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Ecografía del Aparato Locomotor

Ecografía del Aparato Locomotor

Prof. Orlando Valls Pérez Lic. Jorge Luis Hernández Castro Dr. Ricardo Anillo Badía

La Habana, 2003

Edición: Lic. Maura Esther Díaz Antúnez Diseño y emplane: D.I. José Manuel Oubiña González

Orlando Valls Pérez , Jorge Luis Hernández Castro, Ricardo Anillo Badía, 2003

Sobre la presente edición:

Editorial Ciencias Médicas, 2003

ISBN 959-212-090-0

Editorial Ciencias Médicas Calle I No. 202 esquina a Línea El Vedado, Ciudad de La Habana CP 10400, Cuba Teléfono (53-7) 55 3375 ecimed@infomed.sld.cu

I No. 202 esquina a Línea El Vedado, Ciudad de La Habana CP 10400, Cuba Teléfono

AUTORES

Prof. Orlando Valls Pérez Doctor en Ciencias, Profesor Titular de la Universidad Médica de La Habana.

Lic.Jorge Luis Hernández Castro Licenciado en Tecnología de la Salud. Especialista en Imagenología.

Dr. Ricardo Anillo Badía Especialista de I Grado en Medicina deportiva. Máster en Control Médico del Entrenamiento Deportivo. Instructor.

COLABORADORES

Dra. María E. Parrilla Delgado Especialista de II Grado en Radiología. Asistente.

Dr. Emilio Villanueva Cajigas Especialista de I Grado en Medicina Deportiva

Dr. Rubén Pérez Castillo Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología

Dra. María del C. Aguilar Callejas Especialista de I Grado en Radiología

Lic. Roberto Caballero Pinedo Licenciado en tecnología de la Salud

Lic. José A. Prado González Licenciado en Tecnología de la Salud

Lic. José M. Chao Paredes Licenciado en Tecnología de la Salud

Tec. Especializado en Imagenología Alfredo Matute Carrión

PRÓLOGO

Profesionales de gran experiencia en el área de la Imagenología, ponen en nuestras manos la presente obra que recoge, de manera teórica y práctica, el empleo del Ultrasonido de Alta Resolución en el diagnóstico imagenológico del aparato locomotor o sistema osteomioarticular.

En él se señalan las alteraciones intraarticulares y periarticulares, impres- cindibles en el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes en los depor- tistas, tanto las provocadas por accidentes o por lesiones de sobreuso, las cuales requerían, para su diagnóstico, de métodos invasivos y en muchos ca- sos no eran lo suficientemente certeras.

Este libro representa un documento de referencia, sobre un método de diag- nóstico de gran utilidad para los especialistas del área de la Medicina Depor- tiva, así como para los traumatólogos, en la aplicación ulterior de técnicas quirúrgicas que han alcanzado un gran desarrollo en la “Escuela Cubana de Medicina del Deporte”, lo que ha permitido obtener reconocidos éxitos na- cionales e internacionales.

Es por ello que a todo el colectivo de profesores que trabajaron en cada capítulo de este libro, le expresamos el reconocimiento de nuestra institución por tan valiosa contribución al quehacer científico de nuestro país, lo que demuestra la razón por la que somos una potencia médica.

Reconocer la importancia de esta obra es creer en el valor de ella como la semilla que germinará en ulteriores textos.

de ella como la semilla que germinará en ulteriores textos. Dr. Mario Granda Fraga Director Instituto

Dr. Mario Granda Fraga Director Instituto de Medicina del Deporte

INTRODUCCIÓN

La historia de la imagenología del aparato locomotor

o sistema osteomioarticular (SOMA), está ligada al desa-

rrollo de varias técnicas, iniciadas con la radiología con- vencional y seguidas posteriormente por los estudios de medicina nuclear (MN), radiología digital (RD), tomografía axial computarizada (TAC) y más recientemente con la resonancia magnética (IRM) y el ultrasonido de alta reso- lución (USAR). La TAC y en particular la IRM, ofrecen información de las alteraciones intraarticulares y periarticulares, ex- tendiéndose hasta las afecciones de la médula ósea, mús- culos y otros tejidos blandos, a los cuales sólo podíamos acceder por medios invasivos. .No obstante, la radiología convencional y muy espe- cialmente la digitálica, tiene un papel determinante en el estudio de las enfermedades óseas y en muchas ocasio- nes constituye el único examen para su diagnóstico. La medicina nuclear, a pesar de su bajo nivel de reso- lución, continúa siendo una modalidad diagnóstica para eva- luar las lesiones esqueléticas difusas Por su parte la historia de la ecografía del sistema ostemioarticular, se pudiera remontar al año 1877, en que se realiza la descripción anatómica en la ruptura del man- guito rotador del hombro. Pero es sólo hasta el año 1939 en que se informa la primera exploración ecográfica de este importante sistema. Resulta difícil el realizar una breve reseña de sus prin- cipales aplicaciones en el SOMA, pero intentaremos re- visar algunas de ellas. Como ya habíamos señalado la radiología convencio-

nal, sólo podía diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas, estando muy limitada su aplicación en el estudio de los tejidos blandos vecinos. La introducción de algunas técni- cas de avanzada como la tomografía axial computarizada

y muy especialmente la resonancia magnética, permitie-

ron visualizar estructuras, no sólo del hueso, sino también de los tejidos blandos que la rodean. El advenimiento de transductores de ultrasonido de muy alta resolución, ha permitido que compita con estas

técnicas imagenológicas sofisticadas, ofreciéndonos ade- más, la posibilidad de realizar estudios dinámicos, de gran importancia en la afección del SOMA. Otro campo de aplicación de la ecografía, ha sido en las artropatías, y en la cual, algunos autores, la reconocen como “el dedo extendido del reumatólogo”. En las enfermedades inflamatorias de las articulacio- nes, la ecografía permite un diagnóstico muy precoz, es mucho más sensible que los rayos X para detectar las lesiones erosivas iniciales de las artritis, sobre todo en sus localizaciones periféricas. Además, logra diagnosticar una sinovitis inicial y diferenciar un derrame articular de una hipertrofia sinovial. En este campo del conocimiento es frecuente que sir- va de guía para la localización adecuada de las agujas con el fin de realizar inyecciones de agentes terapéuticos, as- piraciones diagnósticas o biopsias. Otra limitante de la radiología convencional, es el estudio de los cartílagos articulares y óseos, que fue su- perado, luego de la introducción de la IRM. Del mismo modo, la ecografía permite el estudio del cartílago arti- cular y óseo, de gran importancia para la evaluación de los centros de osificación, en el diagnóstico de la displasia de desarrollo de la cadera, y para el diagnóstico de las lesiones traumáticas que interesan las epífisis cartilaginosas y las metáfisis de crecimiento de los hue- sos largos en el niño. En años recientes se ha demostrado el valor de la ecografía en diferentes tipos de fracturas de los huesos largos, costillas, etc. y particularmente en algunas de sus complicaciones (osteomielitis). Existen múltiples artículos en que se valora el uso de la ecografía como el método ideal para el seguimiento de las fracturas de los huesos largos con la técnica de estiramiento progresivo, con el fin de conocer la evolución del callo óseo. Otras de las aplicaciones recientes de la ecografía es su extensión al diagnóstico de la osteoporosis, en que la evaluación de la velocidad del sonido y la atenuación acús- tica en la región del tobillo, constituye una técnica compe- titiva en el diagnóstico precoz de la osteopenia y osteoporosis.

Ahora bien, un campo reservado a la ecografía es el referido al estudio de las lesiones de los deportistas. Se sabe que el deporte, especialmente el de las grandes competicio- nes, provoca gran interés en los medios de comunicación, lo que ha incrementado la demanda del movimiento depor-

tivo. Ello obliga a realizar esfuerzos físicos notables, con el aumento natural de lesiones, especialmente durante la precompetición, ya que los técnicos exigen un mayor entre- namiento y sobre todo, por períodos prolongados. Hoy en día las competencias deportivas de alto nivel, se desarrollan casi de manera universal y es raro el mes o semana en que no se rompa una marca internacional, lo que explica lo fre- cuente de estas lesiones en los deportistas. Ello exige un diagnóstico precoz y preciso, no solo por la gravedad de las mismas, sino también por la posible repercusión socioeconómica que ellas representan. Las estadísticas demuestran que la mayoría de las le- siones deportivas ocurren en las partes blandas y de ahí el papel determinante de la ecografía en el área del deporte, que no solo permite un diagnóstico precoz y preciso, sino también un diagnóstico evolutivo de estas lesiones, lo que unido al examen físico permite al especialista en medicina deportiva o cirujano ortopédico determinar el momento de reanudar el entrenamiento, el tipo de trabajo físico a rea- lizar y por tanto, disminuir al mínimo, el período de reposo para poder reiniciar la actividad deportiva. Las ventajas generales de la ecografía son bien cono- cidas, y en particular en el SOMA debemos recalcar:

- La posibilidad de realizar una correlación directa en- tre los síntomas del paciente y los hallazgos de la ecografía.

- El poder establecer un estudio comparativo con el lado sano.

- La valoración dinámica en diferentes planos de estudio.

- El bajo costo y la velocidad del examen. No obstante, existen algunas desventajas en la utiliza- ción de la ecografía en las afecciones del SOMA, entre las que cabe citar:

- Experiencia previa del operador.

- Conocimiento anterior del aspecto ecográfico de las diferentes enfermedades.

- Dependencia técnica con el operador.

- Limitaciones en el estudio del esqueleto.

La introducción de nuevos equipos de ultrasonido con nuevas técnicas, tales como la ecografía extendida (SieScape), el empleo de los armónicos y de los equipos de tercera dimensión, nos impulsó a realizar este Libro, con el cual esperamos que todos los médicos interesados en esta técnica encuentren una guía para el diagnóstico de la enfermedad del SOMA. La incorporación de la osteodensitometría ultrasonográfica completa, a nuestro parecer, las múlti- ples indicaciones actuales de la ecografía en el SOMA. El libro contiene un capítulo dedicado a una revisión somera de la anatomía musculotendinosa del SOMA que

incluye también los haces vasculonerviosos de las extre- midades, independientemente de que en cada una de las grandes articulaciones aparece un recordatorio de sus es- tructuras anatómicas principales.

A continuación se revisan los aspectos principales de

todas las articulaciones con la ecografía, lo que va prece-

dido de un análisis imagenológico de las lesiones muscula-

res, tendinosas, ligamentarias, articulares, periósticas, y óseas, y un capítulo dedicado al aspecto ecográfico en los tumores óseos y de la partes blandas.

El libro tiene un capítulo dedicado a la experiencia de

uno de los colaboradores en lo que él ha llamado la “Tera-

pia Ecológica. Quiromasaje Terapéutico” en algunas afec- ciones del SOMA. La mayoría de las ilustraciones ecográficas aparecen señalizadas, anexándose las abreviaturas de los términos utilizados.

ABREVIATURAS

A

D

Acetábulo: AC.

Deltoides: Delt.

Acromion: Ac

Derecho: Der.

Aductor menor:: Ad Mn.

Desgarros: *

Aductor mayor Ad My.

Diáfisis: D.

Arteria: Art Artritis reumatoidea: AR. Astrágalo: Ast.

Distal: dist.

B

Bíceps braquial: B Br. Bursa: B. Bursa pretibial: BPT. Bursa subacromial: BSA. Bursa subdeltoidea: BSD. Bursa suprapatelar: BSP.

C

Calcáneo: Cal. Calcificación: Ca. Carpo: Carp. Cartílago articular: C. Cartílago trirradiado: Ct. Clavícula: Clav. Colección: Col. Complejo capsuloligamentoso medial: LCM. Cóndilo femoral lateral: CFL. Cóndilo femoral medial: CFM. Cóndilo tibial lateral: CTL. Cóndilo tibial medial: CTM. Coracoides: Cor. Cúbito: Cub. Cuerno posterior menisco lateral: cpml Cuerno posterior menisco medial: cpmm Cuerpo del menisco lateral: cupml Cuerpo del menisco medial: cupmm Cuerpo extraño: CE. Cuerpo libre: Cuerp L.

E

Epicóndilo: Epic. Epífisis: E. Epitróclea: Epit. Espacio articular: EA.

F

Falanges: fal. Fémur: Fem. Fibras: Fb Fibrocartílago: Tc. Fosa olecraniana: FO. Fractura: Fx.

G

Ganglios: G. Ganglión quístico: Gq. Gemelo lateral :GL. Gemelo medial :GM. Glúteo medio: Glúteo med. Glúteo mínimo: Glúteo min. Grasa de Hoffa: GH.

H, I

Húmero: Hum.

Infraespinoso: Ie.

Izquierdo: Izq.

L

Labrum: Lab. Ligamento colateral peroneo: LCP. Ligamento coracocromial: Lig. C-A Ligamento humeral transverso: LHT. Ligamento peroneoastragalino anterior: Lig.PAA. Ligamento transverso del carpo: LTC. Lipoma: Lip. Líquido: L.

M

Maléolo peroneo: Mal Per. Maléolo tibial: Mal. Tib. Masa: M. Media: med. Menisco: Mn. Metacarpiano: Metac. Metacarpofalángica: MCF. Metatarsianos: metat. Miositis osificante: MO. Músculo: Musc. Músculo braquial anterior: Br A. Músculo braquiorradialis: Br R. Músculo flexor cubital del carpo: Fcc. Músculo pronador redondo: Pr R.

N

Nervio ciático: NC. Nervio cubital: Nc. Nervio mediano: Nm. Nódulo: N.

O

Oblicuo externo: OE. Oblicuo interno: OI. Osteofitos: Ost.

P, Q

Patela: Pat. Pectoral mayor: P May. Pectoral menor: P Mn. Peroné: Per. Porción larga del bíceps. PLB. Proximal: prox. Quistes: Q.

R

Radio: R. Rampa condílea medial: RCM. Rampa condílea lateral: RCL. Recto anterior: RA. Recto interno: RI. Redondo menor: Rm. Retináculo lateral: Ret Lat. Retináculo medial: Ret Med.

S

Sartorio: Sar. Semimembranoso: SM. Semitendinoso: ST. Sesamoideo: Sesam. Sinovial: S. Sóleo: Sol. Sombra acústica: Sa. Subescapular: SE. Supraespinoso: Se.

T

Tabique: Tab. Tejido celular subcutáneo: TCS. Tendón: T. Tendón común de los epicondíleos: Ep. Tendón común de los epitrocleares: Et. Tendón común de los flexores plantares: FP. Tendón de Aquiles: TA. Tendón del cuádriceps: TC. Tendón del tibial anterior: T Ant. Tendón del tibial posterior: T Post. Tendón extensor común de los dedos del pie: ECDP. Tendón extensor propio primer dedo: EP1D. Tendón patelar: TP. Tendón peroneo corto: TPC. Tendón peroneo largo: TPL. Tibia: Tib. Trapecio: Trap. Triángulo de Kager: TK. Tríceps braquial: T Br. Tumor: T.

