Santana Editora apresenta

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Introduo Medicina
1. Semestre

Realizada por:

Realizado por:
Beatriz Silva
Ins Martins
Joana Gonalves
Patrcia Rebelo
Sofia Rodrigues

2011/2012
v

Realizado por:
- Andr Rodrigues
- Beatriz Silva
- Ins Martins
- Joana Gonalves
- Patrcia Rebelo
- Sofia Rodrigo Rodrigues

A verso
melhorada!

Introduo Medicina
2011/2012

I Razes, objetivos e grandes questes da medicina actual

OS CONCEITOS DE SADE E DOENA NO PENSAMENTO MDICO
Num passado ainda recente a doena era frequentemente definida como "ausncia
de sade", sendo a sade definida como "ausncia de doena". Infelizmente,
perspectivas redutoras como estas levaram os investigadores e os profissionais de
sade a descurar os componentes emocionais e sociais da sade e da doena.
Definies mais flexveis quer de sade quer de doena consideram mltiplos aspectos
causais da doena e da manuteno da sade, tais como factores psicolgicos, sociais
e biolgico. Contudo, apesar dos esforos para caracterizar estes conceitos, no
existem definies universais. A presena ou ausncia de doena um problema
pessoal e social. pessoal, porque a capacidade individual para trabalhar, ser
produtivo, amar e divertir-se est relacionado com a sade fsica e mental da pessoa.
social, pois a doena de uma pessoa pode afectar outras pessoas significativas (p.ex.:
famlia, amigos e colegas).

Duas concepes tm marcado o percurso da medicina:

A concepo fisiolgica: iniciada por Hipcrates, explica as origens das doenas

a partir de um desequilbrio entre as foras da natureza que esto dentro e fora
da pessoa. Esta medicina, centra-se no paciente, como um todo, e no seu
ambiente, evitando ligar a doena a perturbaes de rgos corporais
particulares.

A concepo ontolgica: defende que as doenas so "entidades" exteriores ao

organismo, que o invadem para se localizarem em vrias das suas partes.
Na medicina da Mesopotmia e do Egipto Antigo eram conotadas com
processos mgico-religiosos ou com castigos resultantes de pecados cometidos
pelos pacientes. Na medicina moderna (Renascimento Sc. XVII), com vrus.

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A concepo ontolgica tem estado frequentemente ligada a uma forma de

medicina que dirige os seus esforos na classificao dos processos de doena,
na elaborao de um diagnstico exacto, procurando identificar os rgos
corporais que esto perturbados e que provocam os sintomas. uma
concepo redutora que explica os processos de doena na base de rgos
especficos perturbados. Assume que a doena uma coisa em si prpria, sem
relao com a personalidade, a constituio fsica ou o modo de vida do
paciente.

A evoluo da medicina e, consequentemente, das definies de sade e doena,

pode ser dividida em 4 perodos:

perodo pr-cartesiano, at ao sculo XVII;

um perodo cientfico ou de desenvolvimento do modelo biomdico, que se

comeou a instalar com a implementao do pensamento cientfico e com a
revoluo industrial;

a primeira revoluo da sade com o desenvolvimento da sade pblica, que

comeou a desenvolver-se no sculo XIX;

a segunda revoluo da sade, iniciada na dcada de 70.

PERODO PR CARTESIANO:

A sade significava mente s em corpo so e s podia ser mantida se a pessoa

seguisse um estilo de vida consonante com as leis naturais. Estas asseres
representam um princpio bsico da medicina hipocrtica: a natureza tem um papel
formativo, construtivo e curativo. O corpo humano tende a curar-se a si prprio.
Apenas sob circunstncias muito especiais as causas mrbidas podem sobrepor-se
tendncia natural de restabelecer os ritmos e equilbrios prprios da sade. A Grcia
Antiga constitui um perodo marcante pois est ligada a propostas de libertao da
medicina das suas influncias mgico-religiosas, estabelecendo, pois, uma ruptura em
relao medicina da Mesopotmia e do Egipto. Hipcrates, mdico grego, foi quem
deu expresso a essa revoluo. Com efeito, defendeu um conjunto de princpios
tericos e metodolgicos que lhe granjearam a classificao de "pai da medicina". De
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facto, Hipcrates, defendeu que as doenas no so causadas por demnios ou por

deuses, mas por causas naturais que obedecem a leis tambm naturais. Props, por
isso, que os procedimentos teraputicos se baseassem numa base racional, com o
objectivo de corrigir os efeitos nocivos das foras naturais. Com ele, a medicina
afastou-se do misticismo e do endeusamento e baseou-se na observao objectiva e no
raciocnio dedutivo.

