Descompensacin aguda

de Diabetes Mellitus y
Alteraciones electrolticas
Juan David Gmez Corrales
Endocrinlogo HUSVF
Carlos Alfonso Builes Barrera
Endocrinlogo HUSVF
Catalina Ra Marn
Endocrinloga HUSVF

JL. 29 lbs. Feb 1923

JL. 3 aos (15 lbs) Dic. 1922

Caso Clnico
Paciente masculino de 15 aos
Antecedente de DM tipo1 hace 2 aos
En tratamiento con Insulina
7 am: NPH 20 U- R: 10 y 6 pm: N:10 U R: 5
Otros AP: Neumona hace 12 meses. No
txicos. Fractura de antebrazo hace 6 aos .
Recibi tratamiento psiquitrico previo por
poca aceptacin de su enfermedad

 Remitida de Andes con diagnstico de

crisis hiperglucmica
No se aplicaba adecuadamente la insulina
haca 2 das
Cuadro clnico de 1 da de evolucin de
nusea, taquipnea, dolor abdominal,
mareo, somnolencia, vmito y deterioro
progresivo del estado de consciencia
Glucometra de ingreso HI.

Examen fsico
Regulares condiciones,
consciente, orientado,
deshidratado
PA: 90/58 FC :92 FR
26 Afebril.
Abdomen: Blando
doloroso a la palpacin
de manera difusa, sin
irritacin , no masas, no
megalias

Extremidades: No
edemas en MMII
Piel: No lesiones
Neurolgico:
Somnoliento, se
activa al llamado,
no signos
menngeos, fuerza
segmentaria,
sensibilidad y
reflejos normales

Exmenes

Resultados

Glucemia venosa
Glucometra al ingreso HUSVF

702 mg/dl
347 mg/ dl

Ph
PCO2
PO2
HCO3
EB
Sat
Lactato
Na
K
Cl
Ca

7.29
26
144
15
-8.2
98%
30
133 mEq/L
3.3 mEq/L
117
9.5 mg/ dl

Cit de orina: Cuerpos cetnicos

150 mg/dl, nitritos negativos,

leucocitos 2-4, glucosuria ++

Paraclnicos
Examen

Resultado

Leucocitos
Neutrfilos
Hb
Hto
Plaquetas
VSG

24900
85%
15.6
46.9
369000
34

HbA1c
PCR
BUN
Creatinina

14.2%
2.96
20
0.8

Hemocultivos #2

Negativos

Rx trax

Normal, no signos de
consolidacin o sobrecarga

Crisis Hiperglucmicas
Juan David Gmez Corrales
Endocrinologa y Metabolismo
Medicina Interna

Crisis hiperglicmicas
Cetoacidosis diabtica
Estado hiperglicemico hiperosmolar (EHH)
Sndrome de cetoacidosis hiperosmolar mixto.

Fisiopatologa
Deficiencia absoluta o relativa de insulina
Excesiva secrecin de hormonas
contrareguladoras
Deplecin progresiva de volumen
Prdida de electrolitos.

Epidemiologa
La prevalencia ha aumentado en Estados
Unidos
Entre 1996 y el 2006 incremento del 35% en la
cetoacidosis diabtica
La cetoacidosis diabtica: jvenes
Estado hiperglucmico en los ancianos.
Estas 2 complicaciones se pueden presentar a
cualquier edad.

Mortalidad
Ha disminuido en un 15% en los ltimos 20
aos.
Estado hiperglucmico hiperosmolar: 5 20%
Cetoacidosis diabtica: < 5%

Desencadenantes
Mala adherencia
Infecciones (piel, sistema respiratorio y tracto
urinario)
Abuso del alcohol
Estrs emocional
Eventos cardiovasculares
Trauma

Patognesis
Cetoacidosis diabtica:
Trada:
Hiperglucemia incontrolada
Acidosis metablica
Aumento de los cuerpos cetnicos

Diagnstico

Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Vmito
Dolor abdominal
Deshidratacin
Debilidad
Coma
Disminucin del sensorio

Examen Fsico

Respiracin de Kussmaul
Taquicardia
Hipotensin
Deshidratacin
Alteracin en el estado mental
Shock
Coma (ms frecuente en el estado
hiperglicemico hiperosmolar).

