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CODIGO: TR-GU-001 GUIA PARA EL MANEJO DEL TUNEL DEL CARPO VERSIÓN: 1 FECHA DE APROBACIÓN:
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GUIA PARA EL
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DEL CARPO
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ELABORACIÓN:

APROBACION DOCUMENTAL:

FISIOTERAPEUTA

ASESOR DE CALIDAD

DEFINICION: Aumento crónico de la presión sobre el nervio mediano en el túnel del carpo, produciendo cambios sensoriales, autonómicos y o motores en las estructuras inervadas por la porción distal del nervio. La causa de compresión del nervio es por el aumento del contenido del túnel, que es un espacio cerrado, cuya mayor frecuencia se debe a una inflamación de la envoltura sinovial de los tendones, aunque puede haber otras causas como osteofitos, hematomas en trauma agudo, quistes sinoviales, etc.

SINTOMATOLOGIA:

Hipo o parestesias en territorio del mediano

Dolor, adormecimiento, torpeza y hormigueo en la muñeca y dedos (exceptúa el meñique)

Debilidad en el agarre y para pinchar.

Entorpecimiento de los movimientos de manos, dedos se siente como rígidos

Estos síntomas aparecen particularmente en la noche o al realizar actividades que exigen flexión palmar de la muñeca.

Progresivamente la sintomatología se hace más intensa y permanente. Se caen los objetos de la mano las parestesias se convierten en anestesias especialmente al despertar por la mañana y el dolor se torna tan intenso que despierta al enfermo.

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La

afección

suele

ser

unilateral

pero

no

es

simultáneamente en ambas manos.

raro

que

se

presente

En los estadios iníciales el cuadro clínico se caracteriza por parestesias de tipo

“cosquilleo” o “adormecimiento” en el pulgar, índice, medio y borde radial del

dedo anular. Habitualmente esta sintomatología se presenta durante la noche y

luego de haber realizado actividad intensa durante el día.

En ocasiones puede presentarse con dolor irradiado proximal hasta el antebrazo e inclusive hasta el brazo.

La sensibilidad puede estar considerablemente disminuida e inclusive presentar anestesia total de los dedos afectados. Esta etapa se presenta con impotencia de aposición debido a la atrofia de los músculos tenares inervados por el nervio mediano.

En etapas avanzadas los pacientes refieren debilidad de la mano e impotencia para tomar objetos delicados.

CLASIFICACION:

Temprano: Síntomas sensitivos, parestesias intermitentes, fatiga manual

Intermedio

Avanzado. Compromiso sensitivo yo motor., Paresia de la musculatura tenar. Parestesias continuas. Atrofia tenar Tinel y Phalen positivos

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

1. R.X. de muñeca.

2. Electromiograma y estudios conducción nerviosa.

3. Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad

Sistémica.

4. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano.

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5. R.X. región cervical, si se sugiriera origen cervical. 6. Radiografía de tórax, sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se debe realizar con:

Otras neuropatías de compresión

Isquemia cerebral transitoria

Síndrome de sobreuso

Tenosinovitis estenosante de De Quervain

Acroparestesia nocturna

Cervicobraquialgias

Discopatías cervicales

Esclerosis lateral amiotróficas

CRITERIOS CLINICOS:

TRASTORNOS SENSITIVOS

Se realiza la evaluación de la sensibilidad superficial de los pulpejos de los dedos radiales y comparativamente con el pulpejo del meñique (que es la zona autónoma del cubital) y solicitamos al paciente que indique cual es el dedo más dormido. Habitualmente el más afectado es el dedo del medio.

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La sensibilidad del triángulo de la palma de la mano no presenta alteraciones, ya que está inervada por la rama cutáneo palmar del mediano, que no atraviesa el túnel carpiano.

Signo de Hoffman – Tinel: se realiza percutiendo suavemente sobre el trayecto del nervio mediano a nivel de la muñeca de distal a proximal. Es positivo cuando se producen parestesias hacia algunos de los dedos dependientes del mediano.

Prueba de Phalen: el paciente apoya sus codos en la mesa, los antebrazos verticales y las muñecas flexionadas. Se considera positivo si despierta parestesias en los dedos radiales dentro de los 60 segundos.

