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SBOBINATURE LEZIONI NEUROLOGIA E

NEUROFISIOPATOLOGIA
Lezione 12
MALATTIE DELLAFFLUSSO CEREBROVASCOLARE

Sono malattie non di poco conto da un punto di vista


epidemiologico, che sono destinate a crescere, poich sono
strettamente correlate con let.
Patologie legate allinvecchiamento.
Ictus quando parliamo di Ictus parliamo di unimprovvisa
comparsa di un deficit neurologico che persiste oltre le 24 ore,
causate o dallocclusione di un vaso, e allora parliamo di ischemia o
ictus ischemico, oppure da una rottura spontanea di unarteria e
quindi parliamo di emorragia cerebrale (In realt parliamo di ictus
ischemico o di emorragia intraparenchimale o ematoma
intraparenchimale).
Lincidenza di questi casi arriva fino a 200 casi per 100'000 vuol dire
che in una popolazione dellarea vasta sono 3000 casi nuovi che si
aggiungono a quelli precedenti solo sullarea di firenze. Alcuni di
questi non arrivano alla fase di riabilitazione perch si parla di una
certa mortalit. Rimane essere la 3 causa di morte dopo cardiopatie
ischemiche e le neoplasie.
Come sapete lencelafo sede di un buon sistema di tipo
anastomotico, quindi diciamo che predisposto a resistere
particolarmente a mancanza di affluenza di sangue, questo perch
al cervello arrivano 2 sistemi vascolari indipendenti che si
anastomizzano tra di loro e che quindi in situazioni ottimali
potrebbero da soli compensare la chiusura di grossi vasi dellaltro
distretto.

Quello anteriore nasce dalla carotide e irrora due terzi interiori dell
emisfero cerebrale, quindi stiamo parlando di lobo frontale, lobo
medio e parte del lobo parietale. La parte posteriore del parietale e
la parte posteriore delloccipitale dipende invece dal circolo
posteriore, tenendo presente per che in situazioni normali sono
altamente correlati.
La parte posteriore arriva invece da tutto un altro sistema che il
vertebrobasilare, quindi unuscita indipendente dallaorta attraverso
le succlavie.
Il sistema vertebrobasilare irrora fondamentalmente la parte
posteriore del tronco e del cervelletto (luogo critico per la
sopravvivenza), ad un certo punto arriva dentro il telencefalo nella
parte posteriore delloccipitale, del parietale e del temporale. I 2
sistemi si uniscono alla base del cervello (dentro le meningi ma
fuori dal cervello) formando il poligono di willis.
Il poligono di willis formato da due anastomosi una anteriore e
una posteriore.
Lanastomosi comunicante anteriore mi mette in comunicazione il
circolo destro con il circolo sinistro, lanastomosi posteriore mi
mette in comunicazione il circolo vertebrobasilare con il circolo
carotideo anteriore. Quindi se in teoria tutte le anastomosi
funzionassero correttamente il cervello sarebbe, ed abbastanza
tranquillo perch da qualche parte il sangue gli arriva e ricircola in
maniera circolare.
Si ha una sofferenza dovuta oltre che da una rottura anche da
unischemia quando anche tutti i circoli collaterali non sono pi
aperti, che con il tempo (la vecchiaia) si occludono, e quindi nel
momento del bisogno non sono in grado di garantire un cambio di
flusso (tipo da posteriore a anteriore o viceversa) , o perlomeno non
tale da evitare il danno nelle aree pi periferiche.
Locclusione della arteria cerebrale media, che quella pi grossa,
una delle pi critiche perch nasce subito dalla carotide ed
ctritica anche per il tipo di tessuto che va a irrorare, irrora gran
parte del frontale (area del linguaggio e area primitiva motoria), del
parietale (area sensoriale) e la parte superiore del temporale.