Diagnstico diferencial

Cetoacidosis alcohlica
Cetosis por inanicin
Acidosis lctica
Intoxicacin por salicilatos
Intoxicacin por metanol
Intoxicacin por etilenglicol
Falla renal crnica

Manejo
Hidratacin
Terapia con insulina intravenosa
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos

Hidratacin
Principal tratamiento
Sirve para:
Disminuir concentracin de hormonas
contrareguladores
Mejorar acidosis metablica
Disminuir glucosa srica y cetonas

Dficit de lquido:
Cetoacidosisi: 3 6 Litros
Estado hiperglucmico hiperosmolar: 8 - 10 Litros

Hidratacin
Evaluar: estado de hidratacin, electrlitos, Gasto
urinario
Iniciar con solucin salina isotnica
Luego continuar con solucin salina al 0.45% si
el sodio esta normal o alto
Continuar solucin salina al 0.9% si el sodio esta
bajo
Adicionar Dextrosa cuando las glucometras estn
entre 200 250 mg/dL

Insulina Intravenosa

Fundamental en el tratamiento
Insulina regular
Slo si el potasio es mayor a 3.3 m Eq/L
Dosis:
Bolo 0.1 unidades/Kg, seguido de una infusin de 0.1
unidades/Kg/hora
O el bolo se puede omitir y se inicia la infusin a 0.14
unidades/Kg/hora
Ajustar infusin para mantener un descenso de 50
mg/dL/hora

Manejo
Potasio:
Hay deplecin de potasio
La insulina disminuye el potasio srico
Iniciar reposicin cuando el nivel se menor de
5.2 mEq/L
Meta: 4 5 mEq/L

Manejo
Bicarbonato:
Uso controversial
Utilizar en acidosis metablica severa (pH: <
6.9)
Monitorizar fosfatos:
Suplementar cuando sean inferiores a 1
mg/dL

Transicin de la infusin de insulina a

insulina subcutnea
Cetoacidosis:
1. Resolucin de la acidosis:
Bicarbonato > 15 mEq/L
pH venoso > 7.3
Anion GAP < 12 m Eq/L

2. Tolerar va oral

Estado hiperglicemico hiperosmolar:

Normalizacin de:
Osmolaridad srica
Glucemia
Estado mental

Transicin de la infusin de insulina a

insulina subcutnea
Insulinas:
Regular
NPH
Anlogos de insulina:
Lispro
Glulisina
Aspart
Glargina
Detemir

Transicin de la infusin de insulina a

insulina subcutnea
No suspender la infusin de insulina inmediatamente se
aplica la insulina subcutnea
Esperar al menos 2 horas luego de iniciar la insulina
subcutnea
La dosis inicial de insulina: 0.5 0.8 unidades/kg en los
pacientes que nunca haban recibido insulina
Luego ajustar dosis dependiendo de las glucometras

Errores frecuentes en el diagnstico y

manejo de las crisis hiperglucmicas
Falla en el monitoreo permanente de los
electrolitos.
Resucitacin inadecuada con lquidos
endovenosos.
Iniciar insulina y/o bicarbonato en la presencia
de hipokalemia (K <3.3 meq/L).
Administrar alimentos con carbohidratos antes
de la resolucin de la acidosis metablica.

Errores en la transicin:
Cetoacidosis o Estado hiperglucemico
hiperosmolar no resuelto completamente.
Dosis inadecuada de insulina subcutnea
Suspender la infusin de insulina
inmediatamente luego de aplicar insulina
subcutnea.

