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UNIDAD DE LITIASIS
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA. Diciembre 2006
INDICE
Introduccin
Clasificacin clnico teraputica
Flujo de pacientes
Agenda y plan de trabajo
Comisin de litotricia
Protocolo de sedo-analgesia
Anexos
Protocolo de peticin de litotricia
Instrucciones al paciente
Consentimiento informado
Litotricia extracorprea
Catter doble J
Nefrostoma percutnea
Hoja de recogida de datos de enfermera
Cuestionario de satisfaccin
Informe de alta
Informe de derivacin urinaria
Informe de devolucin improcedente
Informe de devolucin por incompleto
1. INTRODUCCION
1.1. DESARROLLO DE LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS
DE CHOQUE
La focalizacin de la energa es uno de los principios ms empleados en la
tcnica, para conseguir una accin intensa en un lugar concreto. En la historia de la
antigua Grecia ya se narra que Dionysios construy unas bvedas para poder espiar a
los enemigos hechos prisioneros, sin ser advertidos. En esta misma lnea cabe
considerar los espejos acsticos o de eco de los gabinetes de fsica de los siglos XVIII y
XIX, con los que era posible transmitir el ruido de un reloj de bolsillo hasta el odo de
un espectador situado a una distancia de 20 metros.
La focalizacin geomtrica y el empleo de las ondas de choque constituyen los
dos principios fundamentales de la fragmentacin a distancia de los clculos urinarios.
La existencia de las ondas de choque est indisolublemente unida con las altas
velocidades de los cuerpos, con velocidades que superan la del sonido en el medio
correspondiente. Ejemplos tpicos son la presencia de gotas de agua y micrometeoritos
en las estructuras de aviones supersnicos, la impactacin de meteoritos en los vuelos
espaciales o la accin de proyectiles muy rasantes en el fuselaje.
El principio bsico que explica la fuerza destructiva de la onda de choque est
relacionado con el origen de un gradiente de presin que ocurre cuando sta encuentra
dos materiales que difieren significativamente en sus propiedades acsticas. Bajo estas
circunstancias, en la superficie del material slido se genera una fuerte fuerza de
tensin. La rotura acontece cuando la fuerza de tensin supera la fuerza de compresin
del material intacto.
La posibilidad de destruir un clculo renal de manera extracorprea (sin lesin
cutnea) proviene del descubrimiento por casualidad en 1966 de la propagacin a travs
del cuerpo humano de las ondas de choque mecnicas, cuando un ingeniero de la
Dornier System Gmbtt, empresa dedicada a la investigacin en el campo de los vuelos
espaciales y areos, toc un cuerpo diana en el momento del impacto de un proyectil
muy rasante y experiment una especie de descarga elctrica, sin que en la zona de
contacto se produjera ningn tipo de lesin.
Las primeras etapas de la investigacin se centraron en idear un generador capaz
de focalizar la onda de choque a distancia, en el foco geomtrico de un hemielipsoide,
en que producira una elevacin brutal de presiones, creando un frente de ondas capaz
de fragmentar una concrecin.
Posteriormente fue preciso idear un sistema de localizacin de la litiasis y un
sistema mecnico que permitiera situar el clculo a nivel del punto focal. Primero se
realizaba con ultrasonidos, pero no se lograba obtener una precisin suficiente. As se
eligi un sistema radiolgico que resultaba ser ms preciso.
Despus de un perodo de ms de siete aos de investigacin y desarrollo,
mediante estudios de experimentacin animal y clnicos, llevados a cabo por Chaussy
en la clnica urolgica y policlnica de la Universidad de Munich y de desarrollo
tcnico, se realiz la primera aplicacin humana con el primer prototipo, el HM1 en la
localizacin ecogrfica interesa mantener una buena hidratacin que origine una
adecuada repleccin de orina de las cavidades renales.
Los clculos ms fciles distinguir ecogrficamente son los localizados en
clices, sobre todo los situados en los clices inferiores. Los clculos pilicos si son de
pequeo tamao pueden ser difciles de ver al estar perdidos en el seno de la grasa
sinusal hiperecognica. Los clculos ureterales presentan dificultades de localizacin
algunas veces insalvables. Este problema limita la fragmentacin in situ de estos
clculos lo que es una desventaja respecto de los litotritores que utilizan radioscopia. La
combinacin de ultrasonidos y rayos X en un aparato de litotricia representa un avance
en la actualidad.
Cuando existen mltiples clculos repartidos en diferentes clices es difcil
visualizarlos a todos. Cuando los clculos estn presentes en una misma cavidad es con
frecuencia tambin difcil visualizarlos porque la sombra de una litiasis superficial
puede enmascarar a una litiasis ms central. En estas condiciones el anlisis de las
radiografas pretratamiento permiten conocer la topografa de los diferentes elementos
litisicos.