V

Vaina tendinosa: V. Vasto intermedio: VI. Vasto lateral: VL. Vasto medial: VM. Vellosidades sinoviales: Vs. Vena: V

CONTENIDO

CONTENIDO Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA)/ 1 Hombro. Brazo/ 1 Hombro/ 1 Brazo/ 1

Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA)/ 1

Hombro. Brazo/ 1

Hombro/ 1 Brazo/ 1 Paquete vasculonervioso del hombro y brazo/ 2

Codo. Antebrazo/ 2

Antebrazo/ 2

Muñeca. Mano/ 4

Muñeca/ 4

Mano/ 4

Cadera. Muslo/ 5

Cadera/ 5

Muslo/ 6

Rodilla. Pierna/ 7

Rodilla/ 7

Pierna/ 7

Tobillo. Pie/ 8

Tobillo/ 8

Pie/ 9

7 Rodilla/ 7 Pierna/ 7 Tobillo. Pie/ 8 Tobillo/ 8 Pie/ 9 Breve revisión de la

Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor/ 11

la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor/ 11 Ecografía del sistema muscular/ 13 Introducción/ 13

Ecografía del sistema muscular/ 13

Introducción/ 13 Ventajas. Desventajas. Indicaciones de la ecografía muscular/ 13 Desventajas de la ecografía en relación con la IRM/ 13

Indicaciones/ 13 Técnica del examen/ 14

Aspecto ecográfico normal/ 14 Patología muscular/ 14 Mecanismo del trauma/ 14 Hallazgos ecográficos en el trauma/ 15

Enfermedades neuromusculares. Aplicaciones de la ecografía/ 18

Introducción/ 18 Miopatías/ 18 Distrofia muscular progresiva/ 19 Distrofia miotónica/ 19 Distrofia muscular congénita/ 19 Miopatías inflamatorias/ 19 Características en la ecografía de la distrofia muscular progresiva y de las miopatías inflamatorias/ 19 Neuropatías/ 19 Neuropatía hereditaria sensoromotora/ 20 Atrofia muscular espina/ 20

hereditaria sensoromotora/ 20 Atrofia muscular espina/ 20 Ecografía de los tendones/ 23 Introducción/ 23 Técnica/

Ecografía de los tendones/ 23

Introducción/ 23 Técnica/ 23 Ecografía normal/ 23 Patología tendinosa/ 24 Procesos inflamatorios/ 24

Tendinitis y tenosinovitis agudas/ 24 Tendinitis crónica/ 24 Tendinitis de inserción/ 24 Tendinitis de causas misceláneas (trastornos metabólicos y sistémicos)/ 24 Tenosinovitis infecciosas/ 25 Tendinitis calcificante. Tendinitis estenosante/ 25

Procesos degenerativos. Tendinosis/ 25

Ruptura tendinosa/ 25 Luxación tendinosa/ 26 Tumores tendinosos/ 26

25 Luxación tendinosa/ 26 Tumores tendinosos/ 26 Ecografía de los ligamentos/ 29 Introducción/ 29 Técnica/

Ecografía de los ligamentos/ 29

Introducción/ 29

Técnica/ 29

Anatomía de los ligamentos/ 29 Ecografía normal/ 30 Mecanismo de lesión/ 30 Patología de los ligamentos/ 30 Fisiología de la cicatrización de los ligamentos/ 31

Fase I (de inflamación)/ 31 Fase II (de proliferación de matriz y células)/ 31 Fase III (de remodelación)/ 31 Fase IV (de maduración)/ 31

Aspecto particular de las lesiones ligamentarias/ 31

31 Aspecto particular de las lesiones ligamentarias/ 31 Ecografía de los nervios periféricos/ 35 Introducción/ 35

Ecografía de los nervios periféricos/ 35

Introducción/ 35 Técnica/ 35 Anatomía ecográfica normal/ 36 Patología de los nervios/ 36 Lesiones traumáticas/ 36 Lesiones nerviosas por inyección muscular/ 36 Lesiones nerviosas inflamatorias/ 36 Cirugía reconstructiva de los nervios/ 36 Neuropatías por atrapamiento/ 36

Introducción/ 36 Síndromes compresivos/ 37

36 Introducción/ 36 Síndromes compresivos/ 37 Articulaciones. Ecografía. Generalidades/ 43 Introducción/

Articulaciones. Ecografía. Generalidades/ 43

Introducción/ 43 Técnica/ 43 Patología articular/ 44

Patología articular traumática/ 44 Patología articular no traumática/ 44

Hallazgos ecográficos generales de la patología articular/ 45

Líquido articular/ 45 Alteraciones de la sinovial/ 45 Patología tendinosa periarticular/ 45 Patología de los ligamentos/ 45 Patología de las inserciones tendinosas y ligamentarias. Insercionitis. Entensiopatías/ 45

Breve estudio ecográfico de la patología de las prin- cipales articulaciones/ 46

Articulación acromioclavicular/ 46 Articulación glenohumeral/ 46 Articulación del codo/ 46 Articulaciones de la mano y de la muñeca/ 46 Articulación de la cadera/ 46 Articulación de la rodilla/ 47 Articulaciones del tobillo y del pie/ 47

Ecografía en la patología articular crónica/ 47

Introducción/ 47

Ecografía en las artritis inflamatorias/ 48 Indicaciones de la ecografía en las afecciones reumatoideas (resumen)/ 49 Ecografía en las artritis por depósito de cristales/ 50

Gota/ 50 Calcificación del cartílago. Condrocalcinosis/ 50 Calcificación de las bursas. Bursa subacromiosubdeltoidea (SASD) o subcoracoidea / 50

Ecografía en otros procesos articulares/ 50

Osteoartritis. Osteoartrosis/ 50 Procesos articulares sépticos/ 50 Artritis por depósito de amiloide/ 51 Enfermedad articular rápidamente destructiva/ 51 Artropatía neurotrófica. Artropatía de Charcot/ 51 Artropatía neurotrófica de los miembros superiores/ 52 Artropatía neurotrófica de los miembros inferiores/ 52 Hombro de Milwaukee/ 53 Artropatía hemofílica/ 53

Ecografía en las enfermedades de la sinovial/ 53

Introducción/ 53 Aspectos técnicos/ 53 Alteraciones patológicas/ 54 Derrame articular. Sinovitis/ 54 Tenosinovitis/ 55 Masas sinoviales intraarticulares/ 55 Sinovitis pigmentada villonodular/ 55 Osteocondromatosis sinovial/ 55 Lipoma arborescente sinovial/ 56 Hemangioma sinovial articular/ 56 Masas sinoviales en las vainas tendinosas o bursas/ 56 Quistes sinoviales/ 56

Ecografía en las enfermedades de las bursas/ 56

Introducción/ 56 Alteraciones patológicas/ 56 Bursitis agudas no comunicantes/ 57 Bursitis comunicantes/ 57 Gangliones/ 57

Ecografía de los cuerpos libres intraarticulares y en las bursas/ 57

Introducción/ 57

Patogenia/ 58

Aspecto ecográfico particular de los cuerpos libres en diferentes articulaciones y bursas/ 59

Hombro/ 59

Codo/ 59

Rodilla/ 59

Tobillo/ 60

Aspecto ecográfico del cartílago articular y óseo/ 60

Introducción/ 60

Técnica/ 60

Aspecto ecográfico normal/ 60 Alteraciones patológicas/ 61

Lesiones traumáticas/ 61 Lesiones no traumáticas/ 61

61 Lesiones traumáticas/ 61 Lesiones no traumáticas/ 61 Ecografía del periostio y la cortical/ 65 Alteraciones

Ecografía del periostio y la cortical/ 65

Alteraciones patológicas/ 65

Cuerpos extraños en las partes blandas/ 66

patológicas/ 65 Cuerpos extraños en las partes blandas/ 66 Articulación del hombro. Brazo/ 69 Ecografía del

Articulación del hombro. Brazo/ 69

Ecografía del hombro/ 69

Introducción/ 69 Anatomía normal del hombro/ 69 Cortes anatomorradiológicos del hombro en los planos axial, coronal y sagital/ 73 Técnica y anatomía ecográfica normal/ 74 Indicaciones de la ecografía en la patología del hom- bro/ 76 Ecografía del brazo/ 83

en la patología del hom- bro/ 76 Ecografía del brazo/ 83 Articulación del codo. Antebrazo/ 87

Articulación del codo. Antebrazo/ 87

Ecografía del codo/ 87

Breve recuento anatómico/ 87 Cortes anatomorradiológicos del codo en los planos axial, coronal y sagital/ 88 Técnica/ 88 Anatomía ecográfica normal del codo/ 89 Alteraciones patológicas del codo/ 89 Ecografía del antebrazo/ 92

patológicas del codo/ 89 Ecografía del antebrazo/ 92 Ecografía de la mano y de la muñeca/

Ecografía de la mano y de la muñeca/ 95

Introducción/ 95 Anatomía articular de la muñeca/ 95

Articulación radiocubital distal/ 95 Articulación radiocarpiana/ 95 Articulación mediocarpiana/ 95 Articulaciones interfalángicas/ 95 Articulación metacarpofalángicas (MCF)/ 96

Anatomía de los ligamentos de la muñeca/ 96

Ligamentos extrínsecos/ 96 Ligamentos intrínsecos/ 96

Estructuras de soporte de los dedos/ 97

Tendones y retináculos de la mano y muñeca/ 97 Tendones palmares de la mano o flexores/ 97 Tendones del dorso de la mano o extensores/ 97 Tendones y músculos de los dedos/ 98

Cortes anatomorradiológicos de la mano y de la mu- ñeca en los planos axial, coronal y sagital/ 98 Cortes anatomorradiológicos de los dedos en los planos axial, coronal y sagital/ 100

Aspectos técnicos/ 100

Anatomía ecográfica normal/ 101

Músculos/ 101 Tendones y compartimientos de la cara dorsal/ 101 Tendones de la cara palmar. Túnel carpiano y cubital/ 101 Paquete vasculonervioso de la muñeca/ 101

Alteraciones patológicas de la mano y de la muñe- ca/ 102

Alteración de los tendones/ 102 Otras lesiones traumáticas de los ligamentos/ 105 Lesiones articulares/ 106 Otras artritis/ 107 Lesiones óseas/ 108

Alteraciones ecográficas en el síndrome del túnel carpiano/ 109

ecográficas en el síndrome del túnel carpiano/ 109 Articulación de la cadera. Muslo/ 113 Ecografía de

Articulación de la cadera. Muslo/ 113

Ecografía de la cadera/ 113

Introducción/ 113 Indicaciones/ 113 Anatomía normal/ 114 Bursas de la cadera/ 114 Vascularización/ 114 Cortes anatomorradiológicos de la cadera en los planos axial, coronal y sagital/ 115 Alteraciones patológicas/ 116 Lesiones articulares/ 116 Lesiones óseas/ 117

Técnica/ 118 Evaluación ecográfica de la cadera en la displasia del desarrollo de la cadera/ 119 Ecografía dinámica de la cadera/ 120 Ecografía dinámica en el diagnóstico neonatal

y manejo de la displasia del desarrollo de la cadera/ 122 Evaluación ecográfica de la DDC durante

el tratamiento/ 123

Otras anomalías congénitas de la cadera/ 124 Lesiones articulares de la cadera en el niño/ 124 Ecografía del muslo/ 125

Articulación de la rodilla. Pierna/ 129 Ecografía de la rodilla/ 129 Introducción/ 129 Cortes anatomorradiológicos

Articulación de la rodilla. Pierna/ 129

Ecografía de la rodilla/ 129

Introducción/ 129 Cortes anatomorradiológicos de la rodilla en los pla- nos axial, coronal y sagital/ 129 Técnica/ 130 Anatomía ecográfica normal/ 131 Tendones y músculos/ 131 Ligamentos/ 131 Meniscos/ 131 Otras estructuras de la articulación de la rodilla/ 134 Alteraciones patológicas de la rodilla/ 134 Otras tendinopatías/ 135 Lesión de los ligamentos colaterales/ 136 Lesiones de los meniscos/ 137 Desgarros y rupturas de los meniscos/ 138 Clasificación compartimental de los traumas de la rodilla. Aspecto ecográfico/ 139 Clasificación de los traumas complejos de la rodilla ba- sado en su mecanismo de producción/ 141 Lesiones de los componentes articulares de la rodilla/ 142 Lesiones de las bursas/ 143 Lesiones de la articulación femorotibial/ 143 Lesiones de la articulación femoropatelar/ 145 Lesiones óseas/ 146 Masas poplíteas/ 147 Tumores de las partes blandas/ 147 Valor de la ecografía posartroscopia de la rodilla/ 147 Ecografía de la pierna/ 147

de la rodilla/ 147 Ecografía de la pierna/ 147 Ecografía del tobillo y del pie/ 151

Ecografía del tobillo y del pie/ 151

Introducción/ 151

Anatomía articular/ 151 Articulación tibioperonea distal/ 151 Articulación del tobillo o tibio-peronea-astragalina/ 151 Articulaciones del tarso/ 151

Regiones anatómicas del tobillo/ 152 Retináculos del tobillo. Sus relaciones con los tendones y las estructuras vasculonerviosas del tobillo/ 152 Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas del pie/ 152 Ligamentos del tobillo/ 152 Músculos de la planta del pie/ 153 Arcos del pie/ 153 Fascia plantar/ 153

Cortes anatomorradiológicos del tobillo y pie en los planos axial, coronal y sagital/ 153

Técnica/ 154

Anatomía ecográfica normal del tobillo/ 154

Estudio ecográfico de los tendones del tobillo/ 154 Estudio ecográfico de los tendones y fascias del pie/ 155 Estudio ecográfico de los ligamentos del tobillo/ 155

Alteraciones patológicas del tobillo y pie/ 155

Lesiones de los ligamentos/ 155 Síndromes asociados a ruptura crónica de los ligamentos laterales/ 156

Lesiones de los tendones del tobillo y pie/ 156

Lesiones tendinosas específicas del tobillo y pie/ 157 Lesiones del tendón de aquiles y de la bursa retrocalcánea/ 157 Lesiones del tendón del tibial posterior (TTP)/ 158 Lesiones de los tendones peroneos/ 158 Lesiones del tendón del flexor largo del dedo gordo (FLH)/ 159 Lesiones del tendón del tibial anterior (TTA)/ 159 Lesiones de los tendones de la región metatarsofalángica/ 159 Lesiones articulares/ 160 Alteraciones de las bursas/ 161 Masas quísticas en el tobillo y pie/ 161 Lesiones óseas/ 161 Variantes normales/ 162 Neuropatías compresivas/ 162 Patologías de las PB/ 162 Cuerpos extraños/ 162 Patología de la fascia plantar/ 162 Lesiones tumorales óseas y de las PB/ 163

plantar/ 162 Lesiones tumorales óseas y de las PB/ 163 Ecografía en los tumores óseos y

Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas/ 165

Consideraciones generales/ 165 Tumores óseos/ 165

Introducción/ 165

Patrones para la clasificación de los tumores óseos/ 166 Patología/ 167 Tumores productores de cartílago/ 167

Benignos/ 167

Malignos/ 169

Tumores productores de hueso/ 169

Benignos/ 169

Malignos/ 169

Tumores que se originan de la médula ósea/ 171 Tumores de origen vascular. Tumores vasculares intermedios o indeterminados/ 173 Tumores óseos que se originan del tejido conectivo/ 174

Benignos/ 174

Malignos/ 174

Tumores de las partes blandas (PB)/ 175

Introducción/ 175

Clasificación. Principios de la clasificación internacional de los tumores de partes blandas/ 175 Clasificación internacional de los tumores de los tejidos blandos de F.M. Enzinger y colaboradores/ 176 Tumores y lesiones seudotumorales del tejido fibro- so/ 181

Benignos/ 181

Tumores y lesiones seudotumorales del tejido adiposo/ 182

Benignos/ 182

Malignos/ 184

Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos san- guíneos/ 184

Benignos/ 184

Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos linfáticos/ 185

y lesiones seudotumorales de los vasos linfáticos/ 185 Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico/ 199

Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico/ 199

Introducción/ 199 Bases teóricas del tratamiento/ 199 Generalidades/ 200 Tratamiento/ 200

Lesiones articulares/ 200 Lesiones ortopédicas traumáticas/ 201 Enfermedades ortopédicas no traumáticas/ 201 Otras enfermedades/ 202

ortopédicas no traumáticas/ 201 Otras enfermedades/ 202 Capítulo 2. Breve revisión de la física de la

Capítulo 2. Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor/ 205

Capítulo 3. Ecografía del sistema muscular/ 206

Benignos/ 185

Malignos/ 186

Capítulo 4. Ecografía de los tendones/ 223

Tumores derivados de las fibras musculares estriadas/ 186

Malignos/ 186

Tumores del tejido sinovial/ 187

Malignos/ 187

Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios periféricos/ 187

Capítulo 5. Ecografía de los ligamentos/ 240

Capítulo 6. Ecografía de los nervios periféricos/ 244

Capítulo 7. Articulaciones. Ecografía. Generalidades/ 248

Benignos/ 187

Capítulo 8. Ecografía del periostio y la cortical/ 266

Malignos/ 188

Tumores no específicos/ 188 Otras lesiones tumorales/ 188

Tumores no específicos/ 188 Otras lesiones tumorales/ 188 Intervencionismo/ 191 Procederes diagnósticos

Intervencionismo/ 191

Procederes diagnósticos intervencionistas con la ecografía/ 191

diagnósticos intervencionistas con la ecografía/ 191 Osteosonometría/ 193 Introducción/ 193 Métodos

Osteosonometría/ 193

Introducción/ 193 Métodos ultrasonográficos de densitometría. Tecnología de la osteosonometría/ 193 Correlación de las mediciones entre la densitometría radiológica y la osteosonometría. T-score. Z-score/ 195 Indicaciones de una osteosonometría/ 195

Indicaciones absolutas/ 195 Indicaciones potenciales/ 195 Contraindicaciones/ 196

Capítulo 9. Articulación del hombro. Brazo/ 271

Capítulo 10. Articulación del codo. Antebrazo/ 293

Capítulo 11. Ecografía de la mano y de la muñeca/ 302

Capítulo 12. Articulación de la cadera. Muslo/ 316

Capítulo 13. Articulación de la rodilla. Pierna/ 327

Capítulo 14. Ecografía del tobillo y del pie/ 352

Capítulo 15. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas/ 364

Capítulo 16. Intervencionismo/ 372

Capítulo 17. Osteosonometría/ 373

Capítulo 18. Terapia ecológica. Quiromasaje tera- péutico/ 375

B REVE REVISIÓN ANATÓMICA DEL APARATO LOCOMOTOR (SOMA) En este capítulo solo nos vamos a

BREVE REVISIÓN ANATÓMICA DEL APARATO LOCOMOTOR (SOMA)

En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas estructuras del SOMA susceptibles de ser estudiadas con la ecografía, especialmente de los planos musculoten- dinosos.

