Las Complicaciones de Las Incisiones Quirúrgicas Abdominales

13/1/2016
Lascomplicacionesdelasincisionesquirrgicasabdominales
ReimpresinOficialdeUpToDate
www.uptodate.com2016AlDia
Autor
JasonSMizell,MD,FACS
EditordelaSeccin
MichaelRosen,MD
AdjuntoEditor
WenliangChen,MD,PhD
Revelaciones:JasonSMizell,MD,FACSnadaquerevelar.MichaelRosen,MDSubvencin/Investigacin/EnsayosClnicos
deapoyo:.WLGore(estudiodelahernia(bioA)Oficinadealtavoz:.CRBard[hernias(malla)]WenliangChen,MD,PhDnada
querevelar.
Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinse
hacompletado.
Actualrevisindelaliteraturaatravsde:diciembre2015|Estetemafueactualizadael01deoctubre
2014.
INTRODUCCINHeridascomplicacionessoncausasimportantesdemorbilidadpostoperatoriatempranay
tardadespusdelalaparotoma.Lasheridasquirrgicasenindividuosnormalesysaludablessecurana
travsdeunasecuenciaordenadadeeventosfisiolgicosqueincluyenlainflamacin,laepitelizacin,
fibroplasia,ymaduracin.Fallamecnicaoelfracasodelacicatrizacindeheridasenelsitioquirrgico
puedenconduciralainterrupcindelcierrequeconduceaseroma,hematoma,dehiscenciadelaheridao
hernia.Otrascomplicacionesincluyenlainfeccindelsitioquirrgicoylesindelnervio.Enestetemase
revisarlaprevencinytratamientodelascomplicacionesdelasincisionesquirrgicasabdominales.
Lastcnicaspararealizarycerrarlasincisionesabdominalesparaconseguirunresultadoptimoseanalizan
porseparado.(Ver"Principiosdecierredelaparedabdominal"y"Lasincisionesparalacirugaabdominal
abierta".)
HematomayseromaHematomayseromasoncoleccionesdesangreysuero,respectivamente.Los
hematomassonmscomunesquelosseromas,yporlogeneralsonelresultadodelainsuficienciadela
hemostasiaprimariaounsangradoditesis(porejemplo,anticoagulantes).Loshematomasyseromaspueden
causarlaincisinparasepararypredisponenalainfeccindelaheridayaquelasbacteriaspuedenaccedera
lascapasmsprofundasysemultiplicansininhibicionesenellquidoestancado.
ManifestacionesclnicasydiagnsticoClnicamanifestacionessuelenapareceralospocosdasdespus
delaciruga,perotambinpuedenserretrasados.Coleccionesdesangreosueroenlaheridapuedeser
asintomticaomanifestarsecomohinchazn,dolor,y/odrenaje.Siseinfectalacoleccin,fiebre,eritema,
induracindelaheridayleucocitosissontambinprobable.(Ver'infeccindelsitioquirrgico"acontinuacin.)
Eldiagnsticoporlogeneralsepuedehacermedianteinspeccinypalpacindelaherida.Sielexamenest
encuestin,ultrasonidootomografacomputarizada(CT)estilparaidentificarunacoleccindelquido,si
estpresente.
TratamientoPequeoshematomasyseromaspuedengestionarseexpectante,mientrasquelasgrandes
coleccionesdebendrenarse.Parahematomassintomtica,laheridaseabreparcialocompletamentebajo
condicionesestriles.Sinohayevidenciadeinfeccin,laheridasepuedecerrarinmediatamente.Por
sospechadeseroma,aspiracinencondicionesestrilespuedesertodoloqueserequiere.
Mscomnmentedespusdelaexploracin,laheridaestllenohastaeltejidodegranulacinestpresentey
luegocerrdemaneratardaosedejaquelaheridasaneporsegundaintencin.Retrasoenelcierrereduce
significativamenteeltiempodecuracinencomparacinconlacicatrizacinporsegundaintencin[1,2].(Ver
"Principiosbsicosdelagestindelaherida",laseccinsobre'elembalajedelaherida"y"Principiosbsicos
delagestindelaherida",seccin"Cierredelaherida'.)
http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complicationsofabdominalsurgicalincisions?source=search_result&search=incisi
1/11
13/1/2016
Prevencinhemostasiameticulosadurantelacirugaesesencial.Procedimientosqueseasocianconun
potencialdecoleccionesdesangreysueroenlostejidossubcutneossepuedenbeneficiardedrenajedela
heridaprofilctica,especialmentecuandosecreangrandesespaciosmuertospotenciales(esdecir,reparacin
deherniaventralgrande,despusdelamastectoma).Laprevencindelaacumulacindelquidoeinfeccin
subsiguienteeselobjetivoprincipal.Laobesidadesunfactorderiesgodecomplicacioneslocalesdelaherida
ylacolocacindedrenajepuedenreducirlascomplicaciones,peroescontrovertido[3].Elusodedrenajesen
elcierredelaheridaabdominalsediscuteenotrolugar.(Ver"Principiosdecierredelaparedabdominal",
seccinen'Drenajes'.)
InfeccindelsitioquirrgicoLainfeccinseproduceenaproximadamenteel4porcientodelasheridas
limpiasyel35porcientodelasheridasmuycontaminadas.ElCentroparaelControldeEnfermedadesdelas
definicionesycriteriosdeinfeccindelsitioquirrgicosemuestranenlasfiguras(figura1ytabla1).Factores
deriesgodelpacienteespecficoparalainfeccindelsitioquirrgicoincluyen:diabetes,obesidad,
inmunodepresin,enfermedadescardiovasculares,eltabaquismo,elcncer,cirugaprevia,ladesnutricinyla
irradiacinprevia.Factoresderiesgotcnicosseenumeranenlatabla(tabla2).
ManifestacionesclnicasydiagnsticoEldiagnsticodelainfeccindelaheridaesclnico.Lossntomas
incluyeneritemalocalizado,induracin,calorydolorenellugardelaincisin.Purulentaheridadedrenajey
separacindelaheridapuedeocurrir.Algunospacientestienenevidenciasistmicadelainfeccin,como
fiebreyleucocitosis.(Ver"fiebrepostoperatoria".)
Lafascitisnecrotizante,talvezlainfeccindelaheridamsgrave,puedeserletalyesunaemergencia
quirrgica.Secaracterizaporundrenajeabundanteaguadefregarcomo,tejidosubcutneooscuroyfriable,y,
fasciadesvitalizadoplido.(Ver"necrotizantesinfeccionesdetejidosblandos".)
