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SBOBINATURE LEZIONI NEUROLOGIA E

NEUROFISIOPATOLOGIA
LEZIONE 1
Parte introduttiva in cui si presenta, dice delle lezioni, libro, il programma lo
manda alla Rossella etc etc..
Allora io come struttura generale del corso che io incomincio dai sistemi
anatomo-funzionali che sicuramente voi avete fatto in anatomia e fisiologia ma
che mi serve di rinfrescarli perch le malattie del sistema nervoso, e quindi le
malattie neurologiche risentono moltissimo del tipo di sistema che viene ?, in
neurologia la sede della lesione cambia drammaticamente i sintomi proprio
perch ogni sistema ha il suo percorso e quindi a seconda di dove siamo verr
coinvolto uno o laltro sistema funzionale che responsabile delle funzioni
normali e quindi nelle patologie delle sue disfunzioni. Quindi la prima parte del
corso fondamentalmente di anatomo- fisiologia, neurofisiologia. Laltra parte
sulle patologie. In realt se voi avete ben presente la prima parte, le
patologie dicono il decorso di quella malattia, il sistema che interessato e a
quel punto il puzzle relativamente facile da comprendere, non che ogni
malattia diversa dallaltra, le malattie che colpiscono la corteccia centrale
frontale hanno sempre quella sintomatologia, pu cambiare la prognosi, se
un tumore la prognosi sar pi veloce, se una degenerazione sar pi lenta.
Accenno un attimo anche alla terapia perch possono poi influire su quello che
vedete poi nel malato stesso. Poi cominceremo con il sistema sensitivo, poi con
i sistemi motori, il vegetativo, i motori volontari e involontari e cos via.
Oggi come prima lezione parliamo del sistema sensitivo. Una rinfrescatina:
quando parliamo di sistema nervoso centrale intendiamo encefalo e midollo
spinale avvolti da meningi e con tutti gli spazi che ci sono tra le meningi e i
ventricoli laterali che contengono il liquor. Per periferico si intendono tutti quei
nervi cranici e spinali che escono dal nevrassse, dal midollo spinale, che
escono fisicamente dal SN e sono delle strutture anatomiche che al loro interno
coinvolgono diverse funzioni. Quando parliamo di cervello parliamo di corteccia
cerebrale, dov il soma delle cellule col nucleo, la sostanza bianca che sono gli
assoni mielinizzati subito sotto la corteccia, i nuclei della base che un altro
gruppo di nuclei al centro del cervello, profondi. Tutto quello che non
corteccia non cosciente, funziona molto bene per fortuna ma noi non ce ne
rendiamo conto n possiamo comandarlo con la volont. Vicino ai nuclei della
base ricordatevi che abbiamo il talamo che in parte parte del nuclei della
base ed la centralina del sistema vegetativo che laltra met del SN. Quindi
noi abbiamo il sistema nervoso somatico, che quello che arriver ai muscoli
striati, e il sistema ipotalamico-vegetativo che assolutamente fuori dalla
nostra volont.

Scendendo dalla fossa cranica superiore, che se vi ricordate c la membrana


del tentorio, scendono i pedunculi cerebrali, scendono o salgono, perch
ovviamente queste strutture hanno delle limitate vie di uscita, troviamo il
tronco encefalico, mesencefalo ponte- bulbo, con dietro il cervelletto, che
sar oggetto di una lezione.
Il midollo spinale lo dividiamo di nuovo in cervicale, dorsale e lombare, con i
cordoni dorsali, laterali e anteriori che ognuno coinvolge nelle funzioni diverse,
quindi una lesione posteriore del midollo avr solo determinati sintomi, una
lesione trasversa ne avr degli altri, anteriore ancora altri.
Anche qui troviamo una sostanza grigia, come la corteccia cerebrale, fatta da
neuroni, e nelle corna anteriori abbiamo la parte motoria, nelle corna posteriori
abbiamo i nuclei che sono agganciati al sistema sensitivo.
E questa la regola generale, se vi ricordate nellembrioneogenesi davanti la
parte motoria, dietro la parte sensitiva, quindi anche a livello di lobi, il lobo
frontale, davanti, sar motorio e tutta la parte sensitiva elaborata dalla parte
posteriore del cervello.
Questa la distinzione tra somatico e autonomico e ricordatevi che larrivo sui
muscoli essenziale perch noi siamo i nostri muscoli. Il sistema periferico
fatto da nervi che innervano la parte motoria del muscolo o che comunque
innerva i recettori della parte sensitiva, NOI SIAMO I NOSTRI MUSCOLI, quindi
noi interpretiamo lesterno con la nostra parte sensitiva, interagiamo con
lesterno solo attraverso i muscoli, quindi una paralisi totale mi blocca tutto
quello che sono le mie (?). perch c una tendenza a pensare che i muscoli
siano solo del movimento, ma i muscoli sono anche la mimica facciale, il
linguaggio etc.
Sistema sensitivo, quindi iniziamo dai due grossi fasci sono in entrata il sistema
sensitivo e in uscita vedremo il sistema motorio che possono essere sia
somatici e viscerali, larrivo e la partenza che sono diversi.
Che sensibilit conoscete? Sicuramente lesterocettiva e tutto quello che
riguarda lambiente esterno, la propriocettiva quella che interessa moltissimo
a voi soprattutto nei casi neurologici, e sapete qual no? Quella che nasce da
che recettori, da che strutture? Organo muscolo tendineo, fusi muscolari etc,
tutto quello che laggancio tra muscolo, tendine e osso e che quindi mi dice
perfettamente qual la posizione di tutti i segmenti corporei tra di loro e che
nellesame obiettivo neurologico viene testato con che strumento? Con il
diapason. Avete mai visto il diapason? Quello del pianoforte, quello che da il la.
Che noi facciamo vibrare e lo mettiamo sulle eminenze ossee, tipicamente i
malleoli o le nocche delle dita e voi se siete normali, percepite la vibrazione.
Queste vie sono quelle propriocettive. Chi ha perso queste vie sente il tatto, nel