ALTERACIONES DEL SODIO Y

POTASIO SRICOS: enfoque en el
servicio de urgencias

Catalina Ra Marn
Especialista Medicina Interna
Especialista Endocrinologa y Metabolismo

33

Prevalencia

Alteraciones del Sodio Srico

35

Homeostasis Sodio
Es un soluto impermeable
Depende del equilibrio del agua (ADH, sed)
Natremia normal 135-145 mEq/l
Osmolaridad plasmtica normal 275-290
mOsm/L
Hiponatremia es igual a exceso de agua
Hipernatremia es igual a dficit de agua

Mecanismo HIPONATREMIA

Adrogue HJ, Madias NE. NEJM 2000; 342:1493

Causas Hiponatremia
Hipovolmica
Perdida renal: diurticos, diuresis osmtica
inicial, dficit de aldosterona, disfuncin tubular
renal
Perdida no renal: vmito, diarrea, perdida
sangre, tercer espacio

38

Causa Hiponatremia
Hipervolmica
Falla cardiaca, cirrosis, sndrome nefrtico
Falla renal aguda y crnica
Embarazo
Excesivo consumo agua, polidipsia sicgena
Irrigaciones libres de sodio (ej. laparoscopia)

39

Causa Hiponatremia
Euvolmica
Hipotiroidismo, falla adrenal
Secrecin inadecuada hormona antidiurtica
Pseudohiponatremia
Hiperglucemia y paraproteinemia

40

Clnica Hiponatremia

41

Diagnstico Hiponatremia
Normal orina diluida (osmolaridad urinaria <100
mOsmol/kg) por efecto de la hormona
antidiurtica
Orina no diluida considerar perdida de volumen
circulante (cirrosis, hipovolemia, etc.) o SIADH
(usualmente con >300 mOsmol/kg)
La perdida de volumen tiene sodio urinario
<25mEq/l y el SIADH >40mEq/l

42

Diagnstico Hiponatremia
Alcalosis metablica e hipocaliemia se debe
sospechar uso de diurticos o vmito
Acidosis metablica con hipocaliemia diarrea o
laxantes
Acidosis metablica con hipercaliemia falla
adrenal

43

Tratamiento Hiponatremia
Corregir la enfermedad de base
Decidir en que tiempo se corregir el dficit
Elevar sodio srico en 24 horas con un mximo
de 8 mEq/l
Evitar deshidratacin cerebral
Reemplazar con solucin salina que aporta al
5% 855 mEq/l de sodio por litro, al 3% 513
mEq/l, y al 0.9% 154 mEq/l

44

Cuanto reemplazar?
Calcular el cambio que tendr el sodio en 24
Cambio Na: (Na infusin (+K infusin) - Na
srico) / (ACT+1) = mEq/l por cada litro
Hombre de 70 aos con 70kg con cncer
pulmonar y SIADH secundario Na 115 mEq/l
513-115/36 = 11mEq/l = 730 ml
Vigilancia

45

Tratamiento Hiponatremia
Pacientes euvolmicos o hipervolmicos utilizar
restriccin hdrica y diurticos de asa
(osmolaridad urinaria >500 mOsmol/kg)
Pacientes hipovolmicos reposicin con
solucin salina normal
Casos crnicos prescribir aumento consumo de
sal (9gr da), siempre que no haya un sndrome
edematoso

46

Mecanismo HIPERNATREMIA

Adrogue HJ, Madias NE. NEJM 2000; 342:1581

Causas Hipernatremia
Prdida de agua
Prdidas insensibles
Hipodipsia
Diabetes inspida neurognica y nefrognica
Prdida lquido hipotnico
Renales
Gastrointestinales
Cutneas

Causas Hipernatremia
Ganancia de sodio
Manejo medico con soluciones hipertnicas
Alimentacin hipertnica
Envenenamiento por sal
Correccin inadecuada con SSN

