Cncer de testculo

Epidemiologia

TUMORES POUCO FREQENTES(0,5-1% dos canceres masculinos)

ACOMETEM ADULTOS JOVENS((20-35 anos)
MUITO AGRESSIVOS- CRESCIMENTO RPIDO
ALTAMENTE CURVEIS(90% dos pacientes sobrevivem doena)
1 para cada 50.000 indivduos.
2,8 a 4,5 novos casos por ano para cada 100 mil indivduos
2,2 casos para cada 100.000 habitantes da cidade de So Paulo.
5 a 8 vezes mais freqente em pases da Amrica, quando comparados aos da sia

Fatores de Risco

5x mais frequente em brancos

ASSOCIADO CRIPTORQUIDIA(3-17x)7-10% tu testculo

Explicaes relao CRIPTORQUIDIA/TU

Morfologia anormal clulas germinativas

Temperatura elevada

Interferncia suprimento sanguneo

Disfuno endcrina

Disgenesia gonadal

USO MATERNO DE ESTRGENOS DURANTE A GESTAO

TENDNCIA BILATERALIDADE1-2% e mais frequente direita
Trauma e atrofia
Genticos(aumento gmeos)
Na doena localizada a sobrevida em 5 anos de 99% e nos casos
avanados a sobrevida em 5 anos de 70%.
A relao entre microlitase testicular e TCGT muito controversa.
Disgenesia gonadal
Risco de tu contralateral 5-10%
Associado infertilidade se bilateral

PATOLOGIA

Tu germinativos(95%)
4% = Linfoma
1% = Tu raros : Sertoli,Leydig,Sarcomas paratest

Seminomas

-Incidncia mxima na quarta dcada ( mdia de idade de 40 anos contra 25 anos para
tumores de clulas germinativas no seminomatosos ), rara em criana.
- Trs variantes histolgicas: tpico, anaplsico e espermatoctico.
- Em 40% dos casos aumenta no soro a fosfatase alcalina placentria
- um meio de metstase para os ndulos linfticos ou ossos; disseminao
hematognica tardia pode ocorrer
-mais comum nos criptorqudicos

MACROSCOPIA:

superfcie de corte homognea, branco-acinzentada e

lobulada, em geral desprovida de hemorragia e necrose. Geralmente, a
tunica albugnea no penetrada mas as vezes ocorre extenso para o
epiddimo, funculo espermtico e saco escrotal.
MICROSCOPIA: massas de clulas seminomatosas uniformes, divididas em
lbulos mal demarcados por septos de tecido fibroso. A clula seminomatosa
clssica grande e redonda; polidrica,apresentando uma membrana celular
distinta; citoplasma claro e de aparncia aquosa; e um ncleo central grande
com um ou dois nuclolos proeminentes.

Tumores seminomatosos
dcadas.

: -com pico de incidncia entre a 3 e 4

- 65 a 85% so confinados ao testculo.

Seminoma clssico (80%): crescimento mais lento e possibilidade

de metstases at 10 anos aps retirada do testculo.
Seminoma anaplsico (10%): comportamento agressivo, com 46%
de casos com metstases. Responde por 30 a 40% dos bitos por
seminomas.
Seminoma espermatoctico (10%): ocorre aps a 5 dcada da vida.
Prognstico bem favorvel. Raramente d metstase.

Tumores no-seminomatosos : - com pico de incidncia entre a 2 e 3

dcadas.
- 60 a 70% apresentam-se como

doena metasttica.

Carcinoma embrionrio : agressivo e com alto potencial de disseminao;

quando se associa ao
seminoma mais agressivo.
-Normalmente acomete adultos jovens, a idade varia de 20 a 30 anos
-Tumores puros representam 2% dos tumores de clulas germinativas.
-65% dos pacientes tm metstases no momento do diagnstico, muitas
vezes com sintomas associados (dor nas costas, dispnia, sintomas
neurolgicos)
MACROSCOPIA: tumor menor que o seminoma; na superfcie de corte a
massa variegada, mal demarcada nas margens e pontilhada por focos de
hemorragia e necrose

MICROSCOPIA: as clulas crescem em padres glandulares, alveolares ou

tubulares, as vezes com formaes papilares. As clulas neoplsicas possuem
aparncia epitelial e so grandes e anaplsicas, com ncleos hipercromticos de
aspecto agressivo contendo

Teratoma : maduro ( estruturas benignas)

imaturo (indiferenciado).

