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FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imgenes.
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Edicin y distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseo de proyecto grfico:
Diagramacin:
Impreso en El Salvador por:
InHouse Print S.A. de C.V.
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de
Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San Salvador, El
Salvador. C.A. Guas Clnicas de Ortopedia
AUTORIDADES
EQUIPO TCNICO
1- Dr. Eduardo E. Martnez Melara (coordinador)
Hospital Zacamil
Hospital Rosales
Hospital Bloom
COMIT CONSULTIVO
Hospital Chalatenango
Hospital Cojutepeque
Hospital Zacamil
NDICE.
I.
INTRODUCCIN. ............................................................................................................................... 5
OBJETIVOS. .................................................................................................................................... 7
IV.
6.
7.
8.
9.
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54.
55.
56.
I.
INTRODUCCIN.
II.
BASE LEGAL.
III.
OBJETIVOS.
Objetivo general.
Establecer los lineamientos necesarios para la atencin de los pacientes con las
principales lesiones osteotendinosos, en el Sistema Nacional de Salud, que permita
al personal de salud, desarrollar la atencin con estndares de eficiencia y eficacia.
Objetivos especficos.
%
IV.
MBITO DE APLICACIN.
Queda sujeto al cumplimiento de las presentes Guas clnicas el personal del
Sistema Nacional de Salud, encargado de la atencin en los establecimientos de
las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que correspondan.
V.
CONTENIDO TCNICO.
En recin nacidos pueden ser difciles de identificar en la fase aguda, a menudo la falta del
movimiento de la extremidad del neonato puede confundirse con una parlisis del plexo.
1.6 Clasificacin:
Las fracturas de clavcula se clasifican segn la localizacin anatmica y frecuencia de lesin as:
GRUPO I---------------fracturas de 1/3 medio 80%.
GRUPO II--------------fracturas de 1/3 distal 15%.
GRUPO III-------------fracturas de 1/3 proximal 5%.
El Grupo II se subdivide en:
Tipo I:
fractura intraligamentaria, entre ligamento conoideo y trapezoideo o entre
ligamento coracoclavicular y acromioclavicular.
Tipo II: fractura medial a ligamentos coracoclaviculares.
Tipo III: fractura en la superficie articular de la articulacin acromioclavicular sin lesin
ligamentosa.
1.7 Apoyo diagnstico:
En pacientes con sospecha o evidencia de fractura de clavcula se debe realizar una
radiografa antero posterior del hemitrax implicado.
En fracturas distales con sospecha de compromiso articular, se debe indicar una
radiografa oblicua a 45 con o sin carga de peso.
Si se sospecha una lesin pleural asociada, se debe indicar radiografa postero-anterior
de trax.
1.8 Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial en el paciente peditrico comprende: disostosis cleidocraneal,
pseudoartrosis congnita.
En los adultos: luxaciones acromio-claviculares con las fracturas distales, luxaciones esternoclaviculares con las fracturas proximales.
1.9 Tratamiento.
En pacientes sin otro trauma asociado y que se presentan hermodinmicamente inestables,
(lesiones neurovasculares o pulmonares) debe drsele prioridad a estabilizar al paciente, dejando
en segundo plano el tratamiento definitivo de la fractura.
En pacientes estables:
Tratamiento conservador:
- Recin nacidos hasta nios menores de dos aos:
Las fracturas de clavcula en un recin nacido consolidan en una semana. No est indicada la
reduccin, se debe utilizar un vendaje blando en ocho y recomendar a la madre los cuidados
al levantar y movilizar al nio.
Los lactantes pueden tratarse con un vendaje en ocho o un cabestrillo colocado durante dos a
tres semanas.
- Nios de dos a doce aos:
Se debe utilizar vendaje en ocho y/o cabestrillo durante dos a cuatro semanas, el que se
ajustar peridicamente cada semana.
- Nios de doce aos, adolescentes y adultos:
Tratamiento quirrgico:
Las indicaciones del tratamiento quirrgico de una luxacin anterior aguda son:
1. Reduccin cerrada fallida.
2. Interposicin de partes blandas.
3. Fractura desplazada del troquiter.
4. Fractura del rodete glenoideo mayor de cinco milmetros.
El tratamiento postquirrgico consiste habitualmente en una inmovilizacin del hombro durante tres
semanas en pacientes menores de treinta aos, durante dos semanas en pacientes mayores de 40
aos, dependiendo de la estabilizacin quirrgica lograda.
Luxacin posterior:
Tratamiento conservador:
La reduccin cerrada requiere anestesia general, debido a que el dolor de la luxacin glenohumeral
posterior traumtica aguda suele ser mayor que el de la luxacin anterior.
No se debe forzar la rotacin externa del hombro, ya que puede producirse una fractura proximal del
hmero.
El tratamiento tras la reduccin debe consistir en una inmovilizacin con un inmovilizador universal de
hombro.
La inmovilizacin se mantiene durante tres semanas dependiendo de la edad del paciente y la
estabilidad del hombro.
Tratamiento quirrgico:
Las indicaciones de reduccin abierta son:
1. Reduccin cerrada fallida.
2. Desplazamiento importante de una fractura del troqun.
3. Fragmento glenoideo posterior de gran tamao.
4. Luxacin irreducible y fractura impactada del rodete glenoideo posterior que impide la
reduccin.
Luxacin inferior:
Tratamiento conservador:
La reduccin puede lograrse con maniobras de traccin-contratraccin en el eje de la posicin del
hmero con disminucin gradual de la abduccin del hombro.
Posteriormente se debe colocar un inmovilizador universal de hombro durante tres a cuatro semanas,
segn la edad del paciente. Los pacientes de mayor edad deben permanecer menos tiempo
inmovilizados para evitar las rigideces.
Tratamiento quirrgico:
Se debe realizar ante la imposibilidad de la reduccin en forma cerrada.
Luxacin superior:
Inicialmente debe intentar la reduccin cerrada con el empleo de anestsicos locales o sedo
analgesia. Si se acompaa de fractura del acromion se vuelve una indicacin de tratamiento
quirrgico.