TRASTORNOS MOTORES

Se debe evaluar la fuerza de antepulsión realizada por el abductor corto y el oponente.

Observar el estado trófico de la eminencia tenar.

Con la mano del paciente, el dorso sobre la mesa, se le solicita que lleve la mano al cenit, el examinador se opone suavemente, la maniobra se realiza en forma comparativa.

EVALUACION FISOTERAPEUTICA EN ETAPA POSOPERATORIA:

Anamnesis

Estado de la piel (post-quirúrgico)

Estado de la cicatriz y adherencias (post-quirúrgico)

Medidas de edema

Dolor a la palpación y al movimiento

Reflejos osteotendinosos

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Sensibilidad

Amplitud de movilidad articular (goniometría)

Retracciones musculares

Fuerza muscular

Pruebas semiológicas (tínel y phalen –son los más utilizados-)

Actividades de la vida diaria

LABORATORIO:

Hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.

4. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO:

ETAPA PRE-QUIRÚRGICA:

Disminuir dolor: mediante diferentes técnicas para analgesia como son:

Paquetes fríos: los cuales se pueden colocar de 5 a 15 minutos

Paquetes calientes: de 10 a 20 minutos

Contraste: 3 minutos de calor por 1 minuto de frío, alternarlo hasta completar 15 minutos, iniciar con calor y terminar con éste mismo

Ultrasonido: puede iniciarse en modalidad pulsátil e ir graduando a continua (si se trabaja con Intensidad baja se coloca por mayor tiempo y viceversa; acuérdense de tener también en cuenta el Tamaño del cabezote. Si se coloca frío antes del ultrasonido, éste penetrará más al tejido)

Parafina: por inmersión de 5 a 8 capas y luego cubrirlo con bolsa plástica y compresas húmedo

Calientes

Rayos infrarrojos: durante 10 a 15 minutos, distancia no inferior a 50 cms

TENS: iniciar en modalidad burst y luego ir progresando a continua

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Para tener en cuenta: al colocar las compresas húmedas, lo ideal es no utilizarla sobre la mano como lo indica la figura 1., sino colocar las manos con las palmas hacia abajo sobre el paquete para no ir a producir aumento de presión en dicha zona (observar figura 2.)

aumento de presión en dicha zona (observar figura 2.) Figura 1 Disminuir edema: Figura 2 

Figura 1

Disminuir edema:

en dicha zona (observar figura 2.) Figura 1 Disminuir edema: Figura 2  Se pueden utilizar

Figura 2

Se pueden utilizar técnicas de analgesia como son las compresas húmedas, las compresas frías, el contraste (mayor efectividad), mycrodine modalidad

continua, frecuencia menor o igual a 20 pulsaciones por minuto –efecto de bombeo.

Ejercicios de elevación de miembro superior comprometido acompañado de ejercicios de bombeo en dedos (mantener siempre la muñeca en neutro)

Disminuir y/o evitar retracciones:

Estiramientos lentos y sostenidos (sostener de 10 a 15 segundos, realizarlos de 5 a 10 veces), sólo de musculatura flexora de dedos y muñeca, aductor del pulgar y pronadores (no realizar estiramientos de extensores ya que la posición

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de flexión de muñeca y dedos, aumentan la presión en la zona del túnel del carpo y pueden llevar a un mayor compromiso del nervio mediano.

Técnica de kabat: contracción – relajación

 Técnica de kabat: contracción – relajación No realizar estiramientos de extensores

No realizar estiramientos de extensores

– relajación No realizar estiramientos de extensores

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Estiramiento de musculatura flexora con antebrazo en supinación

de musculatura flexora con antebrazo en supinación Estiramiento de flexores con codos estirados y pronación,

Estiramiento de flexores con codos estirados y pronación, no apoyar la zona del túnel del carpo

y pronación, no apoyar la zona del túnel del carpo Estiramientos flexores de muñeca y supinadores

Estiramientos flexores de muñeca y supinadores de antebrazo

Estiramientos flexores de muñeca y supinadores de antebrazo
Estiramientos flexores de muñeca y supinadores de antebrazo

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Estiramiento de flexores con antebrazo en pronación (dedos apuntan hacia adentro)

con antebrazo en pronación (dedos apuntan hacia adentro) Estiramiento de flexores con dedos hacia afuera Estiramiento
con antebrazo en pronación (dedos apuntan hacia adentro) Estiramiento de flexores con dedos hacia afuera Estiramiento

