UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUI

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE NUTRIO
DISCIPLINA: ESTGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIO CLNICA
PROFESSORA: Dr. BETANIA FREITAS
Dr. ADRIANA AZEVEDO

RESOLUO DE CASOS CLNICOS DO ESTGIO SUPERVISIONADO EM

SUNITRIO CLNICA
Edmara Mayara Holanda Lima

TERESINA, PI

EDMARA MAYARA HOLANDA LIMA

CASO CLNICO
DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL: DOENA DE CROHN

TERESINA, PI

1. INTRODUO

designao

de

Doena

Inflamatria

Intestinal

(DII)

aplica-se

essencialmente doena inflamatria crnica intestinal idioptica, uma vez que

existem outros contextos inflamatrios, nomeadamente infecciosos que no so
abrangidos por esta entidade clnica. A DII inclui a Doena de Chron (DC) a Colite
Ulcerosa (CU) e tambm a Colite Indeterminada, as quais em virtude de
apresentarem aspectos epidemiolgicos, genticos, imunolgicos, clnicos e
teraputicos comuns, so englobadas na mesma doena. Os doentes com Colite
Indeterminada apresentam caractersticas quer da DC, quer do CU, as quais
permitem fazer o diagnstico de uma das outras entidades. Apesar das aparentes
semelhanas entre a DC e a CU, existem diferenas significativas na histria natural
do CU e da DC. (KRAUSE, 2010)
De acordo com Barbieri (2007) a Doena de Crohn e a colite ulcerativa
compartilham algumas caractersticas clnicas, incluindo diarreia, febre, perda de
peso, anemia, intolerncias alimentares, desnutrio, deficit de crescimento e
manifestaes extra intestinais. Em ambas as formas de DII, o risco de malignidade
aumenta com a durao da doena. As razes para o aumento do risco no esto
totalmente estabelecidas, mas provavelmente esto relacionadas ao estado
inflamatrio e proliferativo aumentado e aos fatores nutricionais.
Burgos (2008) define a Doena de Crohn como uma doena inflamatria
crnica da mucosa, que se estende por todas as camadas da parede intestinal
(transmural), afetando-a de forma segmentar e assimtrica (leses salteadas). Esta
caracterizada pela formao de ulceraes, fstulas, estenoses e granulomas, e
evolui caracteristicamente por perodos de agravamento e remisso. tambm
conhecida como Colite Granulomatosa e Enterite Regional, e pode afetar qualquer
parte do trato gastrointestinal, a partir da boca at nus, porm, atinge geralmente o
leo e o clon.
caracterstico das DII envolver perodos de remisso e atividade da
doena, e na DC tal atividade pode ser classificada como leve, moderada ou grave,
e ser determinada de acordo com os sintomas correntes, sendo, para isso, utilizado
o ndice de Atividade da Doena de Crohn (CDAI). A atividade leve compreende um
CDAI entre 150-220 pontos e tem como caractersticas: pacientes ambulatoriais com

regular ingesto e hidratao, com perda de peso menor a 10% e sem obstrues
intestinais, febre, desidratao ou massa abdominal. A atividade moderada
compreende um CDAI entre 220 450 pontos, quando o paciente j apresenta
sinais de vmitos intermitentes ou perda de peso acima de 10% quando o
tratamento para a atividade leve foi ineficaz. A grave quando o CDAI maior que
450 pontos, e o paciente apresenta caquexia, com IMC menor que 18 Kg/m ou
evidencias de obstruo ou abscesso. (CAMPOS, 2002)
A Amrica Latina como um todo considerada uma regio de baixa
prevalncia da doena quando comparada com pases como os EUA, Reino Unido e
Austrlia. O diagnstico estabelecido pela avaliao da histria clnica, exame das
fezes, exame endoscpico e achado histopatolgico. Como o tratamento realizado
de acordo com a extenso da doena, a retossigmoidoscopia flexvel til para
definir as pores acometidas, devendo ser realizada de preferncia sem preparo do
intestino e evitando-se a insuflao excessiva de ar se inflamao acentuada estiver
presente. A colonoscopia no normalmente necessria na fase aguda e deve ser
evitada, se possvel, pois pode desencadear um quadro de megaclon txico.
(BARBIERI, 2000)
A doena inflamatria intestinal predomina em pessoas jovens, com pico de
incidncia entre 10 e 40 anos de idade, porm 15% das pessoas tm mais de 60
anos ao diagnstico, caracterizando um segundo pico de incidncia, menos
evidente, entre 60 e 80 anos, configurando uma apresentao bimodal. (CARDOSO,
1998)

1.1 ORGO EM
fisiopatolgicos.

ESTUDO:

Aspectos

Anatmicos,

histolgicos

O intestino delgado a parte do tubo digestivo que vai do estmago (do qual
est separado pelo piloro) at o intestino grosso (do qual est separado pela vlvula
ileocecal). O quimo, que resulta de uma primeira transformao dos alimentos no
estmago, segue para o intestino delgado passando pelo duodeno, a parte superior
deste ltimo. (BARBIERI, 2000)
Campos (2002) relatou que o intestino delgado composto de trs partes:
o duodeno, logo a seguir ao estmago, o jejuno ou parte central e o leo, nas
proximidades do intestino grosso. O jejuno e o leo so difceis de diferenar, pelo
que podemos chamar jejuno-leo ao seu conjunto. A camada mucosa que reveste o
seu interior apresenta invaginaes, as vilosidades intestinais, pelas quais so
absorvidas as substncias digeridas. O duodeno recebe a bile, produzida
pelo fgado e armazenada na vescula biliar, e tambm o suco pancretico,
produzido pelo pncreas. nas paredes do intestino delgado que se produz o suco
intestinal. A bile lanada no duodeno divide as gorduras em pequenas gotas,
ajudando a ao do suco pancretico e do suco intestinal.
De acordo com Flora (2006) com os movimentos do intestino delgado e com
a ao dos sucos (pancretico e intestinal), o quimo transformado em quilo, que
o produto final da digesto. Uma vez o alimento transformado em quilo, os produtos
teis ao nosso organismo so absorvidos pelas vilosidades intestinais, passando
para os vasos sanguneos, pois atravs da corrente sangunea que as substncias
absorvidas chegam a todas as clulas do corpo. As substncias residuais deste
processo digestivo passam para o intestino grosso, do qual acabam por ser
expulsas, atravs do nus, sob a forma de fezes.
Na viso macroscpica, na doena aguda encontram-se as alas intestinais
rseo-acinzentadas ou vermelhas prpuras escuras, com parede intestinal
borrachuda e espessa, como resultado do edema, inflamao, fibrose e hipertrofia
da muscular prpria. Encontra-se, tambm, na superfcie da ala intestinal, reas de
um exsudato cinza-esbranquiado espesso ou fibrose da serosa granular.