Considerou que o bem estar da pessoa estava sob a influncia do seu ambiente, isto ,
o ar, a gua, os locais que frequentava e a alimentao. A sade era a expresso de
um equilbrio harmonioso entre os humores corporais, os quais eram representados
pelo sangue, pelas blis negra e amarela e pela linfa ou fleuma. A sade relacionava-se
no apenas com os humores contidos no corpo humano, mas tambm com o resto do
universo no qual estava includo. Considerava-se que o ambiente e o estilo de vida da
pessoa influenciavam o seu estado de sade.

PERODO CIENTFICO

Os princpios metatericos do modelo biomdico (teoria da microbiologia) actual

baseiam-se na orientao cientfica do sc. XVII, consistindo numa viso mecanicista e
reducionista do Homem e da Natureza que surgiu quando filsofos como Galileu,
Descartes, Newton, Bacon e outros conceberam a realidade do mundo como uma
mquina.
Newton imaginou o Universo a partir de um modelo mecnico. O mundo
considerado como uma mquina e, semelhana desta, formado por um conjunto de
peas. Deste modo, para o compreender, basta utilizar o mesmo mtodo que se utiliza
para perceber uma mquina, isto , desmonta-se e separam-se as peas.
Esta concepo do mundo fsico foi generalizada aos seres vivos. Assim, tal como se
faz com as mquinas, estudam-se os seres vivos desarticulando as suas partes
constituintes (os rgos Morgagni; Tecidos Bichat; Clulas - Wirchow). E cada parte
estudada separadamente. Cada uma destas partes desempenha uma determinada
funo observvel. O conjunto, que representa o organismo, explicado pela soma das

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partes ou das propriedades. Ou seja, o complexo explica-se pela combinao do

simples.
Nesta perspectiva, Descartes concebeu tambm o corpo humano como uma
mquina, comparando um homem doente a um relgio avariado e um saudvel a um
relgio com bom funcionamento. A ideia de um mundo concebido maneira de um
modelo mecnico, e a utilizao da metfora do relgio para o caracterizar, constituem
a metateoria a partir da qual as Cincias da Natureza se fundamentam.
A natureza vista como sendo exterior ao Homem e com uma existncia objectiva e
independente dele; constituda por peas que se movem segundo leis fixas.
Em sntese, Galileu, Newton e Descartes enunciaram os princpios bsicos da cincia,
tambm conhecidos por Modelo Cartesiano ou Mecanicista. Este sistema de
pensamento defendia que o universo inteiro (incluindo o Homem) era uma mquina
prodigiosa funcionando como um relgio, de acordo com as leis matemticas. Para
descobrir tais leis aplicava-se o mtodo analtico e estudavam-se as partes
componentes deste conjunto mecnico. O modelo biomdico tradicional baseia-se, em
grande parte, numa viso cartesiana do mundo e considera que a doena consiste
numa avaria temporria ou permanente do funcionamento de um componente ou da
relao entre componentes. Curar a doena equivalia, nesta perspectiva, reparao
da mquina.

