Questes epistemolgicas e bioticas

da preveno quaternria
| 1 Clara Costa Oliveira, 2 Ana Reis |

Resumo: Este artigo avalia a atual tendncia conceitual

em Medicina Geral/Familiar, Sade Pblica e Coletiva,
no tocante preveno quaternria. Os objetivos so
identificar e divulgar esse tipo de preveno e refletir
epistemolgica e eticamente sobre seus discursos. A
metodologia utilizada qualitativa, de tipo hermenutico.
Comeamos por relembrar as trs dimenses da preveno
da doena, desenvolvendo sua quarta forma, que
uma espcie de preveno das anteriores. Em seguida,
abordamos a atribuio da urgncia de preveno
quaternria a alguns grupos especficos: mdicos, idosos,
pseudo-doentes e doentes psiquitricos. Depois,
avaliamos se os princpios-base da Biotica so ou
no abordados (e o quo desenvolvidos) nesse tipo de
preveno. Ainda que tenhamos delineado algumas crticas
anteriormente, abrimos uma seo especialmente para
isso, na qual desmontamos epistemolgica e eticamente
textos dessa linhagem, que resultam em discursos nem
sempre coerentes nem coadunados com a prtica clnica
efetiva. Salientamos o discurso dualista que se esconde
por trs da maior parte dos textos, e que anula o pretenso
holismo que defendem. O resultado da pesquisa que os
principais defensores desse tipo de preveno utilizam um
discurso nem sempre coerente, quer epistemologica, quer
eticamente. Conclumos que, sendo uma expresso muito
til na prtica clnica, a preveno quaternria precisa ser
aclarada teoricamente e mais divulgada entre e dialogada
com profissionais de sade de vrias especialidades.
Palabras-clave: preveno quaternria; epistemologia;
biotica.

Professora associada pela UCP;

doutora e associada pela UM,
Portugal; docente no Instituto
de Educao da Universidade
do Minho. Endereo eletrnico:
claracol@ie.uminho.pt

Doutora em Biotica (UCP);

professora coordenadora
convidada da CESPU-ESSVA,
Portugal. Endereo eletrnico:
ana.greis@sapo.pt

Recebido em: 15/12/2011.

Aprovado em: 28/10/2012.

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Introduo
Desde os primrdios da civilizao humana, o homem experimentou medidas
de mbito comunitrio visando promoo da sade e preveno da doena;
inegvel a importncia da preveno para atual concepo de sade.
Nos pases ditos desenvolvidos, a preveno se direcionou sobretudo para
estudos clnicos e epidemiolgicos. No mbito da formao de profissionais de
sade, ainda se verifica que certos conceitos no se distinguem claramente: prticas
de promoo da sade so identificadas por vezes como de preveno de doenas.
No espao clnico, as atividades tambm no se diferenciam. nesse contexto que
surgiu a preveno quaternria, que aqui vamos abordar criticamente.

Nveis de preveno da doena

A sade preventiva focaliza-se quase em exclusivo sobre a tomada de medidas
para prevenir as doenas, em vez de curar ou tratar seus sintomas. At h pouco
tempo, considerava-se que existiam trs nveis de preveno em sade: preveno
primria, secundria e terciria. No havendo unanimidade sobre esses conceitos
(h quem diferencie uma preveno primordial da primria, por exemplo), iremos
abord-los rapidamente, recorrendo a suas conotaes mais frequentes e aceitas.
A diviso da preveno, bem como sua caracterizao, surgiu pela primeira
vez, acredita-se, num texto de Leavell e Clark (1976), nos anos 60. A preveno
primria dirige-se geralmente sociedade em geral, incluindo populaes
saudveis (sem patologias fisiobiolgicas diagnosticadas). Ela pretende diminuir
ou anular o surgimento de patologias em pessoas ou grupos, alertando-os para
fatores de risco. O exemplo mais clssico do caso a vacinao em geral, mas
podemos mencionar as campanhas nacionais, por exemplo, a favor do uso de
preservativo (HESPANOL; COUTO; MARTINS, 2009).
.
A preveno secundria planeja, operacionaliza e dirige atividades para
pessoas e grupos saudveis, ou para doentes. No primeiro caso, pessoas e grupos
so considerados mais vulnerveis (por fatores genticos ou de estilo de vida, por
exemplo) face a uma patologia especfica (como diabetes de tipo II ou a gripe).
No caso de doentes, esse tipo de preveno aplica-se queles em fase preliminar
da patologia (pessoas com nveis ligeiramente elevados face mdia estatstica
normalizante de colesterol mau: LDL, por exemplo).

