Modulo 4

Un corretto approccio nutrizionale

per la prevenzione e il trattamento
delle lesioni da decubito
Giuseppe Bellelli
Ricercatore, Dipartimento di Scienze della Salute, Universit degli Studi Milano-Bicocca
Geriatria A.O. San Gerardo, Monza
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Definizione di malnutrizione

Malnutrizione: PEM, protein energy malnutrition

Per malnutrizione si intende un'alimentazione inadeguata rispetto ai fabbisogni
dell'organismo, che pu avvenire sia per una carente (marasma, ipovitaminosi)
che per una eccessiva introduzione di alimenti (obesit, aterosclerosi,
ipertensione)

Bianchetti et al. L'alimentazione dell'anziano, Masson 1993

Peso e mortalit
Fasce d'et

Mortalit predetta (%)

20-49

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
10

50-59

15

20

60-69

25

70-79

30

80-99

35

40

BMI (kg/m2)
Corrada et al. Am J Epidemiol 2006;163(10):938-49; Potter et al. J Gerontol 1988;43(3):M59-63

45

50

Elementi di epidemiologia
della malnutrizione

Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational

Perspective Using the Mini Nutritional Assessment
Matthias J. Kaiser, MD, Jrgen M. Bauer, MD, Christiane Rmsch, Dipl.-Biomath. (FH),
Wolfgang Uter, MD, Yves Guigoz, PhD, Tommy Cederholm, MD, PhD, David R. Thomas, MD, Patricia S.
Anthony, MS, RD, Karen E. Charlton, PhD, Marcello Maggio, MD, PhD, Alan C. Tsai, PhD, Bruno Vellas,
MD, PhD, and Cornel C. Sieber, MD, for the Mini Nutritional Assessment International Group

Nutrizione adeguata

A rischio

Malnutrizione

80
70

62,4

60

53,4

50
(%)

50,5

47,3

46,2
41,2

38,7

40

32,9

31,9

31,0

30
20

22,8
14,0

13,8

10
0

5,8

Ospedale
(n=1384)

Kaiser et al. J Am Geriatr Soc 2010;58:1734-8

Domicilio
(n=1586)

Comunit
(n=964)

8,5

Riabilitazione
(n=345)

Dati combinati
(n=4507)

Malnutrizione nei soggetti ospedalizzati per riabilitazione

Clinical characteristics of 1,113 patients newly and consecutively admitted to a department
of rehabilitation, according to age classes

Turco et al. JAGS 2011;59(4):762-3

Rischi associati alla malnutrizione

Thomas et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(12):M725-34

Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (1)

Among hospitalizations principally for pressure ulcers, common co-existing diagnoses
varied by age, 2006
18-44 years

45-64 years

65-84 years

85+ years

Percentage (%)

80

60

40

20

Paralysis

Spinal cord
injury

Fluid and
electrolyte
disorders

Nutritional
disorders

Diabetes
without
complications

Dementia

AHRQ, Center for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006

Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (2)

Centre for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006

La sarcopenia si associa a un aumentato rischio di mortalit

nel medio periodo negli anziani ospedalizzati
Pazienti senza sarcopenia

Pazienti con diagnosi incerta

Pazienti con sarcopenia

Sopravvivenza cumulativa

1,0

0,9

0,8

p <0,001

0,7

0,6

20

40

60

Tempo al decesso (giorni)

Cerri AP et al, submitted

80

100

Criteri per la diagnosi clinica di cachessia

Calo ponderale 5% in 12 mesi in presenza di malattia (in alternativa BMI <20)

+
3

a. Riduzione della forza muscolare

b. Fatica
c. Anoressia
d. Riduzione della massa magra
e. Alterazione di parametri biochimici
Aumento degli indici di infiammazione (PCR >5 mg/l; IL-6 >4 pg/ml)
Anemia
In presenza di patologie sottostanti
Ipoalbuminemia (<3,2 g/dl)

Ewans. Clin Nutr 2008;27:793-9

Disturbi dellalimentazione e calo ponderale

Relationship between feeding difficulties and average weight in the 199 existing female residents
at the start of the study and the 194 newly admitted female subjects on admission
Extend of disability
None
Difficulty / group

Partial

Total

Weight (kg)

Weight (kg)