PRIMEIRA REVOLUO

O incio da revoluo industrial nos finais do sculo XVIII teve consequncias

nefastas para a sade. Exemplos macios de desequilbrio ecolgico foram, por
exemplo, as grandes epidemias decorrentes das mudanas sociais e das alteraes do
sistema de produo. Grande quantidade de pessoas migravam e aglomeravam-se nas
grandes cidades, com fracas condies de salubridade e habitabilidade, facilitadoras da
difuso de microrganismos causadores de grande morbilidade e mortalidade.
A primeira revoluo da sade foi um dos ramos do modelo biomdico que conduziu
ao desenvolvimento das modernas medidas de sade pblica.
O modelo biomdico, aplicado sade pblica, desenvolveu-se devido ao
reconhecimento de que:
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a) as doenas infeciosas eram difceis seno impossveis de curar e, uma vez

instaladas no adulto, o seu tratamento e a sua cura eram dispendiosos;

b) os indivduos contraam doenas infecciosas em contacto com o meio

ambiente fsico e social que continha o agente patognico;

c) as doenas infecciosas no se contraam a no ser que o organismo

hospedeiro fornecesse um meio favorvel ao desenvolvimento do agente
infeccioso.

Para prevenir as doenas era necessrio controlar os agentes patognicos, o que foi
feito, por exemplo, controlando a sua mobilidade atravs da construo de sistemas
de esgotos e de distribuio de gua potvel e da gesto de migraes, ou destruindo
esses agentes, por exemplo, atravs da clorificao das guas de consumo, e
finalmente, j bem dentro do presente sculo, produzindo vacinas. Quando essas
medidas falhavam, intervinha a medicina curativa que, a partir de meados do sculo
XX, encontrou nos antibiticos um auxiliar eficaz na destruio desses microrganismos.
Uma das evolues para uma concepo mais actual passou pela aceitao de que a
etiologia da doena multicausal.
Como seria de esperar, a omisso que o modelo biomdico faz da autonomia
conceitual da pessoa consistente com as definies de sade e doena com ele
conotadas: a sade concebida como sendo a ausncia de doena e esta
conceptualizada considerando exclusivamente as perturbaes que se processam na
dimenso fsica da pessoa

SEGUNDA REVOLUO

Globalmente, pode afirmar-se que o desenvolvimento do modelo biomdico se

centrara na doena, que a primeira revoluo da sade se centrara na preveno da
doena, e que a segunda revoluo da sade se centra na sade.
Os aspectos mais radicais desta segunda revoluo so:

centrar-se na sade ao invs de na doena;

preconizar o retorno a uma perspectiva ecolgica.

Acreditara-se que, com a primeira revoluo da sade, os problemas de sade
estariam resolvidos. No entanto, a partir de meados do sculo XX, surge nova
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epidemia: uma epidemia comportamental. Com efeito, constatou-se que, nos pases
desenvolvidos, as doenas que mais contribuam para a mortalidade eram doenas
com etiologia comportamental.
Com base nesta evidncia, a segunda revoluo da sade com o notvel
contributo de Freud e a sua psicanlise - teria de se centrar numa nova concepo, em
novos princpios: dado as novas epidemias no terem origem em organismos
patognicos, a teoria do germe deixou de ser aplicvel.
O equivalente ao germe, nesta epidemia, o comportamento individual
(Ribeiro,1993). A vacina, agora, teria de ser a modificao do comportamento,
tomando este um sentido lato.

verdade que a medicina recebe influncias de vrias origens: polticas, sociais,

econmicas, etc. Contudo, leva a crer que s a crise originada pelos conflitos da
medicina, pelas suas insuficincias em responder s exigncias das sociedades e pelas
incapacidades das sociedades em acederem medicina e s suas prprias exigncias,
poder levar emergncia de uma nova medicina.
a partir da crise que tudo se cria. Logo, tomando este pensamento como
verdico, temos de tomar a maior desordem do Homem A doena em termos de
crise, de modo a que se tomem reaces de modo a resolver tal desordem.

PRINCIPAIS CONCEITOS DA SEGUNDA REVOLUO

Alm da mudana na etiologia da morbilidade e mortalidade, outros factores

contriburam para a emergncia da nova concepo de sade: alteraes
demogrficas, tais como, envelhecimento da populao, diversificao da famlia, a
que se podem acrescentar a mobilidade social dos indivduos e as migraes;
revoluo tecnolgica, que, aumentando as possibilidades de interveno na doena,
exigem mais e melhores especialistas aumentando os custos da assistncia mdica;
aproximao dos servios de sade comunidade. Pode-se, ainda, acrescentar o
aumento do poder do consumidor que, tornando-se mais exigente e com mais
capacidade crtica, fora os polticos a serem mais sensveis opinio pblica.