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presente que existe una serie de anomalas renales, determinados tipos de clculos y
algunos pacientes en los cuales la indicacin de la litotricia extracorprea puede ser
dudosa, ambigua o conflictiva. Dentro de este grupo se incluyen:
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1.11.4. La nefrocalcinosis.
Es subsidiaria de litotricia cuando alguna de las calcificaciones interpapilares
emigra a la va urinaria.
Es obvio que las ondas de choque no facilitan la eliminacin de los clculos
intraparenquimatosos. En ocasiones, cuando la nefrocalcinosis es sintomtica (dolor,
hematuria, disuria) la aplicacin de litotricia ha mejorado la sintomatologa.
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de dilataciones qusticas precaliciales. Pero al igual que con los divertculos caliciales,
los resultados obtenidos superan el 70%.
En la megacaliosis, la identificacin y fragmentacin de la litiasis suele ser
adecuada, presentando como inconveniente importante la eliminacin de los
fragmentos, al estar sta dificultada por las cavidades caliciales que presenta. Sin
embargo, la fragmentacin de la litiasis puede producir una mejora clnica en el
paciente y facilidad en el tratamiento de la infeccin urinaria si esta existiera.
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1.12.1. Mdicas.
Discrasias sanguneas no controladas.
HTA severa no controlada
Embarazo
Aneurisma de aorta abdominal, especialmente los mayores de 6 cms.
Calcificaciones de aorta o arteria renal ipsilateral (contraindicacin relativa).
Pacientes portadores de marcapasos, con el litotritor electrohidrulico y cuando
est implantado en abdomen .
Graves trastornos del ritmo cardaco.
1.12.2. Tcnicas.
Altura de los pacientes (<130 cm-- >200 cms). Contraindicacin relativa segn
tipo de mquina.
Obesidad (>135 Kg), que imposibilita la focalizacin del clculo.
Graves deformidades de la columna vertebral que dificultan la localizacin del
clculo al imposibilitar la adaptacin del paciente al litotritor.
Litiasis ureteral ilaca (sobre todo en litotritores de localizacin ecogrfica).
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1.12.3. Urolgicas.
Graves alteraciones funcionales de la unidad renal que impiden la eliminacin de
fragmentos.
Estenosis distal al clculo, ya sea de urter, cuello vesical, HBP o uretra.
Alteracin funcional de la movilidad ureteral (neurognica).
Anomala anatmica (rin en herradura, ectopia renal, duplicidad pieloureteral)
(contraindicacin relativa).
Clculo enclavado en cuello calicial que origina ectasia importante.
Clculos ureterales impactados (xito menor del 50%) (contraindicacin
relativa).
Clculo coraliforme con gran masa litisica, especialmente en clices dilatados y
cuellos retrados.
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orina en ele spacio intersticial, bloqueo tubular con hemorragias y gran dilatacin
venosa, con signos de destreuccin endotelial y formacin parcial de trombos. Con el
microscopio electrnico se detectan anormalidades en el endotelio y epitelio glomerular,
con acmulos de hemosiderina en las clulas tubulares y pequeas reas de fibrosis
corticomedular.
El nmero y tamao de los hematomas y hemorragia que aparecen estn
directamente relacionados con el nmero de ondas administradas al rin. Las pequeas
venas intrarrenales se muestran particularmente susceptibles a la accin del traumatismo
de la onda de alta energa. Se especula que el efecto traumatico de la onda de choque es
debido a la cavitacin que produce sta a su paso por los tejidos.
Est descrita un a proteinuria postlitofragmentacin, de rango nefrtico, que
retorna a la normalidad a los 3-6 meses sin modificacin de la filtracin glomerular.
Conceptualmente parece lgico que el efecto biolgico lesivo inducido por la
onda de choque sea menor en los litotritores de segunda generacin. En este sentido no
se objetivan modificaciones en la funcin renal a las 24 horas de la litotricia utilizando
un sistema piezoelctrico.
Casos de pancreatitis aguda, lesiones contusas de rin, estmago y colon han
sido descritas, lo que demuestra la posibilidad de lesionar rganos adyacentes tras la
litotricia.
Las complicaciones debidas a la litotricia no se limitan a los efectos agudos,
puede generar cambios crnicos tales como hipertensin, insuficiencia renal o un
aumento de la recidiva litisica.
El deterioro de la funcin renal a largo plazo est sometido a controversia,
existiendo referencias en las que tras evaluar el flujo plasmtico renal efectivo a los 20
meses de la litotricia, detectan una disminucin del 5% en el 24% de los pacientes.
