CAPA

CAPA

1 Edio
Braslia / DF - Brasil
2014

MINISTRIO DA JUSTIA
SECRETARIA NACIONAL DO CONSUMIDOR
DEPARTAMENTO DE PROTEO E DEFESA DO CONSUMIDOR

MINISTRIO DA JUSTIA
SECRETARIA NACIONAL DO CONSUMIDOR

1 Edio
Braslia / DF - Brasil
2014

2014 Secretaria Nacional do Consumidor

Todos os direitos reservados. proibida a reproduo total ou parcial, de qualquer forma ou por
qualquer meio, salvo com autorizao por escrito da Secretaria Nacional do Consumidor.
Esplanada dos Ministrios, Bloco T, Palcio da Justia Raymundo Faoro, Edifcio Sede, 5
andar, Sala 542 Braslia, DF, CEP 70.964-900.
Tiragem: 2.500 exemplares
Impresso no Brasil

Manual de Planos de Sade

Edio e Distribuio
Ministrio da Justia
Secretaria Nacional do Consumidor
Departamento de Proteo e Defesa do Consumidor
Escola Nacional de Defesa do Consumidor

Equipe Tcnica
Autora
Daniela Batalha Trettel

Capa/ Ilustrao e Diagramao

Maysa Bittar Bettarello
Karina Guaraldo

Superviso
Danilo Cesar Maganhoto Doneda
Andiara Maria Braga Maranho
Carlos Chagas Ferreira de Souza
Liziane Peter da Silva Gusmo
Hgatta Guedes Fonseca de Brito

Coordenao
Juliana Pereira da Silva
Amaury Martins de Oliva

368.382
M294p

Manual de planos de sade / Daniela Batalha Trettel ; coordenao : Juliana

Pereira da Silva e Amaury Martins de Oliva. -- 1.ed. Braslia: Secretaria
Nacional do Consumidor, 2014.
142 p.
ISBN : 978-85-85820-69-5
1. Plano de sade, regulamentao 2. Proteo e defesa do consumidor.
I. Trettel, Daniela Batalha. II. Silva, Juliana Pereira da (coord.). III. Oliva,
Amaury Martins de (coord). IV. Brasil. Secretaria Nacional do Consumidor.
CDD
Ficha catalogrca elaborada pela Biblioteca do Ministrio da Justia

APRESENTAO
A Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon) do Ministrio da Justia, por meio da
Escola Nacional de Defesa do Consumidor (ENDC), apresenta o Manual sobre Planos de Sade e
Relaes de Consumo, elaborado com a nalidade de servir como instrumento de estudo e debate
sobre as normas e problemas que envolvem a proteo do consumidor de planos de sade
privados no Brasil.
A Escola Nacional de Defesa do Consumidor tem a misso de levar temas relevantes e
atuais aos atendentes e tcnicos de defesa do consumidor de todo o Sistema Nacional de Defesa
do Consumidor (SNDC) e outros parceiros, promovendo o estudo e o contnuo aperfeioamento
desses prossionais, cujo objetivo nal melhor atender e informar o consumidor.
Segundo dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), ao nal do ano de
2013 contabilizam-se mais de 50 milhes de benecirios de planos de assistncia mdica e 20
milhes de benecirios de planos exclusivamente odontolgicos, o que representa um
crescimento de mais de 4,6% e 8,2%, respectivamente, em relao ao ano de 2012.
Esses milhes de consumidores podem ser expostos a prticas prejudiciais como, por
exemplo: demora na marcao de consultas, exames e procedimentos em sade, negativa de
atendimento e situaes de doenas ou agravos em sade, reajustes ilegais ou abusivos,
alteraes na rede prestadora credenciada, cancelamento indevido do contrato, entre outros
problemas que diariamente batem porta dos Procons e demais rgos e entidades de defesa do
consumidor.
O presente manual tem como objetivo levar ao leitor uma viso geral sobre o mercado de
planos privados de sade, apresentando, num primeiro momento, a regulao de planos de sade
(como funciona, conceitos relacionados, quais so as coberturas obrigatrias, lacunas existentes,
legislao especca e jurisprudncia aplicvel), e, numa segunda parte, expondo os principais
problemas enfrentados pelos consumidores de planos de sade (quais so e qual a soluo
jurdica para cada caso). Cabe ressaltar que aos contratos de planos de sade, independente da
forma de contratao, se individual ou coletiva, devem ser aplicados o Cdigo de Defesa do
Consumidor (CDC), entendimento emanado na Nota Tcnica n 19/ CGEMM/ DPDC/ SENACON/
2012.
Agradecemos a consultora da Secretaria Nacional do Consumidor e especialista em
planos de sade, Daniela Batalha Trettel, pela elaborao do presente manual. Esperamos que
ele seja amplamente utilizado pelos membros do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e
que possa contribuir para a soluo de conitos de consumo na rea de planos de assistncia
sade.

Departamento de Proteo e Defesa do Consumidor

Secretaria Nacional do Consumidor
Ministrio da Justia

SUMRIO
INTRODUO.......................................................................................................................... 19
1 CONTEXTUALIZAO DO SETOR DE PLANOS DE SADE........................................ 25
1.1 O Delineamento das Atuais Operadoras de Planos de Sade..................................... 26
1.2 Ampliao do Mercado de Planos de Sade............................................................... 27
1.3 A Regulamentao dos Planos de Sade................................................................... 29
1.4 A Aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor aos Planos de Sade..................... 32

2 PARA COMPREENDER O SETOR DE PLANOS DE SADE.......................................... 39

2.1 rgos Reguladores do Setor de Planos de Sade.................................................... 39
2.1.1 Ministrio da Sade..................................................................................... 39
2.1.2 Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)......................................... 39
2.1.3 Conselho Nacional de Sade Suplementar (CONSU)................................. 40
2.2 Principais Diplomas Legais Aplicveis........................................................................ 41
2.2.1 Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998.............................................................. 41
2.2.2 Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000.......................................................... 41
2.2.3 Lei n 8.078, de 11 de setembro de 1990...................................................... 41
2.2.4 Atos da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)............................. 41
2.2.5 Atos do Conselho Nacional de Sade Suplementar (CONSU)..................... 42
2.3 Conceitos................................................................................................................... 43
2.3.1 Planos de Sade......................................................................................... 43
2.3.2 Operadora de Planos de Sade................................................................... 43
2.4 Classicaes dos Planos de Sade de Acordo com Caractersticas Contratuais....... 47
2.4.1 Modalidade de Contratao........................................................................ 47
2.4.2 Data da Assinatura do Contrato................................................................... 48
2.4.3 Cobertura Assistencial/Segmentao......................................................... 49

3 PROBLEMAS ENFRENTADOS PELOS CONSUMIDORES............................................ 55

3.1 Contratao............................................................................................................... 55
3.1.1 Orientaes Sobre os Cuidados na Contratao do Plano de Sade........... 55
3.1.2 Diculdade para Contratar o Servio ou Recusa Injusticada...................... 56
3.1.3 Declarao de Sade.................................................................................. 57
3.1.4 Cobrana de Taxa de Adeso para Contratao ou de Corretagem............. 59
3.1.5 Descumprimento de Promessa (oferta) do Corretor..................................... 59
3.1.6 Recusa de Incluso/Excluso de Dependente............................................. 59
3.1.7 Incluso de Filhos no Plano de Sade.......................................................... 60
3.1.8 Recusa de Contratao com Consumidor Idoso ou com Doena
Preexistente............................................................................................... 60
3.2 Reajustes................................................................................................................... 61
3.2.1 Reajuste Anual............................................................................................ 61

3.2.2 Reajuste por Mudana de Faixa Etria........................................................ 64

3.2.3 Reajuste por Mudana de Faixa Etria e o Estatuto do Idoso....................... 67
3.2.4 Reajuste por Aumento de Sinistralidade...................................................... 69
3.3 Cancelamento de Contrato........................................................................................ 70
3.3.1 Cancelamento do Contrato pelo Consumidor.............................................. 70
3.3.2 Cancelamento do Contrato pela Operadora de Plano de Sade por
Inadimplncia do Consumidor ou Fraude.................................................... 70
3.3.3 Resciso Unilateral pela Operadora de Plano de Sade.............................. 71
3.4 Carncias e Cobertura Parcial Temporria................................................................. 72
3.4.1Carncias e Coberturas Parciais Temporrias Permitidas pela
Legislao................................................................................................ 72
3.4.2 Agravo......................................................................................................... 74
3.4.3 Urgncias e Emergncias........................................................................... 75
3.4.4 Carncia por Atraso no Pagamento............................................................. 78
3.5 Portabilidade de Carncias........................................................................................ 78
3.5.1 Portabilidade de Carncias Especiais (quebra de operadoras, extino de
contrato coletivo por adeso ou empresarial por morte do titular do contrato
ou contratos coletivos empresariais)........................................................... 79
3.5.2 Procedimentos para Portar Carncias......................................................... 85
3.6 Coberturas................................................................................................................. 87
3.6.1 Procedimentos de Cobertura Obrigatria.................................................... 87
3.6.2 Acidente de Trabalho e Doenas Laborais................................................... 88
3.6.3 Doenas Mentais........................................................................................ 89
3.6.4 Transplantes............................................................................................... 90
3.6.5 Miopia e Hipermetropia............................................................................... 90
3.6.6 Reconstruo de Mama.............................................................................. 91
3.6.7 Planejamento Familiar (laqueaura, vasectomia e DIU)................................ 91
3.6.8 Obesidade Mrbida..................................................................................... 94
3.6.9 Prteses, rteses e Insumos para Realizao de Cirurgia........................... 95
3.6.10 Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrio, Psicologia, Terapia Ocupacional e
Psicoterapia............................................................................................ 97
3.6.11 Atendimento Domiciliar (home care)........................................................ 101
3.6.12 Medicamentos........................................................................................ 102
3.6.12.1 Quimioterapia Oral................................................................... 102
3.6.13 Demora na Marcao de Procedimentos (consultas, exames e cirurgias) 103
3.6.14 Noticao de Investigao Preliminar (NIP) e Suspenso da Contratao
com Novos Consumidores...................................................................... 105
3.6.15 Negativa de Cobertura por Escrito........................................................... 107
3.7 Internao................................................................................................................ 108
3.7.1 Acompanhante.......................................................................................... 108
3.7.2 Padro de Conforto na Internao Hospitalar............................................ 108
3.7.3 Cheque Cauo........................................................................................ 109
3.8 Exames e Consultas................................................................................................ 109
3.8.1 Solicitao por Mdico No Credenciado.................................................. 109
3.8.2 Negativa ou Demora na Marcao de Exames e Consultas....................... 109

3.9 Descredenciamento de Prestadores de Servios..................................................... 109

3.10 Contratos Coletivos................................................................................................ 110
3.10.1 Carncias................................................................................................ 111
3.10.2 Manuteno do Plano em Caso de Demisso Sem Justa Causa e
Aposentadoria...................................................................................... 111
3.11 Urgncias e Emergncias...................................................................................... 112
3.11.1 Atendimento de Urgncia ou Emergncia fora da Rede Credenciada
/Referenciada........................................................................................ 112
3.12 Adaptao ou Migrao de Contratos Antigos........................................................ 112
3.12.1 Regras para Adaptao........................................................................... 114
3.12.2 Regras para Migrao............................................................................. 116
3.13 Venda de Planos de Sade para outras Operadoras (alienao de carteira)........... 118
3.13.1 Direitos do Consumidor na Alienao de Carteira.................................... 119
3.14 Operadoras Sob Interveno e Liquidaes (quebra de operadora)....................... 119
3.14.1 Regime de Recuperao Assistencial...................................................... 119
3.14.2 Procedimentos de Adequao Econmico-Financeira (PAEF)................ 120
3.14.3 Direo Tcnica...................................................................................... 121
3.14.4 Direo Fiscal......................................................................................... 122
3.14.5 Liquidao Extrajudicial.......................................................................... 123
3.14.6 Alienao Compulsria de Carteira......................................................... 124
3.14.7 Oferta Pblica......................................................................................... 125
3.14.8 Portabilidade Especial............................................................................. 126
3.15 Outros Temas......................................................................................................... 126
3.15.1 Falecimento do Titular do Plano de Sade............................................... 126
3.15.2 Perda ou No Entrega do Contrato.......................................................... 127
3.15.3 Reembolso.............................................................................................. 127
3.15.4 Responsabilidade por Erro Mdico.......................................................... 128

BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................... 131
ANEXO ................................................................................................................................... 135

INTRODUO

INTRODUO
O setor de planos privados de sade atende a aproximadamente um quarto da populao
brasileira, tendo o nmero de usurios crescido com o passar dos anos. Em dezembro de 2003, a
ANS contabilizou, aproximadamente, 36,4 milhes de usurios de planos de sade sendo 32
milhes de benecirios de planos privados de assistncia mdica e 4,3 milhes de benecirios
vinculados a planos exclusivamente odontolgicos. J em dezembro de 2013, o mercado de
Sade Suplementar contava com cerca de 68,5 milhes de benecirios de planos privados de
sade sendo 49 milhes de benecirios vinculados a planos privados de assistncia mdica e
19,5 milhes de vnculos a planos exclusivamente odontolgicos. Considerando os dados da ANS,
de 2003 a 2013, observa-se um crescimento em torno de 35% do total de usurios de planos de
assistncia mdica. Os planos exclusivamente odontolgicos, por sua vez, deram um salto
gigantesco no mesmo perodo, com crescimento maior que 300%.
Apontam como causadores desse aumento fatores como aquecimento da economia,
aumento do emprego formal e ascenso da classe C.
Dados da ANS chamam a ateno para a concentrao existente no mercado de sade
suplementar devido ao grande nmero de consumidores vinculados a planos coletivos: dos 68,5
milhes de benecirios de planos de sade, mais de 70% encontram-se vinculados a planos
coletivos. Segundo a ANS, em dezembro de 2012, do total de contratos de assistncia mdica,
77,4% eram coletivos e 20,6% eram individuais ou familiares. Com relao aos planos
odontolgicos, 82,4% so coletivos e 17,1% so individuais (ANS, 12/2012).
Ressalte-se, ainda, a magnitude nanceira do setor: em 2012, a receita total das
operadoras mdico-hospitalares foi de cerca de R$ 95 bilhes, enquanto a despesa com
assistncia alcanou R$ 79,1 bilhes. (ANS, 12/2013).
Na assistncia mdica, as duas maiores operadoras de planos privados de assistncia
sade atendem 14% do total de usurios (6.886.753 de pessoas). Mais de 50% do mercado est
nas mos de 27 empresas. Destas, as 15 maiores abocanham 41,1% dos consumidores. A
situao nos planos exclusivamente odontolgicos mais agravada: uma nica empresa tem 30%
dos usurios, e so apenas 5 as que atendem 51,6% dos consumidores (ANS, 12/2013).
Em 2000, a grande maioria dos usurios de planos de sade estava vinculada a contratos
antigos (aproximadamente 70%) (ANS, 2011, p. 25). Esse percentual encontra-se diminuindo
paulatinamente at que, em 2004, o nmero de usurios com contratos novos ultrapassou o de
usurios com contratos antigos. Todavia, em dezembro de 2012 ainda restavam 7,2 milhes de
pessoas vinculadas a contratos antigos, aproximadamente 14,7% dos usurios (ANS, 12/2012).
Por m, alguns dados referentes a planos de assistncia mdica complementam o quadro
19

do setor, conforme dados da ANS: quanto aos contratantes por faixa etria, observa-se nos
contratos individuais uma forte concentrao de consumidores vinculados a contratos antigos
entre as ltimas faixas etrias. J nos contratos coletivos, h uma concentrao de contratantes
nas faixas etrias intermedirias.
Com relao cobertura contratada, verica-se que o plano de assistncia mdica tipo
referncia (coberturas ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, acomodao enfermaria), apesar
da obrigatoriedade de comercializao por todas as operadoras, no o mais contratado. Em
dezembro de 2012, dos benecirios de planos de assistncia mdica 80% encontravam-se
vinculados a planos da segmentao assistencial do tipo hospitalar e ambulatorial; apenas, 12,1%
dos benecirios encontravam-se vinculados ao plano referncia; 4,4%, vinculados a planos do
tipo, exclusivamente, ambulatorial e 1,4%, do tipo, exclusivamente, hospitalar (ANS, 12/2012).
Quanto abrangncia geogrca dos planos em 2013, na maioria dos casos tratam de
planos de sade com cobertura assistencial em mbito nacional (aproximadamente 30%).
Analisados os problemas de planos de sade constatados pelos rgos que compem o
Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, possvel vericar que as questes que assolam o
consumidor de planos de sade podem ser divididas em dois grandes grupos. No primeiro, esto
as questes que afetam diretamente o consumidor: cobertura e outros descumprimentos
contratuais, reajuste, portabilidade de carncias, quebra de operadoras e alienao de carteira,
barreiras para idosos e pessoas portadoras de doenas preexistentes na contratao.
No segundo grupo esto questes que no deixam de se relacionarem com os problemas
do dia a dia do consumidor, podendo at mesmo ser sua causa, mas que podem ser classicadas
como questes macro regulatrias: modelo econmico-nanceiro do sistema e equilbrio
econmico-nanceiro entre contratantes, e suas implicaes na poltica de reajustes e na sade
nanceira das empresas; relacionamento das operadoras de planos de sade com os prestadores
de servio; estrutura de atendimento ao consumidor, comeando pelo SAC e terminando na
prpria rede de prestadores; lacuna na regulao em relao aos contratos coletivos; abusos
cometidos contra os consumidores e distores de mercado (diminuio da comercializao de
planos individuais), em conseqncia da omisso regulatria; lacuna regulatria em relao aos
contratos antigos; prticas mercadolgicas desleais e enganosas, sem atuao regulatria para
coibi-las (cartes de desconto); e o controverso ressarcimento ao SUS.
Todos esses problemas geram muitos conitos entre consumidores e operadoras de
planos de sade, que em razo dos direitos envolvidos sade e vida e das urgncias
No sentido mais amplo, conforme detalhado no levantamento sobre projetos de lei, incluindo no s negativas de cobertura como
tambm credenciamento e descredenciamento de prossionais, alcance da rede, exigncia de autorizao e diculdades envolvidas,
exigncia de cheque cauo pelos prestadores, demora na marcao de procedimentos, imposio de carncias adicionais em casos
de urgncia e emergncia e a famigerada Resoluo CONSU n 13 etc.

20

relacionadas, por muitas vezes desembocam no Poder Judicirio. Por esse motivo, em 12 de julho
de 2011, o Conselho Nacional de Justia editou a Recomendao n. 36, que Recomenda aos
Tribunais a adoo de medidas visando a melhor subsidiar os magistrados e demais operadores
do direito, com vistas a assegurar maior ecincia na soluo das demandas judiciais envolvendo
a assistncia sade suplementar. Na justicativa da Recomendao n. 36 h meno expressa
ao crescente nmero de demandas envolvendo a assistncia sade suplementar em tramitao
no Poder Judicirio brasileiro.
Diante de tamanha complexidade setorial, a atuao dos rgos que compem o Sistema
Nacional de Defesa do Consumidor fundamental para garantir a proteo do consumidor. A
presente publicao objetiva contribuir para o desenvolvimento deste trabalho, apresentando
tanto informaes que permitem compreender a formao do setor e os seus principais
problemas, quanto orientaes prticas para a atuao diria no atendimento das demandas dos
consumidores de planos de sade.
Com ns didticos e para facilitar a consulta, dividiu-se a publicao em duas partes. Na
primeira, referente ao captulo 1, apresenta-se a contextualizao setorial e indica-se porque
todos os contratos de planos de sade so contratos de consumo e, portanto, submetidos
legislao protetiva do consumidor. A segunda parte (captulos 2 e 3), de carter prtico, um guia
acerca da legislao e regulamentao setorial, indicando os principais problemas e dvidas dos
consumidores de planos de sade, seus direitos, a legislao aplicvel e, quando cabvel, a
jurisprudncia sobre o tema.

21

1
CONTEXTUALIZAO
DO SETOR DE
PLANOS DE SADE

1 CONTEXTUALIZAO DO SETOR DE PLANOS DE SADE

O constituinte de 1988 positivamente inovou ao consagrar o direito sade como direito
fundamental, a ser universal e integralmente usufrudo por todos. Ao detalh-lo, determinou ao
Estado a obrigao de lhe dar concretude atravs do estabelecimento de polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao (art. 196, CF).
Antes da Constituio Federal de 1988, a sade no era um direito reconhecido como
universal no Brasil, e tinham acesso aos servios pblicos somente os trabalhadores contribuintes
da previdncia social, e aos servios privados aqueles que contavam com planos de sade
ofertados por seus empregadores. (ACIOLE, 2006, p. 170-171)
O fato do direito sade ter sido reconhecido como direito fundamental e universal no
Brasil apenas em 1988 diz muito sobre a estruturao dos planos de sade no pas. As operadoras
de planos de sade se estabeleceram na lacuna deixada pelo Estado, qual seja: Fatores histricos
e a atuao de determinados atores foram fundamentais para o crescimento do setor de planos de
sade no Brasil e o conseqente delineamento atual da poltica pblica de sade.
At o primeiro quarto do sculo XX, somente tinham acesso assistncia mdica poucos
privilegiados com capacidade de pagamento de servios particulares. No por acaso que a
expectativa de vida do brasileiro, nos anos 20, era de menos de 40 anos (VIEIRA; VILARINHO,
2004, p. 16).
O incio da industrializao do pas no Governo Juscelino Kubitscheck, a partir dos anos 50,
e a consequente chegada de multinacionais estrangeiras ao pas que contrataram assistncia
privada para seus empregados, semelhana de suas matrizes, com vistas garantia da
produtividade de suas operaes disseminaram a adoo do seu modelo de cuidado com a
sade do trabalhador em outros setores da economia, privados ou pblico.

(VIEIRA;

VILARINHO, 2004, p. 5)
Posteriormente, com o golpe militar de 1964 e o Decreto-Lei n 200, fortaleceu-se com
nanciamento pblico o crescimento do parque privado de prestao de servios de assistncia
sade. Isso porque a referida legislao ditatorial privilegiou a contratao das empresas privadas
(hospitais etc.) para implementar polticas pblicas de sade. (VIEIRA; VILARINHO, 2004, p. 5)
A intervenincia estatal, que perdurou at 1979, deu-se atravs da Previdncia Social, na
contratao de servios mdicos privados por empresas na forma de convnio-empresa.
A Previdncia, ao subordinar a produo de atividades assistenciais lgica da
remunerao por produo, impulsiona diversas modalidades de privatizao da
assistncia mdica, desde o incentivo ao produtor privado isolado (hospitais,
laboratrios) at o surgimento de grupos de mdicos que criam empresas para a
25

prestao de servios a outras empresas. Uma expresso das polticas de

privatizao na rea da sade o convnio-empresa, conquista poltica dos
empresrios, em uma conjuntura de deslocamento dos trabalhadores do centro
de deciso poltica da Previdncia Social. (BAHIA, 2000, p. 30)

Por m, a recesso econmica da dcada de 80, consequncia da crise do petrleo de

1978, acarretou a retrao nos pagamentos dos convnios com empresas mdicas, dando
margem que as organizaes mdicas, j consolidadas nanceira e estruturalmente, passassem
a fornecer diretamente seus servios a indivduos ou empresas. (VIEIRA; VILARINHO, 2004, p. 5)
Nesse cenrio, Vieira e Vilarinho (2004, p. 6-7), citando Mdici (2003 a, b, c), Reis (2000) e
Lgia Bahia (2001), identicam como atores sociais protagonistas do fortalecimento do setor de
planos de sade o prprio Governo Federal, as multinacionais e as organizaes de servios
mdico-hospitalares, que souberam aproveitar com sucesso as fases de parceria com o Estado,
e, quando esta se rompeu, nos anos 80, por conta da recesso macroeconmica que se estendeu
ao longo da dcada, migraram sua estratgia, recursos gerenciais e a estrutura de atendimento
para os consumidores.

Carlos Octvio Ock-Reis (2003, p. 2) complementa o panorama traado indicando o papel

exercido pela classe mdica e pela incorporao de tecnologia no fomento dos planos de sade no
Brasil:
Agrega-se a isso, do lado da oferta, alguns fatores ajudaram igualmente a
estruturar o mercado de planos de sade: (a) a presena de uma imensa fora de
trabalho mdica especializada, compelida a se submeter a uma remunerao
inferior ao patamar esperado no exerccio da medicina liberal, porm maior do que
aquela fora do mercado e (b) a necessidade de incorporar tecnologia
incessantemente ao ato mdico como forma de atrair mais consumidores, j que
[...] proporo que a nova tecnologia exige tendencialmente cada vez mais
recursos, o produtor do consultrio privado no consegue manter-se mais na
forma independente e isolada dos mecanismos sociais que viro dar conta dos
custos crescentes. Essa medicina tecnolgica, portanto, tambm representar a
penetrao do capital nessa rea de produo social [...] sob a intermediao de
seguros-sade privados. (Schraiber,1993, p.198).

1.1 O delineamento das atuais operadoras de planos de sade

Nas dcadas de 40 e 50 foram criadas caixas assistenciais no setor pblico como a Caixa
de Assistncia aos Funcionrios do Banco do Brasil (Cassi) e a Assistncia Patronal para os
servidores do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos (atual Geap) e, na
Demonstrando a atuao estatal, os autores citam a abertura de linhas de nanciamento subsidiados voltados ao crescimento
estrutural do setor sade na dcada de 20, atravs da Lei Eloy Chaves e do Decreto n 5.109, que tiveram como conseqncia a
expanso da prestao de servios mdicos via contratao de terceiros; e, durante a ditadura, o Plano de Ao para a Previdncia
Social PAP e do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social FAZ.
26

iniciativa privada, surgiram os j citados sistemas assistenciais vinculados principalmente a

empresas automobilsticas estrangeiras. (BAHIA, 2001, p. 329-339)
Ainda em um modelo embrionrio, seu funcionamento baseava-se na captao de
recursos de empregados e empregadores com o objetivo de garantir uma assistncia hospitalar
adicional propiciada pelo Estado, com atendimento em estabelecimentos prprios ou em
ambulatrios localizados no prprio ambiente de trabalho, ou ainda reembolsos. (TRETTEL, 2009,
p. 29)
Na dcada seguinte, com o estmulo do Estado que persistiu at 1979 a atividade tomou
feies empresariais. Nasceram os convnios mdicos entre empresas empregadoras e
empresas mdicas, surgiram as empresas de medicina de grupo formadas principalmente por
proprietrios e acionistas de hospitais e as cooperativas mdicas. Alm dos estabelecimentos
prprios, passou-se tambm a contratar servios de terceiros (rede credenciada). (TRETTEL,
2009, p. 29)
Na dcada de 80 a viso dos planos de sade como alternativa ao sistema pblico para os
trabalhadores especializados, em especial da regio Sudeste do Brasil, j estava consolidada.
Ligia Bahia (2001, p. 332), considerando os dados referentes a benecirios de empresas de
medicina de grupo e de cooperativas, contabilizou 15 milhes de consumidores desse servio na
dcada de 80.
No nal dos anos 80 intensicou-se a entrada de novos consumidores, em especial com o
incremento da venda de planos individuais, e as seguradoras denitivamente entraram nesse
mercado. Tambm foi nesse momento histrico que os planos de sade deixaram de ser vistos
como um benefcio empregatcio e ganharam um carter de assistncia mdica suplementar.

1.2 Ampliao do mercado de planos de sade

A descrena e a falta de f na sade pblica por parte da sociedade, em especial pela
classe mdia, so fatores que estimularam a ampliao do mercado de planos de sade a partir da
dcada de 80. O modelo foi alm do benefcio empregatcio, tanto que os planos individuais
ampliaram muito o seu mercado nessa poca. Segundo Ligia Bahia (2000, p. 38), o crescimento da
cobertura populacional por planos de sade explicado tanto pelo declnio de qualidade da
assistncia mdico-hospitalar pblica como pela resistncia noo de universalizao da sade,
posta pela Constituio de 1988, por parte de empresrios e trabalhadores.
Carlos Octvio Ock-Reis, Maria de Ftima Siliansky de Andreazzi e Fernando Gaiger
Silveira seguem a mesma linha de pensamento. Os autores diagnosticam a incapacidade do SUS
de atrair para o seu interior as famlias que compem o ncleo dinmico da economia e, citando
27

Faveret Filho e Oliveira (1990), conferem ao fenmeno o nome de universalizao excludente.

(2005, p. 1)
Lus Otvio Farias e Clarice Melamed destacam que a exigncia de planos de sade para
as classes trabalhadoras que ainda no os possuam passou a integrar a pauta de reivindicaes
sindicais. (FARIAS; MELAMED, 2003, p. 590)
Ao discorrer sobre a histria de criao e crescimento dos planos de sade no Brasil que
inicialmente concentraram suas atividades na prestao de servios aos trabalhadores, na
qualidade de terceirizados contratados pelo empregador , Giovanni Gurgel Aciole (2006, p. 170171) ressalta o importante papel que os subsdios estatais sempre tiveram no fomento dessa
atividade econmica. Alm disso, evidencia que os planos de sade sempre se estabeleceram em
um territrio de desigualdade, pois eram ofertados apenas aos trabalhadores formais, alijandose do atendimento sade os trabalhadores informais e os desempregados. Lembre-se que,
antes da Constituio Federal de 1988, a sade no era um direito reconhecido como universal no
Brasil, e tinham acesso aos servios pblicos somente os trabalhadores contribuintes da
previdncia social, e aos servios privados aqueles que contavam com planos de sade ofertados
por seus empregadores.
Os fenmenos sociais de expanso da sade privada e de universalizao da sade
pblica se deram concomitantemente, mas restries scais e nanceiras atrapalharam a
consecuo do objetivo universalizante. Conforme Carlos Otvio Ock-Reis (2003, p. 1-2), tais
fatos, aliados a motivaes polticas e ideolgicas advindas do regime autoritrio, no permitiram
que o SUS tivesse foras para barrar a expanso dos planos de sade entre a populao
economicamente ativa. O autor, ainda, lembra que o setor pblico nancia a sade privada,
incentivando indiretamente tal atividade, por exemplo, atravs da renncia de arrecadao scal e
previdenciria ou da contratao de planos de sade para os funcionrios pblicos.
Ligia Bahia (2011) bem contextualiza a questo do subnanciamento do SUS e a relao
ntima que sempre existiu e permanece existindo entre os servios pblicos e privados de sade.
Como consequncia das escolhas polticas na estruturao dos servios de sade, parte da
populao, em especial a classe mdia, continua a no conar na estrutura pblica e a buscar os
planos de sade, smbolos de status e ofertantes de uma nem sempre real segurana de rpido
atendimento.
Os fatores que explicam a expanso dos planos de sade no pas, portanto,
invariavelmente passam pelas diculdades na implantao da universalidade com qualidade da
Com o crescimento econmico e a ascenso de considervel parte da populao classe mdia, extremamente pertinente a
pergunta lanada pela pesquisadora: Temos duas polticas estatais de sade que concorrem entre si. Qual delas ser expandida para
atender a nova classe mdia emergente?.

28

sade pblica, seja por diculdades oramentrias, seja pelo desinteresse de alguns setores da
sociedade.

