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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de evaluacin clnica y tratamiento

del paciente agitado
B. Rodrguez Martn y A. Gato Dez
Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La agitacin psicomotriz es un trastorno de la conducta
caracterizado por un aumento significativo o inadecuado de
la actividad motora con alteraciones de la esfera emocional.
Puede ser de causa orgnica (se hablara entonces de sndrome confusional agudo [SCA] o delirium), psquica o derivada

del uso de txicos. Es un cuadro de alta prevalencia en los

servicios de Urgencias, y en el caso del SCA una complicacin frecuente en los pacientes ingresados (1520%), suponiendo adems un incremento en la mortalidad hospitalaria.

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Identificacin del sndrome,

valoracin de riesgos y medidas
iniciales
Identificacin del sndrome
El paciente puede consultar por su propia iniciativa, solicitando ayuda por una vivencia indeseada de su agresividad o
falta de control o, lo que es ms frecuente, son los familiares,
acompaantes, cuidadores, personal sanitario o fuerzas de
seguridad los que solicitan la atencin. En cualquier caso, en
un primer contacto con el paciente identificaremos los sntomas claves: actividad motora aumentada, inadecuada o incoherente y alteraciones en la esfera emocional con desinhibicin, labilidad y ansiedad, todo ello acompaado en
ocasiones de una activacin vegetativa (sudoracin profusa,
taquicardia, midriasis, etc.).

Valoracin de riesgos
Tras identificar el cuadro debemos realizar una valoracin
del riesgo aumentado de hetero/autoagresividad (aumento
creciente de actividad motora, presencia de gestos o actitudes violentas, gritos o exhibicin de violencia, sospecha de
consumo de txicos, antecedentes de conducta violenta o
presencia de clnica alucinatoria), as como del riesgo vital
secundario a la posible etiologa orgnica del cuadro (deterioro de constantes vitales, alteracin del nivel de conciencia
o presencia de alucinaciones visuales).

Medidas iniciales
Deben ir encaminadas a garantizar en todo momento la seguridad tanto del paciente como de las personas que le atienden. Intentaremos en un primer momento la contencin verbal, recurriendo a la contencin mecnica cuando aquella
fracase y a la contencin farmacolgica cuando sea precisa la
sedacin del paciente. Por otra parte, debemos asegurar un
buen control de las constantes vitales, la permeabilidad de la
va area y un correcto nivel de hidratacin.

Valoracin clnica del paciente

agitado
El control de la conducta nos permite disminuir los riesgos
que conlleva su alteracin, pero tambin realizar una aproximacin diagnstica que nos ayude a la toma de decisiones,
aunque la sedacin farmacolgica puede dificultar esta valoracin. Debemos dirigir nuestra actuacin diagnstica inicial
a intentar encuadrar la situacin del paciente en alguna de las
causas de agitacin que se recogen en la tabla 1. Es aconsejable seguir los siguientes pasos:
1. Historia clnica: antecedentes personales, patologa
orgnica o psiquitrica acompaante, caractersticas del inicio y curso del cuadro, consumo de frmacos y txicos, identificacin de factores precipitantes de agitacin orgnica
(tabla 2).
2. Exploracin fsica general, incluyendo la toma de
constantes vitales y pulsioximetra.
3. Exploracin neurolgica.
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URGENCIAS (I)
TABLA 1

4. Exploraciones complementarias bsicas: hemograma, bioqumica hemtica con glucemia, determinacin de iones y equilibrio
cido-base y funcin renal. Electrocardiograma y radiografa de trax. Valoracin de la obtencin de
muestras de sangre y orina para
posterior determinacin de txicos.
Tras esta valoracin clnica,
debemos estar en condiciones de
establecer un diagnstico diferencial sindrmico (tabla 3).

Causas de agitacin
Causas orgnicas (sndrome confusional agudo o delirium)
Alteraciones metablicas

Frmacos (levodopa, digoxina, antiH2, antiH1, antiepilpticos,

corticoides, benzodiacepinas, neurolpticos, etc.).

Infecciones
Fiebre
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia heptica

Intoxicaciones (alcohol, drogas de abuso, benzodiacepinas,

neurolpticos, etc.)

Insuficiencia renal
Traumatismos
Postoperatorio

Sndromes de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas,

opiceos, etc.)

Crisis epilpticas
Accidentes cerebro-vasculares
Neoplasias avanzadas o del sistema nervioso central
Demencia

Manejo
farmacolgico

Causas no orgnicas

Psiquitricas
Psictica

No psictica

Esquizofrenia

Crisis de angustia

Episodio manaco

Crisis histrica

Episodio depresivo

Trastorno de personalidad

Trastorno por delirio

Alteraciones conductuales asociadas al retraso mental

Reactivas
Reacciones de duelo

Situacin de desconexin del medio habitual (ingresos, traslados)

Catstrofes
Causas mixtas
Pacientes psiquitricos con componente de organicidad
Paciente psiquitrico con consumo de txicos
Paciente psiquitrico con abstinencia

Los neurolpticos y las benzodiacepinas constituyen el eje principal

del manejo farmacolgico, siendo
los neurolpticos los de primera
eleccin, salvo en la demencia por
cuerpos de Lewi (que puede empeorar con su uso), y en los estados de
agitacin relacionados con el consumo de txicos (donde su uso, y
especialmente el del haloperidol,
disminuye el umbral convulsivo).

Posologa, administracin
y precauciones

TABLA 2

Factores precipitantes de agitacin orgnica

Frmacos

Infecciones y fiebre

Trastornos hidroelectrolticos

Hipoxemia

Hipercapnia

Retencin urinaria

ACVA

Intervencin quirrgica

Aislamiento sensorial

Neurolpticos
Haloperidol, de primera eleccin. Disponible en presentaciones
para va oral (vo), intramuscular
(im) e intravenosa (iv). Se admi-

Trastornos metablicos
ACVA: accidente cerebrovascular agudo.

