VALORACION DE ENFERMERIA EN UN PACIENTE

HOSPITALIZADO
VALORACION:

Datos de identificacin
Nombre del paciente: Guimo Quispe Barrientos
Fecha de nacimiento: 24 de junio de 1998
Sexo: masculino

edad: 17

Nde cama: 55
Forma de llegada: ambulatoria (no) silla de rueda (si) camilla (no) otros
(no)
Peso: 68 estatura: 1.66 PA: 100/70 FC: 36
Fuente de informacin: paciente

T: 36.5

ENFERMADAD ACTUAL
Causas principales que motivo al ingreso: apendicitis
Inicio de enfermedad: enero
Conoce su diagnstico? Si(x) no ( )
Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? Si ( ) NO(x)
Diagnostico actual:
Tratamiento actual: dextrosa ciprofloxacimo - metronidasol
Signos: piel plida
Sntomas:
ANTECEDENTES
Ud. Fue hospitalizado por alguna enfermedad? Si ( ) no(x)
Especificar: paciente refiere que no fue hospitalizado por ninguna
enfermedad
Ud. Es alrgico a algn medicamento?

Si ( ) no (X)

Especificar: paciente refiere que no es alrgico a ningn medicamento

VALORACION PERSONAL POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE SALUD
Qu sabe Ud. sobre su enfermedad?
Paciente refiere no saber mucho sobre su enfermedad
Qu necesita saber sobre su enfermedad?
Paciente refiere que necesita tener un poco ms de conocimiento
Consume alcohol? Si ( ) no (no)
Desde cundo? Paciente refiere que no consume bebidas alcohlicas
Consume tabaco? Si ( ) no(x)
Desde cundo: paciente refiere que no consume tabaco
Estado de higiene corporal: paciente tena la mucosa oral sucia falta de
higiene personal
Vivienda: vive en casa propia (x ) rentada ( ) prestada ( )
Carece de algn servicio urbano: paciente refiere que no carece de
ningn servicio
Convive con algn animal: paciente refiere que no tiene animales en su
casa

DOMINIO 2: NUTRICION
INGESTION, DIGESTION, ABSORCION, METABOLISMO E HIGIENE
Dieta especial: dieta blanda
Numero de comidas: paciente refiere que consume alimentos 2 veces al
da
Tipo de dieta: blanda
Apetito: paciente refiere no tener hambre
Aumento/prdida de peso: paciente refiere que perdi peso porque su
peso anterior era 68 kg y ahora pesa 60 kg
Estado de mucosa oral: seca

Estado dental: falta de piezas dentarias

Encas: secas

lengua: seca

labios: seca

piel: tibia

Presencia de anorexia: no vmitos: no nauseas: no

Dolor gastro intestinal: si

polifagia: no disfagia: si

Problemas cutneos (descripcin y localizacin)

Edema: no heridas: en la fosa iliaca derecha
Cantidad de liquido que toma al da: 2 litros aproximadamente
Abdomen: normal (no) distendido (si) ausente (no )
Hidratacin: piel seca (si) turgente (no)

DOMINIO 3: ELIMINACION

SISTEMA URINARIO
Color: blanco

olor: sin olor

Cantidad en 24 horas: 1.75 ml

Medidas para facilitar la miccin: paciente refiere que normal realiza su
miccin sin ninguna ayuda
Presencia de:
Urgencia para orinar: si
Hematuria: no
Nicturia: no

polaquiura: no

obstruccin: no

goteo: no

disuria: no
glucosuria: no

sonda vesical: no

SISTEMA GASTROINTESTOINTESTINAL

Caractersticas de las evacuaciones:

Olor: sin olor color: amarillenta pardo

consistencia: liquida

Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: paciente refiere que ase 2

veces las deposiciones

Medidas para facilitar la defecacin: paciente refiere que normal hace

deposiciones

Deterioro funcional: no
social :no Cansancio: si

dermatitis: no trastorno del sueo: si cambio de rol

RESPUESTA DE AFRONTACION
Afrontamiento personal:
Inefectivo: no defensivo: no inadaptacin: no duelo: no negacin: no
ansiedad: si
Afrontamiento familiar:
Aceptacin familiar: si

integracin familiar: si

ESTRS NEUROCOMPORTAMENTAL
Presencia de:
Movimiento exagerado: no

movimiento descoordinado: no

Irritabilidad: si temblores: si contracciones: no bradicardia: no

taquicardia: no arritmia: no
Bradipneas: si taquipneas: no apnea: no color plido: si
moteado :no
Enrojecimiento: no cefalea: no escalofros: no
boca: no

ciantico: no

sabor meditico en la

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religin: paciente refiere que pertenece a la religin mormn
Solicita visita de su capelln: paciente refiere que no
Dificultad para tomar decisiones: paciente refiere que tiene dificultad para
tomar decisiones
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Presencia de riesgo de sufrir alguna lesin o dao:
Mucosa oral: seca
no

integridad cutnea : no

denticin : si integridad tisular :

Presencia de riesgo de sufrir:

Asfixia: no

limpieza de vas areas: no

DOMINIO 12: CONFORT

CONFORT FISICO

cada: si

traumatismo: no

Dolor agudo (x) crnico ( )

Especificar: paciente refiere que le duele la herida pre operatoria
cuando

de vez en

Presencia de:
Diaforesis: no

agitacin: no

Aumento de salivacin :

no

gemidos: no

llantos: no

palidez: si

taquicardia: no

Posicin antialgica para evitar el dolor: paciente amanece en decbito dorsal

activo
Dilatacin pupilar: NO (x)

SI ( )

CONFORT AMBIENTAL
Opinin del usuario
Ventilacin: paciente refiere que haya ms ventilacin
* Opinin del entrevistador

Observamos que las ventanas son muy pequeas y las habitaciones

son muy pequeas no hay una ventilacin adecuada
Iluminacin: paciente refiere que si est de acuerdo la iluminacin

porque no le gusta mucho la luz

* Opinin del entrevistador
Al observar vimos que la iluminacin era adecuada para el paciente

Amplitud: paciente refiere que no le incomoda que si la habitacin era

pequea

* Opinin del entrevistador

Observamos que la habitacin era pequea y haba 6 camas

CONFORT SOCIAL:
Persona significativa de soporte (familia, grupos, amigos) si ( x ) no( )
DOMINION 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
CRECIMIENTO/DESARROLLO
Peso: 60 kg

talla: 1.68 cm edad : 17

Congruencia entre peso y talla si ( )

Desnutricin si ( ) no(x)
Anemia si ( )

no(x)

Obesidad si ( ) no(x)
no(x)

no(x)

aumento/prdida de peso si(x) no ( )

trastorno congnito o gentico si ( ) no(x )
enfermedades crnicas si ( ) no(x) anorexia si ( )

DESARROLLO
Alteracin de crecimiento fsico si( ) no(x)
Retraso o dificultades para realizar actividades
Motoras (no )

sociales(no ) expresivas( no )

Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado si( ) no(x)

Capacidad de realizar las actividades de controles propios de salud si( ) no(x)
Estado nutricional
Sobre peso (no)

leve (no) moderado (no) severo ( no)

Presencia de:
Violencia (no) malos tratos (no)

enfermedad mental(no) pobreza(no)