Tratamiento postreduccin o postquirrgico:
Postreduccin:
Inmovilizacin de hombro por tres semanas.
2.13 Flujograma.
Luxacin
Gleno-humeral
1er Nivel:: Historia clinica y
examan fisico.
- Inmovilizacin
- Analgsicos
- Referencia a 2 Nivel
Examen clnico y
Radiolgico
Ubicacin de
luxacin
Sin fractura
Reduccin cerrada
Anterior
Posterior
Condicin de la
luxacion
Reduccin cerrada
Con fractura
Irreducible
Reduccin cerrada
de luxacin
Reduccin abierta
Osteosntesis de
fractura
Corregir defecto
Inmovilizacin 3
semanas con el
brazo en rotacin
neutra
Analgsicos
Inferior
Superior
Reduccin cerrada
Reduccin carrada
de luxacin
Inmovilizacin por
3 semanas
Analgsicos
Osteosntesis de
fractura del
acromion
Inmovilizacin por
3 semanas
Analgsicos
Fisioterapia
Alta
12
14
3.9 Tratamiento.
Tratamiento de las fracturas distales de hmero:
Supracondleas en nios.
a. Fracturas no desplazadas:
Si el edema es leve se debe inmovilizar con un yeso braquio-palmar a 90 de flexin por un
periodo de tres a cuatro semanas.
Si el edema es moderado o severo, se debe colocar una frula posterior a 90 y evaluarlo a
los siete das, en ese momento se debe realizar una radiografa de control y si no existe
desplazamiento de la fractura, se debe colocar un yeso braquio-palmar a 90 por tres
semanas ms.
Al retirar el yeso se debe colocar un cabestrillo por dos semanas ms y se deben indicar
ejercicios de flexo-extensin del codo.
Se debe referir a fisioterapia y dejar controles con ortopeda segn evolucin.
b. Fracturas desplazadas con contacto cortical:
Se realiza reduccin cerrada bajo anestesia general y se coloca un yeso braquio-palmar esto
generalmente es suficiente. Se evala al sptimo da con un control radiolgico, si
satisfactorio, la inmovilizacin de mantiene por tres semanas ms.
Si es inestable puede requerir fijacin con clavos percutneos bajo control fluoroscpico o
radiolgico y se inmoviliza con un yeso braquio-palmar a 90 por un periodo de cuatro
semanas.
A la cuarta semana se retira el yeso y se deja un cabestrillo por dos semanas ms, cuando se
retiran los clavos. Y se indica fisioterapia.
c. Fracturas desplazadas sin contacto cortical:
Este tipo de fracturas generalmente se acompaa de deformidad marcada y edema severo, por lo
que podemos tomar en cuenta los siguientes procedimientos:
Se debe intentar la reduccin cerrada y la fijacin con clavos percutneos e inmovilizar con un
yeso completo o una frula posterior de acuerdo a la intensidad del edema.
Puede ser necesario la traccin transolecraniana en las fracturas conminuta o por edema muy
marcado, lo que permite la reduccin del edema y facilita la reduccin de la fractura.
Posteriormente se debe realizar reduccin, fijacin percutnea e inmovilizacin bajo anestesia
general.
Puede ser necesaria una reduccin abierta y una fijacin interna en las fracturas inestables
en sentido rotacional, en las fracturas abiertas y cuando hay lesin neurovascular. Inmovilizar
con frula posterior.
La inmovilizacin del la extremidad se debe realizar a 90 y en rotacin neutra por un periodo
de cuatro semanas y posteriormente se cambia a un cabestrillo por dos semanas ms
permitiendo los movimientos de flexo-extensin.
Supracondleas, en adultos.
a. Fracturas no desplazadas: Se inmoviliza con una frula a 90 y se evala radiolgicamente a
la semana y si no hay desplazamiento se inmoviliza con un yeso completo por cinco semanas
ms. Se realiza nueva radiografa para evaluar la consolidacin y se indica la rehabilitacin si
est indicado.
b. Fracturas desplazadas: La tcnica de eleccin es la reduccin abierta con la fijacin interna,
procurando lograr estabilidad de ambas columnas y restitucin de la superficie articular. Esta
tcnica permite una rpida movilizacin.
En el postoperatorio se colocar una frula y tan pronto como el paciente lo tolere debe
comenzarse con la movilizacin. La frula se debe mantener por un periodo de tres semanas y ser
sustituida por un cabestrillo por dos semanas ms, permitiendo la rehabilitacin.
Fractura de los cndilos.
En nios y adultos
Si el desplazamiento es menor de dos milmetros el tratamiento es conservador con un yeso
completo por tres a cuatro semanas. Luego se retira e indica movilizacin progresiva.
Si el desplazamiento es mayor de dos milmetros el tratamiento es la reduccin abierta y la
osteosntesis en el nio con agujas de Kirschner y en el adulto con tornillos. Posteriormente se
inmoviliza con frula posterior por tres a cuatro semanas y se inicia la rehabilitacin.
Fracturas intercondleas.
En nios:
Son raras y su incidencia mxima es en pacientes de once aos.
El tratamiento conservador se reserva solo para las fracturas no desplazadas o mnimamente
desplazadas, aunque para estas la fijacin con agujas percutneas esta cada vez ms
indicada. Puede inmovilizarse con una frula o un yeso completo de acuerdo al edema que
tenga y se mantiene por un periodo de cuatro semanas.
En las fracturas desplazadas la reduccin abierta y la osteosntesis con agujas de Kirschner
est indicada.
La inmovilizacin postoperatoria se realiza con una frula y los movimientos se inician
posterior a la segunda semana, segn criterio del ortopeda.
En adultos:
El tratamiento debe de individualizarse en funcin de la edad del paciente, la calidad sea y el grado
de conminucin.
El tratamiento conservador con yeso est raramente indicado, ya que la reduccin es
insuficiente y la inmovilizacin es prolongada.