Teratoma testicular pode ocorrer tanto em pacientes peditricos como em

adultos, e sua biologia significativamente diferente para esses dois
grupos. Em pacientes pr-pberes, eles quase sempre so neoplasias puras

e representam aproximadamente 15% dos tumores testiculares de clulas

germinativas (os outros so os tumores do saco vitelinico.

Em crianas a idade mdia de diagnstico de 20 meses, e a ocorrncia em

mais de 4 anos incomum. A maioria dos pacientes apresentam com uma
massa testicular identificadas por um dos pais.

Em pacientes adultos, por outro lado, o teratoma ocorre geralmente como um

componente de um tumor misturado da clula germinativa, com mais de 50% de
todos os tumores de clulas germinativas misturadas com um componente
teratomatoso; casos puros em adultos so raros
MACROSCOPIA: os teratomas so geralmente multinodulares e sua superfcie de
corte varia de multicstico para o slido. Ndulos de cartilagem, branco translcido
podem ser visto. Os cistos podem ser cheias de lquido claro ou mucide ou
material queratinoso

MICROSCOPIA: coleo heterognea e desordenada de clulas diferenciadas tais

como tecido neural, feixes musculares, ilhota sde cartilagem, aglomerados de
epitlio escamoso, estruturas que se assemelham a tireide,epitlio brnquico,
pedaos de parede intestinal, todos incrustados em estroma fibroso ou mixide.
Os elementos podem ser maduros ( assemelha-se a tecidos adultos) ou imaturos
( caractersticas histolgicas de tecido fetal ou embrionrio)

Coriocarcinoma

-Raro e tem o pior prognstico de todos os tu cels.germinativas. bito < 1ano.

-metastases precoces distncia

Tumor de Saco Vitelino: Tem uma agressividade intermediria. Mais comum

em criana. Nos adultos se apresenta na forma mista.

-Tambm conhecido como carcinoma embrionrio do lactente ou tumor de seio

endodrmico

-Tumor mais comum em lactentes e em crianas de ate 3 anos de idade. Nesta

faixa etria encerra um timo prognstico
-Em adultos a forma pura deste tumor rara, sendo comum a presena deste
juntamente com o carcinoma embrionrio
MACROSCOPIA: o tumor no capsulado e em seco transversal exibe uma
aparncia mucinosa , branco amarelada e homognea

MICROSCOPIA: padro rendilhado ( reticular ) de clulas cubides ou alongadas de

tamanho mdio. Em 50% dos tumores observam-se os chamados seios
endodrmicos ( cerne mesodrmico com um capilar central e uma camada visceral
e parietal de clulas semelhantes a glomrulos primitivos. Dentro e fora do
citoplasma h glbulos eosinoflicos e hialinos nos quais se demonstram alfafetoprotenas e alfa 1 antitripsina.

Tumores mistos: ocorrem em 60 a 68% dos casos. A combinao mais

freqente CE + teratoma. Outros so: TSV+ coriocarcinoma. CE +TSV.
CE+ seminoma
Linfoma:
-<5%
-Tendncia bilateral
-Disseminao p/ SNC
-> 50 anos

Historia natural
Apresentao inicial
85% dos TGT evidenciam doena localizada
15% demonstram metstases a distncia

Vias de Disseminao
A LINFTICA GNGLIOS RETROPERITONEAIS
Hilo renal

cisterna chyli - duto torcico

Inverso do fluxo
Testculo D

Testculo E

gg supraclavicular

gnglios plvicos

gnglios regio interaortocava

gnglios regio parartica

HEMATOGNICA CORIOCARCINOMA
pulmo / fgado / sistema nervoso / ossos
cordo/violao escrotal/epiddimoganglios plvicos e inguinais

