SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO

INTRODUCCION Y DEFINICIONES
Son trminos que se usan para describir las RESPUESTAS SISTEMICAS DEL
ORGANISMO a la infeccin. TABLA 70-1.
Las respuestas sistmicas iniciales a la infeccin son INFLAMATORIAS y lleva
a:
1.-TAQUICARDIA.
2.- LEUCOCITOSIS.
3.- FIEBRE.
Estas 3 se usaron para describir un SD. DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA (SRIS).
El SRIS se clasifica como:

Reaccin inflamatoria anmala.

Generada en rganos lejanos de la zona de lesin inicial.

SEPSIS: Si EL SRIS se produce en un paciente en el que se sospeche o se

haya demostrada la infeccin.
SEPSIS GRAVE: Cuando la sepsis se asocia a HIPOTENSION O DISFUNCION
DE ORGANOS distantes del lugar de la infeccin.
SHOCK SEPTICO: Cuadro de HIPOTENSION asociado a sepsis que se
acompaa de ACIDOSIS LACTICA O HIPOPERFUSION de un rgano y que no
es reversible cuando se administran lquidos intravenosos.
En el 2001 se llev a cabo otra conferencia para reconsiderar las
definiciones de sepsis y las alteraciones relacionadas y se propuso un nuevo
sistema para clasificar la sepsis basado en la predisposicin, la infeccin, la
respuesta y la disfuncin orgnica (PIRO).
SRIS PEDIATRICO DEFINICION
1.- To > a 38.5 o inferior a 36o
2.- Recuento de leucocitos (elevado o

segn la edad).

3.-La TAQUICARDIA y la TAQUIPNEA: son demasiado frecuente en los nios

como para que sean criterios discriminativos. Otros elementos como los
criterios para el Dx de shock en ausencia de hipotensin, se detallan en el
resumen de cols y Goldstein.
Se han utilizado 3 escalas pronosticas en los pacientes peditricos: El
RIESGO peditrico de mortalidad (PRISM III), el INDICE de mortalidad (PIM), y
la escala de DISFUNCION ORGANICA peditrica (PELOD).
El riesgo y el ndice de mortalidad (se recogen al momento del ingreso en la
UCI) y la disfuncin orgnica es una escala basada en los datos obtenidos
desde el ingreso al alta o desde el ingreso hasta 2 horas antes del
fallecimiento.

EPIDEMIOLOGIA
Estudio del 1995 (Angus y Cols) estimaron que la incidencia anual de sepsis
grave, definida como infeccin documentada y disfuncin orgnica aguda
era de 300 casos por 100.000 habitantes. La mortalidad estimada era
del 28%.
Wenzel y Edmond estimaron que el 50% de estas muertes podan
atribuirse a infeccin.
En una revisin ms reciente se observ que la incidencia de sepsis
aumento al menos 4 veces durante el intervalo de 1979 a 2000, a 240 casos
por 100.000 habitantes al ao. La incidencia era > en VARONES y en
personas distintas de LA RAZA BLANCA. La mortalidad intrahospitalaria
de los pacientes con un dx relacionado con sepsis disminuyo del 28% al
18%.
La mediana de la edad es de unos 60 AOS, la tasa de ataque es muy
elevada entre los lactantes (+ de 500 casos/ 100.000 hab por ao), con
riesgo ms alto en los recin nacidos de bajo peso. La incidencia de sepsis y
la mortalidad relacionada con la sepsis disminuyen despus del PRIMER
AO DE VIDA, pero aumentan de forma constante con la edad.
La sepsis grave por patgenos bacterianos clsicos como: Neisseria
meningitidis o estreptococo pyogenes, se produce con mucha menos
frecuencia hoy en da que la sepsis por MICROORGANISMOS COMENSALES
QUE INFECTAN A LAS PERSONAS CUYAS BARRERAS EPITELIALES Y OTRAS
DEFENSAS ANTIMICROBIANAS ESTAN COMPROMETIDAS debido a lesiones o
enfermedades.
Estafilococo aures, estafilo-coagulasa-neg. Y enterococos producen del 30 al
50% de los casos. Otra tendencia es la aparicin de hongos (cndida) como
agente etiolgico de la SEPSIS GRAVE han causado del 5 al 12% de los
casos.
Los criterios de SRIS pueden ser ms tiles para predecir la progresin a la
sepsis grave en pacientes no infectados que en aquellos con infeccin
definida.
PATOGENIA
Respuestas normales del Huesped a la infeccin:

DEFENSAS
LOCALES:
Deteccin
microorganismos invasores.

destruccin

de

los

Cuando una bacteria ingresa en la barrera epitelial y logra entrar al tej.

Subyacente, se encuentra con (macrfagos, mastocitos y clulas
dendrticas), estas detectan al invasor y reaccionan secretando mediadores
que movilizan la respuesta inflamatoria local.
Su capacidad de deteccin del invasor la confiere las protenas del husped,
el sistema que mejor se comprende es el del LPS BACTERIANO aunque hay

otros que incluso detectan hasta el ADN. El cd14, se expresa en la superficie

de los fagocitos, el cd14 pasa el LPS aun complejo se sealizacin que tiene
2 componentes:
1.- Una protena extracelular (MD-2), que se une al residuo del lpido A del
LPS.
2.- Una protena receptora transmembrana, el receptos Toll 4 (TLR4).
El TLR-4 transmite la seal de reconocimiento del LPS al interior de la clula
donde estimulan la produccin y/o secrecin de molculas que median la
resp. Inflamatoria. Entre estos mediadores estn:

Citocinas (TNF).
Interleucina.
Quimiocinas.
Mediadores lipdicos ( prostaglandinas y leucotrienos) y otros que
producen:

De la permeabilidad capilar y del flujo sanguneo, infiltracin de

neutrfilos y el dolor.
El deposito local de fibrina y las cels. Endoteliales ayudan a aislar el
tejido infectado e impide la invasin al torrente sanguneo.
Los neutrfilos llevan a cabo la fagocitosis en los espacios tisulares. Dado
que los fagocitos puede regurgitar el contenido de sus lisosomas a
medida que realizan la fagocitosis, el limitar esta actividad a los tejidos
locales minimiza la liberacin de enzimas digestivas y oxidantes a la
sangre.
Los mecanismos hereditarios para eliminar los microorganismos de la
sangre son:

Las vas de la lectina de unin a la manosa.

Y la PCR para activar el complemento.
La va alterna del complemento.
Protenas antibacterianas.
Y anticuerpos IgM.

El aumento de la permeabilidad capilar permite a estas molculas difundirse

en los tejidos donde hay inflamacin local.
Los fagocitos, el complemento, las defensinas y quiz los anticuerpos
naturales eliminan los microorganismos invasores, y lo logran a travs de
MECANISMOS INMUNITARIOS INNATOS, puesto a que los mecanismos
ADQUIRIDOS se desarrollan ms despacio y utilizan reordenaciones de los
genes para conseguir especificidad en el reconocimiento de las molculas
extraas. (Tabla 70.2)
El sistema innato suele proporcionar una proteccin eficaz frente a la flora
comensal del husped y los patgenos que puedan detectarse mediante
receptores inmunitarios innatos. Son mucho menos eficaces contra
patgenos que evitan el reconocimiento por el husped, ej. Yersinea pestis.

La activacin de la inflamacin por los mecanismos inmunitarios innatos

puede desempear un papel destacado en la patogenia de la sepsis grave
durante toda la vida.

RESPUESTAS SISTEMICAS: Confinamiento de la infeccin y la

inflamacin.

Las respuestas sistmicas a las lesiones, infeccin y otras formas de

agresin suelen SUPRIMIR LA INFLAMACION DENTRO DEL TORRENTE
SANGUINEO, al impedir esto se apoya a las defensas locales proporcionando
molculas antimicrobianas y leucocitos efectores (neutrfilos, NK) y se evita
el dao sistmico al minimizar la adherencia leucocito-endotelio en los
tejidos que no estn afectados.
El cerebro y el hgado son rganos que controlan las respuestas sistmicas.