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Promoo da Sade:
- Processo de "capacitar" (enabling) as pessoas para aumentarem o controlo

sobre a sua sade e para a melhorar. Considera se que significa devolver populao
o poder em matria de sade, retirando-o s instituies, aos dirigentes, aos
profissionais e tecnologia. O objetivo primordial da promoo da sade no futuro
poderia, assim, ser o de facilitar a transferncia de recursos importantes na sade, tais
como:

conhecimento,

tcnicas,

poder

dinheiro

para

comunidade.

Saliente-se que a promoo da sade surgiu, entre outras razes, porque trazia
vantagens econmicas diretas (menos gastos com a doena) e indiretas (mais dias de
trabalho, mais energia no trabalho).
Dois grandes objetivos principais param a promoo da sade:
- melhorar a sade;
- dominar (por parte do cidado) o processo conducente melhoria da sade.

Conceito de Sade (Health), Illness e Disease

A biomedicina a cincia que conduz estudos e pesquisas no campo de interface
entre biologia e medicina, voltada para a pesquisa das doenas humanas, os seus
fatores ambientais e ecoepidemiolgicos, com o intuito de encontrar a causa,
mecanismo, preveno, diagnstico e tratamento.
A sade e a doena existem na experincia diria, por isso importante
compreender como que as pessoas se sentem quando esto doentes e qual a
interpretao que as mesmas fazem desses sintomas. Assim, o mdico pode ter acesso
a uma caracterizao mais rigorosa do que afecta os pacientes.
SADE: segundo, a organizao mundial de sade (OMS), sade no s a ausncia
de doena, mas sim um completo estado de bem-estar fsico, psquico e social.
A sade nem sempre reflecte as experincias do quotidiano.
O conceito de sade varia subjectivamente ao longo da vida, significando:
Estar em forma fsica, segundo os homens mais jovens;
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Ter energia e resistncia, segundo as mulheres mais jovens;

Bem-estar fsico e mental, segundo os adultos;
A habilidade para realizar tarefas, bem como o sentimento de felicidade e
contentamento, segundo os idosos.
de salientar que mdicos e pacientes tambm podem ter perspetivas diferentes
sobre a sade. Os ltimos nem sempre revelam as suas experincias subjetivas na
crena de que estas so irrelevantes ou desnecessrias no diagnstico de qualquer
doena. Da a importncia do pr-requisito de ouvir e compreender as diferentes
perspetivas dos pacientes, no contexto das relaes sociais e familiares para a prtica
da medicina.
DISEASE: mal, doena especfica; por exemplo, heart disease. No um
conceito simples, consensual.

Atualmente pensa-se que possui uma componente gentica.

Novas doenas podem aparecer ou ser descobertas (HIV, encefalomielite

milgica, etc).

Antigamente a homossexualidade era considerada uma disease, sendo hoje

socialmente aceite como uma escolha.

O alcoolismo era visto como uma imoralidade, sendo hoje uma forma de
disease.

O que normal para uma pessoa pode no ser para outra. Assim sendo, diferentes
populaes classificam um dado conjunto de sintomas como diseases ou no. Por
exemplo, comportamentos anormais so considerados doenas mentais consoante a
cultura em que se contextualiza.
A Biomedicina constitui o nico meio de compreenso das diseases. J a Medicina
Tradicional Chinesa e a medicina Indiana Ayurvdica constituem sistemas complexos,
orientados por profissionais, utilizados por outras culturas para explicar as diseases,
procurando o equilbrio.

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ILLNESS: doena enquanto estado ou perodo de tempo durante o qual se est

doente, por exemplo, uma doena mental.
definida como a experincia subjetiva qual diferentes pessoas reagem de forma
diferente.
A forma como as pessoas interpretam as modificaes corporais pode no ter uma
relao directa com a disease. A experincia vivida por uma determinada pessoa,
bem como os conhecimentos que possui, so factores moldados pela prpria cultura e
que levam conceo de sintomas.
As prprias crenas de uma pessoa sobre os conceitos de sade e doena
influenciam a procura de cuidados mdicos e o tipo de cuidados. A doena pode ainda
ser vista como uma categoria moral, especialmente nas sociedades que enfatizam a
responsabilidade pela sade.
A experincia de doena discutida como parte do quotidiano, sendo afetada pelos
diferentes papis sociais (trabalho, tarefas domsticas).
Assim, os 3 conceitos so inerentemente sociais, j que diferentes grupos na
sociedade e diferentes culturas adoptam definies variadas para health, illness e
disease.