Clnica Hipernatremia

50

Diagnstico Osmolaridad Urinaria

Muy baja (<300 mOsmol/kg) en diabetes
inspida
Baja (300-600 mOsmol/kg) en diabetes inspida
vs. diuresis osmtica
Normal >600 mOsmol/Kg en perdida agua o
sobrecarga sodio
Sodio urinario <25 mEq/l en perdidas
(FENa <0.1%) vs. >100 mEq/l en sobrecarga

Diagnstico Hipernatremia

Hipernatremia

Perdida agua

Osmolaridad
orina >700
Oliguria

Ganancia Na
Aumento
peso

Osmolaridad
orina <300
Poliuria

Compromiso directo SNC

Tratamiento Hipernatremia
Metas
Corregir causa (renal, gastrointestinal y
cutnea)
Corregir dficit agua
Correccin lenta (principalmente si se
desconoce el tiempo de evolucin)

Con que reemplazar?

Va oral la mejor (agua libre)

DAD 5% tiene Na 0. Mximo 3 a 4 mg/kg/min
SS 0.45% Na 77 mEq/l (perdidas hipotnicas)
Lactato de Ringers Na 130 mEq/l
SSN 0.9% Na 154 mEq/l (hipovolemia siempre
en combinacin)

Cunto reemplazar?
Dficit agua: ACT x ((Na pte/Na ideal) - 1) = L
Cambio Na = Na infusin (+K) - Na srico / ACT
+1
Hombre 70 aos, 70Kg, Na 150, reemplazar con
agua libre
Dficit agua 35x((150/145)-1) = 1.2L
Cambio Na 0-150/ 35+1 = 4.16 mEq/L =1.2L
Reemplazar perdidas

Cunto reemplazar?
Reemplazar perdidas normales
Heces 100 a 300 ml
Pulmn 400 a 600 ml
Piel
400 a 600 ml
Rin 600 a 2000 ml
Total 1500 a 3500 ml
Adulto 10-20 ml/kg da + renal

Alteraciones del Sodio Srico

Datos extrapolados de nios mximo cambio
tolerado en cuadro crnicos 12 mEq/l da (por
seguridad 8-10mEq/l)
Vigilar cada 3-6 horas para ajustar infusin
Vigilar previene el edema y deshidratacin
cerebral ya que ninguna de las formulas para
calcular el reemplazo de agua o cambio de
sodio ha demostrado ser exacta

Alteraciones del Potasio Srico

58

Homeostasis Potasio
Potasio srico normal 3.5-5.3 mEq/l
El equilibrio del potasio depende de:
Ingresos
Distribucin intra y extracelular
Secrecin renal que depende de la aldosterona,
ingresos potasio y su nivel en sangre, y la
liberacin de agua y sodio urinario

Causa HIPOCALIEMIA
Prdida renal
Diurticos, poliuria, y alteracin tubular renal (Liddle,
Bartter, Gitelman, acidosis tubular tipo I)
Exceso mineralocorticoide, cushing endgeno o
exgeno
Hipomagnesemia o frmacos asociados a esta
(cisplatino, aminoglicsido, anfotericina B,
foscarnet)
Alcalosis metablica, cetoacidosis diabtica

60

Causa Hipocaliemia
Prdida extrarrenales
Diarrea, enemas, laxantes. Sudoracin
Ingesta disminuida
Malnutricin, alcoholismo, anorexia nervosa

61

Causa Hipocaliemia
Fuga transcelular
Alcalosis
Hiperventilacin, hipotermia
Hipertiroidismo, estrs
Beta adrenrgicos, teofilina y cafena,
verapamilo, cloroquina, insulina
Parlisis hipocalimica peridica
Aumento produccin clulas sanguneas

62

Clnica Hipocaliemia

63

Clnica Hipocaliemia
Hallazgos caractersticos electrocardiograma
Depresin del segmento ST
Disminucin amplitud onda T
Aumento amplitud onda U
Prolongacin del QT