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Finalmente, o objetivo principal da preveno terciria reabilitar os doentes

com patologias instaladas, nomeadamente (e crescentemente) os doentes
crnicos, como os coronrios. Ainda que possa dirigir-se a grupos especficos,
usualmente realizada individualmente.
O conceito de preveno quaternria atribudo a Jamoulle, mdico de sade
familiar belga, e foi aceito pela WONCA (World Organization of National
Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family
Physicians) em 2003 (JAMOULLE; ROLAND, 2011). Ele foi criado para
proteger a populao em geral das medidas mdicas fteis e de iatrogenias, tanto
no nvel diagnstico como no teraputico. Vrios autores a ele se tm referido,
na Amrica e na Europa, incluindo portugueses e brasileiros. Devemos lembrar,
no entanto, que o conceito decorre de preocupaes demonstradas em todo o
mundo quanto sobremedicalizao, as quais podemos ver expressas em 1997 na
declarao de Jacarta (OMS, 1997).
Embora sua relevncia ainda seja discutida, destacam-se situaes do cuidado
mdico gerador de grande iatrogenia: excesso de rastreios, de solicitaes de
exames complementares e de medicalizaes de fatores de risco, o que coloca
a preveno quaternria como preventora das demais, sobretudo da primria.
A principal crtica aos rastreios dirige-se queles efetuados nas prevenes
primria e secundria, pelo ndice de ansiedade que causam nas populaes
(enquanto esperam os resultados, por exemplo). Mesmo na preveno secundria,
e at na terciria, esses rastreios devem ter sempre em conta a ponderao dos
benefcios com os malefcios possveis para a pessoa enquanto tal, e no s no que
diz respeito a uma determinada patogenia. No nosso entender, a situao mais
preocupante talvez seja a dos testes genticos, j divulgada e reclamada por
populaes com poder econmico, em todo o mundo. Jovens com histrico de
determinado tipo de cncer na famlia veem-se confrontados com testes genticos
indicando uma probabilidade alta de contrair a doena; decidem (usualmente
com o patrocnio de profissionais de sade) extirpar partes do seu corpo, para
evitar o aparecimento de um eventual cncer. A preveno quaternria implicaria,
por exemplo, antes da realizao dos testes genticos, explicar aos potenciais
doentes: o que a lei de Mendel (que continua a vigorar como lei gentica); o
que uma probabilidade e como ela estabelecida; o que sabemos (e sobretudo
o que no sabemos) sobre o surgimento de cnceres em determinados rgos; e

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se uma tendncia gentica pode, ou no, ser transposta para o organismo como
um todo (ou para rgos que desempenham funes do mesmo tipo), em vez
de ser direcionada para apenas um rgo. Antes de tudo, convinha talvez que
essas pessoas ss percebessem o que so genes e que os mdicos tambm no
o esquecessem em vez de substancializarem interaes processuais fsicoqumicas (JAMOULLE; ROLAND, 2011).
Quanto aos exames complementares, todos ns temos que reconhecer que
passaram de auxiliares de diagnstico a exames imprescindveis para este, com
algumas honrosas excees. Raramente, alis, um mdico arrisca um diagnstico
sem ter anteriormente avaliado os exames complementares. Assim, para os
defensores da preveno quaternria, esses exames devero ser apenas solicitados
quando houver dvida quanto ao diagnstico. Note-se que raramente h certeza
absoluta, at por a medicina no ser uma cincia exata. Admite-se tambm o
requerimento desse tipo de exames quando h suspeita de diagnstico grave.
De algum modo, os autores remetem a maior parte desse tipo de exames para a
preveno terciria, e ainda assim com parcimnia, de modo a no disparar nveis
de ansiedade e preocupao nos doentes, os quais causam mais malefcios que
possveis indicaes facilitadoras de diagnstico (NORMAN; TESSER, 2009).
As situaes acima descritas relacionam-se a um dos maiores perigos da
preveno da doena, em qualquer dos seus nveis: a patologizao dos fatores
de risco. A indstria farmacutica conseguiu convencer a populao em geral, e
muitos dos profissionais de sade, que um fator de risco deve ser medicalizado, ou
seja, tornado uma doena algo que apenas um indicador possvel (geralmente,
nem sequer provvel, a no ser face a ndices muito altos) e que deve ser sempre
avaliado em relao a uma srie de outros fatores, sobretudo uma consulta mdica
cuidadosa e cuidadora. A existncia do grande nmero de substncias genricas
(como a sinvastatina) em pases como Portugal identifica claramente o poder
da indstria farmacutica na criao de necessidades medicamentosas por puro
marketing (ILLICH, 1997).

Preveno quaternria e pblicos especficos

O pblico que mais necessita de preveno quaternria parece, pois, ser o das
pessoas saudveis, sujeitas s prevenes primria e secundria.

