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NEUROLOGIA Lez5 (16-10-2014)

Sonno come un meccanismo attivo che si autoalimenta sia nel versante


delladdormentamento che nel versante del risveglio che deve essere il pi rapido
possibile e che viene poi alterato o da situazioni patologiche, come la narcolessia,
oppure un invecchiamento in cui parte di questo patrimonio cellulare quindi i suoi
Encefalite letargica? Mosca del sonno? (lavete sentita dire?) cera una encefalite negli
anni 30 in cui sinteressava un gruppo di cellule e i pazienti dormivano, erano quasi in
coma.. ma non era un problema di coma ma di ipersonnia. Abbiamo visto che
normalmente altre funzioni sono di competenza dellipotalamo: allora sicuramente la
parte del bilancio energetico mantenendo entrate energetiche in equilibrio con le
uscite, con il catabolismo. Laltra parte in cui lipotalamo rientra nel circuito limbico
in cui tutto quello che provoca emozione e che ha sede in zone diverse del cervello ma
sempre del circuito limbico quindi, giro del cingolo sopra il corpo calloso, ippocampo,
insula, amigdala ha una sua corrispondente attivazione dellipotalamo, sia come
aggressivit, attacco e questo lo vedremo con il simpatico che agisce da braccio
operativo. Questi sono i circuiti: corteccia cerebrale, amigdala, ipotalamo e sostanza
grigia periacqueduttale.
Nelluomo (queste cose le sappiamo bene soprattutto nel gatto) i vecchi studi di
fisiologia vengono adesso confermati dagli studi recenti di imaging funzionale
(risonanza funzionale e la pet): vedere in vivo nelluomo quale aree vengono pi
attivate in situazioni di laboratorio; se qualcuno ti dice una cosa o ti fa fare una cosa
vediamo lattivazione di determinate aree.
Nelluomo tutto ci sotto il controllo della corteccia cerebrale: non che tutte le
volte che qualcuno ci fa un dispetto gli tiro un pugno, il mio ipotalamo si attiva ma poi
la corteccia cerebrale frontale in qualche maniera fa sentire la sua e sar questultima
a fermare il comando; noi maturiamo e la maturazione emotiva ed intellettiva legata
alla maturazione del lobo frontale in cui c unanalisi della realt in cui si riconosce se
unazione consona alla situazione in cui si . Educare un bambino infatti significa
mettere dei contenuti nel suo lobo frontale che siano in grado di gestire lemergenza in
futuro, ma ci sono degli individui in cui tutto questo non matura e ritroviamo violenti
negli stadi, violenti negli estremismi etc..
Abbiamo visto che lipotalamo modula tutta questa serie di risposte che vanno dalla
parte emotiva alla parte pratica di sopravvivenza e risponde ai suoi input che arrivano
dal sangue e dal altre aree neurologiche attraverso lipofisi (discorso dellossitocina gi
fatto), questa la parte umorale di tutto il controllo dellattivit endocrina; e pensate
la risposta allo stress tramite il cortisolo che ci fa aumentare la pressione arteriosa.
Laltro braccio operativo un sistema di fibre nervose che il sistema nervoso
autonomo (SNA) che abbiamo incontrato per esempio facendo i nervi cranici
abbiamo visto che il SNA (viscerale, vegetativo.. tutti sinonimi) ha un sistema
periferico effettore diviso in : sistema simpatico e parasimpatico.
In realt abbiamo nominato il parasimpatico.
Il SNA innerva la muscolatura liscia (il sistema nervoso somatico innerva i muscoli
striati) che troviamo a circondare gli organi interni; anche la muscolatura striata
cardiaca sotto il controllo del SNA e la muscolatura liscia la ritroviamo anche nei
duttuli dei tessuti ghiandolari per cui la secrezione ghiandolare una contrazione della
muscolatura liscia delle varie ghiandole (abbiamo visto soprattutto a livello di nervi
cranici le ghiandole salivari e lacrimali) poi tutta la cute ricoperta di ghiandole
sudoripare e sebacee che ci mantengono il trofismo della pelle. Tutto questo sotto il
controllo del SNA.