HOMBRO. BRAZO

HOMBRO

Planos musculotendinosos del hombro.

Los músculos del hombro son potentes y aseguran una precisión y estabilidad, muy importante en esta articula- ción, que es la más móvil del organismo. Los músculos del hombro se dividen en 4 grandes grupos:

Grupo muscular anterior. Está compuesto por 3 mús- culos que son: el pectoral mayor, el pectoral menor y el subclavio. Los 2 últimos forman el plano profundo, mien- tras que el pectoral mayor, que es el más superficial, se extiende desde el tórax hasta el húmero terminando en el labio anterior de la corredera bicipital. Su función es la de ser aductor y rotador externo del brazo. Grupo muscular interno. Está constituido por un solo músculo, el serrato mayor. Se sitúa por debajo de los mús- culos pectorales. Su función es mantener el omóplato fijo al tórax. Grupo muscular posterior. Es el que más nos intere- sa. Lo componen 5 músculos, uno en la cara anterior: el músculo subescapular (SE) y los restantes en la cara pos- terior: el músculo supraespinoso (Se), el infraespinoso (Ie), el redondo menor (Rm) y el redondo mayor (RM). Este último no será objeto de estudio porque no forma parte del manguito rotador del hombro (MR). El músculo SE se extiende desde la escápula y a través de la cara anterior de la cápsula humeral,y termina por un tendón en la porción superointerna del troquín. Tiene 2 bol-

sas serosas: la subcoracoidea y la subescapular. Puede existir comunicación entre las 2 bolsas serosas y la cápsula articu- lar. Su función es la de facilitar la rotación interna. El músculo Se se extiende desde la fosa supraespinosa hacia la extremidad posterosuperior del húmero donde ter- mina en un poderoso tendón en la cara superior del troquiter; su parte distal se adhiere a la cápsula. Es aductor del brazo. El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa, ro- dea al húmero y se inserta en el troquiter por debajo del tendón del Se. No está adherido a la cápsula articular. Es rotador externo y abductor del brazo. El músculo Rm se sitúa por debajo del anterior y tiene la misma función que el Ie. Grupo muscular externo. Está constituido por un solo músculo, el deltoides. Se origina de la clavícula, acromion y espina del omóplato y se inserta en la parte media de la cara externa del húmero. En su cara interna hay una bolsa muy amplia, que lo separa de la articulación y que puede comunicar con la cavidad articular. La principal función del deltoides es la abducción del brazo y en menor grado interviene en la anteropulsión y retropulsión.

BRAZO

Planos musculotendinosos

Está formado por 2 compartimientos: uno anterior y otro posterior.

Compartimiento anterior. Comprende 3 músculos:

bíceps braquial, braquial y coracobraquial. El bíceps es el más superficial y se extiende desde el omóplato hasta la extremidad superior del radio. Tiene una porción corta que se inserta por arriba en la apófisis coracoides y una porción larga que lo hace en el rodete glenoideo. Esta última, después de salir de la articulación, desciende en un canal óseo, la corredera bicipital; luego

los 2 cuerpos musculares se reúnen en un solo músculo, que da origen a un tendón que termina en la tuberosidad

bicipital del radio. Acción: es flexor del brazo en la articu- lación y participa en la supinación del antebrazo; a expen- sas de la cabeza larga participa en la abducción del brazo

y a expensas de la cabeza corta interviene en la aducción

del mismo. El músculo braquial pertenece al plano profundo y va desde la parte anterior y media del húmero hasta el extre- mo anterosuperior del cúbito. Acción: Interviene en la flexión del antebrazo sobre el brazo y tensa la cápsula de la articulación del codo. El músculo coracobraquial, también pertenece al pla- no profundo y va desde la apófisis coracoides hasta la cara interna y medial del húmero. En su parte superior está separado del SE por una bolsa. Acción: levanta el brazo y lo acerca a la línea media. Compartimiento posterior del brazo. Está formado por un músculo principal: el tríceps braquial, constituido por 3 grandes haces: el vasto interno, el vasto externo y la porción larga del tríceps. Este último se origina por arri- ba, en la tuberosidad subglenoidea del omóplato, mientras que los vastos se insertan en el húmero. Todos se reúnen y terminan en un tendón que se inserta en la cara superior del olécranon. Acción: es extensor del antebrazo sobre el brazo; el movimiento del brazo hacia atrás y la aducción del húmero hacia el tronco tienen lugar a expensas de la porción larga.

Paquete vasculonervioso del hombro y brazo

La arteria axilar está situada en la región del mismo

nombre, donde es continuación de la arteria subclavia. Se origina en la parte media del borde posterior de la clavícu-

la y se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor,

donde se continúa con la arteria humeral. Ella está dirigi- da oblicuamente hacia abajo, fuera y atrás y describe una curva de concavidad inferointerna. La arteria está acom- pañada en toda su longitud por la vena axilar y las ramas principales del plexo braquial. La arteria humeral continúa a la arteria axilar y se sitúa en la región anterior del brazo y del codo. Se extien- de desde el borde inferior del pectoral mayor hasta el plie- gue del codo, con un trayecto casi rectilíneo. Ella va acom- pañada de 2 venas satélites, una interna y otra externa. De los nervios de la región solo nos vamos a referir a dos de ellos: el supraescapular y el mediano. El nervio supraescapular procede del primer tronco primario del plexo braquial; penetra en la fosa supraespinosa pasando por la escotadura coracoidea, de-

bajo del ligamento coracoideo, que lo separa de la arteria subescapular; luego atraviesa la fosa supraespinosa por debajo de este músculo, contornea el borde externo de la espina del omóplato y termina en el músculo Ie.

El nervio mediano, una de las ramas terminales del

plexo braquial, atraviesa la pared inferior de la axila, des-

ciende por el lado interno del brazo y se extiende por la línea media hacia abajo.

CODO. ANTEBRAZO

El codo será objeto de estudio independiente en la re-

visión de las grandes articulaciones.

ANTEBRAZO

Planos musculotendinosos del antebrazo

Está formado por 3 compartimientos musculares: an- terior, externo y posterior. Compartimiento muscular anterior. Está constitui- do por 8 músculos dispuestos en 4 planos superpuestos. · Plano profundo. Está formado por el pronador cua-

drado que se extiende transversalmente desde el cúbito

al radio, en la parte inferior del antebrazo. Acción:

interviene en la pronación del antebrazo.

·Plano de los flexores profundos. Está constituido por

el

músculo flexor común profundo de los dedos, que

se

extiende desde la parte superior del radio y del cúbito

hasta la mano, dividiéndose en 4 haces tendinosos que

se fijan en la cara palmar de la 3ra. falange de los 4

últimos dedos y cuya función es flexor de las falanges distales de los dedos II - V; y por el flexor largo del

1er. dedo, que originado por fuera del anterior y en la cara anterior del radio, se dirige hacia la mano y ter- mina por un tendón en la cara palmar de la 2da. falan-

ge del pulgar. Acción: es flexor de la falange distal del

pulgar. ·Plano del flexor común superficial. Está constituido

por el músculo del mismo nombre. Por arriba se origi-

na por uno de los cabos en la región humerocubital y

por el otro en el radio. Ambos cabos se reúnen diri-

giéndose hacia la cara palmar de la mano donde fina-

lizan en 4 tendones bífidos en la 2da. falange del II al

V dedos. Acción: es flexor de la mano y de las 2das.

falanges de los dedos (II al V). ·Plano de los músculos epitrocleares. Es el plano más superficial y está constituido por 4 músculos que se originan por arriba en la epitróclea a través de un ten- dón común. Ellos son: el pronador redondo, el flexor

radial del carpo, el palmar largo, y el flexor cubital del carpo. El pronador redondo se origina por 2 cabe- zas, la mayor humeral y la menor cubital y termina por un tendón estrecho en el tercio medio de la cara

.

Extensor corto del pulgar. Parte del antebrazo, por debajo del anterior y termina en la primera falange del pulgar. Acción: es extensor y abductor de la falange proximal del pulgar.

lateral del radio. Acción: participa en la pronación del

.

Extensor largo del pulgar. Se extiende desde el cúbito

antebrazo y en su flexión.

a

la 2da. falange del pulgar. Acción: es extensor del

·El flexor radial del carpo es el más lateral de los flexores

pulgar y participa en la abducción parcial.

del antebrazo. Se inicia en el epicóndilo medial del húmero, pasa por debajo del retináculo de los múscu-

.

Extensor propio del índice. Va desde el cúbito al ín- dice. Acción: es extensor del índice.

los flexores hacia la cara palmar del 2do. y 3er. metacarpianos. Acción: flexiona y participa en la

Plano superficial. Está formado por 4 músculos que

pronación de la mano.

se originan en el epicóndilo y se disponen de fuera a den- tro, dirigiéndose hacia la mano. Ellos son:

El palmar largo se origina en el epicóndilo medial. En la mano pasa a la aponeurosis palmar ancha. Acción: ten- sa la aponeurosis palmar y participa en la flexión de la mano. El flexor cubital del carpo ocupa el borde medial del antebrazo. Se origina por 2 cabezas, una humeral y la otra cubital y su tendón pasa por debajo del retináculo flexor para insertarse en el pisiforme, ganchoso y 5to. metacarpiano. Acción: flexiona la mano y participa en su aducción. Compartimiento muscular externo o epicondíleo. Está constituido por 3 músculos, que son: braquiorradial, extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo. El braquiorradial se inicia por encima del epicóndilo lateral y termina en la cara lateral del radio, cerca de la apófisis estiloides. Acción: flexiona el brazo en el codo y participa en la pronación y supinación del radio. El mús- culo extensor radial largo del carpo, cubierto en su por- ción superior por el músculo braquiorradial, se inicia en el epicóndilo lateral, pasa por debajo del retináculo de los extensores y se inserta en la base de la cara posterior del 2do. metacarpiano. Acción: flexiona el brazo en el codo, lo extiende y participa en su abducción. El músculo exten- sor radial corto del carpo se inicia en el epicóndilo lateral y termina por abajo en la base del 3er. metacarpiano. Ac- ción: extiende el brazo y participa en su abducción. Compartimiento muscular posterior. Está constitui- do por 2 planos: uno profundo y otro superficial. Plano profundo. Está formado por 5 músculos super- puestos que de fuera a dentro son:

. Supinador. Se inicia en el epicóndilo lateral del húmero y en la cápsula de la articulación del codo y termina en la extremidad superior del radio. Acción: es supinador del antebrazo y participa en la extensión del brazo en la articulación del codo. . Abductor largo del pulgar. Va desde los huesos del antebrazo al primer metacarpiano. Acción: es abductor del pulgar y de toda la mano.

.

Extensor común de los dedos. Es el más externo de los músculos superficiales y se inserta en los 4 últi- mos dedos. Acción: es extensor de los dedos.

.

Extensor propio del 5to. dedo. Se sitúa por dentro del extensor común y se inserta en el 5to. dedo. Ac- ción: es extensor del 5to. dedo.

.

Extensor cubital del carpo. Está situado en el borde interno de la cara posterior del antebrazo. Se inicia en el epicóndilo lateral del húmero, borde posterior del cúbito y en la cápsula de la articulación y termina en la base de la cara posterior del 5to. metacarpiano. Acción: participa en la abducción del brazo hacia el lado del codo y lo extiende.

.

Ancóneo. Parte del epicóndilo lateral y ligamento co- lateral radial para terminar en la cara posterior del olécranon. Viene a ser una continuación de la cabeza medial del tríceps. Acción: extiende el antebrazo en el codo y tira de la cápsula articular. aki

Paquete vasculonervioso del codo y antebrazo

A nivel del codo, la arteria humeral se divide en 2 ra-

mas terminales: arteria radial y arteria cubital. La arteria radial, es la rama de bifurcación externa de la humeral. Se extiende por la cara anterior del antebrazo y de la muñeca, desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. En el antebrazo la arteria radial está en relación por detrás, y de arriba abajo, con el supinador corto, pronador redondo, flexor común superficial, flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado. Por delante está cubierta, en su parte superior, por el supinador largo, mientras que en la parte inferior del antebrazo, recorre el canal del pulso entre el tendón del supinador largo por fuera y el del palmar ma- yor por dentro. Va acompañada por fuera, por una rama del nervio radial. En la muñeca la arteria radial contornea al ligamento lateral externo de la articulación radiocarpiana, pasando por debajo de los tendones de los músculos supinador largo y extensor corto del pulgar.

La arteria cubital es más voluminosa que la radial, y es la bifurcación interna de la arteria humeral. Se sitúa en la parte anterointerna del antebrazo y se extiende desde el pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina formando el arco palmar superficial. En el tercio superior del antebrazo la arteria cubital pasa, sucesivamente, por debajo del pronador redondo y del arco del flexor común superficial. Está cubierta por los músculos epitrocleares y el nervio mediano cruza la arteria y pasa por delante de ella. El nervio mediano pertenece al grupo anterior de las ramas terminales del plexo braquial. Su origen está consti- tuido por 2 ramas: una externa y otra interna. Este nervio desciende por el lado interno del brazo, atraviesa el pliegue del codo, sigue por la línea media del antebrazo, pasa por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la mano. En el brazo, está en íntima relación con la arteria humeral; en el pliegue del codo se sitúa por dentro de la arteria humeral, cubierto por la expansión aponeurótica del bíceps y se introduce después por debajo del arco formado por los haces del flexor común superficial. En el antebrazo desciende por la parte media de la región anterior, por detrás del flexor común superficial; mientras que en la parte inferior del antebrazo se sitúa por fuera del tendón del índice, siempre acompañado de la ar- teria del nervio mediano. En la muñeca, y como estudiaremos posteriormente, el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano, situándose por delante del tendón superficial del índice y entre las bursas serosas digitocarpianas, dividiéndose en 5 ramas terminales.

MUÑECA. MANO

MUÑECA

La muñeca será objeto de estudio en el análisis de las grandes articulaciones.