El objetivo del tratamiento quirrgico es restaurar la congruencia articular y afianzar el
componente supracondleo por medio de una reduccin abierta y fijacin interna.
Los mtodos de fijacin son los tornillos interfragmentarios y placa procurando que esta
estructura resulte ms estable y resistente a la fatiga.
En casos especiales pueden considerarse
otras alternativas en fracturas con gran
conminucin y con hueso osteoportico.
En los cuidados postoperatorios se inmovilizan con una frula y es importante la movilizacin
temprana cuando el paciente los tolere y si la osteosntesis es estable.
Fracturas del olcranon:
Tratamiento conservador:
Est indicado en las fracturas no desplazadas o aquellas con desplazamiento menos de dos
milmetros.
Se debe inmovilizar con un yeso completo con un ngulo entre 45 y 90 grados el que se
mantiene por tres a cuatro semanas y se sustituye por una frula por dos semanas ms,
permitiendo los movimientos activos sin resistencia del codo.
Tratamiento quirrgico:
Indicado en pacientes con fracturas desplazadas ms de dos milmetros.
Los objetivos de la reduccin quirrgica son, conservar la fuerza de extensin del codo,
restablecer la congruencia articular, conservar la estabilidad del codo, mantener la amplitud
del movimiento del codo.
El tratamiento quirrgico puede ser con: fijacin intramedular, fijacin con tornillos bicorticales,
obenque a tensin con agujas de Kirschner, fijacin con placas y tornillos.
La escisin (con reparacin del tendn del trceps) est indicada en fracturas con gran
conminucin, fracturas en adultos mayores con dficit de masa sea y escasas necesidades
funcionales.
Se debe inmovilizar con una frula e iniciar los movimientos cuanto el paciente los tolere.
Fracturas de la cabeza y del cuello del radio:
Mason I: Se inmoviliza con una frula por cuatro semanas, permitiendo la movilizacin del
codo a partir de la segunda semana.
Mason II: En el nio se intenta la reduccin cerrada y se inmoviliza con una frula posterior y
se permiten los movimientos a partir de la tercera semana. Si el fragmento est desplazado
ms de dos milmetros, se realiza reduccin abierta y se fija con agujas de Kirschner y se
inmoviliza con frula. En el adulto se realiza reduccin abierta y fijacin interna con tornillos
(de preferencia sin cabeza tipo Herbert) avellanados bajo la superficie articular. Para que la
fijacin sea estable debe conservarse al menos el 50% de la cabeza radial.
Mason III: En el nio la fractura del cuello del radio desplazada se recomienda tratarla con
reduccin cerrada y fijarlo con una aguja de Kirschner. Si la reduccin cerrada es difcil se
recomienda la reduccin abierta y sntesis con Kirschner. La escisin de la cabeza del radio
no est indicada en el nio. En el adulto se realiza la escisin de la cabeza y debe reparase
los ligamentos colateral medial e interseo.
Mason IV: Este tipo de fractura no es frecuente en el nio. En el adulto si la fractura es
conminuta se practica escisin de sta; en caso contrario puede practicarse, si es posible, una
reduccin abierta con fijacin interna. Las lesiones del ligamento colateral medial y de la
articulacin radiocubital distal deben tratarse en la misma intervencin.
En el postoperatorio se inmovilizan con una frula y se inician los movimientos articulares en
cuanto el paciente los tolere.
3.10 Criterios de referencia y retorno.
En el primer nivel de atencin se inmovilizar al paciente con una frula, se administrar
analgsico intramuscular y se referir inmediatamente al traumatlogo al segundo nivel.
Recomendar que el paciente no ingiera alimentos ni agua por una posible intervencin inmediata.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn
dipensarizacin.
3.11 Complicaciones:
Sndrome compartimental, cbito varo o cbito valgo, inestabilidad, anquilosis, miositis osificante,
seudoartrosis, lesiones neurovasculares, consolidacin viciosa
Los clavos transcondleos estn contraindicados debido a la elevada frecuencia de roturas y de
destruccin articular debidos a los movimientos postoperatorios, as como de infecciones.
3.12 Flujogramas.
Flujograma 1
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Flujograma 2.
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seis corticales proximales y seis distales colocadas en la cara dorsal o palmar. En la fractura
conminuta se puede utilizar placas bloqueadas y fijar ms corticales.
En el nio menor de doce aos la osteosntesis debe realizarse preferentemente con agujas
de Kirschner evitando daar las lneas de crecimiento y retirarlos al haber signos radiolgicos
de consolidacin con un callo slido. En nios mayores doce aos y casos especiales se
pueden usar placas y tornillos.
En el postoperatorio se debe mantener un movimiento activo de las articulaciones proximal y
distal no inmovilizadas. Si la osteosntesis se realiza con placas se inmoviliza en el
postoperatorio con una frula posterior y al sptimo da se inicia los movimientos de mueca y
codo. Si se realiza con clavos intramedulares se coloca una frula braquio-palmar y al retirar
los puntos se cambia por un yeso completo hasta completar seis semanas.
Los puntos se retiran de los doce a los quince das. Al retirar la inmovilizacin y existir signos
radiolgicos de consolidacin se enva al paciente a rehabilitacin.
0
En los nios el material de agujas de Kirschner se retiraran entre la 4 y 6 semana, las placas
y tornillos cuando se observen signos consolidacin y remodelacin y de acuerdo al criterio
mdico.
4.10 Criterios de referencia y retorno.
En el primer nivel al consultar el paciente con una sospecha de fractura de la difisis del cbito y del
radio se debe realizar una historia clnica y un examen fsico completos que incluya descartar
problemas neurovasculares, exposicin sea y un sndrome compartimental incipiente. Se inmovilizar
al paciente con una frula y se referir a traumatologa en el segundo nivel.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn
dipensarizacin.
4.11 Flujograma.
de afeccin
II- Extra articular del radio con fractura del cbito distal.
III- Intraarticular con compromiso de la articulacin radio-carpiana sin fractura del cbito distal.
