To para Prevenir y Vigilar Neumonias Nosocomials

HOSPITAL REGIONAL LAGOS
EPIDEMIOLOGIA
PROGRAMA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
LINEAMIENTOS PARA PREVENIR Y VIGILAR NEUMONIAS NOSOCOMIALES EN PACIENTES

DE RIESGO
HOSPITAL REGIONAL LAGOS DE MORENO
Introducción
Una neumonía nosocomial, es un proceso neumónico que ocurre más de 48 horas después de la
hospitalización en pacientes no intubados al momento del ingreso. El diagnóstico se basa en
principios clínicos que no son completamente uniformes ni específicos de neumonía. Los hallazgos
clínicos pueden estar alterados por diferentes factores como, la edad del paciente,
inmunosupresión, enfermedades concomitantes, virulencia del organismo causal, o inclusive
simulados por condiciones no infecciosas como el embolismo pulmonar, infarto del miocardio, y el
síndrome de dificultad respiratoria del adulto (1).
La neumonía nosocomial es responsable por el 10-15% de todas las infecciones adquiridas en el
hospital, siendo la segunda en frecuencia después de las infecciones urinarias, el riesgo de adquirir
una neumonía nosocomial es aproximadamente de 8.6 por cada 1.000 admisiones. La incidencia
aumenta severamente en las áreas de Cuidado Intensivo donde han sido reportadas como la
primera causa de infección nosocomial, pudiendo presentarse en un 12-29% de los pacientes,
aumentando muchísimo en aquellos que requieren intubación mecánica llegando a observarse
hasta en el 25-70% de los pacientes. La neumonía asociada a la ventilación mecánica va a
presentarse en forma variable dependiendo de la población estudiada y al momento clínico en que
se hace la observación, su mortalidad puede llegar a ser más del 50% pero al ser atribuida
directamente al proceso neumónico puede reducirse al 30% (2). La incidencia es variable entre uno
y otro Hospital, es mayor en centros universitarios y en Departamentos de Medicina Interna y
Cirugía, el aumento en la incidencia esta determinado por factores como la enfermedad de base, la
ruta de ingreso de los gérmenes patógenos, intubación, etcétera.
La presencia de neumonía nosocomial prolonga la duración de la Hospitalización entre 4 y 9 días
aumentando severamente los costos de tratamiento. Se ha demostrado en diferentes estudios que
hay factores que aumentan el riesgo de presentar la enfermedad como son: el sexo femenino,
hospitalización durante más de 14 días, admisión durante el mes inmediatamente anterior, uso de
antibióticos durante los 2 meses anteriores, enfermedad cardiorespiratoria asociada, enfermedad
severa coexistente, infiltrados pulmonares bilaterales y la presencia de signos de dificultad
respiratoria (1). Los diferentes factores determinantes de la presencia, de la severidad y de la
mortalidad de la neumonía nosocomial pueden identificarse como dependientes de: factores
relacionados con el paciente, factores relacionados con la infección y factores relacionados con la
intervención (3).
Factores que aumentan la incidencia, la morbilidad y la mortalidad de la neumonía
nosocomial (relacionados con el paciente, la infección o la intervención)
ü Sexo femenino
ü Grupos de edad extremos
ü Hospitalización mayor de 14 días
ü Intubación endo-traqueal
ü Sonda naso-gástrica
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EPIDEMIOLOGIA
ü Ventilación mecánica prolongada