1.3 A regulamentao dos planos de sade

A Constituio Federal de 1988, ao mesmo tempo em que permitiu a prestao de servios
de sade pela iniciativa privada (art. 199), estabeleceu como de relevncia pblica todas as
aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico a sua regulamentao, scalizao e
controle (art. 197).
A regulamentao dos planos de sade (Lei n 9.656/98), todavia, s entrou em vigor dez
anos depois da promulgao da Constituio. Exceo aos seguros-sade, que seguiam as
regras securitrias relacionadas a questes econmico-nanceiras editadas pela
Superintendncia de Seguros Privados do Ministrio da Fazenda (SUSEP/MF), mas que tambm
no eram regulamentados quanto aos parmetros de atendimento ao consumidor.
Anete Maria Gama, Carlos Otvio Ocke Reis, Isabela Soares Santos e Ligia Bahia (2002, p.
4-5) destacam que a questo da regulamentao dos planos de sade integra a agenda
governamental desde a dcada de 80. Lembram que em 1989 a SUSEP levantou a necessidade
de regulamentao do setor e tentou avoc-la para si. Mas a preocupao da superintendncia
estava focada em questes concorrenciais ou seja, em regulao econmico-nanceira e
admitia-se inclusive a venda de planos e seguros de sade com coberturas reduzidas, a m de
fomentar a entrada de novos players no mercado. Essa viso permaneceu at a dcada de 90.
Com a ausncia de regulamentao relativa assistncia prestada, criou-se o ambiente
propcio para que operadoras de planos de sade cometessem abusos, sendo numerosos os
conitos com usurios.
A omisso do Estado, inexistindo regras claras para o funcionamento do mercado
e de mecanismos para scaliz-lo, contribuiu para tensionar as relaes entre
usurios e operadoras de planos de sade. Conitos concretos tornaram a
regulamentao prioridade na agenda setorial, dentre eles: o aumento de
reclamaes de consumidores em Procons e na Justia, decorrentes de abusos
nos ajustes de preos e negativas de atendimento, burocratizao dos
procedimentos para segurados e prestadores, alm das denncias sobre atitudes
antiticas e ameaadoras da vida e sade dos usurios de servios vinculados
aos planos de seguro-sade; a denncia de problemas de solvncia (ou falncia)
de empresas; e questes relacionadas ao subnanciamento setorial e
necessidade de controle/conteno dos preos da assistncia mdica (ALMEIDA,
1998, p. 13 e 39-40). (TRETTEL, 2009, p. 33-34)

Os conitos anteriores regulamentao diziam respeito a temas como aumento de

29

mensalidades e dvidas quanto a reajustes; questes contratuais especialmente relacionadas a

abrangncia (do plano) e prazos de carncia; negativas de fornecimento de guias para exames e
4

internaes; m qualidade do servio prestado . o que informa pesquisa realizada pelo Instituto
Brasileiro de Poltica e Direito do Consumidor (Brasilcon) nos dados do Procon de So Paulo, sob
coordenao de Jos Reinaldo Lima Lopes, entre os anos de 1992 e 1997 (1998, p. 139).
O Cdigo de Defesa do Consumidor passou a ser suscitado em demandas judiciais, nas
quais clusulas e prticas abusivas das operadoras eram questionadas.
O acirramento dos conitos entre consumidores e operadoras de planos de sade e a
presso da sociedade civil formaram o cenrio que culminou com a votao da Lei n 9.656 em
1998 pelo Congresso Nacional.
Mario Scheffer (2006, p. 18-20) explica que o processo de regulamentao do setor de
planos de sade foi difcil e truncado, com forte presso de associaes mdicas e de
consumidores, de um lado, e muita resistncia das operadoras de planos de sade, de outro. Com
o crescimento do nmero de usurios desse servio, evidenciaram-se os abusos cometidos pelas
operadoras. Os conitos comearam a ser judicializados e grupos de interesse se mobilizaram
para exigir que o Estado atuasse. A insatisfao no se restringiu aos pacientes, abrangendo
tambm mdicos e demais prestadores de servio, cerceados em sua autonomia prossional e
insatisfeitos com a baixa remunerao.
Entre os grupos sociais que se uniram em favor da regulamentao dos planos de sade
destacam-se as entidades de portadores de patologias principalmente os grupos de luta contra a
aids , entidades de defesa do consumidor como Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
(Idec) e Procon de So Paulo e as entidades mdicas em especial o Conselho Federal de
Medicina (CFM) (SCHEFFER, 2006, p. 18-20).
Ao mesmo tempo em que ocorriam iniciativas legislativas, o Conselho Federal de Medicina
editou a Resoluo 1.401, de 11 de novembro de 1993, que obrigava os planos de sade a oferecer
5

cobertura para todas as doenas listadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) .
4

Alguns desses temas continuam sendo objeto de conitos entre consumidores e operadoras de planos de sade.

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n. 3.268, de 30 de setembro de 1957,
regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, [...] RESOLVE: Art. 1 - As empresas de seguro-sade, empresas de
Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho mdico, ou outras que atuem sob a forma de prestao direta ou intermediao dos
servios mdico-hospitalares, esto obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ano Cdigo
Internacional de Doenas da Organizao Mundial de sade, no podendo impor restries quantitativas ou de qualquer natureza. Art.
2 - Os princpios que devem ser obedecidos pelas empresas constantes no artigo 1 so; a) ampla e total liberdade de escolha do
mdico pelo paciente; b) justa e digna remunerao prossional pelo trabalho mdico; c) ampla e total liberdade de escolha dos meios
diagnsticos e teraputicos pelo mdico, sempre em benefcio do paciente; d) inteira liberdade de escolha de estabelecimentos
hospitalares, laboratrios e demais servios complementares pelo paciente e o mdico. Art. 3 - vedado empresa contratante
estabelecer qualquer exigncia que implique na revelao de diagnsticos e fatos de que o mdico tenha conhecimento devido ao
exerccio prossional. Art. 4 - O registro das empresas referidas no artigo 1, no Conselho Regional de Medicina da respectiva
jurisdio, condio indispensvel para o licenciamento do pleno direito do exerccio de suas aes na rea da sade. Art. 5 - As
empresas constantes no artigo 1 tero um prazo de 60 (sessenta) dias para adotarem as providncias administrativas necessrias ao
el cumprimento desta Resoluo. Art. 6 - O descumprimento da presente Resoluo far com que os Diretores Tcnicos sejam

30

Conforme Mario Scheffer (2006, passim), o processo de votao da lei foi longo e
complexo. Relata o autor que o primeiro projeto de lei sobre planos de sade data de 1990. Muitos
outros projetos de lei foram propostos antes da regulamentao, mas o mais importante foi o
Projeto de Lei 93/93, de autoria do Senador Ivam Saraiva. O PL 93/93 versava sobre excluses
contratuais de doenas, proibindo-as. Foi aprovado no Senado mas, quando chegou Cmara
onde recebeu nova numerao e tornou-se o PL 4.425/94 passou por um processo longo e
confuso de apreciao e votao. Foram apensados outros 12 projetos de lei, entre eles o PL
1.975/96, de iniciativa do Poder Executivo.
Scheffer explica que em agosto de 1996 criou-se uma Comisso Especial para apreciao
do PL 4.425/94 e apensados. Entre idas e vindas, muito conito e discusso, o projeto voltou ao
Senado totalmente desgurado. Como, por regras de tramitao de projetos de lei, ao Senado no
era mais facultado modicar artigos problemticos, costurou-se acordo poltico que garantiu a
supresso de alguns artigos pelo relator, Senador Sebastio Rocha, e a promessa de que outros
pontos seriam modicados por edio de Medida Provisria (MP) pelo Poder Executivo logo aps
a sano da lei. Estava pronta e promulgada a Lei n 9.656/98. De uma MP inicialmente prevista
chegou-se ao absurdo de 44 Medidas Provisrias, reetindo-se a contradio do Poder Executivo
6

sobre o escopo da regulao .

A lei sofreu muitas mudanas. Entre a edio de uma e outra MP, Ministrios da Fazenda e
da Sade no chegavam a um acordo sobre o modelo adequado de regulamentao do setor. O
primeiro defendia uma regulamentao mais branda, voltada para o mercado; o segundo
advogava em favor de uma ao mais efetiva do Estado, que considerasse tambm os aspectos
relacionados sade. Prevaleceu a tese do Ministrio da Sade.
A Lei n 9.656/98 regulamentou uma srie de lacunas no setor de planos de sade,
criadoras de iniquidades e desequilbrio na relao entre usurios e operadoras de planos de
sade. Estabeleceu regras para criao de reservas nanceiras nas empresas, visando evitar
quebras e descontinuidade de assistncia; proibiu excluses em razo de idade, decincias ou
doenas preexistentes;

limitaes temporais ou numricas de internaes; bem como

imposio de carncias adicionais em razo de inadimplncia; garantiu o atendimento a recmnascidos por 30 dias e a sua incluso sem carncias no plano da me, desde que realizada durante
esses mesmos 30 dias; estabeleceu carncias de apenas 24 horas para cobertura de urgncias e
emergncias; proibiu taxativamente a resciso unilateral de contratos individuais; e disps sobre
enquadrados nos termos do Cdigo de tica Mdica e as empresas respectivas quem sujeitas ao cancelamento de seus registros no
Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio, sendo o fato comunicado ao Servio de Vigilncia Sanitria e demais autoridades
competentes.
6

O Estudo Tcnico sobre o Projeto do Executivo para Regulamentao dos Planos de Sade, elaborado pela Assessoria Legislativa da
Cmara dos Deputados, tambm oferece valiosas informaes sobre os diversos projetos de lei propostos na Cmara e no Senado
sobre a regulao dos planos de sade. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br/cns/temas/planosaude/ANALISECAMGOV.htm.
Acesso em: 01.05.12.

31

alguma regulamentao de descredenciamento de prestadores (hospitais).

A Lei n 9.656/98 elogiada por Anete Maria Gama, Carlos Otvio Ocke-Reis, Isabela
Soares e Ligia Bahia (2002, p. 6) no que diz respeito uniformizao de coberturas e vedao de
excluses de patologias e de idosos.
Todavia, caram de fora alguns pontos importantes, como vedao expressa de resciso
unilateral de contratos coletivos; estabelecimento de regras claras para credenciamento e
descredenciamento de prestadores de servio, como clnicas, laboratrios, mdicos e demais
prossionais de sade; regras para transio de contratos coletivos para individuais,
principalmente os contratos empresariais depois de transcorrido o prazo mximo de 2 anos de
7

permanncia de ex-empregado aposentado ou demitido . Tambm faltaram dispositivos que

garantissem o fornecimento de informaes ao pblico sobre o funcionamento interno das
operadoras: no so de conhecimento pblico, por exemplo, os dados que comprovam custos das
operadoras de planos de sade, os critrios adotados para credenciamento de prestadores de
servio, os procedimentos de liberao ou negativa de autorizaes para realizao de
procedimentos etc. Outros tantos problemas decorrem da resistncia das operadoras em cumprir
a legislao e a regulamentao.
1.4 A aplicao do Cdigo de Defesa do Consumidor aos planos de sade
Os contratos de planos de sade, independentemente da forma de contratao se
coletiva ou individual/familiar so contratos de consumo, aos quais se aplicam as disposies do
Cdigo de Defesa do Consumidor.
Embora nos contratos coletivos haja a gura das empresas empregadoras, associaes ou
sindicatos, a experincia demonstra que o

papel destas apenas de intermedirio entre

consumidor e a operadora de plano de sade.

Nos contratos coletivos por adeso, as empresas intermedirias (associaes e sindicatos,
ou seja, as empresas detentoras do vnculo coletivo associativo desses contratos), sequer
contribuem no pagamento da mensalidade do plano. Assumem o papel de representantes de
classes, assim como ocorrem em outras situaes. Tome-se, por exemplo, o caso de um sindicato:
no porque este atua na negociao de reajustes salariais da categoria que representa que os
contratos de trabalho restam descaracterizados, e ningum ousa dizer que a relao jurdica
trabalhista deixa de s-lo entre o trabalhador e a empresa porque um sindicato intervm em
negociaes salariais ou por melhores condies de trabalho.
7

A Lei n 9.656/98 assegura, em seus artigos 30 e 31, o direito do consumidor demitido sem justa causa ou aposentado permanncia
no plano de sade. Tais artigos permaneceram sem regulamentao at 25/11/2011, quando a ANS editou a Resoluo Normativa n
279.

32

Da mesma forma ocorre na maioria dos contratos de planos de sade empresariais: salvo
algumas excees, mesmo os contratos coletivos empresariais tendem a ter como grande
provedor de seu sustento o prprio usurio dos servios de sade. ele quem arca com o
pagamento de toda ou quase toda a mensalidade do seu plano de sade. Ao empregador resta o
papel de intermedirio na negociao com a operadora de plano de sade. Essa caracterstica
mais evidente nos contratos de planos de sade intermediados por micro, pequenas e mdias
empresas, que sequer possuem estrutura nanceira para arcar com parte e, muito menos, com a
totalidade da mensalidade do plano de sade para seus empregados. A prevalncia desse tipo de
contratao (contratos coletivos empresariais com menos de trinta pessoas vinculadas) se
evidencia por dados da prpria ANS, apresentados durante a Cmara Tcnica do Pool de Risco,
a qual foi instaurada para a discusso prvia edio de normativo, referente proteo dos
8

consumidores desses contratos coletivos no que diz respeito s questes de reajustes .

Nos casos dos contratos coletivos empresariais das grandes empresas, as mensalidades
dos planos de sade so pagas na integralidade, ou em sua grande parte, pela prpria empresa.
Entretanto, nas negociaes salariais e de benefcios verica-se que ao empregador so
oferecidos remunerao e outros benefcios, como o plano de sade. Na percepo do
trabalhador, todo esse pacote integra o seu pagamento pelos servios prestados; ele considera
todo o pacote para se considerar satisfeito ou no com o valor recebido. Na prtica, em uma
negociao salarial, o empregado aceita uma menor remunerao desde que sejam concedidos
benefcios, ou seja, se o plano de sade no fosse fornecido pela empresa, ela teria que pagar uma
maior remunerao. Para a empresa, todavia, o pagamento de benefcios tributariamente mais
interessante, posto que por fora do art. 458, 3, da CLT, benefcios como planos de sade no
integram o salrio. Sobre esse valor no incidem alguns tributos, sobre esse valor no se calcula
frias e 13 salrio etc.
Assim, considerando que, ainda que indiretamente, o prprio empregado que nancia o
seu plano de sade, pois deixa de perceber maior remunerao, ele, tambm, nesse caso,
caracteriza-se como consumidor. Nos termos do art. 2 do CDC, consumidor aquele que se
8

Assim, considerando que, tambm, nesses casos, o empregador age como simples intermedirio da relao de consumo entre o

usurio do servio e a operadora; e, tendo a ANS identicado que 80% dos comunicados de reajustes de contratos coletivos recebidos
pela agncia dizem respeito a contratos com menos de 30 pessoas vinculadas, a Agncia instituiu a Cmara Tcnica do Pool de Risco,
que ocorreu entre os meses de novembro de 2011 e junho de 2012 e teve o objetivo de denir novas regras para xao de reajustes de
contratos de planos de sade coletivos com menos de 30 consumidores, a m de proteger os consumidores desse tipo de contrato, em
relao a eventual aplicao de reajustes anuais abusivos. Das discusses resultou a Resoluo Normativa n 309, de 24 de outubro de
2012, que dene o pool de risco: agrupamento de contratos de planos de sade coletivos com menos de trinta consumidores para ns
de aplicao de um ndice de reajuste nico em todos os contratos. A medida tem por nalidade promover a distribuio, para todo um
grupo determinado de contratos coletivos, do risco inerente operao de cada um deles (art. 2, I, RN n 309/2012).Veja mais
informaes sobre a RN n 309 no item 3.2.1.

33

caracteriza como destinatrio nal na aquisio de produtos e servios, mesmo que pessoa
jurdica. Ora, quando uma empresa contrata um plano de sade cujos benecirios so seus
funcionrios, no insere tal servio em sua atividade comercial. Nunca, portanto, o consumidor
deixa de ser destinatrio nal.
H, por m, o fenmeno da chamada falsa coletivizao. Nesses casos, estimulados por
preos iniciais mais vantajosos, consumidores contratam para si e suas famlias planos de sade
coletivos empresariais. Tal fenmeno estimulado por uma realidade que prpria da sociedade
ps-moderna, fragmentada em suas relaes trabalhistas. Muitos trabalhadores registram-se
como autnomos e assim so contratados mesmo em situaes que caracterizariam evidente
relao de emprego. De posse do seu registro de pessoa jurdica, tais trabalhadores so
estimulados a contratar planos coletivos empresariais. A gura do intermedirio, na realidade dos
fatos, sequer existe.
Em todos os exemplos apresentados, v-se que o verdadeiro contratante do servio de
plano de sade o seu usurio. ele quem adquire servio como destinatrio nal, encaixandose claramente no conceito de consumidor do artigo 2 do CDC. A jurisprudncia possui
entendimento no mesmo sentido, conforme a Smula n 469 exarada do Superior Tribunal de
Justia, segundo a qual: Aplica-se o Cdigo de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
sade.
Neste sentido, cite-se precedente que embasou a edio da referida smula: A operadora
de servios de assistncia sade que presta servios remunerados populao tem sua
atividade regida pelo Cdigo de Defesa do Consumidor (Resp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy
Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001).
Ora, a relao de consumo uma relao jurdica na qual se identicam, necessariamente,
um consumidor e um fornecedor, e entre eles uma transao envolvendo a aquisio de produto
ou servio. De modo que em uma anlise acurada da relao jurdica que se estabelece nos
planos coletivos de sade, verica-se que a relao de consumo existente se d entre o usurio de
planos de sade e a operadora de plano de sade.
No que se refere aos contratos utilizados na contratao coletiva de planos de sade, a
operadora a responsvel perante o consumidor pelos produtos e servios que oferece, da
mesma forma que o no caso de planos de sade individuais. De modo que a participao de
intermedirios na contratao coletiva no altera a caracterizao da relao de consumo entre a
operadora e o usurio, ainda que, em geral, tais intermedirios gurem formalmente como
contratantes.
Aps a edio das Resolues Normativas n195/2009 e n196/2009, a gura da
Administradora de Benefcios de planos de sade passou a ser regulamentada pela ANS. O
34

artigo 2 da RN n 196/2009 dene a Administradora de Benefcios de planos de sade como a

pessoa jurdica que prope para pessoas jurdicas detentoras de vnculos legtimos para
contratao de planos coletivos (como conselhos prossionais, entidades de classe, sindicatos,
centrais sindicais e associaes prossionais legalmente constitudas), a contratao de planos
de sade coletivos de Operadoras registradas na ANS, na condio de estipulante do contrato.
Em que pese o fato de as atividades exercidas pelas Operadoras de planos de sade e
pelas Administradoras de Benefcios serem diferenciadas, sendo expressamente vedado s
Administradoras de Benefcios executarem quaisquer atividades tpicas da operao de planos de
sade, como, por exemplo, se responsabilizarem com a contratao de prestadores de
sade/credenciamento de rede prestadora; bem como, com a prestao das coberturas
assistenciais sade dos consumidores (as quais so tpicas atividades das Operadoras de
planos de sade) nota-se que a regulamentao da ANS (RN n 196/2009) inseriu a gura dessas
empresas na relao de consumo existente entre as Operadoras de planos de sade e os
consumidores para desempenho das atividades administrativas do plano de sade, como, por
exemplo, promover a venda do plano e respectivo ingresso de novos benecirios no contrato
coletivo, responsabilizar-se pelas questes referentes cobrana das mensalidades
individualizadas aos consumidores e atualizao do cadastro de consumidores vinculados ao
plano). Assim, essas empresas no atuam no contrato com o papel de simples intermedirias,
posto que assumem atividades de contratao de planos coletivos junto s Operadoras e
respectivo oferecimento desses produtos aos consumidores, atuando tanto na reunio de pessoas
detentoras de algum vnculo coletivo legtimo para ingresso em plano coletivo, como na
manuteno do contrato coletivo ofertado.
Dessa forma, em se tratando de relao de consumo, em contratos coletivos que envolvam
a gura da Administradora de Benefcios, o fornecedor tanto a operadora do plano de sade
(responsvel pela prestao do servio assistencial sade propriamente dito), assim como a
Administradora de Benefcios (na responsabilidade que lhe couber) e o consumidor o usurio do
plano.
Por m, cumpre vericar que, a despeito das atividades que desempenham, essas
empresas (Administradoras de Benefcios de Sade) devem ser consideradas operadoras de
planos de sade, por fora da norma de extenso contida no art. 1, 2 da Lei n 9656/98:
2 Incluem-se na abrangncia desta Lei as cooperativas que operem os
produtos de que tratam o inciso I e o 1 deste artigo, bem assim as entidades
ou empresas que mantm sistemas de assistncia sade, pela
modalidade de autogesto ou de administrao (g.n.)
35
01

2
PARA
COMPREENDER
O SETOR DE
PLANOS DE SADE

2 PARA COMPREENDER O SETOR DE PLANOS DE SADE

A regulao de planos de sade no Brasil marcada pela complexidade, seja pelos termos
tcnicos utilizados, seja pela multiplicidade de conceitos e regras. Para compreender o setor so
necessrios, preliminarmente, alguns esclarecimentos referentes a rgos reguladores,
legislao aplicvel, denominaes e classicaes utilizadas.

2.1 rgos reguladores do setor de planos de sade

O setor de planos de sade cresceu sem qualquer regramento de condutas assistenciais
9

por muitas dcadas . Somente com a Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, o quadro mudou.

2.1.1 Ministrio da Sade

O Ministrio da Sade o responsvel pela poltica pblica de sade, que no Brasil deve
ser considerada como una. Esto sob os seus cuidados todas as aes e todos os servios de
sade, inclusive aqueles prestados por particulares, conforme dispe a Constituio Federal em
seus artigos 197 e 199. Mantm com a ANS uma relao de coordenao, no podendo a agncia,
no exerccio de seu papel regulatrio, fugir ao que determina a poltica pblica de sade brasileira.

2.1.2 Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)

O setor de planos de sade regulado atualmente pela ANS. A agncia foi criada pela
Medida Provisria 1.928, de 25 de novembro de 1999 (convertida em 28 de janeiro de 2000 na Lei
n 9.961/2001).
papel da agncia, entre outros, regular a assistncia ao consumidor de planos de sade
(cobertura, rede credenciada, condies contratuais, indicadores de qualidade etc.), estabelecer
regras de sustentabilidade nanceira das empresas de planos de sade e impedimento de
quebras, regrar reajustes, e garantir o ressarcimento ao Sistema nico de Sade (SUS) dos
10

atendimentos prestados pela rede pblica aos usurios de planos de sade .

9

Exceto os seguros-sade, que seguiam as regras securitrias da Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP) relacionadas a
questes econmico-nanceiras , mas que tambm no eram regulamentados quanto aos parmetros de atendimento ao usurio.
10

As competncias da ANS encontram-se listadas no art. 4 da Lei n9.961/00: I - propor polticas e diretrizes gerais ao Conselho
Nacional de Sade Suplementar - Consu para a regulao do setor de sade suplementar; II - estabelecer as caractersticas gerais dos
instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em sade, que
constituiro referncia bsica para os ns do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; IV - xar
critrios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de servio s operadoras; V - estabelecer
parmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros oferecidos pelas

39

2.1.3 Conselho Nacional de Sade Suplementar (CONSU)

O CONSU antecedeu ANS na regulao do setor de planos de sade. Na verso original
da Lei n 9656/98, era o rgo responsvel por muito do que hoje competncia da agncia. A Lei
de Planos de Sade foi alterada por um total de 44 Medidas Provisrias. A vigsima primeira MP
(Medida Provisria n 1.908-20, de 25 de novembro de 1999) substituiu o CONSU pela ANS no
desenvolvimento do papel regulatrio.
11

O CONSU ainda existe , mas suas competncias podem ser resumidas ao

estabelecimento e superviso da execuo de polticas e diretrizes gerais do setor de sade
suplementar e aprovao do contrato de gesto da ANS. formado pelo Chefe da Casa Civil da
Presidncia da Repblica, na qualidade de Presidente, e pelos ministros da Sade, da Fazenda,
operadoras; VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema nico de Sade - SUS; VII - estabelecer normas relativas
adoo e utilizao, pelas operadoras de planos de assistncia sade, de mecanismos de regulao do uso dos servios de sade;
VIII - deliberar sobre a criao de cmaras tcnicas, de carter consultivo, de forma a subsidiar suas decises; IX - normatizar os
conceitos de doena e leso preexistentes; X - denir, para ns de aplicao da Lei no 9.656, de 1998, a segmentao das operadoras e
administradoras de planos privados de assistncia sade, observando as suas peculiaridades; XI - estabelecer critrios,
responsabilidades, obrigaes e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei no 9.656, de
1998; XII - estabelecer normas para registro dos produtos denidos no inciso I e no 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998; XIII - decidir
sobre o estabelecimento de sub-segmentaes aos tipos de planos denidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei no 9.656, de 1998; XIV estabelecer critrios gerais para o exerccio de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistncia sade; XV estabelecer critrios de aferio e controle da qualidade dos servios oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistncia
sade, sejam eles prprios, referenciados, contratados ou conveniados; XVI - estabelecer normas, rotinas e procedimentos para
concesso, manuteno e cancelamento de registro dos produtos das operadoras de planos privados de assistncia sade; XVII autorizar reajustes e revises das contraprestaes pecunirias dos planos privados de assistncia sade, ouvido o Ministrio da
Fazenda; XVIII - expedir normas e padres para o envio de informaes de natureza econmico-nanceira pelas operadoras, com
vistas homologao de reajustes e revises; XIX - proceder integrao de informaes com os bancos de dados do Sistema nico
de Sade; XX - autorizar o registro dos planos privados de assistncia sade; XXI - monitorar a evoluo dos preos de planos de
assistncia sade, seus prestadores de servios, e respectivos componentes e insumos; XXII - autorizar o registro e o funcionamento
das operadoras de planos privados de assistncia sade, bem assim sua ciso, fuso, incorporao, alterao ou transferncia do
controle societrio, sem prejuzo do disposto na Lei no 8.884, de 11 de junho de 1994; XXIII - scalizar as atividades das operadoras de
planos privados de assistncia sade e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento; XXIV - exercer o
controle e a avaliao dos aspectos concernentes garantia de acesso, manuteno e qualidade dos servios prestados, direta ou
indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistncia sade; XXV - avaliar a capacidade tcnico-operacional das
operadoras de planos privados de assistncia sade para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos
disponveis na rea geogrca de abrangncia; XXVI - scalizar a atuao das operadoras e prestadores de servios de sade com
relao abrangncia das coberturas de patologias e procedimentos; XXVII - scalizar aspectos concernentes s coberturas e o
cumprimento da legislao referente aos aspectos sanitrios e epidemiolgicos, relativos prestao de servios mdicos e
hospitalares no mbito da sade suplementar; XXVIII - avaliar os mecanismos de regulao utilizados pelas operadoras de planos
privados de assistncia sade; XXIX - scalizar o cumprimento das disposies da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentao;
XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei n 9.656, de 1998, e de sua regulamentao; XXXI - requisitar o fornecimento
de informaes s operadoras de planos privados de assistncia sade, bem como da rede prestadora de servios a elas
credenciadas; XXXII - adotar as medidas necessrias para estimular a competio no setor de planos privados de assistncia sade;
XXXIII - instituir o regime de direo scal ou tcnica nas operadoras; XXXIV - proceder liquidao extrajudicial e autorizar o liquidante
a requerer a falncia ou insolvncia civil das operadores de planos privados de assistncia sade; XXXV - determinar ou promover a
alienao da carteira de planos privados de assistncia sade das operadoras; XXXVI - articular-se com os rgos de defesa do
consumidor visando a eccia da proteo e defesa do consumidor de servios privados de assistncia sade, observado o disposto
na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990; XXXVII - zelar pela qualidade dos servios de assistncia sade no mbito da assistncia
sade suplementar; XXXVIII - administrar e arrecadar as taxas institudas por esta Lei; XXXIX - celebrar, nas condies que
estabelecer, termo de compromisso de ajuste de conduta e termo de compromisso e scalizar os seus cumprimentos; XL - denir as
atribuies e competncias do diretor tcnico, diretor scal, do liquidante e do responsvel pela alienao de carteira. XLI - xar as
normas para constituio, organizao, funcionamento e scalizao das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art.
1o da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo: a) contedos e modelos assistenciais; b) adequao e utilizao de tecnologias em
sade; c) direo scal ou tcnica; d) liquidao extrajudicial; e) procedimentos de recuperao nanceira das operadoras; f) normas
de aplicao de penalidades; g) garantias assistenciais, para cobertura dos planos ou produtos comercializados ou disponibilizados;
XLII - estipular ndices e demais condies tcnicas sobre investimentos e outras relaes patrimoniais a serem observadas pelas
operadoras de planos de assistncia sade.
11

40

Artigos 35-A e 35-B da Lei n 9.656/98.

da Justia e do Planejamento, Oramento e Gesto. Na prtica, o conselho deixou de ter atuao

protagonista.

2.2 Principais diplomas legais aplicveis

2.2.1 Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998
A Lei n 9.656/98 dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade.
conhecida como Lei de Planos de Sade, pois foi a responsvel pela regulamentao do setor.
Alguns dispositivos da lei aplicavam-na a contratos antigos (art. 35-E), e esto suspensos por fora
de liminar concedida na Ao Direta de Inconstitucionalidade 1931, proposta pela Confederao
Nacional de Sade Hospitais, Estabelecimentos e Servios (CNS). A deciso baseia-se no art.
5, XXXVI, da Constituio Federal, e entende que os contratos anteriores lei constituem ato
jurdico perfeito.

2.2.2 Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000

A lei criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Rege o funcionamento da
agncia reguladora do setor de planos de sade, estabelecendo suas competncias e estrutura
organizacional.

2.2.3 Lei n 8.078, de 11 de setembro de 1990

o Cdigo de Defesa do Consumidor. Nos planos de sade a relao de consumo est
caracterizada. Supriu a lacuna regulatria anterior Lei de Planos de Sade, e continua sendo a lei
mais aplicada pelo Poder Judicirio na soluo de conitos desse setor (TRETTEL, 2009, p. 97).
a principal lei aplicvel s lides que envolvem contratos antigos, e tambm se aplica a contratos
novos.

2.2.4 Atos da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)

Entre as competncias da ANS encontra-se a regulamentao do setor de plano de sade.
Abaixo se apresentam os principais atos normativos da ANS e a sua conceituao, conforme
Regimento Interno da agncia (Resoluo Normativa n 197/2009 da ANS):

41

a) Resoluo Normativa RN (art. 86, II, a): expressa deciso normativa, operacional e
administrativa, que regula a implementao da poltica de sade suplementar nacional e a
prestao dos servios de assistncia suplementar sade, e possui alcance interno e
externo.
b) Instruo Normativa IN (art. 85, I, a): expressa deciso de carter normativo e de servio,
para ns de detalhamento de matrias e procedimentos de alcance externo previstos em
resolues normativas.
c) Smulas Normativas (art. 86, III): expressa interpretao da legislao de sade
suplementar, com efeito vinculante a todos os rgos e agentes pblicos da ANS.
Dos atos normativos, o mais usado pela ANS a Resoluo Normativa. Atravs dela muitas
das regras relativas aos planos de sade, que sero apresentadas nos itens a seguir, so editadas,
como as regras referentes a portabilidade de carncias (RN n 186/2009 e RN n 252/2011) ou
obrigaes relativas s coberturas assistenciais (o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade que constitui a referncia bsica para cobertura mnima obrigatria da ateno sade nos planos
privados de assistncia a sade, contratados a partir de 1 de janeiro de 1999, e naqueles
adaptados conforme a Lei n 9.656 - atualizado constantemente pela ANS e publicado, atravs
de RN. Atualmente, RN n 338/2013).
As Instrues Normativas detalham, se necessrio, pontos especcos das Resolues
Normativas, como a IN n 41/2012, que detalha como devem ocorrer as migraes ou adaptaes
de contratos antigos (celebrados antes da vigncia da Lei n 9656/98).
As smulas, por m, tm carter interpretativo de outras normas, inclusive leis. Atravs
delas a ANS explana qual entende ser a melhor interpretao da legislao em determinada
situao. um instrumento que nos ltimos anos tem sido mais utilizado pela agncia. So
exemplos as smulas que tratam da garantia de incluso do companheiro homossexual como
benecirio do plano de sade (Smula n 12) ou a que rechaa iniciativas discriminatrias por
idade, condio de sade ou qualquer outro motivo na contratao do plano de sade (Smula 1 n
9).