Estiramiento de flexores con dedos hacia afuera

adentro) Estiramiento de flexores con dedos hacia afuera Estiramiento de flexores de muñeca y dedos; iniciar

Estiramiento de flexores de muñeca y dedos; iniciar con codo en flexión y avanzara codo en extensión

iniciar con codo en flexión y avanzara codo en extensión

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Estiramiento de aductores (sólo realizar en pulgar)

de 25 Estiramiento de aductores (sólo realizar en pulgar) Estiramientos de flexores de dedos, por individual
de 25 Estiramiento de aductores (sólo realizar en pulgar) Estiramientos de flexores de dedos, por individual
de 25 Estiramiento de aductores (sólo realizar en pulgar) Estiramientos de flexores de dedos, por individual
de 25 Estiramiento de aductores (sólo realizar en pulgar) Estiramientos de flexores de dedos, por individual

Estiramientos de flexores de dedos, por individual y en conjunto

Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:

La misma forma de estiramiento lento y sostenidos

Ejercicios activos libres, evitando siempre la flexión de muñeca y dedos, principalmente de la muñeca

Ejercicios activos asistidos

Aumentar fuerza muscular:

Cabe anotar que el fortalecimiento se va a realizar para musculatura extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar

Ejercicios isométricos

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Ejercicios activos resistidos

Mecanoterapia: plastilina (ir aumentando según evaluación muscular la

resistencia), digiflex, theraband, mancuernas (poco peso)

Iniciar con ejercicios en cadena cinética cerrada luego ejercicios en cadena

cinética abierta

Técnica de kabat dirigidas al agonista como contracciones repetidas, sostén-

relajación y movimiento Activo Fortalecimiento

sostén- relajación y movimiento Activo Fortalecimiento Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera – band
sostén- relajación y movimiento Activo Fortalecimiento Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera – band

Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera – band

Fortalecimiento de extensores de muñeca con thera – band Activo libre de extensores; iniciar con codo

Activo libre de extensores; iniciar con codo en flexión y progresar hasta la extensión del codo.

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1 FECHA DE APROBACIÓN: 07/05/2010 PAGINA: 12 de 25 Fortalecimiento de extensores y abductores de dedos

Fortalecimiento de extensores y abductores de dedos de mano, noten que la muñeca se encuentra en neutro. No realizar flexión de ésta mientras hagan el ejercicio.

No realizar flexión de ésta mientras hagan el ejercicio. Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada
No realizar flexión de ésta mientras hagan el ejercicio. Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada

Fortalecimiento de abductores de dedos, mano apoyada por completo

Educación al paciente en su vida diaria y laboral:

Dar recomendaciones al paciente de acuerdo a sus actividades diarias y

laborales

Utilizar las palmetas de uso nocturno constantemente, sin que las tengan muy

apretadas ya que podría aumentar el dolor

Evitar al máximo actividades o esfuerzos con la muñeca en flexión para no ir a

aumentar la presión en la zona del túnel del carpo; o actividades que impliquen

hacer mucho pinza (digitar, escribir, lavar, manualidades…)

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En el caso que su empleo tenga algunas de estas actividades, dar recomendaciones de pausas activas como realizar un estiramiento cada hora y en las noches realizar ejercicios de fortalecimiento de extensores de dedos, muñeca y abductores de dedos, seguir con estiramientos y si hay dolor que utilicen el agua caliente o la técnica de contraste.

ETAPA POST-QUIRÚRGICA:

Disminuir dolor:

Igual que en la etapa pre-quirúrgica

Disminuir edema:

Igual que en etapa pre-quirúrgica

Si el edema es severo se puede realizar masaje depletivo, sin realizar mucha presión sobre la zona del túnel del carpo

Disminuir y/o evitar adherencias en cicatriz:

Se debe realizar masaje cicatrizar y enseñarle al paciente a realizarlo en su casa, lo ideal es que no se aplique ninguna crema ni ungüento para poder tener “control” de la presión que se le va a ejercer; iniciar con masajes circulares alrededor y sobre la cicatriz (poca presión e ir aumentándola en la medida que se tolere), luego seguir con movimientos en zigzag, alrededor y sobre la cicatriz; después seguir con estiramientos de ésta en sentido vertical y horizontal

