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Modulo 3

Lesioni da decubito:
epidemiologia e fattori di rischio
Michele Zani
Coordinatore Responsabile, Fondazione Le Rondini, Lumezzane (BS)
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Prima distorsione: che cosa dice la letteratura?


Alberto Apostoli, nel libro Cura e assistenza al paziente
con ferite acute e ulcere croniche, sottolinea quanto segue:
...limpronta farmacologica terapeutica dellEBM ha orientato e
condizionato i filoni di ricerca generando nel campo del wound care
distorsioni pesanti. Nonostante si stimi che dal 75% al 95%
delle ulcere da pressioni sia prevenibile il numero di articoli
recensiti da MedLine relativi agli interventi terapeutici supera
di gran lunga quello degli interventi preventivi, educativi e
organizzativi

Seconda distorsione:
perdita di vista del paziente nel suo complesso

Nei corsi di formazione sulle ulcere cutanee la domanda e lattenzione


dominante : che medicazione devo usare per guarire questa ferita?,
nonostante sia noto da tempo che la risposta della medicazione
un aspetto secondario alla capacit di risposta del paziente
(Benbow 2007; Tovwler, 2001)

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (1)

Sapere ci di cui parliamo diventa indispensabile per avere uno sguardo


comune rispetto al problema e individuare precocemente i fattori di rischio
o aggravanti
troppo spesso ancora oggi mi trovo a discutere con colleghi di
lesioni di varia natura senza distinzione (da decubito, vascolare,
da trauma) e di conseguenza la risposta risulta indifferenziata...

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (2)

Definizione 1
definita lesione da decubito una lesione tessutale, con evoluzione necrotica,
che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere,
nei casi pi gravi, la muscolatura e le ossa
Essa la conseguenza diretta di un'elevata e/o prolungata compressione,
o di forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessuti
e la strozzatura dei vasi sanguigni

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (3)

Definizione 2
Alla formazione di una lesione da decubito concorrono fattori che agiscono
localmente (compressione, forze di taglio, attrito, umidit) che interagiscono
con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo e con le caratteristiche
del soggetto (et e comorbilit in primo luogo) e/o con particolari
condizioni (immobilit, malnutrizione ecc.) in cui il soggetto si trova in
conseguenza di una malattia o di un evento traumatico

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (4)

Descrizione della condizione 1


Le lesioni da pressione sono lesioni della cute e del tessuto sottocutaneo,
frequentemente in corrispondenza di una prominenza ossea, e sono il
risultato delle forze da pressione insieme alle forze da taglio
Sono pi frequenti in soggetti che non hanno abilit tali da alleviare
le forze da pressione in coincidenza delle prominenze ossee
Queste abilit sono spesso diminuite nei soggetti anziani, nei soggetti
malnutriti e nei soggetti con malattie acute o croniche scompensate

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (5)

Descrizione della condizione 2


Le lesioni da pressione hanno un impatto negativo sulla qualit della vita
e spesso i soggetti affetti provano esperienze di dolore, associate
a paura, isolamento e ansia riguardo alla guarigione della ferita
e al peggioramento dello stato funzionale
anche stato dimostrato che la comparsa di lesioni da decubito
associata a un aumento del rischio di morte

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (6)

Essere consapevoli che


molte ulcere sarebbero prevenibili se fossero messe in atto
tutte le azioni necessarie MA vero che non tutte sono evitabili

WOCN, 2009; Wallis 2010

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (7)

Fattori locali

1
Particolari condizioni

Fattori del soggetto

2
3

LDD
Dolore

Morte
Paura

Isolamento

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (8)
Il rischio organizzativo 1
I TEMPI DI INSORGENZA

Cure per acuti: entro le prime due settimane di ricovero ospedaliero


Unit di terapia intensiva: 72 ore dallammissione
Assistenza domiciliare: entro le prime quattro settimane dalla presa in carico del servizio
Cure a lungo termine: entro le prime quattro settimane dallammissione
Cure palliative: entro le due settimane che precedono la morte
Geriatria: prima settimana di ricovero in ospedale
Pazienti pediatrici in condizioni di criticit: primo giorno di ricovero in ospedale

Linea guida per la Prevenzione e Gestione delle Ulcere da Pressione (WOCN, 2010, p. 6)

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (9)
Il rischio organizzativo 2

Mancanza di un INFERMIERE SPECIALISTA allinterno di ogni struttura


Si tratta di un infermiere volontario che si interessa a questo problema
facendosi PUNTO DI RIFERIMENTO per i colleghi
Ovviamente persona STABILIZZATA, che sceglie di aggiornarsi
continuamente in questo ambito, che segue corsi di formazione specifici,
monitora i percorsi, suggerisce, fa consulenza e formazione a sua volta

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (10)
Il rischio organizzativo 3

Ci siamo?