V- Intraarticular, con compromiso de la articulacin radio-cubital sin fractura del cbito distal.
VI- Intraarticular, con compromiso de la articulacin radio-cubital con fractura del cbito distal.
VII- Intraarticular, con compromiso de ambas articulaciones la (radio-carpiana y radio-cubital)
sin fractura del cubito distal.
VIII- Intraarticular, con compromiso de ambas articulaciones (radio-carpiana y radio-cubital)
con fractura del cbito distal.
Tratamiento conservador:
Al consultar el paciente, con antecedentes de trauma en la regin de la mueca, en el primer
nivel de atencin, debe realizarse una historia clnica y examen fsico completo, investigar
lesiones neurovasculares, exposicin sea, lesiones asociadas y patologas comrbidas. Debe
inmovilizarse inmediatamente con una frula posterior, aplicar un analgsico intramuscular y
referirse inmediatamente al traumatlogo en el segundo nivel.
En el segundo nivel se evaluar nuevamente al paciente en una forma integral y se iniciar
prontamente el tratamiento.
Las fracturas incompletas, estables no desplazadas y en casos especiales se tratarn con
inmovilizacin e inicio de movilizacin a criterio del mdico.
Las fracturas estables desplazadas pueden tratarse con reduccin cerrada e inmovilizacin.
Se realiza la reduccin bajo anestesia local, regional o general de acuerdo al caso en la
emergencia hospitalaria. Se indica radiografa de control posterior a la reduccin. Constituye el
tratamiento de eleccin en el 75% al 80% de las fracturas distales del radio.
Si el paciente presenta gran edema se reduce la fractura y se aplica una frula bivalva, y al
disminuir ste edema se colocar inmovilizacin completa moldeando la mueca a veinte
grados de flexin palmar y en desviacin cubital previo control radiolgico.
Si la radiografa de control muestra una reduccin no satisfactoria, se debe realizar una nueva
reduccin cerrada o abierta.
Si la reduccin es satisfactoria se contina con manejo ambulatorio. Debe educarse al paciente
para detectar signos de alarma y que realice tempranamente movimientos de las articulaciones
proximal y distal no inmovilizadas. Se dar analgsicos y antiinflamatorios por un periodo de
cinco das.
La inmovilizacin debe mantenerse aproximadamente seis semanas o hasta que se observa la
consolidacin radiolgica y se sustituye por una frula antebraquio-palmar moldeada durante
dos o tres semanas ms.
Referir al paciente a fisioterapia. Se realizarn controles peridicos con radiografa en consulta
externa entre las dos y doce semanas, segn el caso.
Tratamiento quirrgico:
Las indicaciones del tratamiento quirrgico de las fracturas del radio distal son:
Traumatismos de alta energa.
Desplazamiento secundario a la reduccin cerrada.
Conminucin articular con desplazamiento.
Conminucin metafisiaria con perdida sea.
Perdida de la estabilidad volar con desplazamiento.
Fracturas expuestas.
Los tipos de fijaciones quirrgicas que podemos realizar con reduccin cerrada o abierta, son:
Fijacin con pines de Kirschner percutneos que se utilizan sobre todo en fracturas
extraarticulares o intraarticulares en dos fragmentos.
Fijacin con tutores externos complementada con pines percutneos.
Reduccin abierta con fijacin interna usando placas dorsales, placas volares bloqueadas o no
bloqueadas.
En el postquirrgico:
Si la osteosntesis es percutnea se inmovilizar al paciente por un perodo de seis semanas
con una frula bivalva antibaquio-palmar y se indicar movilizacin temprana de las
articulaciones no inmovilizadas. Retiro de los pines a las seis u ocho semanas si hay signos de
consolidacin radiolgica y se indica fisioterapia.
Si la fijacin es con tutores externos se mantendrn por seis a ocho semanas indicndole
movilizacin temprana de las articulaciones no inmovilizadas. Si hay signos de consolidacin
radiolgica se retiraran y se indica fisioterapia.
Si la fijacin es con placas se inmovilizar con frula posterior por seis semanas permitiendo
ejercicios de movilizacin temprana segn tolerancia. Al retirar la frula se indica fisioterapia.
5.10 Criterios de referencias y retorno.
En el primer nivel de atencin debe evaluarse integralmente al paciente, factores
predisponentes, etiolgicos y los comrbidos. Debe evaluarse integridad de los tejidos blandos
y lesiones asociadas. Se coloca una frula braquio-palmar. Administrar analgsico y trasladarlo
al traumatlogo al segundo nivel.
Del segundo nivel, el paciente ser referido al primer nivel para mejorar factores
predisponentes y dar tratamiento a stos.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,
segn dipensarizacin.
5.11 Complicaciones.
La tasa de complicaciones descritas es de aproximadamente el 30% stas pueden ser:
Compromiso del nervio mediano.
Perdida de la reduccin.
Consolidacin viciosa.
Sndrome de dolor regional complejo.
Artrosis postraumtica.
Rotura del extensor largo del pulgar.
Inestabilidad mediocarpiana.
5.12 Medidas preventivas y educacin en salud.
Aconsejar a los pacientes no fumar, no tomar caf o bebidas alcohlicas, mantener peso
adecuado, dieta y estado nutricional adecuados, realizar ejercicio fsico aerbico.
Mantener buena iluminacin en las habitaciones y pasillos, retirar alfombras y tapetes
principalmente en la habitacin del adulto mayor de 65 aos.
5.13 Flujograma.
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53
En la prctica diaria, en ocasiones es difcil realizar una clasificacin de este tipo de fracturas, ya que,
en general, son fracturas conminutas con diversos trazos fracturarios. La determinacin de la
estabilidad es el aspecto ms determinante de las clasificaciones. La estabilidad la proporciona la
existencia de un apoyo cortical posteromedial intacto o con posibilidades de reconstruccin. La
prdida de este apoyo, la extensin subtrocantrica y las fracturas con oblicuidad inversa son factores
que indican patrones de fracturas inestables.
