HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

Quiz la ms frecuente de las patologas dentro de la especialidad, tambin llamado prostatismo, ms o

menos el 70 o 75% de varones sufrirn de la prstata. Gente joven sufre de inflamaciones prostticas tipo
prostatitis, que es agudo, crnica, etc. Pasados los 40-45 aos la hiperplasia benigna de prstata y por
encima de los 55 aos cncer de prstata.
La glndula prosttica es una glndula debajo de la vejiga, atravesada por conductos eyaculadores y la
uretra prosttica, de tal manera que cuando la prstata crece cierra la uretra prosttica, y el paciente
presentara sntomas de orden obstructivo y sntomas de orden irritativo. Como consecuencia de esa
retencin de orina, la orina retenida se infecta y produce cuadros de infeccin urinaria y por lo tanto
procesos infecciosos.
CONCEPTO.
El adenoma es la hiperplasia de las glndulas peri uretrales submucosas de los lbulos medio y laterales. Es
decir como saben la prstata tiene 3 lbulos (derecho, izquierdo y medio) indistintamente puede crecer
cualquiera de esos tres lobulos o los 3 a la vez.
Hay prstatas muy grandes que no ocasionan cuadros de retencin, y hay prstata pequeas que si
producen cuadros de retencin como veremos en el transcurso de la clase.
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
Tumoracin benigna que causa obstruccin al flujo urinario que ocasiona molestias al paciente y deterioro
de diferente grado del rbol urinario superior e inferior. Si la prstata obstruye la salida de la orina, esta se
retiene en la vejiga y si es crnica y se acenta va a ocasionar reflujo de orina hacia los urteres, luego
hacia los riones, llevando a este paciente a una insuficiencia renal obstructiva.
FASES: son 3 fases:
a) ANATOMO PATOLGICA.
Sub face microscpica.
Sub face macroscpica.
b) CLNICA.
o Sub face clnica.
o Clnica florida.
c) FORMAS HISTOLGICAS.
FIBROMIOADENOMATOSO.
FIBROMATOSO.
MIOMATOSO.
FORMAS MACROSCPICAS.

Protrusin de lbulos laterales.

Protrusin de lbulos laterales y medio.
Protrusin de slo lbulo medio.

Esta es la prstata y en el esquema se ve la prstata.

ETIOLOGIA.

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Presencia de Andrgenos. (Accin sobre el epitelio glandular) que permite el crecimiento de la glndula
prosttica, la hormonas masculinas, la testosterona y la dihidrotestosterona, son las que van a aumentar el
tejido de la glndula prosttica y su consecuente hiperplasia e hipertrofia.
Presencia de Estrgenos. Aumentan liberacin de prolactina.
Entonces debemos saber los estrgenos sobre el estroma y los andrgenos sobre el epitelio glandular.
EFECTO ESTROGNICO.

Aumenta los receptores Nucleares andrognicos.

Aumenta la formacin de DHT dentro de la prstata.
Disminuye la muerte celular en presencia de andrgenos.
Estimulan el estroma y la sntesis del colgeno.
Aumenta los receptores para andrgenos en la HBP.
Esta prolactina potencia los efectos celulares de la testosterona.

COMPOSICIN DE LA HBP.

20 a 30% Componente epitelial. Andrgenos

70 a 80% Componente estromal. Estrgenos
Relacin estromaepitelio es de 5 a 1.

TEORIAS.
La DHT se une a receptores Andrognicos intracelulares esto produce estimulacin de determinados genes
hormono-dependientes HIPERPLASIA DE PRSTATA.
Se basa en el renacimiento de un potencial de crecimiento en la zona de transicin que induce la aparicin
de nuevos alvolos consecuentemente CRECIMIENTO PROSTTICO.
Autores diferentes atribuyen:

Accin estrognica sobre el estroma prosttico.

Accin andrognica sobre el componente epitelial.
*es importante que se acuerden esta relacin

INICIO DEL PROCESO MICROSCPICO:

Hiperplasia.

Hiperplasia ndulos macroscpicos:

Subclnica.
Sintomatologa Clnica poco manifiesta.
Sintomatologa clnica florida.

