Ao de la Consolidacin Econmica y Social del Per

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Per, DECANA DE AMERICA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA

CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL REZOLA
CAETE _ 2010

Estudio de Investigacin
Para Optar el Ttulo de Especialista en:
Enfermera en Emergencias y Desastres.
PRESENTADO POR:
MANCO MALPICA ANTONIA MARIBEL
ASESORA:

Lic. Juana Durand Barreto

LIMA - PER
2010

CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL REZOLA
CAETE _ 2010

A DIOS.
Por darme la fortaleza
para seguir adelante en
la meta que me trazado.

A mi esposo e hijo por su

amor y comprensin en
cada momento de mi vida.

A MIS PADRES.
Antonia Malpica Paucar
Lucio Manco Paucar Por

sus consejos y apoyo

incondicional.
A la Lic. Juana Durand B.
por su valiosa enseanza
y motivacin permanente
durante la realizacin del
presente estudio.

AL HOSPITAL REZOLA CAETE

Por las facilidades otorgadas para la
realizacin del presente estudio.

NDICE
Pg.
ndice de Grficos
Resumen
PRESENTACIN

vi
vii
1

CAPTULO I. INTRODUCCION
A. Planteamiento, Delimitacin y Origen del Problema
B. Formulacin del Problema
C. Justificacin
D. Objetivos
E. Propsito
F. Marco Terico
F.1 Antecedente del estudio
F.2 Base Terica
G. Definicin Operacional de Trminos

3
6
6
7
8
8
8
12
23

CAPTULO II. MATERIAL Y MTODO

A. Tipo, Nivel y Mtodo
B. rea de estudio
C. Poblacin y muestra
D. Tcnica e Instrumento
E. Procedimientos de Recoleccin de Datos
F. Procesamiento de Procesamiento, Presentacin, Anlisis e Interpretacin de
Datos
G. Consideraciones ticas

24
24
24
25
25

CAPITULO III. RESULTADOS Y DISCUSION

26

25
25

CAPITULO IV. CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES

A. Conclusiones
B. Recomendaciones
C. Limitaciones

32
33
33

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS

34
36

INDICE DE GRAFICOS
GRFICO N
1

Pg.
Caractersticas de las anotaciones de enfermera en su

27

dimensin contenido en el servicio de Medicina

2

del

hospital Rezola _ Caete 2010.

Caractersticas de las anotaciones de enfermera en su
dimensin contenido en el servicio de Medicina del

hospital Rezola - Caete 2010.

Caractersticas de las anotaciones de enfermera segn

28

la dimensin estructura en el servicio de Medicina del

Hospital Rezola Caete 2010.

30

RESUMEN
AUTOR

LIC. MARIBEL MANCO MALPICA

ASESOR

LIC. JUANA DURAND BARRETO

Los objetivos del estudio fueron: Identificar si las caractersticas de las

anotaciones de enfermera evidencian cuidado significativo en su dimensin
contenido. Identificar si las caractersticas de las anotaciones de enfermera
evidencian cuidado significativo en su dimensin estructura.
Material y Mtodos. El estudio es

de nivel aplicativo tipo cuantitativo,

mtodo descriptivo de corte transversal. La poblacin estaba conformada por

todas las historias clnicas realizadas el mes de Mayo y Junio del 2010. La
tcnica fue el anlisis documental

y el instrumento una lista de cotejo.

Resultados. Del 100% 71% (53) es completa, 12%(9) es incompleta. En

cuanto a las anotaciones de enfermera dimensin contenido (100%) 75, el
88%(66) es completa, 12% (9) son incompletas. En relacin a la dimensin
estructura

(100%) 75, el 79%(59) es completa, 21% (16) incompletas.

Conclusiones Las caractersticas de las anotaciones de Enfermera en el

servicio de Medicina del Hospital Rezola - Caete, en

un porcentaje

considerable son completas porque registra funciones vitales, coloca nombre

y apellido del paciente, registra datos objetivos. En cuanto a su dimensin
contenido es completa, Los aspectos relacionados estn dados por que
Registra signos y sntomas del paciente, registra si presenta reacciones
adversas al Tratamiento administrado, Seala

cuidados relacionados a

eliminacin vesical e intestinal, seala cuidado relacionado a movilizacin. Lo

relacionado a su dimensin estructura son completas porque

registra de

numero de H.C clnica, registra datos subjetivos, ejecucin y evaluacin. Pero

existe

un porcentaje significativo donde podemos evidenciar datos

importantes que no deben faltar dentro de las anotaciones de enfermera.

PALABRAS CLAVES. Anotaciones de enfermera, contenido y estructura.

SUMMARY

AUTHOR: LIC. MARIBEL MANCO MALPICA

ADVICE: LIC. JUANA DURAND BARRETO

The objectives were: to identify if the characteristics of nursing records show

significant care content dimension. Identify whether the characteristics of
nursing

records

show

Material and Methods.

significant

care

dimension

structure.

The application-level study is quantitative, cross

sectional method. The population consists of all medical records made the
month of May and June 2010. The technique was documentary analysis and a
checklist instrument. Results. 100% 71% (53) is complete, 12% (9) is
incomplete. Regarding the content dimension nursing records (100%) 75, 88%
(66) is complete, 12% (9) are incomplete. In relation to the size structure
(100%) 75, 79% (59) is complete, 21% (16) incomplete.
Conclusions: The characteristics of the nursing notes in the service of
Hospital Medicine Rezola - Caete, a considerable percentage (71%) are
complete because it records vital functions, place name and surname of the
patient, recorded evidence. As the scale contentis complete, related aspects
are given by Registrant signs and symptoms of patient records if you have
adverse reactions to the treatment administered, Points care related to
bladder and bowel elimination, points related care to mobilization. The
structure related to its size is complete because it records the number of
clinical HC, records subjective data, implementation and evaluation. But a
significant percentage where we can highlight important data that should not
be missing in the nursing notes.
KEYWORDS. Nursing notes, content and structure

10

PRESENTACIN
Tradicionalmente a la enfermera se ha considerado, como una
disciplina prctica y probablemente el mayor logro alcanzado en las ltimas
dcadas se basa fundamentalmente en el conjunto de conocimiento derivado
de la ciencia. Con este cambio conceptual, la Enfermera tiene ahora la
brillante oportunidad de consolidar su status profesional, tantas veces
reclamado.
La profesin de enfermera en el Per avanza al comps de la evolucin de la
ciencia, la tecnologa, el aporte de las ciencias sociales y humanas,
basndose su ejercicio en la atencin de la persona, familia y comunidad.
Cuidando las necesidades humanas fundamentales asumiendo plena
responsabilidad tica y legal. De ah que ante el avance cientfico tecnolgico
exige en el marco de la competitividad que el profesional elabore y/o valore
los registros que cuenta con evidencia objetiva que permita reformular,
mejorar o generar nuevos registros que garanticen el trabajo de Enfermera
en el marco de la ley del Enfermero.
Por lo que los registros constituye una herramienta de gestin del cuidado en
el cual se registra o anota los cuidados que la Enfermera proporciona
diariamente a los pacientes, constituyendo un medio para evaluar la calidad
de la prestacin del cuidado y desarrollo de la profesin; toda vez que puede
ser utilizado como evidencia en caso de demandas legales de cualquier tipo.
El presente estudio titulado caractersticas de las

Anotaciones de

Enfermera en el Servicio de Medicina del Hospital_ Caete en el 2010 tuvo

como objetivo Determinar las Caractersticas de las Anotaciones de
Enfermera y en el Servicio de Medicina del Hospital Rezola _Caete. Con el
propsito de que a partir de sus hallazgos permita formar el desarrollo
profesional del enfermero con atencin segura, oportuna, continua y humana;
motivando a la elaboracin de las anotaciones de enfermera contribuyendo
a mejorar la calidad del cuidado que se le brinda al paciente. As como la

comunicacin escrita efectiva entre los profesionales que integran el equipo

de salud que brindan atencin al paciente en situacin de emergencia.
Esta

informacin ser de mucha utilidad para los niveles directivos de

Enfermera y del Hospital para la toma de decisiones sobre stos registros tan
importantes.
El cual

consta de; Captulo I: Introduccin

en el cual se expone el

planteamiento, delimitacin y origen del problema, formulacin del problema,

justificacin, objetivo, propsito, antecedentes del estudio, base terico y
definicin operacional de trminos. Captulo II: Material y Mtodos que incluye
el nivel, tipo y mtodo, rea de estudio, poblacin y muestra, tcnica e
instrumento, procedimiento de recoleccin de datos, procedimiento de
procesamiento,

presentacin,

anlisis

interpretacin

de

datos

consideraciones ticas. Capitulo III. Resultados y Discusin. Capitulo IV.

Conclusiones,

Recomendaciones

Limitaciones

Recomendaciones,

finalmente se presenta las Referencias Bibliogrficas, Bibliografa y Anexos.