Conforme a doena progride, a parede intestinal torna-se cada vez mais

espessada, com luz do lmen intestinal estreita (estenose) e a membrana mucosa
com aspecto emborrachada. Os estreitamentos podem ocorrer no clon, mas em
geral so menos intensos. Em muitos casos, o segmento intestinal envolvido se
apresenta com hiperemia (aumento da quantidade de sangue circulante num
determinado local), com deposio de fibrina, aderncia entre as alas intestinais
adjacentes ou outras vsceras, inflamao descontnua na mucosa, espessamento
submucoso, fibrose e lceras. Estas ltimas inicialmente so pequenas, e tornam-se
mais extensas e profundas, muitas vezes sob forma de fissuras que podem causar
fstulas ou abscessos. O mesentrio do segmento envolvido em geral torna-se
espessado, fibrtico, com edema e grande quantidade de gordura, notando-se
tambm linfonodos aumentados.
Microscopicamente, um sinal caracterstico da doena em fase inicial so as
lceras aftides, puntiformes ou lineares mais profundas, edemas e perda de textura
da mucosa normal. Os aspectos histolgicos mais comuns encontrados na DC so:
inflamao de mucosa, ulcerao e presena de granulomas no-caseosos (sem
caseificao). Esses processos inflamatrios na DC so caracteristicamente
transmural, o que contrasta com a RCU. O envolvimento de todas as camadas da
parede intestinal pelo processo inflamatrio (transmural), que pode estender-se at a
gordura mesentrica e linfonodos regionais, responsvel pela instalao de
fissuras, fstulas entre alas intestinais, rgos vizinhos, parede abdominal e regio
perianal; abscesso, densas aderncias entre alas intestinais e reas de estenose
intestinal. Outro aspecto tpico encontrado na mucosa intestinal acometido pela
doena o chamado pedra de calamento, que resulta da combinao da
ulcerao mucosa profunda e espessamento submucoso nodular. (BARBIERI, 2007)

1.2 Etiologia
De acordo com Damio (2006) apesar da etiologia da DII ainda ser
desconhecida, existe consenso entre os investigadores de que a DC e a CU o
resultado da combinao de quatro componentes bsicos: fatores ambientais (estilo
de vida ocidental, condies sanitrias, exposio infees e tabagismo), mltiplas
variaes genticas, alteraes na flora intestinal e distrbios nas respostas imunes
inatas e adaptativas. No entanto, nenhum destes fatores pode sozinho desencadear
ou manter a inflamao intestinal, sendo necessria a interao dos diversos
componentes referidos para desencadear esse processo.
A maioria dos autores sugere a participao de fatores genticos e ambientais
na DC, sendo que indivduos geneticamente predispostos apresentam resposta
imunolgica inadequada na mucosa intestinal frente a diferentes estmulos
ambientais (AZEVEDO, 2010)
Krause (2010) relatou que diferentes autores sugerem que um antgeno
inespecfico associado a fatores ambientais e flora microbiana intestinal ativa uma
resposta

inflamatria

imune

desregulada,

em

indivduos

geneticamente

susceptveis ou no. Em um segundo estgio, esta resposta se amplificaria,

envolvendo macrfagos, linfcitos e neutrfilos. A quebra de barreira da mucosa por
agentes infecciosos ou toxinas e a contnua exposio a antgenos da dieta ou
bactrias da luz intestinal perpetuam a cascata inflamatria.
O sistema imune inato tem um importante papel no controle da invaso das
bactrias luminais e na preveno de respostas pr-inflamatrias de longa durao.
Qualquer falha nestes mecanismos pode resultar na origem da DC.
O sistema imune adaptativo tambm desempenha um papel essencial na
patognese da DC. A natureza das respostas imunitrias e o tipo de citocinas
produzidas esto sob o controle gentico e determinam as caractersticas do
processo inflamatrio. No sistema imune adaptativo, uma resposta exagerada das
clulas Th1 aos componentes da microflora intestinal contribui para a inflamao na
DC.
O histrico familiar positivo para a DII o fator mais importante considerando
o aspecto gentico. A ocorrncia da DC em vrios membros de uma mesma famlia
sugere uma predisposio gentica, principalmente entre irmos. Pesquisas relatam
que o risco de descendente de primeiro grau com DC ou de descendente judeu ter

DC na famlia 5 e 12 vezes superior, respectivamente, e isso est ainda associado

com probabilidade de ter doena mais grave e com idade mais precoce. (AZEVEDO,
2009)
Estudos de risco ambiental envolvem vrios fatores na DII. Dentre eles
incluem-se o tabagismo, o uso de frmacos anti-inflamatrios no esterides (AINE)
e outras drogas, dieta alimentar, estresse, alterao da permeabilidade intestinal e
infeco microbiana. Embora exista uma forte relao entre os fatores ambientais e
a DC, nenhum destes isoladamente capaz de determinar o seu desenvolvimento,
sendo tambm importante a susceptibilidade gentica para que a doena se
manifeste. (BERNSTEIN, 2009)
A participao crescente na dieta do homem de alimentos industrializados
contendo aditivos e preparados qumicos diversos; o consumo excessivo de
carboidratos refinados, gorduras poli-saturadas, a baixa ingesto de fibras e de leite;
o desmame precoce, e a presena de pesticidas em alimentos vegetais, associados
a microrganismos, poderiam justificar o aumento da incidncia da DC nos ltimos
anos.
Embora no existam, ainda, evidncias experimentais que comprovem a
influncia de fatores dietticos na etiologia da DC, sugere-se que determinados
antgenos da dieta possam ser impropriamente absorvidos devido a algum defeito na
permeabilidade das clulas da mucosa, ou que ocorra um aumento da
permeabilidade intestinal a macromolculas e a alguns acares no-absorvveis em
pacientes com DC e seus familiares (REBELO, 2008).