64

Diagnstico Hipocaliemia
Generalmente la causa del dficit es evidente,
en caso contrario realizar:
Medicin excrecin de potasio en orina
ocasional (antes del reemplazo), un valor <13
mEq potasio/g creatinina es sospechoso de
perdida extrarrenal

65

Diagnstico Hipocaliemia
Complementar con medicin estado cido base
Acidosis metablica sin prdidas renales hace
sospechar origen gastrointestinal bajo
Acidosis metablica con aumento de prdidas
renales se piensa en cetoacidosis diabtica y
acidosis tubular renal tipo I o II

66

Diagnstico Hipocaliemia
Alcalosis metablica sin prdidas sospechar
vmito o uso previo de diurticos
Alcalosis metablica con perdida medir cloro
urinario. Esta bajo en vmito, alto o bajo en
diurtico, y normal en Gitelman o Bartter
HTA con alcalosis metablica y perdida renal
sospechar tambin exceso mineralocorticoide

67

Tratamiento Hipocaliemia
Reemplazar con cloruro de potasio, el dficit
asociado de cloro que perpetua la alcalosis
metablica
En los casos de sntomas graves o dficit
marcado (<3 a 2.5mEq/L) el manejo intravenoso
La mezcla para la reposicin en solucin salina,
la dextrosa libera insulina que agrava el cuadro

68

Tratamiento Hipocaliemia
Inicia 10 a 20 mEq/h por 2 a 4 horas con control
Evitar la administracin rpida de dosis altas,
excepto en los casos de amenaza inminente
para la vida
Encima de 10mEq/h aumenta el riesgo de
flebitis
La concentracin se recomienda entre 20 mEq/l
hasta 60mEq/l

69

Tratamiento Hipocaliemia
En los pacientes con dficit leve (3 a 3.5mEq/l)
Reemplazo oral con cloruro de potasio
Se puede iniciar con 10 a 20 mEq cada 6 a 12
horas (promedio 20 a 80 mEq da)
El tiempo que tomara la reposicin depende de
los niveles iniciales de potasio y la resolucin de
la causa de base

70

Tratamiento Hipocaliemia
Consideraciones especiales:
Aumentar la reposicin descrita en las causas
no resueltas, manejo con insulina o bicarbonato
En hipocaliemia crnica por prdidas renales la
infusin de potasio no mejora el dficit, estos
requieren uso de diurticos ahorradores
En hipocaliemia por fuga transcelular debe
evitarse la reposicin excepto en casos graves

71

Tratamiento Hipocaliemia
Finalmente se debe corregir la hipomagnesemia
Mg <1 mg/dl bolo 1 a 2 g de sulfato de
magnesio en 50 a 100 ml DAD 5%, seguido de
infusin de 4 a 8 g en 12 a 24 horas
Entre 1 a 1.5 mg/dl requieren 2 a 4 gramos en 4
a 12 horas, y entre 1.6 a 1.9 mg/dl se necesita 1
a 2 gramos en 2 a 4 horas

72

Causa HIPERCALIEMIA
Disminucin secrecin renal
Falla renal aguda y crnica
Hipoaldosteronismo
Diurticos ahorradores de potasio, IECA
Disminucin liberacin nefrona distal de sodio y
agua
Ureteroyeyunostomia

73

Causa Hipercaliemia
Liberacin celular
Muerte celular
Acidosis metablica
Ejercicio
Inhibidores calcineurina, diazxido, minoxidil y
algunos anestsicos voltiles
Parlisis peridica hipercalimica
Transfusin glbulos rojos

74

Causa Hipercaliemia
Falta de entrada a clula
Disminucin insulina e hiperosmolaridad
Beta bloqueadores no selectivos, succinilcolina,
sobredosis digital
Pseudohipercalemia
Leucocitosis y trombocitosis, inadecuada tcnica
venopuncin, o hemlisis post-flebotoma