senso sente che appoggi un oggetto metallico freddo etc, ma non sente la
vibrazione o la sente per poco.
I segnali enterocettivi sono quelli invece che arrivano dai corpi interni quindi
quegli stimoli che servono al mio sistema vegetativo per mantenere la
pressione giusta, a temperatura, il battito cardiaco giusti, la digestione giusta e
cos via, se il mio stomaco si dilata si attivano i muscoli per la digestione e le
secrezioni gastriche ma io non ne ho una percezione, cos come non ho la
percezione della pressione alta entro certi limiti. Finch rimane al livello del
sistema autonomico tutto questo voi non lo percepite, fino a quando non arriva
ad attivare una via esterocettiva, cio se mi si gonfia la pancia a un certo punto
si tender la pelle che attiver un sistema sensitivo somatico.
Quindi questo come si analizzano, con il batuffolo di cotone, quello dellacqua
calda e fredda ormai non lo fa pi nessuno perch basta unanamnesi, cio se il
paziente dice che si lava con lacqua calda e non la sente pi di solito lo dicono.
Qual il massimo stimolo doloroso che potete dare senza ammazzare il
paziente che vi serve per capire che un paziente dorme o in coma, perch se
in coma voi dovete dargli uno stimolo sensitivo forte per dire non si risveglia
nemmeno allo stimolo doloroso. Quindi qual ? (qualcuno dice scossa elettrica,
maccerto maccerto). Uno dei sistemi il lobo dellorecchio, ma uno dipende da
quanti recettori uno ha perch se ha portato gli orecchini per tanti anni ha
tanto tessuto cicatriziale, ma altrimenti la compressione del letto ungueale,
prendete una penna e fate cos e sentirete che una compressione soprattutto
sulla parte prossimale dellunghia il dolore uno stimolo doloroso forte.
Dunque noi abbiamo tante sensibilit quanti sono qualitativamente i recettori,
quindi noi siamo organizzati per sentire il caldo e il freddo perch abbiamo i
recettori termici (non ve li chiedo i recettori) e tatto e dolore. Il caldo e il freddo
estremo attivano il dolore.
La sensibilit tatto il grado di discriminare anche tra sensazioni tattili
epicritiche e che strettamente correlata alla figura dellhomunculus.
Questi sono poi lorganizzazione del sistema sensoriale, quindi prima abbiamo i
recettori con i relativi assoni, non siamo ancora nella cellula eh, siamo sempre
agli assoni, pi o meno mielinizzati,i mie linizzati sono quelli che portano pi
velocemente lo stimolo, e che poi fanno la prima tappa nei nuclei
paravertebrali, vicini al midollo, in cui c il corpo del primo neurone sensitivo,
con un assone che a quel punto essendo una cellula a T penetra nel midollo e
qui il comportamento tra due sensibilit gi si differenzia, sia come sinapsi sia
come percorso. Quindi la cellula a T entra nel midollo ed ha un destino diverso
a seconda se sono fibre che conducono la sensazione tattile oppure che
conducono la sensazione termica o dolorifica o fibre che danno propriocezione.

Ritornando un attimo qui in realt abbiamo detto che noi interpretiamo la


nostra realt, se qualcuno di ricorda se ha rivisto il film Matrix, abbastanza
vero, cio noi siamo quello che ci dicono e ci permettono di sentire i nostri
sensori. Per esempio quello che non c non lo vediamo, per lo meno non lo
elaboriamo. Per esempio la sensazione che voi avete sicuramente e che un
esempio di pura (?) perch in realt non avendo un recettore non ha una
corrispondenza fisica esterna che la percezione del bagnato. Noi per non
abbiamo nessun recettore con una spugnetta che ci dice che questo bagnato.
Quindi la sensazione verissima eh, che impariamo con lesperienza
unelaborazione corticale della combinazione fissa di alcune di queste
sensibilit, tipo: tatto, in particolar modo la temperatura, anche se in teoria
potrebbe essere isotemperatura, e soprattutto la viscosit, perch quella di un
oggetto asciutto diversa da quella di un oggetto bagnato; laltra cosa che pu
essere, se un oggetto normale e non liquido la pressione, perch quella in
un liquido costante su tutti i recettori. Ma non che voi ci pensate a queste
cose. Sono cose che ormai si sono integrate in uno schema sensitivo e quindi in
una GNOSIA, che rimane quella in presenza della combinazione di questi
stimoli. Tutto questo a recettore attivo, perch se voi vi mettete un grosso
guanto perdete tantissime sensibilit comprese quelle dellumido o del
bagnato, salvo una forte pressione, per sarebbe tipo una pressione di aria, ci
si pu ingannare molto facilmente.
Ritornando alle vie: primo neurone sensitivo, e da una parte il recettore e
dallaltra il riflesso nel midollo (guardando le slide presumo). A questo punto le
vie termiche e dolorifiche incroceranno subito a livello midollare e
percorreranno il tessuto tutto laterale. La via protopatica e la tattile epicritica
invece vanno nel cordone posteriore senza fare sinapsi nel midollo, rimane
omolaterale e far invece sinapsi quando arriva invece nella giunzione tra
midollo e bulbo, a questo punto si riunisce alla via che aveva gi incrociato,
quindi alla termica e dolorifica e insieme percorreranno tutto il bulbo e il ponte
pi o meno integrandosi con le varie strutture che incrociano, questo il
secondo neurone sensitivo, se vi ricordate il sistema sensitivo ha tre neuroni, e
a questo punto fa tappa in questo importantissimo nucleo, si parla di nucleo
ma in realt sono tanti nuclei diversi, ognuno con la sua funzione, che il
talamo.
Il talamo faceva parte dellencefalo o dei nuclei della base a seconda di quale
filosofia, a me interessa poco. Nel talamo fanno tappa, in alcuni punti del
talamo, tutte le sensibilit, che poi facendo la terza e ultima sinapsi, con
lultimo il terzo ultimo neurone sensitivo arrivano alla corteccia sensitiva
primaria e qui e solo qui finalmente riusciamo a capire che cosa abbiamo
toccato o che cosa ci ha punto. Davanti al talamo c quellaltra struttura
sempre sottocorticale che lamigdala, parte del sistema limbico, in una
zona strategica del circuito di Papez che poi vedremo, ma di fatto mi prende
tutte le sensibilit che mi arrivano e che poi vanno alla corteccia, vicino