(?? Consiglio di andare a vedere il poligono di willis sul libro da


come lo descrvie lei non ci si capisce una sega)
Il cervello ha bisogno di essere cosi protetto perch non ha riserve
di glicogeno, qundi un non afflusso di sangue vuol dire non afflusso
di glucosio. Il cervello pur essendo minima la quantit da un punto
di vista del peso rispetto a tutto il corpo consuma circa un terzo di
tutta lenergia, perch il sistema delle cellule cerebrali consumano
tantissima energia poich funzionano continuamente sia di giorno
che di notte. Si parla di almeno 50 ml ogni 100 gr di tessuto al
minuto di apporto di sangue che porta appunto da una parte il
glicogeno e da una parte il glucosio perch non abbiamo valide vie
energetiche di derivazione di grassi. Proprio per questa necessit
abbiamo un autoregolazione sia negli episodi ipotensivi che
ipertensivi (grazie allazione dei barocettori presenti nella carotide
che regolano il sistema parasimpatico e simpatico per apportare un
giusto flusso di sangue.
Uno degli episodi pi clamorosi la sincope, perdita di coscienza
che porta il paziente sdraiato, questo favorisce la pompa di sangue
che in quel momento in difficolt per motivi vari, e fa si che il
cuore sia alla stessa altezza del cervello, favorendo l afflusso
diretto al cervello.
La pressione arteriosa media del flusso ematico cerebrale
compresa tra i 60 e i 150 mmHg, quando la pressione scende sotto
i llivelli di 60 mmHg i reni non riescono a filtrare pi.
I dispositivi di autoregolazione del flusso ematico cerebrale sono di
tipo meccanici, biochimici (per esempio la variazione di CO2 e di
O2, pu indurre una ipercapnia o ipocapnia ; aumentando la CO2 il
cervello compensa aumentando il flusso (ipercapnia), se il
problema respiratorio questo non fa nientaltro che aumentare la
cefalea, senza apportare beneficio).
Questo difetto prima di arrivare allictus lo monitoriamo con
lelettroencefalogramma, perch man mano che il ritmo
dellelettroencefalogramma peggiora vuol dire che stiamo arrivando
alla soglia (10ml per 100gr/min) di necrosi tissutale.

Noi ci difendiamo quando pariamo di ischemia a una zona centrale


in cui il flusso ridottissimo rispetto a una zona periferica in cui si
mantiene un flusso che man mano diminuisce rispetto al normale.
Una delle nuove frontiere nellaffrontare emergenza ictus la
trombolisi sistemica o loco-regionale. Se il paziente giunge
velocemente al pronto soccorso dopo un attacco, gli faccio una
trombolisi ovvero gli do degli anticoagulanti in maniera massiccia
per cercare di sciogliere il coagulo che mi blocca il circolo. In realt
difficile che io riesca ad agire sullarea pi interna, grazie per alla
trombolisi riesco a evitare i danni nella zona periferica in cui, se il
flusso non viene ristabilito, dopo poco tempo (1-2 giorni), il tessuto
andr a morire, e quindi andr ad allargarsi il danno da cui poi
dobbiamo recuperare.
Con area ischemica indichiamo la zona centrale con danno
cellulare pressoch irreversibile, in cui la zona grigia pi
vulnerabile rispetto a quella bianca. Per quanto riguarda i circoli
collaterali saranno tanto pi efficaci quanto o sono pi efficaci loro o
quanto pi lenta sar lischemia. Lipotensione ne riduce
lefficienza.
La penombra ischemica pu essere considerata unarea di
ischemia reversibile su cui si deve intervenire con leffetto della
trombolisi, nel giro delle 3-6 ore, poich dopo questo periodo
lischemia talmente forte che se io sciolgo tutto creo un
emorragia. Il trombo mi serve anche per tappare lemorragia, se io
sciolgo tutto, quando il sangue arriva al vaso che mi andato in
necrosi, si espande nel tessuto, cos invece di avere un ictus
ischemico ho un ictus rosso.
Fattori di rischio di ictus in generale:
Ereditariet ad esempio se uno ha un nonno, uno zio o il
babbo morti per ictus lereditariet esiste non tanto sullictus,
ma sulla capacit delle arterie di rimanere pulite e di non
accumulare arteriosclerosi oppure di avere una buona tenuta
elastica. Lereditariet si riflette sulla diversa incidenza delle
varie razze, anche se quando si parla di razza oltre al fattore
di ereditariet c anche il fattore ambiente.