Diagnstico
Exame Fsico

-Aumento recente e indolor de volume do testculo

-4-21% histria de trauma local
-Pode iniciar com dor testicular aguda (infarto e hemorragia tumoral)
_Hidrocele, presente em 10% a 20%
-Ginecomastia encontrada em 2% a 10% dos pacientes e tende a desaparecer com a remisso da doena.
_PALPAO DE NDULO/MASSA SLIDA(massa testicular dura e pesada, que rebaixa o
hemiescroto acometido)
_METSTASES(como sintomas iniciais em 4-14%)

DOR lombar ou abdominais intensas

INSUF. RESPIRATRIAtosse e hemoptise

EDEMA

MASSA ABDOMINAL e cervical

EXAMES complementares
ULTRASSOM( leses hipoecicas homogneas (seminomas) ou heterogneas (no-seminomas)); intra- ou

extra-testicular; cstica ou slida?

TOMOGRAFIA(disseminao)no distingue fibrose,teratoma e tumor;leses

> 1cm

Test.D = primeiros na cadeia interarticocaval.

Test.E = primeiros nos linfon. paraarticos E

RNM

LABORATRIO MARCADORES(glicoprotenas)

Observao:

-Em pacientes com o tumor primrio no-tratado, elevao acentuada da b-HCG e da AFP indicam, com
certeza, a presena de elementos no-seminomatosos na leso
-A persistncia de altos nveis desses marcadores depois do tratamento inicial, definem a presena de
doena metasttica, mesmo quando isto no puder ser caracterizado pelos mtodos de imagem
-Os nveis sricos de deidrogenase ltica (DHL) elevam-se em 80% dos pacientes com TGT, incluindo os
com seminomas.
-Apesar de inespecfico, este marcador acaba tendo grande valor prtico, j que ele permite monitorizar
pacientes com seminoma e tambm definir a extenso e prognstico da doena, uma vez que os nveis
sricos so proporcionais massa tumoral.
Alfa feto proteina ( AFP):n=15-27ng/ml
bHCG (normal: at 1,9mIU/ml)
Desidrogenase do cido Ltico (DHL) (normal:240-480 U/L)
Beta-HCG: Eleva-se em s 8% dos seminomas e em 85% dos no-seminomas
Falso + Aumento do LH por hipogonadismo ou por ingesto de maconha
Meia-vida: beta-HCG = 36 horas
Aumento acentuado: tumor no-seminomatoso
Persistncia aps orquictomia = metstase
Alfa-feto Protena: Eleva-se nos no-seminomas
Falso + Hepatite txica, tumores do fgado ou digestivos
Meia-vida: AFP = 5 dias
Aumento acentuado: tumor no-seminomatoso
Persistncia aps orquictomia = metstase
DHL: Eleva-se em ambos (proporcional massa)
til para seguimento (principalmente
dos seminomas)

VIDA MDIA
SEMINOMA

AFP

b-HCG

5 a 7dias

2 a 3 dias

0%

CARCINOMA EMBRIONRIO
TERATOMA

70%

65-85%

25%

TERATOCARCINOMA
CORIOCARCINOMA
SACO VITELINO

5-10%

40%

60%

65%

0%

100%

75%

DIAGNSTICO ANATOMO- PATOLGICO PS CIRURGIA

ORQUIECTOMIA RADICAL VIA INGUINAL COM LIGADURA ALTA DO CORDO

BIPSIA NO RECOMENDADA!

ESTADIAMENTO

ULTRASOM (-)

TC ABDOME+TRAX (+)

RNM / PET SCAN (-)(na avaliao das massas residuais e na pesquisa

de leses recidivantes

MARCADORES (+)

MAPEAMENTO SSEO, TC CRANIO(+-)