allamigdala c ippocampo , parte del sistema temporale, che la sede della


memoria episodica, quindi tutte le sensibilit con la loro nuance affettiva che
data dallamigdala, finiscono nellippocampo e quindi poi ce le ricordiamo. Non
che tutte le volte scopriamo il fuoco o lacqua calda, lacqua calda labbiamo
scoperta una volta e ci si impressa perch ci ha fatto male e quindi ha preso
la sua nuance affettiva che mi salva dalle situazioni pericolose.
Tra laltro poi la sensibilit ci interessa perch d uninterpretazione della realt
indubbiamente ma che ci difende dalle situazioni nocicettive attraverso il
dolore. Talamo, ipotalamo, un dolore forte, fortissimo, vi potrebbe anche far
morire, poi riprenderemo questo concetto, perch si muore di dolore, anche di
quello emotivo, perch lipotalamo, che la sede del cervello vegetativo, mi
controlla ad esempio la pressione arteriosa e il battito cardiaco e quindi come
facciamo a interrompere questo circuito che potrebbe essere pericoloso? Si
sviene. Io svengo e in qualche maniera interrompo o per lo meno ostacolo il
massiccio arrivo di questi stimoli subito, e per lo meno il dolore un po meno
intenso. Er motivo per cui prima dellanestesia, le operazioni si potevano anche
fare, si poteva anche sopravvivere ma la gente moriva di dolore, provate a
segare un osso in veglia, chi sopravvive dipendeva dal suo sistema vegetativo,
da quanto vecchio da quanto giovane, se ha la pressione alta, ma
comunque era un bello stress sul sistema vegetativo. Lanestesia fa questo, mi
toglie laggancio sensitivo che arriva eh in corteccia, ma non lo elabora, non va
nellamigdala, gli tolgo la parte emotiva, che poi alla base, entro certi limiti,
nelle tecniche di meditazione (???), tant vero che si pu operare in certi casi
estremi e se il soggetto collabora in ipnosi, si fanno dei cesari in ipnosi per chi
non sopporta lanestesia. Per il concetto sempre questo, di togliere la
nuance emotiva allo stimolo sensitivo.
Visto dallaltra parte il discorso che molte persone, alcune sono quelle
persone un pochino ficose, laltra cosa per siccome abbiamo detto che in
realt noi viviamo nelle allucinazioni, se io mi sciupo un po di queste vie e
allora siamo nella patologia, mi arrivano in corteccia degli stimoli e delle
elaborazioni che non sono vere, e per esempio io mi sento bruciare i piedi
anche se non c alcun fuoco e questo diventa intollerabile. E questo molto
legato al passaggio in talamo, questa parte del dolore profondo e di disagio
perch la zona che si aggancia con lamigdala e poi con lippocampo, tant
vero che nelle lesioni (non mimport di che natera) degenerative che mi vanno
a coinvolgere i nuclei sensitivi del talamo vengono vissuti dal paziente come un
dolore profondo, non definito perch non siamo in corteccia, ma un dolore
dentro che veramente difficile da sopportare e che una sfida.
Ritorniamo ai nostri fili: lentrata della cellula T epicritica, di dolore ma anche di
sensibilit profonde e vegetative, entrano come se noi fossimo ancora dei
quadrupedi (vedi slide) quindi qui abbiamo le zampe anteriori (arti superiori)
qui abbiamo le zampe posteriori (arti inferiori) mentre tutta la sensibilit della

coda una sensibilit a sella, quindi () , quindi gli ultimi dermatomeri quelli
lombo-sacrali in realt sono qua in alto, mentre quelli pi distali dei piedi sono
invece a livello lombare, alto.
Sapere questa mappa fa s che se io ho un problema alle braccia io faccio la
risonanza a livello della parte di midollo corrispondente al dermatomero, quindi
al midollo cervicale, non dorsale. Mi serve per fare i livelli di sensibilit,
comincio con il mio batuffolo o spillo finch il paziente mi dice non sento non
sento, quando mi dice qui sento allora sono in toracica o in lombare etc. sono i
livelli di sensibilit. Per cui potrei non avere la sensibilit ai polpacci ma non mi
stupisco se ce lho ai livelli delle cosce alte perch questa pi distale, quindi
se la lesione fosse solo qui (qui dove bboh?) potrei avere una sensibilit globale
a valle.
A livello spinale abbiamo la via delle colonne dorsale, che porta soprattutto le
vie sulla discriminazione e propriocettiva e quindi tutto quello che
connessione dorsale mi trover questo, togliere la discriminativa tattile vuol
dire togliervi una componente essenziale per una funzione corticale superiore
che pu avvenire solo se queste vie di discriminazione sono indenni che la
STEREOGNOSIA. Questa la funzione che voi fate tutti quando voi infilate le
mani in tasca e trovate le chiavi della macchina piuttosto che quelle di casa
senza guardarle, perch riconoscete il materiale, la forma e cos via.
Mentre la via cosiddetta extra-lemniscale, che quella del dolore, quella che ci
serve molto per evitare situazioni pericolose, pi sul cordone non posteriore
ma anterolaterale e incrociava gi a livello di due o tre metameri subito dopo
lingresso della fibra stessa. Questa la via termo dolorifica e incrocia solo
dopo che arrivata al livello del bulbo.
La via protopatica in realt comunque distribuita in maniera somatotopica,
cio ogni fascio che conduce una zona di sensibilit mantiene la sua posizione
man mano che sale compreso il talamo, non si confonde con le altre zone; le
vie posteriori protopatiche , ah no propriocettive scusate, viaggiano in parte
insieme al sistema lemniscale, cio quello poi della sensibilit, ma il grosso se
ne va arrivato al livello del bulbo, va sui peduncoli cerebellari e porta tute le
informazioni al cervelletto, che un organo sensitivo, perch elabora
informazioni i n arrivo, ma parla al sistema motorio, quindi il problema
dellequilibrio deriva da tante cose ma sicuramente il cervelletto gioca il ruolo
principale, perch noi non possiamo avere equilibrio, non possiamo organizzare
il nostro programma motorio se non sappiamo esattamente come si stanno
modificando in quel preciso istante i vari segmenti corporei senza che io caschi
ad esempio. Quindi vedremo come il sistema cerebellare che io tratto insieme
al sistema motorio in realt un sistema sensitivo, tant vero che la sua
elaborazione andr a fare tappa anche lui nel talamo, come tutte le altre
sensibilit, ma a quel punto non mi andr in corteccia parietale ma andr in
corteccia frontale, perch quello che lui ha capito lo dice alla corteccia motoria

