Mdulo 401 Transtornos mentais e de comportamento

Objetivos:
1)
2)
3)
4)
5)

Diferenciar transtorno de personalidade obsessiva e TOC.

Discutir a etiologia, quadro clnico e diagnstico do transtorno obsessivo compulsivo.
Caracterizar o transtorno de ansiedade generalizada.
Discutir as modalidades de tratamento para TAG e TOC.
Repercusses psicossociais associadas ao transtorno de personalidade.
Extra: Conceituar ansiedade, conscincia e personalidade.

Tutoria:
1) Discutir os transtornos obsessivos compulsivos ( epidemiologia, etiologia - fatores
desencadeantes; fatores genticos- ,quadro clnico, fisiopatologia, diagnstico, diagnstico
diferencial, tratamento medicamentoso e no medicamentoso, complicaes, prognstico).
2) Discutir as repercusses biopsicosocial e familiares do transtorno de ansiedade.
3) Diferenciar o transtorno de Fernanda com o de seus irmos e de seus pais.
4) Diferenciar manias patolgicas de manias comuns /no patolgicas.
Referncias: Compndio de Psiquiatria Kaplan; Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais- Paulo Dalgalarrondo; Clnica Psiquitrica USP; Manual de farmacologia psiquitrica
de Sadock e Kaplan;

Conceitos
Personalidade: Totalidade dos traos emocionais e comportamentais que caracterizam o
indivduo na vida cotidiana, sob condies normais.
relativamente estvel e previsvel.
estvel e dinmico ao mesmo tempo. Pode sofrer modificaes dependendo de
mudanas existenciais ou neurobiolgicas. mutvel sem ser instvel.
Outro conceito: Personalidade o conjunto integrado de traos psquicos, consistindo
no total das caractersticas individuais, em sua relao com o meio (inclui todos os aspectos
fsicos, biolgicos, psquicos e socioculturais). Conjuga tendncias inatas e experincias
adquiridas no curso da existncia.
Transtorno de personalidade: variao dos traos da personalidade alm da
faixa encontrada na maioria dos indivduos. Essas variaes so inflexveis e mal
ajustadas causando funcionamento comprometido e sofrimento subjetivo no
disfuncional. Os transtornos de personalidade apresentam padres profundamente
entranhados, inflexveis e mal ajustados de relacionamento e percepo do
ambiente e de si mesmos.
Sofre e faz sofrer a sociedade, no aprendendo com a experincia.
o Dividido em trs grupos (Manual diagnstico e estatstico de transtornos
mentais DSM-IV):
Grupo A:transtornos da personalidade paranoide, esquizoide e
esquizotpica. Os indivduos desse grupo normalmente apresentam-se
esquisitos e excntricos.
Grupo B: transtornos de personalidade anti-social, boderline, histrinica
e narcisista. Os indivduos desse grupo tendem a ser dramticos,
emotivos, errticos e manipuladores.
Grupo C: transtornos de personalidade esquiva, obsessivo-compulvisa,
e transtornos sem classificao (passivo-agressiva, depressiva). Os
indivduos geralmente so temerosos, ansiosos ou controladores.

Ansiedade: apreenso, tenso ou inquietao pela antecipao de perigo de fonte

geralmente desconhecida ou no reconhecida.

Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva

Etiologia
- Fatores genticos: muito mais comum em gmeos homozigticos do que em gmeos
dizigticos.
- Mecanismos de defesa:
Fantasia: buscam conforto e satisfao dentro de si mesmos.
Dissociao: substituio de afetos desagradveis por outros prazerosos.
Isolamento: autoconteno, comportamento extremamente formal e obstinao.
Projeo: projetam sues prprios sentimentos no reconhecidos outros.
Clivagem: divide as pessoas em boas e ms.
Agresso-passiva: volta sua clera contra si mesmo.
Atuao: expresso de um conflito ou desejo inconsciente atravs da ao para evitar a
conscientizao do afeto que o acompanha. Ex: ataques de raiva, agresses desmotivadas,
abuso infantil, promiscuidade.
Identificao projetiva: um aspecto do self projetado em outro indivduo, quem
projeta coage o outro a identificar-se na projeo, os dois tem sentimento de unio ou serem
um s.

Conceituao
- Caracterizado por constrio emocional, organizao, perseverana, obstinao e
indeciso.