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Outro grupo muito necessitado a prpria classe mdica (HESPANHOL;

COUTO; MARTINS, 2009), dado seu poder de diagnstico e prescrio
de exames e medicamentos. Os excessos dos mdicos nesses domnios so
consequncia, muitas vezes, da presso dos prprios doentes e de suas famlias,
de seus pares, superiores hierrquicos e, enfim, da representao social de mdico
que a nossa cultura foi construindo. Se existem atualmente restries quanto
prescrio de exames e medicamentos, tal ocorre por mera questo financeira,
de controle de custos. Mas suponhamos que um mdico prescreva muito menos
do que o limite que lhe foi atribudo. No ser considerado algo estranho? Claro
que sim. As restries a que a classe mdica est sujeita no significam na
maior parte dos casos estarmos face a uma situao de preveno quaternria
por parte dos servios administrativos e dos dirigentes das instituies de sade.
Esse imaginrio social sobre o papel do mdico relaciona-se diretamente com
a presso da indstria farmacutica que j mencionamos, e que um dos poderes
econmico-financeiros mais fortes do mundo (ILLICH, 1997). Seu investimento
crescente na patologizao dos fatores de risco, por exemplo, leva presso por seus
pares com a criao de protocolos e objetivos a alcanar fortemente focalizados
na preveno primria, por exemplo (GERVAS, 2006; MELO; SOUSA, 2011)
e pelos prprios usurios. O risco de ser acusado de negligncia mdica, seja
por seus pares, por seus superiores ou pelos usurios (doentes ou saudveis), leva
muitos mdicos a se defender da situao reforando o papel social que lhes
atribudo, de escrevinhadores de receiturio.
Esse nvel de preveno considerado pertinente no que se refere ao
cuidado mdico de idosos, especialmente no risco de medicalizao acrescida
e desnecessria (ALMEIDA, 2005; KUEHLEIN; SGHEDNI; VISENTIN,
2011). Devemos, no entanto, salientar que esse o grupo etrio no qual os
mdicos se sentem menos vinculados a investir, em oposio ao das crianas.
Isso decorre do mito cultural de que existem idosos a mais e de que a medicina
conseguiu controlar a maior parte das doenas. Se tal verdade quanto s de
foro infecto-contagioso, o mesmo no podemos afirmar no que diz respeito s
doenas crnicas, elas prprias consideradas durante muito tempo consequncia
da longevidade acrescida. O aumento de crianas e jovens com doenas crnicas,
porm, tem colocado em causa essa premissa. Alm disso, um olhar atento
pirmide demogrfica portuguesa (considerado um dos pases mais envelhecidos

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do mundo) constata que o que torna o pas cada vez mais idoso no tanto o
nmero acrescido de sniores, mas sobretudo a muito baixa natalidade: cerca
de 1,3 filho por cada mulher frtil (FERNANDES, 2007). No entanto, no se
detecta por parte da classe mdica, por exemplo, um alerta para essa questo, que
tambm traz problemas graves para o sistema nacional de sade.
No que se refere aos idosos, repetimos, eles so considerados um dos
grupos que a preveno quaternria dever privilegiar, sendo a razo mais
comum indicada a sua probabilidade de contrao de doenas compostas
(NORMAN; TESSER, 2009)..
Alguns dos mais acres defensores (e at criadores) da preveno quaternria
(KUEHLEIN; SGHEDNI; VISENTIN, 2011) identificam o grupo de doentes
fibromilgicos ou com diagnstico de fadiga crnica, em alguns pases
identificado com o de fibromialgia (DELUCA, 2001) como uma populao
especialmente necessitada de preveno quaternria. Se em alguns desses textos
assumem que se trata de patologias que podem levar a uma sobremedicalizao,
em outros elas aparecem como pseudopatologias (MELO, 2007), dado entenderse que so meras doenas psquicas, ou de foro psiquitrico (doenas mentais).
Os autores revelam nesse tipo de ajuizamento, para ns, crenas formativas e
paradigmticas fortemente discriminatrias, quer desses doentes, quer de todos os
de foro psiquitrico, raciocnio que desenvolveremos posteriormente. No momento,
no podemos deixar de lembrar que a fibromialgia, bem como a sndrome de
fadiga crnica, s pode ser diagnosticada por excluso de outras patologias, dado
no se conhecerem fatores causais simples. Da terem os doentes que sujeitarse a exames auxiliares complexos, como testes imunolgicos e ressonncias
magnticas. Dado no haver outra possibilidade de diagnstico validado at
ao momento, consideramos diletante (e ofensivo para os doentes) considerar
que os exames mdicos sero excessivos nesse diagnstico. Alm disso, existem
estudos que remetem para forte evidncia de disfuncionamento neurofisiolgico
(DELUCA, 2007) nessa doena, que tem sido cada vez mais considerada de foro
neuromuscular (RODERO; CASANUEVA; HOYO, 2010), ainda que sobre tal
no haja consenso. Obviamente, uma m compreenso da fibromialgia (para j
no falar de um mau diagnstico) pode levar a uma sobremedicao (intil, alm
de nefasta) dessa doena, o que implica uma preveno quaternria de foco nos