CAPITULO I
INTRODUCCIN
A.-PLANTEAMIENTO DELIMITACIN Y ORIGEN DEL PROBLEMA.
A pesar de la complejidad y transformaciones que vivimos en los ltimos
aos, la salud ha cobrado un lugar importante en la agenda sanitaria mundial,
al asumirse como aspecto central y condicin fundamental de desarrollo
sostenible. La Enfermera con el tiempo se ha desarrollado como profesin
respondiendo a los cambios en la poltica sanitaria mundial, regional, adems
de las necesidades de la poblacin, orientada cada vez ms a mejorar su
accionar en el cuidado del paciente, familia y comunidad.
Los servicios de Enfermera como parte de las organizaciones sanitarias han
necesitado en stos ltimos aos adecuar su capacidad de respuesta a las
nuevas exigencias de la sociedad; as dentro de su prctica en el mbito
hospitalario, el profesional de Enfermera, dirige su quehacer al cuidado
directo de los pacientes con diversos grados de complejidad, manejo de
sofisticados equipos de alta tecnologa, manejo de medicamentos y drogas
diversas y junto con ellos el manejo de los correspondientes registros de
Enfermera, tales como: kardex, balance hdrico, censos, anotaciones de
enfermera, garantizando as la continuidad del cuidado.
De modo que las Anotaciones de Enfermera como parte de los documentos
que forman la historia clnica, es un formato en el que se registra el cuidado
brindado al paciente, durante las 24 horas, desde la valoracin, ejecucin y
evaluacin del cuidado de enfermera segn las necesidades y/o problemas
que presenta el paciente; como lo seala Mndez GC: ...en general las notas
de Enfermera sirven para registrar cinco clases de informe: medidas
2
teraputicas aplicadas por diversos miembros
del equipo profesional, medidas
teraputicas ordenadas por el mdico y aplicadas por el personal de
Enfermera, medidas planeadas y ejecutadas por la Enfermera que no fueron

ordenadas por el mdico, conducta del paciente y otras observaciones en

relacin con su estado de salud y respuestas especficas del paciente al
tratamiento y los cuidados (1).
Teniendo en cuenta

que el proceso de atencin de enfermera

que

constituye una herramienta para brindar atencin a la persona, basado en el

proceso y el mtodo cientfico de comunicacin que nos permite identificar y
satisfacer necesidades propias del proceso salud enfermedad.
La organizacin del trabajo para la atencin continua en los servicios se ha
establecido en turnos, de manera que el paciente y familia es atendido por
diferentes profesionales lo que hace imprescindible el uso de registros sobre
los cuidados que brinda el personal de enfermera para resolver los
problemas de naturaleza fsica y emocional de los pacientes y familia, as
como, el cumplimiento en la terapia y sus efectos en la evolucin de la
enfermedad.
Es as como las anotaciones de enfermera son canales de comunicacin
entre los diferentes profesionales y facilitan la toma de decisiones en forma
oportuna para contribuir a la atencin continua y segura, constituyendo un
documento, legal de la evolucin y tratamiento del paciente en la cual se
registra todas

las actividades y/o cuidados que brinda el personal de

enfermera, por tanto, en estos registros se evidencian las competencias de

la enfermera y la calidad de atencin que se brinda en la institucin. As Perry
Potter seala que: El registro que realiza el personal de enfermera sobre el
paciente constituye un medio de comunicacin. La documentacin de
enfermera contina evolucionando vindose incrementada su importancia,
adems de ser documentos permanentes, de carcter legal y escrito que
comunican informacin relevante para el tratamiento y rehabilitacin del
paciente.(2)
La eliminacin de los registros repetitivos y narrativos puede reducir el tiempo
total invertido en registros y producir una representacin ms exacta y til de

La prctica profesional y respuesta del paciente. Un sistema de registro

coordinado que integre el proceso de enfermera desde el ingreso hasta el
alta, da tambin a la enfermera una ptima defensa en casos de retos o
problemas ticos legales.

El cdigo de tica y deontologa DL. 22315 en el capitulo III La enfermera y el

ejercicio profesional, en el artculo 27, seala que: La enfermera(o) debe ser
objetivo y veraz en sus informes, declaraciones, testimonios verbales o
escritos relacionados con su desempeo profesional. (3)

En el contexto de lo expresado el registro constituye un medio de

comunicacin fundamental debido a que es forma esencial de las diversas
fases del proceso de atencin de enfermera que conlleva a la administracin
eficiente del cuidado del paciente. Por ello el registro es indispensable cuando
se requiere de una comunicacin estable y permanente sobre la informacin
relativa al paciente para coordinar los cuidados.

Atendiendo la importancia que el registro tiene para la continuidad del cuidado

del paciente, Barbara Kozier (1994) puntualiza lo siguiente: El personal de
enfermera al momento de realizar sus registros, debe considerar los criterios
indispensables de la comunicacin eficaz, estas son: la simplicidad, claridad,
el momento y la pertinencia, la adaptacin y la credibilidad. (4)

Sin embargo a pesar de la significativa importancia que se le atribuye al

registro, para la continuidad del cuidado, se evidencia al respecto estudios
relacionados a las caractersticas de las anotaciones de enfermera
especficamente a sus caractersticas como son claridad, precisin, aplicacin
de un modelo cientfico (SOAPIE), para su elaboracin y evaluacin de la
calidad del registro, etc. En el cual resultados nos evidencian que las
anotaciones son completas, incompletas y reflejan que el cuidado brindado
no es integral.

Este marco referencial gener algunas interrogantes Cunta importancia se

le otorga al contenido de las anotaciones de enfermera?, estamos olvidando
aspectos importantes del cuidado y solo escribimos lo rutinario, sencillo y
fcil?, La prctica asistencial de enfermera se ve reflejada en las
anotaciones?, Cul son las caractersticas de las anotaciones?, Por qu el
profesional de enfermera no realiza correctamente las anotaciones?, Es la
complejidad de la organizacin que dificulta su elaboracin? o ser la falta
tiempo para escribir las notas de enfermera, es difcil escribir todo lo que se
realiza y observar en el paciente porque la atencin directa es ardua, y a
veces cuando se est escribiendo se omiten aspectos por olvido, es difcil
retener informacin cuando se atiende a varios pacientes a la vez y no es
posible dejarlos para escribir por la gran cantidad de procedimientos a
realizar.
Hospital Rezola _Caete

es un hospital

de nivel III con afluencia de

pacientes con mltiples patologas, en estados crticos encargado de velar

por el mejoramiento de toda poblacin bajo su jurisdiccin a travs de su
diferentes servicios y programas. Al realizar la revisin y anlisis de algunos
registros

se pudo evidenciar que estos expresan paciente sin ninguna

alteracin ,paciente tranquilo durante la noche.

B.-FORMULACIN DEL PROBLEMA
Por lo que se crey conveniente realizar un estudio sobre: Cules son las
Caractersticas de las Anotaciones de Enfermera en el Servicio de Medicina
del Hospital Rezola - Caete en Mayo - junio del 2010?
C. JUSTIFICACIN
La Historia Clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista
clnico y legal, ya que en l se registra el testimonio y se evidencia la relacin
entre el paciente y el hospital. Por lo que su utilidad e importancia se centra

fundamentalmente en su valor legal, como informe de gestin e indicador de

calidad, el mismo que permite realizar auditorias a fin de evaluar, optimizar y
garantizar la calidad de los servicios prestados.
Siendo la enfermera la que tiene mayor capacidad de informar continuamente
sobre la evolucin del paciente a todo el equipo de salud.
En este contexto la Enfermera en el marco de la Ley del Enfermero DL N
27669, debe realizar las anotaciones de Enfermera en forma continua y
oportuna, ya que constituye una fuente de datos para valorar y evaluar la
calidad del cuidado de Enfermera que brinda en el marco de la calidad total y
satisfaccin del usuario, contribuyendo en la disminucin de los riesgos y
complicaciones a que est expuesto.
D. OBJETIVOS
Los objetivos que se han formulado para el presente estudio fueron:
OBJETIVO GENERAL

Determinar las Caractersticas de las Anotaciones de Enfermera

en el Servicio de Medicina en el Hospital Rezola - Caete en los
meses de mayo junio 2010.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar

las caractersticas de las anotaciones de

enfermera segn dimensin contenido en el servicio de Medicina del

Hospital Rezola Caete.

Identificar

las caractersticas de las anotaciones de

enfermera segn dimensin estructura en el servicio de Medicina

del Hospital Rezola Caete.

E. PROPOSITO
Siendo el propsito del estudio proporcionar informacin actualizada para
formular estrategias
enfermera,

y promover

el desarrollo

del profesional

de

en cuanto al registro de enfermera motivar al cambio para

elaborar las anotaciones de enfermera en forma completa, es decir si

realmente se anota los cuidados que brinda en forma segura, oportuna,
continua y humana a los directivos del departamento de Enfermera y del
Hospital para la toma de decisiones sobre estos registros tan importantes
para la formulacin de estrategias orientados a mejorar y optimizar la calidad
de los registros a travs de cursos de educacin permanente al respecto y/o
elaborar instrumentos para mejorar la calidad de los mismos.
F.- MARCO TEORICO
F.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
Para llevar a cabo el presente trabajo se revisaron algunos estudios
relacionados al tema, As tenemos:
Marina Hermelinda, Condezo Martel, el 2008, en Lima Per, realiz un
estudio sobre La enseanza aprendizaje y las anotaciones de Enfermera
para una funcin profesional eficiente. El objetivo fue determinar cmo se
lleva el proceso de enseanza aprendizaje generado durante la formacin
profesional, con la formulacin correcta de las anotaciones de Enfermera y si
existe una relacin correcta en la elaboracin de las anotaciones de
Enfermera que realizan los internos de Enfermera de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos en el INMP, como resultado de su formacin
profesional. El estudio fue de tipo cuantitativo, nivel aplicativo, mtodo
experimental. La poblacin fue de 40 internos de Enfermera. Los
instrumentos fueron un cuestionario y la lista de cotejo. Las conclusiones
entre otras fueron:

8
8

Los internos de Enfermera no dan cumplimiento al proceso de

enseanza aprendizaje en relacin a la correcta elaboracin de las
Anotaciones de Enfermera. El 70% (28) de las anotaciones que
realizan los internos no se evidencia el uso de lapicero con colores
oficiales segn turno, el 100% (40) no evidencia el registro de la hora
del procedimiento realizado en cada accin de enfermera, el 80%
(32) no se evidencia el uso de abreviaturas de uso universal, el 52.5%
(21)no tiene buena caligrafa,47.5% (19) no evidencia buena
ortografa y el 100%(40) evidencian el registro de firmas, nombre y
apellido y utiliza sellos.(5).