che sta facendo quel movimento, avvalendosi poi anche di altri metodi,
diciamo che quello dei cordoni posteriori della sensibilit propriocettiva fa parte
degli arti, ma poi dovr avere informazioni anche .().
Cosa succede quando si arriva in corteccia parietale: qui siamo in corteccia
parietale, area sensitiva primaria con tutti i suoi strati etc mi interessano il
giusto, limportante che proprio qui vicino al solco centrale abbiamo larea
motoria primaria. In realt non che son staccate dal solco, se apriamo il solco
si vede che son tutte unite, perch senza la sensibilit io non mi muovo, senza
il cervelletto non mantengo lequilibrio, senza la sensibilit periferica non faccio
neanche un passo, se non so dove si trovano i miei piedi.
Se ho dei disturbi allarea sensitiva primaria non avr unabolizione totale della
mia sensibilit ma avr delle sensazioni sbagliate, tipicamente sono gli sintomi
sensitivi irritativi disestetici, avete sentito no le parestesie, disestesie, le
trovate in qualsiasi libro.
Allora sensibilit come parole greca estesia, se mi manca la sensibilit
quantitativamente avr una ANESTESIA, tipo se io ho una lesione di un nervo
periferico perdo tutte le sensibilit che mi porta quel nervo periferico che
saranno pi o meno estese a seconda della fascia neuronale, comunque
anestesia mancanza di sensibilit totale, IPOESTESIA quando sento di
meno, che quando io faccio un esame neurologico dico mi sente? E il
paziente deve dire qui la sent di pi qui la sento di meno. Poi abbiamo invece
tutti quei sintomi sensitivi di alterata qualit della sensibilit e allora entriamo
nella allucinazione in cui non che c qualcosa da fuori che mi sta stimolando
il recettore, sono le vie che cominciano a scaricare a dare delle informazioni
sullarea sensitiva primaria sbagliate, ma che se mi si attiva questo gruppo di
cellule io le sentir su questo dito perch le cellule sono attivate come se mi
fosse arrivato qualcosa dallesterno, invece nessuno me lha toccato ma le fibre
per la loro malattia si sono attivate e hanno scaricato in corteccia. si possono
anche attivare nel talamo eh che poi scaricano in corteccia, il momento nel
quale io lo percepisco quando arrivano in corteccia. Allora a questo punto il
linguaggio DISESTESIA, quindi sensazioni sbagliate perch non corrispondono
a uno stimolo sensitivo vero e nelle disestesie ci ricordiamo delle PARESTESIE,
gi qui d un senso di sensazione soggettiva di stimolo che non c. Ma anche
dolore, caldo o freddo che non corrispondono alla realt. Questo quello che
voi sperimentate quando vi si addormenta il braccio, perch il nervo soffre
perch c una compressione muscolare, comprimete larteriola, il nervo va in
ischemia e quindi soffre, per un momento non sentite niente, poi riattivate la
circolazione ma non subito il nervo perfettamente normale e sentite il
formicolio, e questa unallucinazione. Oppure anche lo sfioramento del
lenzuolo diventa doloroso, anche questa una disestesia, cio unalterazione
della qualit di interpretazioni. Queste sono i sintomi che si avranno nelle
polineuroapatie, sono tutte quelle alterazioni in cui il nervo o perifericamente o

centralmente in qualche modo si sciupa, pu essere anche un ictus in questa


zona qui, che tutte le vie sono perfette ma essendo qui le cellule andate in
ischemia il segnale che arriva lo sento in maniera diversa, tipo formicolii o
scosse etc.
Come vedete lhomunculus distribuito in maniera non proprio perfetta.
Questo corrisponde allhomunculus motorio, questo il solco interemisferico,
corrisponde a una sezione coronaria del cervello, il braccio qui ha una
rappresentazione minima, questo che vuol dire, che a questo livello qui la
discriminativa fa veramente piet, nel senso che prima che io mi accorga che i
due stimoli siano diversi devono essere molto distanti, lo stesso stimolo invece
a livello del dito o della mano o anche del piede invece a distanza di
micromillimetri e che vi d la possibilit ad esempio di riconoscere gli oggetti,
infatti se mettete un oggetto sul braccio non che lo riconoscete facilmente. E
anche perch qui corrisponde unelaborazione, cio una quantit di cellule
coinvolte a livello corticale veramente minima, questo vale per tutto il tronco,
parte anche della coscia. Qui troviamo laringe, faringe, tutte le labbra, perch
anche con la bocca si riconosce tantissimo, qui parte del viso ma pi intorno
alla bocca che non alla parte del naso, e degli occhi e della fronte che di nuovo
poco rappresentata. Una distribuzione cos mi d ragione nelle diverse
sintomatologie per esempio nei disturbi di tipo vascolare, perch i vasi che
vanno a irrorare questa parte del cervello non sono quelli che vanno a irrorare
qui, quindi potrei avere dei disturbi della sensibilit qui ma non del piede, e se
questo avviene, siccome il paziente ha questo difetto che non dice della sua
lesione, quindi ci sono i sintomi, e se io ho un disturbo che mi prende solo la
parte superiore, salvo il piede, pi facile che io sia qui che non qui, che non al
midollo, perch senn dovrei aver perso tutto. Quindi la distribuzione del
sintomo importante.
La distribuzione della parte sensitiva della faringe e della laringe importante
per la gestione del bolo alimentare perch io devo sentire dove . Non ci fate
caso ma poi sono tutte cose che grazie al vostro ippocampo avete appreso e
non solo lippocampo qui sono anche le vie bla bla bla (blatera qualcosa ma
non sembra gli interessi che si sappia) e che fate automaticamente pensando
ad altro. Ve ne accorgete quando non funzionano pi, quando per un qualsiasi
motivo queste funzioni non ci sono pi allora dovete metterci la vostra
attenzione, senn vanno in automatico facendo altre cose. importante la
sensibilit di questa parte perch sviluppatissima rispetto che so alla coscia,
serve per deglutire ma anche per parlare, perch se non ho la sensibilit di
capire quando sto allentando le corde vocali non mi esce niente.
A questo punto dicevamo che la distribuzione del sintomo, dellalterazione
sensitiva sia come mancanza di sensibilit, sia di parestesie, disestesie e cose
cos e altre sensazioni alterate, dipendono da dove distribuito questa
sensazione, se solo in una mano molto probabile che sia unalterazione del