REGULACION DE LAS RESPUESTAS SISTEMICAS POR SNC.

El SNC recibe la informacin sobre las invasiones de los microorganismos a

travs de 2 vas:
1.- Los impulsos aferentes a lo largo de los nervios nociceptivos y vagales
transmiten las seales desde los tejidos locales infectados o inflamados
hasta el hipotlamo y el tronco del encfalo donde activan al eje
Hipotalamo-hipofiso-suprarrenal (HHS), el sistema nervioso autnomo y el
centro termorregulador.
2.- Los mediadores que se transportan en la sangre pueden atravesar la
barrera hematoencefalica y/o transportarse de forma pasiva a travs de los
capilares fenestrados hasta alcanzar el Hipotalamo.
La respuesta de las 3 vas eferentes del SNC (HHS-SISTEMAS NERV.
SIMPATICO Y PARASIMPATICO) inhibe la inflamacin dentro de la sangre y el
centro termorregulador mejora la actividad antimicrobiana aumentando la
To.

EL HIGADO Y EL BAZO: Papeles esenciales en la respuesta

sistmica a la infeccin

El hgado elimina los microorganismos que se translocan en la mucosa

intestinal y entran en la circulacin portal, el bazo es el filtro principal de los
microorganismos opsonizados.
La cirrosis predispone a infecciones bacteriemicas por Vibrio vulnificus y las
personas con hipoesplenismo pueden contraer infecciones hematgenas
muy graves, por bacterias encapsuladas (estreptococo neumoniae,
Neisseria meningitidis).
Aunque los macrfagos hepticos (cels. De Kupffer) extraen el LPS
bacteriano de la sangre y lo inactivan, liberan mediadores que inducen a los
hepatocitos a producir respuestas de fase aguda y metablica frente a la
lesin y a la infeccin.
La IL-6 desencadenante de respuesta de fase aguda. Los monocitos
explican la actuacin del TNF.

CONCLUSIONES: Hgado elemento clave de la respuesta sistmica a la

infeccin:

Es un filtro de la sangre que recoge y elimina los microorganismos.

Inactiva las endotoxinas bacterianas.
Transmite informacin al SNC, como fabrica que produce muchos
(fase aguda) elementos de la respuesta sistmica y como un lugar
principal de adaptacin metablicas asociadas a la infeccin.

RESPUESTAS DE FASE AGUDA

Se dividen en 5 categoras:

Antiinfecciosas.
Antiinflamatorias.
Metablica.
Procoagulante.
Termorreguladora.

1.- RESPUESTAS ANTIINFECCIOSAS: La leucocitosis aguda, est

provocada por adrenalina, cortisol y posiblemente por IL-10. La movilizacin
de los neutrfilos de la MO por el factor estimulante de las colonias de
granulocitos y otras citocinas desempea un papel importante. Adems de
la movilizacin de los neutrfilos hacia la circulacin y llevarlos a los lugares
dnd hay infeccin, la respuesta de fase aguda tambin aumenta la
produccin de protenas que se unen a las molculas microbianas
conservadas y colaboran en el reconocimiento y eliminacin de
microorganismos.
2.- RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA: Los mecanismos que inducen la
desmarginalizacion de los neutrfilos tambin parecen inhibir su capacidad
para adherirse al endotelio vascular no inflamado lo que evita la
acumulacin innecesaria de neutrfilos en los tejidos no infectados.
Otras respuestas que pueden evitar la inflamacin comprenden el aumento
de los niveles sanguneos de antagonistas de las citocinas, otros mediadores
inflamatorios, corticopropina, factor de crecimiento transformante,
inhibidores de la proteasa y antioxidantes.
Otro fenmeno se denomina tolerancia o reprogramacin y se produce
despus de la exposicin a molculas bacterianas y virales. Por lo general
una 2da exposicin a la misma molcula microbiana o a otra no
desencadena la respuesta proinflamatoria habitual. La tolerancia est
producida por procesos celulares complejos, como la remodelacin de la
cromatina (silenciamiento gnico) y puede contribuir a la inmunosupresin
postinfeccion.
Van der Poll y cols. Demostraron como las respuestas sistmicas pueden ser
moduladas por el SN simptico durante los periodos de estrs.
3.- RESPUESTA METABOLICA: La adrenalina, cortisol y otras hormonas
contra- reguladoras aumentan la liberacin de insulina desde las clulas
beta del pncreas y estimulan la glucogenolisis y la gluconeognesis en el