Realizar aplicación de ultrasonido

Parafina por inmersión

Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:

Igual que en etapa pre-quirúrgica

A no ser de que se esté comprometida la flexión, se harán estiramientos de los extensores

Aumentar fuerza muscular:

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Igual que en etapa pre-quirúrgica a no ser de que haya compromiso de flexores

y aductores se trabajarán éstos pero en menor intensidad que los otros grupos musculares Cuidados post quirúrgicos: Se dan igual recomendaciones para casa y para el trabajo

ESTIRAMIENTO DEL NERVIO MEDIANO:

La técnica incluye 3 sets de 10 repeticiones en cada set; son cuatro fases que se deben de realizar a un paso moderado y sosteniendo 3 segundos en una posición final fija.

Primero se realiza pasivamente, luego se requiere asistencia y por último en algunos movimientos del recorrido se le pide al usuario que lo haga activo. La técnica puede producir dolor o aumento de los síntomas en las primeras sesiones. A continuación nombro los componentes de cada una de sus fases.

Fase 1. Abducción gleno-humeral, extensión de muñeca y supinación de antebrazo

extensión de muñeca y supinación de antebrazo

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1 FECHA DE APROBACIÓN: 07/05/2010 PAGINA: 15 de 25 Fase 2. Rotación externa gleno-humeral

Fase 2. Rotación externa gleno-humeral

PAGINA: 15 de 25 Fase 2. Rotación externa gleno-humeral

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Fase 3. Extensión de codo

07/05/2010 PAGINA: 16 de 25 Fase 3. Extensión de codo
07/05/2010 PAGINA: 16 de 25 Fase 3. Extensión de codo

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Fase 4. Flexión lateral o inclinación lateral al lado contrario

4. Flexión lateral o inclinación lateral al lado contrario METAS DE TRATMIENTO: Recuperar la mayor funcionalidad
4. Flexión lateral o inclinación lateral al lado contrario METAS DE TRATMIENTO: Recuperar la mayor funcionalidad

METAS DE TRATMIENTO:

Recuperar la mayor funcionalidad por medio de métodos y técnicas fisioterapéuticas para lograr así una mejor calidad de vida.

Éste objetivo es el de quitar el dolor, desinflamar la zona y recuperar movilidad en la articulación (de haber disminuido), recuperar el trofismo muscular de la eminencia tenar (en el caso de un paciente avanzado en esta afección), y tratar las alteraciones de la

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sensibilidad, evitar adherencias y fibrosis en la zona de la cicatriz, flexibilizar los tejidos

y modificar su espesor.

ETAPA PRE-QUIRÚRGICA:

Disminuir dolor

_

 

Disminuir edema

_

_

Disminuir y/o evitar retracciones

_

Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular

Aumentar fuerza muscular

_

_

Educación al paciente en su vida diaria y laboral

ETAPA POST-QUIRÚRGICA:

Disminuir dolor

_

 

Disminuir edema

_

_

Disminuir y/o evitar adherencias en cicatriz

_

Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular

Aumentar fuerza muscular

_

_

Cuidados post quirúrgicos

Ultrasonido: se aplicara en el modo pulsado. La aplicación se hará bajo agua o con globo. Dado que la zona a tratar pequeña y superficial, por precaución, el aumento del tiempo y de la intensidad se hará de manera progresiva y alternada, alcanzando los valores de duración de 4 minutos con una intensidad de 1 Watt/cm² recién en la sexta sesión. De este modo se busca desinflamar la zona, aumentar la extensibilidad del colágeno, y aumentar el umbral del dolor (obteniendo un efecto analgésico). Este agente no debe usarse en pacientes

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menores de 18 años, ni en pacientes con osteoporosis (patología muy común en mujeres menopáusicas).

Tens: para actuar sobre la teoría de la compuerta y además obtener una liberación de betaendorfinas comenzaré primero por Hi-Tens(para lograr una analgesia rápida) y luego seguiré por Lo-Tens (analgesia prolongada), dado que la primera es mas agradable. La frecuencia debe ir entre 2 y 8 Hz, la duración de fase debe ser larga (entre 150-200 As). Los electrodos se pone en la zona dolorosa, y como conductor entre los electrodos y el paciente conviene utilizar gel conductor.