Vernica Fretel Porras 2002, realiz en Per un estudio sobre Evaluacin

de las Anotaciones de Enfermera durante los aos 2000-2002 en el servicio
de neurologa del HNGAI; con el objetivo de evaluar el contenido de las
anotaciones de enfermera durante los aos 2000-2002 en el servicio de
neurologa del HNGAI, El mtodo utilizado fue el descriptivo exploratorio
retrospectivo, con una muestra de 198 anotaciones de enfermera, llegndose
a la conclusin en otros:
Las Anotaciones de enfermera durante los aos 2000 2002 son en un 50 % es medianamente significativa
evidenciando que el cuidado brindado no ha sido
integral. (6)

Mariela Elida Pecho Tataje 2003, En ICA realizo un estudio sobre Efectividad
de un programa educativo en el mejoramiento del conocimiento y calidad de
las anotaciones de enfermera en el Hospital Regional de ICA-2003, El cual
tuvo como objetivo general: Determinar la efectividad de un programa
educativo en el mejoramiento de conocimiento y calidad de las anotaciones de
enfermera. El Mtodo fue cuasi Experimental, la Muestra fue de 60
enfermeras asistenciales que laboran en los diferentes servicios del Hospital
llegando a la conclusin.
Los resultados obtenidos fueron altamente significativos
despus de aplicado el programa evidenciando un mejor
conocimiento y nivel de calidad de las anotaciones de
enfermera comprobando as la efectividad del programa
(7)

9
7

Cynthia Anglade Vizcarra, 2002 en Lima se realiz un estudio titulado

Caractersticas de las anotaciones de enfermera y factores personales e
institucionales asociados a su elaboracin en el Hospital Nacional "Dos de
Mayo" cuyo objetivo fue determinar las Caractersticas de las Anotaciones de
Enfermera y los factores asociados a su elaboracin en el Servicio de
Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo.
La muestra

estuvo

constituida por30 enfermeras y 240 anotaciones de

enfermera, el mtodo fue

descriptivo de corte transversal, de

tipo

cuantitativo. Los instrumentos fueron el cuestionario y la lista de chequeo,

Entre las conclusiones tenemos:
Las anotaciones de enfermera son en un 59,2%
medianamente

significativa,

siendo

solo

el

14,5%

significativa, lo cual evidencia que la atencin brindada

por la enfermera no ha sido de manera integral, ya que
solo se basan en trminos generales sobre el paciente.
As tambin La elaboracin de las anotaciones de
enfermera se encuentran asociados a los factores
personales e institucionales, evidenciando que en la
poblacin estos desfavorecen (70%) su elaboracin
destacando los indicadores inters personal y sobre carga
de trabajo respectivamente. Ante los resultados se
presentan

algunas

recomendaciones

orientadas

impulsar la prctica de la elaboracin de las anotaciones

de

enfermera

incentivando

el

inters

personal

garantizando resultados ptimos a favor de la continuidad

en el cuidado del paciente (8).

Patricia Martnez Sarri 2001,en Lima, realiz un estudio sobre Labor de la

enfermera asistencial y las Anotaciones de Enfermera en el Hospital Nacional
Arzobispo Loayza; el cual tuvo como objetivo identificar el tipo anotaciones
que realizan las enfermeras en los servicios de medicina. La poblacin estuvo
constituida por 25 enfermeros y 108 anotaciones de enfermera. El mtodo
fue el descriptivo analtico. El instrumento
conclusiones ms importantes entre otros fueron:

10

fue el cuestionario. Las

Se realizan con menor frecuencia y no expresan los

cuidados

brindados

Se

caracterizan

por

ser

apreciaciones generales. (9)

Cecilia Dolores Cerquin Saldarriaga 2003, en Lima, realiz un estudio sobre

Nivel de aplicacin del proceso de atencin de enfermera por los internos de
enfermera de la UNMSM. El cual tuvo como objetivo l identificar el nivel de
aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera por los Internos de
Enfermera en una situacin simulada, La poblacin estuvo conformada por
86 internos y la muestra fue de 42. Las conclusiones ms importantes entre
otros fueron:
Las conclusiones fueron; que los internos de enfermera
obtuvieron un nivel regular en la aplicacin del Proceso
de Atencin de Enfermera; referidos a la formulacin de
objetivos y acciones; en la formulacin de Diagnsticos
obtuvieron un nivel ptimo; en la formulacin del plan de
intervencin de enfermera objetivos un nivel regular,
referidos a la formulacin de tres objetivos con sus
respectivas caractersticas; y en el plan de acciones de
Enfermera un nivel regular, referidos a la formulacin de
cuatro acciones priorizadas y necesarias. (10)

Marina Hermelinda, Condezo Marte 2002, en Lima, realizo un estudio sobre,

La Enseanza aprendizaje y las "anotaciones de enfermera" para una
funcin profesional eficiente. El cual tuvo como objetivo determinar cmo se
lleva el proceso de enseanza aprendizaje y si existe relacin con la correcta
elaboracin de las Anotaciones de Enfermera que realizan los internos de
enfermera de la UNMSM, La poblacin estuvo conformada por los internos
del ao 2002, El mtodo fue descriptivo. El instrumento fue un cuestionario
y una lista de cotejo, Entre las conclusiones ms importantes tenemos.
Se obtuvo como resultado que los internos de enfermera
no

dan

cumplimiento

al

proceso

de

enseanza-

aprendizaje en relacin a la correcta elaboracin de las

Anotaciones de Enfermera, se aduce a la falta de inters,
motivacin, compromiso con su aprendizaje durante su
enseanza universitaria aunado al uso de la diferente

11

metodologa utilizado por los docentes, la falta de

reforzamiento en la prctica, la motivacin y el poco
tiempo programado curricularmente para la enseanza de
este proceso(11).

Por lo expuesto observamos que existen algunos estudios relacionados al

tema, fue lo que se considera pertinente realizar el estudio. A fin de formular
estrategias para mejorar calidad de los registros.
F.2 BASE TEORICA
A continuacin se presenta la base cientfica que sustento los hallazgos del
estudio.
REGISTROS DE ENFERMERA
Los fundamentos tericos de este estudio hace referencia del registro de
enfermera, sin embargo es de gran importancia resear el proceso de
enfermera, sus interrelaciones y la fases que lo integran; por ser este el
mtodo de trabajo esencial de

profesional de enfermera, el cual se

caracteriza por ser sistemtico, dinmico, flexible con sustento terico,

cientfico, interactivo, universal que persigue un fin el logro de los objetivos
planificados con el paciente.
Patricia Iyer refiere sobre el proceso de atencin de enfermera lo siguiente:
Mtodo mediante el cual se aplica un amplio marco terico a la prctica de
enfermera, es un enfoque deliberativo que busca la solucin de problemas, el
propsito es proporcionar un marco dentro del cual se pueden satisfacer las
necesidades individualizadas del paciente, familia y comunidad (12). Las
fases del Proceso de enfermera se describen en cinco pasos:
Valoracin

de

las

necesidades

de

atencin,

determinacin

de

los

diagnsticos, planificacin de la atencin del paciente, ejecucin de la

atencin y evaluacin de los resultados. Estos pasos son cclicos, es decir

12

cada paso se repite tantas veces como lo requieran los cambios en el estado
de salud del paciente que alteran la base de datos haciendo necesario la
realizacin de otras valoraciones si es necesario para el paciente.
El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y profesional es
posible dentro del mbito de las normas de prctica existente. A esta
afirmacin, se puede juzgar la calidad de la prctica, servicio e informacin;
donde la comunicacin entre los miembros del equipo de salud es vital para
los cuidados del paciente. Normalmente los miembros del

equipo, se

comunican a travs de reuniones, informes y registros; siendo estos un

documento formal, legal la evolucin y tratamiento del paciente.
Un registro es la constancia escrita el cual costa todos los hechos con el fin
de tener un historial continuo de los acontecimientos ocurridos durante un
periodo determinado.
Los registros de enfermera son un conjunto de documentos que sirven como
medio de comunicacin adems de ser de carcter legal, medio de
evaluacin, tratamiento por el equipo de salud, permitiendo evaluar si las
acciones brindadas fueron efectivas, as mismo son tiles ya que permiten
planificar actividades y adecuar recursos a favor de la atencin que le brinda
a los pacientes.
CARATERISTICAS DEL REGISTRO DE ENFERMERIA

El registro de enfermera deber ser un documento adecuado

legalmente y reconocido por la institucin a la que pertenece el
servicio que lo utilice, formando parte de la Historia del paciente.
Contribuir de manera fundamental a identificar patrones de
respuesta y cambios en el estado del paciente, comunicar los
cuidados prestados, analizar la calidad de los mismos, facilitar la
continuidad de cuidados, facilitar la comprensin de los fundamentos

13

del trabajo enfermero, justificar los servicios prestados, as como

configurar una base de datos.

El registro de enfermera ha de ser reflejo del proceso enfermero, por

tanto deber estar diseado y estructurado de manera tal que recoja
todas y cada una de las etapas que lo constituyen, es decir:
valoracin, problemas detectados.

Deber estar estructurado de forma clara y muy visual, con un diseo

y maquetacin atractiva para el profesional, de modo que los datos
cruciales puedan recuperarse fcilmente. Por ello ser necesario
recurrir a cuantos medios tcnicos avanzados se requieran en su fase
de diseo.

As mismo existir un espacio reservado para los datos de filiacin del

paciente. En los servicios donde exista el sistema de etiqueta
adhesiva de identificacin sta se colocar en ste espacio.

Tambin ser necesario incluir un espacio en donde aparezca el

nombre del servicio o unidad as como el nombre de la institucin a la
que pertenece. Podrn incluirse seas visuales de identificacin
logotipos.

Consideramos fundamental que el primer apartado tras los datos de

filiacin y logotipos del centro o unidad sea el destinado a la
Recepcin, Acogida y Clasificacin del paciente.

Ser obligatorio que, a lo largo del registro, existan distintos espacios

habilitados para la firma de los diferentes profesionales de enfermera
que intervengan a lo largo de la asistencia. Para dejar as constancia
de la transferencia y garantizar la continuidad de cuidados entre los
profesionales implicados.

Es recomendable acogerse a un modelo terico de Enfermera, que

presida el diseo del registro, siendo nexo de unin entre todos los
apartados que lo componen. Por lo tanto habr que adecuar los
contenidos a los postulados del modelo escogido.

Se

har

uso

del

lenguaje

comn

enfermero

que

ha

sido

proporcionado y difundido por diversas instituciones y estudiosos del

14

tema con carcter internacional. Utilizando tambin la codificacin

numrica asignada en cada caso.

