Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
IATROGNICA
2
Acompaante Teraputico.
SUMMARY: In this work we develop Ilness Iatrogenics concepts that it carries
Medical Responsability or not, establishing their differences. The same one
arises starting from the clinical case of an adolescent Discapacitado of which
we relate the complete Clinical History and the diagnosis vicissitudes and treatment. It
was trated previously by several professionals which carried out him multiple
diagnoses. They were contributed thirteen different psicofrmacos in their thirteen
years for life with unfavorable evolution. It was interned in Psychiatric Sanatorium
whit Measures of Contention during forty days. We try to embrace the patients
sintomatology. We carry out an interdisciplinary work to complete the proposed
objective, arriving to Ilness Iatrogenicas of Encefalopatia. This organical cerebral
affection that is expressed by epileptic crisis and descontrol bigger than the
impulses, that corroborated by a Second International Medical Opinion in Boston. We
share with our couples, the scientific interest that you not had this pathology easly
identifiable, in the measure, that one doesnt work in interdisciplinary form and that
one doesnt have present the diagnoses of Iatrogenia. Let us plant hypothesis on the
reason the doctors we write few times this diagnosis. Having not made a Somatic
Treatment Pharmacological: Electroconvulsotherapy, we outline our doubts regarding
their indication and effectiveness. We show the possibility of what one can and she/he
should be offer to a patient from an Assistance Mutual Institution, whit a practice
diagnosis and of treatment in a alignment ethical, relational, wih reflections from the
what a thing makes , reason makes it and how we make it.
We carry out
considerations to effects of prevention in simmilar cases to the current one. We also
show our work with the family, Personal of Infirmary and Therapeutic Companions.
Key Words: Iatropatogenia. Slow Retard. Epilepsy. Electroconvulsive therapy.
Interdiciplina. Medical Ethics. Therapeutic Companion.
INTRODUCCIN
3
En 1964 el tema Enfermedades Iatrgenas publicado en 1970 - fue uno de los
temas del VIII Congreso Internacional de Medicina Interna. Inicialmente, segn Mazzei
manifest en ese Congreso, Iatrogenia es todo lo que por accin de presencia o por
palabras o por sus prescripciones o por los recursos farmacolgicos, fsicos o
quirrgicos,
provocaba
involuntariamente
el
mdico.
Comprendera
los
daos
el cual
sostiene que la mayor parte de las fuentes en general de esta patologa, son debidas a
la ignorancia, entendiendo por ella al dficit de cultura tcnico - cientfica que lleva a
diagnsticos errados y a desconocer los tratamientos adecuados. Tambin menciona el
desconocer la curacin espontnea de muchas reacciones compensadoras que el
organismo realiza y que debemos respetar, y no o olvidar el primun non nocere,
debiendo tener cautela frente a las reacciones de intolerancia, hipersensibilidad o
alergia.
Fue en 1988 que el trmino aparece en el Dorlands Medical Dictionary, como
cualquier reaccin adversa que ocurre en el paciente, como resultado del tratamiento
por un mdico o cirujano.
En el Uruguay no existe una legislacin especial para la malpraxis mdica por lo que
cualquier conflicto de intereses se rige por normas civiles y penales comunes a todos
los ciudadanos.
Los jueces en general, valoran la actuacin de mdicos, equipos de salud e
instituciones por su obligacin de medios no por resultados, que se sabe, pueden ser
negativos an poniendo toda la ciencia disponible, pericia, dedicacin o diligencia.
El Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Repblica Oriental
del Uruguay difunde el concepto de Iatropatogenia o Enfermedad
Iatrognica. El
4
mismo destaca que el mdico ha generado, no un hecho nuevo cualquiera, banal e
intrascendente, sino que ha creado, con una intervencin con pretensin teraputica,
una nueva situacin patolgica. Borges, F.; Berlangieri,C. y Mesa, G. (1995) destacan
que el mdico no es el nico responsable de la aparicin de esa enfermedad
iatrognica.
La
propia
predisposicin,
constitucin
sensibilidad
del
paciente
seguiremos
usando
el
trmino
Iatropatogenia
como
sinnimo
de
5
iatrogenetosis en el sentido de acciones adversas sobre el paciente provocadas por el
actuar mdico.
El ejercicio de la medicina (actuar mdico) debe regirse por la Lex Artis. Segn la
concepcin de Montano Gmez (1995) sta consiste en una actividad encuadrada en
las pautas y reglas que natural y armoniosamente derivan del estado del conocimiento
tcnico cientfico actual. Integra tambin normas de la Deontologa. La invocacin
de estas normas supone una referencia no slo a normas de carcter profesional, sino
tambin a criterios ticos al mencionar la realizacin de la operacin de conciencia y
eficacia, empleando valores nobles y que los hechos se produjeron por la
grosera omisin espiritual padecida.
La definicin ontolgica de acto mdico supone que no toda consecuencia negativa es
responsabilidad del mdico en la medida que los procedimientos implican riesgos.
No existe posibilidad de extirpar el error en al mbito de la medicina, nos dicen Szafir y
Silva (1998) por lo cual debemos aprender a aceptarlo sin temor cuando es excusable
o inculpable.
La obligacin mdica es poner todos nuestros conocimientos a la orden del paciente a
los efectos de mejorar su salud (obligacin de medios) y cuando reconocemos que
nuestros conocimientos son insuficientes debemos realizar interconsultas
trabajando
en interdisciplina con otros colegas a efectos de buscar lo adecuado para beneficio del
paciente pero no le podemos asegurar al mismo, la cura total (obligacin de
resultados).
No es fcil escribir en una historia clnica el diagnstico de iatrogenia; no es fcil ni
tampoco frecuente. No es fcil porque hacerlo, implica enfrentarse al cuestionamiento
propio y de los otros colegas. Creemos que no es frecuente, en parte por los
6
cuestionamientos mencionados y en parte, por el temor que puede generar en los
mdicos enfrentarse a un posible error diagnstico que pueda ser pasible de demanda.
El error mdico puede ocasionar una responsabilidad mdica por parte del profesional
en cuestin, aunque en nuestro sistema positivo no exista una legislacin especfica al
respecto (Dr. Grille, 1998)
El Dr. Gonzalo Fernndez (1998) define la Mala Praxis
7
implicados en la misma: 1) Por mecanismos externos no dependiente del nio, a) por
error en el uso de frmacos; b) por causas del frmaco
atribuibles a la propia
actividad o por efectos secundarios del mismo. 2) Por mecanismos internos imputables
al paciente por idiosincrasia fisiolgica, por sensibilidad individual no alrgica.
En cuanto al rgano implicado en las enfermedades iatrognicas medicamentosas, da
los siguientes datos acerca de los porcentajes y de los rganos afectados en dicha
enfermedad:
encuentra
afectado
el
sistema
Nervioso
Central
una
cuarta
parte
tiene
manifestaciones digestivas.
En cuanto a las formas mdico legales de la Iatrogenia segn Bonnet citadas
por Borges F; Berlangieri,C. y Mesa,G. (1995) son:
1) Enfermedad iatrognica dolosa en donde la Responsabilidad del mdico es
plena, por existir manifiesta voluntad del profesional de cometer un acto
expresamente prohibido por la ley.
2) Enfermedad iatrognica culposa: el acto mdico no es cometido con intencin
criminal, pero su actuar con negligencia, impericia e imprudencia, no tomando las
previsiones necesarias para evitar un dao, determinan Responsabilidad Mdica.
3) Enfermedad iatrognica por Estado de Necesidad. Se configura cuando se causa un
mal menor tratando de evita un mal mayor. No existe Responsabilidad Mdica.
4) Enfermedad iatrognica por Concausa: es aquella que siguiendo a un acto
mdico,
representa
en
realidad
respuestas
patolgicas
ligadas
factores
8
5) Enfermedad iatrognica reagravada: aqu aparecen hechos clnicos nuevos que
se injertan o de alguna manera modifican un ciclo noxal ya cerrado. No existe
Responsabilidad Mdica.
6) Enfermedad iatrognica por falibilidad o por error mdico. Surge sin mediar
culpa o dolo. Responde al infortunio y a la falibilidad, tanto de la ciencia mdica
como del ser humano. Este, en todas sus posibles actividades, corre el riesgo de
equivocarse y cometer errores. Son los imponderables de la profesin que aparecen
aun observando los mximos cuidados y prestando toda la atencin debida. La
interpretacin equivocada de un examen o el diagnstico errneo tras una
apreciacin clnica desafortunada son ejemplos vlidos al respecto. Tampoco aqu
cabe Responsabilidad profesional.
7) Enfermedad iatrognica falsa o pseudo enfermedad iatrognica. Son
aquellas que procuran obtener un beneficio secundario a costa del acto mdico y /
o del propio mdico. No existe Responsabilidad profesional.
Tanto la falta mdica que determina Responsabilidad Profesional, como el error mdico
con las precisiones que se han dado, convergen ambos en el paciente y causan un
perjuicio. Aparece entonces la posibilidad de que exista una responsabilidad por lo
ocurrido, pero ella podr ser variable tanto en el monto como en el tipo, es decir la
responsabilidad mdica no queda circunscripta a lo legal. En forma independiente o no
a sta, debe considerarse la responsabilidad que se encuadra en lo tico y en lo
deontolgico.
En este trabajo ejemplificaremos los tems 4, 5 y 6 de la anterior clasificacin.
Puppo y Puppo (1983) nos dicen que en cualquier tratamiento instituido por un
Psiquiatra se est realizando una experiencia teraputica, con la finalidad de evaluar en
qu forma y a qu dosis responde la enfermedad frente al tratamiento. O sea que no
9
estamos exentos de riesgo cuando aportamos un psicofrmaco hasta llegar a la dosis
adecuada a los requerimientos del paciente.
Botet y Arcas (1994) dicen que la yatrogenia es una creciente patologa que tiene su
origen en las medidas diagnsticas o teraputicas indicadas para buscar un efecto
beneficioso, pero de las que resultan diversas acciones perjudiciales. Vinculan el
incremento a la adquisicin de nuevas tcnicas diagnsticas y mtodos teraputicos
cada vez ms eficaces pero tambin ms agresivos. Como prevencin ellos sugieren en
primer lugar una valoracin de las indicaciones de exploraciones y tratamientos a los
estrictamente necesarios, tras una correcta evaluacin del paciente; en segundo lugar
un buen conocimiento y preparacin tcnica de quien deba practicar esos exmenes.
Porqu los mdicos escribimos pocas veces el diagnstico de Iatrogenia en
las Historias Clnicas? Planteamos las siguientes hiptesis:
1) El diagnstico referido quizs lo hagamos en forma clnica entre colegas, por
ejemplo cambiando la medicacin aportada cuando observamos efectos adversos
de la misma sobre el paciente, pero no siempre lo dejamos consignado en la
Historia Clnica.