HIGADO. La resistencia a la insulina reduce la captacin de glucosa por el

musculo y contribuye al catabolismo muscular.
Las hormonas contrareguladoras inducen la lipolisis (aumento de los niveles
de cidos grasos libres y glicerol) y la protelisis del musculo.
La LIPOLISIS que se produce en los adipocitos conlleva la activacin de la
lipasa que es sensible a hormonas, se inhibe la lipoprotena lipasa, lo que
explica en AUMENTO DEL NUMERO DE TRIGLICERIDOS.
La protelisis del musculo libera aminocidos (alanina, glutamina y otros)
que se utilizan para la gluconeognesis heptica y para sintetizar protenas
de fase aguda.
Las respuestas antiinflamatorias, metablicas y la infeccin estn reguladas
sobre todo por catecolaminas y por glucocorticoides. Los efectos del
cortisol, sobre el metabolismo estimular la gluconeognesis,
glucogenolisis, resistencia a la insulina y lipolisis.
Por otro lado sus efectos, sobre la inflamacin pueden ser permisivos
(permitiendo la sntesis de protenas de fase aguda) a concentraciones
normales y supresores (inhibiendo la produccin de citocinas y de
protenas de fase aguda) o estimulantes (aumentando la sntesis de IL-10).
Los mecanismos reguladores que disminuyen el efecto de los
glucocorticoides afectan a las clulas tanto inmunitarias como no
inmunitarias.

La taquifilaxia o desensibilizacin reduce las respuestas a las catecolaminas

afecta tanto al musculo liso vascular como a las clulas inflamatorias. Por
tanto, es posible que la prevencin de la hipertensin inducida por el estrs
y la disminucin de la anti inflamacin sistmica contribuyan a la patogenia
de la sepsis grave y el shock sptico.
4.- RESPUESTAS PROCOAGULANTES: La inflamacin y la coagulacin
estn relacionadas. La coagulacin es el mecanismo de defensa del
husped ms antiguo. Las respuestas procoagulantes inducidas por la
inflamacin contribuyen a la formacin de abscesos y a las reacciones de
hipersensibilidad.
La activacin de la coagulacin y la inhibicin de la fibrinlisis son
proporcionales a la gravedad de la lesin.
Durante la respuesta de fase aguda, la deplecin de protena C y
antitrombina III es paralela a la disminucin de la concentracin srica de
albumina.
5.- RESPUESTAS TERMOREGULADORAS:
TNF, la IL-6, y otros supuestos pirgenos pueden encontrarse en la sangre
sin que exista fiebre, la termognesis relacionada con la infeccin se
produce cuando la inflamacin local activa manda seales nerviosas
aferentes hacia el centro de la termorregulacin, a travs de nervios locales
o del vago. Las RESPUESTAS FISIOLOGICAS que aumentan la T o son los

ESCALOFRIOS, REDISTRIBUCIN del flujo sanguneo de la piel y las

EXTREMIDADES a los rganos internos por medio de VASOCONTRICCION.
UN AUMENTO DE LA To ayuda A INHIBIR EL CRECIMIENTO BACTERIANO Y
AUMENTA LA ACTIVIDAD BACTERICIDA DE LOS NEUTROFILOS Y DE LOS
MACROFAGOS.
Resumen: 995-996