En la mayora de los casos los tems sern cerrados para as facilitar

su rpida complementacin, debido a la premura y falta de tiempo
que caracteriza la asistencia en urgencias y emergencias. No
obstante es necesario incluir los suficientes campos abiertos para
poder aadir otras opciones que no hayan sido contempladas.

Los contenidos de los diferentes apartados que reflejan las etapas

del proceso

de enfermera, ofrecern una seleccin de opciones.

Esta seleccin ser obtenida cuidadosamente, teniendo en cuenta las

caractersticas propias del servicio, la casustica, la experiencia clnica
y de los profesionales y la bibliografa al respecto; teniendo presente
en todo este proceso el concepto de Enfermera Basada en la
Evidencia.

El registro contar con un sistema autocopiativo que proporcionar

una o dos copias adems del original Documentos que podrn ser
utilizado en diferentes itinerarios, segn los acuerdos que se
establezcan atencin prehospitalaria, atencin primaria, archivos del
centro hospitalario u otros.

Para facilitar la comprensin de este registro a los profesionales

recomendamos que, al dorso existan unas breves notas aclaratorias
en las que se explique la manera de complementacin correcta del
registro, abreviaturas, escalas empleadas, referencias bibliogrficas,
etc.

El diseo e implantacin de un registro propio de Enfermera deber

ser cimentado con una implicacin directa del profesional, por lo que
es imprescindible poner a su alcance la informacin y formacin
necesarias. El registro deber ser conocido a la perfeccin por el
profesional como si de un mapa se tratara. Se debern desarrollar,
mediante entrenamiento, las habilidades necesarias para conseguir
una complementacin rpida y eficaz. Es fundamental que se
impartan cursos, jornadas o sesiones sobre proceso enfermero y
registro del mismo a estos profesionales. As mismo es aconsejable

15

facilitarles

un

manual-gua

de

consulta

rpida

de

bolsillo,

especialmente en los momentos iniciales.

LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA:
Las Anotaciones de Enfermera son parte de los registros existentes en
enfermera, en la que prescriben actividades importantes.
Comprendidas desde la fase de planificacin, ejecucin o implementacin del
proceso de enfermera. Evidenciando las respuestas del paciente a su
atencin como su progreso hacia los resultados los que debern ser
registrados.
Kozier define a las anotaciones como: registro que realiza el personal de
enfermera sobre la valoracin del estado del paciente, descripciones de los
cambios de su estado, tratamiento administrado as como posibles reacciones
y cuidados brindados. (13)
Las definiciones mencionadas anteriormente coinciden en manifestar que las
Anotaciones de enfermera son un registro que realiza el profesional de
enfermera acerca de la evolucin del estado clnico del paciente as como su
bienestar psicoespiritual explicitado en diversos aspectos de la atencin
brindada, destacando la identificacin de problemas, las necesidades y
resultados durante las 24 horas del da de su intervencin.
OBJETIVOS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

Es el resultado que se espera de la atencin de enfermera, lo que se

desea lograr con el usuario y lo que se proyecta para remediar o
disminuir el problema que se identific en el diagnstico de
enfermera.

La

necesidad

de

enunciar

un

objetivo

es

para

conocer

especficamente lo que desea lograrse, con un enunciado claro y

conciso de los objetivos, el enfermero sabr si el objetivo deseado se
alcanz.

16

Un enunciado de objetivo identifica el resultado de las acciones de

enfermera Pueden ser a corto o a largo plazo.

El objetivo establecido debe enfocarse hacia el comportamiento del

usuario con el cual demuestre reduccin o alivio del problema
identificado en el diagnstico de enfermera.

El objetivo debe ser realista tomando en cuenta Las capacidades del

usuario en el transcurso de tiempo determinado para dicho objetivo.

El objetivo debe ser realista para el grado de habilidad y experiencia

de la enfermera.

El objetivo debe ser congruente y dar apoyo a otras terapias.

Cada vez que sea posible el objetivo debe ser importante y valioso
tanto para el usuario como para otros profesionales de la salud.

Elaborar objetivos a corto plazo. (14)

PROPSITO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

Estas Anotaciones son elaboradas con varias finalidades o propsitos como
los que se mencionan enseguida.

Planificacin: La enfermera utiliza la informacin primaria o inicial,

junto con las incidencias, para elaborar y evaluar la eficacia del plan
de asistencia.

Enseanza: Las Anotaciones de enfermera son una fuente esencial

de informacin que resulta til como recurso educativo, sirve de
recurso para la enseanza clnica y la educacin al servicio.

Investigacin: La informacin recogida puede constituir valiosa fuente

de datos para la investigacin, como fuente primaria y secundaria.

Control de Calidad: Se emplea para vigilar los cuidados que recibe

este y la competencia del personal que administra esos cuidados.

17

Toma de Decisiones: La informacin estadstica obtenida puede

ayudar a decidir, prever y planificar en funcin de las necesidades
dela poblacin.

Documento Legal: Estos documentos sirven como evidencia de los

tribunales de justicia, ya que constituyen bases para admitir o rechazar
acusaciones relativas a las negligencias durante los cuidados de los
pacientes.

CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

Las Anotaciones de Enfermera para que cumplan los propsitos enunciados
deben reunir las siguientes caractersticas:
En su estructura:

Significancia: Se refiere a hechos transcendentales del estado del

paciente que facilita la continuidad de la atencin de enfermera. No se
deben dejar espacios en blanco en las notas de enfermera.

Precisin: Se refiere a que los hechos deben ser registrados con

exactitud,

siguiendo una

secuencia lgica

sin omitir

detalles

importantes, siendo as continua y oportuna. Se debe comenzar cada

nota con el horario y finalizar con su firma.

Claridad: Las Anotaciones deben tener un lenguaje comprensible,

buena ortografa, adecuada concordancia evitando ambigedades. No
deben aparecer enmendaduras. No se debe borrar, ni aplicar lquido
corrector, ni tache los errores cometidos mientras se redacta el
registro; lo que se debe hacer es trazar una lnea sobre el error y
escribir encima error y firmar con su nombre para luego redactar lo
correcto.

Concisin: Las Anotaciones deben ser concisas, resumidas y

concretas, y se coloca fecha y hora.

18

En su contenido:

Evaluacin

Fsica:

debern

existir

datos

de

la

valoracin,

complicaciones y secuelas relacionadas a la enfermedad, signos y

sntomas. Debern contener la identificacin de problemas reales y
potenciales.

Comportamiento Interaccin: referido a las respuestas

paciente tiene ante el proceso de hospitalizacin,

que el

ante el cuidado

brindado, incluyendo tambin el comportamiento hacia s mismo.

Estado de Conciencia: la capacidad de comprender del paciente

sobre su enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizan,
as mismo su estado de nimo, percepcin, orientacin, apariencia y
condiciones fsicas.

Condiciones Fisiolgicas: se incluyen signos vitales, actividades de

alimentacin, higiene, de ambulacin, descaso, etc.

Educacin: es la informacin brindada por la enfermera sobre su

enfermedad, tratamiento, procedimientos realizados.

Informacin: se redacta sobre las coordinaciones que se realiza con

miembros del equipo de salud.

Plan de intervencin: Intervencin, ejecucin y evaluacin de los

cuidados brindados en base a las necesidades identificadas.

Los enfermeros debe de considerar a si mismo lo siguientes:

Lista de problemas del paciente.

Problemas actuales del paciente.

Leer notas de enfermera para valorar lo que est en evolucin.

Realizar notas de enfermera teniendo como base el proceso de

atencin de enfermera.

TIPOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERA

19
18

16

Anotaciones de Diagnostico o de Entrada.

Refieren al estado general del paciente, el examen fsico y acciones
inmediatas a realizar, se utiliza el reporte de enfermera, la
observacin y entrevista, como medio para la identificacin de
necesidades y/o problemas iniciales del paciente.

Anotaciones de Proceso o Evolutivos

Comprende tres formas de anotaciones de evolucin:

Notas de Evolucin.
Este registro es muy til, especialmente en situaciones en las cuales
el estado del paciente cambia con rapidez. Realizadas en el
transcurso

del

turno

resaltando

aspectos

significativos

sobre

tratamiento y cuidados de enfermera. El formato para las notas en

este tipo de sistema es especifico y estructurado siendo las siglas
SOAPIE son variaciones que ayudan a documentar los cambios
existentes.
S = Datos subjetivos (sntomas que el paciente describe).
O= Datos objetivos (sntomas que el personal observa).
A = Valoracin (conclusin del profesional).
P = Plan (enseanza de cliente inmediata y futura).
I = Intervencin (medidas de enfermera adaptadas a el).
E = Comprobacin (evaluacin resultado de la asistencia).

Notas Narrativas.
En

este

tipo

de

Anotaciones

la

informacin

se

registra

cronolgicamente en perodos de tiempos concretos, la frecuencia de

la documentacin depender del estado del paciente. Lo ms habitual
es que el profesional de enfermera documente las observaciones en
el transcurso de su turno y que incluya datos de valoracin, ejecucin
y respuesta del paciente ante las intervenciones realizadas.

Notas Focus.

20

Es un mtodo de organizar la informacin que incluye 3 componentes;

una columna de enfoque que pueda incluir signos, sntomas,
preocupaciones o conductas del cliente, entre otros; notas de
evaluacin de enfermera el cual se encuentra organizado teniendo en
cuenta los datos, las intervenciones realizadas y la respuesta que
incluye la evaluacin de la eficacia de las intervenciones realizadas.

Anotaciones de Regreso o Alta.

Referidas a las anotaciones que registran las condiciones fisiolgicas
y psicolgicas en las que egresa el paciente, persona con la que se
encuentra y orientaciones impartidas para el cuidado en casa.

ELABORACIN DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

Para contribuir con la continuidad del cuidado brindado al paciente y familia,
la enfermera asume la responsabilidad de elaborar las anotaciones de
enfermera con el objetivo de comunicar oportunamente los problemas,
necesidades y respuestas frente al tratamiento medico y de enfermera, por
ello deben ser evaluadas peridicamente a fin de evidenciar resultados en
cuanto a su confiabilidad, oportunidad y validez cientfica para prever riesgos.
En la evolucin del estado de salud del paciente y la participacin de la
familia.
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial, es el mtodo
conocido como el proceso de atencin de enfermera. Este mtodo permite a
las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica;
este a su vez se encuentra compuesto en cinco pasos: valoracin,
diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. (15)
La norma prctica de enfermera orienta a la enfermera del Proceso de
Enfermera, ya que la informacin proporcionada para los registros se
proceden de diversas fuentes primarias paciente como secundaria familiares,
personal de salud, etc.