2.2.5 Atos do Conselho Nacional de Sade Suplementar (CONSU)

A ANS substituiu o CONSU no desenvolvimento do papel regulatrio. Mas as resolues
editadas anteriormente pelo CONSU permaneceram, algumas delas ainda vigentes. As
resolues do CONSU podem ser consideradas equivalentes s atuais resolues normativas da
ANS.
42

2.3 Conceitos
2.3.1 Plano de sade

Segundo a Lei n 9.656/98, a denominao plano de sade abarca todas as atividades

que constituem:
prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr
ou ps estabelecido, por prazo indeterminado, com a nalidade de garantir, sem
limite nanceiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento
por prossionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no
de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica,
hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por
12
conta e ordem do consumidor .

Na denio incluem-se tambm os seguros-sade, no havendo distino do

ponto de vista da aplicao da Lei n 9.656/98.
2.3.2 Operadora de planos de sade
A regulamentao dos planos de sade atravs da Lei n 9.656/98 uniformizou o
tratamento legal dado s diversas formas contratuais de socializao de riscos e custos em sade.
Permanecem existindo diferenciaes que decorrem do tipo de servio prestado e da forma de
constituio da pessoa jurdica, mas para ns de aplicao da legislao so todas operadoras de
planos de sade.
Considerando-se a classicao adotada pela ANS das empresas que comercializam
planos privados de assistncia sade, temos trs modalidades: (a) administradoras; (b)
operadoras mdico-hospitalares e (c) operadoras exclusivamente odontolgicas.

a) Administradoras:
a.1 Administradora de planos
A edio da Resoluo Normativa n 196, de 14 de julho de 2009, pela ANS fez
desaparecer a gura das administradoras de planos e, em substituio, institui uma nova
modalidade de operadora de planos de sade: as Administradores de Benefcios. o que se
12

Denio de plano privado de assistncia sade, comumente chamado de plano de sade, conforme art. 1, I, da Lei n 9.656/98

43

vislumbra pela leitura de seus artigos 1 e 11:

Art. 1 Esta resoluo dispe sobre a Administradora de Benefcios.
(...)
Art. 11 As empresas com registro provisrio ou autorizao de funcionamento
classicadas na modalidade de administradoras de planos tero o prazo de
sessenta dias para solicitar ANS a adequao de sua classicao, observando
os dispositivos desta resoluo.
1 A Administradora de Planos que no pretender adequar a sua classicao
poder solicitar cancelamento do registro ou da autorizao de funcionamento.
2 As empresas referidas no caput deste artigo que no promoverem tal
adequao no prazo estipulado tero seus registros provisrios ou autorizao de
funcionamento cancelados.

a.2 Administradora de Benefcios

Pessoa jurdica que prope a contratao de plano coletivo na condio de
estipulante ou que presta servios para pessoas jurdicas contratantes de planos
privados de assistncia sade coletivos. (ANS, 2011, p. 43)

A Resoluo Normativa n 196/2009 dispe sobre as atividades desempenhadas pelas

Administradoras de Benefcios; bem como, sobre as atividades vedadas s mesmas, posto que
desenvolvem atividades distintas das demais operadoras de planos de sade.
O art. 2 preconiza que as administradoras de benefcios podem, entre outras atividades,
contratar plano privado de assistncia sade coletivo, na condio de estipulante, a ser
disponibilizado para pessoas jurdicas legitimadas para contratar; bem como, oferecer planos de
sade para os associados dessas pessoas jurdicas contratantes, todavia, o art. 3, probe essas
empresas de atuarem como representantes, mandatrias ou prestadoras de servios da
Operadora de plano de sade, e, ainda, lhes veda a execuo de quaisquer atividades tpicas da
operao de planos de sade.
Dessa forma, tem-se que as Administradoras de Benefcios oferecem planos de sade de
operadoras devidamente registradas na ANS para um grupo especco de pessoas, detentoras de
algum vnculo coletivo legtimo para ingresso no plano de sade pretendido, como por exemplo,
para sindicatos, conselhos prossionais e entidades de classe ou associaes legalmente
constitudas. Assim, a operadora a empresa responsvel pela prestao da assistncia sade,
cabendo Administradora de Benefcios realizar as atividades administrativas do contrato, tais
como, realizar a oferta dos planos de sade e a movimentao cadastral do contrato (incluso e
excluso de benecirios no plano) e, ainda, promover a cobrana das mensalidades aos
usurios.
44

b) Operadoras mdico-hospitalares
As operadoras de planos privados de assistncia sade mdico-hospitalares
dividem-se em cinco tipos:
b. 1. Autogesto
Entidade que opera servios de assistncia sade ou empresa que se
responsabiliza pelo plano privado de assistncia sade, destinado,
exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos de uma ou mais
empresas, associados integrantes de determinada categoria prossional,
aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos
grupos familiares denidos. (ANS, 2011, p. 43)

Entre as autogestes identicam-se operadoras como a GEAP Fundao de Seguridade

Social, que oferece planos de sade a servidores pblicos (ministrios, autarquias etc.) e a CASSI,
a Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil. As autogestes tm como
caractersticas marcantes a oferta de planos a grupos restritos aqueles vinculados s categorias
atendidas e no objetivarem lucro.

b. 2. Cooperativa mdica
Operadora que se constitui na forma de associao de pessoas sem ns
lucrativos, nos termos da Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por
mdicos, e que comercializa ou opera planos de assistncia sade. (ANS, 2011,
p. 43)

As Unimeds so os melhores exemplos de cooperativas mdicas.

b.3. Filantropia
Operadora que se constitui em entidade sem ns lucrativos que opera planos
privados de sade e que tenha obtido certicado de entidade lantrpica junto ao
Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS). (ANS, 2011, p. 43)

Os planos de sade desta categoria so institudos por Santas Casas Benecncias e

outros hospitais cuja personalidade jurdica lantrpica. Esses hospitais foram inicialmente
criados por caridade, a m de atender os cidados sem recursos nanceiros em uma poca na
qual a sade no era considerada direito fundamental no Brasil mas hoje sua atuao mudou:
prestam servios para o Sistema nico de Sade (SUS) mediante remunerao direta e/ou
indireta (como a iseno tributria) e vendem seus servios diretamente aos consumidores. Os
45

seus planos de sade devem obrigatoriamente cumprir a Lei de Planos de Sade e ofertar todas as
coberturas determinadas pela ANS. A nomenclatura pode confundir, mas no so planos dirigidos
a pessoas carentes ou que pratiquem preos menores.

b.4. Medicina de grupo

Operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos
privados de sade, excetuando-se as classicadas nas modalidades
administradora, cooperativa mdica, autogesto, lantropia e seguradora
especializada em sade. (ANS, 2011, p. 43)

So muitas as Medicinas de Grupo atuantes, sendo as maiores Amil, Dix Sade,

Intermdica, Hapvida e Golden Cross.

b.5. Seguradora especializada em sade

Empresa constituda em sociedade seguradora com ns lucrativos que
comercializa seguros de sade e oferece, obrigatoriamente, reembolso das
despesas mdico-hospitalares ou odontolgicas, ou que comercializa ou opera
seguro que preveja a garantia de assistncia sade, estando sujeita ao disposto
na Lei n 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, sendo vedada a operao em outros
ramos de seguro. (ANS, 2011, p. 43)

Algumas das grandes operadoras de planos de sade so seguradoras, como a Sul

Amrica, a Bradesco Sade e a Porto Seguro Sade.

c) Operadoras exclusivamente odontolgicas: cooperativa odontolgica e

odontologia de grupo
As operadoras exclusivamente odontolgicas dividem-se em dois tipos:

c.1 Odontologia de grupo

Operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos
odontolgicos. (ANS, 2011, p. 43)

As maiores operadoras exclusivamente odontolgicas (Odontoprev, Odonto Empresa,

Interodonto e Odonto System) so odontologias de grupo.

c.2 Cooperativa odontolgica

Operadora que se constitui em associao de pessoas sem ns lucrativos nos
termos da Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, formada por odontlogos, e
46

que comercializa ou opera planos de assistncia sade exclusivamente

odontolgicos. (ANS, 2011, p. 43)

Entre as cooperativas odontolgicas destacam-se as Uniodontos.

As odontologias de grupo e as cooperativas se distinguem em razo da forma escolhida
para constituio de sua personalidade jurdica. As primeiras tm ns lucrativos e as segundas
no.
Diante da lei, todas as categorias anteriormente apresentadas so consideradas
13

operadoras de planos de sade e esto sujeitas s mesmas obrigaes :

Lei n 9.656/98, art. 1:
II Operadora de Plano de Assistncia Sade: pessoa jurdica constituda sob a
modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de
autogesto, que opere produto, servio ou contrato de que trata o inciso I deste
artigo.
[...]
2 Incluem-se na abrangncia desta Lei as cooperativas que operem os
produtos de que tratam o inciso I e o 1 deste artigo, bem assim as entidades ou
empresas que mantm sistemas de assistncia sade, pela modalidade de
autogesto ou de administrao.

Antes da regulamentao do setor era possvel estabelecer diferenas mais ntidas entre
as diversas formas contratuais, em especial os seguros-sade, por serem os nicos a oferecer a
14

modalidade de reembolso de despesas mdicas . Hoje, essa modalidade tambm oferecida por
outras operadoras, como empresas de medicina de grupo e cooperativas mdicas.

2.4 Classicaes dos planos de sade de acordo com caractersticas

contratuais
Nos contratos de planos de sade existentes h uma srie de classicaes, de acordo
com a modalidade de contratao, sua abrangncia (geogrca e de cobertura) ou, ainda, a data
de assinatura do contrato.

2.4.1 Modalidade de contratao

No que diz respeito modalidade de contratao, o plano de sade pode ser
individual/familiar ou coletivo.
13

Exceo s autogestes que, em alguns pontos da Lei n 9.656/98, recebem tratamento diferenciado.

14

O reembolso uma prtica ainda adotada, principalmente por seguradoras, e consiste no ressarcimento total ou parcial de despesas
realizadas com prestadores de servio no pertencentes ao quadro prprio das operadoras de planos de sade.

47

a) Plano de sade ou contrato individual/familiar

Os planos de sade individuais ou familiares so contratados diretamente por pessoa fsica
para si e/ou para seus dependentes. Conforme a ANS, o contrato individual ou familiar aquele
que oferece cobertura da ateno prestada para a livre adeso de benecirios, pessoas
naturais, com ou sem grupo familiar. (2011, p. 44)

b) Plano de sade coletivo

Conforme Daniela Trettel (2009, p. 26), possvel diferenciar os planos
individuais/familiares dos planos coletivos em razo da presena de um intermedirio na
contratao entre o consumidor e a operadora de plano de sade:
Os planos individuais ou familiares diferem dos planos coletivos por existir nestes,
na contratao, a intermediao de uma pessoa jurdica entre usurio e
operadora de plano de sade, que pode ser a empresa empregadora do usurio,
associao ou sindicato.

A ANS dene os contratos coletivos de acordo com a natureza desse intermedirio. Estes
podem ser empresariais ou por adeso. Assim, o plano de sade coletivo empresarial aquele que
oferece cobertura da ateno prestada populao delimitada e vinculada pessoa jurdica por
relao empregatcia ou estatutria (2011, p. 44), e o plano de sade coletivo por adeso, por sua
vez, oferece cobertura da ateno prestada populao que mantenha vnculo com pessoas
jurdicas de carter prossional, classista ou setorial. (2011, p. 44).

2.4.2 Data de assinatura do contrato

A data de contratao do plano importante porque pode trazer srias conseqncias ao
consumidor, principalmente considerando-se as discusses acerca das regras aplicveis aos
contratos antigos como as referentes limitao de cobertura e a reajustes.

a) Contrato ou plano de sade novo ou adaptado

O contrato de plano de sade chamado de contrato novo se foi assinado a partir de 2 de
janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei n 9.656/98, que regulamenta o setor de planos de
sade.
adaptado o contrato que foi assinado antes dessa data, mas passou por processo de
adaptao s regras previstas na lei. A adaptao depende do contedo do contrato original, mas
48

geralmente h mudanas em clusulas de reajuste e cobertura. As clusulas que no conitam

com a Lei n 9.656 permanecem inalteradas.

b) Contrato ou plano de sade antigo

So assim chamados os contratos de planos de sade assinados antes de 2 de janeiro de
1999, e que no foram adaptados.

2.4.3 Cobertura assistencial/segmentao

De acordo com a Lei de Planos de Sade (art. 10), os contratos devem garantir a cobertura
de todas as doenas listadas na Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade. Tal obrigao, todavia, restringese segmentao de cobertura contratada. Assim, se o consumidor tem um plano de sade com
cobertura ambulatorial, mas precisa de uma cirurgia para tratamento da doena que o acomete,
esta no ser coberta.
Tambm determinam os incisos do mesmo artigo as excees das coberturas obrigatrias:
tratamento clnico ou cirrgico experimental; procedimentos clnicos ou cirrgicos para ns
estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo m; inseminao articial; tratamento de
rejuvenescimento ou de emagrecimento com nalidade esttica; fornecimento de medicamentos
importados no nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico; tratamentos
ilcitos ou antiticos, assim denidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas
autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando
declarados pela autoridade competente.
Determina a lei (art. 10, 4) que cabe ANS denir a amplitude das coberturas, inclusive
de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, razo pela qual a ANS edita, atravs da
publicao de Resoluo Normativa, o ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SADE,
que consiste na lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatria pelos
planos de sade. Essa cobertura mnima obrigatria vlida para os planos de sade novos e
adaptados e revista constantemente pela ANS. Neste ponto h uma certa divergncia sobre a
interpretao da lei. Enquanto a agncia entende que essa disposio lhe permite editar um rol
exaustivo de procedimentos de cobertura obrigatria, alguns membros do Sistema Nacional de
Defesa do Consumidor compreendem que o rol de procedimentos de competncia da ANS deve
ser entendido apenas como referncia bsica para cobertura dos procedimentos por parte das
49

operadoras, em consonncia aos princpios do Cdigo de Defesa do Consumidor. (DPDC, 2010, p.

2)
O artigo 11 veda a excluso de cobertura s doenas e leses preexistentes data de
contratao aps 24 (vinte e quatro) meses de vigncia do plano de sade (cobertura parcial
temporria). Doena ou leso preexistente aquela que o consumidor sabe ser portador no
momento da contratao. Se no declarada no momento da contratao, cabe operadora de
plano de sade o nus da prova, devendo demonstrar o conhecimento prvio do consumidor ou
benecirio.
Com relao s formas de contratao permitidas, a Lei n 9.656/98 permitiu que as
operadoras de planos de sade oferecessem planos segmentados, com coberturas assistenciais
diversas. As segmentaes de cobertura possveis na rea de assistncia mdica, de acordo com
o art. 12 da Lei n 9.656/98, so:

Plano ambulatorial;

Plano hospitalar sem obstetrcia;

Plano hospitalar com obstetrcia;

Plano-referncia;

Plano ambulatorial e hospitalar, sem obstetrcia;

Plano ambulatorial e hospitalar, com obstetrcia.

A cobertura odontolgica pode ser acrescida a essas segmentaes, ou contratada

separadamente.

a) Plano-referncia
O pargrafo 2 do artigo 10 da Lei n 9.656/98 determina que todas as Operadoras que
comercializam planos de sade devero obrigatoriamente oferecer o plano-referncia, cuja
cobertura abrange assistncia mdico-ambulatorial e hospitalar, com obstetrcia. O padro de
acomodao enfermaria. Excluem-se dessa obrigatoriedade as autogestes e as operadoras
que atuam exclusivamente no segmento de planos odontolgicos.
As demais segmentaes podem ou no ser ofertadas, a depender do modelo de negcio
adotado pela operadora.

50

b) Cobertura ambulatorial

Compreende cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e

especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; e cobertura de servios de

apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico
15

assistente (art. 12, I, Lei n 9.656/98). Segundo regulamentao (Resoluo Consu n 13/98), o
atendimento de urgncias e emergncias se d apenas em ambiente ambulatorial (clnicas ou
ambulatrios de hospitais), pelo prazo mximo de 12 (doze) horas (vide item 3.4.3).

c) Cobertura hospitalar
Segundo a Lei n 9.656/98 (art. 12, II), a cobertura hospitalar inclui: internaes
hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos
procedimentos obsttricos; internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar,
vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, a critrio do mdico assistente; despesas
referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; exames
complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica,
fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de
quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados
durante o perodo de internao hospitalar; toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados,
assim como da remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento
hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrca previstos no contrato, em territrio
brasileiro; e despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 anos. Inclua-se a
obrigatoriedade de cobertura de despesas de acompanhante para pacientes idosos pessoas
com 60 anos ou mais por fora de disposio do Estatuto do Idoso (Lei n 10.741/03).

d) Cobertura obsttrica
Alm do parto, a cobertura obsttrica inclui cobertura assistencial ao recm-nascido, lho
natural ou adotivo, durante os primeiros trinta dias aps o parto; e inscrio assegurada ao recmnascido, lho natural ou adotivo, como dependente, isento do cumprimento dos perodos de
carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da
adoo (art. 12, III, Lei n 9.656/98).
15

Mdico assistente o mdico responsvel pelo atendimento do consumidor.

51

A cobertura obsttrica deve, necessariamente, estar atrelada contratao de cobertura

hospitalar.

e) Cobertura odontolgica
O atendimento odontolgico compreende a cobertura de consultas e exames auxiliares ou
complementares, solicitados pelo odontlogo assistente; cobertura de procedimentos
preventivos, de dentstica e endodontia; e cobertura de cirurgias orais menores, assim
consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art. 12, IV, Lei n
9.656/98). possvel contratar plano de sade exclusivamente odontolgico ou associar a
cobertura odontolgica a um plano de assistncia mdica.

52

3
PROBLEMAS
ENFRENTADOS PELOS
CONSUMIDORES

3 PROBLEMAS ENFRENTADOS PELOS CONSUMIDORES

Neste captulo so apresentados os principais problemas enfrentados pelos consumidores
de planos de sade, legislao aplicvel ao caso, soluo a ser dada sob o ponto de vista da
proteo dos direitos do consumidor e, nos casos mais emblemticos, jurisprudncia.
Para ns didticos e de facilitao de consulta do material, os problemas foram agrupados
por anidade.

3.1 Contratao
3.1.1 Orientaes sobre os cuidados na contratao do plano de sade

Para contratar um plano de sade, o consumidor deve tomar cuidados que garantiro a

contratao de operadora de plano de sade nanceiramente saudvel e idnea, assim como se

cienticar da adequao do plano contratado s suas necessidades:
1. Vericar junto ANS (www.ans.gov.br; 0800-701-9656) se a operadora de plano de
sade possui registro na agncia e se no est passando por algum tipo de interveno, como
direo tcnica ou scal. No contrate plano de sade sem registro e pense duas vezes antes de
contratar um plano sob interveno;
2. Consultar o ndice de Reclamaes da ANS, que dispe sobre o ranking das Operadoras
mais reclamadas na Agncia, de acordo com o porte (grande, pequeno e mdio), atualizado
mensalmente (http://www.ans.gov.br/espaco-da-qualidade/indice-de-reclamacoes); bem como,
consultar o ndice de Desempenho da Sade Suplementar IDSS da Operadora pretendida no
site da ANS (http://www.ans.gov.br/espaco-da-qualidade/programa-de-qualicacao-deoperadoras);
3. Contatar o Procon que atende o seu Municpio ou consultar o seu ranking de
reclamaes, a m de vericar como o plano se comporta em relao ao consumidor (Tem
reclamaes? De que tipo? Atende s reclamaes?);
4. Exigir o contrato e l-lo atentamente antes de assin-lo. Exigir uma cpia do contrato e
tambm da lista da rede credenciada/referenciada (mdicos, hospitais, laboratrios etc.);
5. Tudo que o corretor prometer deve ser garantido ao consumidor em documento escrito e
por ele assinado. As promessas do corretor, segundo o Cdigo de Defesa do Consumidor, so
parte do contrato, mesmo que no escritas. Mesmo assim, de maneira preventiva e para evitar
desgastes futuros, exigir que o corretor elabore documento escrito e assinado no qual as
55

promessas que no constam do contrato, como a iseno de cumprimento de carncias, sejam

relacionadas;
6. Existem segmentaes nos planos de sade, o que signica que possvel contratar um
plano completo ou coberturas fragmentadas (veja item 2.4.3). Para escolher a amplitude da
cobertura, pensar nas necessidades de sade da sua famlia e levar em conta a existncia ou no
de mulheres em idade frtil. Na maioria dos casos, recomendvel contratar, ao menos, cobertura
hospitalar e ambulatorial;
7. Os preos dependem da segmentao do plano e tambm da sua abrangncia. Prestar
ateno na abrangncia geogrca (municipal, regional, estadual, nacional ou internacional) e na
rede credenciada/referenciada (hospitais, laboratrios, mdicos, sioterapeutas etc.);
8. H vrias faixas de preo de planos de sade, que dependem dos itens anteriormente
apontados, do renome da operadora e tambm dos padres de acomodao (enfermaria ou
quarto privativo). Considerar se as mensalidades cabem no seu bolso hoje e se cabero no futuro.
Alm dos reajustes anuais, tambm so aplicados reajustes por mudana de faixa etria. Um bom
parmetro se informar sobre quanto custa a ltima faixa etria e, considerando suas
perspectivas salariais, perguntar-se se conseguir pag-lo quando idoso;
9. Considerar que o contrato pode impor carncias de at 300 dias para partos a termo, de
180 dias para os demais procedimentos e 24 (vinte e quatro) horas para urgncias e emergncias;
bem como, pode impor cobertura parcial temporria de at 24 (vinte e quatro) meses, a partir da
contratao, para procedimentos relacionados a doenas preexistentes (aqueles que o
consumidor saiba ser portador no momento do ingresso no plano de sade);
10. Vericar se o plano coletivo ou individual (veja item 2.4.1). No plano coletivo os
reajustes no so controlados pela ANS, e h o risco de cancelamento do contrato pela
16

operadora ;
11. Consultar informaes sobre portabilidade de carncias, caso j tenha um plano e
deseje troc-lo (vide item 3.5).

3.1.2 Diculdade para contratar o servio ou recusa injusticada

A Lei de Planos de Sade veda expressamente a recusa de ingresso do consumidor em
plano de sade. Negar ou dicultar a contratao em razo de idade, doena preexistente ou
qualquer outra motivao conduta discriminatria.
Todavia, a legislao setorial permite a exigncia do preenchimento da Declarao de
16

Considerado o que determina do Cdigo de Defesa do Consumidor, possvel discutir a legalidade desse cancelamento. Mas o
consumidor tem que saber que essa uma briga rdua, que pode ter resultado negativo.

56

Sade pelo consumidor quando da assinatura da Proposta de Adeso ao contrato de plano de

sade; bem como, a imposio de Cobertura Parcial Temporria (CPT), aquela que admite, por um
perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da adeso ao plano de sade, a suspenso
da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses
preexistentes declaradas pelo consumidor ou seu representante legal quando do ingresso no
plano de sade.
Legislao: art. 14, Lei n 9.656/98; art. 39, IX, CDC; art. 5, Resoluo Normativa n
162/2007, da ANS.

3.1.3 Declarao de Sade

dever do consumidor de planos de sade, quando expressamente solicitado pela

operadora de plano de sade no momento da contratao, informar ser portador de doenas ou

leses preexistentes quando tiver conhecimento do fato. A informao dada atravs da
Declarao de Sade, que consiste no preenchimento de um formulrio, elaborado pela
operadora para registro de informaes sobre as doenas ou leses de que o benecirio saiba
ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratao ou adeso
contratual.
A Declarao de Sade deve fazer referncia, exclusivamente, a doenas ou leses de que
o benecirio saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao, no sendo permitidas
perguntas sobre hbitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
A omisso da informao sobre doena ou leso preexistente pode gerar o cancelamento
justicado do contrato pela operadora de plano de sade. Mas, ateno: para contratao de plano
de sade, doena ou leso preexistente somente aquela que o consumidor sabe ser portador no
momento da contratao. Assim, se o consumidor tem uma doena ou leso, mas no tem
conhecimento desse fato no momento da contratao, no se trata, para ns legais, de
preexistncia.
direito do consumidor ser auxiliado por mdico pertencente lista de prossionais da
rede da operadora no preenchimento da Declarao de Sade, sem qualquer cobrana. Caso o
consumidor opte por ser assistido por mdico no credenciado, deve arcar com os custos.
A exigncia de exames complementares para a contratao no considerada pelo Poder
Judicirio uma prtica abusiva da operadora. Cabe a ela, todavia, arcar com os custos de tais
exames.
57

A ANS entende que, se o plano realizou exames ou percia no consumidor antes da

contratao, no pode alegar omisso de doena ou leso preexistente. J a Justia mais
radical, e considera que no cabe operadora de plano de sade alegar que a doena para a qual
se busca tratamento preexistente e negar atendimento ao usurio de plano de sade se no
realizou exames no usurio antes da contratao.
Ateno! No poder haver solicitao de preenchimento de formulrio de Declarao de
Sade na contratao ou adeso de plano em substituio a outro (individual ou coletivo
independente do nmero de benecirios), ao qual o benecirio, titular ou no do plano,
permaneceu vinculado por perodo superior a 24 (vinte e quatro) meses, desde que na mesma
operadora, na mesma segmentao e sem interrupo de tempo.
Legislao: arts. 11 e 13, Lei n 9.656/98; art. 39, CDC; arts. 5 e 14, Resoluo Normativa
n 162/2007, da ANS.

Jurisprudncia
A empresa que explora planos de sade e admite associado sem prvio exame de suas condies
de sade, e passa a receber as suas contribuies, no pode, ao ser chamado ao pagamento de
sua contraprestao, recusar a assistncia devida sob a alegao de que o segurado deixara de
prestar informaes sobre o seu estado de sade.
O segurado um leigo, que quase sempre desconhece o real signicado dos termos, clusulas e
condies constantes dos formulrios que lhe so apresentados. Para reconhecer a sua malcia,
seria indispensvel a prova de que, (1) realmente, fora ele informado e esclarecido de todo o
contedo do contrato de adeso, e, ainda, (2) estivesse ciente das caractersticas de sua eventual
doena, classicao e efeitos.
A exigncia de um comportamento de acordo com a boa-f recai tambm sobre a empresa que
presta assistncia, pois ela tem, mais do que ningum, condies de conhecer as peculiaridades,
as caractersticas, a lea do campo de sua atividade empresarial, destinada ao lucro, para o que
corre um risco que deve ser calculado antes de se lanar no empreendimento.
O que no se lhe pode admitir que atue indiscriminadamente, quando se trata de receber as
prestaes, e depois passe a exigir estrito cumprimento do contrato para afastar a sua obrigao
de dar cobertura s despesas. (Recurso Especial 86.095/SP, julgado em 22/4/96, relator Ministro
Ruy Rosado de Aguiar)
SEGURO-SADE. Doena preexistente. AIDS.
Omissa a seguradora tocante sua obrigao de efetuar o prvio exame de admisso do
segurado, cabe-lhe responder pela integralidade das despesas mdico-hospitalares havidas com
a internao do paciente, sendo inoperante a clusula restritiva inserta no contrato de segurosade. (RESP 234.219/SP, julgamento em 15/5/01, relator Ministro Ruy Rosado de Aguiar)
Seguro sade. M-f. Excluso da cobertura de AIDS. Precedentes da Corte.
1. No possvel presumir-se a m-f da segurada sobre a preexistncia da doena sem respaldo
em prova tcnica e, ainda, neste caso, sem que sequer tenha sido alegada e demonstrada pela
seguradora.
2. So muitos os precedentes da Corte que acolhem a nulidade, por abusiva, da clusula que
exclui a cobertura da AIDS.
3. Recurso especial conhecido e provido. (RESP 617.239/MG, julgamento em 14/9/04, relator
Ministro Carlos Alberto Menezes de Direito).
58

3.1.4 Cobrana de taxa de adeso para contratao ou de corretagem

A cobrana de taxa de adeso para contratao de plano de sade prtica abusiva, posto

que nenhum servio ainda foi prestado e do consumidor exigida vantagem manifestamente
excessiva. Somente podem ser cobradas as mensalidades.
Mesmo que a contratao tenha se dado atravs de corretagem, o pagamento no poder
ser repassado ao consumidor caso a ele no tenha sido dada a possibilidade de contratao sem a
prestao deste servio. Caso contrrio, restar caracterizada a venda casada.
O servio de corretagem deve ser remunerado, mas o consumidor deve ter liberdade para
contrat-lo ou no.
Legislao: art. 39, I e V, CDC.

3.1.5 Descumprimento de promessa (oferta) do corretor

As promessas do corretor, segundo o Cdigo de Defesa do Consumidor, so parte do
contrato, mesmo que no escritas. Mesmo assim, de maneira preventiva e para evitar desgastes
futuros, o consumidor deve exigir que o corretor elabore documento escrito e assinado no qual as
promessas que no constam do contrato, como a iseno de cumprimento de carncias, sejam
relacionadas.
Legislao: arts. 30 e 34, CDC.

3.1.6 Recusa de incluso/excluso de dependente

Em contratos familiares possvel que o consumidor inclua entre seus dependentes lhos,

cnjuges e companheiros (inclusive do mesmo sexo). A possibilidade de incluso de outros

dependentes, como pais, sogros e irmos, depende de previso contratual.
J nos contratos coletivos, a possibilidade de incluso de dependentes depende de
previso contratual. Caso haja autorizao para a incluso de dependentes, estes podero ter
parentesco mximo de terceiro grau consanguneo (tios, avs, pais, bisavs, irmos, lhos, netos,
bisnetos), e at o segundo grau de parentesco por anidade (marido/esposa, genros, sogros).
certo que, se houver a previso de incluso de cnjuges, companheiros (inclusive do
mesmo sexo) tambm devem ser aceitos. E se a previso for de incluso de lhos, a legislao no
permite que haja diferenciao entre lhos naturais e adotados.
59

Em 2010 a ANS editou a smula n 12, segundo a qual Para ns de aplicao legislao
de sade suplementar, entende-se por companheiro de benecirio titular de plano privado de
assistncia sade pessoa do sexo oposto ou do mesmo sexo.
Com relao excluso de dependente, o pedido pode ser realizado a qualquer momento,
com a reduo do percentual da mensalidade que a ele se refere.
Legislao: art. 5, caput, Constituio Federal; art. 6, III, CDC; Smula n 12/2010 da
ANS; art. 5, 1, VII e art. 9, 1, Resoluo Normativa n 195/2009, da ANS.

3.1.7 Incluso de lhos no plano de sade

As regras referentes incluso de dependentes em planos de sade se aplicam tambm
aos lhos: em contratos individuais/familiares a incluso deve ocorrer e, quanto aos contratos
coletivos, depender do que dispe o prprio contrato (vide tpico anterior).
Ao consumidor contratante de plano de sade com cobertura obsttrica garantido o
direito de incluir o seu lho recm-nascido sem cumprimento de carncias, desde que a solicitao
da incluso se d at 30 (trinta) dias aps o nascimento. Tal direito se estende aos lhos adotados,
desde que a inscrio se d em at 30 (trinta) dias contados da adoo.
Legislao: art. 12, III, b, Lei n 9.656/98.