Tratamiento de Terapia Física post-quirúrgico:

Previamente al tratamiento, debe realizarse un examen muscular de los músculos inervados por el nervio mediano, y examinar la movilidad de la articulación de la muñeca con una goniometría. Para tratar la cicatriz, conviene aplicar fisioterapia y masajes para desbridar la cicatriz, siempre y cuando la cicatriz esté en buenas condiciones y los puntos de sutura hayan sido quitados.

Ultrasonido: es conveniente usar un equipo de ultrasonido capaz de trabajar a 3 Mhz, ya que éste tiene menos penetración que el de uso terapéutico (con frecuencia de 1 Mhz). Si se trabaja con un aparato de ultrasonido de 1 Mhz de frecuencia, es correcto realizar la terapia bajo agua, o con un globo de agua entre el cabezal y la piel del paciente. Conviene utilizar el ultrasonido en el modo pulsado, para priorizar los efectos mecánicos que buscamos: aumenta la extensibilidad del colágeno, libera las adherencias subcutáneas, disminuye la rigidez articular y el espasmo muscular, y aumenta la velocidad y calidad de

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regeneración de los tejidos. Por tratarse de un área pequeña y superficial, los valores máximos que se alcanzaran en la sexta sesión son de una potencia de 1Watt/cm² durante 4 minutos.

Tens: esta indicado para cicatrices. En heridas postoperatorias, según Lundeberg, acelera 110% la cicatrización. Conviene tratar la cicatriz con un ancho de pulso de 0,4As, y con una frecuencia de 80 Hz, de ser posible, dos horas por sesión, realizando las últimas dos veces por día.

Masaje desbridante: Pueden distinguirse entre distintas técnicas manuales, d manuales, donde cada terapeuta aplicara su criterio según su experiencia personal, las técnicas son:

Vibraciones: son maniobras sedativas que mejoran la circulación sanguínea y modifican la sustancia fundamental, es una sucesión de presiones y relajaciones efectuadas con las manos que permanecen en contacto permanente con la piel del paciente. Pueden ser superficiales o profundas, realizadas con la palma de la mano o con la punta de uno o varios dedos.

Presiones: varían en intensidad, pero deben ser progresivas y siempre leves. Puede ejecutarse con los pulpejos de los dedos y con las últimas falanges y con los dedos separados o juntos. Cuando la piel está adherida a los planos profundos las presiones se deben acompañar con movimientos de fricción a lo largo de la cicatriz para movilizarla.

Estiramiento de René Morice: se colocan los pulpejos de los dedos de cada mano sobre la superficie que se va a tratar, se ejerce una presión constante y después se estiran levemente los tegumentos en ambos

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lados del punto de partida. Esta maniobra se utiliza para combatir la capacidad de retracción de las fibras del colágeno.

Amasamientos - Fricciones de René Morice: esta maniobra se efectúa en tres tiempos:

1) primero se colocan los pulpejos de los dedos sobre toda la zona que hay que tratar, con el pulgar levemente separado de los otros dedos.

2) a continuación se ejerce una leve presión con los pulpejos en dirección al pulgar en oposición, se forma así un pliegue que va a depender del espesor de los tegumentos.

3) Se sostiene el pliegue cutáneo sin pinzarlo y se mueven los pulpejos de los dedos en dirección al pulgar en oposición (que prácticamente no se mueve), efectuando pequeñas fricciones palpatorias.

Masaje plástico de Jaquet-Leroy: Esta técnica consiste en pinzar, amasar y malaxar los tegumentos, evitando toda distensión y aumentando progresivamente la duración y la fuerza de las manipulaciones. Una variante de este masaje seria tomando la piel entre los pulpejos de los dedos y levantarla haciéndola girar, esta maniobra concierne a la dermis y a la epidermis a la vez y se efectúa con un ritmo muy rápido y es fundamental en la fibrosis.

Palpar - Rodar: se toma un pliegue de piel entre los pulpejos de los dedos y el pulgar, y se hace rodar progresivamente el plano superficial sobre el plano profundo, lo que permite flexibilizar los tejidos al romper las adherencias y evitar la fibrosis.