La hipertensin arterial al ao de la litotricia tambin ha sido referida.
La incidencia de recidiva litisica tras litotricia en ausencia de restos litisicos
alcanza el 8.4% al ao y el 10% a los dos aos. Estas cifras se elevan al 21% en
presencia de restos.
De todo esto se deduce que los cambios en el rin tras la litotricia son similares
a los de un traumatismo renal, aunque los efectos agudos son bien tolerados, las
secuelas a largo plazo an no estn bien establecidas.
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adems las ondas de choque crean un dao tisular que favorece el paso de bacterias. No
hay acuerdo en cuanto a emplear o no profilaxis, no obstante, como la litiasis infectiva y
la uropata obstructiva parecen los dos principales factores de riesgo, parece oportuno
emplearla en estos casos.
Alteraciones cardacas. Los litotritores que operan por sistema de descarga de un
electrodo pueden inducir arritmias cardacas graves si no se ajustan para disparar
despus de la onda R.
Muerte. La muerte es una complicacin potencial de todos los procedimientos
que requieren anestesia general, el comit de litotricia americano tiene registradas 13
muertes por motivos diversos, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, sepsis, etc..
1.14.1.2. Complicaciones menores.
Hematuria microscpica. Ya comentada, que tiene una duracin de 2-5 das y se
debe a lesiones del parnquima renal o a la proyeccin de partculas finas sobre la
mucosa de la va excretora.
Dolor. Un 25% de los pacientes refieren verdadero dolor durante la litotricia, por
estmulo de nervios cutneos y viscerales o por irritacin muscular, esto ocurre sobre
todo en pacientes delgados.
Eritemas, equmosis subcutneas y edema en el lugar de entrada de la onda,
consecuencia del dao tisular que produce la onda de choque.
Ileo intestinal, reflejo del dolor por la obstruccin urinaria o por edema e
irritacin peritoneal.
Fiebre transitoria, que la refiere un 20% y que no suele tener relacin con
proceso infeccioso.
Cefaleas, nauseas y vmitos en un 3% de los enfermos.
Se han encontrado otras complicaciones como hematoma heptico, pancreatitis,
embolia pulmonar, etc, muy infrecuentes.
En el tratamiento de algunos nios se ha referido hemoptisis por contusin
pulmonar.
1.14.2. Complicaciones a largo plazo.
Afectacin de la funcin renal, ya ampliamente comentada, en relacin con el
nmero de ondas y la energa, aunque no existen tablas claras de los lmites, siendo
variable en cada paciente la tolerancia a las ondas.
Hipertensin Arterial, tambin referida.
Recidiva litisica, muy frecuente, especialmente cuando quedan restos litisicos.
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3. FLUJO DE PACIENTES
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITAL NUESTRA SEORA DE LA MERCED
OSUNA
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
BORMUJOS
CENTRO DE ESPECIALIDADES
VIRGEN DE LOS REYES
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA
COMISION DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA
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0.20 horas
0.30 horas
0.45 horas
1.40 horas
1.55 horas
2.00 horas
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5. COMISIN DE LITOTRICIA
La comisin de litotricia tiene como misin recepcionar todas las peticiones de
litotricia extracorprea del rea sanitaria de los Hospitales Virgen del Roco y evaluarlas
para su aceptacin y posterior tratamiento, reenviarlas a su destino de origen por estar
incompletas debido a que falten exploraciones complementarias, analtica bsica o por
precisar maniobras endourolgicas previas a su tratamiento, o puede tambin
rechazarlas porque estime que el tratamiento no est indicado. Es tambin misin de la
comisin el priorizar los casos segn tres niveles, prioridad 1: preferente, cita en menos
de 7 das; prioridad 2, cita en menos de 2 semanas; prioridad 3, cita en menos de cuatro
semanas.
La comisin de litotricia se encargar tambin de citar a los pacientes y enviar
los impresos de cita, de rechazo o de demora por necesidad de nuevas exploraciones.
Esta comisin estar compuesta por el responsable del Servicio, jefe de servicio
o jefe de seccin, o en su defecto, por el coordinador de la Unidad de Litiasis, un
miembro de la Unidad de litiasis y una administrativa. Es recomendable la asistencia de
todos los residentes que estn rotando actualmente por el Servicio de Urologa y queda
abierta a todos los miembros del Servicio.
La periodicidad de las reuniones ser semanal, en la que se analizarn los casos
que se hubieran recibido durante esa semana, el calendario de reuniones se fijar a
ltimo de cada mes y en principio ser los jueves a las 13.30 horas en la sala de
reuniones de la 5 sur.