nervo periferico, tipo la sindrome del tunnel carpale, quindi questa sensazione
di non riuscire ad afferrare gli oggetti, ma non un problema motorio, un
problema che se non sento loggetto, non applico la giusta forza necessaria
per sostenerlo e mi cadono dalla mano. Ma se io dico stringa la mano al
paziente, lui me la stringe. Oppure ben diversa sar la situazione quando
avremo una sezione per esempio trasversa del midollo, in questo caso la
distribuzione del sintomo sar tutto al di sotto della lesione quindi completa,
quindi tattile,dolorifica e termica, ovviamente se trasversa prender anche i
fasci motori e quindi avr anche un problema motorio. Comunque una lesione
del midollo tipo tetraplegico tipo nel film Quasi Amici, dove lui aveva una
lesione al midollo cervicale alta, ma non altissima perch respirava da solo e
quindi il diaframma era salvo. Ma poi lui aveva quelle sensazioni bbbboh, erano
le parestesie, quindi questi fasci sciupati, che non pi agganciate alla realt
nella parte superiore che era quella sana davano delle informazioni
sbagliatissime, dolorosissime al sistema limbico e alla corteccia e questo il
dolore NEUROPATICO, non il dolore normale, cio di nervi che scaricano
indipendentemente dallo stimolo e su cui non possiamo fare molto ma ci sono
dei farmaci che regolano la conduzione nervosa.
Se siamo invece, per fare degli esempi, nel midollo, ma abbiamo unemisezione
cio una interruzione solo di mezzo midollo, avremo da una parte dei problemi
motori omolaterali perch lincrocio gi avvenuto, sempre omolateralmente
avremo una perdita del senso di posizione tattile e di sensibilit vibratoria
perche sono i sintomi dati dalle colonne dorsali, mentre perderemo la
percezione del dolore e della temperatura in maniera contro laterale perch si
incrociano subito. Quindi mi serve di nuovo per localizzare la lesione senza
addentrarmi su che tipo di lesione sia.
Se siamo solo nelle colonne posteriore, unernia, una placca di sclerosi multipla,
avremo la perdita solo delle sensibilit parestetica o vibratoria o propriocettiva,
senza assolutamente linteressamento della termica-doloriifa. Se siamo invece
a livello talamico, dove arriva lultima parte, abbiamo unipoestesia con
uniperestesia, cio la soglia pi alta, ma se passa arriva molto pi forte e
quindi arriva il dolore, quindi il dolore talamico molto pi sofferto.
Se siamo invece nel lobo parietale avremo un deficit soprattutto nelle
discriminative e quindi nel descrivere il dolore, di tutta la parte contro laterale
senza la faccia, che non del fascio lemniscale, ma sar di un altro nervo
quindi avremo unEMISINCRONE SENSITIVA contro laterale del corpo,
soprattutto con una difficolt della discriminativa della localizzazione dello
stimolo.
Come esploriamo i nervi in genere e delle vie sensitive in particolare: allora
perifericamente cio il nervo prima che entri nel midollo spinale parliamo
dellelettromiografia ..(colpi sui banchi).. la tecnica di neuro fisiopatologia in
cui vi danno dei gradini e vi danno degli stimoli, lo stimolo elettrico mi fa da

una parte contrarre il muscolo mentre registro la contrazione. Il sensitivo do


uno stimolo e poi vedo quanto ci mette ad arrivare al secondo neurone (?). e
quindi questo mi dice quanto integra con la via sensitiva.
Le vie centrale come faccio a esplorarle a dare una quantificazione di un
eventuale disturbo o no: do uno stimolo in periferia ma lo vado a ricercare in
corteccia parietale con un elettrodo posizionato sullarea sensitiva primaria
perch vedo quanto ci mette ad arrivare lo stimolo, se arriva e soprattutto se
ho dei tracciati standard rispetto ai quali dico se la conduzione normale o
alterata e dove alterata. Se poi questa lentrata dello stimolo al midollo
cervicale se questo normale e questo alterato (indicando le slide) vuol dire
che dal midollo cervicale in poi non mi conduce pi e posso distinguere
chiaramente larto superiore da quello inferiore e cos via. Le vie nervose sono
alla base del riflesso osseo-tendineo.
Adesso invece vi parlo di due sistemi sensitivi speciali, che sono le vie
acustiche e le vie poliottiche, in realt le vie acustiche come sapete viaggiano
in un nervo che lottavo nervo cranico, che ha due componenti, tutte due
che nascono dallorecchio ma che hanno funzioni diverse e che sono il nervo
acustico propriamente detto e il nervo vestibolare. Il nervo acustico quella
sensibilit con i suoi recettori che fa s che uno stimolo in questo caso
ondulatorio viene attraverso il solito sistema meccanico di ossicine, membrane
timpaniche e cos via, che alla fine danno un segnale elettrico che viaggiano
attraverso il nervo acustico e che arrivando in corteccia, traduce queste onde
sonore in un suono con la loro intensit, riusciamo a capire da dove viene
attraverso il sistema delle vie auricolari e soprattutto siamo in grado di fare a
livello centrale una selezione dei suoni che ci arrivano. Cio noi non che
ascoltiamo tutto, ma ci sono dei suoni che ci colpiscono di pi non solo per la
mancanza di interesse, ma anche perch c un suono che ci colpisce di pi e di
fatto tutti gli altri suoni che arrivano in corteccia non ci poniamo attenzione,
non che non li percepiamo. Ci sono varie scale, e tutta la serie di ossicini alla
fine da una pressione su un liquido dentro lorgano del Corti che la coclea a
forma di chiocciola e questo liquido alla fine comprime in maniera molto
modulata, molto raffinata spazialmente le cellule ciliate che sono lorgano del
Corti e questo organo con le sue cellule e alla fine a seconda di chi viene pi o
meno colpito e con che intensit d il segnale da trasportare lungo il nervo.
Questo nervo che lottavo nervo cranico, ha il suo ganglio con la cellula a T
che entra direttamente nel solco bulbo-pontino, qui si sinapser (ma come
cavolo parla sta donna??) con i nuclei cosiddetti cocleari, da qui parte la
seconda via che va a prendere contatto con tutti gli altri vari nuclei nel tronco
ma che ha la sua diciamo missione verso il talamo, soprattutto verso i corpi
genicolati in questo caso, e da li far la sua ultima tappa verso la corteccia
uditiva primaria che a livello temporale.