2) Parafraseando al Dr. Gonzalo Fernndez (1977) diremos que es ..porque el pas
anda cada vez peor... y los mdicos tememos a las demandas. Sabemos que la
mayor parte de las mismas recaen sobre los profesionales que atienden nios y
adolescentes. Segn este profesional la explicacin psicolgica de este fenmeno
es porque no hay mayor dolor para un padre que la muerte o incapacidad de un
hijo; la nica forma de elaborar un duelo completo, es echndole la culpa a alguien
y ese alguien es el mdico.
Larroumet (1998) afirma que la razn de las demandas se encuentra en la
educacin de la gente que exige, en virtud de sta, una buena praxis de la
10
medicina; y cuando se produce un inconveniente piensan que necesariamente hay
una culpa del mdico.
Esto nos ha obligado a los mdicos a contratar seguros contra demandas como
forma
de proteccin frente a las mismas.(Puig Quadrelli,1998)
3) Porque existe el temor de que se confunda con malpraxis; pero sabemos que toda
malpraxis en general lleva implcita Iatrogenia y que
malpraxis.
4) Desde el punto de vista psicoanaltico, pensamos que en parte quizs sea debido a
la dificultad que existe en reconocer la propia Iatrogenia por factores inherentes a
la personalidad del mdico; aludimos en trminos psicolgicos al narcisismo y la
omnipotencia personal. (Usandaviras, 1983).
Pensamos
en
Psicosis
como
diagnstico
de
enfermedad
mental,
que el ser
humano nace con un capital psicofsico que normalmente le permite hacer frente a las
circunstancias de su existencia; pero en algunos casos, noxas genticas o adquiridas
durante la gestacin o el parto, producen una disminucin de ese capital psicofsico,
que acompandolo toda la vida, lo situar en desventaja frente a sus semejantes por
11
ser portador de discapacidad. La escuela francesa particularmente desarroll el
concepto de arrieraton-psycose. Muchos autores sostienen que cuando un dficit se
psicotiza
12
razones; y segundo, porque es necesario introducir no slo criterios cuantitativos
(psicometra)
sino
adems
cualitativos
(formas
de
pensamiento,
coping,
para
media, es decir un C.I. de 51 a 70. El caso clnico que nos ocupa era portador de un
C.I. Global de 46 y 59 en diferentes estudios que se le efectuaron, encontrndose
ubicado de acuerdo a esta clasificacin, en el rango de Oligofrenia Moderada.
Numerosos trabajos citados por asignan a los retrasados mentales un riesgo elevado
de psicosis (hasta un 40% segn algunos trabajos) y este porcentaje se atribuye a la
vulnerabilidad emocional de los mismos que los torna en nios difciles. Son
particularmente vulnerables y presentan
esta estirpe, aquellos nios que muestran una irregularidad de las funciones biolgicas,
respuesta de retraimiento ante nuevos estmulos, falta de adaptabilidad, un humor
negativo predominante y una reactividad de intensidad elevada.
Por la anamnesis nuestro paciente adems haba presentado diferentes tipos de crisis
a la edad de dos aos, habiendo sido tratado con medicacin antiepilptica hasta los
siete aos. Tena adems antecedentes de parto por cesrea y cianosis neonatal.
Sabemos que la epilepsia puede concebirse como un sndrome neuropsiquitrico y que
no es frecuente la aparicin
13
sufren una epilepsia temporal severa y la naturaleza de la relacin entre ambas
afecciones no permanece clara.
nuestro
medio
Electroconvulsoterapia,
este
ltimo
tratamiento
Micronarcosis (M/N),
tiene
varias
denominaciones:
14
No es habitual la indicacin de uno de los Tratamientos Somticos No Farmacolgicos
como lo es la Electroconvulsivoterapia en adolescentes. Su uso como alternativa ante
el fracaso de los frmacos que haba recibido y frente a un insomnio pertinaz de seis
das de evolucin, requiri de nuestra parte un serio anlisis. Si bien sabamos que era
una indicacin frente a una crisis de excitacin psictica de probable origen orgnico,
fue una decisin difcil de tomar y motiv que buscramos informacin al respecto
(Otegui,J.;
Lynford-Pike,
A;
Zurmendi,P.;
Savi,G.;
Flores,D.;
Castro,G.
1995;
15
centroenceflicas. 7) Induce la formacin de la neurotrofina derivada del cerebro
(BNDF) y de su receptor. 8) comparte los siguientes mecanismos de accin de los
anticonvulsivantes en los trastornos afectivos: a) aumenta el umbral convulsivo; b)
disminuye la respuesta neurometablica a los episodios; c) disminuye el fenmeno del
Kindling; d) incrementa el metabolismo cerebral, con aumento del consumo de oxgeno
y glucosa, que conduce a una hipoxia relativa a la demanda de consumo. El flujo
cerebral aumenta en los momentos de crisis, para reducirse luego. (Moizeszowuicz,J;
Frieder,P; Zaratiegui,R. 1998).
El tratamiento moderno se efecta con anestesia, con agentes de accin ultracorta y
con relajantes musculares; el monitoreo adecuado del paciente, antes y despus de la
aplicacin de la estimulacin, tambin resulta en menor posibilidad de complicaciones.
La tasa de mortalidad de la TEC depende de que se considere o no el riesgo del
procedimiento anestsico. Oscila entre 1:!0.000 y 1: 60.000. Las causas se han
atribuido a arritmias ventriculares, crisis hipertensivas e inadecuada oxigenacin.
Nuestro paciente no tena factores de riesgo cardaco.
Los pacientes presentan varios dficits cognitivos en los test neuropsicolgicos
durante, como mximo seis a nueve meses despus de la TEC,
aunque algunos se
Mdico
16
Genetista), llegando a constituir un equipo interdisciplinario (Ramos, H., 1998) con el
fin de poder llegar a un diagnstico nico a fin de instaurar un tratamiento adecuado.
Fue un caso complejo en donde no fue fcil para ninguno de los profesionales
participantes las decisiones a tomar, siendo las mismas realizadas en interconsulta en
un trabajo interdisciplinario entre
Neurloga.
Entre
todos
intercambiamos
con
mutuo
respeto,
conocimientos,
17
cual
domicilio.
resultado de la
2)
18
3) Mostrar el inters cientfico que reviste una patologa no fcilmente identificable,
en la medida que no se trabaja en forma interdisciplinaria con una comunicacin
fluida entre los diferentes tcnicos, desde policlnica.
4) Reflexionar acerca de la importancia de una anamnesis que nos permita ejercitar el
arte de la escucha para poder realizar un correcto diagnstico y eficaz tratamiento.
5) Realizar consideraciones a efectos de evitar casos similares a los que motivan este
trabajo.
MATERIAL Y MTODOS
Nuestra preocupacin para escribir sobre Iatrogenia parti del sentido tico de los
actos vinculados al ejercicio del arte del curar. Nuestra doble pertenencia profesional
Mdica y Psicoteraputica Psicoanaltica hace que estemos sujetos a dos cdigos de
tica: 1) Cdigo de Etica Mdica 1994 95) y 2) Principios Eticos de la Asociacin
Uruguaya de Psicoterapia Psicoanaltica (AUDEPP 1998)
Hemos tratado de actuar defendiendo la dignidad de nuestro lugar de trabajo como
trabajadores de la Salud Mental en una Institucin Mutual, actuando con honestidad,
dedicacin y tomando las medidas necesarias para mantener el anonimato del paciente
de tal forma que el material clnico expuesto no posibilite la identificacin del mismo,
segn lo exige La tica Mdica (1995). Segn el artculo 72 Cdigo de tica Mdica
(SMU. 1994-95) fue
19
Pereyra Rossell, pero cerr y no se consigui hasta ahora ni reabrir esa Sala ni crear
otras que abarquen la franja etrea de nueve a quince aos. Tampoco se ha podido
lograr crear Estructuras Institucionales de alternativa que puedan albergar en forma
temporaria, pacientes que una vez pasada la etapa aguda no pueden retornar al seno
familiar ni a la institucin de origen. Por lo que antecede,
cuando es necesaria la internacin se realiza en Salas de Pediatra o en Sanatorio
psiquitrico de adultos como lo fue la internacin del caso clnico que motiva este
trabajo. Esto motiv la necesidad en varias instancias de trabajar con el personal de
enfermera, personal administrativo e inclusive con el personal de limpieza, para
lograra adecuacin de los mismos para la tarea asistencial.
Por tratarse de un caso clnico de un paciente adolescente discapacitado, portador de
una enfermedad crnica productora de minusvala (que luego desarrollaremos) y con
imposibilidad de dar su consentimiento para la realizacin de este trabajo, se lo hemos
solicitado a la madre quien es su representante legal.
El consentimiento informado a la madre constituy un compromiso continuo en el
curso de la evolucin de la enfermedad. Hubo momentos en que fue necesario variar
las medidas teraputicas durante el tratamiento ambulatorio y durante la internacin
en sanatorio psiquitrico. En varias oportunidades se le recab consentimiento
informado escrito. ste se realiz en una hoja con nuestros datos profesionales y cuyo
contenido era la expresin escrita de lo que habamos encontrado en el paciente, del
diagnstico y conclusiones teraputicas a las que habamos arribado. Se detallaban en
el mismo adems los riesgos probables a los que se encontraba expuesto el paciente.
Se le comunic que ella estara informada en cada momento de los fundamentos de
los diagnsticos, tratamientos, pronstico e interconsultas que realizramos. Le fuimos
informando
acerca
de
la
enfermedad
del
hijo,
sobre
la
naturaleza
de
los
procedimientos a que iba a ser sometido, de los riesgos y beneficios de los mismos. No
20
olvidamos el hecho de estar con la familia de un joven que haba sido tratado
anteriormente por diferentes profesionales (once en total). Nuestra actuacin se realiz
con informacin continua a la familia de los diagnsticos, del plan de tratamiento y de
los progresos obtenido mediante la terapia en el conocimiento de que estos pasos eran
imprescindibles para lograr una buena alianza teraputica y evitar si no actubamos de
esa
manera,
la
posibilidad
de
juicio
legal
por
negligencia
en
este
tem.
(Nurcombe,1996).
Los problemas ticos especficos de la psiquiatra dimanan de las particularidades (que
desafan cualquier intento de sntesis) del ms singular de los coloquios: De la relacin
mdico paciente (Puppo Touriz; Puppo Bosch 1983). Pero en el caso de la Psiquiatra
de Nios y Adolescentes, el coloquio debe efectuarse entre el profesional y la familia
(De Ajuriaguerra,J. 1993). As que, en varios momentos del tratamiento debimos
trabajar los graves trastornos de los vnculos familiares, para conseguir la integracin
de este paciente en sanatorio y en el ambiente familiar y social. Hemos trabajado con
nuestros conocimientos mdicos y los aspectos psicodinmicos los hemos manejado
basndonos en nuestros conocimientos psicoanalticos.