ü Procedimientos quirúrgicos en cabeza, cuello, y abdomen superior
ü Uso de antibióticos en los 2 meses anteriores
ü Enfermedad cardiorespiratoria asociada
ü Enfermedad coexistente grave
ü Infiltrados pulmonares bilaterales
ü Signos de dificultad respiratoria
ü Terapia antibiótica inadecuada
Etiopatogenia
Para que el proceso neumónico ocurra, los micro-organismos causales deben llegar al tracto
respiratorio inferior, y en número suficiente para que pueda así vencer los mecanismos de defensa
del huésped. En la mayoría de los casos se produce una micro aspiración de secreciones de la
orofaringe, previamente colonizada por bacterias patógenas, pero también hay otras vías como la
bronco aspiración masiva, la contaminación hematógena, la inhalación de aerosoles contaminados,
la contaminación exógena de sitios extra pulmonares infectados como la translocación desde el
tracto gastro-intestinal.
La micro aspiración de pequeños inóculos desde la orofaringe es un evento frecuente que puede
ocurrir hasta en el 45% de voluntarios sanos durante el sueño sin cuadro neumónico asociado,
pero la presencia de bacterias patógenas capaces de vencer los mecanismos de defensa
pulmonares en la orofaringe colonizada previamente, es factor determinante de la frecuencia y
severidad del desarrollo de la neumonía nosocomial (3). La colonización temporal y de corta
duración por bacterias Gram negativas entéricas en personas sanas es tan baja como menos del
10%, pero cuando desarrollan enfermedades sistémicas de severidad moderada llega a ser hasta
de un 35 y un 75% en pacientes en estado crítico, no siendo sorpresiva la co-existencia de
colonización por Gram negativos y la neumonía nosocomial (3).
La aspiración masiva es una causa menos frecuente pero cuando ello ocurre puede incluir material
de la orofaringe y también de contenidos gástrico y esofágico; estos eventos se presentan más
frecuentemente cuando hay un reflejo nauseoso alterado, cuando hay alteración en el estado de
conciencia, durante intubación endo-traqueal, utilización de sonda naso-gástrica, y en
enfermedades esofágicas.
La aspiración de aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por Legionella, algunos
virus, mycobacterium tuberculosis y hongos, especialmente durante ventilación mecánica utilizando
sistemas de humidificación contaminados.
La contaminación hematógena de sitios distantes es importante durante período post-operatorio y
en pacientes con catéteres y sondas vesicales.
En pacientes con ventilación mecánica hay rutas muy importantes y bien identificadas, el tubo
endotraqueal sobrepasa los sistemas de defensa existentes por encima de las cuerdas vocales y
altera mecanismos del árbol bronquial como son la tos y el sistema mucociliar de la mucosa. Las
secreciones contaminadas se acumulan por encima del balón del tubo endo-traqueal y no se
pueden succionar en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiración hacia el tracto respiratorio
inferior, durante maniobras que cambian el calibre de la vía aérea como las de deglución y de
tos. Adicionalmente, si el personal médico, de terapia respiratoria o los equipos, se encuentran
colonizados o infectados, fácilmente pueden inocular patógenos en el tracto respiratorio inferior.
Por ejemplo se sabe que la pseudomonas coloniza el árbol bronquial antes de aparecer en el tracto
respiratorio superior de paciente intubado, suponiendo que llega allí por inoculación directa.
2
EPIDEMIOLOGIA
Todos los anteriores factores se sabe que aumentan la incidencia de neumonía nosocomial en
pacientes ventilados y especialmente la presencia de ciertos micro-organismos (pseudomona-
acinetobacter) en este grupo de pacientes (3).
Además de las vías aéreas superiores, el estómago ha sido un reconocido origen de infecciones
nosocomiales. En las personas sanas muy pocas bacterias logran sobrevivir al pH ácido (pH < 2)
en presencia de ácido clorhídrico, sin embargo, cuando el pH aumenta y se encuentra por encima
de 4.0, lo cual puede ocurrir en pacientes ancianos, aclorhidria, íleo, enfermedades del tracto
digestivo superior, nutrición enteral, antiácidos, antagonistas H2, los micro-organismos
rápidamente se multiplican observándose en altas concentraciones. El sucralfato tiene poco efecto
sobre el pH gástrico y aparentemente tiene algunas propiedades bactericidas y se ha propuesto
como un agente protector gástrico que puede reemplazar a los bloqueadores H2 habiendo
demostrado en algunos estudios disminución del riesgo de neumonía nosocomial de inicio
temprano y lo más importante de inicio tardío (5).
Microbiología de la neumonía nosocomial
Los micro-organismos que más frecuentemente causan la enfermedad son las bacterias entéricas,
bacilos Gram negativos (E. coli, Serratia marcenscens, Klebsiellaspp, Proteus spp.,) y
Staphylococcus aureus, siendo en realidad muy diferentes a los responsables de la neumonía
adquirida en la comunidad. Más del 50% de los pacientes en ventilación mecánica presentan
etiología polimicrobiana de la neumonía nosocomial. Los micro-organismos anaerobios y los
hongos son causa infrecuente de esta enfermedad.
Al momento del diagnóstico de la enfermedad debemos hacer tres preguntas para tratar de definir
la severidad y de establecer el germen causal del síndrome:
1. Grado de severidad: ¿leve a moderada, severa?
2. ¿Existen factores específicos en el paciente o en el manejo que favorecen la aparición
de algún germen específico?
3. El inicio de la enfermedad es temprano (¿< 5 días de hospitalización?) o tardío (¿> 5
días de hospitalización?)
En 1996 la Asociación Americana del Tórax publicó sus recomendaciones oficiales para el
diagnóstico y manejo de la neumonía nosocomial (3), y con base en la presentación clínica y otros
factores identificables al momento del diagnóstico de la enfermedad hace algunas
recomendaciones específicas agrupando todos los pacientes en tres categorías que definen
fácilmente su manejo.
GRUPO I:
Enfermedad leve a moderada en personas sin factores de riesgo, inicio temprano o tardío.
Enfermedad severa de inicio temprano (< 5 días)
GRUPO II:
Enfermedad leve a moderada con factores de riesgo, inicio temprano o tardío.
GRUPO III:
Enfermedad severa con factores de riesgo inicio temprano (< 5 días)
Enfermedad severa de inicio tardío ( > 5días )
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EPIDEMIOLOGIA
Se han identificado algunos factores específicos de riesgo para la aparición de ciertas bacterias
(tabla I), que deben tenerse en cuenta durante la elaboración de la historia clínica y la definición del
tratamiento a seguir (2).
Tabla I
Factor de riesgo Agente causal frecuente
Broncoaspiración Bacterias anaerobias