21

El hecho de conocer estas normas proporciona al Departamento de

Enfermera la autoridad para determinar su filosofa y polticas de registro, de
acuerdo con las normas aplicables.
Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotacin de registros
en la documentacin son: (16)

Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicio, juicio de valor u

opciones personales.

Se deben evitar las generalizaciones y los trminos vagos como:

normal, regular, etc.

Debe ser clara y concisa, se escribir de forma legible.

Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. Se

usarn solo las abreviaturas de uso comn.

Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben

apoyar en pruebas y observaciones concretas.

Atendiendo la importancia que el registro tiene para la continuidad del cuidado

del paciente, BarbaraKozier (1994), puntualiza que el personal de enfermera
al momento de realizarlos debe considerar criterios indispensables de la
comunicacin eficaz, stas son:
La simplicidad, claridad, el momento y la pertenencia, la adaptacin y la
credibilidad. (17)
El registro que realiza el personal de enfermera sobre el paciente constituye
entonces un medio de comunicacin y una metodologa de accin. Donde se
describe el tratamiento, evolucin, valoracin del paciente y evaluaciones de
las intervenciones de enfermera, durante un determinado turno de trabajo.
Por ello el registro es indispensable y permanente sobre la informacin
relativa al paciente para coordinar los cuidados a la vez que disminuye la
posibilidad de error respecto a un plan teraputico en particular.

22

IMPORTANCIA DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA.

Valor Legal: las anotaciones de enfermera expresan literalmente las

reacciones y evoluciones del paciente frente a la atencin recibida,
constituyndose as en un documento legal que respalda la atencin
que se brinda; es por ello que deben responder a sus caractersticas;
redactadas oportunamente, sin borrones.
Ni enmendaduras y refrendadas por la firma y numero de la
colegiatura de la enfermera (o) que lo realiza, as como tambin debe
evidenciar los problemas necesidades y riesgos del paciente.

Valor

Cientfico:

las

anotaciones

de

enfermera

describen

determinadas reacciones y resultados del cuidado brindado, constituye

una fuente de investigacin de nuevos mtodos para el cuidado de los
pacientes, as mismo una valiosa fuente de informacin para identificar
problemas, que necesitan atencin de enfermera, as como para la
valoracin del progreso del paciente, para actualizar el plan de
cuidados y evaluar los resultados del proceso de enfermera
desarrollados en la atencin que brinda, aspecto inherente a la
profesin de enfermera.
G. DEFINICION OPERACIONAL DE TERMINOS
Caractersticas de las Anotaciones de Enfermera, es todo aquella informacin
escrita en la hoja de registro en el cual se consigna datos, con claridad y
exactitud. En cuanto a su estructura y su contenido. La cual fue obtenida a
travs de una lista de cotejo y medido en formas completas e incompletas.
Se considera completas cuando existe precisin, claridad, significancia,
concisin, comportamiento interaccin, estado de conciencia, condicin
fisiolgica, educacin, plan de intervencin, evaluacin fsica.

23

24

CAPITULO II
MATERIAL Y METODO
A. NIVEL, TIPO Y MTODO
El estudio fue de nivel aplicativo ya que parti de la realidad, tipo cuantitativo,
mtodo descriptivo de corte transversal el cual ha permitido presentar los
datos obtenidos en un tiempo y espacio determinado.
B. REA DE ESTUDIO
El estudio se realiz en el Hospital Rezola _ Caete, ubicado en el distrito de
San Vicente, en la provincia Caete y departamento de Lima. Cuenta con el
servicio de hospitalizacin, UCI, consulta externa y servicios de emergencia
(adulto, ginecoobsttrico y peditricos). El rea de estudio especfico lo
constituy el Servicio de Medicina, el cual se encuentra ubicado en el
segundo piso de la institucin, El Hospital cuenta con una infraestructura
equipada con materiales y equipos especializados, para brindar atencin a los
pacientes de emergencias y hospitalizados.
C. POBLACIN
La poblacin estuvo conformada por todas las anotaciones de enfermera
elaboradas en el Servicio de Medicina del Hospital Rezola - Caete en el
2010.
Dentro de los Criterios de inclusin tenemos:

Ser anotaciones de enfermera del servicio de Medicina realizados en

el mes de Mayo- Junio del 2010.

Los Criterios de Exclusin Fueron:

Registros de anotaciones de servicios e incompletas.

25

D. TCNICA E INSTRUMENTO
La tcnica que se utiliz

para la recoleccin de datos fue el anlisis

documental y el instrumento una hoja de registro, el cual fue sometido a

juicios de expertos para determinar la validez de contenido y constructo
mediante la prueba binomial y la tabla de concordancia (Anexo E). Luego de
haber realizado las sugerencias se realiz la prueba piloto a fin de establecer
la validez y confiabilidad estadstica mediante el coeficiente de correlacin de
Pearson (Anexo G).
E. PROCEDIMINETO DE RECOLECCIN DE DATOS
Para la recoleccin de datos se realizaron los trmites administrativos
mediante una solicitud dirigido a la Direccin del Hospital REZOLA - CAETE
a fin de obtener la autorizacin y el permiso respectivo. Luego se llevaron a
cabo las coordinaciones con el Jefe de Estadstica

para la autorizacin

respectiva, el mismo que se llev a cabo durante el mes de junio, Julio del
presente ao.
F. PROCEDIMINETO
ANLISIS

DE

PROCESAMIENTO,

PRESENTACIN

INTERPRETACIN DE DATOS.

Luego de recolectados los datos, stos fueron procesados mediante el uso

del paquete estadstico de Excell previa elaboracin de la tabla de cdigos y
tabla de matriz (Anexo I); presentando los resultados en grficos estadsticos
para su anlisis e interpretacin. Para la medicin de la variable se utiliz la
estadstica descriptiva el promedio aritmtico, frecuencia absoluta y
porcentaje, valorando en completas e incompletas. (Anexo J).
G. CONSIDERACIONES TICAS
Para realizar el estudio se tuvo en cuenta criterios en la autorizacin
institucin donde se ejecut el estudio (Anexo D).

26

de la

CAPITULO III
RESULTADOS Y DISCUSION
Luego de recolectados los datos estos fueron procesados y presentados en
grficos estadsticos a fin de realizar el anlisis e interpretacin considerando
el Marco terico: As tenemos que:
Considerando las caractersticas de las anotaciones de enfermera en el
Hospital Rezola _caete tenemos que del 100% (75) 71% (53) completas,
29% (22) incompletas. (Grfico N 1)(Anexo k). En cuanto a las caractersticas
de las anotaciones de enfermera relacionadas a completas

son

porque

registra funciones vitales, coloca nombre y apellido del paciente, registra

datos objetivos. Los aspectos relacionados a las caractersticas incompletas
estn dados porque

no menciona el motivo por el cual no se administra el

tratamiento, no registra cuidados relacionados en el rea emocional, no

coloca firma y sello.
Un registro consiste en la comunicacin por escrito de hechos esenciales
durante un periodo determinado. Las anotaciones de Enfermera es el registro
que realiza la enfermera sobre la valoracin del estado del paciente, son
descripciones de los cambios en su estado, tratamiento administrado, as
como posibles reacciones, cuidados brindados, de igual modo la valoracin
de las respuestas a stas acciones (cuidados), ya que son parte importante
del expediente mdico legal del paciente. Asimismo las anotaciones tienen un
valor legal, en tanto forma parte de la historia clnica del paciente. Dicho
registro puede servir de respaldo; dado el caso del trabajo de la Enfermera,
de all la importancia de la necesidad que sean claros, precisos, legibles, sin
enmendaduras respaldadas por la firma, el nmero de la colegiatura y sello
del profesional que registra el cuidado administrado. Tienen tambin un valor
cientfico en tanto constituyen una fuente de investigacin. Un valor
administrativo, un indicador de calidad que permite evaluar y documentar la
calidad y por tanto tomar las medidas correctivas orientadas a vulnerar las
reas incompletas, como puede ser actividades de capacitacin.

27

GRFICO N 1
CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA
EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL
REZOLA CAETE. 2010
LIMA PER
2010

Fuente: Instrumento aplicado a Enfermeras del Servicio de Medicina del Hospital Rezola Caete. 2010

Al respecto Cynthia Anglade Vizcarra, el 2002 estudi Caractersticas de las

anotaciones de enfermera y factores personales e institucionales asociados a
su elaboracin en el Hospital Nacional "Dos de Mayo concluye que

las

anotaciones de enfermera son en un 59,2% medianamente significativa,

siendo solo el 14,5% significativa, lo cual evidencia que la atencin brindada
por la enfermera no ha sido de manera integral, ya que solo se basan en
trminos generales sobre el paciente. (18)
Por lo expuesto podemos deducir que un porcentaje considerable 71%(53)
de las caractersticas de las anotaciones de enfermera en el servicio de
Medicina del Hospital Rezola Caete evidencia una atencin completa,
porque registra funciones vitales, coloca nombre y apellido del paciente,
registra datos objetivos y un menor porcentaje menor 29% (22) son
incompletas y estn dados porque no menciona el motivo por el cual.

28

GRFICO N 2
CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA SEGN
LA DIMENSIN CONTENIDO EN EL SERVICIO
DE MEDICINA DEL HOSPITAL
REZOLA CAETE. 2010
LIMA PER
2010

Fuente: Instrumento aplicado a Enfermeras del Servicio de Medicina del Hospital Rezola Caete. 2010

No se administra el tratamiento, no registra cuidados relacionados en el rea

emocional, no coloca firma y sello.
Acerca de las caractersticas segn la dimensin estructura, del 100% (75),
71% (59) es completa y 29% (21), incompleta. (Grfico N 3) (Anexo M). Los
aspectos

a las caractersticas completas estn referidos a que registra

nmero de historia clnica, registras datos subjetivos, realiza

evaluacin (Anexo M).

