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FLUIDOTERAPIA, CRITERI DI SCELTA

Dott. Fabio Vigano'


E-mail: cvsg.fabio@pn.mips.it
INTRODUZIONE
La fluidoterapia possiede numerose indicazioni ed altrettanti fini. Si pu realizzare con due categorie di
fluidi (cristalloidi e colloidi) che possono essere somministrati per diverse vie. Pi comunemente
sfruttata per reintegrare le perdite di liquidi e per ripristinare un circolo efficace, ma anche per
correggere i disturbi elettrolitici ed acido-base.
Per conoscere quale e quanto liquido somministrare necessario valutare i fabbisogni del paziente. A
questo scopo necessario introdurre due concetti: idratazione e perfusione.
IDRATAZIONE
Stabilire lo stato didratazione di un soggetto significa conoscere non solo quanta acqua presente nel
suo organismo, ma quanta parte di essa disponibile.
Lacqua costituisce il 60% circa del peso del corpo ed distribuita in tre spazi:
1) intracellulare (67 %)
2) interstiziale (25%)
3) intravascolare (8 %).
Lacqua pu passare liberamente attraverso la maggior parte delle membrane cellulari e, se il suo
movimento non fosse controllato da alcun meccanismo, le cellule morirebbero. Il passaggio di acqua da
e verso la cellula regolato prevalentemente dallosmolalit dei tre spazi. Losmolalit di un liquido
data dalla presenza-assenza di piccole molecole come gli elettroliti, il glucosio e lurea. Losmolalit,
per lazione della legge di massa, deve essere mantenuta uguale e costante allinterno dei diversi
compartimenti liquidi separati da una membrana semipermeabile. Un suo innalzamento responsabile
di un passaggio di acqua dal compartimento meno concentrato verso quello pi concentrato, dove
provoca un aumento della pressione, detta osmotica perch prodotta dal movimento dellacqua.
La pressione osmotica, essendo provocata da piccole molecole, deve essere misurata da uno strumento
sensibile alla loro presenza, alluopo si usa losmometro. La pressione esercitata non dipende dal
volume o dal peso atomico delle particelle disciolte, ma dal loro numero. Perci un aumento della
concentrazione del sodio, del glucosio, dellurea o di tutte e tre contemporaneamente, non essendo
liberamente permeabili alla membrana cellulare, sono in grado di richiamare acqua, provocandone la
sua distribuzione tra lo spazio extra ed intracellulare. La misurazione dellosmolalit ematica si ottiene
con la seguente formula (22):
Osm = 2 x [ Na ] + glucosio (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2.8
Dalla formula si evince che in condizioni normali la componente che contribuisce in maggior misura
allaumento dellosmolalit il sodio (140 160 mmol/L moltiplicato per due, il sodio lelettrolita
contenuto in maggior quantit nello spazio extracellulare). Da ci si pu ben comprendere come un
aumento dellosmolalit in grado di richiamare acqua, quindi un aumento della concentrazione del
sodio, provoca un richiamo di acqua dagli spazi dove esso meno concentrato (es. spazio

intracellulare). Quando tale aumento si realizza nello spazio intravascolare, avremo un richiamo di
acqua dalla spazio interstiziale e se tale movimento non sufficiente a ripristinare una pari osmolalit,
si avr un richiamo anche dallo spazio intracellulare. Il sodio di conseguenza uno dei maggiori
responsabili dello spostamento di acqua libera allinterno dellorganismo. E per questo motivo che le
soluzioni elettrolitiche riconoscono nel sodio lelemento contenuto in maggior quantit.
Gli scambi di acqua tra lo spazio intracellulare (il pi grande serbatoio di acqua dellorganismo) e lo
spazio interstiziale (il secondo per volume) dipendono prevalentemente dalla pressione osmotica.
Il sodio stato sfruttato anche per classificare il tipo di disidratazione. Generalmente al termine
disidratazione si associa un aggettivo che la specifica: ipotonica, isotonica, ipertonica.
La disidratazione isotonica, che la pi comune, la si identifica quando i valori di sodio ematico sono
compresi tra i 140 e i 150 mEq/L per il cane e 150-160 mEq/L per il gatto. Nella ipertonica, che la
seconda per frequenza, abbiamo valori di sodio ematico pi elevati (> 150mEq/L per il cane e >160
mEq/L per il gatto), si realizza quando abbiamo perdite di acqua pura oppure in caso di perdite di acqua
quando il siero ematico si trova in condizioni di eccesso di soluti, si verifica molto raramente nel cane
quando si hanno perdite sotto forma di vapore acqueo durante una eccessiva respirazione. La
disidratazione ipotonica la meno frequente (<140 mEq/L nel cane e <150 mEq/L nel gatto) e si
osserva quando vengono perse quantit di acqua ad una concentrazione maggiore del plasma. Questa
una situazione poco frequente mentre pi probabile una perdita isotonica di fluidi con una
corrispondente continua introduzione di soluzioni ipotoniche (es. bevendo acqua) cos che il sodio
extracellulare diluito fino a valori inferiori alla normalit (1).
E la concentrazione del liquido che rimane allinterno dellorganismo che determina il tipo di
disidratazione, non quello perso.
Se le cause di una iponatriemia sono poche (es. ingestione di notevole quantit di acqua e
contemporanea perdita di liquidi iperosmolari), per liperosmolalit ne esistono molte: lipernatriemia,
liperglicemia, lipermannitolemia, la chetoacidosi diabetica, lacidosi lattica, lacidosi fosfatica
durante linsufficienza renale oligurica, liperazotemia e le intossicazione da glicole etilenico o da
metanolo.
Il sodio portato fuori dalla cellula grazie alla pompa sodio-potassio ATP dipendente, presente sulla
membrana cellulare. Rapidi cambiamenti nella concentrazione di sodio extravascolare esitano in un
flusso di acqua transcellulare (liponatriemia causa unedema cellulare, lipernatriemia causa una
disidratazione cellulare). Le malattie associate ad un inadeguato apporto di energia cellulare e
insufficiente produzione di ATP, sono anche associate ad un flusso di sodio (e acqua) nella cellula. La
pompa sodio potassio, che regola il flusso di questi due ioni ha bisogno di molecole con legami ad alta
energia, in loro assenza ed in condizioni di ipossia od anossia gli scambi non vengono pi controllati, si
ha un edema cellulare, scompaginamento di tutte le reazioni ed infine rottura e morte della cellula.