I nostri numeri sono adeguati ai pazienti?

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (11)

Fattori locali

1
Particolari condizioni

Fattori del soggetto

2
3

LDD
Dolore

Morte
Paura

Isolamento
ORGANIZZAZIONE

Il progetto

LDD: conoscenza.
La cultura del problema (12)
I numeri 1

USA: ne sono colpiti circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi
con et >70 anni, per una spesa sanitaria di 5 miliardi di dollari
(Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43)
AHRQ (Agency for Healtcare Research and Quality): riporta che il numero di
pazienti in ospedale con piaghe da decubito, sviluppate sia prima sia dopo
lammissione, aumentato dell80% dal 1993 al 2006 (dicembre 2008)

LDD: conoscenza. La cultura del problema (13)


I numeri 2

Prevalenza delle lesioni da decubito nei differenti setting


assistenziali
Reparti per acuti
Residenze Sanitarie Assistenziali
Assistenza domiciliare

Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43

0,4-38%
2,2-23,9%
0-17%

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (1)

Il rischio di sviluppare unulcera da pressione determinato dalla


combinazione tra giudizio clinico e uso di uno strumento, valido
e affidabile, di valutazione del rischio. Si raccomanda luso di uno
strumento strutturato che sia stato testato in termini di validit e affidabilit,
come lindice di Braden (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk),
lindice di Norton (Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale) e lindice
di Waterlow (Waterlow Pressure Ulcer Risk Assessment Tool)

Best practice guideline Risk assessment and prevention of pressure ulcers. RNAO 2011

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (2)

Conclusioni degli autori


Non ci sono evidenze che lutilizzo di strumenti che indicano il rischio
di contrarre una lesione da decubito ne riduca lincidenza
La valutazione del rischio di contrarre una lesione da decubito
una delle componenti integrate nella prevenzione delle lesioni ampiamente
utilizzate nella pratica clinica

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (3)

La valutazione del rischio dovrebbe essere eseguita da personale


con adeguata formazione a riconoscere i fattori di rischio che contribuiscono
allo sviluppo delle LDD e sulle modalit con cui intraprendere e mantenere
idonee e corrette misure preventive
Tradizionalmente, il membro preferibile del team per eseguire la valutazione
del rischio un infermiere formato che abbia acquisito le specifiche
conoscenze e competenze

Royal College of Nursing - National Institute for Health and Clinical Excellence

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio integrati (1)

La malnutrizione fortemente associata con il rischio di sviluppare lesioni


da decubito. Lo screening della malnutrizione dovrebbe quindi essere una
parte della valutazione del rischio. Le scale di Waterlow, Braden e Norton
dovrebbero essere integrate con scale specifiche quale il Mini Nutritional
Assessment. Misurare il peso, laltezza, le modificazioni del peso nel tempo
e il dosaggio di emoglobina, albumina, linfociti e colesterolo deve essere
fatto in tutti i casi, pur essendo consapevoli dei limiti di queste misurazioni

Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60.

LDD: sensibilit.
Fattori di rischio integrati (2)

Numerosi studi hanno dimostrato un legame tra malnutrizione


e sviluppo di LDD
Fra i fattori di rischio legati allo stato nutrizionale quelli maggiormente
collegati al rischio di sviluppare LDD sono il basso BMI e lincapacit
di alimentarsi in modo autonomo
Un accurato e tempestivo screening dello stato nutrizionale per
lidentificazione dei soggetti a rischio di lesione cutanea un importante
passo per la prevenzione delle LDD, particolarmente nei pazienti fragili
con altri fattori di rischio"
Doley. Nutr Clin Pract 2010;25(1):50-60.

LDD: sensibilit. Pesare i fattori di rischio (1)


La valutazione del rischio generalmente utilizza checklist che identificano i maggiori
fattori di rischio che predispongono lindividuo allo sviluppo di lesioni da pressione

Queste checklist sono spesso sviluppate allinterno


di strumenti di valutazione come:

1. Scala di Norton (Norton 1975)


2. Scala di Waterlow (Waterlow 1985)
3. Scala di Braden (Braden 1987)
Si sostiene che vi sia una mancanza di consenso circa gli indicatori pi importanti
del rischio ed per questo che esistono pi di 40 scale del rischio che nascono
dal lavoro di Norton del 1975
Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

LDD: sensibilit.
Pesare i fattori di rischio (2)

chiaro comunque che i fattori di rischio che predispongono un soggetto


a sviluppare lesioni da pressione varieranno in relazione al setting di cura
ed quindi impossibile costruire uno strumento di valutazione unico per
tutti i soggetti in ogni setting di cura
Utilizzare uno strumento di valutazione del rischio comunque
raccomandato in tutte le linee guida internazionali di prevenzione

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

LDD: sensibilit (1)


Indice di Braden
PERCEZIONE
SENSORIALE
Abilit a rispondere
in modo corretto
alla sensazione
di disagio correlata
alla pressione

4
Non limitata
Risponde agli ordini verbali. Non ha
deficit sensoriale che limiti la capacit
di sentire ed esprimere il dolore o il
disagio.