3.1.8 Recusa de contratao com consumidor idoso ou com doena

preexistente




discriminatrio e ilegal negar a contratao de plano de sade em razo de idade ou
condio de sade do consumidor. Tal vedao abrange no s as operadoras de planos de sade
e Administradoras de Benefcios, como tambm os corretores, aos quais no permitido negar a
venda do plano de sade para determinado perl de consumidor. A Lei de Planos de Sade j veda
textualmente tais restries, e a ANS complementou em 2011 o entendimento sobre o tema com a
edio da Smula n 19, segundo a qual:
1 - A comercializao de planos privados de assistncia sade por parte das
operadoras, tanto na venda direta, quanto na mediada por terceiros, no pode
desestimular, impedir ou dicultar o acesso ou ingresso de benecirios em razo
da idade, condio de sade ou por portar decincia, inclusive com a adoo de
prticas ou polticas de comercializao restritivas direcionadas a estes
consumidores;
60

2 - Os locais de comercializao ou venda de planos privados de assistncia

sade por terceiros devem estar aptos a atender a todos os potenciais
consumidores (ou benecirios) que desejem aderir, sem qualquer tipo de
restrio em razo da idade, condio de sade ou por portar decincia.

Legislao: art. 3, IV e art. 5, caput, Constituio Federal; art. 39, IX, CDC; art. 14, Lei n
9.656/98; Smula n 19/2011, da ANS.

3.2. Reajustes
3.2.1 Reajuste anual
Anualmente os contratos de planos de sade sofrem reajustes que recompem os seus
custos. Aumentos com esse objetivo em periodicidade menor de 12 (doze) meses so proibidos.
Os reajustes anuais no se confundem com os reajustes por mudana de faixa etria (vide
mais informaes no prximo tpico). Estes so aplicados no momento em que o consumidor
atinge determinada faixa etria, prevista em contrato, sendo possvel, em alguns anos, o
consumidor sofrer ambos os reajustes.

Para aplicao de reajustes anuais, alm do respeito ao intervalo mnimo de 12 (doze)

meses, necessrio que os critrios de reajuste estejam claramente previstos no contrato,

incluindo-se data base para clculo do reajuste (ms de aniversrio do contrato) e ndice de
reajuste aplicado. A depender da forma de contratao se individual/familiar ou coletiva e do
ano de celebrao do contrato contrato antigo ou novo as regras de reajuste so diferentes.

Contratos individuais ou familiares novos ou adaptados (assinados ou adaptados a partir

de janeiro de 1999)
Os contratos individuais ou familiares novos ou adaptados somente podem ser reajustados
com a autorizao da ANS e, no caso de planos de assistncia mdica com ou sem odontologia, de
acordo com o percentual mximo de reajuste por ela determinado anualmente. O percentual
mximo de reajuste calculado considerando-se a mdia de reajuste dos contratos coletivos.
Os planos exclusivamente odontolgicos devem ter clusula contratual clara com relao
ao reajuste a ser aplicado.

61

Contratos individuais ou familiares antigos (assinados at dezembro de 1998 e no

adaptados)

Os contratos individuais e familiares antigos no tm, em um primeiro momento, o

percentual mximo de reajuste anual xado pela ANS. A depender da situao contratual, so trs
as possibilidades para denio do reajuste a ser aplicado:

1. Contratos com clusula clara de reajuste

Os contratos que contm clusula de reajuste, com indicao clara e especca de ndice a
ser aplicado, devem segui-lo desde que o ndice ainda exista no mercado. Clusulas que contm
expresses como variaes monetrias ou variao de custos so consideradas genricas e
vagas e, portanto, ilegais. Nestes casos, aplicam-se as regras dos itens 2 e 3 a seguir.

2. Contratos sem clusula clara de reajuste - Situaes especifcas de

reajuste das empresas Amil, Golden Cross, Sul Amrica, Bradesco Sade e Itauseg
As empresas elencadas celebraram acordo com a ANS, chamados Termos de
Compromisso, que permitem a aplicao de reajustes residuais para compensar supostas perdas
pela falta de aumento nos planos antigos. Com isso, anualmente a ANS publica percentuais de
reajuste diferenciados para estes planos, que em geral cam acima do teto estabelecido

para os demais contratos individuais/familiares. Existem diversas aes civis pblicas

propostas pelo Ministrio Pblico e pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) que
ainda tramitam e discutem a legalidade dos Termos de Compromisso.

3. Contratos sem clusula clara e especca de reajuste das demais empresas

Nesses casos, o reajuste mximo a ser aplicado deve ser o denido anualmente pela ANS
para contratos individuais novos ou adaptados.

Contratos coletivos antigos, novos ou adaptados

Como regra geral, os planos de sade coletivos no precisam de autorizao da ANS para

aplicao de reajuste anual, mas devem lhe informar o percentual aplicado. Assim, em que pese
prescindirem da autorizao da ANS para sua aplicao, os percentuais dos reajustes
62

efetivamente aplicados pelas Operadoras nos contratos coletivos devem ser, obrigatoriamente,
comunicados ANS, at 30 dias aps a sua aplicao. A exigncia de observncia de anualidade
(intervalo mnimo de 12 (doze) meses entre reajustes anuais) para aplicao permanece.
Geralmente, o reajuste anual dos contratos coletivos advm da aplicao de clusula
contratual aberta, que prev a variao de custos mdico-hospitalares como balizadora do seu
clculo. Alm disso, h componentes de reajuste por aumento de sinistralidade que se misturam
ao reajuste anual.
A agncia no regula os reajustes anuais por variao de custos dos contratos coletivos por
partir do pressuposto de que, como envolvem mais de uma pessoa jurdica negociando (operadora
x empresas e, em alguns casos, tambm, administradoras de benefcios), h paridade de foras
na negociao e sua interveno seria desnecessria.
O SNDC defende a necessidade de regulao do reajuste de planos de sade como um
todo, posto que as foras no so verdadeiramente paritrias entre as pessoas jurdicas que
participam da negociao do contrato coletivo: a liberdade para rescindir unilateralmente o
contrato desequilibra a equao, muitas empresas, na realidade, no tem poder de barganha junto
s Operadoras h muitos planos de sade coletivos formados por grupos pequenos, com
capacidade reduzida de negociao e, por m, a questo da falsa coletivizao (vide item 1.4).
Em resposta presso dos rgos e organizaes de defesa do consumidor, a ANS editou
em 2012 norma especca que trata dos reajustes em contratos coletivos com menos de 30 (trinta)
consumidores Resoluo Normativa n 309/2012. Segundo a resoluo, obrigatrio que as
operadoras de plano de sade agrupem todos os seus contratos de planos de sade com menos
de 30 (trinta) pessoas para clculo do percentual de reajuste a ser aplicado. O agrupamento
consiste em medida que tem por nalidade promover a distribuio do risco inerente operao de
cada um dos contratos agrupados entre todos estes contratos.
Um dos problemas dos reajustes livres dos contratos coletivos sempre foi o fato da
operadora de plano de sade diluir o risco ou seja, os custos do contrato apenas entre os
consumidores que o compunham. Assim, se em um contrato constassem quatro pessoas, os
custos seriam distribudos apenas entre elas, havendo a possibilidade de aplicao de altos
reajustes em contratos nos quais houvesse uma pessoa que demandou um tratamento custoso ao
longo de apurao do reajuste.
A Resoluo Normativa n 309/2012 faz com que o clculo de custos em contratos com
menos de 30 (trinta) pessoas se dilua, melhorando a situao do consumidor. Contudo, o problema
dos reajustes dos contratos coletivos permanece, sendo necessria a regulao dos reajustes de
todos os contratos, a m impedir a imposio, por parte das Operadoras e Administradoras de
Benefcios, de ndices muito altos de reajustes, capazes de inviabilizar a permanncia dos
63

consumidores nos planos.

Legislao: art. 5, XXXII, e art. 197, Constituio Federal; art. 6, III, art. 51, V, CDC; art.
16, XI, Lei n 9.656/98; art. 28, Lei n 9.069/95; Resoluo Normativa n 171/2008, da ANS; e
Resoluo Normativa n 309/2012, da ANS.

3.2.2 Reajuste por mudana de faixa etria

O reajuste por mudana de faixa etria aplicado quando o usurio do plano de sade
atinge determinadas idades previstas contratualmente. Isso acontece porque, em geral, por
questes naturais, quanto mais idosa a pessoa, mais necessrios e mais freqentes se tornam os
cuidados com a sade. Indiferentemente da data ou da forma de contratao do plano de sade,
sua aplicao somente lcita se prevista de maneira clara e objetiva no contrato, com indicao
de idades e percentuais a serem aplicados.
Os contratos antigos, por terem sido assinados antes da regulamentao setorial, no
possuem padronizao com relao s idades nas quais os reajustes so aplicados. De qualquer
maneira, se no houver clusula clara que preveja esse reajuste, ele no pode ser aplicado. Alm
disso, caso os percentuais aplicados sejam muito altos, a clusula pode ser considerada abusiva
e, portanto, nula. No h na doutrina e na jurisprudncia uniformizao sobre o que seria um
aumento abusivo, sendo necessrio discutir as caractersticas do caso concreto. Um aumento
muito signicante, de uma nica vez, por exemplo, pode ser tido como abusivo, mesmo em
contratos novos.
Por uma escolha regulatria, a ANS no xa os valores percentuais de reajuste a serem
aplicados em cada faixa etria. A partir da sua criao, a ANS passou a designar, apenas, quais
so as faixas etrias para correo, as quais variam conforme a data de contratao do plano,
sendo que os percentuais de variao tm que estar expressos no contrato. Assim, a ANS dene
as faixas etrias passveis de reajuste, mas no xa os percentuais a serem aplicados, nos
seguintes termos:

Planos contratados entre 1999 e 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso


Para os contratos de planos de sade celebrados nesse perodo (aps a edio da Lei de
planos de sade e antes da vigncia do Estatuto do Idoso), a ANS entende que deve ser observado
o preconizado na Resoluo Consu n 06/98, que determina a obrigatoriedade de sete faixas
etrias. A Consu n 06/98 determina, tambm, que o preo da ltima faixa (70 anos ou mais)
poder ser, no mximo, seis vezes maior que o preo da faixa inicial (0 a 17 anos). A Lei de planos
64

de sade faz a ressalva de que os contratos de consumidores com mais 60 anos e mais de dez
anos de plano no podem sofrer o reajuste por variao de faixa etria. As faixas etrias dispostas
na Resoluo Consu n 06/98 so:

0 (zero) a 17 (dezessete) anos;

18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos;

30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos;

40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos;

50 (cinquenta) a 59 (cinquenta e nove) anos;

60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos;

70 (setenta) anos em diante.

Pelo exposto, v-se que o entendimento da ANS de que os contratos de planos de sade

celebrados antes da edio do Estatuto do Idoso podem contemplar a aplicao de reajustes por
variao de faixa etria para consumidores com mais de 60 anos. Especicamente, de acordo com
a Resoluo Consu n 06/98, nota-se que o consumidor idoso encontra-se sujeito a ter o seu plano
reajustado por duas vezes, ao completar 60 (sessenta) anos e ao completar 70 (setenta) anos
(dados anteriormente citados).
O SNDC discorda desse posicionamento da Agncia Reguladora e entende que qualquer
cobrana referente reajuste por variao de faixa etria aplicada para benecirios maiores de
60 (sessenta) anos, por ser contrrio ao Estatuto do Idoso (Lei n 10.741/2003), no poder ser
aplicado. De acordo com o Cdigo de Defesa do Consumidor e o Cdigo Civil; bem como, com o
Estatuto do Idoso, as clusulas contratuais que prevem reajustes das mensalidades vinculados
progresso da idade do idoso (a partir de 60 anos) so abusivos e ilegais. Portanto, no tm
validade mesmo em contratos assinados (independente da data da assinatura do instrumento
contratual), sendo que esses reajustes devem ser contestados e denunciados caso a empresa
operadora do plano insista em tais aumentos. Nesse sentido, tambm, o Superior Tribunal de
Justia (STJ) j se manifestou em diversas aes individuais proibindo a cobrana abusiva dos
planos de sade de reajustes por faixa etria para pessoas com mais de 60 anos. A medida no
cria jurisprudncia, mas serve de embasamento para que idosos de todo pas entrem com aes
pleiteando o respectivo direito.

65

Planos contratados a partir de 2004, aps a entrada em vigor do Estatuto do Idoso

O Estatuto do Idoso proibiu a aplicao de aumento por mudana de faixa etria para
consumidores com 60 ou mais anos. Assim, a ANS refez as regras referentes a faixas etrias,
transformando-as em dez faixas sendo a ltima aos 59 anos.
A partir da vigncia do Estatuto do Idoso, a ANS editou a Resoluo Normativa n 63/2003,
a qual manteve a determinao de que o valor xado para a ltima faixa etria (59 anos ou mais)
no pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A RN n 63/2003 determina,
tambm, que a variao acumulada entre a stima e a dcima faixas no pode ser superior
variao acumulada entre a primeira e a stima faixas. Essa nova regra restou imposta na tentativa
de impedir toda a concentrao dos reajustes nas ltimas faixas etrias. As faixas etrias
dispostas na RN n 63/2003 so:

0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos;

24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos;

34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs) anos;

44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e trs) anos;

54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;

59 (cinquenta e nove) anos ou mais.

Para o SNDC se houver um percentual de aumento muito alto de uma s vez, mesmo que
previsto em contrato, tratar-se- de uma clusula contratual abusiva (art. 51, IV, pargrafo 1 e
incisos I a III do Cdigo de Defesa do Consumidor) e, portanto, passvel de questionamento.
Por m, se o plano de sade for familiar, importante salientar que o reajuste (por faixa
etria) se aplica apenas parcela da mensalidade correspondente ao consumidor que passou

pela mudana de faixa etria.

Legislao: art.39,V e XII, art. 51, IV, art.51, 1, I a III, CDC; art.15, pargrafo nico, Lei n
9.656/98); art.15, 3, Lei n 10.741/03; Resoluo CONSU n 6/98; Resoluo Normativa n
63/2003, da ANS.

66

3.2.3 Reajuste por mudana de faixa etria e o Estatuto do Idoso

O Estatuto do Idoso (Lei n 10.741/2003) uma lei protetiva dos cidados com 60
(sessenta) anos ou mais. Entre as medidas que prev est a vedao da aplicao de reajustes
em razo da idade a idosos em planos de sade. Segundo seu artigo 15, 3: vedada a
discriminao do idoso nos planos de sade pela cobrana de valores diferenciados em razo da
idade.
A lei entrou em vigor em 1 de janeiro de 2004 e, desde ento, estabeleceu-se uma
controvrsia acerca da sua aplicao. A vedao do reajuste por mudana de faixa etria seria
aplicada apenas aos contratos de planos de sade assinados a partir da sua entrada em vigor, ou
aos contratos j vigorantes?
A ANS defende a aplicao da regra apenas aos contratos assinados a partir de 2004. O
Poder Judicirio tende a defender posio oposta, embora haja decises minoritrias alinhadas
viso da agncia.
Aqueles que defendem a aplicao do Estatuto do Idoso apenas aos contratos assinados a
partir de janeiro de 2004 fundamentam sua viso na interpretao restritiva do ato jurdico perfeito
(art. 5, XXXVI, Constituio Federal).
Segundo o art. 6, 1, da Lei de Introduo s Normas do Direito Brasileiro (Decreto-Lei n
4.707/42), ato jurdico perfeito aquele que j se consumou segundo a lei vigente ao tempo em
que se efetuou. A viso mais restritiva do conceito de ato jurdico perfeito sustenta que o contrato
produz os seus efeitos no momento da sua assinatura, e a lei vigente a essa poca que se aplica.
O ato jurdico perfeito entendido de maneira diversa por parte da doutrina, inclusive pela
maioria dos Ministros do Superior Tribunal de Justia (STJ), quando se trata da interpretao de
contratos que se protraem no tempo (contratos de trato sucessivo), caso dos contratos de planos
de sade. Sendo o Estatuto do Idoso uma lei de interesse social e regulamentadora de proteo ao
idoso prevista na Constituio Federal, sua aplicabilidade seria imediata, incluindo todos os fatos
ocorridos em planos de sade a partir de sua entrada em vigor, independentemente da data de
assinatura do contrato.
A legislao, por sua vez, assim como a sociedade, tende a evoluir, e no faz
sentido prender o consumidor legislao do momento da assinatura de um
contrato desse tipo, se surge uma legislao posterior, de interesse social. Assim,
quando so editadas leis como o Estatuto do Idoso, que so de interesse social,
sua aplicao deve ser imediata, incidindo sobre todas as relaes que, na
execuo do contrato de trato sucessivo, acontecerem a partir da edio dessa
nova lei.
67

No qualquer lei que tem esse efeito de aplicao imediata, mas somente
aquelas que so consideradas de ordem pblica ou de interesse social, e no
qualquer contrato que afetado, mas apenas aqueles que, por suas
peculiaridades expressas acima , so classicados como contratos de trato
sucessivo (IDEC, 2008).

Nos Recursos Especiais n 707.286, n 809.329, n 989.380 e n 1.098.804, o Superior

Tribunal de Justia considerou que o Estatuto do Idoso (Lei n 10.741/03) veda a aplicao de
reajustes por mudana de faixa etria para pessoas com 60 anos ou mais, independentemente da
data de contratao do plano de sade. J o Recurso Especial n 866.840 o entendimento foi o de
que a abusividade do reajuste deve ser aferida caso a caso.
Em relao aos reajustes por mudana de faixa etria para idosos ocorridos antes de
janeiro de 2004, como o reajuste aconteceu antes de o Estatuto do Idoso entrar em vigor, no
possvel anul-los nesses casos no h controvrsia.
Legislao: art. 15, 3, Lei n 10.741/03; art. 5, XXXVI, Constituio Federal; Resoluo
CONSU n 6/98; Resoluo Normativa n 63/2003, da ANS.

Jurisprudncia
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AO CIVIL PBLICA.
LEGITIMIDADE DE RGO DO PODER LEGISLATIVO PARA A PROPOSITURA DA AO.
ESTATUTO DO IDOSO. PLANOS DE SADE. REAJUSTE DE MENSALIDADES EM RAZO DE
MUDANA DE FAIXA ETRIA. VEDAO.
1. Da conjugao do art. 21 da Lei n. 7.347/85 (Lei da Ao Civil Pblica), com os dispositivos do
Ttulo III do CDC, extrai-se que os colegitimados do art. 82, III, desse Cdigo podem se utilizar da ao
civil pblica na defesa dos interesses e direitos do consumidor.
2. O art. 82, III, do CDC prev, como requisito essencial legitimao dos rgos da Administrao
Pblica para propor aes coletivas, a atuao desses na defesa dos direitos do consumidor.
3. Exigir a meno no Regimento Interno da recorrente (rgo do Poder Legislativo) sobre a atuao
em juzo privilegiar-se-ia o excesso de formalismo, em detrimento da nalidade perseguida pelo
legislador de facilitar a atuao das entidades e rgos de defesa do consumidor em juzo.
4. Veda-se a discriminao do idoso em razo da idade, nos termos do art. 15, 3, do Estatuto do
Idoso, o que impede especicamente o reajuste das mensalidades dos planos de sade que se derem
por mudana de faixa etria; essa vedao no envolve, todavia, os demais reajustes permitidos em
lei, os quais cam garantidos s empresas prestadoras de planos de sade, sempre ressalvada a
abusividade.
5. Recurso especial conhecido e provido.
(RESP 1.098.804/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, julgamento em 2/12/10)
DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. AO CIVIL PBLICA.
CLUSULA DE REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA. INCREMENTO DO RISCO
SUBJETIVO. SEGURADO IDOSO. DISCRIMINAO. ABUSO A SER AFERIDO CASO A CASO.
CONDIES QUE DEVEM SER OBSERVADAS PARA VALIDADE DO REAJUSTE.
1. Nos contratos de seguro de sade, de trato sucessivo, os valores cobrados a ttulo de prmio ou
68

mensalidade guardam relao de proporcionalidade com o grau de probabilidade de ocorrncia do

evento risco coberto. Maior o risco, maior o valor do prmio.
2. de natural constatao que quanto mais avanada a idade da pessoa, independentemente de
estar ou no ela enquadrada legalmente como idosa, maior a probabilidade de contrair problema que
afete sua sade. H uma relao direta entre incremento de faixa etria e aumento de risco de a
pessoa vir a necessitar de servios de assistncia mdica.
3. Atento a tal circunstncia, veio o legislador a editar a Lei Federal n 9.656/98, rompendo o silncio
que at ento mantinha acerca do tema, preservando a possibilidade de reajuste da mensalidade de
plano ou seguro de sade em razo da mudana de faixa etria do segurado, estabelecendo, contudo,
algumas restries e limites a tais reajustes.
4. No se deve ignorar que o Estatuto do Idoso, em seu art. 15, 3, veda "a discriminao do idoso nos
planos de sade pela cobrana de valores diferenciados em razo da idade". Entretanto, a incidncia
de tal preceito no autoriza uma interpretao literal que determine, abstratamente, que se repute
abusivo todo e qualquer reajuste baseado em mudana de faixa etria do idoso. Somente o reajuste
desarrazoado, injusticado, que, em concreto, vise de forma perceptvel a dicultar ou impedir a
permanncia do segurado idoso no plano de sade implica na vedada discriminao, violadora da
garantia da isonomia.
5. Nesse contexto, deve-se admitir a validade de reajustes em razo da mudana de faixa etria,
desde que atendidas certas condies, quais sejam: a) previso no instrumento negocial; b) respeito
aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal n 9.656/98; e c) observncia ao princpio
da boa-f objetiva, que veda ndices de reajuste desarrazoados ou aleatrios, que onerem em
demasia o segurado.
6. Sempre que o consumidor segurado perceber abuso no aumento de mensalidade de seu seguro de
sade, em razo de mudana de faixa etria, poder questionar a validade de tal medida, cabendo ao
Judicirio o exame da exorbitncia, caso a caso.
7. Recurso especial provido.
(RESP 866.840/SP, relator Ministro Luiz Felipe Salomo, julgamento em 7/6/2011)

3.2.4 Reajuste por aumento de sinistralidade

O reajuste por aumento de sinistralidade aplicado sob a alegao de que a equao de
custos que sustenta o contrato de plano de sade se desequilibrou. Quando celebrado um contrato
e xado o seu preo, a empresa de plano de sade supostamente calcula atuarialmente quanto
pretende arrecadar com as cobranas de mensalidades e o quanto, dentro deste montante, ser
destinado ao pagamento de sinistros.
Os planos de sade incorporam a sua atividade muito da lgica do seguro, posto que so
contratados para cobrir os custos assistenciais de atendimento sade que pode ser ou no
necessrio. O consumidor, ao adquirir um plano de sade, espera legitimamente que eventos
futuros e incertos que envolvam a sua sade sejam cobertos. O risco assumido pelo plano de
sade em troca do pagamento de uma mensalidade. O sinistro a ocorrncia desse evento.
A utilizao do plano de sade fora do inicialmente previsto ocorrncia de sinistros em
maior quantidade ou com maior custo do que inicialmente calculado poderia gerar um
desequilbrio do contrato, justicando o reajuste por aumento da sinistralidade. Ocorre que a
aplicao desse reajuste signica a transferncia para o consumidor do nus da atividade negocial
69

 se a sinistralidade menor do que a esperada, o maior lucro embolsado; se a sinistralidade

maior do que a esperada, o prejuzo repassado para o consumidor.
Alm disso, a aceitao do reajuste por aumento de sinistralidade permite a colocao no
mercado de planos de sade com preos abaixo do razovel para a composio de custos,
atraindo os consumidores; uma vez capturado o consumidor, aplica-se um reajuste por aumento
de sinistralidade. Lembre-se que a mobilidade do consumidor no mercado de planos de sade no
plena, mesmo existindo a possibilidade de portar carncias em alguns tipos contratuais.
Por m, a aplicao desse tipo de reajuste permite a variao unilateral de preo pela
operadora, prtica considerada ilegal pelo Cdigo de Defesa do Consumidor.
Legislao: art. 51, IV, X e XV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; Resoluo Normativa n
171/2008.

3.3 Cancelamento de contrato

3.3.1 Cancelamento do contrato pelo consumidor
direito do consumidor cancelar o contrato a qualquer momento, sendo necessrio
comunicar ocialmente a operadora de plano de sade ou a Administradora de Benefcios acerca
da desistncia.
Recomenda-se que o cancelamento seja feito por escrito, com comprovao de
recebimento pela operadora/administradora (carta com Aviso de Recebimento, e-mail etc.).
Legislao: art. 421 do Cdigo Civil.

3.3.2 Cancelamento do contrato pela operadora de plano de sade por

inadimplncia do consumidor ou fraude

A Lei n 9.656/98 prev, nos casos de planos de sade de contratao individual/familiar, a

possibilidade de resciso do contrato pela operadora em caso de inadimplemento do consumidor,

ou seja, no pagamento das mensalidades. Para tanto, o consumidor deve deixar de pagar o plano
por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no, ao longo de um ano. Alm disso, para que o
cancelamento possa ocorrer, obrigatria a noticao do consumidor com no mnimo dez dias de
antecedncia.
Os contratos antigos no tm norma especca sobre o tema, sendo adequado aplicar as
70

disposies da Lei n 9.656/98 por analogia. Em relao aos contratos coletivos, por sua vez, a
Resoluo Normativa n 195/2009, da ANS preconiza que as condies de suspenso da
cobertura assistencial e de resciso do contrato - tanto nos planos coletivos empresariais, como
nos coletivos pro adeso - devem constar nos termos do contrato coletivo celebrado entre as
partes. Clusulas contratuais que preveem a suspenso imediata da cobertura do plano de sade
em caso de inadimplncia do consumidor, ou o cancelamento do contrato em razo do no
pagamento de uma mensalidade pelo consumidor, tm sido consideradas abusivas pelo Poder
Judicirio. Tambm so abusivas as clusulas que preveem a submisso do consumidor a novo
prazo de carncia em razo de inadimplncia.

Outra possibilidade lcita de cancelamento do contrato pela operadora a de constatao

de fraude do consumidor. A fraude est presente, por exemplo, quando o consumidor

deliberadamente mente no preenchimento da Declarao de Sade (vide item 3.1.3), ou quando
empresta a sua carteira de identicao do plano para que terceiro a utilize.
Legislao: art. 13, II, Lei n 9.656/98 e art. 51, IV e pargrafo 1, incisos I a III, Cdigo de
Defesa do Consumidor.

Jurisprudncia
PLANO DE SADE. ABUSIVIDADE DE CLUSULA. SUSPENSO DE ATENDIMENTO. ATRASO DE
NICA PARCELA. DANO MORAL. CARACTERIZAO.
I - abusiva a clusula prevista em contrato de plano-de-sade que suspende o atendimento em razo
do atraso de pagamento de uma nica parcela. Precedente da Terceira Turma. Na hiptese, a prpria
empresa seguradora contribuiu para a mora pois, em razo de problemas internos, no enviou ao
segurado o boleto para pagamento.
II - ilegal, tambm, a estipulao que prev a submisso do segurado a novo perodo de carncia, de
durao equivalente ao prazo pelo qual perdurou a mora, aps o adimplemento do dbito em atraso.
III - Recusado atendimento pela seguradora de sade em decorrncia de clusulas abusivas, quando o
segurado encontrava-se em situao de urgncia e extrema necessidade de cuidados mdicos,
ntida a caracterizao do dano moral. Recurso provido.
(RESP 259263/SP, relator Ministro Castro Filho, julgamento em 2/8/05)

3.3.3 Resciso unilateral pela operadora de plano de sade

A resciso unilateral de contrato pela operadora de plano de sade expressamente

vedada pela Lei n 9.656/98 com relao aos contratos individuais e familiares, exceto em razo de
inadimplemento pelo consumidor ou de fraude (veja tpico 3.3.2). Todavia, a lei silencia com
relao aos contratos coletivos, motivo pelo qual a ANS entende ser cabvel a resciso unilateral
neste tipo de contrato.
71

A Resoluo Normativa n 195/09 da ANS determina, com relao aos contratos coletivos,
que as condies de resciso ou suspenso do contrato devem constar do contrato celebrado
entre as partes, sendo permitida a resciso imotivada aps doze meses de contratao e mediante
prvia noticao da outra parte com antecedncia mnima de sessenta dias (art. 17).
Contudo, considerando a relao de consumo existente nos contratos de planos de sade,
mesmo que coletivos, a aplicao do CDC deve ser observada para suprir eventual lacuna deixada
pela Lei n 9656/98. Nesse sentido, segundo a Lei n 8078/90, a resciso unilateral do contrato
vedada se o instrumento contratual no conferir igual possibilidade ao consumidor. Alm disso, a
resciso unilateral do contrato coletivo representa desvantagem excessivamente onerosa para o
consumidor, contrariando os princpios da boa-f e da equidade. Sobre a aplicao do CDC a
todos os contratos de planos de sade, consultar o item 1.4.
Legislao: arts. 4, I, 6, IV e 51, Cdigo de Defesa do Consumidor.

3.4 Carncias e cobertura parcial temporria

3.4.1 Carncias e coberturas parciais temporrias permitidas pela
legislao

A carncia um perodo durante o qual o consumidor, embora pague as mensalidades do

plano de sade, no pode usufruir determinadas coberturas. A cobertura parcial temporria a

carncia aplicada a doenas e leses preexistentes.
Segundo a Lei n 9.656/98, a Lei de Planos de sade, os prazos mximos de carncia so
de: 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgncia e emergncia; 300 (trezentos) dias para parto
e 180 (cento e oitenta) para demais casos.
A mesma lei, em seu artigo 35-C, I e II, esclarece que os casos de emergncia so aqueles
que implicam no risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em
declarao do mdico assistente. J os casos de urgncia so aqueles resultantes de acidentes
pessoais ou de complicaes no processo gestacional. Leia mais sobre coberturas de urgncia e
emergncia no tpico 3.4.3.
O perodo mximo que a Operadora pode impor a Cobertura Parcial Temporria (CPT) ao
consumidor, por sua vez, de 24 (vinte e quatro) meses. A CPT no aplicada para todos os
procedimentos, mas apenas queles, eventualmente, demandados pelo consumidor e que sejam
considerados de alta complexidade pela ANS, relativos utilizao de leitos de alta tecnologia e
para procedimentos cirrgicos, que estejam, diretamente, relacionados doena ou leso
72

preexistente (DLP) declarada(s) pelo consumidor no ato da contratao do plano de sade. A CPT
pode ser substituda pelo pagamento de agravo, que consiste em um acrscimo temporrio no
valor da mensalidade, oferecido ao consumidor que declare ser portador de doenas ou leses
preexistentes para que ele tenha direito cobertura integral, mesmo para os atendimentos
motivados por essas doenas ou leses que ele declarou ser portador no momento da adeso
contratual.

Contratos coletivos novos ou adaptados

Conforme quadro explicativo que segue, os contratos coletivos novos ou adaptados

possuem regras diferenciadas que, a depender do caso, isentam o consumidor de cumprir

carncias ou cobertura parcial temporria.

Carncias

Plano
Coletivo empresarial

Plano
Coletivo por adeso

Cobertura Parcial Temporria

(CPT) ou Agravo

Com 30 consumidores
ou mais: No permitida a
exigncia de cumprimento de
carncia, desde que o
benecirio formalize o pedido
de ingresso em at trinta dias
da celebrao do contrato
coletivo ou de sua vinculao a
pessoa jurdica intermediria.
Com menos de 30
consumidores: permitida a
exigncia de cumprimento de
carncia nos mesmos prazos
mximos estabelecidos pela
lei.

Com 30 consumidores
ou mais: No permitida a
aplicao de CPT ou agravo,
desde que o benecirio
formalize o pedido de ingresso
em at trinta dias da
celebrao do contrato
coletivo ou de sua vinculao
pessoa jurdica intermediria.
Com menos de 30
consumidores: permitida a
aplicao de CPT ou agravo.

No permitida a
exigncia de cumprimento de
carncia desde que o
benecirio ingresse no plano
em at 30 dias da celebrao
do contrato rmado entre a
pessoa jurdica intermediria e
a operadora de plano de
sade.

permitida a
aplicao de CPT ou agravo,
independentemente do
nmero de consumidores
contratantes.