Mostramos nuestro compromiso para con el enfermo y la utilizacin de todos los
recursos a nuestro alcance para obtener el diagnstico que nos solicitaban y para
lograr la estabilizacin y mejora del cuadro clnico por el cual nos haban consultado.
Frente a la complejidad del caso que nos ocupa, pensamos que el abordaje debera ser
realizado desde diferentes disciplinas. Logramos de esta manera, intercambios
disciplinarios que produjeron enriquecimiento mutuo, transformacin, reciprocidad y
circularidad entre las diferentes disciplinas, manteniendo cada una su funcin
individualmente y no independientemente trabajando en Equipo.
Entendemos por Equipo el conjunto de un grupo de personas unidas en una misma
tarea, en pos de un fin comn (Ceretti,T.1996).
21
Miguel Cherro Aguerre,
tratamientos psicofarmacolgicos,
22
Por ltimo desarrollamos nuestra postura
DATOS PATRONMICOS
Nuestro paciente a quien llamaremos Daniel, es el mayor de dos hermanos.
El y su hermano de 5 aos, llevan ambos los dos apellidos maternos.
Conviven con su madre de 42 a. y su padrastro de 51 a. Concubinato estable desde
hace once aos. Medio social, cultural y econmico, medio.
ENFERMEDAD ACTUAL
Daniel es un pber de 13 a. 10 m. en el momento de la primera consulta, la cual se
realiza por derivacin de otro Psiquiatra Infantil. Concurre a la misma acompaado de
su madre, quien
conteniendo
23
5) Trastornos en la conducta en la esfera sexual:
Exhibicionismo. Masturbacin anal en pblico. Manoseo de su propio cuerpo y el de los
familiares. Lenguaje procaz sexualizado.
B) Trastornos de larga data:
1) Trastornos motrices caracterizados por:
Marcha torpe. Movimientos amplios y sin finalidad. Gran inquietud. Incapacidad de
aceptar lmites. Gestualidad estereotipada: movimientos reiterativos sin finalidad til,
consistente en pasar la mano por la lengua protruda y mojarse la cara; hace lo mismo
con las secreciones nasales. Escupe con frecuencia.
6) Trastornos del lenguaje: trastorno de articulacin
de
la palabra y de la construccin de frases. Lenguaje por momentos incomprensible para
el entrevistador y su madre.
7) Trastornos conductuales y comportamentales:
intentos de fuga; rotura de objetos dentro y fuera del hogar.
8) Dispersin atencional. Pese a la cual me mira y
repite
mi nombre. Interrumpe el discurso de la madre: Cmo te llams? Esto me lo das?
Esto qu es ?
9) Trastornos del sueo: insomnio de conciliacin y
de
mantenimiento. Crisis de excitacin psicomotriz nocturna.
10)Auto y sobre todo, heteroagresividad caracterizada
por: romper, esconder y tirar objetos y juguetes; golpear y pegar a su hermano y a
su madre. A veces a s mismo. Todo esto es permanente.
24
11)Cambios rpidos de humor, pasando de la risa al
llanto en la consulta sin motivo aparente. Predominando humor en menos. Existe
contacto afectivo y su mirada se encuentra con la ma.
12)Disminucin
de
autoestima:
hago
todo
mal.
Rosa:
Trastorno
de
control
esfinteriano:
enuresis
nocturna
primaria.
15) Dificultad de adaptacin escolar de larga data.
Daniel interrumpe continuamente siendo muy difcil dialogar con la madre en su
presencia, dado que adems toca todo lo del consultorio, queriendo romper y sacarme
el til con el cual estoy tomando notas.
Todo eso se da en un joven que se presenta correctamente vestido, que tiene un
desarrollo fsico
de caracteres sexuales
de
entrevista,
sus
gestos
incomprensibles,
su
dificultad
y/o
su
25
Existe una actitud francamente ambivalente por parte de Daniel y de su madre. Por
parte de l las exigencias son continuas hacia la misma, con francos desafos, seguido
de besos y abrazos. Del lado de la madre incapacidad de ponerle lmites y luego
crticas, quejas y manifestaciones de sentirse desbordada. En algunos momentos se
sube a la falda de la madre y esta lo abraza como a un beb.
Como muestra de las dificultades de abordaje de este paciente y su familia relatamos
que optamos en las sucesivas entrevistas por darle la ultima hora de consulta, porque
al final de la misma o se dorma profundamente demorando varios minutos esperando
a que despertase o sino, peda permanentemente quedarse, negndose a retirarse del
consultorio. En una oportunidad rompi una puerta de vidrio de la biblioteca del
consultorio al sentarse bruscamente sobre el silln corrindolo hacia atrs en un
mismo acto.
La madre me solicita en la primera consulta y lo reitera en sanatorio psiquitrico, un
diagnstico preciso de la enfermedad de su hijo y la documentacin pertinente, con el
objetivo de hacer una consulta en el extranjero a los efectos de obtener un tratamiento
eficaz para la enfermedad que padece su hijo.
26
Desarrollo psicomotor aparentemente normal: marcha entre los nueve y trece meses,
primeras palabras al ao y frases cortas a los dos aos. Buen humor. Juego y sueo
hasta los dos aos sin particularidades, edad en que inicia Jardn de Infantes.
A la edad de dos aos y en un lapso de dos meses presenta: primera crisis convulsiva
sin fiebre tratada con Difenilhidantona. Segunda crisis somatomotora parcial con
fiebre. Tercera crisis generalizada tratada por Neuropediatra con Fenobarbital y das
despus con Carbamacepina (Tegretol) y Primidona (Mysoline). Nunca ms tuvo crisis
estando siempre en control neurolgico.
A partir de las crisis convulsivas presenta regresin de conductas adquiridas:
inestabilidad en la marcha, cadas frecuentes, retraso del lenguaje, comienzo de
dificultades en la relacin social y trastornos del sueo. En el Jardn de Infantes le
notan dificultad de integracin y del lenguaje. Por estos
27
A los seis aos, un mes, consulta privada con Neuropediatra quien emite el siguiente
informe mdico escrito:
(Meleril)
suspendindosele
la
Propericiazina
(Neuleptil)
que
estaba
28
El control neuropeditrico seala mejora y se le solicita un Wisc: C.I. (Cociente de
Inteligencia ) Verbal: 57. C.I. Ejecutivo: 44. C.I. Global: 46. EMPM (Edad de
Maduracin Perceptivo Motriz) aproximadamente cinco aos.
Informe del Taller privado donde concurre, a la edad de diez aos, tres meses:
Incorpora conocimientos y nmeros hasta el cuatro. No trabaja sin estmulos. Imita
plegado y recortado simple. Inicia esbozo de figura humana. Hiperactivo. Dispersin
atencional. Baja tolerancia a las frustraciones. Impulsividad. Concurre a natacin.
A la edad de diez aos seis meses, cambio de Tcnicos que lo asisten y cambio de
escuela. Ambos cambios ocurren por determinantes econmicas: se realiza inscripcin
en mutualista que les cubre los tratamientos de reeducacin y consiguen un colegio
ms econmico.
A los diez aos, siete meses realizan la primera consulta privada con Psiquiatra Infantil
quien emite el siguiente informe: Dficit armnico del desarrollo no secundario a
bloqueo emocional. Juego no creativo pero no desorganizado. No hay elementos de
psicosis. Posibilidad de tratamiento con Nootropil
Diagnstico Neurolgico a la edad de diez aos, diez meses: Seudo retardo por
grandes alteraciones emocionales. Agresividad. Gran labilidad emocional. Wisc 50
armnico. Marcha en tandem alterada.
A la edad de once aos realizan la segunda consulta privada con el mismo Psiquiatra
Infantil que mantiene diagnstico realizado cinco meses atrs: Dficit armnico no
secundario a bloqueo emocional.
Desde los once aos, diez meses hasta los trece aos, un mes (durante un ao y tres
meses) recibe tratamiento por otro Psiquiatra Infantil por cambio de mutualista. Este
profesional emite el siguiente informe:
29
Enuresis nocturna primaria, llanto frecuente. Intolerancia a las frustraciones.
Dificultad en la puesta de lmites. Hiperactividad. Dispersin. Rivalidad con hermano de
tres aos. Dificultad de insercin social.
Nuevo test psicolgico: C.I. Verbal: 69. C.I. Ejecutivo: 55. C.I. Global: 59.
EMPM: por debajo de cinco aos.
Diagnstico: Retardo Mental. Trastornos perceptivo motrices y del lenguaje. Trastorno
en el desarrollo de su personalidad con un yo frgil incapaz de controlar sus impulsos
agresivos, ansiedad, elementos depresivos generados por la ambivalencia de sus
vnculos con su familia (sobretodo con la madre, con el hermano y el padrastro).
Familia poco continente que no ha podido saber como relacionarse con l.
Tratamiento: Continuacin de Psicoterapia Psicoanaltica familiar y comienzo de terapia
de apoyo individual..
Continuacin de tratamientos de reeducacin instituidos. Todas las indicaciones se
cumplen.
Tratamiento farmacolgico:
quien
instaura
el
siguiente
tratamiento
farmacolgico:
Propericiazina
(Neuleptil) 2,5 mgr. Tres veces al da; Levomepromazina (Nozinn) 25 mgr. Tres veces
al da;
30
Este nuevo tratamiento se mantiene durante ocho meses en que presenta cuadro de
excitacin psicomotriz y agresividad por lo cual consultan en emergencia relatando la
madre que el Psiquiatra que lo haba atendido le haba informado que su hijo era
portador de Psicosis Infantil y Retardo Mental, indicndole medicacin intramuscular
con la cual cede la crisis (al parecer Haldol va parenteral).
Es posterior a esta crisis de excitacin que vuelven a consultar al Psiquiatra Infantil
que nos
A efectos de poner en orden nuestras ideas fijamos con la madre una segunda
entrevista. Decidimos poner por orden cronolgico la documentacin que ella haba
recabado. Escribimos en una hoja los diagnsticos y la medicacin que le haban
aportado a Daniel hasta el momento de mi consulta.
Diagnsticos aportados por diferentes mdicos a Daniel desde su nacimiento
hasta los trece aos de edad:
1) Sufrimiento fetal con cianosis. 2) Epilepsia. 3) Sndrome de atencin dispersa con
Hiperkinesia y falta de lmites. Dislalias. Importante trastornos de la dinmica
familiar.
