PROF. DR.

DIEGO LUIS

otrrrs - DR. JOSE

VICTOR TABASSO

.:Tf ata()o ()e ]'siquiatra

PRIMERA TRADUCCIN COMPLETA A UN IDIOMA EXTRANJERO

Le precede una introduccin

sobre la obra y conceptos psicofisiolgicos
de
Carl W ernicke, y finaliza con las clasificaciones
de las PSICOSIS ENDGENAS de:

Carl Wernicke - Karl Kleist - Karl Leonhard

PRLoGo DEL

DR.

JUAN CARLOS GoLDAR

Grun3rlss
er J'59cfilntrle
Car( WerncKe
COLECCIN CLSICOS DE LA PSIQUIATRA
BAJO LA DIRECCIN DE JUAN CARLOS STAGNARO

Ttulo original:

Grundriss der Psychiatrie in Klinischen. Vorlesungen

Ttulo original:

Leipzig Verlag. van Georg Thieme, l. Aufl. 1900

Aufteilung der Endogenen Psychosen
von Karl Leonhard,

von Carl Wern.icke

5. bearbeitete Auflage Akademie - Verlag - Berln, 1980.

Traduccin de los textos de C. Wernicke - K. Kleist y K. Leonhard

y de la presentacin, junto a la revisin tcnica y Anexos,
realizados por el PROF. DR. Drzoo Luis OuTES

EL DR. Josz VICTOR TABASSO

y la colaboracin de la Sra. Ursula Maier.

Primera Edicin en Castellano autorizada:

Editorial Polemos S. A., Callao 157 P.B. C
Buenos Aires - Argentina - 1996
Prohibida su venta y/o comercializacin.
Obsequio de Laboratorios Gador S. A para difusin de la Ciencia N europsiquitrica.
ISBN 987-9165-01-2
Prohibida la reproduccin total y parcial. Todos los derechos reservados.
Obra registrada por los Traductores.
El derecho de propiedad de esta Obra comprende para sus autores y traductores la
facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla o autorizar su traduccin,
y reproducirla en cualquier forma, total o parcial por medios electrnicos o mecnicos,
incluyendo fotocopia, grabacin magnetofnica y cualquier sistema de almacenamiento
de informacin. Por consiguiente, ninguna persona fsica o jurdica est facultada
para ejercitar los derechos precitados sin permiso escrito de los autores.
Los infractores sern reprimidos con las penas de los artculos, 172 y concordantes
del Cdigo Penal (arts. 2, 9, 10, 71, 72, ley 11. 723).
Diagramacin, composicin y armado
Antonio Lpez, Tcnicas Grficas - M. Pedraza 2927 - Capital Federal (1429)
Ilustracin de Tapa:
Fotografa de Carl Wernicke reproducida del K Kolle: GroBe Nerveriarzte. Stuttgart:
G. Thieme. Karl Kleist, "Carl Wernicke". Bd. 2-2Aufl. 1970, pg. 106a128, dibujada
por Martn Aibar. El mismo artista ha trabajado en las ilustraciones que llevan su
firma en el resto de la obra.
Impreso en Argentina. Chulea S.A. - Doblas 1753 - Capital Federal
Todos los derechos reservados
Queda hecho el depsito que previene la Ley 11.723
Impreso en Argentina - Printed in Argentina

Dedicamos este libro a los Dres. Jacinto C. Orlando y

Juan C. Goldar. De distintas edades, de distintas personalidades, los ha unido, en este hrrido mundo, no slo el
amor a los hechos neuropsiquitricos sino, sobre todo, una
especial tendencia a vivir en la pobreza. Con su sabidura
y poco esfuerzo pudieron ser ricos, pero prefirieron vivir en
la humildad, en la admirable sencillez de la pobreza!
En ella morirn, no lo dudis, son hombres honrados!
Diego Luis Outes y Jos Vctor Tabasso

"Si quieres dejar algo fuerte, justo y loable,

ten la bizarra de escribir como si ningn contemporneo
te hubiera de leer."
Ramn y Cajal

VII

PRLOGO DEL DR. JUAN CARLOS GOLDAR

Hace treinta aos, cuando comenz mi vida de psiquiatra, muy pocos conocan
--en nuestro medio- las magnficas observaciones que Carl Wernicke haba
realizado en el crculo de las psicosis. Mi maestro Diego Outes---que ahora, a sus
76 aos, realiza el esfuerzo de traducir el "Grundriss" de Wernicke- tena el
ejemplar que haba pertenecido a Braulio Moyana. En aquel entonces iniciamos
la tarea de traducir algunas descripciones y agrupaciones nosogrficas de Karl
Kleist, en especial las referidas a las psicosis marginales. Una de stas es la
psicosis aguda de revelacin, como la llamaba el propio Kleist, sealando que ya
haba sido descrita por Wernicke. Fue en ese momento que, llenos de curiosidad,
buscamos en el viejo ejemplar de Don Braulio. Y all estaba. Era una pintura
clnica impresionante, plena de claridad, que coincida completamente con el
cuadro que presentaba una joven paciente nuestra, quien se senta llamada por
la Gracia Divina, y cuya evolucin no mostr ningn signo de esquizofrenia.
Rpidamente advertimos que muchos estados delirantes transitorios, ajenos a
la esquizofrenia, se diagnostican corrientemente como cuadros esquizoparanoides; la tradicin Wernicke-Kleist vena sealando el error de diagnosticar esquizofrenia slo porque aparecen manifestaciones delirantes.
Comprender el lector cuanta dificultad nos traa el hecho de querer introducir esta visin en un ambiente psiquitrico que, en lo nosogrfico, se inspiraba
casi exclusivamente en la tradicin francesa, o bien en Emil Kraepelin que,
justamente, ha sido el rival de Wernicke. Debe sumarse a esto que tanto
Wernicke como Kleist pensaban solamente en trminos neurobiolgicos, y que
nuestro ambiente se caracteriza por su elevada densidad psicoanaltica. Es as
que, tanto en lo descriptivo como en lo explicativo, estbamos realmente solos,
en una lucha que an no termin.
Con el estilo de separar y purificar las formas clnicas -propio de Wernicke,
opuesto al estilo de las amalgamas kraepelinianas-,
Kleist consigui aislar ,
muchas configuraciones esquizofrnicas. Nosotros estudiamos detenidamente
las descripciones de Kleist y, en pocos aos, las hemos podido reconocer en
incontables casos. En el universo aparentemente homogneo de los "defectos" se
poda ver, siguiendo las enseanzas de Kleist, una inagotable heterogeneidad.
Esto nos mostraba que el sendero abierto por Wernicke conduca a un terreno
colmado de riquezas. Pero, lo cual nos acercaba an ms a Wernicke, lo mismo
sucede en el crculo de los cuadros agudos confusionales o delirantes.

IX

Los colegas que nos acompaaron ms tarde --en especial los doctores Osear
Higa, Daro Rojas y Monchablon- consiguieron, por ellos mismos, apreciar la
grandeza desconocida que se encierra en las pginas del "Grundriss". Hace pocos
aos nos visit un discpulo de Karl Leonhard, el gran colaborador de Kleist. Fue
as que, por vez primera, tuvimos ocasin de examinar pacientes junto a un
especialista alemn (Prof. Helmut Beckmann) formado en el ncleo mismo de la
tradicin Wernicke-Kleist. Y, claro est, coincidimos en casi todos los diagnsticos. Hemos sentido en carne propia que una particular visin de la naturaleza no
pertenece a nadie, sino que a ciertos hombres le pertenecen en un "consensus".
Ha sido Diego Outes quien nos descubri la luz de Kleist, y siguiendo esta gua
nos llev a Wernicke. Quien esto escribe slo lo ayudaba fascinado, con el
entusiasmo de los jvenes. Hoy, cuando han pasado tres dcadas, puedo ver
claramente la grandeza demi querido maestro, que siempre ha sabido correr el velo
de lo convencional y penetrar en terrenos desconocidos. En la dcada de los sesenta,
cuando Outes era el famoso neuropatlogo del Hospital Borda, mostraba una
facultad especial para detectar lo que, hasta ese momento, nadie haba visto. He
sido testigo de innumerables descubrimientos efectuados por l. Pero su ejemplar
seriedad lo conduca a postergar numerosas publicaciones, aparte de practicar
como muy pocos el arte de la duda. Como un hombre superior de la cultura, Outes
respeta religiosamente las obras de los viejos sabios. "Qu podemos decir despus
de Dejerine?", me respondi cierta vez que lo incit a publicar un hallazgo.
Actualmente, casi nadie vive segn estos principios, que son formas de santidad.
Esta traduccin, que tanto me honra prologar, muestra a las claras la virtud de
Outes. El maestro todava nos sigue diciendo que la riqueza est en el pasado, en
aquellos momentos en que el espritu se agitaba en un afn irrefrenable por captar
el fondo de todo lo creado. Y as es, pues el alma mecanicista ha muerto con la
primera mitad del siglo veinte, y hoy se sigue llamando "ciencia" a un mero deporte
tecnolgico, vaco de concepciones originales, infectado por una moral de vanidad.
En estos tiempos, lo profundo slo se puede alcanzar por la va del retorno.
''Volver a Wemicke". Esto nos dice Diego Outes. All, casi olvidado, en la Salta de
sus antepasados, con su vista agotada, con su sacra pobreza, inclinado en su escritorio
como un Fausto que no quiere pactar, traduce con infinita devocin los prrafos de
un libro que perteneci a su venerado maestro. Cuando yo era nio se deca "hacer
patria". Ahora, mientras leo conmovido esta traduccin, recin la comprendo.
Deseo, finalmente, expresar mi eterno agradecimiento al Dr. Josa VICTOR
TABASSO, que desde el inicio de esta obra, acompaa tenaz e incondicionalmente
al Dr. UTES, en la traduccin, correccin, composicin y bibliografa y todo lo
referido a la realizacin de esta obra. Asmismo a la Sra. URSULA MAIER y a mi
colaborador MARIANO UTES, que han puesto lo mejor de ellos para aliviar la
soledad del Maestro.

Juan Carlos Goldar, Febrero de 1996.

PRLOGO DE LOS TRADUCTORES

El Destino "siempre mudo sobre nosotros"* quiso que un da, cuya fecha no
podemos precisar, nos conociramos en un humilde bar de la calle Amenbar en
el barrio de Bel grano. Se llamaba "Ta uro" y ah, temprano, a la maana, solamos
intercambiar las noticias del da, generalmente sorprendentes para utilizar un
trmino benigno. Ambos tenamos particular cario hacia los hechos
neuropsiquitricos y hablando y hablando uno de nosotros (D.L.O.) toc un da
el tema de Wernicke. Por supuesto que el Dr. Tabasso conoca quin haba sido
Wernicke y que haba descubierto la afasia sensorial que llevara su nombre; pero
como yo haba pasado 40 aos de mi vida en el Hospicio de las Mercedes (hoy
Hospital Jos T. Borda) y ya estaba por cumplir 75 aos, el amigo Tabasso me
escuchaba atentamente.

Le di a Tabasso una traduccin sobre el obituario que sobre l haba escrito

Teodoro Ziehen 34), hombre de singular profundidad y que conoci su obra a fondo,
y tambin le recomend la lectura del artculo de uno de sus alumnos, P.
Schr0der21), que haba aparecido en elZeitschr.f.d.g. Neurol.u. Psychiat. del ao
1939. En las reuniones del Tauro nos sola acompaar un amigo del Dr. Tabasso,
mejor dicho un paciente suyo, que se llamaba Sigmund y que haba nacido en la
ciudad de Mozart, en Salzburgo, que dominaba el alemn y a quien recurri
Tabasso para que lo ayudara en la traduccin. Era un dipsmano, pero entre
claro vaso de ms claro vino demostraba tener un buen conocimiento del idioma.
A la semana, Tabasso y el dipsmano haban traducido muy bien el artculo
y los felicit; conversando y conversando les habl de la trgica muerte de
Wernicke en 1905 en un desgraciado accidente al pasear en bicicleta por las
selvas turngeas. Pero lo que los sorprendi enormemente fue el conocer que su
clebre libro Grundriss der Psychiatrie**, escrito entre 1884 y 1900, que haba
causado sensacin en la poca, no haba sido traducido a ningn idioma y, por
ende, tampoco al castellano.

* Esta expresin
** El Grurulriss

est extrada de la 6 elega de Duino de R.M. Rilke.

era el libro que ms apreciaba el maestro Braulio A. Moyana. No est en

ninguna biblioteca argentina, y el original que posea el Dr. Moyano est actualmente en manos
del Dr. Juan Carlos Goldar, uno de los pocos hombres en la Argentina capaz-de leer a Wemicke.

XI

Ante su extraeza* les dije que la endeble razn humana -nico rayo de luz
que recibimos, como de lstima, de Dios- suele tener esas lagunas, y Tabasso
cont, ante mi asentimiento, los siglos que haban pasado antes de traducirse las
obras de Aristteles, va Maimnides, y cmo haban llegado a Pars recin por
el afio 1120, casi 1500 aos despus de escritas: cmo extraarnos entonces,
agregamos, que las lecciones del Grundriss tardaran un siglo antes de traducirse?
El Dr. Tabasso lanz la idea de traducir el Grundriss y aadi que tena varias
traductoras alemanas que podran ayudar en la tarea. Le advert que no era una
tarea para cualquiera y que haba que quemarse las pestaas sobre su alemn,
por suerte no tan engorroso como el del maestro Meynert. Me adher a la idea y
le comuniqu que, a pesar de mis 75 aos, lo ayudara, pues el alemn tcnico me
era bastante familiar. La traduccin deba ser comentada y con el agregado de
mapas y esquemas explicativos alos que Wernicke no era aficionado.
Los prrafos de Schroder que siguen son el comienzo de la traduccin que hizo
el Dr. Tabasso y sus ayudantes y que, al final, volvimos a revisar entre los dos.
Lo entrecomillado son palabras textuales de Schroder y van en bastardilla los
trminos alemanes especficos que l utilizaba.
"Hoy da, en Psiquiatra, se recuerda a Wernicke como un investigador que
introdujo una sistemtica complicada con muy dificiles nombres (sehr schwierigen
Narnen), afirmndose junto a ello que
al lado de Meynert el
importante
localizacionista cerebral en Psiquiatra. El sentimiento de que Wernicke fue un
genial investigador se apoya y nutre sobre todo en sus rendimientos neurolgicos y
patolgicos cerebrales (descubrimiento de su afasia, etc.), ms que en sus estudios
psiquitricos. Se oye decir por ello que Wernicke se inclin recin a la psiquiatra
cuando
profesor de la especialidad en Breslau ( 1885 ). Esto es errneo".

fue

ms

fue

"Creaciones psquicas importantes (Geistige Schopfungeri) aparecieron en su

poca, lo que coincidi con la culminacin y florecimiento del pensamiento
mecnico-materialista de las ciencias naturales y l mismo fue de los llamados
a la discusin, mientras que Kraepelin, ms joven, qued libre y un poco alejado
de la lucha por las ideas".
"Un pocoantes, Flourens haba enseado que todos los procesos psquicos estaban
conectados a la corteza cerebral pero que cada parte de sta era equivalente a las
otras regiones cerebrales. El precursor Bouillaud (1825) y, ya con mayor precisin,
Broca (1861), reconocieron las perturbaciones del habla por lesiones de la tercera
circunvolucin frontal izquierda. Luego vinieron, uno tras otro, los hallazgos
localizatorios de Fritsch-Hitzig, Munk, etc., que distinguieron y separaron determinados lugares de la corteza con funciones distintas.Luego Wernicke delimit
como sitio de la afasia sensorial a la primera circunvolucin temporal izquierda.
Seis aos despus, en la Reunin de Mdicos y naturalistas en Danzig26) ( 1880)
*Poco antes de finalizar este libro llega a nuestro conocimiento la existencia de una traduccin
"parcial" efectuada por W. A. Corn de St. Louis (EE.UU.) del ao 1902-1903 en idioma ingls. No
pudimos conseguirla.

XII

pudo decir el sabio de Breslau: "en 1874 tuve la gran felicidad (dass grosse Glck)
en dos casos que llegaron a la autopsia de aportar la prueba del lugar que contena
los engramas del sonido del lenguaje percibido".
Meynert comparaba el cerebro con un molusco con sus tentculos sensitivos
(Fhlfdden) y sus tentculos motores (Fangarmen) y Wernicke, ms o menos imitndolo, defina al cerebro (1894) como formado por una esencia sensitivo-motora (ein
empfindendes und bewegendes Wesen) armada con una mquina para la recepcin de
los estmulos sensitivos y para la ejecucin de movimientos, estando el mundo exterior
(Aussenwelt) unido inseparablemente con el cerebro (Grundriss33) I. s.38).
Se nota en el prrafo anterior la influencia de Meynert sobre Wernicke, siendo
el psiquiatra de Viena uno de los pocos que nombra en sus lecciones del
Grundriss. Conocido es tambin el hecho -que cuenta K. Goldstein* en el
Founders ofNeurology-que el retrato de Meynert era el nico que adornaba su
auditorio. Sabiendo que la traduccin del Grundriss** no es fcil, hemos credo
conveniente, antes de comenzar la traduccin de sus lecciones, escribir un
pequeo captulo sobre "Vida y obra de C. Wernicke" para que el lector pueda
introducirse en sus clases con ms facilidad.

Advertencia de los traductores

Plido sera todo encomio tratndose de una obra magistral, extraordinaria,
debido al tema tan complejo como es el de las enfermedades del cerebro. La
presente versin es comentada, en algunos pasajes, puesto que ste es el nico
medio de facilitar la comprensin de este verdadero "libro de siete sellos".
Slo nos hemos permitido alguna libertad puramente de forma, en aquellos
pasajes en que las lecciones, debido al exceso de concisin o la oscuridad del tema
tratado, lo hemos juzgado indispensable para la mejor comprensin del texto,
sujetndonos, empero, la ms de las veces, a la interpretacin del original. Pero este
defecto, si de tal puede calificarse, queda compensado con creces por la inmensa
ventaja de presentar el concepto ntegro y con la ms escrupulosa fidelidad.
AnteJas numerosas y casi insuperables dificultades con que hemos tropezado
en nuestra labor, esperamos que el lector inteligente se mostrar benvolo con
quienes, movidos slo por su amor al estudio cientfico del cerebro y sus
manifestaciones, han osado acometer tal empresa. En general no entrecomillamos
el texto de Wernicke y los prrafos que s lo estn pertenecen a otros autores y
a veces de los mismos traductores para clarificar prrafos obscuros.
Diego Luis Outes y Jos Vctor Tabasso
* Goldstein, K.; C. Wernicke. The Founders ofNeurology, Ch. S. Thornas, Springfield, Illinoi s,
U.S.A., 1953.
** La palabra Gruridries puede traducirse por tratado, fundamento, compendio. N. de los
traductores: el mismo en su versin original no contiene ningn esquema o foto. Todas
las ilustraciones
de la presente obra han sido incluidas por los autores.
XIII

VIDA Y OBRA
DE
CARL WERNICKE
(1848-1905)

1 - El mundo de las afasias

11 - Sobre las ideas psiquitricas
fundamentales

de C. Wernicke

111 - Anexo histrico-geogrfico

-IEL MUNDO DE LAS AFASIAS

Wernicke naci en Tarnowitz, pequea ciudad de la Silesia superior que en
tiempo de su nacimiento perteneca a Alemania. Obtuvo el ttulo de mdico en
Breslau, en 1871, y en esa misma ciudad fue asistente del psiquiatra Neumann
durante 4 aos. Fue Neumann quien le aconsej viajar a Viena para estudiar
junto a T. Meynert, lo que realiz Wernicke permaneciendo durante seis meses
junto al maestro viens. La impresin que caus Meynert en el joven Wernicke
-a pesar del poco tiempo que all permaneci-- fue extraordinaria y no se
borrara nunca de su mente.
Meynert ya haba escrito en el tratado de Leidesdorf 11) ( 1865) el captulo sobre
anatoma cerebral que debi leer Wernicke, sin duda alguna. Adems, en 1866,
Meynert16) haba publicado un extraordinario artculo titulado ''Un caso de
alteracin del lenguaje anatmicamente fundado", que los autores recomiendan
especialmente a los lectores.
En ese trabajo describa .
a.compa..ad~ d0 parafasias...
q:tJ lleg a la autop~a,
do
contraba un rebl
ecimiento en 1
parte posterior del valle silvia~ura
de las circunvoluciones V(!!ticales-posteriore~uschk
emost ndo, al levantar el vaso silviano, una zona de
reblandecimiento,
amarillenta, en la regin postenor-supenor
e a corteza
insnlar, y como ahajo de la nsula destacaba el antemuro, --1 que consider ~

re orno una arte de la corteza insular, lleg a la conclusin de que "las

es de la fosa ilvi a eran un cam o de royeccin pa~m- g_ e.las
-~q~u:r:
.
araueadas dela
ns11la y ele la cpsula externa (Bogensy_stem) transformaba a este caml1Q.__e~
1

roras

*Ha sido Emil Huschke f el primero en hablar en Alemania de las "circunvoluciones primarias"
(Urwindungen) siendo la principal la que rodeaba a la arteria sjlviana y que formaban,en la parte
posterior, aquellas circunvoluciones verticales-posteriores que mencionaba Meynert. En realidad,
el primero q
abl de circunvolucj
itivas fue Leuret12), en Francia; en la Argentina, Chr.
.Jakobv retom el tema.
-~

XVII

rgano central del lenguaje". Meynert busc afanosamente cmo la va acstica

llegaba hasta esa zona y no lo pudo descifrar (en la obra20) que uno de nosotros,
D.L.O., publicara con el Dr. Eurnekian en el ao 1992 sobre la vida y obra de
Teodor Meynert, encontrar el lector curioso todos los esfuerzos que hizo
Meynert para unir la va acstica central con la zona silviana y las distintas
hiptesis que teji). Wernicke tampoco pudo descubrir esta va y qued
reservado a Flechsig, con su mtodo mielogentico y ayuda del Weigert (1894),
el honor de ver la penetracin de la va acstica central hacia la zona sublertticular.
(ver fig. 1).
Si bien Meynert
no consigui descubrir el trayecto de
la va que una al
geniculado interno
con el valle insular
haba, sin dudas,
demostrado dnde
terminaba la va
acstica. Y si alguien duda al respecto repase estas
Fig. 1. - Ilustracin de Flechsig (Gehirn und Seele, 1896: corte
palabras con las que
horizontal del hemicerebro de un nio de 2 semanas, coloreado con el
Meynert termina su
Weigert. Mielinizacin de la radiacin ptica primaria (RO), su primer
artculo de 1866:
descubrimiento efectuado, macroscpicamente, en 1872. Esbozo de la
mielinizacin de la radiacin acstica (Ra) hacia las circunvoluciones
"desde entonces
transversas. Hay ya mielina en los c. estriados (P, putamen, gp. globo
ms de veinte auplido) AS. C. T.P. O., centro asociativo parieto-temporo-occipital;
topsias realizadas
AS. C.F., centro asociativo frontal. C.M. centro mediano de Luys.
en el Hospital General de Viena y en el Hospicio de dicha ciudad han demostrado que todos los
casos con sntomas afsicos aparecen relacionados con lesiones de las paredes de
la fosa silviana".
Estas declaraciones de Teodoro Meynert son prcticamente el descubrimiento
que en 1874 hara su admirador, C. Wernicke, cuando ste apenas cumpla 26
aos. El hallazgo de Wernicke llevara como ttulo "Der aphasische
Symtomencomplex" 23) y sera publicado en Breslau en la imprenta de Cohn y
Weigert. Pero que este descubrimiento est basado en los estudios de Meynert,
el mismo Weigert lo confiesa con estas sentidas palabras:
"En qu grado yo solamente he reproducido las concepciones de Meynert y en
qu grado he aportado concepciones propias ser fcilmente perceptible a los
alumnos de Meynert. Por el estrecho apoyo en la anatoma cerebral que requiere
el tratamiento de estos temas va de suyo que es imposible mencionar su autora
por doquier. De todas maneras, lo que en el presente trabajo pueda tener algo de
mrito, se debe al final de cuentas atribuir a l, pues del estudio de sus
preparados y escritos ya se desprenden las concepciones aqu sostenidas".
XVIII

De ah que sera justicia, segn los autores, denominar a la afasia sensorial

afasia de Meynert-W ernicke.

* * *
En 1875,Wernickefue asisten te de Westphal en la Chari t de Berln, habilitndose
all en 1876, ao en que aparece su primer trabajo cientfico relacionado con las
circunvoluciones primitivas
del cerebrohumano y el lejano
origen filtico de ellas. El trabajo se llamaba "Las circunvoluciones primitivas del
cerebro humano"* (Das Urwindungsystem des menschlichen Gehims 24), que publicara la revista Arch. f.
Psychiat.u.
Nervenkrankheiten). La idea de que existan circunvoluciones primii
tivas es una idea filogentica
muy importante que se origina fundamentalmente
en
12)
Leuret
en 1839 y que
retomara en Alemania Emil
Huschke 3) en 1854 y que en
nuestro pas enseara y
completara Christofredo
Jakob** (ver fig. 2).

Fig. 2. - Arriba el cerebro del

zorro que present Leuret (1839).
Si, silviana. Sa, rama ascendente
de. la silvian~. 1, II y Ill las
circunvoluciones primitivas. Abajo
el zorro pampeano que presentaron Chr. Jakob y Cl. Onelli en 1913. Jakob llama a las c. primitivas
"segmentos primordiales". Las cruces t+) marcan el surco crucial de Leuret que influyo en Fritscli
e Hitzig.

Es interesante leer las palabras con que Wernicke comienza su trabajo sobre
las circunvoluciones primitivas. Oigmoslo:

* Wernicke se bas, para sus estudios, en la coleccin del Ito. de Anatoma de Breslau que diriga
el prof. Hasse. Estudi Simia Troglodytes, Semnopithecus Maurus, Cynocephalus Antiquorum,
Papio Maimon, Macacus Mulatta, Simia Aethiops, Innus Nemestrinus, Cebus Apella, Ateles
Paniscus, Lemur Mongoz, etc. Los compar luego con cerebros humanos frescos o fijados.
** Jakob, Chr., Onelli, Cl. Atlas del cerebro d.e los mamferos en la Rep. Argentina. Kraft, Bs.
As., 1913.
XIX

"Los investigadores delas circunvoluciones cerebrales plantearon el problema

de si la superficie cerebral constitua un complejo de rganos cuyas distintas
extensiones, relaciones y correspondientes funciones se repetan anatmicamente
o si bien el orden de las circunvoluciones era solamente el resultado casual del
crecimiento mecnico de ellas siendo las variaciones individuales independientes
de toda ley". La ltima idea era el pensamiento de los viejos anatomistas para
quienes, deca Wernicke, "la bsqueda de un orden en las circunvoluciones
humanas no tena el menor de los sentidos" (pg. 298). Wernicke, por el contrario,
opinaba en forma completamente distinta: "Consideramos como un hecho prximo
el desarrollo de una frenologa cientfica a travs de la cual la; variaciones del
orden normal de las circunvoluciones develaran designios de gran importancia".
En 1878, Wernicke abandon la Charit pero permaneci en Berln ejerciendo
la prctica privada como neurlogo durante 7 aos (1878-1885). Durante ese
tiempo, entre 1881y1883, escribi su "Tratado sobre las enfermedades cerebrales" 28) (Lehrbuch der Gehirnkrankheiten) en tres tomos que editara Fischer, en

Kas sel* y Berln. Tena por entonces entre 33 y 35 aos y caus sensacin que
hombre tan joven escribiera Jan profundas pginas.
En este tratado de Neurologa son dignos de atencin sus estudios sobre el
territorio de irrigacin de la arteria cerebelosa postero inferior y la sintomatologa
que producira su trombosis (parlisis de la cuerda vocal homolateral, anestesia
homolateral de la cara
por lesin de la raz
descendente del trigmino y hemiataxia
cerebelosa homolateral
por lesindel pednculo
cerebeloso inferior),
sintomatologa que confirmara W allemberg en
1895. Tambin en este
Tratado pone en evidencia la existencia de la polioencefali tis hemorrgica superior(ver lafig. 3).
En 1885 Wernicke
acept su nombramiento como Profesor extraordinario de Psiquiatra en Breslau; en 1890

Fig. 3. -Corte macroscpico peduncular alto donde se notan

los focos hemorrgicos periacueductales que tambin pueden
propagarse hacia adelante. Es la polioencefalitis hemorrgica
superior que Wernicke describiera en alcoholistas crnicos. L. N.:
Locus niger, P.: pie peduncular. Preparado del Dr. Outes. (Lab.
de A. Pat. del H.J. T. Borda, Es. As.).

*A Kassel la haba hecho conocer Th. Soemmerring, el descubridor del 1.niger, el primero en
clasificar correctamente los pares craneanos y el nico neuroanatomista que tuvo el honor de
cartearse con uno de los talentos ms grandes que ha dado la Humanidad: Emanuel Kant.

XX

yaeraProfesorordinario(titular)deesamismaCtedra.
En 1894, 1896y 1900edit
en tres partes su clebre Grundriss der Psychiatrie33) que edit G. Thieme en
Leipzig en 1900, que no son otra cosa que sus lecciones que dictaba en su ctedra
de Breslau (hay tambin una 2a. edicin del Grundriss editada asimismo por
Thieme en 1906, un ao despus de su muerte que ocurri, como diremos al final
del captulo, en un accidente ocurrido el ao 1905, en Halle s.S., adonde haba sido
llamado para ejercer y dirigir la ctedra de Psiquiatra de dicha ciudad.

Algunos datos bibliogrficos de su obra psiquitrica. Las Afasias.

Ya en el prlogo trasladamos los prrafos iniciales de P. Schroder, uno de sus
alumnos predilectos y quien public en 1939 el conceptuoso artculo que apareci
en el Zeitschr.fd.g.Neurol.u.Psych ..
All comienza Schroder, repetimos, expresando que es un error creer que
Wernicke se dedic a fo Psiquiatra recin cuando fue nombrado Profesor de
Psiquiatra en Breslau en 1885. Vamos a dar ahora algunas precisiones al
respecto que demuestran la exactitud de las palabras de Schroder.
El primer trabajo psiquitrico de Wernicke aparece en 1879 25) y se titulaba
Ueber das Bewusstein ("Sobre la conciencia"). En esa poca ya haba comenzado
su prctica neurolgica en Berln y es notable que haya sido un trabajo psiquitrico* el primero que publica antes de ponerse a la tarea de preparar y escribir
su Tratado de neurologa (1881-1883). En 1880 26) escribe otro trabajo sobre la
conciencia al que llam Nochmals das Bewusstein ("Nuevamente sobre la
conciencia"). Y repite el hecho en 1880 en un pequeo opsculo que titul ber
die Wissenschaflichen Standpunkt in der Psychiatrie21) ("Sobre los punto . .
vista cientficos en Psiquiatra"). En 1884 29), un ao antes de su Profesorado en
Breslau, escribe otro trabajo sobre la conciencia en que hace referencia a Pick**
(1851-1924) (todos los trabajos vinculados a la Psiquiatra, posteriores a 1884,
figuran en la bibliografia final junto con los ya mencionados).

* * *
En Wernicke han sido claves sus concepciones sobre la afasia sensorial, que
describiera en 1874, las que han formado y construdo su esquema explicativo de
las enfermedades mentales. Todo su mundo psiquitrico tiene estrechas relaciones con lo que viera en su afasia sensorial y, ms tarde, lo que agregara y
ampliara en este terreno de las afasias su gran alumno, Lichtheim. (Ver fig. 11)
.*No debe olvidarse tampoco que Wernicke, apenas recibido (1871) fue asistente del Psiquiatra
Neumann en Breslau donde estuvo 4 aos y que fue Neumann quien lo envi a Meynert. Es decir,
el primer contacto de Wemicke fue con los enfermos mentales.
** Arnold Pick era tres aos menor que Wernicke. Durante sus estudios en Viena fue asistente,
como estudiante, de Meynert. Graduado en 1875, fua asistente de Westphal en 1875, donde conoci
a Wemicke. El tro Meynert, Westphal y Wernicke ejerci gran influencia en Picky en sus estudios
sobre las afasias que son de prirrierfsima importancia.

XXI

Wernicke acept lo de Broca en el sentido de que exista una zona cuya lesin
generaba la prdida de una funcin, es decir, en ese sentido era un verdadero
"localizacionista". La existencia, en la parte frontal baja, de un centro motor
para el lenguaje llev a Wernicke, como de la mano, a pensar en un arco reflejo
formado por su va aferente o sensitiva aa1 que deba unirse con el centro motor
de Broca b de donde partira la va eferente o motora que inervara los ncleos
motores del bulbo. Esta unin
de lo sensitivo con lo motor
formaba el segmento a 1b que
poda estar representado o por
las fibras del arcuatum de
Burdach o por las vas cortas
en U que tan bien haba descrito su maestro Meynert siguienF
do a Arnold (ver fig. 4 que representa su esquema tal cual
lo grafica en su trabajo de
1874).
Estando las ideas psiquitricas de Wernicke muy relacionadas con las afasias sensoFig. 4. - Esquema inicial de Wernicke de su trabajo
riales es til y necesario, quiclsico de 1874; a-a', va aferente sensitiva; b-b ', va
zs indispensable, que quien
eferente o motora; a-b, la unin sensitivo-motora
va a leer las lecciones psiqui(arcuatum?, fibras en U?).
tricas de W ernicke conozca el
conjunto de las afasias sensoriales que estudiara Wernicke en su vida. Las
estudiaremos basndonos en la moderna concepcin que de ellas hace Kleist
porque aclarar mucho al lector y le facilitarn el estudio y comprensin de sus
lecciones.

a. La afasia de conduccin (Nachsprechenaphasie o Leitungsaphasie).

Establecido su arco reflejo elemental, Wernicke pens o intuy que la lesin
del segmento a-b debera provocar la aparicin de una forma especial de afasia
que llam "afasia de conduccin" en la cual el paciente tericamente entendera
las palabras que se le dirigiesen pero que, en cambio, no podra repetirlas,
aunque su lenguaje espontneo quedara conservado., La forma de descubrirla
sera hacerle repetir al enfermo palabras, donde fracasara: de ah el nombre que
le dieron los alemanes, entre ellos Kleist: Nachsprechenaphasie (Nachsprechen
se traduce por repetir).
Wernicke no pudo encontrar un caso de este tipo, tampoco inicialmente Kleist,
que public varios artculos sobre esta afasia de conduccin (Leitungsaphasie).
Los primeros observadores que la aislaron y estudiaron patolgicamente fueron
Liepmann y Pappenheim 14) en 1914. En este caso "haba un pequeo foco en las
XXII

circunvoluciones transversas y en la T1 junto a un foco ms considerable en el

girus supramarginalis, el cual haba destrudo, en parte, el f. arcuatum". Para
explicar el porqu de la persistencia de la comprensin junto al trastorno de la
repeticin, Liepmann y Pappenheim pensaron que los impulsos lingsticos del
hemisferio derecho pasaban, va del calloso, hacia las circunvoluciones transversas
del lado izquierdo pero que esto no suceda con los impulsos motores que tenan
una lateralizacin izquierda muy marcada.
Kleist---quiz el alumno de Wernicke que ms se destacara- estudi profundamente esta afasia de conduccin desde 19056) y en 19167) publica un artculo donde
estudia el caso clnico Spratt: ste era ambidextro y comenz clnicamente como una
sordera verbal tpica (tipo Wernicke), pero el trastorno de la comprensin fue
disminuyendo poco a poco hasta llegar al buen entendimiento del lenguaje mantenindose, sin embargo, una gran dificultad en la repeticin del lenguaje, o sea, se haba
instalado un tpico cuadro de afasia de repeticin o conduccin. Kleist no poda
entender cmo una lesin exclusiva de la T1 poda determinar una falla de la
comprensinjunto a una falla de la repeticin y de ah que, inicialmente, crey tambin
en la existencia de
una lesin en la va
de conduccin tal
comopensaban Wernicke y Liepmann*Pappenheim.
Cuando Spratt
fallece (1928), Kleist
estudia el caso que
aparece en su Gehirnpathologie9) de
1934, de donde trasladamos su ilustracin (fig. 5) y cambia
de idea: halla que
la lesin temporal
izquierda es muy
grande (haba una
Fig. 5. -ElcasoSprattdibujadode lafig. 35 del ltimolibrodeKleist10J
lesin qustica que
(1962); ttr 1, circun. transversa anterior; ttr 2' crcun. transversa posterior;
socababalaszonas
tpari, regin parainsular; t. sep., regin separans; +,foco cavitario.
subyacentes a la T 1
y T2 y las circunvoluciones transversas.
* Hugo K. Liepmann (1863-1925) (ver fig. 9), mdico deorigenjudo, de gran vocacin filosfica;
recibi el Doctorado en Filosofa con una tesis sobre el atomismo de Demcrito y Leucipo. Luego
gir hacia la medicina, doctorndose en 1894. Estudi anatoma con Weigert, llegando a Breslau,
donde conoci a Wernicke, de quien siempre se coneider su alumno. Se hizo famoso por sus
clebres trabajos sobre las apraxias (1900). Sus piezas anatmicas eran estudiadas por su amigo
O.Vogt.
XXIII

La lesin era tan grande que casi llegaba hasta el polo temporal izquierdo.La
comprensin del lenguaje se efectuaba por el hemisferio derecho (era ambidextro) y la causa de la falla en la repeticin slo poda entenderse porque el mundo
efector del lenguaje tena una marcada unilateralidad
izquierda. Al volver a
estudiar el caso Liepmann-Pappenheim,
ya Kleist le da ms importancia a la
lesin de las circunvoluciones transversas, evolucin que se acenta en otros tres
casos (Pitt, Bon y Treusch) que publicara extensamente en su Gehirnpathologie.

Ya en 1928*, termina sentenciando: "Las explicaciones anteriores ofrecidas para

la afasia de repeticin como trastorno de conduccin entre los centros del
lenguaje sensorial y motor del hemisferio izquierdo debido a focos insulares o
parietales (f. arcuatum) han quedado invalidadas" (pg. 152) y concluye afirmando que la afasia de repeticin es provocada por lesiones parciales de las
circunvoluciones transversas (Teilschadigungen der linken Querwindung).
Esta teora que Kleist enuncia en 1928 la vuelve a repetir en su Gehirnpathologie
(1934) (junto con la lesin patolgica del caso Spratt) y la confirma en su ltimo
libro de 1962 10), donde repite un esquema que, en el fondo, es la explicacin de
Liepmann-Pappenheim.
Esta lesin de las c. transversas es la misma que aparece, como veremos luego,
en la afasia fonmica o Lauttaubheit y de ah la idea de que deben existir estrechas
relaciones entre ambas y por eso deca Kleist: "en los portadores de una afasia de
repeticin, casi siempre se comprueban alteraciones de la comprensin del lenguaje que recaen sobre todo en el sector fonmico" y sentencia: "Los trastornos de la
comprensin y repeticin se parecen a una sordera fonmica incompleta".

b. La afasia nominal
Esta afasia fue denominada primitivamente "afasia sensorial transcortical"
o tambin "afasia sensorial de Lichtheim" 13) por ser ste el primero en describirla
(1880?). Es justamente esta afasia transcortical alrededor de la cual gira toda la
Primera Leccin del Grundriss, y por eso la tratamos ac especialmente.
La palabra Wortsinntaubheit con
que tambin se la denomina puede

l...

,r

1\

'

/'\
\

Fig. 6. - El esquema primitivo

de
Lichtheim. B, centros de los conceptos. s, centro
sensorial y m, motor. Al esquema de Lichtheim
(sBm) lo agrand Wernicke agregndole la
corriente AZ; (ver fig. 11).

* Dice Moyano

18>

..------+------.'

-'(-

S-

_Transcortical

__ Cortical

___

Subcor1ical

textualmente (pg. 34): "La regin del cerebro que almacena la memoria de
las palabras y de donde son extradas por el proceso de evocacin, el retentum, queda en la cara
externa del lbulo temporal, especialmente en los tercios posteriores de la 2a. y 3a. temporales. Es
el naming center que buscaba Mills; son ajenos a esta regin el polo temporal y la fusiforme".

