CLASIFICACIN DE LAS ICTERICIAS

Se han propuesto numerosas clasificaciones de las ictericias. Ninguna es

perfecta, y la clasificacin ideal tendr que esperar a que se resuelvan las
incgnitas que aun existen acerca del metabolismo y de la fisiopatologa de los
pigmentos biliares.
Las mas satisfactorias, y mas difundidas en la actualidad, son la patogenetica de
McNee y la topogrfica de Ducci.
A) Clasificacion patogenetica de McNee:
1.- Ictericia hemoltica
2.- Ictericia hepatocelular
3.- Ictericia por obstruccin
Ventajas
a) Es clnica: permite distinguir los tres principales tipos de enfermos
ictricos que se encuentran en la practica.
b) Es practica: permite al medico concentrar su at3ncion en el trastorno
patolgico esencial en cada caso y orientarse acerca de las medidas
teraputicas que deber tomar. As, la ictericia por obstruccin requiere,
como regla, la aplicacin de mtodos teraputicos quirrgicos, en tanto
que las otras variedades de ictericias suelen ser tributarias de tratamiento
medico.
Desventajas
a) Es incompleta: no incluye los casos de ictericia que se deben a
defectos de conjugacin de la bilirrubina, ni los que se deben a
colestasis intrahepatica, etc.
b) No es fisiolgica: ya que no permite visualizar las semejanzas tan
estrechas que existen, desde el punto de vista fisiopatologico, entre las
ictericias hepatocelulares y las que se deben a obstruccin biliar.
b. Clasificacin topogrfica de Ducci
1.- Ictericia prehepatica
No hemoltica
Hemoltica
2.- Ictericia heptica
Hepatocelular
Hepatocanalicular
3.- Ictericia poshepatica
Obstuccion incompleta
Obstruccin completa

Ventajas
a) Es muy didctica.
b) Es mas completa que las clasificaciones anteriores.
Desventajas
a) Incluye en las ictericias prehepaticas, con el nombre de no
hemolticas, aquellas que se observan en la colemia familiar de
Gilbert, en el recin nacido, etc., que ahora sabemos que se deben
a un trastorno enzimtico intrahepatico.
b) No es fisiolgica: como en la clasificacin de McNee, tampoco en
esta es posible visualizar las estrechas semejanzas fisiopatologicas
que existen entre las ictericias poshepaticas y las hepticas, y muy
especialmente las hepatocaniculares, en las cuales la ictericia se
debe a colestasis intra heptica. Esta ultima variedad de ictericia,
aunque desde el punto de vista topogrfico tiene origen
intrahepatico, desde el fisiopatologico se parece masa a las
ictericias poshepaticas.
C).- Clasificacin que se propone:
El metabolismo de la bilirrubina incluye lo siguiente:
1.- Formacin de bilirrubina libre o indirecta
2.- Conjugacin de bilirrubina libre
3.- Excrecin de bilirrubina conjugada
En consecuencia , habr;
1.- Ictericia por formacin excesiva de bilirrubina.
a).- Procedente de los eritrocitos circulantes, sujetos a destruccin
excesiva (ictericia hemoltica de McNee; ictericia prehepatica
hemoltica de Ducci).
b).- Procedente de los eritrocitos de la medula sea y de sus precursores (shunt hyperbilirrubinemia de Israels).
2.- Ictericia por defecto de conjugacin de bilirrubina
a).- Por deficiencia enzimtica
b).- Por defecto en el transporte de la bilirrubina libre al interior de las
clulas hepticas.
3.- Ictericia por defecto de excrecin de bilirrubina
A) Intrahepatica
a).- Por defecto congenito en el transporte de la bilirrubina conjugada al canaliculo biliar.
b).- Por lesin hepatocelular ( ictericia hepatocelular de McNee;

ictericia heptica, hepatocelular de Ducci).

c).- Por colestasis intrahepatica ( ictericia heptica, hepatoca
nalicular de Ducci).
B Poshepatica o por obstruccin biliar
a).- De causa benigna
b).- De causa maligna

Ventajas
a).- Es fisiolgica, ya que se basa en los conocimientos mas recientes
sobre el metabolismo normal y patolgico de los pigmentos biliares.
b).- Es anatmica, pues permite distinguir las ictericias que tienen origen
prehepatico de las de origen intrahepatico y poshepatico.
c).- Es clnica, ya que permite al nedico precisar la naturaleza y el sitio
del trastorno primario y, en consecuencia, determinar lgicamente
cual debe ser su actitud teraputica

Desventajas
a).- Es mas extensa, y por lo tanto, un poco mas complicada que las clasificaciones anteriores
b) Es transitoria, ya que se basa en conocimientos actuales de fisiologia de los pigmentos biliares, que aun son imperfectos y seguramente muy pronto sufriran modificaciones.
c).- Comprende las ictericias hepatocelulares en el grupo de las que se
deben a defecto de excrecin de la bilirrubina. Aunque este es, probablemente, el defecto principal, se sabe que hay tambin un defecto
en la conjugacion del pigmento.

Es muy importante recordar que, en la practica, el medico no ve ictericias,

sino enfermos ictericos, y en ellos el signo suele tener un origen mixto e inclusive
mltiple. As , los enfermos con ictericia hemolitica pueden tener ictericia por
formacin excesiva de bilirrubina, unida a una insuficiente conjugacin y excrecin
del pigmento por dao hepatocelular concomitante. As mismo, en los enfermos
con ictericia por lesionn hepatocelular hay deficiente conjugacin y elementos de
colestasis intrahepatica.
Por ultimo, los enfermos con obstrucciones prolongadas de las vias
biliares extrahepaticas suelen tener ictericia por obstruccin a la que se le agrega
ictericia por lesion hepatocelular.
Independientemente de la clasificacin que se adopte, y con objeto de
evitar confusiones en los trminos empleados