Tratamientoheridasinfectadasseabren,exploraron,escurridos,regado,desbridarseyvestidosabierta.Si
sesospechadealteracinfascial,drenajedeberealizarseenelquirfano.Unavezquelainfeccinhaya
desaparecidoyeltejidodegranulacinesevidente,laheridapuedesercerradaensegundolugar.La
necesidaddetratamientoantibiticosedeterminaporlaextensindelainfeccin,lapresenciade
manifestacionessistmicas,ylascomorbilidadesdelpaciente(porejemplo,inmunodepresin,diabetes,
esteroidescrnica).(Ver"Laterapiaconantibiticos"acontinuacin.)
Incisinydrenajeunajeringallenadesolucinsalinasepuedenutilizarparaaplicarelriegobajo
presinparaeliminarsueltosmuertasdetejidos,exudadoycogulos.Salinesevefavorecidaporqueesuna
solucinisotnicaynointerfiereconelprocesonormaldecuracinsinembargo,elaguadelgrifotambinse
hautilizadoparaelcuidadodeheridasenelentornodelhogaroambulatoriaconbuenosresultados[4].(Ver
"Principiosbsicosdelagestindelaherida",seccinen'riego'.)
Desbridamientomecnicoserealizaconunaspinzasybisturotijeras.Todosloscuerposextraosytejido
desvitalizadosonextirpadosyaquepuedenretrasarlacuracinypromoverlainfeccin.Eldesbridamientose
interrumpeunavezqueeltejidonecrticosehaeliminadoytejidodegranulacinestpresente.Agentes
enzimticostambinestndisponiblesysontilescuandoeldesbridamientomanualnoesposible[5].(Ver
"Principiosbsicosdelagestindelaherida",seccinen"eldesbridamientodeheridas'.)
Lasheridasprofundaspuedenrequerirembalaje.Gasase
humedececonsolucinsalinanormalysecolocaen
laheridaysecubreconcapassecasdegasa[6].Cuandoseretiralagasa(preferiblementeantesdequese
seque),eltejidonecrticoseeliminaconella,queproporcionaunaformadedesbridamiento.Sinembargo,una
vezqueeldesbridamientoyanoesnecesario,elmaterialdeembalajedebesercambiadodegasaaunoque
esmenostraumticoparaeldesarrollodetejidodegranulacinynuevasclulasepiteliales.Loscambiosde
apsitosepuedenrequerirhastatresvecesaldaysecontinanhastaquelasuperficiedelaheridasecubre
sobretodoportejidodegranulacin.(Ver"Principiosbsicosdelagestindelaherida",seccinen"el
embalajedelaherida'.)
Losapsitosparaheridasapsitosquemantienenlahumedadyelcalorfacilitanlacuracin[6].La
2/11
13/1/2016
retencindehumedadesimportanteporquefluidosdelaheridacontienenfactoresdecrecimientodetejidos
quefacilitanlareepitelizacinypromueveneldesbridamientoautoltico.Unavezqueeltejidonecrticoseha
eliminadoylaheridasegranulacin,estosapsitossepuedencambiarunavezaldaocadadosdasconel
findenoperturbarelprocesodecuracin.
Elapsitoidealparalacuracindeheridasporsegundaintencindebeabsorberelexudadosinfugas,ser
impermeablealaguaylasbacterias,carecendepartculascontaminantesquepodranquedarenlaherida
despusdelaretirada,ynoestraumticadelagranulacindeltejido[7].Muchasopcionesestndisponibles
sinbuenosdatospararecomendarunosobreotro(tabla3)[8].(Ver"Principiosbsicosdelagestindela
herida",laseccinsobre"Losapsitosparaheridas'.)
Terapiadelaheridadepresinnegativa(tambinllamadocierredeheridasasistidoporvaco)sepuedeutilizar
paralasheridasquetienenunabasedegranulacinlimpio.Lapresinnegativareduceelexcesode
acumulacindelquidoy,coneltiempo,eltamaodelasheridasgrandescomplejos.Tambinayudaa
protegerlapieldelpacientedelairritacindeloscambiosfrecuentesdevendaje,yaqueslosecambiacada
3a5das.Lastcnicasparalacolocacinyelcuidadodelasheridasconestosdispositivossediscutenen
otroslugares.(Ver"Lapresinnegativaheridaterapia".)
Laterapiaconantibiticosinfeccionesdeheridasasociadasconcelulitissolo(esdecir,sinfluctuacin)
puedensertratadosconuntratamientodeantibiticossindrenajeabierto.Infeccionesincisionalessuperficiales
quesehanabiertoporlogeneralsepuedenmanejarsinantibiticos.Losagentestpicos(porejemplo,
povidonayodo,hipocloritodesodio,perxidodehidrgeno)noofrecenningunaventajasobreeldrenajey
desbridamientoysedebenevitaryaquepuedensertxicosparalosfibroblastosy,comoresultado,impedirla
cicatrizacindeheridas.
Parainfeccionesmsgraves,comolodemuestra,porextensin,ensignosdetejidoosistmicosadyacentes,
seiniciatratamientoempricoutilizandoantibiticosdeamplioespectroconcoberturadecocosgrampositivos
delapiel,ascomolafloraesperadosenellugardeoperacin.Tratamientoantimicrobianodefinitivoest
guiadaporlarespuestaclnicadelpacientey,cuandoestndisponibles,losresultadosdelatincindeGram,
laculturadelaherida,ylasensibilidad.Sinembargo,loscultivosdefrotisdelaheridaamenudorevelanun
crecimientopolimicrobiana,porloqueesdifcildistinguirlacolonizacindelaverdaderainfeccin.(Ver"La
celulitisyerisipela"y"Clnicaopininmicrobiologa:Herida,lapielylasinfeccionesdetejidosblandos".)
RetrasoenelcierreTradicionalmente,lasheridasquesehanabiertodebidoalainfeccinsedejande
curarporsegundaintencin.Sinembargo,elretrasodecierreesseguroyefectivo,conslounaincidenciade
reexploracin5porcientoparalareinfeccin.Cierreacortasignificativamenteeltiempodecuracin[2].