29

ejecucin y

En el marco a las caractersticas de las anotaciones de enfermera se puede

considerar la dimensin estructura, el cual est referida a los aspectos que
tienen relacin con su significanca y los aspectos fsicos de su redaccin, ser
continua ya que debe evidenciar la atencin que se brinda luego de realizada
la accin, es decir deben estar redactadas en un lenguaje claro y sencillo, sin
ambigedades a fin de evitar confusiones, libre enmendaduras, y en caso de
error debe rayarse la palabra errada y anotar, error entre parntesis seguida
de la firma y sello del profesional de enfermera.
En relacin a las caractersticas de las anotaciones de enfermera dimensin
contenido de 75(100%), el 88%(66) completa, 12% (9) incompleta (Grafic 2)
(Anexo L). Los aspectos relacionados a completa

estn dados por que

Registra signos y sntomas del paciente, si se presenta reacciones adversas

al Tratamiento administrado, Seala

cuidados relacionados a eliminacin

vesical e intestinal, seala cuidado relacionado a movilizacin y los tems

relacionados a incompletos estas dados porque no efecta la valoracin
mediante el examen fsico, no menciona procedimientos realizados al
pacientes, no registra cuidados de higiene, no identifica problema en el rea
emocional y tampoco brinda informacin sobre los procedimientos realizados .
(Anexo L)
La dimensin contenido: Esta dada por la evaluacin fsica, respuestas del
paciente frente a la hospitalizacin, la capacidad de comprender sobre su
enfermedad, condiciones fisiolgicas, educacin, informacin, tratamiento y
procedimientos que se realizan. Todas las caractersticas ser consideradas
estrictamente por la enfermera y persistir en todos los registros de enfermera
a fin de contribuir a la recuperacin del paciente. Al respecto Vernica Fretel
Porras el 2002, realiz un estudio sobre Evaluacin de las Anotaciones de
Enfermera durante los aos 2000-2002 en el servicio de neurologa del
HNGAI; Concluyendo que las Anotaciones de enfermera durante los aos
2000 - 2002 son en un 50 % medianamente significativa evidenciando que el
cuidado brindado no ha sido integral. (19)

30

GRFICO N 3
CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA SEGN
LA DIMENSIN ESTRUCTURA EN EL SERVICIO
DE MEDICINA DEL HOSPITAL
REZOLA CAETE. 2010
LIMA PER
2010

Fuente: Instrumento aplicado a Enfermeras del Servicio de Medicina del Hospital Rezola Caete. 2010

Por lo que se puede deducir que en las caractersticas de las anotaciones de

enfermera en su dimensin contendido es completa 88%(66) y un mnimo
porcentaje 12%(9) incompletas, Los aspectos relacionados a completa estn
dados por que Registra signos y sntomas del paciente, si se presenta
reacciones adversas al Tratamiento administrado, Seala

cuidados

relacionados a eliminacin vesical e intestinal, seala cuidado relacionado a

movilizacin y los tems relacionados a incompletos estas dados porque no
efecta la valoracin mediante el examen fsico, no menciona procedimientos

31

realizados al pacientes, cuidados de higiene, no identifica problema en el rea

emocional

tampoco

brinda

informacin

sobre

los

procedimientos

realizados.Lo cual no permite lograr el objetivo principal que es de

proporcionar informacin fidedigna y objetiva al equipo de salud orientado a
valorar el estado de salud y evolucin del paciente, as como evaluar la
calidad del cuidado que brinda la enfermera al paciente hospitalizado.
En relacin a las anotaciones de enfermera segn dimensin estructura, del
100% (75), 71% (59) es completa y 29% (21), incompleta (Grfico N 3)
(Anexo M). Los aspectos a las caractersticas completas estn referidos a
que registra nmero de historia clnica, registras datos subjetivos, realiza
ejecucin y evaluacin. Los aspectos relacionados incompletos son porque no
registra nmero de cama, no coloca fecha y hora, no coloca firma y sello del
profesional (Anexo M).
Marina Hermelinda, Condezo Martel, el 2008, en Lima Per, en su
estudio sobre La enseanza aprendizaje y las anotaciones de Enfermera
para una funcin profesional eficiente, concluy que el 70% (28) de las
anotaciones que realizan los internos no se evidencia el uso de lapicero con
colores oficiales segn turno, el 100% (40) no evidencia el registro de la hora
del procedimiento realizado en cada accin de enfermera, el 80% (32) no se
evidencia el uso de abreviaturas de uso universal, 52.5% (21)no tiene buena
caligrafa,47.5% (19) no evidencia buena ortografa y el 100% (40) evidencian
el registro de firmas, nombre y apellido y utiliza sellos.(20)
Por lo que podemos concluir que un porcentaje considerable 79% (59) de
las anotaciones de Enfermera del hospital Rezola - Caete son completas
porque registra de numero de H.C clnica, registra datos subjetivos, ejecucin
y evaluacin. En menor porcentaje significativo 21%(16) son incompletas
porque no registra nmero de cama, fecha y hora, no coloca firma y sello. Lo
cual no permite lograr el objetivo principal que es de proporcionar informacin
fidedigna y objetiva al equipo de salud orientado a valorar el estado de salud y
evolucin del paciente, as como evaluar la calidad del cuidado que brinda la
enfermera al paciente hospitalizado.

32

CAPITULO IV
CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES
A. CONCLUSIONES
Las conclusiones derivadas del presente estudio son:

Las anotaciones de Enfermera en el Hospital Rezola Caete en un

porcentaje considerable evidencia una atencin completa, porque
registra funciones vitales, coloca nombre y apellido del paciente, registra
datos objetivos pero existe un porcentaje incompletas y estn dados
porque

no menciona el motivo por el cual no se administra el

tratamiento, no registra cuidados relacionados en el rea emocional y no

coloca firma y sello del profesional.

Respecto a la caractersticas de anotaciones de Enfermera segn

contenido en el Hospital Rezola - Caete, es completa, Los aspectos
relacionados a completa

estn dados por que Registra signos y

sntomas del paciente, registra si presenta reacciones adversas al

Tratamiento administrado, Seala cuidados relacionados a eliminacin
vesical e intestinal, seala cuidado relacionado a movilizacin y los
tems relacionados a incompletas estas dados porque no efecta la
valoracin mediante el examen fsico, no menciona procedimientos
realizados al pacientes, no menciona cuidados de higiene, no identifica
problema en el rea emocional y tampoco brinda informacin sobre los
procedimientos realizados.

Acerca de las caractersticas de las anotaciones de Enfermera segn

su estructura en el Hospital Rezola _ Caete, un porcentaje
considerable son completas porque registra de numero de H.C clnica,
registra datos subjetivos, ejecucin y evaluacin

y son incompletas

porque no registra nmero de cama, no coloca fecha y hora, no coloca

firma y sello.

33

B. RECOMENDACIONES.
Las Recomendaciones derivadas del estudio son:

Que el Departamento de Enfermera formule y/o elabore estrategias

basadas en un Programa de Educacin Permanente dirigida a los
profesionales de Enfermera orientada a que a travs de la aplicacin
de metodologas y tcnicas participativas fortalezcan y/o actualicen
sobre los registros de Enfermera, en el cual las anotaciones de
Enfermera constituye una herramienta de gestin en el cuidado al
paciente destinada a mejorar la calidad de la informacin que se
brinda al equipo de salud sobre la calidad de cuidado que brinda el
profesional de Enfermera al paciente.

Que el Departamento de Enfermera promueva a nivel de los servicios

la conformacin de Comits de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin
de la Calidad de los Registros de Enfermera, a fin de implementar y
mejorar la calidad de las anotaciones de Enfermera.

Realizar estudios similares a nivel de otras instituciones de salud en la

provincia de Caete, que permitan disear estrategias orientadas a
mejorar la calidad de las anotaciones de Enfermera.

Realizar estudios similares, utilizando instrumento tipo cuestionario,

con el fin de profundizar los hallazgos respecto a las caractersticas de
las anotaciones de enfermera.

C. LIMITACIONES.
Las limitaciones del estudio estn dadas por qu:
Las conclusiones del estudio no pueden ser generalizadas a todos servicios,
pues slo son vlidas para el Servicio de Medicina.

34

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1) Gabriela, Mndez Calixto. La trascendencia que tienen los registros
de Enfermera en el expediente clnico. Revista Mexicana de
Enfermera Cardiolgica, 2001(9):1-4.
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Deontologa. D.L.22315. Lima - Per. Pg. (30,31.32)
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1995
5) Marina Hermelinda Condezo Martel, La Enseanza aprendizaje y las
"anotaciones de enfermera", 2002.
6) (19) Vernica FRETEL. Evaluacin de las anotaciones de Enfermera
durante los aos 2000-2002 en el servicio de Neurologa del HNGAI.
7) (20) Mariela Elida, Pecho Tataje. Efectividad de un programa
educativo en el mejoramiento del conocimiento y calidad de las
anotaciones de enfermera en el Hospital Regional de ICA-2003,
8) (18) Cynthia, Anglade Vizcarra. Caractersticas de las anotaciones de
enfermera y factores personales e institucionales asociados a su
elaboracin en el Hospital Nacional "Dos de Mayo", 2002.
9) Patricia MARTINEZ SARRI. Labor de la Enfermera asistencial en el
Hospital Nacional Arzobispo Loayza, 2001.
10) Cecilia Dolores Cerquin Saldarriaga, Nivel de aplicacin del proceso
de atencin de enfermera por los internos de enfermera de la
UNMSM,2003.
11) Marina Hermelinda Condezo Martel, La Enseanza aprendizaje y las
"anotaciones de enfermera", 2002.

35

12) P. W IYER. Proceso de atencin y diagnostico en enfermera. 3era.