6.7 Apoyo diagnstico.
Deben obtenerse las siguientes proyecciones:
Antero posterior de la pelvis y la cadera en rotacin interna (10 a 15 grados).
Una proyeccin lateral si el paciente lo tolera.
Si fuese necesario se deben realizar otros estudios complementarios.
6.8 Diagnstico diferencial.
Debido a que ciertos tipos de fracturas de cadera se asocian con un incremento del riesgo de
necrosis avascular de la cabeza femoral, el dolor de cadera consecutivo a un traumatismo mayor
debe considerarse como fractura de cadera hasta no probar lo contrario.
Como parte del diagnstico diferencial hay que excluir otro tipo de lesiones del miembro inferior
que pueden presentarse con signos y sntomas similares a los ocurridos en la fractura de la cadera
como: fractura de acetbulo, fractura de la rama pbica, fracturas de stress, fractura de trocnter
mayor, bursitis trocantrica, contusin de tejidos adyacentes a la cadera.
6.9 Tratamiento.
Atencin en el lugar de la cada:
La fractura de la cadera se produce la mayora de las veces en pacientes adultos mayores por
cadas banales y traumatismos por torsin y en los jvenes como producto de traumatismos
de alta energa.
Tras la cada se genera una demanda asistencial urgente, solicitada generalmente por la
familia o por personal al cuidado en caso de adultos mayores.
En el primer nivel es importante realizar una historia clnica lo ms completa posible: causa de
la fractura, antecedentes personales, frmacos previos, examen fsico inicial, frmacos que
toma habitualmente, nivel de independencia del paciente previamente a la fractura, capacidad
cognitiva del paciente antes del episodio y circunstancias sociales.
Iniciar analgsicos en el lugar de la atencin, inmovilizar el miembro afectado con miembro
sano, estabilizar hemodinmicamente si es necesario.
Vigilar los signos vitales.
Traslado al segundo nivel a traumatologa lo ms rpido posible.
Atencin en el hospital de segundo nivel:
La atencin multidisciplinaria temprana produce beneficios reduciendo el tiempo de espera de
la ciruga, la estancia media y la morbi-mortalidad.
Evaluacin lo ms completa posible: dolor, cognitiva, funcional, comorbilidad, nutricin e
hidratacin, riesgos de lceras de presin, signos vitales, oximetra y los anlisis hemticos
necesarios de acuerdo a la comorbilidad del paciente.
El manejo al ingreso debe comprender: Adecuado balance hidroelectroltico, valoracin de la
saturacin de oxgeno, profilaxis antitrombtica, analgesia, prevencin de lceras de presin,
traccin cutnea si no se operar en las primeras setenta y dos horas, evaluacin
preoperatoria, manejando todas las condiciones mdicas de comorbilidad y corregirlas
previamente a la ciruga.
Criterios quirrgicos.
El tratamiento de eleccin para las fracturas de cadera es quirrgico ya que representa menor
deterioro funcional y ms temprana movilidad en comparacin del tratamiento no quirrgico.
El momento de la ciruga debe de ser lo ms temprano posible entre las primeras veinticuatro
a setenta y dos horas, incluyendo el fin de semana, excepto comorbilidad que lo
contraindique. La ciruga de emergencia por la noche puede aumentar la morbi-mortalidad. El
retraso en el tratamiento aumenta la estancia media, morbilidad, mortalidad y deterioro
funcional.
Se recomienda la anestesia regional (raqudea o epidural) a la anestesia general.
Tipos de tratamiento:
Tratamiento conservador: Indicado solo en paciente con riesgo mdico grande, tambin puede
considerarse en pacientes con trastornos mentales y los que no puedan caminar. Este tratamiento se
asocia a una mayor mortalidad que el quirrgico.
Tratamiento quirrgico:
a) Fracturas del cuello del fmur:
Debe valorarse antes de la intervencin la edad, movilidad, estado mental y enfermedad sea
previa.
En fracturas no desplazadas (Garden I) se recomienda la estabilizacin interna con tornillos
canulados de compresin o tornillos de esponjosa
En menores de setenta y cinco aos en fracturas no desplazadas Garden II, tornillos
canulados de compresin y en mayores de setenta y cinco aos se debe realizar
hemiartroplasta o evaluar artroplastia total en aquellos sin limitaciones funcionales
En fracturas desplazadas (Garden III y IV):
- Adulto mayor de sesenta aos y menor de setenta y cinco aos activos y con
expectativa de vida de ms de cinco aos artroplastia total de cadera o
hemiartroplasta.
- Adulto mayor con bajo nivel de actividad o supervivencia esperada de menos de
cinco aos hemiartroplasta.
- Anciano encamado tratamiento conservador.
- En pacientes infantes y adultos menores de sesenta aos se realizar la reduccin y
la fijacin con tornillos canulados por va abierta o percutnea.
b) Fracturas de la regin de los trocnteres:
El objetivo es la fijacin interna estable para permitir una movilizacin precoz y un apoyo de
carga completo durante la deambulacin. La estabilidad de la fijacin de la fractura depende
de la calidad sea, del patrn de la fractura, de la reduccin de la fractura, del diseo del
implante y su colocacin.
Los tornillos deslizantes de cadera (tipo Richard) son los dispositivos ms utilizados en las
fracturas estables e inestables. Proporcionan una distribucin ptima de las fuerzas
compresivas a travs del calcar y una tensin baja en la cortical lateral.
Clavos endomedulares para cadera con tornillo cervical de compresin; rene las
caractersticas de un tornillo de cadera deslizante y de un clavo endomedular. No han
demostrado ninguna ventaja clnica con respecto al tornillo deslizante de cadera.
La sustitucin protsica se ha utilizado con xito en pacientes adultos mayores en los que la
reduccin abierta ha fracasado, con mala calidad sea, con corta expectativa de vida, o que
se requieren movilizar precozmente.
Las osteotomas de desplazamiento se utilizan en algunos casos escogidos. En las fracturas
patolgicas se debe estudiar al paciente buscando el origen de la patologa y a la vez que se
le realiza el manejo como lo antes mencionado.