1.4 Fisiopatologia
O mecanismo fisiopatolgico responsvel pelo desenvolvimento da DII envolve
a inflamao crnica e descontrolada da mucosa intestinal, em resposta a um
potencial agente agressor. No entanto, ao contrrio dos indivduos normais, estes
mecanismos no so inibidos quando o agente agressor removido, perpetuando a
inflamao da mucosa. (HANAUER, 2006)
Essa resposta aberrante facilitada por defeitos do sistema imune e da funo
de barreira do epitlio intestinal. Tais fatores, aliados suscetibilidade gentica,
propiciam o desencadeamento de resposta para a amplificao do processo imune e
inflamatrio, facilitando a penetrao de componentes bacterianos e antgenos
intraluminais diversos, que perpetuam a hiperestimulao do sistema imune da
mucosa. A incapacidade de suprimir eficientemente essa resposta inflamatria gera
inflamao crnica, leso tecidual e fibrose. (BERNSTEIN, 2009)
De acordo com Cosnes (2011) a DC pode ser classificada em cinco subgrupos,
de acordo com a localizao anatmica das leses: (1) ileal: envolvimento exclusivo
no leo, mas poderia incluir o envolvimento do trato gastrointestinal alto; (2) colnica:
envolvimento limitado ao clon e raramente ao reto; (3) ileocolnico: envolvimento
do leo e do clon, mas poderia incluir o envolvimento do trato gastrointestinal alto;
(4) doena confinada somente ao trato gastrointestinal alto; como boca, lngua,
esfago, estmago e duodeno. (5) envolvimento perianal: considerada doena
perianal os achados clnicos de fstula perianal, abcesso perianal, mas no fissuras
ou plicomas (hipertrofia da pele em resposta a um processo inflamatrio crnico)
perianal.

1.5 Manifestaes Clnicas

Krause (2010) relatou que a apresentao clinica da DC extremamente
varivel. Os sintomas diferem conforme a localizao predominante das leses e
sua extenso, a presena ou no de manifestao sistmicas e de complicaes da
doena.
Na DC as leses esto distribudas num padro no confluente, sendo que a
inflamao transmural. Esta doena pode afetar qualquer segmento do tubo
digestivo, no entanto, no momento do diagnstico, o leon terminal (47%) e o clon
(28%) so os locais mais frequentemente atingidos. A progresso da doena
geralmente caracterizada por episdios de exacerbao e remisso de durao
varivel, no entanto, em 10-15% dos casos a doena contnua. A apresentao
clnica vai depender da localizao da doena, podendo incluir diarreia, dor
abdominal, febre, sinais de obstruo intestinal, bem como a presena de sangue e
muco nas fezes. Em cerca de 20-30% dos pacientes encontram-se leses perianais
no momento do diagnstico, acrescido de um risco cumulativo de 50% de vir a
desenvolver estas leses. Dentro das complicaes inclui-se a formao de fistulas,
abcessos e a estenose e/ou obstruo intestinal. (COSNES, 2011)
Os sintomas iniciais, em geral, so diarria persistente, dor abdominal, febre
moderada e perda de peso corporal, que, eventualmente, no so de intensidade
suficiente para merecer investigao mais detalhada, resultando em atraso do
diagnstico por alguns anos. Em alguns casos, as manifestaes podem iniciar por
sintomas extraintestinais (boca, lngua, esfago, estmago e duodeno), dificultando
seu diagnstico clnico. (WAITZBERG, 2009)
A diarria a queixa mais comum nos pacientes com DC, cursando com
maior nmero de evacuaes dirias (4 a 6 por dia). Chama ateno, tambm, a
ocorrncia durante o perodo noturno, em alguns casos. A diarria pode acompanhar
com febre e dor abdominal no quadrante inferior direito. Com a evoluo da doena,
os sintomas tornam-se mais severos apresentando diarria lquida com perdas
hidroeletrolticas, emagrecimento excessivo, anemia, mal-estar geral e fraqueza. .
(WAITZBERG, 2009)
A dor abdominal considerada como o mais importante sintoma para o
diagnstico da DC, localizando-se habitualmente no quadrante inferior direito. Dor

persistente e em clica causada por inflamao aguda e irritao de fibras

nervosas, resultando em espessamento submucoso das paredes do intestino,
edemas, fibroses e lceras. Algumas vezes a dor abdominal, as clicas e a reao
inflamatria nas paredes do intestino podem interferir com o desejo de se alimentar,
causando anorexia, anemia e perda de peso corporal. (PINHO, 2008)
Perda de apetite e de peso comum na DC e podem se manifestar no incio
da doena. So causados por trs fatores: dor abdominal, m-absoro e diarria. A
dor abdominal e/ou clica pode interferir com o desejo de se alimentar ou medo de
piorar os sintomas de DC. O dano mucoso crnico do intestino ou atrofia progressiva
pode dificultar a absoro dos nutrientes necessrios manuteno do nvel de
energia e causar diarrias. A desnutrio inclui perda de peso, anemia, fadiga,
deficincia de vitaminas, balano nitrogenado negativo, atraso no crescimento nas
crianas, entre outros. (KRAUSE, 2010)
De acordo com Waitzberg (2009) uma complicao frequente da DC a
obstruo intestinal. Esta causada pelo processo inflamatrio de todas as
camadas da parede levando ao espessamento do local. Esse comprometimento
pode dificultar ou bloquear a passagem do contedo digestivo atravs do intestino
delgado e, raramente, no clon. Em alguns casos torna-se necessria uma cirurgia
para remover a poro afetada do intestino. Alm das lceras, fstulas e estenoses,
a inflamao crnica e transmural podem dificultar ou eliminar a funo de absoro
dos nutrientes no tecido afetado, causando uma desnutrio de menor ou maior
grau, dependendo do local intestinal.
A DC pode comprometer praticamente todos os sistemas e rgos, seja por
efeito local ou sistmico. As manifestaes extraintestinais podem acompanhar ou
surgir aps o inicio das alteraes intestinais. Entre estas se tem manifestaes
articulares, oculares, dermatolgicas, hepatobiliares, nefrolgicas, hematolgicas,
vasculares, pancreticas, pulmonares e cardacas. (TORRES, 2002).
No se sabe exatamente a causa destas complicaes nos pacientes com DC.
Alguns autores acreditam que a mesma resposta do sistema imunolgico que promove
a inflamao no intestino poderia tambm causar inflamao em outras partes do corpo,
devido deposio de complexos imunes circulantes. Entretanto, nem todos os
pacientes apresentam manifestaes extraintestinais que cursam com complexos
imunes circulantes no soro. ( PINHO, 2008)