4) Sndrome de disfuncin cerebral mnima. 5) Retardo Mental. 6) Dficit armnico del
desarrollo no secundario a bloqueo emocional. 7) Seudoretardo por graves alteraciones
emocionales. 8) Retardo Mental con Psicosis evolutiva. 9) Trastornos del desarrollo de
la personalidad. 10) Psicosis infantil.
a.:
Difenilhidantona;
luego
Fenobarbital;
Carbamacepina (Tegretol).
luego
Primidona
(Mysoline)
31
2 a. y medio: Primidona (Mysoline) Carbamacepina (Tegretol); Propericiazina
(Neuleptil).
6 a.: Se sustituye Propericiazina por Tioridazina (Meleril).
7 a.: suspensin slo de medicacin neurolgica.
11 a. 10 m. hasta 13 a 1 mes: Levomepromazina (Nozinn); Carbamacepina
(Tegretol);Imipramina (Tofranil); Pipotiazina (Piportil) un inyectable cada 20 das.
13 a.2 m.
(Nozinan);
(Haldol);
Profenamina
(Parsidol);
Imipramina
(Tofranil);
Oxibutinina (Incontin).
Las Primeras Interrogantes que tuvimos fueron:
a) Cul era la enfermedad de Daniel?
b) La madre nos haba trasmitido la informacin sobre diferentes profesionales que
haban aportado diez diagnsticos diferentes a su hijo. Me pregunt si en realidad
eran todos diferentes ya que algunos eran diagnsticos sindromticos.
c) Podamos pensar en solo cuadro nosolgico que unificase la sintomatologa de este
paciente?
d) Porqu este paciente haba recibido Neurolpticos desde los dos aos de edad?
e) Porqu haba recibido trece psicofrmacos diferentes en tan solo trece aos de
vida e inclusive medicacin de depsito?
Tuvimos dos entrevistas
que necesitbamos
tiempo para ello. Recabamos un consentimiento informado verbal de los pasos que
32
bamos a realizar, cumpliendo as con el derecho de este paciente y de su familia,
establecido por la Declaracin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra de Hawai
(1977). (La tica Mdica, 1984). Le dijimos que este no era un consentimiento
genrico; que la bamos a informar en cada situacin nueva y que quizs en algn
momento fuese necesario solicitarle el consentimiento informado escrito.(Berro,G;
de Pena,M; Mesa,G.1995)
2) Que solicitbamos actualizacin de la consulta neurolgica dado que quizs fuese
necesario tratarlo en esa rea
modificar
funciones
que
estaran
actuando
sobre
receptores
33
Intentamos de esta manera que la Compliance (relacin mdico paciente
farmacoteraputica, en la que el paciente toma la medicacin segn la directiva
mdica) no tuviese una actitud paternalista de autoridad mdica, sino que fuese a
travs del logro de una alianza teraputica (Goncalvez,L.; Zanini,A. 1997)
4) Que en nuestra especialidad abarcbamos al ncleo familiar siendo entonces
necesario tener entrevistas con su otro hijo y su pareja. Consideramos que el
tratamiento del nio psquicamente enfermo no debe ser jams una accin
individual sino un conjunto de acciones dirigidas a un ambiente donde el nio existe
y se vincula con la enfermedad. Toda relacin que deriva del ejercicio profesional
genera vnculos afectivos entre el Psiquiatra y su paciente. En el caso del Psiquiatra
Infantil la relacin se establece entre el paciente, el nio o adolescente y su familia;
relacin que implica afectos que se utilizan tambin como herramienta teraputica.
5) Derivacin a la madre a grupos de Psicoeducacin de la mutualista. Estos grupos
apoyan a familiares de pacientes con enfermedad psquica crnica.
6) Realizamos orientacin en Pensin Permanente. Le explicamos a la madre que
dadas las dificultades que presentaba su hijo le corresponda dicho beneficio en
lugar de la Asignacin doble que estaba percibiendo y que a la edad de dieciocho
aos haba que realizar una nueva evaluacin psiquitrica a efectos de corroborar o
no, la necesidad de continuar percibiendo la misma.
7) Realizamos
orientacin
sobre
boletos
gratuitos
para
discapacitados
en
la
34
12)Solicitamos informe del Taller donde concurre Daniel.
13) Consulta oftalmolgica.
14) Deba continuar en los tratamientos que estaba realizando de reeducacin
fonitrica y psicomotriz.
Le explicitamos a la madre que era importante para nuestro diagnstico tener informes
de la Terapeuta tratante y de los lugares a donde concurra Daniel (Taller).
Antes
de
instrumentar
la
medicacin,
escribimos
la
Historia
Clnica
35
2)
3)
Primeras reflexiones:
Uniendo la enfermedad actual con la historia longitudinal, nuestras primeras
reflexiones fueron:
1) Qu valor darle a todos los diagnsticos con el cual concurri a nuestra consulta?
4) Qu valor darle a las crisis que tuvo en su primera infancia?
5) Aunque no tuviese crisis de gran mal en este momento, podamos olvidar que las
tuvo?
Cunto estara incidiendo en alguno de los sntomas motores, las altas dosis de
Neurolpticos y otros frmacos administrados a este paciente a lo largo de su vida?
6)
36
7) No deberamos pensar que todos los trastornos que presentaba Daniel pudiesen
corresponder al mismo Espectro? Entendemos por Espectro, el grupo de subtrastornos
que puedan tener un deterioro neurobiolgico de similar explicacin.
que
haba
sido
atendido
por
mltiples
tcnicos,
con
variados
Frente al colega que nos haba derivado al paciente ya que plantebamos desde el
comienzo disminuir y suprimir algunas de las medicaciones aportadas por ste.
c)
Frente a los otros colegas que haban atendido anteriormente a Daniel. En cuanto
a este ltimo tem, nuestra postura tica fue manifestar a la madre que los colegas
anteriores haban hecho lo adecuado en su momento y que a partir de ahora
nosotros creamos conveniente disminuir la medicacin a efectos de despejar el
campo para un mejor diagnstico, manteniendo un tratamiento antipsictico de
primera lnea observando la evolucin del paciente.
37
presenta crisis convulsivas (Epilepsia) y retraso en conductas adquiridas. Paciente con
Capacidad Diferente (Vzquez, G. 1999).
El sufrimiento neonatal y las crisis podran dar cuenta del Retardo Mental? Por las
caractersticas clnicas mencionadas en la primera entrevista, no existiran otras
causas (genticas) del mismo? Habra que estudiarlo desde este punto de vista. En
primera instancia solicitamos control con Mdico Pediatra y Neuropediatra a fin de
evaluar los sntomas que tanto podran corresponder a la esfera neurolgica como
psiquitrica, a los efectos de una interconsulta sobre la medicacin
neurolgica a
aportar.
Los
diagnsticos
que
manejamos
para
esta
primera
interconsulta
fueron
las
Sistema
Nervioso
Central?
Anormalidad
cromosmica?
Anormalidad
38
Enfermedad Iatrognica por la variedad de psicofrmacos y variados diagnsticos
aportados por diferentes profesionales; por la angustia y desorientacin que esta
madre manifestaba diciendo no entender el porqu su hijo tena tantas enfermedades
(segn los informes recabados por ella contaba diez diagnsticos diferentes). Dado que
siempre haba estado en atencin mdica, ella no entenda el porqu su hijo no
mejoraba. Por diferentes causas haban cambiado de mutualistas: el primer cambio
haba ocurrido a la edad de un ao y medio de nuestro paciente por cierre mutual; el
segundo a la edad de once aos a efectos de recibir Asistencia Integral y a los trece
aos vuelven a cambiar de mutualista en busca de soluciones mdicas para su hijo.
Esta familia siempre solicit en cada lugar de atencin copia de diagnsticos,
exmenes y tratamientos instituidos que adjuntan desde la primera consulta. A
nosotros tambin nos realizan la misma solicitud pero con el agregado de la finalidad
de hacer una consulta en el extranjero buscando soluciones para la enfermedad de
Daniel.
4)
Familia
disfuncional.
(DSM
IV
Eje
IV)
Cunto
de
la
sintomatologa
39
derechos. Hay presencia de calcificacin de la corona del tercer molar superior
izquierdo. Del resto no hay indicios de calcificacin de grmenes. Le comunico a la
madre que no s interpretar este resultado en el cuadro general de su hijo y que
debera llevarle esa radiografa al Odontlogo y al Pediatra.
4)
5)
6) Adjuntan nota de la Maestra del Taller: Daniel es muy exagerado con sus
movimientos. Est agresivo con sus compaeros. Con la maestra es muy afectuoso
y este afecto es recproco. A pesar de esta relacin buena, no hemos logrado que
trabaje en forma serena, tranquila. No tiene hbitos de trabajo. Igual se sube arriba
de la mesa o se sienta en el suelo. Cada poquita cosa que hace por escrito se le
estimula muchsimo, para alentarlo a que contine. Pero el trabajo se interrumpe
continuamente. Cambiamos estrategias para llegar a l, para que se integre al
trabajo con los dems pero es intil. Me siento impotente, hay momentos que no
qu hacer. Est muy nervioso, no se queda quieto. l va contra la corriente. Ayer en
computacin no trabaj y no dej trabajar a nadie. Me da pena porque no puedo
llegar para que trabaje ni siquiera en forma individual. Yo no s nada de medicacin,
pero no veo resultados; que lo tranquilicen est como descontrolado y as no puede
trabajar. Es muy afectuoso, pero est totalmente descontrolado, tira cosas, se re en
forma exagerada. Si pudiera orientarme o ayudarlo para que l pueda avanzar en el
proceso de aprendizaje porque l es muy bueno. Contestamos al taller que
compartamos la inquietud que ellos nos transmitan y que estbamos haciendo lo
posible para que Daniel pudiera controlarse y aprender.
40
Este informe de la maestra no evidenciaba alteraciones del pensamiento, mostraba un
contacto afectivo positivo y un descontrol de los impulsos.
7) El exmen oftalmolgico fue normal.
Dejamos consignado en la Historia clnica, que no recibimos ningn informe escrito de
los colegas a los cuales solicitamos consulta.
Con la medicacin aportada por nosotros el paciente no mejor.
Realizamos primera interconsulta con otro Psiquiatra que trabajaba en la misma
mutualista, quien examin al paciente y comparti nuestros diagnsticos, sugiriendo
sustituir el Haloperidol por Pimozida (Orap Forte) medicacin que podra aportarse
hasta 3/da y Tioridazina (Serc) hasta 300 mgr./dia.
En la noche Clorpromazina y Fenergn. Tampoco present mejora.
Comienzan las consultas por crisis de excitacin psicomotriz recibiendo en cada una
de ellas medicacin va parenteral y segn la madre Haldol Decanoas (Haloperidol
Decanoato) por Psiquiatra de Adultos del Servicio de Emergencia.