Flujograma 1
Flujograma 2
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7.13 Flujograma.
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65
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento consistir en reduccin abierta y fijacin interna.
Est indicado en los siguientes casos:
Incongruencia articular mayor de dos milmetros.
Desplazamiento del fragmento mayor de dos milmetros.
Reduccin abierta.
Los mtodos utilizados pueden ser los siguientes de acuerdo al tipo de fractura:
Banda de tensin con clavos Kirschner y alambre quirrgico.
Tornillos canulados y banda de tensin.
Polectoma mas reinsercin del tendn del cudriceps o el tendn patelar, en las fracturas
de los polos si el fragmento es demasiado pequeo; y si el fragmento es grande se
realiza osteosntesis con Kirschner o tornillos canulados ms banda de tensin sin crear
una rotula alta o baja.
Patelectomia completa en las fracturas conminutivas severas y reconstruccin del aparato
extensor, pero esto reduce la fuerza del aparato extensor en un 50%.
En nios se recomienda la osteosntesis con Kirschner y sistema de banda de tensin.
En el post operatorio:
Se debe colocar una frula por dos a tres semanas en las fracturas estables.
La fisioterapia se debe instaurar rpidamente y el paciente debe realizar ejercicios
activos con ayuda, trabajar en la amplitud de movimiento y deben progresar desde un
apoyo de carga parcial a uno completo en seis semanas.
Las fracturas muy conminutas o con reparacin marginal pueden requerir inmovilizacin
por seis semanas, previo estudio radiolgico colocando un yeso inguino-pdico.
Al estar consolidada la fractura, se debe extraer el material de osteosntesis.
8.9 Criterios de referencia y retorno.
Alta a las cuarenta y ocho horas postquirrgicas.
Retorno al primer nivel, analgsicos por cinco das, antibiticos por cinco das, salvo
complicaciones, retiro de puntos en doce a quince das.
Control postquirrgico por ortopeda en seis semanas con radiografa, alta de consulta
externa de ortopedia en tres meses, continuar control en primer nivel control en un ao
para retiro de material.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,
segn dipensarizacin.
8.10 Complicaciones.
Las complicaciones ms frecuentemente encontradas son: Infecciones, fracaso de la
osteosntesis, refractura, seudoartrosis, necrosis avascular, artrosis postraumtica, diminucin de
la amplitud de movimientos de la rodilla, dolor causado por el material de osteosntesis, prdida
de la fuerza extensora.
8.11 Flujograma.
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67
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Esta clasificacin incluye tres distintos caracteres que difieren para su manejo: peron intacto,
peron fracturado a otro nivel, peron fracturado al mismo nivel.
9.7 Apoyo diagnstico.
Los estudios radiogrficos bsicos son las proyecciones anteroposterior y lateral de la pierna
lesionada, incluyendo en la radiografa la rodilla y el tobillo.
Diagnstico diferencial: Hematoma subperistico, ruptura muscular de los gastrocnemios,
contusin simple, sndrome compartimental por sobreesfuerzo.
9.8 Tratamiento.
En casos de pacientes hemodinmicamente inestables debe darse prioridad a salvar la vida,
dejando en segundo plano el tratamiento de las fracturas. Tratndola temporalmente con
medios de contencin externa como el uso de frulas, tracciones cutneas o esquelticas o
fijadores externos.
Los objetivos del tratamiento son: Obtener una reduccin biomecnica funcional, reincorporar
a la actividad diaria lo ms pronto posible, recuperar los arcos de movilidad funcional de la
rodilla y el tobillo.
Tratamiento conservador:
Indicado en fracturas diafisiarias de tibia y peron, cerradas estables y aisladas de otras
fracturas, con mnimo o ningn desplazamiento en paciente no obeso, colaborador, con
edema mnimo o moderado de partes blandas. Debe realizarse colocacin de bota inguinopedica (bota larga).
Se coloca una bota inguino-pedica con 5 a 15 de flexin de la rodilla, 90 de flexin del tobillo,
por un perodo de seis semanas; tomar radiografa de control y luego cambiar el yeso por
una rtesis funcional o
un yeso de sujecin del tendn rotuliano (tipo Sarmiento)
mantenindolo por seis semanas.
En fracturas de tibia con peron intacto el tratamiento consiste en bota inguino - pdica con
apoyo, sin carga precoz y observacin peridica para evitar cualquier tendencia al varo, en
caso de detectar tendencias a desviacin en varo de la tibia se evaluar el tratamiento
quirrgico.
Las principales complicaciones del manejo de las fracturas diafisiarias de tibia con bota
inguino - pdica o con yeso tipo Sarmiento son: Aumento de la incidencia de seudoartrosis,
Consolidacin defectuosa de los ejes axiales de la tibia, rigidez articular (tobillo, rodilla). Dolor
residual en pierna, tobillo y pie.
Seguimiento ambulatorio: se evaluar peridicamente en consulta externa y con radiografa
entre las dos y doce semanas.
Tratamiento quirrgico:
Fijacin intramedular: es el mtodo ms utilizado en fracturas diafisiarias de tibia. El
enclavado intramedular cerrado respeta los tejidos blandos alrededor de la fractura y tiene la
ventaja de conservar el aporte sanguneo peristico, permite la movilizacin temprana de
rodilla y tobillo; el uso del bloqueo proximal y distal permite el control de la longitud, alineacin
y la rotacin. El bloqueo ideal es de dos tornillos proximales y dos distales, es til la ayuda de
fluoroscopio en los centros donde se dispone del mismo. Este mtodo debe realizarse
idealmente en los primeros cinco das posterior al trauma, si es despus del 5 da intenta la
reduccin cerrada de lo contrario se debe efectuar la reduccin abierta.
Las complicaciones de la fijacin intramedular son: dolor de la rodilla, lesin neurolgica por el
bloqueo proximal o distal, lesin arterial por la broca, rotura de los tornillos de bloqueo,
tromboembolismo, necrosis trmica por el fresado.