1.6 Tratamento Clinico

O tratamento das Doenas Inflamatrias Intestinais (DII) deve sempre ser
comeado por meio de um diagnstico preciso. Este, por sua vez, depende da
histria clnica, dos achados de exame fsico, endoscpico, radiolgico e histolgico,
assim como dos exames laboratoriais. O resultado desta investigao distinguir a
doena de Crohn da colite ulcerativa. Caso os critrios habituais no sejam
suficientes para diferenciar a DC do CU, marcadores sorolgicos podem auxiliar
nesse fim (BIONDO SIMES et al, 2003).
Os objetivos do tratamento na DII so induzir e manter a remisso e melhorar
o estado nutricional. O tratamento das manifestaes gastrointestinais primrias
tambm parece corrigir a maioria das caractersticas extraintestinais da doena. Os
agentes

farmacolgicos

antiinflamatrios,

mais

eficientes

imunossupressores,

incluem

antibiticos,

os

corticosteroides,

anticorpos

monoclonais

antagonistas do fator de necrose tumoral. (KRAUSE, 2010)

Rebelo (2008) relatou que na doena de Crohn pode ser necessrio cirurgia
para reparar estenoses ou remover partes do intestino quando o tratamento
conservador falha. Cerca de 50 a 70% dos indivduos com doena de Crohn sero
submetidos a uma cirurgia relacionado a doena, esta no a cura, e muitas vezes
ocorre recorrncia dentro de um a trs anos da cirurgia. As resseces importantes
do intestino podem resultar em diferentes graus de m absoro de lquidos e
nutrientes.
O manejo das DII depende da gravidade, extenso e do local envolvido.
Inicialmente utilizam-se antiinflamatrios gerais ou especficos. Na terapia
nutricional, inicialmente, costuma-se utilizar dieta elementar, porm pouco aceita
(FORBES, 1998)

1.7 Tratamento Diettico

A diminuio da ingesto, a m absoro, as perdas aumentadas de
nutrientes, o aumento das necessidades, e as interaes frmaco-nutriente podem
causar deficincias nutricionais e funcionais que exigem correo adequada com
terapia nutricional (CAMPOS FG et al, 2002). Esta terapia planejada
individualmente, de acordo com a fase da doena, idade e estado nutricional do
paciente.
De acordo com Waitzberg (2009) a m nutrio comum na DII,
especialmente em indivduos com DC ativa. Vrios estudos documentam perdas de
peso de 70 a 80% em indivduos hospitalizados com DII, e perdas de 20 a 40% em
doentes de consulta externa com DC. O dfice nutricional est associado a um
aumento da mortalidade e maior tempo de internamento hospitalar, resultando este
ltimo num aumento dos custos de internamento para as instituies.
A correta gesto clnica da DII exige a escolha de uma terapia nutricional
adequada a cada situao, como tal, a avaliao do estado nutricional deve resultar
do estudo conjunto da histria alimentar, exame fsico, parmetros laboratoriais e
anlise clnica. (BURGOS, 2008)
O objetivo primrio do tratamento restabelecer e manter o estado nutricional
do paciente individual. Alimentos, suplementos alimentares e de micronutrientes e
nutrio enteral e parenteral podem ser utilizados para atingir esse objetivo. Os
objetivos da dietoterapia na doena de Crohn so: Aplicar dietoterapia adequada de
acordo com o tipo de doena e sua atividade, utilizar dietas que diminuam a
atividade da doena, manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente;
aumentar o tempo de remisso da doena, reduzir as indicaes cirrgicas, Reduzir
as complicaes ps-operatrias. (WAITZBERG, 2009)
As necessidades energticas de pacientes com esta patologia no so muito
aumentadas, a menos que se deseje ganhar peso, porm as necessidades de
protenas podem ser aumentadas, dependendo da gravidade e estgio da doena. A
dieta oral deve ser a mais liberal possvel nos perodos de remisso da doena.
Durante as crises, deve-se evitar apenas o que, sabidamente, faz mal ao paciente.
Entretanto, algumas restries so obrigatrias. A dieta de excluso consiste em
identificar e excluir alimentos que afetam a atividade da doena ou exacerba os

sintomas, promovendo menos surtos de ativao da doena que a dieta normal,

aumento da albumina srica, e diminuio do VHS (FLORA, A. P. L., DICHI, I., 2006)
Krause (2010) relatou que o aumento das necessidades nutricionais em
resposta febre, infeo, formao de abscesso e fstula, retratados na doena,
podem aumentar o gasto energtico, parecendo ser a atividade da doena o fator
determinante para o aparecimento de hipermetabolismo energtico e proteico. De
acordo com as recomendaes, e tendo em conta que as necessidades variam de
acordo com o gasto energtico basal, o catabolismo e a atividade da doena em
cada doente, as necessidades energticas destas devem ser, em mdia, 3035Kcal/Kg de peso ideal/dia.
No que respeita a necessidades proteicas, estas encontram-se aumentadas,
sendo recomendado 1.0- 1.5g/kg/dia. Os HC provenientes da dieta so assimilados
no intestino delgado proximal, onde iniciado o processo absortivo. Os HC que no
foram absorvidos sofrem fermentao bacteriana no clon, resultando na formao
de gs e cidos gordos volteis. Com frequncia, ocorre m absoro de cidos
biliares quando o leo terminal est extensamente irritado ou face recesso
intestinal, podendo provocar por consequncia uma absoro reduzida de gorduras
e vitaminas lipossolveis. (ALASTAIR, 2011)
Na DC, cerca de 70% padecem de anemia crnica, proveniente da deficiente
captao de ferro. O seu valor plasmtico inferior em indivduos com a doena na
fase ativa comparativamente com os que se encontram na fase remissiva. Este
dfice dificilmente corrigido exclusivamente a partir da dieta, apresentando-se a
suplementao com ferro, atravs da utilizao de sulfato ferroso ou gluconato
ferroso, uma prtica adicional. No entanto, fontes alimentares ricas em vitamina C
so consideradas promotoras do aumento da biodisponibilidade deste mineral.
(LOMER, 2011)
Estudos comprovam que indivduos que padecem de DII possuem um risco
aumentado de 40% de virem a desenvolver fraturas comparativamente com a
populao em geral, proveniente da deficiente ingesto ou m absoro de clcio e
Vitamina D. (LOMER, 2011)
Burgos (2008) em um estudo experimental realizado sobre a Vitamina D
mostrou que a sua deficincia pode acelerar a evoluo da doena, com
aparecimento precoce de diarreia e caquexia, alm de estar associada a uma maior
mortalidade. Uma ingesto diminuda de produtos lcteos, resultante de dietas