73

A cada aniversrio do
contrato permitida a adeso
de novos benecirios sem o
cumprimento de carncia
desde que: (1) os mesmos
tenham se vinculado pessoa
jurdica intermediria aps os
30 dias de celebrao do
contrato e (2) tenham
formalizado a proposta de
adeso at 30 dias da data do
aniversrio do contrato.

Plano
Individual/Familiar

A exigncia de
cumprimento de carncias
permitida.

A exigncia de
cumprimento de cobertura
parcial temporria permitida.

Fonte: ANS. Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade.

Contratos antigos

Importante vericar que os benecirios de contratos antigos, em regra, j cumpriram os

seus prazos de carncia ou cobertura parcial temporria. Exceo aos casos de novos
ingressantes em contrato j vigentes. No h na legislao regra clara com relao carncia e
cobertura parcial temporria em contratos antigos. Aplicam-se, portanto, as disposies do CDC,
que vedam a imposio de prticas ou clusulas abusivas. Os padres da Lei n 9.656/98, embora
no se apliquem diretamente a esse contrato, podem ser tidos como parmetros para vericao
de abusividade no caso concreto.
Legislao: art. 51, IV, pargrafo 1, I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor; arts. 10,
pargrafo 4, 11 e 12, V, Lei n 9.656/98; Resolues n 162/2008 e n 195/2009, da ANS.

3.4.2 Agravo

Agravo um acrscimo temporrio no valor da mensalidade paga ao plano de sade para

que o consumidor tenha direito integral cobertura contratada, mesmo para os procedimentos
demandados relacionados doena ou leso preexistente declarada. Ou seja, o agravo substitui a
cobertura parcial temporria de at 24 meses, perodo durante o qual o consumidor que tem
doena ou leso preexistente no acessa procedimentos de alta complexidade, leitos de alta
tecnologia e procedimentos cirrgicos relacionados doena ou leso preexistente declarada.
A oferta de agravo pela operadora, em substituio cobertura parcial temporria,
74

facultativa. Se o agravo for ofertado, deve ser proporcional ao risco adicional suportado pela
operadora de plano de sade e se estender pelo prazo mximo de 24 meses, assim como seria se
a cobertura parcial temporria fosse cumprida integralmente, sob pena de restar caracterizada
prtica abusiva.
Legislao: art. 39, V e art. 51, IV, CDC.

3.4.3 Urgncias e emergncias

O art. 12, V, c, da Lei n 9.656/98 determina que o prazo mximo de carncia que pode ser

imposto pela Operadora para atendimentos de urgncia e emergncia de 24 (vinte e quatro)

horas, a partir da contratao do plano de sade.
O art. 35-C da mesma lei dispe sobre a obrigatoriedade de atendimento nos casos de
urgncia e emergncia, conceituando-os como:
I - de emergncia, como tal denidos os que implicarem risco imediato de vida ou de leses
irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente;
II - de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicaes no processo gestacional.
Assim, a legislao setorial preconiza que, para os planos novos, regulamentados pela
Lei n 9656/98 (contratados a partir de janeiro/1999), aps as 24 horas da assinatura do contrato,
obrigatria a cobertura dos procedimentos de urgncia e de emergncia; contudo, a Resoluo
CONSU n 13/98 da ANS, que dispe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgncia e
emergncia, impe algumas restries a esses atendimentos, de acordo com as limitaes e
segmentaes do plano contratado.
Se o plano contratado for apenas ambulatorial, o atendimento ca limitado s primeiras 12
horas. Ultrapassado esse perodo e caso haja necessidade de internao, a cobertura cessa e as
despesas passam a correr por conta do paciente.
Nos planos da segmentao hospitalar, aps 24 horas de sua contratao, a operadora de
planos de sade deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgncia e emergncia. Porm,
em situaes de emergncia, o atendimento durante os perodos de carncia pode ser limitado s
primeiras 12 horas. uma deciso do plano de sade estender ou no este prazo. J o
atendimento de urgncia decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restries, aps
24 horas da vigncia do contrato.
75

No plano "Referncia", aps 24 horas da vigncia do contrato, os atendimentos de urgncia

e emergncia so ilimitados.
Resumindo: Em situaes de urgncia e emergncia deve-se observar, tambm, o tipo de
plano contratado (se ambulatorial, hospitalar ou referncia), a situao do plano (se em carncia
ou com carncia cumprida) e o tipo de atendimento demandado (se proveniente de acidente
pessoal ou no).
Essas variantes esto classicadas no quadro abaixo:
Tipo de plano

Situao do Plano

Tipo de atendimento

Cobertura

Ambulatorial

independente da situao
(em carncia ou no)

independente do tipo

limitada a 12h*

Hospitalar

em carncia

situao que no seja

acidente pessoal

limitada a 12h*

Hospitalar

em carncia

acidente pessoal

ilimitada

Hospitalar

carncia

independente do tipo

ilimitada

Referncia

independente da situao

independente do tipo

ilimitada

Ateno:
Obs. 1: Ultrapassado este prazo de 12 horas (*), ou quando vericada a necessidade de
internao, cessa a responsabilidade nanceira da operadora. Porm, cabe a esta arcar e
responsabilizar-se pela remoo do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja
a continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora sobre o paciente s termina,
quando efetuado o registro dele na unidade de destino. Se o paciente ou seus responsveis
optarem e autorizarem a continuidade do atendimento em unidade que no seja do SUS, a
operadora estar desobrigada da responsabilidade mdica e nanceira da remoo. Se no
houver remoo devido ao risco de morte, o benecirio e o hospital devem negociar a
responsabilidade nanceira da continuidade da assistncia, cando a operadora desobrigada
desse dever.

Obs. 2: Para os planos antigos (contratados antes de janeiro/1999), deve ser cumprido o
que estiver previsto em contrato, para o atendimento de urgncia e emergncia.
garantida a cobertura para atendimento de urgncia ou emergncia para o consumidor
de plano privado de sade que estiver cumprindo prazo de cobertura parcial temporria (CPT),
Desde que ele tenha cumprido as carncias para internao (mximo de 180 dias) e o
76

atendimento de urgncia e emergncia no envolva procedimentos descritos no Rol da ANS como

"Procedimento de alta complexidade" (PAC), procedimentos cirrgicos ou que requeiram
internao em leito de alta tecnologia diretamente relacionados doena ou leso preexistente
declarada. Nas outras situaes de urgncia e emergncia, ou seja, atendimentos no
relacionadas s doenas e leses preexistentes, valem as regras gerais descritas para as
situaes de urgncia e emergncia, de acordo com a segmentao contratada e com os perodos
de carncia cumpridos ou no (conforme estabelecido na Resoluo CONSU n 13/98).
A jurisprudncia tende a considerar abusiva a Resoluo CONSU n 13 (em face s muitas
restries previstas para atendimentos demandados em situaes de urgncia e emergncia) e a
afastar a sua aplicao. Dessa forma, muitos casos, relativos a atendimentos de urgncia e
emergncia, at mesmo em razo da gravidade e da pressa que inspiram, acabam por ser
judicializados.
Legislao: art. 5, CF; arts. 12, V, c, 35-C, I e II, Lei n 9.656/98; arts. 18, 6, III, 20, 2,
39, V, 51, IV, CDC; Resoluo CONSU n 13.

Jurisprudncia
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. PERODO DE CARNCIA. SITUAES
EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
I - Na linha dos precedentes desta Corte, o perodo de carncia contratualmente estipulado pelos
planos de sade, no prevalece, excepcionalmente, diante de situaes emergenciais graves nas
quais a recusa de cobertura possa frustrar o prprio sentido e razo de ser do negcio jurdico rmado.
II - No caso dos autos o seguro de sade foi contratado em 27/10/03 para comear a viger em 1/12/03,
sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do incio da sua vigncia e antes do decurso
do prazo de 120 dias contratualmente xado para internaes, o segurado veio a necessitar de
atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histrico de infarto, devidamente informado
seguradora por ocasio da assinatura do contrato de adeso, experimentou mal sbito que culminou
na sua internao na UTI.
III - Diante desse quadro no poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no perodo de
carncia.
IV - Recurso Especial provido.
(RESP 1.055.199/SP, relator Ministro Sidnei Beneti, julgamento em 3/5/11)
SEGURO DE SADE. RECURSO ESPECIAL. APRECIAO ACERCA DE VIOLAO
RESOLUO. DESCABIMENTO. NATUREZA DA RELAO JURDICA. CONSUMO. PRAZO
CONTRATUAL DE CARNCIA PARA COBERTURA SECURITRIA. POSSIBILIDADE.
CONSUMIDOR QUE, MESES APS A ADESO DE SEU GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO,
V-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA AGUDA. ATENDIMENTO
EMERGENCIAL. SITUAO-LIMITE EM QUE O BENEFICIRIO NECESSITA, COM PREMNCIA,
DE PROCEDIMENTOS MDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO. INVOCAO
DE CARNCIA.
DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12,V,
ALNEA "C", DA LEI N 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO FUNDAMENTAL
VIDA.

77

1. "Ldima a clusula de carncia estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que
ingressa em plano de sade, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicao quando se revela
circunstncia excepcional, constituda por necessidade de tratamento de urgncia decorrente de
doena grave que, se no combatida a tempo, tornar incuo o m maior do pacto celebrado, qual
seja, o de assegurar eciente amparo sade e vida". (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR
PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174)
2. Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98, possvel a estipulao contratual de prazo de
carncia, todavia o inciso V, alnea "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo mximo de vinte e
quatro horas para cobertura dos casos de urgncia e emergncia.
3. Os contratos de seguro e assistncia sade so pactos de cooperao e solidariedade, cativos e
de longa durao, informados pelos princpios consumeristas da boa-f objetiva e funo social, tendo
o objetivo precpuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes sade,
tratamento e segurana para amparo necessrio de seu parceiro contratual.
4. Os artigos 18, 6, III, e 20, 2, do Cdigo de Defesa do Consumidor preveem a necessidade da
adequao dos produtos e servios legtima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de
pactuao de contrato oneroso de seguro de assistncia sade, no car desamparado, no que
tange procedimento mdico premente e essencial preservao de sua vida.
5. Portanto, no possvel a Seguradora invocar prazo de carncia contratual para restringir o custeio
dos procedimentos de emergncia, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o
benecirio do seguro.
6. Como se trata de situao-limite em que h ntida possibilidade de violao ao direito fundamental
vida, "se o juiz no reconhece, no caso concreto, a inuncia dos direitos fundamentais sobre as
relaes privadas, ento ele no apenas lesa o direito constitucional objetivo, como tambm afronta
direito fundamental considerado como pretenso em face do Estado, ao qual, enquanto rgo estatal,
est obrigado a observar".(RE 201819, Relator(a): Min. ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acrdo: Min.
GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006 PP-00064 EMENT VOL02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821)
7. Recurso especial provido para restabelecer a sentena.
(RESP 962.980/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomo, julgamento em 13/3/12)

3.4.4 Carncia por atraso no pagamento

Em alguns contratos antigos h a previso de imposio de novas carncias ao

consumidor em razo de inadimplncia. Tal prtica abusiva e, portanto, ilegal. Sobre o tema, vide
jurisprudncia citada no tpico 3.3.2.
Legislao: art. 51, IV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; art. 13, II, Lei n 9.656/98.

3.5 Portabilidade de carncias

Portabilidade de carncias o nome que se d possibilidade do consumidor transferir-se

para outro plano de sade sem a necessidade de cumprir novas carncias ou coberturas parciais
temporrias, se estas j foram cumpridas no plano de sade anterior.
A portabilidade permitida em planos de sade individuais e familiares novos e planos de
sade coletivos por adeso novos. Os contratos coletivos empresariais so submetidos, em
78

alguns casos, s regras da portabilidade especial, descritas no tpico que segue. So requisitos
para exerccio da portabilidade:
(1) estar adimplente junto operadora do plano de origem;
(2) possuir prazo de permanncia (a) na primeira portabilidade de carncias, no mnimo
dois anos no plano de origem ou no mnimo trs anos na hiptese de o benecirio ter cumprido
cobertura parcial temporria; ou (b) nas portabilidades posteriores, no mnimo um ano de
permanncia no plano de origem;
(3) o plano de destino estar em tipo compatvel com o do plano de origem. Para vericar a
compatibilidade, deve-se consultar o GUIA ANS, disponvel no site da ANS;
(4) a faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior que se enquadra o seu plano
de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adeso;
(5) o plano de destino no estar com registro em situao ativo com comercializao
suspensa, ou cancelado;
(6) requisio da portabilidade entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o
ltimo dia til do terceiro ms subsequente;
(7) a portabilidade de carncias poder ser exercida individualmente por cada benecirio
ou por todo o grupo familiar. Na hiptese de contratao familiar em que o direito portabilidade de
carncias no seja exercido por todos os membros do grupo, o contrato mantido, extinguindo-se
o vnculo apenas daqueles que exerceram o referido direito.
Os contratos antigos no esto abarcados pela regra da portabilidade, mas sim pelas
regras de migrao e adaptao (veja item 3.12).
Legislao: Resoluo Normativa n 186/2009, da ANS.

3.5.1 Portabilidade de carncias especial (quebra de operadoras,

extino de contrato coletivo por adeso ou empresarial por morte do titular do
contrato ou contratos coletivos empresariais)

A portabilidade especial uma portabilidade que pode ser exercida em situaes

excepcionais. Criada inicialmente para amparar consumidores vinculados a planos de sade que
17

passam por problemas de carter assistencial ou nanceiro, em 2011 foi estendida tambm para
os casos de consumidores que deixam os planos coletivos empresariais aps demisso ou
17

Atravs da Resoluo Normativa n 279, da ANS.

79

aposentadoria, ou ainda em razo da extino destes contratos decorrente da morte do titular.

Portabilidade especial para casos de quebra da operadora de plano de sade
A decretao da possibilidade de exerccio da portabilidade especial em casos de
operadoras que passam por diculdades nanceiras, administrativas ou liquidao (regime de
Direo Tcnica ou Fiscal, cancelamento compulsrio do registro da operadora, liquidao judicial
ou aps o insucesso de transferncia compulsria de carteira) de responsabilidade da Diretoria
Colegiada da ANS, que pode optar por decret-la ou no. Essa faculdade de decretao da
portabilidade especial criticada pelas organizaes de defesa do consumidor, que consideram
necessrio para a proteo do consumidor a decretao compulsria da portabilidade especial,
preenchidos os requisitos da resoluo. Alm disso, tambm defendem que no se espere o
insucesso da alienao compulsria de carteira para que a portabilidade especial seja decretada,
sob pena dos consumidores j terem experimentado prejuzos irreversveis.
Publicada a Resoluo Operacional da ANS que permite a portabilidade especial, os
consumidores da operadora a ser liquidada tm 60 (sessenta) dias (prorrogveis, se necessrio)
para exerc-la. As carncias podem ser portadas para o novo plano de sade. Todo e qualquer
usurio do plano de sade a ser liquidado pode exercer a portabilidade especial, seja o contrato
antigo ou novo, individual/familiar ou coletivo.
Aqueles que estiverem cumprindo carncias ou coberturas parciais temporrias podem
levar os perodos parcialmente cumpridos para a nova operadora e nela cumprir os perodos
restantes. Da mesma forma, se o consumidor estiver pagando agravo a menos de 24 (vinte e
quatro) meses, pode completar o perodo na nova operadora ou optar por cumprir cobertura parcial
temporria referente ao tempo remanescente. Se o benecirio possuir 24 (vinte e quatro) meses
ou mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carncias sem o
cumprimento de cobertura parcial temporria e sem o pagamento de agravo.
Com relao aos requisitos para exerccio da portabilidade, aplicam-se portabilidade
especial os seguintes:
(1) o plano de destino estar em tipo compatvel com o do plano de origem. Para
vericar a compatibilidade, deve-se consultar o site da ANS;
(2) a faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior que se enquadra o seu
plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adeso;
(3) o plano de destino no estar com registro em situao ativo com
comercializao suspensa, ou cancelado.
80

As demais exigncias (tempo mnimo de permanncia no plano do qual se est saindo,

perodo especco do ano para requisitar a portabilidade etc.) no se aplicam a essa portabilidade
especial. Com relao comprovao de adimplncia com o plano do qual se est saindo, a regra
mais exvel, posto que um dos problemas enfrentados pelos consumidores quando a operadora
est em vias de quebrar a diculdade para realizar pagamento: basta apresentar cpia dos
comprovantes de pagamento de pelo menos quatro boletos vencidos, referentes a um perodo de
seis meses que estabelecido na Resoluo Operacional que permite o exerccio da portabilidade
especial.
Legislao: art. 7-A, Resoluo Normativa n 186/2009, da ANS.

Portabilidade especial em razo de extino de contrato coletivo por adeso ou

empresarial por morte do titular do contrato

Os contratos coletivos por adeso e empresariais pressupem a existncia de vnculo do

titular do contrato com uma associao, um sindicato ou um empregador, que atuam como
intermediador. Com a morte do titular, tal vnculo se extingue, e muitos consumidores passam por
diculdades para manter-se no contrato ou, ao menos, migrar para outro plano aproveitando as
carncias j cumpridas.
Segundo a Resoluo Normativa n 186, da ANS, a portabilidade especial pode ser
utilizada pelo consumidor que tiver o seu vnculo com plano privado de assistncia sade coletivo
por adeso ou empresarial extinto em razo de morte do titular do contrato. A carncia pode ser
portada para plano de sade individual ou familiar ou coletivo por adeso, de outra operadora, no
prazo de 60 (sessenta) dias da extino de seu vnculo.
Aqueles que estiverem cumprindo carncias ou coberturas parciais temporrias podem
levar os perodos parcialmente cumpridos para a nova operadora e nela cumprir os perodos
restantes. Da mesma forma, se o consumidor estiver pagando agravo a menos de 24 (vinte e
quatro) meses, pode completar o perodo na nova operadora ou optar por cumprir cobertura parcial
temporria referente ao tempo remanescente. Se o benecirio possuir 24 (vinte e quatro) meses
ou mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carncias sem o
cumprimento de cobertura parcial temporria e sem o pagamento de agravo.
Com relao aos requisitos para exerccio da portabilidade, aplicam-se portabilidade
especial os seguintes:
(1) estar adimplente junto operadora do plano de origem;
(2) o plano de destino estar em tipo compatvel com o do plano de origem. Para
81

vericar a compatibilidade, deve-se consultar o site da ANS;

(3) a faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior que se enquadra o seu
plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adeso;
(4) o plano de destino no estar com registro em situao ativo com
comercializao suspensa, ou cancelado.
As demais exigncias (tempo mnimo de permanncia no plano do qual se est saindo,
perodo especco do ano para requisitar a portabilidade etc.) se no se aplicam a essa
portabilidade especial.
Legislao: Art. 7-B, Resoluo Normativa n 186/2009, da ANS.

Portabilidade especial para ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou

aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o perodo de manuteno
da condio de benecirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98

A lei n 9.656/98, em seu artigo 30, determina que ao consumidor de plano de sade

empresarial, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa,

assegurado o direito de manter sua condio de benecirio, nas mesmas condies de cobertura
assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho. As condies para que
esse direito seja exercido so:
18

(1) o consumidor deve ter contribudo com o pagamento do plano de sade ;

(2) o consumidor deve assumir o pagamento integral da mensalidade;
(3) o direito a permanecer no plano de sade garantido pelo perodo de um tero
do tempo de permanncia no plano de sade, com um mnimo assegurado de seis
19

meses e um mximo de vinte e quatro meses ;

(4) o direito se estende a todo o grupo familiar inscrito durante a vigncia do contrato
de trabalho;
(5) se o titular falece, o direito assegurado aos dependentes cobertos pelo plano
ou seguro privado coletivo de assistncia sade;
(6) o direito assegurado pela lei no exclui vantagens obtidas pelos empregados
18

Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, no considerada contribuio a co-participao do consumidor, nica
e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderao, na utilizao dos servios de assistncia mdica ou hospitalar.
19

Exemplicativamente: se o consumidor teve o plano de sade da empresa por trs anos, poder mant-lo por mais um ano; se esteve
no plano de sade por sete anos, o prazo mximo de permanncia de dois anos.

82

decorrentes de negociaes coletivas de trabalho;

(7) o direito a permanecer no plano extingue-se quando da admisso do
consumidor titular em novo emprego.


O artigo 31 da mesma lei garante ao aposentado que contribuir com o plano de sade
coletivo empresarial o direito de nele permanecer. As condies para exercer o direito so:
(1) o consumidor deve ter contribudo com o pagamento do plano de sade;
(2) o consumidor deve assumir o pagamento integral da mensalidade;
(3) se o consumidor contribuiu com o plano por dez anos ou mais durante a vigncia
do seu contrato de trabalho, pode nele permanecer indenidamente;
(4) se o consumidor contribuiu com o plano por menos de dez anos, o seu direito a
nele permanecer assegurado razo de um ano para cada ano de contribuio;
(5) o direito se estende a todo o grupo familiar inscrito durante a vigncia do contrato
de trabalho;
(6) se o titular falece, o direito assegurado aos dependentes cobertos pelo plano
ou seguro privado coletivo de assistncia sade;
(7) o direito assegurado pela lei no exclui vantagens obtidas pelos empregados
decorrentes de negociaes coletivas de trabalho;
(8) o direito a permanecer no plano extingue-se quando da admisso do
consumidor titular em novo emprego.


As disposies da lei asseguraram alguns direitos aos consumidores, mas nada previram
sobre os seus direitos depois que o tempo mximo de permanncia no plano de sade empresarial
se esgote. A regulamentao, ento, previu a portabilidade especial para esses casos.

Assim, o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus

dependentes vinculados ao plano, durante o perodo de manuteno da condio de benecirio

garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, pode exercer a portabilidade especial de carncias
para plano de sade individual ou familiar ou coletivo por adeso, de outra operadora.
Aqueles que estiverem cumprindo carncias ou coberturas parciais temporrias podem
levar os perodos parcialmente cumpridos para a nova operadora e nela cumprir os perodos
restantes. Da mesma forma, se o consumidor estiver pagando agravo a menos de 24 (vinte e
quatro) meses, pode completar o perodo na nova operadora ou optar por cumprir cobertura parcial
temporria referente ao tempo remanescente. Se o benecirio possuir 24 (vinte e quatro) meses
ou mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carncias sem o
83

cumprimento de cobertura parcial temporria e sem o pagamento de agravo.

Os requisitos para o exerccio dessa portabilidade especial so:
(1) estar adimplente junto operadora do plano de origem;
(2) o plano de destino estar em tipo compatvel com o do plano de origem. Para
vericar a compatibilidade, deve-se consultar o site da ANS;
(3) a faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior que se enquadra o seu
plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adeso;
(4) o plano de destino no estar com registro em situao ativo com
comercializao suspensa, ou cancelado.
O tempo mnimo de permanncia no plano do qual se est saindo no exigido.
Os perodos durante os quais esta portabilidade especial pode ser requerida so os
seguintes:
(1) no perodo compreendido entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato
e o ltimo dia til do terceiro ms subseqente; ou
(2) no prazo de 60 (sessenta) dias antes do trmino do perodo de manuteno da
condio de benecirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98.
Legislao: Art. 7-C, Resoluo Normativa n 186/2009, da ANS.

Portabilidade especial para dependentes que perderem essa condio

Ressalvadas as hipteses dos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98 (anteriormente expostas),

os benecirios dependentes de contratos individuais/familiares, coletivos por adeso ou coletivos

empresariais podem portar as suas carncias e coberturas parciais temporrias j cumpridas para
outro plano se perderem a condio de dependente. Essa perda da condio de dependente
ocorre, por exemplo, quando um lho atinge a idade limite para se manter no plano de sade dos
pais, ou quando um casal se divorcia ou dissolve unio estvel.
A portabilidade deve ser exercida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar do trmino do
vnculo de dependncia e independe da forma de contratao do plano de origem e da data de
assinatura dos contratos.
Aqueles que estiverem cumprindo carncias ou coberturas parciais temporrias podem
levar os perodos parcialmente cumpridos para a nova operadora e nela cumprir os perodos
restantes. Da mesma forma, se o consumidor estiver pagando agravo a menos de 24 (vinte e
84

quatro) meses, pode completar o perodo na nova operadora ou optar por cumprir cobertura parcial
temporria referente ao tempo remanescente. Se o benecirio possuir 24 (vinte e quatro) meses
ou mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carncias sem o
cumprimento de cobertura parcial temporria e sem o pagamento de agravo.
Os requisitos para o exerccio dessa portabilidade especial so:
(1) estar adimplente junto operadora do plano de origem;
(2) o plano de destino estar em tipo compatvel com o do plano de origem. Para
vericar a compatibilidade, deve-se consultar o site da ANS;
(3) a faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior que se enquadra o seu
plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adeso;
(4) o plano de destino no estar com registro em situao ativo com
comercializao suspensa, ou cancelado.
O tempo mnimo de permanncia no plano do qual se est saindo no exigido.
Legislao: Art. 7-D, Resoluo Normativa n 186/2009, da ANS.

3.5.2 Procedimento para portar carncias

Passo a Passo da Portabilidade:
1.

2.
3.
4.

Verique se voc tem direito portabilidade de carncias.

Consulte Guia ANS (www.ans.gov.br) para identicar planos de sade compatveis
com o seu para ns de portabilidade de carncias.
Dirija-se operadora do plano de sade escolhido levando com voc o relatrio de
planos em tipo compatvel (que pode ser impresso ao nal da consulta ao Guia ANS)
e solicite a proposta de adeso do plano de sade pretendido.
Apresente os seguintes documentos na data da assinatura da proposta de adeso:
4.1. cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos;
4.2. cpia de documento que comprove o tempo de permanncia no plano (pelo
menos 2 anos no plano de origem ou, no caso de cumprimento de cobertura
parcial temporria (CPT), pelo menos 3 anos no plano de origem, ou pelo
menos 1 ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato
assinado, da proposta de adeso, declarao da operadora do plano de origem
ou outro documento)

85

4.3. cpia do comprovante de vnculo com a pessoa jurdica contratante, caso o

plano de destino seja coletivo por adeso.
5.

Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que dever ser dada em at

20 dias aps a assinatura da proposta de adeso.

6.

Se a operadora do plano de destino no responder no prazo acima, considera-se que

ela aceitou a proposta com portabilidade de carncias. Nesse caso, recomenda-se
que voc faa novo contato para conrmar com a operadora e solicitar da carteirinha
do plano.

7.

O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias aps o aceite da operadora,

tanto no caso do item 5 quanto no do item 6.

8.

A operadora do plano de destino entrar em contato com a operadora do plano de

origem e com o benecirio para conrmar a data de incio de vigncia do contrato,
tratada no item 7.

9.

Recomenda-se que, ao nal do processo, voc entre em contato com a operadora do

plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carncias, apontando
a data de incio da vigncia do contrato, que ser a mesma do encerramento do
contrato do plano de origem.
A operadora no poder impor custas adicionais para o consumidor que est exercendo o

seu direito de portabilidade de carncias e nem cobrar preo diferenciado.

A operadora do plano de destino dever concluir a anlise da proposta e enviar resposta
conclusiva e, devidamente justicada, no prazo mximo de 20 dias, informando se o consumidor
atende aos requisitos para exerccio da portabilidade. Se a empresa no se manifestar nesse
prazo, considera-se que o consumidor cumpre os requisitos. Aceito o consumidor, o novo contrato
do consumidor entra em vigor no prazo de 10 dias.
Enquanto a portabilidade no for concretizada, o consumidor no perde seu vnculo com a
operadora anterior. Cabe nova operadora informar antiga a data de incio da vigncia do
contrato.
Caso o consumidor no atenda aos requisitos, a operadora do plano de destino poder
recusar a proposta de adeso pela regra de portabilidade de carncias, tendo o dever de devolver
quaisquer valores que tenha recebido.
Caso a operadora do plano de destino no disponibilize a proposta de adeso solicitada
pelo benecirio, este pode fazer o pedido de portabilidade por telefone, ocasio em que deve
especicar o nmero do registro do produto escolhido, devendo ser informado pela operadora o
nmero do protocolo do atendimento e o local para entrega da documentao, que deve funcionar
em horrio comercial segundo os costumes do local.
Se o benecirio que no conseguir identicar o plano de origem, em consulta ao Guia ANS
de Planos de Sade, pode protocolizar solicitao na ANS.
86

Legislao: Resoluo Normativa n 186/2009, da ANS.

3.6 Coberturas
3.6.1 Procedimentos de cobertura obrigatria

Conforme j explicado no item referente a cobertura assistencial e segmentao (2.4.3), a

Lei n 9.656/98 (art. 10) determina que os contratos de planos privados de assistncia sade
devem garantir a cobertura de todas as doenas listadas na Classicao Estatstica Internacional
de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade,
excetuados alguns casos, como, por exemplo, cirurgias de carter experimental ou procedimentos
solicitados para ns meramente estticos. Tal obrigao, todavia, restringe-se devida
observao segmentao de cobertura assistencial (ambulatorial, hospitalar com e sem
obstetrcia, odontolgico e plano referncia), ao tipo de acomodao (apartamento ou enfermaria)
e abrangncia geogrca (nacional, estadual, grupo de estados ou municpios) do plano
contratado.
A lei tambm determina (art. 10, 4) que cabe ANS denir a amplitude das coberturas,
inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade.
Nesse sentido, a ANS edita o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que consiste em
uma lista de procedimentos (que inclui desde consultas e exames, at tratamentos e cirurgias),
que constitui a referncia bsica para cobertura mnima obrigatria a ser prestada pelas
operadoras de planos privados de assistncia a sade, contratados a partir de 1 de janeiro de
1999, e aqueles adaptados conforme a Lei n 9.656. O Rol de Procedimentos e Eventos em Sade
constantemente atualizado pela ANS e publicado, atravs de Resoluo Normativa (RN).
Atualmente, RN n 338/2013.
A seguir sero apresentados os casos mais emblemticos de excluso de cobertura
assistencial advindas das regras de cobertura presentes no rol da ANS. Se, no caso concreto, a
cobertura preconizada no Rol de Procedimentos vigente, editado pela ANS, se mostrar
insuciente, o consumidor, de posse da prescrio mdica com a devida fundamentao da
necessidade do procedimento, pode judicialmente discutir as excluses.
O mesmo raciocnio vlido para contratos antigos, que contm uma srie de excluses de
coberturas de procedimentos e doenas, ou at mesmo limitaes de valor do tratamento. O Poder
Judicirio j considerou, de maneira exaustiva, que tais excluses so ilegais, por ferirem o mago
do contrato de plano de sade.
Legislao: art. 10, Lei n 9.656/98; art. 51, IV e 1, I e II

87

Jurisprudncia
CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SADE. AIDS. EXCLUSO
DE COBERTURA. CLUSULA POTESTATIVA. PRECEDENTES. PROVIMENTO.
I. abusiva a clusula contratual inserta em plano de assistncia sade que afasta a cobertura de
tratamento da sndrome de imonudecincia adquirida (AIDS/SIDA).
II. As limitaes s empresas de prestao de servios de planos e seguros privados de sade em
benefcio do consumidor advindas com a Lei 9.656/98 se aplicam, em princpio, aos fatos ocorridos a
partir de sua vigncia, embora o contrato tenha sido celebrado anteriormente, porquanto cuida-se de
ajuste de trato sucessivo. Precedente.
III. Recurso especial provido.
(Resp 650.400/SP, relator Ministro Aldir Passarinho Junior, julgamento em 22/6/10)
CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO. APLICE DE PLANO DE SADE. CLUSULA ABUSIVA.
LIMITAO DO VALOR DE COBERTURA DO TRATAMENTO. NULIDADE DECRETADA. DANOS
MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
1. abusiva a clusula contratual de seguro de sade que estabelece limitao de valor para o custeio
de despesas com tratamento clnico, cirrgico e de internao hospitalar.
2. O sistema normativo vigente permite s seguradoras fazer constar da aplice de plano de sade
privado clusulas limitativas de riscos adicionais relacionados com o objeto da contratao, de modo a
responder pelos riscos somente na extenso contratada. Essas clusulas meramente limitativas de
riscos extensivos ou adicionais relacionados com o objeto do contrato no se confundem, porm, com
clusulas que visam afastar a responsabilidade da seguradora pelo prprio objeto nuclear da
contratao, as quais so abusivas.
3. Na espcie, a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da molstia que acometeu a
segurada. Todavia, por meio de clusula limitativa e abusiva, reduziu os efeitos jurdicos dessa
cobertura, ao estabelecer um valor mximo para as despesas hospitalares, tornando, assim, incuo o
prprio objeto do contrato.
4. A clusula em discusso no meramente limitativa de extenso de risco, mas abusiva, porque
excludente da prpria essncia do risco assumido, devendo ser decretada sua nulidade.
5. de rigor o provimento do recurso especial, com a procedncia da ao e a improcedncia da
reconveno, o que implica a condenao da seguradora ao pagamento das mencionadas despesas
mdico-hospitalares, a ttulo de danos materiais, e dos danos morais decorrentes da injusta e abusiva
recusa de cobertura securitria, que causa aio ao segurado.
6. Recurso especial provido.
(RESP 735.750, relator Ministro Raul Arajo, julgamento em 14/2/12)

3.6.2 Acidente de trabalho e doenas laborais

A excluso de cobertura de acidentes de trabalho e doenas laborais abusiva (art. 51, IV,
XV, pargrafo 1, incisos I a III, Cdigo de Defesa do Consumidor). At 2010 a ANS permitia, em
sua regulamentao, a excluso desses casos em contratos coletivos empresariais novos
(Resoluo CONSU n 15). Mesmo com tal disposio regulamentar, os rgos de defesa do
consumidor j sustentavam ser a clusula abusiva. A partir de 2011, a questo deixa de existir, pois
a regulamentao expressamente vedou a excluso de cobertura assistencial de procedimentos
relacionados sade ocupacional e acidentes de trabalho (Resoluo Normativa n 262/11,
alterada pela Resoluo Normativa n 338/2013, da ANS).