PERFUSIONE
La perfusione il parametro che d informazioni riguardanti lo stato circolatorio.
A differenza dello stato di idratazione, la perfusione valuta come il sangue circola nellorganismo. Ci

significa valutare come circola la componente liquida dellorganismo pi dinamica: il sangue.


Una sua riduzione responsabile di una diminuzione di ossigeno disponibile (DO 2) ed un ridotto flusso
di sangue allinterno dei tessuti, una riduzione di apporto di elementi nutrienti ed una ridotta rimozione
di sostanze che devono essere eliminate. Il risultato una diminuita od assente produzione di ATP in
condizioni di ipossia. La sofferenza tissutale prodotta da uninsufficiente perfusione pu condurre a
shock.
La perfusione influenzata dalla pressione arteriosa, dalla gittata cardiaca e dalle resistenze vascolari
periferiche. Purtroppo non sempre possibile la misurare questi tre parametri, sia perch il paziente
pu non permetterci (in termini di tempo) di misurare questi valori, sia perch le metodiche sono
invasive e richiedono lasistenza in centri ben attrezzati. Per porre rimedio a questi inconvenienti
possiamo comunque valutare la perfusione attraverso lesame di tre segni clinici che sono lespressione
della loro attivit. Essi sono:

1) polso (frequenza e tipo, alterato se: > 200 o < 60 nel cane, >260 o < 150 nel gatto)
2) tempo di riempimento capillare ( inferiore a 1 secondo: stato iperdinamico o vasodilatazione
periferica; > 2 secondi: insufficiente perfusione)
3) colore delle mucose (bianco: anemia, shock grave, blu: cianosi, marrone: metaemoglobinemia,
petecchie: disordini della coagulazione o CID, rosso mattone: stato iperdinamico, vasodilatazione
periferica)
anche la misurazione della:

pressione venosa centrale 6-8 cmH2O


pressione arteriosa media 80 mmHg
produzione di urine 1ml/kg/ora
sono indici di una buona perfusione.
Tali parametri sono soggettivi, nel senso che sono soggetti allo spirito critico dallosservatore, ma
hanno il notevole vantaggio di poter essere ripetuti nel tempo senza correre i rischi caratteristici delle
metodiche invasive e cruente. Forniscono una rapida informazione che pu essere ottenuta anche da
personale paramedico addestrato.

DINAMICA DEI COMPARTIMENTI LIQUIDI


Nel compartimento intravascolare vi sono disciolte molecole che non possono facilmente attraversare
la membrana per via delle piccole dimensioni dei fori. Le molecole naturalmente presenti nel sangue in
grado di creare una pressione colloido-oncotica (COP) sono le proteine, ed in particolar modo: le
globuline, il fibrinogeno e lalbumina. Lalbumina la pi piccola, misura approssimativamente di
69.000 Dalton, ma quella contenuta in maggiori quantit. La pressione oncotica determinata
dallinsieme delle proteine, non solo dallalbumina. Lequazione di Landis e Pappenheimer esprime

bene questo concetto (TP = proteine totali):