Il simpatico quello una botta di adrenalina e serve per prepararci allazione cio
laggressivit poi trova la sua esplicazione nellaumento del cortisolo, della
temperatura e la preparazione di tutto il nostro si sistema per attacco o fuga. Quindi
aumento del ritmo cardiaco, blocco della funzione intestinale,aumento della pressione
arteriosa che possiamo raggiungere col cortisolo pi lentamente (stress pi lungo)
mentre in uno stress immediato la contrazione delle arteriole e delle venule da parte
del SNAS (sistema nervoso autonomo simpatico, SNAP sistema nervoso autonomo
parasimpatico) che mi far aumentare la pressione. Laumento della pressione
arteriosa mi serve sia ai muscoli per funzionare sia per avere un maggior afflusso di
sangue centralmente tipo al cuore mentre ci sar una diminuzione, una shift, rispetto
alla richiesta di sangue da parte del sistema gastrointestinale che nel momento di
attivazione simpatica pu anche smettere di funzionare. Si suda e questo aiuta a
disperdere il calore causato della contrazione muscolare (c chi dice che se siamo
umidi pi facile scappare.. boh).
I SNAP dal punto di vista funzionale il contrario cio serve ad accumulare energie:
quindi essenziale nel riposo e nella digestione cio in tutto quello che ci serve per
accumulare scorte che poi daranno energia al corpo sia per situazioni demergenza sia
semplicemente per situazioni di sopravvivenza. Pupille miotiche, le fibre del
parasimpatico viaggiavano con il terzo nervo cranico, per stimolazione parasimpatica
abbiamo bradicardia e tutta una attivazione della muscolatura gastrointestinale; poi
c una diminuzione della pressione arteriosa, una vasodilatazione (tutto quello che io
prendo arriva male in periferia) a livello respiratorio il simpatico mi dilatava i
bronchioli quindi aumentava lincameramento dossigeno e gli scambi mentre il
parasimpatico provoca una broncocostrizione, quindi quand che funziona di pi il
parasimpatico? Quando siamo a riposo quindi nel sonno: lattacco di asma nel sonno,
le difficolt respiratorie dei pazienti sono nel sonno; non solo perch non sono attenti
a respirare, perch la respirazione una funzione semiautomatica io in parte la
controllo, posso fare una iperventilazione, posso andare in apnea entro un certo livello
dopodich ho un driver a livello del tronco encefalico che mi controlla il diaframma con
il sistema vegetativo che mi obbliga a respirare anche se studi recenti fanno vedere
che in realt quando si in apnea ed ad un certo punto non ce la facciamo pi e si
apre non perch diminuisce tanto lossigeno (noi abbiamo sempre detto che la parte
automatica della respirazione dipendeva dai driver dellossigeno) perch alla fine la
concentrazione quasi uguale a quella del millisecondo prima nel quale riuscivo a
tenere chiusa la bocca ma c proprio un driver neurologico attivo come se lui dopo un
tot che non funziona ricomincia a funzionare indipendentemente dalla concentrazione
di ossigeno. Questo un po ci frega perch nelle apnee subacquee il nostro organismo
sarebbe ancora capace di sopravvivere ma poi il driver si riattiva e apriamo la bocca
annegando (si annega coscienti perch non si riesce pi ad inibire il driver e quindi si
apre la bocca). Ci sono dei farmaci che tendono ad inibire questo driver e quindi
aumentano i tempi dapnea. Un po come il discorso del sonno: non che dormiamo
perch siamo stanchi ma perch nei nostri driver c unattivazione dei nuclei del
sonno.
Quindi il SNAP pi efficace sicuramente durante la digestione, nel momento del
riposo ma soprattutto di notte: se facciamo un tracciato poli-sonnografico(?) o anche
semplicemente un holter pressorio vediamo che c uninversione del ritmo della
pressione: durante la notte la pressione sempre pi bassa e se ci alziamo
velocemente siamo soggetti a sincopi per questo la notte avvengono pi incidenti:
la pressione pi bassa, c bradicardia negli ipertesi (non per il discorso
vegetativo ma perch le arteriole si sono ristrette per aterosclerosi etc..) uno dei primi
segni che mi dice che qualcosa non va pi nel mio controllo della pressione che ho

una ipertensione anche notturna. Significa che il mio sistema di arteriole si sganciato
dal controllo del SNA e semplicemente unarteria rigida ed aterosclerotica che non
riesce a dilatarsi ed aumentare il volume; sapete che nei diabetici il problema
circolatorio periferico molto importante, una volta gli amputati in giro erano diabetici
ai quali si chiudevano le arterie periferiche e i tessuti andavano in cancrena e si
amputava. Con lidea che il parasimpatico facesse dilatare si facevano iniezioni
intrarteriolari di acetilcolina con lidea del parasimpatico perch il problema non era
neurologico ma di rigidit e chiusura delle arteriole.
Quello che cambia tra simpatico e parasimpatico il tipo di neurotrasmettitori e di
come sono fatti i due neuroni motori vegetativi. Nel sistema autonomino ho un
neurone pregangliare cio ho un ganglio che fuori dal SNC, un sistema quindi a
due neuroni, poi ho un neurone postgangliare che va agli organi bersaglio, alle cellule
muscolari lisce. Questo diverso se consideriamo un neurone simpatico o uno
parasimpatico: nel neu. Parasimpatico lassone pregangliare lungo e il ganglio
vicinissimo allorgano da innervare, quindi ho un pregangliare lungo e un
postgangliare breve, a volte il ganglio dentro per esempio la mucosa intestinale
vicino a dove ci sono i muscoli lisci per far contrarre lintestino; nel simpatico invece i
gangli nervosi sono vicinissimi al midollo spinale (fuori da esso) e poi c questo lungo
assone postgangliare che deve raggiungere gli organi bersaglio. La midollare del
surrene come se fosse un ganglio simpatico a cui manca il secondo neurone
effettore: quindi non va poi ad un muscolo liscio ma come se si fermasse qui, alla
prima sinapsi; quindi di fatto viene buttato subito fuori adrenalina, norepinefrina
,dopamina etc.. e va nel sangue e si diffonde ( quella sensazione di spavento:
tachicardia, formicolio diffuso, aumento di pressione arteriosa, mancanza quasi di
respiro).
Il primo livello di neurotrasmettitori (NT) Lacetilcolina (Ach) per entrambi i sistemi;
lach anche il NT che c tra il secondo neurone di moto volontario e il muscolo
scheletrico e invece quello che cambia che il secondo NT sul muscolo liscio sempre
ach nel parasimpatico, quindi il parasimpatico va ad ach, nel simpatico c qualcosa di
ach anche nella seconda sinapsi (per esempio le ghiandole muscolari e qualche vaso
sanguigno) ma il grosso con le amine: noradrenalina o norepinefrina, adrenalina o
epinefrina , dopamina associate comunemente ad una risposta di tipo simpatico.
Il parasimpatico ha dei centri a livello del tronco encefalico e quindi accompagna nella
loro uscita alcuni nervi cranici: il terzo per la pupilla, il quinto in afferenza perch mi
dice se qualcuno mi sta toccando la cornea che poi si aggancia al settimo che mi
faceva chiudere la palpebra per tutto un riflesso, tutte le ghiandole salivari sia nel
settimo che nel nono e poi nel decimo che parasimpatico per eccellenza che il
vago che andr a portare le efferenze parasimpatiche ai bronchi a tutti i vasi sanguigni
e allintestino nei due terzi poi il parasimpatico lo ritroviamo in fondo a livello del
midollo sacrale e allora saranno le ultime uscite che vanno agli sfinteri e agli organi
sessuali. Il simpatico localizzato solamente alla colonna toraco-lombare: cio i gangli
sono fuori lungo il midollo spinale, il secondo neurone (postgangliare) va ad innervare
anche la pupilla: quindi pensate a che lungo percorso fa uscendo dal dorsale alto risale
e va sopra il polmone e poi risale e innervando con i vari rami le ghiandole salivari fino
ad arrivare allocchio. Che fa il simpatico sulle ghiandole salivari? Quando si ha paura
si ha la bocca asciutta quindi fa diminuire la salivazione; quando invece si ha fame la
salivazione aumenta per azione del parasimpatico (circuito occhi, insula - ricordo di
piacere, ghiandole salivari, lipotalamo ci dice che abbiamo fame perch gli zuccheri si
stanno abbassando ma non mai cos diretto labbassamento di glicemia-fame ma c
il coinvolgimento emotivo che forte: se noi mangiassimo solo per sopravvivere come
sarebbe programmato in un circuito automatico ipotalamico saremo molto magri;