PrevencinLoscirujanospuedenreducirlastasasdeinfeccindelsitioquirrgicoatravsdemedidas
preventivasqueincluyenevitarlacirugaenpacientesconinfeccinactiva,profilaxisantibitica,lapreparacin
adecuadadelapiel,yelmantenimientodecondicionesestriles(tabla4)[9].Estossediscutenenotraparte
tcnicasquirrgicasparaprevenirlainfeccindelsitioquirrgicoserevisanbrevementeacontinuacin.(Ver
"medidasadyuvantesparalaprevencindelainfeccindelsitioquirrgicoenadultos"y"profilaxis
antimicrobianaparalaprevencindelainfeccindelsitioquirrgicoenadultos".)
TcnicaquirrgicaTcnicaquirrgicaqueevitalamanipulacindetejidosexcesivaeisquemiamientras
queproporcionaunahemostasiaadecuadaeselprimerpasohacialaprevencindelainfeccin.Otras
tcnicasquirrgicasquepuedenafectarlastasasdeinfeccinson:
ElusodeelectrocauterioPersistelacontroversiasobrelaeleccindeescalpeloobisturelctricopara
laincisindelostejidossubcutneos.Mltiplesgolpesenlaincisin,yaseaporbisturoelectrociruga,
danlugaraunmayordaotisular.Diseccinexcesivadelostejidossubcutneostambinaumentael
espaciomuertoquepuedepredisponeralaacumulacindelquidoeinfeccinposterior.Nosotros
preferimosutilizarunbisturparalaincisindelapielylaelectrocirugaparaeltejidosubcutneoyla
fascia.Laelectrocirugaseasociacondiversosgradosdedaotrmicoaltejido.Unapreocupacines
3/11
13/1/2016
queeltejidonecrticoresultanteserconvertidoenunfocodeinfeccinypotencialmentedebilitarla
reparacin.Sinembargo,cuandonomodulada(corte)decorrienteseutilizaconunatensindepicode
200voltios,eltejidosevaporizaconlapropagacintrmicamnimamsalldelpuntodeincisin,porlo
tantolaproduccindedaosenlostejidosnoespeorquelaqueresultadeunbisturafilado.Tambinse
aceptaElusodelaelectrocirugaenlugardeunbisturtantoparalaincisindelapielylostejidos
subyacentes.Estaprcticaesapoyadaporunarevisinymetaanlisiscomparandoelectrociruga
sistemticacontrabisturparalaincisindelapielyeltejidosubcutneo,ynomostrdiferenciasenla
incidenciadeinfeccindelaherida[10].Laelectrocirugapuedeestarasociadaconmenosdolor.(Ver
"Lasincisionesparalacirugaabdominalabierta",enlaseccin'incisindelapiel'.)
CierredeltejidosubcutneoClausuradelostejidossubcutneossiguientescierrefascialabdominal
sehaestudiadoloqueserefierealaincidenciadeinfeccindelaheridaenciertascircunstancias.Enla
literaturadecirugageneral,nohayevidenciaquesugieraunamayorincidenciadecomplicacionesdela
heridainfecciosasonoinfecciosascuandolostejidossubcutneosnosesuturan[11].Sinembargo,enla
literaturaobsttrica,hayevidenciadequeelcierredelafasciadeCamperenelmomentodelnacimiento
porcesreareducelaincidenciadelainterrupcinsuperficialdelaherida,especialmenteenpacientes
conalmenos2cmdegrasasubcutnea[12,13].Ajuiciodelospacientesdehisterectomaabdominal
mostrresultadossimilares[14].Elcierredeltejidosubcutneoenelmomentodelahisterectomaen
mujeresconmsde2,5centmetrosdegrasasubcutnearesultenunamenorincidenciaderupturade
laherida.Enestosestudios,lainterrupcinsuperficialamenudoseasociconseroma,hematoma,o
infeccin.(Ver"Principiosdecierredelaparedabdominal",seccin"subcutnea".)
CierredelapielLasgrapassonmenospropensosaoscurecerdrenajedelaheridaylaseparacin
inminentequelassuturassubcuticulares.Sipartedelaheridaseinfecta,slounaspocasgrapas
seleccionenecesitanserremovidossinnecesidaddeabrirtodalaincisindelapielcomoocurre
generalmentecuandosecortaunasuturasubcuticular.(Ver"Principiosdecierredelaparedabdominal",
seccinenla"piel".)
CierreRetrasoRetrasoenelcierreylacuracinporsegundaintencinsonalternativasigualmente
efectivasencasosdeinfeccinocontaminacindelaherida[15].Unensayoquecomparretrasael
cierredecicatrizacinporsegundaintencinenpacientescondehiscenciadeheridasuperficialmostr
queretrasodecierreresulteneltiempodecuracinmsrpidoymenosvisitaspostoperatorias[1].
Retrasoenelcierresepuederealizarbajoanestesialocalutilizandosuturasounvendajeadhesivono
oclusiva.Demaneraptima,elcierredeberealizarsedespusdetejidodegranulacinhacomenzadoa
formar,normalmenteencuatroacincodas,yantesdequehacomenzadocontraccindelaherida.El
cierremsallde10dasdelpostoperatorioseasociaconmayorriesgodeinfeccindelaherida,porlo
quelaintencinsecundariapreferibleenestacircunstancia[16].
HipotermiacuracinLatemperaturadelcuerpoylaoxigenacindelostejidospuedensignificativamente
elimpactodelaheridayelriesgodeinfeccionesdelsitioquirrgico.Lahipotermiaperioperatoriaenun
gradoCelsiusprovocavasoconstriccintermorreguladora,loquedisminuyelatensindeoxgenodel
tejidoydirectamenteafectalasdefensasinmunitariasenanticuerposymediadaporclulas.
Disponibilidadreducidadeoxgenotejidointerfiereconladeposicindecolgeno,loquedisminuye
resistenciaalatraccindelaherida.Lasupresindelaactivacininducidapormitgenosdeloslinfocitos
ylareduccindelaproduccindecitocinas,IL1betaylaIL2,puedeserresponsabledelaumentodel
riesgodeinfeccionesdelsitioquirrgico.Clnicamente,hipotermiacentraltriplicalaincidenciade
infeccionesdelsitioquirrgicodespusdelareseccindecolonyseextiendeladuracindela
hospitalizacinenun20porciento.Afaltadeunaindicacinespecficaparalahipotermiateraputica,
normotermiasedebemantenerenelperodoperioperatorio.(Ver"Descripcingeneraldelas
complicacionesqueocurrenenlaunidaddecuidadospostanestesia",seccin"Hipotermiaohipertermia
4/11
13/1/2016
'.)