Cirugía abdominal Enterococcos spp. , anaerobios
Diabetes mellitus Staphylococcus aureus (Meth-sens. )
Coma, drogadictos I. V. Staphylococcus aureus (Meth-sens. )
Falla renal crónica Staphylococcus aureus (Meth-sens. )
Glucocorticoides Legionella spp. , aspergillus spp.
Hospitalización prolongada P. aureuginosa, enterobacter spp,
(pisos y Unidad de Cuidado Intensivo) y acinetobacter spp.
Antibióticos previos P. aureuginosa, enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
Daño estructural pulmonar P. aureuginosa
Cuando la neumonía se presenta durante los primeros 5 días de hospitalización (Grupo I), la
neumonía es causada por gérmenes que también en forma frecuente producen neumonía
adquirida en comunidad, H. Influenzae, S. pneumoniae, y S. Aureus, estos gérmenes son
generalmente habitantes normales de las vías respiratorias superiores, o del tracto digestivo
Enterobacter spp. , Escherichia coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , Serratia marcensescens y se
han denominado “core organisms” que por múltiples razones invaden los tejidos y producen la
infección.
Cuando el paciente presente factores de riesgo bien definidos, (Grupo II) entonces van a
encontrase otros agentes causales definidos que son variables según cada caso (tabla I).
En los pacientes del Grupo III, con enfermedad de grado severo de inicio temprano o tardío que se
encuentran hospitalizados en Cuidado Intensivo o que los obliga a ser trasladados allí, puede
encontrarse como organismo causal los denominados “core organisms” y además patógenos más
agresivos como Pseudomonas aureuginosa, Acinetobacter spp. , y Staphylococcus meticilino
resistentes cuando es endémico en el Hospital. Estos pacientes son infectados por organismos
multi-resistentes, y cuando se encuentran en ventilación mecánica la neumonía es polimicrobiana
hasta en un 40% de los casos. Cuando se han administrado antibióticos previamente, ciertos
micro-organismos multi-resistentes como Stenotrophomonas maltophilia y Citrobacter freundii
deben tenerse en cuenta.
4
EPIDEMIOLOGIA
Diagnóstico de la neumonía nosocomial
El diagnóstico clínico se hace ante la presencia de fiebre, leucocitosis, tos, expectoración con
identificación de bacterias piógenas, junto con la observación de infiltrados radiológicos. Pueden
estar asociados también la presencia de dolor pleural y deterioro en la oxigenación. En pacientes
críticamente enfermos hospitalizados, estos hallazgos pueden estar causados por múltiples
condiciones, infecciosas o no, inclusive de origen pulmonar o extrapulmonar.
Las dos condiciones más importantes para definir el origen pulmonar de una infección son:
• Las secreciones pulmonares purulentas y
• Los infiltrados pulmonares radiológicos.
Los infiltrados radiológicos son generalmente indispensables para el diagnóstico, y representan el

exudado inflamatorio resultante de la invasión bacteriana, más que los alvéolos llenos de las
bacterias mismas. La fiebre generalmente es el resultado de la activación de múltiples sustancias
pro-inflamatorias por lo tanto puede presentarse antes de que sean aparentes los infiltrados
radiológicos. Los infiltrados pueden ser muy pequeños y difíciles de apreciar especialmente en
radiografías portátiles que requieren una pausa inspiratoria lo cual es prácticamente imposible
cuando el paciente se encuentra en ventilación mecánica haciéndolas menos específicas para el
diagnóstico. Igualmente, en pacientes debilitados incapaces de cumplir con las especificaciones
técnicas de la radiografía del tórax postero-anterior y lateral e imposibilitados para una inspiración
profunda es más difícil su interpretación.
La Tomografía Axial del tórax puede diagnosticar hasta en un 26% más, infiltrados pulmonares a
más de definirlos más exactamente que la placa simple del tórax (4). La sensibilidad diagnóstica de
la radiografía del tórax de una infección nosocomial pulmonar estará muy disminuida en aquellos
casos en los cuales hay existencia previa de infiltrados pulmonares, como en el caso del SIDA y
del síndrome de dificultad respiratoria del adulto en los cuales es muy difícil definir la presencia de
nuevos infiltrados neumónicos sobre-agregados. Los hallazgos falsos positivos son aún más
frecuentes que los falsos negativos previamente descritos; las causas más frecuentes de infiltrados
pulmonares, particularmente presentes en pacientes en ventilación mecánica (tabla II) son siempre
el diagnóstico diferencial de la neumonía nosocomial, inclusive muchos de ellos estarán
acompañados de fiebre al momento de su presentación. La presencia de infiltrados pulmonares no
causantes de fiebre simultáneamente con otras patologías extra-pulmonares febriles también hace
muy difícil el diagnóstico inicial.
Tabla II
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EPIDEMIOLOGIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL

-INFILTRADOS PULMONARES RADIOLÓGICOS NO NEUMÓNICOS-
Aspiración (*)
Síndrome de dificultad respiratoria en fase proliferativa (*)
Infartos pulmonares (*)
Atelectasias (**)
Hemorragia pulmonar (**)
Derrame pleural (**)
Edema pulmonar
Neumonía de lenta resolución con bronquiolitis obliterante (BOOP)
(*) Fiebre asociada (**) Pueden asociarse con fiebre
Las atelectasias son generalmente la causa más frecuente de infiltrados pulmonares; la rápida
desaparición con maniobras de terapia respiratoria es usual, recordando que también la
hemorragia y la aspiración se resuelven rápidamente, las tres entidades son causas reconocidas
de fiebre asociada. La menos conocida causa de infiltrados pulmonares es la aspiración de
contenidos gástricos, que se presenta inclusive en pacientes intubados siendo facilitada por la
posición de decúbito; la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos a pesar de grandes
volúmenes de aspiración, y también es reconocida causa de fiebre después de haberse practicado
endoscopia digestiva o respiratoria, presentándose fiebre horas después del procedimiento.
Múltiples estudios han demostrado que no existen signos radiológicos patognomónicos de
neumonía en pacientes intubados y que no se correlacionan con hallazgos endoscópicos o post-
mortem, inclusive el proveer con historia clínica detallada al radiólogo empeora las posibilidades
diagnósticas (4).
La interpretación de las secreciones bronquiales purulentas y su diagnóstico microbiológico