XXIV

~~~~o ~~i\ll~tta
. Cfv)?:~~~lt

%'-(~: '\l\U

traducirse por "sordera para el sentido de las palabras". Las palabras eran
percibidas y repetidas fielmente pero no se las entenda, "no poda captarse el
sentido de las palabras". Cmointerpretaba este hechos u descubridor, Lich theim?
Sencillamente consideraba que los centros sensoriales estaban disociados, por
un foco destructivo, del centro de los conceptos (Begriffssphdre).
El lenguaje continuaba funcionando siguiendo los automatismos ya
aprendidos. Que los centros sensoriales estaban indemnes o relativamente
indemnes lo demostraba el hecho de que las palabras eran correctamente
percibidas y repetidas fielmente. De esta afasia transcortical nace la idea
del centro de los conceptos (B) y el esquema de Lichtheim, que agranda y
perfecciona el esquema inicial de Wernicke; la lesin que la provocaba
estaba colocada entres y B (ver el esquema triangular, sBm, de Lichtheim en
la fig. 6). El lenguaje espontneo de estos enfermos era siempre dificultoso
y parafsico. Las frases que se repiten maquinalmente o que se leen en voz
alta no son comprendidas por el enfermo. Lo mismo para el escribir;
espontneamente escriben, pueden hacerlo correctamente al dictado, pero
siempre sin entender (suele ser comn la ecolalia o repeticin impulsiva de
las palabras odas a menudo en forma perseverante).
Para Kleist, la palabra "nominal" implica la comprensin, de ah que a esta
forma de afasia la denominase tambin Namentaubheit. El concepto que Kleist
tena de ella era el de Lichtheim: las palabras se oyen y se repiten pero no se
entienden y consideraba que este entendimiento de las palabras ocurra en la
parte superior y posterior de T2 y T3 (rea 37 de Brodmann).
Siempre ha existido entre los afasilogos (Head, Henschen, Lichtheim,
Kleist, etc.) una tendencia a confundir la afasia nominal con la afasia
amnsica de Pitres; en ambos casos no se comprenden las palabras pero en la
afasia de Pitres se trata de un "olvido" de fas palabras tanto que cuando el
investigador pregunta al paciente "qu es eso?" mostrndole una manzana,

Fig. 7. Enfermedad
de Pick avanzada. Lo extrao es la progresin y atrofia
del l. parietal.
Caso del Pro/
Moyana.

XXV

el paciente hace esfuerzos visibles para contestar y basta que el mdico diga
"Man ... " para que el paciente grite "Manzana!". Esto no sucede con la
verdadera afasia nominal o transcortical. Para Kleist, la afasia amnsica no
es nada ms que una forma incompleta o en vas de retroceso de la afasia
nominal (eine unentwickelte oder Rckbildungsform der Namentaubheit).
Para Moyano 17), que se bas fundamentalmente en la enfermedad de Pick
(Fig. 7), el primer indicio de la desorganizacin del lenguaje sensorial era la
afasia amnsica, el olvido de las palabras, conservndose claro el entendimiento
o funcin nominal de las palabras, como expresaba Kleist. En etapa posterior
ocurra la prdida del entendimiento lingstico y finalmente el sndrome de
Wernicke.
El hecho de que Kleist acepte que en las formas "incompletas" de afasia
nominal aparezca en primer plano la afasia amnsica est indicando la verdad
que asista a Moyana* (ver pie de pg. XXII) pues decir incompleta o inicial es casi
lo mismo. Moyana lleg, sin conocer mucho de los trabajos especficos de Kleist,
prcticamente a igual conclusin: la desorganizacin del lenguaje comienza por
la parte posterior de T2 y T3. Es fcilmente comprensible que los focos T2 y T3
puedan extenderse a T1 agregndose al cuadro de la afasia nominal o afasia
amnsica
alteraciones
del "entendimiento
sonoro de las palabras"
(Wortklangverstdndniss) con las consecutivas parafasias literales.

c. La sordera vocal o alalia (Lauttaubheit)

Es la tambin denominada afasia sensorial subcortical o sordera verbal pura
(Dejerine). Son enfermos que no comprenden los sonidos vocales y consonanciales
y, por consiguiente el lenguaje, pero que mantienen conservados los en.gramas
mnmicos del lenguaje, por lo que pueden hablar espontneamente con correccin como tambin leer y escribir. Esquemticamente podemos decir que
conservan su lenguaje interno pero no pueden ponerse en contacto "hablado"
con el exterior. Podramos decir, mutatis mutandis, que asemejan en cierto
sentido, a un sordo.
Los clsicos consideraron siempre que se trataba de una lesin subcortical, de un
"socavado" situado bajo las circunvoluciones transversas y de la la. y 2a. temporal.
La primera observacin de afasia sensorial subcortical fue la observada por
Lichtheim 13) (1885). Se trataba de un Redactor, Loosli, que a pesar de su
enfermedad continu con sus tareas, siendo tomado al principio como un sordo
perifrico. Pero el paciente suele no estar sordo para ruidos y hasta melodas, lo
que determinaba para v. Monakow que "el diagnstico diferencial con un sordo
perifrico no era tan sencillo" (Gehirnpathologie 17) de v. Monakow, pg. 528).
Monakow estudi profundamente esta forma de afasia y comprob que el duro de
odo hablndole despacio y fuerte puede oir; en cambio, el sordo verbal puro no
oye, an ponindose en las mejores condiciones. Kleist tena de ella las siguientes
impresiones:
XXVI

a) era la forma ms elemental de las afasias sensoriales,

b) fracasaba el entendimiento o comprensin de los fonemas (vocales y
consonantes), es decir de los sonidos lingsticos elementales (los alemanes usan
la palabra Laut para identificarlos y la mejor traduccin al castellano es la de
fonemas),
c) la lesin provocante poda ser subcortical o cortical. Si era cortical, haba
una lesin bilateral de las c. transversas en su sector caudal. Si era unilateral,
estaba el focosituado bajo la c. transversa izquierda interrumpiendo la radiacin
acstica izquierda como los impulsos que vienen del h. derecho va del calloso.
Como caso tpico, Kleist presenta el de la Sra. Wan que fue estudiada clnicamente
por Jolly S) (1902) y patolgicamente por Henneberg 2) (1907), y por Hopf en el
Instituto de los Vogt.
Veinte aos despus, el caso Schuster-Taterka

demostraba que una lesin

exclusivamente unilateral subcortical poda producir una sordera verbal pura (en la fig. 8
redibuj amos el caso
Sch uster-Ta ter ka).

d. La sorderaverbal

o afasia de Wernicke
(Worttaubheit)

Fig. 8. - El caso Schuster-Taterka (1926). B, el foco

subcortical inmediatamente abajo de las circunvoluciones
transversas que quedan aisladas.

"El concepto de sordera verbal o sordera

fonoverbal (Wortklang~
taubheit) coincide en
grosso modo con la afasia sensorial cortical
de Wernicke", expresa
Kleist en su artculo de
1928. La diferencia fundamental con la afasia
fonrnica consiste en que
se conserva la capacidad
de entender y repetir vocales aisladas y an palabras monosilbicas.No
es el sector fonmico el
que fracasa sino un estrato ms alto donde se
unen los fonemas entre
XXVII

s, son las secuencias fonmicas que forman las palabras las que fracasan, las que
estarn tanto ms alteradas cunto ms largas sean las palabras.
La incapacidad de unir las secuencias fonmicas se traduce no slo en la
incapacidad de entender el lenguaje hablado, sino tambin en la repeticin de las
palabras y en el lenguaje espontneo, apareciendo parafasias en grado extremo; para
Kleist, como para Dejerine, las parafasias no son otra cosa que la desregulacin del
lenguaje motor por la falla sensorial posterior; la parafasia del sordo verbal, a
diferencia de la "parafasia monovocal del sordo vocal", es un trastorno en las
secuencias consonanciales, el de las palabras, y es por eso que se ven mutilaciones,
confusiones, interpolaciones y neoformaciones de palabras (la clebrejargonofasia
del afsico de Wemicke). Las palabras largas, los extranjerismos, como las palabras
poco usuales, son las que peor se entienden. La sordera verbal da casi siempre
trastornos de la escritura (dificultades en la lectura, parafasias en la escritura, etc.).

La lesin que lleva a la sordera verbal reside en la parte posterior de la

primera circunvolucin temporal (mitad posterior del campo 22 de
Brodmann). Las circunvoluciones transversas suelen estar intactas, salvo
que el caso sea muy grave. La recuperacin, en general favorable, de la
afasia verbal habla fuertemente a favor de que en casi todos los humanos el
entendimiento de las palabras est bien desarrollado en ambos hemisferios.

e. La afasia amnsica
Para Kleist, esta forma es una afasia nominal incompleta o en regresin. El
paciente entiende el lenguaje, puesto que si uno le presenta una manzana puede
decir "para comer" o "es una fruta", o sea, entiende lo que se le ha preguntado. No
puede encontrar la palabra justa. Para Kleist no es nada ms que la expresin
de un trastorno motor o efector de la afasia nominal o transcortical, no es un
verdadero trastorno del recuerdo de las palabras sino del recuerdo motor de las
palabras, algo que hace recordar al afsico de Broca. La diferencia estriba que en
el Broca son los centros motores mismos los lesionados, en cambio en el afsico
amnsico son los impulsos motores en su salida del sector sensorial los que
fracasan. Esto pone sobre el tapete un problema neurobiolgico fundamental:
cundo un impulso sensorial se transforma en motor? La angustia y nerviosidad
de estos enfermos no se debera a un trastorno de la memoria para encontrar la
palabra, sino a un trastorno para hallar los engramas motores adecuados para
pronunciar esa palabra.
La lesin que provocara esta afasia amnsica, estara ubicada para Kleist, en
la parte posterior de T2 y T3, coincidiendo en este sentido con los estudios y
hallazgos de B. Moyano 18) en la Argentina. Moyano se bas solamente en la
enfermedad de Pick (ver fig. 7); las observaciones de Kleist estn vinculadas a las
lesiones focales traumticas. Th. Lers 15), en 1947, confirmara las conclusiones
localizatorias de Moyana y Kleist. Es interesante recordar lo que dice Kleist en
1937: "Es una ley general de las afasias sensoriales que el trastorno del
entendimiento es de menor cuanta y retrograda ms fcilmente que los trastorXXVIII

nos motores de l dependientes". En otras palabras, el hemisferio derecho puede

ayudar en las fallas sensoriales del hemisferio izquierdo pero no ayuda en los
fenmenos motores del hemisferio izquierdo.

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Fig. 9. - Liepmann naci en Berln y estudi

Filosofa adquiriendo su doctorado con Tesis sobre
Leucipus. Se alej de la Filosofa y se acerc a
Waldeyer. Se recibi de Mdico en 1894 y estudi
anatoma con Weigert. Luego lleg a Breslau y
qued bajo la influencia de Wernicke. Retorn a
Berln en 1899 como psiquiatra a la institucin
mental de Dalldorf Aqu realiz su trabajo "Sobre
la apraxia" (Das Krankheits / bild der apraxia) que
apareci en 1900 en el Mschr. Psychiatrie, que lo
hizo famoso. Diferenci varios tipos de Apraxias.
Sigui las ideas de Wernicke pero lleg mas lejos que
l en el anlisis psicolgico y fisiolgico (K. Goldstein). La dominancia del h. izq. se debe a l, en buena
parte. Demostr que la apraxia izq. era debida a la
lesin del calloso. Su origen judo le impidi llegar al
Profesorado. Fue gran patriota y baj 60 libras en el
bloqueo que sufri Alemania entre 1915 / 1916. Gran
Profesor. Un parkinson lo retir de sus funciones y se
suicid con sobredosis de veneno.

Fig. 9 - Rugo K. Liepmann

(1863-1925)

Fig. 10. -Ludwig Lichtheim (1845-1915). Naci

en Breslau y estudi Medicina en Breslau, Zrich y
Berln. En 1867 mdico y se dedica a la clnica
mdica. Sera un gran internista. Profesor Titular y
jefe de la Clnica de Koenisberg de 1888 a 1912 (24
aos). De los primeros en apoyar a Koch y utilizar las
tcnicas bacteriolgicas. Apoy y generaliz la puncin
lumbar. Trabaj en todos los campos de la medicina
(a. perniciosa, hongos patgenos, enfermedades
cardacas, edema, atelectasia, etc.). Apoy a Wernicke
y profundiz sus estudios sobre afasia sensorial siendo
uno de los descubridores de la "afasia sensorial
transcortical" agrandando y perfeccionando el
esquema primitivo de Wernicke (ver fig. 6): era la
prdida del sentido de las palabras a las que se
escuchaba correctamente; es el creador del "centro de
los conceptos". Pocos internistas enAlemania llegaron
a igualar sus conocimientos y fama.
Fig. 1 O. - Ludwig Lichtheim
(1845-1915).

XXIX

-11-

SOBRE LAS IDEAS PSIQUIATRICAS

FUNDAMENTALES DE C. WERNICKE
Ya en su trabajo princeps de 187423), Wernicke anunciaba: "Es necesario
declarar, sin dudas, que categoras enteras de la patologa cerebral (como las
alienaciones mentales y perturbaciones psquicas que entran en tales categoras)
actualmente no son todava accesibles a un estudio cientfico (en el sentido
mdico). Debemos reconocer francamente a qu grandes dominios estamos
obligados a renunciar por ms que tales estudios sean un desideratum para el
progreso futuro de la Psiquiatra" 23), (pg. 69). Sin embargo, desde ese momento,
Wernicke consideraba ciertos sntomas de las psicosis, del sector motor sobre
todo, "como sntomas psquicos de foco" (Psychische Herdsymptome).
En 188026) escriba, refirindose a los basamentos cientficos de la psiquiatra:
" ... todo nuestro haber espiritual, el contenido entero de nuestra conciencia, est
constitudo por las imgenes de la memoria (Erinnerungsbilder) agrupadas de
manera determinada" (pg. 11). Y ya en su Grundriss): ''Nosotros podemos
considerar como un hecho asegurado que las imgenes de la memoria y las
representaciones estn localizadas, es decir, ligadas, segn su contenido, a
lugares circunscriptos de la corteza cerebral" (pg. 10). "Los campos de proyeccin son los lugares donde asientan las imgenes de la memoria de las diversas
producciones funcionales del sistema nervioso"33), (pg. 10). "Su teora va a
servirle de armazn para edificar un sistema de fisiologa mental suficientemente comprensible para englobar la mayor parte de los fenmenos de conciencia y
dotada de adecuada flexibilidad para explicar las perturbaciones mrbidas por
medio de mecanismos simples. De esta concepcin extraer los cuadros o marcos
adonde buscar insertar la totalidad de su material de observacin clnica" (Ed.
Burckard U, pg. 14)*.
La fisiologa de los fenmenos de la conciencia, tal como los entenda

* Buena parte de las referencias de Burckard al Grurulriss se basan --de acuerdo con su
bibliografa- en el Grundriss de 1906 (2a. edicin publicada al ao de la muerte de Wernicke
ocurrida en 1905). Nosotros nos hemos basado en la edicin de 1900 y puede, por ello, existir una
falla en la correlacin de las pginas citadas. (Poco antes de imprimir este libro comprobamos que
la coincidencia entre las ediciones de 1900 y 1906 es total).
XXXI

Wernicke est, por lo menos en uno de sus aspectos esenciales, representada en

el esquema que traslada Burckard y que es el primitivo esquema afasiolgico
de Wernicke, modificado por ste mismo despus de la aparicin del grfico de
Lichtheim (fig. 11).
En este esquema de las afasias,
Wernicke divida el punto B (creacin
de Lichtheim) en dos segmentos A y Z;
si s y m representan los campos de
proyeccin sensorial y motor de la corteza, el campo donde reinan los fenmenos de la conciencia se hallar representado por sAZm. Y si aceptamos
~orno lo aceptaba Wernicke- que la
superficie entera de la corteza estaba
ocupada por campos de proyeccin, resultar entonces, que el sistema de las
fibras de asociacin (transcorticales)
ser el verdadero rgano de los fenmenos de la conciencia.

I
I

"

"'

'

.'P-----'-<-

\ _

-.Transcorl1cal
.

__ Cortical
_

_ Subcortica 1

Fig.11-Esquema
modificado por Wernicke,
siguiendo al de Lichteim (sBm). A, representacin
de partida; Z, representacin final; sA, sector
psicosensorial; AZ, intrapsquico y Zm, sector
psicomotor.

Interpuesto entre los campos receptores y efectores (s y m), estar el asiento

de los fenmenos mentales y su alteracin generar perturbaciones mentales.
Hemos mencionado en la parte I del captulo, una categora de afasias, las afasias
transcorticales, debidas, segn Wernicke y Lichtheim, a una lesin de las vas sA
u Zm (partes integrantes del rgano asociativo). Es decir, Wernicke aplicaba a las
enfermedades mentales las nociones tericas extradas del estudio de las afasias:
las afasias transcorticales eran consideradas por l como teniendo un parentesco
real con las psicosis, parentesco fundado sobre su ubicacin lesional en las vas
transcorticales 33), (pg. 7). Para usar sus propias palabras: "La nica diferencia
estriba en que las psicosis atacan las vas aisladamente, electivamente, en
cambio, las lesiones focales lesionan las vas en bloques compactos".
Determinar que las enfermedades mentales que generan trastornos afsicos*
son o estn muy prximas a las afasias transcorticales parece, en verdad,
excesivo, pues Wernicke bien conoca las diferencias existentes entre psicosis y
afasias pero son una prueba de cmo impact en toda su vida cientfica su
descubrimiento de la afasia sensorial; l buscaba la localizacin de las psicosis.
y la hall en las fibras trariscorticales, aunque no pudo descubrir a qu clases de
fibras, ni en qu fascculos. Wernicke comenzaba a conocer la coloracin mielnica
que descubrira Weigert en 1882 y el mtodo mielogentico de Flechsig, que
recin sera aplicado con intensidad por su autor en 1894. La intencin de
Wernicke no poda ser ms cientfica, pero la dificultad extrema del problema se
*U na enfermedad mental que genera trastornos afsicos, por ejemplo, una catatona que puede
llevar al mutismo, una confusin mental que puede generar parafasias o incoherencias, etc.

XXXII

refleja en que an hoy en da, a ms de un siglo de su primer tomo del

Gruruiriss! ( 1894-1996), todava no se ha podido establecer ninguna localizacin en el multiforme mundo de las psicosis. En el conjunto de las esquizofrenias
y sus mltiples variedades, nadie ha podido localizar; uno tiene la impresin de
que Wernicke estaba en el camino de la verdad, y el extraordinario enfermo que
presenta en su primera leccin del Grundriss as pareca confirmarlo. Pero ni los
estudios mielogenticos _de Flechsig que delimit los campos asociativos
(coagitationzentren), ni los citotectnicos de Nissl-Alzheimer ni los de Vogt y su
escuela y, modernamente, los estudios de microscopa electrnica, pudieron
hallar la localizacin que buscaba Wernicke.
Para entrar en el pensamiento de Wernicke es necesario insistir en que l pasa
de nociones extradas de la psicologa introspectiva a trminos de orden fisiolgico o fsico o a smbolos didcticos. Es difcil, a veces, dice Burckard+', distinguir
dnde se detiene el esquema y dnde comienza la exposicin de los hechos
mismos.
As, la idea que l form del mecanismo mental reposaba sobre la existencia
de dos nociones heterogneas: una era el "reflejo psquico" extrado de la fisiologa
del sistema nervioso sub-enceflico, la otra era lo que llamaba la "identificacin
secundaria": ambas ideas las incorpor a su esquema grfico en la siguiente
forma:
La "identificacin primaria" se efectuaba en s, verdadero depsito de "imgenes de memoria", mientras que enA ocurra la "identificacin secundaria" que se
cristalizaba bajo la forma de agrupamientos asociativos constitudos por la

reunin de imgenes de memoria provenientes de dominios sensoriales diferentes.

El lector novicio debe entender por "identificacin primaria" la impresin brusca,
inicial, de primera intencin, de un objeto animado o no y, en cambio, la
"identificacin secundaria" es la impresin final, completa, que se obtiene por la
reunin de todas las imgenes de memoria del objeto originadas en los distintos
sentidos.
/
Si des aA pasamos de una imagen de memoria a un grupo asociativo de ellas,
debera ocurrir el fenmeno inverso al saltar del objetivo final Z a m, pero
Wernicke designaba al segundo proceso igualmente como de "identificacin
secundaria" (evidentemente pensaba Wernicke que desde Z, que es el objetivo
final al que deba llegarse, necesitaban reunirse en m todas las imgenes de
memoria muscular que buscaban coordinarse para efectuar las serie de movimientos que permitiesen realizar el acto motor final).
Entre A. y Z corra un conjunto de mecanismos de elaboracin mental, lo que
determinaba que el reflejo psquico difiriera del reflejo medular. A los fenmenos
de conciencia que cursan de s a A, en relacin ms o menos estrecha con los
campos sensoriales, Wernicke los englobaba como fenmenos psico-sensoriales.
Los fenmenos psico-motores eran aquellos que se interponan entre la decisin
de ejecutar un movimiento desde Z (Zieluorstellungen) hasta m donde se
XXXIII

t-

agrupaban
las imgenes de memoria motrices. Por ltimo, entre A
(Ausgangsvorstellung) y Z se instalaba la va intrapsquica o transcortical, sitio
donde ocurran las enfermedades mentales. "En conjunto, el esquema sAZm,
representa un acto mental simplificado simbolizando, por otra parte, el substrato
fisiolgico de este acto, el reflejo psquico, permitiendo al mismo tiempo, establecer una clasificacin de los diferentes fenmenos mentales tanto desde el punto
de vista sintomtico, fisiolgico, y hasta cierto punto, anatmico (Wernicke
admita que, en cierto sentido, los fenmenos psicosensoriales y psicomotores
eran localizados)". (Burckard+', pg. 19).
"La conciencia (Bewusstsein) es para m (deca Wernicke) verdaderamente
igual a la suma de sus elementos constituyentes, es decir, igual a la suma de todas
las imgenes de la memoria depositadas en la corteza cerebral. La corteza
cerebral es el lugar, el substratum anatmico, el rgano de la concienci a'Y"
(1880). "Este contenido de la conciencia, suministrado por el mundo exterior, no
est constitudo solamente por las imgenes de la memoria sino tambin por los
conceptos concretos'T" (pg. 31). "La conciencia es una funcin de los campos de
proyeccin centrales. Si se verifica la hiptesis de que los campos de proyeccin
ocupan la corteza entera del pallium, surge la proposicin siguiente: la conciencia
es una funcin de la corteza del pallium"33) (pg. 23).
Wernicke denominaba "actividad de la conciencia" (Bewusstseinstdtigkeit) al
conjunto de fenmenos de conciencia considerados como un flujo continuo que
corra desde la recepcin sensorial hasta la final terminacin motora. El opona
a esta progresin un estado inverso, esttico, una suma de elementos que l
supona depositados en la corteza por la actividad mental y es lo que llamaba el
"contenido de la conciencia" (Bewsstseinsinhalt).
Como bien dice P. Schroder'-!', "los cuadros mnmicos (Erinnerungsbilder)
eran los elementos psquicos ms simples, los nicos mensurables; ellos nacan
cuando al mismo tiempo (gleichzeitig) varias impresiones (Eindrcken) se
encontraban dentro de un campo de proyeccin; los conceptos (Begriffe), en
cambio, tenan como substrato anatmico asociaciones adquiridas de cuadros
de memoria de varios sen ti dos; la conciencia era la suma de todos los cuadros
de memoria depositados en la corteza cerebral. Los rendimientos (Leistungen),
las acciones (Tdtigkeit), las funciones de la conciencia (Funktion des
Bewusstseins) podan traducirse, sin ms, como rendimientos, acciones y
funciones de la corteza cerebral. Solamente con la ubicacin de los afectos y
sentimientos (Affekte und Gefhle) tena Wernicke los mismos problemas que
sus colegas psiclogos contemporneos y deca: ellos dificultan el entendimiento y lo molestan*; pero esto vala para el Wernicke psicologizante, pero para el
Wernicke clnico, los efectos jugaban un rol preponderante y no 'molestaban'
para nada".

* "Sie erschweren das Verstandniss und Storen es" (pg 40).

XXXIV

"Aquellos -prosigue
Schroder-i- que sindican a Wernicke como un
'localizacionista', pueden hacerlo solamente como para enriquecer una expresin. Wernicke tena inclinaciones localizatorias marcadas pero bajo forma
notablemente abstracta* (merkwrdig abstrakter Art). Pero nunca fue un 'topista' de la superficie cerebral y no poda serlo de acuerdo a sus conceptos
antomo-patolgicos. Aquel que se refiere a l como localizacionista en el mundo
de las psicosis est equivocado. Wernicke fue maestro como localizacionista en
la patologa cerebral y todos hemos admirado su maestra al respecto realizada
sin ayuda de los modernos medios tcnicos. Diferenciaba muy claramente entre
las enfermedades focales del cerebro -provocadas por alteraciones del sistema
de las fibras de proyeccin o de los mismos campos de proyeccin- y las
enfermedades mentales que eran enfermedades generales del cerebro sin sntomas focales (Allgemeinerkrankungen des Gehirns) y que representaban solamente enfermedades especiales del rgano de asociacin, esto es, la suma de
todas las vas de asociacin del cerebro".
El lector que lea esta reflexin y explicacin final de Schroder podr pensar
que las enfermedades mentales son enfermedades de "todo" el sistema asociativo,
pero esta no poda haber sido la idea de Wernicke, pues muy distinto deba ser
el grado de intensidad lesional y la ubicacin de las fibras asociativas, dentro
de la enorme red que ellas constituan, segn se tratase de una demencia
precoz, de un delirio, de una melancola grave, etc., etc. El no pudo encontrar
ninguna lesin del mundo asociativo, y que el problema que encaraba es quizs
el ms difcil que pueda plantearse un mdico lo revela el hecho que a un siglofio
justo de la publicacin del Grundriss, nadie ha podido todava aislar una lesi~
del intrincado sistema asociativo, no slo de enfermedades mentales sino o.
tambin de enfermedades neurolgicas. Nadie ha descrito hasta ahora una~
degeneracin primitiva de alguno de los fascculos fundamentales del mundo
asociativo; nadie ha descrito la degeneracin primitiva del arcuatum o

del fascculo longitudinal inferior o del superior, ni de las fibras en U.

Quiz una de las pocas excepciones lo constituya la enfermedad de Marchiafava
que lleva a la degeneracionde las fibras del calloso, que tambin forman parte
del mundo asociativo (ver fig. 12).
Es esta ausencia de hechos patolgicos concretos lo que llev a Wernicke a la
creacin de una de sus ideas fundamentales: la Sejunktion**. La nocin de
Sejunktion que l consideraba como un fenmeno comn a todas las psicosis era
definida por Wernicke como una ruptura de lneas asociativas.
Esta ruptura asociativa producir un relajamiento en la arquitectura de la
personalidad que puede llevar hasta la disociacin de un individuo lcido,
permitiendo la coexistencia de trminos incompatibles entre ellos para un sujeto
normal; una persona, por ejemplo, tendr una representacin exacta de su
* Aber mehr in Sinne von "Ordnung nach Funktion un Leistungen".
**La palabra Sejunktion es latina y viene de Sejunctio, accin de separar.

XXXV

entorno pero se creer expuesta a amenazas de las ms fantsticas. El mismo

fenmeno de disyuncin asociativa se manifiesta por ejemplo en un enfermo que
se re diciendo que tiene deseos de llorar, y es tambin la Sejunktion la que se
halla en la base de todos los sntomas de perversin motriz (sntomas
paraquinticos). La mayor parte de los signos de psicosis agudas son el efecto,
directo o indirecto, de la Sejunktion. Ello dejar en la unidad de la conciencia

Fig.12-Enfermedad
de Marchiafava. Mtodo de Weigert. Laboratorio de A.P.
del Hospital J. T. Borda (Bs.As.). A, ncleo anterior del tlamo; C, caudado; CI,
cpsula interna; T, tlamo; M,C. mamilar; TR, trgono. 1, nsula; L, lenticular.

profundas "muescas" que alterarn definitivamente la personalidad. Y bastar,

al fin, que las rupturas asociativas hayan alcanzado una cierta extensin para
que de ello resulte una demencia irremediable.
Los fenmenos de la Sejunktion, generando soluciones de continuidad en el
aparato asociativo, producirn al mismo tiempo, cambios en el equilibrio de la
energa circulante; as, la ruptura asociativa impedir la distribucin de la
energa que se "derrama", diramos, desde los centros de proyeccin donde se
acumulan la imgenes de la memoria; pero como la energa contina llegando por
los sistemas de proyeccin, ello conducir a una acumulacin local de energa
cuya traduccin clnica ser un fenmeno de excitacin.
Si la Sejunktion toca las vas que unen los centros de proyeccin sensorial a
los centros de percepcin (entres y A del esquema), se tendrn las alucinaciones;
ellas resultaran de una excitacin del centro proyectivo s y aparecern a la
conciencia del enfermo como extraas a s mismo, como intrusas y dotadas de
cualidades sensoriales ms o menos marcadas. La diferencia entre la imagen de
memoria y la percepcin real se borrar para el paciente no slo porque la
XXXVI

l'rle~ico Psiq~j~t;.;

&IWQ

CMP; 36978
RNE; 17189

excitacin tocar los centros donde se depositan las imgenes de la memoria (s),
sino tambin los elementos sensoriales de las sensaciones de rgano* (a pie de
pg. explicamos qu son para Wernicke las "sensaciones de rgano").
En cuanto a la naturaleza de las alucinaciones, ella estar determinada por
el centro sensorial (visual, auditivo, olfatorio, tctil). No se podr juzgar el sitio
de la Sejunktion segn sea la naturaleza de la alucinacin, pues sta ltima
resultar de la irradiacin de una excitacin patolgica que, a partir del punto
de Sejunktion, se dirige hacia el centro que dar nacimiento a la alucinacin, la
cual no es ms que un efecto a la distancia de la Sejunktion; as, la existencia de
alucinaciones auditivas verbales, aunque stas resulten al final, de una excitacin del lbulo temporal izquierdo, ello no autorizar a localizar la Sejunktion:
y por ello tena razn Schroder cuando afirmaba que "Wernicke era evidentemente localizacionista en lo que se refera a las alucinaciones que eran solamente
recuerdos mnmicos (Erinnerungsbilder)
estando todos ellos localizados en
determinadas partes, en los centros de proyeccin sensorial, y que seran
despertados a travs de estmulos enfermizos, que no seguan el camino normal".
Entre las conexiones asociativas de las representaciones psquicas, aquellas
que se unen a las palabras son las ms numerosas, las ms frecuentemente
utilizadas siendo las vas que a ellas llegan las "abiertas" o "facilitadas", de ah
que sean los centros acsticos de las imgenes auditivas verbales las que
reaccionarn ms fcilmente a toda solicitud patolgica. El sentido o contenido
de estas alucinaciones ser funcin del estado afectivo que regula las excitabilidades.
Los conceptos (Begriffe) estn formados por asociaciones estables de imgenes
de la m\moria, y el proceso que les da nacimiento est representado psicolgicamente por la abstraccin, Deca al respecto Wernicke: "la asociacin de numerosas impresiones para formar un concepto, el pensamiento, la conciencia, es una
funcin (Leistung) del conjunto de fibras llamadas por Meynert sistemas
asociativos"23). Producida la asociacin, deja una huella localizada. Y sigue
*La formacin de las imgenes de memoria nace en la impresin de los elementos del campo
de proyeccin por una excitacin perifrica; la sensacin que deja se corresponde con la imagen de
memoria pero hay una cualidad especfica que queda como "prendida" a la sensacin y es lo que
Wernicke denominaba "sensacin de rgano" (Organempfindung), entendiendo con ello un "tono
afectivo" ligado a la sensacin y que seala hacia la parte del cuerpo de donde emana la sensacin.
En otras palabras, toda sensacin seala a ]a vez sobre el mundo exterior y sobre una parte
determinada del cuerpo, dos fenmenos que pueden ser distinguidos por las reacciones que
provocan: las reacciones del elemento sensorial son mediatas (reflejo psquico), mientras que las
sensaciones de rgano estn ligadas a mecanismos reflejos sub-enceflicos y dan lugar a movimientos
de defensa cuando la intensidad sobrepasa cierto nivel. Puede suceder, en casos patolgicos, que
las sensaciones de rgano se produzcan en ausencia de toda excitacin sensorial aferente, como en
las afeccciones hipocondracas," en cambio, es inconcebible una sensacin actual, real, desprovista
de sensacin de rgano". Wernicke localizaba estas "sensaciones de rgano" en la extremidad
cortical de las vas de proyeccin, como si su funcin fuera no dejar pasar al rgano asociativo
ninguna excitacin aferente sin su correspondiente marca de corporalidad.

XXXVII

diciendo Wernicke: "Estas imgenes de la memoria nos son ofrecidas por el

mundo exterior en agrupaciones determinadas y ellas son tambin asociadas en
la corteza bajo forma de grupos puramente funcionales: los conceptos. As, los
mismos conceptos se vuelven accesibles a una concepcin espacial, anatmica".
Para Wernicke era cierto que no precisamente el "centro conceptual" de que
hablaba Lichtheim "sino ms bien los conceptos mismos eran en un cierto sentido
localizables"33) (pg. 20), y ya mucho antes, en 187925), haba dicho: "cada
concepto est formado por un ncleo slido, el grupo de imgenes de la memoria
siempre continuamente revividos, y por arborescencias perifricas que constituan las imgenes de memoria de cualidades no esenciales". Y ms modernamente, en su Grundrieer", habla de las representaciones de objeto como "complejos de imgenes de memoria slidamente reunidos por asociacin, siendo esta
asociacin tanto ms slida cuando el objeto concreto llega ms frecuentemente
a enfrentar nuestros sentidos" (pgs. 30 y 31).
Deca Wernicke que, distintamente a lo que suceda con las imgenes de la
memoria que se repartan en los campos de proyeccin segn la naturaleza
sensorial de su contenido, los conceptos se localizaban u ocupaban en forma
diseminada, quiz una capa determinada que envolva la superficie cerebral toda
entera.
Las imgenes de la memoria, las representaciones, los conceptos, tenan para
Wernicke el carcter comn de estar ligados a la corteza cerebral y de durar;
todos ellos formaban, tomados en su conjunto, especies de adquisiciones de fondo
inmvil que permanentemente se acrecentaban por los aportes de la actividad
mental.
Los elementos que componan la conciencia se repartan, segn Wernicke, en
tres categoras, segn que sus elementos reflejasen el mundo exterior o se
dirigieran hacia su propio cuerpo o sirviesen para componer la personalidad del
individuo; formarn la conciencia del mundo exterior oAlopsiquis, la conciencia
del cuerpo o Somatopsiquis y, finalmente, la conciencia de la personalidad o

Autopsiquis:
a) la conciencia Somatopsquica representa el conocimiento que el
individuo posee de su propio cuerpo y no podr ser efectuado sino por
una especie muy precisa de elementos psquicos: "las sensaciones de
rgano" localizadas en los campos de proyeccin. Son estas "sensaciones de rgano" (ver pie de pgina anterior), las sensaciones que
acompaan siempre a las impresiones sensoriales, recordando al
individuo que hay un cuerpo. La superficie cutnea, los rganos de los
sentidos, los rganos internos, son los puntos de partida de estas
"sensaciones de rgano". Los movimientos ejecutados por el sujeto
darn nacimiento, tambin, a las sensaciones de rgano que se
depositarn en los campos de proyeccin motora bajo forma de
imgenes motrices. El dominio de la conciencia somatopsquica se
extender, segn Wernicke, al conjunto de los campos de proyeccin

XXXVIII

cortical. Deca en su Grundriss (pg. 4 7): "La conciencia del cuerpo

est representada por las clulas perceptivas corticales, donde se
efecta un primer relay que debe ser utilizado antes de que la
excitacin sensorial alcance la zona ocupada por la conciencia del
mundo exterior. La estratificacin por capas sucesivas de las clulas
corticales est a favor de la suposicin segn la cual la capa situada
en el borde de la substancia blanca representara la conciencia del
cuerpo".
Las sensaciones de rgano deben ser consideradas como naciendo
en parte de la la. percepcin psico-sensorial de identificacin y en
parte de la ltima porcin psicomotriz (que enva tambin impulsos
aferentes).
b) La Alopsicosis o conciencia del mundo exterior est representada por la suma de las imgenes de la memoria, las que estn
localizadas en los campos de proyeccin y, pensaba Wernicke, en una
capa cortical superior a aquella de las clulas perceptivas que reciben
las sensaciones de rgano.

La conciencia del mundo exterior se extendera en los campos de

proyeccin por arriba de la conciencia somatopsquica. U no se hara
una idea de la significacin que tiene esta Alopsicosis si considera que
"el medio en el cual el hombre se desarrolla y vive es suficiente para
llenar la conciencia de un gran nmero de representaciones dispuestas en un orden determinado33) (pg. 69) de suerte que el orden y la
sucesin-natural de las cosas se reflejan, por decirlo as, en su cerebro"33)(pg. 68).
/

"Imaginemos que fuera posible despojar a un hombre normal de

una gran parte de sus imgenes'de memoria en las cuales se proyecta
el mundo exterior y encontraremos perfectamente explicables toda
clase de hechos absurdos que cometera en su desorientacin" 27) (pg.
19). Esta desorientacin es clave en la sintomatologa de los que
sufren una alopsicosis.
e) La conciencia de la personalidad oAutopsiquis. "Contrariamente
a la somatopsicosis y allopsicosis que, en cierto sentido, pueden ser
localizables, la conciencia de la personalidad est constituda por
elementos psquicos muy complejos 33), (pg. 62) y una localizacin
parece imposible. Ella comprende elementos extremadamente complicados y diferentes entre s: cualidades del carcter que provienen del
medio, del lenguaje, del conjunto de intereses profesionales y sociales,
etc.", ''lasituacinque el individuo, segn su propia apreciacin, estima
ocupar, estar bajo la dependencia de la autopsiquis. Si esta ltima es
lesionada, aparecern los sntomas de la megalomana, del delirio de
humildad, del delirio interpretativo, etc."33) (pg. 62).
XXXIX

Si bien el contenido de la alopsicosis y de la somatopsicosis pueden

tener por origen la fase psicosensorial de la identificacin secundaria,
por el contrario, la autopsicosis, cuyos elementos constitutivos son los
conceptos que resultan de una elaboracin mental avanzada, estar
formada por los productos particulares de la funcin intrapsquica
(AZ del esquema).
Wernicke relacionaba su definicin de la afectividad a la conciencia de la personalidad. As como el dolor por una parte y por la otra
los sentimientos voluptuosos tiene significacin de mecanismos tiles para la conservacin del individuo y de la especie, de la misma
manera "aquello que conviene a la conciencia de la personalidad
provoca un movimiento afectivo agradable y aquello que le es nocivo
induce al movimiento afectivo desagradable"33) (pg. 77). Renunciaba el sabio de Breslau a considerar ms a fondo los problemas
afectivos aceptando que todas las representaciones tienen una tonalidad afectiva propia (Normalwertigkeit der Vorstellungen) que ser
tanto ms intensiva cuanto mayor cantidad de veces ellas sean
evocadas33) (pg. 78).
Qu lugar ocupaba para Wernicke la psicomotricidad? Como ya
lo dice en 1874, el movimiento espontneo se diferenciaba del reflejo
por dos hechos: "1) porque no se produce inmediatamente despus de
la excitacin sino que nace de las imgenes de memoria de sensaciones anteriores, y 2) por la forma del movimiento, distinto y adaptado
para alcanzar un fin; en una palabra, preformado por la represen tacin ya presente del movimiento a cumplir que debe ser tambin
entendido como un resto de sensacin"23) (pg. 9). Con lo de "resto de
sensacin", Wernicke se refera al conjunto de impresiones aferentes
que nacen con cada contraccin muscular y cada movimiento articular y que llegan a las circunvoluciones centrales para formar las
imgenes de memoria de la motricidad.
Pero como estas imgenes motrices as constitudas forman parte
de la conciencia somatopsquica, resultar que el movimiento espontneo se encontrar modificado tan pronto como los sistemas
asociativos vinculados a la motricidad sean lesionados. Se entiende
as fcilmente por qu Wernicke consideraba a las perturbaciones
motoras de la psicosis de la motilidad "como expresiones de la
conciencia somatopsquica".

* * *
Ya hablamos en la pgina XXXV de la idea de la Sejunhtion, que es bsica para
estudiar y profundizar en su psicopatologa. La volveremos a tratar ahora para
explicar ciertos fenmenos psicopatolgicos propios de Wernicke.

XL

En ciertas psicosis de motilidad hipercintica y mana confusa, se encontrar

una fijacin involuntaria, forzada, de la atencin, sobre todos los detalles del
ambiente, dando el paciente la impresin de que est constantemente distrado.
Este sntoma, descrito por Neumann, ste lo denomina_ba hipermetamorfosis
y era interpretado por Wernicke como la consecuencia de una hiperexcitabilidad
particular de los elementos sensoriales.
Si excitaciones patolgicas tocan la va AZ, suscitarn un fenmeno mental
muy especial desprovisto de cualidades sensoriales y el paciente tendr la
impresin de "ideas impuestas" o "ideas autctonas" para usar la terminologa de
Wernicke; el paciente sentir "cuadros mnmicos muy vivos de palabras sonoras
(sehr lebhafter Erinnerungsbilder der Wortklinge) exactamente lo que podemos
esperar de un estmulo enfermizo de un determinado lugar del rgano asociativo".
Se trata en estos casos, de una excitacin que camina a lo largo de vas
asociativas normales, pero donde la intensidad anormal fija la atencin del
sujeto, se impone a l de manera molesta, penosa, autoritaria, siendo las ideas
sentidas como extraas a su personalidad, y este ltimo carcter es lo que lo
distingue de las ideas obsesivas. En las ideas obsesivas, aunque el enfermo tenga
tambin la impresin de que no puede desprenderse de ellas, de que son
indesarraigables, no le parecen extraas al resto del yo.
Para explicar la diferenci~entre ideas autctonas e ideas obsesivas, Wernicke
hace intervenir nuevamente a la idea de Sejunktion. En efecto, dice l: "es
necesario admitir que, en el caso de las ideas autctonas hay ruptura parcial de
las ideas con respecto al resto del yo, lo que tiene por consecuencia producir en
el enfermo la conviccin de que la idea es introducida a la manera de un cuerpo
extrao en el curso normal de sus pensamientos, mientras que, por el contrario
la integridad asociativa est conservada en las obsesiones y, por ende, el paciente
siente la idea obsesiva como formando parte de su ser. En general, los enfermos
reaccionan a las ideas autctonas con explicaciones delirantes que ellos se
forman de ellas: son ideas enviadas, transmitidas por influencia hipntica y, por
un razonamiento elemental, concluyen en que tienen proveniencia extranjeray
que ellas son conocidas por los que lo rodean. Como las ideas autctonas tambin
se expresan por palabras, podra pensarse que ellas tambin estn relacionadas
con el 1.temporal, pero como no tienen alucinaciones, debe pensarse que la
S ejunktion est bastan te alejada del 1. temporal, muy distinto en torrees al caso de
las alucinaciones acsticas donde la Sejunktion debe estar bastante cerca de los
centros acsticos "o sea, para Wernicke, tanto las alucinaciones cornolas

ideas autctonas se originan en el mecanismo de la Sejunktion ".

Parientes prximos a las ideas autctonas y a las obsesiones son las ideas
sobrevaloradas (berwertigen ideen), definidas por Wernicke como recuerdos
particularmente cargados de afectividad que existen en el hombre normal y que
pueden, en casos patolgicos, llevar a un delirio de interpretacin circunscripto.
La idea sobrevalorada se presenta, en general, a la conciencia como algo normal,
como algo que nada tiene de patolgico. Wernicke se opona terminantemente a
XLI

la idea de Friedman que consideraba a la idea sobrevalorada como un elemento

importante y hasta principal en la gnesis de las ideas delirantes. En el hombre
normal, las ideas sobrevaloradas pueden orientar favorablemente la atencin
hacia un sentido determinado y Wernicke ejemplificaba el caso de la madre que
puede dormir ante ruidos molestos pero que se despierta ante el menor quejido
de su hijo enfermo. Wernicke le daba a este fenmeno el nombre de
"hipermetamorfosis parcial intrapsquica".
Una idea sobrevalorada con carga afectiva elevada puede influir la identificacin secundaria psicosensorial y producir una ilusin; identificacin que est
favorecida por un estado de obnubilacin, pero que tambin puede aparecer en
un hombre normal. Las ideas sobrevaloradas pueden ser los primeros sntomas
de las psicosis agudas, siendo elemento importante de las "autopsicosis
circunscriptas" o ideas fijas de los perseguidos-persecutores de Magnan o de las
Psicosis de renta.
Tambin Wernicke estableca ciertas relaciones entre ideas sobrevaloradas y
las alucinaciones (como vimos ut supra que, en cierto sentido, poda ocurrir
tambin entre ideas autctonas y alucinaciones). Consideraba, por ejemplo, que
una Sejunktion parcial o moderada que generara una excitacin del mismo tipo
y que estuviera ubicada en el mismo lugar desde donde se produciran alucinaciones, no sera capaz de provocar estas alucinaciones pero s una idea sobrevalorada y Wernicke daba pruebas de que muchos delirios interpretativos en

primera fase precedan a menudo a una fase alucinatoria.

A veces, no son las percepciones las que conducen a un delirio interpretativo,

sino los "recuerdos" de la vida pasada que sufrirn, subjetivamente, una
transformacin cualitativa. A este delirio le llamaba Wernicke "delirio de
interpretacin metablica" (naci de la transformacin de los recuerdos) distinguindolo del delirio de explicacin retrospectivo, donde el enfermo, despus de
la desaparicin de la fase aguda de una psicosis, efecta una interpretacin
delirante de los sntomas que ha presentado.
Los recuerdos podrn estar mal interpretados por adicin (confabulacin) o
por substraccin (lagunas mnsicas). En el caso de la confabulacin, Wernicke
crea que haba que atribuir un rol principal a la Sejunktion que rompe con la
continuidad de los recuerdos en el tiempo, permitiendo a los elementos extraos
insertarse en las lagunas as formadas.
La mayor parte de los sntomas expuestos hasta el presente son el efecto de
fenmenos patolgicos que intervienen enla parte psicosensorial (sA) del reflejo
psquico. Son modificaciones sentidas directamente por los enfermos y que no son
accesibles al estudio sino de una manera indirecta a travs de las alteraciones del
comportamiento que ellos producen y por la comunicacin que ellos mismos
pueden efectuar al observador.

* * *
XLII

Pero existe otra categora de sntomas, los que, segn Wernicke, son el efecto
de fenmenos patolgicos cuyo punto de aplicacin est situado en la parte
psicomotoracentral (entreZ y m del esquema). All, los movimientos son el efecto
directo e inmediato de las alteraciones.
Las perturbaciones motrices se presentan, segn Wernicke, en tres formas: a)
acinticas, b) hipercinticas y c) paracinticas.
Entre las perturbaciones acinticas, la inmovilidad, con la desaparicin de los
movimientos espontneos y de casi todos los movimientos reactivos, era un
sntoma importante. Wernicke describe su gnesis de la manera siguiente: el
paciente percibe un cambio patolgico del edificio construdo por las imgenes
motrices del cuerpo entero y descubre, subjetivamente, la necesidad de aumentar
progresivamente la fuerza necesaria para la ejecucin de cada movimiento
simple, de tal suerte que al final los movimientos sern suprimidos completamente y el resultado ser la inmovilidad. Pueden aparecer contraimpulsiones: "A
la representacin del movimiento a efectuar, se agrega el pensamiento inhibidor
de un esfuerzo que impacta e impresiona, desde una apreciacin subjetiva muy
grande: el efecto de la voluntad es as transformado en su contrario, es decir, la
contraimpulsin"33) (pg. 438).
Wernicke da a este sntoma, como a aquellos que se manifiestan por una
resistencia del enfermo a los movimientos pasivos, el nombre de "negativismo",
que parece provenir de Kahlbaum, y Wernicke entenda que en el trasfondo no
hay una ineficacia de la voluntad, es decir de las funciones que l coloca entre A
y Z, sino un trastorno de la identificacin entre Z y m. El negativista, agregaba
Wernicke, busca correctamente pero sus impulsiones voluntarias encuentran en
Zm obstculos que lo detienen o lo hacen desviar.
En casos de inmovilidad completa, se encuentra a menudo el sntoma de la
Flexibilidad crea, que es una resistencia ligera y continua que se opone al
movimiento pasivo y que Wernicke consideraba como un reflejo cortical patolgico; la ausencia absoluta de impulsos voluntarios es la condicin que permite la
accin de este reflejo; cuando en estados de inmovilidad existe la persistencia de
una cierta influencia voluntaria, los movimientos pasivos aparecen, al contrario,
facilitados, sostenidos, por una ligera contraccin muscular activa; es lo que
Wernicke llamaba "pseudo-flexibilidad". Este sntoma, as como ciertas formas
de negativismo, tienen para l la significacin de "reflejos corticales modificados".
Entre los sntomas "paracinticos" colocaba Wernicke una cierta categora de
movimientos caracterizados por su monotona, por la discordancia entre forma
de movimiento y finalidad, por su naturaleza involuntaria, forzada, y, en fin, su
absurdidez. Son los llamados movimientos "pseudo-espontneos" considerados
tambin por el germano como trastornos de la identificacin secundaria entre Z
y m del esquema. Como lo indica su nombre, pueden parecer espontneos pero
no son, en realidad, ni intencionales ni consecutivos a lesiones de los centros de
XLIII

proyeccin motora. Wernicke los comparaba a las ideas autctonas porque

compartan el carcter de involuntarios: "Son representaciones autctonas en el
dominio de la conciencia del cuerpo y ellos son montonos por la razn de que en
este dominio de la conciencia todo est localizado". Para entenderlo mejor, la
excitacin aferente que tiene su origen en el segmento sA, se encontrar, al llegar
a A, en presencia de agrupamientos asociativos ligados en combinaciones
extremadamente complejas mientras que, inversamente, la excitacin Zm no
podr elegir sino un nmero muy limitado de combinaciones motrices, la
imgenes motrices de la memoria. As explica Wernicke la repeticin rtmica del
mismo movimiento uniforme que se repetir en forma de producciones de
descargas peridicas*.
Las actitudes anormales paracinticas (Perversiones de actitud) resultan de
una alteracin de aquella parte de la sensibilidad que aprende todo individuo
normal sobre sus movimientos y actitudes. El conjunto de estas percepciones y
recuerdos motores forman parte de lo que Wernicke llamaba la conciencia del
cuerpo, de tal forma que, genricamente, a las perturbaciones psico-motoras las
consideraba consecutivas a una modificacin patolgica en el dominio de la
conciencia del cuerpo. El enfermo, no hallando una percepcin justa de las
posiciones recprocas del tronco y de los miembros, es conducido a tomar y
guardar actitudes bizarras desprovistas aparentemente de toda motivacin
psicolgica: "El enfermo que permaneca de entrada inmvil y evitaba la
locomocin se encuentra en seguida en presencia de una mquina motriz
desarreglada='<' (lecciones 34 y 35). Al mismo mecanismo atribua la repeticin
montona y rtmica de frases o palabras sin sentido. Esta "verbigeracin", sera
debida, ella tambin, a un fenmeno local de excitacin aplicada a imgenes
verbales motrices determinadas. La motricidad verbal reaccionaba an ms
fcilmente a las perturbaciones psico-motrices que la motricidad general. Bien
a menudo sera el mutismo lo que Wernicke observar como primer indicio de una
perturbacin psico-motora. Si esta perturbacin ataca las vas que unen el centro
sensorial al motor de Broca, una parafasia puede ser su traduccin.
Estos casos de excitacin del lenguaje de origen psico-motriz se caracterizan
por la monotona del discurso y cierto nfasis en su pronunciacin, que Wernicke
explicaba por el esfuerzo que hace el enfermo luchando contra la excitacin psicomotriz, para emitir un discurso ordenado.
*Al respecto, uno de nosotros (D.L.O.) sala una tarde con su maestro, B. Moyano, a quien
acostumbraba acompaar hasta la entrada del Hospital. De repente se par y, sealando a un
hombre de 50 aos que estaba sentado bajo los tilos que flanqueaban el laboratorio, me dijo: ''Mire
eso Outes", y me seal a un hombre que agitaba su brazo derecho, lo levantaba y luego lo dejaba
caer rtmicamente sobre su muslo. Repeta la maniobra una y otra vez, sin cansarse, sin motivo
alguno y con el rostro inexpresivo. Mirarnos al enfermo durante un buen rato y, ante mi extraeza
agreg: "Slo Wernicke trat de explicarlo!". Vi al enfermo despus muchas veces, siempre en el
mismo lugar, en la misma posicin y con idntico movimiento del brazo derecho. Cuando le
pregunt a mi maestro dnde poda aprender al respecto, me mand a leer algo sobre Kahlbaum
que estaba en la Biblioteca de la Facultad. As conoc las catatonas!

XLIV

Wernicke distingua sntomas motores que son el efecto directo de perturbaciones en la regin psicomotriz (Zm) de otros que no tienen este origen, sino slo
su apariencia pero que, en realidad, responden a otras causas. Es un ejemplo la
repeticin forzada de palabras alucinadas que demuestra que las excitaciones
motoras podan tambin tener su punto de partida en los dominios sensoriales*.
Wernicke llamaba "excitacin motriz jactanciosa" a una agitacin desordenada,
incoherente, vana, que l consideraba como efecto de parestesias y como mecanismo de los cuales admita una especie de cortocircuito entres y m.
En la agitacin motriz llamada "hipermetamorftica", el paciente, a consecuencia de una fijacin forzada de la atencin sobre impresiones sensoriales de
hallazgo casual, est obligado a ejecutar todos los movimientos y actos que estn
ligados habitualmente a tales percepciones.
Wernicke describa, al fin, una "agitacin motriz perpleja" que resulta, en
realidad, de una especie de azoramiento en el cual est sumergido el paciente a
consecuencia de su desorientacin psico-sensorial.
Las tres ltimas formas de excitacin motriz son, como vemos, secundarias a
perturbaciones psquicas que suceden fuera de la esfera psico-motriz, y Wernicke
distingua netamente estos sndromes de todos aquellos que tienen su origen en
la zona Zm. Estos, inaccesibles a las influencias voluntarias, 9 ..imponen a la
conciencia produciendo en el enfermo un estado afectivo de "abulia motriz"
(Ratlosigkeit**) anloga a la que nace de la desorientacin psico-sensorial y que,
como ella, ser la fuente de "ideas de explicacin".
Vemos que toda las manifestaciones patolgicas en el dominio motor recin
enumeradas (excepto de los estados de excitacin arriba mencionados) eran, para
Wernicke, efecto de perturbaciones de la identificacin secundaria entre las
percepciones de objetivo final (Z) y los campos de proyeccin motora.
El movimiento es el fenmeno primitivo que, ejecutado involuntariamente,
determina slo secundariamente, estados afectivos e ideas delirantes que los
acompaan: "El gran complejo de representaciones que forma el yo, lo que
nosotros llamamos la conciencia de la personalidad est, por as decirlo, desprendido de la mquina motriz que l est habituado a dominar. Como un espectador,
l se encuentra situado frente a fenmenos motores vueltos autnomos o bien
frente a la mquina detenida y a su turno sufrir su influencia=" (pg. 440). "Sin
ninguna duda, en la base de este estado, no puede existir sino una solucin de
continuidad de las asociaciones, es decir, el fenmeno de la Sejunktion, como lo
hemos postulado"33) (pg. 440).

* * *
*Uno de los ayudantes del Dr. Outes, cuando era Jefe del L. de A. Patolgica del Hospital Borda,
se llamaba Kurt Vay, una alucinosis crnica no alcohlica, gran trabajador y constructor. De
cuando en cuanto, se paraba en su trabajo, alucinado, y repeta en alta voz, en forma montona,
el nombre de su ex-novia insultndola.
** Ratlosigkeit, se traduce por perplejidad.

XLV

Los mecanismos perturbadores de los sntomas mentales que hemos examinado hasta el presente, estn localizados sea en la regin psicosensorial, sea en
la regin psico-rnotriz del aparato central (en sA o Zm del esquema). Entre estas
partes extremas se ubica la red asociativa complicada de la lneaAZ, la regin
de la funcin intrapsquica. Uno de los fenmenos de conciencia que conviene
hacer entrar en la funcin intrapsquica es lo que Wernicke llamaba la voluntad
entendiendo por ella "el resultado del concurso de numerosas representaciones
donde al menos una es una representacin de intencin motriz".
Como se ha visto, a toda modificacin del funcionamiento mental corresponde
una alteracin de aquello que Wernicke llamaba el contenido de conciencia. Es
as que la experiencia muestra que, en los estados patolgicos de las vas
intrapsquicas (AZ), es el conjunto de las nociones complejas agrupadas bajo el
nombre de conciencia de la personalidad lo que se modifica. Sera falso, sin
embargo, querer atribuir una localizacin" determinada a esta conciencia de la
personalidad como podemos hacerlo, en cierta medida, con la conciencia del
cuerpo y la conciencia allopsquica.
Las alteraciones del estado afectivo, que conlleva toda lesin de la funcin
intrapsquica, modifican las cualidades esenciales de la personalidad y generan
un cambio en la idea que se hace el individuo de su yo, y es as que es necesario
comprender la desorientacin autopsquica a partir de las alteraciones
intrapsquicas.
Los sntomas que uno observar en los enfermos atacados de perturbaciones
funcionales intrapsquicas concernirn, pues, por una parte, a la voluntad?" y a
la orientacin autopsquica. La conciencia de la personalidad ser tocada cuando
el enfermo manifieste sus dudas sobre su propia identidad o cuando constatando
un cambio indefinible de su yo se hallar en un estado de "abulia autopsquica"
que debe ser considerada como la reaccin afectiva a la desorientacin particular
que experimentar en presencia de un cambio en la conciencia de su personalidad. Los desdoblamientos de personalidad del tipo "estado segundo" sobreviniendo en los degenerados (pero no los estados as denominados que se observan en
los histricos y que Wernicke asimilaba a los estados crepusculares producidos
por sugestin) son para l verdaderas "autopsicosis agudas". Las ideas delirantes
de humildad y las de grandiosidad aparecen como reacciones, en el dominio de
la conciencia de la personalidad, a las variaciones del funcionamiento
intrapsquico: ideas de humildad en el caso de afuncin, ideas de grandeza en el
caso de hiperfuncin intrapsquica.

* Hoy se sabe -gracias a los trabajo de Kleist y Spatz- que el lbulo orbitario est muy
vinculado al mundo de la personalidad. En realidad, ha sido Leonora Welt, de Zurich, la primera
en demostrar la vinculacin del 1. orbitario con la personalidad (1888) (ver la 7a. Leccin).
**Desde la aparicin del clebre libro de A. Schopenhauer "Die Welt als Wille und Vorstellung"
en 1819 (El mundo como voluntad y representacin), la idea de la voluntad, verdadera madre de
la inteligencia, se extendera por todo el mundo germano.

XLVI

En los casos de afuncin intrapsquica muy pronunciada se constatar un

enlentencimiento llegando, algunas veces, hasta la supresin completa de las
reacciones a las excitaciones exteriores y la afuncin ser tan marcada que no se
reencontrarn ms ideas de insuficiencia subjetiva. Ansiedad y obtusin de los
sentimientos afectivos superiores (amistad, fidelidad, etc.), es decir, ligados a
agrupamientos afectivos complejos sern el efecto de la inhibicin intrapsquica.
El fenmeno opuesto: facilitacin y aceleracin de la actividad ideatoria se
manifiesta cuando hay hiperexcitabilidad de las vas intrapsquicas, dando
nacimiento al sntoma conocido como "fuga de ideas". La facilitacin de las
funciones intrapsquicas suprime los obstculos que sobre la va de la asociacin
principal impiden normalmente los pasajes que se abren sobre las asociaciones
accesorias, y se tiene as, de tal suerte, esa dispersin del pensamiento que en los
casos graves llega hasta la incoherencia asociativa completa.
Movilidad de la atencin, facilidad de la decisin, excitacin de la actividad
(Betatigungsdrang) y excitacin del lenguaje sern otras manifestaciones de la
hiperfuncin intrapsquica. Subjetivamente, el paciente reaccionar a su
hiperquinesia por una euforia mrbida que podr, segn la resistencia que se le
oponga, cambiar en accesos de clera violenta. El comportamiento social entero
del paciente sufrir un cambio muy neto caracterizado sobre todo por una
brutalidad y una falta de consideracin y respeto para las personasde su entorno,
que Wernicke explicaba por una desaparicin de las diferencias en las valoraciones que en el espritu del individuo normal jerarquizan las representaciones,
segn una escala de valores morales. Esta "nivelacin de las representaciones"
lleva a la hiperexcitabilidad general, diferencindose ello de las hiperexcitabilidades de las vas aisladas por las cuales Wernicke explicaba las existencia
de las ideas sobrevaloradas, vas que en aquellos casos estn como sumergidas,
como ahogadas.

Si este nivelamiento se produce en ausencia de toda hiperfuncin psquica

tendremos entonces los casos de "moral insanity" o de sndromes anlogos,
apareciendo en menopausia o senilidad.
Las ideas delirantes resultaran para Wernicke de una reaccin ms o menos
lgica y razonada frente a las perturbaciones que experimentan los enfermos.
Para que broten las ideas delirantes, se necesitar que sea conservada
cierta lucidez.
Las mencionadas ideas delirantes llamadas "de explicacin" exteriorizan
nada ms que la necesidad que tiene el individuo de introducir sus experiencias
anormales en los cuadros lgicos de que an dispone, protegiendo as su
coherencia interna.
Si las ideas delirantes son consecutivas a modificaciones definitivas del
contenido psquico, su sistematizacin o su incoherencia sern funcin de la
integridad asociativa. Si aparecen, por el contrario, en el curso de psicosis
agudas, siempre resultarn de la aplicacin de formas lgicas del pensamiento
XLVII

a un contenido mental falseado. En las ideas delirantes por analoga, el paciente

generaliza sus ideas delirantes nacidas de la interpretacin de un sntoma
patolgico utilizando una forma de pensar normal: el razonamiento por analoga.
Si a consecuencia de una fijacin absorbente de su atencin sobre fenmenos
interiores mrbidos, resulta que los sucesos del m unclo exterior se le escapan,
puede el paciente buscar la reconstruccin de la continuidad, que le parece rota,
por medio de ideas delirantes que no son otra cosa que la reaccin lgica a las
perturbaciones por aquella distraccin patolgica.
Cuando las ideas delirantes nacen de la puesta en relacin de experiencias
internas desprovistas de relaciones lgicas entre ellas, Wernicke consideraba
que estas ideas delirantes nacan de una neoformacin de asociaciones.
Las ideas delirantes llamadas "residuales" (Residualwahn ), que existen en los
estados paranoides, representaran el resultado del equilibrio que se establecera en el espritu del enfermo, despus de la extincin de la psicosis aguda, entre
su contenido mental falso de una parte, y por la otra, de una actividad mental que
ha vuelto a ser normal.
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32. WERNICKE, C.: Krankenvorstellungen aus der psychiatrischen Klinik in Breslau, 1899.
33. WERNICKE, C.: Grurulriss der Psycliiatrie, 1 ed. Thieme, Leipzig, 1900, 2 ed. 1906.
34. ZIEHEN, T.: Carl Wernicke, Mschr. Psych. Neurol., 1905 (obituario),

XLIX

-111-

ANEXO HISTRICO-GEOGRFICO
El presente anexo pretende, acotadamente, resear la ubicacin de los principales puntos geogrficosy ciudades del Imperio Alemn de la poca, en que fue
escrita y editada la obra presente en su versin original por el sabio de Breslau.
Tendr el lector ante s, mediante los mapas a exponer en las pginas
siguientes, una visin geogrfica de las principales ubicaciones de las universidades y puntos de referencia que competen a la presente obra, lugares de
importancia fundamental para el progreso de las neurociencias, como tambin
lo fueron otros Estados de Europa, a fines del sigloXIXy principios del presente.
Necesario es aclarar que: Algunas ciudades y puntos g~grficos que se hallan
sealados en los mapas, ya no pertenecen a Alemania y/o han cambiado de
nombre; porque todos los mapas que se exponen a continuacin datan del ao
1900, en la que era contemporneo Carl Wernicke.
-,
Los mismos han sido extrados del magnfico BROCKHAUS',
KONVERSATIONS=LEXIKON,editado en Leipzig por H. A BROCKHAUSde
propiedad de los autores de la traduccin y que consta de 17 tomos y un anexo,
cuya edicin es del ao 1908 y su ejemplar es el nmero 28.449.
Se incluyen en este anexo el mapa de la ciudad de Wrzburg, el de Breslauy las
principales universidades alemanas de la poca, un cuadro acotado de sus maestros y los diferentes discpulos de Carl Wernicke, a su paso por Breslau y Halle.
El agregado de mapa de Wrzburg, se debe a que en la actualidad -ms de
100aos despus- se encuentra en ella la sede central de: INTERNATIONALE
WERNICKE-KLEIST-LEONHARD-GESELLSCHAFT
de significativa importancia, siendo continuadora de la lnea de investigacin abierta hace un siglopor
CARLWERNICKE.
En la actualidad el honorable comit ejecutivo est decorosamente presidido
por el Prof. Dr. HELMUT BECKMANN,lo acompaan en el mismo; el vicepresidente Prof. Dr. K. J. NEUMAERKER; el secretario Dr. M. LANCZIK, el
secretario asociado Dr. B. PETHOE y como Tesorero el Dr. T. ABAN.
Es de destacar que todos ellos han colaboradoentusiasta y desinteresadamente
con datos y bibliografia de una manera puntual y efectiva. A todos nuestro
reconocimientoms sincero.
LI

Es importante recordar que una de las filiales de dicha fundacin (W. K. L.)
se halla en Bs. As. La presidencia de la misma es ejercida por uno de los ms
destacados y emrito representante de la neuropsiquiatra en la Repblica
Argentina, dems est decir que se trata del Dr. Juan Carlos Goldar, discpulo
del Maestro Dr.Diego Luis Outes. La sola mencin del Dr. Outes discpulo dilecto
del Prof. Braulio Aurelio Moyana, es signo de respeto, sabidura y generosidad.
Ambos han entregado todo, a fin de aportar algn consuelo a la humanidad, que,
verdaderamente, tiene necesidad de l. Como si se hallaran bajo los efectos de un
encantamiento, viven por ellas; Las Neurociencias.

Dr. Jos Vctor Tabas so.

PRINCIPALES

UNIVERSIDADES

Y EL AO DE SU FUNDACIN

En 16 ciudades deAlemania, se fundaron universidades entre 134 7 y 1506 de acuerdo

al modelo de las universidades francesas e italianas, con preferencia al de Pars. Pero, no
fueron simples copias. Ellas se desarrollaron en dos perodos, primero en la frontera
oriental del dominio cultural alemn, Praga (1348) y Viena (1365), luego sigui el oeste con
Heidelberg (1385) y Colonia (1388), Alemania central con Erfurt (1392), las dos ltimas
fundaciones municipales, Leipzig (1409) y Rostock (1419). El segundo perodo de fundaciones se liga al permetro del movimiento humanista, dando origen a 9 universidades
alemanas: Greiswald (1456), Freiburg (1460), Basilea (1460), lngolstadt (14 72), Trier
(1472), Mainz (1477), Tbingen (1477), Wittenberg (1502) y Frankfurt a.D. (1506) a stas
se agregaron los intentos en Culm, Lnenberg y Breslau. Con el correr del tiempo fueron
levantados los siguientes establecimientos: Koln (1794) y Erfurt (1816). Trier y Mainz,
ambas universidades arzobispales dejaron de existir junto con las autoridades eclesisticas a fines del Siglo XVIII; Ingolstadt fue trasladada a Landshut (1800) y luego a Munich
(1826). Wittenberg fue unificada con Halle (1817), Frankfurt con Bres1au (1811).
En A1emania se desarroll en el Siglo XVI y XVII la universidad territorial confesional.
Las viejas universidades fueron reformadas en el sentido de la nueva orden eclesistica,
primero las protestantes, luego las catlicas y se agregaron numerosas fundaciones
nuevas. Primero Marburg ( 1527), luego Kriigsberg (1544) y Jena en 1546. En el Siglo XVI
Helmstedt (1576) y las fundaciones de las ciudades imperiales de Altdorf y de Strassburg
pertenecan a las universidades ms importantes luteranas; menos sobresalientes fueron
Giessen (1607) fundada como establecimiento luterano, Rinteln (1621), la reformada
universidad de Duisburg y comparativamente muy importante la universidad de Kiel que
surgi en 1665. Junto a estas se desarrollaron una cantidad de gimnasios acadmicos en
los que al propio curso escolar se le agregaban algunas c1ases de filosofa y de teologa.
Dentro de las fundaciones en el campo catlico deben mencionarse especialmente a
Wrzburg (1549), Graz (1586), Innsbruck (1672) y Breslau (1702), otras como Dillingen,
Paderbom, Osnabrck, Bamberg, Olmz dejaron de existir nuevamente.
Estrictamente considerado, las universidades actuales comienzan recin en el siglo
XVIII con la fundacin de Halle (1694) y Gottingen (1737) a la que tambin se adhiere
Erlingen (1743) un nuevo socio entre el norte y el sur. Otro perodo lo forma la fundacin
de Berln y de Bonn a principios del siglo XIX. Las caractersticas de este perdo son la
eliminacin del latn en las ctedras, se impone la libre investigacin y la enseanza
libre; se instala la filosofa moderna y la ciencia asume su independencia.

LII

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Mapa del imperio Alemn. al comienzo del siglo XX Se encuentran sealadas

en el mismo algunas de las universidades ms destacadas.
Se seala tambin el punto geogrfico de nacimiento de Carl Wemicke.
LIII

Mapa de la Ciudad de Breslau, tal como se vea hasta el ao 1908.

Se seala la Universidad del mismo nombre.

LIV

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Carl Wernicke en Breslau y Halle

Sus maestros y discpulos
ESCUELA DE BRESLAU
H. Neurnann

(Th. Meynert)

(C. Westphal)
Berln

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C. Wernicke

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P. Schrder _/_/~/

E.

Storch

R.Gaupp

H. Lissauer

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H. Lieprnann

L. Mann

O. Foerster

K. Goldstein

K. Bonhoeff er

R. Cassirer

K. Heilbronner

(A. Stender)
Berlin

Modificada y adaptada segn K. Kolle

LOS ALUMNOS DE WERNICKE EN HALLE a. d. SAALE

C. Wernicke

F. Kauffrnann

''

K. Kleist

(K. Leonhard)
Berlin

''

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P. Duus)
Frankfurt am Main

Modificada y adaptada segn K. Kolle

LVI

B. Pfeifer

E. Frster

in

klinischen

Vorlesungen
von

Dr. C. Wernicke
Professor in Breslau

Theil 1 (1894) Theil 11 (1896) Theil III (1900)

(1) Psycho-Physiologische
(II)

Einleitung

Die Paranoischen Zustande

(III) Die acuten Psychosen und die Defectzustande

Primera traduccin completa a un idioma extranjero.
Incluye las clasificaciones de las PSICOSIS ENDGENAS de:

Carl Wernicke
Karl Kleist
Karl Leonhard

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Leipzig
Verlag von Georg Thierne

Inhal tsverzeichniss
(Indice)*
A) - Erster theil - Parte I

Psycho-Physiologische Einlei tung

(Introduccin psicofisiolgica)
Seite
1) Erste Vorlesung

Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten, praktisch aber dennoch von ihnen

unterschieden
Projectionssystem
und centrale
Projectionsfelder.
Associationsorgan. Gehirnkrankheiten zu definiren als: Krankheiten des
Projectionssystems,
Geisteskrankheiten
als verbreitete Kranheiten des
Associationsorganes. Gegensatz von primarer und secundarer Identification im
Falle der Sprache.
2) Zweite Vorlesung

10

Begriffscentrum im Sprachschema durch beliebig localisirte Vorstellungen zu

ersetzen. Ausgangsvorstellung
und Zielvorstellung im Sprachschema.
Verallgemeinerung des Sprachschemas. Arten der Bewegungen: Ausdrucks-,
Reactiv-, Initiativ-Bewegungen. Die Storungen der secundaren Identification
sind psychosensorisch, psychomotorisch oder intrapsychisch bedingt.
3) Dritte Vorlesung

20

N atur der Erinnerungsbilder.

N achbilder der Retina und optische
Erinnerungs bilder. Die Annahme besonderer
Wahrnehm ungs- und
Erinnerungsze1len ist zur Erklrung ungengend. Localzeichen der Retina.
Gesich tsvorstell ungen.
4) Vierte Vorlesung

29

Der concrete Begriff eine Association von Erinnerungsbildern. Bewusstsein der

Aussenwelt. Zahl der Begriffe. Causalitatsbedrfniss.
5) Fnfte Vorlesung

36

Der Korper ein Theil der Aussenwelt. Bewusstsein der Korperlichkeit eine
Function der centralen Projectionsfelder. Organempfindung und sinnlicher
Inhalt der Empfindungen. Gefhlston der Empfindungen. Auch die grossen
Eingeweide im Bewusstsein der Korperlichkei t vertreten.
*Numeracin correspondiente al ndice de la edicin original del ao 1900.

6) Sechste Vorlesung

48

Begriff der spontanen Bewegung, Unterschied von der Reflexbewegung.

Lageempfindung
und Lagevorstellung,
Innervationsgefhle
und deren
Erinnerungsbilder, Bewegungsempfindung und Bewegungsvorstellung gehen
sammtlich aus Organempfindungen hervor. Auch die Tastempfindungen und
Tastvorstellungen des Tastorgans der Hand sind aus Organempfindungen
abzuleiten.
7) Siebente \r orlesung

58

Bewusstsein der Personlichkeit oder Individualitat.

zugnglich? Das Rathsel des Selbstbewusstseins.
8) Achte Vorlesung

Ist es der Localisation

67

Die Bewusstseinsthatigkeit abhangig von dem Bewusstseinsinhalt. Praforrnirte

Ordnung der Gedankenverbindungen.
Bewusstseinsenge.
Grade des
Bewusstseins,
Aufmerksamkeit
und Wille. Merkfahigkeit.
Affecte.
Normalwerthigkeit der Vorstellungen.

B) - Zweiter theil - Parte II

Die paranoischen Zustande
(Estados paranoicos)
9) Neunte Vorlesung

81

Uebersicht der klinischen Aufgaben. Geistesstorung.

Geisteskrankheit.
Paranoische
Zus taride. Die ungeheilten
Geisteskranken.
Krankendemonstrationen.
10) Zehnte Vorlesung
Krankenvorstellungen

91
(Fortsetzung)

11) Elfte Vorlesung

101

Innere Verwandtschaft der abgelaufenen sogen. ,,al ten" Falle und der chronischen
Psychosen. Erklarungswahnideen
autopsychischer,
allopsychischer und
somatopsychischer Entstehung. Autochthone Ideen und Hallucinationen.
12) Zwolfte Vorlesung

_.

112

Sejunctionshypothese
und Versuch einer Erklarung der pathologischen
Reizsymptome. Erklrungswahnideen in Folge von Motilitatssymptomen und
von an sich normalen Functionen.
4

13) Dreizehnte Vorlesung

125

Hallucinationen von Sprachlauten oder Phoneme. Beziehungswahnvorstellungen

autopsychischer, allopsychischer und somatopsychischer Entstehung.
14) Vierzehnte Vorlesung

135

Der retrospective Erklarungswahn. Die Erinnerungsfalschungen.

15) Fnfzehnte Vorlesung

145

Rckblik auf die bisher abgehandel ten Elemen tarsym ptome. Die berwerthigen
Ideen.

16) Sechzehnte Vorlesung

155

Wann ist eine Geisteskrankheit abgelaufen?

17) Siebzehnte Vorlesung
Verlanf der chronischen Psychosen.
Primordialdelirien Griesinger's.

162
Aetiologische

Classification.

Die

C) - Dritter theil - Parte III

Die acuten Psychosen und die Defectzustande

(Psicosis agudas y estados defectuales)

18) Achtzehnte Vorlesung

177

Begriffsbestimmung der acuten gegenber den chronischen Psychosen.

Vorstellung eines fast geheilten Falles acuter Psychose. Bedingungen und
besondere Farburig der Erklarungswahnideen.
Einige neue Quellen der
Wahnbildung: durchAnalogieschluss, durchmangelndeAufmerksamkeit, durch
krankhafte N eubildung von Associationen.
19) Neunzehnte Vorlesung

188

Lehre von den Hallucinationen. Hallucinationen der verschiedenen Sinne.

Combinirte und traumhafte Hallucinationen. Geschichtliches. Theorie der
Hall ucina tionen.
20) Zwanzigste Vorlesung

203

Lehre von den Hallucinationen, Fortsetzung, Festigkeit der praformirtcn

associativen
Ve rbn dc. Betheiligung
der Projectionsfelder
an den
Hallucinationen. Besondere Localisation der Erinnerungsbilder. Paraphasischer
Rededrang der Paralytiker, Zwangsnachsprechen von Phonemen. Verschiedene
Intcnsitat der Erinnerungsbilder.
Hypermetamorphose. Hyperasthesie.
Modification des Schemas der Identificationsstrungen.
5

21) Einundzwanzigste Vorlesung

218

Desorientirung das Fundamentalsymptom jeder Psychose. Rathlosigkeit an

die Bedingung acuter Entstehung
geknpft. Verschiedene Arten der
DesorientirungundRathlosigkeit. Daraus resultirende Handlungen. Motorische
Desorientirung und Rathlosigkeit. Transitivismus.

227

22) Zweiundzwanzigste Vorlesung

Weiters ber berwerthige Vorstellungen. Lehre von den Illusionen.

gesetzmas siger Inhal t dersel ben. Ges e tzrnassiger Inhal t der Sinnest usch ungen
berhaupt.
23) Dreiundzwanzigste Vorlesung

236

Vorstellungeines FallesvonAngstpsychose. Krankheitsbild, Verlauf, Diagnose,

Prognose, Behandlung, Abgrenzung gegen das Gebiet der Angstneurosen. Ein
Beispiel hypochondrischer Angstpsychose.
24) Vierundzwanzigste Vorlesung

249

Intestinale, ascendirende und diffuse Somatopsychosen. Hypochondrische

Reflexpsychosen. Schwere hypochondrische Psychose eines Potators. Beispiel
von paralytischer Somatopsychose. Krankheitsbild, Handlungen somatopsychischer Rathlosigkeit. Ausgnge. Ueberblick der hypochondrischen
Symptome.

25) Fnfundzwanzigste Vorlesung

270

Acute Hallucinose, Vorstellung eines typischen in Heilung bergegangenen

Falles. Aetiologie, Gefahr der Recidive.
26) Sechsundzwanzigste Vorlesung
Vorstellung eines Alcoholdeliranten.
Behandlung. Sectionsbefund.

27) Siebenundzwanzigste Vorlesung

281
Krankheitsbild.

Aetiologie. Diagnose.

295

Chronisches und protrahirtes Alcoholdelirium. Die polyneuritische Psychose.

Die Presbyophrenie. Ein Fall von acuter asymbolischer Allopsychose.
28) Achtundzwanzigste Vorlesung

305

Ein Fall acuter Autopsychose aufhysterischer Basis, Schilderung autopsychischer

Rathlosigkeit. Beispiel von alternirendem Bewusstsein, der ,,zweite Zustand"
fr anzosischer Autoren. Quartalssaufer. Heilung eines solchen durch
Brombehandlung. Die erworbene moral insanity, eine besondere Form der
Autopsychose. Beispiel eines solchen Falles von recidivirendem Verlauf.

29) N eun undzwanzigste Vorlesung

324

Acute espansive Autopsychose durch autochthone Ideen. Schwinden von

Gedanken als Elementarsymptom. Zwangsvorstellungsneurose, Zwangsvorstellungspsychose. Gedankenlautwerden als Grundlage einer ascendirenden
Form acuter Autopsychose.
30) Dreissigste Vorlesung

,.

337

Vorstellung zweier entgegengesetzter Krankheitstypen. Excurs ber den Willen.

Krankheitsbild der affectiven Melancholie. Gefahr des Selbstmordes dabei.
Phantastischer Kleinheitswahn. Phoneme und Visionen. Verlauf, Hufigkeit
der Krankheit. Diagnose. Behandlung. Prognose.
31) Einunddreissigste Vorlesung

358

Krankheitsbild der reinen Manie. Nivellirung der .Vorstellungen. Verlauf,

Unterbrechung durch lichte Zwischenraume. Neigung zu Recidiven. Diagnose.
Paralytische Manie. Der paralytische Grossenwahn ohne Manie. Kahlbaum's
Progressiva
divergens. Combinationen
mit Melancholie.
Circulare
Geisteskrankheit. Die chronische Manie.
32) Zweiunddreissigste Vorlesung

371

Krankenvorstellungen einer puerperalen und einer menstruell bedingten

hyperkinetischen
Motilitatspsychose.
Pseudospontane
Bewegungen.
Eigenartigkeit der Bewegung. Fehlen des Rededranges dabei. Psychomotorischer
Rededrang. Schilderung eines Falles von jactatoidem Bewegungsdrang.
Verbigeriren beim Rededrang. Choreatischer Bewegungsdrang. Impulsive
Handl ungen. Ra thlose Bewegungsunruhe.
Hypermetamorphotischer
Bewegungsdrang. Periodisch recidivirender Verlauf der Krankheit, Prognose
und Behandl ung.
33) Dreiunddreissigste Vorlesung

394

Verworrene Manie oder agitirte Verwirrtheit. Steigerung der intrapsychischen

Hyperfunction zur Verwirrtheit. Verschiedene Grade der Ideenflucht.
Zumischung sensorischer und motorischer Reizsymptome. Krankheitsbild. Die
Amen tia Meynert's. Asthenische Verwirrtheit als Phase der verworrenen Manie
und als selbststndige Krankheit.
34) Vierunddreissigste Vorlesung

408

Beispiele von akinetischer Motilitatspsychose. Allgemeine Regungslosigkeit.

Negativismus. Flexibilitas cerea. Muskelstarre. Verharren in Stellungen.
Parakinetisches
Verhalten beim Stehen und Gehen. Verbigeriren.
Pseudoflexibilitas. Verhalten des Sensoriums. Katalepsie. Melancholia attonita
oder cum stupore. Katatonie Kahlbaum's. Krankheitsverlauf. Ausgange.

35) Fnfunddreissigste Vorlesung

439

Akinetische Phasen bei hyperkinetischer Motilittspsychose. Cyklische und

complete Motilitatspsychose. Bedeutung des paranoischen Stadiums. Excurs
ber intrapsychische Akinese. Kennzeichen der psychomotorischen Akinese.
Theoretische Betrachtungen zum Vsrstandniss der Motilitatspsychosen,
36) Sechsunddreissigste Vorlesung
Einfache oder Grundformen
der acuten
zusammengesetzte Psychosen. Beispiele.
37) Siebenunddreissigste Vorlesung

459
Psychosen.

Gemischte

und
474

Die progressive
Paralyse eine atiologische Krankheitsgruppe.
Prodromalsymptome. Spinale und corticale Symptome. Verschiedene Formen der
paralytischen Psychosen. Verlauf als zusammengesetzte
Psychose. Die
paralytische Demenz. Remissionen und paralytische Anfalle. Atypische Paralyse.
Aufsteigende Paralyse. Diagnose. Behandlung. Anatomischer Befund.
38) Ach tunddreissigste Vorlesung

500

Bemerkungen zur Aetiologie der acuten Psychosen. Aetiologische Gruppirung

der Psychosen. Alcoholpsychosen. Eifersuchtwahn der Trinker. Alcoholischer
Stupor. Pseudoparalyse. Cocainismus. Polyneuritische. Psychosen durch Bleiund Arsenikvergiftung, bei Tuberculose und Syphilis. Hereditare Psychosen.
Epileptische Psychosen. Perseveration.
39) Neununddreissigste Vorlesung

514

Fortsetzung der atiologischen Gruppirung der Psychosen. Hysterische Absenzen.

Das hysterische Delirium. Pubertatspsychosen oder hebephrenische Psychosen.
Kahlbaum 's He boid. Senil e Psychosen.
Klimakterische
Psychosen.
Menstrualpsychosen. Puerperalpsychosen. Allgemeine und specielle Aetiologie.
Inanitionsdelirium. Symptomatische Psychosen.
40) Vierzigste Vorlesung

527

Krankheitsverlauf.
Korpergewichtscurve.
In tensi ve und extensive
Krankheitscurve. Accumulirender und substituirender Verlauf. Ausgang in
Tod, in psychische Invali d it at, in paranoische Zustande. Inhaltliche
Verwirrtheit. Dementia oder Blodsirm und Schwachsinn. Angeborene und
erworbene
Demenz. Ursachen
derselben.
Paralytische
Demenz,
postapoplektische, epileptische, alcoholistische, hebephrenische Demenz.
41) Einundvierzigste Vorlesung

551

Dissimulation
und Simulation
von Geistesstrung.
Aufgaben
der
Anstaltsbehandlung.
Schlussbetrachtungen
ber die Aussicht auf eine
pathologisch-anatmische Begrndung der Psychosen.

DUtz
---------------~Dr. Lizardu Cruzado

Medico Psiquiatra
CMP: 36978
RNE: 17189

A) - Erster Theil - Parte 1

Psycho-Physiologische

Einleitung

(Introduccin psicofisiolgica)

LECCION 1
Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro1. Sin
embargo, prcticamente se diferencian entre ellas. El sistema de
proyeccin y los campos centrales de proyeccin. El rgano de Asociacin (Associationsorgan).
Las enfermedades cerebrales (Gehimkrankheiten)pueden definirse como enfermedades del sistema de
proyeccin, mientras que las enfermedades mentales podemos definirlas como enfermedades diseminadas de los rganos de Asociacin.
Diferencia entre la identificacin primaria y secundaria en el mundo
del lenguaje.
Seores:
La enseanza de las enfermedades de la mente, motivo por el cual estamos
aqu reunidos es, en realidad, una parte del estudio de la medicina interna, pero
por su importancia prctica, y por otras razones vinculadas al mundo externo, ha
requerido y exigido siempre una metodologa muy especial.
Desgraciadamente, es lamentable que este territorio de la medicina interna haya quedado rezagado en su desarrollo y que permanezca, an hoy da,
en el mismo punto en que, hace un siglo, estaban todas las reas del resto de
la medicina. ~_Q_ehen saber que en aquellos tiempos una desarrollada..,
ensean:i:a que se fundara y apoyara en las perturbaciones patolgicas de UJL
rgano determinado de funciones conocidas an no exista. Y.p__or ello, ciertos
s.ntomaa..es_pecialmente frecuentes y que reaparecan en los ms diferentes....
grupas formaban verdaderas enfermedad@s o gn@ro d@ enfermedade_s
~E~
decir, el conocimiento no iba ms all del que tiene,
hcy da,_el ciudadano lego, cu~do considera que la tos, ]as palpitaciones, la
fiebre, la clorosis, la ictericia y el enflaquecimiento (Abzehrung) son verdaderas
enfermedades.

Exactamente igual es el pu_gio de vistQ__actual de la Psiquiat~enos

para la mayora de los mdicos psiquiatras, sus represe~:~
mas, de espe-8.9) claridad, conformaban para los viejos psiquiatras, la esencia
1

La frase Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten es originaria de Griesinger.

11

misma d
edad. Asi,por_ejem~___!!_~vo
(deprirrz:irte
_Gemthslagi)_era la base. en su sentido ms amplio, de la melancoliayraeufuria,
con un exceso de movimientos d~a_:_~difer@cian
nume!-9~-sas y distintas enfermedades que t~nen esos ~ntqmas: son "su~ues1.as enfermedades" (uermeintlicherKfankheiten).J>.f=rocomoenlaNaturalezalacombing.cin
de.Ios.sntomas es mny variada y compleja-+se.hizo necesario buscar un mEco
.,artificiaLms amplio o ms reducido que..Ios contenga, lo que hicJ:er()n los
observadores de las maneras ms diversas; pero a pesar de todos los esfuerzos
para dar artificialmente forma a los casos para que se encuadren en dichos
marcos, restan una gran cantidad que no se pueden clasificar
..,.___ y que no
~ se
acomodan, de njnguna manera, dentro de esos lmites..!.,...
Sin embargo, esta comprobacin de lo inclasificable de ciertos casos, lo admito
gustoso y complacido. Es la certificacin de que tambin la Psiquiatra ha hecho
grandes progresos ltimamente. El.trahaio de hombres como Griesinger, H.
~eumann, Kahlbaum: Meynert, Emmina-hau.-&,-y-()t-ros2-,n.B-ha.sido-en~o.
Eero~
aun a~, los investjgadores sobresalientes no han podido evitar sucuil!.hi.La_l_~L
tentacin de confundirlos sntomas con la enferme.dad.mism~,
el riivel.,
c:;Ie la Psiqurfa puede medjrse en que la enseanza actualde la especialidad.se.
p_dapta cmodamente a 1ma Nomenclatur~
Io.nue fue celebrado como.run.
~progreso por un pensador de la taJJa de Meynert.
Bajo estas circunstancias el Profesor de Psiquiatra est compelido, ms que
nunca, si quiere compararla con otras disciplinas a quedarse con la sintomatologa
(bei der Symptomatologie zu uerweilen). Eer_o su deber, al que est estrictamente
obligado~s procedercomo con las disciplinas hennanas de la medicina,_y.deducj_
la sint9matologa de las caractersticas conocidas del rgano de cuya_g_nfgo;nedad
se trata, es decir, en mJPstro caso, de las :iropiedads del c~bro (aus -d~
Jj)igenshaft

amino nos ofrece la posibilidad de

conocer la com le a divisin
anorama general de los sntomas (Ue ersicht der
tome
ue la demencia es una en ermedad del cerebro no
la discute h.!JY en da ningn especialista .
. .Si partimos de ello, debemos agregar rpidamente que son enfermed_~des del
.cerebro de condicin especial y determinada ubicacin, puesto que no son.ada idnticas a las enfermedades orgnicas del cerebro, que nos son muchQ_~as
~nacidas. ~ecordando nosotros la divisin de las enfermedades o!1@g_icasd~
cerebro en enfermedades focales y en enfermedades generalizadas, las enfermedades mentales no se emparentaran con fa~ primeras pero s. quizs,conlasltim~~

para

Qcrr.g.nmente_sabemos que existen dos enfermedades generales orgnicas del

cerebro gue conocemos bien la meningitis y la Parlisis General Progresiva; las
enfermedades mentales generalizadas constituiran una tercera forma ~da

12

Se olvida ac Wernicke de citar a Hecker, el gran alumno de Kahlbaum.

Wernicke no se refiere a la clasificacin

de Kraepelin, pues esta es posterior.

nos impedira incorporarlas a las dos anteriores, pero debemos preguntarnos,

.,cules son los indicios fundamentales que permiten diferenciar esta tercera
~ra
de las otras dos enfermedades generalizadas mencionadasrPara tratar esta pregunta profundamente, ocupmosnos por un momento de
la sintomatologa de las enfermedades cerebrales en general. de las enfermedades orgnicas del cerebro son, o sntomas de foco, o sntomas
generales Las dos enfermedades orgnicas generales mencionadas anterior'mente son enfermedades generalizadas pero tambin en ellas pueden surgir
sntomas de foco y hasta
amos decir ue uno se extraa de no ver aparecer
s de foco4 las
acampaiuui de sntomas de foc0Seores:
Esto nos lleva a profundizar y observar ms de cerca a los sntomas de foco.
A travs de Meynert, hemos conocido que la musculatura voluntaria, an la de
los rganos de los sentidos, est conectada con la corteza del cerebro mediante
conductores que avanzan en continuidad fisiolgica a travs del cerebro, mdula
y sistema nervioso perifrico. La suma de estos conductores donde domina la ley
de la conduccin aislada (das Gesetz der isolirten Leitung herrscht) se denomina
sistema de proyeccin5 .. As como se distinguen en el cerebro dos hemisferios,
tambin el sistema de proyeccin se clasifica en dos mitades, con la consabida
ubicacin de la sensibilidad y motilidad de cada hemicuerpo en el hemisferio
cerebral opuesto.
La expresin "proyeccin" proviene evidentemente de la ptica: como ac, la
marcha de los rayos puede seguirse perfectamente a travs de un sistema de
lentes, tambin aqu, a pesar de interponerse todos los elementos ganglionares
en el camino del sistema proyectivo, queda garantizada y resguardada la
continuidad fisiolgica de la conduccin aislada. L_
e de los sntomas de foc~eden
incriminar fcll.!nent.e a la interrupcin local o e~
(JJJJJerbrechung oder Reizung) de las vfo~_onductoras del sistema proyecfrvo.
Una segunda serie de sntomQ_de foco se sabe muy bien que deben atribuir~
.- que el origen o terminacin de las va~~
s. proyectivo se localizan ,en--z
distintas partes de la corteza cerebral ~sto_~~c.t res donde finalizan los
4

En la P.G.P., por ejemplo, son bien conocidas las formas de Lissauer, donde el proceso
patolgico se acenta en algn lbulo cerebral (temporal, parietal, frontal), agregando al cuadro
general la sintomatologia correspondiente. En la Argentina, el Prof. Ramn Melgar describi la
forma cerebelosa de la P.G.P.(predominio lesiona! en la corteza cerebelosa); tesis del ao 1940. El
Prof. Moyano y el Prof. Orlando describieron el predominio lesional de la oliva bulbar y atribuyeron
a ello la grave disartria de los enfermos. La falla del reflejo fotomotor, el Argyll-Robertson, sera
otro ejemplo de lesin focal (desmielinizacin de las fibras mielnicas del iris), 1936.
5

En 1894, ya haba nacido la teora neuronal (1886-1888) y se extenda aunque todava tena
sus enemigos. Meynert, quien fallece en 1892, prcticamente no la estudi y no la m encionaen su
extensa obra.

13

deherncs denominarlos
campos ~de proyeccin
y son conocidos por nosotros; as, el tracto ptico termina en
la regin posterior del L occipital6, el acstico en el l. teniporal7, la motilidad
y sensibilidad de piernas, brazos y territorio faciolingual en el tercio superior,
medio e inferior de ambas circunvoluciones centrales8, el lenguaje motor en la
circunvolucin de Broca.

.s_~s

proyectivos,

~elder)

Pero los campos de proyeccin no tienen la simpleza anatmica de los nervios

perifricos. Sabemos.ipor el contrario~ que en los campos de p~c_cin_ck_Ja
corteza, a menudo tiene lugar un- s eci
resu en o reuni:d- para r_~~izar
una funcin conjunta9 (gemeinschaftlicher Function), donde intervienen centros
~os
alejados entre ellos, y al respecto Wernicke menciona
expresamente al centro de Broca 10.
Los campos de proyeccin de la corteza son tambin los centros o regiones donde
tienen su sitio los engramas mnrnicos+' de los diferentes rendimientos funcionales del sistema nervioso. Estos engramas mnmicos, siguiendo los mismos principios, se ubican donde terminan las impresiones pticas, acsticas, tctiles, etc., es
decir, en pleno campo de proyeccin. O sea, la prdida de los engramas mnmicos
pertenecen tambin a los sntomas focales de las enfermedades cerebrales. As, los
sntomas focales se caracterizan porque exponen las funciones alteradas del
sistema de proyeccin, ya sea de las vas (que ah terminan o comienzan 12), o de sus
mismos campos proyectivos corticales, en cambio, en.las enfe
es mentales
Ios.sistemas de proyeccin no son afectados en absoluto.
6 Ha

sido Pierre Gratiolet (1815-1865) el descubridor de la radiacin que, partiendo de la zona

de los geniculados llegaba al lbulo occipital, descubrimiento que hace por medio de la diseccin
cerebral en 1854. Monakow, en 1882, descubrira el origen exacto en el cuerpo geniculado externo
utilizando el mtodo de las degeneraciones secundarias de su maestro, B. von Gudden. Finalmente
Flechsig, en 1884, confirmara con el Weigert y su mtodo mielogentico, el transcurso de la
radicacin ptica a travs del centro oval hasta la cara interna del occipital (ver fig. 1, pg. XVIII).
7

Fue Meynert (1866) el primero en pensar, con el mtodo antorno-cltnico, que la va acstica
terminaba en las circunvoluciones que rodean a la silviana, Pero el pasaje de la radiacin
acstica bajo la zona sublenticular es obra tambin de Flechsig, utilizando su mtodo mielogentico
(fig. 1 bis, pg 20).
8 Ha sidoPl gran clnico ing-ls H. Jackson (1868), el primero gu_g__pie.n.s.a..=hasad-e-en-el.es11!9jo
de la epilepsia lgcalizada que ms tarde llevara su nombre--;-en la sistemtica de la.circunxolucion
pr-~rakBe
CGilfirmaJian las expe1ien
excitacin elctrica en monos inferiores (Ferrier,
1873, 1874) y en monos superiores (Beevor-Horsley, 1887-1888 y Grun aum- emng on, 1902).
9

~stos sistemas proyectivos que funcionan conjuntamente para realizar una determinada
.f.u.w;_in, Flechsig los llamara en 1896 Zusammenarbeitenden Fasersystem.
--e:-_;:_.
lO Desde el centro proyectivo de Broca parten impulsos para el hipogloso mayor (lengua), para
el n. del VII (msculos de labios y cara), para el ncleo del X par (velo del paladar, laringe, m.
bronquiales) y para los nervios cervicales superiores (diafragma, m. respiratorios).
11

A esta idea la ataca mucho Flechsig en sus Anmerkungen (n" 27), basado en un caso de
N othnagel (paciente ciego por embolizacin bilateral que rememoraba la apariencia de cosas y
rostros).
12

Con el nombre de vas de proyeccin, tanto Meynert como Wernicke, englobaban a lo aferente
como a lo eferente.

14

Seores:
Sobre la extensin de los campos de proyeccin en la corteza cerebral y su
precisa ubicacin, estamos enterados solamente en forma parcial (nur zum
Theil unterrichtet). Pero finalmente podra ser que el progreso de nuestros
conocimientos nos lleve al resultado de que la corteza del cerebro en su
totalidad sea ocupada por tales campos de proyeccin. No nos llevar nuestra
bsqueda de la localizacin del sitio que ocupar la enfermedad mental ms
all del cerebro hacia el mundo de lo Trascendental?13. Bueno, esto no es para
nada el caso, sino_gue ms all de os campos dELproyeccin tenemos an a
~sposicin
1m substrato anatmico de gran volumen (ejn anatomi sches
Substtat von mdchtigem Umfangzur Ver[gung) que, con buen tino, podramos ,
s - al
edades mentales, es decir, el sistema de las
fibras asQciadas que unen entre slos campos de proyecci~
Y luego Wernicke
pronuncia una frase muy especial y digna de atencin: "Si este es el caso, las
enfermedades mentales forman las enfermedades especiales de este rgano de
asociacin". Note el lector que tambin al colocar el resumen inicial de su
primera clase expresa Geiteskrankeiten als verbreitete Krankheiten des
Associationsorganes (Enfermedades mentales como enfermedades diseminadas de los rganos de Asociacin).
-(Wernicke, por exclusin, ha ido llegando, en cierto sentido, a las mismas
conclusiones de Flechsig: la.~dades
mentales deben tener su sitio enloscampos alejados de los sistemas de ro
n ues de no ser as, apareceran
sntomas.fecales, lo q~eno sucede en las enfermedades ment es

La destmccin de tales vas o conductos de asociacin es evidente tambin en

ciertas enfermedades focales del cerebro, lo que nos oblig.a_a_acept:ar~
.
enfermedades focales constnuye,e"n realidad la tr
~
atrl
~
eber an hacia las en erme a es mentales. Casos de tal naturaleza se ~n
raros ejemplos de la llama
asia l7 anscortical (ver pg. XXIV).
~-~~~~~~~

13 ... aus dem Gehirn hinaus und ins Trascenderitale verwiessen? Tales las palabras que utiliza
Wernicke en su leccin. Transmite con ello a sus estudiantes un sentido metafsico como queriendo
decirles no estar el problema ms all de nuestra endeble y plida razn?, pero luego vuelve a
lo que llamamos 'realidad' y prosigue: "Bueno, esto no es para nada el caso ... ",
14

Observe el lector que Wernicke utiliza la frase "el sistema de la fibras asociadas que unen
entre s los campos de proyeccin". Flechsig siempre atac estas ideas de Wernicke. El lector debe
saber que el clebre discurso del Rectorado de Flechsig fue pronunciado en 1894 y publicado ese
mismo ao. Es muy posible, casi seguro, que la leccin de Wernicke ha sido pronunciada antes
del discurso del Rectorado donde Flechsig publica su primer mapa mielogentico y donde separa
los Campos de Proyeccin de los Campos de Asociacin de posterior rnielognesis y a los que
llamara, tambin, Coagitationzentren o Centros del pensamiento (ver fig. 1) que trasladamos
para clarificar las ideas del lector. Quizs al terminar su primer torno del Grurulriss , en 1894,
ya Wernicke haya ledo el Discurso del Rectorado (que tanta impresin caus en el mundo
neurobiolgico). El lector que quiera profundizar en los estudios de Flechsig, puede leer la
traduccin del Discurso del Rectorado que uno de nosotros (D.L.O.) publicara junto con el Dr.
Eduardo Gonzlez en el ao 1988.

15

Seores:
Desde hace mucho tiempo se puso la esperanza en la afasia pensando que sera
el punto de partida (Ausgangspunkt) para ir descifrando la comprensin de las

enfermedades mentales. Esta esperanza no nos defraud siiillJI!.l:..~dad,

.!1-Y--~~b.oS-m.scasos de afasia que estn ntimamente conectados.con.enfermedades mentales, tal como lo demuestra el enfermo, del cual nos ocuparemos
ahora.
Ustedes ven un enfenno15 que lleva an huellas de una grave enfermedad mental
que sufri entre 1885 y 1889. El se para y camina en una posicin rgida, fija, lo que
no le impide trabajar como carpintero artstico y alimentar bien a los suyos. Todas
las preguntas que le hacemos quedan sin contestar o responde mediante gestos. En
realidad, est completamente mudo y desde hace 5 aos no puede pronunciar ni una
slaba. Pero entiende todo lo que le digo, como puede verse por sus gestos y el
cumplimiento de las rdenes dadas. Da a entender que determinadas preguntas no
las comprende, es decir, al idioma lo entiende pero no ntegramente, mientras que
ha perdido en forma total la capacidad motriz del habla.
Este estada de una compleja afasia motriz, y parcialmente sensorial, se

Fig. l.El primer mapa

mielogentico de P. Fleclisig (1896),
donde figuran en blanco los centros
asociativos. En punteado obscuro,
los centros proyectivos y en puntos
separados, sus campos intermedios.
A esfera auditiva -0. esfera ptica
- OL esfera oftlmica - T. esfera
tctil - CAF y CAPTO centros
asociativos- CAi -centro asociativo
insular. En su ltimo mapa mielogentico de 1920 termin estableciendo
46 campos mielogenticos.
15 Este caso fue presentado bajo el ttulo de Aphasie un.d Geisteshranhheit en el IX Congreso
F.inn.Med. efectuado en Wiesbaden en 1890.

16

desarroll a travs de una enfermedad mental que-deno-~visionalmen..e_J)sicosis de la motilidad, y qne, desaf}aFecida, dej aquel ef-ee-t<:Hiel-hablaen
fQrrr1__ permanente.. En el transcurso de la enfermedad sufri perodos de
Mutismo y Verbigeracin16.
Si buscamos comprender mejor lo que pasa en este caso, debemos tener
presente las distintas formas de afasia que distinguen las observaciones clnicas.
Sganme por un momento al campo vecino de las as llamadas enfermedades
orgnicas del cerebro. Nos son conocidos los campos de proyeccin del habla, uno
motriz (m) y el otro sensorial (s) (ver esquema de Lichtheim-Wernicke, fig 6y11,
cap. I y II). El motriz es el origen de la va motriz del lenguaje (motorische
Sprachbahn, mb ), una parte del sistema proyectivo que conduce hacia los ncleos
de la mdula oblongada; al mismo tiempo, es el lugar del recuerdo
(Erinnerungsbilder) de los gestos y movimientos que se efectan en el acto del
lenguaje (Sprachbewegungsvorstellungen).
El campo sensorial (s) contiene la
terminacin central final de la va acstica y es al mismo tiempo el campo reservorio
o mnmico de las palabras (Erinnerungsbilder der Sprachkldnge) o, lo que se conoce
desde Helmholtz, del sonido de las palabras (Klangbilder17 der Worte).
El campo clnico de la afasia motriz o sensorial se exterioriza segn si el campo
de proyeccin motriz o sensorial esta destrudo. N1-1:estro enfermo es una rareza,
pues los dementes eneralmente no son afsicos. Ellos pueden entender todo lo
qe se les dice pues sus campos el habla, el sensorial y el motriz, estn intactos.
A pesar de ello, en nuestro enfermo nos encontramos con la sorprendente
aparicin de que a nuestras preguntas contesta, frecuentemente, sin sentido
(unsinnig) o sin ninguna relacin con ellas. Cmo podemos aclarar este fenmeno, puesto que debemos atenernos a la hiptesis de que la contestacin cierta y
con sentido es la expresin de la funcin normal de los centros proyectivos? Aqu
cabe solamente una explicacin: que la funcin de los conductores que unen los
campos de proyeccin est perturbada. La enfermedad lingstica se nos aparece
as como una enfermedad del rgano asociativo.
Pero les recuerdo que en el esquema de la afasia18 ya se hace uso de fibras de
asociacin que unen los campos de proyeccin s y m con un centro de
entendimiento B. Las vas transcorticales sB y mB, no son otra cosa que vas de
asociacin y en su territorio debe tener su sitio la alteracin funcional que
explique la contestacin inexacta del enfermo. Toda enfermedad mental que se1 ).
.traduce pq: perturhac.in lingstica es para nosotros un ejemplo de afasia ~
.-1r.anscortical El notable caso de afasia consecuencia de una enfermedad mental el
de la cual parto, conduce a la suposicin que eventualmente todos los conductos

16 Denominamos Mutismo a la mudez que aparece en determinados perodos de una enfermedad.

Verbigeracin a la repeticin montona y rtmica de algunas palabras.
17 La palabra Klang, en alemn, significa sonido, tono.
18 Se refiere al esquema de Lichtheim-Wernicke.

17

Bm y gran parte de los sB pueden ser interrumpidos en el curso de la enfermedad

y, entonces, puede ocurrir una verdadera afasia como en el caso de nuestro
enfermo.
La creacin de un centro de comprensin B en el esquema de la afasia a
menudo se ha mal interpretado. Pero por qu no ha podido evitarse y por qu
fue necesaria, resulta de la siguiente reflexin: la afasia sensorial por destruccin del campo s se caracteriza porque al enfermo se le perdieron los cuadros
de la memoria sonora (Erinnerungsbilder der Sprachkldnge) y a consecuencia
de ello, no reconoce las palabras odas, pero para la comprcnsin.del.hahla.se
~e
.. algo-ms.que el recon.Gci.mientodel sonj do, tambin tienequa.conec.t&sel;on ello el correspondiente sentido (der entsprechen~;
el contraste
entre palabra y concepto (Wort und Begriff), podemos entenderlo e imaginarlo
solamente si pensamos que los conductos de los campos proyectivos conducen
ms all hacia otras regiones corticales donde est representado el concepto.
E.ste-supuesto centro de comprensin est repartido a lugares.de la ~~~za bien
~is+antes unos de los otros: de ~Jlo se desprende la necesidad de diferenc~~
p_rQcesosdistintos en la comprensin del habla: un~fil_.
~nido en !i:i de la palabra que depende de la funcin del campo de proyeccin
y que designamos corp.Q fenmeno de la identificacin primaria _yeTotr.u
1
procesa es el despertar del concepto vinculado con la_p_alabra....(dasAnklingen
des mit dem Worte verknpften Begriffes)_~ depende de las vas de asociacin
unen el sonido al centro de los conceptos,B; denominamos esteproces~Q~
~denticacin secundaria.

que

Si comparamos todo el proceso con un despacho telegrfico, ses ciertamente

la estacin a la cual llega el telegrama, pero el destinatario real est representado
por B. Muy parecida es la conducta de B con el.campo de proyeccin del lenguaje
en m; tambin aqu es B el remitente real, pero m el despacho desde el cual el
telegrama ser enviado. En otras palabras.primero aparece.el.sentidoeeeneepto
de las palabras y se necesita una continuacin por conductos anatmicos hasta
el campo de proyeccin del habla m para que la palabra sea pronunciada.
En la fig. 11 (pg. XXXII, cap. II) est graficada toda esta disposicin de que
_habla Wernicke,. siendo la unin de s y. m con el centro de_ los conc.ep.to~ii._
agregado.que adj_untLichtheim, de tal manera que al conjunto debe llamrselo.,e.s.q~cke-I
.ichtheirn.
-

Si aqu denominamos las relaciones recprocas de B a m como identificacin

secundaria (ahora en el mundo motor), vale como resultado de nuestras observaciones en el caso que presentamos: ~XJ)_res_iones verbales extraas (motoras)
de.Isu: enfermos mentales son signos de identificacin
secundaria perturbaaa.

--------.
=---
Un lugar excepcional entre las demencias hay que adjuntrselo a la P.G.P.:
sta puede, como dijimos ut supra, aadirse a las enfermedades orgnicas del
cerebro. Pero es tambin, sin lugar a dudas, una enfermedad mental. En los casos
frecuentes, donde aparecen sntomas focales en esta enfermedad, se debe a que
18

el proceso patolgico se extiende hasta el sistema y campos de proyecccin. En los

casos excepcionales donde en la P.G.P. estos sntomas focales estn levemente
insinuados vale el carcter transcortical predominante de la enfermedad.
Seores:
La comparacin de la afasia con los sntomas lingsticos de los enfermos
mentales nos ense que una perturbacin de la identificacin secundaria puede
constituir la base comn de las enfermedades mentales que van acompaadas de
ciertos rasgos de afasia. La coincidencia de ambas enfermedades se explica por
idntica localizacin en las vas transcorticales o asociativas. Su diferencia
nosotros 1 a vemos en que en la enfermedad mental, estas vas se lesionan
aisladamente, separadamente (uereinzelt), selectivamente; en cambio, en las
. fi rm ades focales (afasias clsicas por ejemplo), por el contrario, unamasa
C:Qmpactade ~nas se destruye..:
Excepcionalmente, la suma de conductos individuales enfermos tendr el
mismo efecto que una enfermedad focal, y, entonces, una afasia transcortical
puede originarse de una enfermedad mental (und dann eine transcorticale

Aphasie aus einer Geiteskrankheit hervorgehen konnen).

Se nota, ya desde la la. leccin, que la idea del proceso afsico, cuyo sector
sensorial haba descubierto en 1874, invade el espritu de Wernicke y que todo
lo aprendido en sus estudios sobre la afasia, trata de utilizarlo para explicar el
sorprendente mundo de las enfermedades mentales.

***
En realidad, a esta idea ya la expone con lujo de detalles en su clebre
ponencia Aphasie und Geiteskrankheiten, en el IX Congreso de Medicina
Interna reunido en Wiesbaden en 1890, es decir, pocos aos antes de pronunciar esta, su primera leccin,
lectura
lo sobre "Afasia y
~nfrmedades mentales" la hemos realizado con cgriosidad. Presenta
ermcke
el mismo carpintero y describe con mayor detalle su caso clnico. Cua~do llega
el momento de enfocar la afasia motriz del paciente analiza sus caractersticas
y elimina la posibilidad de una afasia motriz cortical o de Broca, porque el
paciente poda escribir, aunque imperfectamente, y leer, cosa que el Broca no
puede hacer; eliminaba la afasia transcortical porque el paciente no poda
repetir las palabras que se le pedan y leer en voz alta, lo que sucede en el afsico
transcortical. Se quedaba Wernicke, provisionalmente, con el cuadro de una
afasia subcortical. Es en este artculo que Wernicke anuncia que el esquema de
Lichtheim aparece en 1880. Es el esquema que adjuntamos en el captulo I (fig.
6, pg. XXIV). Pero luego "en una observacin ms cuidadosa, surgan ciertas
dudas contra aquella concepcin de la afasia subcortical, pues el paciente, si
bien poda leer y escribir, esta capacidad no estaba intacta y no poda escribir
en su latn y haba ciertos errores que hacan recordar a las parafasias.
Tambin era notable la falta de hemiplejas o hemi paresias, complicacin muy

19

frecuente de las afasias subcorticales" ... , adems, no poda realizar ciertos

movimientos (sin parlisis muscular) como soplar una vela, silbar, hinchar las
mejillas, escupir y, por ltimo y principal, el particular hecho de su aparicin en
el seno de una enfermedad mental.
Es en este artculo que Wernicke ampla el esquema de Lichtheim extendiendo el mundo de la red asocia ti va y cambiando el sB de Lich theim por el sA y el B m
por el Zm (ver esquemas de fig. 6 cap. I y fig. 11 de cap. II), y termina aceptando
que todos los fenmenos motores del paciente -no slo el lenguaje motor- sino
tambin todos los otros (silbar, escupir, resoplar, expirar, deglutir) son producto
de una alteracin transcortical. Y termina_diciendo:-'~Las -~_des
mentales ocugan para nosotros el territorio de la enferme_dades
transcorli.ca-les_(des-Q~
der transcorticalen Erkrankungen) o, si un~
,_.ampliaci__n_de
este concepto no nos asusta (zurckschreckt), el territorio
----------
9-e la afasdas.transcort.cales".
------------ La introduccin de los puntos A y Z nos ha enseado que la concepcin de
Lich theirn de los puntos sB y Bm es puramente esquemtica y que deben existir
innumerables (unzahlig) vas sA y Zm y, a consecuencia de ello, tambin
innumerables cuadros de afasia transcortical. Uno de estos posibles casos debe
estar representado por nuestro enfermo.

Fig. 1 bis. - Es la misma que

la figura 1 de la pgina XVIII,
cap. I, vista a mayor aumento
para remarcar la radiacin
acstica primitiva (RA) que
parece partir de la masa
mielinica geniculada. El descubrimiento lo hace Fle.chsig
cuando aparece esta figura ya
teida con. el mtodo de Weigert
en su Gehim u. Seele de 1896.

20

LECCION II
Centros conceptuales (Begriffscentrum) en el esquema del
habla y su reemplazo por otras representaciones. Representaciones de iniciacin y representaciones finales en el esquema del
habla (Sprachschema). Generalizacin del esquema del habla.
Tipos de movimientos: expresivos, reactivos y de iniciacin. Los
trastornos de la identificacin secundaria son psicosensoriales,
psicomotores o intrapsquicos.
Seores:
Hasta el presente, nuestras observaciones les han demostrado a Uds. la
diferencia existente entre las enfermedades cerebrales y las enfermedades
mentales, habindolas considerado y estudiado junto al territorio del habla.
En realidad, la patologa del habla constituye uno de los ms conocidos
captulos en el campo de las enfermedades cerebrales. Sin embargo, la expresin
verbal del enfermo mentaljuega una parte tan importante en la sintomatologa
de las enfermedades mentales, que est plenamente justificado el considerar,
provisoriamente, bajo este punto de vista unilateral 1 (einseitigen Gesichtspunkt)
a las enfermedades mentales. Yo espero que Uds. acepten las condiciones
simplificadas de nuestro ejemplo para que ello facilite el entendimiento de las
siguientes explicaciones.
,
Debemos continuar ocupndonos de la ficcin (voluntaria) de un centro de los
conceptos E. El desarrollo que han obtenido nuestros clnicos sobre la afasia 2, nos
1 Este "punto de vista unilateral" del que habla Wernicke es la continuacin del estudio de las
enfermedades mentales referencindolas a las afasias.

2 Ha sido Lichtheim quien descubri por plim era vez ( 1880) la afasia sensorial subcortical que
ms tarde Dejerine bautizara como sordera verbal pura. Estos enfermos no comprenden los
sonidos vocales y consonanciales de tal manera que no entienden el lenguaje, pero como mantienen
los engramas mnrnicos del habla pueden hablar y escribir correctamente. Semejan a un sordo.
La fig. 8 (pg. XXVII, cap. I) que anteriormente presentamos es la perteneciente al caso
Schuster-Taterka de 1926 y donde se ve el socavado lesional casi yuxtapuesto al centro proyectivo
sensorial acstico. Tambin la afasia transcortical fue primeramente descrita por Lichtheim y en
ella se oyen las palabras y se las repite pero no se las entiende. El centro sensorial acstico est
separado del centro de los conceptos. Kleist la llama afasia nominal. La afasia de repeticin o de

21

indica, a primera vista, que esta provisoria formulacin fue imprescindible y

necesaria para la ampliacin de nuestros conocimientos. Como he mencionado
anteriormente cuando hablamos de los campos de proyeccin principales, podemos considerar un hecho real y seguro (gesicherte Thatsache) que los cuadros
nmmicos y las representaciones (Vorstellungen) se localizan o ligan, de acuerdo
a su contenido, en distintas ubicaciones anatmicas de la corteza cerebral. En el
esquema afsico, se poda apreciar y decir, con cierto derecho, que el receptor y
el emisor de las informaciones, que se fusionaban en el centro de comprensin
ficticio B (Begriffscentrum B), eran similares en toda la corteza cerebral restante
y que lo mismo sucedera con su sistema de asociacin. De tal manera que a
ambos campos de proyeccin s y m, en artstica contraposicin, podramos
sumarlos a todo el resto de los campos de proyeccin. En esta contraposicin se
basaba tambin la distincin de las denominaciones afasiolgicas cortical (la que
se refera a los campos de proyeccin s y m), subcortical y transcortical, segn se
tratara de las vas que yacan ms ac o ms all de los campos de proyeccin (ver
el esquema elemental de Lichtheim en el captulo I y que repetimos en la fig. 2).
Bajo este punto de vista estaba implcitamente revelada la anatoma de la
representacin (die anatomische Vorstellung) de tal manera que la suma de las
vas transcorticales (sB y mB) solamente en la mxima cercana a los campos
proyectivos s y m podan provocar en ellos una destruccin por enfermedades
focales. En cambio, las fibras asociativas deban ser pensadas formando verdaderos abanicos que, desde B, se extendan hacia las ms distantes regiones de la
corteza cerebral, alejndose de los campos proyectivos.
El cuadro clnico de la afasia transcortical sensorial y motora3 aparentaba
deberse a la rara y feliz casualidad de que los focos de la enfermedad se ubicaban
precisamente en las cercanas de los campos proyectivos. Se comprender,
entonces, que estos raros casos hayan sido incluidos al principio dentro de las
enfermedades focales cerebrales. Por otra parte, la observacin de un enfermo
como el que les present en la clase pasada, demuestra que tales cuadros
patolgicos pueden ocurrir en el transcurso de una enfermedad mental tpica
constituyendo
una natural transicin hacia ellas (einem natrlich

Uebergang zu den Geisteskrankheiten bilden). (!)4

Luego Wernicke explica su modificacin del esquema de Lich theim y divide el

centro E en dos centros de representacin unidos a travs de una va de asociacin
conduccin ha sido modernamente estudiada por Kleist, cuyo esquema de la fig. 5 del captulo I,
es digno de estudio (aparece en su Gehirripathologie, 1934).
3

Hoy bien se sabe que la afasia sensorial transcortical de Lichtheim, es producida por un foco
subcortical que separa el centro sensorial acstico del centro conceptual de las palabras que Kleist
ubica en la parte posterior de T2 y T3; la afasia motriz transcortical sera tambin un foco
subcortical que determina que el paciente no hable pero pueda escribir y leer, contrariamente al
Broca que no habla pero tampoco puede escribir o leer.
4 El signo de admiracin est agregado por los traductores pues es uno de los pensamientos
claves de Wernicke.

22

AZ. Los centros son:A, el centro de partida (Ausgangsvorstellungen) y Z, el centro

u objetivo final (Zielvorstellungen). La comprensin de la pregunta que se le
efecta al enfermo comienza en A, la contestacin corresponde a Z, y recin
cuando sta es verbalizada ocurre la inervacin de m (ver fig. 2)~

_ _ Subcortical

La interpretacin entendimiento de
la pregunta est representada entonces
por A y el sentido de la respuesta por Z,
y la va intermedia conectada AZ, tiene
sentido en caso de que la respuesta provenga de una reflexin ms o menos
sencilla. Por supuesto que si la pregunta
es complicada, la misma va de asociacinAZ puede ser pensada y dividida en
varias formas. Si no tenemos la intencin de .inducir al paciente al error
(irrezufhren), debemos reconocer que
en el ser humano normal, las respuestas
sern en un sentido muy determinado,
el cual, despus de todo, se puede adivinar con exactitud aproximada.

Luego Wernicke establece que la

ampliacin de su esquema permite la
profundizacin en la sintomatologa general de las enfermedades mentales,
para lo cual "slo tenemos necesidad de
introducir, en vez de los campos de proyeccin del lenguaje, cualquier otro campo de proyeccin. En lugar de la
expresin verbal se registra cualquier expresin del movimiento (jede beliebige
Beuiegungstiusserung) y m representara el correspondiente campo proyectivo,
ya se trate del movimiento de la zona del brazo o la pierna o del tronco. Es sabido
que los centros de proyeccin de estas expresiones del movimiento se encuentran
en la denominada zona motriz de la corteza cerebral".

Fig. 2. -Modificacin que efecta Wernicke

del esquema de Lichtheim. A, el centro de
partida y Zelobjetivofinal.Ambos representan
la divisin que efecta del centro B de los
conceptos de Lichtheim. Es la repeticin de la
fig. 11 del cap. 11.

Esta generalizacin de nuestro esquema permite una profundizacin mayor del

ejemplo original. La respuesta que yo espero de un enfermo no necesita ser
hablada, me la puede dar a travs de los gestos o la mmica (Mienenspiel)
movimientos expresivos de la mano (Ausdruckvolle Handbewegungen), por va de
la escritura, etc. Segn sea el territorio muscular utilizado, el campo proyectivo
tendr una ifhportancia diferente y corresponder a determinadas regiones
corticales.
Anteriormente habl de que nuestro esquema, con sus modificaciones, puede
servir para deducir todo el conjunto de la sintomatologa del enfermomental.
Ms exactamente me debera expresar as: la sintomatologa del enfermo
mental, mientras sta se revele o traduzca en las manifestaciones motoras

23

(Bewegungstiusserungen)
del enfermo (el lenguaje, los ademanes y todo aquello
que entra en el territorio de la expresin de los enfermos). En ltima instancia,
ellos son tambin movimientos que nosotros utilizamos parajuzgar o evaluar los
procesos interiores de un enfermo mental (die inneren Vorgtinge eines
Geisteskranken) y para la ciencia sera un error ser negligente en estas circunstancias. Y cuantos ms enfermos Uds vean y lleguen a conocer sus sntomas, ms
se convencern (berzeugen) de que, finalmente, no hay otra cosa para encontrar
y observar que movimientos, y que el conjunto de la patologa del enfermo mental
no consiste en otra cosa que en el estudiode las particularidades de su conducta
o comportamiento motriz (Besonderheiten ihres motorischen Verhaltens); en

determinado caso una falta de movimientos puede ser tan caracterstico

como un movimiento. (l/)5

Nos otros nos referimos solamen te a los movimientos como procesos (Vorgdnge)
que ocurren en la conciencia del observado. Si estos movimientos son referentes
al habla, entonces la realidad se nos presenta mucho ms concreta y evidente
(viel greifbarer und augenftilliger) que frente a todos los otros movimientos.
La sintomatologa de las enfermedades mentales gira alrededor del movimiento en tanto ste aparezca como funcin del rgano de la conciencia, en otras
palabras, como funcin del rgano de asociacin; aqu encontramos un obstculo
que perjudica las generalidades antes mencionadas, pues hay movimientos que
son independientes de la conciencia, como los vinculados a la vida vegetativa, del
corazn, de la respiracin, de las paredes arteriales y de las vsceras huecas
(intestinos sobre todo). Justamente ah actan los movimientos reflejos.
Como veremos ms adelante, tambin estos movimientos pueden estar
trastornados en el enfermo mental, pero no conforman el motivo principal de la
observacin. Adems, encontramos que en raros casos el comportamiento de la
temperatura y de la nutricin, que se traduce en el peso corporal, tienen gran
significado sintomtico. Con esto se agotan las excepciones que deben ser
consideradas siempre como consecuencias secundarias
(als secundare
Folgezustiinde),
Por lo tanto, estamos en nuestro derecho de abstenernos momentneamente
de las excepciones e introducirnos en la tarea, en el deber, de observar ms de
cerca los movimientos como funciones del rgano de la conciencia. Para
ello se requiere una divisin de acuerdo a puntos de vista prcticos: as diferenciamos y distinguimos los movimientos expresivos (Ausdrucksbewegungen), los
reactivos y los iniciativos (Initiativbewegungen). Como veremos, esta divisin
tiene la ventaja de abarcar todas las caractersticas de movimientos posibles; "la
clasificacin de Meynert diferenciaba los movimientos de defensa Abwehrbewegungen- de los de ataque -Angriffsbewegungen-, pero para
5
Los signos de admiracin son colocados por los traductores ante la profundidad de la palabras
de Wernicke.

24

.ke era deficiente y requera perfeccionamiento, ya que frecuentemente no

ible marcar un lmite exacto entre los dos tipos de movimientos".
en la naturaleza de las cosas que ciertos movimientos de uncampocaigan
meamente en otro, de tal manera que segn el punto de vista del
.dor se podra discutir en cul de ellos debera ser incluida una determipresin de la motilidad. Sin embargo, nos guiaremos por la clasificacin
a ut supra porque ella se ha verificado y confirmado en la clnica de las
.dades mentales.

la denominacin de movimientos expresivos (Ausdruckbewegungen)

mos principalmente a todos aquellos por medio de los cuales se expresan
)S y estados de nimo del ser humano. Los movimientos del habla sirven,
medida, pero no exclusivamente, a este fin e incluyen, p~r ejemplo, los
Ie queja, y el gemido del dolor. Las palabras vinculadas a ello, son la
de las interjecciones. La risa y el llanto son movimientos especficos de
1como tambin el conjunto de gestos. Pero tambin la expresin facial,
.do no est en movimiento, denota por diferentes acciones y tensiones
es los estados de nimo y las oscilaciones del humor, como las palabras
:.ia postura corporal y los movimientos de todo el cuerpo tambin dela tan
m la alegra, el buen humor, la autocomplacencia, el desprecio, la
1, el odio y el amor, el enojo, el miedo, las preocupaciones, etc'. Normal. persona en vigilia siempre tiene una expresin, motivo por el cual
~l:emos la importancia clnica que refleja la falta de esta expresin
- (Alisdruckslosigheit).
Los movimientos reactivos que son de significativa
importancia
(hervorragender Bedeutung) en la clnica mental del enfermo, son aquellos que
aparecen durante la revisacin, frente a los pequeos servicios del personal de
guardia, frente a los requerimientos de toda clase y frente al acercamiento y
conversacin del mdico, y a la situacin completamente nueva y diferente en
las habitaciones hospitalarias. Tambin deben ser tenidos entre los movimientos reactivos aquellos que nacen para cumplir las necesidades fsicas, si bien
ac responden a estmulos internos; tambin est justificado incluir la ltima
categora dentro de los movimientos iniciativos como tambin algunos de los
reactivos caen dentro del mundo de lo expresivo. De cualquier modo, debe
destacarse nuevamente que en los enfermos mentales, a menudo es igualmente
caracterstico la falta de movimientos reactivos y que ello es evaluado como
sntoma enfermizo.
Por movimientos iniciativos entendemos a todas aquellas expresiones del
mundo motor que se pr~ducen por un propio impulso (aus eigenemAntriebe) y que
no son producidos por estmulos externos (dusseren Reiz). Esta afirmacin
negativa comprende, por una parte, al mundo de los movimientos expresivos, y
por otra parte, a los movimientos reactivos. Por lo tanto, frente a los movimientos
expresivos siempre deberemos dilucidar al campo de lo iniciativo o al de lo
reactivo. Se podra uno preguntar si, en realidad, existen los movimientos
25

iniciativos, pues en general siempre se puede comprobar cualquier motivo para

la accin aparentemente ms espontnea.

Pero Wernicke completa la idea diciendo que "est bien justificada la existencia
de los movimientos iniciativos. En general, ellos constan de una serie de movimientos individuales (einzelner Bewegungsvorgdnge) que luego se designan como actos
(Handlungen ). Todoel comportamiento, la inhibicin, el hacer y el dejar (das Thun
und Lassen) de un individuo que se encuentra en determinada situacin, en
general todas las manifestaciones de su mundo motor, mientras que no sean
movimientos de expresin, reactivos, corresponden a los movimientos iniciativos".
La excitacin nerviosa que se desarrolla en la vaAZ puede ser comparada con
un proceso reflejo y puede ser denominada Arco de Reflexin Psquica
(psychischer Reflexbogen). El movimiento inervado desde m aparece entonces
como resultado, como la consecuencia de ese proceso de excitacin. El mtodo
clnico de la Psiquiatra consiste en estudiar el resultado final (Endergebniss)
para volver cil proceso inicial del cual nace o resulta.
Como Uds. pueden observar, solamente el movimiento reactivo se deja
comparar, de acuerdo a lo descrito, con el proceso de reflexin. El movimiento
reactivo, como vimos, puede constar de la palabra hablada o de cualquier otro
movimiento y siempre el resultado final es un movimiento no forzado, consecutivo a una excitacin externa asimismo basada en movimientos que ha provocado
la estimulacin externa. Qu sucede, en cambo, con las otras formas de
movimiento, los movimientos expresivos y los iniciativos? Francamente, stos
permiten tambin esta forma de observacin, pues aun dejando de lado que es
cuestionable en los movimientos iniciativos la falta de estmulo exterior, podemos poner en lugar del estmulo exterior los recuerdos de estmulos pasados (die
Erinnerungsbilder abgelaufener Reize) tomando estos recuerdos o memorias
como el eslabn inicial del arco de reflexin psquica. Hasta podemos considerar
el movimiento que se est realizando como prueba de esta conjetura (zum
Beweise [r diese Annahme), ya que ste no es imaginable sin ninguna causa,
sucediendo que lo que falta es una causa visible la que est en alguna parte
almacenada comouna fuerza (aufgespeicherte Kraft) que puede forzar o determinar el movimiento inicial. Esta clase de fuerza almacenada, como veremos ms
adelante, son los recuerdos o memorias (Erinnerungsbilder).
Despus de estas observaciones, podemos pasar a conocer los trastornos
enfermizos de los movimientos que se observan en los enfermos mentales. A
menudo estn basados en trastornos de la identificacin secundaria. Pero debo
recordarles que no solamente hemos considerado la relacin de sA (es decir el
centro A ms prximo al campo de proyeccin) como identificacin secundaria,
sino tambin la va de conduccin invertida (umgekehrter Leitungrichtung) que
lleva el proceso de excitacin desde el punto de representacin final hacia el
campo de proyeccin motora m. Esta transferencia estaba justificada para
nosotros porque la va Zm es tambin una va de asociacin como la sA y en esta
clase de vas asociativas el proceso fsico que por ellas transita debera ser

26

ntamente del sentido de la corriente o conduccin. Por

os incluir la relacin AZ como vas de identificacin

las partes se trata de conducciones, la causa de los

acin ser siempre una alteracin enfermiza de la
oilidad de tales vas y todas las posibilidades que pueden
o tomamos los tres casos de la excitacin y capacidad de
.aumentada o pervertida. Denominaremos a esta va sA
.sicomotriz y a laAZ intrapsquica. Por lo tanto, los casos
os en el siguiente cuadro:

Psicomotriz

Intra psquico

Acintico

Afuncin

Hipercintico

Hi perfuncin

Paracintico

Parafuncin

icin se podra agregar que siempre son trastornos del la

nos presentan en los enfermos mentales,

como yo he

llo la sintomatologa final se agotara en los tres casos de

acinesia, paractesia e hipercinesia.
Esta objecin est justificada en cierto sentido y requiere un minucioso
anlisis. Lo ms sencillo es volver a utilizar el ejemplo de la conversacin verbal,
de donde partimos. Cuando el paciente enmudece cuando debera hablar,
podemos interpretar este sntoma como una forma circunscri pta de acinesia
limitada al territorio del lenguaje. Si muestra el sntoma de hablar
impulsivamente, impetuosamente (Redredranges), se nos presenta una forma
circunscripta de hipercinesia del habla. Si su respuesta, en cambio, no tiene
sentido, estar justificado incluir los sntomas de la paracinesia. Por motivos
prcticos, siempre estamos virtualmente obligados a distinguir dos cosas muy
diferentes en el acto de hablar: el hecho de hablar propiamente dicho y el
contenido de las palabras habladas.
Pero debido a que existen modificaciones enfermizas de los actos motores o,
como lo podemos denominar, de la parte formal del lenguaje, es apropiado o ms
correcto aplicar la palabra paraciIesia en este sentido estricto. Un ejemplo de ello
lo tenemos en el sntoma del habla forzada (des zwangsmiissigen Sprechens) y en
la repeticin montona de la llamada Verbigeracin. La misma reflexin de que
el contenido debe ser diferenciado de la parte formal de los movimientos es vlida
para todos los movimientos reactivos o iniciativos. Como es asimismo posible que
un enfermo con una conversacin formal completamente correcta pueda decir las
ms grandes tonteras tambin las expresiones de los movimientos de nimo en

27

su correcta exposicin puedan ser en su fondo de naturaleza enfermiza, como sus

actos, si bien formales, enfermizos.
En todos estos casos no vamos a suponer un trastorno de la identificacin
psicomotriz sino que estamos obligados a buscar las alteraciones en partes ms
alejadas del arco reflejo psquico. Esto tambin corresponde al uso del habla
(Sprachgebrauch) y a la acostumbrada forma de observacin (gewohnten
Anschaungsweise) segn la cual los medios de que se vale el enfermo para
comunicar su interioridad, expresar afectos y otros hechos similares acostumbramos a pasarla por alto tomndola como cosa natural. Segn estas consideraciones, Uds. vern que es comprensible que en los enfermos mentales nosotros
tambin tropecemos a menudo con sntomas de la identificacin alterada an

cuando el mecanismo mismo de los movimientos est completamente intacto.

28

LECCION III
Naturaleza de las imgenes de memoria (Erinnerungsbilder).
Post-imgenes de la retina e imgenes pticas de la memoria. La
hiptesis de clulas especiales para la percepcin y para la
memoria es insuficiente (ungengend) para su explicacin.
Signos locales de la retina. Representaciones
pticas
(Gesichtsvorstellungen).
Seores:
Antes de introducirnos ms profundamente en la sintomatologa de las
enfermedades, debo volver nuevamente al a menudo mencionado centro de los
conceptos (Begriffscentrum) o, ms an, a los recuerdos mnmicos localizados
que Uds. pueden ahora entender mejor.
Uds. pueden convencerse, como yo espero, en el transcurso de esta observacin, que no es el supuesto centro de comprensin pero s los conceptos mismos
(die Begriffe selbst) los que son accesibles, en cierto sentido, a una localizacin.
Ya en las palabras introductorias de mi primera exposicin, he presentado
como una certera realidad, en base a las experiencias de la patologa, que los
campos centrales de proyeccin (centralen Projectionsfelder) estn localizados en
diferentes territorios de la corteza cerebral. Al mismo tiempo debimos reconocerles a dichos campos la propiedad de que son tambin el sitio donde se ubican las
imgenes de la memoria (Erinnerungsbilder).
Primeramente deseo llevarlos a los hechos clnicos, los cuales, segn mi
opinin, comprueban, con seguridad, el principio de la localizacin de las
imgenes de la memoria; ellos son las experiencias clnicas de la afasia sensorial
y de la afasia motriz por un lado, y pot el otro, los casos de la 'parlisis' tctil de
la mano o agnosia tctil de la mano (Tastldhmung der Hand). Los primeros son
bien conocidos, de manera que no debo profundizar en ellos; los segundos deben
ser especialmente evaluados en su significado existiendo ac dos series de hechos
cuyo mutuo comportamiento aportan el material comprobatorio. As, algunas
veces se observan lesiones circunscriptas (circuncripter Rinderverletzung) en el
territorio del llamado tercio medio de ambas circunvoluciones centrales que
producen una incapacidad prolongada del reconocimiento de un objeto a travs

29

del tacto de la mano, mientras que, extraamente, perturbaciones de la sensibilidad solamente pueden descubrirse en escaso grado (ver fig. 3).

---

/
~Fig. 3. - Los casos de Wernicke y de v.
Monakow, tal cual los representa ste ltimo en su
Gehimpathologie de 1897. La z representa aproximadamente la lesin del caso de Wernicke y la y
ez caso de v. M onakow. Son dos pacientes que
tenan una marcada astereognosia sin grandes
trastornos de la sensibilidad.

A la inversa, se observan casos de

enfermedades espina.les o perifricas
que se presentan con los mayores
trastornos de la sensibilidad y hasta
con alteraciones del sentido muscular o de la sensibilidad posicional y
que, a pesar de ello, slo muestran
una mnima disminucin del sentido
del tacto. En cierta forma, estos ltimos casos presentan la prueba (den
Beweis) de que un sistema de proyeccin muy malo y defectuoso puede
transmitir informaciones al cerebro,
las cuales son suficientes para una

identificacin primaria siempre que

en los campos de proyeccin centrales
estn contenidas las imgenes
nmmicas del tacto, como podemos
denominarlas en el presente caso.
La primera clase de casos (de
agnosia tctil) slo pueden basarse
en la prdida de la identificacin primaria, pues los trastornos de las vas
de proyeccin son muy escasos.

El principio de que en los caro pos de proyeccin estn localizadas las imgenes
de memoria no deja, con estos hechos, ninguna duda y se justifica su aplicacin
a todos los campos de proyeccin.
Si volvemos a nuestro ejemplo del rgano del habla, encontraremos el proceso
del reconocimiento (Vorgang des Wiedererkennes) de la identificacin primaria
apoyado en la suposicin de que ya existe una firme posesin (ein {ester Besitz)
de imgenes de memoria. Se presenta ahora el problema: cmo se puede pensar
en la materializacin de tal posesin? Claramente se trata de una especial
propiedad del sistema nervioso que sufre cambios permanentes por la accin de
estmulos transitorios (vorbergehende Reize): una propiedad que designamos

como memoria (Gedichtniss).

La memoria del sistema nervioso se manifiesta, por ejemplo, en que la

excitabilidad fardica de un nervio, a travs de la faradizacin frecuente, puede
incrementarse; la misma excitacin, ms tarde, ser ms leve para obtener
idnticos resultados; es decir que en los nervios ocurre un cambio permanente
solamente a consecuencia de estmulos transitorios. Toda prctica manual .

30

(escribir, esculpir, pintar) se basa en el mismo principio (todo lo aprendido se

basa en esta propiedad del sistema nervioso; las vas, que al principio son difciles
de transitar, se van haciendo cada vez ms fciles de recorrer con cada nueva
prctica, se puede decir que las vas del sistema nervioso se van adaptando
(acostumbrando). Si este tipo de memoria ya es comprobable en las fibras
nerviosas, esto se debe no a la fibra en s, sino especialmente a las clulas
nerviosas o cuerpos ganglionares donde estas fibras nacen o terminan. Un reflejo
en la mdula espinal inducido en sus clulas ganglionares ocurre con tanta ms
facilidad cuanto ms frecuentemente haya ocurrido con anterioridad. En los
ensayos de Ward 1, J ensch y Schiff", fue demostrado que ac se trata de especiales
propiedades de las clulas ganglionares. La persistencia (Nachbilder) de las
imgenes retinianas fue siempre justificadamente
atribuida a las clu
las ganglionares de la misma. (DieNachbilderder Retina hat man mitgutem
Recht immer auf die Ganglienzellen derselben bezogen). Igualmente en la corteza
cerebral se debe atribuir esta propiedad a las clulas ganglionares que por
estmulos momentneos (momentane Reize) son modificadas constantemente
quedando efectos residuales (bleibende Residuen) y a los cuales denominamos
imgenes de memoria (Erinnerungsbilder).
Despus de todo lo dicho, es evidente que la posesin de las imgenes de la
memoria o del contenido de la conciencia, como lo querramos denominar,
depende directamente de la constitucin del sistema proyectivo y de los rganos
de los sentidos por medio de los cuales aquellas fueron adquiridas. Por ello, el
conocimiento de un minusvidente (schwachsichtigen) o, generalizando, de una
persona provista de sentidos defectuosos es completamente distinto de aquellos
individuos de sentidos normales3 El ciego congnito (Blindgeborene) nunca
poseer imgenes de memoria ptica y por ello, en caso de poder ser operado
alguna vez, mostrar un estado que a nosotros solamente nos es conocido en los
eventos patolgicos de las denominadas cegueras psquicas o agnosias pticas
(Seelenblindheit)4.

As como el ciego congnito, tambin el sordo congnito tiene en su conciencia

un contenido de imgenes de memoria defectuoso y que se origina en el sentido
acstico. En las lesiones cerebrales parciales, como en el caso de los dbiles
mentales de nacimiento, que tienen un defecto cerebral en la zona del lenguaje,
presentan tambin una disminucin de imgenes de memoria como consecuencia de una falla en la constitucin de los campos proyectivos centrales.
No menos aleccionador es, en este lentido, la observacin comparada de los
1

eber die Auslosung uon Reflexbeuiegungeri durch eine Summe schwacher Reize. DuboisReymond's Archiv.rl.Bb, Como si el sistema nervioso no pudiese aprender de golpe!
2 Uniersuch.urigen. ber das Kniephiinomen, Wiener med. Jahrbcher, 1882.
3 Cabe aqu la clebre frase aristotlico-tomista, modificada, en su parte final, por Leibnitz:
"Nada hay en el intelecto que antes no haya estado en los sentidos ... salvo el intelecto mismo".
4 Quiere decir Wernicke, que un ciego congnito (por una catarata, por ejemplo), cuando es
operado, ver las cosas del mundo y no sabr lo que ve, como un agnsico.

31

cerebros animales. Es sabido, por ejemplo, que el ser humano tiene un lbulo
olfativo rudimentario (verkummerten Riechlappen), mientras que familias de
mamferos tienen, para su beneficio, un lbulo olfatorio que abarca una considerable porcin del cerebro y que posee un ventrculo propio y est revestido por
circunvoluciones superficiales. La observacin cotidiana nos muestra cun
diferente es el conocimiento de tales animales con respecto al nuestro. En el caso
del perro, por ejemplo, el animal est olfateando todo lo que encuentra a su paso,
alegremente, como lo hara un gourmet frente a la mesa o el ojo del artista al
observar la belleza de las formas.
Por todo lo dicho, el contenido de la conciencia se muestra dependiente del
sistema de proyeccin y de los campos de proyeccin, comportamiento que
podemos traducir en la siguiente formulacin: El conocimiento es una funcin de
los campos centrales de proyeccin y, de confirmarse mi idea de que los campos
de proyeccin ocupan el conjunto de la corteza del manto cortical, podramos
introducir tambin la siguiente frase: la conciencia es una funcin de la
corteza del manto cortical (Das Bewusstsein ist eine Function der Rinde des

Hirnmantels). ( ! )5

* * *
Pasa ahora Wernicke a unas de sus pagmas ms difciles de traducir.
Busca comparar las imgenes de la memoria ptica con las imgenes residuales
de la retina (Nachbilder der Retina). Sus palabras textuales son las siguientes:
"Si queremos continuar comprendiendo lo que para nosotros representa una
imagen de memoria, haremos bien en tomar como ejemplo la imagen de memoria
ptica (der optische Erinnerungsbilii). Justamente aqu enfrentamos la comparacin con las imgenes posteriores o residuales de la retina (Nachbildern der
Retina) pues ambas pertenecen al mismo territorio sensorial".
La palabra Nachbildern que utiliza Wernicke significa "persistencia", o sea,
Wernicke consideraba que haba imgenes residuales o persistentes en la retina.
El hecho de existir una capa ntegra del globo ocular, la retina, formada por un
conjunto de clulas nerviosas, favoreca y explicaba que ah se formasen imgenes pticas residuales. Y de ah que se pregunte:
Hasta dnde est justificada la comparacin entre las imgenes de memoria
ptica y las residuales originadas en la retina que tambin terminarn en los
campos proyectivos centrales pticos?
Como dijimos anteriormente,

estas imgenes residuales

de la retina se

5
Esta frase, que ponemos en admiracin, revela que si bien Wernicke es fundamentalmente un
asociacionista, daba igual importancia a la corteza cerebral a pesar de no profundizar en ella y
conocer perfectamente los estudios corticales de su maestro Meynert, que haban aparecido en
1867-1868 haca ms de 20 aos de estos escritos.

32

originan en la capa ganglionar por la accin de la excitacin sobreviniente al

estmulo excitador, y por un determinado orden de estas estimuladas clulas se
origina una imagen (ein Bild) que nosotros estamos en condiciones de proyectar
hacia un determinado espacio (in einen bestimmten Raum zu projiciren). Estas
imgenes son temporalmente de muy corta duracin (sehr beschriinhten. Dauer).
No es difcil suponer que parecidos elementos celulares existan tambin en el
campo proyectivo central del ptico; las denominaremos clulas perceptivas en
las cuales terminan las fibras proyectivas. Y luego Wernicke se pregunta: "La
suposicin de que la imagen de memoria (Erinnerungsbild) est influida por los
estmulos resonantes (nachklingenden)
de aquellos elementos ganglionares
retinianos, podra explicar suficientemente la manifiesta diferencia existente
entre las imgenes de memoria y las imgenes residuales de la retina?". Y se
contesta: "muchos hechos hablan en contra de esta suposicin. Las imgenes de
memoria ptica, por lo menos en mi experiencia, no presentan, o slo en forma
muy atenuada, la propiedad de la proyeccin (die Eigenschaft der Proyection)
hacia un determinado espacio. Adems parecen ser de duracin ilimitada (uon
unbeschriinhter Dauer). Justamente esta ltima diferencia es de la mayor
importancia".
Es muy difcil imaginarse que el mismo elemento de percepcin cortical
pudiese mantener su prolongado estado de excitacin a pesar de que en seguida
pudiese ser afectado por otro estmulo diferente y una nueva percepcin (percepcin que viene de la retina). Supongamos, por ejemplo, que se trate del recuerdo
ptico de una letra o un nmero. Se podra suponer que para el surgimiento de
esta clase de imgenes de memoria, las imgenes retinianas (Netzhautbilder)
caeran o seran conducidas al sitio de mejor visin (an die Stelle des deutlichsten
Sehens) o muy cerca de l. Aqu no solamente estn unidos la mayor cantidad de
elementos sensoriales sino que tambin desde ah se regula en forma especialmente exacta el aparato ptico para imgenes de esa regin, de tal manera que
las imgenes ms ntidas se puedan originar ah. De acuerdo a ello, la Naturaleza
ha preparado las cosas de tal manera que las impresiones visuales que estimulan
nuestra atencin enfoquen, por medio de movimientos oculares involuntarios
apropiados, el punto de mayor visin. En consecuencia, muchos de esos elementos retinianos que anteriormente representaban la imagen de la letra, son
utilizados rpidamente para originar una nueva imagen, por ejemplo, la del
nmero, que estimular correspondientemente las clulas perceptivas del campo
de proyeccin central que sirven para su captaci:rf. Est ahora permitida la
hiptesis, que es hasta muy probable, que el sitio de la visin ms clara de la
retina debe ocupar proporcionalmente un considerable espacio en el campo de
proyeccin central6.
La dificultad para poder explicar, en estas circunstancias, la imagen de
6

Hoy bien se sabe que la mcula tiene una ubicacin precisa y amplia donde termina la
calcarina, en la punta de la calcarina, descubrimiento efectuado por Gordon Holmes (1919).

33

memoria por medio de una especial memoria de las clulas (durch ein besonderes
Gedachtniss der Zellen) permanece siempre la misma.
Se ha buscado e intentado eliminar o dejar de lado la diferenciacin entre los
elementos ganglionares perceptivos y los rememorantes y atribuir solamente a
los ltimos la particular caracterstica de la memoria (Gedachtniss).
Solamente los elementos que sirven para la percepcin deberan representar
en la corteza de proyeccin los puntos correspondientes a la retina. Pero las
dificultades no nos parecen simplificadas por esta suposicin. Pues la diferencia
entre imagen perceptiva e imagen de la memoria o recordativa no est basada en
una diferencia de los elementos activos tthcuigen Elemente), sino en la mutua
ordenacin de los elementos retinales o, lo que es lo mismo, en la forma de
excitacin de la retina, ordenacin y forma que es distinta en las diferentes
imgenes visuales, en cuyo nacimiento la mayora de dichos elementos retinianos
(Netzhautelemente) han podido contribuir.
Justamente el recuerdo de la misma mutua ordenacin (gegenseitigen
Anordung) de los elementos funcionantes o, en otras palabras, la forma de los
estmulos constituye o integra (ausmachen) la comprensin psicolgica de la
imagen de la memoria.
En esto debo aprobar totalmente a Sachs y Goldscheier cuya suposicin de una
unin funcionalmente adquirida (einer eruiorbenetifunctionellen Verknpfung) de
los elementos perceptivos simultneamente excitados por medio de vas de asociacin podra ser la explicacinde esta especial forma de memoria de la imagen retinal.
Cuando vuelve la misma ordenacin del estmulo y se reconoce nuevamente
la imagen retinal, uno se puede imaginar este proceso de la manera que lo hizo
Ziehen: que la imagen de memoria es estimulada desde los elementos perceptivos
(Wahrnehmenden Elementen) porque la combinacin celular pertinente est
solamente sintonizada en esa forma. Pero tambin esta interpretacin ingeniosa
(gestreicheAuffasung) se basa en la comparacin (Vergleich) y no nos alivia de la
necesidad de esta 'sintonizacin', y para ello necesitamos la unin de los
elementos perceptivos por medio de fibras o por el proceso de asociacin (Vorgang
der Association). Ms tarde veremos que una asociacin de impresiones sensoriales diferentes siempre se concreta si tuvieron lugar simultneamente; de la
misma manera podemos suponer aqu que las clulas perceptivas simultneamente excitadas se asocian unas con otras y al renovarse las mismas impresiones
sensoriales la misma forma de ordenacin vuelve a renacer y quedan asociadas
tambin. La imagen de memoria (Erinnerungsbild) no sera entonces otra cosa

que unaasociacinadquiridadeelementosperceptiuos (wahrnehmender Elemente)

del campo de proyeccin central.

Ustedes ven Seores, que en esta concepcin, la suposicin de las clulas

recordativas (Erinnerungszellen) es prescindible. En realidad son completamente otras las consideraciones que deben ser valorizadas para esta suposicin.
34

Aqu quiero remarcar que no sera lo suficientemente comprensible porqu a

las imgenes recordativas (Erinnerungsbildern) les faltara la viveza, la animacin (Lebhaftigkeit), si slo participasen los elementos perceptivos correspondindoles a ellos siempre determinados puntos retinales (bestimmte
Netzhautpunkte).
Tambin quedar incomprensible (unverstandlich) el hecho que las imgenes
de memoria no son proyectadas en el espacio como las imgenes persistentes
(Nachbilder). Finalmente, no se podr menos que considerar tambin los campos
de proyeccin centrales en la corteza cerebral como un argumento contrario a ello.
Para la presente suposicin bastara suficientemente una capa de clulas
ganglionares que se agruparan en su conjunto por medio de las fibras de
proyeccin. Pero en la corteza cerebral encontramos tal cantidad de clulas
ganglionares superpuestas en capas, y ms todava que en cualquier otro
campo, en la regin de proyeccin ocular 7 de la corteza cerebral, que, de todos
modos, superara en mucho a la cantidad de fibras proyectivas. En el futuro
debemos evaluar todas estas reflexiones. Mientras tanto, tengan la certeza de
que finalmente podemos atribuir a una diferencia anatmica la comprobada discrepancia entre las imgenes de memoria (Erinnerungs-bildern) y
las imgenes persistentes de la retina (Nachbildern der Netzhaut ), sobre todo
la durabilidad de las primeras y el carcter transitorio de las ltimas: lo

que podra explicarse por una distincin anatmica: la corteza cerebral

tiene fibras asociativas,
la retina ninguna (die Hirnrinde hat
Associtationsfasern,

die Nezhaut hat keine).

Si la firmeza de las imgenes de la memoria debe ser explicada a travs de la

repeticin (Wiederholung) de la misma ordenacin de los estmulos, y se quiere
aplicar esta expresin al caso individual de las imgenes de memoria ptica,
entonces nos encontraremos rpidamente con ciertas dificultades (gewisse
Schwierigkeiten). Las imgenes retinianas (Netzhautbilder), las cuales se proyectan de cosas concretas del mundo exterior, de vez en cuando son grandes, de
vez en cuando son pequeas, segn las cosas se encuentren cerca o lejos, pero sus
imgenes de memoria debemos considerarlas comounidades. Si bien la ordenacin
mutua de los puntos retinianos permanece igual y las imgenes son consideradas
congruentes, los requerimientos psicolgicos que debimos colocar junto a las
imgenes de memoria (Erinnerungsbild) todava son concordantes. Pero an
siendo siempre diferentes los puntos retinales cu~a ordenacin deber estar
representada en la misma imagen de memoria y an con la simple suposicin que
el objeto est fijado, siempre habr imgenes de memoria de innumerables
cuadros que, aunque congruentes, son de diferente tamao. Esta dificultad
puede ser dejada de lado si nos adherimos a la ingeniosa hiptesis de H. Sachs,
segn la cual los llamados signos locales de los puntos retinianos son regulados
a travs de dos circunstancias, a saber: el meridiano en el cual se encuentran y
7 Wernicke se refiere ac al hecho, demostrado por Meynert, de que la corteza visual tiene 8
capas en vez de 6 de las otras regiones.

35

por su distancia al punto medio. Para cada hemimeridiano de la retina, es

necesario una ordenacin muscular especial por cuya accin conjunta se produce
el giro ocular de tal manera que la mcula es acomodada hacia la fuente de luz
iau] die Lichtquelle). Esta combinacin muscular es la misma para todos los
puntos del mismo hemimeridiano, slo la magnitud de la invervacin es diferente
y aumenta con el alejamiento del punto de la retina de la fovea centralis. Por otra
parte, para los diferentes hemimeridianos, la ordenacin muscular siempre es
distinta. El diferente tamao de las imgenes de objetos fijados provoca entonces
solamente percepciones de inervacin de intensidad distinta: el factor anatmico, la combinacin de los diferentes msculos se mantiene igual. En otras
palabras, este comportamiento se puede expresar de la siguiente manera y
trasladarlo a los sitios de la corteza cerebral: las clulas perceptivas del campo
de proyeccin central asignadas a cada punto retiniano de cada hemimeridiano
tienen la misma unin asociativa con un determinado punto del campo de
proyeccin central de los movimientos oculares. Esto ltimo lo debemos pensar
como un desdoblamiento en tantas combinaciones musculares diferentes
(Augenbewegungsvorstellungen)
como hemimeridianos retinianos hay. Esto es
naturalmente entendible con algo de picarda (cumgrano sals), pues se trata de
una serie escalonada y continua de representaciones musculares y no se trata de
puntos separados.
Si a ese punto de vista se lo quiere tener en cuenta, entonces, las imgenes de
memoria ptica, aparte de sus propiedades, las cuales ya hemos conocido, se
diferencian por el hecho de que las clulas perceptivas que la constituyen estn
asociadas con determinadas imgenes de movimientos del campo de proyeccin
central de los movimientos oculares. Por repeticin (durch Wiederholung) de la
misma percepcin visual sobreviene, aparte de la asociacin de las clulas
perceptivas entre ellas, una asociacin similar entre las correspondientes e
igualmente localizadas imgenes de movimientos. A este concepto as ampliado
(so erweiterten Begriff) de las imgenes de memoria ptica, lo denominaremos
imagen visual (Gesichtsvorstellungen).
Observamos ahora que a pesar del cambiante tamao de la imagen, los
componentes nombrados de la imagen visual permanecen inalterados cuando se
refieren a un mismo objeto. En el libro de Sachs veremos que las mismas
transferencias tambin coincidentes para las imgenes retinianas cuya situacin es asimtrica con respecto al punto central de la retina. Una segunda
dificultad que no se debe desconocer consiste en la diferente posicin de salida de
los objetos que proyectan imgenes ntidas. Un tringulo equiltero, una cruz,
son reconocidos aunque el tringulo est proyectado sobre su base o sobre su
vrtice y que la cruz est derecha o torcida. Cmo resulta aqu la imagen de
memoria? Se puede responder: la gran mayora de los objetos del mundo exterior
y en consecuencia tambin sus imgenes retinianas no ofrecen en realidad esta
dificultad sino que tienen un posicin fija contra nuestro ojo. En comparacin con
estas imgenes se encuentran los objetos mviles y cambiantes de posicin;
imgenes retinianas en parte en minora y que por otro lado tienen una posicin
36

determinada y acostumbrada frente a nuestra persona. Si a esto le agregamos

la capacidad de enfoque de nuestro ojo, de manera que vuelve a aparecer una
imagen conocida, entonces rios parecer solamente mnima la dificultad producida por los objetos mviles.
Tampoco puede negarse que las imgenes de memoria en ciertas circunstancias no pueden identificar objetos en lugares conocidos en situaciones extraas;
las letras al revs no las reconocemos y algunas ilusiones pticas se basan en esta
misma debilidad, y cun desconocida nos resulta la imagen cuando es observada
a travs de una lente convexa y que por ello se invierte.
Suponiendo que algunas dificultades hayan quedado compensadas con estas
observaciones, an as la gran cantidad de grupos celulares necesaria para
almacenar solamente las imgenes de memoria nos resultar asombrosa. La
experiencia nos ensea que el cerebro primitivo es capaz de captar nuevas
imgenes recordativas a cada instante; entonces, siempre debe haber un excedente de elementos que sirvan a tal fin. Har notar, en seguida, un error de
clculo que hace que esta dificultad parezca exagerada: tendemos a sobrevaluar
la cantidad y variabilidad de los casos concretos del mundo exterior y, en la.
misma medida, no apreciamos en su grado la frecuencia del retorno y repeticin
de las mismas impresiones.

37

LECCION IV
El concepto concreto (Der concrete Begriff) una asociacin de imgenes de la memoria (Erinnerungsbildern). La
conciencia del mundo exterior (Bewusstsein der Aussenwelt).
Cantidad o nmero de los conceptos. La necesidad de causa
(Causalitatsbedrfniss).
Seores:
Lo que hemos hallado al estudiar las imgenes pticas (optischen
Erinnerungsbilder) es que ellas son una asociacin de elementos adquiridos y
percibidos en los campos de proyeccin centrales (centralen Proyectionsfelder y
que la forma de estmulo (Form des Reizes) determina el tipo de esta asociacin
y que estamos autorizados a trasladar esta concepcin a los campos de proyeccin
centrales de todos los territorios sensoriales.
La adquisicin de las imgenes de la memoria depende, generalmente, de las
caractersticas o particularidades (Eigenschaft) de los campos de proyeccin
centrales cuyos elementos perceptivos, es decir, las clulas ganglionares, directamente conectadas con sus fibras de proyeccin estn estrechamente unidas
entre s por medio de las fibras de asociacin propias (Eigenfasern) de cada campo
proyectivo.
En adelante hablaremos de imgenes mnmicas olfatorias, acsticas, tctiles
y gustativas, sin profundizar en la naturaleza de las mismas. Pero debo hacerles
notar especialmente que cada territorio sensorial presenta sus problemas
particulares y que estos sencillsimos elementos psquicos.s las imgenes de
memoria, pueden ser de tipo complicado.
A consecuencia de una fundamental propiedad de las imgenes mnmicas se
produce el reconocimiento (Wiedererkennen) o identificacin primaria. Si nos
limitamos, por motivos de simplificacin, a las cosas concretas, que ya de por s
forman el material de las percepciones sensoriales (Sinneswahrnehmungen)
obtenemos un contenido de conciencia el cual es igual a la suma de las imgenes
mnmicas de las cosas concretas. Es entonces probable que dentro de esta suma
tambin se puedan diferenciar especiales agrupaciones fijas las cuales siempre
corresponden a las propiedades de una determinada cosa. Esta cosa concreta
39

siempre est unida a la reaparicin de las mismas impresiones sensoriales

(Wiederkehrenden Sinneswahrnehmungen).
La simultaneidad de estas impresiones sensoriales causa, a su vez, que las
imgenes mnmicas queden asociadas. De esta manera, a cada cosa concreta le
corresponde una asociacin adquirida de imgenes mnmicas de diferentes
sentidos y esta asociacin es tanto ms fuerte y slida cuntas ms veces el
mismo objeto concreto llegue al territorio de nuestros sentidos. De esta manera,
obtenemos un substrato anatmico para aquella magnitud psicolgica
(psychologisch Cross) que, desde siempre, se ha denominado concepto.
Ahora estaremos en condiciones de poder diferenciar la fortaleza y el volumen
del concepto, pero de las cosas concretas diferenciaremos las propiedades
esenciales y las no esenciales (wesentlichey ausserwesentliche Eigenschaften) de
acuerdo al hecho de si ellas se adhieren a la cosa o si son variables, fluctuantes,
inestables (verdnderlich).
La magnitud o volumen del concepto se extiende por esto tambin a las
propiedades no esenciales debido a que, despus de todo, stas deben mostrar
una cierta constancia dependiente (abhdngig) de la naturaleza de las cosas.
De esta manera, como podemos observar fcilmente, de cada concepto se
podra efectuar el trazado de una curva marcando la extensin (volumen del
concepto) en el eje de la abscisa y la intensidad o fijacin del concepto (Festigkeit
des Begriffes) a travs de la altura de la ordenada.
Debemos diferenciar la esencia de la identificacin secundaria, en contraposicin a la primaria, en el hecho de que cada componente individual del concepto
puede estimular al resto, es decir, generar el concepto total (der ganze Begriff).
La base anatmica para la adquisicin de estos grupos funcionales coherentes es
la existencia de fibras asociativas entre los diferentes campos de proyeccin. En
contraposicin a las fibras intracorticales propias de cada campo de proyeccin
denominaremos a aquellas fibras de asociacin como transcorticales (transcorticale
Associationsbahnen).
El contenido del conocimiento (Der Inhalt des Bewusstseins), como lo hemos
conocido hasta ahora, abarca entonces el concepto de las cosas concretas o, si lo
queremos abreviar, los conceptos concretos. La suma de estos conceptos lo
podemos tambin distinguir como conocimiento o conciencia del mundo exterior
(Aussenwelt) pues de estos conceptos obtenemos, en realidad, una fiel imagen del
mundo exterior (ein getreutes Bild der Aussenwelt).
Como Uds. rpidamente notan, en el conocimiento del mundo exterior tambin est contenido el aparato para acontecimientos finales simples (fr einfache
Schlussvorgdnge) que es el mismo que sirve asimismo para la identificacin
secundaria. De sonidos verbales escuchados, del ladrido ele un perro, de una
determinada fragancia, llego a la conclusin de la presencia de una persona, un
perro o una flor determinada. Casi todos los acontecimientos que se refieren a la

40

ndole de las cosas concretas son de naturaleza similar y, por lo tanto, casos
individuales de identificacin secundaria.
El contenido de nuestro conocimiento no consta, entonces, solamente de
imgenes de memoria sino tambin, en segundo lugar, de la asociacin de
complejos de muy determinadas imgenes de memoria fuertemente ligadas
entre s, los conceptos concretos. La cantidad de conceptos se ordena de acuerdo
a la cantidad de objetos concretos. Quiz suscite sorpresa que yo lo haya
presentado de tal manera hasta ahora como si slo unos pocos y siempre los
mismos objetos pudieran entrar en el territorio de nuestros sentidos. Se preguntarn Uds.: las cosas del mundo exterior, en cantidades casi infinitas y en una
variedad casi indescriptibles, no llegan al territorio de nuestros sentidos?
Satisfactoriamente es posible una respuesta muy apropiada. La cantidad de
palabras nos da la idea del nmero de conceptos: la cantidad de los conceptos que
un determinado individuo posee, la cantidad de palabras con las que opera.
Uno de los espritus ms amplios que ha vivido o que ha de vivir es, sin dudas,
Shakespeare; su vocabulario, de acuerdo a ello, era tambin excepcionalmente
amplio: constaba de 1500palabras1. No cualquiera es un Shakespeare, pero s los
sorprender si nos trasladamos al otro extremo dentro de las naciones civilizadas; el vocabulario de un marinero ingls no sobrepasa algunos centenares de
palabras. La cantidad de casos concretos en realidad no es tan grande, su
diversidad no es tan significativa, como estamos facilmente inclinados a considerar, sobre todo si tenemos en cuenta la cantidad enorme de clulas ganglionares
de la corteza que, segn Meynert, llega a los 1000 millones. Esto podemos
explicarlo pensando que un mismo objeto concreto debe relacionarse muchsimas
veces en el territorio sensorial y para que surja la fuerte unin que denominaremos concepto, se necesitaran numerossimas clulas con sus prolongaciones y
anastomosis.
Les parecer a Uds. lgico ahora que la conciencia del mundo exterior depende
de este mundo o, como podemos expresarlo tambin, que es una funcin del
mismo. Pero si dejamos de lado la contraposicin que hemos hecho ut supra entre
un Shakespeare y un marinero ingls y comparamos el conocimiento de un
ciudadano de buena cultura que habita en las complicadas condiciones de la
civilizacin actual con un campesino, pescador o cazador que crece solitario y con
poca cultura, debemos confesar que la diferencia cuantitativa del conocimiento
del mundo exterior entre ambos debe ser sorprendentemente grande. Imaginemos la diferencia entre un habitante del trpico que vive entre abundante flora
y fauna y en un mundo lleno de colores, y el habitante del polo que en un corto
verano slo vivencia los vestigios de una vegetacin.
Bien vale la pena detenerse un instante ms en la asombrosa realidad de la
asociacin y observar sus condiciones. La mayora de las asociaciones que nos
1

Segn Meynert: Sammlung van popular-tuissenschaftl, Vortragen 1892, S.5.

41

pudieron interesar hasta ahora se basan en la simultaneidad de las impresiones.

Una explicacin no est all contenida, pero la realidad es innegable, las imgenes
mnmicas quedan asociadas simultneamente por las impresiones sensoriales,
sea por su relacin o por simple casualidad de este acontecimien to simultneo. Slo
que los acontecimientos casuales no se repetirn tan fcilmente y por lo tanto su
asociacin no ser tan fuerte como las imgenes regularmente relacionadas.
La asociacin de las diferentes imgenes mnmicas entre s es un segundo
ejemplo de la aparicin o nacimiento de las denominadas vas adaptadas, es
decir, la unin entre s es tan fuerte porque estas vas son empleadas muy
frecuentemente, lo que facilita la comunicacin.
Aparte de la asociacin por simultaneidad (durch Gleichzeitigkeit), conocemos
an un segundo tipo de asociacin: la de sucesin (durchAufeinanderfolge). Debo
recalcar que en cada prueba para aprender algo de memoria ella tiene el rol
principal (die Hauptrolle Spielt). Existen asociaciones en serie completas, las
cuales nos son inculcadas y que quedan en nuestro poder durante toda la vida:
yo recuerdo el alfabeto, las tablas de multiplicacin, el Padrenuestro y similares.
Esta asociacin por sucesin tambin nos da conocimiento de la regularidad de
las cosas (der Gesetzmassigheit der Dinge) Siempre donde una determinada
sucesin de fenmenos (Erscheinungen), sin excepcin retorna, creemos en una
regularidad y nos fortalecemos especialmente en esa creencia cuando logramos
volver a traer voluntariamente la primera imagen o manifestacin y luego ver la
sucesin de la segunda. Este es el camino del experimento (der Weg des Experimentes) que acta sobre nosotros con irresistible fuerza de conocimiento
(unwiderstehlicher Ueberzeugungskraft).
Es fcilmente visible que slo se descubre una relacin entre dos sucesivas
apariciones, si se demuestra la existencia de aquella va de asociacin la cual
haba sido usada anteriormente en el mismo suceso. La necesidad de causalidad
(Causalitdtsbedurfniss) para decirlo brevemente, es una falla congnita o ventaja de nuestro cerebro. Las imgenes del mundo exterior en realidad estn muy
alejadas de tener una relacin entre s; la ligazn (das Band) que las une (das sie
verknpft) existe solamente en nuestro cerebro y est ligazn une solamente las
huellas que dejan en nuestro cerebro.
Ms adelante veremos que es imposible una simultaneidad de percepciones
precisas debido a esta propiedad (derjenigen Eigenschaft) que se ha denominado
estrechez o constriccin2, o como unidad del conocimiento (Einheit des
Bewusstseins). En realidad, siempre se puede hacer una sola percepcin, la
segunda, aparentemente simultnea, se produce ya sea antes o despus. La
asociacin por simultaneidad aparece por lo tanto, como casi individual o
particular de una asociacin que, en verdad, es por sucesin3.
2

Wernicke usa la palabra Enge.

3 W ernicke

42

enva a Ziehen.

Despus de haber hablado tanto de asociacin, tampoco queremos ocultar las

dificultades que se presentan al entendimiento durante el proceso asociativo. En
una oportunidad anterior4, yo lo he comparado con una continuacin (Fortleitung)
de un movimiento ondulatorio (Wellenbewegungen) dentro de un sistema tubular
cerrado (geschlossenen Rhrenssystems). Similares comparaciones fueron hechas por Meynert y ltimamente por Ziehen. De cualquier manera, la realidad
de la asociacin slo puede ser explicable por medio de la suposicin de vas de
conduccin (leitender Bahnen) entre las localizaciones anatmicas en las cuales
estn ubicadas las imgenes mnmicas de los sentidos.
Debido a que en la substancia blanca del manto cerebral (centro oval) como
tambin en la corteza cerebral misma son comprobables un sinnmero de fibras
que slo sirven como comunicacin de los distintos sitios de la corteza entre s,
sin duda, en ellas est dada la base anatmica del proceso asociativo.
Cuando dos sitios de la corteza de un mismo campo de proyeccin, durante el
acto de identificacin primaria, o diferentes campos de proyeccin durante el acto
de la segunda identificacin, logran hacer llegar simultneamente estmulos del
mundo exterior por medio de los sistemas de proyeccin, transfieren a la va de
comunicacin existente entre ellas ondulaciones simultneas (Mitschwingungen)
y se produce una dificultad para la prosecucin de la excitacin en esta va, pero
cuntas ms veces se repitan las estimulaciones, ms se aleja esta oposicin y la
va queda 'adaptada', como lo he designado anteriormente o 'viable' (gebahnt)
como la denominaremos ahora.
Respecto a esta va, la realidad nos muestra que existe una capa de clulas
ganglionares en la corteza, la de las clulas fusiformes (Spindelzellen) que,
debido a su forma y posicin, parecen pertenecer al sistema asociativo y que estn
conectadas a sus vas. En general, esto se contradice con nuestra concepcin, con
nuestro punto de vista de que no es posible demostrar el origen de una fibra
nerviosa en tal o cual clula nerviosa. La suposicin ms sencilla sera, entonces,
considerar que cada clula fusiforme o asociativa enviar dos prolongaciones
nerviosas en direccin contraria (entgegengesetzten Richtungen), las cuales con
sus terminaciones finales se aplicaran o adheriran a las clulas ganglionares
asociativas de los campos de proyeccin. No hay ninguna dificultad en suponer
que las clulas ganglionares que participan en la identificacin primaria de uli
campo de proyeccin estn varias veces unidas entre s con las fibras asociativas
de una clula asociativa, si bien el nmero de elementos perceptivos
(wahrnehmenden Elemente), calculado a travs de las combinaciones en ciertas
circunstancias, determinara que para ello hara falta una inmensa cantidad de
estas vas de asociacin. Tan pronto vamos ms all de esta primera unidad
fisiolgica, la imagen mnmica, y si observamos solamente el cercano caso
complicado de las imgenes visuales (ver pg. 35, leccin III) o simplemente la
asociacin entre imgenes visuales y las imgenes mnmicas de otro campo de
4

En mi primer trabajo sobre Afasia.

43

proyeccin, aumenta enormemente la dificultad de poder pensar o imaginar un

determinado substrato material para este proceso. Con justicia ha remarcado
ltimamente Golscheider esta circunstancia. Pero entretanto consideraremos
las posibilidades existentes. Parece totalmente imposible poder aplicar el mismo
esquema imaginable tanto en el interior de un campo de proyeccin, donde cada
elemento perceptivo est ligado anatmicamente con vas preformadas, como en
la unin entre las imgenes de memoria.
Aunque parezca tan grande el nmero de fibras disponibles, sera totalmente
insuficiente frente a las infinitamente grandes cantidades que resultaran de las
no menos infinitas combinaciones de las imgenes de memoria. De ah la
absoluta necesidad de hacer cualquier otra suposicin que simplifique las
condiciones de la asociacin. Por los motivos indicados, pero sobre todo por estos
ltimos, considero justificada la suposicin de que a la psicolgica unidad de
imagen mnmica le corresponde tambin una unidad anatmica. Podran ser, por ejemplo, clulas de determinadas capas del la corteza cerebral que
recibieran prolongaciones fibrosas de las antes mencionadas c. asociativas, pero
que simultneamente tambin estuvieran combinadas con las clulas perceptivas
o proyectivas. No es totalmente improbable que procesos de excitacin de
mltiples elementos de una determinada capa cerebral tengan una relacin de
unidad con las clulas ganglionares de una prxima capa cortical. Adems,
debemos pensar cun lenta y difcilmente se adquieren las asociaciones fuertes
(fijas) entre los diferentes territorios sensoriales, pero con qu seguridad, una vez
adquiridos, se mantienen (handhaben). El desmoronamiento de estos caminos
puede presentar especiales dificultades.

44

RNE: 17189

LECCIONV
El cuerpo: una parte del mundo exterior. Conciencia de la
corporalidad: una funcin de los campos de proyeccin centrales. Sensaciones de los rganos (Organenempfindungen) y contenido sensorial de las percepciones. Tono (Gefhlston) de las
sensaciones. Tambin las grandes vsceras intervienen en la
conciencia de la corporalidad.
Seores:
Les podr demostrar, con un ejemplo palpable, la importancia de los conceptos
hasta ahora adquiridos para el objetivo que vamos a encarar.
Supongan que alguien despierta de un sueo profundo o de una inconsciencia
enfermiza. Uds. podrn comprobar que su rgano de la conciencia est nuevamente funcionando por la seal de que vuelve a reconocer el mundo exterior
(Wiedererkennen der Aussenwelt) y por los procesos que ocurren normalmente en
esas ocasiones: despus de haber retornado (zurckgekehrt) al campo consciente,
cul es el comportamiento de esta persona? Uds. notarn que corrige la posicin
incmoda que haba tomado, que palpa su cuerpo para comprobar que est ileso
y que su inters est dirigido fundamentalmente a su cuerpo. Volvi la conciencia
de la corporalidad (Das Bewusstsein der Korperlichheit ist zurckgekehrt) y
ahora tenemos el deber de observar ms detenidamente el proceso.
Si antes hemos comprobado que solamente llegan a nuestro cerebro
impresiones y con ello informaciones del mundo exterior por medio del
sistema de proyeccin, la ms simple reflexin nos ensea que esto tambin
vale para las partes de nuestro cuerpo. El cerebro est conectado con las
distintas partes de nuestro cuerpo solamente por medio de las vas nerviosas.
Si estas vas son separadas o anuladas, cosa que frecuentemente se puede
observar en heridas mecnicas, puede ocurrir cualquier cosa con la parte del
cuerpo aislada: puede ser apretado, pinchado, aplastado, destrudo o quemado sin que la ms mnima percepcin de ello le sea transmitido al cerebro y,
por ende, a nuestra conciencia. Estos acontecimientos se observan con mayor
frecuencia en el brazo porque el plexo braquial se halla ubicadorelativamente
en la superficie y es afectado con mayor frecuencia por las agresiones

45

Fig. 4. -Corte
peduncular alto. Metodo de Wcigert. A, acueducto de Siluio. T. C. S., tubrculo
cuadrigmino
superior. N. Ill, nucleo del tercer par. C. G., cuerpo geniculado. N. N, nucleo del

cuarto par. N. R., nucleo rojo. III, races del tercer par. P., pi peduncular. L. n., Locus niger, L. m.,
lemnisco medio, L. lat., lemnisco lateral, Ce., central de la calota. C. L. p., cintilla longitudinal
posterior.

externas. En resumen, es necesaria la integridad del Sistema Nervioso para

las percepciones de nuestra corporalidad.
El inconsciente al que se le ha destrudo el plexo branquial, al despertar ya no
puede identificar el brazo como algo suyo. La conciencia del cuerpo aparenta ser
una funcin de la suma de los nervios sensitivos, en otras palabras, del sistema
de proyeccin. El esquema (ver fig. 4), que es un corte transversal del pednculo
cerebral, vale tambin para el conocimiento de la corporalidad. Si se pudiese
efectuar una operacin y cortar el pednculo a la al tura de la figura solamente
podran obtenerse percepciones corporales de la retina y del rgano olfatorio.
Imaginmonos ahora que en lugar de este corte, no realizable en la prctica, se
hubiera hecho otra operacin que, si bien tampoco es realizable, uno se la puede
imaginar: se abre la cpsula craneal, el cerebro es traccionado suavemente y
separado de la base del crneo sin sufrir lesiones secundarias los vasos sanguneos, los nervios, la oblongada ni la mdula espinal. Entonces, recin aparecera
el cerebro en su verdadera configuracin, como un verdadero ser sensible y mvil,
animado por una mquina con un dispositivo para la captacin de los estmulos
de la sensibilidad y otro sistema para la realizacin de los movimientos. Esta
mquina, en la hipottica operacin realizada, recibira las impresiones senso-

46

riales (Sinneseindrcke) solamente con un mnimo retraso debido a la mayor

distancia a recorrer (por la elongacin nerviosa) y los movimientos se efectuaran
tambin ms tardamente, pues la transmisin de las rdenes tardara ms
tiempo. Ya Meynert haba comparado el cerebro con un molusco provisto de
tentculos receptores equivalentes a los nervios sensitivos y con tentculos
motores funcionando como los nervios del movimiento.
Las observaciones vinculadas a las impresiones sensitivas tendran entonces
igual valor para el mundo de la corporalidad; es decir, la conciencia de la
corporalidad sera adquirida de la misma manera que la conciencia del mundo
exterior y las informaciones de las ms diferentes partes del cuerpo llegaran a
los campos de proyeccin centrales del cerebro dejando all tambin los mismos
residuos que son las imgenes de memoria (Erinnerungsbilder hinterlassen).
Una parte de estos campos de proyeccin ya nos es conocida a grandes rasgos
y estn localizados en determinados lugares de la corteza cerebral. No pueden
caber dudas de que, como lo demostr Munk (1839-1912, ver fig. 5) experimentalmente, esas reas de la corteza que l denomin regin del brazo, regin de la
pierna, regin de la cabeza, de las orejas, del cuello y del tronco contienen los
centros de proyeccin de la corporalidad correspondiente. La patologa humana
aporta las pruebas para que estos ensayos de Munk sean aplicables al cerebro
humano, an cuando se espera tener una delimitacin ms exacta de estas
regiones.
Panizza1 haba insinuado en el ao 1860 que los lbulos posteriores eran
responsables de las percepciones visuales y Ferrier haba concludo, de sus
experimentos iniciales en el mono, que el pliegue angular era el sitio de las
terminaciones pticas. Posteriormente, muchos explicaron que las ideas de
Ferrier ( 18 7 3) se deban a que, posiblemente, sus experiencias haban interferido
la circulacin que nutra la radiacin ptica que corra bajo el pliegue angular
rumbo al lbulo occipital.
Hermann Munk-vense sus datos personales y trabajos en la leyenda de la
fig. 6- y sus experiencias indicaron que el lbulo occipital y regiones
occipitoparietales eran los asientos de todas las percepciones visuales. Sus
contribuciones tuvieron un profundo efecto sobre todos los investigadores ocupa- J
dos en los estudios de anatoma, fisiologa y patologa del cerebro humano.
Segn mi opinin, no podemos dudar de que cada una de estas regiones de Munk
y su correlato en el ser humano representan conjuntamente la sensibilidad y
motilidad de una parte corporal, es decir, la regin del brazo es el campo de proyeccin
para la sensibilidad como para la motilidad y lo mismo para las otras regiones.
Con esto se nos presenta una relacin que merece nuestra atencin: todas
1

Panizza, B.; Osservazioni sui nervo ottico. G.I.r.Ist. Lombardo Sci. Lett. Arti Biblioteca ital.,
7; 237-252.

47

estas regiones corporales estn revestidas con el rgano del tacto de la piel y estas
superficies sensoriales estn representadas en los campos de proyeccin. Pero
por otra parte, tampoco nos parece completa la representacin del cuerpo en la
conciencia de la corporalidad (Bewusstsein der Krperlichkeit) cuando no son
tomados en cuenta los campos de proyeccin central de los sentidos especiales
(Specialsinne ), ya que la mucosa del olfato, la retina, el rgano auditivo, la lengua
y la mucosa de la garganta representan funciones sensoriales especficas de
partes muy importantes de nuestro cuerpo. Por ello, si bien no podemos probar
una proyeccin especial para estos rganos (como por ejemplo para la mucosa del
olfato y la gustativa)2, debemos provisoriamente trasladar estas sensaciones a
los campos de proyeccin ya conocidos; de manera que, generalizando, la

conciencia del mundo exterior y la conciencia de la corporalidad se nos presentan

bajo un mismo tipo de organizacin.

Aqu nos encontramos ahora con una condicin complicada que nos obliga a
remontarnos (zurchzugreifen) al proceso ms elemental de la sensibilidad.
Lo que hemos conocido hasta ahora de la sensibilidad y lo que aport el
material para la construccin del conocimiento del mundo exterior, tambin lo
podemos denominar como contenido sensorial de la sensibilidad (sinnlichen
Inhalt der Empfindungen). Pero debera ser conocido por Uds. que a cada
sensacin le corresponde otra cualidad, a la que hemos desatendido exprofesamente
hasta ahora, y que es el tono sensitivo de la sensibilidad (Gefhlston der

Empfindung).

Este 'tono' sensitivo de la sensibilidad, como espero demostrarles, se encuentra estrechamente relacionado con la conciencia corprea, en el hecho de que,
segn el lugar de la impresin del estmulo, aquella tiene otra tonalidad
(verschieden gefiirbt ist) dando, de alguna manera, una seal a la conciencia
sobre cul parte del cuerpo ha sido afectada por el estmulo. Las sensaciones que
estn unidas a un fuerte 'tono' sensitivo demuestran tener una estrecha relacin
con los mecanismos del movimiento que actan conjuntamente y que aparentemente sirven para la proteccin del cuerpo. Normalmente no prestamos atencin
a estas sensaciones del organismo, se nos escapan, debido a que nuestra atencin
est dirigida al contenido simplemente sensitivo de la sensibilidad. Sin embargo,
un estmulo un pocoms fuerte acta de tal manera sobre nuestra conciencia que
desatendemos el contenido sensitivo y dirigimos nuestra atencin hacia la parte
del cuerpo afectada. Algunos ejemplos explicarn esto.
Imagnense que son tocados desprevenidamente en el brazo, a lo mejor en un
amontonamiento de gente. Inmediatamente Uds. piensan que el contacto provi2
Todava hoy, a un siglo (1894-1994) de estas lneas de Wernicke, no conocemos, con seguridad,
la terminacin de la va gustativa en la corteza cerebral. Kleist, quiz el alumno ms brillante de
Wernicke, aceptaba que la va gustativa terminaba en la parte baja de la parietal ascendente donde
finalizaban los nervios del V par(es su esfera gustativa o IV esfera de su divisin del manto o campo
43 de Brodmann). Lo olfatorio estara localizado en la zona temporal anterior-interna (campo 28).

48

Fig. 5. - La corteza cerebral del mono

segn M unk. A, esfera visual; D. regin pata
anterior; C, pata posterior; F, regin
msculos oculares; E, regin ceflica; H,
regin delcuello;G, regin acstica;J. regin
del tronco.

Fig. 6. - Hermann Munk* (1839-1912)

no de una persona o de un objeto. Pero si los hubieran agarrado fuertemente, de

manera que la toma doliera, entonces Uds. primeramente sacan el brazo y tratan
de protegerlo de un dao adicional. Su atencin entonces est dirigida hacia la
parte daada del cuerpo. Lo mismo sucede con los ruidos estrepitosos: ante un
disparo cercano al odo nosotros retrocedemos, y nadie es capaz de quedarse muy
cerca de un tren rpido que pasa a gran velocidad, an sabiendo que no hay
ningnpeligro. Tambin aqu es el ruido el que llama a la sensacin orgnica y
que nos obliga al retroceso involuntario.

* Hermann Munk, haba nacido en Posen en 1839 y estudi en Berln yGottingen. Fue alumno
de J. Mller, du Bois Reymond, Virchow y Traube. Se gradu en Berln en 1859 y pas su vida
profesional en los laboratorios de Fisiologa. Prof. extraordinario de Fisiologa en 1869 y en 1876,
Director del lto. de Fisiologa en la Escuela de Veterinaria de Berln, donde efectu gran parte de
sus estudios neurofisiolgicos sobre la corteza cerebral. Su tcnica de ablacin, ms perfeccionada,
le permiti obtener pequeas reas de la corteza cerebral y comprobar que el lbulo occipital era
el vinculado con la visin. Crey que era la cara externa el sitio de la percepcin sensorial visual;
en sus ltimos aos, infludo quizs por S. Henschen, empez a dar ms importancia a la cara
interna del lbulo occipital. Supo diferenciar la ceguera cortical (Rindenblindheit) de la ceguera
psquica (Seeleblirulheit), Sus trabajos sobre el rea visual comienzan en 1877 y terminan en su
libro de 1881: "ber die Functionen der Groeshirnrinde", Hirschwald, Berln.

49

Una forma ms sensible del movimiento de rechazo es el vinculado al cierre

del ojo: observemos el efecto de una luz brillante, especialmente si se produce en
la oscuridad. Bajo estas condiciones se siente como dolor. Adems, estas sensaciones orgnicas aparecen cuando el ojo enfoca por primera vez el punto luminoso
por medio de los mecanismos del movimiento a l anexos.
Todos estos movimientos, algunos sencillos y otros ms complicados, segn el
concepto de Meynert, los observamos como movimientos de rechazo u ofensivos
y debemos recordar que su fuente original debe ser buscada en los movimientos
reflejos congnitos correspondientes.
Yo les recuerdo el famoso ensayo de Pflger, donde el sapo decapitado est
capacitado no slo para realizar movimientos de rechazo sino que tambin es
capaz de efectuar una modificacin del mismo, pues el sapo, para limpiarse una
manchita de cido colocada sobre una zona de su piel, ni bien es cortada la pata
del lado afectado, toma la otra pata como ayuda. Este tipo de modificaciones
puede ser adquisicin del individuo, aunque siempre ocurren por medio de la
substancia gris a la que esencialmente atribuimos una actividad de reflexin y
no hay lugar a dudas de que ciertos reflejos congnitos son pertinentes al ser
humano y que sirven para el rechazo. El vertebrado organizado muestra en esa
organizacin algo ms que simples movimientos reflejos, poseyendo, como en el
caso del sapo decapitado, determinadas capacidades de adaptacin. Pero donde
hay un cerebro poderoso como en el caso de los mamferos (y especialmente en el
hombre), observamos similares mecanismos de movimientos transmitidos a los
centros principales de proyeccin (como por ejemplo Munk lo ha demostrado
tambin para los movimientos del ojo).
En ambos casos debe ser observada la adecuada modificacin del movimiento
de acuerdo a la parte del cuerpo afectada. Nos muestra que las sensaciones
orgnicas tienen por objeto inmediato la proteccin del cuerpo.
Bajo otro enfoque, vern ahora lo que les he mencionado en las imgenes
visuales referentes a los signos de la retina, pues hemos visto que los elementos
sensitivos de la retina actan sobre el mecanismo del movimiento ocular en la
corteza; de acuerdo a su posicin la fovea centralis siempre es dirigida hacia el
estmulo y observamos, segn el concepto de Meynert, un movimiento de
oposicin o un movimiento ofensivo. En realidad, en el reino animal debe
demostrarse que es til tanto para la defensa como para el ataque. Si anteriormente se ha hecho uso de tales mecanismos para explicar la organizacin de las
imgenes visuales, entonces ya nos hemos adelantado; para continuar con este
acto se requiere una imagen especial en la retina (eines Raumbildes der Retina)
para nuestro conocimiento de la corporalidad. Por medio de los puntos de la
retina subordinados a las clulas perceptivas del campo proyectivo (zugeordneten
wahrnehmenden Zellen des optischenProyectionsfelders ), a su vez asociados a las
clulas perceptivas de los centros de proyeccin culo-motores, se obtiene por
asociacin la imagen espacial de la retina.
50

Aqu el proceso es el mismo que con la adquisicin de las imgenes pticas de

la memoria (optischen Erinnerungsbilder); por medio del estmulo simultneo 0
sucesivo de los puntos prximos de la retina se produce la asociacin fija entre las
clulas perceptivas por un lado y los movimientos de enfoque del ojo por el otro,
que nacen en los campos de proyeccin motora.
Por el constante retorno de las mismas relaciones, en las mismas condiciones
las asociaciones van adquiriendo el carcter de indisolubles (Unlslichkeit
gesteiegerte Festigkeit). Evidentemente, la conciencia debe estar orientada a
travs de la retina antes de poder utilizar las imgenes en el espacio.
As como el estudio del sentido del espacio de la retina nos indica, bajo este
punto de vista, que se considera a la retina como una parte de la superficie
corporal, mientras que el aparato ptico del ojo unido a ella slo es su armazn
(die Armirung), la misma reflexin encaja para el rgano del tacto de la piel (das
Tastorgan der Haut). En la piel se desarrolla un sentido del espacio (Raumsinn)
por medio de la seriada ubicacin de sus puntos sensibles, la informacin que slo
puede ser adquirida por medio de la prctica de las asociaciones entre los
elementos o clulas perceptivas que corresponden a dichos puntos de la piel y los
mecanismos motrices de los campos de proyeccin motora del tronco, de los ojos
y de las extremidades. Estos ltimos mecanismos motores debemos imaginrnoslos ms complicados que la combinacin de los msculos oculares. Slo
debemos pensar en lo relativamente fcil que resultan los movimientos oculares
frente al mltiple y ramificado rgano del tacto de la mano. Observemos
solamente los movimientos tctiles ms sencillos como doblar y estirar los dedos.
Desde Duchenne sabemos que ellos no pueden llevarse a cabo sin los movimientos opuestos de la articulacin de la mano y antebrazo que evidentemente sirven
para la fijacin del antebrazo. Adems, el antebrazo debe estar fijado contra el
brazo y ste con el hombro, ltima fijacin sta que se lleva a cabo a travs de la
correspondiente inervacin de la musculatura del tronco sin la cual es de suponer
que perdera el equilibrio con el uso de la mano. Se trata entonces de adquirir
determinadas relaciones fijas entre un gran nmero de mecanismos de movimientos especiales antes de que la mano sea utilizada como rgano sensitivo.
Seores:
Permtanme tambin mencionar brevemente hechos reales que, segn creo,
son necesarios para interpretar los conceptos presentados a Uds. Una realidad
es que las enfermedades de la corteza, ya sea del l. occipital, ya del parietal,
determinan defectos: en el primer caso, defectos de la visin y en el segundo caso,
defectos de la sensibilidad de la piel en las extremidades. El origen de este tipo
de defectos demuestra, innegablemente, que los puntos prximos de la retina
deben tener una proyeccin en los elementos de la corteza del l. occipital y que los
puntos prximos de la piel de las extremidades deben tener una similar en los
elementos de la corteza del l. parietal.
Es evidente la orientacin segura que nosotros poseemos en referencia a la retina

51

y a la superficie total de la piel. Para la retina no necesito explicarlo ahora. Pero

tambin la piel del cuerpo nos es conocida en cualquier punto con una seguridad que
corresponde a la precisin que demuestra su sentido del espacio. Esto se confirma en
-que cada hombre con los ojos cerrados puede sealar inmediatamente el sitio donde
fue tocada su piel.No slola puede nombrar o indicar con el dedo, sino tambin dirigir
correctamente la vista hacia el punto tocado.
En los sitios con especial sentido del espacio (feinen Raumsinn), por ejemplo,
en la palma de la mano, puede un individuo reconstruir la imagen de una letra,
de un nmero, an de arabescos que han sido dibujados de ella. Semejantes
pruebas tambin se logran, en la mayora de la gente, an en una serie de otros
lugares de la piel.
Seores:
Si Uds. me han seguido hasta aqu, han adquirido solamente los fundamentos
esenciales para la construccin de un concepto de la corporalidad, pero an la
encontrarn incompleta y necesitarn una explicacin para el odo, el gusto y el
olfato. No hay dificultad ahora en trasladar los puntos de vista adquiridos a estos
sentidos. Les parecer menos claro para el odo porque justamente aqu el
sentido, el contenido de las sensaciones -pensemos en los sonidos del hablaadquiere un significado dominante en la vida mental. Pero an as hemos visto
en un ejemplo anterior que en ciertas circunstancias tambin la sensibilidad
orgnica de este sentido se muestra poderosa y que provoca movimientos
complicados de oposicin al ruido. Pero no slo la intensidad sino tambin la
calidad de las impresiones auditivas puede provocar efectos similares: existen
ciertos ruidos que provocan el sentido y el movimiento del escalofro, o que ciertos
tonos son agradables o desagradables; es una experiencia conveniente. Tambin
es conocido que al rgano del odo le es propio un cierto sentido del espacio: la
deduccin del lugar de donde proviene.
En el gusto y en el olfato se observan sensaciones orgnicas y el contenido de
las sensibilidades tan estrechamente ligadas que solamente pueden ser separadas en forma artificial. Ambos sentidos son los analticos qumicos de los sentidos
cuyo significado es evidente para la alimentacin y proteccin de los rganos
(Schutz der Organismen).
Tambin a las sensibilidades orgamcas pertenecen las sensaciones que
provienen de msculos, articulaciones y de las grandes vsceras. En estas
ltimas se muestra ms claramente que las sensibilidades orgnicas tiene un
significado independiente y que pueden ocurrir sin las sensaciones sensoriales
(Sinnesempfindungen). Estas sensaciones orgnicas llegan pocas veces a nuestra conciencia en estado saludable, si bien a todos les son conocidas las sensaciones de hambre, de miccin, de evacuacin intestinal, las sensaciones sexuales y
otras similares. Por el contrario, las enfermedades de las vsceras demuestran
que stas estn dotadas de sensaciones vivientes y que aportan lo esencial para
nuestro bienestar o malestar. En los hechos es este elemento el que siempre se
52

ha diferenciado como 'tono de la sensibilidad', es decir, la propiedad de ir

acompaadas de sensaciones de placer o de displacer, justamente sensaciones
que nacen sobre todo en los rganos viscerales, especialmente intestinales
(Eingeweide) predominando sobre aquellas sensaciones que se refieren a la
localizacin de las sensaciones.
La localizacin de estas sensaciones viscerales (Eingeweide gefhle) son
siempre vagas; pensemos en los dolores estomacales, en clicos vesiculares o
renales, en la molestia de la vejiga sobrecargada, etc. El funcionamiento normal
o el trastorno funcional de estos rganos aportan a nuestras sensaciones
generales datos importantes para la conciencia de la personalidad, que demuestran en buen grado el estado de las grandes vsceras. En general, debemos definir
el recientemente mencionado 'tono' de la sensibilidad como una parte importante
de la conciencia de la personalidad.
Por ello, es de presumir o sospechar que la conciencia de la personalidad
contiene tambin campos de proyeccin especiales para las grandes vsceras, una

presuncin que gana un gran respaldo a travs de los sntomas hipocondracos

que aparecen en las enfermedades mentales. Con respecto a la localizacin de
estos campos de proyeccin, por supuesto, an no estamos informados3 y si
partiramos de la hiptesis de Meynert deberamos pensar en los cuerpos
estriados o ganglios basales, pero an nos encontramos totalmente en el aire y
ello no nos permite ninguna aplicacin prctica.
La suma de las imgenes mnmicas de todas las sensaciones orgnicas labra
el contenido de la conciencia de la corporalidad, as como las imgenes mnmicas
de las sensaciones sensoriales o de los sentidos la conciencia del mundo externo.
Podremos ahora hacer un ensayo de una definicin psicolgica de acuerdo a los
puntos de vista adquiridos y comprobamos que las primeras se refieren al lugar
del estmulo y que las segundas se refieren a la forma del estmulo o a la mutua
ordenacin de los elementos estimulados.
Ahora tambin nos es posible indicar, en pocas palabras, cul es la diferencia
esencial entre una percepcin propiamente dicha y su imagen mnmica: la
percepcin (Sinneswahrnehmung) est siempre acompaada por las sensaciones orgnicas y por ello es proyectada en ciertos lugares del espacio, la imagen
mnmica no. Aparentemente, los puntos retinianos (Netzhautpunkten) y
drmicos (Hautpunkten) son ordenados segn las clulas perceptivas
(Perceptionszellen) lo que permite tambin las sensaciones orgnicas. Anteriormente ya he indicado que debemos considerar que todos los campos de
proyeccin que abarcan la conciencia de la personalidad, estn ntimamente
3

Ya Christofredo Jakob, en la Argentina, mucho antes que Papez, haca terminar las
sensaciones viscerales en la zona cingular. Ya en su Menschenh.irri (1911) sealaba que la corteza
lmbica era "das bisher ununbekannte viscerale Rindencentrum" (el hasta ahora desconocido
centro cortical visceral). Quien quiera profundizar en el tema deber leer el libro de J. C.
Goldar"Cerebro lmbico y psiquiatra", ed. Salemo, Bsv As. 1975.

53

..

relacionados por medio de las vas de asociacin. Como las informaciones que
el propio cuerpo enva a la conciencia en idnticas condiciones (gleichen
Bedingungen) siempre son las mismas, se produce entre las imgenes mnmicas
de las sensaciones orgnicas una unin tan firme ({este Verknpfung) como
nunca podra ser pensada en las imgenes mnmicas del mundo exterior. Las

diferentes partes de la corporalidad son, en sus relaciones mutuas, absolutamente inmodificables, en cambio, las cosas del mundo exterior son relativamente cambiantes; nos podemos abstraer ms o menos de las cosas del mundo

exterior, en cambio, las sensaciones que provee nuestro cuerpo nos acompaan
continuamente. Durante el sueo, las impresiones del mundo exterior aparentan pasar casi sin dejar rastros, en cambio, la superficie del cuerpo, sobre la cual
estamos acostados, contina ifortftihrer enviando sus seales hacia la conciencia. No podramos, estando en vigilia, abstraernos del efecto presionador
continuo (der continurlichen Druckwirkung) de la superficie de la piel en
cualquier posicin que tomemos.
Por su comportamiento es indudable que cierta conciencia de la corporalidad
acompaa al ser humano en estado de vigilia. Aun estando la atencin completamente dirigida hacia un objeto del mundo externo o concentrada escuchando
una meloda, el cuerpo contina erguido, contina marchando, esquiva enfrentamientos, se adapta a las irregularidades del terreno, hace movimientos de
oposicin de todo tipo y otros similares.
Ahora nos resulta comprensible que con cualquier sensacin orgnica todo el
complejo de imgenes mnmicas de los rganos del cuerpo son llamadas a la
conciencia de manera tal que si nos detenemos y comparamos con los conceptos
en el rea o regin de la conciencia del mundo exterior resalta aqu un gran
concepto (nur ein einziger grosser Begri{f): el de la corporalidad. Al menos eso
indican aquellos movimientos de oposicin que hemos conocido en las sensaciones orgnicas ms fuertes, ya que casi la totalidad de la musculatura puede
participar de ellos.
Como una percepcin sensorial no es posible sin que se origine la correspondiente sensacin orgnica, resulta que con cada percepcin sensorial es alertada
la concurrencia de la corporalidad 'in toto'. Por ello, se enciende la conciencia

de la corporalidad con cada percepcin!

Las sensaciones orgnicas (Organempfindungen) tienen, en verdad, dos tipos

de origen (Zweierlei Ursprung): junto a los estmulos del mundo exterior (Reizen
der Aussenwelt) existen tambin estmulos internos (innere Reize) que los
provocan: pensemos en la sensacin de calor y de fro de la piel por los procesos
vasomotores, en las sensaciones perversas del gusto por el catarro de la mucosa,
los subjetivos ruidos de los odos que llamamos zumbidos, en las ondas luminosas
de la retina en plena obscuridad y otras similares.
Todas estas sensaciones orgnicas no son atribuibles al mundo externo. Las
percepciones sensoriales no son imaginables sin las correspondientes sensacio-

54

nes orgnicas, pero estas ltimas se pueden originar sin el estmulo del mundo
exterior. La percepcin tiene la sensibilidad orgnica como condicin previa
(Vorbedingung), la sensacin orgnica (Organempfindungen) no necesita la
percepcin.
Por ello, la suposicin de que en la constitucin de proyecciones centrales la
conciencia de la corporalidad estara representada por las clulas de la percepcin (Perceptionszellen), lo que significara una primera estacin en la corteza, la
cual debe ser sobrepasada antes de que el estmulo sensible llegue a la conciencia
del mundo exterior. Las capas superpuestas de las clulas ganglionares de la
corteza (die schichtenweise Uebereinanderlagerung)
favorece tal suposicin
donde la capa ms prxima a la mdula (Markleiste) representara a la conciencia
de la corporalidad.
Hay determinados tiempos en que el cuerpo del ser humano desarrollado
sufre: en el momento de la madurez sexual o pubertad, del climaterio, de la
gravidez, del puerperio y de la involucin senil. A nuestro en tender, no nos parece
extrao que en el desarrollo de ciertas enfermedades de la conciencia estos
cambios proporcionen un fondo especialmente apropiado.
La relativa inalterabilidad de la conciencia de la corporalidad nos explica que,
frente a los cambios de las impresiones del mundo externo, se nos aparezca como
algo unitario. Por la experiencia la conciencia aprende que la corporalidad es
indivisible, pero, en cambio, el mundo externo es ms o menos divisible en sus
partes componentes (Bestandtheile). As se llega a la formacin de un 'primer yo'
(primaren Ich de Meynert) bajo el cual debe ser entendida la conciencia de la
corporalidad.

55

LECCIONVI
Concepto del movimiento
espontneo (spontanen
Bewegung).Diferencia con el movimiento reflejo. Sentido de la
posicin (Lageempfindung)
e imagen de la posicin
(Lagevorstellung). Sensaciones de inervacin y sus imgenes
mnmicas. Las sensaciones de movimiento y sus imgenes
mnmicas proceden en su conjunto de las sensaciones orgnicas
(Organempfindungen). Tambin las sensaciones del tacto
(Tastempfindungen)
y las representaciones
mnmicas
(Tastvorstellungen) del rgano del tacto manual derivan de las
sensaciones orgnicas.
Seores:
A lo mejor Uds. ya han notado que he salteado completamente en silencio
(Stillschweigen) un grupo de manifestaciones las cuales se encuentran ntimamente relacionadas con la conciencia de la personalidad y con la totalidad de los
fenmenos vinculados al aparato del movimiento; hasta ahora, he esquivado este
problema porque es especialmente complicado. Esto se puede entender al
observar como aquel molusco1 de la comparacin aprendi a controlar tan bien
los movimientos de su aparato muscular, lo que pone de manifiesto el valor de las
capacidades congnitas (angeborenen Ftihigheiten). Ahora profundizaremos sobre este punto.
Es conocido que el hombre, como todo vertebrado, posee las claras huellas de
su ascendencia filogentica invertebrada1 manteniendo en su mdula espinal
una clara divisin metamrica que coincide con las vrtebras que poseer en su
desarrollo. Esta estructura metamrica debemos tenerla muy en cuenta en
aquella mquina del movimiento con la cual est armado el cerebro. Esto quiere
decir que los mecanismos reflejos de la mdula espinal se relacionan mu tuamente, en primera lnea, con los aparatos sensibles y motores existentes en cada uno
de estos niveles metamricos o transversales (Querschnittshohe). En esto se basa
que una punzadura suave en la superficie plantar de los dedos del pie provoca
1

Wernicke ac tiene muy en cuenta la comparacin que Meynert efecta confrontando el

cerebro humano con un molusco con sus tentculos motores y sensitivos.

57

inmediatamente una flexin dorsal como reflejo. A travs de la irradiacin de los

reflejos, demostrada por Pflger, se demuestra que esta metamera no es tan
exclusiva en la estructura de la m. espinal y que, segn la intensidad de las
excitaciones, se obtiene la unin de grandes territorios musculares, todos ellos
representados en la s. gris de la m. espinal.

Todos estos reflejos nada tienen que ver con la conciencia; ellos, son, en
realidad, congnitos, y tienen lugar cuando el individuo duerme profundamente
o est en inconciencia grave. Luego, en estado de vigilia, la conciencia toma nota
de ello. Aquel molusco de la comparacin tiene informacin de movimientos
reflejos basados, asimismo, en propiedades congnitas del cuerpo.
Sin introducirnos en los detalles, por ahora, denominaremos a estas informaciones sentido de los movimientos (Bewegungsempfindungen) y a las imgenes
mnmicas residuales imgenes del movimiento (Bewegungvorstellungen) o imgenes mnmicas motrices (motorische Erinnerungsbilder). Veremos ahora qu
debemos entender por sentido de los movimientos.
En un movimiento reflejo se originan una serie de los ms variados sentidos
o sensaciones (der verschiedenstenEmpfindungen): en primer lugar, los sentidos
vinculados a la articulacin que es movida y que designaremos con la letra g
(gelenhen). Este sentido del movimiento, dependiente de una determinada
excursin articular, est ligado a determinados sentidos de la piel que
individualizaremos con la letra h (haut); del lado de la flexin la piel se arruga
y los pliegues se acercan, en cambio, en el lado opuesto, la piel se elonga, se estira,
o sea, g y h mantienen una relacin constante y contrapuesta que tambin
reaparece cuando movemos pasivamente la articulacin (flexin de la pierna
sobre el muslo, por ejemplo).
En segundo 1 ugar, participan los msculos que se relajan en el plano de flexin
y se extienden y elongan en el plano opuesto o de extensin. Por intermedio de

observaciones patolgicas, se comprueba que estas sensaciones musculares m

tienen independencia pues se mantienen aunque falten las sensaciones de la piel
o no exista el sentido articular2.
Las relaciones entre g, h y m las denominaremos sentido de la posicin (l) 3
(Lageempfindungen), y a las imgenes mnmicas las denominaremos representacin de la posicin (Lagevorstellungen) y las distinguiremos con la letra L.
Este sentido de la posicin, o de las posiciones, surgirn asimismo cuando se
muevan las articulaciones pasivamente, o sea que ellas, en este caso, nada tienen
que ver con el acto reflejo.
2
3

Posiblemente Wernicke est refirindose a la tabes dorsal o a anestesias siringomilicas.

Es decir, con los ojos cerrados, un paciente puede saber dnde est la posicin de sus dedos
de manos o pies o de su rodilla, o de su codo, por la accin conjunta de estas tres sensibilidades: la
articular, la de la piel y finalmente, la sensibilidad muscular.

58

Las imgenes memorativas de la posicin de sus miembros se las puede

estudiar en un ser humano impartindole posiciones a sus articulaciones en
forma pasiva. Entonces, el hombre sano es capaz de imitar estas posiciones o
indicar cualquier cambio en forma precisa, siempre, claro est, que cierre sus
ojos. Es decir, da a conocer que posee una completa y exacta imagen de la posicin
de sus articulaciones.
Este estudio es especialmente importante en las articulaciones fcilmente
movibles de los dedos de la mano y del pie: es condicin para el xito completo la
exclusin de una actividad propia del individuo, es decir, la anulacin de sus
propios impulsos de voluntad, cosa que naturalmente no ocurre con igual
facilidad en todos los individuos, pues dicha voluntad ejerce cierto dominio sobre
los movimientos.
A los sentidos musculares antes se les atribua, injustificadamente, la participacin principal en los sentidos de la posicin y por ello se consideraba al
conjunto de las imgenes de posicin como un sentido propio, el "sentido
muscular" (Muskelsinn). Es mejor que renunciemos a esta palabra por inexacta
y porque podra dar lugar a malentendidos.
Pero supongamos que el sentido de posicin l fue producido por un movimiento
reflejo; entonces, se produce el sentido de movimiento b (Bewegungsempfindung
b) y, a los ya nombrados (g, h, y m) debemos agregarle otro hecho que no puede
consistir en otra cosa que en un sentido vinculado a la actividad celular z (der
Zellthiitigheit z) que debemos considerar como la causa de la inervacin en el
momento del reflejo. Por las contracciones musculares que ocurren aqu se
desencadenan determinados sentidos musculares m1 (Muskelempfindungen
m l), los cuales se encuentran en una relacin constante (constanten Verhdltniss)
con el proceso que ocurre en la clula ganglionar Z, o sea, m1= Z. En cuanto a la
informacin que llega a la conciencia desde el impulso al movimiento
(Bewegungsimpuls), la designamos como sentido de inervacin (Innervationsgefhl
i), o sea, i=z:m1 ..
El sentido del movimiento b, en suma (im Ganzen), contiene a los dos
componentes del movimiento reflejo: tanto el sentido de inervacin (i) como el
sentido de posicin y estos, como fcilmente observamos, mantienen una firme
relacin entre ellos, o sea, b=i:l.
Tambin el sentido muscular m1 es directamente accesible al estudio si se
faradiza el msculo; pero se podr determinar solamente la intensidad de
corriente que fue percibida y si se consta ta ron cambios de la misma. El movimiento resultan te de la articulacin provoca un propio sentido de posicin (selbstandige
Lagempfindung), la que es percibida por la conciencia como cualquier otra
producida normalmente. Pero en este estudio no existe una relacin normal entre
el sentido muscular y el sentido de la posicin, pues la contraccin aislada de un
msculo normalmente nunca tiene lugar y las condiciones de la prueba tienen
algo nuevo (ein nouum) para la conciencia.
59

Los sentidos de los movimientos que llegan de esta manera a la conciencia por
su contenido, que siempre retorna de la misma manera, se convierten en
componentes fijos de la conciencia (festen Bestandtheileri des Bewusstsein) y
deben armar las imgenes mnmicas del movimiento que denominaremos B, que
slo son imgenes memorativas de los movimientos reflejos, pero en ellas ya se
encuentran representadas determinadas ordenaciones musculares debido a que
en los movimientos reflejos, sin lugar a dudas, ya son coordinadas segn el
concepto de Duchenne. Segn ste, se clasifican los movimientos reflejos en
impulsivos y colaterales (dejando de lado los movimientos reflejos antagonistas).
Los movimientos reflejos no prescinden de una cierta finalidad (Zweckmdssigkeit),
ms bien ellos aparentan ser una medida de seguridad o preventiva
(Schutzmaassregeln) y deben producir el rechazo del estmulo o el alejamiento de
la parte del cuerpo de la zona del estmulo. Estos 'momentos' (beide Moments)
deben ser considerados como las condiciones esenciales (wesentlichsten
Vorbedingungen) para la organizacin de los movimientos espontneos. (Pasa
luego Wernicke a establecer la diferencia fundamental entre movimiento reflejo
y movimiento espontneo).
Recordemos que durante el movimiento reflejo, no slo el movimiento como
tal, -sino tambin como la sensacin e (Empfindung e), que actuaba como un
estmulo provocador del reflejo (reflexauelosender Reiz)-llegaba la informacin
a la conciencia. La imagen memorativa E, ya sea el origen sensitivo tctil o
doloroso, quedar asociada a la imagen de movimiento B.
Solamente hablaremos de movimiento espontneo cuando la imagen mnmica
produce en la va de asociacin EB las imgenes de movimiento B
(Bewegungsvorstellung B) de manera que el movimiento se produzca. Para ello
es primordial la suposicin de que una va centrfugap se dirija desde B hacia
aquellas clulas ganglionares que previamente estaban activas en el proceso
reflejo. Esta va est comprobada en la realidad y es la va piramidal.
Dos ejemplos nos aclararn la diferencia esencial entre movimiento reflejo y
espontneo. Una punzada de aguja que se aplica en la planta del pie, tiene como
movimiento reflejo una flexin en las tres articulaciones y consecuentemente, el
alejamiento de la planta de la aguja punzante. En el movimiento espontneo
tan pronto como se observa la aguja, la imagen E de las sensaciones tctiles
surje en la conciencia y ocasiona el movimiento en la va de asociacin EB, el cual
ocurri previamente en forma refleja; la va Bz o piramidal es tambin final y
necesaria.
Algo similar ocurre cuando con el acercamiento de un objeto punzante se
cierra el ojo; tambin aqu tiene lugar primeramente la percepcin que est
asociada a la imagen memorativa E como sta ltima a la imagen de movimiento
B. En general, podemos definir a los movimientos espontneos como reacciones
a los estmulos del mundo exterior que se producen por imgenes mnmicas.
Realmente la mayora de los movimientos espontneos durante toda la vida

60

podran estar ligados a cualquier estmulo del mundo exterior, aunque no se

pueda descartar la posibilidad de que puedan estar totalmente ausentes los
estmulos del mundo exterior, de tal manera que las imgenes mnmicas de
aparicin espontnea forman el punto de salida del proceso de asociacin, el cual
finalmente termina en un movimiento.
Los iniciales movimientos espontneos de los nios, aparentemente ocurren
bajo el dominio de los sentidos orgnicos, o sea, no hay estmulos externos. El
movimiento de succin (Saugbewegung) que se produce reflejamente en el recin
nacido, se transforma en movimiento espontneo ocasionado por la sensacin
orgnica de hambre. Ms tarde, slo basta la observacin del pezn para producir
el movimiento de succin. La sensibilidad del ojo de un nio frente al efecto de
la luz brillante indica al sentido orgnico (Organgefiihl) como causa del cierre
palpebral.
Entre los movimientos espontneos, son los movimientos de oposicion
(Abwehrbewegungen) los que predominan en los primeros meses de vida, esto es,
aquellos que dependen de los sentidos orgnicos y que, en mayor o menor grado,
son imitaciones de los movimientos reflejos. Tambin las muy complicadas
combinaciones de movimientos fijados al hombre adulto durante toda su vida,
como los estremecimientos, el retroceder asustado (Zurckprallens), los saltos de
costado (Seitwdrtsspringens) y otros ms, como nos han enseado, suceden bajo
el dominio de los sentidos orgnicos. Y si uno quiere atribuir una cierta influencia
(gewissen Einfluss) hereditaria en el desarrollo del habla -lo cual es dificil de
rechazar- debe tambin admitir que el nio tiene un impulso (den Trieb) a
imitar los sonidos escuchados, o sea a utilizar las sensaciones orgnicas del
territorio del acstico; en otras palabras, se deber suponer que el estmulo del
acstico, en un determinado perodo de la vida, est ligado a una
sensacin placentera (angenehmen Gefhle) y que la experiencia del nio que
empieza a hablar y pronunciar sus primeras palabras provoca esa misma
sensacin agradable que lo estimula en su aprendizaje. Las sensaciones orgnicas en el territorio ptico todava son observables en el adulto cuando se toman
en consideracin las agradables sensaciones que se experimentan en numerosos
juegos de colores saturados sucesivos4. Apenas puede dudarse del placer que nos
provoca y ofrece todo un mundo de tonos (Tonshpfung) en el reino del acstico.
El esquema ms sencillo de un movimiento espontneo permite una aplicacin sobre las imgenes de palpacin activas adquiridas. As como en el reflejo el
movimiento segua al impulso, y as como el movimiento de oposicin produjo por
la va de asociacin el impulso de cerrar el ojo por la percepcin de un objeto, a
menudo es el momento de salida (Ausgangspunkt) para la realizacin de los
movimientos de palpacin (Tastbewegungen) o movimientos ofensivos segn la
concepcin de Meynert. Aun funcionando toda nuestra superficie de la piel como
un rgano de palpacin pasiva, es decir, que permite ciertas percepciones
4

Qu son estos juegos de colores saturados de Wernicke? (Forbenspiel),

61

obscuras de palpacin (dunkele Tastbewegungen) que ocurren sin el movimiento

propio del cuerpo, nos encontramos con la posesin de rganos de palpacin
especficos, reales tentculos:la masa de los miembros y, en los primeros aos de
la vida, tambin la boca.
El nio palpa todo objeto visto, con las manos y con la boca. Lo que se expuso
y desarroll anteriormente de que la imagen memorativa es el Residium. de una
determinada ordenacin de los elementos estimulados de la retina debe tambin,
naturalmente, coincidir con el rgano pasivo del tacto. En la retina, por supuesto,
que habr un lugar (eine Stelle) de visin ms ntida que en aquel momento
tornamos como el sitio que serva para la adquisicin de las imgenes
mernorativas.En el rgano pasivo de la piel, tambin existen lugares de sensibilidad ms precisa a la que pertenece la zona bucal del lactante, lo mismo que la piel
de manos y dedos; pero podra existir la suposicin que no solamente esos puntos
particulares de la piel podran originar las imgenes memorativas sino que estas
podran ser adquiridas desde cualquier parte de la piel. Con ciertas limitaciones,
esto tambin es vlido para la retina, ya que los objetos excntricamente
percibidos son bien reconocidos en ciertas circunstancias y se puede postular
para la retina que las imgenes as adquiridas poco a poco se van asociando con
las imgenes de la visin central, en los campos de proyeccin central del rgano
ocular.
Una similar asociacin entre las imgenes memorativas de la piel, siempre
que provengan del mismo objeto, tambin se podra atribuir a los campos de
proyeccin centrales de los rganos pasivos del tacto5.
No puede negarse que se pueden adquirir imgenes de palpacin finas y
exactas por medio de los rganos de palpacin movibles: las manos y los dedos.
Observaremos ms de cerca el modo en que esto sucede.
Si se debe palpar un objeto correcto, por ejemplo un cortaplumas, y supongamos
que esto ocurriera solamente con la mano, entonces dejamos deslizar las superficies palmares de los dedos por medio de mltiples desplazamientos y nos cercioramos as de la consistencia, suavidad o aspereza, temperatura de las superficies y
de la forma y tamao del objeto. La suma de estas sensaciones debemos considerarla como una unidad, la que slo retorna cuando se vuelve a palpar un
cortaplumas y con ningn otro objeto. Nombremos a esta unidad del sentido de la
palpacin de un objeto t, que estar compuesta por una serie de sentidos de
movimiento de la piel e1 + e2 + e3 ... con una serie de sentidos de los movimientos
b1 + b2 + b3 ... que se encuentran relacionados con los primeros en forma sencilla
o compleja. Sencilla, como una contraccin muscular ms fuerte para distinguir la
resistencia del objeto, o complicada, en cuanto sea necesario efectuar una serie de
movimientos seguidos para poder palpar con cuidado la forma del objeto. Lo
5

Wernicke no habla del lbulo parietal. En 1894 acababa Flechsig de leer su clebre Discurso
del Rectorado que publicara en 1896, en Leipzig, la editorial Vet.

62

complicado que nos parece este t=e+b, resulta del hecho de que cada miembro de
la serie b1 + b2yaes un tamaocompuestocomoyalohemos detallado. Recordemos
entonces que era b=i; l, es decir, que significaba una determinada relacin del
sentido de la posicin y del sentido de la inervacin, luego debemos agregar la
asociacin con el sentido de la palpacin de la serie e1 + e2. Recin ahora podemos
denominar este complicado sistema como sentido de la palpacin t de un objeto. Su
imagen memorativa T la denominaremos imagen de palpacin.
En la realidad nosotros estudiamos la presencia de imgenes de palpacin, de
manera que debemos reconocer objetos concretos con los ojos cerrados, por medio
de su simple palpacin con la mano. El hombre normal resuelve este objetivo con
facilidad con cualquier objeto conocido por l.
Seores:
Con la profundizacin en nuestro tema, deberan haber comprendido el
importante rol que tienen los propios movimientos del cuerpo en las percepciones
sensoriales. Las imgenes mnmicas del sentido de la palpacin las cuales, al
comienzo de nuestro estudio, atribuamos a una forma de proceso de proyeccin
pasiva igual a las otras percepciones sensoriales, nos parecen ahora que estn
compuestas por imgenes memorativas de movimientos espontneos (aus
Erinnerungsbildern
spontaner Bewegungen). Pero estas imgenes mnmicas
motrices debern ser incluidas en la conciencia de la corporalidad de tal manera
que ac pisamos un campo donde el conocimiento del mundo exterior y de la
corporalidad pierden su principal posicin opuesta.
La misma relacin entre mundo exterior y corporalidad nos la demuestran
todos los movimientos ofensivos de Meynert (Angriffsbewegungen). Es sabido
que cualquier habilidad o arte en el campo de los movimientos debe ser aprendida
con esmero; desde los movimientos del andar y del hablar hasta las ms
complicadas series de movimientos creativos del artista. Todos estos movimientos ocurren bajo la constante conduccin de los sentidos de palpacin; recin son
factibles con el fuerte dominio de una gran serie de las ms complicadas imgenes
de la palpacin.
Cuando hacemos un estudio sobre aquellas imgenes de movimiento acostumbramos a atenernos a las habilidades manuales ms sencillas. Por ejemplo, se le
pide al enfermo que desabotone su vestido con los ojos cerrados y que lo vuelva
a abotonar; sacar punta a un lpiz, dar cuerda a un reloj, escribir nmeros y letras
en el aire o realizar movimientos de escritura en la forma habitual. Con pocas
excepciones siempre es necesario el manipuleo con uno o varios objetos, por ello
es indispensable la posesin de las imgenes de palpacin de estos objetos para
la realizacin de los movimientos requeridos.
Como en las imgenes de palpacin recientemente discutidas los movimientos
estn ligados a los sentidos de la piel, tambin existe un complicado aparato
muscular cuyos movimientos se encuentran bajo la conduccin de las impresiones retinianas. Cuando la forma de un objeto debe ser exactamente percibida, es
63

.,,.

sabido
que se enfoca el contorno del objeto en el sitio de mejor visin, por medio
I
de movimientos oculares apropiados; es un proceso anlogo a la palpacin por
medio del rgano movible de palpacin de los dedos, y el que podra ser
denominado igualmente 'palpacin' de los contornos por medio de la mcula
ltea. Los complicados movimientos oculares necesarios para ello, dejan imgenes recordativas motrices que formarn similares series de asociaciones como las
arriba mencionadas, las cuales se adquieren con la palpacin manual. Como
stas con las previamente adquiridas imgenes mnmicas de los sentidos de la
piel E, que recin all representan la fusin completa de la imagen de palpacin
de un objeto, las imgenes memorativas motrices de la simultnea palpacin de
los movimientos oculares forman un nuevo componente asociado a los ya
conocidos por nosotros, representando lo que con derecho pueden ser denominadas imgenes visuales.
Para los movimientos oculares, lamentablemente no es posible hacer estudios
diferenciales de los sentidos de la posicin y de la imagen de posicin (Lageempfindungen und Lageuorstellungen). A pesar de ello, no se debe restar la importancia de las mismas para tal fin en el marco de la orientacin; ellas son otro ejemplo
evidente de cmo los sentidos de la orientacin son aprovechados para la adquisicin de una imagen fija del mundo exterior en la conciencia. Finalmente, debo
llamarles la atencin acerca de una relacin muy similar entre los movimientos del
habla y las percepciones auditivas; tambin los movimientos del habla del nio son
primeramente movimientos de palpacin que no se encuentran relacionados con
los sentidos de la piel o con los sentidos de la retina (tastenden Bewegungen), sino
con los sentidos auditivos, es decir, que son conducidos por ellos.
Hasta aqu podemos apreciar que el contenido de la conciencia permite cierto
acercamiento por medio de la proyeccin de las localizaciones dadas. As como las
imgenes mnmicas pticas se encuentran en el campo de proyeccin central del
ptico, y las acsticas en el campo de proyeccin acstica, no podemos dudar de
que tambin las imgenes de la palpacin de objetos concretos se localizan en
forma similar. Las figuras simples como los nmeros, una cruz, un crculo o un
tringulo, dibujados sobre la piel, son reconocidos por los sentidos con exclusin
del ojo. La proyeccin central del rgano pasivo de la palpacin de la piel
desarrolla entonces un sentido del espacio as como la retina, como se describi
anteriormente estas imgenes mnmicas de la piel se convierten en imgenes de
la palpacin por medio de su asociacin con las imgenes del movimiento de los
miembros palpadores. Las mismas imgenes de palpacin llegan as a los
diferentes campos de proyeccin, pero no slo estarn ligadas entre s por medio
de una fuerte asociacin sino que, sobre todo, tambin con las correspondientes
imgenes visuales. Las imgenes visuales de palpacin de objetos concretos
podran estar exclusivamente localizadas en la regin del brazo, porque esa clase
de imgenes de palpacin del adulto son adquiridas por lo menos exclusivamente
por medio de los movimientos de la mano.
Tampoco poseemos naturalmente

64

una orientacin congnita acerca de la

posicin de los puntos de la retina, sino que la debemos adquirir. La orientacin

de arriba y abajo, izquierda y derecha, se refiere exclusivamente al cuerpo propio
y no significa otra cosa que la adquisicin de asociaciones firmes entre las clulas
perceptivas, que estn ordenadas a los puntos de la retina, y el 'concepto' (Begrifl)
de la corporalidad. Se consideran dos clases de sentido de los movimientos
oculares (Bewegungsempfindungen):
la primera que son aquellos que provienen
de los movimientos de la vista hacia arriba, abajo, derecha e izquierda. Podramos denominarlos 'movimientos de la masa del ojo' (Massenbewegungen des
Auges); la segunda, aquellos que sirven para enfocar el globo ocular hacia el
estmulo o para girar hacia ste, pudindolos denominar 'movimientos de
enfoque' (Einstellungbewegungen).
Es un postulado fisiolgico que los movimientos oculares se producen en forma
refleja en cualquier momento de la vida del individuo. Los ms probables son los
movimientos de enfoque que se producen por el estmulo de la luz por medio de
adecuadas combinaciones, preformadas ya, de los centros pticos primarios con
los ncleos motores de los msculos oculares. Los puntos de estmulo encontrados por Munk en el lbulo occipital del perro desde donde se pueden efectuar los
movimientos de enfoque, coinciden con la corteza de proyeccin de la retina y las
fibras centrfugas Bz que de ella emergen transcurren, con las fibras de proyeccin de la retina, conjuntamente en el centro medular (c. oval). De manera que
ellas toman una posicin excepcional y se diferencian de las fibras de la va
piramidal 6.
6 Lo que quiere decir Wernicke lo explican los traductores as: con las fibras de proyeccin
geniculocalcarinas descienden fibras que proyectan directamente hacia los ncleos oculomotores
que nada tienen que ver con la v. piramidal. Cuando Munk grfica sus esquemas no se conoca la
relacin con el geniculado que Monakow descubre en 1883. Wernicke en 1894 lo conoca pero no
menciona al geniculado.

Dm
------------
Dr. Lizardu Cruzado
Medico Psiquiatra
CMP: 36971
RNE: 17119

65

LECCIONVII
Conciencia de la personalidad o de la individualidad. Es
accesible a la localizacin? El enigma de la percepcin del propio
ser (Das Rathsel des selbstbewusstseins).
Seores:
Con el panorama que les he presentado hasta ahora acerca de los dos grandes
campos de la conciencia, el del mundo exterior y el de la corporalidad, de ninguna
manera est agotado el contenido de la conciencia. En realidad, son slo los
fundamentos de conocimientos que poseemos en comn con el animal, si bien son
cuantitativamente diferentes.
El desarrollo mental superior del hombre debe partir de dichos fundamentos
y, por as decirlo, comienza a estructurizarse recin cuando ya aquellos se
adquirieron.
El resultado del desarrollo mental normal es la formacin de una personalidad
o individualidad (Die Bildung einer Personlichheit oder lndiuidualitdt).
Un hombre accidentado e inconciente, que seleccionamos como ejemplo para
nuestra observacin, debe recuperar la conciencia de su personalidad antes de
que nosotros podamos considerarlo completamente restitudo, es decir, que l
debe acordarse no slo de que posee el mismo cuerpo que antes del accidente sino
que sigue siendo el mismo en cuanto se relaciona a su completo estado mental.
El conocimiento o conciencia de la personalidad, del cual ahora nos debemos ~
ocupar ms profundamente, tiene como presuposicin primordial el desarrollo
del yo (einer !ch einer Entwickelung zur Voraussetzung).
Anteriormente ya hemos visto que para que ocurra esta posibilidad, es la
condicin principal (die Hauptbedingung) que -en contraposicin a las alteraciones del mundo exteriorse mantenga inalterada la corporalidad

(unverdnderliche Korperlichheit).
Lo imperioso de estos hechos se pone de manifiesto en el momento en que el
nio comienza a operar con la palabra yo; si antes de este momento es inhibido
por cualquier causa el desarrollo mental, resulta un idiota que habla en tercera

67

persona. La conciencia de la personalidad abarca todo aquello que se acostumbra

a comprender con el uso de la palabra y que cae en el dominio de la adquisicin
mental; todo aquello que primeramente se le proporciona al nio por medio de la
enseanza, la cultura y la educacin a fin de que con ello se pueda formar un
individuo de l.
En primera lnea -para lo que ms tarde va a ser de l- es decisivo el medio
social en el que crece un hombre. El ejemplo de los seres vivientes (das lebendige
Beispiel) siempre fue el ms efectivo medio de educacin y debe serlo an ms
cuando est ligado a la autoridad natural inherente a los padres del nio. La vida

familiar de los padres sin lugar a dudas moldea la personalidadpsquica del nio
y estampa en l el sello de su futuro carcter. La conciencia de la personalidad
abarca con ello, casi en forma instintiva, todas aquellas caractersticas que se
dan en el medio social donde el individuo creci y vivi.
Las presiones de este medio son las que permiten, especialmente, el
desarrollo muy especial de una futura vida anmica en direccin ms o menos
egosta o altruista (uberwiegend egoistische oder altruistischen Richtung) que
impregnar las futuras acciones (Knftige Handlungen). Estas caractersticas pueden an desarrollarse, aunque en forma ms difusa, all donde el ms
poderoso medio de educacin del hombre, el habla, no pudo utilizarse, como
lo demuestra el caso del sordomudo (Taubstummen). El mismo sentido del
habla, en cierta forma, debe estar ordenado a la conciencia y conocimiento de
la personalidad reflejando las particularidades del medio donde ha vivido el
hombre.
Ya la diferencia del idioma de los diferentes pueblos le otorga a esta parte del
dominio mental (geistigen Besitzes), una posicin especial diferente de aquella
similar vinculada a la conciencia del mundo externo y a la corporalidad. En un
mismo pueblo son a menudo los diferentes dialectos lo que se aferran y adhieren
durante toda la vida al hombre, denunciando el medio donde ha vivido. Toda la
forma de hablar de un hombre, tan diferente de acuerdo a su cultura y a la altura
de su desarrollo
intelectual,
corresponde
como fenmeno parcial
(Theilerscheinung) a la conciencia de la personalidad.
Con el idioma ha sido construda toda la estructura mental del hombre adulto,
y no slo del mismo, sino de incontables generaciones que lo han precedido y que
ha sido transmitida, en determinada ordenacin y correlacin lgica, a sus
cerebros infantiles bajo una forma comparable a un instrumento virtuoso de
incalculable complejidad.
El pensamiento lgico y ordenado, todas las operaciones mentales ms
delicadas, sin lugar a dudas, tienen su raz principal (ihre Hauptwurzel) en la
transmisin completa del arte del lenguaje. Por ello tambin es decisivo para
toda la forma de pensar del individuo, el idioma que ha recibido de sus padres,
ya sea un idioma pobre y carente, como en el caso de los hombres rsticos, o un
idioma refinado y rico transmitido por padres de elevada cultura.

68

La trastornada forma de hablar de los enfermos mentales significa y refleja

una alteracin de su personalidad mental. No tomando en cuenta el medio de
educacin del habla, todo lo dems que el hombre aprende con la enseanza y la
transmisin, la suma del deber del que se apropia, se convierte en un componente
de su personalidad.
Cuando hablamos de la memoria de un hombre entendemos que se trata de la
suma de conocimientos adquiridos de esa manera y evaluamos la memoria
preguntando por esos conocimientos adquiridos y por la capacidad de recordarlos, tomando como base la media promedio que nos proporciona la mayora de los
individuos normales. La suma de estos conocimientos o del saber (oder des
Wissens) no slo tiene grandes diferencias cuantitativas, sino tambin diferencias cualitativas de acuerdo al grado de desarrollo del individuo. No necesito
explicarles la diferencia cualitativa. Cualitativamente ya es grande, pues el
saber de los grados de cultura inferiores consiste en asociaciones lineares o
seriadas (Reihenassociationen) que prescinden de las relaciones ntimas o
profundas: pensemos en datos histricos, en canciones o idiomas aprendidos de
memoria, en los diez mandamientos e incluso en el uno por uno.
Al irse adquiriendo nuevos conocimientos, se produce una especie de suma
pero que tiene distinto valor segn las edades; el cerebro del nio, por ejemplo,
se destaca por la capacidad de retencin de lo aprendido y porque los conocimientos adquiridos tempranamente son los que ms se usan y renuevan con los das,
y por ello quedan muy fijados en la memoria. La lectura y la escritura pertenecen
comunmente a los conocimientos adquiridos tempranamente; en ellas se basa la
fuerte asociacin de las imgenes de las letras con el idioma hablado, una
asociacin que notoriamente a menudo se interrumpe en las enfermedades
cerebrales focales.
A la suma de la conciencia o conocimiento de la personalidad tambin
corresponde la suma de las vivencias que ha experimentado el individuo. El que
tenemos frente a nosotros siempre representa la suma global de ellas, ya sea
conocimientos (Kenntnisse), ya sean vivencias (Erlebniss), una suma que tiene
un determinado valor en tambin un determinado momento y que aumenta,
digamos, con cada hora, con cada da. El estado actual del cerebro es, en cierta
forma, la suma final de todos sus estados anteriores. De all el requerimiento"
obligatorio que se debe efectuar a un individuo que ha sobrepasado una enfermedad mental, que es el reconocimiento de la enfermedad superada, pues la suma
de sus conocimientos y hechos pasados ser falsa si en su contenido se mantienen
todava componentes falsos.
El volumen de intereses de un hombre, ya sean intereses denaturalezaegosta
o intereses en otras personas, ya sean familiares u otras similares, o bien
vinculados a la profesin, al trabajo diario, etc., corresponden igualmente a la
conciencia de la personalidad. El inters en la familia, en los amigos, en general
en otras personas posponiendo su propia personalidad, a menudo torna una

69

posicin dominante en el conocimiento del individuo: pensemos en las relaciones

ntimas entre madre e hijo, entre el hombre y la mujer, en el amor sexual, etc.;
la disposicin de morir por otros, igual que por una idea, un principio, un fin
prefijado para morir, por un lado, y el gran mundo de los intereses egostas de la
mayor parte de los hombres, por el otro lado, nos muestran los extremos opuestos
y la enorme variedad de las personalidades mentales estando todas ellas
agrupadas en lo que se ha dado en llamar 'normalidad'. Otras variedades son
agregadas por enfermedad. Todo esto explica la dificultad para establecer un
estado psquico, ya sea en el hombre normal o en el mentalmente enfermo. Por
ello tambin se explican los lentos adelantos en la psiquiatra clnica.
La conciencia de la personalidad se encuentra en una determinada y fcilmente visible dependencia de la conciencia de la corporalidad y de la del mundo
externo. El hombre con sentido agudo y cuerpo vigoroso se desarrollar en su
personalidad mental de manera diferente que aquel con poco sentido y dbil de
cuerpo. Las manifestaciones caracterolgicas de valor o de cobarda, de la
capacidad o pusilanimidad en los actos, a menudo pueden ser fundamentados y
relacionados con la conciencia de la corporalidad o del mundo exterior. La
posibilidad de la adaptacin al mundo exterior-que Herbert Spencer considera
como la marca o seal de la formacin de una mente normal-es justa y esta frase
permite expresar la mutua relacin: la conciencia de la personalidad es una
funcin de la conciencia del mundo externo y de la corporalidad. Pero si inclumos
las impresiones que proceden del medio social en el conocimiento del mundo
exterior, lo que est justificado, la frase de Spencer resulta ms aclaratoria.
Entonces parecer natural que en las relaciones de gente civilizada y de buenos
modales se desarrollarn aquellas clases de personas de que habla Spencer y que,
por el contrario, en las familias de delincuentes crecern personalidades
antisociales que adquirirn una constitucin mental enfermiza, lo que no es un
mal camino para poder explicar, de alguna manera, la naturaleza delictiva; ms
an, slo podemos hablar de verdadera naturaleza delictiva cuando la personalidad mental se desarrolla contradictoriamente con el mundo exterior, a pesar de
una aceptable educacin, como sucede en los casos de 'moral insanity".
De cualquier manera, el conocimiento de la personalidad frente a la conciencia
del mundo exterior y de la corporalidad es, por lejos, el ms complicado porque
en los procesos de asociacin donde interviene la personalidad hay diferencias
individuales adheridas y aferradas al individuo desde el principio.
La posicin que el individuo cree tomar en la sociedad humana, de acuerdo a
su propia valorizacin, depende del conocimiento de su personalidad. Si es
enfermiza, entonces nos encontramos con los sntomas incidentes del delirio de
grandeza,
complejos de inferioridad,
de persecucin,
de perjuicio
(Beeintrdchtigungswahns), de observacin (Beachtungswahns), etc. Ms adelante nos ocuparemos en profundidad de estos sntomas de enfermedad.
Luego se pregunta Wernicke algo muy importante: "Qu imagen espacial

(rtiumliche Vorstellung) nos podemos hacer de la conciencia de la personalidad?

70

O sea, hemos llegado a los lmites del concepto espacial y nos encontramos frente
a lo inconcebible?1 (Unfassbaren).

Fig. 7 .- El caso Lagorio, que publicaron

Goldar y Outes en 1972. Individuo correcto,
que despus del accidente se volvi insolente y
obsceno, obligando a su mujer mantener
relaciones sexuales a la vista de los familiares.
Se masturbaba en cualquier lugar y mantena
relaciones homosexuales activa y pasivamente,
cuando debi ser internado. Es comn que
estas lesiones orbitarias se acompaen de
lesiones del polo temporal.

1 Cuando Wernicke estampa estas dudas ( 1894), no conoca el fundamental trabajo prnceps de
Leonora Welt*, que apareci en Zrich en 1888, donde era mdica. En cambio, Monakow, que
ejerci durante mucho tiempo en Zrich, publica su obra y le dedica encomisticamente ms de una
pgina en su clebre Gehirnpathologie de 1897.Se trataba de casos de graves transtomos de la
personalidad en pacientes con serias lesiones de la zona orbitaria de los lbulos frontales. En
realidad, el primer caso descrito es el del Dr. Harlow, con su clebre "Cross-bar case", serio
accidente donde una barra de hierro penetra en el ngulo inferior del maxilar inferior, perfora el
piso y techo de la rbita y lesiona el piso del l. frontal izquierdo. Se trataba de un trabajador til
y de buen trato; curada la lesin a los dos meses, fue examinado durante ms de 12 aos. Su estado
psquico cambi de tal manera que no pudo retomar su trabajo, se volvi caprichoso, irreverente,
desatento, impaciente, terco, inconstante, de expresiones indecentes. Sus capacidades intelectuales,
eran de. las de un nio, pero sus pasiones, las de un hombre. En el caso de la W el t, se trataba de
un hombre de 37 aos que por grave accidente sufre la lesin de ambos lbulos orbitarios y de ambos
girus rectus; al poco tiempo, violencia desconocida en l, pendenciero y regocijndose con el mal
ajeno.Present otros tres casos con graves alteraciones del carcter. Uno de los que esto escribe
(D.L.O.), public con el Dr. J.C. Goldar** el clebre caso Lagorio, cuya foto reproducimos, donde
despus de lesiones bi-orbitarias, aparecieron gravsimos trastornos del carcter(verfig. 7). Kleist,
en 1934, confirma estos hechos y en su clebre mapa funcional describe la existencia del "yo social"
(vease su mapa en el captulo final de las Clasificaciones).

* Welt, L.; eber Charaleterveriinderungeri des Menschen infolge Lasionen des Stirnhirns .
Deutsch Zeitschr.f.kl.Med. 42, 339, 1888.
** Goldar, J.C., Outes, D.L.; Fisipatologa de la desinhibicin instintiva. Acta psquiat.
Amer.Lat. 18, 177, 1972.
71

Evidentemente, contina Wernicke, que la conciencia de la corporalidad es la

ms accesible a la localizacin porque es la que ms se acerca y asocia a la norma
del Sistema de Proyeccin. El conocimiento del mundo exterior tambin permite
otro desdoblamiento de acuerdo al campo de proyeccin donde son almacenadas
sus imgenes mnmicas (l. occipital). En la conciencia de la personalidad ya no
se puede hablar de una localizacin en la norma del sistema de proyeccin. El
principio de localizacin es completamente inasequible por ello? (ganz und gar
unzugdnglich ?).
(Segn L. Welt, ver pie de pgina anterior, tanto Jastrowitz como Bruns y
Oppenheim han observado trastornos del carcter en casos de tumores unilaterales del l. frontal. Jastrowitz es el autor del trmino 'mora' o Witzelsucht).
Respecto a si el principio de localizacin en los trastornos de la personalidad
es inasequible o no prosigue Wernicke expresando: "La experiencia clnica nos
indica que este no es el caso debido a que ciertas enfermedades mentales
corresponden al campo de la conciencia de la personalidad, otras casi exclusivamente a la conciencia del mundo exterior o a la de la corporalidad y finalmente
otras a determinadas enfermedades de la personalidad combinadas con aquellas
de la corporalidad o del mundo exterior. El proceso de enfermedad mental
aparece entonces distribuido o repartido en diversas localizaciones.
El progresivo y pernicioso curso de la enfermedad mental de la Parlisis
progresiva se apodera, una despus de la otra, de la conciencia de la personalidad, del mundo exterior y de la corporalidad, y parece comenzar regularmente
con una atrofia de las fibras ms externas de la substancia gris de la corteza
cerebral.2
Experiencias clnicas adicionales inclusive indican otra localizacin dentro de
la conciencia de la personalidad. Sucede que en el transcurso de las enfermedades severas, como tambin en las enfermedades cerebrales, se pierden grandes
reas de la conciencia en el pasado cercano; un perodo de tiempo que puede
abarcar pocos meses y aos, hasta media vida, se perdieron. Casos de este tipo
fueron publicados, por ejemplo, en mi clnica por el Dr. Freund, bajo el nombre
de debilidad mental general3 (generellen Gediichriissschuniche).
Las personas afectadas tienen un recuerdo bastante exacto --casi tan exacto
como si fueran normales- de todas aquellas vivencias que tuvieron antes de un
perodo de tiempo, por ejemplo, de 30 aos; todo lo que ocurri despus frecuentemente se borr de su memoria, como por ejemplo, el casamiento, el nacimiento
2
Esta disminucin de las fibras superficiales de la corteza o fibras de Exner, fueron de los
primeros descubrimientos que se realizaron en el campo de la P.G.P., utilizando el nombrado su
mtodo (1882) Y luego el Weigert que aparece en 1884. El Nissl, que en manos de este sabio junto
con Alzheimer, permiti observar la gran destruccin celular y la proliferacin de la microglia,
recin se utiliza a comienzos del siglo XX (1905).Wemicke prcticamente no lo conoci.
3

Se est refiriendo Wernicke a la presbiofrenia? Su presbiofrenia fue descrita entre 1896 y

1900. Lase su leccin XXVII.

72

le los hijos, la prdida de la fortuna, etc., pero tambin los acontecimientos

rblicos de esa poca, las habilidades adquiridas en ese perodo, etc. En una
oalabra, la prdida abarca a todos aquellos componentes de la cadena de
mgenes (Glieder der Vorstellungskette) que se haban fijado a partir de un
nomento determinado en la conciencia de la personalidad.
Consecuentemente, una paciente anciana an se considera unajovencitay se
coloca en una posicin cmica frente a la realidad. En menor medida, esta misma
escasez de memoria se encuentra difundida casi fisiolgicamente en la ancianiIad donde los recuerdos de larga data pueden estar sigilosamente guardados
mientras que las vivencias de los ltimos das semanas o meses a menudo se
oorran totalmente de la memoria.
La circunstancia de que las imgenes correspondientes se hayan perdido a
partir de un determinado perodo de tiempo debido a enfermedades materiales
severas, indica que la ubicacin de esos recuerdos en la corteza cerebral est
determinada de acuerdo al tiempo de su adquisicin, de donde se llega a la
conclusin aproximada de que en el cerebro se producira un depsito capa a capa
(schichtenweiser Ablagerung der Vorstellungen) similar a la formacin del
sedimento de las capas terrestres ms recientes. A la conciencia de la personalidad, como la formacin ms reciente, podramos inclinarnos a asignarle a las
fibras de proyeccin que llegan a la capa ms externa de la corteza.
Sin que el sentido grotesco de este punto de vista nos asuste, son otras las
causas que obstaculizan la evolucin de las experiencias antes mencionadas para
la suposicin de una localizacin capa a capa, pues de vez en cuando, se puede
observar en las enfermedades cerebrales de foco una prdida circunscripta de las
imgenes mnmicas tardamente adquiridas.
Existen casos conocidos y suficientemente probados en que, despus de una
apopleja en un hombre que dominaba varios idiomas, se perda esa capacidad
hasta el punto de llegar al primitivo idioma materno.
(Es evidente, a nuestro entender, que Wernicke buscaba localizar los hechos
vinculados a la personalidad, como veremos luego).
Supongamos que aqu se tratara de un defecto claramente motriz que de acuerdo
a nuestros conocimientos actuales, debera estar localizado en la circunvolucin de
Broca.Entonces,deacuerdoanuestrasuposicinanterior,quedarancompletamente destruidas determinadas capas de esta circunvolucin debido al ataque de
apopleja, pero no las capas que estaran o abajo o arriba de ellas, que serviran para
retener la capacidad del idioma materno que quedaran intactas. Esta suposicin
aparenta ser completamente improbable (iiusserst uruoahrscheinlich). En cambio,
la suposicin siguiente tambin consiste en una serie de hechos conocidos: las clulas
y fibras de la corteza cerebral son formaciones extremadamente tiernas que siempre
se encuentran en un estado, diramos, embrionario, hasta que comiencen a funcionar. Recin con la funcin estas adquieren cierta resistencia, y esta aumenta a

73

medida que se practica esa funcin. Esta hiptesis es completamente

anloga a

12

que expres Cohnheim acerca de los msculos, de que stos slo pueden crecer y
aumentar durante su funcin. Supongamos que cerca del fococerebral se encontrare:
un centro, como el de la circunvolucin de Broca, donde hay clulas y fibras que
funcionan desde hace mucho tiempo y que por ello tienen una cierta resistencia.y
tambin hay de aquellas cuya alimentacin es cuestionable debido a leves daos
Entonces, aparenta ser posible que los efectos colaterales de la enfermedad de focc
aguda se extienda para aniquilar a algunos elementos y dejar intactos a otros. Este
consideracin tambin es vlida para la explicacin de los casos de 'debilidad menta:
generalizada'. As como all se supone un lugar circunscripto, debe suponerse aqu:
un dao extendido a todo el manto cortical, dao al cual slo pudieron vencer los
elementos ms resistentes, y no tiene nada de maravilloso que el grado de este

resistencia es una funcin.del tiempo; en otras palabras, que desaparezcan solamente

esas imgenes mnmicas que posean una duracin de vida ms corta.
La conciencia de la personalidad abarca en s misma una determinada 3
mxima conduccin del cerebro, la cual siempre fue considerada como el eriigrns
de los enigmas (Riithsel aller Rtithsel): la aparicin de la propia conciencia (die
Erscheingung des Selbstbewusstseins). Con esta suposicin parecera ser que e
mismo rgano, el cerebro, al cual se lo considera capaz de percibir, podra a su ve:
ser percibido. Pero parece imposible que un mismo ser o cosa que produce unr
percepcin, al mismo tiempo pueda ser objeto de esa percepcin. En est
contraposicin ya puede observar la obscuridad que hay entre los filsofos aceres
del ser de las cosas aqu cuestionadas. A pesar de todo, ellos (los filsofos) creer

Fig. 8. - Lesin traumtica fronte

orbitaria que aparece en. la Tesis de Sp atz
Esta lmina est coloreada con el mtod.
de Holzer que colorea de azul oscuro lag la
LalminalafirmaPergaux, uiejodipsman
que uno de nosotros (D. L. O.) supo despedi
con un soneto que ua al final.

74

que deberan advertir acerca de la sobrevaluacin de determinados puntos de

vista anatomo-fisiolgicos en este campo. Si recordamos que la conciencia de la
personalidad puede ser pensada como una suma cuyo valor es una funcin del
tiempo y que el individuo perceptivo en el momento de la percepcin es una
personalidad mental que se diferencia de aquella del momento anterior por un
nuevo valor, no puede llamar la atencin que esta ltima pueda percibir, aparte de
los hechos de la percepcin sensorial, tambin los valores de aquella suma reunida
en un perodo de tiempo. En otras palabras, la personalidad mental no se torna en
cuenta a s misma sino que acta con la personalidad de hace un instante, de hace
unas horas, das o aos, y uno se basa slo en un autoengao (auf einer
Selbstduschung) si cree haber quedado exactamente el mismo ().4

A Paco Prez Pergaux,

aquel dibujante que tanto queramos.
Ha muerto mi esmirriado dibujante
y yo lejos ... ! Cmo hubiera deseado

estar simplemente quieto a tu lado

y que adivinaras qu triste y anhelante,
ah estaba yo en el gris y tenso instante!
Que sintieras mi ser a tu costado
recordando lo bello y lo pasado,
con mis ojos llorosos por delante ...
Intu tu fin. Desnudo y sin beber,
solo en el Hospicio tan tuyo y nuestro.
Pocos sabrn al leer tu nombre, Pergaux
quien fuiste. Pero tu ser quedar aqu
por los aos y los aos. Yo, has de saber,
rezar por ti el viejo Padrenuestro.
Y en mi oracin surgirn tus dibujos
siempre, sin poder evitarlo, dira
como cosa que viniera de brujos ...
Muchos pensarn qu tiene que ver la poesa con la ciencia. A ellos les referimos la estrofa
que escribe el gran Meynert -el maestro de Wernicke- casi al terminar su obra:
"Spate Fischer werfen damn die Netze,

"Tardos pescadores tiran sus redes,

Spate Toucher in dem liefen Spahn,

tardos buzos observan las profundidades

Und es segnet uns' res Erbes Schatze

y bendicen nuestros tesoros heredados,

Ein Geschlecht, fr das wir untergehen".

una generacin por la cual desaparecemos".

4 El signo de admiracin lo colocan los traductores ante la profundidad del pensamiento de

Wernicke.

75

LECCION VIII
La actividad de la conciencia depende de su contenido
(Bewustseinsthtigkeit abhangig von dem Bewusstseinsinhalt).
Ordenacin preformada de las combinaciones de los pensamientos. Estrechez del conocimiento. Grados del conocimiento.
Atencin y voluntad (aufmerksamkeit und Wille). Capacidad
de informarse. Afectos. Valor normal de las imaginaciones o
representaciones.
Seores:
Echen un vistazo al camino que hemos recorrido. El rgano de la conciencia
se muestra ahora poblado con una suma de energas potenciales, de imgenes
rememorativas o mnmicas (Erinnerungsbildern) y sus diversas agrupaciones,
desde las ms sencillas hasta las ms complejas, reciben el adecuado nombre de
recuerdos (Erinnerungen).
Para este contenido de la conciencia o del conocimiento se haba establecido
una clasificacin natural en tres campos: Los provenientes del territorio del
mundo externo (der Aussenwelt), del mundo de la corporalidad (Korperlichheit)
y de la regin de la personalidad (Personlichkeit) clasificacin que, como veremos
ms adelante, es requerida por la necesidad prctica en la observacin de los
enfermos.
Pero Uds. notarn que, en cierto modo, en este conocimiento adquirido en
reposo tienen Uds. una mquina inanimada (eine unbelebte Maschine). Ahora es
nuestro deber observar ms detenidamente la actividad que se desarrolla en ese
rgano del conocimiento as adquirido.
Pero este rgano est exclusivamente (ausschliesslich) compuesto por fibras
nerviosas y clulas ganglionares, es decir, que no podemos pedir nada ms de l
que el desarrollo de ciertos procesos de excitacin y, en las enfermedades de este
rgano, una alteracin enfermiza (Krankhafte Verdnderung) de estos mismos
procesos de excitacin.
No tenamos otra hiptesis pues el contenido de la conciencia, la suma de todas
las imgenes adquiridas, no tena para nosotros otro significado que el de una

77

~,.

duradera alteracin molecular en determinadas masas fibrosas y conjuntos

celulares, ordenados como consecuencia de los procesos de excitacin
(stattgbehabter Erregungsvorgnge) all ocurridos. Nosotros denominamos a la
capacidad de los elementos nerviosos de conducir las constantes alteraciones
producidas por los estmulos como la memoria de los mismos (das Geddchtniss
derselben), un sntoma que existe, no sin analoga, en la Naturaleza ya que hasta
el hierro puede volverse magntico.
Entonces, estamos tratando con procesos de estimulacin en un complicado
rgano en el cual su actividad depende de una manera definida de los procesos
de la estimulacin que anteriormente haban tenido lugar; deberemos estudiar
primeramente de qu manera se expresa esa dependencia.
Si a una persona no interiorizada en un tema cientfico se le hace una pregunta
vinculada al tema, el sentido de la pregunta queda incomprendido. Nadie se
asombrar de ello y, sin embargo, este ejemplo comprueba el hecho fundamental de
que cada nueva posesin de imgenes (en este caso la comprensin de la pregunta)
solamente puede ser adquirida bajo la hiptesis de un dominio o posesin preexistente (das schon vorhandenen Besitzes)'; es decir, si designamos 'actividad mental'
(Gedanhenthdtigkeit) a los procesos que se estn produciendo en la conciencia y
consideramos comoimagen de salida (Ausgangsuorstellung) a la imagen estimulada
por la pregunta, resulta que la imagen final (Zieluorstellung) puede no estar en
posesin del individuo y la actividad mental queda sin poder realizarse.
En general, la actividad mental parece depender del hecho de que la
percepcin sensorial sea comprendida. Una percepcin sensorial que antes
nunca haba surgido no despierta el transcurso acostumbrado de una actividad
mental. Pero no slo queda incomprendida sino que es percibida muy
inexactamente, como podemos comprobar al escuchar los sonidos de un idioma
extranjero. Es decir que la percepcin en s supone un previo dominio mental si

debe ser exacta.

De manera similar, como en estos ejemplos sencillos de actividad mental,

ocurre en los procesos de pensamientos complicados, donde la imagen de salida
a menudo es una percepcin sensorial muy superficial y que por ello puede
escapar a nuestra atencin, pero tambin estos procesos de pensamiento se
completan generalmente en vas pregrabadas de donde la relativa rareza de
nuevos resultados de pensamiento (Gedankenergebnisse).
En todas partes se observa que la actividad mental depende de un dominio
anteriormente adquirido de imgenes ordenadas en forma determinada;en otras

palabras, generalmente slo significa una repeticin en el mismo orden de los

procesos de estimulacin tal como sucedieron anteriormente.
1

Wernicke utiliza la palabra Besite que significa posesin, tenencia y cuyo verbo Beeitzen se
traduce por poseer, por ser dueo o propi et.ario de algo. De ah la palabra dominio con que la
traducimos.

78

En qu se basa, entonces, esa ordenacin dominante en las imgenes que se

hace valer en la actividad mental normal? Como Uds. recuerdan nosotros
denominamos asociacion. a la anudacin (uerknpfung) de las imgenes: la
ordenacin dominante en las imgenes nos lleva a la conclusin de muy
determinadas asociaciones las que son aproximadamente iguales en todos los
individuos. Por ello nuestra pregunta puede ser formulada tambin en la
siguiente forma: de qu manera se constituyen estas asociaciones de tanto valor,
tan vlidas?.
En parte aqu puedo relacionar lo anteriormente mencionado y conocido por
Uds.
En la discusin sobre el conocimiento del mundo exterior ya les he hecho notar
que la natural ordenacin y la sucesin de las cosas se refleja en cierta forma en
nuestro cerebro y por ello, as como se produce una cierta interrelacin de
determinadas imgenes entre s tal como nos las va proporcionando el mundo
exterior, esta interrelacin se traslada tambin a nuestra conciencia.
En cuanto a las caractersticas de las cosas que habamos conocido como casi
constantes y casi inalterables, ellas tambin se relacionan a otras cosas, ya sea
sin vida (leblosen), ya sea vivientes y relacionadas a nuestra persona. Que del
agua se hace hielo cuando se enfra y vapor de agua cuando se calienta, es una
experiencia que tomamos como regla debido a su constante repeticin. La
asociacin entre las imgenes del agua, del hielo, del vapor de agua, de lo fro y
de lo caliente se producen en un orden muy determinado; la sensacin de fro en
la piel puede despertar, por asociacin, la idea que el agua enfra. La asociacin
es algo ms complicada cuando la observacin del termmetro lleva a la misma
conclusin; aqu existe una percepcin ptica como representacin e imagen de
salida y se despierta su asociacin con las otras imgenes.
El impulso congnito {der angeborene Trieb) de las imitaciones (N achahmung)
es el anlogo al impulso {des Zwanges) que tienen las imgenes naturales de
imponerse a nuestro cerebro (aufdrdngen). Desde temprano nos acostumbran a
comportarnos frente a una determinada situacin siempre en la forma en que lo
hacen los dems. As es corno el hombre ms rstico tambin aprende del ejemplo
de sus congneres que se deben desenterrar los frutos del campo, que se cocinan
y que con ellos se calma el hambre; este ejemplo sencillo de sembrar el fruto para ...
luego calmar el hambre (donde ya el hecho de sembrar el fruto representa, corno
imagen final, un acto complicado) fundamentalmente es provocado por la imagen
de salida del hambre, luego de la interconexin de una completa serie de
asociaciones. El medio en el que crece o vive un hombre es suficiente para llenar
la conciencia con una gran serie de imgenes en un orden muy determinado y
cuando ms montona transcurra la vida tanto ms fuerte e inalterable se fija
esta ordenacin de imgenes sin las interrupciones propias de la complicada
variedad de las condiciones de vida.
El concepto de rebao (Heerdenbewusstsein)

de que uno debe comportarse

79

como todos los dems an es efectivo donde la actividad mental esttotalmente

alterada debido a la enfermedad mental. El enfermo mental inaccesible, siempre
resistente, a menudo copia el ejemplo de sus compaeros de enfermedad
(Mitkranken). Todo el tratamiento hospitalario de los enfermos mentales se basa
en este fundamento. Cun hondo tenemos en la sangre el concepto de rebao lo
puede atestiguar uno mismo cuando participa en un meeting de la masa popular
con el propsito de permanecer pasivo y, de repente, nota que es arrastrado hacia
los sentimiento que propaga la vocinglera masa popular! La enseanza por medio
del ejemplo tambin es efectiva en el sordomudo (Taubstummen) que ha quedado
sin instruccin; si no tienen otros defectos, estos seres se convierten a menudo en
miembros tiles a la sociedad siempre dentro de un determinado crculo de vida.
El principal medio para la adquisicin de un determinado orden en las
imgenes o representaciones (Vorstellungen) es el lenguaje articulado. Por
medio del lenguaje se elabora con facilidad toda relacin, fina y exacta, que existe
no slo entre los conceptos de los objetos concretos sino tambin entre estos y los
acontecimientos o acciones, las ltimas ordenadas en el tiempo con lo que la
personalidad queda definida y retratada a travs de finos matices. Para determinadas asociaciones complicadas, como ser las de los conceptos 'abstractos', que
slo en parte llegamos a conocer con la palabra, el lenguaje nos pone a nuestra
disposicin denominaciones 'abreviadas' (abkrzenke Bezeichnungen) con las
que designamos determinados estados de la personalidad que cada uno llega a
conocer empricamente como amor, odio, terror, miedo, esperanza, preocupacin
y otras similares.
Con estas expresiones estn a nuestra disposicin series completas de acontecimientos en forma resumida siendo ellas comparables al concepto de los
objetos concretos (concreter Gegensttinde). La construccin de las oraciones del
habla y la formacin lgica de las mismas finalmente indica que el pensamiento
ocurre de acuerdo a la lnea direccional (Richtschnur) dada en la oracin. Por lo
menos en ello se diferencia principalmente la personalidad culta de la inculta,
pues la primera permite el seguimiento de cada matiz lgico de sus expresiones.
Lo que acabo de decir seguramente requerir una explicacin o aclaracin,
pues Uds. podran creer fcilmente que yo he querido identificar el lenguaje con
el pensamiento (Sprache und Gekankenthdtigkeitidentificiren wolte). Estoy muy
alejado de ello; ms bien simplemente he querido hacer notar que para la
comprensin de la palabra no slo basta el dominio del mismo idioma en el cual
se habla, sino tambin debe tener el dominio de las mismas imgenes o
representaciones (Vorstellungen) que posee el orador. Es decir, que suponemos
una cierta uniformidad tambin de las personalidades psquicas (geistigen
Persolichheiten) mientras que hasta ahora habamos puesto en primer lugar (in
der Vordergrund) las diferencias individuales: ms no podemos negar que el
dominio transferido y que hemos recibido por medio de la construccin de la
oracin y la denominacin de los objetos abstractos por la palabra son los
culpables de esta dificultad interpretativa del lenguaje.

80

En los diferentes medios sociales, la poca en que vivimos condiciona, para

todos los individuos de sentidos intactos o completos, un muy determinado
dominio (Besitz) de idnticas combinaciones de pensamientos (identischer
Gedankenuerbindungen), pero a este respecto se debe prevenir o advertir sobre
una sobrevaloracin (einer Uberschiitzung) de la diferencia existente entre los
individuos. Para la Psiquiatra existe ac una circunstancia favorable que
facilita la observacin clnica.
Aqu se haba tocado, como al pasar, la pregunta de si la actividad mental
principalmente se desarrolla (abltiuft) en base a palabras y hasta donde es
dependiente de ellas. Renombrados cientficos se han expresado a favor de esa
clase de dependencia y han presentado al concepto abstracto como prueba de que
un pensamiento ordenado no puede prescindir de las abreviaturas contenidas en
el lenguaje. Pero justamente estas ideas abstractas no son, en gran parte, otra
cosa que medios de comunicacin y me parece impensable que alguien que tenga
la imagen presente de los estados afsicos podra llegar a tener la idea de que una
persona con afasia2 haya perdido el concepto de la fe, amor, esperanza, terror,
miedo, odio, preocupacin y otros similares o de su estado social, religin, tiempo,
espacio; de cualquier forma el comportamiento de los enfermos referidos no
permite esta conclusin. La palabra puede estar muy asociada a series completas
de imgenes y an as lo determinante no es la asociacin con la palabra sino la
asociacin de estas series de imgenes entre s, an si esta asociacin hubiera
sido adquirida por medio de la palabra. (Para Wernicke, el lenguaje es solamente
"el medio de enseanza (nus das Abrichtungsmittel) o adiestramiento", el
preceptor (Zuchtmeister) por medio del cual las imgenes son ordenadas de una
vez para siempre en series clasificatorias).
Lo que ut supra hemos denominado como actividad mental, se respalda en el
proceso que Fechner3 ha caracterizado
como movimiento psicolgico
(psychologische bewegung). Este movimiento psicolgico ya fue comparado por
Fechner con el transcurrir de una onda de estimulacin que nosotros debemos
imaginar que ocurre entre la imagen de salida y la imagen final. Es evidente que
la imagen que nosotros nos hacemos del transcurso del proceso de excitacin en
un tramo nervioso es trasladado a todo un sistema de fibras y clulas ganglionares
relacionadas unas a las otras de la manera como la variedad de asociaciones
anteriormente adquiridas lo refleja. El proceso viene a ser el mismo que cuando"

2 En este prrafo, Wemicke habla de "Afasia total" (totaler Aphasie). Posiblemente se ha

querido referir a un caso de Afasia motriz total (mudez total) o a un caso de afasia sensorial como
la que l describi en vas de recuperacin, lo que estara muy de acuerdo con lo que l expresa. No
as el caso de un afsico total (motriz y sensorial), casos hoy bien descriptos y donde la disminucin
de la inteligencia puede ser notable.

3 Fechner, GustavTheodor(1801-1887), profesor en Leipzig en 1834 cultiv la filosofa natural,

la antropologia y la esttica. Con sus trabajos sobre Psychophysik (1860) fue, con Wundt, el
fundador de esta ciencia.

81

comparamos el movimiento de una rueda con los movimientos de una mquina

complicada pues, de cualquier manera, en ambos casos se trata de los mismos
juegos de movimientos.
Imaginemos
para la ilustracin, la curva de este proceso de excitacin
trazada en un sistema de ordenadas rectangular; entonces la forma de la curva
es de nuestro real inters. Como eje de la abscisa debemos pensar en la
conciencia o conocimiento de la corporalidad extendido en el espacio. Sobre sta
debe trazarse la curva como meseta levemente elevada sobre toda su extensin,
ya que el conocimiento o conciencia de nuestra corporalidad nos acompaa
continuamente
en estado de vigilia aunque solamente con un moderado grado
de excitabilidad. Si nos adaptamos al uso de la palabra donde se entiende como
conocimiento no solamente el contenido de ste sino tambin su accionar o
proceso de excitacin que se produce en su interior, entonces debemos diferenciar los grados del conocimiento y expresarlo en la curva a travs de la altura
de la ordenada mientras que la amplitud del conocimiento corresponde a la
longitud de la abcisa. Es un conocimiento degrado bajo (niederen Grades) el que

continuamente tenemos de nuestra corporalidad, pero el hecho de que no se

pueda perder nunca en estado de vigilia es consecuencia de que constantemente actan sobre nuestro cuerpo los estmulos del mundo exterior y el concepto
de cuerpo debe ser pensado como una unidad, tan firme, que siempre es
excitado como un todo (als Ganzes erregt wird). De esta elevacin o meseta
uniforme se eleva en alguna parte un pico de onda recta indicando el lugar del
ms al to estado de excitacin.
Es una caracterstica del cerebro humano el hecho de que solamente pueda
producirse un pico de onda al mismo tiempo. El pico de la onda indica el grado
ms alto del conocimiento, la mayor intensidad del proceso de excitacin y ste,
de acuerdo a las experiencias, est disponible solamente una vez en la unidad del
tiempo. Por lo tanto, es acertado imaginarnos a la onda de excitacin como
migratoria durante el movimiento psicolgico y, en realidad, es el pico de la onda
la segunda elevacin, la cual esencialmente vara de lugar, mientras que la la.
etapa de elevacin mantiene su extensin global.
La experiencia de que siempre est disponible slo un pico de la onda en esa
curva se ha interpretado como unidad o estrechez del conocimiento. U no no es
capaz de pensar dos cosas al mismo tiempo, ni de hacer ni de percibir. El
astrnomo que determina el tiempo con el golpe del pndulo cuando la estrella
pasa por la cruz del hilo del telescopio, ve primeramente la estrella y 1 uego
escucha el golpe del pndulo o bien escucha primero el golpe del pndulo y luego
ve la estrella, y entre los dos momentos transcurre un tiempo medible que es
diferente para todos los observadores si bien es igual en cada uno. En este ejemplo
debemos pensar en el pico de la onda como migrando entre la proyeccin central
del ptico y la percepcin acstica. El hecho de la unidad del conocimiento o
estrechez del mismo lleva a la presuncin de que si se pudiera calcular el
contenido del espacio de la curva, este permanecera siempre igual; en otras

82

palabras, en el cerebro siempre hay una reserva determinada de fuerza anmica

para el desarrollo del movimiento psicolgico.
Fechner ha ilustrado esta ltima idea con el siguiente ejemplo del molinero:
un molinero que estaba acostumbrado a dormir con el golpeteo del molino se
despierta no bien el molino para. Debe suponerse que la percepcin acstica del
funcionamiento del molino en el durmiente mantena en el campo de proyeccin
acstica un movimiento psicofsico, el cual desaparece repentinamente y por
medio de ello el movimiento psicofsico experimenta en cualquier otro punto del
cerebro un tal aumento que el grado de conciencia del estado de vigilia se
alcanza. De todo ello se puede llegar tambin a la conclusin adicional de que
el contenido del espacio de la curva (Rauminhalt der Curve) permanece igual en
el sueo, pero que la forma de la curva se diferencia de la de la vigilia en que el
pico de la onda no es tan pronunciado. En cambio, Fechner ha expresado la
presuncin (die Vermuthung) de que el sueo y la vigilia se diferencian porque
el lugar del movimiento psicofsico sera distinto hecho que sera aceptable
siempre que este influjo localizatorio diferente se reflejara e influyera sobre la
forma de la curva.
Para la migracin del pico de la onda tenemos en el lenguaje diferentes
denominaciones; nosotros hablamos de atencin (Aufmerksamheit) cuando se
trata del acto de la percepcin o del pensamiento; hablamos de voluntad (van
Wille) cuando participan la accin o el proceso de asociacin que la prepara. Si
observamos un ejemplo determinado, por ejemplo, la observacin de una obra de
arte, la atencin est dirigida en ton ces un tiempo ms prolongado a la percepcin
ptica y, en consecuencia, el pico de la onda debe encontrarse en el campo de
proyeccin ptica. Bajo la influencia de este pico de onda todas las imgenes
asociadas son llamadas consecutivamente a la conciencia, pues este es el objetivo
de la observacin. La atencin dirigida hacia un objeto corresponde entonces a
una actividad mental donde sin nuestra intervencin (ohne unser Zuthun) gran
cantidad de procesos de asociacin preformados se elevan sobre el umbral de la
conciencia (iiber die Schwelle des Bewusstseins).
Como este hecho lo experimentamos continuamente, entonces nosotros creemos poder dirigir realmente nuestra atencin: un autoengao (eine
Selbsttduschung) que es anlogo al autoconocimiento (Selbstbewusstseins). Cuanto
ms intensamente est dirigida la atencin del observador al cuadro, tanto ms ...
retroceden el conocimiento del mundo exterior y el de la corporalidad como as
tambin el resto de la personalidad. Concentrado en la observacin uno se puede
olvidar donde se encuentra y hasta quien es, pero la conciencia de la personalidad
demuestra que se mantiene, que involuntariamente cambia su punto de vista,
que elude, desva, hace movimientos de oposicin y otros similares de acuerdo a
la situacin. El pico de onda dominante aparentemente, en cierta forma, extrae
de la conciencia de la corporalidad una parte en la cual debe existir un sentido
orgnico-ptico (optische Organgefhle) de especial intensidad.
Mientras que ut supra la atencin estaba dirigida a una parte del mundo

83

exterior, aquella es inmediatamente distrada y dirigida a la propia corporalidad,

cuando se presenta un dolor o una sensacin desagradable en cualquier parte del
cuerpo. Si esta es muy intensa, por ejemplo, un fuerte dolor de muelas, inmediatamente se presenta nuestra impotencia de poder dirigir la atencin hacia
nuestros sentidos. La obra de arte que dio motivo a la percepcin sensorial an est
presente, los procesos asociativos asimismo estn almacenados como haca un
momento pero demuestran no estar estimulados porque el pico de la onda se
encuentra en la conciencia de la corporalidad, en un rea determinada de la
misma.

Un dolor muy intenso produce incapacidad de discernimiento, cosa a lo que los

seguidores estoicos han opuesto reparos desde siempre. La atencin puede
tolerar el dolor pero no puede ser dirigida hacia otro objeto a su eleccin. Aparte
de la intensidad del estmulo que haya tocado a cualquier rgano del cuerpo,
tambin aqu intervienen las asociaciones las cuales pueden darle un gran
significado al momentneo malestar; la afona ms mnima llama la atencin al
cantante; el menor dao en el pie aterroriza al turista escalador. La existencia
de la atencin general es muy importante para establecer el valor umbral
(schwellenwerth) de las sensaciones.
La circunstancia de que la atencin en prcticamente todos los hombres
presenta una intensidad similar lleva a la conclusin de que tambin el pico
de onda que la representa en la ordenada alcanza una al tura similar. En las
neurosis postraumticas por heridas en la cabeza, por cadas o accidentes
automovilsticos o ferroviarios esta disminucin de la atencin juega un rol
muy grande y no menor en las enfermedades mentales como veremos
posteriormente.
(Wernicke nombra tambin a ciertos estrechamientos
concntricos del campo visual en determinadas enfermedades de la retina,
habla de la 'anestesia retinal' que no es otra cosa que una disminucin de la
atencin).
Seores: La capacidad de atencin normal constituye tambin la hiptesis para la adquisicin de nuevas imgenes recordativas y representaciones;
en el futuro denominaremos a esta propiedad del rgano del conocimiento
como 'capacidad de retencin'(Merkfahigkeit)y
entenderemos con ello lo que
en el habitual uso del lenguaje facilita la memoria. A fin de evitar
malentendidos, les propongo hablar en el futuro solamente de memoria en
el sentido que significa el estado de dominio de las viejas adquisiciones y
representaciones, mientras que entenderemos por capacidad de retencin

la propiedad de retener e inculcarnos algo nuevo en nuestra memoria.Podemos

probar esta capacidad solicitando al enfermo que retenga un nmero de
varios dgitos, una palabra extranjera y otras cosas similares. Si ella est
perdida o disminuda, entonces, en ciertas circunstancias, puede deberse
a una disminucin de la atencin, pero ms adelante vern casos de

enfermedades en las cuales la atencin est alerta pero donde la capacidad

de retencin est muy disminuda. Por ello, en la capacidad de retencin
84

observaremos un medio de prueba para la actividad del rgano del conocimiento basada en buena parte en el proceso de la atencin que nace en
los elementos nerviosos.
Una relacin similar, como entre la atencin y la capacidad de retencin
encontraremos entre esta capacidad de retencin y la capacidad memorativa
(Fiihigkeit der Rckerinnerung). Ya en el prrafo anterior hemos visto cmo un
trastorno de la atencin puede llevar a un olvido de un determinado deber o tarea
encomendada. Pero Uds. habrn tomado nota, en mi ltima exposicin, que los
olvidos o fallas mnmicas abarcan a menudo grandes perodos de tiempo de tal
manera que todas las impresiones experimentadas, conocimientos y vivencias
adquiridas se borran de su mente. Muy a menudo encontraremos los mismos
sntomas en los enfermos mentales durante todo el curso de su enfermedad o en
determinadas pocas de ella; no se ha perdido la oportunidad de revisar la
capacidad de retencin de estos enfermos y si sta se demostraba disminuda o
perdida entonces el defecto recordativo aparentaba ser una consecuencia fcilmente comprensible en la disminucin de la capacidad de retencin en aquel
momento en que debieron ser adquiridos. Ms la conclusin de que un defecto
mnmico se basa siempre en la prdida de la capacidad recordativa en un perodo
de tiempo determinado, no est justificada. Indudablemente existen tambin
defectos mnmicos de otro origen. Yo les recuerdo los casos notables de amnesia
retroactiva como consecuencia de traumatismos de crneo, un ataque de epilepsia o de una apopleja que ocurren no slo posteriormente al ataque sino, a veces,
tambin previos al ataque, o sea que se borra la memoria en un tiempo de
completa claridad y salud mental.
Tambin ciertos casos de debilidad mental generalizada dejan un efecto
retroactivo similar al de la enfermedad cuyo origen requiere ser reconocido.
Posteriormente en ellos la capacidad de retencin se muestra disminuda en
forma duradera.
"En la poca en que Wernicke escriba estas ideas, (1893-1894) recin estaban
apareciendo y llegando a Breslau los trabajos del insigne Sergei Korsakow ( 18531900), cuya primera publicacin aparece en 1887 y en Alemania en 1890 (Arch.
Psychiat, Berln, 21, 669-704, 1890) donde describe por primera vez su polineuritis
acompaada de fallas en la retencin de las impresiones, amnesia, desorientacin temporo-espacial y confabulaciones y donde, a veces, la enfermedad apareca como "una forma pura de amnesia aguda donde la memoria reciente era la
ms severamente atacada, mientras que la memoria remota estaba bien preservada; algunos, deca, haban sufrido tal trastorno de memoria que ellos olvidaban
todas las cosas inmediatamente". De la misma manera, los trabajos de Nissl y
Alzheimer se extienden entre 1895 y 1905 mientras trabajan en lo de Kraepelin
y en su publicacin conjunta de 1904 est uno de los esfuerzos ms grandes para
desentraar con ayuda de la patologa las enfermedades mentales. Figuran
tambin los estudios psicolgicos sobre las enfermedades preseniles (Pick y

85

...

Alzheimer) y seniles en las cuales los trastornos de la memoria estn en primera

lnea; (Wernicke, en 1894, recin comenzaba a tener una idea de estos estudios.
Todo esto lo remarcamos los traductores para poder explicar cierta confusin que
parece desprenderse de la octava leccin de Wernicke donde da mucha importancia a la atencin como gnesis de los trastornos mnsicos dejando de lado los
hechos que iba demostrando la patologa).
(No deja de confundir la diferenciacin que efecta entre la capacidad de
retencin y la capacidad memorativa). Luego contina Wernicke diciendo:
Seores: En adelante llegaremos a una serie de sntomas, los cuales no he
tocado expresamente hasta ahora, pero las que tienen sobre la enfermedad
mental un influencia a menudo determinante y asimismo trastornante e
inhibitoria. Estos son los movimientos anmicos o afectivos. Definir los movimientos anmicos resulta tan dificil como definir el dolor, ambos son hechos de
la experiencia ntima, cuya identidad suponemos en todos los hombres porque las
expresiones verbales y el comportamiento de todos ellos nos conducen a esa
conclusin. Sabemos que el dolor se origina bajo ciertas circunstancias que en
general permiten afirmar que los estmulos que los provocan son demasiado
fuertes para la capacidad del nervio y que la conduccin de las correspondientes
fuertes sensaciones daan al nervio. Adems, sabemos tambin que el dolor se
origina cuando la conduccin aislada se rompe afectando la mdula espinal. El
dolor es una afeccin de esta substancia gris y aparentemente no se origina sin
sta. Con todo esto no est dada una definicin del dolor pero de ello resulta que
el dolor es una apropiada distribucin, una propiedad que se le debe atribuir al
sistema nervioso, an del invertebrado ms inferior, siendo una especie de seal
de alarma dada a los seres para evitar daos sobre la estructura del sistema
nervioso. Lo contrario, es decir, una estimulacin nerviosa necesaria para el
individuo, es aquella que afina lo sentidos del agrado como el cosquilleo, la
voluptuosidad (der Wollust) y otros similares. Esta convivencia entre el sentido
del dolor y el sentido del agrado dentro de la organizacin espinal aparenta
repercutir sobre el rgano del conocimiento solamente que aqu no podemos
indicar a la substancia gris como portadora exclusiva del fenmeno; en cuanto a
la conciencia de la personalidad, al yo, lo agradable produce un movimiento
afectivo (Gemthsbewegung). De acuerdo al grado de estos movimientos anmicos,
hablamos de afecto o de humor. Quizs aqu se trata de una predisposicin a la
defensa, a la proteccin, que el cerebro adquiere en el transcurso de su
desarrollo.
Normalmente, todos los procesos de asociacin complicados, la actividad
cerebral (Gedankenthitigkeit), como la hemos denominado, van acompaados
por un afecto moderado, una especie de autosensibilidad agradable (angenehmer
Selbstempfindung) a la cual Griesinger ha designado acertadamente con el
nombre de 'tono psquico'. Este humor tranquilo y levemente elevado del
hombre sano no inhibe la actividad mental, lo mismo que los otros afectos cuando
permanecen dentro de los lmites moderados. Este transcurso equilibradamente

86

tranquilo de la actividad mental la distinguimos como estado de juicio? (Zustand

der Besonnenheit). En todos los afectos fuertes, tormentosos, ya sea alegra
desenfrenada o duelo, ira y furia, se pierde el juicio y el transcurso de las
imgenes no se completa de acuerdo al orden interno y preformado, sino bajo el
dominio unilateral de determinados crculos de imgenes dominantes, las
cuales, probablemente, encontraran su contrapartida en imgenes opuestas.
Puede ocurrir con ello una especie de inhibicin mental de tal manera que las
imgenes opuestas aparecen y desaparecen sin que se pueda seguir una lnea de
pensamiento: denominamos a este estado desconcierto (Fassungslosigkeit).
Seores: Permtanme anudar nuevamente el hecho que recin les he mencionado brevemente: que cada actividad mental est relacionada normalmente con
un leve afecto (Leichten Affect). De acuerdo a ello, como habrn encontrado, he
dado un concepto teleolgico de los afectos (teleologischen Begriffsbestimmung
der Affecte) y no los asombrar que tambin el contenido de las imgenes en la
actividad mental tambin ser infludo por este afecto acompaante. Supongamos que en un proceso mental que en su contenido es ventajoso para el individuo
se hubiera repetido con frecuencia una condicin que, por ejemplo, es provocada
exprofesamente con el fin de la educacin para la formacin del carcter,
entonces en el dominio mental de este individuo nos encontraremos con un grupo
de imgenes fuertemente ligados al afecto del agrado. Otros grupos de representaciones del mismo individuo han sido obtenidas en tal forma que un constante
afecto de desagrado se adhiere a ellas.
Prescindiendo de ello, tambin la estimulacin de determinados grupos de
imgenes, la facilidad de su reproduccin o agilidad de su respuesta dependen
tambin del hecho de si fueron utilizadas con mayor o menor frecuencia.
Ambas condiciones se evidenciarn especialmente cuando se trata de lneas
de pensamiento (Gedankenreihen) que pueden ser los motivos para la accin
de un hombre (das Handeln eines Menschen). En este sentido entendemos
como valoracin normal de las imgenes (Normalwerthigkeit der Vorstellungen)
una determinada graduacin (bestimmte Abstufung) de las proporciones de
excitacin (Erregbarkeiteuerhaltnissen) que adquieren dentro de cada individuo una particular y diferente amplitud que condiciona en cada uno un
dominio preformado, cierta diferencia de rango en las representaciones.
El contenido de la conciencia de la Personalidad recin entonces recibe con
esto su riqueza, 'colorido individual' (indiuiduelle Fiirbung). La diferencia de
los caracteres est esencialmente condicionada por los diferentes valores de
aquellas imgenes de las cuales depende su accin bajo determinadas condiciones.
Normalmente, ya debemos contar con que en tales imgenes sobrevaloradas
4 Wernicke utiliza la palabra Besonrienheit, cuyo significado es circunspeccin,
juicio, cordura.

prudencia,

87

es dificil acceder a una correccin por medio de imgenes opuestas y segn los
casos se convierten en requisito incondicional para la accin.
El concepto del honor, de la vergenza, de la pureza y otros similares son los
motivos principales (Leitmotiv) para la ccin de los individuos formales.
Pretendemos que desde la actividad de la conciencia surja la valoracin
normal de las imgenes. A menudo nos encontraremos con desviaciones de esta
valoracin mental de las imgenes en las enfermedades mentales.

Fig. 9- Sergei Sergeioich Koreahoui (18531900). El primer gran psiquiatra de Rusia.

Estudi en Mosc gradundose de mdico en
1875. De 1876 a 1879 en la Clnica de
Kozhevnikoff
Su tesis sobre parlisis
alcoholica "Ob alkogolnom par ali chie".
Moskva,Kusnerer, 1887, le valielDoctorado.
En 1887, y nuevamente en 1890, en Arch.
Psychiat, Berln, 21, 669-704, 1890 describi
su clsico sndrome sobre Polineuritis y graves trastornos de la memoria;observ el mismo
cuadro sin polineuritis. Fund en 1890 la
sociedad moscovita de Neuropatlogos y
psiquiatras. Organiz el 12th lnternational
Medical Congress en Mosc el ao 1897. Su
humanitarismo y amor a los necesitados
llamaban la atencin. Muri joven, a los 46
aos. Bumke lo admiraba. En su clebre
Handbucli der Geisteshranheiten, Korsakow
escribi el captulo sobre el alcoholismo.

88

...,, . L1Laroo l'ruZJ1do ~--

Medico Psiquiatra
CMP; 36978
RNE: 17189

B) - Zweiter Theil - Parte II

Die paranoischen

Zustande

(Estados paranoicos)

LECCIONIX
Panorama de las tareas clnicas. Trastorno mental
(Ceistesstrung). Enfermedad mental (Geisteskrankheit). Estados paranoicos. Los enfermos mentales no curados (Die
ungeheilten Geisteskranken). Demostracin de enfermos.
Seores:
Antes de introducirnos en el estudio de los enfermos mentales, trataremos de
trazar una visin panormica de las tareas a las cuales ahora nos enfrentamos.
Generalizando, denominamos a lo que debemos estudiar trastornos mentales
(Geistesstorung) una expresin corrientemente conocida, an para el lego, y muy
apropiada para resumir todos los estados mentales que difieren de lo normal.
En estas condiciones, seleccionaremos los casos ms sencillos para su estudio,
es decir, aquellos enfermos que podemos comprenderlos sin que tengamos
conocimientos previos especiales (besondere Vorkenntnisse) y de los que poseemos una opinin generalizada (allgemeinen Anschauungen) y que fueron objeto
de nuestras conversaciones anteriores. Los estados ms sencillos de este tipo son

las alteraciones residuales del contenido del conocimiento (Zurckbleibenden

Verdnderungen des Bewusstseinsinhaltes) luego de una sobrepasada enferme-

dad mental. Estos estados residuales se subdividen en dos grandes grupos segn
sean estados residuales cualitativos, o sea, alteraciones o falsificaciones del
conocimiento (Beurusstseinsftilschungen) o bien cuantitativos o estados defectuosos del conocimiento (Defectzustdnde des Bewusstseins).
En las enfermedades mentales especficas nos encontramos con fenmenos
patolgicos mucho ms complicados, mxime cuando ellos transcurren en forma
aguda y tormentosa. Lo opuesto englobara los procesos o estados de reposo1
(ruhenden Zustdnden) y los procesos patolgicos en desarrollo (abwickelnden
Krankheitsvorgdngen); nace de la naturaleza de las cosas que los primeros o
agudos presentan al entendimiento (Yeretiuuiniss) menos dificultades que los
segundos.
1

Son los con estadios residuales (Zurilckbleiben.den.Veranderungen).

91

Si recordamos la anteriormente expuesta diferencia entre el contenido y

actividad del conocimiento (Bewusstseinsinhalt und Bewusstseinsthatigkeit)
entonces aqu se trata de la misma relacin, o sea, nos encontramos con las ms
sencillas condiciones cuando enfrentamos las alteraciones del contenido del
conocimiento en el transcurso normal o aproximadamente normal de la actividad
del conocimiento (Beuiuestseinstluitigheit). En cambio, durante el desarrollo de
las enfermedades mentales somos observadores del transcurso anormal de la
actividad del conocimiento. Esta actividad del conocimiento est en relacin o es
una funcin del tiempo, siendo su resultado un determinado cambio en el
contenido del conocimiento y por lo tanto, podemos definir las enfermedades

mentales agudas como alteraciones del contenido del conocimiento (Veranderung

des Bewusstseinsinhaltes) el cual vemos que se consuma en un lapso determinado
y corto de tiempo. Tales alteraciones a menudo estn relacionadas tambin, como
sucede en la vida mental sana, con los afectos y oscilaciones o movimientos del
nimo (Gemthsbewegungen).
Por ello las enfermedades mentales agudas generalmente estn acompaadas por afectos vivos (uon lebhaftenAffecten begleitet) y se observa, simultneamente, que sonjustamente estos los que dificultan su comprensin y tratamiento. Cuanto ms rpidamente transcurre la enfermedad, tanto ms tormentosos

acostumbran a ser los afectos acompaantes y tanto ms grandes son las

alteraciones resultantes, ya sea cualitativas o cuantitativas, en caso de que la
terminacin no sea la curacin.
Seores: Nuestra prxima tarea sera entonces conocer casos de enfermedades mentales, donde, superada la enfermedad, queden residuos de la misma bajo
el aspecto de un contenido de conocimiento alterado o defectuoso. La actividad del
conocimiento volvi nuevamente a su normalidad, los graves afectos que acompaaban al surgimiento de las alteraciones del contenido desaparecieron. Los
enfermos estn libres de afectos enfermizos pero no de afectos, de manera que
estos, an si estn relacionados con el contenido alterado del conocimiento, son
comprensibles, no como acompaantes de enfermedades especiales, sino bajo las
mismas normas que en los individuos sanos.
Encontraremos un comportamiento completamente similar en numerosas
enfermedades mentales crnicas que nos muestran el cuadro de una alteracin
del contenido del conocimiento que se va completando lentamente, un proceso
(eines Vorganges) que tambin ocurre en el rgano del conocimiento sano pero
que aqu no est comprometido por alteraciones enfermizas del rgano.
En realidad, el contenido del conocimiento de individuos de mente sana sufre
una multiplicacin constante hasta una edad muy avanzada. Esto es vlido
particularmente para el conocimiento de la personalidad, ya que sta abarca la
suma de las vivencias individuales. Cuando esto mismo se produce por un lento
proceso enfermizo observaremos un progresivo y completo cambio de la personalidad sin que las condiciones previas (Vorbedingungen) de este cambio estn
dadas por circunstancias exteriores.

92

Los afectos marcados, de los cuales tampoco est libre el individuo sano
tambin se ligan al contenido enfermizo y alterado de la personalidad sin ser en
s mismos patolgicos.
Si buscamos establecer una analoga con el territorio de las enfermedades
cerebrales (Gehirnkrankheiten), entonces las alteraciones progresivas del contenido del conocimiento debemos compararlas con la suma resultante de los
sntomas de foco (Herdsymptomen) que van apareciendo lentamente o con el caso
de tumores que van substituyendo, no solamente desalojando, la substancia
cerebral.
As como los sntomas de la enfermedad mental en los casos de transcurso
exquisitamente crnico tienen el carcter de incurables desde el inicio, est casi
dems remarcar o poner de relieve (zu betonen) que las alteraciones contenidas
en las ya superadas agudas enfermedades mentales -con excepcin de algunas
a mencionar- constituyen estados incurables, (unheilbare Zustiinde) de tal
manera que nuestro material clnico por ahora constar de casos incurables
denominados 'casos viejos' (alten Fallen) y, adems, se agruparn con ellos
ciertos enfermos en progresin pero, que en su hbito externo y en sus expresiones traducen la actividad del conocimiento de los casos ya desarrollados.
La mayora de los pacientes internados durante muchos aos en los grandes
manicomios lo constituyen esos enfermos sin que comnmente se evale adecuadamente su diferenciacin en dos categoras de orgenes totalmente diferentes.
Si de este material tambin descartamos o eliminamos (ausscheiden) los estados
defectuales (Defectzustdnde) entonces an podemos agrupar el gran nmero de
los casos restantes bajo el nombre de 'estados paranoicos'
2 porque tienen la
caracterstica de una alteracin enfermiza del contenido del conocimiento, en
otras
palabras,
presentan
una falsificacin
del conocimiento
(Beuiusstseinsflschurig).
Esta interna falsificacin del conocimiento o es residual (cuando permanece
despus de transcurrida la enfermedad) o es la expresin de una enfermedad
mental progresiva, crnica, que est transcurriendo.
Para una clasificacin o divisin (Eintheilung) adicional de las alteraciones
residuales del conocimiento ser conveniente utilizar una distincin natural;
anteriormente hemos observado que podemos hablar de tres campos del conocimiento: el campo dela personalidad, el del mundo exterior y el de la corporalidad.
Para cada uno de estos campos les propongo la designacin de campo autopsquico,
alopsquico y somatopsquico.
Una falsificacin del conocimiento autopsquico de tipo residual es aquella que
se observa en numerosos casos que han sobrepasado una enfermedad y habiendo
mejorado son dados de alta del establecimiento pero que no pueden ser conside2

La palabra "paranoico" viene del griego: napa, ms all, al lado de; y voul;, mente.

93

rados como curados porque no han llegado a un reconocimiento completo de la

enfermedad (Keiner oollhommeneri Kranhheitseinsicht).
Las falsas representaciones, especialmente los juicios errneos de estos
individuos, generalmente se refieren al tipo y forma de su tratamiento y a la
necesidad de internacin en la institucin a la cual deben su relativa curacin,
y, debido a los juicios errneos similares de otros enfermos compaeros de
internacin, se refuerzan en su opinin y los alzan como testigos; es por ello que
es explicable que se quejen en forma ms o menos severa de las instituciones y
las desacrediten.
Yo les recuerdo aquel Prof. de Gimnasia y Doctor en Filosofa, dado de alta
mejorado, el cual retom luego su actividad docente, y aquel vendedor de vino
tratado aqu hace aos, el cual hoy en da preside un negocio floreciente: ambos
presentaron sus quejas, sobre la injusticia en la Clnica, al ms alto tribunal. U na
parte de las agresiones, que en los ltimos aos fueron dirigidas por la prensa3,
hacia nuestras instituciones deben atribuirse a este tipo de fuentes.
Seores: Como Uds. ven, el punto tocado anteriormente es de gran importancia prctica. No solamente el cuerpo de mdicos psiquiatras, sino tambin el de
aquellos mdicos auxiliares del pblico, estn interesados en que esto se aclare
en los crculos directivos. Hago hincapi en ello mientras traigo a colacin mis
observaciones acerca del conocimiento de la personalidad que ya inici en mi 7 a.
Leccin.
La falta de conocimiento de la enfermedad (Mangel an Krankheitsinsicht)
llega prcticamente al mismo resultado que el aumento y suma de recuerdos de
un individuo que recibe un nmero determinado de datos irreales como los que
proporcionaran las vivencias de un sueo. Si incluysemos estas vivencias como
hechos reales en nuestro cofre de recuerdos (Erinnerungsschatz) qu consecuencias incalculables se produciran en nuestro proceder y en nuestro juicio sobre los
individuos! De la misma manera se comportan los enfermos mentales con sus
juicios totalmente errados y vivenciados como hechos reales.
Pero debo hacerles notar rpidamente que la falta de reconocimiento de la
enfermedad puede mostrar distintos grados. En las enfermedades mentales
agudas no es raro que el pico de la enfermedad caiga en el inicio de sta y que los
enfermos, por lo mismo, reconozcan el estado agudo de la enfermedad y que la
desconozcan en el perodo siguiente. Surge de la naturaleza de las cosas que estos
enfermos, al mejorar su enfermedad, se sientan molestos y protestadores y les
pueda parecer justificada la opinin, como a cualquier lego, de que la estadia
forzada en la institucin y las impresiones all adquiridas son las que han
originado la enfermedad. Adems, la falta de reconocimiento de la enfermedad
no siempre es un estado incurable, y aquellos mismos enfermos que anteriormente se quejaban amargamente acostumbran volver alas vivencias de su internacin
3

94

Note el lector que ya en 1896 Prensa y Verdad no hacan buenas migas!

aunque lo hagan con desagrado y las describan como total o parcialmente

olvidadas, como no dndoles mayor trascendencia.
Seores: No le es dada autorizacin de regresar a la vida ciudadana a una
segunda categora de enfermos cuya enfermedad mental tambin ha transcurrido en forma satisfactoria. Pero esta categora de enfermos se diferencia de la que
hemos hablado ut supra en que aparte de la falta total de reconocimiento de la
enfermedad (vollstdndigen Mangel an Krankheitseinsicht) aun revelan tener
representaciones delirantes (Wahnvorstellungen), las que pertenecen al gran
grupo de las ideas delirantes explicatorias (Erkldrungswahnideen)
que estudiaremos ms adelante. Ya he sugerido anteriormente que la falta de reconocimiento de la enfermedad suele ser sinnimo de considerar la estada institucional
como un agravio injustificado. El paso siguiente lleva al consecuente complejo de
persecucin (Verfolgungsidee) donde el enfermo piensa que el objetivo de la
estada en la institucin es algo inamistoso cuya finalidad (der Zweck) habra
sido alejarlo de su trabajo para daarlo como ciudadano o, an ms, para
enfermarlo mentalmente por el contacto forzoso con los enfermos mentales.
Las personas que dirigen estas acciones son consideradas como 'perseguidores' (Verfolger) y como enemigos, aunque tambin, amenudo, son cumplidoras de
una voluntad superior (hohereri Willens). La construccin ms detallada de este
sistema vara grandemente de acuerdo con la personalidad y conocimientos del
enfermo como al grado de energa que demuestre en su accionar: a veces la fuente
Le persecucin es buscada en las grandes corporaciones, como la Iglesia o
xutoridcules gubernamentales; en ocasiones son disculpados estos organismos
corno si ellos mismos actuasen presionados pero, ms a menudo, el paciente
sospecha y luego asegura cul es la fuente de la persecucin indicando a personas
individuales. En estos casos, tambin al mdico se le endosa una culpa compartida en el desarrollo del complot. En muchos casos, la contrapartida es un delirio
de grandeza al considerar el enfermo que debe ser un personaje muy significativo
para que semejantes poderes se ocupen de l.
A todos estos enfermos no se les puede autorizar a salir en libertad porque no
disimulan su inclinacin hacia la violencia y sus. procederes representan un
peligro pblico. Pero dentro de la institucin hospitalaria, con el correr del
tiempo, especialmente por el acostumbramiento a la actividad til, se moderan
.os afectos y se logra una existencia tranquila sin padecimientos.
Seores: Como representante de una tercera categora de antiguos internados
.es presento al enfermo Rother de 61 aos de edad, el cual ha sufrido una
enfermedad mental aguda desde hace 24 aos, es decir desde el ao 1871, y
acerca del cual lamentablemente no hay mayores datos. Desde entonces ha
.levado una vida activa dentro de la institucin y ha demostrado un comportaniento consciente y una condicin fsica normal, con excepcin de estados de
excitacin de corta duracin, espordicos, generalmente vinculados a trastornos
ie su actividad laboral. Entra y sale libremente y tiene las llaves del jardn y de
sus habitaciones. Como Uds. pueden observar, su comportamiento es adecuado

95

a su situacin; es amable y servicial, sin ser sumiso; aparentemente le brinda su

confianza a los mdicos de la institucin; est conforme con su estada en ella y
si bien expresa su deseo de ser dado de alta, se deja convencer fcilmente por
medio de la consideracin de que aqu lleva una existencia libre de preocupaciones. Los pasos que l dara para conseguir trabajo, si fuera dado de alta, son
adecuados. Sus repuestas son inmediatas y su contenido est de acuerdo con su
grado de cultura. El crculo de sus intereses parece llegar ms all de lo explicable
por el aislamiento de la sociedad durante 24 aos. Tambin le son conocidos por
los diarios los datos polticos ms significativos y las noticias actuales. Su
atencin y memoria prueban ser normales.
Aparentemente estamos frente a un individuo de mente sana, una de esas
vctimas infelices por negligencia y falta de conocimiento mdico que tan a
menudo son detenidos ilegalmente en las instituciones si Uds. hacen caso a la
informacin de los bien intencionados pero mal informados bienhechores de la
humanidad ... Tampoco dudo que una comisin de legos, provistos del derecho de
dar de alta a los enfermos, daran por sano a este enfermo, mxime cuando es
recatado y extremadamente cuidadoso frente a desconocidos. Pero a nosotros nos
da su entera confianza y cuenta confiadamente sus vivencias.
Primeramente es llamativo el hecho de que no sabe nada de su enfermedad
mental pasada; pretende haber llegado al Hospital simplemente debido a una
enfermedad infecciosa aguda y considera realmente injusto o como una equivocacin que lo hayan retenido tanto tiempo, an aceptando que los mdicos
siempre han querido lo mejor para l. Luego cuenta de un conflicto con un joven
jardinero bajo su mando que ocurri poco tiempo antes de su entrada en la
institucin; durante una ria este hombre lo haba tirado por la escalera y se
haba roto el cuello. Ala pregunta 'quin?' contesta 'pues yo'; a la pregunta 'pero
Ud. vive y est aqu sentado' contesta 'pues s, pero el otro probablemente est
all tirado', y a la pregunta 'Cul otro?' replica 'pues el Rother'; a la pregunta
entonces U d. estuvo muerto alguna vez, es posible eso? termina contestando
'Naturalmente, si cada uno tiene un doble'.
El enfermo luego cuenta que haba vivido muchas otras cosas, que no se
deberan creer comoque una vez fue un toro y que como tal fue torturado en forma
inhumana y luego haba sido matado. Y describe cmo le pasaron un aro por la
nariz y cmo se lo arrastr con ello. U na vez tambin fue crucificado y junto a dos
ladrones; ala pregunta 'Cmo Jesucristo?', 'S, igual', 'Entonces, Ud. es -Iesucristo?', 'S, yo tambin soy Jesucristo'.
Si aqu nos encontramos con la imaginacin ms fantstica en el campo del
conocimiento de la corporalidad y de la personalidad, entonces el paciente
arrastra las ms errneas imgenes del mundo exterior. Desde el jardn general
que estuvo atendiendo ltimamente, "una escalera lo lleva a amplios ambientes
subterrneos. All uno encuentra todo tipo de monstruos fabulosos vboras
dragones, animales feroces. El ambiente subterrneo se extiende por debajo d~
todo Breslau Y ms all de lo conocido; all brilla el sol y se ve girar la tierra

96

alrededor de l como una bola vistosa". A la pregunta 'la bola no se cae o est
soportada?' contesta 'ella descansa sobre un gran pico de piedra'. El ha viajado
mucho y se fue a pie y en tres das desde Europa a Amrica sobre un terrapln
derecho como una carretera. A la derecha e izquierda se vea el mar y los barcos
ms hermosos ...
Seores: Uds. estarn de acuerdo que se trata del ms alto nivel de error en