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6. PROTOCOLO SEDOANALGESIA.
6.1. INTRODUCCION.
La LEOC es un mtodo teraputico eficaz y seguro en el tratamiento in situ de
los clculos ureterales a todos los niveles; en mayor o menor grado son invasivas,
molestas, desagradables y su tolerancia por parte del paciente es variable. Por dicho
motivo y en consonancia con las tendencias de la sociedad del bienestar, los pacientes
solicitan cada vez ms la sedacin/analgesia para poder tolerar mejor estas
exploraciones. En medicina todo procedimiento es ms seguro cuanto ms simple sea,
todo acto mdico que se sobreaade al acto bsico en s, acumula riesgos. Es por ello
que los pacientes han de ser conocedores de que al sedarlos aumentan las posibilidades
de que se produzcan efectos adversos. Nuestra funcin ser la de optimizar las
instalaciones, entrenamiento del personal y medios de monitorizacin para que estas
complicaciones sean mnimas y en el caso de que aparezcan tratarlas adecuadamente.
6.2. OBJETIVO.
El objetivo de las presentes Directrices es definir: Como, a quin, donde y por
quin, se debe realizar la sedacin/ analgesia a los pacientes que se someten a LEOC.
La sedacin habitual suele ser una sedacin mnima o ansiolsis, esta sedacin
caso de precisarse puede complementarse con analgesia (la sumacin de efectos de
frmacos conlleva una potenciacin de los efectos adversos y no siempre es necesaria).
Cuando se prevee una exploracin de mucha duracin, compleja o ms molesta o
dolorosa se puede precisar una sedacin ms profunda del paciente.
Son sujetos potenciales de la sedacin todos los pacientes que se van a someter a
LEOC, siempre y cuando la relacin riesgo/beneficio sea favorable al paciente. Debe
valorarse el tipo y caractersticas de la exploracin, su duracin, si existen antecedentes
previos de mala o buena tolerancia por el paciente. Para ello es imprescindible una
informacin previa y un consentimiento informado. En los casos precisos por las
caractersticas del paciente (enfermedades cardiorrespiratorias severas, enfermedades
concurrentes inestables, anomalas o variantes anatmicas que comporten una dificultad
en la intubacin si se precisara, etc.) es conveniente realizar una valoracin previa a la
sedacin y puede ser necesario aportar pruebas complementarias (ECG, Analtica, Rx
de trax, etc.). Los pacientes acudirn acompaados a la exploracin, en ayunas y no
podrn conducir hasta transcurridas al menos 6 horas de la misma (incrementndose
este perodo de tiempo dependiendo del frmaco utilizado).
El lugar donde se realiza la tcnica debe estar debidamente equipado para
realizar la sedacin. Se debe disponer: oxigeno, aspiracin, pulsioxmetro y equipo de
reanimacin.
Por quin? Quien est capacitado para hacerlo. Para ello existen normas en
otras Directrices de otras Sociedades (ASA) en las cuales se fijan los requisitos para
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realizar la sedacin por otros mdicos que no sean los anestesilogos. Todo residente,
durante su formacin, aprende y aplica las maniobras de reanimacin cardiopulmonar
durante sus estancias de guardia en urgencias, y durante su rotacin aprende las tcnicas
de sedacin y monitorizacin. Es preciso conocer y estar habituado a mantener
permeable la va respiratoria y si se precisa a la intubacin traqueal. En las Unidades de
Litiasis de algunos hospitales, la sedacin corre a cargo de anestesilogos, si bien no
todas las sedaciones son hechas por ellos. Es muy til y necesario el adiestramiento y la
implicacin de enfermera en protocolos de presedacin, cuidados y monitorizacin
durante y cuidados y control postsedacin, bajo el control directo del mdico urlogo
y/o anestesilogo.
6.3. NIVELES DE SEDACION.
La sedacin no tiene unos niveles fijos y preestablecidos (a una determinada
dosis de frmaco, no se corresponde siempre un determinado nivel de sedacin), sino
que es un continuum, se inicia a una dosis mnima cuya respuesta es propia de cada
paciente con cierta variabilidad personal, si aumentamos la dosis o administramos bolos
de recuerdo puede mantener este nivel de sedacin o pasar a otro hasta llegar a la
sedacin profunda o incluso a anestesia.
Se consideran cuatro niveles de sedacin, de menor a mayor profundidad:
Sedacin mnima o ansiolsis.
Sedacin moderada y analgesia, o sedacin consciente (el paciente responde a
estmulos verbales o tctiles).
Sedacin profunda y analgesia (el paciente responde a estmulos dolorosos).