Raramente bagnato
Grado di esposizione La pelle abitualmente asciutta. Le
della pelle all'umidit lenzuola sono cambiate a intervalli di
routine.

UMIDIT

ATTIVIT
Grado di attivit
fisica

Cammina frequentemente
Cammina al di fuori della camera
almeno due volte al giorno e dentro la
camera una volta ogni due ore (al di
fuori delle ore del riposo).

Limitazioni assenti
Capacit di cambiare Si sposta frequentemente e senza
assistenza.
e di controllare le
posizioni del corpo

MOBILIT

NUTRIZIONE
Assunzione usuale
di cibo

FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO

Eccellente
Mangia la maggior parte del cibo. Non
rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia
tra i pasti. Non necessita di integratori.

Leggermente limitata
Risponde agli ordini verbali ma non pu
comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di
cambiare posizione.

Molto limitata
Risponde solo agli stimoli dolorosi. Non pu
comunicare il proprio disagio se non gemendo o
agitandosi.

Completamente limitata
Non vi risposta (non geme, non si contrae o afferra)
allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di
coscienza o della sedazione.

oppure

oppure

oppure

Ha impedimento al sensorio che limita la capacit Ha impedimento al sensorio che limita la


di avvertire il dolore o il disagio in una o due
percezione del dolore o disagio almeno per la
estremit.
met del corpo.

Limitata capacit di percepire dolore in molte zone del


corpo.

Occasionalmente bagnato
La pelle occasionalmente umida, richiede un
cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

Spesso bagnato
Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola
devono essere cambiate almeno 1 volta per
turno.

Costantemente bagnato
La pelle mantenuta costantemente umida dalla
traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si
muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

Cammina occasionalmente
Cammina occasionalmente durante il giorno ma
per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la
maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Costretto in poltrona
Completamente allettato
Capacit di camminare severamente limitata o
Costretto a letto.
inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o
deve essere assistito nello spostamento sulla
sedia o sulla sedia a rotelle.

Parzialmente limitata
Cambia frequentemente la posizione con minimi
spostamenti del corpo.

Molto limitata
Completamente immobile
Cambia occasionalmente posizione del corpo o
Non pu fare alcun cambiamento di posizione senza
delle estremit, ma incapace di fare frequenti o assistenza.
significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Adeguata
Mangia pi della met dei pasti, 4 porzioni o pi
di proteine al giorno. Usualmente assume
integratori.

Probabilmente inadeguata
Raramente mangia un pasto completo,
generalmente mangia la met dei cibi offerti. Le
proteine assunte includono 3 porzioni di carne o
oppure
latticini al giorno, occasionalmente integratori
Si alimenta artificialmente con NPT, assumendo il alimentari.
quantitativo nutrizionale necessario.
oppure
Riceve meno quantit ottimale di dieta liquida o
enterale (con sondino).

Molto povera
Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia
pi di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni
di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun
integratore.

Senza problemi apparenti


Si sposta nel letto e sulla sedia in modo
autonomo e ha sufficiente forza muscolare per
sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema
Richiede da una moderata a una massima assistenza nei
movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella
poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con
la massima assistenza. Sono presenti spasticit,
contratture, agitazione, che causano costante attrito
contro il piano del letto o della poltrona.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Problema potenziale
Si muove poco e necessita di assistenza minima.
Durante lo spostamento la cute fa attrito con le
lenzuola o con il piano della poltrona,
occasionalmente pu slittare.

oppure
a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume
bevande per pi di 5 giorni.

LDD: sensibilit (2)


Indice di Braden

PERCEZIONE
SENSORIALE
Abilit a rispondere in
modo corretto alla
sensazione di disagio
correlata alla pressione

Non limitata
Risponde agli ordini verbali.
Non ha deficit sensoriale
che limiti la capacit di
sentire ed esprimere il
dolore o il disagio.

Leggermente limitata
Risponde agli ordini verbali
ma non pu comunicare
sempre il suo disagio o il
bisogno di cambiare
posizione.