Weight (kg)

F-test

Existing

30

67.9

38

56.6

32

50.4

P<0.0001

New

50

62.4

42

57.6

56.0

P<0.05

Choosing

Bringing to the mouth

Existing

46

63.9

35

55.1

19

49.3

P<0.0001

New

69

62.4

23

55.1

51.6

P<0.001

Existing

36

66.6

28

56.5

36

50.8

P<0.0001

New

59

63.2

16

56.6

25

54.2

P<0.001

Existing

94

58.4

51.7

NS

New

89

60.3

11

56.0

NS

Chewing

Swallowing

Berkhout et al. Age Ageing 1998;27(5):637-41

Malnutrizione e lesioni da decubito in ospedali e case di cura

Multiple logistic regression model for malnutrition indicators associated (P<0.05)
with pressure ulcers in the nursing home

S.E.

Sig.

OR

Probably inadequate intake

0.349

0.127

0.006

1.418

1.106

1.818

Poor nutritional intake

0.929

0.428

0.030

2.532

1.094

5.862

BMI <18.5

0.929

0.267

<0.001

2.540

1.504

4.289

Undesired weight loss 5-10%

1.652

0.421

<0.001

5.230

2.292

11.934

Undesired weight loss <10%

1.601

0.782

0.041

4.960

1.071

22.964

Shahin et al. Nutrition 2010 26(9):886-9

95.0% CI

Influenza della demenza sul supporto nutrizionale

nel contesto perioperatorio
<100% of BMR
univariate analysis
95% CI
Average energy intake
(day 1-3 after surgery)

<100% of BMR
multivariate
analysis 95% CI

Odds
ratio

Upper

Lower

Odds
ratio

Upper

Lower

>85 years

1.82

1.07

3.08

0.03

1.70

0.91

3.18

0.09

Female sex

0.76

0.41

1.44

0.40

0.89

0.46

1.95

0.89

ASA score III/IV

1.39

0.85

2.29

0.19

0.82

0.44

1.54

0.54

Dementia

3.31

1.75

6.26

<0.01

2.64

1.10

6.35

0.03

Pre-fracture NMS 0-5

1.83

1.11

3.02

0.02

1.12

0.57

2.20

0.75

BMI <20

0.34

0.19

0.61

<0.01

0.21

0.10

0.42

<0.01

Nursing home residence

4.20

1.95

9.04

<0.01

2.62

0.97

7.06

0.06

Perioperative medical complication

2.39

1.29

4.45

0.003

3.19

1.40

7.26

<0.01

Delirium

1.44

0.84

2.46

0.18

1.56

0.74

3.29

0.24

Albumin <35 g/l

0.70

0.41

1.19

0.19

1.04

0.55

1.95

0.91

>100% of BMR indicates an average energy consumption less than the patients calculated basic metabolic rate for the first three
postoperative days.

Foss et al. Age Ageing 2007;36:538-43

Relazione tra disfagia e malnutrizione

The interdependency of protein-energy malnutrition (PEM), aging, and dysphagia

PEM

Elderly

Dysphagia

Hudson et al. Dysphagia 2000;15(1):31-8

Effetti della disfagia e del deterioramento cognitivo

sul rischio di malnutrizione
n 4700

n 1704

n 413

n 768

BMI <20

13,1

20,5

26,2

36,5

Malnutrition

5,6

13,8

19,4

26,2

6mo mortality

11,7

15,7

24,7

22,9

6mo WL >5 kg

8,8

11,1

20,6

18,8

Malnutrition was 3- to 5-times more prevalent in residents with dysphagia

and cognitive impairment than in those without

Kieswetter et al. Clin Nutr 2011;6:31-2

Screening e assessment della malnutrizione

Mini Nutritional Assessment as a useful method of predicting the development of pressure ulcers
in elderly inpatients
Predictive values of the Braden Scale and Mini Nutritional Assessment (MNA)
Sensitivity