Anestesia (el paciente no responde a estmulos dolorosos). Se precisa soporte
ventilatorio.
Habitualmente el nivel requerido para la LEOC es la sedacin mnima y la
sedacin consciente. En algunos procedimientos teraputicos complejos puede
requerirse sedacin profunda.
En general las sociedades cientficas de anestesiologa y de endoscopia
digestiva, que han establecido protocolos para tutelar la sedacin por mdicos no
anestesilogos, limitan la misma a los casos de bajo riesgo anestsico y a los de alto
riesgo (ASA 3 o superior) que no vayan a precisar sedacin profunda, ya que en caso
contrario sera preferible la actuacin de un anestesilogo.
6.4. FARMACOS.
Se dispone de diversos frmacos tiles para la sedacin/analgesia
(benzodiacepinas, fentanilo, propofol, meperidina), alguno de los cuales tiene tambin
medicacin antagonista (flumazenil, naloxona) para neutralizar sus efectos de
sobresedacin. El frmaco ideal sera aquel que tuviera un inicio rpido de accin y
produjera un nivel predecible de sedacin.
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MIDAZOLAM
ONDANSETRN
METOCLOPRAMIDA
MEPERIDINA
DEXKETOPROFENO
DOSIS
RECOMENDADA
DOSIS
EMPLEADA
0,02-0,05 mg/ kg iv o
0,05-0,1 mg/ kg im
----- mg iv o
----- mg im
4-8 mg iv lento
----- mg iv
10 mg iv lento o im
----- mg iv
----- mg iv o
----- mg im/sc
50 mg iv/ 8 h
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6.7. MONITORIZACION.
Todo paciente sometido a sedacin/analgesia debe ser monitorizado para un
mejor control de sus funciones vitales durante el acto. Se debe controlar el estado de
consciencia, supresin del dolor, funcin cardiovascular y respiratoria. Para ello es
bsico conocer su frecuencia cardiaca previa al procedimiento, durante y tras el
procedimiento, as como la saturacin de oxigeno (pulsioxmetro). Todos estos
parmetros deben ser recogidos en una hoja de registro del paciente sometido a
sedacin.
En los pacientes con cardiopatas o con otras enfermedades concomitantes (ASA
3), es aconsejable una monitorizacin ms exhaustiva que incluya la tensin arterial,
ECG y la frecuencia respiratoria.
La monitorizacin mediante elementos instrumentales (pulsioximetra o
monitores de ECG y T.A), no excluye que la vigilancia y control del paciente se deba
realizar tambin de visu mediante el control visual de la coloracin del paciente, del
tipo de respiracin espontnea, intensidad de los movimientos respiratorios, etc., que no
pueden ser sustituidos por la monitorizacin.
Es aconsejable disponer de un equipo de reanimacin y caso de sedar pacientes
complejos y cardipatas es tambin recomendable disponer de un desfibrilador.
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ESCALA DE ALDRETE
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ANEXO 1
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA
NOMBRE
FECHA NACIMIENTO
DNI
NUMERO SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIN COMPLETA (calle, nmero, bloque, piso, cdigo postal y localidad)
TELEFONOS
Todos los campos son obligatorios a fin de poder abrir directamente historia en el hospital.
En caso de tener historia abierta, basta con una pegatina de historia y otra de direccin.
P2
P3
DU
NC
El paciente debe hacerse una radiografa simple dos semanas despus del tratamiento, dicha
placa debe ser vista por su urlogo y en caso de requerir a juicio de ste, una segunda sesin
debe ser enviada junto a nota aclaratoria a:
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ANEXO 2
INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE
UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA
a las
horas
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ANEXO 3
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LITOTRICIA
N Historia: _______________________________________
D./da.: __________________________________________
y DNI N ____________
D./da.: __________________________________________
y DNI N ____________
DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doa: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder
en mi situacin a la prctica de LITOTRICIA.
1.- Mediante este procedimiento se pretende la eliminacin de los clculos urinarios o la reduccin de la
masa litisica.
La realizacin del procedimiento puede ser filmada con fines cientficos o didcticos.
2.- El mdico me ha explicado que el procedimiento puede requerir la administracin de anestesia, de
cuyos riesgos me informar el servicio de anestesia.
3.- Esta tcnica consiste en la fragmentacin de clculos urinarios mediante ondas de choque (energa
generada en el litotriptor). Los fragmentos del clculo son eliminados de forma espontnea, junto con
la orina. Esta tcnica constituye actualmente el mtodo ideal para el tratamiento de la mayora de los
clculos debido a su facilidad de aplicacin, menor invasividad y nmero de complicaciones, con
respecto a la ciruga clsica.