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mdicos (bem como de uma atualizao cientfica), e no propriamente nesse

grupo de pacientes. Mas voltaremos a essa temtica mais adiante.
Outro grupo avaliado como devendo ser alvo prioritrio da preveno
quaternria o dos doentes psiquitricos. Nos textos a que tivemos acesso, porm,
essa afirmao no passa, praticamente, disto mesmo: uma afirmao, sem grande
justificao. Apenas indicado que esse tipo de doentes privilegiadamente
tratado pelos mdicos de sade familiar, face aos psiquiatras, por os primeiros se
fundamentarem numa abordagem biopsicossocial e os segundos, supostamente,
no paradigma biomdico (biomecnico, no nosso entender) (JAMOULLE;
ROLAND, 2010).
Ainda no mesmo texto, o criador da preveno quaternria brinda-nos com
juzos de valor, ora explicitados, ora velados, sobre a superioridade da abordagem
do mdicos de famlia face dos colegas psiquiatras, por os primeiros se
focalizarem mais na relao mdico-doente, e no tanto na classificao das
doenas de tipo psiquitrico. Paradoxalmente, no entanto (no nosso entender),
defende que os instrumentos de classificao da medicina familiar so muito
ajustados para diagnstico desse tipo de patologia.
Jamoulle parte do princpio de que apenas os mdicos de sade familiar
abordam os seus doentes de forma eficaz, no que se refere comunicao, e
que apenas eles privilegiam uma abordagem biopsicosocial. Trata-se de uma
premissa paternalista, e que revela demasiada confiana em todos os mdicos
que partilham de sua especialidade. Contudo, ainda que aceitemos essa premissa,
dela no se pode inferir com validade lgica que uma abordagem biopsicossocial
e de grande confiana na relao mdico-doente previna este ltimo de abuso
de medicalizao ou de excesso de exames diagnsticos, por exemplo. A presso
sobre o mdico pode at aumentar, quer pelo relacionamento mais prximo, quer
devido a uma abordagem mais global do usurio, que no se restringe busca de
algo que ocorre num rgo especfico, mas antes a eventuais interaes sistmicas
desse rgo em todo o organismo, nomeadamente no nvel da disfuncionalidade.
Para alguns autores, a preveno quaternria equivale preveno do
sofrimento. Vinculam-na, nesse sentido, aos cuidados paliativos, pretendendo
promover a construo de sentido do sofrimento dos prprios doentes, bem como
de seus familiares (OMS, 2002).

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Ainda que mencionem os autores vinculados aos cuidados de doentes

oncolgicos, os defensores da preveno quaternria no colocam em causa
essa conotao (HESPANHOL; COUTO; MARTINS, 2008), o que se nos
afigura como surpreendente, dado a sua defesa de uma medicina holista. Ora,
nessa viso, a finalidade da medicina no mero tratamento do corpo doente
(LEBRETON, 1995), mas sim o alvio do sofrimento humano. Assim sendo,
no podemos circunscrev-lo aos cuidados paliativos, por mais importantes
que os consideremos. A significao atribuda a uma quarta fase do alvio do
sofrimento, associando-a explicitamente aos cuidados paliativos oncolgicos,
surge nos textos como sinnimo daquilo a que, no nosso entender, seria mais
correto chamar alvio da dor, ou da dor total. Segundo Cassel, o sofrimento
um estado de aflio severa associada a eventos que ameaam a integridade
(intactness) de uma pessoa (2005, p. 32).

Princpios bioticos e preveno quaternria

Nos documentos produzidos pelos defensores da preveno quaternria
reivindicam-se explicitamente os princpios bioticos da no maleficincia
(primum non nocere), da proporcionalidade (GERVAS, 2006) da justia (como
equidade) e da autonomia (NORMAN; TESSER, 2009). Assim, o conceito
de preveno quaternria tenta recuperar o preceito hipocrtico da no
maleficincia, que durante mais de um milnio (juntamente com o princpio
da beneficncia), regrou eticamente a conduta mdica. No decorrer do sculo
XX (sobretudo, ao longo da segunda metade), os princpios de autonomia e
de justia foram, porm, ganhando terreno, sendo, pois, curioso que uma das
reas da Medicina que mais tem pugnado pelo princpio da justia venha agora
reclamar a recuperao do princpio de no prejuzo do doente, em caso de
dvida (JAMOULLE; ROLAND, 2005).
O conceito tem congregado cada vez mais mdicos de famlia, que o
reclamam como til no mbito da Sade Familiar/Coletiva e dos sistemas
nacionais de sade, mormente em pocas de conteno de gastos, pois remete
para uma utilizao de recursos mais cuidadosa. Para muitos, isso poder levar
a uma maior equidade nos servios de sade, pois aquilo que se vai poupar com
o que desnecessrio poder ser utilizado para quem tem efetiva necessidade.
nesse sentido que os defensores da preveno quaternria parecem entender o