Specificity

Positive
predictive value

Negative
predictive value

Subjective global assessment moderately to

severely malnourished plus Braden Scale score <15

0.57

0.78

0.16

0.96

MNA <8

0.97

0.42

0.11

0.99

Cut-Off

MNA

80
60
40
AUC= 0.7474
p<0.001

20
0

20

Braden Scale

100

40

60

80

100

100% - Specificity%

Yatabe et al. J Am Geriatr Soc 2013;61(10):1698-704

Sensitivity %

Sensitivity %

100

80
60
40
AUC= 0.6885
p=0.001

20
0

20

40

60

80

100% - Specificity%

100

Receiver operating
characteristic (ROC) curve
analysis of the Mini
Nutritional Assessment
(MNA; N=422) and Braden
Scale (N=239) for pressure
ulcer prediction. AUC=area
under the ROC curve

Mini Nutritional Assessment e stato funzionale come predittori

dello sviluppo di LDD in anziani ricoverati in ospedale per acuti
Characteristic

No PU, n= 624

PU, n= 47

P-Value

Age, mean SD

84.3 6.9

85.5 6.6

0.23

Female, n (%)

365 (58.5)

29 (61.7)

0.39

Dementia, n (%)

208 (33.3)

27 (57.4)

0.001

MMSE score, mean SD (range 0-30)

19.5 7.9

13 9.2

<0.001

MNA-SF total score, mean SD (range 0-14)

8.7 3.3

6.4 3.4

<0.001

Malnutrition, n (%)

233 (37.3)

28 (59.6)

0.002

Katz activity of daily living score, mean SD (0-6)

3.1 2.3

1.3 1.7

<0.001

Delirium on admission

147 (23.6)

25 (53.2)

<0.001

Sequential organ failure assessment score on

admission, mean SD (range 0-24)

1.9 2.0

2.7 2.3

0.02

Albumin serum levels on admission, mean SD

3.4 0.5

2.8 0.5

<0.001

C-reactive protein on admission, mean SD

6.2 7.6

10.9 9.8

0.002

Creatinine serum levels on admission, mean SD

1.3 0.9

1.4 1.1

0.69

65.2 43.7

77.4 61.4

0.08

Blood urea nitrogen on admission, mean SD

Mazzone et al. J Am Geriatr Soc 2014;62(7):1395-6

Management nutrizionale delle LDD

American Dietetic Association

Review

RESEARCH

Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:

A Systematic Review and Meta-Analysis of
Observational Studies
Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela
Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD

I pazienti con LDD:

presentano un aumento del fabbisogno energetico
(con conseguente sottostima dei fabbisogni mediante le normali metodiche)
non soddisfano i fabbisogni energetici con la normale alimentazione
(un deficit di circa 400 kcal/die per un individuo di 50 kg)

Indicazione indiretta al supporto nutrizionale proteico-energetico

Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111(12):1868-76

Perdita proteica associata alle LDD

Patients
Protein loss (g/day)
Wound site

2.0

2.1

1.5

1.9

Greater trochanter

Sacrum

Greater trochanter

Sacrum

DESIGN

22

21

24

25

Infection

Yes

No

Yes

Yes

Wound area

86.1

64.8

109.3

Wound fluid volume (l/h)

1820

1960

1110

1670

Yes

Yes

No

No

Parental

Oral

Oral

Parental

15

73.8

Debridement
Nutritional route
Protein intake
Nitrogen intake

4.7

2.4

11.8

4.7

Relative protein loss (%)

6.7

13.8

2.1

6.6

Serum albumin

1.9

3.6

2.7

3.6

C-reactive protein

7.6

3.6

7.4

Iizaka et al. Nutrition 2010;26(9):890-5

Integrazione della dieta con supplementi orali ad alto

contenuto proteico e calorico

Stratton et al. Ageing Res Rev 2005;4(3):422-50

Fabbisogni calorico e proteico in soggetti con LDD

Macronutrienti
Apporto calorico: 35-40 kcal/kg/die (NPUAP)
Apporto proteico: 1,2-1,5 g/kg/die (NPUAP) - 2,0 g/kg/die AHRQ
Arginina: non esistono indicazioni precise sulla dose ottimale

Doley. Nutr Clin Pract 2010;25:50-60

Integrazione della dieta con supplementi

di arginina, vitamina C e zinco
Dieta A

Dieta B

Dieta C

Punteggio PUSH

12
10
8
6
4
2
0

Tempo (settimane)
A= dieta ospedaliera standard
B= dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (alte proteine, elevato supplemento calorico, 500 kcal addizionali, 18 g di proteine,
0 g di grassi, 72 mg di vitamina C e 7,5 mg di zinco)
C= dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (supplemento di arginina prestabilito, 500 kcal addizionali, 21 g di proteine, 0 g di grassi,
500 mg di vitamina C, 30 mg di zinco e 9 g di arginina)