SISTEMA T N M S

ESTADIAMENTO AGRUPADO

I- DOENA RESTRITA AO ESCROTO

II- LINFONODOS RETROPERITONEAIS

III- DISSEMINAO DISTNCIA

Estdio I
Ia - Tumor restrito ao testculo (baixo risco para metstases retroperitoniais).
Ib - Invaso de estruturas de revestimento testicular como a tnica vaginal, o ducto
deferente, o epiddimo ou mesmo invaso microscpica da veias ou vasos linfticos do
cordo inguinal (um alto risco para metstase retroperitonial). A presena de carcinoma
embrionrio, mesmo sem invadir estruturas adjacentes, j caracteriza o alto risco.
Estdio II: Acometimento dos linfonodos retroperitoniais.
IIa - Linfonodos com at 2,0 cm (doena microscpica)
IIb - Entre 2,1 e 5,0 cm
IIc - Acima de 5,0 cm, o estdio
Estdio III: Metstases distncia, acima do diafragma ou para ossos e visceras doena
sistmica.

FATORES DE RISCO PARA METSTASES LINFONODAIS RETROPERITONEAIS

NO-SEMINOMATOSOS

Invaso vascular

Invaso linftica

Presena de carcinoma embrionrio >50%

Invaso de albugnea e epiddimo

Tu de saco vitelnico

SEMINOMATOSOS

Tumor maior ou igual a 3- 4 cm/anaplsico

Invaso vascular

Invaso linftica

Invaso da rede testis

Diagnstico diferencial

Hidrocele

Tumores benignos
Hrnia inguinal
Cistos de cordo e epiddimo
Toro de testculo

TRATAMENTO

-Em jovens conservar esperma antes da cirurgia

-No caso de violao da bolsa escrotal : hemiescrotectomia e retirada da cicatriz da inciso original
-Orquiectomia por via inguinal com ou sem colocao de prtese testicular
Aguardar o exame histopatolgico
Avaliar o grau de invaso local
Tratamento complementar em funo da histologia da pea operatria e da extenso loca
Orquiectomia Total

-Evitar o risco de derramamento de clulas neoplsicas, com recidiva local da

neoplasia em 10% a 20% dos pacientes

 Radioterapia lombo-aorto-ilaca preventiva ou curativa

Metstases microscpicas em linfonodos retroperitoneais so encontradas em cerca de 10% dos
pacientes com seminoma em estgio clnico I.

Quimioterapia nas formas metastticas

Cirurgia dos Gnglios residuais aps o tratamento complementar

O tratamento quimioterpico de primeira linha mais utilizado no momento incorpora a cisplatina, o
ectoposido e a bleomicina (PEB)
Complicaes:

FERTILIDADE (Oligoospermia)

LEUCEMIAS SECUNDRIAS

FUNO RENAL ( diminuida

AUDIO

ALTERAES PULMONARES

( diminuda

 Tratamento dos tumores no-seminomatosos

-Os pacientes com doena em estgio I podem ser mantidos sob vigilncia clnica, sem tratamento
adjuvante,
Nas formas localizadas, baseadas nos exames de imagens e nas dosagens dos marcadores tumorais
DHL, HCG, Alfa-fetoprotena
-Linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia citotxica se surgirem evidncias de metstases
retroperitoneais ou a distncia
Complicaes LDRP:
Infeco de inciso cirrgica
leo adinmico
Fstulas enterocutaneas e aortoentericas
Linfoceles
Leses ureterais:alteraes da ejaculao(ausncia ou retrgrada)
No seminoma ECI e IIA
-30% apresentam metstase retroperitoneal
-Mtodos de imagem subestadiamento em 20-25%
-Linfadenectomia retroperitoneal modificada (nerve sparing)
Padro ouro de estadiamento
-Taxa de cura: 95%
-5-10% de recidiva aps LDNRP negativa - tem alta cura com QxT
RxT:
-Utilizada em alguns centros europeus
-Casos de falha realizar QxT (subestadiamento)
-40-45Gy linfonodos parartico e plvico ipsilateral
-Risco de tu no testculo contra lateral: 18% em 25 anos