COP = 2.1(TP) + (0.16TP2) + 0.009 TP3
La spinta che viene a crearsi attraverso la membrana semipermeabile vascolare contro la pressione
idrostatica del sangue e verso lo spazio interstiziale riassumibile nella legge di Starling (4):
V = kf(Pc - Pif) - (c -if ) - Q linf
V = volume filtrato, P = pressione idrostatica, kf = coefficiente di filtrazione, P c= pressione idrostatica
capillare, Pi=pressione idrostatica interstiziale c = COP plasma, if= COP interstiziale, =
coefficiente di riflessione, Q = drenaggio linfatico dallo spazio interstiziale e dellalbumina verso la
circolazione, sigma = diametro dei pori della membrana.
Essa stabilisce che le forze responsabili del passaggio dei liquidi verso linterstizio sono la
pressione idrostatica e la COP tissutale. I fattori che favoriscono la ritenzione dei liquidi allinterno
dello spazio intravascolare, sono la pressione idrostatica tessutale, una alta COP intravascolare ed i
piccoli pori della membrana che separa i due compartimenti.
La COP interstiziale data principalmente dalla concentrazione di albumina. Lo spazio
interstiziale costituisce la riserva di tale proteina, se infatti si abbassa la sua concentrazione nel sangue
si mobilizza verso il torrente ematico. La COP quindi il fattore determinante per il passaggio dei
liquidi da o verso lo spazio intravascolare quando infatti lanimale esaurisce la sua riserva di albumina
non pu pi mantenere un rapporto favorevole del gradiente pressorio: oncotica/idrostatica.
Diventa a questo punto evidente che quando la pressione idrostatica intravascolare aumentata e
supera la COP, i pori della membrana aumentano di diametro e la COP intravascolare diventa inferiore
a quella interstiziale, di conseguenza il movimento del liquido verso lo spazio interstiziale. Quando
questo fenomeno serve a riempire il deficit dello spazio interstiziale chiamato reidratazione, un suo
eccesso chiamato edema.
La pressione oncotica, che normalmente spinge i liquidi attraverso la membrana semipermeabile, di
17 mmHg, essa esercitata dalle proteine totali ad una concentrazione di almeno 5.2-5.4 g/dl. Un
valore di proteine totali inferiore a 3,5 g/dl, responsabile di un crollo della pressione oncotica che
deve essere trattato con soluzioni colloidali. Una persistente perfusione di cristalloidi in questa
situazione aumenta la pressione idrostatica intravascolare, diminuisce ulteriormente il valore delle
proteine totali (con riduzione della COP) ed accelera il passaggio di liquidi attraverso la parete vasale.
Tale fenomeno particolarmente pericoloso a livello polmonare, in questa sede infatti essendo i
capillari pi permeabili alle proteine il rischio di edema pi elevato. Quando si ha una riduzione della
pressione oncotica, la somministrazione eccessiva di soluzioni, siano esse cristalloidi o colloidi,
possono produrre un edema polmonare. La conseguenza una riduzione degli scambi gassosi a livello
alveolare, con conseguente mismatching ventilazione/perfusione. Gli edemi periferici, quali quello
muscolare e sottocutaneo sono pi difficili da realizzare perch i capillari in questi distretti sono meno
permeabili alle proteine. Ledema tessutale da eccessiva idratazione, compromette lapporto di sostanze
nutritive alla cellula ostacolando i processi riparativi e promuove la malfunzione dorgano.
CRISTALLOIDI E COLLOIDI