Objetivos da Medicina

Tratamento de doenas

Preveno de doenas
Os objetivos da preveno so preservar e promover a sade
prevenindo doenas e minimizando as suas consequncias. til fazer a
distino entre os 3 tipos de preveno: primria, secundria e terciria.

Preveno primria: evitar o aparecimento de novos casos. A

incidncia da doena medida pelo nmero de casos que ocorrem
na sociedade por um determinado perodo de tempo, por exemplo 1
ano. A preveno primria pode ser realizada sempre que a causa da
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doena identificada. A forma mais conhecida de preveno

primria a imunizao em massa, como no caso da imunizao
contra sarampo, tuberculose, poliomielite (imunizao contra a
poliomielite provavelmente uma das intervenes mdicas com
efeito de preveno primria demonstrado)Porm uma vez que
geralmente se demora vrios anos de investigao at identificar um
determinado vrus e a vacina seja desenvolvida, o impacto da
imunizao por vezes pequeno. Outro exemplo de preveno
primria a sensibilizao para o uso de preservativos. Nos pases
desenvolvidos as principais causas de morte hoje em dia so
doenas do aparelho circulatrio e neoplasias, associadas a
comportamentos (tabaco, por exemplo). Nos pases desenvolvidos a
preveno primria preocupa-se em educar as pessoas para um
modo de vida saudvel.

Preveno secundria: evitar o prolongamento dos casos existentes.

A prevalncia o nmero de pessoas que tm determinada doena
a qualquer momento.

Preveno terciria: evitar as consequncias negativas das doenas.

A preveno terciria preocupa-se com uma rea mais ampla de
ndices de sade do que os dois tipos anteriores de preveno. As
intervenes de preveno terciria focam-se por exemplo na
reduo de inaptido e na promoo do bem-estar psicolgico.

Reabilitao dos doentes

Promoo da sade estratgias e medidas que podem desenvolver os fatores

que facilitam a sade das populaes, por exemplo:
- Polticas que promovam exerccio e dieta adequadas;
- Programas de sade comunitria.

A medicina pretende curar, tratar e cuidar.

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Quais so os objetivos da promoo da sade?

Prevenir doenas
Promover o bem-estar

Os objetivos esto relacionados. Em casos em que o paciente sofre de dor crnica

essencial apoiar o paciente para que este consiga o mais possvel lidar com o problema
e viver da melhor forma. A promoo da sade relevante na maioria das reas da
medicina mas principalmente em doenas que exigem uma maior adaptao ao estilo
da vida.
Tones e Tilford sugeriram 3 filosofias da promoo da sade:

Engenharia social (Social Engeneering)

Assume que a doena criada por factores como: pobreza, condies
fracas de vida, falta de educao, normas culturais inapropriadas e
cuidados de sade inadequados. Como tal, os objetivos da promoo da
sade so de melhorar os padres de vida das pessoas, mudar normas e
melhorar e o acesso a cuidados de sade. A engenharia social pode ser
eficaz como, por exemplo, na ndia pelas melhorias na alfabetizao
possvel agora controlar a natalidade. contudo em alguns casos criticada
por impor mudanas sem consulta das pessoas-alvo, apesar dos eventuais
benefcios que as medidas tomadas podem trazer.

Preveno individual
Esta corrente de pensamento acredita que a sade fortemente
influenciada pelo comportamento de cada pessoa e pode portanto ser
melhorada atravs da alterao dos comportamentos individuais pela
educao, publicidade e intervenes tecnolgicas (cintos de segurana,
fazer os buracos dos saleiros mais pequenos, no tratamento mdico e
triagem).