Molto limitata
Risponde solo agli stimoli
dolorosi. Non pu
comunicare il proprio
disagio se non gemendo o
agitandosi.

oppure

oppure

Ha impedimento al sensorio
che limita la capacit di
avvertire il dolore o il
disagio in una o due
estremit.

Ha impedimento al sensorio oppure


che limita la percezione del
dolore o disagio almeno per Limitata capacit di
la met del corpo.
percepire dolore in molte
zone del corpo.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

1
Completamente limitata
Non vi risposta (non
geme, non si contrae o
afferra) allo stimolo
doloroso, a causa del
diminuito livello di
coscienza o della
sedazione.

LDD: sensibilit (3)


Indice di Braden

UMIDIT
Grado di esposizione
della pelle all'umidit

4
Raramente bagnato
La pelle abitualmente
asciutta. Le lenzuola sono
cambiate a intervalli di
routine.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Occasionalmente
bagnato
La pelle occasionalmente
umida, richiede un cambio
di lenzuola extra una volta
al giorno.

Spesso bagnato
Pelle sovente ma non
sempre umida. Le lenzuola
devono essere cambiate
almeno una volta per
turno.

Costantemente bagnato
La pelle mantenuta
costantemente umida dalla
traspirazione, dall'urina ecc.
Ogni volta che il paziente si
muove o si gira lo si trova
sempre bagnato.

LDD: sensibilit (4)


Indice di Braden

ATTIVIT
Grado di attivit fisica

Cammina
frequentemente
Cammina al di fuori della
camera almeno due volte al
giorno e dentro la camera
una volta ogni due ore (al
di fuori delle ore del
riposo).

Cammina
occasionalmente
Cammina occasionalmente
durante il giorno ma per
brevi distanze con o senza
aiuto. Trascorre la maggior
parte di ogni turno a letto o
sulla sedia.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Costretto in poltrona
Completamente
Capacit di camminare
allettato
severamente limitata o
Costretto a letto.
inesistente. Non mantiene
la posizione eretta e/o deve
essere assistito nello
spostamento sulla sedia o
sulla sedia a rotelle.

LDD: sensibilit (5)


Indice di Braden

MOBILIT
Limitazioni assenti
Parzialmente limitata
Capacit di cambiare e di Si sposta frequentemente e Cambia frequentemente la
controllare le posizioni del senza assistenza.
posizione con minimi
corpo
spostamenti del corpo.

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

2
Molto limitata
Cambia occasionalmente
posizione del corpo o delle
estremit, ma incapace di
fare frequenti o significativi
cambiamenti di posizione
senza aiuto.

1
Completamente
immobile
Non pu fare alcun
cambiamento di posizione
senza assistenza.

LDD: sensibilit (6)


Indice di Braden

NUTRIZIONE
Eccellente
Assunzione usuale di cibo Mangia la maggior parte
del cibo. Non rifiuta mai un
pasto. Talvolta mangia tra i
pasti.
Non necessita di
integratori.

3
Adeguata
Mangia pi della met dei
pasti, 4 porzioni o pi di
proteine al giorno.
Usualmente assume
integratori.

oppure
Si alimenta artificialmente
con NPT, assumendo il
quantitativo nutrizionale
necessario.

Probabilmente
inadeguata
Raramente mangia un
pasto completo,
generalmente mangia la
met dei cibi offerti. Le
proteine assunte includono
3 porzioni di carne o
latticini al giorno,
occasionalmente integratori
alimentari.

Molto povera
Non mangia mai un pasto
completo. Raramente
mangia pi di 1/3 di
qualsiasi cibo offerto. Due o
meno porzioni di proteine al
giorno. Assume pochi
liquidi e nessun integratore.

oppure
Riceve meno quantit
ottimale di dieta liquida o
enterale (con sondino).

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

oppure
a digiuno o mantenuto
con fleboclisi o assume
bevande per pi di 5 giorni.

LDD: sensibilit (7)


Indice di Braden

FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Senza problemi
apparenti
Si sposta nel letto e sulla
sedia in modo autonomo e
ha sufficiente forza
muscolare per sollevarsi
completamente durante i
movimenti.

Problema potenziale
Si muove poco e necessita
di assistenza minima.
Durante lo spostamento la
cute fa attrito con le
lenzuola o con il piano della
poltrona, occasionalmente
pu slittare.

Problema
Richiede da una moderata
a una massima assistenza
nei movimenti.
Frequentemente scivola nel
letto o nella poltrona.
Frequentemente richiede
riposizionamenti con la
massima assistenza. Sono
presenti spasticit,
contratture, agitazione, che
causano costante attrito
contro il piano del letto o
della poltrona.

Conclusioni

Allora oggi credo valga la pena di parlare di

presa in carico
del paziente a rischio