Le soluzioni sono dette bilanciate quando la loro composizione molto simile al liquido
extracellulare (es. ringer lattato, sol. elettrolitica di reintegrazione, ringer acetato, ecc.) oppure non
bilanciata se non lo (es. soluzione salina 0.9%, glucosio al 5%, soluzione per preparazioni iniettabili).
Le soluzioni sono state classificate in cristalloidi e colloidi.
I cristalloidi sono soluzioni acquose che contengono piccole molecole in grado di attraversare la
maggior parte delle membrane semipermeabili. Sono perci in grado di distribuirsi con estrema facilit,
nella maggior parte dei compartimenti liquidi. Sono cristalloidi le seguenti soluzioni: glucosio 5%,
salina 0.9%, ringer lattato, soluzione elettrolitica di reintegrazione e tutte le altre soluzioni che
possibile ottenere dalla miscela di diverse molecole a basso peso molecolare con acqua, possiamo
perci contenere contemporaneamente glucosio ed elettroliti.
Generalmente il sodio lelemento contenuto in maggiori quantit, in quanto lelemento che possiede
la maggiore attivit osmotica. Essendo il sodio il soluto contenuto in maggior quantit nello spazio
extracellulare ed il 75% dello spazio extracellulare extravascolare, linfusione di sodio ha una
collocazione prevalentemente extravascolare. I cristalloidi isotonici contengono il sodio in
concentrazione simile a quella ematica.
I cristalloidi sono spesso utilizzati come soluzioni per il rimpiazzo od il mantenimento dei fabbisogni
idrici. La tipica soluzione di mantenimento deve avere una composizione simile ai liquidi
extracellulari.
In alcune situazioni, (es.: durante lo shock) devono essere somministrati 40-60 ml/kg per i gatti e 80-90
ml/kg per il cane. Essi sono permeabili alla parete vasale e nellarco di 1-2 ore, solo il 25-30% rimane
nello spazio intravascolare, il 70-75% del loro volume si riversa nello spazio interstiziale. Sono le
soluzioni ideali per reidratare il compartimento extravascolare. Viceversa una loro somministrazione
eccessiva pu creare due problemi: il primo la diluizione delle proteine plasmatiche con conseguente
caduta della pressione oncotica, il secondo la promozione della formazione di edemi. Per ovviare a
questi inconvenienti necessario monitorare il paziente ed eseguire gli esami di laboratorio.
Dopo unemorragia lieve si verifica una riduzione del volume circolante, lorganismo recupera
il volume perso richiedendolo allo spazio interstiziale, perci dopo una emorragia inferiore o uguale al
15% del volume circolante, dobbiamo rimpiazzare lo spazio interstiziale e non quello intravascolare.
Le soluzioni che meglio si adattano allo scopo sono i cristalloidi.
Un altro impiego comune dei cristalloidi il loro utilizzo come veicolo per la somministrazione
di energia e farmaci. Si rammenta, a tale proposito, che l'utilizzo di una soluzione al 5% di glucosio
come somministrare acqua perch tale carboidrato viene ionizzato rapidamente in CO 2 e acqua, un litro
di tale soluzione fornisce solamente 200 Kcal/L!
La scelta del cristalloide va fatta in base al processo morboso in atto ed alla composizione dei
liquidi persi. La soluzione ideale quella che rispecchia per composizione elettrolitica e quantit quella
del liquido sottratto all'organismo.
Se non compaiono sintomi associati allipovolemia ed ad una marcata riduzione della
perfusione periferica, il deficit idrico ed i fabbisogni di mantenimento vanno integrati nell'arco delle 24
ore. In caso contrario i fluidi devono essere somministrati rapidamente, fino a che il volume circolante
e la perfusione non sono stati ristabiliti. I cristalloidi devono essere infusi in quantit pari a 2.5-3 volte
il volume di plasma che si vuole espandere.
Un cristalloide particolare rappresentato dalla soluzione salina ipertonica, essa pu avere
diverse concentrazioni (1,7%, 3%, 5%, 7,5%). Lelevata concentrazione di cloruro di sodio contenuta

ha la funzione di richiamare acqua dalla spazio extravascolare, procurando un aumento del volume
plasmatico, comportandosi perci come un plasmaexpander. Il vantaggio che si possono utilizzare
piccoli volumi di tale soluzione (4-5 ml/kg/ev), per ottenere un effetto simile a quello procurato dai
collidi, ma con un costo molto inferiore. Gli svantaggi sono rappresentati dalla breve durata dazione
(2,5 ore, tanto che alcuni lo associano ai colloidi per prolungarne leffetto), dallo stato ipertonico
provocato dalla soluzione con un repentino movimento di acqua proveniente dallo spazio interstiziale e
dalla cellula verso quello intravascolare, la diretta conseguenza la possibile formazione di un edema
da rebound.
I colloidi sono soluzioni che contengono grosse e pesanti molecole. Quando somministrate
allinterno del torrente circolatorio, le loro dimensioni le costringono a rimanere nello spazio
intravascolare (non attraversano la membrana capillare) procurando un aumento della pressione
oncotica. Tale fenomeno promuove un riassorbimento di acqua dallo spazio interstiziale e quando non
sufficiente anche da quello spazio intracellulare. Per questo motivo tali soluzioni sono state chiamate
plasmaexpander, in quanto sono in grado di espandere il volume plasmatico proprio in virt della loro
capacit di richiamare acqua dagli altri spazi ed incrementare il volume plasmatico. I colloidi pi
comunemente usati sono: il plasma, i destrani 40 e 70, lamido idrossietilico, le ossipoligelatine, e
lalbumina.
Di seguito verranno illustrati i colloidi di pi comune impiego.
Amido idrossietilico. Esercita una pressione oncotica di 30 mmHg (soluzione al 6%). E composto
principalmente da amidopectine (98%). E un polisaccaride a catena ramificata simile al glicogeno. Sul
mercato mondiale sono disponibili due tipi: il pentastarch (con peso molecolare di circa 264.000) e
lhetastarch (con peso molecolare di circa 450.000). Il metabolismo di queste molecole avviene ad
opera dei lisosomi citoplasmatici. Lidrolisi mediata dalla alfa-amilasi, presente nel sangue, riduce il
suo peso molecolare fino a 72.000 Dalton. Lemivita dellhetastarch di circa 24 ore, mentre per il
pentastarch di sole 2.5 ore. Linfusione crea un eguale o maggiore espansione del volume infuso. Fare
attenzione ad eccessi di somministrazione (nel cane: max 20ml/kg/ev/die se infusi in bolo 10-15 ml/Kg,
nel gatto 5ml/kg/ev/boli ripetuti ogni 5-15 minuti, a effetto). Sono stati osservati fenomeni di
emodiluizione, con effetto sul meccanismo della coagulazione con aumenti del 30% dei tempi di
protrombina (PT) e (PTT). In studi clinici che riguardano pi di 500 casi tra cani e gatti (R. Kirby
1994) non sono stati riscontrate coagulopatie o edemi polmonari, malgrado sia stato utilizzato in diversi
tipi di shock. Nella stessa indagine un ampio numero di gatti ha manifestato nausea, vomito
occasionale, quando la soluzione veniva infusa rapidamente (lanafilassi nelluomo inferiore al lo
0.085%), mentre se veniva infusa nellarco di 15-30 minuti tali effetti non comparivano. Quando si
sospetta una risposta infiammatoria sistemica si pu somministrare dopo otto ore una nuova dose
oppure si pu somministrare con infusione continua. Pu procurare linnalzamento della amilasi serica
per 3-5 giorni. Produce una espansione vascolare di 1.3:1.
I destrani sono polisaccaridi ad alto peso molecolare composti da residui del glucosio ma con minori
ramificazioni rispetto allhetastarch. Esercitano una pressione oncotica di 40 mmHg (il destrano 40). In
commercio troviamo due preparazioni, una con un peso molecolare di 40.000 (destrano 40) ed una con
peso molecolare di 70.000 (destrano 70). Il destrano metabolizzato nella maggior parte degli organi
che pu raggiungere. Il tempo di emivita per il primo di 2.5 ore mentre per il secondo di 25.5 ore,
infatti le molecole pi piccole sono rapidamente filtrate dai reni ed escrete. Viene idrolisato nella milza,
fegato, polmoni, rene, cervello e muscoli in CO2 e acqua dalla destranasi ad una velocit di 70mg/kg/24