el contenido del conocimiento. Los tres campos estn atacados en forma pareja,
pero de tal manera que las imgenes ms contradictorias estn presentes al
mismo tiempo y no interfieren entre s; que lo imposible no lo considera
contra puesto con las experiencias diarias de la realidad ('allttiglicheri Erfahrungen
der Wir klichhe it). En cierta forma es un conocimiento desmoronado en fracciones
lo que Uds. ven enfrente, es un estado de desmoronamiento de la individualidad
(Zerfalls der Individualitdt)
que excluye completamente
cualquier
sistematizacin; por ello no podemos hablar de una particular formacin delirante del enfermo; el enfermo, aunque se muestre completamente conocedor de su
trabajo, generalmente juzga mal a sus compaeros de internacin reconociendo
como enfermos mentales solamente a los molestos y excitados. Que tal enfermo
no puede vivir en la sociedad, que no puede abastecerse por sus propios medios
no requiere de ninguna prueba, l depende para siempre del cuidado institucional.
Seores: El enfermo presentado es, en cierta medida, el paradigma para todos
aquellos casos donde se cometen errores respecto al conocimiento residual de una
enfermedad mental. El alcance del trastorno es tal que impide aqu la construccin de un sistema del delirio, pero la relativa curacin total del proceso
patolgico posibilita la actividad mental aproximadamente normal en el rea del
crculo de sus intereses profesionales y por medio de ella una vida activa.

97

LECCIONX
Presentacin de enfermos (continuacin)
Seores:
La enferma que les presento hoy es un ejemplo tpico de las alteraciones
alopsquicas del conocimiento (allopsychischer Bewusstseinsfdlschung). Tiene
45 aos de edad y es viuda de un agente; la Sra. Reisewitz sufre de una
enfermedad que se fue desarrollando progresivamente desde hace 5 aos con
comienzos bien notorios (merklichenAnfdngen) y que presumiblemente seguir
aumentando en su sintomatologa.
Ella se destaca en su entrada por ser medida y algo altiva mostrando su
expresin facial ciertos signos festivos, alegres. En respuesta a las preguntas
cuenta que ya haba estado en Dalldorf y que desde ah la trajeron aqu y que
tambin el entorno que all la rodeaba debe haber venido con ella a Breslau. A la
casa en la cual se encuentra no la reconoce como Sanatorio, sera ms bien una
'casa de santos', una 'casa de Dios', donde todo est impregnado con un aire de
festividad eclesistica. El objetivo de su estada sera el de una preparacin para
ir luego a un lugar ms significativo, ms importante; que actualmente sera muy
indigna y que para ella era un gran honor que la hubieran aceptado aqu. Quiz
se lo deba a un espritu superior al cual se dirigi en su desgracia. Refiere que
seran ampliamente conocidas sus muchas desgracias y sufrimientos, lo mismo
que su nombre en toda Breslau. Ella mantiene un espritu servicial, se para
cuando le hablan y efecta una reverencia; hace esto tambin frente a sus
compaeras internadas y an frente a una paraltica disminuda. A menudo se
disculpa por no haberse comportado adecuadamente y solicita que sus palabras
no sean tomadas con exactitud. A todas sus compaeras las considera hombres
disfrazados, generalmente de elevado espritu, los cuales en parte se encuentran
aqu para realizar penitencia. El mismo mdico pertenece a esa secta espiritual
aunque reconoce que, anteriormente, tambin pudo ser mdico. A una nia de 13
aos la llama Conde Arco, a la caba, su Majestad el Kaiser Friedrich, y a otras
enfermeras como determinados prncipes.
Todas estas personas habran estado a su alrededor en Dalldorf, pero desde
entonces habran cambiado su aspecto. Solamente ella no habra cambiado.
99

Uds. ven que la informacin que recibimos recin, permite la conclusin de un

denominado delirio sistematizado que se mueve esencialmente en un campo
religioso y que existe una alteracin autopsquica del conocimiento habiendo
desarrollado el sentido de que ella jugara el rol de una santa o de una profetiza
despus de superado un perodo de estudio.
Pero nos parece especialmente llamativa la interpretacin (Umdeutung) de
las personas en el entorno general adecundolas al sentido religioso de este
delirio. Debido al aparente comportamiento sensato y tranquilo de la enferma y
su estado general completamente inalterado, no podemos suponer que sus
sentidos la engaen y que por ello no estara en condiciones de observar bien las
cosas y los sucesos del mundo exterior; sin embargo, todo lo hace en el sentido de
imaginaciones predominantes y justamente cun a menudo aquellas de tipo
religioso. De esta manera, nos da un ejemplo concreto de alteracin de la
identificacin secundaria, a consecuencia de un trastorno delirante del conocimiento por una enfermedad mental crnica Ms adelante volveremos sobre los
casos de anamnesis muy caractersticos de este tipo. En cuanto al estado de la
enferma, debe notarse que ella no est totalmente libre de alucinaciones
sensoriales; de vez en cuando se presentan alucinaciones olfativas y tambin
alucinaciones en su piel. Las primeras las expresa como bendiciones, quizs como
la voz de Dios; 'el oler' el cloroformo y el 'tratamiento elctrico' dejan en ella una
sensacin de debilidad fsica, y si bien generalmente son aceptadas pacientemente, de vez en cuando producen ataques de ira con injurias enrgicas. Una
conversacin ms prolongada la considera agotadora y, sin embargo, se obtienen
buenas informaciones de los da tos personales de la enferma hasta el inicio de su
enfermedad; no existen fallas de la memoria, la atencin y la capacidad de

retencin son casi normales.

Lo opuesto de este caso, de alteraciones alopsquicas amplias del conocimiento, podrn observarlo en otra enferma, en lacualjustamente no estaba involucrado
el conocimiento del mundo exterior durante todo el transcurso de la enfermedad
hasta el presente, mientras se comprobaba que especialmente el conocimiento de
la corporalidad, y junto a ste el de la personalidad, padecan una considerable
alteracin. Podemos considerarlo especialmente como un ejemplo de alteracin

somatopsquica.

Se trata de una cocinera de 46 aos de edad, checoslovaca, que fue tratada

durante 5 aos y 4 meses en nuestra clnica y fue trasladada desde aqu al
manicomio de la ciudad de Berln. De all fue dada de alta relativamente
mejorada y tras mltiples intentos para retomar sus actividades, finalmente
volvi a nuestra clnica. El tiempo de su primera permanencia podra ser
considerado como el pico mximo de una alteracin mental que se haba ido
desarrollando progresivamente desde haca dos aos y que estaba ligada a una
variedad de trastornos del estado general. Ahora est totalmente libre de ellos,
muestra aspecto saludable, sus funciones fsicas son normales, se mantiene en
el mismo peso corporal y su comportamiento en su actual historia clnica no

100

demuestra nada llamativo. Sus respuestas son inmediatas y tiene sentido. Est
orientada en cuanto al entorno, a su situacin actual y a su enfermedad
anterior, y tambin en cuanto a sus relaciones personales; demuestra tener
nominalmente una buena memoria para ciertos detalles de su enfermedad. La
suma de sus conocimientos est de acuerdo a su status y grado de cultura y, a
pesar de cierta sensacin de enfermedad, su humor es ms bien alto que
deprimido. En la divisin no siempre se comporta correctamente, muy rara vez
es posible llevarla para un entretenimiento a la sala de costura y generalmente
prefiere meterse en todo tipo de cosas que no le importan, dar consejos y
molestar a sus compaeras con chistes y nieras; por ejemplo, les quita las
sbanas de la cama o les echa agua a la cara, les quita la comida que no le
corresponde o la saca de la cocina. A la visita, el mdico la interrumpe con
observaciones, no es obediente a sus indicaciones, y cuando, por razones
disciplinarias la mandan a la cama, no se avergenza de pasearse desnuda por
el corredor.
Seores: Uds. ven entonces que, en general, el comportamiento de los
enfermos de ninguna manera es normal, sino lo contrario, y que requieren de
tanta paciencia y atencin en su entorno como solamente puede existir en las
instituciones especialmente acondicionadas para ellos. Ms tarde vern que
muchos enfermos que estn en la misma situacin, que reclaman consideracin
despus de una enfermedad mental --esencialmente a consecuencia de una
personalidad intolerante, pretenciosa y sobre manera egosta- demuestran
ser incapaces de vivir en otro lado que no sea en el orden bien reglamentado de
una institucin. Pero en una conversacin ms puntual sobre el tema nuestra
enferma muestra tener una enormidad de imgenes equivocadas. En el momento de su enfermedad padeci de un catarro pulmonar. En ese momento
tena mucha flema y debido a ella entr en su cuerpo un hombre primitivo
(Urmenschen) o vampiro (Blutmenschen) o quiz un pez lanza (Lancettfish)
--estas tres expresiones las usa indistintamente. El hombre primitivo la
habra torturado mucho en ese momento, el haca y deshaca en su cuerpo como
si en ste hubiera una criatura viviente. Se haba originado en el diafragma,
tendra un cuerpo transparente, rosado, consista en flema, como ella lo haba
visto en el acuario, tena una cabeza de angel y una cola en forma de punta.
Estaba ubicado de tal manera en su cuerpo que la cabeza resida en su cerebro,
el cuerpo a lo largo de su columna vertebral y la cola sobre el orifico anal. A
menudo quiso salir a la fuerza lo que ella habra notado por los pinchazos en la
parte superior de la corteza cerebral y abajo en el orifico anal. El vive de lo que
ella come, pero principalmente de lo que ella bebe, motivo por el cual debe beber
tanto. Desde ese momento tiene todo doble, dobles nervios, doble infarto y
tambin doble cerebro. Desde ese momento ella tiene una cara muy joven como
la de una nia quinceaera con rostro de ngel y su piel escamosa se alis (la
paciente efectivamente tiene numerosas cicatrices de viruela en la cara). En el
tiempo de su enfermedad una vez vomit una mitad de su cerebro, previamente
a eso tuvo fuerte dolor de cabeza y nuseas. El vmito pareca corno levadura

101

de cerveza y sinti que la mitad derecha de su cerebro estaba daada. Ms tarde

se reemplaz la parte enferma del cerebro. Debido a la enfermedad, ella
tambin adquiri el doble pensamiento (ein doppeltes Denken), 'por una parte
el concepto de todo lo que fue mi trabajo y por el otro, la poltica y la economa'.
En realidad, la paciente parece diferenciar exactamente su estado mental
anterior, que esencialmente corresponde a los intereses de una cocinera, del de
su actividad mental desde el inicio de la enfermedad. Ella cree tener ingenio
para todo y aparentemente ha ledo numerosos libros que le interesaban pero
que no pudo entender. As menciona el libro 'Hackel Urmensh oder Lancettfisch'
creyendo que el neologismo 'Hackel'1 significa algo as como 'relacionado a' o
'que pertenece a'. Segn su imaginacin, este hombre tiene 27 rganos sensoriales: 'Sentido de la profundidad', 'de la ria', 'de la higiene', 'del habla', 'de la
palabra', 'del color', 'del arte', los otros simplemente no los recuerda. Escribe
ensayos acerca de las condiciones polticas, de los cuales slo quiero leerles el
principio del primero: 'la clase inferior de personas es utilizada para salvar la
vida de las superiores'. En consecuencia, los individuos pobres reciben 'lo agudo
o lo contrario de ello'. Esta enfermedad estomacal est relacionada a la cloroanemia. Ella afirma especialmente tener conocimientos de medicina, tratar
hernias, poner vendajes, curar la difteria y otras similares. Por ello su molesta
intromisin durante la visita mdica.
Seores: Recin ms adelante nos introduciremos en el origen de estas
alteraciones del conocimiento; como Uds. pueden observar parte de ellas yacen
en el campo psicosomtico y parte en el campo autopsquico. Aqu quiero
destacar solamente una cosa: que en esta enferma hemos podido observar
personalmente el momento de origen de las ideas delirantes somatopsquicas
y por ello podemos atribuir la prueba de su origen a las sensaciones psquicas
anormales (aus abnormen Korperlicheri Empfindungen). Si pudo producirse
una imaginacin tan fantstica del propio cuerpo, debemos imaginar la peculiar situacin en la que se encuentra esta clase de enfermos. Para la analoga,
hasta ahora totalmente desconocida para Uds., las sensaciones corporales
normales carecen totalmente de sensaciones enfermizas; a estos enfermos
primeramente les falta toda expresin posible (an jeder Moglichheit des
Ausdruckes). Segn la individualidad de los enfermos en el conocimiento se
presentan los parecidos, las similitudes, las analogas que son usadas como
auxiliares para las descripciones. En el momento afectivo agudo se escucha
demasiadas veces de estos enfermos la queja como indescriptible, indecible, lo
sentido por lo que padecen, son nicos en su tipo. La localizacin ms o menos
diferente aporta entonces los puntos principales de apoyo(Hauptanhaltspunkte)
para la construccin de un delirio de interpretacin cuyas bases son tomadas
de los conocimientos cientfico-naturales del individuo. Aparentemente nuestra paciente no ha digerido bien lo escrito referente a las herramientas que se

102

"Hackel" es palabra inexistente.

utilizan para trabajar la tierra, pues la palabra 'Hacke' es una palabra genrica
para englobar toda clase de picos y ganchos para escarbar la tierra2. Otro delirio
de interpretacin est basado en el delirio autopsquico, pues debido a su
enfermedad lleg a una nueva forma de pensamiento (einer neuenDenkthdtigkeit)
que se extiende al plano de la poltica y de la ciencia: ah se expresa el
autoconocimiento (Selbstwahrnehmung) en una direccin trastocada de la
actividad mental (uerdnderten Richtung der Gedcuikenthiitigheit) debido a un
contenido bsicamente
alterado del conocimiento, (aus verdnderten
Bewusstseinsinhalt) un punto sobre el cual volveremos ms en profundidad.
Seores: Del ltimo semestre Uds. recordarn an un cuadro casi ms ntido
de las alteraciones somatopsquicas residuales del conocimiento. Entonces les
present una mujer de 65 aos de edad de cuyo pasado no hemos obtenido
conocimientos exactos. Segn sus propias informaciones hace 18 aos ella
padeci una enfermedad severa debido a la cual toda la forma exterior de su
cuerpo qued desfigurada. Ella se quejaba de su cara horrible, sus extremidades
toscas y grotescas, el cambio de color de la piel, la expresin facial tonta, etc.,
mientras que en realidad ella era una dama grcil, de construccin fina y
relativamente inteligente. No existan sensaciones anormales y tampoco el
estado general mostraba modificacin alguna. Sin embargo, en las revisaciones
ms profundas se comprobaron otras alteraciones, las que debieron denominarse
defectos que se movan tambin en el campo alopsquico y autopsquico; con una
relativamente buena atencin, la capacidad de retencin se mostr considerablemente disminuda, con lo que llegamos a la conclusin de una alteracin residual
del conocimiento complicada con trastornos mentales seniles. La sorprendente
claridad del caso demostr ser una apariencia.
Por lejos result ser ms claro el cuadro clnico de una alteracin somatopsquica
residual del conocimiento en el otro ejemplo, que simultneamente les present
oportunamente. Si Uds. recuerdan, fue el caso de un joven de 20 aos, Biega, el
cual, debido a una enfermedad, habra experimentado una deformacin tal que
se volvi jorobado, se le hundieron las costillas superiores, las costillas bajas
tenan una prominencia punteaguda hacia afuera y los hombros se le haban
deslizado considerablemente hacia abajo. Ninguna de estas modificaciones
pudieron observarse objetivamente, ellas tampoco le ocasionaban molestias de
ningn tipo al enfermo, pero s se acordaba de aquel tiempo cuando estos cambios
se produjeron con fuertes dolores y sensaciones indescriptibles; un perodo que
dur aos. Una vez que fue posible hacer hablar al enfermo, pudo comprobarse
que ste no tena ninguna clase de defectos y con un estudio especialmente
2
La palabra Hackel que utilizaba la enferma no existe en el idioma alemn, pero si Hacke, que
engloba, como decimos, picos y ganchos para escarbar la tierra. Y como utiliza luego la enferma la
palabra Urmenschen que significa hombre primitivo, quiz Wernicke haya interpretado la frase
como que la enferma pensaba en los instrumentos que se utilizaron para descubrir restos de los
hombres primitivos. O la enferma quera referirse al gran Haeckel, gran darwinista que tanto
estudi los orgenes del hombre?

103

dirigido, pudo comprobarse que la atencin y capacidad de retencin, eran

normales. A pesar de ello, a primera vista, toda la presentacin y apariencia
exterior del enfermo daban rpidamente la impresin de una alteracin mental
profunda. Nos llam la atencin la posicin corporal quebrada, sus respuestas
pobres, su cara contrariada, las extremidades fras y el color facial enfermizo.
Tambin nos enteramos que el enfermo se mantena inactivo, se alejaba de sus
compaeros internados, que coma de vez en cuando y que su aspecto exterior
estaba descuidado. La sospecha que habamos tenido por ello que el enfermo an
padeca de sensaciones corporales, fue confirmada en el examen clnico, ya que
el enfermo crea sentir una impenetrabilidad y estreimiento del canal intestinal
muy cerca del orifico anal y se quejaba fuertemente de trastornos y toda clase de
sensaciones cuando evacuaba el intestino, an con la intencin de buscar
tratamiento mdico para su real padecimiento, a pesar de la falta de esperanzas
en su curacin.
Seores: La Sra. Schmidt, de 57 aos, viuda de un maestro mayor de obras que
les presento ahora, cuyo aspecto fsico causa impresin de salud, tampoco se
queja de ningn tipo de trastornos del estado general, y con toda tranquilidad y
a conciencia proporciona la sigui en te informacin sobre sus molestias. Los
motivos de su forzado traslado habran sido las molestias a las que estaba
expuesta en su casa y a las cuales habra respondido con amenazas contra sus
familiares y contra el resto de los habitantes de la casa; ella principalmente fue
inyectada y salpicada y de todas partes le disparaban tiros; pero dejmosla
hablar por si misma: 'Y o senta que con una jeringa me salpicaban con chorros
muy finos, generalmente tocaban la piel de la cabeza. Ocurri que cuando estaba
parada en la ventana yo escuchaba una seal y en ese momento reciba una
salpicadura, a menudo tambin en los ojos, de manera que no poda ver nada.
Durante el primer tiempo, tambin se lesion un hueso, estaba colorado e
inflamado, y yo tambin escuchaba caer disparos que me hirieron en el brazo, en
el pecho y en otras partes del cuerpo. Sobre la piel de los pies, especialmente de
los talones, me pintaron una cosa, de tal manera que no pude caminar durante
ocho das. De cuando en cuando, al ir a dormir, yo reciba inyecciones potentes
que me adormecan. De cualquier manera, las paredes eran huecas y haba
pasajes subterrneos, de donde salpicaban. Quien me persigue as, no lo s, yo
lo considero como un castigo pero no s quin tiene el derecho de castigarme as".
Luego cuenta que con la visita mdica previa a su traslado, tampoco las cosas
fueron bien hechas. Habran puesto una mujer con la vestimenta del doctor H.,
conocido por ella; pero ella haba reconocido en sus lindos dedos del pie que no era
un seor sino que era una dama. Aqu en la Institucin, en gran parte, las
persecuciones cesaron. Pero del diario del enfermo nos enteramos que la enferma
se quej de haber sido molestada en los genitales y que vio una sombra. En la
estacin se quej tambin de otros malos tratos fsicos. En casa le habran
arrancado los dientes a la fuerza y le pegaron fuertemente los labios con una
sustancia pegajosa. Los dolores ardientes en la cara, de los cuales se queja de vez
en cuando, los explica diciendo que habra sido rociada con una sustancia

104

custica. En lo referente al desarrollo de la enfermedad nos hemos enterado por

el yerno de la paciente que ella se siente perseguida en esta forma desde hace
cinco aos y que ya unos aos antes se haba vuelto desconfiada y no sala ms.
Por momentos se quejaba de voces que salan de la pared, sin dar ms explicaciones al respecto. Finalmente despidi a la mucama por desconfianza e hizo
todas las tareas de la casa.No reconoci a uno de sus nietos y aseguraba que haba
sido ocultado. Finalmente haba amenazado con romper todos los vidrios de la
casa.
La enferma se encuentra, abiertamente, en un complejo de persecucion
crnico, en desarrollo y como principio deberemos observar principalmente una
serie de sensaciones enfermizas y alucinaciones del tacto. Tambin aqu la
enfermedad detecta alteraciones de su cuerpo; pero en contraposicin con la
enferma antes presentada, ella las atribuye a impresiones externas y llegajunto
a la alteracin somatopsquica a un trastorno alopsquico.
En el siguiente caso encontraremos el mismo complejo de persecucin, pero de
origen totalmente diferente. La Sra. Reising, de 50 aos de edad, floreciente y bien
alimentada, viuda de un fabricante de latas, se queja de haber sido astutamente
tentada a salir de su casa por un agente de polica y fue trada aqu. Este traslado
al manicomio, hecho contra su voluntad, evidentemente fue un acto de venganza
de la Sra. W. que es conocida del comisario del distrito y se frecuenta con l. De esta
manera, le fue posibile utilizar a la polica para esto. Ella conoce a la Sra. W., una
partera en actividad, desde hace seis aos. Ya que ella, la paciente, no tiene hijos
y habra percibido que la Sra. W. trataba mal a su hija 'el paquete habra molestado
a su madre', y agregaba aqu que entonces habra trado a la nia con ella para
educarla, y despus de dos aos le habran quitado nuevamente a la nia y sin
motivo. La paciente entretanto, se haba enterado de que la Sra. W. llevaba un tren
de vida inmoral y que sera una persona maliciosa y peleadora. Despus de que ella
fue retirada se dio cuenta que se la estara difamando en ciertas cerveceras y entre
otras cosas se le habra incriminado de trfico sexual bajo el nombre de Sra. W.; en
cada ocasin se la habra calumniado y molestado; en la calle le dijeron que era una
prostituta y similares. De todo esto slo la Sra. W. podra ser la culpable, ya que
es capaz de esto. Finalmente hizo una denuncia por 'persecucin maliciosa de
muchos aos y sonsacamiento exprofeso de la criatura', pero no sabe lo que pas
con la denuncia. Para encontrar la paz finalmente se mud de aqu a una ciudad
pequea pero all not igualmente que era insultada por la gente. Evidentemente
que la Sra. W. escribi all e incit a las personas. Entonces ella volvi a Breslau
y encontr que aqu las cosas estaban peores que antes. An de los pequeos
estudiantes escuch la palabra prostituta y similares y de todo era evidentemente
culpable la partera, la Sra. W. Hace tres semanas se habra dirigido al presidio
policial, tras lo cual, como ella tambin describi, la visit un mdico policial por
orden del jefe de polica. Sin embargo ella, la paciente, interpreta todo el acontecimiento de otra manera; que el comisario tendra relaciones no permitidas con
aquella Sra. W. y haba sido inducido por esta misma, que ella, una persona
mentalmente sana, deba ser conducida al manicomio.
-

105

Seores: Uds. ven que la Seora sabe manejar su sistema de delirio con cierta
verdad aparente. Habla correctamente y de acuerdo con su grado de cultura y su
expresin facial es inteligente y enrgica. Hace tres meses que est en la
institucin. Al principio exiga ser dada de alta. Al denegrsela se enoj un poco
y a menudo haca exteriorizaciones que indicaban una seguidilla de alucinaciones auditivas (Fortdauer van Gehorehallucinaiionen), Finalmente, la paciente se
volvi tratable y simptica y cesaron las alucinaciones auditivas. Adems, ella
no sabe nada de 'voces', sino que aparentemente sus alucinaciones estn
dirigidas hacia quienes la rodean. Su estada la atribuye a que los mdicos deben
seguir las instrucciones policiales. Por otro lado, aparte de espordicos dolores
estomacales, no se queja de dolores fsicos. Su peso ha bajado en los primeros dos
meses y desde entonces ha aumentado un poco.
Seores: La Sra. Reising es ejemplo tpico de una forma frecuente de alteraciones crnicas progresivas del conocimiento. Las alucinaciones auditivas de
contenido enfermizo seran la base para que establezcamos una forma especial
de alteraciones alopsquicas del conocimiento. Ms adelante, llegaremos a una
comprensin ms profunda del caso.

106

LECCIONXI
Parentesco ntimo de los denominados casos "u iejos" con las
psicosis crnicas. Delirios de interpretacin (Erklarungswahnideen) de origen autopsiquico, alopsquico y somatopsquico.
Ideas autctonas y alucinaciones.
Seores:
Antes de que conozcamos nuevos enfermos es necesario detenerse en los que
ya les he presentado, mientras an estn frescos en nuestra memoria.
Primeramente trataremos el tema de la nomenclatura. De acuerdo a la
actualmente vigente, el conjunto de enfermos que les he mencionado entraran
en el grupo de las demencias crnicas (chronischer Verrckheit) o de Paranoia.
Si entendisemos que la Paranoia fuese una enfermedad clnica bien caracterizada (eine wohl charakterisirte Klinische Krankheitsform) abriramos el portn
para la introduccin de la mayor confusin pues los casos englobados como
Paranoia se diferencian grandemente entre s.
Nosotros evitaremos este malentendido hablando de "estados paranoicos"
(paranoischen Zustiinden) comprendiendo con ello a todas aquellas enfermedades mentales crnicas en las cuales nos encontramos con una alteracin del
contenido del conocimiento (Fiilschung des Bewusstseinsinhaltes), con una bien
mantenida actividad de la conciencia (Beiousetseinstluitigheit).
Con la denominacin de 'estados paranoicos' creemos hacer justicia a los a
menudo sostenidos puntos de vista de los viejos autores que entendan bajo
Paranoia una alteracin predominante de la actividad y entendimiento del
conocimiento; con nuestra definicin se puede aceptar que los casos tengan
diferencias tan notorias entre s no slo cuando encaramos ab initio al enfermo
sino tambin en la historia de su desarrollo (Entstehungsgeschichte). Y a la
diferencia la podramos hacer resaltar con el apropiado agregado de autopsicosis,
alopsicosis y somatopsicosis o combinaciones de las mismas.
Para una alteracin del contenido de la conciencia (Bewusstseinsfdlschung)
que abarca a los tres campos sera correcta la denominacin de Psicosis total con
el agregado de aquel campo que est ms atacado.
107

De acuerdo con esta clasificacin, el jardinero Rother sera un ejemplo de

Psicosis total crnica, a la Sra. Reiswitz podramos catalogarla como
autoalopsicosis crnica, a la Sra. checa como autosomatopsicosis crnica, el caso
Biega sera una somatopsicosis crnica pura, la Sra. Schmidt sera una
alosomatopsicosis crnica combinada y la Sra. Reising una alopsicosis crnica.
El agregado de 'residual' permitira tambin destacar a aquel grupo de
enfermos en los cuales el proceso patolgico se considera que ha transcurrido
(abgelaufen) hace mucho o poco tiempo y a los cuales pertenecen tambin las
curaciones sin reconocimiento de la enfermedad (ohne Krankheitseinsicht gehoren),
Esta ltima diferenciacin hace necesaria la eleccin de otra nomenclatura un
poco ms simplificada. Quiz sera conveniente reservar la denominacin 'trastorno mental crnico' exclusivamente para los casos residuales, y el nombre de
Psicosis (con el agregado de las palabras antedichas) solamente para los casos de
trastornos mentales que estn en desarrollo (im. Ablauf). Si preferimos esta
denominacin, entonces muchos casos de curacin relativa (sin el reconocimiento
de la enfermedad), los dos enfermos Rother y la checa, pertenecen al campo de
alteraciones mentales crnicas residuales y todos los dems casos presentados o
simplemente mencionados pertenecen al campo de la Psicosis crnica propiamente dicha. Todas las psicosis que no llegan a la curacin, pero que se
interrumpen (zum stillstand gelangen) con esta interpretacin entran en el
campo de las alteraciones mentales crnicas.
Seores: Si reconocemos que debemos hacer una diferenciacin de este tipo
debido a las necesidades clnicas, entonces me preguntarn si no hubiera sido
ms apropiado tratar, desde un principio, los casos ya sobrepasados (abgelaufenen)
separadamente de los casos de Psicosis crnicas. Pero Uds. deben recordar bien
mis palabras introductorias de que la caracterstica de las alteraciones de la
conciencia (Beunissiseinftilschiuig) es comn a las dos categoras de enfermedades mentales, y cuando, finalmente, conozcan a toda la poblacin de nuestra
clnica, encontrarn un gran nmero de enfermos donde no es posible hacer una
diferenciacin sobre a cul de las categoras pertenecen, porque nos falta la
informacin del pasado del enfermo.
Pero an logrando obtener informaciones detalladas, frecuentemente, se llega
al punto en donde inevitablemente comienzan las inexactitudes y las deformaciones y, por ello, como sucede a consecuencia de la falta de informacin de los
legos, la posterior decisin entre ambos grupos no puede alcanzarse. Por lo tanto,
constituye una necesidad de la prctica, el reunir a todos estos 'casos viejos' en
un nico gran grupo: el de los 'estados paranoicos'.
Si nos introducimos ms en el tema, entonces tambin comprenderemos el
motivo de esta indiscutible relacin interior existen te (inheren Zusammenhanges).
Permtanme indicar el punto, decisivo para m, aunque sea imposible en este
lugar tratarlo tan ampliamente como se lo merece por su inters terico.

108

El contenido de nuestra conciencia les fue presentado en las lecciones

introductorias como algo adquirido, es decir, adquirido por las funciones del
rgano de la conciencia. Cada nueva adquisicin corresponda a una. muy
determinada ordenacin de elementos asociativos que funcionaban conjuntamente (von Zusammen functionirenden associativen Elementen). La firmeza de
estas uniones funcionales (functionellen Verkpfungen) la hemos considerado
como diferente segn la frecuencia con que entraban en funciones. Pero debido
a que esta firmeza ocurre tambin, en alto grado, en las ms complicadas
uniones asociativas, llegamos a la conclusin de que, en general, debemos
reconocer en el individuo normalmente desarrollado una actividad mental
(Gedankenthdtigkeit), que se desenvuelve en forma normal, regular y ordenada.
En consecuencia, no haremos una conclusin tan atrevida o audaz, si aceptamos
que recordando la misma combinacin de elementos asociativos siempre resulta
el mismo proceso psquico y que en este sentido la composicin (der Satz) de la
energa especfica de los elementos sensoriales puede ser transmitida a todo el
rgano de asociacin (auf das Ganze Associationsorgan). La manera y forma en
que se produce la funcin de este tipo de relaciones asociativas localizadas,
entonces, no es significativa (ohne Belang); pero en circunstancias un estmulo
interior enfermizo puede producir diferentes procesos psquicos segn su localizacin. Por estas consideraciones todas las alteraciones del contenido de la
conciencia adquieren el valor de los sntomas de foco (den Werth van
Heerdsymptomen),
los cuales, naturalmente, tienen diferente valor clnico,
segn correspondan a los estados de excitacin o de inhibicin, pero que en lo
restante se comportan de igual manera que los sntomas de foco de las
enfermedades cerebrales conocidas por nosotros.
Atengmonos a un ejemplo de las enfermedades cerebrales. Una gran hemorragia cerebral de la conocida arteria del ncleo lenticular o una embolia de la arteria
silviana determinan, en el momento de la enfermedad aguda, aparte de una
hemipleja, una serie de signos concomitantes severos que deben ser considerados
como efectos colaterales de la lesin cerebral localizada. Como consecuencia de la
(l ;struccin directa, queda ms tarde el estado residual de la hemipleja, pero los
efectos colaterales del foco desaparecen. Puede producirse el mismo sntoma de
una hemipleja, cuando un tumor de lento crecimiento o un reblandecimiento
cerebral crnico acta en el lugar en forma destructiva, generalmente presentando
primeramente una leve monopleja de la pierna y luego la monopleja del brazo y
posteriormente la del campo facio-lingual, de manera que finalmente resulta una
hemipleja. De acuerdo a esta evolucin crnica progresiva, pueden estar completamente ausentes severos sntomas colaterales. Pero en ambos casos, el sitio de
destruccin cerebral es el mismo, con lo que est justificado comparar el foco
residual con el foco producido crnicamente. Como tambin est justificada la
comparacin de los efectos residuales de un foco psquico localizado, con los
trastornos que en ese mismo foco provocaba la psicosis inicial.
(Observe el lector cmo Wernicke trata siempre de encontrar una relacin
entre los problemas neurolgicos y los psiquitricos, ideas que continuaran

109

despus de su trgica muerte, Karl Kleist, que fallecera en 1960 y posterionnente K. Leonhard, que trabajara hasta hace poco tiempo, 1988).
Seores: A pesar de ser tan aleccionadora la comparacin que hemos hecho con
el campo de las enfermedades cerebrales, la analoga nos deja a la deriva (um
Stich) cuando la queremos aplicar a otra pregunta relevante, la que ya no
podemos evitar ahora, ni dejar en el camino. Dejando de lado la curacin (der
Heilung), cundo una enfermedad mental debe ser considerada en los trminos
de transcurrida (abgelaufen), cundo persiste y cundo debe considerrsela en
aumento? En una hemipleja residual, no puede caber ningn gnero de dudas
al respecto. En cambio, en las enfermedades mentales, frecuentemente existe
una gran dificultad en la decisin y yo mismo he indicado (ver pag. 95, leccin IX)
que en los casos que podran ser considerados como 'sobrepasados', pueden
presentarse nuevos sntomas psicticos, que pertenecen al delirio de interpretacin (Erhltirungsuiah.n) y que pueden tener alta significacin. Aqu debo hacer
notar, que este delirio de interpretacin rara vez queda limitado a las ideas
delirantes adquiridas (generalmente de persecucin) sino, que a menudo contina desarrollndose y siempre permite el surgimiento de nuevas ideas delirantes, siendo este proceso de sistematizacin considerado, casi siempre, como signo
de incurabilidad pero no con justicia, como veremos ms adelante. Debemos
pensar que este progreso del delirio va paralelo tambin a una exacerbacin de
la enfermedad? Como lo he indicado anteriormente, esto no puede aceptarse
simplemente as, ms bien debemos reconocer que una seria y grave alteracin
del contenido de la conciencia (inhaltliche Verdnderung des Bewusstseins) puede
tener consecuencias funestas1 para todo el resto de la vida mental del individuo
sin la necesidad de la participacin de nuevos procesos enfermizos en el cerebro,
sino justamente lo contrario porque al individuo le qued una actividad mental
normal y una lgica bastante estricta. Deberemos prestar la debida atencin a
los efectos de una seria y grave alteracin pasada del contenido de la conciencia,
en la ocurrencia de ideas delirantes de interpretacin (ideas delirantes
interpretativas que no necesitarn de un nuevo proceso patolgico, bastara con
el mismo desarrollo).
Seores: Nos llevara muy lejos y seria realmente osado anticiparme a una
gran parte de la patologa clnica si ya aqu quisiera tratar el delirio de
interpretacin en todo su extensin. Es suficiente la indicacin de que cada
sntoma individual de las enfermedades agudas que conoceremos ms adelante
puede convertirse en la fuente de un delirio de interpretacin.
Aqu slo se sealan ciertas categoras de los delirios de interpretacin de los
estados paranoides. Seguiremos el punto de vista de que nos son necesarios, en
parte, para la comprensin de los casos presentados, y en parte, para el
reconocimiento de un principio patolgico que nos llevar a una hiptesis
imprescindible para introducirnos en la clnica de las enfermedades mentales.
1 Wernicke utiliza la frase verluingnissoolleten Folgen, que significa las consecuencias ms
funestas.

110

El campo de los delirios de interpretacin somatopsquicos es de una variedad

casi indescriptible. Un ejemplo de ellos es el caso ya relatado de la enferma checa.
En el tiempo donde sufri las supuestas alteraciones fsicas, siendo rara vez tan
inofensivos como en este caso de la 'veneradora' deHdckels2; las alteraciones que
haba sufrido era interpretadas como una influencia exterior, dirigiendo la
paciente el rencor y el odio hacia las personas o instituciones. Les recuerdo
tambin el caso de la enferma Schmidt. Otro enfermo de este tipo que les he
presentado hace poco tiempo exteriorizaba drsticamente su indignacin pensando que con esta forma de tratamiento l sera degradado hasta transformarlo
en un cerdo y el mismo se llamaba, repetidamente, un cerdo, sin dejar dudas que
con ello no crea en una real alteracin de su cuerpo, sino que le era transmitido
un significado, algo que se buscaba. La real alteracin del cuerpo de la que
verdaderamente se quejaba consista en que su cabeza haba sido partida a
martillazos; la cara se haba deslizado hacia abajo, la tapa de los sesos se haba
corrido hacia arriba y que con ello se le haba ensanchado toda la cabeza. Estas
modificaciones se haban hecho rpidamente, en una noche. La verificacin de
ellas la deban efectuar los mdicos; l era un lego.
Seguramente Uds. recuerdan bien con qu claridad aquel enfermo inteligente, un comerciante de 27 aos, mentalmente enfermo desde haca 3, desarroll
un delirio de interpretacin debido a varios motivos: l dudaba entre tres
suposiciones distintas. La ms probable, a su parecer, era que lo queran
enloquecer y, de esta manera, apartarlo. A mi pregunta sobre si l era enfermo
mental, como Uds. recuerdan, me respondi que lo consideraba muy probable. La
otra interpretacin, por la cual se inclinaba, era que los malos tratos fisicos
tenan el objetivo de probarlo y prepararlo para una profesin importante. La
alteracin de su cabeza servira especialmente para darle el aspecto de una
persona importante, la del duque de Sagan. El aadi indignado: 'pero el nombre
no lo acept, pues entonces, de acuerdo a mis sentimientos ntimos, sera un
cerdo'. El enfermo vea tambin una posibilidad y sta era que el objetivo de estas
manipulaciones era entretener a otras personas y divertirlas: quiz toda la cosa
fuese un juego de los seres humanos (ein Menschenspiel) o de los moros (Morespiel) o un teatro. Al sumar estas tres posibilidades l contaba con la creencia
indudable de que exista todo un complot en contra suyo.
Seores: Sin lugar a dudas, dentro de unos semestres podr presentarles
nuevamente a este enfermo manteniendo la misma lgica formal y dialctica y
ya no dudar entre varias posibilidades, sino que presentar un sistema de
delirio nico (einheitliches Wahnsystem). Pero an no se puede definir si va a
corresponder a una de las posibilidades dudosas o, an ms, si va a relacionarse
a una estructura demencial mucho ms complicada. La ltima suposicin es la
2

En esta leccin ya Wernicke coloca la palabra Hiichels (con s final) y da la impresin de que
la checa se est refiriendo al gran Hackel, por eso Wernicke denomina la paciente como "Verehrerin
Hackels" (adoradora deHackels). En la leccin anterior no usa las final que no es del sabio alemn
(Haeckel).

111

que me parece ms probable pues de acuerdo con lo que les ense, ahora el
enfermo puede ser susceptible de nuevas experiencias psicticas. No siempre se
nos ofrece la posibilidad de poder ver en cierta forma el proceso de sistematizacin
como lo logramos en el caso de este enfermo, a consecuencia de su grado de
cultura, su lgica bien mantenida y su amplia voluntad de participar. En general,
uno solamente puede contar con el hecho concreto de los delirios de interpretacin, sin que se nos permita dudar en cuanto al significado del contenido de la
idea. Desde ya les hago notar uno de los ms frecuentes delirios de interpretacin
somatopsquicos, porque es de mucha frecuencia en la prctica.
Preferentemente son personas del entorno ms prximo (por ejemplo,
familiares) o de la estructura de la institucin a quienes le atribuye la culpa de
las torturas corporales. Un enfermo con este tipo de limitacin y alteracin del
contenido de la conciencia, al cual otros mdicos consideraban hipocondraco,
es decir, que tena una neurosis y no una psicosis, culp a la esposa y ella
finalmente debi tramitar el divorcio para protegerse de sus malos tratos fsicos
y verbales. En otro enfermo, el malestar general indiscutiblemente presente,
fue atribudo a la estructura de la institucin y debido a ello todos sus
pensamientos y esfuerzos estaban dirigidos a poder ingresar en otra institucin, ya que l se encontraba demasiado enfermo como para poder prescindir
de la atencin institucional.
Anteriormente, en el caso de la enferma checa, ya hemos encontrado un caso
de delirio de interpretacin autopsquica. Sostena que, desde su enfermedad,
pensaba doblemente y que por ello, adicionalmente a su actividad de cocinera,
ella haba adquirido la capacidad de razonar sobre cosas cultas, polticas y
similares.

***
Una de las series ms importantes de delirios de interpretacin de origen
autopsquico se relaciona con los fenmenos por nosotros denominados ideas
autctonas. Los enfermos notan el surgimiento de ideas que no son propias, que
no las sienten pertenecientes a ellos (nich ihnen gehorig empfundenen), que les
parecen extraas, es decir, son pensamientos que no se originan en la va de
asociacin acostumbrada. La interpretacin de estos sntomas no nos ofrece
dificultades, pues son lo que nosotros esperamos encontrar de un estmulo
enfermizo actuando en un lugar determinado del rgano de asociacin. Podemos
suponer que tal estmulo es ms fuerte que el proceso de estimulacin normal en
la actividad asociativa y que, a causa de ello, el pico de la onda (der Gipfel) de
estimulacin psico-fsica es dominado por dicho estmulo y que destruye el orden
normal del pensamiento. De cualquier manera, la atencin es dirigida en forma
forzada (zwangsweise) hacia las ideas autctonas y se las considera como
intrusas, molestas (als liisige Eindringlinge empfunden). En este sentido, ellas
se encuentran cerca de las consideradas molestas obsesiones (zwangsvorstellungen
112

nahe) pero se diferencian porque stas nunca son consideradas como ajenas y que
tampoco llegan a tener un significado funesto para toda la vida, como los
pensamientos autctonos. Aparte de que los trastornos de asociacin producidos
por ideas autctonas en muchos enfermos, sobre todo en personalidades finas y
organizadas, son sentidas en forma tormentosa y, a menudo, hasta en forma an
ms tormentosa que las mismas sensaciones corporales dolorosas y, sin excepcin, se convierten tambin en una rica fuente de delirio de interpretacin
autopsquico.
Slo excepcionalmente existen entre los enfermos mentales ciertos portadores
especiales que solamente perciben el surgimiento de ideas no pertenecientes a
ellos sin que les hayan atribudo interpretaciones extravagantes 3. Generalmente estos pensamientos son hechos 'sugeridos o infundidos' y tambin son sustrados (gemacht, eingejagt, eingegeben); de quin y de qu manera?; esto va de
acuerdo a la individualidad del enfermo y su contenido no es independiente de
las ideas autctonas: las ideas piadosas son las sugeridas por Dios, las malas por
el diablo (uom Teufel eingegeben); las mentes instrudas cuenta con auxiliares
fsicos a cuya manipulacin normalmente se lo atribuyen y lo confan a los
mdicos. Este fue el comportamiento del comerciante de cuyo delirio de interpretacin nos ocupbamos recientemente; l se quejaba de 'ideas extraas' (Fremde
Gedanken) bajo las cuales su conciencia padeca y que muy especialmente lo
molestaban en el sueo y que, ya al inicio de su enfermedad, disminuyeron su
capacidad de trabajo.
El tambin poda indicar de dnde le fueron infundidos estos pensamientos,
probablemente a causa de simultneas sensaciones fsicas anormales; ocurri
desde arriba, desde el cielorraso. En el pico de la situacin, el enfermo interpretaba que los pensamientos surgan por presunta sugerencia o por hipnotismo,
solamente que el acto de hipnosis fue inadvertido y que fue hecho contra su
voluntad (wider seinen Willen).
Seguramente, an recuerdan cunto me cost que el enfermo me diera
informacin acerca de estos pensamientos, recin despus de largos ruegos de mi
parte, el enfermo acept. El motivo de su negacin fue que a mi me seran
conocidos sus pensamientos. Frente a este fenmeno llamado de todos modos
(ohnedies), Gedankenlautwerdens4(pensamiento escuchado u odo) o aparicin
oral del pensamiento, nos hallamos frente a otra deduccin (anderer Herleitung);
pertenece a los ms frecuentes delirios de interpretacin para el sntoma de las
ideas autctonas, que los enfermos visualizan en el mdico al responsable o al
autor (Urheber) de estas ideas, y por ello suponen que stas ya le deben ser
3 Wernicke relata un caso donde las ideas autctonas eran el nico sntoma psictico y que fue
disminuyendo progresivamente sin que aparecieran ideas delirantes aclaratorias, El descubrimiento
de las "ideas autctonas" es uno de los hechos psiquitricos que ms honra a Wemicke.
4 Este nombre comunmente usado proviene, segn Wernicke, de Cramer, de quien cita su
trabajo Die Hallucinationen. im Muskelsinn bei Geisteskranken, Freiburg, 188~.

113

conocidas y de ah la frecuente respuesta de estos enfermos callados: 'Ud. ya lo

sabe' o 'eso lo sabe Ud. mucho mejor'.
Seores: Con este ejemplo, Uds. pueden ver qu influencia debe tener la poca
en que vivimos sobre el contenido especial de todos los delirios de interpretacin.
Ahora no tenemos menos de tres enfermos en la Clnica cuyo delirio de
interpretacin est basado en las enseanzas del hipnotismo y de la sugestin.
En la Edad Media, las mentes eran regidas por imgenes religiosas, creencias
milagrosas y supersticiones, que formaron gran parte de los delirios de interpretacin de la poca.
La misma dependencia de las ideas delirantes con las ideas dominantes de la
poca, la hallamos en los delirios de interpretacin alopsquica. El punto de inicio
ms frecuente de los delirios de interpretacin es aqu la alteracin de los
sentidos, (der Sinnestduschungen) entendindose ac tanto las alucinaciones
como las ilusiones. En nuestro concepto, las alteraciones de los sentidos deben ser
definidas como hiperestesias y parestesias psico-sensoriales, debiendo dejar
para ms adelante una explicacin en profundidad. Produce siempre como efecto
que un nmero de errores correspondientes al campo alopsquico sea multiplicado, alterando con ello el contenido de la conciencia.
El enfermo generalmente interpreta las apariencias como extraas, de cuya
realidad, sin embargo, no duda. La interpretacin ocurre generalmente por la
suposicin de elementos fsicos, de los cuales hace uso cualquier enemigo o
perseguidor y, con menor frecuencia, tambin los amigos. El tipo de estos
elementos vara de acuerdo a la individualidad y el sistema construdo en base
a ello corresponde exactamente al poder de cultura del enfermo: Para la
interpretacin de las alucinaciones acsticas las personas de baja cultura,
generalmente, piensan en la existencia de elementos tubulares equivalentes a
un megfono (Sprachrohr), explicando ya sea que hay agujeros perforados en la
pared, que las paredes en s eran huecas, que existen pasajes subterrneos, etc.
Durante un tiempo, el elemento que jugaba el mismo rol para las explicaciones
era el telgrafo, del cual slo escuchaban el timbre. Actualmente es el telfono.
Para los poseedores de cultura fsica tampoco la falta de cables a la vista presenta
algn problema desde que Hertz consigui la transmisin de la electricidad
(ondas electromagnticas) por el espacio vaco.
Las alucinaciones pticas son atribudas a instrumentos pticos ms o menos
complicados, mayormente espejos y aparatos de proyeccin. Las alucinaciones
tctiles llevan a la imaginacin la idea de que son salpicados o espolvoreados por
supuesto con substancias nocivas (Schiidlichen Substanzen) y si son sensaciones
pinchantes, se piensa en los efectos de la electricidad. Tambin la sensacin de
pinchazos, de ser agarrado y manoteado en las diversas partes del cuerpo son
proyectados por el enfermo hacia el exterior. Las alteraciones olfativas y
gustativas generalmente son imaginadas como dainas o venenosas. El denomi114

nado delirio de persecucin fsico (psysikalische Verfolgungswahn), del cual han

conocido un ejemplo en la enferma Schmidt, depende, como Uds. han visto, de los
mismos intentos de aclaracin (Erkldrungsversuchen), nosotros no lo haremos
valer como una forma clnica particular o al menos lo haremos en el mismo
sentido que cualquier otra forma de delirio de interpretacin. Termina Wernicke
su clase diciendo que en casos raros las mismas alucinaciones pueden interpretarse
en un sentido favorable (in einemgnstigen Sinne) como un medio para conceder
consejos (Rathschldge zu ertheilen), vigilar a alguien, tratar el cuerpo, robustecindolo contra daos y robos y otros hechos ms. Esto, no solamente puede
basarse en el contenido individualmente coloreado de las alucinaciones, porque
haremos poco a poco la experiencia de que este contenido no es casual (kein
zufiilliger) sino que est determinado por la forma clnica de la enfermedad.

115

LECCIN XII
La hiptesis de la Sejuncin (Sejunctionshypothese). Ensayo de explicacin de los sntomas de estimulacin patolgica. Delirios de interpretacin (Erklarungswahnideen) a consecuencia de sntomas de la motilidad y de funciones de por
s normales.
Seores:
Los comentarios respecto a los delirios alopsquicos de interpretacin
(allopsychischen Erkltirungswahnideen)
no pueden ser evitados aqu porque una
gran parte de las psicosis crnicas estn afectadas con alucinaciones sensoriales,
ya sea temporaria o permanentemente, correspondiendo en el primer caso a
perodos agudos de enfermedad aunque tambin en el segundo caso de psicosis
crnicas residuales pueden observarse oscilaciones en la temporalidad de las
alucinaciones por otros motivos (bestimmte Anldsse).
Esto aparenta contradecir todas nuestras suposiciones pues justamente en
las alucinaciones la actividad de la conciencia est alterada y nosotros suponamos que en los estados residuales paranoides la actividad de la conciencia haba
vuelto a la normalidad. Si esto no es as deberamos preguntarnos: existe una
seal segura (sichere Zeichen) de un nuevo y floreciente perodo de la enfermedad
cuando se presentan estos trastornos sensoriales?
Seores: La posibilidad de plantear esta pregunta ya nos demuestra la
dificultad que se nos presenta para decidir entre una alteracin mental residual
(residudr Geistesstrung) y una psicosis crnica.
Haremos bien en eludir una respuesta hasta que yo les plantee la hiptesis que
a nuestro entender nos permitira una comprensin de la esencia de todas las
enfermedades mentales. Yo traigo a colacin al jardinero Rother el cual padece
eventualmente, en realidad muy rara vez, alucinaciones. Nos preguntamos, cmo
es posible que en una misma cabeza (demselbe Kopfe) puedan existir, simultneamente, una cantidad enorme de imgenes errneas con juicios que se contradicen,
tanto entre s como con la realidad.junto con una lgica normalmente mantenida,
aparente sensatez y, en general, buena asimilacin de la situacin?
117

Bien, Seores mos, frente al hecho innegable y de acuerdo a la historia del

desarrollo de su estado actual la respuesta no puede ser dudosa: fue la
enfermedad mental aguda la que ha producido el relajamiento en la firme
estructura (Lockerung in dem fes ten Gefiige) de las asociaciones. Denominamos
este proceso de relajacin o disolucin (Vorgang der Loslsung) con el nombre
apropiado de Sejuncin y no podremos evitar ver en esta palabra un defecto,
una interrupcin o separacin en la continuidad (Coruinuittitstretinung) que
determina la falla de determinadas actividades asociativas. En el cerebro las
diferentes imgenes y complejos imaginativos no slo forman un simple
sistema dispuesto en paralelo (Nebeneinander) sino que se agrupan en numerosas anudaciones (Verbinden) de las que nace, finalmente, la unidad del yo
(der Einheit des !ch) que, en ltima instancia, depende solamente de las
actividades
asociativas.
Justamente la circunstancia de que el enfermo no es consciente de la contradiccin entre sus diferentes y errneas imgenes no sindica que la conexin de
todas las "anudaciones" superiores en una unidad, el yo; ha cesado. En cierta
manera el hombre consiste en un conjunto de diferentes personalidades que
)- ~ actan ordenada y simultneamente y nosotros podemos denominar al paciente,
~sadamen
te, como sufriendo un" desmoronamiento de su individualidad" (Zerfall
der Individualitdt). El hecho de que esto se evidencie tan poco en su exterior, es
decir en la actividad laboral de Rother, puede depender de las menores exigencias
de su trabajo que, en este caso, se adapta a toda su personalidad. La ocupacin
montona del jardinero es, en este sentido, muy similar a la del campesino como
a la de muchos operarios fabriles y, en general, del mismo tipo de modelos
ocupacionales donde predomina la actividad manual. Si se hubiera tratado de
una profesin que requiere la incorporacin de una personalidad completamente
compleja, como por ej. la de Juez, la de mdico, la de industrial) entonces el
desmoronamiento de la personalidad se evidenciara constantemente en su
actividad laboral.
Seores: Ms adelante veremos que la mayora de aquellas seales de
alteracin de la identificacin secundaria que forman los sntomas de las
enfermedades mentales agudas son explicables por la suposicin del mismo
proceso de Sejuncin. Pero, adems, sabemos que, aparte de la curacin y de las
alteraciones del contenido de la conciencia que quedan, existe otra salida de las
enfermedades mentales agudas y es la de la demencia o de la idiotez de distinto
grado. Como veremos ms adelante las deduciremos igualmente del proceso de
Sejuncin pues, segn el caso, slo las podemos definir como una falta (Ausfall)
o disminucin de la capacidad de asociacin.
Previo a la salida hacia la curacin definitiva de las enfermedades mentales
agudas frecuentemente puede observarse un estado, a veces corto y otras veces
ms prolongado, el cual, despus de finalizado el perodo agudo de la enfermedad
representa el resultado o residuo de la misma (das Ergebniss derselben) que se
traduce ya sea en forma de alteraciones del contenido o por una simple disminu118

cin cuantitativa de las acciones asociativas. Este estado de las enfermedades

mentales es accesible a la restitucin.
Todas estas consideraciones indican que la propia esencia de las enfermedades mentales agudas (das eigentliche Wesen) est en el proceso de Sejuncin.
Como lo demuestran las enseanzas de Rother en muchos casos es demostrable
sin problemas, la Sejuncin que ha tenido lugar. En otros casos la progresin casi'
irreconocible de las alteraciones del contenido de la conciencia, propio de los
procesos crnicos permite llegar a la misma conclusin de la Sejuncin pero en
forma menos evidente, y, de acuerdo a la extensin en que tiene lugar la
Sejuncin, depender finalmente si el cuadro de la enfermedad entra en un
estado defectual.
Seores: As vemos cmo la hiptesis de la Sejuncin nos ofrece la clave para
la interpretacin tanto de las alteraciones mentales agudas como de las crnicas
al menos para los sntomas ms importantes de las mismas a los que podemos
comparar con los sntomas "focales" de las enfermedades cerebrales
(Ausfallsymtomen der Gehirnkrankheiten). Pero no debe desconocerse que con
esto an no pueden ser interpretados una serie de otros sntomas. Me refiero a
los sntomas que debemos considerar como "irritativos" (Reizsymptomen), como
las alucinaciones.
La patologa de las enfermedades cerebrales orgnicas exhaustivamente
investigadas, tampoco nos da la clave pues aun los sntomas de irritabilidad
ms comunes en este campo, los calambres y las contracturas y convulsiones
localizadas, nos son desconocidos, muchas veces, en cuanto a su gnesis; de las
enfermedades neurolgicas slo aprendemos que estos sntomas de irritabilidad son, casi sin excepcin, relacionados a los sntomas deficitarios y slo
por eso adquieren su dignidad clnica.
Debera suponerse que de alguna forma hay una relacin causal entre los
sntomas deficitarios1 y los de irritabilidad. Pues bien, seores, en nuestro campo
especfico los hechos difieren en que ciertos sntomas de irritabilidad como las
alucinaciones pertenecen a los ms importantes sntomas de presentacin
espontnea de las enfermedades mentales; entonces no estara justificada la
posibilidad de que tambin para ellas habra una dependencia con los hechos
deficitarios, es decir, comprobar que tambin aqu existe el proceso de la
Sejuncin? En realidad, esto es una necesidad simplemente impuesta por las
experiencias de la clnica, pues nosotros conocemos enfermedades mentales que
en todo su transcurso presentan casi exclusivamente ese tipo de sntomas de
irritabilidad llegando igualmente al mismo desenlace de la alteracin del
contenido o de la demencia. Al desaparecer los sntomas de irritabilidad se
evidencia entonces un defecto en extensiones a menudo ni sospechadas.
1

La "irritabilidad" de la corteza motora qire conduce a las convulsiones contralaterales

producida por lesiones corticales, lesiones deficitarias.
.

es

119

Por ese motivo se podra decir, al menos con precaucin, que el proceso de la
Sejuncin est acompaado por los sntomas de la irritabilidad y que hasta puede
estar ocultado por estos. Se encuentra completamente dentro del marco de las
ideas dominantes acerca de los procesos de las enfermedades (Krankheitvorgdnge)
que destruyen los nervios, que estos procesos, al mismo tiempo, actan como
excitadores del nervio; la teora dominante de la accin excitadora (Reizwirkung)
est basada totalmente en ello. Para las clulas ganglionares existe el mismo
punto de vista; el desarrollo del proceso que a lo largo del tiempo conduce a la
muerte de los nervios sera el determinante para la aparicin de la accin
irritativa ganglionar. Pero quiz sera posible efectuar una interpretacin
mecnica y apropiada de este efecto irritativo.
Como Uds. recuerdan hemos considerado a la actividad pensante como una

forma especial del movimiento el cual se produce en nuestro esquema en la cadena

de asociacin sAZm; recordemos que para nosotros las imgenes del recuerdo
(Erinnerungsbilder) formaban sitios de energa almacenada los cuales eran
siempre recargados por las vas centrpetas que desembocaban en los campos de
proyeccin (sitio del almacenaje antedicho); como podemos imaginarnos ocurre
continuamente una afluencia de esta energa y, por consiguiente, la carga
energtica final (die Ladung) de los campos de proyeccinm que los capacita para
su transformacin en movimientos. Esta constante carga de energa se supone
que proviene de la actividad de los pensamientos inconscientes2 (unbewussten
Gedankenthiitigkeit) accionar que es confirmado por la circunstancia de que casi
siempre uno se despierta del sueo con algn pensamiento(!)3
De acuerdo a los principios generales de la mecnica debera esperarse
entonces que la interrupcin de este torrente de energa a travs de la Sejuncin
provocara un estancamiento de ella (Rckstauung) que llevara al aumento de
la excitacin.
Si el torrente nervioso (Neruenstrom) fuese comparable simplemente a un
movimiento de lquidos podramos hablar de una ola reflejada del torrente
nervioso; pero tambin podra esperarse que en las grandes clulas -sitio
principal de la energa acumuladael proceso repercutiese con una salida
alterada y una constante entrada energtica que llevara a un aumento de la
tensin (Spannungszunahme) la cual podra fcilmente elevar el movimiento
psicofsico hacia un pico o cima de la ola (Wellengipfel); en este sentido quiz no
sea atrevido hablar de una acumulacin de la energa nerviosa.
Para el sntoma de la estimulacin resultante sera determinante el lugar
del proceso de Sejuncin y podrfa deducirse que las alucinaciones se produciran en la Sejuncin de las vas sA o al menos en una zona todava cercana al
2

Habr ledo Wernicke, cuando esto escriba algo sobre Freud? Es llamativo este dar importancia
a los pensamientos inconscientes!
3

120

El signo de admiracin es de los traductores.

campo de proyeccin de los sentidos, por ej. en el territorio del punto de

emergencia A.
En el caso de las ideas autctonas existe, por supuesto, un fenmeno de
excitacin pura (eine reine Reizerscheinung) suposicin que no es suficiente para
su comparacin y separacin de las ideas obsesivas; en efecto en el caso de las
ideas obsesivas (Zwangsvorstellungen) los enfermos consideran que son sus
propios pensamientos que se imponen contra su voluntad, en cambio en las ideas
autctonas las ideas le resultan extraas a ellos, inexplicables. La marca de la
diferenciacin debemos buscarla en la Sejuncin: en las ideas obsesivas se
tratara de un proceso de estimulacin de continuidad normal y constante y en
las ideas autctonas se tratara de un proceso de estimulacin con continuidad
parcial, interrumpida.

El parentesco entre las alucinaciones y las ideas autctonas se aclara en la

siguiente forma: ambas dependen de procesos de Sejuncin, ambas parecen al
enfermo como extraas e intrusas (fremde Eindringlinge) y casi siempre son
proyectadas hacia el exterior. La particular diferencia entre ellas debemos
buscarla en la distinta localizacin donde se ubica la Sejuncin: en las alucinaciones en el segmento sA, en las ideas autctonas en el segmentoAZ del arco reflejo
psquico (ver el esquema de Lichtheim-Wernicke).
Ahora comprenderemos que como ambos sndromes de estimulacin estn
muy prximos entre s haya transiciones entre ambos. Esto se los puedo
demostrar en un mecnico de 24 aos de edad que, al inicio de su enfermedad,
interpretaba que sus ideas autctonas eran una inspiracin del espritu santo
(Eingebungen des heiligen Geistes) pero que, desde haca unas semanas, escuchaba su voz. Tambin en el paciente Bhm, segn sus propias declaraciones, antes
de sus ideas autctonas escuchaba "voces". Adems, en el estadio de transicin
entre las ideas autctonas y las alucinaciones los enfermos mismos no saben
exactamente si han escuchado voces o si solamente tuvieron la "idea" de haberlas
escuchado. Es muy frecuente en los enfermos encontrar esta falta de seguridad
en sus propias percepciones.
Una segunda deduccin de nuestras observaciones se refiere a la posicin de
las alucinaciones en la enseanza de la patologa general. Si nuestra hiptesis
es correcta entonces pueden haber alucinaciones aun no existiendo un proceso de
enfermedad en un determinado sitio o lugar y s solamente por una acumulacin
(Anstauung) de la corriente nerviosa por una Sejuncin ocurrida alguna vez.
En la parte anterior a la interrupcin de la continuidad podr esperarse un
crecimiento o hinchazn (Anschwellen) por accin de la fuerza estimulatriz y, a
consecuencia de ello, una excitacin de las regiones cerebrales en s aun sin
estmulo exterior (auch ohne iiusserem. Reiz) especialmente cuando el mismo
proceso ha tenido lugar anteriormente varias veces convirtindose en habitual.
Finalmente ha llegado el momento de darles los fundamentos de las suposiciones
antes sugeridas de que las alucinaciones, en ciertas circunstancias, no pueden
121

tener el significado de un proceso activo de enfermedad y que deben ser consideradas como consecuencia de una enfermedad pasada (abgelaufener
Krankheitsvorgdnge). U na experiencia clnica, que nos ocupar ms adelante, de
acuerdo a esta aclaracin, la veremos bajo un enfoque especialmente.interesante:
a menudo ocurre que la curacin de las enfermedades mentales agudas es
seguida por un estado intermedio (Zwischenstadium) frecuentemente de lamentable larga duracin en el cual -exceptuando el delirio de interpretacinno
ofrecen otro sntoma psictico que el de las alucinaciones. Yo denomino a este
estadio alucinosis residual y desde hace muchos aos, en cada semestre,
presento un ejemplo u otro. Uds. comprendern en qu forma debemos tomar este
estadio; Los procesos agudos de enfermedad son pasajeros, pero la Sejuncin de
mltiple localizacin quiz no est totalmente equilibrada (ausgeglichen) o bien
el acostumbramiento patolgico ha facilitado de tal manera el movimiento de
retroceso mientras siguen afluyendo estmulos normales pero excitadores al
campo de proyeccin de los sentidos. En este tipo de enfermos todos los afectos
fuertes (alle stdrkerenAffecte) suelen provocar las alucinaciones en concordancia
total connuestra interpretacin del sntoma. Parecen ser justamente esos casos
en los cuales una leve enfermedad febril intercurrente puede producir una rpida
convalecencia. Un ejemplo de este tipo es un Sr., con el cual an hoy estoy en
contacto, que despus de una severa enfermedad mental, en la que padeci
alucinaciones durante aos, era considerado insano. Se cur totalmente, en pocos
das, con una gripe.
Si volvemos nuevamente despus de esta divagacin terica al territorio de la
sintomatologa nos encontraremos con otro amplio grupo de delirios de interpretacin (Erhlarungsuxihrusorstellungen)
vinculadas a la Sejuncin. La especial
forma de las representaciones de los delirios de interpretacin que surgen con
trastornos elementales del componente motor4 ocupan o merecen una posicin
intermedia entre lo auto y somatopsquico en cuanto la motilidad humana
solamente se expresa por evidentes alteraciones corporales pero, por otro lado,
se presentan con progresivos y graduales cuadros exclusivamente en el territorio
de la personalidad, al menos las llamadas manipulaciones (Handlungen), pero
tambin los movimientos ms sencillos que suceden conscientemente deben ser
considerados como funciones de la conciencia de la personalidad.
Los difundidos estados hipercinticos no nos deben ocupar demasiado aqu ya
que corresponden a las psicosis agudas o a los tambin frecuentes ataques agudos
de las psicosis crnicas (acuten Schben der chronischen Psychosen). En cambio
tampoco es infrecuente la ocurrencia de estados paracinticos y acinticos y su
presentacin ms espordica y limitada a determinados campos musculares.
Corresponden a una lenta sumacin (langsamen Summation) de sntomas
focales. Por de pronto trataremos provisionalmente el tema con la amplitud
4

Dice Wernicke a pie de pg.: El mrito de haber hecho referencia a las peculiares alteraciones
del movimiento le corresponde a Kalhbaum con su trabajoKlinischeAbhandlungen iiber peych.ische
Krankheiten, I Heft: Die Katatonien, Berln, 1874.

122

necesaria e indispensable para la comprensin de las representaciones de los

delirios de interpretacin unidos a estos procesos.
El origen independiente de los sntomas de la motilidad, acinticos y
paracinticos, que se desprenden del mecanismo de asociacin normal corresponden a los ms instructivos ejemplos del proceso de Sejuncin. El hecho, que
ya fue explicado, de que las ideas autctonas y las alucinaciones son percibidas
como procesos extraos a la personalidad nos da la clave tambin aqu para la
explicacin de estos especiales delirios de interpretacin con trastornos de la
motilidad.
As, recuerdo a una vieja enferma mental cuya ocupacion interminable
consista en caminar en crculo de pocos pies de dimetro y girar consecuentemente sobre su propio eje. El delirio de interpretacin consecutivo consista en que
ella era la tierra y que deba girar; naturalmente que encontraremos un delirio
tan fantstico solamente en enfermos de larga data con alteraciones mltiples
del contenido de conciencia y en un estadio desprovisto de afectos (in affectfreiem
Zustande). Pero es mucho menos audaz que un enfermo reciente afirme que muy
cerca de l existe una mquina desconocida que lo hace girar constantemente?;
naturalmente en estos casos se culpa especialmente a la fuerza magntica y
elctrica como agente causante. Menos frecuente, pero por ello ms demostrativo, algunos enfermos revelan los sntomas paracinticos sin que se una a ellos el
delirio de interpretacin; de esta manera una enferma comenz a cantar durante
su presentacin y Uds. recordarn la claridad de sus comentarios cuando deca
que esto ocurra en contra de su voluntad (gegen ihren Willen) y que en absoluto
estaba de nimo para cantar. Es la misma enferma donde yo pude descubrir otro
interesante fenmeno: ella demostraba tener comnmente un tipo de respiracin
defectuosa que yo he denominado "insuficiencia de los frnicos" donde su
epigastrio era "succionado" hacia adentro durante la inspiracin sin que ocurriera la correspondiente dilatacin normal del contorno del trax inferior. En
cambio, al cantar, ella demostraba repentinamente (plotzlich) el tipo normal de
respiracin. Creo haber demostrado fehacientemente en aquel momento que este
sntoma slo poda ser interpretado en base a la hiptesis de la Sejuncin.
Tambin se destaca por la similar falta del delirio de interpretacin el ejemplo
de una dama a la que estoy tratando actualmente: si bien sin el correspondiente
afecto por momentos lloraba como rea y se quejaba especialmente sobre la "tonta
risa" durante la cual, realmente, se la hubiera debido tomar por idiota. Estos
ejemplos, si bien no corresponden al tema propiamente dicho pueden encontrar
aqu su lugar para presentarles el sntoma mismo en su pureza (in seiner
Reinheit). Frecuentemente son movimientos expresivos que se presentan de esta
manera: de vez en cuando como muecas faciales furiosas (wuthende Gesichts
verziehungen), amenazas con los puos, exteriorizacin de quejidos en alta voz,
retorcimiento de manos y otros ms, pero de vez en cuando tambin actitudes y
series de movimientos como la posicin de rezar, movimientos de ataques
(Angriffsbewegungen)
de todo tipo, movimientos de danza y similares. La
complicada ordenacin de movimientos como el ejercicio, la ejecucin de un

123

movimiento giratorio, caen ms en la categora de los movimientos iniciativos.

Tan pronto comoestos movimientos se anidan permanentemente, infaliblemente,
llegan los correspondientes delirios de interpretacin y ya he indicado anteriormente que, en realidad, estos forman la regla. El contenido del delirio de
interpretacin depende del hecho en s o bien de la forma de los movimientos. El
delirio de persecusin fsica en parte adquiere su material de aquellos estados
paracinticos admitiendo el enfermo la creencia de ca usas sobrenaturales, y a sea
de poderes benignos o malignos. Otras veces se adquiere la conciencia y frecuentemente la obsesin de haberse convertido en un animal (la emisin de gritos
inarticulados, los movimientos de masticacin, la distorsin facial y la utilizacin
de las extremidades similarmente a las del animal, por ej. el gateo, llevan, en su
conjunto, a esta idea de animalidad). Cuando en las psicosis crnicas estos
estados paracinticos se presentan por poco tiempo, los delirios de interpretacin
igualmente acostumbran tener poca participacin a no ser que ms tarde el
recuerdo de tales delirios vuelva a surgir y el enfermo crea que alguna vez ha
sufrido una transformacin animal.
Frecuentemente ocurre que ciertos movimientos totalmente individuales,
generalmente del carcter de los movimientos reactivos, se fijan en el enfermo y
se vuelven habituales de manera que quedan adheridos al enfermo toda su vida.
Los gestos ms o menos payasescos de los enfermos mentales viejos se basan en
costumbres as adquiridas. Conozco a una enferma que en cada conversacin con
el dedo ndice de la mano derecha empujaba el prpado superior derecho hacia
arriba, posiblemente el efecto residual de una paracinesia psicosensorial. Otro
enfermo, que vieron hace poco, pona la mano sobre la coronilla y tambin
recordarn a otro que acostumbraba poner la mano sobre la boca al hablar. En
todos estos casos los movimientos ocurren en forma inconsciente, sin motivo, y
ellos no pueden explicarlos cuando se les hace una observacin al respecto.
Mltiples tipos de delirios interpretativos pueden yuxtaponerse a estos pacientes.
La extensin de los sntomas de los estados acinticos parece ser la misma que
los hipercinticos; pero en las psicosis crnicas los estados de falta de estimulacin
general seran excepcionales, mientras que en las psicosis agudas y subagudas
parecen tener privilegio. Cuando ocurren aparentan ser condicionados
psicosensorialmente como en el ejemplo del hombre, conocido en la literatura,
que evitaba todo movimiento porque crea que en su cuerpo albergaba una
mquina infernal y que por tal causa poda explotar; similar a aquella mujer que
afirmaba ser de vidrio y tema romperse con el movimiento. Pero en estos casos
famosos quiz se trate tambin de residuos de psicosis de motilidad aguda (acuter
Motilitiitspsychosen). En cambio, en las psicosis crnicas se ven frecuentemente
atacados los campos de la motilidad; tambin estas acinesias parciales son
frecuentemente de origen psicosensorial; as, en ciertos casos que hasta all
hubieran transcurrido en forma crnica la incapacidad de tragar puede provocar
el sntoma de rechazo de los alimentos; la sensacin concomitante generalmente
es descrita como "cerramiento de la garganta" y tambin a sta pueden adherirse
124

delirios de interpretacin independientes de tipo somatopsquico. Cercana a la

anorexia est la mudez (Stummheit), el mutismo, siendo la forma ms frecuente
de acinesia circunscripta y en parte tambin de origen psicosensorial. Estos
enfermos nos informan, a veces por escrito, que les parece que les falta completamente la lengua o que tienen la sensacin de lengua hinchada o paralizada,
seca o tiesa; pero la sensacin se extiende mas all de la lengua ya que en estos
casos a menudo tambin falta el movimiento de los labios. Otras veces el sntoma
es de tipo netamente psicomotor ya que las sensaciones descritas son expresamente negadas. A menudo el mutismo ocurre en combinacin con la anorexia.
Justamente estas acinesias psicomotoras circunscriptas a menudo se disfrazan
bajo la forma de "voces prohibitivas" (verbietender Stimmen) y el hecho de que
aqu las alucinaciones no tengan otro significado que el de la formulacin de las
palabras en la imagen de salida (Zielvorstellungen) es un instructivo ejemplo en
el cual a las voces se les atribuye el poder de influencia psquica directa sobre los
movimientos pertinentes. Los delirios de interpretacin que se les acoplan de que
determinadas personas, cuyas voces son reconocidas, roban las palabras o que
inhiben la ingesta de alimentos, son entonces fcilmente comprensibles.
Si bien los estados prolongados de inconsciencia no corresponden aqu,
merecen ser considerados momentneamente como fuente de mltiples delirios
de interpretacin porque ocurren de preferencia en los ataques agudos de las
psicosis crnicas. La interpretacin posterior de tales estados es la de que los
enfermos creen haber muerto alguna vez y que han vuelto a la vida. La recuperacin de la capacidad de movimiento generalmente es interpretada como un acto
de "resurreccin" y generalmente se acoplan aqu todos aquellos delirios de
interpretacin de tipo religioso los cuales se relacionan, por comparacin, con el
sufrimiento y muerte de Cristo. Entonces, los enfermos a menudo se consideran
como el Mesas que regres. Donde no se produce esta imaginacin se instala
fcilmente la imaginacin proftica; la obligacin de salvar al mundo en base a
las vivencias sobrenaturales similares a la historia dolorosa de Cristo.
En otros casos la interpretacin fantstica de los estados acinticos es
especialmente teida por el recuerdo de visiones y alucinaciones de ensueo
(traumhafie Hallucinationen) que existan durante esos estados y que tienen un
preferente contenido extsico-religioso. No hace falta remarcar que el estado de
la conciencia en el momento de los procesos acinticos no puede ser directamente
comprobado; slo posteriormente, a travs de relatos o comportamiento de los
enfermos, puede ser posible.
En otros casos los enfermos comentan, ni bien despiertan de ese estado de
inmovilizacin, que ellos estaban sometidos a las ms variadas ideas enfermizas,
dolores insoportables, detencin cardaca, respiracin dificultosa, congelamiento de la sangre en todas las arterias y otras similares. Se trata entonces de un
trastorno psicosensorial basado en la acinesia. Por momentos, los enfermos
describen las sensaciones como una constante lucha mortal (Todeskampf). Las
sensaciones hipocondracas frecuentemente son acompaadas por sensaciones
125

cutneas y alucinaciones adecuadas, por ej., la sensacin de muerte ante una

hemorragia sangunea y visiones de charcos de sangre en la cama. Como veremos
ms adelante estas alucinaciones combinadas no son nada infrecuentes. Puede
averiguarse cual es la fuente productora de los delirios de interpretacin en el
momento de un sufrimiento. Tambin aqu las comparaciones se aproximan ms
al sufrimiento de Cristo o de cualquier otro mrtir y mayormente se acoplan al
delirio de grandeza del Salvador (Erlosertliums) o la tarea del profeta.
Seores: No siempre son los sntomas psicticos propiamente dichos los que
dan origen a los delirios de interpretacin, tambin pueden hacerlo los procesos
orgnicos normales o cualquier trastorno funcional presente, los cuales por s
mismos eran de poca significacin, slo que aqu la relacin mutua est desplazada ya que los delirios de interpretacin no tienen significado propio sino que
solamente surgen cuando se apoyan en otros delirios existentes y les sirven en
cierta forma como construccin de los mismos. Entre los procesos totalmente
normales debemos mencionar aqu, en primer lugar, al sueo. Un sueo profundo, que cae justamente dentro del perodo en que se presentan las alteraciones
del contenido, frecuentemente es interpretado por el enfermo como que han sido
anestesiados para servir a cualquier manipulacin. La sensacin de embarazo
puede ser atribuida en parte a esto y puede ser apartada con la imaginacin
contraria de que la copulacin no haba tenido lugar. Pero tambin las alteraciones alopsquicas del contenido de la conciencia llevan a la interpretacin
delirante del sueo; se ha anestesiado a los enfermos y se los ha llevado en ese
estado a una regin desconocida. Muy similar es el comportamiento cuando las
vivencias del sueo, si bien son reconocidas como tales, son consideradas como
iluminaciones divinas (gottliche Erleuchtungen). Pero entre las alteraciones
funcionales realmente existentes interpretadas como delirios merecen ser mencionados los trastornos menstruales y del embarazo y, seguidamente, las dispepsias
intercurrentes y los trastornos de la digestin como as tambin la frecuente
constipacin en los enfermos mentales hipocondracos.
Seores: Uds. ven que tambin por intermedio de procesos normales, o casi
normales, se aporta suficiente material a la ya existente tendencia de
sistematizacin delirante y que, tambin aqu, la aparicin de las imgenes del
delirio de interpretacin aaden medios para sembrar en la conciencia una serie
de imgenes falsas.

126

LECCIN XIII
Alucinaciones de vocablos o fonemas. Delirios de relacin
(Beziehungswahnvorstellungen)
de origen autopsquico,
alopsquico y somatopsquico.
Seores:
Del rol, nunca suficientemente valorado, que juegan las alteraciones de los
sentidos en la sintomatologa de las enfermedades mentales' nos est permitido
tomar, anticipadamente, todo aquello que nos sea indispensable para su comprensin y apreciacin clnica (hlinische Wrdigung).
Nos atendremos, primeramente, a la hiptesis de la Sejuncin, ya desarrollada, sin querer afirmar que sta sea la nica forma de origen posible de las
al te raciones sensoriales.
Por el contrario, ms adelante nos encontraremos con alteraciones de los
sentidos que, con toda probabilidad, deben su origen a un proceso de estimulacin
primaria (primtireriReizoorgange) de los campos de proyeccin. Debemos tener
muy en claro que la nica Causa efficiens propiamente dicha es el punto de
ataque del estmulo (der Angriffspunt des Reizes) a un campo de proyeccin,
indistintamente que se trate de un estmulo enfermizo, o sea consecuencia de un
proceso de Sejuncin que ha almacenado un "torrente" nervioso en las complicadas estructuras asociativas. Pero podemos afirmar una cosa desde ahora: que la
hiptesis de la Sejuncin probablemente tenga valor para la gran mayora de las
alteraciones de los sentidos y esto se refiere especialmente a aquellas que nos
ocupan especialmente aqu, en los estados paranoicos.
De nuestra hiptesis pueden derivarse ciertas caractersticas fundamentales
de las alucinaciones. Aqu corresponde destacar, primeramente,
la
incorregibilidad de las alucinaciones. Nosotros vemos que la realidad de una
alteracin de un sentido se mantiene frente a la contraprueba que pueden
suministrar todos los otros sentidos y que, preferentemente, se admite la
interpretacin ms fantasiosa (phantastischsten Erhltirungsuersuche) antes que
dudar de la realidad de la percepcin sensorial que estn acusando los enfermos.

127

Este sntoma es completamente comprensible cuando uno toma conciencia de

que el estmulo enfermizo capta la atencin (die Aufmerksamkeit fesseln), es
decir, que va a embargar o incautarse del pico de la onda psicofsica lo que para
la estrechez de la conciencia, conocida por Uds., hace momentneamente imposible la correccin.Ja cual slo puede concretarse por medio de la asociacin con
las imgenes normales; en otras palabras, el despertar de imgenes contrapuestas o contrarias (die Erweckung van Gegenvorstellungen) est dificultada o
inviable por la Sejuncin.
La misma reflexin tambin explica el conocido carcter forzado (zwingenden
Charakter) de tales alucinaciones las cuales tienen un contenido imperativo o
prohibitivo. Tambin aqu las imgenes contrapuestas son propiamente inaccesibles por el hecho de que la Sejuncin y su torrente nervioso (Nervenstrom) se
descarga con fuerza elemental, siguiendo un estrecho cauce preformado, sobre
los campos de proyeccin motores.
Entretanto, no puedo evitar la observacin de que comnmente es sobrevalorado el carcter forzado de este tipo de alucinaciones y que frecuentemente se
encuentran enfermos que ofrecen resistencia1 a las ideas alucinatorias e incluso
hasta se quejan de ellas. As, por ejemplo, la invitacin alucinante de golpear al
mdico puede "rebotar" infructuosamente en la no aceptacin del enfermo. Pero
tambin esta circunstancia puede ser explicada fcilmente a travs de la variada
extensin de la Sejuncin.
Un segundo hecho llamativo es el predominio de las alucinaciones acsticas
que son especialmente llamadas "voces" (Stimmen) por los enfermos y que, por
su muy especial dignidad clnica, merecen el nombre de "fonemas". Otras
alucinaciones acsticas no {anmicas no son de mayor frecuencia que las de los
otros sentidos; pero el hecho de que una gran cantidad de enfermos exclusivamente alucinen fonemas y que estas predominen ampliamente en el conjunto de
los alucinados, debe ser considerado como una de las caractersticas ms
fundamentales de las alteraciones sensoriales, y, en ltima instancia, deben ser
atribuidas al mecanismo de formacin de las mismas. Al respecto recordemos que
hemos desarrollado la esencia de la identificacin secundariajustamente con el
ejemplo del campo de proyeccin sensorial del habla.
El sonido de una palabra oda, ya lo sabemos, no es suficiente para la
comprensin de la misma sino que desde l deben ser estimulados los recuerdos
mnmicos que edifican el concepto o la identificacin secundaria, o sea, el sentido
de la palabra hablada. No se puede desconocer que el centro sensorial del habla
1
Kurt Vay, mi viejo ayudante durante mi funcin de Jefe del Laboratorio de A. Patolgica del
Hospital Jos T. Borda, era un alucinado crnico, no alcoholista, y trabajador incansable y que
mantena la estructura del Laboratorio que los aos y la desidia de nuestros gobernantes
amenazaba destruirlo. De cuando en cuando, Kurt Vay gritaba furiosamente en su dialecto
alemn, protestando contra las indicaciones de su ex-novia y sus gritos se escuchaban en todo el
Laboratorio. Tpica oposicin a las indicaciones alucinatorias! (D. L. O.)

128

presenta una especial e ntima relacin asociativa con los componentes de las
uniones ms sencillas que forman los conceptos concretos. Para una interpretacin mecnica de los procesos que suceden en una alucinacin debe aclararse que

todo campo sensorial presenta una relacin particularmente estrecha entre

concepto y habla y la experiencia nos ensea que el nombre de una cosa concreta
posee cinco cualidades sensoriales diferentes con cada una de las cuales puede
ser fcilmente encontrada o identificada.
Entonces, si nosotros aceptamos la existencia de agudas y afiladas asociaciones entre el centro acstico del habla s y cada uno de los cinco campos de
proyeccin sensorial comprenderemos que con una estimulacin central del
concepto (centralen Erregung des Begriffes) el proceso de estimulacin con
acumulacin de energa nerviosa pasa o invade el campo sensorial del habla
multiplicndose ac por cinco y de esa manera puede adquirir esa fuerza de
estimulacin enfermiza que nosotros necesitamos para la concrecin de una
alucinacin. En ningn otro campo de proyeccin sensorial encontrarn Uds. las

mismas condiciones favorables.

Ya en la introduccin psicofisiolgica han notado que se pueden suponer

diferencias individuales donde a veces predomina lo conceptual y otras veces el
pensamiento en palabras (das Denken in Worten). Yo creo haber advertido contra
la suposicin o hiptesis de que el pensamiento se haca solamente con palabras
(ob das Denken berhaupt nur in Sprachlauten) lo que se afirma en muchos
lados. Pero si aceptamos que existe realmente una diferencia individual en el
"mecanismo" del pensamiento habremos encontrado la clave para el entendimiento de un hecho clnico importante, es decir, la vieja experiencia (alten
Erfahrung), reconocida en todas partes, de que una simple psicosis angustiosa,
en la cual normalmente est comprometida la actividad del pensamiento, en un
individuo muestra solamente imgenes del contenido pero en otro muestra.los
"fonemas" del mismo contenido. O sea, en ocasiones slo existen las imgenes del
contenido angustioso (miedo) y otras veces existen fonemas amenazantes y
asustadizos, es decir, las mismas imgenes estn captadas en palabras.
Y esta experiencia no la realizamos nicamente en las psicosis agudas sino
que tambin la hacemos en aquellas psicosis de inicio lento y crnicas. La energa
nerviosa, dicho sea de paso, encuentra en los individuos predispuestos a escuchar
"voces" una mayor excitabilidad del campo sensorial del habla y de las vas que
all terminan.
En muchos enfermos crnicos se observan las alucinaciones fonmicas en una
forma muy especial en la que creen escuchar dilogos muy complicados. Estas son
las alucinaciones a las que los enfermos acostumbran llegar con cierta preferencia pues all encuentran el mayor entretenimiento y ocupacin. Probablemente

se trata ac de individuos cuya actividad pensante habitualmente tuvo lugar bajo

la evocacin resonante de los sonidos de las palabras.
Seores: Ya he indicado reiteradas veces que el contenido de las alucinaciones

129

no es casual sino que depende de otras condiciones ms o menos conocidas. Esto

es especialmente vlido para los fonemas. Ya he hecho menci.n de las rdenes y
prohibiciones en las representaciones angustiosas que normalmente se disfrazan de voces; ms tarde nos encontraremos con las ideas de grandeza
(Grossenideen) de los manacos y de la autoacusacin (Selbstanklage) de los
melanclicos en forma de "voces aisladas" (uereinzelter Stimmen).
Muy similar es el comportamiento de las imgenes del delirio de interpretacin en los estados paranoicos. Normalmente se presentan en forma de voces
yel contenido de ellas nos comunica que ste es amenazante, de reto, correspondiente a las ideas de persecucin las que tan a menudo forman el contenido del
delirio de interpretacin. No menos frecuentemente nos encontramos con
fonemas en el contenido del delirio de grandeza cuando la necesidad de
interpretacin (Erkldrungsbedrfniss)ha conducido hacia el consecutivo desarrollo de tal delirio. El mismo fenmeno de la alteracin de los sentidos, que
hemos conocido anteriormente como fuente del delirio de interpretacin, lo
enfrentamos aqu con un significado totalmente distinto (antes, los fonemas
favorecan las ideas de persecucin, ahora, en cambio, favorecen las ideas de
grandeza); el paciente capta al delirio de interpretacin en palabras (der
Erkldrungswahn in Worte fasst) y lo respalda con la fuerza o mpetu (mit der
Wucht) de la percepcin sensorial. La percepcin delirante del mundo exterior

robustece las races de su fuerza.

Todava es ms funesta la accin del mismo sntoma elemental de los fonemas

en los frecuentes casos donde no se las reconoce como algo extrao y en su
interpretacin no se seala a las "voces" sino que se proyecta hacia las personas
de su alrededor. Este severo grado de los fonemas se presenta especialmente
como expresin del delirio de las relaciones, sobre el que hablar inmediatamente.
Si bien an aqu no es el lugar para introducirnos exhaustivamente en la
enseanza de las alteraciones sensoriales debo anticiparles que debemos imaginarnos al proceso de estimulacin que ocurre sobre aquellos elementos de los
campos sensoriales de proyeccin a los cuales habamos diferenciado como
clulas de la percepcin 2 pertenecientes al campo de conciencia de la corporalidad

(Bewusstseinsgebiet der Korperlichheit).

Solamente por el hecho de que stas siempre son estimuladas en los lugares
correspondientes a las superficies sensoriales del cuerpo, podemos explicarnos
las principales caractersticas (Haupteigenschaften) de las alucinaciones que
estudiaremos ms adelante.
La diferencia entre la real percepcin sensorial y las alucinaciones estriba en
que las primeras tienen su origen estimulante en la periferia, mientras que en
2

130

Ver leccin 5, pg. 47 y siguientes (pg. 37 en adelante, del original).

las alucinaciones, en cambio, el estmulo se inicia en las estaciones centrales,

transcorticales. El lugar de ataque (Angriffstelle) en ambos casos es el mismo. En
la introduccin ya hemos visto que todos los estmulos sensoriales que llegan
desde la periferia estn provistos, simultneamente, de un tono sensitivo
(Gefhlston) y que ste realmente es interpretado como signo de una afeccin de
la corporalidad.
Los movimientos de rechazo (Abwehrbewegungen) que seguan a los estmulos
sensitivos con un fuerte tono sensitivo los hemos conocido como medidas de
proteccin del cuerpo. Es ahora de gran inters conocer que en las psicosis
crnicas sucede algo muy similar slo que la acentuacin sensitiva no est
condicionada por la intensidad del estmulo sensitivo-por el contrario, se trata
de las percepciones sensoriales ms comunes y confiables por su contenido-sino
que, en realidad, estn condicionadas por la enfermedad mental la que forma el
elemento adicional de la en s normal percepcin sensorial.
Esta acentuacin sensitiva de las indiferentes percepciones sensoriales lleva
a una alteracin de la identificacin secundaria en el sentido de que entre todas
las interpretaciones posibles es preferida la que se refiere a la propia persona; es
la patolgica autorelacin de Neis ser, (krankhafie Eigenbeziehung Neisser's) y de
esta manera se favorece el surgimiento del delirio de las relaciones
(Beziehungswahnuorstellungen).
El as llamado delirio de las relaciones es, como el delirio de persecucin,
solamente un nombre colectivo para una gran seleccin de imgenes delirantes,
las que estn ligadas al acto de percepcin y que se presentan simultneamente
con sta; consiste en una alteracin de las propias percepciones (in einer
Ftilschung der Wahrnehmungen selbst). Los ejemplos, ante todo, podrn explicarlo: quien camina por la calle percibe la traslacin rpida de las otras personas
como algo natural y sin relacin, pero el enfermo mental con delirio de las
relaciones hace la observacin de que la gente se detiene, en ocasiones, debido a
l, se apartan y hacen o efectan cualquier clase de gestos. Cuando salivan lo
hacen delante de l, cuando hablan, hablan de l, lo siguen, las miradas casuales
y los gestos de las personas extraas se refieren a l.
Sin lugar a dudas, la percepcin sensorial es correcta, lo enfermizo es
solamente la relacin con la propia persona, la cual est como aferrada o
inseparablemente adherida a la misma percepcin, como lo hacen los estmulos
sensoriales provistos de una fuerte acentuacin sensitiva (mit starker
Gefhlsbetonung).
En cuanto a la interpretacin del sntoma seguiremos el camino que nos llev
a la comprensin de las alucinaciones. Evidentemente el sntoma tiene un
parentesco ntimo (innere Verwandtschaft)
con ellas y esta relacin quiz
permita ser expresada pensando que las imgenes del delirio de relacin se basan
en un patolgico y creciente estmulo que acta en el mismo lugar de las
alucinaciones pero que an no alcanza la altura necesaria para la emergencia de
131

ellas. Por este motivo este sntoma siempre se hace valer solamente en conexin

con las percepciones sensoriales reales.

El crecimiento del estmulo en s mismo se deriva nuevamente con facilidad
de los procesos Sejuntivos de la misma localizacin, pero en menor intensidad
que en las alucinaciones. Las experiencias clnicas aportan los ejemplos ms
adecuados para una tal interpretacin.

En las psicosis de presentacin muy crnica y de transcurso ascendente la

primer etapa consiste normalmente en un estada de delirio de las relaciones, le
sigue luego un estada de alucinaciones donde predominan los fonemas siendo
caracterstico que el contenido de los fonemas imite, en gran parte, o est
relacionado con las imgenes del delirio de las relaciones.
Las imgenes del delirio de relacin, en estos casos, no acostumbran terminar
en cuanto se hayan instalado los fonemas del mismo contenido sino que persisten
con la misma intensidad. De aqu se desprende que contina persistiendo el
aumento enfermizo del estmulo, pero los fonemas, que en estos casos acostumbran presentarse slo intermitentemente, necesitan un "crecimiento"3 especial
del estmulo para poder concretarse. Es igualmente probatoria la concomitancia
de la alucinosis residual4 con el delirio de relaciones. Tambin aqu deriva
mayoritariamente el contenido de las alucinaciones acsticas del delirio de las
relaciones y despus de la finalizacin de los fonemas puede quedar, por un
tiempo solamente, el delirio de las relaciones.
Las condiciones para la "concrecin" de las imgenes del delirio de las
relaciones no son solamente una caracterstica de las enfermedades mentales.
Pueden extraerse casos muy tpicos de la vida mental sana. El bachiller que
aparece por primera vez en frac y guantes blancos puede creer que todas las
miradas estn puestas en l y en forma similar le ocurre al joven que entra por
primera vez a un saln de baile comportndose por ese motivo con torpeza.
Un ejemplo excelente de este tipo de delirio de relaciones est magistralmente
descrito por la pluma de Dostojewski cuando su hroe, Raskolnikow, conciente
de lo horrible del asesinato efectuado, finalmente se delata por las relaciones que
encuentra entre su hecho y expresiones y enfrentamientos que, tomados
aisladamente, no tienen valor; l efecta enfermizas relaciones y termina
confesando.
Cuando alguien, en un saludo no dado o algo similar, olfatea una descortesa
ex-profesa ya tiene buena acogida el delirio de relacin.
Los primeros ejemplos mencionados de las imgenes psicolgicas del delirio
de las relaciones -o de las imgenes de relacin si se quiere evitar la palabra
3

Wernicke habla de un "hinchamiento" especial (besonderen Anscluoellens}.

Wernicke enva a la pg. 117, (pg. 122 de nuestra traduccin).

132

delirio-- nos muestran como causa originaria a la existencia de una alteracin

de la personalidad, modo de iniciacin que lo podemos distinguir como origen
autopsquico del delirio de relacin.
Se trata de un estado afectivo que aparenta ser esencial basado en que la
alteracin que ingresa en el contenido de la conciencia es percibida como "algo
extrao", que no corresponde "all adentro", que an no est asimilado o digerido,
en otras palabras, que la nueva vivencia (neue Erlebniss) "choca" contra las
dificultades de la asociacin. En un delincuente comn sera imposible el estado
mental de un Raskolnikov. As como en este ejemplo, que se deriva de lo normal,
tambin el delirio autopsquico de las relaciones del enfermo mental muestra la
caracterstica especial que se hace valer, que predomina, sobre determinadas
imgenes de asociacin. Existe, entonces, un delirio de las relaciones circunscripto
de origen autopsquico. En ciertos casos, bastante frecuentes, de enfermedad
mental crnica, un delirio circunscripto de las relaciones, junto a una idea
sobrevalorada, forman los dos nicos sntomas psicticos determinantes para la
edificacin de una enfermedad mental, a la cual, ms tarde, puede asociarse toda
una cadena de imgenes de delirio de interpretacin. Posteriormente volveremos
sobre ello.
Nos encontramos con un extendido delirio de las relaciones autopsquicas
cuando los enfermos piensan que los procesos del mundo exterior que ellos ven
o las palabras habladas que ellos escuchan se refieren a sus pensamientos. Las
causas de este delirio pueden ser, en lugar de las impresiones sensoriales reales,
las alucinaciones pticas o los fonemas, y a estos se les asocia con preferencia la
imagen del delirio de interpretacin en el sentido de que sus pensamientos se
hicieron en alta voz, es decir, que fueron escuchados sin que estos hayan sido
"hablados". Los enfermos llegan con especial facilidad a esta interpretacin
cuando los fonemas representan respuestas a pensamientos de contenido interrogativo o cuando se refieren solamente a respuestas pensadas por el enfermo.
Segn la informacin de buenos observadores es indudable que el fenmeno del
"pensamiento en alta voz" no raramente tenga ese origen.
En analoga con el delirio de las relaciones autopsquicas podemos hablar
entonces, tambin, de un delirio de las relaciones alopsquicas cuando la
conciencia del mundo exterior est comprobablemente alterada. Ms adelante,
en las psicosis agudas, deberemos volver sobre los casos aqu anunciados. Otras
veces no es directamente comprobable una alteracin alopsquica de la conciencia pero el sntoma es tan caracterstico que no se puede dudar del origen
alopsquico. All pertenecen los ejemplos mencionados (ver pg. 131).
Finalmente diferenciamos convenientemente el delirio somatopsquico de las
relaciones cuando las percepciones sensoriales, en s indiferentes, son vinculadas con percepciones de sensaciones enfermizas o con otras alteraciones del
propio cuerpo. Los ejemplos, aqu pertenecientes, permiten deducir o comprender, en parte, el delirio de interpretacin somatopsquico pero tambin, en parte,
133

la suposrcion de que una muy especial acentuacin sensitiva

(Gefhlsbetonung) parece ser necesaria para la comprensin y mutacin de las
percepciones sensoriales indiferentes en otras enfermizas. He conocido un
ejemplo tpico de esta clase en una revisin para dar mi peritaje; lo presentar
brevemente aqu para ilustrar el sntoma:
admitir

Una persona joven, en la edad de su desarrollo, fue llevada ajuicio porque en

un ataque homicida mat a su padre mientras ste dorma en su cama. El joven
aceptaba que estaba muy amargado contra l al extremo que tena la intencin
de propinarle un buen golpe, sin necesidad de matarlo. La causa de su amargura
se encontraba en la observacin que describa de la siguiente manera: frecuentemente llegaban a pelearse mientras estaban sentados a la mesa donde los
restantes miembros de la familia a veces tomaban parte a su favor y en otras por
su padre. Ocurra frecuentemente que el padre daba golpes en la mesa y que con
ello llegaba a la "mxima excitacin sexual". Tambin en el campo, mientras l
efectuaba los trabajos correspondientes, de vez en cuando, apareca su padre y
lo excitaba sexualmente. Ya la sola visin del padre estaba ac provista evidentemente con un tono sensitivo enfermizo el cual, en este caso, se ligaba a
determinadas sensaciones corporales enfermizas en s no muy seguras.
Se ha denominado a este tipo de ejemplo y similares como alucinaciones
reflejas (Kahlbaum)5 y lo ms conocido son sus ejemplos donde los enfermos
mentales al servir la sopa y agotarla afirmaban que ellos tambin se "agotaran"
(sie wrden auegeschopft), o, al encender el fuego, que ellos seran incendiados,
y otros similares. Pero el nombre me parece poco apropiado porque si bien las
sensaciones corporales enfermizas son anlogas a las alucinaciones sensoriales
prcticamente deben ser diferenciadas de ellas6.

Las imgenes de delirio somatopsquico de las relaciones (somatopsychischen

Beziehungswahnvorstellungen) son especialmente frecuentes en las psicosis
agudas, pero tambinjuegan un gran papel en las crnicas, ya sea que aparezcan
desde el comienzo de ellas o bien que lo hagan en los transcursos posteriores de
una psicosis somatopsquica progresiva crnica o bien que se instalen en un
estadio crnico que sufre una aguda exacerbacin.
El denominado delirio hipocondraco de persecucin al cual se le puede acoplar
un delirio de grandeza consecutivo deriva de este tipo de delirio de relaciones
somatopsquicas. En cada manicomio existe una serie de tales enfermos que
rompen la tranquilidad (die Ruhe storen) con eventuales explosiones de insultos
y que, comprobadamente, se ven inducidos a hacerlo por la aparicin de imgenes
somatopsquicas del delirio de relacin.
5

Die Sinnesdelirien. Allg Ztschr.f.Psychiat., Bd.23, 8.1-86.

'Lo mismo va1e para las que Cramer denominaba alucinaciones del sentido muscular.

134

LECCIN XIV
Delirio de interpretacin retrospectivo (Der retrospective
Erklarungswahn). Las alteraciones de los recuerdos (Die
Erinnerungsflsch ungen).

Seores:
La hiptesis de la Sejuncin nos muestra evidentemente el camino para
llegar a la comprensin mecanicista (mechanischen Verstdndniss) de los sntomas psicticos.
As como ocurre en las enfermedades cerebrales neurolgicas (Gehirnkrankheiten) tambin en las enfermedades mentales (Geisteskrankheiten) sucede que la decadencia o falla de la funcin (der Ausfall der Function) es el motivo
ms importante (die werthvollsteHandhabe) para introducirnos profundamente
en la esencia de ellas. Por el contrario, los procesos de excitacin patolgica estn
sujetos a condiciones ms complicadas y deben ser interpretados en el sentido de
que, en alguna manera, dependen tambin de fenmenos de dficit (Ausfallserscheinunge n).
Las enseanzas de la patologa, en este sentido, no debemos echarlas en saco
roto. A la luz de nuestra hiptesis nos ser comprensible aquello con lo que
iniciamos nuestras primeras demostraciones clnicas y nos parecer compatible
la interpretacin mecanicista de los procesos patolgicos de los rganos y
elementos nerviosos de la conciencia.
Nos habamos propuesto estudiar primeramente las alteraciones del contenido de la conciencia. Segn el proceso por el cual se originan las mencionbamos
como pertenecientes a enfermedades mentales agudas y crnicas y habamos
apreciado su posicin recproca de acuerdo a las enseanzas y experiencias
adquiridas en la patologa cerebral.
Ahora creemos saber cual es el proceso principal que provoca la alteracin del
contenido de la conciencia: es la Sejuncin o disolucin de las asociaciones
(Associations losung).
135

Podemos entonces definir a la enfermedad mental como al estadio temporal

aquel en el cual la enfermedad del parnquima nervioso provoca una disolucin
de las asociaciones. Con esto se produce la ruina (der Untergang) del tejido
nervioso que se ubica en un lugar determinado sin que existan muchas
posibilidades de un restablecimiento a travs de una regeneracin (lo que es
frecuente en el sistema nervioso perifrico) o por intermedio de la anudacin de
nuevas asociaciones.
Sin embargo, debemos considerar a las enfermedades mentales agudas curables como
ejemplo de tales regeneraciones o compensaciones que llevan a un nuevo equilibrio.
Evidentemente que la falta de asociaciones en tales circunstancias equivale
a la ruina de ciertas unidades psicolgicas. De esta manera, ms tarde, en los
estados defectuales que se presentan en el seguimiento (Gefolge) de las enfermedades mentales, podremos establecer la existencia de una prdida de los
conceptos o bien una disminucin (Verringerung) del nmero o cantidad de tales
conceptos (der Zahl der Begriffe).
Pero primero tenemos que conocer y entender otros sntomas clnicos, que
nosotros observamos diariamente en los denominados casos viejos (altenFiillen),
de acuerdo a la hiptesis de la Sejuncin. Aqu pertenece, ante todo, la posterior
correccin del contenido de la conciencia o delirio de interpretacin
retrospectivo (der retrospective Erkliirungswahn).
En las enfermedades mentales ya transcurridas o en las enfermedades que
desde el comienzo se manifiestan como crnicas o, finalmente, en las enfermedades mentales agudas que llegan a un estado crnico, siempre vemos consumarse
este proceso en la misma forma. De acuerdo a nuestras inquietudes etiolgicas
o causales (Causalittitsbedrfniss)
debemos armonizar (in Einklang)
correspondientemente el alterado contenido dominante de la conciencia con el
contenido antiguo que qued an inalterado (unveriindert gebliebenen Besitz).
Cuanto ms se intente recuperar la sensatez (Besonnenheit) o conservarla en
las psicosis crnicas, cuanto ms enrgicamente se busque controlar la actividad
de los pensamientos (Gedankenthiitigkeit) dentro de las estrictas normas de la
lgica, tanto ms imperiosa es la necesidad de restablecer, en cierta forma, el
orden de la estructura desordenada por la enfermedad.
En el complicado mecanismo cerebral no debe existir normalmente ningn
lugar, aun el ms alejado (entferntester Winkel), que no funcione al unsono con
las otras partes. Un ejemplo nos ilustrar claramente en el proceso de la
correccin posterior del contenido de la conciencia o delirio de interpretacin
retrospectivo: Uds. recordarn aquel enfermo, un Dr. en Filosofia, cuyo delirio de
interpretacin estaba basado en las enseanzas de la sugestin y del hipnotismo.
Este enfermo, ocho aos antes, haba superado un ataque de enfermedad mental,
pero felizmente se haba curado quedando como "residuo" una especie de
obsesin (er besessen hatte) interpretando
correctamente durante aos los
'
'
136

sntomas de su enfermedad mental aguda. Cuando, hace poco tiempo, lo presenci en un nuevo ataque, para mi sorpresa, l presentaba el extrao sntoma de
que se haba perdido aquella interpretacin de su enfermedad de tal forma que
ahora afirmaba que tambin los sntomas elementales de su primera enfermedad, principalmente los fonemas, no haban sido el resultado de una enfermedad
sino que eran los efectos del hipnotismo de un perseguidor cualquiera. Pero
aada que si bien recordaba exactamente que haba interpretado las alucinaciones acsticas como expresin de una enfermedad, haba pensado tambin que
una parecida enfermedad podra ser explicada por los efectos de la sugestin.
En este ejemplo Uds. pueden observar cuan sencillamente pueden ser derrumbados los juicios, que persistieron durante tantos aos, por una nueva
supuesta interpretacin la cual es en s misma enfermiza; y siendo que aquellos
juicios fueron el producto de complicados procesos mentales, trabajosamente
adquiridos y que se fijaron durante aos, adquiriendo un predominio sobre la
conciencia de primer orden. Este proceso, y yo no lo dudo,puede interpretarse no

como enfermizo sino solamente como la reaccin de un mecanismo cerebral de

funcionamiento normal sobre la alteracin del contenido de la conciencia.
En cambio, no los asombrar a Uds. que los escasos conocimientos fisicos de
la mayora de los enfermos mentales determina que no conserven el valor
testimonial de sus sentidos en las alucinaciones que sufren y que recurran a la
suposicin de acciones y efectos sobrenaturales; la existencia de pasajes subterrneos, de paredes huecas y otras similares que, aun para el juicio normal de
esas mismas personas incultas, seran grotescas. Las propias y previas vivencias
anteriores acostumbran muy especialmente a formar la clave o motivo de toda
clase de nuevas y falsas interpretaciones (Undeutungen).
Entre las nuevas interpretaciones, que son de toda clase, pueden los enfermos,
por ej., tomar las demostraciones de cario por una hipocresa, las acciones
inamistosas como obras de bien, los sucesos insignificantes como acontecimientos altamente importantes, un hecho casual como una accin exprofesa de
cualquier protector o rival.
Especial importancia alcanza este proceso de la correccin posterior, mientras
no se limita solamente a conocimientos, juicios y procesos de conclusin complicada, sino que tambin se extienda a imgenes memorativas (Erinnerungsbilder)
de percepciones anteriores y de esta manera acte sobre las posteriores falsificaciones de la identificacin secundaria. Este tipo de correccin posterior lo
identificamos o diferenciamos como delirio retrospectivo de las relaciones
(retrospectiven Beziehungswahn). Aqu se trata de sucesos que encuentran
analoga con los hechos de la vida mental sana. As, a cada uno de Uds. les habr
pasado que creen haber conocido antes a una persona pero que dudan porque
estaban, en ese momento, interiormente preocupados y no se fijaron convenientemente. Esta identificacin posterior puede ser correcta o falsa y normalmente
uno tiene en cuenta esta circunstancia.
137

En los enfermos mentales igualmente son frecuentes personas para quienes

las similitudes ms superficiales (oberfldchlichstenAehnlichkeit) son en general
suficientes para originar la interpretacin. En los enfermos con delirio de
grandeza fijo (fixem Grosseruoahri) se observan con muchsima frecuencia este
tipo de alteraciones de interpretacin hasta en los recuerdos de su juventud
(Jugenderinnerungen):
el enfermo recuerda, por ejemplo, que en su niez fue
hablado por un oficial; este oficial era, de acuerdo a lo que posteriormente
reconoci por el parecido, el Kaiser Guillermo o el Kaiser Federico o cualquier
otra alta y popular personalidad. En ese mismo tiempo su maestro en la escuela
le pregunt si l tena an padre o abuelo. Esta pregunta se refera al mismo
personaje de alto rango donde l deba buscar a su padre o a su abuelo. La objecin
de que sta podra ser una pregunta indiferente, insignificante, la contestaban
y descalificaban los enfermos por la existencia de una mirada significativa o por
un movimiento muy demostrativo de la mano del maestro que acompaaba a su
expresin, una clara prueba de que la percepcin misma estaba alterada aun en el
recuerdo. De los enfermos arriba indicados uno puede escuchar durante horas los
relatos de su juventud que en su mayor parte son bien contados de acuerdo a como
han sido vividos. Pero en todas partes las percepciones muestran aquel matiz alcual
un excelente psiquiatra ha descrito con las palabras latinas: "tua res agitur"
1.
El delirio retrospectivo de las relaciones puede llevar fcilmente a interpretaciones y descripciones totalmente falsas a las personas incultas o sin discernimiento las que no estn acostumbradas
a separar sus impresiones
subjetivas(subjectiuen Eindrcke) del material objetivo de las percepciones y en
estas circunstancias a menudo ser dificil descubrir los hechos reales tal cual se
han desarrollado realmente.
A pesar de ello la necesidad clnica requiere diferenciar exactamente el delirio
retrospectivo de otros sntomas elementales los cuales se acostumbra observar
en la misma categora de enfermos mentales: las llamadas alteraciones de los
recuerdos (Erinnerungeftilsch.ungen) 2. Este sntoma puede presentarse en
formas igualmente significativas: una positiva y otra negativa. La forma positiva
de la falsificacin de los recuerdos tambin se la denomina Confabulacin y
consiste en el surgimiento de recuerdos de sucesos y vivencias que no existieron.
El contenido de esta Confabulacin siempre est "coloreado" en forma vinculada
al delirio dominante; por ejemplo, en los casos de delirio de grandeza fijo3 (fixen
Grosseruoahns) gran parte del material enfermizo est basado en la pretensin
de su procedencia (Abkunft) de grandes personalidades o de su relacin con ellas;
en los casos de delirio de persecucin sistematizada (a menudo hacia una persona)
contiene las persecucionessufridas ms fantsticas. En otros casos el sntoma refleja la
prdida de cohesin del contenido de la conciencia (Zusammenhanglosigkeit des
1
2

tua res agitur: "son tus cosas propias".

Wernicke trae a colacin, y a pie de pgina, un trabajo de Kraepelin titulado: "ber

Erinnerungsfalschungen", Arch.f.Psychiat., Bd. l 7,S.830.
3 Ver pgs. 138 y 139 (138 y 139 del original).

138

Bewusstseinsinhaltes) o desmoronamiento de la individualidad como en el caso

Rother y muy frecuentemente tambin en los relatos fantsticos de los paralticos.
En general este ltimo sntoma mantiene una relacin estrecha con las
alteraciones de la memoria, lo que ya debe suponerse a priori, pues la clnica
comprueba que estos sntomas del desmoronamiento de la individualidad aparecen en aquellas enfermedades como la hebefrenia, presbiofrenia y parlisis
progresiva donde es muy temprana la irrupcin de los trastornos de la memoria4.
No menos llamativa es la modificacin negativa en las alteraciones de los
recuerdos, la presentacin de ''huecos" circunscriptos (circumscripter Lcken) en
el bien mantenido material de la memoria sin que haya existido un enturbiamiento
del sensorio o una prdida de la capacidad de retencin en el momento de la
vivencia en cuestin. Para una buena interpretacin y descripcin del sntoma
debe darse el mayor valor a esta condicin previa. Nadie se sorprender cuando
un enfermo con los sntomas iniciales del tifus abdominalis o de la meningitis
haya perdido la memoria, de horas o das, si ha realizado en estas condiciones un
viaje de Roma a Berln. Tampoco nos asombraremos sobre la prdida total del
recuerdo en los estados de demencia epilptica, en las vivencias del Delirium
Tremens, en delirios de intoxicacin, en delirios histricos, en estados de
embriaguez severos, o, finalmente, en el sueo normal. Tambin en aquella
enfermedad mental donde se pudo comprobar una prdida de la capacidad de
retencin resulta comprensible la prdida total del recuerdo.
Pero es completamente diferente el comportamiento del sntoma en la
falsificacin del recuerdo negativa. Aqu se borran de la memoria las acciones
individuales y las vivencias que tuvieron lugar con una aparente claridad
mental total, mientras que se recuerdan exactamente los sucesos inmediatos
anteriores. Pero existen dos circunstancias que aparentemente no faltan y que
pueden servir para encarar su interpretacin; el suceso relativo, o sea, la accin
en s misma, aparenta ocurrir siempre en un momento de alto grado afectivo
(hochgradigenAffects) y, en segundo lugar, el sntoma est relacionado con una
determinada idea sobrevalorada que puede ser utilizada como salida del
proceso. Los ejemplos tpicos de ello los encontr en el denominado delirio
querulante y los estados emparentados de las psicosis parciales crnicas. Para
aclararles lo dicho yo podra presentarles el caso de un maestro obrero que vive
aqu (en Breslau), que si bien est incapacitado civilmente, an est activo en
el negocio; este maestro obrero, en forma comprobada, ha insultado a un agente
de polica pblicamente, con los improperios y gestos de un Gotz5 von

4 La enfermedad de Pick es recin descrita por este clebre psiquiatra en 1892 y la de A.

Alzheimer en el ao 1907.
5 Goetz o Cottfried von Berlichingen (1480-1562). Caballero alemn, llamado Mano de hierro por
habrsele amputado una mano que fue reemplazada por otra de hierro lo que le permita utilizar la
espada. Sirvi a Carlos V contra Francisco I". Goethe escribi un drama titulado con su nombre (1773)
y que marca una poca en la dramtica alemana. Goethe utiliz la autobiografa d~l capitn.

139

Berlichingen y que luego jur que no lo hizo. Este hombre se encontraba bajo
la influencia de una idea sobrevalorada, la que dominaba durante un tiempo
todo su accionar tomando al agente como a un enemigo personal y espa; poco
tiempo antes haba padecido una enfermedad basada en esta idea y evidentemente en el momento de la ofensa actuaba bajo la influencia de un afecto de alto
grado. Pero tampoco exista lugar a dudas, por el buen conocimiento de la
persona y de todo el problema, de que este hombre, de buenos pensamientos y
de fondo religioso, estaba totalmente fuera de cordura para hacer semejante
juramento que a todas luces era un juramento falso. Hombre de mediana edad
el nico antecedente psiquitrico importante era una predisposicin familiar
hacia las enfermedades mentales.
Seores: Los ltimos tres sntomas mencionados se relacionan con la correccin posterior del contenido de la conciencia pero evidentemente con un exceso
de tal accin correctora, es decir, con un exceso patolgico de la misma (ein.
krankhaftes Uebermaass derselben), mientras que al proceso de correccin en s
mismo todava poda considerrselo como normal. Los tres sntomas evidentemente se interrelacionan entre ellos; su comportamiento mutuo puede ser
expresado subordinando el primero a las alteraciones cualitativas de los recuerdos (qualitativen Erinnerungsfdlschungen) y los otros dos a las alteraciones
cuantitativas de los recuerdos (quantitativen Erinnerungsftilschungen), En
lugar de las expresiones positivo y negativo podramos utilizar las palabras

aditiva y substractiva de tal manera que ahora tendramos una nomenclatura

uniforme para diferenciar las tres formas de las alteraciones de los recuerdos; una
cualitativa, una aditiva y otra substractiva.
Si ahora quisiramos hacer la prueba de una interpretacin ser mejor tratar
los cuatro sntomas en conjunto. En lo que se refiere primeramente a la correccin
posterior (nachtrigliche Correctur) Uds. habrn notado rpidamente cuan
cercano est este sntoma al viejo conocido delirio de interpretacin
(Erkldrungswahn). Slo que la correccin posterior corresponde quizs a una
refinada necesidad psicolgica mientras que el delirio de interpretacin se
adeca a un mecanismo ms rstico.

Las ideas del delirio de interpretacin se imponen generalmente pronto a la

conciencia por medio de procesos inconscientes y concluyentes (unbewuste
Schlussvorginge) y por eso con tanta fuerza elemental; en cambio, la correccin
posterior es lenta, es un trabajo mental consciente y real y, despus de largo
cavilar, lleva al enfermo ala conclusin deque aclar una serie de cosas que antes
le parecan incomprensibles. El enfermo Bohn, al cual Uds. an recuerdan, se
encontraba justamente en tal proceso de aclaracin y l mismo aceptaba que en
ese momento no poda decidir cual de las diferentes suposiciones sera la correcta.
Pero est claro que justamente la lentitud y minuciosidad (Langsamkeit und

Grndlichkeit) de esta correccin posterior puede llevar a una alteracin irreparable del estado del patrimonio mental (Besitzstandes) de tal modo que tambin
140

la desaparicin del sntoma elemental, por ej., el de los fonemas, el cual provoc
el delirio de interpretacin, no puede corregir el embrollo y confusin (die
Verwirrung) alcanzado una vez.

El delirio de interpretacin y la correccinposterior son los dos fundamentos

de toda sistematizacin y por ese motivo Uds. no deben asombrarse cuando
encuentren el dogma, an vigente en todas partes, que dice que la sistematizacin
es equivalente a la incurabilidad. Pero aun as este dogma no es correcto con esta
generalizacin (Allgemeinheit) y ni siquiera es vlido para aquella formacin del
sistema de las enfermedades mentales agudas que se basan principalmente en
las imgenes del delirio de interpretacin en el sentido recientemente aclarado.
Como veremos ms adelante existe, por el contrario, una de las enfermedades
mentales ms curables, la alucinosis aguda, donde la formacin del sistema es
justamente la regla y lo mismo le corresponde a las psicosis angustiosas agudas
no complicadas.
En cambio, para las psicosis crnicas el dogma podra tener una validez
ilimitada; en las enfermedades agudas hay un crecimiento de los componentes
enfermos, generalmente tan enormes en semanas o meses, que fluyen a la
conciencia expulsndose mutuamente; luego los sntomas elementales entran
en silencio y lo que de ellos ha quedado fijado ya no tiene la fuerza para corregir
el patrimonio anterior y, ms bien, los componentes enfermizos sucumben ante
el poder del proceso de identificacin que nuevamente funciona bien en
armona con las imgenes anteriormente adquiridas. En los casos de transcurso crnico, en cambio, las nuevas adquisiciones tienen el sello (das Gepriige) de
los sucesos normales, o estn muy cerca de ello; es como si el viejo patrimonio
estuviera forzado a comportarse de forma distinta frente a las adquisiciones
normales.
Seores: Como hemos visto arriba, los procesos de estimulacin en los que se
basan los sntomas elementales de las psicosis crnicas, permiten ser interpretados en su totalidad como consecuencia de la Sejuncin; por este motivo
deberemos considerar tambin al delirio de interpretacin y a su ligazn con la
correccin posterior en los estados paranoicos como consecuencias inevitables o
solamente indirectas de los procesos de Sejuncin. En cambio el sntoma del
delirio de interpretacin retrospectivo permite reconocer una relacin directa
con la Sejuncin. Nosotros hemos visto que, en general, debemos atribuir las
imgenes del delirio de interpretacin a un proceso de estimulacin que se hace
valer en la identificacin secundaria. U na vez que aceptamos este punto de vista
no hay nada en contra de la otra suposicin de que este gran estmulo proveniente
del exterior, y que se agrega en el acto de la percepcin a uno de los campos de
proyeccin, aumenta tambin la excitacin de las imgenes mnmicas va de las
asociaciones pudiendo simular por ello la relacin con la propia persona (die
Beziehung zur eigenen Person). Pero como hemos visto ms arriba el aumento del
estmulo as adquirido puede derivar de la energa nerviosa acumulada como
consecuencia de la Sejuncin.

141

El hecho de que la forma positiva o aditiva de la alteracin de los recuerdos

tiene como condicin una disolucin previa de las asociaciones no hace falta
discutir mucho. La firmeza (Festigkeit) y la confiabilidad (ZuverlOssigkeit) de
nuestros recuerdos se basa en gran parte en la estricta relacin hecha temporalmente entre ellos y uno puede valerse de la imagen de que con el hilo del tiempo
(dem Faden der Zeit) los recuerdos estn tan estrechamente alineados que los
elementos extraos no encuentran lugar entre ellos. Esta asociacin temporal
debe ser interrumpida entonces si las pseudovivencias de la Confabulacin
(Pseudoerlebniss der Confabulation) son tomadas como verdaderas. Por supuesto que con esto solamente est aclarada la posibilidad para la concrecin del
sntoma, el mecanismo de formacin (Entstehungsmechanismus) an permanece a oscuras. Justamente este mecanismo de formacin y el origen mismo del
sntoma requieren una explicacin.
La suposicin ms cercana de que en los recuerdos de las pseudovivencias se
trate de una enfermedad mental aguda es inadmisible para todas aquellas
confabulaciones que se presentan sin un previo estado de enfermedad aguda y
justamente a stas precedidas por enfermedad aguda son las que hemos estudiado excluyendo a las otras del concepto de confabulacin.
Pero de alguna parte deben provenir las vivencias detalladamente descritas
que nunca fueron vividas (die nie erlebt worden sind) y para todo experto
conocedor parece ser totalmente excluyente que se trate de producciones voluntarias, de ilusiones intencionadas (um absichtliche Ttiusch.ungen) o de mentiras
del lenguaje habitual. Las confabulaciones no son mentiras porque el enfermo
mental est completamente convencido de su verdad. Y como las confabulaciones
tienen frecuentemente un sello de tipo fantstico (ein iihnliche phantastisches
Geprdge) como las vivencias de los sueos6, yo considero que es muy probable
(sehr wohl moglich) que realmente sean recuerdos de sueos 7.
Para esta posibilidad se puede decir lo siguiente: tambin al individuo
mentalmente sano le sucede de vez en cuanto que al despertar de un sueo cree
6

Es singular y digna de hacer notar esta relacin entre las confabulaciones y los sueos que
expresa Wernicke. En 1896, cuando escriba esta leccin, todava no haba aparecido el libro sobre
los sueos de Freud, Die Traumdeutzmg, editado en 1900, y dedicado, (desde 1895 y junto a J.
Breuer), al estudio de los sntomas histricos bajo influencia de Charcot.
7

Hace poco tiempo uno de los traductores (D. L. Outes) tuvo un extrao sueo que tiene alguna
relacin con las expresiones de Wernicke. Haba soado que buscaba, en Buenos Aires, el domicilio
de un viejo amigo a quien frecuentaba corrientemente. Deambulaba de un lado para otro y no poda
ubicar la casa del amigo; daba vueltas de uno a otro barrio tratando de leer el nombre de las calles,
bajaba Y suba de los subterrneos y cada vez estaba ms perdido. De repente se le apareci un ngel
que con facilidad le indic el camino para llegar a su meta. Se despert sobresaltado porque desde
haca un mes estaba tratando de traducir las Elegas de Duino, de R.M. Rilke y le haba llamado
poderosamente la atencin la frase de Rilke "Terrible es todo ngel" (Einjeder Engel ist schrecklich)
frase que aparece en su primera elega y con la que comienza, justamente, su segunda elega. Por
suerte el traductor se despert y no apareci ningn esbozo de Confabulacin y de ah que en este
momento est ocupado en esta endiablada traduccin.

142

durante poco tiempo en la realidad de las vivencias del sueo (an die Wirklichkeit
der Traumesvorkommnisse).
Pero esto sucede solamente cuando el contenido del
sueo no se contradice demasiado con las normas de la realidad y cuando,
adems, se asocia temporalmente con las ltimas vivencias que ha experimentado. Esta ltima condicin se cumplira, por ej., cuando como consecuencia de
una embriaguez leve el recuerdo de las ltimas vivencias de la noche pasada se
borraron y solamente pueden ser reproducidos inexactamente (lase el pie de
pg. de los traductores). El enfermo mental puede haber perdido completamente
estos dos caminos correctivos: la continuidad temporal de sus recuerdos no es tan
fija como para que no se puedan introducir fcilmente asociaciones extraas ni
las leyes de la realidad son tan inviolables para l como para el sano mental.
Nuevamente se observa el hecho de la Sejuncin que quita del medio el obstculo
normal para la recepcin o ingreso de las vivencias del sueo en el tesoro de los
recuerdos (Erinnerungsschatz). Pero quiz sea necesaria alguna otra cosa para
provocar la presentacin de las Confabulaciones como p.ej. una vitalidad anormal
de las vivencias del sueo. Pero nos llevara muy lejos si quisiramos introducirnos
en las condiciones para ello, lo que seguramente no es algo inaccesible.
Para la forma negativa o substractiva de la alteracin de los recuerdos
(Erinnerungsfiilschung) existe una analoga conocida en los sntomas posthipnticos.
A un hipnotizado se le pueden imponer rdenes las que luego l cumple en estado
de vigilia sin recordar la orden. Para nuestra observacin la ejecucin de la orden
no es significativa y slo indica que la conciencia, despus de todo, fue afectada en
el momento de la orden. En cambio, es esencial para nosotros la falta completa de
recuerdo de la orden recibida mientras que, por otro lado, el acto motor no puede
ser considerado como un hecho voluntario propiamente dicho. As como estamos
obligados a admitir que por efectos de la sugestin al rgano de la conciencia le son
implantadas partes extraas (fremde Bestandtheile) sin que ellas entren en
conexin asociativa con el restante contenido de la conciencia, as tambin
debemos hacer referencia, en los huecos de la memoria, a la falta de conexiones
asociativas para interpretar cmo los sucesos que realmente tuvieron lugar no
pueden ser reconocidos. Sin embargo, las estrechas relaciones que muestran estos
huecos de la memoria (Geddchtnisslcken) con las ideas sobrevaloradas nos
indican que no faltaba totalmente la conexin asociativa sino que ella exista muy
unilateral y limitada a la idea sobrevalorada pues, de otro modo, no sera
interpretable para nosotros la concrecin del correspondiente acto aparentemente
consciente. Se trata probablemente de una estrechez de la conciencia (Einengung)
tal como se la conoce en los estadios de elevado afecto. Como las acciones que caen
dentro de los huecos de la memoria aparentan a menudo estar condicionados
justamente por los afectos podra observarse aqu un momento favorable para el
posterior olvido. Pero no podra utilizarse exclusivamente a este momento porque
sino quedara sin respuesta por qu precisamente slo determinada clase de
enfermos presentad este sntoma.

143

-~~-~-----------~
Dr. Lizurdn Cruzado DiM:Z
Medico Psiquiatra
CM?: 36978

RNE: 17189

LECCINXV
Visin retrospectiva (Rckblick) de los sntomas elementales
ya tratados hasta el momento. Las ideas sobrevaloradas (Die
Uberwerthigen Ideen).

Seores:
Un panorama de los sntomas elementales correspondientes a los estados
paranoicos nos permite realizar la siguiente distincin.
Primeramente encontramos las alteraciones del contenido de la conciencia
(Bewusstseinsinhaltes), es decir, representaciones delirantes (Wahnvorstellungen)
y juicios delirantes (Wahnhafter Urtheile), todo esto acompaado con una sana
e inclume actividad de la conciencia en el sentido de expresarse con lgica
formalmente adquirida y conservada (formal erhaltenen Logik), manteniendo la
capacidad de la atencin y de la retencin y, finalmente, guardando la propiedad
de adaptacin (Anpassungsfiihigheit) a las nuevas situaciones que se presentan.
Pero la intacta posesin de estas capacidades no impide que el contenido de
la conciencia, en realidad tranquilo (ruhende Inhalt des Bewusstseins), aparente,
en cierta forma, estar quebrado en partes (in Bruckstcke), un hecho que nosotros
interpretamos como una Sejuncin, es decir, como un aflojamiento (Loslosung)
de distintas partes entre ellas.
Estas partes fueron primeramente estructuras fijas, es decir, vivencias
completas, pero pudo descubrirse la Sejuncin por el hecho de que podan
coexistir contradicciones mutuas entre estos recuerdos y representaciones
(widersprechendsten Erinnerungen).
La hiptesis de la Sejuncin nos llev entonces a la comprensin ms
profunda de ciertos sntomas propios de una actividad alterada de la conciencia, en primer lugar, las ideas autctonas y las imgenes forzadas1
1 Las imgenes forzadas slo rara vez son un elemento esencial de los estados paranoicos
(adonde pertenecen segn mi opinin). Yo no contradigo que entre las ideas autctonas, las
sobrevaloradas y las forzadas existan pasajes o transiciones (uebergiinge) donde .es difcil ubicar

145

(Zwangsuorstellungen),

y luego a la comprensin de sntomas de excitacin

(Reizsymptomen): las alucinaciones y el delirio de relacin (Beziehungswahnes).

Los delirios de interpretacin (Erklarungswahnvorstellungen)los cuales ocuparon tanto lugar en nuestras lecciones, siendo expresiones normales de la
actividad de la conciencia, pudieron ser directamente comparados con los
sntomas psicticos antes mencionados.
Adems, hemos visto como algo muy vinculado al delirio de interpretacin a
la posterior correccin del contenido de la conciencia, condicin esencial
(wesentlichste Bedingung) para la denominada Sistematizacin, proceso que

debe ser incluido tambin en las manifestaciones normales de la actividad de la

conciencia que trata de defenderse contra falsos intrusos{gegen falsche Eindring
linge); tambin los diferentes tipos de alteraciones de la memoria (verschiedenen
Arten der Erinnerungsftilschung) pueden conducir a trastornos psicticos muy
relacionados a los trastornos del contenido de la conciencia.
De acuerdo a todo esto en la serie de estos sntomas psicticos podramos
diferenciar por lo menos tres formas de origen distinto (Entstehungsarten) ya sea
que aparezcan como una reaccin de una bien mantenida accin de la conciencia,
sobre la propia alteracin del contenido de la conciencia; aqu pertenecen el delirio
de interpretacin (Erklirungswahn) y su posterior correccin (nachtrdgliche

Correctur) (gran parte de este delirio es una directa consecuencia de la Sejuncin);

la otra forma corresponde al contradictorio contenido de la conciencia

(Widerspruchsvolle Bewusstseinsinhalt) de muchos casos viejos con la forma
aditiva y substractiva de las alteraciones de la memoria y, por ltimo, los procesos
de estimulacin (Reizvorgdnge) que dependen tambin de los procesos Sejuntivos;
en esta forma se agrupan las alucinaciones, el delirio de relacin (Beziehungswahn),
el delirio retrospectivo de relacin y, finalmente, las ideas autctonas.
Al ltimo grupo mencionado se le aaden, naturalmente, las ideas sobrevaloradas las que ya fueron mencionadas rei ter adamen te; aparen temen te estn muy
cercanamente relacionadas con las imgenes forzadas y con las ideas autctonas
y la pregunta es: cmo pueden ser delimitadas (las ideas sobrevaloradas) de
todos estos sntomas cercanos y, realmente, es posible efectuar una separacin
aguda, precisa?
De las ideas autctonas estn precisamente separadas las ideas sobrevaloradas porque a stas los propios enfermos ven en ellas la expresin de su propio ser
Y luchan -para ellos es realmente una lucha- por su personalidad. A pesar de
esto a veces las consideran como molestas y los enfermos a menudo se quejan de
que no pueden pensar en otra cosa (an nichts Anderes denken konnen). De las
adecuadamente el sntoma, pero, en general, los tres sntomas permiten ser separados fcilmente.
Cuando Friedmann, en su perspicaz trabajo "ber den Wahn", Wiesbaden, 1894, atribuye las
imgenes forzadas a las ideas sobrevaloradas, considerando a estas ltimas como el elemento
principal para la formacin del delirio, l me hace demasiado honor pero abandona el terreno de
las experi erici as clnicas.

146

imgenes forzadas estn siempre bien separadas porque su origen es considerado normal y justificado, mientras que las imgenes forzadas son consideradas
como injustificadas y directamente sin sentido (direct als unsinnig).
Si de acuerdo a esto, resulta clnicamente fcil la diferenciacin del sntoma
de las ideas sobrevaloradas de los otros sntomas emparentados, su mecanismo
de origen (Entstehungmechanismus)
an queda sin aclarar.
En este aspecto debemos hacer notar que, en general, podemos definir a las
imgenes de sobrevaloracin como recuerdos de alguna vivencia afectiva especial o tambin de una serie de vivencias relacionadas de este tipo.
As, por ejemplo, pueden originarse por las siguientes situaciones: un hombre,
quien asumi la liquidacin de una herencia de la cual participaba como heredero,
descubri que se haba perjudicado sensiblemente en el reparto y de ah nace la
idea sobrevalorada; la noticia del suicidio de una persona amiga, la muerte del
esposo.Ja percepcin de que a una nia un Sr. le prestaba atencin y, finalmente,
uno de los casos ms frecuentes: los juicios tribunalicios considerados injustos, etc.
De acuerdo a esta lista vemos que el afecto involucrado tiene caractersticas
muy diferentes y puede ser denominado de disgusto u ofensa, de duelo, de
sensacin de asco o bien de excitacin sexual. De cualquier modo, de esta lista,
Uds. deben interpretar que cualquier acontecimiento hiperafectivo puede
llevar a la formacin de una idea sobrevalorada, que no interesa el tipo de
afecto y hasta podemos decir que deben existir ideas sobrevaloradas que
corresponden totalmente a lo normal pero que, a pesar de eso, pueden determinar
la forma de actuar del individuo (Handlungsweise des Individuums) la cual,
finalmente, puede adquirir caractersticas enfermizas.
Quien despus de la prdida de una fortuna, despus de un juicio deshonroso,
despus de la muerte de una persona amada, se quita la vida seguramente acta
bajo la influencia de una idea sobrevalorada y debemos considerar anormal la
forma de actuar a pesar de no atribuirla a una enfermedad mental. En cada caso
individual deber comprobarse si existe una idea sobrevalorada enfermiza
previa o si cae dentro de un territorio sano. Uds. se inclinarn a una u otra
respuesta de acuerdo a si el motivo afectivo dominante es suficiente o no (en este
ltimo caso debe haber existido un cuadro enfermizo previo)*.
Pero este criterio es insuficiente como lo demuestra el ejemplo de los querulantes; una parte de estos enfermos realmente fue injustamente enjuiciado y
tenan toda la razn para indignarse. Ms confiable es el criterio de que en los
casos de ideas sobrevaloradas patolgicas este sntoma no queda solo, sino que,
pronto: se presentan una serie de otros sntomas psicticos, justamente en los
casos de enfermedad previa el caracterstico y circunscripto delirio de relacin
(Beziehungswahn).
*El caso de los suicidas incomprensibles.

147

El siguiente

es un tpico ejemplo de ideas sobrevaloradas

enfermizas

(krankhafter berwerthiger Idee); un enfermo privado, de 61 aos, que a Uds. les

fue presentado hace tiempo, da como fundamento de su internacin a las
"molestias" (die Beldstigungen) a las que estaba expuesto fuera de la Institucin.
En el hospital est completamente libre de las molestias y se siente tan cmodo
que ya es el 4 ao que est y piensa seguir quedndose ac. Algunos intentos
para darlo de alta fallaron porque las mismas molestias siempre terminaron en
la intervencin policial y la internacin consecutiva.
Originariamente todo provena de un determinado Sr. que viva cerca de su
casa y al que, por tal motivo, encontraba seguidamente en la calle. Not como
este Sr. se quedaba parado y lo esperaba, pero que se detena en especial forma,
como si estuviera contando las ventanas de una casa; por eso, l cruzaba la calle.
Pero otra vez observ que este Sr. hablaba de l con un conocido en el mismo
lugar; de esto l estaba seguro a pesar de no haberlo escuchado. Por ese motivo
pas muy cerca de estos seores y les dijo: "quiz quieren Uds. algo de m?".
Luego se dirigi a su casa y not que los Sres. lo seguan y que se quedaron
parados frente a su casa; cuando l entr en ella se acerc a la ventana y
revoleando su bastn los amenaz gritan do "Suban no ms que yo les dar algo".
Posteriormente un encuentro similar tuvo como consecuencia que estos dos
seores lo siguieran realmente hasta su casa, obtuvieran su nombre e hicieran
la denuncia a la polica. Estos hechos ocasionaron la primera internacin del
enfermo. En aquel momento lo present rpidamente en la Clnica y comprob
que el delirio de persecucin o de relacin estaba dirigido directa y exclusivamente hacia una de las personas, hacia el maestro carpintero, y le pregunt
entonces al enfermo "Pero, cmo se le ocurre a ese Sr. molestarlo? Al enfermo
slo se le ocurra lo siguiente: el Sr. en cuestin (el maestro carpintero) sera
hermano de un Sr. conocido que al igual que el enfermo haban sido clientes
de un comerciante de vinos. El enfermo se haba interesado durante aos por
la hija del comerciante, le haba hecho una propuesta pero luego rompi la
relacin al enterarse de que el comerciante se encontraba en mala situacin
econmica. El carpintero haba hablado de l con los otros seores y probablemente les dijo: "Ah va el atorrante que dej plantada a la chica". La revisin
y la observacin ms detallada no nos permiti ver ningn sntoma psictico
slo que mantena que sus supuestas percepciones estaban acertadas. Por tal
motivo lo dejamos salir, a su pedido, pero lo volvimos a tomar y esto se repiti
por segunda vez. Desde entonces ni siquiera lo quiere volver a intentar. Las
molestias a las que el enfermo estuvo expuesto afuera fueron mucho mayores
que antes, fueron otras personas las que intervinieron y tambin, al final,
actu la Polica.
Pero todo era atribuido al carpintero el que entretanto haba informado de
esta historia a otras personas y que haba incitado tambin a la polica a
observarlo e internarlo por la enfermedad mental. En la Institucin no se observ
en el enfermo ningn indicio de delirio de persecucin u otros signos de
enfermedad mental.
148

En este tpico caso de autopsicosis circunscripta observamos que la idea

sobrevalorada primero como delirio de persecucin muy circunscripto y luego
ampliado nunca se present en la Institucin donde el paciente slo se junta con
personas extraas.
La base o fundamento de la idea sobrevalorada constituye lo opuesto a su
actitud no del todo honorable ya descrita. Es decir, el paciente se haba interesado
durante aos con la hija del comerciante y luego la abandona al enterarse de su
escasa dote econmica, (de ah que Wernicke hable de la actitud "no del todo
honorable del enfermo").
Es de suponer que el enfermo justamente durante el perodo de su primer
encuentro estaba interiormente ocupado con estas vivencias y a ello lo percibi
como una mancha (Makel) en su actitud: una mirada que lo roz, la especial
posicin de espera del hombre, el cual por su modo de actuar poda saber mucho,
lo llev entonces a la asociacin permanente con lo dominante en ese momento
de acuerdo al valor de la alteracin del contenido del pensamiento en acto muy
similar a la alteracin de la identificacin secundaria.
Como Uds. recordarn esto mismo ocurre en el delirio de persecucin fisiolgico segn la descripcin acertadamente detallada de Raskolnikow. Pero no es
ninguna casualidad que el hroe de Dostoj ewski haba sido descrito an teriormente como un hombre con nerviosismos enfermizos y con un corazn tierno y
compadeciente; justamente bajo estas circunstancias el recuerdo del asesinato
debi quedar como algo nuevo (Novum dice Wernicke) no asimilable en la
concienciay as en todos los casos de delirios de relacin autopsquica encontramos la dificultad de asociacin (die Schwierigkeit derAngliederung) con el viejo
contenido de la conciencia, en otras palabras surge la falla asociativa como
fundamento de las ideas sobrevaloradas.
De acuerdo a las caractersticas del presente caso, llegaramos a la conclusin
de que motivaron el origen de una idea sobrevalorada especialmente aquellas
vivencias que, de acuerdo a su contenido, son difcilmente asimilables con el
contenido ya existente de 'la conciencia. Debido a que estas vivencias tambin
ocurren en la vida mental ms saludable necesitaremos de otros requisitos para
darles el carcter de enfermizas a las ideas sobrevaloradas. Normalmente son las
imgenes contrarias las que finalmente corrigen las ideas sobrevaloradas. Pero
en los estados enfermizos estas imgenes contrarias se muestran como inaccesibles y al mismo tiempo se presenta la caracterstica clnica del complejo de
persecucin que corresponde totalmente a la hiptesis de estimulacin anteriormente relacionada al proceso de Sejuncin.
Si continuamos observando las seales clnicas, est demostrado que el dao
que ocasiona el presente sntoma debe ser buscado en el alto grado de afecto que
acompaa a una determinada vivencia. Debido a que no es posible obtener una
causa semejante para otros sntomas psicticos esto es til para la caracterizacin de las ideas sobrevaloradas enfermizas.
149

As como en el caso detallado tambin en una serie de casos similares se

mantiene un cuadro de enfermedad estable y casi inalterado el cual merece el
tradicional nombre de idea fija. Sin embargo en la mayora de los casos tambin
se presentan los delirios de interpretacin que siempre pueden aumentar su
extensin. Tambin puede presentarse la correccin posterior y las distintas
formas de alteracin del recuerdo y por ello puede producirse un delirio de fuerte
estructura (ein festgefgtes Wahngebdude), cuyo complicado contenido, que no
corresponde a la relativamente sencilla y pequea causa original, tiende a
taparla y velarla.
En los casos viejos de este tipo, si bien es fcil descubrir esta estructura
delirante, a menudo uno queda limitado en cuanto a la bsqueda de la idea
sobrevalorada y a la vivencia a la cual se relaciona. Por supuesto que los casos
de este tipo no pueden ser curados as como los casos de sistematizacin muy
avanzada. En cambio, donde la extensin de la enfermedad est simplemente
limitada a los elementos psicticos la curacin es bien posible por eventual
presentacin de fuertes imgenes contrarias. Dos casos de este tipo correspondan
al delirio querulante2.
La presentacin clnica de estos enfermos ha demostrado ser til en diversas
oportunidades, pero tambin la internacin en s con la toma de conciencia de la
enfermedad mental, permitiendo su tutela, representan fuertes y curativas
(hrtiftige und heilsame) imgenes contrarias (Gegenvorstellungen).
La curacin en s misma finalmente se produce evitando siempre los motivos
que renuevan los afectos hasta que estos poco a poco desaparecen.
Nos llevara muy lejos si yo quisiera presentar todos los casos individuales de
ideas sobrevaloradas y tampoco sera de provecho porque de acuerdo a la
naturaleza del contenido debe haber incontables variantes de esta forma tan
caracterstica de autopsicosis crnica.
Por motivos prcticos me permito slo agregar que la posibilidad de adquirir
una renta por accidente puede convertirse fcilmente en una idea sobrevalorada.
Finalmente voy a omitir hacer mencin a que, como cualquier otro sntoma
psictico, tambin la idea sobrevalorada al estado inicial puede producir una
psicosis aguda o subaguda progresiva incluyendo la parlisis progresiva*, y que,
aunque muy rara vez, puede ser un sntoma parcial de la melancola.
Para finalizar esta leccin todava les comunico un caso desarrollado hasta la
sistematizacin.
Una Srta. de aproximadamente 40 aos, profesora de Ciencias en una escuela
2

En uno de ellos la tutela fue rechazada por el perito porque seria sabido que el delirio
querulante (o la demencia querulante) es incurable Y en el mismo "procedimiento de provocacin"
(Prouocationsoerliaridlung) se observ que el enfermo estaba completamente curado!
*En 1896 todava no se haba descubierto la espiroqueta realizada por Schaudinn en 1905.

150

de Seoritas, muy eficiente, entusiasta y demasiado esforzada en su profesin,

crey notar que uno de sus colegas solteros, con el cual haba mantenido una
amistad durante aos, tena intenciones ms serias. Ella observ que l durante
sus clases miraba frecuentemente por la ventana, desde donde era posible ver su
clase, y que en las horas libres a menudo estaba parado en un descanso de la
escalera que ella deba pasar para ir a su aula con sus alumnas y que la saludaba
con especial atencin. La percepcin, que ella crey confirmada por una cantidad
de encuentros casuales, la puso en gran afecto emocional; ella pasaba las horas
y las noches en una lucha interior pensando cmo deba comportarse y especialmente tambin como deba disimular para que sus alumnos o sus colegas no lo
notaran. Cuando crey no poder dominar ms sus movimientos trat de evitar
esos encuentros a tal punto que exprofesamente no responda a sus saludos. En
ese tiempo ella not tambin que los alumnos parecan saber el problema y
hacan comentarios relativos, quizs haba fonemas de vez en cuando pues ella
escuchaba "qu afligido que parece". Los colegas, que anteriormente no se
acercaban, la visitaban ms a menudo y de manera llamativa hablaban frecuentemente de ese hombre joven; en cambio, las buenas amigas se alejaban de ella
y parecan despreciar su relacin. Hasta el Director se entrometa hablando con
el maestro durante horas y lo llevaba a un lugar distante de ella y lo retena ms
de lo que acostumbraba. Despus de un tiempo el maestro en cuestin dej la
escuela para continuar sus estudios en el exterior. En la visita de despedida l
estaba completamente confundido, cambiaba de color y finalmente una larga
mirada le revel que l saba muy bien lo que le ocurra a ella y tambin responda
a su inclinacin. Despus que l se fue ella observ que sus colegas se paraban
cerca suyo a veces en forma burlona y daina, y otras veces en forma comprensiva
y respetuosa; de cualquier modo, sus relaciones eran conocidas por todos y cada
vez que se mencionaba al maestro en cuestin reciba un comentario al respecto.
El Director debi haber tomado este hecho como tema en la Conferencia que
pronunci; esto lo pudo observar en los gestos de todos los presentes cuando lleg
a la conferencia. Pasaron dos aos desde esas vivencias. Nunca le llegaban
noticias directas del profesor, y ella comenz a dudar de si era un hombre de
honor. Pero ella debi reconocer que su actitud hacia l debi ser chocante y
pensaba que como hombre de bien debi haberse disculpado. Llena de dolor por
su comportamiento en la escuela un da le hizo una fuerte escena al Director, al
cual no le haba perdonado una pequea intromisin, y fue suspendida por medio
ao con la sugerencia que fuera a visitar a un manicomio.
El Director de la Institucin, a quien ella frecuentaba ahora, comprob que
tena delirio de grandeza y complejo de persecucin y la declar incurablemente
loca. Cuando la vi por primera vez, aproximadamente tres aos despus del inicio
de la enfermedad, ella era husped de una familia amiga y daba clases a los nios.
Debido a que la paciente no demostr nada llamativo ni en su comportamiento
ni en sus expresiones, caus mucha sorpresa que el Director de la Institucin la
declarara loca incurable; la paciente busc entonces mi consejo. En ella yo
encontr a una dama culta y sensible, la que tena totalmente claro que ella

151

hubiera tenido todo el derecho de arreglar su relacin con ese hombre joven de
acuerdo a su necesidad, pero su sentido de responsabilidad hacia la escuela no
le permiti otra leccin que "sacrificar su derecho por el deber". Ella no tena duda
que el hombre tena la intencin de hacerle una declaracin. Pero debi admitir
que a l nunca se le hubiera escapado una palabra que no pudiera tambin ser
interpretada como indiferente. El hecho de que l no se hubiera declarado, cosa
que no le pareci muy bien a ella, se debi principalmente a las intrigas y a las
pocas delicadas intromisiones del Director y de todo el plantel de Profesores. Ella
no crey mi aseveracin de que todas sus supuestas percepciones podran ser
explicadas por un concepto enfermizo previo y que se basaban en ilusiones pero
permiti ser llevada voluntariamente a un nosocomio donde permaneci slo
pocas semanas. Despus de otros dos aos me entero que la paciente retom su
profesin en una escuela privada y demuestra ser totalmente eficiente all, pero,
entretanto, sus relaciones familiares estn completamente deshechas y las culpa
en parte por haber traicionado su felicidad.
Ahora las piedras fundamentales de su sistema, finalmente completado, son
el delirio de interpretacin y las alteraciones de la memoria.
Seores mos: No puedo hacer otra cosa que una pequea observacin. Si en vez
de una dama culta y sensible se hubiera tratado de una personalidad sin
consideracin, hubiera hecho valer sus aspiraciones frente al profesor en forma
ms enrgica y hubiera sido un ejemplo tpico del ltimamente mencionado
perseguidor-perseguido 3. Estoy convencido de que la mayora de estos casos deben
ser atribuidos a cualquier enfermiza idea sobrevalorada, slo que esta verdadera
base del sistema queda oculta a los observadores prejuiciosos4. Tambin la
expresin del Director del nosocomio arriba mencionado, que ha provocado la
injustificada indignacin de la dama, slo qued relacionada a la superficie de las
cosas y evidentemente no tena nociones de la esencia real de la enfermedad.
En la dama no exista una base psicoptica de la cual hubiera nacido la idea
sobrevalorada Pero no erraremos si teniendo en cuenta la edad "crtica"en la que se
encontraba, adems de los sobre esfuerzos mentales (Uebermaass geistiger
Anstrengungen) y el modode vida infructferoprovocadopor stos, deberamos considerarlos motivosuficientepara la presentacin de una idea sobreoolorada de tono sexual.
3

Cf. Magnan, Psyquiatrische Vorlesungen (deutsche por Mobius), Leipzig, 1891.

Estos prejuicios se refieren a la por m mantenida y frecuentemente mal interpretada

parcialidad de la enfermedad en estos casos. El sentido en que yo interpreto la parcialidad puede
ser ms exactamente observado en esta exposicin, pudiendo evitarse de esta manera tener que
refutar las recientes agresiones de Hitzig* hacia m en su, "Delirio Querulante", Leipzig, 1895.
*Fue Prof. de Psiquiatra en Zuricli en 1875: Pral de Psiquiatra y director del Asilo Burgholzi.
En 1879 Director de la Clnica de Psiquiatra de Nietleben. (Halle). En 1885 Director de la Nueva
clnica neuropeiquitrica de 'la U. de Halle hasta 1903: Era hombre rgido, abrupto, desagradable,
peleador incorregible. Muri, casi ciego, pero peleando. Tal dice Albert Kuntz en el Founders of
Neurology (1953).

152

LECCIN XVI
Cundo ha terminado una enfermedad mental?
Seores:
El problema de si una Psicosis que no ha llegado a la curacin total (Heilung)
pueda ser considerada como terminada (abgelaufen), y en qu momento ello
sucede, es uno de los ms dificiles a resolver, de acuerdo a lo que sabemos hasta
ahora, siendo de gran importancia tanto terica como prctica.
Tericamente, en los casos terminados su importancia resalta si reflexionamos en que, si pudisemos efectuar cortes cerebrales (Sectionsbefund), solamente podramos esperar encontrar los residuos de las alteraciones patolgicas del
rgano asociativo y no estas alteraciones mismas.
A pie de pgina 155 ( 153 de los traductores) Wernicke piensa qu pueden ser
esos "residuos" (o "rastros") y considera, en base a los estudios de Weigert, que
luego menciona, que quiz esos residuos no seran otra cosa que la hipertrofia de
la gla (Gliawucherungen), agregando que "De ua importancia que har poca
me parece en este carnina el trabajo de Weigert de 1895 que titul Contribucin
al conocimiento de la neuroglia humana 1 que publicara en Frankfurt a.M. en
1895" adonde haba ido a recalar, en el Laboratorio de Edinger, despus de la
muerte de Cohnheim en Leipzig. Y agregaba Wernicke: "nosotros debemos tener
la esperanza de que con los mtodos de Weigert2 pueda construirse una anatoma
patolgica de las Psicosis".
Desde el punto de vista prctico los casos realmente terminados (wirklich
abgelaufenen Falle) seran comparables a las curaciones con defecto que ocurren
1

"Beitrage zur Kenntniss der menschlichen Neuroglia", Frankfurt a.M.1895.

Weigert haba descubierto su mtodo para colorear la mielina entre 1882-1885 mientras
estaba en Leipzig,junto a Cohnheim. Al rnbrir ste y no poder reemplazarlo-por causas religiosas
ajenas a la Ciencia, pues era un activo practicante de su religinjuda-se retir, apesadumbrado,
a Frankfurt donde en el Laboratorio de Edinger busc incansablemente un mtodo para colorear
la glia. El mtodo de Nissl (1885), que tambin permita ver el citoplasma y el ncleo de las diversas
clulas nerviosas, recin se extendera entre el mundo cientfico despus del trabajo cumbre de
Nissl-Alzheimer de 1905.

153

en otros territorios de la patologa y su baja del nosocomio no tendra inconvenientes siempre y en cuanto la alteracin residual del contenido de la conciencia
fuese de naturaleza inofensiva como sucede, por ejemplo, con los supuestos
descubridores y fundadores de nuevas ideologas3.
Por supuesto que los puntos de apoyo que tenemos, para la evaluacin del
problema con el que iniciamos la leccin, deben ser buscados exclusivamente en
el territorio de la sintomatologa. Nuestro deber entonces consiste en estudiar los
sntomas psicticos que hasta ahora hemos ido aprendiendo y comprobar hasta
qu punto y en qu grado an persisten en el enfermo que tratamos de dar de alta
del nosocomio.
De la mayor importancia a causa de su preponderante
significado
(uberwiegenden Bedeutung) en casi todos los estados paranoicos son los delirios
interpretativos (Erkldrungswahnuorstellungen). En realidad, estos delirios constituyen como series interminables en la cual una se encadena con la otra de tal
forma que el proceso de la formacin delirante (der Vorgangder Wahnbildung)
siempre se renueva. En cambio, en otros casos vemos que contina o persiste una
similar alteracin interna pero que a ella se le acopla un delirio de interpretacin
slo en forma insinuada (sich nur andeutungsweise).
Vemos entonces que se establecen diferentes formas de reaccionar; el problema es solamente establecer si estas reacciones son de raz patolgica. Ya hemos
indicado anteriormente que una reaccin enrgica frente a _una seria alteracin

del contenido de la conciencia (gesetzte Verdnderung des Bewusstseinsinhaltes)

debe ser considerada como una actitud mental normal (normale
Gedanknthdtigkeit) y que por lo tanto y de igual manera las ideas delirantes
explicatorias (Erhlrungsioahruiorstellungen) pueden. depender de un intento de
correccindel contenido de la conciencia y no de un proceso patolgico propiamente dicho4.

De todos modos esta posterior correccin tiene como condicin previa que la
alteracin del contenido interno de la conciencia (die inhaltliche Aenderung des
Bewusstseins) permanezca como de predominante inters para el paciente.
El ejemplo ms sencillo que aqu tenemos es la idea fija de un enfermo mental
el cual no logr interpretar su enfermedad y que fue encerrado contra su voluntad.
y privado de la libertad en la poca de su enfermedad.
Podemos suponer que tal enfermo con la reanudacin de una actividad
regulada y devuelto a sus relaciones ordenadas encontrar tantos otros intereses
normales que sera un hombre realmente desafortunado si su principal norte se
3
4

El caso del clebre Krok tan conocido en el H. J. T. Borda.

Esta "correccin" de W ernicke viene a ser algo as como un intento de la parte sana de la
conciencia para neutralizar un factor adverso que hace mal al conjunto. Una especie de
autodepuracin mental.

154

dirigiese hacia aquella hipottica injusticia supuestamente padecida. Pero si el

paciente hubiese sido un abogado de amplios conocimientos legales las cosas
seran distintas y sera natural que dirigiese su inters especialmente hacia la
injusticia padecida y junto con ello aparecieran nuevas representaciones delirantes interpretativas (neuer Erkldrungswahn vorstellungen); l har demandas y
pedir indemnizaciones. Pensar: "lo que le sucede a uno le sucede al otro", es
decir, nada est ms cerca del pensamiento del enfermo de que tambin a otros
les sucedi igual injusticia. Si sus demandas son rechazadas entonces el enfermo
creer que no slo la Justicia est en deuda con l sino que lo est tambin con
sus compaeros enfermos lo que le dar aliciente para continuar peleando por su
derecho. Si el rechazo contina terminar poniendo en duda su fe en la Justicia
y llegar a presumir que los jueces estn "coimeados", quiz por la misma parte
que originalmente estaba interesada en llevarlo al manicomio, o bien que se
hubiera violado la ley para tapar la equivocada intervencin de parte de la
Institucin. Pero tambin esta propia experiencia puede generalizarse y considerar todos sus asuntos legales bajo este punto de vista y de esta forma realiza
siempre nuevos y malos juicios. Supongamos sencillamente que su esposa ha
tramitado su internacin en la institucin; ya en el nosocomio comenz a
sospechar que ella estaba vinculada con otra persona; l ha luchado contra esta
idea reprimindola de vez en cuando. Pero ahora, fuera de la institucin, vuelve
la sospecha y en este aspecto comienza a observar todas las actividades y
movimientos de su esposa prestando atencin a ciertas cosas a las que nunca
haba considerado anteriormente, hace comentarios insidiosos y otras cosas por
el estilo.
Si a raz de ello se alteran sus afectos, se producirn celos enfermizos, y
terminar en un delirio pasional con todos sus conflictos aadidos, que, finalmente, terminarn con la reinternacin del paciente. en la institucin.
En todos estos actos y contrariedades las relaciones del enfermo con otras
personas y con las estructuras de la sociedad sern juzgados soslayadamente de
acuerdo a la idea que se forma de si lo apoyan a l o a la otra parte. De este modo
vemos cmo se forma toda una cadena de falsos juicios y representaciones
delirantes puras (lauter Wahnvorstellurigen) donde cada eslabn es la consecuencia del anterior y cada "estacin" en su camino puede ser el punto de partida
delqueruleo, de las ofensas y de los actos violentos. En los hechos, este tipo de
enfermos mentales no curados (nicht geheilte Geisteskranke) pueden tener.
incalculables actitudes (H andlungen unberechenbar).
Ahora estudiaremos cuales son las condiciones que, tras haber pasado
efectivamente la enfermedad mental, tienen un desenlace tan desagradable (so
unheilvollen Ausgang).
Ya he mencionado anteriormente que juega un gran rol la individualidad
especial del paciente. Tambin he remarcado la importancia de una ocupacin
apropiada ya que sta puede guiar en gran medida el inters del enfermo hacia

155

vas normales. Adems, sern de gran significado el trato y el medio social al cual
est sujeto el enfermo. Si est con gente no competente que confa en la falsa
interpretacin de lo ocurrido el paciente tambin se concentrar en las noticias
de sus compaeros de destino y nuevamente se alterar y apenas podr evitar la
constante formacin de delirio, y a la inversa, si cada da que pasa, cada semana
que transcurre desde su salida de la institucin, sin que el enfermo haga valer
sus supuestas demandas y sin que piense en ellas, ser para l una ventaja
favoreciendo el empalidecimiento de este crculo de falsos intereses. El estado
anmico afectivo debe ser considerado como una predisposicin general para el
delirio de interpretacin. En casos favorables los enfermos finalmente notan que
el recuerdo de su tiempo de enfermedad acta en forma desfavorable y yo podra
mostrarles varios raros enfermos de este tipo que ahora se encuentran en la
mitad de la vida, se alimentan en forma independiente, que hablan de aquella
poca de su enfermedad de muy mala gana y que incluso hasta dificultan la
exploracin mdica.
En la prctica, surge de esta reflexin que no se pueden tomar demasiados
recaudos en el despido de los enfermos mentales mejorados pues, justamente,
este es el medio para fortalecer los intereses normales del enfermo por medio de
una vida activa independiente que es imprescindible para la posible restitucin
adicional posterior.
Por otra parte, lamentablemente, ser casi inevitable que los enfermos
vuelvan a la vida sin encontrar una actividad regular y relaciones sociales
ordenadas lo que, fuera de daino, predispone para el nacimiento de los afectos
deprimentes. Su inters principal puede permanecer dirigido hacia la injusticia
experimentada anidndose un estado afectivo que no excluye la continuacin del
desarrollo delirante. As vemos que las relaciones individuales pueden decidir
sobre el desenlace, una prueba ms a favor de la exactitud de nuestra opinin de
que la formulacin del delirio de interpretacin (die Bildung van

Erkldrungswahnvorstellungen) no puede tener como base un proceso de enfermedad constante. Otra prueba de ello se encuentra en el hecho de que en determinadas enfermedades agudas justamente es caracterstica la falta del delirio de
interpretacin que va aparejada a un pronunciado defecto y a una falla de la
actividad del pensamiento (Versagen der Gedankenthdtigkeit). En estos casos la
formacin del delirio no tiene lugar justamente por la falta de elaboracin del
contenido alterado a travs del mecanismo asociativo.
"Es decir, Wernicke quiere expresar que, sin un proceso asociativo ms o
menos normal, no pueden formarse ideas delirantes".
Es completamente distinto el comportamiento (uerhiilt) de las representaciones del delirio de interpretacin al de la mayora de los sntomas ya conocidos por
Uds.; aqu el principal medio (Haupmittel) para la sistematizacin de los
sntomas reside en los trastornos aditivos y substractivos de la memoria
(Erinnerungsfdlschung) y en los delirios de referencia retrospectivos
156

(Beziehungswahns). Estos trastornos, como se ha demostrado anteriormente,

aparecen cuando la firme estructura ({este Gefiige) de las asociaciones es aflojada
en gran extensin a travs del proceso de Sejuncin.
Pero como en presencia (V orhandensein) de estas condiciones previas pueden
faltar aquellos sntomas, sin que lo explique un estado defectuoso, estamos
sujetos o inducidos a la presuncin de que estos sntomas, tan esenciales para la
construccin final de un sistema delirante, deben tener otra causa de origen
(Entstehungsgrund).
La hiptesis ms aproximada es que no es necesaria la
Sejuncin ocurrida sino la que est ocurriendo (die noch geschehende), es decir,
el proceso de enfermedad que se est completando; al menos esta suposicin
aparenta ser la ms probable, pero por supuesto con cierta limitacin
(Einschriinhung) para los otros tres sntomas de las ideas autctonas, de las
alucinaciones y del delirio de referencia (Beziehungswahnes) que pasamos a
tratar.
Yo les recuerdo que en la alucinosis residual hemos conocido un estadio de
enfermedad al que hemos considerado, simultneamente con el delirio de
referencia (Beziehungswahn), esencialmente como consecuencia de un proceso
de Sejuncin ya terminado (abgelaufener Sejunctionsuorgiinge).
Esta interpretacin apropiadamente modificada en el sentido de que corresponde a un estado de terminacin (Abklinges), de disminucin o aflojamiento
(Nachlasses) del proceso sejunctivo, un estadio donde han desaparecido los
procesos ms agudos de la Sejuncin, y con ellos todos los otros sntomas severos
de una psicosis aguda, motiva que puedan presentarse los sntomas elementales
en toda su pureza (in ihrer ganzen Reinheit).
Antes hemos supuesto que puede ocurrir un acostumbramiento (eine
Geuiohnung) para la excitacin por medio del almacenaje (Rckstauung) de la
corriente nerviosa pudiendo por ese motivo hacerse habitual los sntomas
previamente sealados mientras que el proceso patolgico se ha detenido. Esta
suposicin evidentemente corresponde solamente para aquellos casos en los
cuales los fonemas y delirios de referencia han existido ya desde hace mucho
tiempo y tambin durante el estadio agudo de la enfennedad y para tales casos
deber reconocerse la posibilidad de que, en cierta manera, se perpetuen (verewigen)
como alteraciones puramente funcionales (rein Functionelle Storung). Aparte de
esto siempre ser justificado observar en los sntomas antes remarcados las
seales de un proceso de enfermedad an existente, aunque, circunstancialmente,
el proceso patolgico est por terminar.
La segunda excepcin es la ocurrencia del delirio de referencia circunscripto,
segn lo hemos visto en la pg. 148 (leccin XV) y pg 133 (leccin XIII). En el
estadio totalmente estable que estos enfermos presentan (ganz StabilenBefinden)
y en el surgimiento de ideas delirantes de referencia slo en muy determinadas
situaciones o en la observacin de especiales personas deberemos considerar
tambin aqu a la idea delirante de referencia como algo fijo, como algo que se
157

torn habitual, es decir, como si fuese la salida (als Ausfluss) de una alteracin
funcional. Inmediatamente observaremos que estas imgenes de los delirios de
referencia, de acuerdo a su contenido, no son nada nuevo (nach nichts Neues), es
decir, que en realidad tampoco representan el perfeccionamiento del delirio
(keine Weiterbildung des Wahnes).
Si aplicamos este mismo criterio a los fonemas convertidos en habituales y al
delirio de referencia de los casos antes mencionados podemos esperar que stos
tambin estn caracterizados en su contenido de tal manera que si bien pueden
ser vlidos como expresin de las ideas delirantes existentes no pueden ser
vlidos para el perfeccionamiento de las mismas o para producir la asociacin con
nuevas ideas delirantes. En realidad existen casos de enfermedad en los cuales
a pesar de la persistencia de las alucinaciones y de las representaciones delirantes
de referencia nunca llegan a formar un particular sistema.
En general, en los afectos, tendremos una indicacin de si las alucinaciones y
las representaciones del delirio de referencia se mueven en las vas ya habituales
o si recibieron algo nuevo. El empalidecimiento del afecto a menudo es de
significado favorable (gnstigen Bedeutung) anunciando la reduccin de la
frecuencia de las alucinaciones y de las representaciones referenciales y su
paulatina transformacin (allmahliches Aufhoren). Tampoco puede ser desconocida una relacin ntima entre el afecto y la presentacin de aquellos sntomas
psicticos activos; los afectos, los cuales por su origen pueden ser considerados
como normales, forman, a menudo, la causa ocasional (Gelegenheitursache) para
la aparicin espordica de los fonemas y representaciones de los delirios de
referencia en los estadios ya totalmente estabilizados. Un ejemplo de esto ya lo
hemos visto en los casos raros de presentacin de fonemas espordicos (vereinze lter
Phoneme) en los querulantes. Este tambin es el motivo por el cual los enfermos
con solamente moderados procesos de Sejuncin, despus de su curacin relativa
deben quedarse en la institucin. Cada intento de volver a la dura lucha por la
vida puede tener como consecuencia una recada de los sntomas psicticos
agudos y solamente un nosocomio bien instalado ofrece al enfermo la constante
consideracin y el buen trato pero tambin la libertad de las necesidades
materiales que para estos enfermos representa la primera condicin de permanente equilibrio psquico.
Seores: Es comn escuchar la frase de que una fina manera para medir la
constitucin ms o menos robusta de un cerebro es establecer su capacidad de
resistencia (Widerstandfahigkeit) contra los afectos de tipo depresivo. Tambin
los hombres de aparente buena capacidad productiva que no han tenido nunca
alguna enfermedad mental eluden, por ese motivo, con angustia temerosa,
aquellas causas afectivas severas que son inevitables en la elaboracin psquica
de los acontecimientos enojosos.
Por otro lado no hay mayor prueba de la parcialidad de las alteraciones
(Partialitat der Storung) y contra la afirmada "degeneracin" de la capacidad
158

productiva del cerebro que el alto humor y la alegra de lucha (Kampfesfreude)

con la que muchos querulantes, a pesar de todas las desilusiones y contrariedades,
prosiguen la lucha por su derecho.
Seores: Como criterio principal para saber si el proceso de enfermedad
realmente ha terminado (abgelaufen ist) debemos observar si logra con xito el
intento de regreso a la vida burguesa. Por este motivo esta prueba, si es viable,
debe ser hecha, y el deber de la institucin es fabricar artificialmente una vida
activa y libre solamente para aquellos invlidos que no pueden existir de otra
manera. Un segundo criterio es igualmente importante, pero en casos individuales fracasa: consiste en el comportamiento del estado general. La expresin ms
ruda para sto es el mantenimiento relativamente alto del peso corporal. Los
trastornos del sueo y del apetito quedan excluidos. La sorprendente influencia
que para el lego tiene el cerebro sobre la alimentacin la enfrentamos en las
psicosis agudas; se la observa tambin en las psicosis crnicas y sobre todo en los
estados paranoicos en el hecho de que cada ataque agudo (acutere Schub) y
tambin todos los estados afectivos patolgicos, van acompaados con una
disminucin del peso corporal el cual slo puede ser explicado por una influencia
trfica especfica y en marcado contraste con el aparentemente correcto balance
entre el ingreso y el egreso.Aqu se brinda la agradable tarea para los estudiosos
del metabolismo que indudablemente llegarn a un interesante e instructivo
resultado.

159

LECCIN XVII
Transcurso de las psicosis crnicas. Clasificacin etiolgica.
Los delirios primordiales de Griesinger.

Seores:
Naturalmente que no es suficiente el conocimiento sumario (summarischen
Kenntniss) de los estados paranoicos que Uds. han adquirido hasta ahora; sobre
todo han conocido, hasta el momento actual, slo ciertos sntomas dominantes
mientras que una gran cantidad de ellos, que hasta pueden presentarse en forma
intercurrente, slo se mencionan en las psicosis agudas.
Entretanto a Uds. ya ahora les ser posible reconocer las caractersticas
principales (Hauptzge) en una gran cantidad de estados paranoicos y de esa
manera cumplir con las exigencias que se les imponen en cada dictamen
psiquitrico, es decir, mencionar claramente los sntomas psicticos que componen una alteracin mental, requisito que, lamentablemente, an no es cumplido
en sus dictmenes, por las "llamadas"! autoridades.
No puedo subrayarles suficientemente el concepto de que Uds. recin tendrn
el derecho a declarar enferma mental a una persona cuando puedan comprobar
la existencia de sntomas psicticos; solamente as se ahorrarn la vergenza de
que sus dictmenes periciales sean atacados hasta por los legos. La expresin
"impresin general" (der allgemeine Eindruck), a la cual hacen referencia
inclusive ciertos representantes de nuestra especialidad, cuando no logran aislar
determinados sntomas psicticos, no es otra cosa que una forma general de
hablar (eine allgemeinen Redensart) para fundamentar el diagnstico de un
estado paranoico provocando con ello profunda desconfianza. Merece el ms
drstico rechazo cuando, en los casos de este tipo, se afirma que se trata de un
estado de enfermedad bien conocido y relativamente sencillo cuyo nombre ms
apropiado sera el de Paranoia crnica simple. Tanto parajueces como para legos
1

Lo entrecomillado es de los traductores que lo hacen porque creen adivinar lo que son los
peritos judiciales para Wernicke (en todas partes y en todo tiempo se cuecen habasl). La frase del
germano es la siguiente: "in den Gutachteri sogenannter Autorittiten",

161

se tiene la impresin de un engao intencional y conello el prestigio de toda la

profesin psiquitrica queda lesionado.
Si queremos impedir esta desconfianza Uds. deben tener en cuenta que aun
una manifiesta sobreestimacin (die offenbarste Selbstlberschiitzung) no constituye un verdadero delirio de grandeza (Grossenuiah.n) y que tampoco la desconfianza (Misstrauen), sospecha o recelo (Argwahn) u odio (Hass) contra uno o
muchos hombres tampoco constituye un deliro de persecusin (Verfolgungswahn)
y que el estado paranoico siempre es relativamente fcil de comprender y que, a
travs de determinados sntomas psicticos, son demostrables las alteraciones
mentales.
En algunos de nuestros textos de enseanza se encuentra la divisin de la
Paranoia en una Paranoia Crnica simple y otra Paranoia alucinatoria. Hasta
donde, o mejor, qu poco estjustificada esta divisin, pueden Uds., comprenderlo a partir de mis explicaciones. Las alucinaciones, casi siempre los dominantes
fonemas, no generan un cuadro completamente independiente.
En cierta forma, quiz yo tenga que disculparme, si, por las motivaciones
antes mencionadas yo seleccion el nombre de estados paranoicos para todas
aquellas alteraciones mentales crnicas con predominante alteracin del contenido de la conciencia.
Me podran pedir que frente a este hecho yo, por lo menos, hiciera el intento
de delimitar claramente la supuestamente bien conocida Paranoia crnica
simple. Yo, exprofesamente, paso por alto tal intento, porque segn mi opinin
ni siquiera existe una tal enfermedad, siempre que no se pretenda utilizar ese
nombre para una muy pequea cantidad de casos que se corresponden entre s.
Pronto volver sobre estos casos ms detalladamente (ver pg. 163 y sigtes,).
Tambin, continuando con los estados paranoicos, se presenta el dficit de
nuestros conocimientos (Mangelhaftigkeit unserer Kenntnisse) cuando intentamos dividirlos agrupndolos de acuerdo a su desarrollo y transcurso adicional.
Aqu nos son conocidos ciertos casos lmites. Los recapitular brevemente de
acuerdo a los datos que he mencionado reiteradamente.
Entre las alteraciones mentales residuales hay un cierto nmero de casos que
conocemos como estados estables o estabilizados (stabile Zustiirule) casi siempre
caracterizados o distinguibles por una mnima propagacin de los sintomas
(geringe Verbreitung der Symptome) y con la integridad de las restantes funciones: luego nos son conocidos otra cantidad de casos de enfermedad que se
distinguen por un muy paulatino, lento y parejo ascenso, que nunca llegan a los
ataques agudos propiamente dichos a exacerbaciones severas. Ambos tipos de
enfermedad (el estabilizado y el que va ascendiendo poco a poco) permiten la
construccin de una curva de enfermedad: al primer tipo le corresponde una
forma de curva que prcticamente permanece paralela al eje de la abcisa, y, al
segundo caso, una curva que lentamente se aleja, ascendiendo, sobre la lnea de
162

la abcisa. Haremos algunas observaciones a estos ltimos estadios de transcurso

exquisitamente crnico.
Corresponden al ms frecuente tipo de presentacin del delirio de persecusin
lentamente originado (des langsan entstehenden Verfolgungswahnes) al cual,
despus de un largo tiempo, se le acopla un consecutivo delirio de grandeza

(Grssenwahn).
El perodo del lento desarrollo e imperceptible consumacin de estos casos,
para lo cual a menudo es muy difcil establecer exactamente el momento de su
inicio (dengenauen Zeitpunkt des Beginnes), est marcado por la presentacin de
las imgenes del delirio de relacin (Beziehungswahnvorstellungen) y prontamente despus por los fonemas individuales del mismo contenido. Como primer
sntoma (allererstes Symptom) puede tener lugar una idea sobrevalorada
(berwertige Idee) que determina la direccin del delirio de relacin (die Richtung
des Beziehungswahnes); paulatinamente van dominando los fonemas y se les
acoplan tambin las alucinaciones de otros sentidos y sensaciones anormales.
Entonces, el delirio de persecusin se sistematiza hacia dos direcciones: hacia el
hecho mismo al que se refieren las alucinaciones constituyndose el llamado
delirio de relacin fsico o bien hacia aquellos que se consideran los autores
(Urheber) o que son los mviles de la persecusin (Beweggrnde).
El delirio de grandeza se relaciona preferentemente a la ltima serie de
imgenes del delirio de interpretacin por la lgica necesidad de explicar el
reclutamiento de tanta gente para el despliegue de tan grandes medios. En sano
juicio y actividad formal del pensamiento se produce la formacin de expresiones
tcnicas de tipo ms o menos fantasiosas que primeramente surgen como fonemas
que proveen a los enfermos de un novedoso vocabulario. De esta forma la expresin
de estos enfermos se convierte en algo extraordinariamente caracterstico. Por
medio del buen funcionamiento de su aparato lgico se va transformando paulatinamente todo el concepto del mundo (das ganze Weltbild) y, segn el estado
mental que posee el individuo enfermo, puede fundamentarse la continuacin de
sistemas filosficos de mayor o menor envergadura fantasiosa. La lgica correcta,
formal, y la conocida productividad mental se mantiene hasta lo ltimo. En la
literatura filosfica de la ltima dcada haba llamado la atencin un trabajo de

varios tomos de un estudioso, evidente enfermo mental 2, que haba hecho sacudir
la cabeza (Ihr Kopfschtteln erregt haben) a muchos estudiosos.

El resultado final de todo el proceso de la enfermedad es una al ter acin del

contenido en los tres campos de la conciencia, pues ms temprano o ms tarde el
enfermo nota tambin la alteracin del propio cuerpo. Si de acuerdo a ello uno
quisiera elegir un nombre diramos que estamos frente a una psicosis crnica
total en sus estadios posteriores.
2

El casoKrok tan conocido en el Hospital Municipal Jos T. Borda! Cmo habr hecho sacudir
la cabeza, el buen Krok, a calificados observadores!

163

Pero del mismo modo los sntomas iniciales y todo el primer perodo de la
enfermedad indudablemente deben ser buscados en el campo alopsquico. El
delirio de las relaciones individualmente comprobable durante largo tiempo
tiene en su totalidad el carcter alopsquico; las alucinaciones, con las acopladas
imgenes de delirio de interpretacin, llevan a una paulatina e imparable
alteracin del mundo exterior, siendo de esta manera adecuado, para estos
primeros aos de la enfermedad, el nombre de alopsicosis crnica ascendente o
de alucinasis cronica (chronischen ascendirenden Allopsychose).
El adjetivo ascendente indica entonces suficientemente que la psicosis,
finalmente, se totaliza (allmiihlicli total wird) comprendiendo tambin, desde el
tiempode aparicin del delirio de grandeza, el campo autopsquico. Adems, es
caracterstico de estos casos que nunca llegan los sntomas severos de la
motilidad. Aunque relativamente frecuente el nmero absoluto de los casos aqu
descritos como progresivamente crnicos y puros es escaso; son ellos los que en
su mayora corresponden a la supuestamente frecuente y comn Paranoia
crnica. Los dos enfermos Schmidt y Reising son un ejemplo de esto; el ltimo
justamente con una idea sobrevalorada desde el inicio.
Por un determinado nmero de casos he conocido, en el curso del tiempo, una
tercera forma del proceso evolutivo de los estados paranoicos. Se desarrolla en
una forma especial represen tan do la culminacin de una psicosis aguda y
despus de haber superado en aos previos varios ataques de la misma psicosis
aguda y haber llegado a la curacin total de ellas. Hasta ahora he observado este
proceso de enfermedad a continuacin de la alucinosis aguda o alopsicosis
alucinatoria aguda y generalmente en los alcohlicos. La progresin hacia el
estado crnico, que siempre se presenta como delirio de persecusin fisica,
aparenta ser ac mucho ms rpida y deletrea que la antes mencionada forma
crnica desde el inicio.
Aqu slo puedo hacer mencin adelantada de una 4 forma de proceso de los
estados paranoicos. Ms tarde conoceremos en las psicosis agudas el estado de
la melancola depresiva, una enfermedad generalizada aguda que se caracteriza
por el entremezclado afecto y por la igualmente generalizada acinesia por causas
intrapsquicas. Un estado melanclico de este tipo puede simular, durante
mucho tiempo, la existencia de una melancola hasta que, debido al comportamiento alterado del enfermo, se adquieren indicios de que la alteracin del
funcionamiento intrapsquico "afloja" (nachliiset) y que se instalan las imgenes
del delirio de relaciones y los correspondientes fonemas. Habitualmente es una
explosin de ira cualquiera la que hace hablar al enfermo y, repentinamente,
desenmascara un cuadro totalmente alterado.
El estado paranoico que se evidencia ahora est compuesto en la misma
medida por imgenes de delirio de persecusin e imgenes de delirio de grandeza;
en forma casi caracterstica lo acompaan las explosiones de insultos y tendencia
a la violencia y se produce, en forma relativamente rpida, una alteracin del

164

contenido total de la conciencia hasta llegar a la turbulencia o caos del contenido

(inhaltlichen Verwirrtheit).
Los enfermos parecen quedarse durante mucho tiempo en este estado de
turbulencia del contenido si bien con disminuida energa en sus actos pero sin
demencia propiamente dicha. La salida definitiva no me fue conocida con
certeza. Para no ser mal interpretado hago notar que la turbulencia del
contenido o falso contenido no corresponde exclusivamente al proceso anteriormente descrito sino que representa un fenmeno secundario a cada alteracin
de la conciencia (eine Folgeerscheinungen). Los enfermos operan con una serie
de conceptos que les son particulares slo a ellos, con lo cual son incomprensibles para otros individuos y ellos mismos interpretan mal a los otros. La
confusin del contenido es, entonces, siempre una confusin aparente o imaginaria (eine Scheinbare Verwirrtheit) y no sera notada por los portadores de la
misma alteracin de la conciencia.
Sin lugar a dudas, ms tarde se lograr determinar una serie de procesos bien
caracterizados entre los estados paranoicos aparte de los cuatro aqu mencionados, pero personalmente debo conformarme con estas indicaciones y debo
limitarme a indicar la tarea que nos espera aqu. Ella consistir en comprobar
la regularidad con que se presentan en forma seguida los sntomas psicticos
individuales y las alteraciones del contenido que siguen a cada uno de ellos; pues
no puede ser casual la forma cmo se ordenan consecutivamente los sntomas y
cmotampoco puede basarse en una casualidad que en el campo de la totalidad
de las enfermas nerviosas se llegue tan frecuentemente a determinadas agrupaciones bien caracterizadas de los sntomas. Si ahora les hago recordar que
podramos considerar a las alteraciones del contenido de la conciencia, en cierto
sentido, igual que a los sntomas de foco, tambin trasladaremos esta consideracin sobre ellas y podramos interpretar ciertas agrupaciones de sntomas, como
una expresin de determinadas ordenaciones anatmicas tambin en las vas de
asociacin. Por ahora, como he dicho, en cuanto a estas agrupaciones nos
encontramos recin en el inicio de nuestros conocimientos y quiero advertirles
muy especialmente que se debe considerar a los tipos de procesos antes descritos
como si fueran los casos ms frecuentes. En realidad ellas contribuyen slo a una
parte de las muchas variantes de tipo desconocido que se encuentran entre la
inmensa cantidad de estados paranoicos (in den so ungemein zahlreichen

paranoischen Zusttinden).

Seores mos: Les parecer llamativo que yo, en la tarea de ordenamiento de los
estados paranoicos multiformes, aparente descuidar el principio de la distribucin
etiolgica. Si yo hiciera esto realmente entonces me estara moviendo en una va
equivocada; pero Uds. encontrarn que justamente en las psicosis que se inician
con ataques y que luego transcurren en forma progresiva que contienen el delirio
de persecusin fsica he mencionado expresamente la etiologa del alcoholismo. En
realidad, el interrogante de la etiologa representa el segundo y significativo
problema a resolver. Pero as como sera un error tratar la parlisis por intoxicacin
165

plmbica, antes de conocer la clase ms frecuente, la parlisis radial bilateral;

tambin sera un camino equivocado si en las psicosis se quisiera fundamentar la
clasificacin exclusiuamente sobre la etiologa. La unilateralidad de este camino lo
puedo demostrar rpidamente en el hecho real de que la alucinosis de los
dipsmanos ocurre tambin en los no dipsmanos (die acute Hallucinose der
Trinher auch bei Nichttrinkern uorkommt). Atengmonos solamente a que las
psicosis son enfermedades cerebrales y que podemos suponer que una misma
localizacin producira siempre los mismos sntomas. Entonces aqu se presenta
un campo apto para la investigacin: Pero, en cambio, no podemos esperar que los
efectos de determinadas causas se muestren siempre en el mismo lugar, al igual
que una hemorragia cerebral se ubique siempre en el mismo sitio del cerebro. Por
tal motivo el momento etiolgico siempre ser un campo de investigacin
de 2 importancia. Me es bien conocido que, en determinadas circunstancias,
tambin puede ser especifico el lugar atacado por la etiologa: ejemplo de sto son
justamente las parlisis por el Pb, adems, la afeccin de los cordones posteriores
despus de la sfilis y, finalmente, los tipos ms conocidos de la parlisis progresiva.
Ms adelante, en la? alucinosis agudas de los dipsmanos, en la hebefrenia y en la
presbiofrenia, tambin conoceremos psicosis de similar comportamiento.
Pero, en general; no se puede remarcar lo suficiente que nuestro prximo
principio de clasificacin debe ser el de la ordenacin anatmica, en otras
palabras, el de la: agrupacin y sucesin natural de las alteraciones del contenido.
Seores: Personalmente me debo conformar con explicar mi punto de vista en
estos importantes problemas pero me reservo volver ms tarde detalladamente
sobre los mismos, ya que las psicosis agudas requieren, sin falta, una toma de
posicin determinada frente a estas preguntas o interrogantes. Una mencin
provisoria de este tipo no podra ser evadida; las psicosis crnicas, en parte
considerable, son, en realidad, slo la salida de las psicosis agudas. Entonces me
pareci que no deba comportarme calladamente frente a determinadas publicaciones de la literatura diaria. Los trabajos de un psiquiatra francs sobresaliente,
Magnan.vtarnbin en Alemania han guiado a la opinin pblica que oscilaba de
aqu para all -prosiguicndo . su direccin. Por eso' Uds. podran. haber tenido
fcilmente la impresin. de que all (en Magnan) se hubiera encontrado una
novedosa y feliz expresin de un nmero de hechos clnicos conocidos por todos y
como si slo hubiese dos grandes grupos de enfermedades en el campo de las
enfermedades mentales crnicas: las enfermedades mentales degenerativas por
un lado y por el otro la enfermedad mental no etiolgica pero s clnicamente
ampliada a la que el autor francs denomin "Delirio crnico a evolucin sistemtica'" pero que el traductor alemn denomin "Paranoia completa". Como Uds. ven
debo oponerme a tal clasificacin por principio ya que trata de enfrentar una
supuestamente forma clnica bien conocida de la alteracin mental crnica, el
fuerte perfil de una paranoia crnica, contra las restantes enfermedades mentales
y reconocer para estas ltimas la etiologa degenerativa solamente.
3.

166

Esta crtica a Magnan tambin la efecta Hitzig y Wernicke se alegra de la coincidencia.

Segn mi conviccin Uds. aqu se enfrentan a la misma exageracin que ha

llevado al fracaso cualquier intento de clasificacin de las psicosis. Tambin este
tipo de modelo de una paranoia crnica completa, segn mi opinin, abarca
demasiado y contiene una cantidad de paranoias diferentes aun por diferenciar.
Solamente aqu el autor pudo llegar a la idea de enfrentar a ella todo el amplio
campo de las psicosis degenerativas. En lo referente a estos ltimos casos yo no
dudo que tambin este punto de vista etiolgico va a demostrar ser fructfero a
igual que algn otro; pero, de cualquier manera, es sobrevalorado en los trabajos
de Magnan, y como ncleo de los mismos debo descubrirles solamente el hecho
de que en los "degenerados" se presentan generalmente los sntomas psicticos
que quedan ya sea aislados como las ideas sobrevaloradas o que alcanzan un
grado mnimo de intensidad, de manera que es cuestionable si el enfermo
afectado debe ser considerado ya como un enfermo mental. El hecho de que se
encuentren frecuentemente estos tpicos casos lmites en los "degenerados" rara
vez es comprobado con tanta evidencia como en los estudios de Magnan. Pero
nuevamente se basa en una exageracin, cuando el autor cree que los casos de
enfermedad por m denominados autopsicosis circunscripta o idea sobrevalorada slo ocurren en los degenerados. Este de ningn modo es el caso cuando
uno no quiere considerar a la presentacin de la psicosis misma como prueba de
una degeneracin ya existente (als Beweis der uorhandenenEntartung).
Seores: Permtanme hacer una observacin al trmino de esta leccin,
destinada a prevenir posibles malentendidos. Soy muy conciente que he cumplido insuficientemente con el deber que me he propuesto originalmente, de
hacerles una descripcin fiel de la naturaleza de los estados paranoicos. Ms
adelante encontrarn que aqu no he tocado una serie de sntomas importantes
y que, por otro lado, ya he mencionado algunos casos que, en realidad, pertenecen
al campo de las enfermedades mentales agudas. Pero la dificultad se encuentra
en este punto (es decir, en el campo de las e. mentales agudas).
Pero se me ha presentado en mayor grado la imposibilidad de aclarar los hechos
en las psicosis agudas de tal manera que, despus de muchos aos de trabajo, decid
cambiar el plan de mi trabajo desde la base y colocar las enfermedades mentales
agudas, que forman la fuente principal de los estados paranoicos, detrs de estos
ltimos. Los sntomas individuales tambin se comportan as; cada nuevo sntoma
que surge puede dar el carcter de agudo a una alteracin mental. La mayora de
los enfermos mentales crnicos inclusive se destacan por ataques agudos de nuevos
sntomas que se presentan en cualquier perodo de su transcurso. He evitado
exprofesamente la posible descripcin de estos estados porque deben formar un
captulo especial de las psicosis agudas, pero no he tenido xito en la separacin de
este tipo de ataques de los nuevos sntomas individuales porque, como en todas las
partes de la naturaleza, tambin aqu ocurren transiciones imperceptibles
(unmerkliche Uebergdnge).
Seores: La historia de la Psiquiatra es un campo muy interesante para el
especialista pero para Uds., que an necesitan de la enseanza bsica, debe
167

quedar para despus de cumplir y aprender aquellas necesidades bsicas. A

pesar de eso no quiero dejar de tocar aqu un punto de innegable significacin
para nuestra ciencia. Me refiero a los tan renombrados "delirios primordiales" de
Griesinger. En la Clnica Interna Uds. habrn odo tantas cosas de este gran
clnico que no les sorprender que su libro de enseanza de la Psiquiatra se
encuentre aun hoy entre los libros ms ledos y que haya tenido un efecto tan
sorprendente en su tiempo.

Fig. 10- Wilhelm Griesinger (1817-1868)

En este libro Griesinger an tiene los puntos de vista unilaterales de

renombrados autores en donde no discute la presentacin de las alteraciones de
contenido primario sin un previo mal humor (Verstimmung) melanclico y,
recin en el ao 1867.4 se ha ocupado de una buena clasificacin de sus delirios
primordiales despus de que Snell5 lo ha precedido en esto en su Conferencia
"Monomana, como forma primaria de alteracin psiquica". En la posicin
predominante, inherente a la significativa personalidad de Griesinger, pueden
Uds. imaginarse que la enseanza anunciada por l, acerca de los delirios
primordiales, movi a todas las almas y que fue recibida como un gran adelanto
4
Comunicado primeramente en 1870 en su "Vortrag zur Eroffnung der psychiatrischen
Klinik". Archf. Psych. I, 1870.

168

Allg. Zeitschr. f. Psych. Bd. 22,1865.

de nuestra ciencia. Hago referencia a los primeros tiempos de mi carrera

psiquitrica, en el ao 1871, y recuerdo muy bien que este punto se encontraba
entre los principales cuando se discuta sobre los casos psiquitricos. De todos
modos ste era un efecto no propuesto del libro y de la actividad docente de
Griesinger; en tal estado de los hechos les parecer sorprendente que yo no haya
mencionado entre los sntomas psicticos, que deben ser considerados como base
de los estados paranoicos, a los "Delirios primordiales". Fundamentar esto de
inmediato.
Pero antes permtanme hacer una observacin sobre Snell, al que le corresponde la prioridad indiscutida respecto a Griesinger Por qu, entonces, no se
relaciona este famoso concepto de los delirios primordiales al nombre de Snell y s
al de Griesinger? La respuesta es que si bien ambos investigadores se basaban en
el mismo sntoma, aqul que rayaba a mayor altura en los mtodos clnicos, el
clnico de personalidad universal6, sinti la necesidad de atribuirlo a un determinado sntoma psictico elemental al que sencillamente denomin "Delirio primordial". Ambos autores parten de la misma experiencia clnica que en cierto tipo de
enfermos Griesinger denominaba "locura primaria" (primare Verrckheit) mientras Snell la denominaba Monomana sin previa Melancola; en estos enfermos se
presentaban ideas de persecusin con humorautoconciente elevado(selbstbewusster
Stimmung) y que eran aparentemente primarias. Pero mientras que Snell se
conformaba con hacer un bosquejo general del transcurso de estos casos, incluyendo la integridad de la inteligencia y la frecuente presentacin de ideas de grandeza,
Griesinger, en cambio, investiga ms en profundidad la esencia de las cosas (tiefer
in das Wesen der Dinge) y encuentra la fuente de las ideas de persecusin y
eventualmente tambin de las ideas de grandeza en representaciones originariamente falsas (in ursprnglich auftauchenden falschen Vorstellungen), dicho en
otras palabras, en juicios falsos. Para aclararles a Uds. lo que quiere decir, les
presento algunos ejemplos: a un enfermo (por ej. en el caso de una psicosis ansiosa)
le surge el pensamiento de que sus padres, su esposa, sus hijos, se murieron y est
convencido de ello; a otro le surge el pensamiento de que l deba ser ejecutado, a
un tercero que es millonario o que desciende de prncipes. Se trata, entonces, de
ideas surgientes (auftauchende Gedanken) consideradas como verdaderas, un
sntoma que les har acordar a las imgenes forzadas y a las ideas autctonas.
Al menos yo lo comprendo as a Griesinger y veo en ello su verdadero mrito.
Veamos cmo se expresa l mismo en su Conferencia de Inauguracin de la
Clnica Psiquitrica el 4 de mayo de 1867: "Segn nuestras presunciones
actuales, los procesos que originan las imgenes ocurren en la substancia gris de
la corteza, as como resulta una marcha o caminar anormal por enfermedad de
la mdula espinal en la tabes, entonces en cada accin anormal de aquellas
clulas de la corteza deben producirse espontneamente escenas, palabras,
imgenes de todo tipo, que ya no corresponden a la realidad".
6

Se refiere evidentemente a Griesinger.

169

Aqu vemos que Griesinger adopta un punto de vista muy prximo al nuestro.
Pero Griesinger no eludi la dificultad de que justamente losjuicios errneos deban
ser producidos por los portadores materiales (clulas corticales) del pensamiento.
Para explicar esta dualidad l haca referencia a dos series de sntomas.

Alguna vez la alteracin de las clulas ganglionares puede ser neta o

puramente funcional (rein functionell) y ser estimuladas o excitadas desde
otros sitios alejados. El denomina a ste sntoma, donde los primeros estmulos
pueden ser, por ejemplo, sensaciones originadas en las vsceras o imgenes
concomitantes (Mituorstellungen); esta hiptesis la podemos simplemente
aceptar y Uds. deben recordar que yo he se.alado repetidamente la formacin
de determinadas
imgenes
con el nombre de imgenes
ansiosas
(Angsuorstellungen). En las psicosis agudas deber volverse ms detalladamente sobre este problema.
La segunda serie de sntomas clnicos en los cuales Griesinger observa una.
analoga con la presentacin primaria de juicios errneos es la aparicin de
imgenes forzadas en los neurastnicos y la marcada frecuencia de delirios
animalescos (thierdelirien) en el Delirium alcohlico y, finalmente, la sensibilidad subjetiva de un color determinado, el rojo, en ciertos estados patolgicos
cerebrales (epilpticos). Aqu solamente debe establecerse una relacin con. los
juicios errneos solamente en cuanto a las ideas forzadas.
De esta manera a Griesinger le queda por resolver el gran enigma de cmo se
produce la regularidad de este contenido, la aparicin o presentacin de imgenes de grandeza y de persecusin "que quizs entre 10 enfermos en 5 forman el
contenido principal del delirio en toda la duracin de la enfermedad" (el
entrecomillado lo pone Wernicke pero se ve que es de Griesinger).
Pero sabemos, desde Meynert, que son las caractersticas del yo primario del
nio y del hombre primitivo los que se reflejan con esta regularidad y para
orientarlos slo debo hacer referencia a su trabajo "Sobre el Delirio"7. En el
estadio primitivo del hombre se mencionan hechos que afectan a su agrado y
desagrado; sobre esta base se desarrollan las imgenes de persecusin y de
grandeza como formas bsicas de la reaccin del individuo (como tambin de los
pueblos) frente a las impresiones del mundo exterior (Eindriiche der Aussenwelt).
Pero ahora deberemos preguntarnos realmente hay una forma de origen
primario del delirio de persecusin o del delirio de grandeza en el sentido de
Griesinger? Esta pregunta slo puedo responderla afirmativamente en forma
muy limitada (nur Sehr bedingt bejahen). De acuerdo a mis conocimientos el
supuesto delirio de persecusin primario para las psicosis crnicas en general
se produce ya sea desde las imgenes de delirios de las relaciones, de acuerdo
a lo antes descrito, o como delirio de interpretacin y otra forma de presentacin
1

7
Uno de los ltimos trabajos de Meynert: Sammlung van popular . Wissenschaftlichen
Vortriigen, 1892, S.83. Meynert muri, justamente, el ao 1892.

170

para los esta.dos paranoicos, segn mi opinin, es imposible si no se quiere llegar

tan lejos e incluir tambin el delirio de persecusioti en los dominios de la.
debilidad mental. Algo similar es vlido para el delirio de grandeza. Pero acepto
que fuera del delirio de grandeza consecutivo, que se desarrolla como consecuencia lgica del delirio de persecusin, tambin fuera del delirio de grandeza
del dbil mental (del cual hablar ms adelante) existen otras dos fuentes del
denominado delirio de grandeza, que pueden pasar fcilmente inadvertidos y
que pueden disfrazarla presentacin de un delirio de grandeza primario. Una
de ellas es una elevacin somatopsquica del contenido, oportunamente mencionada con anterioridad, una sensacin de alegra hipocondraca, as como
una sensacin de miedo se localiza en la regin del pecho y que frecuentemente
alterna con l. Generalmente se relaciona con la respiracin y se lo" describe
como una respiracin especialmente liviana y libre. Este fue el caso del enfermo
Schulz que crea tener el Espritu Santo, predicaba eufricamente para el
pueblo y viaj a una localidad vecina para hacerse bendecir como predicador de
la corte. Entonces, el delirio de grandeza es slo un caso de las por m
denominadas imgenes de alegra (Glckvorstellungen)
y constituye algo
anlogo a las Uds. ya mencionadas imgenes angustiosas (Angsvorstellungen).
La segunda fuente nuevamente es el delirio de las relaciones a menudo
relacionado con ciertas ideas de sobrevaloracin y otras veces relacionada a la
anteriormente descrita sensacin de dicha hipocondraca. Entonces los tipos de
casos que se presentan con las ideas autctonas, alteraciones de los recuerdos y
el delirio retrospectivo de las relaciones sirven para convertir en hechos y
concluir el esquema dado por el elevado humor y la aumentada autosensacin.
Refiere por ltimo Wernicke que en lajuventud ocurre, aunque muy rara vez,
el desarrollo de una enfermedad mental crnica la que se denomin por Sander8
"locura originaria" (originare Verrcktheit) que constituye un delirio original
en el sentido de Griesinger y que constituye la fuente originaria (ursprungliche
Quelle) de las ideas de grandeza. Pero slo excepcionalmente se encuentran casos
puros de esta clase. A la mayora de estos casos de "locura. origina.ria" le es propia
una considera.ble y temprana.mente comprobable debilidad mental; as como en
general la denominada locura originaria y la ms tarde llamada he befrenia 9
(que es necesario aclarar) tienen mltiples asonancias entre s tanto que, sin
duda, slo pueden ser separados los casos en determinados extremos.

8 ber

eine specialle Fonn der primaren Ver:rcktheit. Arch. f. Psych. I, s. 378.

La hebefrenia fue separada por Hecker en el ao 1871: Die Hebephrenie. Ein Beitrag zur
Klinische Psychiatrie.
La primera descripcin de Kahlbaum sobre catatonias aparece en el ao 1874. Trabajaba en
la alta Silesia, siendo su centro Universitario ms cercano el de Koenisberg fundada el ao 1544 a
quien Kant la hara conocer y por donde ya haba pasado Burdach en el ao 1814 despus de su
estada en Dorpat, en 1811. A la Catatona de Kahlbaum Wernicke la menciona en la leccin 34.
La distancia entre Breslau y Gorlitz, donde trabajaba Hecker, es aproximadamente de 180 km.

171

En mi experiencia la mayora de estos casos en los cuales no se puede

comprobar ni uno slo de los sntomas psicticos elementales pertenecen a la

hebefrenia debido a la temprana expresin de debilidad mental.

Seores: No puedo cerrar esta excursin histrica sin pensar en una significativa publicacin literaria en donde los delirios primitivos de Griesinger han
encontrado un defensor elocuente que, lamentablemente, se ha pasado del
objetivo. Friedmann en su libro "Sobre el delirio" (Wiesbaden, 1894) busca la
esencia misma de la idea del delirio -digamos de las alteraciones del contenido
de la conciencia- en los estados paranoicos segn los juicios errneos de los ti pos
de delirio primordial. Por eso las cercanamente emparentadas imgenes forzadas (Zwangsvorstellungen) son consideradas por l como sntomas fundamentales de la Paranoia pero interpretado mas ampliamente. Ms tarde veremos que
su interpretacin de las enfermedades mentales agudas es a menudo acertada
pero debemos rechazar su intento de generalizacin. En las crnicas es refutada
por la experiencia y no nos equivocaremos si responsabilizamos la unilateral
sagacidad del investigador a su escasez del material de manicomio.

172

C) - Dritter Theil Parte 111

Die acuten Psychosen

und die Defectzustande

(Psicosis agudas y estados defectuales)

LECCION XVIII
Determinacin del concepto de las psicosis crnicas frente a las
agudas. Presentacin de un caso casi curado de psicosis aguda.
Condiciones y tinte especial de las ideas del delirio de interpretacin (Erklarungswahnideen).Algunas causas nuevas del delirio:
por deduccin analgica (Analogieschluss),por falta de atencin,
por la formacin enfermiza de nuevas asociaciones.
Seores:
Las psicosis agudas se caracterizan en primer lugar por la naturaleza y forma
de su origen, que segn lo indica la palabra debemos englobar dentro del trmino
-agudo, lo mismo que hacemos con las otras enfermedadas orgnicas-, a todas
aquellas alteraciones mentales complicadas que en el plazo de pocas horas, pocos
das, o semanas, desarrollan sus sntomas hasta una altura significativa. La
enfermedad, por as decirlo, se reserva el derecho cronolgico de mantener la
sintomatologa aguda durante un tiempo determinado pasando luego a la
curacin o al estado crnico. En este ltimo caso la psicosis aguda pasa a ser el
estado inicial agudo de una psicosis crnica. Con el mismo derecho tambin los
estados agudos de las psicosis crnicas que caen en otros tiempos o momentos,
no en su inicio, deben ser includas en las psicosis agudas.
Sin embargo, si quisiramos considerar solamente como apropiado el criterio
del paso del tiempo para catalogar a una psicosis como aguda o como crnica
dejaramos de lado a las complicadas relaciones de la realidad y a la terminologa
que nace de ellas. Ms bien es la calidad del cuadro, la "caracterstica aguda"
(acute Geprdge), la que se adhiere primero en el rpido desarrollo, la que
suministra una independencia tal que aun con una. larga duracin de la
enfermedad o, donde no corresponde la condicin de un desarrollo rpido, ser
decisiva para establecer una psicosis aguda.
Con ello se muestra la posicin especial en la que realmente deben ser
colocadas las enfermedades del sistema nervioso: una citica existente durante
muchos aos u otra neuralgia, un viejo tabes, pueden reagudizarse con los
dolores ms terribles y un tumor cerebral con sus padecimientos crnicos puede
generar tambin agudsimos sntomas cerebrales, es decir, una combinacin de
dolores de cabeza, mareos, vmitos y convulsiones generales. De este modo se
exteriorizan las reacciones agudas del s. nervioso dependiendo de una
agudizacin de los estmulos que no tiene una relacin evidente con el transcurso del grave proceso de la enfermedad.
175

Por lo tanto, en nuestro empeo por describir ms detalladamente el carcter

de las psicosis agudas dependemos de otros criterios ms profundos acerca de la
esencia de las cosas. Yo les recuerdo mis observaciones cuando tratamos el tema
de las psicosis crnicas y hablamos acerca del comportamiento mutuo del
contenido de la conciencia y la actividad de la misma llegando a la conclusin que
las alteraciones enfermizas del contenido de la conciencia deban formar el objeto
principal de nuestra reflexin. Ahora que conocemos este terreno debernos
agregar: las alteraciones permanentes o fijas del contenido de la conciencia. Pero
no vacilaremos en concluir adicionando que las alteraciones enfermizas de la
actividad de la conciencia forman el campo de las psicosis agudas.1
Seores: Si ahora quieren recordar el esquema2 que les he dado en su
momento para la deduccin de los sntomas psicticos, pronto observarn que al
mismo tiempo representa un esquema de las alteraciones enfermizas de la
actividad de la conciencia. Alteraciones a las que hemos reconocido en su
totalidad como alteraciones de la identificacin secundaria. Sera la tarea de una
enseanza sintomtica independiente, propia de las enfermedades mentales,
tratar los sntomas derivados del esquema y su existencia y aclarar su importancia en las diferentes enfermedades mentales. Pero todo intento de esta naturaleza nos alejara demasiado de nuestra tarea especfica de conocer casos concretos de enfermedad, de modo que me voy a limitar a hablar especialmente en
profundidad solamente de aquellas alteraciones de la identificacin tericamente ms importantes que son directamente imprescindibles para la patologa
general de las enfermedades mentales. Son principalmente aquellos sntomas
que caen dentro del campo de las alucinaciones sensitivas (Sinnestauschungenlc
que estn ntimamente relacionados con ellas. Por lo dems, me deber limitar,
en oportunidad de la presentacin de los enfermos, de aclarar cada vez que se nos
presentan sntomas nuevos, respetando su importancia en nuestro esquema.
Seores: Una simple reflexin demostrar a Uds. que con estos sntomas a
deducir de nuestro esquema no podr ser agotada la sintomatologa de las
enfermedades mentales agudas; Si antes habamos entendido que la actividad de
la conciencia es el resultado del contenido de la conciencia de modo tal que una
actividad de la conciencia alterada necesariamente tambin debe tener como
consecuencia alteraciones del contenido de la conciencia, y pudimos definir a las
enfermedades mentales agudas como la alteracin del contenido de la conciencia
la que se completara dentro de un tiempo determinado. Siendo as podremos dar
por sabido, a priori, que estas alteraciones del contenido de la conciencia en las
enfermedades mentales agudas sern menos fijas o duraderas que en las crnicas.
A pesar de eso, el significado clnico de los trastornos del contenido de la conciencia
en las enfermedades mentales agudas es tan considerable y tan determinante para
la fijacin de un determinado cuadro de enfermedad, que comprendemos que toda
enseanza de la enfermedad que quisiera desatender este punto de vista, debera
resultar, en los hechos clnicos, como unilateral o insuficiente. Si en las psicosis
crnicas o en los estados paranoicos nos pudimos limitar principalmente a las
alteraciones del contenido de la conciencia, entonces ahora comprendern, cunto
ms complicada es nuestra tarea en las psicosis agudas, donde las alteraciones de la
actividad de la conciencia son tan importantes como las alteraciones de su contenido.
1 "die Kranhhaften Veriindcrungen
2

176

der Bew uss tseins thiitigkeit bilden das Gebiet der acuteti Psychosen".
Ver pgina 27 (pg. 18 del orig. lecccin 2).

A esto se le agregan las consecuencias que en las psicosis crnicas, como hemos
visto, se ligaban a un nmero de sntomas elementales, en su gran parte tambin
se hacen valer en las psicosis agudas donde hasta podemos adicionar el principio
de las ideas del delirio de interpretacin (Erkldrungswahnideen).
Y as como las
ideas del delirio de interpretacin no representan en s una actividad enfermiza
del rgano de la conciencia, as conoceremos inclusive en las enfermedades
mentales agudas nuevas causas para la formacin del delirio, que tambin se
relacionan con la vida intelectual normal. Las experiencias que haremos en este
aspecto, forman en cierta medida, un complemento de la enseanza sobre los
estados paranoicos y por ese motivo momentneamente se ajustan o adaptan en
la forma ms adecuada aqu.
Un enfermo al que se le determin su alta y el cual est libre de sntomas
psicticos desde hace tres meses nos brinda una oportunidad propicia para
ello. Es un ingeniero mecnico K., acadmicamente formado, de 27 aos, el
cual debe estar considerado como curado de un ataque severo (ya es el
segundo) de una complicada enfermedad mental, hasta el punto de existir una
falta de interpretacin de algunos pocos sntomas desde el comienzo agudo de
la enfermedad.
Su bien mantenida memoria acerca de todo el perodo de su enfermedad, de
aproximadamente 1 1/2 ao de duracin, su inteligencia y observaciones en los
estudios de las ciencias naturales, lo muestran en especial medida como indicado
para la informacin de ciertos sntomas de la enfermedad.
Paso por alto que el paciente nos describe detalladamente las voces y las ideas
autctonas de su perodo de enfermedad. De all slo extraemos la enseanza de
que estos sntomas elementales de los estados paranoicos ya conocidos para
nosotros, acostumbran a presentarse tambin en las enfermedades mentales
agudas. Para nuestro objetivo actual, son mucho ms importantes las ideas de
delirio de interpretacin que el enfermo ha relacionado con ellas. El se mantuvo
siempre completamente consciente que las voces, cuyo portador material l no
vea, no podan ser explicadas por un camino fsico y, de este modo, frente a la
prueba de sus sentidos y a pesar de rehusar aceptarlo al principio, no le rest otra
cosa que suponer un efecto sobrenatural de los "fantasmas" (von Geistern).
Tambin a los pensamientos extraos (fremdartigen Gedanken) l se los explicaba como infundidos por los fantasmas: el hecho de que aqu no se produjera un
delirio de persecucin fsico, sino la suposicin de efectos sobrenaturales, seguramente deba ser atribuido a la formacin cientfica del hombre. Adems, de
este ejemplo extraemos que las ideas de delirio de interpretacin en los enfermos
mentales agudos no juegan un rol de menor importancia que en los casos mentales
.crnicos. Naturalmente que para esto es necesario mantener, en cierta medida,
la capacidad del pensamiento; debe existir la necesidad y capacidad lgicas para
una interpretacin de las apariciones extraas. En general, esta suposicin
corresponde a una, en cierto modo, mantenida sensatez, tal como en general
existi en nuestro enfermo. Adems, el contenido del delirio de interpretacin
demuestra la individualidad del enfermo.
Tambin pueden observar hasta que punto ste es el caso, en un segundo
ejemplo. Bajo los pensamientos a l sugeridos, nuestro enfermo K., nos ha
comunicado que l ya haba estado en la tierra varias veces, como otan, como

':'f

177

Albrecht der Bar. Por ese motivo l haba credo en la transmigracin de las
almas (metempsicosis). A mi pregunta sobre cmo se imaginaba eso y si pensaba
que se trataba de un acto de resurreccin el paciente desarrollaba su interpretacin: cada persona deba ser considerada en su personalidad como una determinada ordenacin de elementos materiales y que l haba considerado como
posible que exactamente la misma ordenacin de molculas se pudiese repetir en
diferentes tiempos pudiendo reproducir de este modo a la misma persona.
Aunque el enfermo ahora se ra de su suposicin Uds. debern estar de acuerdo
en que solamente una persona con pensamientos cientficos naturales es capaz
de formular de esta manera una idea de delirio de interpretacin.
As como para la concrecin de las complicadas ideas del delirio de interpretacin, del mismo modo tambin cierto grado de reflexin (discernimiento) como
tal, debe formar la condicin ineludible para la evaluacin de los pensamientos
autctonos. Supongamos que se hubieran formado esa clase de juicios errados,
como los recin mencionados, el haber vivido ya dos veces con anterioridad en
diferentes tiempos, aun es necesario que se mantenga siempre cierto grado
mnimo de capacidad de juicio para considerar como extraos a esos pensamientos surgen tes y no considerarlos como tipo de pensamientos normales.
No nos deberemos asombrar cuando en las enfermedades mentales agudas,
donde falta el juicio, y quizs el enfermo se halle en un estado de desconcierto
total (vollstiindiger Fassungslosigkeit) se le impongan ideas fantsticas las
que son expresadas sin que el enfermo tome posicin crtica frente a ellas o
haga un intento de interpretacin. En este sentido reconozco la presentacin
de los delirios primordiales de Griesinger (Primordialdelirien) en los enfermos mentales agudos, segn lo he mencionado con anterioridad (ver pgs. 168
a 169, leccin 17) cuando habl del libro de Friedmann sobre el delirio. Si bien
este autor3, de acuerdo a mi punto de vista, ha mantenido posiciones que en
su nuevo trabajo van demasiado ms all sobre el origen de la formacin de
las ideas delirantes, que ha tratado de fundamentarlas por medio de la
comparacin etnolgica, ello contradice la experiencia clnica salvando la
excepcin recin manifiestamente aceptada. Adems, Uds. vern inmediatamente que tambin la formacin de imgenes forzadas, o ms bien el juicio
correcto que los enfermos mantienen frente a las imgenes provocadas por
estmulos enfermizos, est vinculada a la misma condicin previa de un cierto
grado de discernimiento (Urtheilsfdhigkeit) y de capacidad de juicio. Guardaremos in mente para el futuro que este tipo de graduacin escalonada
(Rangabstufungen) de los pensamientos que surgen en los enfermos mentales
agudos pueden esfumarse y ser reemplazados por delirios primordiales en el
sentido de Griesinger, sin que nos sorprendamos por eso, pues es natural que los
afectos tempestuosos (die strmischen Affecte) que alteran el pensamiento
ordenado, ocurran con frecuencia en los enfermos mentales agudos.
El paciente K. tambin nos describe una forma de alucinacin que no se nos
ha presentado an y a la que el enfermo denomina como cuadro de ensoacin
(als Traumbild). Durante su enfermedad el crea experimentar escenas comple3

Complemento sobre la formacin de las ideas delirantes y sobre el fundamento del juicio.
Monatsschr. f. Psych. u. Neurolog. Bd.2, H.l.

178

tas que en parte transcurran en otros tiempos. De este modo nos describe, por
ejemplo, que l haba visto parado a su padre en el cadalso vestido de Mariscal
francs mientras escuchaba los clamores de la multitud y los gritos del verdugo
que deca: "Ud. debe subir". Respondiendo a mis preguntas el paciente manifiesta que en ese tiempo l crea estar trasplantado a la poca de la Revolucin
Francesa y que el no dudaba de la realidad de aquel suceso, el cual ahora describe
como de ensoacin. Ms adelante deberemos estudiar ms profundamente esta
forma de alucinaciones bajo el nombre de alucinaciones de ensoacin
(Traumhaften Hallucinationen). Aqu nos interesa la conclusin final a la que
lleg el paciente: l crea estar transplantado a otros pases y tiempos y se
explicaba esto por medio de la magia. Pero restaba fuerzas en forma muy
llamativa a mi objecin de que no deba haber credo en la realidad de la
experiencia porque su padre, en el momento de la revolucin francesa, an no
viva. Pues l informaba haber credo en aquel tiempo, que tambin su padre y
otras personas, como por ejemplo el enfermero mayor ya haban vivido anteriormente en diferentes tiempos. Evidentemente, aqu nos encontramos con una
conclusin analgica(Analogieschluss) como causa de la formacin del delirio, y
el mismo enfermo nos confirma haber llegado a esta interpretacin por haber
estado fuertemente convencido de su existencia anterior. Uds. recuerdan al
enfermo que afirmaba tener un doble e, igualmente generalizando esto, aseguraba que cada uno tena un doble.
Seores mos: Uds. ven que los enfermos mentales hacen uso prctico de la
frase de Goethe que dice: Lo que le sucede a uno, le sucede al otro, una fuente de
formacin de delirio de incalculable amplitud. Pero tambin esta formacin del
delirio por medio de la conclusin analgica presupone un caudal de pensamientos relativamente ordenados como condicin previa.
Seores: Ms adelante veremos que las alucinaciones combinadas de varios
sentidos, de las cuales Uds. ahora han conocido un ejemplo, estn vinculadas
preferentemente con estados de ensoacin. Tambin en el presente caso la
observacin del enfermo demostr que el paciente frecuentemente pareca estar
ausente no observando los sucesos de su entorno. El enfermo ahora sabe cmo
explicarnos en forma satisfactoria y aleccionadora ciertas expresiones de extraeza que l haca entonces. Una vez el paciente haba expresado su asombro
cuando el enfermero haba desaparecido a travs de una puerta de la sala de
enfermos y, simultneamente, ingresaba por la otra. Otra vez, porque su comida
estaba repentinamente frente a l, sin haber sido puesta all, un suceso que le
recordaba al fabuloso cuento "ponte sola mesita".
Entonces ambos procesos le haban parecido sobrenaturales y mgicos. Ahora
el paciente nos explica que se trataba de una falta de observacin por falta de
atencin. El haba estado muchas veces tan ocupado interiormente (so beschtiftig
gewesen) por ejemplo, con las alucinaciones auditivas y visuales, que no observaba lo suficiente los procesos de su entorno. Generalmente entonces l tena los
ojos cerrados; informacin que yo puedo confirmar. En forma ricamente
aleccionadora se nos presenta aqu una nueva causa de formacin de delirio que
si queremos interpretarla debemos concebirla como producida por la distraccin
de la atencin (Ablenkung der Aufmerksamkeit) por procesos internos y vemos
cmo de este modo al enfermo se le presentan en forma incomprensible e
inquietante los acontecimientos ms insignificantes y totalmente comunes y
179

cmo, de acuerdo a la individualidad, pueden llegar a interpretar estos delirios,

lo mismo que ocurri en los anteriores delirios de interpretacin, por la accin de
la magia (zur Annahme der Zauberei).
Nosotros podemos suponer que lo inquietante y desorientador de esta clase de
vivencias se hace valer en cada caso sin tener en cuenta para nada el grado de
intelecto del enfermo. Si proseguimos nuestro examen del enfermo, pronto nos
encontramos con otra causa de formacin de delirio, igualmente todava deseonocida.
En un determinado momento de la enfermedad, el paciente haba tuteado a
su mdico en la estacin y ms tarde, llamativamente, mencion que lo consideraba en cierta medida como a su hijo y seal que uno de sus dedos representaba
la persona del mdico. Luego nos enteramos, adicionalmente, que cada uno de
sus dedos representaba a una persona determinada, uno a su padre, uno a su
madre, uno a Napolen, mientras que aun dudaba a quien representaba el dedo
restante. En una oportunidad el paciente habl de la posicin jurdica del padre
de familia (pater familias) segn el derecho romano aparentemente tambin en
el sentido de esta representacin delirante. Ahora nos explica lo siguiente acerca
de ello: l haba llegado a imaginar que uno de sus dedos representaba a la
persona del mdico porque cada vez que lo vea, o tambin en los cuadros de
ensoacin y cuando escuchaba su voz, el tena una sensacin extraa en ese
dedo. Lo mismo ocurra con los dedos restantes. El paciente no es capaz de
describir la sensacin ms exactamente, pero aduce que no era un dolor. Aqu
vemos la consumacin de una especie de nueva formacin conceptual a causa de
un proceso enfermizo, y es la presentacin de determinadas sensaciones enfermizas localizadas simultneamente con percepciones sensoriales ya sea verdaderas o enfermizas. Denominaremos a este proceso nueva formacin de asociaciones enfermizas (krankahfte Neubildung von Associationen) y lo encontraremos con extraordinaria frecuencia en los enfermos mentales agudos, aunque
muy pocas veces obtengamos una informacin tan clara de stos.
Debido a nuestras insistentes preguntas, el paciente ahora niega haber
considerado a su dedo como idntico al mdico, el slo haba querido decir que el
mismo se encontraba en una determinada relacin regular frente a l.
Seores: El ejemplo que recin
cosas ya conocidas. As recordarn
padre tena estados de excitacin
presentado
como un ejemplo

hemos conocido, seguramente les recordar

a aqueljoven4 el cual cada vez que vea a su
sexual. En esa oportunidad yo se los haba
de delirio somatopsquico
de relacin
(somatopsychischen Beziehungswahn) y no podemos dudar de que tambin la
causa bsica era aqu un proceso de nueva formacin de asociaciones enfermizas
(krankhafter Neubildung von Associationen). Tambin en nuestro paciente se
brindaron nuevos ejemplos en esta conexin entre el delirio somatopsquico de
las relaciones y las asociaciones enfermizas. As, durante su enfermedad, un da
pidi que no se tocara su cama pues con ello le estaran sacando la sangre de su
corazn; durante un perodo no se dejaba tocar porque ello le produca inquietud
(Unbehagen); una vez explic que le explotara la cabeza ni bien uno de los
enfermeros pronunciara una palabra determinada. Todo esto lo podemos inter4

180

ver pg. 133 y 134 ( 133 y 134 del orig. leccin 13).

pretar como un delirio somatopsquico de las relaciones y se puede ver fcilmente

que estas asociaciones enfermizas pueden ejercer sobre el comportamiento del
enfermo y sus acciones una influencia determinante. Algunas acciones asombrosas, extraas, totalmente incomprensibles para la mente sana, pero de vez en
cuando tambin acciones peligrosas y no calculadas, pueden ser la consecuencia
de aquellas nuevas formaciones de asociaciones enfermizas.
Seores: Un caso favorable nos brinda la oportunidad de demostrar visiblemente un estado de distraccin por procesos internos tal como los describiera el
paciente Ky casualmente tambin de unjoven tcnico. Al principio no logramos
obtener una sola palabra; miraba al auditorio como estando ausente y aparentando no tener en cuenta mis preguntas. Repentinamente se dirige a m, me
llama por mi nombre, muestra estar orientado acerca de la situacin y a mi
solicitud, dice correctamente la ley de Pitgoras. El rehusa mi pedido de probar
la misma. Repentina y directamente l expresa con tono vivo: "Ud. no conoce a
Sajonia ni a Inglaterra". De aqu en adelante l se deja interrogar. El se muestra
muy preocupado por un supuesto mal trato de parte del presente enfermero y
habla detalladamente de eso y siempre vuelve sobre el mismo tema. Aqu, en
Breslau, hay gato encerrado. Las voces ya lo habran nombrado como alcalde
presidente de Breslau (Oberbrgermeister). Las voces vendran desde el aire y
desde los sitios ms diferentes. Seran voces celestiales (himmlische Stimmen).
Llega a esa conclusin porque no ve nada. Adems, le sern sugeridos pensamientos. El sera tanto Cristo como judo, ya habra existido anteriormente, l
invalida mi duda al respecto indicando al tercer artculo del Credo que trata sobre
la resurreccin de los muertos. Repentina y directamente dice nuevamente en
voz muy alta: "Trayectoria de vida" (Lebenslauf).
Uds. ven que l comprende mis preguntas y que las aborda con solicitud, pero
nos debe llamar la atencin que de vez en cuando, aparenta estar ausente y que
responde a mi pregunta primero con un "cmo?";evidentemente l necesita una
constante fijacin de la atencin por medio de la estimulacin externa y sino
parece hundirse en una especie de delirio (fantasa, sueo) con vivas alucinaciones. A pesar de esos incidentes est totalmente atento y muestra ser capaz de
reproducir correctamente un nmero de cuatro dgitos despus de diez minutos
de habrselo solicitado. La fecha cuando enferm muy agudamente, hace cinco
aos, la indica prontamente y sabe tambin de una recada posterior, considerando como muy posible que ahora est nuevamente enfermo. A raz de nuestras
preguntas, nos enteramos adicionalmente que no tiene dolores en la cabeza, pero
que tiene sensaciones muy desagradables en ella, que l las describe como
taladrantes y tironeantes y que seran una consecuencia de los malos tratos del
enfermero de guardia. Tambin de los malos tratos de los parientes consanguneos que habran comenzado en el mismo tiempo. Repentinamente, echando una
mirada al enfermero de guardia, quien casualmente se haba levantado de la
silla: "yo no soy el culpable". El insiste haber visto que ste le haba hablado. Al
despedirlo intento explicarle el objetivo de la demostracin. El nos abandona con
la respuesta: "entonces juzgue tambin a aquellos que a m me hacen algo. Cada
oficial tiene su honor, yo no soy un hombre comn".
En este enfermo vemos un cambio de estados muy variables de la conciencia,
una vez la falta de atencin debido a procesos internos que lo hace casi inaccesible
y que nos recuerda sobre toda al estado fisiolgico del desconcierto
181

(Fassungslosigkeit),
otra vez una fijabilidad momentnea y, a pesar de los
mltiples cambios de esos estados, una capacidad bien mantenida de su memoria. La distraccin recuerda a los estados delirantes y parece ligada a un
enturbiamiento de la conciencia (traumhaften Trbung des Bewsstseins).
Como estmulos interiores podemos comprobar sensaciones anormales, ideas
autctonas y fonemas sencillos y desorientadores. La desorientacin corresponde principalmente al campo autopsquico y pronto al alopsquico.
Es muy probable que este enfermo, ms tarde, en caso de que sta, su segunda
recada, resulte en restitucin, sea capaz de informar acerca de sucesos mgicos
en este perodo de su enfermedad e inclusive sea ca paz de explicarlos correctamente por la distraccin de la atencin, como lo ha hecho el paciente K.
La formacin del delirio por conclusin analgica, por distraccin de la
atencin sobre los sucesos del mundo exterior debido a la formacin de nuevas
asociaciones enfermizas, no es infrecuente encontrarla tambin en las psicosis
crnicas. Pero su importancia parece ser menor frente a las otras alteraciones del
contenido ya conocidas por nosotros con anterioridad y mucho ms fciles de
interpretar. Es diferente en los casos agudos donde como consecuencia de los
mltiples cambios de las alteraciones del contenido, domina una vez sta, otra
vez aquella y que requieren atencin debido a su influencia sobre las acciones del
enfermo. En ese aspecto, el informe de nuestro enfermo fue aleccionador y no
debi ser desatendido. La comprensin de los enferrnos mentales agudos prueba

ser, por mucho, ms difcil que la de los casos crnicos.

182

LECCIONXIX
Enseanza sobre las alucinaciones. Alucinaciones de los
diferentes sentidos. Alucinaciones combinadas y fantsticas.
Desde el punto de vista histrico. Teora de las alucinaciones.
Seores:
La enseanza sobre las alucinaciones, cuya observacin hasta el presente slo
haba podido ser rozada, forma, en realidad, el captulo ms importante de la
patologa general de las enfermedades mentales y por ese motivo debemos conocer
sus trazos bsicos (Grundzgen), antes de poder comenzar a estudiar en los
ejemplos la multiplicidad de los cuadros de enfermedad de las psicosis agudas.
Desde Esquirol, las alteraciones sensoriales son diferenciadas en los dos grandes
grupos: las alucinaciones y las ilusiones. Las alucinaciones son percepciones
sensoriales que se presentan sin excitacin del correspondiente sentido por
medio de un objeto exterior, solamente son consecuencia de los estmulos
interiores; las ilusiones son falsas percepciones, el desconocimiento de los en s
presentes objetos reales de percepcin. En el sentido de nuestro esquema las
alucinaciones pertenecen al grupo de las hiperestesias psicosensoriales1, es decir
que representan una pseudoidentificacin
debido a un estmulo enfermizo; las
ilusiones deben ser atribuidas a las parestesias psicosensoriales, es decir,
significan una alteracin de la identificacin secundaria.
Hasta qu punto viene al caso la identificacin primaria, deberemos probarlo
en la discusin de la teora de las alteraciones sensoriales.
Tenemos disponibles en el campo del sentido auditivo las principales experiencias sobre las alucinaciones y partiremos primeramente de ellas, puesto que
clnicamente tambin adquieren la mayor dignidad. Yo me limito con esto
nuevamente a aquellos puntos que, de acuerdo a las experiencias de la clnica,
son de significado fundamental.
Las alucinaciones auditivas se presentan en dos formas diferentes, a veces,
como voces o fonemas2 y otras veces como percepciones auditivas de otra
naturaleza. Estas ltimas, tambin denominadas como Akoasmen, pueden ser
1

Ver pg. 27 (18 del orig. leccin 2).

Ver pg. 128 (125 del orig. leccin 13).

183

muy diversas, pudiendo los enfermos oir estallidos, estruendos, tintineos, trotar,
golpes, tronar, tamboreos, disparos, o tambin goteos, siseos, hervir, piar,
aullidos, ladridos, relinchos, gritos. Esa clase de ruidos se presentan especialmeh te en los estados de enfermedad muy agudos, no pocas veces con signos de una
afeccin severa del estado general. En la lengua y en la cavidad bucal seca se
podr encontrar muchas veces el indicio que tambin est afectada la trompa de
Eustaquio y el odo interno, no pudiendo de ese modo ser excluida la procedencia
de las alteraciones sensoriales de ruidos auditivos subjetivos de origen perifrico,
esto ser especialmente vlido slo para los ruidos elementales.
Estos seran ya atribuidos a los fenacismos (Phenacismen), grupo de alucinaciones por estimulacin perifrica interior pensado por Kahlbaum, y por consiguiente debido a las alteraciones de la identificacin primaria. Esta clase de
acfenos (Akoasmen) evidentemente est muy prxima a las ilusiones, entre
otras cosas porque el origen de modo perifrico no impide que sean interpretados
y adoptados por los enfermos en forma fantstica. Esta forma de origen se
respalda en las experiencias que cada hombre sano tiene, estimulaciones perifricas
internas igualmente debidas a ruidos auditivos subjetivos. Es conocido que se
pueden producir tonos puros tambin de ese modo. Como Akoasmen, que no
pueden ser explicados de esta manera, sino que deben tener otro modo de origen,
debemos indicar, en cambio, el hecho de oir distintas melodas de un fragmento
de orquesta o de otras impresiones auditivas de naturaleza complicada como los
gemidos, suspiros profundos y llanto infantil.
Las voces o fonemas se presentan igualmente en dos formas diferentes pues
ellas son expresamente denominadas como voces cuando son percibidas por los
propios enfermos como algo especial, que se aparta de las experiencias comunes,
o son atribuidas a otras personas realmente presentes o que se encuentran en las
proximidades. El primer caso brinda un ejemplo puro de que los enfermos crean
un trmino tcnico (fantasioso) para la denominacin de un sntoma enfermizo.
Si a esos enfermos se les pregunta si ellos oyen voces, ellos lo afirman
enseguida y con expresin de completo entendimiento de la pregunta. Otros
enfermos se sirven ellos mismos y sin estmulo exterior de la expresin voces.
Esto indica que a las alucinaciones acsticas interpretadas en palabras parece
estarles adherido un muy determinado tono de voz. Los enfermos tambin
pueden indicar realmente, en general con seguridad, si esas voces provienen de
personas conocidas o desconocidas, en el primer caso ellos tambin pueden
indicar su nombre y diferenciar las voces masculinas, las femeninas y las
infantiles. Tambin la denominacin de voz angelical y voz divina proviene de un
tono inusual y desconocido. Las voces a veces parecen estar alejadas, otras veces
parecen estar cerca y otras parecen estar muy cerca, de manera que a los
enfermos les parece que les estn susurrando, hablando o gritando en el odo.
Generalmente indican con exactitud la direccin de donde parecen provenir y a
menudo los enfermos desarrollan en este aspecto una my llamativa capacidad de
localizacin, la que solamente tiene lugar en los casos de enfermedad. No slo se
indica la direccin, sino que tambin se indica el lugar exacto y la distancia del
odo de donde parecen provenir las voces. Con frecuencia tambin ocurre que las
voces parecen cambiar solas de 1 ugar. El enfermo es llevado por este motivo a una
especie de personificacin de las voces; l se queja de que las voces vuelan o
184

zumban a su alrededor, l las busca debajo de su almohada y las espanta como

a un insecto molesto. Nuestro ingeniero K., las escuchaba entre otros lados, desde
el plato de comida. Otras veces no es la anormalmente fina localizacin, sino que
la correcta percepcin de que las voces acompaan a los enfermos, por ejemplo
en un cambio de ubicacin o durante un paseo, lo lleva a la conclusin que las
voces pueden cambiar igualmente de lugar.
En el caso de las alucinaciones unilaterales, que no ocurre con poca frecuencia,
las voces cambian su direccin segn el punto de vista del enfermo, un comportamiento que, en condiciones favorables, pueden llevar a conocer la naturaleza
subjetiva del sntoma. En esos casos generalmente se logra comprobar ya sea una
sordera de alto grado o una disminucin de la agudeza auditiva de uno de los
odos. En este caso la alucinacin a veces puede ser encontrada del lado del odo
sano y otras veces del lado del odo enfermo. Quizs todava se logre comprobar
una regularidad en este sentido cuando por medio del examen especializado se
considere la localizacin de la afeccin auditiva. Nuestro paciente K., quien a
causa de un viejo catarro del odo medio qued disminuido del odo derecho,
informa acerca de una voz tan fuerte y tan pegada al odo, que l mismo haba
comenzado a sangrar, encontrndose una vez, efectivamente una pequea
hemorragia en el conducto del odo externo.

Las voces que son frecuentemente indicadoras errneas, y pertenecientes a

personas presentes y proyectadas sobre stas, deben esta particularidad igualmente a la ya descrita fina localizacin enfermiza de los fonemas (Krankhaft
feinen Localisation der Phoneme). Esta clase de voces, por medio de las cuales los
enfermos son llevados a una interpretacin equivocada de las personas que las
rodean, merecen por eso la denominacin de fonemas desorientadores. Estos, en
sus consecuencias prcticas, tiene un significado especial, ya que a menudo
dirigen la ira, la rabia, el odio del enfermo hacia determinadas personas y pueden
inducirlo hacia acciones peligrosas. El enfermo K. se explica de ese modo un
ataque que le hizo al enfermero principal. Los fonemas desorientadores representan entonces la peor forma de presentacin de las voces, y en los hechos se observa
no pocas veces que la primera forma descrita de las voces pasa a la segunda,
mientras empeora el estado general del paciente. Puede hacerse la misma
observacin en la secuencia inversa.
Las alucinaciones, se apropian en forma forzada (zwangsweise) de la atencin
de los enfermos aun cuando ni siquiera es interpretada la falsa percepcin
sensorial. De este modo, por ejemplo, a los fonemas distintos les preceden ruidos
no determinados, y, muy comunmente, la finalizacin de los fonemas es en forma
tal que los enfermos no escuchan hablar claramente sino solamente en voz baja
al odo. En ambos casos los enfermos indican en forma muy determinante que
escuchan el ruido si bien no entienden el sentido del mismo. Tambin en el
recientemente presentado enfermo K., l se comport de ese modo; como muchos
otros enfermos percibi este hecho como un martirio corporal y un acto de
maltrato.
La segunda particularidad de las alucinaciones es su no rectificacin. Es harto
conocido que tampoco las mejores explicaciones ni la integridad de los restantes
sentidos logran hacer nada para convencer a los enfermos del carcter subjetivo
de las alucinaciones.
185

El argumento principal, en el cual se apoyan los enfermos, frecuentemente lo

expresan en la realidad diciendo: "Pero si yo lo he visto con mis propios ojos o
escuchado con mis propios odos". Y, en verdad, uno acostumbra a confiar
incondicionalmente en sus propios sentidos cuando la atencin total est dirigida
a la impresin sensorial. Pero, segn hemos odo recin, ste siempre es el caso
en las alucinaciones y tambin lo hemos escuchado decir a nuestro enfermo. El
hecho de la estrechez de la conciencia (Bewsstseinsenge) que Uds. seguramente
recordarn en mi octava leccin, provoca que en el momento de la alucinacin
todo corrector es un estorbo; recin al desaparecer la alucinacin podra tener
efecto la correccin, es decir, siempre cuando no sea ya demasiado tarde. Aun
cuando a los enfermos ms inteligentes se les coloca frente a la eleccin, de si ellos
confan o no en sus sentidos, stos preferentemente tienden a la interpretacin
de experiencias fantasiosas, antes de aceptar el carcter subjetivo de una
alucinacin. Generalmente los fonemas no persisten en forma continua, sino que
dejan intervalos libres entre s, en los cuales, con suficiente adiestramiento, es
donde puede tener lugar una duda sobre la objetividad de las voces. De vez en
cuando slo se presentan en forma de ataque. A la altura de esos ataques
normalmente surge el sntoma de la angustia, pero no pocas veces tambin
durante toda la duracin del ataque. Las alucinaciones masivas interminables,
sin pausa alguna, solamente se observan en los casos ms severos y agudos de
enfermedad mental, en los cuales existe simultneamente la desorientacin.
Aparte de esto, generalmente se puede observar que an es posible lograr en
cierta medida, con la distraccin del enfermo por medio de la asistencia mdica,
durante el examen y otros similares, que las alucinaciones aflojen durante este
tiempo o que terminen por completo. En general, la soledad, el silencio y el
aislamiento total de las impresiones sensoriales vvidas, tiene efecto favorable
para la presentacin de las alucinaciones. Pero de vez en cuando tambin se
observan casos en donde las mismas condiciones producen la desaparicin de las
alucinaciones, mientras que stas son provocadas por medio de los estmulos
externos (alucinaciones funcionales, de Kahlbaum).
Kahlbaum entiende como alucinaciones reflejas a aquellas que recin son
provocadas ya sea por medio de una percepcin real, por medio de otras
alteraciones sensoriales, ya sea en el mismo campo sensorial u otro. De esta
forma un enfermo de Kahlbaum, al ver por primera vez a una persona extraa,
escuchaba el apodo "to Augusto".
Un enfermo de mi observacin, en el estado previo del delirio tremens
escuchaba con viva angustia en el tick-tack del reloj y del ruido del remolino de
una vertiente de agua, las palabras: "perro sinvergenza" y "ahrcate" tHting
dich auf).
Tambin debe interpretarse como alucinacin refleja cuando un enfernio que
durante mucho tiempo tuvo un comportamiento negativo, se motivaba ms
tarde, expresando que, comunmente, al finalizar una conversacin con l, yo lo
insultaba. Probablemente tambin se deba a las alucinaciones reflejas, que
algunos enfermos al ver la comida frente a ellos escuchan cada vez las contradictorias rdenes; come y no comas (iss und iss nicht). En su desconcierto, solamente
la orden decisiva del mdico poda decidirlo a comer.
Debido a su relevante importancia clnica deben considerarse muy prximas

186

a las alucinaciones auditivas, a las olfativas y a las gustativas. Estas se presentan

con frecuencia de manera tal que los enfermos creen paladear y oler veneno, con
lo que aparentemente la palabra veneno es utilizada para denominar asustancias vulgares para los enfermos: para su denominacin, no faltan las palabras
cloroformo, fsforo, vapor de azufre, para lo que huelen, y para lo que paladean
cosas que provocan asco como carne de perro o humana o el agregado de estircol
lquido, excremento u orina. Las alucinaciones olfativas por s mismas, a menudo
son muy prolongadas y continuas especialmente el olor a descomposicin u otro
olor nauseabundo que en los procesos enfermizos es interpretado como del propio
cuerpo. Las alucinaciones gustativas acostumbran a presentarse mayormente
slo a causa de la ingesta de alimentos. Por su naturaleza a menudo son
dificilmente separables de las alucinaciones tctiles de la lengua, las que en
general igualmente se refieren a extraas mezclas en las comidas. Los ejemplos
citados muestran que el contenido de las alucinaciones generalmente es desagradable, amenazante. De acuerdo a eso, la gran importancia del sntoma radica en
que los enfermos, a consecuencia de sus percepciones rechazan en parte o
totalmente la alimentacin: las alucinaciones gustativas y olfativas pertenecen
a las causas ms importantes y frecuentes del rechazo de los alimentos. En
general se acostumbra a atribuir a las alucinaciones gustativas y olfativas una
importancia pronstica especialmente desagradable. Esto, sin embargo, slo
corresponde a las enfermedades mentales que se desarrollan crnicamente. En

las formas agudas y especialmente en las formas ms agudas de enfermedad

mental, las alucinaciones gustativas y olfativas no permiten una conclusin en
cuanto al pronstico.

De la hiptesis general, que el contenido de las alucinaciones es

preponderantemente desagradable, los paralticos hacen una excepcin en los
estados ms tardos. Los enfermos parecen estar saboreando los olores agradables, y a menudo se los ve hacer movimientos de masticacin, gustativos y
chasqueantes durante horas y das con signos de total bienestar, sin que hubiera
tenido lugar previamente la ingesta de alimentos. Tambin en ciertos estados
extsicos de los enfermos mentales histricos y a consecuencia de algunas
intoxicaciones agudas se produce tal saboreo en las alucinaciones agradables de
la presente clase.
En todos los casos de enfermedad mental aguda, a consecuencia del violento
afecto y la inquietud de los movimientos determinada por ste, acostumbra
producirse una sequedad bucal y nasal, que deben favorecer el terreno causante
de las ilusiones. Evidentemente estas alteraciones sensoriales en el campo del
olfato y del gusto son mucho menos separables y diferenciables que las propias
alucinaciones en el campo de los otros sentidos.
Las alucinaciones del sentido visual en general tienen la particularidad de no
poseer la caracterstica de la realidad palpable, sino que parecen ser imgenes
. planas (cuadros planos) sin dimensin de profundidad. Con muchsima frecuencia los enfermos las denominan cuadros y otras veces como apariciones o tambin
como sombras o fantasmas, una impresin que ya indica determinadas ideas
delirantes de interpretacin. Tambin la frecuente expresin: "se me presenta
algo" permite concluir que las alucinaciones visuales parten de una falsa
impresin de la realidad. Suele producirse una excepcin en este muy frecuente
comportamiento, donde el sensorio est turbado y donde existe un embotamiento,
187

un estado crepuscular o un estado extsico o tambin la somnolencia. As,

frecuentemente ocurre que los mismos enfermos que durante el da solamente
ven "cuadros", comunican acerca de la presentacin de visiones nocturnas de tipo
fsicamente palpable. Alas visiones de los delirantes alcohlicos puede servirles
como base un estado crepuscular de la conciencia, pero en parte tambin tiene sin
este requisito el carcter de realidad, as como tambin otras intoxicaciones
agudas ofrecen un terreno favorable para ello. Ms adelante tambin deberemos
profundizar en el contenido de las visiones. Como en los fonemas, lo encontrare-

mos en concreta dependencia de la situacin afectiva de los enfermos.

Los enfermos de inteligencia y juicio, que pueden expresarse acerca de las

mismas, tambin describen a sus visiones como que ejercen una presin sobre su
atencin. As por ejemplo una enferma visualiza durante la noche la aparicin de
un hombre en un lugar determinado de la habitacin. Ella debe mirarlo, no puede
apartar su mirada de l, y lo sigue con la vista cuando l se acerca lentamente a
la cama y se agacha sobre ella. Todo acompaado por una paulatina e insoportable sensacin creciente de angustia.
Tambin en los delirantes las visiones estn frecuentemente acompaadas de
esta sensacin de angustia, cuando, no pocas veces, todo el delirio tiene un matiz
angustioso. El contenido de las visiones corresponde entonces a lo que sigue: el
diablo viene para llevarlos, se abre el infierno, se abre un abismo a los pies, las
paredes se desplazan, el cielorraso amenaza con caerse, y otros similares. En los
estados melanclicos encontraremos alucinaciones aisladas que son una fiel
copia de la sensacin de infelicidad dominante: familiares fallecidos, cadveres,
un atad, todo un funeral.
Tambin las visiones, segn se las oye describir claramente, estn proyectadas exactamente en determinados sitios de la habitacin. As Uds. recordarn al
enfermo con numerosas y variadas visiones, que nos describe exactamente, que
el cuadro estara a 1/2 pies delante suyo y en total no ms grande que un plato;
a pesar de eso ha visto con toda claridad y ha reconocido a todo un paisaje en l,
la orilla de un ro y la figura de un antiguo camarada que se baaba en l. Donde
los enfermos hablan de sombras (van Schatten sprechen), de vez en cuando
llegamos a la informacin que sus visiones son transparentes, as describe un
enfermo la visin de un familiar fallecido.
Las alucinaciones visuales son mucho menos frecuentes que los fonemas, y su
importancia clnica no puede ser comparada con stas ltimas. Debido a que en
su mayora no tiene el carcter de realidad, su influencia desorientadora o
desconcertante no se hace valer, por lejos, como en los fonemas. A pesar de eso
comunmente se convierten en una fuente de las ideas delirantes de interpretacin las que, segn la personalidad, tiene un tinte diferente. Como Uds. recuerdan, nuestro ingeniero K. oscilaba (dudaba) entre la suposicin de la magia y la
otra, que los por l escuchados fantasmas lo queran hacer intencionadamente
observador de ellas.
Las alucinaciones del sentido del tacto, quizs mejor expresado como del
sentido de la piel, son ms conocidas en el Delirium tremens. Los enfermos tienen
la sensacin de animales que caminan sobre su cuerpo, ya sea insectos, sean
reptiles, como vboras, lagartijas, ranas, etc. y los sienten continuamente, y con
188

los movimientos correspondientes tratan de quitarlos. Esa clase de alucinaciones

de la piel tambin se presentan en forma aislada en otras enfermedades mentales
agudas. Sin embargo, frecuentemente ellas adoptan otra forma muy determinada, consistiendo en que los enfermos tienen la sensacin de ser salpicados o
rociados con sustancias lquidas en forma de gotas o en polvo, de naturaleza
perjudicial. Esta alucinacin tambin se encuentra con muchsima frecuencia en
los enfermos crnicos que pertenecen a la categora del delirio de persecucin
hipocondraco. Una sensacin anormal de calor en la piel puede ser la culpable
de los esfuerzos que los enfermos mentales delirantes y furibundos hacen por
quitarse la vestimenta de sus cuerpos. La sensacin picante, la que es exactamente descrita e interpretada por los enfermos como si fueran electrizados,
adems las sensaciones enfermizas de calor-fro igualmente deben ser atribuidas
a las alucinaciones del sentido de la piel, mientras que los pinchazos, los golpes,
empujones y otros dolores agregados, representan a las alucinaciones de la
sensacin general (des Gemeingefhls).
Frecuentemente las alucinaciones no estn limitadas a un solo campo sensorial, sino que son atacados varios campos sensoriales. La ms frecuente es la ya
mencionada combinacin de las alucinaciones del olfato y del gusto.
Naturalmente que el resultado de una combinacin tal es que la percepcin
sensorial enfermiza en un campo sensorial es interpretada como confirmacin de
la alucinacin en el otro campo. La hiptesis aqu es un equilibrio sensorial
(Gleichsinnigkeit) de las alucinaciones, de manera tal que dos campos sensoriales diferentes se combinan en las sensaciones relativas de la misma manera como
ocurre en la realidad con la percepcin de determinadas cosas concretas.
Pero justamente este proceso parece ser la regla en las alucinaciones combinadas. Las combinaciones simples como las recin mencionadas del olfato y del
gusto, con especial frecuencia ocurren tambin en los campos sensoriales que se
destacan por vivas sensaciones orgnicas, tal es el caso en el campo del sentido
del tacto, fuera de las ya presentadas, y las as llamadas alucinaciones de la
sensacin general (des Gemeingefhls ), de las que ms adelante nos ocuparemos
detalladamente. Ms llamativas en su presentacin, son aquellas combinaciones
que transcurren en el campo de los denominados sentidos superiores y que se
destacan de acuerdo a eso por la preponderancia del contenido sensorial. Debido
a la accin conjunta en el mismo sentido en las alucinaciones del odo, de la vista
y del sentido del tacto, se producen entonces la ms completas alteraciones de la
realidad. El enfermo cree encontrarse trasladado a una situacin o regin
determinada, por ejemplo, a su casa, en medio del crculo familiar o al cementerio
en medio de un acto fnebre. El ve actuar a las personas, las escucha hablar,
escucha todo tipo de ruidos relativos, como el golpeteo del coche fnebre o la
msica fnebre, etc., resumiendo, se reproduce toda una actuacin, algo as como
en el teatro, en cuya representacin el enfermo tambin puede actuar. Una vez
pasada la alucinacin, el enfermo de vez en cuando explica que haba vuelto en
s o le haba parecido como si hubiese estado en el lugar correspondiente,
explicaciones que permiten la conclusin de una cierta interpretacin de lo
enfermizo de la aparicin. Son similares las alteraciones sensoriales combinadas
del delirante que cree estar sentado sobre el caballete de cochero, ve a los caballos
y a las calles delante suyo, los desva, escucha relinchar a los caballos y el grito
de la gente, encontrndose en realidad en la cama en su habitacin de enfermo.

189

Con excepcin del Delirium tremens ese tipo de alucinaciones combinadas son
slo rara vez encontradas en los enfermos mentales, en cambio son propias y
caractersticas en las enfermedades fsicas severas, como el tifus, en una enfermedad cerebral determinada, en la meningitis y en ciertos estados agudos de
inanicin. Su condicin previa en todos los casos parece ser un expreso grado,
mayor o menor, de embotamiento y disminucin del sensorio. Debido a que,
adems, tambin en su forma de aparicin tiene la mayor similitud con las
alteraciones sensoriales del sueo, podemos denominarlas adecuadamente como
alucinaciones de ensoacin. Los epilpticos y los histeroepilpticos pueden
estar sometidos a tales alucinaciones de ensoacin a veces durante horas o
durante das; de vez en cuando se instalan en estados patolgicos de embriaguez,
al igual que despus de la intoxicacin por ter, cloroformo, belladona e
intoxicaciones similares. En las personas de predisposicin nerviosa severa se
pueden presentar en forma aislada, sin que resulte como consecuencia una

enfermedad mental.

Como ya citara Kahlbaum, no pocas veces sucede que tales alucinaciones de

ensoacin se sustraen de la observacin mdica y slo pueden ser posteriormente investigadas por las informaciones de los enfermos. Entonces uno no est
justificado, o slo lo est en los casos arriba esbozados, a deducir la verdadera
existencia de alucinaciones, sino que ms bien frecuentemente uno est tratando
con el para nosotros ya conocido fenmeno de la alteracin aditiva de los
recuerdos (additiven Erinnerungsflsch.ung). Otra combinacin de alucinaciones que no pertenece a las de ensoacin, merece ser mencionada debido a su
frecuencia. Ella consiste en que las alucinaciones en otro campo sensorial o
tambin el mismo campo de la audicin est indicada por "voces", sea confirmada
y eventualmente interpretada en palabras. De este modo no hay nada ms comn
que el hecho que los enfermos con alucinaciones gustativas y olfativas alucinen
la palabra veneno, carne humana, etc. o que los enfermos con sensaciones fsicas
anormales se sirvan para ello (siempre facilitadas por las alucinaciones auditivas),
de determinadas denominaciones y expresiones tcnicas .
Seores mos: La comprensin de las alucinaciones como sntoma de enfermedad de las psicosis agudas tiene para nosotros una importancia tan grande, que
no podemos omitir introducir nuestras observaciones tericas sobre las mismas
por medio de algunas menciones histricas. La teora ms vieja de las alucinaciones que rigi durante largo tiempo, se ha desarrollado bajo la influencia del
gran psiclogo Johannes Mller ( fig. 12) y deriva de la forma ms sencilla del
proceso psicolgico de la percepcin sensorial. Se parte del hecho que normalmente somos capaces de diferenciar exactamente entre las imgenes de los
recuerdos (cuadros fantasiosos) y la percepcin sensorial verdadera. Pero para
la observacin psicolgica la diferencia consiste en que la percepcin sensorial
siempre tiene lugar por una estimulacin del rgano y del nervio sensorial
respectivamente. Si uno quisiera suponer, cosa que de acuerdo a la particularidad de las alucinaciones no podr ser evitada, una estimulacin de las imgenes
de los recuerdos (cuadros fantasiosos) para la interpretacin de la misma, sta
se convertir en alucinacin recin cuando simultneamente tenga lugar un
estmulo enfermizo en la periferia, es decir, en el nervio sensorial, de modo tal que
ste ltimo forma la condicin previa esencial de la alucinacin. Como consecuencia de esta opinin, se ha cultivado preferentemente la enseanza de las
. ,1

190

JohanesMller(1801-1858).
Haba nacido en Coblenza. Era
hijo de un zapatero.
Su
gigantesca obra englob a la
biologa, zoologa, embriologa,
paleontologa,
bioqumica,
anatoma comparada, anatoma
fisioologa y patologa. Su serio
y sacerdotal estilo de orador
maravillaba a sus alumnos.
Llev a la medicina por el
camino de la investigacin y
conmovi a toda Alemania.

j
i .~

"l

Su fundamental tratado de
fisiologa (1834-1840) caus
sensacin. Cre el Arch. f
Anatomie und Phisiologie que se
hizo clebre con el nombre de
Mller's Archiv. junto con
Magendie,
C. Bernard
y
Purkinje, M iiller es uno de los
fundadores de la fisiologa. Su
obra es inmensa, y hasta Goethe
se entrevist con l (1828). En
1938 apareci su obra "Sobre la
estructura y forma de los tumores
patolgicos" que continuara el
ao de su muerte (1858) uno de
sus grandes .alumrios y que lo
admiraba en alto grado, R.
Fig. 11 - J ohannes M ller (1801-1858)
Virchow. Otro de sus grandes
alumnos fueron: Virchow, su sucesor como patlogo, Emile Du Bois-Reymond, su sucesor como
fisilogo, K Reicheri su continuador en embriologa e histologa, el gran Helmholz, el fundador de la
teora celular Schleiden; Jakob Henle, R. Remak, J. L. R. Claparde y muchos otros. Lo despidi
Virchow en el aula de la U. de Berln diciendo: "Puede boca.alguna alabar cumplidamente al hombre
que ha dominado todo el terreno del saber sobre la vida animal? Puede lengua alguna describir el
espritu que ampli este vasto campo hasta que su propio dominio se hizo desmesurado?".

alucinaciones en el sentido de buscar la enfermedad de los rganos sensoriales

o de los nervios sensoriales, que podran actuar en forma irritante. Pero slo
excepcionalmente se han podido comprobar tales alteraciones en los rganos
sensoriales y nervios, y algunos hallazgos aparentemente confirmadores despertaron justamente la sospecha de la veracidad de la teora. De este modo en las
alucinaciones visuales se encontraron nervios pticos totalmente degenerados y
transformados en una masa de tejidos conjuntivos, incluso tambin en aquellos
casos donde pudo comprobarse una larga existencia de esta alteracin antes de
la aparicin de las alucinaciones. Fue similar el comportamiento en otros casos
de ceguera a causa de la destruccin del globo ocular. En esos casos de inactividad
prolongada del nervio ptico durante muchos aos, revelaron que era imperioso
suponer, que stos hubieran retomado su funcin con la aparicin de la enfermedad mental, o que justamente hubieran partido procesos de irritacin desde los

sitios enfermos, de los cuales no se haba observado nada con anterioridad. La

consecuencia de esta dificultad fue que el proceso de estim ulacin requerido de

191

los mismos nervios sensoriales fue trasladada a su terminacin central, es decir,

segn unos, a su denominado ncleo (Schroder v.d. Kolk) y, segn los otros, al
tlamo ptico. Se daba por anatmicamente comprobado (por Luys3) que el
tlamo ptico representaba una centralizacin de varios nervios sensitivos. Esta
hiptesis primeramente presentada por Hagen an tiene ahora la mayora de los
seguidores. Su ms re cien te y efectivo represen tan te, en una forma slo levemente
modificada, es Meynert. Su opinin permite ser resumida aproximadamente en
las siguientes palabras: cuando el enfermo mental tiene una alucinacin y, a
pesar de disponer del normal funcionamiento de los dems sentidos, no reconoce
lo enfermizo y lo subjetivo de su alteracin, esto demuestra cierta debilidad del
intelecto o sea del rendimiento hemisfrico (Hemisphirenleistung).
En estas
circunstancias, los hemisferios no son solamente los portadores de la inteligencia
sino que stos tienen una segunda funcin principal que consiste en la inhibicin
y represin de los procesos automticos y reflejos en los ganglios subcorticales.
Una disminucin del rendimiento hemisfrico significa la eliminacin de esta
inhibicin y por ese motivo actuar sobre los ganglios subcorticales de modo tal
que los procesos de estimulacin que tienen lugar en ellos pueden aumentar
hasta llegar a la altura de los estmulos provenientes del exterior: de este modo
las alucinaciones se interpretan por medio de un estado de debilidad estimulable
(reizbarer Schwiche ), donde el estmulo y la debilidad estn repartidos en dos
localizaciones diferentes. Esta hiptesis tiene el defecto de basarse en una serie
de otras hiptesis: as, en la suposicin de estmulos enfermizos en los ganglios
subcorticales, pues stos deben estar previamente presentes para aumentar
hasta la altura enfermiza; adems, sobre la hiptesis de que el rendimiento de
los hemisferios en los enfermos alucinados est disminuido. Ms adelante
veremos que esta hiptesis es totalmente superflua. Pero si uno quisiera
aceptarla, entonces se encontrara completamente en la serie de pensamientos
de Meynert, primeramente pensando en el hecho de la inhibicin mutua de los
rendimientos hemisfricos y buscando la divisin de estos dos estados opuestos
dentro de los hemisferios mismos, debindose pensar en forma dividida: sobre la
debilidad funcional de los hemisferios y, en cambio, en el incremento funcional
de los campos centrales de proyeccin de los correspondientes sentidos. Nada
insta en ese caso a la adicional hiptesis de un estado de estimulacin en los
ganglios subcorticales.
Seores mos: Si aqu estoy obligado a tomar una posicin opuesta a la
hiptesis de Meynert, debo tomar la precaucin ante un posible malentendido:
Estoy muy lejos de desconocer que la hiptesis de este maestro de profundos
pensamientos, encuentra su origen verdadero primero en su muy especial
observacin de la intervencin del sistema vascular en el mecanismo cerebral, y
que yo he tomado slo un eslabn de una cadena de hiptesis, cuyo peso se
encuentra en su fuerte estructura. Pero la tendencia descriptiva pura de
nuestros estudios clnicos nos obliga a renunciar a la comprensin de la para
nosotros necesaria hiptesis. Adems, para ser justos es necesario mencionar dos
antecesores de Meynert en su serie de pensamientos.
3 J. Luys habfa nacido en 1828 (20 aos antes de Wernicke) y fallecera en 1897. Su libro
"Recherches sur le systern e nerveux crbro-spinal: sa structure ses fonctions et ses maladies"
(Pars, Bailliere, 1865) es fundamental.

192

En su trabajo ya mencionado, Kahlbaum se apoyaba en las observaciones

anatmicas de Schroder v.d. Kolk, y sospechaba la ubicacin del proceso de
estimulacin de las alucinaciones de determinada clase, tambin en los centros
subcorticales, es decir en los ncleos de origen de los nervios. Finalmente
debemos mencionar la representacin puramente psicolgica de H. Neumann.
Neumann explica a las alucinaciones por medio de la ausencia de la actividad
normal del cerebro (den Wegfall); a la que denomina como crtica. El las trata bajo
las enfermedades de la crtica. Esta observacin, que prescinde de todo estudio
localizatorio, se cubre, es ms que evidente, completamente con la hiptesis de
Meynert, de que la actividad de los hemisferios (que tambin se hara valer como
crtica) estara disminuida. La forma de observacin de N eumann se caracteriza,
por lo menos, por la gran falta de prejuicio.
Estas breves reflexiones sobre los relatos de las alucinaciones podran ser
suficientes para registrar cmo, en la bsqueda de la hiptesis original de
Johannes Mller, los autores se vierori obligados a excursionar siempre ms
hacia el centro y trasladar el estmulo enfermizo del rgano sensorial y del nervio
sensorial primero a los ncleos nerviosos y luego a la estacin prxima ms alta
de los ganglios subcorticales.
Nuestra posicin frente al problema est fcilmente interpretada por medio
de los puntos de vista que les he desarrollado en mis lecciones introductorias".
La diferencia entre el cuadro de recuerdo (Erinnerungsbilde)
y el cuadro
contemplado (Anschauungsbilde) est esfumado en las alucinaciones por un
proceso enfermizo. Anteriormente encontrbamos esta diferencia en el hecho de
que las primeras estaciones celulares terminales del sistema de proyeccin, en
los campos centrales de la corteza, por nosotros denominadas "clulas perceptivas",
son coestimuladas en el acto de la percepcin. A estas clulas las habamos
conocido como portadoras del sentido orgnico y constituyentes de la conciencia
de la corporalidad. Por ese motivo tambin podremos describir a la esencia de la
alucinacin (das Wesen der Hallucination), diciendo que el estmulo enfermizo se
extiende ms all de los cuadros rememorativos sobre estos portadores del
sentido orgnico, y una imagen de recuerdo se convierte en cuadro visual
(Anschauungsbild) y con ello en alucinacin ni bien es provista de las correspondientes sensaciones orgnicas, por medio de la excitacin de justamente aquellas
clulas de la percepcin. Es entonces la afeccin de la conciencia de la corporalidad
la que representa la caracterstica principal de las alucinaciones. Las caractersticas de las alucinaciones arriba desarrolladas nos son comprensibles de este
modo; as, en primera lnea, la coercin que ejercen sobre la atencin. Como ya
les he demostrado en diferentes ejemplos cada sensacin orgnica fuerte ejerce
esta coercin5 e igualmente recordarn que esta coercin debe ser interpretada
como una medida preventiva (Schutzmaassregel),
para la inclusin de la
corporalidad, elyo primario de Meynert 6. Ahora bien, tambin nos es comprensible
que justamente el afecto de la angustia muestre una relacin tan ntima (so
innige Verknpfung), a menudo una dependencia tan directa de las alucinaciones. Como Uds. recordarn, este afecto siempre se presenta cuando est amena4 Ver

pg. 57 y 60 (48 y 51 del orig. leccin 6'1).

Ver pg. 57 (48 del orig. leccin 6;i).

das primare !ch Meynert's

193

zada la corporalidad, el "yo primario". De este modo nos van siendo comprensibles
las notorias observaciones de la anormalmente aguda (abnorm scharfer) localizacin de las alucinaciones. La sensacin orgnica como constituyente de la
conciencia total de la corporalidad siempre se refiere a un determinado lugar de
la folia sensitiva (sinnesblattes) de la piel o de la retina o de la capa epitelial que
reviste a los otros rganos sensitivos. De ese modo en la retina se produce una
proyeccin muy determinada en el espacio (in den Raum); una particularidad
que, como vemos tambin le corresponde a la visin. Anteriormente se haba
indicado que los movimientos de enfoque ocular deben ser derivados de las
sensaciones orgnicas de la retina. Tales movimientos de enfoque de tipo
preformado los observamos tambin en relacin al rgano auditivo en todos los
animales con orejas movibles, y los restos de movilidad del odo que el ser humano

an posee son una muestra de que tambin l poda hacer alguna vez tales
movimientos de enfoque.

Tambin se observa en los salvajes, que su mayor agudeza sensitiva en el

campo de la audicin los capacita a localizar el punto de salida de los tonos o de
los ruidos en forma sorprendentemente exacta. El hombre civilizado ha perdido
estas propiedades. Pero las vemos presentarse nuevamente en los casos de
enfermedad relacionadas a sensaciones orgnicas anormalmente fuertes, que en
parte son percibidas directamente como atormentadoras, capturando la atencin
de tal manera que el enfermo est obligado a escuchar un cuchicheo alucinado,
si bien no puede comprender ni una sola palabra. Como veremos ms adelante,
tambin ocurren localizaciones anormales de fonemas, por ejemplo en el interior
del cuerpo, en una pierna o en una bota, como se expresaba un enfermo. Tambin
encontraremos el afecto de la angustia de vez en cuando localizado en esta
curiosa manera. En ellas observaremos ejemplos de asociaciones enfermizas en
el campo de la conciencia de la corporalidad y no las consideraremos tan extraas

(und sie nicht mehr so befremdlich finden).

194

LECCIONXX
Teora de las alucinaciones. Continuacin. Firmeza de las
uniones asociativas preformadas. Participacin de los campos
de proyeccin en las alucinaciones. Localizacin especial de las
imgenes del recuerdo. Tenesmo parafsico del habla en los
paralticos; repeticin oral forzada de los fonemas. Intensidad
variada de las imgenes del recuerdo. Hipermetamorfosis.
Hiperestesia. Modificacin del esquema de las alteraciones de la
identificacin.
Seores:
Al concepto antes desarrollado parece oponerse una dificultad que merece
nuestra consideracin (unsere Beachtung): cmo es posible, preguntaremos, que
un estmulo enfermizo -cuya localizacin, en cierto sentido, est subordinada a
la casualidad* (dem Zufall)- repita, justamente, aquella ordenacin de los
estmulos que pertenece y estructura una determinada imagen ptica del
recuerdo o a una agrupacin artificial de impresiones aisladas, tal como corresponden a una imagen acstica del recuerdo de una palabra o de una meloda?
No es de esperar que un proceso, que ataca casualmente una regin por medio
de una acin patolgica (krankhafter Vorgang), debera provocar, como consecuencia, un estmulo totalmente irregular de las unidades imaginativas del
recuerdo y de los conceptos concretos relacionados con las clulas de la percepcin
del campo de proyeccin correspondiente? Esta dificultad se nos presenta en el
caso de las alucinaciones aisladas de un sentido y, ms an, en el otro caso de las
alucinaciones fantasiosas (visiones) o en cualquier otra alucinacin combinada.
Pero lo especial de estas alucinaciones fantasiosas (traumhaften), deberemos
anotarlo y remarcarlo, es que el proceso de estimulacin (Reizvorgang) que
condiciona a la alucinacin tiene lugar, en los diferentes campos de proyeccin, en
una forma significativa y adecuada, es decir, justamente en la forma ordenada que
refleja y repite una reproduccin exacta de la realidad. En los hechos no podemos
prescindir de la interpretacin de esta llamativa coincidencia a travs de una
hiptesis de que ya les habl (ver pgs. 113 y 114, Ieee. 11) anteriormente cuando
les dije que las experiencias de la clnica obligaban a trasladar la hiptesis de la
*Esta "casualidad" de que habla Wernicke se refiere a la sejuncin que aparece en cualquier
lugar de las asociaciones.

195

energa especfica de los elementos sensoriales a todo el rgano asociativo suponiendo que con la evocacin (beim Anhlingen) de la misma combinacin de
elementos asociativos siempre resultaba el mismo proceso psquico.
Anteriormente habamos aplicado esto solamente para interpretar que el
surgimiento (Auftauchen) de determinados pensamientos era una coincidencia
de una muy especial combinacin de elementos asociativos. Ahora deberemos
dar un paso ms y considerar tambin la formacin de las alucinaciones
fantasiosas o de ensueo como una coincidencia de tales unidades funcionales
por un estmulo de cualquier ndole. En otras palabras; sea como fuere, el
efecto,la accin de cualquier excitacin sobre estas vas reiteradamente usadas
(wiederholte Function und Bahnung) siempre es el mismo: la produccin de un
determinado contenido especfico vara tales vas. Justamente las alucinaciones
combinadas de los mismos sentidos nos dan un ejemplo de la firmeza de tales asociaciones funcionales que representan la imagen
del mundo exterior. Esta reflexin
es especialmente vlida cuando se
trata de la irradiacin de un estmulo producido en cualquier parte
y que se proyecta sobre los campos
de proyeccin centrales, mientras
que la enfermedad de los propios campos de proyeccin hacen que sean capaces de producir primero alucinaciones patolgicamente alteradas (krankhaftabgeiinde rte Hallucinationen). De este modo entenderemos la llamativa observacin de A.
Pick1 en un individuo que anteriormente haba padecido de una afasia
sensorial; las alucinaciones en este
caso tuvieron un carcter marca.
.
damente parafsico (!)y consistieFig. 12. -Arnold Pick (1851-1924)
ron en palabras desfiguradas, frases con equivocacin de palabras, etc. El mismo autor nos comunica tambin acerca
de un enfermo con defecto hemianptico de los cuadrantes homnimos de ambos
campos visuales; las alucinaciones visuales de este enfermo tenan la particularidad que estaban p rou is tas de un hueco. en el cuadrante correspondiente de modo que
una cabeza apareca con el recorte correspondiente al sector. En la parlisis
progresiva, enfermedad que lleva siempre a una afeccin localizada de los campos
de proyeccin, frecuentemente se alucinan palabras deformadas o completamente
1

A. Pick (1851-1924) De padres austracos, nacido en la Moravia, en pleno imperio austrohngaro. Educado y doctorado en Viena, junto a Meynert. Ms tarde pas a lo de Westphal, donde
conoci a Wernicke. Mdico de los hospitales psiquitricos de Praga y Profesor de psiquiatra en
su Universidad desde 1886. Estudi desde 1892 la demencia presenil que llevara su nombre: sus
estudios sobre la afasia de Wernicke, apraxias y agramatismo causaron sensacin.

196

sinsentido, pero tambin ruidos elementales, los cuales podran tener su origen por
la estimulacin irregular en el sitio de un campo de proyeccin enfermo. En el campo
ptico tambin llegan a observarse las ms variadas apariciones luminosas,
visiones de relmpagos y bolas de fuego. La gran mayora de las alucinaciones, sin
embargo, debe ser atribuida a los efectos de una estimulacin irradiada, pues,
como tambin lo ensea la patologa cerebral, la mayora de los sntomas de
estimulacin se basan en una trasmisin del estmulo (Fortleitung des Reizes)
desde sitios cerebrales a menudo muy alejados.
Seores: Despus de las recientes reflexiones no tendremos duda alguna en
interpretar a las alucinaciones como procesos localizados y sospechar su localizacin en los campos de proyeccin de los sentidos correspondientes. Y, en efecto,
nosotros estamos obligados a trasladar el primer proceso de estimulacin a
aquella regin que corresponde a la localizacin de las imgenes del recuerdo y,
desde ellas, admitir una estimulacin adicional de las clulas que anteriormente
hemos denominado "perceptivas" (Perceptionszellen) pertenecientes al sistema
proyectivo (Proyectionszellen).
Esta interpretacin debe servir, es evidente, como soporte (zur Sttze dienen)
a aquella hiptesis que traslada las imgenes del recuerdo no al sitio de la
percepcin misma sino a sitios separados de la corteza (getrennte Stellen der
Hirnrinde) lo que ha ganado mucha probabilidad a travs de un trabajo efectuado
en mi clnica por H. Sachs2.
Como Uds. recuerdan, en mi introduccin, yo ya haba presentado como lo ms
esencial de la imagen del recuerdo a la forma del estmulo (die Form des Reizes),
es decir, alarelacinmutua (dasgegenseitige Verhdltniss) de las clulas perceptivas
estimuladas; Sachs ha demostrado --0 por lo menos ha hecho lo posible- que el
recuerdo en el campo del sentido visual (in Gebiete des Gesichtssinnes) no est
representado en los elementos del denominado campo visual, donde termina el
tracto ptico, sino en el campo de proyeccin culo-moto:r3(in dem oculomotorischen
Proyectionsfelde). Nosotros debemos pensar que la visin se concreta as: a
consecuencia del proceso de Sejuncin se estimulan primeramente determinadas
imgenes oculomotoras del recuerdo y recin, desde all, los denominados elementos perceptores del campo ptico. Es sabido que este segundo acto est fuera de
nuestra voluntad y debemos entonces concluir que solamente un estmulo de
fuerza enfermiza (von krankhafier Stdrke) puede vencer la resistencia (die
Widerstinde) que se encuentra en la inversin forzada del sentido de la conduccin
(erzwungenen Umkehr der Leitungsrichtung).
El hecho de que estas resistencias son muy importantes tambin lo deducimos
de la circunstancia de que la mayora de las visiones son descritas como sombras
y poco luminosas y en otros casos slo como figuras planas todo lo cual indica que
la conduccin del estmulo de un campo culo-motor hacia el hemisferio
comunmente no tiene lugar, quiz porque no exista ninguna va preformada para
ello. En general de un estmulo condicionado por procesos enfermizos no podre2 El trabajo de H. Sachs se titulaba
Die Ersteh.urig der Raumvorstellungen
aus
Sinnesem pfindungeti (apareci en losPsychiatr. Abhandlungen de Wernicke).
3 Wernicke no define bien la localizacin del campo culo-motor. Su alumno, K. Kleist,
localizara la zona motora en la cara externa de las circunvoluciones occipitales.

197

mos esperar que se haga valer en forma simtrica en ambos hemisferios y en

sitios idnticos de ellos, o admitiremos esto como posible slo excepcionalmente
y bajo condiciones especiales. Para la observacin en profundidad
(Tiefenanschauung), cual la obtenida a travs de los ojos, ser indispensable y
necesario para nosotros la accin conjunta de los campos de proyeccin
culomotores de ambos hemisferios. Uds. ven, seores mos, que justamente la
admisin de un estmulo patolgico ms o menos localizado arbitrariamente
suministra las interpretaciones ms sencillas para determinadas caractersticas
fundamentales de las alucinaciones visuales. Por supuesto que aqu no est
excluda la otra posibilidad, que un estmulo patolgico excepcionalmente se haga
valer en el campo luminoso; entonces nos encontramos con las alucinaciones
denominadas elementales, alucinaciones luminosas de las clases ms variadas,
en las que la forma es in transcendente. Cuando se ven relmpagos, una nube de
fuego, un sable en llamas, un mar de fuego o se rechaza la leche porque se cree
que es sangre, o se ve una mancha de sangre en su cama, entonces se tratar de
esa clase de estmulos primarios del campo luminoso, naturalmente debido
tambin al proceso de Sejuncin.
El hecho de que para las imgenes del recuerdo de los tonos y especialmente de
los sentidos del habla sea vlida una reflexin similar, lo ha desarrollado H. Sachs
en su mencionado trabajo de manera muy ingeniosa. Tambin aqu en las
imgenes del recuerdo la relacin mutua de los tonos y sonidos es determinante y
por eso es probable que estn, proporcionalmente, relacionadas a un campo de
proyeccin acstico-motor, anlogo al culomotor. Recin la conduccin del estmulo enfermizo de este supuesto campo sobre el campo de percepcin acstica
condiciona la concrecin de las alucinaciones (das Zustandekommen der
Hallucination). En el caso excepcional-que el campo de percepcin acstico sea
primero afectado por el estmulo se producen ruidos subjetivos y combinados de
tonos de constitucin irregular los que nosotros anteriormente denominbamos
Acoasmas (Akoasmen). El hecho de que contrariamente a las alucinaciones visuales,
las alucinaciones auditivas y esencialmente los fonemas tengan la caracterstica
completa de la realidad (das volle Geprdgeder Wirklichkeit) es comprensible porque
el centro de las imgenes del sonido de las palabras est unilateralmente dispuesto
desde el comienzo:de manera que en losfonemas tenemos, ante nosotros, un exq uisto
sntoma focal del lbulotemporal izquierdo, pero del valor localiza torio limitado que
poseen los sntomas de estimulacin en general. Es conocido que este valor sube
considerablemente, tan pronto como a los sntomas del estmulo tambin se le
entremezclen aquellos de dficit, y por ese motivo ac es donde debe recordarse que
se produce la que anteriormente denominAfasiamanaca. Ms adelante veremos
que este nombre ya no nos puede parecer el indicado, debido a que se trata de un
sntoma simultneamente hiper y paracintico. Este mismo sntoma es la no rara
aparicin del tenesmo paracintico del habla en los paralticos, un sntoma de
estimulacin exquisitamente motor, dentro del cual el defecto, la enfermedad de
la primer circunvolucin temporal izquierda, se manifiesta por la alterada forma
del tenesmo del habla. En contraposicin con el de presentacin relativamente
frecuente sin la mezcla parafsica (la cual realmente es un sntoma manaco) este
tenesmo del habla tambin muestra una caracterstica
de contenido
preponderantementemotoryse debe, sin lugar a dudas, a unefectodeestimulacin
que tiene como punto de salida el lbulo temporal izquierdo enfermo. De all
deducimos que cualquiera de los estmulos en el lbulo temporal izquierdo puede
198

tambin tomar otro camino, en cierta medida el opuesto de aqul hacia el campo
de la percepcin acstica y que el efecto estimulante en estos casos utiliza la va
preformada hacia la circunvolucin de Broca.
Bajo el mismo punto de vista de la localizacin del efecto estimulante otro
hecho merece mencin aqu, me refiero al no raro sntoma de la necesidad de
repetir verbalmente los fonemas (Nachsprechen von Phonemen). Este sntoma
motor, igualmente exquisito, que en circunstancias especiales tambin puede
estar vinculado a la parafasia, indica un efecto de estimulacin que toma
sucesivamente ambos caminos de la irradiacin, ya conocidos por nosotros.
Tiene la particularidad, que el contenido de los fonemas, cuando no hay afecto,
consiste frecuentemente en su mayora en las asociaciones seriadas aprendidas
de memoria, por ejemplo, el conteo de los nmeros. Por ms que esta circunstancia hable a favor de una localizacin ms estrecha del estmulo en el lbulo
temporal mismo, estos casos de ninguna manera pertenecen a la parlisis, sino
a las psicosis de la motilidad, y lo mismo es vlido en el habla forzada
(Zwangssprechen) sin absolutamente ninguna alucinacin previa de sonidos
articulados (fonemas).
Seores mos! Uds. ven que recin el conocimiento de todos estos sntomas,
ntimamente correspondientes, realza, entre todos los sntomas psicticos la
importancia de la circunvolucin temporal izquierda como asiento de los fonemas.
A pesar de eso no podemos dudar que, con excepcin de ciertos casos muy
especiales, como ya lo he indicado aqu en parte, el lbulo temporal izquierdo no
es el verdadero lugar del proceso de la enfermedad, cuyos efectos de estimulacin
nos demuestra. Los fonemas ms bien deben ser en su mayora interpretados
como una accin a distancia, o como efectos colaterales (Nebenwirkungen), o de
cualquier modo como fenmenos de irradiacin de los procesos de enfermedad
localizados en otra parte; procesos de Sejuncin. Esto ya es demostrado por el
hecho, por otro lado fundamental, que exactamente los mismos tipos de enfermedad pueden presentarse a veces con fonemas y a veces sin. Los fonemas se
muestran entonces reemplazados por el contenido correspondiente de los pensamientos, aunque no est exactamente interpretado en palabras. Adems, por la
circunstancia adicional, que el contenido de los fonemas es regular conforme al
tipo de enfermedad, al igual que el contenido de los pensamientos. Deberemos
tratar este punto inmediatamente ms en profundidad.
Seores mos! Uds. ven, que cada intento de comprender las psicosis ms en
profundidad, nos lleva necesariamente a ciertos problemas candentes de la
patologa cerebral como, por ejemplo, la recin tratada localizacin de las
imgenes del recuerdo. Segn mi opinin, ahora esa localizacin me parece
bastante posible, no slo por las ya merecidamente ponderadas reflexiones
tericas de H. Sachs, sino tambin, por las exactas actas de autopsia labradas,
sobre las todava poco numerosas observaciones de las as llamadas asimbolias4.
Tres de estos casos de mi clnica, entre ellos dos con acta de autopsia, fueron
descritos por Heilbronner5 en los tratados psiquitricos por mi publicados, y de
acuerdo a eso, en la asimbolia se ha perdido en parte (zum Theil) la identificacin
4

Psychiatrischs

Arbeiten aus der Psychiatr. Klinik in Breslau, Heft II, Leipzig 1895, p. 105.

Abhandlungen, Heft 3 und 4: Deber Asymbolie.

199

secundaria y la identificacin primaria de las impresiones sensoriales. El primer

caso se explica segn el acta de autopsiapor una lesin bilateral del centro oval

del lado convexo del manto cerebral, entre el lbulo occipito-temporal por un lado
y las restantes partes del cerebro por el otro lado. La alteracin de la identificacin primaria encuentra suficiente aclaracin otra vez, en las destrucciones
parciales del lbulo occipital y temporal. Con esto tambin se confirma la
condicin clnica para el cuadro sintomatolgico de la asimbolia, o sea, la
integridad del verdadero acto de la percepcin: en el acta de la autopsia el
mantenimiento del rea terminal del ptico en el l. occipital (Lichtfeld uon Sachs)
y, por otro lado, grandes partes de lbulo temporal siguieron conectadas a la
fibrosidad de proyeccin. A fin de expresar mi posicin frente a esta pregunta en
forma inequvoca, quiero explicar aqu rpidamente que yo atribuyo el acto de la
conduccin desde los receptores a los centros recordativos como la primera
identificacin y que quiero que se interprete como identificacin secundaria

solamente a la conduccin transcortical del estmulo ms all de stos ltimos.

Tambin el acta de autopsia del caso de ceguera mental, clnicamente observado
con exactitud por Lissauer6 y anatmicamente estudiado por Hahn7 respalda
esta interpretacin.

Una segunda cuestin igualmente candente, pero en la cual est especialmente

interesada la psiquiatra, es si el pensamiento tiene lugar en palabras o en conceptos
(in Worten oder in Begriffen) o predominantemente en alguna de estas formas en
especial. Como Uds. recuerdan, yo ya me he expresado en ese sentido con anterioridad, que el pensamiento de ninguna manera est ligado exclusivamente a la
existencia de los conceptosde las palabras o tambin slo a las imgenes del sonido
de las palabras, y que ms bien se debe admitir un pensamiento abstracto e
independiente (selbststdndiges begriffiiches Denken). Entretanto anteriormente yo
ya deba aceptar que podran existir diferencias individuales en este sentido, en
cierta medida hbitos ( Gewohnheiten) del cerebro, de acuerdo a los cuales algunos
piensan principalmente en palabras y otros conceptualmente. Tambin me imagino,
que el pensamiento preponderan temen te conceptual es la forma superior, la forma
ms adaptada a lo real, en cierta medida la forma natural, ms cientfica del
pensamiento. Pero no puedo dejar de decir que sobresalientes conocedores del
cerebro, como H. Sachs, son de otra opinin y que, por as decirlo, trasladan todo el

pensamiento lgi,co al sitio de la formulacin del sonido (Klangbilder), es decir, al

lbulo temporal izquierdo, pero debo aceptar que, aparte de toda diferencia indivi-

dual, existen una serie de conceptos, que tambin, a mi parecer, podran estar ligados
principalmente al lbulo temporal izquierdo, como lugar de las imgenes del
recuerdo de las palabras y en verdad porque en contraposicin con los conceptos
concretos proporciona el nico punto de reunin de todas las concatenaciones
asociativas correspondientes,y porque, adems, estas ltimas son todas adquiridas
por va del habla. Con esto no quiero significar las experiencias de motivaciones
internas, de las que anteriormente he hablado, sino aquellas ms artificialmente
aprendidas, adquiridas por la enseanza y de ningn modo slo conceptos abstractos. A ellas, por ejemplo, corresponden la serie de nmeros y el uso de los mismos,
como corresponden los conceptos de datos histricos y personalidades relacionadas
6

Si bien el descubridor del sfntoma, H. N eumann, ha presentado un cuadro de enfermedad as,

lo ha hecho bajo la mezcla de tantos otros elementos, que ello slo puede respaldar mi afirmacin.
7 Arbeitcii aus der Psychiat. Klinik in Breslau, Heft II, Leipzig, 1895.

200

a determinados nombres y, en ocasiones, hechos abstractos. Un pensamiento que es

independiente del lbulo temporal izquierdo, slo lo podremos imaginar entonces
con una preponderante limitacin de los ejemplos concretos, digamos con cierta
simplificacin del contenido del pensamiento (gewissen Verinfachung des
Denkinhaltes) ..
De cualquier manera, para el hecho de que existen toda una serie de
enfermedades mentales que se presentan a veces con y a veces sin alucinaciones
tratndose aqu principalmente de los fonemas no conozco otra explicacin ms
que justamente este hbito del pensamiento individualmente diferente
(verschiedene Gewonheit des Denkens) el cual en los preponderantemente pensantes en palabras explica una aumentada excitacin de las imgenes del sonido
de las palabras y por medio de stas la concrecin de las alucinaciones.
Seores mos! Si existe una duda sobre esto, si el pensamiento se desarrolla
exclusivamente en imgenes del recuerdo de las palabras, entonces es imposible
poner en tela de juicio que siempre se piensa en imgenes del recuerdo, y que para
la diferencia entre la imagen del recuerdo y la imagen visual nosotros debemos
poseer absolutamente una seal confiable tomada de la experiencia interior.
Pero la pregunta es, cmo son evaluadas por nosotros las imgenes del recuerdo
de diferente intensidad, y si en este aspecto los sntomas elementales de los
pensamientos autctonos, de las imgenes forzadas y de las ideas sobrevaloradas, permiten un anlisis ms profundo. De estos tres sntomas, las imgenes
forzadas son evidentemente las ms conocidas y las ms fciles de limitar. Pero
su significado clnico en las psicosis agudas es relativamente escaso. Tal como
pronto veremos, las ideas sobrevaloradas requieren cierta ampliacin en su
determinacin conceptual: resulta que pueden pretender una importancia similar a la de las alucinaciones en el cuadro clnico de las psicosis agudas. En las
ideas autctonas anteriormente ya hemos visto que stas estn emparentadas
con los fonemas, que los preceden o que pueden pasar a ellos y que, a veces, no es
posible delimitarlas de los mismos, al no saber los propios enfermos, si en los
pensamientos inspirados cohabita un verdadero sonido de las voces o no (ein
eigentlicher Stiminhlang beiwohnt). El parentesco tambin se observa en que las
ideas autctonas siempre parecen ser captadas de determinadas palabras y que
su contenido tiene el mismo significado, lo que se observa claramente cuando el
enfermo responde a una orden o una prohibicin actuando en forma determinante sobre su accionar.
Los hechos citados permiten interpretar que las ideas autctonas, al igual que los
fonemas, son un sntoma de estimulacin del lbulo temporal, es decir, un resurgimiento
de imgenes del recuerdo muy vivas con claros sonidos de las palabras, sin que el
estmulo se extienda sobre las sensaciones orgnicas de la audicin. Suponiendo la
misma fuerza del estmulo enfermizo, se dara necesariamente la suposicin adicional
que un proceso de estimulacin que se vuelve a extender (zurck erstreckt) al lugar de
las sensaciones orgnicas, es decir, al campo de percepcin acstica, debe tener un
punto de salida ms prximamente ubicado en el lbulo temporal-funcionalmente' que otro, que se agota en el lugar de las imgenes del recuerdo. Con esto llegamos a
la interpretacin, que ya les haba desarrollado anteriormente, que la diferencia de
localizacin del proceso de Sejuncin es la causa de la distincin entre las
alucinaciones y las ideas autctonas.
201

Seores mos! Anteriormente he indicado que en los enfermos mentales

tambin puede estar involucrada la identificacin primaria. Ambos sntomas
considerados aqu corresponden al campo limtrofe entre la identificacin primaria y la secundaria, o sea los sentimientos orgnicos adheridos en las "clulas
perceptivas", y seguramente no es casualidad que ellos son principalmente
observados en los estados enfermizos que de acuerdo a toda su estructura estn
prximos a las denominadas enfermedades "orgnicas" o neurolgicas del cerebro (organischen Gehirn-und Nervenkrankheiten).
Bajo hipermetamorfosis nosotros entendemos la necesidad, orgnicamente
condicionada, de tomar nota obsesivamente (zwang) de las impresiones sensoriales y dirigir la atencin a ellas. Generalmente sta se puede comprobar experimentalmente, llevando los estmulos sensoriales deseados a la zona de alcance
del enfermo; as, por ejemplo, produciendo un ruido al sacar el reloj, el pauelo
o la bolsa, o al manipular casualmente cualquier objeto, para el sentido de la vista
y el auditivo. Producir un ruido, como por ejemplo hacer sonar el reloj o dirigir
una observacin a un tercero en voz medio baja; el dejar correr el agua de la
canilla, el tararear una meloda en voz baja, para las impresiones auditivas.
Tocar eventualmente al enfermo, para las impresiones tctiles. Acercarle sustancias olorosas, para las impresiones del olfato. Generalmente todo el comportamiento del enfermo ya permite reconocer el sntoma inmediata e inequvocamente, y son especialmente los procesos en la sala de los enfermos los que,
forzosamente, cautivan la atencin del enfermo.
As, a menudo se presenta una diferencia respecto al campo sensorial afectado
donde se nota, segn las expresiones de los enfermos, que unos pueden ser ms
fijados por las impresiones visuales y otros por las impresiones auditivas.
Encontramos una explicacin del sntoma en la conjetura de una excitabilidad
aumentada de las sensaciones orgnicas, de modo que su caracterstica propia,
de capturar la atencin, ya se observa en los ms dbiles e inadvertidos estmulos
sensoriales. All a menudo se presenta una diferencia en cuando al campo
sensorial afectado, que repercute en sus expresiones; algunos enfermos son ms
interesados especialmente por las impresiones visuales y otros por las impresiones auditivas. Sesobreentiende que con ese aumento de las sensaciones orgnicas tambin las estadas ms montonas y silenciosas proporcionan al enfermo
suficiente y abundante material para sus percepciones sensoriales. Por ese
motivo la ubicacin ms indicada para esos enfermos es el aislamiento, pues el
sntoma tambin tiene importancia prctica considerable, pues puede producir,
mantener y aumentar la inquietud motora de los enfermos, sin tener en cuenta
para nada que tambin el resto de los pacientes generalmente es involucrado,
alterado y molestado. La consecuencia principal de la hipermetamorfosis es la
distraccin, es decir, la escasa ductilidad de los pensamientos y la incapacidad
de los enfermos para seguir un circuito cerrado de pensamientos; las respuestas
de los enfermos, los datos que proporcionan, las comunicaciones que ellos
quieren darnos por su propio impulso, pueden tener por ese motivo la apariencia de la falta de correlacin, porque son interrumpidos a cada instante por las
impresiones sensoriales presentes en cada momento. Por ese motivo la
hipermetamorfosis es un elemento principal de aquel complejo sintomtico que
ms adelante conoceremos en profundidad con el nombre de confusin. En este
complejo sintomtico ella inclusive puede ser el elemento decisivo y dominante:
202

pero la hipermetamorfosis no puede formar un cuadro de enfermedad propios,

ella siempre parece slo un sntoma acompaante aunque, en todo aspecto,
importan te.

Lo ms cercano a la hipermetamorfosis, es la denominada hiperestesia de los

rganos sensoriales, un sntoma conocidoen muchas enfermedades corporales. La
hiperestesia de ninguna manera es idntica a la hipermetamorfosis y no debe ser
confundida con sta. Ella tiene en los enfermos mentales un significado escaso y
casi nunca independiente, aun ms, aparece en aquellos enfermos mentales
crnicos que deben ser considerados como formas de transicin hacia el tipo de
carcter histrico, es decir casi exclusivamente en las mujeres histricas. Adems,
ella quizs condicione el sntoma del miedo en ciertos estados crepusculares que
se presentan en los epilpticos, los que, debido a la evidente disminucin del
sensorio y su estructura estuporosa, evidentemente muestran una gran similitud
con los conocidos sntomas de enfermedad cerebral orgnica. El miedo
(Schreckhaftigkeit) de ciertos cuadros ms agudos de enfermedad mental, que
conoceremos ms adelante, se fundamenta en parte probablemente en la misma
base. Aparte de eso la hiperestesia de los rganos sensoriales es observada
particularmente en el primer perodo en ascenso de las psicosis agudas y en la
reconvalescencia de las mismas, donde, de acuerdo a la personalidad de los
enfermos, se vuelven ms o menos intolerables y descontentos excitndose ante las
impresiones de su entorno.
Seores mos! No puede faltar, que los dos sntomas ltimamente descritos
no les recuerde lo antes hablado sobre los intentos por definir las enfermedades
mentales y su delimitacin de las enfermedades cerebrales. Cuando la
hipermetamorfosis se basa en una aumentada excitabilidad, en un estado de
excitacin prolongado de los elementos perceptivos (las clulas perceptivas, como
las hemos denominado) entonces no pertenece a las alteraciones de la identificacin secundaria, sino que tiene su asiento en las terminaciones ms prximas del
propio sistema de proyeccin. Lo mismo es vlido para la hiperestesia de los
rganos sensoriales, si no es que su causa debe ser buscada, muchas veces, en un
trecho ms perifrico del sistema nervioso, lo que podra ser el caso donde la
hiperestesia se hace valer en un nico campo sensorial. Tambin por ese motivo
la hiperestesia ha sido desde siempre tratada dentro de las enfermedades
perifricas del sistema nervioso. La hipermetamorfosis
en cambio est, con
seguridad, siempre centralmente condicionada, la observacin clnica confirma
nuestra interpretacin en cuanto que encontraremos el sntoma preferentemente en los estados severos de la enfermedad, sin tener en cuenta la extremadamente frecuente presencia del mismo en las formas agitadas de las psicosis paraliticas. Entre las psicosis no paralticas son nominalmente dos cuadros: el de la
mana confusa y el de la psicosis hipercintica de la motilidad donde casi nunca
falta el sntoma de la hipermetamorfosis representando un componente muy
esencial del cuadro psictico.
Seores mos: No los deber tomar por sorpresa que nuestro esquemas A Z m
tambin permita cierta derivacin de los casos limtrofes en los cuales es
8 El descubridor del sntoma, H. N eurnann, ha comunicado un cuadro clnico pero fusionado con
tantos otros elementos que apenas puede apoyar mi interpretacin.

203

injuriado el principio de las alteraciones de la identificacin secundaria y donde

parece tener lugar al pasaje entre las alteraciones de la identificacin primaria
y secundaria. La misma experiencia la haremos todava en el campo de la
motilidad, donde nos encontraremos con la rigidez muscular acompaada de
inconsciencia, las que forman un pasaje decisivo hacia los ataques epilpticos y
que, sin embargo, de acuerdo a su desarrollo, slo pueden ser interpretadas como
un incremento especialmente severo de los sntomas hiper y paracinticos de la
motilidad en el transcurso de las psicosis de la motilidad severas. En el campo
psicomotor tambin nos encontraremos frecuentemente con el desarrollo de
verdaderas contracturas que se convirtieron en habituales a consecuencia de las
alteraciones de la identificacin. En nuestro esquema se muestra que la naturaleza no acta esquemticamente. Pensemos siempre que cada esquema, y as
tambin el nuestro, slo posee el valor de un medio de enseanza y de comunicacin y que se vuelve superfluo tan pronto se haya encontrado uno ms sencillo y
que agrupe mejor los hechos. Seores mos!, tengan la certeza que nadie est
compenetrado de esta necesidad ms que yoy que el respeto por los hechos reales
constituye mi mximo objetivo (meine oberste Richtschnur) en este intento de
interpretacin clnica de las enfermedades mentales.
Ahora tambin comprendern que tenemos el derecho, sin reprocharnos la
inconsecuencia, de modificar nuestro esquema de acuerdo a las necesidades.
Aqu ser el lugar indicado de analizar hasta donde llega tal necesidad.
Les recuerdo nuevamente mis reflexiones introductorias sobre las sensaciones orgnicas y la conciencia de la corporalidad. En aquella oportunidad hemos
conocido ciertas expresiones del movimiento, las que hemos sealado como
medidas de proteccin para el cuerpo y que hemos atribuido a mecanismos
probablemente heredados. Tales movimientos eran en parte simplemente de la
"naturaleza", como los reflejos congnitos, por ejemplo los movimientos de
enfoque ocular, el retiro de un miembro ante un estmulo doloroso, y en parte
ordenaciones complicadas de los movimientos, como el retroceder de susto, el
saltar hacia un costado, etc. Estos movimientos tienen la caracterstica comn
de producirse como reaccin a una sensacin orgnica viva, o sea, medio
inconscientemente y, de cualquier manera, sin una actividad mental complicada.