Dos meses despus fallece su abuelo paterno y das despus (ya tena catorce aos)
presenta convulsin generalizada tnico clnica con prdida de control esfinteriano.
Visto en emergencia se yugula la crisis y con fines diagnsticos y etiolgicos se solicita
T.C.C., RNM de crneo y E.E.G. que descartan complicaciones de fracturas traumticas,
complicaciones hemorrgica y etiologa tumoral. El E.E.G. es patolgico.
La Tomografa Computarizada de Crneo (TCC) se realiz por haber presentado
traumatismo de crneo por cada al suelo aparentemente desde su altura al presentar
la crisis epilptica: Se realiz T.C. de crneo sin contraste sin incidentes. No vemos
fracturas en los cortes realizados. Sin hematoma intra ni extracerebral, ni lesin focal
traumtica. Ventrculos, cisternas y surcos sin particularidades, espacio subaracnoideo
41
de aspecto habitual. Leve asimetra ventricular. En suma: T.C: de crneo, sin signos de
gnosis traumtica.
Resonancia Magntica de crneo (RNM): se realizaron secuencias spin eco T1 en los
planos sagital y axial y turbo spin eco T2 en los planos coronal y axial. Se hizo una
secuencia de cortes finos de alta resolucin en coronal oblicuo para evaluacin de
reas lmbicas. No hay evidencias de seales patolgicas en las sustancias gris y
blanca. No se observan alteraciones de la migracin neuronal ni signos de
heterotopas.
No
vemos
modificaciones
en
los
componentes
del
sistema
simtricas y
sincrnicas.
No
pudo
realizarse
activaciones.
Neuropediatra. ste
indica
42
(Comitona simple) Da. No repite crisis convulsiva. Tampoco nos enva informe en esta
oportunidad.
La sintomatologa descripta en la primera entrevista psiquitrica segua sin cambios,
por lo cual solicitamos interconsulta con Prof. Psiquiatra Infantil que lo haba visto a los
diez y once aos de edad quien sugiere aportar Clozapina y Carbamacepina. Desde el
punto de vista clnico en comparacin con la ltima consulta realizada con l
manifiesta: actualmente compruebo algunos avances en
el plano de la lectura y
43
ms importante desde el punto de vista tico porque implica el concepto de autonoma
en la relacin mdico paciente. (Moszemberg, A. 1998).
Aportamos entonces
Clozapina
hemograma que requiere el Laboratorio. A los dos das de comenzar esta nueva
medicacin comienza con insomnio pertinaz y crisis
psicomotriz
permanente de excitacin
pero segn la madre vuelve a recibir Haldol Decanoas. En la ltima consulta recibe va
parenteral: Levomepromazina (Nozinn), Diazepn y Prometazina (Fenergn) Al no ser
efectiva esta medicacin en Emergencia deciden su internacin (a los 7 das de estar
recibiendo Clozapina) en Sanatorio Psiquitrico por la sintomatologa clnica referida.
Es internado con M/C, con
44
lenguaje es el habitual que presenta en policlnica: lenguaje tipo infantil, por
momentos tipo farfullo, no entendindose lo que manifiesta. Solicita juguetes que
despus arroja lejos de s, lo mismo con almohadas y ropa de cama. Rechaza
alimentos slidos.
entre otros, Neurolpticos y adems estaba siendo tratado con Fenitona por su
epilepsia.
Consultamos en Dilogos Latinoamericanos (Latin Psych 1998) va Internet y nos
informaron
45
autoagresividad lo que determin continuar con medidas de contencin (para su
proteccin y la de los dems integrantes del sanatorio). stas consisten en una cincha
de tela que est fijada a la cama y que se envuelve en la cintura del paciente,
quedando fijada con dos candados de metal.
Primer diagnstico: Enfermedad iatrognica reagravada
por
aporte
de
la
resolucin
de
suprimir:
Diazepn,
Midazoln,
Prometazina
sido
46
Por tratarse de un menor de edad y adems enfermo mental; ambos condicionantes
de imposibilidad de obtener el Consentimiento Informado escrito del paciente, se le
solicit el mismo a la madre, para efectuar ambos tratamientos.
Realizamos interconsulta con Pediatra Jefe de la Mutualista quien a pesar de enviar
Pediatra a Sanatorio, sugiere consulta con Mdico Internista. Ambos escriben en la
historia Clnicamente normal. Frente al planteo de bsqueda etiolgica de los
trastornos que presentaba el paciente, decidimos plantearle a la familia efectuar
consulta particular con Profesor de Pediatra. Sugerimos el nombre de un profesional
reconocido en nuestro medio y la familia acepta el planteo.
A las cuarenta y ocho de la internacin visto por Cardilogo (a efectos de la valoracin
clnica previa a la Electroconvulsoterapia) indic Amiodarona (Miodorit) 200 mgr. Va
oral cada ocho horas, escribiendo en la historia: Paciente excitado. Tolera el decbito.
No
disnea.
Presin
arterial
110/60.
No
edemas
de
miembros
inferiores.
Electrocardiograma: Taquicardia sinusal de 125 ciclos por segundo. PR: 0.12 segundos.
Bloqueo incompleto de Rama Derecha. Se sugiere efectuar M/N con frecuencias entre
60 y 90 por minuto.
Frente al planteo de Iatrogenia, nuestra aspiracin clnica era aportar solo la
medicacin que fuese imprescindible; por esta razn y ante el conocimiento de que
esta medicacin (Amiodarona) como reacciones adversas podra producir temblor,
ataxia y neuropata perifrica, solicitamos consulta nuevamente con Cardilogo a
efectos de que este profesional pudiese evaluar si era imprescindible aportar dicha
droga.
Realizada la mencionada interconsulta, el Cardilogo suspende Amiodarona.
Decidimos tambin en esta fecha (cinco das de internacin), suspender Profenamina
(Parsidol) en virtud de que pese a las altas dosis de Neurolpticos de depsito
47
recibidas, no haba presentado manifestaciones extrapiramidales teniendo un exmen
neurolgico en esta rea normal.
Tercer diagnstico: Seguimos manteniendo los diagnsticos realizados desde
policlnica: Epilepsia. Retardo Mental.
El diagnstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo comenzamos a ponerlo entre
interrogantes.
A fin de investigar etiologa de los trastornos descriptos, que unifique el cuadro clnico,
solicitamos interconsulta con Profesor de Pediatra, la cual se realiza en forma privada.
Al exmen clnico lo encuentra morfolgicamente normal; tiene denticin permanente y
algunas ausencias dentarias que se corroboran en la radiografa
ausencia
de
algunos
grmenes
permanentes. Pies
cavo
de macizo facial:
bilateral
que
sera
48
Esta interconsulta motiv la realizacin de dos entrevistas nuestras con la familia a fin
de calmar la ansiedad que la misma haba generado. Les habamos informado
anteriormente, que el diagnstico de Psicosis con el cual lo habamos conocido, no era
compartible por nosotros en este momento. Les comunicamos que los sntomas que
tena Daniel era como s fuera Psicosis, pero que seguamos estudindolo, que
tuvieran paciencia y confianza en nosotros. Lo grave de la situacin era que ya
llevbamos ocho das de internacin, con M/C y con persistencia de los sntomas
descriptos.
Al solicitar el screening metablico concurre al Sanatorio Mdico Genetista con quien
tenemos interconsulta y quien examina clnicamente a Daniel.
En el informe de las
de
vacuolas
citoplasmticas
en
leucocitos
de
sangre
perifrica.
obtenidos
no
configuraron
ningn
realizaron y los
sndrome
patolgico
Vicisitudes de la internacin:
Fuimos citados desde la Administracin del Sanatorio en forma urgente, porque Daniel
le haba pegado a una enfermera en el pecho y la misma haba tenido una crisis de
49
angustia. Tuvimos una reunin con el personal de enfermera explicando las
caractersticas de este paciente y la edad que estaba cursando explicando la forma en
que deban tratarlo. Lo que haba sucedido era que lo trataban como si fuera un nio
de corta edad, desconociendo que desde el punto de vista fsico era un pber. Se
quitaba la ropa interior y colocaba sus dedos en el ano. En otros momentos mostraba
sus genitales gritando Mir!!.
En otra oportunidad en que estaba sin M/C pas al sector mujeres y tom con ambas
manos los pechos de una paciente internada, con la consiguiente alteracin psquica de
la misma y del resto de los pacientes. Cuando llegamos al sanatorio Daniel nos contaba
en un estado de humor eufrico que le haba tocado las tetas a una mujer; lo
contaba con un sentimiento de felicidad y euforia, aunque se encontraba nuevamente
con medidas de contencin. En otros dos momentos rompi en un actuar impulsivo dos
vidrios de ventanas con sus puos y pies lo que oblig a aumentar las medidas de
contencin a brazos y piernas, porque solo con la contencin abdominal, l giraba su
cuerpo y se arrastraba con los pies hacia la ventana.
En otra oportunidad en que lleg la madre a visitarlo, encontr el piso sucio porque su
hijo haba tirado la comida y fue a protestar a la administracin sobre la limpieza del
sanatorio y tambin manifest preocupacin por las equmosis que Daniel tena en
abdomen
50
Las reacciones de Daniel nos permitieron observar que su conducta era ms tranquila
con Acompaante Teraputico (A.T.) de sexo masculino que con A.T. femenino. De
igual manera observamos que estaba ms tranquilo en presencia del padre que con la
madre. Se llam a la Psicoterapeuta que concurri en dos oportunidades al sanatorio.
Trabajamos la relacin entre Daniel y su madre realizando indicaciones teraputicas: le
explicamos que Daniel responda sin agresividad cuando las respuestas eran concretas,
como S o No; l no toleraba el verbo condicional; el podra o debera lo
desorganizaba psquicamente.
Al da siguiente consultamos Profesor Psiquiatra de Sanatorio, sobre la pertinencia de
aportar Carbamacepina y ste sugiere comenzar con cido Valproico 125 mgr. dos
veces al da. Fuimos aumentando 250 mgr. da hasta completar un gramo diario. Esta
decisin se tom en virtud de que Daniel presentaba un E.E.G. patolgico y
clnicamente presentaba trastornos del humor
Por estas razones pensamos que la medicacin aportada tendra efectos benficos
sobre los mismos.
Pensamos que los sntomas de Daniel tanto podan corresponder al rea neurolgica
como psiquitrica. Solicitamos entonces interconsulta con Neurloga a los diez das
de internacin, dado que si bien el paciente se encontraba menos excitado segua con
medidas de contencin por temor de que se daara a s mismo o a los dems.