TABLA 3

Diagnstico diferencial sindrmico del paciente agitado

Tipo de agitacin
Orgnica

Psiquitrica psictica

Psiquitrica no psictica

Mixta

Antecedentes psiquitricos

Menos frecuentes

Frecuentes

Frecuentes

Posibles

Antececedentes de ingresos psiquitricos

Menos frecuentes

Frecuentes

Menos frecuentes

Posibles

Consumo de txicos

Menos frecuente

Posible

Menos frecuente

Frecuente

Nivel de conciencia

Bajo nivel de alerta

No afectada

No afectada

Posible

Orientacin

Desorientacin

No afectada

No afectada

Posible desorientacin

Fluctuante

No fluctuante

No fluctuante

Puede fluctuar
Posibles

Curso

Empeoramiento nocturno
Ideas delirantes

Delirio ocupacional

Perjuicio-megalomana

Ausentes

Alucinaciones

Visuales

Auditivas

Ausentes

Posibles

Afectividad

No afectada

Hostilidad o indiferencia

Temor o angustia

Posible afectacin

Focalidad y signos fsicos

Presentes

Raros

Posibles

Posibles

Pruebas complementarias

Alteradas

Normales

Normales

Pueden estar alteradas

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Paciente agitado

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Observacin conducta
Informacin acompaantes
Historia clnica

Identificacin de los sntomas claves

conductuales: agitacin

Valoracin inicial de riesgos: Hetero/autoagresividad

Medidas generales
Contencin verbal
Contencin qumica
Contencin mecnica

Medidas para garantizar la seguridad

Control de sntomas

Evaluacin diagnstica:
Historia clnica
Exploracin fsica general
Examen neurolgico
Exploraciones complementarias
Anlisis de txicos

Agitacin orgnica:
Sndrome confusional
Otros trastornos orgnicos

Agitacin psiquitrica:
Psictica
No psictica

Agitacin relacionada
con consumo de txicos
y otras formas mixtas

Tratamiento

Actitud de seguimiento

Pacientes no ingresados:
Alta sin seguimiento
Seguimiento mdico de familia
Interconsulta o derivacin a salud mental
u otro servicio sanitario o sociosanitario

Pacientes ingresados:
Tratamiento especfico de causa de SCA
Valorar traslado a unidad psiquitrica
de agudos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuacin clnica en el paciente agitado.

SCA: sndrome confusional agudo.

nistrar en dosis de 2,5-5 mg, repetible cada 30 minutos; dosis mxima de 100 mg al da (en ancianos reducir la dosis un
tercio).
El principal efecto secundario es el extrapiramidalismo,
pudiendo aparecer tambin una depresin respiratoria, aunque es menos probable.
Neurolpticos atpicos. Menos incidencia de los efectos secundarios, ms utilizados en pacientes psiquitricos.
Risperidona (Risperdal): 0,5-2 mg al da vo en 1 2 tomas. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con demencia por el aumento de accidentes isqumicos en mayores
de 65 aos.
Olanzapina (Zyprexa): 10 mg vo o im. Puede repetirse
a las 2 horas (mximo 30 mg al da). Contraindicado en la

agitacin asociada a la demencia por el aumento de mortalidad asociado a su uso.

Ziprasidona (Zeldox): 40 mg vo cada 12 horas o 10-20
mg im que se puede repetir a las 2 horas (mximo 40 mg al
da).
Levopromacina (Sinogan) y clorpromacina (Largactil). Son menos utilizados por su importante poder sedante
y sus efectos hipotensores y anticolinrgicos.
Benzodiacepinas
Deben utilizarse con precaucin por el riesgo de sedacin
excesiva, desinhibicin paradjica y depresin respiratoria.
Se prefiere la va oral y en muchas ocasiones como co-terapia con neurolpticos. Utilizaremos las vas intravenosa o inMedicine. 2007;9(87):5631-5634

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URGENCIAS (I)

tramuscular para la sedacin inmediata (en estos casos tener

disponible flumacenil [Anexate] para neutralizar posibles
efectos adversos graves).
Lorazepam (Orfidal): 2-5 mg al da vo.
Diacepam (Valium): 5-10 mg vo, im o iv en infusin
lenta.
Alprazolam (Trankimazinr): 0,25-2 mg vo.
Cloracepato dipotsico (Tranxilium): 5-50 mg vo mximo 200 mg al da 20-100 mg im o iv.
Midazolam (Dormicum): 0,1 mg/kg im, 2-2,5 mg iv en
2-3 minutos.
Clometiazol (Distraneurine): 2-4 comprimidos cada 8
horas.
Asociaciones
La asociacin ms recomendada es la de haloperidol y loracepam. Disminuye la necesidad de haloperidol y por tanto
sus efectos secundarios.

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En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la actuacin clnica en el paciente agitado.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Ibaez Alcaiz C, Bautista Garca-Vera M, Caballero Cubedo R. Agitacin
psicomotriz. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 30.a ed. 1994. p. 835-9.
Meagher David J. Delirium: optimising management. BMJ. 2001;322:144-9.
Rund DA, Ewing JD, Mitzel K, Votolato N. The use of intramuscular benzodiazepines and antipsychotic agents in the treatment of acute agitation or
violence in the emergency department. J Emerg Med. 2006;31(3):317-24.
Tllez Lapeira JM, Villena Ferrer A, Morena Rayo S, Pascual Pascual P, Lpez Garca C. El paciente agitado. Guas clnicas. 2005;5(34). Disponible
en: www.fisterra.com.