La experiencia nos ensea, que esas clases de movimientos tambin se producen

en los enfermos mentales y para ellos nuestro esquema no es, o es muy forzadamente,
aplicable. La modificacin que aqu se. hace necesaria en nuestro esquema, slo
puede consistir en que consideremos una especie de reflejo de la corteza por
cortocircuito (Rindenreflex durch Kurzschluss); aplicando la comparacin, con-

sideremos la va ms corta entre s y m, una va que corresponde totalmetite a la

conciencia de la corporalidad y que es relativamente independiente de la restante
actividad del rgano de la conciencia. Con esto nosotros llegamos a comprender
una serie de expresiones del movimiento que de acuerdo a su forma nos son
conocidas desde una mente sana como reacciones a fuertes sensaciones orgnicas
y que son condicionalmente observadas en los enfermos mentales, y que permiten la conclusin de un alto grado de disminucin del sensorio. As, por ejemplo,
los movimientos giratorios y de revuelco o tironeo (mesar" los cabellos, la barba,
etc.) que nos recuerdan a la jactacin, a menudo idnticos a sta, en algunos
*mesar: del lat. vulg. messre, arrancar los cabellos.

204

estados crepusculares profundos en los epilpticos y en los paralticos, cuya

realizacin a veces dura semanas enteras en forma continua y montona. A veces
son ordenaciones de los movimiento ms precisos, como el desfallecimiento (por
dolores), el encorvarse (Sichwindens) y retorcerse, que indican vivas sensaciones
orgnicas en las vsceras abdominales. Supondremos el mismo modo de formacin cuando los enfermos si bien estn conscientes tambin son capaces de
informar, ya sea pronto o despus, acerca de las sensaciones orgnicas que
causaron sus movimientos. De este modo se observan los movimientos expresivos
de gritar y bramar, a menudo a viva voz, a consecuencia de una sensacin
angustiante. Las modificaciones de estos movimientos expresivos por las localizaciones especiales de la angustia por ejemplo en la garganta, en el estmago, en
la vejiga, en la matriz, generalmente acompaados de sensaciones corporales
severas en estos rganos, con la emisin de sonidos similares a los de los animales
como el rugido, el tanteo de las zonas corporales correspondientes o el tironeo de
las mismas.
Tambin la sensacin de la inquietud corporal no determinada ligada a una
correspondiente inquietud del movimiento atribuida por los enfermos a sensaciones desagradables indescriptibles y a menudo observables a plena conciencia,
estaremos justificados a atribuirlos a sensaciones orgnicas oscuras, algo anlogo a la jactacin observable en los estados inconscientes. Como se observa en
es tas expresiones de la motilidad' netamente condicionadas somatopsq uicamen te
por un corto circuito, no es necesario que la conciencia est desconectada. Pero
a veces, como observador de estos procesos, que en cierto modo se desarrollan en
las regiones ms profundas, inclusive se comporta el paciente como observador
no inactivo mientras se pueden ir desarrollando el afecto del estupor o determinadas ideas de delirio de interpretacin en este terreno.
Seores mos! Si Uds. consideran que por va experimental se puede producir
una debilidad de tipo paraltica de las extremidades posteriores por aplastamiento
de los rganos internos, como ser los riones, entonces tambin contarn con la
posibilidad que, por la misma va, el efecto de las sensaciones orgnicas enfermizas sobre la motilidad (por corto circuito), tambin pueden producir directamente
los estados de inmovilidad y, en general, los de tipo acintico.
La mente sana ya ofrece analogas de esto. Nosotros vemos como algo natural
que los enfermos que tienen un clico nervioso vesicular no se pueden mover del
dolor. Quizs deba interpretarse de manera similar cuando en un enfermo se
observa un estado de inmovilidad general de grado moderado, que se queja de un
cosquilleo insoportable en los intestinos, o cuando una enferma despus de
despertar de un estado de inmovilidad severa general de varios meses de
duracin, indica, como motivo, que ella haba sentido un pjaro en su cuerpo, etc.
Entonces encontraremos especialmente comprensibles por esta va la gnesis de
los sntomas acinticos, cuando la musculatura misma es el asiento de las
sensaciones orgnicas enfermizas. Aquellos casos-donde cualquier movimiento pasivo ms amplio es percibido como doloroso-, y donde est acompaado de
la ms severa sensacin de enfermedad, y hasta por un complejo de sntomas
melanclicos, los he observado repetidas veces.

205

LECCIN XXI
Desorientacin, sntoma fundamental de toda psicosis.
Perplejidad (Rathlosigkeit) relacionada al origen agudo de la
psicosis. Distintos tipos de desorientacin y perplejidad. Actos
resultantes de ellos. Desorientacin motora y perplejidad.
Transitiuismo.
Seores:
Podra ser ventajoso si, antes de continuar, profundizamos sobre la verdadera
esencia de las psicosis agudas en base a nuestro aleccionador caso del Ingeniero
K.; ms adelante, no nos ocuparemos a fondo de la psicosis que ha padecido el
seor K., pues 'ella representa una forma de enfermedad extremadamente
complicada y hasta ahora an poco conocida, pero, sin embargo, nos ser til para
el presente propsito, pues el enfermo, no slo ha padecido una gran parte de los
sntomas elementales que, segn nuestro esquema, derivan de las alteraciones
de la identificacin, sino que tambin, el Ing. K., sabe describir de manera
sobresaliente el efecto que ellos han tenido sobre l.
La denominacin ms generalizada que encontramos para este efecto es el de
la desorientacin (Desorientirung). En la desorientacin debemos ver la verdadera esencia de toda psicosis. Las alteraciones de la identificacin contenidas en
nuestro esquema solamente representan los medios de los que se sirve la
Naturaleza para provocar la desorientacin. No existe enfermo mental alguno que no est desorientado de alguna manera; si ste no es el caso podemos
concluir que, entonces, no est enfermo mentalmente en sentido estricto.
En la desorientacin se refleja el verdadero dao que ocasiona en los enfermos
mentales el proceso de la enfermedad en su mayor parte an desconocido.
Todas las alteraciones enfermizas del contenido de la conciencia que se
presentan en los enfermos mentales, en forma pasajera o definitiva, permiten
ser incluidas en este concepto de la desorientacin. Despus de mis anteriores
aclaraciones de nuestro esquema, y conocida la estrecha relacin entre el
contenido y la actividad de la conciencia, la desorientacin se explicar en
forma muy clara y natural ante una enfermiza y alterada actividad de la
conciencia.
La importancia de este punto de vista se nos presenta tanto ms cuando yo,
desde siempre, he debido remarcar que el contenido de la conciencia y las
alteraciones de la misma ofrecen los sntomas relativamente ms evidentes, los

207

que ms saltan a la vista (in die Augen springendsten),

apreciar y juzgar.

los ms fciles de

Por ese motivo tambin traeremos aqu la clasificacin de las psicosis desde
las alteraciones del contenido establecidas por la enfermedad, del mismo modo
como lo hemos hecho con las psicosis crnicas y encontraremos que hemos
obtenido el fundamento para un sistema de clasificacin natural con cabida para
todos los hechos. En forma correspondiente a nuestra clasificacin de la conciencia en tres campos: el de la corporalidad, el del mundo exterior y el de la
personalidad, nos encontramos con la necesidad clnica de diferenciar en forma
correspondiente las diferentes clases de desorientacin sirvindonos para ello de
las tres expresiones: somatopsquica, alopsquica y autopsquica. Adems, diferenciaremos, en el campo de las al te raciones de la motilidad, a una forma especial
de desorientacin motora, que en parte cae en el campo autopsquico y en parte
en el somatopsquico. Cuando, como en el caso de las psicosis agudas, la
desorientacin se presenta en la misma forma, entonces, segn las leyes naturales, surge la vinculacin con un afecto violento. El idioma alemn nos brinda para
esto la palabra "perplejidad" (Rathlosigkeit), acertada expresin que no pocas
veces es utilizada por los mismos enfermos. De acuerdo a ello, en adelante
tendremos expresiones precisas con las palabras perplejidad alopsquica,
somatopsquica, autopsquica y motora.
De esta manera, el Sr. K. hablaba con total espontaneidad de la perplejidad
en la cual se haba encontrado durante mucho tiempo: "El estaba continuamente asombrado y no poda salir del asombro"; las alteraciones sensoriales a las
que l estaba especficamente sometido haban sido la causa de ello. Pero como
siempre se mantuvo esencialmente ubicado sobre su situacin y las personas
que lo rodeaban y debido a que l interpretaba a las alucinaciones combinadas
como imgenes de ensueo, tambin mantena cierta orientacin; as vemos, en
este ejemplo, que la importancia de las alteraciones sensoriales, tal como lo
habamos interpretado anteriormente, realmente consiste en que la imagen del
mundo exterior experimenta un crecimiento enfermizo que no corresponde con
la realidad, pero que esta misma es reconocida como tal junto a aquellas
deformaciones y que, en cierto sentido, puede conservarse la orientacin
alopsquica. Tambin deberemos considerar a este crecimiento enfermizo como
desorientador en otro sentido,pero la orientacin en los datos verdaderamente
existentes sobre el mundo exterior no es interrumpida por las alucinaciones. Yo
remarco esto porque siempre haremos la misma experiencia en las enfermedades mentales agudas: los enfermos no son despojados de su orientacin sola-

mente por las alteraciones sensoriales, ni an que sean combinadas, sino por
la existencia simultnea de un estado de embotamiento especial
(erheblicher Benommenheit).

Hace poco tiempo he tenido oportunidad de observar un ejemplo de lo ms

aleccionador para esta hiptesis. Se trata de W., una mucama de 26 aos que,
desde la edad de su desarrollo, padece de epilepsia. Hace aproximadamente un
ao y medio, en el octavo mes de su gravidez, padeci de frecuentes ataques de
epilepsia pero, previamente, haba sufrido una psicosis de corta duracin (de slo
6 das)volvindose dbil mentalmente desde entonces y habiendo superado luego
repetidos ataques cortos y prolongados de severas psicosis postepilpticos. Hace
poco tiempo, un da, tuvo nuevamente cuatro ataques epilpticos, enfermando al
208

da siguiente de angina febril, pero durmi aquella tarde y la mayor parte de la

noche. Cerca del amanecer despert repentinamente en un estado que pude
observar cuando ya. haban pasado seis horas, y que era el siguiente: ella
mostraba el cuadro ms afectado de la desorientacin (das affectuollste Bild der
Verzweifiung): la amenazaba la muerte, el fuego, el infierno, ella iba a ser llevada
por el diablo, iba a ser destrozada, iba a ser avasallada, carneada; quemada,
tirada al agua. El mundo deba ser destruido por el fuego, la ciudad se estara
quemando, vendra el emperador. Todo esto lo escuchaba de las voces que venan
de todas partes y a las que trataba de evitar echndolas con furia y con
desesperados intentos de suicidio y daos a su persona; fue necesaria toda una
dotacin de personal de guardia para preservarla de los daos. Al mismo tiempo
ella, en las ventanas, vea cabezas, figuras, banderas y militares. A pesar de eso
ella se mantuvo completamente orientada, acceda a las sugerencias mdicas,
reconoca a cada una de las personas que la ayudaban. Tomaba los medicamentos
con avidez. Juntamente con los fonemas exista una gran sensacin de angustia.
pectoral de alto grado. 4 grs. de hidrato de amileno tenan efecto tranquilizante
inmediato; la paciente misma informaba que aflojaba el hablar terrible (furchtbare
Sprechen) y con ello tambin la torturante sensacin de angustia. Con la droga
quedaba primeramente eliminado el ataque sin que se presentara el sueo, pero
en los siguientes diez das se presentaron reiterados ataques similares pero de
menor intensidad y recin entonces se produjo el comportamiento de costumbre
intercalado entre los accesos. Hemos comprobado en esta enferma que los
preparados de bromuro en altas dosis siempre fracasaban contra los sntomas
psicticos.
Adems, frente a esta oportunidad, no podrn evitar el recordar aquel estado
que yo anteriormente haba denominado de ruina (Zerfall der Indioidualitat) y
que expliqu por medio de los procesos de Sejuncin. Tambin aqu se enfrentan,
a plena conciencia, dos grupos de imgenes no tolerables entre s, o sea, la imagen
correcta de la ubicacin y de las personas y, por otra parte, las amenazas
fantsticas igualmente interpretadas como reales. Aparentemente, las primeras
no pueden luchar o enfrentarse contra el matiz afectivo de las ltimas.
Ms adelante conoceremos estados de desorientacin alopsquica que estn
acompaados por activas alteraciones de los sentidos. Frente a las experiencias
que recin han conocido, no estaremos justificados a buscar el origen de la
desorientacin desde las alteraciones de los sentidos, sino que debemos interpretarla como un fenmeno independiente. En este sentido es muy aleccionador que
el mismo paciente K., quien est casi recuperado de su segundo ataque, dos aos
antes, durante su internacin en la Clnica, haba padecido por varios meses un
estado que consista en una desorientacin alopsquica de grado moderado y
completamente libre de alteraciones de los sentidos. En aquella oportunidad, el
paciente se asombraba de todo lo que experimentaba y vea y consideraba todo
como significativo. As, por ej., que la comida le fuera dada una vez en la mano,
otra que era dejada junto a su cama y una tercera vez que le era alcanzada por
encima de la cama vecina; que el mdico de la sala acostumbraba a sentarse una
vez con las piernas cruzadas, otra vez con las piernas estiradas, una vez sobre el
borde de la cama y otra vez que se sentara sobre la silla. Cuando una vez se estaba
contando una pila de ropa acumulada en el corredor, el paciente estaba parado,
lleno de asombro, y explicaba que le gustara quedarse despierto esa noche para
209

ver qu pasara con la ropa apilada. En aquella oportunidad el paciente estaba

incapacitado para realizar cualquier actividad que se le ordenara, debido a su
necesidad forzosa, no percibida por l (van ihm selbst nicht bemerkten Zwang),
de pensar sobre cualquier cosa insignificante y sobre este hecho explicaba que l
"estaba desorientado con todo lo que suceda, que l no saba qu deba hacer o
dejar de hacer", Como tambin estaba involucrada la ingesta de alimentos, si se
le ordenaba expresamente que comiera, entonces la cosa mejoraba.
Aparte de los estados de perplejidad alopsquica y de desorientacin alopsq uica,
tambin debimos constatar en nuestro paciente un desconcierto en su orientacin autopsquica. El paciente nos comunicaba que durante su enfermedad crea
haber llegado a entender que en su primera infancia no haba sido educado por
sus padres, sino que haba sido educado en un establecimiento de diaconiaas y
que recin despus habra sido entregado al cuidado de sus padres. El crea
recordar escenas completas desde su infancia y las sealaba y contaba. Tambin
nos enteramos que se le haba fijado la idea de que deba sufrir por los pecados
ajenos y que tambin sus familiares y el mdico de guardia tenan esta obligacin.
Tambin refera que se haba imaginado que era un ngel y la idea de que haba
vivido anteriormente varias veces lo haba dominado durante mucho tiempo.
Evidentemente, haba sufrido con esto su orientacin autopsquica, pero sin
haber perdido el recuerdo de sus verdaderas experiencias personales. Al estado
anmico al cual lleg por la contradiccin de los hechos imaginados y los reales
l lo denomin 'perplejidad' (Rathlosigkeit). Nosotros lo denominaremos como
perplejidad autopsquica.
Se ve claramente que las diferentes sensaciones enfermizas y alteraciones de
la sensacin en general, a las que el paciente estaba sometido, eran adecuadas
asimismo para provocar afectos. Ms tarde veremos que.justamente, los afectos
ms violentos estn ligados a las alteraciones sentidas por el propio cuerpo. El
afecto ser tanto ms significativo cuanto ms alejadas estn las sensaciones
corporales nuevas de las ya conocidas; as escuchbamos al paciente describir la
sensacin de que se le ablandaba el cerebro, como si se expandiera y volviera a
encogerse, como si la cabeza y el cuerpo estuviesen vacos, como si su cuerpo fuera
atrado hacia determinadas direcciones, como si l estuviese conectado a un
circuito electromagntico. La mayora de estas expresiones eran, evidentemente,
comparaciones que se le presentaban a mano por su confusin (Verlegenheit) al
expresarse.
Podemos llegar a la conclusin del grave estado anmico que tena porque el
mismo paciente atribua justamente a esa clase de sensaciones el intento que
hizo en aquella oportunidad de quitarse la vida. La perplejidad somatopsquica,
evidentemente, haba aumentado hasta la desesperacin. Segn nos enteramos,
el paciente haba tenido violentas sensaciones angustiosas con el primer ataque
de su enfermedad. La angustia la ubicaba en la regin cardaca, en el pecho, y la
diferenciaba igualmente de la sensacin de angina de pecho y de la asistolia, as
como l tambin mantena separados al dolor de cabeza de otras sensaciones
anormales ceflicas. Esta angustia localizada, con la que an nos encontramos
frecuentemente, quizs la podamos interpretar como un sntoma parcial del
estupor somatopsquico.

210

Seores: No nos equivocaremos si a una serie de acciones llamativas que

hemos observado durante el severo perodo de enfermedad del paciente las
consideramos como flujo de esta dominante situacin anmica de la perplejidad
o estupor y tratamos de entenderlas bajo este punto de vista. De este modo, en
una oportunidad bebi de una escupidera, tambin vaci las deposiciones que
estaban en la escupidera en la habitacin, otra vez orin en la vajilla, se pona la
ropa al revs, se acostaba sobre el suelo mojado en eljardn, etc. El paciente ahora
nos da en parte explicaciones paliativas sobre eso. El supone que se habra
cansado repentinamente y que fue sorprendido por una repentina necesidad de
orinar y de evacuar el intestino, y se mantiene incrdulo con respecto a lo dems.
Algunas cosas tambin las ha olvidado, pero por analoga con otros enfermos no
podemos dudar de que en este enfermo estamos tratando con las acciones que
provoca el estupor o perplejidad (Handlungen der Rathlosigkeit).
Seores: Una serie de otras expresiones del movimiento (Bewegungsdusserungen des Patienten) deben ser evaluadas en los enfermos pero
desde un punto de vista completamente diferente. As, por ej., un paciente
efectuaba movimientos gimnsticos en su cama, algunos das tarareaba slabas
sin sentido acompandolas con movimientos rtmicos de los brazos. A la vez ya
haba expresado, al comenzar estos movimientos, que de ninguna manera se
encontraba en un estado anmico alegre. Y ahora nos daba tambin la misma
informacin. El habra cantado, si bien no tena deseos de hacerlo, y no saba
explicarse an hoy. Pero al interrogarlo nos enteramos de que tanto el canto y los
movimientos rtmicos de los brazos deban representar el acompaamiento de las
voces sin que el paciente se creyese supeditado a una necesidad forzosa de hacerlo
(einem directen Zwange). De la misma manera explicaba que una vez, poco
tiempo antes de su incorporacin a la clnica, l se haba tirado al suelo y que
haba gritado en forma rtmica con toda su alma. Tambin esto habra sido
exclusivamente una reaccin a las voces que le "ofrecan sangre". El trmino
tcnico "ofrecer sangre", que se le escapa en esta oportunidad, lo explicaba por la
reiterada repeticin de la palabra sangre de parte de las voces. Ms adelante nos
encontraremos tantas veces con el sntoma de los movimientos, cualquiera sean
ellos, pero efectuados a plena conciencia pero sin querer hacerlos, -algo anlogo
a las ideas autctonas slo con la diferencia que ac se trata de imgenes motoras
o de objetivo (Zielvorstellungen)- que ya sera aconsejable utilizar ahora un
nombre especial para estos raros sntomas. Yo acostumbro denominarlos "movimientos pseudoespontneos". Generalmente las imgenes del delirio de in terpretacin se ligan con ellas.
Seores: Cuando nuestro paciente nos informa del hecho, sin conectarlo a un
delirio de interpretacin, esto seguramente slo se debe a que l estaba simult-
neamente muy distrado por las voces. Menos preciso que en lo referente a los
movimientos pseudoespontneos es su explicacin sobre ciertos sntomas de
defecto motor, que durante mucho tiempo fueron observados en l. As es que el
enfermo no habl por propia iniciativa durante semanas (mutismo iniciatioo) y
slo responda de vez en cuando a las preguntas (mutismo reactivo). Simultneamente su restante comportamiento no nos permita concluir que esto era un
rechazo conciente; frecuentemente se vea que l tena el impulso de hablar y que
mova los labios sin que saliera una palabra a pesar del evidente esfuerzo. Ahora
acepta, casi con seguridad, en que no fue una parlisis muscular verdadera la que

211

le habra impedido hablar; por lo dems, l slo sabe que el hablar le haba
resultado muy difcil sin poder darnos otro motivo para ello; tambin niega,
expresamente,
que las voces le hubieran prohibido hablar. Aqu escuchamos
describir por el propio enfermo tanto los estados hiper-paracinticos
como
acinticos (alteraciones de la identificacin)
en campos circunscriptos
de la
musculatura; l es capaz de eso porque los recuerda muy bien. En cambio l ya
no puede describir el estado anmico (Gemthsuerfassung) en el que se encontra-

ba durante estos sntomas para l desconocidos, el slo tiene para ellos expresiones generales de total asombro. Pero como, sin embargo, l ha percibido estos
sntomas en su propio cuerpo a plena conciencia--cosa que no siempre es el caso,
porque esa clase de estados estn frecuentemente acompaados por turbacin
del sensorio-, entonces tambin podemos suponer un afecto correspondientemente condicionado por eso, al que denominaremos 'perplejidad motora'
(motorische Rathlosigkeit) o bien estupor motor. Con esto ganamos una expresin para un muy complicado estado anmico, que corresponde tanto al campo
autopsquico como al somatopsquico. Lo primero, por cuanto los movimientos
realizados a plena conciencia acostumbran ser una salida o emergencia de la
individualidad o personalidad, y lo segundo, porque los movimientos no volitivos
resultantes deben ser percibidos como alteraciones del cuerpo (con referencia a
su posicin en el espacio). La perplejidad motora, en general, llevar necesariamente a las ideas del delirio de interpretacin; si creemos exclusivamente en las
comunicaciones del enfermo, ellas aqu han fallado totalmente. Frente a esto
debo referirme a numerosas experiencias que no permiten que sean interpretadas como casualidad, las que ahora podemos relacionar con las justificadas
alteraciones de la identificacin. El habl de que crea que deba sufrir por otros;
estas "ideas de salvacin", como las denominaremos, se ligan muy comnmente
como delirio de interpretacin a los sntomas motores arriba descriptos, donde los
sntomas acinticos son interpretados como un sufrimiento impuesto por Dios y
los sntomas hipercinticos son tomados en el sentido de que el enfermo es una
herramienta de Dios (ein Werkzeug Gottes sei).
Seores: Los afectos de la perplejidad son, como lo deben haber interpretado
en las exposiciones hechas hasta ahora, una especie
sntomas reactivos a las
confusiones descriptas sobre las alteraciones de la identificacin secundaria en
la desorientacin, es decir que no es posible separarlos estrictamente de la
desorientacin y que estn ligados en formas mltiples con ella, pero como Vds.
han visto, pueden presentarse aun cuando exista cierta orientacin. Se los
encuentra exclusivamente en las psicosis agudas, en las psicosis de transcurso
crnico se los buscar en vano. En cambio, se presentan nuecamente en las
frecuentes exacerbaciones agudas de las psicosis crnicas prestndoles a ellas el
sello de las enfermedades agudas. Donde se trata de una desorientacin muy
extendida, puede faltar el afecto, presentndose por tal motivo justamente con
mayor pureza el cuadro de la desorientacin, ya sea en el campo autopsquico o
en el campo somatopsquico.

de

Por otro lado, comoes fcilmente comprensible, el afecto tambin puede faltar
porque la capacidad de reaccin a las alteraciones agudas de la identificacin est
en general totalmente disminuida es decir como en los estados defectuosos por
'
'
'
ej. en la parlisis progresiva, en la presbiofrenia
y en la hebefrenia. Aqu, la falta
de perplejidad es tan caracterstica como en los otros casos su presencia. En esta
212

oportunidad menciono un sntoma que frecuentemente est combinado con la

perplejidad, que es totalmente diferenciable y esencialmente es una consecuencia de la desorientacin autopsquica; lo denominaremos transitivismo. Este se
basa en que los enfermos a los que se les anula toda sensacin de enfermedad
psquica, estn tal alterados en su pensamiento y sensacin total que la aparicin
de procesos de pensamientos adecuados --que los capaciten para la correcta
interpretacin del comportamiento y conducta de otras personas-ya no surgen.
Con preferencia es el comportamiento de los propios familiares lo que a los
enfermos les parece sorprendente, desconocido e incomprensible, a punto tal que
llegan a suponer que estos estn enfermos. Este sntoma se presenta ms
puramente en ciertos casos de enfermedad aguda, al que le ha precedido un
estado de preparacin prolongado de sntomas (ldngeres Vorbereitungsstadium)
no propiamente psicticos.' Se fundamenta esto en que se me ha presentado
algunas veces el hecho de que el enfermo acompaa a su familiar a la entrevista
para presentarlo como al supuesto enfermo mental. Siempre he comprobado en
estos casos, con el examen ms profundo del enfermo, que le haban precedido
perodos de intensos afectos ligados a fuerte desorientacin.
Seores: Con las presentes reflexiones naturalmente no est descripta totalmente la situacin afectiva de las psicosis agudas, y menos est dicho con esto que
cada psicosis aguda est acompaada, sin excepcin, de los mismos afectos. Pero
al menos se les ha acercado el material indispensable para introducirse en la
enseanza de las ilusiones y de la regularidad del contenido de los fonemas.
Siendo as se hace evidente la necesidad de volver nuevamente sobre el concepto
de la idea sobrevalorada (der berwerthigen Idee).

213

LECCION XXII
Ms sobre las imgenes o representaciones sobrevaloradas.
Enseanza
sobre las ilusiones.
Contenido regular
(Gesetzmassiger Inhalt) de las mismas. Contenido uniforme de
las alucinaciones (Sinnestauschungen).
Seores:
Anteriormente hemos considerado como base de la idea sobrevalorada
(berwerthigen Idee) a la frecuente repeticin y, eventualmente, tambin a la
prctica deliberada de determinados procesos del pensamiento, a los que debe
reconocerse la mayor influencia en la educacin de un individuo, y para los
cuales, ltimamente, se ha utilizado en Alemania el trmino de Bahnung con el
que se quiere significar la "facilitacin" al recorrer las vas nerviosas por medio
de su uso continuado y constante (en castellano se podra usar, en vez de
Bahnung, el trmino de viabilidad o directamente el de facilitacin).
Si estas representaciones o imgenes (Vorstellung) requieren una profundizacin (einer Vertiefung) de esta facilitacin o viabilidad mejorada, en general,
debern estar acompaadas por un matiz afectivo que se aade a las imgenes
o representaciones. De este modo la actividad profesional iberufliche Thtitigheit)
es especialmente apropiada para producir una sobrevaloracin de determinadas
imgenes por su matiz afectivo, ya que normalmente el predominante inters del
hombre est dirigido a su actividad profesional.
Observaremos ahora el llamativo hecho de que la sensibilidad para ciertas y
determinadas percepciones sensoriales aumenta notablemente por esta actividad profesional. Como ejemplo muy prximo notaremos que el psiquiatra, en su
recorrido por la Institucin, nota inmediatamente el desorden y la desatencin
del servicio de enfermera y que su atencin e inters se dirigen hacia ese sector
sin que requiera un esfuerzo consciente, que lo hace casi automticamente; lo que
nosotros en cada actividad profesional denominamos circunspeccin1 (Umsicht)
estjustamen te fundamentada en esto. De la misma manera, in voluntariamente,
acta el artista sobre sus dibujos o figuras, el sastre en su inspeccin sobre los
trajes, el zapatero sobre sus botas y las muchachas solteras, con toda circunspec1

La Real Academia Espaola da dos similares acepciones de la palabra "circunspeccin": a)

prudencia ante las circunstancias para comportarse comedidamente y b) seriedad, decoro y
gravedad en acciones y palabras.

215

cin, observan el anillo en el dedo de los hombres. La aumentada excitabilidad

para ciertos estmulos sensoriales se muestra aqu independientemente de
procesos fisicos complicados. Cuando en ciertas circunstancias un acontecimiento tan cotidiano como, por ej., la cada de una manzana del rbol, llama la
atencin de un estudioso de Newton, esto tampoco es una casualidad, sino que se
basa en el aumentado inters que se le imparte al hasta ese momento
intrascendente acontecimiento lo que determina que se transforme en una
imagen o representacin dominante en ese momento. El comportamiento es
completamente similar en todos los inventos y descubrimientos, siempre que
estn ligados a las observaciones cotidianas. Cun parcial puede ser esta
facilidad de incorporacin de ciertas impresiones sensoriales a travs del predominio de determinadas representaciones, matizadas por el afecto de las mismas,
lo muestra el ejemplo de la madre que en profundo sueo pasa por alto todo ruido,
pero se despierta con el menor quejido que produce su hijo. A este proceso lo
denominaremos hipermetamorfosis intrapsquica parcial. Tal matiz afectivo y la
sobrevaloracin de las imgenes condicionadas por ste tambin lo podemos
considerar como el fundamento ms general de las ilusiones.
La enseanza sobre las ilusiones. se respalda, en su mayor parte, en las
experiencias en el campo del sentido visual, y lo ms conocido aqu es el ejemplo
de la interpretacin incorrecta y borrosa de las impresiones visuales en sentido
angustioso y fantstico, por ejemplo, ver un lejano tronco cortado como si fuera
un ladrn, ver a la ropa que se mueve en la soga como fantasma, etc. Evidentemente, aqu se trata de delirios de juicio (Urtheilsdelirien), es decir, turbaciones
del juicio por afectos como los del temor y de la angustia. Primeramente,
diferenciamos adecuadamente ambos casos de percepcin, el claro y el no claro.
La turbacin del juicio en el ltimo caso puede comportarse tal como en los
ejemplos de ilusiones visuales ya presentados, y entonces se podr observar el
afecto como ca usa de la ilusin.
Pero la pregunta es: por medio de qu proceso el afecto tiene esta influencia?
Como hemos visto, debemos atribuir al afecto la propiedad de alterar de tal modo
la valoracin normal de las representaciones que ciertas de ellas se convierten en
sobrevaloradas y otras, comparativamente, se transforman en desvaloradas
(unterwerthig). En cambio, las imgenes sobrevaloradas tienen nuevamente la
caracterstica ele ser ms fcilmente estimuladas desde la periferia y las
desvaloradas con mayor dificultad que lo normal. La sobrevaloracin de las
imgenes afectivas de ladrones y fantasmas la provoca, entonces, en nuestro
ejemplo, la facilidad enfermiza de la identificacin secundaria; la desvalorizacin de las imgenes del recuerdo dificulta la correccin en otros campos
sensoriales o tambin en el mismo campo sensorial.
Pero el afecto puede ser de otra naturaleza o, inclusive, cualquier tipo de
procesos de asociacin pueden condicionar la sobrevaloracin de las imgenes,
que tiene exactamente el mismo efecto. Me es conocido el ejemplo de un joven
esposo que en un viaje de negocios entabl amistad con una mujer de vida ligera
y busc con ella un saln de entretenimientos. All se le ocurri que su esposa
tena familiares en ese lugar y que ella podra visitarlos por una circunstancia
poco probable pero posible, demodo que ella podra estar en la misma localidad
e, incluso, en el mismo local. El observ a la gente presente y pronto estuvo tan
convencido de reconocer en una dama, sentada en un lugar algo alejado, a su
216

propia esposa, que no se atreva a acercarse para convencerse de su suposicin,

sino que prefiri abandonar el lugar.
Apenas conozco otro ejemplo que podra ilustrar tan grficamente la influencia de la viabilidad individual de las imgenes con matiz afectivo y por ello
sobrevaloradas para la identificacin secundaria en el hombre sano. Si pensamos
en el afecto slo mnimamente aumentado y la conciencia turbada por una
situacin afectiva que suponemos en muchos enfermos recientes, que fueron
trados a la clnica contra su voluntad, entonces podremos entender inmediatamente a una serie de ilusiones que a menudo encontramos bajo estas condiciones.
Las imgenes sobrevaloradas prximas son aqu la separacin de los familiares
y el esfuerzo ejercido sobre la internacin de los enfermos. Entonces no debe
asombrarnos cuando en las personas ms alejadas creen encontrar a familiares,
en el mdico al procurador pblico, en la clnica a la crcel.
Esa clase de ilusiones son encontradas frecuentemente en muchas enfermedades mentales agudas. Ellas se destacan generalmente por su transitoriedad y
su fcil correccin. En los casos muy severos pueden presentarse, adems, cierto
embotamiento, una evidente falta de atencin, de modo tal que la condicin de
una inexacta percepcin sensorial es reemplazada por el estado deficitario del
sensorio. Entonces, mientras perdure esta condicin, se producen numerosas
ilusiones de esa clase, pero donde todas ellas tienen en comn que cambian su
contenido segn el rpido cambio de las imgenes sobrevaloradas. Los estados
delirantes de presentacin ms variada nos dan un ejemplo corriente de eso. No
es casualidad que el delirante alcohlico crea estar entre sus camaradas o en el
bar o en su actividad cotidiana, creyendo reconocer en el mdico al patrn o a su
compinche de boliche; estas ilusiones corresponden a sus imgenes sobrevaloradas. En estas circunstancias, un buen patriota tambin reconocer en el enfermo
a su emperador y cuando el delirio tiene matiz angustioso se ilusiona al verdugo
y al procurador pblico. La inexactitud de las percepciones, la que debe ser
beneficiosa para la concrecin de las ilusiones, puede ser considerada como que
est presente mientras el enfermo est abandonado y que se encuentra en un
denominado estado crepuscular. La misma condicin previa llevar a las correspondientes ilusiones en los estados histricos o epilpticos, en los denominados
delirios de agotamiento, etc.

Ms difcil de entender es la concrecin de las. ilusiones en aparente juicio

completo, comportamiento atento y con comprobada suficiente claridad de percepcin sensorial, pero tambin en este caso el contenido de las ilusiones estar
generalmente condicionado por determinadas imgenes de matiz afectivo. Generalmente, se puede lograr una seal correcta cualquiera, que el enfermo ha
valorado para su falsa identificacin. De este modo, frecuentemente ocurre que
un enfermo mental considera por eso al mdico o al enfermero o a otro enfermo
determinado como a un familiar, porque l descubre algn verdadero parecido
existente en l, por ejemplo, en la expresin facial, en la figura, en el modo de
moverse o por el sonido de la voz. Esta confusin de personas parece ser estable,
y difcilmente se deje corregir. En un caso citado por Kahlbaum de confusin
estable de las personas, la ilusin se mantuvo tan aferrada que el enfermo no
reconoca a los verdaderos parientes que se le presentaban y deca que eran
estafadores: una experiencia que, adems, no es tan infrecuente en los enfermos
217

mentales despus de una prolongada estada en la institucin. Seguramente no

es ninguna casualidad, sino que quizs, el hecho de extraar a los familiares,
fomentado por la internacin en la institucin, es el que aqu condiciona el
desconocimiento. Evidentemente, el proceso enfermizo consiste en que el concepto del pariente, por ejemplo del hermano, es tan sobrevalorado que ya la
identificacin parcial, como por ejemplo el tono de voz, tiene el mismo efecto que
la incompleta e inexacta en los casos de sensorio disminuido anteriormente
mencionados. Normalmente, la diferencia de la figura, del tamao, del corte y de
la expresin facial impediran la identificacin.
Vds. me preguntarn no habr aqu un defecto, una debilidad de reproduccin en aquellas imgenes parciales correspondientes al concepto del hermano,
que se refieren a la figura, al tamao, al corte y a la expresin facial? U na
debilidad del rendimiento de la corteza en el sentido de Meynert (Schwache der
Rindenleistung), de la crtica en el sentido de Neumann? Bien, seores mos, esta
suposicin ser completamente superflua si Vds. recuerdan las caractersticas
de las imgenes sobrevaloradas arriba comunicadas. Como hemos visto en el caso
de la alucinacin, basta con la sobrevaloracin enfermiza de las imgenes en s
mismas para producir un proceso de identificacin; cunto ms ser este el caso
cuando al proceso lo ayuda aunque slo sea una identificacin primaria parcial!
All slo se muestra la firmeza de la estructura del concepto una vez adquirido y
ahora sobrevalorado: Hermano. Con esto no se discute que en circunstancias
tambin pueda existir una debilidad de la reproduccin, s, y que inclusive en un
enfermo mental exista un empobrecimiento del concepto correcto de ciertas
imgenes parciales, como por ejemplo, en los paralticos y en los idiotas seniles,
que pueden interpretar el amarillo del heno como oro, vidrios rotos como piedras
preciosas segn su dureza y transparencia. Pero entonces este empobrecimiento
del concepto tambin debe ser comprobable en otra parte y esto no es, de ninguna
manera, el caso de los enfermos mentales agudos antes discutidos.
Seores mos!: Vds. ven que en la interpretacin de la ilusin a la que ahora
hemos llegado la diferencia entre las percepciones sensoriales claras (marcadas)
y no claras (no marcadas), que al comienzo nos pareca esencial para la
comprensin, pierde su significado, al igual como sepierde la diferencia principal
entre la ilusin y la alucinacin. La ilusin ahora se nos aparece como alucinacin, cuya concrecin se facilita por las casualmente presentes condiciones
exteriores, una interpretacin a la que ya haban llegado, hace mucho, los viejos
autores razonantes como Kahlbaum. Naturalmente que haremos valer esta
teora solamente para las ilusiones de los enfermos mentales, y a los fines
descriptivos prcticos; en los enfermos de nuestra clnica, mantendremos firme
Y estrictamente la diferenciacin entre las ilusiones y las alucinaciones. La
misma reflexin tambin nos dispondr a no darle otra ubicacin a los anteriormente mencionados fenacismos de Kahlbaum, de comprobacin perifrica, es
decir, de origen en el rgano sensorial diferentemente a las alucinaciones de
origen puramente central. Tales fenacismos juegan un rol especialmente grande
en el campo del gusto y del olfato, donde el mal gusto por catarro bucal y el mal
olor a consecuencia de un catarro nasal son mal interpretados como veneno.
Tambin aqu, comoveremos ms adelante, la sobrevalorada imagen angustiosa
alopsquica es la cosa principal.
Seores mos: Por los discutidos comportamientos, nos resulta ms o menos
218

comprensible el porqu en las alucinaciones (ver lecciones 19 y 20) predominan

por lejos, y a menudo existen con exclusividad, los fonemas. Esto es vlido
especialmente para muchas enfermedades mentales crnicas. En las enfermedades agudas a menudo tambin se confirma que inicialmente se presentan
solamente los fonemas y que, la adicional presentacin de las alucinaciones de
otros sentidos, corresponde a un conocido aumento de los sntomas de la
enfermedad.
Es fcil de entender que por la ntima relacin entre la actividad imaginativa
y el campo sensorial del habla se requiera, para provocar la alucinacin fonmica,
la irradiacin de un estmulo de grado moderado y que sea de grado mucho ms
intenso para proyectarse hacia los campos de los otros sentidos.
Seores mos! recin ahora, despus de haberles desarrollado una teora
determinada de las alteraciones sensoriales de las enfermedades mentales, estoy
en condiciones dc pnofundizar brevemente con algunos ejemplos en mano, en su
contenido corriente. La regla clsica dice que el contenidode las alteraciones
sensoriales est determinado por la situacin afectiva dominante. Las imgenes
afectivas, y con ello las imgenes sobrevaloradas, son las correspondientemente
ms excitables y no slo para aquellas provenientes de los estmulos del mundo
exterior, conducidas por los rganos sensoriales, como hemos visto anteriormente, sino tambin para los estmulos centrales enfermizos ligados al proceso de la
Sejuncin. Para relacionarlo2 con algo conocido yo les recuerdo el acontecimiento
de una sensacin hipocondraca de felicidad (hypochondrischen Glcksgefhls ).
De acuerdo a eso, en tales casos se presentan las imgenes sobrevaloradas que
dan expresin a la sensacin de felicidad, y los fonemas correspondientes tienen
el contenido de las ideas del delirio de grandeza. Ms tarde, en la mana
conoceremos una euforia enfermiza; si aqu se produce la alucinacin, tambin
son imgenes alucinadas del delirio de grandeza. A la inversa de la mana, en la
melancola domina el afecto de una profunda sensacin de infelicidad (de
desgracia). De acuerdo a ello, el contenido de los fonemas, si se produjeran, suele
vincularse con el delirio de inferioridad; las visiones ms frecuentes aqu son las
imgenes de infelicidad captadas en cuadros (en imgenes). Se ha hecho mencin
de ellas en los estados paranoicos de las psicosis de angustia. El afecto angustioso
lleva muy comnmente a determinadas imgenes angustiosas, las que yo
diferencio en autopsquicas, alopsquicas y somatopsquicas. De stas,
las autopsquicas son en parte idnticas a las del delirio de inferioridad de los
melanclicos; son entonces autoculpas (Selbstbeschuldigungen),
interpretados
en forma de fonemas, son palabras culpgenas e insultos. Las imgenes angustiosas alopsquicas tienen el contenido de la amenaza y del perjuicio: de acuerdo
a eso, los enfermos escuchan que deben ser matados, torturados, asados, tirados
a los animales salvajes o a la nieve, o que deben ser corridos desnudos por la calle,
etc. Acta la imagen angustiosa soma topsquica cuando las voces le dicen a una
enferma que sus sensaciones globales ( Globusgefhl), son un cncer de laringe,
que un acceso de tos es una segura seal de tisis pulmonar, que las extremidades
fras son una seal de necrosis.

Ver pg. 170 y 171 ( 174 del orig. leccin 17).

219

Seores mos! El estado afectivo ms extendido y comn que Vds. encontrarn en un enfermo reciente es la perplejidad (der Ra.thlosigkeit) provocada por
una cierta desorientacin de grado moderado. A ste le corresponde el ms
frecuente contenido de los fonemas. Por eso las expresiones de los enfermos son,
en gran medida, caractersticas: donde estoy - qu debo hacer - qu me pasa
- yo no s nada; escuchamos estas y otras expresiones siempre y siempre de
nuevo. Cuando los enfermos escuchan ofensas e insultos, quejas sobre supuestos
malos hechos cometidos, indicios de acontecimientos que nunca sucedieron,
entonces esto es una influencia de la perplejidad autopsquica. A menudo puede
ser posible llegar a la conclusin del contenido de los fonemas por las expresiones
de los enfermos; pero s, con toda seguridad cuando las expresiones no permiten
ninguna otra interpretacin, por ej. cuando se le oye decir: si yo no soy un ladrn
-pero si yo no he envenenado a nadie-pero si no he matado nios, etc. Tambin
cuando las voces discuten la identidad de los enfermos: cosa que hace que se
expresen por ejemplo as: pero si yo me llamo as y as- pero si yo no soy ninguna
princesa - pero si yo no estoy casada - pero yo no tengo hijos. Estas,
evidentemente, son reacciones al afecto de la perplejidad autopsquica. El mismo
trastorno alopsquico se expresa en fonemas que se refieren al significado del
lugar y de los alrededores. Los enfermos escuchan, por ejemplo, que se encuentran en una penitenciara, en el cielo, en un castillo encantado, en un barco, etc.,
que los dems enfermos estn disfrazados y que corresponden al otro sexo, o que
son policas disfrazados y que la cama no sera una cama natural, que la baera
es un instrumento de tortura, que la comida contiene elementos asquerosos o
carne humana, etc. Los que siguen son fonemas provenientes de la perplejidad
somatopsquica: que el intestino est deformado, que el cuerpo est lleno de
estircol o que est transformado en una masa firme, que el corazn est quieto,
que la sangre ya no fluye, que los enfermos estn paralticos o muertos, que la
cabeza est separada del cuerpo o que est transformada en una cabeza de mono,
que los brazos estn arrancados, que son ms del doble de largo o que en lugar
de dos brazos tienen cinco, etc. Tambin la perplejidad motora se viste con
muchsima frecuencia de fonemas; esto se presenta con mayor claridad cuando
los enfermos escuchan rdenes o contrardenes, como por ejemplo: "come y no
comas". Tambin la solicitud de que adopte una postura determinada, o mantenga la lengua bien afuera, o camine en cuatro patas como un animal, son
expresiones alucinadas de la perplejidad motora, al igual que cuando los
enfermos escuchan que no pueden tragar, que no pueden hablar o que no pueden
mover la mano. Finalmente, deberemos interpretar de la misma manera a una
gran parte de las acciones impulsivas que, en realidad, son provocadas por los
fonemas; los enfermos escuchan la orden de liberarse, de romper las ventanas,
de entrar al agua, de ahorcarse, de tirarse de cabeza, de arrancarse la lengua, de
arrancarse las partes genitales, de sacarse los ojos.
Seores mos! me limito a ejemplos que, segn yo creo, son suficiente prueba
para representar la dependencia del contenido de los fonemas de los afectos que
ms frecuente se encuentran en las enfermedades mentales agudas. Slo debera
agregar que el delirio de las relaciones tambin se basa en cierto sentido en un
'
'
estado afectivo; en este aspecto hago referencia a mis reflexiones
de la leccin
13;
si estas se extendan al delirio de las relaciones en los estados paranoicos,
entonces es, sin ms, comprensible que en las psicosis agudas el delirio de las
relaciones se presenta con un matiz mucho ms afectivo: es principalmente la
220

complacencia de las necesidades naturales, la ingesta de alimentos la evacuacin

intestinal y la miccin, la que produce los fonemas con el contenido del delirio de
las relaciones y con especial frecuencia son los fonemas desorientadores que se
visten con el tono de voz de los participantes ms prximos, o sea, del personal
de enfermera o de los mdicos. De acuerdo a la naturaleza son observaciones
crticas y punzantes, como por ejemplo: "otra vez est comiendo", o "comer puede,
pero trabajar no".
Es muy probable que no slo los fonemas, sino que todas las alucinaciones
demuestren la dependencia regular con el afecto dominante, la que hemos
conocido en los fonemas. Sin embargo, el material de experimentacin requiere
ser completado en este aspecto. Lo ms sabido es que el contenido de las visiones
se adeca a la situacin afectiva dominante y esto es especialmente correspondiente para la melancola y para las psicosis de angustia. En forma semejante en
la sensacin de infelicidad dominante se alucinan cadveres, atades, figuras
negras terrorficas, entierros de cadveres o en los casos de matiz ms fantstico,
el hundimiento de los familiares por el derrumbamiento de casas, por inundacin, incendio, accidentes de tren, etc., por supuesto, generalmente, en forma
ms sombra, haciendo la salvedad el punto de vista de que se trataba de
imgenes (cuadros). Despus de todo lo dicho es fcilmente comprensible que las
visiones estticas, en forma adaptable a su sensacin de felicidad religiosa, se
refieran al cielo, y que aqu a menudo se trata ms que de visiones, o sea, de
alucinaciones fantsticas itraumhafte Hallucinationen).
---==::::::=)~:e==--

221

- - - - ,.

..............
--.- . .
Dr. Li:rnroo Cruzado OtM.z
Medico Psiquiatra
CMP: 36978
RNE: 17189

LECCION XXIII
Presentacin de un caso de psicosis de angustia
Sintomatologa, desarrollo, diagnstico,
pronstico, tratamiento: delimitacin frente a la neurosis de
angustia (Angstneurosen). Un ejemplo de psicosis de angustia
hipocondraca (hypochondrischer Angstpsychose).
(Angstpsychose),

El paciente Sch., aqu presente, vino al aula a regaadientes. Observa con

temor alrededor suyo y se acerca, titubeante, para saludarme como a un conocido.
Es un hombre de 55 aos, de constitucin grande y fuerte, mal nutrido, de tez y
manos algo cianticas, extremidades fras, expresin de cara y porte temerosos,
angustiado. Repite un leve gemido de tanto en tanto e interrumpe de vez en
cuando su conversacin mientras demuestra gran necesidad de manifestarse. No
le gusta que lo interrumpan para dar explicaciones.
Mis preguntas en cuanto a edad, situacin familiar, lugar de nacimiento,
empleo, las contesta bien, pero se nota que le resulta difcil concentrarse
haciendo pausas entre las cuales mira delante suyo, como ausente, por cuyo
motivo las respuestas a preguntas simples, generalmente rpidas, demandan
ms tiempo. El paciente mismo manifiesta que, a veces, le resulta difcil
concentrarse para responder a las preguntas.
La impresin que recibimos de este paciente es la de desconcierto, la de miedo,
la de desorientacin. Que este estado dificulta la hilacin de sus ideas es situacin
bien comprensible y fcilmente demostrable. A nuestras preguntas manifiesta el
paciente que tiene incesante miedo y angustia y que el sitio de esta angustia se
localiza en el corazn y que "parece aplastarlo". Tampoco tiene suficiente aire y
por eso no durmi duran te la noche anterior, motivo por el cual desea que lo revise
y procede, de manera apresurada y ansiosa, a desvestirse.
Al preguntarle porqu tiene miedo, contesta: porque tiene miedo a que lo
decapiten, y, adems, porque tambin escuch que lo castigarn cincuenta veces
y que se le exigir comerse un pancito que estuvo en la escupidera del paciente
a su lado. Al inquirir detalles nos enteramos que los otros enfermos de su
habitacin dijeron tales expresiones (en broma?).
El paciente est bien orientado y sabe que se encuentra en una clnica para
alienados, pero la situacin del momento no la tiene bien clara, o podra ser que
el paciente tuviese anteriormente un intelecto pobre, como se presenta a menudo
en gente de campo.

223

El paciente me conoce, distingue a los oyentes como estudiantes y piensa que

les doy clase, pero cree que estos seores quieren ser sacerdotes como su hijo,
quien realmente es estudiante de teologa y que lo ha acompaado varias veces
a la Clnica. Tambin en su cuarto el paciente afirm que lo decapitarn y que lo
llevarn a un local donde estn los cadveres. Por lo dems no es mayormente el
miedo a esas amenazas lo que domina al enfermo, sino los temores referentes al
destino de su familia. Piensa que ha perdido todo lo que posea y que su hijo no
puede seguir estudiando Oye tambin la voz del hijo pequeo que dice "no he
comido nada como la gente durante las ltimas tres semanas" y lo ve delante suyo
con aspecto deplorable. El paciente cree que su familia ha de morir de hambre,
que los nios son todos enfermizos, que su hijo, el estudiante, no ha sido aceptado
en un seguro de vida por una falla de su corazn y que l es el culpable por su vida
amoral pasada y sus pecados de juventud. Que fue muy haragn y por fumar
demasiado se hizo dao 1.
Cuenta, adems, de un asalto en el que reconoci al asaltante y lo denunci,
pero piensa que seguramente fue un falso testimonio pues era de noche y no pudo
verlo bien.

Anteriormente, cuando el miedo era mayor, el paciente se quej de que sus

hijos menores haban sido envenenados y su mujer se suicid. Al mismo tiempo,
el paciente, que sufre de una hernia y come poco, aseveraba que la comida le
produca dolores de vientre. Aparte de la hernia no se constat ninguna enfermedad. El paciente no representa su edad, parece ms joven. Se encuentra desde
hace un mes en la clnica, habindose enfermado tres meses atrs. El motivo
aparente del origen de su enfermedad fue la venta de su herrera y establecimiento rural para retirarse a los negocios. A pesar de que esa operacin se cerr
ventajosamente, sin inconvenientes, l considera que empobreci y arruin a los
suyos. A poco se autoreproch y tuvo miedo por el falso testimonio ya mencionado
y pens que es un gran pecador y perseguido por el demonio.
Estas angustias autopsquicas se presentaban exclusivamente al comienzo y
solo posteriormente, poco tiempo antes de su internacin, se sumaron las
amenazas fantasiosas alopsquicas notndose, al mismo tiempo, una
intranquilidad angustiosa (ansia de moverse pero con temor), lo que hizo
imperioso su traslado a una clnica psiquitrica. Aqu parece que el paciente ha
alcanzado el grado mximo de su enfermedad, que ahora ya lo ha superado, lo que
se desprende del retroceso de las angustias psicosomticas. Adems, un detalle:
ahora aparece muy pocas veces el gemido rtmico del paciente (rhythmische
Stoh.neri des Patienten) que al comienzo de su internacin era mucho ms notable
Y a intervalos sobre todo cuando repeta "yo, pobre pecador" acompandolo con
movimientos rtmicos de los brazos.
Tambin el miedo angustioso pareca haber alcanzado su punto mximo en
ese momento. La alimentacin fue ms dificultosa solamente cuando aparecan
los temores psicosomticos. El sueo fue inducido con somnferos. Su peso baj
de 78 a 72 Kgs., su peso actual, habiendo sido la alimentacin suficiente.
1

Todas estas ideas de autoreferencia, como bien dice Goldar "son las que hacen legtimo
considerar la Psicosis de angustia como un sndrome delirante" (pg. 127), de su Introduccin a
la Psiquiatra, 1992

224

Referente al pronstico del caso consideramos, en lo que hace al desarrollo de la

enfermedad hasta ahora que la evolucin del paciente ha sido favorable.
El proceso nos muestra un comienzo agudo, luego un aumento de los sntomas
de la enfermedad hasta el trmino de una semana en donde los sntomas
paracinticos e hipercinticos se presentan en forma de Verbigeraciones y
rtmicos movimientos de los brazos 2. Este momento correspondi al mximo de
angustias (der Hohe der Angst) y a la aparicin de representaciones angustiosas
somatopsquicas (somatopsychischen Angstvorstellungen).
Desde ese momento desaparecieron los sntomas motores as como los
hipocondracos y la angustia decreci en intensidad. Tambin el delirio de
referencia (Beziehungswahn) y los fonemas desorientadores disminuyeron.
As, corrieron paralelos la intensidad del fenmeno bsico, la angustia, con la
intensidad de los sntomas agregados: y el retroceso de los fenmenos (der
Rckgang der Erscheinungen) surgi en parecida lnea y orden sucesivo (A pi de
pgina, agrega W ernicke, que en un perodo de tres meses a partir de la demostracin del enfermo, ste se cur y, desde entonces, la curacin ya lleva dos aos).
Seores:El cuadro presentado es tpico para una gran mayora de casos
anlogos, pero hay que tener en cuenta ciertas variantes que haran aparecer el
caso como no muy puro. Quiz se trate entonces de una particularidad del
individuo aquejado, como ya indiqu. En general, no se puede negar que el
sntoma elemental de la enfermedad es la angustia. Podemos designar a esta
enfermedad "Psicosis de angustia" (Angstpsychose). El sntoma bsico
(Grundsymptom), la angustia, lo ms frecuente se localiza en el pecho, especialmente en el corazn y en el epigastrio, luego en la cabeza y despus en todo el
cuerpo; su carcter es regularmente fluctuante y, al comienzo y fin de la
enfermedad, puede ser intermitente. Esta angustia aparece acompaada por la
emergencia de ciertas representaciones que merecen la denominacin de "imaginaciones angustiosas" (Angstvorstellungen). Estas representaciones angustiosas se gradan de tal manera que las autopsquicas son la de menor intensidad
mientras que las alopsquicas y somatopsquicas son las de intensidad mayor.
Las angustias somatopsquicas pueden no irrumpir a veces, como en caso
presentado, y aparecer solamente en el punto culminante de la enfermedad. Las
angustias autopsquicas suelen surgir al comienzo y durante el declive de la
enfermedad donde a veces pueden predominar, exclusivamente.
En muchos casos permanecen las representaciones autopsquicas pero es ms
frecuente que se transformen en fonemas. En el apogeo de la angustia, ocasionalmente, pueden surgir alucinaciones de otros sentidos y en ciertos agudsimos
casos, como en las angustias de raz epilptica pueden originarse alucinaciones
de varios sentidos y combinarse entre ellas. A veces las relaciones son tales que
solamente existen representaciones angustiosas autopsquicas de grado mode2

Estas hiperquinesias que en el acm de la enfermedad pueden ser muy intensas son las que
hacen decir, con toda agudeza, a Goldar: "Cmo puede estar deprimido quien se encuentra tan
activo?; no es correcto utilizar el trmino depresin, el adecuado es ac melancola, palabra con la
que designamos el estado emocional de intenso desagrado que forma el ncleo del sndrome". (Ver
su Introduccin a la Psiquiatra, Ed. Salerno, Bsv As. 1992).

225

rado o bien una combinacin de autopsquicas y alopsquicas y solamente en

tiempos de elevada angustia aparecen los fonemas. La orientacin alopsquica
suele mantenerse y lo autopsquico casi siempre persiste y queda adherido en el
sentido de un "delirio de pequeez" (Kleinheitswahnes). La perplejidad puede
extenderse al terreno de lo alopsquico.
En pocas de intensa angustia aparecen frecuentemente delirios de relacin
y tambin fonemas desorientadores (desorientirende Phoneme). El contenido de
las representaciones angustiosas autopsquicas y fonemas corresponden a la
preocupacin por sus familiares, por sus posesiones, por el honor, por
autoacusaciones, por ideas de pequeez ante amigos y familiares con los acompaantes fonemas insultantes.
El tema o contenido de las angustias alopsquicas es comunmente la amenaza
de la vida, represiones injuriosas, malos tratos, etc. En el mismo sentido se
mueven las ideas delirantes de relacin. El olfato y el gusto suelen destacarse
como los sentidos ms peligrosos pues sus alucinaciones pueden interpretarse
como intentos de envenenamiento y conducen al rechazo pasajero de los alimentos.
Etiolgicamente aparentan ser el alcoholismo, la epilepsia, el climaterio y la
senilidad factores que mantienen una relacin muy cercana y estrecha con la
psicosis de angustia.
En cuanto a la duracin de la psicosis puede ser de una semana a un mes. El
transcurso ms corto se puede observar en casos abortivos de epilpticos y
alcohlicos. A veces sucede que el delirium tremens es reemplazado por una
psicosis de angustia profunda con predominantes repercusiones autopsquicas.
La psicosis es entonces de corta duracin y das crticos y acompaada de los
sntomas que se mencionan y discuten ms adelante en relacin con los sistemas
proyectivos.
La psicosis de angustia no raramente puede acompaarse con sntomas
clnicos agregados, comoser las fallas cardacas y descompensaciones estando su
transcurso muy ligado a ello. Un real estado paranoico no se presenta salvo la
circunstancia que el entendimiento de la enfermedad durante mucho tiempo
haya sido defectuoso.
El comportamiento motor del enfermo est determinado en general ya sea
pura y psicolgicamente a travs de sus afectos o a travs de sus representaciones
angustiosas y alucinaciones. Los enfermos se dejan tratar generalmente en la
cama, pero el aumento de la angustia causa una intranquilidad motora primero
con movimientos expresivos propios de la angustia como llorar, sollozar, retorcer
sus manos (Hdnderingen), arrodillarse, rezar. En algunos casos se llega tambin
al castaeo de dientes y a abundantes diaforesis. Si aumenta an ms la angustia
los enfermos se levantan, caminan de un lado al otro y presionan para retirarse.
Movimientos no motivados psicolgicamente son los quejidos o movimientos
balanceantes del torso, a menudo los dos actos juntos y, finalmente, aunque no
sean rtmicos, movimientos de las manos, toqueteo de las sbanas, friccin de las
manos, etc.

226

La tendencia al suicidio es casi siempre expresada, as como su disposicin a

morirse, manifestando: "terminen, mtenme". En la cumbre de la enfermedad se
llega fcilmente a sntomas de la motilidad pronunciados, es decir a un cuadro
paraquinsico con movimientos rtmicos y verbigeracin.
Por otra parte puede ocurrir un cmulo variable de desorientaciones
alopsquicas y un aumento de los sntomas sensoriales hasta expresar temor al
acercamiento y prepararse para una defensa ciega.

Como una forma especial de la Psicosis de angustia merece ser mencionada la

melancola agitada 3. La intranquilidad se demuestra muy persisten temen te, los
movimientos son constantes, exclusivos, pero predominan los motivados psicolgicamente aunque, como hemos indicado ms arriba, estn al lmite de la
perturbacin motora (auf der Grenze eigentlicher Motilittstorung). Pero sobre
todo es notable que el aumento de las representaciones angustiosas puede
conducir a la locuacidad y fuga de ideas (Rededrang und ldeenfiucht).
Desde el punto de vista evolutivo y del diagnstico debemos anticipar que la
enfermedad a menudo sigue desarrollndose y que constituye, a veces, el estadio
inicial (Anfangstadium) de un complicado cuadro clnico; ulterior desarrollo que
suele tomar dos direcciones; una hacia el cuadro de la psicosis de la motilidad 4
complicada (complicirten Motilitdtspsychose) casi siempre marcada por la aparicin de sntomas aquinticos y la otra hacia el cuadro de una psicosis sensorial 5
ms amplia con desorientacin. Este ltimo cuadro siempre debe ser sospechado
cuando se producen fonemas desorientadores y delirios de relacin que juegan un
rol ms secundario en el cuadro de la enfermedad. Este desarrollo ulterior puede

Esta melancola agitada, segn Goldar, no es otra cosa que la Psicosis de angustia que en su
forma ms grave, con intensa monotona en los lamentos constituye la tambin clsica "melancola
gemidora" de los franceses. Refiere, tambin Goldar, que la Psicosis de angustia de Wernicke
corresponda a lo que Kraepelin llamaba "erregte Depression" (depresin excitada o agitada). Para
Kraepelin era un estado mixto de la psicosis manaco-depresiva en la cual se inhibe el pensamiento
mientras se mantiene elevada la tendencia a la accin junto a un distimia triste y trasmite Gol dar
las palabras textuales de Kraepelin: "los pacientes muestran una viva inquietud, pero son
extraordinariamente montonos en sus expresiones".
4 La

denominacin "Psicosis de la motilidad" la ide Wernicke quien la estudia en la Leccin 34.

Ah admite Wernicke que esta psicosis de la motilidad integra la catatona de Kahlbaum

apareciendo no slo perodos de "atonitidad" sino tambin perodos de hipercinesia y espasmos

musculares. En otras palabras, una "Psicosis de angustia" puede desarrollarse, como dice
Wernicke, hacia una psicosis de la motilidad complicada, o sea, desde la "Psicosis de angustia"
puede trasponerse hacia el reino de la catatona. Aunque el tema de la relacin entre la catatonia
y la psicosis manaco-depresiva y la psicosis de angustia ser tratada en profundidad por Wernicke
en su leccin 33 desde ya diremos que los traductores siguen las ideas del Dr. J.C. Goldar quien
considera a la Psicosis de Angustia como un sndrome delirante transitorio al igual que la
autopsicosis aguda expansiva por ideas autctonas. La Psicosis de la motilidad, sobre todo las
formas hipocinticas, forman parte del reino de las catatonas, ideado y creado por Kahlbaurn, y
que segn el psiquiatra argentino nada tiene que ver con la esquizofrenia, aunque puede aparecer
en ella como hecho secundario, accesional,
5 Con la denominacin de "psicosis sensorial", Wernicke agrupa todas las representaciones
angustiosas que llevan al delirio de relacin (Beziehzmgswahnuorstellungen) y los fonemas
desorientadores.

227

consumarse rpido de tal forma que el ms agudo cuadro patolgico puede

terminar en la llamada "psicosis transitoria" (transitorischen Psychosen).
Para el diagnstico con la Melancola afectiva (ver ms adelante) la demostracin de representaciones angustiosas alopsquicas o de representaciones delirantes de relacin es decisivo. El diagnstico con la alucinosis aguda es en la mayor
parte de los casos fcil de establecer.
El sntoma de la angustia dominante y objetiva segn el enfermo y la
observable dependencia de los fonemas de las oscilaciones de la angustia son
generalmente caractersticas. Igualmente, la alucinosis aguda desarrolla muy
temprano un estado paranoico, lo que no ocurre con la psicosis de angustia
simple. El delirium tremens angustioso se diferencia de la psicosis angustiosa
simple en que con la ltima no se pierde la orientacin alopsquica. Las psicosis
sensoriales comunes cursan.siempre con desorientacin. En muchos casos no se
puede diferenciar la psicosis angustiosa de la parlisis progresiva porque, desde
el punto de vista clnico, hay que reconocer la existencia de la psicosis angustiosa
paraltica. Mientras que los afectos son a menudo difciles de aclarar en la
parlisis, son casi siempre demostrables las alteraciones de la memoria, del
juicio y de la atencin, si bien, tanto en la parlisis como en el alcoholismo, los
sntomas decisivos por el lado del sistema de proyeccin pueden faltar y aparecer
posteriormente.
Seores: Muchas veces Uds, se encontrarn con casos que pueden denominarse lmites (Grenzfdlle) o mixtos de psicosis angustiosa y melancola afectiva. Se
destacan en que ni uno ni otro son cuadros definidos que pueden ser comprobados. Exteriormente prevalece el cuadro de la melancola afectiva especialmente
porque las fluctuaciones pertinentes a su angustia son poco pronunciadas y el
cuadro es ms bien continuo y uniforme. Tambin en la melancola afectiva se
extraa a menudo la insuficiencia subjetiva mientras existen ideas demenciales
pequeas, autoacusaciones y otras visiones angustiosas autopsquicas. El afecto
predominante es del sentimiento de desdicha (Unglcksgefhl) junto con una
angustia siempre ms localizada; las expresiones de la angustia se limitan
generalmente a movimientos expresivos sencillos, como ser, lloriqueo, estallidos
de desesperacin, mientras, generalmente, se nota la falta de intranquilidad
motora. Las angustias alopsquicas son casi siempre comprobables, pero son
aisladas, se retrotraen en su significado y muchas veces pueden ser buscadas. De
la misma manera se producen aisladas representaciones de delirios de relacin.
La representacin de desgracia (Unglcksvorstellungen) que predomina entre
las representaciones angustiosas se circunscribe muchas veces, como en el caso
de la melancola pura, a un terreno circunscripto. Los fonemas juegan un rol
secundario. As el frecuente cuadro de la enfermedad est suficientemente
caracterizado en ambas direcciones. Se presenta preferentemente en personas
muy jvenes o muy viejas. El diagnstico no deja por ello de ser importante
porque el pronstico de esta enfermedad es mucho ms favorable y de ah la
importancia de asegurar el diagnstico. Todos los casos que yo conozco han tenido
resultado feliz.
El pronstico de la Psicosis de Angustia puede considerarse como favorable ya
que la mayora de los casos citados han sido curados. Contrarresta estaopi.nin
228

favorable la dificultad de hacer un diagnstico correcto hasta que no haya

transcurrido gran parte del proceso de enfermedad. Solamente, con en el caso
presentado, cuando se haya sobrepasado la cumbre de la enfermedad, puede
suponerse que no tendr lugar el paso a un cuadro ms complicado, esperanza
que a veces se ve frustrada, ya que despus de un estado de convalecencia, un
ulterior desarrollo de la psicosis puede llevar a un desenlace crnico progresivo.
As pas con una mujer de 73 aos, con psicosis de angustia senil que present
a Uds. despus de una enfermedad crnica de una ao y medio de duracin que
termin acompaada
de un delirio hipocondraco
de persecucin
(hypochondrischen
Verfolgungswahn)
y de un estadio de desorientacin
alopsquica (caso 1 del Heft 1 de las Presentaciones de la Clnica Psiquitrica de
Breslau). En este caso el cuadro pint de entrada desfavorable por numerosos
fonemas y delirios de relacin.
El tratamiento de la psicosis angustiosa tiene el deber especial de luchar
contra el sntoma de la angustia. Una angustia de grado intenso no puede
soportarla humanamente ningn enfermo como el anlogo signo del dolor. El
tratamiento se basa sobre todo en el extracto de opio a dosis de 1/2 a 2 dcgr.
Seores: Ningn terreno tiene entre las enfermedades mentales tanto puntos
de contacto (Berhrungspunkte) con las enfermedades neurolgicas funcionales
como el que hemos tratado. As como son frecuentes las psicosis angustiosas, as
tambin es innegable que los estados angustiosos que caen en el terreno de las
neurosis; a parecen mu cho ms amen udo. La pregunta es en tone es Hay criterios
seguros para diferenciar la neurosis de angustia de la psicosis de angustia? Esta
pregunta es de gran importancia prctica, pues justamente la psicosis de
angustia obliga al mdico a asegurar al enfermo mediante su internacin en una
clnica psiquitrica, as sea contra la voluntad del enfermo. Tal intromisin en
la libertad personal de otra persona sera inadmisible en el caso de una simple
neurosis.
El cuadro descrito anteriormente ofrece por fortuna en su complejo de
sntomas caracteres tan seguros y fciles de averiguar que es fcil establecer el
fe.agnstico positivo de una psicosis angustiosa y con ello desterrar dudas sobre
el proceder correcto.
A pesar de ello hay, como en toda la Naturaleza, casos lmites donde se justifica
la conveniencia de tal medida radical. Aqu, el mdico tiene el deber, primero de
conseguir vigilancia y seguridad lo mejor posible. Para ello no hay mejor que el
tratamiento en la cama. De ah en ms se tratarn los sntomas de la angustia
en s. Debe pensarse siempre que un slo sntoma como la angustia nunca es
suficiente para producir una psicosis, pero que a las actitudes del enfermo hay
que darles tanto valor como a sus expresiones. Como pueden darse intentos de
suicidio, se hace indispensable en estos casos lmites, la internacin del enfermo
en una clnica psiquitrica, para su seguridad.
Seores: He comenzado la descripcin de ti pos de enfermedades especiales con
la psicosis de angustia porque son, por un lado, relativamente fciles de
comprender, y por otro, son tantos los puntos relacionados con otras psicosis
agudas, que nos llevan casi como de la mano hacia nuestras otras tareas
prcticas. No hace falta que destaque que el conocimiento prctico de las
229

enfermedades de enajenacin mental en s no tiene nada que ver con las

presuposiciones tericas. Por ello, nuestras demostraciones se rigen y dirigen en
su enseanza principalmente a las necesidades prcticas.
La enferma que les presento ahora entra, en el sentido prctico, en el terreno
de la psicosis angustiosa, pero nos llevar al objeto de nuestra prxima clase.
La Sra. L, obrera, es como Uds. ven una mujer de 69 aos, de cabellos blancos,
camina algo agachada, de expresin deprimida, levemente miedosa y de postura
correspondiente. A las preguntas que se le formulan contesta de inmediato, con
voz algo dbil. Nos dice su fecha de nacimiento, la de su casamiento, cuando
tiempo estuvo casada, la enfermedad y da de fallecimientos de su esposo, nos
nombra a sus hijos, habla de su nica hija, aun viva, y de su matrimonio y cuenta
de sus nietos. Tambin nos enteramos del comienzo de su enfermedad por ella
misma. En la primavera de 1895 se enferm primero de un tumor en el vientre,
del cual fue operada. Estuvo once semanas internada, luego muy dbil, pero
sana. En Noviembre se enferm de culebrilla y no pudo dormir casi durante tres
semanas. A principios de Diciembre comenz su actual enfermedad. Indica
correctamente su internacin en la Clnica: desde el 24 de Febrero del corriente
ao se muestra bien orientada sobre el funcionamiento de la clnica y sobre los
otros enfermos; sabe que los seores presentes son estudiosos que visitan la
clnica.
La presento para discutir sobre su enfermedad. De qu se trata?. Dice que no
puede comer porque se le cerr la garganta, o, mejor, se corrige diciendo que pasa
solamente un poquito. Que la lengua se peg al paladar, se toca con la mano y
demuestra que la parte superior de la lengua toca el paladar. Adems, tiene un
constante mal gusto a betn. Lo que come no tiene gusto a nada. Lo que traga
trabajosamente le queda en la trquea. Se le hincha el estmago. Las deposiciones no son posibles y se obtienen por medios artificiales y no son suficientes. Le
pregunto si no est mejor ya, pero la paciente dice que no. A esto tengo que aclarar
que realmente est mejor.
Antes estaba tan.dbil y cada que contestaba muy despacito y con voz sin tono
y la demostracin que hizo hoy no le hubiese sido posible. Ahora demuestra algn
inters de lo que ocurre a su alrededor. Antes la trquea estaba cerrada mientras
que ahora come sola. De qu enfermedad padece no lo sabe precisar, pero s que
es algo malo, sin esperanza. Antes deca que era la peste y que poda contagiar
a otros, ahora no lo piens a ms.
Sobre su trato en la clnica no se queja pero afirma que no se lo merece. Qu
reproches se hace? Que es mala y pecadora y que ya trat de eliminarse; que es
un monstruo y que merecera que se la eche. Que los dems enfermos gritaban
a causa de ello; que ella es culpable de su enfermedad pues trat mal a su madre
cuando estuvo enferma. Como otro sntoma de un delirio fantstico de pequeez
(phantastischen Kleinheitswahnes) debo anotar que la paciente se niega a ir a la
sala de visitas para que los dems no la miren, y cuando hubo preparativos para
tomar fotografas deca que el fotgrafo se asustara tanto al verla que caera
muerto. La paciente tiene la conviccin de que no podr morirse por ser tan mala.
A pesar de ello sigue manifestando que desea morirse y que antes de ingresar
trat dos veces de estrangularse. De sus nietos supone que 'estn gravemente
230

enfermos, quizs muertos. Asimismo expres que tena la culpa de todo ... y que
en ningn hospital la aceptaran por ser tan mala.
A pesar que la enferma da informaciones correctas y no presenta signos
exteriores de angustia, ella dice sufrir angustias. Dnde reside la angustia? En
la cabeza. La angustia se diferencia exactamente de la sensacin de presin en
el epigastrio; segn indicaciones anteriores la angustia estaba localizada por
momentos en el pecho. Durante la internacin se mostr siempre accesible y con
confianza. Siempre limpia, solamente a veces, como consecuencia de sus perturbaciones, se tocaba el ano y sus excrementos.
Seores: No se han encontrado otros sntomas. Sus ideas imaginarias fueron
siempre las mismas, referidas a su cuerpo y a su personalidad lo que determinaba, en consecuencia, su conducta. Referente a la interpretacin de su enfermedad, el resumen del desarrollo ele la misma es muy instructivo. Se hace evidente
que las molestias hipocondracas que existan al comienzo y que aun persisten,
condujeron con el correr del tiempo a su extremo adelgazamiento (su peso es de
31 kg.) lo que hizo necesaria su internacin. Las otras imaginaciones enfermizas
aparecieron en cierto apogeo de la enfermedad, luego de haber existido ya por
semanas las quejas hipocondracas. Un test de la comprensin y la atencin dio
normal. La informacin que recibimos de la enferma a nuestras preguntas fue
siempre concisa.

231

-~-~-M--------
Dr. Lrzardo Cruzado Dtetz
Medico Psiquiatra
CMP; 36978
RNE: 17189

LECCIONXXIV
Somatopsicosis intestinales ascendentes y difusas. Psicosis
hipocondracas reflejas. Severa psicosis hipocondraca de un
bebedor (dipsmano). Ejemplo de somatopsicosis paraltica.
Cuadro sintomtico. Actos conexos a la perplejidad
somatopsquica. Desenlace. Vista panormica sobre los sntomas
hipocondracos.
Seores mos:
En la enferma recientemente presentada Uds. conocieron un ejemplo de
aquellos frecuentes casos que merecen el nombre de psicosis hipocondraca
(hypochondrische Angstpsychose)1. Como Uds. han visto se trataba de una
Somatopsicosis circunscripta intestinal basada en sensaciones corporales anormales en el tracto intestinal (in Gebietedes Verdauungstractus) que rpidamente
llevan o conducen hacia la Desorientacin en el campo proyectivo2 intestinal de
la conciencia de la corporalidad.
La concomitante y severa sensacin de enfermedad es fcilmente comprensible
como consecuencia de la alteracin de la identificacin somatopsquica
(Somatopsychsischen Iderificationsstorung ).
Nuestra enferma describa, en ocasiones, su estado anmico como angustian te,
pero ms frecuentemente el afecto de la enferma era comunicado, no como una
angustia particular (keine eigentliche Angst) sino como algo diferente de ella y
esta comunicacin de "algo diferente" proviene sobre todo de aquellos enfermos
que, a raz de su grado cultural elevado, tienen mayor capacidad de expresin
verbal.
Evidentemente se trata de aquel estado afectivo al cual ya hemos conocido
1

Wernicke utiliza ac la palabra angustia pero al titular la clase no utiliza la palabra.

El campo proyectivo de las sensaciones corporales, segn Kleist (vase el captulo final de las
clasificaciones donde figura la cara interna del hemisferio) est localizado en el cerebro lfmbico; es
su "Yo corporal". Wernicke no conoca nada del cerebro limbico. Broca, ya en 1878, hablaba del
cerebro hrnbico, sin asignarle funciones.

233

coiri~perplejidad corporal o somatopsquica (korperliche oder somatopsychische

Rathlosigheit). De vez en cuando se diferenciara, tambin como algo especial, la
presentacin novedosa de una angustia en forma de ataques (in Anfdllen
auftretende Angst).
La hipocondra circunscripta intestinal se localiza predominan temen te en
las cercanas de los dos puntos extremos del tracto intestinal (Verdaungstractus).
De acuerdo a ello existe en ocasiones dificultad para deglutir (Schwierigkeit zu
schlingen) --tomando la palabra deglutir en su sentido ms amplio, con la
significacin de conducir el alimento hasta el estmago- y otras veces la
dificultad para evacuar el intestino (Schwierigkeit der Stuhlentleerung). En un
enfermo de este ltimo caso se trataba de un catarro del recto a punto de partida
en un nudo hemorroidal el que generaba el punto de partida de las representaciones hipocondracas y en otra enferma fue una sensacin de globo
(Globusgefhl), que ya antes lo haba notado, el punto de partida de la
dificultad subjetiva de la deglucin. Como Uds. pueden observar en tales
ejemplos si bien la hiptesis de que se trata de una alteracin psicosensorial de
la identificacin en el campo de las sensaciones orgnicas no es dudosa, es
difcil, y aun imposible, el comprobar si se trat de una hiperestesia, parestesia
o anestesia.
A cierta altura del desarrollo de ambas localizaciones iniciales se llega a un
mismo resultado: la sensacin de estar repleto (den Gefiihl des Vollgestopftseins)
ya sea que los alimentos-tragados con esfuerzo o administrados artificialmentese acumulen en la regin estomacal, o bien que las heces se almacenen desde
atrs (sich von unten zurckstauen)3 hasta llegar al esfago. La consecuencia
ms comn, ms importante de estas sensaciones enfermizas es el rechazo de la
alimentacin, lo que en algunos casos de esta naturaleza hace necesaria la
alimentacin forzosa por sonda esofgica.
Siempre est presente un marcado sentimiento de desgracia lo que es
totalmente comprensible por la dominante sensacin de enfermedad corporal
severa. Por eso tambin es influenciada la evaluacin del futuro (die Be urthe ilung
der Zukunft): los enfermos siempre creen estar perdidos y sin esperanzas.
Las verdaderas representaciones angustiosas en esta clase de casos puros se
circunscriben en el campo autopsquico y suelen consistir y limitarse a que los
enfermos se culpan de haber provocado o empeorado su enfermedad por desatender las rdenes y sugerencias mdicas.
Es el caso de una dama soltera, de 60 aos de edad, la que despus de una
prolongada enfermedad, combinada con afectos de tristeza, enferm muy agudamente de esta forma de sornatopsicosis intestinal con severo rechazo a la
alimentacin; despus de medio ao de enfermedad desapareci la sensacin
3

234

Staueii significa estancarse; zuriichetauen:

"estancarse desde atrs".

anormal en el esfago, pero se mantuvo la sensacin de infelicidad y las imgenes

autopsquicas de angustia de no tener ms evacuacin intestinal, llevando
finalmente la enfermedad a la muerte.
En cuanto al comportamiento motor de estos casos se mantiene por completo
motivado psicolgicamente. Un enfermo puede mostrarse agitado, con ataques
de llanto y desesperacin, lamentos, retorcimiento de manos, etc. y en otros falta
la motilidad en grado moderado. Este comportamiento puede mantenerse
durante toda la enfermedad o bien un estado reemplazar al otro y el estado de
gran agitacin puede corresponder a uno o ms puntos cspide de la afeccin.
Una gran acinesia intrapsquica puede corresponder a un aumento en la
extensin de los sntomas. Yo he observado un caso de somatopsicosis ascendente
slo intestinal donde la enferma se volvi antihiginica, sucia, afirmando que no
poda pararse, ni caminar, ni hablar, donde pudo comprobarse que no haba
parlisis.
Se trataba de una enferma de 57 aos que haba luchado durante aos con
preocupaciones alimentarias severas y luego enferm con la sensacin de obstruccin
intestinal. Medio afio despus, en la curva mxima de su enfermedad, ella afirmaba
estar repleta de heces hasta arriba y que ya, desgraciadamente, no poda respirar ni
moverse ms. Mientras que al comienzo de su enfermedad ella expresaba reiteradamente, en forma desesperadamente inquieta, su temor a morirse de hambre, luego de
una influenza irrtercurrente ella lleg al severo estado de agotamiento descrito, en el
cual se quejaba incluso sobre el enlentecimiento y la dificultad de pensar. Una
infiltracin de ambos lbulos superiores (Oberlappen) pareci dar ahora al pronstico
una estructura sin esperanza; a pesar de eso la enferma, luego de permanecer varias
semanas en el estado descrito, entr a recuperarse y al cabo de aproximadamente un
afio pudo ser dada de alta al cuidado de su familia en estado de mejora. La curva de
enfermedad de este caso puede ser considerada corno pura extensiva (rein extensive),
y la acinesia entonces correspondi al pico de la curva. El caso fue adicionalmente
interesante por el hecho que la angustia en el corazn siempre fue indicada corno
sntoma especial y que las imgenes de angustia sornatopsquicas se presentaban en
forma muy pasajera insinuando autorreproches. Ms ntido que en el presente caso,
mostr ser el comportamiento ascendente de una hipocondra primeramente
circunscripta a los rganos genitales en el caso que ya he presentado en el semestre
anterior. Se trataba de unajovenjuda, de 23 aos de edad, que ya anteriormente haba
tenido psicosis, a veces de matiz melanclicoy otras veces ms manaco, cuya hermana
igualmente haba estado ya dos veces alterada mentalmente. Ella haba vivido con la
familia de su hermano a cuyo hijo enfermo haba atendido con el mximo sacrificio. Al
comienzo de su enfermedad se quejaba sobre la sensacin de un cuerpo duro en los
genitales y por ese motivo se atendi con el gineclogo. La misma estaba ligada con
ardor y tenesmo de la vejiga, no pudo constatarse ningn hallazgo objetivo. Cuando
aproximadamente la criatura a su cargo muri, la enferma tom el trabajo ms pesado;
a pesar de ello, pronto explic que no servira para nada, que no poda hacer ningn
trabajo, que estaba dems y que sera una carga para el hermano. Aproximadamente
dos meses despus hizo un intento de suicidio con cloroformo y estuvo varias horas
inconsciente. Un intento fallido de ahogarse dio motivo a ser trasladada, tres meses
despus, a la clnica, a pesar de que la paciente haba trabajado muy duro debido a su
delirio de desvalorizacin. En los dos ltimos meses afuera y durante los primeros
meses de internacin aumentaron sus malestares fsicos hasta un estado totalmente
desesperante. La enferma deca que a causa de la insuficiente evacuacin intestinal se

235

le acumulaba la comida y que se haba transformado en una masa firme, no heces, corno
aclaraba expresamente. Esta masa firme se habra metido en todas las partes del
cuerpo; todo el cuerpo estaba deformado por eso, se haba vuelto firme y duro, slo la
piel que lo cubrfa an era natural. La paciente se convenci de eso por la sensacin
interna de pesadez, y porque se palpaba con las manos. El cuerpo le pareca muerto y
necrtico y como si no fluyera sangre por l por ms que senta su pulso y escuchaba
latir el corazn. Esta rigidez se extendi a los rganos sensoriales: si bien ella poda
escuchar con los odos, los ojos permaneceran fijos en la cabeza, ella no podra
moverlos, slo podra abrir los prpados. Como en el examen hace movimientos
oculares, asegura que este no sera el caso y que en lugar de eso ella deba mover la
cabeza. Duda sobre si puede oler, sentir, saborear; lo intenta, entonces, con leche y
afirma que s. Tambin podra tragar y mover la lengua. En aquella poca, la paciente
rechazaba constantemente la alimentacin y deba ser alimentada con la sonda. Sobre
la evacuacin intestinal, afirmaba que era insuficiente, aun cuando con la accin de
enemas y laxantes (los que dicho sea de paso tomaba voluntariamente)
se senta
mometneamente aliviada. Constantemente exista la sensacin de severa enfermedad y absoluta falta de esperanza en cuanto a su salud corporal y un correspondiente
estado tmico desesperado. Sin embargo, se quejaba de la angustia solamente en forma
pasajera en los tiempos de la ms alta excitacin y desesperacin; la localizacin de la
sensacin de angustia era el pecho.
En lo que se refiere al comportamiento motor del paciente los ataques de desesperacin recin cesaban como consecuencia de la creciente disminucin de las fuerzas.
Exis tala idea delirante de que haba pecado por comer demasiado, ella estara perdida
para siempre, mereca las penalidades ms severas, deseaba, por ejemplo, ser quemada. La internacin en la clnica -donde deba ser mantenida forzosamentela
consideraba como un castigo merecido aunque leve. Por lo dems, la inteligencia estaba
intacta, la orientacin completamente mantenida, a pesar de la debilidad fsica, ningn
tipo de enlentecimiento, ni alucinaciones ni delirio de las relaciones. Bajo continua
prdida de peso sigui la muerte despus de nueve meses de internacin en la clnica.

Como una modificacin frecuente de presentacin de la somatopsicosis intestinal, se comprueban casos donde la sensacin enfermiza est ms localizada en
las vas respiratorias.
En un caso de esa naturaleza fueron principalmente los conductos nasales el lugar
de estas sensaciones enfermizas ligadas a la angustia de asfixia; en otro exista la
sensacin de que la garganta se haba resecado y que se haba cerrado la trquea,
mientras que la deglucin se produca tranquilamente y tampoco exista ninguna
disnea. Sin embargo, la paciente, de 42 aos de edad, esposa de un campesino, senta
la fuerte sensacin de carga como si fuera una piedra localizada en el epigastrio,
percibindola como una sensacin de muerte.
Presumiblemente esta sensacin haba ascendido paulatinamente hasta la garganta. La paciente estaba perseguida por una inquietud interior, se lamentaba constantemente y tena la ms enrgica tendencia al suicidio. Mltiples intentos de esta
naturaleza haban sido frustrados. En el perodo de observacin, ella ya haba estado
enferma haca un afio y nos enteramos que durante la primera mitad del afio, con una
angustia ms marcada, haba expresado autorreproches y temores por su familia. Su
voz ronca, y los eventuales ataques de tos dieron motivo al examen de la laringe. Se
comprob que, juntamente con un catarro que haba provocado el engrosamiento, se
haba paralizado totalmente una cuerda vocal. Si bien, debera surgir la sospecha de
una afeccin de tuberculosis de la laringe, evidentemente no se aclaraba la parlisis de

236

la cuerda vocal, de modo que poda preguntarse si no deba ser interpretada ms bien
como una consecuencia directa de la sensacin hipocondraca en la innervacin de la
laringe, en otras palabras, como un efecto de la sensacin orgnica patolgicamente
alterada sobre el rgano que sirve simultneamente a la motilidad en el sentido de mis
anteriores reflexiones. Estaba dada entonces la posibilidad de que el catarro slo fuese
una consecuencia de la deficiente innervacin; en ltima instancia, igual a la sensacin
patolgica. Entretanto, admito que la unilateralidad de la parlisis de las cuerdas
vocales hablaba en contra de esta manera de interpretacin acercando otra forma de
concebir este cuadro de enfermedad.
La parlisis de la cuerda vocal y el catarro quizs eran la consecuencia conjunta, la
causa no comprobable (nicht nachioeisbareti ursache) en el examen, formando la

parestesia de las en si enfermizas sensaciones orgnicas, el punto de salida de la

somatopsicosis intestinal circunscripta interpretada entonces como sintomtica.

Seores mos! Mucho ms factible de interpretar como una acinesia

psicosensorialmente condicionada en el sentido de mis anteriores explicaciones,
es la presentacin de los sntomas de parlisis en los casos de hipocondra
circunscripta a la vejiga (Blasenhypochondrie).
Los casos constituyen el pasaje entre la psicosis hipocondraca y la neurosis al
extenderse mucho menos al resto de la vida psquica antes descrita, tambin pueden
prescindir del tratamiento institucional, tanto ms porque los numerosos trastornos
subjetivos agrupados por la parlisis del esfnter estn generalmente ligados a
determinadas horas del dao1. quedando libre de ellos el tiempo restante. La sensacin
del tenesmo urinario es especialmente molesta y est en parte tambin relacionada con
una tendencia a las poluciones pudiendo estas ltimas presentarse tambin sin
ereccin.
Por ese motivo los enfermos estn constantemente angustiados de encontrarse en
evidencia y adems puede existir tambin una sensacin de angustia localizada en el
epigastrio. Fuera de los ataques, los enfermos pueden parecer fsicamente normales
pero durante los ataques ellos padecen de imgenes autopsquicas angustiantes, ms
o menos pronunciadas y desesperan tes que pueden llegar al tedio por la vida y hasta
la tendencia al suicidio. Generalmente el modo de vida es adaptado por estos enfermos
de tal manera que no pueda producirse bochorno alguno del tipo descrito; se resiente
la actividad laboral y las relaciones con las personas. En uno de los casos de esa
naturaleza el tratamiento de baos calientes de varias horas de duracin, en los cuales
el enfermo se senta aliviado de cualquier evidencia posible, fue exitoso durante un
tiempo prolongado.No necesito destacar que estos casos se caracterizan por la falta de
toda alteracin localizada y de todo sntoma por parte de los nervios sensibles y de la
mdula espinal, mientras que en la historia previa del paciente no parece ser
insignificante un catarro de vejiga tras una gonorrea superada. Similarmente cercanos
a la neurosis hipocondracaestn los casos de hipocondradefecatori a, en los cuales por
medio de la regularizacin de la evacuacin intestinal se elimina igualmente el molesto
tenesmo como as tambin las consecuencias.

Seores mos! La hipocondra intestinal circunscripta, como no es de esperar

de otro modo, tambin se encuentra localizada en los genitales femeninos.
Un caso tpico de esa clase, el cual he presentado en la clnica, correspondi a una
mucama de 22 aos de edad, la que hasta su enfermedad haba sido normalmente
inteligente, pero siempre levemente excitable, que tenda a los ataques de ira y cuyo

237

hermano haba muerto enfermo mental. Despus de cualquier disgusto ella haba
tenido reiterados ataques de calambres no estudiados detalladamente. Al momento de
su presentacin ella ya padeca, desde haca dos aos, aunque con algunas interrup-

ciones prolongadas, ardor no directamente doloroso, pero descrito como sensaciones

totalmente insoportables en los genitales y en el cuerpo en la zona interna del
hipogastrio. Este ardor no era continuo, pero siempre se repeta rpidamente. Al
anochecer empeoraba y a veces estaba combinado con dolor de espalda, dolor de cabeza,
mareos y nuseas. Al mismo tiempo la paciente se quejaba de angustia en el epigastrio.
La enfermedad estaba acompaada de sensacin de infelicidad, profunda desazn,
desesperacin. La expresin facial como todo su comportamiento aptico correspondan a esta situacin anmica. En momentos del perodo los malestares diminuan,
antes y despus del mismo haba dolor de espalda y un poco de prdida. El comportamiento motor de la enferma merece mencin especial. Mientras que ella normalmente
se quedaba deprimida y con falta de participacin (fra) en la cama, en ciertas
oportunidades tena ataques de ira totalmente inmotivada, en los que la enferma
gritaba, daba golpes a su alrededor, morda y rasguaba, desconociendototalmente su
entorno. Despus de estos ataques, que no duraban ms de unas pocas horas, a la
paciente le faltaba la memoria; ella era influenciada por una aumento de sus sensaciones anormales en las partes genitales, luego, comoun aura total, una extincin corporal
y como si se desvaneciese. No nos equivocaremos si interpretamos tambin a estas
expresiones motoras, que tenan la car acterfstica de ira sin razn, comouna especie de
reflejo de parte de las fuertemente aumentadas sensaciones orgnicas y con ello como
una hipercinesia psicosensorialmente condicionada por un corto circuito. En el tiempo
de observacin, l a paciente padeca de lcera en el orificio uterino y en la vagina. El
comienzo de su enfermedad se lig presumiblemente a un parto y a una posterior
metritis. A causa de estos ataques de ira, la paciente debi ser trasladada a una
institucin san atori al. Si bien el cuadro sintomtico comunicado est prximo al de la
epilepsia, nunca fueron observados ataques epi1pticos tpicos.
Salvo los ataques de descarga motora recin considerados, que deben ser atri buidos
a los estados crepusculares de la denominada psicosis transitoria (transitorischer
Psychose), de los que hablaremos ms adelante, en el descrito caso de enfermedad se
presenta una somatopsicosis circunscripta intestinal precisamente proveniente de los
rganos genitales. Sibien es aceptado el parentesco cercano entre los ataques de ira con
los estados crepusculares de epilpticos e histricos, no impide que se interprete como
que las constantemente presentes sensaciones intestinales anormales sean el punto
de salida de los agudos ataques transitorios, de modo tal que estas ltimas aparecen
como una psicosis refleja proveniente de los rganos genitales. En esta alteracin
transitoria,el transtorrio de la identificacin est evidentemente extendido a los tres
campos de la conciencia,pero la descarga motora mantiene el carcter de dependencia
psicomotora teniendo la total caracterstica de la perplejidad somatopsquica. Esta
forma de observacin tiene la ventaja de una interpretacin uniforme del cuadro de la
enfermedad. Est respaldada sobre todas las cosas porque a los ataques de ira de
siempre les precedieron un incremento de los malestares locales, pero, adems,
tambin por experiencias en casos anlogos. De este modo he observado un caso de
ataque de ira totalmente aislado en una joven de 20 aos de edad, que mostraba una
constante severa sensacin de infelicidad con tendencia al suic:idioy cuando ella sali
de su naturaleza encerrada y se abri, indicaba con toda seguridad a los dolores en el
bajo vientre (Un.terleibsschmerzen.) como causa de su comportamiento. Estos dolores
mostraron en general un comportamiento fluctuante.
En los frecuentes tiempos de recurrencia (wiederkehren den Zeiten), estos dolores

238

de varios das de duracin, eran descritos en la exacerbacin como ligados a dolores

contractuales en la zona del tero y de los parametrios con una sensacin de angustia
ascendente hasta el corazn.junto con imgenes de la incurabilidad con propensin al

suicidio. Entonces la paciente gritaba y se quejaba en voz alta y necesitaba atencin a

raz de sus ataques de desesperacin. Una vez surti efecto una sugestinverbal, varias
veces debi pasarse a la cloroformacin. Faltaba totalmente la calificacin fantstica
de la enfermedad. El hallazgo objetivo de los rganos genitales permiti concluir sobre
previas masturbaciones (erosin de la vulva y de la vagina con leve catarro y trastornos
de la vejiga). Adems exista una leve retroversin del tero . El sueo y la ingesta de
alimentos estaba continuamente alterada. La paciente, vendedora en un negocio de
confeccin,descenda de un padre conocidamente estrafalario; y debi ser incorporada
en la clnica despus de un exquisito ataque de excitacin en el que golpeaba
ciegamente a su alrededor y gritaba terriblemente debido a una desavenencia con su
jefe. Debido a que no se logr una mejera duradera, debi ser trasladada igualmente
a una institucin sanatorial. El ataque de ira observado por nosotros cay aproximadamente en la mitad de su estada y presumiblemente ocasionada por un disgusto. En
mi opinin, tambin aqu hubiese sido forzada otra interpretacin de las psicosis
transitorias de corta duracin que se destacan en este cuadro, ya que en los precedentes
la descarga motora corresponda igualmentea la extendida perplejidadsomatopsquica.
Adicionalmente, a causa de la enorme impresin que debi causarle la internacin en
una institucin sanatorial, la enferma fue dada de alta presumiblemente curada
despus de seis semanas.

Seores mos! El siguiente caso, muy e-leccionador, muestra que los rganos
sensoriales pueden motivar las sensaciones orgnicas enfermizas y con ello la
hipocondra circunscripta o somatopsicosis.
Una mujer, de 71 aos de edad, robusta, que hasta hace 3/4 de ao se desempeaba
comoniera y que en un examen ms exacto no demostr ningn signo de debilitamiento intelectual o alteracin senil, solicit espontneamente la incorporacin en nuestra
clnica porque tema cometer suicidio. Durante sus ms de cuatro meses de estada en
la clnica, ella presentaba hasta el tiempo de su alta, siempre los mismos sntomas de
enfermedad. A su incorporacin siempre se quejaba de angustia en el corazn. El
zumbido era incesante, aumentaba en silencio absoluto, de manera que la paciente
prefera quedarse en la estacin de guardia un poco inquieta. Subjetivamente, este
zumbido era extremadamente molesto, no la dejaba en paz, alteraba su pensamiento,
capturaba su atencin. Cuando el zumbido era terrible, simultneamente se presentaba una inquietud en el corazn y angustia. Severa sensacin de infelicidad, desesperacin, imgenes angustian tes autopsquicas con el contenido del autorreproche, que ella
al mismo tiempo rechazaba, insomnio, miedo al silencio de la noche, donde aumentaba
el zumbido, cara atenta, ningn tipo de defecto,buena memoria: la paciente se atenda
a si misma, dorma con somnferos. De acuerdo a sus informaciones y a la de sus
familiares, este estado se desarroll lentamente en cuatro meses. Al comienzo slo
zumbidos en los odos, motivo por el cual visit a diferentes especialistas en odos.
Luego inquietud y angustia en el corazn. La paciente se caa de un lado al otro, no poda
mantenerse ms ocupada. Finalmente mnima ingesta de alimentos e ideas de suicidio.
El estado siempre empeoraba de noche, cosa que tambin se confirm en la clnica
donde se alimentaba bien y el peso corporal aument, en los ltimos dos meses, de 51
a 55 Kgs.
Fueron interesantes los resultados del examen auditivo y de los odos. En ambos
odos viejas alteraciones; encogimiento del tmpano, en el odo izquierdo ms que en el

239

derecho, vieja otitis media. En el momento de su incorporacin escucha el tono de voz

muy baja (susurro) a 3-3 112 m., aclarando, adems, que segn la intensidad del
zumbido se escucha mejor o peor. Los primeros dos meses evidente disminucin de la
agudeza auditiva. Esto se puede observar ya en una conversacin comn; con el
susurro, la agudeza auditiva disminuye a 30 cm. del lado izquierdo y a 20 cm. del
derecho. Simultneamente se observa una llamativamente mala conduccin sea, ni
siquiera se escucha el reloj en la cabeza o en el procesus mastoideus. En los dos ltimos
meses se evidenci una mejora paralela al exitoso tratamiento tico segn el mtodo
de Politzer. Si bien en el momento de su alta aun exista el zumbido y haba una
moderada sensacin relacionada con ste y una preocupacin por la vuelta del estado
anterior, pero tambin estaban eliminadas la angustia, la sensacin de infelicidad, los
autorreproches y las ideas de suicidio. La paciente escuchaba la voz susurrante con
ambos odos a 5 m. y tambin la conduccin sea aparentaba haber mejorado, aunque
menos del lado derecho que del izquierdo.

Tratar de describirles a uno de los casos ms notorios de somatopsicosis

aguda difundida que corresponde a la configuracin externa, segn notas de mis
tiempos de actividad en la divisin psiquitrica de la Charit.
El obrero N., de 46 aos de edad fue incorporado en la divisin psiquitrica de la
Charit el 6 de diciembre de 1876. Ya con anterioridad, el 8 de marzo del mismo ao,
fue incorporado en la divisin interna y fue trasladado tres das ms tarde a la divisin
delirantes, pero de all fue dado de alta como curado el 31 de marzo. Los pocos datos
existentes de aquel tiempo, hacen dudoso el diagnstico de delirium tremens, mientras
que consta que tena severos trastornos hipocondracos crnicos (tendra constante
flujo de semen), ardor en la boca, que le haban extirpado la trquea, mostrando fuerte
temblor y otras seales objetivas de consumo continuo de alcohol y entre otras las
conocidas alucinaciones visuales. El motivo de su reincorporacin fue su comportamiento inquieto, tambin esta vez interpretado como delirante, orientacin alopsquica
total y recuerdos de la estada anterior, supuestamente slo moderada ingesta de
alcohol. Cara profundamente surcada, expresin facial dolorida, angustiada, pero por
momentos sonriente. Respiracin angustiosamente acelerada. No hay temblor en las
manos, slo mnimo tremer lingual. Suspirar constante y hablar para s mismo.
Imgenes hipocondracas: se le habra congelado el cerebro, l no poda hablar, la
mandbula estara muy floja, la garganta estara partida, la lengua estara aumentada
de tamao y se le caera, tampoco podra oir. Ese tipo de expresiones a menudo sin
afecto aparente en un tono de conversacin tranquilo. Una vez no responde nada a
pesar de hablarle en voz muy alta, poco tiempo despus responde a un susurro "que el
podra or, pero en los odos no habra tensin" tocando el tracto auditivo con los dedos;
responde afirmativamente la pregunta sobre si hay dolor de cabeza. Primero saca la
lengua, despus de haber afirmado que no poda. Anamnsicamente slo informa que
se senta muy raro desde hace algn tiempo, pero que hasta lo ltimo haba trabajado
como mucamo. Las pupilas bastantes estrechas, igualmente abiertas, se dilatan slo
un poco con sombra. Afirma no tener cabeza, la cabeza se.ra dura como una piedra.
Otras quejas: el intestino recto estara arrancado, la cabeza estara colocada al
revs, con la cara hacia atrs. Aparentemente no haba alucinaciones; slo accesible por
medio de la sugerencia al comienzo. Paulatino rechazo de la alimentacin explicando
el paciente que no tendra estmago, que no recibira aire (oxgeno). Muchas veces fue
necesaria la alimentacin por sonda. Slo se lograba el sueo con somnferos. Muy
llamativo comportamiento durante todo el perodo de la enfermedad, a veces el
paciente utilizaba a los laterales de las camas vecinas como peldaos para caminar

240

sobre ellas, otras veces, estando parado en la cama se dejaba caer hacia atrs fuera de
la misma, otras veces se tiraba violentamente mientras giraba el tronco remarcando,
insistentemente, que su cabeza estra colocada al revs. Muchas veces tan molesto por
sus lamentos y quejas que deba ser aislado: otras veces, al expresar sus malestares,

su mmica tena una extraa sonrisa, y a menudo haca una reproduccin verbigerante
montona de experiencias anteriores: "No quieres quedarte aqu? -No, seor
Feidwebel", lo que explicaba el paciente diciendo que l habra sido suboficial y ahora
lamentaba mucho el hecho de haber rechazado la exhortacin de capitular. A menudo
se arrinconaba en un rincn, se esconda, mientras que cantaba en voz baja similares
experiencias; nunca hubo sntomas motores propiamente dichos. Paulatinamente
resistencia y rechazo ciego a las medidas, fue necesario el chaleco de fuerza, falta de
higiene, disminucin de las fuerzas, mltiples heridas debidas a los movimientos
arriba descritos y fuertes golpes con puo cerrado por el propio enfermo en su cara,
etc. Finalmente, fluctuante rechazo a la alimentacin; con la aseveracin simultnea
de no poder tragar, ataque salvaje sobre el bocado ofrecido, de manera tal que deba
cuidarse uno de no ser mordido, el bocado era tragado entero. Luego de una noche
intranquila muere por debilidad el 4 de mayo de 1877. El hallazgo patolgico mostr
junto a un casi irrompible engrosamiento y en turbamiento en la convexidad de la pa,
hidrocfalo interno y externo, principalmente incontables triquinas calcificadas en
varios msculos, pero particularmente en la musculatura del cuello. En la regin
supraclavicular debajo de la facia profunda, un sitio lleno de pus del tamao de un
huevo de paloma, no claramente delimitado que probablemente corresponda a un
ganglio supurado y que se prolongaba hasta la musculatura profunda del cuello, para
desaparecer finalmente. Vsceras inalteradas hasta los signos de marasmo generalizado.

Seores mos! Las expresiones de estupor somatopsquico que se observan en

el comportamiento motor de este enfermo, fueron tan raras que quedaron
imborrablemente (unauslaschlich) en mi memoria. Evidentemente son
comprensibles, en parte, por el hallazgo en la seccin, y podemos ver particularmente una relacin ntima del foco purulento con la musculatura profunda y los
particulares y riesgosos saltos con los cuales el enfermo trataba de corregir la
supuesta posicin invertida de la cabeza. Estaremos justificados a interpretar
aqu a la alteracin psicosensorial de la identificacin como una parestesia
enfermiza (psicticamente condicionada) de las sensaciones sobre la ubicacin de
la cabeza.
La alteracin de la configuracin externa de la cabeza se nos presenta tambin en
un caso no menos aleccionador que quiero describirles solo brevemente. Se trata de un
ex oficial de 35 aos de edad, de al ta aristocracia, con fuerte carga orgnica. Desde haca
tres aos estaba de vez en cuando alterado y se encontraba en estas malas condiciones
cuando yo lo conoc. Desde la misma poca, mal dormir, eventual mojadura de cama,
impotencia coeundi. Hasta una recin insinuada ataxia de las piernas en posicin
acostada, una dudosa alteracin permanente del habla y rastros de una paresia facial
del lado derecho. Normalmente buena capacidad de atencin, memoria y juicio; nunca
tuvo desmayos. Profundos y frecuentes movimientos de inspiracin, sensacin de
infelicidad, incapacidad subjetiva de trabajar; quejas que se refieren exclusivamente
a su propio cuerpo, donde el paciente mismo indica estar desorientado; el cuerpo estara
cambiado, gordo, sucio, un conglomerado como de harina, la nariz se habra transformado en un pepino colorado, boca y lengua hinchada; el paciente no podra abrir
suficientemente la boca, las heces seran insuficientes, el paciente estara lleno hasta

241

las vas respiratorias, el beber y comer ocurrirfa sin gusto, slo por compromiso; en la
boca tendra un permanente gusto a baba pegajosa; la garganta estara caliente y seca
como si estuviese quemada. Niega una verdadera sensacin de angustia. Debido a la
continuidad de estos malestares el paciente debi ser internado en una institucin
psiquitrica por malos tratos a una mujer que lo atenda y pocos meses despus muri
allf de una parlisis de transcurso rpido.

Seores mos! Los ejemplos presentados de psicosis hipocondraca o

somatopsicosis sern suficientes para demostrar que aqu se trata de un campo
de caractersticas individuales muy variadas. Nosotros trataremos de agrupar a
todas las caractersticas comunes a ellos, para lograr de esa manera la delimitacin de otras psicosis. En lo que se refiere primeramente a la etiologa, vemos que,
con mucha frecuencia, una enfermedad corporal semejante determina el contenido enfermizo de una alteracin de la identificacin. A pesar de eso no puede
tratarse aqu de la simple relacin de causa y efecto, pues incontables veces se
observan las mismas enfermedades orgnicas sin que de ellas resulte una forma
de psicosis. En cambio, est permitido interpretar a estos casos como ejemplos
seguros de parestesia hipocondraca de las correspondientes sensaciones orgni-

cas. Los viejos ejemplos de alteraciones colnicas como causa de enfermedades

mentales nos parecen ahora ms o menos comprensibles e incluso, con la
limitacin recin dada, nos hemos acercado a la posibilidad de su efectivizacin.
El cuadro de enfermedad siempre ser esencialmente determinado por la
alteracin psicosensorial de la identificacin de las sensaciones orgnicas, por lo
que a menudo no es posible determinar ms aproximadamente si estamos frente
a una parestesia, una anestesia o una hiperestesia.
La localizacin de las sensaciones enfermizas (Krankhaften Empfindungen)
es a menudo totalmente indefinida y difusa, as por ejemplo como sucede, con
especial frecuencia, en el estado inicial de la parlisis progresiva, cuando una
severa sensacin de enfermedad es acompaada por terribles e indescriptibles
sensaciones en todo el cuerpo. Por lo dems, estas pueden ser de formas muy
diversas y pueden estar afectados casi todos los campos del cuerpo incluyendo a
los rganos sensitivos, pero una somatopsicosis pura solamente puede ser
supuesta cuando la establecida alteracin del contenido deja intacto el campo
alopsquico o, en otras palabras, cuando la causa de esta alteracin del contenido
no es buscado en el mundo exterior. Es decir, aquellas sensaciones orgnicas que
de acuerdo a su contenido se relacionan regularmente con los sucesos del mundo
exterior, como, por ejemplo, la sensacin de un instrumento punzante, descargas
elctricas, palpitaciones, etc., siempre van ms all del marco de una somatopsicosis y no menos lo hace el sntoma somatopsquico del delirio de las
relaciones (somatopsychischen Beziehungswahns).
El campo a u topsquico, en cambio, se muestra siempre ms o menos involucrado,
respectivamente por la situacin afectiva condicionada por la angustia o por la
perplejidad somatopsquica. Siempre se encuentra un estado anmico deprimido
y desesperado, sensacin de infelicidad, falta de esperanza, imgenes angustiantes
somatopsquicas del contenido ms variado. Con llamativa frecuencia faltan los
242

fonemas; donde estos se presentan, sirven solamente para interpretar en

palabras las imgenes angustiantes y las sensaciones corporales. Las ideas de
delirio de interpretacin estn generalmente pero no siempre presentes. Por
medio de ellas las sensaciones reciben una interpretacin fantstica. Debido a
ellas, el lego ya accede al concepto de la alteracin mental, por ejemplo, cuando
se quejan acerca de gusanos en la cabeza, un sapo o un pjaro en el cuerpo. La
angustia es un sntoma casi nunca faltan te con su localizacin preferencial en el
pecho, en la cabeza, en todo el cuerpo. Cuanto ms manifiesta sea sta, tanto ms
se hacen valer las verdaderas imgenes de angustia y pueden dominar de tal
manera que uno est justificado a separar ciertos casos de somatopsicosis como
psicosis de angustia hipocondraca. La recientemente presentada Seora L. fue
un ejemplo de esto. Tambin estos casos se mantienen bien caracterizados por la
falta de imgenes de angustia alopsquicas y delirios de relaciones.
El comportamiento motor de los enfermos es psicolgicamente compresible, a
veces predomina la agitacin, a veces la depresin motora hasta los lmites de la
inmovilidad, idem las expresiones motoras del habla; el todo vinculado a las
sensaciones y sentimientos corporales enfermizos.
Como resultante de las sensaciones, Il}erecen importancia las autolesiones
por rechazo a la alimentacin, por el impulso al suicidio y por las acciones de la
perplejidad somatopsquica; deben destacarse especialmente algunas de estas
acciones, ya que estimulan el inters debido a su monstruosidad; a ellas
corresponden el arrancamiento de la lengua, el arrancamiento de las partes
genitales, el destrozo de los orificios corporales, la excavacin de los ojos, el
arrastrarse hasta una hoguera. Los movimientos que pueden resultar de las
parestesias por la sensacin de ubicacin de la cabeza (lageempfindungen des
Kopfes), los hemos visto en el ejemplo del enfermo N.4
Es un concepto errado y autoritariamente extendido que la delimitacin de las
enfermedades mentales hipocondracas se efecta frente a las neurosis
hipocondracas en base al hecho de que en las ltimas faltan las ideas fantsticas
o de interpretacin. El signo diferencial debe ms bien ser buscado aqu en la
influencia que ejercen las sensaciones hipocondracas sobre el accionar de los
enfermos. Los enfermos por temor a caer en el suicidio buscan por si mismos la
institucin psiquitrica, como la seora K. arriba descrita, debern ser considerados enfermos mentales tambin sin la interpretacin fantstica, al igual que
todos aquellos que rechazan la alimentacin, Pero tambin la concentracin
exclusiva sobre las sensaciones enfermizas puede condicionar una incapacidad
de los enfermos para dedicarse a cualquier ocupacin y de atenderse a si mismos
en general. La sensacin de que al respirar se frotan mutuamente los lbulos
pulmonares con simultneos dolores vivos sin hallazgo objetivo, fue la principal
queja de una enferma que no relacionaba ninguna interpretacin fantstica con

Ver pg. 240 (256 del orig., Leccin 24).

243

estassensaciones,peroquelamantenancompletamenteocupadaincapacitndola
para cualquier actividad. Yo no tengo nada en contra si se quiere considerar a
este ejemplo como un caso lmite entre la psicosis hipocondraca y la neurosis.
Pero indudablemente debo presentarles como enfermedad mental a otro caso
donde una falta de motilidad lindante con la inmovilidad sin otro trastorno de la
inteligencia, motivado por una sensacin insoportable de cosquilleo en los
intestinos, y que tampoco fue interpretado como fantstico.
Tanto las psicosis de angustia, en los casos puros, como la psicosis de angustia
hipocondraca y las restantes somatopsicosis son tipos de enfermedades relativamente sencillas dominadas en todo su transcurso por el mismo complejo
sintomtico. Su curva de intensidad permite ser construida tanto por la intensidad como por la extensin de los sntomas, donde el afecto de la angustia y de la
perplejidad motriz es decisiva para la curva de intensidad. Donde el volumen de
los sntomas se mantiene igual durante toda la duracin de la enfermedad, cosa
que es muy frecuente en la somatopsicosis intestinal circunscripta, resulta una
neta curva intensiva. Los casos en los que se observa una extensin de las
sensaciones orgnicas desde una zona corporal circunscripta hacia otros rganos, arrojan una curva extensiva, de la cual la curva intensiva puede ser
independiente. La relacin mutua de ambas curvas quizs sea decisiva para el
pronstico, mientras que un aumento de la extensin sin el correspondiente
incremento del afecto parece ser de significado desfavorable. Por lo dems en
todos los casos el pronstico depende de la situacin alimenticia: slo el restablecimiento de un determinado peso corporal es la condicin primordial para
posibilitar la curacin y evitar el desenlace letal; pero de ningn modo se
garantiza un transcurso favorable debido a un buen estado alimenticio; cuando
irrumpe la enfermedad la vida siempre est amenazada. En la somatopsicosis
paraltica y hebefrnica se presume el desenlace en demencia. Pronsticamente
debe interpretarse entonces desfavorable la carga orgnica severa cuando est
sobrepasado el marco de la neurosis hipocondraca y cuando indudablemente
existe una enfermedad mental. Resumiendo, a pesar de eso las somatopsicosis
agudas deben ser contadas entre las enfermedades mentales curables.
Otras observaciones clnicas nos ensearfui si se produce un estado paranoico
curable en las somatopsicosis puras. En cambio, parece ser bastante frecuente el
desenlace (Der Ausgang) en alteracin mental crnica en aquellos casos cuyo
carcter agudo est ms condicionado por el tinte del afecto (Affectfdrbung), que
por el transcurso cronolgico.
Seores mos! Quiero mencionar aun muy brevemente una frecuente combinacin de hipocondra intestinal circunscripta con el cuadro de enfermedad de la
melancola afectiva (a ser an descrita 5). La sensacin hipocondraca de la que
se trata aqu, generalmente es intestinal, que en las mujeres proviene frecuentemente de una sensacin de globo o de los rganos sexuales. Estos casos de
5

244

La describe Wernicke en la leccin 30.

enfermedad merecen el nombre de melancola hipocondraca, que de lo contrario

es mal empleado, y que se caracterizan por su pronstico absolutamente favorable, siempre que el tratamiento sea el adecuado, es decir, en una institucin.
Seores mos: De acuerdo a nuestro programa, paso a describirles brevemente
los sntomas hipocondracos en general, sin tener en cuenta, si estn aislados, si
estn combinados con otros sntomas o si existen tambin ideas de interpretacin
y otras consecuencias o no. Cuando las funciones de los rganos, que normalmente se producen inconscientemente, llegan a la percepcin y estn acompaados
por sensaciones enfermizas, entonces deberemos observar en ellas ejemplos de
hiperestesia psicosensorial.
All corresponde la actividad de la digestin del estmago o de los intestinos
despus de la ingesta de alimentos. En las enfermedades mentales se encuentra
desde una leve sensacin de malestar hasta el incrementado sntoma de trastornos totalmente fantsticos y generalmente ligados a la imagen del delirio de
interpretacin, de que el alimento tiene mezcladas sustancias nocivas. No pocas
veces un verdadero catarro estomacal es el punto de salida de la identificacin
enfermiza y lleva a la queja de una sensacin presionan te, como si hubiera una
piedra en la cavidad cardaca. La angustia localizada 'en la melancola afectiva
podra tener frecuentemente este origen.
La sensacin de ardor, de borboteo, de estiramiento, de calcinamiento por
calor, en las vsceras, en el pecho y en la cavidad abdominal, se producen muchas
veces en los enfermos mentales. El corazn forma el punto de salida de variadas
molestias: a veces late demasiado fuertemente, a veces muy poco, al enfermo le
parece estar quieto y que la sangre se estanca en las venas. Una enferma de
Kahlbaum refera la sensacin dolorosa en el corazn al ver una llama de
hornalla: el corazn le sera quemado, cauterizado. Frecuentemente los dolores
musculares son el motivo de una muy severa sensacin de enfermedad, tal como
lo demuestran ejemplos aislados de rpida produccin a causa de la aparicin de
los dolores musculares. Tambin se debe a la hiperestesia cuando ya el esfuerzo
muscular moderado al estar de pie, al caminar o al estar sentado produce una
sensacin de agotamiento y con ella la imagen del desvanecimiento de todas las
fuerzas y por ende el acercamiento de la muerte. La imaginacin de padecer
tuberculosis pulmonar y que por ella est abandonado a la muerte podra deberse
generalmente a los dolores musculares en la zona torcica. Las sensaciones
intestinales pueden ser las condicionadoras cuando los pulmones son descritos
como purulentos o putrefactos, tambin existe una mala interpretacin de la
mucosidad nasal y de los esputos de las fauces, a menudo tambin una correspondiente alucinacin del olfato.
El cerebro es una productiva fuente de sensaciones hipocondracas.
Con muchsima frecuencia uno se enfrenta con la imaginacin de que hay un
movimiento en la cpsula craneana y se describe una sensacin de derramamiento o de flujo, de filtracin, de goteo. Tambin mencionan con frecuencia la
245

sensacion de que el cerebro se encoge, se seca, que est hirviendo, que es

carcomido. Una sensacin de hormigueo, de arrastramiento en la superficie
cerebral es atribuida a pequeos animalitos. La. sensacin de que la sustancia
cerebral es atrada por un efecto externo, lleva a la imaginacin de aparatos y
perseguidores. Un enfermo describa diferentes nervios, que se encontraban en
el cerebro, l los comparaba con velas de diferentes largos e indicaba exactarnen te
el lugar donde las senta. El silbido, el zumbido, truenos, con frecuencia son
ubicados expresamente en el cerebro y no en el odo.
La sensacin de estar hueco debe basarse en sensaciones muy llamativas,
donde los enfermos frecuentemente indican expresamente que los alimentos
ingeridos caen en el vaco.
Un enfermo expresaba la suposicin de que el diafragma estara roto y que con
cada inspiracin el aire llegaba a la cavidad abdominal. Esa clase de sensaciones
severas se encuentran con especial frecuencia en los paralticos cuando los
enfermos dicen que tienen obreros en su cerebro que realizan un trabajo
determinado y que expiden carros cargados, cuando los enfermos afirman tener
en su cuerpo bajo la piel un regimiento de soldados o una fbrica o una torre de
iglesia o una cantidad de tambores de aguardiente. En cambio las sensaciones
muy determinadas que tambin se producen normalmente en las mujeres
enfermas mentales se basan en que estn embarazadas o que han parido o que
tienen un severo trastorno en el bajo vientre.
No pocas veces tambin se sienten alteraciones de la configuracin externa.
Con especial frecuencia dicen que la cpsula craneana es demasiado blanda y que
cede a la presin; otras veces nos encontramos con la afirmacin de que la caja
torcica estara hundida o desfigurada, que los hombros no se encuentran en el
lugar correcto, a veces levantados, a veces deslizados hacia abajo y que los
miembros estaran anormalmente gordos o largos. Una joven mujer crea ser
anormalmente fea y tener ahora un crneo de mono. Ella tambin la dibujaba
ms o menos con una moldura sagital y afirmaba reconocer una cara de mono en
el espejo.
Un enfermo agudo afirmaba sentir su pierna derecha del lado izquierdo y la
izquierda del lado derecho, otra afirmaba tener mas de cuatro brazos de diferente
largo. Otro paciente enferm de los ms agudos ataques de estuporsomatopsquico.
Si bien fue sujetado por varios hombres fuertes logr excavarse los ojos con los
puos. Las tumefacciones sanguinolentas que quedaron, por las que eran
cubiertos los globos oculares por suerte no daados, indicaban el lugar de sus
peores sensaciones, no obstante el enfermo no poda recordarlas. En cambio en
un intervalo de lucidez dijo que lo peor de su ataque haba sido la terrible
sensacin indescriptible de no saber cul sera la posicin de la cabeza, el tronco
y los miembros, donde quedaba arriba y abajo, derecho o izquierda. Pocos ataques
de esta naturaleza dejaron una idiotez profunda. El enfermo descendiente de una
familia severamente cargada muri al cabo de un ao de parlisis progresiva. La
imaginacin de ser anormalmente grande o anormalmente pequeo es de
246

frecuente recurrencia en los paralticos, por ejemplo, la transformacin de una

mujer en un hombre, o en un animal parece basarse en parte en la sensacin de
cambios de la configuracin del cuerpo.
Deben ser interpretadas como parestesias psicosensoriales cuando los enfermos se describen como ciegos y que no pueden ver. La insensibilidad al dolor la
hemos conocido por ejemplo en el enfermo arriba mencionado, quien se golpeaba
la cara para demostrar que l no perciba ningn dolor. Los dolores de origen
hipocondraco son frecuentes en los enfermos mentales. Ellos se quejan que
desde la cama son pinchados con cuchillos filosos, que son electrizados, torturados, o que les quiebran las extremidades, etc. Los dolores son ms detalladamente descritos como quemando, perforando, tironeando o destrozando, golpeando.
Las tensiones musculares dolorosas se explican por los golpes elctricos. Una
enferma de Kahlbaum se quejaba as: "Qu me estn vaciando (desagotando)
aqu?", cuando vio a la mucama sirviendo la sopa. Todo esto son indudables
ejemplos de hiperestesia psicosensorial de la sensacin general. He odo decir a
los enfermos que tena el hbito de colocar la cabeza levantada y doblada hacia
adelante sobre la almohada, en posicin acostada, que tenan la sensacin que su
cabeza se deslizaba hacia atrs sin sostn. La permanencia en posiciones
anormales, que ms adelante encontraremos, aun frecuentemente en una
categora de enfermos, generalmente tiene su origen en una alteracin de la
identificacin de la sensacin de ubicacin. El comportamiento en otras parlisis
hipocondracas podra ser similar y del cual recuerdo un ejemplo de hemipleja
diestra con mutismo en la Charit. El hallazgo en la seccin de este caso fue
negativo.
Como alteracin psicosensorial de la identificacin de la sensacin general de
tipo complicado sobre la que las mujeres enfermas mentales se quejan frecuentemente, debe considerarse la sensacin de la cohabitacin. Slo rara vez se logra
obtener una explicacin ms aproximada, indicndose entonces ya sea la sensacin de un cuerpo duro que sube y baja por la vagina, o tambin que se trata de
una combinacin de alucinaciones de tipo fantstico, donde a todo el acto de la
cohabitacin se unen sensaciones de palpacin y de la sensacin general. Un
proceso similar es descrito y proyectado hacia el mundo exterior por el enfermo
masculino.
En general tambin frecuentemente se escucha quejarse a los hombres
enfermos sobre sexo abusivo.
Las parestesias menos determinadas de la sensacin general, probablemente
combinadas con sensaciones musculares u orgnicas, son las "atracciones" del
cuerpo hacia una direccin, una sensacin que en un enfermo se present como
sensacin refleja cuando miraba la lmpara de gas encendida en el cielorraso.
Adems, la sensacin de estar flotando en el aire, de ser levantado o de caer,
quizs en parte identificaciones anormales de la sensacin de mareo, y adems
la imagen del delirio de poder volar.
247

Esta imagen se mantuvo y llev a la arriesgada situacin en un caso que he

podido observar en la Charit, donde un enfermo se trepaba a un rbol deljardn
mecindose sobre las ramas demasiado dbiles, de modo tal que una cada
pareca ser lo inevitable. Slo la utilizacin de la manguera de una bomba de
incendios haca que el enfermo debiera cambiar su ubicacin debiendo suspender
esto porque era intil. Pero todo tuvo un final feliz, pues el enfermo bajaba por
sus propios medios despus de dejarlo completamente solo en el jardn vaco.

248

~-~ft-----~e
r. Lizardo Cruiitdo Dill
~liedico Psiquiatra

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LECCIONXXV
Alucinosis aguda. Presentacin de un caso tpico que pas a
la curacin. Etiologa. Riesgo de la recidiva.
Seores mos!
El enfermo que les presento hoy es el de un comerciante de 32 aos de edad;
como Uds. ven, un hombre bien alimentado, de apariencia completamente
juiciosa, que nos puede contar por s mismo cmo fue que vino a la clnica. Hace
cinco das al anochecer, vino solo a la institucin para buscar aqu proteccin de
supuestos perseguidores. El vive en el lado opuesto de la ciudad y es dueo de un
negocio de artculos coloniales, el cual tambin est conectado con un despacho
de bebidas. Frente a l vive un relojero ~ue sera el culpable de toda la
persecucin. Supone esto, porque el mismo haba hecho una mala crtica poco
tiempo antes por el "despido" de un comisario por parte del paciente y porque
haba sido el gritn principal de toda la banda.
Cuando por la noche el paciente estaba tranquilamente sentado en su
habitacin, para hacer sus clculos, repentinamente escuch su voz diciendo:
"ahora va a calcular"; entonces l tambin escuch el importe sumado, qu libro
tomara en sus manos y qu cosa escribira. El concluy de esto que se
observaban todos sus movimientos y que se saban todos sus pensamientos,
presumiblemente por medio de una especie de aparato reflector (espejo), pues
l crey haber observado un haz de luz y ver tambin a sus perseguidores, si
bien esto era totalmente imposible de acuerdo a la ubicacin de la ventana, y
que sus voces las escuchaba presumiblemente por medio de la instalacin de un
telfono sin su conocimiento. Como, adems, tambin escuchaba insultos muy
malos abandon la habitacin, para buscar un polica que deba tranquilizarlo. Pero como no encontr a ninguno en las cercanas, fue a una cervecera
vecina y cen all. Entonces l abandon el local y encontr finalmente a un
polica a quien le cont su problema. El polica lo acompa y le dijo que no vea
a nadie y que tampoco escuchaba a nadie que estuviese enojado y aconsej que
se fuera a dormir. En realidad todo estaba tranquilo, mientras que el polica
estaba all.
Luego se acost, pero pronto not que el viejo juego comenzaba de nuevo.
249

'

Ahora esc'l.I~habaque repetan sus pensamientos y tambin le eran sugeridos

pensamientos y ahora le pareca que el comisario quera extraerle "pensamientos" de contenido ridculo para, en base a ellos, poder ordenar su pena (castigo).
Le pareca como que un telfono iba hacia el jardn y que de este modo sus
pensamientos eran captados por la gente. Mientras estaba acostado en la cama
tena la sensacin de que le estaban iluminando la cara. Debido a eso, por los
insultos que escuchaba, y por las expresiones de amenaza, como por ejemplo "El
tipo cen y en realidad debe ser aniquilado inmediatamente"; o que "afuera
habra gente esperndolo que lo mataran a pedradas", entr en una angustia
mayor y se levant, para buscar proteccin. En la calle fue recibido con mucho
alboroto, toda la gente pareca conocerlo, todos corran y gritaban detrs de l:
"Ahora viene, ac est el atorrante, el degenerado, al Oder con l". En su
angustia, corri por las calles siempre perseguido por la multitud, y finalmente
lleg exhausto y transpirado a una cervecera en las cercanas de nuestra clnica.
All se hizo servir un licor y pidi una soga para ahorcarse. Debido a eso fue
reconocido como enfermo y fue remitido a nuestra clnica. La primera noche aqu,
la habra pasado sin dormir. Si bien l saba adonde se encontraba y se senta un
poco ms seguro, segua escuchando a la multitud gritando afuera que queran
arrastrarlo al Oder para arrojarlo al ro. Una vez tambin le pareci como si
entrasen tres elefantes a la habitacin, pero l debi haberse equivocado. Un
polvo (Phenacetin 2,0) le proporcion el sueo. Sabra bien que en la clnica no
le pasara nada, pero el paciente supone que lo entregaran si lo vinieran a
buscar. Cuando se lo interroga, el paciente dice que an ahora preferira
terminar con su vida para evitar la angustia por el destino que le espera. El
paciente proporciona clara informacin acerca de sus asuntos laborales, pero
desea tomar sus "ltimas disposiciones", y dice "querer obedecerlas sin poner
resistencia". La angustia se encuentra en todo el cuerpo y slo de vez en cuando
estara acompaada de palpitaciones y de presin en la cavidad estomacal. La
angustia la explica por las voces que escucha constantemente. Verbalmente l
escucha "Por Dios. No va a ser matado, este es el verdadero, el atorrante, ahora
"ser'e, el doctor escribe. Es una insensatez el hecho que todo se anote (se refiere
a las anotaciones de la historia clnica), esto es un simulacro. Loco puede ser que
sea, pero simulador tambin. Qu es lo que se cree de un simulador tal? K. es un
simulador. K. no escuchas? tu eres un simulador. Qu significa eso que todo se
anote? El Doctor es un buen hombre. El Doctor es un tarado. El Doctor es un
burro". El paciente escuch la repeticin de la orden del Doctor "escuche si
alguien insulta afuera". Del mismo modo la gente le repeta sus pensamientos y
las preguntas que se le hacan. Los juicios emitidos sobre los mdicos, el Kaiser,
etc. que estaran muy alejados de l, le habran sido "metidos en la cabeza" (in den
kopf gesetzt) en los primeros das, ms tarde l habra escuchado las voces
correspondientes.
Los insultos y las expresiones feas que l habra escuchado en su camino hacia
aqu a veces eran voces aisladas que reconoca y a veces eran gritadas a coro (im
Chor geschrieen), como por comando.

250

"Ahora va al cementerio de la ciudad", pero l pens: "no, justamente no". El

oy hablar de un aviso telegrfico del Emperador que deca: "Dentro de ocho das
caer la cabeza" (Sinnerhalb acht tagen wird der kopf fallen), vi como el
empleado del telgrafo se la entreg al procurador del gobierno. La campana del
patbulo (Verbrecher glocke) habra sonado varias veces, como si hubiese llegado
la hora de su muerte.
El paciente se muestra totalmente orientado, conoce a los mdicos, a cada uno
de los enfermeros, a los otros enfermos y jams ha proyectado las voces sobre una
de estas personas conocidas para l. Siempre es la gente de all afuera, la que de
l habla. A las preguntas responde que tambin habra visto a esa gente afuera,
entre ellos tambin al relojero, quien siempre est entre ellos. Se asombraba que
a veces la gente se quedaba para sus comidas y que no se alejaran. Habra
escuchado voces que decan que haba veneno en la comida, que no comiera, pero
l coma igual, pero siempre con la esperanza de evitar de este modo una muerte
peor. El paciente niega haber tenido sensaciones del gusto o del olfato de tal
contenido. Cuando por las noches l reciba Paraldehyd como somnfero, entonces escuchaba la voz "eso de recibir licor, le gustar". Sobre las sensaciones
anormales, el paciente dice, adicionalmente, que a veces le parece estar electrizado; cree que en alguna parte debe haber una potente mquina de electrizar. Es
asimismo interesante lo que dice sobre sus alucinaciones acsticas: se queja de
silbidos y zumbidos continuos en los odos. A esto se le acopla un campanilleo
rtmico, ni bien apoya el odo correspondiente sobre la almohada. El paciente
describi reiteradamente el ritmo del campanilleo como el pulso, sincrnico.
Entonces l escucha las voces en el otro odo. En cuanto a su comportamiento en
la sala, a menudo se encuentra al paciente arrodillado a los lados de la cama; est
diciendo su ltima oracin, ya que pronto ser llevado; a menudo tambin
abandona su cama para pararse y escuchar detrs de la puerta; nunca pierde la
orientacin, y hablndole, siempre se logra tranquilizarlo. El sueo slo se
concilia con somnferos, al igual que en una serie de casos parecidos, con una dosis
de 2 gr. Phenacetin.
Si resumimos los signos ms esenciales del cuadro de la enfermedad, entonces
tenemos delante de nosotros a un hombre floreciente, fsicamente bien alimentado el cual es capaz de dar informacin en forma sensata. Pero en la forma y
manera de hablar se reconoce un afecto reprimido, como el mismo dice, est
"sereno" pero siempre acosado por una constante angustia, tambin su forma de
hablar, a veces, se torna apurada y el tono de voz levemente tembloroso. Tambin
las manos extendidas pronto comienzan a temblar. Los principales sntomas de
los que tomamos conocimiento son los fonemas, cuyo contenido es en parte de
naturaleza amenazante, de acuerdo a la sensacin de angustia y que expresa en
parte la desvalorizacin de su persona(= imgenes de angustia alopsquicas y
autopsquicas). El escuchaba las peores injurias sobre su persona, las ofensas
ms infames, amenazas, describe cmo es acosado hasta la muerte, y an ahora
est esperando una muerte infame. El da informacin precisa acerca de que su
estado de enferme dad se ha desarrollado muy agudamente y en pocas horas has ta

251

una altura significativa, adems que primero habra escuchado las voces y que
la angustia recin le sobrevino a consecuencia de las voces. Como l.ial principio,
haba escuchado gritar a la gente toda junta en la calle las calumnias ms
infames, como si hubiesen estado de acuerdo, se instal la primera imagen de
angustia cuyo contenido era que si la gente lo pona tan mal, ahora habra
terminado todo su negocio. Pero la angustia severa vino ms tarde, por la forma
en que fue corrido por la calle. Los intentos de interpretacin que hace el enfermo
son llamativos. Est convencido que se habran instalado telfonos en su
vivienda, habla de un "lector de pensamientos'' y describe un aparato correspondiente, el cual presumiblemente ha visto, una lmpara con un espejo por arriba,
desde donde partiran cables elctricos. El tambin supone un determinado
punto de salida de las persecuciones, al considerar al relojero como el instigador
de la gente adjudicndole como causa que l le hara pagar por el "despido" de un
comisario. En todas estas circunstancias observamos un impulso hacia la
sistematizacin, para una interpretacin nica de las imgenes que angustian
al enfermo, y esto ya pocos das despus de la presentacin aguda de la psicosis.
Pronto veremos, que esta rpida sistematizacin es una verdadera caracterstica
de la presente enfermedad. Sin lugar a dudas, se basa en la relativa integridad
de la capacidad mental formal, pues como hemos visto durante la demostracin,
el enfermo estaba libre de voces y nunca fue distrado por stas. Las alucinaciones visuales se encuentran en segundo lugar, ellas se presentan preferentemente
en combinacin con las alucinaciones acsticas (auditivas) y tiene en parte un
tinte directamente delirante. No se presentaron otras alteraciones sensoriales,
exceptuando las de la sensacin de la piel (electricidad). El enfermo est
fuertemente convencido sobre la realidad de sus percepciones y an as la
orientacin no est afectada, y el enfermo tambin evala bien la situacin
momentnea, durante la clnica. Al enfermo no se le escapa la contradiccin que
se origina de esta manera, la cual se presenta, incluso en forma de fonemas, que
el enfermo nos comunica: l habra escuchado decir: "Si estuviese en la prisin,
se lo podra tomar por la fuerza; pero como est en el hospital, se debe esperar a
que venga por su cuenta".
Seores mos! El enfermo representa a una de las mejores delimitadas formas
de psicosis aguda, la que, si uno quisiera seguir las indicaciones prcticas del
anlisis clnico, merece el nombre de alucinosis aguda. Tambin nos es conocida
la etiologa para una parte de estos casos, es elAbusus spirituosorum al igual que
para el Delirium tremens 1, y aun as qu cuadro de enfermedad tan diferente:
Tambin nos enteramos por nuestro enfermo, que desde hace algunos aos l
bebe mucho a consecuencia de los disgustos en su actividad comercial, en los
ltimos tiempos principalmente cognac. Desde hace tiempo padeca dolores de
cabeza, mareos y sueo inquieto, de lo que se queja an hoy. Pero segn le
describi el paciente, la presentacin de la psicosis fue aparentemente muy
aguda. De acuerdo a la experiencia en los casos similares, podemos establecer e:
1

252

Comparar con la siguiente leccin.

rronstico como benigno y puede calcularse la curacin completa en el transcurso

le unas pocas semanas 2. Si bien debe esperarse una curacin completa solo

ruando tambin se abstiene permanentemente del abuso de alcohol; sino se

esperan recadas de carcter cada vez ms severo y el desenlace final en psicosis
.rnica incurable.
Los casos sino totalmente anlogos, de origen no alcohlico y completamente a txicos, parecen no ofrecer este riesgo de recidiva.
Para completar el cuadro de enfermedad yo les recuerdo un ejemplo de
xlucinosis aguda recidivante de esa naturaleza, el cual les he presentado hace
algunos semestres en la clnica. Este enfermo, W. un redactor y abogado vincular
de 45 aos de edad, fue trasladado, ahora como enfermo mental incurable, al
manicomio provincial en T., y en el momento de su demostracin se encontraba
en la tercera recidiva de su enfermedad (en el curso de un ao y medio), dicho sea
de paso, la ltima recidiva de la cual fue dado de alta como curado, mientras que
5/4 de ao ms tarde le sigui la cuarta recidiva con desenlace en enfermedad
mental incurable. Este enfermo W. anteriormente profesor de la escuela elemental, fue condenado a tres aos de prisin debido a un ataque a las buenas
costumbres (Sittlichkeits uerbrechen) y fue arrancado de su carrera normal. A
pesar de eso l se ha desempeado bien como redactor desde entonces y tambin
ha fundado una familia. Paulatinamente comenz a tener necesidades econmicas (alimenticias) y se abandon al licor, lo que, al cabo de do\ aos antes de su
presentacin clnica, llev al desenlace de su primera enfermedad mental.
Estayamostrabaexactamente el mismo cuadro de enfermedad de la alucinosis
aguda, la que Uds. han conocido en el enfermo K. Fue dado de alta de un
manicomio de la provincia como curado seis meses despus de su primer ataque.
Nueve meses despus le sigui la primera recidiva igualmente aguda, que ya
fue tratada en nuestra clnica requiriendo casi tres meses para su curacin. Un
poco ms de tres meses despus ya sobrevino la segunda recidiva, de la cual pudo
ser dado de alta como curado despus de un tratamiento de dos meses, como ya
se ha mencionado, la tercera recidiva deletrea se produjo 5/4 de ao despus. En
los intervalos siempre lleg a la aceptacin (interpretacin) de la enfermedad.
Ahora les recuerdo el cuadro clnico que tuvimos ante nosotros en aquel
momento; fue considerablemente ms severo que el del enfermo K. Tambin este
enfermo pudo darnos informacin lcida sobre los sucesos previos ms prximos
a su incorporacin. Pero eventualmente su afecto aumentaba hasta la angustia
severa y estupor de tal modo que caa sobre sus rodillas implorando por su vida.
El temblor de la voz y de los labios al hablar as como el temblor de las manos y
el aspecto hinchado, plido y enfermo del paciente extremadamente obeso
indicaban una degeneracin alcohlica ms avanzada. El comunicaba en forma
2

El paciente fue dado de alta curado despus de una internacin de 10 semanas en total y se
mantuvo sano desde entonces (durante cuatro aos).

253

apurada y atropellada que poco tiempo antes haba adquirido una nueva
vivienda.
Cuando mir por primera vez por la ventana, not que la gente caminaba de
un lado al otro en forma muy extraa, que miraba hacia arriba adonde l estaba
y que habran hecho algunas observaciones sobre l; de all entendi que todo su
pasado haba sido divulgado entre la gente. Pronto despus tambin gritaban
tras l en la calle, cantaban canciones burlonas y lo silbaban. "Abogado, abogado
siniestro, abogado del pueblo, el infame del redactor, el atorrante, el sinvergenza, el putaero, el atorrante, ha estuprado a su hija. El procurador general lo
echar. Debe ser llenado de agua en el pozo y abierto, luego a la fosa con l,
matarlo". El tambin escuchaba las peores cosas sobre su hija y su mujer.
"Animal de m ... , vieja p ...., alcahueta, debe ser llevada a la crcel. Deberan
coserla dentro de un cuero de vaca y mandarla a pedir limosna".
Entre las voces l reconoca principalmente a la de dos policas que vivan en
su casa, pero tambin se mezclaban voces de nios, de animales y tambores. Los
perros ladraban: "Ahviene el sota, ah viene el sota, el sota ya est ac". Adems
el paciente se quejaba de que por la ventana le habran salpicado algo en la cara
y que le habran derramado leo (cido de azufre) dentro del licor para que le
explotara la cabeza, pues l senta cun hinchada estaba su cabeza. Tambin este
paciente estuvo sometido a las mismas alteraciones sensoriales tambin en la
clnica, en parte provenientes de la calle y en parte de los orificios de salida de la
calefaccin; por estos ltimos pensaba que era salpicado con morfina. En la
divisin l se quedaba mayormente quieto en la cama "preparado para casi todo",
esperando, hora a hora, ser buscado para su aniquilamiento. De vez en cuando
la angustia aumentaba hasta una leve inquietud motora y temor al acercamiento, especialmente durante la noche con una fuerte sudoracin.
Tambin este enfermo desarroll desde el principio un sistema de persecucin
(Verfolgungs system). Como abogado vincular repetidas veces habra presentado
pleitos contra el procurador general para sus clientes; todas las persecuciones
seran originadas por ste, tambin los policas actuaran a su encargo. Lo
querran arruinar de este modo y privarlo del pan. A pesar de la severidad del
ataque, ste slo fue de muy corta duracin, ya que aproximadamente a los ocho
das se tranquiliz instalndose paulatinamente en las siguientes semanas la
aceptacin total de la enfermedad. Como rasgo caracterstico debe mencionarse
adicionalmente que el enfermo haba ingresado a la clnica voluntariamente
porque se senta enfermo y tema enfermar de Delirium tremens y que al igual
que anteriormente, en la ltima recidiva haba hecho intentos de suicidio.
Tambin este enfermo, a pesar de las alteraciones sensoriales interpretadas
como verdaderas, jams perdi la orientacin sobre su permanencia y sobre los
aJrededores.
Aparentemente, en aquellos casos que llegan a la curacin, parece estar
siempre presente un caracterstico estado paranoico de distinta duracin, siendo
254

generalmente slo de algunas semanas, que est condicionado por el

empalidecimiento de las alteraciones sensoriales con la fijacin del sistema ya
anteriormente creado. Pero normalmente, paulatinamente se retira el afecto de
la angustia mientras que las alteraciones sensoriales an se mantienen fijas y
si bien el estado general vuelve a la normalidad se simula un estado crnico del
delirio de persecucin fsico o sino de un sistema de persecucin, el cual, despus
de varias semanas de persistencia, puede sorprender al inexperto por su
repentina desaparicin. Un enfermo de esa ndole, despus de pasar su estado
agudo en el cual tambin hubo un intento de suicidio, pudo ser trasladado a su
domicilio con la atencin de un enfermero, pero crea que la casa estaba rodeada
por la polica y se senta constantemente observado por medio de instalaciones
telefnicas y aparatos pticos.
Seores mos! El cuadro de enfermedad que Ustedes han conocido ahora, se
encuentra relativamente con tanta frecuencia, que la mayora de los psiquiatras
ya estn familiarizados con l. Sin embargo, aun no se ha destacado ni delimitado
lo suficiente como cuadro de enfermedad independiente. Su mejor descripcin la
encuentro todava en la Tesis de Marcel 3, donde fueron descritos acertadamente
en el cuadro clnico, particularmente la forma de origen, la frecuencia de los
intentos de suicidio, el contenido injurioso y fantsticamente amenazante de los
fonemas y la preponderancia de las alucinaciones acsticas.
Como etiologa de la al ucinosis aguda se comprueba para la mayora de los
casos la intoxicacin aguda por alcohol,pero existen casos menos frecuentes
donde el abuso de alcohol puede ser excluido con seguridad; un caso de esa
ndole mostraba una expresa disposicin familiar hacia la enfermedad mental.
Donde el alcoholismo est comprobado como causa, la relacin causal se hace
valer en forma totalmente diferente que el Delirium Tremens,pues la alucinosis
aguda acostumbra presentarse preferentemente despus de los excesos de alcohol
ms grandes, en cambio, es conocido que el delirio lo hace tiempo despus de la
abstinencia.
Diagnsticamente el cuadro de enfermedad debe ser particularmente delimitado en tres direcciones, o sea, de la simple psicosis de angustia aguda y de
aquella de los casos desarrollados en crnicos desde su inicio, los que con
anterioridad he sealado como alucinosis crnica, 4 y en tercer lugar, lo que es
fcilmente diferenciado, del Delirium tremens porque le falta totalmente el
sntoma fundamental de ste: la desorientacin alopsquica.
Pero de vez en cuando suceden casos de transicin (uebergangsfdllen), ya sea,
que por momentos las alucinaciones combinadas enturbien el cuadro de la
alucinosis aguda y que tambin por momentos provoquen la inquietud del

"De la folie cause par l' abus des boissons alcoholiques", Pars, 1847.

Ver pg. 164 y 165 (164 y 165 del orig., leccin 17~).

255

movimiento correspondiente al Delirium tremens, o que, debido a la preponderancia de los fonemas amenazadores, que suelen aparecer en el Deliriun
tremens, se confunda con este Delirium el cuadro de la alucinosis aguda. En el
diagnstico diferencial frente a la psicosis de angustia aguda, que puede dar
motiva la confusin ms comn, debe tenerse en cuenta que debe aceptarse la
coincidencia bsica de ambos cuadros de enfermedad ya que el carcter injurioso
y fantsticamente amenazante de los fonemas y con ello su origen en las
imgenes de angustia de tipo autopsquico y alopsquico, es indudablemente
comn a ambas. Pero en las psicosis de angustia prevalecen normalmente las
imgenes autopsquicas del delirio de desvalorizacin, y stas no estn
preponderan temen te captadas en fonemas como aqu. Adems, todo el cuadro de
enfermedad de las alucinosis es ms continuo, no est tan altamente influenciado
por las fluctuaciones afectivas como el cuadro de la psicosis de angustia aguda.
Pero, adems, vuelven con demasiada frecuencia las informaciones de los
enfermos de alucinosis aguda, expresando que primero se presentan las voces y
recin despus la angustia, -como para no merecer una consideracin prctica-,
especialmente porque en las psicosis de angustia muy a menudo se informa lo
opuesto. Parece ser una caracterstica especfica de las alucinosis agudas la
presentacin masiva de fonemas con el contenido del delirio autopsquico y
alopsquico de las relaciones. Finalmente, la rpida alteracin, es decir, la
alteracin alopsquica de la conciencia, el origen del delirio de persecucin fsico
y generalmente tambin algo altruista 5, es en gran medida caracterstica para
la alucinosis aguda, mientras que sta falta en las psicosis de angustia agudas
con excepcin de ciertos casos de transcurso progresivo crnico 6. Frente a la
alucinosis crnica se logra en cada caso fcilmente la diferenciacin del cuadro
de enfermedad, mientras que se haya asegurado anamnsicamente suficientemente la forma aguda de origen.

Aqu el motivo de una confusin solamente podra ser la circunstancia de que

la etiologa del alcoholismo frecuentemente es vlido para la alucinosis crnica,
mientras que la caracterstica sistemtica del delirio de persecucin fsica--que
segn una an ahora extendida interpretacin correspondera solamente a los
casos crnicos e incurables-, es justamente tambin una caracterstica de la
alucinosis aguda. Adems aparentemente los casos de alucinosis crnica en base
alcohlica siempre adquieren su caracterstica especial en el marco de la psicosis
crnica, por medio del agregado de signos expresos de degeneracin (aus
gesprochener Degenerationszeichen).
El transcurso de la enfermedad se caracteriza suficientemente por el muy
agudo Y rpido incremento y, ulteriormente, por el comportamiento descendente
de la curva de la enfermedad.

5
Quiero proponer que se designe as el delirio de persecucin dirigido contra determinadas
personas o categoras de personas.
6

256

Ver pgs. 228 y 229 (243 del orig., leccin 23).

El tratamiento de la alucinosis aguda, solamente es posible, al menos al

momento de los sntomas agudos, en una institucin psiquitrica. Se ha advertido repetidas veces acerca del riesgo de suicidio. En el estado paranoico, tambin
es posible hacer un muy cuidadoso tratamiento en condiciones privadas. En ese
caso debe realizarse un estricto tratamiento en cama, debe cuidarse el sueo y
la alimentacin y eventualmente combatir las alteraciones angustiosas con opio.
En los alcohlicos es absolutamente indispensable la abstinencia alcohlica, la
reduccin alcohlica generalmente no es suficiente para prevenir eventuales
excesos y consecuentemente las recidivas.
El pronstico aparenta ser absolutamente favorable para los primeros ataques
de la enfermedad, slo debe tenerse en cuenta la excepcin todava a tratar.
Cuantas ms recidivas hayan ocurrido tanto ms dudoso ser el desenlace
favorable del en s severamente teido caso de enfermedad, y finalmente una
recidiva lleva a la alucinosis crnica incurable. El abuso alcohlico continuo
aparenta ser siempre el responsable de la recidiva.
Como conoceremos en la mayora de las psicosis simples, tambin en la
alucinosis aguda es frecuente solamente el estado inicial, ms o menos puro, de
una rpida psicosis sensorial en aumento, que merecera ser llamada alucinosis
progresiva aguda. Generalmente estos casos de enfermedad portan desde el
principio una severa caracterstica, los enfermos se comportan muy rechazan tes,
inaccesibles al tratamiento, muestran temor al acercamiento, sin que los agregados delirantes expliquen esto. Los fonemas no son preponderantes en tan alto
grado, perolas alucinaciones tctiles (palpatorias) y las alucinaciones gustativas
y olfativas pronto juegan un rol llamativamente grande, y en forma correspondiente se presenta la imaginacin prcticamente y especialmente peligrosa de la
intoxicacin.
Aun as, en los predominantes rasgos de las alucinosis agudas pueden durar
durante semanas la orientacin alopsquica y la falta de cualquier alteracin del
pensamiento, hasta que el llamativo aumento del afecto rechazan te y el agregado
de nuevos sntomas demuestran la progresin del cuadro de la enfermedad. En
estos casos parece ser que siempre se le agregan sntomas motores con rapidez,
resultando un estado de confusin severo y de desorientacin en los tres campos
de la conciencia.

257

LECCION XXVI
Presentacin de un delirante alcohlico. Cuadro de la
enfermedad. Etiologa. Diagnstico. Tratamiento. Hallazgo en
la seccin.
Seores mos:
El hojalatero H. de 35 aos de edad! que Uds. tienen ante su vista, da
primeramente una impresin ordenada y juiciosa. Las preguntas que se le
formulan, las responde inmediatamente y aparentemente en forma pensada.
Tras interrogarlo, l cuenta un fragmento de su vida, informa acerca de su
poca como militar, donde sirvi, cmo le fue all, cmo se llamaba su capitn,
el suboficial, un nmero de compaeros, dnde volvi a encontrar trabajo, para
qu negocios trabajaba, cundo y con quin se cas, cuntos hijos tiene, cmo
se llaman, dnde vive. Tambin tiene a disposicin los conocimientos comunes
que se esperan de l. Sabe las principales fechas de la ltima guerra, sabe de
Bismark, Moltke, de los tres emperadores, de su participacin en la eleccin; se
muestra orientado sobre el conocimiento de las calles, puede describir aproximadamente el curso del ro Oder, etc. Con su modo tranquilo de hablar y su
modo atento, slo es llamativo que no supiera cmo lleg aqu. El cree estar aqu
recin desde hoy, cuando en realidad fue incorporado anteanoche. Qu lugar
es este? Una oficina en la estacin de Oberschlesischen. Le pregunt si l me
conoca: S seor, yo sera el jefe o el inspector de la estacin. Para qu fin
estara aqu? Para dar sus datos personales y eventualmente ser incorporado
al servicio. El paciente promete con altura cumplir siempre con sus obligaciones. Quines son los oyentes? Ayudantes de oficina que deben hacerse cargo
de las negociaciones.
Seala al mdico de la sala quien loha tratado hasta ahora y dice: "A ese Seor
lo conozco muy bien, es el mdico ferroviario que lo haba tratado hace algn
tiempo atrs y quien siempre le ha advertido sobre la bebida. Al paciente le llama
la atencin su vestimenta: "Sera ropa de lazareto, ordenada por el mdico, pues
la ropa comn tena olor a licor y eso sera perjudicial para el trabajo".

Dado de alta a los ocho das de su presentacin.

259

Al interrogarlo sobre la ingesta de licor, el paciente informa que toma

diariamente 50 libras, pero asegura no ser un bebedor.
El examen del enfermo nos revela entonces un total desconocimiento de la
situacin actual y precisamente en el sentido de las imgenes ms corrientes
sobre su ocupacin diaria. Hasta ahora el resultado del examen puede ser
resumido en el sentido de que estamos frente a un enfermo que, en contraposicin
con una orientacin autopsquica casi completamente mantenida (salvo en los
dos ltimos das), muestra una desorientacin alopsquica de alto grado.
Ustedes notarn ahora que el ser atento, recogido y completamente despierto
del paciente, se altera ni bien lo abandonamos a s mismo. El paciente comienza
a mirar a su alrededor, se levanta, se agacha como si estuviese buscando algo,
aparentemente levanta objetos, se dirige a la pared, manipulea con las manos
sobre sta, se afirma contra la pared, parece estar totalmente ausente y delirar.
Un grito es suficiente para regresarlo a su comportamiento atento y a su lugar.
Nosotros preguntamos al enfermo si conoce el cuadro que est colgado en la
pared (un retrato de Th. Meynert2 con su firma al pie), l responde inmediatamente que sera el Kaiser Friedrich y la firma.
Theodor Meynert (autgrafo).
Med. Dr. Theodor Meynert
k.k. Hofrath o. o. Professor a.d. Universita Wien, etc.
fallecido el 31.05.1892.
l lee:
Theodor Mehlquot
Paul Theodor Mehlquot
k.k. Kauf a.u. k.k. Prcesser a.d. Unterurdich in Wunde
abgeordnenedeten
Gesalbten 31.05.1892.
Lo inducimos a continuar fijando la pared y le preguntamos qu ve; l responde:
"Ejrcito, el Kaiser tambin estara entre ellos; ellos estn justamente ejercitando".
Preguntamos si escucha alguna cosa: "Gritan hurra". Al interrogarlo mientras se le hace fijar la pared, l describe sucesos completos que presumiblemente
se estn produciendo. Repentinamente comienza a rer: "Bismark est cabalgando sobre un puercoespn". Ahora le mostramos el piso al paciente y debe observar
qu cosa se mueve all; l se agacha y comienza a juntar hormigas y caros que
luego coloca sobre la mesa. Como ahora dirigimos su atencin sobre la tabla de
la mesa, l asegura ver all tambin caballos y caones de Krupp, pero muy
diminutos. De acuerdo a los movimientos del paciente, podemos llegar con
seguridad a la conclusin que l cree en la realidad de los sucesos que describe.
2 Conocido es el hecho de que el cuadro de Teodoro Meynert era el nico que adornaba el
audit.orium de Wernicke.

260

En cuanto a las contradicciones que llamaran la atencin a una persona sana,

l habla con llamativa falta de criterio, pues cuanto se le pregunta segn su
descripcin acerca de los ejercicios militares, que indique aproximadamente a
qu distancia se encontrara el ejrcito, l responde inmediatamente, aproximadamente a ocho metros.
Cuando se le solicita que se acerque, se acerca a la pared que est aproximadamente a dos metros de distancia y luego se queda quieto, pues no puede seguir.
No se puede averiguar nada acerca de la ndole del impedimento.
Si quisiramos caracterizar la peculiaridad de las alteraciones sensoriales
que observamos en el paciente, entonces nos debe llamar la atencin su parecido
con las experiencias fantsticas de ensoacin (Traumeserlebnissen). As como
en el sueo, no se trata de alucinaciones de un nico sentido, sino de una
combinacin de alucinaciones de u arios sentidos, o sea, de aquella ndole por la
cual el enfermo ve, oye y siente la experiencia completa que tiene apariencia real.
Nosotros hemos denominado a esta clase de alucinaciones como "alucinaciones
de ensoacin" (traumhafte Hallucinationen)3 debido a su similitud con las
experiencias de los sueos que se producen especialmente en aquellos estados
donde se observa una turbacin del sensorio emparentada con el sueo, motivo
por el cual se resume bajo el nombre de "estado crepuscular" tDtimrnerzuetande).
Existe entonces un estado crepuscular en nuestro enfermo, para los perodos en
los cuales el enfermo se encuentra abandonado a s mismo? Debemos responder
afirmativamente (a pesar de los ojos abiertos y de la mantenida capacidad de
movimiento), pero la respuesta debe ser completamente diferente para aquel
tiempo donde el enfermo responde cada pregunta estando completamente
despierto y atento como certifica en el interrogatorio y tampoco est sujeto a
ninguna clase de alucinacin sensorial. Si l, en esos perodos de tiempo, que
pueden ser extendidos a voluntad, desconoce totalmente la situacin, entonces
llegaremos a la conclusin lgica, necesaria, que la suposicin de que la desorientacin est condicionada por las alteraciones sensoriales (alucinaciones) no es la
adecuada especialmente cuando nosotros consideramos que el desconocimiento
de la situacin tiene un carcter completamente estable y que de acuerdo a su
contenido se mantiene igual durante horas y das, mientras que las alteraciones
sensoriales estn sujetas a un cambio constante. Tambin podra pensarse en el
hecho que los mismos rganos sensoriales funcionen deficitariamente, por
ejemplo, que existiese una comparable alteracin de la capacidad visual y
auditiva y que la desorientacin estuviese condicionada por ello. Pero aparte de
eso, en nuestro enfermo pudo comprobarse que tiene una agudeza visual y
auditiva normal. De este modo, el enfermo brinda un ejemplo aleccionador de
alternancia de la identificacin secundaria, con la cual tenemos la poco frecuente
oportunidad de ver, como observadores, el proceso mismo de esta alteracin de
la identificacin. Deberemos clasificar a este sntoma, que tenemos ante nosotros
en excepcional pureza (in seltener Reinheit), dentro de la anestesia o parestesia
3

Ver pg. 190 ( 197 del orig., leccin 19~).

261

psicosensorial de nuestro esquema. Nos resulta fcilmente comprensible la

desorientacin alopsquica como consecuencia necesaria de esta alteracin de la
identificacin. El desconocimiento de las personas y de la situacin, ya ocurren
dentro de las normas4 detalladas en la introduccin e indudablemente corresponden al campo de las ilusiones pticas. Adems, contina siendo llamativo el
sntoma dficit y el no reconocimiento (Nichtwiedererkennen), pues tambin son
los conceptos del hospital, de la clnica, del auditorio totalmente conocidos y
corrientes para el enfermo -tal como pudo comprobarse ms tarde en una
experiencia.
Seores mos! Tal como Ustedes habrn notado ya, estamos tratando aqu con
un tpico caso de Delirium tremens. Por lo que no nos equivocaremos si atribuimos los sntomas recin descritos al efecto txico del alcohol. Por supuesto que
esta toxicidad solamente puede ser efectiva al estimular o paralizar los elementos nerviosos.
Evidentemente aqu se observa ahora un sntoma de dficit correspondiente
a la parlisis, o sea, la desorientacin alopsquica, y podremos suponer entonces
que aquellas ordenaciones complicadas de las asociadas imgenes del recuerdo,
que posibilitan el reconocimiento y la situacin actual se encuentran paralizadas
o sino inexcitables. Quizs no sea ninguna casualidad que tambin el efecto de
estiro ulacin, en que las ordenaciones anlogas de las imgenes de los recuerdos
que corresponden a situaciones y a experiencias completas que surgen espontneamente con enfermiza claridad, se haga valer ahora de esta manera. En esta
combinacin de parlisis y estimulacin de elementos alopsquicos de la conciencia, como podemos denominarlos, deberemos descubrir la caracterstica especfica de la presente enfermedad. Casi patognmico para el delirium tremens es
que opuestamente a l nos encontremos con una bien mantenida orientacin
autopsquica. Slo para el perodo de la enfermedad propiamente dicha, existe un
dficit autopsquico.
Por otra parte, aun no estn agotados los sntomas del Delirium tremens, con
lo precedente. Ms bien, justamente durante mi exposicin sobre el presente
caso, ustedes han tenido la oportunidad de observar otro sntoma importante, es
decir, la particular inquietud del movimiento en la que se encuentra el enfermo.
Cuando se encuentra abandonado a s mismo, constantemente, tiene algo que
hacer, busca, tironea de sus ropas, comienza a desvestirse, golpea contra la
pared, se afirma contra ella, la frota y la limpia y est constantemente ocupado.
Si bien todos estos movimientos estn acompaados por el temblor, son coordinados y son los indicados para determinadas situaciones en las cuales el enfermo
cree encontrarse. Estos finalizan en el instante en que uno llama al paciente y lo
vuelve a plena conciencia por medio de preguntas enrgicas. Tal como ustedes
saben, a esta inquietud del movimiento acostumbramos a llamarla delirio
ocupacional (Beschiiftigungsdelirium), el cual entonces est completamente
4

262

Ver pg. 217 (230del orig., leccin 22).

aclarado y explicado a causa de las alternadas alucinaciones combinadas. En el

Delirium tremens tpico no se conocen los sntomas motores independientes. El
otro sntoma principal del Delirium tremens, la falta absoluta de sueo tambin
'
deberemos atribuirla al efecto excitante de las alucinaciones fantsticas
(de
ensoacin). La presentacin espontnea del sueo seala, al menos regularmente, con exactitud el perodo de tiempo en que las alucinaciones combinadas llegan
a su fin, mientras que la desorientacin alopsquica y la creencia en la realidad de
las experiencias fantsticas puede durar aun algunos das ms, naturalmente
tambin con la eliminacin de la anterior inquietud del movimiento.
Ahora nos dirigimos nuevamente a nuestro enfermo para comprobar una serie
de otros sntomas importantes. Ya en el primer examen del enfermo, les haba
llamado la atencin su voz vibrante irregularmente entonada, al igual que han
notado el llamativo movimiento tembloroso en su delirio ocupacional. El mismo
temblor se manifiesta en los labios y en toda su cara al hablar. Como ustedes ven,
tambin la lengua es sacada solamente con un fuerte temblor. Pero esta no es la
nica alteracin del lenguaje, sino que en todas las palabras ms difciles
observamos un tipo de alteracin ms severa del habla, que encontramos
solamente en dos enfermedades bien conocidas: en la meningitis y en la parlisis
progresiva y que sealamos como tropiezo silbico (Sylbenstolpern); para la
comprobacin de este sntoma, nos servimos de palabras de prueba adecuadas
como civilizacin, organizacin de la armada, Guiglelminetti, exterritorialidad,
etc. En nuestro enfermo tambin se nos presentan indicios de parafasia ni bien
le hacemos una prueba de lectura, y la prueba escrita (grfica), arroja un
resultado totalmente similar que en muchos paralticos, o sea, la paragrafia.
Finalmente, debo mencionar an, que muchos enfermos muestran im practicidad
y torpeza al sacar la lengua, cosa que tambin es solamente caracterstica de las
enfermedades severas arriba mencionadas. Como ustedes ya habrn visto, el
enfermo tambin tena una cara un poco torcida; el facialis derecho en posicin
de reposo est menos innervado que el izquierdo, y tambin la prueba funcional
demuestra un retardo de la musculatura de la mejilla derecha. No pocas veces se
observa tambin una desviacin de la lengua como signo de Hypoglossusparese
hemilateral.
Aparte de estos sntomas directos de parlisis, nos llama la atencin un
decaimiento generalizado en el enfermo. Debido a que sirvi en el ejrcito, le
hacemos dar una media vuelta y notamos que al hacerla l tambalea. Al igual que
los movimientos que se le ordenan hacer, parecen ser torpes y poco prcticos,
como por ejemplo subirse a una silla. Se confirma entonces la caracterstica de
una enfermedad severa por el pulso dbil, levemente acelerado (120) y la
temperatura comprobable de 38,5 con lengua fuertemente cubierta y leve
sensibilidad a la presin en la regin estomacal. Debido a que todos los dems
rganos se encuentran sanos, tampoco las heces demostrarn ningn componente anormal, de modo que llegamos a la conclusin de un catarro estomacal febril.
Debido a la relacin de la muy llamativa debilidad cardaca frente al estado
alimenticio del enfermo, estamos obligados a dar un pronstico dudoso; pero

263

deberemos tratar de fortificar la actividad cardaca con la administracin del

alcanfor y enfrentar un colapso amenazante con un fuerte licor.
El cuadro clnico que presenta nuestro enfermo est ligado a un timia elevada,
jovial y dispuesta a las bromas, as como tambin las alucinaciones demuestran
tener el mismo carcter, si pensamos en el Bismark sobre el puercoespn.
Esta timia de tinte preponderantemente alegre parece corresponder a la
mayora de los casos, pero no es absolutamente una norma. En una minora de
ellos, y, como aparenta ser, especialmente en los de transcurso severo, predominan las imgenes angustiosas y las alteraciones sensoriales. Alucinan y experimentan escenas angustiosas; el diablo, el verdugo, hombres negros, ladrones,
animales salvajes o que las paredes se juntan o amenazan con derrumbarse, el
agua sube y sube de nivel, etc. Las alucinaciones combinadas tctiles, gustativas
y olfativas como viniendo de un incendio, un perseguidor que se acerca y que lo
atrapa, el murmullo del agua que sube de nivel, serpientes y cangrejos, ratas y
otros insectos repugnantes, frecuentemente son la causa de intentos de huida sin
pensar o de intentos de suicidio. Si el abuso de alcohol merece un castigo,
entonces les llega en forma abrumadora a aquellos que padecen ese delirio de
tinte angustioso. La inquietud del movimiento de los enfermos tiene la caracterstica de estas alteraciones sensoriales: rechazan y sacuden ratas, serpientes,
y lagartos, saltan, hacen movimientos de natacin, eliminan un obstculo que les
impide la salida utilizando todas sus fuerzas, o el enfermo se mata trabajandolibremente acostado en su cama- para liberarse de supuestas ataduras que l
siente, rompindolas o sacndoselas. Justamente a estos delirios angustiosos
acostumbra acompaarlos una sudoracin profusa comoconsecuencia, fcilmente comprensible, del intil trabajo muscular.
En general, en los delirantes, slo pocas veces se producen las expresiones
habladas. Mayormente los enfermos se limitan a un suave murmurar, o se
comportan en forma completamente muda y slo eventuales gritos de comando
o de ayuda indican que ellos no son simplemente observadores sino que son
actores de sus pseudoexperiencias.
La proximidad del sueo aliviador acostumbra anunciarse al aflojar el efecto
de las pseudoexperiencias y luego tambin la inquietud del movimiento, por la
instalacin momentnea de una marcada somnolencia en los enfermos hasta que
el sueo profundo los vence a menudo en posiciones muy incmodas (y desde el
cual an se producen algunos movimientos individuales en sacudida) pero que
paulatinamente se vuelve tan profundo que ni el ruido ms fuerte ni las
sacudidas intensas lo despiertan, pudiendo efectuarse su traslado, o cambio de
posicin como se quiera, sin entorpecer el sueo. Tambin la duracin del sueo
frecuentemente es inusual, hasta 24 horas y ms. Los ronquidos leves y los ruidos
estertorosos al respirar no tienen ningn significado preocupante, si no hay otros
signos presentes de riesgo amenazante.
Seores mos! En el enfermo presentado Ustedes pueden observar un ejemplo

264

tpico de aquellas enfermedades mentales que tienen el nombre de Delirium

tremens o Delirium potatorum. A pesar de que esta enfermedad se encuentra tan
axtendida, aun debe encontrarse una descripcin correspondiente y destacar lo
esencial de la misma 5. Por ese motivo permitannos demorarnos un poco con este
tema. La importancia principal del Delirium tremens se basa en la bien conocida
etiologa de la enfermedad. Etiolgicamente, el Delirium tremens debe ser
clasificado como la forma ms frecuente de la psicosis aguda por intoxicacin
alcohlica, donde pronto deber considerarse la forma ms aguda de psicosis
alcohlica: los estados de ebriedad patolgicos (Rauschzustdnde).
Tambin los estados patolgicos de ebriedad, una forma especial de psicosis
transitorias, deben ser interpretados sin lugar a dudas como verdaderas psicosis,
pero se diferencian del Deliri um tremens, el cual siempre tiene una duracin de
por lo menos varios das, por su duracin de slo algunas horas. Ms tarde aun
encontrar la oportunidad de volver a los sntomas concordantes del estado
patolgico de ebriedad, cuando deba hablar acerca de similares psicosis transitorias. Aparte de estas psicosis transitorias y del Delirium tremens, el mismo
txico produce adems dos enfermedades totalmente diferentes, o sea, la al ucinosis
aguda6 y la denominada psicosis polineurtica, dos enfermedades mentales
agudas cuya relacin etiolgica con intoxicacin alcohlica crnica es igualmente
dudosa, as como la otra realidad, que las mismas enfermedades son tambin
observadas en una base etiolgica totalmente diferente.
Ms adelante, en nuestra discusin sobre la psicosis polineurtica veremos
que esta enfermedad concuerda con el Delirium tremens en cuanto a la
desorientacin alopsquica. De all podremos concluir, que la desorientacin
alopsquica y el efecto txico del alcohol tienen una incondicional relacin de
efecto y causa. Aun as esta conclusin no est justificada, pues por un lado a la
alucinosis aguda, aun siendo de etiologa alcohlica, le falta este sntoma, y por
el otro lado, se encuentra presente en forma caracterstica en la presbiofrenia, la
enfermedad mental de etiologa especficamente senil. Estas aclaraciones les
quieren demostrar cuan falsa ( uiie uerkehrt) es la tendencia de intentar una
clasificacin exclusivamente etiolgica de las enfermedades mentales6*
La exactitud de nuestro punto de vista se hace incluso ms evidente porque el
Delirium tremens no es de origen alcohlico exclusivamente. Al menos sera forzar
los hechos si uno quisiera desmentir (negar) la existencia del mismo cuadro de
enfermedad psquica en las siguientes condiciones totalmente anormales:
1) En la meningitis con preponderante ubicacin en la convexidad. Por cierto,
aqu generalmente se trata, en forma similar al Delirio febril de las enfermedades infecciosas severas, del cuadro de psicosis arriba esbozado, aumentado por
5 Fue hecha a partir de entonces por von Bonhoffer ("Der Geisteszuetarul desAlcoholdeliranten",
Psychiatr. Abhandlungen, Heft 6, Breslau, 1898).
6
6*

Comparar con leccin anterior.

Ver pg. 167 y sgtes. (167 y sgtes. del orig. leccin 17).

265

un plus de sntomas corporales que permite establecer el diagnstico de la

meningitis al igual que eventualmente de las enfermedades infecciosas agudas.
Pero excepcionalmente se encuentran casos, donde faltan otros sntomas persistiendo durante semanas solamente el cuadro clnico del Delirium tremens,
cuando la seccin demuestra el caracterstico hallazgo de una meningitis de la
convexidad. En un caso de esta naturaleza el diagnstico pudo realizarse
finalmente poco tiempo antes del deceso por medio de una coloracin color rojo
sangre en la papila ptica.
2) El cuadro de Delirium tremens es producido, adems, por otras intoxicaciones,
entre otras, cloroformo, ter y Belladona.
3) El cuadro de Delirium tremens puede ser simulado (vorgetduscht) en cada
estado de la parlisis progresiva.
4) De vez en cuando no es posible diferenciar la presbiofrenia aguda(?)7 del
Delirium tremens.
5) En muy raros casos el Delirium tremens forma el primer ataque agudo de
una psicosis con posterior transcurso crnico progresivo del carcter del delirio
de grandeza y consecutivo delirio de persecucin con una lgica formal bien
mantenida.
Si volvemos nuevamente a la etiologa especfica del Delirium alcohlico,
ustedes conocen bien que dicha enfermedad siempre se presenta solamente como
una consecuencia del abuso alcohlico continuo y prolongado, con lo cual puede
ser considerado por s mismo como seal de degeneracin alcohlica. En este
aspecto, el Delirium tremens aparenta demandar el valor de un sntoma
degenerativo (Entartungs symptomes) con mayor exclusividad que los estados de
ebriedad que pueden presentarse excepcionalmente en los individuos con predisposicin nerviosa ya despus de una administracin nica de cantidades no
habituales de alcohol. Como segundo factor, al que se atribuye comunmente la
misma importancia que el abuso de alcohol, es la abstinencia de1 alcohol
generalmente condicionada en forma indistintamente vlida por factores externos, comunmente por enfermedad o heridas quirrgicas. De acuerdo a la
suposicin general este factor forma la causa circunstancial comn de la
enfermedad, y por eso se acostumbra a tener en cuenta que en todas las heridas
o enfermedades intercurrentes de los alcohlicos crnicos se ordene (prescriba)
una adicional ingesta moderada de alcohol. Pero, segn mi experiencia, a menudo
falta tal causa circunstancial, y nos encontramos con numerosos casos en los
cuales el Delirium tremens no permite que se encuentre ninguna clase de
complicacin, ni siquiera la de un catarro estomacal. Por otro lado, en el caso de
una comprobable complicacin, no siempre induce lo tomado habitualmente a
ajustar la acostumbrada dosis de alcohol. En la mayora de los casos siempre es
7
Comparar con la prxima leccin y la discusin que ello trae aparejada, (el interrogante
agregan los traductores).

266

lo

coincidente el perjuicio de la abstinencia forzada. El hecho que en la alucinosis

aguda el comportamiento sea diferente, ya ha sido destacado ms arribas.
La epilepsia merece especial mencin entre las complicaciones. Los ataques
epilpticos de los tomadores son un signo de degeneracin alcohlica del
cerebro al igual que el Delirium tremens. De acuerdo a la experiencia de
nuestra clnica, stos muestran una regularidad en su comportamiento
cronolgico, pues generalmente acostumbran a presentarse 36 a 48 horas antes
de la exacerbacin del Delirium tremens seguidamente a un exceso, y en caso
de llevarse a cabo una abstinencia completa, a desaparecer posteriormente en
forma permanente. En la clnica misma, los ataques epilpticos-alcohlicos
acostumbran a presentarse siempre slo en los primeros das despus de su
incorporacin. Por eso si, como ocurre frecuentemente, ya a la incorporacin
constatamos las secuelas del ataque epilptico, como la lengua mordida, etc.,
tenemos el deber de llevar a cabo una abstinencia completa de alcohol de
cualquier modo posible. Bonhoffer ha hecho referencia a este comportamiento
casi regular.
Huelga hacer referencia a la infinidad de otras complicaciones casuales o
tambin ocasionales que son importantes en el tratamiento del Delirium
tremens. Entre ellas, la pulmona ocupa uno de los primeros lugares y demuestra ser riesgosa en el tiempo del descenso crtico (cada crtica).
Para el transcurso benigno o maligno de esos casos, es de decisiva importancia
el comportamiento del msculo cardaco. Si ste, como es frecuente, se encuentra
afectado en grado considerable debido a la degeneracin de los tomadores
(dipsmanos), entonces no es posible evitar un edema pulmonar, a pesar de
cualquier estimulante. Pero, aparte de eso, tambin sin este requisito debe
sealarse adems, el estado del corazn como factor principal en un Delirium
tremens no complicado, pues una no muy pequea fraccin de esa clase de casos,
de aparente buen estado general, termina en un repentino colapso. Cuando en la
seccin se comprueba una degeneracin cardaca, cosa que de vez en cuando
ocurre, entonces a pesar de eso slo resta la hiptesis de una ya txica accin en
el corazn.
El diagnstico es fcil si uno tiene presente el cuadro general descrito aqu.
Este cuadro es tan caracterstico que los clnicos experimentados rara vez se
equivocan, sino que siempre habrn establecido el diagnstico correcto de
acuerdo a la impresin general de los enfermos. Pero solamente un anlisis
minucioso permite una. prctica segura y aqu especialmente la antinomia entre
la orientacin bien mantenida y la desorientacin alopsquica de alto grado la que
posibilitar el criterio decisivo. En mi opinin, esta antinomia sorprendente no
se encuentra en ninguna otra enfermedad. Primeramente es decisiva la alteracin de los estados de la conciencia, cuando uno abandona al enfermo a s mismo,
8 Ver

pg 255 (pg. 278 del orig., leccin 25'1).

267

o fija su atencin al hablar por medio de preguntas o por el acto del examen. La
capacidad de hablar y de responder en forma completamente espontnea, no
podra ser propia de otros estados igualmente profundos, donde la conciencia se
rodea de una niebla fantstica. Esta caracterstica falta especialmente en los
estados crepusculares postepilpticos. Finalmente, para el diagnstico debe
considerarse el temblor y los signos agregados de participacin del sistema de
proyeccin, o sea, la alteracin del habla arriba mencionada.
Para el diagnstico diferencial deben considerarse los estados arriba mencionados, pero especialmente los raros casos de convexomeningitis9 y los muchos
ms frecuentes de parlisis progresiva.
Seores mos! El tratamiento del Delirium tremens, de acuerdo a la naturaleza de las complicaciones o de las causas provocadoras, pondr al mdico frente
a las ms diversas tareas. Debo renunciar a entrar ms en detalle aqu y a
limitarme a responder las siguientes preguntas principales: Cundo y en base
a qu indicaciones es necesario administrar somnferos y aislar? No requiere
aclaracin adicional que en los delirantes, al igual que en otros enfermos
mentales no se deben utilizar medios de coaccin; solamente las complicaciones
quirrgicas no slo lojustifican, sino que en circunstancias hacen de la excepcin
de este prrafo una obligacin.
Seores mos! La administracin de somnferos, como ya he mencionado
arriba, slo se hace excepcionalmente en nuestra clnica porque hemos hecho
la experiencia que el sueo prematuramente inducido no tiene el significado
crtico del sueo que se presenta naturalmente y porque no impide que el
Delirium tome su transcurso comn. Hemos visto, repetidamente, que las
interrupciones por el sueo no tienen efecto en este sentido. Si todo sigue su
curso habitual, entonces esperamos que se instale el sueo espontneo. Pero si
se trata de enfermos que comienzan el tratamiento con el estado de sus fuerzas
y el de la alimentacin reducidos, entonces de acuerdo a ello inducimos tantas
veces el sueo como lo creemos necesario, y utilizamos Paraldehydo en dosis de
3 a 6 g., en ciertas circunstancias tambin el Chloralhydrat (1,5 a 3 g.), o
inyecciones de opio o de morfina (en promedio 0,1 del primero, 0,01 de morfina).
Si el Delirio se extiende sin que se instale el cansancio normal, o si el pulso
comienza a ser suave y pequeo, o si se observan signos de agotamiento,
entonces tambin vemos all una indicacin para la administracin
de
Paraldehydo e inclusive jams hemos observado con dosis ms grandes de esta
droga, de hasta 10 g., un efecto perjudicial. Puede estar indicado el opio o la
morfina, segn el caso, pero el Chloral debe ser evitado naturalmente por su .
efecto depresor de la presin arterial. Preferentemente, ante una situacin
especialmente difcil para lograr la tranquilidad y el sueo, podra estar ms
indicada una inhalacin de ter.

268

Ver pg. 265 (289 del orig., leccin 26).

Si nos referimos a la segunda pregunta, sobre el aislamiento, entonces la

respuesta puede depender de si se dispone de una habitacin adecuada para el
aislamiento. No puede remarcarse lo suficiente que debe quedar excluido el
riesgo de suicidio o de daos personales por la constitucin del cuarto de
aislamiento, lo que quiere decir que no se debe elegir cualquier habitacin, sino
que se debe elegir una con todas las seguridades contra este riesgo, como las que
se encuentran disponibles en cualquier manicomio. En general, el aislamiento
slo se hace frente al delirio de tinte angustioso, hacindose necesario cuando en
la sala, la angustia, por sucesos mal interpretados, aumenta considerablemente
o se mantiene, o cuando los enfermos atacan repentinamente a su alrededor
defendiendo lo que creen su derecho. Pero tambin en el ltimo caso, es preferible
que junto a la cama siempre haya un enfermero experimentado con el aislamiento. Para la gran mayora de enfermos, el tratamiento en cama es el nico mtodo
correcto de tratamiento y slo ser suspendido y cambiado por el aislamiento
cuando uno est convencido que quiere entrar la tranquilidad pero que sta est
retardada o impedida por lo que lo rodea. Como ya se ha indicado ms arriba, la
mayora de los enfermos duerme en la sala de guardia y duerme a pesar de
cualquier molestia.
El hallazgo patolgico del Delirium tremens indica para esta enfermedad, de
acuerdo a los sntomas clnicos, cierto parentesco con la parlisis progresiva.
Este parentesco resalta porque al igual que enla parlisis progresiva, en cuanto
a la clnica, tambin en el Delirium tremens estaba involucrado el sistema de
proyeccin. El tremar de la musculatura vocal y del habla, el tropiezo silbico, el
indicio de parafasia, la torpeza del movimiento de la lengua y de la boca, la
frecuentemente presente desviacin lingual, la parlisis facial y la torpeza de los
movimientos ms complicados, son esos sntomas.
Seores mos! Si Ustedes repasan nuestras primeras reuniones, donde yo
trataba de representarles las posibles localizaciones de las enfermedades mentales, entonces Ustedes recuerdan, que tal mezcla agregada de sntomas, que
indican la participacin del sistema de proyeccin, era para nosotros lo caracterstico de la parlisis progresiva. As, en el Delirium tremens llegamos a conocer
una enfermedad, que en este aspecto, debe ser colocada al lado de la parlisis
progresiva. De acuerdo a eso, tambin es posible comprobar en la seccin la
enfermedad (patologa) del sistema de proyeccin. Al menos se logra esto en los
casos severos que llevan a la muerte sin otras complicaciones.
En la corteza de las circunvoluciones centrales y de la circunvolucin de Broca
se encuentran abundantes signos del incipiente derrumbe mcdular+" que se
limitan a la fasciculacin radial de la corteza, dejando intactas a las fibras de
curso tangencial de la corteza. Similar degeneracin de la mdula se ha encontrado en el vermis del cerebelo y aqu principalmente en el centro medular.

10

La palabra "mielina" no se haba generalizado todava.

269

Escasos, pero aun as indudables signos del derrumbe medular se encuentran

entonces en las vas piramidales y en el cordn posterior de la mdula espinal.
Estos hallazgos y el haber dado importancia a los mismos son mritos de
Bonhoffer11-12.
Los hallazgos de Bonhoffer fueron realizados en algunos casos especialmente difciles, los que tambin se caracterizaban
clnicamente porque los enfermos parecan
haber perdido la orientacin de su cuerpo en
el espacio. Lase esta descripcin en el original. Bonhoffer supone que este sntoma se
debe a la relacin con la al te racin del
cerebelo. Pero en cualquier caso es extraordinariamente aleccionador que los campos de
proyeccin propiamente sensoriales no demuestran ninguna alteracin de esa naturaleza, un hallazgo que puede ser generalizado
sin ms consideraciones de acuerdo a la
autopsia de los casos de esa naturaleza. Pero
el mismo es entendible por cuanto, en general, debemos esperar sntomas patolgicos
palpables solamente en los sntomas de dficit, y no as en los sntomas de estimulacin.
Pero evidentemente las alteraciones sensoriales combinadas slo pueden ser percibidas por procesos de estimulacin en los campos de proyeccin sensoriales. De acuerdo a
los sntomas de parlisis, la circunvolucin
de Broca y las circunvoluciones centrales,
como conocidos sitios de origen del sistema
de proyeccin motor, demostraron las alteraciones esperadas.

Fig. 13. Karl Bonhoffer (1868-1948)

11

De la clnica psiquitrica de Breslau. "Klinische und anatomische Beitrage zur Kenntnis der
Alcoholdelirien", Monatsschrift fr Psychatrie und Neurologie I, pg. 229.
12

Los hallazgos del gran mdico italiano Ettore Marchiafava (1847-1935) -mdico de tres
papas y de la Real Casa de Saboya-i- que descubri en 1897 la degeneracin de las fibras del calloso
(vase la fig.12 del captulo II) no haban llegado a Wemicke, lo mismo que las lesiones celulares
corticales que permiti ver el mtodo de Nissl (la tesis de J.T. Borda, efectuada bajo la direccin
de Chr. Jakob, en la Rep. Arg., sobre la demencia alcohlica merece ser leda, ao 1940).

270

LECCION XXVII
Delirio prolongado por alcoholismo cronico. Psicosis
prlineurtica. Presbiofrenia. Un caso de alopsicosis asimblica
aguda.
Seores mos:
Ya he mencionado anteriormente que tambin puede observarse, frecuentemente al despertarse del sueo un delirante alcoholista, un estado paranoico
de corta duracin (van kurzer Dauer). El mismo, rara vez se prolonga ms all
de algunas horas o de un da o dos como mximo: lo caracteriza una continuada
y escasa desorientacin (mangelnden Orientirung), la alteracin de la conciencia (Beiosstseinsftilschung) y la creencia de que las vivencias de los sueos eran
una realidad. Sin embargo, excepcionalmente, tambin despus de ocurrido el
sueo puede persistir un estado que esencialmente corresponde al paranoico,
durante semanas y meses, casos que se pueden englobar con la denominacin
de delirio alcohlico crnico1. Este delirio alcohlico crnico en la forma
descrita se desarrolla hacia un Delirium tremens acuten o bien ste no est
precedido en esta forma, sino distintamente, por reiterados ataques abortivos
(wiederholte abortive Anfiille) que suelen limitarse a corto tiempo, a veces a
horas y en ocasiones menos todava.
Pero aparentemente nunca falta completamente un estado inicial de duracin
variable donde se encuentran entremezclados rastros ms o menos suficientes de
delirio agudo. Adems, el estado crnico de estos casos muestra ciertas mezclas
que deben ser atribuidas a la degeneracin alcohlica: stas son una prdida de
alto grado de la capacidad de retencin (Merkfdhigkeit) con un relativamente
bien mantenido tesoro de la memoria ( Geddchtnissshatz), una bien clara desorientacin en relacin a los acontecimientos temporales y el surgimiento de
confabulaciones (Auftreten van Confabulationen) ya sea que stas aparezcan
espontneamente o ya sea que el enfermo busque llenar los huecos de su memoria
de su pasado ms reciente (jngsten Vergangenheit).
El hecho de que falten en este delirio crnico los sntomas agudos de las
Ejemplo de ello es la Disertacin Inaugural (Breslau, 1890) de mi clnica presentada por E.
Kiefer.
1

271

alteraciones de los sentidos o alucinaciones (Sinnestauschungen) y su resultante

inquietud de los movimientos (Bewegungsunruhe) y prdida del sueo
(Schlaflosigkeit) ya ha sido remarcado ms arriba: la terminacin o salida
(Ausgang) hacia la curacin en el delirio crnico por alcoholismo es todava
posible si se logra levantar el estado general del paciente y, con la abstinencia
forzosa, eliminar los otros signos de la caquexia y degeneracin.
Si no se logra este resultado favorable entonces sobreviene la idiotez (Bldsinn)
con una continua prdida del contenido de los pensamientos y gradual y
progresiva disminucin de la iniciativa (Schwinden der Initiative).
Del delirio crnico debe diferenciarse el tambin curable Delirium tremens
prolongado (heilbare protrahirte Delirium tremens) donde los sntomas agudos
de las alteraciones de los sentidos combinados entre s y con las inquietudes
motoras pueden prolongarse frecuentemente durante muchas semanas. Como
consecuencia de un proceso prolongado de este tipo, generalmente en cualquier
momento de debilidad, pueden producirse infecciones crnicas, procesos seos
tuberculosos, tuberculosis pulmonar crnica o tambin cirrosis. La otra salida
frecuente de este delirio prolongado es, como se puede observar en estos ejemplos,
la muerte, a ca usa de la enfermedad agotadora bsica. El delirio prolongado
puede llevar hacia la transicin del llamado delirio de inanicin (I nanitionsdelirien)
pero an as es distinguible y diferenciable.
Seores mos: El conocimiento del delirium tremens crnico nos ubica para
poder conocer otros dos tipos de enfermedad bien caractersticos, sin que yo les
presente ejemplos de los mismos. Ser suficiente con recordarles las previas
demostraciones de enfermos. As, recordarn a la esposa del sastre S., de 41 aos
de edad, a la que yo he presentado hace tiempo como ejemplo de psicosis
polineurtica, la que debi ser trada en camilla porque a causa de una parlisis
atrfica de naturaleza polineurtica no estaba capacitada para caminar. Su
estado psquico fue fcil de levantar, pues ella demostraba estar completamente
consciente y atenta y la evaluacin de su atencin por medio de la comprobacin
de los crculos de sensibilidad result normal.
Ms, llamativamente, pronto se nos present una combinacin de cuatro
sntomas psicticos ya conocidos por nosotros; el primero fue la desorientacin
alopsquica: la enferma no tena nocin de donde se encontraba, crea estar en un
reinado anterior, en el campo, como ayudante; con una mirada por la ventana
afirmaba conocer las torres de la ciudad vecina R. Me desconoca como mdico de
cabecera, crea que la enfermera era la mucama y al mdico asistente lo
consideraba el hijo del emperador; a la reunin del momento la consideraba como
una sesin de un tribunal, donde ella deba comparecer y en el auditorio crea
reconocer personas conocidas de los tribunales de R. y tambin distingua a
algunos conocidos de su juventud. Pero reconoca correctamente a las cosas
concretas Y el uso de los distintos elementos. El segundo sntoma fue una muy
llamativa inhibicin de la capacidad de retencin mnmica. La paciente olvidaba
272

inmediatamente lo que haba dicho recin; una cifra de tres nmeros una
palabra extranjera que ella deba recordar ya la haba olvidado despus de' una
pregunta intermedia y si uno dejaba pasar un poco ms de tiempo inclusive haba
olvidado qu era lo que se le haba pedido. Un oftalmoscopio -instrumento que
se le haba mostrado pre vi amen te y que le era desconocido- al poco tiempo ya
lo observaba con el mismo inters como la primera vez que lo vi y afirmaba no
haber visto nunca algo as; de acuerdo a eso tampoco saba cmo haba .llegado
al auditorio al que haba arribado cargada por la escalera y tampoco saba la hora
del da y si ya haba almorzado o no. Supona lo primero porque no tena apetito.
Cuando le pregunt qu haba hecho ayer explic que primero deba recordar y
luego cont, con toda seguridad y detalles, acerca de una excursin con la familia
imperial hacia una cervecera y hacia un parque de un pueblo vecino. Tambin
habl de diferentes vivencias del da anterior. Recordaba perfectamente haber
acostado a los nios las noches anteriores. Ella habra trabajado diecisis aos
con estos patrones y los habra visitado de vez en'cuanto para ayudarlos porque
el Seor de la casa no estaba conforme con el personal.
Aqu nos encontramos con el tercer sntoma llamativo, el de la confabulacin o
alteracin aditiva de los recuerdos (additiven Erinnerungsfalschung). Uds. recuerdan que yo he hecho referencia a la relacin de este sntoma con los defectos de la
memoria. Pero la extensin de este defecto de la memoria fue sorprendente para
nosotros pues ste se prolongaba ms all del perodo de la enfermedad aguda y aos
atrs. Con este hecho no haba lugar a dudas de que exista un defecto absoluto de
este tipo; esto fue ms sorprendente cuando a la paciente le hice referencia a sus
piernas y a la contradiccin con lo que afirmaba de haber paseado durante horas
ayer todava. Para ella era un enigma cmo se haba presentado esta parlisis.
Seores mos:
Como Uds. recordarn yo he llamado la atencin sobre tal prdida de memoria
que dura todo el perodo de la enfermedad lo que es fcilmente comprensible, pero
en nuestro caso la prdida de memoria sobrepasaba retrgradamente el comienzo
de la enfermedad y tendramos lo que podramos denominar Amnesia retroactiva. La paciente crea que viva en R., como antes, cuando en realidad ya se haba
mudado con su marido a Breslau haca ya varios aos. Recordaba muy bien su
casamiento y la amistad con los patrones antiguos que mantena desde R. Al
igual que daba detalles de ms larga data de su pasado. Fue fcilmente
comprobable que conservaba los conocimientos adquiridos en la escuela tal como
se pretende de la gente de su cultura y de su edad. Por supuesto que no poda
hacer clculos mentales pues a pesar de su habilidad con las tablas del uno por
uno siempre olvidaba un nmero. Pero, sobre el papel, poda resolver correctamente los ejemplos de clculo de varios nmeros. En lo referente a la historia
inicial del caso, nos habamos enterado que en el tiempo de la presentacin de la
seora, de aspecto muy sufrido y casi plida como la cera, haba padecido
frecuentemente hemorragias uterinas durante medio ao. Una hemorragia
especialmente fuerte haba precedido cuatro semanas antes de la presentacin

273

aguda de su enfermedad. Anteriormente, al final se instal una debilidad de las

piernas con dolores y parestesias. Slo obtuvimos un informe inexacto de la
enfermedad mental aguda que inici muy severamente: habran existido
espordicamente estados delirantes, especialmente nocturnos y, a veces, hasta
excitaciones furiosas (tobschtige Erregungen). Con nosotros la paciente tuvo
slo en los primeros das una exquisita inquietud de los movimientos con un
mutismo simultneo. Luego se desarroll el estado que les he podido mostrar el
cual se mantuvo durante meses sin cambio pero que, finalmente, pudo llevar a
una restitucin moderada determinando que la enferma pudiese regresar a su
casa seis meses despus. En lo referente a la etiologa, nosotros habamos
valorado inicialmente, principalmente la reiterada prdida de sangre de la
paciente no slo por la anamnesia y aspecto general sino tambin por el anlisis
de sangre, donde comprobamos solamente el 55% de contenido de hemoglobina
(segn Gowers). Pero despus nos enteramos, por la propia informacin de la
paciente, que en los dos ltimos aos haba tomado muchsima cerveza bvara
y en los ltimos tiempos tambin cebada y cognac en grandes cantidades.
Seores mos:
Como Uds. pueden observar, aqu se trata de un cuadro, en el cual a pesar de
su presentacin aguda tena mezclados ciertos sntomas defectuales. Yo me
refiero a la prdida de la capacidad de retencin de la memoria y a la amnesia
retroactiva; la fuerte inhibicin de la memoria. Aqu no se puede hablar de
idiotez, si uno no quiere forzar este sentido. La cara vivaz, el ser atento, la
comprobada bien mantenida atencin son prueba de ello. A pesar del derecho
existente aclaramos que no haba ni un rastro de perplejidad en abierta
contraposicin a la desorientacin alopsquica de alto grado. Solamente por la
situacin durante la presentacin clnica, pudo deducirse un arrebato de miedo,
fcilmente comprensible por la confusin con el local tribunalicio. Asimismo el
comportamiento totalmente inafectivo, aptico e indiferente de la pacient en la
sala hablaba de un determinado defecto mental.
Restan decir algunas palabras sobre la presentacin aguda de la enfermedad.
En nuestro caso, nos faltaba suficiente informacin y si solamente queremos
hacer un juicio de acuerdo a nuestras propias observaciones, entonces, haba
precedido el tpico cuadro de una psicosis de la motilidad hipercintica. Pero, de
acuerdo a los antecedentes de otras experiencias sobre casos anlogos, parece
ser, como si muy frecuentemente surgiera una especie de estado crepuscular con
inquietud motora y alucinaciones, que recuerda mucho al delirium tremens pero
sin el transcurso tpico del mismo, es decir, un estado delirante existente en el
.momento agudo de la enfermedad, al cual se asocia el descrito estado ms crnico
en general de mucha ms prolongada duracin.
Este siempre termina muy paulatinamente. En mi opinin justamente este
ltimo estado, que se compone especficamente de los sntomas certeros captables
arriba descritos, es el caracterstico y apropiado para el diagnstico. En lo
274

referente a los sntomas polineurticos caractersticos de la enfermedad, en

nuestro caso estaban claramente expresados y llevaron a una total incapacidad
para caminar y pararse. La parlisis fue muy leve y los reflejos apagados, la
musculatura sensibilizada a la presin en todas partes; las zonas ms atacadas
fueron, en ambos miembros, el cuadriceps y la musculatura peronea.
En la mayora de los msculos atacados exista la reaccin degenerativa y en
todos ellos una disminucin de la estimulacin fardica. La sensibilidad fue
especialmente comprometida en las regiones acrales de los miembros y tambin
estaba disminuida la sensibilidad posicional. Al darla de alta, la restitucin ya
haba progresado tanto que la paciente poda caminar y estar parada sin apoyo.
El cuadro de polineuritis no siempre est tan acentuado como en nuestro caso;
adems, es muy frecuente que exista solamente un difuso adelgazamiento de los
msculos, una disrnipucin del estmulo fardico y de los reflejos de los tendones,
un leve dolorimiento a la presin de la musculatura y tendencia a calambres. En
otros casos, la polineuritis, est totalmente ausente en la psicosis existente, un
punto sobre el cual aun voy a volver. Si nos quedamos provisoriamente con el
concepto de la psicosis polineurtica, entonces el pronstico de la enfermedad, en
general, en caso de ausencia del dao causante, puede ser favorable. La gran
mayora de los casos lleva a la restitucin, aunque muy lentamente. Sin embargo,
una parte de ellos transcurre letalmente en pocas semanas; sin lugar a dudas
este transcurso depende del tipo del dao causante y justamente en este sentido,
la toxicidad del alcohol (Alcoholgift) ocupa un lugar relativamente importante.
El comportamiento aproximadamente repite el de la clsica polineuritis, la que
como se sabe puede presentar el cuadro de transcurso deletreo de la parlisis
aguda ascendente2 o de la parlisis de Landry.
Notoriamente,jams he visto estos casos de polineuritis severa acompaados
de psicosis. Adems, de acuerdo al nmero de casos, el veneno del alcohol est en
primera lnea y seguidamente los venenos metlicos, es decir, el plomo y el
arsnico.
Seores mos':
He llamado reiteradas veces la atencin sobre el hecho de que la psiquiatra
debe reconocer una relacin entre el cuadro clnico y la etiologa solamente en
cuanto a que ciertos cuadros clnicos acostumbran seguir a ciertos daos preferentemente. Pero la experiencia diaria (die tdgliche Erfahrung) desmiente una
relacin exclusiva de este tipo. Lo mismo ocurre tambin con el cuadro de la
psicosis polineurtica estructurado empricamente. Por supuesto que en esta
denominacin ya est incluida la etiologa de los distintos tipos de dao, como ya
es conocido en la polineuritis. Una prueba sorprendente de la exactitud de
nuestra posicin con respecto a esta pregunta, es que encontramos exactamente
2 La parlisis ascendente de Guillain-Barr-Strohl no se haba individualizado en la poca de
Wemicke. Ni sta, ni la parlisis ascendente de Landry se acompaan de psicosis.

275

el mismo cuadro de enfermedad pero sin la polineuritis, comoya lo he mencionado

brevemente. Esto es vlido para la forma delirante. Yo recuerdo un caso de este
tipo: la esposa de un mdico, la que viajaba en tren con su hijo quien estaba
apoyado en la puerta evidentemente mal cerrada, cayendo del mismo y ella en su
angustia, no teniendo nada que hacer, salt detrs. Ella tuvo una fuerte lesin
en la cabeza y despus de volver en s present el cuadro tpico delirante de la
psicosis polineurtica. En una revisin sobre este punto se logr probar que
tambin estaban presentes simultneamente los cuatro sntomas caractersticos
del estado crnico. Un caso anlogo, el cual aun tengo en tratamiento, se acopl
a una severa intervencin quirrgica de una gastrenterostomosis, la que en s
transcurri favorablemente y actualmente se encuentra ya en la convalecencia.
As como en estos dos casos de severas intervenciones fsicas provocaron el brote
de la enfermedad, tambin una parte de las llamadas psicosis sintomticas o
psicosis por inanicin presentan el mismo cuadro clnico de la psicosis que se
adjunta a la polineuritis alcohlica*. Pero para nuestro punto de vista --en el
sentido de la diferente etiologa de una misma psicosis- es el ms demostrativo

el cuadro clnico de la Presbiofrenia casi completamente idntico al cuadro

psictico que hemos descrito en la polineuritis alcohlica.

Los traductores pasan ahora a considerar uno de los tramos ms difciles y

engorrosos de las lecciones de Wernicke: el problema de su Presbiofrenia
polineurtica que aparece en la parte final de esta leccin 27. Lo que est
entrecomillado pertenece a los traductores, no es de Wernicke.
Comienza Wernicke diciendo que la Presbiofrenia es la enfermedad especfica
de la vejez (Die Presbyophrenie ist die specifische Geisteskrankheit des
Greisenalters) estableciendo luego que buena parte de las Presbiofrenias iniciales tienen parecido, en su psicosis, con la que hemos observado en la psicosis
polineurtica; la vejez es lo que las diferencia.
"Cuando Wernicke dicta esta leccin en 1896, recin comenzaban los estudios
neuropatolgicos de las demencias preseniles y seniles. Los trabajos fundamentales de Korsakow (1853-1900) donde describe los trastornos mnmicos del
alcohol y su polineuritis aparecen en 1887 y 1890. Tienen la prioridad evidentemente. El trabajo inicial de Arnold Pick sobre las demencias preseniles ve la luz
en una poco conocida revista de Praga el ao 1892 y su conocimiento llegara a
Berln y Breslau pocos aos despus; la otra demencia presenil, la de Alzheimer,
se descubre en 1907 con el ttulo de 'Una particular enfermedad de la corteza
cerebral'. El monumental trabajo de Nissl y Alzheimer Histologische und
Histopathologische Arbeiten ber die Grosshirnrinde, aparece en Jena en 1904
cuando Wernicke se traslada a Halle. Lo habr ledo Wernicke?". Posiblemente.
Como la psicosis polineurtica de los alcoholistas, la psicosis de la pres biofrenia
::Nada dice Wernicke sobre la tendencia alcohlica de estos casos.

276

o de los ancianos, dice Wernicke, aparece en dos forma, una aguda y delirante,
la otra crnica. La ltima puede, despus de un estado prolongado, transformarse en incurable y se compone de los mismos elementos del cuadro arriba descrito
de la psicosis polineurtica en estado crnico: se encuentran los sntomas de la
desorientacin alopsquica con ausencia de perplejidad, la prdida de la capacidad mnmica con atencin mantenida, la confabulacin y la amnesia retroactiva.
A esto suele agregarse una alteracin enfermiza del nimo con dos variantes; en
una surge la euforia que no se corresponde con las circunstancias de la realidad
y en la otra un humor colrico y ambas, con el tiempo, pueden mezclarse. Uds
recuerdan los dos ejemplos que les he demostrado de ello; uno fue la Sra. H. de
78 aos, la que expresaba su bienestar por medio de una cierta charla agradable,
porque an se consideraba una jovencita, mostrando arrebatos de vergenza
que, a su edad, causaban rara impresin. La otra, la Sra. K., de 84 aos, la
recuerdan como a una fuerte regaadora (starke Schimpferin), que arrojaba
improperios y culpaba a los que la rodeaban con los peores malos tratos;
evidentemente se trataba d recuerdos confabula torios basados en vivencias mal
interpretadas y en sensaciones hipocondracas. Ambas enfermas tenan en
comn la normal expresin facial y por los gestos y la energa vital desvirtuaban
la sospecha de una demencia. La forma aguda o delirante de la presbiofrenia tena
esencialmente las mismas caractersticas de la forma crnica, quiz con excepcin
de la amnesia retroactiva, existiendo adems un medio grado de inquietud del
movimiento, insomnio y alucinaciones espordicas, especialmente pticas. En
general, el cuadro remedaba un delirium tremens moderado y prolongado3. Yo
recuerdo un caso de este tipo en el cual la enfermedad de una mujer muy activa
de 76 aos transcurri tan favorablemente que la paciente fue capaz de llevar
adelante un negocio durante muchos aos.
La duracin de la enfermedad en esos casos que llegan a la curacin, cosa que
ocurre frecuentemente, es de cuatro a ocho semanas. En otros casos, pasan
inperceptiblemente a la forma crnica generando una demencia senil, la que
siempre forma el estadio final de la forma crnica.
Seores mos!: Los casos de enfermedad que Uds. han conocido hasta ahora,
tienen la caracterstica comn de la desorientacin alopsquica y por eso merecen
la denominacin de alopsicosis agudas. Entre stas se destaca la alucinosis aguda
por ser el proceso de estimulacin de las alucinaciones la que, con el tiempo, lleva
a la desorientacin, de manera que recin el estado paranoico permite presentar
la desorientacin pura. En cambio el delirium tremens, la psicosis polineurtica
y la presbiofrenia muestran la desorientacin alopsquica desde el inicio como
sntoma de salida. En cuanto al Delirium tremens yo me remito a las descripciones anteriores. En cuando a la psicosis polineurtica y a la presbiofrenia uno
podra estar tentado a utilizar en ambas enfermedades la prdida comn de la

In Ganzeti bietet sie das Bild cines erheblich gemilderten und dem entsprechen auch. in die
Liinge gezogenen Delirium. tremens.

277

capacidad de la memoria para la interpretacin de la desorientacin alopsq uica.

Que esto no se puede verificar tan fcilmente lo demuestra, por ejemplo, el caso
de alopsicosis postepilptica4 con bien mantenida capacidad de memoria. Adems, de vez en cuando, ocurre que la desorientacin alopsquica aparenta estar
aumentada hasta la asimbolia. De esta forma pude presentar hace poco a un
enfermo que anteriormente presentaba solamente el cuadro promedio de la
psicosis polineur tica y, la segunda vez, la asimbolia5. Pero tambin ocurre, pero
por supuesto que muy rara vez, una forma asimblica independiente de alopsicosis
aguda como lo demuestra el siguiente caso. Se trataba de un maestro N. de 43
aos de edad, que ingres a la clnica el 10.2.87 y que despus de siete semanas
(29.3.87) fue dado de alta. La presentacin de la enfermedad fue muy aguda
despus que la tensin muy intensa, y luego la muerte de su seora, haban
afectado fuertemente al paciente. El paciente estuvo entonces algunos das
totalmente desorientado y deambulaba por los pueblos vecinos acompaado de
vivas alucinaciones y fue llevado por sus conciudadanos a la clnica atado de
manos y pies. En la clnica se comportaba medianamente rechazan te, pocas veces
daba informacin y de mala gana y evidentemente desconoca a las personas y
tambin la situacin. Esto no slo pudo deducirse por las respuestas verbales sino
principalmente por su comportamiento. Mientras que l, evidentemente, vea y
oa suficientemente y tampoco demostraba ninguna clase de sntomas cerebrales
y dominaba completamente sus movimientos, el uso de los objetos habituales le
pareca totalmente desconocido. Meta la cabeza en la fuente de comida, trataba
de ponerse los pantalones como camisa, no saba cmo manejar la cuchara, el
cuchillo y el tenedor, y otras similares. Ms tarde conoci a la fuente de comida
y meta las manos. El afecto, en el cual se encontraba continuamente, fue el de
la perplejidad alopsiquica y se mantena en lmites medidos, pero aun as el
enfermo tena una actitud rechazante hacia una revisacin ms profunda de su
condicin mental. Pero se puede afirmar, con certeza, que nunca se observaron
. rastros de afasia. De sus respuestas aisladas pudo concluirse que el paciente
conservaba la comprensin del habla para las preguntas ms sencillas. En
. cuando al comportamiento motor el estado corresponda a un grado moderado de
inquietud de movimientos pero sin mezcla de sntomas motores propiamente
ms bien correspondientes al concepto de movimientos de desorientacin. El
paciente se mova de ac para all en su cama, tomaba las posiciones ms raras,
se construa una especie de jaula con los colchones, haca nudos en su camisa, la
alisaba, enrollaba la frazada, y otras similares. Era difcil sacarlo de la cama,
aparentemente porque s haba familiarizado con este hbitat. Se observaba un
afecto angustioso slo cuando se ocasionaba un cambio en su posicin; exista
constantemente un afecto de perplejidad moderado o un humor sin afectos. El
paciente deba ser rogado para que cumpliera con sus necesidades, de otra forma
se impacientaba, evidentemente por desorientacin. Las alucinaciones no pudie-

278

Caso 7, Krankenuorstellungen der Psych.iatr, Klinik zu Breslau. Heft 2.

Caso 9, Ibdem.

ron ser totalmente excluidas, pero seguramente no tendra mu chas, lo mismo que
la tendencia a la inquietud de movimientos que por otra parte no era constante.
El paciente entr en la convalecencia con el debilitamiento de los sntomas
descritos.

Los traductores terminan esta leccin, que quiz sea la que ms discusiones
ha provocado, con la siguientes palabras:
"Es evidente que Wernicke vio claramente que la Presbiofrenia es una tpica
enfermedad de la vejez. Pero lo que, sin dudas, confunde al lector moderno es la
aparicin de su polineuritis que adjunta al sndrome. Quiz Wernicke haya visto
viejos alcoholistas que terminaron en su decadencia psquica senil y donde
distintos factores coadyuvantes (la inanicin y los trastornos metablicos del viejo
alcoholismo hayan generado la polineuritis). En realidad un presbiofrnico con
serios problemas nutritivos no tiene
porqu no sufrir de una polineuritis, ,.
mximo si ya en su juventud o edad
madura ha tenido polineuritis mas o
menos severas".
''El lector curioso puede introducirse
el Handbuch der Geistes
Krankheiten de O. Bumke (1930), en
cuyo tomo 8 intervienen numerosas
personalidades
siendo W. Runge
( Chemni tz) el encargado de exponer
el tema 'Sobre las alteraciones psquicas de la vejez' y sobre todo el tema de
la Presbiofrenia. Dice Runge en el
Bumke: lo que hoy se distingue como
presbiofrenia encierra opiniones muy
discrepan tes y que el intento de hallar
Fig. 14 - Humor eufrico en paciente
una neta diferenciacin (scharfe
presbiofrnico
Abgrenzung) entre la presbiofrenia y la demencia senil se ha mostrado como
impracticable. Runge subrayaba que Wernicke observ, correctamente, que en
el presbiofrnico exista una especial atencin y una afectividad muy viva que se
transparentaba en el rostro que revelaba muchas veces alegra llamativa, como
puede verse en la fig. n? 14 que presenta Runge (mujer de 76 aos con un humor
eufrico). Fue primeramente Bleuler y luego Kehrer quienes pensaron, continua
Runge, que este humor eufrico de los presbiofrnicos se deba a un temperamento endgeno que slo podra certificarse a travs de estudios hereditarios
prepsicticos engorrosos. Segn Runge, Kraepelin en su Psiquiatra (8 ed.,
1910) la presbiofrenia poda terminar en una Demencia senil o, desde sus
comienzos confundirse con ella. Igual que Wernicke exista en el cuadro clnico
una contraposicin entre la severa alteracin de la capacidad de retencin
(Merhftihigkeit) y de la memoria con un tolerable mantenimiento de la actividad
en

279

mental y del orden de la marcha del pensamiento y hasta del juicio. Como
Wernicke, aceptaba tambin que en los casos poco graves la presbiofrenia poda
curarse; se diferenciaba de la psicosis de Korsakow en que el presbiofrnico era
de mayor edad, no tena polineuritis ni historia de alcoholismo y era ms
hiperactivo y de humor elevado y alegre. Spielmeyer, Bumke y Grhle tenan
iguales ideas y Spielmeyer haca notar el predominio nocturnal de las excitaciones delirantes. Para Ziehen (1911) los casos de confabulosis marcada eran
ejemplos de psicosis de Korsakow".
"Es evidente que el cuadro polineurtico que aade Wernicke lo hace notar en
la parte final de su leccin XXVII continuando ah su cuadro del 'delirio
prolongado por alcoholismo crnico', despus de haber iniciado su estudio sobre
el delirio agudo a travs de la clase XXVI. Es decir la etiologa alcohlica la vuelve
a recordar en la Presbiofrenia, lo que hace pensar que los estudios de Korsakow,
que comienzan en 1887 y 1892, deben haber influido en l".
El intento de separar la presbiofrenia de la demencia senil, en base a los
estudios anatomopatolgicos que sobrevendran despus de la muerte de Wernicke,
no tuvieron xito. Los intentos que siguieron a los estudios de Redlich sobre las
placas seniles, sobre todo los encargados por O. Fischer y luego Sinchowicz,
Constantini, Oppenheim, Hbner, Schonfeld, Alzhemier, Kehrer etc., llegaron a
la conclusin de que la Presbiofrenia no est caracterizada por un especfico
hallazgo anatmico. Y termina Runge en el Handbuch de Bumke: "La causa que
en muchos casos la Demencia senil toma la forma de una Presbiofenia hasta
ahora permanece totalmente desconocida6".

6.

"Die Ursache dafr, dass in manchen Fallen die senile Demenz die Form von
Presbyophrenie annimt, ist bisher ganz unbekannt".

280

LECCION XXVIII
Un caso de autopsicosis aguda con base histrica. Descripcin
del estupor autopsquico. Ejemplos de conciencia alternante
(fluctuante); el "Segundo estado de los autores franceses.
Tomadores del "cuarto de ao". Curacin de los mismos con el
tratamiento de Bromuro. Moral insanity adquirida, una forma
especial de la autopsicosis. Un ejemplo de esta naturaleza de
transcurso recidivante.
Seores mos:
Los ejemplos de enfermedad mental aguda que les he presentado hasta ahora,
permiten ser interpretados como casos relativamente puros y simples de
somatopsicosis aguda y de alopsicosis aguda ya que en el primer grupo de
enfermedad sus principales sntomas elementales consistan en las alteraciones
de la identificacin secundaria de la corporalidad, y en el segundo grupo la
alteracin se refera a la interpretacin del mundo exterior. Estas alteraciones
de la identificacin en s mismas, afectan exclusivamente al campo sensorial, la
relacin s a A de nuestro esquema, aunque la subordinacin de los sntomas al
campo de la anestesia, de la parestesia y de la hiperestesia qued a menudo
abandonada a la arbitrariedad.
Si nosotros continuamos el seguimiento en el mecanismo psquico de las
imgenes desarrolladas hasta ahora, llegaremos a la pregunta: existen alteraciones anlogas de la identificacin secundaria tambin en el tercer campo de la
conciencia por nosotros diferenciado, el de la personalidad, que depende de
complejos asociativos muchos ms complicados y entrelazados entre s? Es
evidente que slo podemos dar una respuesta a esto de acuerdo a las experiencias
de la clnica.
En las observaciones introducidas al comienzo de nuestra demostracin Uds.
ya habrn notado que resulta ser necesario reconocer as como a un estupor
somatopsquico y alopsquico y a una desorientacin correspondiente, tambin a
una desorientacin autopsquica y estupor como efecto de la psicosis aguda. Es
decir que, en realidad, existen alteraciones anlogas de la identificacin, as
como en el campo de la corporalidad y del mundo exterior, tambin en el campo
281

autopsquico, y que de all resulte justificado extraer de entre las psicosis agudas
a un grupo especial: el de las autopsicosis agudas.
Reiteradas veces he puesto de relieve que la posibilidad de efectuar una
representacin espacial (raumliche Vorstellungen) de las vas que terminan en el
campo de la personalidad es prcticamente imposible.
Pero c sto.naturalmente no nos impedir reconocer en el complicado y global
concepto de la personalidad-la
suma de todos los recuerdos como lo he definido
anteriormente para poder destacarlo de los otros dos campos de la concienciala existencia de subdivisiones (Unterabtheilungen) que fueron empricamente
comprobadas y que por tal motivo requieren su reconocimiento: el carcter bien
independiente y los diferentes grupos de inters, como ser el inters laboral, el
familiar, etc. Pero, adems, debemos suponer que en la suma de todos los
recuerdos debe estar contenido un complejo ms ceido (ein engerer Complex)
que en cada persona aparece en el sentido ms estrecho formando la personalidad que es percibida como una unidad.
Frente a este complejo puede producirse una alteracin de la personalidad sin
que la memoria haya sufrido daos comprobables; entonces debera establecerse
si las percepciones sensoriales podran diferenciarse en hiperestesias, parestesias
o anestesias; yo prefiero abstenerme totalmente del intento de tales diferenciaciones. A continuacin tengo presente un caso muy aleccionador de autopsicosis
de presentacin muy aguda, casi apoplctica, donde fueron observados claramente tanto el afecto del estupor autopsquico (autopsychischen Rathlosigkeit)
como el desconcierto en la orientacin autopsquica. En parte me servir de las
propias palabras usadas por la muy culta paciente en sus esbozos y comunicaciones orales con inusual capacidad descriptiva.
La seorita v. F., quien actualmente tiene 50 aos de edad, estuvo varios aos
bajo mi tratamiento y actualmente puede ser calificada como curada, salvo aun
por ciertas quejas subjetivas. Hasta enfermar, solamente padeca de leves
sntomas histricos, nominalmente presin en la cabeza, ataques de llanto sin
causa y la sensacin de gran tensin. En el inusualmente caluroso verano de
1886, fue retenida durante dos meses en la gran ciudad debido a una esforzada
actividad en una sociedad de beneficencia y padeci mucho el calor. Recin en
julio pudo ir a la casa de una familia amiga en el campo, durmi bien y se le fue
el dolor de cabeza. Una noche, despus de haberse esforzado con el trabajo de
jardinera, ella se sinti alterada, estuvo sensible, todo la contrariaba. Durante
los das siguientes estuvo ms contrariada y se senta tan nerviosa que muchas
veces debi reprimir las lgrimas. "En la naturaleza flotaba una tormenta". La
noche subsiguiente, tras un sueo muy vvido despert repentinamente con
sensacin de angustia y tan fuertes palpitaciones cardacas que debi "apretar
las manos fuertemente contra el corazn para evitar su estallido". Se sinti
mareada, tena la sensacin como si perdiera la razn y como si la cabeza
estuviese envuelta por un fieltro. Intent abrir la ventana o la puerta para llegar

282

:i.l aire libre, pero encontr todo cerrado y debi limitarse a ponerse paos fros
m la cabeza. De este modo ella se senta como una prisionera y deambul de ac
rara all durante horas dentro de la habitacin mientras que de vez en cuando
ruscaba las cartas de sus familiares, y a veces sacaba el espejo para mirarse,para

isegurarse de su propia identidad. A la maana siguiente la paciente se sinti

nuy enferma, estuvo casi completamente sin dormir y esencialmente padeci
ma severa angustia que la atacaba por horas. Durante los das siguientes no la
abandonaba la idea de que iba a perder la razn y la haca insensible a todo; en
.odas partes se senta encerrada y en lo posible deba salir al aire libre. Tambin
~l hecho de quedarse sola la angustiaba y su viaje de regreso a casa, en el
zamarote del tren, fue especialmente terrible, ella crea que tena que tirarse del
tren. Sin embargo, volvi a dormir mejor la primera noche en su casa. Se cre una
condicin en general muy estable que dur varios aos con pequeas fluctuaciones en su intensidad, el que tratar de describirles utilizando las propias
palabras de la paciente. Con este fin, cit algunas anotaciones, hechas a mi
pedido, en su diario del ao siguiente a partir del verano en que enferm.
"La cuestin es que despus de mi triste experiencia me encuentro constantemente ante un entredicho mental (geistigen Unvermgens) ante la imposibilidad de entender a mi propio ser, mental y fsico. Los esfuerzos por lograrlo me
ocasionaron tormentos interminables y siempre debo abandonar los intentos de
encontrar la clave del para mi incomprensible (rdthselhaften) fenmeno mental.
Yo no estoy consciente de m misma, siempre debo preguntarme quin soy, cmo
me llamo (wer ich bin, wie ich heisses). Intento tomar conciencia de m misma
desde adentro, es intil, lo mismo que al observar mi persona exterior, tambin
sta me es desconocida e inconsciente; as es como este estado produce terribles
tormentos. Lo mismo me sucede con el pasado. Yo s bien lo que pas, lo que viv,
pero tengo la sensacin que esto lo debe haber vivido otra persona desconocida
para m. Tambin mi hablar, en general me es totalmente desconocido, es como
si hablara otra persona en vez de m. Pero este sntoma recin comenz a fines
del invierno. Las relaciones con la familia y las amistades ntimas me parecen
inalcanzables y lejanas, las personas ms queridas frecuentemente me parecen
desconocidas; durante un tiempo me haba parecido que yo era idntica a mi
hermana Olga. Las personas nuevas y desconocidas no son tan inquietantes para
m y de vez en cuando pueden sacarme del ensimismamiento. Siempre tuve la
esperanza de recuperar mi conciencia al observar mis extremidades, pero este
esfuerzo siempre terminaba con la sensacin de haber visto algo conocido para
m pero sin tomar conciencia de la unidad de mi cuerpo y de mi mente. Al salir
de paseo en invierno, muchas veces deambulaba en un estado de completa
inconsciencia. Otras veces transitaba como un ser completamente desconocido.
Tambin fueron terribles aquellos das, que en el invierno se repetan todas las
semanas, en los cuales yo estaba tan nerviosa que no me atreva a moverme ni
an a darme vuelta en la cama porque el esfuerzo necesario para eso era un
suplicio. Esto lleg tan lejos que siempre tena que estar apoyada al estar sentada
porque no poda tener la espalda suelta sin que me preguntase si sta me

283

perteneca. Estoy en alto grado sensible e irritable y a pesar de mi autodominio

(Selbstbeherrschung) a menudo estoy inaguantable e insoportable. Probablemente quiero averiguar algo en lo que no se puede profundizar, pues siempre
tengo la sensacin comosi estuviese compuesta por varias personas, de las cuales
ninguna sera la verdadera yo misma. Lo mejor es si vivo en forma completamente mecnica o si puedo reprimir lo ms posible la bsqueda de m misma. Los
peores das son aquellos en los cuales a esta bsqueda se le agrega la inquietud
y la angustia". La paciente contina describiendo fuertes dolores de cabeza, a
veces como presin en la mitad de la cabeza, a veces como golpes en las sienes y
tambin dolor de espalda. Estos siempre producen la sensacin de una presin.
Muchas veces es como si la cabeza fuese comprimida o como si interiormente
estuviese todo encogido.
Recin luego de algunos aos despus de este estado, descrito por la paciente
como insoportable, paulatinamente comenz a mejorar y en el ao 1890 la
paciente se sinti casi curada. A continuacin del climaterio hubo una recada en
1894, que no fue para nada tan severa como el primer ataque y que an ahora,
despus de tres aos, no ha sido establemente superada. Entretanto, el estado
general se encuentra poco afectado por eso; la paciente tiene un semblante fresco
y lcido y llamativamente juvenil.
A fin de no dar lugar a dudas sobre la importancia de este caso de enfermedad,
debo agregar todava lo siguiente. Si bien el autodominio de la paciente frente al
mdico siempre se mantuvo como aparentando que estaba socialmente habilitada, su sensacin de infelicidad frente a los familiares frecuentemente aumentaba
hasta un punto insoportable, con desconsiderados ataques de desesperacin.
Durante aos existi el ms pronunciado fastidio por la vida, y el temor de
suicidio no fue inminente slo porque la paciente se abstena de ello por su sentido
religioso y en parte encontraba cierto consuelo en la religin. No por propio
impulso, sino porque lo requera su estado, la paciente se mantuvo aislada del
contacto humano y solamente el gran sacrificio y el apego personal de una
hermana mayor, que comparta su aislamiento, posibilit que el tratamiento
mdico de la paciente pudiera llevarse a cabo fuera de la institucin psiquitrica.
De todo esto resulta que el estado de enfermedad de la paciente deba ser
interpretado como una enfermedad mental a pesar de la bien mantenida
actividad mental formal y de ninguna manera deba ser interpretado como un

caso marginal correspondiente al campo de la neurosis.

El caso para nuestro punto de vista tambin es claro porque brinda un ejemplo
tpico de estupor (Rathlosigkeit) autopsquico y desorientacin. El agregado de
estupor somatopsquico y desorientacin no nos desconcertar, sino que por el
contrario,justamente nos fortalecer; slo una parte de las mltiples sensaciones
anormales de las que la paciente se quejaba pertenecen all, la otra parte, tiene la
importancia de los sntomas histricos independientemente concomitantes.
En lo que respecta a la etiologa del caso, no se pondr reparo en su inclusin
284

en el cuadro polimorfo de las psicosis histricas. Para ello podra ser decisivo
el parentesco ntimo del cuadro sintomtico con otras enfermedades mentales
indudablemente histricas, sobre las que pronto hablar. Sobre nuestro caso,
slo agregar que el transcurso de la enfermedad fue continuo y que considerando los intervalos ms grandes, ste fue claramente descendente. Las
fluctuaciones intercurrentes de la intensidad, si bien subjetivamente fueron
muy fuertemente percibidas y frecuentes, alcanzaron empero poca relevancia
para la evaluacin objetiva. No se trat nunca de un cambio de los sntomas,
como sera caracterstico para la histeria. Adems, faltaban los estigmas
propiamente histricos, como los desmayos, las alteraciones de la sensibilidad,
dolor de ovarios, etc.
Seores mos! En la literatura y no slo en la psiquitrica, sino tambin en la
cientfica, ya habrn encontrado casos que tienen cierto parentesco ntimo con el
recin descrito; me refiero a los estados de doble conciencia o conciencia alternante,
a menudo tambin inadecuadamente denominada estado crepusculas por la
psiquiatra. Esta ltima denominacin debe quedar totalmente reservada para
aquellas psicosis agudas que tienen la caracterstica de un embotamiento del
sensorio, o sea, una verdadera turbacin de la conciencia de grado considerable.
Este no es el caso en los antes sealados, all el sensorio est aparentemente bien
mantenido, en cambio se trata, en cierta medida, de una interrupcin de la
continuidad en la conciencia de la personalidad, de tipo tal, que dos personalidades totalmente diferentes entre s se sustituyen, presentndose una en el
lugar de la otra.
Adems, el recuerdo de la personalidad modificada, es decir, las experiencias,
las acciones, la actividad mental de las mismas pueden haberse perdido--existe
un defecto autopsquico del recuerdo para el perodo correspondiente-o queda
solamente un recuerdo sumatorio, borroso o que slo abarca las acciones y
experiencias individuales comprendidas en ese perodo. Lo que nos interesa aqu,
si bien no es el defecto del recuerdo, sino el estado mental en aquel tiempo al cual
se refiere este defecto de la memoria al cual, debido a la considerable desviacin
del contenido de la conciencia de la personalidad en estado normal, se lo ha
denominado como segundo estado, "second tat" de los autores franceses. Pero
esos tipos de estado alternante, que en cada fase se mantienen iguales, de los
cuales uno pertenece a la normalidad y el otro al estado enfermizo, pueden
seguirse mutuamente en turnos mltiples extendindose hacia atrs entonces el
recuerdo siempre exclusivamente a las fases del mismo sentido, o sea que
realmente la conciencia de la personalidad parece descomponerse en dos y en
casos menos frecuentes parece descomponerse tambin en agrupaciones ms
independientes, cuya coexistencia en un mismo cerebro se debe en cierta forma
a la casualidad (Zufall). La independencia de una personalidad de la otra no se
limita a la eleccin de determinados recuerdos, sino tambin lo hace al campo de
los intereses, tendencias y aversiones, particularidades del carcter, etc. Un
carcter hasta ese momento intachable, en el segundo estado puede representar

285

la disposicin anmica de un salvaje criminal1. Estos estados altamente enigmticos no deben ser tratados en su autenticidad, tampoco quiero negar su inters
terico, pero en parte aparentan ser productos artificiales de la sugestin
hipntica y adems son tan raros -yo por ejemplo jams he visto un caso asque no nos deben entretener frente alos urgentes requerimientos de la clnica.
Es suficiente con haberlos mencionado.
En cambio se observan un poco ms frecuentemente casos individuales de ese
"second tat", y segn parece, exclusivamente sobre una base histrica, o epilptica, o alcohlica degenerativa. En el transcurso de un ao han llegado a ingresar
no menos de cuatro casos de esa naturaleza en nuestra clnica. Slo uno de ellos,
quizs corresponda a la categora de los estados crepusculares. El 11 de junio de
1896fue incorporado un comercian te de 23 aos de edad en estado de embotamiento
que se quejaba de angustia, delirio alopsquico de las relaciones e imgenes
alopsquicas; estaba defectuosamente orientado y se crea perseguido. Nos
enteramos que el 31 de mayo tuvo una ausencia de medio minuto de duracin
junto con extraas alteraciones de movimiento; el 12 de junio haba abandonado
la casa de sus padres y no haba regresado desde entonces. Una costra en el borde
interno de la lengua llev a la conclusin de una recientemente superada
convulsin, pero con defecto casi completo del recuerdo para el perodo comprendido entre el 12 y el 12 de junio, con excepcin de fracciones de recuerdos
totalmente aislados. A fin de julio el paciente pudo ser dado de alta totalmente
curado. El paciente no era tomador, sin carga hereditaria de epilepsia, nunca
antes haba tenido un ataque de epilepsia. No haba sido considerado enfermo
hasta el momento de su incorporacin. En ese tiempo l haba alquilado una
vivienda propia y vivi durante dos das en la casa de una jovencita con quien
tena una relacin. De cualquier manera dentro de ese perodo de tiempo caen
una cantidad de las ms complicadas acciones, las que dan la impresin de ser
razonables y que slo para el lego podra haberse exacerbado una enfermedad
mental poco antes de su incorporacin. Ellas parecen marcar el pasaje del
segundo estado enfermizo (patolgico) a la personalidad normal. No lleg la
restitucin completa del defecto del recuerdo2.
El segundo caso correspondi a un comerciante judo de 26 aos de edad de
Alsacia. El fue incorporado el 12 de setiembre en un estado de leve embotamiento
y gran agotamiento, afirmaba ser Flix Faure , presidente de Francia y haber
partido con el velocpedo desde Pars hacia la Tour Lille -Luxemburgo - Basilea
-Constanza- Ragaz - Insbruck- Viena - Varsovia-Breslau. Despus de un sueo
profundo el da siguiente ya tena completa conciencia de la enfermedad. El
paciente fue dado de alta completamente curado en su casa. Sobre su excursin
,

Comparar para ello la Diss. inaug. de Wolfgang Bohn: "Un Caso de Doble Conciencia", Breslau
1898.
2

Reincorporacin del mismo enfermo el 3 de enero de 1898 luego de un intento de suicidio en

plena calle. Defecto del recuerdo durante dos das. Un sitio sospechoso de mordida de lengua.
Perodo intermedio: sano.

286

l informaba que la haba hecho en parte "medio dormido" y que para algunos
trechos haba tomado el tren. Su recuerdo de esto era totalmente borroso. A pesar
de eso debe suponerse que debido a que el hombre haba hecho su excursin sin
haber sufrido daos a pesar del alto grado de sordera y debilidad visual, que ha
realizado una serie de actos complicados aparentemente en estado consciente y
que evidentemente los signos de enfermedad mental se han puesto al descubierto
a consecuencia de la fatiga. Segn su comunicacin el descenda de una familia
fuertemente cargada, al comienzo frecuentes excesos de absintinismo y hace 6
aos atrs ya debi ser internado durante 10 das en Santa Ana por excesos de
alcohol. La idea delirante de ser el presidente de Francia y de haber sido citado
por los zares a Varsovia parece habrsele ocurrido recin en Viena. Para el
tiempo anterior a su partida desde Pars, buenos recuerdos. -Un comerciante de
44 aos de edad quin desde hace aos padeca de ataques de borrachera, las
denominadas "semanas de los panecillos" (Semmelwochen), fue incorporado el 1
de setiembre de 1896 y aun demostraba los rastros de alcoholismo agudo por la
leve inquietud motora, el leve tremor, el insomnio y las quejas sobre la inquietud
y la presin en la cabeza. Su recuerdo slo llegaba hasta el 18 de agosto, momento
en que parti de Wolgast para encontrar otro trabajo en Breslau: haba amnesia
absoluta para el perodo intermedio. En la divisin l se mostraba aptico,
indiferente, sin necesidad de estar ocupado, con subjetiva dificultad del pensamiento frente a trabajos complicados, pero la capacidad de memoria, la atencin
y el criterio sobre sus compaeros internados eran casi normales. El cuarto caso
corresponda a una mucama de 19 aos de edad que descenda de un padre
epilptico, que desde haca 1/2 ao padeca de espordicos ataques de epilepsia
y antes de!' inicio de una serie de ataques de epilepsia abandon su servicio y
deambul durante horas de aqu para all. Recuerdos, solamente del inicio de
este estado crepuscular preepilptico, del resto nada.
Naef describe un caso muy llamativo y aleccionador de una observacin de
Forel. Se refiere a un hombre culto de 32 aos de edad con severa carga
hereditaria y siempre nervioso quin desde hace algunos meses se encontraba
como funcionario en Australia; estando all viaj en misin a una ciudad del
interior enfermando agudamente, probablemente de un ataque de fiebre de
Dengue. Para volver a su casa de residencia habitual se dirigi al ferrocarril, pero
despus de un viaje de 36 horas, una vez llegado al lugar, no recordaba ms nada
de su intencin, crea estar en un lugar desconocido, vi una dama conocida de
l sin que la reconociera, sigui viajando hacia un segundo puerto que le debera
ser conocido desde su viaje de ida, tampoco lo reconoci y volvi a Europa donde
permaneci varias semanas intilmente en Zrich y recin, a causa de una
noticia publicada en el diario sobre la llamativa desaparicin de un funcionario
en la ciudad australiana, lleg a presumir que esta noticia podra referirse a l.
De acuerdo a la observacin de Forel, l tena un defecto del recuerdo que abarcaba
aproximadamente 8 meses, que no slo englobaba sus experiencias en Australia,
su viaje de ida y vuelta, sino que tambin el tiempo de la solicitud de ese empleo
y la preparacin para el mismo.
287

Forel, con un tratamiento de varios meses, el cual, por supuesto, se inici

debido a un ataque histrico, logr llenar nuevamente los huecos de la memoria
de manera muy ingeniosa con ayuda de la sugestin hipntica. Se comprob que
el denominado estado crepuscular databa recin desde el ataque febril, de
acuerdo a eso el defecto de la memoria para el tiempo ms lejano deba ser
interpretado como amnesia retroactiva. Lo que ms nos interesa aqu, es la
descripcin del segundo estado, aun existente en los tiempos de la observacin;
naturalmente hubiera sido muy deseable un estudio ms profundo en algunos
sentidos, pero aun as podemos extraer algunas cosas de valor. Se pudo haber
tratado de un verdadero embotamiento del paciente, a lo sumo durante los
primeros tiempos despus de emprender el viaje de regreso, ms adelante,
durante todo el viaje complicado y durante su estada en Zrich el paciente debe
haber causado una impresin casi normal. En el barco el paciente debe haber
dado un nombre falso, quizs en aquella poca se le haya borrado una parte ms
grande de su personalidad. El recuerdo de las experiencias del viaje, el cual bajo
el tratamiento de Forel demostr ser reproducible, fue sumatorio en cuanto a que
se limitaba a una serie suelta de los acontecimientos ms llamativos sin que el
paciente hubiera tomado conciencia de sus acciones hasta el oscuro impulso de
caer en desmayo. En el barco el paciente se entretena con los paseos y con la
lectura, el lea por ejemplo a Dickens y novelas. El paciente llevaba una similar
vida vegetativa en Zrich, donde permaneci varias semanas sin pensar que sus
familiares y su patria estaban muy prximos. Recin la noticia en el diario
despert en l el afecto de estupor autopsquico que hizo que buscara ayuda
mdica. De acuerdo a la descripcin del paciente, su capacidad de memoria debe
haber estado muy reducida en el segundo estado, la atencin no fue especialmente estudiada. La amnesia para la poca del segundo estado es comprensible como
consecuencia de la disminuida capacidad de la memoria y tambin es interpretada de ese modo por Forel. Aun debemos mencionar el espordico sueo
alterado, toda clase de sensaciones hipocondracas y un temblor nervioso de los
prpados del paciente reducidamente alimentado.
Ustedes ven, Seores mos, que los casos del as llamado segundo estado,
pueden ser muy diferentes entre s. Su duracin a veces slo es de pocas horas y
otras veces de varios meses. Comunmente son introducidos por un ataque
histrico, o histero-epilptico o catalptico o por un verdadero estado crepuscular, ya sea de origen histrico o alcohlico. Slo las personas severamente
cargadas, los denominados degenerados, estn expuestos a la enfermedad.
Queda un defecto del recuerdo (dficit del recuerdo), que es ya sea total o que slo
permite los recuerdos sumatorios y al cual de vez en cuando se acopla otro defecto
que cae dentro del campo de la amnesia retroactiva. La curacin se caracteriza,
como en todas las enfermedades mentales, al tomar conciencia de la enfermedad;
el contrapeso del defecto del recuerdo, aun pudiendo ser muy importante en la
prctica, no es significativo para eso. Si intentamos una determinacin conceptual clnica ms aproximada, entonces se trata de la repentina presentacin de
un alterado contenido de la conciencia en el campo de la personalidad, o sea, sin

288

lugar a duda, de una autopsicosis aguda. La interrupcin de la continuidad en

la conciencia de la personalidad, la desorientacin autopsquica total, con la que
recin est dada la posibilidad de una nueva personalidad diferente a la anterior,
tambin hace que el afecto del estupor autopsquico, que fue tan caracterstico
para la primera enferma descrita, falte completamente aqu o que se presente
slo espordicamente durante la restitucin. Ya en esta prdida de la continuidad se encuentra fundamentado un estado de defecto; pero el mismo se hace
valer, adems, porque debido a una especie de nivelacin de imgenes, resulta
una falta de ideas sobrevaloradas que componen la personalidad normal, es
decir, y como es fcilmente comprensible, un carcter alterado y defectuoso. El
impulso hacia las acciones aparenta siempre desprenderse slo de las correspondientes situaciones y de los motivos egostas ms simples.
Lamentablemente el conocimiento ms profundo de la sintomatologa es muy
incompleto y por lo tanto dificulta que la mayora de esa clase de pacientes que
se imponen al lego como sanos sean especialmente observados en el momento de
su enfermedad. De cualquier manera, la presente enfermedad debera ser
estrictamente diferenciada de los verdaderos estados crepusculares, que permiten ser fcilmente reconocidos por el embotamiento y por la desorientacin
alopsquica ms o menos pronunciada. Pues los estados crepusculares siempre
brindan ms que el complejo sintomtico descrito. Yo presumo que podra
encontrarse una relativamente buena atencin y una mala capacidad de memoria en todos los casos competentes y quizs tambin un estrechamiento concntrico
de los campos visuales. Con respecto al estrechamiento psquico de la personalidad, especialmente sobre las series de imgenes egostas, parece existir una
timia levemente elevada, una inusual interpretacin superficial de la situacin,
cuando no tambin una tendencia a la brutalidad. En forma correspondiente se
pueden observar superficiales ideas de grandeza. De all el innegable parentesco
con el cuadro de la mana, donde a pesar de eso, ustedes conocern una
enfermedad completamente diferente. Son los casos de la mana razonante
(raisonnierende Manie), que en parte corresponden verdaderamente aqu una
clase de mana que solamente se descubre por las denominadas acciones
manacas del enfermo. Con el frecuente retorno de esa clase de estados probablemente se hable de manas peridicas, una denominacin doblemente equivocada,
ya que no puede tratarse de una periodicidad ni de una verdadera mana. Segn
la versin de los autores franceses en estas denominadas manas peridicas,
siempre vuelve el mismo contenido de la imagen resultando de all tambin la
manera de actuar hasta en los detalles correspondientes. Recuerdo un caso de
esta naturaleza, en el cual un hombre perteneciente a la escribana, aparentemente haba cometido reiteradas estafas astutas siempre de la misma manera,
hacindose pasar por mdico, hasta que, finalmente, la polica ya reconoca al
autor por el tipo de estafa. El caso se aclar ms tarde porque el paciente cay en
la idiotez epilptica. Debido a la importancia prctica forense de esta clase de
casos, es justamente lamentable que aun deje tanto por desear el conocimiento
clnico del denominado segundo estado; pues es evidente que los casos forenses
289

no son el material adecuado para deducir de ellos la sintomatologa de una

determinada enfermedad mental. La simulacin de un defecto del recuerdo est
muy cerca a cualquier criminal y resulta fcil de llevar a cabo.
Similarmente complicadas son las relaciones en el caso de los denominados
tomadores de cada cuarto de ao (Quartalssdufer) ("Semmelwochen"); pero creo
conveniente llevar aqu la cuenta de la gran mayora de los casos. Tambin para
stos, la bastante generalizada inclusin en la mana peridica ahora dominante
en la nomenclatura psiquitrica, est totalmente errada por los motivos arriba
descritos, slo en escasos casos es particularmente comprobable, y si uno quiere
hacer valer para esto el dicho popular de tomadores de cada cuarto de ao,
entonces debe tenerse en cuenta que en determinados crculos sociales el hecho
de tomar alcohol y de buscar compaa semejante, se repite cada cuarto de ao.
En muchos casos la cosa es as, que el primer vaso de bebida alcohlica en general
recin da el empujn (impulso) inicial para excederse. Mucho antes la periodici. dad podra corresponder a aquellos casos donde la sensacin de angustia lleva a
saborear el alcohol, pero la frecuencia de estos casos es sobrestimada.
Al interrogar al enfermo de nuestra clnica arriba mencionado sobre este
punto, l nos da la siguiente explicacin: "No podra decir que yo alguna vez
hubiese tenido la sensacin de estar forzado a tomar un vaso de cerveza o de licor
a tal o cual hora del da, no tengo una sensacin as ni despus de varios meses.
Pero est comprobado que en el estado de excitacin por las bebidas espirituosas
deseo continuar bebiendo. En diferentes oportunidades me he encontrado en
compaa, que no hubiese querido buscar ms, si mi sana capacidad de pensamiento no hubiese estado inhibida por las bebidas alcohlicas. Nunca he podido
aclarar el comienzo y el desenlace de esta clase de situaciones, y ms tarde,
cuando los amigos me contaban las escenas en las cuales yo he actuado en la
forma ms infantil, me pareca incomprensible que siendo yo educado, y en mi
opinin tambin una persona de mente sana pudiera haber llegado a tales
situaciones, sindome imposible aclarar las mismas completamente despus".
Este hombre se catalogaba a s mismo como nervioso, caprichoso e irritable,
padeca espordicamente palpitaciones y se disgustaba por los asuntos de
negocio. Ya anteriormente l haba estado ausente del negocio y a pesar de eso
posea del principal afectado por esto las mejores calificaciones. Ms inequvoca
es la informacin que he obtenido de un funcionario judicial de alto rango acerca
de sus estados correspondientes a este campo. Este seor, de 4 7 aos de edad,
descendiente de una familia de al ta alcurnia haba padecido haca 16 aos un
aislado estado epilptico de varias horas de duracin. Desde hace cinco a seis
aos padeca de espordicos estados de excitacin, inducidos por la inquietud y
sensacin de angustia en el corazn, durante los cuales estuvo dos a tres das
fuera de su casa, vagando de una cervecera a otra; presuma, que haca ruido y
escndalo, sin seleccionar la compaa. El paciente tena slo un recuerdo
abreviado de aquellos tiempos, los cuales l mismo perciba como enfermizos.
Estos se repitieron en perodos de tiempo totalmente irregulares. Debido a que

290

el paciente estaba laboralmente sobresforzado y alimentariamente cado, le

recomend una estada en la Riviera a consecuencia de la cual el paciente qued
libre de ataques durante un ao. Desde ese momento, la acumulacin de nuevos
excesos, en los intervalos de vez en cuando tambin estados de angustia
nocturnos. En consecuencia, tratamiento sistemtico con Bromuro, primero en
grandes dosis, luego descendentes. En los primeros tiempos del tratamiento
pudieron comprobarse repetidamente pequeas sugilaciones (Suggilationen) en
la lengua que indicaban ataques nocturnos previos muy leves presumiblemente
pasados por alto. El buen resultado de este tratamiento (ahora dos aos desde
entonces) confirma la sospecha que los estados descritos se originaron sobre una
base epilptica.
Los estados patolgicos de la embriaguez, de los cuales se ha hecho mencin
anteriormente, no corresponden aqu, sino a los verdaderos estados crepusculares al igual que la mayora de las psicosis pre y postepilpticas de transcurso
rpido.
Seores mos! Ustedes observan, que los casos correspondientes a nuestro
grupo de enfermedad no fueron agrupados bajo un punto de vista uniforme.
Apenas permite ser pensado un antagonismo ms grande que el de los estados
crepusculares y la verdadera mana: a pesar de eso en la literatura, ustedes
encuentran casos que evidentemente pertenecen a nuestro grupo de enfermedad, pero una vez se encuentran clasificados bajo uno u otro de estos conceptos
opuestos. Si ustedes estuviesen sorprendidos por encontrar tal prueba de
confusin conceptual dominante en nuestra nomenclatura, lamentablemente
debo advertir que este caso no es aislado, sino que debido a las escasas
determinaciones conceptuales, nos encontramos con el mismo fenmeno en casi
todos los campos de nuestra disciplina; de all la siempre por m lamentada
imposibilidad de recomendarles un conocido libro de texto en psiquiatra para sus
estudios privados. Esta divagacin, Seores mos, no es superflua, ella ms bien
nos muestra la necesidad de buscar un nombre adecuado para nuestro cuadro de
enfermedad. Segn mi opinin ste debera estar relacionado con el hasta ahora
muy estrechamente tomado concepto del segundo estado, que en s es preciso. Yo
no estoy en condiciones de encontrar un nombre determinante mejor y al mismo
tiempo ms corto; ya he destacado que en nuestro sentido se trata de una
autopsicosis desorientada aguda que incluye un estado defectuoso sobre base
degenerativa.
Aqu podra estar indicado que ustedes me hicieran una objecin. Es en
realidad posible la constitucin de un defecto de personalidad tan totalmente
alterada, sin que se hubiera borrado al menos el pasado reciente para el estado
normal, como, por ejemplo, en el caso de Naef? Entonces, como condicin previa
necesaria para que tenga lugar nuestro cuadro de enfermedad, debera comprobarse la amnesia retroactiva en cada uno de los casos que quisiramos agregar
all. Pero ya este sntoma est ausente en el caso arriba citado del conductor del
velocpedo. Y en general slo podemos decir, por ms dificil que sea de entender,

291

es indiscutible el hecho, que una personalidad as alterada solamente puede existir

con un regular (mediano) recuerdo de la normal. Los denominados tomadores de

cada cuarto de ao son el testimonio de ello. Este puede haber sido anteriormente
el mejor padre de familia, abandona a su familia en la miseria sin reflexionar
sabiendo bien en que situacin la ha dejado. Su defecto del pensamiento se basa en
la conclusin analgica que los suyos no se toman la vida en serio, como l en ese
momento, y que en caso de necesidad Dios seguramente proveer. Encontramos
una descripcin totalmente realista de esta interpretacin alterada de un tomador
de cada cuarto de ao, en el Raskolnikov de Dostojewski. El funcionario judicial,
arriba mencionado, tena tan escaso defecto del recuerdo del pasado inmediato
anterior, que inclusive acostumbraba a recordar las citaciones y a dominarse
moderadamente para esos momentos. Tampoco puede encontrarse verdaderamente una explicacin para este extrao antagonismo en los enfermos y la
simultneamente recordada personalidad sana en la hiptesis de un efecto txico
muy natural en los tomadores. En esos momentos se puede hablar de un
desdoblamiento de La personalidad, un caso que slo encuentra explicacin en la
analoga del por mi anteriormente descrito caso de desmoronamiento de la
individualidad y en la hiptesis del proceso de Sejuncin.
Seores mos! podra sobrepasar la medida de vuestro asombro, si en este
momento les recuerdo los casos de la denominada moral insanity adquirida
(erworbenermoral insanity) o demencia moral y empleo a stos tambin en nuestro
campo. Ustedes saben que aqu se trata de casos, que nominalmente losjuristas se
han negado a aceptar, lamentablemente respaldados por la guerra de opiniones
que se ha esparcido en nuestro propio campo tanto en cuanto a la realidad de estos
estados enfermizos comoen cuanto a su interpretacin terica. Lamentablemente
tambin debe aceptarse que la tendencia de adaptar los casos a un esquema
determinado, ha seducido tambin a colegas aislados de la especialidad a ignorar
ciertos hechos y defender la hiptesis de que un estado de defecto en el campo de la

moral debera estar ligado con un estado de defecto en el campo intelectual, para
ser reconocidocomo enfermizo. Pero ante los hechos esta afirmacin no es correcta,
pues slo puede derivar del malentendido de que las caractersticas de los casos de
debilidad mental moral y especialmente los congnitos han sido transferidos a los
de origen ms o menos agudos. En stos ltimos, en cambio, frecuentemere
falta todo rastro de alteracin intelectual. Nos sern comprensibles, si
consideramos el sntoma elemental arriba mencionado de la nivelacin de las
imgenes3 (der Nivelligrung der Vorstellungen) como su fundamento. En los
hechos pueden faltar aqu casi todos los dems sntomas elementales salvo la
inquietud interior y una timia excitada en la mayora de los casos. Tambin esta
nivelacin de las imgenes es la que proporciona a los casos afectados cierta similitud
con la mana, pues ms tarde veremos qu representa uno de los sntomas principales
de esta ltima enfermedad; slo faltan aqu todos los dems sntomas igualmente
importantes para este cuadro de enfermedad, como la fuga de ideas, el tenesmo del
3

292

Ver pg. 288 y 289 (315 del orig., leccin 28~).

habla, la euforia enfermiza, etc. Si Ustedes recuerdan, que la sobrevaloracin

normal de ciertas imgenes forma la base del carcter y de la moralidad, que los
afectos y los rechazos tienen el mismo origen, que all mismo debe buscarse la nica
inhibicin del impulso predominantemente egosta en el ser humano, entonces
ustedes comprendern que la falta de esta sobrevaloracin condiciona una alteracin de la personalidad que se evidencia en la desconsiderada satisfaccin de los
impulsos egostas ms claramente en el campo de la moralidad, de los afectos y
rechazos contra ciertas personas. Las ideas de delirio de interpretacin pueden
tomar el segundo lugar en forma de ideas de persecucin, como sntoma secundario
por el rechazo de parte de los familiares o de la sociedad frente al alterado
comportamiento moral.
La descripcin individual ele estos estados llevara muy lejos. Slo quiero tocar
brevemente el momento etiolgico. En este sentido es totalmente inequvoca la
conexin con los procesos de desarrollo y de involucin en el organismo. Si para
estos casos nos decidimos por la denominacin de psicosis moral, entonces podremos diferenciar una forma hebefrnica , una forma climatrica y una forma senil
de autopsicosis moral. Primeramente deber reconocerse una forma menstrual a
menudo de slo pocos das de duracin. Por lo dems no dudo que tambin otros
momentos etiolgicos juegan un rol hereditario o de tipo degenerativo aqu, y que
excepcionalmente otros daos pueden llevar tambin al desencadenamiento de las
psicosis agudas, como podran ser) por ejemplo, los traumatismos de crneo4. El
hecho de que se trata de verdaderas psicosis, no de descarrilamientos morales
continuos, o en otras palabras de expresiones enfermizas de la actividad cerebral,
ya est demostrado en una parte de estos casos por su curabilidad5. Sin embargo
la forma climatrica preponderantemente y la forma senil sin excepcin parecen
desfavorables: stas ltimas parecen transcurrir con el pasaje a la demencia senil.
El cuadro clnico de la heboide o heboidofrenia dibujado por Kahlbaum de acuerdo
a los criterios puramente empricos me parece pertenecer aqu con una parte de los
casos. La curacin relativa (relative Heilbarkeit) de esta enfermedad ya ha sido
puesta de relieve por Kahlbaum.
En lo referente al transcurso de la enfermedad, ste podra ser diferente de
acuerdo a la etiologa. He visto un caso de presentacin muy aguda por ejemplo
en una nia de 15 aos de edad, con carga potatoria (alcohlica) del padre,
capacitada mentalmente por debajo del promedio. El transcurso posterior tom
forma descendente hasta la aceptacin total de la enfermedad en el transcurso
de las siguientes semanas despus de una determinada duracin del pico de la
enfermedad (siete semanas). En el curso de tres aos lleg tres veces a recidivas
de intensidad y de duracin algo menor; por lo dems el mismo transcurso. En
4

La moral insanity puede aparecer en casos de lesiones orbitarias donde KJeist, moderadamente, ubica el yo social. Ver. fig. 16 de la ltima pg. de la presente leccin. Esto lo escriben los
traductores pero tiene su origen en una alumna de Monakow, Leonora Welt, cuyos trabajos son de
1888 y Wernicke parece no haberlos ledo.
5 Error de Wernicke: las graves lesiones traumticas son rebeldes. Ver ltima pgina.

293

los intervalos libres lleg a los estados anmicos melanclicos sealados de modo
que temporariamente poda surgir la idea de una psicosis circular. Pero este
pensamiento pronto debi ser dejado de lado si uno quera mantenerse en la
determinacin conceptual de las psicosis circulares como un cambio regular
entre los estados manacos y melanclicos. Por un lado, no poda tratarse de una
fase melanclica, sino que se trataba solamente de espordicos impulsos de
alteracin melanclica pasajera, que quizs tambin podan estar realmente
fundamentados por la aceptacin de la enfermedad, y por otro lado, el estado
enfermizo, si bien de vez en cuando estaba ligado a la excitacin, seguramente
no fue melanclico. Mucho ms predominaba la falta de moral, la falta de
obediencia, de respeto frente al personal de custodia y frente al mdico,
tambin frente a enfermas concomitantes mayores, en general la falta de
disciplina,
la ms expresa tozudez, la falta de toda sensibilidad por su
demostrada simpata, la falta de vergenza y sensacin de pudor, la
tendencia hacia formas de hablar obscenas e indecorosas y el correspondiente comportamiento hasta la grosera falta de higiene. Nunca existi un
verdadero tenesmo del habla, ni fuga de ideas, ni tenesmo del movimiento. En los
hechos primeramente tambin el estado de la enferma fue interpretado como una
degeneracin moral, un presunto defecto congnito, que se incrementaba en la
poca de la pubertad y se haba procedido a su internacin en un instituto
correccional. Debido a las limitaciones de la madre no se dio suficiente crdito a
las comunicaciones dela mujer, segnlacuallaniahabrasido
buena y educada
hasta la presentacin de su enfermedad. Fue caracterstico su comportamiento
sin rastros de vergenza durante una revisacin ginecolgica motivada por su
grosera falta de higiene. Recin el cambio total que ms tarde se present en el
comportamiento de la enferma, cuando se convirti en una nia sencilla y
educada que se mostraba dispuesta a colaborar en la clnica, nos ense acerca
de la errnea interpretacin que habamos tenido. En lo que se refiere al
desarrollo intelectual, el razonamiento y el conocimiento escolar a los 18 aos
corresponda a una nia de aproximadamente 14 aos del mismo estrato; en
cambio su desarrollo corporal no haba quedado atrs y tambin menstru
regularmente durante el tiempo de su observacin.
Seores mos! Si echamos una mirada sobre los casos imputados al campo de
las autopsicosis agudas, podemos colocarlos bajo un punto de vista comn porque
en su mayora se caracterizan como sntomas de defecto en el campo autopsquico
(Ausfallserscheinungen
auf autopsychischen Gebiete). Ya el estado mental que
presentaba la Seorita v.F. primeramente descrita, nos mostraba la falta de
identificacin secundaria, la desorientacin autopsquica y el de all derivado
afecto del estupor autopsquico (autopsychischen Rathlosigkeit). Luego conocimos a los estados de interrupcin en la continuidad de la personalidad, el
denominado segundo estado de los autores franceses, igualmente un estado
defectuoso pero que no es percibido como contrastante con el estado sano y por
ello permanece sin el afecto del estupor autopsquico. La etiologa social severamente neurtica formaba un mediador entre estos dos tan diferentes estados.

294

Adems, en la denominada borrachera peridica hemos conocido casos, en los

cuales al igual que en el segundo estado donde siempre deba suponerse una
personalidad desvalorizada a causa de los procesos enfermizos internos. All, ya
haba mencionado yo, que hasta ahora se acostumbraba a incluir a estos casos
dentro de las manas peridicas. Finalmente encontramos que tambin la moral
insanity adquirida representa un estado defectuoso totalmente anlogo en el
campo autopsquico, que uno estarajustificado instituir una autopsicosis moral
aguda para subordinar all a una parte de los casos de mana peridica pero
tambin de la denominada mana razonante (raisonnierende Manie). Para esta
ltima categora de casos, los cambios corporales que acompaan al inicio y a la
prdida de la madurez sexual as como a la involucin senil, demostraron ser
detenninantemente influyentes. En las prximas presentaciones de enfermos,
contrariamente a estos estados defectuosos, trataremos ciertos sntomas de
irritacin en el campo autopsquico.

Fig.15-Basecerebral
post-traumtica capaz de
conducir a una "moral
insanity" adquirida.

295

LECCION XXIX
Psicosis expansiva aguda por ideas autctonas. Fuga de
ideas como sntoma elemental. Neurosis por imgenes forzadas.
Psicosis por imgenes forzadas. Sonoridad de los pensamientos
como base de una forma ascendente de autopsicosis aguda.
Seores mos!
El secretario municipal A de 38 aos de edad, que estudiamos hoy, fue muy
dificil de convencer para venir al auditorio, pero finalmente dijo estar dispuesto
para, segn nos dice ahora, servir a la ciencia. Ustedes ven a un hombre
floreciente, aparentemente sano, con los mejores modales y evidente inteligencia
en su expresin facial y forma de hablar. La inusual cultura general para su
posicin, que pronto denota, se explica por el hecho que el haba estudiado
filologa y que, por razones de salud, poco tiempo antes de su licenciatura, ha
iniciado otra carrera. El no tiene alteracin mental formal. Se siente sano. La
necesidad de retenerlo aqu en la clnica, a pesar de su desacuerdo, se debe a que
tememos que, ni bien lo dejemos en libertad, viaje a Berln para buscar al Kaiser,
pues considera como su obligacin y labor, tomar a sucargo parte de los negocios
gubernamentales del Kaiser. Por lo tanto considera injusto y un acto de privacin
de la libertad al hecho de retenerlo aqu. Pero a pesar de eso Ustedes pueden ver
cmo razona juiciosamente por el hecho de que no imputa mala fe a nuestro
comportamiento, sino que, con la mayor cortesa, se pone a salvo de acercarse
demasiado a nosotros, suponiendo una equivocacin de nuestra parte. Yo le llamo
la atencin sobre el hecho que hace tres meses, cuando ingres a la clnica, vino
por su propia voluntad y porque se senta mal, conociendo bien el objeto y la
disposicin de la institucin. Ahora debe aceptar el hecho, pero lamenta vivamente haberlo hecho, ya que l seguramente se habra equivocado. Probablemente l haba estado enfermo, es decir nervioso, pero ahora el estara tan sano,
tan fuerte y en todo sentido con capacidad de rendimiento como nunca antes. Al
preguntarle le omos decir que salvo la limitacin de su libertad, se siente
completamente feliz y tampoco duda de que los mdicos, finalmente, van a
reconocer su equivocacin. Debo confirmar, adems, que su estado general ha
sido ptimo durante las ltimas semanas. El peso corporal del enfermo subi
durante su internacin de 63 a 70 Kg. El paciente no duda, que el Kaiser lo va a
recibir con los brazos abiertos. Cmo sabe esto? Una voz interior se lo dice. Segn
297

vemos en un escrito del paciente, l compara esta voz interior con el demonio1
(dem Daimonion) de Scrates. Sobre las caractersticas ms detalladas de la voz,
nos enteramos, que no es localizada, que tampoco posee ningn timbre especial,
pero de vez en cuando est captada en palabras determinadas y-lo que es ms
importante- se basa en la inspiracin de Dios. El paciente tambin teme que
nosotros los mdicos nos acercamos a un nuevo castigo de Dios debido a nuestra
ceguedad. El no duda, y esto tambin sale de uno de sus escritos, que est en
contacto directo con Dios y que de El recibe evidencias e iluminacin. As como lo
hacen otros enfermos mentales, niega el hecho de escuchar voces, tampoco ha
tenido alguna vez ilusiones pticas. Yo le objeto diciendo que si le pasara una
injusticia aqu, no sera por una especial intervencin de Dios. A esto responde
que sera muy posible que el pensamiento de hacer que lo acepten aqu, le habra
sido sugerido, en su momento, por un espritu maligno. El tiempo aqu, slo lo
podra interpretar como un perodo de prueba impuesto, asiente con la cabeza,
cuando le recuerdo la analoga con otros hroes o profetas. Como Ustedes ya
. habrn odo, l no tiene ningn rencor contra nosotros los mdicos, sino que est
convencido que solamente creemos cumplir con nuestro deber, pero remarca la
diferencia de su interpretacin espiritual con nuestro mundo materialista, que,
por supuesto, debe excluir la fe en Dios y los espritus. El paciente es reforzado
en su interpretacin del mundo por una experiencia en su niez, segn la cual
una noche, cuando justamente su abuelo estaba muy enfermo en cama, se habra
despertado y vio desaparecer a una seora vestida de gris por una puerta vaivn
semiabierta. Su madre habra visto la misma aparicin y podra confirmar eso,
y justamente a esa hora habra fallecido el abuelo. Para toda explicacin
psicolgica de esa clase de alteraciones sensoriales en el estado semidespierto, l
tiene una sonrisa. Nuestro paciente, segn nos enteramos por sus escritos, y l
lo confirma, tiene grandes proyectos para el futuro. Ni bien llegue al gobierno
quiere agraciar a todo el mundo, al mdico principal lo quiere emplear como
mdico de cabecera con .30.000 DM; en las cercanas de Niederwald quiere
construir un puente de oro sobre el ro Rin como smbolo de eterna paz entre los
pueblos -el oro significa la pureza de los sentimientos- y sacar el dinero para
eso de laJuliusthurm (Torre de Julio). Seguramente tiene una cantidad de otras
ideas fantsticas, disparatadas, pero las cuales nos oculta.
Seores mos: la enfermedad de la cual se trata aqu, se ha declarado en forma
totalmente aguda, todava el da anterior a su incorporacin, el paciente haba
cumplido satisfactoriamente su trabajo en la oficina. Nos enteramos que el
paciente, cuyo padre haba fallecido enfermo mental en un manicomio, haba
expresado haca aos su temor de enfermar mentalmente. Ya hace 17 aos se
habra presentado un corto ataque de excitacin nerviosa de alto grado que dio
el impulso inicial de abandonar su estudio de la filologa porque era demasiado
fatigoso. Pero el paciente habra estado mentalmente bien dispuesto. Cuando el
paciente mismo busc ser incorporado en la clnica, estaba excitado por la
1

298

Demonio viene del griego daimonion (voz interior para Scrates y su escuela).

presentacin de ideas de grandeza que l mismo consideraba enfermizas y pidi

que le ayudaran primero para no enfermar mentalmente. Su cara estaba
fuertemente congestionada, la piel de todo el cuerpo tena leve color ciantico, el
pulso, frecuencia 120, suave y pequeo y, no objetivamente comprobado, una
dilatacin del ventrculo derecho hasta un dedo de ancho hacia la derecha del
borde esternal derecho. En el estudio del sistema nervioso no se encontr ningn
hallazgo patolgico, slo que al decir palabras difciles el habla era algo tropezada
cosa que al mismo paciente le llamaba la atencin, pero que nunca ms se volvi
a observar. Adems, la sensacin de enfermedad no fue constante, sino cambiante, que poco tiempo despus el paciente explicaba que era el Kaiser, exiga que
se le hablara como Wilhelm y en la sala de incorporacin misma escribi en una
hojita: "Para ser detenido, Wilhelm". De este modo tambin durante el da peda
repetidamente su alta pues no estaba enfermo. Tan slo hacia el anochecer
abandon definitivamente sus ideas de grandeza. Pas la noche sin dormir a
pesar de los 3 g. de Bromuro de potasio. Los das siguientes el paciente tuvo
completa aceptacin de la enfermedad y se quejaba slo espordicamente de que
se le presentaban estos pensamientos idiotas. Las noches mejoraron, las palpitaciones cesaron. Al anochecer del quinto da el paciente volvi a estar inquieto
en forma totalmente pasajera y peda su alta para viajar a Berln, pero pronto
expres su gran infelicidad porque haban vuelto las ideas enfermizas. Al mismo
tiempo se tuvo un aumento de la cianosis, de la frecuencia del pulso (hasta 130)
y de las palpitaciones. En los das siguientes nuevamente mejora, el pulso
disminuy a 80. Sin embargo, con el menor esfuerzo volvan las palpitaciones y
la cianosis. Un tratamiento con digitlicos, el reposo prolongado en cama, la
regulacin del sueo con Paraldehyd y Trional tuvieron un efecto beneficioso y
el estado del paciente tan bueno que ya se pensaba en su alta. El peso corporal
haba aumentado en 6 Kgs. Seis semanas despus de su incorporacin repentina
recada al anochecer, se present con expresin facial angustiosamente alterada
y la queja: "las ideas vuelven", y pocos minutos despus nuevamente la intencin
de viajar a lo del Kaiser en Berln, y fuerte tenesmo de ser dado de alta, mientras
su ser estaba apresurado, evidente desazn, espordicamente se tocaba el
corazn, quejas acerca de las palpitaciones, pulso 128, cara congestionada,
cianosis generalizada. Las alteraciones del estado general desaparecieron luego
de pocos das, pero las ideas de grandeza quedaron y paulatinamente parecan
abarcar un volumen mayor. En ese momento el paciente cree que el poder
alegrarse sobre el contenido de sus ideas, el no poder dormir por momentos,
demuestra segn l "la frescura de su mente", haciendo alarde de su autodominio.
En la semana de la recada el paciente adelgaz 1/2 Kg., desde entonces los
recuper paulatinamente y ahora aument otro kilogramo2.
Seores mos! Aquellos que ya me escucharon anteriormente aqu, recordarn
un caso de enfermedad totalmente similar, que he presentado hace un ao y
medio. En esa oportunidad se trataba de un joven mecnico de 22 aos de edad,
2

El paciente fue dado de alta ocho semanas despus y con lmites cardacos normales.

299

de nombre Sch. el cual luego de una estada de cuatro meses fue dado de alta por
nosotros como curado. Tambin este paciente vino por s mismo a la clnica,
porque se consideraba enfermo mental. Segn su opinin estaba enfermo desde
haca aproximadamente diez semanas, y sus conocidos tambin concuerdan con
eso. En el momento de su incorporacin se quejaba de dolores de cabeza, de la
sensacin de que estuviese ebrio y de palpitaciones que se presentaban como
ataques, adems de embotamiento en la cabeza y en la capacidad de pensar: "l
se siente corto de mente". Objetivamente en l resaltaba la cara congestionada,
la conjuntiva enrojecida y leve cianosis que aumentaba an ms por su
de ambulacin por la habitacin. El pulso no estaba acelerado; estado cardaco
normal. El paciente evidentemente ya se encontraba en la remisin de su
enfermedad y en ese momento, salvo una aumentada necesidad de sueo, no
demostraba sntomas psicticos, pero l describa con mucha precisin los
sntomas de su superada enfermedad, y ste tambin fue el motivo por el cual lo
present. Recin catorce das despus se instal un estado de excitacin, el cual,
de acuerdo a lo que el paciente explic ms tarde al recuperar el juicio correcto,
dijo que fue una repeticin de su estado anterior, slo que con mucha menor
intensidad, que le produjo algunas noches de insomnio y que desapareci
totalmente aproximadamente ocho das despus. Tambin este segundo ataque
estaba ligado a llamativas alteraciones vasomotoras, cara congestionada, cianosis
de las extremidades, sudoracin aumentada y tambin frecuencia del pulso. De
all en adelante se produjo rpidamente la completa aceptacin de la enfermedad, de modo que luego de transcurrido un cuarto de ao, el paciente pudo ser
dado de alta curado, y mantenindose sano ahora, 5/4 de ao despus de su alta
y ocupado en su antiguo empleo. Nos enteramos por el enfermo que su primer
ataque de diez semanas de duracin haba comenzado con mal dormir y una timia
excitada. Luego se instal una sensacin de angustia en la zona del corazn que
dur dos das y que lo colocaba en inquietud angustiosa, "como si debiera ir al ro
Oder". Despus de pocos das, aproximadamente cuatro, esta sensacin dio lugar
a otra "opuesta a la anterior", un sentimiento de felicidad "como si estuviese el
Espritu Santo en l" localizado en el mismo lugar que anteriormente la
angustia. Al paciente se le haca difcil una descripcin ms detallada de esta
sensacin, a veces la sealaba como un burbujeo en el pecho y otras veces como
una respiracin inusualmente liviana y libre. Al mismo tiempo le venan
"pensamientos extraos" y notaba que se haba "convertido en otro" y, como
supona, iluminado por el Espritu Santo. Observaba en s mismo habilidades
especiales y crea haber descubierto un Perpetuum mobile, crea tener la
capacidad de diferenciar "personas honorables y no honorables" y poder influenciar
a las personas como un hipnotizador, que ellas haran lo que l quisiera, e hizo
el plan de transformar el negocio de su Jefe en una sociedad por acciones. Al
mismo tiempo perciba que no adelantaba bien con su trabajo y que no tena los
pensamientos puestos en ste, que los que lo rodeaban se burlaban de l, decan
que sus planes eran una tontera o que no lo entendan; durante tres semanas
eran slo pensamientos extraos los que notaba, luego los escuchaba expresarse
en una fina voz femenina que tena su lugar all mientras que continuaba

300

persistiendo el burbujeo en su pecho. La conciencia (el conocimiento) de estar

inspirado por el Espritu Santo, fue ahora ms clara an. La voz tambin le deca
la posicin que tomaran las personas en sus planes, si queran incorporarse al~
sociedad por acciones (sociedad annima). De noche, a menudo la voz le hablaba
incesantemente y perturbaba su sueo. Una vez escuch tres voces simultneamente en su pecho que le decan buenas noches, dos graves y una fina, despus
de eso se cans y se durmi. Le sobrevino una inusual abundancia de pensamientos, las palabras se instalaban "involuntariamente", y tena la sensacin de que
El Espritu Santo hablaba dentro suyo, l predicaba durante horas, hablaba una
vez en verso; pocos das antes de su incorporacin viaj finalmente a su casa, para
que el sacerdote del lugar lo bendijera como predicador de la corte. Por medio de
la fatigada lectura de la Biblia, lleg a la conclusin que l sera uno de los dos
testigos que figuran en la manifestacin de Johannis (Juan). Todo esto nos lo
cont el paciente durante la presentacin clnica pocos das despus de su
incorporacin con completo reconocimiento de la morbosidad de las experiencias
descritas. El segundo ataque de corta duracin tambin se manifest por
angustia e imgenes angustiosas; la angustia nuevamente localizada en el
corazn, las imgenes angustiosas por su contenido, l no podra salir ms de
aqu, morira aqu, su cadver sera entregado para el estudio de la anatoma, etc.
El solicitaba impetuosamente su alta, pero se dej tranquilizar y slo en los
ltimos das mostraba un comportamiento altivo y pretencioso, trataba de
aleccionar al mdico, pero accesible a los consejos. El adopt la postura mdica,
de revisar a los enfermos, hablaba de su "gran abundancia de pensamientos", de
"su valor despectivo hacia la muerte", de su capacidad de realizar cosas sobresalientes. Mientras tanto mantena cierto reconocimiento de la morbilidad de los
pensamientos (ideas) masivos que venan aunque no considerara patolgico su
contenido. Sin embargo, tambin en este aspecto retornaba rpidamente el
reconocimiento (la aceptacin) de la enfermedad, y solamente la queja de que le
venan tantos pensamientos se perdi recin despus de transcurrida una
semana. En el momento de la mayor excitacin estaba presente nuevamente la
localizada sensacin de felicidad, pero en este segundo acceso, el paciente no
escuch ninguna voz. Es significativo el hecho que el paciente fue criado con
conceptos religiosos ortodoxos, como lo demuestran las cartas de sus padres y la
circunstancia que su profesin de predicador fue reconocida por stos primeramente, y que tambin se opusieran violentamente contra su entrada voluntaria
a la clnica. Ms tarde nos enteramos, tambin, que el paciente siempre fue algo
extrao y que durante su enfermedad se haban observado tambin ideas
fantsticas de grandeza con el contenido de promesas millonarias a sus compaeros. Su peso corporal hasta su alta aument de 56 a 65 Kgs.
Seores mos! Estos dos enfermos que Ustedes han conocidoahora, aparentemente tienen en comn que las ideas autctonas de presentacin aguda
conocidas por ellos desde antes, son la base de su enfermedad: todos los dems
sntomas enfermisos permiten ser interpretados como consecuencias o sntomas
concomitantes de este sntoma principal. As los fonemas, cuya relacin con las
301

ideas autctonas se manifiesta tan claramentejustamente

en estos casos, al igual
que las ideas de delirio de interpretacin dependientes del contenido. En un
notable contraste se encuentran las observadas imgenes de felicidad en el
primer enfermo con el simultneamente dominante, aunque leve afecto de la
angustia. La sensacin de felicidad hipocondraca que es particular del segundo
caso, ya fue mencionada anteriormente alguna vez3; en general es un sntoma
bastante infrecuente. De acuerdo a todo el complejo sintomtico caracterizaremos a la enfermedad como una forma de autopsicosis independiente, caracteriza-

da por la manifestacin aguda de las ideas autctonas con llamativa participacin del sistema nervioso vasomotor, por su transcurso en episodios (ataques)
cortos, que son seguidos rpidamente, por el sorprendente rpido desenlace
favorable en varios meses. El significado independiente de las ideas autctonas
es puesto a la luz por eso. Provisoriamente quiero considerar como apropiado el
nombre de autopsicosis expansiva aguda por ideas autctonas.
Aparte de estos casos suficientemente asegurados conozco otro que quiero
llamar abortivo y no quisiera contarlo realmente dentro de las psicosis porque el
sntoma elemental de las ideas autctonas se mantuvo aislado y no llev ni
siquiera una vez a las ideas de delirio de interpretacin ms o menos fijadas. Ya
lo he mencionado oportunamente con anterioridad4. Se trataba de una dama de
52 aos de edad, esposa de un militar de alto rango, quien desde haca aos
padeca diarreas y se haba venido abajo por eso, desde siempre tena quejas
hipocondracas, especialmente en estos ltimos meses. Bastante directamente
se evidenci en ella un llamativo tenesmo (ein auffallen der Drang) o intento de
comunicarse a consecuencia de ideas que "hablaban" en su interior, no sealadas
expresamente como voces. "En realidad slo pueden ser pensamientos propios o
sugestiones". De vez en cuando sensacin de angustia, el sueo alterado por los
pensamientos. Sospechas de un delirio de interpretacin se ligaban a una
personalidad a quien la paciente haba conocido poco tiempo antes y que se
dedicaba a las curas magnticas. Eliminada la posibilidad de influencia por esa
persona, se logr la restitucin completa en ocho semanas con el aumento de la
alimentacin, reposo en cama y cuidado del sueo.
Mientras que las ideas autctonas no constituyen demasiado frecuentemente
un cuadro de enfermedad propio, como el descrito arriba, este no es el caso de los
sntomas elementales contrarios. Yo toco aqu un punto, que ya podra haber sido
mencionado en oportunidad de los estados paranoicos, debido a que solamente se
manifiesta a travs del delirio de interpretacin conectado con ellos. As como el
surgimiento de los pensamientos (Auftauchen von Gedanken) comunmente es
atribuido a un estmulo patolgico localizado, as tambin la momentnea fuga
del pensamiento (Schwinden der Gedanken) puede presentarse como un sntoma
de enfermedad y ser interpretado en forma similar por los enfermos. La queja que
3

Ver pg. 171 (174 del orig. leccin 17).

Ver pg. 112 (108 del orig. leccin 11 ).

302

comunmente se escucha en los manicomios de ciertos enfermos que los pensamientos les son "quitados" (abgezogen) aparentemente se refiere comunmente a
este sntoma. Tambin con esto a menudo se liga la otra faceta del delirio de
interpretacin; que las medidas de los mdicos son las culpables de esto y que los
pensamientos correspondientes le son conocidos al mdico. Recin en los ltimos
tiempos he obtenido una informacin certera que excluy toda duda sobre la
importancia de este sntoma.
Seores mos: Ya anteriormente nos hemos ocupado de las ideas sobrevaloradas; si consideramos al transcurso cronolgico como indicador, entonces muchas
veces deberemos incluir a los estados frescos de estos casos (que por lo dems son
de transcurso crnico) a las autopsicosis.
Justamente este sera el lugar para discutir los frecuentes casos de psicosis
por imgenes forzadas (Psychosen durch Zwangsvorstellungen).
En ningn
lugar.podria ser ms difcil la delimitacin del campo de las psicosis del de las
neurosis. El nombre de neurosis de imgenes forzadas5 sera tanto ms indicado
que el nombre anlogo de las neurosis angustiosas pues ste ya se ha aburguesado
lo suficiente. En general, podremos sustentar la hiptesis de que las imgenes
forzadas cuando se quedan solas y no son seguidas o no estn acompaadas de
otros sntomas psicticos, todava caen en el campo de la neurosis6. Pero tambin
para este criterio debera establecerse que tiene poca importancia la presencia
de una angustia de grado leve, la que tambin se adhiere frecuentemente a las
imgenes forzadas que quedan aisladas. Un criterio confiable para la mayora de
los casos podra ser encontrado, adicionalmente, en el frecuentemente utilizado
punto de vista de hasta qu punto las acciones de los enfermos son irresistiblemente
influenciados por sus imgenes forzadas. Tambin el contenido y la riqueza de las
imgenes forzadas ejercen una influencia inequvoca para que en un caso
individual se pase el lmite de la neurosis. Este parece ser menos frecuentemente
el caso, donde con gran riqueza de contenido y gran cambio de las imgenes
forzadas, se perciba como molesto no tanto el contenido de los pensamientos como
al tenesmo de pensar incesantemente, casos que, en general, corresponden al tipo
de cavilacin (Grbelsucht) (tenesmo de pensar) descrito por O. Berger7. Si
Ustedes quieren recordar el esquema presentado al inicio de estas lecciones,
entonces tendern a ver la esencia (el carcter) de la cavilacin .(tenesmo de
pensar) en el surgimiento de las imgenes de salida a consecuencia de un
estmulo enfermizo. El tenesmo que presiona por alcanzar las imgenes finales
es trasladado por los pacientes a la imagen de salida que surge violentamente.
La maladie du doute avec dlire de toucher, descrita por los franceses, podra ser
5 Comparar C. Westphal: Sobre las imgenes forzadas (Ueber Zwangsvorstellungen) Arch. f.
Psych. 8 Bd., S. 734.
6 Westphal para estos casos ha sugerido el nombre de "locura abortiva", pero no seria
recomendable en ningn sentido.
7

Archiv. fr Psychiatrie

6. Bd. S. 217.

303

solamente un caso especial del cavilar (tenesmo de pensar). Sin embargo no dudo
que en ciertas circunstancias tambin el estado de cavilacin general puede
volverse tan torturante, que lleve a acciones psicticas como por ejemplo al
suicidio. Los casos que ms frecuentemente caen en el campo de las psicosis, son
los de contenido limitado, montono y simultneamente de tinte fuertemente
afectivo. Por momentos este contenido es motor, donde los enfermos se quejan de
este tenesmo de realizar determinadas acciones por ellos reconocidas como
absurdas o equivocadas. Una sensacin concomitante de angustia recin acostumbra a desaparecer al llevar a cabo la accin. Los ms conocidos aqu son los
casos incendiarios de los epilpticos y el impulso irresistible de robar
(unwiderstehlichem Stehltrieb) -la denominada cleptomana- en los tiempos
de la menstruacin.
En nuestra clnica hemos observado ms frecuentemente imgenes forzadas
que estaban limitadas al campo religioso y que llevaban al delirio de desvalorizacin (Kleinheitswahn). Quiero hacer un breve croquis deun tpico ejemplo. Una
seorita de 43 aos de edad, bien predispuesta, sin carga hereditaria, pero
siempre muy piadosa fue incorporada el 31 de agosto de 1891 y en forma
voluntaria porque ella tema cometer suicidio. Ella ya haba sido tratada en 1881
durante tres meses de "delirio religioso", en esa oportunidad haba hecho un
intento de suicidio y fue dada de alta completamente curada. Su actual enfermedad data desde la primavera, especialmente severa, combinada con insomnio y
ataques de desesperacin, desde hace 14 das. Ella sabe que es manaca
depresiva, pero que se ha dirigido al sacerdote para buscar consuelo, pero fue
fortalecida en sus ideas de delirio por l. Cuando ella reza se le ocurren las peores
ofensas a Dios, ella debe maldecir a Dios, a Jesucristo y a la Virgen Mara,
aplicarles los peores insultos, emplear un vocabulario sucio. Ella no puede
defenderse de esos pensamientos, ellos vienen contra su voluntad, pero son sus
propios pensamientos. Cun mala debera ser ella, que habiendo sido siempre tan
religiosa poda tener tales pensamientos! Eso tambin se lo habra dicho el
sacerdote. Ella saba que estaba deprimida; tambin con anterioridad se haba
dirigido al mdico de la Caja, quien le haba recomendado venir aqu. La idea de
delirio de interpretacin, de que es mala y que estara perdida para siempre, era
fijamente mantenida a pesar de la semiaceptacin de la enfermedad. A sta se
le ligaba la imagen de que haba provocado ella misma la enfermedad, por haber
vivido demasiado aisladamente, ella debi haber programado toda su vida en
forma diferente, ella no debera vivir ms. Slo por temor a la vergenza, dej de
lado el entrar al agua. Las imgenes forzadas siempre vienen. en ataques y estn
combinadas con violenta angustia "en el interior", en el corazn. Despus de los
ataques la paciente se siente en general dbil, especialmente en las piernas, las
manos y los pies le tiemblan. Es como si se le enturbiasen los ojos, la paciente se
siente incapaz de leer o de emprender cualquier trabajo. La timia (el humor)
constantemente deprimida, tambin una sensacin de incapacidad de rendimiento subjetiva. Inmediata mejora a consecuencia de la incorporacin. Los
ataques se pres en tan con menos frecuencia y menos violencia, la concien tizacin
304

de la enfermedad tiene mayor dominio y se produce la curacin completa con

simultneo aumento del peso (de 4 Kgs.) hasta su alta el 25 de noviembre del
corriente. Debe mencionarse un indicio de delirio autopsquico de las relaciones,
segn el cual la paciente durante los primeros tiempos de estada, se atribua a
s misma la culpa de un asesinato triple que se public en el diario. Adems
muchas quejas sobre la cabeza, acerca de zumbidos, la sensacin de que la cabeza
le explotara, etc. Objetivamente, ninguna alteracin del intelecto, de la capacidad de memoria, atencin, etc. La misma paciente fue incorporada nuevamente
con una recidiva de mucho menor intensidad en el ao 1898, del mismo contenido,
y poco tiempo despus ya pudo ser dada de alta. He visto un similar transcurso
favorable en un obrero de 20 aos de edad, hereditariamente cargado: tambin
en ste estaba tan expendida la sensacin de infelicidad, la tendencia al suicidio,
la incapacidad laboral que slo el manicomio poda ser el lugar de recurrencia del
enfermo. Tampoco faltaban en ste los trastornos fsicos concomitantes corno
palpitaciones cardacas, dolores de cabeza, sensaciones hipocondracas. Presentacin bastante repentina luego de un susto, contenido: blasfemia contra Dios al
rezar, curacin dentro de los 3/4 de ao. Hace aos, en oportunidad de la cena
surgieron similares imgenes forzadas en forma totalmente pasajeras.
Seores mos: El singular sntoma, donde los pensamientos en s mismo
libres de afectos se convierten en fonemas, de donde se origina la idea de
delirio de interpretacin de que los pensamientos le son conocidos a los
dems, puede ser observado tambin como componente principal de una
forma de autopsicosis aguda ascendente. Como Ustedes recuerdan, el trmino
de "sonoridad de los pensamientos" que fuera primeramente aplicado por
Cramer8, lo hemos reservado para los casos de esta naturaleza. Los enfermos
notan primeramente que lo que ellos leen y escriben, ms tarde tambin lo que
ellos dicen, es repetido por voces. Poco despus, cada intento de hacer alguna
cosa, es escuchado como una voz. La alteracin del pensamiento producida
por eso es percibida como algo embarazoso y la atencin en forzosamente
dirigida hacia sta. Se indica expresamente como un sntoma consecutivo a
una sensacin de angustia concomitante, localizada en la cabeza. Las sensaciones hipocondracas de tipo ms leve, como la sensacin de debilidad
general, dolores de cabeza, falta de aire, parestesia de las extremidades, en
la boca y en el abdomen, etc. primeramente no son aplicadas para la formacin
del delirio, pero sirven para formar el cuadro exterior de una alteracin
melanclica deprimida. Recuerdo dos casos de esa clase que se referan a una
mucama de 22 aos y una telgrafa de 30 aos de edad, de inicio agudo y
rpida formacin (ya al ao) de un delirio de persecucin y consecutivo delirio
de grandeza y amplia alteracin del contenido. En uno de los casos la
sonoridad de los pensamientos se present primeramente en forma de ataques; primero de horas y luego de das de duracin. Con el paulatino
8 Ver

pgs. 114 y 128 (109 y 127 del orig., lecciones 11:::i y 13, respectivamente).

305

acostumbramiento desaparece el afecto depresivo y la atencin es ms libre.

Slo en la fase depresiva de la enfermedad est presente el sntoma elemental, ms tarde las voces se vuelven ms independientes, no slo se habla de
eso sino de lo que los enfermos piensen y hacen, primero en sentido enemistoso,
de modo que las voces son atribuidas a perseguidores con seguridad, y ms
tarde en sentido alegre donde por ejemplo las voces son interpretadas como
si fueran de la corte. Pero tambin todo lo que las personas verdaderas de su
entorno dicen y hacen es juzgado bajo la suposicin de que los pensamientos
les son conocidos, y as se produce el sntoma del generalizado delirio
autopsquico de las relaciones y la correspondiente alteracin del
mundo exterior. Es decir, que tambin la orientacin alopsquica est
involucrada. La sonoridad de los pensamientos se diferencia drsticamente de

las ideas autctonas por el hecho de que las voces son descritas como sonoros
pensamientos propios. Pero deber aceptarse parentesco ntimo entre ambos
sntomas elementales y por ello ms comprensible si Ustedes recuerdan mis
observaciones sobre el significado del lbulo temporal izquierdo9 en mi
leccin veinte. En este sentido deberemos interpretar la sonoridad de los

pensamientos justamente como una forma especial de la alteracin funcional

del lbulo temporal izquierdo. Tambin el parentesco con las imgenes
forzadas se haca valer clnicamente porque cuando las voces ya se haban
independizado de vez en cuando tambin exista un tenesmo de repeticin y
cuando el contenido de las voces era de interrogacin senta que deba
responder a las mismas. Casi parece ser que la sonoridad de los pensamientos
en el estrecho sentido por nosotros interpretado podra tener un significado
especialmente severo y fatal. Tambin los casos de enfermedad complicados,
donde se presentaba, se caracterizaron por el transcurso severo y rpidamente progresivo.
Seores mos! En lo anteriormente dicho he considerado esencialmente los
casos de importancia fundamental o prctica. Pero con esto el campo de las
autopsicosis agudas no est absolutamente agotado, ms bien parece ser especialmente rico y abarcar una gran cantidad de tipos de enfermedad a ser bien
diferenciadas. De este modo Ustedes han conocido un caso de autopsicosis
traumtica aguda el cual aparte de un estupor autopsquico severo y desorientacin tambin presentaba el defecto autopsquico de una amnesia retroactiva
hasta la infancia. En cuanto al estupor y a la desorientacin recuerdo totalmente
el caso de la Seorita v. F. descrita en la leccin anterior. Hemos visto
adicionalmente que en un caso residual que se convirti en crnico exista un
sistema de delirio que poda ser atribuido casi exclusivamente al sntoma
elemental de un delirio autopsquico generalizado. Todas las acciones de su
entorno parecan referirse a los pensamientos de la enferma o a regirse por stos.
Tambin ella supona que sus pensamientos eran conocidos por todas las dems

306

Ver pg. 200 (211 del orig., leccin 20;!).

personas, pero jams padeci una sonoridad de los pensamientos. Ms bien era
ideas autctonas las que podan ser observadas (logradas) aqu como causa de un
delirio autopsquico generalizado de las relaciones.
En las prximas lecciones aun conoceremos otros casos especiales de
autopsicosis aguda.

307

LECCIONXXX
Presentacin de dos grupos antagnicos de enfermedad. Excursin sobre la voluntad. Cuadro de la enfermedad de la
melancola afectiva. Riesgo de suicidio. Delirio fantstico de
desvalorizacin. Fonemas y visiones. Transcurso y frecuencia de
la enfermedad. Diagnstico} tratamiento, pronstico.
Seores mos!
La Seora H. enferma de 43 aos de edad, que les presento hoy, nos permite
reconocer, en su postura y expresin facial, a su nimo profundamente deprimido. Como percibe que yo hablo de su alteracin, ella rompe en llanto. Cuando se
le pregunta por qu motivo, dice sentirse infeliz. Porqu infeliz? ~aJlQ....podri.a..~
hacer._m.;t.llada,_q:ue...esta:r.-c:@sag~~-~~a_mente y que siempre preferirja ..
dormir; Como se encuentra el pensamiento? ~~_ns~E}.1-. esfuerzamucho, La
memoria? T-.W!>.i.~g .~t--ti~l>_ti_~~~~!llP.~QI.11Q. Para estudiar su capacidad de
memoria se le da a la paciente la tarea de memorizar la palabra desconocida:
antananarivo. Observando que la captacin de la palabra, para ella desconocida,
ocurre ms difcilmente y ms lentamente que lo normal, siendo las respuestas
de la paciente inmediatas. De que se ocupa la paciente? Habra ayudado a sus
padres en los quehaceres domsticos, algo que no sera difcil para ella.~i bien
enferm. no 12Y.d~e:r;..m.sr1-~--'~g,P_QQ.~---e~~_<l.,~~~se 9-. J?.lq_~,,iil.clp.siy_~l~u~.o.s_tal?.?.;
--..eL.h..Jtcho d~le~~~~~~--"~ . ...1~_.1??-DJ~ll1 ~pdo lo que deba hac~le parec.:
terriblemente difcil, por es() tel1la al da venidero. Elpensamiento ~P: el futuro
la_ngusn1ii1iff~vf~I~}<l~a-ci-qifarse-1a
vi<l~. De qu man~ra?
i[J!Le.s.tanqne..q.ue se eg,cu.~EI~-~:.~.~~~~~pro~!.Ii.1d"d~p~rq_~stqJue f~u_sJ!:~d.Q p9rnu~
~~ban
~o!~,4La paciente tambin tendra miedo? ~ .solamente al pe~
e...n el fy,turo. A donde se encuentra el miedo? E.lLe,Lp,e~c.ho~Y ..D. la_cabEE:..Sl. Con la
pregunta sobre cul sera la palabra que se le orden memorizar, se comprueba
que la paciente la olvid luego de pocos minutos; slo deca que empezaba con A.
Pero la reconoce entre una cantidad de palabras que se le fueron diciendo.
Tendra la paciente algn otro motivo para quitarse la vida, quizs por una
necesidad ma terial? N.o.r-e.llae.s11:f~-~L~.g~~1-!AQ2-J?.9E.JH!.!?._fmfgy:~f?,.,P-e_r.Q.JQQ9~,;
-.le....s..er.ain.diie..r~e,nJe.,..Lo_mismo.que cmo.se . encuentran .suspadres yherrnanos ,. o,
si stos la visitan enla clnica o no, aun si hubiera guerra o si se muriera el Kaiser:
cliano_p.odr:~~h~~;;-~ad;.~ N~d;~-;le
g;a;~-e-;:i ~~~t{;-tjQlor, -sli corazn seH_B.:
:i

Elk~~

-~

-----'----

. ...

- .-

...-

-~~~ .. -

309

~Jl.I?L~Q.ra.En los hechos, la paciente, q.~-~.-~s, mantenida en cama, tampoco

participa de los sucesos a
alrededor; frente ..aJavisi1 ~~:slis~faritiai::es-~~=""
comporta en forma indiferente, nunca expresa un deseo. :t{Q.!!1.Y.~str~ ninguna
iniciativa ni. para ef cuidado de su cuerpo, ni para satisfacer sus necesidades.el"
.hacer la cama y otros quehaceres, que son efectuados en determinados momentos
1
por todos. los .enfermosdela sala, no los hace. .

-su

En general, tampoco habla por si misma, sino solamente cuando se le

pregunta y, como ya se ha observado, responde muy rpidamente cuando no se
trata de temas muy difciles. Cuando se le pregunta si ella no piensa en nada,
la paciente responde que un pensamiento torturante la molesta incesantemente, y es que estara tan sola y abandonada desde la muerte de su esposo (hace
un ao).
La paciente est completamente orientada acerca de su situacin, ella se
. siente enferma, tiene plena confianza en las instrucciones mdicas y, para
protegerse del suicidio, vino por s misma a la clnica. Ella es favorablemente
influenciada por las palabras de aliento, pero no puede vencer la duda de si se
curar alguna vez. Est fsicamente sana con estado de moderada alimentacin. Pero el apetito es muy pobre, y la paciente solamente come lo suficiente
cuando se lo ordenan. El sueo, a pesar de la existente necesidad de dormir,
solamente se presenta con somnferos. La paciente ya haba tenido un ataque
de melancola haca 15 aos, del cual fue curada; luego, durante muchos aos,
ella fue una de las mejores enfermeras del hospital X; luego estuvo seis aos
casada y, desde la muerte de su esposo, es decir, desde hace un ao, ya se haba
encontrado un vez en el mismo estado de enfermedad como el que se encuentra
ahora. La duracin del mismo habra sido de cuatro semanas y el intervalo
habra durado lo mismo. La paciente describe los perodos sanos como que en
ellos se siente completamente cmoda, duerme bien y que come lo suficiente y
que trabajara mucho y con ganas. El estado mrbido se instalaba con suficiente
rapidez en uno o dos das, y se anunciara por el hecho de dejar de tener
sudoracin en la cavidad axilar que habitualmente era considerable. La
sequedad de la cavidad axilar durara entonces todo el tiempo de la enfermedad.
Era de primordial inters para la interpretacin del estado de la enfermedad
tambin el resultado del estudio perimtrico1. Se comprobaba un estrechamiento
concntrico del campo visual de ambos ojos que en el meridiano horizontal, hacia
afuera llegaba a 60 grados, hacia adentro hasta 40 grados y que, luego de
cansadores recorridos, podra ser incrementado otros 8 - 10.
La presentacin de nuestra segunda enferma Bertha Pr. vendedora de 24
aos, tomar provisoriamente la forma de un dilogo. La paciente entra al
auditorio retorcindose de risa y saluda a los presentes con voz alta y algo ronca
(imitacin de teniente). "Buenos das, seores mos, buenos das Storch, buenos
1

310

El campo visual en los tiempos libres demuestra ser normal.

das Liepmann, como est la seora? Ah, buen da Seor Profesor, me alegro
mucho de verlo. Cmo anda? todos los das mejor? no es cierto? Porque yo siempre
estoy un poco alegre, pero eso no daa, no es cierto? Porqu no debera ser
alegre?". Yo: "Ahora tranquilicese un poco y tome asiento, yo quiero decir una
cosa a los seores, luego puede volver a hablar". La paciente se sienta de la
"manera ms desvergonzada, las piernas estiradas, la cara apoyada entre las
manos en direccin a los oyentes. "Por supuesto, me quedar totalmente quieta,
no hablo ni una sola palabra. Ah, que es eso? (mirando hacia la caera de agua
que pierde). Uds. tienen un lindo retrete", se acerca, "ah, un vertedero, un
vertedero fino, y jabn y una toalla tan limpia". "Yo crea que Ud. se quera
callar?" "Si, estoy, pero puff, est sucio" (pasa los dedos por encima del vertedero,
se sacude de asco y pone despus su dedo en la boca). "Ahora sintese de nuevo,
supongo que U d. es Bertha Przytek?" "Si Seor, si nosotros nos conocemos desde
hace mucho, Seor Profesor. Ah! que saco tan fino tiene puesto, Ud., en realidad
es un muy lindo hombre, Seor Profesor". Tomndome de la mano, y parndose
junto a mi a modo de cantante coreogrfica para un Pas de deme, cantando lo ms
mal posible en voz al ta y ronca:
Somos dos nios prodigio,
tal como son los nios.
Esto lo ve inclusive un ciego,
aun si fuese completamente ciego.
Luego, en otra postura correspondientemente teatral: "El casamiento ser
durante el ao". Luego dice con un extrao parpadeo de enamorada (lnguido):
"Al fin solos". Yo: "Bertha, sea sensata de una vez y djeme decir algo a mi
tambin". ''Por supuesto, sensata soy siempre, esto es justamente mi especialidad! La suya tambin, no? Ahora me quedo completamente callada". Pero igual