Empenho/iniciativa individual
Relaciona-se com o alertar as pessoas para que sejam responsveis pela
sua sade e para que alterem as suas condies. Pode ser eficaz, mas
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geralmente as pessoas no fazem disso a sua prioridade. Requer que os

pacientes sejam educados para a sade, doena e tratamento para que
possam estar informados o suficiente para tomar decises.
Os profissionais de sade podem promover a sade atravs de:

Fornecimento de informao (folhetos e outros recursos);

Facilitar a mudana social (por exemplo: fazendo presso para melhores

condies habitacionais, apesar de a maioria da promoo da sade por
parte dos profissionais de sade ser feita por dialogo/contacto directo);

Dando o exemplo;

Comunicao adequadamente com os pacientes (a aproximao ao doente

tambm promove a sade; o mdico com boas competncias de
comunicao deve ouvir o paciente e discutir com ele como lidar com o
problema);

Ter em ateno os comportamentos relacionados com o historial do doente

Recomendando comportamentos saudveis;

Prestando apoio para a mudana comportamental (muitos dos centros

hospitalares

contam

com

psiclogos,

enfermeiros

especializados,

nutricionistas).
Como interagir com o doente:

Intervenes breves: o facto de o mdico aconselhar, sem intervir,

por exemplo, a um doente a deixar de fumar (ou deixar de beber
lcool de forma excessiva), isso produzir um impacto pequeno mas
significativo. Apesar de os efeitos serem modestos, este tipo de
intervenes so rpidas, baratas e no sujeitas aos problemas de
recrutamento e reteno de pacientes em intervenes de carcter
mais intensivo.

Evitar transmitir medo: acredita-se que a melhor forma de mudar

comportamentos assustando. O medo pode ser um motivo para a
mudana de comportamento, mas este tipo de mensagens podem
falhar na medida em que esto envolvidos outros fatores, pelo que
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no leva necessariamente mudana de comportamento ou

seguimento da orientao mdica. Na verdade, o medo pode inibir a
mudana de comportamento mais do que facilit-la, pois podem
levar, principalmente aqueles que tm noo do risco, a no
estarem prontos para receber adequadamente a informao
relevante e podem tentar reduzir o medo no pensando sobre isso
ou reduzindo os perigos. Podendo resultar na rejeio do mdico
como fonte de credibilidade ou na abordagem da questo por
completo.

importante enfatizar os aspetos positivos da mudana

comportamental, para aumentar a motivao dos pacientes a
protegerem-se dos riscos e a formarem um plano de aco. Os massmedia

as

suas

campanhas

chocantes

podem

levar

consciencializao dos problemas, mas por si s no provoca a

mudana comportamental.
Nveis de Interveno

O sucesso da preveno depende maioritariamente da capacidade do sistema de

sade e dos profissionais de sade de dirigirem medidas preventivas a pessoas que
acreditam que esto de boa sade, fazendo com que estas as aceitem e se sintam
motivadas e capazes de cumprir estas recomendaes. Para que haja uma mudana de
comportamento, necessrio, no entanto, que se tenha em conta as influncias
sociais e culturais que o determinam.
As estratgias para mudanas de comportamento ocorrem a vrios nveis: nvel
governamental, nvel social ou ambiental e nvel individual.
A aco dos governos importante para facilitar a mudana comportamental em
relao sade quer em mdicos quer em doentes. Por exemplo, se o objetivo for
diminuir a incidncia de problemas cardacos, o governo pode tomar medidas que vo
desde o aumento das taxas sobre cigarros ou alimentos muito ricos em gorduras at
ao financiamento de exames e tratamentos.
Um segundo nvel de interveno refere-se tentativa de mudana do ambiente
social em que o indivduo se insere e das suas ideias ou crenas acerca da sade e
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comportamentos que a afetam. Este tipo de mudana deve ser feito ao nvel da
comunidade, j que as pessoas tendem a guiar o seu comportamento de acordo com
aquilo que acham que os outros aprovam ou no.
A nvel individual, os profissionais de sade esto directamente envolvidos em
comunicar estratgias preventivas e formas de as utilizar aos seus pacientes. Os
conselhos mdicos podem ser bastante eficazes para motivar uma mudana de
comportamento. Por outro lado, as pessoas necessitam de adquirir capacidades e
confiana na sua habilidade de controlar ou promover a sua prpria sade. A
preveno primria e terciria dependem muito da eficcia destas estratgias.
Dilemas e problemas na preveno