Edicin. Mc Graw-Hill. Mexico. 1995
13) KOZIER Brbara. Tratado de Enfermera. Nueva Americana. Mxico.
1995
14) WWW.GOOGLE.COM

Registro del proceso de atencin de

enfermera.
15) COTO SALAS Maria Isabel, registro del proceso de enfermera.1999
Pg. (32,33, 34).
16) KOZIER Brbara. Tratado de Enfermera. Nueva Americana. Mxico.
1994.
17) P. W IYER. Proceso de atencin y diagnostico en enfermera. 3era.
Edicin. Mxico Mc Graw-Hill. 1995

36

BIBLIOGRAFA
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enfermera y factores personales e institucionales asociados a su elaboracin
en el Hospital Nacional "Dos de Mayo 2002.
BALDERAS, J. Administracin en Enfermera. Interamericana. Mxico. 1998.
CERQUIN SALDARRIAGA, Cecilia Dolores Nivel de aplicacin del proceso
de atencin de enfermera por los internos de enfermera de la UNMSM
2003.
CONDEZO MARTEL, MARINA HERMELINDA, La Enseanza aprendizaje y
las "anotaciones de enfermera 2002.
COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU: Ley de Trabajo del Enfermero
N27669. Lima - Per.
COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU: Cdigo de tica y Deontologa.
D.L.22315. Lima Per.
COTO SALAS Mara Isabel, registro del proceso de enfermera.1999.
DUGAS, B. Tratado de enfermera prctica. 4ta. Edicin. Interamericana.
Mxico. 2001
FRETEL Vernica. Evaluacin de las anotaciones de Enfermera durante los
aos 2000-2002 en el servicio de Neurologa del HNGAI.
HERNNDEZ, A. Metodologa de la Investigacin. Editorial May. Mxico. 1996
IYER, O. Proceso de Enfermera. Interamericana. Mxico. 1990
KOZIER Brbara. Tratado de Enfermera. Nueva Americana. Mxico. 1995

37

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1997
MARTINEZ SARRI Patricia. Labor de la Enfermera asistencial en el Hospital
Nacional Arzobispo Loayza
PERRY Potter. Enfermera clnica. Espaa. S.A. MADRID 1999
P. W IYER. Proceso de atencin y diagnostico en enfermera. 3era. Edicin.
Mc Graw-Hill. Mexico. 1995
WOLF, L. Fundamentos de Enfermera. 4ta. Edicin. Harla. Mxico. 1993.
WWW.GOOGLE.COM Registro del proceso de atencin de enfermera. 2000.

38

ANEXOS

INDICE DE ANEXOS

39

ANEXO

Pg.

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

Operacionalizacin de la variable
Matriz de Operacionalizacin de la variable
Instrumento
Compromiso confidencial
Tabla de concordancia prueba binomial
Libros de cdigos
Validez del instrumento
Confiabilidad del instrumento
Matriz de codificacin de datos segn dimensin
Medicin de la variable. Caracterstica de las anotaciones de

I
V
VI
VII
IX
X
XI
XII
XIII

enfermera en el servicio de medicina.

Caracterstica de las anotaciones de enfermera en su

XVI

contenido.
Caracterstica de las anotaciones de enfermera en su dimisin

XVIII

estructura.
Caractersticas de las anotaciones de enfermera segn la dimensin

XXI

estructura en el servicio de Medicina del Hospital Rezola Caete 2010.

XXIII

40

dimensin

ANEXO A
OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES CARACTERISTICAS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA
VARIABLE

DEFINICIN

DEFINICIN

DIMENSIONES

CONCEPTUAL DE LA

OPERACIONAL DE LA

VARIABLE

VARIABLE

Caracterstic

Las caractersticas de

as de las

las

Anotaciones

enfermera

son en el cual se consigna datos,

de

cualidades

que tienen con claridad y exactitud. En

enfermera

los

anotaciones

Es todo aquella informacin

de cuanto a su estructura y su Contenido :

enfermera y que deben contenido. La

estructura:

de cotejo y medido en formas

debe completas e incompletas.

evaluar el rea fsica, Recolectando

psicolgica y social.
Y en su contenido

travs

del

los datos a
anlisis

es documental utilizando la lista

Efecta

la

valoracin

mediante el examen fsico.

Registra

las

funciones

vitales.

cual fue

ciertas obtenida a travs de una lista

caractersticas:
En

de escrita en la hoja de registro

registros

tener

INDICADORES

Registra

los

signos

sntomas del paciente.

Informa

sobre tratamiento

administrado.

Registra si e presenta efecto

adversos al tratamiento.

Menciona

procedimientos

especiales

realizados

al

la

forma

anotaciones

de

las de chequeo.

paciente.

de

enfermera.

Seala
relacionados
eliminacin
intestinal.

cuidados
a
vesical

la
e

OPERACIONALIZACION DE VARIABLE CARACTERISTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFEMERIA

VARIABLE DEFINICIN

DEFINICIN

CONCEPTUAL DE LA OPERACIONAL
VARIABLE

DIMENSIONES
DE

INDICADORES

LA

VARIABLE

Seala

cuidados

relacionados a higiene.

Seala

cuidados

relacionados
Estructura:

movilizacin.

Identifica
relacionados

problemas
en

el

rea

emocional.

Coloca nombre y apellido del

paciente

Numero de historia clnica

Numero de cama.

Seala fecha y hora.

Realiza valoracin subjetiva.

Realiza

valoraciones

objetivas.

Realiza ejecucin

Realiza evaluacin.

Refleja

redaccin

presentacin y orden.

Escribe

con

lapiceros

de

acuerdo al color de turno.

Sin

enmendaduras,

tachas.

se identifica la enfermera.

ni

ANEXO B
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIN DE LA VARIABLE
VALOR
FINAL
PROCEDIMIENTOS PARA
DE
LA CRITERIOS PARA ASIGNAR ESE VALOR
LA MEDICIN
VARIABLE
De los tems a observar son 3 H.C del mismo Dentro de los procedimientos
profesional,
COMPLETAS

se consider de 2 SI

a ms para

la

medicin

la datos se utiliz

como SI y se le asign el puntaje de 1. De 2 variable de estudio se tuvo lista

NO a ms se le asign el puntaje de 0.

en cuenta:

Para establecer los intervalos de clase se -Realizar

INCOMPLETAS

de

APROXIMACIONE
ESCALA DE
S DE TCNICA E
MEDICIN
INSTRUMENTO
Para obtener los

como
el

de

cotejo

tcnica

la O
y R
el D

trmite anlisis documental. I

aplic el Promedio en la curva de Gauss, y administrativo

mediante un

sern catalogados segn su puntaje:

obtener

oficio

para

la

autorizacin
correspondiente.
a
Caractersticas

-Coordinar con el personal

de las anotaciones de encargado para establecer el

enfermera :

cronograma para el inicio de

Completas: 22 - 27

la recoleccin de datos.

Incompletas: 0 - 21

ANEXO C
U.N.M.S.M. F.M UPG
PSEE 2010 INSTRUMENTO
INSTRUCIONES
Esta gua contiene una serie de tems los cuales estn basados en el Proceso
de Atencin de Enfermera.
SI: Si realiza las acciones del enunciado
NO: Si No realiza las acciones del enunciado
CARATERISTICA

DE

LAS

ANOTACIONES

DE

ENFERMERIA
CONTENIDO
1. Efecta

es

la

valoracin

mediante el examen fsico.

2. Registra funciones vitales.
3. Registra
los
Signos
y
sntomas del paciente.
4. Informa sobre el tratamiento
administrado.
5. Registra si

se

presenta

reacciones adversas al tto.

6. Menciona
el motivo por el
cual no se administra el tto.
7. Menciona
procedimientos
especiales

realizados

paciente.
8. Seala
relacionados

Observacion

al

cuidados
a

eliminacin

vesical.
9. Seala cuidados relacionados
a nutricin e intestinal.

10. Seala cuidados relacionados

a higiene.
11. Seala cuidados relacionados
a movilizacin.
12. Identifica problemas

en el

rea emocional.
13. Brinda educacin sobre los
procedimientos realizados.
14. Seala cuidados realizados
en el rea emocional.
CARATERISTICA
DE

LAS

ANOTACIONES

DE

ENFERMERIA
CONTENIDO

Observacion

es

15. Coloca nombre y apellido del

paciente.
16. Registra Numero de historia
clnica.
17. Registra Nmero de cama.
18. Registra Fecha y hora.
19. Registra Datos Subjetivos
20. Registra Datos Objetivos
21. Realiza Ejecucin
22. Realiza Evaluacin
23. Refleja
redaccin
presentacin y orden
24. Usa lapicero con los colores
oficiales segn turno.
25. Sin enmendadura.
26. Sin tacha
27. Coloca Firma y Sello (Se
identifica la Enfermera).

ANEXO D
COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

Estimado colega:
La investigacin realizada solo se ha dado con fines de estudio sin
comprometer a las colegas que laboran en dicho servicio, as como tambin
le asegura que los hallazgos sern utilizados solo con fines de investigacin y
no le perjudicarn en lo absoluto.

ATTE.
Maribel Manco Malpica

ANEXO E
TABLA DE CONCORDANCIA
PRUEBA BINOMIAL: JUICIO DE EXPERTOS

ITEMS
1
2
3
4
5
6
7

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
0
1
0

N DE JUEZ
4
5
1
1
1
1
0
1
1

1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
0
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
0
1
1
1
1

(*) En esta pregunta se tomaron en cuenta las observaciones realizadas para

la elaboracin del instrumento.
Se ha considerado:
Favorable

= 1 (SI)

Desfavorable = 0 (NO)
Si P < 0.05 la concordancia es significativa

0.04
0.04
0.035
0.04
0.363
0.04
0.145

ANEXO F
LIBRO DE CDIGOS
Datos especficos:
1= Correcto
N tems
Puntuacin
1
Si = 1
2
Si = 1
3
Si = 1
4
Si = 1
5
Si = 1
6
Si = 1
7
Si = 1
8
Si = 1
9
Si = 1
10
Si = 1
11
Si = 1
12
Si = 1
13
Si = 1
14
Si = 1
15
Si = 1
16
Si = 1
17
No = 1
18
Si = 1
19
Si = 1
20
Si = 1
21
Si = 1
22
Si = 1
23
Si = 1
24
Si = 1
25
Si = 1
26
Si = 1
27
Si = 1

10

0= Incorrecto

ANEXO G
VALIDEZ DEL INSTRUMENTO
Para la validez adems de solicitar la opinin de los jueces expertos, se aplic
la frmula R de Pearson a cada uno de los tems, obtenindose:

n X

n XY X Y
2

x n Y 2 Y
2

Dnde:
X: Puntajes obtenidos para cada pregunta en los N individuos.
Y: Puntaje total del individuo.