sigue hablando todo el tiempo, captando todo lo visto y odo y elaborndolo en su
verborragia. Cuando escucha la palabra hipermetamorfosis, ella dice p.ej.: "Si,
la Meta, ella me dio demasiada morfina". Captando la palabra esencia (Wesen),
ella expresa: "Yotambin estuve en el Weser". "Cuntos aos tiene U d.?". "Ahora
yo tengo justo 16 aos 2 minutos". "Pero eso no puede ser, verdad?". "Pues no lo
crea, yo tengo 16 aos 2 minutos. "Adonde se encuentra Ud. aqu?" "En el
manicomio, en la calle Gopper", "Como la tratan ac". "Ah, no se hable ms de
eso". "Bien o mal?". "Mal? Ni siquiera existe una expresin para eso". "Entonces, a Ud. no le gusta aqu?" ''Yo quiero salir, qu hago aqu entre ladrones,
prostitutas, espas, asesinos" "Prostitutas? Cmo llega Ud. a estar entre
prostitutas?" "Cmo llega Ud. a mi, Seor Profesor?". Qu Seores son estos
Bertha?". "Puf, estos ya son Seores viejos, la vez pasada fueron buenos mozos".
"Ud. una vez dijo que era una hija de la emperatriz. Cmo es eso?" ''Disparates,
yo nunca fui una emperatriz,yo soy una tonta, torpe, tarada". "Adis, Bertha, Ud.
puede irse ahora". Saludando a todos amablememente con la cabeza, ella se aleja
riendo fuertemente, como cuando vino: "Adis Liepmann, salude asu mujercita.
Adis, Seores mos".
311

Seores mos! Las dos enfermas presentadas les llamarn la atencin principalmente por su situacin anmica antagnica, y por el correspondiente comportamiento basado en ellas. Quiero hacer notar que las considero ejemplos puros
de las alteraciones derivadas de nuestro esquema, las que he sealado como
afuncin intrapsquica, o sea, como hipofuncin y hiperfuncin intrapsquica, es
decir, como la expresin de la actividad de las vas intrapsquicas patolgicamente disminuidas por un lado y por el otro aumentadas.
Sin embargo, tambin aqu se confirma la experiencia siempre hecha por
nosotros, que las alteraciones de la actividad de la conciencia que derivan de
nuestro esquema sAZm, tambin llevan siempre a la alteracin del contenido de
la conciencia correspondiente principalmente a uno de los tres campos de la
conciencia por nosotros diferenciados. Encontraremos que en ambos casos es
daada la orientacin autopsquica, teniendo la afuncin intrapsquica normalmente como consecuencia al delirio de desvalorizacin (Kleinheitswahn) y la
hiperfuncin al delirio de grandeza. El rendimiento (Leistung des Bewusstseins)
momentneo de la conciencia encierra, adems, a aquel acto de proporcionar la
autopercepcin (Selbswahrnehmung) del estado mental en el cual nos encontramos justamente en ese momento. Este hecho ya ha llevado a Griesinger a hablar
de "tono psquico" y deducir la timia patolgicamente alta de una facilitacin y
a la timia deprimida de una dificultad de los movimientos que tienen lugar en el
"arco reflejo psquico)'. ("psychischen Reflexbogen"). Ahora, tanto la situacin
anmica alterada como las desviaciones de la funcin intrapsquica son las
cualidades esenciales de la personalidad o de la individualidad, y por eso no debe
asombrarnos cuando la conciencia activa percibe estas alteraciones de la personalidad y reacciona a ellas. Resulta una alteracin autopsquica de la identificacin en el sentido de mis observaciones hechas en la introduccin de mi 282
leccin2. Con la transferencia de las supuestas alteraciones de la identificacin
en los campos psicosensoriales a la conciencia de la personalidad, en el sentido
de nuestro esquema, se tratara de una parestesia. De acuerdo a lo que nos
ensea la experiencia, de que relativamente existen numerosos casos puros de
enfermedad, de los cuales la totalidad de los sntomas deriva de los supuestos
estados hipotticos de afuncin e hiperfuncin intrapsquica, ganamos tambin
con ella la definicin para dos formas estrictamente diferenciadas de autopsicosis
que denominaremos melancola y mana.
Tomemos primeramente a la melancola de la cual la Seora H. nos brinda un
buen ejemplo3. Aqu no puede evitarse una breve aclaracin sobre lo que nosotros
debemos entender bajo nuestro punto de vista como voluntad (als Wille). Es
sabido que a la voluntad (a la disposicin) de realizar una accin determinada le
precede la decisin de hacerla, es decir, una pura actividad mental que tiene como
2Ver pgs. 281 y 282 (305 y 306 del orig., leccin 28 ).
3 Aunque no completamente puro. La disminucin de la capacidad de retencin (memoria) y
el estrechamiento concntrico del campo visual son agregados que en la gran mayora de los casos
no estn presentes y que quizs pertenecen a las formas recidivantes especiales y en s muy raras.

312

contenido, el evaluar dos o ms posibilidades entre si. Es natural que en

circunstancias normales slo triunfe con facilidad aquella posibilidad que haya
logrado el mayor valor por medio del hbito y de la prctica. Por lo tanto la
decisin se hace norma por medio de la valoracin normal (Normalwertigkeit) de
las imgenes y de las series de imgenes. Veamos un ejemplo sencillo. Yo me
despierto por la maana y debo levantarme y vestirme; para eso es necesaria una
decisin. Las dos posibilidades son levantarme y quedarme acostado; por lo tanto
no hay nada ms natural que levantarse inmediatamente, como se ha hecho
durante toda la vida. Pero la accin de levantarse puede depender de varias
cosas, por ejemplo del tiempo; una mirada al reloj nos determina a quedarnos
acostados. O, yo he pasado una noche inquieta, creo tener fiebre y me siento
enfermo y por ese motivo llego a la determinacin (decisin), de quedarme
acostado. Observamos que la decisin solamente es correcta y comprensible
cuando un nmero de imgenes seriadas que juegan un rol aqu, tienen su
normal valor y que ste, resulta anormal cuando la valencia de estas imgenes
est alterada entre si a causa de una enfermedad mental. Por ese motivo quizs
el enfermo mental no se levante para nada, a consecuencia de las sensaciones
fsicas anormales condicionadas por la enfermedad mental, considerndose
fsicamente enfermo y demasiado dbil para levantarse.
Cuando, como en este ejemplo, solamente se evalan comparativamente las
dos posibilidades, ya sea de hacer o dejar de hacer, entonces debera creerse que
solamente el primer caso abarca una accin y que por ese motivo las condiciones
para la concrecin siempre son ms difciles que para el segundo caso. Esto en si
sera correcto, como pronto veremos, pero para la en cierta medida completa
conciencia del individuo adulto (valor que ha adquirido determinada imagen por
medio de la prctica, la educacin y la costumbre) es decisivo, y comparativamente es bastante insignificante si el hacer o dejar de hacer forma el contenido de esta
imagen. Supongamos que este dominio de imgenes de determinado valor
adquirido hace mucho tiempo, se haya perdido o que est muy disminuido, que
existiese un determinado alto grado de idiotez, por ejemplo en un epilptico,
evidentemente esta circunstancia natural se har valer, y ya por este simple
motivo el enfermo decide quedarse acostado. Pero, en circunstancias justamente
el no hacer (das Nichtthun), el dejar de hacer puede requerir el mayor esfuerzo de
la voluntad; pensemos por ejemplo en un caso de severa enfermedad fsica de una
madre conciente, que est acostumbrada a levantarse a determinada hora para
atender a su hijo: ella requerir de todo su autodominio (Selbstbeherrschung),
para poder obedecer al mdico y dejar de hacer la accin acostumbrada.
Como voluntad podemos definir ahora a aquella imagen ms o menos complicada que se origin por una decisin, la decisin permite ser definida como el
equilibrio (mejor sera la competencia, Wettbewerb) de dos o ms imgenes o serie
de imgenes, de las cuales al menos una cumple con la condicin de poseer un
contenido motor, o sea, que simultneamente pueda formar el punto de salida de
los procesos del movimiento (Bewegungsuorgdnge). La libertad de la voluntad
supone la previa libertad de la decisin, es decir, la valoracin normal de todas
313

las imgenes que debieron actuar en la decisin. Entonces simplemente puede

definirse que la voluntad es el resultado entre la competencia de diferentes
grupos de imgenes de las cuales al menos uno es una imagen motora de salida
y que tiene a su disposicin las vas de salida del sistema centrfugo de
proyeccin. Con esta consideracin nos resulta comprensible que la voluntad

represente, en cierta medida, a un ndice de la va A Z ligada a la funcin

intrapsquica de nuestro esquema.

Nuestra conciencia realmente debe tener un conocimiento aproximado de

las resistencias de esta va centrfuga Z m, de la potencia necesaria para vencer
sus resistencias, pues la experiencia nos ensea que la decisin para hacer
alguna cosa se torna tanto ms difcil cuanto ms complicada sea la tarea. Lo
ms nuevo, lo desconocido, lo no probado, siempre nos resulta ms difcil,
aunque la dificultad sea slo aparente y que se base en una ilusin de nuestra
propia capacidad (facultad). De este modo una persona falta de prctica
requiere de una fuerte voluntad o de un esfuerzo inusual, segn quiera
expresarse, para, al cruzar saltando una grieta de ventisquero, caer sobre una
plataforma, aun cuando el salto sea totalmente cmodo y que 'no exista un
peligro real. Si este ejemplo resultase todava demasiado complicado, el
comportamiento al pronunciar una palabra extraa en un idioma extranjero
puede ser similar; un alumno muy tmido seguramente abandona de entrada
el hecho de pronunciar esa palabra, y no lo intenta siquiera. Muchas acciones
estn tan estrechamente condicionadas mutuamente, que una accin iniciada
aisladamente constituye el eslabn inicial de toda una cadena de acciones
asociadas a esta. La conciencia tiene igualmente un conocimiento de la potencia
tanto ms grande y necesaria en estas circunstancias, y entonces se necesitarn motivos especialmente fuertes para determinar a nuestra voluntad hacia
tales resoluciones; en contraposicin a las acciones sencillas arriba mencionadas, son emprendimientos o empresas como cuando uno quiere proceder a un
escalamiento, aprender un idioma extranjero o aprobar un examen. Estas
pocas consideraciones sern suficientes para permitir que comprendamos a
aquellos sntomas basados en una disminucin de la actividad de la vol untad
a causa de una funcin intrapsquica. El comienzo de la melancola afectiva
frecuentemente
se expresa en la incapacidad para cualquier emprendimiento por ms simple que sea en s mismo. As es como falla el
comerciante al cual todos los das se le presenta una nueva resolucin a tomar,
el alumno se resiste a rendir examen si bien previamente estaba seguro de su
xito, a otro se le vuelve totalmente imposible decidirse por cualquier empleo
etc. All observamos una acinesia del grado ms leve condicionada
intrapsquicamente. (Algunos suicidios de hombres jvenes son atribuidos a la
incapacidad de resolucin de dar el examen).
Las acciones individuales que se mantienen dentro del carril de la vida
cotidiana, todava pueden desarrollarse primeramente sin dilacin. Pero paulatinamente va incrementando la dificultad de la actividad mental y all la ms
sencilla accin parece una difcil empresa. El enfermo observa que cada decisin

314

le proporciona grandes dificultades. Esta dificultad crece con la complicacin de

la tarea. Primero se hace valer en todas aquellas oportunidades que caen fuera
del marco de curso de vida habitual, cuando se debe emprender un viaje o actuar
en inters de terceros, en general, en todas las decisiones importantes.
Primeramente al enfermo le cuesta decidirse por las acciones necesarias
habituales de la vida cotidiana y, finalmente, incluso por cualquier actividad. En
la fase de la enfermedad frecuentemente nos encontramos con la queja que los
enfermos no pueden levantarse y abandonar la cama sin sobreponerse.
El efecto de este estado se exterioriza en forma distinta en cada individuo
afecto de acuerdo a su personalidad. En las personalidades ms valiosas, que
perciben a todas las acciones necesarias y cotidianas como deber (responsabilidad), la sensacin de fallar y la sensacin de dificultad para el cumplimiento de
las obligaciones lleva necesariamente a la imagen de incumplimiento, de maldad
o segn el caso, de culpa, o sea que se convierte en la causa del delirio culposo o
del delirio de desvalorizacin. Se desarrolla por lo menos el temor por el futuro,
el cual siempre proporciona nuevas tareas al cumplimiento del deber y este temor
por el futuro tiene, a menudo, el mismo significado que el temoraseguirviviendo.
Una accidental complicacin de esta tarea, aunque sta todava caiga en el
crculo de la actividad laboral acostumbrada, lleva aqu, a las personas responsables fcilmente a la catstrofe. En este aspecto, me es inolvidable el caso de un
colega de la Charit, el cual una vez de regreso de las vacaciones despus de un
ataque de melancola afectiva fue encomendado a la seccin sifiltica femenina
y que no pudo sobreponerse a las escabrosas impresiones de este servicio mdico.
Se dispar un tiro el da de inicio de su servicio dejando una nota con las
significativas palabras: "No soy, absolutamente capaz de continuar viviendo".
Previamente l haba movido intilmente todas las palancas para ser trasladado
a otra seccin. Los suicidios de esta naturaleza son numerosos y en la mayora
de los casos, recin son entendidos cuando han sucedido; pues las condiciones
para ello estn dadas de modo tal, que los individuos afectados no tienden a
manifestarse, de modo que uno recin puede llevar a esa conclusin en general
por anteriores eventuales expresiones involuntarias sobre el estado anmico del
suicida, que son correctamente interpretadas recin con posterioridad.
La auto percepcin de la dificultada actividad de la voluntad, la subjetiva
sensacin de insuficiencia, es en realidad el sntoma ms significativo y caracterstico de la melancola afectiva. A menudo es descrito por los mismos enfermos
en la forma ms grfica (prdgnantesten Weise), como el principal fundamento de
su severa sensacin de infelicidad.
Con la dificultad de resolucin existe simultneamente un embotamiento de
las sensaciones psquicas. Cuando hablo de sensaciones psquicas, les recuerdo
otra clase de sensaciones que Ustedes ya han conocido, las sensaciones
orgnicas que formaban el antagonismo de las percepciones sensoriales de la
calidad, proporcionando a stas ltimas el denominado tono sensorial. Las
sensaciones psquicas no tienen nada en comn con estas percepciones senso315

riales, ellas se muestran mucho ms como dependientes de una actividad

intrapsquica que abarca una extensa y abundante combinacin de asociaciones. Con estas nosotros entendemos aproximadamente los siguientes conceptos: amor, odio, simpatizar con, aversin, amistad, duelo, preocupacin, etc.,
expresiones verbales para determinadas experiencias internas que en todas las
personas son supuestas con cierto derecho de la misma manera. Mientras que
las mencionadas sensaciones psquicas se refieren a las relaciones hacia las
personas, entendemos con inters a un similar estado afectivo relacionado con
las cosas y relaciones y hablamos de un inters por el arte y la ciencia, por la
poltica, por la prctica de cualquier actividad, especficamente la profesin,
etc. Como se ve, el inters pertenece a las sensaciones psquicas y solamente se
separa de ellas por el aspecto prctico. Ambos, son estados del individuo que
derivan exclusivamente de la actividad intrapsquica. Con la obstaculizacin
y disminucin de la misma, el enfermo percibe un embotamiento y enfriamiento
de sus sentimientos, por ejemplo, en la simpata por (inclinacin, tendencia
hacia)sus familiares, y una disminucin del inters, por ejemplo en la actividad
profesional (laboral), en los acontecimientos pblicos, en las recreaciones
habituales.
La consecuencia de esta autopercepcin una vez es un estado de indiferencia
patolgica y vaco interior, cuyo ejemplo es la indiferencia, el famoso "Splenn" de
los ingleses. Para las naturalezas ms finamente organizadas, que no son
satisfechas por los placeres en sentido grosero, desaparece con ello el estmulo de
la vida y la idea de suicidio emerge primero en forma incierta y paulatinamente
en forma ms palpable. Esta idea se vuelve un riesgo palpitante, cuando los
enfermos han aclarado el modo de llevarlo a cabo.
La otra consecuencia es nuevamente el delirio de desvalorizacin o el delirio
de autoincriminacin. Como consecuencia del extendido error sistematizado de
que el hombre puede dominar sus pe.nsamientos y sensaciones, mientras que en
realidad los pensamientos dominan4 al hombre, originndose la imagen del
abandono de las responsabilidades (de negligencia, de maldad, de indignidad), la
que a su vez puede convertirse nuevamente en el punto de salida de la idea de
suicidio. "No merezco vivir", "no merezco el afecto de mis familiares", etc., son
expresiones que muy frecuentemente se escucha de esos enfermos. En total, la
situacin anmica de estos enfermos puede ser mejor descrita como sensacin de
infelicidad. Pero, segn hemos desarrollado recin, esta sensacin de infelicidad
es de una gnesis totalmente diferente que lo anteriormente mencionado de
origen hipocondraco, se basa en la percepcin de la alteracin patolgica de la
personalidad y puede ser interpretado como un tipo especial de estuporautopsquico

(autopsychischen Rathlosigkeit).
4

Cabe para este hecho lo escrito por Spinoza en su Etica (p. III, prop. VII): "Conatus quo una
quaeque res in suo esse perseverare con.atur nihil est preater ipsius re actualem. esseriti.am", El
intento de seguir siendo lo que uno es no es nada exterior a la esencia de uno mismo: Es decir no
es nada exterior al yo (lo trasmite J. C. Goldar en su profunda "Anatoma de la mente", 1993.

316

Seores mos! Como Ustedes ven, son esencialmente trastornos subjetivos los
que hacen a la esencia de la melancola afectiva. Los sntomas objetivos recin
son percibidos a una determinada altura de la enfermedad, pero pueden ser
fcilmente pasados por alto o mal interpretados. Son signos de acinesia
intrapsquica (intrapsychischer Akinese), es decir esencialmente sntomas negativos: los enfermos paulatinamente dejan de hablar o de hacer algo por si solos.
Esto tambin pudo ser constatado en nuestra enferma, la Seora H. Pero ms
all del estricto marco de nuestra enfermedad hay un claro enlentecimiento y
agravamiento en las reacciones a los estmulos externos. La causa se debe a las
siguientes circunstancias: la falta de reacciones, la acinesia reactiva, siempre
corresponde a un relativamente alto grado de afuncin intrapsquica, el cual a
su vez impedir que se produzca el sntoma fundamental de la insuficiencia
subjetiva.
Este alto grado de afuncin intrapsquica
y acinesia,
preponderantemente caracterizado por los sntomas objetivos de dficit, lo
observamos con suficiente frecuencia en un estado de enfermedad que debe ser
totalmente separado de la melancola afectiva, al cual denominaremos melancola depresiva. De ste hablaremos repetidas veces ms adelante. Aqu slo la
observacin, que an es cuestionable, si el estado de la melancola depresiva
puede ser considerado como una propia enfermedad mental. En nuestro limitado
modo de expresin no existen tales dudas para la melancola afectiva(. .. bestehen
Solche Zweifel nicht).
Para completar nuestra enfermedad aun deben mencionarse algunos sntomas que son tan frecuentes en ella que realmente debemos llegar a la conclusin
de una ntima relacin de los sntomas (fenmenos). La mayora de estos
enfermos tambin se quejan de angustia,
y esta angustia
tiene
preponderan temen te la caracterstica de la angustia fsicamente condicionada y
localizada, con muchsima ms frecuencia, en la zona pectoral, y en la cabeza. Las
"ideas tristes" (traurigen Gedanken), frecuente expresin para las ideas de
suicidio, se hacen valer especialmente en los ataques o con el aumento de la
angustia. Esta angustia solamente puede ser interpretada como una consecuencia directa de la funcin intrapsquica inhibida. De la misma forma es el
comportamiento de un segundo sntoma, la fijacin montona de ciertas imgenes torturadoras de las que el enfermo no se puede liberar. De acuerdo a su
contenido, son de dos clases, ya sea que se refieran a las experiencias del pasado
y relacionadas al objeto de la autoincriminacin (gegenstand der Selbstanklage)
o sino de naturaleza hipocondraca. De este modo, leves dolores musculares
llevan a imaginar que van a quedar paralticos para siempre, la sensacin de
globo en el cuello es interpretada como cncer, la molimina uterina o alvi son
interpretadas como enfermedades genitales (venreas) deshonrosas, aumentando con esto la sensacin de infelicidad y la desesperanza de los enfermos.
Tambin el surgimiento de tales imgenes "sobrevaloradas" me resulta un
sntoma secundario comprensible del mismo proceso de enfermedad, el cual es la
causa del agravamiento y de la reduccin de la actividad asociativa. Finalmente
debemos considerar todava cierto sntoma comn; los enfermos tienen una
lengua cargada o adicionales sntomas de catarro estomacal, todos tienen poco
317

apetito el cual va aumentando hasta el franco rechazo a la ingesta de alimentos.

La mayora tiene extremidades fras de coloracin casi ciantica.
La melancola afectiva se desarrolla comunmente con bastante lentitud, en el
transcurso de semanas o meses siendo su comienzo no significativo. Por ese
motivo, los enfermos y los familiares recin la perciben cuando los sntomas ya
se han desarrollado claramente, pudiendo establecerse fcilmente su diagnstico por medio de preguntas sugestivas adecuadas. El cuadro de la enfermedad
misma tiene un tinte individual, segn se presenten ms fuertemente la
autoincriminacin,
la sensacin de infelicidad o la indiferencia. La
autoincriminacin se limita por momentos a la imagen de ser culpable uno mismo
de la enfermedad por haber tomado medidas inadecuadas o por haber dejado de
tomarlas. Por lo dems su contenido vara de acuerdo a la personalidad. Con
especial frecuencia se encuentra la imagen de delirio culposo por la muerte de un
familiar, donde el mismo podra haberse salvado con otra atencin y otras
medidas,
tambin la profesin proporciona
el contenido para las
autoincriminaciones ms o menos fantsticas, el comerciante se declara estafador, el oficial como no honorable, etc. Los secretos pecados juveniles y los
desrdenes
(extravagancias)
sexuales tambin son muy frecuentes
au toincriminaciones.
La melancola afectiva puede continuar su desarrollo en el sentido de la
intensidad de los sntomas descritos, pudiendo alcanzar un grado especialmente
alto. En este caso las quejas de los enfermos, las que anteriormente no pasaban
ms all del campo de lo posible, adquieren un matiz fantstico y evidentemente
improbable, llegando al delirio fantstico de desvalorizacin. El enfermo se acusa
de ser culpable de que haya tanta gente enferma, que la humanidad se tenga que
morir de hambre, de que el mundo se hunda. El elemento fantstico tambin se
evidencia en expresiones que tienen como contenido la falla de la actividad
asociativa, como por ejemplo "ya no soy una persona para nada", "yo no puedo
morir jams" "nunca ms anochecer", y finalmente, "ya no existe ms nada".
Tales expresiones solo pueden ser interpretadas como que a los enfermos les llega
a la conciencia la deficiencia de las vas asociativas que hacen posible la imagen
del mundo, la imagen de la propia personalidad y del cuerpo.
De la misma idea de delirio de desvalorizacin, la imagen de no valorizacin,
de vivir, especialmente de comer, puede tener como resultado una severa
repugnancia a la alimentacin con severo rechazo hacia todos los intentos de
alimentacin.
Las ideas de delirio de desvalorizacin pueden disfrazarse de voces. Los
enfermos escuchan estar acusados de los delitos ms abominales, escuchan
palabras como: "asesino, adultera, prostituta", y como expresin de desesperanza las palabras: "por siempre maldita" o "perdida para siempre".

Pero tales fonemas siempre se presentan en forma aislada, espordicamente,

318

y de acuerdo a su contenido, aun en alto grado de angustia, quedan limitadas a

imgenes autopsquicas de angustia.
En los grados ms leves de melancola tambin ocurren alucinaciones visuales
de tipo ms o menos borroso. Estas se presentan generalmente slo bajo
condiciones externas apropiadas, en el crepsculo o durante la noche y se refieren
a los pensamientos de triste contenido que ocupa a los enfermos. Los enfermos
ven ataudes, cadveres o todo un funeral, gente de luto, familiares fallecidos. La
mayora de las veces indican que son imgenes o sombras.
El cuadro severo de la enfermedad puede provenir del grado ms leve y puede
ser incremento del mismo, pero tambin puede desarrollarse independientemente y siendo entonces su desarrollo mucho ms agudo que el de la forma ms leve.
El transcurso de la melancola afectiva permite ser representado en forma de
una curva intensiva pura, es decir, la agrupacin de los sntomas que componen
el cuadro de la enfermedad se mantiene igual durante la duracin de la
enfermedad y slo la intensidad muestra cierto cambio. Como ya hemos mencionado, la enfermedad en su lento incremento acostumbra desarrollarse dentro de
pocas semanas hasta la altura de completa enfermedad, luego permanece en esa
altura, generalmente slo durante semanas, pero a veces durante meses, y luego
tambin paulatinamente, o quizs un poco ms lentamente de lo que se ha
originado, pasa a la reconvalescenciay finalmente a la curacin. En el perodo de
alto de la enfermedad pueden hacerse valer leves fluctuaciones en la intensidad.
Globalmente, el transcurso es de tipo continuo. Despus de transcurrida la
enfermedad, se observa casi con regularidad una fase de leve alteracin manaca
a veces pocos das de duracin y otras veces de pocas semanas, y es aconsejable
no dar previamente de alta a los enfermos. El comportamiento del peso corporal
muestra casi con exactitud el movimiento contrario al de la curva de enfermedad
y la incipiente curacin se descubre tambin por producirse un adicional
incremento del peso. La aceptacin de la enfermedad, el criterio general requerido para toda curacin, es ms difcilmente utilizable porque debe ser sealada
justamente como una particularidad de la melancola afectiva que sta prosigue,,
en cierta medida, a travs de toda la duracin de la enfermedad; al menos ,
siempre existe cierta sensacin de enfermedad, slo, eventualmente, se pierde la .
verdadera aceptacin de la enfermedad a la altura de los picos de la misma por
influencia del delirio de desvalorizacin.
El pronstico de la enfermedad de acuerdo a lo manifestado, puede ser
establecido en general como favorable si se deja de lado la amenaza de suicidio
presente en cada momento o si se sabe como enfrentarlo; pero existen raros casos
donde la melancola afectiva se vuelve crnica mostrando, despus de varios
aos, un decrecimiento paulatino en la intensidad de los sntomas, sin pasar ya
sea a la curacin o a una verdadera debilidad mental. Estos casos muestran en
su caracterstica cierto parentesco con la melancola depresiva, mientras que el
colorido afectivo corresponde ms al grado leve de la melancola afectiva.
319

Seores mos! el cuadro de la enfermedad, que les he esbozado aqu, no es

idntico a la melancola de los clsicos, tampoco es idntico a la enfermedad
sealada por Meynert como melancola, la cual l identificaba con el delirio de
desvalorizacin. Ya hemos visto y nos cercioraremos aun ms adelante, que este
delirio de desvalorizacin tiene diferentes causas de origen y que debe ser
interpretado en forma diferente de acuerdo a ellas. No tengo ningn motivo para
introducirme ms profundamente en los cuadros de enfermedad presentados por
otros autores como melancola y slo quiero mencionar que en general, son
considerados demasiado ms all de lo prudente. Pero merece ser mencionada
una vieja doctrina (Eine alte Lehrmeinung), que con los pocos conocimientos
clnicos hasta ahora conseguidos, nos parece completamente comprensible.
Hubo un tiempo, donde al cuadro predominante de una situacin anmica
desagradable y penosa (y en general en todos los casos de diferentes tonos de la
enfermedad) se lo denominaba melancola, una poca aun no superada por
muchos autores donde se ha postulado la teora y siempre se ha sostenido que
todas las enfermedades mentales deban comenzar con una melancola. Solamente se reconoca una excepcin en determinados casos de enfermedad mental
crnica, en la denominada demencia primaria (primaren Verrcktheit). Si en
cambio consideramos que la penosa situacin anmica del estupor en sus
distintos tonos forma el sntoma concomitante necesario de la mayora de las
psicosis agudas, entonces comprendemos el sentido de aquella vieja doctrina y
encontraremos en ella la expresin de una en si correcta observacin clnica
aunque de contenido bien incierto.

Seores mos! Si bajo la melancola afectiva Ustedes solamente quieren

entender exactamente el cuadro de la enfermedad que yo he presentado y que he
atribuido alJ;ijp9ttico estado de la afuncin intrapsquica, aun con la cantidad
de casos ms limitada posible, Ustedes comprobarn, no obstante, que es una de
las enfermedades mentales ms frecuentes. Se entiende que esta opinin slo
~de estar basada en una evaluacin aproximada y en la experiencia personal,
-ue
todos los psiquiatras experimentados estarn d~uerd~onmigo, siempre que no se limiten solamente a la estadstica de las instituciones
~n cuestin, sino que tambin tengan en cuenta las experiencias del consultorio
privado.
En los hechos, la gran mayora de estos enfermos concurr~oriJ2
del
m._Q_ico y solo una minora llega a las instituciones psiqui!tica-s, a menudo en
~rma muy lamentable' como lo demuestra el mal desenlace. Esto no es una
casualidad, sino que tiene explicacin en la sensacin de enfermedad incrementada
hasta la aceptacin de la enfermedad. Por ms que los enfermos tiendan a
aceptar que su mente est enferma, su falta de decisin los obstaculiza por otro
lado cuando uno les aconseja buscar una institucin cerrada. Por otra parte, los
familiares rara vez son tan comprensibles como para aceptar la necesidad de
estas medidas pues el prejuicio generalizado dice que slo los locos pertenecen_alas instituciones_. De este modo cada uno delos .psiquiatras tendr ~sos

320

probatorios en los cuales l ha hecho la vana advertencia debiendo limitarse a

predecir el suicidio. Por otro lado, pronto desarrollar la explicacin que, en
circunstancias favorables, puede evitar realmente un real tratamiento
institucional.
Seores mos! Son las circunstancias recin mencionadas, o sea la frecuencia
de la enfermedad, el riesgo en el cual los enfermos se encuentran permanentemente, el casi seguro efecto de las medidas mdicas apropiadas, las que les
debern indicar muy profundamente la importancia de un correcto diagnstico
de la enfermedad. En este sentido existe solamente una dificultad seria, y es la
diferenciacin del gran grupo de las psicosis de angustia en general y especialmente de los estados histricos o neurastnicos de la neurosis angustiosa. El
diagnstico diferencial entre la melancola afectiva y la psicosis de angustia se
basa esencialmente en las siguientes reflexiones: en los casos muy marcados, les
es comn un grupo de imgenes a ambas enfermedades, el de las imgenes
autopsquicas de angustia y especialmente del delirio de desvalorizacin, pero en
ambas hay quejas sobre la angustia aunque no tan en primera lnea en la
melancola y no con la fluctuacin correspondiente a la mayora de las psicosis
de angustia. A las psicosis de angustia les falta en cambio la sensacin subjetiva
de la insuficiencia, este sntoma fundamental de nuestra enfermedad, o solamente est presente someramente como una variedad fcilmente reconocible del
delirio de desvalorizacin y con ello como imagen autopsquica de angustia. Por
otro lado, a la melancola afectiva le falta completamente el tan caracterstico
grupo de las imgenes alopsquicas de angustia tan caracterstico para la
mayora de los casos de psicosis de angustia. Es as como cada enfermedad se
diferencia de la otra por medio de un muy determinado plus o menos de sntomas
de enfermedad. Este debe ser el principal punto de vista que nos guiar
primeramente. No es de menor importancia para la prctica la circunstancia que
la mayora de los casos de psicosis de angustia padecen tambin de numerosos
fonemas y cuyo contenido corresponde a los dos grupos de imgenes mencionados,
mientras que el melanclico, en la poca en que solicita el consejo mdico aun no
tiene ninguna clase de alteraciones sensoriales. El parentesco ntimo de la
melancola afectiva y depresiva nos brinda un adicional punto de referencia para
el diagnstico, el indicio del enlentecimiento al pensar y al hablar, tambin la
eventual inactividad observada en los enfermos -todos sntomas totalmente
extraos a la psicosis de angustia-. De este modo se logra en la mayora de los
casos excluir sin dificultad la psicosis de angustia y en cambio comprobar los
sntomas positivos de la melancola afectiva.A menudo resulta mucho ms dificil
diferenciar la melancola afectiva de la neurosis angustiosa histrica o neurastnica. Esta dificultad es muy esclarecedora y se basa en el hecho de que la
sensacin de insuficiencia subjetiva tambin es marcada en la neurosis angustiosa e incluso puede ser realmente causada por los ataques de angustia, como
que, adems, el examen de los enfermos que est dirigido esencialmente hacia las
sntomas subjetivos de la enfermedad, tiene leve efecto sugestivo en Jos neurticos,
presentando trastornos que en verdad no existen y que solamente son supuestos
por los enfermos debido al examen, y finalmente, como que la sensacin de

321

infelicidad y la intacta capacidad del pensamiento formal puede corresponder de

la misma manera a ambas enfermedades. En tales casos deber considerarse
principalmente que la melancola afectiva es una enfermedad contnua desde su
inicio, que la angustia solamente es un sntoma secundario (concomitante) de sta
y no domina al cuadro de la enfermedad como en la neurosis angustiosa. En
cambio la neurosis angustiosa siempre se presenta en ataques separados, la
angustia es su sntoma principal, acostumbran a faltar el delirio de desvalorizacin y las verdaderas imgenes de angustias incluso las autopsquicas, y si
eventualmente surgiese la idea de suicidio, esta es motivada en forma totalmente
distinta que en el melanclico. Si uno tiene la oportunidad de observar un ataque
de angustia, tambin se encontrar generalmente la disnea y el sntoma de
insuficiencia de los nervios frnicos 5. Frecuentemente tambin est aun presente en los intervalos libres de ataques. Finalmente una cuidadosa anamnesis
descubrir en la mayora de los casos la existencia previa de trastornos histricos
o neurastnicos. Siempre existen algunos casos marginales donde no se logra
totalmente el diagnstico diferencial entre la melancola afectiva y la neurosis
angustiosa, y este es especialmente el caso donde existe un muy manifiesto
tenesmo impulsivo de suicidio. Estos generalmente son casos de carga familiar
de la mayor severidad y degeneracin neurtica: tambin se caracterizan por ser
inaccesibles a cualquier tipo de tratamiento mdico. En un caso de mi conocimiento, la paciente, una joven esposa de abogado, despus de haber sido
intilmentetratadaenalgunasinstitucionesy
haber sido devuelta tentativamente
a su hogar, logr encerrarse por un momentito en el closet, embeber sus cabellos
y vestidos en petrleo y encenderse fuego. Su mucama, que cuid de la enferma
ms all de sus fuerzas, pero que en el momento del hecho estaba atendiendo a
los nios, fue incorporada aproximadamente un ao despus en la clnica con la
idea sobrevalorada de tener que quitarse la vida, despus de haberse arrojado
realmente al agua.
Seores mos! Comoya he mencionado ms arriba la idea sobrevalorada es un
componente comn del cuadro sintomatolgico de la melancola afectiva. Su
contenido es comunmente extrado del denominado delirio de autoincriminacin
de Meynert, y ya he mencionado que el mismo puede tener por objeto a las
experiencias reales. Por ese motivo, en ciertas circunstancias los casos de
autopsicosis circunscripta por ideas sobrevaloradas pueden brindar una similitud exterior con la melancola afectiva, esto es, siempre que por su contenido la
idea sobrevalorada est prxima a las de la melancola afectiva. As, ya he
mencionado anteriormente casos donde el suicidio de otra persona, la prdida de
familiares por un accidente o el recuerdo de una injusticia cometida haban
llevado a la formacin de una idea sobrevalorada a la que puede estar ligada
normalmente una profunda sensacin de infelicidad y eventualmente tambin
una sensacin de angustia y la tendencia al suicidio. La falta de otros sntomas
5
Comparar W ernicke. "Die Ins ufficenz der nerui phrenici und ihre Beh.andlung" (La insuficiencia
de los nervios frnicos y su tratamiento). Monatsschr.f.Psych.u.Neurol.
2 Bd, S. 200.

322

i697a""'"

CMP:
RNE: 17189

caractersticos de la melancola afectiva y la existencia en estos casos de

circunscriptos delirios autopsquicos de relacin nos protege del diagnstico
equivocado. El comportamiento de la autopsicosis por imgenes forzadas es
similar, cuando las mismas, debido a su contenido y como es frecuente, tienen
como consecuencia un delirio de autoincriminacin y al delirio de desvalorizacin. As por ejemplo en la breve descripcin del caso de las imgenes forzadas
de contenido difamatorio6 que se instalaban especialmente al orar, haba una
muy marcada sensacin de infelicidad, el inters en las cosas y en las personas
estaba muy embotado, haba idea de delirio de vileza (de infamia) y a menudo
tambin angustia. Sin embargo, la historia gentica de la afeccin y virtualmente
toda la descripcin que la enferma haca de sus imgenes forzadas haca parecer
imposible la confusin con la melancola afectiva.
Seores mos! El tratamiento de la melancola afectiva corresponde a las
tareas ms gratificantes de nuestro campo, ya que casi siempre lleva a un buen
final, y tambin los riesgos que se presentan son conocidos y por tal motivo son
relativamente fciles de evitar. Para ello siempre es necesario el aparato de una
institucin bien equipada para muchos casos, y por ese motivo, una vez que han
establecido el diagnstico, debern inducir, en primer lugar, a transferir a los
enfermos a una institucin adecuada. Slo el especialista experimentado estar
en condiciones de diferenciar con seguridad si el tratamiento institucional es
evitable. Si esto ltimo fuera el caso, entonces deben estar dadas aquellas
condiciones, que slo son ofrecidas en una institucin, y estas permiten ser
fcilmente precisadas. Ellas consisten en la procuracin de absoluta tranquilidad fisica y mental, en la alimentacin del sueo y de la atencin absolutamente
confiable. Es fcilmente visible que estas condiciones son muy dificiles de lograr
privadamente y que en cambio son relativamente fciles de conseguir en un
pensionado hospitalario. Entonces, si la familia del enfermo-ya que la voluntad
del propio enfermo no puede influir en esto- no permite un tratamiento
hospitalario a pesar de su consejo, ustedes al menos debern actuar para que se
cumplan los requisitos recin mencionados y se proceda al tratamiento en cama
y al aislamiento del enfermo. Ustedes siempre debern ser conscientes de la
responsabilidad que tienen al hacerse cargo de tal tratamiento.
Por lo dems el principio del tratamiento es relativamente fcil y consiste en
ahorrarle todo lo que requiera una decisin del paciente, todo lo que estimule
sensaciones psquicas o que ocupe su inters. Todo debe ser acercado al paciente,
como que es natural y correspondiente al tratamiento y no debe esperarse
ninguna clase de esfuerzo independiente de ellos. As, deben ser lavados,
peinados, y debe insistirse en su higiene, se les debe alcanzar la comida y la
bebida, y debe procederse con todas estas medidas hasta que los enfermos
perciban por si mismos al esfuerzo como una cosa mecnica y habitual y
participen de l por propia iniciativa. Siempre debe estar presente un personal

Ver pg. 304 (333 del orig., leccin 29).

323

de guardia, pero debe evitar hablar a los enfermos o de incitarlos de alguna

manera. Bajo este mtodo de tratamiento, la sensacin de infelicidad acostumbra
a disminuir rpidamente, ella pronto ser percibida por los enfermos como
extremadamente caritativa. A pesar de eso, no pocas veces sucede que los
enfermos, ya despus de un tiempo relativamente corto, expresen signos de
impaciencia y soliciten una ocupacin o el regreso a la familia, ya sea por el hbito
de cumplir determinada obligacin o por temor por los familiares. Entonces no
se le debe dar lugar a esta solicitud, la fase de tales pretensiones antes de tiempo
afloja sola y da lugar a la aceptacin, de que el momento adecuado debe ser
establecido por el mdico. La alimentacin por supuesto debe ser abundante y
fcilmente digerible: ni bien sea viable los enfermos debern ser acostumbrados
a una adecuada sobrealimentacin por medio de la frecuente administracin de
pequeas cantidades de leche entre las comidas. Por supuesto que los eventualmente existentes trastornos estomacales y digestivos requieren una cuidadosa
atencin. En el tiempo de la reconvalescencia se escucharn quejas acerca del
aburrimiento y la necesidad de estar ocupados y son mejor calmados con las
medidas que solo requieren la participacin pasiva de los enfermos, como los
vendajes hmedos, las frotaciones, masajes, baos tibios.
Seores mos! He destacado ya reiteradas veces que el pronstico de nuestra
enfermedad es en general totalmente benigno. Ms esto naturalmente slo es
vlido para el estrictamente circunscripto cuadro de la enfermedad que nosotros
entendemos como melancola afectiva, y debo remarcar esto tanto ms porque
Ustedes encontrarn una descripcin totalmente diferente en los libros de
nuestra especialidad. Esto, en general, proviene del hecho que los casos que son
principalmente diferentes entre s, como por ejemplo la psicosis de angustia, o de
constitucin an ms complicada, son mezclados con la melancola afectiva
segn la entendemos nosotros. Asimismo en las lecciones clnicas de Meynert, a
las que tanto debemos, Ustedes encontrarn esta demasiada amplia versin del
cuadro de la enfermedad. Las enseanzas de Kraepelin tambin estn particularmente diseminadas, pues l divide a la melancola en dos partes totalmente
diferentes de acuerdo a su preponderante principio etiolgico de agrupacin, o
sea una vez como la psicosis especfica de la "edad de la involucin"
(Rchbildungsalters), en otras palabras de la involucin senil, la que en general
da un pronstico dudoso. En realidad Ustedes experimentarn que tambin la
melancola afectiva de la senilidad se cura en la mayora de los casos aunque, en
promedio, aparente durar ms y estar expuesta al riesgo de las recidivas, al igual
que la melancola de los jvenes y de los adultos. Adems, segn Kraepelin, existe
todava otra melancola, que adems est ms estrictamente estudiada y que
est ms prxima a nuestro cuadro de la enfermedad, a la que incluye en las
enfermedades constitucionales y no la hace valer como enfermedad mental
independiente sino que la interpreta como un sntoma parcial de una enfermedad

peridicamente recidivante, como manaco--depresiua o ltimamente interpretada como una psicosis circular. Tambin debo rebatir esta interpretacin, donde

siempre seran de esperar por lo menos recidivas de la misma enfermedad. Si

324

bien la melancola muestra cierta tendencia, no totalmente relevante, hacia las

recidivas, esta, de cualquier manera, es mucho menos expresa que tantas otras
enfermedades mentales. Si dejamos de lado la enfermedad mental circular, que
naturalmente no debe ser voluntariamente
extendida a los casos individuales de melancola o de mana, como lo hace Kraepelin, entonces la
afirmacin tan segura de Kraepelin slo puede ser interpretada como que el tena
en mente aquellos casos en los cuales un ataque de mana recidivante es
reemplazado por una melancola afectiva. Si bien existe una melancola afectiva
recidivante, que se presenta al igual que la mana recidivante con frecuentes
ataques que se siguen unos a otros con rapidez, sta pertenece a las grandes
rarezas. La presentada Seora H. es una ejemplo de sta. Algunos de estos casos
tambin parecen tomar una posicin excepcional frente ala gran mayora, debido
a su rpido inicio y finalizacin.
En lo que se refiere a la etiologa de la enfermedad, la mayora de los casos que
se presentan en la edad juvenil, y con preponderante frecuencia en las mujeres,
deben ser diferenciada de los otros; la primera categora se presenta casi
exclusivamente en los individuos con severa carga familiar.

325

LECCIN XXXI
Cuadro patolgico de la mana pura. Nivelacin de las
imgenes. Transcurso. Interrupcin por intervalos lcidos.
Tendencia a las recidivas. Diagnstico. Mana paraltica.
Delirio degrandeza paraltico sin mana. Progressiva Divergens
(Divergencia progresiva) de Kahlbaum. Combinacin con
melancola. Enfermedad mental cclica (circular). Mana
crnica.
Seores mos!
As como el cuadro patolgico de la melancola afectiva encontr en la prctica
una explicacin completa derivada de la su posicin de una afuncin in tra psquica,
tambin tropezamos, si bien con menor frecuencia, con una enfermedad mental
aguda, cuyos sntomas totales pueden derivarse del estado opuesto: de una
hiperfuncin intrapsquica. Nosotros la denominamos mana y tenemos un
ejemplo de ella en la recientemente presentada paciente Pr. Ahora observaremos
ms detalladamente los sntomas individuales.
La facilidad experimentada y la aceleracin de la actividad mental que
corresponde al concepto de la hiperfuncin intrapsquica, se manifiesta primeramente como una fuga de ideas (Ideen fiucht). No es solamente una especie de
transcurso rpido entre la cadena de pensamientos extendida entre Ay Z; pues
ste no nos parecera patolgico sino que ms bien significara un deseado
aumento de la capacidad de accin psquica. La ventaja en la dotacin mental, o
an en el genio, justamente se basa en el pensamiento extraordinariamente
rpido dentro de una misma unidad de tiempo. El chiste, la espontaneidad, la
presencia de nimo, la versatilidad de los intereses y otras caractersticas
preciadas de las personas que se destacan, derivan de all. La facilidad patolgica
de la actividad asociativa, ms bien trae el malestar de que el circuito mental
(ilacin de los pensamientos) ya no cierra estrictamente como corresponde
normalmente y como se lo representa en la va afilada A Z, sino que cada eslabn
de la cadena asociativa A Z puede ser el punto de salida de saltos mentales
(gedanken sprngen) que normalmente corresponden a las asociaciones colaterales reprimidas. El hecho que el circuito cerrado de los pensamientos es un
resultado de la prctica y del adiestramiento, o sea que es una adquisicin

327

funcional, ya lo he desarrollado en mi introduccin. Pero donde se producen de

alguna forma alteraciones ms complicadas en los circuitos de los pensamientos,
es necesario, en general, un cierto autodominio o concentracin para reprimir a
todas aquellas asociaciones colaterales que alteren a las asociaciones principales. Mientras que esta caracterstica de la concentracin juiciosa no se haya
perdido, en cierta forma puede tener lugar la aceptacin de las asociaciones
colaterales en una medida ms reforzada, pudiendo mantenerse aun as las
asociaciones principales. Esta posibilidad se encuentra particularmente en las
mentes estrictamente adiestradas. De all resulta un mayor atesoramiento
mental, un aumentado estado de productividad y verdadero aumento de la
capacidad deproductividadyeventualmenteverdaderoaumento
de la capacidad
de produccin, tal como efectivamente se observa de vez en cuando en los
primeros inicios del estado a describirse aqu. Particularmente al homo tardus,
al individuo de mente perezosa y poco productiva, se le puede imprimir de esa
manera un cambio benfico de toda la personalidad por un corto tiempo.
Entonces podramos hablar de una fuga ordenada de ideas (geordneterIdeenflucht ).
Pero comnmente la fuga de ideas disminuye la capacidad productiva (die
Leistung sfdhigheit) del individuo atacado por el hecho de que le resta capacidad
o la limita. La fuga de ideas se vuelve desordenada. Con ello tambin se pierde
eljuicio sensato sobre la propia capacidad productiva, y se desarrolla mucho ms
la sensacin de una aumentada capacidad de produccin, en contraposicin a la
sensacin de insuficiencia subjetiva de los melanclicos. Como esta tena como
consecuencia la sensacin de desgracia (infelicidad), aqu se produce la sensacin
de felicidad o de euforia enfermiza. Pero tambin nuevamente aqu la condicin
para esto es cierto nivel de capacidad psquica, la que posibilita que se produzca
una autopercepcin de la alteracin de la personalidad, una parestesia
autopsquica, dominante del cuadro de la euforia enfermiza que presenta frecuentes pasajes a la desorientacin autopsquica (autopsychischer Rathlosigkeit). El
enfermo aun puede ser fijado, al menos por momentos, y observar que aun en un
circuito cerrado de pensamientos , es posible lograr las exigencias no demasiado
difciles con esfuerzo de la atencin. Si la alteracin va ms all de este grado,
entonces la fuga de ideas no slo se vuelve desordenada, sino incoherente y
resulta un desatino, por medio del cual se descubre la posibilidad de un afecto
severo. Este severo grado de fuga de ideas, lo opuesto a la melancola depresiva,
un estado de confusin sin una determinada localizacin afectiva dominante, la
"confusin por fuga de ideas" (ideenfichtige Verwirrtheit) de los autores, la
volveremos a encontrar en la "mana confusa". Es una mana aumentada, un
cuadro patolgico que va ms all de la mana "afectiva". La justificacin, para
hacer esta diferenciacin, que corresponde tanto a nuestra derivacin terica
como a la necesidad prctica, est hecha porque en la mana podemos observar
a menudo el pasaje de un estado al otro. Esta relacin est mucho ms asegurada
aqu que en la melancola, donde deb indicarles que la forma depresiva como
cuadro sintomtico sera independiente de la forma afectiva y que requera una
observacin independiente. Pero tambin la mana se limita a menudo al grado
ms liviano, la que no llega a la incoherencia, y en consecuencia yo siempre
328

tendr solamente presente a ste cuando hablo sin ms de mana. La mana

confusa debe ser considerada en forma especial.
Junto al sntoma de la euforia patolgica se encuentran ciertos otros
sntomas en ntima relacin. Por ejemplo la autoserisacin (la sensacin de si
mismo) aumentada, la que en un ser dominante se exterioriza en una presentacin pretenciosa de la conciencia de un mejor saber y comprender. Corresponde
al mismo grado de hipercinesia intrapsquica, el cual corresponde a la acinesia
de la melancola afectiva. En los hechos, al manitico todo le parece demasiado
fcil, como al melanclico le parece demasiado dificil. La desorientacin
autopsquica toma la estructura del delirio de grandeza: el enfermo hace alarde
de propiedades, posesiones, poderes y funciones que no corresponden a la
realidad; pero las exteriorizaciones de este delirio de grandeza generalmente
quedan dentro de ciertos lmites no muy alejados de las posibilidades, o se
exteriorizan probabilidades condicionadas y expectativas seguras, como si el
enfermo solamente estuviese bromeando o quisiera embaucar a uno. Sin
embargo, no pocas veces llega hasta las ideas de grandeza excesivas y aun a las
fantsticas, pero de presentacin slo espordica, cambiantes da a da, que
nunca se fijan.
La euforia patolgica de vez en cuando tiene mezclada constantemente una
tendencia a la ira. Otras veces es interrumpida por afectos iracundos. Ambas
cosas son comprensibles por el hecho que alser pretenciosos, egostas y dominantes a estos enfermos se les presentan naturalmente resistencias que provocan sus
iras. Donde el afecto iracundo se establece en forma permanente, esto parece
estar condicionado ya sea por un malestar fsico o por un trato prolongado
inadecuado de parte de los que lo rodean.
El incremento de la actividad asociativa trae, adems, otras dos consecuencias consigo, las que nuevamente destacan lo opuesto a la melancola. En los
enfermos est aumentado su inters y su disposicin de participacin en todos los
acontecimientos que ellos presencian debido a los estmulos externos. Es decir
entonces, que la hipercinesia afecta en su mayor parte a esta clase de movimientos iniciativos ms complicados. Este tenesmo con la velocidad aumentada y
junto a la disposicin por las decisiones y el inters aumentado por las cosas
provoca que los enfermos hagan cualquier tontera: arrojar elementos, volcar
alimentos, deshacer las camas, cumplir las funciones del personal de custodia,
dar instrucciones a dicho personal en oportunidades adecuadas y no adecuadas
o agraviar de hecho al personal. En todos los casos ms severos este impulso de
actividad se desarrolla adicionalmente, los enfermos destrozan lo que no est
remachado o clavado, destrozan la ropa de cama y la ropa, pintan las paredes con
colores improvisados, no descartando sus propios excrementos y orina; segn la
individualidad, escriben, dibujan y derrochan de este modo cantidades enormes
de papel. Aparte de esto, generalmente los movimientos de los enfermos tienen
el significado de los movimientos expresivos para expresar su humor bueno
(alto), alegre y su desenfreno o de vez en cuando su humor iracundo: ellos bailan,
329

saltan, corren, ren, hacen caritas, hacen ademanes de amenaza de ataque a

modo de juego o en serio, etc.
Se requieren muchas observaciones para interpretar que la fuerza motora y
la habilidad de los enfermos puede estar efectivamente aumentada; de cualquier
manera a menudo sus acciones son admirables por su fuerza y habilidad.
El afn de hablar (Rededrang) aparenta ser un sntoma nunca ausente de la
hiperfuncin intrapsquica, de acuerdo a la experiencia; la produccin mental
tambin obliga siempre a la comunicacin. Cuanto mayor debe ser este el caso en
el desorden alegre desenfrenado de estos pacientes! Solamente donde predomina
la actitud iracunda, suele faltar de vez en cuando, debido a motivos psicolgicos
bien entendibles. El contenido del tenesmo del habla siempre delata la productividad aumentada, si bien sta puede ser de diferentes calidades. Debido a que
el afecto favorece a la elevacin de la voz, uno puede imaginarse fcilmente cuan
molesta y fuerte puede ser sta debido al tenesmo del habla en este tipo de
enfermos.
Seores mos: finalmente llego a la discusin de un sntoma importante, cuya
derivacin de una hiperfuncin intrapsquica generalizada no es comprensible
sencillamente, pero que ocurre constantemente en la mana y que para nosotros
tienen un inters especial, porque a la melancola la acompaa un sntoma con
contenido opuesto. Se basa en la nivelacin normal de los grupos de imgenes
sobrevaloradas (berwerthigen Vorstellungsgrupp~n).
Muchos enfermos maniticos tambin parecen padecer daos en su carcter.
A ningn enfermo de este tipo se le ocurrira expresar compasin (lstima) con
otros enfermos, aun cuando estos provoquen la compasin. Muy por el contrario,
l se queja de la molestia que le comunican y responde a cada molestia con golpes
(palizas). De este modo se hace valer cierta brutalidad, un egosmo desconsiderado. El manitico miente, estafa y roba sin otras consideraciones: se atribuye
que a l le est permitido todo aquello que condena en los dems.
Las expresiones del impulso sexual, el cual est generalmente aumentado, se
produce igualmente en forma desvergonzada y desconsiderada. Ninguna manaca, aunque antes hubiera sido la jovencita ms inocente y virtuosa es recatada
en sus opiniones y conocimientos sobre el sexo. Al igual que nunca he visto a una
manaca que le hubiera llamado la atencin la visita del mdico en el bao, siendo
conocida la tendencia de estas enfermas a desvestirse y hablar de obscenidades.
En cada presentacin clnica, aunque sta tenga efectos imponentes sobre las
enfermas y las incita al auto dominio, siempre es llamativo en ellas la expresin
liberal y el comportamiento totalmente inadecuado para una jovencita.Ningn
oficial que est maniticamente enfermo tiene reparos en romper su palabra de
honor, no slo una sino diez veces. Todos estos aspectos sobre estas cosas, aunque
antes representaban los sentimientos ms sagrados, estn alterados (modificados) desde su base hacia lo cnico. Tampoco faltan las exteriorizaciones detalladas con las que la enferma comunica su firmeza de conviccin, el desprecio por

330

todos los respetos hacia la familia, la religin, el honor, la patria, etc. Nosotros
interpretamos esta alteracin del carcter que ocurre normalmente, como que
tambin aqu ha sufrido un dao la valoracin normal de las imgenes.
Pero mientras que esto en la melancola haba ocurrido en el sentido de que
un determinado estrecho crculo de imgenes se haba transformado en sobrevalorado y nico dominante, en la mana observamos una nivelacin del campo de
imgenes normalmente sobrevaloradas, de imgenes sensatas y de manejo
adecuado, traduciendo justamente ellas el carcter de cada individuo.
Puede esperarse, y confirmarse por medio de las observaciones clnicas, que
esta nivelacin de las imgenes en las personas cuyo carcter dejaba mucho que
desear ya previamente, se presentar en forma mucho ms fea (desagradable) y
le imprimir una caracterstica ms aguda de vileza que a otros enfermos.

La nivelacin de las imgenes, uno de los sntomas ms importantes de la

mana, nos resulta comprensible si interpretamos a la hiperfuncin intrapsquica
como un incremento general de la excitabilidad (estimulacin) de las vas
intrapsquicas, y si interpretamos en cambio a las ideas sobrevaloradas normalmente como un incremento funcional de la excitabilidad en determinadas vas
seleccionadas. Un generalizado incremento de la excitabilidad puede llevar
fcilmente a que la diferencia de la sobrevaloracin condicionada por determinadas vas pueda terminar en la excitabilidad, una interpretacin que tambin es
apropiada para explicar el sntoma de la fuga de ideas y las alteraciones del
circuito cerrado de los pensamientos.
Seores mos: con esto est completamente esbozado el cuadro clnico de la
mana pura. Slo debe ser mencionado aqu un punto subordinado, a saber, la
presentacin espordica de fonemas, los cuales entonces slo aparentan ser la
interpretacin sensible de las ideas de grandeza. Habitualmente se encuentran
presentes en forma aislada y en el estado mximo de la enfermedad y consisten
en las palabras como "profeta", "de la dinasta de los "Hohensollern" y tambin
"Dios", etc. Las alucinaciones abundantes en los diferentes campos sensitivos slo
se presentan en la mana confusa, de lo que hablaremos ms tarde.
Muy llamativo y muy diferente a todas las otras psicosis mentales agudas es

el estado general relativamente inalterado de la mayora de los casos de mana.

Recin la enfermedad de ms larga duracin con desgaste de la fuerza muscular,
lleva a la disminucin objetivamente visible de las fuerzas y mayor reduccin de
la alimentacin. En parte debemos atribuir este sntoma a la influencia favorable
que un humor elevado acostumbra a ejercer normalmente tambin sobre la
alimentacin. El nico perjuicio que lo contrarresta es el insomnio o al menos la
reduccin de la necesidad de sueo de estos enfermos, pues el apetito acostumbra
a estar aumentado y el metabolismo y la circulacin parecen estar influenciados
favorablemente. Encontramos aqu nuevamente un antagonismo diametral con
la melancola afectiva donde las alteraciones gstricas y de la digestin, como as
tambin el decaimiento de la circulacin son sntomas conocidos y frecuentes.
331

Este antagonismo se observa ms notablemente en los casos de psicosis cclica 1,

donde de un cuadro patolgico puede cambiarse al otro en das, s, y de vez en
cuando tambin en horas.
La mana es habitualmente una enfermedad de presentacin aguda y de
rpido crecimiento (rasch steigernde Krankheit). Se mantiene durante algunas
semanas, de vez en cuando tambin meses, en una determinada altura de
enfermedad y decrece nuevamente en general mucho ms lentamente de lo que
fue su crecimiento. Es la ms curable de todas las enfermedades mentales, pero
no sin riesgo. Debe mencionarse aqu justamente la frecuente tendencia hacia el
suicidio, que se lleva a cabo en lo momentos dominantes (berwaltigenden
Momenten) de la desorientacin autopsquica (autopsychischer Rathlosigkeit),
los que tambin pueden estar acompaados por angustia, encontrando alivio su
motivo en la rapidez de realizacin de su decisin y en una energa que no se
estremece frente a nada: reiteradamente he encontrado en los maniticos
autolesiones severas de pual en la zona cardaca2!
El transcurso de la mana no pocas veces es interrumpido por intervalos
lcidos, lucidis intervalis, que durante poco tiempo pueden simular el inicio de
la curacin. Aqu generalmente es llamativo el rpido pasaje a la aparente
curacin; ello siempre debe despertar la sospecha de un pronto regreso de los
sntomas patolgicos. Los intervalos lcidos de vez en cuando duran slo horas,
en ocasiones unos das y pueden repetirse mltiples veces en el transcurso de una
enfermedad. Generalmente estn acompaados por un estado de cansancio y de
agotamiento condicionados por la inquietud previa. En lugar de eso, tambin
puede tomar su 1 ugar un estado de profunda depresin moral, y esto especialmente en los casos menos frecuentes donde el intervalo est ocupado en una
interpretacin completa de la enfermedad. La vergenza sobre el comportamiento en el momento de la enfermedad igualmente puede convertirse en motivo de
suicidio.
Seores mos! El diagnstico de la mana, en el estrecho sentido con el que los
he relacionado con esta enfermedad, es fcil de hacer. Donde Uds. encuentren
reunidos (unificados) los sntomas correspondientes a la descrita hiperfuncin
intrapsquica, se puede diagnosticar provisoriamente un estado manitico. Si
Uds. encuentran exclusivamente estos sntomas y ningunos otros, entonces se
trata con seguridad de una mana pura. Como Uds. ven, es mayormente una
alteracin formal la que existe aqu; slo se podr hablar de una formacin de
delirio mientras que la sensacin subjetiva de la aumentada capacidad de accin
est relacionada desde el inicio con el delirio de grandeza llevando everrtualmente durante el transcurso de la enfermedad a las verdaderas ideas de grandeza.
En los casos ms frescos, en donde todo depende de vuestro consejo y veredicto
apenas se podr encontrar un verdadero delirio ~e grandeza.
1

Una de las primeras veces que vemos utilizar la expresin circularer Psychose

El signo de admiracin es de los traductores.

332

Sin embargo, en este aspecto existe una excepcin, y quiero hacer hincapi en
ella: est relacionada con la cuestin de la etiologa. En general, la mana pura,
al igual que la melancola afectiva, quizs deba ser incluida en su ms alto grado
en aquellas psicosis, cuya mayora acostumbran a producirse frecuentemente
sobre la base de la carga hereditaria (erblichen Belastung) y la degeneracin
neurtica. Esto es especialmente vlido para la mana de la edad juvenil, pero de
vez en cuando tambin en las dcadas ms tardas. Pero, en el ltimo caso,
siempre deber pensarse primeramente en otra etiologa, es decir la parlisis. La
mana paraltica es una enfermedad relativamente frecuente, por supuesto que
generalmente provista de caractersticas que aseguran el diagnstico de antemano. Estas caractersticas son tan conocidas que slo necesito recapitularlas
brevemente aqu: nominalmente son los sntomas de parte del sistema de
proyeccin y la demencia conocida a tiempo, pero especialmente una disminucin
de la capacidad de retencin de la memoria. Pero no pocas veces existen casos
donde falta todo indicio de esa clase de sntomas, y que a pesar de eso deben ser
interpretados como casos de mana paraltica: estos corresponden, por lo dems,
totalmente al cuadro arriba indicado de la mana pura, pero son aqullos donde
ya, desde un principio, se presenta ms claramente el delirio de grandeza.
Tambin este delirio de grandeza tiene sus caractersticas especiales, pues
pertenece a la categora de delirio' de grandeza fantstico o demente (dementen
Grossenuiahns), que es caracterstico justamente de la parlisis progresiva. De
este modo un miembro especializado de la direccin del transporte ferroviario
crey haber hecho un descubrimiento que hizo poca, resolviendo el problema de
un puesto de desvo de una central, de la cual l mismo admita despus de su
curacin, que ella slo significaba una modificacin sin importancia de las
instalaciones habituales. Adems expres su convencimiento que l podra
casarse con una segunda esposa sin dificultadesjunto a la ya existente. Junto con
esto muy pocas veces se produca la fuga de ideas y_eltenesmo del-habla ms all
de la medida de la fuga ordenada de ideas. Para su restablecimiento bast un
tratamiento de ocho semanas de duracin en un pensionado de enfermos y un
subsiguiente viaje de placer. Recin dos aos despus de que el enfermo estuvo
activo en un puesto de responsabilidad en forma continua se present una
recidiva esta vez con un delirio de grandeza mucho ms fantstico y de rpido
progreso hacia la mana confusa, y recin en este estado se hicieron notar los
sntomas de parte del sistema de proyeccin. No necesito asegurar que se ha
estudiado cuidadosamente la disminucin de la capacidad de retencin de la
memoria y dems sntomas de demencia, sin encontrar nada. Slo la expresin
facial poco vivaz poda despertar dudas en este aspecto. El transcurso adicional
confirm entonces en forma inequvoca el diagnstico. Varias veces se me han
presentado ejemplos de similar transcurso.
En esta oportunidad quiero remarcar que tambin existen casos de ese tipo de
delirio de grandeza de presentacin aguda sin mana, casos que pueden estar
libres de cualquier sntoma de defecto o de sntomas de alguna participacin del
sistema de proyeccin, y que aun as ms tarde demuestran ser paralticos, una

333

forma ya reconocida por la mayora de los especialistas como la denominada

forma paranoica de parlisis progresiva. En nuestro sentido, nosotros la tomamos como una autopsicosis expansiva aguda de etiologa especficamente paraltica. Debido a que aqu no es comprobable una mana verdadera, entonces
escapa a toda dificultad para el diagnstico. Como lo contrario de esto yo les
recuerdo la forma Progresiva diuergens, as designada por Kahlbaum, la que en
todo su transcurso, junto al rpido desarrollo desmedido hacia el delirio de
grandeza fantstico puede ofrecer tambin los sntomas de la mana pura, pero
que jams lleva a la parlisis o al deterioro mental. Pero estos son los casos ms
raros, de los cuales en toda mi amplia experiencia slo me he enfrentado con uno
en forma totalmente segura.
Seores mos! De estas observaciones Uds. podrn concluir que siempre es un
conjunto de sntomas, el que decide si un caso patolgico pertenece a la mana
pura o no. No requiere mencin especial que todas las alteraciones de contenido
transcendente, excluyen el diagnstico de la mana. Tambin los verdaderos
sntomas motores, es decir, en sentido ms estrecho la hipercinesia (comparar
nuestro esquema) tienen el mismo significado. Adems, todava debe hacerse
referencia especial a la hipermetamorfosis, que igualmente excluye a la mana
pura pero frecuentemente se la encuentra en la mana confusa, como veremos
ms adelante.
Seores mos! El hecho que aparte de la mana pura se produzcan estados
maniticos de diferentes tipos que deben ser evaluados en forma totalmente
diferente, ya lo he sealado. Son, ya sea, fases maniticas del transcurso de
psicosis combinadas o combinaciones de dos o ms formas bsicas entre s.
Dentro del ltimo tipo, se mencionar aqu provisoriamente el cuadro patolgico
de la denominada mana iracunda (zornmthigen Psychosen). Ms tarde volver
sobre todas estas combinaciones. Es llamativa la relacin de la mana pura con
respecto a la melancola.. Estas dos enfermedades demuestran un ntimo parentesco puesto que se combinan entre s en las siguientes tres circunstancias:
l. Un leve grado de una de las enfermedades acostumbra a entrar en la
reconvalescencia de la otra y la concluye. La duracin de este cambio, el cual a
menudo se presenta recin despus de que el comportamiento de los enfermos
parece haberse normalizado, es a veces de slo algunos das, a veces de algunas
semanas.
2. La mana, es aquella enfermedad que entre todas las psicosis es la que ms
tendencia tiene a las recadas. Entre los ataques aislados primero pasan normalmente algunos aos, luego este intervalo se acorta, hasta que finalmente el
tiempo de duracin de la enfermedad puede ser ms largo que el de salud. Algo
muy similar, pero muy rara vez, se observa en la melancola. La experiencia
clnica nos ensea que aisladamente una recada de la mana puede ser reempla-

334

zada por una de melancola, lo que permite un mejor pronstico de la mana, y

la misma relacin tambin puede presentare a la inversa. Esta es la mana
sus ti tu ta arriba mencionada3.
3. Finalmente, con mucha frecuencia ocurre la combinacin de ambos tipos de
enfermedad, donde siempre una reemplaza a la otra. Estas se separan por un
intervalo de aparente salud, que puede durar tanto das como semanas, y a veces
tambin puede ser muy corto y se puede escapar a la observacin. Esta enfermedad es conocida desde hace mucho tiempo como enfermedad mental circular o
"folie double forme"3 de mala fama por su mal pronstico. En los hechos los
casos caractersticos aparentan ser absolutamente incurables.

Pero debe considerarse que frecuentemente se presenta un turno de este tipo

con mucha frecuencia, sin justificar este mal pronstico. Seguramente se trata
de un subtipo de la relacin descrita abajo4. Adems debe observarse, que
frecuentemente son los grados ms leves de ambas enfermedades los que limitan
slo temporariamente, o para nada, la actividad social de los individuos afectados, Me son conocidos casos de ese tipo, donde jams han sido Iimitados en la
actividad laboral de responsabilidad, y otros que slo necesitaron buscar una
institucin durante el perodo de su mximo tenesmo del habla. En cuanto al
pronstico, debe observarse, adicionalmente, que nunca resulta idiotez de una
alteracin mental circular; los ataques acostumbran a presentarse siempre de la
misma manera, aunque la enfermedad hubiera existido durante dos o veinte
aos. La duracin de los ataques individuales es variada, en promedio es de
algunos meses. Podra ser una particularidad especial de las psicosis circulares
que sus fases individuales se desarrollen ms rpidamente y que desaparezcan
con especial y mayor rapidez, de lo que ocurre en el caso de la melancola o de la
mana sola. La duracin de la fase manitica o melanclica no necesariamente
debe ser siempre la misma. Ms adelante volver sobre el comportamiento del
peso corporal en esta enfermedad, el cual L. Meyer ha observado como caracterstico.
Mientras que la enfermedad mental cclica en el ms estrecho sentido
desarrolla siempre la misma forma pura de la melancola y de la mana, esto no
es coincidente para la mana recidivante. Para esta en general es vlida la
experiencia de que ella se desarrolla ms y ms en el cuadro patolgico severo de
la mana confusa y que a ste de vez en cuando tambin se le mezclan
adicionalmente nuevos elementos extraos.
Tambin debe observarse en la mana, que con una duracin relativamente
:3

Desde Falret y Baillarger, 1854.

En el estrecho sentido, de acuerdo al cual sta consiste de fases cambiantes de melancola

afectiva y de mana pura. Sin embargo estos casos son relativamente infrecuentes. En sentido ms
amplio, la enfermedad mental cclica abarca a todas las psicosis que demuestran una exacta
alternacin de estados maniticos y melanclicos.

335

ms prolongada muy pocas veces queda pura, sino que en el perodo del mximo
punto de la enfermedad se establece fcilmente un estado de confusin, el que en
casos favorables est basado netamente en la fuga de ideas; en los casos ms
severos se le agregan adicionalmente otros elementos.
El tratamiento de la mana en general slo es posible dentro de una institucin
psiquitrica.
Aparte de la mana aguda existe un cuadro patolgico propio que merece el
nombre de mana crnica.No puedo expresar nada seguro acerca de su formacin
(origen), solo me parece tener unacosaenclaro,que una mana pura aguda nunca
se convierte en una mana crnica. Tampoco la mayora de los ataques de mana
recidivante en los intervalos libres se convierten en una mana crnica, al menos
no en la estricta interpretacin de la palabra, a la que yo solamente puedo
responder. La mana crnica tiene todas las caractersticas esenciales de la
mana aguda, solamente modificadas, de acuerdo a las condiciones que trae
consigo un estado crnico estable. De acuerdo a eso, la fuga de ideas se mantiene
dentro de los lmites moderados y aun se encuentra bajo la influencia de cierta
sensatez y autocontrol(autodominio). De acuerdo a eso el desajuste alegre es poco
pronunciado, pero, eventualmente, se llega a la irrupcin (Drchbruch); el
cambio, debido a las inevitables colisiones con la sociedad, mantiene un humor
iracundo (colrico, de ira). La aumentada autosensacin (Das gesteigerte
Selbstgefhl), que no se eleva hasta el verdadero delirio de grandeza, es muy
marcada y otorga al individuo correspondiente una seguridad en su proceder, el
cual en asociacin con la indiscutiblemente presente productividad mental
facilita su progreso. Mientras tanto ellos mismos se crean constantemente
dificultades y colisiones por la falta de respeto de todas aquellas normas y
consideraciones, que les son impuestas por la educacin y la ley. Ellos no tienen
ningn tipo de consideraciones y exigen la mayor consideracin. Tampoco es
necesario que en este estado exista un desorden del pensamiento formal. En un
caso de este tipo haba precedido una psicosis severa de muchos aos de duracin,
de la que no tenemos noticias ms cercanas, pero la que con seguridad no fue una
mana pura. Para eso el enfermo escatimaba toda interpretacin de la enfermedad, y estaba bien justificado interpretar el estado descrito como curacin con
defecto, o sin reparo, como un estado defectuoso adquirido por una psicosis;

336

LECCIN XXXII
Presentacin de una psicosis puerperal y de una psicosis de
la motilidad hipercintica menstrualmente condicionada. Movimientos pseudoespontneos. Peculiaridad de los movimientos. Ausencia del tenesmo(1) del habla durante stos. Tenesmo
psicomotor del habla. Exposicin sobre un caso de tenesmo del
hablajactancioso. Verbigeracin durante el tenesmo del habla.
Tenesmo del habla coreiforme. Acciones impulsivas. Inquietud
del movimiento desorientado. Tenesmo del movimiento
hipermetamorfotico. Transcurso de la enfermedad peridicamente recidivante. Pronstico y tratamiento.
Seores mos!
La paciente que Uds. tienen ante su vista, tiene aspecto decado, est plida
y agotada. En efecto, ha soportado un estado de excitacin durante cuatro
semanas, un estado en el cual ella ha producido un exceso de movimientos, lo que
explica que sus fuerzas se hayan consumido. Desde, ayer se ha presentado un
cambio casi sorpresivo, ya que hasta el da anterior haba estado en movimiento
constante, generalmente con movimientos expresivos patticos, teatrales, cantando casi continuamente durante estos, si bien este canto se produca de manera
muy llamativa: estaba acompaado de un movimiento tembloroso rpido del
labio inferior y de toda la mandbula inferior, un movimiento similar al del
castaeo de los dientes pero sin llegar a golpear los dientes, adoptando por-este
motivo la voz un carcter vibrante, parejo, que recuerda a un organillo, tanto ms
porque los tonos eran cantados, sin palabras. Evidentemente, un cntico religioso lento de su libre invencin, casi siempre eri plano elevado, con movimientos
rtmicos uniformes y tranquilos. Este cantar, que con la expresin facial alterada, desorientada e infeliz de la paciente, daba la sensacin de na cosa forzada,
tambin inhiba la ingesta de alimentos, finalizando recin por la noche cuando,
debido a una inyeccin de Hyoscin-Morfina, entraba en un sueo de varias horas
de duracin.
Convnzanse primeramente del alto grado de agotamiento y decaimiento del

La palabra tenesmo significa "pujo", impulso incontenible para efectuar una accin.

337

paciente. Parada sobre sus pies, se tambalea y requiere apoyo, sentada en la silla
de vez en cuando deja caer su cabeza hacia atrs como en mximo cansancio; a
mis preguntas ella me observa en forma tal como si estuviese ausente, o comienza
con una respuesta, pero pierde rpidamente los pensamientos y mira fijamente
al vaco. Evidentemente ella slo obedece con mucho esfuerzo y no quiero
provocarle mayores exigencias porque realmente necesita mucha tranquilidad y
cuidado. Pero mientras tanto nos llama la atencin el juego de mmicas perverso:
de repente abre grandemente los ojos de manera que se puede ver el blanco del
ojo por encima de la crnea, de repente arruga la frente con ira o dobla el labio
inferior y el mentn hacia adelante. Adems, de vez en cuando, su habla
demuestra estar fuertemente impedida, ella presiona una palabra como un
tartamudeo permaneciendo mucho tiempo en la consonante inicial, o, eventualmente, produce sonidos guturales incomprensibles y tampoco muestra la lengua
cuando se le pide sino que slo abre torpemente la boca. A menudo, las palabras
no tienen sonido y por ello son incomprensibles. Otras veces habla pero sin enojo
comunicando de este modo el origen de su enfermedad: puede indicar bien su
nombre, su edad, la fecha del parto previo, ella tambin expresa la sensacin de
su enfermedad, que estara mareada, que no podra inspirar bien el aire.
Tambin afirma que el examen mdico la cansa. De vez en cuando vuelve la
cabeza y escucha, evidentemente distrada porfonemas. A menudo se dirige a la
enfermera cercana como buscando ayuda y se observa lo difcil que le resulta
esforzarse en la atencin. Las cosas corrientes, como el Padre Nuestro parecen
no causarle dificultad; lo reza con tono devoto juntando las manos para ello.
Seguidamente hace una interpretacin Luterana de uno de los diez mandamientos y luego comienza a cantar un coral; la meloda y el texto son completamente
correctos. Yo levanto finalmente su brazo hasta la posicin horizontal: ella
permite que esto suceda sin ganas y mantiene esta postura por poco tiempo y
luego deja descender el brazo. El movimiento fuerte de la cabeza hacia adelante
le provoca dolor y se encuentra una leve resistencia. Cuando la paciente se
levanta para abandonar el auditorio extiende los brazos con las palmas de las
manos en forma supina hacia los costados y hace un ademn artstico, pero luego
sigue a la enfermera en la postura habitual.
Seores mos! El humor de la paciente, como Uds. pueden observar, no es
equilibrado. De repente pareca prevalecer el agotamiento correspondiente a la
apata, de repente mostraba un humor eufrico o irritado, todo dentro de los
lmites moderados y siempre haba entremezclada una expresin de torpeza y
desorientacin. La paciente no estaba orientada o muy poco sobre el lugar y la
situacin, y sobre su cuerpo daba los datos ms extraos: que ella esa noche haba
tenido una joroba que luego se haba ido y que sus ojos estaban tajeados. Acerca
de su inclinacin por sus movimientos slo logramos obtener una explicacin
insuficiente, mientras que pareca resultar de sus cortas explicaciones que la
paciente estaba obligada a cantar y a bailar (Tanzen und Singen gezwungen

worden sei).

338

Seores mos! Como les adelanto rpidamente, nuestra paciente haba padecido de una extensa psicosis de la motilidad hipercintica durante cuatro
semanas, y nosotros vemos que tambin el estado de agotamiento subsiguiente
an tiene claramente caractersticas patolgicas predominantemente motoras.
El juego de mmicas no motivado psicolgicamente, el eventual estiramiento
hacia adelante del mentn y del labio inferior, la particular dificultad del habla
la adicionalmente cambiante incapacidad de sacar la lengua, la pseudoflexibilitas.
los gestos patticos no motivados, el igualmente inmotivado cantar son marcados
restos de la psicosis de la motilidad previa; deben ser considerados, en parte,
como sntomas paracinticos y, en parte, como sntomas acinticos.
En lo que se refiere a la etiologa de nuestro caso, slo pudimos saber que la
enfermedad se haba desarrollado agudamente en el transcurso de pocos das,
luego que la paciente de 27 aos, esposa de un hojalatero, haba pasado su primer
parto que, adems, fue normal habiendo transcurrido fsicamente bien otros diez
das all. Aparte de su propio hijo ella haba amamantado a otro nio y por ese
motivo estaba algo agotada. En la casa demostraba exagerada preocupacin por
su hijo, expresaba miedo de que pudiera morir y ya en la segunda noche despus
comenz a cantar, a bailar en la habitacin y a hablar con ngeles que ella
escuchaba cantar. Al da siguiente confundi a su marido con un mdico conocido.
La psicosis de la motilidad hipercintica se desarroll entonces, como es muy
frecuente, a continuacin del puerperio, a nuestro saber de transcurso normal,
siendo con esto la paciente un ejemplo de la mal denominada mana puerperal,
tratndose, en realidad, entre todas las psicosis agudas la menos frecuente.
Seores mos! la casualidad ha permitido que pueda presentarles otra enferma que les muestra el estado florido de una psicosis de la motilidad hipercintica.
Uds. ven entrar a la paciente bailando un vals y cantando una meloda. Luego con
la palma de la mano se toca la coronilla y dice: "Agua bendita", se inclina y repite
otras cinco veces la palabra y el mismo movimiento. Mi movimiento de la mano,
con el cual la invit a tomar asiento lo interpreta correctamente y se sienta de un
impulso sobre la silla, pero se levanta rpidamente otra vez, inclina el tronco y
echa la cabeza hacia adelante cayendo su cabellera suelta sobre su cara; esto lo
repite rtmicamente unas veinte veces. Luego ella camina de ac para all
gesticulando vivamente y constantemente hablando, balanceando y girando el
tronco, con paso rtmico acentuado, recordndonos los movimientos expresivos
violentamente acentuados de un minu. El ritmo de estos movimientos acelerados de baile y saltos de todo su cuerpo est llamativamente determinado y en
cierta manera llevado hasta el extremo, lo que hace pensar en un gran desgaste
de fuerzas para su realizacin. Ellos estn acompaados de los correspondientes
movimientos expresivos enrgicos de los brazos. Tambin la cara muestra un
exagerado juego de mmicas; la paciente gira los ojos y luego pone una cara de
enojo y luego otra vez una cara arrogante rechazante o burlona. Ocurren
movimientos amenazadores, intentos de pegar, pero poco serios e inmediatamente otra vez por s misma distrada. Al mismo tiempo expresiones individuales no
relacionadas. Una vez: "Ud. (o Uds.?, no se interpreta) debe ser molido en la
339

hoguera". En general todo el humor parece igualmente cambiante como los

movimientos, de repente exageradamente divertidos, de repente arrogantes o
ms quisquillosos. En general, la paciente no puede ser "fijada" o solamente
puede serlo por momentos, de este modo una vez se le 'puede llegar a preguntar:
"Por qu baila Ud.? Est Ud. alegre?" y cuando se le repregunta enseguida
despus "Sabe Ud. qu Seores son estos?" ella comienza a cantar "Que el cielo
te perdone".
Altamente llamativa es la relacin de sus movimientos del habla espontneos,
casi ininterrumpidos, con los otros movimientos. Esta se hace valer porque la voz
a menudo aumenta en forma coordinada al ritmo de los movimientos, en medida
violentamente aumentada, mucho de lo hablado se hace incomprensible o se
logra captar solamente partes de frases o palabras sueltas y slabas. Pero,
adems, el contenido de estas partes habladas cortadas est llamativamente
relacionada con los movimientos. As, por ejemplo, la paciente adopta posturas
militares, con la mano derecha hace el movimiento de acariciar su bigote y dice
en tono ronco: "Teniente de la guardia". Otra vez ella eleva el brazo derecho
doblado.junta el pulgar y el dedo ndice en actitud de buen catadory dice "Asado
de puerco". O la paciente estira los brazos y las manos y dice "An tengo diez
dedos sanos". O mientras que estira los brazos y hace movimientos oscilantes con
el tronco dice: "Cmo puede balancear la modista?". Estos movimientos son
aqullos que evidentemente distraen totalmente la atencin de la enferma, de
modo que slo es "fijable" momentneamente. Adems, Uds. han visto que
tambin eventuales impresiones sensitivas distraen a la enferma y la incitan a
movimientos, mientras que ignora la mayora de mis preguntas y deseos. Pero se
logra mover a la paciente a que tome asiento nuevamente, dnde mudamente
sentada se limita entonces a hacer movimientos artsticos con las manos y
cuando le digo que ahora puede irse, interpreta esto inmediatamente en forma
correc~a y se para.
Seores mos! Tambin esta enferma, una modista soltera de 38 aos, tiene
aspecto plido, delgado y afectado, con el desgaste de fuerzas debido a sus
movimientoscasi incesantes. Ella se encuentra ahora desde hace cinco semanas
en el mismo estado que slo oscila en intensidad de vez en cuando. El sueo se
produce solamente con somnferos, donde la Hyoscina demuestra ser especialmente efectiva; la ingesta de alimentos es insuficiente y alterada por la inquietud
del movimiento.,
..
En lo que se refiere a la historia clnica de la paciente, nos hemos enterado de
lo siguiente, Hasta ahora en la familia no han ocurrido psicosis o neurosis
severas, su padre falleci a los 52 aos deanorexia. La paciente ha estudiado mal
en el colegio, pero fue trabajadora, fue muy creyente y vivi ordenadamente.
Junto con una hermana diriga un negocio de costura y seguramente trabaj
demasiado; en los ltimos aos padeca de menstruatio nimia. Hace ocho aos
atrs la paciente fue melanclica depresiva durante un cuarto de ao, de
cualquier modo demostraba sensacin de infelicidad, expresaba quejas sobre s

340

misma y en esa poca a los familiares les llamaron la atencin los movimientos
"anudados" que ella haca con sus manos. Una vez curada ella solamente
demostraba en pocas de su perodo una llamativa excitabilidad y sensibilidad.
Ocho semanas antes de su admisin tuvo un ataque de ira premenstrual durante
dos das, durante el cual constantemente hablaba y cantaba, se mova, arrojaba
los utensilios de la casa, tena alucinaciones angustiosas auditivas y visuales,
verbigeraba y de vez en cuando desconoca a las personas y su entorno. Segn la
descripcin de los familiares en esa poca tambin tena una muy clara
hipermetamorfosis. Con el comienzo de la menstruacin rpida tranquilizacin
y sueo espontneo. La menstruacin siguiente a las cuatro semanas transcurri
sin alteracin. Dos das antes del inicio de la prxima menstruacin, a las cuatro
semanas, fue necesaria su internacin en la clnica debido a un nuevo ataque de
ira, despus que la paciente ya haba pasado dos das con ataque de ira en su casa.
La presentacin de la menstruacin esta vez no influenci en la enfermedad. Hoy,
en el da de la demostracin, la paciente debera estar menstruando nuevamente,
pues ya han transcurrido cinco das ms de las cuatro semanas desde el ltimo
perodo, pero esta vez la menstruacin parece estar atrasada o que no se
producir.
Seores mos! Estos datos son de especial valor porque nos indican cierta
influencia de la menstruacin, aunque no muy segura, sobre el origen y desaparicin de las psicosis, y aqu debo observar que esta no es una experiencia aislada
sino que en la psicosis de la motilidad hipercintica se repite tan frecuentemente
que uno est obligado a reconocer, por lejos, como el tipo ms frecuente de psicosis
menstrual. Nominalmente, la psicosis de la motilidad hipercintica est ms
frecuentemente condicionada menstrualmente que puerperalmente. Ms adelante volver adicionalmente sobre estas relaciones etiolgicas.
Seores mos! Lo extrao y singular de estos movimientos que Uds. han
observado en nuestra paciente, quizs podran haberles suscitado la duda de que
si estos movimientos, aunque ms no sea en parte, son producciones deliberadas
de una persona con inclinaciones histrico-teatrales. Por supuesto que faltan los
antecedentes histricos y tambin la falta de influenciabilidad del aislamiento
habla en contra, ya que no est bien claro porqu en una histrica continan ese
tipo de producciones, cuando faltan totalmente los espectadores. Finalmente,
llega la declaracin de la enferma; en convalecencia o, de vez en cuando, estando
calmada, estos movimientos se producen independientemente de su voluntad y
ya sea bajo una presin de cualquier tipo incomprensible o inexplicable para ella.
Pero Uds.justificadamente, preguntarn sobre las caractersticas positivas que
hacen posible diferenciar ese tipo de movimientos pseudoespontneos de las
producciones deliberadas. Tales caractersticas estn efectivamente presentes,
segn las han observado Uds. en nuestra enferma. Les habr llamado especialmente la atencin cierta uniformidad y monotona de estos movimientos, una
tendencia a la reiteracin de la misma forma de movimiento que puede
incrementarse hasta la repeticin rtmica. Tambin se hace notar en las expresiones verbales y en nuestra enferma que ha llevado repetidamente a la

341

verbigeracin. Segundo, no se les habr escapado el carcter exagerado, violento

y en cierta medida incrementado de estos movimientos, el desacostumbrado
gasto muscular que est relacionado con ellos otorgando a ciertos movimientos
un rasgo grotesco y suelto. Tambin se hace evidente en los movimientos del habla
de nuestra enferma, no siendo entretanto siempre propio de los movimientos
espontneos,faltandojustamente
de vez en cuando los movimientos expresivos
como los de la risa, del llanto y del canto. De este modo, seguramente todava
recordarn ala enferma 2, que justificaba su intachable produccin de canto con
que deba cantar si bien ella no tena deseos de hacerlo. Finalmente, debe
destacarse lo evidentemente in til y sin sentido de la forma de los movimientos,
as por ejemplo cuando la paciente coloca la palma de la mano sobre su coronilla,
o abre sus dedos estirados o inclina el tronco rtmicamente, hacia adelante o se
balancea sobre una pierna, etc. Esta inutilidad diferencia a los movimientos
pseudoespontneos de los delirios ocupacionales comnmente ligados a las
alucinaciones combinadas, que a menudo no dejan nada que desear justamente
en cuanto a su uniformidad, y de una parte de los movimientos reactivos
condicionados psicosensorialmente, como por ejemplo en los delirantes alcohlicos. Tambin entonces, cuando los movimientos, tal como los hemos observado en el ltimo semestre, nos recuerdan a los ejercicios libres durante la
gimnasia, Uds., aqu, durante la demostracin clnica, los percibirn ciertamente fuera de lugar y evidentemente intiles.
Seores mos! En anlisis ms profundo de los movimientos presudoespontneos
nos otorga entonces ciertos puntos de referencia de que los movimientos no son
motivados psicolgicamente, sino que son una consecuencia de una alteracin de
la identificacin entre Z y m, es decir de la va psicomotora. Al mismo resultado
lleva una experiencia clnica, ella consiste en que el tenesmo3 (Bewegungsdrang)
del movimiento de la psicosis de la motilidad hipercintica no est acompaada
del correspondiente tenesmo del habla, sino que dentro del campo del habla a
menudo est acompaada de los sntomas antagnicos del mutismo. Siempre
existe un antagonismo llamativo, una mala relacin entre el escaso grado del
tenesmo del habla y el tenesmo del movimiento de alto grado. Uds. ven que se
comporta aqu justamente al revs que en la mana donde el tenesmo del habla
es mayoritario y que el tenesmo del movimiento relativamente se retrae o se
expresa ms como un tenesmo de actividad (ocupacional). Pero si existe un
expreso tenesmo del habla, cosa que no es infrecuente, se descubre el origen de la
forma alterada del habla en una alteracin de la identificacin psicomotora: La
uniformidad (die Einfrmigkeit) lleva a la verbigeracin o por lo menos a la
llamativa repeticin de las mismas palabras o modismos (Redewendungen); el
sobredimensionado gasto de fuerzas lleva al grito inmotivado o al aullido
estrepitoso, la inutilidad en la satisfaccin del tenesmo del movimiento hablado
2
3

Ver pg. 123 (119 del orig., Lecc. 12).

La Real Academia define "tenesmo" como "pujo", ganas frecuentes de evacuar o de orinar con
dificultad (palabra latina, tcnesmus , derivada del griego). Se extiende, en psiquiatrf'a, al habla o
a los movimientos.

342

lleva solamente a la consecucin de palabras emparentadas sin sentido de

contenido ni siquiera por el sonido de sus slabas. En lugar de la productividad
montona, en lugar de la fuga de ideas incoherente, en general las caractersticas
del tenesmo del habla psicomotor son antagnicas al tenesmo intrapsq uico. Otra
caracterstica
relativa al contenido la aporta la casi nunca faltante
hipermetamorfosis en la psicosis de la motilidad hipercintica. La siguiente
reproduccin de las expresiones espontneas de un enfermo puede ilustrar lo
dicho: "Cenicienta o cenicienta, entonces ya comienza a burbujear o a chamuscar,
o con otros, ay Jess, dice mi mama, siempre desde el principio, cuando era tan
pequea, ah si, ah, Anna, a, n, a, arriba, o tanto gotear desde arriba, ay Jess,
yo tu encuentras ay Jess, y de all porque ella cenicienta, getel o gattel o
Filadelfia o Amrica o en Tirol o del o encima doble, ay Tercero, con y sin
detonacin, all la cosa es as, oh Jess, Jess, una vez va, 2, 4 es decir tantas
veces como uno en vez as me va, as directo, luego 2, 3, ay Jess, ay si, esto viene
bien fino, este ese denomina contando, la primera, la primera cancioncita, oh
Jess, por eso tambin se dice ngel del trabajo ngel de la deglucin (movimiento de deglucin!) (al enfermero:) quiero quitar el almohadn, pues tantas cosas,
ay Jess, estrellita, Uds. nios, vengan oh vengan, oh no si, es igual si. Alto, que
sucede, que sucede, esto viene de mi patria, ay Jess, ayay ay, o de mi amigo de
la escuela desde el comienzo ya sea de Hanke, Anke, kekekeke ... ".

------

Solamente los leves y ms leves del pseudoespontneo o psicomotor tenesmo

del habla pueden preparar dificultades para el diagnstico. Aqu la intencin es
intentar mantener una forma ordenada del habla en un antagonismo con el
tenesmo psicomotor cuyo resultado para el conocedor es justamente muy caracterstico. Un nfasis mal aplicado, un sonido de canto, o declamatorio o pattico
del habla con frecuente aumento y disminucin del tono de voz, una incrementada
tendencia hacia lo rtmico permitira adjudicar esta produccin de fuertes efectos
a un conferencista de la cancillera -salvo el contenido. Pero tambin ste
muestra estar aparentemente influenciado por la alterada forma del habla-en
forma similar a la del tenesmo del movimiento de nuestra enferma permiti
reconocer una influencia sobre su actividad mental (del pensamiento)-pues l
es preferentemente un bblico, o se relaciona con partes de la biblia, a versos de
libros de canto, interpretaciones catequsticas, recordaba prdicas, etc. Una
enferma de esta naturaleza reconoca que el habla "brotaba de sus labios como
miel virgen". El hecho que tambin el contenido montono, la tendencia a la
repeticin de las mismas palabras o modismos se haga valer, lo menciono con el
fin de completar el relato. Uds. ven, seores mos, que el tenesmo del habla
psicomotor tiene suficientes caractersticas en cada caso como para reconocerlo
con facilidad (mit Leich.tigheit).
Seores mos! La importancia del tema requiere que profundicemos ms en el
tipo de los movimientos que se realizan en la psicosis de la motilidad hipercintica.
En general se mueven dentro de dos extremos que son dados por el hecho que una
vez los movimientos aparentan ser totalmente voluntarios, pero que en contraposicin a esto pueden imponerse como totalmente involuntarios y que ocurren

343

evidentemente en forma no intencional de los pacientes. Como tipo de la primera

clase yo les recuerdo al joven agudamente enfermo, el cual les he presentado el
semestre pasado, con cara congestionada y que bajo evidente esfuerzo realiz
ejercicios libres con los brazos y con el tronco durante diez minutos frente a Uds.
Estos movimientos fueron tan exactos y concientes de objetivo que Uds. habrn
dudado si sta no habra sido una produccin deliberada del enfermo. El enfermo
luego de pocas semanas en este estado hipercintico, el cual fue de vez en cuando
reemplazado por fases acinticas, de aparente agotamiento, si bien se calm
simultneamente se volvi. idiota en rpido aumento, mientras que al mismo
tiempo la alimentacin muy reducida reemplaz a un rpido incremento del peso
corporal. Uds. ahora apenas reconoceran a este enfermo de mejillas llenas, de
aspecto idiota profundo y poco voluntarioso que falla rpidamente ante las
actividades mentales solicitadas. Lo contrario lo forman los movimientos que se
hacen evidentemente en forma no deliberada, que hacen acordar a la para Uds.
conocidajactacin4 de los estados inconscientes. Slo la repeticin montona de
la misma forma de movimientos es comn a ambos antagonistas. En el semestre
invernal de 1891 se pudo presentar un caso puro no comn de este ltimo tipo.
La Seora W. paciente moderadamente nutrida, completamente sensata y
totalmente atenta y orientada de 70 aos de edad se lamentaba de que una
extraa inquietud de los movimientos conformaba toda su enfermedad. Esta era
muy escasa despus de despertar por la maana, aumentaba entonces lentamente en el transcurso del da y alcanzaba su punto mximo por la noche, de manera
que la paciente no lograba tranquilidad durante media noche, hasta que
finalmente se dorma totalmente agotada. Yo tengo una comunicacin correspondiente del tipo de su tenesmo del movimiento hecha por mi asistente el Dr.
Kemmler en ese momento. Quiero transmitir lo ms esencial del mismo: La
paciente se encuentra sentada en la cama pero continuamente cambia su
postura, a veces trata de correrse hacia la cabecera o hacia los pies de la cama,
o intenta una posicin de costado, o se incorpora en forma erecta como si
intentara pararse, otras veces hace el intento de salir de la cama. Estos
movimientos se suceden en forma precipitada, normalmente no se ha completado

un movimiento antes de que ya comience otro movimiento, a menudo de tipo

opuesto. Mientras tanto en su apresuramiento ella siempre hace los mismos
intentos vanos e interminables. Las expresiones de la paciente con las que
acompaa su actividad inquieta, confirman la aproximada sospecha de que la
enferma no quiere encontrar una postura o una posicin en la que se sienta
cmoda, como si cada intento de adoptar una posicin determinada le produjese
una sensacin extraa de la que se quiere liberar a cualquier precio. Ella intenta
auxiliarse de cualquier modo posible. Sus expresiones son: "As no estoy bien
acostada, no puedo permanecer as, debo acostarme totalmente diferente, as no
puedo quedarme sentada, as no se puede aguantar, debo tranquilizarme alguna
vez, si slo pudiera levantarme, si slo pudiera estar acostada, pero no va, quiz

344

Gran inquietud propia de las enfermedades

graves.

vaya, si no estoy acostada", etc. En su torpeza, le ruega a cada uno que la ayude,
y finalmente se lamenta como una desesperada. Si alguien se le acerca, entonces

alla acepta encantada su ayuda, toma por ejemplo las manos del mdico, las
suelta nuevamente, las toma inmediatamente otra vez, se apoya en su brazo, lo
agarra de la manga e inmediatamente abandona cada intento. Las expresiones
caractersticas entre tanto son: "Ay no, as tampoco va. Ud. me tiene que ayudar
de otra forma. Ud. lo est haciendo al revs. Si Ud. me sujetara as". Si uno le
pregunta a la paciente como se la debe ayudar, ella responde: "Justamente es eso,
lo que no puedo encontrar". De cualquier manera la presencia del mdico o de la
enfermera tiene efecto tranquilizante; la paciente ruega que uno se quede todo
el tiempo, entonces ella se sentira mejor. Es llamativo que la paciente frecuentemente haga un movimiento totalmente contrario del que ella dice haber sido
su intencin. As, por ejemplo, ella solicita que la acuesten, y, mientras tanto, se
levanta constantemente agarrada del brazo de la persona que la debe ayudar. O
se quiere levantar y ni siquiera toma el impulso para incorporarse. Las correspondientes expresiones no dejan ninguna duda: "Ay, esto no es lo que yo quera,
debi ser totalmente diferente. Yo quisiera tanto acostarme para poder dormir,
pero yo no se cmo debo hacer. Cmo debo hacer, en nombre de Dios", para poder
sentarme". Por momentos se resiste directamente a la ayuda que solicit. A un
pedido enrgico, en tono severo, para que deje de moverse encuentra paz durante
algn tiempo y se siente evidentemente aliviada. Tambin se comprueba que
puede hacer todos los movimientos bajo comando. Sin embargo, luego de pocos
minutos comienza nuevamente su impulso. A la altura de la inquietud motora,
la paciente est totalmente ocupada por sus movimientos y resulta difcil,
"fijarla". Ella entonces repite la pregunta en lugar de responderla o se ayuda con
una amplia gama de movimientos del habla cayendo con esto fuera de la
construccin de las frases o las deja inconclusas. Entretanto las siguientes
expresiones: "Esto se lo dir enseguida despus, esto no lo puedo encontrar en
este momento", etc. Una vez la paciente inclusive no fue capaz de dar su nombre,
en tales ocasiones ella exterioriza su enfado: "Esto lo s muy bien, slo que ahora
no lo puedo decir debido a la inquietud". Una parte de los movimientos de la
paciente recuerda conocidos ejemplos del denominado delirio ocupacional
(Beschaftigungsdelirium )5.
As, por ejemplo, ella se ocupa constantemente con la sbana, corre la manta
de ac para all, la cierra y la vuelve a abrir. Del mismo modo ella se ocupa de
su vestimenta, se la pone completamente o se la pone por partes y se la vuelve
a quitar, a menudo con resultados totalmente no intencionados de modo que se
encuentra sentada desnuda quejndose de ello porque sera tan indecoroso.
Mientras que ella verbalmente expresa una intencin no pocas veces hace lo
contrario. Una noche la paciente estaba muy inquieta, constantemente empujaba la manta hacia atrs mientras expresaba su deseo de taparse porque haca
tanto fro. Cuando se le ayud, y fue tapada, repentinamente se qued totalmente
5

Comparar con la leccin 26.

345

quieta y seguidamente se durmi. Evidentemente ella no era capaz de unificar

los movimientos secuenciales de tomar la manta, recostarse y subir la manta.
Tampoco supo como hacer con el papel y el lpiz preparado para que ella
escribiera. Como ya se mencion la inquietud afloja cuando la paciente es
severamente exhortada a dejar de hacerlo, al igual que cuando realiza un
movimiento ms complicado que se le ordena, cosa que siempre se logra, o cuando
es presionada a prestar atencin y a dar alguna informacin determinada.
La paciente se muestra conversadora, en parte habladora (charlatana), pero
sin genuino tenesmo del habla, de vez en cuando yerra el trmino, especialmente
en la designacin de los verbos y conceptos abstractos, su profusin verbal a
menudo le sirve para la bsqueda del trmino correcto. Interrogada acerca de los
movimientos sin objeto, se observa cierto reconocimiento de los mismos: "Esto
debe ser cosa de la naturaleza, esta es justamente la desgracia. Yo no se que se
quiere lograr con esto". La paciente niega algunos movimientos despus de
haberlos hecho, como, por ejemplo, ella se quita el saco con rapidez y luego afirma
que ella no lo haba hecho; otras veces: sto slo puede ser casualidad. Hace un
lazo alrededor de su cuello con una media y dice: No es un verdadero pauelo de
cuello. La otra media la enrosca y se la pone repentinamente de gorro en la
cabeza, entonces se sorprende ella misma y la calza correctamente sobre el pie.
Cuando se le pide que saque la lengua, ella la saca intermitente
y
espasmdicamente. Frecuente repeticin verbigerante de una misma frase, por
ejemplo: "Ay Dios, apidese de m. Por favor, aydeme para el bien". Nunca

sensaciones hipocondracas, siempre completamente orientada, buena memoria

buena capacidad de retencin de la memoria.

Despus de tranquilizarse dio buena informacin; una extraa sensacin la

habra impulsado a los movimientos, ella no los ha hecho a su voluntad. La
extraa sensacin se encontraba en el tronco superior y finalmente afectaba a
todo el cuerpo. En el perodo de aflojamiento de la inquietud de movimiento
indicios de delirio de las relaciones (Beziehungswahn): otra enferma se comportara tan extraamente, que una no puede estar tranquila. Debe ser a causa de
la cama que ella no encuentre tranquilidad. Por la maana solicita un somnfero,
pero inmediatamente dice que no lo quiere. Afirma sentir fro e inmediatamente
despus asegura lo contrario. Dice totalmente sin sentido: "Puedo sentarme
ahora o puedo comer algo antes?"
La paciente sana hasta entonces haba vivido en el "Brgerversorgungsspital".
Las ltimas cuatro semanas previas a su incorporacin (el 12 de setiembre de
1891) frecuente insomnio y quejas de dolor de cabeza y debilidad en aumento;
pocos das antes de su incorporacin comenz el "espasmo" como lo denomina la
enferma. Fue muy molesto para la paciente que se la considerara como enferma
mental por eso, y que se la trajera a la institucin mental. La inquietud de
movimiento alcanz rpidamente el alto grado descripto y con excepcin de una
leve remisin en los das del 21 al 25 de setiembre, dur hasta comienzos de
octubre y luego en pocos das, hasta el 6 de octubre, para dar lugar a la
346

tranquilizacin completa. El 27 de octubre comenz una recada, aumento en

extensin y en intensidad hasta el 7 de noviembre decayendo dentro de pocos das
hasta la tranquilizacin total el 17 de noviembre. El 18 de noviembre la muy
agotada paciente tuvo fiebre y los sntomas de una neumona y muri el 22 de
noviembre. En aquella poca haba una epidemia de influenza. En el tiempo de
la incipiente recada exterioriza repetidamente que ella no sabe que es lo que ella
en realidad quiere y que justamente esto sera lo curioso. Otra vez gran torpeza
en la seleccin de los medios motores. Pasajeras y corregidas ideas de inferioridad
(Beeintrdchtigungsideen), ella sera burlada, se reiran de ella, sera molestada,
tambin con desconfianza del entorno, humor irritado. Primeramente slo
tenesmo de salir de la cama; recin ms tarde tenesmo del movimiento de las
manos y tenesmo del habla recin despus del aumento del tenesmo del
movimiento a partir del P de noviembre. Esta vez tambin modificacin de la
respiracin, la que tom el carcter de bloqueo como en mxima angustia. Pero
negando siempre la angustia. Esta vez ms evidenciada la parafasia en el
tenesmo del habla, la alimentacin ms difcil; todo el ataque ms severo,
aumentado hasta pasajero temor al acercamiento. Nunca alucinaciones; tampoco la hipermetamorfosis se present en forma ms peculiar. La orientacin
alopsquica slo pasajeramente alterada durante la mxima inquietud. En los
ltimos das previos a la rpida recidiva de la enfermedad tambin movimientos
centrfugo-espasmdicos de los brazos que inclusive entorpecan los movimientos voluntarios. Por lo dems, la forzada tensin de la atencin de la misma
influencia tranquilizadora como en el primer ataque. La posterior prueba de su
tenesmo del habla es del 4 de noviembre y muestra que tambin existan
imgenes angustiosas (de miedo): "Mi queridsimo Doctor, yo he fingido totalmente. Oh Dios mo, apidate de m, Padre en el cielo, apidate. Buen Seor
Doctor, aydeme. Djenme salir. Padre celestial, no me abandones. Yo no soy
capaz de eso. Yo estoy totalmente bien. Sea compasivo. Si yo no puedo de otra
forma, ay amadsimo Dios. No, no, no, yo debo irme, sean compasivos. Seor
Doctor, sea Ud. compasivo. Ay Jesucristo, apidate de m. Yo hago falta en todas
partes. Yo tengo un juicio errado. No hay otra cosa importante. Uds. pecadores
sean compasivos conmigo. Oh Seor Doctor perdneme U d. otra vez. Yo con gusto
quiero obedecer, aqu soy maldita. Ud. no es justo conmigo, sea compasivo. Ahora
me quedo. Oh mi Dios y Padre, no me abandones. Seor Doctor, no soy capaz de
eso, slveme, Yo le ruego, haga U d. lo que quiera. Yo soy totalmente inocente. Tu,
Dios bondadoso, apidate. Padre celestial. Querido, buen, nico Doctor, escchame. Buen Dios, apyame, apidate y s otra vez misericordioso. Yo soy pecadora.
Por favor apidense de mi, Seor apidate", etc.
El caso es tan aleccionador en varios aspectos que an debemos quedarnos con
l un poco ms. Sobre todo, es muy raro que ocurra una alteracin hipercintica
de la identificacin de la va psicomotora en forma tan pura y no complicada con
otros sntomas. Solamente recuerdo un caso similar, correspondiente a K. un
escritor de 21 aos, el cual fue incorporado el 27 de diciembre de 1894 y luego fue
despedido el 21 de marzo de 1895 a una institucin de la provincia. Previamente
347

slo haba entrado en un estado hipercintico de varios das de duracin con ideas
de interpretacin (de ser gimnasta), despus de un exceso de bebida, y fue tratado
por ese motivo por nosotros en noviembre de 1894 durante 17 das. En este
enfermo fue igualmente llamativo que faltara un retorno rtmico de los movimientos, que l se mantuviera completamente orientado, que no relacionara
ninguna clase de ideas de delirio de interpretacin a sus movimientos y que
frente a los movimientos tuviera la atencin tan concientemente fijada, que
frecuentemente contestaba a las preguntas con: "enseguida" o "espere U d." o "yo
primero debo". Tambin en este enfermo se trataba del mismo tipo de movimientos a ser descriptos ms detalladamente. Sin embargo este estado incrementaba
hasta un pico mximo de desorientacin completa, durante la cual no fue posible
"fijar" al enfermo de ninguna manera. Adems, en contraposicin a la enferma
anteriormente descripta l siempre estuvo acompaado de una clara metamorfosis.
Tampoco aqu el transcurso fue continuo, sino que el enfermo tuvo un intervalo
de lucidez completo desde el 17 al 26 de enero de 1895 con interpretacin de la
enfermedad y signos de agotamiento y un segundo intervalo de slo un da de
duracin, el 6 de febrero, con alto grado de agotamiento. Ms tarde, nos hemos
enterado que luego de un ao de internacin el paciente fue dado de alta de la
institucin y fue enviado a casa. Al correspondiente Seor colega le agradezco la
siguiente grata informacin. Su estado de enfermedad se caracterizaba en la
institucin como mana remitente6 se intercambiaban perodos maniticos, bajo
excitacin frentica, con perodos de tranquilidad, en los cuales empero el
paciente estaba ms o menos confundido. En el transcurso siguiente, los paroxismos maniticos se acortaron y fueron menos in tensos; en los perodos tranquilos,
aumentaba paulatinamente la sensatez, haba interpretacin de la enfermedad,
el paciente se recuper fsicamente bajo considerable aumento de peso. A partir
de noviembre de 1895 pudo ser considerado convaleciente, pero preventivamente
permaneci internado en la institucin durante los meses de invierno.
Adems, es el mismo enfermo de la prueba anteriormente
verbalmente 7 del tenesmo motor.

reproducida

En lo que se refiere al tipo de movimientos, en ambos enfermos el tenesmo de

su movimiento se designa como reactivo, mientras que los enfermos primeramente presentados, al igual que el que ejecutaba los movimientos libres, han
demostrado esencialmente tenesmos de movimientos iniciativos y expresivos.
En la enferma W. los movimientos eran reactivos, seguramente a causa de
sensaciones musculares incmodas; en el enfermo K. seguramente igual en su
mayor parte pero adems debido a otras sensaciones corporales anormales de las
cuales expresaba una irritacin nerviosa en todo el cuerpo y presin en el cuello.
A esto ltimo seguramente deben atribuirse los sonidos inarticulados, el soplar
y el resoplar. En cada caso son sensaciones orgnicas, patolgicas, en las que se
6

por supuesto que no 1'.1anaen nuestro sentido.

Ver pgs. 340 y 343 (375 y 379 del orig. Lecc. 32).

348

basan los movimientos reactivos. La similitud con los delirios ocupacionales,

correspondiente a una parte de los movimientos observados es fcilmente
comprensible bajo este punto de vista, pues tambin los delirios ocupacionales se
basan en movimientos reactivos. Pero no nos equivocaremos, cuando en nuestro
caso no interpretamos el manipuleo con elementos casualmente presentes,
contrariamente al Delirium tremens, como algo condicionado por stos, sino si
suponemos que los enfermos slo utilizan la oportunidad que se les presenta para
liberar el tenesmo del movimiento con los objetos.
Para estos casos podra sugerirse (recomendarse) el nombre de tenesmo del
movimiento jactancioso. La similitud de los movimientos descriptos con aquellos
de lajactacin en estado inconsciente est fundamentada evidentemente porque
tambin lajactacin es producida por sensaciones orgnicas incmodas.
En la enferma W. el afecto se evidenci mucho ms ntidamente que en el otro
enfermo. Es aqul de la desorientacin motora que de vez en cuando est
.incrementada hasta la verdadera angustia y desesperacin. Las imgenes
angustiosas exteriorizadas tambin datan de aqul tiempo del pico de onda.
Igualmente como signo de incrementada intensidad del proceso patolgico
debemos interpretar la espordica presentacin de movimientos irregulares y
desordenados, mientras que por otra parte tampoco podra ser casual que en el
momento de una considerable disminucin de la enfermedad se observe la
negacin (desmentida) de las intenciones de voluntad de la enferma, la que, dicho
sea de paso, siempre fue corregida por ella.
Seores mos! No sera superfluo, indicar en esta oportunidad que la Chorea
generalmente severa que nosotros acostumbramos a atribuir (incluir) a las
patologas nerviosas funcionales8, no se encuentra tan alejada de nuestro
campo. A la Chorea ya no se la reconoce como un trastorno de la identificacin
psicomotora, esta va mucho ms all al permitir reconocer una irregularidad
en la realizacin de los movimientos individuales y con ella una falta de accin
muscular conjunta congnita. Debido al punto de vista del diagnstico diferencial no quiero omitir de mencionar brevemente todava las caractersticas
correspondientes adicionalmente a los casos de Chorea ms severamente
generalizada. Estos enfermos demuestran junto al aflojamiento correspondiente de las ordenaciones musculares, severos sntomas de parlisis; muy
comnmente la cabeza se cae completamente sin sostn, tambin durante las
pausas de los movimientos no intencionales; la misma inconsistencia (falta de
sostn) la demuestra el tronco, de manera que se hace imposible el estar de pie,
el andar, estar sentados. Si uno pone a estos enfermos de pie, entonces ellos
ofrecen el cuadro de la ms severa ataxia con cada intento de movimiento.
Tambin el habla acostumbra a ser balbuceante e incomprensible en tales
casos, al igual que a veces la deglucin puede hacerse imposible debido a la
8 Antn, quien sucedera a Wernicke en Halle, ya haba descubierto la lesin del caudo-putamen
en las Coreas! (1896).

349

torpeza tipo paraltica de la lengua. Contrariamente a esto de vez en cuando se

hace valer tambin un tenesmo coratico para gritar y la emisin de sonidos
balbuceantes. Podra ser comnmente conocido que estos casos de Chorea
severa tambin tienen normalmente entremezclados ciertos sntomas
maniticos: tenesmo del habla, fuga de ideas, llamativa desinhibicin, p. ej. en
cuestiones de la decencia, etc. Por otro lado puede predominar un humor
colrico e iracundo.
Seores mos: El conocimiento de los casos descriptos de Chorea severa
generalizada, el diagnstico diferencial, a modo de ejemplo, del riesgo del
embarazo complicado con un cuadro de Chorea severa generalizada frente a uno
de psicosis de la motilidad hipercintica es tanto ms importante, por cuanto
frecuentemente ocurren pasajes entre ambos estados, como lo demuestra tambin nuestro caso W. La entonces observada forma de hipercinesia podremos
rotularla cono tenesmo del movimiento coretico y podremos caracterizarla como
un incremento de la hipercinesia, o, en otras palabras, un pasaje hacia el campo
de la identificacin primaria. El tamao compuesto de las imgenes de los
movimientos se muestra aqu amenazado en su estabilidad. Un tenesmo del
movimiento core tico tal, que en realidad va ms all del concepto de hipercinesia,
es observado especialmente en los epilpticos y en los paralticos; en los primeros
como sntoma parcial de estados demenciales profundos, generalmente
postepilpticos y de corta duracin hasta una mxima de pocos das. En los
paralticos, en dos estados totalmente opuestos, segn se trate del estado inicial
o final de la enfermedad. En los estados iniciales de la parlisis, ste corresponde
a una inquietud del movimiento coretico de grado liviano, el cual tambin puede
ser unilateral, recordando a la Chorea menor. En los estados finales se trata
generalmente de un continuo girar y revolver mayormente de movimientos del
tronco, aparentemente tambin en un estado crepuscular, que se consuma
generalmente en forma muda.
Evidentemente, lo contrario a estos estados de exitacin que pasan al campo
de proyeccin motor, lo forman ciertas acciones impulsivas, cuya formacin
hipercintica, es innegable de acuerdo a la comunicacin de los enfermos, pero
tambin debe ser deducido de la relacin total de la enfermedad. De este modo
yo observ el caso patolgico de una dama soltera de 28 aos de edad, quien
durante dos aos ofreci, con ciertas remisiones, el mismo estado patolgico;
durante el mismo tiempo ella requiri de constante cuidado porque directamente tenda a las acciones violentas, como p. ej. pegaba, tiraba cuchillos y
tenedores, o tiraba de los pelos, generalmente todo en contra de su compaera,
por la cual, por lo dems, tena una deferencia favorable. Estos actos impulsivos
slo se presentaban de vez en cuando pero sin motivo exterior e inesperadamente y por eso eran justamente peligrosos. Por lo dems, en los intervalos la
enferma estaba completamente tranquila y razonable, poda ser mantenida en
su hogar y de vez en cuando slo haca movimientos de besuqueo con los labios,
y, otras veces, el chocante sntoma, para ella y para sus familiares, de decir

350

involuntariamente palabras obscenas9. La paciente era incapaz de reprimir

esto, ella solamente poda reprimirlo hasta media voz o alejarse mientras las
deca. Esta enferma padeci una exacerbacin de su estado durante ocho das
donde existi un tenesmo constante del movimiento correspondiente a nuestra '
definicin arriba dada; durante el cual ella murmuraba, generalmente a media
voz y en forma incomprensible, para elevar su voz directa y repentinamente y
alargar algn insulto o alguna expresin sucia. Del mismo modo fueron
interrumpidos los tenesmos del movimiento de las acciones ordenadas, durante
cuyas interrupciones la enferma repentinamente pegaba, rasguaba o tiraba
de los pelos a las personas que la rodeaban. El estado de agotamiento subsiguiente a este ataque agudo introdujo una mejora, la que paulatinamente pas
a la curacin completa.
En este caso las acciones impulsivas al igual que los movimientos del habla
mostraban claramente su procedencia de imgenes de salida bajo estmulo
patolgico. Aun la enferma comunic posteriormente, con seguridad, que nunca
haba escuchado voces u rdenes.
Haremos bien en diferenciar solamente a ese tipo de acciones psicomotoramen te
condicionadas como acciones impulsivas. Las otras acciones producidas por
alucinaciones u otros impulsos sensoriales, por ms repentinamente que stas
sucedan, evidentemente no corresponden aqu. Pero es especialmente caracterstico para estas acciones impulsivas su vinculacin con el transcurso de una
psicosis extensa. Ellas fcilmente se vuelven fuente de complicadas ideas de
delirio de interpretacin. De este modo consisti durante tres das el primer
ataque del arriba mencionado enfermo K.10 esencialmente en la realizacin de
movimientos gimnsticos que provocaban que el enfermo actuara como gimnasta
y desarrollase una especie de delirio de grandeza relativo a su rendimiento fisico.
Otro-enfermo, un aprendiz de panadero de 17 aos de edad, que siempre haba
sido muy devoto, repentinamente sinti el impulso de arrodillarse y de rezar y
atribua esto a una influencia directa de Dios. De esto se desarroll una especie
de delirio de grandeza mstico, con mezcla de otros sntomas de la motilidad. El
enfermo fue curado completamente, pero se dificultaba la interpretacin en
cuanto a estas primeras experiencias de su enfermedad por el hecho de que este
tipo de sucesos tambin haban sido corrientes en los tiempos de salud total.
Finalmente les recuerdo al Dr. en Filosofa, quien haba descripto ante Uds. en
forma tan drstica sus experiencias previas a su incorporacin. Repentinamente
l haba quitado el sombrero con su bastn a un hombre que le era totalmente
desconocido; en realidad no le interesaba, pero el Dr. Sch. afirmaba, que ste
deba haber sido un verdadero vagabundo (sinvergenza) ya que Dios haba
provocado repentinamente el movimiento, para nada intencional, de levantar

Coprolalia de los autores.

10 Ver

pg. 347 (385 del orig. Lecc. 32).

351

el bastn contra aqul; se trata de uno de los enfermos que en la institucin se

crean estar constantemente hipnotizados 11.
El tenesmo de movimiento jactancioso (Derjactatorische Bewegungsdrang) de
la seora W. podra recordar al observador superficial a aquellos casos patolgicos que tienen una similitud exterior con ella, pero que por su esencia son
diferentes. Pues nosotros tambin diferenciaremos apropiadamente un tenesmo
del movimiento desorientado, quizs ms exactamente como inquietud desorientada del movimiento(rathlose Bewegungsdrang). En estos casos una afeccin de
alto grado de la desorientacin lleva a toda clase de movimientos, como alteraciones del lugar, deambulacin inquieta, movimientos de timidez y de desesperacin, al quejido montono, el aferramiento a otras personas, etc. Todos estos
movimientos tienen la caracterstica de la motivacin psicolgica, aunque
tambin pueden motivarse por un afecto, como, por ejemplo, en la desorientacin
somatopsquica.
Anteriormente hemos conocido12 como expresin de la desorientacin
somatopsquica a las descargas motoras, que tenan la caracterstica de la ira sin
sentido. Justamente all pertenecen los movimientos particularmente motivados y peligrosos del enfermo hipocondraco N.13.
El tenesmo desorientado del movimiento tiene entonces una causa totalmente
distinta que el arriba descripto. En este ltimo los movimientos son lo primero,
y llevan luego a la desorientacin. En ese tipo de movimientos esta relacin
tambin se exterioriza totalmente. En cambio, en el tenesmo del movimiento de
la desorientacin el comportamiento es al revs. Si la desorientacin est
aumentada hasta la angustia y la desesperacin, como en la psicosis sensorial
aguda total, entonces la interpretacin psicolgica de la resultante exteriorizacin
del tenesmo del movimiento encuentra an menos dificultades (noch weniger
Schioierigkeiten).
Seores mos! Finalmente, para completar, quiero hablar an sobre un tipo de
tenesmo del movimiento, el cual se encuentra ms alejado del tenesmo del
movimiento condicionado motrizmente que cualquier otro, si bien frecuentemente tambin es observado en la psicosis de la motilidad hipercintica. Podemos
designarlo como tenesmo del movimiento hipermetamorftico (hypermetamorphotischen Bewegungsdrang). El mismo proceso que dirige la atencin
forzadamente hacia las expresiones sensoriales presentes, debe llevar naturalmente, a menudo, tambin a estos movimientos relativos a las expresiones
sensoriales. As, por ejemplo, cuando una mirada a la vajilla para lavar o hacia
la pizarra, incita a los enfermos a lavarse o escribir sobre la pizarra. De este modo
puede provocarse un rpido cambio de las diferentes acciones y puede ser
11

Ver pg. 137 (136 del orig. Lecc. 14).

12 Ver

pg. 238 (256 del orig. Lecc. 24).

is Ver pg. 240/41 (260/61 del orig. Lecc. 24).

352

simulado un tenesmo del movimiento independiente. La psicosis de la motilidad

hipercintica, la que normalmente casi siempre se presenta junto con la
hipermetamorfosis, como ya se ha mencionado, tiene entremezcladas abundantes acciones de ese tipo, al igual que tambin diferentes estados delirantes como
p. ej. aquellos de la parlisis progresiva. Si por medio del aislamiento son
obstruidas las fuentes de la hipermetamorfosis, entonces normalmente este
tenesmo del movimiento tambin se retrae.
)

Seores mos! Deb aprovechar esta oportunidad para presentarles de una vez
por todas las condiciones tan variadas y mltiples que pueden llevar a un exceso
de movimientos en los enfermos mentales. Uds. saben que con muchsima
frecuencia en los enfermos mentales agudos se produce un comportamiento ms
o menos violento y que puede estar basado en las causas ms variadas. Pero el
nombre de ira (Tobsucht) no abarca ninguna clase de diagnstico; simplemente
es la expresin ms amplia y profana para un comportamiento inquieto totalmente.
Seores mos! La visin sobre todos los estados que pueden condicionar un
comportamiento iracundo en los enfermos mentales les habr mostrado que la
determinacin exacta de la psicosis de la motilidad hipercintica se encuentra con
ciertas dificultades. Justamente por ese motivo he presentado ejemplos tan
explcitos de algunos casos especialmente puros de sta. Siempre nos dar el
criterio principal, lo primero, lo psicolgicamente no motivado de los movimientos y del tenesmo (Drang) que se hace valer entonces para ese tipo de movimientos. Pero se encuentra en la naturaleza de las cosas que los especialmente altos
grados de intensidad patolgica dificulten la comprobacin ms aproximada no
slo del contenido, sino tambin de los movimientos condicionados por las
alteraciones de la conciencia y, adems, porque la informacin posterior que dan
los enfermos sobre su estado es frecuentemente insuficiente, pues los defectos de
la memoria pueden ocultar a los enfermos una parte de su perodo de enfermedad. Uno podr esperar entonces, que una parte de los casos aqu pertenecientes
son ms que una psicosis de la motilidad hipercintica pura, si bien incluyen
sntomas con las caractersticas arriba descriptas.
Si tomamos, dentro de lo posible, a los casos puros, se puede decir lo siguiente
acerca del transcurso de la enfermedad. Esta parece destacarse por el hecho que
retorna en una cantidad de perodos --en la enferma arriba mencionada 14 fueron
cuatro-- se agota y pasa a la curacin total. Es decir que el transcurso es
peridicamente intermitente; en una secuencia rpida y de intervalos cortos al
menos es peridicamente remitente; esta periodicidad no es totalmente uniforme, sino que cualquier ataque, generalmente el primero o el segundo, es ms
prolongado que los otros y en cierta medida originado por la confluencia de dos
ataques. Al primer ataque frecuentemente lo preceden prdromos que pueden

14 Ver

pg. 339 (374 del orig. Lecc. 32).

353

consistir en trastornos subjetivos de distinto tipo, como dolor de cabeza, sueo

alterado, eventualmente congoja e intranquilidad interior, pero con especial
frecuencia, trastornos vasomotores. El ataque en s mismo acostumbra a irrumpir
bastante repentinamente, especialmente cuando ya le han precedido perodos de
enfermedad. La duracin del ataque individual se encuentra normalmente
dentro del mes, con exclusin de los ya mencionados casos prolongados, que
corresponden generalmente al pico de la enfermedad. Quiero remarcar aqu,
todava, que la por los autores denominada mana peridica pertenece en la
mayora de los casos a la psicosis de la motilidad hipercintica.
Etiolgicamente, el proceso peridico de la menstruacin tiene igualmente
ntima relacin con nuestra enfermedad. Con mucha frecuencia se le encuentra
en las purparas: la mana puerperal de los autores. A esto se debe que la mayora
de las personas atacadas sean individuos femeninos y jvenes. Pero si la
enfermedad se presenta en el sexo masculino, sta muestra el mismo carcter
peridico intermitente, el cual entonces no puede proceder exclusivamente de la
etiologa menstrual. Una excepcin a la periodicidad del transcurso la forman los
frecuentes casos de etiologa paraltica.
Para el diagnstico diferencial debe considerarse esencialmente todava a la
"mana confusa" (verworrene Manie) generalmente peridicamente recidivante,
la que prximamente se estudiar ms en profundidad. Ser decisivo para esta
ltima cuando el cuadro patolgico hipercintico constituye solamente el incremento de una mana pura y que ha provenido comprobadamente de ella. Por otra
parte, la mana es la nica enfermedad que demuestra verdaderos pasajes hacia
la psicosis de la motilidad hipercintica demostrando tener por ese motivo un
ntimo parentesco con esta ltima. Comoconsecuencia de esta relacin, de vez en
cuando no es posible hacer un diagnstico diferencial entre ambas enfermedades.
Ms detalles sobre esto en oportunidad de la mana confusa. Ms adelante nos
enteraremos acerca de la psicosis de la motilidad hipercintica como fase de una
psicosis de la motilidad cclica y de estados hipercinticos de presentacin
eventual en el transcurso de una psicosis de la motilidad total.
El pronstico de la enfermedad, como debo remarcar en oposicin a la mayora
de los autores en general, es favorable, ya que la mayora de los casos con un
tratamiento cuidadoso, luego de un nmero de perodos, pasan a la curacin
total. Tampoco la predisposicin hereditaria o degenerativa presente, modifican
algo en ella. En forma correspondiente al dao previo, generalmente la psicosis
de la motilidad hipercintica condicionada puerperalmente tiene un transcurso
ms severo que la menstrual. Nunca un tratamiento de bromuro, como lo
recomendara Krafft-Ebing, me ha aportado nada esencial; tampoco en las
psicosis menstruales. Por lo dems, la etiologa especiales totalmente adecuada
para el pronstico, de modo que la forma paraltica lleva aqu igualmente a la
idiotez como en otras psicosis paralticas.
Lo mismo es vlido para los casos de psicosis de la motilidad hipercintica que
se presentan en el transcurso de una verdadera hebefrenia o de otra psicosis
354

degenerativa hebefrnica crnica. Los riesgos de la psicosis de la motilidad

hipercintica son principalmente la consumicin de las fuerzas como consecuencia del constante esfuerzo muscular y el insomnio siempre presente, a la que se
suma la considerable dificultad de la alimentacin debido al tenesmo del
movimiento continuo. Por ese motivo no pocas veces se observan estados de
colapso repentino. Adems son heridas que el enfermo recibe debido a sus
movimientos violentos y especialmente a la dificultad de hacer el tratamiento
asptico de esas heridas.
El tratamiento slo puede ser etiolgico en raros casos. Recuerdo un caso de
ese tipo que corresponda al campo lmite de nuestra enfermedad y el de la mana
confusa. Se trataba de una jovencita de 15 aos de edad, que an no haba
menstruado pero que repetidamente haba mostrado sntomas de tipo vasomotor
ms severos. El regreso peridico de los ataques en perodos de aproximadamente cuatro semanas y la mezcla de sntomas vasomotores hacen que yo ordene en
las tercera intermisin una aplicacin de sanguijuela en la parte interna de
ambos muslos, con lo que en la prctica se logr provocar la primera hemorragia
menstrual y prevenir otros ataques. La nia qued sana desde entonces (hace
aprox. ocho aos). La aplicacin de narcticos en la psicosis de la motilidad
hipercintica en general debe ser desaconsejada. Los somnferos son los que
fallan especialmente en su mayora. Slo la Hyoscina aparenta tener un efecto
especfico sobre la hipercinesia por causa motora, a menudo ya en dosis
sorprendentemente pequeas de 1/4 - 1/2 mg, aplicadas inyectadas subcutneamente. Hyocina es el mejor somnfero a consecuencia de este efecto tranquilizante. Por otro lado el reposo en cama, hasta donde sea practicable y los baos
calientes prolongados de varias horas de duracin y en circunstancias tambin
permanentes, tienen un efecto benfico. Slo rara vez podr ser evitado el
tratamiento institucional.

355

LECCIN XXXIII
Mana turbulenta o turbulencia agitada. Incremento de la
funcin intrapsquica hasta la turbulencia. Distintos grados de
la fuga de ideas. Mezcla adicional de sntomas estimulativos
sensoriales y motores. Cuadro patolgico. La ''Amentia" de
Meynert. Turbulencia astnica como fase de la mana turbulenta
y como patologa independiente.
Seores mos!
Bajo mana turbulenta (uerworener Manie) reconoceremos un cuadro patolgico, el cual clnicamente se impone como un aumento (Steigerung), un pico de
onda de la mana, que presenta las caractersticas externas del tenesmo del
movimiento y un llamativo tenesmo del habla de contenido turbulento y el cual,
adems, ni bien uno profundiza el anlisis de los sntomas individuales, puede
contener diferentes tipos de componentes. Es decisivo esta vez para nuestra
forma de observacin, el punto de vista prctico y clnico de que se trata de una
psicosis aguda que puede comenzar y terminar como una mana, pero la

que frecuentemente durante el pico de la enfermedad pierde ciertos

rasgos de la mana, conteniendo para eso todo tipo de componentes desconocidos, y que, como ya se ha mencionado, son de tipo cambiante. Las caractersticas
que se presentan en el complicado cuadro patolgico y que son tradas con la
mana, son principalmente la fuga de ideas y el tenesmo del movimiento y del
habla. Los extraos elementos que se presentan se mueven en dos extremos (in
zwei Extremen), los cuales de vez en cuando ya se encuentran previamente en
forma pura, pero que generalmente se presentan en forma combinada: ellas son
las alteraciones de la identificacin ya sea de la identificacin psicosensorial o de
la psicomotora. Si uno considera a la mana turbulenta como una enfermedad
aislada, como se justifica en los hechos, cuando el estado inicial o final de la mana
pura es de muy corta duracin, entonces tambin se la podra caracterizar como
mana agitada y como sub-tipos de la misma podran diferenciarse la turbulencia
con agitacin sensorial y la con agitacin motora. En el primer caso la agitacin
se basa en un estado de estimulacin especialmente reactivo, es decir en el
tenesmo del movimiento y del habla atribuible a un estado de estimulacin
sensorial, y en el segundo caso, ella se oculta tras los sntomas de una psicosis de
la motilidad hipercintica. En la gran mayora de los casos uno se encuentra con
357

combinaciones de ambas series de sntomas opuestos; los casos menos frecuentes

que se presentan principalmente son los netamente sensoriales, siendo aun
dudables los hipercinticos. Los presentes breves principios basados en la
experiencia pueden sealarles el marco dentro del cual nos debemos mover: tal
delimitacin es necesaria debido a que a menudo encontrarn descrita a la
turbulencia disociativa (Ziehen) como enfermedad propia. Pero en general se
describe slo el estado actual de un enfermo; frente a esto siempre tendremos la
obligacin de comprobar los elementos individuales que condicionan el estado de
la turbulencia. Para ello debemos pretender por lo menos el aislamiento de la
turbulencia como sntoma de estimulacin (de irritacin), es decir, separada de
aquellos sntomas relacionados con la fuga de ideas y el tenesmo del habla,
especialmente del estado defectuoso correspondiente a la incoherencia simple
por Sejuncin (disociacin). En la tarea que nos ocupa ahora podramos considerar solamente el primer caso.
El hecho de que yo, a pesar de esta dificultad, me mueva sobre una base
puramente emprica, Uds. lo pueden observar en la muy poco frecuente coincidencia en nuestra especialidad, al en_$ear la relacin ntima de la mana con. la
__ turbulencia y el [recuente pasaje de un estado al otro.. S.obretoao me refiero a
..Meynert1, quien antes inclusive llegaba a decir que cada una de las psicosis
agudas, que nosotros denominamos mana, r;e.s__ultaban de un estado de
el cuadro patolgico que
( turlu.d-enciar--e-u-:u-s-a-d-0~-l-id--a-d-a-s-o~a,
l magistralmente analiz comoAmentia, mientras que ms tarde seal como
mana a aquello~
patolgicos que no divergen esencialmente de nuestra
mana. Lo que Meynert expresa en esta oportunidad acerca de la fuga de ideas.y.
.de-la debilidad asociativa corresQonde a lo ms profundo que un pensador ha
e~mpre
sobre las cuestione~~olgi~c::-~2:_
.
--~

Sin estar yo en condiciones de seguirlo completamente, quiero intentar sacar

en limpio el punto esencial de esto y hacerlo til para nuestro objeto. Con esto
completar mis demasiado resumidas observaciones sobre la fuga de ideas de la
mana, arriba efectuadas. Voy a prescindir de lo que dice Meynert, que una
fluxin vasomotora o que una hiperemia funcional es una consecuencia de la
atraccin nutritiva, que estara basada en la actividad de las fibras asociativas
correspondientes al proceso cerrado de los pensamientos entre la "imagen de
ataque" (Angriffsvorstellung)
de Meynert, y la imagen final. Para nuestro
objetivo podemos prescindir de las influencias vasomotoras y conformarnos con
que tambin, el proceso cerrado de los pensamientos es una adquisicin funcional
(ein functioneller Erwerb) que indica una localizacin extremadamente exacta de
muy determinados elementos anatmicos. Nosotros contamos con la realidad del
ejercicio de las vas afiladas o ablandadas, las que, en consecuencia, responden

1
2

Es decir, antes de la publicacin de sus comunicaciones

clnicas (1890).

Es gehbrt zu dem Tie/sten, uias je iiber psychologischeii Frageri van einem. Denker gesch.rieberi
worden ist ... (I).

358

con mayor facilidad y que en comparacion con las otras vas se han vuelto
supersensibles (superexcitables). La por nosotros supuesta sobrevaloracin de
ciertas imgenes y el circuito cerrado del pensamiento (der geschlossene
Gedankengang) mantienen tambin, segn la explicacin de Meynert ', una
ntima relacin. La masa de asociacin, que acta dentro del proceso ordenado
del pensamiento, Meynert la describe como "grande, ampliamente ramificada, de
fondo, profunda y fuertemente ordenada" (''gross, weit verzweigt, langliiufig, tief
und stark angeordnet") y encuentra lo opuesto a esto en las asociaciones
simplemente coordinadas como "prximas, cortas, no ramificadas, dbiles y
lisamente ordenadas, sin objetivo". "A la intensidad asociativa le corresponde,
como fuente de fuerza, la atraccin molecular de los tejidos. Las masas fibrosas
arqueadas (Die Bogenfasermassen) dentro de las cuales, en el acto del pensamiento apuntan simultneamente dos fuentes de fuerza juntas, la del objetivo y
la de salida (de ataque), logran fuerza viva para su elevacin sobre el umbral del
conocimiento siempre desde dos capas corticales uniformes ideales, las asociaciones paralelas, pero, de slo desde uno de estos campos, el de la imagen final o del
de salida, segn el caso, por ejemplo, la rima se adeca y coincide con la imagen
de la palabra. La atraccin funcional entonces es aqu la ms dbil y es inhibida
por la ms fuerte"4. Lo que aqu se denomina "atraccin de los tejidos", nosotros
la llamamos estimulacin aumentada. Si no se tienen en cuenta las diferencias
funcionales de la estimulacin en el rendimiento del rgano asociativo, entonces
se presenta, en cierta forma, nuevamente el estado virginal del cerebro infantil
("turbulencia gentica" de Meynert), en el cual es posible cualquier asociacin que
eventualmente puede ser retenida porque existen relaciones anatmicas
preformadas entre cada dos lugares de cualesquiera corteza. Los diferentes
grados de fuga de ideas podrn incrementarse hasta un grado mximo que para
nosotros representa la falta de relacin o la incoherencia, cuando debido a un
incremento general uniforme de la estimulacin las diferencias individuales
entre las distintas vas de asociacin estn altamente borradas. Esta turbulencia
proveniente de un incremento de la mana la observamos cuando el cuadro

patolgico resultante es el de la mana turbulenta. Para eso es decisivo el

evidente estado de excitacin presente, el cual tambin se presenta en el tenesmo
del habla y en el del movimiento, y la falta de un verdadero defecto, es decir, la
disolucin de la asociacin. Por tal motivo, los enfermos estimulados desde el
exterior, quedan como quien dice fijos por momentos debido al suministrado
incremento de sus fuerzas y son accesibles incluso a circuitos de pensamientos
an ms complicados. Pero el anteriormente adquirido contenido de la
conciencia queda esencialmente intocable (unberhrt).
Para ello debemos volver nuevamente a la diferencia entre la actividad de la
conciencia y el contenido de la conciencia. Si con la estimulacin gradualmente
3

Klinische Vorlesungen iiber Psychiatrie (pg. 43).

Lo entrecomillado es de Meynert cuya profundidad de pensamiento ha repercutido tanto en

Wernicke que este ha dicho en la pgina anterior: "Sin estar yo en condiciones de seguirlo
completamente ... " En realidad se necesitan horas y das para comprender la Amen tia de Meynert.

359

adquirida por medio de la ejercitacin, la ordenacin igualmente subsiste en el

contenido de la conciencia, con su desaparicin, el contenido de la conciencia se
debera desintegrar en sus elementos ms simples, es decir, se fraccionara. La
siguiente consecuencia sera una desorientacin en los tres campos de la conciencia, y estas deberan aparecer tanto en el contenido del tenesmo del habla como en
la forma en que el enfermo exterioriza su tenesmo del movimiento. Pero en la
mana turbulenta nosotros aceptamos que la nivelacin de las imgenes no vaya
ms all del campo autopsquico, y as no deben destacarse sntomas genuinos de
defecto en. cuanto al mundo exterior y a la corporalidad. Pero an en el campo
autopsquico, no incluiremos ms dentro de la mana turbulenta a aquellos estados
de la denominada turbulencia donde son reactivamente comprobables los genuinos defectos del contenido de la conciencia, como por ejemplo no reconocer ms la
hora en forma correcta o cuando no se pueden sumar ms los diferentes tipos de
monedas a pesar de prestar suficiente atencin, sino que los debemos rubricar
dentro de los cuadros patolgicos severos.
En una palabra, debemos tratar de limitar el cuadro clnico de la mana
turbulenta a aquellos casos en que no slo su transcurso demuestre efectivamente
su relacin ntima con la mana, sino que de acuerdo al grado de turbulencia
aparecen como un incremento de la hiperfuncin intrapsquica, es decir, en los
cuales la incoherencia, aun siendo esta de alto grado, queda como una
alteracin formal no de fondo no teniendo como consecuencia severos
estados defectuosos del contenido de la conciencia. La prueba de la no
existencia de tales defectos la observamos en que eventualmente se logra obtener
exteriorizaciones reactivas del paciente que demuestran la posibilidad de mantener un circuito ordenado de los pensamientos, aunque slo excepcionalmente
y con un impulso especial de la atencin, es decir, por medio de la influencia de
aquel proceso que Meynert denomina vigilia parcial. Solamente la incoherencia
de la fuga de ideas en el tenesmo espontneo del habla de los enfermos, no
permite todava unjuicio ms exacto. Pero aun las exteriorizaciones reactivas de
los enfermos slo sern bien evaluadas cuando se cuente con el hecho de la

constante distraccin de los enfermos debido a los estmulos internos.

Si recapitulamos lo que dijimos sobre lo que podemos afirmar acerca de la fuga
de ideas como expresin de la hiperfuncin intrapsquica, entonces stas se
diferenciarn en tres grados. El primero y el segundo, la fuga de ideas ordenada
y desordenada, son ambos caractersticos de la mana y son ms aproximadamente establecidos debido a la concomitante euforia patolgica. Aparte del
circuito cerrado de los pensamientos que se mantiene, la fuga de ideas ordenada
tiene adems la caracterstica que ella asocia esencialmente de acuerdo al
contenido, mientras que la desordenada se determina ms por la similitud del
sonido de la palabra, la rima, la asonancia, la formacin de series, etc. En la
incoherente o fuga de ideas de tercer grado, que caracteriza a la mana turbulenta,
tambin juegan un gran rol las palabras similares y la formacin de series de
palabras, pero tambin puede llegar a tal punto que cada relacin comprensible
de palabras expresadas consecutivamente o tambin slo fracciones de palabras

360

se nos escapan durante el tenesmo del habla. Un ejemplo de la fuga de ideas

desordenada lo tendremos en la Srta. P. en una posterior demostracin de
nuestro caso.
A mi pregunta "fue su internacin necesaria?" la paciente responda "Fue
necesario Seor Profesor? Soy yo esa chica de Wahrendorf? Estaba U d. en el
pueblo o en la ciudad? U d. fue educado en el pueblo, se instal o se mud? o es Ud.
un objeto de reliquia o que es Ud. en realidad o cual parte quiere tener Ud. Una
costilla, el hgado, un par de patitas o un par de patitas de cerdo en gelatina o un
fiambre en gelatina, he, quizs un fiambre en gelatina? Un poco de gelatina
quizs?"; en este ejemplo slo el salto a la reliquia limita con la incoherencia,
mientras que el restante mecanismo de combinacin de ideas somos capaces de
seguirlo correctamente (dem Mechanismus der Ideenverbindung gut zu folgen im
Stande sind).
Seores mos! La mana turbulenta, estrictamente delimitada por nosotros,
se presenta raramente como el Acm de un caso aislado de mana pura y frente
a la mana pura, su retroceso tiene lugar en corto lapso. Mucho ms frecuentemente se la encuentra en la mana recidivante y muy especialmente en los casos
de mana peridica, es decir, en aquellos donde las recidivas se suceden como
verdaderas series. Con mayor frecuencia la encontramos en la mana
menstrualmente condicionada, que generalmente se instala premenstrualmente
y la cual puede ser directamente considerada como un tipo de mana peridica.
Como ejemplo de una mana turbulenta irregularmente recidivante les recuerdo
el caso de laseoritaF, de 37 aos de edad, que les he presentado hace un tiempo,
la que ya pasaba por el ataque n.Q 23 desde sus 20 aos y que ahora est internada
definitivamente en una institucin, lugar donde ms se la preserva de sus
recidivas. En el momento de su presentacin ella tena un humor aparentemente
alegre pero simultneamente excitado, no dejaba de rerse, luego nuevamente
me abrumaba con quejas, produca un torrente de palabras y aun siendo su
tenesmo del habla tan incomprensible, estaba determinado en parte por las
similitudes del contenido. Su tenesmo del movimiento se traduca esencialmente
en los movimientos expresivos aumentados, que en parte reflejaban su enojo
conmigo.
Los brazos afirmados a los costados, el tronco doblado hacia adelante como
una jorobada, me haca todo tipo de morisquetas, dejaba la lengua bloqueada
hacia afuera, a veces se acercaba, luego se alejaba, haca una escena hogarea
conmigo durante la cual no se ahorraba los improperios. Mientras tanto ella
aparentaba reconocer bien el lugar y a la persona, pero su comportamiento
estaba determinado por ciertas ideas de grandeza sin que el tenesmo turbulento
del habla diera una informacin aproximada sobre estas. Se quitaba los vestidos
y generalmente se la encontraba desnuda, no era higinica, embadurnaba con las
comidas, en parte las rechazaba y de vez en cuando mostraba miedo al acercamiento. Era llamativo el canto eventual con visible esfuerzo ya que la paciente
estaba disfnica debido a su tenesmo del habla, adems haca movimientos que
361

no tenan objeto como p.ej. aplausos violentos y extraos movimientos giratorios

del tronco. Este estado se haba desarrollado en pocos das de un cuadro puro de
mana, se mantena durante aproximadamente 14 das y luego caa paulatinamente en un estado de tranquilidad, pero tambin de agotamiento, despus del
cual la enferma era capaz de dar-una informacin ordenada. Uds. recuerdan el
asombroso y por nosotros insospechable contenido que la enferma produca de
sus vivencias. Ella se senta invadida por una fuerza sobrenatural y una
sensacin de felicidad que slo se alejaba con eventuales imgenes angustiosas.
En ella estaba la fuerza de todas las almas que haban partido (abgeschiedenen
Seelen), un relleno de pensamientos la obligaba a hablar. A veces la situacin le
pareca que era en la poca de la resurreccin, a veces una guerra religiosa; se
crea designada para decidir por su intermedio la lucha entre los buenos y los
malos. Sus vivencias momentneas le parecan que correspondan a ciertas
profecas de la Biblia. Incontables voces de familiares, antiguos alumnos y sus
madres, que ella reconoca por cada una de sus voces, estaban invisiblemente a
su lado para luchar por ella. Vea a los muertos como esqueletos que se movan,
adems de eso tambin figuras negras como nunca antes las haba visto. Todas
estas no le podan hacer ningn dao; tena totalmente en claro el lugar donde
se encontraba, pero vea tambin el cielo y estrellas agrandadas, vea ngeles y
poda tocar el cielo con las manos. Por otro lado, a menudo vea ante s un pas
completamente extrao, una parte desconocida de la tierra, seguramente el
lugar de los malos. En los compaeros enfermos crea reconocer a los familiares.
Si bien reconoca al mdico y a los enfermeros como tales, ellos eran representantes de los malos; a m me consideraba el principal de los desconfiables para 1 uchar
contra ella y que yo quera asesinar a sus hermanos. Tambin a Uds., seores
mos, ella les daba un significado belicoso. A menudo crea que la alimentacin
contena veneno. Por momentos tena miedo y deba cantar. Sus movimientos se
deban a que senta una serpiente en su cuerpo, cuya cabeza se encontraba dentro
de la de ella. Cuando cerraba los ojos, vea a la serpiente, que era delgada y tena
articulaciones brillantes. A menudo colocaba pan en las orejas para alimentar
con l al reptil; se qui taba los vestidos porque estaban envenenados por contacto
con el reptil. Un da la serpiente se fue con la evacuacin (intestinal) y luego
comenz la tranquilidad. Como alimento para ella verta leche en el inodoro. La
vbora era la de Eva y significaba el pecado terrenal. Por medio de preguntas
sugestivas se logr saber que la paciente era la Virgen Mara y que crea estar
embarazada por el Espritu Santo.
Ya en la poca de estas comunicaciones exista interpretacin (aceptacin)
total de la enfermedad y la paciente entonces quedaba inmune a las recidivas
durante un tiempo. Adems, las recidivas fueron muchas veces melancolas
sustitutas. La relacin de este cuadro patolgico con la mana es evidente,
aunque slo el comienzo de la recidiva y no el final de la misma corresponda a
la mana, habiendo sido los anteriores ataques de la enfermedad, especialmente
los primeros que se instalaron con la menstruacin, manas puras. Nunca se
produjo una genuina desorientacin en el campo alopsquico; en el campo

362

autopsquico ella tena lo que en la mana se interpreta como el caracterstico

delirio de grandeza -de tinte religioso, como corresponda a la personalidad de
la enferma- en el campo somatopsquico se trataba esencialmente de sensaciones anormales, quizs relacionadas a los procesos menstruales, y de un delirio
de interpretacin por los movimientos pseudoespontneos especialmente del
tronco. El hecho que este delirio de interpretacin adoptara la forma de una
sensacin y de una visin, encuentra en otra parte abundantes analogas.
Otro ejempl de mana turbulenta que yo les recuerdo, fue el caso de la
Seorita B, una psicosis peridica menstrual, que se ha repetido en total seis
veces, luego finaliz y en ms de cuatro aos no volvi. La regularidad con la que
los ataques maniticos anunciaban cada vez la menstruacin venidera, y la
difundida opinin docente de la incurabilidad de estos casos nos llev en aquel
tiempo- a considerar la extirpacin de los ovarios como medio de curacin, un
proyecto que esencialmente fall debido a la oposicin de los familiares. Ahora
esta enferma est curada sin tal intervencin, pues he tenido reiteradas veces la
misma experiencia, de que la mana peridica, a nuestro modo de entender,
despus de una cantidad variable de tres a ocho ataques recidivas, se agota por
s sola, como la peridicamente recidivante psicosis de la motilidad hipercintica.
En el momento de su presentacin, en el segundo ataque, la enferma mostraba
principalmente un cuadro manitico: un tenesmo del habla turbulento debido a
la fuga de ideas incoherentes, pero slo un moderado tenesmo del movimiento,
pero con humor muy cambiante, a menudo pasaba a la tristeza o a la angustia,
seguramente tambin expresaba fonemas angustiosos. Adems, haba ms
sntomas hipercinticos entremezclados que en el caso anterior, entre otros,
sobre todo movimientos expresivos de angustia y desesperacin, aumento inmotivado de la voz, etc. Adems haba una extensa hipermetamorfosis. En este caso
la curacin se produjo porque los ltimos ataques adquirieron ms el aspecto de
la mana pura, mientras que el primer ataque ms que el segundo, recientemente
descrito, tena la caracterstica de una psicosis de la motilidad hipercintica. En
este caso la orientacin alopsquica permaneci completamente intacta; muy
similarmente se estructur el transcurso de la mana peridica puerperal de la
Seora Cz. que en su momento les he presentado durante el quinto ataque. Fuga
de ideas incoherentes con eventuales rplicas rpidas, humor elevado y suelto y
con los correspondientes movimientos expresivos aumentados, tenesmo de la
actividad expresado en el destrozamiento y el embadurnamiento, personalidad
sin inhibiciones, y agregado a esto una hipercinesia motora; jactbase ser
cantante de canzonetas y junto a la hipermetamorfosis, formaban la caracterstica principal del cuadro patolgico. Los ataques previos presentaban ms el
cuadro de una psicosis de la motilidad hipercintica, el siguiente sexto y ltimo
aun siendo manitico puro llev a una restitucin duradera, pero recin despus
de haber superado un estado de agotamiento; tambin esta enfermedad permaneci siempre alopsquicamente orientada.
La mana turbulenta en el sentido que nosotros relacionamos su nombre,
tampoco abarca a todos los casos de las denominadas manas peridicas. Pero con
363

bastante frecuencia, si bien los ataques de mana peridica corresponden por lo

dems al cuadro patolgico antes proyectado, existe adems una desorientacin
alopsiouica que se expresa por el desconocimiento o irreconocimiento del lugar, la
situacin y la persona y muchas veces tambin de los objetos. Los casos patolgicos
recin comunicados nos ensean que una desorientacin alopsquica tal no
necesariamente debe seguir en s misma a una incoherencia de al to grado de la fuga
de ideas. Por ese motivo procederemos correctamente si no consideramos a esos
casos como mana turbulenta, sino que las diferenciamos como una alopsicosis
manitica peridica -a menudo tambin psicosis sensoriales totales-.
Seores mos! Permtanme hacer en esta oportunidad algunas acotaciones
sobre el cuadro patolgico de la "Amentia" o mana turbulenta proyectada por
Meynert. He destacado reiteradamente el gran significado que atribuyo a las
lecciones clnicas de Meynert; segn mi punto de vista ellas fueron las que
primeramente han creado las bases para la interpretacin ms profunda de la
sintomatologa de las enfermedades mentales. Pero debe destacarse expresamente que tambin Meynert est sujeto al destino de los autores en general, que han
elaborado monogrficamente ciertas reas de nuestra disciplina. El ha resumido
bajo la "Amen tia" un completo nmero de psicosis agudas que son bsicamente diferentes entre s. Esto ya se encuentra indicado en el ttulo de los
artculos a ellas referentes ya que all encontramos indicadas por los autores la
denominada "locura aguda, locura generalizada, furia manitica, melancola con
excitacin, melancola con idiotez (imbecilidad)" como sinnimos de la "Amen tia".
Pero en este captulo Uds. encontrarn efectivamente las psicosis transitorias,
los llamados estados demenciales y otras cosas. Fuera de la "Amentia", Meynert
diferencia solamente como psicosis agudas a la melancola y a la mana. Aun as,
justamente este captulo de la "Amentia" es de valor permanente para todos los
tiempos y seguramente significa el ms grande progreso que. ha hecho la

psiquiatra desde el trabajo de Kahlbaum sobre la catatona en sentido

clnico, pues ella contiene la primera teora verdadera de las enfermedades
mentales y especialmente de las psicosis agudas basadas en el punto de vista que
provienen de la condicin en la que se encuentra el.rgano afectado (van der
Beschaffenheit des erkrankten Organs hergeleitet sind).
Cuanto Meynert se acerca al punto de vista que yo siempre he representado
aqu en estas demostraciones Uds. lo podrn deducir del hecho que tambin l ha
destacado los sntomas de la falta funcional, de la debilidad asociativa de
distintos grados y que considera a los sntomas de la estimulacin como una
consecuencia de la misma, al igual comoyo he puesto a la Sejuncin como proceso
bsico y he derivado de ella a los procesos de estimulacin. Cuando yo, para la
realizacin de este principio me he desviado individualmente a menudo de
Meynert, recin en el futuro veremos hasta que punto esto estaba justificado y fue
imperiosamente conveniente por respeto a los hechos clnicos. Slo quiero
remarcar expresamente que la Amentia de Meynert, segn su propia representacin, puede abarcar a todos aquellos casospatolgicos a los cuales yo he descrito
como autopsicosis agudas, alopsicosis, somatopsicosis,psicosis de la motilidad y las
364

autopsquico ella tena lo que en la mana se interpreta como el caracterstico

delirio de grandeza -de tinte religioso, como corresponda a la personalidad de
la enferma- en el campo somatopsquico se trataba esencialmente de sensaciones anormales, quizs relacionadas a los procesos menstruales, y de un delirio
de interpretacin por los movimientos pseudoespontneos especialmente del
tronco. El hecho que este delirio de interpretacin adoptara la forma de una
sensacin y de una visin, encuentra en otra parte abundantes analogas.
Otro ejemplo de mana turbulenta que yo les recuerdo, fue el caso de la
Seorita B, una psicosis peridica menstrual, que se ha repetido en total seis
veces, luego finaliz y en ms de cuatro aos no volvi. La regularidad con la que
los ataques maniticos anunciaban cada vez la menstruacin venidera, y la
difundida opinin docente de la incurabilidad de estos casos nos llev en aquel
tiempo- a considerar la extirpacin de los ovarios como medio de curacin, un
proyecto que esencialmente fall debido a la oposicin de los familiares. Ahora
esta enferma est curada sin tal intervencin, pues he tenido reiteradas veces la
misma experiencia, de que la mana peridica, a nuestro modo de entender,
despus de una cantidad variable de tres a ocho ataques recidivas, se agota por
s sola, como la peridicamente recidivante psicosis de la motilidad hipercintica.
En el momento de su presentacin, en el segundo ataque, la enferma mostraba
principalmente un cuadro manitico: un tenesmo del habla turbulento debido a
la fuga de ideas incoherentes, pero slo un moderado tenesmo del movimiento,
pero con humor muy cambiante, a menudo pasaba a la tristeza o a la angustia,
seguramente tambin expresaba fonemas angustiosos. Adems, haba ms
sntomas hipercinticos entremezclados que en el caso anterior, entre otros,
sobre todo movimientos expresivos de angustia y desesperacin, aumento inmotivado de la voz, etc. Adems haba una extensa hipermetamorfosis; En este caso
la curacin se produjo porque los ltimos ataques adquirieron ms el aspecto de
la mana pura, mientras que el primer ataque ms que el segundo, recientemente
descrito, tena la caracterstica de una psicosis de la motilidad hipercintica. En
este caso la orientacin alopsquica permaneci completamente intacta; muy
similarmente se estructur el transcurso de la mana peridica puerperal de la
Seora Cz. que en su momento les he presentado durante el quinto ataque. Fuga
de ideas incoherentes con eventuales rplicas rpidas, humor elevado y suelto y
con los correspondientes movimientos expresivos aumentados, tenesmo de la
actividad expresado en el destrozamiento y el embadurnamiento, personalidad
sin inhibiciones, y agregado a esto una hipercinesia motora; jactbase ser
cantante de canzonetas y junto a la hipermetamorfosis, formaban la caracterstica principal del cuadro patolgico. Los ataques previos presentaban ms el
cuadro de una psicosis de la motilidad hipercintica, el siguiente sexto y ltimo
aun siendo manitico puro llev a una restitucin duradera, pero recin despus
de haber superado un estado de agotamiento; tambin esta enfermedad permaneci siempre alopsquicamente orientada.
La mana turbulenta en el sentido que nosotros relacionamos su nombre,
tampoco abarca a todos los casos de las denominadas manas peridicas. Pero con
363

bastante frecuencia, si bien los ataques de mana peridica corresponden por lo

dems al cuadro patolgico antes proyectado, existe adems una desorientacin
alopsiquica que se expresa por el desconocimiento o irreconocimiento del lugar, la
situacion y la persona y muchas veces tambin de los objetos. Los casos patolgicos
recin comunicados nos ensean que una desorientacin alopsquica tal no
necesariamente debe seguir en s misma a una incoherencia de alto grado de la fuga
de ideas. Por ese motivo procederemos correctamente si no consideramos a esos
casos como mana turbulenta, sino que las diferenciamos como una alopsicosis
manitica peridica _:_a menudo tambin psicosis sensoriales totales-.
Seores mos! Permtanme hacer en esta oportunidad algunas acotaciones
sobre el cuadro patolgico de la "Amentia" o mana turbulenta proyectada por
Meynert. He destacado reiteradamente el gran significado que atribuyo a las
lecciones clnicas de Meynert; segn mi punto de vista ellas fueron las que
primeramente han creado las bases para la interpretacin ms profunda de la
sintomatologa de las enfermedades mentales. Pero debe destacarse expresamente que tambin Meynert est sujeto al destino de los autores en general, que han
elaborado monogrficamente ciertas reas de nuestra disciplina. El ha resumido
bajo la "Amen tia" un completo nmero de psicosis agudas que son bsicamente diferentes entre s. Esto ya se encuentra indicado en el ttulo de los
artculos a ellas referentes ya que all encontramos indicadas por los autores la
denominada "locura aguda, locura generalizada, furia manitica, melancola con
excitacin, melancola con idiotez (imbecilidad)" como sinnimos de la "Amen tia".
Pero en este captulo Uds. encontrarn efectivamente las psicosis transitorias,
los llamados estados demenciales y otras cosas. Fuera de la "Amen tia", Meynert
diferencia solamente como psicosis agudas a la melancola y a la mana. Aun as,
justamente este captulo de la "Amentia" es de valor permanente para todos los
tiempos y seguramente significa el ms grande progreso que ha hecho la

psiquiatra desde el trabajo de Kahlbaum sobre la catatona en sentido

clnico, pues ella contiene la primera teora verdadera de las enfermedades
mentales y especialmente de las psicosis agudas basadas en el punto de vista que
provienen de la condicin en la que se encuentra el.rgano afectado (von der
Beschaffenheit des erkrankten Organs hergeleitet sind).
Cuanto Meynert se acerca al punto de vista que yo siempre he representado
aqu en estas demostraciones Uds. lo podrn deducir del hecho que tambin l ha
destacado los sntomas de la falta funcional, de la debilidad asociativa de
distintos grados y que considera a los sntomas de la estimulacin como una
consecuencia de la misma, al igual como yo he puesto a la Sejuncin como proceso
bsico y he derivado de ella a los procesos de estimulacin. Cuando yo, para la
realizacin de este principio me he desviado individualmente a menudo de
Meynert, recin en el futuro veremos hasta que punto esto estaba justificado y fue
imperiosamente conveniente por respeto a los hechos clnicos. Slo quiero
remarcar expresamente que la Amentia de Meynert, segn su propia representacin, puede abarcar a todos aquellos casos patolgicos a los cuales yo he descrito

como autopsicosis agudas, alopsicosis, somatopsicosis,psicosis de la motilidad y las

364

combinaciones entre estas, y que desde el punto de vista clnico, uno requiere postular
los correspondientes grados de la debilidad asociativa en el sentido de Meynert. Uno
puede suponer en estas circunstancias que las relaciones asociativas ms fijas estn
dadas en el campo de la conciencia de la corporalidad, que las segundas relaciones
asociativas fijas estn en la conciencia del mundo exterior y las ms flojas (dbiles),
adquiridas posteriormente e individualmente ms variables, se encuentran en el
conocimiento de la personalidad. De acuerdo a eso, una misma medida de dao
(perjuicio), o, segn el concepto de Meynert, una generalizada
debilidad
asociativa, siempre se hara valer primero en el campo autopsquico para
presentarse recin en segundo y tercer lugar en el campo alopsquico y
somatopsquico. Si observamos solamen te el fenmeno de la turbulencia, entonces
esta suposicin correspondera aproximadamente a los hechos.
Seores mos! Un cuadro patolgico de turbulencia primaria (der primaren
Verwirrtheit) donde la turbulencia (confusin) consiste en un estado defectuoso,
en una genuina incoherencia, solamente lo reconozco en una medida muy
limitada. Como caracterstica para eso deberamos considerar el agotamiento
comprobable de la actividad de los pensamientos, ya sea en la falta total de la fuga
de ideas o en los momentos de falta de fuga de ideas. Indudablemente existen esos
estados en los enfermos, donde si bien son eventualmente fijados momentneamente, stos son instados a los movimientos reactivos y/o a expresarse, pero
siempre hacia los de tipo ms simple y con intensa insistencia por una especie de
aguijoneo de la atencin. La incoherencia en las expresiones espontneas de
estos enfermos se observan independientemente en el tenesmo del habla y/o del
movimiento. Las solicitudes o requerimientos ms complicados quedan indivi-

dualmente incomprendidos sin que de esto sea responsable una disminucin del
sensorio. Estos enfermos acostumbran a estar siempre alopsquicamente desorientados. Aqu faltan los afectos importantes. Como consecuencia de la evidente falta de actividad asociativa, parece que el estmulo incitante solamente puede
ser transmitido muy dificilmente o en absoluto, haca las extremidades ms
alejadas de la cadena asociativa y para expresar lo contrario de la turbulencia
agitada uno podra denominar a estos estados como "turbulencia astnica"
(asthenische Verwirtheit), estos, efectivamente se presentan generalmente con
otros sntomas de debilidad como, por ejemplo, una atencin muy dificilmente
fijable, considerable disminucin de la capacidad de memoria, debilidad fsica
generalizada y reducido estado de nutricin. Un cuadro de turbulencia astnica

tal, el cual puede estar acompaado, adems, de todo tipo de sntomas de

estimulacin sensorial, no pocas veces se lo encuentra como consecuencia de otras
psicosis agudas agotadoras o fases de stas, pero ser imposible poder hablar aqu
de turbulencia primaria.
Seores mos! cuando nosotros para ser justificados por los hechos de la clnica,
debemos aceptar y hemos encontrado un cuadro patolgico independiente de la
mana turbulenta, cuya caracterstica esencial se descubre en un aumento de la
funcin intrapsquica hacia la fuga de ideas incoherente, entonces no podremos
considerar una casualidad que tales estados se presenten preferentemente des-

365

pus de ataques de mana turbulenta especialmente severos. Para estos casos

quiero aplicar el ms alto grado de debilidad asociativa descripto por Meynert, el
cual l compara con la turbulencia gentica (ver arriba). En dos casos de este tipo,
sobre los cuales existen notificaciones, ste tambin demostraba por medio del
decaimiento fisico caracterizado por un estado astnico, los siguientes rasgos
comunes: tranquilidad completa, disposicin de nimo, slo todava eventuales
gesticulaciones. Falta de expresiones o movimientos espontneos. Se cumplen las
rdenes sencillas como levantar la mano, mostrar la lengua, pararse, etc. Tambin
se responden sin lentitud el nombre, la edad y otros datos personales. Otras
rdenes combinadas adicionales no pueden cumplirse. Por ejemplo, se nombra
bien el nmero sobre el cual est la aguja pequea y la grande del reloj, pero no
puede reconocerse la hora. Las monedas son bien denominadas y son bien con ta das
de acuerdo a su nmero, pero no pueden ser bien sumadas de acuerdo a su valor.
Un recorrido simple por diferentes calles, bien conocido por el enfermo no puede ser
descrito, etc. Mientras tanto la recitacin de series de asociaciones o del material
simple de la memoria como el Padrenuestro, etc. se logra muy bien. La atencin es
relativamente buena, la capacidad de retencin de la memoria, muy mala. No se
reconoce ni el lugar ni la situacin, al igual que las personas que deban ser
conocidas desde el momento de la enfermedad. Esto llega tan lejos, que, por
ejemplo, el mdico es dubitativamente considerado como la madre, mientras que
ms adelante, con el aflojamiento del estado de debilidad, tienen lugar con
preferencia otros desconocimientos ms allegados. Mientras tanto no tienen
sensacin de insuficiencia subjetiva, ni siquiera tienen suficiente sensacin de
debilidad fisica, desconocen el ataque manitico superado. Hay amnesia en gran
parte para este ltimo. En lo que se refiere al perodo de tiempo transcurrido en
este estado de debilidad, ste consisti en gran medida de slo pocos das y llev
entonces paulatinamente a la restitucin, junto con un aumento de las fuerzas y
del peso corporal. Por supuesto que el estado de aparente restablecimiento dur
slo pocos das porque entonces se present muy agudamente la recidiva. En la
mencionada psicosis menstrual de la Seorita B., despus de la primera y de la
segunda recidiva se presentaran los estados de agotamiento descritos; las dos veces
en forma casi idntica.
Es natural en un caso as interpretar la desorientacin alopsquica como
sntoma de agotamiento, que se presenta en el campo del contenido de la
conciencia que previamente haba demostrado estados vivos de excitacin en
forma de alucinaciones, de modo que la alteracin de la identificacin, la
parestesia psicosensorial y la anestesia seran atribuibles a la escasa estim ulacin
del contenido alopsquico de la conciencia. De cualquier manera estarjustificado interpretar a la comprobable debilidad asociativa como un estado de agota-

miento de las vas intrapsquicas, como un giro (als einen Umschlag) de la

excitabilidad aumentada hacia una disminucin de la excitabilidad. Con esto la
debilidad asociativa (associative Schwdche) postulada por Meynert5 dernostra5

366

Ver pg. 358 (pg. 395 del orig. leccin 33) Importante postulacin.

ra que no pertenece a la mana misma, sino que es una consecuencia de sta y

que slo se producira durante una altura anmala del proceso patolgico.
Seores mos! La ntima correspondencia de tales cuadros patolgicos no
independientes, como han visto, creo poder representarla con seguridad como
estados de agotamiento con mana turbulenta. Menos seguro es el suelo sobre el
que me muevo cuando reconozco una turbulencia astnica primaria que se
presenta como enfermedad independiente durante varios meses y que puede
llevar a la curacin completa. En un caso de este tipo las caractersticas
principales del antes descrito estado de agotamiento se encontraban en cierta
falta de espontaneidad, en la falla de la actividad mental a los requerimientos
ms complicados, en la atencin lograda por medio del fustigamiento, pero muy
mala capacidad de retencin de la memoria y, al mismo tiempo, desorientacin
alopsquica, juntamente con moderados sntomas sensoriales motores, es decir,
movimientos pseudoespontneos que se presentaban en forma montona pero no
rtmica, fonemas e hipermetamorfosis. Faltaban los afectos significativos. El
transcurso fue remitente y en el pico de la enfermedad tambin estaba relacionado durante algunos das con sntomas acinticos. El enfermo, un joven poco
desarrollado de 20 aos de edad, no ha tenido ninguna recada desde hace cuatro
aos. Yo quiero limitarme aqu a mencionar y remarcar el tipo de casos, donde
slo al mismo complejo sintomtico se lo debera denominar e interpretar como
turbulencia astnica primaria aguda (acute primare asthenische Verwirrtheit).
Seores mos! Para la demarcacin de tales casos ser bueno recordar la vieja
diferenciacin de las formas habituales y de las genuinas enfermedades, especialmente aquella efectuada por Kahlbaum. El arriba descrito estado de agotamiento evidentemente no debe ser interpretado como enfermedad propia, sino.
que nos muestra la turbulencia astnica como forma habitual o, como se lo
denomina muchas veces ltimamente, como cuadro de estado (Zustandsbild).
Los casos del tipo ltimamente descritos son, en cambio, ejemplos de enfermedad
de presentacin primaria e independiente, si bien de agotamiento en el estado de
la turbulencia astnica.
!

El estado o la forma habitual de la turbulencia astnica tambin podra ser

tomado ms all de lo que hemos hecho aqu. Sera especialmente adecuado
contar tambin con los casos de debilidad asociativa con sntomas de defecto
autopsquico y alopsquicos sin ningn sntoma de estimulacin motora
(autoalopsicosis astnica) que yo he observado en jovencitas agudamente enfermas; algunas con recuperacin completa, aunque recin despus de un estado
paranoico de duracin prolongada. Sin embargo, estos casos tenan la particularidad que contrariamente a una atencin difcilmente fijable, la capacidad de
retencin de la memoria fue sorpresivamente buena.

367

Fig. 16 -Naci en Dresden,

Sajonia. Su madre era destacada cantante en la Opera

de Dresden. Su abuela era

vienesa y de ah provino la
emigracin a Viena. Hizo todos sus estudios primarios y
secundarios en Viena a la
que consider su patria verdadera. Mdico en 1861, docenteen la U. de Viena (1865),
prosector en el Hospicio de
Viena, director de la C.I. Psiquitrica en 1870 y profesor
ordinario en la U. de Viena
en 1873. Lo gui en sus estudios anatmicos la figura
cumbre de Rokitansky.
Fig. 16 -Theodore

Meynert (1833-1892)

Ha sido Meynert el hombre que ms influy sobre W ernicke. Es extrao que Wernicke
no haya escrito el obituario sobre Meynert que falleci el 31 de Mayo de 1892. Lo hizo en
cambio Antn (1859-1933) que reemplazara a Wemicke en la ctedra de Halle.
Emociona el prrafo con que Antn lo despide: "Y cuando un 31de Mayo la muerte se le
acerc la angustia no hizo su aparicin en el lecho mortuorio ... calmo, la esperaba como
si fuera slo el simple punto y raya final con el que termina su brillante escrito el
pensador". Haba comenzado sus estudios anatmicos guiado por la figura cumbre de
Rokitansky. Bien adverta que en el estudio del cerebro slo pueden conseguirse
pequeos adelantos y que posiblemente la verdad final se le escapara siempre al hombre,
y que se cumpliran las frases de Ornar Khayan que enmarca el libro de O. Bunke:
'Todava nadie ha podido descorrer el velo de los misterios del mundo. Nos acostumbramos a los sueos que son muy dulces, pero, sin embargo, el enigma del mundo permanece
oculto para nosotros hasta la muerte". La grandeza de Meynert consiste justamente en
eso: en intuir que la llave de la organizacin del pensamiento que yace en el cerebro est
mas all de la endeble razn. Y a pesar de ello, intentar la bsqueda, buscar la luz.
Meynert es un verdadero N europsiquiatra y ya desde temprano se ven sus estudios
psiquitricos que, para el que quiera algn da estudiarlos los resumimos ac:

1) Ein Fall van Sprachstorung, anatomisch Begrndet. sterr. med. Jahrb.

1866. 2) Der Bau der Grosshirnrinde und seine ortlichen Verschiedenheiten ...
Neuwied und Leipzig, 1868. 3) Studien oer das pathologisch-anatom. Material

368

der Wiener Irrens, Viertelj. f. Psychiat., 1868. 4) Die Bedeutung des Hirngewichtes
f. d. Psych. Woch. der Wiener Arzte, 1868 5) Klinische Vorlesungen u. Psych.
Wienermed. Presse, 1870. 6) U. di Symptomatologie bei Irrsinnsformen. Psychiat.
Centralbl, 1873. 7) U. anatomische Befunde nach Psychosen. Anzeiger der Ges,
de Wiener Arzte, 187 4. 8) Von den Halluzinationen. Wiener med. Blattor, 1878.
9) ber Melancholie. Wiener med. Blatter, 1881. 10) Die akuten Formen des
Wahnsinns und ihr Verlauf. Jahrb. f. Psychiat., 1881. ll)Psychiatrie. I. Halfte,
Wien, 1884. 12) U. die Wahnidee. Jahrb. fr Psych., 1883. 13) U. hypnotische
Erscheinunge. W. klin. Woch., 1888. 14) Melancholie. Kleinheitswahn,
Selbstanklagen, W. Klin. Wochensch., 1889. 15) Klinische Vorlesungen ber
Psychiatrie. Wien, 1890, Braunmller. 16) Amentia, die Verwirrheit. Jahrb. fr
Psych., 1890. 17) ber Delirium tremens. Wiener klin. Woch., 1890. 18) Neue
Studien ber die Assoziationsbndel des Hirnanteils. Wien, 1892. 19) Popularwissenschaftlicher Vortrdge (gesammelt). Wien, 1892, Braunmller.

369

LECCIN XXXIV
Ejemplos de psicosis de la motilidad acintica. Inmovilidad
general. Negatiuismo. Flexibilitas cerea. Rigidez muscular.
Permanencia en posturas. Comportamiento paracintico de pie
y ambulatorio. Verbigeracin. Pseudo-Flexibilitas.
Comportamiento del Sensorio. Catalepsia. Melancola atnita o cum
stupored. La catatona de Kahlbaum. Transcurso patolgico.
Desenlaces.
Seores mos!
Cada falta de motilidad o, en otras palabras, todos los estados de inmovilidad
general hacen que no podamos averiguar nada acerca de los procesos internos, el
estado anmico y la actividad mental presente del enfermo. Tambin falta aqu la
expresin facial, ya que la acinesia a menudo se extiende tambin sobre esta
parte de los movimientos expresivos, de manera que debido a la falta de expresin
puede resultar directamente una expresin idiota. Como consecuencia de estas
circunstancias no es posible presentarles un caso de psicosis de la motilidad
acintica de nuestra clnica, o al menos no se puede afirmar con seguridad que
el caso es puro, antes que el enfermo se recupere del estado de inmovilidad y sea
capaz de dar informacin sobre su interior. Por supuesto que esta situacin
incierta es solamente la consecuencia de nuestro insuficiente conocimiento en
este campo y no debemos perder la esperanza que ms adelante lograremos
reconocer los estados netamente acinticos ya durante el tiempo de la inmovilidad
por las caractersticas que los determinan. Pero por ahora debo limitarme a
extraer algunos ejemplos de psicosis de la motilidad acintica, de la mejor!
manera para su utilizacin con fines docentes. Para este fin, lo ms adecuado ser
el informe sobre la presentacin de enfermos: de la Seora K1, que ya les he
presentado en la remisin de una psicosis de la motilidad hipercintica. La
enferma entonces cay en un estado de inmovilidad general, el cual, slo
interrumpido por leves lapsos de tiempo por la hipercinesia, se ha comprobado
como prolongado y que actualmente aun persiste, mientras que ya un considerable deterioro de las fuerzas anuncia un descenlace desfavorable. Se trata
entonces de la fase acintica de una psicosis de la motilidad cclica, donde
1

Ver. pg. 337 (371 del orig., lec. 32).

371

naturalmente en ambas fases est afectada ms que exclusivamente la motilidad.

El tenor del informe de la presentacin de la enferma es el siguiente; la paciente
es introducida en una camilla y es colocada delante del auditorio.
Comportamiento de la enferma abandonada a s misma: ella se encuentra en
la camilla en decbito, la cabeza est algo levantada por una almohada. Los ojos
estn rgidos, sin fijar, dirigidos al vaco, el parpadeo es infrecuente. Los rasgos
faciales no tienen vida correspondiendo a un estado de agotamiento, algo
desfigurados por la boca serniabierta y las comisuras bucales cadas.
Comportamiento frente a estmulos externos: cuando la paciente es reiteradamente llamada por su nombre e inclusive es tomada del brazo, la nica
reaccin que se observa en ella es un parpadeo ms violento, mientras tanto los
ojos quedan dirigidos inalteradamente a la distancia y no son distradas hacia el
examinador.
Permanencia en posturas impartidas: al levantar el brazo derecho se presenta
primeramente una con81ifo..e.r~~blfa.I~i~~~egy,_!jj]Jdad), laque finalmente se
modera y se equilibraftfleit~~wtichsern"Biegsamkeit).
Los brazos
permanecen tan to tiempo en cada posicin impartida, por ms incmoda que sea,
hasta que sean llevados a otra posicin. Es especialmente llamativo que la
paciente a pesar de su evidente debilidad, mantiene el brazo doblado en ngulo
recto y algo abdicado en el hombro, completamente flotando durante un tiempo
algo ms largo.
Otro es el comportamiento que se observa en las piernas; cuando stas son
tomadas en el muslo inferior y son movidas de un lado al otro, se mueve toda la
pelvis (rigidez muscular de la musculatura pelviana y muslo superior, como en
la parlisis espstica espinal). Por lo dems las piernas estn completamente
flcidas y cuando se levantan bajan inmediatamente a consecuencia del peso. En
cambio, la prueba de separar el maxilar inferior del maxilar superior encuentra
una fuerte resistencia, al igual que despus no se logra separar los prpados ya
que al terminar la explosin de llanto del enfermo stos quedan cerrados.
Comportamiento de los reflejos: los reflejos de los tendones en las piernas no
estn modificados; en los brazos marcadamente aumentados. La estimulacin
refleja de los capilares de la piel es normal.
La enferma reacciona inmediatamente a los pinchazos de aguja en la planta
del pie primeramente por flexin dorsal de los dedos del pie y luego de todo el pie.
Con los pinchazos reiterados ella mueve el pie de un lado al otro y finalmente lo
retira por flexin de la rodilla. Durante esto la paciente frunce un poco las cejas
y su cara adopta signos de dolor.
Muy similar es el comportamiento de las manos. Tambin stas se mueven
primeramente de un lado al otro, pero no son retiradas, si bien de ninguna
manera se las sostiene sino que se las deja apoyadas libremente sobre la

372

superficie de las manos del examinador. La mano derecha no se retira en

absoluto. Con los pinchazos en las mejillas, en la nariz y los labios ella contrae
la cara con evidente expresin de dolor y despus de un sollozo prolongado
comienza a llorar. Debido a que la paciente, tras el pedido de incorporarse en la
cama, permanece en su inmovilidad, se la sienta en la cama.
Comportamiento de la enferma frente a los impulsos de expresin de movimientos activos: cuando se le solicita que se levante, se observa que ella mueve
un poco las piernas, como si quisiera hacer un intento, pero cae con el tronco hacia
atrs nuevamente en la posicin acostada; es vuelta a acomodar y llega a
sentarse, donde, a pesar de la buena voluntad demostrada recin, cruza las
piernas sin objeto. Con la continua insistencia, ella tambin hace el intento de
levantarse completamente, cosa que logra solamente con fuerte ayuda. La
enferma finalmente es tomada de la mano y paseada por la habitacin, obedece
sin resistencia, pero a cada nuevo paso debe ser estimulada por una leve presin
en la mano. De esta forma el modo de andar toma la caracterstica de un
autmata, los pasos individuales estn separados por pausas demasiado largas.
Al estar de pie, tiene las rodillas levemente dobladas, los pies cerrados y se
tambalea de un lado al otro, pero no advierte tomar una posicin plantar ms
segura.
Despus de insistir varias veces para que camine, la enferma comienza a
inclinarse lentamente hacia adelante hasta que, repentina e inesperadamente,
en el momento en que su punto de gravedad pasa adelante de su superficie de
apoyo, comienza a ponerse en movimiento ambulatorio constante; este movimiento, similar a la propulsin en la Paralysis agitans, toma un carcter
acelerado, y debe ser interpretado evidentemente como rechazo a la incipiente
inclinacin con riesgo de cada hacia adelante. Habiendo llegado despus de la
caminatajunto a su camilla, la paciente se deja caer sobre sta y llega a acostarse
en una bastante adecuada posicin lateral.
Cuando se la pone nuevamente de pie, la paciente, que an no ha dejado de
sollozar despus de los pinchazos, queda parada en forma muy tambaleante
solamente sostenida por una enfermera y no reacciona de ninguna manera, salvo
por la aceleracin del parpadeo, a ninguna solicitud dirigida a ella; debe ser
puesta nuevamente en la camilla y es llevada afuera.
Mientras que en esta enferma, en el momento de la fase hipercintica y en los
perodos transitorios entre las fases opuestas, se pudo comprobar que aparte de
la motilidad estaban tambin afectados por la enfermedad los tres campos de la
conciencia, yo selecciono el presente caso especialmente porque muestra sntomas acinticos y paracinticos extraordinariamente puros, mientras que la
orientacin en lo dems est completamente mantenida y que no se pudo lograr
obtener ningn indicio de ideas de interpretacin de la paciente dispuesta a
proporcionar cualquier informacin. Las sensaciones anormales, de las que la
paciente se quejaba, que aparte del dolor de cabeza fueron exclusivamente

373

sensaciones perversas en la musculatura o sensibilidad postural, pertenecen por

lo tanto en s mismas a las alteraciones de la identificacin psicomotora (ver ms
adelante). Este otro caso le correspondi a una seorita de 4 7 aos de edad,
hermana de un mdico, de manera que tambin los datos anamnsicos son
extraordinariamente confiables.
La paciente, hasta el comienzo de su enfermedad, fue profesora de ciencias en
una escuela media, no tena herencia, anteriormente sana, enferm en setiembre
de 1897 a continuacin de la menstruacin con trastornos, que al principio fueron
considerados como histricos pero que al cabo de pocas semanas incrementaron
al estado de inmovilidad general. Fue necesaria la alimentacin por sonda
esofgica durante semanas. Paulatina disminucin de la acinesia, pero estereotipia del movimiento. En lugar del mutismo, verbigeracin, sin genuina
hipercinesia. Mejora del habla por medio del convencimiento y la sugestin
verbal. Aflojamiento de los sntomas hasta la expectativa de restitucin. Recada
en octubre de 1898, similar a la actual, pero de acuerdo a la propia informacin
de la enferma, aun peor. Mano izquierda constantemente cerrada en puo.
Despus de pocas semanas nuevamente el aflojamiento, progresiva mejora
hasta la movilizacin casi libre. Durante algunas semanas (segn hermano
mdico) aparentemente normal. Desde hace tres a cuatro semanas renovada
recada, otra vez con el inicio de la menstruacin. Segn informacin de la
paciente actualmente se vuelve cada vez peor.
Estado al 8 de mayo de 1899: buen estado alimenticio, rasgos desfigurados,
rganos y funciones corporales, en orden. La paciente est sentada en posicin
fija, la mano izquierda sobre la coronilla, los ojos dirigidos hacia adelante,
delante de ella hay lpiz y papel sobre la mesa. Su expresin es de infelicidad,
desconcierto; explosin de lgrimas al ver a su hermano. La expresin facial no
es fija, cambia durante la conversacin en forma comprensible. La paciente se
levanta inmediatamente, toma papel y lpiz con la mano derecha, indica que
quiere ir a la habitacin contigua, su lugar acostumbrado, se siente all en su
lugar conocido, los ojos dirigidos hacia un determinado lugar en la pared de
enfrente. Esta direccin es mantenida en forma forzada, de manera que la
paciente no mira al interrogador, ni mira hacia abajo cuando escribe. Todas las
respuestas se hacen en forma escrita compungidamente con lpiz, en forma
abreviada, por ejemplo a la pregunta: Por qu tan nerviosa? "sin ayuda".
Mutismo total, pero a la estimulacin intento de repeticin de las palabras, con
visible esfuerzo. En lugar de repetir la palabra "Ana" despus de largo verbigerar
llega a la slaba "ruh ... ruh" la que se pierde finalmente en una r r rtmicamente
repetida sin tono. Cuando se le pregunta si puede sacar la lengua muestra que
no, pero luego lo logra por un momento a empujoncitos. En lugar de respuestas
escritas muchos gestos entendibles de los cuales la paciente hace uso tambin con
preferencia. Comnmente ambas manos estn ocupadas ya que siempre una
est apretada contra la coronilla de la cabeza y la otra con el ndice extendido hace
movimientos rtmicos contra cualquier parte del cuerpo, en la cara, en el tronco
o en el muslo superior. Qu pasa en la cabeza? "Adentro", "de vez en cuando me

374

pincha", "nervio fino", "enfermedad" "todos los das peor", "despus de comer
peor". Por qu mantiene la mano all? "No soltarla sino se va", "como si se
rompiera". Sin ella no se puede mover libremente? "Los dedos quedan en un
punto". De qu otra cosa se queja? "durante la comida gran inquietud",
"debilidad nerviosa", "inquietud durante el da", "debo eliminar lquido frecuentemente", "sin voluntad", "sin ayuda". Como causa de enfermedad indica mucho
esfuerzo y muchos somnferos. En octubre habra sido peor. De los escritos de la
paciente an debe mencionarse lo siguiente. Ella tena que llorar; estaba
perturbada, se queja de inquietud, no sobre el miedo (la angustia), sabe y

comprende todo, puede escribir, pero que los exmenes la esfuerzan mucho, le es
difcil mantener los ojos abiertos. El cerebro estara sano, slo los nervios
cerebrales estaran afectados. Escribe nombres, edades, que menstra cada tres
semanas. Influencias externas, electricidad, fuerzas secretas, niega escuchar
voces. Cuando cierra los ojos ella vera colores alegres. Se la debera observar
cuando cierra los ojos.
La paciente se reclina como agotada, cierra los ojos, deja caer la mano derecha
sobre el posabrazos del sof; la izquierda queda en la coronilla. La mano derecha
ahora hace movimientos rtmicos tironean tes. Como respuesta a mi observacin,
de que esto sera involuntario, ella da una mirada de agradecimiento, la paciente
toma mi mano con su mano derecha y la lleva a la boca para besarla. Al retirar
la mano de la cabeza con el movimiento pasivo, de vez en cuando y tambin
espontneamente la mano derecha es colocada en la cabeza en lugar de la
izquierda. Para cualquier funcin, siempre es utilizada la mano derecha si bien
la izquierda tiene movimiento libre. Pero la paciente es intil para saludar con
la mano derecha y .en cambio hace gestos desvalidos. Los movimientos espontneos son escasos, luego bruscos y con mayor frecuencia en direcciones diferentes
debido a la inquietud interior. No hay flexibilitas. La paciente debe ser atendida,
es limpia, y permite voluntariamente que la alimenten con la cuchara. Sueo y
alimentacin buenos. Completa interpretacin de la situacin. Apego a. las
enfermeras, suficiente inters y memoria para los acontecimientos diarios.
An con resistencia la paciente es convencida para que se siente en una silla
junto a la ventana y "fijar" un dedo puesto delante de ella; por momentos parece
poder mover los ojos a voluntad, pero la precipitacin con la que la paciente
anhela volver a tomar la misma direccin de los ojos, es un dictamen seguro. A
pesar de todos los esfuerzos, no se puede averiguar nada positivo acerca de la
relacin que tiene un lugar determinado de la pared con sus movimientos
oculares. La paciente tambin trata de explicar con todo tipo de gestos que ella
est presente; sin embargo, niega, con seguridad, que sea una orden, electricidad,
magnetismo o cualquier fuerza secreta.
Es una gran rareza que durante una psicosis de la motilidad acintica se
obtenga tan buena informacin. Evidentemente, esto slo es posible cuando el
dominio de la acinesia est tan circunscripto, como en la enferma mencionada.

375

Pero justamente este comportamiento circunscripto es asimismo una gran

rareza en los casos agudamente afectados.
Algunos otros ejemplos de psicosis de la motilidad acintica nos informarn
adicionalmente sobre la esencia de los sntomas aqu pertenecientes. El primero
de ellos es de mi poca en Berln.
Este profesor universitario B., de 32 aos de edad, haba superado hace tres
aos un traumatismo de la articulacin de la mueca y qued sano, sin
predisposicin familiar hacia patologas nerviosas. Desde haca dos aos l
trabaj ms all de sus fuerzas en una obra cientfica. Tres das antes de su
afeccin mental, un ataque de disentera con deposiciones sangrientas, fuerte
meteorismo y dolores severos. Fsicamente muy venido abajo, el paciente
comenz a delirar, desconoca a las personas, y tena alucinaciones visuales, vea
al diablo, oa voces. Este estado iba aumentando mientras que llamativamente
se present una rigidez muscular que luego fue prolongada. Ya despus de dos
das estaba inmvil, durante medio da el paciente sostuvo un crucifijo entre sus
manos, fantaseaba asustado sobre el diablo, gritaba sonidos inarticulados
especialmente de noche. Luego cesaron estas reacciones a las alucinaciones
sensoriales y el paciente permaneci durante 8 das en un estado completamente
inmvil, generalmente tambin con tensiones musculares, durante el cual el
mantena los ojos fuertemente cerrados, slo de vez en cuando poda tragar
lquidos infundidos, mientras que otras veces salpicaba todo hacia afuera
mientras lo intentaba; en este estado fue trasladado en coche a un manicomio,
pero debido a su rigidez subi al mismo con dificultad y debi ser sacado alzado
y en el coche l estaba sentado mal apoyado con los brazos y las piernas estiradas.
El deba ser llevado o, en realidad, empujado a su habitacin. Mutismo absoluto
solamente interrumpido a partir del tercer da de internacin por mltiples
gritos inarticulados. Expresin facial de idiota. El da once de enfermedad afloja
la tensin muscular. Movimiento labial cuando le hablan, pero ni un solo sonido,
pero con espordica apertura de los ojos. En los das siguientes gran postracin,
generalmente totalmente inmvil, pero con gritos espordicos. El paciente
comenz a dejar la cama en oportunidades; una vez estuvo parado frente a la
ventana con los brazos en alto y grit varias veces. Sali en camisa al corredor y
contest una vez muy lentamente y en voz baja "No se". El da 14, fue la primera
expresin espontnea, el paciente habl al cuidador: "Ves Carlos, as me va". En
los das siguientes nos enteramos que el paciente tena dolores en todo el cuerpo;
el paciente no sabe quien es, donde est y afirma no tener cabeza, que estara
dividida en cuatro. El habla es lenta y aniada. Cada orden es considerada un
esfuerzo. El da 19, con la mano tocando la cabeza: "Esta no es para nada mi
cabeza, estoy totalmente hueco". A partir del da 22, marcada mejora, mejor
informacin, el paciente se vuelve higinico. Sensibilidad en la cabeza, como si
sta estuviese herida, una sensacin confusa, el paciente siente que est
severamente enfermo, pregunta por novedades. Luego contnua mejora, necesidad de orientarse, informacin sobre sus pensamientos durante el perodo severo
de su enfermedad. De vez en cuando el habra tenido la sensacin que su cerebro
376

constaba de varias partes que se suben y bajan; otras veces como si no tuviese un
cerebro sino un trozo de hielo. El paciente recuerda que l se consideraba un barco
a vapor (idea de delirio de interpretacin), que el crea haber arruinado el viaje
en barco por el Rhin al haber invertido todos los timones. El pens, que la tierra
se haba separado y que l deba unirla; que l haba estado en el palacio imperial
y que all haba estropeado el piso y luego tratado de reemplazarlo por piedras
de hierro; entonces vino el conde Bismark y lo mir enojado. El paciente se
asombra como se pueden producir ideas tan retorcidas en un individuo. Progresiva interpretacin de la enfermedad, sueo y apetito bueno, mejor aspecto;
Unica queja, sensacin desagradable de presin en un lugar determinado en la
regin izquierda de la coronilla, que ms tarde slo se presentaba espordicamente.
Seis semanas despus del inicio de la enfermedad en completa reconvalescencia,
luego de una visita con la subsiguiente noche intranquila, se present un leve
estado de excitacin, en el cual el paciente se queja de una falta de juicio del da
anterior, habla atropelladamente con voz vibrante, tiembla en todo el cuerpo,
hace movimientos nerviosos con las manos y comienza a llorar. Se lo convence
para calmarse y luego permanece en humor estable, y de vez en cuando se queja
todava de la presin en la cabeza arriba descrita. Presin o pulsacin en la
cabeza, una sensacin como si el cerebro se moviera de aqu para all. Tambin
estos malestares desaparecen paulatinamente y aproximadamente medio ao
despus de la presentacin de la enfermedad el paciente es dado de alta de la
institucin completamente curado. Desde entonces han transcurrido doce aos
durante los cuales el paciente, un reconocido profesional, se ha desempeado
completamente sano en su ocupacin anterior.
Mucho ms agudo fue el cu.adro patolgico del doctor en abogaca de origen
judo que pude presentarles hace algunos das. El estaba agudamente afectado
de alucinaciones angustian tes y severo desconcierto, rechaz durante varios das
la alimentacin e hizo cuatro intentos de suicidio, todos los cuales fueron
felizmente impedidos. Lo encontramos sentado en la cama con cara congestionada, cabeza caliente, de aspecto afiebrado, con pulso no acelerado pero s llamativamente suave. La expresin en la cara tena algo de rgida, inmvil. El
paciente no responda a ninguna pregunta, pero segua al interrogador con los
ojos. Tampoco cumpla ninguna orden, no mostraba la lengua, no abra la boca.
El intento de abrir los labios, provocaba ms el efecto contrario, un cerramiento
involuntario, la mano agarrada aparentemente era sujetada contra su voluntad.
Por lo dems el paciente estaba sentado en posicin normal bastante inmvil,
slo de vez en cuando se producan movimientos de sobresalto con leves sacudidas, como si estuviese bajo la ducha fra. Si se sacaba al enfermo de la cama, cosa
que suceda sin resistencia o con leve rechazo, se observaba que el enfermo
tambaleaba y que no era dueo completo de sus movimientos. Pero finalmente
logra quedar solo de pie y se observa que tiene la pierna derecha levemente
doblada y que apoya el pie con el borde externo, mientras que el peso del cuerpo
cae sobre la pierna izquierda. El enfermo permanece en esta posicin durante
varios minutos con la misma cara inexpresiva. Se intenta dar otra posicin a su
377

cabeza mientras se le dobla el cuello hacia atrs. Se encuentra una considerable

resistencia que contina hasta la posicin media, de manera que finalmente el
enfermo est parado con la cabeza y la parte superior del tronco doblados. Jams
se ha servido de las manos para rechazar. Con estos movimientos el enfermo
entretanto no pudo mantener la posicin anterior y comenz a tambalear; para
esta nueva posicin l ha cambiado de posicin las piernas y ahora est parado
sobre la derecha mientras que la izquierda est medio doblada y descansa
flojamente sobre el borde exterior del pie. Al da siguiente encontramos al mismo
enfermo con las piernas plegadas en la cama. Se observaba la posicin flcida de
las piernas. Hoy el solo hecho de acercar la mano provoca un retraimiento de la
extremidad superior y tambin del tronco, sin embargo, el contacto de la pierna
no tiene un efecto similar, tampoco se observa ningn indicio de movimiento de
rechazo propiamente dicho. AJ10ratoco con mi mano derecha el hueco de la mano
del enfermo, su mano se cierra, mientras voy practicando una suave traccin con
mis dedos doblados en forma de gancho. Cuanto ms tiro tanto ms fuertemente
presiona con los dedos en forma opuesta y as logro llevar lo a una posicin
recostada con el tronco sobre el borde de la cama. El permanece en esta posicin
mientras que yo tiro, y finalmente vuelve a su posicin anterior cuando yo aflojo
la traccin. El mismo enfermo ahora es sacado de la cama y primeramente parece
derrumbarse como si las extremidades inferiores fallaran completamente. Pero
si uno procede cuidadosamente sostenindolo a ambos lados, se observa, que las
puede usar bien, si, y que debido a la postura anormal, debe aplicar una fuerza
extraordinaria. Pues l permanece en posicin de cuclillas, casi sentado con los
muslos inferiores cruzados y estando as es capaz de continuar movindose y
acomodar su equilibrio cuando ha perdido el mismo. Esto da la impresin que en
cualquier momento se debera caer, pero evidentemente el se sostiene fuertemente sobre sus piernas2.
Otra enferma, que previamente estuvo quejosamente en cama y que rara vez
contesta y que generalmente parece estar ocupada en anteponer la boca en
forma de pico, otras ponerla en forma de trompa, recientemente enferma, es
igualmente sacada de la cama y se le pide que camine, colocando para ello
cuidadosamente un pie a determinada distancia del otro en forma de bailecito,
como un bailarn con una soga, debido a que si por un momento se la deja
tranquil amen te parada, ella se para sobre una pierna y dobla la otra de tal
manera que slo toca el piso con la punta de los dedos, o bien, tambin la levanta
completamente del suelo.
Todas estas excepcionales expresiones del movimiento se producen sin ningn objetivo visible, sin alteraciones de la expresin facial y sin que los enfermos
puedan indicar un motivo, cuando, como en el ltimo caso, son capaces de hablar.
En posicin de reposo, ya sea en la cama o sentados en una silla, una parte de los

2
El enfermo se abandon, rechazaba absolutamente la alimentacin y algunas veces debi ser
alimentado estando anestesiado con la sonda esofgica. Muerto pocos das despus por neumona.

378

enfermos adopta una posicin fija anormal, como p.ej. por encorvamiento de la
columna cervical hacia adelante, de manera que al estar acostados la cabeza
siempre queda suspendida por encima del lecho; o toman una postura en semi
cuclillas como la del enfermo arriba descrito. Dentro de la inmovilidad general
puede presentarse un calambre muscular tnico y preferentemente es afectado
el campo de los msculos participantes del habla. De este modo Uds. recuerdan
al enfermo Kl. el cual estaba afectado con sntomas turbulentos muy severos y
que fue recibido al da siguiente en la clnica. El pareca estar conciente y segua
con la mirada mientras era revisado. La lengua estaba mximamente estirada
entre las mandbulas fuertemente presionadas, estaba fuertemente hinchada,
de color rojo oscuro y en la zona donde estaban profundamente hincados los
dientes estaba gangrenosa. El enfermo no era capaz de emitir un solo sonido o de
tragar lquido alguno y debi ser alimentado por medio de la sonda esofgica por
la nariz. La sensibilidad al dolor y los reflejos aparentaban estar fuertemente
disminuidos. Despus de haber esperado infructuosamente todo el da el
aflojamiento de la tensin muscular, me decid por la reposicin de la anestesia
con cloroformo y fij la quijada en posicin semiabierta. Le sigui un estado de
somnolencia de varios das de duracin y muy paulatinamente la lengua fue
retirada a la cavidad bucal, 1 uego el paciente entr en la convalecencia y despus
de poco tiempo el paciente pudo ser dado de alta curado. Lo raro del caso fue que
durante un tiempo en el cual l ya dominaba sus movimientos, el enfermo deba
continuar manteniendo la lengua en esta forzada posicin hacia adelante. Este
enfermo, un lineador de 32 aos de edad, ni bien pudo hablar inform que siempre
estuvo orientado y que en el momento de la inmovilidad general estaba plenamente conciente.
Seores mos! como lo demuestran los casos, en parte presentados y en parte
slo informados, la psicosis de la motilidad acintica abarca muy variados
cuadros patolgicos, que slo tienen llamativamente en comn que presentan un
estado acintico de grado variado y de diferente extensin durante un perodo
continuo de la enfermedad cuya duracin adems es muy variada. Recin ms
adelante llegaremos a una delimitacin ms estricta.
Provisoriamente observaremos ms de cerca a los diferentes sntomas motores individuales. A la acinesia que se extiende sobre la mayor parte de la
musculatura nosotros la denominamos inmovilidad. Ella, como lo demuestran
tambin nuestros casos, vara segn el grado, pudiendo ser de tan alto grado que
lleva a la suspensin de cualquier reaccin existente y condiciona un estado
similar a la muerte.3 En los hechos deben haber ocurrido casos de confusin con la muerte real, de lo que yo interpreto, que la respiracin y la
circulacin estn fuertemente disminuidas y que eventualmente puede existir
un estado sincopal. Todava volver sobre esto. Si dejamos de lado estos casos
excepcionales, entonces se trata comnmente de estados similares al sueo, los
cuales, al menos no pueden ser confundidos con la muerte por los mdicos, debido
3

El caso Lzaro en el evangenlio de San Juan puede ser un caso de este tipo?

379

a que los sonidos cardacos, el ruido de la respiracin y el pulso, aunque

debilitado, es claramente percibido. Durante esto, las extremidades son comnmente fras, de vez en cuando tambin cianticas, y la temperatura corporal
puede estar marcadamente disminuida. Estos son los casos sensacionales que
muy comnmente aparecen de vez en cuando en los peridicos denominados
"Ulano4 dormido" o "preso aparentemente muerto durante semanas". En los
hechos, en una parte de estos casos falta toda reaccin a los estmulos dolorosos,
ya sea por embotamiento del sensorio, sea por genuina analgesia o por la falta
real de actividad de los reflejos. Pero en la mayora de los casos aun se comprueba
un reflejo a las pinchaduras de aguja, aunque ms no sea un levsimo temblor en
los prpados y con la aplicacin de los pinchazos, en las partes faciales ms
sensibles o en los ojos mismos. Sin lugar a dudas, de vez en cuando ocurre una
disminucin de los reflejos de los tendones, especialmente del reflejo patelar,
pero no ocurriendo esto en los estados de larga duracin, de los cuales se habla
aqu. Por el contrario, en estos los reflejos de los tendones comnmente estn
aumentados aqu, pudiendo llegar a un clonus patelar y aun al clonus del pie. Los
excrementos son eliminados normalmente en la cama, otras veces se hace
necesario un cateterismo de la vejiga y proceder a la evacuacin intestinal. La
deglucin est comnmente alterada, de modo tal que se hace necesaria la
alimentacin artificial. Sin embargo, en ocasiones la saliva acumulada no es
tragada espontneamente pudiendo comprobarse una parlisis deglutativa
refleja. En cambio, esta se produce de vez en cuando en los casos agudos de ms
corta duracin, a menudo simultneamente con aumentada secrecin salival.
Por supuesto que el estado descrito incluye la falta de todo movimiento iniciativo
y tambin el mutismo total. Adems, normalmente existen restos de reacciones,
como por ejemplo un temblor de los prpados. Justamente en los prpados se
observa siempre una reaccin a los movimientos pasivos, aun en los casos donde
la movilidad pasiva se asemeja por lo dems a un cuerpo sin vida, es decir, que
no slo est mantenida sino que est aumentada. Adems, este comportamiento
tampoco es el comn en la inmovilidad continua, sino que corresponde ms a
otras fases agudas de acinesia. Con mayor frecuencia se encuentra una disminucin de la movilidad pasiva, un sntoma que a su vez puede adoptar diferentes
grados. Lo ms comn es que en los enfermos as inmovilizados, slo encuentren
resistencia los movimientos excesivos o que slo demuestran tal resistencia
determinados grupos musculares. Aqu pertenecen principalmente los msculos
de cerramiento ocular, de la boca y de la mandbula; esta resistencia ms
localizada ya pertenece al campo de los fenmenos que acostumbramos a
denominar negatividad o negativismo. El negativismo en los prpados se demuestra cuando frente al intento de apertura se produce una aparente resistencia activa con el consiguiente fuerte cerramiento del ojo; lo mismo ocurre cuando
en la prueba de separar los labios estos se comprimen, encontrndose resistencia
en la mandbula, la que se hace tanto ms fuerte cuanto ms uno trata de separar
la mandbula inferior. Con esto uno siente el hinchamiento de los msculos
4

380

Ulano: soldado de caballera armado de lanza.

maseteros y los temporales. Este fuerte cerramiento de la mandbula tambin

produce el impedimento habitual para la introduccin de la sonda esofgica por
la boca, de modo que esta forma de alimentacin es solamente excepcionalmente
aplicable por lo que se prefiere la introduccin de la sonda esofgica por la nariz.
Muy prxima a los lugares descritos se encuentra con mayor frecuencia el
negativismo en la musculatura del cuello, de tal manera que el levantamiento
pasivo de la cabeza del lecho no slo encuentra resistencia, sino que es respondida
por un fuerte movimiento hacia atrs de la cabeza; un estado de rigidez de cuello,
que afloja ni bien se desiste del intento. En general el sntoma de la negatividad
tiene la caracterstica que parece ser una consecuencia a modo de reflejo al
estiramiento muscular pasivo y que aumenta en la medida en que se fuerce el
movimiento pasivo. En cambio, en las extremidades se presenta de vez en cuando
que el movimiento es llevado a cabo rpidamente y en gran excursin, mientras
que, a menudo, uno practica un movimiento lento y de menor amplitud sin
resistencia. Si la inmovilidad general no es de alto grado, estos intentos pueden
producir consecuentemente expresiones de dolor, como desfiguracin de la cara
o lagrimeo. En estos casos debe suponerse una rigidez articular como consecuencia de la sostenida postura fija. Mientras tanto vuelvo a aquellos casos que se
caracterizan por un extenso dolor de la musculatura.
Muy frecuentemente el estudio de la movilidad pasiva lleva al hallazgo de una
fiexibilidad cerosa, Flexibilitas cerea. Esta consiste en que cada movimiento
pasivo encuentra una moderada y equitativa resistencia en todas las articulaciones participantes. Su resultado es la permanencia en las posiciones (posturas)
impartidas.Donde ms secaracterizalaflexibilitas cerea es en las extremidades,
en el rea del cuello muy normalmente predomina cierto grado de negatividad.
Las posturas que se le puede impartir a un enfermo con flexibilitas cerea pueden
ser muy incmodas y aun as son mantenidas durante mucho tiempo: as, por
ejemplo, en posicin acostada se pueden levantar todas las extremidades verticalmente, observndose que mantienen esta postura. Cuando los enfermos estn
sentados en una silla, se puede inclinar el tronco hacia un lado, estirar los brazos,
elevando una pierna, colocando al enfermo en una posicin tal que un individuo
sano slo podra mantener con grandes esfuerzos. Cuando al enfermo se lo para
sobre sus pies, se le puede doblar la pierna en todas sus articulaciones, de modo
que est apoyada solamente sobre la punta de los dedos, o con un procedimiento
cuidadoso puede tomar una postura con las rodillas dobladas o puede doblar el
tronco de modo que los brazos toquen el piso. En estas circunstancias el enfermo
a menudo parece estar especialmente capacitado para conservar el equilibrio,
presentndose involuntariamente la imagen del sapo decapitado de Goltz. En
todos estos experimentos el enfermo se comporta en forma no participativa, no
hay signo de dolor aun en inmovilidad de no alto grado y no se observa al
examinador. La fijacin en posiciones incmodas puede ser observada durante
cinco, diez minutos y an ms, segn el grado de inmovilidad; finalmente y a
menudo mucho antes, las extremidades ceden al peso y se corrigen las posiciones
incmodas del tronco: los casos de rigidez muscular son la excepcin de esto.
381

La rigidez muscular es un fenmeno que normalmente se presenta slo rara

vez en inmovilidad extensa (generalizada); nunca la he visto persistir en forma
ininterrumpida durante varios das. Los ataques, sin embargo, son observados
oportunamente en casi todos los casos. Ellos se presentan ya sea en forma
espontnea o durante los intentos de incorporar al enfermo o de moverlo
pasivamente. Entonces en los informes de los cuidadores (Wiirternotizen) se
encuentra generalmente la indicacin que los enfermos se hicieron rgidos. Aqu
a menudo se presentan ataques de sudoracin o congestin facial. Estos ataques
generalmente duran slo pocos minutos, pero en casos severos pueden durar
horas. Estos son los casos donde los enfermos, como en el ensayo hipntico, estn
apoyados solamente de la cabeza y de los pies suspendidos en forma horizontal,
inclusive soportando cualquier peso sobre ellos. As como en el ttanos se trata
de un calambre muscular, tampoco es menos violento con participacin de los
msculos maseteros y los msculos faciales, pero tales los aflojamientos caractersticos del ttanos y los siempre renovados ataques: el estado total siempre es
continuo y generalmente de caracterstica violenta. El hecho que estos estados
de rigidez pueden causar inconvenientes para el transporte de los enfermos, lo
hemos visto en el ejemplo de aquel enfermo que Uds. recuerdan, la Sra. K., que
mostraba un estado de moderada rigidez localizada, es decir solamente en la
musculatura pelviana y muslo superior; este estado podra tener otro significado
y slo debe ser interpretado como consecuencia de una inmovilizacin prolongada, anlogamente a la rigidez muscular en las extremidades.
Cuando uno encuentra un enfermo con inmovilidad generalizada, siempre es
aconsejable sacarlo de la cama y pararlo sobre sus piernas. Generalmente se
observar que el muerto aparente (der angeblich Scheintodte) puede pararse y
caminar, si uno procede con cautela soportndolo de manera conveniente. Yo les
recuerdo a uno de los enfermos presentados, quien primeramente se desmoron,
pero que luego fue capaz de caminar y de pararse, aunque de manera
marcadamente alterada. La falla completa de las piernas como en la parlisis
flcida solo ocurre en los estados ms agudos de corta duracin. En estos
enfermos, en cambio, siempre es muy llamativa la falta de espontaneidad. Ellos
quedan infinitamente parados donde uno los ha colocado y slo se logra el cambio
de ubicacin cuando uno los empuja (suavemente) o cuando una prdida del
equilibrio los obliga a ponerse en movimiento. El comportamiento de la presentada Seora K. fue caracterstico en este sentido. Esta falta de espontaneidad nos
es comprensible cuando observamos el comportamiento de la enferma en cuanto
las condiciones de inmovilidad de grado menos intenso permiten hacer pruebas
un poco ms complicadas. En ciertas circunstancias se logra por ejemplo ayudar
a estos enfermos a subirse a una silla, pero luego ellos se muestran absolutamente incapaces de bajar, finalmente dejndose caer obligadamente en la forma ms
incmoda. Muy similarmente a veces ocurre que los enfermos dan a conocer que
han comprendido la orden de entrar o salir de la cama, y que ellos hagan intentos
desvalidos para llevarla a cabo, pero que no pueden encontrar la adecuada
ordenacin de los movimientos necesarios. Evidentemente en estos casos la
382

mquina de movimientos del enfermo no est a disposicin del enfermo, como lo

est en el individuo sano, y una de las consecuencias de esto es la acinesia
iniciativa y la otra un afecto frecuentemente tambin expresado; yo les recuerdo
a nuestra enferma la Sra. W., la del estupor motor (motorischen Rathlosigkeit).
Los sntomas paracinticos tambin indican una alteracin en la mquina de
los movimientos, los que se presentan normalmente con el cambio de ubicacin
del enfermo por medio del impulso externo. Nosotros solamente podemos
suponer que las posturas tan perversas que adoptaba la enferma, mientras
mantena el mecanismo total del andar y estar de pie, deben basarse en una
perversin de las sensibilidades a la posicin o a una perversin en cualquier otro
componente del gran complejo de imgenes del movimiento. Debido a que el mantenimiento del equilibrio no puede estar basado en una altura especial de la
capacidad psquica, entonces slo queda la posibilidad de una compensacin
inconsciente, o en otras palabras, una compensacin que se concreta exclusivamente dentro del conocimiento de la corporalidad. La desviacin de la forma del
movimiento es la norma, puede ser muy variada en el caso individual. As, por
ejemplo, caminan en la extraa forma del equilibrista, el cual cuidadosamente
coloca un pie delante del otro, o caminan exclusivamente sobre el taln o sobre
uno de los bordes del pie. El hecho que se trate de alucinaciones de la musculatura,
como lo supone Cramer, aparte de la inapropiada denominacin de alucinacin,
es improbable, pues debe indicarse que la postura perversa es adoptada como
correccin de ciertos sntomas de defecto. Uds. recuerdan, Seores mos, que
siempre he destacado expresamente el reemplazo (la representacin) de la
motilidad en la conciencia de la corporalidad. Uds. podrn observar en lo arriba
mencionado cuan acertado yo estaba.
Ciertos sntomas paracinticos son atribuibles con mayor probabilidad a los
procesos de estim ulacin, los cuales ya hemos conocido en oportunidad de las
psicosis de la motilidad hipercintica; en los hechos es imposible delimitar
estrictamente la hipercinesia de la paracinesia. As como en nuestra enferma, la
Seorita M.5 la mayora de los casos de menor intensidad, pero s de acinesia
extendida, llegan ya sea a la acinesia en forma temporaria y solamente en
determinados ataques o a la verbigeracin en una determinada fase de la
enfermedad, es decir, la repeticin montona de palabras, o interjecciones, o
fragmentos de frases, frecuentemente de ridcula composicin. De este modo un
enfermo verbiger constantemente durante meses las palabras: "Anna mia mara
KochlunskyoLandleben". Seguramentesetratabadeunsntomadeestimulacin,
pues el enfermo repeta esta frase sin cesar y tampoco se incomodaba mucho por
eso durante la comida. Pero se llega a la conclusin que simultneamente haba
una limitacin del proceso del habla en determinadas vas motoras, porque al
terminar la verbigeracin el enfermo ya no era capaz de hablar a pesar de su
buena voluntad, es decir, en otras palabras, que tena una afasia motora. Estoy
5

Ver. pgs. 373 y 374 (411 del orig., Lec. 34~).

383

hablando del enfermo conocido por Uds.6 que permaneci mudo durante
cinco aos y que luego volvi a aprender a hablar con mucho esfue rzo,
Tambin en otros casos se puede observar una relacin similar entre la
verbigeracin y el mutismo. Dicho sea de paso que naturalmente tambin puede
ocurrir la verbigeracin escrita en aquellos con inmovilidad no completa.
Con el aflojamiento de la inmovilidad frecuentemente se observan las expresiones paracinticas que son anlogas a la verbigeracin, son los denominados
movimientos estereotipados, que son determinados movimientos de las extremidades (masas articuladas), que se repiten rtmicamente en la misma forma
montona, es decir, un tipo determinado de movimientos pseudoespontneos.
Tambin en estos, es claramente reconocible la relacin clnica con la falta de
movimientos, es decir con el estado de inmovilidad. Hemos visto ejemplos de esto
en uno de nuestros casos patolgicos, la Srta. M. En oportunidad de la visita
clnica Uds. vern ejemplos de este tipo. As, una de las enfermas hace constantes
movimientos con la boca mientras que la enrolla en forma de trompa, otra
enferma emite en casi los mismos intervalos un sonido algo gemebundo y grun;
sin otros signos de afecto, han visto a otro enfermo mientras coma y siempre
hunda la cuchara en el plato y la sacaba vaca, en tanto se comportaba como
alguien que hace alguna cosa en forma netamente mecnica mientras est
perdido en profundos pensamientos.
A otra enferma la veamos haciendo constantes movimientos oscilantes del
tronco, a otro slo movimientos de afirmacin con la cabeza. Tambin un
enfermo realiza un movimiento rtmico ms complicado, pues introduce una
mano en el pelo, luego hace un crculo en la cabeza y vuelve al reposo. La
evidente inutilidad de estos movimientos de vez en cuando es ocultada,
utilizando un objeto cualquiera en forma apropiada, por ejemplo, cuando una
enferma constantemente ventila su sbana mientras tira de una puntita, y
luego la estira. Pero en estos casos, la manipulacin en s misma evidentemente
no tiene objeto. Tambin los movimientos ms o menos violentos de todo el
cuerpo, as por ejemplo los movimientos similares al coito de las pacientes,
pertenecen a esta categora. Aun las ordenaciones de movimientos muy complicados de presentacin espontnea, como p.ej. cuando un enfermo, marcha en
forma pendular hacia un rincn determinado de la habitacin, se da vuelta y
vuelve se hace evidente por su relacin con el mutismo y otros sntomas
acinticos, como tambin por su retorno rtmico como movimientos
pseudoespontneos. Es decir que los movimientos que corresponden aqu, son
aquellos que en forma montona se limitan a un determinado campo muscular
o a una muy determinada ordenacin del movimiento. Entre los sntomas
hipercinticos, si bien ocurren movimientos rtmicos similares, nunca son en
forma tan circunscripta o localizada.
Con respecto a la movilidad pasiva de los miembros o del tronco y de la cabeza,
6

384

Ver. pg. 16 (6 del orig., lec. 1).

aparte de la negatividad y de la flexibilidad crea, debe diferenciarse frecuentemente otra alteracin. Los enfermos llamativamente aparentan ceder a las
pruebas de movimiento pasivo, por momentos parece que ellos voluntariamente
colaboran activamente. La postura as provocada tambin es generalmente
mantenida. Este sntoma, donde falta toda resistencia en las articulaciones se
lo puede equiparar con la pseudoflexibilitas de la flexibilidad cerea. La falta de
participacin de los enfermos frente a las alteraciones del movimiento en
realidad es la misma que en la verdadera flexibilidad. La interpretacin ms fcil
de este sntoma, el cual se asemeja a la inmovilidad de grado ms moderado, es
que en cierta forma est basado en una especie de efecto sugestivo sobre el
enfermo, como si el examinador sugiere al enfermo la realizacin de un movimiento, sin su participacin. Es fcilmente comprensible que la acinesia, la falta
de efecto espontneo sobre la musculatura, proporciona la mejor base para esto.
La pseudo flexibilitas a menudo se presenta cuando afloja la flexibilidad cerea y
en cuanto en general se observa una mejora en el estado del enfermo. Por ese
motivo se presenta como un grado menor de la alteracin antes mencionada.
Nuestra interpretacin, de que ella se basa en un efecto sugestivo, es coincidente
que en este estado de la enfermedad de vez en cuando se logre influenciar
tambin sobre otros sntomas acinticos en forma favorable, como en el mutismo,
en la negacin a la ingesta de alimentos y en la falta de higiene por medio de la
sugestin verbal. Pero son solamente esos los casos donde se aplica exitosamente
el mtodo sugestivo de tratamiento. El hecho de esforzarse intilmente con esto
en las dems psicosis es una experiencia coincidente de todos los observadores
y de los hipnotizadores ms destacados.
La permanencia en determinadas posturas no slo est totalmente relacionada con los sntomas de la flexibilidad cerea o pseudo flexibilitas, tambin sucede
independientemente de sta, cuando los enfermos adoptan determinadas posturas por s solos y en forma aparentemente espontnea, quedando en estas en
forma insistente. Con mayor frecuencia se encuentra el llamativo fenmeno en
que el enfermo mantiene la cabeza levantada de la base del cuello en forma
inclinada. Normalmente esta postura es abandonada cuando entra el sueo. Una
enferma coment que es lo que la llevaba a esta postura de la cabeza: tena la
sensacin que de otro modo la cabeza deba caerse hacia atrs 7. Muy frecuentemente se observan la toma y la fijacin de posturas en cuclillas sumamente
incmodas, por ejemplo, con las piernas cruzadas, o con el tronco semigirado
hacia un lado, o manteniendo una posicin intermedia entre sentado y acostado,
mientras se utiliza el otro brazo como apoyo, etc. Rara vez se llega a las posturas
perversas que no acostumbran a mantenerse durante tanto tiempo, como por
ejemplo que una enferma adopte la concedida postura ginecolgica rodilla-codo,
o que un enfermo est apoyado aplicando su cabeza contra la pared, etc. Si se
trata de corregir este tipo de posturas fijas, la reaccin puede ser diferente. Una
parte de los enfermos lo acepta tranquilamente, pero inmediatamente vuelve a
7

Comparar tambin con la informacin de la paciente M. en la pg. 37 4 ( 412 del orig. Lecc. 34).

385

retomar la misma, otros enfermos se enfadan y en ciertas circunstancias se

violentan. Lo mismo es vlido para cuando uno quiere impedir los movimientos
pseudoespontneos o serie de movimientos en determinados campos musculares.
Seores mos! Ya este intento de descripcin de los principales sntomas
acinticos debi comprender una serie de fenmenos aparentemente heterogneos.
Yo me estoy esmerando en describir solamente lo que est relacionado, guindome exclusivamente por las experiencias de la clnica. Pero Uds. habrn notado,
hasta que punto depende de la mayor o menor extensin de los sntomas
acinticos; ciertos sntomas corresponden exclusivamente o mayoritariamente a
la inmovilidad generalizada de alto grado, as, por ejemplo, la flexibilidad cerea
y la rigidez muscular, otros se destacan como sntomas predilectos, los cuales
encontramos en la acinesia parcial o tambin en la acinesia generalizada pero de
menor intensidad. All pertenece el mutismo y la negacin a la ingesta de
alimentos. Las pseudoflexibilitas corresponden en general a los grados ms
moderados de acinesia extendida en todo el cuerpo, como los movimientos
pseudoespontneos circunscriptos y el mutismo exclusivamente reactivo.
Es comn en la gran mayora de los casos y tambin es naturaleza de los
sntomas acinticos que no se puedan obtener datos acerca de los procesos internos
y de los eventuales motivos para el comportamiento de los enfermos. Pero
frecuentemente, ya sea en el tiempo de la remisin o despus de haber pasado la
enfermedad, se logra saber que supuestas voces ordenantes y de prohibitivo contenido han determinado el comportamiento del enfermo. El hecho
de que estos fonemas no indiquen nada, ya no hace falta aclararlo detalladamente despus de mis anteriores explicaciones sobre el significado de las alucinaciones y en especial sobre los fonemas. Uds. ms bien necesitan la explicacin y sta
se puede encontrar muy cercana al afecto de la desorientacin motora, el cual
podemos suponer frente a las alteraciones de la identificacin motora en general
y el cual es precisamente descrito por una parte de los enfermos durante o
despus de su enfermedad. La condicin previa para esto simplemente es
mantener cierto grado del sensorio.
Seores mos! Con esto llegamos al interrogante adicional, hasta que punto el
comportamiento acintico permite realmente deducir el efecto sobre el estado del
sensorio. En este sentido se puede aplicar con certeza la frase que dice que el
estado del sensorio muestra una clara dependencia de la extensidad de los
sntomas acinticos, similar a la que se afirmaba para la rigidez muscular. En los
estados de inmovilidad generalizada severa muy comnmente los encontramos
con un embotamiento sensorial de tal magnitud que ste tampoco puede ser
interrumpido por estmulos dolorosos. De acuerdo a eso tampoco hay recuerdos
de ese perodo o slo emergen como alucinaciones fantasiosas (increbles)
fraccionadas o como verdaderos sueos y que son considerados realidades. En la
etiologa histrica este estado del sensorio le corresponde comnmente ms al
denominado xtasis y los recuerdos remanentes estn provistos del tono senso-

386

rial de las vivencias sobreterrenales. Justamente en estos enfermos nos encontramos tambin con posturas fijas que tienen la caracterstica propia del xtasis
(embelesamiento). Se sabe con certeza que son stos los casos que han llevado
especialmente a la construccin de un cuadro patolgico especial, el de la
catalepsia. Desde el conocimiento iniciado por Kahlbaum sobre las psicosis de la
motilidad, este supuesto tipo de patologa nerviosa funcional ha desaparecido
ms y ms de los textos de la enseanza. Sin embargo, sin discutir que en la
histeria se presentan estados acinticos de ms corta duracin y de transcurso
especialmente favorable quiero remarcar expresamente que tambin estos casos
corresponden al campo de las psicosis de la motilidad acintica. Lo opuesto de
estos estados de ensueo, lo encontramos representados en los casos como el de
la Srta. M., donde la claridad de la conciencia no dejaba nada que desear y aun
permita la captacin de un estado. psquico bastante exacto. Todos los casos
intermedios igualmente muestran un sensorio ms o menos claro y de acuerdo
a l una menor extensin o un grado menor de acinesia. Cuando con una acinesia
de grado ligero o slo moderadamente extendida el sensorio est considerablemente turbado, frecuentemente existen simultneamente gestos delirantes,
como la inquietud del movimiento e indicios de delirios ocupacionales. Por el
contrario, el ms alto grado de inconsciencia se encuentra en los poco frecuentes
casos ms agudos, donde se mezcla la rigidez muscular hasta un grado
epileptiforme y de vez en cuando tambin en los ataques epilpticos, solamente
de larga duracin, que en pocos das llevan a la muerte.
Seores mos! El estado de inmovilidad generalizada de alto grado siempre fue
conocido por los mdicos psiquiatras, tambin fue denominado como atonitidad
(Attonititdt) y fue considerado como fundamento esencial de un cuadro patolgico
propio, el de la Melancholia attonita o Melancholia cum stupore. No necesito
llamarles la atencin sobre el hecho de que esta enfermedad no tiene nada que ver
con la melancola afectiva en nuestro sentido, por ello es recomendable, obviar
este nombre y reemplazarlo por el de la psicosis de la motilidad acintica .
Kahlbaum, en su tratado sobre la catatona fue el primero en comprobar que
aparte de la atonitidad se presentan una serie de otros sntomas motores, que aun
as se corresponden clnicamente; ha establecido claramente la relacin de los
mismos con la melancola y ha destacado la importancia del hallazgo de las
tensiones musculares en los enfermos mentales. Por cuanto Kahlbaum debe
ser reconocido como el genuino fundador de la docencia sobre la
psicosis de la motilidad.
Seores mos! Esta oportunidad es propicia para que yo haga justicia a los
mritos de Kahlbaum. Junto a Meynert le debemos a este gran investigador y
observador los principales progresos que ha tenido la psiquiatra en los ltimos
tiempos. Uds. podran pensar fcilmente que yo adopto el mismo punto de vista
que ha llevado a Kahlbaum a establecer la catatona, tanto ms porque la

387

importancia de su trabajo es cada vez ms reconocida y porque algunos de los

talentosos psiquiatras ms jvenes son partidarios de l. A pesar de eso, debe
considerarse el valor esencial del trabajo de Kahlbaum por haber aportado
importantes piedras fundamentales para la construccin de su edificacin, no
siendo esta construccin sostenible por s misma. El no evadi el destino de todos
los autores, que han elaborado monogrficamente un campo, y ha trazado un
cuadro patolgico demasiado amplio, el cual hasta en cierta forma representa un
retroceso, ya que ha sucumbido en l el concepto ms restringido de la melancholia
attonita o del cum stupore. De all tambin la dificultad para lograr el reconocimiento general a su cuadro patolgico, y la viva protesta que se hace sentir frente
a ste todava ahora. Los sntomas de la psicosis de la motilidad recin descritos
no estn totalmente limitados a las por m denominadas psicosis de la motilidad,
ellos se encuentran en un gran nmero de otros casos patolgicos mucho ms
complicados y no slo de presentacin tan aguda. Solamente estamosjustificados
a suponer una enfermedad especial con sntomas de contenido esencialmente
motor, cuando ellos, comoen los casos arriba descritos, forman por s solos el cuadro
patolgico o lo componen en su mayora. Quiero destacar especialmente que
los sintomas catatnicos, o en nuestro sentido, los sntomas especficamente motores acostumbran a presentarse en cualquier fase de la enfermedad en la mayora de las psicosis de transcurso progresivo8. Aqu
advertiremos que tambin deberemos considerar lo ms estrechamente posible al
cuadro patolgico de la psicosis de la motilidad acintica arriba presentado.
Seores mos! Aun considerando esto, nos alcanza el punto de vista clnico
prctico de la imposibilidad de limitacin en ese sentido, y que como causa de la
psicosis de la motilidad acintica pueda estar presente una extensa desorientacin, la que en el momento de los sntomas acinticos est adecuadamente oculta
por ellos. Quizs ms adelante logremos puntos de referencia para poder
diferenciar la psicosis de la motilidad acintica pura de las formas combinadas
de la misma, tambin de acuerdo a esta lnea; pero provisoriamente y de acuerdo
al estado actual de nuestros conocimientos sera forzado separar artificialmente
los sntomas acinticos de los casos esencialmente concordantes entre s. Tam-

bin la parte del sensorio, la que est evidentemente presente justamente en los
casos ms caractersticos, significa el desarrollo del proceso de enfermedad ms
all del campo psicomotor. Nosotros acostumbramos a comparar estos sntomas
como hacemos en las enfermedades de foco de las afecciones cerebrales, pero no
debemos olvidar que al igual que los por mi diferenciados sntomas focales
indirectos, stos se basan en una sumatoria de ataques individuales y como
aquellos representan un efecto colateral (efecto o accin a distancia de los
autores). Por otra parte debemos reconocer que cada grado ms elevado de
embotamiento del sensorio incluye cierta desorientacin en los tres campos de la
conciencia, y as vemos que de acuerdo a la naturaleza delas cosas, en el proceso
8 Ya lo dice J. C. Goldar en su libro de 1994: "La esquizofrenia es, as, slo una de las
enfermedades cerebrales que desencadenan reacciones catatnicas. [Nada tiene que ver con las
verdaderas esquizofrenias!"

388

de la enfermedad no puede separarse la extensin (la amplitud) de la intensidad

del mismo. A esto tambin se debe que se observe una ms severa participacin
del sensorio exclusivamente en los grados ms elevados de la inmovilidad
generalizada. Entonces deben ser otros los criterios, segn los cuales podemos
tratar de delimitar el cuadro patolgico de las psicosis de la motilidad acintica
y estos los encontramos principalmente en el transcurso de la enfermedad. De'
acuerdo a eso agruparemos como psicosis de la motilidad acintica a aquellos
casos patolgicos agudos los cuales en un rpido desarrollo ofrecen el complejo
sintomtico acintico y paracintico mantenindolo en forma continua durante
un perodo prolongado. El hecho que el transcurso siguiente puede tener una
estructura totalmente diferente, es tan entendible como nuestra experiencia
corriente, donde despus de un insulto apopltico con inconsciencia severa puede
haber una restitucin completa, (Vollstdndige Restitucion), o quedar un cuadro
circunscripto (einganz umschriebenes) o instalarse quedar una serie de sntomas
focales. Es conocido que justamente aquellos sntomas focales que se presentan
bajo un sntoma de insulto caracterstico tausgeprtigten. Insulterscheinungen)
tienen en este limitado sentido una probabilidad de curacin, y la interpretacin
de estos hechos se encuadra sin lugar a dudas, en que un sntoma focal producido
de este modo puede generar slo efectos colaterales y puede ser un sntoma focal
indirecto, pero naturalmente el mismo inicio apopljico tambin puede acompaar a los sntomas focales directos y por ello incurables. De este modo se observa
tambin en las psicosis de la motilidad juntamente con embotamiento y rigidez
muscular, que una parte de ellos tiene probabilidad de curacin; tenemos un
ejem.plo claro en el caso de nuestro profesor universitario.
El comienzo de la psicosis de la motilidad acintica puede ser repentino y casi
apoplejiforme. As parecen comenzar los arriba brevemente mencionados casos
de patologa ms aguda9. Pero aparte de estos, de vez en cuanto tambin ocurren
presentaciones agudas. As, con el correr de los aos se nos ha presentado
reiteradamente el caso de haber encontrado enfermos inmviles en la calle o en
el vestbulo de alguna casa y que fueron trados a nuestra clnica, mientras que
despus pudo comprobarse que los enfermos hasta ese momento haban cumplido con sus actividades habituales. Otras veces se observa un estado inicial de
pocos das donde el cuadro es dominado por la desorientacin de estructura no
exclusivamente motora con estallidos de angustia y desesperacin; nuestro
profesor universitario es un ejemplo de esto. El delirio de las relaciones con un
perodo inicial de varias semanas de duracin probablemente caracterice a una
categora especial de casos. Habitualmente el estado acintico y paracintico
dura algunas semanas. El comportamiento mutuo indudablemente es que la
acinesia representa -el sntoma patolgico ms intenso y de acuerdo a esto los
sntomas parcinticos normalmente recin se instalan cuando ya se observa una
disminucin de la acinesia. Tambin en los casos menos frecuentes de acinesia
extendida de alto grado con un sensorio relativamente libre, los sntomas
9

Ver. pg. 387 (429 del orig., lec. 34).

389

paracinticos, como la verbigeracin, movimientos estereotipados, alteraciones

ambulatorias, etc., se presentan especialmente cuando en la acinesia expresamente inicial se logre provocar movimientos reactivos en los enfermos. Muy
comnmente, al estado acintico-paracintico, en el cual debemos descubrir el
acme de la cura patolgica, le sigue un estado paranoico, el cual, sin embargo,
puede tener entremezclados signos ms o menos paracinticos. Recin en este
estado paranoico se acostumbra comprobar si haba en realidad otras alteraciones de la identificacin contenidas como tales en el cuadro patolgico del campo
psicomotor y hasta que punto. A los casos favorables pertenecen aquellos como
el de nuestro profesor, donde deba suponerse la existencia del estado paranoico
hasta no lograr la interpretacin de la enfermedad en las vivencias de ensueo
en el acintico. As como en estos casos, tambin en la mayora de los transcursos
favorables, se comprueban principalmente sntomas hipocondracos
como signos de desorientacin somatopsquica extendida en el estado
paranoico.
Adems, la fijacin de imgenes de delirio aisladas, que adicionalmente estn
relacionadas con recuerdos fantsticos (de ensueo), slo condiciona la interpretacin de un estado paranoico. Estos casos de transcurso favorable tambin
tienen entremezcladas seales de debilidad psquica, como la incontinencia
emocional y el agotamiento fcil. Otras veces al estado acintico-paracintico le
sigue uno de neta demencia, el cual despus de una duracin relativamente
prolongada de medio a un ao de duracin puede pasar ya sea a la curacin, o a
constituir, otras veces, el desenlace definitivo de la enfermedad. Frecuentemente
el estado de demencia sigue recin al estado paranoico intermedio, y estos
parecen ser casos con desenlace en demencia permanente. Si el estado paranoico
es muy marcado, es decir, si ha llegado a la formacin sistemtica, entonces aun
as puede procederse a la correccin, observndose entonces un lento y uniforme
aumento de la interpretacin de la enfermedad y curacin completa sin secuelas
defectuosas en aproximadamente un ao. Con este desenlace favorable tambin
desaparecen pronto los sntomas elementales de los fonemas y del delirio de las
relaciones. En otros casos se produce una sistematizacin progresiva, resultando
preferentemente las ideas de grandeza y de persecucin, el denominado delirio
de los profetas, en algunos casos con profundos fundamentos y evidente alta
productividad intelectual. Tanto al estado paranoico como al estado demencial

pueden acompaarlo considerables defectos recordatorios.

Seores mos! Si nos preguntamos a que se debe que al estado aciriticoparacintico lo siga una vez un estado paranoico y otra vez un estado de
demencia, sto seguramente podr ser aclarado con el panorama de una cantidad
ms importante de casos. De acuerdo a eso parece resultar, que lo que se tiene
en cuenta principalmente durante la fase acintica es el estado del sensorio.
Cuanto ms participe ste, cuanto ms se acerque el estado al sueo o la
inconsciencia, tanto ms fcilmente se forma un estado demencial, y ste
acostumbra a seguir principalmente tambin a los denominados estados crepusculares con sntomas delirantes concomitantes. Si el sensorio tiene poca partici-

390

pacin, entonces comnmente se producen los caractersticos estados paranoicos, si bien estos tambin pueden ser curables. Si bien este resultado fue extrado
de un cuadro estadstico de los casos, tambin confirma que es lo que debamos
esperar desde el principio. La formacin del delirio del estado paranoico se basa
aqu como en otros casos principalmente en las ideas del delirio de interpretacin,
y la condicin para su formacin es que se mantenga en cierto grado el sensorio.
Por supuesto que el caso de la Seorita M., que yo les he comunicado, parece
ser un ejemplo de que las ideas del delirio de interpretacin, con un sensorio bien
claro pueden no estar presentes, pero se debe pensar que el caso es relativamente
fresco y que de acuerdo con todas las analogas, pueden esperarse la presentacin
de las ideas de delirio de interpretacin en el posterior transcurso. Enel referente
a desenlace de nuestra enfermedad, debo destacar la frecuente terminacin en
la curacin completa, la cual he observado tanto en los estados paranoicos
aludidos como en los estados caractersticos y tambin despus de un estado de
demencia, ya que el libro de Kraepelin seala a la demencia como el desenlace
regular10 de las enfermedades aqu pertenecientes. Aqu, como en otros casos,
observamos una leve despreocupacin
e ignorancia de hechos que no
corresponden a un texto docente. La tendencia hacia las recidivas destacada
por Kraepelin tampoco es de ningn modo mayor que en la mayora de las dems
psicosis agudas.
En lo referente a la etiologa de nuestra enfermedad, sta ataca preferentemente a las personas en edad juvenil y de ellas en su mayora al sexo femenino.
Con relativa frecuencia se encuentra como causa ms prxima al puerperio o a
cualquier otra influencia agotadora. A menudo hubo emociones previas, y la
histeria, como ya se ha dicho ms arriba, provee (aporta) una determinada
fraccin de los casos. Es relativamente alto el porcentaje de aquellos casos que
previamente demostraron una debilidad mental de grado moderado generalmente congnita, o que demostraron previamente por lo menos un retraso en el
desarrollo mental.
El diagnstico no presenta dificultades en cuanto al estado acintico si uno se
atiene a la descripcin arriba mencionada. Ms all, slo se puede diagnosticar
ms estrechamente nuestro cuadro patolgico de las psicosis de la motilidad
acinticas agudas cuando se conoce la historia previa del caso, es decir cuando se
puede comprobar que los sntomas acinticos tienen significado independiente y
noque solamente estn insertados en otro cuadro patolgico existente. Por lo
tanto, para el diagnstico diferencial de otras psicosis de la motilidad, de las
cuales hablaremos ms adelante, es importante que el estado acintico tenga
cierta duracin continua. Aqu debe mencionarse expresamente slo un comportamiento remitente de la fase acintica que ocurre de vez en cuando, donde sta

10

Hecho al que se opuso siempre Wernicke. Y Goldar en nuestro medio. La catatonia para ste
es una forma de reaccin de numerosos cuadros psiquitricos.

391

es interrumpida por el aflojamiento de los sntomas durante algunos das. Recin

se ha hablado de las interrupciones aisladas de la inmovilidad por aparentes
actos espontneos, los cuales en realidad deben ser considerados como reaccin
a las alucinaciones. El diagnstico (contra) de la melancola lo toco aqu solamente debido al an dominante desorden en la nomenclatura. Aqu corresponden
todos los casos caractersticos de la llamada Melancholia attonita o cum stupore.
Slo la acinesia de la idiotez condicionada intrapsquicamente y la melancola
depresiva podran ser confundidas con nuestra enfermedad. Sin embargo en
stas jams se encuentra la acinesia reactiva pura, como en la psicosis de la
motilidad acintica y siempre es muy llamativo el antagonismo entre la escasa
iniciativa y las bien mantenidas reacciones a los estmulos externos. Adems,

tanto en la demencia como en la melancola depresiva faltan los sntomas

especficamente motoresde la rigidez muscular, de la negatividad, de laFlexibilitas
cerea y de la pseudo flexibilidad.
El tratamiento de la psicosis de la motilidad acintica debe cumplir una serie
de requisitos (deberes), relacionados a muy determinados sntomas. Aqu corresponde en primera lnea la lucha contra la negacin a la ingesta de alimentos.
Justamente los casos aqu pertenecientes deben ser alimentados durante un
perodo ms prologado en forma artificial, es decir por medio de la introduccin
de la sonda esofgica. Se ha discutido mucho sobre la conveniencia de esta
medida y an existen autores aislados que la desechan (perhorresciren) debido
a los riesgos con ella relacionada. Yo estoy muy lejos de desmentir estos riesgos,
ms bien quiero remarcar, que aun con el ms cuidadoso manipuleo y mucha
prctica puede ocurrir con esta maniobra que los enfermos aspiren el lquido
alimenticio y se ahoguen de este modo. A mi mismo me ha ocurrido una vez y ni
siquiera la traqueotoma practicada inmediatamente pudo cambiar este desagradable final. Pero esto slo debe ser un aviso (una advertencia) para nosotros,
para no forzar la alimentacin a toda costa, sino desistir de ella a tiempo, ni bien
los movimientos de deglucin violentos o los accesos de tos impiden el flujo del
lquido alimenticio o haya duda de haber llegado sobre todo a la trquea. La
dificultad mecnica con la que se encuentra uno de vez en cuando consiste en un
descenso smil paraltico de la laringe, la misma condicin que tambin dificulta
mucho la introduccin de la sonda esofgica en la parlisis bulbar aguda. En
otros casos no es esta la condicin, pero debido a la constriccin acalambrada de
la faringe, motivo por el cual tambin la laringe est aplastada contra la pared
posterior de sta (de la faringe) se produce la misma dificultad. Entonces la sonda
esofgica introducida desde las fauces o desde la cavidad nasal choca contra el
borde superior de la epiglotis reclinada, y si se logra eliminar esta dificultad,
entonces choca contra la entrada abierta de la laringe. Cuando se tiene que
luchar contra este tipo de dificultades, es aconsejable, probar primero introduciendo una pequea cantidad de lquido fisiolgico (inerte) o sea agua clara en el
embudo. En cada caso debe esperarse que hayan aflojado ms o menos los
movimientos de deglucin y los accesos de tos. Si esto no se logra, entonces debe
suspenderse provisoriamente la prueba de alimentacin y repetirla en otro
392

momento. Si esta tampoco tiene xito y mientras que la alimentacin forzada

est indicada, entonces en circunstancias deber decidirse por la aplicacin de un
leve grado de anestesia. Para ella se aconseja no utilizar cloroformo sino ter y
no llevar la anestesia ms all del punto en que todava pueda producirse un acto
de deglucin reflejo. Otras veces es preferible desistir totalmente de la introduccin de la sonda esofgica y conformarse cuando solamente de vez en cuando hay
rastros de lquido espontneamente deglutido; tambin debe probarse con
enemas nutritivos. Por otro lado, siempre son casos excepcionales determinados,
donde uno se encuentra con estas dificultades; ya sea frente a una resistencia
conciente, ya sea que se trate de una resistencia impulsiva con total desconocimiento de la situacin o se trate de imgenes hipocondracas y angustiosas
agobiantes. En la gran mayora de casos aqu pertenecientes es realizable la
alimentacin artificial sin mayor resistencia y sera un error no aplicarla en estos
casos porque es riesgosa en ciertos otros casos. Frecuentemente los enfermos se
acostumbran rpidamente a esta intervencin y colaboran o dan seales signos
de agradecimiento. Como material ms adecuado se recomienda una sonda de
Nelaton de grueso espesor con orificios laterales. La administracin de alimento
por la nariz es mucho ms prctica y ms fcil de realizar que la administracin
por la boca. Segn las estadsticas de Voit el liquido nutriente, ms aconsejable
es la composicin de leche, azcar y huevos. Los medicamentos eventuales y el
vino son administrados en forma adecuada despus de la alimentacin. Comnmente debe efectuarse la alimentacin dos veces en 24 horas.
La necesidad de la alimentacin en parte est basada especialmente en la
dificil naturaleza de la enfermedad. As presento el caso de unajovencita, la que
ocho das despus del inicio agudo de su enfermedad fue incorporada en nuestra
clnica y que luego de un rpido desmoronamiento de sus fuerzas y con fiebre
irregular, muri dentro de las tres semanas. La alimentacin no encontraba
ningn tipo de resistencia y se haca regularmente; a pesar de eso la prdida de
peso hasta el final fue de 18 libras, es decir diariamente casi una libra. La seccin
no demostr ningn tipo de enfermedad orgnica, pero el peso cerebral
anormalmente bajo era de llOOg. Frecuentemente se observa .una similar
reduccin del peso corporal en la psicosis de la motilidad acintica a pesar de
administrar suficiente alimentacin, lo que demuestra la severidad d' este
cuadro patolgico.
Junto a la alimentacin, la principal preocupacin es la evacuacin intestinal y la evacuacin urinaria. De vez en cuando se hace necesario el cateterismo
de vejiga, adems se debe estimular una costumbre sacando al enfermo
regularmente de la cama y llevarlo al bao. Si con un sensorio muy embotado
o a causa de otras condiciones, las evacuaciones tienen lugar en la cama,
entonces debe procurarse la ms cuidadosa higiene. Por otro lado, el riesgo de
decbito es tan mnimo, que en esta enfermedad jams lo he visto.
Seores mos! Segn mi opinin, tambin el comportamiento dela musculatura
es especial y sensible al tratamiento. Pero si uno considera el gran valor que debe

393

tener el estado de la musculatura en parte para el metabolismo, en parte para el

bienestar subjetivo de los enfermos, entonces se buscar un tratamiento muscular sistemtico en todos los casos. Este tratamiento consistir en movimientos
pasivos regulares, masajes y faradizacin local de los msculos. El pronstico de
la enfermedad es quad vitam siempre dudoso, no slo por los sntomas individuales como los riesgos basados en la ingesta de alimentos, sino tambin de acuerdo
a toda la naturaleza de la presente enfermedad, como recin lo he destacado.
Adems, el estado inicial agudo en muchos casos es de riesgo excepcional, porque
la desorientacin corporal puede llevar a severas lesiones a s mismos y la
desorientacin autopsquica puede generar el intento al suicidio. Una vez
superado el estado acintico, entonces la vida no est ms en peligro, es decir
siempre que no haya complicaciones, de las cuales
slo quiero mencionar
aqu la estomatitis ulcerosa y las hemorragias
escorbutiformes de los
tejidos.
En cambio recin ahora se actualiza la pregunta si puede esperarse el
restablecimiento, el desenlace en demencia o en
una psicosis crnica progresiva. En muchos casos elpronstico en este
sentido puede hacerse en
base a la curva de peso
corporal. Su rpido aumento con la correspondiente mejora de los sntomas psquicos permite
llegar a la conclusin casi
segura de una curacin
completa. En cambio si
Fig. 17. Karl Ludwig Kahlbaum o828_1899y
se llega a un caracterstico estado de demencia,
entonces el aumento de peso corporal no es til para el pronstico, pues aun
despus de una prolongada persistencia de la demencia -hasta medio ao y
ms- puede producirse posteriormente la restitucin.

394

LECCION XXXV
Fases acinticas en las psicosis de la motilidad hipercinticas.
Psicosis de la motilidad cclica y completa. Significado del
estado paranoico. Excursin sobre la acinesia intrapsquica.
Seales de la acinesia psicomotora. Consideraciones tericas
para la interpretacin de las psicosis de la motilidad.
Seores mos: Primeramente debimos asegurar el punto de vista de los
cuadros clnicos de la psicosis hipercintica y acintica y estudiarlos en
profundidad. En principio aqu se consideran las diferencias del decurso y las
combinaciones que pueden establecerse entre los dos estados opuestos de la
hipercinesia y de la acinesia. Tales combinaciones estn representadas por dos
tipos principales. Uno de ellos consiste en que, ya sea al comienzo o en cualquier
momento del transcurso de una psicosis hipercintica de la motilidad, en pocas
horas o como mximo en pocos das, irrumpe el cuadro de una psicosis acintica
de la motilidad.
Evidentemente en estos casos se trata de un incremento del proceso de la
enfermedad de tal manera que en lugar del sntoma estimulatriz se presenta el
sntoma inhibidor. Tambin en el cuadro de una enfermedad de turbulencia o
confusin agitada (agitirten Verwirrtheit), de vez en cuando, puede observarse
una oscilacin de los sntomas hipercinticos hacia los acinticos. En dos casos
de este tipo, un estado acintico-paracintico de dos das de duracin inici el
comienzo agudo de una mana turbulenta (verworrenen Manie), o sea, una
evolucin inversa.
El segundo tipo combinatorio consiste en la substitucin mutua de ambos
estados opuestos de la hipercinesia y de la acinesia mientras que cada fase
individual produce el cuadro mencionado de la hipercinesia o de la acinesia.
La diferencia principal de cada fase, Uds. ven, seores, es que ac se trata de
algo opuesto a la psicosis circular ya conocida por Uds., la cual en los casos
puros muestrajustamente una intermitencia de la mana y de la melancola.
En este segundo tipo se produce por momentos, un mltiple cambio entre las
fases acinticas e hipercinticas, aunque no tan regularmente como en la psicosis
circular. Estos casos parecen caracterizarse tambin por su desfavorable pronstico.
Sin embargo, se produce con mayor frecuencia solamen te un turno de esta
395

ndole, y por eso quiero evitar el nombre de circular y hablar en cambio de

psicosis cclica de la motilidad. He observado casos de este tipo casi solamente en
jovencitas y mujeres y su etiologa aparenta ser principalmente mensual y
puerperal. El comienzo lo inicia siempre el estado hipercintico; entre ste y el
acintico, o tambin recin sobre este ltimo se mezcla, a menudo, un claro estado
de agotamiento estuporoso (Erschopfgungsstupors), siendo el desenlace final ya
sea la curacin, la muerte o la demencia profunda. Al estado hipercintico suele
aadrsele un estado manaco y al acintico un estado melanclico, es decir, una
vez una hiperfuncin intrapsquica y otra vez una afuncin intrapsquica.
Generalmente, los enfermos estn totalmente desorientados y siempre suele
manifestarse una perplejidad motora (motorische Rathlosigkeit). En estos casos
se podra hablar de una substitucin de un cuadro de enfermedad por el otro. Pero
lo ms probable es que tambin aqu el sntoma acintico sea la expresin. de
mayor intensidad. Justamente en aquellos casos de psicosis cclica de la motilidad
ocurre que la presentacin de la fase acintica, en ciertas partes del campo de la

motilidad, se produce antes que en otras observando especialmente que la

verborragia motora ya ha pasado al mutismo mientras que el impulso al
movimiento motor restante dura todava algunos das, para luego pasar igualmente a la inmovilidad. En los casos de decurso desfavorable el estado hipercintico
tiene comunmente un contenido angustioso hipocondraco con los fonemas
correspondientes.

Si recin hemos visto que pueden presentarse combinadamente estados tan

opuestos como la hipercinesia y la acinesia, no nos asombraremos cuando, muy
frecuentemente, encontremos casos de enfermedad cuya caracterstica principal
es una mezcla de sntomas de acinesia, hipercinesiay paracinesia. Estos casos de
mezcla o, si se quiere, de psicosis de la motilidad completa (completer
Motilitatspsychose) no muestran en general fases especiales que corresponden
solamente a una de las categoras, sino que, en rpido cambio, de vez en cuando
predomina ms la hipercinesia, otra vez la acinesia o la paracinesia, o bien
existen, desde el inicio, sntomas simultneos de acinesia, hipercinesia o
paracinesia en los distintos campos musculares. Aqu debe hacerse especial
mencin de ciertos casos recidivantes de horas o das de duracinjunto con el ms
severo trastorno de los afectos y total desorientacin seguidos por un estado de
agotamiento y amnesia.
Tales ataques pueden presentarse espordicamente constituyendo las llamadas psicosis transitorias; aquellos casos que recidivan en corto tiempo los he visto

siempre transcurrir en forma desfavorable.

No ha sido comprobada la suposicin de que la epilepsia juegue un rol en esto.

La posibilidad de mantener la comunicacin con el enfermo en tales casos de
psicosis de la motilidad permite observar y estudiar la variedad existente en la
estructura e intimidad de la desorientacin; aqu tambin el sensorio puede estar
temporariamente turbado o bien quedar totalmente libre. De esta manera se
comprueba que, en ciertos casos, est afectada casi exclusivamente la motilidad
y justamente estos casos parecen destacarse por la rpida formacin de las ideas
de delirio de interpretacin, sin transcurrir por eso en forma insatisfactoria.
Justamente, tambin en estos enfermos se obtiene, despus de su curacin, la
mejor informacin acerca del carcter netamente motor de sus sntomas.

396

Seores: No se puede establecer una forma exclusivamente paracintica de la

psicosis de la motilidad. En un cuadro donde durante mucho tiempo, o durante
toda la enfermedad, domina una forma alterada de los movimientos se comprueba, como Uds. han visto, que se diferencian las fases de acinesia y de hipercinesia
de tal manera que, an siendo llamativa, no existe la paracinesia en forma
independiente. El concepto de paracinesia es evidentemente solamente un
recurso (einNothbehelf) como podramos tambin subordinar la parestesia de los
nervios perifricos en parte a la hiperestesia y en parte a la parestesia sin
desmerecer por ello una parte esencial de la sintomatologa.
Seores: Como hemos visto ms arriba yace en la Naturaleza de los sntomas
acinticos que tomar una decisin sobre ellos --que se hallan mezclados con otras
alteraciones de la identificacin, y hasta un punto difcil de establecer- a veces
no es posible o recin lo es despus de transcurrido el estado acintico. Entonces
debemos contar con la posibilidad de que el cuadro, netamente emprico,
mencionado ms arriba de la psicosis acintica de la motilidad est tomado
demasiado ampliamente y que todava existen casos donde el complejo sintomtico
motor est simplemente injertado a otro igualmente importante a quien tapa u
oculta inicialmente. Cuanjustificada es esta interpretacin podremos observarla
en una parte -de los casos de psicosis completa de la motilidad; ellos permiten
reconocer, desde el inicio, aparte de los sntomas motores periodicamente
cambiantes, el cuadro del delirio fantstico de la amenaza con desorientacin
severa de los tres territorios de la conciencia, cuadros que suelen terminar casi
siempre desfavorablemente.
El delirio fantstico de la amenaza es muy similar en el estado paranoico de
una psicosis acintica de la motilidad, como expresin momentnea de una
desorientacin previamente oculta por un estado acintico. Tambin estos casos,
tienen, en su mayora, un pronstico desfavorable. Otras veces puede observarse
el delirio fantstico de la amenaza, con bien mantenida orientacin alopsquica,
en el mismo estado paranoico relacionado solamente con sensaciones '
hipocondracas generalmente de tipo intestinal. Asimismo estos casos poseen, en
general, un transcurso desfavorable, de manera que est ms o menos justificado
que consideremos al delirio fantstico de la amenaza en las psicosis de la

motilidad como sntoma de pronstico desfavorable.

Seores mos: Para adquirir el conocimiento de otros casos de psicosis de la

motilidad ms complicados, estara indicado, tratar la relacin de todos aquellos
sntomas basados en las alteraciones de la identificacin de la va psicomotora
Zm. Pero aqu se hace necesario aclarar, principalmente, cmo se diferencia la
acinesia intrapsquica de la psico-motora. Por lo que es inevitable una excursin
y explicacin sobre la acinesia intrapsquica.
Seores: La melancola afectiva nos dio un ejemplo de que los sntomas
derivados de un esquema hipottico, y slo stos, componen un cuadro que en
la realidad se presenta muy frecuentemente. Las cosas no son tan sencillas
como en aquel estado de enfermedad consecuencia del grado severo de la
alteracin funcional intrapsquica de una acinesia y que objetivamente salta a
la vista, es decir, que se traduce por una falta de movimiento por causa psquica
(d. h. einen Ausfall an psychisch veranlassten Bewegungen zur Folge hat). El

397

significado independiente de tal estado, para el cual con toda reserva (unter
allem Vorbehalt) quiero utilizar el nombre de melancola depresiva, con el correr

de los aos se volvi ms y ms dudoso. Primeramente quiero mencionar las

caractersticas de este estado derivadas de nuestro esquema. Los enfermos de
este tipo dejan de hablar o de hacer algo por su propio impulso (aus eigenem
Antriebe); ellos muestran entonces los sntomas del mutismo iniciativo y de la
acinesia iniciativa. Tambin los movimientos de expresin son relativamente
escasos, la cara menos viva, mientras que los movimientos de reaccin, si bien
igualmente comprometidos, estn mejor mantenidos. En cuanto los movi-

mientos de reaccin estn atacados, esto ocurre por la dificultad del

rendimiento intrapsquico, pero de ninguna manera intervienen los
grupos musculares inervados. Con la total falla de la capacidad de asociacin, tambin termina el afecto (Affect), que queda ligado a sentimientos de

insuficiencia subjetiva y en lugar de la idea de sobrevaloracin surge una falta

de pensamientos y, quiz inclusive por momentos una total inactividad
mental (gdnzlicher Gedankenstillstand). Tambin es imaginable un afecto de
angustia (Angsaffect) en cuanto recordemos que tambin la falla de actividad
asociativa representa en cierto modo una amenaza para el cuerpo. En cambio,

faltan los sntomas especficamente motores de la Flexibilitas, Pseudo-fiexibilitas,

rigidez muscular y la negatividad.

Con frecuencia se presentan enfermos que corresponden al caso descrito. La

melancola afectiva puede mostrar ciertos parecidos, y yo creo haber observado
en aos anteriores los pasajes de un estado al otro, donde el cuadro de la
melancola depresiva representaba el grado severo de la enfermedad; casos,

adems, que siempre mostraban un transcurso mucho ms largo que la gran

mayora de casos de melancola afee ti va. Para estos enfermos me pareci como
una caracterstica particular la reaccin retardada del habla, una visible dificultad en las respuestas que me daban los pacientes, en voz baja, sin tono; despus
de instarlos reiteradamente respondan recin en el momento en que yo me
desviaba de ellos. La misma demora, la misma dificultad y lentitud, aparentemente el vencer una especie de inhibicin, tambin puede hacerse extensiva a
otros movimientos reactivos. Me es evidente, an ahora, que este tipo de
transicin entre la melancola afectiva y depresiva realmente ocurre de vez en
cuando, mientras que, por lo dems, no puedo defender el significado de la
melancola depresiva como una enfermedad independiente. El estudio profundo
de este tipo de casos en los ltimos aos siempre me ha revelado ms sntomas,
los cuales evidentemente slo pueden ser encontrados cuando son buscados.
Quiero comunicarles mis experiencias al respecto, sin haber llegado a una
conclusin sobre esto.

En principio tengo una serie de datos, recibidos en parte de los mismos

enfermos y en parte de sus familiares, segn los cuales al inicio de la psicosis
de la motilidad tena lugar un estado, durante horas y menos frecuentemente
durante varios das, muy parecido a lo antes explicado sobre la suspensin de
la actividad mental. De vez en cuando se adoptaba una posicin determinada
que, por lo dems, no tena nada de anormal o forzado. La explicacin que los
enfermos daban despus era prueba de un estado de interrupcin mental
completa (uolligen Gedankenstillstandes) como ocurre normalmente, por momentos, en el denominado estado de desconcierto (Fassurigslosigheit).
Una

398

enferma de este tipo en su incorporacin a la institucin se encontraba en ese

estado, con la pollera levantada e inmvil afirmaba estar en un bao de pie
recetado. Ms tarde, se present claramente el carcter motor de esta alteracin, ya que durante un tiempo tuvo mutismo y no poda mostrar la lengua,
mientras que el resto de los movimientos reactivos se sucedan inmediatamente. Una segunda serie de casos no slo son estados de corta duracin, como el
arriba descrito, sino que responden a un propio cuadro enfermizo de transcurso
prolongado (siempre ms de un ao) para el cual quizs sera apropiado el
nombre de pseudomelancola. Esta pseudomelancola generalmente forma el
primer estado de una psicosis compuesta (Zusammengesetzten Psychose), que
debe ser juzgada con pronstico desfavorable aunque, excepcionalmente, permite un posible desenlace favorable. De este cuadro ya se ha hablado antes1.
Los casos pertenecientes aqu presentan tambin determinados signos de
melancola afectiva, de manera que se los puede caracterizar como casos lmites
entre estos y el cuadro clnico tericamente construido ms arriba. Pero ya sea
enseguida, o recin ms adelante durante el transcurso, adquieren otra
caracterstica que es completamente ajena a la melancola: es la asociacin del
delirio de las relaciones. La reduccin de la melancola, la que por s puede
durar mucho tiempo, significa generalmente la entrada, adems, en un estado
de evolucin ascendente hacia el delirio de persecucin y pronto tambin del
delirio de grandeza (Grossenwahns).
Ms importante es el tercer caso, para el cual ya prcticamente sera
apropiada la construccin de un cuadro de enfermedad propio de la melancola
depresiva. Repetidamente he observado casos que ofrecan cuadros ntidos de la
antes mencionada acinesia intrapsquica en todo sentido, pero que ms tarde
generalmente despus de un decurso de medio ao se desenmascaraban como
casos de parlisis progresiva. Los sntomas de parlisis, es decir por parte del
aparato de proyeccin, recin se presentaban cuando la presunta melancola
depresiva comenzaba a mejorar y se esperaba un giro favorable. Por supuesto que
con mayor frecuencia se encuentran casos de melancola depresiva, a los cuales
se les dio el carcter de paraltica desde el comienzo, ya sea por la participacin
del sistema de proyeccin, o por defectos reales. La mezcla adicional de un leve
grado de somnolencia parece separar un grupo especial entre estos casos, cuyo
resultado, despus de un tratamiento especfico, demuestra que se trata de una
enfermedad cerebral lutica (algunos casos descritos por Heubner2 podran
pertenecer a este cuadro).
Seores:Como Uds. vern, tambinenestoscasos,comoenlapseudomelancola,
se trata de una determinada fase, generalmente inicial, de psicosis compuesta (ver
ms adelante). Otro es el comportamiento con una combinacin de una afuncin
intrapsquica de grado ms elevado con sntomas hipocondracos que permita la
interpretacin de que la acinesia de all resultante slo representa la consecuencia
psicolgica de una severa sensacin de enfermedad fisica. Estos casos, que en parte
son curables, muestran la misma combinacin de sntomas durante toda la
duracin de la enfermedad, es decir, que forman un cuadro de enfermedad nico,
1

Ver. pg. 165 (166 del orig. lec. 17).

Heubner; Die luetische Erkran.kzmg der Gehirnarterien (La enfermedad lutica de las
arterias cerebrales).
2

399

si bien mezclado. Opuestamente a la antes mencionada3 melancola hipocondraca,

ste es dominado por las alteraciones psicosensoriales de la identificacin del
propio cuerpo, solamente que stas, de acuerdo a su naturaleza, tienen una
influencia especial sobre la motilidad. El afecto est psicosensorialmente condicionado y consiste entonces en una sensacin de desdicha hipocondraca y angustia
concomitante (begleitender Angst). En los momentos de disminucin, o por el efecto
beneficioso de algn medicamento, como el opio, uno se entera de que los pacientes
se sienten enfermos para pensar o hablar o para hacer cualquier cosa. La reaccin
acintica, entonces, es motivada psicolgicamente y no como en los casos antes
mencionados en forma refleja. Las sensaciones enfermizas pueden tener diferente
localizacin, generalmente intestinal.
Seores: Debo reservarme una observacin especial sobre los frecuentes casos
de demencia adquirida, que igualmente poseen su caracterstica principal en la
acinesia intrapsquica. Aqulo ms necesario es la delimitacin con la melancola
depresiva. Se puede afirmar que la acinesia intrapsquica de la demencia
adquirida es la misma que en la melancola depresiva, es decir, que tambin en
la funcin intrapsquica se basa la evidente falta objetiva de los movimientos y
forma as el ndice para aquellos sntomas que en la relacin afectiva solamente
son percibidos eh forma subjetiva; la escasa capacidad de decisin tFtihigheit der
Entschliessung), el enfriamiento de los sentimientos psquicos (die Erkaltung
der psychischen Gefhle) y la desaparicin de los intereses. Por eso faltan los
motivos para los movimientos voluntarios, los enfermos se sientan o estn
quietamente acostados sin participar de nada y no dejan ver ni un rastro de un
afecto autopsquico adquirido. En cambio, la llamativa lentitud mental a menudo
se exterioriza por provocar expresiones de falta de voluntad a las acciones
psquicas exigidas y siempre se puede comprobar, simultneamente, un empobrecimiento de conocimientos, juicios y a menudo de conceptos. Estos ltimos
sntomas de dficit (Defectsymptome), como Uds. pueden recordar de mis observaciones al comienzo de nuestros estudios clnicos4, por ms ntidos que sean, no
implican una acinesia intrapsquica.
Despus de todas estas experiencias debemos observar lo siguiente como
caracterstica de la acinesia intrapsquica:
1) De acuerdo a nuestra hiptesis, la alteracin siempre es una uniforme y
difusa disminucin general de la excitabilidad (Herabsetzung der Erregbarkeit)
en todo el rgano de la asociacin. Nunca son significativas las diferencias entre
los distintos campos musculares; las reacciones del habla estn especialmente
dificultadas y enlentecidas como todas las dems. No se produce una falla
completa de la reaccin del habla o solamente se produce en la medida que se
piden acciones psquicas complicadas,
2) Los movimientos iniciativos demuestran en general estar ms fuertemente afectados que los movimientos reactivos. Esto es vlido expresamente
para el habla, el cual sin una estimulacin exterior puede cesar totalmente; es
un mutismo iniciativo aunque puede responderse a preguntas sencillas, si bien
3 Ver
4

400

pg. 205 (217 del orig., lec. 20).

Ver pg. 92 (82 del orig., lec. 9~).

a veces en voz muy baja o sin tono y con muy escaso movimiento de los labios,
lentamente y, a veces, recin en el ltimo momento. En lo que se refiere a los
movimientos expresivos, si bien son algo escasos, no faltan, y donde se trata de
afectos, como la arriba descrita sensacin de desgracia, ella eventualmente se
manifiesta por medio de los movimientos expresivos. Aqu, en parte, ello surge
a la luz observando al enfermo durante la conversacin. En la acinesia
intrapsquica esta forma de expresin no parece perderse nunca.
3) Ya se ha destacado suficientemente que la acinesia intrapsquica no est
acompaada por los sntomas especficos de tipo motor arriba descritos.
Seores: Antes de pasar a la descripcin de la acinesia psicomotora en forma
individual, todava quiero mencionar un sntoma, con el que nos encontramos
en los casos de psicosis completa de la motilidad (completer Motilittitepsychose)
o tambin en aquellos de psicosis de la motilidad complicada (van
zusammengesetzter Motilittitspsychose); es el sntoma denominado habla
forzada (das sogen.Zwangssprechen). En todos los casos, en los ataques cortos
o de horas de duracin, los enfermos acostumbran a vociferar, con evidente
esfuerzo y con todos los signos de angustia, palabras sueltas que a menudo no
tienen ninguna relacin, o una determinada serie de palabras, como por
ejemplo la enumeracin (Zahlenreihe), o por momentos frases completas,
generalmente en voz bastante alta y montona, dando la impresin de la
recitacin mecnica de un estudiante. El contenido, cuando tiene cierta coherencia, puede no tener nada que ver con la situacin del momento: un enfermo
acostumbraba a decir la puntuacin que, segn su opinin corresponda a las
frases dichas por l, como algo as: cuando yo hablo coma, entonces me
tensionan, punto. Yo no puedo de otra manera, punto y coma. Los enfermos
afirman que lo que hablan les es dictado o inducido a que digan, y que ellos
deben repetir: la presin o fuerza (der Zwang) que realmente tiene lugar,
tambin se traduce indirectamente en la repeticin mecnica, pues el evidente
esfuerzo aplicado sobre sta tiene a menudo, como consecuencia, la irradiacin
hacia otros campos musculares como se nota en la expresin facial a veces
fastidiada y a veces angustiada y perpleja del enfermo. Con la prolongada
duracin de este estado ocurre que el enfermo, finalmente, recae baado en
sudor y completamente agotado requiriendo de un descanso largo para recuperarse del esfuerzo. Segn datos de los enfermos no puede haber dudas de que
estn presionados a repetir voces escuchadas.
As como en estos casos los mismos enfermos dicen y permiten reconocer por
su comportamiento que estn sujetos a una presin; otras veces puede comprobarse, por la observacin, que la voluntad de hablar choca con determinados
obstculos. Porque en ciertos enfermos que logran romper un mutismo condicionado psicomotoramente se observa una irradiacin del impulso de la voluntad
que va mucho ms all del campo voluntariamente inervado. El enfermo aprieta,
por ej., convulsivamente los maxilares, abre los ojos muy grande, dilata las fosas
nasales, sobresalen los msculos del cuello, la cabeza se retrae, los hombros se
levantan, y quizs tambin los brazos presionados contra el pecho y, finalmente,
empuja las palabras hacia afuera en forma jadeante y violenta (in keuchender
gewaltsamer Weise).
En el habla pseudoespontnea, ya conocida por nosotros, que, por ej., se debe
401

a la verborragia psicomotora (psychomotorischen Rededrange), la sensacin de la

fuerza no se hace notar ni subjetiva ni objetivamente. Es la misma diferencia que
existe entre las ideas autctonas y las imgenes forzadas.
Seores: Todava debemos citar otros hechos que sirven para aclararnos ms
de cerca la naturaleza de los sntomas acinticos. Como hemos indicado
anteriormente, de vez en cuando ocurre, que la general inmovilidad (allgemeine
Regungslosigkeit) ligada a la tensin muscular adopta la forma de unaparlisis
dormida (einer schlaffen Lihmung). Yo, por ej., he visto una paciente en
ataques, de varias horas de duracin, en el estado agudo de una muy severa
psicosis de la motilidad, que termin en medio ao en turbulencia (zur
Verwirrtheit). En estos ataques, que eran similares a los estados sincopales, la
enferma se comportaba como muerta, las extremidades caan cuando uno las
levantaba, completamente flcidas y volvan a su lugar por el peso,insensibilidad
en las mucosas de los ojos, el pulso estaba acelerado y apenas sensible, la
respiracin no se vea. No habacianosis, sino un inalterado empalidecimiento
de la cara. Durante horas se repiti la respiracin artificial, hasta que los
repetidos ataques nos ensearon la inofensividad del cuadro. Repentinamente,
despus de cierta duracin del estado, la enferma pudo levantarse y comenz
a bailotear teatralmente y a cantar canciones de contenido religioso; quiz se
encontraba en un estado medio exttico. He visto casos similares de transcurso
ms rpido, igualmente con pausas respiratorias de varios minutos de duracin, en un status histeroepilepticus entre dos ataques, donde tambin fue
llamativa la completa insostenibilidad y parlisis flcida total de la cabeza.
Tampoco puede desconocerse en estos estados que hay algo ms que una
parlisis de la voluntad. En dichos casos parecera que, adems, existiera
provisoriamente una exclusin de la voluntad (eine Ausschaltung des Willens),
donde los enfermos, por ej., se dejan caer repentinamente con fuerza al suelo
desde la posicin sentada, o que por lo menos no pueden caminar .... Ambas cosas
pudieron observarse un poco ms tarde de un perodo de la enferma que haba
pasado hechos similares al sncope. No quiero omitir aqu, aunque ms no sea
tocndolo superficialmente, las denominadas parlisis histricas. Ellas tienen
un parentesco ntimo con lo descrito, pero de ninguna manera cuestionaremos
particularidades.
Las denominadas parlisis hipocondracas son prueba de que la exclusin de
la voluntad puede focalizarse en campos musculares localizados. De cualquier
manera es tas parlisis pertenecen a las grandes rarezas y aparentemente ocurren
casi exclusivamente en las psicosis hipocondracas. Por supuesto que nunca se
trata de parlisis de los campos musculares y nerviosos individuales, sino de
todos los miembros o al menos de la totalidad de segmentos de los miembros
(ganzer Gliedabschnitte). No se los debe juntar con las parlisis psquicas de
Charcot, a las que considero como un producto de la sugestin, pudiendo, por
supuesto, adoptar cualquier forma preferida. No teniendo en cuenta esto,
entonces podra ocurrir con mayor frecuencia la parapleja hipocondraca, pero
con pasajes fludos hacia la parapleja histrica. Segn mis propias experiencias,
puedo informarles de una hemipleja diestra complicada con afasia motora. Le
correspondi a un enfermo mental hipocondraco el que pronto rechaz obstinadamente la alimentacin y despus de varios meses muri sin que la causa de

402

muerte fuese una complicacin 5. Se efectu cuidadosamente la seccin cerebral

y dio resultado negativo. En este caso la parlisis del lado derecho tena
particularidades que la diferenciaban a primera vista de una hemipleja por
causas orgnicas, sobre todo en la pierna derecha, pesada e invlida como un
fuerte peso que arrastraba al caminar. Uno poda haber pensado en una
simulacin si el severo transcurso del enfermo no hubiera quitado toda duda al
respecto. El comportamiento del brazo no lo recuerdo bien, lamentablemente,
pero todava s, que el brazo y el hombro parecan estar fijos exprofesamente y
que resultaba un cuadro totalmente raro y que justamente por ese motivo haca
recordar a una parlisis simulada. La parlisis psquica de Charcot es comunmente
una parlisis flcida. Se dir que ya la ocurrencia de una parlisis hipocondraca
aportara la prueba para una posible parlisis psquica de Charcot; esta posibilidad tampoco se discutir, pero entonces entre las parlisis hipocondracas y las
psquicas (siendo stas ltimas las que ocurren en personas de mente sana) la
diferencia fundamental se basa en la exclusin de la voluntad a causa de motivos
normales no evidentes en esta ltima y, en cambio, en las hipocondracas se
basan en la misma anomala de la voluntad a causa de motivos enfermizos. Si se

mantiene esto, entonces el tratamiento de las parlisis psquicas con las de la

simulacin sera concurrente.

Los casos de postura contracturada emparentados con las denominadas

parlisis hipocondracas, pueden quedar como residuos una vez pasado el
perodo agudo de la misma y desaparecidos todos los otros trastornos de la
motilidad, aunque estos casos son raros. De acuerdo a las pocas experiencias que
tengo aqu presentes, la contractura se limitaba a ambas manos, otra vez a una
mano y posicin en punta de pie de ambos pies, relacionada en el primer caso con
un moderado y en el segundo con un alto grado de idiotez. De acuerdo a la forma
especial de origen de esta postura contractura! no pudo decidirse si ella estaba
ligada a una parlisis propiamente; de cualquier modo era imposible el uso
espontneo de los campos musculares pertinentes. Por supuesto que no eran
casos de parlisis progre si va. No voy a mirar en ellos la analoga con el caso ya
conocido por Uds de afasia motora y sensorial parcial, cuyo dficit tambin haba
sido residual despus de una severa psicosis dela motilidad y que explicbamos
por la sumatoria de las deficiencias aisladas de las vas psicomotoras Zm.
En lo que se refiere a la interpretacin de los sntomas acinticos debemos
considerar especialmente el cuadro de la "Pseudo -flexibilitas" en el cual existe,
lamentablemente, una conciencia completa, clara y despierta. Parece no existir
5

Es interesante recordar el caso G.S. que el Dr. Goldar trasmite en su libro (pg. 139): Es
evidente que por las verbigeraciones, la acinesia, la ambitendencia y el negativismo pertenece a
la catatonia, pero lo estudiamos aqu porque sabemos que ciertos melanclicos sienten como G.S.
una obstruccin en el aparato digestivo. Se trata de un verdadero delirio hipocondraco situado en
la frontera de la catatonia .... , Wernicke -"que realmente vio todo"-presenta en la leccin 24 del
Grundriss una somatopsicosis intestinal ascendente como forma de hipocondra y seala .. .la
utilizacin de la sonda ... y Wernicke tambin apunta que el cuadro puede llegar a la acinesia (es
lo que Goldar llama la melancola hipocondraca acintica o negativista). El caso G.S. cay varias
veces en acinesia y en el ltimo acceso entr en cianosis, dificultad respiratoria, extrema
extenuacin y mientras se preparaban otras medidas muri frente a nuestra impotencia. Su
enfermedad fue la batalla ms dura de nuestra carrera y la perdimos ignorando el porqu. Observe
el lector el parecido del caso G.S. con el que describe Wernicke.

403

aqu una voluntad independiente del enfermo de hacer otra cosa que la exigida
a l por medio del movimiento pasivo y uno podra estar tentado a atribuir la
moderada acinesia general de estos casos a la falta de voluntad, es decir,
atribuirla a influencias intrapsquicas; tambin la rigidez en las posiciones
ordenadas permite esta explicacin. Pero en esto se nota, que uno puede hacer
casi regularmente la observacin que las posturas son mantenidas ms bien
durante tiempo prolongado cuando uno est presente y est ocupado con el
enfermo, que cuando al paciente se lo deja abandonado a s mismo. Como lo he
explicado recin, en estos comportamientos
debemos ver un efecto de sugestin
duran te las manipulaciones del examinador, es decir, una influencia in voluntaria
sobre los procesos de voluntad existentes. Lo contrario de esto lo muestran los

casos de negatividad con el sensorio completamente mantenido. As, por ej.,

observamos el siguiente comportamiento: a un enfermo, que est sentado en la
cama con plena conciencia, con los ojos abiertos y que participa evidentemente
de los acontecimientos del entorno, se le pide que levante el brazo derecho. Ya que
no lo hace se intenta provocar este movimiento en forma pasiva y uno se
encuentra con un obstculo que aumenta en la misma medida como la fuerza
aplicada. Cuando el paciente no quiere, uno debe intentar explicar psicolgicamente esta actitud por un intento de resistencia. A pesar de eso se observa en todo
el restante comportamiento del enfermo que no tiene falta de buena voluntad
para seguir las instrucciones y que, adems, no demuestra ninguna clase de
tendencia a oponerse a cualquier orden del mdico. Si uno piensa entonces en la
circunstancia de que la accin de fuerza del paciente a menudo es muy fuerte y
que est fuera de toda relacin con respecto a las expresiones de voluntad del
enfermo debe entenderse que existe tal voluntad pero que no puede hacerla valer
debido a resistencias interiores, tomando en cambio una direccin contraria,
teniendo el enfermo generalmente la sensacin que est sujeto a una presin
(dass er einen Zuionge unterliegt).
De igual modo puede observarse el efecto contrario cuando uno intenta abrir
los labios del enfermo y separar el maxilar inferior del superior, es decir, que
los labios se cierran fuertemente, los msculos maseteros y los temporales
surgen en relieve, mientras que inmediatamente despus se comprueba que el
enfermo tiene el propsito de abrir la boca, a veces puede hacerlo y, en
ocasiones, slo con gran esfuerzo. De vez en cuando se obtiene respuesta a la
pregunta acerca de los motivos de su comportamiento contestando que le est
prohibido por las voces dejar que se produzcan los movimientos. Pero tambin
son las mismas voces las que despus lo haban inhibido a efectuar los
movimientos espontneos: las respuestas caractersticas son: Ellas no me
dejan hablar, ahora me tensionan y me tironean otra vez. No es necesario que
destaque que este tipo de voces prohibitivas e imperativas no explican el
extrao comportamiento del enfermo, a nuestro entender solamente expresin
del desconcierto y perplejidad corporal ante una determinada situacin. Ya he
llamado vuestra atencin ms arriba sobre la irradiacin del impulso de la
voluntad en esos casos.
Sin lugar a dudas, la tercera forma de reaccin del enfermo contra los
movimientos pasivos es la ms llamativa y especfica: la flexibilidad crea (die
uitichserne Biegsamkeit). Este sntoma correspondiente a las condiciones exclu-

404

sivamente psicticas no puede ni siquiera despertar la sospecha que estara

basada en una alteracin enfermiza de la actividad de la voluntad
(Willensthdtigkeit): ella, evidentemente, debe ser interpretada como reflejo especfico de la corteza ante los movimientos pasivos lo que slo se expresa ntidamente bajo determinadas condiciones patolgicas: ellas son las de una inmovilidad
(Regungslosigkeit) de alto grado, pues solamente all es donde se la observa; en
otras palabras, se presenta cuando la influencia de la voluntad en el movimiento
pasivo no puede ni siquiera hacerse valer; de ah tambin la persistencia
incondicional relacionada a esta alteracin en las posiciones indicadas. Una vez
que adquirimos este punto de vista se nos presenta tanto la Pseudofiexibilitas y
la negatividad como modificaciones de la flexibilitas cerea, la cual aparece con la.
posibilidad de mantener el influjo voluntario en cualquier punto. El intento de los
movimientos pasivos es percibido dentro de la corteza: una vez estimula la
imaginacin de los movimientos a realizar y facilita el correspondiente acto de
voluntad, otra vez se produce el pensamiento de la irrealizabilidad del movimiento, es decir que a la imagen del movimiento a realizar se le suma simultneamente el pensamiento inhibitorio de la accin de una fuerza exigida, que en la
evaluacin subjetiva (Subjectiuen Schiitzung) aparenta ser muy grande.
De este modo, el efecto de la voluntad se convierte en lo contrario. Esa
sobrevaloracin de la fuerza empleada necesaria es evidencia entonces de la
irradiacin del impulso circunstancialmente observado (ver arriba) hacia extensos campos musculares.
Una parte de la tensin muscular provocada en enfermos inmviles al tratar
de cambiar su posicin, quizs tiene el mismo significado que un modificado
reflejo de la corteza, como la negatividad. En cambio, las tensiones musculares
independientes de los movimientos pasivos y las prolongadas son tan frecuentes,
en condiciones de inmovilidad o de abatimiento severo, que relacionarlas con
cualquier actividad de la voluntad sera forzado. Yo me limito a indicar que
existen suficientes da tos, tan to experimentales como clnicos, que demuestran la
influencia de los campos centrales de la motilidad sobre la presentacin de
calambres y de posturas contracturales.

Seores: En la literatura de nuestra especialidad Uds. a menudo encontrarn

la expresin abulia para nombrar la inmovilidad de diferentes grados. Ahora
estamos en condiciones de demostrar lo inapropiado de esta expresin.
Esta expresin solamente estara justificada, pero prescindible, para la
acinesia iniciativa de la melancola y de la idiotez. En las psicosis de la motilidad
no se trata de la imposibilidad de la concrecin de las imgenes de salida, sino que
se trata de una alteracin de la identificacin entre las imgenes de salida y los
campos .centrales de proyeccin de la motilidad. De all la posibilidad de que
queden localizadas las contracturas y las parlisis despus del transcurso de las
psicosis agudas; de all tambin la existencia de una hemipleja hipocondraca
con afasia motora. Aceptar una parcialidad de la voluntad (Halbseitigkeit des
Willens), sera un pensamiento sin sentido (unsinniger Gedanke), en cambio, se
puede pensar, y no sin analoga, en la falta de una funcin o en una interrupcin
real de las vas que la voluntad tiene a su disposicin para inervar los centros
motores de un hemisferio. Slo as tambin se explica la concrecin de los afectos
de la perplejidad motora de las mltiples y particularmente coloreadas imgenes
405

del delirio de interpretacin y de algunos otros sntomas. De esta manera, en

ciertas circunstancias, se puede observar que determinadas imgenes de salida
recin son provocadas justamente por el comportamiento motor; por ej., que un
enfermo al que se lo hace arrodillar dirige los ojos y la cabeza hacia arriba y junta
las manos para rezar. O al indicrsele una posicin lo hace recordar a un
esgrimista o a un acrbata y agrega aquellos movimientos que ayudan a
completar el cuadro. Oportunamente ya ha sido mencionado que los movimientos
pseudoespontneos, como sntomas primarios, a menudo provocan el afecto
acostumbrado relacionado con ello; como por ej., tales de la alegra o del ataque.
De igual modo se ha destacado que las expresiones globales de los movimientos

de las psicosis hipercinticas de la motilidad ocurren sin la intervencin de la

voluntad y que deben ser interpretados como fuente primaria de los procesos del
pensamiento concomitante y como afectos. Esto es an ms vlido para la forma
especial de los movimientos pseudoespontneos reiterativos rtmicos, los que
ocurren en la psicosis acintica de la motilidad y que pueden preceder a la
parlisis con postura contracturada de los campos musculares correspondientes.

Seores: De las observaciones presentadas, resulta al menos que en las

psicosis de la motilidad la mquina de movimientos del cuerpo, sobre la que elyo
ejerca su dominio, est en cierta forma sin control (gewissermaassen losgelost
ist), de manera que al encontrarse con procesos de los movimientos, los que igual
tienen lugar, o tambin frente a la inmovilidad de esa mquina, el yo es un simple
espectador y resulta afectado. Resalta que este comportamiento est basado en un

aflojamiento de las asociaciones por nuestro tericamente postulado proceso de

Sejuncin. Debido a esta relacin de las cosas se debe esclarecer especialmente

aquel grupo de movimientos que se encuentran bajo el dominio casi exclusivo de

la personalidad, es decir, las expresiones habladas. Ellas sern las que con mayor
facilidad sufran un dao y sern el reactivo ms sensible de una psicosis de
carcter motor. Esto est confirmado por las experiencias clnicas. Cuando Uds.
se encuentren con un nuevo enfermo, que responde con silencios a las preguntas
dificultando el examen, Uds. no pierden nada al mover sus extremidades y
ponerlas en una posicin determinada; muchas veces se sorprendern al encontrar los sntomas de la Pseudo Flexibilitas y de la persistencia en las posturas.
Y con la experiencia de que con la disminucin de la Psicosis de la motilidad queda
una especie de mutismo reflector, es decir, una falta de respuesta al interrogatorio
del mdico, mientras que todas las dems reacciones se suceden rpidamente, he
debido tomar a tal experiencia como una regla6. Inmediatamente se comprende
que justamente ese mutismo reactivo es el que se le presenta al mdico, si Uds.
recuerdan la clasificacin preferencial en conciencia superior y conciencia
inferior hecha por un temperamental colega" en la especialidad. De igual modo
veremos como natural que bajo estas circunstancias es el mecanismo del que
6

En un comerciante judo de 26 aos de edad exista muy aisladamente una dificultad del
habla de ese tipo. El me consult en extraa forma dndome un papel con las siguientes palabras:
casi siempre cuando quiero hablar algo en forma pensada no soy capaz de dar un solo tono a
pesar del esfuerzo ms grande. Inconcientemente yo hablo totalmente fluido, al igual que leer y
cantar. Este estado ya viene desde la escuela y siempre se hace valer y, de vez en cuando, creo que
soy mudo.

* Los traductores no saben quien es este temperamental colega (temperamen.toollen.

Fachcollegen) que menciona Wernicke. Quiz lo de conciencia superior (Oberbeuruesteein.s) se
406

habla el que falla principalmente frente a las preguntas. A menudo la nica

respuesta es una explosin de afectos a la que llegan por un constante esfuerzo;
otras veces la puntuacin es obsesiva.
Seores: Ahora les recuerdo la representacin que he hecho al comienzo de
esta conversacin clnica sobre la conciencia de la corporalidad. All la musculatura
debe ocupar un lugar preferencial; debemos suponer una conciencia obscura del
estado de nuestra musculatura corporal que regula constantemente la postura y
la marcha y que nos acompaa siempre en estado de vigilia; de manera que es
lgico darle a la curva de excitacin de los movimientos psicofsicos la caracterstica de una altura moderada dentro de la conciencia total de la corporalidad.
Si nosotros recordamos, tambin deberemos aceptar que la suposicin ms
cercana es la de que las manifestaciones del movimiento, tanto de los enfermos
como de los sanos (Bewegungsdusserungen
der Kranken wie der Gesunden),
nacen de un proceso de excitacin que se completa en la conciencia de la
personalidad. Las actitudes anormales del movimiento, de las que nos hemos
ocupado aqu, encontraran as una sencillsima explicacin admitiendo una
enfermedad de la conciencia de la corporalidad. Entonces, podramos modificar
la definicin de la voluntad teniendo presente que los campos de proyeccin
motores pertenecen a la conciencia de la personalidad. La imaginacin de la
accin de fuerza necesaria para la realizacin de determinado movimiento
pertenece igualmente a la conciencia de la personalidad. Una alteracin enfermiza en la construccin de la estructura de los movimientos de todo el cuerpo, en
ciertas circunstancias llegar a la percepcin y tendr en la valorizacin subjetiva (in der subjetiven Schdtzung) el efecto de incrementar, hasta un grado
anormalmente alto, la fuerza de accin para cada proceso simple de movimiento
teniendo como resultado el cese de los movimientos y la inmovilidad. El hecho de
que los enfermos adopten posiciones y posturas corporales ni bien se les solicita
que se paren o caminen, se explica de manera igualmente sencilla por una
alteracin de la conciencia de la corporalidad de esa ndole, donde las relaciones
entre el tronco y las extremidades se coordinan normalmente en los campos
musculares de mutua interaccin conjunta, es decir, que la asociacin regular,
entre s acostumbrada, es percibida en forma diferente; el enfermo que primeramente permaneca inmvil y que trataba de evitar la locomocin, encuentra
entonces, forzadamente (dazu gezwungen) una mquina de movimientos en
desorden (eine in Unordnung gerathene Bewegungsmaschine).
El hecho de que este proceso no puede ser colocado en la misma categora de
las alucinaciones est claro, pues en stas lo principal es el estmulo enfermizo
fuertemente anormal, mientras que en nuestro caso es suficiente la explicacin
de un aflojamiento (eine Locherung) de las asociaciones fuertemente
estructuradas. La fijacin de una sensibilidad subjetiva de la alteracin del
equilibro (Gleichgewichtslage) entre las inervaciones impulsivas, colaterales y
antagonistas de determinados campos musculares. Los movimientos maquinales repetitivos que se caracterizan por su uniformidad son comparables con los
refiere al plano intelectual, y lo de concienciainfe1ior(Unterbewusstseins)
al plano motor que forma
tambin parte de la conciencia de la personalidad. La conciencia inferior es la conciencia
obscura (ein dunhles Beunisstsein) que menciona Werncke?

407

pensamientos autctonos en el campo de la personalidad, son imgenes autctonas

en el campo de la corporalidad y son uniformes porque en este campo de la
conciencia todo est localizado.
En estos casos, la repeticin rtmica puede deberse a que un estmulo
enfermizo local est relacionado slo con cierto movimiento uniforme, estmulo
que debe crecer hasta un determinado grado para producir el movimiento
dndose una especie de descarga (eine Art Entladung) de tal manera que el
impulso al movimiento rpidamente termina hasta que nuevamente vuelve a
repetirse el mismo proceso.
Muy similar es lo que ocurre con la verbigeracin; tambin aqu un proceso de
estimulacin local, que lleva a la repeticin rtmica debe estar fijado a las
imgenes del movimiento del habla. El habla forzada (das Zwangsreden), es
decir, la repeticin forzada de palabras alucinadas nos da un ejemplo de que el
punto de salida de aquel tipo de proceso de estimulacin enfermiza en el campo
motor puede estar localizado tambin en los campos sensorios centrales cuando
all los estmulos patolgicos existentes toman la conciencia de la corporalidad;
pues la alucinacin auditiva primaria debe ser considerada como un proceso de
estim ulacin, el cual no slo despierta a la imagen acstica de sonido sino
tambin al correspondiente sentido orgnico y solamente la existencia de una via
pulida, que siempre ha servido a la repeticin hablada, explica, junto a la fuerza
del estmulo original, la irradiacin sobre el campo motor del habla. En estos
mismos casos esta parte de la conciencia de la corporalidad, es decir el campo
motor del habla, demuestra ser inaccesible, o ms dificilmente accesible que lo
normal, por la voluntad del enfermo. En la siguiente observacin puede encontrarse un anlogo de esta reaccin a los estmulos en el campo motor de la
conciencia de la corporalidad, que le llegan desde las regiones sensoriales
centrales. Un enfermo de esta clase se lo encuentra sentado en la cama, teniendo
la mano en una posicin tal como si estuviese agarrando algo, no vindose nada
en ella. El pulgar est parado contra los dos primeros dedos, y las yemas de los
dedos estn apretadas. Se trata del mismo enfermo que es forzado y ajustado por
las voces. Ahora yo le indico que levante el brazo izquierdo, cosa que hace
voluntariamente y lo mismo le pido que haga con el brazo derecho, pero sin xito.
Se repite el mismo intento con el mismo resultado. Ahora trato de poner el brazo
en otra posicin y me encuentro con un creciente obstculo, luego con signos de
indignacin (mala gana) del enfermo. En una revisacin minuciosa de los dedos
resulta que el enfermo tena un pequeo pedacito de su frazada entre los dedos;
despus de quitrselo hace todos los movimientos con la mano derecha como
antes lo hizo con la mano izquierda. Mientras que en estos ejemplos se hace valer
una fuerte influencia anormal de las conducciones intercorticales, otras observaciones, donde de vez en cuando se producen en esta misma categora de enfermos
palabras desarticuladas indican que la influencia de estas conducciones -que
normalmente siempre se hacen valer al hablar- pueden encontrarse con las
mismas dificultades, como el efecto de la voluntad sobre los movimientos del
habla; sino no sera posible que estando sano se hable repentinamente
parafsicamente. De cualquier modo este ejemplo es una generalizacin. Si
pensamos que, por ejemplo, al estar de pie y al caminar, nuestros movimientos
deben ser continuamente regulados por estmulos centroparietales, deber aceptarse tambin la influencia de las vas intercorticales sobre las imgenes del

408

movimiento necesarias para ponerse de pie y para caminar; la misma inhibicin

que ocasiona la inmovilidad del enfermo, transferida a esta clase de vas
intercorticales aparenta entonces ser muy apropiada para que as como en el
campo del habla se produce la parafasia, aqu pueda ocasionarse unaparastasie
y

unaparabadie* (sit venia verbo).

*En pg. 458 del orig. Wern:icke emplea estas dos palabras,parastasie y p arabadie, ambas
de origen griego, provienen de statikos que significa esttico o inmvil y abasia que deriva de
basis, o marcha, o sea abasia, que significa desorden de los movimientos asociados a la marcha.

409