- Principal caracterstica: padro generalizado de perfeccionismo e inflexibilidade.

Epidemiologia
- Mais prevalentes em homens, primognitos, em pessoas com parentes de primeiro
grau com o transtorno.
- Apresentam com frequncia antecedentes de estrita disciplina.

Caractersticas clnicas
- Apresentam maneiras rgidas, formais e tensas.
- Afeto constrito, falta-lhes espontaneidade.
- A rigidez impede ou anula o prazer nas relaes interpessoais.
- Preocupao excessiva com detalhes, regras, listas e ordens.
- Perfeccionismo que interfere na concluso de tarefas.
- Insistncia incomum para que os outros submetam-se exatamente sua maneira de
fazer as coisas.
-Em razo do medo de cometer erros so indecisos.
- Qualquer coisa que ameace a rotina ou sua estabilidade pode causar muita
ansiedade, contida pelos rituais que impem a sua vida.
- Mecanismos de defesa: racionalizao, intelectualizao, formao reativa e anulao.
Critrios diagnsticos
Quatro ou mais dos seguintes critrios:
Preocupao com detalhes, regras, ordens, organizao e horrios a ponte de
perder o ponto principal da atividade.
Perfeccionismo que interfere na execuo de tarefas
Devotamento excessivo ao trabalho em detrimento de atividades de lazer e
amizades.
Escrupuloso e inflexibilidade em assuntos de moralidade e tica (no explicada por
crenas culturais ou religiosas)
Incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inteis que no tem valor
sentimental.
Relutncia em delegar tarefas e trabalhar em grupo.
Adoo de um estilo miservel para gastos consigo mesmo e com os outros, o
dinheiro visto como algo a ser guardado para possveis catstrofes.
Rigidez e teimosia.

Tratamento
Psicoterapia
- Os pacientes sabem que esto sofrendo e podem procurar ajuda por conta prpria.
- Terapia de associao livre (psicanlise): o paciente diz tudo que vier mente, sem
qualquer censura, no importa se o paciente acredita que o pensamento inaceitvel,
embaraoso ou insignificante.
- Psicoterapia no diretiva: psicoterapeuta assume uma posio neutra, deixando que o
paciente comande o processo. D maior nfase aos aspectos de sentimento do que aos
intelectuais, enfatiza o presente do indivduo em vez de seu passado, tem como maior foco de
interesse o indivduo e no o problema, e toma a prpria relao teraputica como uma
experincia de crescimento.
- Terapias de grupo e comportamental (modifica padres comportamentais maladaptativos aprendidos que levam a processos patolgicos).
- Tratamento longo e complexo.

Transtorno obsessivo compulsivo

Ansiedade: uma sensao que se caracteriza por sentimento desagradvel, difuso e vago
se apreenso, acompanhado geralmente de sintomas autonmicos (cefaleia, palpitaes,
aperto no peito, desconforto abdominal).
um sinal de alerta que serve para avisar um perigo eminente, respondendo a uma ameaa
desconhecida, interna, vaga ou de origem conflituosa.
Ansiedade patolgica: no-adaptavia, sintomas de ansiedade excessivos que se
tornam disfuncionais ou que perduram por longo perodo de tempo afetando a vida do
indviduo .
- Obsesso: pensamento, sentimento, ideia ou sensao intrusa.
- Compulso: comportamento consciente, padronizado e recorrente, como contar,
verificar ou evitar.
As obsesses aumentam a ansiedade e as compulses diminuem.

Epidemiologia
- Afeta 2% da populao mundial.
- Na adolescncia existe um predomnio masculino.
- A idade mdia incio 20 anos.
- Mais frequente em pessoas solteiras do que nas casadas.
- Geralmente tem outras co-morbidades psiquitricas: 67% apresentam o apresentaram
depresso maior e 25% fobia social.