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Crticas preveno quaternria

Algo em que eventualmente o leitor deste artigo j pensou foi o fato de a preveno
quaternria mais no ser que um posicionamento j clssico no mbito da Biotica,
nomeadamente na de cariz mdico, contra os atos de futilidade teraputica. Seus
defensores parecem, no entanto, desprezar esse posicionamento, bem como a
crtica da distansia, sobretudo em cuidados paliativos (oncolgicos ou outros),
que mais no faz que retomar o princpio do primum non nocere. Talvez isso
ocorra por os mdicos de famlia no se depararem com tantas situaes de
distansia como colegas seus de outras especialidades.
Ainda no mbito da Biotica, ficamos com dvidas sobre o uso da autonomia
por parte do doente. Se os textos da preveno quaternria so claros quanto

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princpio de justia, dado no termos encontrado uma defesa ou fundamentao

mais desenvolvida. Valoriza-se, pois, a concentrao de meios tecnolgicos e
medicamentosos para a preveno terciria, em detrimento (mas no excluso)
da primria e da secundria (HESPANHOL; COUTO; MARTINS, 2008).
O princpio de autonomia encontra-se, nesses autores, fortemente conectado
com o de proporcionalidade, que advm do Direito. Nessa rea, a proporcionalidade,
latu sensu, refere-se s relaes jurdicas do Estado com os membros de uma
sociedade, remetendo salvaguarda dos direitos dos cidados face capacidade
punitiva do Estado, que deve tender para uma proporcionalidade, ou seja, no
deve ser muito desigual.
No mbito da preveno quaternria, a proporcionalidade deve ser
enquadrada na relao mdico-doente, onde aquele no deve exercer sobre este
um papel coercivo, dominador e sapiencial, mas antes deve tentar estabelecer
um clima de relacionamento baseado na confiana mtua, que permita ao
doente exercer a sua autonomia. Ora, como sabemos, em Biotica, no existe
autonomia sem consentimento informado e ainda que os autores deste
vertente preventiva nem sempre o mencionem ele encontra-se implcito nos
seus escritos (ALMEIDA, 2005).
Sendo o domnio da preveno da doena reclamado pelos mdicos de sade
familiar, to divulgada e acalentada pela ONU, encontramos, sem surpresas, os
seus juzos e valores quanto a esse assunto vinculados a documentos da mesma
instituio, relativos Biotica (UNESCO, 2006).

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recusa do doente em recorrer a determinados tratamentos/exames a conselho

de seu mdico, quanto ao uso da opo positiva por esses mesmos doentes, os
textos no so to claros. Caso o mdico considere desnecessrios ou inteis
determinados exames/tratamentos, e o doente decida autonomamente realiz-los,
os mdicos da preveno quaternria aceitaro a deciso dos doentes, ou usaro
sua autoridade desproporcional, recorrendo ao argumento de que os usurios
no se encontram suficientemente esclarecidos, podendo tambm justificar a
deciso contrria dos doentes em nome do princpio da justia, da distribuio
de recursos de modo mais equitativo? Nossas dvidas decorrem de os textos
acentuarem o princpio da autonomia pela negativa: [A preveno quaternria]
implica, alm disso, um compromisso tico e profissional, a tica da negativa,
que consiste, sucintamente, em recusar interveno quando desnecessrio
(NORMAN; TESSER, 2009, p.2015).
Continuando no campo da Biotica, surpreende-nos a no utilizao do
princpio de responsabilidade quanto tecnologia, de Jonas (2006), para alicerar
a preveno quaternria; talvez o autor possua em seu pensamento premissas
(como a revalorizao da teleologia) que se opem s crenas da preveno
quaternria, como veremos.
O aspecto que para ns merece mais crticas prende-se quase total inexistncia
de uma teoria fundamentadora da preveno quaternria; existe alguma ideologia
pela negativa, mas no se encontra um quadro conceitual estruturado e coerente.
Tal situao no , alis, nova no quadro da promoo da sade, estando mesmo,
para ns e para vrios autores (TONES; TILFORD, 2001) , na razo de ser de
ela se ter transformado, na maior parte dos casos, em mera preveno da doena.
Na ausncia de tal quadro terico, os textos promotores da preveno
quaternria ora se situam pela negativa, face a procedimentos/aes teraputicas,
ora utilizam um vocabulrio muitas vezes em consonncia mais com os alicerces
epistemolgicos daquilo que atacam do que daquilo que pensam defender.
Ainda que no possamos explorar detalhadamente esse assunto, deixamos
o leitor com algumas questes que desmistificam, no nosso entender, o
vanguardismo reivindicado pela preveno quaternria.
Os textos da preveno quaternria por ns consultados, incluindo os de
seu fundador, revelam a crena num dualismo que impossibilita a viso holista
pela qual querem ser reconhecidos. O dualismo epistemolgico sujeito/objeto,