MANO

Planos musculotendinosos

Los músculos de la mano, en correspondencia con su posición, se dividen en 2 grupos: músculos de la cara pal- mar y de la cara dorsal. En la cara palmar se distinguen los músculos del grupo medio, de la eminencia tenar (pul- gar) y de la eminencia hipotenar (meñique). En la mano hay que identificar también los tendones flexores y extensores procedentes del antebrazo.

Músculos de la cara palmar

.

Músculos del grupo medio. Están constituidos por los músculos lumbricales y los músculos palmares interóseos. Los músculos lumbricales son 4, de aspec- to fusiforme. Cada uno de ellos se inicia en el borde radial del tendón correspondiente del músculo flexor profundo de los dedos y se inserta en la cara dorsal de las falanges proximales, desde el índice al meñique. Acción: flexionan las falanges proximales de los 4 dedos y ponen rectas las falanges media y distal de los mismos dedos.

.

Los músculos interóseos palmares tienen aspecto fu- siforme y se sitúan en los espacios interóseos de los huesos metacarpianos. Acción: flexionan las falanges proximales y ponen rectas las falanges media y distal de los dedos índice, anular y meñique; aproximan es- tos dedos al dedo medio.

.

Músculos de la eminencia tenar (pulgar). Están com- puestos por 4 planos, superpuestos de la profundidad a la superficie y todos dirigidos hacia el pulgar. En el primer plano o profundo se sitúa el aductor del pulgar que va desde el macizo carpiano y del 2do. y 3ro. metacarpianos a la falange proximal del 1er. dedo. Acción: aproxima el pulgar y participa en la flexión de su falange proximal. En esta región se sitúa el flexor corto del pulgar que se extiende de la 2da. fila de los huesos del carpo a la 1ra. falange del pulgar. Acción:

flexiona la falange proximal del pulgar. El 3er. plano está compuesto por el haz profundo del flexor corto del pulgar y el 4to. plano, el más superficial, está com- puesto por el músculo abducctor corto del pulgar, que termina en la 1ra. falange del 1er. dedo. Acción: aproxi- ma al pulgar y participa en la flexión de su falange proximal. El músculo oponente del pulgar se aloja por debajo del abductor corto y se inserta en el borde ex- terno del 1er. metacarpiano. Acción: opone el pulgar al meñique.

.

Músculos de la eminencia hipotenar (meñique). Los músculos de la eminencia hipotenar, anexos al meñi- que son 4, dispuestos del plano profundo a la superfi- cie en el siguiente orden:

.

Oponente del meñique. Va desde la 2da. fila del carpo al 5to. metacarpiano. Acción: lleva el dedo meñique hacia delante y hacia fuera y lo opone al pulgar.

.

Flexor corto del dedo meñique. Se extiende de la 2da. fila del carpo a la 1ra. falange del 5to.dedo. Ac- ción: es flexor del 5to. dedo.

.

Abductor del meñique. Ocupa la posición más medial de todos los músculos de este grupo. Se origina en el

hueso pisiforme, tendón del flexor cubital del carpo y retináculo de los músculos flexores y termina en el borde cubital de la base de la falange proximal del meñique. Acción: separa el meñique y participa en la flexión de su falange proximal. . Palmar breve o cutáneo. Se extiende desde el borde lateral interno de la aponeurosis palmar media, a la cara profunda de la dermis del meñique. Acción: pro- longa la piel en la eminencia hipotenar.

Músculos de la cara dorsal

Están representados por los músculos interóseos dor- sales en número de 4, alojados en espacios interóseos de la cara dorsal de la mano. Se originan en los metacarpianos y se insertan de la siguiente manera: el 1ro. y el 2do. mús- culo en el borde radial de los dedos índice y medio y los 3ro. y 4to. en el borde cubital de los dedos medio y anular.

Tendones de la mano

Los tendones de la mano se dividen también en palma- res y dorsales. Los de la cara palmar, en número de 9, proceden del antebrazo y son responsables de la flexión de los dedos. Su trayecto es superficial, con excepción del flexor propio del 1er. dedo. Los tendones de la cara dor- sal, en número de 5, proceden del antebrazo y finalizan en la cara dorsal de cada dedo.

Paquete vasculonervioso de la muñeca y la mano

La arteria cubital, más voluminosa que la radial, es la rama de bifurcación interna de la arteria humeral. Está situa- da en la parte interna de la región del antebrazo y se extiende del pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina formando el arco palmar superficial. En la muñeca pasa por fuera del pisiforme y por la cara anterior del ligamento ante- rior del carpo, estando contenida en un conducto osteofibroso formado por el pisiforme, por dentro, el ligamento anular anterior por detrás y una expansión del cubital anterior y del ligamento anular dorsal del carpo, por delante. La arteria radial, rama de bifurcación externa de la humeral, se extiende por la cara anterior del antebrazo y por la cara dorsal de la muñeca, desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. En la muñeca pasa por debajo de los tendones de los músculos separador largo y exten- sor corto del pulgar, atraviesa la tabaquera anatómica al- canzando la palma de la mano. Los arcos palmares están formados por las anastomo- sis que unen en la palma de la mano, las arterias radial y

cubital. En número de 2, se distinguen con los nombres de superficial y profundo. Las venas profundas acompañan a las arterias, en nú- mero de 2 por cada arteria y reciben el nombre de la arte- ria correspondiente. El nervio cubital desciende en el brazo por detrás de la epitróclea pasando por el lado anterointerno del antebrazo hasta el borde externo del pisiforme. En la muñeca, por dentro de la arteria, pasa por el conducto osteofibroso ya descrito. El nervio mediano desciende por el lado interno del brazo, alcanza el eje vertical medio del antebrazo, pasa por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la mano. En la muñeca el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano. En este conducto está situado delante del tendón superficial del índice, a lo largo del bor- de externo del tendón del dedo medio y entre las 2 serosas digitocarpianas.

CADERA. MUSLO

CADERA

Planos musculotendinosos

Se disponen en 3 planos: profundo, medio y superficial. Plano profundo. Está formado por el glúteo menor, el piramidal, los géminos, los obturadores y el cuadrado crural.

.

El glúteo menor es un músculo grueso y aplanado de forma triangular y se extiende de la parte de la fosa ilíaca externa situada debajo de la línea semicircular anterior al borde anterior del trocánter mayor. Gene- ralmente hay una bolsa serosa entre su tendón y el borde superior del trocánter mayor. Es separador del muslo.

.

El piramidal va desde la cara anterior del sacro a la extremidad superior del fémur, situado, parte en la pelvis y parte en la región glútea. Es rotador del mus- lo hacia fuera y separador del mismo.

.

El obturador interno, en forma de abanico se extiende desde la cavidad pelviana al trocánter mayor. Partici- pa en la supinación del muslo.

.

El obturador externo es aplanado y triangular y se extiende desde el agujero ísquiopubiano al trocánter mayor. Es rotador del muslo hacia fuera.

.

Géminos. Los géminos son 2 haces carnosos, acceso- rios y extrapélvicos del obturador interno, situados a lo largo de los bordes superior e inferior de la porción extrapélvica del obturador interno. Su función es si- milar a este último músculo.

. Cuadrado crural o femoral. Es un músculo cuadriláte- ro, aplanado y grueso, situado por debajo del gémino inferior y por detrás del obturador interno. Va del isquion al fémur. Es rotador del muslo hacia fuera y aproximador del mismo.

Plano medio. Sólo hay un músculo, el glúteo media- no, que es ancho y grueso, situado por detrás del glúteo menor al cual cubre. Se extiende desde la fosa ilíaca exter- na al trocánter mayor y es separador del muslo. Participa en la erección del tronco inclinado hacia delante. Plano superficial. Está constituido por el glúteo ma- yor y el tensor de la fascia lata. El glúteo mayor es ancho, grueso y cuadrilátero, situado por detrás de los otros mús- culos de la región de la nalga. Se extiende desde el ilíaco y sacro a la extremidad superior del fémur. Es extensor y rotador del muslo hacia fuera. Participa en la erección del tronco cuando está inclinado hacia delante y tensa la fascia lata. El tensor de la fascia lata es aplanado y alargado, car- noso por arriba y tendinoso por abajo y se extiende del coxal a la rodilla por la parte externa del muslo. Tensa la fascia lata y participa en la flexión del muslo.

Paquete vasculonervioso de la cadera

En la región glútea se identifican dos pedículos vasculonerviosos, uno superior y otro inferior. En el supe- rior están la arteria glútea, las venas colaterales y el ner- vio glúteo superior. La arteria glútea se divide en 2 ramas:

una superficial, que se ramifica entre el glúteo mayor y el mediano y otra profunda entre el glúteo mediano y el glúteo menor. El pedículo inferior comprende las arterias isquiática y pudenda interna, sus venas satélites, los ner- vios ciáticos mayores, menores, pudendo interno y obtu- rador interno. La zona de emergencia de este pedículo vasculonervioso inferior está situada a 3 cm por debajo del punto de entrada del pedículo superior en la región glútea, en donde se divide en 2 haces, uno externo y otro interno. El haz externo comprende la arteria isquiática, sus venas satélites y sobre todo los nervios ciáticos. El nervio ciático mayor es continuación del vértice del plexo sacro y sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por debajo del piramidal, donde tiene un aspecto aplanado y una anchura entre 1 y 1,5 cm. Desciende pri- mero a la región glútea y después a la región posterior del muslo. En la nalga el nervio desciende por el canal com- prendido entre el isquion y el trocánter mayor, cubierto por el glúteo mayor.

MUSLO

Planos musculotendinosos

En el muslo hay 3 compartimientos: anterior, interno y posterior. Compartimiento anterior. Está formado por un mús- culo: el cuadríceps, que tiene 4 vientres: vasto externo, vasto interno, recto anterior y crural o vasto intermedio. El recto anterior, se origina en el ilíaco, mientras que los restantes lo hacen de la diáfisis femoral. Por abajo termi- nan en el tendón rotuliano que continúa al tendón cuadricipital después que se inserta en la rótula para ter- minar en la tuberosidad tibial anterior. Acción: es exten- sor de la pierna sobre el muslo y a expensas del recto femoral participa en la flexión del muslo. Compartimiento interno. Está compuesto por los músculos aductores (menor, mediano y mayor), el múscu- lo sartorio y el músculo recto interno.

.

Los músculos aductores se originan en el ilíaco y to- dos terminan en la cara posterior del fémur. Acción:

son aproximadores del muslo sobre la pelvis e inter- vienen en su flexión y rotación externa.

.

El sartorio se origina del ilíaco, y el recto interno del pubis. Ambos terminan por un tendón en la cara inter- na de la meseta tibial, y junto con el semitendinoso, constituyen los músculos de la pata de ganso. Acción:

el sartorio es flexor de la pierna y del muslo, rotando el muslo hacia fuera y la pierna hacia dentro. El recto interno es aproximador del muslo, rotándolo hacia fuera y participa en la flexión de la pierna.

Compartimiento posterior. Está constituido por 3 músculos: el semimembranoso, el semitendinoso y el bí- ceps femoral. Los 3 se originan en el ísquion y terminan, mediante tendones en la cabeza del peroné (el bíceps femoral), en el borde posterior de la meseta tibial (el semimembranoso) y en la pata de ganso, el semitendinoso. Acción: el semitendinoso extiende el muslo, flexiona la pierna, girándola ligeramente hacia dentro; participa en la extensión del tronco. Por su parte el semimembranoso ex- tiende el muslo y flexiona la pierna, rotándolo hacia den- tro, mientras que el bíceps femoral extiende el muslo, flexiona la pierna, rotándola hacia fuera.

Paquete vasculonervioso del muslo

La arteria femoral sigue a la arteria ilíaca externa. Está situada en la parte anteroexterna del muslo y se extiende desde el arco femoral al anillo del 3er. aductor donde se

continúa con la arteria poplítea. Ella cursa por el conduc- to femoral acompañado por la vena femoral, que está por fuera de la arteria en su tercio inferior. También está en relación con el nervio crural. La inervación del miembro inferior depende de 4 ner- vios: crural, obturador, musculocutáneo y ciático. El ciático es un gran tronco de cerca de 1 cm de diámetro que cursa en la parte posterior de la nalga y después por el muslo por delante del bíceps femoral para dividirse un poco por en- cima de la rodilla en sus 2 ramas: ciático poplíteo interno y externo.

RODILLA. PIERNA

RODILLA

La rodilla será estudiada en el capítulo correspondien- te a su articulación.

PIERNA

Planos musculotendinosos de la pierna

Los músculos de la pierna se disponen en 3 grupos:

anterior, posterior y lateral o externo. El grupo posterior se dispone en 2 capas: superficial y profunda. Los múscu- los del grupo lateral son preferentemente flexores y pronadores del pie, los del grupo anterior son extensores del pie, mientras que los del grupo posterior, en lo primor- dial, son flexores y supinadores del pie. Compartimiento anterior. Comprende 4 músculos:

tibial anterior, extensor propio del 1er. dedo, extensor lar- go de los dedos y peroneo anterior.

.

Músculo tibial anterior. Se origina por arriba en la diáfisis tibial y por abajo termina por un tendón en la cara interna de la 1ra. cuña y en la parte inferointerna de la base del 1er. metatarsiano. Acción: extiende el pie, levantando su borde medial

.

Músculo extensor largo del 1er. dedo. Se origina del peroné y de la membrana intertibioperonea y termina en la falange del 1er. dedo. Acción: es extensor del dedo gordo del pie sobre el 1er. metatarsiano y parti- cipa en la extensión del pie, levantando su borde medial.

.

Músculo extensor largo de los dedos. Se origina, prin- cipalmente en la cabeza del peroné y por abajo se di- vide en 4 partes para insertarse en la cara superior de cada uno de los 4 últimos dedos. Acción: es extensor de los 4 dedos (II-V) y extiende el pie levantando su borde externo.

.

Músculo peroneo anterior. Es de poca importancia.

Compartimiento lateral o externo. Está formado por 2 músculos: el peroneo lateral corto y el largo. Ambos se originan en la cara externa del peroné. El peroneo largo sigue el borde externo del tobillo y del pie para dirigirse hacia la planta del pie e insertarse en la cara inferior del 1er. metatarsiano, participando en la conservación de la bóveda plantar; mientras que el peroné lateral corto pasa por delante del anterior y termina en el borde externo del pie a nivel del 5to. metatarsiano. Este último interviene en la extensión del pie sobre la pierna, la aducción y rotación externa del pie. Compartimiento posterior. Este compartimiento o pantorrilla, está formado por un plano superficial, consti- tuido por el tríceps sural y el músculo plantar, y un plano profundo con 4 músculos: poplíteo, flexor largo del 1er. dedo, flexor largo de los dedos y tibial posterior. . Plano profundo del compartimiento posterior. Los 4 músculos se originan por arriba en la tibia y el peroné, el poplíteo es el superior y los restantes se sitúan en la parte media y posterior de la pierna y de delante hacia detrás en el siguiente orden: flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del 1er. dedo. El múscu- lo poplíteo va desde el extremo superior de la tibia hasta el cóndilo externo del fémur. Acción: flexiona la pierna, rotándola hacia dentro y tira de la cápsula ar- ticular de la rodilla. El músculo flexor largo del 1er. dedo se origina en la cara posterior de la pierna y termina en un tendón que pasa por detrás del maléolo interno y por debajo del pie y se fija en la cara interna del 1er. dedo. Acción:

flexiona el dedo grueso del pie y participa en la flexión del 2do. al 5to. dedo. Además flexiona y rota el pie hacia fuera. El músculo tibial posterior se origina por arriba en el borde externo de la cara posterior de la diáfisis tibial, cursa por debajo del flexor común de los dedos, se continúa con su tendón, por detrás del maléolo inter- no, por delante de los tendones de los músculos flexores y termina en la cara interna del tarso. Acción: flexiona el pie, rotándolo hacia fuera. Por último, está el músculo flexor largo de los dedos que se origina en la cara posterior de la diáfisis tibial, pasa por encima del tibial posterior y se continúa con un tendón largo, entre los tendones del flexor propio del 1er. dedo y del tibial posterior para pasar por de- bajo del arco plantar y dividirse en sus 4 tendones que se insertan en la cara inferior de los 4 últimos dedos del pie. Acción: flexiona las falanges distales de los dedos II-V y participa en la flexión plantar del pie, levantando su borde medial.

