TRAUMA RAQUIMEDULAR: CUNDO

PARAR? CUNDO SEGUIR? CMO

REMITIR AL PACIENTE?

Eloy Guillermo Barrios Henao

Subespecialista en Ciruga de
Columna
Ortopedista y Traumatlogo
HUSVF U de Antioquia

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de lesin neurolgica asociada
al trauma raqudeo es de un 14% subiendo
esta tasa hasta 39% en la columna cervical
Del 3 al 25 % de las lesiones medulares se
producen despus del trauma inicial, esto es
durante su rescate, transporte primario o en
la llegada al servicio de urgencias

EPIDEMIOLOGIA

ESCENARIOS POSIBLES
Paciente con fractura de columna sin dficit
neurolgico y sin otros traumas asociados
Paciente con fractura de columna, con algn
dficit neurolgico sin traumas asociados
Paciente con dficit completo
Paciente politraumatizado con o sin dficit,
que puede ser evaluable o no.

MECANISMO DEL TRAUMA

TRAUMA RAQUIMEDULAR
CMO REMITIR AL PACIENTE?
Control de daos: es el
conjunto de medidas que
realiza un equipo mdico y
paramdico y que
comienzan desde el
momento mismo del rescate
del paciente con el fin de
evitar un dao mayor al que
el enfermo ya tiene

TRAUMA RAQUIMEDULAR
CMO REMITIR AL PACIENTE?
La inmovilizacin es un
componente primordial del
manejo de atencin inicial, el
ATLS recomienda para transporte
desde el sitio del accidente el uso
de una camilla de Miller, un collar
cervical y dispositivos de soporte
lateral con el paciente asegurado
con las cintas (velcro)
Vanderhave KL, Chiravuri S, Caird MS. Cervical
Spine Trauma in Children and Adults: Perioperative
Considerations. J Am Acad Orthop Surg. 2011;
19:310 - 327

TRAUMA RAQUIMEDULAR
CMO REMITIR AL PACIENTE?
Para la colocacin del
collar de Philadelphia se
requieren dos personas,
una que mantenga la
cabeza inmovilizada y
otra que coloque primero
la parte posterior del
collar con la seccin
larga hacia abajo y luego
coloque la porcin
anterior
Rao R, Smuck M. Orthopedic Knowledge Update,
Spine 4. Early Management of Spine Injuries. AAOS,
2012; Captulo 18.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
CMO REMITIR AL PACIENTE?

Rescate inicial: una vez colocado el collar, entre mnimo tres

personas cargan al paciente y lo transladan a un lado de la
camilla de Miller en un sitio seguro manteniendo una
inmovilizacin en bloque.
Transportation of Patients with Acute Traumatic
Cervical Spine Injuries. [GUIDELINES FOR THE
MANAGEMENT OF ACUTE CERVICAL SPINE AND
SPINAL CORD INJURIES: CHAPTER 2]
Neurosurgery.2002 50(3) Supplement:S18-S20

TRAUMA RAQUIMEDULAR
CMO REMITIR AL PACIENTE?

Girando al enfermo unos 90 hasta obtener un decbito lateral ,un

cuarto ayudante desliza la camilla por el lado de la espalda de la
persona lesionada teniendo cuidado de que las cintas queden libres,
luego se coloca con mucho cuidado al paciente en la camilla, dejndolo
caer sobre esta hasta obtener un decbito supino.
Buitrago J. Tcnicas de Inmovilizacin y Transporte
en Trauma. Publicado en Red, 2011

MOVILIZACIN E INMOVILIZACION

Lo ideal es que la camilla de Miller tenga

inmovilizadores laterales en la zona de la
cabeza, ya que se ha descrito con las
bolsas de arena desplazamiento que han
generado movimientos laterales de la
cabeza y del cuello en los pacientes
inmovilizados

Las correas se
deben colocar
as: por debajo
de las axilas y
sobre el trax,
a la altura de
las caderas, a
nivel medio del
fmur y cerca
de los tobillos

Transportation of Patients with Acute Traumatic Cervical Spine Injuries.

[GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE CERVICAL SPINE AND
SPINAL CORD INJURIES: CHAPTER 2] Neurosurgery.2002 50(3)
Supplement:S18-S20

Tcnica MILS
El paciente debe manipularse sin
traccin y controlando en bloque la
cabeza con el tronco, esto se conoce
como la tcnica MILS o inmovilizacin
manual en lnea
Consiste en agarrar las mastoides del
paciente con la punta de los dedos sin
hacer ningn tipo de traccin y tomar
el occipucio con las palmas de las
manos hasta que se pueda realizar la
intubacin de emergencia, si es
necesaria, y/o acomodar al paciente en
una camilla de Miller

Patel V, Burger E. Spine trauma. Spinal instability

and decision making. Springer 2010; 3 -10

VIA AREA
El uso del laringoscopio, en
conjunto con la tcnica MILS, no
aumenta de forma importante el
movimiento en la zona fracturada,
sin embargo la maniobra de
elevar el mentn y subluxar la
mandbula s ha demostrado que
moviliza peligrosamente las
fracturas cervicales

Vanderhave KL, Chiravuri S, Caird MS. Cervical Spine Trauma in Children and
Adults: Perioperative Considerations. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19:310 - 327

VIA AREA
Algunas veces tanto como
en el rea de rescate como
en el sitio de atencin
primaria podra ser
necesario que el mdico o
incluso el rescatista inicial
realicen intubacin, que
puede ser nasotraqueal u
orotraqueal (para lo cual una
mscara larngea podra ser
de gran ayuda)

Vanderhave KL, Chiravuri S, Caird MS. Cervical Spine Trauma in Children and Adults: Perioperative
Considerations. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19:310 - 327

VIA AREA

Incluso, se podran necesitar traqueostomas o

cricotomas, como por ejemplo en el paciente que
presenta lesin por encima de C5,en el que tiene
fracturas maxilofaciales con sangrado hacia la va
area o incluso un trauma de la trquea.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS
En los pacientes
politraumatizados con trauma
raqudeo y compresin neural
el manejo inicial debe ser de
acuerdo a los protocolos del
ATLS, a base de resucitacin
con fluidos y rpido control
de la hemorragia, para
restablecer la estabilidad
hemodinmica y la perfusin
tisular

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS
Cuando se requiera,se debe
realizar tan pronto como sea
posible la descompresin de
cavidades as como la
estabilizacin temporal de
fracturas es una medida
emergente

Mantener la PAM por encima

de 70mmHg durante los
periodos preoperatorio,
intraoperatorio y
postoperatorio

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS
La monitorizacin de la
perfusin tisular dar
informacin acerca del curso
de tratamiento individual
para cada paciente
La lesin medular
secundaria puede resultar si
la resucitacin con fluidos es
inadecuada o si el
tratamiento de una fractura
desencadena baja en la PP o
en hipotensin

Rao R, Smuck M. Orthopedic Knowledge

Update, Spine 4. Early Management of
Spine Injuries. AAOS, 2012; Captulo 18.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS
Si el paciente est consciente,
tiene la va area permeable y su
nivel neurolgico es por debajo
de C5, se puede manejar con
oxgeno por mscara de Ventury
al 35% de FIO2. En caso de que
obtengamos gases arteriales con
PaO2 menos del 70 mmHg y
PaCO2 de ms de 45 se debe
proceder con la intubacin
endotraqueal. Luego de esto
mantener siempre la SO2 por
encima del 90% y la PaO2 por
encima de 60 mmHg

Rao R, Smuck M. Orthopedic Knowledge

Update, Spine 4. Early Management of Spine
Injuries. AAOS, 2012; Captulo 18.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS
Los sangrados cervicales, torcicos,
abdominales y de las extremidades
deben ser controlados de inmediato
siendo clave la disponibilidad rpida de
un cirujano general y en algunos casos
de una embolizacin endovascular.
La hipotensin en estos casos puede no
slo ser por hipovolemia sino por un
shock neurgeno que produce la prdida
del tono simptico lo cual se suele
asociar con bradicardia. En estos
pacientes es clave limitar el aumento de
volemia y usar vasopresores como la
norepinefrina.