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de origem grega, foi-se ajustando evoluo da cultura humana ocidental,

onde se inclui a cincia mecanicista, cujos fundamentos definitivos se devem a
Newton. Assim, uma das formas mais antigas desse dualismo o da oposio
corpo/esprito, que no sculo XX tomou a roupagem de corpo/mente (tambm
existe o dualismo mente/esprito). Todos eles se articulam entre si, estando
profundamente arraigados na nossa civilizao; somente uma reflexo sria sobre
os fundamentos das nossas crenas cientficas, nesse caso, possibilita-nos deles
termos conscincia e deles efetivamente afastarmo-nos, se assim entendermos.
Quando vrios dos autores aqui referenciados consideram que a preveno
quaternria evitar medicao de falsos doentes, por apenas sofrerem de
enfermidades de foro psiquitrico, ou psquico, estamos lidando diretamente
com duas crenas: (1) o corpo distinto da mente/psique; e (2) a doena s diz
respeito ao corpo. Na preveno quaternria, temos o problema da enfermidade
sem doena (KUEHLEIN; SGHEDNI; VISENTIN, 2011, p. 8). Assim, temos
que enfermidades com dimenso mental/psquica/psicolgica no so doenas
por no possurem uma causa somtica. Temos ento que depreender que a mente
e a psique radicam numa res cogitans cartesiana, mas ainda mais distante que ela
do corpo, dado nem sequer com ele comunicar por uma eventual glndula pineal
cartesiana. Existem mentes humanas sem corpo?
Esse tipo de raciocnio devia lembrar-nos que um corpo pode manterse vivo sem qualquer atividade abstrata (mas sempre com alguma atividade
cerebral bsica, nem que seja do sistema lmbico), enquanto no possvel
manter crebros a funcionar sem atividade corporal, da qual a mente faz parte.
Fazemos notar, alis, que estamos longe de termos obtido consenso cultural sobre
o que uma mente humana (na filosofia esta questo estudada h cerca de
6000 anos, pelo menos), mas seja o que for (e ser certamente algo de nvel
processual, e no substancializado), envolve inevitavelmente o crebro, que
pertence ao corpo humano, tal como o fgado ou o corao. Alm disso, do
crebro e para o crebro convergem os sistemas nervosos central e perifrico, que
percorrem todo o corpo humano. Como podemos ento considerar que uma dor
psicossomtica no deve ser tratada como uma outra dor, digamos nociceptiva?
No precisa esta do sistema nervoso para existir? Ento quando temos dores
nas quais o prprio sistema nervoso est afetado (ainda que no se saiba como),
como nas neuropatias, podemos afirmar que no so dores somticas? A maior

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parte dos clnicos especialistas em dor humana tem evitado empregar o chavo
dor psicossomtica, devido ao avano que se tem verificado no estudo e
funcionamento de dores de tipo neuroptico:
In the 1930s it was revolutionary to suggest that something in the mind could lead to
somatic diseases. Today, I submit (though many would disagree), we are held back by the
concept, because it implies that some diseases are psychosomatic and others are not. It perpetuates dualistic thinking and prevents us from seeing that all human distress is always
that of an integrated organism, always has a psychic (and a social, I might add) and a
somatic aspect (ANTONOVSKY, 1996, p.11).

Doenas mencionadas usualmente por estes autores como se tratando de

pseudodiagnsticos Excessos de diagnsticos (ao rotular sintomas medicamente
inexplicados criam-se pseudo-diagnsticos como por exemplo colite, neurose,
sndrome de fadiga crnica, fibromialgia, proctalgia fugax, entre outros)

(MELO, 2007, p. 289) como a fibromialgia, tem, segundo os mdicos

de especialidade, como mencionamos anteriormente, um peso somtico to
digno como qualquer outra patologia. A fibromialgia tem sido tratada, com
algum sucesso (preveno terciria), com substncias qumicas coadjuvantes
do alvio da dor em patologias oncolgicas (estabilizadoras do sistema nervoso
central). Ser que podemos considerar que as dores decorrentes do avano de
cncer so tambm de tipo psicossomtico?
Ainda no contexto da citao de Antonovsky, afirma-se que os
doentes psiquitricos se sentem aliviados da sua culpa quando obtm um
pseudodiagnstico de uma doena real, sendo que, para tal, pressionam o
clnico familiar/comunitrio/coletivo. Notemos que os autores no atribuem esse
tipo de afirmao a uma mitificao da doena psiquitrica; antes, pelo contrrio,
a legitimam e a reforam. Em nome de que crenas defendem esses autores (e
muitos deles acadmicos, com responsabilidades na investigao cientfica) que
o diagnstico de enfermidade psiquitrica acarreta culpa? Para justificar esse
tipo de afirmaes, talvez tivssemos de nos reportar crena de que a doena
um castigo divino, sendo que esses mdicos vinculariam esse fardo apenas s
enfermidades psiquitricas.
Este tipo de raciocnio conta tambm com dois elementos que no podemos
deixar de assinalar, ainda que no os possamos desenvolver pormenorizadamente:
a crena na atuao exclusiva de causalidade de tipo eficiente (eventualmente
formal) no surgimento da doena, e a crena na sade como ausncia de doena,