Ella comparte la decisin de aportar cido Valproico; solicita
Mapeo Cerebral;
comienza a disminuir en forma progresiva las dosis de Fenitona hasta suprimir dicha
medicacin e introduce Carbamacepina y sugiere interconsulta con
Profesor de
51
Consultamos va Internet y Gargiulo nos destaca que las ondas theta que presentaba
en el Mapeo ya haban aparecido en el E.E.G. realizado en forma posterior a los
episodios convulsivos antes de la internacin. Teniendo en cuenta
theta traducen disfuncin local; b) que el sistema lmbico parece tener efectos tanto
inhibidores como facilitadores del comportamiento; c) o sea que la actividad de
algunos de estos mecanismos facilita y mantiene un comportamiento continuado, del
mismo modo que la actividad de algunos otros lo inhibe o lo interrumpe, pensamos
que de acuerdo a estos tres tems estbamos aportando la medicacin necesaria y
adecuada.
A los veinte das de internacin la madre me informa que vendr al Sanatorio a
conocer a Daniel un Mdico de una clnica privada donde posiblemente internaran a su
hijo porque en las condiciones actuales, quedando diez das nada ms para la
internacin, ella no podra tenerlo en su casa de esa manera. (Les corresponde a los
pacientes treinta das de internacin psiquitrica al ao, pagos por la mutual). Como
mdico tratante le contest 1) Que lo que ella me planteaba no era posible y que an
haba mucho camino para recorrer. 2) Que su hijo estaba mejorando en forma lenta
pero que estaba mejorando. 3) Que deba tener confianza en nosotros. 4) Que durante
muchos aos ella haba buscado soluciones para su hijo, conviviendo con l y que no
deba desfallecer en este momento;
52
El control clnico efectuado por nosotros era casi diario y eso nos permiti tener
entrevistas continuas con la madre y el padre a efectos de realizar el apoyo psicolgico
correspondiente.
Cada tres o cuatro sesiones de E.C.T evalubamos su evolucin y la pertinencia o no
de continuar con este tratamiento. Nosotros, el Psiquiatra de Adultos y la Neurloga,
experimentbamos sentimientos de angustia, tristeza y preocupacin por este paciente
y su familia. La evaluacin del tratamiento la hacamos sobre la
base de la clnica.
sabiendo que las Benzodiazepinas como reacciones adversas poda producir adems
hostilidad, (The Medical Letter, 1992) decidimos disminuir hasta suprimir el Clonazepn
y Daniel comenz a dormir espontneamente permaneciendo de da con menos
agresividad.
53
adultos varones que deambulaban de noche; que por seguridad de su hijo, l
permanecera en la noche acompandolo. En el da sin embargo en los momentos en
que nuestro paciente lograba tener algn tipo de comunicacin con los otros pacientes,
sta era de un tenor amistoso por breves momentos ya que el joven al no poder
controlar sus impulsos les pegaba o escupa generando en los otros sentimientos de
hostilidad que obligaban al personal de enfermera a controlar estas situaciones.
Por minutos primero y luego por horas discontinuas poda mantenerse sin M/C.
En total se realizaron 12 sesiones de E.C.T (en veintids das de internacin).
A
los
veinticinco
das
de
internacin
se
efecta
la
ltima
sesin
de
Electroconvulsoterapia.
A los veintiocho das de internacin se realiza interconsulta privada con Profesor de
Psiquiatra y Neurologa quien emite el Quinto Diagnstico: Encefalopata que se
manifiesta alternativamente con epilepsia en la infancia y trastornos del
comportamiento en la pubertad. (Eje III DSM IV.) Retraso Mental asociado a
una enfermedad mdica. Nos dijo debamos continuar con Carbamazepina y cido
Valproico.
O sea que los sntomas de Daniel eran debidos al efecto fisiolgico de una enfermedad
mdica y al aporte de frmacos que haban resultado inadecuados para el paciente.
En esta oportunidad, luego de esta interconsulta, debimos trabajar posteriormente con
los padres de Daniel porque de alguna manera ellos haban entendido que todas las
medicaciones que se les haba indicado antes a Daniel, haban sido errneas. Volvimos
a explicarles que se trataba de un caso clnico complejo y que los profesionales que
haban actuado en su momento haban indicado los frmacos adecuados en cada
instancia en particular.
54
Por minutos primero y luego por horas discontinuas poda mantenerse sin M/C en el
transcurrir de los das.
Citamos al Director de la Escuela Privada donde concurra y tuvimos una entrevista con
l en Sanatorio en vistas que al alta se realizase
paciente.
Autorizamos visitas del hermano menor y de la abuela.
Fue mejorando paulatinamente con el tratamiento instituido pero no se encontraba en
condiciones de ser dado de alta.
Consideramos la eventualidad de solicitar extensin del perodo de internacin,
solicitando quince das ms, que la mutualista autoriz.
Al mes y diez das de internacin fue el ltimo da que requiri M/C. Comenzamos a
planificar el alta. Se
para
terceros o sea que no nos basamos en un criterio de curacin, sino en la desaparicin
de
peligrosidad
en
la
mejora
de
los
otros
parmetros
clnicos
mencionados
anteriormente.
Se comienza a trabajar con la familia la reinsercin en el hogar (la cual se realiza cinco
das
despus),
hbitos de
higiene, sueo y alimentacin.
A la madre le explicamos que Daniel era un joven con Capacidad Diferente
(Mesenger,L.1994) a cualquier otro joven pero con hipersensibilidad extrema a toda
forma
55
de agresin abierta o solapada an en la expresin verbal. Que esto implicaba que
Daniel se daba cuenta de la falta de tolerancia de los dems para con l; que su
expresin en conjugacin de verbos condicionales cuando ella no quera hacer algo,
generaba en su hijo reacciones de agresividad. La familia de este paciente, sobretodo
la madre tena un funcionamiento de tipo simbitico. Al hablar de sus hijos deca:
tomamos la medicacin, nos acostamos, fuimos a la escuela. Trabajamos a solas
con la madre este discurso y la derivamos a una psicoterapia individual.
RESUMEN DE ALTA
Paciente de 14 aos 10 meses de edad de sexo masculino. Pber que ingresa por
primera vez a Sanatorio Psiquitrico por crisis de excitacin psicomotriz que requiri
Medidas de Contencin. Antecedentes personales de Epilepsia.
Por la existencia de mltiples estudios y diagnsticos no siempre coincidentes a lo
largo de su historia y por haber recibido variados tratamientos con mltiples tcnicos,
realizamos a lo largo de la internacin diversas interconsultas, aspirando a realizar un
diagnstico nico, a fin de instaurar un tratamiento adecuado.
Este proceso llev a una solicitud de ampliacin del perodo de internacin en un total
de 45 das. Esta solicitud que fue aprobada por la Mutualista
redund en beneficio
para el paciente. Permiti la misma llegar a una estabilizacin del cuadro clnico,
otorgndose el alta en domicilio.
Fue una situacin de internacin de difcil abordaje y difcil toma de decisiones, que se
hicieron en interconsulta con: Psiquiatras, Neurlogos, Pediatras y Mdico Genetista.
Se establecieron los siguientes diagnsticos:
1) Afeccin cerebral orgnica que se expresa con crisis epilpticas y descontrol de sus
impulsos (Eje III, DSM IV). Encefalopata.
56
2) Retardo Mental moderado con trastornos de lenguaje, psicomotrices y dispersin
atencional.
3) Reaccin paradojal a las Benzodiazepinas.
4) Resistencia reaccin paradojal? a los Neurolpticos tpicos y atpicos.
Tratamiento instituido: 1) Medidas de Contencin durante cuarenta das.
2) Electroconvulsoterapia: total doce.
1) Tratamiento farmacolgico:
disminucin franca de la
57
Profesionales actuantes en Sanatorio: Profesor en Psiquiatra de Adultos; Neurloga;
Psiquiatra Infantil; Psiquiatra Electroconvulsoterapista; Mdico General.
Profesionales Consultantes: Profesor de Pediatra; Profesor en Psiquiatra y Neurologa;
Dra. Mdico Genetista.
Indicaciones: Alta para domicilio, con A.T. varn. Continua con Psicoterapia de apoyo.
Control con Pediatra, Neurloga y Psiquiatra Infantil desde Policlnica.
Pase a Asistente Social de la Mutualista. Continuacin de tratamiento
de
reeducacin psicomotriz y fonitrico.
Tratamiento farmacolgico en domicilio:
Valcote 500: 625 mgr. Hora 8 y 625 mgr. Hora 20.
Carbamacepina (Tegretol 400): 400 mgr. H.8 y 800 mgr. H.20.
Evolucin.
Se comprueba buena evolucin realizando los controles desde Policlnica.
En la terapia de apoyo se hizo hincapi en el tratamiento de la madre. A los pocos
meses del alta, la madre se casa. Esto trae aparejado la legalizacin de los hijos. En el
acto
de
casamiento
Daniel
tiene
un
comportamiento
social
adecuado
las
circunstancias.
Se ha reincorporado a la escuela y convive varios das a la semana con la abuela
materna que vive en mismo edificio. En el momento actual, a seis meses del alta no
tiene A.T.
Se insiste en el control psiquitrico que es conveniente continuar con el mismo. Ha
comenzado a concurrir a un club dos veces por semana donde realiza natacin.
58
El control mdico se realiza quincenalmente con Neurloga y quincenalmente con
Psiquiatra Infantil. Se insiste en el concepto que Daniel podr mantener y mejorar su
calidad de vida, si se mantiene en control mdico
59
Insistimos en la continuidad de este tratamiento. Tomamos esta actitud en el
conocimiento de que los efectos psicofarmacolgicos pueden ser negativos si el
enfermo no est controlado psicolgicamente y no existe un lugar donde su palabra
pueda ser escuchada. Esta Profesional adems trabajaba con la familia, tcnica de
fundamental abordaje en este caso clnico.
En todo momento junto a la indicacin de las drogas, mantuvimos un vnculo con el
paciente y la familia a travs de la palabra. Esto lo hicimos en el conocimiento de que
el paciente al introducir en su cuerpo el
tambin introyeccin de la situacin que est viviendo, del terapeuta, de los aspectos
buenos o malos que ste pueda tener. Todo elemento qumico que incorporamos al
organismo, tiene una accin droga, pero tambin como es un objeto psicolgico,
modifica psicodinmicamente al paciente actuando en forma positiva para su mejora.
(Fernndez Labriola, 1993).
Pensamos que este paciente mejor en la medida que realizamos una tarea
interdisciplinaria que fue determinante para la realizacin de los diagnsticos
mencionados en este trabajo, efectuando los tratamientos necesarias para ello. En
muchos momentos del tratamiento sentimos dudas y culpas, sobre todo en la
indicacin de ECT. Utilizamos el concepto de culpa en el sentido corriente de la
acepcin de la palabra y no en el sentido jurdico de la misma. (Seoane, P. 1996)
Desde el principio intentamos pensar en un solo cuadro nosolgico que unificara la
sintomatologa del paciente llegando al diagnstico unvoco de Encefalopata con
manifestacin predominante de trastornos psiquitricos y epilepsia.