75

Clnica Hipercaliemia

76

Clnica Hipercaliemia
Cambios caractersticos electrocardiograma
Primero aparecen ondas T altas y acortamiento
QT
Progresa con alargamiento del PR y QRS
Desaparicin de la P
Finalmente ausencia de actividad elctrica

77

Diagnstico Hipercaliemia
Descartar pseudohipercaliemia
Elevaciones crnicas la causa ms frecuente es
alteracin de la secrecin renal
Cuadros agudos considerar liberacin celular o
ingresos aumentados de potasio, en estos se
encuentra una excrecin urinaria de potasio por
encima de 80 a 100 mEq da
Descartar hipoaldosteronismo

78

Tratamiento Hipercaliemia
El manejo se enfoca en tres puntos
Antagonizar los efectos en membrana con calcio
(efecto transitorio)
Ingresar potasio a la clula con insulina y beta
agonistas (efecto transitorio)
Eliminar el exceso del cuerpo

79

Tratamiento Hipercaliemia Calcio

Dar cuando aparecen alteraciones adicionales a
la onda T picuda en el ECG
Dar gluconato de calcio 1000 mg o cloruro de
calcio 500 a 1000 mg (preferible por lnea
central) en bolo
Realizar monitoreo continuo del ECG. Puede
repetir la dosis despus de 5 minutos
Efecto inmediato pero transitorio

80

Tratamiento Hipercaliemia Insulina

Utilizar cuando hay cambios en el ECG o
potasio srico >6.5 a 7 mEq/l
Se administra insulina regular 10 unidades en
500 ml DAD al 10% en 60 minutos
Requiere vigilancia estrecha de la glucemia
La repuesta inicia entre 10 a 20 minutos, con
una duracin de 4 a 6 horas

81

Tratamiento Hipercaliemia
Como agonistas beta se emplea salbutamol
nebulizado o en inhalador
Con vigilancia de sntomas y signos de
estimulacin beta adrenrgica
Con un inicio de accin de 20 a 30 minutos (pico
a los 90 minutos)
Finalmente para ayudar al ingreso del potasio a
la celular se debe normalizar el pH sanguneo

82

Tratamiento Hipercaliemia
Para eliminar el exceso de potasio
Resinas de intercambio inico con un inicio de
accin entre 1 a 2 horas, se puede repetir
despus de 4 a 6 horas, recordando el riesgo de
necrosis intestinal
Diurticos de asa o tiazidas
Hemodilisis

83

Bibliografa

Verbalis JG, et al. Am J Med. 2013 Oct;126:S1

Peri A, Giuliani C. Minerva Endocrinol. 2014 Mar;39:33
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Hoorn EJ, Zietse R. Am J Kidney Dis. 2013 Jul;62:139

Cetoacidosis Diabtica
LEVE

MODERADA

SEVERA

GLICEMIA

>250

>250

> 250

PH

7.25 7.3

7 7.24

> 7.0

HCO3

15 18

10 - 15

<10

CETONEMIA

CETONURIA

OSMOLARID

VARIABLE

VARIABLE

VARIABLE

ANION GAP

> 10

> 12

> 12

ALT SENSOR

ALERTA

SOMNOL.

EST/ COMA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS EHNC

GLICEMIA

> 600

PH

> 7.3

HCO3

> 15

CETONEMIA

ESCASA O AUSENTE

CETONURIA

ESCASA O AUSENTE

OSMOLARIDAD

> 320

ANION GAP

> 10

ALTERACION SENS

ESTUPOR O COMA

FORMULAS UTILIZADAS EN CRISIS

HIPERGLICEMICAS
ANION GAP

Na ( CL + HCO3 )

DEF AGUA CORPORAL

TOTAL

O.6 X PESO X ( 1-140/

SODIO)

OSMOLARIDAD SER TOTAL

2NA + K + GLIC/18 + BUN/2.8

OSMOLARIDAD EFECTIVA

2NA + K + GLIC/18

SODIO REAL

GLICEMIA-100/100 X 1.6 + NA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PARACLINICOS