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Frequentemente, estes dois princpios da tica mdica, a beneficncia e a no maleficncia, apontam para decises opostas e este equilbrio pode dificultar a deciso na
prtica clnica. A epidemiologia e a medicina baseada na evidncia tm, de certa forma, contribudo para tentar auxiliar, nesta perspetiva, os mdicos e os pacientes nas
decises a tomar. Vo nesse sentido a criao e utilizao cada vez mais comum dos
conceitos nmero necessrio para rastrear/tratar (NNR/T) e nmero necessrio
para danificar (NND). O NNR/T indica-nos o nmero de pacientes que necessrio rastrear ou tratar, durante o perodo de tempo que durou o ensaio, para evitar um
evento adicional e, na prtica, traduz uma forma de medir o grau de beneficncia de
uma determinada interveno (HESPANHOL; COUTO; MARTINS, 2008, p.52).

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ainda que o neguem. Mas no basta neg-lo, h que pratic-lo, nomeadamente

naquilo que se escreve.
A defesa de uma abordagem holista da pessoa implica perspectiv-la como
algum que muito mais do que a soma de suas partes, e onde diversas variveis
e, sobretudo, processos metablicos podem causar desequilbrio orgnico
(onde esto includas as dimenses emotiva, fisiolgica, comunitria, tica,
volitiva, espiritual, molecular, etc.). Todas essas divises so apenas do mbito
observacional, e delas precisamos para produzir cincia; mas no confundamos
o mapa com o territrio, nem atribuamos (toda, pelo menos) a culpa vtima.
O sofrimento de um hipocondraco to real como o sofrimento de um doente
com uma lcera diabtica; essa realidade no pode ser esquecida, ou estaremos a
utilizar a preveno quaternria para encapotar negligncia mdica. A finalidade
da medicina sempre minorar o sofrimento de doentes, e seus familiares, e
no apenas em situaes de cuidados paliativos. As pessoas que sofrem sem
diagnstico preciso devem ser cuidadas luz do princpio da vulnerabilidade, e
no serem sujeitas a juzos discriminatrios.
Outro assunto que no podemos deixar de referir a convico de que a
preveno quaternria se deve alicerar na Medicina baseada na evidncia
(EBM). Convinha que os autores delineassem com clareza como articulam o
tipo de causalidade, o nmero de vaiveis, o juzo pouco complexificante que
se utiliza na EBM com as perspetivas holistas e centradas na pessoa (individual,
supe-se, e no estatstica).
Muitos mdicos consideram-se muito pouco satisfeitos com a sua prtica
clnica, exatamente por se sentirem pressionados pelos imensos estudos
delineados na preveno da doena, baseados em EBM (OFRI, 2010; FUCHS,
2011). Assim, a EBM no fundamenta em exclusivo a preveno quaternria,
mas tambm muito daquilo que ela combate.

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Por fim, um reparo mais suave: seria interessante vermos indicadas pelos
defensores da educao quaternria medidas promotoras de sade, e no
apenas preventivas de patologias acrescidas por preveno excessiva. Atividades
organizadas comunitariamente, ligadas ao ldico, ao lazer, alegria, partilha,
e criao e gesto de recursos gerais de resistncia, bem como construo de
sentido interno de coerncia (ANTONOVSKY, 1996), talvez fossem uma eficaz
fora de preveno quaternria.

Promoo da preveno quaternria

Apesar das crticas que aqui expressmos, consideramos a preveno quaternria
uma expresso til para o mundo da promoo da sade. Poderia s-lo muito mais
se as questes anteriormente mencionadas (e outras) fossem levadas em conta. O
primeiro passo para uma efetivao daquilo que esses autores nos preconizam ,
sem dvida, a divulgao do conceito.
A divulgao e aceitao da preveno quaternria, porm, exigem um quadro
terico slido, coerente, no isolado para mdicos de sade familiar. Muitos
doentes (como os idosos e doentes de vrias patologias crnicas) so seguidos
por mdicos de vrias especialidades, pelo que o perigo da medicalizao nociva
acrescido. Assim, a preveno quaternria no pode continuar a ser divulgada
quase em exclusivo no mundo dos mdicos generalistas (KUEHLEIN;
SGHEDNI; VISENTIN, 2011). Ela ser muito mais fcil de se impor se os
vrios profissionais de sade (e no s os mdicos) trabalharem articuladamente
em equipe. Enfermeiros, assistentes sociais, farmacuticos e psiclogos, entre
outros, possuem um papel preponderante no que diz respeito aos cuidados de
sade primrios, pelo que no podem deixar de ser ouvidos e envolvidos nos
indicadores definidos pelos servios da instituio de sade (MELO; SOUSA,
2008). Veja-se o caso dos servios domicilirios, que envolvem uma promoo
da sade de articulao desses tcnicos com o prprio doente e seus familiares.
Um dos outros caminhos apontados o da capacitao (empowerment) das
populaes; no entanto, de novo, ela se indica como sendo tarefa dos mdicos
generalistas5, por parte de alguns dos defensores desse tipo de preveno. Outros,
porm, no parecem restringi-la a qualquer especialidade (ALMEIDA, 2005).
Falta ainda, todavia, outro passo fundamental para a capacitao das pessoas
em geral: a colaborao da promoo formal da sade (levada a cabo sobretudo