unarea cognitiva primaria a cui arrivano in realt gli stimoli da tutti e due i
fasci uditivi, perch a livello del corpo genicolato arrivano anche i contro
laterali e questo fa s che allarea uditiva primaria nella parte superiore del
temporale, arrivino le fibre da tutti e due i nervi. Questo molto importante
perch fa s che non esista una sordit corticale. Se io ho una lesione nella
corteccia sensitiva primaria, lobo parietale, tutta la sensibilit che mi arriva dal
corpo contro laterale in qualche modo viene coinvolta perch li arriva solo il
fascio sensitivo contro laterale. Se invece alla mia corteccia uditiva primaria
arrivano sia lorecchio destro che il sinistro non diventer sordo, perch i sordi
di solito non sono di tipo corticale. Ho una lesione corticale, ho un ictus, ci sar
la corteccia corticale dellaltra parte che elabora gli stimoli che arrivano sia da
un orecchio che dallaltro.
Ma perder la raffinatezza perche avere laggancio su tutti e due gli orecchi mi
permette di capire la localizzazione del suono nello spazio perch mi colpir le
varie cellule del Corti, dellorecchio destro e sinistro in maniera differente ed
cos che localizzo il suono nello spazio. Quindi non divento sordo da un orecchio
ma perdo la raffinatezza.
Abbiamo visto che la corteccia uditiva primaria nella zona superiore del
temporale, molto vicino a unaltra unzione cognitiva che ha bisogno di queste
vie per svilupparsi, infatti voi sapete che i sordi sono anche muti, cio la
mancanza di imput sensoriali del suono fa s che larea del linguaggio che il
lobo temporale vicino al linguaggio temporale non si sviluppi. Cio non che se
io smetto la sordit a otto anni riacquisto ..(?). Lo devo fare entro un anno, un
anno e mezzo, massimo due anni. Tant vero che io i bambini di pochi mesi
facciamo il test acustico per la sordit per poter captare questo deficit prima
che sia troppo tardi. Infatti non ce ne sono pi in quantit come prima perch
una volta ci se ne accorgeva quando non riuscivano a sviluppare il linguaggio.
La lallazione (i versi) si sviluppano verso i 6-7 mesi che quindi spontanea
perch anche i sordi lo fanno per a quel punto i suoni dallambiente
circostante devono essere captati e gli deve essere restituito un significato
semantico, tipo il mamama diventa mamma. e questo ritorno se il bambino
sordo non avviene, la lallazione dopo un po non avviene e il linguaggio
semantico non si sviluppa perch a livello temporale c uno dei due centri del
linguaggio che quello sensoriale quindi quello di capire cos un suono. Noi
siamo sordi a tutte le lingue che non sono le nostre, per noi sono solo suoni,
non un linguaggio, perch non mai stato attribuito loro un significato
semantico. I suoni che hanno i cinesi, gli inglesi i tedeschi etc, hanno suoni
anche gutturali che sappiamo fare anche noi ma per noi non hanno alcun
significato.
E abbiamo giusto un anno e mezzo due anni di tempo per evitare che il centro
temporale si sviluppi in stretta connessione con i suoni che gli arrivano
dallambiente, infatti se il bambino rimane isolato anche se non sordo, tipo

Tarzan, il linguaggio che svilupper sar quello animalesco, quello con cui
cresciuto.
Nellottavo nervo cranico per abbiamo anche tutto un altro sistema che nasce
nellorecchio che il sistema vestibolare e che per il motorio estremamente
importante. Quando c una lesione del sistema vestibolare abbiamo la
labirintite, in cui si ha un disturbo dellequilibrio, quindi il sistema vestibolare
quello che si aggancia al sistema dellequilibrio insieme al cervelletto. Il
labirinto sapete com fatto, fatto con tre semicerchi che sono su tre piani,
questo vuol dire che la nostra percezione dello spazio non pu che essere
tridimensionale, pu darsi che ci siano altre sequenze ma noi non le possiamo
percepire, sempre il discorso che noi siamo quello che il nostro sistema
sensitivo in grado di captare e di elaborare. Quindi di nuovo qui un discorso
di endolinfa ma questa volta questo liquido si sposter dando poi sempre un
impulso alle nostre cellule ciliate a seconda dei movimenti della testa, quindi se
vado in avanti stimoler la parte anteriore dei labirinti verticali e cos via.
Quindi anche qui abbiamo delle ciglia e soprattutto abbiamo per aumentare e
amplificare il segnale i cosidetti otoliti o otoconi che sono una serie di cristalli di
carbonato di calcio che rotolano e stimolano di pi ed sono alla base della
vertigine parossistica, che tipica dellet anziana in cui questi carbonati di
calcio invece di rimanere cristalli liquidi si aggregano si infilano in uno dei
recessi dei labirinti e quindi spingono in maniera incongrua, quindi assimilata
alle parestesie, una zona del labirinto che non quella corrispondente alla
testa, quindi da un orecchio mi arriva uno stimolo sbagliato, dallaltro qual
quello giusto e a questo punto il cervello non sapendo pi qual quello giusto
elabora una vertigine. Tant vero che chi ha una labirintite, che la stessa
sensazione alterata di stimolazione3 vestibolare non perch c lotolita ma
perch c uninfiammazione, praticamente sta a letto ferma immobile in asse
la testa col corpo e ogni volta che muove la testa questo provoca la vertigine
proprio perch due orecchi danno due informazioni sbagliate.
Le fibre sono lottavo nervo cranico penetrano nel bulbo-ponte insieme alle
cocleari le quali poi vanno su nella corteccia temporale, loro invece si fermano
a livello del bulbo nei nuclei vestibolari, dove prendono connessione con le vie
propriocettive. Siamo nellequilibrio e laltra componente dellequilibrio le
abbiamo nel cervelletto, e quindi entrano nel sistema eccitatorio/inibitorio del
cervelletto ma se tutto va bene, il cervelletto funziona, il sistema vestibolare
funziona, io ho poi la postura eretta. Quando abbiamo dei disturbi del
cervelletto abbiamo tutti i disturbi dellequilibrio e vedremo, se ho una lesione
del tronco, tipo se ho una sezione del tronco sopra i nuclei vestibolari, il
paziente comunque in coma perch non riceve pi gli imput dalla periferia,
ma ha dei nuclei vestibolari che si sono sganciati sia dal cervelletto sia dai fasci
superiori e quindi comanda il midollo spinale in una postura che mi d una
rigidit o da decerebrazione o da decorticazione. Questi hanno una postura
diversa a seconda di quanto pi bassa la lesione, pi bassa la