Etiologia
- Entende-se o TOC como parte de um conjunto de transtornos inter-relacionados, que
compartilham caractersticas genticas, neurobiolgicas e fenotpicas.
Gentica
- O modelo de estudo da etiologia do TOC baseia-se em fatores gentico-ambientais.
- A partir desse modelo cpias de genes especficos relacionados com maior
vulnerabilidade seriam ativados ou desativados ao longo do desenvolvimento.
- Os fatores ambientais, de risco ou protetores, influenciariam diretamente a expresso
gnica e, assim, a interao gene-ambiente participaria da ativao de circuitos neuronais
especficos base neurobiolgica que levaria expresso fenotpica dos diferentes tipos de
TOC.
- Ambientais: eventos durante a gravidez ou parto e traumas durante a vida.
- Gentica: aumento de 3 a 12 vezes no risco para o TOC em familiares de primeiro
grau de portadores.
Polimorfismo gentico: gene do fator de necrose tumoral; gene SLC6A4,
responsvel pela produo do transportador de serotonina, nos genes dos receptores
de glutamato.
Substrato neurobiolgico
- Neurotransmissores: hiptese da desregulao da serotonina. Relacionado a nveis
elevados de glutamato.
- Neuroimagem: demonstram o envolvimento dos gnglios da base e do lobo frontal
na etiologia do TOC.
Aumento de atividade metablica no crtex orbitofrontal, no giro do cngulo
anterior e no ncleo caudado. Circuito orbitofrontal-estriadocortical.
Aspectos neuroimunolgicos
-Destaca- se o quadro de TOC que se inicia aps infeco por estreptococo betahemoltico do grupo A .

- Esse quadro de TOC psestreptoccico faria parte dos transtornos peditricos

autoimunes associados com infeco estreptoccica PANDAS.
- Reao cruzada com os gnglios da base.
Fatores comportamentais
- Obsesso: surge como estmulos condicionados. Estmulos neutros passam a ser
pareados e comparados a eventos nocivo e ansiognicos, levando a condicionamento do
estmulo incuo que provoca ansiedade ou desconforto.
- Compulso: o paciente descobre que certas aes diminuem sua ansiedade e passam
a realiza-las para controlar sua ansiedade.
Eventos de vida
- Experincias traumticas.
Observaram associao entre experincias traumticas ao longo da vida com
maior gravidade dos sintomas OC, particularmente para as dmenses "verificao" e
"simetria/ordenao".
- Tambm foi associado a eventos estressantes, como mudana recente, problemas
maritais ou sexuais e doena ou morte de pessoas prximas.
- Outro evento de vida associado ao surgimento do TOC a fase final da gravidez e o
perodo ps-parto, podendo ocorrer inclusive em homens que acabaram de se tornar pais. So
comuns preocupaes excessivas sobre o bem-estar do recm nascido e pensamentos
intrusivos de causar algum dano a ele.

Quadro clnico
- 65% apresentam compulses juntamente a obsesso. Algumas vezes elas podem vir
separadas.
- As obsesses so indesejveis, intrusivas e repetitivas, gerando grande ansiedade ou
desconforto emocional, enquanto os rituais compulsivos so voluntrios, pois aliviam
temporariamente o mal-estar, tornando-se tambm repetitivos.
- Obsesses:
Relacionadas a agressividade (situaes de violncia, acidentes ou morte),
doenas, morte, sujeira e contaminao, sexualidade (inoportunas e geram
culpa) e religiosidade.
Podem ainda ter contedo como msicas, palavras ou sons intrusivos.
Obsesses de cime acompanhadas de compulses de checagem.
- Compulses:
Verificao ou checagem, higiene/limpeza, ordenao, arranjo ou simetria,
contagem e colecionamento.
- Apresentao menos comum: lentido obsessiva primria, em que os pacientes no
repetem suas aes, mas demoram muito tempo em tarefas simples como se vestir ou
escovar os dentes, provavelmente por dvidas, medos, perfeccionismo ou rituais encobertos.
- Fenmenos sensoriais: ocorrem antes da compulso, no so necessariamente
acompanhados de obsesso. Exemplos: sensaes fsicas incmodas na pele ou msculos,
percepes visuais, auditivas ou tteis de que algo no est como deveria, sensao de no
finalizao ou incompletude e de tenso ou "energia" apenas aliviadas pela realizao de
comportamentos repetitivos.
- Capacidade crtica: a maioria reconhece os comportamentos excessivos e irracionais.
Isso pode levar a esconder esses rituais dos familiares e at mesmo do profissionais de sade
mental.
Pode variar entre os pacientes e no mesmo paciente nos diferentes sintomas.
Alguns so justificados pelo paciente.
- Aspectos cognitivos: Seis domnios principais de crenas disfuncionais