certe patologie in cui si sgancia la parte emotiva insula -piacere del cibo ricordo
oppure si sgancia lodore che fa parte di questo circuito del piacere, mangiamo giusto
per sopravvivere ma non accumuliamo niente in pi).
Effetti dei due sistemi: sul cuore il simpatico fa tachicardia il parasimpatico fa
bradicardia, a livello di altre funzioni i due si sistemi si integrano soprattutto a livello
della minzione; ricordiamoci che di nuovo qui siamo tutto in centri midollari per cui
una sezione completa del midollo a livello toracico ma anche a livello lombare alto,
comporta non solo abolizione dellazione motoria volontaria e di quella sensitiva ma
anche un disturbo vescicale viscerale difficile da gestire perch lambito dei visceri
non evidente come la motricit o la sensibilit; la minzione invece controllabile. La
tendenza nelle lesioni midollari la ritenzione idrica perch se io funzionassi solo con
il SNA che integro nella lesione toracica (i centri della minzione vegetativi sono pi in
basso) i miei centri dicono (percezione non cosciente) che la vescica abbastanza
piena, mi si attivano entrambi i sistemi vegetativi perch ognuno controlla muscoli
diversi (alcuni si devono contrarre altri rilassare per far uscire lurina) esce lurina,
diminuisce la pressione sul muscolo liscio quindi non volontario e il circuito si ferma
quindi non arriver mai allo svuotamento totale. Quello che mi sembra incontinenza
in realt perch non mai svuotata: esce quindi un po di urina grazie a questa
eccessiva tensione dei muscoli lisci ma per svuotare del tutto la vescica occorrerebbe
la mia volont; la minzione un atto in cui il meccanismo operativo dato dal SNA ma
che diventa un atto volontario che mi permette non solo di decidere quando
minzionare indipendentemente da quanto volume di liquido ho in vescica (con atto
volontario chiudo lo sfintere esterno indipendentemente dalla pressione intravescicale) ma nel momento in cui svuoto la vescica la svuoto completamente( nelle
eco trans vaginali bisogna riempire bene la vescica per vedere bene e quindi si fa un
primo esame con la vescica piena e poi si svuota la vescica del tutto e questo dato
da un atto volontario perch solo con il SNA ci libereremmo della tensione ma
svuoteremmo solo met vescica) Dopo uno svuotamento volontario (esame uro
dinamico dei medullolesi) quanto in realt rimane in vescica perch se poi comunque,
al di l della mia volont il SNA non funziona mi pu comunque rimanere il problema
della ritenzione urinaria che pu essere risolto solo con un cateterismo esterno che
cambia la vita delle persone che hanno un problema autonomino o intestinale.
Il SNA pu essere coinvolto in patologie o in grosse lesioni (tipo lesione midollare mi
coinvolge per forza anche il SNA) del TE o dei nervi cranici (lesioni parasimpatiche)
oppure ci sono delle sindromi specifiche del SNA: tra le pi importanti c latrofia
multi sistemica (atassia degenerativa) malattia non rarissima con prognosi non
brillante (si ha una grossa degenerazione vegetativa: disturbi urinari cio ritenzione e
poi incontinenza meglio incontinenza che ritenzione se allincontinenza segue una
buona igiene personale perch senn andiamo incontro ai decupiti, mancato controllo
pressione sanguigna, disturbi respiratori che saranno soprattutto di tipo notturno
cominciano questi strani rumori verso del piccione [perch ci sono le apnee
notturne? Per il discorso parasimpatico ma anche per la diminuzione del tono di tutti i
muscoli della faringe e della laringe quindi si russa] come un russare estremo da sub
occlusione; i disturbi respiratori diverranno anche diurni e richiederanno prima o poi
un respiratore) la degenerazione colpisce il SNA insieme al sistema cerebellare ed
extrapiramidale ma poi abbiamo le disautonomie centrali in cui lipotalamo che
soffre e quindi viene a mancare la regolazione della nostra omeostasi interna e questo
lo vediamo nel corso di grossi ictus, di grosse emorragie cerebrali che vanno ad
inondare i ventricoli (ipotalamo introno al terzo ventricolo) questo sangue crea
pressione nel liquor ed irritante per lipotalamo oppure traumi cranici che hanno
provocato un edema che va ad interferire con le cellule ipotalamiche (ipotalamo sul
pavimento della scatola cranica e quindi ogni brusca accelerazione o decelerazione lo