también es difícil. La orofaringe de los pacientes moderadamente enfermos hospitalizados,
rápidamente aparece colonizada por micro-organismos patógenos y debido a la alta frecuencia de
aspiración no es sorprendente lograr cultivar micro-organismos patógenos en las secreciones
traqueales, al igual que de las secreciones acumuladas en la luz del tubo orotraqueal. En aspirados
traqueales la presencia de cultivos positivos para micro-organismos comunes o inclusive
patógenos como Pseudomonas aureuginosa o el Staphylococcus aureus, no asegura el
diagnóstico microbiológico adecuado de neumonía nosocomial. La excepción está constituida por
Legionella, ya que nunca se ha documentado colonización por este micro-organismo sin
enfermedad (4).
La coloración de Gram de los aspirados traqueales puede tener más valor que su apariencia
purulenta o el cultivo, especialmente en pacientes intubados. Su gran valor radica en excluir el
diagnóstico de neumonía, ya que la ausencia de micro-organismos nos va a eliminar la posibilidad
de neumonía en más de un 95%. Inclusive con la presencia de abundantes micro-organismos en la
coloración de Gram de los aspirados traqueales, corresponderá solamente en un 50% al
diagnóstico de neumonía nosocomial (4).
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EPIDEMIOLOGIA
Los resultados FALSOS-NEGATIVOS o sea que reducen la sensibilidad de estos métodos

diagnósticos son:
1. Terapia antibiótica concomitante

2. Localización inadecuada del cepillo o endoscopio
3. Estadíos tempranos de la neumonía (bronquitis purulenta)
4. Recuperación de escasa cantidad del líquido del lavado bronquiolo alveolar
Los resultados FALSOS-POSITIVOS o sea que reducen la especificidad de estos métodos

diagnósticos son:
1. Obtención o succión del lavado bronquioloalveolar por el canal del fibro-broncoscopio

ya contaminado por secreciones del tracto respiratorio alto
2. Instilación de líquidos o lidocaína por el broncoscopio al momento de la inserción
3. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
4. Altas presiones de ventilación durante el procedimiento
5. Daño estructural de las vías aéreas (bronquiectasias - cáncer)
6. ¿Terapia antibiótica?
La mayor causa de resultados inadecuados es la administración de antibióticos; la mayoría de los

médicos inician antibioticoterapia a la presentación de la fiebre antes de haber obtenido muestras
para cultivo; debido a que el cultivo es cuantitativo la mayoría de los cultivos se verán afectados
inclusive en casos de resistencia bacteriana, siendo este fenómeno más grave en los casos de
reciente iniciación de tratamiento (< 48 horas) que en los de uso prolongado (4). Otros
investigadores han sugerido que el uso previo de antibióticos puede ser causa de resultados
falsos-positivos por facilitar la colonización más distal de las vías aéreas, al igual que el daño
estructural de las vías aéreas (cáncer- bronquiectasias) responsables de persistencia de
positividad en los cultivos a pesar de la no- existencia de un proceso neumónico asociado.
Los riesgos de la broncoscopía para la obtención de muestras para el diagnóstico de la neumonía

nosocomial son variables, y dependen de la severidad de la enfermedad, y del estado general del
paciente; algunos se encontrarán muy inestables con falla respiratoria y la broncoscopía puede
precipitar la intubación y ventilación mecánica. Las principales complicaciones son: hipoxemia,
hemorragia, neumotórax, hipotensión, arritmias cardíacas.
Hipoxemia se va a encontrar frecuentemente, pero en pacientes en ventilación mecánica

solamente un 5% van a presentar desaturación por debajo del 90% a pesar de infiltrados extensos
y utilización de altas concentraciones de oxígeno inspirado. El sangrado puede ser importante
durante la realización de cepillados (PSB), especialmente en pacientes con coagulopatías o
trombocitopenia. Neumotórax es una complicación observada al tratar de obtener muestras muy
distales con punción pleural accidental, o como resultado de barotrauma por aumento de las
presiones de ventilación durante el procedimiento endoscópico. Los cambios hemodinámicos y
arritmias cardíacas a menudo son causados por los agentes sedantes utilizados como pre-
medicación durante el procedimiento o por las altas presiones de ventilación responsables de
bradicardia e hipotensión.
Tratamiento antibiótico
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EPIDEMIOLOGIA
La elección del tratamiento antibiótico depende de múltiples factores:

1. La sensibilidad de la flora predominante en cada Unidad u Hospital en particular
2. Las enfermedades o condiciones concomitantes de cada paciente, el grado de
inmunosupresión, y el tipo de antibióticos recibidos profilácticamente
3. Aspectos relacionados con cada antibiótico en particular
Una penicilina asociada a una inhibidor de b-lactamasa es activo contra Gram-positivos, incluyendo
Enterococcus Sp. (excepto ticarcillina/clavulanato), Enterobacterias, P. Aureuginosa (excepto
ampicilina/sulbactam), y bacterias anaerobias incluyendo Bacterioides Fragilis. Cefotaxime,
ceftriaxona, tienen un espectro similar a los anteriores pero su actividad intrínseca es más elevada;
son inactivos contra Enterococcus y P. aureuginosa. La ceftazidima es menos activa que otras
cefalosporinas de tercera generación contra gérmenes Gram-positivos pero es activa contra P.
aureuginosa. Las cefalosporinas de cuarta generación tienen un espectro similar a las de tercera
generación, y también son activas contra P. aureuginosa con una concentración inhibitoria mínima
(MICs) un poco mayor que ceftazidime. Los Carbapenemes tienen un espectro similar a la
asociación de piperazilina/tazobactam, con unas concentraciones inhibitorias mínimas (MICs)
contra Pseudomonas dos o tres veces más bajas. El Meropenem ha demostrado ser más potente
que el imipenem en modelos experimentales con infecciones por Gram-negativos incluyendo
Pseudomonas aureuginosa en infecciones pulmonares. Los aminoglucócidos tienen una acción
bactericida rápida dependiente de la dosis, y la producción de endotoxinas inducidas es menor que
la observada con cefalosporinas. Los glicopéptidos como la vancomicina y la teicoplanina tienen un
efecto bactericida lento y prácticamente ningún efecto post-antibiótico, son activos contra
gérmenes Gram-positivos, incluyendo S. aureus meticilino resistente, S. Pneumoniae, y
enterococos resistentes a penicilina. Si se usan fluoroquinolonas, deben usarse dosis ajustadas a
su vida media para evitar la producción de cepas mutantes resistentes, producen menos
endotoxinas que las cefalosporinas y son inactivas contra gérmenes anaerobios. Las nuevas
quinolonas son activas contra gérmenes Gram-negativos, y son muy activas contra Gram-
positivos, por lo tanto deben tenerse en cuenta para el manejo de estas infecciones intra-
hospitalarias (2).
La duración óptima de la terapia antibiótica no se encuentra completamente reportada, y debe

individualisarse en cada caso, de acuerdo a la severidad de la enfermedad, la respuesta clínica, y
el agente causal. Los antibióticos deben continuarse al menos durante 14 a 21 días, para reducir
las posibilidades de recaídas; cuando se ha comprobado el S. aureus meticilino sensible o el H.
Influenzae, de 7 a 10 días puede ser un tratamiento adecuado.
Existen múltiples causas para explicar una falta de respuesta y deterioro en los pacientes, entre los
cuales debemos considerar, diagnósticos diferentes a neumonía, factores relacionados con el
paciente, el germen, y los agentes terapéuticos. Múltiples condiciones que no son de origen
infeccioso deben descartarse como: atelectasias, falla cardíaca congestiva, embolismo pulmonar,
Traumatismo pulmonar, neumonitis química. En pacientes con SDRA la fibrosis alveolar, y la
hemorragia alveolar en paciente ventilados.
Factores relacionados con el paciente, como enfermedades o condiciones asociadas, super

infección, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunosupresión etc. Factores relacionados
con el tratamiento, como la presencia de resistencia al agente terapéutico administrado o el
8
EPIDEMIOLOGIA
desarrollo de resistencia durante el tratamiento, particularmente en el caso de la Pseudomonas

aureuginosa, y también la presencia de gérmenes inusuales como Mycobacterium tuberculosis, y P
carinii. La fiebre persistente no necesariamente está asociada a falla en el tratamiento de la
infección pulmonar, puede haber infecciones extrapulmonares como sinusitis, enterocolitis,
infecciones urinarias, y fiebre por catéteres (2)
Prevención de la neumonía nosocomial
Todos los procedimientos orientados a la prevención de la neumonía nosocomial, pueden

agruparse en las tres siguientes categorías:
1. Educación del personal médico y paramédico y vigilancia de la infección Hospitalarias

2. Interrupción en las rutas de transmisión de los micro-organismos
3. Modificación de los factores de riesgo para la infección nosocomial
Educación del personal y vigilancia de la infección: todo el personal de médicos enfermeras,

terapistas y en general todas las personas que tienen contacto con pacientes hospitalizados, deben
conocer y practicar todos los métodos existentes para la prevención de las infecciones
nosocomiales.
Interrupción de las rutas de transmisión de los micro-organismos: hay que supervisar y vigilar las
medidas generales de limpieza y desinfección de los equipos utilizados para el manejo de los
pacientes, como ventiladores, circuitos de ventilación, humidificadores, máquinas de anestesia,
equipos de función pulmonar, líquidos utilizados para los tratamientos ordenados etc. Deben
implementarse medidas para el control de la transmisión de persona a persona de las infecciones
como son el lavado de manos, el uso de guantes en casos específicos, el uso de blusas gorros y
tapa-bocas durante procedimientos especiales, protocolización en los cuidados de traqueostomía y
en los métodos de aspiración de secreciones bronquiales etcétera.
Entre las medidas no farmacológicas se engloban las siguientes acciones:
1.- Fisioterapia pulmonar