Richard Dutton, Jeffrey L. Indications for

Early Red Blood Cell Transfusion.J
Trauma. 2006;60:S35S40

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS
Si se dispone de medicina crtica
colocar un catter a la arteria
pulmonar para controlar
adecuadamente la volemia. Luego
de esto se debe colocar una sonda
nasogstrica y una sonda vesical
para vigilar la eliminacin urinaria
El estado de Shock inicial lo
debemos evaluar no solo con las
constantes vitales si no tambin
con los gases arteriales, el pH, el
dficit de bases y los niveles de
lactato

Rgnier M, Raux M. Prognostic Significance

of Blood Lactate and Lactate Clearance in
Trauma Patients. Anesthesiology 2012, V
117 No 6.1276-78

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS
Debemos sospechar el choque
medular, que es un sndrome
pasajero de disfuncin aguda
sensorial y motora, que se
desarrolla en el trauma
raquimedular y dura entre 2472
horas y se caracteriza por
parlisis flcida arreflxica y
anestesia. La resolucin del
sndrome es precedida por una
reaparicin del reflejo
bulbocavernoso.

CLASIFICACIN DE ASIA PARA EL DFICIT

NEUROLGICO EN TRAUMA RAQUIMEDULAR
A. Funcin sensitiva y
motora ausente (lesin
completa)
B. Sensacin presente,
motora ausente
C. Sensacin presente,
motora activa pero intil
D. Sensacin presente,
motora activa y til
E. Sensacin y motora
normales

PIRMIDE DEL TRATAMIENTO

CUANDO PARAR? CUANDO SEGUIR?
REHABILITACIN PRECOZ DEL
ENFERMO.
PREVENIR COMPLICACIONES

REALINEAR Y ESTABILIZAR LA
COLUMNA as aliviar el dolor y mantener
la movilidad

RESTAURAR Y PROTEGER el tejido

neural de un dao secundario.

SALVAR LA VIDA : ABC de la resucitacin

TEORA DE LOS IMPACTOS

CUANDO PARAR? CUANDO SEGUIR?

PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS:

EJEMPLO DE LOS RIESGOS AL MOVILIZAR
UN PACIENTE

Existen probabilidades de deterioro neurolgico

intrahospitalario en los pacientes
politraumatizados. En estos casos la evaluacin
neurolgica debe ser peridica y en caso de
descubrir una alteracin aguda, se debe proceder
en consecuencia.

LESIONES CONCURRENTES:
DIAGNSTICO
Varios estudios han mostrado un
13% de lesin vascular vertebral
coexistente en las fracturas
cervicales; los patrones ms
comunes son la luxacin
facetaria, las lesiones superiores
y las fracturas transversarias.
los mtodos diagnsticos usados
son la angiografa con catter, la
angio-resonancia o el angiotac.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS
Los pacientes con un TRM alto se
deben llevar a UCI ya que requieren
permanente monitoreo
Si se considera que va a ser
ventilador dependiente se debe
pensar en la traqueostoma
temprana.
La debilidad de los msculos
respiratorios llevar a retencin de
secreciones por lo que estas se
deben aspirar, se debe estimular la
tos y adems la insuflacin
exuflacin mecnica.
Si la enfermedad se considera crtica
es mejor dar profilaxis antilceras

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS

Se deben vigilar las cifras de glicemia, la

presin media se debe mantener por
encima de 85 mmHg los primeros siete
das con el uso de lquidos IV y
vasopresores .