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Por último, para evitar la formación de una cicatriz keloide, mediante presoterapia: técnica de compresión de la zona afectada por medio de tejidos elastizados o rígidos con el objeto de realizar una presión homogénea para reducir la síntesis de fibroblastos y evitar el edema y la inflamación.

En cuanto a la movilidad de la articulación radiocarpiana, el paciente puede realizar ejercicios de movilización pasiva en su propia casa:

1) Sentado frente a una mesa o cualquier superficie que aporte estabilidad al antebrazo, apoyar los codos y entrecruzar los dedos. Llevar las manos para adelante y para atrás desde la muñeca. Observar no mover los antebrazos. Realizarlo durante 30 segundos, luego repetirlo tras hacer el ejercicio número dos.

luego repetirlo tras hacer el ejercicio número dos. 2) Igual que el ejercicio anterior, sentada frente

2) Igual que el ejercicio anterior, sentada frente a una mesa o cualquier superficie que aporte estabilidad al antebrazo, apoyar los codos y entrecruzar los dedos. Llevar las manos hacia los costados. Realizar el movimiento durante 30 segundos.(Hacer dos veces cada ejercicio, 1 y 2.

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1 FECHA DE APROBACIÓN: 07/05/2010 PAGINA: 23 de 25 Para recuperar el trofismo en los músculos

Para recuperar el trofismo en los músculos flexores de dedos y de la eminencia tenar:

1) Sujetar una esponja, o una pelotita de esponja “Antiestrés”, apretar y aflojar repetidas veces. Realizarlo después de los ejercicios de movilización y durante el tiempo libre. 2) Ejercicios de oponencia y precisión motora: juntar el pulpejo del dedo hacia el pulpejo del dedo meñique, de ahí llevarlo hacia el pulpejo del dedo anular, luego hacia el pulpejo del dedo mayor, seguido por el dedo índice. Repetir 10 veces.

3) Fortalecimiento del músculo abductor corto del pulgar: con la palma de la mano apoyada sobre una mesa y mirando hacia el techo, llevar la punta del pulgar hacia el techo, sin despegar el dorso de la mano de la superficie de la mesa. Realizar 7 repeticiones y descansar.

4) Fortalecimiento del músculo oponente del pulgar: partiendo del pulgar en posición anatómica, ir a tocar con la uña del pulgar la articulación metacarpofalángica del quinto dedo.

Ejercicios de bombeo: cerrar y abrir la mano, siempre por arriba de la altura del corazón, para drenar la sangre y estimular la circulación en la mano. El tratamiento finalizará cuando el paciente haya recuperado la movilidad de las articulaciones afectadas, el trofismo muscular sea parejo entre ambas manos, y el

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proceso de cicatrización haya finalizado exitosamente. La presión sobre la cicatriz debe mantenerse después de la finalización del tratamiento.

PRONOSTICO: Bueno para la vida y reservado para la función, de acuerdo al grado de lesión nerviosa.

EDUCACION Y RECOMENDACIONES AMBULATORIAS: El paciente que inicia el padecimiento debe tener reposo de las actividades que podrían ser la causa de su problema, como el uso de aparatos vibratorios, la posición de las muñecas y manos en teclados y “mouse” de computadoras. Cuando se prescribe el uso de férulas, estas deben ser usadas por las noches diariamente. Debe iniciar la movilidad temprana, así como no realizar ningún tipo de esfuerzo después de tratamiento quirúrgico, hasta que su médico lo indique.

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BIBLIOGRAFIA

Desordenes por trauma acumulativo. susalud.cordinacion nacional de medicina laboral. Disponible en:

http://www.consultorsalud.com/biblioteca/guias/trauma%20acumulativo.pdf.

Guías diagnósticas de cirugía plástica y recostructiva. Disponible en :

http://hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/plastica/sindtunel_carpo.pdf

Protocolo de derivación síndrome del túnel. Disponible en:

carpianohttp://www.ssmaule.cl/hbc/archivos/protocolo_tunelcarpiano.pdf

Protocolos de diagnostico y tratamiento traumatología y cirugía ortopédica. Disponible en http://ortopedia.rediris.es/docus/sato.pdf

Síndrome del túnel del carpo. Disponible en:

http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/sindrome-tunel-carpiano.pdf

http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/292-sindrome-tunel-carpo.pdf

http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/248.pdf

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