vede per forza coinvolto) e queste sono le ipertermie dellipotalamo in cui il paziente
ha una febbre altissima ma non ha infezione; le iperglicemie come se avesse un
diabete che pu passare se la situazione si risolve; oppure pu avere inappropriata
secrezione di ADH (sintetizzato dallipotalamo e secreto dalla neuroipofisi) quindi
eccessiva ritenzione di acqua ed eccessiva diluizione dei soluti (se i soluti sono pochi
nel sangue lacqua entra nelle cellule e le fa scoppiare quindi dobbiamo mantenere
una osmolarit appropriata). Quindi son tutti sintomi che sono correlati alla lesione
dellipotalamo.
Nel diabete insipido mi manca lADH.. perch viene chiamato diabete? Hanno in
comune con i diabetici una altissima frequenza urinaria. I diabetici da insufficienza
pancreatica (quelli veri) lo fanno perch in questo modo buttano fuori il glucosio che a
livello renale si porta dietro lacqua quindi mi disidrato, ho bisogno di bere, pi bevo
pi urino e cos via e questa la via naturale per la quale poi arriviamo al coma
diabetico se non interveniamo in qualche maniera. Nel diabete insipido, leccessiva
produzione di urine dovuta al fatto che mi manca lormone che mi fa riassorbire
acqua (ADH) indipendentemente dalla mia necessit io ho necessit di riassorbire
acqua ma non importa perch non ho ADH e questo mi porta comunque ad una
eccessiva minzione perch lacqua non viene riassorbita ai tubuli nefronici. Questo
avviene anche nei traumi cranici che mi portano a danni che mi provocano poca
secrezione di ADH ma nei traumi cranici dopo in qualche maniera si risolve, nel
diabete insipido invece manca proprio lADH perch non ci sono queste cellule che lo
secernono e la terapia sostitutiva si d lormone, una volta era uno spray nasale.
Unaltra piccola sindrome (sdr) ch non rara la sdr di Bernard- Horner(sdr focale)
in questo caso linteressamento sulle fibre simpatiche che escono dal midollo
toracico quindi dal ganglio cervicale superiore e che fanno questo lunghissimo
percorsoin questo decorso, in caso di danno, le patologie che possono presentarsi
sono tante. Una classica che la sdr di bernard-horner pu essere da tumore
polmonare che crescendo aggancia le fibre simpatiche e le inattiva oppure pu
essere che nel salire il simpatico si avvolge intorno alla carotide; quindi se la carotide
mi si espande per unaneurisma o una disseccazione (con aterosclerosi o traumi si
scollano gli strati della parete vasale e si forma una tasca dove entra sangue a
pressione nei vasi grossi che vengono gonfiati rendendo il vaso non pi elastico.. si
schiaccia tutto quello che c intorno nei pressi della carotide c il dodicesimo, il
decimo nervo cranico e il sistema simpatico) mi va a comprimere ed irritare le fibre
simpatiche. Nella sua risalita il simpatico passa nella parotide quindi a volte i tumori
parotidei mi danno la sdr di bernard- horner la quale non niente altro che una triade
monolaterale, un ramo solo del simpatico: - miosi (non funge il simpatico che di solito
mi fa midriasi nellocchio colpito ci sar solo il parasimpatico che viaggia con il terzo
nervo cranico) ptosi (palpebra quasi chiusa: noi sappiamo che la palpebra tenuta
su dal terzo nervo cranico con lesione completa del terzo nervo cranico locchio si
chiude e devia lasse ma quando abbiamo paura, quindi il simpatico attivo, gli
occhi si spalancano.. il simpatico attiva il muscolo tarsale?? che contribuisce a retrarre
la palpebra e a tenerla su.. quindi senza simpatico la palpebra resta aperta perch non
mi si chiude perch ho comunque il terzo nervo cranico somatico volontario attivo
ma questo ultimo scalino di occhio aperto me lo fa il tarsale che non pi attivato dal
simpatico enoftalmo: locchio un po pi dentro lorbita perch probabilmente
quando abbiamo paura locchio va leggermente in esoftalmo.. non essendoci il
simpatico accade il contrario.
Laltra sindrome sui riflessi pupillari quella di Adie. Nella sdr precedente io devo
andare a capire dov il danno del simpatico, nella sdr di adie non sappiamo perch
viene ma si risolve lentamente con il tempo quindi come se fosse uninfiammazione
del nervo. E una iperattivit del simpatico sulla pupilla dovuta al fatto che il

parasimpatico non pi in equilibrio con lui.. quindi ho midriasi (occhio monolaterale)


e se io stimolo con la luce locchio il parasimpatico dovrebbe chiudere locchio invece
permane la midriasi dopo molto tempo in parte si restringe. Gli do lacetilcolina
direttamente nellocchio e vedo che si chiude.. quindi non che non funzionano i
muscoli della pupilla ma non funziona il sistema dinnervazione (riflesso del terzo
nervo cranico alla pupilla).. sdr tipica delle giovani donne (30-40 anni).. se dopo tutti
gli esami neurologici non si riesce a trovare una spiegazione alla midriasi allora sdr
di adie.