ore.
Il grande miglioramento ottenuto nel trasporto di ossigeno (DO2) osservato in pazienti critici
dovuto non solo alla espansione del volume circolante ma anche al miglioramento del flusso nel
microcircolo. Leffetto reologico prodotto da tali molecole dovuto alla sua capacit di aderire alla
superficie endoteliale riducendo la reattivit tra le superfici cellulari e vasali, alla emodiluizione,
riduzione della capacit di aggregazione cellulare, alla aumentata rigidit piastrinica con conseguente
minore capacit adesiva e di aggregazione. Quantit significative di destrano 40 sono filtrate
liberamente dal glomerulo renale entrando nei tubuli ed in questa sede pu precipitare dando luogo ad
insufficienze renali acute da ostruzione. Tale fenomeno pi frequente in quei soggetti che hanno una
pregressa patologia renale od un grave stato di disidratazione. Pi rara lassociazione del destrano 70
con casi di insufficienza renale. Il dosaggio di 20-40 ml/kg. Il destrano non un anticoagulante ma il
suo effetto antitrombotico dovuto alla emodiluizione e alla temporanea alterazione del fattore VIII,
alla minor aggregabilit piastrinica ed alla instabilit dei trombi (pi facili da lisare). Procurano una
espansione del volume intravascolare di 2:1.
Gelatine. Oltre a quella disponibile in Italia noto sotto il nome commerciale di Hemagel, si stanno
valutando gli effetti di un prodotto ad uso veterinario denominato Vetaplasm, una ossipoligelatina.
Costituisce una classe a se, perch presenta nella sua struttura delle ramificazioni differenti. E prodotta
dalla idrolisi chimica e a caldo di un gelatina di origine bovina (ossa). Il peso molecolare di circa
30.000, la durata delleffetto oncotico di circa 4-6 ore. Lincidenza di reazioni anafilattiche
maggiore rispetto allhetastarch ed al destrano.
Plasma. La pressione colloido osmotica di questo liquido sostenuta dalle proteine plasmatiche. Il
volume espanso corrisponde a quello infuso. Si utilizza prevalentemente quando lalbumina ematica
scende sotto i 2 g/dl, per conservare la pressione oncotica necessaria a prevenire gli edemi.
La richiesta di tale soluzione, oltre che di difficile reperibilit (possibilit di separare il plasma dagli
altri elementi del sangue) pu diventare anche costosa, se si pensa che un cane di grossa taglia pu
richiederne 6 unit! Rimane comunque la soluzione di prima scelta nei casi di ipoalbuminemia o di
coagulazione intravasale disseminata (CID).
Albumina. Lalbumina al 25%, esercita una pressione oncotica (COP) di 70 mmHg, la maggiore
ottenibile dalle soluzioni colloidali. Tale molecola normalmente esercita l80% della pressione oncotica
del plasma. E importante per il trasporto di farmaci e ioni. In commercio esistono preparazioni al 5 ed
al 25% di derivazione umana. La soluzione al 5% esercita una pressione oncotica pari a quella ematica
(20 mmHg), quella ad alta concentrazione utilizzata in piccole quantit ed povera di sali.
Linfusione di 100 ml di una soluzione al 25% espande il sangue di un volume pari a 500ml. Leffetto
nelluomo dura dalle 24 alle 36 ore! Gli svantaggi sono dovuti alle coagulopatie da diluizione, dalle
possibile reazioni anafilattiche e dal costo elevato. Da personali esperienze sostenute prevalentemente
in cani (20 casi circa) non ho mai osservato fenomeni di ipersensibilit. Ho invece osservato la
necessit di somministrare tale tipo di soluzione ad una concentrazione del 5% soprattutto nei soggetti
disidratati o che hanno perso notevoli quantit di volume ematico. Procurano una espansione del
volume intravascolare pari a 4:1 per quella al 25%, e di 1.3:1 per laltra.
Emoglobina polimerizzata (HBOC hemoglobin based oxygen carriers). Essa rappresenta la probabile
ed ideale candidata a sostituire o comunque ad affiancare le soluzioni colloidali odierne. Essa infatti
stata comparata (R.S. Walton 1996, che valuta lOxyglobin, unica soluzione ad uso veterinario della
sua categoria) a tre modelli (autotrasfusione, amido idrossietilico ed emoglobina polimerizzata) di
resuscitazione nello shock emorragico del gatto adulto a pelo corto. Da questo studio si osservato che