Este procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria, sin necesidad de anestesia general o
locoregional (excepto nios) por su buena tolerancia, aunque en algunos casos es preciso el uso de
sedo-analgesia o anestesia general para mitigar el dolor que pueda existir. El mdico me ha advertido
que algunos pacientes pueden requerir ms de una sesin de tratamiento dependiendo
fundamentalmente del tamao y la dureza del clculo y que asimismo, en otras ocasiones, puede ser
precisa la previa colocacin de un catter (interno o externo). Es imprescindible la ausencia de
embarazo en mujeres de edad frtil por el riesgo de irradiacin para el feto. Asimismo los pacientes
que tomen antiagregantes (Asasantin, Persantin, Disgren, Tiklid, Tromalyt, Aspirina, Okal, etc.) u
otros frmacos que acten sobre la coagulacin de la sangre, deben avisarlo previamente porque es
necesario suspender el tratamiento unos das antes.
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden
afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del procedimiento como reacciones
alrgicas a la medicacin intravenosa, que pueden llegar a producir shock anafilctico, aparicin de
nuseas y vmitos que pueden precisar ingreso hospitalario, sangrado por orina (macrohematuria)
transitorio que desaparece de forma progresiva y/o hematoma renal o perirrenal, que puede precisar
tratamiento mdico y/o quirrgico, dolor marcado y enrojecimiento o hematoma en la zona por
donde penetran las ondas de choque, clico nefrtico como consecuencia de la obstruccin de la va
urinaria por fragmentos del clculo. La obstruccin urinaria ureteral por fragmentos puede requerir
maniobras instrumentales complementarias, presencia de infeccin urinaria que puede pasar a la
sangre, hipertensin arterial, alteracin de la funcin renal, con disminucin e incluso prdida de la
misma. El mdico me ha dicho que en caso de precisar un catter (doble J o similar) para impedir la
obstruccin del rin, ste suele ser bien tolerado aunque produzca, a veces molestias por dolor,
sangrado, infeccin urinaria y, rara vez infeccin generalizada, ruptura ureteral u otras de ms dificil
prediccin. Tambin me ha advertido que en caso de producirse obstruccin persistente de la unidad
renal puede ser necesario la realizacin de ureterorrenoscopia, con el riesgo de las complicaciones
propias de la misma.
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CONSIENTO
Que se me realice tratamieto de LITOTRICIA.
En ____________, a ____, de ____________, de 200 __
Fdo: El/la Mdico
Fdo: El Paciente
REVOCACION
Don/Doa .......................................................................................................... de ................. aos de edad.
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Fdo: El Paciente
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ANEXO 4
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLOCACION DE
DOBLE J
N Historia: ______________________________________
D./da.: _________________________________________
y DNI N ____________
D./da.: _________________________________________
y DNI N ____________
DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doa: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder
en mi situacin a la COLOCACION DE DOBLE J.
1.- Mediante este procedimiento se pretende drenar adecuadamente el rin
La realizacin del procedimiento puede ser filmada con fines cientficos o didcticos.
2.- El mdico me ha explicado que el procedimiento requiere la administracin de anestesia, de cuyos
riesgos me informar el servicio de anestesia.
3.- Mediante esta tcnica, utilizando un endoscopio, se coloca un catter interno en el urter (conducto
que va desde el rin a la vejiga). Se realiza habitualmente en rgimen ambulatorio y anestesia local
(gel anestsico en uretra) que minimiza las molestias y las hace totalmente tolerables.
Est indicada para resolver problemas de obstruccin del urter.
Previo a la exploracin o en el momento de ella, se me podr administrar un antibitico para
profilaxis de una posible infeccin
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden
afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del procedimiento como hemorragia,
tanto durante el acto como despus cuyas consecuencias pueden ser muy diversas dependiendo del
tipo de tratamiento que haya de necesitarse; sndrome de reabsorcin lquida, debido al trasvase
inevitable del lquido de irrigacin al torrente sanguneo, cuya produccin es infrecuente; infeccin
urinaria o general de consecuencias imprevisibles; perforacin ureteral con riesgo de sangrado,
infeccin, reabsorcin de lquidos, todas ellas de consecuencias imprevisibles, que pueden precisar
nueva intervencin o manipulacin.
El mdico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
mdico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de
urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.- El mdico me ha explicado que para la realizacin de esta tcnica puede ser necesaria una
preparacin previa, en ocasiones con peculiaridades como __________________________________
_________________________________________________________________________________
aunque puede ser posible su realizacin sin una preparacin completa.