SINDROMI LOBARI e CORTICALI


La differenza tra il nostro encefalo e quello di altri mammiferi particolarmente
evidente nel lobo frontale.. la nostra umanit non tanto nelloccipitale, nel
temporale (che in proporzione sono pi sviluppati in altre specie) ma nel frontale
infatti nelle scimmie quello che inizia ad essere pi sviluppato proprio la corteccia
frontale e soprattutto la pre-frontale cio proprio quello che si chiama il polo frontale
che volgarmente si dice ha la fronte alta e quindi intelligente e deriva dal fatto che
gli animali non hanno la fronte, un bambino microcefalo che non gli si sviluppato il
cervello non ha la fronte mentre la parte occipitale resta pi sviluppata (teorie
lombrosiane).
Risultati dei primi studi anatomopatologici con individuazione delle aree di Brodmann
con corrispondenza delle aree funzionali come homunculus motorio e homunculus
sensitivo il frontale non si sviluppa solo lateralmente ma anche medialmente e nella
sua zona inferiore del cervello dove troviamo due poli temporali molto grossi mentre il
parietale sviluppato soprattutto posteriormente e superiormente e un pochino
lateralmente quello che fa la differenza non sono tanto le aree a la possibilit di
connessione tra le aree (la sostanza bianca cio i fasci mie linizzati che noi abbiamo
gi nominato quando dicevamo fasci discendenti motori, fasci ascendenti sensitivi ) se
non si parlano tra loro le varie aree possono essere perfette ma la funzionalit viene
persa.. i fasci bianchi dallemisfero destro al sinistro sono il corpo calloso.
Se parliamo di funzioni corticali (funzioni cognitive superiori) parliamo di: memoria
(amnesie in caso di patologia), attenzione (lobo frontale), schemi motori che non
altro che la memoria motoria (prassie, quindi aprassie in caso di patologia) in genere
tutte le funzioni dette mentali quindi il tono dellumore, quello che noi non vediamo
ma crediamo di vedere (allucinazioni), tutti i nostri pensieri che non sono agganciati
alla realt e quindi configurano un delirio.. Poi nellambito della comprensione tutte le
gnosie cio linterpretazione dei segnali sensitivi che mi arrivano (quindi agnosie
quando non siamo pi in caso di decifrare e non di ricevere, non c disturbo sensitivo,
la sensibilit o la sensazione arriva ma non gli do un significato che avveniva solo
quando il segnale arriva in corteccia che d un senso ai segnali). Quindi agnosia per le
parole, per le immagini, per i suoni, del s, dello spazio (mi posso perdere, non ho il
senso dellorientamento)
I due emisferi si equivalgono in maniera contro laterale ma in realt ci sono delle
competenze di dominanza di un emisfero rispetto allaltro o addirittura di pertinenza
esclusiva per esempio la linguistica solo del sx, la consapevolezza dello spazio che
del parietale dx, ma anche di dominanza per esempio motoria.. siamo o destrimani o
mancini, vediamo prevalentemente o con locchio dx o con il sx e laltro ci aiuta.. non
c problema oculare o visivo c una dominanza corticale si sente di pi con un
orecchio rispetto allaltro ma di nuovo non una lesione sensitiva.. il cervello ha un
driver per una funzione emisferica che funge di pi rispetto a quello dellaltro
emisfero.

GNOSIE: capacit dinterpretazione di uno stimolo sensitivo in entrata, le agnosie sono