Glucemia
Cetonemia, cetonuria
Gases arteriales
Ionograma
Creatinina, BUN
Osmolaridad serica
Ajustes del sodio
Anion gap

Dficit tpico

CAD

EHH

Agua total (L)

Agua en ml/Kg

100

100-200

Sodio mEq/Kg

7-10

5-13

Cloro mEq/Kg

3-5

5-15

Potasio MEq/Kg

3-5

4-6

Fosfato mmol/Kg

5-7

3-7

Magnesio mEq/L

1-2

1-2

Calcio mEq/L

1-2

1-2

Entre ms alta la HbA1c ms

depende de la glucemia basal!
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Post
Pre

<7,3

7,3-8,4

8,5-9,2

9,3-10,2

La meta inicial es controlar la

Glucemia de ayunas!

>10,2

 Manejo

Trasladada a UCE
LEV
Insulina
Reposicin de K
Bsqueda de causa desencadenante

Al alta
Esquema intensivo de insulina
Manejo interdisciplinario

FACTORES DESENCADENANTES
Los 2 ms importantes son:
infeccin y la terapia inadecuada con insulina.
Enfermedad Cerebrovascular
Infarto agudo del Miocardio
Pancreatitis
Medicamentos: Esteroides , simpaticomimeticos ,
Tiazidas , antipsicticos de segunda generacin.
Jvenes: Rebelin contra la autoridad, miedo a la
ganancia de peso o temor a la hipoglicemia
Diabetes 1.5 :Diabetes tipo 2 con predisposicin a la
cetosis.

PARACLINICOS
Glicemia
Cetonemia-Cetonuria
Gases arteriales
Ionograma
Hemoleucograma
Clculo de osmolaridad srica
Clculo del anion gap
Citoqumico de orina
EKG
Rx de Trax
Cultivos : Hemocultivos-urocultivos
-cultivo de esputo

CRITERIOS DE RESOLUCIN CAD

Bicarbonato 18
pH > 7.3
Glucosa srica < 200 mg/dl
Clnicos:
Correccin deshidratacin
Correccin alteracin del sensorio

Perfil de accin de Insulina

Aspart, lispro, glulisina 46 horas
Regular 68 horas

NPH 1220 horas

Rpida
Corta
Intermedia
Larga
Glargina 24 horas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Horas

DISTRIBUCIN DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA

No existe una dosis mxima

DM 1

100%

Dosis total: 0,5 U/kg/da

PREPRANDIAL
40-50%

BASAL
50-60 %

Cena

Desayuno
Almuerzo

1 U/10-15 g Hde C + 1 U/50mg/dl de glucemia :Ambos criterios se

debern ajustar a cada paciente y a cada momento del da.
Volumen mayor de 0.5 ml debe fraccionarse

Insulina NPH
Insulina Regular preprandial

Des

Alm

Com

Mer

Insulina glargina (insulina basal)

Insulina rpida (lispro, aspart, glulisina): Prandial

Ultrarpida
Glargina

AA
4 inyecciones

Glucometras
a.m

223

180

p.m

267

Pre mer 2:00 a.m

212
2

178

162

230

132

145

214

NPH: 14
R: 4
R:4
R:4

197
2

215

___

247

___

Suplemento de Insulina Regular

Subcutnea
Glucemia Preprandial Dosis Suplementaria
mg/dl
(Unidades)
<200
200-300
>300

Ninguna
0.075-0.1/kg(2-4)
0.1-0.125/kg (6-8)

Clave: Calcule lo que necesit en 24 horas y adicione

el 80% al esquema fijo al siguiente da.
Tiene un valor para prediccin!