restritivas em lactose, pode potenciar esta deficincia. Deste modo, todos os

doentes com DII devem consumir uma dieta rica em clcio.
As deficincias de Selnio e Zinco so comuns em DC, podendo apresentar
como principais causas do seu dfice perdas em nvel do trato gastrointestinais,
reduo da ingesto alimentar e m absoro. O Selnio considerado um cofator
da peroxidase da glutationa. O estresse oxidativo um dos fatores que perpetua a
resposta inflamatria na DII, sendo de extrema importncia garantir uma ingesto
suficiente de agentes antioxidantes tais como a vitamina A,C,E e Selnio.
(RODRIGUES, 2008)
As necessidades de Zinco, na DC, podem estar aumentadas uma vez que o
volume e/ou frequncia de dejees tambm o esto. O Zinco um elemento vital
para a cicatrizao de feridas, estando o seu dfice relacionado com o aparecimento
de fstulas. Considerado um co-fator da dismutase do superxido, atua como
protetor contra danos celulares causados por radicais livres. (RODRIGUES, 2008)
Dos indivduos com DC e ilete terminal, 20 a 60% possuem deficincia em
vitamina B12. Este dficit pode estar presente em doentes submetidos a resseces
do estmago ou do leo distal e em indivduos que no produzam fator intrnseco.
De acordo com Lomer (2011) estudos tm demonstrado um aumento da
prevalncia da m-absoro da lactose em doentes com DC. Os doentes com DC
confinada ao leo distal encontram-se mais susceptveis a esta m absoro, sendo
agravada na fase ativa da doena. A m absoro da lactose encontra-se
relacionada com o sobrecrescimento de bactrias no intestino delgado e aumento do
tempo de trnsito intestinal. Em alternativa ao leite, os doentes intolerantes lactose
podem recorrer bebida de soja fortificada em clcio, leite de vaca semi-digerido ou
outros produtos fermentados, como o queijo e o iogurte.
A Nutrio Enteral pode ser utilizada como teraputica primria e/ou
complemento nutricional, obtendo resultados positivos na remisso da doena,
melhoria do estado nutricional, composio corporal e cicatrizao da mucosa
intestinal, diminuio dos nveis de citocinas pr-inflamatrias e marcadores sricos
inflamatrios em doentes com DC. (RODRIGUES, 2008)
A utilizao da NP em indivduos com DC data dos anos 80, sendo
considerado um sucesso no que respeita remisso clnica da doena e escape
cirurgia. A terapia atravs da NP contribui para a cicatrizao de fstulas em 43 a
63% dos doentes, acompanhada por uma reduo do ndice de atividade da doena,

ganho de peso e aumento dos nveis plasmticos de albumina srica. No entanto,

como a NE mostra ser to eficiente como a NP e apresenta efeitos colaterais e
custos menores, atualmente a indicao de utilizao de NP encontra-se restrita
m nutrio severa e suporte nutricional no pr e ps-operatrio em indivduos com
doena de Crohn. (ALASTAIR, 2011)
O suporte nutricional oportuno um componente vital do tratamento para
restaurar e manter a sade nutricional. A desnutrio por si s compromete as
funes digestiva e de absoro, aumentando a permeabilidade do TGI a agentes
potencialmente inflamatrios. A nutrio parenteral no nutricionalmente completa,
confere risco aumentado de complicaes infecciosas e mais cara do que a
enteral. No entanto, pode ser necessria em pacientes com obstruo intestinal
persistente, fistulas e grandes resseces GI que resultam em SIC, no qual a enteral
no possvel. (KRAUSE, 2010)

2. DESENVOLVIMENTO
Identificao do paciente: Clenilson Gomes da Silva, sexo masculino, 26 anos,
cabelereiro, solteiro, 2 grau completo, natural de Piripiri-PI. Clnica mdica,
enfermaria 46, leito A, admitido no dia 05 de novembro de 2014, com diagnstico de
doena de Crohn.
Queixa Principal: Dor abdominal, com episdios de vmitos.
Histria da Doena Atual: Paciente com diagnstico de doena de Crohn a dois
meses devido a diarreia sanguinolenta que iniciou h seis meses, em uso irregular
de medicao. No dia 31/10, paciente evoluiu com dor abdominal, vmitos e
constipao, sendo realizada labarotomia exploradora em 06/11, resultando em
colectomia. Foram realizadas outras quatro reabordagens de sitio operatrio devido
a pus na cavidade peritoneal e perfurao prxima ao sitio de colectomia.
Histria patolgica pregressa: Paciente em dias com calendrio vacinal. Relata
catapora na infncia, sem sequelas. Nega sarampo, coqueluche, catapora. Nega
doenas venreas, pneumonia, difteria, malria, tuberculose, giardase, amebase.
Nega hipertenso, diabetes e neoplasias. Nega histria de intoxicaes. Nega
realizao de cirurgias. Nega internaes anteriores. Faz consumo de lcool. Nega
tabagismo. Nega prtica de atividade fsica.
Historia Familiar: Nega doenas familiares como hipertenso, diabetes melittus,
alm de outras doenas.
Histria Scia econmica: Reside com pai e me em casa de tijolo, piso de
cimento bruto, com banheiro interno, com fossa sptica. Agua tratada, fornecida pela
companhia, mas tambm possui poo em casa. Fornecimento de energia eltrica
pela companhia. No possui animais. Nega tabagismo ou etilismo. Nega uso de
entorpecentes. Alimentao satisfatria. cabelereiro.
Exame Fsico/ Clnico: Paciente restrito ao leito em estado geral comprometido,
consciente, orientado, hipocorado, edemaciado, aciantico, afebril, sinal de cacifo
presente.