le incapacit di identificare stimoli esterni naturalmente in assenza di deficit sensoriali
o di vigilanza altrimenti non sarebbe una agnosia.. abbiamo agnosie uditive, dove
sento il suono ma non capisco cos, agnosie visive la prosopOAgnosia cio
lincapacit di riconoscere un volto (la prosopOgnosia la capacit di farlo, la
normalit) a distanza di tempo le facce sono simili ma la nostra capacit sta di
mettere quel volto visto nel lobo occipitale e poi infilarlo nellippocampo e ricostruirlo
al di fuori del setting il setting aiuta a ricollocare la faccia perch lippocampo da
stimoli precisi la prosopognosia pi facile tra individui della stessa razza che tra
individui di diversa razza. Agnosia tattile, la stereOAgnosia (che la forma patologica
della stereOgnosia) cio lincapacit di riconoscere gli oggetti con le mani e di non
riconoscerne nemmeno la funzione cio a cosa servono.. loggetto lo posso descrivere
ma mi fermo li. Ogni gnosia legata anche ad una esperienza o ad un significato dato.
Lo schema corporeo importantissimo e porta, in caso di alterazione alle
eminegligenze spaziali.. vedremo che il negletto destro ma anche lemisomatoagnosia
se noi non ci sentiamo non ci vestiamoricordatevi che tutta la parte sensitiva
serve poi per il programma motorio. Se invece andiamo nei disturbi del linguaggio
andiamo nelle AFASIE.. disturbi della ideazione del linguaggio da non confondere con
le disartrie o anartrie in cui ho il linguaggio ma non la parte operativa (lingua,
coordinazione del respiro come pu succedere negli atassici) afasie invece sono
disturbi della comprensione o della forma di messaggi verbali, quindi semantici, in
assenza di disartrie e in assenza di alterazioni dello stato di coscienza e di memoria.
Aree specifiche de linguaggio sono prevalenti allemisfero sinistro (c qualcosa anche
a destra ma le due aree classiche sono a sinistra).. le due aree sono connesse se
quindi ho un danno di connessione avr un danno di linguaggio afasia fluente o non
fluente nella fluente, leloquio c, le persone parlano ma in maniera non semantica..
vuol dire che non ha senso quello che dicono parlano ma non significano, non
comunicano, non comunicativa la parola. dove vai? Son cipolle .. larea in questo
caso colpita larea di Wernicke.. area temporale vicino allarea acustica.. stimolo
acustico delle paroleinterpretazione che quei suoni nella mia lingua hanno un
significato semantico perch non sono afasico in cinese, non so il cinese! Che resta
una sequenza di suoni. Ho imparato bene linglese perch ho vissuto in america a
quel punto non sentivo pi il suono dellamericano ma la parola dellamericano.si
usano altri canali di comprensione tipo quello visivo (con tanta fatica). Invece nella
non fluente larea sempre nellemisfero sinistro (area temporo-parieto-occipitale)[la
differenza tra parietale posteriore e temporale posteriore non cos netta
dalloccipitale perch non abbiamo scissure profonde evidenti].. lafasia non fluente o
motoria mentre quella fluente sensitiva nella non fluente stiamo parlando
dellarea di Broca (area motoria, lobo frontale).. non dove arriva ma dove esce in
questo caso io il linguaggio lo capisco ma non riesco a parlare, non riesco a produrlo,
mi manca la parte motoria capisco quello che mi vuoi dire, posso saper rispondere
ma non riesco a dirtelo ma non solo.. mi escono poi se non sono afasico ma disfasico
(DISFASIA) non fluente, motorio, parole telegrafiche.. e se le persone sono multilingue
quella che esce fuori la lingua madre, quella pi radicata che ha pi connessioni il
linguaggio si pu rieducare i logopedisti, su una disfasia di broca riescono a
rieducare il linguaggio anche se non torner fluente con tutta la sintassi, verr sempre
qualcosa di molto semplice ma che comunque riesce ad essere comunicativo.
Le APRASSIE invece siamo nel disturbo della ideazione motoria disturbi di movimenti
volontari in assenza di paralisi o deficit di coordinazione e controllo del movimento..
quindi tutto lapparato operativo sarebbe pronto ma il mio lobo frontale non gli dice
che cosa fare, non gli dice qual la sequenza quindi abbiamo aprassie pi o meno

estese a seconda del danno. Unaprassia bucco-facciale mi impedisce di mangiare


sono proprio del lobo frontale! Non che mi manca il dodicesimo nervo cranico, non
so cosa voglio fare, non ho fame semplicemente perch per mangiare serve una
sequenza di movimenti ideati che gli aprassici non hanno.. questo va rieducato nel
paziente dandogli una sequenza di movimenti semplici da fare. Ma la parte ideativa
a mancare quando parliamo di aprassie e spesso vengono confuse non riesce pi a
mangiare ha un problema di deglutizione NO non riesce pi ad ideare il movimento!
Nei gravi dementi (la demenza una perdita di funzioni cognitive di diverso tipo a
seconda di quale larea corticale allinizio presa, poi pian piano vengono prese
tutte..) non sanno pi camminare.. ma non perch son paralizzati, ma perch viene
persa la sequenza ideomotoria del cammino.
Disprassia: prassia colpita parzialmente si pu avere anche tutti i muscoli in perfetta
efficienza ma senza ideazione non si fa nulla.
Siamo sullemisfero parietale la parte parietale soprattutto spazio e calcolo.
Quando parliamo d lesioni del lobo frontale parliamo.. estremamente ampio il lobo
frontale va dalla parte motoria dellhomunculus a tutta la parte di prassia ideomotoria,
al linguaggio, e a tutta la sdr prefrontale che completamente diversa che qua
anteriormente vedremo che questa grossa distinzione dovuta poi a lesioni che noi
troviamo soprattutto di origine vascolare perch: la arteria cerebrale media mi prende
il parietale, gran parte del frontale ma non il pre-frontale che viene preso dalla art.
cerebrale anteriore. Quindi spesso sono distinte le sindromi che poi voi trovate nella
realt.
Sicuramente c tutta la parte di emiparesi contro laterale che pu essere anche
piccole zone, dipende da quanto grosso il danno, non sempre c una emiparesi, ci
pu essere anche una monoparesi se vengono prese solo le cellule corticali, per in un
grosso danno da cerebrale media sar una emiparesi contro laterale con un aumento
del tono perch stiamo parlando del piramidale, tutta la parte delle prassie, tutta la
parte del controllo degli occhi. Vi ricordate, gli occhi si coordinano i nervi oculomotori
sono fra di loro coordinati dal fascicolo longitudinale mediale.. per cui quando io
guardo a dx attivo il sesto nervo cranico (retto laterale dx) e il retto mediale di sx che
devono muoversi esattamente con la stessa velocit quindi non attivo solo 2 nervi
cranici ma ognuno di una parte diversa. Questo lo fa il fascicolo longitudinale ma solo
se glielo dice il frontale. Prevarr lo sguardo verso dx o sx a seconda di quale sar lo
stimolo ambientale (funzioner il lobo frontale sx o dx a seconda dello stimolo).. in un
ictus il contrario.. siccome uno non funziona gli occhi sono deviati dallaltra parte
insieme perch i due nervi sono perfettamente coordinati dal loro fascicolo
longitudinale, peccato che prevalente il lato che non stato colpito dal danno
ipossico.; quindi avremo una emiparesi con deviazione dello sguardo. Ma non che
non vedono ma che non riescono a comandare.. non che hanno disturbi della
locomozione, non sono strabici.. il loro lobo frontale che non d il comando e non
dice agli occhi di spostarsi e di esplorare i due campi visivi.. questo significa che
dobbiamo guardare dove guardano loro altrimenti non ci vedono, non ci agganciano.
Vanno stimolati affinch si riabitui questo ma se volete ottenere qualcosa dovete
mettervi davanti. Il pz che ha avuto un ictus o che ha un tumore, un trauma cranico va
agganciato sulla motivazione instaurare un rapporto personale. Una tecnica
agganciare locchio e poi cominciare a spostarsi per aiutare anche questa parte di
esplorazione. Anche nelle sdr corticali vale il discorso del sintomo irritativo che quel
sintomo che noi avevamo visto quando parlavamo di disestesie/parestesie in cui non
che avevo le formiche ma la fibra
sensitiva o la cellula sensitiva sciupata mi dava una falsa sensazione se io ho
unepilessia avr quel tipo di sensazione per esempio unepilessia molto frequente
per lesioni frontali, tumori, traumi alla nascita, cicatrici post ictus, ci sono delle crisi