TerapiascomplementariasAunquelaentregadeoxgenoadecuadoatravsdelamicrocirculacines
vitalparalacuracinptimayresistenciaalainfeccin,elbeneficiodeoxgenosuplementarioenel
perodoperioperatorionohasidoconfirmada.Lospacientesquirrgicosdebenseguirpararecibir
suplementosdeoxgenoconlafisiologacardiorrespiratoriacomoelprincipaldeterminante.Preoperatoria
ypostoperatoriaterapiadeoxgenohiperbricopuedeserbeneficiosoensituacionesenlaslesiones
locales,malamicrocirculacinoinfeccin,particularmenteasociadoconorganismosanaerobios,
cicatrizacindelostejidoscompromiso.Sinembargo,annosehaestablecidoelbeneficiodefinitivode
estaterapia,ylaindicacindeoxigenoterapiahiperbricadebeserindividualizado[17,18].(Ver
"Principiosbsicosdelagestindelaherida",seccinen"terapiadeoxgenohiperbrico'.)
Dehiscenciafascialinterrupcinfascialsedebealatensindelaparedabdominalsuperacindetejidoso
desuturafuerza,olaseguridaddelnudo.Puedeocurrirtempranootardeenelpostoperatorio,einvolucrara
unapartedelaincisin(esdecir,dehiscenciaparcial)otodalaincisin(esdecir,dehiscenciafascialcompleta).
Laincidenciadelainterrupcinfascialoscilaentre,4a3,5porciento,dependiendodeltipodecirugarealizada
[1922de].Apesardelamejoradelaatencinperioperatoriaymaterialesdesuturamsfuertes,laincidencia
ylamorbilidaddedehiscenciafascialsonengranpartesincambios.
Conprincipiosdedehiscenciafascial,elcierredelapielpuedeestarintactodependiendodelmtododecierre
(esdecir,grapas,suturas)elpaciente,sinembargo,estenriesgodeevisceracin.Tempranodehiscencia
fascialpostoperatoriaesunaemergenciaquirrgica.Lacomplicacintardadelainterrupcinfascialesla
herniaincisional.Herniaincisionalsediscuteendetalleenotraparte.(Ver"Descripcingeneraldelashernias
delaparedabdominalenadultos",seccin"herniaincisional'.)
Losfactoresderiesgodelpacientefactoresderiesgoindependientesparalainterrupcindelafasciaen
unmodeloderiesgoincluyenlaedad,elsexomasculino,laenfermedadpulmonarcrnica,ascitis,anemia,
cirugadeemergencia,tospostoperatoria,infeccindelaherida,yeltipodeciruga[22].Otrosfactores
incluyenlamalignidad,laobesidad,lahipoalbuminemia(malanutricin),lasepsisylaterapiacrnicacon
glucocorticoides(tabla5)[23].Ladiabetesmellitusporssolanoeraunfactorderiesgoparadehiscencia
fascialenestosestudiosobservacionales.
Factorestcnicosdehiscenciafascialtambinpuedenestarrelacionadosconlatcnica.(Ver"Las
incisionesparalacirugaabdominalabierta".)
FactoresincisionalesLatensinenunaincisinesproporcionalasulongitud[24].Laherniaesms
comncuandolalongituddelaincisinexcede18cm[25].Sepensabaquelasincisioneslongitudinales
estabanenmayorriesgodedehiscenciadelasincisionestransversales.Sinembargo,esdifcilhacer
comparacioneslegtimosyaquelasincisioneslongitudinalessonmspropensosallevarseacaboencasosde
hemorragia,trauma,sepsis,enfermedadmultiorgnica,cirugaprevia,radioterapiaprevia,ymalignidad.
Estudiosclnicosaleatorizadosquecomparabanparamedianas,transversal,ylasincisionesdelalneamedia
sehanreportadodiferenciassignificativasenlafrecuenciadedehiscenciaohernia[2628].
SuturaLasprincipalescausasdelaseparacindelaheridasonlainsuficienciadelasuturaa
permanecerancladoenlafascia,rupturadelasutura,insuficiencianudo,yelintervalodepuntadaexcesiva
quepermiteprotrusindevsceras[29].Enhastael95porcientodedehiscenciasheridaabdominal,las
suturasylosnudosestnintactos,perolasuturaseharetiradoatravsdelafascia[de3032].Estesueleser
elresultadodelanecrosisdelafasciadesuturassecolocademasiadocercadelbordeobajodemasiada
tensin.Lassuturasdebenserdeaproximadamente1cmdesdeelbordedelaheridayalrededorde1cmde
lasuturaadyacenteaasegurarqueeltejidoeslosuficientementefuertecomoparamantenerlasutura.Para
cierrecontinuo,lalongitudtotaldelasuturadebeseraproximadamentecuatroveceslalongituddelaincisin
[33].(Ver"Principiosdecierredelaparedabdominal",seccinen'Tcnica'.)
5/11
13/1/2016
Paraminimizarelriesgodeherniaincisional,lneamediaabdominalelectivacierre(primeraoperacino
reoperacin)sedeberealizarconsuturascontinuas,lentamenteabsorbibles[34].(Ver"Principiosdecierrede
laparedabdominal",seccinen"lneamedia".)
ManifestacionesclnicasydiagnsticoLossignosysntomasdeunadehiscenciacompletaincluyenel
drenajeserosanguinolentoprofusa,amenudoprecedidaporunasensacindechasquidoyunabultamiento
incisionalexacerbadaporlasmaniobrasdeValsalva.Lamayoradelasdehiscenciasocurren4a14das
despusdelaciruga,conunamediade8das.Eldiagnsticopuederealizarseenbaseamotivosclnicosen
lamayoradeloscasos.
Laausenciadeunacrestaenlacuracindeunaincisindelaparotomapordapostoperatoriocincoaos
puedeserunsignodecicatrizacinalteradaylainterrupcininminente[19].Enunaserie,1240de1.249
pacientessindehiscenciatenanunacrestapalpable,encomparacincon17pacientescondehiscenciasin
unacresta[35].
Losestudiosdeimagen,comolaecografaylatomografacomputarizada,seutilizancuandoeldiagnsticono
esclaro.
TratamientoCuandosesospechainterrupcinfascial,laexploracindelaheridasedeberealizarenlasala
deoperaciones.Dehiscenciafascialcompletaseasociaconunatasademortalidaddel10porciento,yesuna
emergenciaquirrgica.