Responsabilidade pessoal exagerada

Superestimao de riscos
Hipervalorizao dos pensamentos
Preocupao excessiva com a importncia de controlar os pensamentos
Intolerncia incerteza
Perfeccionismo.
Com isso, os pensamentos se tornam preponderantes e geram grande
desconforto emocional e necessidade de comportamentos para garantir
segurana, os quais acabam por refor-los, num crculo vicioso.
Haveria ainda fuso psicolgica entre pensamento e ao - acreditar que
pensar o mesmo que fazer algo ruim.
- Heterogeneidade: quais fatores se agrupam com mais frequncia. Apresentam
caractersticas neurobiolgicas, genticas, comorbidades e resposta ao tratamento
semelhantes. Foi possvel separar quatro grupos:
Obsesses agressivas, sexuais, religiosas ou somticas e compulses de
verificao;
Obsesses de sujeira ou contaminao e rituais de limpeza;
Obsesses de simetria e compulses de ordenao, repetio e contagem; e
Obsesses e compulses de colecionamento.
- Subtipos
TOC associado a tiques: geralmente afeta mais homens, maior carga gentica
quanto mais jovem o incio do quadro.
o Mais comorbidades.
o Apresentariam mais obsesses de agresso e sexuais, rituais de simetria,
ordenao, contagem e colecionamento, compulses tic-like (semelhantes
a tiques) e fenmenos sensoriais, alm de pior resposta ao tratamento.
TOC associado a infeco estreptoccica: incio mais precoce dos sintomas,
maior frequncia de obsesses de agresso e compulses de ordenao, e
mais comorbidade com tiques e transtorno dismrfico corporal.
- Curso clnico:
Usualmente o incio ocorre no comeo da vida adulta, adolescncia ou mesmo
na infncia (no sexo masculino o incio geralmente mais cedo).
O curso geralmente crnico, com perodos de melhora e piora, sendo raros
os casos de evoluo episdica ou deteriorante.
Gravidade de leve a incapacitante, sendo influenciada por diversos fatores.
Pior evoluo em casos de incio precoce, curso crnico, obsesses mgicas,
rituais compulsivos e funcionamento social mais comprometido na avaliao
inicial.
5 a 10 anos para procurar ajuda psiquitrica.

Diagnstico
- Os critrios diagnsticos do TOC pelo DSM-IV-TR:
Presena de obsesses ou compulses.
Obsesses definidas por 1, 2,3 e 4:
1) Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que so
experimentados em algum momento durante o transtorno como intrusivos e
imprprios e que causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
2) Os pensamentos, impulsos ou imagens no so simplesmente preocupaes
excessivas com problemas de vida reais.
3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou
neutraliz-los com outros pensamentos ou aes.

4) A pessoa reconhece, no entanto, que os pensamentos, impulsos ou imagens

obsessivos so produtos de sua mente (e no originados de fora, como na insero
de pensamentos).
Compulses definidas por 1 e 2:
1) Comportamentos repetitivos (p. ex.: lavar as mos, organizar, verificar) ou atos
mentais (p. ex., rezar, contar, repetir palavras em silncio) que a pessoa se sente
compelida a executar em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que
devem ser seguidas rigidamente.
2) Os comportamentos ou atos mentais visam a evitar ou reduzir o sofrimento, ou
prevenir algum evento ou situao temidos: entretanto, no possuem uma conexo
realstica com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou so claramente excessivos.
B. Em algum momento durante o curso do transtorno a pessoa reconheceu o
carter excessivo ou irracional de suas obsesses ou compulses.
C. As obsesses ou compulses causam acentuado sofrimento, consomem tempo
(mais de uma hora por dia), ou interferem significativamente nas rotinas
normais, no funcionamento ocupacional (ou acadmico), em atividades sociais
ou relacionamentos habituais do individuo.
D. Se outro transtorno do eixo I estiver presente, o contedo das obsesses ou
compulses no deve ser restrito a ele (p. ex., preocupao com comida na
presena de transtornos alimentares).
E. O transtorno no pode ser decorrente do efeito direto de uma substncia (p.
ex., droga de abuso, medicao) ou de uma condio mdica geral.