Item 1

R
de
Pearson
0,27

Item 15

R
de
Pearson
0,21

Item 2

0,16

Item 16

0,52

Item 3

Item 17

0,65

Item 4

0,21

Item 18

0,22

Item 5

0,39

Item 19

0,11

Item 6

0,40

Item 20

0,06

Item 7

0,15

Item 21

0,05

Item 8

0,21

Item 22

0,50

Item 9

0,27

Item 23

0,38

Item 10

0,40

Item 24

0,21

Item 11

0,36

Item 25

0,03

Item 12

0,45

Item 26

0,14

Item 13

0,53

Item 27

0,36

Item 14

0,33

tems

tems

11

Si r > 0.20, el tem es considerado vlido. Por lo tanto los tems son vlidos,
excepto los tems N 2, 3, 7, 19, 20, 21, 25 y 26 los cuales no alcanzan el
valor esperado, sin embargo se conservan por su importancia en el
estudio.ANEXO H
CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
Para determinar la confiabilidad del instrumento se procedi a realizar la
prueba estadstica Kuder Richard:

K R

K
K 1

p*q

2
Sx

Dnde:

K : N de preguntas o tems.
Sx 2: Varianza de la prueba.

p : Proporcin de xito, proporcin donde se identifica la caracterstica o

atributo en estudio.

q : Proporcin donde no se identifica al atributo.

Re emplazando :

K R

27
27 1

4,09
9,59

K R 0.6

12

Para que exista confiabilidad - R> 0.5, por lo tanto este instrumento es
confiable.

13

ANEXO I
MATRIZ DE CODIFICACIN DE DATOS SEGN DIMENSIN
ITEMS
CONTENIDO
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1

2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1

3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1
0
1
1
0
1

5
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1

6
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
1
1

7
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1

ITEMS ESTRUCTURA
8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
0

9
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
0
0
1
1
1
0

10
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

11
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1

12
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1

13
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1

14
1
0
1
1
1
1
0
1
0
0
1
0
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1

14

TOTA
L
13
8
13
13
14
13
12
10
6
6
12
11
9
9
10
9
11
10
8
12
12
11

15
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
0
1
0

16
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0

17
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
1
1
1
1

18
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

19
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

20
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1

21
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

22
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

23
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1

24
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1

25
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1

26
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1

27
1
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1

TOTA
L
25
20
23
24
27
25
21
18
13
18
20
23
19
19
20
20
24
19
21
22
25
21

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49

1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
0
1
0
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
0
1
0
1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1

1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

ITEMS
CONTENIDO
0
0
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1

0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0

1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
0
1

1
1
0
1
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14
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10
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26
22
18
20
24
25
24
22
23
23
19
20
22
18
22
20
19
19
22
20
22
24
24
23
22
21

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
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1

16

12
13
13
10
10
12
12
14
12
13
12
12
11
12
13
12
12
12
12
14
11
10
12
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13
13

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1
0
1
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1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
11 1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1

1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
0
1
1
0

1
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1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
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1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
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0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
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1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0

23
22
22
21
19
24
24
24
25
25
23
23
21
20
23
24
23
23
23
24
21
20
32
23
25
21

ANEXO J
MEDICIN DE LA VARIABLE
Para establecer los intervalos de la variable caractersticas de las Anotaciones
de Enfermera se aplic el promedio en la curva de Gauss.

Donde :

Tamao de la poblacin.

Xi

Valores de la variable.

PROCEDIMIENTO PARA EL CLCULO DE CATEGORIAS DE LA

VARIABLE CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES
DE ENFERMERA
1. Se calcul el Promedio: x = 22

x = 22

CATEGORIAS:
Completas
Incompletas

INTERVALO
22 - 27
0 21

17

CATEGORIZACIN POR DIMENSIONES

DIMENSIN CONTENIDO
1. Se calcul el Promedio: x = 11

CATEGORIAS:
Completas
Incompletas

INTERVALO
11 - 14
0 - 10
x = 11

DIMENSIN ESTRUCTURA
1. Se calcul el Promedio: x = 11

CATEGORIAS:
Completas
Incompletas

INTERVALO
11 - 13
0 - 10
x = 11

18

ANEXO K
CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA
EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL
REZOLA CAETE. 2010
LIMA PER
2010

CARACTERSTICAS
N

INDICADORES

Efecta la valoracin mediante

el examen fsico.
Registra funciones vitales.
Registra los signos y sntomas

3
4

8
9
10
11

del paciente.
Informa sobre

el tratamiento

administrado.
Registra
si

se

reacciones

adversas

al

no se administra el tratamiento.
Menciona
procedimientos
realizados

al

paciente.
Seala cuidados relacionados
a eliminacin vesical.
Seala cuidados relacionados a
nutricin y eliminacin intestinal.
Seala cuidados relacionados a
higiene.
Seala cuidados relacionados a
movilizacin.

INCOMPLETAS

77

17

23

75

100

88

09

12

75

100

64

85

11

15

75

100

61

81

14

75

100

65

87

10

13

75

100

51

68

24

32

75

100

59

79

16

21

75

100

62

83

13

17

75

100

60

80

15

20

75

100

59

79

16

21

75

100

60

80

15

20

75

100

58
66

19

presenta

tratamiento.
Menciona el motivo por el cual

especiales

TOTAL

COMPLETAS

19

12
13

14

Identifica problemas en el rea

emocional.
Brinda
educacin sobre los
procedimientos realizados.
Seala cuidados realizados en
el rea emocional.

58

77

57

76

1
7
18

23

75

100

24

75

100
100

55

73

20

27

75

CARACTERISTICAS
N

15
16

INDICADORES

Coloca nombre y apellido del

paciente.
Registra nmero de historia
clnica.

COMPLETA
S

INCOMPLETAS

60

80

15

20

61

81

14

19

17

Registra Nmero de cama.

57

76

18

24

18

Registra Fecha y hora.

60

80

15

20

19

Registra Datos Subjetivos

59

79

16

19

20

Registra Datos Objetivos

64

85

11

15

21

Realiza Ejecucin

59

79

16

21

22

Realiza Evaluacin

62

83

13

17

62

83

13

17

60

80

15

20

23
24

Refleja redaccin presentacin

y orden
Usa lapicero con los colores
oficiales segn turno.

25

Sin enmendadura.

68

91

26

Sin tacha

64

85

11

15

54

72

21

26

27

Coloca

Firma

Sello

identifica la Enfermera).

(Se

20

TOTAL
N %
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5
7
5

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

Fuente: Instrumento aplicado a Enfermeras del Servicio de Medicina del Hospital

Rezola Caete. 2010

21

ANEXO L
CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA SEGN
LA DIMENSIN CONTENIDO EN EL SERVICIO
DE MEDICINA DEL HOSPITAL
REZOLA CAETE. 2010
LIMA PER
2010
CARACTERSTICAS
N

1
2
3
4

INDICADORES

Efecta

COMPLETAS

la

valoracin

mediante el examen fsico.

Registra funciones vitales.
Registra los signos y sntomas
del paciente.
Informa sobre el tratamiento
administrado.
Registra si
reacciones

se

INCOMPLETA

TOTAL

S
N

58

77

17

23

75

100

66

88

09

12

75

100

64

85

11

15

75

100

61

81

14

19

75

100

65

87

10

13

51

68

24

32

75

100

59

79

16

21

75

100

62

83

13

17

75

100

60

80

15

20

75

100

59

79

16

21

60

80

15

20

presenta

adversas

al

75

100

tratamiento.
Menciona
el motivo por el
6

10
11

cual

no se administra el

tratamiento.
Menciona

procedimientos

especiales

realizados

al

paciente.
Seala cuidados relacionados
a eliminacin vesical.
Seala cuidados relacionados
a

nutricin

eliminacin

intestinal.
Seala cuidados relacionados
a higiene.
Seala cuidados relacionados
a movilizacin.

22

75
75

100
100

12
13
14

Identifica problemas
en el
rea emocional.
Brinda educacin sobre los
procedimientos realizados.
Seala cuidados realizados en
el rea emocional.

58

77

17

20

75

100

57

76

18

23

75

100

55

73

20

24

75

100

Fuente: Instrumento aplicado a Enfermeras del Servicio de Medicina del Hospital

Rezola Caete. 2010

23

ANEXO M
CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA
SEGN LA DIMENSIN ESTRUCTURA EN EL SERVICIO
DE MEDICINA DEL HOSPITAL
REZOLA CAETE. 2010
LIMA PER
2010

CARACTERSTICAS
N

15
16

INDICADORES

Coloca nombre y apellido del

paciente.
Registra nmero de historia
clnica.

TOTAL

INCOMPLETA
S
N
%

60

80

15

20

75

100

61

81

14

19

75

100

COMPLETAS

17

Registra Nmero de cama.

57

76

18

24

75

100

18

Registra Fecha y hora.

60

80

15

20

75

100

19

Registra Datos Subjetivos

59

79

16

21

75

100

20

Registra Datos Objetivos

64

85

11

15

75

100

21

Realiza Ejecucin

59

79

16

19

75

100

22

Realiza Evaluacin

62

80

13

20

75

100

62

80

15

75

100

60

80

15

20

75

100

23
24

Refleja
redaccin
presentacin y orden
Usa lapicero con los colores
oficiales segn turno.

20

25

Sin enmendadura.

68

91

75

100

26

Sin tacha

64

85

11

15

75

100

27

Coloca Firma y Sello (Se

identifica la Enfermera).

54

72

21

26

75

100

Fuente: Instrumento aplicado a Enfermeras del Servicio de Medicina del

Hospital Rezola Caete. 2010

24