dopo uno shock emorragico grave lemoglobina polimerizzata e lautotrasfusione sono egualmente
efficaci nella reistaurazione del trasporto di ossigeno, migliorano la perfusione tissutale, infatti si ha
aumento del pH e diminuzione dei livelli di lattato. LHBOC quando comparata con lhetastarch e
lautotrasfusione causa un transitorio aumento della pressione sanguigna arteriosa media e della
pressione venosa centrale. Non sono invece state osservate differenze, tra i tre fluidi, per quanto
riguarda la PaO2, PaCO2 e la produzione di urine. Durante lo shock emorragico ipovolemico utilizzando
soluzioni cristalloidi o colloidi si migliora la massa del volume circolante, la pressione arteriosa, ma
non si ha un grande impatto sulla capacit di trasportare ossigeno. Si notato che 2/3 dei soggetti
trattati con lHBOC ha sviluppato edema polmonare, 3/3 per quelli che hanno ricevuto
lautotrasfusione e 0/3 per quelli che hanno ricevuto lamido idrossietilico.
Si inoltre notato che mentre con tutti i colloidi utilizzati si riesce a migliorare la pressione arteriosa e
la perfusione solo il sangue e lHBOC riescono a normalizzare i parametri per la valutazione del
trasporto di ossigeno. La dose presunta di somministrazione varia da 10-15 ml/kg/h nel gatto, mentre
sul cane ancora in corso una sua sperimentazione.
Tutte le soluzioni vanno conservate a temperatura ambiente e somministrate a temperatura
corporea.
Alcuni soggetti che manifestano copiose perdite di liquidi (es.: grave diarrea, peritonite)
possono richiedere maggiori volumi per mantenere una frequenza cardiaca ed una emissione di urine
normale. Un frequente controllo degli elettroliti ematici importante per correggere la fluidoterapia nel
corso della reidratazione.
La scelta, se somministrare un cristalloide od un colloide durante la rianimazione o la
fluidoterapia in generale, pu essere condizionata da diversi fattori e non ultimo quello economico. Da
molti anni infatti si scontrano diverse posizioni in base allautore che la promuove, questo si verifica
sia in ambito umano che veterinario. Il fondo del problema che non stata ancora dimostrato un
aumento della percentuale di sopravvivenza utilizzando un tipo piuttosto che laltro. Chiaramente
quando vengono utilizzate bisogna conoscere i pregi ed i difetti di ciascuna delle due categorie, infatti
se sfruttate in maniera adeguata entrambe sono molto efficaci e limpiego di un tipo non esclude luso
dellaltro sia contemporaneamente che in tempi diversi. Infatti nello stesso paziente pu essere
necessario somministrare: sangue per rimpiazzare gli elementi ematici od i fattori della coagulazione,
un colloide per mantenere la pressione arteriosa, i cristalloidi per rimpiazzare le perdite nello spazio
interstiziale ed ancora cristalloidi in infusione continua per somministrare farmaci .Quindi non ci
rimane altro che cercare di conoscere al meglio questi diversi tipi di soluzioni ed adottarli in base ai
nostri criteri di scelta che possono perci essere del tutto personali, ma sempre basati su realt
precedentemente verificate.
VALUTAZIONE DEI FABBISOGNI DEL PAZIENTE
Per stabilire la qualit e la quantit di soluzione da somministrare, ci si basa sullanamnesi, lesame
clinico ed alcuni esami di laboratorio.
La raccolta dellanamnesi serve anche per stabilire il tipo di fluidi persi, il disturbo elettrolitico,
lequilibrio acido-base, il volume perso e da quanto tempo. A questo fine quando si osserva un liquido
emesso come il vomito , le urine o la diarrea meglio raddoppiare il volume stimato visivamente. Le
informazioni che possiamo raccogliere dalla quantit di cibo introdotto e dallacqua consumata, oltre
che dalle possibili perdite sensibili come: vomito, diarrea, poliuria, emorragie, ustioni, e di quelle

insensibili come la sudorazione e la respirazione, sono molto importanti per capire la quantit e la
qualit dei liquidi persi, oltre che alla identificazione del tipo di disidratazione presunta. Le perdite nel
terzo spazio, che in condizioni normali rivestono una scarsa importanza, diventano fondamentali in
corso di malattia, quindi si deve esaminare lapparato gastroenterico (es. dilatazione-torsione dello
stomaco), lapparato genito-urinario (es. piometra) e quello respiratorio (es. edema polmonare).