Enlacabeceradelpaciente,unapsitohmedosecolocasobrelaheridayunaglutinantesepuedecolocar
alrededordelabdomendelapacienteparaprevenirlaevisceracinabiertaenelcaminoalasalade
operaciones.Unaglutinantedebenoserutilizadoencasosdedehiscenciacompletaylaevisceracin,debido
alaposibilidaddelesionesdelintestino.
Unavezabiertalaherida,losbordesestndesbridarseafondo.Uncierredemasaconsuturacontinua,
lentamenteabsorbiblesedeberealizar[33].Dependiendodelascircunstancias,lapielpuedeonopuede
dejarseabierta.(Ver"Principiosdecierredelaparedabdominal",seccinen"lneamedia".)
PrevencinElmtododecierrefascialesunaspectocrticodecierreincisional,yaqueestoproporcionala
mayoradelafuerzadelaheridadurantelacuracin.Dosmetaanlisisrelacionadosconelcierredelafascia
abdominalsugierenunatcnicaptimaparaelcierredeheridasquirrgicasabdominalesincluye[34,36]:
Elusodeunatcnicadecarrerasencilla
Elusode#1o#2retrassuturaabsorbible
Elusodecierremasivodeincorporartodaslascapasdelaparedabdominal(exceptopiel)
Tomarlaspicadurasdetejidosdeancho(aproximadamente1cm)
Elusodeuncortointervalodepuntadas(aproximadamente1cm)
Elusodeunalongituddesuturaalaheridarelacindelongitudde4a1
Elusodenoestrangularlatensinenlasutura
CierremasivocontinuoointerrumpidocierreSmeadJones(colchnvertical)conpermanenteoretrasode
suturaabsorbiblesonsegurosyefectivos.Lamayoradeloscierresdelalneamediadebenrealizarsecon
cierredemasacontinuaconelapoyodevariosmetaanlisisrecientes.(Ver"Principiosdecierredelapared
abdominal",seccinen"lneamedia".)
Suturasderetencininternosoexternos(figura2AD)seutilizanconfrecuenciaparareaproximarlosbordes
fascialesdespusdeproducirseunadehiscenciafascialpostoperatorio.Lasuturaexactayladistanciaentre
cadasuturanoestbiendefinido.Aunquelosestudiosobservacionalesltimosconsideraronqueeraun
beneficioparalassuturasderetencin,estaprcticahasidopuestaencuestin[37].Unensayoqueasignal
azara95pacientesenriesgodefracasodelaheridaalcierremasivoconvencionalconosinsuturasde
retencinsehanencontradoaumentadosignificativamenteeldolorylascomplicacioneslocalesenpacientes
6/11
13/1/2016
cierraconsuturasderetencin[38].Noseproporcionalargoplazodeseguimientoconrespectoafascial
interrupcinoherniadedesarrollo.
ElevacinDespusdelaoperacin,lospacientesseaconsejahabitualmenteparaevitarlevantar
objetospesados
traslaparotomaparaevitarladehiscenciadelaherida.Estosebasaenlapreocupacinde
queunaumentodelapresinintraabdominalpuededarlugaralainterrupcindelaherida,perohaypocos
datosconrespectoalacantidaddepesoesseguraparalevantar.Lapresinintraabdominaldependedela
cantidaddepesolevantadoylaposicindelapersonaenrelacinconelobjetolevantado[39,40].Como
ejemplo,enunestudio,semidilapresinintraabdominalusandountransductordepresinrectalparauna
gamadeactividades[40].Muchasactividades,comoellevantamientode8,13,y20librasdeuncontadorde
elevacin8o13librasdesdeelsuelosubiendoescalerascaminarapasorpidoohaciendoejercicios
abdominalesnonoaumentarlapresinintraabdominalmsdelevantarsedeunaposicinsentada.
Sinembargo,lesugerimoslospacientesaevitarlevantarobjetospesados
(>13librasdepesodesdeelsuelo)
durantecuatroaseissemanasdespusdelacirugaabdominalparaminimizarelestrsenlafasciade
curacin.Sielpacientenopuedelevantarfcilmenteunobjetoconunamano,laayudadebeserbuscada.
NERVIOLESIONESLesinnerviosapuedeconducirasntomasinesperadosyangustiantessiguientesuna
operacindeotramaneraexitosa.Eldolor,laprdidadelasensibilidad,yladebilidaddelaparedabdominal
sonlossntomasmscomunes.Tresmecanismosdelesindelnervioocurren:transeccin(deincisin),
atrapamiento(decierredelafascia),ycompresin/estiramiento(deretraccindelostejidosodelaposicin
delpaciente).Lesindelnerviolocalqueconducealaincomodidadincisionalcrnicaesbienreconocida,pero
notodoeldolorincisionalcrnicasedebenicamentealalesindelnervio.
Lesionesnerviosasasociadasconlacirugaplvicaycirugadeherniasediscutenendetalleenotraparte.
(Ver"daonerviosoasociadoconlacirugaplvica",apartadode'Prevencindelalesindelnervio"y"
reparacinquirrgicaabiertadelaherniainguinalyfemoralenadultos",seccin"Minimizarlaneuralgiapost
herniorrafia'.)
SITUACIONESESPECIALES
LaobesidadmrbidaLaobesidadcomplicalaseleccinincisinporquelaexposicinsevecomprometida,
operativopuedeserdifcil,ylacuracindelaheridapuedesercomprometida.Laobesidadseasociaconun
aumentodelaincidenciadeinfeccindelaherida,laformacindehematomas,herniaincisional,y
complicacionesmdicas.
Laobesidadmrbida,definidacomounndicedemasacorporalsuperiora40,amenudoresultaenungran
panculosobresalientequepresentaunproblematcnicoespecialmentedifcil.Topografadelapared
abdominalsedistorsiona,desplazandoelombligocaudalmenteenunaposicinquenoestimarconprecisinel
promontoriosacro.
Yaseaunaincisintransversalolongitudinalessuperiorenelpacienteobesosiguesiendountema
controvertido.Sinembargo,lacolocacindelaincisinenunprofundoplieguetransversaldelapiel,quea
menudocontienelapielmaceradayunaaltaconcentracindemicroorganismos,puedeaumentarelriesgode
infeccin,ydebeserevitado.RetractoresAutnomosderetencin(figura3AB)laexposicinayuda[41].