2.- Vías respiratorias alternas a través de la intubación orotraqueal
3.- Ventilación mecánica invasiva
4.- Procedimiento para la limpieza, empaquetado, esterilización o desinfección y ensamblado del
equipo de inhaloterapia
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EPIDEMIOLOGIA
FISIOTERAPIA PULMONAR
Objetivo
Establecer las actividades para facilitar la eliminación de secreciones de las vías aéreas, con el
propósito de mejorar la ventilación alveolar y prevenir las complicaciones bronco pulmonares en el
paciente con enfermedad respiratoria aguda o crónica, así como fortalecer los músculos de la
respiración.
Ámbito de aplicación
El presente procedimiento es de aplicación obligatoria para el inhaloterapeuta o el personal de

enfermería de esta Unidad Médica Hospitalaria, donde se apliquen procedimientos de
Inhaloterapia.
Procedimiento
El médico:
1. Valora al paciente y establece la necesidad de fisioterapia pulmonar, de acuerdo al diagnóstico y

a las características del paciente.
2. Registra en la hoja “Notas médicas y prescripción 4-30-128/72” la técnica de fisioterapia
pulmonar por aplicar por el Inhaloterapeuta o personal de enfermeria y su frecuencia.
Inhaloterapeuta o personal de enfermeria que corresponda:
1. Consulta la hoja “Notas médicas y prescripción” y aplica la fisioterapia pulmonar de acuerdo a

las indicaciones establecidas por el médico.
2. Informa al paciente, si sus condiciones lo permiten, el procedimiento por aplicar.
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EPIDEMIOLOGIA
3. Realiza la fisioterapia indicada
Drenaje postural y percusión
1. Coloca al paciente en la posición adecuada, de acuerdo a los segmentos pulmonares por drenar.
2. Percute con las manos en posición de copa o con un percutor y hace vibrar sobre el área que
requiere drenaje.
3. Pide al paciente que tosa si sus condiciones clínicas lo permiten, de lo contrario aspira la
secreción.
Percusión
Percute la caja torácica, en las regiones que las condiciones clínicas del paciente lo permite, con
las manos en posición de copa o con un percutor, para facilitar la expulsión de las secreciones.
Ejercicios respiratorios
Orienta y enseña al paciente la forma adecuada de realizar los ejercicios respiratorios y le indica la
frecuencia y duración de los mismos.
Espirómetro incentivo.
1. Instruye al paciente sobre el uso del equipo.

2. Coloca al paciente sentado o en posición de semifowler y le indica que mantenga una inspiración
profunda durante 10 a 20 segundos según su tolerancia y con incrementos progresivos, antes de
espirar.
3. Verifica que el paciente utilice el espirómetro incentivo y siga las indicaciones adecuadamente.
Registro del procedimiento
1. Registra las actividades de fisioterapia pulmonar aplicadas, en la “Hoja de seguimiento de

inhaloterapia del paciente hospitalizado” (anexo 1) o en la “Hoja de seguimiento de inhaloterapia
del paciente con ventilación mecánica” (anexo 2) o en la “Hoja de enfermería”, según corresponda,
y las integra al “Expediente clínico”.
Conclusiones
Es muy importante el trabajo en conjunto con los cirujanos para establecer los mecanismos
adecuados de prevención y control de las ISQ. Es necesario mantener un programa de educación
continua sobre el manejo de la higiene hospitalaria, de las heridas quirúrgicas y vigilar en forma
estrecha a los cirujanos en formación para disminuir la incidencia de las ISQ.
FIN DEL PROCEDIMIENTO
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EPIDEMIOLOGIA
VIAS RESPIRATORIAS ALTERNAS A TRAVES DE INTUBACION OROTRAQUEAL
Objetivo
Establecer las actividades para garantizar la permeabilidad de la vía aérea, así como la ventilación
del paciente mediante vías alternas, a través de la intubación orotraqueal, cuando las vías
respiratorias naturales son incapaces de llevar a cabo esta función.
El presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal de salud que participa en
la aplicación del procedimiento de vías alternas a través de intubación orotraqueal en los servicios
de Urgencias, Recuperación, Hospitalización y Unidad de Atención al paciente en estado crítico en
las Unidades Médicas Hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.
Procedimiento
El médico:
1. Identifica al paciente que requiere ventilación a través de vías alternas y registra en la hoja de
“Notas médicas y prescripción”, la indicación de aplicar al paciente ventilación a través de
intubación orotraqueal.
Personal de enfermería:
1. Lava sus manos de acuerdo a las “Instrucciones para la higiene de las manos del personal de
salud”.
2. Conjunta, organiza y prepara el material, equipo, componentes e insumos necesarios para
aplicar al paciente ventilación a través de intubación orotraqueal.
Médico responsable:
salud”, y se coloca cubreboca, careta o anteojos protectores bata y guantes estériles.
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EPIDEMIOLOGIA
2. Coloca el ambú al paciente, conectado al oxigeno al 100%, durante un máximo de tres minutos.
3. Asegura la posición del paciente de acuerdo con sus características somatomorfas y
anatómicas.para lograr la intubación orotraqueal en forma adecuada.
4. Verifica la integridad del globo de la cánula.
5. Inserta el laringoscopio hasta visualizar la laringe e introduce el tubo endotraqueal.
6. Verifica la adecuada colocación del tubo endotraqueal mediante la auscultación del tórax.
7. Insufla el globo de la cánula de acuerdo a las características del paciente y a las
especificaciones del fabricante.
8. Fija la cánula ya sea con cinta adhesiva o con un fijador específico para ello.
1. Introduce a través de la cánula una sonda de aspiración, verifica que no haya secreciones y en
su caso las elimina.
1. Verifica la correcta colocación de la cánula endotraqueal a través de la interpretación de una

radiografía de tórax
1. Monitorea periódicamente la correcta colocación de la cánula endotraqueal, la permeabilidad de