A preveno tem sido, durante os ltimos anos, a rea de trabalho de uma rea
especfica da medicina a sade pblica. Uma mudana a favor da preveno requer a
todos os profissionais de sade que adquiram capacidades (skills) ao nvel da
comunicao para a educao da populao sobre a sade e estratgias de mudanas
comportamentais.
Algumas formas de preveno requerem a participao de todos de forma a serem
rentveis. Por exemplo, o controlo das doenas infecto-contagiosas depende, em
grande parte, daquilo que conhecido como a imunidade em manada (herd
immunity), a qual descreve uma forma de imunidade que ocorre quando a vacinao
de uma parte considervel de uma populao providencia uma medida de proteco
para indivduos que no desenvolveram imunidade. Por outras palavras, esta teoria
prope que, nas doenas contagiosas que so transmitidas de indivduo para
indivduo, as cadeias de infeco esto susceptveis de ser interrompidas quando uma
grande parte da populao imune ou menos susceptvel a essa doena. Estas
consideraes podem ter levado algumas pessoas a questionar-se acerca da forma
como se pode distinguir educao de persuaso ou de compulso. Outras formas de
preveno que agora se encontram disponveis dependem da deteo de
anormalidades no feto. A introduo do screening gentico levantou questes
acerca da tica da escolha parental e da viso da sociedade em relao a quem possui
doenas genticas.

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reas da Medicina :

medicina clnica (especialidades mdicas e cirrgicas)

sade pblica

investigao mdica

II Determinantes de Sade
1. FATORES ENVOLVIDOS NA GNESE DE DOENAS:

F. Predisponentes so os fatores que tornam o indivduo susceptvel a

desenvolver a doena.
- Fatores genticos
- Fatores ligados gravidez e parto
- Desenvolvimento precoce infantil
- Ambiente familiar
- Fatores sociais
- Ambiente fsico
- Educao
- Emprego
- Trabalho
- Condies de trabalho
- Habitao

F. Precipitantes so os fatores que causam a doena propriamente dita.

- Fsicos: drogas, traumatismos;
- Infeciosos;
- Psicossociais.

F. Perpetuantes so fatores que impedem a eliminao da doena, ou seja,

fazem com que esta continue a afetar o indivduo.
- Violncia continuada;
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- Pobreza;
- Desemprego;
- Ausncia de tratamento;
- Isolamento social;

2. EXEMPLOS DE DETERMINANTES DE SADE

2.1. POSIO SOCIAL E SADE
Desvantagens sociais e econmicas afetam a sade ao longo da vida.
As pessoas que se encontram nos estratos inferiores da sociedade tm geralmente
um risco duas vezes superior de ter uma doena grave ou uma morte prematura.
Estas diferenas encontram-se a todos os nveis da sociedade: mesmo
trabalhadores da classe mdia de estatuto menos elevado esto mais sujeitos
doena do que colegas com estatuto mais elevado, ou seja, quanto mais baixo o
estrato, maiores os riscos.
Tanto as causas materiais como as psicossociais esto envolvidas neste processo e
os seus efeitos estendem-se maioria das doenas e causas de morte.
Estas desvantagens podem assumir muitas formas (pobreza, menos educao,
habitao sem condies, penses baixas, etc.) e tendem a concentrar-se sempre nas
mesmas pessoas, sendo que os seus efeitos na sade se vo acumulando durante toda
a vida.

2.2. INFLUNCIA DO STRESS

Fatores sociais e psicolgicos podem causar stress continuado.
Ansiedade, insegurana, baixa auto-estima, isolamento continuados tm um
efeito forte na nossa sade.
Estes fatores podem levar a vrias doenas e morte prematura.
Quanto mais baixo uma pessoa se encontra na hierarquia social, mais comuns so
estes problemas.