Enpacientesobesossinunpanculosignificativa,lalneamediaoincisionestransversalestradicionalesse
puedenutilizaryextendidos,segnseanecesario,alrededordelombligo[42,43].
Porotraparte,parafacilitarincisionesabdominalesinferioresenlospacientesconungranpanculo,unalnea
mediabaja(figura4)otransversal(figura5)incisinsepuedenhacercondespusdetirarlaceflicapanculo
[44].
Incisionessupraumbilicalsepuedenhacerretrocederelpanculohaciaabajo(figura6).
PaniculectomaPaniculectomapuedealiviarlosproblemasdelaexposicinquirrgica,reducirel
7/11
13/1/2016
tiempodefuncionamientoyreducirlosproblemaspostoperatoriosconlacicatrizacindeheridas.
Paniculectomafacilitalacirugacuandoeltejidoadiposoestanespesaqueinclusolosinstrumentosms
largasnopuedenllegaralsitiodeladiseccinycuandoelabdomencuelgahaciaabajosobrelasnfisisy
sobrelosmuslos,aumentandoaselriesgodemalacicatrizacindeheridas.Paniculectomaserealiza
tpicamenteenasociacinconlaoperacinabdominalprevistonormalmenteporuncirujanoplstico,yen
ocasionesporuncirujanogeneralbienversadoconelprocedimiento.Losdetallesdelatcnicaestnmsall
delalcancedeestetema.
RadiacinEfectosdelaradiacinsepuedendividirenreaccionesagudasycrnicas.Lareaccinaguda
consisteenunrpidocesedelaactividadmittica,seguidodehinchazncelular.Eledemasedesarrollaenlas
paredesdelosvasospequeosyeltejidoconectivosevuelveedematosaycongestionadadebidoalos
canaleslinfticosdilatadosycongestionadosylosvasospequeos.Laradiacininhibeladiferenciacinde
fibroblastosapartirdeclulasmesenquimalesylaproliferacindelasclulasendotelialesenlosbrotes
vasculares.Silalesinesletal,disolucincelularynecrosisfocalpuedeservisto.
Lesinporradiacincrnicaescausadaporunalesinvascularprogresiva,unapequeaembarcacin
endarteritis.Inflamacinendotelialylaproliferacinseestrechalaluzdelvaso,loquerestringeelflujode
sangreypuedencausartrombosis.Efectossimilaresseproducenenloscanaleslinfticos.Elsuministrode
oxgenoynutrientessereduceaconcentracionescrticas.Lossistemasdedefensainmuneshumoralesy
celularesfuncionandemaneraineficiente.Laproliferacindetejidofibrosohacequelapieldelapared
abdominalparaperderflexibilidad,seendurecen,yconvertirseenatrfica,quesemanifiestacomounaspecto
brillanteconlaprdidadelosapndicesdelapiel.Lapielsevuelvemspigmentadaytelangiectasias
desarrollar[45].Estoscambios,mscomunesconlastcnicasderadiacinortovoltajequelosaceleradores
linealesmsnuevos,sonprogresivosdurantevariosaos,ynuncasecuranoseresuelven.
Lospacientessometidosaradioterapiatienenunaventanadevulnerabilidadalosefectostxicos.Si2,5Gyse
administra24horasantesdelaciruga,haypocoimpactoenlareparacindeheridas.Sinembargo,lamisma
dosisadministrada36horasdespusdelacirugasemximamenteretardarlaneovascularizacinyla
contraccindeltejidonormal.
Efectosdelaradiacinsonmsperjudicialesparaunaheridaabiertaqueunaheridacerradaesteefecto
disminuyecincoasietedasdespusdequesehizolaincisin.Unaheridaquehaepitelizadoporcompletoy
notieneacumulacindelquidoosangrepuedeirradiarunasemanadespusdelaoperacin,sinefectos
negativos.LaradiacintieneefectosmnimossobreunaheridamaduroSinembargo,laradioterapiadeuna
heridainfectadadarlugaralaformacindeunalceracrnicaporradiacin.Siadherenciasintestinales
limitanelperistaltismo,sepuedeproducirunalesinintestinalsignificativo.
Cncertienepocoefectodirectosobrelacuracindeheridasolainterrupcindelafascia,perolamala
nutricinasociadacomoresultadodelaingestalimitadaolafuncinintestinalcomprometidarelacionadaconel
cncerpuederetardarelprocesodecuracin.Adems,lasincisionescolocadasenuncampodeirradiacin
previapuedensanarpormalaendarteritisinducidaporradiacin.Lospacientesconcncersonms
propensosahabercontaminacindelaheridadeunavsceraabiertaoabscesointraabdominal,yelleo
postoperatorioorecaudacindeascitispuededestacarlaheridafresca.
Prevencincolocacindelaincisinyeltiempopuedensermodificadosparareducirelriesgode
complicacionesdelaherida.Siesposible,lasincisionesdebencolocarsefueradelcampoderadiacin
previsto.Alternativamente,cirugarealizadaentrecuatroyseissemanasdespusdelaradioterapiase
mostrarlacuracinrelativamentenormaldebidoalainflamacinpostoperatoriaestamainandoyel
suministrodesangresiguesiendoadecuada.Coneltiempo,elimpactodelamicrocirculacindisminucinde
laradiacinpresentaunobstculoparalacicatrizacindeheridasyelriesgodelacirugaaumenta
logartmicamentecomoladosisdeirradiacinaumenta.
Tejidoirradiadopuedenotenersuministrodesangresuficienteparasoportarmltiplesincisionessinnecrosis.
Porlotanto,incisionesenlapielnodebencruzarseohechosparalelosenuncampodetejidoirradiadodebido
8/11
13/1/2016
alaumentosignificativodelriesgodenecrosisdelapiel,malacicatrizacineinfeccin.Eldolorenlasheridas
irradiadospuedeserdeisquemia.Debidoalasusceptibilidadacualquiertipodelesin,cualquierinsultopuede
desencadenarunciclodenecrosiseinfeccin.
Lospacientesquesehansometidoalaradiacinpreoperatoriatambinhanretrasoenlacicatrizacin,menor
resistenciaalatraccin,yunmayorriesgodeinfeccin.Elaumentodelriesgodedehiscenciajustificauna
tcnicadecierredelautilizacindematerialesdesuturapermanentes,quesehademostradoparareducir
complicacionesdelaherida[44].Retrasoenlasuturasintticaabsorbibletambinpuedeserapropiadopara
algunospacientes[46].(Ver"Principiosdecierredelaparedabdominal".)