Evoluo Clinica do Paciente

Realizado uma labarotomia no dia 06/11 com cinco reabordagens nos dias 12, 19,
22,25 e 28. Desde o dia 29/11 com bolsa de Bogot coberta com curativo, sem
distenso aparente/ Alas intestinais edemaciadas, realizou-se uma traqueostomia
no dia 09/12, em suporte ventilatrio mantido at o dia 26/12. No dia 13/01 realizou
uma nova cirurgia para a troca da bolsa de Bogot, sendo solicitada uma bolsa de
concentrado de hemcias, reposio de Kcl. Em peritoneostomia devido alto debito
da secreo purulenta e contaminao pelo contedo da ileostomia.
Atualmente paciente consciente, orientado, respirando espontaneamente sem
suporte ventilatrio, afebril, normotenso, aciantico, emagrecido, hipocorado (2+/4+)
Segue restrito ao leito. Abdmen doloroso a palpao superficial, rudos hidroareos
presente. Edema presente no p e tornozelo (+2), com diminuio de secreo
purulenta. Aguarda nova abordagem cirrgica. Segue em desmame de NPT (20
ml/h) associado a via oral pastosa.
Interao droga x nutriente
O fenmeno de interao frmaco-nutriente pode surgir antes ou durante a
absoro gastrintestinal, durante a distribuio e armazenamento nos tecidos, no
processo de biotransformao ou mesmo durante a excreo. Essas interaes
podem alterar a disponibilidade, a ao ou a toxicidade de uma destas substncias
ou de ambas. Elas podem ser fsico-qumicas, fisiolgicas e patofisiolgicas.
Interaes fsico-qumicas so caracterizadas por complexaes entre componentes
alimentares e os frmacos. As fisiolgicas incluem as modificaes induzidas por
medicamentos na ingesto de alimentos, digesto, esvaziamento gstrico,
biotransformao e clearance renal. As patofisiolgicas ocorrem quando os frmacos
prejudicam a absoro e/ou inibio do processo metablico de nutrientes. O trato
gastrintestinal representa o principal stio de interao frmaco-nutriente, uma vez
que o processo de absoro de ambos ocorre por mecanismos semelhantes e
podem ser competitivos (LOPES et al, 2013).
Vrios so os fatores condicionantes que impedem a absoro de alguns
nutrientes como tambm a disponibilidade e potencial de ao, fatores que vo

desde a velocidade esvaziamento gstricos como a alterao de Ph da mucosa

gstrica. Segundo Rascado et al 2009, os fatores condicionantes mais comuns a
competio pelos os mesmos stios de absoro e a formao de quelatos entre
frmacos e nutriente. A tabela abaixo lista os medicamentos utilizados pelo o
paciente e descreve a interaes ocorridas entre os nutrientes.
Frmaco
Antimicrobianos

Alimentos/Nutrientes
Mecanismos/efeitos
Iogurte, queijo, leite, Diminuem a absoro

Imipenem e cilastatina

alimentos ricos em Ca, do frmaco devido

Mg, Fe

Antiinflamatrio

complexao

com

ctions divergentes.
Diminui a absoro de

antipiretico

--

Hidrocortisona

potssio,

aumenta

da

glicemia,

aumenta

as

concentraes de Na+ e
diminui a absoro de
vitaminas e minerais (A,
C, B6, cido Flico, Ca,
Antiulcerosos

Frango e Leite

Omeprazol
Antiemetico

Mg, Zn, K e Tiamina)

Depleta a absoro de
B12 por inibir a secreo

Frango e Leite

Metoclopramida
Anticonvulsante,

gstrica
Depleta a absoro de
B12 e clcio
Retarda o esvaziamento

Ansioltico

Dieta

regular

Clonazepan

Hiperlipidica

ou gstrico, produo da
bile e a absoro do
Frmaco.

Exames laboratoriais

VALOR NORMAL

PARMETROS

Hemoglobina (g/dl)

13,5 a 18,0
16,4

12 a

Hematcrito (%)

40 a 54
47

Hemcias (M/mm)

4,2 a 6,5
5,3

Leuccitos (mm)

4.000 a 9.000

8 060

Linfcitos (%)

20 a 45 %

18%

Linfcitos

800 a 4.050/ mm

Plaquetas

150.000 a 400.000/
mm

Albumina (g/dl)

3,5

Valor

Diagnstico

9,3

Gravemente reduzido

37 a

29,9

Gravemente Reduzido

4a

3,42

Diminuido

> 3,5

103 000

Plaquetopenia

2,1

Depleo Moderada

Glicemia (mg/dl)

75 a 99

Sdio (mEq/L)

130 a 145

152

Aumentado

Potssio (mqE/L

3,5 a 5,5

2,7

Diminudo

Colesterol
(mg/dl)

Total < 200

LDL-colesterol
(mg/dl)

< 130

HDL-colesterol
(mg/dl)

> 35

Triglicerdeos
(mg/dl)

< 150

Presso
(mmHg)

arterial 140 90

11/6

TGO (IU/L)

12 a 40

57

TGP (IU/L)

08 a 53

26

Ureia

10 a 40

33

cido rico
Creatinina

Aumentado

0,7 -1,3

PCR

0,73
225

Aumentado

Magnsio

1,8 -2,3

1,7

Diminudo

Bilirrubina

At 1,2

2,4

Aumentado

Fsforo

2,7-4,5

5,7

Aumentado

Clcio Total

8,8 -10,2

6,5

Diminudo

Avaliao Antropomtrica:
1 AVALIAO 18/11
Peso Atual (PA) = 62,0 Kg Peso Habitual (PH) = 76 Kg (6 meses atrs)
Altura= 170 cm CB = 22,6 cm
2 AVALIAO 12/12
Peso Atual estimado (PA)= 58,0 Kg 3 Kg (EDEMA) = 55 Kg
CB = 21,7 cm.
3 AVALIAO 11/01
Peso Atual Estimado (PA) = 53,0 Kg 3 kg = 50 Kg
Altura= 170 cm CB = 20,2 cm
Peso Ideal = 22,0 x 2,89 = 64,0 kg
IMC = P/H = 50,0/2,89 = 17,3 Desnutrio
Peso Ajustado (P.AJ) = 50,0 + 64/2 = 57,0 Kg

% Perda de peso recente = PH PA X 100 / PH = 55,0 50,0/55 X 100 =9 % (em

um ms)
Perda de peso severa em um curto espao de tempo.