CLNICA DE LA HBP.
Primero se dan los sntomas obstructivos (retencin de orina) y luego pasan a los sntomas irritativos.
Sintomatologa obstructiva.
Disminucin del calibre.
Espera y esfuerzo miccional.
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Sintomatologa irritativa.
Urgencia miccional.
Polaquiuria.
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Goteo post miccional.

Tenesmo miccional y rectal.
Maniobra de la prensa abdominal.(comprime
Nicturia.
hipogastrio)
Sintomatologa obstructiva.
Disuria dolor.
Cuando crece la prstata, la uretra prosttica se cierra y el paciente claramente presenta los sntomas
obstructivos.
FASE DE CLAUDICACIN DEL DETRUSOR.
A. Retencin aguda de orina. Puede haber pero ya tiene antecedentes de que esta prstata este
enferma, que ocasiones se puede dar para una retencin aguda de orina (RACO):
Reposo prolongado.
Viajes prolongados.
Administracin de frmacos. Diurticos
Ingesta de alcohol. En especial la cerveza fra.
Toma de diurticos.
Ingesta de comidas picantes.
Promiscuidad sexual.
Adenomitis.
Goteo post miccional.
Efectos Post anestesia.
Dolor suprapbico.
Hematuria macroscpica: inicial total terminal.
Taponamiento vesical por cogulos.
*todo esto seria en una etapa inicial
B- Retencin crnica de orina.
Residuo vesical.
Globo vesical.
FASE DE DISTENCIN VESICAL. Es decir que el detrusor ya est vencido, este se hipertrofia por que se
contrae tantas veces venciendo la resistencia de la prstata.

Miccin por rebosamiento.

Incontinencia urinaria.
Incontinencia urinaria nocturna. El paciente se despierta mojado en la cama
Gran residuo vesical.
Aumento de Capacidad vesical.
*es una fase previa a lo que seria reflujo besico ureteral, es decir en este caso es
mejor que al paciente se le escape la orina a que haga un caso de retencin de
orina repetidas veces, esta vejiga vence la resistencia vesicoureteral y la orina sube
a los riones y lo lleva a una insuficiencia renal irreversible, es decir los riones se
daan a tal forma que ya se vuelve inoperable.

FASE DE COMPROMISO RENAL.es decir cuando la orina ya empieza a regresar a los urteres y por ende a
los riones esto va a llevar a:

Ureterohidronefrosis bilateral.
Ureterohidronefrosis unilateral.
Insuficiencia renal.
Litiasis vesical.

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Infecciones urinarias.por la retencin se infecta.

No es de extraar que hay pacientes que debutan directamente con sintomatologa de INSUFICIENCIA
RENAL OBSTRUCTIVA. Es decir el paciente empieza con n cuadro tpico de insuficiencia renal es decir va a
tener aversin a la carne, va a tener aliento urinoso por que ya estar en insuficiencia renal, le va a picar el
cuerpo por la dermatitis uremica.Es decir sntomas propios de una insuficiencia renal. En otros casos hace
un cuadro crnico de obstruccin con infecciones y que a la larga llegamos a situaciones en las que el
paciente ya debe ser tratado.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Prostatitis Crnica.
Prostatitis Aguda.
*se diferencia por que la HBP es en pacientes por encima de los 45 aos y la
prostatitis es en ms jvenes.
Disfuncin del Vaciado Vesical ocasionado por otras afecciones.
C.A. de Prstata.
Prostatismo del diabtico. Es decir la neuropata diabtica se evidencia por la
accin que tiene sobre el musculo detrusor
Prostatismo de la Enfermedad de Parkinson.
Prostatismo por Accidentes A.V. Cerebral.
Prostatismo Farmacolgico.

MTODOS DE DIAGNOSTICO.

Clnico: Sntomas irritativos. Urgencia al miccionar, tenesmo vesical, etc.