RESUMENYRECOMENDACIONES
heridasquirrgicasenindividuosnormalessecuranatravsdeunasecuenciaordenadadeeventos
fisiolgicos.Fallamecnicaoelfracasodelacicatrizacindeheridasenelsitioquirrgicopueden
conduciralainterrupcindelcierredeheridasqueconduceacomplicaciones.(Consulte"Introduccin"
arriba.)
hematomayseromasoncoleccionesdesangreysuero,respectivamente,ypuedencausarlaincisin
paraseparar,loqueaumentaelriesgodeinfeccindelaherida.(Ver"Hematomayseroma'arriba.)
Losfactoresderiesgoparalainfeccindelsitioquirrgicosoneltabaquismo,ladiabetes,ladesnutricin,
elcncer,laobesidad,lainmunosupresin,laenfermedadcardiovascular,laincisinanterior,yla
irradiacinenelsitioquirrgico.Tcnicaquirrgicameticulosaqueevitalalesintisularexcesivae
isquemiamientrasqueproporcionaunahemostasiaadecuadasonimportantesparalaprevencindela
infeccin.(Ver'infeccindelsitioquirrgico'arriba.)
Lasheridasinfectadasseabren,exploraron,escurridos,regado,desbridarseyvestidosabierta.Sise
sospechadealteracinfascial,drenajedeberealizarseenelquirfano.Lagravedaddelainfeccin
determinalanecesidaddetratamientoantibitico.Unavezquelainfeccinhayadesaparecidoyeltejido
degranulacinesevidente,laheridapuedesercerradaensegundolugarosedejacicatrizarpor
segundaintencin.(Ver"Tratamiento"arriba.)
Loscirujanospuedenmodificarlastasasdeinfeccindelaheridaconlasmedidaspreventivasque
incluyenevitarlacirugaenpacientesconinfeccinactiva,profilaxisantibitica,lapreparacinadecuada
delapielyelmantenimientodecondicionesestrilesintraoperatorio.Tcnicaquirrgicaadecuadaconla
manipulacindetejidossuavesyuncierreseguroquenocausaisquemiatisularsonigualmente
importantes.(Ver"Latcnicaquirrgica'arriba.)
interrupcinfascialsedebealatensindelaparedabdominalsuperacindetejidosodesuturafuerza,o
laseguridaddelnudo.Puedeocurrirtempranootardeenelperodopostoperatorio.Conprincipiosde
dehiscenciafascial,elcierredelapielpuedeestarintactodependiendodelmtododecierre(esdecir,
grapas,suturas).Elpacienteestenriesgodeevisceracinyprincipiosdedehiscenciafascial
postoperatoriaesunaemergenciaquirrgica.Lacomplicacintardadelainterrupcinfascialeslahernia
incisionalquepuedeconduciralaobstruccinintestinal,isquemiaeinclusolamuerte.(Ver'dehiscencia
fascial'arriba.)
Laobesidadcomplicalacirugaabdominalyseasociaconunamayorincidenciadeinfeccindela
herida,laformacindehematomas,yherniaincisional.Incisintransversal,incisinsupraumbilicalo,en
ocasiones,paniculectomasontcnicasparagestionarelpacienteobesoconunagranpannus.(Ver"La
obesidadmrbida'arriba.)
pielirradiadatambinseasociaconunamayorincidenciadedehiscenciadelaherida.Siemprequesea
posible,lasincisionesdebencolocarsefueradelcampoderadiacinfuturooenelpasado.Incisiones
cutneasnodebensercruzadasosehacenenparaleloenuncampodetejidopreviamenteirradiado
debidoaunaumentosignificativodelriesgodemalacicatrizacin,infeccin,y,potencialmente,necrosis
9/11
13/1/2016
delapiel.(Vea'Radiacin'arriba.)
ElusodeDiaestsujetaalAcuerdodeSuscripcinylicencia.
REFERENCIAS
1. DodsonMK,MagannEF,MeeksGR.Unacomparacinaleatorizadadecierresecundarioylaintencin
secundariaenpacientescondehiscenciadeheridasuperficial.ObstetGynecol199280:321.
2. WaltersMD,DombroskiRA,DavidsonSA,etal.Reconexindeincisionesabdominalesinterrumpidas.
ObstetGynecol199076:597.
3. AlInanyH,YoussefG,AbdElMaguidA,etal.Valordelsistemadedrenajesubcutneoenlasmujeres
obesassometidasacesreamedianteincisindePfannenstiel.GynecolObstetInvest200253:75.
4. FernndezR,RGriffiths,UssiaC.Elaguaparalalimpiezadeheridas.BasedeDatosCochraneSyst
Rev2002:CD003861.
5. CorcelDL.Eldesbridamiento.AmJSurg2004187:71S.
6. OvingtonLG.Colgandoapsitosdehmedoasecoaseco.InicioHealthcEnfermera200119:477.
7. CASharp,McLawsM.apsitosparalossitiosquirrgicos[Protocolo].En:LaBibliotecaCochranePlus,1,
2002.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.CD003091.
8. VermeulenH,UbbinkD,GoossensA,etal.Apsitosyagentestpicosparalasheridasquirrgicasque
cicatrizanporsegundaintencin.BasedeDatosCochraneSystRev2004:CD003554.
9. CrusePJ,FoordR.Laepidemiologadelainfeccindelaherida.Unestudioprospectivode10aosde
62,939heridas.SurgClinNorteAm198060:27.
10. AhmadNZ,AhmedA.Metaanlisisdelaeficaciadebisturquirrgicoodiatermiaenhacerincisionesen
lapielabdominal.AnnSurg2011253:8.
11. ParalJ,FerkoA,JVarga,etal.Comparativadesuturadofrentetejidograsosubcutneonosesuturaen
lacirugaabdominal.Unestudioaleatorioprospectivo.EurSurgRes200739:350.
12. DelValleGO,PeinesP,CQualls,CuretLB.TieneelcierredelafasciadeCamperareducirla
incidenciadepostcesreainterrupcinheridasuperficial?ObstetGynecol199280:1.013.
13. NaumannRW,HauthJC,OwenJ,etal.Aproximacindeltejidosubcutneoenrelacinalaherida
interrupcindespusdelpartoporcesreaenmujeresobesas.ObstetGynecol199585:412.