~~~~--------
Br: Lll11r1fo Cruzado Dill'l
Nhuileo Psiquiatra
CMP: 36971
~NE: 17189

LECCION XXXVI
Formas simples o bsicas de psicosis agudas.
compuestas o combinadas. Ejemplos.

Psicosis

Seores mos:
Uds. recordarn, la forma insistente en que siempre remarqu que nuestro conocimiento clnico de las psicosis agudas aun es muy incompleto (sehr unvollkomm ist).
Tambin tendrn presente que si bien los casos de enfermedad mostrados a Uds.
representan, por su sencillez, a los tipos de enfermedad ms comunes, stos
todava no representan a la mayora de las enfermedades de este tipo. Dicho en
otras palabras, que los casos de enfermedad ms complicados, y por ello menos
conocidos, son los que predominan en cantidad. El principio, el cual he seguido
en esta seleccin no les ha sido ocultado; en realidad, para la enseanza fue
necesario presentarles primero los casos simples completamente comprensibles
que se componan de pocos sntomas elementales. Ellas forman el tronco bsico
(Grundstock) de una patologa, al cual siempre se debe volver (Zurckgegriffen),
para la interpretacin de los casos ms complicados. En este sentido, a los tipos
de enfermedad conocidos hasta ahora, los podramos llamar formas bsicas de
las psicosis (Grundformen der Psychosen). No puedo dejar de hacer algunas
pequeas observaciones sobre los puntos de vista, de acuerdo a los cuales, Uds.
deben evaluar estos casos predominantes en la prctica. Es natural que no
haremos el intento, de introducirlos artificialmente en cualquier esquema,
aunque este sea tan probado como el nuestro. Sin embargo, nuestro esquema nos
permite hacer un anlisis de los sntomas que se presentan en estos casos
complica dos.
Primeramente les recuerdo que en las psicosis agudas ya hemos encontrado
varios pasajes (Uebergangsfiille) entre dos formas bsicas de los casos. Ellos
pertenecen a los ejemplos ms sencillos de aquellas complicadas psicosis combinadas (complicirteren gemischten Psychosen), como las queremos denominar
nosotros. As Uds. conocen los casos lmites de la psicosis angustiosa y la
melancola afectiva (Angstpsychose und affectiver Melancholie bekannt) 1, las que
he descripto brevemente con anterioridad2. Merecen ser destacadas debido a su
1

Es la depresin angustiante (Selbsqiialerische Depressiori de Leonhard).

Ver pg. 228 (242 del orig., Ieee. 23, sobre la psicosis de angustia).

411

especial frecuencia. Ms raro es el caso, brevemente descripto anteriormente3,

de la psicosis de angustia delirante, cuadro bastante ntido de autopsicosis aguda
que lleva al delirio angustioso de pequeez (Kleinheitswahns) de donde esencialmente slo el transcurso y la participacin del sistema de proyeccin distinguen
del delirium tremens. El cuadro de la melancola agitada, la que igualmente les
he sealado como una psicosis angustiosa4, posiblemente permita una sola
explicacin, si se considera que la frecuente presentacin de imgenes de
angustia ocasiona la verborragia y la evasin de las ideas (Rededrang und
Ideenflucht). De cualquier modo la coincidencia o reunin de estos dos sntomas
manacos en una psicosis de angustia son dignos de atencin. Tambin la
melancola agitada corresponde a uno de los tipos de enfermedad ms frecuentes.
Los ejemplos presentados son combinaciones (Mischformen), que tienen principalmente.o solamente la desorientacin autopsquica, perteneciendo de esta manera

a uno de los grupos ms grandes dentro de las enfermedades de la autopsiquis.

En cambio, hemos conocido a la melancola hipocondraca (hypochondrischen

Melancholie) como ejemplo de pasaje (Uebergangsfall) entre las autopsicosis y

las somatopsicosis5. La idea sobrevalorada que surge en la melancola afectiva

tiene un contenido derivado de la conciencia de la corporalidad, lo que no se
desconoce que es conducido generalmente por una sensacin histrica. Pero

mucho ms significativo es el elemento somatopsquico en aquella forma de la

melancola depresiva6 que nosotros hemos derivado de una severa enfermedad
mental hipocondraca. En ambos casos se supone una condicin causal de una u

otra serie de sntomas, pero en direccin opuesta, de manera que el elemento

hipocondraco es la consecuencia en la melancola hipocondraca y, en cambio, en
la depresiva, forma la .causa de la autopsicosis. Hemos encontrado como regla,
una similar motivacin en las enfermedades mentales hipocondracas y la
encontramos fundamentada en que el sntoma de la angustia (del miedo), que
rara vez falta aqu, tambin puede traer consigo las correspondientes imgenes
autopsquicas de tinte angustioso, las que llevan a la desorientacin autopsquica
en la forma de delirio de pequeez (Kleinheitswahnes) o de inferioridad. De esta
manera entendemos que las somatopsicosis se presentan slo rara vez en forma

pura y muy frecuentemente corresponden al concepto de las autosomatopsicosis,

es decir que en realidad pertenecen a las psicosis combinadas. Uds. encontrarn

que en mi presentacin de las somatopsicosis yo siempre he considerado este

punto. En cambio siempre he prescindido expresamente (ausdrucklich abgesehen)
de otra combinacin que no es menos frecuentemente observada. Esta consiste
en aquella forma de presentacin a menudo aguda de la desorientacin, a la que
denominaremos delirio de persecucin hipocondraca (hypochondrischen
Verfolgungswahn): aqu existe una relacin ntima entre las somatopsicosis y
esta vez con las alopsicosis, basada en parte en el delirio de interpretacin simple
(Erkltirungswahn), y en parte por el sntoma elemental del delirio de relaciones
3

Ver pg . 226, (240 del orig., Ieee. 23 sobre la Psicosis de angustia).

Ve,r pg. 227 (241 del orig., Ieee. 23 sobre la Psicosis de angustia) es la depresin agitada o
Gehetze Depression. de Leonhard.
5 Ver
6

pg. 244 (264 del orig, lecc. 24).

Ver pg. 397 ( 445 del orig., Ieee. 35). Esta enfermedad hi pocondrfaca severa es la "Depresin
hipocondraca" de Leonhard.

412

somatopsquico (somatopsychischen Beziehungswahns), el cual en su momento

la hemos rubricado bajo la "Nueva construccin de Asociaciones" (Neubildung
vonAssociationen). Seguramente que en las psicosis agudas, es mayor la ltima
relacin, y justamente en los casos en los que est ausente, ya sea provisoria o
totalmente, la desorientacin autopsquica a travs del delirio de pequeez
(Kleinheitswahn). Tales casos los atribuiremos a lasAllosomatopsychosen acuten
y encontraremos aqu una muy caracterstica combinacin entre las alopsicosis
y las somatopsicosis. En otros casos mientras que la angustia alcanza un alto
grado, se desarrolla, sobre la misma base, una desorientacin en los tres campos
de la conciencia con caracterstico contenido fantstico y simultneamente
hipocondraco delirio de amenaza (Bedrohungswahnes), a menudo un muy agudo
cuadro de psicosis sensorial total, generalmente con alucinaciones masivas
(massenhaften Hallucinationen), temor al acercamiento y rechazo ciego (blinder
Abwehr): en el campo autopsquico generalmente no slo se llega a las ideas del
delirio de inferioridad y pequeez sino tambin a las contrastantes imgenes de
grandeza, y la desorientacin a menudo tiene la tendencia a gravitar en esta
ltima direccin, mientras que las ideas de delirio de inferioridad, revestidas de
fonemas, son enrgicamente rechazadas, predominando en esta direccin los
afectos de la desorientacin (Rathlosigkeit). El impulso de los movimientos
desorientados (antes descriptos) (Bewegungsdrang)7 es propio a todos estos
casos. A causa de la desorientacin tambin puede llegarse a las ms variadas
acciones desconcertantes; la accin de retroceder, romper vidrios, ataques a todo
lo que lo rodea y heridas a s mismo de todo tipo, segn la ubicacin de las
sensaciones hipocondracas y finalmente debe destacarse aqu el rechazo enrgico a cualquier alimento; la limitacin del cuadro aqu descripto se encuentra
esencialmente hacia la parte motora, pues slo podemos contar aquellos casos
donde faltan totalmente los propios sntomas de la motilidad.
El cuadro de enfermedad de las psicosis sensoriales agudas totales con el
contenido del delirio de amenaza fantstica hipocondraca a menudo se presenta
en ataques cortos, de pocas horas o das de duracin, ya sea con base intoxicativa
o degenerativa. De las intoxicaciones es nominalmente el alcoholismo, de los
estados degenerativos es la predisposicin histrica y epilptica, las cuales
forman el contingente principal en estos ataques de la tambin llamada psicosis
transitoria (transitorischer Psychose). Tambin las heridas en la cabeza previas
predisponen para esto. Para los estados ms prolongados del mismo tipo no me
es conocida una relacin etiolgica ntima especial: no necesito mencionar que en
estos casos la vida siempre est seriamente comprometida. Si la vida se mantiene
entonces acostumbra seguir un estado ms o menos severo de agotamiento con
defectos del recuerdo, al cual se le puede acoplar la reconvalescencia. No se
observa un estado paranoico. En lo referente al delirio de amenaza fantstico
hipocondraco, ste puede ser alcanzado en pocos minutos en los casos de psicosis
transitoria; en otros casos tras un estado hipocondraco inicial de pocas semanas
se acopla rpidamente el delirio de las relaciones y alucinaciones de todos los
sentidos as como tambin ideas del delirio de interpretacin de los tipos ms
variados. Pero justamente estos casos, que primero tienen especial carcter
sensorial y de evidente transcurso ascendente, en un prolongado pico mximo
7

Ver pg. 352 (390 del orig. Ieee. 32).

413

(Hohestadiums) acostumbran desarrollar preferentemente tambin sntomas

motores de tipo hipercintico, paracintico y acintico en forma alternada,

pudiendo ocasionar este estado el agotamiento profundo y aun la muerte. Estos

casos se me presentaron reiteradamente, especialmente en los severamente
afectados hereditariamente, y tienen el merecido nombre de psicosis sensorial
progresiva aguda. En un caso de este tipo, un enfermo cifoescolitico hereditario,
trabajador de 40 aos, pero no dipsmano, este proceso se complet en dos meses,
durante los cuales perdi 24 libras a pesar de recibir suficiente alimentacin. Por
otra parte la mayora de los casos pertenecientes a las psicosis transitorias
acostumbran estar acompaados de sntomas especficos de la motilidad.

Seores mos! El cuadro arriba descripto de delirio agudo de amenaza

hipocondraco fantstico (acuten phantastisch
hypochondrischen
Bedrohungswahnes) correspondeal estado ms afectivo (affectvollsten Zustarulen)
que conocemos; con una duracin relativamente prolongada, y a menudo despus
de pocos das, acostumbra a daar de tal grado al estado general como solamente
podra ocurrir en el caso de una enfermedad fsica generalizada. Gestos cados,
temblor muscular general, voz ronca apagada, costras sobre los labios y frecuentemente capas sobre la lengua y los dientes y, como consecuencia, los signos de
hemorragias incipientes o daos trficos severos anuncian el prximo Exitus.
Tambin las alteraciones en la alimentacin pueden encontrar un fundamento
antomo-patolgico, como, p. ej., focos inflamatorios en las astas anteriores de la
mdula espinal con gangrena mltiple de la piel8. Estos son los casos que los
autores describen principalmente comoDelirium acutum. No podremos reconocer tal forma especial de enfermedad, pero entenderemos fcilmente las consecuencias de una rpida consumicin de las fuerzas en un cuadro de tinte tan
agudo. Por otra parte, afortunadamente, slo rara vez se producen estos cuadros
seversimos y una parte de ellos muestran, adems, signos combinados del
sistema de proyeccin, de manera que pueden ser considerados, como formas de
la Parlisis galopante (galoppirender Paralyse)9. Tambin estaran en un error
si creyeran que la psicosis sensorial total siempre tiene el caracterstico contenido del delirio de amenaza hipocondraco fantstico. Esto de ninguna manera es
as, sino que los que predominan son los casos combinados de afecto slo
moderado (missigem Affect) y con contenido individual muy diferente de ideas
de delirio, donde prevalece cierta "parcialidad de la desorientacin". A modo de
ejemplo, la desorientacin somatopsquica puede limitarse al delirio del embarazo, la autopsquica a la concomitante idea del pecado y la alopsquica solamente a un determinado perodo de tiempo y a determinadas relaciones, de manera
que la situacin actual an es reconocida correctamente. Los fonemas y las ideas
de delirio de interpretacin forman en ton ces los elementos accesorios del sndrome.
Otras veces se mezclan tambin alteraciones parciales de la orientacin y

8
9

Seccin realizada por Cohnheirn.

Esta lesin irifl arnatoria de las astas anteriores que halla el gran patlogo que fue Cohnheim
no sabemos que fuera confirmada posteriormente, sobre todo por los estudios de Nissl-Alzeimer.
Cohnheim nombr a Weigert su primer asistente, en el Instituto de Patologa de Breslau (1874).
En 1878 Cohnheim se traslad a Leipzig y lo llev a Weigert quien descubrira en 1882, su mtodo
para colorear la mielina.

414

sntomas considerables de la motilidad, al menos individualmente no reconocdos a tiempo, que tambin, muy frecuentemente, prestan a las ideas' de delirio de
interpretacin un contenido determinado de mgica influencia (zauberhaften
Beeinflussung). Algunos ejemplos de este tipo, caracterizados adems por una
rpida evolucin favorable, los encontrarn bajo el nombre depsicosis sensorrwtora
aguda combinada (gemischter sensomotorischer acuter Psychosen) en las demostraciones de enfermos de mi clnica.
Las formas combinadas entre las psicosis de la motilidad y de las ms o menos
extendidas psicosis sensoriales les son conocidas a Uds, en parte, por mi
descripcin anterior. Les recuerdo as al hecho principal mencionado en la
explicacin de la "mana confusa" (der verworrenen Manie), que la psicosis
hipercintica de la motilidad puede estar acompaada de la desorientacin
alopsquica; casos, a los cuales les he reservado expresamente un lugar especial.
Ellos ocurren con la misma relacin menstrual y con la misma tendencia a la
repeticin peridica como la psicosis hipercintica de la motilidad y merecen el
nombre de alopsicosis hipercinticas (hyperkinetischen Allopsychosen). Menos
frecuentemente encontramos la combinacin de la psicosis hipercintica de la
motilidad o tambin desorientacin agitada con sntomas hipocondracos ms
severos; pero se me han presentado algunos casos de este tipo, en el cual un
estadc-hipocondraco de slo algunos das de duracin con tendencia a severo
dao a s mismo, reemplazaba en parte a los sntomas hipercinticos y en parte
pareca injertarse en estos. Los sntomas hipocondracos aparecen en estos casos
en el corto-espacio del Akrn. Por eso ser nuevamente ilustrada la relacin de
los sntomas de la motilidad con la conciencia de la corporalidad: a veces la
psicosis hipercintica de la motilidad se presenta junto a la desorientacin total
desde el inicio, como el comportamiento rechazante (ablehnenden Verhalten) en
el momento del estado de excitacin. Uds. recientemente han visto un ejemplo de
este tipo. Anteriormente ya he explicado que el cuadro ms o menos caracterstico de una psicosis hipercintica de la motilidad puede agregarse ms tarde a los
sntomas de una psicosis sensorial total, e igualmente he mencionado ya que el
transcurso severo de ciertos casos de psicosis aguda progresiva puede ser
motivado por esto.
En la psicosis acintica, debimos observar desde el comienzo, slo los casos
puros; el hecho de que aqu se trata generalmente de casos combinados desde el
comienzo, ya es suficientemente conocido por Uds. Pero quiero marcar expresamente que una determinada combinacin, es decir, aquella con sntomas
hipocondracos, que es casi la regla, indican nuevamente que las psicosis de la
motilidad propiamente dichas deben ser incluidas, en un sentido amplio, dentro
de las somatopsicosis. En cambio, en toda una serie de casos se pudo comprobar
el hecho de que se mantena la orientacin alopsquica con suficiente seguridad.
Uno de estos casos estaba tambin somatopsquicamente completamente orientado, pero en cambio estaba complicado con el delirio fantstico de inferioridad
que agravaba, generalmente, el cuadro de la melancola afectiva. Fuera de estos
ltimos, se trata de casos de transcurso desfavorable, mientras que otros de
desorientacin total en el campo sensorial, llegan a la curacin completa,
aunque, algunas veces, recin despus de aos. No aparenta ser forzado el hecho
de comparar la parcialidad de estos casos con la localizacin (circunscripcin) de
los sntomas focales directos en las enfermedades cerebrales. Ms arriba ya he
415

remarcado suficientemente que los casos de psicosis acintica de la motilidad

acompaados de desorientacin sensorial total, junto al delirio fantstico de
amenaza requieren una interpretacin especial, su pronstico en general es
considerado y juzgado como desfavorable.
Seores mos! La psicosis cclica de la motilidad nos dio la posibilidad de
conocer las formas combinadas de mana y melancola con las dos fases opuestas
de esta enfermedad. Tales combinaciones y los resultantes casos de psicosis
combinada, las encontramos frecuentemente aparte de las psicosis de la motilidad,
y slo comprenderemos que una desorientacin de cada tipo, frecuentemente
est acompaada con un difuso aumento o disminucin (Steigerung oder
Herabsetzung) de la excitabilidad de las vas de asociacin, mientras la desorientacin no sea el efecto de una mana o de una melancola. Muy frecuentemente se
trata aqu de casos de enfermedad an desconocidos y adems muy variados. En
cambio, nos hemos enfrentado ya con ciertas combinaciones de tipo conocido. Si
bien ya he mencionado antcriorrnentc-" ciertos casos de alopsicosis manaca,
quiero completar lo antes dicho, en cuanto a que en los casos de psicosis

hipercintica de la motilidad, justamente la orientacin en el mundo exterior es

la que parece daarse preferentemente cuando los enfermos son simultneamente
maniticos o cuando un cuadro de caractersticas maniticas puro fue el estado
inicial de la enfermedad.

Una combinacin prcticamente importante de sntomas alopsquicos merece

otra mencin importante. El cuadro de mana colrica (zornmthigen Manie),
que frecuentemente se presenta como enfermedad independiente, consiste
esencialmente en una combinacin de mana con imgenes de angustia con los
fonemas correspondientes sin necesidad de llegar a una considerable desorientacin alopsquica. Sin embargo, generalmente est presente el delirio alopsq uico
de relaciones y la hipermetamorfosis. Tambin se reciben quejas de angustia
propiamente dicha y por momentos se observa temor al acercamiento y susto
(Schreckhaftigkeit). Un caso especialmente tpico de esta clase se present en
perodos recidivas de cuatro semanas de catorce das de duracin cada uno, sin
poder pensar en una etiologa menstrual, pues se trataba de una adolescente de
18 aos de edad que, adems, tena un evidente retraso fsico y estaba
hereditariamente muy "estresada". As como en este caso, la mana colrica en
general parece transcurrir en forma muy benigna. La poco frecuente mana
colrica de los paralticos comnmente slo tiene el significado de una fase de la
enfermedad.
En su oportunidad, cuando habl de mana, he tocado otra combinacin, si
bien no de mana pero si de confusin astnica (asthenischer Verwirrtheit) con
desorientacin alopsquica y he remarcado asimismo que la misma combinacin
tambin puede ser observada en la confusin astnica primaria+, Queda
pendiente saber si existe una relacin causal (ursdchlicher Zusammenhang)
entre la comprobable debilidad asociativa y la desorientacin alopsquica. Sera
adecuado apoyar esta hiptesis de la mencionada supuesta relacin con la "AutoAlopsicosis" astnica de las jovencitas.
io Ver pgs. 363 y 364 (402 del orig, lecc. 33).
11

416

Ver pgs. 365 y 366 (405 y 406 del orig., Ieee. 33).

Mucho menos conocida que la combinacin de estados manacos con otras

psicosis es la mezcla de la melancola afectiva con aquellos, y yo debo conformarme solamente con haberlas mencionado. Yo les recuerdo a la anteriormente
mencionada existencia 12 de la melancola simultneamente con psicosis acintica
de la motilidad o con la fase acintica de una psicosis cclica de la motilidad.
Seores mos! Aparte de las psicosis combinadas, de las cuales nos hemos
ocupado recin, diferenciamos a las psicosis compuestas (zusammengesetzte
Psychosen). Las mismas se destacan en que la enfermedad transcurre en estados
o fases independientes entre s. Primero, una observacin general sobre el
carcter independiente o autnomo de estas fases (unabhdngigkeit oder
Selbsttindigkeit dieser Phasen). En la mayora de las psicosis agudas debemos
reconocer un estado inicial el cual, como hemos visto, tiene su caracterstica
especial en el extrao afecto de la desorientacin o perplejidad (Rathlosigkeit). La
desorientacin puede estar incrementada hasta la angustia y la desesperacin,
o la angustia misma debe ser interpretada como una forma somatopsquica
especial de la perplejidad. Este estado inicial es imposible que lo consideremos
como sntoma independiente, pues el afecto predominante en l solamente es la
reaccin a los mismos sntomas elementales que llevan a la desorientacin y que
condicionan la caracterstica de una determinada psicosis simple. Como recordarn, justamente este estado inicial dio motivo para suponer que el transcurso de
cualquier psicosis se produca en etapas sucesivas; en el concepto de los autores
ms antiguos, el primero de estos debera ser un estado melanclico. Una vez que
la psicosis ha pasado su pico mximo (ihren Hohepunkt berschritten) y llega a
completarse un estado paranoico especial, antes de la curacin definitiva,
tampoco podremos observar aqu un estado independiente en el sentido arriba
postulado. Para nosotros este estado no es otra cosa que el cuadro ms o menos
ntido de la desorientacin despus de la terminacin (nach Abklingen) de los
sntomas agudos de la enfermedad que llevaron a la desorientacin. Donde, en
vez de llegar al estado paranoico o seguido a esto, se llega a un estado de
demencia, es vlida la misma reflexin porque representa una consecuencia
(einen Folgezustand), al igual que el estado paranoico. Tambin la terminacin
final (endlichen Ausgiuige) en la incurabilidad, es decir, ya sea la alteracin
mental crnica o la demencia, no pueden ser para nosotros verdaderos estados
(o fases).
Uds. ven, seores mos, que de este modo llegamos a excluir a la mayora de
las para nosotros conocidas psicosis, ya sean simples o combinadas, del concepto
de las psicosis compuestas. Slo podremos dudar en un aspecto de las psicosis
compuestas, es decir, si se debe interpretar la secuencia de los estados contrariamente opuestos, como la mana y la melancola en el sentido de estadios
independientes (im Sinne selbststiindiger Zustdnde).
Tambin aqu est prxima la interpretacin de que la aumentada excitabilidad,
que sirve de base a uno de los estados, solamente prepara la disminucin de la
excitabilidad en el otro estado, o la condiciona, al igual como podemos observar
en el sistema nervioso perifrico la frecuente sucesin de una fase a la otra. Es
conocido que Meynert ha sostenido realmente tal relacin causal y lo ha explicado
12 Ver

pg. 413 (465 del orig. Ieee. 36).

417

como influencias vasomotoras. La misma reflexin (Ueberlegung) se hara

extensiva para las fases sucesivas de la hipercinesia y de la acinesia. Pero
solamente quiero hacer uso de esta reflexin reconociendo la reconvalescencia 13
de una melancola despus de la mana14 y de la misma manera, reconocer a la
relacin inversa como tal consecuencia. En todo caso tendremos presente a la
enfermedad mental circular y a la psicosis cclica de la motilidad como casos
esenciales de psicosis compuesta. Si apoyamos este punto de vista, resulta-como
ya lo ha interpretado bien Ziehen-que las psicosis compuestas son mucho menos
frecuentes que los casos de psicosis simple o combinada.
Los casos de psicosis compuesta de la motilidad (zusammengesetzter
Motilitdtspsychosen) despertarn nuestro inters principal, porque son estas las
que evidentemente han dado mito a Kahlbaum para la confeccin de su cuadro
clnico de la catatona. Nosotros entendemos bajo psicosis compuesta de la
motilidad en general a todas aquellas psicosis que transcurren en diferentes
estados, cuando uno de estos representa el cuadro de una psicosis de la motilidad.

El acontecimiento ms frecuente es el aqu muchas veces mencionado pasaje de

una psicosis angustiosa a una psicosis de la motilidad, y recin hablaremos de
una psicosis compuesta de la motilidad cuando el primer estado de psicosis
angustiosa ya tiene una duracin prolongada, generalmente de meses, de
manera de no poder interpretarla simplemente como estado inicial. Con particular frecuencia desarrllase la psicosis de angustia hacia la psicosis de la
motilidad acintica-paracintica y a menudo con la especial tonalidad de que los
signos del afecto angustioso siempre quedan mezclados o, por lo menos, quiebran
(durchbrechen) peridicamente la acinesia. El restante transcurso de estos casos
aparenta ser muy desfavorable. Menos frecuentemente y en los casos de tinte
afectivo severo tiene lugar el desarrollo hacia una psicosis hiperparacintica de
la motilidad. El primer estado contiene el delirio fantstico de inferioridady de
amenaza mostrando la aparente mejora de las fluctuaciones comunes de la
psicosis angustiosa. Los sntomas motores son ms uniformes que en la psicosis
hipercintica de la motilidad, predomina la paracinesia, sirviendo en gran parte
como expresin de la angustia, como p.ej. grito rtmico y otros. En vez del pasaje
directo de la psicosis angustiosa a una psicosis de la motilidad frecuentemente
se observa, tambin, un aumento de la psicosis angustiosa primero hacia una
psicosis sensorial total con el contenido del delirio fantstico de amenaza y,
recin luego, el restante aumento hasta el cuadro de la psicosis de la motilidad,
un transcurso que, como mencion ms arriba 15, corresponde al cuadro clnico de
una psicosis progresiva aguda. En lugar de una psicosis sensorial total tambin
se produce frecuentemente aquella modificacin, donde el conocimiento del
mundo exterior slo participa por medio de las alucinaciones de susto, sin que la
orientacin sufra directamente con esto. En todos estos casos la psicosis de la
motilidad aparece como el pico de onda (Wellengipfel) de una ascendente pero
extensa curva de enfermedad.
Aunque debamos reconocer en las psicosis angustiosas y su crecimiento hasta
13
14
15

418

Wernicke utiliza la palabra Rehonoalescent, en el sentido de "recobrar fuerzas".

Ver pg. 319/20 (350 del orig, Ieee. 30).
Ver pg. 412 (463 del orig. lecc. 36).

la psicosis de la motilidad al tipo ms frecuente de psicosis progresiva aguda,

frecuentemente tambin se presentan otras formas donde si bien el pico de onda
representa igualmente una psicosis de la motilidad, el inicio de la enfermedad
empero, est formado por cualquier otra psicosis. Esto es vlido muy frecuentemente para la alucinosis aguda prxima a la psicosis angustiosa de la que
oportunamente ya conocimos16 una forma de transcurso especial, la que, como les
aclaro, puede llevar a la psicosis de la motilidad completa. Tambin la forma
especial de autopsicosis circunscripta por medio de la idea sobrevalorada puede
tener el mismo transcurso progresivo. Un caso especialmente instructivo de este
tipo corresponda a un sereno nocturno de 41 aos de edad, que fue incorporado
en diciembre de 1895, y quien primeramente slo mostraba tener la idea
sobrevalorada de que una seorita de condicin culta lo amaba y que se lo haba
demostrado por medio de su comportamiento (delirio de relaciones autopsquico).
La detencin llev a la imagen de interpretacin de que un rival lo quera alejar.
Despus de dos meses ya pude presentar al enfermo en un estado totalmente
cambiado, ya que l se crea totalmente perseguido, que su cuerpo estaba
arruinado por-veneno, se crea que estaba muy enfermo y cado y crea haber sido
un conde pero que haba sido cambiado, de nio, por ladrones, en forma
amenazante y al mismo tiempo violenta.
Por momentos a este estado se le mezclaban sntomas hipercinticos y
paracinticos. Aqu, una muy circunscripta enfermedad sigui el curso progresivo hasta la presentacin de los sntomas de la motilidad. El primer estado
netamente puro de autopsicosis circunscripta fue notorio aqu porque simultneamente estaba acompaado de numerosos y extraos fonemas; eran extraos
porque consistan de palabras de amor por aquella seorita, de manera que el
enfermo cre para ellos el trmino "idioma del corazn". Sin lugar a dudas,
etiolgicamente haba abstinencia sexual ya que el hombre haca dos aos estaba
separado de su mujer y desde haca un ao dorma poco; no haba alcoholismo.
Con el cuadro de una alopsicosis aguda con desorientacin alopsquica de
varios meses de duracin comenz el caso de enfermedad de una mu cama de 30
aos de edad que, finalmente, qued totalmente inmvil y present el cuadro de
una psicosis acintica de la motilidad durante 1 ao y medio. La enferma ahora,
despus del aflojamiento de la acinesia, hasta la desaparicin final del mutismo,
aparenta entrar sin defectos en la reconvalescencia. El caso de una costurera de
28 aos de edad transcurri en tres estados separados, que durante 3/4 de ao
pareci estar melanclica y luego con rpido aumento de los sntomas qued
desorientada tambin en cuanto al mundo exterior y a la corporalidad y
finalmente present el complejo sintomtico de la psicosis acintica de la
motilidad. Despus de un ao y medio del inicio de este ltimo estado, yo pude
presentarla totalmente idiotizada, ambas manos contracturadas, tronco y cabeza en posicin fija (que haca recordar el famoso "caso talmico" (sehhgelfall) de
Meynert), al caminar y al estar parada lo haca en punta de pies o pisando con
el borde externo de los pies. El rpido pasaje del primer estado al segundo se
caracteriz por el surgimiento de ideas incoherentes de persecucin y de grandeza.
16

Ver pg. 257 (280 del orig. Ieee. 25).

419

La transformacin final de uno de los cuadros de enfermedad al otro y la

evidente progresin radicada en el aumento de la extensin de los sntomas, hace
que la diferenciacin de los estados especiales en los casos descriptos aparente
ser algo artificial; slo se le presenta realmente en forma sorprendente a aquel
observador que puede ver a los enfermos solamente de vez en cuando y a
intervalos grandes.
Muy distinto es el estado de las cosas en una serie de otros casos. As pude
mostrarles hace tiempo a un enfermo que presentaba el cuadro de una psicosis
acintica de la motilidad con fuerte embotamiento y que estaba probablemente
agudamente enfermo. Ciertos indicios de la amnesia nos llevaron a la sospecha
de que se trataba de una enfermedad paraltica, y en los hechos, poco tiempo
despus pude mostrarles al mismo enfermo libre de los sntomas de la motilidad
en el estado de aquel delirio fantstico de grandeza el cual hemos conocido como
la forma paraltica de la autopsicosis expansiva 17.
Aqu un estado sustituy al otro. Tambin la mana frecuentemente forma un
estado de transcurso hacia la psicosis de la motilidad. Aquella puede seguir,
tarde o temprano, a la combinada (zusammengesetzten) psicosis acintica de la
motilidad, ya sea rpidamente, ya sea despus de un estado intermedio de
aparente demencia, generalmente en forma no totalmente pura, sino con el
componente adicional de Hipermetamorfosis o de confusin (Verwirrtheit) sensorial agitada 18. En esta combinacin, el estado manitico aparenta ser de buen
augurio y llevar a la curacin ya sea directamente o despus de otro estado de
estupor de agotamiento (Erechopfungsstupors). En un caso, la mana conservaba
la misma condicin favorable, donde se present como tercer estado despus de
una previa etapa de confusin motora agitada y una segunda etapa previa de
alucinosis residual. All, en un momento de dificultad se consider una Tisis
floreciente, que no permita llegar a un considerable aumento de peso.
Etiolgicamente, pudo comprobarse en la paciente, una mujer que haca sombreros de paja, de 32 aos de edad, aparte de una carga hereditaria, preocupacin
y problemas, una prdida de sangre por heridas externas y finalmente un ataque
de influenza. Quiero mencionar brevemente la combinacin de una psicosis pura
de la motilidad completa con una severa psicosis hipocondraca, de tal forma que
la ltima se complet despus de que la psicosis de la motilidad haba finalizado
totalmente y que despert la esperanza de una curacin completa. En un caso se
acopl a una psicosis de motilidad cclica de un solo turno de etiologa puerperal
otro estado de aparente transcurso desfavorable un estado de delirio independiente causado por los sntomas sensoriales. Un caso interesante de 16 das de
duracin de mana ordenada (geordneter Manie) seguido por un intervalo de
lucidez aparente, de dos das de duracin, previo a una psicosis acintica de la
motilidad de cuatro meses de duracin en la que aun en su mxima expresin
nunca alcanz el grado de impureza fsica del paciente, el que, por su parte, fue
seguido de un estado paranoico y luego por la demencia. Llamativamente, el
cuadro manaco del primer estado, en los momentos de mxima excitacin,
mostr, adems, una combinacin de solamente indicios de alteraciones de la
17 Ver

pg. 334 (367 del orig. Ieee. 31).

18 Ver

pg. 358 (395 del orig. Ieee. 33).

420

motilidad donde el enfermo, por momentos, quedaba en posiciones fijas "arrogantes" (gebieterischen Stellung) con cierta rigidez expresiva. El enfermo de 20 aos
de edad estaba hereditariamente cargado y tena un hermano enfermo mental.
Tambin el por s combinado cuadro de mana colrica puede presentarse
como una fase de una psicosis compuesta. Se present un caso de etiologa
degenerativa hereditaria en un joven de 15 aos de edad previo a un estado de
severo estupor de agotamiento. El enfermo, que ya haba pasado repetidos
ataques cortos de psicosis, se cur completamente.
En los ataques recidivos de mana colrica de slo horas de duracin, con
intervalos irregulares de uno a cuatro das, que en parte eran casi normales y en
parte, en cambio, tambin en su mayora comprendan estados de angustia con
alucinaciones de susto, el segundo estado, de medio ao de duracin, consisti en
una psicosis compuesta cuyo primer estado fue una psicosis angustiosa de
aproximadamente un mes de duracin. El estado residual consecuente present
un contenido confusional de alto grado con desorientacin auto y alopsquica con
alucinaciones y moderada estimulacin del humor. La enferma de 52 aos de
edad no dio ninguna esperanza de curacin y fue trasladada a un nosocomio en
la provincia. Oportunamente volver sobre otros ejemplos de psicosis compuestas al tratar la agrupacin etiolgica de las psicosis y aqu quiero remarcar slo
un punto: que la parlisis progresiva, cuando sta transcurre como psicosis
compuesta, produce frecuentemente tambin un estado de mana colrica con
especial preferencia en el comienzo agudo de la enfermedad.

:/

421

- ~~..... . . ,, '- uaao ~

Medico Psiquiatra
CMP; 36978
RNE: 17189

LECCINXXXVII
Parlisis progresiva: un grupo de patologa etiolgico.
Sntomas prodrmicos. Sntomas medulares y corticales.
Diferentes formas de psicosis paralticas. Transcurso como
psicosis compuesta. Demencia paraltica. Remisin y ataques
paralticos. Parlisis ascendente. Diagnstico. Tratamiento.
Hallazgos anatmicos1.
Seores mos: En el curso de estas conversaciones nos hemos enfrentado
muy frecuentemente con las diferentes clases de la Parlisis progresiva, en
forma tal que ya habrn llegado a una conclusin sobre la importancia
prctica de este grupo patolgico. Pero mucho ms grande es la importancia
terica de sus principios, pues entre todas las psicosis, los casos pertenecientes a ella no slo mostraron un estado anatmico casi constante, sino que
tambin sabemos que la uniformidad de este estado corresponde a una
repeticin de determinados sntomas, comn a casi todos los casos, pero,
adems, encontramos localizaciones distintas del proceso de la enfermedad,
pero con la correspondiente diferente sintomatologa. Nos brinda un ejemplo
de enfermedad mental, donde lo anatmico y los sntomas se corresponden
mutuamente. Por supuesto que esto es vlido solamente para los sntomas del
sistema de proyeccin y de los sntomas demenciales. Pero analgicamente
permite la conclusin de que lo que es vlido para stos puede ser apropiado
tambin para la no menor variedad de cuadros sintomticos psquicos,
cuando se es capaz de aislar clnicamente estos cuadros. De esta manera, la

Parlisis progresiva nos brinda el panorama de una fundamentacin anatmica de las psicosis. Uds. ven Seores mos, que desde este punto de vista, la
Parlisis progresiva slo significa un compendio etiolgico de muy variadas
psicosis, (en otras palabras, una misma etiologa provoca y comanda distintos

cuadros psquicos).

La etiologa paraltica muestra estar relacionada muy de cerca con los efectos
de las intoxicaciones (Giftwirkung), slo con la diferencia de que se trata del
efecto de una intoxicacin, que se "repite" siempre de nuevo (immer wieder neu
entstehend) en el organismo. No se puede explicar de otro modo el carcter
1 El lector debe saber que cuando Wernicke escriba esto no se haba descubierto el treponema
plido que lo ef ectuartan dos bacterilogos alemanes en 1905: Schaudinn y Hoffmann. Pero como
destaca la agudeza clnica de Wernicke!

423

deletreo progresivo de la enfermedad. A pesar de explicrsela como algo anlogo

a la enfermedad sifiltica medular -Tabes dorsalis- debemos interpretarla
necesariamente como un veneno metasifiltico en contraposicin con el sifiltico,

no se puede menos que suponer la accin de una bacteria (Bakterienwirkung)

como base para este extrao comportamiento2.
y

Pero quiero remarcar aqu que se observan excepciones aisladas de este

transcurso deletreo. Con el correr de los aos, entre miles de casos de psicosis
paraltica caracterstica con base sifiltica comprobable, se me han presentado
algunos pocos casos que se curaron completamente (die uollstiidig geheilt worden)
y que no recidivaron.
Como podrn ver de estas observaciones yo considero a la Parlisis como la
sntesis de las psicosis condicionadas sifilticamente; un punto de vista, que es
cada vez ms reconocido y que parece estar justificado de acuerdo a nuestras
experiencias en la clnica. Uds. ya habrn comprendido, desde otras expresiones
mas, que con esto no se afirma una relacin sifiltica causal exclusiva para una
determinada psicosis. Siempre se puede reconocer la etiologa predilecta para
una determinada forma de enfermedad.
Con esta limitacin, debe reconocerse como psicosis especficamente paraltica al delirio fantstico de grandeza (phantastischen Grossenuxihri) aquella
anteriormente nombrada3 forma expansiva de autopsicosis, que puede ser casi
solamente observada en la sfilis. Pero anteriormente ya he hecho referencia a
la poco frecuente presentacin de la denominada Progressiva divergens de
Kahlbaum4, y les he presentado el caso de una mujer de 86 aos con el mismo
delirio fantstico de grandeza que con seguridad no estaba causado sifilticamente.
El delirio fantstico de grandeza, al igual que las psicosis de caractersticas ms
severas que les voy a mencionar ms adelante, forman, frecuentemente, el
primer estada de una psicosis compuesta comnmente de una semana avarios
meses de duracin (zusammengesetzten Psychose).
Los sntomas prodrmicos de la parlisis progresiva son conocidos, y generalmente estn acompaados de severa sensacin de malestar. Consisten en dolor
de cabeza, insomnio y humor excitado (gereizter Stimmung) y pueden preceder
uno a dos aos a la manifestacin de la psicosis aguda. Sin embargo, los dolores
de cabeza son con frecuencia discutidos. En este estada prodrmico, que a
menudo no se diferencia de la neurastenia, frecuentemente se oyen quejas
subjetivas de olvidos y de escasa capacidad de accin, sin que estos sntomas sean
objetivamente comprobables. En una parte de los casos los sntomas ya estn
"marcados" por parte del sistema de proyeccin desde temprano y tambin en
este estado prodrmico. Quiero recapitular que ellos consisten en un simple

indicio de facialis parese o desviacin de la lengua; en la denominada alteracin

paraltica del habla y un temblor de la voz, de la lengua y de los labios. La

alteracin paraltica del habla se mueve entre dos opuestos que se pueden
denominar tropiezo silbico (Sylbenstolpern) y habla borrosa, si no se prefiere a
2
3

Ntese la profundidad del pensamiento de Wernicke!

Ver pg. 333 (366 del orig. lecc. 31).

Ver pg. 334 (367 del orig, lecc. 31).

424

la designacin anatmica de la alteracin del habla; ya cortical, ya bulbar. Para

la comprobacin del tropiezo silbico se utilizan ciertas palabras que se hacen
repetir, como p.ej. civilizacin, reorganizacin de la armada, exterioridad, y otras
similares. La voz se vuelve vibrante hasta la egofona5. Si en el estado prodrmico
faltan estos sntomas decisivos para la parlisis, de vez en cuando aun es posible
hacer el diagnstico si es posible comprobar los sntomas espinales caractersticos. Estos sntomas espinales6 suelen preceder a todos los otros signos de la
parlisis y por ello son el medio diagnstico ms valioso.
Son los signos de la denominada Strangerkra.nkung (lesiones de las vas) de
la mdula espinal, es decir que en parte son sntomas de los cordones medulares
posteriores (IIinterstrangssymptome),
y, en parte, de los cordones medulares
laterales (Seitenstrangssymptome).
La arreflexia pupilar pertenecera a los
primeros. Por lejos no se puede dar igual valor a la diferencia de las pupilas. Yo
llamo especialmente la atencin sobre ciertos signos caractersticos de la enfermedad combinada de los cordones medulares (combinirter strangerkrankung),
habiendo aqu dos tipos aprovechables igualmente: o bien un incremento de la
movilidad pasiva de las piernas simultneamente con la exageracin de los
reflejos de los tendones, o bien disminucin de la movilidad pasiva, es decir
expresamente una rigidez, simultneamente junto con una disminucin o
tambin la total desaparicin de los reflejos de los tendones. En una observacin
ms prolongada, cada uno de estos estados puede ser seguido por el otro, es decir
que, por ejemplo, puede volver el desaparecido fenmeno de la hiperreflexia
rotuliana. En lo referente a vuestra evaluacin diagnstica, deben observar, que
si bien la neurastenia produce un aumento de los reflejos de los tendones nunca
produce una disminucin de los mismos.
En lo que se refiere a la causa prxima de la enfermedad, es indudable que
puede precederla un trabajo mental esforzado. Pero nos haramos una falsa
imagen si quisiramos considerar solamente el quantum de la enfermedad; a
menudo vemos hombres con trabajo mental esforzado ininterrumpido que
alcanzan una edad avanzada y rstica. Por el contrario.yo quiero afirmar que el
trabajo mental aun esforzado es totalmente ventajoso para la salud(!)7 Lo nico
que es perjudicial es trabajar bajo emociones. Quien se ve forzado atrabajar ms
all de sus fuerzas individuales, y est presionado, por determinadas causas, a
asumir una responsabilidad, no estando a su altura -luchando por ese motivo
con nerviosismo y con las preocupaciones-, es muy fcil que con el puro trabajo
mental se perjudique. No se desconoce que la ambientacin produce este
antecedente perjudicial. Por lo antes dicho y por la gran frecuencia de infeccin
sifiltica se comprende la significativa mayora del sexo masculino, especialmente de los estratos ms cultos. La edad que es atacada con preferencia es entre los
30 y los 50 pero especialmente entre los 35 y los 45 aos.
La ms cercana a la autopsicosis expansiva es la mana paraltica: tambin
5
6
7

Resonancia de la voz que recuerda el balido de la cabra.

Vgl. Gaupp. "Sntomas Espinales de la Parlisis Progresiva". Psychiatr. Abhandl. Revista 9.
El signo de admiracin es de los traductores.

425

en esta relacin yo me remito a mis anteriores explicaciones8. Generalmente el

cuadro de la mana est peculiarmente coloreado por la presencia simultnea del
delirio fantstico de grandeza. Otras veces es impuro en cuanto que a la mana
la acompaan los sntomas de la hipermetamorfosis o hipercinticos. Pero
indudablemente se presentan casos de etiologa netamente paraltica y, despus
de su transcurso, muy pocas veces ocurre la curacin total a su trmino, pero s
frecuentemente una muy buena remisin de prolongada duracin. Otras veces la
mana termina porque pasa al estado ms discreto del simple delirio fantstico
de grandeza.
Tambin la melancola afectiva a menudo est paralticamente condicionada,
aunque, a veces, no es totalmente pura, sino que est mezclada ya sea con un leve
delirio de las relaciones, o con sntomas de psicosis angustiosa, o tambin por
ambos componentes extraos a la melancola pura. Est muy difundido que la
circunstancia de enfermar de melancola entre los 35 y los 45 aos siempre
despierta la sospecha de una parlisis.
Ya se ha hecho mencin tambin de la melancola depresiva paraltica.
Tambin aqu frecuentemente se encuentra entremezclado el delirio de las
relaciones, de manera que viene al caso el diagnstico diferencial de una pseudo
melancola.
En las alopsicosis paralticas debe destacarse ante todo al delirio paraltico.
A diferencia de las antes mencionadas formas de psicosis paralticas, las cuales
conforman con preferencia el estado inicial de la enfermedad, el estado delirante
puede presentarse en cada fase de la enfermedad, a menudo muy repentina y
sorprendentemente. Por ese motivo, en la mayora de los casos no es dificil hacer
un diagnstico correcto. Por lo dems, el cuadro clnico puede ser igual, en cada
particularidad, al Delirium tremens, como ya lo he destacado9 ms arriba. Pero,
de cualquier modo, es relativamente poco frecuente. Generalmente es llamativa
la gran cantidad de verdaderos estados crepusculares y la imposibilidad de
despertar de all a los enfermos. La perturbacin del Sensorium a menudo se
coloca al frente de los sntomas, de manera que se puede hablar de un estupor
paraltico. Los rasgos delirantes, generalmente se tien en forma muy particular
por la participacin del sistema de proyeccin con el temblor muscular, temblor
de la voz y por la rigidez muscular. En lugar de la inquietud del movimiento
prevalece un comportamiento acintico.
Entre las otras alopsicosis debo hacer mencin de un caso, donde durante
varios das existi el ms puro cuadro de presbiofrenia en su forma delirante,
para luego resolverse (aclararse) por un ataque de parlisis y los posteriores
sntomas paralticos especficos de parte del sistema de proyeccin. Aun siendo
tan aleccionador este caso en cuanto a sus principios, solamente puedo mencionarlo aqu como un suceso raro. En las psicosis alucinatorias tambin recuerdo
un caso igualmente extrao referente a una prostituta, la cual estuvo durante
dos aos en la clnica con alucinosis crnica y que fue presentada cada semestre
como tal. Uds. recuerdan que en su ltima presentacin, para mi sorpresa,
8
9

426

Ver pg. 332 (365 del orig. Ieee. 31).

Ver pg. 265 (289 del orig. leee. 26).

comenzaron a notarse los sntomas de parte del sistema de proyeccin que nos
ensearon sobre la etiologa paraltica, como as tambin lo confirm el transcurso posterior de la enfermedad.
Tambin en las alucinosis aguda existen casos de etiologa paraltica, cuyo
real significado se comprueba, en parte, recin despus del transcurso del estado
paranoico por los defectos llamativos, la prdida de la capacidad de retencin de
la memoria y alteraciones paralticas del habla. Pero aqu, a menudo, ser dificil
y solamente se lograr por medio del conocimiento exacto de la anamnesia,
excluir la pseudoparlisis alcohlica!". En esta oportunidad quiero mencionar
que la an muy diseminada creencia de la rareza de las alucinaciones en la
parlisis est muy errada (ga.nzlich irrig ist). En nuestra clnica hemos tenido,
con suficiente frecuencia, casos de psicosis paralticas donde las alucinaciones
estaban igual o ms fuertemente representadas que en los correspondientes
casos patolgicos de otra etiologa.
Ya he remarcado anteriormente en la explicacin de las psicosis angustiosas
que frecuentemente estn condicionadas paralticamente+'. La psicosis angustiosa hipocondraca est muy especialmente expuesta a la sospecha de la
parlisis, al igual que todo el gran campo de las somatopsicosis representa, en
parte, los casos de transcurso ms severos de parlisis. Anteriormente ya he
mencionado casos de esta clase, entre otras cosas tambin los ataques de
desconcierto (Rathlosigkeit) y desorientacin que llevaban, en su posterior
transcurso, a la forma pura de demencia paraltica 12. Pero aqu debo incluir un
caso severo de hipocondra que he presentado anteriormente13 como ejemplo de
una alucinosis residual de transcurso favorable despus de una psicosis aguda.
Ya en esta primera enfermedad exista la sospecha de una parlisis, ya que se
conoca una sfilis previa. Despus de un perodo de cinco aos de salud total hubo
una recidiva, esta vez en forma de una autopsicosis expansiva, que en un
transcurso deletreo llev a la muerte dentro de los dos aos. Un caso de
transcurso ms rpido merece ser mencionado aqu, donde durante semanas
existi primeramente unasomatopsicosis intestinal sin indicios fantsticos y que
fue tratada por reales trastornos intestinales. A esto se le asoci una fase de
sntomas hipocondracos de caractersticas muy fantsticas; el enfermo describa pasajes que corran por su cerebro donde haba una fbrica con todas las
posibles ocupaciones, y poco tiempo despus de all se desarroll el delirio de
amenazas hipocondraco (hypochondrische Bedrohungswahn) ms fantstico.
Entre otras cosas el enfermo, durante las ltimas semanas, tena la horrible
sensacin que lo torturaban, que un tigre estaba acostado arriba de l y que le
estaba desgarrando y devorando el hgado. Todo el proceso de enfermedad de este
hombre de 38 aos dur cuatro meses. Diez aos antes haba tenido sfilis y haba
sido tratado varias veces. En oportunidad de las psicosis sensoriales totales ya
he mencionado14 que ocurren psicosis ascendentes y agudas que se presentan
10

Ver ms adelante.

11

Ver pg. 228 (242 del orig. Ieee. 23).

12

Ver pg. 246 (267 del orig. Ieee. 24).

13 Ver

pg. 122 (118 del orig. Ieee. 12).

14 Ver

pg. 412 (463 del orig. lece. 36).

427

como paralticas y que representan una llamada "forma galopante" de parlisis.

Normalmente a estos casos tambin se les mezclan, ya sea al comienzo o durante
el transcurso, sntomas de delirio de amenaza hipocondraco fantstico. Mientras que los casos mencionados se destacan, en parte, por la diferente tonalidad
segn su contenido, a veces segn el grado por el afecto terrible, en otros casos,
afortunadamente,
se observa justamente
lo contrario. Las imgenes
hipocondracas ms severas se expresan casi sin ningn afecto: por ejemplo, no
tener cabeza, no tener corazn, no tener pulmones, no tener corazn, o ser
completamente hueco "slo un tubo" (nur eine Robre), segn se expres
drsticamente un enfermo culto. Este fenmeno es totalmente independiente y
no depende de la demencia simultneamente comprobable. Uds. encontrarn un
caso tpico en la Presentacin de Enfermos de mi clnica: el mismo enfermo tuvo
durante semanas, en el estado agudo previo de su enfermedad, el cuadro ms
severo de desconcierto, si bien no en forma de agitacin, sino en una casi
totalmente inaccesibilidad (Unzuginglichkeit) y desvalimiento, mientras que
slo eventuales expresiones y acciones aisladas indicaban la prdida total de la
orientacin corporal.
Ya he mencionado reiteradas veces a la forma hipercintica entre las psicosis
de la motilidad de tipo paraltica. Generalmente tiene entremezclados los rasgos
maniticos, el delirio de grandeza y la hipermetamorfosis, mostrando este
cuadro patolgico durante semanas, generalmente en un estado ms tardo de la
enfermedad. Si una psicosis sensorial ascendente increment hasta su acm,
entonces, comnmente, se observa en la etiologa paraltica la presentacin
adicional de los sntomas hipercinticos. En esta oportunidad, quiero destacar
como cosa muy comn, al aislado tenesmo del habla de los paralticos, un tenesmo
del habla sin tinte especficamente hipercintico, sino condicionado por la fuga
de ideas, pero tambin, sin mana propiamente dicha. Este tenesrno del habla
extraamente aislado con el restante comportamiento aparentemente conciente
se lo observa casi solamente en los paralticos; la nica conocida por mi la forman
los casos ms leves de enfermedad mental cclica. Los casos aislados de sntomas
hipercinticos-paracinticos, como la verbigeracin y los movimientos
estereotipados frecuentemente se encuentran en los estados posteriores de los
paralticos. Uds. recuerdan que yo, a menudo, he utilizado paralticos para la
demostracin de estos sntomas. Estos casos, a veces, son especialmente
aleccionadores tambin debido a sus relaciones con la afasia y la parlisis. Aqu
podremos tocar brevemente una especie deEcholalia, laque de vez en cuando se
observa simultneamente con la desorientacin motora de los paralticos y que
produce un reflejo tan rpido que en realidad habla simultneamente y va
repitiendo. Dicho sea de paso, la ecolalia se encuentra como un eco mono bisilbico, a veces en los idiotas ya totales y en los paralticos vacos y en forma de
respuestas. La siguiente conversacin podra ser aproximadamente tpica para
esto: "Es Ud. grande?" "Grande". "Es Ud. pequeo?" "Pequeo". "Es Ud.
hombre?" "Hombre". "Es Ud. mujer?" "Mujer", etc.
La psicosis acintica de la motilidad se encuentra relativamente rara vez en la
parlisis progresiva en forma caractersticamente pura, si se tiene en cuenta que la
extensa rigidez muscular de la parlisis se basa fundamentalmente en la mdula
espinal. En estudios posteriores encontrarn frecuentes alusiones sobre esto. Sin
embargo, en algunos casos que conozco, una caracterstica psicosis acintica de la
428

motilidad formaba el primer estado agudo de la parlisis, el cual fue seguido por un
segundo estado, el de la turbulencia sensorial agitada y un tercero de demencia
paraltica con ataques de parlisis. De vez en cuando se encuentran cuadros patolgicos que presentan una mezcla extraa de delirio paraltico con psicosis acintica de
la motilidad. Tambin deben ser mencionados los estados acinticos-paracinticos que
adquieren una tonalidad especial por predominar la desorientacin y la perplejidad.
Finalmente, no quiero dejar de mencionar aqu a ciertos estados crepusculares con embotamiento del Sensorio que pueden presentarse tanto despus de los
ataques epilpticos como de los paralticos, y que generalmente tienen mezclados
ciertos sntomas focales, como p.ej. signos de afasia sensorial, los cuales acostumbran a remitir despus de varios das de duracin. Si observamos el cuadro
general de la parlisis progresiva, en tanto sea posible considerarla como a una
verdadera psicosis, entonces en la mayora de los casos es justamente el cuadro
previo (prdromo?) de una psicosis compuesta, la que atraviesa uno a uno los
distintos estados. Cada uno de estos estadas puede ser una pura psicosis simple,
pero comnmente el cuadro patolgico muestra ciertos otros componentes
extraos, entre los cuales no deben quedar olvidadas las muy frecuentes
alteraciones de los recuerdos. Entre las posibles combinaciones hay una un poco
ms frecuente que las dems; es aquella, en la cual un estado de delirio fantstico
es seguido por uno de mana con desorientacin alopsquica y finalmente por un
estado de caractersticos sntomas hipocondracos. Sin embargo, as como ste
tan frecuentemente observado transcurso especfico valedero, se observan los
casos de psicosis simple que se diferencian de las otras psicosis simples solamente por el rpido pasaje a la demencia y la mezcla adicional de los sntomas arriba
mencionados de parte del sistema de proyeccin. O sino tambin se produce una
mezcla colorida de sntomas cambiantes y con esta mezcla un cuadro patolgico
complicado distante de cualquier psicosis simple. Ya esta salida regular hacia la
demencia prueba la exactitud de la observacin especialmente hecha por C.
Westphal en su momento, de que la parlisis casi siempre permite reconocer
tempranamente los signos de la demencia. Pero son justamente aquellos casos
que transcurren como psicosis simples donde, de acuerdo a las caractersticas de
todo su cuadro patolgico, a menudo no se logra hacer una comprobacin ms
aproximada en este aspecto. Aqu, todava, sin lugar a dudas lo ms sencillo es
constatar el sntoma de la prdida de la memoria atribuible a la demencia. Pero
tambin ste pierde su significado en los afectos muy severos. Por otro lado,
existen casos que no permiten reconocer ni un rastro de defecto alguno ni
tampoco una prdida de la memoria, como los casos mencionados de mana
paraltica. Si bien el delirio de grandeza fantstico de estos casos tiene como
condicin previa cierto defecto del juicio, ya que la realidad de las cosas es,
evidentemente, ignorada. Adems Uds. encuentran un ejemplo de mana paraltica sin delirio de grandeza en mis Presentaciones de Enfermos.
En una considerable fraccin de los casos, el transcurso de la parlisis
progresiva no se completa en la forma de psicosis simple o mltiple, sino como
una demencia progresiva a veces uniforme, a veces en forma de ataques, una
forma de transcurso que ha llevado a la denominacin de Demencia paraltica.
Volver sobre ello oportunamente en la demencia adquirida. En todos estos casos
se encuentran simultneamente, ya sea los sntomas medulares caractersticos
o los ataques paralticos con los subsiguientes sntomas focales.
429

La prdida del dominio mental se produce aqu sin el rodeo de otras psicosis,
parecidamente a los paulatinamente crecientes sntomas focales directos de la
enfermedad cerebral orgnica; esta Demencia paraltica comienza como defecto
autopsquico y termina finalmente en la desorientacin corporal.
En esta ltima forma de transcurso observada, se pudo reconocer el tipo de
decurso uniforme y continuo de la enfermedad, por medio de una curva extensiva
lentamente ascendente y pertenece, en realidad, al campo de las psicosis
crnicas. En cambio, donde las psicosis reales estn intercaladas en este
desarrollo, la enfermedad muestra, al menos de vez en cuando, una caracterstica
aguda y por tal motivo ha sido expresamente incluida por Meynert en las psicosis

agudas.

Seores mos: El cuadro multiestructurado de la parlisis progresiva aun no

est suficientemente caracterizado con la descripcin anterior; para eso faltan
ciertas oscilaciones en la intensidad del proceso de la enfermedad, las cuales se
hacen valer en la mayora de los casos de ms larga duracin y que, en cierta
forma, representan etapas en el progreso ms o menos lento de la misma. Estas
oscilaciones ocurren en dos direcciones opuestas: como aflojamiento de la
enfermedad, las denominadas remisiones, y como incrementos agudos de la
misma, los llamados ataques paralticos. Las remisiones a menudo preparan el
siguiente desenlace de las psicosis paralticas agudas, con especial frecuencia el
del delirio de grandeza paraltico, de aquella reiteradas veces mencionada
psicosis angustiosa y de la mana paraltica. Las remisiones pueden ser diferenciadas en benignas y malignas, generalmente segn la caracterstica de los
sntomas de las . psicosis agudas que ellas determinan. Si no se llega a la
verdadera psicosis aguda sino simplemente al desvanecimiento o al aflojamiento
de los sntomas patolgicos agudos, entonces la remisin dura generalmente slo
semanas o meses. Sin embargo, excepcionalmente, tambin esta remisin
insuficiente puede llevar a la curacin definitiva -en el sentido del proceso
anatmico-, como en un caso que conozco desde hace 13 aos, cuya falta de
sintomatologa patolgica en los primeros aos se ha expresado por medio de
quejas (demandas) repetidas hasta las ms altas instancias sobre nuestra
clnica. Las remisiones benignas no slo se marcan por el criterio de la benignidad
sintomatolgica sino que, de vez en cuando, muestran la desaparicin de los
sntomas defectuosos. Esta forma de remisin no pasa tan infrecuentemente a la
curacin provisoria, es decir, de un ao o das.
Los ataques paralticos, como lo ha reconocido primeramente con toda exactitud
Lissauer15 tienen indudablemente la importancia de un incremento del proceso de
enfermedad hacia los ataques agudos. Aun volver sobre eso en la aclaracin del
estado anatmico, pero ya observo aqu que los presentes tratados monogrficos de
las parlisis progresivas son completamente insuficientes justamente en este
punto y demuestran sospechosas recadas en los conceptos anticuados: yo me
limito a los datos clnicos ms indispensables. Los ataques paralticos a veces son
simples desmayos o slo a taques de mareos, a veces tambin son estados sincopales
de ms larga duracin y, en ocasiones, tambin son ataques apopljicos o
epileptiformes. Al comienzo de la enfermedad se observan con mayor frecuencia los
15

430

Ver a posteriori la pgina 436, en esta misma leccin (494 del orig, Ieee. 37).

desmayos o los ataques de mareos, y stos, generalmente, tienen como consecuencia un perjuicio doble: el del habla y el de la parestesia facio lingual; estos sntomas
acostumbran a pasar despus de hora o das de duracin. El trastorno del habla
puede ser muy variado de acuerdo al grado, pero puede equivaler a una breve afasia
motora. Los ataques apoplejiformes pueden ser muy similares al insulto apopljico
de las enfermedades mentales orgnicas y generalmente dejan como secuela una
hemipleja o tambin sntomas hemipljicos(en sentido ms amplio)comola afasia
sensorial o motora, parlisis lateral del tronco, parlisis tctil de una mano, etc.;
con mayor frecuencia se encuentra el cuadro de la hemipleja reciente (fresca). Los
ataques epileptiformes, en realidad, son en parte ataques epilpticos que equivalen totalmente a los de la neurosis epilptica 16 pero que demuestran una notoria
tendencia a la repeticin y a la formacin de un estado epilptico. Este cuadro del
ataque corresponde ms frecuentemente, o totalmente, a la epilepsia de la corteza
(cortical) y acostumbran a dejar secuelas como los sntomas de foco (muy llamativamente aquellas de tipo sensorial como la afasia sensorial), frecuentemente
tambin la combinacin de sntomas sensoriales hasta la asimbolia. Sin embargo,
estos sntomas focales suelen desaparecer rpidamente, muchas veces en pocas
horas. Una vez que se presentaron estos tipos de ataques de epilepsia cortical
muestran la tendencia a volver de la misma forma. El sntoma focal relativo
acostumbra entonces a durar ms y ms para quedar, finalmente, estabilizado.
Estos son los casos de donde Lissauer ha adquirido principalmente sus conceptos
bsicos acerca de los ataques epilpticos. Cl. N eisser17 ha demostrado, primeramente, en sus valiosos trabajos, que en la parlisis progresiva pueden ocurrir excepcionalmente ataques de caracterstica bulbar o espinal. Los ataques paralticos severos
se producenjuntamente con considerable aumento de la temperatura.
Si dejamos de lado, por ahora, los sntomas focales en la secuencia de los
ataques paralticos, entonces clnicamente cada ataque tiene el significado de un
aumento considerable de la demencia. A cada ataque paraltico, especialmente
a cada serie, le sigue muy comnmente un estado estuporoso, observndose que
su regresin (Rckbildung) lleva, finalmente, a un considerable aumento de la
demencia que exista anteriormente. En lo que se refiere a la frecuencia de los
ataques paralticos, casi en ninguno de los casos faltarn los indicios de ellos. Slo
en la mitad de los casos llegan a ataques caractersticos, slo en una fraccin de
los casos se observan los sntomas focales remanentes. Desde la introduccin
general del tratamiento en cama, los ataques paralticos en nuestra clnica son
relativamente menos frecuentes. Excepcionalmente se encuentran casos donde
los ataques apoplejiformes o epileptiformes, con los subsiguientes sntomas
focales, estn tan a la vista en el cuadro clnico que, segn los criterios clnicos,
stos deberan ser incluidos en las enfermedades cerebrales orgnicas.
Estos casos atpicos de parlisis han sido igualmente estudiados ms de cerca
por Lissauer quien ha comprobado su hallazgo anatmico. Segn he mencionado
repetidamente, la forma clnica bajo la que se presentan las psicosis paralticas,
influye sobre su transcurso. Por lo dems, la duracin de los casos individuales
hasta el desenlace letal es muy variada y puede oscilar entre pocas semanas las formas galopantes-hasta ms de diez aos. Promediando grandes cantida16 Qu
17 Die

entiende Wernicke con "neurosis epilptica"?

paralytische Anfalle, Stuttgart, 1894.

431

des un perodo de tiempo de aprox. 3/4 ao contando desde el ingreso en la

institucin para su tratamiento.
Seores mos: El diagnstico de las parlisis progresivas en la mayora de los
casos es fcil de establecer, ya que la combinacin de una psicosis pronunciada con
los sntomas arriba descritos de parte del sistema de proyeccin, es tremendamente caracterstica, especialmente cuando los elementos del sistema de proyeccin
(neurolgicos) surgen en forma completa y la demencia tambin est simultneamente declarada. Si los sntomas corticales o medulares se encuentran en forma
individual, entonces se encontrarn los siguientes problemas a considerar: siempre hay que pensar en la casualidad de una coincidencia entre una patologa de la
mdula espinal con una psicosis, es decir, por ejemplo, que alguien con Tabes o con
parlisis espinal espstica o con un foco mieltico crnico se enferme de una psicosis
aguda sin que haya una relacin ntima entre estas dos enfermedades. En una
coincidencia casual de este tipo, la que por supuesto, segn mi experiencia, es
extremadamente rara, la anamnesia dar como resultado que mu cho tiempo antes
exista una patologa medular espinal independiente. Mucho ms frecuentemente
se pres en ta una real psicosis paral ticajunto al expreso trastorno medular, y de all
se desarrolla preferentemente la demencia paraltica simple. Estas formas han
sido bien diferenciadas como formas ascendentes de la parlisis o se las ha
denominado "Taboparlisis". Meynert les atribuy un transcurso especialmente
rpido, donde el tena evidentemente presente en su mente solamente los casos de
psicosis paraltica verdaderos y no los de la simple demencia paraltica. Si no hay
puntos de referencia anamnsicos de un antecedente patolgico de la mdula
espinal de ms larga duracin, el diagnstico se asegurar segn la prueba de los
sntomas del cordn posterior de la mdula o del cordn lateral o ms certeramente
aun por la combinacin de ambas series de sntomas, y tambin por los sntomas,
casi siempre presentes en la patologa de los cordones de la mdula espinal debido
al proceso paraltico: la rigidez refleja pupilar18. La sola diferencia de las pupilas
frente a la reaccin a la luz no tiene suficiente valor diagnstico como el atribuido.
Debe observarse que ciertos sntomas de la tabes como p.ej. un trastorno del andar
o el sntoma de Romberg pueden estar totalmente tapados por la aumentada
sensacin de fuerza de una mana paraltica. Tambin debe tenerse en cuenta el
hecho de que una psicosis podra ser coincidente con los sntomas corticales. En
este sentido es especialmente importante el conocimiento que cada afasia motora
anteriormente pasada y aun equilibrada, puede dejar un caracterstico tartamudeo con el tiempo. Arriba ya se ha remarcado reiteradas veces que ciertas psicosis
paralticasjustificari su diagnstico debido a la peculiaridad de sus formas clnicas

(durch die Besonderheit ihrer klinischen Form).

Sin embargo, la dificultad principal en el diagnstico no se encuentra frente

a las psicosis de otra etiologa, sirio frente a las enfermedades cerebrales
orgnicas. Especialmente dificultoso de establecer es el ya mencionado caso de
las formas atpicas, denominadas por Lissauer como "localizadas anormalmente"
(abnorm localisirt). Estas, en parte, no son diagnosticables con focos de enfermedades cerebrales orgnicas, especialmente cuando sopesamos su rareza con la
18

Esta relacin que halla Wernicke entre la rigidez pupilar refleja y las lesiones de la mdula
espinal hoy no se acepta. Hoy en da, a casi un siglo de estas lecciones, sigue la incgnita y no se
conoce, con precisin, donde est interrumpido el arco reflejo!

432

relativa frecuencia de la epilepsia cortical en los tumores o focos vasculares del

manto cerebral. Si no tomamos en cuenta estos casos, entonces la tarea principal
es el diagnstico diferencial contra la lues cerebral al igual que contra el "goma",
o la endarteritis sifiltica, o la combinacin frecuente de ambos procesos. El
criterio principal de la Lues cerebral es la mantenida interpretacin
de la
enfermedad. La depreciacin de algunos de los sntomas focales enunciados, en
cuanto a su participacin ya es motivo de sospecha para la parlisis. El trastorno
del habla no es tan til por el motivo arriba mencionado, antes lo es el enorme-

mente caracterstico trastorno de la escritura por la mezcla de temblor irregular

con la paragrafia. Si se han desarrollado lentamente los sntomas focales sin las
formas apopljicas o epilpticas previas, esto habla a favor de Lues (sfilis)
cerebral y contra la parlisis. Es cosa de la naturaleza que el cuadro clnico de la
Lues cerebral se manifieste ms tardamente que el de la parlisis y de acuerdo
a eso tambin clnicamente con frecuencia suceden pasajes entre ambas enfermedades. Un ejemplo aleccionador de esto lo encuentran en mis presentaciones
de enfermos. Uds. comprendern, sin ms, que aqu se trata de una pregunta
muy importante, pues en la parlisis enfrentamos una enfermedad que no
podemos influenciar con ningn tratamiento especfico, mientras que en la lues
cerebral el enrgico tratamiento antiespecfico puede hasta curarlo.
El diagnstico del ataque paraltico tiene una importancia especial. Seores mos!:
Cuantas veces Uds. son llamados a un ataque cerebral, su primer pensamiento debe
ser que quizs tengan ante s un ataque paraltico. Si se enteran que el ataque no se
present simplemente apopljicamente, sino con aumento de la temperatura y con
sntomas epileptiformes, entonces la sospecha de la parlisis se convierte en probable.
U na anamnesia cuidadosa podr ser la clave en cuanto a si al ataque le precedieron
los conocidos prdromos de la parlisis, o quizs ya tuvo lugar un ataque de mareo con
alteraciones pasajeras del habla, o si se han advertido signos de alteracin mental. Si
Uds. se enteran de una llamativa demencia previa, que data desde un determinado
perodo de tiempo y si estn frente a la edad predilecta de la parlisis, entre los 35 y
los 45 aos, entonces la probabilidad es muy grande. Generalmente se podr evaluar
diagnsticamente tambin el comportamiento de las pu pilas, ya que la rigidez pupilar
representa el ms frecuente sntoma de la parlisis.
Los restantes sntomas podran ser rara vez utilizados ya que el insulto
apopljico tiene en s una laxitud o, si bien menos frecuentemente, puede
producir una rigidez ms o menos caracterstica de los miembros. Debe observarse, sin embargo, que la hemipleja del ataque paraltico se caracterizajustamente por el hecho de que puede presentarse muy tempranamente, es decir, ya
despus de uno o dos das simultneamente con una disminucin de la movilidad
pasiva. Este momento se ajusta despus de la recuperacin del movimiento
espontneo, el cual siempre es esperado prontamente justo despus del ataque
paraltico. Por lo dems, la hemipleja del ataque paraltico no posee otras
particularidades, a lo sumo habra que destacar que en el ataque paraltico es
mucho ms frecuente la desviacin conjugada de los ojos, y de vez en cuando
tambin de la cabeza en sentido opuesto, que en las denominadas enfermedades
cerebrales orgnicas. La duracin de la hemipleja del ataque paraltico generalmente es muy corta, a veces de pocas horas, y frecuentemente dura algunos das.
Acostumbra a involucionar (a desaparecer) completamente, al igual que una
afasia motora existente u otros sntomas. De all Uds. comprenden la gran
importancia que tiene un buen diagnstico para el pronstico del futuro ms

433

prximo. Por supuesto que para eso, el pronstico del futuro ms lejano en el
ataque paraltico se estructura ms turbiamente. Si Uds. llegan en lugar de a un
ataque apopljico a uno epilptico o a un status epilepticus, entonces debe
hacerse el diagnstico frente a la epilepsia genuina o sintomtica o la denominada eclampsia para lo cual la anamnesis y eventualmente un anlisis de orina
aportan algunos puntos de referencia. La extraccin de sangre en el ataque
paraltico est absolutamente contraindicada.
Seores mos: Tambin en cuanto al tratamiento de la parlisis, le corresponden ciertos deberes al mdico prctico. Yo debo limitarme a sugerirlos nada ms.
Estos sobre todo se encuentran en el campo de la profilaxia. Si saben que el
paciente ha pasado anteriormente la sfilis y si se encuentran los sntomas
prodrmicos mencionados y otros fenmenos de la denominada neurastenia
cerebral, si adems existe una franca (declarada) disposicin a las patologas del
sistema nervioso o a las psicosis, entonces no debern temer a las medidas ms
drsticas para afrontar al riesgo amenazante. Sin embargo, un tratamiento
antisifiltico est solamente entonces indicado cuando pudiera comprobarse una
sfilis existente, ya sea del cerebro u de otros rganos, y tambin entonces el
tratamiento debe ser dirigido con el mayor cuidado, ya que cualquier debilitamiento debe cuidarse y evitarse as como esencialmente una disminucin del
peso corporal. Por este motivo, para la introduccin de tal tratamiento, es de
condicin principal que el enfermo interrumpa su actividad laboral y que
rpidamente se encuentre en el rol de enfermo. Una cura mercurial, as de paso,
mientras que el enfermo contina su actividad laboral, frecuentemente acta en
forma deletrea. Lo ms apropiado sera un tratamiento efectivo en posicin
acostada (en cama) combinado con una sobrealimentacin. El tratamiento
antisifiltico, si no hay rastros de sfilis floreciente, est contraindicado entonces.
Sin embargo, la aplicacin de ioduro de potasio en pequeas dosis (de 1/2 a 1 gr.
por da) durante un perodo prolongado puede tener efecto beneficioso. Sin
embargo, lo ms importante es aumentar la alimentacin y la interrupcin de
todas las nocividades (los daos) que hemos conocido ms arriba como causas
ms prximas de las psicosis paralticas. Si la actividad laboral trae consigo tales
perjuicios, no se debe temer a interrumpir la misma por 1/2 a un ao, y cuando
sta no surte efecto tampoco se debe temer a la suspensin total de la actividad
laboral. La revisin (el estudio, el anlisis) de los sntomas medulares o corticales
de la parlisis les proporcionar, generalmente, los criterios que Uds. deben
seguir para determinar dichas medidas de intervencin.
Una vez superada la etapa de duda y si la parlisis est declarada, entonces
es su deber proceder lo antes posible al tutelaje (al cuidado) ya que la demora de
esta medida slo tiene como consecuencia la ruina material y social de toda la
familia. Si Uds. tuvieran alguna duda, en cuanto a si es necesaria la internacin
del enfermo en una institucin, entonces lo ms seguro es decidir en el sentido
positivo. Por supuesto que en muchos casos el especialista podr dilatar por
mucho tiempo el momento de la internacin.

El hallazgo anatmico de las parlisis progresivas puede ser mejor observado

cuando las dividimos en un estado macroscpico y en un estado microscpico. El
estado macroscpico slo se caracteriza despus de un transcurso ms prolongado de la enfermedad, debido a que en cierta forma representa solamente el
resultado final de los procesos anatmicos florecientes, como p.ej. la cirrosis es
434

el descenlace de una patologa heptica crnica. Este desenlace es la atrofia del

manto cerebral, la que se documenta ms caractersticamente en la prdida de
peso. Esta prdida de peso no est uniformemente extendida en todas las partes
del manto cerebral, sino que en el promedio de los casos se produce con mayor
frecuencia en el lbulo frontal, donde, sin embargo, debe observarse que el lbulo
frontal es interpretado en el sentido de Meynert, es decir tambin incluye la
circunvolucin central. En este promedio, sin embargo, est oculto el hecho que
casos individuales con preferente participacin de las circunvoluciones temporales, parietales u occipitales o la marcada patologa bilateral, ocurren en la misma
localizacin; como lo demuestran los casos atpicos de "localizacin anormal" de
Lissauer. Yo extraigo las siguientes cantidades de la tabla de Meynert, la que no
ha sido superada en el cuidadoso pesaje y por la cantidad de casos por ningn otro
autor. En una considerable fraccin de los casos, tambin el tronco cerebral
participa de la prdida de peso. El que siempre parece estar menos involucrado
en la prdida de peso es el cerebelo19, de manera que de l se obtiene la escala para
el valor de las restantes cantidades. Si consideramos como peso cerebral aproximadamente normal al de los manacos, entonces estos tenan en

39 casos mase.
53 casos fem.

un peso
total

de la corteza
cerebral

del tronco
cerebral

del cerebelo

1.376 gr
1.221 gr

1.082 gr
957 gr

148 gr
131 gr

146 gr
133

Los paralticos en cambio muestran un promedio de

un peso
total
145 casos mase.
29 casos fem.

1.215 gr
1.085 gr

de la corteza
cerebral
933 gr
519 gr

del tronco
cerebral

del cerebelo

135 gr
119 br

146 gr
130 gr

La corteza cerebral mostr la siguiente relacin con respecto a los maniticos

en los hombres
en las mujeres

Peso total

lbulo
frontal

lbulo
parietal

lbulo
occipital

1.376 gr
1.221 gr

450 gr
404 gr

251 gr
213 gr

380 gr
339 gr

Peso total

lbulo
frontal

lbulo
parietal

lbulo
occipital

1.215 gr
1.068 gr

380 gr
323 gr

216 gr
202 gr

337 gr
294 gr

en cambio en los paralticos

en los hombres
en las mujeres

Adems de la prdida de peso, la atrofia se encuentra extendida con evidentes

19 En la Argentina, la tesis del Prof. Melgar (1940) realizada en el Laboratorio de A. Patolgica
del Hospicio de las Mercedes (Bs.As.) demuestra tambin la existencia de lesiones paralticas en
el cerebelo.

435

alteraciones de la superficie cerebral y dilatacin en los ventrculos cerebrales.

En la superficie cerebral se muestra,
en cuanto a su localizacin (muy
irregularmente
distribuida), una ms o menos extendida prdida de la sustancia
cerebral.
Frecuentemente,
la misma muestran

toda la corteza cerebral y otras veces grandes extensiones de

una reduccin de la sustancia gris de la corteza, hasta la

mitad o un tercio de su espesor normal; de vez en cuando uno encuentra sitios

individuales en donde falta por completo la sustancia de la corteza. Las vainas

medulares de las circunvoluciones y el depsito comn de la mdula (el centro
oval) se muestran igualmente ms estrechos. A esta prdida de sustancia del
manto cerebral generalmente le corresponde una multiplicacin del lquido
craneal libre, un hidrocfalo externo.
El comportamiento de la piamadre muestra dos contraposiciones. Con
mucho ms frecuencia se encuentra que la piamadre relativamente tierna

aunque a menudo turbia, esto ltimo especialmente sobre el lbulo frontal,

est tan fijamente adherida sobre la superficie cerebral que parece estar
encarnada. -Si a pesar de eso uno trata de separar Ja Pia, quedan adheridos
colgajos de sustancia cerebral, a menudo en grandes extensiones, a menudo slo en
las ramas (puntas) de las circunvoluciones, quedando atrs una superficie cortical de
aspecto ulceroso, la que enrojece rpidamente con el contacto con el aire. Esta es la
denominada "Decorticacin"2, la que antiguamente se interpretaba como prueba de
un a in fl amacin extendida de 1 a su p e r fi e ie cerebral "peri en ce fa l. i ti s",
"meningoencefalitis". En general se ha regresado de all, ya que la revisacin
microscpica no certifica tal indicio. Segn las experiencias de nuestra clnica, se
trata casi siempre de un fenmeno de maceracin que requiere cierto tiempo para su
formacin completa. Si se tiene la oportunidad de hacer el seccionamiento rpida-.
mente o slo pocos das despus de la muerte, entonces, con cuidado, casi siempre se
logra evitar la Decorticacin. Slo una pequea fraccin de los casos hace la excepcin
y en estos casos el estado de los cortes preparados resulta en una real encarnacin de
la Pia con la superficie cerebral-. Es conocido que comnmente se encuentre con
el mismo fenmeno de la Decorticacin en otras condiciones favorables para
la maceracin, as especialmente cuando por un hidrocfalo interno en
meningitis o tumor cerebral, la sustancia cortical est presionada en forma
constantemente
tirante, y las circunvoluciones estn aplanadas apretadamente entre s hacia afuera. En contraposicin a esta mayora de casos
frecuentes de decorticacin, a menudo tambin se puede encontrar tambin
con el comportamiento opuesto de una Pa fuertemente engrosada y abundantemente impregnada de lquido y tambin muy fcilmente rompible. En estos
casos la Pa acostumbra a ser fcilmente desprendible de la superficie
cerebral. A nivel de las circunvoluciones (sin prdida alguna de sustancia) en
cuanto a la consistencia, sta puede estar aparentemente aumentada, y de
acuerdo al grado de la atrofia aparecen abundantes hendiduras y los pliegues
se profundizan. En todos los casos viejos tambin se encuentran ampliaciones
de los ventrculos e hidrocephalus internus, como signo de atrofia general.
Las paredes ventriculares frecuentemente son anormalmente fuertes y mues20

Hoy se sabe que ello es producto de una mala fijacin, o de querer eliminar la pia sin fijacin
previa.

436

tran la denominada "Ependymitis granulosa" que se puede encontrar en

ciertos sitios preferenciales y que puede extenderse hasta el cuarto ventrculo.
Aqu yo siempre remarco que a pesar de esta comprobacin en la superficie
ventricular de los hidrocfalos, siempre se debe interpretar que es una
consecuencia de las atrofias difusas y que est destinado a llenar un vaco.
Adems, tales consecuencias tambin las encontramos en la tapa craneana
(Schiideldacli) y en la Duramadre. En la tapa craneana uno frecuentemente
encuentra un engrosamiento difuso sin otras irregularidades de la estructura. Sin embargo, de vez en cuando se observa en forma ms o menos extendida
una prdida del Diploe y una especie de "eburnizacin". Este hallazgo podra
indicar individualmente una patologa sea sifiltica. En la Duramadre,
frecuentemente se encuentran, generalmente como hallazgo casual y no
diagnosticable en vida, las alteraciones de la denominada Paquimeningitis
hemorrgica. Estos consisten en parte en petequias individuales (aisladas) y
restos organizados de las mismas; en parte se encuentran hemorragias ms
grandes de reciente data junto a mltiples formaciones membranosas, que
han quedado de anteriores ataques hemorrgicos. Slo de vez en cuando las
hemorragias se extienden en mayor extensin hasta la base del crneo,
generalmente est afectada la convexidad, y uno de los hemisf eros cerebrales
puede aparentar estar aplanada por ese tipo de saco (bolsa) sanguneo. Pero
a pesar de todo, lo ms probable es que la atrofia de la sustancia cerebral y el
vaco producido por sta sean la causa inicial de estas hemorragias. En lo que
se refiere a la Paquimeningitis hemorrgica, ya he remarcado, que yo
considero no diagnosticables aun a los casos anatmicamente muy caractersticos en los estadios tardos de la parlisis. Slo ser posible hacer el
diagnstico en el caso de una congestin papilar unilateral, reiteradas veces
observada, cundo la hemorragia se extendiere hasta la vaina de un nervio
ptico (Frstner ).
En algunos casos, especialmente en las mencionadas formas atpicas de
parlisis, aparte del hallazgo descrito, se encuentra una notoria atrofia en uno
o en ambos lados del tlamo ptico. El stratum zonale blanco del tlamo ptico
puede aparentar ser grisceo en amplias extensiones y la configuracin puede
aparentar estar tan alterada que por ejemplo el pulvinar resalta en forma de
varillas afiladas y tambin la consistencia puede estar alterada en forma
esponjosa. Los hallazgos de este tipo han sido el estmulo previo de los trabajos
de Lissauer.
Todas las alteraciones antes mencionadas permiten ser interpretadas como
consecuencias del real proceso causal destructivo, que nos descubre el hallazgo
microscpico, mientras que antes, confundidos por las enseanzas de Virchow
sobre la inflamacin, se crea siempre en los procesos inflamatorios primarios en
los tejidos conjuntivos de los vasos y en la neuroglia. Recin pudimos interpretar
correctamente el verdadero proceso gracias al descubrimiento de Exner21 de la
riqueza medular de la corteza cerebral y gracias a los trabajos de Tucz~k22
21

El trabajo fundamental de Exner aparece en 1881: Zur Kenntniss der [einereri Bau der
Grosshirnrinde. Sitzungsb. d. Math Naturiu. Clas. der Akad d. Wiss Bd 83, Abt. III, Wien, 1881.
22 El trabajo de Tuczek: Ueber der Anordung der markhaltigen Nerven.fasern in der
Grosshirnrirule. Neurol. Centralb. 1,315 y 337, 1882.

437

basados en l. El Mtodo de la coloracin de la mielina de Weigert23 y los trabajos

de Lissauer24 han aportado entonces los adelantos ms importantes en nuestros
conocimientos.
A continuacin me limito a presentar solamente la (quinta) esencia y lo ms
importante del hallazgo microscpico y remarco aqu, que supongo cierto conocimiento de la enseanza neurolgica y su aplicacin sobre la patologa de sus
cortes perifricos y espinales por la neuritis degenerativa. Un primer
desmoronamiento, una necrosis de la estructura nerviosa, anloga a la neuritis
degenerativa en el sistema nervioso perifrico, es el proceso condicionante inicial
y duradero, esencial para todos los sntomas patolgicos de la parlisis. Las
alteraciones anteriormente interpretadas como signos de inflamacin primaria
en el tejido son secundarios o alteraciones reactivas seguidas a la necrosis
primaria de la estructura nerviosa, representando entonces consecuencias y
salidas de la enfermedad, casi una cicatrizacin como reemplazo del tejido sano
y no la verdadera enfermedad. La enfermedad transcurre en general en forma
progresiva y perniciosa, tanto que, anteriormente, yo la colocaba en paralelo con
la atrofia muscular progresiva. Esto lo explicamos por la existencia de un txico
que se va renovando constantemente, el cual tiene el efecto especfico de producir
una desintegracin de los elementos del sistema nervioso central, especialmente
en el manto cerebral.
La desintegracin necrtica es observada primeramente en las fibras
nerviosas, pero solamente porque su alimentacin depende de las clulas
ganglionares, las que son los puntos vulnerables del efecto txico. A esto le
corresponde el hecho de que se logr primero comprobar la desintegracin
de las fibras nerviosas, y sabemos, desde Tuczek, que generalmente se
mueren primero las fibras de la capa superficial de la corteza, inicialmente
considerada por Meynert como puramente gris. Luego es atacada la red de
finas fibras en la capa supraradial e intraradial y finalmente son atacadas
las mismas radiales. Al principio las clulas no parecan estar alteradas. En
cambio en un estado posterior, debi llegarse a la conclusin de una
considerable prdida celular por la circunstancia que todas las partes de la
corteza, es decir, tambin las capas celulares, estaban uniformemente
reducidas (estrechadas). Adems, siempre he encontrado sitios de la corteza
donde el nmero de clulas ganglionares estaba visiblemente disminuida y
bajo el cuadro microscpico de la corteza sta estaba alterada de tal manera
que en lugar del dibujo fino, normal y regular se poda encontrar un
desorden de fibras, clulas y partes de la glia. Ahora se sabe por los trabajos
23
El trabajo prnceps de C. Weigert: ber cine neue Il n.tereuch urigerneth.ode des
Zen.tralnervensystem. Zeitsclir. : med. Wisscnsch. n 42-43, 1882.
24
Slo se publicaron: Alteraciones del tlamo visual en la parlisis progresiva.Deutsch. Med.
Wochenschr. 1890 Nro. 26 y una autocrtica de una conferencia del 2 de marzo de 1891; sobre la
Clnica Y anatoma de los sntomas focales en la parlisis.Allgem. Zcitschr. [. Psych., Vol. 48 pg.
397. Los trabajos previos para una extensa publicacin estn contenidos en el proyecto de trabajo
de ctedra encargado. La reelaboracn de este manuscrito, solamente comprensible para los
ms confidentes entendidos, ser una de las tareas ms inmediatas en mi clnica. All se destaca
cuan avanzado estaba Lissauer en sus conocimientos sobre el proceso paraltico frente a sus
colaboradores.

438

de Nissl25 que las clulas ganglionares de la corteza, en todos los casos de

parlisis, haban padecido severas alteraciones. Sin embargo, el mrito por la
primera comprobacin de la prdida celular de las capas completas de la corteza,
le corresponde indudablemente a Lissauer. Este investigador siempre lograba
comprobar en los casos de parlisis de "localizacin atpica", una degeneracin
en las capas de aquellas regiones de la corteza en el lbulo parietal y occipital las
que deban ser consideradas como punto de partida de los sntomas focales. La
prdida celular en estos casos no se extenda en forma continua sobre la corteza,
sino que se presentaba en forma de manchas irregularmente distribuidas
(porque Lissauer estudiaba las zonas lesionadas de sus casos atpicos) atacando
preferentemente la capa de pequeas pirmides densamente fijadas y alineadas
con tamao creciente hacia adentro, es decir, la segunda y la tercera capa de
Meynert. En el cerebro endurecido, ya era reconocible macroscpicamente como
una franja clara que corra en forma paralela a la corteza, en el medio de la
sustancia gris de la corteza oscuramente coloreada con solucin de cromo (Sol. de
bicarbonato de potasio); tambin fueron estos los casos, que le permitieron a
Lissauer comprobar que desde estos sitios podra seguirse una degeneracin
secundaria de las fibras medulares a travs del centro oval intacto, hacia otros
sitios, especialmente tambin hacia abajo en la corona radiante y en la cpsula
interna y que las alteraciones de la mdula en la parlisis se basan totalmente en
la degeneracin secundaria. Los casos atpicos de Lissauer, se destacaban
clnicamente porque predominaban solamente los sntomas focales del lbulo
parietal y occipital, es decir, que existan la parlisis tctil y la hemianopsiay que
stas se haban desarrollado a continuacin de los ataques paralticos en la forma
arriba marcada. "O sea, los ataques paralticos aparecen con fuerte y severo
aumento del proceso paraltico en determinados territorios de la corteza". El
hecho que las alteraciones de la mdula deben ser interpretadas, en su mayor
parte, como sintomticas, ya lo haba destacado y remarcado especialmente
Tuczek: que la degeneracin comprobada en seis casos del mdulo asociativo ms
corto, el de la Fibra Propriae26 de Meynert, siempre corresponda a tales lugares,
donde simultneamente se expresaba la degeneracin medular.
En los casos de Lissauer tambin la sustancia del tlamo ptico mostraba
estar enferma, una prueba de aquella degeneracin secundaria en los ganglios
subcorticales a las que Monakow, justificadamente, da tanta importancia.
Tambin esta degeneracin lleva a la desaparicin de fibras y clulas de tipo
nervioso, quedando de esta forma un tejido abierto y esponjoso, dentro del cual
falta totalmente el dibujo uniforme y diminuto de la sustancia del tlamo ptico.
Las diferentes regiones del tlamo ptico se mostraban alteradas en esta forma
de acuerdo a los sntomas focales; una confirmacin de las enseanzas sobre los
ncleos del tlamo ptico de Monakow. En los casos mencionados de Lissauer no
se observaban atacadas por la degeneracin secundaria el campo frontal del
25 La

coloracin al azul de metileno de Nissl es comparable en importancia al mtodo de Weigert

pero con el ltimo slo se coloreaban las fibras. El lector encontrar datos acerca del Mtodo en
Arch. f Psych. Tomo 26, pg. 609. Sobre el tipo de patologa celular en parlisis se expresa Nissl
en el Arch. [. Psych. Tomo 28, pg. 987. Adems comparar en el mismo Arch. Tomo 29, pg. 1 y
Alzheimer, pg. 1019, adems, Alzheimer, Monatsschrift [. Psych, u. Neur, Tomo 2, pg. 83.
26

Estas fibras son las fibras en U de Meynert que ya las haban visto, disecando, Fr. Arnold
(1803-1890) en el ao 1838. (Ver la Iconografa para neuro psiquiatras de Florian-Outes (pg. 114).

439

tlamo ptico y el cuerpo geniculado externo, mientras que el cuerpo geniculado

interno se comportaba inversamente degenerado llamativamente en aquellos

casos donde la lesinparaltica lesionaba sobre todo el lbulo temporal provocando la afasia sensorial paraltica (era la demostracin de la unin de la va
acstica con el lbulo temporal). En los hallazgos de Lissauer se observa que el
proceso paraltico puede tener una intensidad y expansin muy diferente, que,
adems, puede incrementar en determinados sitios hasta llegar a una verdadera
enfermedad focal de la corteza, y que este aumento se presenta clnicamente a la
luz en la forma de ataques paralticos. La enfermedad de la mdula tiene, en su
totalidad, el carcter de degeneracin secundaria27. Con esto se han ganado
ciertas experiencias fundamentales, que en importancia no son inferiores a los
trabajos de Tuczek.
En lo que se refiere a la localizacin del proceso paraltico, debemos agregar
lo sigui en te. Tuczek en todos sus casos, haba encontrado como ms enfermo al
lbulo frontal y haba llegado a la interpretacin de que la desaparicin de las
fibras en general progresaba desde adelante hacia atrs y que no pasaba ms
all del campo de las circunvoluciones centrales. Pero frente a esto, Zacher28 ya
haba encontrado que tambin el lbulo parietal, occipital y temporal, de vez en
cuando, estaban ms enfermos que el lbulo frontal y tambin que la informacin de Tuczek, de que la prdida de las fibras siempre comenzaba en las fibras
tangenciales de la capa cortical ms distante (externa, extrema) y que luego
tomaba las capas ms profundas, no es vlida. Los hallazgos de Lissauer
tambin hablan a favor de que el proceso paraltico tiene una distribucin
totalmente irregular en forma de manchas (fZeckweise Vertheilung) y que no
comienza exclusivamente en la capa ms distante de la corteza. Sin embargo,
es comn a casi todos los casos una marcada desaparicin de las fibras en la
circunvolucin de Broca y en los campos inferiores de las circunvoluciones
centrales, como as tambin es clnicamente comn en casi todos los casos, la
alteracin del habla y una paresia del campo faciolingual. En cambio, una
localizacin tan focal como en los casos atpicos arriba mencionados es poco

frecuente.

Por lo dems resta mencionar que el proceso paraltico no est limitado al

manto cerebral, sino que aparte del tlamo ptico son atacadas otras regiones
subcorticales. De esta forma A. Meyer29 ha comprobado una prdida de las
fibras medulares en el cerebelo y H. Schtz30 ha encontrado atacada la
sustancia gris de los ncleos motores cerebrales. Quizs est relacionado con
esto la diversidad de los tipos de ataques paralticos.
Desde que Weigert nos ha enseado sobre la distribucin normal de la glia en
el cerebro, estamos en condiciones de evaluar la proliferacin de la glia en cuanto
a su localizacin. Entre otras cosas, el hallazgo de Meyer en el cerebelo ya est
27

Una excelente confirmacin encuentra esta frase de Lissauer en el trabajo de Stralinger,

Monatsschrift f. Psych: u. Neurol. Tomo 7, pg. 1, publicada durante la correccin de estas lneas.
28
Sobre el comportamiento de las fibras nerviosas meduladas de la corteza cerebral en la
parlisis progresiva. Arch. t. Psych. Tomo 18, pg. 60 y 348.
29Arch.
: Psych. Tomo 21, pg. 197.
30 Idem, Torno 22, pg. 527.

440

confirmado en la gran obra de Weigert31. Las proliferaciones de laglia se instalan

all donde el parnquima nervioso est destruido, su lugar indica entonces una
ausencia "localizada" de sustancia nerviosa. Como hecho seguro en estos procesos glisicos observamos la frecuente presencia de, en parte, enormes astrocitos,
que corresponden, en el tiempo, a los estados subsiguientes de las frescas
prdidas de sustancia nerviosa. Ms tarde, nuevamente desaparecen en gran
parte, quedando con el tiempo la proliferacin fibrosa de la glia. Sin embargo, en
ciertos casos parece no producirse ese tipo de reaccin de parte de la glia,
quedando entonces solamente en partes el tejido de las fibras normales de la glia
en forma de franjas rarificadas o manchas. A los mismos resultados en cuanto a
lapa tologa de tipo parequima toso primario ha llegado ltimamente Binswangeren su detallada monografia. Tambin en l encontramos una aclaracin satisfactoria acerca de la concrecin de las alteraciones inflamatorias y eventualmente
de la adhesin de la pia a la corteza cerebral. "La destruccin de los tejidos en la
corteza con sus consecuencias lleva a una acumulacin ms fuerte del lquido
linftico patolgicamente alterado en el sistema de las vas humorales
extravasculares. El campo de desagote preferencial lo forman los receptculos
existentes en la cavidad de la glia y en la superficie cerebral. Aqu el lquido
linftico almacenado altera el tejido en vas de necrobiosis en el sentido de la
necrosis hialnica y de coagulacin, pero provoca tambin procesos hiperplsticos
en la lindante pa y sus vasos. La consecuencia de esta ltima son las degeneraciones parciales de la superficie cerebral con la obliteracin de grandes sectores
del espacio epicerebral, alargamientos de los lugares de desembocadura de los
espacios extra e intravasculares". Es fcilmente visible que de esta forma las
capas ms distantes de la corteza pueden parecer fcilmente un proceso de
maceracin post mortero. Sin embargo, por lo dems me parece que Binswagner
sobrevalora la influencia de estos procesos en el transcurso de la enfermedad, y
se equivoca especialmente en su aplicacin en los ataques paralticos.
Seores mos: Si Uds. me preguntan cual es la conclusin en base a estos
hallazgos en la corteza para la teora de la enfermedad, resumidamente es la
siguiente: El proceso paraltico produce, casi siempre, una destruccin rpida de
los elementos nerviosos de la corteza cerebral en una considerable extensin,
localizada y tambin cambiante. Segn Meynert33 la prdida de peso en un ao
es de aproximadamente 100 grs. A esto le corresponde en el transcurso de la
enfermedad de la mayora de los casos la idiotez desde el comienzo. Es decir que
esta idiotez depende de la extensin y no de la localizacin del proceso paraltico,
debiendo de la misma manera ser clnicamente interpretado como un fenmeno
sumatorio. En cambio, la predileccin con la que son atacadas las localidades
arriba mencionadas corresponde con mayor frecuencia a los sntomas corticales
de parte del sistema de proyeccin. Con esta interpretacin no debe sorprendernos el descubrimiento de Zacher, desde entonces mltiplemente confirmada;
amplia prdida de fibras en la corteza cerebral en la idiotez senil, alcohlica y
31

Toda la gran obra de Weigert la reuni Rieder, R.: Essag in Carl Weigert. Gesamrnelte
Abhandlungen, Berlin, Springer, 1-132, 1906.
32 Histologa patolgica de la enfermedad de la corteza cerebral en la parlisis progresiva
general, Jena 1893, pg. 169.
-,
33

Lecciones Clnicas, pg. 214 (Meynert).

441

epilptica. Tambin aqu el fenmeno de dficit clnico coincide con el hallazgo

anatmico. En lo que se refiere a las alteraciones de la mdula espinal, stas
seguramente se basan en la degeneracin secundaria, as p.ej. cuando recin en
los estados tardos de la enfermedad se presenta una inutilidad generalizada con
rigidez muscular y aumento de los reflejos tendinosos. Por otro lado, lo arriba
expresado de la presentacin temprana de los sntomas en la parlisis ya prueba
que las patologas de la mdula espinal tienen frecuentemente un significado
independiente. El lazo que las une con el proceso paraltico se basa, evi den temen te, en la misma identidad del txico actuante. Sabemos que la Tabes dorsalis, al
igual que la parlisis, es una consecuencia de la sfilis. El hecho que una vez slo
se enferme la mdula espinal, otra vez exclusiva o especialmente el cerebro en
forma de parlisis, que, a veces, la Tabes persista como tal, y de pronto, que
despus de varios aos de existencia, tambin pueda derivar en parlisis, debe
pensarse que depende de la predisposicin de los individuos atacados.

Fig. 18 - Carl Weigert (1845-1904)

442

Nacio en Munsterberg (Silesia). Estudi

en Breslau, Berln y Viena. Asistente de
Wa'ldeyer en Breelauiahi conoce a Coh.nheim.
siendo su asistente en el Ito. de Patologia de
Bres'lau donde se habilit en 1879. Fue antes
que nada un patlogo, siendo uno de loe
primeros que coloreo una bacteria; estudi 'la
diseminaciori de la tuberculosis por va
sangunea, 'la patologa de 'la viruela y de 'la
inflamacin, el mal de Bright, etc. Cohnheim
'lo llev a Leipzig en 1878 donde fue Profesor
extraordinario. Al morir Cohnheirn. en 1884
emigr a Franhfurt-am-Meine donde junto
con Erlich (su primo) y Edinger dieron gran
prestigio al Senckcnberger lnstitut que elev
la fama de la Universidad de Franhfurt a alto
nivel Cuando estuvo en Leipzig debi conocer
a Flechsig cuya mielognesis haba
comenzado en 1872. Quiz a ello se deba su
bsqueda del mtodo para colorear la
mielina que consigui en 1882 indurando
las piezas .previamente en bicromato y sus
sales y coloreando luego con fucsina cida y
hematoxilina. Ms tardebusccornocolorear
laneuroglia consiguindolo en 1895. De ah
la frase de Edinger: "fue Weige1t quien cre
nuestros elementos de trabajo". Vivi solo y
muri en 'la misma pensin. donde haba
vivido en Fran.kfurt. No lleg a Prof.
ordinario por su religin. juda que
practicaba vivamente.

LECCIN XXXVIII
Observaciones sobre la etiologa de las psicosis agudas.
Agrupacin etiolgica de las psicosis. Psicosis alcohlicas. Delirio
celoso de los tomadores. Estupor alcohlico. Pseudoparlisis.
Cocainismo. Psicosis polineurticas por intoxicacin con plomo
y arsnico, en tuberculosis y sfilis. Psicosis hereditarias.
Seores mos: La parlisis progresiva mereci una discusin ms profunda.
Adems, yo me he referido repetidas veces a la etiologa de las psicosis agudas.
El tema de mi leccin de hoy constar de una resumida, y al mismo tiempo
esclarecedora representacin, de mis anteriores observaciones. El especialista
percibir rpidamente que, como motivo o causa ms aproximada para la
aparicin de las psicosis agudas, con muchsima frecuencia encontramos indicios
de cualquier momento de debilidad, es decir, influencias que en corto tiempo
deterioran marcadamente el estado alimenticio y general. La prdida sangunea
(hemorragia) o las prdidas sanguneas repetidas por la "Menstruation nirriia",
la gravidez, el puerperio y la lactancia, generalmente ocasionan la enfermedad
actuando por esta va, pero, de igual modo, lo hace una cura desengrasante o
vegetariana exagerada, un prolongado catarro estomacal,preocupaciones continuas que inhiben el sueo y la alimentacin y, finalmente, las enfermedades
agudas. En relacin a stas ltimas, debe destacarse a la nuevamente endmica
Influenza, ya que sta cumple prontamente con el requisito previo de una rpida
reduccin del peso corporal. La elaboracin monogrfica de las diferentes
enfermedades agudas como causa de las psicosis los aleccionarn sobre el hecho
que sera totalmente errado querer representar una relacin regular entre el tipo
de enfermedad y la forma clnica de las subsiguientes psicosis agudas. Si a pesar
de esto Uds. escuchan hablar o leen por ejemplo sobre las psicosis por agotamiento como un producto de patologas clnicas especiales, entonces es otra vez el
mismo malentendido, sobre el cual ya he llamado la atencin reiteradas veces.
Si, ms an, se puede afirmar, con cierto derecho, que, por lejos, la mayora de
las psicosis agudas son psicosis por agotamiento.
Por supuesto que cierto grado de inanicin, por los motivos antes mencionados
o por otros perjuicios, representa solamente el momento de su origen. Adems se
requiere normalmente de unapredisposicin para que de all resulte justamente
443

una enfermedad mental: sta puede ser ya sea congnita o adquirida. El gran rol
que juega lo congnito o la carga hereditaria (Griesinger)en los enfermos
mentales, al igual que en las denominadas enfermedades nerviosas funcionales
, ya les es conocido desde hace tiempo. La evidente degeneracin que se puede
seguir claramente en algunos casos, se basa en ella. Slo quiero llamar la
atencin sobre este punto, el cual aun no he remarcado suficientemente; que
puede existir una expresa predisposicin hereditaria sin que alguna vez llegue a
producirse una psicosis aguda o crnica. Por supuesto que el mdico en todos los
casos donde ella est presente, debe estar muy atento y mantener alejado de sus
pacientes a todos los perjuicios causantes antes mencionados. Pero para el
diagnstico de una enfermedad mental no es aplicable la carga hereditaria. En
esta oportunidad no quiero dejar de mencionar que llama ti vamen te yo encuentro
frecuentes datos de tisis en los ascendientes de las psicosis agudas. El hecho de
que el pronstico, basado en la carga hereditaria de los enfermos mentales
adultos, en general no empeore, adems, depende de la forma clnica de las
psicosis, lo que es un hecho suficientemente conocido.
La disposicin a la enfermedad mental adquirida se basa generalmente en los
daos, que tambin se encuentran expresados en las alteraciones orgnicas del
cerebro. A ellas pertenece el hidrocfalo interno, aun cuando por lo dems haya
llegado a la curacin, como podemos observar mltiples veces, cuando ste no ha
dejado atrs ninguna alteracin de la forma de la cabeza, sino slo simplemente
una adhesin o formacin de divertculos en los ventrculos cerebrales, un
hallazgo al cual Meynert ha dado justificado valor. Una meningitis vencida en la
infancia y, adems, todo trauma craneano, siempre que ste haya sido con
conmocin cerebral simultnea, condicionan una predisposicin adquirida. En
cuanto a la meningitis, quiero hacer notar en esta oportunidad, que debe
suponerse una curacin de la meningitis, tambin de la tuberculosa, con mucha
ms frecuencia, de lo que se hace en general. Los calambres (convulsiones)
pasadas en la niez, no importa por qu causa, deben ser consideradas igualmente como un dao de donde puede producirse una tendencia hacia las enfermedades mentales. Evidentemente que el insulto epilptico, especialmente cuando es
frecuente, no es slo una consecuencia, sino simultneamente una causa de
alteraciones mayores en el cerebro que no siempre llegan a compensarse. De
forma muy similar debe ser interpretada la relacin de las psicosis agudas con
las anteriormente vencidas enfermedades infecciosas severas, nominalmente el
tifus y la malaria. Nosotros suponemos que en el transcurso de las mismas se han
producido alteraciones anatmicas del cerebro. Finalmente menciono como
algunas de las causas ms frecuentes a ciertas intoxicaciones y entre ellas sobre
todo al continuo abuso del alcohol.
El hecho que los cambios corporales a su debido tiempo, como la pubertad, el
climaterio y finalmente la senescencia (senilidad) predisponen para el comienzo
de las psicosis, ya lo he repetido varias veces fundamentando el gran significado
que tienen las alteraciones corporales para la conciencia. Si aqu ya existe una
disposicin (expandida) en general, que tambin es comn en el hombre normal,

444

esta se har valer especialmente entonces cuando existe una disposicin adquirida por las alteraciones orgnicas antes mencionadas.
Luego de estas observaciones generales previas podemos pasar a estudiar la
influencia que tienen ciertos momentos etiolgicos sobre la forma y el transcurso
de las enfermedades mentales condicionados por estos. Para ello sera aconsejable partir desde lo ya conocido. Hemos conocido como psicosis agudas especficamente alcohlicas, al Delirium tremens, una forma de alopsicosis delirante que
le corresponde casi exclusivamente al alcoholismo crnico. Mientras tanto ya he
sealado que de cualquier modo requieren atencin.
Les recuerdo que tambin hemos conocido en el alcoholismo un delirio crnico
y prolongado. Ya he mencionado oportunamente una psicosis alcohlica ms
aguda: se la denomina comunmente como estado patolgico de la embriaguez, y
nosotros sabemos que el mismo se presenta en la forma de la ms severa
alopsicosis con desorientacin alopsquica y alucinaciones de ensueo (fantsticas). El contenido de la situacin alterada aparenta ser siempre fantsticoamenazante, y a ste le corresponde el afecto de alto grado, al cual, a diferencia
del delirium tremens, lo acompaa el estado patolgico de la embriaguez
(borrachera). La duracin de estos estados no es mayor de horas, de manera que
los podemos considerar como ejemplos de psicosis transitorias. Les sigue el sueo
profundo y generalmente un defecto total de los recuerdos despus del mismo. Ya
he mencionado oportunamente, con anterioridad, que pueden ocurrir muy
similares psicosis transitorias tambin despus de la intoxicacin nica y an sin
ella, tan pronto existan disposiciones manifiestas para las enfermedades mentales.
Con anterioridad, he tratado ms en profundidad la alucinosis aguda, Sin
embargo quizs he presentado demasiado favorablemente el pronstico de la
primer oportunidad de la enfermedad en estos casos, ya que ltimamente he
encontrado repetidamente un estado de alucinosis crnica como continuacin
de la alucinosis aguda en alcohlicos. Por otra parte, ya es conocido que el por
mi antes mencionado cuadro patolgico de alucinosis crnica1 de contenido
delirante de persecucin fsico, es ms frecuentemente observado en los
alcohlicos.
La psicosis polineurtica, de las que igualmente nos hemos ocupado con
anterioridad, frecuentemente es de origen alcohlico. Esta enfermedad mayormente curable, en ciertas circunstancias puede progresar hasta el cuadro clnico
de la ceguera de la mente (Seelenblinheit und Asymbolie) y la asimbolia; uds.
recordarn un caso de este tipo de mi Presentacin de enfermos. Si basta ahora
hemos tenido que ver con las diferentes formas de alopsicosis, entonces oportunamente nos hemos encontrado tambin con una autopsicosis, que por supuesto
no es de origen alcohlico totalmente seguro; yo me refiero a aquella conocida en
1

Ver. pg 163 y 164 (164 y 165 del orig., Ieee. 17).

445

"la semana de los panecillos" bajo el nombre de segundo estado2. Quizs hasta sea
posible que ste solamente se presente en los denominados degenerados, pero
para algunos casos debe aceptarse la posibilidad de que el estado en s mismo es
producido por el alcoholismo.
Probablemente el denominado delirio celoso de los tomadores tenga el significado de una psicosis circunscripta por la idea sobrevalorada, al menos algunos
casos puros de este tipo tenan este carcter. La idea sobrevalorada se basaba una
vez desde que la solicitud de relaciones matrimoniales del esposo haba sido
rechazada repetidas veces por su esposa ya mayor y con varios hijos. En un
segundo caso, si bien no pudo lograrse la vivencia afectiva bsica, se supona algo
por el estilo; el delirio celoso fue aislado efectivamente y el delirio de las
relaciones subsiguiente estaba tan exclusivamente dirigido a ste que todo el
cuadro patolgico slo fue comprensible como alopsicosis circunscripta por idea
sobrevalorada. Si bien estos casos tienen una estructura crnica, pero por un
momento ms agudo en su formacin, ellos tambin pertenecen a las psicosis
agudas.
Mucho ms frecuentemente, quizs con la mayor frecuencia, si queremos
incluir los casos abortivos, son las psicosis angustiosas (de miedo) de los
tomadores. En mis presentaciones de enfermos encuentran algunos ejemplos de
sta, y entre ellos, uno muy aleccionador de psicosis angustiosa abortiva.
El estupor alcohlicomerece ser mencionado brevemente aqu. El embotamiento
del sensorio junto a la somnolencia, comparable solamente con la de los enfermos
tumorales y que puede durar varias semanas y tambin meses, hacen al cuadro
patolgico tan parecido al de las enfermedades cerebrales orgnicas, que yo por
mi parte no dudo tampoco de una causa orgnica por hidrocfalo interno.
Tambin los trastornos de la deambulacin que muestran estos enfermos ni bien
se los ha sacado de la cama, slo es comparable con el hidrocfalo interno senil.
El pulso puede estar correspondientemente enlentecido. La rigidez muscular con
un manifiesto aumento de la estimulacin mecnica muscular tambin es comn
en estos casos con la del hidrocfalo interno senil. La papila de xtasis acostumbra faltar en ambos casos, pero algunas veces he visto residualmente una atrofia
del ptico con considerable alteracin de la vista despus del estupor alcohlico.
En general la enfermedad es curable y, definitivamente, en cuanto se lleve a cabo
una abstinencia permanente. En otros casos el estupor puede pasar a un estado
defectuoso, y puede estar combinado con rasgos de la asimbolia de muy distinto
grado.
Los casos de la denominada pseudoparlisis deben ocupar una importancia
especial entre las psicosis alcohlicas. Se las observa especialmente despus de
excesos alcohlicos inusuales, continuos, severos. La caracterstica paraltica se
descubre en la resultante psicosis aguda por el hecho de que son comprobables
2

En la leccin 28, pg. 290 habla Wernicke de la "semana de los panecillos", vinculando al
alcoholismo sin explicar bien el origen del trmino (317 del orig. Ieee. 28).

446

las alteraciones del habla y de los nervios cerebrales conocidas por Uds. al igual
que en el delirium tremens, probablemente fundamentado tambin orgnicamente. Aparte de eso tambin pueden estar pres en tes los sntomas medulares
es decir, signos patolgicos de los cordones medulares, diferencia y rigidez de las'
pupilas como en la parlisis genuina. La psicosis aguda comunmente tiene
primero mezclados signos delirantes y ms tarde ofrece un cuadro que corresponde mejor a la alucinosis aguda, pero con estados angustiosos muy independientes, por momentos desorientacin alopsquica y rasgos de demencia y un estado
paranoico no desarrollado. El cuadro clnico muy oscilante, puede durar aos y,
sin embargo, puede curar finalmente, otras veces queda un estado defectuoso
moderado para siempre, el cual, haciendo abstinencia, no necesariamente debe
continuar. Yo observo expresamente que la curacin se refiere solamente a la
psicosis y a los sntomas paralticos especficos concomitantes de los trastornos
del habla, del tremor lingual, etc.: los genuinos sntomas espinales no acostumbran a remitir. Los ataques de desmayos, que ocurren en el transcurso de la
enfermedad, pueden dificultar aun ms el diagnstico de una parlisis genuina.
Frecuentemente se encuentran las psicosis combinadas condicionadas por el
abuso de morfina y cocana; mientras tanto, yo todava no he visto una genuina
psicosis despus del exclusivo abuso de morfina3. La presentacin directa de un
delirio de persecucin fsico con rpida sistematizacin y adems con extraas
alucinaciones tctiles combinadas de la piel, de modo que los enfermos ven y
sienten el crecimiento de hongos o moho o construcciones peludas en su piel,
parecen ser aproximadamente especficos para estos casos.
Les estn ms prximas a las psicosis alcohlicas los casos aislados donde
puede sospecharse de la posibilidad de intoxicacin por plomo o arsnico. Con
relacin a la primera, tengo en mente el ejemplo de un escritor de 39 aos de edad,
cuyo cuadro patolgico corresponda sobre todo a una confusin sensorial
agitada, con tenesmo del habla continuo y con una gran fuga de ideas incoherentes, adems con una muy caracterstica hipermetamorfosis, y sin una esencial
mezcla afectiva. Despus de 10 meses de duracin de la enfermedad, comenz a
ser demente y tuvo un decaimiento fsico. Muri un ao despus de presentarse
el temblor muscular general y espordicos estados de excitacin de contenido
delirante fantstico de amenaza hipocondraco. No habasntomaspolineurticos
en las extremidades. El caso de una florista de 50 aos probablemente. era
atribuible a una intoxicacin con arsnico, la que durante muchos aos estaba en
contacto con el arsnico verde (Arsengrn), durante aos padeci de dolores de
cabeza y finalmente mareos, enfermando repentinamente bajo los sntomas de
una psicosis angustiosa con alucinaciones; pronto mostr tambin tener movimientos pseudoespontneos de la boca y con un rpido incremento de todos los
sntomas (tenesmo del habla turbulento, ideas de grandeza, verbigeracin,
movimientos paracinticos de la marcha, Gangbewegungen, con orientacin en
3 En

tiempos de Wernicke era comn la morfinomana de los mdicos, dada la facilidad con que
obtenan derivados de la morfina.

447

lugar y tiempo), tambin decay rpida y fisicamente a pesar de abundante y

suficiente alimentacin falleciendo a los 18 das. La seccin mostr un peso
cerebral de 1.250 grs. Hydropsventriculorum. Muy prximo antes de enfermar
hubo una cistitis de varias semanas de duracin. Con el aflojamiento de la
inquietud motora, se pudo constatar rigidez de las piernas y clonus en los pies;
uno das antes de su muerte se haba presentado paresia del nervio facial
izquierdo de carcter perifrico. Tambin se me han presentado otros casos
similares de psicosis sensomotora mezclada, donde un transcurso severo deriv
rpidamente en la muerte, y que de ninguna manera apareci fundamentado por
los sntomas clnicos; as, entre otros, una psicosis angustiosa que transcurri
mortalmente en 7 semanas y que si bien en el seccionamiento mostr los signos
de una tisis incipiente no ofreca ninguna otra explicacin para el rpido
deterioro (ruina). Recuerdo un caso a la inversa, donde se me present un
enfermo en la ltima etapa de una tuberculosis pulmonar de muchos aos de
duracin, el cual en los ltimos 14 das mostraba el cuadro ms puro de una
psicosis de la motilidad acintica-paracintica. En todos estos casos no podr
desecharse la sospecha que la psicosis aguda es una psicosis polineuritica con
inusuales sntomas clnicos.
,..
En cuanto a la psicosis polineuritica, la que por su etiologa
pertenece aqu, los remito a mi
leccin anterior. En la literatura Uds. encontrarn, en general, el trmino de "Psicosis de
Korsakow" aceptado ltimamente tambin por Jolly. En los
hechos fue Korsakow4 el primero en dirigir la atencin sobre
ciertos rasgos caractersticos del
cuadro patolgico observado en
los polineurticos. Pero Uds.
encontrarn que Korsakow describe casos patolgicos, como los
pertenecientes aqu, que son
muchsimo ms complicados
que
los cuadros por mi estrictaFig. 19 - Ettore Marchiafava (1847-1935)
mente presentados. Por tal motivo, aun ahora, yo considero al nombre de psicosis polineurtica como el ms
correcto, pero estoy muy alejado de querer desmerecer por eso los mritos de
4
Ver Cuaderno 1Caso12. La tesis de Korsakow( 1853-1900) es de 1887 y en ese ao y 1890 llam
la atencin sobre casos de polineuritis alcohlica con sntomas mentales: falla de retencin
(amnesia), desorientacin en tiempo y lugar y confabulacin. Su artculo de 1890 sali enArch. F.
Psychiatrie, Berln, 21-669-704-1890. Llama la atencin la poca importancia que le dedica
Wemicke.

448

Korsakow. La objecin principal, (que tambin se presentar contra el nombre

por mi elegido), segn mi opinin, le concede un honor especial. Tal como yo
quera indicar en los casos anteriormente mencionados, la ca usa de la polineuritis
de las psicosis en el sentido ms amplio, se extiende, a que debe suponerse una
degeneracin similar a la polineuritis de los elementos nerviosos en el cerebro
como hallazgo anatmico de las psicosis, probablemente mucho ms all del
concepto estrictamente tomado de las denominadas psicosis polineurticas.
Debido tambin a que en la parlisis general hemos encontrado el estado
correspondiente, entonces los hechos antes mencionados confirmaran la experiencia conocida desde hace muchos aos de que la neuritis degenerativa se
desarrolla con preferencia en el terreno de la sfilis, del alcoholismo crnico'' y
de la tuberculosis, Adems de esto, el hecho recin mencionado de la tuberculosis da para pensar en los individuos afectados, en la ascendencia de las
psicosis agudas ms variadas.
De las psicosis hereditarias, slo se podr hablar en el sentido ms generalizado, ya que en ellas se encuentra una predisposicin hereditaria en el ms
amplio de los sentidos, y segn mi criterio, con muchsima frecuencia, en
aproximadamente la mitad de los casos.
El porcentaje podra ser aun ms alto si se consideran las psicosis de
transcurso crnico desde el comienzo y los abundantes casos lmites entre la
psicosis y la salud mental. Ya me he explayado sobre este punto al mencionar los
trabajos de Magnan".
Dentro de la ltima categora corresponden los individuos que tienen imgenes forzadas pero que por lo dems son considerados sanos. Las genuinas psicosis
por imgenes forzadas igualmente se muestran con preferencia en los individuos
severamente cargados hereditariamente, pero nuevamente es muy aleccionador
que yo haya podido presentarles un caso muy puro de psicosis por imgenes
forzadas en el cual, con seguridad, slo estaba involucrada la involucin senil del
cerebro como factor etiolgico y estaba totalmente libre de herencia. As como la
neurosis por imgenes forzadas, tambin la neurosis hipocondraca encuentra su
representante principal entre las enfermedas hereditarias. Uds recordarn que
entre las psicosis hipocondracas, sobre las cuales ya les he informado, se haban
presentado casos especialmente graves en los severamente "cargados".
El delirio febril que permite ser considerado como una forma especial de
psicosis sintomtica (Symptomatischer Psychosen), se presenta con especial
facilidad en los individuos hereditariamente cargados. Los impulsos patolgicos
en los individuos considerados sanos, corresponden, por lo dems, a casos lmites.
Frecuentemente el efecto de sugestin puede jugar un rol aqu, como, por ejemplo
5

La primera observacin de Marchiafava sobre la neuritis degenerativa del cuerpo calloso en

un alcoholista es de 1897, pero la public recin en 1903. Pero ya la intuye Wernicke. Ver pg.
XXXV, Cap. II.
6

Ver pg. 166 (168 del orig. Ieee. 17).

449

en algunas familias el impulso de suicidio endmicamente dominante. Pero en

las mismas familias "degenerativas" se encuentran, no menos frecuentemente,
el impulso al hurto durante la menstruacin, perversin en las sensaciones
sexuales, etc. Las psicosis transitorias, incluida la embriaguez patolgica,
muestran una indudable preferencia por atacar a los individuos cargados
hereditariamente. Finalmente, todava menciono la autopsicosis moral7 y una
forma de la demencia primaria que se instala con especial preferencia en los
nios hereditariamente muy cargados, durante el desarrollo de la pubertad. En
cuanto a la mana de la melancola afectiva, en la enfermedad mental cclica, yo
les recuerdo mis anteriores observaciones sobre su etiologa.
No debe desconocerse que entre las psicosis hereditariamente condicionadas,
de vez en cuando, se presentan casos especialmente severos. Pero predominan
por lejos, los casos ms leves y especialmente los caso lmites.En general quiero
inculcarles una frase: si bien la carga hereditaria predispone con seguridad a una
gran tendencia hacia las enfermedades mentales, con excepcin de algunos casos
menos especiales, condiciona un transcurso no severo sino ms bien

moderado, una vez que la psicosis se ha presentado.

La epilepsia juega, etiolgicamente, un rol muy importante en las psicosis.

En general se puede reconocer al denominado estado crepuscular como una
psicosis especficamente epilptica, pero con la limitacin en cuanto a las relaciones etiolgicas, con la que nos hemos topado siempre. Hemos conocido como
caracterstica principal del estado crepuscular a un cierto embotamiento del
sensorio y a la desorientacin alopsquica. Esta desorientacin en el estado
crepuscular frecuentemente est aumentada hasta la asimbolia donde puede
existir una fcilmente compresible falta de impulsos de la voluntad, una
verdadera abulia. Otras veces se hacen manejos de ensueo (fantasiosos),
especialmente aquellos de tipo acciones violentas, severas, evidentemente bajo
la influencia de alucinaciones fantasiosas. Cuando se observan estos tipos de
estados crepusculares, tambin a los legos les llama la atencin la mentalidad
perturbada y peculiar del enfermo condicionada por la desorientacin alopsquica
del enfermo. Tales estados generalmente son de corta duracin, de media a una
hora y muy rara vez ms all de un da de duracin. Su comportamiento hacia
el ataque epilptico es variado. En su mayora se presentan postepilpticamente,
pero de vez en cuando tambin preepilpticamente o en reemplazo de un ataque
epilptico. Generalmente falta luego todo recuerdo; sin embargo, excepcionalmente queda alguno, aunque slo en forma sumaria o reducida, y uno se entera
luego que la accin violenta fue practicada en rechazo a una situacin amenazante.
Mientras que las acciones ordenadas en esta forma del estado crepuscular no son
raras, el ataque epilptico colrico en su caracterstica tpica es un manoteo ciego,
gritero y baboseo espumoso en un afecto de rechazo aumentado al mximo. Estos
ataques de estado crepuscular furibundo, que slo son comparables al cuadro de
7

450

Ver. pg 293 (321 del orig., lecc. 28).

un animal acosado, tienen una duracin de minutos hasta un mximo de media

hora y son seguidos por una amnesia absoluta. Lo opuesto a esto, lo forman los

estados crepusculares de duracin ms larga, de vez en cuando hasta de varias

semanas, con movimientos delirantes inofensivos. Al igual que en el Delirium
tremens, estos enfermos deben ser fijados en momentos, aunque por lejos no
estn tan atentos como el delirante genuino y en contraposicin a esto, tienen una
sorprendente bien mantenida capacidad de memoria (erhaltenen Merkftihigheit).
Otras veces, pero aparentemente rara vez, el estado crepuscular, al igual que en
el delirante genuino, slo se pronuncia cuando al enfermo se lo abandona a s
mismo, y fuera de esto el enfermo parece estar completamente lcido y atento.
Tambin en estos casos es muy llamativa la bien mantenida capacidad de
retencin mnmica que debe ser interpretada como una particularidad especficamente epilptica del delirio. Uds. recuerdan un caso donde simultneamente
exista una amnesia retroactiva y donde fue posible hacer el diagnstico diferencial de la psicosis polineurtica por la bien mantenida capacidad de retencin de
la memoria (erhaltene Merkfiihigheit).
Cuando ms predomina el estado crepuscular, generalmente est muy marcado el sntoma de la perseverancia (Neisser), que es el bien conocido sntoma de
la fijacin de la ltima expresin empleada propia de enfermedades orgnicas
cerebrales y especialmente de la bien conocida afasia. Este sntoma es mejor
ilustrado con una conversacin, de la cual Uds. han participado recientemente,
durante la demostracin clnica de una enferma: "Como se .llama?" "Martha
Glockner", "Cuantos aos tiene?" "Martha Glockner". "De donde venimos?"
"Martha Glockner", "Cuantos aos tiene?" "22 Aos", "De donde venimos?" "22
Aos", "Cul es su profesin?" "22 Aos", "Quin soy yo?" "El primo Georg?"
"Quin es este seor?" "El primo Georg" - "Quin es el otro seor?" "el primo
Georg''. Aparte de esta conversacin Uds. an recordarn aquella enferma (una
joven de 22 aos de edad, descendiente de un padre epilptico, padeciendo ella
misma de epilepsia desde la niez, y quin tres das antes haba pasado un severo
Status epilepticus), por sus movimientos, que yo califiqu entonces como los
vulgares de una "compadrita" (eines Gigerl) pero mximamente exagerados.
Tambin en estos movimientos se haca valer una tendencia hacia la repeticin
(zur Wiederholung), as, por ejemplo, cuando ella trataba de abrazarme como a
su supuesto primo. La enferma tena aspecto dbil y afectado, se tambaleaba,
evidentemente por debilidad, y en su sala mostraba una carencia de iniciativa
que llegaba hasta la falta de higiene. Ella mostraba una flexibilidad llamativa en
los cambios posturales, permaneciendo en posiciones incmodas, en tal forma
que en aquel momento hicimos la comparacin, involuntaria, con el sapo
decapitado de Goltz8. La atencin de esta enferma de aspecto no embotado pero
8

F. L. Goltz (1834-1902) fu hombre dedicado a la neurofisiologia. Comenz trabajando con

sapos y a propuesta de Helmholtz (1821-1894) fue nombrado profesor extraordinario en la U. de
Halle. En 1872 Prof. titular en la U. de Estrasburgo y en 1874 comenz sus experiencias en
mamfferos. El Congreso Internacional reunido en Londres en 1881 tuvo como expectador a
Sherrington -entonces de 24 aos- y fu lo que lo decidi seguir la neurofisiologfa.

451

s mentalmente vaca, totalmente desorientada alopsquicamente, era muy

difcil de estimular y no pudo estudiarse su capacidad de retencin de la memoria
por ese motivo. Slo eran comprendidas las rdenes o las preguntas ms simples;
la paciente fallaba en lo dems. Mostraba un agotamiento rapidsimo. Como Uds.
recuerdan, yo buscaba diferenciar estos sntomas de agotamiento, consecuencias
pasajeras del Status epilepticus, de los estados crepusculares. Pero no debe
desconocerse que el estado de agotamiento que queda despus de mltiples
ataques de epilepsia, el cual se denominaEstupor postepilptico, muestrafludos
pasajes hacia los estados crepusculares genuinos (zu den eigentlichen
Diimmerzustiiruien).
La misma enferma que recin les he presentado como ejemplo de un estado
crepuscular postepilptico, medio ao antes igualmente ya debi ser aceptada
debido a una psicosis postepilptica. Pero en esa oportunidad se trataba de un
estado completamente diferente, es decir, de una psicosis hipocondraca, cuyo
sntoma principal era una supuesta parlisis unilateral, del lado izquierdo. No
se pudo hablar de una parlisis genuina, tambin la debilidad fue comprobable
slo durante los tres primeros das; el facial y la lengua quedaron libres, la
movilidad pasiva, los reflejos, se comportaban normalmente, la sensibilidad
estaba fuertemente comprometida. En esa oportunidad la enferma ya pudo ser
dada de alta despus de ocho das. Este informe les recordar un caso de
parapleja hipocondraca con parlisis flcida de ambas piernas, igualmente de
naturaleza postepilptica y de corta duracin. Este caso permiti demostrar, en
forma aleccionadora, el extrao modo de formacin de la parlisis por la
alteracin psicomotora de la identificacin; de cualquier modo se trata de
acontecimientos infrecuentes.
Con mucha ms frecuencia se observan psicosis sensoriales con amplia
desorientacin, generalmente con el contenido del delirio de amenaza
hipocondraco fantstico, simultneamente con entremezcladas ideas de grandeza y una psicosis hipercintica de la motilidad y extraamente tambin con un
trastorno paracintico de la motilidad, generalmente postepilpticamente, siendo su duracin no mayor de una a varias semanas. De este modo yo recuerdo a
un epilptico quien durante sus psicosis practicaba la gimnasia ms riesgosa,
mientras estaba mudo y evidentemente alopsquico. La complicacin de estos
movimientos coloca a estos casos junto a las psicosis genuinas. Pero tambin se
observa mucho ms frecuentemente, durante horas y das, la concomitante
inquietud del movimiento de lajactacin, acompaando a la profunda inconciencia
del estupor postepilptico.
Ms arriba Uds. ya han conocidoun caso tpico entre los estados alucinatorios
angustiosos9. Uno podra resumir y designar a estos estados de slo media a una
hora de duracin (emparentados con el cuadro demencial furibundo, pero que se
diferencian de ste por la mantenida orientacin alopsquica) de acuerdo a su
9

452

Ver. pg 208 (220 del orig., lecc. 21).

caracterstica esencial, comocasos de alucinas is agudsima (acutester Hallucinose ).

Aun no he encontrado casos de mana epilptica. En cambio, raramente, se
observan estados maniticos, si bien no totalmente puros debido a que tienen
entremezclados sntomas hipercinticos individuales. Uds. mismos han conocido
un ejemplo de este tipo oportunamente. A pesar de un caso que he presenciado
y que he mencionado con anterioridad 10, aun no quiero considerar corno segura
la presentacin del segundo estado+ en epilpticos genuinos y que no sea de
naturaleza especficamente histrica. Los autores franceses subrayan que estos
estados se caracterizan por cierto comportamiento estereotipado, por el regreso
(la repeticin) de exactamente las mismas secuencias de acciones. En los hechos,
este fue el comportamiento en el caso ya mencionado. Esta uniformidad de los
ataques parece ser caracterstica slo del denominado segundo estado; por lo
dems observamos justamente lo contrario, es decir cierto comportamiento
polimorfo de los distintos ataques en los mismos individuos.
Si, adems, buscamos rasgos caractersticos para las psicosis epilpticamente
condicionadas, entonces encontramos principalmente un rpido transcurso,
generalmente hacia la curacin comn a casi todos los casos. Pero generalmente
llegan a la repeticin. Los casos de epilepsia, complicados con psicosis, acostumbran finalmente a pasar muy rpidamente a la idiotizacin. Por lo dems se trata
primordialmente, pero no exclusivamente, de los denominados estados crepusculares. El sensorio tambin puede estar ms bien libre y la orientacin
alopsquica puede estar completamente intacta. Cuando la psicosis no consiste
en un estado crepuscular, sta entonces muestra tener preferentemente un tinte
afectivo, especialmente se hace valer una repentina chispa de afecto colrico. A
esto se le agregan frecuentemente los verdaderos movimientos musculares, o los
movimientos zarpados, exagerados, violentos e intiles, que eventualmente
faltan en un cuadro patolgico no perteneciente a las psicosis de la motilidad.
Evidentemente en estos fenmenos debemos observar las huellas de la aumentada estimulacin motora condicionada por los repetidos insultos epilpticos. Es
conocido que en muchos epilpticos se encuentran tambin indicios de sntomas
focales caractersticos, especialmentes despus de los insultos severos y de las
series de ataques. Los mismo se hacen valer, de vez en cuando, en las psicosis
epilpticas, especialmente los indicios de la parafasia (parafsicos). Adems, la
fijacin, la perseverancia, tanto en las relaciones sensoriales como motoras,
pueden ser consideradas como una caracterstica comn de muchos casos de
psicosis epilptica.
10Ver.

pg 289 (316 del orig., lecc. 28).

11 Se

trata de una "duplicacin de la conciencia". Un caso que describe Wernicke consista en

un enfermo de carcter irreprochable que mostraba en ocasiones el estado de nimo y actitudes de
un brutal criminal.

453

LECCIN XXXIX
Continuacin de la agrupacin etiolgica de las psicosis. Las
psicosis histricas. Ausencias histricas. El delirio histrico.
Psicosis de la pubertad o psicosis hebefrnicas. Heboide de
Kahlbaum. Psicosis seniles. Psicosis del climaterio. Psicosis
menstruales. Psicosis puerperales. Etiologas generales y
especiales. Delirio de inanicin. Psicosis sintomticas.
En muchos aspectos, las psicosis histricas muestran un parentesco con las
psicosis epilpticas, por ejemplo, entre otros, la preferencia por los denominados estados crepusculares (Ddmmerzustdnde). En los histeroepilpticos se
observa, frecuentemente, una determinada forma especial de los mismos
conectada, en general, con el ataque (im Anschluss anden Anfall), tanto que los
autores franceses han hecho de ellos propiamente un estada del ataque
histeroepilptico. Pero la caracterstica principal de estos, generalmente muy
cortos accesos, no est representada
tanto por el embotamiento (die
Benommenheit) del sensorio, como por la desorientacin alopsquica total. El
comportamiento de los enfermos corresponde a una situacin de ensueo
(traumhaft) motivadas generalmente por situaciones de tinte (gefiirbten.
Situation) muy afectivo. Aqu juega un rol cualquier desgracia que le hubiera
tocado vivir, la prdida de un familiar o algo similar. Entonces, el tal llamado
estado emocional (emotionelle Stadium) de los ataques histeroepilpticos ya
cae en el campo de las alopsicosis delirantes.
El delirio histrico corresponde mu cho ms a este concepto: una psicosis aguda
de presentacin independiente con tenesmo del movimiento sensoriamente
condicionado y con desorientacin alopsquica sin un determinado estado afectivo
dominante. La expresiones espontneas de estos enfermos, como consecuencia
de sus mltiples distracciones sensoriales, y tambin por la hipermetamorfosis,
son incoherentes en alto grado y slo espordicamente es posible fijar (detener)
a los enfermos y recibir respuesta de ellos. Las alucinaciones tctiles y los
fonemas finamente localizados en forma anormal, juegan un rol aqu. Las
adiciones asimblicas se hacen evidentes en relacin con el comportamiento del
enfermo frente a la ingesta de alimentos y al cuidado fsico. El temblor muscular
general, la presentacin de los denominados sntomas del cordn lateral
455

(Seitenstrangssymptome1) y el desmoronamiento fsico pueden acompaar a los

sntomas psquicos y llevar a la muerte en pocas semanas. En el delirio histrico
tambin se observan frecuentemente los sntomas hipocondracos. En un caso de
transcurso igualmente severo, la agitacin sensorial despus de aproximadamente seis semanas de enfermedad dio lugar al tpico cuadro de la desorientacin

motora agitada, es decir de una psicosis motora hipercintica con rasgos mantacos. Este giro fue aparentemente atribuido al incremento de las fuerzas y del
estado general por medio de alimentacin artificial continua, pero al ao y medio
un cambio igualmente rpido (rascher Umschlag) llev a una total restitucin de
la enfermedad y al medio ao, nueva recidiva de cuyo desenlace no estoy
informado.
Anteriormente he mencionado la llamada catalepsia de los histricos, es

decir, casos de psicosis acinticas de la motilidad/ de relativa corta duracin.