cosiddette eversive in cui il pz nel momento della crisi epilettica che dura due minuti
fa rotazione del capo e rotazione degli occhi oppure non riesce a parlare oppure ha un
movimento del piramidale contro laterale perch la stimolazione sbagliata di quelle
cellule che producono quei sintomi questo il concetto della irritativit.
Vedremo se si irrita larea acustica sentir dei suoni ma sono crisi epilettiche.
Poi abbiamo il prefrontale che quello che sono io perch tutto quellinsieme che fa
di me una persona diversa dallaltra. Non solo la memoria, lattenzione, lolfatto ma la
mia affettivit, la mia intelligenza per esempio il planning intelligenza la working
memory, la capacit di pianificare una azione rispetto ad uno scopo che poi d tutti gli
impulsi alla parte operativa. La working memory quella che usa la memoria a breve
termine che una memoria frontale ed la emoria che io uso per fare che ne so per
esempio devo telefonare al carrozziere di mia figlia e mi ricordo il numero fino a che lo
digito poi lo dimentico. Non sto ad immagazzinare questa informazione perch mi
servita solo per questa circostanza. La continua stimolazione mnemonica porta le
informazioni nella memoria episodica a lungo termine.
Non mi confondete una cosa che ho fatto ieri con la memoria a breve termine!! Perch
quello che ho fatto ieri gi a lungo termine.
Diverso il discorso che si ricordano pi i vecchi ricordi rispetto ai nuovi perch i
vecchi ricordi li avete riattivati, riimmagazzinati, ritirati fuori per molto tempo (come ti
chiami? Silvia me lo ricordo perch lo rievoco continuamente e sar lultima
memoria che perder se la perder).
Noi ricordiamo quello che ci piace, quello che coerente con quello che siamo noi
c una parte di racconto nella nostra memoria. Non che ci piace perch vogliamo
fare bella figura ma perch va bene per quello che siamo in quel momento in cui lo
raccontiamo.
Tutto questo ippocampo e tante altre cose ma il prefrontale centra tantissimo.. se io
prendo una botta sulla fronte molte persone dei traumi cranici escono con unaltre
personalit fanno tutto ma non sono pi loro, non sono pi quelli prima dellincidente
anche se non hanno avuto dei grossissimi danni. Non che hanno dei deficit ma
semplicemente i rapporti tra tutte queste capacit fa di loro una persona diversa.
Ci sono delle malattie (tipo la corea di huntington) in cui c una grossa atrofia frontale
e quindi ci sono dei grossi disturbi non solo di memoria ma anche di comportamento
diventano aggressivi, cattivi o comunque incongrui rispetto a quello che
lambiente se il bambino faceva la bizza quando voleva il giocattolo lanziano di 60
anni non mi pu fare la bizza perch non gli ho dato da mangiare quando aveva
famepu se demente, se ha dei disturbi dellumore, dellaffettivit e se ha
dellirritabilit oppure pu diventare completamente apatico le cose il pz le
potrebbe fare ma perch deve farle?
DOMANDA: pu succedere anche nellalzheimer?
Certo! Lalzheimer parte con disturbo memoria ma poi latrofia va in altre zone per
cui diventi o cattivo per se tu eri mite prima capace che resti mite non fai pi
niente, perdi la voglia di fare qualcosa. E la motivazione che mi rimane nel mio lobo
frontale che si mielinizza a 21 anni nei primi 20 anni che vi giocate il
prefrontale.dopodich potete continuare ad imparare per il grosso della personalit,
della motivazione, del carattere si fa a questet.. e si dice che si diventa maturi. Le
sinapsi ve le fate entro i 20 anni i matematici sono grandi matematici entro i 30
anni. Altre cose no, per esempio la musica no.
C lolfatto nel frontale, i bulbi olfattivi proiettano qui.
Deficit motori complessi per lesioni frontali perch sono sulla ideomotricit e non sulla
realizzazione del movimento.
Il parietale la sua area primarie gli arrivano le afferenze sensitive ma dopo di che da