Daniel mejor por la supresin de Neurolpticos, Benzodiazepinas, por la medicacin
neurolgica adecuada a sus padecimientos junto a las M/C que fueron necesarias hasta
el logro de la estabilizacin clnica para su proteccin y la de las dems personas a su
alrededor.
60
Sabemos que se han hecho estudios de correlacin entre E.E.G. y trastornos mentales;
lo ms frecuentemente observado por los distintos autores son ondas lentas tanto a
nivel del lbulo temporal como a expresin generalizada. Tales anormalidades se dan
juntamente con un desarrollo retrasado, con poco control de los impulsos, escasa
coordinacin
motriz
inadecuada
socializacin.
Se
ha
pensado
que
estas
sistemas lmbicos.
Aunque tales mecanismos son complejos, y sus funciones no son del todo conocidas,
es indudable que intervienen en los procesos de la sensibilidad y de la memoria, as
como en la regulacin central del comportamiento emotivo y motivado.
El sistema lmbico parece tener efectos tanto inhibidores como facilitadores del
comportamiento;
por
el
lidocana,
aporte
de:
cocana,
acetilcolina,
anestsicos
glutamato,
locales,
carbachol
alcohol,
(agonista
anfetaminas.
61
La caracterstica que tiene este fenmeno es que, el cambio que produce en las
funciones cerebrales es permanente a largo plazo y que determinan dao neuronal:
histolgicamente existe prdida neuronal detectable, disrrupcin neuronal y cambios
degenerativos neuronales.(Cavazos; Stula, 1990).
Este fenmeno ha sido estudiado para el mecanismo celular de la epilepsia porque hay
similitudes electrofisiolgicas y del comportamiento en animales y en humanos. De
esta manera el Kindling apunta como modelo altamente relevable para la epilepsia
temporal (Bolwig,T; Kragh,J; Jorgensen,Osteen: 1992)
En la epilepsia (Sthal 1998) parece existir un nivel excesivo de neurotransmisin
y microalteraciones
62
neonatal y responsables de la sintomatologa neurolgica y psiquitrica que
presentaba.
Por esta razn al alta, instruimos a la madre sobre los efectos nocivos que podran
producir en su hijo las ltimas drogas mencionadas. Insistimos en el cuidado de la
higiene bucal a efectos de evitar el aporte de anestsicos locales en tratamiento
odontolgico.
La deteccin
de
arritmias
cerebrales
asociadas
patologas
psiquitricas
posibilita el uso de
(incidente
patolgico
intracrtico,
a
la
postcrtico
inspeccin
visual
intercrtico)
(actividad
con
E.E.G.
paroxstica
enlentecimiento).
2) Encefalopata a manifestacin exclusiva de trastornos psiquitricos con antecedente
alejado de epilepsia (media 14 aos) tratada, clnicamente curada, con E.E.G.
atpico (enlentecimiento mnimo) y mapeo patolgico (enlentecimiento patolgico).
3) Encefalopata a manifestacin exclusiva de trastorno psiquitrico sin antecedente
alguno clnico de epilepsia ni de crisis epilptica aislada con E.E.G. y mapeo
patolgico.
63
Nuestro
paciente
se
encuentra
ubicado
en
el
segundo
patrn
clnico
electroencefalogrfico descripto.
Si bien consideramos adecuada y necesaria en su momento la indicacin de terapia
convulsiva, a la luz de este diagnstico, nos planteamos dudas sobre la pertinencia del
mismo y si no habremos hecho Iatrogenia con su aplicacin;
tambin nos
las
que
explicase
sus motivos,
podr revisar
64
Esta mujer haba recabado en cada lugar en donde su hijo haba sido asistido,
fotocopias de las Historias clnicas correspondientes. Con todo ese material clnico
realiz la consulta
Si l estuviera en Boston
65
Prestamos atencin a que en el informe recibido hablan de afeccin neurolgica y no
utilizan la acepcin Encefalopata. Queremos subrayar que e nuestro pas no existe la
especialidad de Neuropsiquiatra al nivel de la Escuela de Postgraduados, no obstante
hay profesionales que se capacitan en ambas reas: Psiquiatra y Neurologa; es a ese
tipo profesional que aludimos en la pgina 53. Esta capacitacin ha permitido, aunando
ambas disciplinas, entender mejor este paciente y llegar a un diagnstico unvoco.
Si bien en el DSM IV no se menciona la patologa de Encefalopata y de Ajuriaguerra
(1993) slo utiliza esta expresin en Trastornos Mentales
debido a Intoxicaciones,
Conclusiones:
En el desarrollo de este trabajo hemos cumplido los objetivos propuestos al inicio
del mismo:
1) Destacamos la importancia del diagnstico de Iatropatogenia. Desde policlnica
realizamos
entre otros,
66
sntomas clnicamente significativos, neuropsiquitricos. Tiene como etiologa
una
enfermedad
mdica
neurolgica.
Se
trata
de
una
Encefalopata
Mapeo
diskinesias.
Por lo dicho planteamos de que todo nio con trastornos de sus conductas
debera
ser evaluado por Psiquiatra Infantil, antes de ser medicado con psicofrmacos.
4) Debemos tener presente
67
5)
6)
una
correcta atencin mdica.
En la medicina actual no podemos trabajar en forma individual; solo en forma
interdisciplinaria podremos intentar abarcar a la persona como unidad total para
lograr un diagnstico y tratamiento correcto en cada caso clnico. Podremos
evitar la
Enfermedad Iatrognica basados en un supuesto saber mdico, si trabajamos en
Equipo Interdisciplinario desde nuestros consultorios. Existe la imprescindible
necesidad
efectos.
7)
Iatrognica en
el caso expuesto, es por la falta de Historia Clnica nica.
En cada lugar asistencial debera haber una nica Historia, que recabara las
consultas realizadas en los servicios de Urgencia o Emergencia. Esto redundara en
una mejor atencin en la medida que el mdico, teniendo acceso a la misma, no
tendra dificultades en el aporte de psicofrmacos teniendo conocimiento de la
68
medicacin que recibe el paciente.
8) Reviendo la informacin recabada por la familiar del paciente que motiv este
trabajo, planteamos que los Mdicos deberamos tener ms cuidado en la emisin
de informes
paciente. En el caso que hemos expuesto, debimos conversar con la familia sobre
los diez diagnsticos que esta
familia
haba
recibido.
Les
explicamos
que
algunos
se
complementaban:
Sufrimiento fetal con cianosis; Epilepsia; Retardo Mental; Dficit armnico del
desarrollo no secundario a bloqueo emocional; Trastornos del lenguaje; Dificultades
psicomotrices;
Descontrol
de
sus
impulsos;
Hiperkinesia.
Que
todos
estos
69
11)Consideramos que es un trabajo que apunta a polticas de salud y sobretodo a la
reflexin, con la finalidad de poder cambiar las condiciones del trabajo mdico en
beneficio de los pacientes.
Bibliografa
1) Bayardo,E. La internacin compulsiva. En: III Jornadas de Responsabilidad Mdica
(II) La lex artis y la norma jurdica. P. 48. En Noticias No. 96.
Dic.98.
Organo Oficial del Sindicato Mdico del Uruguay.
2) Berro, G.; de Pena, M.; Mesa, G. Consentimiento Mdico. En: Medicina legal. Pg.
231-245. AEM. Montevideo. 1995.
3) Bespali,Y. Derechos de los pacientes. En Medicina Legal. pp: 193-98. Oficina del
Libro. AEM. Montevideo. 1995.
4) Bolwig,T.; Kragh,J.; Jorgensen Osteen. Hippocampal Kindling: some structure.
Activity Relationships. In: The temporal Lobes and Limbic System. P:
71-90
Trumble and Bolwig. Great Britain. 1992.
5) Bonnet citado por Borges, F.; Berlangieri, C.; Mesa, G.; En: Aspectos Mdicolegales
de
la enfermedad Iatrognica. En Medicina Legal. p: 289-294.Oficina del
Libro
AEM Montevideo. 1995.
70
6)
Iatrogenia.
En: Tratado de Pediatra. M. Cruz. 7ma. Ed. Vol. II p: 2021.Espaxs
Barcelona
1994.
7) Botturi, N. Intervencin va E- mail en Latin Psych sobre ECT (1998)
nbotturi@mednet.or.uy
12)Carta Mdica: Medicamentos que producen sntomas psiquitricos. En Suplemento
de la Revista Noticias No.68
abril.1994
(The Medical Letter vol.35 pp: 899-901).
13)Cassarotti,H. El futuro de los pacientes psiquitricos: depende o no de un
encuadre
mdico?. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay. Vol. 62. No. 2. P: 715.
Montevideo. 1998.
14)Cavagna, N. Qu es el Acompaante Teraputico?. En Revista Dinmica de la
Asociacin Agentina de Psiquiatras (AAP) Vol. 1 No. 1 p. 73-80
Bs.As.1994
15)Cavazos and Sturla. Pathology Anatomy in Epilepsy. (1990) In: The Temporal
Lobes and Limbic System. p. 85 Petersfiel, Hampshire. Laboratorio
Novartis
Trumble and Bolwig. Great Britain. 1992.
16)Ceretti,T. Intervenciones Psicoteraputicas en Psicologa Mdica. El papel del Equipo
Asistencial. P; 74-5. En: Psicologa Mdica. Temticas II. Publicacin de la
Sociedad Uruguaya de Psicologa Mdica y Medicina Psicosocial.
Montevideo
71
1996.
17)Cdigo de tica Mdica. Montevideo. Sindicato Mdico del Uruguay y Comunidad
del
Sur. Montevideo. 1994-95.
18)Cruz, M. Fundamentos de Teraputica Peditrica. Iatrogenia Medicamentosa. En:
Tratado de Pediatra. Vol.1. 7ma. ed. P: 52-55 Espaxs. Madrid. 1994.
19)Cruz, M.; Pedrola, D. Convulsiones en la edad peditrica. Epilepsia. En Tratado de
De Pediatra. 7ma. Ed. Vol II p: 1813-27. Espaxs. Madrid 1994.
20)da Rocha Jnior,M. Compliance. En: Compliance. Sobre o encontro Paciente
Mdico.
Goncalvez,P.; Zanini,A. IPEX Editora, Sao Roque. Brasil 1997. 195 p.
21)De Ajuriaguerra, J. Manual de Psiquiatra Infantil. Masson, Barcelona, Cuarta
edicin.
1993.
22)Dorlands Medical Dictionary. 27th. ed. Philadelphia: Saunders,1988.