88

Legislao: art. 51, IV, XV, pargrafo 1, incisos I a III do Cdigo de Defesa do Consumidor
(Lei n 8.078/90); Resoluo Normativa n 262/2011, alterada pela Resoluo Normativa n
338/2013, da ANS.

3.6.3 Doenas mentais

A ANS determina na Resoluo Normativa n 211/2010, alterada pela Resoluo
Normativa n 262/2011 e 338/2013 (que dispe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade vigente) que a ateno prestada aos portadores de transtornos mentais deva priorizar o
atendimento ambulatorial e em consultrios, utilizando a internao psiquitrica apenas como
ltimo recurso teraputico e sempre que houver indicao do mdico assistente. Todavia, caso a
internao ou qualquer outro procedimento seja necessrio, devem ser cobertos, inclusive
aqueles necessrios ao atendimento das leses auto-inigidas.
abusiva a clusula contratual que preconize restries ou limitaes de tempo de
internao que extrapolem aquelas referentes segmentao do plano de sade a internao,
por exemplo, somente de cobertura obrigatria em contratos com cobertura hospitalar. Ainda que
tais disposies possam constar em clusulas de contratos antigos ou celebrados antes da
incluso dessa cobertura no Rol de procedimentos da ANS, eventual, clusula que contenha
limitao temporal para internao deve ser considerada abusiva.
Com relao ao atendimento no regime de hospital-dia, dispe o anexo II da RN n
338/2013 que a cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critrios:
(1) paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de
substncia psicoativa (CID F10, F14);
(2) paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos
delirantes (CID F20 a F29);
(3) paciente portador de transtornos do humor (episdio manaco e transtorno
bipolar do humor - CID F30, F31);
(4) paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
Caso haja indicao de acompanhamento em regime de hospital-dia fora de tais hipteses,
e desde que haja prescrio mdica devidamente justicada, possvel discutir judicialmente a
limitao prevista na regulamentao.

89

Legislao: art. 51, IV, XV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; arts. 10 e 12, Lei n 9.656/98;
anexo II da Resoluo Normativa n 338/2013, da ANS.

3.6.4 Transplantes
Segundo a Resoluo Normativa n 338/2013, os transplantes de rim, crnea e medula so
de cobertura obrigatria. A cobertura inclui todas as despesas necessrias realizao do
transplante, inclusive as despesas assistenciais com doadores vivos; os medicamentos utilizados
durante a internao; o acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto
medicamentos de manuteno; as despesas com captao, transporte e preservao dos rgos
na forma de ressarcimento ao SUS.
Os consumidores candidatos a transplante de rgos provenientes de doador cadver
devero, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Noticao, Captao e
Distribuio de rgos CNCDOs e devem se sujeitar ao critrio de la nica de espera e de
seleo.
Quanto aos demais transplantes, a resoluo da ANS exclui a cobertura. Todavia, com
base no Cdigo de Defesa do Consumidor e na prpria Lei n 9.656/98, possvel discutir
judicialmente a abusividade de tais excluses. Existem decises judiciais tanto favorveis quanto
desfavorveis ao consumidor.
Legislao: art. 39, V e art. 51, IV, XV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; art. 10, pargrafo
4, Lei n 9.656/98; anexo II da Resoluo Normativa n 338/2013, da ANS.

3.6.5 Miopia e hipermetropia

Dispe a regulamentao que as cirurgias de correo de miopia e hipermetropia (cirurgias

refrativas PRK ou LASIK) devem ser cobertas dentro de determinados parmetros estabelecidos
no anexo II da Resoluo Normativa n 338/2013, da ANS, tendo como pressuposto obrigatrio ter
o paciente (I) mais de 18 anos; (II) grau estvel h pelo menos um ano e (III) quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critrios:
(1) miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a 10,0 DE, com ou sem
astigmatismo associado com grau at 4,0 DC com a refrao medida atravs de
cilindro negativo;
(2) hipermetropia at grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau
90

at 4,0 DC, com a refrao medida atravs de cilindro negativo.

Havendo indicao e justicativa mdica para a realizao de cirurgia em graus diferentes
dos indicados pela RN n 338/2013, ou havendo negativa em razo de previso no contrato de
excluso deste procedimento, possvel questionar judicialmente a limitao imposta pela
resoluo.
Legislao: arts. 39, V e 51, IV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; Resoluo Normativa n
338/2013, da ANS.

3.6.6 Reconstruo de mama

A reconstruo de mama aps mastectomia tem funo reparadora e, por conta disso, no

pode ser enquadrada entre as coberturas passveis de excluso elencadas no art. 10 da Lei n
9.656/98. A Lei n 10.223/01 textualmente a incluiu entre as coberturas obrigatrias pelos planos
de sade.
Excluses de reconstruo de mama negadas em razo de previso contratual, presente
principalmente em contratos antigos, so abusivas, podendo ser questionadas judicialmente.
Legislao: arts. 39, V e 51, IV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; art. 1 da Lei n 10.223/01;
e art. 11 da Lei n 9.656/98.

3.6.7 Planejamento familiar (laqueadura, vasectomia e DIU)

Esto includas entre as coberturas obrigatrias em matria de planejamento familiar:
laqueadura; vasectomia; colocao de DIU (dispositivo intrauterino) hormonal e no hormonal;
consulta de aconselhamento para planejamento familiar; atividade educacional para
planejamento familiar; e Sulfato de Dehidroepiandrosterona (sdhea), que permite o diagnstico de
problemas de fertilidade, como a hiperplasia adrenal, que pode interferir na ovulao.
Havendo a deciso do casal de realizar a vasectomia ou a laqueadura como mtodo
contraceptivo, o plano de sade est obrigado a realizar tal interveno. Caso o plano negue a
cobertura por no estar includa contratualmente (contratos antigos), a excluso pode ser
questionada judicialmente. A esterilizao, contudo, s pode ocorrer cumprindo os requisitos que
seguem.

91

Laqueadura
A cobertura obrigatria em casos de risco vida ou sade da mulher ou do futuro
concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos, ou quando preenchidos
todos os seguintes critrios:
(1) mulheres com capacidade civil plena;
(2) maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois lhos vivos;
(3) seja observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da
vontade e o ato cirrgico para os devidos aconselhamentos e informaes;
(4) seja apresentado documento escrito e rmado, com a expressa manifestao da
vontade da pessoa, aps receber informaes a respeito dos riscos da cirurgia,
possveis efeitos colaterais, diculdades de sua reverso e opes de
contracepo reversveis existentes;
(5) em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em
documento escrito e rmado;
(6) toda esterilizao cirrgica ser objeto de noticao compulsria direo do
Sistema nico de Sade.
vedada a realizao de laqueadura tubria quando preenchidos pelo menos um dos
seguintes critrios:
(1) durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada
necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
(2) atravs de cesrea indicada para m exclusivo de esterilizao;
(3) quando a manifestao de vontade expressa para ns de esterilizao cirrgica
(laqueadura) ocorrer durante alteraes na capacidade de discernimento por
inuncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental
temporria ou permanente;
(4) em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizao judicial,
regulamentada na forma da Lei.

92

Vasectomia
A esterilizao masculina representada pelo mtodo cirrgico um conjunto de aes
complexas das quais o ato mdico-cirrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes apenas
uma das etapas.
A esterilizao cirrgica voluntria como mtodo contraceptivo atravs da Vasectomia
(Cirurgia para esterilizao masculina) tem cobertura obrigatria quando preenchidos todos os
seguintes critrios:
(1) homens com capacidade civil plena;
(2) maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois lhos vivos;
(3) seja observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da
vontade e o ato cirrgico para os devidos aconselhamentos e informaes;
(4) seja apresentado documento escrito e rmado, com a expressa manifestao da
vontade da pessoa, aps receber informaes a respeito dos riscos da cirurgia,
possveis efeitos colaterais, diculdades de sua reverso e opes de
contracepo reversveis existentes;
(5) em caso de casais, com o consentimento de ambos os cnjuges expresso em
documento escrito e rmado;
(6) o procedimento cirrgico deve ser devidamente registrado em pronturio e ser
objeto de noticao compulsria direo do Sistema nico de Sade, cabendo
ao mdico executor do procedimento faz-la;
(7) seja realizado por prossional habilitado para proceder a sua reverso;
(8) avaliao psicolgica prvia da condio emocional e psicolgica do paciente.
vedada a realizao da cirurgia para esterilizao masculina nos seguintes casos:
(1) durante a ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por
inuncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental
temporria ou permanente e devidamente registradas no parecer psicolgico e/ou
psiquitrico;
(2) em pessoas incapazes, exceto mediante autorizao judicial, regulamentada na
forma da lei.
Legislao: Lei n 11.935/09; Resoluo Normativa n 262/2011, alterada pela Resoluo
Normativa n 338/2013, da ANS.

93

3.6.8 Obesidade mrbida

Havendo recomendao mdica, cirurgias de colocao de banda gstrica ou de reduo

do estmago (cirurgia baritrica) devem ser cobertas pelos planos de sade, assim como as
cirurgias para retirada do excesso de pele aps o emagrecimento (dermolipectomia). o que
determina a Resoluo Normativa n 338/2013, da ANS. Caso o contrato do consumidor exclua os
procedimentos o que ocorre especialmente em contratos antigos possvel o questionamento
judicial desta prtica ou clusula abusiva.
Os requisitos para a realizao dos procedimentos so:

a) Colocao de banda gstrica por videolaparoscopia ou por via

laparotmica
A cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no
tratamento clnico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais de
cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos
critrios listados no grupo II:

Grupo I

ndice de Massa Corprea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades
(diabetes, ou apnia do sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena
coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.

pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;

pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros

Grupo II

psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicdio);

94

uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos;

hbito excessivo de comer doces.

b) Dermolipectomia
A cobertura obrigatria em casos de pacientes que apresentem abdome em avental
decorrente de grande perda ponderal (em consequncia de tratamento clnico para obesidade
mrbida ou aps cirurgia de reduo de estmago), e apresentem uma ou mais das seguintes
complicaes: candidase de repetio, infeces bacterianas devido s escoriaes pelo atrito,
odor ftido, hrnias, etc.

c) Gastroplastia (cirurgia baritrica) por videolaparoscopia ou por via

laparotmica
A cobertura obrigatria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no
tratamento clnico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais de
cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos
critrios listados no grupo II:

Grupo I

ndice de Massa Corprea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/ m2, com co-morbidades
(diabetes, ou apnia do sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena
coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.

pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com quadros

Grupo II
psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicdio);

uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos.

3.6.9 Prteses, rteses e insumos para realizao de cirurgia

Segundo a Resoluo Normativa n 262/2011, alterada pela Resoluo Normativa n
338/2013, da ANS, prtese qualquer material permanente ou transitrio que substitua total ou
parcialmente um membro, rgo ou tecido. J a rtese qualquer material permanente ou
transitrio que auxilie as funes de um membro, rgo ou tecido, sendo no ligados ao ato
cirrgico os materiais cuja colocao ou remoo no requeiram a realizao de ato cirrgico.
Prteses e rteses ligadas ao ato cirrgico, como stents e prteses ortopdicas, devem
95

ser cobertas pelos planos de sade. Havendo cobertura de procedimentos e eventos em sade
que demandem a utilizao de prteses e rteses, devem ser cobertos tanto a sua colocao,
insero e/ou xao quanto a sua remoo e/ou retirada. A classicao dos diversos materiais
utilizados pela medicina no pas como rteses ou prteses segue lista disponibilizada e atualizada
periodicamente no endereo eletrnico da ANS na Internet (www.ans.gov.br).
As prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico no so de
fornecimento obrigatrio.
A excluso de prteses e rteses um problema recorrente em contratos antigos de planos
de sade, sendo extensa a jurisprudncia que considera tal prtica abusiva. Sustenta-se que, se o
procedimento coberto pelo plano de sade, no cabe operadora negar-se a fornecer os
materiais necessrios para a sua realizao, sob pena de subtrao da nalidade do negcio
jurdico.
A Smula 93 do Tribunal de Justia de So Paulo dispe especicamente sobre stent: A
implantao de stent ato inerente cirurgia cardaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua
cobertura, ainda que o contrato seja anterior lei n 9.656/98.
Legislao: art. 10, II e VII, Lei 9656/98; Resoluo Normativa n 262/2011, alterada pela
Resoluo Normativa n 338/2013, da ANS.

Jurisprudncia
O direito subjetivo assegurado em contrato no pode ser exercido de forma a subtrair do negcio sua
nalidade precpua. Assim, se determinado procedimento cirrgico est includo na cobertura
securitria, no legtimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas no instale as prteses
necessrias para a plena recuperao de sua sade.
abusiva a clusula contratual que exclui de cobertura a colocao de stent, quando este
necessrio ao bom xito do procedimento cirrgico coberto pelo plano de sade.
(Recurso Especial 735.168/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 11/3/08)


Cobrindo o plano de sade o ato cirrgico, isto , cobrindo a prostatectomia radical, no razovel que
deixe de cobrir a correo das complicaes dela oriundas. Seria, a meu sentir, um contra-senso,
admitir que a cobertura do plano, que tem por nalidade a cura do segurado, fosse interrompida por
clusula limitativa, que, em patologia coberta pelo plano, impedisse o total restabelecimento do
paciente. O mesmo se poderia dizer, por exemplo, da necessidade em uma cirurgia para corrigir
aneurisma da aorta abdominal coberta pelo plano, vedar-se contratualmente a aposio de vlvula
articial; ou, da mesma forma, em caso de aneurisma cerebral, j agora, em muitos casos, sem a
necessidade de abertura da calota craniana. Assim, no caso, a incontinncia [urinria] est vinculada
ao ato cirrgico de remoo total da prstata, e, portanto, sendo ela uma patologia de conseqncia,
no h como se aplicar a limitao.
[...]
Tenho que a posio mais acertada no a indiscriminada declarao de abusividade de clusulas
limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta suas nuanas, as peculiaridades
identicadas. Na minha compreenso, em casos como o presente o julgador deve observar sempre a
96

ligao do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo Plano; se a cobertura desejada est
vinculada a um ato ou procedimento coberto, sendo patologia de consequncia, no se pode
considerar como incidente a clusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que est
previsto no contrato.
(Recurso Especial 519.940/SP, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, em 17/6/03)

3.6.10 Fisioterapia, fonoaudiologia, nutrio, psicologia, terapia

ocupacional e psicoterapia

No h na regulamentao setorial vigente limitaes com relao ao nmero de sesses

de sioterapia, mas existem limitaes nos demais procedimentos psicologia, fonoaudiologia,

nutrio e terapia ocupacional.
Caso as limitaes da regulamentao ou de disposies contratuais impeam o acesso a
consultas necessrias para a manuteno ou o restabelecimento da sade do paciente, possvel
discuti-las judicialmente.

Sesso de Fonoaudiologia
1. Cobertura mnima obrigatria de 24 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critrios:

pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou

F.98.6);

pacientes com transtornos especcos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID

F80);

pacientes com fenda palatina, labial ou lbio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);

pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);

pacientes com transtorno hipercinticos - TDAH (CID F90);

pacientes com apnia de sono (G47.3);

pacientes com queimadura e corroso da cabea e pescoo (T-20);

pacientes com queimadura e corroso do trato respiratrio (T-27);

pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);

pacientes com disfonia no crnica (CID R49.0).

97

2. Cobertura mnima obrigatria de 48 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido

pelo menos um dos seguintes critrios:

pacientes com transtornos especcos do desenvolvimento da fala e da linguagem e

transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F48.0; CID F84.1; CID F84.3; CID F84.5;
CID F84.9);

pacientes com transtorno expressivo e receptivo da linguagem e transtorno no

especicado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);

pacientes com disfagia nos casos onde aja diculdade na deglutio comprometendo

e/ou impedindo a alimentao por via oral do paciente (CID R13);

pacientes portadores de um dos seguintes diagnsticos: disfasia e afasia; disartria e

anartria; apraxia e dislexia (CID R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0);

pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe, plipo das

cordas vocais e da laringe, edema na laringe, presena de laringe articial, neoplastia benigna da
laringe, carcinoma in situ da laringe, doenas das cordas vocais e da laringe e ouras doenas de
corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J3.8; CID
J38.3);

pacientes com perda de audio (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada

decincia auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibis (dB)
ou mais, aferida por audiograma nas freqncias de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz
mediante o disposto no capitulo II do Decreto n 5.296 de 2 de dezembro de 2004;

pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo

mental no especicado com transtorno de fala (CID F79).

3. Para os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura mnima obrigatria de 12
consultas/sesses por ano de contrato.

Sesso com Nutricionista

1. Cobertura mnima obrigatria, de 12 consulta/sesses, quando preenchidos pelo menos um
dos seguintes critrios:

Crianas com at 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso /

Jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/

altura);
altura);
98

Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (ndice de Massa Corprea (IMC) <22

kg/m);

pacientes com diagnstico de Insucincia Renal Crnica;

pacientes com diagnstico de obesidade ou sobrepeso (IMC > 25kg/m ) com mais de

16 anos;

2.

pacientes ostomizados;

aps cirurgia gastrointestinal.

Cobertura mnima obrigatria, de 18 sesses por ano de contrato, para pacientes com

diagnstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnstico.

3. Para todos os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura mnima obrigatria de
6 consultas/sesses de nutrio por ano de contrato.

Consulta/Sesso com Psiclogo

1. Cobertura mnima obrigatria de 12 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critrios:

pacientes candidatos a cirurgia de esterilizao feminina e que se enquadram nos

critrios estabelecidos na Diretriz de Utilizao do procedimento: Cirurgia de Esterilizao

Feminina (Laqueadura Tubria/Laqueadura Tubria Laparoscpica);

pacientes candidatos a cirurgia de esterilizao masculina e que se enquadram nos

critrios estabelecidos na Diretriz de Utilizao do procedimento: Cirurgia de Esterilizao

Masculina (Vasectomia);

pacientes candidatos a gastroplastia q que se enquadram nos critrios estabelecidos na

Diretriz de Utilizao do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Baritrica) por videolaparoscopia

ou por via laparotmica;

pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critrios

estabelecidos na Diretriz de Utilizao do procedimento: Implante Coclear;

pacientes ostomizados e esomizados e que se enquadram nos critrios estabelecidos

no Protocolo de Utilizao do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e

Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de
Urina.

99

Consulta/Sesso com Psiclogo e/ou Terapeuta Ocupacional

1. Cobertura mnima obrigatria de 40 consultas/sesses por ano de contrato quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critrios:

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de esquizofrenia, transtornos

esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F20 F29);

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos globais do

desenvolvimento (CID F84);

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos da alimentao (CID

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtorno d humor (CID F31,

F50);
F33).

Consulta/Sesso com Terapeuta Ocupacional

1. Cobertura mnima obrigatria de 12 consulta/sesses por ano de contrato, quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critrios:

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de demncia (CID F00 F03);

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de retardo (CID F70 F79);

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos especcos do

desenvolvimento (CID F82, F83);

pacientes com disfunes de origem neurolgica (CID G00 G99);

pacientes com disfunes de origem traumato/ortopdica e reumatolgica (CID M00

M99).

Sesso de Psicoterapia
1. Cobertura mnima obrigatria de 12 sesses por ano de contrato, quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critrios:
pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos neurticos, transtorno

relacionados com stress e transtornos somatoformes (CID F40 F48);

100

 pacientes com diagnostico primrio ou secundrio de sndromes comportamentais

associadas a disfunes siolgicas e a fatores fsicos (CID F51 F59);

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do comportamento e

emocionais da infncia e adolescncia (CID F90 F98);

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do desenvolvimento

psicolgico (CID F80, F81, F83, F88, F89);

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F30

F39);
pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos mentais e

comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas (CID F10 F19);

pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos especcos de

personalidade (CID 60 69).

Legislao: arts. 39, V e 51, IV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; art. 10, Lei n 9.656/98;
Resoluo Normativa n 262/2011, alterada pela Resoluo Normativa n 338/2013, da ANS.

3.6.11 Atendimento domiciliar (home care)

Na Resoluo Normativa n 338/2013, h a previso de que, se a operadora oferecer a
internao domiciliar em substituio internao hospitalar, com ou sem previso contratual,
dever obedecer s exigncias previstas nos normativos vigentes da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa) e cobrir todas as despesas que cobriria em uma internao em
hospital (honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; exames
medicamentos, e outros materiais etc.). Nos demais casos, em que a assistncia domiciliar no se
d em substituio internao hospitalar, a agncia determina que esta deve obedecer
previso contratual ou negociao entre as partes.
A jurisprudncia tem xado entendimento no sentido de que, se houver indicao mdica, a
internao domiciliar (home care) deve ser garantida. o que dispe a Smula 90 do Tribunal de
Justia de So Paulo: havendo expressa indicao mdica para a utilizao dos servios de home
care, revela-se abusiva a clusula de excluso inserida na avena, que no pode prevalecer.
Alm disso, o Estatuto do Idoso (art. 15, IV da Lei n 10.741/03) garante atendimento
domiciliar aos pacientes com 60 (sessenta) anos ou mais que necessitem de assistncia sade,
incluindo internao, e estejam impossibilitados de se locomover, inclusive aqueles abrigados e
acolhidos por instituies pblicas, lantrpicas ou sem ns lucrativos e eventualmente
conveniadas com o Poder Pblico, nos meios urbano e rural.
101

Legislao: art. 15, IV, Lei n 10.741/03; arts. 6, IV, 39, V e 51, IV, pargrafo 1, incisos
I a III, CDC; Resoluo Normativa n 338/2013, da ANS.

3.6.12 Medicamentos

A Lei n 9.656/98 determina que dever da operadora de plano de sade fornecer todos os

materiais e medicamentos necessrios durante a internao hospitalar. Caso a empresa de

assistncia sade se negue a fornecer tais materiais e medicamentos, a prtica abusiva e pode
ser questionada judicialmente; bem como, poder ser apresentada denncia ANS para apurao
de indcios de infrao por negativa de cobertura assistencial.
O fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ou importados no
nacionalizados no obrigatrio salvo casos de medicamentos orais para tratamento domiciliar de
cncer, os quais, por sua vez, so de cobertura assistencial obrigatria. Em caso de home care,
todas as medicaes que seriam fornecidas durante a internao devem ser igualmente
fornecidas.
Recentemente, a ANS editou a Resoluo Normativa (RN) n 310/2012, que dispe sobre
os princpios para a oferta de contrato acessrio de medicao de uso domiciliar pelas operadoras
de planos de assistncia sade. Com a vigncia, a partir de outubro/2012 preconiza a oferta de
medicao de uso domiciliar para benecirios portadores de patologias crnicas, a qual se dar
atravs da assinatura de contrata acessrio. A oferta do contrato facultada Operadora; bem
como, a contratao facultada ao benecirio.
Legislao: arts. 39, V e 51, IV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; art. 10, V, da Lei n
9.656/98; art. 13, Resoluo Normativa (RN) n 211/2010, alterada pela RN n 262/2011, da ANS;
RN n 310/2012.

3.6.12.1 Quimioterapia oral

A quimioterapia oral realizada atravs da ingesto de medicamentos com propriedade

quimioterpica.
A partir da vigncia da Resoluo Normativa n 338/2013, em janeiro de 2014, 37
medicamentos orais para tratamento domiciliar de cncer passaram a ser de cobertura obrigatria.
Assim, no podem mais serem negados medicamentos para o tratamento domiciliar de tumores
de grande prevalncia entre a populao como estmago, fgado, intestino, rim, testculo, mama,
tero e ovrio. A terapia medicamentosa oral contra o cncer promove maior conforto ao paciente e
102

reduz os casos de internao para tratamento em clnicas ou hospitais.

Para consultar quais so os medicamentos antineoplsticos orais constantes no Rol de
Procedimentos da ANS, consulte o Anexo II, da Resoluo Normativa n 338/2013
(www.ans.gov.br ou tel: 0800-701-9656).

Jurisprudncia
Reconhecido que o contrato de plano de sade entabulado entre as partes prev a cobertura do
tratamento de quimioterapia, tem-se revestir-se de manifesta abusividade, por frustrar
inequivocamente o objeto do contrato, a clusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos
a esse tratamento correlato, to somente pelo fato destes serem ministrados em ambiente domiciliar.
Isso porque, os medicamentos que, como visto, tambm se encontram inseridos na cobertura
contratada, no podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clnico (tratamento
quimioterpico, igualmente abrangido pela cobertura).
Nesse sentido, em caso similar a dos autos, o em. Min. Antnio Pdua Ribeiro consignou que: "[...] a
agravada no nega o direito do agravante ao tratamento quimioterpico em ambiente hospitalar ou
ambulatorial. Nega-lhe o pagamento do referido tratamento porque feito em ambiente domiciliar, o que
entendo ser abusivo. Ora, se o tratamento quimioterpico est dentre os cobertos pelo plano de sade,
e o quimioterpico que pode ser ministrado ao paciente apenas o por via oral, podendo o mesmo ser
aplicado em ambiente domstico, no h porqu exclu-lo da cobertura do plano de sade, sob pena de
negar ao benecirio o tratamento adequado a sua doena." (Ag 671.753/SP, DJ. 14.6.2005).
Veja-se inexistir qualquer razo plausvel para que a Seguradora, contratualmente responsvel pelos
medicamentos a serem ministrados no paciente internado, assim tambm no o seja, na hiptese
desses medicamento serem ministrados no ambiente domiciliar, em que demanda gastos
notadamente menores Seguradora (conforme consignado pelas Instncias ordinrias) e enseja,
certamente, uma melhor recuperao do paciente. Argumento, alis, sequer rechaada pela empresa,
ora recorrente. (AgRg no AI 1.137.474/SP, relator Ministro Massami Uyeda, julgamento em 18/2/10).

3.6.13 Demora na marcao de procedimentos (consultas, exames,

cirurgias)

Em resposta s crescentes reclamaes dos consumidores acerca das diculdades em

agendar consultas, exames e cirurgias, a ANS editou a Resoluo Normativa n 259, de 17 de

junho de 2011, que dispe sobre a garantia de atendimento ao consumidor, com regras referentes
ao atendimento fora do municpio do consumidor e a tempo de espera para atendimento
(disponibilizao de consultas, exames, cirurgias etc.).
Os tempos de espera delimitados foram:

Procedimento

Prazo mximo para garantia de

atendimento integral (em dias teis)

Consulta Bsica - pediatria, clnica mdica,

cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia

07 (sete)

Consulta nas demais especialidades

14 (quatorze)

Consulta / sesso com fonoaudilogo

10 (dez)
103

Consulta / sesso com nutricionista

10 (dez)

Consulta / sesso com psiclogo

10 (dez)

Consulta / sesso terapeuta ocupacional

10 (dez)

Consulta / sesso com sioterapeuta

10 (dez)

Consulta e procedimentos realizados em

consultrio / clnica com cirurgio-dentista

7 (sete)

Servios de diagnstico por laboratrio de

anlises clnicas em regime ambulatorial

3 (trs)

Demais servios de diagnstico e terapia em

regime ambulatorial

10 (dez)

Procedimento de alta complexidade (PAC)

21 (vinte e um)

Atendimento em regime de hospital-dia

10 (dez)

Atendimento em regime de internao eletiva

21 (vinte e um)

Urgncia e emergncia

imediato

Consulta de retorno

a critrio do prossional responsvel pelo

atendimento
Elaborao: ANS. Fonte: ANS.

O prazo para atendimento ao consumidor contado a partir da data da demanda pelo

servio ou procedimento at a sua efetiva realizao.
No garantido ao consumidor o atendimento por prestador de servio de sua
preferncia, sendo dever da operadora de plano de sade garantir o acesso a qualquer
prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no municpio onde o
benecirio o demandar.
Na hiptese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que oferea o
servio ou procedimento demandado no municpio pertencente rea geogrca de abrangncia
20

e rea de atuao do produto , a operadora deve garantir o atendimento em prestador no

integrante da rede assistencial no mesmo municpio ou em prestador integrante ou no da rede
20

rea Geogrca de Abrangncia a rea em que a operadora ca obrigada a garantir todas as coberturas de assistncia sade
contratadas pelo benecirio, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municpios. J a rea de
Atuao do Produto compreende Municpios ou Estados de cobertura e operao do Plano, indicados pela operadora de acordo com a
rea Geogrca de Abrangncia.

104

assistencial nos municpios limtrofes a este. No primeiro caso, o pagamento do servio ou

procedimento ser realizado pela operadora ao prestador do servio ou do procedimento,
mediante acordo entre as partes.
Na indisponibilidade de prestador integrante ou no da rede assistencial no mesmo
municpio ou nos municpios limtrofes a este, a operadora deve garantir o transporte do
consumidor at um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno
localidade de origem, dentro dos prazos indicados anteriormente.
Caso a operadora no cumpra os prazos determinados pela ANS, o consumidor deve
contatar a agncia, que iniciar o procedimento de Noticao de Investigao Preliminar (vide
item 3.6.14). A reiterao da prtica pode gerar a aplicao de multas e a suspenso da venda de
novos planos de sade enquanto o atendimento aos consumidores j contratantes no seja
regularizado.
J a Resoluo Normativa n 285, de 26 de dezembro de 2011, determinou s operadoras
de planos de sade que obrigatoriamente divulguem em seus portais corporativos na internet o
mapa da rede credenciada.
Legislao: Resolues Normativas n 259/2011 e n 285/2011, da ANS.