9.12 Flujograma.
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Grado III: Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema severo (ms de
cuatro centmetros arriba del peron), equmosis severa. Prdida de la funcin y el movimiento
(el paciente es incapaz de caminar y apoyarse). Inestabilidad mecnica (examen clnico de
inestabilidad con datos positivos de moderado a severo). Los ligamentos estn
completamente desgarrados y no son funcionales. Hay lesin total (ruptura).
Grado IV: Luxacin de la articulacin, la cual ser tratada en el servicio de traumatologa.
10.7 Apoyo diagnstico.
Para evitar la realizacin de estudios radiolgicos innecesarios se deben tomar en cuenta las
Reglas del Tobillo de Ottawa (ver anexo) que consisten en una serie de directrices acerca de
cundo se debe realizar una radiografa de tobillo o del pie ante un esguince. Si se requiere un
estudio radiolgico se debe indicar: Radiografa antero posterior y lateral del tobillo, radiografa
antero-posterior y oblicua del pie, radiografa antero posterior con el tobillo en rotacin interna de
15 (estudio de la mortaja tibio-peroneo distal).
Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial se realizar principalmente con fracturas maleolares, de otros huesos del
pie y con otras lesiones tendinosas.
10.8 Tratamiento:
El tratamiento del esguince grado I se realizar en el primer nivel de atencin. El grado II y grado
III ser referido al segundo nivel de atencin que cuente con estudio radiolgico.
Al referir a los pacientes al segundo nivel se debe inmovilizar, indicar un analgsico intramuscular,
si estuviere contraindicado indicar acetaminofn 1 gramo oral dosis nica y trasladar.
Grado I:
-Medidas generales: Movimientos propioceptivos e isomtricos (P). Reposo (R) y evitar el apoyo en
las primeras setenta y dos horas. Crioterapia(C): que comprende aplicacin de compresas heladas
o hielo durante veinte minutos, cada cuatro horas, las primeras cuarenta y ocho horas; luego,
durante veinte minutos, cada ocho horas por cinco das. (Contraindicado si el paciente tiene
sndrome de Raynaud preexistente o insuficiencia arterial), elevacin (E) de la extremidad
lesionada a ms de 30, medicamentos (M): analgsicos antiinflamatorios por cinco das como
diclofenac 50 miligramos oral cada ocho horas o ibuprofeno 400 miligramos oral cada ocho horas.
Si los antiinflamatorios estn contraindicados, indicar acetaminofn 500 miligramos cada seis
horas, movimientos (M): ejercicios activos y pasivos de flexo-extensin, inversin-eversin y
circunduccin y ejercicios de fortalecimiento (S).
-Inmovilizacin: Vendaje elstico o uso de frulas dinmicas o inmovilizacin removible por dos
semanas. Si se usa vendaje elstico, el tobillo se revisar cada cuarto da. Puede deambular al
cuarto da con apoyo parcial y reanudar la actividad en una semana.
-Fisioterapia: Educacin al paciente para su rehabilitacin o fisioterapia a partir de la segunda
semana. Indicar reposo de tres a siete das segn la intensidad del trauma y la ocupacin del
paciente, salvo complicaciones.
Grado II:
Medidas generales:
Reposo y no permitir el apoyo por setenta y dos horas.
Crioterapia. Aplicacin de compresas heladas o hielo durante veinte minutos, cada cuatro
horas, las primeras cuarenta y ocho horas; luego, durante veinte minutos, cada ocho horas y
por cinco das. (contraindicado si existe Sndrome de Raynaud o insuficiencia arterial).
10.12 Flujograma.
Paciente con
trauma de tobillo
Consideraciones:
Es importante la individualizacin de cada paciente (edad, sexo, actividad fsica). El
tratamiento quirrgico debe realizarse en cuanto la situacin mdica del paciente, la
tumefaccin del tobillo y el estado de las partes blandas lo permitan. El pilar fundamental de la
fijacin interna en fracturas de tobillo es la restitucin de la longitud del peron y la
congruencia articular; para esta se puede utilizar placas 1/3 tubulares y tornillos de 3.5
corticales en peron y tornillos compresivos en malolo tibial. En ocasiones puede utilizarse
una banda de tensin con agujas de Kirschner y alambre para la fijacin maleolar e incluso
clavo endomedular en peron.
En ruptura del ligamento deltoideo con malolo integro debe reparase por su accin directa en
la estabilidad de tobillo, al igual que en caso de lesin de la sindesmosis debe reducir y fijar
con tornillos corticales de 3.5 o 4.5 milmetros.
En el postoperatorio inmovilizar el tobillo con una frula posterior hasta retirar los puntos,
posteriormente se coloca un sistema de inmovilizacin hasta completar cuatro semanas
luego de lo cual se inicia la rehabilitacin permitiendo el apoyo parcial progresivo.
11.9 Criterio de referencia y retorno.
En el nivel I se administrar analgsicos, retirar el calzado e inmovilizar con frula la
extremidad afectada. Debe de referirse a traumatologa en el segundo nivel.
En el nivel II realizar una evaluacin completa, tomar radiografas, realizar el tratamiento
definitivo cerrado o quirrgico y rehabilitarlo. Se contra refiere al nivel uno donde se controlar
el proceso de rehabilitacin en su hogar.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,
segn dipensarizacin.
11.10 Complicaciones.
Sus principales complicaciones se dividen en tempranas que son derivadas de las lesiones asociadas,
y tardas derivadas de su tratamiento o la falta de l y la intensidad del trauma.
Tempranas: fracturas de tobillo abiertas, lesiones vasculonerviosas, roturas tendinosas y
ligamentarias, sndrome compartimental, fracturas asociadas,
Tardas: perdida de la reduccin, consolidacin viciosa, seudoartrosis, movilidad limitada,
infecciones por fractura expuesta, artrosis postraumtica, sinostosis tibio peronea.