queste diciamo il lobo dello spazio e della percezione dei rapporti degli oggetti fra
di loro per quello che il calcolo e la matematica l laritmetica costruttiva, non
un linguaggio, unaltro tipo di rapporto il senso dellorientamento parietale.
Lesioni al parietale: disturbi della percezione, delle caratteristiche spaziali una cosa
caratteristica della sdr parietale vi ricordate o perch ho un ictus qui (sempre Arteria
cerebrale media) ho le parestesieho tutti questi sintomi irritativi contro laterali oltre
al fatto che non ho pi la capacit tattile raffinata acaluclia, aprassia, agnosia ma
una cosa particolare il neglet (se non so dove sono non so pianificare il movimento)
cio leminegligenza spaziale.
Il negletto delle lesioni parietali dx io non considero tutto lemispazio sx
(emiagnosia spaziale sx) tutto quello che a sx per me non c.. poi se giro gli occhi
la sinistra mi si sposta quindi la considero (rientra nel mio campo visivo) ma non
un problema di campo perch io vedo perfettamente ma non esploro.
(mano sx incastrata nella carrozzina)
DOMANDA: ma non la considera nemmeno se ci sono stimoli dolorifici?
Si, se abbastanza forte me la tira via, non paralizzato, ma se non ho attenzione
anche lintensit per percepire lo stimolo cambia la percezione dello stimolo
qualcosa di legato alla emotivit, attenzione
(riesco a fare un cesario da sveglia se riesco ad ipnotizzare la pz.. si sgancia la parte
emotiva, entro certi limiti).
DOMANDA: il negletto connesso con lemisomatoagnosia?
E una emisomatoagnosia ma particolare perch solo la lesione del parietale dx
(non ho un negletto lesionato a sx).
il temporale ha tantissime cose: vi ricordo lafasia fluente (area di wernicke), le
aprassie, la sordit corticale come agnosia uditiva (gli stimoli acustici arrivano visto
che gli orecchi proiettano ad entrambi gli emisferi ma io devo riconoscere lo stimolo
che mi arriva), disturbi visivi (ci sono anche nella sdr parietale) sono dovuti al fatto che
se vi ricordate il n. ottico dopo che passa dal collicolo dopo va verso la corteccia
occipitale e nel far questo percorre il lobo parietale, temporale (parte mediale di
entrambi) nel loro interno per cui un ictus in queste zone d anche conseguenze
visive.
Poi c tutta la parte affettiva, anamnestica che dovuta alla parte mediale del lobo
temporale dove c il famoso ippocampo che contiene la memoria episodica.
Quindi lalzheimer comincia con una atrofia della zona della memoria episodica e dopo
si estende.. allinizio i dementi non si ricordano cosa hanno mangiato perch non
riescono a fissare i nuovi ricordi.
Il temporale partecipa nel circuito di Papez che quella parte dellemotivit,
dellaffettivit insieme allipotalamo e con le afferenze per esempio gustative e
olfattive.
Lesioni di questa zona mediale pi profonda del temporale portano ad aggressivit,
disturbi alimentari.. lepilessia di questa zona porta a fenomeni di deja vu (attivazione
di questo circuito senza uno stimolo reale).
Circuito di Papez: talamo (arrivano le sensazioni), amigdala, corteccia entorinale (dove
arrivano le afferenze olfattive) entriamo in quelle che sono le funzioni del lobo
limbico il piacere, il comportamento sessuale, il terrore quando la persona si dice
ci piace a pelle perch probabilmente ci sono degli stimoli olfattivi che non
percepiamo come olfatto ma che attivano il circuito limbico e che mi danno piacere
tutto quello che emotivit profonda agganciata allipotalamo che mi fa battere il
cuore, arrabbiare, arrossire
Loccipitale un lobo completamente dedicato alla decriptazione, alla percezione dello
stimolo visivo la percezione nella scissura calcarina dove mi arriva un emicampo
visivo (nellaltro lobo arriva laltro) ma come devo decifrare tutta la parte di questi

stimoli elettrici e farli diventare visione (vi ricordo che un campo allucinatorio perch
io in realt ho solo la visione centrale, il resto ricostruito cerebralmente proprio a
livello dei lobi occipitali grazie ai movimenti saccadici che continuano ad aggiornare
questa zona corticale) in caso di alterazioni o di epilessia sede di agnosie visive,
allucinazioni visive.
E sede della prosopoagnosia (in caso di lesione non riconosco i volti) e
dellorientamento visivo.
Le allucinazioni visive possono essere pi o meno complesse quelle del lobo
occipitale di solito sono semplici tipo vedere le luci, lampi, deformazioni delle
immagini, colori invertiti piuttosto che vedere cose che non ci sono, che una
allucinazione pi complessa mediata anche dallippocampo che mi tira fuori dei
contenuti visivi dalla memoria.
Il lobo occipitale rigido certe sfumature di luce vengono interpretate come spigolo
e deve esserlo altrimenti non potrei muovermi nellambiente perch ci sarebbe poca
distinzione fra gli oggetti lalterazione di questo meccanismo si esplica nel miraggio
(nel deserto: rifrazione della luce dovuta la calore che interpreto come liquido).
Le sdr talamiche sono essenzialmente sindromi dolorose c il discorso del penultimo
neurone sensitivo che parte dal talamo soprattutto la protopatica se ho una
lesione talamica la mia soglia del dolore aumentata ma superata tale soglia
uniperpatia perch c laggancio con il circuito di Papez, allinsula alla memoria
diventano sdr dolorose veramente disturbanti visto che non vengono pi elaborate a
livello parietale (dolore talamico doloro sordo, interno, sgradevole con forte
componente emotiva che lo rende meno sopportabile di un dolore somatico).