-Cura 80-95%
-Recidiva tratada com QxT
Vigilncia:
-Falso negativo dos exames de imagem
Subestadiamento em 25%
-Dificuldade de seguimento (10anos)
-Custo elevado
QxT:
-Trata metstase fora do retroperitoneo
-LDNRP falha em 5-10%
-Cura em 95-100%
-Efeitos a longo prazo incerto
No seminoma ECIIB
-Orquiectomia radical
LDNRP:
90% acuracia em achar linfonodos presentes
LDNRP bilateral em quase todos os casos
QxT adjuvante:
LDNRP sobrevida de 60-80% em 2 anos
20-40% tem recidiva (pulmo)
D retroperitoneal minma: acompanhamento
D retroperitoneal extensa: QxT ps LDNRP
QxT: 50% desnecessria
QxT primria:
Alta recidiva e presena de massas irressecveis em N3
Vrios centros nos EUA mantm a LDNRP bilateral como tratamento primrio p/ IIA e IIB
Outros centros indicam QxT primria quando massa > 3cm
No seminoma ECIIC e III
Tratamento de acordo com diviso dos fatores prognsticos:
Baixo risco (prognstico bom e intermedirio)
Alto risco (prognstico ruim)
Baixo risco: QxT bsica (3 ciclos)
Diminui complicaes
Taxa de cura: 91-95%
Alto risco:
No existe regime convencional de QxT
QxT bsica: cura em 53%
Realiza QxT agressiva
2 ciclos (bleomicina, etoposide, cisplatina) + 2 ciclos alta dose + transplante autologo de medula
20-30% recidiva

Quimioterapia

-A quimioterapia baseada no uso da cisplatina(QT)mostrou se altamente efetiva no tratamento dos

tumores seminomatosos e noseminomatosos disseminados.
90%de resposta teraputica completa com pacientes livres de doena com 4anos de followup.

As taxas de resposta parecem ser melhores quando aQT usada como tratamento primrio,sem
radioterapia(RT)prvia,mas bons resultados podem ser alcanados para recada aps irradiao inicial
SEGUIMENTO

SEMINOMA: 3/3 MESES POR 2 ANOS, E APS, 6/6 MESES AT 5 ANOS

NO SEMINOMA: 2/2 MESES NO PRIMEIRO ANO E APS, 3/3 MESES AT 2 ANOS

REAVALIAES POR TODA A VIDA!

2 anos

2-5 anos

3/3 m

6/6m

> 5 anos
anual

Avaliao clnica

TC de abdome

Marcadores

TC/Rx trax

TUMORES NO-GERMINATIVOS ( menos de 5%)

a) Clulas de Leydig :
-2 a 3% dos tumores de testculo
- Incidncia entre os 3 e 10 anos
- Podem apresentar produo hormonal com virilizao/feminizao.
Secreta testosterona e estradiol
Precocidade sexual em jovens e ginecomastia em adultos
1-3% dos tumores testiculares, 3% so bilaterais
Acomete em qualquer idade, principalmente 20-60 anos
Muitas vezes secretam andrgenos, estrgenos e corticosterides, os pacientes
podem apresentar ginecomastia ou outros sintomas feminilizantes
10% dos adultos tm um comportamento maligno com metstases para
linfonodos, pulmo, fgado, geralmente so grandes (> 5 cm) com necrose,
invaso vascular, atipias nucleares, mitoses numerosas figuras de mitose
atpicas, as margens infiltrativas, aneuploidia.
MACROSCOPIA: caracteristicamente slidos, bem circunscritos, lobulados e os
ndulos que variam do amarelo ao bronzeado ao marrom e cinza, sendo que
alguns casos tm grossas faixas fibrosas. Eles variam de 0,5 a 10 cm de dimetro,
mas so mais comumente 2-5 cm. Focos de hemorragia e necrose, podem ser
identificados em uma minoria dos casos. De 10% a 15% dos casos tm extenso
extratesticular

MICROSCOPIA: clulas grandes, redondas ou poligonais, citoplasma granular

eosinoflico abundante com um ncleo central redondo. Limites celulares
indistintos

b) Clulas de Sertoli :
-1% dos tumores de testculo.
- Ocorrem em qualquer faixa etria.

-Podem apresentar ginecomastia.

Todas as idades
Metstase em 10-20%
- O tratamento em ambos os casos cirrgico