Valoracin de heridas

Diagrama de valoracin de heridas

Aspecto
Mayor
extensin
Profundidad
Exudado
cantidad
Exudado
calidad
Tejido
esfacelado o
necrtico
Tejido
granulatorio
Edema
Dolor
Piel
circundante

Eritematoso
1- 1 cm

Enrojecido
>1- 3 cm

Amarillo plido
>3- 6 cm

Necrtico
> 6 cm

0
Ausente

< 1 cm
Escaso

2- 3 cm
Moderado

>3 cm
Abundante

Sin exudado

Seroso

Turbio

Purulento

Ausente

<25%

25- 50%

>50%

100- 75%

<75- 50%

<50- 25%

<25%

Ausente

++

+++

0-1
Sana

2-3
Descamada

4-6
Eritematosa

7-10
Macerada

Herida limpia: -Origen quirrgico

-Hecha bajo condiciones aspticas.
-Exposicin de MO estrictamente controlado.
Herida contaminada: -Tiempo corto a partir de injuria
-Tejidos con MO que an no se
manifiestan
Herida Infectada: -Transcurri tiempo suficiente para que
MO se
desarrollen.

Higiene y Confort
Tipos de camas y aseo
Cama cerrada
Cama abierta
Cama partida

Cama anestesia
Cambio de ropa
con paciente en
cama

- Preparacin de unidad para nuevo ingreso.

- Revisar condiciones fsicas de la cama colchn y
almohada.
- Aseo de la unidad del paciente.
- Cambio de ropa de cama.
- Proteger el pudor del paciente al efectuar
tcnicas o procedimientos a nivel perineal o
genital.
- Mantener abrigo y proteccin del paciente
durante el desarrollo de procedimientos
prolongados en rea de su cuerpo.
- Recibir a pacientes provenientes de pabelln o
aquellos que les han realizado algn
procedimiento que necesita anestesia.
- Brindar lugar de reposo y comodidad al paciente.
- Favorecer la higiene del paciente.
- - Prevenir infecciones.

Posiciones anatmicas
Exploracin de abdomen,
Decbito
trax, piernas y pies.
D supino o dorsal Palpacin de mamas, se usa

e
c

b
i
t
o

post anestesia raqudea.

Decbito
lateral
(izquierdo o
derecho)
Decbito prono

Fowler

Sims o semi prono

Ginecolgica o
litotoma

Trendelemburg

Disminuye presin a nivel del

sacro para facilitar cierto tipo
de drenajes, para relajacin y
confort del paciente.
Exploracin de espalda,
glteos y adm medicamentos
dorso glteos.
Exploracin de cabeza, ojos,
cuello, odos, nariz, garganta
y pecho. Mejora expansin
pulmonar.
Para facilitar la eliminacin
de secreciones en
inconscientes. Exploracin
del recto, adm de enemas y
medicamentos va rectal.
Para examen de pelvis,
vagina, recto, exploracin de
embarazadas y parto. Para
aseo y sonda Foley, adm de
medicamentos vaginal o
uretral.
Para pacientes en shock,
desmayos, lipotimias.
Favorece el retorno venoso.
Funde edemas.

Acostado sobre su espalda,

piernas extendidas y brazos
alineados a lo largo del cuerpo.
Plano del cuerpo es paralelo al
suelo.
Acostado de lado, piernas
extendidas. Brazo del lado que
se apoya se separa hacia
delante.
Acostado sobre abdomen y
pecho. Cabeza girada
lateralmente, brazos extendidos
a lo largo del cuerpo y piernas
extendidas.
Semisentado (ang. 45) con
piernas ligeramente flexionados.
Similar a decbito lateral, pero
el brazo queda en la parte
interior hacia arriba y el otro en
flexin del codo. La cadera
superior y rodillas del mismo
lado se flexionan. Cabeza girada
lateralmente.
Acostado boca arriba, piernas
colocadas sobre estribos.
Rodillas y cadera flexionada con
muslos en abduccin.
Decbito supino con cuerpo
inclinado 45 respecto al plano
del suelo. La cabeza del
paciente esta mucho ms baja

que los pies.