. Plano superficial del compartimiento posterior de la pierna. Lo forman el tríceps sural y el plantar. El tríceps sural tiene 3 vientres: los 2 gemelos y el sóleo. Los gemelos se originan de los cóndilos femorales y termi- nan en la parte media de la pantorrilla en la cara pos- terior de una lámina tendinosa que se une a la del sóleo para formar el tendón de Aquiles. El sóleo se origina de 2 haces musculares, tibial y peroneo que se unen para formar una arcada fibrosa de donde nace una aponeurosis intramuscular en el interior del sóleo. Las fibras musculares se dirigen hacia abajo y se unen con los gemelos. Acción: el tríceps sural flexiona la pierna en la articulación de la rodilla, produciendo la flexión plantar del pie, levantando el calcáneo y con el pie fijo, tira de la pierna y del muslo hacia atrás. El plantar es un músculo rudimentario y muy incons- tante. Se inicia en el cóndilo lateral del fémur y en la pared posterior de la cápsula articular de la rodilla y termina por un tendón muy largo y estrecho entre los gemelos y el sóleo, uniéndose al tendón calcáneo o terminando de modo independiente. Acción: tensa la cápsula de la articulación de la rodilla.

Paquete vasculonervioso de la rodilla y pierna

La arteria poplítea sigue a la arteria femoral, a la cual continúa. Comienza en el anillo del 3er. aductor, atraviesa el hueco poplíteo y termina en el arco del sóleo, donde se divide en arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo. La arteria poplítea camina de arriba abajo, por detrás del fémur, por el plano posterior de la articulación de la rodi- lla y del músculo poplíteo. Está cubierta de arriba abajo, por el semimembranoso, por la aponeurosis profunda del hueco poplíteo y por los músculos gemelos. Está acompa- ñada por la vena poplítea situada por detrás y por fuera de la arteria, y por el nervio ciático poplíteo interno, situado por fuera y por detrás de la vena. La arteria tibial anterior es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea, atraviesa el orificio com- prendido entre la tibia, el peroné y el borde superior del ligamento interóseo y desciende hasta el borde inferior del ligamento frondiforme, donde toma el nombre de arteria pedia. La arteria cursa por el intersticio que separa al tibial anterior (que está por dentro) de los músculos extensores (que están por fuera). Está acompañada, en toda su exten- sión, por el nervio tibial anterior. El tronco tibio peroneo es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea. Comienza en el anillo del sóleo, desciende verticalmente y termina dividiéndose en 2 ramas: arteria peronea y arteria tibial posterior.

La arteria peronea se origina del tronco tibioperoneo y

cursa por la cara profunda del sóleo. Las venas del MI se dividen en superficiales y profun- das. Las venas profundas, con excepción del tronco veno- so tibio peroneo, de la vena poplítea y de la vena femoral, son en número de 2 para cada arteria y reciben el nombre de la arteria que acompañan. Las venas superficiales cursan por el TCS, formando una red venosa, cuya sangre se vierte en 2 troncos colecto- res: las venas safenas interna y externa. La vena safena interna se origina a nivel del maléolo, asciende vertical- mente por la cara interna de la pierna, en el borde interno de la tibia, contorneando por arriba al cóndilo interno del fémur. Al llegar al muslo, camina paralela al músculo sartorio, atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la femoral a 4 cm por debajo del arco, donde describe una curva de concavidad inferior o cayado de la safena. La vena safena externa contornea la extremidad inferior del borde posterior del maléolo externo, alcanza la línea me- dia y desemboca en la cara posterior de la vena poplítea, en el cayado de la safena externa. El nervio safeno externo acompaña a la vena del mis- mo nombre y cursa por la cara posterior de la pantorrilla. El nervio ciático poplíteo externo es la rama de bifur- cación externa y se origina en el ángulo superior del hueco poplíteo, dirigiéndose hacia abajo y fuera por debajo de la aponeurosis. Desciende por detrás de la cabeza del peroné

y poco después se divide en sus ramas terminales. El nervio ciático poplíteo interno es más voluminoso que el anterior y desciende verticalmente del ángulo supe- rior al ángulo inferior del hueco poplíteo. El nervio tibial posterior, comienza a nivel del anillo del sóleo donde sigue la dirección del ciático poplíteo in- terno. Tiene una dirección oblicua hacia abajo y dentro, hasta el canal del calcáneo, donde se divide en 2 ramas terminales: plantar interno y externo. En la garganta del pie, como veremos a continuación, el tibial posterior se introduce por debajo del ligamento anular interno y camina por detrás de los vasos y en la misma vaina que ellos.

TOBILLO. PIE

TOBILLO

Planos musculotendinosos del tobillo

En el tobillo se distinguen dos regiones: una anterior y otra posterior. Región anterior. La región anterior del tobillo da paso

a los tendones de la pierna, dispuestos en un solo plano,

que de dentro a fuera son: tendón del tibial anterior, del extensor propio del 1er. dedo y del extensor común. Los tendones y sus vainas fibrosas están separados del plano osteoarticular, por un tejido celuloadiposo, en el cual se encuentran la arteria tibial anterior, sus 2 venas satélites y el nervio tibial anterior. Región posterior. En la región posterior del tobillo se distinguen 2 planos tendinosos:

Primer plano. Comprende el tendón de Aquiles y el tendón del plantar delgado o sóleo, en la parte media, y a los tendones de los peroneos laterales por fuera. El tendón de Aquiles ocupa la porción media y se in- serta en la mitad inferior de la cara posterior del cal- cáneo, separado del mismo por la bursa serosa retrocalcánea. El tendón del sóleo, adosado al ante- rior, se inserta en el calcáneo por dentro del tendón de Aquiles. Los tendones de los peroneos laterales cur- san por la corredera osteofibrosa retromaleolar exter- na, rodeados por una vaina serosa común. Segundo plano. El segundo plano musculotendinoso de esta región cursa por detrás del maléolo interno, y de dentro a fuera se identifican los tendones del tibial pos- terior, flexor común de los dedos y flexor largo propio del 1er. dedo. Cada uno de estos tendones están rodea- dos por una vaina serosa, que se desliza en una vaina osteofibrosa formada por el esqueleto, la hoja profunda del ligamento anular interno y sus expansiones.

Paquete vasculonervioso del tobillo

El paquete vasculonervioso comprende a la arteria tibial anterior, al nervio tibial anterior y a la arteria peronea anterior. En la cara posterior el paquete vasculonervioso está constituido por la arteria tibial pos- terior, sus venas satélites y el nervio tibial posterior. Este haz vasculonervioso, cubierto por el ligamento anular, ocupa el intervalo entre el tendón del flexor común y del flexor propio.

PIE

Planos musculotendinosos

Los músculos del pie se dividen en músculos de la cara dorsal y músculos de la cara plantar, separados por el es- queleto y las articulaciones del pie. Los músculos del dor- so del pie son principalmente extensores, mientras que los músculos plantares son esencialmente flexores. Cara dorsal. El plano muscular de esta región está formado por 2 músculos: el extensor corto de los dedos y el extensor corto del dedo grueso. El músculo extensor

corto de los dedos, situado en la cara dorsal, se inicia en la porción anterior del calcáneo, se dirige hacia dentro, se continúa con 4 tendones estrechos y se une en su porción distal con los tendones del músculo extensor largo de los dedos para insertarse en las falanges proximales de los dedos II – V. Acción: extiende a estos dedos y los tira hacia el lado lateral. El músculo extensor corto del dedo gordo se sitúa por dentro del anterior. Se inicia en la cara anterosuperior del calcáneo y se inserta por su tendón en la base de la falange proximal del dedo grueso En su por- ción distal se fusiona con el tendón del extensor largo del dedo grueso. Acción: extiende el dedo grueso del pie. En la cara dorsal se distingue el plano tendinoso, que de dentro a fuera, está constituido por:

.

Tendón del tibial anterior, que termina en la cara inter- na de la 1ra. cuña y en la base del 1er. metatarsiano.

.

Tendón del extensor propio del 1er. dedo que termina en la falange distal de ese dedo.

.

Tendones del extensor corto, que van a los últimos 4 dedos.

.

Tendón del peroneo anterior, que termina en la cara dorsal del 5to. metatarsiano.

En su trayecto se pueden ver sus vainas serosas, que rodean a los tendones en la garganta del pie y se prolongan en la región dorsal.

Cara plantar. La cara plantar o planta del pie, permi- te identificar por debajo del TCS a la aponeurosis plantar superficial, que se continúa por detrás con la aponeurosis superficial de la garganta del pie, y por los lados se adhie- re al 1ro. y 5to. metatarsianos. Ella se divide en 3 porcio- nes: media, externa e interna. La aponeurosis plantar media, muy gruesa y resisten- te, se ensancha de atrás a delante y termina por 5 cintillas pretendinosas, que se unen por algunas fibras transversa- les y que forman, a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas, un ligamento transversal superficial

y un ligamento plantar interdigital. La aponeurosis plantar externa es gruesa en su origen, en el calcáneo y se afina en su terminación a nivel del 5to.

metatarsiano, mientras que la aponeurosis plantar interna es delgada por detrás y aumenta su espesor en su parte anterior. En los dedos la aponeurosis plantar superficial está reemplazada por una vaina fibrosa que cubre a los tendo- nes flexores y forma, con la cara anterior de las falanges unos conductos osteofibrosos. De la cara profunda de los límites entre estas aponeurosis parten 2 tabiques fibrosos intermusculares, uno interno y otro externo, que junto a la aponeurosis plantar superficial y la aponeurosis profunda que cubre

a los músculos interóseos, forman 3 celdas plantares que contienen a los músculos de la región.

 

En la celda plantar interna se sitúan:

Los músculos lumbricales, situados entre los tendones

.

El músculo flexor corto del 1er. dedo, que termina por 2 haces en los sesamoideos interno y externo. Acción:

del flexor común, van a las primeras falanges y al tendón correspondiente del extensor común. Acción: flexiona la

es flexor del dedo grueso.

1ra. falange y extiende las otras 2.

.

Abductor del dedo grueso. Es un músculo superficial.

Las serosas que rodean los tendones de los flexores en

Se inicia en el retináculo de los músculos flexores, en la parte medial de la tuberosidad calcánea y en la cara plantar del hueso navicular y se inserta en el sesamoideo medial del dedo grueso y en la base de su

la garganta del pie, se prolongan en la planta hasta la altu- ra de la articulación cuneoescafoidea. Celda plantar externa. La celda plantar externa contiene:

falange proximal. Acción: flexiona y separa el dedo grueso del pie y refuerza la porción medial de la bóve- da del pie.

.

Músculo abductor del 5to. dedo, que termina en la 1ra. falange de este dedo. Acción: separa y flexiona la falange proximal del dedo pequeño.

.

El aductor o aproximador del 1er. dedo, que termina en el sesamoideo interno del dedo grueso. Acción: es flexor y aproximador del dedo grueso y contribuye a formar el conducto calcáneo.

.

Músculo flexor corto del 5 to dedo y el oponente del 5to. dedo, que van al 5to. dedo y al 5to. metatarsiano. Acción: el primero es flexor de la 1ra. falange y el 2do. tira del 5to. metatarsiano hacia dentro.

Existe un conducto osteofibromuscular en la región retromaleolar interna de la garganta del pie y en la región plantar que contiene a los tendones del tibial posterior, del

flexor común, del flexor largo del dedo grueso, los vasos y nervios tibiales posteriores y las arterias y nervios plantares. En realidad es un canal óseo transformado en un conducto por la hoja profunda del ligamento anular interno por arri- ba, y por el músculo y aponeurosis del músculo aproximador del dedo grueso. En la celda plantar media se pueden diferenciar, de la superficie a la profundidad, 4 planos:

.

Primer plano. Está ocupado por el flexor corto de los dedos que va desde la tuberosidad interna del calcá- neo y de la aponeurosis plantar a los 4 últimos dedos, donde termina en sus tendones que se alojan en los canales sinoviales junto con los tendones de los mús- culos flexores largo de los dedos. En la región de las falanges proximales de los II – V dedos, el tendón del músculo flexor corto se divide en 2 partes, insertán- dose en la base de las falanges medias de los dedos indicados. Acción: flexiona la 2 da falange de los 4 úl- timos dedos sobre la 1ra. falange y éstas sobre el metatarsiano correspondiente.

.

Segundo plano. En este plano, y por encima del flexor corto plantar, cursa el paquete vasculonervioso: arte- ria y nervio plantar externo.

.

Tercer plano. Contiene al tendón del flexor largo de los dedos, su accesorio, los músculos lumbricales y el tendón del flexor largo propio del dedo grueso. El ten- dón del flexor largo está unido en su trayecto con el flexor largo del dedo grueso y se divide en 4 tendones terminales. El tendón accesorio del flexor largo o mús- culo cuadrado plantar va desde la cara inferior del calcáneo al tendón del flexor corto de los dedos.

La celda profunda contiene a los metatarsianos y los

espacios

músculos

interóseos

que

ocupan

los

intermetatarsianos.

Paquete vasculonervioso del pie

El paquete vasculonervioso profundo de la región dor- sal del pie, está constituido por la arteria pedia (continua- ción de la arteria tibial anterior), dispuesta en línea recta desde la región intermaleolar hasta la extremidad poste- rior del 1er. espacio interóseo, situada primero por fuera del tendón extensor propio y por dentro del músculo pedio. Aparece acompañada de sus 2 venas satélites y de la rama interna del nervio tibial anterior.

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B REVE REVISIÓN DE LA FÍSICA DE LA ECOGRAFÍA APLICADA AL ESTUDIO DEL APARATO LOCOMOTOR

BREVE REVISIÓN DE LA FÍSICA DE LA ECOGRAFÍA APLICADA AL ESTUDIO DEL APARATO LOCOMOTOR

El sonido se refleja en las interfases entre estructuras con diferente impedancia acústica (Partes blandas-hueso). El ángulo de incidencia del haz de US debe ser de 90 gra- dos con respecto a las estructuras que se evalúan, para mantener la refracción al mínimo y lograr una reflexión máxima, especialmente en el estudio de las partes blandas (PB). El grado de absorción del haz de sonido es directa- mente proporcional a su frecuencia. En los últimos años se han introducidos grandes avan- ces técnicos con el fin de reducir los artefactos y obtener una mayor información, con el objetivo de garantizar una alta resolución de contraste (capacidad de diferenciar dos estructuras hísticas de densidad casi similares), y una alta resolución espacial (capacidad de diferenciar entre es- tructuras tisulares vecinas). Esto se conoce genéricamente como Ecografía de alta resolución (USAR) y se obtiene con transductores entre 7.5 y 14 MHz, y que para el estu- dio de las partes blandas se prefieren los transductores lineales. La exploración ecográfica de los tejidos blandos per- mite la realización de los diferentes tipos de cortes incluso con dirección oblicua o curva. De forma rutinaria se utili- za la contracción o relajación de las estructuras músculo- tendinosas y de los ligamentos, así como las maniobras de estrés. La compresión de los tejidos por el transductor nos ofrece una información valiosa sobre la permeabilidad de las venas, grosor de la sinovial y la exploración de zonas con aumento de la sensibilidad. Se han descrito una serie de artefactos en la técnica Ecográfica, algunos de ellos (artefactos buenos) de gran utilidad en el estudio de las PB. Entre ellos tenemos:

. Artefacto de sombra. Se corresponde con una ausen- cia de señales por detrás de la lesión que se examina. Puede ser producido por tejido cicatricial, septum

fibrosos normales, calcificaciones o superficies óseas.