la misma y registra la evolución del paciente en la “Hoja de seguimiento de inhaloterapia del
paciente con ventilación mecánica” (anexo 2).
VENTILACION MECANICA INVASIVA
Objetivo
Establecer las actividades del personal de salud para la atención médica de los pacientes
13
EPIDEMIOLOGIA
que requieren la sustitución parcial o total del esfuerzo ventilatorio a través de las diversas
modalidades de ventilación mecánica invasiva, del uso de los diferentes equipos para su
administración y la óptima utilización de los mismos.
El presente procedimiento es de observancia obligatoria para el personal de salud que participa en
la aplicación de la ventilación mecánica invasiva a los pacientes hospitalizados en los servicios de
Urgencias, Recuperación, Hospitalización y Unidad de Cuidados del Paciente en Estado Crítico, en
Unidades Médicas Hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención.
Procedimiento
1. Registra en la hoja de “Notas médicas y prescripción” la indicación de aplicar en el paciente
ventilación mecánica invasiva.
Médico o enfermera responsable

1. Solicita al servicio de mantenimiento, el equipo correspondiente por vía telefónica, en forma
personal o por escrito y especifica la localización donde se requiere, y las medidas de protección
que el paciente requiera, según su patología.
Personal de mantenimiento:
salud”, y se coloca cubreboca, careta o anteojos protectores bata y guantes estériles.
2. Abre el empaque del paquete que contiene los componentes del equipo sobre una mesa limpia
y coloca la envoltura dispuesta como campo estéril.
3. Se calza guantes estériles y ensambla el circuito del ventilador.
4. Traslada el equipo de ventilación mecánica invasiva correspondiente al área en donde se
utilizará.
5. Verifica el volumen, la presión y la carga de la batería del equipo.
6. Conecta las mangueras del ventilador a las tomas de oxígeno y aire según corresponda.
Enfermera responsable:
1. Conecta las mangueras del ventilador a las tomas de oxígeno y aire según corresponda.
1. Elige los parámetros indicados para otorgar la atención adecuada de acuerdo a los
requerimientos del paciente.
2. Ajusta en el equipo los rangos de alarmas para permitir el funcionamiento adecuado del
ventilador.
3. Conecta el ventilador a la cánula endotraqueal.
4. Verifica el funcionamiento adecuado del ventilador y que el paciente se sincronice en forma
adecuada con el mismo.
14
EPIDEMIOLOGIA
Médico y Enfermera responsable:

1. Monitorea al paciente de acuerdo a sus condiciones y evolución mediante la evaluación integral
del paciente y ajusta los parámetros del ventilador para lograr mantener la ventilación óptima.
2. Registra en la “Hoja de seguimiento de inhaloterapia del paciente con ventilación mecánica” los
cambios identificados en la evaluación integral.
1. Identifica en el paciente la necesidad de prescribir micronebulizaciones con o sin medicamentos
y la registra en la hoja de “Notas médicas y prescripción”.
1. Consulta la hoja de “Notas médicas y prescripción”, administra el tratamiento indicado por el
Médico responsable y registra la actividad en la “Hoja de seguimiento de inhaloterapia del paciente
con ventilación mecánica”.
1. Pasa visita para verificar la adecuada administración de micronebulizaciones con o sin
medicamentos y registra en la hoja de “Notas médicas y prescripción”.
PROCEDIMIENTO PARA LA LIMPIEZA, EMPAQUETADO, ESTERILIZACION O

DESINFECCION Y ENSAMBLADO DEL EQUIPO DE INHALOTERAPIA
Objetivo
Establecer las actividades para eliminar del equipo de inhaloterapia cualquier contaminante o
microorganismo capaz de ocasionar colonización o infección nosocomial que influya
desfavorablemente en la evolución del paciente
15
EPIDEMIOLOGIA
El presente procedimiento es de aplicación obligatoria para el personal de servicios básicos
y personal de enfermería o personal de inhaloterapia en todas las Unidades Médicas
Hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención en donde se apliquen procedimientos
de Inhaloterapia
Procedimiento
LIMPIEZA
1. Traslada al área de lavado el equipo de inhaloterapia utilizado en el paciente.
2. Desensambla el equipo usado, utilizando cubreboca, careta o anteojos protectores, y guantes
limpios.
3. Coloca en el área de resguardo los componentes electromecánicos del equipo usado.
4. Prepara la solución con detergente enzimático en un recipiente limpio con tapa, de acuerdo a las
recomendaciones del fabricante, utilizando cubreboca, bata o mandil impermeable, careta o
anteojos protectores y guantes limpios.
5. Sumerge en la solución con detergente enzimático los componentes del equipo usado, verifica
que todos queden cubiertos por la solución durante el tiempo recomendado por el proveedor o
fabricante y coloca la tapa.
6. Extrae de la solución, una vez transcurrido el tiempo recomendado por el proveedor o fabricante,
todos los componentes del equipo, los coloca en la tarja de lavado y procede a lavarlos con fibra
suave o escobillón según sea el caso.
7. Enjuaga todos los componentes al chorro de agua potable.
8. Extiende compresas limpias sobre la superficie de un mueble que permita el escurrimiento del
exceso de agua del equipo enjuagado y coloca sobre ellas los componentes del equipo en un área
libre de contaminación.
9. Seca los componentes del equipo, con énfasis en las mangueras utilizando aire comprimido,
hasta eliminar totalmente la humedad.
DESINFECCION DE ALTO NIVEL