Sesso fino allet menopausale le classi di rischio tra uomo


e donna sono molto alte, dopo la menopausa questa
differenza di rischio si attenua, quindi vuol dire che sono gli
ormoni femminili che non proteggono dal tenere pulite le
arterie. Durante la gravidanza (periodo trombofilico) si ha un
aumento del rischio.
Et
Ipertensione arteriosa sopra i 50 anni bene controllare
periodicamente la pressione arteriosa, dal momento che
lipertensione non sintomatica. Quindi ci potremmo
accorgere troppo tardi di questa alterazione e ci porterebbe a
un notevole aumento del rischio di ictus.
Fumo aumenta lincidenza di ictus del 50%
Diabete il diabete come il fumo e lipertensione agiscono
attraverso laterosclerosi, cio deposito di materiale lipidico e
ispessimento della membrana vasale. Un diabetico spesso
iperteso.
Dislipidemie una qualsiasi condizione clinica nella quale
sono presenti nel sangue elevate concentrazioni di lipidi. Il
colesterolo LDL (colesterolo che si deposita sulle pareti delle
arterie) il maggior fattore di rischio per quanto riguarda le
dislipidemie.
Disordini vascolari che possono portare a ictus :
Aterosclerosi
Arteriti si sviluppano nelle malattie autoimmuni.
Dissecazioni la dissecazione quella condizione in cui
quando la tonaca intima si stacca dalla media e in qualche
modo si ha la formazione di un secondo lume che per
tappato. Il sangue mi entra allinterno del secondo lume, e a
quel punto pu far rigonfiare lintima verso linterno del vaso
andando cos a bloccare il passaggio del sangue oppure
questo turbamento del flusso mi provoca dei piccoli emboli. La
dissecazione un fatto che colpisce soprattutto i giovani,
soggetti a dissecazioni in seguito a un trauma, o un incidente
(in seguito a colpi che arrivano al collo dissecando le carotidi
davanti e le vertebrali dietro).

Droghe (cocaina, crack, anfetamine,eroina) per esempio la


cocaina un ischemizzante perch ha degli effetti di tipo
vasopsastico, chiudendo il vaso, se il vaso ha
unarteriosclerosi basta poco per avere unischemia.
Emicrania perch durante lemicrania si ha una situazione
di vasospasmo
Trombosi dei seni venosi non frequentissima, ed quello
che succede alle donne durante la gravidanza. Poich
durante la gravidanza si ha una situazione trombofilica, e
questo pu portare ad alcune donne ad avere dei coaguli di
sangue nelle vene, questo non provoca unischemia poich si
parla di un flusso venoso, ma viene intasato il circolo
sanguigno che porta a ictus
Malattie cardiache che possono portare a ictus attraverso emboli.
Ci sono delle malattie del cuore che portanto alla formazione di
emboli nella camera sinistra del cuore che quindi poi si infila o nel
circolo carotideo o nel circolo della succlavia. Queste possono
essere:
Infarto del miocardio ischemia nella parete, e sulla parete
interna il tessuto necrotico forma dei trombi.
Aritmie sono le pi comuni cardiopatie emboligene, in
particolar modo la fibrillazione atriale (FA) che sono frequenti
nellanziano. La fibrillazione atriale si ha quando il cuore
aumenta il battito cardiaco, in queste situazioni il cuore non
riesce a svuotare completamente gli atri, quindi avremo
sempre un po di sangue che rimarr negli atri e questo pu
portare a dei coaguli. Ci sono poi dei piccoli coaguli che la
volta dopo scendono nel flusso e quindi si immettono nel
flusso. Se il piccolo coagulo mi arriva a un muscolo del
braccio non me ne accorgo, ma se mi arriva al cervello porta
seri danni.
Protesi valvolari quando noi sostituiamo una valvola
cardiaca, siccome la valvola non ha lendotelio ma ha una
plastica, qualsiasi altra struttura che non sia endotelio provoca
una certa coagulabilit del sangue, per cui sule protesi
valvolari si accumulano piccoli emboli che poi vanno in circolo.
Infatti i pazienti che hanno le protesi vascolari sono sotto