Circunferncia do brao =

28,5 ----- 100%

20,2 ------- x
X = 70,8

CB indicando depleo moderada

Evoluo Dietoterpica
O paciente deu entrada no hospital no dia 05/11, permanecendo em dieta zero
at o dia 06/11, por conta do procedimento cirrgico. No dia 07, 08 e 09/11
permaneceu em liquida total. No dia 10 e 11/ evoluiu para dieta liquida pastosa. 12,
13 e 14/11 permaneceu de zero. 15 e 16/11 lquida completa (100 ml). 17 18 e 19/11
lquida pastosa. Iniciou a parenteral no dia 20/11 com 16 ml/h, no dia 22, 33 ml/h, no
dia 25, 42 ml/h, no dia 26, 48 ml/h, no dia 27, 53 ml, e no dia 28, 56 ml/h onde
permaneceu at dia 05/12.
Do dia 06/12 at 08/12 ficou de zero novamente. Dia 09/12 e 10/12 liquida
restrita, de 3 em 3 horas, em 150 ml por sonda mais a parenteral com 66 ml/h. No
dia 11 at o dia 18/12 foi colocada uma sonda nasoentrica, tendo como produto o
Survimed, 100 ml, de 3 em 3 horas, associada a parenteral, com 66 ml/h. No dia 19
a sonda foi suspensa por alto dbito. Iniciou liquida pastosa no dia 20, e pastosa no
dia 21, onde permaneceu at o dia 29/12 associado a parenteral, com 30 ml, dia
01/01, 45 ml. No dia 03/01 associou-se parenteral com liquida completa 100 ml. No
dia 06/01 at 14/01 permaneceu apenas com parenteral 45 ml. No dia 15/01 iniciouse pastosa, com desmame da parenteral (20 ml).

Anamnese Alimentar
Refeies
/
Horrios

Alimentos/
Preparaes

Quantidades

Mediadas
Caseiras

Desjejum

Caf com leite

Acar
Po
Ma

20g 180 ml
10 g
50 g
100 g

1 xicara peq
1 col. Sopa rasa
1 unidades
1 unidade

Lanche

Salada cozida
(beterraba e batata)
Frango Assado
Arroz branco
Feijo carioca

120 g
150 g
80 g

1 pedao mdio
6 col sopa
1 concha

Caf com leite

Acar
Bolacha Salgada
Margarina
Frango
Arroz
Feijo
Suco de laranja
-

20 g- 180 g
10 g
40g
20g
120g
100g
80g
200 ml
-

1 xicara peq
1 col. Sopa rasa
8 unidades
1 col de ch
1 pedaos mdio
4 col sopa
1 concha
1 copo pequeno
-

Almoo

Lanche

Jantar
Ceia

Consumo de leo: 2 litros: 30 dias: 3 = 20 ml/dia Tipo de leo: soja

Consumo de Sal: 1 Kg: 60 dias: 3 = 3,6 g/dia.
Ingesto de Lquidos: 6 copos grandes por dia
Averso Alimentar: ( x) No ( ) Sim
Preferncia Alimentar: ( x ) No ( ) Sim
Apetite: (x) Normal ( ) Reduzido ( ) Aumentado;
Funcionamento Intestinal: (x) Normal: ( ) Constipao ( ) Diarria.
Horrio de maior disposio alimentar: Alergia Alimentar: no

Intolerncia Alimentar: no
Caracterizao da Dieta Habitual (Anexo 1)
Dieta Hipercalrica, Hipoglicidica, Hiperproteica e normolipidica.
VET 1938 Kcal 34 Kcal/ Kg
CHO 826, 8 kcal 206, 7 g 3, 6 g/kg
PTN 349, 3 kcal 87, 3 g 1, 5 g/kg
LIP 761, 4 kcal 84, 6 g 1, 4 g/kg
Diagnstico Nutricional Conclusivo: Paciente de grave risco nutricional, anmico,
hipoalbuminemico.
DIETA PRESCRITA PELA INSTITUIO: Dieta Parenteral + Pastosa

Dieta por via oral normocalrica, normoglicidica, hiperproteica e hipolipidica.

Vias de aceso: (x) Oral

( ) Enteral

Consome toda alimentao: (x) sim

( x ) Parenteral
( ) No

DIETA PARENTERAL OFERECIDA

PRODUTO OLIMEL N9E Poli aminocidos + Glicose + Lipdeos +

Eletrlitos 1000 ml 1070 Kcal

53,16% - GLICOSE 440 Kcal 110 g - NORMOGLICIDICA
27,5% - PROTENA 227,6 Kcal 56,9 g - HIPERPROTECA
19,33% - LIPIDEOS 400 Kcal 40 g - HIPOLIPIDICA
OSMOLARIDADE 1 310 mmol pH = 6,4 VIA CENTRAL

Atualmente - 20 ml x 24 h = 480 ml 513,6 Kcal

DIETA PASTOSA OFERECIDA
DESJEJUM MINGAU 150 ml
LANCHE MANH VITAMINA 150 ml
ALMOO SOPA
LANCHE TARDE PERATIVE 200 ml (L- arginina)
JANTAR SOPA + FEIJO LIQUIDIFICADO + SUCO
CEIA MINGAU 150 ml