Tambin me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situacin actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada...) puede aumentar
la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como ______________________________.
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6.- El mdico me ha explicado que las alternativas son la ciruga abierta y el drenaje percutneo del
rin, pero que en mi caso lo ms aconsejable es la colocacin de doble J.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la COLOCACION DE DOBLE J.
En ____________, a ____, de ____________, de 200 __
Fdo: El/la Mdico
Fdo: El Paciente
REVOCACION
Don/Doa .......................................................................................................... de ................. aos de edad.
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Fdo: El Paciente
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ANEXO 5
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA NEFROSTOMIA
PERCUTANEA
N Historia: _______________________________________
D./da.: __________________________________________
y DNI N ____________
D./da.: __________________________________________
y DNI N ____________
DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doa: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder
en mi situacin a una NEFROSTOMIA PERCUTANEA.
1.- Mediante este procedimiento se pretende derivar la orina del rin obstruido, realizar estudios para
diagnosticar la causa de la obstruccin y en caso necesario, aplicar tratamientos a travs de la misma.
La realizacin del procedimiento puede ser filmada con fines cientficos o didcticos
2.- El mdico me ha explicado que el procedimiento requiere la administracin de anestesia local, de
cuyos riesgos me informar el servicio de anestesia.
3.- Mediante esta tcnica se coloca un catter de fino calibre en el rin a travs de un pequeo orificio
en la piel de la zona lumbar con dos finalidades: evacuar la orina de un rin que tiene dificultades
para hacerlo por su va natural (urter) por obstruccin, clculos, infeccin, etc., e introducir
contraste para estudiar su morfologa o tomar presiones dentro del rgano para valorar su
funcionalismo y recuperacin despus de corregir la enfermedad.
S que la intervencin se realiza con anestesia local en la zona de puncin y del trayecto del catter
hasta entrar en el rin.
El mdico me ha dicho que el tiempo de permanencia de este catter es variable dependiendo del
motivo por el cual fue colocado. Con fines diagnsticos suele estar alojado pocos das. Con fines
teraputicos puede dejarse varias semanas para mejorar o recuperar la funcin del rin. Tambin
comprendo que en algunos casos esta nefrostoma es la forma definitiva de mantener la funcin del
rin y que en estos supuestos habitualmente se coloca una sonda ms gruesa.
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden
afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del procedimiento como la
imposibilidad de llevar a cabo la puncin; reacciones alrgicas al anestsico local, que pueden llegar
a producir shock anafilctico, de graves consecuencias (includa la muerte); reacciones vgales:
lipotimias, paradas cardiorrespiratorias; sepsis; perforacin de asa intestinal, va biliar u otros
rganos con el consiguiente riesgo de peritonitis y hemorragia; hemorragia incoercible, tanto durante
el acto quirrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias pueden ser muy diversas
dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse, oscilando desde una gravedad minima
hasta la posibilidad cierta de muerte, como consecuencia directa del sangrado o por efectos
secundarios de los tratamientos empleados; rotura de instrumentos o de catteres, quedando restos en
el interior de la va y que precisen de otras maniobras o intervenciones para su extraccin.
El mdico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
mdico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de
urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
45
5.- El mdico me ha explicado que para la realizacin de esta tcnica puede ser necesaria una
preparacin previa, en ocasiones con peculiaridades como __________________________________
_________________________________________________________________________________
aunque puede ser posible su realizacin sin una preparacin completa.
Tambin me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situacin actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada...) puede aumentar
la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como _____________________________ .
6.- El mdico me ha explicado que otra alternativa es la nefrostoma por ciruga abierta, pero que en mi
caso la mejor opcin es la nefrostoma percutnea.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice tratamiento de NEFROSTOMIA PERCUTANEA.
En ____________, a ____, de ____________, 200 __
Fdo: El/la Mdico
Fdo: El Paciente
REVOCACION
Don/Doa .......................................................................................................... de ................. aos de edad.
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Fdo: El Paciente
46
EXPLORACIONES ESPECIALES
UNIDAD DE LITOTRICIA H.G.
Apellidos, nombre :
Fecha:
200
N Historia:
Ambulatorio
Ingresado
Edad:
Exploracin a realizar:
Cama:
Hora comienzo:
Hora finalizacin:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Alter. cardiacas
NO
Alter. respiratorias NO
Anticoagulacin
NO
Otras
SI
SI
SI
ALERGIAS:
NO
SI
a:
Prtesis dental: NO
SI
VALORACIN INICIAL
ACTIVIDAD / EJERCICIO
Autnomo
Necesita ayuda
RESPIRACIN
Sin dificultad
Disnea
CONSTANTES TA:
FC:
TRAE VA
SI
NO
COGNITIVO / PERCEPTUAL
Orientado
Desorientado
Consciente
Obnubilado
AUTO PERCEPCIN
Ansiedad
Temor
Tranquilo
NO
SI
SI
NO
En
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
5820
5618
6654
2300
Disminucin de la ansiedad
Enseanza: procedimiento/Tratamiento
Vigilancia:seguridad
Administracin de medicacin.