Generalmente el sensorio est seriamente obnubilado y, frecuentemente, de

acuerdo a la expresin extsica facial (uerzckten Gesichtsausdruck), est
repleto de extsicas vivencias religiosas soadas. El estado de debilidad
residual libre de estados paranoicos pasa rpidamente a la curacin. Pero
tambin ocurre que estos estados extsicos son recidivantes pasando a un
cuadro patolgico continuo de inmovilidad total (Regungslosigkeit). Yo he visto
terminar en la muerte un caso de este tipo. Los casos mencionados son en las
psicosis pronunciadas. Pero frecuentemente tambin se observan enfermos que
no poseen la caracterstica de las psicosis agudas tan marcadas, sino que
representan ms a los casos transitorios o combinados entre degeneracin
histrica o depravacin del carcter y los sntomas psicticos aislados. En los
manicomios de las grandes ciudades, como por ej., en nuestra clnica, los
prostituidos representan un contingente especialmente importante en estas
enfermedades, muy molestos debido a su indisciplina. Pero tambin los enfermos provenientes de crculos decentes pueden dar lugar a la misma duda, sin
una peor educacin, y los defectos morales podran ser motivo de enfermedad.
Los estudios sobre el dominio mental y la capacidad de retencin a menudo
muestran una sorprendente estrechez (Eingeengtheit) del primero y una
marcada reduccin de la segunda. Sin embargo, no necesariamente debe
tratarse de defectos duraderos (dauernde Defecte). El tratamiento de. estos
casos es extremadamente difcil, pero solamente tiene expectativa de xito
cuando se parte de la presuncin del comportamiento patolgicamente comprometido del enfermo. Ganser3 recientemente ha descrito casos, en los cuales los
enfermos, con un sensorio aparentemente libre y juicio completo, respondan a
las preguntas incorrecta y equivocadamente, debiendo presumirse la intencin
de disimulo (Tiiuschung) como si se tratara de presidiarios. Pero la compraba1
Ver Bonhoeffer, Seitenstrangerscheirwngen bei aculen Psychosen, Psychiatr. Abhandlungen
Heft 2, Breslau 1896.
2

Ver pg. 386 (428 del orig., leccin 34).

Arch.

456

: Psych. Vol. 30, pg.

633.

cin de los denominados estigmas (Sigmata) histricos en la observacin, llev

al autor a suponer en estos casos, y creemos que con derecho, un estado
crepuscular. Esta interpretacin est apoyada en el hecho de que los dos
enfermos descritos, indudablemente histricos, a menudo muestran el mismo
sntoma de las respuestas dadas exprofesamente (absichtlich) sin sentido. Slo
que el nombre de estado crepuscular para los casos antes presentados debe ser
objetado. No est disminuido el sensorio, sino que es la extensin del material
psquico la que est disminuida, existe un estrechamiento de la conciencia
(Einengung des Bewusstseins) como en el caso de los hipnotizados en estado de
vigilia. De esta manera tambin se ven en los histricos casos completamente
atpicos de psicosis, como p. ej. un delirio de persecucin, el cual est dirigido
solamente hacia una persona donde se alucina la presencia sensible de la
persona mientras que se mantiene la orientacin alopsquica. Antes ya he dicho
lo suficiente sobre el "segundo estado" especficamente histrico.
Independientemente del ataque histeroepilptico, he observado con bastante
frecuencia, particularmente en nios y en alumnos en edad de desarrollo,
psicosis histricas de corta duracin -de media a varias horas de duracin-,
irregularmente recidivantes, comprobadas muchas veces luego de emociones de
cualquier tipo. Deben ser incluidas dentro de las psicosis transitorias. Los
ataques consisten generalmente en desconocimiento angustioso de la situacin,
similar al conocido cuadro de terror nocturno de los nios; en los casos ms
modernos representan una especie de psicosis angustiosa abortiva, es decir que
si bien no llega al desconocimiento de la situacin y de las personas, llega a
imgenes angustiosas vvidas, de vez en cuando disfrazadas tambin de fonemas,
con rechazo de tipo impulsivo, aferramiento a los familiares, o sacudida de los
brazos a ciegas, destrozar, hurgar, etc. Como causa de estas psicosis histricas,
de rpida curacin con un tratamiento apropiado, se puede ver generalmente
emociones y momentos de debilidad cualesquiera, como el sobreesfuerzo mental,
el poco dormir, y otras. Generalmente son inducidas por un estado preparatorio
consistente en dolor de cabeza, palpitaciones, sntomas vasomotores y accesos de
desmayos. Generalmente puede comprobarse en estos casos una insuficiencia de
los nervios frnicos como causa del miedo (angustia). En los individuos jvenes,
seguido a las grandes emociones, tambin se presenta un estado crepuscular de
varios das de duracin con desorientacin alopsquica total casi hasta la
asimboliay entremezclados sntomas paracinticos episdicos. As les he presentado hace poco tiempo a un aprendiz de panadero de 15 aos que haca mucho
tiempo dorma demasiado poco, y que en las semanas previas haba tenido
ausencias de corta duracin, generalmente nocturnas, con posterior amnesia y
que haba enfermado severamente, despus de haber sido descubierto un fraude
(una sustraccin), que l haba cometido.
Mucho ms frecuentes que las psicosis histricas son las neurosis histricas,
que tocan nuestro campo; yo slo menciono a la neurosis por imgenes forzadas
y las neurosis angustiosas. Pero excepcionalmente pueden llegar a desarrollarse
las psicosis correspondientes (de cada clase).
457

Seores mos! De este relato Uds. interpretarn que las psicosis histricas
frecuentemente son diagnosticables desde el cuadro clnico que presentan. Pero
el recurso principal para su diagnstico es que siempre pueda comprobarse la
existencia de sntomas histricos antes del inicio de la enfermedad aguda. En ese
sentido tambin es importante saber que la fuente principal de histeria en las
jovencitas es el trabajo mental aumentado por encima de la capacidad de accin
individual. Slo rara vez encontrarn jovencitas que hayan dado su examen de
maestra sin haberse puesto histricas. En algunos casos es posible hacer la
comprobacin de los denominados estigmas histricos en el momento de la
enfermedad aguda asegurando as el diagnstico.
En lo que se refiere a las psicosis histricas, no es tan fcil diagnosticarla con
certeza, como lo es comunmente en las psicosis epilpticas de curacin rpida.
Sin embargo, a menudo uno es sorprendido por las curaciones en los casos que
aparentaban ser desfavorables clnicamente.
El delirio histrico generalmente parece curarse, es decir que aparentemente
no debe temerse una alteracin mental crnica residual. La histeroepilepsia
aparenta finalmente llevar a la idiotez como en el caso de las epilepsias
complicadas con psicosis. Sin embargo, la histeroepilpsia en s no tiene este
efecto, mientras que es conocido que los epilpticos con frecuentes ataques
siempre se vuelven idiotas. El pronstico de las psicosis agudas es favorable, en
general; sin embargo, el riesgo recidivante es grande cuando la histeria bsica no
es curada.
La psicosis de la pubertad o las psicosis hebefrnicas ya han sido mencionadas
con frecuencia anteriormente. Uds. recuerdan que tambin con anterioridad me
he servido de la expresin hebefrenia y que con ello he reconocido los tipos de
enfermedad especial de Kahlbaum y de Hecker. Sin embargo, yo me he desviado
ms y ms de este punto de vista debido a la experiencia de la clnica y ahora an
puedo sostener el evidente significado de la etiologa hebefrnica. Antes que la
hebefrnica, yo estoy inclinado a considerar la hebefrenia de Kahlbaum o
abreviando el Heboid de Kahlbaum, como una psicosis especfica de la pubertad,
debido a que el perfil de la enfermedad est mucho ms encuadrado dentro del
tipo de la pubertad, pero jugando aqu la aumentada afectuosidad un rol muy
grande, cosa que parece ocurrir casi solamente en el terreno de la pubertad.
Lgicamente que entonces debo suponer que Kahlbaum no ha observado suficientemente la constancia de ciertos sntomas que ocurren: yo me refiero
principalmente a las sensaciones de miedo (angustia), imgenes angustiosas y a
las sensaciones hipocondracas. En cuanto a lo dems yo los remito a la descripcin de Kahlbaum de los casos correspondientes; adems, estos casos son poco
frecuentes, de modo que he visto poco de ellos4
Mucho ms frecuentes son, igualmente, los casos de hebefreniaespecificarnente
4 El

trabajo fundamental de Hecker, del ao 1871, debi leerlo Wernicke y llama la atencin la
poca importancia que le da.

458

aproximados antes mencionados, en los cuales el cuadro de la locura original est

icompcado por una demencia progresiva. Estos casos correspondientes al
campo de las psicosis crnicas merecen el nombre de autopsicosis hebefrnicas
ixpansiuas (hebephrenischen expansiuenAutopsychose).
Sin embargo, el cuadro
no se mantiene en una parte de los casos, sino que, ya despus de un cuarto a
medio ao de persistencia, pasa al estado de la atonicidad el cual, por su parte,
La lugar a la idiotez ms profunda.
Segn esto las psicosis de la motilidad de cualquier tipo, pero especialmente
la psicosis acintica de la motilidad, es la que podra tener la mayor tendencia a
presentarse en el perodo de la pubertad. La conocida inclinacin de la psicosis
acintica de la motilidad a pasar a la demencia, podra basarse en parte en la
relacin etiolgica, al igual que la falsamente atribuida tendencia recidivante de
esta forma particular de la enfermedad. Pero conozco casos de psicosis acintica
de la motilidad en la pubertad, que han llevado a una restitucin tan completa
que el curso de la vida (Lebensgang) de estos hombres jvenes no fue alterado por
esto ni tampoco hubo recidiva hasta el momento. La prediccin que hace
Kraepelin sobre estos pacientes tampoco encaja siquiera para los casos en la edad
de la pubertad exclusivamente.
Tambin tiene una inequvoca predileccin para presentarse en la pubertad
la forma especial de psicosis hipocondraca angustiosa, aquella forma simple de
psicosis angustiosa cercana a la somatopsicosis. Sin embargo, una parte de los
casos recin llegan a un cuadro continuo y extenso de enfermedad despus de
haber transcurrido un tiempo ms bien largo, hasta un ao, luego de ataques de
angustia previos de slo horas de duracin, y se haya formado as la depresin
anmica correspondiente a la disminuda capacidad de accin. En un caso de ese
tipo, que finalmente lleg a la curacin, la percepcin falsamente interpretada de
poluciones, de erecciones, estaba ligada a una alucinacin olfativa, un olor a
descomposicin que se atribua a las partes genitales, formando en los ataques
el elemento principal del cuadro de enfermedad que lentamente involucionaba.
Se logr la curacin definitiva despus de varios aos, en el perodo intermedio
se not una disminucin de la capacidad de retencin de la memoria y un rpido
cansancio (agotamiento) al satisfacer las exigencias mentales, tambin molestas
para el enfermo mismo. Sin embargo, nunca fue esencialmente tocado el anterior
estado de dominio mental. Tal transcurso moderado quizs corresponda a un
caso de psicosis hebefrnica abortiva. De cualquier modo, ocurren muchos ms
casos que podran ser denominados como somatopsicosis lentamente ascendentes donde imperceptiblemente, en cierta forma furtivamente, se va formando una
psicosis hipocondraca a veces de localizacin no determinada o cambiante de los
trastornos fsicos, pero resultando en una completa inactividad. Un ataque
agudo que lleva a la psicosis sensorial con el contenido del delirio hipocondraco
fantasioso de amenaza, caracteriza entonces, a menudo recin despus de varios
aos, a un proceso floreciente de enfermedad. El estado defectuoso que queda, de
vez en cuando, muestra muy marcadamente los rasgos destacados por Kahlbaum
en la debilidad mental hebefrnica (des hebephrenischen Schwachsinnes). Final459

mente menciono todava a las arriba superficialmente tocadas5 psicosis muy

agudas, que he encontrado reiteradas veces en las jovencitas. Esta coincidencia
no me parece casual sino que es til para considerar la etiologa hebefrnica de
la enfermedad. Ya he destacado que sta puede curarse sin defectos a pesar de
todo.
Yo me conformo con estas observaciones que, como Uds. saben, no son
exhaustivas, las que esencialmente sirven para fundamentar mi punto de vista
sobre la cuestin de la hebefrenia. En total, debemos admitir que las psicosis
hebefrnicas, en la mayora de los casos, permiten ver ciertos rasgos caractersticos. Pero estos no se encuentran solamente en la particular forma infantil,
donde en un ser alegre y pueril, la resultante debilidad mental parece natural,
sino que tambin se encuentran en la tendencia predominante hacia un desenlace desfavorable, o, en los casos favorables, en la presentacin espordica
(zeitweiligem Auftreten) de los sntomas defectuosos propiamente dichos, pero
que no corresponden totalmente a la pubertad, con tendencia a la recidiva y al
transcurso crnico con ataques agudos (Schu.bweiser Steigerung), que ocurren en
forma intercurrente. Finalmente es de destacarse para los casos ms agudos, y
en parte tambin para los crnicamente desarrollados, que ellos transcurren
como psicosis compuestas, es decir, que en distintos tiempos producen cuadros
totalmente diferentes. Esto va tan lejos que, por ejemplo, yo he observado en un
caso transcurrido hacia muchos aos, con idiotez profunda casi animal, la
presentacin de una psicosis hipercintica de la motilidad, sin haber cambiado
de establecimiento de internacin, es decir manteniendo alejados a todos los
efectos externos contraproducentes. Uds. han tenido oportunidad de ver un caso
que les he presentado en el primer semestre como melancola afectiva, en el
siguiente como un cuadro de psicosis hipercintica de la motilidad, y, finalmente,
como el estado defectuoso puro de debilidad mental de alto grado. Fue en
oportunidad de ese caso que les hice notar otra particularidad que frecuentemente se observa en los casos de hebefrenia. Esta es la cara relativamente vivaz,
que no corresponde con el vaco interior, laque es particularmente llama ti va
cuando se la compara con la cara lisa e idiota de la mayora de los paralticos an
en estados tempranos de esta enfermedad.
Poco se conoce acerca de la influencia de la senescencia o de la involucin senil
del cerebro sobre la forma y transcurso de las psicosis. Pero a esta etiologa
tambin le corresponde una psicosis ms o menos especfica, la presbiofrenia ya
antes descrita. Uds. recuerdan que las caractersticas esenciales de este cuadro
coinciden con el otro, el de la psicosis polineurtica. Sin embargo pueden
estudiarse ciertas diferencias en algunos puntos secundarios. As, la desorientacin alopsquica de la presbiofrenia parece cambiar con el tiempo; al menos yo he
encontrado este comportamiento muchas veces. En la psicosis polineurtica, ms
bien sta es permanente. Muy similar es el comportamiento con los estados
delirantes de la presbiofrenia. De vez en cuando se hacen valer solamente por la
5

460

Ver pg. 367 (407 del orig., leccin 33).

noche y existen casos lmites donde solamente los delirios nocturnos de este tipo
junto con los propios sntomas defectuosos (sntomas de defecto) conforman todo
el cuadro. Ya he destacado anteriormente que la presbiofrenia no se cubre con el
concepto de la demencia senil. Aqu tambin se comprueba la expresin facial
atenta y la rpida reaccin a los estmulos, sin tener en cuenta la curacin de los
casos delirantes de presentacin aguda ya conocidos para Uds.
Por lo dems, aparentemente la senectud produce muy variados cuadros
patolgicos. Muy frecuentemente son casos de melancola afectiva donde predominan los casos lmites que, como Uds. ya saben, caen dentro del campo de las
alopsicosis. Como Uds. recuerdan el pronstico de estos casos, a pesar del senium
es favorable; en general existe solamente el riesgo mayor de recidiva. Slo hemos
podido obtener como etiologa, de un caso de psicosis de imgenes forzadas y de
psicosis circunscripta por idea sobrevalorada, a la senectud. Hemos conocido
ejemplos de psicosis angustiosas que mostraban un transcurso especial que se
desviaba del habitual de donde result, relativamente rpido, un delirio de
persecucin altruista juntamente con una desorientacin alopsquica total. En
esa oportunidad llegamos a suponer que de este transcurso deberamos hacer
responsable a la especial etiologa senil de estos casos. Parece ser que en los casos
de alucinosis crnica de transcurso crnico desde el inicio, como los hemos
denominado, y an sin desarrollar un sistema de persecucin fsica, en los
ancianos puede llegar frecuentemente al mismo desenlace de la desorientacin
alopsquica. Una mujer de 78 aos de edad, a la que recuerdo aqu, desconoca
(confunda) todo en sentido carcelario y por lo dems mostraba un comportamiento activo, inteligente y conciente. Tambin un caso de psicosis acintica de la
motilidad, mostraba en el estado paranoico una llamativa desorientacin
alopsquica. El caso es digno de mencin por el hecho de que la psicosis, a pesar
de la edad avanzada, lleg a la curacin en un lapso de dos aos. Con el tiempo
slo quedaron los signos de amnesia senil que entre otras cosas, inhibi, por
medio del defecto de la memoria, una interpretacin -lgica- de la enfermedad
que haba sufrido anteriormente.
En lo que se refiere a la etiologa de las psicosis seniles, frecuentemente se
comprueba como causa de una psicosis a un ataque apopltico (ataque cerebral),
tambin en los casos de involucin total de los sntomas hemipljicos. Esto es
especialmente vlido para los casos de presbiofrenia, pero tambin concuerda
con todo otro tipo de casos. De este modo quiero mencionar especialmente una
enferma de hemipleja, una mujer anciana, en la cual la psicosis tena el contenido
de un peculiar delirio de persecucin de tinte hipocondraco. Ella pensaba que el
perseguidor era un tipo que estaba acostado junto a ella en la cama y que se haba
apoderado de la parte paralizada del cuerpo.
Es conocida la influencia del climaterio sobre la formacin de las psicosis.
Podremos considerar una relacin ms comn con una forma clnica especial de
las psicosis angustiosas y podremos comprender su origen en las alteraciones
vasomotoras propias del climaterio, que en las mujeres normales tambin puede
461

existir junto con casos de neurosis angustiosa que dificultan el perodo del
climaterio. Otras veces, la enfermedad se desarrolla mediante un estado que se
va acercando en forma lenta y furtiva a un estadio de delirio de relaciones o se
observa un ataque o estallido subagudo y ataques recidivantes que, al mismo
tiempo, significan empeoramiento. Las psicosis condicionadas por el climaterio
aparentan transcurrir muy insatisfactoriamente (desfavorablemente). Pero
aqu tambin la forma de la psicosis podra ser de influencia (van Einfluss sein),
ya que Uds. han conocidoun caso que pudo ser presentado en una re convalescencia
y que perteneca a los casos lmites de melancola afectiva y de psicosis angustiosa. Del mismo modo recuerdo casos de psicosis completa de la motilidad del
climaterio que han tenido un final favorable.
Hemos hablado reiteradamente de las psicosis menstruales. Como forma
especfica de psicosis menstrual hemos conocido a la psicosis hipercintica de la
motilidad y muy cercana a ella, por estar relacionada con la menstruacin, la
mana confusa o confusin agitada. Yo les recuerdo que ambos cuadros tienen
contactos cercanos, ya que pueden reemplazarse mutuamente y que, generalmente, acostumbran a repetirse en numerosos ataques en perodos de cuatro
semanas. Pero tambin se observan ataques individuales de este tipo, que en los
casos favorables tambin desaparecen dentro de un perodo de cuatro semanas
y que pueden curarse completamente sin pasar a los estados intermedios de
paranoia. En lo que se refiere al perodo del ataque, que siempre es agudo, ste
es muy frecuentemente premenstrual, a veces ocurre durante el perodo o al
finalizar. Si en lugar de llegar a este transcurso recurrente, llega a una psicosis
continua de transcurso ms prolongado, queda generalmente tambin un estado
paranoico que generalmente es sim ul tneamen te un estado de al ucinosis residual,
pero aun as puede llegar a la restitucin. Se debe temer un desenlace en la idiotez
esencialmente cuando la psicosis hipercintica de la motilidad o la mana confusa

son interpretadas simultneamente como una psicosis hebefrnica.

Las manas muy frecuentemente condicionadas por la menstruacin y las
igualmente tendientes manas peridicas o de transcurso recurrente correcto,
son una mezcla de varias manas. Es relativamente poco frecuente la mana pura
sobre la base menstrual. De las mezclas deben mencionarse especialmente la
alopsicosis manaca y alopsicosis manaca hipercintica, es decir, cuadros que
adems corresponderan a la mana confusional agitada pero que muestran una
desorientacin alopsquica. Tambin debe mencionarse aqua la mana colrica,
aquella mezcla de psicosis angustiosa y sntomas manacos que ya he descrito
oportunamente. Debido a que tambin la melancola agitada representa una
mezcla de psicosis con componentes en parte de la mana y en parte de la psicosis
angustiosa, quizs sea necesario, precisar ms exactamente el concepto de la
mana colrica. La mana colrica, en general, mantiene la estructura de la
mana, en cambio la melancola agitada, a pesar del tenesmo (necesidad de tener
que hablar) del habla y de la fuga de ideas, no permite olvidar en ningn
momento, que ella es una Psicosis angustiosa. De esta manera en la mana
colrica encontramos el comportamiento pretencioso, dominante, brutal y en

462

circunstancias tambin el comportamiento obsceno de los enfermos manacos

generalmente tambin las ideas de grandeza propiamente dichas y al menos, de'
vez en cuando, una euforia enfermiza (Krankhafie Euphorie). El diagnstico
diferencial debe ser dirigido especialmente hacia la mana, y, por supuesto, que
en este sentido generalmente es muy fcil. El tenesmo del habla y la fuga de ideas
frecuentemente son distradas o interrumpidas por las imgenes angustiosas
alucinadas, por el delirio de las relaciones, de vez en cuando por el temor al
acercamiento y, adems, se hace valer la hipermetamorfosis, todos sntomas que
son extraos (que no pertenecen) a la mana pura. Ya he mencionado anteriormente que la mana colrica frecuentemente muestra un tipo recurrente no slo
en la etiologa menstrual. Relativamente pocas veces, pero aun as con bastante
frecuencia, se presentan las psicosis acinticas de la motilidad y las psicosis
angustiosas relacionadas con la menstruacin.
Las psicosis menstruales, en cuanto a su curabilidad, tienen en general una
conocida opinin como se merecen. Especialmente aquellos casos peridicos que
en tiempos antiguos fueron estudiados menos intensamente son los que dieron
lugar a un juicio desfavorable. Segn mi experiencia la mayora de los casos
acostumbran a curar tambin despus de mltiples recidivas, pero por supuesto
que para ello es necesario un tratamiento muy cuidadoso. Es conocido que en las
cargas hereditarias muy severas se observa muy frecuentemente la mana
recidivante en parte tambin conectada al desarrollo en la pubertad, o, la
primera menstruacin. Tales casos, que, como ya he reiterado repetidas veces,
llevan el nombre injusto de mana peridica, pueden haber sido confundidas, en
parte, con las psicosis menstruales.
Seores mos! De las psicosis puerperales la ms conocida para Uds. es la
mana puerperal. Pero Uds. se han enterado que la psicosis hipercintica de la
motilidad, que evidentemente no se saba separar hasta ahora de la mana,
representa la forma ms frecuente de psicosis puerperal. De manera muy
llamativa, tambin los casos condicionados puerperalmente de la psicosis
hipercintica de la motilidad acostumbran a recidivar varias veces en perodos
de tiempo de cuatro semanas y, en general, son estos los casos de transcurso ms
favorable. Igualmente frecuente es el primer ataque de psicosis hipercintica
de la motilidad puerperal (slo al comienzo, o al final, de una cclica, cuando se
borra el tipo regular de una psicosis de la motilidad completa) y precisamente
son estos los casos que deben ser muy seriamente evaluados, cuando no quedan
en un solo turno; menos frecuentes que stos casos, pero aun bastante son las
psicosis acinticas de la motilidad desde el comienzo. La mana pura es
relativamente infrecuente; pero parece ser que estos casos se caracterizan por
un transcurso rpido favorable. Por lo dems parecen ser en su mayora
cuadros patolgicos severos de psicosis; las que se relacionan con el puerperium,
especialmente cuando aparte del puerperium existen otros daos, como, por
ejemplo, lactancia demasiado rica, complicaciones febriles o una mastitis
dolorosa que han reducido demasiado el estado de energa fsica. Por ejemplo,
en base a esto, se presentan las psicosis hipocondracas ms severas con
463

desorientacin alopsquica. El buen conocedor de ninguna manera podr

apoyar la buena fama de la que gozan las psicosis puerperales en cuanto a su
curabilidad en general.
Seores mos! Si bien es muy resumido el panorama que yo les he presentado
anteriormente, Uds. vern contextualmente, la utilidad que aporta al conocimiento la observacin etiolgica de las psicosis. Pero en todas partes encontrarn
confirmada la frase que yo he tratado de grabarles en la cabeza tantas veces: que

la observacin etiolgica slo es til cuando la separamos drsticamente de las

determinaciones clnicas conceptuales de las diferentes psicosis y no pretendamos construir artificialmente
ciones etiolgicas exclusivas.

determinadas

formas clnicas de condi-

Quizs sea recomendable en este lugar clasificar los momentos etiolgicos de

acuerdo a sus significados. Entonces tendremos todo el motivo para mantener
separadas en cada caso la etiologa general y la etiologa especial, es decir
justamente aquella de la causa bsica ms prxima. Con frecuencia ocurre que
falte (que se extrae a) ya sea uno u otro tipo de accin etiolgica e igualmente
que sean comprobables ambas, oque el mismo perjuicio puede ser atribudo tanto
a la etiologa general como a la especial.
Ms arriba ya he mencionado que no puedo reconocer a las psicosis por
agotamiento como un grupo especial por el hecho que en la gran mayora de las

psicosis agudas se pueden comprobar como causa ms prxima de la enfermedad

a cualquier momento agotador. En cambio, en los estados de inanicin puede
reconocerse un estado delirante. Con esto nos acercamos al campo de las psicosis
sintomticas, es decir a aquellas psicosis que en su presentacin (formacin) y en
su transcurso muestran una dependencia de otras enfermedades fisicas. En este
sentido, cada delirio febril debera ser considerado como una psicosis sintomtica.
A todos estos estados delirantes, parece que les son propias las imgenes de
ensueo, y eventualmente las angustiosas y una inquietud del movimiento que
hace recordar ms o menos a lajactacin y tambin una momentnea desorientacin alopsquca.
Por lo dems, las psicosis sintomticas aun requieren un estudio ms exacto
de acuerdo a los puntos de vista que Uds. han conocido aqu en mi clnica. De
acuerdo a las pocas experiencias de las que dispongo se observan en este orden
con mayor frecuencia las psicosis angustiosas en los estados dispneicos en
enfermedades cardacas, renales y pulmonares; precisamente en todos los grados
de intensidad descendiendo hasta los ataques de angustia (miedo) simples, los
que acostumbran a ser interpretados como neurosis angustiosas cuando no
existen lesiones palpables de ese tipo. Por lo dems, todas las formas clnicas
podran presentarse eventualmente en forma sintomtica. De esta forma he
observado, por ejemplo, una melancola afectiva sintomtica en una peritiflitis
Y una psicosis hipercintica de la motilidad de slo tres das de duracin en una
formacin purulenta en un proceso mastoideo febril. Pero las enfermedades
infecciosas agudas parecen estar dispuestas para las psicosis sintomticas, por

464

cierto, presentando con mayor frecuencia el cuadro de estado crepuscular con

tinte delirante. Los sntomas del temblor muscular y los trastornos del habla
debido a una enfermedad fsica severa pueden dar lugar a la confusin con los
estados delirantes de la parlisis progresiva. El pronstico de las psicosis
sintomticas depende exclusivamente del transcurso de la enfermedad bsica, y
sus perspectivas, por supuesto, pueden ser influenciadas desfavorablemente por
ese motivo.

465

?~q'"u~;;.~ UlllZ

M~dico
CMP: 36978
RNE: 17189

LECCIN XL
Transcurso de la enfermedad. Curva de peso corporal. Curva
patolgica intensiva y extensiva. Transcurso acumulativo y
sustitutivo. Desenlace en la muerte, en invalidez psquica, en
estados paranoicos. Confusin del contenido. Demencia, idiotez,
,debilidad mental. Demencia gentica y adquirida. Caractersticas principales de la demencia adquirida, causas de la
misma. Demencia paraltica, postapopljica, alcohlica, demencia hebefrnica.
Seores mos: El material de los hechos que les he presentado hasta ahora, nos
permite algunas observaciones generales sobre el transcurso de las psicosis
(Verlauf der Psychosen) y establecer algunos desenlaces (Ausgdnge) . Venimos de
diferenciar las psicosis crnicas y las agudas. Pero un estudio ms profundo del
transcurso temporal (zeitlichen Verlaufes) de estas diferencias ha probado rpidamente que, de vez en cuando, se encuentran frecuentemente cuadros patolgicos
agudos tambin en aquellos casos considerados crnicos de acuerdo a la medida o
escala (Maassstab) del tiempo transcurrido. Esta circunstancia encuentra su
explicacin en los ataques agudos, que interrumpen el transcurso crnico, pero
tambin por la presentacin adicional de sntomas que en s mismos o en sus
consecuencias prcticas traen consigo afectos severos. Para reconocer una psicosis
como crnica deberemos tomar como condicin un transcurso continuo no interrumpido por tiempos libres. Las denominadas psicosis peridicas que, en realidad,
son psicosis recurrentes o recidivas no las podremos incluir, entonces, en las
psicosis crnicas aunque las recidivas se repitan en forma tan seguida que agotan
el sentido prctico de esta diferencia. En general, las psicosis crnicas tienen un
decurso ascendente, es decir, que llevan a una desorientacin cada vez ms
pronunciada. Esto vale especialmente cuando despus de un~ psicosis aguda
queda, residualmente, una psicosis crnica como las que he descrito anteriormente. Si a estas ltimas las incluimos tambin, de acuerdo al vocabulario mdico
general, en las psicosis crnicas, entonces podremos diferenciar tambin un
transcurso descendente, siempre y cuando el estado no se mantenga inalterablemente estable, cosa que slo podra ocurr'ir muy pocas veces. En torreesel transcurso
descendente equivaldra ala recuperacin final de la orientacin (Wiedergewinnung
der Orientirung), sin que sta se alcance en su totalidad.
467

De acuerdo al tiempo transcurrido debemos distinguir en las psicosis agudas

el subgrupo de hiperagudas, agudas y subagudas. Es de importancia prctica la
ltima diferenciacin que slo tendremos en cuenta para su aplicacin cuando se
trata de aislar un cuadro patolgico de tinte agudo, que se ha desarrollado
lentamente, diferencindose as de las psicosis crnicas. As, por ejemplo, las
psicosis paralticas se desarrollan generalmente subagudamente. La separacin
prctica de menor importancia es la de una enfermedad de comienzo hiperagudo
(eines peracuten Krankheitsbeginnes) que se produce sobre todo en las llamadas
psicosis transitorias. Si quisiramos incluir aqu a todos los casos que producen
un cuadro severo de enfermedad dentro de las 24 horas, entonces caeran aqu un
considerable porcentaje de todas las psicosis agudas. Por supuesto que no deben
tenerse en cuenta los sntomas prodrmicos de tipo corporal puro, como el
insomnio, el abatimiento de las extremidades, dolores de cabeza, malestar, etc.
Dentro de las rarezas corresponden los casos como el antes mencionado! de la
seorita v. F., donde una psicosis aguda a partir de un determinado momento, al
despertar del pleno sueo, mostr posteriormente un transcurso descendente. A
tales casos quizs los deberemos considerar, con toda razn, como una forma
apopljica y por medio de estos recordaremos, sin querer, a los igualmente
infrecuentes casos de polineuritis, donde la forma apopljica es la que presenta
el cuadro patolgico completo. Tambin estos casos de presentacin muy aguda
se mantienen fijos durante un tiempo determinado en ese punto de la enfermedad, antes de transcurrir en forma descendente. Pero es tos, por su puesto, pueden
terminar mortalmente en demencia.
Gran cantidad de psicosis agudas, corresponden a un tipo de desarrollo de la
enfermedad, l que, en comparacin con las enfermedades fisicas se produce en
forma relativamente lenta, de modo que, en realidad, encuentran una analoga
ms bien en determinadas enfermedades crnicas, como por ejemplo en la tisis
pulmonar. De acuerdo a eso la mayora de las psicosis agudas, pero especialmente las subagudas, muestran primeramente un curso ascendente. Un ejemplo de
esto nos lo da la alucinosis aguda (acute Hallucinose) la que, a su vez, es
excepcionalmente apropiada para ilustrar el sentido de los prrafos anteriores.
Este cuadro patolgico de tinte afectivo y que aparentemente alcanza rpidamente el pico de enfermedad completo (zu voller Kranhheitshohe) en pocas
semanas, muestra efectivamente un transcurso ascendente en cuanto a la
formacin progresiva del delirio de persecucin fisica y pronto tambin del
altruista, alcanzando de este modo un determinado grado mximo de desorientacin alopsquica en el estado paranoico mientras que empiezan a desaparecer,
simultneamente, los sntomas que ocasionaron este efecto. Este ltimo comportamiento posibilita el regreso de la orientacin y, a causa de ello, en adelante, un
transcurso descendente. Despus de mltiples ataques de este tipo frecuentemente se llega a un ataque de fatal desenlace. Este es provocado a causa de que
en lugar de desaparecer los sntomas elementales, estos perduran y aun aumen1

468

Ver. pg 282 (307 del orig., lecc. 28).

tan, de manera tal que el debilitamiento del afecto (der Nachlass des Affectes)
slo est condicionado por el acomodamiento y el acostumbramiento a las
situaciones externas. Es decir, que este ltimo transcurso se completa en forma
ascendente continua y lleva a un alejamiento cada vez mayor de la realidad.
Debido a sus complicados significados, a esta forma de transcurso se lo podra
caracterizar como el transcurso progresivo de las psicosis y Uds. recuerdan, que
yo he hablado reiteradas veces de las psicosis progresivas en este sentido, si 1 uego
del pico mximo las psicosis agudas llegan a un transcurso descendente entonces
evidentemente tenemos, como desde hace tiempo en las enfermedades fisicas
agudas, los tres grupos diferenciados de un Stadium incrementi, acmes und
decrementi.

Adems, el transcurso descrito tambin tena la caracterstica de ser continuo. Pero, no slo hay un transcurso continuo, sino que tambin hay uno
remitente y uno intermitente. En realidad ya debemos caratular de intermitente
el transcurso en cada uno de los casos donde se producen uno o ms intervalos
lcidos. Entonces en este sentido podramos atribuir a muchos casos de mana y
de mana confusa un transcurso intermitente. Mientras tanto es prudente
ignorar en la prctica a esta interrupcin de tiempo muy breve. Entonces
deberemos suponer un transcurso intermitente o tambin uno recurrente solamente en aquellos casos donde se produce una cadena de ataques individuales,
como p. ej. es el caso en la forma hipercintica de la psicosis menstrual. Las
intermitencias en ocasiones son completadas, en parte, por estados de agotamiento fisico pero a veces tambin mental. No requiere ninguna aclaracin que
tales intermisiones2, que no llevan a la interrupcin completa de la enfermedad,
no coinciden para nada con el rtulo de intermitencia en el sentido ms estricto.
Esos casos seran por ejemplo del tipo de transcurso remitente. De vez en cuando
las psicosis crnicas ascendentes muestran un inicio intermitente. As, por
ejemplo, dos ataques distintos de un estado delirante formaban los prdromos de
un delirio de grandeza primario y el consecutivo delirio de persecucin en un
hombre de 35 aos de edad que no fue bebedor. En los casos de ese tipo se pierde
en las intermisiones siguientes la interpretacin de la enfermedad existente en
la primera intermisin. Con esto, el transcurso se vuelve remitente, o ms
exactamente, se vuelve escalonadamente ascendente. El transcurso remitente
frecuentemente es simultnea y escalonadamente ascendente o tambin
descendente. La mayora de las psicosis angustiosas son ejemplos de un transcurso remitente, en los cuales la angustia, y la desorientacin autopsquica que se
basa en ella, si bien se mantiene en forma continua, aumenta en los ataques,
llevando a la perplejidad alopsquica y a las correspondientes-imgenes angustiosas alopsquicas revestidas de fonemas. De este transcurso fluctuante, o mejor
dicho remitente de las psicosis angustiosas, hemos hablado reiteradas veces.
Seores mos: En las observaciones recin hechas habrn reconocido el afn
de expresar en cierta medida el transcurso de las psicosis en forma de una curva.
2

La palabra intermisin es sinnimo de interrupcin o intermitencia (los traductores).

469

Sera un gran progreso si en los hechos pudisemos tener por medio de la

confeccin de una curva de enfermedad una rpida e inmediata visin orientativa de la enfermedad, a menudo de varios aos de duracin. Pero no debemos
ocultar la dificultades con las que nos encontraramos frente a tal emprendimiento. De acuerdo a qu criterios podramos construir una curva de ese tipo si
quisiramos evitar caer en la arbitrariedad? Slo con los datos objetivos,
tangibles, seguros. Esos datos los encontramos, por ejemplo, en el comportamiento del peso corporal (Korpergeu/ichts) y de acuerdo a mis observaciones sobre la
llamativa infiuencia de las enfermedades mentales sobre la alimentacin y el
metabolismo, Uds. no se extraarn especialmente si como mtodo ms cercano
los incito a construir una curva tal donde se representen los datos del peso
corporal segn las alturas de la ordenada. En los hechos hay una gran cantidad
de casos donde, a primera vista, la construccin de una curva de este tipo
aparenta ser un sorprendentemente fiel equivalente del curso de la enfermedad,
sorprendentemente fiel en cuanto a que las oscilaciones del transcurso, que se
haban presentado clsicamente, aparentan reflejarse en cierta forma en oscilaciones inversas de la curva del peso corporal. Este comportamiento tambin se
manifiesta muy marcadamente en los ataques agudos de las psicosis. Adems
tambin se observa frecuentemente en el transcurso recurrente de las psicosis
agudas como por ejemplo en el de las psicosis hipercinticas de la motilidad o de
la mana colrica donde la curva del peso corporal asciende en forma escalonada
entre los ataques, mientras que, simultneamente, la forma clnica de los
ataques se va haciendo ms moderada hasta que un ascenso continuo del peso
indica la curacin definitiva. Entretanto se observan desviaciones de este
comportamiento, sin que las enfermedades que son siempre recurrentes o las
complicaciones casuales den una explicacin para esto, y ya la frecuente existencia de tales complicaciones entorpecera la evaluacin de la curva del peso
corporal como curva de enfermedad. Una mirada sobre las psicosis crnicas
ensea, adems, que en stas con frecuencia no se toma en cuenta de ningn
modo el estado general. Entonces, si bien nosotros reconoceremos el valor
prctico de la curva del peso corporal como espejo de la curva de enfermedad para
la mayora de los casos de psicosis agudas no deberemos sobrevaluarlo y sobre
todo,admitir,apriori,quesuvalorcientficoesprovisoriamentedudoso(zweifelhaft
ist).
Tambin tales menciones tericas nos remiten a otros puntos de vista.
Evidentemente en las psicosis debemos diferenciar marcadamente entre la
intensidad y la extensin del proceso de la enfermedad. De este modo se deber
construir para cada caso una curva especial para la intensidad y la extensn+.
Lo que debemos entender bajo extensin no es difcil de decir: es tanto la cantidad
de los sntomas elementales a ser especialmente diferenciados como las alteraciones del contenido de la conciencia condicionadas por estos, o, en otras
3
4

Ver. pg 159 (161 del orig., lecc. 16).

Con la palabra "extensin" (Extensitiit) Wernicke se refiere a la amplitud que ocupan los
trastornos psquicos en el contenido del a conciencia que generan la desorientacin (los traductores).

470

palabras, la importancia (Umfang) y el grado de desorientacin. Nosotros

conocemos psicosis que en cuanto a su extensin, muestran un comportamiento
inalterado en todo su transcurso, donde tambin la desorientacin oscila de
acuerdo al grado y no de acuerdo a la extensin. As la melancola afectiva y la
mana pura tienen, en todo su transcurso, el mismo complejo sintomtico. La
desorientacin paralela, es decir la autodevaluacin y el delirio de inferioridad,
o la autosobrevaloracin y el delirio de grandeza, no queda solamente limitada
al campo de la personalidad sino que antepone tambin, en toda ocasin, la
misma determinada direccin de los pensamientos (Gedankenrichtungen). Son
esencialmente oscilaciones en el grado de la orientacin las que se hacen valer all
y stas muestran, adems una dependencia inequvoca del grado del afecto como
tambin denotan su procedencia desde el afecto por medio de las por nosotros ya
denominadas imgenes angustiosas autopsquicas -tambin las podemos denominar imgenes de desdicha (Unglcksuorstellungen)
e imgenes de dicha
(Glcksuorstellungen). En consecuencia, para estos casos es suficiente una curva
intensiva para representar el transcurso de la enfermedad en su totalidad. Lo
opuesto de estos caso lo ofrece la sumatoria paulatina de los sntomas elementales y las alteraciones de contenido en las psicosis de transcurso netamente
crnico. Para estos casos una neta curva extensiva ser capaz de reflejar
completamente el transcurso de la enfermedad. A esta relacin tambin la
podramos expresar trazando en forma paralela una vez la curva extensiva y la
segunda vez la curva intensiva paralela al eje de la abscisa.
Seores mos: Del panorama que yo les he dado al final de la presentacin de
enfermos, Uds. habrn tomado nota, que los casos diferenciados por m que
denomin formas bsicas (Grundformen) de las psicosis o psicosis simples, en su
mayora muestran el mismo complejo sintomtico durante todo el transcurso.
Por ese motivo, para todos estos casos ser de mayor importancia la curva de
intensidad. Sin embargo, esto corresponde solamente en el sentido ms amplio,
individualmente tambin encontramos frecuentemente, oscilaciones de la extensin (Schwankungen der Extensitt); yo sloles recuerdo los casos de somatopsicosis
intestinales las cuales aumentaban rpidamente hasta la casi total desorientacin sobre el propio cuerpo. Es decir, que para la gran mayora de las psicosis
agudas ser indispensable construir las dos curvas. Si tomamos el ejemplo arriba
mencionado de las alucinosis agudas entonces la impresin global del transcurso
arriba descrito se compone de dos curvas diferentemente estructuradas. El
primer tiempo agudo de la enfermedad corresponde evidentemente a la intensidad ms grande, as como tambin puede ser considerada la desesperada
decisin de suicidio como un ndice (indicador) exterior neto para esto.
K

Durante la estada en la institucin esta intensidad acostumbra a disminuir,

tambin a consecuencia de la misma, adems, muestra eventuales exaltaciones
que se pueden atribuir a causas externas como, p. ej., el cambio de situacin.
Finalmente el afecto se pierde ms y ms y la curva de intensidad se aproxima
con bastante rapidez al eje de la abcisa. La representacin sumatoria del
transcurso de la enfermedad arriba mencionada no podr tener en cuenta a este
471

comportamiento, evidentemente corresponde a una consideracin unilateral de

la curva de extensin, la que en general demuestra una forma contraria a la
intensiva, es decir que transcurre en forma ascendente y que slo ms tarde se
acerca ms o menos rpidamente a la abcisa. En este ejemplo vemos al mismo
tiempo qu medida poseemos para representar la intensidad de la enfermedad:
es exclusivamente el afecto que se considera aqu para cuya variedad de graduacin tenemos, en general, un buen potencial de diferenciacin. Cualquier observador puede ver fcilmente lo que son el miedo, la desesperacin y el desconcierto.
Slo debo hacer notar que el sentido ms profundo de nuestra curva de intensidad
hace necesario interpretar todos estos grados diferentes del afecto como expre-

sin de aquel afecto bsico en todas las psicosis, la desorientacin (der

Rathlosigkeit). Yo inclusive creo que la euforia patolgica de los manacos debe
atribuirse en parte a la desorientacin; pero en otros estados maniticos como,
por ejemplo, en las alopsicosis maniticas, la evidente alegra y la tendencia a la
risa puede atribuirse a que el enfermo encuentra cmica la supuesta situacin
cambiante, pero quiero remarcar expresamente que aquellos afectos que no son

atribuibles a la desorientacin no pueden ser utilizados para la construccin de

la curva de intensidad. Debido a que esta parte de la tarea de nuestra clnica
todava est totalmente en desarrollo quiero dejar en suspenso los datos ms
precisos acerca de la forma de construccin de ambas curvas y su comportamiento en las distintas psicosis que Uds. han conocido ms de cerca. Yo me limito a
la indicacin que el comportamiento del peso corporal parece depender sobremanera de la curva de intensidad y que el pronstico del comportamiento individual
de ambas curvas parece estar mutuamente condicionado.
Seores mos: Finalmente llego a un panorama brevemente resumido de los

desenlaces de las psicosis y utilizo la oportunidad para referirme a un punto que

en ninguna parte he remarcado suficientemente. Hay psicosis las cuales, en
sentido no muy estricto, son de una frecuencia de por lo menos el dos por mil de
la poblacin que est sujeta al tratamiento en los manicomios, perteneciendo a
las enfermedades ms riesgosas y amenazantes para la vida. Los resultados de
los grandes manicomios, siempre que no sean exclusivamente instituciones de
atencin para casos crnicos, indican una mortalidad de aprox. el 10% de los
casos. Si sumamos los innumerables suicidios llevados a cabo por los enfermos
mentales, no atendidos a tiempo fuera de las instituciones, obtendremos una
cifra de mortandad que alcanza a aquellas de las intervenciones quirrgicas ms
severas. El desenlace en la muerte de todas aquellas enfermedades mentales
agudas pertenece a aquellas que se han comunicado desde un principio. Este
desenlace es provocado por una parte por los incidentes que son la consecuencia
de la falta de atencin de los enfermos, como ser las autolesiones y otras causas
y tambin por el proceso de enfermedad en s mismo como ya he remarcado y
justificado reiteradas veces con ejemplos. La fiebre eventualmente existente en
esos casos -tambin en esta seccin- a menudo no encuentra otra explicacin
que el proceso de la enfermedad en el cerebro mismo. Entre estos dos extremos
se encuentra una gran cantidad de casos de enfermedad donde la muerte se
explica como la consecuencia de la insuficiente alimentacin, escasez del sueo
472

e inquietud motora constante, es decir, por inanicin a causa del desgaste

mental; y finalmente deben mencionarse las complicaciones con heridas quirrgicas y enfermedades internas.
El desenlace opuesto en curacin completa (in uollstdndige Heilung) slo
puede ser encontrado en las psicosis agudas o subagudas. Afortunadamente es
mucho ms frecuente que lo que se conoce en los crculos legos y representa un
promedio del 30%. Cercano a la curacin se encuentra el desenlace en invalidez
psquica. A este hecho otros autores lo denominan curacin con defecto. Estos
invlidos, si bien estn curados sin defectos gruesos comprobables, no son lo
suficientemente resistentes como para existir en libertad sin ayuda de terceros.
Cada contrariedad (Widerwdrtigkeit) a la que enfrentan, los expone al riesgo de
una recada y son las alucinaciones, en el sentido del deliro de las relaciones, las
que se presentan con mayor frecuencia en este estado afectivo. La consecuencia de
esto es que los enfermos tras reiterados intentos de salida (dadas de alta)
finalmente permanecen en la institucin permanentemente, donde encuentran
el cuidado (Schonung) y la consideracin necesaria y tambin la oportunidad de
desarrollar una actividad til (ntzlichen Thatigkeit).
Anteriormente nos ha ocupado minuciosamente el desenlace (Der Ausgang)
en los estados paranoicos. Quiero remarcar nuevamente que aqu es apropiado
diferenciar los dos casos de alteracin mental crnica simple y las psicosis
crnicas que continan su desarrollo3 (Weiter entwickelnden chronischen
Psychosen). El primer caso adopta especialmente dos formas diferentes: en una
encontramos, tras la finalizacin de la psicosis aguda, ciertos sntomas elementales, que se mantiene permanente o temporariamente, y que inhiben la recuperacin (Wiedergewinnung) de la enfermedad, siendo estos especialmente fonemas
y el delirio de las relaciones. Antes hemos caratulado a estos casos como
alucinaciones residuales (residutire Hallucinose). Frente a ellos otros casos
muestran un cuadro puro del resultado final (Endergebniss)al que llega toda
psicosis aguda: la de la alteracin del contenido de la conciencia (der Falschung
des Bewusstseins inhaltes); naturalmente que tambin sin interpretacin de la
enfermedad pero a menudo sin otro sntoma elemental agudo. A este desenlace
lo podemos denominar como alteracin de la conciencia o confusin del contenido
(inhaltiche Verwirrtheit). El trmino de confusin es apto para este estado,
(donde a menudo encontramos una lgica bien mantenida) porque cualquier
alteracin extensa del contenido de la conciencia causa la aparicin de la
confusin. La condicin previa de la existencia del material pensante necesario
para el entendimiento mutuo de las personas no existe aqu y, por eso, los
enfermos son incomprensibles para nosotros a pesar dee la correcta y lgica
operatoria de los pensamientos. Por supuesto que para estos enfermos la expresin del habla (idioma) a menudo adquiere otro significado y ellos, de vez en
cuando, se sirven especialmente de una cantidad de expresiones tcnicas inventadas para su propio uso, lo que refuerza aun ms el aspecto de la confusin. Con
3

Ver. pg 107 a 115 (102 en adelante del orig., lecc. 11).

473
r:

la expresin "voces" (Stimmen), Uds. ya han conocido un trmino tcnico

ampliamente usado. Existen otros trminos de este tipo que son igualmente
notoriamente coincidentes en los enfermos mentales: as, muchos utilizan el
trmino "idioma espejo" ( "idioma reflejo") (Spiegelsprache) para expresar que,
de algn modo inexplicable, sus propios pensamientos le son conocidos a otras
personas --como por reflejo (espejismo). Adems, yo tomo la siguiente prueba de
un trozo de escritura que dice "Enfermedad por privacin de mi regulacin
corporal y de mi armadura (Panzer) en estado burgus. La prdida de la coleccin
de reguladores de poder (Machtuhren) que mi padre me ha dado, reguladores de
poder demudas de ropa, reguladores de tesoro, regulador de vestuario, regulador
de enfermedad, regulador de poder para el mantenimiento de la salud etc. estn
en pleno trato. Fui ordenado a entrar en la institucin de enfermos mentales para
esperar aqu la recuperacin de mi coleccin de poderes y la armadura fsica
completa porque mi posicin burguesa no me permitira visitar la casa real
actualmente regente: majestad Elisabeth Margaretha, nacida segn mis educadores el 15 de febrero de 1868".
Ms profundamente debe ser tratado el desenlace en la demencia, es decir, en
la idiotez o en la debilidad mental, ya que tal cuadro sintomatolgico se presenta
frecuente y primariamente como enfermedad independiente.
Seores mos: Nosotros diferenciamos una demencia congnita y una demencia adquirida (angeborene und erworbene Demenz). Nos deberemos ocupar aqu
slo de la ltima, la que tambin constituye el desenlace de muchas enfermedades mentales. En cuanto a la primera, yo me limito a remitirlos al trabajo de
Emrninghaus+ y al de Meynert>. En este ltimo tambin encontrarn los
principales tipos de malformaciones del crneo. En la misma lnea de la idiotez
congnita debe ponerse la idiotez adquirida en la infancia temprana (en la
primera infancia) porque sta, al igual que la primera, inhibe el desarrollo
adicional del cerebro. De acuerdo al grado, en la idiotez congnita o en la idiotez
tempranamente adquirida segn Emminghaus, al cual podemos adherirnos, se
pueden diferenciar tres categoras segn se mantenga el punto de vista del
desarrollo mental de la niez temprana: Idiotez, o el de la niez ms tarda:
Media idiotez, o que se presenta recin como incapacidad para alcanzar la
madurez mental a partir de la pubertad; la Imbecilidad. Naturalmente que la
delimitacin mutua de estos tres grados es solamente artificial y en muchos casos
lmites ni siquiera es posible llevarla a cabo. Pero, por lo dems, es prcticamente
bien aplicable.
Seores mos: Si pasamos a observar la demencia adquirida, entonces, por
supuesto, se requiere de estudios mucho ms profundos para poder ver lo que
debemos interpretar como idiotez o como debilidad mental. Seguramente es un
4

Die psychische Storungeri des Kinderalters, in Gerhard's Handbuch der Kinclerkranhheiten.

(Alteraciones psquicas de la infancia, en el manual de las enfermedades infantiles de Gerhard).
5

Captulo sobre la idiotez congnita en las "Lecciones Chnicas" (1890), pgs. 274-279 de Meynert
(ver leccin 33 donde figuran los trabajos psiquitricos de Meynert).

474

sntoma de dficit, un estado defectuoso, y uno podra estar tentado a aplicar

exclusivamente la medida cuantitativa y equiparar a la idiotez con la prdida del
dominio mental o del contenido de la conciencia de cualquier tipo. Pero pronto se
harn la reflexin, de que normalmente el estado de dominio mental tambin es
muy variado, de acuerdo a lo que he remarcado ya en la introduccin de estas
lecciones''. Uds. podrn creer entonces que aun tendramos el criterio de suponer
una disminucin del dominio mental solamente cuando ste fue comprobadamente
ms significativo anteriormente. Con esto habramos encontrado al mismo
tiempo la diferencia esencial entre la idiotez congnita y la adquirida. Pero
tambin este criterio est sujeto a ciertas reflexiones, pues indudablemente,
normalmente, se pierde mucho del dominio mental", como pueden comprobar
fcilmente si quisieran examinar en morfologa griega a un mdico mayor o
jurisconsulto o matemtico. Una prdida de conocimientos positivos solamente
podr ser considerada como patolgica cuando estos fueron adquiridos hace poco
tiempo o que han sido siempre renovados en el perodo intermedio desde su
adquisicin o que han encontrado aplicacin. En el inters por conocer el
mantenimiento o la prdida de un determinado campo de conocimientos quizs
se encuentre una medida aplicable para ese tipo de defectos de la memoria. De
cualquier manera, una prdida de los conocimientos previos ms comunes, de
acuerdo al estatus o al grado de cultura, podr ser un valioso criterio de la idiotez
adquirida.
No slo debemos considerarlo como decisivo pues hay circunstancias donde
pueden existir defectos de alto grado de ese tipo, pero que los enfermos interpretan completamente a los mismos y manifestando por eso un juicio sano. Si los
enfermos tienen en cuenta este defecto y a la vez son atentos y tienen una
capacidad de atencin moderada, haremos bien en dudar para clasificarlos como
idiotas. Por esa razn se ha dado desde siempre mucho peso a la capacidad de
juicio (Urtheilsfiihigheit) y se crea establecer en la capacidad de juicio disminuida el hallazgo principal de la idiotez. Debe reconocerse que en los hechos este
criterio, por encerrar en s mismo un elemento cuantitativo7* aparenta ser
especialmente adecuado para alterar la actividad de los pensamientos-ya que
en eso se basa cada concepto-- y para la medicin de la capacidad de accin del
rgano asociativo (Leistungsfiihigheit). Sin embargo, debe contarse con una
6

Ver. pg 92 (82 del orig., lecc. 9).

Cabenjustas para sta idea de Wernicke estas reflexiones de Santo Toms y que me las ense
el Dr. Orlando: "Vita brevis, sensus ebes, negligentiae corporet inutiles occupationes nos paucula
scire permittent. Et aliquotients scita excutit ab animo per ternporum lapsum fraudatrix scientiae
et inimica mernoriae praeceps oblivio" ("La brevedad de la vida, la opacidad de los sentidos, el sopor
de la indiferencia y las ocupaciones intiles nos permiten cobcer muy poco. Y una y otra vez el
rpido olvido, la malversacin del conocimiento y el enemigo de la memoria sacuden de la mente,
con el tiempo, incluso todo aquello que sabamos"). Esta cita llam la atencin tambin de Nicolaus
Copernicus (14 73-1543), quien, en los ltimos das de su vida, la anot con letra pequea y
temblorosa en un sealador.
7* Como pronto veremos, ver pg. 4 79 (545 del orig. lecc. 40).

475
r

fuente de defectos (Fehlerquelle). sta se refiere al juicio que muestran los

enfermos frente a sus ideas delirantes o, en general, frente a todos los sntomas
elementales psicticos. Tampoco puede pedirse a un enfermo que desconfe del
testimonio de sus sentidos y reconozca como real y patolgica a una alucinacin
porque contrasta con otras experiencias, y especialmente frente a una idea
delirante, aun siendo su contenido muy disparatado. Quien aun as hace esto,
pudiendo encontrar Uds. tal interpretacin en forma muy extendida, desconoce
la verdadera esencia de toda enfermedad mental (das eigentlichste Wesen aller
Geisteskrankheiten), la que consiste, justamente, en la presentacin de tales
imgenes opuestas y que pueden coexistir reciprocamente. Sin embargo, esto no
ocurre sin afecto, justamente el afecto de la desorientacin (Rathlosigkeit),
siempre y cuando no se trate de contraposiciones de presentacin muy paulatina
(einschleichende Gegensiitze) como es el caso de las psicosis de transcurso muy
lento. El esfuerzo de los componentes normales de la conciencia para equilibrar
estas antinomias (Gegensiiize), es la base de la sistematizacin, ya conocida por
nosotros. Si anteriormente hemos conocido en el normal la existencia de mltiples muy diferentes grupos de imgenes mutuamente excluyentes (gegenseitig
ausschliessender Vorstellungsgruppen), las cuales coexisten en el mismo rgano
de la conciencia como desmoronando la individualidad y al mismo tiempo como
desenlace (Ausgangj de una psicosis previa pasada, he remarcado opcrtunarnente, por ejemplo cuando mencion aquel ataque agudo de alucinosis en una
epilptica8, que tambin en los casos patolgicos muy agudos se observa una
anloga coexistencia de imgenes contrastantes. En este hecho, ni an el
profundo espritu investigador de los sntomas como Meynert, ha sido completamente justificado. Si l, por ejemplo, caracteriza a las ideas delirantes de los
paralticos equivocadamente como de idiotas y encuentra fundamentada esta
idiotez misma en la escasez de asociacin, entonces l indudablemente va muy
lejos. "Cuando un paraltico se considera un rico, un rey, entonces se diferencia
del paranoico, el cual casi siempre pretende serlo por el hecho que l considera
su delirio como una realidad. Pues la personalidad delirante se debera caracterizar por medio de determinados atributos. Antes de alcanzar el delirio debera
haber sucedido algo previamente, cosa que l por lo menos debera inventar. El
hecho de no llamarle la atencin la insuficiencia de atributos del rico, del rey, es
una deficiencia de asociacin". Estas fueron las palabras de Meynertf'. Sin
embargo, como Uds. saben, esta deficiencia de asociacin es muy general frente
a cada idea de delirio y se basa en el proceso ms fundamental de todas las
enfermedades mentales, en la Sejuncin. Aqu es relativamente indistinto de
donde proviene la idea deliran te. Justamente en el ejemplo t pico del "paranoico",
el delirio de grandeza primario por medio de las ideas primordiales, en los casos
ms nuevos, mientras que las confabulaciones aun no hayan alcanzado un estado
ms fijo, es inexplicable para el propio enfermo, pero no por eso deja de ser
considerada como una realidad. Para nosotros la desorientacin psquica, que
con la predominante sensacin de felicidad (Glucksgefhl) adopta el contenido
8 Ver.
9

476

pg 208 (220 del orig., lecc. 21).

Leccin clnica de Meynert, pg. 222.

del delirio de grandeza, slo puede estar basada en el aflojamiento de las

asociaciones, segn nuestro postulado proceso de la Sejuncin. Si, en cambio, se
trata de delirios primordiales (Primordialdelirien), de un delirio de grandeza por
ideas autctonas, como en los dos casos antes mencionadoslO A. y Sch., entonces
el mecanismo de su formacin nos es conocido por un eslabn ms, pero por lo
dems deber ser atribuido igualmente a la Sejuncin. En esos casos faltaba toda
alteracin mental propiamente dicha (Intelligenzstorung).
Tambin en los enfermos con falta de juicio e ideas fijas, como, por ejemplo, en
los querulantes, frente a su idea sobrevalorada no se puede interpretar otra cosa,
y el punto de vista de Hitzig , que observa all una deficiencia de la inteligencia
(Intelligenzmangel) y cierto grado de debilidad mental, est totalmente errado.
Con el mismo derecho se podra considerar como prueba de idiotez a las imgenes
de angustia de los casos agudos, que siempre tienen un contenido contrastante
con la realidad y que con una bien mantenida orientacin alopsquica -en el
sentido ms estricto- siempre se mantienen victoriosas. Que las ideas delirantes puedan mostrar en el campo somatopsquico la estructura ms fantasiosa, sin
permitir siquiera la conclusin de un juicio deficiente, les ser ms facilmente
comprensible por su especial forma de generacin. De estas consideraciones
resulta la justificacin de establecer una forma especial de la autopsicosis
paraltica expansiva, sin deducir de all la existencia de una idiotez. Donde, como
en la mayora de los casos, aun as existe la idiotez, sta puede ser considerada
muchas veces como fenmeno concomitante independiente. Pero a veces sucede,
y Uds. mismos han visto un enfermo de esta clase, que el delirio de grandeza
fantstico est acompaado de un bien mantenido dominio mental y aun con
buena capacidad de retencin de la memoria (Merhftihigheit). Uds. recuerdan
aquel enfermo que documentaba al mismo tiempo una llamativa interpretacin
de la enfermedad, pero tambin en su sensacin de bienestar deca, acertadamente,
que se poda tolerar una enfermedad de esa clase. Estas ideas de grandeza a
pesar de su coloracin fantstica no son otra cosa que una parte colateral
(Seitenstck) de las igualmente fantsticas imgenes angustiosas: son las
imgenes de bienestar (de dicha, de felicidad: Glcksvorstellungen).
De estas observaciones deduciremos que los defectos de juicio en los enfermos
mentales permiten solamente deducir la idiotez, o la debilidad mental-el grado
mnimo de la idiotez-, siempre que se refieran a otras cosas que a sus ideas
delirantes o a otros sntomas elementales psicticos existentes.
Pero con esta precaucin los juicios errados debern ser bien aprovechados, como
p. ej. cuando los enfermos con llll comportamiento prudente y juicioso, no son capaces
de juzgar correctamente como patolgico el comportamiento llamativo de los otros
enfermos mentales. Tambin en las intenciones para el futuro se desenmascara, a
menudo muy claramente la deficiente capacidad de juicio, como p.ej. cuando un
contador que ya no puede resolver simples cuentas y as y todo cree que puede volver
10

Ver. pg 297 (324 del orig., Ieee. 29).

477
r

a ocupar su empleo anterior. Sin embargo, las mejorespruebas para la capacidad de

juicio de una persona son sus acciones, como veremos prximamente.

La idiotez congnita nos aporta numerosos ejemplos de que en determinadas

circunstancias sta an posibilita una vida activa y til en ciertas condiciones
sencillas (einfachen Bedingungen). En el campo se encuentran en todas partes
individuos dbiles mentales de alto grado, los que durante toda su vida pueden
desempear un determinado trabajo a conformidad, mientras que no sea necesario tener en cuenta otras condiciones diferentes. Peor si una vez se presenta
alguna situacin imprevista (unvorhergesehene Umstiinde) a menudo se observa
la deficiencia de juicio en la forma alterada de actuar, en ocasiones en las que
cualquier nio sera capaz de juzgar correctamente. A modo de ejemplo, un dbil
mental de alto grado hizo solo (sin ayuda) durante mucho tiempo el trabajo de
juntar la madera hachada en el bosque y llevarla en un carro al patio de la casa;
un da haba una gran piedra en el camino, a la que choca, y en vez de quitarla
del camino para poder pasar, siempre fustigaba de nuevo a los caballos y casi los
mata a golpes. Tambin para la idiotez adquirida y la debilidad mental podremos
utilizar especialmente las acciones, las que deben ser realizadas en condiciones
diferentes, como medida de su capacidad de juicio (de discernimiento).
En muchos casos la debilidad mental se delata por una caracterstica ms
grotesca, ms fcilmente accesible, es decir, una disminucin de la cantidad de
conceptos. Este sntoma no lo quiero identificar simplemente con la insuficiencia
de criterio donde debe enfrentarse cierta complicacin de los cometidos. Esencialmente es una deficiencia de la capacidad de diferenciacin entre conceptos
cercanos . Si uno aplica este criterio a conceptos abstractos ms complicados, podr
servir para descubrir tambin los defectos ms finos y sutiles, que sino podran
escaparse al examinador. Esos cometidos son, por ejemplo, las diferencias entre la
civilizacin, la formacin y la cultura, entre nacin, pueblo y estado, entre rel.igin,
credo y convencimiento, etc. Tambin en tales diferenciaciones ms sutiles se basa
lo que se llama el tacto, y la habilidad- pero especialmente cuando se expresa lo
acertado pero utilizando una forma de expresin incorrecta, rebuscada, confusa,
lo que representa el sntoma ms llamativo de la debilidad mental U. Trada
exprofesamente, resulta en una forma especial de chiste, como lo demuestran las
producciones del eterno alumno de tercer grado Karlchen Miessnik y de las no
menos famosas "patraas" del corresponsal de guerra de las Berliner Wespen
(Avispas de Berln). Pero de vez en cuando a los enfermos no les es posible hacer
diferenciaciones mucho ms grotescas, comopor ejemplo, entre Prusia y Alemania,
entre da de campo, y residencia seorial, entre montaa y cordillera, entre mar
y lago, entre muro y pared, entre puerta y portn entre hombre, hijo y hermano,
entre mujer, hija, hermana y nia, entre buey y cordero, toro y vaca, etc. La prdida
(la falta) de conceptos puede llegar tan lejos que ya no se entiende el significado
11
He publicado un ejemplo muy aleccionador
"Monatsechrift [iir Psychiatrie und Neurologie".

478

de este tipo en el Tomo II pg. 298 del

de las preguntas simples como p. ej. cuando se pregunta por la estacin del ao, por
el punto cardinal, la religin, mientras que aun existe un comportamiento atento.
Mientras que la escasa capacidad de diferenciacin entre los distintos conceptos
permite reconocer una prdida cuantitativa de lo que nosotros denominamos
contenido de la conciencia; finalmente, el comportamiento del contenido de la
conciencia nuevamente provoca el sntoma ms fundamental de la idiotez adquirida, es decir, la falta de movimientos iniciativos como salida de la actividad
intrapsquica para vencer la inactividad. Ya hemos conocido en la melancola
depresiva a estos dos sntomas donde los enfermos dejan de hablar y dejan de hacer
cosas como caracterstica de la acinesia intrapsquica. Debe esperarse el mismo
fenmeno para cualquier grado considerable de idiotez adquirida, pero corresponde en su totalidad a todos los conceptos validados aqu, de que sern esencialmente
los casos de idiotez adquirida de caractersticas ms agudas donde se encuentra la
coincidencia con el estado patolgico de la melancola depresiva conocida por
nosotros. En esos casos de tinte ms agudo, es cosa de la naturaleza, que por ahora
sea imposible (nicht moglicli ist) hacer un diagnstico diferencial entre la melancola depresiva (aquel cuadro patolgico que an siendo curable, de cualquier modo
an es capaz de desarrollarse) y la demencia primaria.
En ciertas circunstancias la disminucin de la capacidad de retencin (de la
memoria) puede ser un sntoma parcial de la idiotez o de debilidad mental. Pero
nosotros hemos visto que este sntoma tambin se encuentra frecuentemente en
las psicosis agudas, es decir, en circunstancias donde no se puede hablar de .
idiotez. Muy similar es el comportamiento de la atencin, slo que sta es
afectada mucho ms frecuentemente y en las formas ms diversas, especialmente por los estmulos intercurrentes. Los grados ms altos de idiotez tambin se
caracterizan siempre porque en ellos la atencin es slo muy dificilmente
estimulada o fijada, si es que aun es posible.
En lo que se refiere a las causas de la idiotez adquirida o de debilidad mental,
no es exclusivamente la consecuencia de la enfermedad mental. Existe una
cantidad de otras causas en las que estoy obligado a introducirme someramente
para que estos hechos importantes no sean totalmente desconocidos para Uds.
Una causa orgnica de la idiotez probablemente se funda en las lesiones
traumticas del crneo (Kopfverletzungen). Debemos considerar especialmente
como probable esta relacin en aquellos casos donde los sntomas de una
conmocin cerebral se presentaron despus de la lesin, ya que ahora sabemos
que la conmocin cerebral es concomitante con una alteracin de la localizacin
del lquido aracnoideo y mltiples roturas de vasos. El trauma producido as
puede ser tan extenso que tenga como consecuencia la ruina de los componentes
nerviosos de la corteza en amplias extensiones 12. En otros casos jugar un rol el
eslabn intermedio del hidroencf alo, pues por lo poco que sabemos de esta
12

Estas lesiones traumticas seran la base de gran parte de nuestros actuales conocimientos
localizatorios cerebrales (al respecto los traductores recomiendan tener una idea, aunque sea
resumida, de la gran obra de Kl eist: su Gehirripathologie, 1934).

479
r:

enfermedad, parece ser seguro que una parte de los casos se debe atribuir al
traumatismo de crneo. En la predisposicin degenerativa expresa de los
individuos, debe contarse con la posibilidad de que ya un trauma craneano ms
leve, no acompaado de los sntomas de la conmocin cerebral, produce un
proceso degenerativo de los elementos nerviosos que luego progresa en forma
independiente. De las enfermedades cerebrales orgnicas, la esclerosis mltiple,
en aquellos casos que llevan a la esclerotizacin del centro oval, es un ejemplo
exquisito de demencia primaria lentamente progresiva.
Con la mezcla de los sntomas parapljicos o de parlisis de los msculos
oculares o de atrofia del ptico o de otras caractersticas conocidas del proceso
esclertico, estos casos se vuelven muchas veces no diagnosticables. La "lues
cerebri" a veces produce cuadros clnicos que apenas son diferenciables de las
esclerosis mltiples, pero que, sin embargo, tienen una presentacin ms aguda
debido a la mezcla de los fenmenos estuporosos. Despus de una meningitis en
un adultoyohevistoun considerable grado de idiotez residualjunto con profundo
abatimiento (ruina) de las funciones vegetativas. El estado manitico condicionado de esta manera llev a la muerte despus de dos aos. En la poca de la
pubertad de vez en cuando se observa una idiotez que se desarrolla relativamente
rpido, la que puede alcanzar grados muy altos sin que la acompaen otro tipo
de sntomas psicticos esenciales. Otras veces se desarrolla esa idiotez
degenerativa primaria de la pubertad acompaada del delirio de las relaciones
de tipo inofensivo, especialmente el deliro de las relaciones autopsquico con
previos ataques severos de dolores de cabeza. Algunas veces he observado, fuera
de la poca de la pubertad, casos de demencia primaria subaguda que pasan a la
curacin, pero ahora yo considerara ms til transferir estos ejemplos al campo
de la melancola depresiva de donde clnicamente deberan ser simplemente
dificiles de distinguir. Prximamente hablaremos ms profundamente de la
demencia senil, de la demencia epilptica, de la demencia postapopljica y
alcohlica. De la idiotez, despus
la enfermedad mental, se considerar
especialmente la demencia paraltica. Por lo dems debe remarcarse que son
especialmente ciertas formas clnicas de las psicosis las que muestran una
tendencia a acabar en la idiotez, en caso de no llegar a la curacin. En esta
relacin no se encuentran muy distantes las psicosis paralticas, las psicosis de
la motilidad de todo tipo, pero, en especial, la psicosis acintica de la motilidad.

qe

Seores mos: Si observamos la debilidad mental o la idiotez, y ponemos en

relieve las caractersticas, las cuales, segn la diferente etiologa, le otorgan una
tonalidad diferente, en contramos muy pocos puntos de referencia medianamente confiables. Aqu debe figurar en primera lnea la demencia paraltica debido
a su importancia prctica pues del reconocimiento de la demencia depende
principalmente el diagnstico tan trascendente de estas frecuentes enfermedades. No se puede discutir que la mayora de los casos de parlisis progresiva se
acompaan desde el inicio, ya sea en forma exclusiva o con otros cuadros
patolgicos en parte agudos, con una demencia tempranamente declarada y
finalmente en aumento. La demencia paraltica se destaca especialmente por el
480

hecho de que en la mayora de los casos incluye tambin la alteracin del carcter
desde el principio. Esta alteracin del carcter la encontramos en los trabajos de
Meynert.l ' magistralmente interpretados como siempre. Las coordinaciones
psquicas ms complicadas interrelacionadas que representan el carcter, se
disgregan (zerfallen) , de acuerdo a las palabras utilizadas por Meynert para
describir este hecho de la disolucin de su formacin, en forma tal que siempre
queda un carcter primario, ms sencillo, menos compuesto, similar al infantil
convirtindose nuevamente los estmulos sensoriales en los impulsos dominantes. "Esta alteracin del carcter se basa en la dificultad de las asociaciones por
la ruina de los elementos cerebrales. La inteligencia sana en los procesos de los
pensamientos integra impulsos sinrgicos y antagnicos, similares a la coordinacin de los movimientos musculares sinrgicos y antagonistas; pero sobre las
coordinaciones ms complicadas tambin acta, como lo demuestra en el carcter, en los momentos pasados en diferentes pocas junto con los momentos
decisivos en los cuales el aparato cerebral unificador utiliza tambin circunstancias previamente existentes. Esa complicada coordinacin ya no la pueden hacer
los impulsos y acciones (Handlungsimpulse) de los paralticos desde temprano y
nosotros entendemos que la alteracin del carcter representa la transicin
hacia el estado premonitorio". Entonces, la alteracin del carcter de los paralticos as descrita, tiene una gnesis completamente diferente a la antes descrita
para los enfermos maniticos, ella se basa en una falta de actividad de los
pensamientos y, en consecuencia, en una mayor determinacin (Bestimmbarkeit)
por estmulos momentneos (augenblickliche Reize); mientras que en los otros
casos existe un exceso de actividad de los pensamientos, pero existe una
nivelacin de las imgenes. El carcter alterado del paraltico se delata por el
habla y las acciones (durch Reden und Handlungen); en ambos aspectos se delata
la demencia. Un ejemplo es lo que va a ilustrar mejor lo dicho. Un inspector de
la crcel, que hasta ese momento se ha comportado intachablemente, en lugar del
orden y la disciplina anterior instituye un rgimen arbitrario, hace propuestas
inadecuadas a sus presidiarias femeninas, fraterniza con el personal subordinado, se deja sobornar por los proveedores y pasa gran parte del tiempo de servicio
en los locales pblicos, etc. En la mesa habitual l hace alarde de su posicin, de
la cantidad de mujeres que tiene a su disposicin, los ingresos paralelos que
percibe por su corruptibilidad. Si se enfrenta con caras sospechosas, entonces
dice que slo los tontos lo haran-de otra forma. Cuando los superiores requieren
una explicacin, tiene un paliativo para todo, desmiente todo o presenta su
comportamiento como que ha sido mal interpretado, equivocado o mal juzgado de
parte de personas enemistadas con l de manera que la persona que no est
empapada de los hechos reales no puede extraer nada enfermizo de sus palabras.
El propietario de una casa de modas, a las clientas que le gustaban, les haca las
propuestas amorosas ms desvergonzadas y chocantes mientras que las atenda.
Otro, utilizaba el medio ms rpido y durante una declaracin amorosa en la va
publica exhiba su pene fuera del pantaln. Las compras disparatadas y las
13 Lecciones

clnicas de Meynert, pg. 221 y 2~2 (ver leccin 33, parte final).

481

adquisiciones de estos enfermos pertenecen all: de esta forma un funcionario de

escasos ingresos adquiri en un da un piano, un armonio y un organito. Meynert
observa muy bien que un paraltico avanzado an motiva los movimientos ms
absurdos. Uno se desnuda y argumentaba que tambin los nios deambulaban
desnudos. El comentario de que l no es un nio no le molesta. Otro se declara
ser Dios y, mientras, besa humildemente la mano del mdico, porque no se le
ocurren los atributos de los fenmenos sobrehumanos. Pero tambin el comportamiento del paraltico incipiente es muy similar en sus acciones absurdas, que
estn suficientemente motivadas en el momento. Justamente las acciones
dementes y absurdas de los paralticos son lo caracterstico, la alteracin del
carcter que en conclusin podemos extraer de ellas es el sntoma de dficit, una
falta de asociaciones, la desconsideracin de la "circumstantia loci et temporis".
Yo remarco esto porque la criminalidad de los paralticos a menudo ser objeto
de juicio (dictamen pericial) en vuestra actividad. Eljuez no reconocer fcilmente una alteracin del carcter como patolgica, pero la prueba de la idiotez, la
demencia de las acciones, la deber aceptar sin ms.
Las acciones absurdas pueden ocurrir en el momento cuando la circunspeccin y la postura formal del enfermo aun no ha sufrido ningn dao. Otras veces
debe manejarse un comportamiento manitico, una mana paraltica, y tambin
deben manejarse infinita cantidad de estmulos como as tambin la nivelacin
de las imgenes, pero las acciones resultantes de all como, por ejemplo, el vagar
por ah, viajar, hacer planes, hacer los emprendimientos ms variados, tienen
otra gnesis y por eso deben necesitar menos la caracterstica simplificadora de
la demencia.
Una segunda caracterstica igualmente importante de la demencia paraltica
es, en muchos casos, una llamativa inactividad y silencio, taciturnidad
(Schweigsamkeit), desde el principio. Despus de que en su hogar los enfermos
se destacaban porque dejaban de hablar y de hacer cosas, pero continuaban
cumpliendo momentaneamente con sus actividades laborales; por ejemplo, un
da un funcionario se queda en su casa y conjestando las quejas de sus familiares
l dice que estara desocupado, pero no disculpa su ausencia. Si uno habla con l
sobre este asunto, recibe una respuesta paliativa y tambin la promesa de que
volvera a la oficina, pero realmente el enfermo se queda inactivo en su casa. En
tales casos a menudo es suficiente el estmulo de la conversacin a fin de provocar
en el enfermo un aparentemente correcto proceso de los pensamientos y la
correspondiente respuesta. Tampoco es necesario que existan indicios de alteracin del habla. Por eso a menudo es difcil interpretar y evaluar correctamente la
falta de acciones. En tales casos, con una revisacin ms profunda, siempre se
encontrarn otros puntos de referencia para el diagnstico de la demencia
paraltica. Uno se entera que los enfermos comen abundantemente y con avidez,
un estudio de la capacidad de retencin de la memoria indica que es reducida, la
diferenciacin de conceptos de proximidad como Alemania y Prusia, es imposible.
Lo mismo sucede cuando se encuentran sntomas medulares caractersticos.
482

La demencia paraltica ya encuentra tempranamente otra caracterstica

objetiva en una expresin facial a veces chata y desanimada y a veces
decididamente idiota. Esta expresin facial es tanto ms llamativa porque
puede estar ligada a cierta debilidad emocional, a una leve sensibilidad o
tambin una repentina chispa de libre albedro frente a acontecimientos poco
significativos.
Es de especial importancia diferenciar la idiotez paraltica de la idiotez
postapopljica. Es sabido que la mayora de las apoplejas no tiene como
consecuencia un marcado defecto de la inteligencia. Sin embargo, esta regla no
es vlida para una parte de los casos y llega a la idiotez caracterstica. Encontramos la explicacin de este comportamiento especialmente en la manifiesta
atrofia del lado cerebral atacado observado por Hitzig sobre el particular, donde
por las extirpaciones cerebrales circunscriptas a menudo se produce la atrofia en
todo el hemisferio. Segn mis experiencias, la demencia postapopljica se
caracteriza solamente en esa sola condicin, presentando los ms altos grados de
debilidad emocional,lo que los ingleses denominan apropiadamente como el
estado de incontinencia.
Generalmente la idiotez epilptica tambin tiene ciertos rasgos peculiares.
Estos consisten una vez en la irritabilidad e intolerancia propia de los epilpticos,
su tendencia a las acciones violentas y eventuales ataques de ira. Adems, en la
idiotez epilptica se evidencia a menudo una exteriorizada devocin (religiosidad), que sera forzado observar aqu como pura coincidencia casual. Finalmente, claro que no siempre, especialmente no despus de los ataques, debe destacarse frecuentemente una sorprendente y bien mantenida capacidad de retencin
de la memoria. La prdida de conceptos amen udo es muy al ta y se expresa en una
forma enroscada y poco prctica. Frecuentemente esta inhabilidad aumenta con
la eleccin de las palabras en las composiciones parafsicas individuales. En mi
presentacin de enfermos encuentran un buen ejemplo de esta forma especial de
expresin.
La idiotez alcohlica tiene la caracterstica especial de la mezcla de letargo
anmico y la brutalidad, la que a menudo est muy extendida cuando los defectos
en el dominio mental aun son pocos extensos. Sin embargo, ms tarde siempre
llega tambin un defecto considerable de los conocimientos ms corrientes. Por
supuesto que siempre estn presentes tambin los signos del alcoholismo
crnico.
La demencia hebefrnica tiene la caracterstica de un inmaduro desarrollo
correspondiente a la pubertad.
De all el comportamiento infantil y tonto de estos enfermos especialmente
destacado por Kahlbaum y Hecker. Primeramente quiero ocuparme de la expresa
lentitud para el pensamiento como algo aproximadamente especfico .en la
demencia hebefrnica: sta a menudo se expresa en una forma muy caracterstica. Los enfermos responden as no ms a las preguntas, de acuerdo a su
483
r:

comodidad, siendo igual si con ellas se contradicen o no. La misma pregunta que
antes se contest con un s, se responde enseguida despus con un no, o la
respuesta consiste en una forma de hablar de lo ms generalizada. Finalmente
en el transcurso del examen del enfermo se hace valer la conocida indignacin o
el mal humor por el esfuerzo mental y con las preguntas sugestivas uno se entera
que el hecho de pensar cansa a los enfermos. Un giro involuntario hacia el otro
lado, o la expresin: "djeme en paz finalmente!", en circunstancias, tambin un
acto explosivo de ira, puede indicar el final de una entrevista.
Es difcil estimular la atencin de estos enfermos; es especialmente difcil de
fijar con el propsito de una revisacin; la capacidad de retencin de la memoria
es sorprendentemente buena si se la juzga segn los recuerdos de las vivencias
ocasionales. En estos enfermos uno a veces tiene sorpresas, cuando delatan
fracciones de conocimientos, como p. ej. de idiomas o de otro material de cosas
aprendidas, que se buscan vanamente en un examen sistemtico. La expresin
facial en la idiotez hebefrnica queda ms o menos alterada, pero generalmente
es ms vivaz de lo que se podra sospechar de acuerdo al grado de idiotez. En mi
presentacin de enfermos encontrarn un caso muy caracterstico de idiotez
hebefrnica despus de una psicosis crnica. La caracterstica de la forma de
expresin retorcida, inapropiada y equivocada es muy notable en muchos casos,
cosa comprensible de acuerdo a la edad, pero segn mi experiencia no tan
caracterstico del grado de la hebefrenia como la lentitud de pensamiento
(Denktragheit) recientemente descrita 14.
La idiotez senil lleva a un truncamiento mental general, un estrechamiento
egosta de los intereses que puede llegar a la mezquindad sucia y falta de amor
expresa hacia sus familiares y a veces aumenta a un desvaro moral. Pero la
caracterstica principal es la prdida casi total de la capacidad de retencin de la
memoria y una correspondiente prdida de la memoria del pasado inmediato
anterior. Por el contrario, la memoria de larga data puede estar bien mantenida.
De vez en cuando puede haber tendencia ?- las confabulaciones y un comportamiento delirante durante las noches. A la idiotez senil corresponden muy
comunmente ciertas complicaciones fsicas, como el senilis, debilitamiento de los
esfnteres, un paso torpe, a pasitos y con las piernas abiertas y postura corporal
encorvada. Ninguna de estas complicaciones est relacionada con la atrofia
cerebral senil, ms que los ataques pseudoapopljicos que an se deben mencionar aqu. Estos, a veces son desmayos y otras veces son estados de somnolencia
prolongada o comatosos,que probablemente se deben a derrames hidroenceflicos:
se diferencian de los ataques apoplticos por la falta de los sntomas hemilaterales.
Tambin en este tipo de ataques uno de ellos lleva finalmente a la muerte; en el
tiempo de recuperacin de los mismos el sntoma ms llamativo es la debilidad
y la torpeza de las piernas generalmente acompaadas por la incontinencia de
14

Es extrao que Wernicke no mencione el artculo fundamental de Hecker que se public en

1871 bajo el ttulo "Die Hebephrenie. Eiti Beitrag z ur Klinische Psycliiatrie", Hecker trabaj en
Gorlitz, a kilmetros de Breslau.

484

la vejiga. Adems, este tipo de ataques pueden ser observados sin que haya
existido previa o posteriormente un grado considerable de idiotez senil. La
atrofia cerebral senil o involucin senil del cerebro debe ser considerada como el
sustrato anatmico de la idiotez senil. El hecho de que un ataque apopltico
previo puede dar el primer impulso a las mismas alteraciones cerebrales y a la
correspondiente comprobacin clnica, ha sido recin mencionado te.

15 La diferenciacin entre la demencia esclertica focal y la demencia senil, sin claras lesiones
vasculares, no la hace Wernicke.

485
r:

LECCIN XLI
Disimulacin y simulacin de la alteracin mental. Deberes
del tratamiento institucional. Observaciones concluyentes sobre
la justificacin antomo-patolgica de las psicosis.
Seores mos: El propsito de esta leccin no es introducirlos tambin en la
prctica de la especialidad mdica en las instituciones psiquitricas. Quien de
Uds. quiera brindarse completamente a nuestra especialidad, por supuesto est
sujeto a pasar una considerable parte de su vida en los manicomios y entre
enfermos mentales, una tarea que, en algunos aspectos, no pueden ni imaginarse
cun difcil, pero tampoco cun gratificante e interesante es. Pero cada uno de
Uds., alguna vez, se encontrar en una situacin donde deba decidir sobre la
internacin de un enfermo en un manicomio o tener que extender un certificado
de recuperacin de la salud y, por ese motivo, es indispensable orientarlos acerca
de algunos interrogantes prcticos que pertenecen y se vinculan a los deberes
especficos de los manicomios, a la disimulacin y simulacin de las enfermedades mentales. No desconozcamos que uno de los medios principales de observacin para la psiquiatra es el habla; en otras palabras, las informaciones que los
enfermos nos dan sobre el contenido de su conciencia. Evidentemente, slo por
esta va se puede averiguar cualquier proceso complica do de los pensamientos del
enfermo. La condicin para esto es, ya sea la buena voluntad del paciente para
comunicarse o una forma de enfermedad tal, como por ejemplo la mana, donde
ya existe en s un tenesmo o impulso a la comunicacin. Si estas condiciones
previas no se dan, entonces sucede que los enfermos permanecen deliberadamente en silencio completo durante semanas y meses, y hasta tambin durante aos,
o que hablen solamente en ocasiones muy excepcionales (ganz aussergeuiohnlichen.
Anlassen). La clnica (klinische Vorstellung) pertenece a los medios ms valiosos
para hacer que estos enfermos hablen, donde de todos modos uno debe estar
preparado para cualquier sorpresa y donde, en circunstancias, tambin la
conversacin puede tomar un gi.ro dramtico. Por supuesto que este silencio
deliberado (absichtliche Schweigen) no tiene nada en comn con el mutismo, la
incapacidad de hablar. Generalmente se trata de aquellos enfermos resistentes,
desconfiados y amargados con delirio de persecucin y de grandeza, de los cuales
ya se ha hablado en los estados paranoicos. Por otra parte, sucede que el silencio
se limita hacia aquellos puntos que el mdico debe conocer para poder evaluar la
enfermedad mental, es decir, que el enfermo disimula la idea delirante. La
simulacin es ms frecuente en los enfermos que se encuentran durante un
perodo ms prolongado de tranquilidad, despus de haber padecido previamen487
r

te una enfermedad ms aguda. Ellos han recuperado la claridad mental (la

conciencia) necesaria para demostrar, en sus expresiones, que estn invadidos
por el ferviente deseo de liberacin de su internacin en el manicomio. Por eso,
ellos se esfuerzan, con mayor o menor xito, en negar sus ideas delirantes (in
Abrede zu stellen), ni bien se han enterado, en circunstancias favorables, por
ejemplo cuando presencian la revisacin de casos parecidos, de las ideas que el
mdico podra considerar como patolgicas. Pero en estos casos siempre se
obtiene la verdad por medio de preguntas adecuadas, consistiendo el mtodo
para este fin, en la provocacin del juicio del enfermo sobre los sntomas
patolgicos anteriormente observados en l: resultando de esta manera que an

falta la aceptacin de la propia enfermedad como criterio principal de la salud.

En el caso que el enfermo insista en sto, de querer callar sobre los puntos en
cuestin, no se lo podra considerar sano. De vez en cuando se observa que el
enfermo no puede dar la informacin deseada porque existe el defecto del
recuerdo de una parte de la enfermedad; entonces, por supuesto que no se puede
pedir que el enfermo confiese (comunique) su enfermedad. En general, siempre
se deben atener a que los enfermos no tienden a negar sus ideas delirantes y
tienden fcilmente a las mismas. Frente a estos casos frecuentes tambin ocurre,
aunque muy rara vez, que en el estado inicial de una psicosis ascendente crnica,
un enfermo disimule sus ideas de delirio, en un perodo donde el enfermo mismo
no tiene an en claro a qu punto de la realidad corresponden las imaginaciones
insistentes y las supuestas observaciones. Esta o aquella expresin extraa
(chocante) que ahora se le explica al enfermo, l la toma como una broma o como
un malentendido o trata de darle una caracterstica inofensiva y finalmente
muestra enfado y le discute al interlocutor el derecho a meterse en sus asuntos.
En tales casos es indispensable la informacin de los familiares o de las personas
ms cercanas al enfermo sobre las expresiones y las acciones que han dado motivo
a la sospecha de una enfermedad mental para fundamentar la decisin final de
que el enfermo sea sometido a la observacin institucional en contra de su
voluntad. Tengo presente un caso de este tipo donde con mis consejos se logr
convencer al enfermo para su hospitalizacin voluntaria, pero donde la confianza
del enfermo se perdi ya al da siguiente al tener que impedirle la salida,
negndose, desde ese momento, a dar toda otra informacin; solamente insista
en su salida (dada de alta), la que finalmente trat de lograr por medio de la
abstinencia alimenticia. Bajo las circunstancias reinantes me fue muy penoso
tener que emplear la fuerza, pero fue inevitable, de vez en cuando, darle
alimentacin artificialmente al paciente bajo su viva resistencia, hasta que el
paciente finalmente dej de ofrecer resistencia. Muy contra mis consejos, despus de varias semanas, los familiares decidieron retirar al enfermo del tratamiento hospitalario y aparentemente tenan razn, pues el enfermo no dio ms
importancia a las imgenes delirantes y volvi a retomar su actividad comercial.
Aunque por el transcurso de este tipo de situacin parezca que el mdico es
injusto, justamente esa es la prueba ms irrefutable de que en todos los casos
similares, no se le puede hacer mejor obra de bien al enfermo que llevarlo por la
fuerza al manicomio, pues si en esos casos es posible una curacin relativa, como
parece en los hechos, sta es provocada primeramente porque las ideas patolgicas son combatidas por medio de las imgenes contrarias (opuestas) y no existe
idea contraria ms potente contra las ideas delirantes no completamente fijadas
que la aceptacin de que la consecuencia inevitable es la detencin y la internacin
forzada en el manicomio. Entonces el enfermo tuvo que agradecer la indiscutible
488

mejora especialmente al traslado al manicomio, quizs la curacin 1, si es que

sta se present entretanto.
De acuerdo con estas experiencias debemos preguntarnos hasta qu punto
puede pretender tener valor de sntoma objetivo lo que el enfermo dice? No
dependen todas las expresiones de los enfermos ms bien de su voluntad? En
circunstancias, no podra un individuo sano imitar las expresiones de un enfermo
mental? o, dejando de lado este caso, puede un enfermo hablar de cosas
completamente diferentes de las que l en realidad piensa? Nuestro punto de
vista en este aspecto es resumidamente el siguiente: el habla podra estar muy
influenciada por la voluntad, pero seguir siendo una funcin de la conciencia,
es decir, de aquella actividad cerebral que nosotros debemos estudiar; esta
funcin no siempre ser una funcin del todo sencilla, de modo que, por ejemplo,
no siempre se debe esperar la voluntad de cooperacin del enfermo para
responder a las preguntas que se le hacen conforme a la realidad. Pero con el
adecuado comportamiento del mdico y una vez ganada la confianza del enfermo,
rara vez se ve que para confundir al mdico, un enfermo mental hable deliberadamente de otra cosa que lo que en realidad le pesa en el corazn (en el alma).
Cuando el enfermo se encuentra bajo afectos severos desde el principio, queda
excluido el dominio propio necesario para este modo de proceder. Comnmente,
el restante comportamiento del enfermo posibilita un juicio certero, sobre si es
cooperador voluntario con el mdico o no. Sin embargo, en algunos casos ser muy
difcilla decisin correcta sobre si un enfermo mental disimula y hasta qu punto.
En esos casos, en la evaluacin no deben dejar de observarse dos puntos de vista.
Primero, existen enfermos mentales que tienen criterio medio (halber Kritik)
frente a los insistentes pensamientos disparatados masivos, de manera que ellos
mismos se ren del disparate que ellos producen en determinado momento. Estos
enfermos generalmente pertenecen al grupo de las tambin caractersticas
psicosis de la motilidad; el contenido de sus ideas delirantes a menudo es mstico
y se caracteriza simultneamente por el tinte fantstico y la monotona. A
menudo la monotona aumenta hasta la verbigeracin. El restante comportamiento de estos enfermos demuestra, sin lugar a dudas, que tienen serias
dificultades con las ideas de delirio, aun cuando se logre que ellos mismos acepten
que acaban de decir un disparate. Por supuesto que ellos acostumbran agregar
que se les ocurri as, y que ellos mismos no se lo pueden explicar. El sntoma
tiene cierta similitud con el habla forzada, que hemos encontrado en la misma
categora de enfermos. Ms difcil es el segundo caso, cuando la sospecha de la
simulacin est muy prxima a las circunstancias externas. En su mayora se
trata de presos que han despertado la sospecha, ya sea de enfermedad mental
real o simulada, y que por ese motivo han sido enviados al manicomio para su
observacin. La experiencia muestra, ahora, que la mayora de estos individuos
son verdaderos enfermos mentales, aun cuando comprobadamente estn simulando. La simulacin pura sin enfermedad mental o debilidad mental existente
en realidad es infrecuente, de modo que tambin el mdico psiquiatra ms
experimentado slo llega a conocer casos aislados de los mismos. Se podra
pensar que un enfermo mental percibe al encarcelamiento de la misma manera
1 Debo corregir ahora estas lneas escritas hace aproximadamente diez aos debido al hecho de
que el enfenno debi ser reincorporado al cabo de un ao con mutismo y luego pas a incurable.

489

desagradable que el sano mental, y que por eso parece tomar ventaja de la
enfermedad que le sobreviene. Al menos la perspectiva de ser trasladado al
manicomio no tiene nada de terrible para l y por ese motivo no le da valor al
hecho de controlarse (dominarse) a s mismo. Si es as, entonces generalmente
son suficientes algunos das de tratamiento cuidadoso en el manicomio que
influya confianza para permitir que el cuadro patolgico se presente ms
claramente y que desaparezcan las exageraciones deliberadas. Por supuesto que
a menudo queda un cuadro patolgico desconocido, por ejemplo, la tendencia
patolgica violenta, no ruda, hacia todo tipo de aciones deshinibidas, comer
excremento, etc. Pero tales modificaciones no son comprensibles por el hecho de
que en estos casos se trata de individuos moralmente deteriorados y abandonados,generalmente procedentes de familias con tendencia criminal. En otros casos
pronto se observa que si bien la enfermedad mental es disimulada, la simulacin
est basada en una debilidad mental ya sea congnita o adquirida a menudo
complicada con ataques epilpticos. No hay nada ms desolador que querer
convertir (corregir) a los simuladores de este ltimo tipo con medidas de fuerza,
como por ejemplo con el hambre, etc. Si dejamos de lado estas dos posibilidades,
entonces, como ya se ha dicho ms arriba, el nmero restante de simuladores

reales es muy escaso.

Seores mos: En el transcurso de estas exposiciones he remarcado incontables veces que, en cuanto al tratamiento de los enfermos mentales, cuando haga
falta, el principal deber consiste en ocasionar el traslado del enfermo al manicomio a tiempo. Ahora existen psiquiatras experimentados, que son de la idea de
que con una apropiada adaptacin en la casa particular puede lograrse lo mismo
que con el tratamiento institucional: en las discusiones sobre el propsito del
tratamiento institucional deberemos reconocer inmediatamente que estos puntos no son concordantes.
El tratamiento institucional debe cumplir con los siguientes deberes:

1) Velar por los enfermos. Aqu corresponde la privacin de la libertad personal

por el tratamiento institucional inseparable.
Solamente un manicomio con un servicio interno debidamente organizado
para estos fines, su aislamiento, sus precauciones diversas, que dificultan la fuga
de los enfermos, puede proporcionarle al enfermo la conveniente medida de
libertad individual. All donde faltan los paredones y los cercamientos, como en
las denominadas instituciones abiertas el personal de vigilancia cuida que los
enfermos no puedan traspasar el terreno de la institucin. Por supuesto que no
se pueden evitar completamente las fugas de las instituciones, por lo menos los
presos carcelarios y otros similares siempre encontrarn medios y caminos, muy
astuta y ladinamente pensados, que sirvan como elemento para la fuga; ellos no
se enfrentan con la dificultad principal para lograr la libertad que es el viga con
el revlver cargado. Pero el manicomio de ninguna manera debe recordar la
crcel o al reformatorio en cuanto a las medidas de precaucin para evitar las
fugas. El impedimento de la fuga no es el fin principal o uno de los fines esenciales
de la institucin, en general, inclusive, se podr afirmar que la fuga de un
enfermo mental es un acontecimiento inofensivo. De cualquier manera, una
institucin bieninstalada dificultar de tal manera la fuga que al menos se puede

490

estar tranquilo en cuanto a aquellos enfermos que tienen esta intencin. Estos
enfermos son, a veces, suicidas, y otros frecuentes casos de ideas delirantes que
culminan en la enemistad con determinadas personas. Una buena institucin
tambin ofrece garanta contra cualquier dao propio (personal).
2) La observacin mdica ininterrumpida.
En ninguna otra clase de enfermos es tan importante que los mdicos observen
inmediatamente cualquier alteracin que se est produciendo en un estado y que
acierten con las medidas necesarias a tomar. Cuando el enfermo ha perdido toda
la orientacin, a menudo l conserva su confianza para con el mdico, porque l,
debido a su preparacin, puede ofrecerle la mayor comprensin. En estos casos,
el poder de convencimiento del mdico especialista es irreemplazable, ms an .
que el del familiar mejor intencionado, los cuales son primero atacados debido a
las alteraciones de los sentimientos y de los conceptos de los enfermos. En las
buenas instituciones, los mdicos estn una gran parte del da con los enfermos;
en cada institucin siempre hay un mdico a mano si la situacin lo requiere. Esta
necesidad se presenta en forma relativamente frecuente, ya sea a consecuencia
de la especial severidad del cuadro patolgico, ya sea a consecuencia de los
incidentes, producidos por las acciones incalculables de los enfermos mentales.
En muchos enfermos mentales la alimentacin hace ya necesaria la influencia
del mdico.
3) Atencin del instinto social.
Muchos enfermos son completamente privados de los medios de comunicacin
con el mundo exterior y especialmente con las personas de su crculo debido a la
alteracin del contenido de la conciencia y con ella los diferentes grados y
extensin de su desorientacin; entonces ellos son, ya sea rebeldes, constantes o
completamente pasivos, y en cualquiera de los casos dependen de la intervencin
de otras personas. Aqu, donde otros medios de comunicacin son infructuosos
frecuentemente ayuda al mdico el sentimiento de tropa que muchas veces
conservan los enfermos. El efecto del ejemplo montono que dan. los otros
enfermos que se encuentran en la misma habitacin, que tambin se levantan,
se lavan, peinan y visten, que comen solos o que se dejan alimentar, etc., a
menudo no falla en estos casos. Del mismo modo, la participacin en paseos, en
juegos comunitarios, en las oraciones, en los cantos, etc., tienen un efecto
disciplinario.
4) La posibilidad

de una aislacin completa.

En algunas circunstancias se deseara poder aislar completamente a los

enfermos durante horas, das o semanas, sin que el espacio o la vestimenta del
enfermo representen un medio para el dao personal. Para ello se requieren
espacios sin mobiliario o con mobiliario fijo, con paredes fuertes y lisas, al igual
que el piso, y ventanas fijas con vidrios opacos. La cama y la ropa del enfermo
debe, igualmente, ser hecha de material fuerte, no desgarrable. Los manicomios
tienen la habitaciones que nosotros denominamos habitacin de sedacin as
instaladas, y aunque se usen en raras ocasiones y con indicaciones muy determinadas, stas pertenecen a las instalaciones ms tiles y curativas de la institucin. La enumeracin de las indicaciones especiales pasara el marco de esta
491

exposicin. Adems, en las buenas instituciones, y esto se debe destacar especialmente aqu, la aislacin de los enfermos siempre se hace por orden especial del
mdico bajo atencin del mismo.
5) Conveniente aplicacin de los eventuales medios de fuerza.
La aplicacin de los medios de fuerza es necesaria cuando los enfermos
amenazan con daarse a s mismos o si ya lo han hecho, cuando no quieren
dejarse los vendajes, etc. El procedimiento ms protector en estas circunstancias
es la chaqueta de fuerza con largas mangas cerradas adelante y que se pierden
en forma de tiras. En caso de emergencia adems se hace necesaria la sujecin
de los brazos a los laterales de la cama o la colocacin de un llamado cinturn de
fuerza en forma atravesada sobre el tronco del enfermo, de manera que ste se
encuentre impedido de modificar demasiado su posicin en la cama; solamente
un manicomio ofrece los enseres adecuados para este fin -o al menos debera."
brindarlos siempre-. Adems, solamente un manicomio posibilita con estas
medidas de fuerza la continua vigilancia de los mdicos.
Seores mos: Hemos llegado al final de nuestras consideraciones y podra ser
que la gran cantidad de nuevos hechos que Uds. han conocido aqu, y la tan
caractersticamente marcada diferencia de los casos patolgicos que yo les he
presentado los llev a creer que han conocido la totalidad de las enfermedades
mentales en forma radical. Debo oponerme, lamentablemente, a esta creencia y
tratar de explicarles que en estas reuniones no hemos ido ms all de los primeros
conceptos bsicos de la psiquiatra. Uds. mismos tendrn suficiente oportunidad
de convencerse por s mismos cuando se encuentren frente a la multiplicidad de
casos confusos en la prctica. Slo puedo pretender el mrito de haber seleccionado ciertos casos ms sencillos del rico material de mi clnica, y haberlos
preparado finalmente para acercarse con cierto conocimiento a los casos ms
complicados. No necesito remarcar que esta dificultad es principalmente vlida
para los casos agudos. De acuerdo a mi muy subjetiva evaluacin natural,
aquellas psicosis agudas que yo he podido considerar aqu, representaran
aproximadamente la mitad de todos los casos.
Uds. podrn tener ya una imagen ms clara del extenso contenido de material
clnico que Uds. pueden adquirir para su dominio, en los tres fascculos, con un
total de ms de cien presentaciones de enfermos2 que he publicado de mi clnica.
Pero tambin para la seleccin de estos casos fue determinante el objetivo
docente sobre todo, de modo que entre estos tambin figuran en su mayora los
casos ms sencillos. El concepto ms claro del rico contenido de nuestro material
clnico quizs recin lo adquieran cuando les comunique que no tan
infrecuentemente an se me presentan casos cuya sintomatologa y transcurso
difieren en forma tan notoria que los debo rubricar como nuevos y nunca
existentes. Y esto le sucede a cada uno de los mdicos psiquiatras ms antiguos,
segn he averiguado por mis mltiples preguntas. De all tambin la gran
dificultad de abarcar un material patolgico tan grande y mantener lo en
memoria; la dificultad ms grande se encuentra solamente en poder extraer los
2 Presentacin de los enfermos de la Clnica Psiquitrica en Breslau - Fascculo l. - 3. Breslau
1899-1900. Librera Schletter.

492

hechos fundamentales del material, fijarlo y finalmente seleccionar los tipos de

enfermedad ms frecuentes o importantes para intentar una representacin
objetiva y realista.
Pero no quiero mencionar expresamente ciertas fallas relacionadas a la
dificultad de mi trabajo. Mi presentacin se basa en aproximadamente 5.000
historias clnicas cuidadosamente llevadas, que han sido preparadas bajo mi
direccin en el transcurso de 15 aos. El estudio ininterrumpido de estas
historias clnicas, su control por medio de la observacin continua, la comparacin de los casos similares, ms el estudio especial de sntomas individuales en
los enfermos requera tal aplicacin de tiempo que me fue imposible utilizar, en
la medida necesaria para mis fines, tambin las observaciones literarias de
otros autores. Los propios casos me ofrecan la ventaja, que para mis propsitos
stos estaban ms completamente estudiados, ya que por medio de fotografas,
las que forman una parte integrante de nuestra historia clnica, generalmente
lograba recordar toda la personalidad. Debido a eso Uds. no encontrarn
mencionadas algunas cosas que para el criterio de otros colegas son consideradas como adelantos significativos e indispensables para mi objetivo. Desde el
ingenuo punto de vista de Griessinger, quien en su libro se respaldaba casi
exclusivamente en el material ajeno y no en el material por l mismo observado,
Uds. encontrarn la falla ms criticable en sentido opuesto. Es decir que no
puedo pretender de ninguna manera que est completo. As, por ejemplo,
deliberadamente, ni he mencionado las cuestiones psiquitricas judiciales, una
omisin, que no se basa en la escasa experiencia propia. Si Uds. necesitan una
explicacin adicional en este campo, entonces yo los remito a la sobresaliente
gua (manual) de psiquiatra jurdica de A. Crame:r3. Tambin para el difcil
campo de la idiotez y la debilidad mental Uds. encontrarn suficiente instruccin en el ya mencionado libro de Emminghaus y, para el no para todos sabroso
campo de la patologa sexual, la encontrarn en el libro de v. Krafft-Ebing".
A pesar de estas faltas, en general, creo haberlos guiado y haberles abierto el
camino correcto para cierta comprensin de las psicosis. Creo que tambin se ha
ganado un terreno seguro sobre el cual se puede continuar trabajando. No puede
haber dudas acerca de los objetivos que tenemos en mente. Nuestra prxima
tarea junto al desarrollo de la docencia clnica est formada por la
fundamentacin antomopatolgica
de la psicosis. Hace 20 aos atrs
uno deba esperar que los representantes clnicos se rieran de nuestra especialidad, cuando uno presentaba a este objetivo como algo alcanzable. En unas pocas
observaciones finales quiero demostrarles cunto nos hemos acercado, a pesar de
eso, a nuestro objetivo final.
Yo digo que para la gran mayora de las psicosis crnicas y agudas an falta
el hallazgo anatmico5. Los hallazgos indicativos que son enumerados en la
mayora de los manuales de instruccin, como el enturbiamiento y engrosamiento
de la Pia Matter, aumentado o disminuido caudal sanguneo cerebral, impregnacin edematosa del cerebro, multiplicacin del lquido ventricular, etc., de ningn
3

Segunda Edicin, Jena, 1900.

Psychopathia sexualis, 9a. Edicin, 18~5.

Hoy, a un siglo de estas lneas, sigue la incgnita! (los traductores).

493
r

modo son utilizables ya que pertenecen a los hallazgos ms comunes en las ms

variadas enfermedades fsicas, y pueden estar condicionados por el tipo de
enfermedad, forma de agona, conservacin del cadver y otras influencias
casuales, y muy a menudo tambin debido a las enfermedades fsicas
complicantes. Simplemente sera ocultar el estado de las cosas cuando a tales
hallazgos de enfermedad mental superada se les diera un valor cualquiera. En
cuando a la causa antomo-patolgica, la situacin para la mayora de las
psicosis es la misma que para los casos de polineuritis degenerativa de hace
aproximadamente 30 aos. Es sabido que el cambio en el reconocimiento de
estos casos se ha producido por las alteraciones microscpicamente comprobadas de los cortes nerviosos ms perifricos y con llamativa preferencia sistemtica de los nervios motores. Uds. deberan saber que actualmente se tiende a
interpretar que la degeneracin de estas terminales ms distales de los nervios
motores es la consecuencia patolgica de la lesin de aquellas clulas nerviosas
relacionadas con la continuidad del eje cilndrico de los nervios motores y las
fibras radiculares anteriores; desde hace tiempo acostumbramos considerar a
las clulas ganglionares como los centros de alimentacin de las fibras
radiculares anteriores. Con los actuales mtodos de estudio nos puede quedar
todava oculta e inaccesible la afeccin de las propias clulas ganglionares. A
cualquier ingenuo le debe llamar la atencin ahora, que aquel grupo de psicosis,
para las cuales existe un hallazgo anatmico constante, es decir la parlisis
progresiva, haba dado primeramente el mismo hallazgo de una degeneracin
fibrosa aparentemente sin afeccin de las clulas ganglionares. 5* En esta
relacin yo los remito a mi anterior exposicin. Yo demostr, como lo comprob
Lissauer, que esta atrofia (desaparicin) de las fibras corresponde a la degeneracin secundaria sistemtica, y en ciertos casos, Lissauer tambin logr
demostrar la fuente de esta degeneracin secundaria en la ruina de capas
celulares completas. Lo que l ha logrado con el minucioso seguimiento de las
clulas ganglionares, (granulares), lo vemos ahora brillantemente confirmado
en el trabajo de Starlinger6 por medio del completsimo mtodo de Marchi. Una
mirada sobre la tabla adjunta a este trabajo es suficiente para que se ponga de
relieve el carcter sistemtico de todas estas degeneraciones. Tambin debe
agradecerse al mtodo ms completo de Nissl7 que ahora en cada caso de
parlisis pueda asegurarse la afeccin de las clulas ganglionares7*. Como Uds.
saben, las psicosis paralticas comnmente tienen mezcladas desde el comienzo un cierto grado de idiotez. Seguramente no es casual que justamente en este
grupo de psicosis equipado con un fenmeno carencial tan grosero, tambin se
haya logrado comprobar primeramente una alteracin anatmica constante,
justamente aquella degeneracin descripta de las fibras de la corteza. Por otra
parte, se ha evidenciado que tambin en las psicosis pertenecientes a otros
grupos etiolgicos, como las seniles, las alcohlicas y las epilpticas, se observa
la misma alteracin de la corteza con estructura atrofiada (desaparicin) de las
5*

Todava no haban aparecido los clsicos trabajos de Nissl-Alzheimer sobre la P. G. P. que

vieron la luz en 1904 (los traductores).
6 l. c.
7
7*

Ver. pg 437 (495 del orig., Ieee. 37). El mtodo Nissl fue ideado en 1885.

Nissl estudiante en Munich 1884-1885, escribi un celebre artculo "Las alteraciones

patolgicas de las c. nerviosas de la corteza cerebral", que no public (ver trabajos de Spatz).

494

fibras, cuando ellas, al igual que las paralticas,

carencial de la idiotez8.

han llevado

al fenmeno

Por lo tanto, la extensa atrofia de las fibras en la corteza cerebral no es algo as

como una particularidad del proceso paraltico, como tampoco es una particularidad, segn la adecuada demostracin de Nissl, la forma especfica de afeccin
celular de la parlisis. Entonces, debemos estar preparados para encontrar en
adelante tambin afecciones anlogas de las clulas ganglionares a causa de la
etiologa alcohlica, senil y epilptica. Donde no se produce el sntoma carencial,
como en todas las psicosis agudas curables, podremos suponer una afeccin
ganglionar sin degeneracin de las fibras, es decir, un proceso curable en la clula
ganglionar. Este es el razonamiento que en un plazo no muy lejano espera tener
fundamento anatmico para una gran cantidad de psicosis agudas.
Otros hechos que llevan al mismo resultado se encuentran en el campo
netamente clnico. Ya el hecho de que hayamos conocido unaformaespecial de
psicosis acompaada de alteraciones poline ur tic as del sis tema nervioso perifrico,
permite ser utilizado en una relacin ms ntima de la afeccin polineurtica con
aquella que se desarrolla en el cerebro y que produce la psicosis. Esta psicosis
polineurtica es, en su sintomatologa, idntica a la psicosis especificamente senil,
a la presbiofrenia8*. Por eso en esta ltima podemos esperar la misma.alteracin
en el cerebro, especialmente si consideramos que el sntoma carenciales comn al
severo defecto de la memoria en ambas enfermedades -. El hecho de que la
presbiofrenia no est acompaada de las parlisis polineurticas, nos debe confundir tanto menos en esta suposicin por cuanto frecuentemente las psicosis
polineurticas deben ser diagnosticadas - 11 base al cuadro clnico- sin que se
encuentren alteraciones polineurticas en el sistema nervioso perifrico, Un caso
muy notable de este tipo se ha comprobado ms tarde como indudablemente
paraltico. Por lo tanto, el cuadro clnico de la psicosis polineurtica, a pesar de no
encontrarse la supuestamente esperada alteracin polineurtica, es decir, la
neuritis degenerativa o, en otras palabras, la atrofia de las fibras en la corteza
cerebral, debe ser interpretado como afeccin cerebral independiente, que tambin
ocurre sin la afeccin del sistema nervioso perifrico. Por el contrario, existe cierta
probabilidad a favor de que tambin otros cuadros clnicos puedan desarrollarse
sobre la misma base de la patognesis polineurtica. Yo recuerdo haber mencionado un caso de turbulencia agitada despus de la intoxicacin con plomo, un caso de
psicosis acintica de la motilidad extraordinariamente puro en las ltimas semanas antes del desenlace de una tuberculosis pulmonar de muchos aos, adems las
diferentes formas de psicosis alcohlicas y la frecuente presentacin de tuberculosis en la ascendencia de los enfermos mentales. Si, adems de eso, consideramos
que el proceso paraltico tiene en la corteza cerebral la caracterstica de la neuritis
degenerativa, al menos de acuerdo al normal desenlace en atrofia fibrosa, entonces
se nos impone la conclusin, que para una gran parte de las psicosis agudas puede
corresponder lo mismo que para la neuritis degenerativa del sistema nervioso
perifrico, las que son imputables al efecto txico del alcohol, de la sfilis y de la
tuberculosis sobre las clulas ganglionares.
8 Ver.

pg 439 (499 del orig., Ieee. 37).

8*

La enfermedad de Korsakow, descrita en 1887 y 1&90,debe estar atrs de todos estos prrafos
de Wernicke.

495
r:

Seores mos: Reiteradamente les he indicado que las psicosis paralticas, de

acuerdo a su sintomatologa, son extremadamente diferentes entre s, aunque
representen exactamente la misma enfermedad, como las psicosis de otra
etiologa. A estos casos, inclusive pueden faltarles los sntomas concomitantes de
la idiotez tempranamente comprobable, como lo he explicado especialmente para
la mana paraltica. Ya que no podemos dudar de la fundamentacin general de
la parlisis debida a un tangible proceso patolgico, entonces tambin deberemos

atribuir a estas variadas psicosis paralticas un determinado y caracterstico

hallazgo anatmico.

Seores mos: Ya he remarcado reiteradas veces que las enfermedades

mentales, comparadas con otras enfermedades internas (endgenas), deben
ser consideradas como especialmente severas yriesgosas para la vida. Frecuentemente estn acompaadas de fiebre, sin que se encuentre una complicacin
como explicacin para la misma. Otras veces, producen, sin motivo aparente,
una rpida disminucin del peso corporal y llevan a la muerte, sin que se pueda
comprobar una afeccin en otros rganos vitales. No sera en esos casos el
cerebro el punto de salida (der Ausgangspunkt) de los sntomas clnicamente

observados y tambin el lugar de la afeccin y que esta sera al menos

microscpicamente comprobable? Esta expectativa se ha confirmado en los

hechos en una serie de psicosis agudas que derivaron en la muerte y cuyos

cerebros se han estudiado. Yo menciono casos de Cramer despus de la
insolacin, casos del denominado delirio agudo, igualmente de Cramer9 y,
finalmente, un ltimo trabajo de Alzheirner+". En todos estos casos se pudo
comprobar, ya sea por el mtodo de Weigert de coloracin de la mielina o
mediante el mtodo de Nissl con la coloracin de las clulas ganglionares con
azul de metileno+l, una extensa afeccin, ya sea en las fibras o en las clulas
ganglionares de la corteza cerebral, de manera que la generalizacin de este

hallazgo no puede ser evitado en la mayora de los casos de psicosis de

transcurso severo. Comprobar el tipo de afeccin celular es an la tarea
esencial del futuro.

Provisoriamente, poder diferenciar las afecciones relativamente benignas y

curables como las severas con tendencia a la destruccin, es suficiente para
nuestras necesidades clnicas. La afeccin celular paraltica pertenece a stas
ltimas. Por lo dems me parece encontrar en el trabajo de Alzheimer un
importante resultado, el hecho que en ciertas afecciones de las clulas ganglionares

pronto tambin es involucrada la glia y que este no es el caso en otras afecciones.

Las ltimas parecen representar a las formas de afeccin relativamente benignas y ms leves de las clulas ganglionares. A esto se debe tambin que
justamente en la parlisis acostumbramos a encontrar, casi sin excepcin, las
vegetaciones o excrecencias de la glia. Pero tambin otras psicosis paralticas de
9

A. Cramer, Atrofia fibrosa despus de la insolacin. Centralb. f. allgem. Pathol. I, pg. 185.
Hallazgo anatom.patol. en un caso del grupo paranoico . .Arch. F. Psych, Vol. 29, Fascculo l.

A Alzheimer. Das Deliriurn acutum. Arch. f Psych., Vol. 29, pg. 1019. Aporte para la
fundamentacin de algunas psicosis. Monatschr. [. Psych, u. Neurolog. Tomo 2, pg. 82.
10

11

El primer colorante que utiliz Nissl fue una anilina: el rojo magenta, luego el azul de
metileno y la tionina (los traductores).

496

transcurso severo, como por ejemplo las psicosis severas de la motilidad con
rpido desenlace en idiotez, pueden pertenecer a las formas de afeccin severas
de las clulas ganglionares con efecto estimulante en laglia(miteiner Reizwirkung
auf die Glia).
Los an no muy numerosos casos que tengo ante m, permitiran llegar a la
conclusin de que todas las psicosis agudas, aun las de transcurso no severo,
cuando debido a una complicacin llegaran a la autopsia, daran un similar,
aunque no tangible, s microscpicamente visible hallazgo anatmico? Segn mi
punto de vista esta pregunta puede ser contestada afirmativamente. En una
cantidad de psicosis funcionales debe aceptarse, sin embargo, que deben ser
objetadas las mismas, a pesar de la reinante tendencia de extender este campo
a lo inmensurable.
Para estas psicosis netamente funcionales, entre otras cosas para los casos de
mana pura y melancola afectiva, estamos forzados a suponer que una de las
fases puede volcarse hacia la fase opuesta en pocas horas. Debido a este
comportamiento podran quedar excluidas las alteraciones anatmicas grotescas. Esta conclusin es acertada tambin para los casos de mana pura, que
concuerdan completamente con la fase manitica de la psicosis circular porque
muy generalmente encontramos estados de aumentada estimulacin del sistema
nervioso sin alteraciones anatmicas groseras. En cambio para la melancola
afectiva independiente, la que hemos atribuido a la disminucin de la estiro ulacin
del rgano asociativo, debe aceptarse la posibilidad de daos severos, de acuerdo
a las analogas del sistema nervioso perifrico, para ciertos casos especiales,
como la melancola afectiva que se vuelve excepcionalmente incurable, llevando
finalmente a la idiotez. Anteriormente no he profundizado en el mecanismo de
la alteracin funcional, que condiciona los estados opuestos de la hiperfuncin
intrapsquica y la afuncin. Pero aqu debo hacer mencin a la totalmente
probable hiptesis de Meynert, de acuerdo a la cual se tratara de una neurosis
en un centro vascular subcortical, probablemente de la Medulla Oblongata, la
que llevara a los opuestos estados de hiperemia difusa y anemia del rgano
asociativo. En circunstancias, la anemia prolongada llevara a un verdadero
dao de los elementos nerviosos, cosa que nos parece totalmente comprensible.
Aqu yo les recuerdo lo opuesto a la hiperemia funcional a la cual, a consecuencia
de la "atraccin alimentaria" de ciertos elementos tisulares permiten una
finsima localizacin segn las iluminadas observaciones de Meynert. Al igual
que la mana y la melancola, aquellas psicosis agudas y crnicas, que se originan
y se fijan bajo condiciones funcionales aumentadas, pero en s no patolgicas
(nicht krankhafter Function), deben ser incluidas en las psicosis funcionales.
Aqu pertenecen las por m denominadas ideas fijas con todos sus fenmenos
secundarios relacionados. Slo se podr esperar encontrar tambin un hallazgo
anatmico cuando en el posterior transcurso se presenten, adems, sntomas
independientes de la causa, como por ejemplo en los casos de psicosis progresiva
aguda; tambin puede esperarse un hallazgo anatmico en aquellos casos que
comienzan como autopsicosis circunscripta.
Se suscita la pregunta adicional: puede suponerse un hallazgo anatmico
tambin en los casos de psicosis aguda totalmente curada? Con esto estara dada
la oportunidad de utilizar cientficamente el acta de la autopsia en aquellos casos
de enfermedad, que fallecen despus de una enfermedad intercurrente. Natural497

mente que esto nos lo ensear la experiencia. Entretanto, a priori, no es

improbable que el propio rgano de la conciencia pueda soportar cierta prdida
de elementos nerviosos sin que quede como secuela un defecto comprobable. En
el mtodo de coloracin de la gla de Weigert tendramos la esperanza de poder
comprobar el lugar de los procesos patolgicos ms severos despus de haber
pasado la enfermedad. Pero donde se trata de curaciones con defecto, como por
ejemplo, en el caso de la psicosis de la motilidad severa, el cual he mencionado
al comienzo de esta exposicin, donde haba quedado una afasia motora parcial
y sensorial, all podemos esperar, con bastante seguridad, un resultado positivo
de este exitoso mtodo experimental.
Como Uds. ven, seores mos, siendo tan dificiles las tareas que nos esperan,
sera muy insensato querer negar que, de acuerdo al estado actual de nuestra
ciencia, Uds. las podrn emprender con cierta expectativa de xito. Pero por
supuesto que siempre debemos tener en cuenta que aun un considerable hallazgo
anatmico es insignificante cuando no se lo puede relacionar ntimamente con
determinados datos clnicos. Ante todo, tambin se podr esperar el mismo
hallazgo anatmico solamente en los casos totalmente coincidentes (bereinstimmenden) clnicamente. De all la necesidad de los trabajos previos de los cuales
Uds. han participado en estas lecciones.
No faltarn pesimistas que a mis anteriores observaciones sobre las
perspectivas de una fundamentacin
antomo-patolgica
de las psicosis las declaren superfluas y que en lo posible traten de hacer caer por
tierra las esperanzas alimentadas por stas. Pero no solamente mis opiniones expresadas, ya que fueron hechas en base a una experiencia adquirida
durante 25 aos, pueden ser comunicadas sin reparo; yo tambin tena un motivo
muy especial para profundizar enrgicamente en ellas. Pues Uds. se han
enterado de esta manera, que el hallazgo anatmico hasta ahora resaltado, aun
siendo tan diferentes los casos, siempre nos ha descubierto la misma alteracin
anatmica, es decir, los procesos degenerativos en las clulas ganglionares y en
las fibras mielnicas de la corteza cerebral. Esta circunstancia, la que tranquilamente podemos generalizar para la patologa general de las psicosis, es de la
mayor importancia. Pues si en todas partes se trata de los mismos procesos
degenerativos del parnquima nervioso, entonces para la clasificacin cientfica
de las psicosis nos quedan slo dos normas a seguir: la que debe ser extrada de
la localizacin diferenciada del proceso anatmico y la que debe ser extrada de
las diferentes etiologas. En estas lecciones yo deliberadamente no he profundizado en el dificil campo de la clasificacin y debo remitirlos a otra exposicin
mantenida en otra parte12 si Uds. se quieren informar sobre la misma. Pero creo
tener que llamar vuestra atencin sobre un punto, y es el siguiente: quejustamente
estas, mis ltimas observaciones, sern convenientes para explicar lo imprescindible de aquellas reflexiones tericas, quizs muy difciles de comprender para
Uds., que nos han ocupado en la primera mitad de nuestros estudios clnicos.
12

498

Sobre la Clasificacin

de las psicosis, Psychiatr. Abhandl, Fascculo 12, 1899.

CAPTULO FINAL
La clasificacin de las enfermedades mentales segn

I Carl Wernicke (1848-1905)

y la de sus Alumnos

11 Karl Kleist (1879-1960)

111 Karl Leonhard

(1904-1988)

LA CLASIFICACIN DE CARL WERNICKE (1848-1905)

,.,

f.~ '. . : ..

Fig, 1 - Carl Wernicke (1948-1905)

En 1899 C. Wernicke dict

una conferencia en la seccin
mdica de la Sociedad Cientfica Nacional de Bresla u que ti tul "Sobre la Clasificacin de las
psicosis" (Uber die Klassifihation der Psychosen) y que publicara ese mismo ao en Breslau en
la editorial de Frank y Weigert.
Esta conferencia aparece en
Breslau formando parte de una
serie de pequeos fascculos que,
creemos, fueron propulsados por
un clebre librero de la ciudad,
Schletter, que debi ser hombre de
elevada cultura y que se ocupara
de hacer conocer los trabajos cientficos que hacan honor a su ciudad. Por eso en la bibliografia de
muchas pequeas obras de
Wernicke aparece como si fuera la
editorial el nombre de Schletter
(Schletter'sche Buchhandlung).

Observe el lector que este fascculo de la Clasificacin de las Psicosis ve la luz

en 1899 un ao antes de la publicacin del clebre Grundriss de Wernicke que el
autor alemn editara en Leipzig en lo de Thieme.
No ha sido nada fcil encontrar este fascculo del librero Schletter que ste
denominaba "cuaderno" pero ha sido por los esfuerzos y gentileza de los Profesores H. Beckmann y M. Lanczik de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de
Wrzburg que lo hemos podido conseguir y ah va la traduccin del Cuaderno n
12 que es la Conferencia de Wernicke.
Seores mos: La clasificacin de las psicosis puede ser considerada en la
Psiquiatra como el hijo que causa muchas penas. Cuanto esfuerzo se hizo con ella
result insatisfactorio.
501

Este hecho es fcilmente comprensible cuando pensamos que una buena

clasificacin recin puede ser el resultado de un extenso conocimiento de un
determinado campo cientfico (wissenschaflichen Gebietes); justamente estos
incompletos conocimientos que tenemos de nuestra especialidad han sido, y an
siguen siendo, puestos de relieve por cada uno de los autores que han intentado
clasificar las psicosis.
Uds. seguramente conocern que entre las disciplinas clnicas la psiquiatra
juega el rol de la hermana rezagada, no desarrollada (unentwickelten Schwester).
Mientras las restantes disciplinas presentan una fundamentacin patolgica
(pathologisch Begrndung) consiguiendo con ello una clasificacin natural de las
distintas y numerosas enfermedades que presentan, nosotros, en la Psiquiatra
recin estamos en los primeros inicios de este anhelado desarrollo y sera
desesperante querer esperar la diferenciacin anatomopatolgica para recin
comenzar con el intento clasificatorio.
Y sera desesperante porque la clasificacin de las psicosis es absoluta. mente necesaria desde el punto de vista prctico siendo la enseanza diaria
de la clnica la que ms necesita de esta clasificacin para poder distinguir
y separar las diversas clases de enfermedades psquicas llegando no slo a
un correcto diagnstico sino tambin al justo tratamiento.
La clasificacin que se hace en mi clnica ha nacido a lo largo de los aos,
justamente de la necesidad de ensear. Este hecho, esta necesidad, puede
colocarlo a uno, ante Uds., en el concepto de que no posee los suficientes
conocimientos para la docencia, especialmente cuando Uds. los alumnos suponen que el docente est familiarizado con las disciplinas altamente desarrolladas de las patologas cerebrales de la neurologa hechos que podran trasladarse fcilmente a la psiquiatra.1
Pero es que Uds. no estn acostumbrados o desconocen las enormes dificultades que se presentan para relacionar las enfermedades neurolgicas con las
psiquitricas. Son dos mundos aparte, siendo las enfermedades psquicas casi

desconocidas 2, aun hoy en da, en su mayora.

Pero Uds. apenas se pueden imaginar el dificultoso trabajo que nos espera
para conseguir una buena clasificacin y una buena distincin de los variables
cuadros clnicos. A fin de ilustrar esta dificultad voy a mencionarles que

Wernicke est refirindose a su propia persona pues los alumnos sabran muy bien que
anteriormente haba sido un gran neurlogo y que haba publicado, en 1880-1882, un hermoso
tratado de Neurologia.
2

E~ este desconocimiento del mundo ntimo de las psicosis lo que conduce a Freud, utilizando
caminos anticientficos, a buscar algunas relaciones psicolgicas que expliquen ciertas
particularidades de las personalidades neurticas. Frente a lo psictico enmudece completamente.
Ha pasado prcticamente un siglo desde Wernicke y prcticamente nulos son los adelantos sobre
la etiologa de las psicosis.

502

oportunamente he solicitado informacin a diferentes mdicos de vieja experiencia clnica y he recibido una respuesta concordante en el sentido de que se les
siguen presentando casos de enfermedad mental que ellos se vean en la
obligacin de interpretarlos como cuadros patolgicos nuevos pues nunca antes
los haban visto. Y esto teniendo en cuenta que cada uno de nosotros tuvo
oportunidad de ver por lo menos 20.000 enfermos mentales. Enorme es la
variedad de cuadros clnicos que se presentan en la Naturaleza.
Seores: Evitar cansarlos dndoles un panorama histrico exhaustivo sobre
los existentes intentos de clasificacin de las enfermedades mentales. Les
mencionar slo a algunos autores, el valor de cuyas obras se recuerda diariamente. En primer lugar debo mencionar a Griesinger (1817-1868) 3,4 quien en su
libro de texto publicado en 1845 ha hecho grandes esfuerzos para deslindar en las
enfermedades mentales los conceptos mdicos puros separndolos de las influencias moralistas y filosficas. En este sentido todos nosotros somos sus alumnos
(sind wir alle seine Schler) y su influencia apenas puede ser lo suficientemente
justipreciada. En otras palabras, es loable la tendencia que vierte en su libro.
Pero si revisamos hasta qu punto esta tendencia ha influenciado en la
clasificacin de las psicosis lamentablemente comprobaremos que Griesinger
solamente ha aceptado las viejas enseanzas que le fueron transmitiendo pero
que renunci a la penetracin profunda en el problema. Es caracterstico y
llamativo que su libro apareciera recin tres aos despus de haber comenzado
su prctica psiquitrica y que no contenga ni una sola historia clnica propia.
De esta forma fue posible que Heinrich Neumann, mi predecesor en la Clnica,
en su importante libro sobre la Psiquiatra publicado en el ao 1859, pudo hacer
el intento de fundamentar la idea de que para l slo exista una sola clase de
enfermedad mental, , lo que significaba lo mismo, que existan tantas enfermedades mentales diferentes como individuos enfermos 5, es decir, haba variaciones individuales que dependan de la constitucin y personalidad de cada
enfermo, pero la enfermedad mental de fondo era siempre la misma y si llegaban
a observarse cuadros patolgicos especiales el crea reconocer en ellos los
diferentes estadios de la enfermedad global unitaria.
En este ejemplo Uds. pueden observar los esfuerzos desesperados de aquel
tiempo para construir una clasificacin de las enfermedades mentales. Tanto
ms importante es esto pues Neuma..1111 pertenece indudablemente a uno de los
ms significativos representantes de nuestra especialidad y a uno de los fundadores de la sintomatologa clnica de las psicosis de este siglo.
:3 Criesinger es el autor de la clebre frase que Wernicke tomara despus como su bandera:
Geisteshranhheiten sirul Gehirnhranhheiteri ("las enfermedades mentales son enfermedades del
cerebro").
4

Griesinger muri joven, a los 51 aos de edad.

Fur ihn giebt es also nur cine Geisteskrankheit oder, uios daseelbe sagt,
Geisteshrankheiten as erkrankte Individuen.

so

viel uerschiedene

503

Quiz, como una reaccin a este punto de vista pesimista de Neumann,

debemos considerar an ms valiosa a la publicacin que sobre nuestro tema hizo
Kahlbaum en 1863. Este libro de Kahlbaum, donde destaca una intensa laboriosidad unida a una estricta objetividad y una bsqueda hacia lo esencial, casi
diramos con una labor casi genial, aun hoy quiz podra servir como base para
una clasificacin, pero lamentablemente sera una clasificacin de casi nula
practicidad ya que es demasiado complicada y a causa de la desmesurada
objetividad del autor est cargada con mucho material "lastre", (mit zu uielem
Ballast an Material) material aportado por observadores poco competentes.
A pesar de ello debemos reconocer que el libro de Kahlbaum ha encarrilado un
esencial progreso en nuestro campo, especialmente por haber separado claramente, por primera vez, ciertos conceptos bsicos. Es el primer autor que a plena
conciencia (mit vollem Bewusstsein) ha diferenciado los sntomas individuales
elementales (die einzelnen Elementarsymptome) que se agrupan en forma
habitual permitiendo que particulares enfermedades mentales puedan distinguirse estrictamente unas de las otras 6.
El comprueba y demuestra que la mayora de las clasificaciones slo han
llevado hasta ahora al reconocimiento de ciertas formas habituales de repeticin
frecuente (am haufigsteti wiederkehrender Habitualformen). Como tales l
menciona a la melancola, a la mana, a la confusin (die Verwirrtheit) y a la
demencia y cree reconocer nuevamente en ellos, tal como Neumann, diferentes
estados de un gran grupo psictico, por l diferenciado, y que bautizaba como
Vesana tpica. Por lo dems, con una notoria falta de prejuicios establece un gran
nmero de enfermedades mentales que en parte pertenecen a aquel grupo y en
parte a otros (teils zu anderen Gruppen).
Finalmente no puedo dejar de destacar el gran significado, la gran importancia de las lecciones clnicas de Meynert ( 1890) para nuestra inquietud. Tambin
en Meynert encuntranse tratadas las enfermedades mentales solamente en
pocos captulos de los cuales cuatro; la mana, la melancola, la alteracin mental
secundaria (die sehundiire GeistesstOrung) y la demencia concuerdan por su
denominacin con aquellas formas que Kahlbaum distingua como formas
habituales. En cambio, es totalmente nueva la descripcin de laAmentia 7 como
enfermedad especial que aparece en su trabajo de 1890 (dos aos antes de su
muerte). Si intentamos una definicin del cuadro patolgico de la Amencia uno
est forzado a ver en l una descripcin de todas las psicosis agudas con excepcin
de la mana y la melancola. Y en los hechos yo pienso que nuestro conocimiento
6
7

Wernicke cita, a pie de pgina, a Cl. Neisser que ha ponderado los mritos de Kahlbaum.

Los traductores aconsejan para el estudio de la obra de Meynert el libro "Teodoro Meynert en
el centenario de su muerte" que publicara uno de nosotros (D.L.0.) conjuntamente con el Dr. A.
Eurnekian (1992). Ah figura toda la bibliografa de Meynert y, por ende, sus trabajos vinculados
a las enfermedades mentales, sobre todo la Amencia de que habla Wernicke, su gran admirador.
La frase "Slo desde Meynert el cerebro tiene vida" (Erst Meynert ist das Geliirri beseelt) resuena
todava hoy, a ms de un siglo de ser pronunciada, y creemos originaria de Wernicke.

504

de las psicosis agudas se basa y tiene sus fundamentos en este estudio clnico de
las Amencias que efecta Meynert, aunque el cuadro unitario de esta enfermedad, a pesar de la magistral descripcin de Meynert, no deja reconocer los
diferentes tipos de enfermedad all existentes.
Si Uds. ahora me preguntan cual de los puntos de vista clasificatorios cuenta
con la mayor cantidad de adeptos no creo equivocarme si considero la clasificacin de las enfermedades mentales de Kraepelin (1856 - 1927) en su Tratado (4
y 5 ed., 1893 y 1896) la que ha encontrado mayor reconocimiento entre la nueva
generacin de Psiquiatras. Su principio de clasificacin (seinEintheilungsprinzip)
-si bien el mismo Kraepelin lo niega o protesta y quiere tambin reconocer otros
criterios- es exclusivamente la etiologa de tal forma que aparece como un
sucesor de Morel en esta poco provechosa lnea del anlisis sintomatolgico de las
psicosis.
El libro de Morel vio la luz en 1860 y, en su momento, ocasion merecida
admiracin. Ya Kahlbaum en su libro de 1863 se expres reconocidamente de los
trabajos de Morel, pero ni l ni otros clnicos posteriores han encontrado
prcticamente factible la realizacin de una clasificacin etiolgica.
Si nos preguntamos, con nuestros actuales conocimientos, como se prueba o
acredita la clasificacin etiolgica debemos llegar tambin a la misma posicin
de rechazo de esta posicin etiolgica. Un ejemplo de ello lo aporta una enfermedad mental muy es tu diada en nuestra clnica y que yo he denominado" al ucinosis
aguda". La mayora de los casos patolgicos de este tipo est ocasionada por el
abuso de alcohol pero tambin observamos una menor cantidad de casos donde
tal dao alcohlico bsico no existe. El mismo comportamiento vale para las
psicosis polineurticas alcohlicas de Korsakov que surgen tambin en las
enfermedades mentales de los seniles a las cuales denomin presbiofrenias s.
Ambas enfermedades son idnticas en sus cuadros clnicos y slo difieren en
cuanto a la etiologa se refiere; o sea, el mismo cuadro clnico puede ser
determinado por daos patolgicos completamente distintos.
Que un mismo dao patolgico tambin pueda provocar diferentes enfermedades mentales lo vuelve a repetir Wernicke en el caso del alcoholismo. Este
condiciona no menos de cinco diferentes enfermedades mentales, que son:
l. - El tipo ms conocido de psicosis transitoria o embriaguez patolgica,
2. - El Delirium potatorum,
3. -

La psicosis polineurtica,

4. - La alucinosis aguda,
5. -

La psicosis angustiosa tan frecuente en los alcoholistas.

8 A.

Alzheimer public la primera observacin de su enfermedad presenil en 1907. La primera

comunicacin de su enfermedad presenil la public Pick en 189?. W ernicke describe su Presbiofrenia
en su leccin 27 (1897?).

505

"Wernicke no conoca todava la enfermedad de Ettore Marchiaf ava que este

autor descubri el ao 1897 y que publiccon su colaborador Bignami, en 1903,
dos aos antes de la muerte de Wernicke. Y tampoco agrega su polioencefalitis
hemorrgica superior aguda que ya aparece en el 2 volumen de su "Tratado
sobre las enfermedades neurolgicas" (1881-1883)*.
Por todos estos hechos tan conocidos por los psiquiatras experimentados
surge evidente la imposibilidad de realizar una clasificacin natural de las
psicosis en base a la etiologa y en tal forma que se requiere un coraje
excepcional para mantener esta idea. Esto, adems, nos ensea que el nmero
de enfermedades mentales a diferenciar sobre la base etiolgica disminuye
cada vez ms y que por este camino nos acercamos nuevamente en forma
considerable a la ya hace tiempo pasada y vencida confusin general de las
sintomatologas.
Frente a esto quiero remarcar expresamente que, en ciertos casos la etiologa
es un factor determinante y principal en la enfermedad mental, comosucede, por
ej. en la parlisis general progresiva, enfermedad luticamente condicionada.
Pero la causa que determina que la etiologa por s sola'ho sea utilizable para la
clasificacin de las enfermedades mentales es fcilmente comprensible. Nadie
duda de que las enfermedades mentales sean enfermedades del cerebro y que
deben ser, en sentido general, similares a las enfermedades de otros rganos
como ser el hgado, el corazn o el pulmn. Pero la diferencia estriba en que estos
ltimos son rganos de esencialmente igual estructura y uniformidad mientras

que el cerebro tiene una muy diferente composicin (van sehr differenzierter
Zusammensetzung).

Ya el ejemplo de las enfermedades orgarncas cerebrales podan haber

enseado a Neumann que en un rgano tan complicado deban producirse
diferentes cuadros clnicos segn el lugar atacado. Y este punto de vista de la
localizacin es de tal importancia (van Solcher Wichtigkeit) que, en ciertas
condiciones, hasta adquiere importancia aun en el hgado donde la
sintomatologa vara segn el foco est en la superficie del rgano, irritando al
peritoneo, o cerca del hilio comprimiendo la porta o el ductus choledochus.
Tambin las enfermedades del sistema nervioso (perifrico o central) aportan
suficiente material para certificar la frase arriba escrita sobre la insuficiencia
de la etiologa como clave clasificatoria.
Tanto las experiencias que surgen de la patologa cerebral, como de la
neurologa en general, nos muestran, entonces, que cada intento de clasificacin en un rgano provisto de parnquima nervioso debe respetar, en
primera lnea, el lugar atacado, la localizacin. Nos preguntaremos ahora:
hasta qu punto puede hablarse de una localizacin dentro del rgano
especfico del conocimiento? En este sentido debo hacer referencia a las
*Lo entrecomillado es de los traductores.

506

explicaciones que he dado en otra parte y cuyo resultado

mencionar brevemente aqu.

slo puedo

Como substrato anatmico nosotros solamente consideramos al rgano de

asociacin del cerebro (das Associationsorgan des Gehirn zu betrachten). El
reconocimiento de una norma fija o regularidad del proceso del pens ami en to, una
suposicin indudable en la clnica psiquitrica, conduce a la aplicacin de las
leyes de la energa especfica tambin para las vas de asociacin de tal forma que
un determinado contenido de pensamientos (Gedankeninhalt) tiene slo a muy
determinados elementos como portador o sostn (Triiger), En la Psiquiatra,
entonces, sern las alteraciones del contenido de la conciencia las que deben ser
consideradas en primera lnea en cada clasificacin.
De acuerdo a lo que Uds. ya saben, nosotros diferenciamos como contenido de
la conciencia a las uma de todas las imgenes o representaciones (die Summe aller
Vorstellungen), y estudiamos las alteraciones de la expresin del contenido de la
conciencia ya que contenido de la conciencia no es igual a la expresin de ese
contenido de la conciencia.
Las experiencias de la Clnica nos han llevado a dividir a las mismas en tres
categoras segn sean representaciones del mundo exterior (Aussenwelt), del
propio cuerpo (uom eignenKorper), o de la llamada Personalidad o individualidad
(Personlichheit o Individualitdt), esto es, la suma de los recuerdos individuales
de un hombre. Uds. recuerdan que, ya anteriormente, al hablar de las psicosis
crnicas, las he dividido en Alopsicosis, Somatopsicosis y Autopsicosis o combinaciones de ellas.
La misma clasificacin tambin demostr ser aplicable para las psicosis
agudas, punto en el cual me introducir ms profundamente ala brevedad. Antes
quiero tocar un punto de vista el cual de ningn modo debe ser descuidado. Si
volvemos al ejemplo del hgado, entonces, de acuerdo al proceso de enfermedad
est dada una divisin natural tanto de este rgano como de cualquier otro; una
cirrosis, un abceso, un equinococo, un goma estn estrictamente diferenciados
entre s.
Ahora bien cules son los procesos patolgicos que son la causa de las
diferentes enfermedades mentales? Naturalmente que slo los hallazgos
seccionales o de autopsias nos podrn ensear sobre esto. Pero primeramente
quiero destacar un resultado certero: en todas las enfermedades mentales9
hay una falta de hallazgos macroscpicos (Bei allen Geisteskrankheiten
9 "Esto es la verdad para las psicosis del gran mundo esquizofrnico y para todas las
enfermedades paranoicas que tanto describe Wernicke. No es la verdad para las enfermedades
preseniles, la enfermedad de Alzheimer y la de Pick donde se puede efectuar indudablemente un
diagnstico macroscpico. Wernick e se adelant a Alzheimer pues, describe la Presbiofrenia ya en
el ao 1896-1897 (ver leccin 27), mientras que la comunicacin de Pick y la enfermedad presenil
de Alzheimer aparecen en 1892 y 1907, respectvamente.

507

wird ein makroskopischer Befund Vermisst). Siempre que los textos les enseen
otra cosa, entonces se trata de hallazgos de significado casual o secundario. Slo
se debe mencionar una sola excepcin que es la reduccin del volumen del
cerebro, en parte visible y en parte comprobable por el peso, que ocurre en una
Parlisis general progresiva al comps de su evolucin.
Dicen los traductores: "Hoy bien se sabe que la P. G.P. tiene una neta propensin
a atacar el lbulo frontal y que los estudios de Lissauer demostraron, posteriormente a Wernicke, que el proceso patolgico de la P.G.P. -que sera estudiado
hasta en sus mnimos detalles por Nissl y Alzheimer en 1905- a veces predomina
en el lbulo temporal o parietotemporaly, a veces, en un hemisferio ms que en otro
y que, ya extracerebralmente, puede atrofiar el cerebelo (ver la Tesis del Prof.
Ramn Melgar sobre este tema el ao 1942). Tambin se conocen las lesiones
macroscpicas del Pick y del Alzheimer y ltimamente las lesiones macroscpicas
del cuerpo calloso de la enfermedad de Marchiafava. Ni que hablar de que las
enfermedades mentales del mundo de la oligofrenia tienen grandes alteraciones
macroscpicas (ver el trabajo de los Dres. Moyana, Outes y A. Carrillo sobre Las

primeras ZOO autopsias de la Colonia Nacional de Torres"(1952).

Todos los trabajos ms recientes que han llegado a un resultado positivo son
concordantes en que la ms variadas enfermedades mentales estn basadas en
el mismo proceso degenerativo primario de las fibras nerviosas 10 y de las clulas
cerebrales, anlogamente a la hasta hace poco tiempo desconocida, e igualmente
comprobada microscpicamente, neuritis degenerativa de las terminaciones
nerviosas ms perifricas.
Uno de los ms recientes y notorios investigadores en este campo, A. Alzheimer,
slo reconoce una diferencia en el proceso anatmico al distinguir enfermedades
donde est atacado exclusivamente el parnquima nervioso y otras donde est
involucrado rpidamente tambin el tejido de la gla por accin de los procesos
irritativos (tanto ncleos como fibras de la gla). Segn los puntos de vista que
nos ha proporcionado Weigert 11 esta participacin de la gla debe ser considerada como secundaria al proceso de la enfermedad originaria del parnquima
nervioso y su presentacin, ms temprana o ms tarda, dependera exclusivamente de la rapidez del dao o necrosis de los elementos del tejido nervioso.
"Weigert ( 1845-1904),-prosiguen los traductores-investigador
que naci y
muri casi en los mismos aos que Wernicke, trabaj inicialmente en Leipzig a
las rdenes de J. Cohnheim en el Instituto de A. Patolgica de la Universidad que
diriga por ese entonces E. Wagner. Era Weigert un patlogo general pero desde
10

Nadie en la poca de Wernicke haba descubierto una degeneracin de las fibras nerviosas
centrales. Es una intuicin de Wernicke y un traslado, de lo que se haba podido comprobar en las
lesiones nerviosas perifricas, hacia el S.N. central.
11

Uber eine neue Untersuchun.gs-mcthodedes Zentralnerueneystem, Zeitschr.f.med. Wissensch.n

42-43,1882. Este es el trabajo sobre la mielina. El de la glia aparece en 1895.

508

su llegada en 1878 hasta 1882, es decir durante cuatro aos, trabaj.junto a sus
estudios de patologa general, en la bsqueda de un mtodo para colorear la
mielina, pues el proceder del cido smico que haba encontrado Exner en Viena
(1881) no satisfaca a los investigadores. Quiz uno de los motores del trabajo de
Weigert haya sido el descubrimiento que, a pocos pasos de donde l trabajaba, en
la misma Universidad de Leipzig, efectuara P. Flechsig en 1872 descubrimiento
que inaugura la era de la mielognesis. A su descubrimiento Weigert lo efecta
en 1882, comunicando su tcnica en Eisenach (en una de las peridicas reuniones
de mdicos y naturalistas alemanes) y lo publicara en el mismo ao en el
Zentralblatt f.med. Wissensch 12"
"El lector pensar porqu Wernicke no se introduce en el mundo mielogentico
de Flechsig que le permitira intentar descubrir las conexiones mielogenticas
entre las distintas regiones cerebrales y, de ah, extraer conclusiones y fundamentos para su mundo asociativo mxime cuando W. His y Flechsig haban
=-establecidc la clara relacin temporal existente entre lo mielnico y lo axonal:
primero se desarrollaba el axn y al tiempo la vaina mielnica. La explicacin
de ello puede ser ms o menos la siguiente: a) el primer descubrimiento
mielogentico lo realiza Flechsig al aserrar horizontalmente el cerebro de un
nio recin nacido, cuyo nombre, lo hace resaltar, era el de Martn Lutero y dice
textualmente el gran Flechsig: "Como el Ito. de A. Patolgica suministraba
muchas necropsias de nios recin nacidos resolv orientarme sobre la estructura del S. Nervioso en base a este material que tena tan a mano y comenc el
5 de Mayo de 1872 con un chico de 5 semanas de vida y cuyo nombre (el de
Lutero) -de acuerdo al cuadro sorprendente que me suministrarallegara
a ser otra especie de Reformador 13. Yo tena frente a m el crneo aserrado ,
conjuntamente con el cerebro, en un corte horizontal y apareca, en forma
sumamente clara, lo que ms tarde llamara la radiacin ptica primaria" (ver
fig. 1, lecc. I).
"Flechsig acababa de notar que los diferentes sistemas de fibras, los diversos
fascculos, se recubran de mielina a distinto tiempo; la estra clara que l vea
sobre un fondo grisceo era la radiacin ptica extendida desde el c.g. externo
hasta la calcarina; vea otras estras blancas, como l mismo lo dice, pero se fij
especialmente en la radiacin ptica porque en un corte horizontal, como el que
practic, era la que mejor destacaba".
''Respecto a la inclinacin primaria de Flechsig hacia el S. Nervioso refiere en
su autobiografia que siendo asistente en el Instituto que diriga E. Wagner fue
llamado por ste en 1872 quien le pidi efectuase un resumen de un trabajo que
acababa de aparecer y que fuera publicado formando parte del Handbuch de
12

Descubierto su mtodo para la mielina Weigert ide otro para colorear la gla y tard en ello
mucho tiempo (1895). Aunque no era un neurlogo, como bien dice Edinger, fue Weigert quien "cre
nuestras herramientas de trabajo".
1:3

Flechsig era luterano, de ah la frase.

509

Histologa dirigido por Stricker; el captulo se llamaba "Del cerebro de los

mamferos" (Van Gehirn der Saugetiere) y lo firmaba nada menos que T. Meynert.
Deca uno de nosotros (D.L.O.) en el primer artculo que escribe sobre Flechsig
(1972): "aunque nada dice al respecto en su autobiografa 14 es evidente que este
trabajo de Meynert debe haberlo impresionado y quiz haya sido uno de los
hechos que lo inclinaron hacia el S. Nervioso. Tan es as que inmediatamente
comienza sus secciones craneocerebrales en los recin nacidos". Se cumpla as
el aserto (de Wernicke?) quin expresara: "El cerebro slo desde Meynert tiene
vida" (Erst seit Meynert ist das Gehirn beseelt).
Flechsig, a pesar de su descubrimiento inicial en el cerebro, abandona en
seguida este camino porque se da cuenta que es la regin ms complicada del
s. nervioso y busca deslindar y descubrir sus leyes mielogenticas en
terrenos menos complicados, ms sencillos, en la mdula, en la protuberancia, en el pednculo. Es evidente, tambin, que la falta de un mtodo
mielnico adecuado contribuy a alejarlo del cerebro. Desde su descubrimiento inicial (1872) hasta su retorno a los estudios cerebrales que culminaron en su "Gehirn und Seele" de 1896 transcurrieron nada menos que 24
aos!. Su Gehirn und Seele lo debi leer Wernicke al terminar su clebre
Grundriss (1899). Esto explica el silencio de Wernicke sobre Flechsig quien,
en realidad, haba efectuado un descubrimiento trascendental y que era una
pequea luz para alumbrar nuestro total desconocimiento sobre la fina
estructura de los centros asociativos de Wernicke.
Cul era el descubrimiento fundamental de Flechsig vinculado al cerebro? Lo realiza en 1894 al publicar un pequeo trabajo, que l mismo llama
preliminar "Sobre un nuevo principio de divisin de la superficie cerebral"
y que publica en el Neurol. Centralb. Establece aqu la existencia de los
campos proyectivos que son los primeros en mielinizarse separndolos del
resto del hemisferio de mielinizacin ms tarda que son los centros
asociativos propios del hombre y asiento de los procesos psquicos superiores. Estas ideas las vuelve a exponer, ya en forma ms detallada, en su
clebre discurso al hacerse cargo del Rectorado de la Universidad de Leipzig
(31 de octubre de 1894) y que publicara bajo el ttulo "Cerebro y alma" 15 en
la misma Leipzig y en la editorial de Vei t ( 1 ed. en 1894 y 2 ed., esta ya ms
completa, en 1896). Flechsig comprob que los centros asociativos de
mielinizacin tarda estn en relacin con los centros filogenticos ms
nuevos; es en ellos que radica lo fundamental del pensamiento y es en ellos
donde algn da, algn ao, algn siglo, el hombre hallar el camino que lo
conducir hacia la sabidura".
14
15

La autobiograa de Flechsig es un hermoso libro que lo escribi al cumplir sus ochenta aos!

El "Cerebro y el alma", con sus notas aclaratorias de la 2 ed. ha sido traducido, por primera
vez al castellano, por uno de lo que esto escribe (D.L.0.) en colaboracin con el Dr. Edgardo
Gonzlez en el ao 1989.

510

Pero cuando lleg el momento de aclarar cmo se iba instalando y

progresando la mielognesis de los centros asociativos las cosas se complicaron. El mtodo resultaba insuficiente para revelar la sucesin de los
acontecimientos en los campos asociativos y aunque Flechsig deslind una
serie de campos (ver figs. 3 y 4, pg 516) no pudo desentraar los fascculos
de asociacin, del sistema asociativo. Ya los aos empezaban a pesar en l
y aunque vivi hasta 1929 (82 aos) no pudo con el mtodo de Weigert, que
haba adoptado, aclarar ms de lo que est graficado en su ltimo mapa
mielogentico y en su esquema (Tafel V de su Gehirn und Seele). Cae justo
para su obra y sus inclaudicables esfuerzos el hermoso verso de Rilke que el
Dr. J. C. Goldar -uno de los pocos hombres que en nuestro pas trata de
profundizar en los caminos que llevan al pensamientopublic en el
prlogo de la Mielognesis16 de Paul Flechsig:
Ich lebe mein Leben in wachsenden Ringen
die sich ber die Dinge ziehn.
Ich werde den letzen vielleich nich vollbringen,
. aber versuchen will ich ihn.
"Vivo mi vida en anillos crecientes
que se extienden sobre las cosas.
Acaso no terminar el ltimo
pero quiero intentarlo."
Este ltimo anillo de que habla poticamente Rilke no lo pudo cerrar
Flechsig, ni nadie de los que lo siguieron. Uno recibe la impresin de que la
mielognesis de los centros asociativos aparece de repente, de golpe, lo que
impide localizar y desentraar los fascculos, el mundo asociativo que tanto
haba impactado a Wernicke. Vogt, que injustamente atac a Flechsig, ni se
anim a estudiar la sucesin temporal mielogentica del centro oval; se limit

a estudiar la mieloarquitectura cortical del hombre adulto, lo que era evidentemente ms fcil.
Pero no podemos terminar esta referencia a Flechsig sin mencionar estos sus
prrafos, vertidos justamente en el prefacio de su Gehirn und Seele, y que tanto
coinciden con las ideas de Wernicke:
"La Psicologa, a pesar de sus numerosos esfuerzos e intentos no ha podido
finalmente ser llevada al rango de una ciencia exacta, pues sus conceptos bsicos
fueron edificados forzada e independientemente de los conocimientos cerebrales.
La ingenua presuposicin de que sin conocer la Anatoma cerebral, pueda
desarrollarse su fisiologa ha convertido a sta, en un campo de accin para las
ms extraas ocurrencias, de las cuales poco queda como valedero. Tambin la
Psiquiatra, por falta de claros conceptos anatmicos sobre el rgano de la Psiquis
16 La

mielognesis de Paul Flechsig (Diego L. Outes y Jorge Funes). A. Lpez, Bs. AB., 1992.

511

(Seelenorgan) ha sufrido sensiblemente y no ha podido remontarse al mismo

plano que el resto de las disciplinas mdicas. Todava, en los ltimos tiempos,
autores de difundidos textos psiquitricos se ufanan en el desprecio de la
Anatoma cerebral, considerndolo como casi un requisito para entender la
psicopatologa y como prueba de una madura experiencia psiquitrica. Yo espero
que este orgullo de los ignorantes prximamente llegue a su fin" 17

* * *
Prosegua Wernicke su artculo sobre clasificacin diciendo: De all resulta
que con toda probabilidad estjustificado sospechar un parecido proceso patolgico en todas las enfermedades mentales, y slo quedaran algunas pocas
enfermedades sin hallazgo anatmico que seran las llamadas enfermedades
funcionales donde no tendra validez el punto de vista anatmico.
Estas reflexiones son las que, en mi opinin, obligan, desde el punto de vista
de la patologa general, a que cada intento de clasificacin de las psicosis se haga
en primer lugar en base a la norma de la ubicacin y contenido de las representaciones y, en segundo lugar, de la etiologa y rechazar (zurckzuweisen)
cualquier sistema cuya naturaleza no derive del rgano enfermo.
Mientras, paso a exponer brevemente que la clasificacin segn el contenido
de las imgenes (Vorstellungsinhalt) tambin demostr su eficacia en las psicosis
agudas, diferenciando las autopsicosis agudas, las alopsicosis agudas, y las
somatopsicosis agudas, y las combinaciones de las mismas. Mas debo recordar
que anteriormente 18 he demostrado que el comportamiento motor (motorische
Verhalten) de las enfermedades mentales puede ser el objeto exclusivo (als
ausschliesslichen Gegenstand) de la observacin del enfermo mental. Pero
tambin en este aspecto pueden imperar algunas diferencias en la localizacin,
segn est patolgicamente alterado el comportamiento motor debido a alteraciones psicosensoriales o intrapsquicas o psicomotoras de la identificacin.
Donde, en las psicosis agudas, predominan en tal forma las alteraciones
psicomotoras directas que no es posible aclarar el contenido de las representaciones, por ej. por una prdida total de la expresin de los movimientos, se produce
automticamente la categora de la Psicosis de la motilidad la cual puede
caracterizarse como Psicosis acintica, hipercintica o paracintica. Despus del
transcurso de estos sntomas puede presentarse, por ej., una autopsicosis pura
en forma del delirio llamado de los profetas (Prophetenwahns).
La divisin o clasificacin de las psicosis agudas en base al anlisis exacto de
los sntomas tiene como condicin el conocimiento previo de uno de los hechos
ms fundamentales: cada enfermedad mental lleva a la desorientacin, de tal
modo que debemos considerar a las alteraciones, al principio mencionadas, de la
17
18

512

Y los traductores agregan: "el orgullo de los ignorantes". Y qu persistente suele ser!
Grurulriss der Psychiatrie, Theil I.

identificacin secundaria como uno de los medios de que se vale la Naturaleza

para producir la desorientacin. Si la desorientacin se produce rpidamente
entonces aparece un efecto especfico: la perplejidad (Ratlosigkeit).
De acuerdoa eso distinguimos en nuestra sintomatologa una desorientacin
autopsquica, alopsquica, somatopsquica y motora y del mismo modo los
correspondientes efectos diferentemente coloreados del desconcierto, de la perplejidad.
Seores: Puedo recordarles una vez ms el esquema de las por m denominadas alteraciones de la identificacin secundaria. Este esquema se respalda
en el proceso de examen del enfermo y es idntico al esquema de la alteracin
afsica, que repetimos abajo (fig. 2 con una ampliacin nuestra, ver cap. I).
s es el campo de Proyeccin Sensorial del lenguaje (la 1~ circunvolucin
temporal, m el campo motor proyectivo (la circ. de Broca). Cuando el sonido de
la palabra es reconocido ocurre un acto de identificacin primaria (denominado
por Wundt asimilacin). Pero cuando se comprende el significado de una
palabra entonces es necesaria una continuacin de la va sensorial hasta la
prxima terminal de la corteza, hacia una determinada imagen A o imagen de
salida (Ausgangsvorstellungen); con esto adquirimos una va psicosensorial sA.
Si la respuesta se hace a una pregunta entonces la imagen de salida debe estar
pensada en combinacin con la imagen de objetivo Z la que, por su parte, inerva
una imagen determinada de movimiento del habla m en la circunvolucin de
Broca. De este modo generamos una va intrapsquica AZ y una va psicomotora
Zm. De acuerdo a las categoras de las funciones nerviosas almacenadas,
aumentadas o modificadas resultan 9 alteraciones
diferentes de la identifica./
cin secundaria, a saber:
l. - Anestesia Psicosensorial

2. - Hiperestesia Psicosensorial
Intrapsquica

5. - Hiperfuncin lntrapsquica

7
B

/\

3. - Parestesia Psicosensorial
4. -Afuncin

I
I

~
__

Subcortical

6. - Parafuncin lntrapsquica
7. -Acinesia

Psicomotora

8. - Hipercinesia Psicomotora
9. - Paracinesia Psicomotora.

Fig. 2. Esquema de LichtheimWernicke (ampliada por nosotros). Centro

sensorial: s., centro motor: m. Representacin de partida: A; Z. representacin
final. sA. va psicosensorial; AZ. va
intrapsiquica; Zm. via psicomotora.

Por trasmisin del esquema del habla a

todo tipo de reaccin consciente a los estmulos sensoriales se hace entonces un esquema de las expresiones motoras globales
de los enfermos mentales incluyendo las del habla, mmicas etc. Podra ser de gran

513

inters comparar nuestro esquema con uno anterior, que, en realidad, est
construido bajo el mismo principio y como lo ha reconocido bien Kahlbaum, pudo
ser utilizado como base de una sintomatologa general de las enfermedades
mentales: es el de Stark (1838). Este diferenciaba las enfermedades en sensoriales, del entendimiento y de la voluntad y en forma correspondiente 9 diferentes
formas individuales como atimia, hipertimia y paratimia, anoesis, hiperanoesia
y abulia, hiperabulia y parabulia. La ventaja de nuestro esquema se halla en que
puede prescindir de los conceptos no claros de sentimiento, entendimiento y
voluntad. De cualquier modo Uds. ven que nuestro esquema no contiene nada
nuevo en absoluto sino que se basa en procesos del pensamiento (Gedankengdngen)
que deben ser tan naturales que ya han sido aplicados en el ao 1838.
En el supuesto caso de una psicosis aguda se organiza la tarea de la
clasificacin de la siguiente manera: en primer lugar tratamos de comprobar en
cual campo de la conciencia est desorientado el enfermo o donde se encuentra
amenazada su orientacin; la segunda tarea consiste en un anlisis de los
sntomas de acuerdo a las indicaciones del esquema de las alteraciones de la
identificacin el cual les he recordado recin.
As por ejemplo el Delirium potatorum es una alopsicosis condicionada por la
intoxicacin alcohlica crnica, es decir, es una alopsicosis con desorientacin en
el mundo exterior, compuesta de los siguientes sntomas caractersticos: 1)
alucinaciones de los distintos campos sensoriales principalmente en lo ptico y
tctil (hiperestesia psicosensorial); 2) ilusiones (parestesia psicosensorial); 3)
incapacidad en la orientacin local (anestesia psicosensorial); 4) delirio ocupacional (Beschftigungsdelirium)
e inquietud de los movimientos (hipercinesia
psicosensorial); 5) frecuentemente angustia (parestesia psicosensorial). En conjunto en el Delirium potatorum se trata de un complejo de alteraciones
psicosensoriales de la identificacin. Estn ausentes las alteraciones intrapsquicas
y motoras de la identificacin; en cambio, existen un excedente de sntomas que
pasan del marco de las psicosis genuinas al campo de las enfermedades cerebrales
orgnicas y que son la afeccin del sensorio (embotamiento de intensidad variable
y peridica) y los sntomas del sistema de proyeccin en forma de temblor,
alteraciones del habla, desviaciones linguales, paresia facial, etc.
La mana y la melancola afectiva, ambas autopsicosis, aportan otros ejemplos
esclarecedores ya que aqu est afectada exclusivamente la orientacin sobre la
propia persona en la forma de delirio de grandeza y delirio de inferioridad.
Ambos, como varios otros sntomas, notoriamente atribuibles a la suposicin de
una hiperfuncin intrapsquica o a una afuncin intrapsquica. Aqu quiero
renunciar a darles ms detalles, pero slo quiero destacar que, segn mi
evaluacin, naturalmente aproximada, cerca de la mitad de todos los casos de
Psicosis agudas pueden agruparse (einreihen lassen) en estos conocidos tipos
patolgicos, mientras que la otra mitad, por lo menos provisionalmente, puede
ser sealada y clasificada para, en un futuro, evaluarlas mejor comparndolas
con casos anlogos.
514

Aqu llego a un punto que debe ser bien discutido si no quiero exponerme a
malos entendidos. Lo que se logra en la Clnica con los recientemente descritos
intentos de clasificacin es, en .realidad, de un valor subordinado (von
untergeordneten Werte) pues puede suceder, en la antes remarcada gran cantidad de casos patolgicos diferentes, que un determinado caso quede como algo
individual y que no se repita en dcadas aunque, a pesar de ello, deba ser
reconocido como tipo patolgico propio.
Como ejemplo quiero recordarles el caso 22 de mi presentacin de enfermos del
ltimo semestre, un ejemplo de autopsicosis traumtica aguda. Pero justamente
en un ejemplo de este tipo vemos lo que logra nuestro mtodo de clasificacin el
cual permite establecer lo tpico en un caso patolgico, aun completamente
desconocido, de modo que cualquier otro observador que pudiera llegar a ver un
cuadro similar pueda reconocerlo fcilmente.
Una obra muy diferente y, reconozco, de mucho ms alto nivel es la seleccin de
las enfermedades especiales ms frecuentes que un crculo grande de colegas
pueda conocer y separar posibilitando su profundo estudio ya que nuestro objetivo
(unser Ziel) debe ser distinguirlas categricamente para su reconocimiento general posibilitando una especial patologa de las psicosis, aunque, por el momento,
tenga poca difusin en el conjunto de los mdicos psiquiatras. En nuestra clnica
son las siguientes psicosis especiales (besondere Psychosen) las que por su frecuencia o conocimiento certero se presentan en cada semestre ya sea uno u otro caso.
Entre las alopsicosis se encuentra en primera lnea el Delirium tremens, luego
la psicosis polineurtica y la presbiofrenia el conjunto acompaado con desorientacin alopsquica. La alucinosis aguda se acompaa desde el inicio solamente
con perplejidad alopsquica (allopsychischer Ratlosigkeit) muestra por el contrario, la desorientacin alopsquica solamente en su caracterstico estado paranoico. Esta al ucinosis aguda suele formar parte de la alucinosis crnica (cronischen
hallucinatorischeti Allopsychose).
La melancola afectiva, la mana pura y los casos correspondientes de psicosis
circulares son, como ya lo he mencionado, ejemplos de autopsicosis; adems,
tambin el delirio de grandeza paraltico y la locura original (originare
Verrcktheit) y, de la misma forma, los casos de ideas sobrevaloradas y delirios
querulantes constituyen un grupo especial de autopsicosis circunscriptas.
Dentro de las somatopsicosis pertenecen los casos ya sea solamente intestinales, a veces ms generalizados, en parte agudos, en parte crnicos: son las psicosis
hipocondracas simples (simples siempre que se mantenga la orientacin
alopsquica), mientras que el delirio de persecusin hipocondraco, una forma
independiente de psicosis ascendente crnica, al pasar al campo alopsquico debe
ser rubricado como alosomatopsicosis.
Los especialmente frecuentes casos de psicosis angustiosa que de acuerdo a su
sntoma principal pertenecen a las somatopsicosis y estn muy emparentados
515

con la psicosis hipocondracas se presentan juntamente con la perplejidad auto

y alopsquica y tambin en el campo autopsquico con verdadera desorientacin
de tal manera que deben ser incluidos dentro de las psicosis combinadas.
Finalmente debemos mencionar la mana peridica con preferencia de aparicin
menstrual y acompaada por una psicosis de la motilidad hipercintica y los
casos ms o menos puros de psicosis dela motilidad acintica y paracintica. En
una serie de otros estados patolgicos de frecuente presentacin, por ej. la mana
depresiva por mi diferenciada, nuestro conocimiento no es tan amplio como para
poder reconocerlas como tipos de enfermedad si bien las clasificamos fcilmente
y las podemos incluir dentro de las autopsicosis.
Para finalizar debo recordarles nuevamente la vieja tradicin (Uberlieferung)
segn la cual la mayor parte de las enfermedades mentales van pasando o
recorriendo de una a otra las diferentes formas clnicas habituales. De las psicosis
mencionadas ms arriba este no es el caso. Y la presentacin de tales enfermos es
tan rara que reciben especial atencin en nuestra clnica; justamente por eso, en
este semestre presentamos un caso de origen hebefrnico. De las psicosis simples
arriba mencionadas se pueden diferenciar estos casos como psicosis compuestas
(zusammengesetze Psychosen) como ya lo ha hecho Ziehen en su libro. Aparte de las
condicionadas hebefrnicamente podran ser esencialmente las psicosis paralticas las que demuestren un cambio en los cuadros patolgicos pero tambin este
cambio est muy alejado de la regularidad de una secuencia. Una mana paraltica en su inicio tambin
puede pasar a una melancola depresiva como esta ltima a una
mana. La enseanza de la melancola, inicialmente, ha sido confundida con el inicio de las psicosis
agudas por va de los afectos penosos; el desconcierto y la perpleji
A

dad, que acompaan a casi todas

las psicosis agudas en su presentacin puede ser tomada, equivocadamente, por una melancola.

Fig. 3 y 4 ~ El primer mapa mielogentico

de Flechsig. (Arriba: cara externa; abajo:
cara interna). Enbl.anco, los e. asociativos. O,
esfera ptica; OL, c. olfatorio; A, campo
proyectivo acstico; T, campo a. tactil; CAi, c.
asoc. insular. Ca{., c. a. frontal; CAPTO, c. a.
parieto-temporo-occipital: (Apareci en 1896).

516

11

LA CLASIFICACIN DE KARL KLEIST* (1879-1960)

Kleist naci en M lhausen,
Alsacia, donde
transcurri sujuventud. Estudi
en Estrasburgo,
Heidelberg, Berln y Mnich;
entre 1903-1908 fue asistente en la N ervenklinik de Halle bajo la conduccin de
Ziehen, Wernicke y Anton.
Entre 1908-1909 estudi en
el Instituto Neurolgico de
Edinger en Frankfurt a.m. y
en el Labora torio
de
Alzheimer en Mnich. En
1909 llega a Erlangen como
director mdico (Oberarzt)
junto a Specht. Entre 19141916 estuvo en el lazareto de
guerra donde hall excelente campo de trabajo para sus
estudios cerebrales. En 1916
Prof. titular en Rostock siendo llamado a Frankfurt a.m.
en 1920: en 1950 renunci al
cargo de Director Clnico funFig. 5. -Karl Kleist (1879-1960).
dando laFrankfurter Forschunsstelle fiir Gehirpathologie und Psycopathologie
donde trabaj incansablemente durante 10 aos. "Ni hablaba de qu alguna vez
pudiera descansar. Tuvo la suerte de que su capacidad mental no lo abandonara hasta el ltimo da. La edad pareca no hacer mella en su mente. El 26 de
Diciembre de 1960 la muerte le arrebat su trabajo de la mano. Continuar
actuando y viviendo en sus alumnos". Todos estos datos son extrados del
artculo que con motivo de su muerte, publicara el alumno que ms lo conociera:
Karl Leonhard. Este artculo se publicara en elArch. f Psychiatrie u. Z.f d. ges.
Neurol. del ao 1961 ** Todos los datos que encabezan y anteceden a la

*En este captulo estudiamos progresivamente los trabajos de Kleist que lo llevaron a separar
sus psicosis marginales. Muchos de los agregados y conceptos de Leonhard son efectuados despus
de la muerte de Kleist.
** K. Leonhard; Karl Kleist. Zum. Geddchtnis, Arch. f. Psychiatrie und Zeitschrift f.d.ges.
Neurol. 202, 451-456, 1961

517

clasificacin de Kleist son en buena parte extrados de este artculo de

despedida de quien seguira sus estudios psiquitricos. En realidad, Kleist ha
sido un verdadero neuropsiquiatra, quizs el ltimo de los neuropsiquiatras
alemanes. En 1904, cuando apenas tena 26 aos, tropieza con Carl Wernicke
en Halle, adonde haba sido llamado como Profesor titular de la Ctedra de
Psiquiatra de la Universidad. A pesar de haber estado solamente un ao con
l, pues Wernicke falleci en un accidente a principios de 1905, la impresin que
dej en l fue imborrable y l mismo lo cuenta en su discurso recordatorio del
ao 1906***. En verdad hay un parecido muy grande entre Wernicke y Kleist:
ambos fueron neurlogos de nota y luego los cautiv la Psiquiatra cientfica,
la que se construye junto al cerebro, no con el palabrera acientfico de Freud.
En sus 81 aos de vida Kleist nunca ha mencionado a Freud; son dos mundos
completamente aparte.
En la Argentina casi nadie se ha ocupado de Kleist. Slo conocamos un
esquema sobre sus mapas funcionales que public el Dr. Krapf (La patologa
cerebral segn Karl Kleist, Index de neurologa y psiquiatra, vol. I, 1938). No
conocemos artculo sobre sus ideas ni de Chr. Jakob ni de Braulio Moyano1, las
dos nicas personalidades que estaban en condiciones de escribirlo. Los dos
nicos artculos vinculados a las nuevas orientaciones psiquitricas sobre las
psicosis endgenas fueron publicados por uno de los traductores (Diego L. Outes)
junto con el Dr. J. Carlos Goldar y aparecieron publicados en la revista Acta psiq.
psicol. Amrica Lat. los .aos 1969 y 1970 (26)(27).
Comienza Leonhard su artculo de despedida diciendo:
"Si pudiramos diferenciar a los cientficos de profesin de los cientficos
de vocacin sin duda alguna que K. Kleist pertenecera a los ltimos. Desde
el inicio de su carrera hasta el ltimo da de su vida la investigacin no slo
fue una obligacin sino el contenido mismo de su vida. De esta manera pudo
una vez responderle a un reportero que le preguntara sobre su hobby, luego
de un sorpresivo y breve titubeo: Das is die Wissenschaft ("Es la ciencia").
Ciertamente quien lo conoca ms exactamente saba que, paralelamente,
tena algunas aficiones y que se inclinaba por el arte, y que bien podajuzgar
los libros de la buena literatura mucho de cuyos prrafos sola leer en voz
alta y agradable; pero estas inclinaciones solamente podan atreverse a
surgir cuando la ciencia le daba tiempo para ello. Cuando nos reunimos por
ltima vez a su alrededor, cuando cumpli sus 80 aos, l no slo recordaba
lo que haba hecho sino que igualmente desarrollaba sus planes para el
futuro. Por lejos que no crea estar al final de su obra y que, cuando debi
1
Cuando uno de los traductores (D.L.O.) entr al Laboratorio de A. Patolgica del Hospicio de
las Mercedes, su Jefe, el Prof. Moyano, lo mand a buscar la Geliirpathologie de Kleist por todas
las Bibliotecas de Bs. As. Hasta fue a La Plata a buscarla!; entrevist el traductor a todas las
personalidades del mundo n europsiqui tri co y nadie tena el libro. Al final el Dr. Out.es consigui
e1 ndice del libro y fue pidiendo poco a poco, por medio del CAICYT, los captulos y hoy es la nica
persona en nuestro pas que posee el libro completo.

518

dejar su pluma ante la muerte, tena todava un gran programa cientfico

por delante que no pudo cumplir. Su amor vehemente hacia la ciencia lo
vincul a una gran exactitud cientfica. No poda hacer nada superficialmente; cosa que tomaba entre las manos deba tratarla hasta agotarla. Su
Patologa Cerebral2 que vio la luz en 1934, (su clebre Gehirnpathologie(2),
permite reconocer la forma de trabajar de Kleist: el tom la solicitud de
realizar un aporte neurolgico para el Handbuch que recolectaba las experiencias mdicas de la guerra del 14 y lo llev a cabo en una forma
insuperable que no tiene ni punto de comparacin con los otros captulos de
sus colegas de la guerra. Las ideas investigadoras, que en su Patologa
Cerebral expone, ya las haba inducido desde haca bastante tiempo atrs
y las fue madurando poco a poco".
Los traductores colocan los dos mapas fundamentales de Kleist, el de la cara
externa y la interna (Fig. 6 y 7). En ellas estn registradas las funciones
fundamentales que l estableci con motivo de las lesiones traumticas (aunque
hay agregadas otras lesiones vasculares de tiempos de paz).
Es muy importante que el lector amante de la psiquiatra observe sobretodo
la estructuracin del yo que efecta, cientficamente, el prof. Kleist. Volveremos
(al narrar numerosas enfermedades psiquitricas segn su escuela) muchas
veces sobre el yo de Kleist.
Volviendo al artculo de Leonhard sobre Kleist extraeremos algunos de los
conceptos de su alumno: "El desarroll sus novedosos conceptos sobre las afasias
y delimit el concepto de las apraxias constructivas. l fundament y separ las
funciones del lbulo frontal: las alteraciones del impulso (Antriebsstorungen) por
un lado y las alteraciones del carcter (Wesensverdnderung) por el otro. Separaba
las alteraciones del impulso frontal de las acinesias del tronco cerebral
(Stammhirnakinese). En la alteracin frontal del carcter l observ algo positivo
y particular (etwas Eigenes) al separar el cerebro orbitario3 4 del resto frontal y
ubicar en l el substrato anatmico para las ms elevadas caractersticas
humanas, es decir, para los trastornos del yo social como l lo denomin
( Gemeinshafi ich Storungen ). Lo que l representaba con ello sera de fundamen2 La Gehirnpathologic est edificada sobre todo .con las lesiones traumticas de los soldados del
frente. He ah otro de sus valores: las lesiones traumticas se prestan mejor que las lesiones
vasculares por su carcter ms focalizado, ms localizado.

:3 Desde la famosa Tesis de Leonora Welt(3:3)(1888 ), de la escuela de Monakow, se conoca que

las lesiones del lbulo orbitario (cara inferior del frontal) ocasionaban marcados trastornos
sociales, alopsquicos. Es una regin comnmente afectada por las lesiones traumticas, lesiones
cerradas con contragolpe de l. orbitario sobre el techo de la rbita. Spatz, modernamente, estudi
estas lesiones. Suelen surgir los trastornos del carcter cuando las lesiones son bilaterales y
extensas.
4 En la Argentina, el caso Lagori o , que publicaran los Dres. Outes y Gol dar, es el ejemplo ms
tipico publicado entre nosotros y en la fotografa (fig. 8) reproducimos el caso (ver Goldar, J. C.,
Outes, D. L.; Fisiopatologa de la desinhibicin instintiva. Acta psiq. psicol. Amr. Lat.,

18,177,1972).

519

Visin
tn1ensidad
Colores
Formas

Fig. 6. -La distribucin funcional en la cara externa del hemisferio segn K Kleist (1934) que
utiliza la numeracin de Brodmann. En el rea 47 (zona orbitaria externa) las disposiciones
morales y ticas superiores.

Fig. 7. -La misma distribucin funcional en la cara interna del.Ji'!-.misferio.El yo_fg.rpo,ral en

la circunvolucin lmbica (reas 23 y 24). El yo social en el rea 11 u orbitaria ~nterna.

520

tal importancia (grundsdtz licher

Bedeutung) para su concepcin
cientfica y organizacin anatmica del yo".
Volviendo al problema de las
afasias los traductores advierten que en el captulo inicial
titulado "Vida y obra de Carl
Wernicke (1848-1905). El mundo de las afasias", han colocado
las distintas interpretaciones
que ha efectuado Karl Kleist no
slo en su Gehirnpathologie sino
tambin en su ltimo libro que
la Pergamon Press, y la traduccin de su alumno escocs F. J.
Fish, publicara en 1962, despus de su muerte, con el ttulo
de "Sensory Aphasia and A-

musia. The myeloarchitectonic

Basis (22)".
Sigue Leonhard diciendo:
"En sus esfuerzos, Kleist no
cesaba de relacionar la vida
interior

con

lo

corporal

Fig. B. - La cara basal del caso Lagorio (GoldarOutes). Moral insanity post-traumtica. Lesin grave
orbitaria bilateral.

(Seelisches und Korperliches in Zusammenhang zu bringen an keiner Stelle

halt). l buscaba en el cerebro no solamente el portn de entrada hacia la vida
interior (Eintrittspforten zum Seelische) sino tambin el substrato mismo de
la vida interior, no con una interpretacin
sino en un trabajo netamente emprico".

filosfica, de la cual se abstena,

"Tambin, contina Leonhard, se debe pensar en su patologa cerebral cuando

se quiera comprender la psiquiatra de Kleist. Una vez, en una conversacin
critic a su colega Kraepelin porque ste haca psiquiatra sin el cerebro.
Naturalmente que l saba que provisionalmente no poda proporcionar el
substrato para todos los sntomas psiquitricos, pero su esfuerzo estaba constantemente dirigido a llenar los huecos que l vea. l parta de los sntomas ms
grotescos (von dengroben Symptomen) cuya localizacin estaba suficientemente
asegurada5; los sntomas de las psicosis endgenas se concretaban en sitios
determinados del cerebro pero por medio de alteraciones ms sutiles y que an
5 Por

ejemplo, todos los casos de Psicosis de la motilidad lo hacan pensar en la accin conductora
de los cuerpos estriados. El tallo cerebral y sus centros tendran, como ya lo veremos, gran
influencia, en la organizacin de la conciencia.

521

no podan descubrirse. Desde este punto de vista vea Kleist la psiquiatra en

forma ms unilateral que su maestro Wernicke?".
Fue una gran suerte que Kleist encontrara a Wernicke en Halle pues su
extraordinaria personalidad lo impact en forma notable y al fallecer Wernicke,
al ao y meses de conocerlo, qued alguien que pudo continuar su obra, pues
Wernicke, si bien tena otros alumnos en el campo de la neurologa, estaba
prcticamente muy solo en la psiquiatra. Wernicke haba descripto numerosos
cuadros psiquitricos, entre ellos la Psicosis de angustia, la Psicosis de la
motilidad y numerosas psicosis atpicas que no poda englobar dentro de las dos
grandes divisiones que haba efectuado Kraepelin: la psicosis manaco-depresiva
y la demencia precoz. Es Kleist quien retoma todas estas individualizaciones de
Wernicke, quien las profundiza y las a poya en engorrosos estudios catamn sicos,
demostrando su individualidad y su .separacin de los cuadros kraepelinianos.
Es evidente que Kleist recoge todos los estudios citoarquitectnicos de los
trabajos de Brodmann(2) en 1910, trabajos que l aplicar en sus mapas
funcionales que ir creando en sus estudios de la primera guerra mundial. Todos
sus mapas funcionales (vanse las figs. 6 y 7) estn marcados con la numeracin
de Brodmann. Conocer tambin todos los estudios mieloarquitectnicos de Vogt
y su escuela que si bien no los aplicar en su Gehirnpathologie lo har en sus
estudios posteriores. Conocer, finalmente, los estudios de Moruzzi y Magoun de
1949 que demostrarn la influencia de la substancia reticulada sobre la estructuracin de la conciencia. Conocer tambin los estudios de Flechsig sobre la
mielognesis (aunque no le dar la importancia que debi darle) pues sus
trabajos sobre la mielognesis cerebral comienzan con su clebre discurso del
Rectorado de 1896 y terminan en 1920, poca de la mayor actividad cientfica de
Kleist.
El problema de las psicosis endgenas -incluidas las esquizofrenias- fueron
el problema psiquitrico que lo preocup toda su vida. Su primer trabajo sobre
las psicosis endgenas es de 1911, cuando l tena 32 aos, y se titulaba "La
controversia sobre la paranoia agudat-")". Comienza ac a discutir la concepcin
de Kraepelin sobre la psicosis manaco-depresiva y llegaba a la conclusin de que
este autor haba extendido en demasa los lmites de su enfermedad habindole
quitado claridad al cuadro. La base de su error resida-segn
Kleist- en que,
tomando en consideracin slo el curso fsico y la terminacin sin defecto de
muchas psicosis, las englobaba directamente, y sin mucho anlisis, en su
enfermedad cclica, pasando por al to la sin toma tologa. Kleist comienza en ton ces
un lento y continuado esfuerzo donde participaran todos sus alumnos (Herz,
Funfgeld, Leonhard, Gerum, Neele, Stadler, Schob, Bostroem, etc.). Estos
trabajos lo llevaran a desprender del cuadro clnico de las psicosis manaco-

Wernicke, que recin conoca el mtodo de Weigert (1882) y el mtodo de Nissl (1885), no tuvo
tiempo de utilizarlos y la idea de la Seju.ncion era el Ieit-rnotiv de todas sus explicaciones.

522

depresivas una serie de entidades clnicas que, si bien tienen parentesco con ella,

deben separarse por su sintomatologa

diferente.
:j:

**

Comienza su obra estudiando la "Psicosis de la motilidad". Esta psicosis ya la

haba descubierto Wernicke, quien la haba estudiado en un sentido solamente
semiolgico y a la que no ubicaba muy bien, pues ocasionalmente la denominaba
"Psicosis de la motilidad de fondo hebefrnico" (Motilitdtpsychose auf hebefrenische
Grundlage) con lo que dudaba, evidentemente, sobre donde colocarla; en esa
poca ya haba aparecido el trabajo de Hecker(5) ( 1871) y el de Kalbaum(6) ( 187 4)
pero la idea concreta de la esquizofrenia todava no haba irrumpido, pues los
trabajos de Bleuler, el verdadero creador del trmino, son de 1911 (Demencia
Praecox oder Gruppe Der Esquizofrenien, Leipzig (1911). Adems, lo inclinaban
a Kleist estos estudios porque l haba comenzado sus trabajos de patologa
cerebral estudiando los trastornos de la motilidad, los que englob en sus
estudios iniciales sobre las Apraxias 7 ( 1907), sobre las contracciones musculares
persistentes ( 1907) y sus dos libros "Untersuchungen zur Kenntnis der
psychomotorischenBewegungsstrungen
bei Geiteskrankheiten(8) ( 1908)y Weitere
Untersuchungen am Geisteshranhheiteti mil psychomotorischen Strungen(9)
(1909)7".
A la ''Psicosis de la motilidad;' la describe ya en forma clara y precisa en su artculo
de 1912: "La posicin clnica de la Psicosis de la motilidad" (Die Klinische Stellung
der Motiliuitpsychosei+") y la completara en sus "Psicosis degenerativas
autctonas(12)" (1921) y, finalmente, en su comunicacin "Sobre las psicosis
degenerativas cicloides, especialmente la psicosis de la motilidad y la psicosis
confusional" ( ber zycloide Degenerationspsychosen besonderers Werwirrtheits u.
Motilitdtpsychosen (l4)) del ao 1926. Adems, otro hecho que revela esta precoz
tendencia a los fenmenos motores en Kleist es el hecho de que la primera
comunicacin de su gran obra(2) (son 10 comunicaciones), y que aparece en 1926,
se titulaba: Strungen der Motilitat und Sensibilitt, Ataxie und Zittern, Apraxie,
Storungen. der Sehleistungen. Festschrift [r W. Bechterew, Leningrad, 1926 ("Alteraciones de la Motilidad y de la Sensibilidad, Ataxia y Temblor, Apraxia, Alteraciones de la conduccin ptica", Homenaje a W. Bechterew, Leningrado, 1926).
En su trabajo de 1921(12), donde por primera vez usa Kleist la expresin
"Psicosis degenerativas", dice: "Desde el ao 1911,en muchos trabajos y
comunicaciones, he intentado fundar la concepcin de que la psicosis manacodepresiva no constituye ninguna enfermedad unitaria, sino que a las formas
clsicas includas en ella se agregan otras entidades, hasta ahora poco o nada
conocidas, que coinciden en su fondo constitucional, en la aparicin autctona,

Estos tres trabajos, el de las apraxias (1907) y sus dos libros de 1908 y 1909, sobre todo estos
dos ltimos, son muy difciles de conseguir y, desgraciadamente, no los hemos podido leer. Con
seguridad que ah ya debe notarse la gran influencia de Wernicke que acababa de morir en 1905.

523

la reaparicin y recidiva de los sntomas, y en su buen pronstico, pero que por

su sintomatologa y patognesis son enfermedades distintas. Como este grupo
de psicosis se opone o est enfrentado a las enfermedades constitucionales
reactivas o psicgenas (histeria) yo he designado al grupo como psicosis
constitucionales autctonas, donde los distintos sectores de las funciones
psquicas presentan tal labilidad que, bajo la accin de factores somatgenos
desconocidos, -posiblemente de raz endcrina-, sufren un desequilibrio
autctono (constitucin autctona lbil)".
En otras palabras, hay un grupo de enfermedades psquicas que se asemejan a la
psicosis manaco-depresiva clsica por su carcter constitucional endgeno, por su
tendencia fsica y por su buen pronstico, pero que se separan de ella por su
sintomatologa. En 1926(14) Kleist les da el nombre de "psicosis cicloides" con lo que
pone de manifiesto su semejanza con las psicosis cclicas. Los estudios posteriores de
Kleist y sus alumnos los llevaron a descubrir la existencia de psicosis colaterales
(Neben.psychosen) tambin al lado de la paranoia y de la epilepsia. De ah que utilizar
la denominacin de "marginales" (Randpsychosen) sea ms adecuada para englobar
todo el conjunto de estas psicosis autctonas o degenerativas porque hace referencia a
su ubicacin respecto a las grandes y clsicas psicosis y no slo a su sintomatologa.
Advierte Kleist que Kraepe]in haba notado que ciertos enfermos no encuadraban
bien en su clasificacin y haba creado el trmino de Psychosenmischung considerando
que se trataba de la unin de dos factores genticos en un mismo enfermo. Idea a la que
se acoplaran ms tarde Gaupp, Kretschmer, Kahn, Hoffmann, etc., quienes consideraron que las psicosis no comunes (ungewhnliche Psychose) eran la unin de una
psicosis manaco-depresiva con una esquizofrenia o de una psicosis circular con una
histeria, etc. Tambin se trat de aclarar la constitucin de estas psicosis marginales
haciendo jugar a factores externos (traumatismos,
infecciones, intoxicaciones,
endocrinopatas, etc.). Pero, dice Kleist, "ni con la ayuda de este anlisis estructural
(Structuran.alyse
de Birnbaum)
o pluridimensional
(mehrdimensionalen
Betrachtungsioeise de Kretschmer) podremos sobrepasar todas las dificultades" ..."por
la sencilla razn de que la sintomatologa de las psicosis marginales no deja reconocer
mezclas de otros cuadros clnicos conocidos ..." (Uber zycloide(l5), pg. 4).
"Igualmente, siempre ser til la comparacin de estas psicosis no comunes con los
cuadros clsicos y as veremos que muchas de ellas -atpicastienen parentesco con
tal o cual psicosis clsica; algunas son parientes o vecinas a la p.m-d., otras a la
paranoia, otras a la epilepsia. Ms suele ser difcil, muchas veces, descubrir la afinidad
hacia una deterrninada y clsica forma de psicosis (laHauptpsychose correspondiente)
aunque nunca debe olvidarse que esta afiliacin a los cuadros psquicos clsicos tienen
un sentido fundamentalmente prctico y con el slo objeto de lograr un ordenamiento
aunque slo sea provisional". La utilizacin del trmino "degenerativa" (que tambin
se usa para designar al conjunto de las psicosis marginales o atpicas) proviene de P.
Schroder(3)(31) que public numerosos trabajos, de donde la extrajo Kleist, aunque
ste reconoce que no es muy adecuado el trmino, pues tambin lo son las tpicas
enfermedades, como la p.m-d., la paranoia y la esquizofrenia que tienen un fondo
hereditario-endgeno. Insina Kleist que podra utilizarse, para las psicosis atpicas,
el trmino de "psicosis degenerativas atpicas y benignas" con lo que se pierde la
ventaja de la designacin corta, manuable. A Leonhard tampoco le gustaba el trmino
porque, como bien dice, trasciende a progresivo, irremediable.
Es interesante

524

conocer algunos conceptos de Kleist vinculados a la patogenia

de

todo este grupo de psicosis; Kleist consideraba que existan en el tallo cerebral ciertos
aparatos reguladores de los afectos, de la motilidad y del mismo pensamiento. En esto
segua a Reichardt8 que aceptaba, ya desde el ao 1910, que la conciencia se regulaba
desde el tallo cerebralr-"); estos centros primitivos de Reichardt-Kleist seran, en las
psicosis marginales, autctonamente (hereditariamente) lbiles y sobre ellos actuaran productos patgenos de origen eudocrino '; estos ltimos pondran en marcha la
disfuncin de tales centros, generndose, en consecuencia, la psicosis correspondiente.
En su trabajo de 1928(15) expresa: "Deben existir diversos centros en el tallo cerebral
desde donde tienen su punto de partida estas diferentes psicosis". El desequilibrio o
disregulacin de los centros puede traducirse en un hiperfuncionamiento de ellos o,
inversamente, en una inhibicin o hipofuncionamiento. Habra un centro regulador de
los afectos, otro de la motilidad y un tercero de la "conciencia bsica" cuya alteracin
dar por resultado una prdida de la misma en grado total (epilepsia) o parcial (estados
crepusculares) o bien una elevacin de ella (dj vu).

La moderna fisiologa ha comprobado que paralos procesos conscientes existen

centros en el tallo cerebral cuya destruccin lleva a la prdida de la conciencia,
mientras que su estimulacin es capaz de activar el cerebro 'carousal reaction).
Procesos vasculares, inflamatorios, traumticos, localizados en la regin
mesodienceflica y la misma polioencefalitis hemorrgica superior de Wernicke
ocasionaran prdida de los estados de conciencia. Los estudios experimentales lo
han demostrado desde los trabajos de Magoun y Moruzzi(1949). Estas mismas
lesiones experimentales pueden provocar en los animales no slo el coma sino
tambin, cuando son moderadas, alteraciones y reacciones hiperafectivas. La
inexistencia patolgica de estos centros en las psicosis marginales hace pensar que
la enfermedad es el resultado del impacto que, sobre estos centros, realiza un
factor patognico, quiz de origen extracerebral (endocrino?).
Del equilibrio. dinmico de estos centros dependeran, segn Kleist, los
temperamentos, que no se refieren exclusivamente al sector de los afectos, sino
que engloban tambin al mundo de la motilidad y del pensamiento en sentido
estricto. Habra para Kleist tres pares de temperamentos cuya traduccin
psicolgica sera la que coloca en su trabajo de 1928:
Temperamento

de los afectos

Temperamento

de la motilidad

Temperamento

del pensamiento

(Stimmungstemperamenie)

(M otili ta ts te mperameri te)

(Denktemperamente)

Hipornanaco o Depresivo

Vivaz o Perezoso

Pensamiento vivaz (Denkfrischen)

Pensamiento lento (Denkfaulen)

8 Reichardt, M.: Dice Reichardt, en la pg. 494 de su trabajo de 1928: "los llamados centros vitales
del 3er. y 4to. ventrculos son tambin importantes para la psiquis". Y enva a un trabajo "Theoretichs
ber die Psiche" que apareci en el Journ. f. Psychol. u. Neurol. del ao 1918, Bd. 24,5,182.
9 Digno de notar es el hecho de que, en nuestro medio, Braulio A. Moyano, consideraba que la
epilepsia esencial tena como Primus movens alteraciones endocrinas, cuyos productos eran los que
producan los accesos (B. A. Moyano: "Estudios biolgicos sobre la epilepsia genuina",
Neuropsiquiatra, 1, 3,1950 (Bs.As.)

525

"No hay una sola forma de enfermedades

del temperamento
-la psicosis
manaco-depresiva (Ewald)- sino tres pares opuestos: las enfermedades de los
afectos, de la motilidad y del pensamiento+",
Kleist (1928) consideraba
que las psicosis atpicas o marginales
ms
emparentadas al crculo de las psicosis manaco-depresivas son las psicosis de la

motilidad y la confusional y llegaba a esta conclusin porque las tres psicosis

tienen parecidos no slo en su origen y transcurso sino en la caracterstica misma
de los trastornos: "en las tres psicosis trtase, en esencia, de un trastorno
cuantitativo de ciertas funciones; una hiperexcitabilidad o hipoexcitabilidad ya
sea en el territorio de los afectos, ya en los procesos del pensamiento o en el sector
de la conduccin psicomotora 11". Pasamos a describir ahora las psicosis marginales respetando su orden de aparicin en la obra de Kleist. El cuadro que coloca
en su obra de 1928 es el siguiente
PSICOSIS ATPICAS O MARGINALES

PSICOSIS TPICAS

l.

Locura circular
(enf. de los afectos)
Mana-Melancola

.
.

Psicosis cicloides:
Psicosis confusional,
Psicosis de la motilidad.

Psicosis del yo: Confabulosis

expansiva; Hipocondra.

Paranoia
Paranoia expansiva

2.

,.

.
.

Psicosis paranoides:
Psicosis aguda expansiva
de revelacin.

Paranoia persecutoria

Al ucinosis aguda persecutoria.

3.

Psicosis de referencia y extraeza.

4.

Epilepsia

Psicosis epileptoides:
Estado crepuscular episdico,
Estados episdicos de sueo,
Distimias episdicas.

Este cuadro de las psicosis marginales la comunic Kleist en 1928 antes de

10 Es gibt auch. n.icht nur eiii Art. van Temperamentekrankheiteri (Ewald), das manish.
melancholische Irrcsein, sorulern drei gegen.satlichcPaare von sollche: die Gcm iits -, Verw irheitsun.d Moti litiitekrankheiten (pg. 8, Uber zykloide ... (15)).
11

...

urri Errcgbarkeitsteigerurigcn:ocler herabeetzurigen, hie ciufden. Gebiete cler Gejiilile, dort

der Denkvorgdn.ge, ati dritter Stclle dcr Psychomotorischen. Leistungen".

526

ponerse en contacto con Leonhard quien llega a Frankfurt el ao 1937 y a quien

Kleist le da toda su confianza ponindolo en contacto con todos sus alumnos
quienes estudiarn sin descanso el problema de las psicosis marginales hasta la
muerte de Kleist en 1960 y luego la de Leonhard ocurrida en 1988 o sea durante
52 aos. Pero creemos que conviene estudiar primero a Kleist y' ver cmo fue
estableciendo la tabla anterior.
En el primer grupo de su tabla que englobaba a la locura circular, la psicosis
confusional y la psicosis de la motilidad, predominaban, segn Kleist, las
alteraciones cuantitativas de la personalidad. Eran las psicosis biotnicas de
Ewald; se alteraba el tono de los "afectos", el tono "mental" o el tono "motor". En
el segundo grupo vinculado a las paranoias clsicas predominaban las alteraciones del contenido mismo de la personalidad y englobaba a las psicosis paranoides
marginales (la Confabulosis expansiva y la Hipocondra que las consideraba
vinculadas a las Psicosis del yo) y a las psicosis paranoides donde agrupaba a la
Psicosis aguda expansiva de revelacin (Acute Eingebungspsychose)
y a la
Alucinosis aguda persecutoria; "Se puede hablar ac en sentido estricto de
Psicosis de la Personalidad".
En lo que respecta al tercer grupo que englobaba a la psicosis de referencia
(Beziehungs-und Entfremdungspsychosen) y a la psicosis de extraeza o
despersonalizacin no les encontraba Kleist una psicosis clsica al frente y sus
relaciones con la paranoia eran muy complicadas y las reservaba para un estudio
posterior (por eso frente a estas dos ltimas psicosis coloca un signo de interrogacin, junto al nmero 3).
El cuarto grupo englobaba a las psicosis de la conciencia tomada en block y
comprenda los estados crepusculares epilpticos y episdicos -el sueo y la
narcolepsia- y tambin las distimias episdicas.

Psicosis de la motilidad
Ya hablamos anteriormente (ver la pg. 5) que una de las primeras psicosis
marginales que estudi Kleist fue la "psicosis de la motilidad" no slo porque
Wernicke fue el primero que habl de ella (vanse sus lecciones 34 y 35) sino
tambin porque senta una particular atraccin hacia las enfermedades motoras
piramidales y extra piramidales como lo demostraba en sus trabajos iniciales que :
comienzan con la apraxia (1907).
La psicosis de la motilidad, tal como la describieran Wernicke y Kleist, cursa
en forma fsica, en general con fases hipercinticas y acinticas, siendo ms
frecuentes las primeras y ms prolongadas las segundas. En realidad, el
ciclismo no es tan manifiesto como en la psicosis manaco-depresiva y la
duracin de las fases no suele pasar de dos a cuatro semanas. Predominan en
el sexo femenino y hay cierta vinculacin de las fases con los perodos
menstruales. El estudio semiolgico de los movimientos permiti a Kleist
527

separar la psicosis de la motilidad de la catatona: con la ayuda de su alumno

Herzt ' 7)(18)(19) film12 los enfermos hallando que los movimientos de las
psicosis de la motilidad son ms variables que en la catatona, no tienen la
uniformidad de lo catatnico. Al respecto dice: " ... el film nos ha enseado que
el cuadro bien constituido de una psicosis de la motilidad, con su riqueza de
movimientos seudoexpresivos y seudoespontneos, con sus precipitados
movimientos en cortocircuito y con la variabilidad de sus juguetonas
paracinesias, es muy distinta a la excitacin catatnica caracterizada por la
uniformidad e iteracin de los movimientos y por sus paracinesias ms

groseras y rgidas".

Los movimientos expresivos con sus cambios constantes tienen, al igual que eljuego
mmico de un artista, mucho de natural; slo en la culminacin de la enfermedad
pueden tales movimientos uniforrnizarse, repetirse o deformarse paracinticamente.
Al referirse a estos enfermos Leonhard 13 dice:"los movimientos expresivos del enfermo
aparentan ser excesivos,pero en su decurso, naturales y hasta graciosos" (Grundlagen
der Psychiatrie(25), 1948 pg. 103). Para Herz los movimientos expresivos son ms
propios de la psicosis confusional excitada que de la psicosis de la motilidad propiamente dicha. Leonhard posteriormente no hace diferencias entre ellas. A medida que la
excitacin se hace ms intensa los movimientos pierden su variabilidad y se hacen ms
primitivos apareciendo los einfachen Glieder bewegungen. de Kleist cuya traduccin
ms justa para ste sera la de movimientos simples y primitivos (el paciente gira,
golpea, empuja, se balancea).
"En las fases acinticas los enfermos pueden estar totalmente quietos. Yacen
acostados, no reaccionando a los llamados y muestran una mmica rgida. AJ intentar
sentarlos o moverlos pasivamente se muestran ya sea hipotnico-flcidos dejando caer
sus extremidades levantadas, o bien revelan resistencias que se oponen al movimiento
y llevan a mantener una determinada posicin".
Kleist ha distinguido varias formas clnicas en sus psicosis de motilidad: a)
Hipercintica recurrente (los accesos suelen coincidir con la menstruacin); b)
Hipercintica persistente (ataques prolongados); c) Cclica (con cambios hipercinesiaacinesia); d) Acintica.
La enfermedad suele comenzar precozmente, entre los 14 y 16 afias en general. El
tratamiento con electrochoque parece ser importante para acortar las fases. La
constitucin tipolgica de los pacientes ha sido bien estudiada por Graf(4) quien hall
predominio de los tipos constitucionales esquizoides o histeroides. En ocasiones se han
registrado factores exgenos, ya sea psquicos o infeccioso~que pueden desencadenar
las fases hipercintica o acintica o sea que debemos aceptar una labilidad no slo
autctona sino tambin sintomtica o reactiva (la idea de la "labilidad sintomtica" de
Kleist). Es ya clsico el conocimiento de que en las psicosis manaco-depresivas, fuera
de las fases agudas, el paciente tiene ciertas caracterfsticas psicolgicas(es hipomanaco
o ligeramente depresivo) que anuncian el futuro acceso. Lo mismo ocurre en la psicosis
de la motilidad, donde los pacientes son torpes, rgidos y pobres en su motilidad, o bien

12

Los films los present Herz en el Congresode Berna, y aparecieron publicados en los Arch.

: Psych.,
13

528

78, 1926.

Vase en el subcaptulodedicado a Leonhard sus referencias a la psicosis de la motilidad.

extremadamente activos, movedizos y llenos de expresin, segn la fase futura sea

acintica o hipercintica respectivamente.
Ha sido uno .de los mritos mas grandes de Kleist haber separado la psicosis de la
motilidad del mundo de la catatona y ello se puso ms de manifiesto todava cuando
estudi la cata to na letal (Die totlich.e Katatonie) que describiera K. Stauder(32) en
1934. Stauder, en la Clnica de Munich, que diriga por ese entonces O. Bumke, haba
descripto casos de catatonia que aparecan bruscamente, seguan un curso agudo y
tormentoso y, en poco tiempo, llegaban a la muerte, apareciendo finalmente sufusiones
sanguneas y acrocianosis. Aceptaba Stauder que esos cuadros se conocan desde
antao y se incluan en la denominacin genrica de "delirios agudos". Era llamativo
en este cuadro de Stauder que no existiesen personalidades presicticas definidas
sobre todo las caractersticas esquizoides que Kretschmar y K. Schneider encontraban
tan frecuentemente en los esquizofrnicos catatnicos. Por el contrario, eran enfermos
que, previamente, eran vivos, activos, alegres, humoristas, etc. Aparecan ms como
hipertmicos, mas bien pcnicos. Tampoco hall Stauder ninguna debilidad somtica o
constitucional que explicase la gravedad del cuadro y la muerte final. Haba una
excepcin desde el punto de vista somtico: en las mujeres eran notables las alteraciones menstruales. Al comienzo la excitacin motora poda acompaarse con expresiones
y frases que denotaban que el enfermo esperaba una catstrofe, un suceso
intranquilizan te, etc., que pronto se transformaba en una excitacin muda. Y Stauder
se preguntaba: "Estas catatonias letales que he reunido ac como formando un grupo
unitario, son solamente el extremo del decurso catatnico, o son algo fundamentalmente distinto? En otras palabras: son diferencias solamente cuantitativas las que
separan del resto de las catatonas o constituyen una enfermedad sui-gneris con una
propia etiologa o patognesis?"

Kleist lleg a la conclusin que no sera otra cosa que una psicosis de la
motilidad de curso mortal por el agotamiento motor del enfermo y causas
intercurrentes. Stauder no menciona a Kleist--que 20 aos antes haba descrito
su psicosis de la motilidad-, ni a sus discpulos(!).
La psicosis confusional

(Verwirrheitspsychose)

El primer trabajo de Kleist sobre la psicosis confusional data de 1926(14) y

apareci publicado en los Zbl f. Neurol. u. Psychiat. del mismo ao. El trabajo del
26 est basado en un estudio de 25 casos que,juntoconHerz, extrajo de la Clnica
de Frankfurt a los que agregaron otros, ms viejos, que haban sido vistos por
Kleist. A muchos los siguieron por ms de 20 aos.
En esta psicosis cicloide el trastorno fundamental se traslada a la esfera
misma del pensamiento. Esta psicosis puede aparecer como confusin excitada
o como forma estuporosa y oscilar cclicamente entre ellas. La sintomatologa de
la confusin excitada consiste, bsicamente, en la aparicin de una excitacin
incoherente del pensamiento (Incoherente Denkerregung) acompaada por trastornos de la atencin y de los afectos, en sentido de elevacin o de descenso. En
la fase de excitacin, la confusin tiene todas las caractersticas semiolgicas
propias de ste trastorno mental: falta de conexin entre las distintas partes del
pensamiento, fuga de ideas y verborrea. No es necesario que exista,
concomitantemente, una excitacin motora, aunque no rara vez ocurre "pues son
529

frecuentes las transiciones hacia la psicosis de la motilidad" (Leonhard); Kleist,

en cambio, considera que "trastornos psicomotores, en sentido estricto, aparecen
rara vez y solamente en la cspide de la enfermedad". El humor es elevado,
exaltado.
Se comprende que en los casos de confusin excitada con exaltacin motora,
con fuga de ideas y verborrea, con mmica vivaz y humor elevado, sea muy difcil
el diagnstico diferencial con la mana confusa. Leonhard dice imposible"
( Grundlagen der Psychiatrie(25), pg. 102). Hay trastornos de la atencin, como
en toda confusin; es comn, por otra parte, que surjan falsos reconocimientos de
personas. No son raras las alteraciones de la autopsiquis (Selbstbewusstsein): el
enfermo exterioriza ideas de grandeza, o est en posesin de una fuerza brutal.
Tambin aparecen vivencias de cambio, con extraeza, perplejidad, etc.
Para Kleist, los falsos reconocimientos, las desorientaciones, las parafasias,
las'paralogias y las alucinaciones, los trastornos mnsicos y las confabulaciones
son una prueba de la participacin cortical. En esto Kleist es bien claro. No se
observa, en cambio, un enturbiamiento marcado de la conciencia --como sucede
en el estado crepuscular por ejemplo- con el correspondiente dficit en la
comprensin, torpeza sensorial y perseveracin.
La fase opuesta a la confusin excitada es el estupor. Ac existe una severa
detencin del curso del pensamiento que se traduce en una inhibicin del
lenguaje (mutismo) yen una mmica perpleja y vaca. Los movimientos complejos
necesarios para acciones especiales no se realizan; en cambio, pueden mantenerse los movimientos automticos de ejecucin diaria y comn. La mmica vaca se
debe -segn Leonhard- a que la detencin severa del pensamiento hace que el
enfermo no pueda captar correctamente el mundo ambiental, tal es as que,
cuando puede hablar algo, dice: "no puedo conocer ms, todo me parece extrao".
No son raras -vase a Leonhard- ideas de interpretacin y de referencia,
considerando el enfermo que, en los hechos inocentes que lo rodea, algo sospechoso se encierra, "algo que hace pensar en la esquizofrenia aguda" (Grundlage der
Psychiatrie(25), pg. 103).
Las fases de confusin excitada y de estupor pueden alternarse cclicamente pero,
por lo general, la psicosis confusional tiende ms a ser monofsica y a que sus fases
duren ms que en la psicosis de la motilidad.
No slo en la psicosis de Ja motilidad sino tambin en la psicosis confusional existen
casos (para Kleist suman 1/4 o 1/5) donde los accesos van unidos a factores
desencadenantes, emocionales; hasta puede suceder "que en un mismo enfermo un
acceso aparezca autctonament.e y otro reactivamente" y "son particularmente notables aquellos casos donde, entre fases autctonas, aparecen otras provocadas por
infecciones o distintas dolencias corporales".
Digno de destacares el comienzo precoz de los sntomas, tanto en esta psicosis como
en la psicosis de la motilidad. Para Kleist la psicosis de la motilidad tiene tambin un
segundo perodo de eleccin en su aparicin, que oscila alrededor de Ja segunda mitad

530

del tercer decenio de la vida. Tambin el sexo femenino es predominante. En cuanto a

la raza, tienen mayor tendencia los alemanes con mezclas eslavas, romnicas o judas,
que los alemanes puros. Y termina diciendo: 'justamente lajuventud, el sexo femenino
y estas razas se caracterizan por una mayor excitabilidad motora".
En las particularidades temperamentales de estos enfermos se observan caractersticos rasgos motores; pueden ser llamativamente tranquilos, reservados o bien
inquietos, apresurados, y -ms frecuentemente en las psicosis de la motilidadsuelen ser personas con una motilidad y mmica muy graciosa; son los artistas
congnitos (geborene Filmsch.aus pielerinnen'y.
Al lado de estos tipos motores existen -ahora mucho ms frecuentes en la p.
confusional- tipos de particular forma de pensar: cierta confusin y aptitud artsticofantstica. Adems, en ciertos pacientes se nota elevada afectividad, rara vez caractersticas histricas y, en la psicosis de la motilidad, infrecuentemente, se hallan ciertos
rasgos epileptoides: zurdera, cefaleas, irritabilidad.
Desde el punto de vista hereditario tanto la psicosis de la motilidad como la
confusional son de trasmisin indirecta. Por otra parte, es frecuente la existencia de
enfermedades de los afectos, como psicpatas en los ascendientes. Dice Kleist que los
rasgos confuso-fantsticos y artsticos pueden seguirse durante generaciones, lo que no
sucede con los rasgos hereditarios motores.
Tomada en una visin de conjunto es evidentemente muy difcil separar la psicosis
confusional de una mana confusa. Ya lo deca Leonhard, como vimos, que la diferenciacin es, a veces, imposible. Quiz la diferencia estribe en que en la p. confusional
estn primariamente afectadas determinadas zonas corticales e, inversamente, los
centros afectivos, y lo inverso sucede en la mana confusa. Pero la interpretacin que
ms seduce es pensar que la mana confusa y la mana es tu porosa no son otra cosa que
la psicosis confusional de Kleist que, antiguamente, se incluan en la psicosis manacodepresiva, de la misma forma que la psicosis de la motilidad se englobaba, hasta Kleist,
en las catatonias.

Debe ser este parecido con la mana confusa lo que llev a Kleist a colocar la
psicosis confusional tan cerca y tan emparenuula con la psicosis manacodepresiva. Y de ah el comienzo de su clasificacin del 28. En cambio, el
parentesco entre la psicosis de la motilidad y la psicosis manaco-depresiva no
surge tan claramente.

Las Psicosis del yo

Existen un par de psicosis marginales vinculadas al yo propio (autopsiquis) y
al yo corporal (somatopsiquis). Kleist las designa a la primera con el nombre
Confabulosis expansiva aguda (que no debe confundirse con la confabulosis
progresiva de Kleist y Schwab que es una forma clnica de la esquizofrenia
paranoide o parafrenia confabulatoria de Kraepelin), y a la segunda como
hipocondra (depresin hipocondraca) que est colocada en el lado opuesto. Esta
ltima es la depresin de las funciones del yo psquico y corporal y la primera
inversamente, es la exaltacin de dichas funciones.
Estas psicosis marginales, por un lado estn vinculadas alas psicosis cicloides
531

(a las psicosis de la motilidad y de la confusin descriptas antes y, por el otro lado,

a las psicosis paranoides). Estn entre ambas, pero ms cerca de las paranoides.
Por eso en el cuadro que ya transcribimos, Kleist las coloca en el grupo 2 y las
rene con las psicosis del yo social (Gemeinshaft-psychosen) cuyo represen tan te
clsico es la paranoia.
Casi no es preciso aclarar que el "yo" en el sentido kleistiano nada tiene que
ver con el yo del psicoanlisis. Kleist es un cientfico que busca aclarar y ubicar
las distintas esferas cerebrales yoicas. En el girus cinguli (vase la figura de su
cara interna hemisfrica) o circunvolucin pericallosa se dispone el yo corporal
que corresponde a las vivencias propias de la sensibilidad cenestsica (nivel
interno de la corporalidad) Cmo llegan las impresiones corporales a esta cara
interna del hemisferio? A travs de la radiacin tlamo cortical que une el techo
talmico con la circunvolucin lmbica despus de atravesar la radiacin callosa.
Y el mundo corporal est unido en sus distintos sectores a travs del fascculo
cingular que ya Burdach lo haba disecado.
El yo propio (que refleja la individualidad o personalidad subjetiva) junto con
elyo social que expresa la sociabilidad o sentimientos sociales y el yo religioso o
csmico los localizaba Kleist-idea que parte de Eleonora Welt(33)(1888)-en el
lbulo orbitario. Un caso que confirma la ubicacin del yo social en el lbulo
orbitario es el caso Lagorio que uno de los traductores public con el Dr. J.C.
Goldar el ao 1972 en la Revista Acta psiq. psicol. de Amer. Lat. (ver el pie de
pg. 521 y la figura 8).
La confabulosis expansiva aguda es una enfermedad autctona y frecuentemente peridica, caracterizada por la aparicin de episodios de excitacin con
ideas delirantes de grandeza "que recuerdan mucho a las del paraltico general".
Para Kleist rememoran mucho tambin a los episodios delirantes reactivos
descritos por Bonhoeffer en ciertos psicpatas recluidos y al delirio de la
fantasiofrenia (forma fabulatoria de la esquizofrenia paranoide que Kraepelin
denominaba parafrenia fantstica).
En la confabulosis expansiva aguda es frecuente la presencia de un humor de
tono elevado, con esbozos de fuga de ideas y, a veces, ciertas mezclas con
fenmenos hipercinticos y confusionales. Pero todos estos hechos cuantitativos
quedan muy en segundo trmino frente a la alteracin interna, cualitativa, de la
vida imaginativa; "es una elevacin fantstica-confabulatoria de la vida imaginativa, y una hipertrofia delirante del yo psquico (autopsiquis) y del yo corporal
(somatopsiquis).
Por estos ltimos hechos es que la confabulosis aguda expansiva se relaciona con las
psicosis paranoides, pero por su curso fsico y peridico se vincula con las psicosis
cicloides. Por eso Kleist sostena que, nosogrficamente, estn en medio de ambas (Sie
stehen. zuiischeri beideri Kreisen). He aqu un ejemplo que da Kleist: "Una chica de 16
aos, de apariencia infantil pero intelectualmente bien dotada. Siempre haba sido
nerviosa, fcilmente excitable, lo mismo que su hermana. Comenz su enfermedad

532

considerndose una Tillergirl (campesina) y tenindose por la ms grande de las

cantantes y actrices. Ella haba participado en un circo donde se haba pintarrajeado
de negro. Sera asesinada y crucificada para el circo y morira como la joven de Orleans.
Su padre, un francs, la haba puesto sobre un caballo y juntos cabalgaron rumbo a
Pars. El era capitn de la caballera de Pars." En cinco meses cur.
La alternancia de fases, o sea, el pasaje de una confabulosis expansiva a una
hipocondraca, puede observarse; pero esto no sucede, ni con mucho, con la frecuencia
con que se observa en las psicosis de los afectos, de la motilidad o de la confusin.
Leonhard da a la confabulosis expansiva el nombre de Euforia confabulatoria (ver
en la Clasificacin de Leonhard cmo se explaya sobre esta variedad de psicosis cicloide
y cmo establece la diferencia con la forma fabul atori a de la esquizofrenia paranoide).

La Psicosis aguda de revelacin.

Ha sido Wernicke -cundo no!- el primer psiquiatra que describi esta
psicosis denominndolaAutopsicosis Expansiva con ideas autctonas 14. La
describi en su leccin 29 a donde remitimos al lector. Kleist la retomara y a
indicacin de ste Bostroem(1) cuyo artculo de 1920 junto con el de Leonhard ")
de 1939 son fundamentales para quien quiera entender esta psicosis a fondo.
Tanto Kleist como Bostroem ubican esta psicosis en el grupo de las psicosis
marginales, lo que tambin acepta Leonhard en 1939 y 1948. Kleist le dio el
nombre de "Psicosis aguda de revelacin" y Leonhard la bautiz como "Psicosis
de angustia-revelacin".
Wernicke dio de esta psicosis la siguiente definicin: "Una particular enfermedad caracterizada por la aparicin aguda de ideas autctonas, con una llamativa
participacin del sistema vasomotor, con un decurso en brotes cortos que se
suceden rpidamente y con una terminacin favorable". El primer caso que
describi fue el del secretario de un magistrado, de 38 aos de edad, y cuya
descripcin puede leer el lector en la leccin 29 como dijimos ut supra.
Consider Wernicke que el fundamento dela enfermedad era la aparicin de
las ideas autctonas; todos los otros sntomas seran consecuencia de ellas.
Bostroem en 1920 describe detalladamente una historia. Antecedentes depresivos; en el momento de la internacin ideas de grandeza en el sentido de redencin
y liberacin, bien sistematizadas. Humor elevado. Ni fuga de ideas, ni excitacin
motora ni alucinaciones. Deca el enfermo que todas sus ideas se originaban a
travs de influencias de pensamientos sobre su alma; Dios lo influenciaba a
travs de pensamientos, no de palabras. Al discutir el diagnstico diferencial
Bostroem consideraba que este cuadro tambin poda aparecer en psicosis
14 La palabra "autctona" (de origen latino, derivada a su vez del griego) se compone de los
vocablos auts=misma y chthon-aieivn, o sea, "de la misma tierra". Con esta denominacin
Wemcke quera significar que eran ideas que se originaban en el mismo individuo, sin influencias
exgenas. Corresponde, en cierto modo, a la "ocurrencia delirante", vale decir que no se genera en
una percepcin, sino que surge en relacin directa al individuo: como dice K. Schneider: "Une
directamente al sujeto con el delirio"

533

endgenas defectuales y repeta que el mismo Wernicke ya hablaba de una

"hebephrenische expansiven Autopsychose"; en este caso llevaban a la discusin
del diagnostico algunas ideas de grandeza absurdas y expresiones tipo fallas
paralgicas 15.
Pero tales expresiones no eran verdaderas paralogias sino fallas en la claridad
del lenguaje que eran emitidas por equivocacin o distraccin, todo debido a las
perturbadoras ideas de grandeza que inundaban al sujeto. Por otra parte la
evolucin favorable y la falta de alucinaciones hablaban en contra de una psicosis
endgena defectual. Sealaba Bostroem que las fbulas delirantes recordaban
mucho a la parafrenia expansiva (autopsicosis progresiva) y a la parafrenia
fantstica (fantasiofrenia). Pero el pensamiento, en esta psicosis marginal era
muy sistemtico y unitario, con fuertes conexiones internas, sin incoherencias.
El curso favorable y lo inclume de la personalidad separan definitivamente esta
afeccin de las parafrenias (esquizofrenias paranoides de Kleist y Leonhard).
Es preciso destacar que el delirio de la psicosis aguda de revelacin encuentra,
muchas veces, su apoyo y modelo en la Biblia; en la lnea genealgica y en el enfermo
mismo se observa comunmente religiosidad. La brusca aparicin y la benignidad (en
el sentido de remisin sintomtica) que caracterizan a la psicosis aguda de revelacin,
no se observa en la paranoia, hacia la que podra inclinarse el observador frente a un
delirio sistematizado de redencin y salvacin del mundo. Respecto a los cursos
favorables no debe olvidarse, dice Bostroem, que la evolucin en brotes es engaosa,
.pues el enfermo puede seguir apegado a su delirio sin llegar a exteriorizar sus ideas.
Ya Kraepelin sostena que el delirio paranoico puede detenerse o calmarse, aparentemente, durante aos.
Al repasar la bibliografa Bostroem describe el caso Otto E. que Kleist coloca en su
libro de 1908 (8); era un maestro zapatero que junto a excitaciones hipercinticas
presentaba ideas de grandeza con humor extsico: a ratos era Dios, a ratos el Kaiser.
Claramente aparecan los fenmenos vasomotores. Tanto Kleist como Bostroem
describan casos donde aparecan concomitantemente excitaciones motoras junto a la
psicosis aguda de revelacin: stos casos eran verdaderas transiciones entre dos
psicosis marginales: la psicosis de la motilidad y la psicosis aguda de revelacin.
Ha insistido Bostroem-y Leonhard lo apoy plenamenteen que las revelaciones
e iluminaciones de los pacientes con psicosis aguda de revelacin coinciden con un
humor muy especial que llega a ser un verdadero xtasis. La "elevada tarea encomendada les produce una profunda conmocin afectiva"; he aqu una diferencia digna de

15
La paralogia, para Kleist y su escuela, es un trastorno del pensamiento de recepcin, de las
instancias sensoriales del pensamiento; surge por ello, el pensamiento colateral (Danebendenken
de los germanos) tpico de ciertas formas de esquizofrenias. Los pacientes con paralogi.a tienen
representaciones desacertadamente evocadas, surgiendo ideas colaterales en vez del concepto
requerido. Kleist da el siguiente ejemplo: "Erlangen es botnica" donde la paralogia estriba en que
el escudo de Erlangen tiene ramos de roble y de laurel. Si bien las paralogias tienen semejanza con
fenmenos paragnsicos se debe insistir en que no son trastornos de la percepcin (o sea de las
gnosias) sirio trastornos de la super estructura ideativa de las gnosias pues el enfermo reconoce y
utiliza correctamente un objeto sobre el que construye una paralogia; lo que falla es el aporte
ideativo de los altos niveles sensoriales del cerebro.

534

subrayarse, con respecto a los delirios parafrnicos en los que es bien conocida la escasa
repercusin afectiva. Es importante esta labilidad y oscilacin del humor hasta el
xtasis. El xtasis, dice Bostroem, no depende solamente de una alteracin afectiva
primaria sino tambin de un cambio en la conciencia de individualidad, vale decir en
la autopsiquis; sobreviene una hipervaloracin de las propias facultades que sera la
base de las expansivas ideas de grandeza.
Las ideas autctonas son consideradas por el paciente como una forma de
"revelacin" (en a1emnEingebungy de ah el nombre deEingebungpsychose con que
la designan algunos psiquiatras, entre e11os Kleist). Los enfermos lo sienten como
algo sobrenatural que consideran siempre vinculado a Dios, a los ngeles o al alma
del mundo; tienen la impresin de que hay un poder externo, fuente de estas
revelaciones.
Kleist(15) (1928) opina que la exacerbacin de la personalidad, que el enfermo
vivencia extsicamente, "no es una alteracin provocada por un simple cambio en el
estado de nimo, ni tampoco una sobrevaloracin de las propias facultades corporales
o anmicas, sino una elevacin de los sentimientos comunitarios". Esta exaltacin del
"yo social" (el Gemeinsch.aft !ch) es lo que ha llevado a Kleist a colocar la autopsicosis
expansiva en el captulo de las psicosis marginales paranoides. Al respecto valen estas
consideraciones: parte Kleist del concepto kraepeliano de paranoia; acepta su constitucin de un sistema delirante inalterable formado por ideas de grandeza o de
persecucin con mantenimiento de claridad y orden en el pensar y en el actuar. K.leist
consider demasiado estrecho el concepto de psicosis manaco-depresiva de K.raepelin
y lo mismo hizo con la paranoia. En su trabajo del 2816 refiere que Friedman, Specht,
Seelert, Willige y otros discutieron esta limitacin tan estricta del cuadro paranoico.
Era conocido que el mismo Kraepelin tuvo que aceptar la existencia de formas
"psicgenas, tenues y curables" de paranoias.
Algunos casos de autopsicosis expansiva han sido descritos bajo el nombre de
"paranoia aguda" o "paranoia peridica"; as pas en los casos de Thomsen (1909) y de
Schroder (1918) como tambin en los de Eisath y Ziehen (que menciona Bostroem). No
puede negarse la existencia de delirios endgenos pasajeros; adems, no conocemos
formaciones delirantes endgenas reversibles de comienzo tan agudo y ruidoso como
las de la psicosis aguda de revelacin.
La enfermedad paranoica se desarrolla frecuentemente sobre un fondo de constitucin hipoparanoide donde lo fundamental consiste en una exaltacin de la autopsiquis
y/o en un particular estado de "desconfianza" (Miestraueti).
Corresponde esto al clsico cuadro de la psicopata paranoide; en efecto, se conocen
dos tipos de psicpatas paranoides; expansivos y sensitivos. A veces la psicopata
paranoide puede ser mixta, resultando de ello una compleja evolucin morbosa hacia
la paranoia; dice Leonhard: " ...la disposicin a reacciones paranoides afecta con
frecuencia varios aspectos de la personalidad simultneamente, de modo que una
desconfianza morbosa hacia el ambiente va unida a una confianza patolgica exagerada en las propias facultades. De ello nace luego una paranoia en la que un delirio de
grandeza se enlaza con un delirio persecutorio."