Enfermera Responsable:
1 . Lava sus manos de acuerdo a las “Instrucciones para la higiene de las manos del personal de
salud” y se coloca cubreboca, bata o mandil impermeable, careta o anteojos protectores y guantes
limpios.
2. Prepara la solución desinfectante de glutaraldehido al 2% o de hortoftalaldehido al 0.55% en un
recipiente limpio, de plástico resistente con tapa, de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
3. Consulta la etiqueta adherida a la tapa del recipiente de plástico que contiene la solución
desinfectante ya preparada y evalúa su efectividad mediante el uso de una tira reactiva.
16
EPIDEMIOLOGIA
Verifica el nivel de efectividad de la solución:
si es adecuado:
1. Vierte en un recipiente limpio de plástico resistente agua estéril en la cantidad suficiente para
sumergir todos los componentes del equipo para su enjuague.
salud” y se coloca cubreboca, bata o mandil impermeable, careta o anteojos protectores y guantes
limpios.
3. Extrae de la solución desinfectante, una vez transcurrido el tiempo recomendado por el
proveedor o fabricante, todos los componentes del equipo y los sumerge en el recipiente con agua
estéril para su enjuague.
4. Cubre con su tapa el recipiente de plástico que contiene la solución desinfectante, una vez
extraída la totalidad de los componentes del equipo.
5. Enjuaga los componentes del equipo en el agua esterilizada sin contaminarlos y permite que
escurra el excedente de agua en un área previamente desinfectada.
6. Extiende compresas estériles sobre la superficie de un mueble para colocar los componentes del
equipo desinfectado.
7. Coloca los componentes sobre las compresas estériles y con otra los seca, permite escurrir las
mangueras o pasa aire comprimido hasta eliminar totalmente la humedad.
8. Integra en un paquete, con envoltura grado médico, todos los componentes de cada equipo que
haya concluido la etapa de desinfección.
9. Prepara con bolígrafo de tinta de color zul, verde o roja según sea el turno de nfermería que
corresponda, una etiqueta on los siguientes datos:
� Contenido del paquete.
� Fecha de preparación.
� Nombre y matrícula de quien prepara el paquete. y la adhiere al paquete.
10. Almacena los paquetes desinfectados y evita que se contaminen con polvo y humedad hasta
su uso.
El nivel de efectividad de la solución, no es adecuado:

1. Deshecha la solución desinfectante en el drenaje municipal, utilizando guantes, cubreboca, bata
o mandil impermeable, careta o anteojos protectores, lava el recipiente de plástico junto con su
tapa con agua y jabón y los deja escurrir hasta que sequen.
salud”.
3. Prepara en un recipiente limpio de plástico resistente con tapa, la solución desinfectante de
glutaraldehido al 2% o de hortoftalaldehido al 0.55% en la dilución recomendada por el proveedor o
fabricante, utilizando cubreboca, bata o mandil impermeable, careta o anteojos protectores y
guantes limpios.
4. Prepara una nueva etiqueta con los siguientes datos:
� Nombre del desinfectante
� Fecha de preparación (DD-MM-AA).
� Nombre completo de la persona que prepara la solución desinfectante. y la adhiere a la tapa del
recipiente de plástico seco.
17
EPIDEMIOLOGIA
5. Sumerge en la solución desinfectante los componentes del equipo, verifica que las mangueras
estén completamente llenas y los componentes cubiertos durante el tiempo recomendado por el
proveedor o fabricante y coloca la tapa.
ENSAMBLADO DEL EQUIPO
Enfermera Responsable:
salud” y se coloca cubreboca y guantes estériles.
2. Identifica el paquete con el equipo adecuado de acuerdo a las indicaciones médicas.
3. Verifica que el paquete esté integro.
4. Abre el paquete sobre una mesa limpia y deja la envoltura dispuesta como campo
estéril y ensambla el equipo que va a ser utilizado.
Anexos
1.- Hoja de seguimiento de inhaloterapia en el paciente hospitalizado

2. Hoja de seguimiento de inhaloterapia del paciente con ventilación mecánica.
18
EPIDEMIOLOGIA
BIBLIOGRAFÍA
1. Stuart J. Lebas, Laurie R. Grier, G. Douglas Cambell, Jr. Nosocomial Pneumoníae. Current
Opinion in Pulmonary Medicine 2 (3): 206-212, May 1996.
2. Antoni Torres, Mustafa El-Ebiary, Ana Raño. Respiratory Infectious Complications in the
Intensive Care Unit. Clinics in Chest Medicine 20 (2): 287-301, June 1999.
3. Hospital-acquired Pneumonía in Adults: Diagnosis. Assesment of severity, Initial Antimicrobial
Therapy, and Preventive Strategies. A Consensus Statement. Adopted by the American Thoracic
Society Board of Directors. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 153: 1711-
1725, 1996.
4. Richard Wunderink. The Diagnosis of Nosocomial Pneumonía. American College of Chest
Physicians http://www. chestnet. org. /education/pccu/best/lesson02-10. html
5. Guidelines for Prevention of nosocomial Pneumonía, CDC prevention guidelines 1997. CDC
prevention guidelines. MMWR (RR-1) 1-79. www. cdc. gov.
DR. JOHANATAN CARLOS VARGAS MORENO

EPIDEMIOLOGIA
19

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1.- Hoja de seguimiento de inhaloterapia en el paciente hospitalizado

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