Comorbidades
- Muito comum. Principalmente quadros depressivos e ansiosos.
- Mais encontrados: depresso maior, transtorno de ansiedade generalizada, pnico e
agorafobia, fobia social, fobia especfica, tiques.
- Transtornos da personalidade tambm so comuns no TOC, principalmente os do
grupo ansioso (C), que inclui os subtipos dependente, evitador e obsessivo-compulsivo.
Diagnstico diferencial
- Tourete, TAG, Fobia especfica, esquizofrenia.

Tratamento
- Baseia-se em intervenes educacionais, abordagens psicolgicas e farmacolgicas.
- Pacientes com sintomas leves a moderados: podem receber inicialmente apenas
psicoterapia.
- Aqueles com sintomas graves, depresso grave associada e pior crtica do seu estado
mrbido: devem receber tratamento medicamentoso.
Educacionais
- O acesso a material educativo, como livros, folhetos, vdeos e websites pode ser de
grande ajuda.
Psicoterapia
- Terapia cognitivo comportamental:
A abordagem comportamental com melhor nvel de evidncias disponveis
baseia-se na exposio prolongada e repetida aos estmulos geradores de
ansiedade, sem que se realizem os rituais. Visa a habituao.

No ponto de vista cognitivo: substituir os pensamentos disfuncionais,

importantes da manuteno das compulses, por pensamentos mais realsticos e
adequados s diferentes situaes.
A TCC pode ser conduzida de forma individual ou em grupo.

Tratamento farmacolgico
-Primeira linha: Inibidores seletivos da receptao de serotonina.
Primeira linha: fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina.
Metabolizadas atravs do citocromo p450: inteferem nas concentraes
plasmticas de outros medicamentos (clozapina, clonazepam, codena,
hidrocodona)
Mecanismo de ao: Inibem a receptao da serotonina e tem pouco efeito sobre
o metabolismos da noradrenalina e dopamina.
Efeitos colaterais: so em geral bem tolerados, sendo seus principais efeitos
adversos: nusea, cefaleia, insnia ou sonolncia, inquietude e, por vezes,
sudorese e tremores. A longo prazo, pode haver ganho de peso, reduo da
libido, anorgasmia, osteoporose e, eventualmente, sndrome da secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico e aumento da prolactina.
- Segunda linha: Antidepressivos tricclicos.
Clomipramina
o Mecanismos de ao: Inibidor no seletivos de recaptura de
monoaminas. Bloqueio de recaptura de monoaminas, principalmente
serotonina, noradrenalina e em menor grau dopamina.
Os ADTs promovem agudamente aumento na eficincia da
transmisso monoaminrgica (e possivelmente GABArgica),
envolvendo os sistemas noradrenrgico e serotoninrgico atravs do
aumento na concentrao sinptica de norepinefrina e serotonina
por bloqueio de recaptura.
Os ADTs bloqueiam receptores muscarnicos (colinrgicos),
histaminrgicos de tipo 1, a2 e b-adrenrgicos, serotonrgicos diversos e
mais raramente dopaminrgicos efeitos colaterais.
o
o

Recomendao: para pacientes que no responderam a dois ISRS em dose

mxima (tolerada ou recomendada) por pelo menos 12 semanas.
Maior incidncia de efeitos colaterais: ganho de peso, boca seca,
constipao intestinal, sonolncia, hipotenso postural, tremores, reteno
urinria, reduo da libido e atraso ejaculatrio ou anorgasmia.
Em doses superiores a 150 mg/dia, existe o risco de arritmias (a durao
do intervalo QT deve ser monitorada) e reduo do limiar convulsivo.

- Incio: Recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, conforme a

necessidade e a tolerncia de cada paciente. A melhora costuma ser percebida a partir do
primeiro ms de tratamento. No havendo melhora, recomenda-se aumentar a dose a cada
quatro semanas, at se atingir a dose mxima recomendada e tolerada, por pelo menos oito
semanas adicionais. Assim, deve-se aguardar pelo menos 12 semanas com a dose mxima de
determinado ISRS, antes de se tentar outro.
- Descontinuao: O tratamento farmacolgico do TOC de longo prazo. Uma vez
obtida melhora satisfatria, preconiza-se manter o tratamento por um ou dois anos. Aps
essa fase de manuteno, a retirada deve ser feita de modo gradual (25% da dose a cada
dois meses), para se evitar sintomas de descontinuao. Aps duas ou mais recadas graves,
recomenda-se manter os medicamentos indefinidamente.