2.1 PRESCRIO DIETOTERPICA PRESCRITA PELO ESTAGIRIO:

Dieta: Branda por via oral, hipercalrica, normoglicidica, hiperproteica,

hipolipidica.
Hipercalrica situao de catabolismo e favorecer o ganho de peso, revertendo o
quadro de desnutrio proteico energtico.
Normoglicidica isenta de lactose e rica em carboidratos complexos. Pobre em
fibras insolveis, para o auxilio no controle da diarreia.
Hiperproteica Paciente debilitado necessita de cicatrizao, melhora da resposta
imunolgica, evitar a sobrecarga sobre a metabolizao glicdica.
Hipolipidica Devido a diminuio na metabolizao das gorduras, devido ao
procedimento de colectomia.
VCT: 35 x 57 Kg 1995 Kcal
HC: 60% - 1 197 Kcal 299,2 g 5,2 g/kg Fibras: 12,1 g
Protena: 18% - 359,1 Kcal 89,7 g -1,5 g/kg Relao AA/AR: 2:1
Lipdios: 22% - 438,9 Kcal 48,7 g 0,8 g/kg P/S: 0,6/1 Colesterol: 74,1 mg
Lquidos: Temperatura: Normal Fracionamento: 6 refeies
Consistncia: Branda
Adequao do cardpio:
VET = 1995 Kcal - 1795,5 a 2 194,5 1950,9 (Encontrado) >97,7%
CHO = 1 197 Kcal 1077,3 a 1316,7- 1 200 (Encontrado) > 100,2%
PTN = 359,1 Kcal 323,2 a 395- 332 (Encontrado) > 92,4%
LIP = 438,9 Kcal 395,1 a 482,7-415,8 (Encontrado) > 94,7%
Clcio 800 mg 720 a 880 -859,3 (Encontrado)
Zinco 15 mg 13,5 a 16,5 13,0 (Encontrado)
Vitamina A 1000 mcg 900 a 1100 1 253 (Encontrado)
Vitamina C 60 mg 54 a 66 449,4 (Encontrado)
Vitamina B12 2,0 mcg 1,8 a 2,2 5,3 (Encontrado)
Vitamina D 5,0 mcg 4,5 a 5,5 21,5 (Encontrado)
Ferro 10 mg 9 a 11 20,7 (Encontrado)

2.2 CARDPIO QUALITATIVO/QUANTITATIVO (ANEXO 2)

O Cardpio deste paciente deve ser de consistncia branda, com refeies
mais moles e de fcil digesto, pelo tempo de hospitalizao e estado clnico do
paciente. Rico em minerais (clcio e zinco) e em vitaminas com poder de
cicatrizao (vitamina A e C), alm de ser rico em fontes proteicas e diminuir o
consumo de carnes vermelhas, aveia, caf, feijo, lactose, alimentos gasosos, pois
todos estes alimentos interferem diretamente na sua doena. Se mesmo com o
cardpio no conseguir atingir os seus objetivos, deve ocorrer a suplementao, de
compostos hiperproteicos e ricos em vitaminas e minerais, como por exemplo, o
peptamen, que foi usado para este paciente, por ser uma fonte proteica de alta
qualidade, isenta de lactose e glten.

REFEIES

ALIMENTOS

Mamo papaia cru 120 g

DESJEJUM

Mucilon de arroz 60 g
Leite de Soja 250 ml
Acar cristal 5 g

LANCHE

Vitamina de Frutas 250 ml

Risoto com brcolis 160 g
Caldo do feijo 100 ml
Batido de carne com legumes 120 g

ALMOO

Pur de batata 100 g

Gelatina 90 g
Azeite 5 ml

LANCHE

Suco de laranja 200 ml

JANTAR

Sopa de carne com arroz e macarro 120 g

Melo 150 g

LANCHE
NOTURNO

Leite de Soja 250 g

Peptamen 100 g

Orientao Nutricional
- Realizar trs ou mais refeies por dia com intervalo de trs horas;
- Consumir lquidos a vontade para evitar a desidratao.
- Preferir alimentos fontes de fibras solveis ( arroz, cenoura, batata, chuchu, maa e
banana)
- Preferir o leite de soja; leite fermentado, queijo moles e frescos (ricota, cottage)
- Preferir carnes brancas sem pele.
- Preferir o consumo de leos vegetais.
- Alimentos ricos em vitaminas: A (abobora, cenoura, fgado), C (caju, goiaba,
laranja).
- Alimentos ricos em zinco (frango, peixe, fgado, gros integrais, cereais, legumes)
e ferro.
- Alimentos ricos em arginina (iogurte, queijo, po integral, soja)
- alimentos ricos em glutamina (peixe, ovos, beterraba)
- Evitar manteiga, leite de vaca, creme de leite e queijos curados (parmeso), carne
bovina e suna.
- Evitar os embutidos (salsicha, mortadela, linguia)
- Evitar doces concentrados, chocolate; alimentos refinados (farinha de trigo, po
branco).
- Evitar o consumo de alimentos gordurosos, caf, ch mate/preto, refrigerantes,
gua gasosa, cerveja, vinho; alho, pimento, cebola, alho-por, pimenta, curry
(irritantes intestinais);
- Evitar alimentos flatulentos: repolho, cebola, peixes, feijes, pimento, abacate,
batata-doce, couve-flor, jaca, melancia, nabo, milho verde;
- Evitar alimentos ricos em purinas: caldos de carne, vsceras; cascas de frutas,
alimentos crus, farelo de trigo, aveia em flocos.

3. CONCLUSO
Tem sido demonstrado, atravs de estudos recentes, que a incidncia de DC
vem aumentando mundialmente, inclusive no Brasil. Os tratamentos disponveis
para DC ajudam a aliviar os sintomas, porm so insatisfatrios para grande parte
dos pacientes, decorrente dos efeitos colaterais, alto custo dos medicamentos e
difcil acesso, que representam riscos de no adeso teraputica entre pacientes .
Ressalta-se que uma dieta adequada de extrema importncia na recuperao do
paciente, para restabelecer seu estado nutricional e auxiliar na recuperao.
A manuteno do estado nutricional com o fornecimento de dieta adequada
s necessidades do indivduo traz importantes benefcios para a evoluo e
tratamento da DII. Face s consequncias da DII, necessrio que as deficincias
nutricionais sejam detectadas o mais cedo possvel, traando-se um plano alimentar
individualizado de acordo com o estado nutricional do paciente, tipo de doena e sua
gravidade tendo como objetivo primordial melhorar a sua qualidade de vida.

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