Sntomas Obstructivos. Disminucin del chorro, pujo, tenesmo, etc
Examen Fsico: Tacto rectal. Es lo ms importante para el diagnstico de patologa prosttica.
Tamao. 1cm de creciendo prosttico
Forma. Es decir como la eminencia tenar e hipo tenar de la mano.
Consistencia. que tambin es como la eminencia tenar o la punta de nariz es una
HBP, si fuera duro como la pared es un cncer de prstata.
Bordes. Bien delimitados y definidos.
Sensibilidad. Es molesto PERO NO DUELE, el dolor va a una prostatitis.
Superficie. Es lisa pero al ser irregular o nodulosa va a favor de un cncer.
Simetra de ambos lbulos
*todos estos datos obtenidos en el tacto rectal nos lleva a un diagnostico presuntivo
ECOGRAFICO. Eco. Abdominal muy simple no ocasiona ninguna molestia
rbol urinario superior. Los riones si estn hidronefroticos o no.
Tamao. De la prstata.
Patologa vesical.
Residuo post miccional. Es lo ms importante, se dice cuando el paciente tiene ms del
30% de residuo de la capacidad vesical, al exceder ya es quirrgico
Eco. Transrectal. Determna si es:
HBP
CaP
Los marcadores tumorales como el PSA, normalmente es $ng/ml de sangre, al exceder se debe hacer una
biopsia de prstata.
BIOPSIA DE PRSTATA. Puede ser:
Transperineal.
Transrectal.
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RTU
*Ahora se usa la biopsia eco dirigida. Tiene indicaciones especficas, pacientes menos de 70 aos.
UROGRAMA EXCRETOR.
URETROCISTOGRAFIA.
URETROCISTOCOPIA.
URODINAMIA.
T.A.C.
UROTEM

TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO MDICO.
Medidas higinico dietticas:

Ejercicio moderado.

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Evitar viajes prolongados.

Suprimir caf aj alcohol bebidas fras.
Evitar estreimiento.
Vida sexual moderada.

Tratamiento Mdico no Hormonal (Fitoterapia).

Pruneus Africano.
Cerenoa Repens.
Echinacea Angustifolia.

Estos inhiben produccin de prolactina.

Actan como antiinflamatorios y anti congestivos.
TRATAMIENTO CON BLOQUEADORES ALFA ADRENGICOS.

No selectivos: Fenoxibenzamina.
Selectivos de v.m. corta: Prazosim (2mg/12 horas).
o Alfuzosin.
o Indoramin.
Selectivos de v.m. larga: Terazosm (2mg/24horas)
o Doxazosina mesilato (4mg/mant.) es ms moderna y menos
efectos colaterales.
Son los dos ms importantes que actualmente estamos usando

INDICACIONES DE LOS ALFA BLOQUEANTES.

HBP Sintomtica sin indicacin absoluta de ciruga.

Pacientes en los que est contraindicado tratamiento quirrgico.
Pacientes que rechazan la ciruga.
Pacientes en lista de espera.
Pacientes con RACO. retencin aguda completa de orina.

El efecto sobre receptores alfa adrenrgicos que estn en el cuello de la vejiga y la uretra, con estos
hacemos que el cuello de la vejiga se dilate y la uretra se dilate y el paciente pueda miccionar, por eso
son efectivas hasta determinado momento.
CONTRAINDICACIONES DE LOS ALFA BLOQUEADORES.

Insuficiencia renal secundaria HBP. No se debe dar.

Distensin vesical importante producto de HBP.
Hipotensin postural.
Repetidos cuadros de retencin aguda de orina.
Infeccin urinaria a repeticin de vas como consecuencia de HBP.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.

Accidente CV resiente.
Historia importante de enfermedad sncopal.
Contracciones no inhibidas vesicales debidas a la existencia de HBP.

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EFECTOS ADVERSOS DE LOS BLOQUEADORES ALFAADRENRGICOS.

Hipotensin.
Nuseas y vmitos.
Sncopes.
Impotencia sexual.
Disminucin de la libido.
Disfuncin erctil.
*los tres ltimos son dentro de la esfera sexual de los pacientes. Por esto muchos de los pacientes
no quieren tomarlo.

TRATAMIENTO MEDICO HORMONAL.

Antiandrgenos: Flutamida.
Acetato de Ciproterona.
Antiestrgenos:
Tamoxifeno.
Agonistas LH-RH:
Nafarelina.
Progestgenos:
Acetato de megestrol.
Inhibidores de las 5 - alfa reductasa: Finasteride.
Testosterona ------------------ DHT.

Cincoalfareductasa

La accin del tratamiento hormonal es: la testosterona para pasar a DHT necesita la presencia de la 5alfa redactase, estos frmacos inhiben la accin de esta enzima, y as evitan que el paciente haga un
crecimiento de prstata.
EFECTOS POSITIVOS.