.

Ausencia del artefacto de sombra. Esto es debido al empleo de un transductor de baja resolución, que motiva, que cuando las calcificaciones son muy pe- queñas con relación al ancho del haz de US, no se producen las sombras por detrás de las mismas.

.

Artefacto de realce por aumento de la transmisión. La ecogenicidad aumentada de los tejidos localizados por detrás de estructuras que tienen una baja atenua- ción del sonido, provoca un realce de las mismas. Esto ocurre en estructuras normales como los vasos o en procesos patológicos como los quistes y las inserciones tendinosas inflamadas.

.

Artefacto por anisotropía. Es el artefacto en la ecogenicidad normal de estructuras como los tendo- nes y músculos, y se producen cuando se examinan con ángulos que no son perpendiculares a los mismos.

.

Artefacto de sombra retroactiva. Se conoce también como sombra de ángulo crítico. Es la ausencia de ecos de retorno en las márgenes laterales de una superficie muy curva, como sucede en los bordes de un quiste o de un tendón.

.

Artefacto de reverberancia. Se conoce también como artefacto en cola de cometa y es producido durante el estudio Ecográfico de objetos metálicos o de cristal. Se ven bandas ecogénicas repetitivas que aparecen a intervalos iguales al grosor del objeto y que disminu- yen por la distancia del mismo. De modo característi- co este artefacto cruza los límites tisulares. El aire también produce artefactos de reverberancia y provo- ca una sombra posterior de ecos difusos.

NOTA. A continuación y comprendiendo los capítulos desde el 3 hasta el 8, se realizará un estudio con la ecografía, del aspecto normal y las principales enfermedades de los músculos, ligamentos, tendones, nervios periféricos, lesiones articulares, del periostio y de la cortical, aunque volveremos a insistir en sus aspectos principales en los capítulos dedicados al estudio de las grandes articulaciones.

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INTRODUCCIÓN La ecografía es la técnica imagenológica ideal para el estudio de las lesiones musculares,

INTRODUCCIÓN

La ecografía es la técnica imagenológica ideal para el estudio de las lesiones musculares, sobre todo en las per- sonas que practican un deporte en que la enfermedad mus- cular y tendinosa, esencialmente de origen traumático, es cada día más frecuente. Además, pueden tener una impor- tante repercusión funcional, así como presentar complica-

ciones que comprometen el porvenir de un deportista o profesional. La realización técnica del examen requiere de una estrecha relación con el paciente y de un examen clíni- co completo, la ecografía es para algunos, su prolonga- ción técnica. El músculo esquelético es un músculo estriado, constituido por fibras alargadas las que se agrupan en fascículos. Hay múltiples formaciones que participan en la arqui- tectura general del músculo:

.

El endomisio, que es el espacio conjuntivo, muy vas- cularizado, que rodea a las fibras musculares.

.

El perimisio, que rodea a cada fascículo.

.

El epimisio, que rodea al músculo o aponeurosis de envoltura.

.

Los espacios intermusculares, constituidos por tejido conjuntivo-adiposo.

La vascularización muscular es muy rica, en respues- ta a la importancia de sus requerimientos energéticos. Los músculos presentan aspectos anatómicos bien di- ferentes y su fuerza es proporcional a la sección fisiológi- ca del músculo correspondiente. Pueden ser monoarticu- lares, biarticulares o pluriarticulares. Algunos grupos musculares pueden trabajar de modo sinérgicos o ser an- tagonistas. Para su funcionamiento, es importante que los múscu- los tengan cierto grado de tensión en reposo, es lo que se llama tono muscular.

ECOGRAFÍA DEL SISTEMA MUSCULAR

Existen 2 tipos de contracciones musculares: la con- tracción isotónica o con acortamiento y la contracción isométrica o sin acortamiento.

VENTAJAS. DESVENTAJAS. INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA MUSCULAR

VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA SOBRE LA IRM EN LAS AFECCIONES MUSCULARES:

·Bajo costo. · Posibilidad de su desplazamiento a la cama del enfermo. ·Existencia de un mayor número de equipos. ·Permite realizar estudios comparativos con el lado sano. ·Sirve de guía para una biopsia. ·Se pueden estudiar los tejidos blandos vecinos a las prótesis metálicas. ·La resolución de la ecografía es de 200 a 450 um y los cortes pueden llegar a ser menores de 1 mm.

DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA EN RELACIÓN CON LA IRM

·Depende de la habilidad del operador. ·Tiene limitaciones en la evaluación global de los teji- dos del SOMA, especialmente de los huesos.

INDICACIONES.

Son múltiples las indicaciones de la ecografía en las le- siones musculares y entre ellas caben citar, su valor en las:

·Lesiones traumáticas, calambres, rupturas, evolu- ción,complicaciones. ·Lesiones inflamatorias. Miositis viral o bacteriana. ·Lesiones musculares periféricas. Lesiones de la fascia, aponeurosis e inserción musculotendinosa.

·Síndrome compartimental. Agudo y crónico. ·Rabdomiólisis. ·Tumores musculoesqueléticos. ·Enfermedad neuromuscular. ·Como guía para las punciones aspirativas o medicamentosas

TÉCNICA DEL EXAMEN

Es preferible utilizar transductores lineales de alta re- solución (7,5-14 MHz.), realizando cortes longitudinales (CL), transversales (CT) y oblicuos (CO), siempre com- parando con el lado opuesto sano y realizando, de modo simultáneo, una palpación ultrasonográfica con el transductor. Los músculos deben estudiarse en reposo y luego de una contracción isométrica, a veces con maniobras de flexión y extensión, pasivas y activas. Cuando se quiere valorar el grado de vascularización es aconsejable el empleo del DC, que también debe reali- zarse en reposo y luego del ejercicio. En las lesiones no palpables es aconsejable utilizar la ecografía para marcar en la piel el sitio de la lesión previa a la biopsia aspirativa o al acto quirúrgico. La punción aspirativa puede realizarse en tiempo real.

ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL

Como ya hemos señalado los músculos esqueléticos están constituidos por fibras musculares agrupadas en fas- cículos, separados entre sí por septum de tejido fibroadiposo (perimisium). El músculo a su vez, está ro- deado por el epimisium. La suplencia vascular es rica con fluctuaciones importantes en el flujo que pueden variar con el nivel de ejercicio. El patrón ecográfico es similar en todos los músculos esqueléticos: en cortes longitudinales el perimisium apa- rece como una estría ecogénica, oblicua y paralela que contrasta con el fondo muscular (hipoecoico); en corte transversal el perimisium aparece como pequeños ecos en mancha y líneas cortas distribuidas a lo largo del fondo muscular hipoecoico. En ocasiones y en cortes transversa- les se pueden ver gruesos septum intramusculares ecogénicos, lo que produce un patrón reticulado. La fascia intermuscular es muy ecogénica. Durante la contracción muscular el músculo cambia en su forma y en la orientación de las estrías ecogénicas, bien visibles en cortes longitudinales. El DC puede mostrar los vasos intramusculares, de pequeño tamaño.

PATOLOGÍA MUSCULAR

Lesiones musculares traumáticas

La afección traumática es la enfermedad muscular más frecuente y predomina en las extremidades. Los acciden-

tes relacionados con el deporte en el curso de un esfuerzo muscular y los accidentes de la vía pública, constituyen la enfermedad muscular traumática más frecuente. Es im- portante utilizar los métodos imagenológicos siempre en colaboración con los ortopédicos, reumatólogos y médi- cos de Medicina Deportiva, que aportan datos de gran importancia a la hora de interpretar las imágenes. El papel de la ecografía en la evaluación de los trau- mas musculares ha sido motivo de múltiples trabajos. Sus principales indicaciones son:

.

Valorar la extensión de una lesión y medir la distancia de separación de los bordes de la herida muscular, de valor pronóstico en el grado de cicatrización y como guía para la evacuación de los hematomas, cuando están presentes.

.

Determinar el estado de la curación, de valor pronós- tico para reiniciar las actividades físicas o deportivas.

.

Valorar la magnitud de la cicatrización o de fibrosis, de valor pronóstico sobre la pérdida de la capacidad muscular y presencia de lesiones residuales (quistes, miositis osificante, etc.).

MECANISMO DEL TRAUMA

Los traumas musculares pueden ser clasificados en:

externos o directos, que pueden provocar desde una con- tusión hasta una ruptura, y en internos o indirectos que pueden ir desde un calambre hasta una ruptura. También es importante el diferenciar las lesiones agudas, las mani- festaciones evolutivas y sus complicaciones.

Trauma directo o externo

El trauma directo de un músculo puede ser provocado por cualquier objeto romo. Durante algunos deportes el trauma es producto del choque entre 2 jugadores o entre el jugador y un objeto estacionario. En el trauma directo el músculo interesado es comprimido contra el hueso vecino y la lesión puede variar desde una contusión hasta un he- matoma intramuscular de rápida evolución. Cuando el músculo está en tensión en el momento del trauma una contusión puede llevar a una ruptura muscular. Cuando se produce una isquemia de las fibras muscu- lares por un trauma directo extenso o una compresión pro- longada puede ocurrir una rabdomiólisis en que se produ-

ce una pérdida de la integridad de la membrana celular con salida de su contenido en el espacio extracelular.

Trauma indirecto o interno

El trauma muscular indirecto o interno es frecuente en las actividades atléticas, sobre todo cuando se exceden sus límites fisiológicos, así como en los no atletas cuando rea- lizan un estrés de intensidad normal sobre un músculo de- bilitado o sin entrenamiento previo. En el trauma indirecto el músculo es estresado más allá de sus límites a través de un estiramiento pasivo exce- sivo o más a menudo por un aumento brusco de la presión durante la contracción. Este último fenómeno puede resul- tar de un bloqueo brusco en un movimiento normal o a la hora de realizar un movimiento en una posición inadecua- da. Los músculos más afectados son el cuadríceps y los músculos de la corva en los jugadores de fútbol, mientras que el gemelo interno se lesiona más frecuentemente en los saltadores de altura, saltos largos, volley ball, baloncesto y jugadores de tenis.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN EL TRAUMA

En el trauma muscular el ecografista debe tratar de contestar las siguientes preguntas:

.

¿Existe una lesión?

.

¿En que músculo o compartimiento está localizada?.

.

¿Está roto el músculo? ¿Cuál es la extensión de la ruptura y que tamaño tiene el hematoma?.

.

¿Cómo se modifican las lesiones con el tiempo?.

Veamos el aspecto ecográfico que nos ofrecen los di- ferentes tipos de trauma muscular:

Lesiones agudas

Calambres. Casi siempre es el resultado de un estira- miento o sobreuso muscular. En estos casos el examen ecográfico es negativo ya que no hay lesión macroscópicamente detectable. El calambre desaparece de modo espontáneo. Elongación. En la elongación hay un estiramiento mus- cular con microrrupturas de fibrillas y una pequeña hemo- rragia localizada, asociado a edema local. En la ecografía, sobre todo comparativa, se puede despertar el dolor du- rante el examen, existe aumento moderado del volumen muscular, y es difícil de identificar la arquitectura normal.

Contusiones. Hematomas. Las contusiones pueden ser mínimas, interesando a pocas fibras musculares con poca hemorragia e infiltración de sangre entre las fibras. El aspecto del hematoma muscular varía con el tipo y edad del mismo. Al inicio la efusión hemorrágica se muestra como un área difusa y mal definida, hiperecoica. Otras veces un hematoma reciente, sólo produce un engrosamien- to muscular mal definido, con aumento de la ecogenicidad, en cuyo caso se aconseja un estudio evolutivo. Más ade- lante, el hematoma se define mejor por disminución de la ecogenicidad, que puede llegar a ser marcadamente hipoecoico y simular una colección llena de líquido y cuya aspiración es negativa. Posteriormente el hematoma se hace líquido y tiende a la reabsorción, pueden observarse ban- das de fibrina ecogénicas o septum en su interior. Rupturas. En estos casos hay discontinuidad de las fi- bras musculares (signo directo) y presencia de un hemato-

ma (signo indirecto), con pérdida total de la función. Cuan- do la ruptura es completa se ven los fragmentos musculares ecogénicos retraídos, rodeados por un hematoma hipoecoico que produce el signo del badajo de campana. En los casos de hematomas pequeños u organizados, se aconseja realizar el estudio en contracción muscular para demostrar el defec- to entre los fragmentos musculares rotos. En los traumas musculares por aplastamiento las fi- bras musculares se comprimen contra el hueso, con des- trucción de gran número de fibras y formación de hematomas. En estos casos pueden afectarse también las fascias que separan a algunos músculos. Estas lesiones muestran una cavidad de bordes irregulares con contenido ecogénico. Cerca del 20 % de estos traumas severos pro- vocan una miositis osificante. De un modo esquemático se han diferenciado 3 fases en la rotura muscular completa, casi siempre provocado por un trauma directo.

.

Fase aguda. Cavidad irregular con bordes difusos, con un hematoma ecogénico.

.

Fase intermedia (24 -72 horas). Colección anecoica.

.

Fase tardía o de curación. El tejido cicatrizal que rellena la cavidad, aparece hiperecoico. Pueden visualizarse calcificaciones (miositis osificante).

La ruptura parcial también obedece a un mecanismo de elongación y se manifiesta por una colección hipoecoica en el músculo, con pérdida de continuidad de las fibras. En las rupturas parciales se afecta un número limitado de fascículos. En la ecografía se puede ver una discontinuidad del perimisium ecogénico. El área de rotura muestra unos bor- des dentellados, rodeado, a veces, de un halo hiperecoico.

Cuando el hematoma asociado es muy hipoecoico se pue- den detectar hasta las rupturas muy pequeñas. En estos casos es aconsejable realizar el examen durante una con- tracción muscular que puede aumentar el tamaño y el con- traste del área focal de la ruptura, realizando siempre cor- tes sagital y coronal. La extensión de la ruptura y el volu- men del hematoma tienen importancia pronóstica y tera- péutica. Muchas veces es difícil de determinar la exten- sión de la ruptura parcial en la fase aguda o cuando hay un gran hematoma. Algunos autores han independizado las rupturas mus- culares indirectas y las han clasificado en 3 grupos:

Grado I: se interesa menos del 5 % de la masa muscu- lar. En la ecografía se ven cavidades con líquido serosanguinolento de aspecto hipoecoico en el vientre muscular, que desaparece a las 2 semanas de reposo. Grado II: se interesa más del 5 % de la masa muscular sin separación marcada del músculo. En la ecografía se ve un área hipoecoica intramuscular, con interrup- ción de los septum fibroadiposos y fragmentos mus- culares libres en la cavidad. Grado III: se interesa toda la masa muscular con sepa- ración del tejido. En la ecografía hay una cavidad lle- na de sangre (hematoma). Los segmentos musculares retraídos y arrollados, pueden simular un tumor.

Evolución ecográfica de las lesiones muscula- res traumáticas

La ecografía es ideal para el seguimiento de las ruptu- ras musculares, sobre todo pequeñas, en que deben extre- marse las condiciones técnicas. En los casos favorables, la ecotextura del músculo regresa a la normalidad a las pocas semanas, lo que va a permitir el reintegro del pa- ciente a la vida normal. En las lesiones musculares, bien sean intrínsecas o ex- trínsecas, ocurren 3 procesos evolutivos: un proceso infla- matorio, un proceso de reabsorción y un proceso de repa- ración muscular. La reparación muscular implica 3 proce- sos equilibrados: regeneración de fibras musculares, pro- ducción de tejido conectivo y brote de vasos capilares. La ruptura del equilibrio de estos procesos favorece la producción excesiva de tejido conectivo y fibrosis. La ecografía es útil para evaluar la evolución de una ruptura muscular cuya curación, por lo general, ocurre entre las semanas 3 y 16, pero cuya duración depende de la extensión y localización de la lesión y que debe realizar- se con maniobras de contracción y relajación. Durante el período de curación el músculo roto se llena gradualmente de tejido de granulación que aparece como una estructura

ecogénica finamente nodular en la periferia de la lesión, la cual se engruesa progresivamente y reemplaza la cavidad del hematoma. Al final la cicatriz puede verse como una banda hiperecoica, a veces con sombra acústica.