Sitios de Aplicacin de insulina

La insulina glargina no se
mezcla con otras insulinas!
50 unidades
1 raya = 1 U

Meta glucmica en el paciente

Diabtico Hospitalizado

Objetivo Glucmico:

110-180 mg/dl.
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Entre ms alta la HbA1c ms

depende de la glucemia basal!
6: 120
7: 150
8 : 180

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Post
Pre

<7,3

7,3-8,4

8,5-9,2

9,3-10,2

>10,2

La meta inicial es controlar la

Glucemia de ayunas!
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Grupos de Pacientes Diabticos

Hospitalizados

DM Tipo 1 Sin va oral

DM Tipo 1 Con va oral
DM Tipo 2 Requiere insulina Sin va oral
DM Tipo 2 Requiere insulina Con va oral
DM Tipo 2 Sin Insulina Sin va oral
DM Tipo 2 Sin insulina Con va oral
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DM tipo 1
Sin va Oral > 12 h
Infusin de insulina Regular continua
Inicio entre 1 a 2 unidades/ hora (0.025 u /kg. /h)
Mezcla: relacin 1unidad a 10cc Sol. Salina

Flujo metablico con Dextrosa:

5-10 g/ hora (DAD al 10% - 50 ml /hora)
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DISTRIBUCIN DE LA DOSIS DE INSULINA DIARIA

No existe una dosis mxima

DM 1

Dosis total: 0,5 U/kg/da

PREPRANDIAL
40-50%

BASAL
50-60 %

Cena

Desayuno
Almuerzo

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DM tipo 1
Sin va Oral
Infusin continua (insulina y DAD)

Glucemia cada hora (4Horas)

Estable
Glucemia cada 2- 4 horas hasta va oral
Ajustes con incremento de 0.5 u/hora por cada 50 mg/dl que pase de 200mg/dl.

Ajuste de la insulina
A que hora es la principal elevacin de la glucemia?
Existe una tendencia o patrn?
Cul insulina acta all?

Ajuste dosis: 2 U en adultos (5 al 20% dosis)

Cambie una sola insulina a la vez

Observe el efecto del cambio por 3 das

Reduccin de la dosis en caso de ejercicio postprandial
(menos 30- 40% si dura 1 a 2 horas)

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Glucometras
a.m

p.m

Pre mer 2:00 a.m

223

180

267

212

178

162

302

215

156

145

214

247

197

46

___

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DM tipo 1
Sin va Oral (<12 horas)
Aplicar el 50% de la dosis de la basal de la maana.
Dejar infusin de Dextrosa a 5 g/h

Evaluar glucemia a la hora correspondiente del

alimento
Aplicar suplemento de insulina s > 200mg/dl
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Qu hacer en caso de
Hipoglucemia?
Recuperar de la hipoglucemia con 15-25
gramos de carbohidratos (DAD 10%:150 ml)
Si est inconciente y sin acceso venoso:
Glucagn i.m : 1 mg.
Si est conciente: Primero Comer luego
Aplicar dosis de insulina NPH y al terminar de
comer la mitad de la dosis de insulina
rpida.
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DM tipo 2
Sin va Oral: <12 horas
Aplicar entre 50% a 2/3 dosis de NPH en la
maana o de la basal.

Dejar infusin de Dextrosa con 5 g/h

Evaluar glucemia a la hora de alimento (6 h)
Aplicar suplemento de insulina s > 200mg/dl
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Diabticos tipo 2 con va oral y sin

compromiso severo
Contine hipoglicemiantes orales
Suspenda metformina si hay factores de
riesgo para hipoxia/acidosis.
Reiniciar 48 horas despus.
Suspender inhibidor de glucosidasa si
ingres por sntomas gastrointestinales
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Diabticos tipo 2 con va oral y sin

compromiso severo
Si Ingresa por evento coronario agudo:
Suspender sulfonilureas.
Iniciar insulina Basal (NPH- Glargina Detemir):
0.2 unid/ Kg/ da (p.m)
Evaluar necesidad de insulina preprandial segn
glucemia por micromtodo.
Adicionar insulina NPH en la maana si hay
hiperglucemia de la tarde.
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Consideraciones Generales
Educacin
30- 50 unidades
1 raya = 1 U

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