decerebrazione un pochino pi alta la decorticazione. Quello con le gambe


estese, del gatto spinale, lavete visto in fisiologia, sono rigidi, c in ipertono
che non pi attenuato dai fasci piramidali che sono sezionati e che
prevalgono gli antigravitari come se fossimo un gatto che dobbiamo stare nella
posizione pi rigida per non cadere, o se decorticazione gli arti superiori sono
in flessione, e quindi la lesione pi alta quindi in quale maniera mesencefalo
riesce a inviare ancora qualche informazione abbiamo una estensione degli arti
inferiori e una flessione dei superiori e questo tutto dato dalla iperattivit o
diciamo che tutti i nuclei e tutte le funzioni sono attenuate e modulate dai
plessi del sistema neuronale e quando una di queste reti manca, le altre reti
sganciate danno delle posture, sensazioni o funzioni alterate.
Tra laltro sistema vestibolare di cui noi abbiamo una coscienza di cui molto
poco arriva alla corteccia parietale, s, se chiudo gli occhi so qual la posizione
della mia testa ma questa poca roba rispetto al grosso lavoro sottocorticale e
quindi inconscio che mi fa il vestibolare, che parlare al cervelletto per
coordinare la testa con i movimenti e la posizione del corpo, quindi dare un
terzo abbondante delle informazioni di cui il cervelletto ha bisogno, tant che
se abbiamo una labirintite come abbiamo detto non che il cervelletto ci possa
fare molto perch abbiamo una informazione sbagliata.
Un altro aggancio importantissimo dei vari nuclei a cui il nostro sistema
vestibolare arriva quelli dei nuclei oculomotori, cio quelli che ci fanno
muovere gli occhi per coordinarli con i movimenti della testa. E sono quelli che
ci fanno guardare a destra e a sinistra, infatti se sentite un rumore forte voi
cosa fate? Girate la testa, e se girate la testa gli occhi dove vanno? Rimangono
esattamente in posizione primaria cio al centro del bulbo oculare, non che
voi girate la testa e locchio rimane male. Ma non che state a pensarci eh.
Sentite il rumore, girate la testa perch il vostro cocleare che si attivato che
guarda caso viaggia con il vestibolare, il vestibolare si aggancia con quello che
fa girare la testa, ma soprattutto senza farvi perdere lequilibrio vi porta a
girare gli occhi cos vi porta a guardare la fonte del rumore.
Tutta questa cosa non la comandate e se si sgancia, escono dei sintomi che
sono il NISTAGMO, che consiste in scosse ritmiche dellocchio nelle varie
posizioni muscolari. Se io aggancio la mia visione guardando un dito che si
muove, il mio bulbo oculare insegue in target in maniera omogenea. Per
esempio in treno qualcuno guarda fuori dal finestrino, se gli guardate gli occhi
vedrete che il suo occhio si aggancia e viene trascinato contro la sua volont e
poi arrivato in fondo torna indietro. In realt questo non un nistagmo ma
per farvi capire il tipo di movimento. Se al paziente dici di girare gli occhi inizia
a fare questo tipo di movimento ma scoordinato.
Questa la parte dellottavo nervo cranico che rientra sempre nelle sensibilit
o di posizione della testa o di stimolo vestibolare, e adesso andiamo invece a
vedere le vie visive.