Fatores associados resposta ao tratamento

- Os principais fatores preditivos de boa resposta para a TCC identificados at o
momento foram:
Ter cnjuge e apresentar motivao e engajamento.
- Foram associados com resposta inadequada:
Presena de obsesses sexuais e religiosas;
Sintomas de colecionamento;
Presena de transtornos psiquitricos adicionais;
Crtica prejudicada;
Incio precoce dos sintomas;
Curso crnico e maior gravidade de sintomas OC e depressivos.
- Para o tratamento farmacolgico, foram associados com boa resposta: sintomas
leves e de curta durao, ausncia de tiques, presena de depresso secundria, curso
episdico, resposta teraputica inicial completa e histria familiar de TOC.
- Fatores associados com pior resposta: incio precoce dos soe, comorbidade com fobia
social, transtorno de tiques e transtornos da personalidade, adaptao social
inadequada, ser solteiro, histria familiar de quaisquer transtornos psiquitricos,
presena de sintomas sexuais ou religiosos, predominncia de compulses e alto grau
de acomodao familiar.
Abordagem aos resistentes ao tratamento
- A abordagem do TOC resistente ao tratamento convencional passa pelas associaes
medicamentosas que incluem os sistemas serotonrgico, dopaminrgico e, com menor grau
de evidncia at o momento, o sistema glutamatrgico.
- Exemplos de medicamentos associados aos IRSS: Clopramina (IRS), haloperidol,
risperidona (neurolpticos).
- Tratamento cirrgico: Existem atualmente sete tcnicas cirrgicas para o TOC, cujo
alvo encontra-se num dos pontos do circuito crtico-estriado-tlamo-cortical.

Transtorno de ansiedade generalizada

- Principal caracterstica: presena de um estado persistente de ansiedade e
preocupao excessiva capaz de afetar de forma significativa a qualidade de vida do
paciente.
- Preocupao exagerada e ruminao de temores a longo prazo.
- Surge no final da adolescncia ou incio da idade adulta, evoluindo para uma condio
crnica que tem perodos de piora que duram meses a anos.
- Maior prevalncia em mulheres, pessoas solteiras e classes sociais mais baixas,
pessoas de meia idade.
- Etiologia: pesquisa-se um componente gentico. Atualmente alguns indcios apontam
para uma carga gentica relacionada ao cromossomo18.

Quadro Clnico
- Sintomas ansiosos persistentes que afetam o comportamento dos pacientes.
- Presena de humor ansiosos que constantemente tem preocupao de que algo ruim
acontea.
- Geram sintomas orgnicos: tenso motora, como tremores, incapacidade para relaxar,
fadiga e cefaleia; sintomas de hiperatividade autonmica como palpitaes, sudorese,

tontura, ondas de frio ou calor, falta de ar e urgncia miccional; e sintomas de hipervigilncia,

como insnia, irritabilidade e dificuldade de concentrao.

Diagnstico
- Critrios:
A Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria
dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como
desempenho escolar ou profissional).
B. O indivduo considera difcil controlar a preocupao.
C. A ansiedade e a preocupao esto associadas a trs (ou mais) dos seguintes seis
sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos ltimos 6
meses). Nota: apenas um item exigido para crianas.
(1) Inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da pel e.
(2) Fatigabilidade.
(3) Dificuldade em concentrar-se ou sensaes de "branco" na mente.
(4) lrritabilidade.
(5) Tenso muscular.
(6) Perturbao do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono
insatisfatrio e inquieto)
D. O foco da ansiedade ou preocupao no est confinado a aspectos de um
transtorno do Eixo I.
E. A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas
importantes da vida do indivduo.
F. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (droga
de abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral (p. ex., hipertireoidismo)
nem ocorre exclusivamente durante um transtorno do humor, transtorno psictico ou
transtorno invasivo do desenvolvimento.