Complicaciones de las rupturas musculares

Las rupturas musculares, como ya hemos señalado, pueden complicarse por fibrosis, calcificación, miositis osificante o formaciónes quísticas. También puede verse retracción de la fascia y septum, expresión de la pérdida de volumen muscular. Las complicaciones de las rupturas musculares se han dividido en 4 órdenes.

Primer orden

.

Recidivas por movilización precoz con fibrosis tardía.

.

Retardo en la reparación, y como secuela tardía, una fibrosis.

Segundo orden

.

Fibrosis perineural y perimuscular.

.

Hematomas enquistados.

Tercer orden

.

Miositis osificante.

.

Hernia muscular.

Cuarto orden

.

Infección.

.

Dolor fantasma o dolor muscular tardío.

.

Tendinitis refleja.

Cicatrices fibrosas

Las rupturas pequeñas curan, por lo general, sin se- cuelas. En los casos de rupturas recurrentes o no bien tra- tadas se forma un tejido de granulación que impide la re- generación de las fibras musculares con formación de una cicatriz fibrosa permanente. En la ecografía se ve un área ecogénica, focal y estrellada, por lo general adherida al epimisium, que no cambia su forma durante la contrac- ción muscular y que predispone a una nueva ruptura de muy difícil diagnóstico. En el caso de una ruptura comple- ta crónica, se puede producir una cicatriz gruesa entre los 2 segmentos musculares rotos y separados, lo que provo- ca la formación de un músculo digástrico. Otras veces el área de fibrosis puede atrapar a un nervio vecino.

Hematomas quísticos

Es la evolución de un hematoma hacia una colección líquida, lo que interfiere a la curación y predispone a una nueva ruptura. El hematoma enquistado aparece como un área hipoecoica con una pared gruesa y bordes nítidos.

Miositis osificante

Se trata de la formación de tejido óseo heterotópico no tumoral, dentro o vecino a un músculo y en relación con el hueso. Puede ser debida a un trauma marcado o a peque- ños traumas repetidos y cuya localización se relaciona, a

veces, con la actividad deportiva. El deltoides, en los de- portes con rifle de caza, el músculo braquial en la esgri- ma, los músculos aductores en los que montan a caballo o

el músculo sóleo en el ballet, son los más frecuentemente

afectados. La mayoría de las miositis osificantes traumáticas se relacionan con el músculo cuadríceps. Tam- bién puede ser secuela de enfermedades, tales como que- maduras, trastornos neurológicos o ser idiopáticas. El aspecto de la lesión varía con el tiempo. En el perío- do inicial la ecografía puede mostrar sábanas de material ecogénico producto de calcificaciones laminares. A medida que las calcificaciones se hacen más groseras se muestran como focos hiperecoicos grandes y con sombra acústica, paralelos a la diáfisis vecina, lo que lo diferencia del patrón de calcificación en anillo fino que ocurre en la forma no traumática. Su madurez se alcanza entre 3 y 5 meses. El diagnóstico diferencial con un sarcoma parostal es muy di- fícil cuando no hay antecedentes de un trauma evidente.

Hernia muscular. Eventración

Se trata de la herniación de un músculo a través de una aponeurosis o fascia rota o debilitada. Otras veces ocurren en áreas debilitadas de la pared abdominal, sobre todo en la región umbilical e inguinal. Las eventraciones

casi siempre ocurren al nivel de una cicatriz posoperatoria. El examen ecográfico con contracción del músculo in- teresado demuestra la herniación muscular a través de la fascia o aponeurosis que explica la tumoración palpable, es más frecuente en el recto anterior, músculos de la corva

y tibial anterior. Al inicio, la porción muscular herniada

tiene la misma ecogenicidad que el músculo, que se au- menta con la contracción muscular. Posteriormente toma un aspecto hipoecoico, por agrupamiento de los septum fibroadiposos. En la fase crónica el aspecto del músculo

herniado es hipoecoico, por edema y necrosis. En las eventraciones y en las hernias a través de orifi- cios, la ecografía puede mostrar una masa mixta y en la

cual se pueden identificar las asas intestinales. Se logra la reducción de la hernia con el transductor.

Dolor muscular de origen tardío

Se trata de un dolor muscular, posterior a un ejerci- cio intenso y en el cual el edema es el factor determinan- te. En estos casos se produce un aumento de la ecogenicidad muscular que borra la estructura normal del músculo. Síndrome compartimental. Se ha dividido en 2 gran- des grupos:

Síndrome compartimental agudo. En la fase aguda hay aumento de los diámetros del compartimiento con desplazamiento y adelgazamiento de las fascias vecinas. En la ecografía hay aumento de la ecogenicidad muscular manteniéndose los septum hiperecoicos. En la fase crónica hay áreas hipoecoicas (quistes) con material ecogénico en su interior. Al final

hay fibrosis extensa y osificación, bien identificables en la ecografía. Síndrome compartimental crónico: obedece a 2 me- canismos:

.

No hay aumento de volumen y sí engrosamiento y rigi- dez de las membranas interóseas, a veces con hernia muscular a través de la fascia vecina. Constituye una tercera parte de los casos.

.

Hay una expansión normal del compartimiento, con demora en la recuperación fisiológica (6 veces por encima de lo normal). Constituye las dos terceras par- tes de los casos.

En conclusión, en la forma aguda del síndrome compartimental, la ecografía muestra un aumento difuso de la ecogenicidad mientras que los haces musculares periféricos permanecen hipoecoicos. Se aumenta el volu- men del compartimiento y se abomban las fascias y mem- branas interóseas. Tardíamente ocurre una rabdomiólisis con un patrón heterogéneo. La necrosis muscular produce fibrosis y osificación y en los casos avanzados la evolu- ción es irreversible. Otras veces la evolución es favorable con recuperación de la normalidad.

Miositis. Piomiositis

El diagnóstico de una infección musculotendinosa no siempre es evidente, ya que la presencia de una extremi- dad inflamada puede deberse, entre otras causas a: una celulitis, ruptura de un quiste sinovial, ruptura de un ten- dón, tromboflebitis, artritis, infarto muscular, etc.

 

La ecografía es la técnica ideal en estos casos debido a:

nea de ecogenicidad mixta que posteriormente se hace

.

Bajo costo y uso amplio.

hipoecoica y se transforma en una colección llena de líqui-

.

Puede realizarse de urgencia y en la cama del paciente.

do. En los casos favorables la restitución de la arquitectu-

.

Puede repetirse evolutivamente.

ra muscular se obtiene a las 4 semanas.

.

Es muy sensible para detectar la presencia de una co- lección líquida y facilita la punción aspirativa.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES. APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA

La piomiositis se trata de un absceso primario intramuscular que predomina en los países tropicales, en pacientes inmunosuprimidos y en los drogadictos. El agente causal más frecuente es el estafilococo áureo (90 %). El aspecto en la ecografía varía con el estadio de la enfermedad: en el primer estadio, en fase de flemón, se ve un área hipoecoica, mal definida intramuscular, provoca- do por edema y que es inespecífico; más tardíamente se ve una colección intramuscular o absceso.

Lesiones perimusculares. Síndrome por sobreuso de la canilla. Ruptura de las fascias

Ya hemos hablado de algunas de estas lesiones en las rupturas musculares parciales en que se pueden interesar las uniones musculotendinosas y las fascias. Existen algunas lesiones fasciales que presentan ca- racterísticas propias, como son:

.

Síndrome por «sobreuso de la canilla». Hay engrosa- miento de la fascia medial de la tibia y del sitio de inser- ción del compartimiento muscular en el periostio, a lo largo de los bordes posteromedial y lateral de la tibia.

.

Síndrome de fricción de la banda iliotibial o rodilla del corredor. La fascia disminuye su ecogenicidad por ede- ma, confundiéndose con una bursa llena de líquido (sólo aparece después del ejercicio).

.

Ruptura de la fascia plantar. Predomina en 1/3 medio o posterior de la fascia, apreciándose un engrosamiento hipoecoico fusiforme, a veces con interrupción de la fascia. Hay que diferenciarla de la bursitis subcutá- nea del calcáneo.

Rabdomiólisis

Puede deberse a traumas, compresiones musculares prolongadas, quemaduras, etc, o ser espontánea. Entre sus causas se incluyen la glicogénesis, la enfermedad de Mac Ardle, las de causas metabólicas, medicamentosas o idiopáticas. En los deportes pueden ocurrir después de un ejercicio muscular prolongado. En la fase aguda la ecografía muestra que el tejido muscular normal es reemplazado por un área no homogé-

INTRODUCCIÓN

Bajo este término incluimos las miopatías y las miastenias. Las miopatías se tratan de distrofias musculares pro- gresivas e irreversibles. La más frecuente es la miopatía de Duchenne o miopatía seudohipertrófica. Las otras miopatías son más raras. Por su parte la miastenia se asocia con frecuencia a otras afecciones autoinmunes y el diagnóstico sólo se hace con la biopsia neuromuscular. La ecografía se ha utilizado para evaluar las afeccio- nes neuromusculares en el niño y en el adulto. La técnica del examen debe ser estandarizada y se aconseja tener pre- parado patrones por grupos etáreos entre 1 y 12 meses, entre 12 meses y 5 años y de 5 años en adelante. El pacien- te debe ser examinado en posición supina y siempre reali- zando estudios comparativos. Deben definirse los hallaz- gos anatómicos, identificarse la enfermedad y realizar medidas del grosor muscular y de la grasa. Existen 5 características principales que deben ser eva- luadas durante esta técnica, así como el grosor de la masa muscular y de la grasa (tabla 1). En los individuos normales los planos fasciales y las interfases óseas aparecen hiperecoicas y los huesos pro- ducen sombras acústicas, mientras que el parénquima muscular normal muestra ecogenicidad de bajo o mediano nivel.

MIOPATÍAS

En las enfermedades de esta naturaleza casi todos los músculos esqueléticos están interesados, por lo que puede seleccionarse la porción media del brazo o el muslo, salvo en las miopatías inflamatorias en que debe estudiarse el músculo afectado. La característica ecográfica principal de las miopatías es un aumento de la ecogenicidad muscular y una dismi- nución en la diferenciación de los planos miofasciales, de las interfases con los bordes óseos y de las sombras que producen los huesos.

Tabla 1

Variables ecográficas.

Término descriptivo.

Ecogenicidad.

Ecogenicidad.

Intensidad.

Distribución.

Isoecoica, hiperecoica o hipoecoica.

Homogénea o heterogénea.

Visualización de interfases con el hueso.

Normal, disminuida, indeterminada, ausente.

Visualización de la sombra del hueso.

Normal, disminuida, indeterminada, ausente.

Visualización de las interfases fasciales.

Normal, disminuida, indeterminada, ausente.

DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA

Bajo este término se incluyen varias entidades en las cuales la ecografía refleja el estadio de la enferme- dad: a mayor lesión muscular, mayor alteración en la ecografía. Al inicio el músculo se afecta ligeramente y se ve un aumento de la ecogenicidad muscular, con po- cas alteraciones anatómicas. A medida que avanza la enfermedad aumenta la ecogenicidad de los músculos recordando el aspecto de una tormenta de nieve, y que puede ocultar, en los casos muy graves, la ecoestructura normal del músculo.

DISTROFIA MIOTÓNICA

El aspecto en la ecografía es muy variable: puede ser normal o existir un aumento de la ecogenicidad.

DISTROFIA MUSCULAR CONGÉNITA

Los pacientes con esta afección muestran aumento de la ecogenicidad en el músculo cuadríceps, que puede ser generalizada o afectar selectivamente al vasto intermedio.

MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

En la polimiositis y en la dermatomiositis se interesa el músculo en forma de parches, el cual muestra aumento de la ecogenicidad, asociado a una pobre definición de los lí- mites entre los bordes óseos y los planos miofasciales. Este patrón varía con la progresión o mejoría de la enfermedad y evolutivamente se interesan nuevos músculos. En el perío- do final la ecogenicidad puede interesar a todos los múscu- los y en los casos de recuperación clínica el músculo no regresa a la normalidad. A veces resulta difícil diferenciar con la ecografía estas 2 últimas entidades (tabla 2).

CARACTERÍSTICAS EN LA ECOGRAFÍA DE LA DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA Y DE LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

NEUROPATÍAS

En las neuropatías, se requiere conocer el músculo inervado para poder realizar un estudio ecográfico. Los

Tabla 2

US

DMP

MI

Ecogenicidad Ecotextura Interfases óseas Sombras del hueso Músculos afectados Grosor del músculo

Aumentada Homogénea Disminuida Disminuida Todos Aumentado o sin modificar

Aumentada Homogénea Preservada Mayoría preservada Algunos Disminuido o sin modificar

signos de denervación se manifiestan en forma de áreas hipoecogénicas en el músculo que alternan con áreas de ecogenicidad normal.

NEUROPATÍA HEREDITARIA SENSOROMOTORA

La ecografía de la musculatura periférica de esta afec- ción muestra un aumento de la ecogenicidad de los mús- culos y pérdida de la masa muscular por atrofia, predomi- nando en la porción proximal de los miembros superiores.

Tabla 3

ATROFIA MUSCULAR ESPINAL

El patrón predominante es un aumento heterogéneo de la ecogenicidad muscular. Se asocia con disminución de la ecogenicidad de las interfases con los bordes óseos e interfases miofasciales. La lesión, por lo general es difu- sa, lo que la diferencia de la anterior. En ocasiones resulta difícil el diferenciar, con la ecografía, una miopatía de una neuropatía (tabla 3).

Diferenciación con US entre miopatía y neuropatía

US

MIOPATÍA

NEUROPATÍA

Ecogenicidad Ecotextura Sitio de lesión Visualización de las interfases óseas Sombras del hueso Músculo afectado Engrosamiento muscular

Aumentada Homogénea Todo el músculo Muy disminuida Disminuida Proximales o todos Aumentado o normal

Aumentada Heterogénea Parte del músculo Disminuida Relativamente conservada Distal o focal Disminuido

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INTRODUCCIÓN El tendón es un órgano de transmisión, regulador de la motilidad y cuyas propiedades

INTRODUCCIÓN

El tendón es un órgano de transmisión, regulador de la motilidad y cuyas propiedades de resistencia, extensibilidad, movilidad y sensibilidad son bien conocidas. Las alteraciones de los tendones constituyen una de las mejores aplicaciones de la ecografía, debido a su alta sensi-

bilidad para detectar sus lesiones, su bajo costo y la capaci- dad de identificar diferentes condiciones patológicas. Los tendones forman parte integral de la unidad musculotendinosa y transmiten al hueso las tensiones ge- neradas en los músculos. El tendón es una estructura compleja formada por fibrillas colágenas embebidas en una matriz de proteoglicanos, con pocas células (fibroblastos) que están distribuidas en filas paralelas entre los haces del colágeno. El principal componente del tendón es el colágeno tipo I (85 %) y a él se debe su aspecto en la ecografía. Los fascículos, dentro del tendón, se mantienen uni- dos por un tejido conectivo laxo (endotendón) que permite el movimiento longitudinal de los fascículos y soporta los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Están rodeados por una vaina que actúa como polea. Los tendones que se mueven en línea recta no tienen vainas y están rodeados por un tejido conjuntivo laxo (paratendón). El estudio de los tendones obliga al análisis de sus anexos, que intervienen en la movilidad de los mismos y en su capacidad de desplazamiento. Ellos comprenden:

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El paratendón, constituido de tejido conectivo laxo y cuya función es amortiguar sus movimientos.

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Las vainas fibrosas y las sinoviales.

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Las bursas serosas, que juegan un papel de protección y que facilitan su desplazamiento con el hueso.

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La unión osteotendinosa, conocida como entesis y que comprende 4 zonas de cambios progresivos entre es- tas 2 estructuras.