16 Este trabajo fue comunicado el 26 de noviembre de 1927 en la 72a. reunin de la Unin de

psiquiatras suizos y con permiso de los autores publicado en la editorial de Orell Fussli en Zrich
en la revista Schwcizcr Archiv [iir Neurologie urul Psychiatrie, 23, H. 1, 1928.

535

La constitucin hipoparanoide fue puesta de manifiesto, inicialmente, en la

Clnica de Rostock por uno de los discpulos de Kleist, Ewald(3), el ao 1919. Aos
ms tarde, Lange(23), en 1924 confirm la existencia de cuadros paranoides en
el rbol genealgico de muchos paranoicos. Al analizar la desconfianza, dice
Kleist que.junto con Specht, la describi por primera vez como el fundamento del
delirio de persecucin. La desconfianza como condicin premorbosa y el delirio de
persecucin como condicin morbosa son alteraciones primarias del Yo social
(Gemeinschaft !ch). Las tres esferas de Carl Wernicke: la conciencia de la
personalidad, de la corporalidad y del mundo externo coinciden -y tambin en
esta coincidencia se ve la gran influencia de Wernicke sobre Kleist- con el Yo
propio (autopsiquis), somatopsiquis (Yo corporal) y la alopsiquis (Yo social).
Estas esferas permiten un claro ordenamiento de los distintos contenidos
delirantes. Las alteraciones del "yo propio" constituyen las autopsicosis expansivas
(por ejemplo, la parafrenia expansiva de Kraepelin o autopsicosis progresiva de
Kleist); las somatopsicosis hipocondracas son alteraciones del "yo corporal" y los
delirios persecutorios son alopsicosis con trastornos del "yo social".
Corresponde hacer un anlisis respecto a las alteraciones alopsquicas (del "yo
social") que, segn Kleist, se producen en las psicosis marginales paranoides.
Recordemos, para comparar, que en la psicosis manaco-depresiva est alterada
la capa afectiva de la personalidad (Gefhls Ich. o yo afectivo17), vale decir la
timopsique, localizada en el cerebro interno (Imbico o timocfalo), normalmente
la timopsiq ue oscila entre los polos hi pomanaco y depresivo, condicionndose, en
tal forma, las evoluciones morbosas hacia la mana y la melancola. Del mismo
modo la alopsiquis tiene sus dos polos de oscilacin; en el polo de exaltacin
aparecen los delirios de la autopsicosis expansiva (donde -aparte de la exaltacin autopsquica- aumentan las tendencias que hacen a la interrelacin
humana) y en el polo opuesto surgen las psicosis persecutorias
con
enlentecimientos y frialdad de la conciencia comunitaria.
En la autopsicosis expansiva que aqu estamos tratando se combinan trastornos autopsquicosyalopsquicos. Veamos un ejemplo que describeK.leisten 1928:
el paciente, un honrado y poco dotado palafrenero, declara que bruscamente
haba sentido una enorme compasin hacia los hombres: l prevea, con certeza,
que si los hombres persistan en sus pecados desapareceran en breve plazo, y
sinti, tambin sbitamente, la necesidad de ayudarlos para preservarlos de la
condenacin eterna. Senta hacia el prjimo un infinito amor, estando dispuesto
a sufrir penas y escarnios por su tarea, y hasta dar la vida en sacrificio. En medio
de la noche se sinti impulsado a abandonar el lecho, dirigindose a la cantina
que frecuentaba; llegado a su destino incit a todos a la oracin. De pie y con las
manos en alto, clam: "Nosotros no somos paganos, ac debemos construir una
Iglesia". Como se ve los trastornos autopsquicos y alopsquicos estn ntima17 El

536

"yo-afectivo" no aparece en sus lminas.

mente combinados. No es slo la autopsicosis de tono imperativo y pedante que

se observa en la parafrenia expansiva de Kraepelin o autopsicosis progresiva de
Kleist.
Kleist describe un caso de psicosis aguda de revelacin que se transforma en
un cuadro hipocondraco angustioso. El maestro alemn ya haba visto,junto con
Bostroem y Bloch, esta sbita transformacin del xtasis con revelacin en un
delirio hipocondraco. Esto nos lleva, como de la mano, a la actual concepcin de
Leonhard, que ltimamente el mismo Kleist pareci aceptar.
Para Leonhard la psicosis aguda de revelacin y la psicosis de angustia
descripta por Wernicke forman una unidad: la psicosis de angustiarevela
cin; ac una fase corresponde a la psicosis de angustia y otra fase a la psicosis
de revelacin. La angustia de estos casos es muy especial; se acompaa de una
marcada desconfianza (los alemanes dicen eine MisstrauischeAngst ); el paciente
desconfa de todo cuanto lo rodea, ve enemigos entre los mdicos y el personal.
Est esperando angustiosamente que lo ataquen. Este matiz paranoide ha hecho
que Leonhard designe a esta fase de la angustia como "psicosis paranoide
ansiosa". Los pacientes esperan la llegada del trgico desenlace con tensa
angustia, a veces sin agitacin motora, otras veces con ella y con vociferaciones.
Entre el estado paranoide ansioso y el estado de felicidad extsica con revelaciones puede haber absoluta ausencia de sntomas; otras veces la fase de xtasis se
contina insensiblemente con la angustia. Es interesante seguir el raciocinio que
realiza Leonhard en su trabajo del 39(24 ). Al hablar de sus investigaciones sobre
la psicosis de angustia dice: "Yo encontr all, en alternancia con los estados de
angustia, particulares fases de distimia alegre. En la mayor parte de los casos
ellas no tenan las caractersticas de laEingebungspsychose, sino que mostraban
ms bien una alegra simple y monosintomtica, sin contenido especial. Era una
simple sensacin de felicidad, o sea, en conjunto, se trataba de una psicosis de
angustia-felicidad (Angst-Glcks-Psychose)"; "pero, agregaba Leonhard, en unos
pocos casos alternaba la fase angustiosa con estados de xtasis en los cuales
aparecan las ideas de grandeza".
Todo esto llev a Leonhard a preguntarse si se trataba en ambas formas de la
misma psicosis de angustia y lleg a la conclusin de que eran psicosis diferentes,
no solamente por su fase alegre, sino tambin por su fase angustiosa, pues
cuando se trataba de una fase de angustia que evolucionara hacia la psicosis de
revelacin solan existir autoreferencias y hasta alucinaciones. Y deca Leonhard:
"Nunca vi, en casos de psicosis de angustia simple, la transformacin hacia una
distimia extsica".
En conclusin, se deba establecer una diferencia entre la psicosis de angustiarevelacin y la psicosis de angustia-felicidad. Comprobaciones vinculadas a la
herencia tambin apoyan la idea de una clara delimitacin nosogrfica entre
ambas psicosis. El caso de Ida Schon que presenta Leonhard era sumamente
claro: el padre y tres hermanas presentaron el cuadro de una psicosis de angustia
537

con autoreferencias y alucinaciones combinadas con xtasis en la que surgieron

ideas religiosas y aade: "La transmisin hereditaria de esta cepa de psicosis de
angustia-revelacin es un nuevo apoyo para la idea de que se trata de una
especial forma clnica" (pg. 122). El colorido religioso nunca aparece en la

psicosis de angustia simple.

Unas vez curada la psicosis puede permanecer residualmente cierta
excitabilidad que de ninguna manera enturbia el pronstico, al revs de lo que
sucede en las psicosis endgenas esquizofrnicas. Este fenmeno residual.
(Krankheitrest) es a veces tan slo una particularidad constitucional premorbosa.
Como se comprende, el comienzo brusco, la forma fsica alternante, la lucidez
entre un brote y otro y el estado final de curacin, no puede permitir la confusin
con una psicosis endgena esquizofrnica; no obstante, los errores de diagnstico
se han cometido muchas veces.
La psicosis de angustia-revelacin es una afeccin endgena; sin embargo,
puede ser sintomtica, o sea secundaria a una infeccin o a un proceso exotxico.
Al respecto, Leonhard hace notar la frecuencia con que se observan angustia, o
angustia desconfiada (paranoide), en los cuadros infecciosos, como as tambin
en las intoxicaciones alcohlicas y en los estados crepusculares donde no son
raros los distintos xtasis religiosos. Hasta se puede ver alternancia en estas
psicosis secundarias; aparecen tambin ideas de grandeza. Ya Kleist haba
descripto algo parecido en las psicosis de la influenza.
El sndrome de angustia-revelacin rara vez aparece puro cuando es secundario, ya que suele acompaarse de confusin (enturbiamiento de la conciencia y
consecutiva dificultad perceptiva). Precisamente, la obnubilacin es el sntoma
capital de las psicosis secundarias; el delirio es un sntoma adicional edificado
sobre el trastorno de la conciencia y lo mismo puede decirse sobre las al ucinaciones que suelen aparecer.
El problema de las psicosis de angustia revelacin sintomticas o secundarias
ofrece las mismas incgnitas que el resto de las psicosis sintomticas; exista
antes del proceso morboso una predisposicin hacia la psicosis despertada? Si
respondemos afirmativamente aceptamos que las psicosis son mixtas oendgenoexgenas. Las psicosis sintomticas tienen un sntoma obligado: el descenso del
nivel de conciencia; los otros sntomas que difieren segn la labilidad sintomtica
de cada individuo, son facultativos, y hasta pueden no aparecer. Para que un
sujeto presente un sndrome de psicosis de revelacin debe poseer cierta forma
de labilidad en determinados sectores cerebrales. Quizs el sector orbitario (la
esfera autopsquica y alopsquica de Kleist) y sus vinculaciones con el nivel
lmbico-hipotalmico estn congnitamente
predispuestos a reaccionar
morbosamente en estos casos.
La psicosis aguda de revelacin o Eingebungspsychose de Kleist, vista como
entidad aislada (o sea, no incorporada al cuadro de angustia-revelacin de
Leonhard) es pariente de la paranoia expansiva. La psicosis aguda de revelacin
538

podra verse como un comienzo de paranoia que luego aborta y cura; inclusive,
se ha sostenido que la paranoia expansiva puede comenzar como una psicosis
aguda de revelacin.
Las Psicosis de las cualidades referenciales
(Psychosen der Beziehungequalitai)
y Las psicosis de extraamiento

(Die Entfremdunspsychosen)
Dice Kleist en su clebre artculo de 1928: "Mientras la posicin de los estados
crepusculares episdicos (episodischen Ddmmerzustdnde) comopsicosis marginales de la epilepsia no ofrece dudas, pasamos ahora a hablar de un par de psicosis
cuyo parentesco (Verwandschaft) con la epilepsia no es claro y que, en cierto modo,
estn colocadas entre el crculo epilptico-epileptoide y el paranoico-paranoide: se
trata de las psicosis con alteraciones de las cualidades referenciales del Yo social.
Reconoce Kleist que la "autoreferencia" (Eigenbeziehung) fue primero reconocida por Cl. Neisser en un artculo aparecido en 1892 (Erorterungen. ber die
Paranoia von klinischen Standpunkte. Zbl. f. N ervenkrankh. u. Psych. 15, 1892),
como un trastorno psicopatolgico caracterstico y especfico del pensamiento
delirante (Wahndenken) pero aceptando que este proceso puede ocurrir, tambin, en personas normales y, a veces, en proporciones relativamente marcadas.
Para que el lector tenga una clara nocin de la "autoreferencia" explica Kleist que
cuando una persona, de mediana cultura, lee el diario a la maana, casi
inconscientemente, suele detenerse en algunos ttulos que particularmente le
interesan, lo motivan y lo afectan (personliche Berhrtsein) y que suele leerlas
cuidadosamente. Si se trata de un paciente que sufre de este proceso de
autoreferencia y lee una noticia vinculada a su particular delirio sufre una
in tensa vivenca y su Yo queda impresionado en forma anormal (Ichbez g lichkeit).
"La referencia hacia el Yo (Ichbeziehung), sigue diciendo Kleist, es una
vivencia imprecisa en la conciencia, como es imprecisa una sensacin de culpa o
una sensacin amorosa (Kulpe und Bhler) vivencia que tambin suele relacionarse a las cualidades del conocimiento (Bekanntheitsqualitdt). De ah que no sea
de extraar que las alteraciones clnicas del conocimiento se unan a menudo a las
alteraciones propiamente referenciales, de la misma manera que en los episodios
crepusculares (Dtimmerzusttinden) pueden unirse la perplejidad con el "Djii vu,
esto es, con una disminucin o elevacin de las condiciones del conocimiento".
"Pero sobrevienen alteraciones de las condiciones referencialessin modificaciones de las condiciones del conocimiento y sin perturbaciones de la conciencia
y existen particulares psicosis autctonas que no raramente se repiten peridicamente y que, justamente -a travs de una patolgica elevacin (krankhafte
Erhohung) y una generalizada extensin de las condiciones referenciales de las
impresiones (eindrcke)-son denominadas como "Psicosis aguda de referencia"
(akute Beziehungspsychosen)".
539

"Como contraposicin a esta psicosis de referencia -contina

Kleistdesde hace tiempo he reconocido una particular psicosis con el sntoma fundamental del 'extraamiento' (der Entfremdung), de la 'despersonalizacin'
(Depersonalisation). Qujanse estos enfermos de que todas las impresiones les
parecen a ellos comoextraas pero no desconocidas sino, ms bien, como alejadas
(ferngerck): las cosas que los rodean, suelen expresar, ya no les interesan ms,
ya no los afectan, no provocan resonancia en ellos, como si fueran una representacin en un escenario alejado; 'nada entra en m' expresaba un enfermo.
Evidentemente que estas vivencias negativas del extraamiento representan
una falla relativa del Yo referencial (Ichbezglichkeit), una disminucin de las
cualidades referenciales (Herabsetzung der Beziehungsqualittit), Tambin las
impresiones del propio cuerpo, de sus movimientos y de sus mismas expresiones
lingsticas y hasta la propia accin pensante (Denhttitigheit) pertenecientes al
tono del Yo (Ichzugehrigkeit) estan perdidas. El propio cuerpo aparece como
muerto (wie tot), no est mas animado por su Yo; l se mueve, habla y piensa como
una mquina y, al parecer, funciona como un autmata".
Kleist denominaba a esta psicosis por "extraamiento" simplemente como
"Entfreemdungspsychose"
er.i vez de "Psicosis mit Depersoruilisation". Para
Kleist la capa psquica donde residan las vivencias del Yo era un estrato muy
profundo cercano a la zona de los sentimientos y de la atencin. El enfermo que
tiene muy desarrollado su mundo referencial las impresiones que recibe son
enrgicas, insistentes y encadenadas a la atencin: Un enfermo de Kleist deca:
''Y o estoy con odo fino y estoy muy clarividente". Kleist se expande en su caso Ra.
que, resumido, es el siguiente:
Era un hombre talentoso y director de un Instituto cientfico. Haba ingresado a la
Clnica haca 3 afias a la edad de 45 aos. Desde sus 37 aos presentaba accesos
similares; comenzaba con sntomas paranoicos. Era seguido por las autoridades. Segn
su mujer sola comenzar con ideas obsesivas acusndola de impedir el embarazo. Ahora
aparecieron ideas de autoreferencia y era influenciado a travs de corrientes magnticas. Esta influencia provena de todas las cosas que lo rodeaban. Los otros pacientes
eran espas de la polica y los abogados del estado aparecan con distintos disfraces.
En los prximos das fueron disminuyendo los fenmenos paranoicos apareciendo
ms y ms autoreferencias generalizadas. Desde afuera venan toda clase de rumores.
Su reloj de bolsillo una maana permaneci quieto; haba quedado "hipnotizado".
Otras veces sonaba inoportunamente. Todo lo que se realizaba tena un significado
para l. "Todolo que se realizaba tena un significado desagradable para mf'. Siempre
repeta que todo pareca relacionarse con l. En el punto ms alto de su enfermedad
aparecan trastornos de su pensamiento y pareca sumergirse en ensueos (traumhaft)
y surgan ilusiones.
Aproximadamenteen 4 semanas desaparecieron los sntomas poco a poco y comenz
a comunicarse expresivamente; haba sido, expresaba, como si todo se me aproximara
muy cerca y se me relacionara fuertemente y me influyera, sobre todo cosas que a m
me eran completamente indiferentes. En sus ltimos das en la clnica la impresin
autoreferente de las cosas slo apareca de cuando en cuando. El recuerdo de sus ideas
sobre los policas y abogados del estado lo hacan sonrer solamente. Ra. ha retornado
a sus ocupaciones en las que se desempea hasta ahora aunque se muestra siempre

540

algo desconfiado y tmido y difcil en su trato. Pequeas reapariciones autoreferencia1es

aparecieron en 1926, pero se extinguieron rpidamente.

Kleist aclara y destaca que estos fenmenos de autoreferencias propias del

elevado Yo referencial nada tienen que ver con las "sospechas" y delirios de
persecucin, es decir, nada tienen que ver con la expresin de una conducta
alterada con el prjimo sino con algo ms generalizado y en cierto modo ms
profundamente ubicado. Hay una cambiada conducta del Yo con la totalidad del
mundo circundante animado y no animado que es lo que provoca un intenso
contacto del Yo a travs de las percepciones que nos rodean.
En el caso Ra tambin pueden observarse con cuales otros sntomas est
acompaada la psicosis de referencia aguda: en el acm de la enfermedad pueden
aparecer perturbaciones confusas y perplejas y el mismo Ra. comenz con
fenmenos persecutorios paranoicos. O sea, clnicamente no es fcil separar la
psicosis de referencia aguda con otras enfermedades constitucionales sobre todo
con los cuadros epilpticos o paranoicos. El mismo Ra. era en el fondo un
hiperparanoico y, al mismo tiempo, una personalidad obsesiva teniendo un
pariente con convulsiones.
Kleist divide las psicosis endgenas en dos grupos; a) fasofrenias; que poseen
buen pronstico y que cursan en fases que pueden presentar la misma forma
(unipolares) o formas distintas (bipolares) y que comprenden la mana, la
melancola, la psicosis manaco-depresiva y las psicosis marginales y b)
esquizofrenias; que poseen mal pronstico (son destructivas), progresivas y que
representaran una enfermedad degenerativa (sistemtica o no) del cerebro
("enfermedad heredodegenerativa de los sistemas del pensamiento" las define
Kleist(12) en 1921). Las psicosis que se anotan en los antecedentes de los
paranoicos y que muchos consideran enfermedades condicionantes no seran
esquizofrenias sino fasofrenias, o sea, psicosis endgenas fsicas que no llevan
al defecto, entre las cuales estn las psicosis marginales. As como la psicosis
aguda de revelacin es una psicosis marginal de la paranoia expansiva, la
alucinosis aguda persecutoria es la marginal de la paranoia persecutoria.

***
En resumen, cules han sido los descubrimientos y adelantos que en el
mundo de la neuropsiquiatra y en su repercusin sobre la clasificacin de las
enfermedades mentales debemos a Kleist y que deben retener los lectores?
Podemos resumirlos de la siguiente manera:
l. -Es fundamental su estudio sobre la "Psicosis de la motilidad" que aparece
en su artculo de 1912, donde la describe correctamente y la ubica. La completara en
su artculo de 1921.Uno de sus mritos ms grandes consistien que separ la psicosis
de la motilidad del mundo de las catatoras. Eran dos enfermedades distintas.
2. - En su trabajo de 1921 usa por primera vez la denominacin de
"psicosis degenerativa"
que parece provenir de P. Schroder (1920). La

541

utilizacin de la palabra "degenerativa" es evidentemente de origen neurolgico

y sirve para diferenciar una serie de enfermedades neurolgicas de la mdula,
del tallo cerebral, de los cuerpos estriados, de la corteza cerebral y que se
caracterizan desde el punto de vista patolgico por la destruccin de ciertas
vas y centros -siempre
los mismos en cada enfermedadque no van
acompaados de fenmenos inflamatorios pero s de reacciones de la gla y
destruccin del mundo mielnico. La introduccin del trmino "degenerativo"
en psiquiatra es la introduccin de lo neurolgico en lo psiquitrico y nos
revela bien a las claras el pensamiento de Kleist, quien lleg a definir a las
esquizofrenias clsicas como "enfermedades heredodegenerativas de los .sistemas del pensamiento".
Cuando Wernicke introduce su concepcin de la Sejuncin en Psiquiatra no
utiliza la palabra "degeneracin" o "degenerativo"; l habla de que se ha "roto o
fracturado" un sistema de vas nerviosas. Ello no deja de llamar la atencin, pues
ya Charcot, en 1865, haba descripto la esclerosis lateral amiotrfica y Duchenne
de Boulogne18 la parlisis labio-gloso-larngea.
Al fallecer Wernicke en 1905 su puesto de Profesor de Neuropsiquiatra en
Halle fue ocupado por Gabriel Anton, quien permaneci en Halle durante 20
aos, siendo nombrado Profesor emrito en 1926. Anton haba sido profesor
anteriormente en Innsbruck y en ese tiempo (entre 1891 y 1894) descubri que la
corea hereditaria de Huntington era debida a una atrofia degenerativa del
neoestriado (caudado y putamen). Esto lo traen a colacin los traductores porque
Anton, al suceder a Wemicke, influy mucho en Kleist y pocos investigadores han
estudiado la relacin Anton-Kleist. Lo nico que nosotros podemos decir es que
Kleist dedica a su maestro Anton su tercera comunicacin que aparecera en 1930
dedicada a las "Afasias sensoriales". Prueba evidente del respeto que le tena.
3. - En 1926 utiliza, por primera vez, la denominacin de "psicosis cicloides"
que eran enfermedades de buen pronstico. Ms tarde, al observar que tambin
existan psicosis de curso favorable junto a las paranoias y las epilepsias cambi
el nombre de "cicloides" por "marginales". Posteriormente Leonhard volvera a
utilizar el trmino "cicloides". Resucita Kleist las autoreferencias de Neisser y
separa claramente las Psicosis de las cualidades referenciales de la Psicosis de
Extraamiento.
4. - Consideraba Kleist que este grupo de psicosis de evolucin favorable eran
provocadas desde centros del tallo cerebral siguiendo en ello a M. Reichardt.
La figura de M. Reichardt(17) es importante porque antecede en mucho a los
trabajos de Magoun y Moruzzi de 1949. Ya dijimos algo de l a pie de pgina 8,
pero quien quiera conocer ms detalles de sus investigaciones y teoras no tiene
ms que leer su trabajo Hirnstamm und Psychiatrie(29) cuya ficha aparece en
18
Duchene de Boulogne (como as se haca nombrar) nace en Boulogne-Sur-Mer, ciudad donde
morira, en 1850, el Gral. Don Jos de San Martn, el libertador de Argentina, Chile y Per.

542

la Bibliografa (el trabajo est en la Biblioteca de nuestra Facultad de Medicina). El trabajo es la transcripcin de una conferencia que dictara en 1927 en
una reunin de los Psiquiatras del Sudoeste alemn, efectuada en Wrzburg.
Al tocar el tema de la prdida de la conciencia (Bewusstlosigkeit) expresa:
"El debate o discusin sobre el sueo y el sueo patolgico nos coloca muy
cerca de las investigaciones sobre las causas anatmicas de las al teracione s de la conciencia.
Quien como yo, ya en 1910
vea en el sueo una modificacin peridica entre el
( Gleichgewichtszustanden)
lbil equilibrio existen te
entre el tallo cerebral y el
cerebro dejaba establecido
que tambin deba existir
en las alteraciones del tallo
cerebral una correspondiente modificacin patolgica
de la conciencia". Describe
mu chas observaciones de
lesiones del tallo y las experiencias fisiolgicas humanas de O. Foerster y las experiencias en perros y monos de Gam per y termina
estableciendo, como ya dijimos a pie de pgina 8, que
hay centros importantes
para el equilibrio psquico
Fig. 9. - Gabriel Anton (1858-1933). Profesor titular en
Innsbruck (1891), en Graz (1894) y en Halle (1905).
en el tallo cerebral.
5. -

Ubic a la catatonia letal de Stauder dentro de las psicosis de la

motilidad.
6. -Luego de la llegada de Leonhard a Frankfurt en 1937 Kleist deja en sus
manos y en todos los alumnos de ambas escuelas (Herz, Funfgeld, Gerum, Neele,
Stadler, Schob, Bostroem, Schultz, Otremba, Faust, von Trostorff, etc.) el
estudio sintomatolgico y hereditario de todas las psicosis endgenas
de curso favorable. Segn declaraciones del propio Leonhard, el estudio que
hicieron l y sus alumnos en los pacientes de Frankfurt coincida en gran parte
con los de Kleist, aunque haba algunas diferencias y cambios de denominacin.

543

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545

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LA CLASIFICACIN DE K. LEONHARD
En sus palabras introductorias a su 6 edicin ( 1986) de la "Divisin de las
Psicosis endgenas y su diferente etiologa" (Aufteilung der endogenen Psychosen
und ihre differenzierte Atiologie)20) comienza Leonhard diciendo:

Fig. 10-Karl

Leonhard (1904-1988)

"La Psiquiatra esfurzase

desde hace ya muchas decenas
de aos en aclarar las Psicosis
endgenas. De una sobrevaloracin (berbetonung) del
factor hereditario se ha descendido a considerar los factores psicosociales
como
causales de primer orden,
pero no se conoce cmo actan ellos; las teoras en que
se basan no se han confirmado. La falta de fundamentos
(Aufgrund) de estos conocimientos ha impulsado n uevamen te la rueda hacia atrs
y las causas hereditarias
(erbliche Ursachen) surgen
nuevamente con ms fuerza.
En consideracin a esta falta
de progresos muchos autores,
desde hace tiempo, han renunciado a encontrar causas
corporales".

''Yo aqu mantengo una opinin distinta. El fracaso, hasta ahora, de la

investigacin clnico-etiolgica depende, a mi juicio, del hecho de que las Psicosis
endgenas solamente en forma grosera o tosca se pueden dividir en dos formas.
En cada una de ellas hay numerosas enfermedades y hasta una multitud de ellas
(Vielzahl) y, naturalmente, no se puede hablar en este conjunto de una etiologa
unitaria. Sobre todo la denominada esquizofrenia, considerada desde el punto de
547

vista etiolgico como unitaria, es nocin completamente inadecuada (ungeeignet).

Clnicamente encuentro en sus distintas formas la mayor de las diferencias;
cmo podemos fusionar en una unidad una parafrenia fantstica con una
hebefrenia necia o una catatona negativista? La divisin de Kraepelint") en
solamente dos formas ha sido, en este sentido, muy perjudicial. El mismo, en su
divisin, ha encontrado muchas y finas separaciones pero sus alumnos no
repararon en ello y siguieron con la distincin: demencia precoz o esquizofrenia
y enfermedad manaco-depresiva".
"Mientras la disciplina hermana que es la neurologia reconoce quizs decenas
de enfermedades endgenas y todava sigue describiendo otras, la Psiquiatra
conoce solamente dos o tal vez ahora tres o cuatro. Y mientras el Neurlogo, en
cada una de las enfermedades endgenas hereditarias, busca la marcha hereditaria (Erbgang) -y hasta en las formas aquellas que clnicamente parecen
hereditarias a menudo descubre otras varias formas-lucha siempre el Psiquiatra sobre una sola forma o marcha hereditaria, la de la esquizofrenia, aunque el
cuadro clnico sea extremadamente diferente". Y luego agrega algo muy importante:
"El desarrollo de la Psiquiatra hubiera transcurrido diferentemente si
Wernicke, el gran adversario de Kraepelin, no hubiera muerto a tan temprana
edad'").
"Fue Wernicke quien, como ningn otro, extrajo y describi la variedad de los
cuadros caractersticos de las Psicosis endgenas sin tener en cuenta la consideracin etiolgica de Kraepelin, pero provocando, con sus clsicas descripciones,
el inters en la psiquiatra clnica y en numerosos cuadros. Seguramente, hoy

mismo, muy pocos psiquiatrasll) han leido su

GRUNDRiss29).

"Quien a ello se decida tendr el concepto de que l se ha ocupado mucho ms

en la clnica de las Psicosis endgenas que los actuales psiquiatras quienes tan
slo se interrogan sobre la presencia de una esquizofrenia o de una enfermedad
manaco-depresiva, quiz ahora tambin sobre la Psicosis 'esquizoafectiva"'.
"En verdad, el psiquiatra no debe detenerse sobre las concepciones tericas
de Wernicke que siempre conducen o acaban en su clebre teora de la
Sejuncin, sino hacerlo y sorprenderse
en sus descripciones clnicas
(Krankheitsbeschreibungen).
Wernicke tuvo muchos alumnos en el terreno de la
Patologia cerebral pero no pas, desgraciadamente, lo mismo en el terreno
psiquitrico. Solamente Kleist supo aprender sus lecciones y proseguirlas. Uds.
encontrarn el espritu (den Geist) de estos dos grandes psiquiatras en mis
descripciones. Cuando deben diferenciarse no pocas sino muchas Psicosis
endgenas la Psiquiatra resulta una ciencia difcil (schwierigen Wissenschaft);
pero ello es inevitable cuando nos encontramos en el camino sin salida (Sackgasse)
en que se halla, desde hace mucho, el conocimiento de las Psicosis endgenas".
"En el terreno de la esquizofrenia existe, desde hace dcadas, una particular
contradiccin (eigenartigen Widerspruch): la mayor parte de los psiquiatras
concuerdan con E u gen Bleuler quien desde antiguo hablaba no de una esquizofrenia
sino de un 'grupo de esquizofrenias', con lo cual ya pona dudas sobre su unidad,
pero en la mayor parte de las comunicaciones hablan como si hubiese una nica
548

esquizofrenia". Los traductores recomiendan al lector el hermoso prlogo con el que

comienza su libro4) el Dr. J. C. Goldar y sus colaboradores(*).
"No nos proponemos considerar cada forma especial de Psicosis endgenas sino
separar los grupos que, por lo menos, parecen ofrecer una unidad aunque sea, en
ciertos aspectos, algo dbil. Podemos distinguir cinco grupos de estas caractersticas:

I. La Psicosis manaco-depresiva,
A. LAS PSICOSIS FSICAS

II. Melancola y Mana puras,

BI Y MONOPOLARES

III. Depresin y Euforia puras,

I. La Psicosis de angustia-felicidad,
B. LAS PSICOSIS CICLOIDES

II. La Psicosis confusional, excitada-inhibida,

III. La Psicosis de la motilidad hi percintica-acintica.

C. LAS ESQUIZOFRENIAS

NO SISTEMTICAS (y sus variedades),

D. LAS ESQUIZOFRENIAS

SISTEMTICAS (y sus variedades).

"Al ltimo grupo mencionado le daremos especial atencin porque contiene las
ms graves Psicosis y, a pesar de ello, una escasa carga hereditaria (geringe
Belastung). Afortunadamente justamente aqu hemos encontrado, en los ltimos
tiempos, importantes comprobaciones etiolgicas sobre todo en mis estudios en
mellizos y en nios esquizofrnicos y en supuestos idiotas que ya Kraepelin, en
parte, haba tomado por esquizofrenias de la niez".
"Kraepelin, en su divisin, tuvo en consideracin lo etiolgico, pues los
diferentes pronsticos con toda razn le hacan sospechar en una diferente
etiologa. Por un lado l consideraba a la enfermedad manaco-depresiva como de
buen pronstico, mientras que en los casos rotulados como esquizofrenias
hallaba formas que se curaban como otras que terminaban en serios defectos, de
(*) "La clnica psiquitrica est en su peor momento. El diagnstico de las Psicosis, en
particular, se ha empobrecido de tal modo que estados por completo diferentes-tanto en el cuadro
como en el curso-, pueden recibir la misma denominacin. Este marasmo tiene dos causas
estrechamente ligadas entre s. Por un lado el moderno hiperpragmatismo, que favorece las cifras
en desmedro de las figuras e intenta crear una nueva "Aujhlarung" con la apolnea mscara de las
estadsticas. Por otro lado un inspido estilo impregnado de eufemismos, que no tiene lugar para
la pintura de la realidad. As es que, en la bibliografa convencional, apenas existen mensajes de
artesanos. El aprendiz, en consecuencia, debe caminar a ciegas por el taller de la clnica. Ante tal
situacin, debemos sealar el camino perdido, indicar la senda que conduce a las fuentes. Vamos,
pues, a mostrar los sndromes en su total crudeza; y a escuchar las lecciones de los clsicos. En el
fro de la postrimera pueden retornar los colores de la primavera".

549

tal manera que era difcil afirmar un pronstico cuando se haba realizado el
diagnstico de esquizofrenia. Puede el paciente, y sus mismos familiares confirmarlo, que una presente Psicosis de la motilidad se ha desprendido de una
catatona o que una Psicosis de la felicidad (Glckspsychosen) se ha deslindado
de una esquizofrenia paranoide o que una Psicosis de angustia proviene de una
Psicosis confusional (Verwirrtheitspsychose) y que todas estas Psicosis han
conducido a una total curacin (uolligeti Heilung). Tambin la terapia ser
diferente si en la Psicosis presente puede predecirse una curacin espontnea
(spontane Heilung) o si se trata de una Psicosis que amenaza un prximo defecto
y donde la terapia no es exitosa".
"Yo he visto hoy, desgraciadamente, muchos pacientes cicloides donde una
medicacin duradera o persistente ha llevado a un estado txico mientras que,
sin medicacin, permanecan totalmente sanos (oollig gesund uiiiren). El dao
tambin puede agravarse, como Albert1) demostr, cuando en una Psicosis
fsica, de larga habituacin medicamentosa, se retira el medicamento producindose una recada. Segn mi juicio, las Psicosis cicloides solamente en estado
agudo deben ser tratadas medicamentosamente; cuando el estado agudo va
disminuyendo debe disminuirse la dosis, ms o menos rpidamente, con lo que
se impide el acostumbramiento. Cuando yo todava diriga la Clnica slo daba
de alta a los pacientes cuando el medicamento ya haba sido retirado".
A. CLNICA DE LAS PSICOSIS FSICAS
Comienza Leonhard diciendo que "hasta hace pocos aos los psiquiatras
consideraban que los cuadros manacos y depresivos, en su conjunto, pertenecan
al mundo de la Psicosis manaco-depresiva. Slo las investigaciones de Angst2)
( 1966)y Perris23) ( 1966)confirmaron mi concepcinde que las formas monopolares
y bipolares genticamente son distintas. Winocur=") acept esta idea. Mis primeras investigaciones las efectu con Edda N eele21 ). Kleist6), con el que entonces
trabajbamos, apoy nuestra concepcin; el sostena la idea de que la enfermedad manaco-depresiva no tena una verdadera independencia y que exista una
melancola y una mana que cierta afinidad mostraban entre ellas; l abog por
la independencia de las formas monopolares. Mis investigaciones hereditarias
me demostraron la diferencia entre las formas unipolares y las bipolares
poniendo bien de manifiesto que en la forma manaco-depresiva la tara hereditaria era mucho ms intensa que en las formas monopolares".
"Ambas formas clnicas (las bipolares y las monopolares) se diferencian. Las
formas bipolares (la forma de Kraepelin 7) digamos) constituyen esencialmente
una formacin abigarrada, polimorfa (buntere Gestaltung), oscilando no solamente entre ambos polos, sino que muestran, tambin, en cada una de estas fases
ya sea una u otra variedad clnica".
"Las formas monopolares, de las que existen varias, por el contrario, en su
peridico transcurso presentan siempre la misma sintomatologa; en otras
palabras, sta es mucho ms uniforme y constante. Cada una de las distintas
formas monopolares se caracterizan por un especial sndrome que no aparece en
ninguna de las otras. En cambio, en las formas bipolares no existe ningn
sndrome, especfica y claramente deslindado, y aqu vemos muchas transiciones
en sus distintas manifestaciones y, a menudo, modificaciones y cambios en la

550

sintomatologa se suceden en una misma fase de la enfermedad. Por eso reconocemos la corresrrondencia a las formas bipolares, por regla general, ya en las
primeras fases11). En consecuencia, son comunes los casos donde los sntomas
corresponden a un solo polo pero donde las tendencias hacia el otro polo se pueden
reconocer y distinguir. Numerosos son los casos de las enfermedades
(uielgestaltigen Kranheitsfiille) donde los sntomas del otro polo parecen desaparecer pero donde ligeras indicaciones los descubren. Enfermos manacos pueden,
en pocas horas (stundenweise), aparentar ser depresivos y viceversa, enfermos
depresivos pueden, en poco rato, disminuir o decrecer en su mal humor y mostrar
una notable excitacin y alegra. Enfermos depresivos pueden volverse locuaces
y desprenderse de su estado depresivo y hasta ser tomados por hipomanacos,
pero pronto caen en su depresivo estado nuevamente. En las formas monopolares
no aparecen estos signos de labilidad; nunca una monopolar melancola sufre un
atisbo de mana y viceversa.
l. La Psicosis manaco-depresiva

de Kraepelin

Comienza Leonhard diciendo: "El cuadro clnico de lo que Kraepelin llamaba

'Locura manaco-depresiva' (manisch depressiuen Irreseins) es bien conocido.
Pero casi siempre se busca diferenciarlo o separarlo del esquizofrnico y casi no
se tiene en cuenta la distincin con las otras Psicosis fsicas, esto es de las formas
fsicas puras y de las Psicosis cicloides cuyos sntomas necesitan conocerse".
"En una parte de los casos limtase el cuadro sintomtico al sntoma fundamental manaco o melanclico; el primero, consiste fundamentalmente en
euforia que fcilmente se transforma en irritacin, elevada conciencia de s
mismo (gehobenem Selbstbewusstsein), flujo de ideas, verbosidad (Rededrang),
hiperactividad (Yielgeschaftigheit), el segundo, en humor depresivo con hasto
vital (Lebensberdruss), sensacin de insuficiencia, inhibicin del pensamiento
(Denkhemmung) inhibicin psicomotora, dificultad en las decisiones
(Entschlusserschwerung)
y formulacin de ideas depresivas. Estos sndromes
vuelven a encontrarse tambin en las Manas puras y en las Melancolas puras
donde constituyen los sntomas caractersticos, mientras que en la enfermedad
manaco-depresiva estos sntomas fundamentales slo por excepcin se presentan en forma pura".
"Frecuentemente en la enfermedad manaco-depresiva los sntomas fundamentales en la Mana como en la Melancola y, a veces, tambin en ambas fases
aparecen modificados (abgewandelt ist). Sntomas esenciales pueden faltar. En
una mana el humor eufrico puede agotarse, lo mismo la fuga de ideas como la
hiperactividad. Se constituye as lo que denominamos 'Mana improductiva'. Si
falta solamente la hiperactividad desarrllase en el enfermo un flujo de ideas
como estmulo reemplazante pero no muestra ninguna inquietud motora (keine
Bewegungsunruhe) e inversamente puede faltar el humor eufrico mientras que
persiste la fuga de ideas y la hiperactividad".
"En la Melancola, en cambio, el humor depresivo como la idea de inferioridad
pueden existir, mientras que faltan la inhibicin del pensamiento y del mundo
psicomotor. Si en un caso falta solamente el humor depresivo slo pueden persistir
la inhibicin del pensamiento y de lo psicomotor o quiz uno solo de estos sntomas;
se origina, entonces, simplemente un estado de inhibicin (gehemmte Zustiirule)",
551

"Lo incompleto (Unvollstdndigkeit) de la Mana y de la Melancola puede

todava ir ms adelante. En la Euforia pura y en las Depresiones puras veremos
que existen diferentes formas de afectos y, correspondientemente, diferentes
formas de trastornos afectivos. La depresin agitada (Gehetzte Depression), la
depresin hipocondraca, la euforia exaltada (Schuuirmerische Euphorien), la
euforia confabulatoria, etc., parecen surgir por una sola forma de trastorno
afectivo (nur eine Gefhlsart) (o por un solo estrato del mundo afectivo). Se trata
aqu de una verdadera disociacin de los distintos estratos del mundo afectivo,
disociacin en el sentido de que slo una parte de la estructura afectiva se
enferma. Tambin esta disociacin ocurre en la enfermedad manaco-depresiva
de tal forma que parte de su estada se asemeja a una depresin agitada o a una
euforia improductiva; es frecuente observar, aunque no en forma marcada, que
en una fase de la enfermedad manaco-depresiva se ataca uno u otro de estos
estratos sensitivos de tal manera que se originan reminiscencias de una Euforia
pura o de una Depresin pura".
''Ms raros que los estados parciales (Teilzusttirulen) son los estados mixtos
(Mischzustdnden) en los cuales en el sitio del sntoma faltan te aparece el sntoma
del polo contrapuesto (des Gegenpols hinzugesellt). Krapelin comunic estos
casos detalladamente. La Euforia puede unirse con la inhibicin psicomotora, y
esta ltima puede ser tan grande que se origina un verdadero estupor manaco9).
Cuando un humor eufrico con hiperactividad se une a una inhibicin del
pensamiento es reemplazado el flujo de ideas con la improductividad en el
pensamiento y en el lenguaje. A una depresin, inversamente, puede unirse una
alteracin pensante manaca, de tal manera que se constituye una depresin con
flujo de ideas que va acompaada con verbosidad (Rededrang)".
Pasa luego Leonhard a describir una serie de casos que correspondan a sus
observaciones de Frankfurt diciendo que los ms instructivos son aquellos donde
la carga familiar hereditaria es grande. Los casos viejos que presenta, dice,
tienen la ventaja de que en ese tiempo no exista ningn tratamiento neurolptico.
El resumen (o Zusammenfassung)
Leonhard es el siguiente:

del cuadro manaco-depresivo que da

'~o he comunicado-Y)" la sintomatologa de pacientes con Psicosis manacodepresiva sobre todo en casos con evidente tara hereditaria (belasteter Falle) y
que presentan amplia variedad de sntomas que confirman mi opinin de que los
grandes sndromes melanclicos y manacos de la enfermedad de Kraepelin no
son tan puros. En muchos de estos cuadros se ven aparecer o cuadros mixtos
(Mischzustdnde) o parciales (Teilzustand) o bien ocasionalmente Euforias puras
o Depresiones puras que interrumpen los cuadros depresivos o manacos respectivamente; adems, debe tomarse en consideracin la extensin o propagacin
(Ubergreifen) de la sintomatologa en otras formas bipolares. Muchas semejanzas o reminiscencias con las Psicosis cicloides determinan los grados excesivos o
severos como sucede en las manas confusas (verworren manischen) o en los
cuadros depresivos estuporosos. A travs de los hallazgos estadsticos puede
complementarse la interpretacin. Muchos puntos de vista, importantes desde
*Ver al final de la bibliografa los nmeros romanos entre parntesis.

552

el punto de vista clnico, pueden discutirse, ya sea aqu o all, pero yo no puedo
al respecto contribuir con algo esencialmente nuevo. As me ocurre respecto a la
duracin de cada una ele las fases que en la Mana puede fijarse desde un cuarto
a un medio ao y, en la Melancola, desde medio a tres cuartos de ao. Que las
fases, por excepcin, pueden durar slo horas o que ellas, por otra parte, pueden
durar aos o hasta volverse crnicas lo he confirmado en mis observaciones".
"Yo he descuidado (Vernachldssigt) ahora lo vinculado al Temperamento
normal14) 15) 16) 17) que caracteriza a los miembros de la familia del manacodepresivo no porque no haya tenido posibilidades ele completar lo conocido sino
porque aqu especiales investigaciones (Sonder untersuchungen) deben ser
llevadas a cabo. Que un temperamento hi pomanaco, hi pomelanclico y ciclotmico,
una especie de Mana, Melancola y estados mixtos de tipo insinuado o superficial
sea frecuente en estas familias est claro. Es evidentemente de gran inters
hasta donde se pueden encontrar estos parecidos y diferencias del temperamento
en las otras Psicosis fsicas".

II. La Melancola pura y la Mana pura

La gran importancia de lo multiforme (Vielgestaltigkeit) en la enfermedad
manaco-depresiva lo veremos cuando discutamos la Melancola pura y la Mana
pura con su firme y slida sintomatologa. Algo ya hemos anticipado que la
enfermedad manaco-depresiva con sus variables sntomas, ocasionalmente,
tambin imita a las formas puras.
a. La Melancola pura (Reine Melancholie)
"El sntoma ms importante de la Melancola pura es la disminusin del
humor (Gedrckheit der Stimmung). Un estado angustioso puede existir en este
cuadro pero es ms frecuente una apata del humor como sello predominante de
la afeccin. En su pobre conducta participativa (teilnahmsarmen Verhalten)
puede el paciente actuar 'tristemente' (traurig wirken) pero, sin embargo,
traduce este estado, que reproduce un profundo bajn de su nimo, no en forma
adecuada a su falla del humor; aparenta ms ser un trastorno corporal de las
sensaciones que una tristeza psquica (seelischen Traurigkeit). Cuando K.
Schneider25) habla de 'depresin vital' quiz piense especialmente en la Melancola pura".
La diferencia fundamental entremelancolay depresin-dice J. C. Goldar4)consiste en que la primera puede ser explicada por trastornos del afecto y la
segunda, slo con la nocin de "temperamento" donde la voluntad es la clave. En
los casos simples semeja el paciente ms a un aptico que a un depresivo, pero
en los casos severos hay una profunda disminucin del nimo (tiefen.

Herabminderung der Stimmung).

"En las depresiones puras se reconoce como propio componente de las alteraciones del humor a la angustia lo que tambin sucede en la Depresin de la
Melancola pura aunque ac est cubierta u oculta (berdecken) por otros
componentes del nimo y por las inhibiciones (Hemmung): un alto grado de
angustia descarta (ausschliesen) el diagnstico de Melancola pura; sobre todo la
angustia que conduce a una reaccin violenta (heftiger Reaktion) no sobreviene
en la Melancola pura".
553

'~n la enfermedad manaco-depresiva es necesario establecer, como dijimos, que existe un cuadro clnico muy polimorfo. En la Melancola pura, en
cambio, apenas existe una pequea variedad de sntomas (Spielbreite der
Symptome); los casos son iguales y continan con la misma identidad sintomtica;
de ah sobreviene el concepto de forma "pura". Sin embargo pueden, a veces
(insofern), aparecer variaciones as como la misma enfermedad manacodepresiva, ocasionalmente, alguna vez, puede imitar a una forma pura. El
cuadro familiar, casi siempre, puede dar informaciones sobre el falso diagnstico".
Resumen de la melancola pura (Zusammenfasung):
"A travs de la descripcin clnica y del cuadro familiar yo pienso haber
probado la independencia (Selbstandigkeit) de la Melancola pura con relacin a
la enfermedad manaco-depresiva".
"Se trata de una enfermedad monopolar que no contiene nada manaco. La
delimitacin clnica de la enfermedad manaco-depresiva no es posible en todos
los casos, pero el diagnstico errneo (Fehldiagnosen) con el control que arroja la
investigacin familiar es, en verdad, raro".
''El cuadro clnico est caracterizado por una Depresin, inhibicin psicomotora,
inhibicin del pensamiento (Denkhemmung), dificultad en las decisiones
(Entschlusserschwerung), insuficiencia emocional; las ideas depresivas pueden
ser algo cambiantes pero en cualquier direccin que ocurran las ideas depresivas
no son llamativas (aufdringliche). El peligro del suicidio es muy grande. Los
sntomas corporales completan el cuadro clnico en forma parecida a lo que ocurre
en la Melancola de la enfermedad manaco-depresiva. Investigaciones comparadas seran muy deseables".
"En el cuadro familiar de la melancola pura slo se encuentra un temperamento depresivo. La mana falta totalmente (Manien fehlen oollig)",

b. La Mana pura (Reine Manie)

La Mana pura constituye en todos sus rasgos (Zugen) la contrapartida de la
Melancola; a la depresin de sta corresponde la elevacin del humor de aqulla
(Gehobenheit der Stimmung). Se habla muchas veces de una alegra (Heiterkeit)
y, sin embargo, ste concepto de un elevado sentimiento psquico (hoher seelischen
Geflszustandes) no se corresponde muchas veces con la elevacin y excitacin
corporal de la Mana. En cambio el concepto de Euforia puede usarse en este
sentido. As como hemos hablado de una Depresin "vital" es tambin adecuado
hablar de una Euforia vital que caracteriza el humor fundamental (manische
Grundstimmung) del manaco.
En el manaco-depresivo convirtese muchas veces la Euforia en una
irritacin (Gereiztheit). Tambin el manaco puro puede excitarse cuando
tropieza ante una resistencia (Widerstand) pero ms en el sentido de
reaccin del momento (Augenblicks). Una irritacin, como parte del trastorno del humor, contiene siempre un factor depresivo y ello no sucede en una
Mana pura pero es frecuente en un manaco de la enfermedad manacodepresiva.
554

En el manaco puro el pensamiento est cambiado o alterado por el flujo de

ideas. En los casos ligeros, el paciente, despus de apartarse del tema en
consideracin (Abschweifungen), suele encontrar el buen camino de vuelta
(zurckfinden). En los casos severos, por sus superficiales asociaciones, pierde
completamente el hilo de la lgica.
Esta desviacin interna (innerenAblenkbarkeit) corre paralela ala desviacin
que ocurre frente a las impresiones externas. A la confusin mental (Verworrenheit)
no llega el flujo de ideas de la mana pura; la clara Mana confusional pertenece
a la enfermedad Manaco-Depresiva.
La excitacin del pensamiento (Erregung im Denken) lleva a la excitacin
psicomotora que se manifiesta en una actividad mltiple y polimrfica
(Vielgeschaftigkeit). Numerosos gestos y mmicas acompaarn a su inquietud
ocupacional (Beschtiftigurigsunruhe).
Movimientos reactivos primitivos, cuya finalidad se escapa y movimientos de
expresin que surgen independientemente faltan en la Mana y los encontramos
en la Psicosis de la motilidad.
La tendencia o impulso a hablar (Rededrang), que siempre se halla en la
Mana pura, en parte es provocada por la excitacin del pensar, riqueza en los
pensamientos que se acrecienta tambin por la excitacin psicomotora. La toma
de decisiones (Entschlussfassung) est facilitada por la excitacin de los pensamientos y del mundo psicomotor.
La euforia, en la Mana pura, provoca verdaderos corto-circuitos
(Kurzschlssigkeit) en la forja de planes como en su ejecucin: provoca fallas
comerciales, inconcebibles peticiones de mano matrimoniales y otros hechos son
su consecuencia. La facilidad con que, subjetivamente, todo esto se lleva a la
prctica se justifica y es responsable el sentimiento de alto rendimiento (Gefhl
der Leistungsstiirhe) que es propio de todo manaco puro. Una de las consecuencias es la de que el paciente nunca se siente enfermo sino, a menudo, ms sano
que nunca. La elevada autoconciencia (gehobene selbstbewusstsein) depende, en
parte, de esta sensacin de Leitungsstdrke y, por otra parte es el resultado de la
euforia.
Grandes ideas (Grssenideen) pertenecen, conforme a eso, al cuadro de la
Mana pura y esencialmente, aun ms todava, a la Mana de la enfermedad
clsica manaca-depresiva. Seguramente, surge tambin la idea de que la Mana
pura puede ser una forma de Euforia pura. Por otra parte el flujo de ideas puede
ser el impedimento (hinderlich) para la fijacin de ideas delirantes (Festsetzung
uon Wahnideen). De ah que las ideas anormales no adquieran el carcter de
ideas delirantes fijas (fester Wahnideen) sino que ellas varan da tras da.
Fluidas ideas de felicidad (Flchtige Beglckungsideen) y fluidas confabulaciones pueden sobrevenir. Tambin ideas hipocondracas pueden insinuarse a
pesar de claros e inequvocos sentimientos eufricos. De ah la denominacin
conocida como Euforia hipocondraca.
En lo que a lo hereditario se refiere, tanto el temperamento del paciente en los
perodos de acalmia, como tambin en los familiares, puede observarse la
555

predisposicin manaca. Las fases de enfermedad son muy variables y Leonhard

describe un caso donde la fase inicial fue muy rpida y las ltimas duraron hasta
tres meses. Cuando la hipomana dura un largo plazo la segura delimitacin de
un temperamento prcticamente normal es imposible. Cuando la duracin de la
Mana, ms o menos grave, es muy larga se habla de una Mana crnica.
Leonhard coloca el siguiente Zusammenfassung

de la Mana pura:

"La mana pura est caracterizada por la euforia, inquietud ocupacional,

riqueza en los movimientos expresivos, impulso a hablar (Rededrang), flujo de
ideas, elevado concepto de s mismo, rpida variacin de sus grandes y absurdas
ideas. Una tendencia excesiva de las excitaciones hasta llegar a la confusin
(Verworrenheit) o hipercinesia no sobreviene. A veces, la Mana pura de carcter
mediano, semeja a la Mana de la enfermedad manaco-depresiva. En cambio,
tiende, mucho ms que sta a un transcurso crnico, muchas veces tomando la
forma de una simple hipomana. Las manifestaciones corporales acompaantes
asemejan a las de la Mana de la enfermedad manaco-depresiva aunque la
subjetiva elevacin de la energa corporal (Krtiftezustands) se pronuncia ms
todava que all; el exceso de excitacin, que puede daar corporalmente, no
existe".
III. Depresin
Euforia)

pura

(Reine

Depressionen)

y Euforia

pura

(Reine

La Melancola pura y la Mana pura no constituyen enfermedades exclusivamente de los afectos, sino que el pensamiento y la voluntad son tambin al mismo
tiempo alterados. Pero existen tambin Psicosis en las cuales solamente lo
afectivo (die Gefhlsseite)est patolgicamente alterado pero no en su totalidad
sino solamente en una de sus determinadas "capas" o estratos (bestimmten
Schicht). Tal sucede en la Depresin pura y en la Euforia pura. La patolgica
formacin de las ideas est en relacin con la forma del trastorno afectivo. El
nmero de formas conalteraciones patolgicas de los afectos (Gemtskrankheiten)
es muy numeroso tanto en las Depresiones puras como en las Euforias puras;
aunque la diferenciacin no es fcil, se los puede separar claramente. Tambin
resulta de gran inters para el estudio psicolgico del mundo afectivo18). La
experiencia prctica demuestra la necesidad de tener en cuenta todas estas
formas particulares.
a. La Depresin pura
Las depresiones puras son frecuentes y siempre llegan a la observacin.
Cuando al cuadro clnicose lo conoce existirn pocas dificulta des para reconocerlo y diagnosticarlo correctamente. Existen cinco formas de ella.
l. La Depresin

agitada (Gehetzte Depression)

Con la palabragehetzte(v) Leonhard designa a la Depresin agitada (gehetzte

Depression) de la que pasamos a ocuparnos siguiendo sus profundos estudios.
Dice Leonhard: "lo que denominamos 'Melancola agitada' ha sido llamada
tambin Psicosis de angustia (Angstpsychosen) y, frecuentemente, corresponde

556

a casos que yo, en mis viejas comunicaciones tambin denomin Psicosis de

angustia pura9) 10). El cuadro de angustia que conduce a una Excitacin agitada
(Gehetzte Erregung) en estos casos que comunico predomina totalmente constituyendo el nico sntoma esencial de la enfermedad.
Segn las manifestaciones del portador de una Depresin agitada ste
recon~ce siempre una profunda congoja (Tiefe Gequaltheit) que estremece la
personalidad total, aun la corporal, que resulta conmovida (erschttert). Esta
repercusin afectiva est tan en el primer plano que la formulacin de las ideas
(Ideenbildung) resulta irrelevante y hasta ocasionalmente pueden faltar. Seguramente se trata ac de un estado afectivo muy especial que no puede ser
comparado con el estado afectivo normal.
No es raro que estos enfermos experimenten
(Selbstvorwrfe) y representaciones hipocondracas.

tambin autoreproches

La tendencia al suicidio es muy frecuente en estas depresiones agitadas, pero

no en el sentido de una negacin primaria hacia la vida (Lebensverneinung) sino
como algo que nace en el efecto torturante de sus afectos (qualvollen Zustand).
El Deprimido agitado, como su nombre lo indica, por su angustia permanece
en constante inquietud; por falta de excitaciones externas, la inquietud puede
desaparecer por poco tiempo, pero el ms pequeo motivo la hace reaparecer. Las
manifestaciones lingsticas suelen fcilmente llevar a la uniformidad iterativa.
As, puede un paciente durante das y hasta semanas y meses quejarse, con las
mismas palabras, que l est perdido o que l debera ser ayudado.Muchas veces,
por tal uniformidad, se piensa en las estereotipias de un esquizofrnico. Que no
se trata de ello se confirma cuando detrs de esta uniformidad se constata la
existencia de una marcada angustia, lo que revela lo favorable del cuadro y de
que se trata de una Depresin agitada.
Todo intento de influenciar el cuadro angustioso es totalmente intil; se trate
de actuar amistosamente o bien con severidad, con elocuencia o con amenazas,
la angustia e inquietud no se modifica. Al revs, muchas veces los lamentos y
quejas se pronuncian porque el intento de influir sobre ellas acta sobre l como
si fuera una nueva amenaza. En otros casos la disminucin de la excitacin y de
la angustia es cambiada por una forma an ms molesta e inoportuna; en vez de
las quejas y lamentaciones adopta impulsividades uniformes. (einformiges
Driingen) y en lugar de las quejas, que traducen su atormentado interior, reclama
su alta insistentemente; adquiere as caractersticas querulantes aunque l
mismo -en base a la impulsividad angustiante que sigue manteniendodiferencia su actitud querulante de los otros enfermos querulantes que lo rodean.
En nuestra era teraputica actual el tratamiento neurolptico poco acta en
la calma de la agitacin del paciente; la uniformidad de los lamentos no
desaparece con los medicamentos, hasta los favorece, lo que me han enseado
mis pacientes a no tratarlos con los modernos medicamentos.
Considero yo, dice Leonhard, "que en la Depresin agitada est enferma una
capa sensitiva profunda (eine tiefe Gefhlsschicht erkrankt ist) y que los estratos
superiores de la Personalidad apenas pueden influir sobre ella".
557

El resumen de la Depresin agitada (Zusammenfassung):

La Depresin agitada est caracterizada por un estado depresivo tormentoso

de colorido angustioso (qualvoll-depressiven Zustand iingstlicher Fiirbung) que

va acompaado por una permanente inquietud de carcter angustioso y agitado.

Se aaden representaciones angustiosas, frecuentemente tambin ideas pecaminosas, temores hipocondracos; al comienzo, pueden la inquietud y la formacin de las ideas (Ideenbildung) oscilar, pero a la larga ambas se uniformizan. Las
quejas y lamentaciones se vuelven a menudo casi estereotipadas teniendo
siempre el mismo contenido. En todo caso la inquietud angustiosa revela una
gran persistencia que no se puede vencer. A travs de no poderlas influenciar
suele la depresin agitada dar la falsa impresin de terquedad u obstinacin. La
Depresin agitada puede desarrollarse rpidamente pero tiene una clara tendencia a un transcurso crnico. Sobre todo en las formas leves donde predominan
los impulsos (Driingen) sobre los lamentos acostumbra el proceso prolongarse por
aos.
Tambin los enfermos muestran en su Temperamento-- sto es, fuera de su
Psicosis- frecuentes rasgos y accesos de inquietud angustiosa (iingstlicher
Unrast) aunque para una segura demostracin de estas caractersticas no he.
reunido suficientes investigaciones. La constitucin pcnica parece ser frecuente,
pero por la emaciacin, que suele instalarse por la inquietud angustiosa, no
debemos dejarnos engaar.

2. La Depresin hipocondraca (Hypochondrische Depression)

La comienza Leonhard definindola con estas palabras: "El malestar humoral

(Unluststimmung) en la Depresin agitada tiene algo de vital en s mismo. Esta

segunda Depresin que yo denomino hipocondraca todava llega ms hacia el

interior de lo corporal pero en forma completamente distinta. All lo psquico no
actua, no acciona influenciando lo corporal, aqu, en cambio, actan particulares
sensaciones anormales (Missempfindungen) directamente sobre los rganos
corporales. La idea de lo hipocondraco es transmitida algo ambiguamente por los
enfermos; en ocasiones se refiere a temores (Befrchtungen) en una corporalidad
sana, en otros casos se trata de sensaciones anmalas (Missempfindungen)
corporales donde a ningn rgano puede responsabilizarse. Solamente a esto
ltimo puede denominrselo Depresin hipocondraca; lo primero sobreviene
tambin en otros estados depresivos.
Las sensaciones anmalas de la Depresin hipocondraca abarcan el cuerpo en
su totalidad, tanto su superficie como su interior. Casi siempre su localizacin es
indeterminada, imprecisa, toma generalmente grandes territorios, no sitios
localizados, circunscriptos. Parecidamente imprecisos son la clase o variedad de
las sensaciones anmalas: el paciente puede quejarse de dolores, ardores,
pinchazos, presiones, dolores lancinantes, etc. ya sea combinados o no. A menudo
los enfermos declaran que no pueden describir precisamente las molestias que
sufren que no son parecidas a las molestias o enfermedades corporales que han
tenido en su vida; uno se convence, de acuerdo a las descripciones del paciente,
que se trata de sensaciones anmalas que el hombre normal no conoce. As como
en la esquizofrenia hipocondraca surgen sensaciones corporales internas que el
hombre normal no puede comprender, lo mismo sucede en esta forma de

558

Depresin; la causa en ambos casos, en verdad, es completamente diferente. En

la Depresin se trata o se presume una especial forma de trastorno sensitivo
(Gefiihlsstorung) como causa de estas sensaciones.
Ocasionalmente las sensaciones anmalas se localizan en la regin cardaca
y puede surgir la pregunta de si no se trata de una angustiosa sensacin opresiva
(Beklemmungsgefiihl) como la que hemos encontrado en la Depresin agitada
(gehetzte Depression); en la Depresin hipocondraca las sensaciones cardacas
nunca estn aisladas sino acompaadas por sensaciones anmalas en el resto
corporal. El problema de la angustia es negado casi siempre por el enfermo pero
en ocasiones puede existir y tales sensaciones opresivas cardacas estar presentes. La angustia de la Depresin hipocondraca aparece a menudo en el perodo
de inquietud (Unruhe) cuando el paciente habla quejndose de sus molestias y
llorando, pero nunca se trata de la inquietud impulsiva y atormentadora
(qualvoll drdngende Unruhe) que hallamos en la Depresin agitada. La tendencia a las lamentaciones es muy variable; cuando los afectos se profundizan el
paciente pierde fcilmente las esperanzas y se queja menos. Su inquietud
permanece psicolgicamente ms entendible que en la Depresin agitada.
Muchas veces las molestias determinan la sospecha de que presenta una
severa enfermedad: cncer, tuberculosis, etc.; otros enfermos consideran Ias
sensaciones anormales y se quejan de ellas pero sin buscar ni efectuar pensamientos sobre su origen. Una adicional formulacin de ideas (Ideenbildung) en
la Depresin hipocondraca falta totalmente. Sucede a veces que ciertas ideas de
escaso valor (Minderwertigkeitsideen) se esbozen o tambin algunas ideas
superficiales de relacin (Beziehungsideen) pero estas ideas no alcanzan nunca
un importante valor afectivo (Gefhlswert).
Frente a las sensaciones anormales y a los temores a ellas unidos nada es de
importancia. Tambin alucinaciones pueden registrarse en las cuales los temores hipocondracos toman la forma de voces alucinatorias aunque evidentemente
existe ac una predisposicin previa. Nunca las vivencias hipocondracas conducen a vivencias engaosas (Trugwahrnehmungen) ellas siempre deben ser
valoradas como fenmenos patolgicos, nunca influenciados desde afuera. Esto
es esencial para la delimitacin y separacin del esquizofrnico hipocondraco
que no se siente enfermo sino vejado y molestado desde afuera.
Al lado de las sensaciones anormales en la Depresin hipocondraca juegan
tambin un rol las vivencias de desconocimiento (Entfremdungserscheinungen).
Aprenderemos a conocer que en la Depresin 'fra' (teilnahmsarmen Depression)
el paciente experimenta un enfriamiento de sus sentimientos sobre todo de su
simpata (Mitgefiihls) hacia los otros hombres.
Esta forma de 'desconocimiento' o 'extraamiento' no sobreviene en la Depresin hipocondraca, ms bien trtase de una forma vinculada con las molestias
hipocondracas. Cuando el enfermo, por ej. se queja, todo el conjunto de su cuerpo
cambia internamente, y hasta uno llega a pensar que l quiere solamente indicar
o sealar hacia sus sensaciones anmalas. Por pruebas ms precisas se desprende a menudo que su cuerpo no cambia a causa de las nuevas sensaciones, sino al
revs, a causa de la falta de sensaciones (eines Mangels an. Empfindungen): l
declara, por ejemplo, que no siente ms a su cuerpo, a sus brazos, a sus piernas,

559

no tiene ms sensaciones de ellos, todo aparenta estar muerto (es sei alfes wie tot).
Declara, adems, el enfermo que a todas las impresiones ya no las siente bien,
no puede olfatear ni tactar, ni tampoco percibir bien el calor, el fro, el dolor.
Cuando el "extraamiento" contina parecen cambiarse tambin las "representaciones" o significaciones, y el enfermo confiesa que no recuerda bien la
disposicin de su cuarto, el rostro de los hombres, aun del que acaba de ver. Sobre
el resto de su cuerpo llega a la conclusin de que ya est muerto y que, en extrao
sentir, que ya no puede morir porque ya ha muerto.
Respecto a su personalidad llega muchas veces a la conclusin de que l es otro,
que no es el mismo que era antes. Aparece entonces el signo de la
despersonalizacin. Respecto a sus afectos en la Depresin hipocondraca no
alcanza la profundidad que se ve en la Melancola, en la Depresin agitada y en
la selbetqutilerischen. Depressiori (Depresin atormentada) si bien, como muestran las sensaciones anormales, capas vitales de la Personalidad estn atacadas.
A menudo aparece el enfermo como ms quejoso que profundamente depresivo.
La tendencia al suicidio es esencialmente ms pequea que en las otras formas.
Si bien el paciente se queja mucho o poco.Io que depende de su Personalidad, una

inhibicin falta siempre.

Lo hereditario en las Depresiones hipocondracas, como ms tarde veremos,

es especialmente escaso. La existencia de un genotipo propio de una Psicosis
bipolar como tambin en el campo de lo temperamental no tiene apoyo en mis
enfermos hipocondracos. Un elemento manaco no se encuentra ni en padres ni
en parientes. Mi colaboradora E. Schulze27) pudo comprobar en 12 de 15 casos de
Depresin hipocondraca una predisposicin (Bereitschaft) prepsictica vinculada a las sensaciones anmalas .
. Que el diagnstico de Depresin hipocondraca no es fcil lo revela el siguiente
caso que describe Leonhard (pg. 43, 6 ed., 1986):
"He visto un enfermo que presentaba una Depresin hipocondraca con todos
sus sntomas con una gran decadencia afectiva (Verstimmung) y numerosas
sensaciones anmalas (Mitempfindungen). Tena ya 53 aos de edad y llevaba
su depresin desde haca 20 aos. Antes de ello, es decir aproximadamente a
los 33 aos, era un hombre alegre, una fresca personalidad sin ninguna
tendencia hipocondraca. Su cronicidad determinaba que rechazramos la idea
de una Depresin agitada (gehetzen Depression), en cambio, ello era ms
frecuente en la Depresin hipocondraca; este diagnstico era ms posible
aunque la enfermedad durante largos aos mantuvo su carcter de benignidad.
Una progresin de la enfermedad no se reconoca y la Personalidad se mantena
totalmente. Una confusin con una esquizofrenia hipocondraca a pesar del
transcurso crnico no era posible pues por un lado la Depresin, a pesar de la
ausencia de lamentaciones serias, siempre era reconocible, y, por el otro,
porque las sensaciones anormales nunca eran influenciables desde el exterior. Para pensar en una neurosis hipocondraca no encuadraba la Depresin.
En otras palabras, no se ..?ioda confundir la Depresin hipocondraca con la
'neurosis hipocondraca'( l)".
El resumen (Zusammenfassung)
. Leonhard era el siguiente:
560

de la Depresin hipocondraca que daba

"La Depresin hipocondraca se caracteriza por la aparicin de sensaciones

corporales anormales (horperliche Missempfindungen) cuya descripcin por el

paciente es de una verdadera y singular naturaleza. Frecuentemente se

acompaan con recelos y temores (Befrchtungen) en un cuerpo sano aunque
no son estos temores sino aquellas sensaciones anormales las esenciales para
el diagnstico. No son raras las apariciones de sensaciones de 'extraamiento'
(Entfremdungserlebnissen) que afectan tanto a las percepciones corporales
sensoriales y las mismas representaciones (Vorstellungen). Las sensaciones de
extraamiento y de falta de simpata con quienes lo rodean -como se ven en
la Depresin 'fra'- no aparecen ac. El enfermo se queja por regla general,
sobre sus molestias corporales sin mostrar una particular excitacin. El estado
puede ser torturante aunque la Personalidad in toto es menos atacada por la
Depresin que en la Melancola o en la Depresin agitada. No raramente hay
un decurso crnico; ocasionalmente crase el estado depresivo-hipocondraco
solamente si algo esencial cambia en el cuadro patolgico. La tendencia al
suicidio es escasa".
3. La Depresin atormentadora

Depression)

o autotorturante

(Selbsquiilerische

Dice Leonhard al comenzar este cuadro: "Mientras que en la Depresin

agitada (gehetzen Depression) el desgano o malestar (Unlust) no tiene motivo (im
Grunde objeklos) y en la Depresin hipocondraca existe una unino relacin con
las sensaciones corporales, es el desgano-malestar de la Depresin atormentadora algo primario unido a elevadas ideas psquicas (mit hoher seelischen Ideen).
Hasta parece en estas mismas ideas desarrollarse; el humor depresivo apenas se
exterioriza y el enfermo parece guardarlo para s. Cuando se le dirigen preguntas
indiferentes no modifica su conducta, pero tan pronto se le habla de sus ideas
enfermizas sus afectos despiertan y se exteriorizan fuertemente con sus crecientes y enfermizas ideas angustiantes y atormentadoras. De este perodo afectivo
es difcil apartar al enfermo; cuando ello sucede tambin disminuyen los afectos
trastornados. En la depresin agitada (gehetzen Depression) no existe esa
relacin estricta entre lo afectivo y el mundo intelectual; cualquiera sea el
contenido intelectual (seelische Inhalt) hay uniformidad en la respuesta que
siempreconsisteenquejasylamentacionesagitadas.Enladepresinatormentante,
en cambio, surgen ideas de complejo de inferioridad (Minderwertigkeitsidee),
ideas de autoreproche, ideas pecaminosas (Versndigungsideen) desde el depresivo afecto: esta unin entre el estado afectivo y depresivo y el trastorno
intelectual diverso demuestra de que aqu es atacada una capa especial de los
sentimientos (Gefiihleschichi) de una categora psquica mucho ms elevada de
la capa o estrato de los sentimientos que es atacada tanto en la Depresin agitada
como en la hipocondraca".
La angustia juega tambin en esta Depresin un gran rol pero siempre
vinculada a bien determinados temores (Befrchtungen); si el paciente deja de
lado estos temores ya no se reconoce la angustia; sin causa, desaparece. Muy
marcadas son las ideas pecaminosas y las ideas vinculadas a complejos de
inferioridad. Las ideas de empobrecimiento (Verarmungsideen) no juegan un rol
importante, el empobrecimiento de los que lo rodean, como idea, no acta sobre
el tono afectivo como las amenazas personales (Bedrohung), la inutilizacin o la
culpa. En cambio, en la Depresin agitada las ideas de empobrecimiento
561

aparecen antes en escena porque aqu los afectos, con su fundamental falta de
objetivo, buscan ms hacia afuera puntos de apoyo para su interioridad.
En la Depresin atormentadora el empobrecimiento de los que lo rodean, como
idea, no acta sobre el tono afectivo como las amenazas personales (Bedrohung),
la inutilizacin o la culpa. Slo debido a su tendencia a la interrelacin
(Zusammenhang), que le confiere su diferente y profundo tono afectivo, vuelve
o regresa la idea del empobrecimiento en esta Depresin; el enfermo no suele
sufrir por el empobrecimiento que acostumbra consternar a sus familiares.
Aqu mzclase la compasin (Mitleiden) con el sufrimiento de los familiares lo
que da una idea muy caracterstica
de la Depresin atormentante
(Selbstqutilerische Depression). Se ve que justamente tales representaciones que
ya normalmente sonpropias de un elevado afecto (Gefhlswert) en esta Depresin
llegan a una patolgica sobrevaloracin (krankhaft berwertig werden).
En la Depresin agitada faltan las quejas hipocondracas. Tambin bajo la
forma de temores corporales, que no solamente encontramos en la Depresin
hipocondraca sino tambin en la Depresin agitada, en la Depresin
atormentante sobrevienen raramente. Las ideas de "distanciamiento" faltan
tambin en la Depresin atormentante. El inters en el mundo circundante
disminuye, pues el paciente est completamente ocupado en sus ideas (ganz
von ihren Ideen erfiillt sind). Ideas de relacin (Beziehungsideen) pueden
aparecer pero son raras en la Depresin angustiante. Tambin son raras las
alucinaciones. Cuando formulan sus ideas pueden entrar en una notable
excitacin, pueden quejarse, lamentarse, llorar y sus afirmaciones gritarlas
desaforadamente; ellos se apartan de sus ideas de mala gana pero no muestran
esa perseveracin y terquedad propias de la Depresin agitada. Cuando sus
ideas, utilizando toda clase de insistencias, se han calmado, ello se mantiene
slo por un rato y luego pueden volverse apticos y hasta parecer inhibidos,
pero nunca existe una verdadera inhibicin (Hemmung); un ligero estmulo es
suficiente para transformar la apata en una excitacin. Como falta la inhibicin psicomotora falta tambin la inhibicin del pensamiento (Denkhemmung).
Una confusin con una melancola pura no es entonces posible pues las ideas
no son tan abundantes y no ocurren desbordes lingsticos. Pero siempre se
plantea el diagnstico diferencial con la Melancola pura o con la Depresin
agitada. Seguramente, agrega Leonhard, tanto Wernicke como Kleist en sus
concepciones de Melancola ansiosa (Angstmelancholie) han tenido tales casos
en sus cabezas. La tendencia al suicidio es algo menor que en la Melancola pero
el peligro puede ser mayor porque no existe ninguna inhibicin que detenga la
ejecucin del propsito. El curso crnico se ve en raros casos.
El resumen (Zusammenfassung) que da Leonhard es el siguiente:
"En el meollo de la Depresin atormentante existen ideas enfermizas de
autoreproche (Selbstuorwurfe), desvalorizacin de las cosas (Selbstentwertungen),
el contenido de sus afectos es angustioso y ms todava en presencia de sus
familiares. El afecto enfermizo es siempre el primero en desarrollarse en su
intelecto. Sus ideas llegan al extremo de exagerar en sus declaraciones en tal
forma que afirma ser el ms malo y despreciable de los hombres y que de be ser
terriblemente castigado. En forma angustiante y atormentadora vuelve y gira

562

siempre sobre sus ideas buscando otras personas para convencerlas de su verdad
con lo cual llega finalmente a la excitacin (Erregung)".
"Cuando, sin embargo, con diferentes estmulos se trata de cambiar sus ideas
se fracasa inicialmente y slo despus de mucho esfuerzo el enfermo se tranquiliza y parece hundirse en s mismo y abismarse en sus ideas. Una agitacin como
sucede en la Depresin agitada (gehetzte Depression) falta; por otro lado no existe
ninguna inhibicin. Despus de una aptica y tranquila conducta puede, en
cualquier momento, surgir una excitacin con arrebatos lingsticos.
Corporalmente predomina el hbito leptosmico pero quiz no tanto como en las
otras enfermedades depresivas". (El Dr. J. C. Goldar en su ejemplar libro") usa
el trmino "autotorturada" para designar esta Depresin aunque discute si se
trata de una verdadera depresin o es, en verdad, una Melancola).
4. Depresin recelosa o suspicaz (Argwohnische
Depression)
('Depressione di raporto' de los italianos) Depresin paranoide.
La palabra Argurohri en alemn significa sospechar, recelar. Leonhard comienza as su concepto de ella:
"Ya en las depresiones descritas hasta ahora ocasionalmente se tropieza con
ideas de referencia (Beziehungsideen) pero siempre son superficiales, pasajeras,
no tienen una posicin independiente (selbstdndige Stellung) sino que van
unidas a ideas depresivas que aparecen muy ntidamente. Muy otro es el cuadro
de la Depresin recelosa o suspicaz; aqu predominan las ideas de referencia
sobre el cuadro depresivo atenuado del cuadro. Kleist haba diferenciado una
"Psicosis depresiva referencial" (depressiue Beziehungspsychose), mientras que
yo mismo durante mucho tiempo pens que todos estos casos pertenecan a la
Psicosis de angustia (Angstpsychose). Mientras la distimia (Verstimmung) de la
Depresin atormentadora conduce siempre hacia las ideas de insuficiencia
(Minderwertigkeitsideen) en la distimia recelosa o suspicaz predominan siempre
las ideas de autorreferencia (Eigenbeziehungen). Ocasionalmente sobrevienen
percepciones acsticas engaosas (Truguiahrnehmungen) que, sin embargo, en
la mayor parte de los casos es difcil separarlas de las ideas de referencia. Casi
siempre escuchan los enfermos conversaciones que consideran falsas. Verdaderas alucinaciones sobrevienen, seguramente.
La depresin es, por consiguiente, un proceso unido al mundo intelectual (an
intellektuelle Vorgdng geknpft); esto prueba de que aqu un elevado estrato
afectivo est patolgicamente enfermo, un estrato o capa (Schicht) subordinada
no a lo corporal sino a lo intelectual.
La tendencia al suicidio en esta Depresin no es escasa bajo ninguna forma.
En la familia del Depresivo receloso hllase frecuentemente una tendencia a la
desconfianza (Misstrauen) que indica una predisposicin a la Depresin recelosa.
El suicidio se halla en muchos de sus antepasados.
El resumen (Zusammenfassung) lo escribe as Leonhard:
"En la Depresin recelosa (Argurchnischeti Depression) unida a un humor
deprimido (Verstimmung), y tambin angustioso, aparecen ideas de referencia
(Beziehungsideen) de contenido lgicamente depresivo. Por el proceso el entorno

563

concluye en que el enfermo da seales de estar disminuido (minderwertig) o de

ser un pecador o de que est grave. Junto alas ideas de referencia tambin suelen
aparecer voces de contenido depresivo. Como otras depresiones puras puede
aparecer el transcurso crnico. Cuando estn unidos el humor depresivo con las
ideas autoreferentes no hay ningn motivo para cambiar el diagnstico. En
observaciones cortas sobrevienen confusiones con sndromes autoreferenciales
de otra etiologa. La tendencia al suicidio es bastante grande. En la cepa
hereditaria es comn el tem peramen to desconfiado. El hbito corporal leptosmico
no parece ser raro.
5. La Depresin fra (Teilnahmsarme

Depression)

"En la Depresin hipocondraca se trataba de la aparicin de sensaciones

extraas, distanciadas de la realidad (Entfremdungserscheinungen) que ocurran en las percepciones del propio cuerpo y del mundo envolvente. Una forma
completamente distinta es la que ahora comunicamos. Las extraas sensaciones
que englobaba Kleist con la denominacin de "Entfremdungsdepression" pueden
interpretarse en dos sentidos. La Depresin fra (fredda de los italianos) que
ahora comunicamos nada tiene que ver con las sensaciones parecidas de una
Depresin hipocondraca. Se trata en la Depresin fra de una forma de enfriamiento en la vida sensitiva (eine Art Erkaltung des Gefiihlslebens) observable
menos objetiva que subjetivamente y que es sentida por el paciente en forma de
intenso malestar (unlustvoller Weise). Una falta de sentimientos tienen las
siempre renovadas quejas del enfermo. En la Melancola ya hemos encontrado
este enfriamiento, sin embargo, all constituye otro de los sntomas depresivos;
en la Depresin fra, por el contrario, ello predomina en todo el conjunto de la
enfermedad. Cuando ms profundo y corporal es un afecto tanto menos es
alcanzado por el "enfriamiento" y cuando los estratos afectivos alcanzados son
ms finos, delicados y elevados, tanto ms lo entristecen y lo hacen sufrir. De ah
que el enfermo no se queje de tener hambre, sed, fro, dolor, sino que lo afecte el
no tener alegra ni dolor ni todo aquello que nace en los elevados planos psquicos.
Un especial y elevado estrato psquico ha sido atacado".
El resumen (Zusammenfassung) de Leonhard es el siguiente:
"La Depresin fra est caracterizada a travs de un abatimiento del humor

(Gedrcktheit der Stimmung) que se reconoce por sensaciones observables ms

subjetiva que objetivamente y que se traduce por un empobrecimiento de los

sentimientos y de la voluntad (Gefhls und Willensuerarmung)".
"Los elevados sentimientos anmicos pierden su profundidad no solamente en
el.sentido de la alegra (der Freude) sino tambin en el sentido de la tristeza (in
sinne des Leids). Sobre todo la capacidad de la simpata (Mitfiihlens) con otros
seres humanos, parientes o amigos, se ha perdido. El enfermo puede quejarse
vivamente pero hay una indiferencia tambin objetiva (Teilnahmlosigheit) y una
pobreza en las iniciativas (Initiatiooerarmung)",
Otros sntomas depresivos no juegan ningn rol en el cuadro patolgico,
solamente es frecuente una evidente tendencia al autoreproche a causa de la
pobreza participativa. La profundidad de la Depresin es ms pequea que en las
otras formas puras. Los intentos de suicidio son ms raros. El transcurso suele
564

ser crnico y el cuadro mismo no suele modificarse. La morfologa corporal no

tiene particularidades, pueden ser tanto pcnicos como leptosomticos.
b. La Euforia pura (Reine Euphorien)
Las Euforias puras son enfermedades muy raras como puede deducirse de los
datos estadsticos. Pero a pesar de esta rareza no resulta posible la demostracin
de una enfermedad unitaria porque los cuadros clnicos que componen la Euforia
pura son, en parte, muy distintos.
Leonhard describe dentro de la Euforia pura cinco formas clnicas: 1, la
Euforia improductiva (UnproduktiveEuphorie); 2, la Euforia hipocondraca;
3, la Euforia exaltada (Schwarmerische Euphorie); 4, la Euforia
confabulatoria; 5, la Euforia fra (Teilnahmsarme Euphorie).
Vamos a proceder, al describir las Euforias puras, distintamente a como
hemos procedido en el estudio de las Depresiones puras. Expondremos en primer
lugar los resmenes que da Leonhard de cada una de ellas, el Zusammenfassung ,
para que el lector tenga, desde el inicio, un panorama general de ellas. Luego
extenderemos el estudio de cada una de ellas, sobre todo en aquellos puntos,
donde pueden presentarse dificultades interpretativas. El lector notar que a
cada Depresin pura corresponde una Euforia pura.
l. La Euforia improductiva (Zusammenfassung)
"La euforia improductiva est caracterizada por un bienestar inmotivado (ein
motivloses Wohlbefinden) que parece provenir de una capa o estrato corporal
(korperlichen Gefhlsschicht). Correspondientemente a su feliz satisfaccin
muestra el enfermo poco impulso a la actividad (Betatigungsdrang). Ocasionalmente busca cambiar sus eufricas representaciones (euphorischen Vorstellungen)
hacia la realidad pero muestra aqu, tambin, poco nfasis, poca insistencia".
Agrega Leonhard en su parte explicativa: el cuadro de la Euforia improductiva
se caracteriza por un profundo estado de bienestar (tiefen Wohlbefinden)pues el
enfermo experimenta un estado de tranquila satisfaccin. En la Psicosis de
Angustia-felicidad he descrito anteriormente estados de 'simple alegra' (einfachen
Freudigkeit); ellos constituyen all casi siempre solamente cortos episodios en el
decurso de la enfermedad, reproduciendo este estada a lo largo del tiempo; en la
euforia improductiva ello ocurre en todo el curso de la enfermedad. El enfermo
ya por la expresin de su rostro aparenta satisfaccin y felicidad y muestra casi
siempre una amistosa sonrisa. A las preguntas contesta que se siente muy bien,
tan bien como nunca. Que slo en la poca de sus esponsales ha sido tan feliz. La
sensacin de felicidad no tiene ninguna razn, parece sobrevenir de su
corporalidad, tiene un carcter "vital". Podemos nosotros reconocer que la
Euforia improductiva constituye la contraposicin (Gegenpol) de la Depresin
agitada (gehetztenDepression) donde predomina una falta de contenido y de tono
vital sensitivo; tambin la contraposicin se revela por la agitacin y profundo
sentido de malestar en la depresin agitada frente a la tranquila y feliz alegra
del eufrico improductivo.
El eufrico de esta clase permanece siempre improductivo. Ocasionalmente
busca accionar en relacin con sus ideas y toma de la mano a los enfermos y
565

muckachas, pero, en general, su impulso es escaso (der Antrieb gering). Suele ir

declinando en semanas o meses pero tiende siempre a reaparecer.
2. La Euforia

hipocondraca

El resumen (Zusamrnenfassung)

es el siguiente:

"En la Euforia hipocondraca

nense
sensaciones
anormales
(Missempfindungen) de diversos tipos con un elevado humor (gehobene
Stimmungslage). Los enfermos se quejan vivamente de sus molestias y sufren
visiblemente de ellas pero por su conducta, por sus gestos y sus exteriorizaciones
de eufrico humor, que ha sido enturbiado por las molestias, las transforma en
pasajeras. Frecuentemente, como en otras formas puras, tienen tendencia los
eufricos hipocondriacos a un decurso crnico. Las quejas suelen tomar fcilmente un tono querulante pero el fondo humoral eufrico fundamental permanece
inalterable".
La Euforia hipocondraca, expresa Leonhard en su informacin ms detallada, constituye una curiosa enfermedad (merkwrdiges Krankheitsbild); inicialmente, con motivo de dos observaciones, llam la atencin. En la serie de
investigaciones que emprend, encontr ocho de tales casos donde, entonces,
efectu el diagnstico de Hipocondra o Psicopata hipocondraca (hypochondrische
Psychopatie).
Sobre sus sensaciones anormales mucho se quejan los enfermos; ellos sufren
visiblemente pero aclaran que las molestias, aunque durables se soportan (auf
die Dauer uriertriiglich) y que, a pesar de ello, estn, en su fondo, alegres,
satisfechos. Entre sus lamentos entremzclase siempre su elevado humor y
hasta durante sus mismas quejas ste elevado estado de nimo est
incompletamente oculto; a menudo el enfermo, mientras est con sus molestias,
tiene una expresin risuea (einen heiteren Gesichtsausdruck).
3. La Euforia exaltada

(Schuiiirmerische Euphorien)

El resumen (Zusammenfassung)

es el que sigue:

"En la Euforia exaltada un sentimiento de felicidad (Glcksgefhl) nese, en

la conciencia del enfermo, a una idea de sobrevaloracin (Selbsterhohung) que
busca la felicidad tanto de l como de quienes lo rodean. El enfermo, en exaltada
forma, llega hasta un grado de elevacin exttica de sus sentimientos. La
Euforia, como estado persistente (Dauerzustand), tarda en manifestarse. Por
otro lado se comporta el enfermo, tambin en temas indiferentes, con una elevada
solemnidad lo que indica una especial forma de los afectos. No raramente refiere
que a sus ideas las recibe de elevadas fuerzas (hohereri Miichten) sealando,
muchas veces, hacia vivencias pseudoalucinatorias".
En sus pginas explicativas agrega Leonhard los siguientes hechos fundamentales:

En la Euforia improductiva y en la Euforia hipocondraca el elevado nimo (die

gehobene Stimmung) parece estar ubicado en lo corporal, falta en ambos casos una
unin con los elevados contenidos psquicos. En la, Euforia exaltada otro es el
problema.
566

Enlaenfermedadcontrapuestadelcampodepresivo,enlaDepresintorturante
(selbstquolerisclieti Depression) las ideas depresivas siempre se impregnan del
humor depresivo (Verstimmung) de la misma manera que en la Euforia exaltada
el humor elevado siempre acompaa a las ideas eufricas. En la misma forma las
exageradas ideas de "pequeez", frecuentemente desmesuradas de la Depresin
torturante se contraponen con las frecuentes grandes ideas de la Euforia
exaltada. Esto demuestra, aqu como all, que una determinada capa de sentimientos est enferma (Gefulsschicht erkrankt ist) y que no est ubicada en la
corporalidad sino anclada en los procesos psquicos. Las ideas de la Euforia
exaltada mucho recuerdan a aquellas que veremos que aparecen en la Psicosis
de angustia-felicidad; en ambos casos el enfermo llega al convencimiento
(Uberzeugungen) que tales ideas estn inspiradas o sugeridas por una elevada
fuerza (hohereri Macht). O sea, las ideas exaltadas tienen un carcter totalmente
distinto a las ideas ms simples, ms aniadas de la Euforia improductiva. Las
ideas de inspiracin o sugestin de Kleist (Eingebungspsychose) que corresponden a la "autopsicosis expansiva con autctonas ideas" de Wernicke pueden
relacionarse con la Euforia exaltada como tambin con la Psicosis de angustiafelicidad.
En todo caso las ideas de la Euforia exaltada en primera lnea son ideas
vinculadas a la felicidad (Begliickungsideen), solamente en segunda lnea son
ideas desorbitadas (Grossenideen). Esto mismo sucede en las ideas de la Psicosis
de Angustia-felicidad (Eingebungs-Psychose) como Kleist denomin.
Las ideas del enfermo de que ellas provienen de Dios apoya muchas veces la
aparicin de vivencias alucinatorias. Si bien el enfermo considera como real a los
fenmenos se trata ms de Pseudoalucinaciones o percepciones engaosas; no se
las siente nunca como extraas al yo pero suelen aparecer cuando el enfermo
experimenta su ms exaltada afectividad. El paciente narra el acontecimiento
sin ninguna sorpresa, slo siente entusiasmo como traslucen tambin sus ideas.
Una excitacin psicomotora, frecuente en las Psicosis de angustia-felicidad,
no a parece en la E uforia exaltada. El pensamiento est influenciado en el sentido
de que el enfermo difcilmente abandona sus ideas fijas. Ya con los parientes se
nota solemnidad en sus conversaciones lo que demuestra que est influenciado
y ocupado en sus ideas.
4. La Euforia confabulatoria
El resumen (Zusammenfassung)

de Leonhard dice lo siguiente:

"La Euforia confabulatoria est caracterizada por una narracin fantstica

(phantastische Erztihlurigen) en un elevado estado de nimo (gehobener
Stimmungslage).
En
parte
trtase
de
recuerdos
engaosos
(Erinnerungstduschungen) o bien de solamente fantsticas ocurrencias. El
contenido es de fondo alegre, frecuentemente lo acompaa una sobreestimacin
(Selbsterhohung) o bien una excitacin alegre es solamente el acompaante de
sus ideas fantsticas sensacionales. Tambin percepciones engaosas pueden
jugar un rol aunque decidir que ellas, que se perciben enfermizas, no sean
meramente confabulatorias, en casos aislados es muy difcil".
En su parte explicativa agrega Leonhard: en la Depresin suspicaz o recelosa

567

enfrentamos una forma pura en la cual las ideas depresivas bajo la produccin
de ideas relacionantes indican hacia lo intelectual. Algo parecido vemos en la
E uf o ria confabula toria que Kleist denominaba 'Confabulosis expansiva' (expansive
Konfabulose); tambin aqu el entendimiento (Versta.nd) parece participar permanentemente y el afecto enfermizo llenar su contenido. Pero ac se producen
menos ideas relacionantes como muestran los discretos complejos representativos (Vorstellungslwmplexe); posiblemente aqujueguen las diferentes formas de
actuar (Wirkungsweise) de ambas direcciones afectivas (der beiden
Affektrichtungen) pues el afecto depresivo conduce el pensamiento ms hacia la
reflexin de los hechos, en cambio lo eufrico hacia una libre accin de la fantasa.
La Euforiaconfabulatoria no profundiza tanto como la Euforia exaltada. Esto
va tambin en paralelo con lo que sucede en las variedades Depresivas donde el
afecto en la Depresin recelosa no est tan alterado como en la Depresin
atormentada. El Eufrico confabula torio tiene constantemente vivencias alegres
en su nimo; el paciente narra que con sta o aquella elevada Personalidad tiene
negocios, que l posee gran poder, homenajes y riquezas, que el pueblo a l le ha
rendido homenaje, etc. etc. Cuando este expansivo tono decae, sus sensaciones
son alegres y narra aventuras, peligrosos viajes por el mar, lucha con ladrones
o con animales salvajes, etc. Tambin refiere en las confabulaciones encuentros
con Dios e inspiraciones divinas (Eingebungen).

El enfermo cuenta de buena gana, se vuelve vivo y parlanchn, divaga

graciosamente de las preguntas que se le efectan, preguntas que estn bien
cerca de su afectividad. En su viva forma de contestar recuerda al manaco. El
parafrnico confabulatorio muestra, como veremos posteriormente, naturalidad
en sus contestaciones pero no la viveza (Lebhaftigheit) del Eufrico confabulan te.
La confabulacin en el esquizofrnico tiene mayor rigidez, la falsificacin de
los recuerdos es firme y siempre se exterioriza en la misma forma y slo
lentamente se puede modificar o complementar; la confabulacin del Eufrico
por el contrario, es ms fluida, ms cambiante.

5. La Euforia fra (Teilnahmsarme

Euphorie)

El corto resumen (Zusammenfassung) de Leonhard expresa:

"Cuando yo a la Euforia fra (teilnahmsanne Euphorie) la delimit correctamente la caracteric por un estado donde una debilidad, subjetivamente sentida
y tambin objetivamente reconocible, tanto del estado anmico como de la
voluntad (Gefiihls und Willensabschwiichung) van acompaadas de un estado
afectivo eufrico" .
La suposicin de una Euforia fra depende ms de desafo (Forderung) terico
que de manifestaciones prcticas. Cuando, como hemos visto, a cada Depresin
pura corresponde una Euforia pura, entonces seguramente tambin la Depresin fra debe tener su contrapolo en una Euforia fra.
Ello parece ser especialmente raro. Ya la Depresin fra no es frecuente y es
mucho ms rara que el resto de las Depresiones puras. Y como la Euforia fra es
la ms rara de todas las Euforias puras se podr comprender fcilmente lo raro
568

de esta forma de Euforia. Confiesa Leonhard:

investigaciones un solo enfermo".

"Yo tuve en la primera

serie de

Contra la suposicin de que se est en presencia de una esquizofrenia

hebefrnica se levantan no slo la elevada edad del paciente (en el enfermo que
detalla Leonhard tratbase de una paciente de 36 aos), sino tambin el decurso
fsico y la actitud de la enferma que, a pesar de la frialdad del nimo se
comportaba clidamente lo que haca pensar ms en una hipomanaca que en un
estado hebefrnico.

B. CLNICA DE LAS PSICOSIS CICLOIDES

Comienza Leonhard diciendo que el sndrome psictico de las Psicosis cicloides
ya fue descrito por Wernicke29) y Kleist6). Que la Psicosis de angustia-felicidad
(Angst-Glcks-Psychose) era separada por Wernicke en dos formas: por un lado
la Psicosis de angustia (Angst-Psychose) y por el otro la "autopsicosis expansiva
con ideas autctonas" (expansiven Autopsychose durch autochthone Ideen). El
concepto de "Psicosis de la motilidad" (Motilitdtspsychose) tiene tambin el sello
de Wernicke aunque ste no separ la catatona peridica.
El diagnstico diferencial con las formas esquizofrnicas fue dado ms tarde
por Kleist6) y Fnfgeld3). Ambos polos de la Psicosis de la motilidad los englob
Wernicke con la denominacin de "Psicosis de la motilidad cclica" (zyklische
Motilitiitepsychose), La Psicosis confusional (Verwirrtheitspsychose) era denominada por Wernicke como "Alopsicosis manaca peridica" y tambin como
"Confusin agitada" (agitierte Verwirrtheit). La Psicosis confusional inhibida la
inclua en su concepto de "Acinesia intrapsquica". Kleist en este caso hablaba de
ratlosen Stupor (estupor perplejo). El concepto de Verwirrtheit nace en Meynert.
Kleist computaba la Psicosis de angustia y la Psicosis de felicidad como
Eingebungspsychose
que entraban en su grupo de paranoiden Randpsychosen
(Psicosis paranoides marginales); la Psicosis de la motilidad y la Psicosis
confusional las englobaba en su grupo de Psicosis cicloides marginales.
Las Psicosis cicloides, donde, segn Leonhard, podemos distinguir tres clases,
se curan en cada fase totalmente; si esto no sucede se trata de un error diagnstico.
Debe remarcarse, agrega Leonhard, que el enfermo cicloide despus de repetidas
hospitalizaciones puede sufrir una prdida de la energa interna (inneren
Spanhraft). La curacin de las Psicosis cicloides, despus de detenidas observaciones y seguimientos, la hemos confirmado con Frau V. Trostorf17). Las referencias de estas investigaciones, a posteriori, son importantes porque los casos que
en seguida consideraremos han demostrado las curaciones de sus fases pero
solamente en parte han sido proseguidas durante tiempos prolongados. En los
ltimos tiempos Perris24) ( 1974) ha vuelto a confirmar y certificar nuestras
observaciones.
A causa de su curabilidad se debe advertir que entre estas Psicosis cicloides

y las especiales formas de esquizofrenia, sobre todo las denominadas esquizofrenias

no sistemticas, existe un cierto parentesco. En frente de las tres Psicosis

cicloides que consideramos existen tres esquizofrenias no sistemticas que
tienen mucho parecido con la Psicosis cicloide correspondiente.
569

Se puede decir qu el proceso patolgico en ambas observaciones ataca

parecidas funciones cerebrales, pero genticamente la separacin entre ellas se
confirma seguramente.
Con .las otras esquizofrenias no muestran las Psicosis cicloides ninguna
relacin; las esquizofrenias sistemticas y combinadas sistemticas, por sus
cuadros y sudecurso, son totalmente distintas.
Leonhard describe tres Psicosis cicloides:
l.

La Psicosis de angustia-felicidad (Angst-Glcks-Psychose),

2. La Psicosis confusional
Verwirrtheitpsychose),

excitada-inhibida

(Erregt-gehemmte

3. La Psicosis de la motilidad hipercintica-acintica (Hyperkinetischakinetische Motilidtspsychose).

l. La Psicosis de angustia-felicidad
El resumen (Zusammenfassung) que da Leonhard es el que sigue:
"La Psicosis de angustia-felicidad se caracteriza en uno de sus polos por una
angustia que transcurre con desconfianza (Misstrauen), autoreferencias
(Eigenbeziehungen), ideas hipocondracas,
ideas de inferioridad
(Minderwertigkeitsideen) y no raramente tambin con alucinaciones y, muchas
veces, con vivencias de influjo (Beeinflussungserlebnissen) y,por el otro polo, por
un humor extsico (ekstatische Verstimmung) e ideas de felicidad (Glcksideen)
a las cuales se pueden unir ideas de referencia (Beziehungsideen) y alucinaciones. Los sntomas fundamentales descritos no necesariamente estn siempre en
el primer plano, habiendo tambin cuadros que muestran rasgos ms o menos
claros de una enfermedad manaco-depresiva, de una Psicosis confusional o de
una Psicosis de la motilidad; ello muestra el polimorfismo de la Psicosis de
angustia-felicidad. Las fases angustiosas son ms frecuentes que las de xtasis
de tal forma que la Psicosis de angustia comnmente aparece sola lo que es ms
raro en la Psicosis de felicidad. La duracin de cada uno de los estadios
enfermizos es similar a los de la Psicosis manaco-depresiva, aunque descbrese
en una misma fase, a menudo, un rpido cambio (rascher Wechsel) entre el humor
angustioso y el extsico. Prepsicticamente encuntranse frecuentes rasgos que
indican la futura enfermedad, es decir una tendencia hacia la excitacin afectiva
(Affekterregbarkeit). Yo hablo de un exaltado (berschwenglichen) temperamento".
En sus pginas explicativas profundiza Leonhard de la siguiente manera:
La Psicosis de felicidad es esencialmente ms rara que la Psicosis angustiosa. Con ello
establcese un paralelo con la enfermedad manaco-depresiva donde es ms frecuente la
figura de una Depresin. que la de una Mana. Cuanto ms precisamente observemos
tanto ms frecuentemente comprobaremos que por falta de una fase de extsico humor,
la angustia -quiz por poco tiempo, quiz slo por unas horas y hasta por instantes, es interrumpida por un estada de felicidad donde aparecen ideas de vocacin o de
redencin. La confirmacin de la bipolaridad de la Psicosis .en tales fugaces estadas es

570

muy valioso para el diagnstico.

el cuadro de la fase angustiosa

Se puede reconocer
solamente.

la Psicosis de angustia-felicidad

con

Las ideas angustiosas, por ejemplo de que la enferma ser martirizada, muerta, que
perder sus parientes pone su sello en el cuadro de la Psicosis de angustia. Pero son raras
en forma pura pues estn unidas casi siempre con ideas paranoides: se trata de una

angustia con desconfianza (Misstrauen) y autoreferencias (Eigenbeziehungen). El paciente no extrae la angustia de su interioridad sino que funda el proceso en su alrededor;
piensa, por ej., que la Polica lo persigue, que un hombre en la calle la amenaza, que han
rodeado su casa, que sus compaeras de la clnica la evitan, que el personal habla de su
inminente detencin (beuorstehende Verhaftung). A estas ideas de referencia se agregan,
ocasionalmente, indeterminadas interpretaciones por las cuales el proceso circundante
slo en cierta forma aparenta ser amenazador sin que lo caracterice una precisa y fija
decisin. Si tomamos esta ltima forma de estru cturacin de las ideas (Ideenbildung) que
sealan hacia una perplejidad (Ratlosigkeit) se tiene la tendencia a establecer el
diagnstico diferencial con una Psicosis confusional.

De las ideas de autoreferencia nacen transiciones hacia las vivencias ilusionantes y

alucinatorias. Es muy frecuente frente a estos enfermos una falta de certeza (Bestimmtheit)
en la distincin de los sntomas, si se trata de una idea de autoreferencia o de
alucinaciones, lo que es muy caracterstico de las Psicosis de angustia (esto pasa no
solamente en las percepciones del habla sino tambin en las de los otros sentidos, ya sea
olfativos como gustativos).
Muy frecuentemente se encuentran vivencias hipocondracas, hormigueos, sensaciones de calor, estremecimientos del cuerpo (Erschtterung desKorpers) etc. Muchas veces
consideran los enfermos que estas sensaciones pueden influenciar el cuerpo; o que se
trata de fenmenos que lo provocan desde afuera. Tanto ms claramente el enfermo habla
de ellas y de su influencia externa, que quiz busquen hipnotizarlo, tanto ms se puede
pensar en una Parafrenia afectiva.
Las simples sensaciones engaosas (Missempfindungen) son en la Psicosis de angustia apenas ms raras que las ideas de autoreferencia. Debido a la esencia del polimorfismo
(Vielgestaltigkeit) de todas las Psicosis bipolares ya sea este o aquel sntoma son los que
predominan. Sobrevienen en variables proporciones ideas de inferioridad, de autoreproche
y ocasionalmente tambin de extraamiento.
Los sntomas paranoicos para muchos psiquiatras son de pronstico desfavorable y
caractersticos de una esquizofrenia inicial. Cuanto ms clara, dice Leonhard, es la
angustia subyacente tanto menos justo es este pronstico desfavorable. La viva y
extraordinaria angustia distingue la enfermedad de la Depresin recelosa (argwohnische
Depression). La exteriorizacin de la angustia es muy variable; en las excitaciones
intensas el enfermo puede lamentarse, gritar, gemir, suplicar y rechazar toda aproximacin. Puede el paciente perder sus movimientos y volverse rgido y slo a travs de su
rostro se adivina la .angustia. De la rigidez puede pasar bruscamente a una excitacin.
Es difcil decidir, aade Leonhard, si en las diferentes reacciones se trata de una
influencia de la angustia solamente o si se aaden sntomas psicomotores; seguramente
intervienen ambos factores.
As como hemos visto que en la Psicosis manaco-depresiva hay una propagacin o
extensin de los sntomas hacia otras sintomatologas psicticas, as sucede tambin en

571

la Psicosis de angustia-felicidad: aparecen sntomas psicomotores que hacen recordar a

una Psicosis de la motilidad; la acinesia sobreviene tambin aunque en cortos episodios;
tambin existen formas de rigideces y formas de estupor que simulan a las Psicosis
confusionales existiendo tambin formas clnicas que se mezclan con sntomas propios
de la Psicosis manaco-depresiva; con el retroceso de estos sntomas surge la Psicosis de
angustia claramente con sus sntomas caractersticos. Con una angustia pequea y
predominio de las ideas de autoreferencia finalmente el cuadro puede confundirse con el
de una depresin recelosa.
El otro polo de la Psicosis, la Psicosis de la felicidad, hace recordar a la Euforia
exaltada. Bajo una sensacin de felicidad (Glckspsychose), que tiende frecuentemente
hacia un carcter de xtasis aparecen ideas muy parecidas a las de la Euforia antedicha:
el paciente se siente elevado, superior, a menudo en forma desmesurada casi hasta
alcanzar el poder de la divinidad (bis zur Gottlichkeit erhoht) poder que no solamente se
refleja en l sino que tambin hace felices a otras personas. Se trata de una especie de
vocacin (Berufungsideen) para hacer feliz a la gente y para redimirlos. La vocacin para
esta elevada tarea la atribuye a Dios, la idea misma es sentida como una inspiracin de
Dios (Eingebung van Gott). En una efervescencia menos acentuada de los afectos
(Affektwallungen) puede el paciente tener la misin de ayudar a otros y hasta ayudarlos
a luchar contra las enfermedades. Al conjunto de estas ideas del paciente se las suele
englobar como ideas de felicidad (Glcksideen) donde se ubica no solamente la propia
felicidad sino tambin la felicidad de otras personas. Las mujeres, ocasionalmente, no
deben actuar por s mismas sino actuar a travs de sus hijos, como Mara a travs de
Jess. El cuadro de la Psicosis de felicidad como hemos visto en la Euforia exaltada puede
complementarse con vivencias pseudoalucinatorias cuyo contenido consiste en el encuentro con Dios o con lo sagrado; en tales fenmenos, en parte pticos, en parte acsticos,
o en ambos sentidos, la supuesta vocacin del enfermo para su elevada funcin se pone
de manifiesto.
En el acm de la enfermedad frecuentemente aparece, ya sea insinundose o en forma
marcada, una incoherencia de la marcha del pensamiento (Inkohiirenz des Gedankengangs)
de tal manera que en la fase angustiosa se puede hablar de una Psicosis confusional
excitada (erregteVerwirrtheitspsychose).
Tambin pueden agregarse rasgos hipercinticos
en el sentido de una Psicosis de la motilidad. No son raras en la Psicosis de la felicidad
determinadas posturas o posiciones (bestimrnten Stellungen). Cuando el paciente muestra un gesto pattico, por ejemplo, signos de bendecir, e1lo psicolgicamente es entendible
como consecuencia de un afecto extsico. Suele presentarse tambin que el paciente,
durante largo tiempo, permanece casi sin moverse y sin pronunciar palabras, sin que
podamos reconocer algn sentido a estas actitudes, aunque sospechemos que es una
tendencia hacia el estupor que puede insinuarse en el acm de los afectos extsicos.
Tambin la perplejidad junto a la euforia puede confundir con la Psicosis de la motilidad
acintica o con la confusin inhibida (gehemmten Verwirrtheit). En los casos poco
acentuados puede llegar a imitarse el cuadro de la enfermedad manaco-depresiva; suele
verse, en perodo de reposo o persistentes fases intermedias, cuadros de Mana o
hipomana (elevado humor, polimorfismo sintomtico y flujo de ideas). A travs de
preferencias por determinadas capas sensitivas (Gefiihlsschicliten) pueden imitarse
otras Euforias puras como la forma exaltada o la forma de Euforia improductiva o
confabula to ria.
Los afectos de la fase angustiosa como de la fase de Psicosis de la felicidad t.ienen

572

mucha tendencia a la oscilacin del carcter (schwankenden Charakter). En una hora

puede un enfermo con elevada angustia correr a travs de la Sala y en seguida entrar en
quietud y hasta rerse. En elevado xtasis puede permanecer en patticas actitudes o
comenzar a predicar hablando con sus compaeros de sala. En otras palabras, la
afectividad en la Psicosis de angustia-felicidad es muy lbil.
En las formas pronunciadas, el xtasis persiste durante un tiempo mucho ms corto
que la angustia de tal manera que el contraste con las ideas de irrupcin brusca aparece
ms fcil en escena que durante el perodo de angustia. Una parecida oscilacin de los
afectos no surge en las Psicosis puras; por el contrario, en la Psicosis manaco-depresiva
es frecuente la labilidad del humor pero nunca en el grado que se observa en la Psicosis
de angustia-felicidad.
Las oscilaciones del humor no se producen solamente entre un polo y el grado normal,
puede sobrevenir y transcurrir desde un polo hasta el otro, es decir puede oscilar entre
el extremo de una elevada angustia hasta un elevado xtasis y viceversa. Leonhard dice,
grficamente, que el contenido de las ideas en la conciencia del enfermo tiene un doble
rostro (ein doppeltes Gesicht).
A pesar del poliforrnismo de esta Psicosis debemos poner de relieve que siempre
predominan en el cuadro o una angustia con manifestaciones paranoicas-hipocondracas
o bien un sentimiento de felicidad (Glcksgefhl) con ideas que denotan tendencia
bienhechora (Beglckungsideen).

2. La Psicosis

confusional

Verwirrtheit spsyc hose)

excitada-inhibida

(Erregt-gehemmte

El resumen (Zusammenfassung) que da Leonhard de esta Psicosis es el

siguiente:
"La Psicosis confusional (Verwirrtheitspsychose) cursa en su fase excitada con
una incoherencia del pensamiento y en su fase inhibida con una inhibicin del
mismo. En los grados pequeos de excitacin del pensamiento sobreviene
solamente una "Incoherencia en la eleccin del tema" (Inkoharenz der
Themenwahl'). Con la excitacin del pensamiento (Denkenerregung) surge un
impulso a hablar (Rededrang), en cambio, con su inhibicin una pobreza del
lenguaje que puede llegar hasta el mutismo. En la fase de excitacin las
anormalidades del pensamiento (An abnormen Inhalten) se acompaan con un
desconocimiento de las personas (Personenuerkennungen) y con ello frecuentes
ideas de autoreferencia y alucinaciones sobre todo de naturaleza acstica. En la
fase de inhibicin aparecenjunto a la perplejidad (Ratlosigkeit) numerosas ideas
de referencia y de significacin y ms raramente alucinaciones. El cuadro de
estado es frecuentemente impuro apareciendo muchas veces los rasgos polimrficos
de numerosas Psicosis como ser los de la Psicosis de la motilidad, de la Psicosis
de angustia-felicidad o de la Psicosis manaco-depresiva. El decurso es variable,
a menudo es notable un solo polo de la enfermedad, frecuentemente surgen
ambos polos uno despus del otro. El perodo prepsictico muestra, como V.
Trostorf(1966) comprob, estudiando todo un amplio perodo de la vida anterior
al estallido de la enfermedad, una disgregacin o divagacin del pensamiento
(abschweifendes Denken) o bien un pensamiento enlen tecido (langsamen Deriken).
El tipo constitucional predominante parece ser el pcnico".

573

En sus pginas explicativas agrega Leonhard:

La alteracin fundamental.(Grundstorung) de la Psicosis Confusional yace en
el pensamiento (im.Denhen) que en la excitacin (Erregung) se torna incoherente
y que en la inhibicin no avanza ni progresa (vortwirtsschreitet).
La incoherencia es ac muy distinta a la que aparece en la Mana pura
confusional donde la caracterstica la constituye el elevado grado del flujo de
ideas lo que no surge en la Psicosis que encaramos. Pero tambin la Psicosis
Confusional puede tener flujo de ideas que no son ms frecuentes en los casos
moderados, sino al revs, son ms raros en estos casos; en los enfermos
confusionales en los casos moderados irrumpe un flujo de ideas -hahl ando
persistentemente de cosas o de vivencias que recuerda de su casa o dela clnica
y que no estaban en laconversacin que se mantena; noentendiendo el mdico
la causa del cambio, inexplicable siguiendo los caminos de la lgica. El mdico que
visita al enfermo confusional espera que el paciente le hable de su salud o de sus
compaeros, pero en vez de ello el enfermo sale hablando de vivencias que ha
tenido aos ha. Porqu esto sucede permanece oscuro (bleibt unklar). A esta
forma de trastorno del pensamiento Leonhard la denomina "Incoherencia en la
eleccin del tema" (Inholuirenz der Themenwahl). Se reconoce aqu que en la
Psicosis confusional no acta ninguna falta de atencin (Ablenkbarkeit) sobre los
procesos que rodean al paciente.
Cuando el trastorno del pensamiento todava es ms escaso ~asos moderados son frecuentes- el tema principal no se olvida totalmente y suele tomar
parte nuevamente para proseguir su tema. Se reconoce esta derivacin del
pensamiento mejor cuando se plantean problemas inteligentes; se pregunta por
ej., la diferencia entre un rbol y un arbusto y contesta correctamente sobre la
utilizacin de los arbustos en el jardn. Leonhard denomina a esta modificacin
temtica como "divagante eleccin del tema" (abschweifende Themenwahl). En
el verdadero flujo de ideas no se observan estas variaciones temticas que son
mucho ms fijas.ipor ende, en la Mana confusional.
La excitacin del pensamiento conduce directamente a una excitacin del
lenguaje de tal manera que un impulso lingstico incoherente (Inhohiirente
Rededrang) constituye el sntoma ms importante de la Psicosis confusional
excitada. Cuando el pensamiento, inversamente, entra en alto grado de inhibicin, se produce la situacin inversa y nace el mutismo; la inhibicin del
pensamiento como causa de un estupor presupone tambin un trastorno correlativo del lenguaje; simples movimientos que se requieren al paciente y movimientos automticos, en cambio, se mantienen; ellos comen por s mismos y van
al bao en la misma forma. Todos los movimientos se efectan lentamente,
perezosamente, pues desde el pensamiento no descienden impulsos volitivos
(Willensimpuls). Los movimientos de la mmica, de la expresin, solamente estn
disminuidos, empobrecidos, lo que es entendible por el vaco intelectual.rpero no
hay ,una rigidez absoluta (Erstarrung); esto es importante, aade Leonhard,
porque diferencia este estupor de la Acinesia de la Psicosis de la Motilidad que
se particulariza sobre el lenguaje precisamente. Con la insuficiencia de su
pensamiento los pacientes, en su fase inhibida, son incapaces de interpretar y
ordenar los procesos que los rodean; ellos estn perplejos (ratlos), lo que tambin
lo demuestra la mirada interrogativa de los pacientes.
574

Tanto la faz de excitacin como la de inhibicin del pensamiento conducen a

ideas anormales. En lafaz de excitacin muestran los enfermos desconocimiento
de las personas y frecuentemente fluidas ideas de referencia y alucinaciones
acsticas. En el estupor, en cambio, el patolgico contenido interno por de pronto
no se manifiesta pero, posteriormente, comunica el paciente. sus vivencias. En las
formas ligeras, cuando el enfermo no est totalmente en mutismo, sino solamente parco en palabras (wortkarg) se confirma tambin que durante el perodo
estuporoso se presentan ideas anormales.
Como el paciente no entiende ms la interrelacin existente entre los procesos
que lo rodean todo le parece extrao, curioso, y busca la interpretacin de los
sucesos que l no comprende. Cuando el paciente busca la solucin de estos
problemas se configura la idea de interpretacin (Bedeuiungsideeti) .. Lo
inentendible provoca gran angustia de tal forma que ahora el .paciente tiene
miedo y ve que algo contra l est en marcha. De estas ideas de interpretacin
nacen las ideas de referencia (Beziehungsideen). Esto alcanza un alto 'grado
cuando predomina la angustia sobre la perplejidad y, en estos casos, aparecen las
ideas de referencia ya con una pequea inhibicin. Tanto las ideas de interpretacin como las de referencia no pueden hacer pensar en una esquizofrenia pues
sta no se acompaa con gran inhibicin o profunda angustia.
Las alucinaciones aparecen frecuentemente, predominantemente son acsticas, pero tambin pueden set pticas o somatopsquicas.
El polimorfismo de Ja Psicosis se lo .observa, tambin, sobre todo cuando el
proceso es escaso en su intensidad pues pueden surgir signos que hagan pensar
en una Psicosis manaco-depresiva. El cuadro, por ejemplo de una Mana confusa
puede confundir al mdico sobre si se trata de una fase de la Psicosis manacodepresiva o de una Psicosis confusional; cuando el enfermo, a pesar de su
confusin, todava reconoce y ubica a las personas y objetos que lo rodean ello
habla a favor de la Mana; el portador de una Psicosis confusional ha perdido esta
capacidad. El desconocimiento de las personas (Personenverkennungen) habla
ms a favor de una Psicosis confusional.
Tambin es difcil el diagnstico entre una confusin inhibida y una Depresin
estuporosa de la Psicosis manaco-depresiva; la depresin habla .a favor de Ja,
Psicosis manaco-depresiva, la perplejidad a favor de la Psicosis. Gonfusional,
pero, aade Leonhard, en un estupor es muy dificil juzgar sobre los sentimientos
(Gefhlslage) y, por otro lado, no es raro un colorido depresivo en la Psicosis
Confusional (Verwirrtheitspsychose).

Frecuentemente los afectos son ms angustiosos que deprimidos en la Psicosis

Confusional de ah la coincidencia de esta con la Psicosis de angustia
(Angstpsychose). La formulacin y contenido de las ideas tienen siempre en la
Psicosis Confusional un colorido angustioso. Las ideas de relacin y de interpretacin toman el carcter de una amenaza; que lo persiguen, quiz para detenerlo
o para mal tratarlo.
Tambin otros sntomas propios de la Psicosis de angustia como ideas
hipocondracas, ideas de inferioridad pueden aparecer. Cuando Ia angustia no
acompaa a la Psicosis Confusional inhibida sino a la forma excitada se origina

575

de estado mixto (Mischzustand). La variabilidad afectiva

(Affektwechsel) que hemos descripto en la Psicosis de angustia-felicidad tambin
una especie

puede observarse en la Psicosis Confusional.

En la misma forma la sintomatologa de la Psicosis de la Motilidad es

frecuente que invada el cuadro de la Psicosis confusional; del estupor es frecuente
el deslizarse hacia la acinesia y del cuadro de la incoherencia hacia la hipercinesia.
Los rasgos de la Psicosis de la Motilidad pueden hasta predominar en el cuadro
clnico. As, a veces un cuadro con las caractersticas de una Psicosis Confusional
excitada al poco tiempo puede transformarse en el cuadro de una Psicosis de la
motilidad hipercintica, lo que hace el diagnstico diferencial casi imposible,
segn palabras del propio Leonhard. La coincidencia en su sintomatologa de la
Psicosis Confusional y la Psicosis de la Motilidad ha hecho pensar de si no se trata
de dos manifestaciones de una misma enfermedad. El estudio de las cepas
hereditarias quiz de 'una solucin' al problema.
3. La Psicosis

de la motilldad

hipercintica-acintica

(Hipe rkinetisc h-ak inetisc he Motilittspsyc hose)

El resumen (Zusammenfassung) de Leonhard es el siguiente:

"La Psicosis de la Motilidad en su polo de excitacin se caracteriza por una
inquietud motora (Bewegungsunruhe), que predomina en los movimientos expresivos y reactivos. En el polo inhibido (gehemmten Pol) tambin los movimientos expresivos y reactivos estn atacados y los movimientos espontneos
(Willkrbewegungen) solamente si lo psicomotor est englobado en el proceso. En
los casos ms moderados se reconoce el trastorno motor por la rigidez de su
postura y de su mmica. En estos casos pocointensos debe diferenciarse el proceso
de una acinesia con estupor de la Psicosis confusional (Verwirrtheitspsychose). Al
sndrome central de la Psicosis de la Motilidad se agregan, frecuentemente,
rasgos de alguna de las otras enfermedades bipolares. Especialmente frecuente
es la unin de la hipercinesia con un impulso lingstico incoherente. La
incoherencia, bajo la forma de una desconexin del habla con una interrupcin
de las frases, es propia de la Psicosis de la Motilidad, en cambio, la aparicin del
impulso a hablar (Rededranges) es un rasgo que seala hacia la Psicosis
Confusional. Una oscilacin de la Psicosis entre ambos polos se halla frecuentemente. Las acinesias son ms raras que las hipercinesias. Las acinesias, sin
embargo, duran mucho ms tiempo, hasta meses; en cambio las hipercinesias
duran menos, pocas semanas. Corporalmente el elemento leptosmico es ms
frecuente que en las Psicosis confusionales. Prepsicticamente es comn un
temperamento afn al movimiento (Bewegungstemperament), con una riqueza en
movimientos expresivos y, a menudo, con una tendencia o aptitud a ser bailarn".
Agrega en sus pginas explicativas:
"La hipercinesia de la Psicosis de la Motilidad constituye una forma psicomotora
de la excitacin (Erregung), no depende de una alteracin del pensamiento o del
humor como sucede en la excitacin de la Psicosis confusional o en la Psicosis de
Angustia-felicidad". Los movimientos de la hipercinesia no estn precedidos por
ninguna estimulacin de las conducciones psquicas sino que se originan
"involuntariamente" (unwillkrlich entstehen); estos movimientos se denominan
movimientos de expresin (Ausdruch-und Reaktivbewegungen) y movimientos de

576

reaccin. Los primeros nacen coordinados con "determinados" estados psquicos,

los segundos -que Kleist designa como "movimientos en cortocircuito"
(Kurzschlussbewegungen)sobrevienen en directa reaccin a las impresiones
sensoriales (Sinneseindrcke). En la Psicosis de la motilidad a veces predominan
los primeros otras veces los segundos y, en ocasiones, participan las dos formas de
movimiento, pero en ninguno de los casos parten del psiquismo.
De acuerdo a esto "gesticulan" los pacientes efectuando movimientos que
traducen una sea, una amenaza, una atraccin, un rechazo, una animacin que
surgen coordinados con su interioridad. Con movimientos de la cabeza y de los
hombros expresan, tambin, diversos contenidos psquicos; patalean con los pies
como si estuvieran muy impacientes. Muestran, con su mmica, la alegra, el
dolor, la clera, lo ertico, la desilusin, la preocupacin y muchos otros sentimientos.
Como movimientos reactivos muestran los enfermos la hipercinesia que
invade su cuerpo, agarrando sus cabellos o sus ropas, arrastrando su cama o
patendola y nuevamente ubicndola, sacudiendo el colchn, empujando su
cama, subiendo las sillas a la mesa, abriendo y cerrando puertas, golpeando las
paredes, sujetando otros enfermos, etc. etc. En muchos, movimientos gimnsticos o de danza se unen a los movimientos de expresin y de reaccin.
Cuando la hi percinesia es de grado moderado permanecen los m-ovimien tos de
expresin y de reaccin en forma natural. Con el aumento de la excitacin pierden
los movimientos algo de su naturalidad, ellos se vuelven exagerados, pero, sin
embargo, no deformados; slo en las muy graves hipercinesias sobrevienen
"muecas exageradas" (ein Grimassieren) y una parecida y desordenada inquietud del resto corporal. En tales estadas el pronstico, en relacin con la vida, es
desfavorable, pues la excitacin puede exagerarse hasta constituir el cuadro de
la "catatonia mortal" (todlicheti Katatonie) o enfermedad de Stauder7) o, mejor
expresado dice Leonhard, "la hipercinesia amenazante" (bedrohlichen
Hyperkinese) trmino que introdujo su colaboradora Edda Neele; pero, contina
Leonhard, el pronstico para la enfermedad psquica permanece favorable. Los
movimientos de expresin y de reaccin deformados tienen un pronstico
desfavorable cuando aparece una inquietud motora poco intensa, lo que hemos
aprendido a conocer en la catatona peridica.
El lenguaje en la hipercinesia pura es poco atacado. Las alteraciones del lenguaje
dependen de una participacin del pensamiento, en las excitaciones psicomotoras ello no
sucede. Gritos desarticulados, frecuentemente con carcter expresivo, como gritos y
chillidos colricos, son por el contrario, frecuentes. El lenguaje mismo, a travs de los
movimientos de expresin y reaccin, puede estar impedido en tal forma que el enfermo
se comporta como un mudo; esta hipercinesia muda (stumme Hyperkinese) ya la haba
descrito Wernicke. Por otro lado se observan en la Psicosis de la motilidad, ocasionalmente, pequeas frases, cortas, como si se escaparan y que no tienen interrelacin entre ellas;
quiz, agrega Leonhard, se trata aqu de fenmenos hiper cinticos en la misma forma,
sin la participacin del pensamiento, como los antedichos gritos desarticulados. Pero esta
forma de incoherencia no tiene ninguna coincidencia con la Psicosis confusional donde
la falla interrelacional es continua en el lenguaje.
El contra polo de la Hipercinesia, la acinesia, constituye la forma psicomotora pura de

577

la .inhibicin (der Hemmung) y es reconocible porque justamente los atacados son los
movimientos involuntarios; en la Psicosis confusional inhibida (gehenimtenVerwirrtheit)
se paralizan las acciones que necesitan una previa accin del pensamiento
(Denkvorbereitung) permaneciendo inalterados los movimientos reactivos y quedando
los movimientos expresivos algo disminuidos porque existe cierta pobreza en el contenido
intelectivo. En la acinesia, entonces, existe una abolicin de los movimientos reactivos
y una rigidez de la motricidad expresiva (Erstarrung der Ausdrucksmotorik).
El caracterstico cuadro de la Psicosis de la motilidad acintica-hipercintica frecuentemente suele mezclarse apareciendo los sntomas de unade las otras Psicosis polimrficas;
sobre todo son frecuentes los sntomas de la Psicosis confusional (Verwirrtheitssymptome);
una hipercinesia puede unirse a un incoherente impulso ahablar cuando. una excitacin
del pensamiento en el sentido de la Psicosis confusional se aade. Tambin desconocmiento de las personas, ideas de referencia y alucinaciones suelen observarse. Asimismo
sntomas en el sentido de la angustia-felicidad pueden agregarse y, finalmente, sntomas
de la Mana y de la Melancola.

En todas las Psicosis cicloides, cuando la Psicosis alcanza un elevado grado,

puede sobrevenir un enturbiamiento de la conciencia (Beuiusetseinstriiburig). Y
termina Leonhard diciendo: "Sucede que especialmente las hipercinesi.as y
acinesias severas tengan un curso corto: Tambin los enfermos con 'hipercinesia
amenazante' (el cuadro de Stauder) llegan rpidamente a la curacin cuando se
puede evitar que, por agotamiento, fallezcan".

e.CLNICA DE LAS ;ESQUIZOFRENIAS NO SISTEMTICAS

Las esquizofrenias sistemticas y no sistemticas, en su esencia (in ihren
Wesen), nada tienen que hacer una con la otra. La utilizacin del mismo nombre,
esquizofrenias, est relacionada con la tradicin que viene de Kraepelin y Bleuler
quienes consideraron que todas las Psicosis endgenas que conducen a un defecto
debe ser agrupadas en el concepto de esquizofrenias.
El mundo de las esquzo-enas no sistemticas est mucho ms cerca de las
Psicosis cicloides que de las esquizofrenias sistemticas.
Cada una de las formas curables (heilbaren Formen) de las Psicosis cicloides
est relacionada con una correspondiente forma de esquizofrenia no sistemtica .
..A.s:
.
Psicosis de angustia-felicidad
Psicosis. de la Motilidad
Psicosis confusional

Parafrenia afectiva,

~ Catatona peri<(lica,

Catafasia.

El diagnstico diferencial entre estas formas es, a menudo, difcil. Por el

contrario, se requieren pocos esfuerzos para diferenciar las esquizofrenias
sistemticas de las asistemticas. No solamente el cuadro clnico es aqu
diferente sino tambin el curso de la enfermedad. Las formas sistemticas
progresan lentamente, las formas asistemticas remiten en gran parte y claramente son peridicas. Una catatona peridica puede tener muchos ataques como
sucede en la Psicosis manaco-depresiva. Tambin una bipolaridad es para las

578

esquizofrenias asistemticas tan caracterstica como para las Psicosis cicloides.

L La parafrenia

afectiva (Affekvolle Paraphrenie)

El resumen (Zusammenfassung) de la Parafrenia afectiva que da Leonhard es

el siguiente:
"La parafrenia afectiva transcurre en forma remitente o bien lentamente
predominando en ella un sndrome de ideas de relacin (Beziehungssyndrome).
Por otro lado, encuntrase frecuentemente en el comienzo,. Y. no raramente
tambin en pleno perodo tardo, oscilaciones afectivas en el sentido de la
angustia y el xtasis. Los afectos van siempre acompaados de una enfermiza
formacin de ideas (kranhhafteti Ideenbildung); en el perodo angustioso
ecuntranse autoreferencias (Eigenbeziehungen), comnmente tambin alucinaciones; en el perodo de xtasis tambin percepciones engaosas
(Trugwahrnehmungen)
y, sobre todo, ideas de felicidad (Glcksideen). Al comienzo, la distincin con una verdadera Psicosis de angustia-felicidad es difcil,
aunque, por regla general, rpidamente se reconoce que lasideas delirantes y las
alucinaciones no derivan de la Angustia ni del xtasis sino que son ilgicas
(unlogisch werden).
"Las sensaciones anormales corporales, comunes enlos pacientes afectos de
la Psicosis de angustia-felicidad, suelen aparecer en la Parafrenia afectiva a
menudo desde el comienzo, y tienen un carcter alucinatorio de influencias
externas. Las oscilaciones afectivas estn unidas a menudo con excitaciones que,
con preferencia poco a poco, se transforman en angustiosas: se halla entonces un
sndrome de relacin excitado (gereiztes Beziehungssyndrom)
que contiene
interpretaciones de enemistad de quien forma su entorno. En este estado puede
la Parafrenia afectiva detenerse persistentemente (dauernd stehenbleiben).
Tambin un moderado humor extsico puede permanecer persisteritemente y
generar un delirio de grandeza (Grossenwahn) crnico; tambin, y hasta ms
frecuente, la afectividad se altera patolgicamente en ambos polos de tal forma
que las ideas de grandeza y de persecucin coexisten al mismo tiempo. Una
sistematizacin de las ideas delirantes se marca a menudo de tal forma que se
origina un cuadro de una Paranoia en el sentido de Kraepelin". Goldar (pg.148)
considera que este cuadro corresponde al clsico "delirio crnico de Magnan".
"Frecuentemente la parafrenia afectiva no se detiene en este estado sino que
avanza y progresa. Lo ilgico, que ya desde el principio se nota, aparece en forma
ms clara en la construccin de los delirios de tal manera que, finalmente, se
expresan 'fantsticas formulaciones' (phantastische Gestaltungen) con ideas de
grandeza, falsificacin de los recuerdos (Erinnerungstiiuscliungeri),
desconocimiento de las personas, ideas absurdas y percepciones engaosas en todos los
territorios sensoriales. Es raro que estos rasgos se traduzcan en forma parecida
a lo que ocurre en la forma sistemtica de la esquizofrenia fantstica. Importante
para el diagnstico es la conducta de los afectos pues mientras la parafrenia
fantstica del grupo sistemtico no tiene ninguna fijacin o ligadura (Bindung)
con su mundo delirante (W a.hnwelt) que relata inafectivamente, en la parafrenia
afectiva siempre existe un anclaje afectivo con las ideas delirantes; el enfermo
habla de ellas con excitacin o hasta con orgullo, es altanero (arrogancia y
desconfianza son el centro del carcter paranoico). Hasta en sus ideas absurdas
579

permanece y se mantiene el afecto paranoide".

No vamos a transmitir todas las observaciones que efecta Leonhard sobre
esta Psicosis tan importante desde el punto de vista conceptual. Pero extraeremos algunas de ellas.
Comienza diciendo que en las parafrenias descritas por Kraepelin distingua
este psiquiatra una Parafrenia sistemtica en la que diferenciaba una Psicosis
que comenzando con un sndrome de relacin transformbase poco a poco en un
cuadro severo con alucinaciones sensoriales, falsificacin de los recuerdos e ideas
de grandeza (Grossenideen).
Prosigue Leonhard expresando que "con este cuadro patolgico (segn mi
manera de ver las cosas, no puede denominarse sistemtico) mantiene la
Parafrenia afectiva claras relaciones". "Sistemtico", agrega Leonhard, segn
mis expresiones, indica y se refiere a un sistema cerebral (H irnsysteme). Kraepelin,
por el contrario, tiene in mente la sistematizacin del cuadro delirante que se
encuentra en la parafrenia afectiva. Cuando tenemos al frente casos insinuados
o simples ellos corresponden a lo que Kleist llamaba 'Psicosis progresiva de
relacin' (progressiven Beziehungspsychose). Debemos mirar no solamente hacia
los delirios, pues la alteracin de los afectos es de mayor importancia; a los afectos.
patolgicos que Specht28) comprob y devel como decisivos para la parafrenia
afectiva, mientras que en las otras formas de esquizofrenia paranoide apenas
juegan un pequeo rol.
Kraepelin opinaba que en los casos que l denominaba parafrenia la personalidad, en su totalidad, se mantena mejor que en las otras esquizofrenias. Esto
vale, segn Leonhard, para los casos leves de la parafrenia afectiva, pero en los
casos severos apenas suceda ello. Cuando el enfermo llega al embotamiento
entonces s pierde todo inters en lo que lo rodea y hasta es indiferente por su
estada en el establecimiento; de una personalidad intacta no puede hablarse en
ese caso. Pero es real que la parafrenia afectiva llega ms tardamente que las
otras esquizofrenias a trastornos de la personalidad y que nunca alcanza la
gravedad de las esquizofrenias sistemticas. Pero, insisten Leonhardy Schulz26),
el mundo afectivo que forma gran parte de la personalidad, bien o mal, est
siempre mantenido en la parafrenia afectiva y, aun en los casos fantsticos, el
trasfondo afectivo se conserva. Este destacarse de los afectos en las ideas es lo que
me ha autorizado a hablar de unaParafrenia afectiva (a.ffectvollenParaphrenie).
A travs del modo en que el enfermo formula sus ideas se distingue claramente
la diferencia entre la parafrenia afectiva y la esquizofrenia sistemtica fantstica: en la enfermedad sistemtica el enfermo narra sus ideas de grandeza como
de persecucin prcticamente en el mismo tono, todo al revs de lo que sucede en
la parafrenia afectiva.
"En consecuencia yo pienso que muchos de los casos descritos por Kraepelin
como Paranoia pertenecen, en realidad, a la Parafrenia afectiva12) (affectvollen
Paraphrenie).

2. La Catafasia (Die Kataphasie o Schizophasie)

El resumen (Zusammenfassung) que da Leonhard es el siguiente:

580

"La Catafasia 13) 22) sobreviene en dos formas: una excitada (erregten) y otra
inhibida (Gehemmten Form). La ca tafasia excitada se caracteriza por un confuso
impulso lingstico (verworrenen Rededrang) que, en los casos severos, transforma el lenguaje en algo inentendible. En su conducta son los enfermos casi
siempre ordenados, su actividad se mantiene bien, su afectividad, por el contrario, est disminuida, aplanada. La forma inhibida de la catafasia se distingue por
un mutismo que surge en los casos graves; en los casos leves o moderados
solamente a travs de una pobreza de las palabras. Las alteraciones del
pensamiento en la ca tafasia (Denkstorung), su trastorno central, deja percibir un
parentesco con las alteraciones de la Psicosis confusional (Verwirrtheitspsychose):
en la forma excitada se traduce en una simple incoherencia y, en la forma
inhibida, en una inhibicin del pensamiento (Denkhemmung). En la catafasia
excitada prodcese un desarreglo lgico severo que se manifiesta tambin en una
alteracin del lenguaje caracterizado por una confusin de las palabras
(Wortverwechslungen), aparicin de nuevas palabras, y en una falta del orden
gramatical. En la catafasia inhibida prodcense fallas lgicas (logische
Verfehlungen) y la inhibicin del pensamiento, como en las psicosis confusionales,
puede conducir a un estado de perplejidad (Ratlosigkeit). Se reconoce, a travs de
la mmica, un embotamiento interno; el enfermo, en vez de contestar al examinador, lo mira fijamente. En la catafasia excitada es frecuente la confabulacin,
en la forma inhibida las ideas de relacin".
"Al lado de las formas excitada e inhibida hay casos en los cuales, con severos
trastornos del pensamiento y del lenguaje, ni locuacidad ni pobreza de palabras
aparecen, o sea, que slo existen sntomas centrales defectuales en la enfermedad".
"Frecuentementeenlacatafasia--comohemosvistoenlaparafreniaafectivasurgen sntomas pertenecientes a otras esquizofrenias asistemticas o de otras
Psicosis cicloides formndose cuadros mixtos que dificultan el diagnstico.
Frecuentemente encuntranse oscilaciones en el humor entre lo angustioso y lo
extsico. El transcurso en la catafasia es lentamente progresivo pero ms
frecuentemente
encuntransc
remisiones y, muchas veces, hasta un curso
peridico".

3. La catatona peridica
El resumen (Zusammenfassung) que da Leonhard es el siguiente:
"La catatona peridica transcurre en un estada hipercintico y en otro
acintico. Es raro que ello se de en forma pura; casi siempre sntomas que
pertenecen a ambos polos estn mezclados (beigemischt). La tara hereditaria es
marcada.
"La hipercinecia adquiere, a travs de una mezcla de factores acinticos, una
cierta rigidez (Starrheit); los movimientos se desarrollan en forma envarada,
torpe, lenta y en forma brusca (ruckartig) y la natural armona parece perdida.
A travs de esta modificacin del desarrollo tambin el sentido primitivo que
tenan los movimientos parece perderse".
"Los movimientos reactivos, en parte, no son reconocibles como tales; ms
todava, pierden su sentido los movimientos expresivos. Los gestos son movi581

mientos efectuados en forma indeterminada, indefinida, en la cara muecas o

visajes. A travs de estos rasgos, donde los movimientos enfermizos alteran los
movimientos naturales, la excitacin de la catatona se traduce en lo que
podemos denominar paracinesia. Todava ms claramente reconcese la accin
interna del polo opuesto en la acinesia: a pesar de una generalizada rigidez de la
posicin y de la mmica, se producen movimientos sin objetivo (zwecklose) de una
extremidad, que casi siempre son uniformes, en parte estereotipados, en parte
iterativos. Tambin estereotipias de la posicin sobreviene en esta forma, y, a
pesar de la pobreza general de movimientos, una determinada posicin se toma
siempre activamente. Mzclanse la aquinesia con rasgos hipercinticos transformndose la pobreza de movimientos en impulsivas acciones (impulsiven
Handlungen) unidos frecuentemente con agresividad. Adems, muchos pacientes con pobreza impulsiva (antriebsarme) presentan una brusca, explosiva y
exagerada risa. Tambin una conducta negativista puede mezclarse a una
tendencia hacia la hipermotilidad" .
. "Despus de los accesos de catatona aguda (Katatonen Schben) sobrevienen
regularmente remisiones. Los estadas hipercinticos tienen un relativo buen
pronstico; despus de numerosos accesos patolgicos, ocasionalmente, slo
pequeos defectos se presentan .. Las acinesias llevan ms rpidamente hacia
persistentes defectos. Si los defectos son ligeros se demuestran por la aparicin
de una inmovilizacin generalizada (Lahmheit) que es predominantemente
psicomotora, pero la afectividad tambin participa. En los grados severos se
puede hablar de un cuadro de apata y embotamiento (stumpfheit). En todos los
casos pueden aparecer estados de excitacin (Reizbarkeit) que conducen fcilmente a las agresiones. Tambin en los estadios finales se observan sntomas de
ambos polos. Se hallan, al lado de una pobreza general de movimientos
gesticulantes movimientos del rostro, acciones impulsivas, muchas veces tambin impulsividad lingstica que puede llevar a discusiones inentendibles

(Yorbeireden).

"En los casos leves puede el enfermo, pasajeramente, imitar el cuadro de una
Psicosis de la Motilidad. Tambin pueden aparecer relaciones con todas las otras
polimorfas Psicosis fsicas como tambin con las otras esquizofrenias no sistemticas".

D. LA CLNICA DE LAS ESQUIZOFRENIASSISTEMTICAS1

Dice Leonhard: "Las esquizofrenias sistemticas distnguense de las
asistemticas a travs de la nitidez de su organizacin sintomtica (Schdrfe ihrer
Symptomgestaltung). Mientras nosotros hemos indicado el polimorfismo
sintomtico de la catatona peridica, de la catafasia y de la parafrenia afectiva,
lo que determina que no haya una rigurosa separacin o delimitacin entre ellas,
sucede, en cambio, en las formas sistemticas un cuadro de sintomatologa firme
y bien localizada".
1

El Dr. Juan Carlos Goldar, el psiquiatra ms estudioso de la Repblica Argentina y Jefe de

la Sala Tomasa Vlez Sarsfield del Hospital Brauli o A. Moyano, en su hermoso libro "Introduccin
al diagnstico de las Psicosis" que publicara el ao 1994 y que los traductores aconsejan leer, no

582

"Se presenta aqu cierto paralelismo con las psicosis fsicas; al lado de las
formas polimrficas hay formas puras con una sintomatologa firme, constante.
El paralelismo se basara en que tanto en las formas fsicas puras como en las
esquizofrenias sistemticas est atacado un territorio funcional localizado
(umschriebene Funktionsgebiete) que tiene siempre los mismos lmites;pero otro
parentesco no se puede admitir pues en las psicosis fsic~s el decurso es favorable
y curable mientras que en las e. sistemticas el resultado es un defecto permanente. O sea, aqu como all la regin lesional de la afeccin es distinta: en las
depresiones o euforias puras se trata de una enfermedad en la regin timopsiquica
muy cercana al mundo nervioso vegetativo. En las esquizofrenias sistemticas,
por el contrario, son lesionadas las zonas del ms elevado desarrollo del
pensamiento y de la voluntad18) (die hohereri Denk-und Willensab.ldufen).
Tambin en la hebefrenia, aade Leonhard, a pesar de su aplastamiento afectivo,
no se trata de una lesin de la timopsiquis sino de la ms .elevada capa de la
afectividad, la que ya entra a formar parte del basamento intelectual. Como ya
en 1970 lo he fundado exactamente, en las esquizofrenias se lesiona la ms alta
y filogenticamente ms joven funcin de la psiquis. Como el ms elevadoestrato
de la psiquis humana es extremadamente complicado y en l se interrelacionan
diferentes unidades funcionales ello explica que diferentes formas clnicas de la
esquizofrenia sistemtica puedan aparecer, algo similar a lo que vemos en los
sistemas neurolgicos que estn formados por distintas nidades funcionales.
De ah que admitamos en el conjunto del S. nervioso la existencia d Sistemas
formados por reuniones de clulas y sus correspondientes fascculos nerviosos".
"As, yo pienso, como Kleist desde hace mucho lo propuso, que en las
esquizofrenias se trata de enfermedades "sistemticas" pero yo limito esta
concepcin, que Kleist extendi a todo el grupo, solamente a las esquizofrenias
sistemticas. Las esquizofrenias asistemticas-que yo anteriormente designaba como formas "atpicas"- deben separarse totalmente de las sistemticas. En
ellas se afecta un determinado territorio funcional tambin electivamente, pero
la causa de la enfermedad est ms ac del territorio lesional de las esquizofrenias
sistemticas. En estas ltimas es, por el contrario, la regin funcional ms
elevada, la atacada primariamente".
"El cuadro clnico de las esquizofrenias sistemticas, que destaca claramente de
las asistemticas, se halla bien delimitado en el estadio final de la enfermedad (im
Endzustand der Erkranlwng). En los estadios precoces se aaden casi siempre
una sino repetidas veces, distingue slo tres formas de esquizofrenias sistemticas: la hebefrenia
de Hecker, la demencia precoz y la esquizofrenia aptica. La catatonia no forma parte para l del
mundo esquizofrnico: (ver la pg. 112 de su libro) "los ataques catatnicos son formas de reaccin"
y "los ataques catatnicos que sufren algunos pacientes esquizofrnicos son, en verdad, brotes
catatnicos, es decir, reacciones catatnicas ante el avance del proceso" "el trmino 'esquizofrenia
catatnica'" slo puede significar esquizofrenia con brotes catatnicos o, ms precisamente,
'sndrome esquizofrnico con manifestaciones satlites catatnicas'. Nadie ha efectuado un estudio
ms profundo que Goldar en nuestro pas: ha revisado a Kalhbaum, a Hoche, a Seglas y Chaslin,
a Kretschmer, a Somrner, a Kleist y Leonhard etc.

583

sntomas accesorios del proceso; estados angustiosos o de colorido eufrico, ideas

de autoreferencia, alucinaciones que pueden caracterizar el comienzo de todas las
formas de esquizofrenia sistemtica y son la expresin de la accin inespecfica del
proceso que se inicia. Algunas reacciones psicolgicas, que se explican por las
sensaciones subjetivas del comienzo,juegan tambin su rol. Vivencias de catstrofe pertenecen a este grupo; cada esquizofrenia sistemtica altera e invade la
personalidad, y no es sorprendente que en un comienzo la personalidad, todava
mantenida, reaccione ante los trastornos del humor y frente a las ideas de
aclaracin (Erkltirungsideen ). Amen udo los estados defectuales se notan desde un
comienzo y ello facilita el diagnstico. Adems, agrega Leonhard, ocasionalmente
el cuadro especfico puede descubrirse en el perodo de la esquizofrenia latente
como yo, conjuntamente con Faust2 (1953), he comprobado".

I. LAS ESQIDZOFRENIAS SISTEMTICAS SIMPLES

En la mayor parte de los casos es solamente uno el sistema psquico atacado
(ergriffen). La forma patolgica que as se establece se manifiesta a travs del
sntoma fundamental bajo el cual transcurrir la esquizofrenia sistemtica.
Entonces, siempre podremos demostrar que el sistema nervioso en estas
esquizofrenias sistemticas no se expresa por medio de una confusa mezcla de
sntomas particulares (Wahllosen Mischung uon Einzelsymptomen) sino por un
sndrome estrictamente riguroso (Strengen Syndromen); como dice K. Schneider,
la enfermedad se traduce por una estricta asociacin de sntomas (strengen
Symptomenuerbande).

A) La clnica de las formas catatnicas

La naturaleza sistemtica de la enfermedad se revela en estas variedades
catatnicas mejor que en todas las otras esquizofrenias sistemticas. Se trata de
formas "perifricas"* que evocan las enfermedades neurolgicas, sobre todo las
coreas y el temblor con rigidez (Zitterstarre). Las catatonas estn ubicadas un
"paso" ms arriba que las enfermedades neurolgicas antes citadas. Ello habla
extraordinariamente a favor de la naturaleza sistemtica de las catatonas.
Leonhard describe seis formas de catatonas, a saber:
l. La catatona paracintica; 2. La manerstica; 3. La proscintica; 4.
la negativista; 5. La locuaz y 6. La lacnica.
l. -La

catatona paracintica

El resumen (Zusammenfassung) que describe Leonhard es elque sigue:

2
Faust E., Zur Frage der laienten. Schieophrenieii ari den Sippeti manifest scliizophrener,
Mschr, Psychiat. 123, 65, 1953.

*La palabra "perifrica" es justamente la que usa Leonhard.

584

"La hipercinesia del catatnico paracintico, al comienzo, suele advertirse a

travs de una excitacin o estmulo. En el transcurso del movimiento se nota un
sello particular. Las acciones voluntarias no son naturales, son torpes, y ms
todava los movimientos involuntarios que son bruscos. La armoniosa y fluida
relacin entre los componentes del movimiento fracasa; se inicia un movimiento,
luego, al momento, hay una pausa, luego prosigue, bruscamente, el prximo
paso. El decurso motor est entrecortado y transformado. En cuanto a su
naturaleza representan movimientos involuntarios que surgen como movimientos desfigurados (entstellen), idem los expresivos, con los cuales el rostro est
ocupado por vivas muecas. Los movimientos simples recuerdan a una corea. En
el paracintico pueden tambin, en los estadios defectuales, sufrir los movimientos gran variedad de modificacionesy repetirlos extravagantemente (Bizarrerien )3.
Las particulares alteraciones de los movimientos tienen tambin su repercusin en el lenguaje: las palabras se entrecortan y, casi siempre, se construyen
cortas y agramaticales frases. Tanto en las expresiones orales como en las
escritas se constatan frases acertadas como ocurrencias insensatas. Desde el
punto de vista hereditario encuntranse en mis casos, por regla general, frecuentemente, enfermos de catatona paracintica".
'I,.

De sus pginas explicativas extraemos los siguientes datos:

La desginacin de catatona paracintica nace en Kleist . l entenda .con esta
denominacin no solamente los casos de forma sistemtica sino todas las catatonas
donde las paracinesias estaban en el primer plano de la enfermedad. Como en estos
casos casi siempre se trata de enfermedades agudas se refera a casos de comienzo
agudo, lo que sucede, corno sabernos, en las catatonias peridicas (forma asisterntica
de la clasificacin de Leonhard). "La forma sistemtica, que design inicialmente como
catatona payasesca (faxenhaf't), se caracteriza porque las paracinesias no aparecen
agudamente, desde el comienzo, sino que se formalizan lentamente, poco a poco,
discretamente, tanto que en un principio suelen pasar desapercibidas y el observador

pasarlas por alto. De ah que la denominacin de catatona paracintica en realidad

corresponda a la forma sistemtica".
Kraepelin, dice Leonhard, conoca esta forma clnica designando bajo el nombre de
"Embrutecimiento amanerado" (manirierten Verbldung) el estadio terminal de una
catatona paracintica.
En los casos aquellos, prosigue Leonhard, donde al comienzo las paracinesias son
Leonhard describe estos movimientos bizarros: "Un enfermo toma la cuchara con la punta de
los dedos y la conduce hacia la boca con un movimiento helicoidal. Otro saluda al mdico en cada
visita con una mueca de gran asombro o admiracin. Aqul se pavonea con grotesca posicin y
exageradas risas irnicas frente al mdico. Este serieirnicamenteefectuandoinquietos movimientos
paracinticos con sus manos. Otro salta de cuando en cuando en una sola pierna. Este busca, bajo
risa sonora y toda clase de. movimientos extraos, una puerta que abre para escaparse. Otro
pronuncia, con extraos gestos, palabras inarticuladas. Otro realiza, antes de atravesar una
puerta, toda clase de flexiones y torsiones. Aqul corre hacia su trabajo pero antes efecta varios
metros hacia la izquierda y luego hacia la derecha. Otro arroja, de cuando en cuando, sus zapatillas
y corre enseguida a buscarlas de nuevo".
3

585

difciles de ver, los trastornos del lenguaje pueden ayudar en el diagnstico pues ste
es brusco, explosivo y s altarn tPlotzliche und Abspringen.de).

En la catatonia paracintica cuanto ms dure el proceso tanto ms uniforme se

vuelve el juego de los movimientos, y ms hace recordar a las estereotipias.
Dentro de los trastornos del lenguaje hay paracinticos que hablan mucho, otros,
por el contrario poco; las tendencias individuales previas a la enfermedad son
influyen.tes. Es muy llamativo el "salto" de un tema a otro; se habla ajustadamente
en estos casos de una Insconstancia del pensamiento (Sprunghafhgkeitdes
Denkens).
En el fondo las alteraciones del pensamiento no son notables; sobre todo est
orientado y no deja pasar las nuevas noticias. Preguntado sobre problemas para
escudri ar su inteligencia, salta de tema en tema pero suele dar contestaciones
aptas, tiles. Al leer y escribir uno tiene la tendencia a pensar que su pensamiento
tiene las mismas caractersticas de sus movimientos, "que sus pensamientos son
impulsivos y alternan y cambian
paracintico".

2. -

[recueriternenie,

tal como sucede en su mundo

Catatona amanerada (Manierierte Katatonie)

El resumen (Zusammenfassung) de Leonhard es el siguiente:

"En la catatona amanerada sobreviene un creciente empobrecimiento de la
motilidad involuntaria, de tal forma que una rigidez en la posicin corporal y en
los movimientos se instala progresivamente".
"A ello se agregan manerismos (Manieren) que, al comienzo, son ms marcados que la rigidez. En el decurso del desarrollo enfermizo acentase ms y ms
la forma estereotipada de los movimientos que, a lo largo de los das, se van
fijando. La pobreza de los movimientos se va acrecentando cuando retroceden las
actitudes o movimientos amanerados (Bewegungsmanieren). Entonces, se establece una especial y severa pobreza de los movimientos, que determina que el
enfermo adquiera actitudes y gestos rgidos y permanezca en el mismo sitio. Una
apropiada terapia ocupacional tBeschaftigungstherapie) impide este severo
estadio de tal modo que las formas de la motilidad, que persistentemente se
ensayan, puedan mantenerse".
En sus pginas explicativas agrega Leonhard lo siguiente:
"La catatonia amanerada, al principio, la design como rgida pues entonces parta
de casos severos y la importancia de los manerismos (Manieren) en esta forma aun no
conoca. La motilidad, ya en los casos simples, mostraba en su decurso cierta rigidez lo
que haca pensar en la forma acintica de la catatona rgida. Lo que Kleist designaba
como catatona estereotipada amanerada corresponda a esta forma que describo".
En los casos severos predomina casi siempre la rigidez de la motilidad, en los casos
moderados e iniciales los manerismos. Ellos hacen recordar, tambin, a los actos
obsesivos (Zwangshandlungen). O sea, es especialmente importante fijarse en la
motilidad con lo cual la catatona inicial, comenzante, no se deja de lado. Emma Faust,
ami indicacin, ha descrito la semejanza entre la catatona amanerada y las neurosis

586

obsesivas tomadas por catatonas donde seguramente la catatona amanerada latente

en los parientes hubiera aclarado la dificultad.
Los manerisrnos permanecen cuando la rigidez no ha progresado grandemente. De
lo contrario, aparecen como estereotipias de omisin (stereotype "Unterlassungen")que
de la pobreza general de movimientos a menudo es difcil delimitar. Al lado de los
movimientos amanerados (Bewegun.gsmanieren)juegan siempre un rol los manerismos
de omisin (Unterlasungsmanieren) sobre todo en la forma de nezacin alimentaria
(Nahrun.gsverweigerung) del mutismo Y de la ubicacin en un mismo lugar. Cuando
muchos enfermos en grave estado terminal (schweren Eridzustiind) apenasse mueven
entran a jugar estos manerismos de omisin. Estos severos estadios terminales pueden
prevenirse con una continua terapia ocupacional.
La particular rigidez de estos catatnicos depende menos de una decadencia de los
movimientos voluntarios que de los movimientos involuntarios sobre todo de los de
expresin. Cuando un enfermo est totalmente sin movimients,.peropei;r~nece enuna
- -posicin natural, l no est paralizado, por el contrario; puede re.li~ar movimientos
instantneos si bien no flu dos ni armoniosos sino duros como si frteran de madera. Estos
movimientos pueden compararse con los fenmenos del parkinsonismo(Zitterstarre) con
los que Leonhard ha comparado la catatona rgida, La distincin se efecta por que en
la catatona slo se alteran los movimientos expresivos, no los voluntarios.
El catatnico manerstico se mantiene de pie curiosamente rgido, lmarcha con
pasos particularmente. entrecortados; los brazos se mueven en.i~ marcha hacia
adelante y hacia atrs pero han perdido su acomodacin, su justeza Vs~m~Jati ser de
madera. Tambin en su lenguaje pierden la modulacin fina, no es de tono bajo o altosegn las circunstancias, ni rpido ni lento, es decir, el tono no acompaa al contenido
. de la conversacin.
Tambin sobreviene una pobreza de la mmica, desapareciendo los finos movimientos del rostro propios del hombre sano que los modifica segn las caractersticas alegres
o tristes de una conversacin. El tono de los msculos de rostro ha cambiado y basta
una comparacin con el rostro de un hombre normal para notarlo. Aunque todos estos
rasgos, agrega Leonhard, aparezcan en los casos muy simples y moderados, y aun
cuando los movimientos voluntarios todava no se hayan destacado, la presencia de
estos manerismos con seguridad deben hacer pensar en una catatorra rgida en su
iniciacin.
El avance de la catatonia limita ms y ms la espontaneidad. El perjuicio ms grave
sobreviene sobre todo cuando no se ha tenido cuidado en efectuar una terapia
ocupacional, pero an con una terapia mantenida es frecuente que el paciente no
pronuncie ninguna palabra y que no quiera realizar simples tareas y, en alguna parte,
como p. ej. un tronco de madera, se siente y ningn movimiento realize. Tambin estos
pacientes con gran pobreza de movimientos se vuelven ocasi.onalmente agresivos;
inesperadamente uno de e11os puede dar una bofetada a su compaero .. A veces, puede
registrarse que estos accesos de agresividad se realizan cuando 'presiente que sus
manerismos molestan.
Afectivamente los catatnicos maneristas conservan sus afectos aun. en casos
severos. Pero tambin en estos casos se observan impulsos afectivos (Afl'ektregungen)
como, por ejemplo, cuando alguien, imprudentemente, habla de su enfermedad y por
ello se ofende.
El pensamiento parece en los casos simples no alterarse, aunque en los severos

la
587

produccin intelectual

disminuye, porque tambin el pensamiento pierde su agilidad.

Alteraciones par algicas no surgen. Con una cuidadosa conduccin son los enfermos
todava capaces de efectuar un trabajo de tipo intelectual. Tambin en los casos graves,
que toman los gestos, permanece su expresin entendible para el examinador. En los
casos graves, adems, en los cuales el enfermo no habla, interpreta y asimila lo que se
le dice en forma ingeniosa. El enfermo tiene un carcter comprensible y muchas veces,
con cierta picarda, llega a decir que internamente entiende ms de lo que externamente aparenta. La enferma Nied, que presenta Leonhard, tena su madre y una hermana
con una catatonia amanerada.

3. - La catatona proscintica

(Proskinetische

Katatonie)

El resumen (Zusammenffasung) que adjunta Leonhard es el siguiente: ''El

catatnico contesta, al dirigirle la palabra, con una expresin facial que, a pesar
de una mmica vaca, muestra cierto inters en la investigacin o examen. Al
mismo tiempo, o tambin solamente despus de cierta excitacin, comienza el
enfermo con un murmullo (murmeln) que luego de una cuidadosa atencin
demuestra tratarse de una Verbigeracin (Verbigeriren) de algn dicho o frase."
"Con un estado enfermizo ms leve el lenguaje es a media voz pero todava
entendible. Pueden tambin originarse ingeniosas respuestas aunque ya, frecuentemente, con numerosas repeticiones. Con excitacin sobreviene un asir
(einem Greifen) y manoseo y manipuleo de los objetos, un tirar de las ropas, un
frotar de la piel, etc. etc. A travs de un intento ordenador (Versuchanordung)
puede aparecer un impulso automtico (Anstossautomatic): la mano, repetidas
veces presentada, es estrechada por el enfermo sin cansarse"; a travs de una
ligera presin sobre cualquier parte del cuerpo se activa y exalta un movimiento
acompaante activo (Mitgehen) quedando el cuerpo en cualquier posicin.
"Por accin de la sugestin, los movimientos acompaantes y los movimientos
automticos de asir la mano transitoriamente se interrumpen, pero al cesar el
desvo de la atencin, casi automticamente retornan. La iniciativa en la
catatona proscintica est muy limitada de tal manera que, en general, a pesar
de su ocupacin motora teraputica la pobreza motora siempre est presente."
"Afectivamente los enfermos son apticos, indiferentes; movimientos afectivos
intensos no se reconocen. Esta apata es una nota especial en marcada oposicin
con la frecuente excitacin del negativista".
"En muchos enfermos surgen distimias que pueden descargarse en injurias y
agresividades. El pensamiento, en los estados avanzados en los cuales los
enfermos verbigeran, no se puede controlar; cuando el enfermo todava puede
contestar se comprueba que sus respuestas permanecen incompletas sin que
sean ilgicas".
En sus pginas explicativas agrega Leonhard: "En la catatona proscintica existe
una anormal predisposicin (abn.orme Bereitschaft) hacia los movimientos automti-

* Es el Gegengreifeti de Leonhard.
588

cos los que se producen como reaccin a los estmulos externos. Se trata de un giro, de
una conversin, de un viraje (eine Zuwendung) hacia los sucesos externos, un manoseo
(Nesteln) de los objetos con notables movimientos acompaantes (Mitgehen) y la
contraposicin al intento de mover sus miembros o estrecharle la mano.
En estos catatnicos la caracterstica del murmullo (Murmelns) de su lenguaje es
peculiar, propio de esta forma catatnica. Cuando el enfermo se dirige (zuweden) hacia
los objetos exteriores y todava no acusa su notable falta de iniciativa, lo que ms tarde
aparecer, puede el observador pasar por alto la idea de que se trata de un Catatnico.
Como quiz existan tambin algunas ideas de relacin -que son tan propias de una
esquizofrenia inicial- puede el especialista pensar en una esquizofrenia de forma
paranoide. En este perodo inicial suele faltar el "manoseo" de los objetos y el lenguaje,
aunque dbil, es todava entendible. Por el contrario, ya en estos tiempos iniciales
puede notarse el sntoma del "agarrar persistente" (Gegengreifen) y de los movimientos
acompaantes (Mitgehen). No se debe por eso, aconseja Leonhard, omitir las correspondientes pruebas. En el curso del posterior desarrollo disminuye la iniciativa ms y ms
de tal forma que la pobreza de los movimientos permite el reconocimiento de la
catatona. El lenguaje se vuelve ms dbil y comienza el "manoseo" de los objetos. El
conjunto del cuadro, en sus estadios finales, es fcilmente reconocible.
En el tratamiento muestra el enfermo Zuwendung4: l levanta la vista cuando se le
pregunta mirando al mdico y no cansndose con este Zuwendung cuando siempre
nuevamente debe ocuparse de ello. El rostro del enfermo muestra poca expresin
aunque siempre es reconocible cierta alegra y frecuentemente tambin muestra
inters. Conjuntamente con el Zuwendung aparecen tambin alteraciones del lenguaje; el paciente mueve sus labios y emite una voz murmurante, ya de tono alto o bajo, casi
siempre sin entendrselo, y habla con pequeas pausas sobre todo si uno se ocupa de
l. Si calla, es suficiente una simple sea, un sacudir la cabeza, una animosa mirada
para que el murmullo nuevamente se pronuncie. No se trata de un susurro sino de un
hablar con un tono bajo; cuando en su rostro muestra que est interesado en lo que se
habla se puede concebir que l quiere, en realidad, algo real comunicar, que no es una
vulgar verbigeracin, ni simples palabras.
Pero tambin, aade Leonhard, pueden surgir verdaderas verbigeraciones como un
enfermo que menciona y que verbigeraba as: "tiene Ud. un delantal, delantal, tiene Ud.
un delantal, tiene Ud."
El pensamiento est mejor mantenido que lo que pueda deducirse de sus
verbigeraciones. Cuando se le da una ocupacin se comporta bien, entendindola.
Muchas veces, independientemente de sus murmullos, da una respuesta ingeniosa. En
los estadios precoces de la enfermedad se puede mantener una conversacin apropiada.
La produccin psquica (Denkleistun.gen) est disminuida frente a las pruebas de
inteligencia pero una marcha ilgica del pensar no se halla.
En uno de mis enfermos, narra Leonhard, eran bien reconocidas las dos formas del
lenguaje (el Verbigerante y el de voz clara) y l daba respestas ingeniosas pero
murmuraba entre estas respuestas y verbigeraba aproximadamente 20 veces preguntando "Dnde est entonces el carnicero?"
Su iniciativa, esto es, sus impulsos voluntarios (Will;nsantrieb) estn disminuidos.
Sin estmulos excitadores (ohn.e Anregungen) viven embotadamente (stumpfsinnig).
4 El verbo Zuwenden significa "dirigir hacia", "volverse". El Zuwendung lo interpretan
los
traductores como una tendencia a mirar al mdico que pregunta, tantas veces como sea necesario.

589

En el trabajo, que transcurre uniformemente, pero que debe ser siempre utilizado, se
nota su tendencia al automatismo; uno de mis enfermos, cuenta Leonhard, tena
predileccin por el planchar, pero deba ser vigilado, porque siempre planchaba hacia
un determinado lado. Afectivamente los enfermos estn embotados y no se reconocen
oscilaciones emocionales intensas.
Los cuadros de excitacin son raros en los estadios defectuales del catatnico
proscintico, pero cuando sobrevienen lo hacen en forma de cortas injurias o de golpes;
en los estadios agudos, en cambio, se nota una inquietud motora que puede aumentar
hasta llegar a una ligera excitacin donde el enfermo gira alrededor de una mesa, donde
se ocupa de todas las cosas, se sube a las si11as, donde molesta a otros enfermos y trata
de empujar las puertas, etc. La elevada tendencia a llevar su atencin hacia todos los
procesos de su alrededor (gesteigerte Zuwendung), es reconocible en los fenmenos de
inquietud del proscintico.

4. - La catatona negativista
El Zusammenfassung de Leonhard es el siguiente:
"La catatona negativista est caracterizada fundamentalmente por la tendencia ala oposicin (Widerstreben); cuando ninguna excitacin ha llegado, tarda
tambin en aparecer algn neto signo de negacin (vonAblehung),yel negativismo
se exterioriza predominantemente por una omisin (Unterlassen). Cuando
apremiamos al enfermo le provocamos un creciente mal humor y con ello una
clara oposicin: l retira ahora la mano que uno quiere estrechar, l lanza o
profiere involuntariamente palabras, se hecha a correr o se vuelve tambin
agresivo.
"Si se lucha con todo rigor contra la oposicin desencadnase una excitacin
negativista (negativische Erregung) que puede adquirir una gran vehemencia.
Tambin sin causas externas aparecen en el enfermo estados de excitacin que
son generalmente cortos y se acompaan con violencia (Gewalttdtigkeit). El
conjunto de lo motor tiene algo de impulsivo y acciona en forma torpe y en
sacudidas (ruckartig)".
"La posicin o actitud del enfermo es a menudo torcida (uerdreth). En relacin
con la elevada pobreza de la motilidad voluntaria sobreviene una anormal
excitabilidad de los mecanismos motores profundos originndose, entonces, los
impulsos automticos (Anstossautomatie)".
"Elevada afectividad y actividad no son reconocibles; por el contrario, presenta una viva impulsividad (Triebhaftigheit), que se manifiesta por una avidez en
la ingestin de alimentos y en erticas tendencias".
En la descripcin ms detallada de esta catatona negativista, comienza
Leonhard expresando que tanto Kraepelin como Kleist delimitaron el principal
signo de esta enfermedad: el negatiuismo.
En los casos ligeros y comenzantes, el paciente da todava informes correctos sobre
su persona y cumple rdenes o encargos, pero se reconoce ya en la forma de sus acciones
590

la presencia de una lucha entre dos tendencias (Gegenbestrebungen), entre dos

esfuerzos que se con trapo nen. Quizs, intercala una corta pausa antes de proseguir con
la adecuada reaccin; quizs, ante una pregunta que se le dirige, se encamina hacia el
mdico mientras su mirada, desinteresadamente, se dirige hacia el otro lado. A menudo
muestra, precozmente, una posicin caracteristica en la cual, por ej., la cabeza se pone
en una posicin que no corresponde a lo que era de esperar de acuerdo a la ubicacin
del resto del cuerpo. Cuando sobreviene una excitacin el negativisrno aparece ms
claramente. Los estadios de excitacin pueden surgir precozmente y a travs de su sello
impulsivo e intenso puede deducirse una catatona negativista. En las formas ms
puras el negativismo se manifiesta ms por una omisin (Unterla.ssen) que por una
oposicin (Widerstreben.); si nos dirigimos hacia el enfermo alza su mirada furtivamente o no lo hace, si se le tiende la mano aparenta no darse cuenta, si se le toma la mano
aparenta desinters y deja hacer sin reaccionar. Al darle una orden no se mueve y ante
las preguntas no las contesta. Un enojoso y excitado cambio de los afectos cambia la
conducta del enfermo; aparecen los signos de la oposicin y si nos acercarnos hacia l
cambia de rumbo; si le damos la mano retira l la suya; si, a pesar de ello, la tomamos,
la arrebata y, al mismo tiempo, frecuentemente, pronuncia palabras injuriosas, corre
o se prepara para golpear. Los gestos del rostro muestran la irritabilidad que
preanuncia graves reacciones. A menudo se re el paciente algo confuso, lo que revela
que no estcompletamenteidentificado con sunegativismo. Esta risa confusa (verlegenen
Lchelri) habla de la ambitendencia que se observa en su oposicin y que tambin,
agrega Leonhard, se observa en su propio negativismo; el enfermo que haca poco no
contestaba las preguntas ahora, apremiado, contesta por lo menos en lo vinculado a los
datos personales.
Con el tratamiento neurolptico muvese el enfermo ms lentamente, pero la falta
de armona de su motilidad permanece reconocible. Las excitaciones se amortiguan
pero suelen reaparecer a pesar del tratamiento. Las excitaciones de la intensidad que
suelen presentarse, no se observan con el tratamiento.
La afectividad en el sentido de una vida alegre y animosa se ha perdido; sin
embargo, se hallan primitivos intereses vinculados a su nutricin; el enfermo puede
quitar la comida a sus compaeros y vidamente deglutirla. El pensamiento est
disminuido; cuando al enfermo se le presentan simples problemas de inteligencia los
responde incompletamente.

5. La catatona de "contestacin rpida" (Sprechbereite Katatonie)

El Zusammenfassung de Leonhard es el siguiente:

"El sntoma esencial de esta catatona lo constituye un no entendimiento del

habla (Vorbeireden)5. A las preguntas ms simples y vulgares el paciente da,
frecuentemente, contestaciones correctas. Cuanto ms difciles Y de mayor tono
afectivo son las preguntas tanto ms ser la contestacin inentendible

( vorbeigeantwortet )".
"El anlisis ms preciso, ms cuidadoso, demuestra que existe en el lenguaje
un particular cortocircuito (Kurzschlssigkeit im. Sprechen) y que por esa razn
la pregunta planteada no es elaborada en el plano intelectual del pensamiento,
5

Vorbeireden, en alemn significa discutir sin entenderse con alguien.

591

y que, por consiguiente, lo contestado est colocado ocasionalmente delante de su

plano efector. A menudo repite palabras que poco antes ha pronunciado y en
sitios impropios, de tal manera que, por lo menos, el cuadro externo de una
preservacin se instala. Frecuentemente se fijan, casualmente, asociaciones
externas hasta con sonidos en el contenido de las respuestas. Muchas veces se
exteriorizan palabras completamente inentendibles que quiz sobrevengan
casualmente en su interior y que se unen en forma impropia en el contenido de
las respuestas. Muchas veces tales uniones se muestran como formacin o
creacin de nuevas palabras (Wortneubildungen).
Cada pregunta es contestada
por un impulso corto (kurzen Sprechimpuls) que pronto se agota, de tal modo que
la mayora de las contestaciones resultan muy cortas, muy reducidas. En gran
cantidad de casos no se construye una frase entera, sino que muchas palabras se
esbozan o bosquejan en forma agramatical (agrammatischer Weise). Las contestaciones se mantienen ante cada pregunta, se le pregunte lo que se quiera. Con
ello se constata la anormal predisposicin para el lenguaje (Sprechbereitschaft).
"Un impulso a hablar (Rededrq,ng), por el contrario, no se presenta nunca, de
tal forma que l suele denominarse mudo. La iniciativa del enfermo est
ampliamente perdida, lo mismo que su elevada afectividad".
"La motilidad est algo constreida. La mmica es particularmente vaca, insignificante, de tal forma que el investigador no est en condiciones de estimar o juzgar los
procesos psquicos del paciente. Las insuficiencia o deficiencia se marca a travs no slo
del expresado autismo, a travs del cual el paciente no parece interesarse por su
alrededor, sino tambin en que no puede ser incitado directamente a travs de
exteriorizaciones lingsticas".

En su parte explicativa agrega Leonhard las siguientes aclaraciones:

Cuando yo, dice Leonhard, bautic esta particular forma de catatona con la
denominacin de -sprechbereitse malentendi y se consider que el enfermo
tena una locuacidad (Gespriichigkeit). Pero las particularidades del lenguaje del
paciente slo aparecen cuando sobreviene desde afuera una determinada excitacin: "una locuacidad espontnea no surge en el enfermo en ninguna forma".
Solamente en los estadios iniciales, cuando todava es escasa la prdida de
iniciativa, puede, ocasionalmente, descubrirse un ligero impulso a hablar
(Rededrang); las contestaciones a las preguntas, lo que hace gustosamente, no son
verdaderos impulsos para hablar, sino que permanecen, por regla, cortas y, casi
siempre, agramaticales. Lo anormal en esta catatona no es el hablar en torrente de
palabras, sino una tendencia o predisposicin (bereitschaft) a contestar precipitadamente (vorschnell Antwort). Las contestaciones absurdas, que caracterizan a
esta catatona, comienzan casi siempre desde el inicio de la enfermedad. Pero en
estos tiempos las contestaciones absurdas aparecen entremezcladas entre frases
lgicas. El autismo se observa casi desde el comienzo.

6. La catatona

de contestacin

perezosa

(Sprachtriige

Katatonie)

El Zusammenfassung de Leonhard es el siguiente:

"El catatnico de lenguaje perezoso (sprachtrdgen)
592

tiene, en sus estadios

precoces, pereza en su lenguaje de contestacin, en sus estadios posteriores casi

no contesta; en vez de ello desva su mirada de aqu para all y mueve
frecuentemente sus labios, susurrando. De tiempo en tiempo, y por corto lapso,
se excita fuertemente, hablando consigo mismo con voz fuerte, gesticulando e
injuriando o hablando al vaco. En los estadios precoces, l mismo lo confirma,
sufre mucho de alucinaciones; tambin en estos estados precoces aparecen
fantsticas confabulaciones que, posiblemente, jueguen un rol en los estadios
finales pero, quiz, por la inaccesibilidad del enfermo, no se las puede controlar.
No solamente en lo relacionado al lenguaje, sino tambin en las otras reacciones corporales, son lentos los catatnicos de lenguaje perezoso en los estadas
finales. Como ellos, por otro lado, en las excitaciones hablan mucho y muestran
motilidad viva, es admisible que sus reacciones lentas o perezosas podran
explicarse por su constante distraccin interna (Abgelenktheit) y que, por
consecuencia, estmulos que vienen de afuera apenas los tienen en cuenta. La
iniciativa en el enfermo est perdida; sus propios impulsos se reconocen
solamente a travs de sus alucinaciones. Tambin los afectos son solamente
reconocibles a travs de las explicaciones excitadas por sus voces. Es difcil
juzgar sobre la capacidad de pensar del enfermo por la incomunicacin, pero,
sobre todo, por su incoherencia".
B) La clnica de las formas hebefrnicas
Antes de comenzar con el cuadro clnico de las diversas formas de hebefrenia
y de la descripcin que de ellas da Leonhard es muy til transcribir las
caractersticas fundamentales de la hebefrenia que transmite J. C. Goldar en el
libro4) que publicara en 1994 con sus ayudantes.
Goldar centra sus estudios en el clebre trabajo de Hecker, alumno de
Kahlbaum, que publicara en el Virchow's Archiv de 1871, bajo el ttulo Die
Hebephrenie. Ein Beitrag zur klinische Psychiatrie, 1871. Bien dice Goldar que
Hecker "pone la piedra angular sobre la cual debemos -si queremos respetar la
historia de la ciencia- iniciar toda consideracin acerca de la esquizofrenia6".
"La figura central de la hebefrenia, prosigue Goldar es la extravagancia. Los
pacientes hebefrnicos siempre son, en mayor o menor grado, exagerados,
excntricos, amanerados, bizarros, estrafalarios, patticos. Y transcribe algunos
prrafos de Hecker: Ihr Affect hat etwas Gemachtes, Uebertriebenes (su afecto
tiene algo artificial, exagerado) (su 2Q caso) y en su 4Q caso agrega que "sus
movimientos tienen una necia, exagerada devocin (eine alberd bertriebene
Devotion)". "La excentricidad hebefrnica aparece tambin bajo la forma de una
particular alteracin lingstica, que comprende falta de concisin, extraas
listas de trminos, inslitas combinaciones de palabras, construcciones neolgicas
y descripciones patticas". Ya Hecker destacaba, contina Goldar "que en los
escritos hebefrnicos exista una caracterstica negligencia en el enlace de las
6

Pgina 13 del libro de Goldar.

593

frases y un escribir sin articulacin precisa, sin puntuacin, ohne bestimmte

Gliederung, ohne interpunction". Pone de manifiesto tambin lo que Hecker
llamaba Vorliebe [ilr Fremduiorter (predileccin por las palabras extranjeras) y
tambin la predileccin por la descripcin sentimental (Vorliebe fiir sentimentale
Schilderungsweise). Otro hecho que destaca Hecker y hace resaltar el argentino
es la "inconstancia de las emociones"; "la broma colocada al lado de la afliccin",
tal como lo enseaba el prusiano, lo que "hace del cuadro hebefrnico una escena
con intenso colorido inautntico", "ya tempranamente aparece un humor ms
alegre en contraste con el triste".
Leonhard distingue en las hebefrenias: una forma necia o pueril (ldppische
excntrica (verschrobene Hebephrenie); una
hebefrenia banal o superficial (fiacheHebephrenie) y una hebefrenia autstica

hebephrenie); una hebefrenia

(autistischen Hebephrenie).

Los resmenes (Zusammenfassung)que sintetiza Leonhard son los siguientes:

l. La hebefrenia

necia o pueril (liippische7 de los alemanes).

"El embotamiento afectivo en el hebefrnico pueril suele ir acompaado con

una sensacin de satisfaccin y un ligero grado de elevacin del humor.
Especialmente caracterstica es una risa medio reprimida y disimulada que
surge ante toda excitacin que viene desde afuera. Con el embotamiento
afectivo suele unirse tambin un embotamiento tico. El paciente puede
volverse criminal8 en tanto y en cuanto se le ofrece una ocasin, no mostrando
una criminalidad activa. En los estadas precoces tiene el hebefrnico necio
travesuras y actitudes infantiles (kindischen Streichen). A menudo estas
situaciones tienen algo de malignidad que se explica por su embotamiento
tico. Por otro lado, estas tendencias hacia lo maligno pueden ser consecuencia
de sus distimias tan frecuentes en la hebefrenia y que transforman su despreocupada satisfaccin en una agresiva excitacin9. En los estadas agudos de la
enfermedad son frecuentes las distimias de diferentes formas: eufricas,
depresivas, agresivas, suelen aparecer. Junto con la afectividad disminuye
tambin la actividad. Los enfermos pierden ms y ms la iniciativa y pasan el
7

El trmino liippische es originario de Kleist (Goldar, pg. 34).

"Hay casos en los cuales la distimi a sube hasta el raptus melancholicus, como sucede en la
melancola grave. En estos arranques algunos enfermos intentan el suicidio. Es asf que la tristeza
hebefrnica, y sobre todo las quejas deben ser tan vigiladas como la dis tirnia melanclica. Los
esquizofrnicos que se suicidan son, casi siempre, hebefrnicos" (J.C. Goldar, pgs. 31 y 32).
!I Hecker llamaba a estas travesuras infantiles hi ndieche Einfiillen, Lo esencial en ello, expresa
certeramente Goldar, es "este separarse de lo comn que se expresa claramente en el medo
hebefrnico de vestirse y de adornarse: una corbata en vez del cinturn, una lonja de frazada
alrededor del cuello." "Las ocurrencias pueriles segn Hecker expresan la falla profunda que
Eugen Minkowski llamaba "demencia pragmtica". Las conductas hebefrnicas resultan casi
siempre inadecuadas, inapropiadas, es decir, apragrn ticas. La forma ms clara de a pragmatismo
es la tendencia a coleccionar todo lo ftil que se encuentra".
13

594

da viviendo sin hacer nada. En el estado final por su falla de la afectividad,

de la iniciativa y de los impulsos, recuerdan a los enfermos catatnicos, pero la
postura y el movimiento no tienen nada de catatnicos, por el contrario, la risa
les da el claro signo de la hebefrenia".

2. La hebefrenia excntrica (Verschrobene Hebephrenie)

La hebefrenia excntrica comienza frecuentemente con fenmenos obsesivos,
los cuales, sin un tratamiento adecuado pueden transformarse en manerismos
(in Manieren). Posteriormente se comienza a hablar en forma montona y
querulante; en su uniformidad produce la impresin de amanerado o excntrico.
El estado de nimo de los enfermos revela casi siempre cierta tristeza. Ms tarde
aparece el embotamiento afectivo (affehtiue Verfiachung) que ni siquiera permite
una profunda emocin en estado querellante; un embotamiento tico corre
parejo. Al comienzo de la enfermedad, aparte del embotamiento afectivo progresivo (zunehmenden Affehtuerflachung) muchas veces se presentan estados
distmicos (Verstimmungszustdnde) los cuales pueden ser acompaados por
excitaciones violentas 1. En los estados avanzados surgen oscilaciones del afecto
de forma ms suave. El pensamiento del enfermo est, como se puede deducir de
sus exteriorizaciones, empobrecido. La produccin intelectual, sin embargo, est
disminuida en forma leve(wenig herabgesetzt).
Cabe aqu comunicar las palabras con que J. C. Goldartransmite las correctas
ideas que explican lo que significa un "brote" tan propio de las esquizofrenias y
tambin de todas las enfermedades psiquitricas, aun las no esquizofrnicas.
Expresa Goldar que fue "Kleist11, en 1928, quien explic con la mayor claridad
la relacin entre el cuadro esquizofrnico y los sndromes agudos que surgen
junto a esecuadro. Dice Kleist que "el curso hacia el desmoronamiento inerte
10
Expresa J. C. Gol dar en 1994: "Los pacientes hebefrnicos pueden, durante las distimias, ser
sorpresiva y brutalmente agresivos. Del mismo modo que, sbitamente, se autolesionan o se
matan, inesperadamente atacan a los dems. Destacamos esto porque habitualmente, se ensea
que la furia episdica es propiedad exclusiva de la epilepsia. La paciente M. G. que pas diez aos
sufriendo distimias en las cuales quemaba su piel con cigarillos y castigaba duramente a las dems
enfermas fue diagnosticada como epilptica; y se trata, en verdad, de la paciente que presenta el
sndrome hebefrnico ms tpico y puro que hemos visto. Su electroencefalograma muestra ondas
anormales en la regin temporal; pero esto no significa epilepsia. Cuando se ignora que la
hebefrenia es la forma distmica de la esquizofrenia y que la dis tirni a hebefrnica puede tener
la forma de la agresividad episdica, se utiliza la epilepsia como explicacin de la sbita
violencia. Este comentario sobre el empleo abusivo del diagnstico de epilepsia, no slo vale para
la cuestin de la agresividad hebefrnica sino tambin para la agresividad que puede surgir en
otras formas esquizofrnicas y an en ciertas psicosis transitorias", Y ms adelante agrega
Goldar que "sufrir fases de mana (exaltada excitabilidad) de ningn modo indica que el ncleo
del cuadro es la mana. El ncleo es, aqu, la hebefrenia. Lo mismo vale para el raptus
melancholicus hebefrnico; el ncleo no es la melancola sino la hebefrenia, la forma distmica
de la esquizofrenia"(pg. 33).
11 K. lGeist.ber zikloide, paranoide und epileptoide Psychosen und ber die Frage der
Degenerationspsychosen. Schw.Arch.f.Psychi.at. u. Neur., 3, 23,1928.

595

puede ser puro, libre de otros aadidos, pero tambin puede acompaarse de
diferentes sndromes agudos, transitorios, que son, claro est, los brotes, y que
ellos pueden ser manacos, melanclicos, acinticos, hipercinticos, confusoexcitados o paranoides, pero que nada tienen que ver con la esquizofrenia" para
Kleist estos sndromes son la expresin de ciertos dispositivos cerebrales generales". Coldar trata de rastrear el origen preciso de estas ideas y lo halla en un
artculo de A. Hoche12 que public en 1912 y titul Die Bedeutung der
Symptomenkomplex in der Psychiatrie (La significacin de los complejos
sintomticos en la Psiquiatra). "Deca Roche, transmite el Dr. Goldar, que entre
las grandes formas de enfermedad por un lado, y los sntomas aislados por otro,
existen combinaciones de sntomas, es decir, sndromes, que estn presentes de
modo latente y preformado en todas las personas" y son estos sntomas accesorios
los que aparecen formando los "brotes" cuando la enfermedad clave o fundamental avanza en su curso. En otras palabras, los sndromes preformados de Roche
y los brotes de Kleist son una misma cosa.
Nosotros, los traductores, tambin hemos hallado en laspginas de Wernicke
(en su leccin 14a. que toca el tema de los delirios de interpretacin retrospectiva)
algunas ideas que recuerdan a las de Roche. As dice:
"Observamos diariamente en los denominados casos viejos lo que llamamos la
posterior correccin de la conciencia o delirio de interpretacin retrospectivo. En
el complicado mecanismo cerebral no debe existir ningn lugar, aun el ms
alejado (entferntester Winkel), que no funcione al unsono con las otras partes.
"Un ejemplo nos ilustrar en el proceso de correccin posterior del contenido de la
conciencia: Uds. recordarn aquel enfermo, un Dr. en Filosofa, que ocho aos antes,
haba superado un ataque de enfermedad mental, pero que al final, felizmente, se haba
curado quedando como"residuo"una especie de obsesin, pero que interpret, durante
ocho aos, correctamente los sntomas de su enfermedad aguda. Cuando, hace poco
tiempo, lo present en un nuevo ataque presentaba el extrao sntoma de que se haba
perdido aquella correcta interpretacin de su enfermedad y ahora afirmaba que
tambin los sntomas elementales de su primera enfermedad, principalmente los
fonemas, no haban sido el resultado de una enfermedad, sino que eran los efectos del
hipnotismo de un perseguidor".
"En este ejemplo, se ven cuan fcilmente se pueden derribar los juicios que
persistieron durante tantos aos, por una nueva supuesta interpretacin, la cual es en
s misma enfermiza pero este proceso, yo no lo dudo, puede interpretarse no como
patolgicosino solamente como la reaccin de un mecanismo cerebral de funcionamiento normal sobre la altera.cin del contenido de la conciencia". Es decir, dicen ahora
los traductores, ha existido un "brote" que podemos denominar brote corrector, que
utilizando las partes cerebrales sanas ha buscado dar una explicacin distinta a la vieja
para explicar los hechos. Pero es un brote de caractersticas delirantes, explicativas,
casi desapercibido, que ha nacido, evidentemente, en regiones no enfermas de la
A. Hoche fue alumno de la escuela de Berln fundada ppr C. Westphal (1833-1890) de donde
parten tambin C. Wernicke, Oppenheim (1858-1919), Hitzig (1838-1907), O. Binswanger (18521929), Frstner (1848-1907). Fue profesor de Psiquiatra en Freiburg, donde tuvo a Spielmeyer
como alumno.
12

596

corteza y que nada tiene que ver con el ncleo central del delirio el que ha provocado
los fonemas.

3. La hebefrenia superficial (Flache Hebephrenie); hebefrenia aptica

de Kleist
"La hebefrenia superficial est caracterizada por un embotamiento afectivo.
En una simple conversacin falta el tono del sentimiento (Gefhlstones); en un
tema de conversacin emotivo y que debiera tocar profundamente al enfermo se
nota en forma evidente la falta del sentimiento. Se puede hablar sin molestias con
el enfermo que se muestra accesible a ello".
"La disminucin afectiva causa, aparte de una falta de inters, una prdida de
la iniciativa; de ah que los enfermos se integren a la vida diaria framente, sin
impulsos. En general, no demuestran preocupaciones y viven como satisfechos.
Este estado permanente, en el cual la falta de afecto parece ser el nico sntoma,
se interrumpe de cuando en cuando por la aparicin de estados distmicos
(Verstimmungszustdnden) en los cuales los enfermos se tornan excita dos, angustiados y, rara vez, tambin eufricos. En el estadio de excitabilidad tienen
tendencia hacia las ideas de referencia (Beziehungsideen) y pueden volverse
agresivos. Propias de estos estadios son tambin la aparicin de alucinaciones y
percepciones engaosas (Trugwahrnehmungen) que pueden tomar todos los
territorios sensoriales pero que, ms frecuentemente, se trata de voces. Si bien
en las excitaciones el enfermo puede, como los enfermos paranoicos, insultar a las
voces, posteriormente efectan un claro reconocimiento de lo patolgico de tales
voces, por lo cual se puede hablar de pseudoalucinaciones". Tal dice Leonhard en
su Zusammenfassung.
En sus pginas explicativas agrega Leonhard lo siguiente:
"En mis primeras delimitaciones de las formas esquizofrnicas no reconoca
todava a lahebefrenia superficial, mientras que Kleist ya separaba una hebefrenia
improductiva (o aptica) colocndola en relacin con la Demencia simple de
Bleuler. Yo me convenc de ello al hallar una distimia caracterstica, que en
principio semejaba a la observable en las otras hebefrenias, pero donde el
diagnstico se efectuaba por la presencia n slo de un afecto superficial (Affektfiach)
sino tambin por una superficialidad de todas las funciones psquicas".

4. La hebefrenia autstica13 (Autistische

Hebephrenie)

"Los hebefrnicos autistas viven para ellos mismos, no quieren unirse con
nadie e impresionan como si los sucesos que ocurren en su entorno no llegaran
a ellos, no los contactan. Su mmica traduce el autismo y, generalmente, es
inescrutable y no deja traslucir su vida interna. Pero se puede decir que ella es
pobre y afectivamente embotada y sus intereses y opiniones lo marcan. Unica13

Es la esquizofrenia aptica de Goldar.

597

.,,

mente en estos estados de nimo exaltado que aparecen de cuando en cuando

surgen cuadros irritativos que fcilmente se transforman en agresividad. En lo
que respecta a los problemas que miden la inteligencia casi siempre sta se revela
insuficiente, que no es tan notable si el paciente se muestra dispuesto a contestar.
Con preferencia la contestacin es corta y desinteresada. Los enfermos no tienen
mucha iniciativa pero se pueden encargar de algunas ocupaciones que requieren
cierta independencia en su accionar. El nimo es desganado (unlustig) con rasgos
de mal humor. Ello nos hace acordar al nimo del hebefrnico excntrico y es el
contra polo del hebefrnico necio y del hebefrnico superficial, los cuales viven con
nimo satisfecho y hasta algo contentos".
C) La clnica de las formas paranoides o parafrnicas
Comienza Leonhard diciendo que las esquizofrenias paranoides en su conj unto, tanto l como Bumke y otros autores las englobaron con la denominacin de
P ARAFRENIAS, caracterizndose por la existencia de representaciones delirantes (Wahnuorstellungen) y alucinaciones (Sinnestduschungen). Ello determina una alteracin del pensamiento iDenhstorung) que es decisiva para la
instalacin de los sntomas paranoides. Las formas confusas, a las que pueden
conducir las alteraciones del pensamiento, son comparables a las esquizofasias
( esquizofrenias nos istemticas) pero no he necesitado se pararlos de las parafrenias
sistemticas donde, cuanto ms intensos son los trastornos del pensamiento,
tanto ms pronunciados son los sntomas paranoicos. La parafrenia incoherente
conel ms severo grado de alteracin del pensamiento muestra, al mismo tiempo,
la ms severa forma de las alucinaciones.
En las formas agudas de las parafrenias existen frecuentemente sntomas
accesorios que el diagnstico preciso dificultan. Se hallan a menudo trastornos
afectivos sobre todo lo vinculado con los estadios angustiosos; no es rara la
aparicin de la perplejidad y de ideas de relacin. Estos fenmenos pueden
presentarse en un tal primer plano que los sntomas especficos y propios del cuadro
no se reconocen 14. Profundos trastornos afectivos no son comunes y ellos hacen
pensar ms en una parafrenia afectiva que en una forma sistemtica. Cuanto ms
agudo sea el comienzo de la enfermedad tanto ms dudoso el diagnstico inicial:
el comienzo llamativo (aufdring liche Beginn) es mucho ms caracterstico de la
esquizofrenia no sistemtica. A menudo transcurre la parafrenia sistemtica en
forma tan lenta y despaciosa que los sntomas del proceso casi pasan desapercibidos y slo se observan sntomas defectuales an de escasa.intensidad.
L - La parafrenia hipocondraca.
El resumen que da Leonhard de la afeccin es el que sigue:
"La parafrenia hipocondraca est caracterizada sobre todo por la aparicin de
14

598

Leer en el captulo de hebefrenias las expresiones y referencias del Dr. J. C. Goldar.

sensaciones que casi siempre se perciben en el interior de los rganos y que, por su
grotesca naturaleza, no son comprendidos por los normales. A esto les siguen voces
(Stimmen) que, en su mayor parte, se trata de insultos y vejaciones y que son
atormentadores, menos por su contenido que por su aparicin en s misma; en
parte, estas voces son modismos sin hilacin, desordenados, (abgerissene
Redensarten) sin un sentido reconocible, de tal forma que no pueden llegar a
grabarse en la interioridad del enfermo. En los casos iniciales, sin embargo, se
instala una estrecha relacin con el pensamiento del enfermo pudindose hasta
originar el sntoma del pensamiento en alta voz (Gedankenlautwerden). Ms
todava que las voces, son las sensaciones anormales las que atormentan al
enfermo: ellas molestan y aquejan a menudo en forma que rulan te (querulantorischer
Weise) llevando tambin al enfermo a transformarse en un querulante: estas
sensaciones son el fundamento de fondo triste y mal humorado (freudlos-missmutige
Grundstimmung)que caracteriza a la parafrenia hipocondraca. Esto determina
que, en un comienzo, encuntrense ms frecuentemente que en las otras formas
parafrnicas, estados depresivos. La afectividad se mantiene bien y el inters en
lo que lo rodea permanece vivo. El pensamiento en cierta forma est alterado
pues el enfermo difcilmente pueda fijar y tiene tendencia a deslizamientos
lingsticos (sprachlichen Entgleisungen); se puede hablar de un pensamiento
desconcentrado (unkonzentrierten Denheri)",

2. - La parafrenia fonmica (Phonemische Paraph.renie ); alucinosis

progresiva de Kleist
La resume Leonhard de la siguiente manera:
"La parafrenia fonmina comienza en la mayor parte de los casos con voces,
aunque rpidamente pueden surgir otros sntomas de alteraciones afectivas e
ideas de relacin. Las voces se diferencian por su contenido de aquellas .de la
parafrenia hipocondraca: ellas se insertan o intercalan estrechamente en el
pensamiento del enfermo y en sus sentimientos. A travs de sus contenidos, que
son predominantemente desagradables, se las siente molestas y no por su sola
presencia. En los estadios agudos surgen sensaciones slo como sntomas accesorios y desaparecen luego completamente".
"Sobre sus alucinaciones se quejan los enfermos frecuentemente con palabras
indignadas pero no son torturantes como sucede en la parafrenia hipocondraca.
La afectividad est bien mantenida. El pensamiento se muestra, e.n las conversaciones diarias, no alterado; cuando se le proponen tareas intelectuales se
produce algo llamativo: el enfermo no contribuye a llegar lgicamente al objetivo
fijado (Denkziel) sino que, indecisamente, da vueltas sobre las cosas y habla
revelando un pensamiento confuso (einem uerschwommenen Denken)".
En sus pginas explicativas aade Leonhard que muchos casos de este tipo "loshe
encontrado casualmente en mis observaciones, despus de haber sufrido varios aos
la enfermedad en su casa, donde apenas llamaban la atencin, lo cual se debe a que el
comienzoenfermizo puede ser sumamente insinuado, solapado. Casos con un comienzo

599

ms agudo existen y estadios depresivos, angustiantes, eufricos, pueden estar en sus

comienzos. Cuando Kleist habla de una alucinosis progresiva tiene l posiblemente este
cuadro en su mente, y no el de una parafrenia hipocondraca. El sntoma predominante
es evidentemente el cuadro de los fonemas; faltan las alucinaciones hipocondracas
como tambin las gustativas y olfatorias. Si se confunde el cuadro con una parafrenia
hipocondraca un interrogatorio cuidadoso revela la equivocacin; un enfermo, comunica Leonhard, le refera que senta voces que le comunicaban que sufra de un desgarro
del corazn pero el enfermo trasmita que ello slo le provocaba una sensacin de miedo
(ein Erschrecken) pero no una masiva y atormentante sensacin como las que se
presentan en la- parafreriia hipocondraca, con lo que el diagnstico diferencial no
ofreca dificultades. Slo en sus estadios muy agudos podan verse sensaciones
parecidas pero que desaparecan rpidamente.

Las voces mismas muestran a travs de una observacin cuidadosa un carcter

esencialmente distinto a las alucinaciones acsticas de la forma hipocondraca. Las
alucinaciones de la parafrenia fonmica mantienen con el pensamiento una relacin
mucho ms estrecha; a veces contradicen el pensamiento del enfermo pero muchas
veces lo confirman. No son palabras incoherentes sino, en general, frases elaboradas.
El enfermo trata a las voces como si fueran una persona real, verdadera, con la que
puede hab] ar; amen udorefiere que ha contestado las voces.El parafrnico hipocondraco
nunca habla con sus voces, slo habla de sus voces. Para Leonhard la parafrenia
(anmica es la forma ms suave y apacible de las esquizofrenias sistemticas.

3. La parafrenia incoherente (Lnhohiirente Paraphrenie)

He aqu el resumen (Zusammenfassung) de Leonhard:
"La parafrenia incoherente muestra un muy notable mundo alucinatorio, que,
en un comienzo, puede contener sensaciones pero que, ms tarde, slo permanecen las alteraciones acsticas. Ya la mmica, sobretodo la mirada, muestra que
el enfermo persistentemente desva su atencin hacia su interior. l susurra
para l. Muchos caen, de tiempo en tiempo, en excitaciones alucinatorias en las

cuales hablan en alta voz con sus voces e insultan, otros varan su tono con ligeras
oscilaciones. Respecto a la conducta del enfermo podemos concluir que l, casi sin
interrupcin, alucina, y que se preocupa continuamente de sus alucinaciones.
Esto diferencia esta parafrenia incoherente de las otras parafrenias alucinatorias.
Muestra el enfermo pocointers de lo que sucede a su alrededor y poca iniciativa,
se muestra embotado y sin impulsos-(antriebsarm). A las preguntas contesta con
parquedad, lacnicamente (wortkarg) y con bajo tono de voz. Sus manifestaciones dejan reconocer una grave alteracin de su pensamiento (schwereDenkstrung)
donde se mezclan la incoherencia con contaminaciones lingsticas".

4.- - La parafrenia fantstica (Phantastische

Phantasiophrenie de Kleist

Paraphrenie);

As la define y explica Leonhard: "La parafrenia fantstica est caracterizada por

la presencia de una unin, en el mismo grado, de sntomas alucinatorios y delirantes.
Sensaciones, a menudo grotescamente narradas, aparecen intensamente, las V9CeS
estn tambin presentes. Las alucinaciones pticas estn tambin presentes en el

600

cuadro patolgico. Especialmente caractersticas de la parafrenia fantstica son

vivencias escnicas (szenische Erlebnisse) en las cuales predomina el elemento ptico
pero donde tambin surgen, frecuentemente, manifestaciones acsticas y
somatopsquicas; son frecuentes hechos espeluznantes que son alucinados, como
martirios y asesinatos de hombres; con ellos se originan tendencias y riesgos
fantsticos. Todo se exagera y pronuncia con la aparicin de ideas curiosas y extraas
(merkwrdige Ideen) que el enfermo encuentra e hilvana en base a todas las
experiencias de la vida diaria y que por ello aparecen como absurdas. De la misma
manera son ilgicos los desconocimientos de las personas (Personenverkennungen)
viendo el enfermo en los hombres que lo rodean, con predileccin, altas personalidades. Un absurdo carcter tienen tambin las grandes ideas (GrossenUleen) en las
cuales el enfermo a menudo se autoeleva desmesuradamente. l no extrae ninguna
consecuencia de estas sus ideas deliran tes de grandeza, salvo su clasificacin en el
ordenamiento del establecimiento hospitalario. La afectividad del enfermo es banal,
superficial; cuando se sonre de sus ideas o se encoleriza de ellas, sus afectos nunca
llegan a ser profundos. En cambio, guarda cierto inters para los procesos que
suceden a su alrededor y para su familia. Su conducta general es natural. Cuando
formula sus ideas fantsticas lo acompaa la confusin, pero en los intervalos del
interrogatorio vuelve a la marcha de sus pensamientos. Con las precisas pruebas y
ayuda de los problemas de inteligencia, surge, como caracterstica principal de sus
alteraciones del pensamiento, la tendencia al deslizamiento o desplazamiento de sus
ideas (Entgleisungen)".
Dice Leonhard que a esta forma de esquizofrenia Kraepelin la llamaba
parafrenia fantstica, Schroder alucinosis fantstica y Kleist fantasiofrenia.

5. -:-La parafrenia confabulatoria (Konfabulatorische Paraphrenie)

"El cuadro de la parafrenia confabulatoria est caracterizado por el predominio de recuerdos engaosos (Erinnerugsttiuschu.ngen) que determinan la aparicin de vivencias continuas y coherentes. Ellas tienen un sello fantstico y se
refieren a otros pases, continentes y hasta otras estrellas. En el comienzo de la
enfermedad se encuentran al lado de sntomas no caractersticos, anomalas del
lenguaje, ideas de relacin, un particular grado de Confabulaciones en forma de
vivencias de ensoacin (traumartigen Erlebnissen) cuyos detalles pueden
preocuparnos. En otros casos aparecen desde el comienzo Confabulaciones que
al principio pueden parecer aisladas, pero que poco a poco se concentran en una
narracin conexa. Rara vez se trata de sucesos diarios sino sobre todo narra y
cuenta historias sensacionales (sensationelle Geschichten); viajes a otros continentes, a ven turas con hombres y animales, no raramente vivencias provenientes
de una estrella o del cielo, conversaciones con Dios y otros hechos. Impedimentos
u obstculos para tales vivencias no existen en la fantasa del enfermo. El relato
del enfermo es muy fantstico y no difiere en nada de lo que nosotros escuchamos
en la parafrenia fantstica; pero con una observacin se reconoce que solamente
se trata de un parecido externo y que una semejanza entre la absurdidad de la
parafrenia fantstica y la Confabulacin de esta no existe. El enfermo
601

confabul atorio brinda en forma ordenada sus vivencias a las que une en su
totalidad, aunque pueda aparecer una falla y el enfermo mencionar que ha estado
en Egipto cuando estuvo en realidad en el Japn, aunque l menciona que se ha
olvidado yque estuvo en otro lugar. En el parafrnico fantstico sucede algo muy
diverso: mientras en el parafrnico de ideas absurdas vemos predominar la
expresin de pensamientos insensatos o absurdos, en las narraciones del
confabulatorio se trata de verdaderas falsificaciones de los recuerdos
(Erinnerungsfalschungen) o, lo que es una nueva creacin tum. Neuschopfu.ngeri
handelt), es mejor, expresa Leonhard, -utilizar la palabra recuerdos engaosos
(Erinnerungstduschungen)".

s. -

La parafrenia expansiva (Expansive Paraphrenie)

Transmite Leonhard en su Zusammenfassung:

En su comienzo, el parafrnico expansivo presenta alucinaciones sensoriales
(Sinnestdusc;hungen)
que al disminuir, junto con otros sntomas accesorios,
transforman
el cuadro en otro puramente delirante (rein Wahnhaftes
Krankheitsbild). El delirio toma una caracterstica netamente expansiva. Las
grandes ideas (Grossenideen) se mantienen en grados moderados de tal forma
que el enfermo se esfuerzaenconvivirconsus delirios de grandeza(Grossenwahn).
Mientras fantsticos y confabulatorios slo hablan de sus elevadas posturas y
actitudes (van ihren hohen Stellungen) sin tomar una conducta expansiva,
buscan los parafrnicos expansivos, a travs de sus conductas, demostrar que
son, en verdad, personajes elevados. Toda su personalidad est dominada y
conmovida (ergriffen) por sus delirios de grandeza. Su actitud, sus actos y
movimientos, su trato con otros hombres, su vestimenta, su forma secreta y
jeroglfica de escribir, lo hacen aparecer como a un hombre importante.
Frecuentemente, es su actitud muy uniforme e indica con ella su pobreza
ideativa (Ideenarmut) completamente en oposicin a la riqueza ideativa de los
parafrnicos fantsticos y confabulatorios. Cuando el enfermo habla en el
sentido de sus delirios de grandeza, las molestias que provoca sobre otros las
deplora, desarrollando cierta locuacidad (Gesprdchigkeit) y tambin su expansiva costumbre (expansive Angewohnheiten) ocurre con cierta agitacin (mit
gewissem Eifer). Muestra poca iniciativa y poco inters. El pensamiento, como lo
revela el lenguaje, est alterado, y ello se manifiesta en numerosas fallas
gramaticales y creacin de nuevas palabras.
Caracterstico de esta alteracin del pensamiento es, adems, que ste no falla
fundamentalmente en su concepto pero es muy inexacto e impreciso. Yo puedo
hablar por eso -termina Leonhard su resumen- que se trata de un pensamiento grosero (Vergrberung des Denkens)".
En sus pginas aclaratorias Leonhard repite con otras palabras lo que dice en
su Zusammenfassung: "En las parafrenias fantsticas y confabulatorias los
delirios de grandeza (Grssenwahn) estn poco amarrados o fijados (wenig

602

veranhert) a la personalidad; los enf errnos ha plan y se abandonan y disfrutan

(schwelgen) de sus palabras, pero su real personalidad est poco afectada. Pero
ahora nosotros enfrentamos una forma de parafrenia en la que el enfermo se ve
infiltrado por sus delirios de grandeza que tambin actan sobre su personalidad
y sobre su accionar. Y esto constituye el sntoma distintivo (hervorstechende
Symptom) de esta forma clnica, lo que nos faculta a utilizar el trmino concepto
de "expansivo" para esta forma.
,
-.
Mis casos, contina Leonhard, tienen mucho de comn con lo que Kraepelin
llamabajustamente "Parafrenia Expansiva" utilizando la palabra latina "expansiva" que es la que utiliza, entrecomillada, Leonhard y que nosotros trasladamos.
Es verdad lo que describe Kraepelin, sigue Leonhard, de que pueden aparecer
algunos sntomas acompaantes como alucinaciones, ideas de persecucin,
falsificacin de recuerdos, que no pertenecen al cuadro propiamente dicho 15: Dice
Leonhard que algunos de estos 'enfermos, de personalidad algo afectada y de
esencia algo enftica presentan alucinaciones frecuentes en los perodos agudos
que pronto desaparecen, quedando la parafrenia expansiva caracterizada por
una forma puramente delirante.

Todo el captulo sobre La Clasificacin de las enfermedades mentales de

Leonhard con la somera descripcin de sus distintas enfermedades est extrada
de la 6a. edicin de su ''Aufteilung derendogenenPsychosen und ihre differenzierte
tiologie" que public la editorial Acadmica de Berln en el ao 1986, dos aos
antes de la muerte del ilustre psiquiatra. El cuadro clasificatorio de la pgina
siguiente no aparece en esta edicin aunque posiblemente haya aparecido en las
anteriores. Nosotros la extraemos del resumen de todos los ltimos escritos de
Leonhard que redactara el Dr. Mario Lanczik siendo los mismos parte de los
trabajos de la recientemente formada escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard que
editara en 1992, en Berln, la editorial de Ullstein-Mosby.

15
Lase la pgina 65 donde J. C. Gol dar explica correctamente lo que es un ''brote", lo que podra
tambin estar en juego en esos sntomas extravagantes que aparecen en la parafrenia expansiva.

603

CLASIFICACIN DE LAS PSICOSIS ENDGENAS

SEGN K. LEONHARD

A. - Clnica de las Psicosis Fsicas (sin las cicloides)

I. - Melancola pura - Mana pura:
a) Melancola pura (Reine Melancholie),
b) Mana pura (Reine Manie)
II. - Depresiones puras - Euforias puras:
a) Depresiones puras (Reine Depressionen);
l. - Depresin agitada (Gehetzte Depression),
2. - Depresin hipocondraca (Hypochondrische Depression),
3. - Depresin autotorturada tSelbetquiilerische Depression),
4. - Depresin recelosa - paranoide (Argwnische Depression),
5. - Depresin fra (Teilnahmsarme Depression).
b) Euforias puras (Reine Euphorien);
l. - Euforia improductiva (Unproduktive Euphorie),
2. - Euforia hipocondraca (Hypochondrische Euphorie),
3. - Euforia exaltada (Achwarmerische Euphorie),
4. - Euforia confabulatoria (Konfabulatorische Euphorie),
5. - Euforia fra (Teilnahmsarme Euphorie).
B. - Clnica de las formas polimrficas

de las Psicosis endgenas

a) Psicosis manaco-depresiva (Manisch-depressive Krankheit),

b) Las psicosis Cicloides;
Cicloides:
l. - Psicosis de angustia-felicidad (Angst-Glcks-Psychose),
2. - Psicosis confusional exaltada-inhibida
(Erregt-gehemmte

Verwirrtheitspsychose),

( 3. -Psicosis

de la motilidad hipercintica-acintica (Hyperkinetisch-

akinetische Motilitapsychose).

C. - Clnica de las esquizofrenias

no sistemticas

l. - Parafrenia afectiva (Affektvolle Paraphrenie),

2. - Catafasia o Esquizofasia (Kataphasie-Schizophasie),
3. - Catatona peridica (Periodische Katatonie).
D. - Clnica de las esquizofrenias

sistemticas

l. - Esquizofrenias sistemticas simples;

a) formas catatnicas:
l. Catatona paracintica (Parakinetische Katatonie),
2. Catatona manerstica (Manierierte Katatonie),
3. Catatona negativista (Negativistiche Katatonie),
4. Catatona proscintica (Proskinetische Katatonie),

604

5. Catatona parafmica (Sprechbereite Katatonie),

6. Catatona hipofmica (Sprachtrage Katatonie),
b) formas hebefrnicas:
l. Hebefrenia necia o pueril tLappische Hebephrenie),
2. Hebefrenia extravagante (Verschrobene Hebephrenia),
3. Hebefrenia insulsa o superficial (Flache Hebephrenie),
4. Hebefrenia autista (Autistiche Hebephrenie),
c) formas paranoides o parafrenias:
l. Parafrenia hipocondraca (Hypochondrische Paraphrenie),
2. Parafrenia fonmica (Phonemische Paraphrenie),
3. Parafrenia incoherente iInkohrente Paraphrenie),
4. Parafrenia fantstica (Phantastiche Paraphrenie),
5. Parafrenia confabulatoria (Konfabulatorische Paraphrenie),
6. Parafrenia expansiva (Expansive Paraphrenie).

11. - Esquizofrenias sistemticas combinadas

a) Catatona sistemtica combinada,
b) Hebefrenia sistemtica combinada,
c) Parafrenia sistemtica combinada.
Esta clasificacin de Leonhard coincide con la descripcin que efecta en
1986 en la ltima edicin de su libro sobre la Divisin de las psicosis endgenas.
Confiesa Leohnard que sus estudios comenzaron en el Instituto de Gabersee
donde estuvo hasta 1936 pasando luego al Instituto de Frankfurt a. M. donde
se puso en contacto con Kleist y su escuela. Posteriormente prosigui sus
estudios en Berln. El conjunto de psicosis fsicas que pudo reunir y estudiar
lleg a los 1515 casos. La ayuda de dos mdicas Edda Neele21) y V. Trostorff17)
y los estudios hereditarios de Angst''), Perris23) 24) y Winocur(3) le fueron muy
importantes.

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des Selbstmordes.

M.f. krim. psych. Vol. 4, pg. 2.

Wernicke, C.; Grundriss der Psichiatrie, G. Thieme, Leipzig, 1900.

30. Winocur, G., Clayton, P., Reich,Th.; Manie-depressive

Mosby company, Saint Luis, 1969.

illness. The C.V.

(1) "Die Entwicklung der Psychiatrie ware sicher anders Verla uf en, wenn Wernicke, der Grosse
Gegenspieler Kraepelins', nicht so frh verstorben Ware".

(Il) "Es gibt heute sicher nur noch sehr wenige Psychiater, die seinen 'Grundriss' gelesen

haben".
(Ill) Man erkennt daher die Zugehorigkeit zu den bipolaren Formen in der Regel Schon in der
ersten Phase (pg. 15).
(1Y) Presenta Leonhard catorce casos que corresponden a la poca (1936) en que ocup la
Jefatura del Hospital Psiquitrico Universitario de Frankfurt.

(V) La palabra Hetzte tiene muchas interpretaciones. Una de ellas es utilizada, en sentido
figurado, como "excitar las personas, agitar los nimos"; de ah que Leonhard la denomine
"Depresin agitada".
(VI) Leonhard la llamaba 'Neurosis sensohipocondriaca' (1981).
(VII) Stauder, K.; Die todliche Katatonie. Arch. f. Psychiat. 102, 614, 1934.

607

INDICE GENERAL

Dedicatoria

VII

Prlogo del Dr. Juan Carlos Goldar

IX

Prlogo de los Traductores

XI

Vida y Obra de Carl Wernicke

Captulo I - El mundo de las afasias

XVII

Captulo II- Sobrelasideaspsiquitricasfundamentales

de C. Wemidre

Captulo III - Anexo histrico-geogrfico

XXXI
LI

GRUNDRISS DER PSYCHIATRIE

Indice original del Grundriss der Psychiatrie, edicin del ao 1900

A) Parte 1
Introduccin

Psicofisiolgica

Leccin 1
Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro. Sin embargo, prcticamente se diferencian entre ellas. El sistema de proyeccin y los campos centrales
de proyeccin. El rgano de Asociacin (Associationsorgan). Las enfermedades
cerebrales (Gehirnkrankheiten)pueden definirse como enfermedades del sistema
de proyeccin, mientras que las enfermedades mentales podenws definirlas como
enfermedades diseminadas de los rganos de Asociacin. Diferencia entre la
identificacin primaria y secundaria en el mundo del lenguaje
11
Leccin 11
Centros conceptuales (Begriffscentrum)en el esquema del habla y su reemplazo por
otras representaciones. Representaciones de iniciacin y representaciones finales en
el esquema del habla (Sprachschema). Generalizacin del esquema del habla. Tipos
de movimientos: expresivos, reactivos y de iniciacin. Los trastornos de la identificacin secundaria son psicosensoriales, psicomotores o intrapsquicos
21
609

Leccin III
Naturaleza de las imgenes de.memoria (Erinnerungsbilder ). Post-imgenes de
la retina e imgenes pticas de la memoria. La hiptesis de clulas especiales
para la percepcin y para la memoria es insuficiente (ungengend) para su
explicacin.
Signos locales de la retina. Representaciones
pticas
(Gesichtsvorstellungen)
29
Leccin IV
El concepto concreto (Der concrete Begriff) una asociacin de imgenes de la
memoria (Erinnerungsbildern). La conciencia del mundo exterior (Bewusstsein
der. Aussenwelt). Cantidad o nmero de los conceptos. La necesidad de causa
(Causalitatsbedrfniss).
39
'

Leccin V
E,l ,cuerpo: una parte del mundo exterior. Conciencia de la. corporalidad: una
funcin de los campos de proyeccin centrales. Sensaciones de los rganos
(Organenempfindungen) .y' contenido sensorial de las percepciones. Tono
(Gefhlston) de las sensaciones. Tambin las grandes uisceras interoieneri en la
conciencia de la corporalidd.
:
- ~ -.. - .. : : .. '.-. .. .:
'45
Leccin VI
Concepto del movimiento espontneo {spontanen Bewegung).Diferencia con el
movimiento reflejo. Sentido de la posicin (Lageempfindung) e imagen de la
posicin (Lagevorste)lung).Bensaciones de inervaci.ny sus, imgenes mnmicas.
Las sensaciones de movimiento y sus imgenes mnmicas proceden en su conjunto
de las sensaciones orgnicas (Organernpfindungen). Tambin. Lassensaciones del
tacto (Tastempfindungen) y las representaciones mnmicas (Tastvorstellungen)
del rgano del tacto manual derivan de las sensaciones orgnicas
57
Leccin VII
Conciencia de la personalidad o de la individualidad. Es accesible a la localizacin? El enigma de la percepcin del propio ser (Das Rth sel des
selbstbewusstseins)
67
Leccin VIII ,_
La actividad de la conciencia depende de su contenido (Bewustseinsthatigkeit
abhangig von dem Bewusstseinsinhalt). Ordenacin preformada de las combina- ciones de los pensamientos. Estrechez del conocimiento. Grados delconocimiento.
Atencin y voluntad (Aufmerksamkeit und Wille). Capacidad de informarse.
Afectos. Valor normal de las imaginaciones o representaciones
77
B) - Parte II

Estados paranoicos
Leccin IX
Panorama de las tareas clnicas. Trastorno mental (Geistesstorung). Enfermedad
mental (Geisteskrankheit). Estados paranoicos. Los enfermos mentales no curados
(Die ungeheilten Geisteskranken). Demostracin de enfermos
91

610

Leccin X
Presentacin de enfermos (continuacin)

.-

99

Leccin XI
Parentesco ntimo de lo~ denominados casos "uiejos", con las psicosis crnicas.
Delirios de interpretacin (Erklarungswahnideen) de origen autopsquico,
alopsquico y somatopsquico. Ideas autctonas y alucinaciones
: .. '.107

Leccin XII .
La hiptesis de la Sejuncin (Sejunctionshypothese).Ensayo de-explicacin delos
sntomas _de estimulacin
patolgica.
Delirios de interpretacin
(Erklrungswalmideen) a consecuencia de sntomas de la motilidad y de funciones de_por s normales. :
:.~
i i7

Leccin XIII
Alucinaciones
de .iiocab los
(Beziehungswahnvorstellungen)
somatopsquico

o fonemas.
Delirios
de origen autopsquico,
_

de relricion
alopstquico y
:
;. 127

Leccin xrv

Delirio deinierpretaciti retrospectivo (Der retrospective.Erklar~ngswahn)-~ Lq's

alteraciones de los recuerdos (Die Erinnerungsfalschungen)
:
~ 135

Leccin XV

Visin retrospectiva (Rckblick) de los sntomas elementales ya tratad~s hasta el

momento. Las ideas sobrevaloradas (Die berwerfhigen Ideen)
145

Leccin xvi
Cundo ha terminado una enfermedad mental?

,.

1.53.

Leccin XVII
Transcurso de las psicosis crnicas. Clasificacion etiologica. Los delirios primordiales de Griesinger. ::.''.
..... 1.61C) - .Parte.Hl

Psicosis agudas y estados defectuales

Leccin XVIII
Determinacin del concepto de las psicosis crnicas frente a las agudas. Presentacin de un caso casi curado de psicosis aguda. Condiciones y tinte especial de las
ideas del delirio de interpretacin (Erklarungswahnideen).Algunas causas nuevas
del delirio:por deduccin analgica (Analogieschluss),por falta de atencin, por la
formacin enfermiza de nuevas asociaciones
17 5

Leccin XIX

Enseanza sobre las alucinaciones. Alucinaciones de los diferentes sentidos.

Alucinaciones combinadas y fantsticas. Desde el punto de vista histrico. Teora
de las alucinaciones
183

Leccin XX

Teora de las alucinaciones. Continuacin. Firmeza de las uniones asociativas

611

preformadas. Participacin de los campos de proyeccin en las alucinaciones.

Localizacin especial de las imgenes del recuerdo. Tenesmo parafsico del habla
en los paralticos; repeticin oral forzada de los fonemas. Intensidad variada de
las imgenes del recuerdo. Hiperme.tamorfosis. Hiperestesia. Modificacin del
esquema de las alteraciones de la identificacin
195
Leccin XXI
Desorientacin, sntoma fundamental de toda psicosis. Perplejidad (Rathlosigkeit)
relacionada al origen agudo de la psicosis. Distintos tipos de desorientacin y
perplejidad. Actos resultantes de ellos. Desorientacin motora y perplejidad.
Transitiuismo
207
Leccin XXII
Ms sobre las imgenes o representaciones sobrevaloradas. Enseanza sobre las
ilusiones. Contenido regular (Gesetzmassiger Inhalt) de las mismas. Contenido
uniforme de las alucinaciones (Sinnestauschungen)
215
Leccin XXIII
Presentacin de un caso de psicosis de angustia (Angstpsychose), Sintomatologa,
desarrollo, diagnstico, pronstico, tratamiento: delimitacinfrente a la neurosis
de angustia (Angstneurosen). Un ejemplo de psicosis de angustia hipocondraca
(hypochondrischer Angstpsychose)
223
Leccin XXIV
Somatopsicosis intestinales ascendentes y difusas. Psicosis hipocondracas reflejas.
Severa psicosis hipocondraca de un bebedor (dipsmano). Ejemplo de somatopsicosis
paralitica. Cuadro sintomtico. Actos conexos a la perplejidad somatopsiquica. Desenlace. Vista panormica sobre los sntomas hipocondracos
233
Leccin XXV
Alucinosis aguda. Presentacin de un caso tpico que pas a la curacin.
Etiologa. Riesgo de la recidiva
~
249
Leccin XXVI
Presentacin de un delirante alcohlico. Cuadro de la enfermedad. Etiologa.
Diagnstico. Tratamiento. Hallazgo en la seccin
259
Leccin XXVII
Delirio prolongado por alcoholismo crTJ,ico. Psicosis polineurtica. Presbiofrenia. Un caso de alopsicosis asimblica aguda
271
Leccin XXVIII
Un caso de autopsicosis aguda con base histrica. Descripcin del estupor
autopsquico. Ejemplos de conciencia alternante (fiuctuante); el "Segundo estado
"de los autores franceses. Tomadores del "cuarto de ao". Curacin -de los mismos
con el tratamiento de Bromuro. Moralinsanity adquirida, una forma especial de
la autopsicosis. Un ejemplo de esta naturaleza de transcurso recidivante ... 281
Leccin XXIX
Psicosis expansiva aguda por ideas autctonas. Fuga de ideas como sntoma elemental.
Neurosis por imgenes forzadas. Psicosis por imgenes forzadas. Sonoridad de los
pensamientos como base de una forma ascendente de autopsicosis aguda
297
612

Leccin XXX
Presentacin de dos grupos antagnicos de enfermedad. Excursin sobre la
voluntad. Cuadro de la enfermedad de la melancola afectiva. Riesgo de suicidio.
Delirio fantstico de desvalorizacin. Fonemas y visiones. Transcurso y frecuencia de la enfermedad. Diagnstico, tratamiento, pronstico
309

Leccin XXXI

Cuadro patolgico de la mana pura. Nivelacin de las imgenes. Transcurso.

Interrupcin por intervalos lcidos. Tendencia a las recidivas. Diagnstico.
Mana paraltica. Delirio de grandeza paraltico sin mana. Progressiva
. Divergens (Divergencia progresiva) de Kahlbaum. Combinacin con melancola.
Enfermedad mental cclica (circular). Mana crnica
327

Leccin XXXII

Presentacin de una psicosis puerperal y de una psicosis de la motilidad

hipercintica menstrualmente condicionada. Movimientos pseudoespontneos.
Peculiaridad de los movimientos. Ausencia del tenesmo del habla durante stos.
Tenesmo psicomotor del habla. Exposicin sobre un caso de tenesmo del habla
jactancioso. Verbigeracin durante el tenesmo del habla. Tenesmo del habla
coreiforme. Acciones impulsivas. Inquietud del movimiento desorientado. Tenesmo
del movimiento hipermetamorfsico. Transcurso de la enfermedad peridicamente
recidivante. Pronstico y tratamiento
337

Leccin XXXIII

Mana turbulenta o turbulencia agitada. Incremento de la funcin intrapsquica

hasta la turbulencia. Distintos grados de la fuga de ideas. Mezcla adicional de
sntomas estimulativos sensoriales y motores. Cuadro patolgico. LaAmentia de
M eynert. Turbulencia astnica como fase de la mana turbulenta y como patologa
independiente
357

Leccin

xxxrv

Ejemplos de psicosis de la motilidad acintica. Inmovilidad general. Negativismo.

Flexibilitas cerea. Rigidez muscular. Permanencia en posturas. Comportamiento
paracintico de pie y ambulatorio. Verbigeracin. Pseudo-Flexibilitas. Comportamientodel Sensorio. Catalepsia. Melancola atnita o cumstupored. La catatona
de Kahlbaum. Transcurso patolgico. Desenlaces
371

Leccin XXXV
Fases acinticas en las psicosis de la motilidad hipercinticas. Psicosis de la
motilidad cclica y completa. Significado del estado paranoico. Excursin sobre
la acinesia intrapsquica. Seales de la acinesia psicomotora. Consideraciones
tericas para la interpretacin de las psicosis de la motilidad
395
Leccin XXXVI

Formas simples o bsicas de psicosis agudas. Psicosis compuestas o combinadas.

Ejemplos
,
411

Leccin . XXXVII
Parlisis progresiva: un grupo de patologa etiolgico. Sntomas prodrmicos.
Sntomas medulares y corticales. Diferentes formas de psicosis paralticas. Transcurso corno psicosis compuesta. Demencia paraltica. Remisin y ataques paralticos.
Parlisis ascendente. Diagnstico. Tratamiento. Hallazgos anatmicos
423
613

Leccin XXXVIII

Observaciones sobre za etiologa de las psicosis agudas. Agrupacin etiolgica de

las psicosis. Psicosis alcohlicas. Delirio celosode los tomadores. Estupor alcohlico. Pseudoparlisis. Cocainismo. Psicosis polineurticas por intoxicacin con
plomo y arsnico, en tuberculosis y sfilis. Psicosis hereditarias
443
Leccin XXXIX

Continuacin de la agrupacin etiolgica de las psicosis. Las psicosis histricas.

Ausencias histricas. El delirio histrico. Psicosis de la pubertad o psicosis
hebefrnicas. Heboide de Kahlbaum. Psicosis seniles. Psicosis del climaterio.
Psicosis menstruales. Psicosis puerperales. Etiologas generales y especiales.
Delirio de inanicin. Psicosis sintomticas
;
455
Leccin XL

Transcurso de la enfermedad. Curva de peso corporal. Curva patolgica intensiva

y extensiva. Transcurso acumulativo y sustitutivo. Desenlace en la muerte, en

invalidez psquica, en estados paranoicos. Confusin del contenido. Demencia,

idiotez debilidad mental. Demencia gentica y adquirida. Caractersticas principales de la demencia adquirida, causas de la misma. Demencia paraltica,
postapopljica, alcohlica, demencia hebefrnica
467
Leccin XLI

Disimulacin y simulacin de la alteracin mental. Deberes del tratamiento

institucional. Observaciones concluyentes sobre lajustificacin antomo-patolgica de las psicosis.'.
.'
487
CAPTULO FINAL
La clasificacin

de las enfermedades

mentales

segn:

I Carl Wernicke (1848-1905)

499

JI Karl Kleist (1879-1960)

517

III Karl Leonhard

547

614

(1904-1988)

Este libro se termin de imprimir

en Talleres Grficos Chulea S.A., Doblas 1753,
en el mes de octubre de 1996.