Limiti dello studio

Descrizione e caratteristiche cliniche dei pazienti per ogni gruppo di trattamento
Dieta A

Dieta B

Dieta C

Et (anni)

63,0 9,9

75,6 5,9

83,2 1,1

BMI (kg/m2)

24,4 1,0

25,6 0,8

20,6 1,5

Peso (kg)

63,0 2,6

68,8 5,8

59,5 8,7

Stadio 2

Stadio 3

Numero di pazienti

Stadio iniziale delle LDD

1

Stadio 4

Introito calorico medio quotidiano durante il periodo di studio rispetto alle richieste caloriche e proteiche quotidiane
stimate
Dieta A

Dieta B

Dieta C

Energia (kJ)

6473 650

6138 439

6688 274

Richiesta energetica stimata (kJ/die)

8100 672

7160 558

6780 589

Proteine (g)

69,6 8,2

60,8 6,1

74,4 4,6

Intorito proteico raccomandato (g/die)

88,2 3,6

96,2 8,2

80,5 14,0

Arginina (g)

3,5 1,1

4,4 1,7

10,4 0,2

110,7 37,0

123,5 13,5

573,9 13,7

8,7 0,8

13,7 0,7

37,1 0,5

Vitamina C (mg)
Zinco (mg)

Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87

Farmaconutrizione: nutrienti essenziali e ruoli

Arginina

Stimola l'anabolismo proteico (increzione di GH)

Azione antiossidante
Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore, mediatore della risposta immunitaria,
neuro-trasmettitore, tossico per i batteri)

Zinco

Stimola il sistema immunitario

Stimola l'espressione genica
Stimola la sintesi proteica (tra cui il collagene)
Stimola la proliferazione cellulare

Vitamina C

Nutriente essenziale per la sintesi del collagene

Favorisce la proliferazione dei fibroblasti
Favorisce la formazione dei capillari
Favorisce l'attivit citotossica dei neutrofili
Antiossidante

Rame, selenio,
manganese

Attivit antiossidante (per catalisi enzimatica)

Selenio

Metionina, glutammina, cisteina, lisina e prolina

Vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attivit antiossidante, proliferazione cellulare

Farmaconutrizione con formula specifica:

nutrienti essenziali e ruoli

Arginina

Aumenta la deposizione di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001; Patel, 2005)

Migliora la funzione immunitaria (azione sui linfociti T) (Barbul et al, 1990; Kirk et al, 1993)
Aumenta la sintesi di ossido nitrico (vasodilatazione e angiogenesi) (Thompson and Fuhrman, 2005)

Zinco

Promuove la sintesi proteica (in particolare di collagene) (Harris and Fraser, 2004; Patel, 2005).

Vitamina C

Promuove la sintesi di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001)

Stimola la formazione di legami tra fibre di collagene
Attivit anti-ossidante (Meyer et al, 1994)

Selenio

Attivit anti-ossidante (Meyer et al, 1994)

Raccomandazioni attuali

Le attuali linee guida raccomandano:

un apporto calorico di 30-35 kcal/kg/die
un apporto proteico di 1,5 g/kg/die

Tuttavia, il supporto nutrizionale pu essere veramente una terapia aggiunta

possibile fare molto di pi oltre a fornire unadeguata quantit di calorie
(farmaco-nutrizione)
International Guidelines (2009)

Conclusioni

I pazienti con ulcere da pressione presentano un aumento del fabbisogno

energetico e proteico e non soddisfano tali fabbisogni con la normale
alimentazione; vi pertanto un indicazione al supporto nutrizionale
Farmaconutrizione: necessario fornire non soltanto un'adeguata quantit
di calorie e proteine al paziente con lesione da pressione ma anche un
maggior introito di aminoacidi e micronutrienti specifici (arginina, zinco e
vitamina C)
Importanza della supplementazione di specifici nutrienti per la guarigione
delle lesioni da pressione, in particolar modo se gravi