23)Enciclopedia Salvat T. 7 Iatrogenia. P: 1749 Editores S.A. Barcelona 1978.
24)Enciclopedia Salvat T. 10 Praxis. P: 2715 Editores S.A. Barcelona 1978.
25)FARMANUARIO. Gua Frmaco Teraputica. Paso Alto. Alto Paran Montevideo
1996. 638 p.
26)Fernndez, G.<<porque el pas anda cada vez peor>> En pginas de
Actualidad,
escritas por Armando Oliveira en Noticias No. 85 p: 45-8 SMU Montevideo
1997
27)Fernndez, G. Mala Praxis. III Jornadas de Responsabilidad Mdica. (I). La lex
artis
y la norma jurdica. En: Revista Noticias. rgano Oficial del SMU. No.
95.
72
P: 60. Montevideo.1998.
28)Fernndez Labriola, R. Aspectos farmacolgicos de la utilizacin de psicofrmacos.
En: La salud mental del lactante, el nio y el adolescente en el s. XXI.
Cambio
y Desarrollo. P: 25. Encuentro Internacional de Psiquiatra de lactantes,
nios
y adolescentes y profesiones afines. Punta del Este 1993
29)Fernndez; M. Aportes psiquitricos y neurolgicos en el caso Daniel desde Suecia.
Latin- Psych 2/6/98 Manuel.Fernandez@UASPSYK.UU.SE
30)Gargiulo, P. Aportes neurolgicos al caso Daniel. Latin-Psych desde Argentina.
7/7/98.
gargiulo@FMED2.UNCU.EDU.AR
31)Garry,W; Rey, Joseph,M. An Epidemiological Study of the use of ECT in Adolescents.
In: J.AM.ACAD Child Adolesc. Psychiatry, 36: june 1997. pp: 809-815.
28) Gentile Ramos, I. Iatrogenia y Malpraxis. Temas de Biotica. En: Rev. Md.
Uruguay
1993:9:3-8.
29)Goddard. Hippocampal Kindling: some structure. Activity Relationships. Bolwig,T.;
Kragh,J.; Osteen,J. In: The Temporal Lobes and Limbic System.p: 72
Trimble,M and Bolwig,T. Wrghtson Biomedical Publishing Ltd.
Great Britain. 1992
30)Gmez, E. El modelo biopsicosocial en la enseanza de la psiquiatra de enlace.
Acta
Psiquitrica Psicolgica. Amrica Latina: 30 (1): 65-70. 1984.
31)Grille, A. Sobre Responsabilidad Mdica. Error de diagnstico. En: Noticias de SMU.
No. 94. P: 55-9. 1998
32)Hill,M; Curvoisie,H; Dawkins,K; Nofal,Ph. And Thomas,B. ECT for the Treatment of
73
Intractable Mania en two Prepuberal Male children. In: Convulsive therapy
13
(2): 74-82 Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997.
33)Jakson, G. Nuevas Tcnicas en resonancia magntica y epilepsia. En: Avances en
Epilepsia. P: 22-32. Instituto Saleciano de Artes Grficas. Montevideo.
1996. 34) Kaplan Sadock Tratado de Psiquiatra. Inter Mdica. 1998
35) Kelley. Medicina Interna. Mdica Panamericana. Bs.As. 1993
36)Korovsky, e. Iatrogenetosis en Psicoanlisis. En Temas de Tcnica Psicoanaltica.p:
7382. Roca Viva. Montevideo. 1994.
37)Kuzniecky,R.; Jakson, G. Neuroimgenes en epilepsia. En: Avances en Epilepsia.
P:2-21. Instituto Saleciano de Artes Grficas. Montevideo. 1996.
38)La tica Mdica. Normas. Cdigos y Declaraciones Internacionales.. Montevideo.
Sindicato Mdico del Uruguay y CBA. 1984. 195 p.
39)Larroumet,C. Conferencias sobre Responsabilidad Mdica. SMU 14 de mayo 1998
Artculo escrito por Diego Fisher. Revista Noticias. SMU.No. 93. P: 79-82.
40)LAT-PSY@MAELSTROM.STJOHNS.EDU Coordinadores: Hctor
Biaggi Herrero Biaggi@BELLSOUTH-NET
diegos@satlink.com
al caso
clnico Daniel en junio y julio del Ao 1998.
41)Lpori, R. P.R. Vademcum. Noritel S.A.Montevideo. 1998. 1026 p.4
42)Lpez Mercao,J. Mala Praxis. II Jornadas de Responsabilidad Mdica (I) La lex
Artis y la norma jurdica. En Noticias No.95 P: 59-64. SMU Montevideo
1998
43)Mateos, A. Aportes psiquitricos al caso clnico Daniel desde Espaa. Latin-Psych2/6/98.
amateos@NIL.FUT.ES
74
44)Mazzei, E. El concepto de iatrogenia. Pren. Md. Argent., 57: 1060. 1064. 1970.
45)Mesenger,L. Capacidad diferente. Proceso de integracin de un discapacitado. En:
El
Espejo. Publicacin Oficial de la Asociacin de Estudiantes de Medicina.
AEM Ao 1 No. 4 Montevideo. 1997.
46)Moizeszowicz,J.;
Frieder,P.;
Zaratiegui,R.
Tratamientos
Somticos
No
Farmacolgicos.
Psicofarmacologa Psicodinmica IV. P: 550-6. Paids. Bs. As. 1998.
47)Moizeszowicz,
J;
Guala,S.
Glosario
de
trminos
Abreviaturas
en
psiconeurobiologa
Kindling. En Psicofarmacologa Psicodinmica IV. P: 108-9. Paids. Bs. As.
1998.
48)Montano Gmez. Citado por Borges,F; Berlangieri,C.; Mesa,G. En Aspectos Mdico
legales de la enfermedad iatrognica. La Lex Artis. En: Medicina Legal.
p: 291. Oficina del Libro AEM. Montevideo. 1995.
49)Moszenberg, A. Consideraciones sobre Etica Mdica. En: Medicina. Mautner. Centro
Editor de la Fundacin Favaloro. Bs. As. 1998.
75
53)Paulino, Ph. Troubles Psychiatriques d rigine mdicamenteuse. Encycl. Md. Chir.
(Paris, France) Psiquiatrice 37-875-B-10, 1993. 8 p.
54)Pichot P (coordinador). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales.
(DSMIV). Trastornos Generalizados del Desarrollo. P69. Masson. Barcelona,
1995
55)Principios ticos de AUDEPP. Fin de Siglo. Montevideo 1998.
56)Puig Quadrelli, R. Mala Praxis. Demandas por Responsabilidad Mdica. Las razones
de
Incremento. En Noticias No. 95 P:66-8. SMU. Montevideo 1998.
57)Puj, M. Etica de la medicacin. En: Psicoanlisis y el Hospital. P: 84-90. Ao 5 No.
9
Talleres Grficos Su Impres. Bs. As. 1996.
58)Puppo Touriz; Martnez Pesquera; Cestaro de Ramrez. Aspectos Psquicos de la
Rehabilitacin. En Revista de Psiquiatra del Uruguay. No. 47. No. 280.P:
141154.
59)Puppo Touriz.H.; Puppo Bosh,D. Problemas ticos de la investigacin
Psicofarmacolgica. En: Revista de Psiquiatra del Uruguay, 48: 115124,1983.
60) Ramos, H. Abordajes Interdisciplinarios en el Hospital Pblico. En la Salud Mental
y
El Hospital Pblico. p: 27-30- Polemos Bs.As. 1998.
61)Ricciardi,N.; Berro,G.; Borges,F.; Pintos,I.+. Documentos Mdico Legales. Historia
Clnica. En: Medicina Legal. Pg. 277.281. Oficina del Libro. AEM.
Montevideo. 1995.
62)Schmitz,B. Psychosis and Epilepsy: The link to the temporal lobe. In: The temporal
lobe and the Limbic Sistem. P: 149-167. Trimble, M.;Bolwig,T. Wrighton
76
Biomedical Publishing Ltd. Great Britain. 1992.
63)Segura, J.A. Aportes psiquitricos en el caso Daniel desde Canad. Latin Pysch.
segura@cam.org
64)Seoane, P. La culpa mdica. P: 268-277. En: Psiquiatra Forense. Sexologa. Praxis.
Revista de la Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP) Vol 2 No.4 Bs.As.
1996.
65)Staffieri, D. Qu debe entenderse por Iatrogenia. En: El concepto de Iatrogenia.
Mazzei,E. Pren. Md. Argent. 57: 1061.
66)Stahl, S. La neurotransmisin qumica como blanco de la accin de las
enfermedades.
Psicofarmacologa Esencial. Bases Neurocientficas y aplicaciones clnicas.
T. 2
P: 109-152. Editorial Planeta Argentina. Laboratorio Gador. Bs. As. 1998.
67)Szafir, D; Silva, C. Error quirrgico inexcusable. A quin demandar? Cuadernos del
Anuario de Derecho Civil Uruguayo. Fundacin de Cultura Universitaria.
1998.
111 p.
68) Trimble, M. The Psychoses of Epilepsy. Raven Press,Ltd. New York. 1991. 210 p.
69)Usandivaras, R. Iatrogenia en Psicoterapia Psicoanaltica. En Rev. de Psicoanlisis
(5)
APA. Tomo XXXIX. P:695-706. Bs.As. 1983.
70)Vzquez, G. Instituto de Comunicacin y Desarrollo va Internet habla de Personas
con
capacidad diferente icd@adinet.com.uy comunicacin va E-mail de la
lista
smuadmin@mednet.org.uy 23-2-99
77
71)Zarrans,J. Epilepsia. En: Medicina Interna. Farreras Rozman. Vol. II
12. Ed. P:
INDICE
Pginas
Ttulo: Enfermedad Iatrognica. Un diagnstico a tener presente1
Datos de la autora Dra. Rosa Zarina Loureiro
Resumen en espaol 2
Palabras Claves 3
Summary.
Key words 4
Introduccin
12
78
Las primeras interrogantes 36
Devoluciones 36
Historia Clnica Psicofarmacolgica
. 39
Primeras reflexiones. 40
Responsabilidad moral y tica... 41
Nuestros planteos para fundamentar los diagnsticos fueron..
42
49
51
53
Vicisitudes de la internacin.. 55
Otras observaciones clnicas58
Reacciones paradojal a las Benzodiazepinas. Enfermedad iatrognica por concausa 59
Encefalopata que se manifiesta por descontrol de impulsos y epilepsia.. 59
Resumen de alta. 61
Evolucin
64
ltimos considerandos.
65
Consulta en el extranjero
Conclusiones. 72
Bibliografa (total 72) 76
Indice.. 83
Total de pginas: 84
70