Esempi:
Anormalit

disidratazione semplice, esercizio


colpo calore
vomito
diarrea
diabete mellito
ostruzione uretrale
insuff. renale acuta
insuff. renale cronica
insuff. cardiaca congest.
shock emorragico
shock settico
sirs
mantenimento

tipo disidratazione

tipo di fluido
da somministrare

ipertonica
5% gluc.
ipertonica
sol. elettr.+ elettr.bil
isotonica o ipertonica
LRS, fisio+K
isotonica o ipertonica
elettr. bil, HCO3, Kcl
ipertonica
elettr bil, Kcl
isotonica o ipertonica
0.9 sal, + elettr bil
isotonica o ipertonica (vomito) elettr. bil
isotonica o ipertonica (vomito) elettr. bil
pletorica, cron= ipotonica
5% glucosio
isotonica
sangue, elettr. bil, amido
idrossiet., destrani
isotonica
colloidi, elettr. bil, fisiol.
ipovolemia
amido idrossiet., colloidi
cristalloidi

(da S. Di Bartola in: Fluid therapy in small animal practice, Saunders, 1992, modificata)

Oppure in base al liquido perso:


Tipo di liquido perso
sangue intero
albumina
cristalloidi isotonici in cavit o tasche

Conseguenze
ipovolemia
ipovolemia, edema interstiziale
deplezione del volume extracellulare

(es. ascite)
cristalloidi ipotonici
(es. vomito, diarrea, diuresi)
perdite di acqua pura

deplezione del volume extra ed


intracellulare
deplezione di volume extra ed
intracellulare

SEGNI CLINICI
Si passa quindi allesame del paziente rilevando dapprima i parametri fisici riscontrabili
clinicamente. Una volta stabilita la percentuale di disidratazione, si moltiplica per il peso corporeo e si
ottiene il volume di liquido da reintegrare nelle successive 12-24 ore. Sapendo che un litro di acqua
pesa un kilogrammo:
Percentuale disidratazione X peso corporeo Kg = litri di liquido da somministrare
Nei casi di grave disidratazione e soprattutto quando si hanno delle perdite concomitanti, responsabili
della perdita di notevoli quantit di elettroliti, quali si realizzano in corso di: vomito incoercibile,
diarrea profusa e poliuria, si possono rimpiazzare le perdite anche pi rapidamente, per esempio
nellarco di 4-8 ore.
Visitando il paziente possiamo stabilire perdite nellordine del 5-15%, infatti se inferiori al 5% non
sono diagnosticabili con questo metodo e perdite superiori al 15% sono generalmente incompatibili con
la vita. Si rammenta che la plica cutanea non sempre attendibile perch la sua elasticit dipende oltre
che dallo stato didratazione anche dal contenuto dal grasso sottocutaneo e quindi dallo stato di
nutrizione Il turgore cutaneo uno dei segni sfruttabili ma deve per essere interpretato e controllato
con gli altri segni, meglio se effettuato a livello della regione lombare. Un segno che possiamo
rilevare ancora dalla visita clinica, la presenza di una vescica ripiena di urina in un soggetto
disidratato, tale anomalia indice di insufficienza renale (incapacit a concentrare le urine).

Percentuale di disidratazione

Segni clinici

<5

cute e altri segni normali

5-6

modesta riduzione elasticit cute


mucose asciutte
ritardo nel ritorno plica cutanea
leggero aumento TRC

6-8

occhi infossati nelle orbite


mucose asciutte
10 - 12

la cute rimane in plica, fovea


aumento TRC, polso debole
occhi infossati nelle orbite
mucose asciutte
riduzione perfusione

12 - 15

shock scompensato, insufficiente perfusione

ESAMI DI LABORATORIO
Oltre allesame clinico possiamo ricorrere allinterpretazione di semplici esami di laboratorio, che
forniscono informazioni circa lo stato di idratazione. Il calcolo dellematocrito (Hct) e delle proteine
totali, sono degli indicatori semplici, economici e molto utili. Per esempio in caso di aumento di
entrambe possiamo diagnosticare una disidratazione piuttosto che unemorragia. Ci possono inoltre
fornire una indicazione circa il tipo di soluzione da somministrare, ad esempio bassi valori (<3.5 g/dl)
delle proteine totali suggeriscono lutilizzo di soluzioni colloidali piuttosto che di cristalloidi. Nel cane,
valori elevati delle proteine totali sono maggiormente indicativi per una disidratazione, rispetto
allematocrito. Una simultanea valutazione di questi due valori importante perch minimizza gli
errori interpretativi dovuti a precedenti anemie o ipoproteinemie. Ulteriori informazioni ci vengono
fornite quando sono raccolti valori seriali dei due test, possiamo cos osservare lefficacia del nostro
trattamento e prevenire gli effetti collaterali di uneccessiva riduzione della pressione oncotica del
sangue oppure una eccessiva somministrazione di liquidi.