3.6.14 Noticao de Investigao Preliminar (NIP) e Suspenso da

contratao com novos consumidores
A ANS editou em 6 de agosto de 2010 a Resoluo Normativa n 226, que institui o
procedimento de Noticao de Investigao Preliminar (NIP). Noventa dias depois a resoluo
entrou em vigor. A NIP, segundo o 1 do art. 1 da Resoluo, consiste em um instrumento que
visa a soluo de conitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistncia
sade, acerca das demandas de negativa de cobertura.
Assim, aqueles conitos referentes negativa de

cobertura assistencial, quando o

procedimento ainda no foi realizado, ou quando o foi s expensas do consumidor, quando

noticados ANS sero objeto de Noticao de Investigao Preliminar (NIP). Tambm se
enquadram em tal denio as demoras na disponibilizao de procedimentos.
Segundo a Resoluo n 226/10, a NIP conduzida pela Diretoria de Fiscalizao, e seus
atos so registrados em meio eletrnico. A adoo de sistema informatizado permite a agilidade
que se espera de tal instrumento, posto estarem em discusso questes que exigem uma resposta
rpida (negativas de cobertura).
O procedimento da NIP inicia-se com o recebimento da demanda de negativa de cobertura
105

atravs da internet (www.ans.gov.br) ou telefone (0800-701-9656). feito contato, ento, com o

consumidor ou o seu interlocutor. Conrmada a negativa de cobertura, expedida noticao
eletrnica para a operadora. Recebida a demanda, a operadora tem 5 (cinco) dias para apresentar
resposta noticao.
A resposta da operadora pode conter informao de que o procedimento foi realizado ou
encontra-se autorizado/disponibilizado ao consumidor. Nesse caso, havendo a comprovada
autorizao do procedimento, a demanda arquivada, desde que o lapso temporal no tenha
acarretado prejuzo sade do consumidor. O consumidor deve ser contatado para vericao da
veracidade da informao prestada pela operadora e, em caso de inveracidade, aberto processo
administrativo para apurao de infrao.
Caso no haja resposta da operadora ou esta mantenha a negativa, realizada anlise
conclusiva e processamento da resposta da operadora. Se a ANS entender que a negativa de
cobertura indevida, dado operadora o prazo de 1 (um) dia para autorizao do procedimento.
Caso a questo ainda assim no se resolva, aberto processo administrativo para apurao de
infrao.
A NIP indiscutivelmente um excelente instrumento de resoluo de conitos, que pode
ser adotado por outros entes reguladores. Contudo, considerando que existem demandas que
necessitam de respostas imediatas, s quais no possvel aguardar o prazo da NIP para a
resoluo, por envolverem questes relacionadas urgncias e emergncias, muitas vezes, a
NIP, ainda no se congura como instrumento de diminuio de judicializao de situaes de
urgncia e emergncia, as quais envolvem concesso de medida liminar.
Em razo do reconhecimento pela ANS de que as multas no tm sido ecientes na
coibio de condutas nocivas aos consumidores, a agncia incorporou sua legislao a
possibilidade de suspenso da venda de planos de sade.
O cenrio para incluso de tal previso na legislao da ANS constitui-se a partir da xao
pela agncia de tempos mximos de espera do consumidor para acesso a procedimentos
(Resoluo Normativa n 259/2010). Em 2011, a resoluo sobre o tema foi revisada atravs da
Resoluo Normativa n 268, com a incluso do art. 12-A, I:
Art. 12-A. Ao constatar o descumprimento reiterado das regras dispostas nesta
Resoluo Normativa, que possa constituir risco qualidade ou continuidade do
atendimento sade dos benecirios, a ANS poder adotar as seguintes
medidas:
I- suspenso da comercializao de parte ou de todos os produtos da operadora
de planos privados de assistncia sade.

ANS acredita que o monitoramento da garantia de atendimento aos consumidores

essencial na regulao do mercado e na proteo ao consumidor. Atravs do mesmo, os planos de

106

sade que descumprirem os prazos estipulados pela Agncia para a realizao de consultas,
exames e cirurgias, ou negaram a prestao de cobertura assistencial indevidamente encontramse sujeitos terem a sua comercializao suspensa pela ANS. A partir de 2013, o monitoramento
de planos de sade realizado pela ANS passou a considerar, alm do descumprimento dos prazos
estipulados pela ANS para marcao de consultas, exames e cirurgias, tambm os demais itens
relacionados negativa de cobertura, como: o rol de procedimentos, o perodo de carncia, a rede
de atendimento, o reembolso e o mecanismo de autorizao para os procedimentos.
operadora concedido prazo para apresentao de plano no qual demonstre como
implantar mudanas que permitiro a melhora da assistncia. Caso a suspenso da
comercializao de produtos no surta efeito ou o plano no seja adequadamente implementado,
outra possibilidade a instaurao de Regime Especial de Direo Tcnica. Trata-se de medida
drstica, j prevista em legislao anterior da agncia, que consiste em interveno do rgo
regulador para saneamento das irregularidades. Pode levar, em ltimo caso, liquidao
extrajudicial da operadora (vide item 3.14).
Legislao: Resolues Normativas n 226/2010, n 259/2010 e n 268/2011, da ANS.

3.6.15 Negativa de cobertura por escrito

A ANS regulamentou a aplicao do direito bsico do consumidor informao nos casos

de negativa de cobertura. Segundo a Resoluo Normativa n 319/2013, quando houver qualquer

negativa de autorizao de procedimentos solicitados pelo mdico ou cirurgio dentista,
credenciado ou no, a operadora de planos privados de assistncia sade dever informar ao
benecirio detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo mximo de 48 (quarenta
e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorizao do procedimento,
indicando a clusula contratual ou o dispositivo legal que a justique. O consumidor deve solicitar,
quando da negativa, que a mesma seja reduzida a termo e enviada, a sua escolha, por correio ou
e-mail. A mesma resoluo veda a negativa de cobertura em casos de urgncia e emergncia.
A multa por descumprimento da resoluo de R$30.000,00.
Legislao: Resoluo Normativa n 319/2013, da ANS.

107

3.7 Internao
O Poder Judicirio j decidiu reiteradamente que abusiva e, portanto, nula, a clusula
contratual que limita o tempo de internao. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justia (STJ)
editou a Smula 302: abusiva a clusula contratual de plano de sade que limita no tempo a
internao hospitalar do segurado.
O problema mais recorrente em planos de sade antigos. Com relao aos planos novos,
a Lei 9.656/98 veda expressamente a limitao de nmero de dias em internaes, mesmo em
leitos de alta tecnologia (UTI/CTI).
Para que as coberturas de internao sejam garantidas, necessrio que o consumidor
tenha um plano de sade com cobertura hospitalar. A garantia de atendimento obsttrico somente
se d em planos hospitalares com cobertura obsttrica.
Legislao: art. 51, IV, XV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; e art. 12, II, alnea a, Lei n
9.656/98.

3.7.1 Acompanhante
garantida a presena e cobertura das despesas, incluindo alimentao e acomodao,
relativas ao acompanhante, salvo contra-indicao do mdico ou cirurgio dentista assistente, nos
seguintes casos: internao de crianas e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos de idade,
idosos a partir do 60 anos de idade e pessoas portadoras de decincias.
Nos demais casos, a garantia de acompanhante depende de previso contratual.
Legislao: art. 12, II, alnea f, Lei n 9.656/98; art. 12, Lei n 8.069/90; art. 16, Lei n
10.741/03; Resoluo Normativa n 338/2013.

3.7.2 Padro de conforto na internao hospitalar

O padro de conforto na internao hospitalar depende da previso contratual. Para ter

direito a quarto privativo o consumidor precisa necessariamente contratar tal cobertura. Caso
contrrio, ter direito a internao no padro enfermaria.
Legislao: arts. 6, III e 54, 3, CDC.

108

3.7.3 Cheque cauo

proibido exigir do consumidor, em qualquer hiptese, cheque cauo ou qualquer outra
forma de cauo, depsito de qualquer natureza, nota promissria ou quaisquer outros ttulos de
crdito, no ato ou anteriormente prestao do servio para utilizao dos servios de assistncia
sade.
Caso o cheque cauo ou qualquer outra forma de garantia sejam exigidos em momento
de atendimento mdico-hospitalar emergencial, a prtica considerada crime, conforme Lei n
12.653/12.
Legislao: art. 39, V, CDC; art. 156, Cdigo Civil; Lei n 12.653/12; Resoluo Normativa
n 44/2003.

3.8 Exames e consultas

3.8.1 Solicitao por mdico no credenciado

Negar autorizao para realizao do procedimento exclusivamente em razo do

prossional solicitante no pertencer rede prpria ou credenciada da operadora prtica ilegal,

vedada pela Resoluo CONSU n 8 da ANS.
Legislao: arts. 39, V e 51, IV, pargrafo 1, incisos I a III, CDC; art. 12, Lei n 9.656/98;
art. 2, VI, Resoluo CONSU n 8.

3.8.2 Negativa ou demora na marcao de exames e consultas

Sobre o tema, veja as orientaes do item 3.6.13.

3.9 Descredenciamento de prestadores de servio

A Lei n 9.656/98 tem disposies apenas com relao ao descredenciamento de

hospitais. Determina que pode ocorrer o descredenciamento de um hospital, desde que o plano de
sade o substitua por outro equivalente.
A mudana deve ser comunicada aos consumidores e ANS com pelo menos 30 (trinta)
dias de antecedncia. Se o consumidor estiver internado e o descredenciamento ocorrer por
vontade do plano de sade, o hospital dever manter a internao e a operadora dever arcar com

109

as despesas at a alta hospitalar.

A comunicao prvia s dispensada nos casos de descredenciamentos decorrentes de
resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias e scais em vigor.
Nos demais casos de descredenciamento, assim como no descredenciamento de
hospitais em contratos antigos, deve-se recorrer ao disposto no Cdigo de Defesa do Consumidor.
A rede credenciada parte integrante do contrato, e obriga o fornecedor, sendo admitido o
descredenciamento apenas em situaes excepcionais. Permanece o dever de informar o
consumidor previamente sobre o descredenciamento e o dever de substituir o prestador de servio
por outro equivalente.
Os prestadores de servio esto em processo de acreditao, conforme dispem as
Resolues Normativas n 267/11 e n 275/11. Tais critrios permitiro vericar a equivalncia
entre os prestadores.
Legislao: art. 17, 1 e 2, Lei n 9.656/98; arts. 39, II e 51, XIII, CDC; Resolues
Normativas n 267/2011 e n 275/2011, da ANS.

3.10 Contratos coletivos

Os contratos coletivos representam a grande maioria dos planos de sade, uma vez que o
mercado passou a atuar prestigiando a contratao coletiva. Um dos fatores de interesse das
operadoras na oferta de planos de sade coletivos refere-se menor rigidez da regulamentao
da ANS em relao aos mesmos, posto que, ao contrrio do que ocorre nos planos
individuais/familiares, o ndice de reajuste por variao de custos anual prescinde da autorizao
da ANS. Tambm, nesses contratos no existem regras estabelecidas na legislao setorial
relativas s condies de suspenso/interrupo contratual, existindo a permisso de resciso
unilateral dos contratos. Como consequncia, algumas operadoras de planos de sade passaram
a oferecer/comercializar apenas contratos coletivos. Cite-se, como exemplo, que nenhuma das
grandes seguradoras de planos de sade oferta planos individuais ou familiares.
Como estratgia de captao de consumidores, as operadoras ofertam planos coletivos
alardeando as mensalidades iniciais com valores mais baixos do que os planos individuais. Mas o
consumidor ca sujeito a reajustes no regulados pela ANS, que tendem a tornar as mensalidades
proibitivas, o que demonstra estarem sujeitos a estratgias de marketing em detrimento de maior
controle e planejamento por parte das operadoras. Os consumidores so atrados por menores
preos num primeiro momento, mas no tm previsibilidade do preo futuro, podendo ser
surpreendidos com aumentos bem maiores do que os dos planos individuais com o passar dos
anos.
110

Alm disso, a contratao coletiva incentivada pela poltica das operadoras de

pagamento de comisses a corretores de planos de sade. So diversas as operadoras que no
remuneram corretores pela venda de planos individuais/familiares, ou que o fazem em valores
21

menores em relao venda de contratos coletivos .

Dentro dessa lgica mercadolgica de nfase na contratao coletiva h, por m, o
fenmeno da chamada falsa coletivizao. Nesses casos, estimulados por preos iniciais mais
vantajosos, consumidores contratam para si e suas famlias planos de sade coletivos
empresariais. Tal fenmeno estimulado por uma realidade que prpria da sociedade psmoderna, fragmentada em suas relaes trabalhistas. Muitos trabalhadores registram-se como
autnomos e assim so contratados mesmo em situaes que caracterizariam evidente relao
de emprego. De posse do seu registro de pessoa jurdica, tais trabalhadores so estimulados a
contratar planos coletivos empresariais. A gura do intermedirio, na realidade dos fatos, sequer
existe.

3.10.1 Carncias

As carncias em planos de sade coletivos tm regras diferenciadas. Veja 3.4.

3.10.2 Manuteno do plano em caso de demisso sem justa causa e

aposentadoria

A Lei de Planos de Sade (Lei n 9.656/98) prev, para contratos novos, a possibilidade de

manuteno do contrato de plano de sade em caso de demisso sem justa causa ou

aposentadoria. Veja mais sobre o tema no item 3.5.1, no tpico Portabilidade especial para exempregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes
vinculados ao plano, durante o perodo de manuteno da condio de benecirio garantida
pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98.
Sobre o tema, a Resoluo Normativa (RN) n 279/2011, da ANS, com vigncia a partir de
junho/2012, regulamenta os artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, e dispe sobre o direito de
manuteno do plano de sade empresarial para ex-empregados demitidos ou exonerados sem
justa causa e aposentados. Institui, tambm, a possibilidade da aplicao do benecio da
portabilidade especial de carncias aos benecirios que estiverem no perodo de manuteno do
plano previsto nos artigos 30 e 31 da Lei n 9656/98.
21

Conforme noticiado pela Revista Cobertura (abr/2008), especca do mercado de seguros

(http://www.revistacobertura.com.br/lermais_materias.php?cd_materias=63371&friurl=:-Voz-do-corretor-:).

111

Legislao: arts. 30 e 31, Lei n 9.656/98 e Resoluo Normativa n 279/2011, da ANS.

3.11 Urgncias e emergncias

As urgncias e emergncias devem ser cobertas aps 24 (vinte e quatro) horas da

contratao. Existem, todavia, regras especcas com relao a carncias (vide item 3.4.3).

3.11.1 Atendimento de urgncia ou emergncia fora da rede

credenciada/referenciada
Para os contratos novos, a Lei 9.656/98 determina que se o consumidor tiver sido atendido
em uma situao de urgncia ou emergncia por um prestador de servio que no pertence rede
da empresa de assistncia mdica, ter direito ao reembolso, nos limites das obrigaes
contratuais.
O reembolso dever ser feito no prazo de 30 (trinta) dias, conforme os preos praticados
pela empresa de plano de sade para o tipo de plano contratado.
As limitaes contratuais referentes a abrangncia do contrato (municipal, regional,
estadual ou nacional) permanecem sendo aplicadas.
Para os planos antigos no existe uma regra especca.
Legislao: art. 12, VI, Lei n 9.656/98; arts. 6, IV, 39, V e 51, IV, pargrafo 1, incisos I a III,
CDC.

3.12 Adaptao ou migrao de contratos antigos

A adaptao e a migrao so regras modicativas da relao contratual aplicveis aos

contratos antigos. A estes contratos se aplica o Cdigo de Defesa do Consumidor (Lei n 8.078/90)
e, com a adaptao ou a migrao, tambm se passa a aplicar a Lei de Planos de Sade (Lei n
9.656/98).

Na adaptao ocorre o aditamento do contrato de plano de sade, ampliando-se o

contedo do contrato de origem de forma a contemplar todo o sistema previsto na Lei 9.656/98 (art.
2, I, RN n 254/11). Assim, as clusulas do contrato antigo que no contrariam a Lei de Planos de
Sade so mantidas, as que a contrariam so modicadas e incluses necessrias so realizadas.
A migrao diferente.
Neste caso, o consumidor celebra novo contrato de plano privado de assistncia sade
112

concomitantemente com a extino do vnculo ou do contrato antigo (art. 2, II, RN n 254/11).

O consumidor tem o direito adquirido a permanecer com o contrato antigo, caso assim

deseje. Portanto, nenhuma adaptao ou migrao pode ser imposta ao consumidor. Contrario
sensu, caso o consumidor deseje adaptar o seu contrato ou migrar para novo contrato, deve ter
este direito garantido pela operadora.

A deciso de adaptar o contrato antigo ou migrar para novo contrato irrevogvel, o que

signica que uma vez efetivada a adaptao ou a migrao, no possvel o retorno ao contrato de
origem. Excetuam-se a essa regra, obviamente, os casos nos quais a manifestao de vontade do
consumidor viciada, ou seja, quando h erro, dolo ou coao (art. 138 e ss., Cdigo Civil).

A adaptao e a migrao de contrato ocorrem dentro da mesma operadora de plano de

sade, com a qual o consumidor mantm relao perene e duradoura. Por esse motivo, no h que
se falar em doenas e leses preexistentes omitidas pelo consumidor e na imposio de novas
carncias ou coberturas parciais temporrias. Tambm por esse motivo, por ocasio da aceitao
da proposta de adaptao ou de migrao, as operadoras de planos de sade no podem solicitar
o preenchimento de Declarao de Sade para ns de declarao de conhecimento prvio de
doena ou leso preexistente. Nesse aspecto, a ANS refora que a recontagem de carncia
prtica vedada pelo inciso I, do pargrafo nico, do art. 13 da Lei n 9.656/98. Contudo, entende
que ser cabvel a imposio de novos perodos de carncia, somente quando, no novo plano, for
garantido o acesso a prossionais, entidades ou servios de assistncia sade no constantes
do plano anterior, incluindo-se melhor padro de acomodao em internaes, mas apenas em
relao a esses prossionais, entidades ou servios de assistncia sade acrescidos, ou apenas
em relao a esse melhor padro de acomodao, desde que comprovada a plena cincia do
benecirio.
22

Se o usurio estiver cumprindo cobertura parcial temporria , dever continuar a cumpri-la

no contrato adaptado ou no novo contrato, at o nal do prazo estipulado no contrato de origem,
limitado em 24 (vinte e quatro) meses a contar da data de ingresso do benecirio no contrato de
origem, tanto para os procedimentos que j eram pelo contrato de origem cobertos, quanto para os
novos procedimentos cobertos a partir da adaptao ou da migrao, relacionados doena ou
leso preexistente que motivou a cobertura parcial temporria.

22

A Lei n 9.656/98 proibiu a venda de contratos antigos a partir de 2 de janeiro de 1999. Mas permanece a possibilidade de incluso de
novos dependentes como cnjuges ou lhos e de adeso de novos usurios em contratos coletivos. So estes os casos nos quais
pode haver, ainda, cumprimento de cobertura parcial temporria.

113

3.12.1 Regras para adaptao

A adaptao segue as seguintes regras:

(1) Na adaptao de contrato no h contagem de novas carncias para o consumidor.
(2) Deve ser solicitada pelo titular do contrato. Quando tal solicitao ocorre, obrigatrio o

oferecimento da proposta de adaptao pela operadora em at 5 (cinco) dias teis. Todo o grupo
familiar adapta conjuntamente o contrato.
(3) O aditivo contratual entra em vigor no momento da sua assinatura.
(4) Alm da proposta de adaptao, obrigatrio que a operadora que tem contratos ativos
ou seja, que comercialize planos de sade regulamentados tambm oferte uma proposta de
migrao para o consumidor.
(5) Devem ser oferecidas as mesmas opes e as mesmas clusulas contratuais a todo o
grupo vinculado a um mesmo plano. Nos contratos familiares, a proposta de adaptao deve
incluir todos os benecirios do contrato.
(6) As regras de reajuste e reviso contratual previstas na Lei n 9.656/98 passam a ser
aplicadas aos contratos. Um exemplo a clusula referente a reajuste por mudana de faixa
etria, que deve necessariamente mudar para atender ao disposto no Estatuto do Idoso que
veda aumentos desse tipo a partir dos 60 anos. Todavia, se o contrato original no tiver previso de
aumento por mudana de faixa etria, vedada a qualquer tempo a incluso de clusula de
reajuste desta natureza.
(7) As clusulas contratuais compatveis com a legislao em vigor so mantidas, e as
dissonantes so modicadas. A cobertura assistencial passa a respeitar as exigncias mnimas da
Lei 9.656/98 e a observar o rol de procedimentos da ANS, consideradas as segmentaes de cada
plano (ambulatorial e/ou hospitalar com ou sem obstetrcia). A ampliao de cobertura decorrente
da adaptao no pode alterar as clusulas do contrato de origem em relao aos procedimentos
j cobertos e s demais clusulas que sejam compatveis com a legislao em vigor, que devem
ser mantidas.
(8) Se a adaptao do contrato incluir aumento de mensalidade, a composio da base de
clculo do ajuste da adaptao deve car restrita aos itens correspondentes ao aumento de
cobertura.
(9) O limite do aumento de mensalidade em razo da adaptao de 20,59% (vinte vrgula
cinquenta e nove por cento).
(10) Mantm-se a data de aniversrio do contrato individual ou familiar, e no contrato
coletivo livre a sua negociao, desde que respeitada a periodicidade mnima de 12 (doze)
114

meses a cada reajuste.

(11) Com a adaptao, os reajustes anuais passam a ser aplicados nos termos denidos na
regulamentao da ANS, sobre o valor da contraprestao pecuniria ento em vigor.
Tambm h regras especcas com relao proposta de adaptao de contrato, que deve
ser redigida de forma clara e precisa, em linguagem de fcil compreenso, sendo obrigatrio dar
destaque s clusulas restritivas de direitos dos benecirios, s clusulas que submetam o
exerccio de direitos pelos benecirios a condies ou termos, e s clusulas de reajuste anual e
por faixa etria, devendo conter as seguintes informaes:
(1) o valor do ajuste da adaptao e o novo valor da contraprestao pecuniria do plano
em moeda corrente;
(2) o ms de aniversrio do contrato, ou, no caso das autogestes, a data da aprovao do
regulamento ou da assinatura do convnio de adeso, para o reajuste anual;
(3) a indicao de que a cobertura assistencial e as condies de acesso sero ampliadas
para respeitarem as garantias mnimas denidas na Lei n 9.656/98, e para garantir a cobertura de
todo o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas atualizaes, de acordo com a
segmentao contratada, sem prejuzo das coberturas previstas no contrato de origem;
(4) a indicao da rede prestadora de servios, no caso de alterao em relao do
contrato de origem ou sempre que dele no constar;
(5) as informaes acerca do prazo restante para o cumprimento da cobertura parcial
temporria ou carncia para os benecirios que ainda tenham que cumpri-las;
(6) as novas faixas etrias e os seus respectivos percentuais de variao;
(7) a indicao de submisso do contrato a todas as disposies da Lei n 9656/98, a partir
da vigncia do aditivo contratual, inclusive quanto a reajustes e revises;
(8) a indicao de que est garantida a manuteno das coberturas previstas no contrato
de origem;
(9) indicao de manuteno das clusulas contratuais que sejam compatveis com a
legislao em vigor;
(10) a indicao das mudanas feitas nas clusulas contratuais a partir da adaptao
contratual;
(11) nome e cdigo do plano cadastrado no SCPA (sistema da ANS de cadastro dos planos
de sade);
(12) a indicao da data do incio de vigncia do aditivo;
(13) a indicao de outras adequaes necessrias conformidade do contrato de origem
115

 Lei n 9656/98;
(14) a ressalva de que uma vez efetivada a adaptao contratual, no possvel o retorno
ao contrato de origem.
Se o consumidor tiver dvidas, tem o direito de solicitar esclarecimentos, que devem ser
prestados no prazo de 3 (trs) dias teis, em linguagem de fcil compreenso.

3.12.2 Regras para migrao

As regras para a migrao de contratos so:

(1) Na migrao no h nova contagem de carncias.
(2) Quando solicitado pelo benecirio, obrigatrio o oferecimento imediato pela

operadora da proposta de migrao. A dispensa somente ocorre se a operadora no mais

comercializar novos planos de sade, devendo a operadora ento ofertar uma proposta de
adaptao.
(3) A migrao pode ser exercida individualmente ou por todo o grupo familiar vinculado ao
contrato. A extino do vnculo do titular do plano familiar no extingue o contrato, sendo
assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas clusulas
contratuais, com a assuno das obrigaes dele decorrentes.
(4) Nos planos coletivos por adeso, a manuteno do vnculo do grupo familiar com o
contrato coletivo depende da participao do benecirio titular no contrato, ressalvada disposio
em contrrio.
(5) O plano de destino para o exerccio da migrao deve ser individual ou familiar ou
coletivo por adeso, compatvel com o plano de origem, com faixa de preo igual ou inferior faixa
de preo em que se enquadra o valor do plano de origem. As faixas de preo so indicadas pela
ANS e podem ser consultadas em seu site.
(6) Caso a operadora no comercialize plano compatvel, a operadora pode oferecer
condies especiais em relao ao preo e s carncias para aquisio de produtos no
enquadrados em tipo compatvel, sendo vedada a cobrana de valores superiores aos praticados
em condies normais de comercializao do mesmo produto.
A proposta de migrao deve ser redigida de forma clara e precisa, em linguagem de fcil
compreenso, sendo obrigatrio dar destaque s clusulas restritivas dos direitos dos
benecirios, s clusulas que submetam o exerccio de direitos pelos benecirios a condies
116

ou termos e s clusulas de reajuste anual e por faixa etria, devendo conter as seguintes
informaes:
(1) o preo do plano apresentado para a migrao, com a informao de que o primeiro
reajuste dar-se- aps 12 (doze) meses de vigncia do novo contrato;
(2) a indicao da data do incio de vigncia do novo contrato;
(3) o ms de aniversrio do contrato ou, no caso das autogestes, a data da aprovao do
regulamento ou da assinatura do convnio de adeso, para o reajuste anual;
(4) o demonstrativo das condies especiais de preo e de carncia para as novas
coberturas, na hiptese de oferecimento de contrato de tipo superior para as situaes nas quais
no h contrato de tipo equivalente, e a comparao destas com as condies normais de venda,
se for o caso;
(5) as informaes acerca do prazo restante para o cumprimento da cobertura parcial
temporria e carncias;
(6) a indicao de que a cobertura assistencial e as condies de acesso sero aquelas
denidas na Lei n 9656/98, garantindo-se as coberturas do rol de procedimentos, de acordo com a
segmentao contratada;
(7) a indicao detalhada da lista das coberturas e/ou procedimentos eventualmente
previstos no contrato de origem e no contemplados no rol de procedimentos poca da
migrao;
(8) a informao de que coberturas e/ou procedimentos eventualmente previstos no
contrato de origem e no previstos no rol de procedimentos poca da migrao no sero
cobertos no novo plano, salvo previso no novo contrato; bem como, nas futuras atualizaes do
rol de procedimentos;
(9) as faixas etrias e os seus respectivos percentuais de variao;
(10) o nome e o cdigo, do plano antigo, cadastrado no SCPA (sistema de registro de
planos de sade da ANS);
(11) o nome comercial e o nmero de registro na ANS dos planos que esto sendo
oferecidos na proposta;
(12) nos casos em que a adaptao deva ser ofertada, a informao de que na opo pelo
exerccio da adaptao, o aumento de sua contraprestao ca limitado a 20,59% (vinte vrgula
cinquenta e nove por cento);
(13) a ressalva de que uma vez efetivada a migrao, no possvel o retorno ao contrato
de origem.

117

A proposta de migrao deve ser acompanhada de um catlogo listando toda a rede

prestadora de servios do novo plano. E, sempre que o responsvel pelo contrato formalizar
dvidas em relao proposta, a operadora deve prestar, no prazo de 3 (trs) dias teis, em
linguagem de fcil compreenso, os esclarecimentos por meios hbeis comprovao de seu

recebimento.
Legislao: Resoluo Normativa n 254/2011, da ANS.

3.13 Venda de planos de sade para outras operadoras (alienao de carteira)

O grupo de consumidores benecirios dos planos de sade de determinada operadora
forma o que se chama de carteira da operadora. comum haver uma subdiviso dos
consumidores vinculados operadora em diversas carteiras, dependendo do tipo de contratao
ou da data, por exemplo. Essa subdiviso em carteiras tem impacto para o bolso do consumidor,
posto que a sinistralidade calculada dentro da carteira. Alm disso, h casos de alienao
23

voluntria da carteira para outras operadoras nos quais apenas determinada carteira vendida .
A alienao de carteira a venda da carteira ou das carteiras de uma operadora para
outra, ou seja, vende-se o direito de prestar servios a esse grupo de consumidores. A ANS
classica as alienaes de carteira em:
(1) alienao ou transferncia voluntria de carteira ou
(2) alienao ou transferncia compulsria (obrigatria) de carteira.
A alienao de carteira depende de aprovao (alienao voluntria) ou da determinao
(alienao compulsria) da ANS. No primeiro caso, o consumidor deve ser comunicado pela
operadora com, no mnimo, 48 horas de antecedncia.

23

A Porto Seguro, por exemplo, alienou todas as suas carteiras de planos individuais ou familiares, e manteve apenas os seus contratos
coletivos.

118

3.13.1 Direitos do consumidor na alienao de carteira

Nas alienaes de carteira, sejam elas voluntrias ou compulsrias, os contratos
permanecem os mesmos.
As regras so:
(1) manter todas as condies contratuais vigentes;
(2) no alterar as clusulas de reajuste ou data de aniversrio do contrato;
(3) no impor novas carncias ou cobertura parcial temporria;
(4) manter a rede credenciada e, se houver modicaes, respeitar as disposies
da Lei 9.656/98;
(5) durante a transferncia de carteira, manter a prestao do servio, em especial
nos casos de internao;
(6) enviar correspondncia aos consumidores comunicando a transferncia da
carteira.
Legislao: Resoluo n 112/2005, da ANS, alterada pela Resoluo Normativa n
145/2007, da ANS.

3.14 Operadoras sob interveno e liquidaes (quebras de operadoras)

Detectadas anomalias nas operadoras de planos de sade, as medidas possveis de
serem tomadas pela ANS so:

3.14.1 Regime de Recuperao Assistencial

Detectadas anormalidades administrativas graves que possam constituir risco qualidade
ou continuidade do atendimento sade dos consumidores de determinado plano de sade, a
ANS informar a operadora e lhe conceder prazo de at 15 (quinze) dias, contados da data do
recebimento do ofcio de noticao de anormalidade administrativa grave, para apresentar e
documentar as medidas implementadas para solucionar as anormalidades apontadas.
Alternativamente, e no mesmo prazo, a seu exclusivo critrio, a operadora poder
apresentar um Plano de Recuperao Assistencial como forma de solucionar as anormalidades
apontadas pela ANS. A pedido justicado da operadora, o prazo para apresentao do Plano de
Recuperao Assistencial poder ser prorrogado, uma nica vez e por igual perodo, por deciso
119

motivada da ANS.
O Plano de Recuperao Assistencial dever especicar as medidas, projees, metas e
prazos, cujos meios para serem alcanados devero ser demonstrados com dados factveis, para
o equacionamento das anormalidades administrativas graves detectadas. O prazo de vigncia do
Plano de Recuperao Assistencial ser de at 180 (cento e oitenta) dias, contado da data da
postagem no correio ou do protocolo na ANS, o que ocorrer primeiro, podendo ser prorrogado por
igual perodo a pedido justicado da operadora.
Legislao: Resoluo Normativa n 256/2011, da ANS.