In questo caso lo stimolo sempre unonda luminosa, qualcosa di fisico che in


qualche maniera arriva alla mia retina attraverso tutte quelle che sono le lenti,
locchio, finch parliamo di occhio un problema delloculista, quando
arriviamo alla retina un problema del neurologo, perch la retina gi
sistema nervoso. Quindi in qualche maniera la retina viene colpita, attraverso
tutto quello che c nellocchio (a lei non interessa), dal raggio sul fondo
dellocchio. La retina ha il suo epitelio con il suo recettore che trasduce il
segnale nel nervo. Il primo neurone sensitivo, cellula T, in realt sono tutte
dentro la retina, quindi il primo neurone sensitivo si esaurisce allinterno della
retina. Il nervo ottico che vediamo uscire dalla retina in realt il secondo
neurone , cio ha gi fatto la prima sinapsi, quindi gi un nervo CENTRALE,
non siamo pi nel sistema periferico.
Perch continuo a distinguervi il nervo del SN periferico da quello centrale,
perch una delle due differenze essenziali tra i due sistemi che il nervo
periferico essendo un assone si pu rigenerare, si pu aggiustare, anche se non
sempre eh, se gli portate via un pezzo no, ma se gli mettete i due monconi
vicini s, quindi pu guarire. Un assone del SN centrale, in questo caso si parla
del nervo ottico che un secondo neurone sensitivo, ma anche quelli del
midollo eh, quelle vie che abbiamo visto scendere, nel momento in cui
diventano centrale, se ho una lesione assonale, a oggi non si ripara, quindi il
danno rimane pi o meno grave.
Come vedremo nella SCLEROSI MULTIPLA che colpisce il SN centrale, mi pu
colpire il nervo ottico perch gi un nervo centrale, ma non mi colpisce quelli
periferici.
Noi vediamo solo con la fovea, la visione distinta perch l dove ci sono i
coni, tutto il resto della retina dove ci sono i bastoncelli, vediamo solo luci e
ombre. Com che facciamo quindi noi a vedere? Noi vediamo solo cos, con un
piccolo binocolo, ma normalmente io ho un campo visivo di 180.allora di
nuovo rientriamo nel campo delle allucinazioni. In realt non unallucinazione
ma la realt, ma come se io come uno schermo rifacessi i miei pixel,
muovendo continuamente gli occhi. Cio man mano che muovo i miei occhi
aggiorno il mio schermo che alla base di tutti quei giochini in cui io catturo
lattenzione della persona e poi gli cambio tutto quello che ha attorno e lui non
lo pu vedere perch la sua fovea concentrata solo su un punto, il resto di
quello che crede di vedere quello del 10 millisecondi precedenti che per non
sta aggiornando. Perch anche se voi non ve ne accorgete muovete
continuamente gli occhi. E questo il problema del messaggino alla guida per
esempio, il problema anche della guida nelle persone anziane che son cos
concentrate di non sbagliare la via che gli pu arrivare un tir da destra e non se
ne accorgono. Non riuscendo a fare continuamente uno scambio del campo
visivo, tengono in memoria nella loro corteccia visiva primaria la scena
precedente. E questo perch i coni son solo nella fovea. I bastoncelli servono

perch mi dicono che mentre sto guardando una cosa, qualcosa arriva da
destra e io immediatamente mi giro.
Il nervo ottico mi esce nella parte posteriore del bulbo e arriva al chiasma che
subito dietro ai due occhi, dietro al naso dove c anche lipofisi, che se infatti
si gonfia pu dare dei disturbi visivi e dove si incrociano solo le fibre delle mie
met nasali, cio quello che vedono il campo visivo temporale. Le retine nasali
si incrociano, quello che arrivano dalle retine temporali non si incrociano, dopo
il chiasma ottico, siamo sempre nel secondo nervo sensitivo , ho il tratto ottico
di sinistra che mi viaggia dentro il cervello e che di fatto mi prende
unemiretina nasale e una temporale e quindi mi porta limmagine
controlaterale di questo emicampo contro laterale. Quindi se io ho una lesione
qui del nervo ottico, prima che diventi chiasma e tratto ottico, non vedo da un
occhio interno, tutto questo che percepisce questo occhio non lo vedo, quindi
sono monoculo, come se mi coprissi locchio. Se ho una lesione qua indietro nel
tratto ottico non vedr tutto questo emilato di destra, lo vedo solo se giro la
testa. Quindi tratto ottico di sinistra nel campo di destra e viceversa. Quindi
anche qui vengono rispettati gli incroci del sistema sensitivo. Qui dietro siamo
dietro i lobi parietali temporali dove stiamo viaggiando verso il lobo occipitale,
quindi tutti gli ictus a livello temporale mi potrebbero dare dei disturbi di
emicampo, perch linnervazione di questo tratto ottico viaggia qui. Arriva al
talamo anche lui come tutte le sensibilit e anche ai corpi genicolati e da li si
divide in vari fasci. Lultima tappa verso i neuroni sensitivi che viaggia verso
la corteccia visiva primaria che nel lobo occipitale. Come vedremo il lobo
occipitale un lobo completamente dedicato alla visione, non fa nientaltro che
elaborare gli stimoli sensitivi visivi. La sua area primaria la corteccia calcarina
che ricevendo il tratto ottico contro laterale, la scissura calcarina e il lobo
occipitale destro vedr tutto lemicampo sinistro e viceversa, insieme poi ho la
visione del competo campo visivo. molto difficile avere un infarto della
scissura calcarina ma possibile, cio se io ho un infarto qui perdo tutto un
emicampo contro laterale. Se (la visione? Non ha messo soggetti) mi manca in
un occhio avr la cecit monoculare, se diventa in un tratto ottico avr
unemianoxia, cio se vado indietro cio qui non mi va via proprio tutto il
campo , ma pi probabile che mi manchi un quadrante del quadro, e quindi
avr le quadrantoxie.
Le cecit monoculari le avr soprattutto nelle malattie mie linizzanti, quindi la
neurite ottica retro bulbare spesso uno dei primi sintomi della sclerosi
multipla. C un nervo ottico una bella fibra mielinizzata, un nervo centrale,
ho una bella placca di mielinizzazione che la basse patogenetica della
sclerosi multipla che mi demielinizza questa fibra e nel tempo in cui mi dura
questo attacco vedr appannato, possibile anche che sia cieco totale, ma
pi probabile che non veda in alcune zone e quindi sar appannato. Per
naturalmente ci sono anche altre cause comprese quelle vascolari oppure
potrebbero essere cause genetiche che mi fanno proprio degenerare il nervo e

cos via, oppure tumori del pavimento dellorbita che mi vanno a opprimere,
idem per tutte le altre patologie che vanno a comprimere le vie ottiche.
Come esploro il nervo ottico: anche qui ho una tecnica di neuro fisiopatologia,
come potenziali sensitivi che abbiamo visto prima il PES (boh?), qui ho i
potenziali evocati visivi i PEV, metto il paziente davanti a uno stimolo luminoso
standard, che di solito una scacchiera glielo proietto e metter gli sula
corteccia calcarina e vedo il tipo di tracciato che ho, se il nervo non mi conduce
bene come nella neurite ottica retro bulbare qui avr una aumento della
risposta (?) . Insomma i pev mi servono per capire se conduce bene o no il
nervo.
(A occhio, queste ultime cose bene riguardarsele sul libro)