11.11 Flujograma
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46
El tamao de la herida de la piel sirve de gua para evaluar el grado de lesin de los tejidos
blandos.
La clasificacin de Anderson y Gustilo se define as:
Clasificacin de Anderson y Gustilo:
% Grado I: fractura expuesta con herida pequea, menor de un centmetro o puntiforme, con
escaza contusin o lesin de partes blandas, nivel de contaminacin mnima, producidas por
traumatismos de baja energa, con fracturas transversales simples u oblicuas cortas.
%
Grado II: con herida amplia habitualmente mayor de un centmetro, la exposicin de las partes
blandas es evidente con mnimo o moderado componente de aplastamiento, producida por un
traumatismo de mediana energa que produce fracturas transversales u oblicuas cortas. El
nivel de contaminacin es moderado.
Grado III: herida amplia, mayor de diez centmetros, con desvitalizacin muscular extensa,
herida muy contaminada, presencia de cuerpos extraos asociada a lesin producidas por
traumas de alta energa.
c: Cuando existe lesin vascular que requiera reparacin quirrgica para salvar la extremidad;
las producidas en terrenos altamente contaminados como establos, chiqueros, caballerizas.
Fracturas con alta destruccin de partes blandas.
Diagnstico diferencial.
El nico diagnstico diferencial sera una fractura cerrada con lesin de partes blandas que no
comunique con el hematoma pero ante cualquier duda debe considerarse como fractura expuesta
hasta no demostrar lo contrario.
12.8 Tratamiento.
Tratamiento inicial en primer nivel.
% Valoracin del paciente: va area con control de la columna cervical, respiracin y ventilacin,
circulacin con control de la hemorragia, dficit neurolgico y exposicin al entorno con control
de la temperatura.
%
Los cuerpos extraos evidentes de fcil acceso deben extraerse en condiciones estriles.
Las heridas abiertas deben cubrirse con un apsito de gasa estril empapado con solucin
salina.
Colocar una frula en las fracturas, aplicar profilaxis antitetnica y referir inmediatamente a
traumatologa en el segundo nivel.
El paciente debe ser intervenido quirrgicamente con urgencia, de preferencia antes de las
ocho horas para evitar infecciones de la herida y osteomielitis.
Tratamiento en el quirfano:
El paciente debe ser sometido a una exploracin protocolizada de la herida, hay que realizar
irrigacin y desbridamiento antes de la estabilizacin de la fractura. La herida puede requerir
mltiples desbridamientos.
Cuerpos extraos: retirarlos, sobre todo los orgnicos deben buscarse y extraerse ya que
representan una fuente de contaminacin y morbilidad.
Cobertura con partes blandas: el tipo de cobertura (cierre primario, primario diferido, injerto
cutneo de grosor parcial, colgajos musculares libres o rotatorios) depende de la gravedad y
la localizacin de la lesin de partes blandas.
El antibitico debe mantenerse por el tiempo necesario segn la gravedad de las heridas.
Los controles subsecuentes sern los necesarios de acuerdo a la evolucin de cada paciente.
Sndrome compartimental.
Trombo embolismos.
Embolismos grasos.
Pseudo artrosis.
Lesiones neurovasculares.
Amputacin.
12.11 Flujograma
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76
VII. BIBLIOGRAFA.
1. Fracturas en adultos y nios. Rockwood and Greens. Sexta edicin. Editorial Lippincott
Williams & Wilkins.
2. Cirugia Ortopdica Campbells. Novena edicin. Editorial Mosby.
3. Ortopedia Peditrica Tachdjians. Cuarta edicin. Editorial Elsevier.
4. Fracturas y Luxaciones. Zuckerman, Koval, Egol. Cuarta edicin. Editorial Lippincott
Williams & Wilkins.
5. I Stiell, G. Wells, A, Laupacis, Multicenter trial introduce the Ottawa ankle rules for use of
radiography in acute ankle injuries. British Medical Juornal 1995 311: 594 -7.
VIII. ANEXO
Reglas del tobillo de Ottawa.
Las Reglas de tobillo de Ottawa constituyen unos criterios de exploracin bsica del tobillo y
mediopi sencillos de aplicar, y siguindolos podemos decidir si es necesario o no solicitar una
radiografa de tobillo o del pie para descartar una fractura.
Se debe referir al paciente a un segundo nivel a tomar radiografa AP y L de tobillo a los que
presenten dolor en la zona maleolar (zona I) y cualquiera de los siguientes agregados
1. Dolor a la palpacin de los 6 cm. distales del borde posterior o punta del malolo lateral.
2. Dolor a la palpacin de los 6 cm. distales del borde posterior o punta del malolo medial.
3. Incapacidad para mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos sin ayuda)
inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias.
4. Dolor en zona de calcneo.
Se debe referir al paciente a un segundo nivel a tomar radiografa AP y L del pi a los que
presenten dolor en la zona II y cualquiera de los siguiente agregados:
1. Dolor a la palpacin de la base del quinto metatarsiano.
2. Dolor a la palpacin del hueso navicular.
3. Incapacidad de mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente
tras el traumatismo y en urgencias.
Fuente: I Stiell, G. Wells, A, Laupacis, Multicenter trial introduce the Ottawa ankle rules for use of
radiography in acute ankle injuries. British Medical Juornal 1995 311: 594 -7.
Los pacientes que presenten las siguientes condiciones no se les aplicarn las reglas de Ottawa y
deben ser referidos inmediatamente a traumatologa en el segundo nivel: Politraumatizados, dficit
sensitivo, embarazadas, pacientes adultos mayores, menores de dieciocho aos, dficit cognitivo
(demencia, traumatismo crneo enceflico), gran edema que impida ver estructuras seas, lesiones
cutneas secundarias al traumatismo, tiempo transcurrido desde el traumatismo mayor de siete das.
El documento Guas Clnicas de Ortopedia ha sido posible gracias al apoyo de USAID. Se termin de
imprimir en San Salvador, El Salvador, durante el mes de febrero de 2012. El tiraje consta de 1,000
ejemplares.