PCV

aumentato
aumentato

Proteine totali sieriche

aumentate
normali o diminuite

Interpretazione

disidratazione
contrazione splenica,
policitemia
disidratazione e preesistente
ipoproteinemia

normale

aumentato

normoidratato con
iperproteinemia
anemia con disidratazione

diminuito

aumentato

anemia con disidratazione

anemia e preesistente
iperproteinemia
diminuito

normale

anemia senza perdita di sangue


con normale idratazione

normale

normale

idratazione normale
disidratazione con preesistente
anemia e ipoproteinemia
emorragia acuta
disidratazione con spostamento in
altri compartimenti

diminuito

diminuito

perdita di sangue
anemia e ipoproteinemia
sovraidratazione

(da S. Di Bartola in: Fluid therapy in small animal practice, Saunders, 1992, modificata)
Oltre alla valutazione dellematocrito e delle proteine totali, per sapere se stiamo somministrando una
quantit di liquidi eccessiva, di fondamentale importanza la misurazione della pressione venosa
centrale.
In soggetti ipovolemici ad esempio, anche dopo una somministrazione rapida di notevoli quantit di
soluzioni cristalloidi, pari a 20 ml/kg/ev/bolo, non si notano incrementi oppure sono molto modesti (2
cm acqua), essi rientrano presto nella normalit (10 minuti), in soggetti normovolemici la stessa
quantit procura incrementi da 4 a 8 cm di acqua che rientrano nellarco di 15 20 minuti. In soggetti
sovraidratati gli incrementi sono maggiori, di almeno 8 cm di acqua e stentano a ridursi. Il rilievo della
pressione venosa centrale quindi un parametro molto utile per conoscere in tempo reale, se il
volume della soluzione infusa eccessivo o deficitario.
Un altro valore semplice da ottenere ma indicativo della funzionalit renale il peso
specifico delle urine. Per esempio un valore elevato (>1045) in un cane od un gatto disidratato indice
una buona funzionalit renale. La presenza di una vescica vuota, un peso specifico diminuito in
soggetto disidratato e con una perfusione insufficiente, indice di una ridotta capacit dei reni a
concentrare le urine, quindi una sospetta insufficienza renale.
QUANTIT DEI LIQUIDI DA SOMMINISTRARE

Precedentemente stato illustrato il metodo per quantificare il volume da reintegrare, moltiplicando il


peso corporeo espresso in kilogrammi per la percentuale di disidratazione si ottiene la quantit del
liquido da infondere. Tale quantit stabilisce solo il volume perso dallorganismo, la sua
somministrazione chiamata fluidoterapia di reintegrazione. La quantit di fluidi somministrata per
utile mantenere le funzioni vitali, chiamata fluidoterapia di mantenimento.

Fluidoterapia di mantenimento
Il fabbisogno idrico giornaliero paragonabile a quello calorico, esistono diversi metodi e formule per
misurarlo. Una delle pi semplici rappresentato dalla seguente formula:
BER (kcal/die) = 70 x kg 0,75
Dove per BER si intende il fabbisogno calorico basale, il peso corporeo si calcola in kg. Per
ottenere lenergia di mantenimento (MER), si moltiplica il BER per 1.5-2, a secondo della gravit. Si
useranno valori elevati, di tale coefficiente, quando il processo morboso richiede una notevole quantit
di energia (shock settico, ustioni, neoplasie ecc.).Con questo metodo si visto che il fabbisogno
calorico per cani e gatti pu essere stimato attorno ai 40-60 ml/kg/die, dove il limite minimo si pu
adottare per i cani grandi mentre il limite massimo per i cani di taglia piccola e per i gatti.
In proposito esistono delle tabelle che permettono il calcolo del fabbisogno giornaliero molto
rapidamente.
Durante la chirurgia si somministrano dai 5 ml ai 10 ml/kg/ora/ev di soluzione cristalloide, si
calcola altres che ogni ml di sangue deve essere rimpiazzato da 3 ml di soluzione cristalloide e che una
garza laparatomica di 10cm x 10cm corrisponde, quando satura, a 15 ml di sangue. Le perdite di
liquidi contemporanee (es. emorragie) devono essere stimate e rimpiazzate.
I cateteri endovenosi, posti a dimora, per la fluidoterapia di mantenimento possono essere lasciati in
situ per 72 ore, ma devono essere irrigati con soluzione fisiologica contenente 5 unit internazionali di
eparina per ml, ogni 6 ore.