ECOGRAFÍA DE LOS TENDONES

La vascularización del tendón, se hace por el mesotendón, con participación de los vasos musculares y

periósticos, sobre todo en las uniones músculo-tendinosas

y ósteo-tendinosas. La inervación se hace a través de los

elementos neurotendinosos de los órganos de Golgi que son estructuras sensibles al estiramiento y que intervienen en el control del tono y en la contracción muscular.

TÉCNICA

Se requieren de transductores lineales de muy alta re- solución con el haz dirigido en sentido perpendicular al tendón. Todo examen debe ir precedido de un interrogato-

rio en que se investigue el modo de aparición de la lesión,

el deporte practicado, el movimiento responsable de la le-

sión, etc. Se deben realizar cortes transversales y longitudinales, comparando con el lado opuesto, así como estudiarlos dinámicamente. El DC tiene gran valor, sobre todo en los procesos inflamatorios y tumorales.

ECOGRAFÍA NORMAL

En la ecografía el tendón muestra una arquitectura in- terna de ecos finos y paralelos, fuertemente empaqueta- dos, con un patrón fibrilar. Estos ecos se tratan de reflexio- nes especulares al haz de US y se definen mejor con los transductores de muy alta frecuencia. Esto explica la mar- cada anisotropía de los tendones y la necesidad de realizar un estudio cuidadoso de los mismos. El epitendón se ve como una línea reflectiva que rodea al tendón. Los tendones que derivan de un solo músculo tienen un patrón fibrilar uniforme. No sucede lo mismo con los que se originan por la unión de varios músculos, como lo es el tendón de Aquiles (TA), en que la convergencia de los tendones determina la formación de ecos centrales en- grosados producto de la unión de las envolturas peritendinosas que lo forman. Lo mismo sucede con el ten- dón del cuadríceps.

En algunas regiones anatómicas, como sucede en los tendones que forman el manguito rotador del hombro (MR), la ecografía no es capaz de diferenciar los tendones, que se entremezclan, pues lo hacen de una forma muy comple- ja y continua. Como ya hemos señalado los tendones están rodeados de las vainas sinoviales o paratendones. Estos últimos están constituidos por un tejido areolar laxo adi- poso, adherido al epitendón y dentro del cual el tendón se moviliza. En la ecografía aparece como un tejido hiperecoico, pobremente definido, en continuidad con la grasa subcutánea. La vaina sinovial es una estructura compleja compuesta de dos capas: una capa visceral (interna) unida al tendón subyacente y una capa parietal (externa) en continuidad con el tejido conectivo vecino. Ambas capas están conectadas por un mesotendón que proporciona la suplencia vascular. Las vainas facilitan los movimientos del tendón y en la Ecografía se ven como anillos finos hiperecoicos que rodean a los tendones, sepa- rados por una capa delgada de líquido hipoecoico. Esta vaina sinovial rodea a los tendones largos que cursan por los túneles osteofibrosos. Existen estructuras que fijan a los tendones (retináculos, poleas) y que los mantienen en sus surcos durante la actividad física. Su aspecto depende del sitio anatómico específico, configuración del túnel, poleas, etc. Estas estructuras, ancladas en los extremos de las estruc- turas osteofibrosas, rectifican el curso del tendón, previ- niendo su compresión durante la actividad física. En las porciones distales de los tendones la unión con el músculo es gradual, mientras que la inserción ósea es brusca e incluye una pequeña banda hipoecoica por el fi- brocartílago interpuesto o por una capa de tejido fibroso.

PATOLOGÍA TENDINOSA PROCESOS INFLAMATORIOS

En los procesos inflamatorios el aspecto varía de acuer- do con el tendón interesado y su forma de presentación, aguda o crónica. Por lo general el tendón se engruesa y se hace heterogéneo con áreas focales hipoecoicas.

TENDINITIS Y TENOSINOVITIS AGUDAS

En los tendones sin vaina sinovial, la tendinitis apare- ce como un engrosamiento del tendón con hipoecogenicidad focal o difusa. En la forma focal se puede ver aumento del sonido por detrás del tendón inflamado, así como forma- ción de sombras laterales debido al fenómeno de refrac- ción, con un aspecto similar a una ruptura parcial. El DC

permite visualizar señales de flujo dentro y alrededor del tendón con índice de resistencia (IR) bajo. En los tendones con vaina sinovial la inflamación es casi siempre secundaria a un trauma, sobreuso, fricción ósea, dispositivos ortopédicos vecinos, compresión extrín- seca, infecciones o artritis. El signo más importante es la presencia de líquido en la vaina, asociado a engrosamien- to sinovial. En la fase aguda la cantidad de líquido se relaciona con el grado de inflamación. En las tenosinovitis infeccio- sas, el líquido se hace más ecogénico con puntos hiperecoicos. En el DC puede haber aumento de la vascularización.

TENDINITIS CRÓNICA

En los tendones sin vaina sinovial la tendinitis crónica muestra, por lo general, un engrosamiento focal con ecogenicidad heterogénea. El tendón puede tener un as- pecto nodular con borde irregular y mal definido. La ecografía puede mostrar microrrupturas del ten- dón. La inserción tendinosa puede calcificarse y extender- se al tendón, en forma de focos hiperecoicos con sombra acústica (SA). En los tendones con vaina sinovial, se puede ver el engrosamiento de la sinovial, que aparece irregularmente hipoecoico o hiperecoico, con o sin líquido. En la tenosinovitis tuberculosa la membrana sinovial aparece muy engrosada por los cambios granulomatosos.

TENDINITIS DE INSERCIÓN

Se conoce también como entesiopatía o lesión por sobreuso. Estas lesiones se sitúan a nivel de la unión del tendón con el hueso y el conflicto es de naturaleza mecáni- ca con microtraumas por contracciones repetidas en los tendones. En la ecografía son difíciles de identificar, requiriéndose transductores de muy alta resolución. Es rara la presencia de nódulos y de calcificaciones.

TENDINITIS DE CAUSAS MISCELÁNEAS (TRASTORNOS METABÓLICOS Y SISTÉMICOS)

Algunos trastornos metabólicos y sistémicos pueden inducir diferentes tipos de tendinitis, como ocurre en el hombro y la muñeca por depósito de hidroxiapatita. Tam- bién pueden ocurrir trastornos por depósito anómalo de amiloide en los pacientes en hemodiálisis prolongada, que producen tendones engrosados y heterogéneos.

En la tenosinovitis hipertrófica de la AR se ven vellosidades hipoecoicas mejor visualizadas cuando hay líquido articular. El pannus favorece la ruptura tendinosa. Los tofos gotosos son menos destructivos y tienen una ecotextura nodular heterogénea.

TENOSINOVITIS INFECCIOSA

La tenosinovitis aguda supurada casi siempre es produ- cida por el estafilococo, predominando en la vaina de los tendones flexores de los dedos, casi siempre a partir de una herida penetrante asociada, a veces, con un cuerpo extraño. En la forma aguda la ecografía muestra acumulación de líqui- do celular (pus) en la vaina de los tendones, los que pueden estar engrosados. En el Doppler hay aumento de la vascularización. En las tenosinovitis micobacterianas o por hongos se produce por lo general una tenosinovitis subaguda o cró- nica (proliferativa). En estos casos se ve un engrosamien- to de la membrana sinovial, que aparece hipoecoica o isoecoica, que rodea al tendón y la cual no se deja depri- mir con el transductor. En el DC hay aumento del flujo. La ecografía puede utilizarse para realizar un lavado del tendón o una biopsia de la membrana sinovial.

TENDINITIS CALCIFICANTE. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE

En la tendinitis calcificante hay depósito de calcio, fre- cuente en los tendones del MR. Se trata de un proceso de calcificación activo. Después de la reabsorción del calcio, el tejido de granulación provoca una remisión espontánea. La mayoría de las calcificaciones se localizan en el tendón del Se. La ecografía puede servir de guía para el tratamien- to de estas calcificaciones con irrigación y aspiración. En la tenosinovitis estenosante, como sucede en la en- fermedad de Quervain, el atrapamiento y conflicto de los tendones en los túneles osteofibrosos o por debajo de un ligamento o polea, puede provocar microtraumas cróni- cos, a nivel del retináculo extensor, que llevan a la infla- mación del tendón del extensor corto del pulgar y del abductor largo del mismo dedo, con engrosamiento del retináculo. Los tendones interesados aparecen difusamen- te inflamados con alteración de su estructura intrínseca y engrosamiento focal o difuso de la vaina sinovial. En los períodos de agudización hay derrame articular y durante los movimientos pasivos puede verse el atrapamiento de la vaina sinovial a la entrada del túnel interesado.

PROCESOS DEGENERATIVOS. TENDINOSIS

La ecografía permite identificar los cambios degenerativos, diferenciar entre ruptura parcial y comple-

ta y determinar si la lesión necesita tratamiento médico o quirúrgico. La tendinosis se manifiesta por engrosamiento con irre- gularidad del aspecto fibrilar del tendón, con áreas focales hipoecoicas y calcificaciones. En el tendón de Aquiles y en el patelar, las áreas hipoecoicas se corresponden con degeneración fibromixoide. En la hiperlipidemia, se pueden visualizar los nódulos xantomatosos, frecuentes en el tendón de Aquiles, que se ven como nódulos focales o difusos dentro de un tendón engrosado. En la tendinosis patelar (rodilla del saltador) hay en- grosamiento focal del tendón en la porción proximal de la inserción patelar con un patrón hipoecoico y aumento del flujo en el DC. En las lesiones de inserción patelar (Osgood- Schlatter y Síndrome de Larsen-Johansen) se ven los sig- nos de osteocondrosis en forma de áreas focales de engro- samiento del cartílago y fragmentación de los centros de osificación dentro de la sustancia del tendón.

RUPTURA TENDINOSA

Como ya hemos señalado, los tendones son estructu- ras fuertes que se comportan absorbiendo los fenómenos de choque y evitan daños potenciales al músculo. Por ello solo se rompen en presencia de traumas directos impor- tantes, salvo cuando hay cambios degenerativos previos o microtraumas repetidos. Se sabe que en el 90 al 95 % de las rupturas del tendón de Aquiles de un lado, hay alteraciones en el tendón contralateral y que la ruptura es el período final de un proceso degenerativo de los tendones, en que existe un es- pectro de lesiones que va desde una degeneración intratendinosa (tendinosis) a una ruptura parcial o total. Es posible que juegue un papel importante el sobreuso, las alteraciones metabólicas, enfermedades sistémicas, in- yecciones de esteroides, etc. En la ruptura completa hay una interrupción total del tendón interesado con retracción de los extremos y desa- rrollo de un hematoma o tejido de granulación. La ausen- cia de hematoma asociado a un engrosamiento tendinoso habla a favor de una ruptura no reciente. En los casos dudosos y con maniobras pasivas, se puede lograr ver mejor la separación de los extremos del tendón. El aspecto ecográfico es muy variable y depende del sitio de la ruptura y de la presencia o no de vaina sinovial. En los tendones con vaina se ve una cantidad pequeña de líquido entre los bordes retraídos y engrosados del ten- dón y cuando también se rompe la vaina se produce un hematoma mayor con bordes difusos. En las rupturas parciales no hay retracción de los bor- des, y solo se ve la desaparición del patrón fibrilar en el

área de rotura parcial, pero permanece normal en el lado no roto. En el tendón de Aquiles la ruptura parcial interesa con mayor frecuencia las fibras anteriores del sóleo y muestra una irregularidad o discontinuidad localizada en su super- ficie. En la ruptura de este tendón la grasa de Hoffa puede herniarse en el tendón roto. En la ruptura parcial del MR el músculo deltoides puede provocar una concavidad o aplanamiento, vecino al tendón del Se. En la ruptura del tendón del tibial posterior (TTP) o del peroneo se pueden ver rupturas parciales longitudinales

a lo largo del eje del tendón. A veces se asocian a fracturas por avulsión en sus inserciones óseas o rupturas de las uniones miotendinosas. En cuanto al estudio evolutivo posoperatorio, la ecografía sirve para monitorear el proceso reparativo, así como para excluir nuevas rupturas. Cuando se produce una lesión directa sobre un tendón vascularizado (paratendón) la herida se llena de productos inflamatorios y fibroblastos, generándose un tejido de granulación que tiene poca capacidad de fuerza tensil. Posteriormente los extremos del tendón empiezan a fusio- narse por un puente fibroso, debido a la proliferación de fibroblastos y colágeno (callo fibroso). La cicatrización en un tendón con vaina es controversial. Antiguamente se creía que la reconstrucción solo era a ex- pensas de la vaina fibrosa, pero hoy se sabe, que predomina

la respuesta intrínseca del endotendón, siempre que se reali- cen movimientos pasivos controlados; mientras que en el tendón inmovilizado la cicatrización se produce por creci- miento hacia el interior del mismo del tejido conectivo de la vaina y de la proliferación celular del endotendón. En la ecografía se verá como el tendón permanece au- mentado de volumen, a veces durante varios meses, con contorno irregular y una ecoestructura heterogénea. La evolución muchas veces depende del tipo de sutura que se emplee y por tanto debemos velar por la ubicación correc- ta de los puntos de sutura en relación con el foco de ruptu- ra y que deben realizarse perpendiculares al tendón antes de pasarla por la lesión. También es importante conocer el grado de separación entre los muñones del tendón. Hay que vigilar los beneficios de la movilidad pasiva en los primeros meses de la reparación evitando sobreesfuerzos

o roturas secundarias por maniobras inadecuadas.

LUXACIÓN TENDINOSA

La luxación ocurre en los tendones con vaina sinovial posterior a la lesión de uno o varios de los elementos del

canal osteofibroso que lo contiene. El examen dinámico con ecografía facilita el diagnóstico, sobre todo en los ca- sos de subluxaciones recidivantes e intermitentes. En los pacientes sintomáticos con luxación tendinosa hay una tenosinovitis con derrame. A continuación vamos a revisar el aspecto particular de la luxación de algunos tendones.

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Luxación del tendón de la PLB. Se produce cuando hay pérdida de la integridad del tendón del subescapular (SE) y del ligamento transverso. En estos casos el tendón de la PLB se des- plaza hacia dentro por detrás del SE siempre que se conserve el ligamento transverso. Si se rompe el liga- mento transverso el tendón del bíceps se desplaza por delante del SE. El canal bicipital aparece vacío, salvo cuando se llena con material de desecho de la sinovial. Puede haber aumento de líquido sinovial peritendinoso.

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Luxación del tendón peroneo. Es secuela de un esguince del tobillo con ruptura del retináculo peroneo superior. El tendón sale del surco por detrás del maléolo externo y migra hacia la cara lateral del tobillo. Es de valor el examen con dorsiflexión y eversión del pié, sobre todo en los casos de subluxación.

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Luxación del flexor largo de los dedos. Ocurre secundario a una ruptura aguda de la polea digital anular. En estos casos el tendón se aleja de la cara palmar del plano óseo y no cursa por la concavi- dad de las falanges. El estudio dinámico con ecografía, durante una flexión con resistencia del dedo afectado, aumenta el grado de luxación tendinosa.

TUMORES TENDINOSOS

La mayoría de los tumores primarios proceden de las vainas, son más frecuentes los benignos: fibromas, gangliones y tumores de células gigantes de las vainas. Los gangliones son lesiones quísticas, no tumorales con contenido líquido mucoide y que predominan en el dorso de la mano o del pie. La mayoría son anecoicos, aunque los crónicos o inflamados muestran ecos de bajo

nivel. Raras veces crecen dentro del tendón y predisponen

a su ruptura.

Los tumores de células gigantes de las vainas tendinosas, se presentan como masas de crecimiento lento en las manos

y pies, próximos a los tendones. En la ecografía aparecen como una masa sólida hipoecoica, bien definida, a veces con erosión ósea y pueden mostrar flujo en el DC. Los tumores malignos de los tendones son muy raros.

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