Mejora sus pruebas de urodinamia.

Disminuye el volumen de la prstata hasta un 30%.

EFECTOS ADVERSOS.

Hipotensin.
Nuseas y vmitos.
Sncopes.
Impotencia sexual.
Disminucin de la libido.
Disminucin de la ereccin.
*son iguales a los inhibidores alfa adrenrgicos.

CONCLUSIONES SOBRE EL FINASTERIDE.

La DHT disminuye a niveles de castracin.

El mximo grado de supresin se consigue con dosis de 5mg/24 horas.
Se observaron discretos incrementos de los niveles de LH y testosterona pero siempre dentro de
rangos de normalidad.
Disminucin del volumen prosttico puede hasta un 19%.
Disminucin de niveles de PSA como expresin de la disminucin de la funcin epitelial prosttica.
Aumenta el Flujo miccional.

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No se observ mejora del residuo post miccional probablemente por disfuncin vesical.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL FINASTERIDE.

Disminucin de la libido.
Disfuncin erctil.
Desrdenes en la eyaculacin.
Mejora clnica y subclnica.

CONCLUSIONES FINALES.

Frmacos con Coste razonable.

Fcil manejo y dosificacin.
Mxima eficacia sobre la sintomatologa.
Efectos secundarios mnimos.
no mejoran los pacientes con residuo importante.
Al disminuir el PSA enmascaran un posible cncer de prstata.
El problema de estos frmacos es el costo, por lo tanto muchos abandonan el tratamiento.

TRATAMIENTO INSTRUMENTAL.
Hipertermia o termoterapia. Con la temperatura queman la prstata internamente.
Pirotermia (diferente fuente de energa)
Laserterapia.
Criociruga.
Tutores o espirales uretrales.
Dilatacin con baln.
Son tratamientos pasajeros y el costo es elevado
TRATAMIENTO ENDOSCPICO RTUP(reseccin transuretral de prstata).
Trigonocrvicoprostatotoma Hasta 20 gr.
Prostatotoma.
RTUP.
Vaporizacin. Igual al RTUP pero el equipo al tener mayor calor
Laser: son mtodos muy costosos que no superan la RTUP.
La RTUP es superior a todos los otros mtodos.
este es el equipo del RTUP
Como vemos tiene un haza en la punta.
El tiempo post operatorio es ms corto que con la
ciruga convencional.

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Complicaciones de la RTUP (0.3% de mortalidad)

Sndrome post RTU:

Hipervolemia
Hiponatremia.
Hemodilucin.
Hemlisis.
Ictericia.
IRA.
Muerte
*no debe durar ms de 1hora la RTUP sino produce las complicaciones del sndrome post RTUP.
Actualmente estas complicaciones ya no se ven. En cambio las:
Perforacin.
Hemorragia.
Epididimitis.
Impotencia sexual.
Eyaculacin retrgrada.
Incontinencia urinaria.
Estenosis de uretra.
Estenosis del meato uretral.
*estas complicaciones an existen y no ocasionan mayores problemas en el futuro de estos pacientes.
aqu podemos ver cmo funciona la tcnica del RTUP. A
diferencia de la ciruga abierta el operador a travs del dedo
separa la glndula de la vejiga, se deja una sonda en la vejiga
tanto en la RTUP como en la ciruga abierta, se hace irrigacin
con agua destilada para evitar que se tape por los cogulos y
ocasione una retencin de orina por los cogulos.

CIRUGA CONVENCIONAL (ADENOMECTOMIA).

Transvesical.*
Retropbica. *
Transcervical.
Transperineal
* Son las ms usadas

Complicaciones (Mortalidad 0.5%).

Fstulas.
Hemorragia.
Orcoepididimitis.
Impotencia sexual.
Eyaculacin retrgrada.

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Incontinencia urinaria.
Estenosis de uretra.
Reintervencin.
Infeccin de herida Op.
Dehisencia de herida Op.
Eventracin.
Peritonitis.
Son similares a las de la RTUP

En
este grafico vemos el sndrome post RTUP.
Entra liquido de irrigacin y se absorbe y produce todo el sndrome.
Esto es todo lo que se debe saber de HBP.
Como sabemos es ms en pacientes mayores de 45 aos de

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