INTRA-EXPLORACIN
TOLERANCIA:
Buena
Regular
Mala
Motivo:
COMPLICACIONES:
NO
SI
Escala EVA
7
8
9
Moderado
10
POST-EXPLORACIN
COGNITIVO / PERCEPTUAL
ACTIVIDAD / EJERCICIO
Orientado
Desorientado
Consciente
Obnubilado
Autnomo
Necesita ayuda
SE RETIRA VA PERIFRICA
SI
NO
CONSTANTES
TA:
FC:
Sat O2:
EXPLORACIN REALIZADA:
47
UNIDAD DE LITOTRICIA H.G.
REGISTRO DE CONSTANTES
HORA
TA
FC
O2
MIDAZOLAN
MEDICACION ADMINISTRADA
15 MGR./ 3ML.
1MGR./10ML.
NALOXONE 04MGR./1ML.
YATROX
4 MGR./2ML.
ENANTIUM 50 MGR./2ML.
CAPOTEN 25 MGR
SI
NO
OBSERVACIONES
Firma de la enfermera
ANEXO 7
Cuestionario de satisfaccin
Unidad de Litotricia H.G.
HH.UU. Virgen del Roco
Ha sido usted atendido en la Unidad de Litotricia de nuestro hospital y queremos conocer su opinin
sobre la atencin recibida.
Por favor, dedquenos un momento para completar esta pequea encuesta. La informacin que nos
proporcione ser utilizada para mejorar nuestro servicio.
1.
SI
Personal de enfermera
NO
SI
NO
4.
NO
Adecuada
Excelente
NO
MUY
EXCELENTE
10
MEJORABLE
FECHA:
de
de
49
ANEXO 8
PLANTILLA INFORME ALTA
Motivo de consulta
Tratamiento de littiasis urinaria mediante litotricia extracorprea por ondas de choque.
... sesin de tratamiento
Enfermedad Actual
Paciente diagnosticado por su urlogo de litiasis urinaria que es enviado a esta Unidad
de Litotricia para tratamiento.
Pruebas Complementarias
urografa intravenosa:
analtica que no contraindica el tratamiento
Juicio Clnico
litiasis urinaria tipo
Plan Teraputico
Paciente que ingresa para tratamiento de litotricia extracorprea por ondas de choque
con littotritor Dornier S, administrando .... ondas de choque a una intensidad de.... y con
una energa acumulada de .....mJ. La sedoanalgesia se practic con ......mg de
midazolam iv y .......mg de meperidina, se adminstraron tambin 4 mg de ondansetron
para prevenir las nauseas. La tolerancia ha sido ........y la fragmentacin.........
RECOMENDAMOS:
Lquidos abundantes, dieta habitual.
Reposo durante 24 horas en casa
Diclofenaco comprimidos 1 comprimido cada 8 horas durante 5 dias
Omeprazol cpsulas 20 mg 1 capsula oral cada 24 horas durante 5 dias
Ciprofloxacino 500 mg 1 comp oral cada 12 horas durante 3 dias
Es normal que note dolor en el rin o urter tratado, as como emisin sangre
con la orina.
Si tiene fiebre, cogulos en la orina junto con sangre o dolor fuerte, debe
consultar con su mdico o acudir a urgencias de su hospital de referencia.
Durante los primeros das es probable que orine arenillas, intente recogerlas
mediante un filtro de papel o un colador por si fuese necesario analizarlas.
Recuerde que debe practicarse una radiografa dentro de dos semanas
aproximadamente y llevrsela a su urlogo previa cita.
50
ANEXO 9
INFORME DERIVACIN URINARIA
UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA
Paciente D:
Le enviamos las pruebas de imagen que nos remiti para que lo derive como
crea conveniente y le rogamos que se las proporcione de nuevo al enfermo para que nos
las traiga el da del tratamiento.
Ya le hemos dado instrucciones al paciente para el da de la litotricia.
Dr
En Sevilla a
de
del
51
ANEXO 10
INFORME PACIENTE RECHAZADO
UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA
Paciente D:
Dr
En Sevilla a
de
del
52
ANEXO 11
INFORME PACIENTE DEMORADO
UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA
Paciente D:
Dr
En Sevilla a
de
del
53