Comorbidades
- A presena de comorbidades muito frequente.
- Principais: transtorno de pnico, abuso de substncias, distimia e depresso maior.
- Embora as causas desse fenmeno no sejam conhecidas, existe a hiptese de que a
ansiedade em nveis elevados e persistentes possa atuar como um fator de estresse capaz de
desencadear quadros depressivos. Ou essas duas doenas podem ter substrato gentico
comum

Fisiopatologia
- Diminuio dos receptores GABA-BDZ principalmente no crtex frontal, hipocampo e
regies do hipotlamo. Diminuio dos da sntese de GABA nos perodos de fase ativa da
doena.
- Maiores nveis plasmticos de nveis plasmticos de catecolo- metil transferase e
cido vanil-mandlico, metablitos noradrenrgicos. Indica maior metabolismo
noraadrenrgico.
- Outro neurotransmissor classicamente ligado ansiedade a serotonina (5-HT).
Anormalidades na atividade de receptores do tipo 5-HTla tm sido descritas em indivduos
com diferentes manifestaes ansiosas.

Tratamento
Farmacolgico
- Primeira escolha: Antidepressivos
Inibidores seletivos da receptao de serotonina
o Mecanismo de ao: Inibem a receptao da serotonina e tem pouco
efeito sobre o metabolismos da noradrenalina e dopamina.
o Fluoxetina; Sertralina; Paroxetina (aceita pelo fda); Citalopram;
Escitalopram (ceita pelo fda).
o Efeitos colaterais: Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, sudorese,
cefaleia, insnia, tremores. Fluoxetina: insnia e agitao mais frequentes.
Inibidores conjuntos da recaptura de serotonina e noradrenalina
o Mecanismo de ao: A potncia da inibio de recaptura de serotonina
algo superior de recaptura de noradrenalina. Tem fraca atividade para
receptao de dopamina.
No apresentam afinidade por receptores adrenrgicos alfa-1,
receptores muscarnicos ou histamnicos.
o Efeitos colaterais: nuseas, tonturas, constipao, fadiga, reduo do
apetite, anorexia, sonolncia, sudorese.
o Venlafaxina, Duloxetina
Antidepressivos tricclicos
o Mecanismo de ao: Os ADTs promovem agudamente aumento na
eficincia da transmisso monoaminrgica (e possivelmente GABArgica),
envolvendo os sistemas noradrenrgico e serotoninrgico atravs do
aumento na concentrao sinptica de norepinefrina e serotonina por
bloqueio de recaptura.
o Clomipramina
- Para o controle agudo da ansiedade:
Benzodiazepnicos
Alprazolam, clonazepam, bromazepam e lorazepam.
O incio rpido de ao contrasta com a latncia para incio da resposta
teraputica associada aos antidepressivos.
Os BDZ so frequentemente utilizados em associao com os antidepressivos no
incio do tratamento do TAG, sendo retirados lentamente aps o controle dos
sintomas.
Mecanismo de ao: Os Benzodizepinicos (BZD) possuem receptores
especficos no sistema nervoso central (SNC), ligados a receptores gabargicos
tipo A (GABA-A), com os quais regula a abertura e o fechamento dos canais de
on cloreto.
o Atuam como moduladores alostricos, potencializando a regulao dos
canais de cloro na presena de GABA.
Os benzodiazepnicos aumentam a frequncia de abertura dos
canais na presena de baixas concentraes de GABA.
Desativao do receptor prolongada aumento da ligao do
gaba.
Influxo aumentado de cloro hiperpolarizao diminui a
excitabilidade neuronal.
o Os benzodiazepnicos possuem efeitos:
sedativos,
hipnticos,
miorrelaxante
anticonvulsivantes
amnsicos e

ansioltico.
Exerce seu efeito ansioltico atravs da inibio das sinapses no sistema
lmbico, regio com elevada densidade de receptores GABAa.

Efeitos colaterais:
o Risco de dependncia
o Diminuio dos reflexos e ateno
o Efeitos sedativos
o Prejuzos sobre o desempenho cognitivo, principalmente ateno e
memria.

- Outra opo: Buspirona agonista de receptores de serotonina do tipo 5-HTla.

A ausncia de efeitos sedativos e de risco para dependncia est entre suas
vantagens, mas existem relatos de reduo de seu efeito teraputico em
pacientes com uso prvio de BDZ.
A baixa eficcia no controle de ataques de pnico e de sintomas depressivos
tambm limita seu uso em pacientes com essas comorbidades.
- Quando associada depresso: Gabapentina.
Psicoterapia
- Terapia cognitivocomportamental TCC:
Dessensibilizao por autocontrole
Automonitoramento de estados mentais e fsicos
Relaxamento muscular progressivo