Cumadin (anticoagulanti) proprio perch incompatibile una


protesi valvolare senza un anticoagulante.
Inoltre abbiamo i disordini ematologici e coagulopatie che fanno
si che il sangue per motivi pi o meno genetici tende a coagulare.
Per esempio:
Policitemia aumento dei globuli rossi, se sono troppi vanno
ad ispessire il sangue che porta alla formazione di coaguli. La
policitemia si riscontra soprattutto negli anziani, ma anche in
giovani con una particolare situazione genetica.
In sintesi abbiamo: aterosclerosi (60% delle cause), occlusioni delle
arterie perforanti cerebrali o infarto lacunare (20% delle cause),
embolia cardiogena (15% delle cause) di cui la fibrillazione atriale
la pi frequente.
Abbiamo detto che parliamo di ictus ischemico quando si chiude un
vaso, quindi abbiamo una necrosi tissutale che in evoluzione
finch lo vediamo progredire, quindi prima ho solo un sintomo, poi
ho un sintomo sempre pi completo, vuol dire che non siamo
riusciti a bloccare la prima necrosi, cos la zona di penombra
diventa a sua volta ischemica.
Parliamo di TIA (attacco ischemico transitorio), quando si ha un
deficit neurologico temporaneo e reversibile, causato da una
riduzione transitoria del flusso di sangue al cervello. I segni e i
sintomi si risolvono spontaneamente in breve tempo (entro pochi
minuti o comunque entro le 24 ore successive).
C una certa confusione tra TIA, in cui il tappo, sia locale che
periferico, si risolto quindi non ho avuto danni a valle, e ictus
minore in cui ho avuto una piccola ischemia, un piccolo danno che
magari con un p di riabilitazione o magari anche spontaneamente
scompare sintomatologicamente, ma il buco se io vado a fare una
risonanza o una TAC lo vedo, quello non un TIA, quello un ictus
minore.
Il TIA un campanello dallarme, perch vuol dire che c un punto
in cui il vaso si chiude, dato o dalla presenza di una placca o
perch c un embolo che passa , quindi diciamo che i TIA vanno
comunque considerati, tant vero che poi parliamo di alto rischio e

di basso rischio, ma quello che ci interessa che il TIA di fatto un


preallarme.
I sintomi riflettono qual il territorio cerebrale colpito. Se abbiamo
dei sintomi riferiti a pi di un territorio, probabilmente abbiamo una
base di tipo emboligena (cio una spruzzata di emboli che andata
o in avanti, o in dietro, o a destra o a sinistra). Laltro discorso che
i sintomi di accompagnamento come nausea, vomito, alterazioni
dello stato di coscienza possono essere o sintomi locali o
semplicemente riflettere una situazione di edema del cervello.
La differenza fondamentale tra ictus ischemico e emorragico (molto
pi grave dellischemico) che quello emorragico fa una lesione
occupante spazio; Quindi scatola cranica vaso che si rompe
sangue che continua a infarcire e a schiacciare tutta una serie di
tessuti periferici che di per se non sarebbero interessati per una
mancanza di afflusso ma che possono morire per la compressione.
Quando questa compressione talmente forte, vi ricordate quando
abbiamo parlato del coma in cui si vedeva lernia temporale che
scende sul tronco encefalico si ha linizio della morte, quando si
diceva di guardare le pupille, si raccomandava di guardare il
riflesso fotomotorio perch quello mi da lidea di una compressione
iniziale sul tronco encefalico.
Unembolia sopratentoriale se aumenta, o se non riesco a bloccarla
mi fa scendere il cervello sul tronco cerebrale, e quindi da prima
nausea e vomito (che sono i segni di ipertensione endocranica), poi
cefalea fino a arrivare alle alterazioni dello stato di coscienza.
Queste sono tutte cose pi comuni in caso di ematoma, perch
questo mi fa aumentare la pressione, quindi ernia al cervello,
oppure di ictus anche ischemico, ma deve essere del tronco
encefalico. Quando ho unalterazione dello stato di coscienza
perch o ho una mega emorragia o perch ho un ictus nella
basilare.
Perch importante fare una diagnosi differenziale? Perch io
lematoma in certe sedi lo posso svuotare, quindi ho un alternativa
chirurgica. Uno non mi faccio la trombolisi ma quello lo vedo grazie
a una TAC, e poi se lemorragia aumenta posso intervenire
chirurgicamente in molti casi e togliere almeno leffetto massa.