14. KoreS,MVyavaharkar,AkolekarR,etal.Comparativadecierredeltejidosubcutneoversusnocierre
enrelacinconlaheridainterrupcindespusdelahisterectomaabdominalenpacientesobesos.J
PosgradoMed200046:26.
15. LoudonMA,BaruaJM.Unmtodonuevoyconvenientedecierreprimariodelapielretrasadopor
heridasabdominalesmuycontaminadas.JRCollSurgEdinb199439:47.
16. CohnSM,GiannottiG,OngAW,etal.Estudioprospectivoaleatorizadodedosestrategiasdemanejode
heridasparaheridasabdominalessucias.AnnSurg2001233:409.
17. KurzA,SesslerDI,LenhardtR.perioperatorianormotermiaparareducirlaincidenciadeinfeccindela
heridaquirrgicayacortarlahospitalizacin.EstudiodelainfeccindelaheridayelGrupode
temperatura.NEnglJMed1996334:1209.
18. PryorKO,FaheyTJtercero,LienCA,GoldsteinPA.Lainfeccindelsitioquirrgicoyelusorutinariode
lahiperoxiaperioperatoriaenunapoblacindecirugageneral:unensayocontroladoaleatorio.JAMA
2004291:79.
19. CarlsonMA.Fracasoheridaaguda.SurgClinNorteAm199777:607.
20. BaggishMS,LeeWK.Interrupcindelaheridaabdominal.ObstetGynecol197546:530.
21. PrattJ.cicatrizacindeheridas:evisceracin.AmJObstetGynecol1973132:165.
22. vanRamshorstGH,NieuwenhuizenJ,HipWC,etal.Dehiscenciadelaheridaabdominalenadultos:
desarrolloyvalidacindeunmodeloderiesgo.MundialJSurg201034:20.
23. PavlidisTE,GalatianosIN,PapaziogasBT,etal.Dehiscenciacompletadelaheridaabdominalylos
factorescomprometedores.EurJSurg2001167:351.
http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complicationsofabdominalsurgicalincisions?source=search_result&search=inci
10/11
13/1/2016
24. SloanGA.Unanuevaincisinabdominalsuperior.SurgGynecolObstet192745:678.
25. EllisH,BucknallTE,CoxPJ.Incisionesabdominalesysucierre.CurrProblSurg198522:1.
26. GreenallMJ,EvansM,PollockAV.Lalneamediaolaparotomatransversal?Unensayoclnico
controladoaleatorio.ParteI:Influenciaenlacuracin.BrJSurg198067:188.
27. EllisH,ColeridgeSmithPD,JoyceAD.Incisionesabdominalesverticalesotransversales?Posgrado
MedJ198460:407.
28. SandersRJ,DiClementiD.Principiosdecierredelaheridaabdominal.II.Prevencindeladehiscencia
delaherida.ArcoSurg1977112:1.188.
29. GreenburgAG,SaikRP,PeskinGW.Dehiscenciadelaherida.Fisiopatologayprevencin.ArcoSurg
1979114:143.
30. BartlettLC.Necrosisporpresineslacausaprimariadeladehiscenciadelaherida.CanJSurg1985
28:27.
31. HerrmannJB.Loscambiosenlaresistenciaalatraccinylaseguridaddelnudodesuturasquirrgicas
invivo.ArcoSurg1973106:707.
32. AVPollock.Lalaparotoma.JRSocMed198174:480.
33. MillbournD,CengizY,IsraelssonLA.Efectodelalongituddelapuntadadecomplicacionesdelaherida
despusdecierredeincisionesdelalneamedia:unensayocontroladoaleatorio.ArcoSurg2009144:
1056.
34. DienerMK,VossS,JensenK,etal.Electivacierrelaparotomamedia:larevisinsistemticaINLINEy
metaanlisis.AnnSurg2010251:843.
35. PareiraMD,SerkesKD.Prediccindelainterrupcindelaheridamedianteelusodelacrestade
curacin.SurgGynecolObstet1962115:72.
36. CeydeliA,RucinskiJ,L.WiseEncontrarelmejorcierreabdominal:unarevisinbasadaenlaevidencia
delaliteratura.CurrSurg200562:220.
37. HubbardTBJr,ReverWBJr.suturasderetencinenelcierredeincisionesabdominales.AmJSurg
1972124:378.
38. ADRink,GoldschmidtD,DietrichJ,etal.Losefectossecundariosnegativosdelassuturasderetencin
decierredelaheridaabdominal.Unestudioaleatorioprospectivo.EurJSurg2000166:932.
39. GertenKA,RichterHE,WheelerTLsegundo,etal.Cambiosdepresinintraabdominalesasociadascon
elevacin:implicacionesparalasrestriccionesdeactividadespostoperatorias.AmJObstetGynecol
2008198:306.e1.
40. WeirLF,NygaardIE,WilkenJ,etal.Restriccionesdeactividadespostoperatorias:algunaevidencia?
41. GreerBE,CanJM,FiggeDC,etal.Incisinmedianasupraumbilicalsuperiordelabdomenparala
cirugaplvicaenelpacienteobesomrbido.ObstetGynecol199076:471.
42. KrebsHB,HelmkampBF.Incisinperiumbilicaltransversalenelpacientemasivamenteobesos.Obstet
Gynecol198463:241.
43. GallupDG.Lasmodificacionesdelastcnicasdelaparotomaparadisminuirlamorbilidadenpacientes
ginecolgicasobesos.AmJObstetGynecol1984150:171.
44. MorrowCP,HernndezWL,TownsendDE,DiSaiaPJ.Laparotomaplvicaenelpacienteobeso.AmJ
45. TELOHHA,MASONML,WHEELOCKMC.Unestudiohistopatolgicodelaslesionesporradiacindela
piel.SurgGynecolObstet195090:335.
46. HoffmanMS,VillaA,RobertsWS,etal.Misadecierredelaheridaabdominalconsuturaabsorbible
retrasoenlacirugaparaelcncerginecolgico.JReprodMed199136:356.
Tema1Versin14.0
http://www.uptodate.com.ezproxy.uniandes.edu.co:8080/contents/complicationsofabdominalsurgicalincisions?source=search_result&search=inci
11/11

Las Complicaciones de Las Incisiones Quirúrgicas Abdominales

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Las Complicaciones de Las Incisiones Quirúrgicas Abdominales

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

13/1/2016

Potrebbero piacerti anche