La tromboprofilaxis es clave ya que sin

ella el 50% desarrollan trombosis venosa
profunda, sin embargo, el sangrado
intracraneal, los hematomas
periespinales, el hemotrax y la
posibilidad de ciruga(s) emergente(s) son
contraindicaciones para el uso precoz de
las heparinas de bajo peso molecular.

Es recomendable desde el momento

agudo del trauma colocar un dispositivo
de insuflacin intermitente en las
extremidades;

TRAUMA RAQUIMEDULAR
PAPEL DEL MDICO DE URGENCIAS

Si un paciente tiene un sangrado activo que

se piensa permanecer ms de 72 horas se
deber colocar un filtro de vena cava, y una
vez se controle la condicin se administran
los anticoagulantes, aun con el filtro
colocado (riesgo de trombosis posterior a la
colocacin del filtro es 37%).

En la atencin inicial, se debe evitar que el

paciente desarrolle lceras por presin, lo
que se hace reposicionando al paciente cada
dos horas, para lo cual puede ser til
entrenar a la familia en la prevencin y
deteccin temprana; si se dispone una
interconsulta a fisiatra puede ser de mucha
ayuda

ROL DE LOS ESTEROIDES:

SON TODAVA UNA OPCIN A LA LUZ DE LA
EVIDENCIA ACTUAL?

ANTES DE LAS
PRIMERAS 8 HORAS.
Metilprednisolona 30 mg/kg IV.

Mantenimiento 5.4 mg/kg/hora

por 23 horas si la medicacin se inici
en menos de tres horas despus del
trauma o por 47 horas si se hizo entre
tres y de ocho horas. Recordar usar
profilaxis antiparasitaria y vigilar los
niveles de glicemia
.
Steroids For Acute Spinal Cord Injury
(review)

CIRUGA: QUE TAN PRECOZ?

LUZ DE LA EVIDENCIA ACTUAL
Paciente de 29 aos, victima de
evento catastrfico ASIA B, nivel
T12, fractura tipo C
Control de daos por Md de
urgencias
Se llev a quirfano en las 24 hs
postrauma

Bliemel C, Lefering R, Buecking Buecking B. Early or delayed stabilisation in

severely injured patients with spinal fractures? Current surgical objectivity
according to the Trauma Registry of DGU: Treatment of spine injuries in
polytrauma patients. J Trauma 2014; 76(2):366-373

CIRUGA: QUE TAN PRECOZ?

LUZ DE LA EVIDENCIA ACTUAL
Se realiza de forma
emergente control
de daos: reduccin
Y descompresin
Paciente estable
hemodinamicamente
2 tiempo va anterior

Bliemel C, Lefering R, Buecking Buecking B. Early or delayed stabilisation in severely

injured patients with spinal fractures? Current surgical objectivity according to the
Trauma Registry of DGU: Treatment of spine injuries in polytrauma patients. J Trauma
2014; 76(2):366-373

CIRUGA: QUE TAN PRECOZ?

LUZ DE LA EVIDENCIA ACTUAL
Al 2 dia posquirrgico
ya eleva las
extremidades
inferiores contra
gravedad
A las dos semanas
deambula con un
caminador luego de
una rehabilitacin
intensiva a cargo del
departamento de
rehabilitacin

Dimar JR, Carreon LY, Riina J. Early Vs Late

Stabilization of the spine in the politrauma patient.
Spine. 2010;35: 187 -192

CONCLUSIONES
El rescate rpido y adecuado con
inmovilizacin ptima para el traslado
seguro a un servicio urgencias de alta
complejidad es clave.
La evaluacin y manejo de urgencias es
fundamental.
Paciente inconsciente tiene trauma
raqudeo hasta que se demuestre lo
contrario.
El control de daos es una prioridad
interdisciplinaria.

Rehabilitacin de la persona con

lesin medular:
Un tratamiento que inicia desde la
camilla del paciente.
Alejandro Londoo Mesa
Md. Fisiatra
Dpto. Medicina Fsica y Rehabilitacin

36

Manejo de la piel

Manejo del dolor

Disreflexia autonmica