Questa lassociazione del circolo posteriore, vedete che le 2


arterie vertebrali, si riuniscono in un tronco molto largo, quindi
avvolte le ischemie sono parziali, quindi riguardano soltanto
qualcuno di questi vasi collaterali, poich se si avesse una chiusura
di tutta la arteria basilare andrebbe a morire tutto il tronco
encefalico e questo non sarebbe compatibile con la vita. Arrivati poi
nella parte superiore del mesencefalo si dirama in 2 arterie
cerebrali posteriori che vanno nella fossa cranica superiore
soprattutto nelloccipite e nella parte posteriore del temporale.
Il grado di deficit della carotide interna se io ho un ictus alla
carotide interna, dipender da come sono buoni i circoli collaterali.
Larteria cerebrale anteriore se parasagittale mi dar problemi
soprattutto a livello dellarto inferiore controlaterale, e un problema
del controllo degli sfinteri.
Larteria cerebrale media mi va su tutto il resto della corteccia
motoria e sensitiva del parietale e quindi avr una emiplegia o
emiparesi facio-brachio-crurale.
Allora ripetiamo, arteria cerebrale media, homunculus, primo
motoneurone, che va a tutti i neuroni spinali braccio e gamba
controlaterale, ma anche alla parte inferiore del settimo anello di
canto(?), quindi bocca (orbicolare della bocca). Quindi la bocca non
pi in grado di contrarsi per cui prevale il lato sano, da qui nasce
il detto si storta la bocca, vuol dire che ha una paralisi del
settimo centrale inferiore. Al superiore non succede niente perch
ha una doppia innervazione, quindi ai muscoli dellocchio arriva
anche il primo motoneurone della parte omolaterale e quindi si
salva.
Poi avremo le radiazioni ottiche, perch il nervo ottico tratto ottico
e poi partivano le radiazioni alloccipitale, quindi la parte interna
dar dei disturbi di campo. E infine per i rami penetranti (rami
lenticolostriati), se si vanno a chiudere avremo un deficit faciobrachio-crurale ma senza disturbi del linguaggio, perch dove il
tratto piramidale entra nei nuclei della base, la capsula interna. Se
le arterie striate hanno un emorragia o un ictus a quel livello li, mi

prende tutto il primo motoneurone, tutto il fascio facio-brachiocrurale, ma senza il linguaggio, perch il linguaggio a livello del
frontale.
Afasia di Broca in cui abbiamo il linguaggio spontaneo scarso,
frasi brevi e agrammatiche, ma salvaguardata la comprensione
del linguaggio.
Afasia di Wernicke in questa non abbiamo la comprensione del
linguaggio salvaguardata, ovvero compromessa. La wernicke
nellarea temporale posteriore, quindi cel ho nei disturbi del circolo
posteriore.
Non mai associata a unemiplegia controlaterale, perch non
siamo nel frontale ma nel temporale posteriore.
Neglect la somatognosia che riguarda solo la parte sinistra
perch tipico del parietale destro, ed caratterizzato dal non
considerare pi la parte snistra.
Il circolo posteriore pu dare disturbi a livello del cervelletto, se
siamo in basso per locclusione della pica(?), ma poi cominciano
tutte quelle sindromi alterne che abbiamo gi fatto ve lo ricordate
chi sono?, Il fatto che a livello del tronco encefalico abbiamo lo
scorrere dei lunghi fasci motori e sensitivi che si sono gi incrociati,
o che si devono incrociare rispetto a dei nervi cranici che sono gi
per forza incrociati. Quindi c una parte che sar controlaterale
rispetto al nervo cranico interessato, e a seconda del nervo cranico
interessato io ho il livello di occlusione. (??????? Se ci capite
qualcosa ditemelo perch io non cho capito un cazzo)
Sulla terapia bisogna sapere che entro le 3 ore posso fare una
trombolisi, entro le 6 ore posso fare una trombolisi locoregionale,
questo vero soprttutto nel tronco encefalico e nellarteria
cerebrale media, la faccio andando con una sonda dove c il
trombo, lo pu fare solo un radiologo interventistico, con la sonda
mi va esattamente nella basilare e mi scioglie il trombo. Questo non
vuol dire che riprendo tutte le funzioni dopo che ho sciolto il trombo
ma dipende dal mio cervello come reagisce. Lefficacia della tecnica
sia di trombolisi entro le 3 ore che della trombolisi locoregionale
entro le 6 ore non assoluta, efficiace ma non detto che il
risultato ci sia (la ripresa totale delle funzioni non detto che ci sia).

Gli infarti lacunari sono quelli delle arterie che penetrano e che
sono pi piccoli, in cui non viene colpito tutto il fascio piramidale ma
solo alcune fibre (pu essere coinvolto solo un braccio, una gamba
non tutto), in cui la ripresa molto pi facile da ottenere.