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Questes epistemolgicas e bioticas da preveno quaternria

por profissionais da rea) com os profissionais das cincias sociais que atuam
formal e informalmente, em ONGs, autarquias e outras formas de poder local,
instituies religiosas, escolas, etc. Esses tcnicos possuem um contato prximo
e privilegiado com as populaes, e uma efetiva preveno quaternria que
promova a sade no trar resultados se no se aliar a esses profissionais. Muitos
deles possuem um papel preponderante nas prevenes primria e secundria,
principais focos de crtica da preveno quaternria.
Outro aspecto mencionado pelos autores, e com o qual concordamos
completamente, o da relao mdico-doente, onde radica a possibilidade de
uma efetiva preveno quaternria, em contexto mdico. Saber escutar, olhar nos
olhos, saber calar, so atributos muito valorizados, entre outros, pelos usurios.
Estes contam com o saber do mdico, mas tambm com a possibilidade de serem
tratados como seus iguais, do ponto de vista humano.
Nesse sentido, defendemos que a formao acadmica de mdicos esteja
cada vez mais atenta dimenso comunicacional e cultura onde os mdicos
esto inseridos (OMS, 1986). Propomos, pois, uma aposta das Humanidades
em Medicina, na formao acadmica e profissional de mdicos, proporcional
formao bioqumica. Para os mdicos em exerccio, h que se assegurar formao
contnua nessas reas.
Uma ltima palavra para a necessidade de partilha de instrumentos
classificadores de patologias, entre os mdicos de vrias especialidades (psiquiatras,
e outros profissionais de sade, como psiclogos, por exemplo), nomeadamente
no que se refere aos vrios classificadores de medicina geral e familiar (MELO;
SOUSA, 2011). O ideal seria a constituio de um nico instrumento classificador,
a ser atualizado continuamente. Isso implicar, repetimos contudo que os
documentos da medicina geral e familiar (JAMOULLE; ROLAND, 2005) no
sejam considerados superiores aos outros. Se assim for feito, a possibilidade de
dilogo certamente que ser menor (JAMOULLE, 2011).
Esta podia ser uma funo despoletada pela OMS, j que ela identifica como
estratgia para uma boa prescrio, por exemplo, a distino entre personal drug
(P-drug) e personal treatment (P-treatment) como forma de preveno do abuso
farmacolgico (BROEIRO, MAIO, RAMOS, 2008). Ainda nesta linha
de pensamento, parece-nos tambm que seria especialmente til o estudo da
importncia da EBM luz do conceito CLINECS:

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(...) acrnimo que resulta da fuso das disciplinas que contribuem para a avaliao
de servios de sade teis (i.e., valorizados pelo doente ou outros elementos da sociedade): prtica clnica, epidemiologia clnica (validade, eficcia e efetividade da
interveno), economia da sade (eficincia, pagamentos e reembolsos), psicologia,
tica e filosofia (valor e justia) (ALMEIDA, 2010, p. 85).1

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Nota
1

As autoras contriburam igualmente, redigindo na ntegra o presente texto.

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Questes epistemolgicas e bioticas da preveno quaternria

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Abstract
Epistemological and bioethical issues of
quaternary prevention
This paper assesses the current conceptual trend in
General Medicine / Family, Public and Collective
Health regarding quaternary prevention. The goals are
to identify and disseminate this type of prevention and
reflect on their epistemological and ethical discourses.
The methodology is qualitative, of hermeneutic type.
We begin by recalling the three dimensions of disease
prevention, developing its fourth type, which is a kind of
prevention of the above. Then we address the allocation
of the urgency of quaternary prevention to some specific
groups: doctors, elderly, pseudo-patients and psychiatric
patients. Next, we assessed whether the basic principles of
bioethics are not addressed (and how developed) in this
type of prevention. Although we have previously outlined
some criticism, we opened a section especially for this, in
which we epistemologically and ethically disassembled
texts of that lineage, resulting in speeches not always
consistent or aligned with effective clinical practice. We
emphasize the dualistic discourse that hides behind most
texts, and defeats the defending alleged holism. The
research result is that the main proponents of this type of
prevention using a speech is not always consistent, either
epistemologically or ethically. We conclude that, being a
very useful expression in clinical practice, the quaternary
prevention needs to be theoretically clarified and
more widespread among - and dialogued with - health
professionals of various specialties.
Key words: quaternary prevention; epistemology; bioethics.

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