3.14.2 Procedimentos de Adequao Econmico - Financeira (PAEF)

Detectadas anormalidades econmico-nanceiras pela ANS, a operadora ser intimada
para, no prazo de at 30 (trinta) dias a contar da respectiva intimao, corrigir as anormalidades e
apresentar a documentao pertinente aos Procedimentos de Adequao Econmico-Financeira
(PAEF).
Entende-se por PAEF o conjunto de medidas e aes que visam, em espao de tempo
determinado, corrigir, de forma gradual, anormalidades econmico-nanceiras detectadas no
funcionamento de operadora de planos privados de assistncia sade.
Os Procedimentos de Adequao Econmico Financeira subdividem-se em:
I - o Plano de Adequao Econmico-Financeira (PLAEF), aplicado para as operadoras de
grande porte; e
II - o Termo de Assuno de Obrigaes Econmico-Financeiras (TAOEF), aplicado para
as operadoras de mdio e pequeno porte.
So consideradas operadoras de grande porte, as que contarem com 100 (cem) mil
benecirios ou mais, na data de 31 de dezembro do exerccio anterior data da apresentao do
PLAEF. So consideradas operadoras de mdio porte, as que contarem com 20 (vinte) mil ou mais
at o limite de menos de 100 (cem) mil benecirios, do exerccio anterior data da apresentao
do TAOEF. So consideradas operadoras de pequeno porte, as que contarem com menos de 20
(vinte) mil benecirios, na data de 31 de dezembro do exerccio anterior data da apresentao
do TAOEF.
O prazo de vigncia do PLAEF ser de at 18 (dezoito) meses, e o TAOEF ter seu prazo
de vigncia de no mximo 24 (vinte e quatro) meses.
120

Legislao: Resoluo Normativa n 307/2012, da ANS.

3.14.3 Direo Tcnica

O regime especial de Direo Tcnica poder ser instaurado em uma operadora quando for
detectada a ocorrncia de uma ou mais das seguintes anormalidades administrativas graves que
possam constituir risco qualidade ou continuidade do atendimento sade dos consumidores,
sem prejuzo de outras que venham a ser identicadas pela ANS:
I - no apresentao de resposta ao ofcio de noticao sobre anormalidades
administrativas graves, impertinncia das medidas que a operadora armou terem
sido implementadas para solucionar as anormalidades, ou falta de comprovao
dessas medidas;
II - no apresentao, no aprovao ou no cumprimento de Plano de
Recuperao Assistencial;
III - falhas de natureza atuarial, assistencial, estrutural ou operacional que
coloquem em risco a qualidade e a continuidade do atendimento sade dos
benecirios;
IV- irregularidades ou incompatibilidades detectadas nas informaes prestadas a
ANS relativas aos custos assistenciais ou aos valores das contraprestaes
pecunirias praticados;
V- no cumprimento do Planejamento Assistencial do Produto;
VI - no cumprimento dos tempos mximos de atendimento, conforme denido em
ato normativo especco;
VII - uso inadequado da Noticao de Investigao Preliminar - NIP; ou
VIII - signicativa e imotivada evaso de benecirios.
nomeado um Diretor-Tcnico, com amplos poderes (inclusive de propor ANS o
afastamento dos administradores, conselheiros ou empregados da Operadora que descumprirem
quaisquer de suas instrues diretivas). A Diretoria Colegiada (DICOL) da ANS pode determinar, a
qualquer tempo, a suspenso da comercializao de parte ou de todos os produtos, da operadora.
O regime de Direo Tcnica tem durao mxima de 365 dias e encerra-se quando:
I - reconhecida pela ANS o afastamento da gravidade das anormalidades
administrativas que motivaram a sua instaurao;
121

II - for cancelado pela ANS o registro provisrio ou a autorizao de funcionamento

da operadora, mediante o atendimento dos requisitos legais e regulamentares;
III - for decretada a liquidao extrajudicial da operadora;
IV - for transformada em Direo Fiscal; ou
V - for encerrado o seu prazo.
Uma vez encerrado o regime especial de Direo Tcnica, com o afastamento das
anormalidades administrativas graves que motivaram sua instaurao, a operadora ter um
acompanhamento assistencial pela Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos (DIPRO) da
ANS de at 6 (seis) meses, a m de aferir a regularidade da operadora aps a direo tcnica.
Legislao: Resoluo Normativa n 256/2011, da ANS.

3.14.4 Direo Fiscal

A Direo Fiscal instaurada em uma operadora de plano de sade quando constatado
uma ou mais anormalidades administrativas e/ou econmico-nanceiras, de natureza grave: que
coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento sade, conforme abaixo
especicadas, sem prejuzo de outras hipteses que venham a ser identicadas pela ANS:
I - totalidade do ativo em valor inferior ao passivo exigvel;
II - desequilbrios estruturais na relao entre ativos e passivos de curto prazo que
comprometam a liquidez;
III - inadequao s regras de garantias nanceiras e ativos garantidores;
IV - inadimplncia contumaz com o pagamento aos prestadores;
V - no apresentao, rejeio, cancelamento ou descumprimento do Plano de
Adequao Econmico-Financeira (PLAEF) ou do Termo de Assuno de
Obrigaes Econmico-Financeiras (TAOEF);
VI - obstruo ao acompanhamento da situao econmico-nanceira;
VII - no adoo ou inobservncia das regras do Plano de Contas Padro da ANS;
VIII - decincia de controles internos, inconsistncias, erros ou omisses nas
informaes contbeis que prejudiquem a avaliao da situao econmiconanceira;
IX - inobservncia das normas referentes autorizao de funcionamento; ou
X - alterao ou transferncia do controle societrio, incorporao, fuso, ciso ou
122

desmembramento em descumprimento s normas da ANS, se no promovida a

regularizao do ato.
Considera-se obstruo ao acompanhamento da situao econmico-nanceira qualquer
conduta ou omisso da operadora que venha a impor injusticadas diculdades ao exerccio das
atividades de acompanhamento ou monitoramento econmico-nanceiro da ANS.
Na ANS nomeado Diretor-Fiscal com amplos poderes. O regime de direo scal se
encerrar quando:
I - afastada a gravidade das anormalidades que coloquem em risco a continuidade
ou a qualidade do atendimento sade;
II - convolado o Programa de Saneamento em PLAEF;
III - decretado o regime de liquidao extrajudicial;
IV - cancelada a autorizao de funcionamento ou o registro provisrio da
operadora;
V - transformado em direo tcnica; ou
VI - cessada a prtica infrativa do exerccio da atividade de operao de plano
privado de assistncia sade sem autorizao da ANS, quando este for o motivo
do regime especial e se no houver motivo para a decretao da liquidao
extrajudicial.
Legislao: Resoluo Normativa n 316/2012, da ANS.

3.14.5 Liquidao extrajudicial

A liquidao extrajudicial decretada quando a operadora:
I - apresentar insolvncia econmico-nanceira;
II - no alcanar o objetivo de saneamento da insucincia nas garantias do
equilbrio nanceiro ou das anormalidades econmico-nanceiras graves proposto
pelo regime de direo scal; ou
III - no alcanar o objetivo de saneamento das anormalidades administrativas
graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento
sade, proposto pelo regime de direo tcnica.

123

Nomeia-se um liquidante, havendo at mesmo a previso de desconsiderao da

personalidade jurdica. Os efeitos imediatos so:
I - cassao da autorizao para funcionamento da operadora;
II - cancelamento dos poderes de todos os rgos de administrao da operadora
liquidanda;
III - suspenso das aes e execues judiciais, excetuadas as que tiveram incio
anteriormente, quando intentadas por credores com privilgio sobre determinados
bens da operadora;
IV - vencimento de todas as obrigaes civis ou comerciais da operadora
liquidanda; e
V - no uncia de juros, ainda que estipulados, se a massa liquidanda no bastar
para o pagamento do principal.
Legislao: Resoluo Normativa n 47/2001, da ANS.

3.14.6 Alienao compulsria de carteira

decretada pela ANS nos seguintes casos:
I por insucincia das garantias do equilbrio nanceiro, anormalidades
econmico-nanceiras ou administrativas graves que coloquem em risco a
continuidade ou a qualidade do atendimento sade;
II - na vigncia de regime de direo scal e/ou de direo tcnica aps anlise do
relatrio circunstanciado contendo anlise das condies tcnicas, administrativas
ou econmico-nanceiras que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do
atendimento sade e justiquem a medida;
III em virtude do cancelamento da autorizao de funcionamento; ou
IV em decorrncia de deciso administrativa no sujeita a recurso de aplicao da
penalidade prevista no inciso VI do art. 25 da Lei n 9.656, de 1998 (cancelamento
de registro e determinao da alienao da carteira).
O prazo para concretizao da alienao de 30 (trinta) dias, prorrogveis por mais 15
(quinze). A legislao da ANS prev a possibilidade de fracionamento da carteira para venda.
A ANS deve analisar a situao econmico-nanceira da adquirente e a adquirente deve
124

manter as condies contratuais dos consumidores. No cumprido o prazo, realizada oferta

pblica.
Legislao: Resoluo Normativa n 112/2005, da ANS.

3.14.7 Oferta pblica

Aps o prazo para concretizao da alienao da carteira da operadora, no tendo sido
promovida a transferncia compulsria, ser realizada oferta pblica das referncias operacionais
e do cadastro de benecirios da operadora de planos de assistncia sade.
A oferta pblica ser realizada pela indicao da Diretoria de Normas e Habilitao das
Operadoras (DIOPE), que encaminhar a minuta do edital de convocao elaborada pela Diretoria
de Normas e Habilitao de Produtos (DIPRO) deliberao pela Diretoria Colegiada da ANS que
aprovar a medida e os termos nais do edital de convocao a ser publicado no Dirio Ocial da
Unio (DOU).
Importante mencionar que perante o que dispe o Cdigo de Defesa do Consumidor
qualquer alterao unilateral dos termos do contrato considerada prtica ilegal.
Segundo a ANS, a oferta pblica deve conter, no mnimo, os seguintes elementos:
I prazo a ser oferecido aos benecirios para adeso aos contratos da operadora
que tiver a proposta autorizada;
II prazo mnimo de vigncia para condio especial do preo de transio;
III exigncia de oferta de planos com a mesma segmentao assistencial;
IV - limite de carncia e de cobertura parcial temporria cobertura parcial
temporria, nos prazos e termos previstos na legislao, para as coberturas no
contempladas anteriormente nos contratos rmados pela operadora em fase de
liquidao ou pr-liquidao, respeitando, no mais, as carncias j integralmente
cumpridas pelos benecirios e os prazos remanescentes para as carncias e
cobertura parcial temporria em fase de cumprimento;
V vedao participao nessa convocao de operadoras que no estejam
regulares com o processo de concesso de autorizao de funcionamento, que se
encontrem em regime especial, plano de recuperao assistencial, em
procedimentos de adequao economico-nanceira ou que no possuam ndices
de liquidez e solvncia capazes de suportar a adeso dos possveis benecirios
aos novos contratos ofertados, de acordo com parecer da DIOPE; e
125

VI - vedao de cobrana de taxas de adeso ao novo contrato pela operadora que

tiver a proposta autorizada, cobrana de pr-mensalidade ou de taxa de
administrao.
Legislao: Resoluo Normativa n 112/2005, da ANS, alterada pela Resoluo
Normativa n 307/2012, da ANS.

3.14.8 Portabilidade Especial

Sobre o tema, vide o item 3.5.
3.15 Outros temas
3.15.1 Falecimento do titular do plano de sade
direito do consumidor que tem plano familiar, na condio de dependente no plano de
sade, permanecer no plano caso o titular venha a falecer, assumindo as obrigaes como novo
titular.
Segundo a Resoluo Normativa n 186/2009, artigo 3, 1, nesses planos de sade a
extino do vnculo do titular do plano familiar no extingue o contrato, sendo assegurado aos
dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas condies contratuais, com a
assuno das obrigaes decorrentes.
Caso o contrato seja coletivo e decorra de relao empregatcia, associativa ou sindical
referente apenas ao titular, os seus dependentes tm o direito de exercer portabilidade especial
(vide item 3.5.1).
Alm disso, existem contratos de planos de sade nos quais h a previso de clusula de
remisso, segundo a qual os dependentes, em caso de morte do titular, podem permanecer no
plano de sade sem pagamento de mensalidade por determinado tempo. ilegal a operadora de
plano de sade cancelar o contrato quando ndo o prazo de remisso. O Poder Judicirio, assim
como a ANS, so claros com relao ilegalidade de tal resciso contratual. Em novembro de
2010 a agncia editou a Smula 13, na qual explicita o seu entendimento sobre o tema: o trmino
da remisso no extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes j
inscritos o direito manuteno das mesmas condies contratuais, com a assuno das
obrigaes decorrentes, para os contratos rmados a qualquer tempo.

126

Legislao: art. 13, II, Lei n 9.656/98; Resoluo Normativa n 186/2009, da ANS; Smula
13, da ANS

3.15.2 Perda ou no entrega do contrato

direito do consumidor ter uma cpia do seu contrato. Caso a operadora no o tenha
entregado, desrespeitou frontalmente o disposto no Cdigo de Defesa do Consumidor, e suas
clusulas no obrigam o consumidor. o que determina o artigo 46 do CDC.
De qualquer maneira, mesmo que o consumidor tenha recebido cpia do contrato, mas
esta tenha se extraviado, seu direito solicitar nova cpia.
Legislao: arts. 6, III e 46, CDC.

3.15.3 Reembolso
H planos de sade que oferecem ao consumidor a possibilidade de livre escolha de
prestadores de servio, com o posterior reembolso dos valores dispendidos. O montante a ser
ressarcido, se integral ou parcial, depender do disposto no contrato rmado com a operadora de
plano de sade.
O reembolso obrigatrio se previsto contratualmente ou, em se tratando de contrato novo,
nos casos de aplicao do art. 12, VI, da Lei n 9.656/98. Este prev a possibilidade de reembolso,
nos limites das obrigaes contratuais, das despesas efetuadas pelo benecirio com assistncia
sade, em casos de urgncia ou emergncia, quando no for possvel a utilizao dos servios
prprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relao
de preos de servios mdicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagveis no
prazo mximo de trinta dias aps a entrega da documentao adequada. Para mais informaes
sobre este reembolso, veja o item 3.11.1.
Na hiptese de indisponibilidade de prestador credenciado pela operadora, que oferea o
servio ou procedimento demandado pelo consumidor, a operadora dever: (1) garantir o
atendimento em prestador no integrante da rede assistencial no mesmo municpio, arcando com
os custos do atendimento diretamente ao prestador de sade; ou (2) garantir o atendimento em
prestador integrante ou no da rede assistencial nos municpios limtrofes a este. Na hiptese de
inexistncia de prestador de sade para realizao do procedimento, no municpio do consumidor,
a operadora dever: (1) garantir atendimento em prestador integrante ou no da rede assistencial
nos municpios limtrofes a este; (2) garantir o atendimento em prestador integrante ou no da rede
127

assistencial na regio de sade qual faz parte o municpio; ou (3) garantir o transporte do
benecirio at um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno
localidade de origem.
Na hiptese de descumprimento das obrigaes acima dispostas e, caso o consumidor. Na
hiptese de descumprimento das obrigaes acima dispostas e, caso o consumidor seja obrigado
a pagar os custos do atendimento, em face indisponibilidade/inexistncia de prestador de sade,
a operadora dever reembols-lo integralmente no prazo de at 30 (trinta) dias, contado da data da
solicitao de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Legislao: art. 12, VI, Lei n 9.656/98.

3.15.4 Responsabilidade por erro mdico

O Cdigo de Defesa do Consumidor adota o modelo da responsabilidade solidria dos

fornecedores de produtos e servios pela reparao dos danos sofridos pelo consumidor.
Assim sendo, se o consumidor for vtima de erro mdico ou de qualquer erro de prestador
de servio vinculado operadora de plano de sade ou seja, por ela indicado por ser parte da sua
rede credenciada ou referenciada a operadora de plano de sade tambm responder perante o
consumidor.
Quando se trata de erro mdico, a tendncia da jurisprudncia a de discutir no bojo do
processo a existncia de culpa por parte do prossional de sade, mesmo em aes nas quais se
solicita a reparao operadora de plano de sade.
Legislao: arts. 6, VI, 14, 51, III e IV, CDC; item 13, Portaria n 3/2001 da Secretaria de
Direito Econmico do Ministrio da Justia.

128

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA
ACIOLE, Giovanni Gurgel. A sade no Brasil cartograas do pblico e do privado. Campinas
So Paulo: Hucitec, 2006.
ANS. Caderno de Informao da Sade Suplementar benecirios, operadoras e planos.
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BAHIA, Ligia. Mudanas e padres das relaes pblico-privado: seguros e planos de sade
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132

ANEXO
Nota Tcnica n 19
CGEMM/DPDC/SENACON/2012

MINISTRIO DA JUSTIA
SECRETARIA NACIONAL DO CONSUMIDOR
DEPARTAMENTO DE PROTEO E DEFESA DO CONSUMIDOR
COORDENAO-GERAL DE ESTUDOS E MONITORAMENTO DE MERCADO
Nota n
Data:
Assunto:

19/CGEMM/DPDC/SENACON/2012
de
de 2012
Planos de Sade: Contratos coletivos e relao de consumo nos termos da Lei n
8.078/1990 - Cdigo de Defesa do Consumidor

Senhor Coordenador-Geral,
I. RELATRIO
01.

A presente Nota Tcnica analisa a atual conjuntura do mercado de planos de sade

brasileiro, a caracterizao de relao de consumo em toda e qualquer forma de contratao e a

necessidade de que a regulao estatal abarque todo o setor, em especial os chamados contratos
1

coletivos .

II. FUNDAMENTAO
Classicao dos planos de sade
02.

Os planos privados de assistncia sade so classicados na regulamentao da

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), com base na forma de contratao (Art. 2,
Resoluo Normativa RN/ANS n 195/2009), em: (I) individual ou familiar; (II) coletivo
empresarial; ou (III) coletivo por adeso.
03.

A contratao individual envolve a oferta de planos de assistncia sade para a

livre adeso de benecirios, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar (Art. 3, RN n
195/2009).

A Nota Tcnica foi elaborada com a colaborao da Consultora Daniela Batalha Trettel, Contrato Unesco Planos de Sade.

135

04.

Os planos de sade coletivos caracterizam-se pela existncia de um terceiro

elemento que se coloca entre o usurio do servio e a operadora de plano de sade, fornecedora
dos servios. Esse terceiro elemento o empregador desse usurio (contratos coletivos
empresariais), ou sindicato/associao que guarda com o usurio uma relao classista (contrato
coletivo por adeso).

Prevalncia da contratao coletiva

05.

Os planos coletivos empresariais e por adeso respondem atualmente por 77%

2

do mercado , o que o torna o modelo contratual que demanda especial ateno da Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS) enquanto rgo regulador e, enquanto relaes de
consumo que so, dos rgos de proteo e defesa do consumidor que compem o Sistema
Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC).
06.

A prevalncia da contratao na forma coletiva tem como fator desencadeador

importante a atuao fragmentada da ANS em relao ao mercado de planos de sade, com

maior rigidez em relao aos planos de sade individuais e desregulamentao de reajustes e
permisso de resciso unilateral nos contratos coletivos. O mercado passou a atuar prestigiando
a contratao coletiva, conforme se verica em dados da prpria Agncia: em 2000, ano em que a
Agncia foi criada, 68,4% dos contratos assinados sob a gide da nova legislao (contratos
novos) eram coletivos, e 31,6% eram individuais ou familiares; em maro de 2012, os planos
coletivos ascenderam e j somam 79,3% de todos os planos de sade novos

3 4

. Como

consequncia, h at mesmo consumidores privados de contratar com determinadas operadoras

que passaram a comercializar apenas contratos coletivos, porque no so ligados a
intermediadores desse tipo de contratao (empregador, associao ou sindicato). Cite-se como
exemplo que a maioria das grandes seguradoras de planos de sade no oferecerem mais planos
individuais ou familiares.
07.

Como estratgia de captao de consumidores, muitas operadoras ofertam planos

coletivos alardeando as mensalidades iniciais com valores mais baixos do que os planos
2

Dados de maro de 2012, divulgados em junho do mesmo ano, no Caderno de Informaes de Sade Suplementar publicao
trimestral da agncia com dados do setor regulado. Disponvel em www.ans.gov.br.
3
Idem.
4
No foram consideradas as totalidades de planos de sade (planos de sade antigos e planos de sade novos) pelo fato de que nos
seus primeiros anos a ANS registrou em seu banco de dados altos ndices de contratos cuja forma de contratao no era identicada.
Em dezembro de 2000, do total de contratos de planos de sade, 34,9% eram coletivos. 18,2% individuais/familiares e 46,9% no
identicados. Em data intermediria, dezembro de 2004, 65,6% dos contratos eram coletivos, 24,6% eram individuais/familiares e 9,8%
no identicados. Em maro de 2002, 77% dos contratos eram coletivos, 20,7% individuais/familiares e 2,3% no identicados.

136

individuais. Mas o consumidor ca sujeito a reajustes no regulados que tendem a tornar as

mensalidades proibitivas, o que demonstra estarem sujeitos estratgia de marketing em
detrimento de maior controle e planejamento por parte das operadoras. Os consumidores so
atrados por menores preos num primeiro momento, mas no tm previsibilidade do preo futuro,
podendo ser surpreendidos com aumentos bem maiores do que os dos planos individuais com o
passar dos anos, caso utilizem a cobertura oferecida.
08.

Alm disso, a contratao coletiva incentivada pela poltica das operadoras de

pagamento de comisses a corretores de planos de sade. So diversas as operadoras que no

remuneram corretores pela venda de planos individuais/familiares, ou o fazem em valores
5

menores em relao venda de contratos coletivos .

Especicidades dos contratos coletivos

09.

Parte-se, a partir de agora, para a anlise em separado de cada um dos contratos

existentes na contratao coletiva contratos coletivos por adeso, contratos coletivos

empresariais e a questo da falsa coletivizao e a indubitvel existncia de relao de
consumo em todas as formas de contratao. Nos contratos coletivos por adeso, o intermedirio
(associao ou sindicato) sequer contribui no pagamento da mensalidade do plano. Seu papel o
de representante da classe, assim como o faz em outras situaes. Tome-se, por exemplo, o caso
de um sindicato: no porque este atua na negociao de reajustes salariais da categoria que
representa que os contratos de trabalho restam descaracterizados, e
ningum ousa dizer que a relao jurdica trabalhista deixa de s-lo entre o trabalhador e a
empresa porque um sindicato intervm em negociaes salariais ou por melhores condies de
trabalho.
10.

Da mesma forma ocorre na maioria dos contratos de planos de sade

empresariais: salvo algumas excees, mesmo os contratos coletivos empresariais tendem a ter
como grande provedor de seu sustento o prprio usurio dos servios de sade. ele quem arca
com o pagamento de toda ou quase toda a mensalidade. Ao empregador resta o papel de
intermedirio na negociao com a operadora de plano de sade. Essa caracterstica mais
evidente nos contratos de planos de sade intermediados por micro, pequenas e mdias
empresas, que sequer possuem estrutura nanceira para arcar com parte e, muito menos, com a
totalidade da mensalidade do plano de sade. A prevalncia desse tipo de contratao se
5

Conforme noticiado pela Revista Cobertura (abr/2008), especca do mercado de seguros

(http://www.revistacobertura.com.br/lermais_materias.php?cd_materias=63371&friurl=:-Voz-do-corretor-).

137

evidencia por dados da prpria ANS, apresentados durante a discusso da Cmara Tcnica do
Pool de Risco: 80% dos comunicados de reajustes de contratos coletivos recebidos pela Agncia
diziam respeito a contratos com menos de 30 (trinta) vidas. Ora, na parcela desses contratos que
so coletivos empresariais, supe-se sejam poucas as empresas empregadoras que garantem o
pagamento integral ou de parcela signicativa da mensalidade. O empregador, tambm neste
caso, age como verdadeiro intermedirio da relao de consumo entre o usurio do servio e a
operadora.
11.

Nos casos dos contratos coletivos empresariais das grandes empresas, as

mensalidades dos planos de sade so pagas na integralidade, ou em sua grande parte, pela
prpria empresa. Entretanto, nas negociaes salariais e de benefcios verica-se que ao
trabalhador so oferecidos remunerao e outros benefcios, como o plano de sade. Na
percepo do trabalhador, todo esse pacote integra o seu pagamento pelos servios prestados;
ele considera todo o pacote para se considerar satisfeito ou no com o valor recebido. Na prtica,
em uma negociao salarial, o empregado aceita uma menor remunerao desde que sejam
concedidos benefcios, ou seja, se o plano de sade no fosse fornecido pela empresa, ela teria
que pagar uma maior remunerao. Para a empresa, todavia, o pagamento de benefcios
tributariamente mais interessante, posto que por fora do art. 458, 3, da CLT, benefcios como
planos de sade no integram o salrio. Sobre esse valor no incidem alguns tributos, sobre esse
valor no se calcula frias e 13 salrio etc. Nesse caso, portanto, indiretamente o empregado
nancia o seu plano de sade, pois deixa de perceber maior remunerao, caracterizando-se
como consumidor. Nos termos do art. 2 do CDC, consumidor aquele que se caracteriza como
destinatrio nal na aquisio de produtos e servios, mesmo que pessoa jurdica. Ora, quando
uma empresa contrata um plano de sade cujos benecirios so seus funcionrios, no insere tal
servio em sua atividade comercial. Nunca, portanto, o consumidor deixa de ser destinatrio nal.
12.

H, por m, o fenmeno da chamada falsa coletivizao. Nesses casos,

estimulados por preos iniciais mais vantajosos, consumidores contratam para si e suas famlias
planos de sade coletivos empresariais. Tal fenmeno estimulado por uma realidade que
prpria da sociedade ps-moderna, fragmentada em suas relaes trabalhistas. Muitos
trabalhadores registram-se como autnomos e assim so contratados mesmo em situaes que
caracterizariam evidente relao de emprego. De posse do seu registro de pessoa jurdica, tais
trabalhadores so estimulados a contratar planos coletivos empresariais. A gura do
intermedirio, na realidade dos fatos, sequer existe.

138

A relao de consumo nos planos de sade coletivos

13.

Em todos os exemplos apresentados, v-se que o verdadeiro contratante do

servio de plano de sade o seu usurio. ele quem adquire servio como destinatrio nal,
encaixando-se claramente no conceito de consumidor do artigo 2 do CDC. A jurisprudncia
possui entendimento no mesmo sentido, conforme a Smula 469 exarada do Superior Tribunal de
Justia, segundo a qual: Aplica-se o Cdigo de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
sade. Neste sentido, cite-se precedente que embasou a edio da referida smula: A operadora
de servios de assistncia sade que presta servios remunerados populao tem sua
atividade regida pelo Cdigo de Defesa do Consumidor (Resp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy
Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001).
14.

O Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC Lei n 8.078/1990) trata da poltica

nacional de relaes de consumo, mas no trata, especicamente, do conceito de relao de

consumo, mas dos elementos que a integram. A partir do CDC, pode-se denir relao de
consumo como o vnculo jurdico que se estabelece entre o fornecedor de um produto ou servio e
o consumidor, quem o adquire ou utiliza como destinatrio nal.
15.

Nos planos privados de sade em qualquer modalidade, o fornecedor a

operadora do plano e o consumidor seu usurio. Ocorre que nos planos de sade coletivos
exceto no caso da falsa coletivizao existe um terceiro elemento que se coloca entre o usurio
do servio e a operadora de plano de sade, sua fornecedora. Esse terceiro elemento pode ser
tanto o empregador desse usurio (contratos coletivos empresariais), quanto o sindicato ou
associao que guarda com o usurio uma relao classista (contrato coletivo por adeso).
Observa-se que o papel do terceiro elemento atuar como intermedirio da transao entre a
operadora e o usurio, sem descaracterizar, entretanto, a relao de consumo entre aqueles, mas
organizando e viabilizando-a.
16.

Ora, a relao de consumo uma relao jurdica na qual se identicam,

necessariamente, um consumidor e um fornecedor, e entre eles uma transao envolvendo a

aquisio de produto ou servio. De modo que em uma anlise acurada da relao jurdica que se
estabelece nos planos coletivos de sade, verica-se que a relao de consumo existente se d
entre o usurio de planos de sade e a operadora de plano de sade. O chamado terceiro
elemento atua, na verdade, como intermedirio nessa negociao, por meio de relaes jurdicas,
por um lado com a operadora, e por outro lado com os consumidores, sem, no entanto, alterar

a essncia da relao jurdica principal entre a operadora e o consumidor.

139

17.

No que se refere aos contratos utilizados na contratao coletiva de planos de

sade, a operadora a responsvel perante o consumidor pelos produtos e servios que oferece,
da mesma forma que o no caso de planos de sade individuais. De modo que a participao de
intermedirios na contratao coletiva no altera a caracterizao da relao de consumo entre a
operadora e o usurio, ainda que, em geral, tais intermedirios gurem formalmente como
contratantes.
18.

Na contramo da defesa do interesse do consumidor vinculado a planos de sade

coletivos, a regulao setorial empreendida pela ANS tem fortalecido a relao entre o
intermedirio empresa/sindicato/associao e a operadora de plano de sade por razes
regulatrias especcas que, embora no alterem a relao de consumo existente e disciplinada
pela legislao de defesa do consumidor, enfraquecem a proteo ao consumidor.
19.

Embora se reconhea o esforo da agncia reguladora na diminuio dos

problemas referentes a reajustes de contratos coletivos com a proposta, ainda em discusso, do

pool de risco, tal medida ainda se mostra insuciente para soluo das distores de mercado e
leses de direitos dos consumidores decorrentes da regulao fragmentada e no uniforme dos
planos de sade.
20.

No que se refere proteo do interesse pblico, a Constituio Federal (CF)

determina, no art. 5, inciso XXXII, que o Estado promover, na forma da lei, a proteo do
consumidor. Tal dispositivo foi regulamentado pela Lei 8.078/90, o Cdigo de Defesa do
Consumidor. Complementarmente, a Constituio preconiza em seu art. 170, V, que a ordem
econmica tem como um dos princpios balizadores a defesa do consumidor.
21.

Em relao sade privada, o art. 197 da Constituio determina como dever do

Estado regulamentar, scalizar e controlar os servios de sade, inclusive os prestados por

pessoas jurdicas de direito privado. Por meio da Lei n 9.961/00, o Estado delegou o exerccio
dessa funo em relao aos planos de sade para a ANS. Nessa lei de criao da Agncia, no
h qualquer restrio da sua atuao relacionada ao tipo de contrato ou sua data de assinatura.

III. CONCLUSO
22.

A partir da anlise realizada, conclui-se que a contratao de planos privados de

sade em qualquer de suas modalidades, quer coletivos, quer individuais constitui,

necessariamente, relao de consumo prevista no CDC.
140

23.

Tudo isso posto, a Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon) ressalta sua

preocupao em relao regulao diferenciada de contratos coletivos e individuais

especialmente no que se refere a reajustes e resciso unilateral de contrato , bem como em
relao regulamentao que fortalece a posio do intermedirio na contratao em detrimento
do consumidor, e refora sua convico no sentido de que a soluo dos problemas dos
consumidores de planos de sade passa

necessariamente pela mudana do

modelo

regulatrio adotado pela Agncia, em ateno aos ditames da Constituio, da lei de criao da
ANS e do Cdigo de Defesa do Consumidor.
considerao superior.

ALEXANDRE CARNEIRO PEREIRA

Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental

De acordo. considerao do Diretor do Departamento de Proteo e Defesa do

Consumidor (DPDC).

DANILO CESAR MAGANHOTO DONEDA

Coordenador-Geral de Estudos e Monitoramento de Mercado

De acordo. Encaminhe-se Secretria Nacional do Consumidor, para apreciao.

AMAURY MARTINS DE OLIVA

Diretor do DPDC

De acordo. Aprovo a presente Nota Tcnica sobre a relao de consumo nos contratos de
planos privados de sade. Encaminhe-se Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), para
conhecimento.

JULIANA PEREIRA DA SILVA

Secretria Nacional do Consumidor

141

Escola Nacional de Defesa

do Consumidor

Secretaria Nacional do
Consumidor

Ministrio da
Justia