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2.2.1. O conceito do stress

Um estmulo excessivo
Os efeitos fisiolgicos e psicolgicos de certos eventos
A interao entre a pessoa e o ambiente, que inclui a avaliao dos desafios
postos pela situao, assim como os recursos de coping disponveis e as respostas
psicolgicas e fisiolgicas ao acontecimento que causa stress.
Segundo:

Cannon: Resposta de luta ou fuga (aumento de adrenalina e

noradrenalina; aumento de ritmo cardaco, tenso arterial e glicemia)

Selye: Sndrome geral de adaptao (forma geral de adaptao do

organismo para se adaptar a uma ameaa):
R. de alarme
F. de resistncia
F. de exausto

Contribuio de Lazarus

Importncia da interpretao cognitiva do acontecimento stressante

Fundamental considerar:
A avaliao da situao e dos recursos disponveis
Os mecanismos de coping (mecanismos cognitivos e comportamentais
para manejar a situao)
O stress pode causar doena:

Influenciando a mudana de comportamentos (ex., fumar, comer, etc.)

Influenciando a forma de responder a sinais de doena
Atravs de alteraes fisiolgicas, pois a resposta do organismo a situaes de
stress vai retirar energia e recursos aos processos fisiolgicos necessrios para manter
o bom funcionamento do organismo, nomeadamente do:
Sistema Nervoso autnomo
Sistema endcrino
Sistema imunitrio

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2.3. INFLUNCIA DOS PRIMEIROS PERODOS DE VIDA

Problemas de desenvolvimento e falta de apoio emocional na infncia podem
levar a vrios problemas de sade ao longo da vida, assim como alguma reduo do
funcionamento fsico, cognitivo e emocional.
So particularmente importantes:
- Problemas na gravidez (stress da me, consumo de lcool e drogas, pouco
exerccio fsico, etc.), j que o desenvolvimento fetal um fator importante que
mais tarde pode determinar a qualidade de sade do individuo;
- Experincias precoces desfavorveis, pois so as experincias cognitivas,
emocionais e sensoriais que determinam as respostas cerebrais, sendo que
uma ligao emocional (attachment) e estimulao deficientes podem levar a
problemas comportamentais, dificuldades de aprendizagem e integrao, e
ainda o risco de marginalizao social durante a vida adulta;
- Nutrio deficiente na infncia.
A importncia do attachment (j referido acima): a falta de apoio e suporte
emocional durante os primeiros perodos de vida aumentam o risco de ter uma sade
fsica debilitada e reduzem o funcionamento dos processos fsicos, emocionais e
cognitivos na vida adulta.

2.4. EXCLUSO SOCIAL

Pobreza e excluso social tm um impacto enorme na sade e morte prematura.
Desempregados, pessoas sem-abrigo, refugiados, pessoas com incapacidades
esto em risco especial.
Excluso social pode tambm estar relacionada com racismo, estigmatizao e
institucionalizao.
Pobreza e excluso social contribuem para aumentar os divrcios, o isolamento e
as adies, criando crculos viciosos.

2.5. TRABALHO
Falta de controlo sobre o seu trabalho est relacionado com doenas
cardiovasculares, dores da coluna e faltas ao trabalho
19

Introduo Medicina
2011/2012

As causas so psicolgicas e financeiras

O problema no s ter ou no ter trabalho, tambm o problema da

insegurana.

2.6. SUPORTE SOCIAL

Suporte social contribui para mais comportamentos saudveis, aumentar a
autoestima e o equilbrio emocional, proteger a sade e prevenir as doenas.
Pessoas com menos suporte social tm pior prognstico aps vrias doenas.
Coeso social contribui para menos doenas coronrias.

2.7. GNERO E SADE

O gnero, em conjunto com a classe social e etnia, uma das mais importantes
divises na sociedade. Gnero um conceito diferente de sexo, j que, ao contrrio
deste ltimo, no diz respeito s caractersticas fsicas e biolgicas que distinguem
homens e mulheres mas sim ao seu diferente estatuto social e forma como cada um
se deve comportar sob determinadas circunstncias.
As mulheres tendem a viver mais tempo do que os homens, independentemente
do pas onde vivem (mais ou menos desenvolvido) e da faixa etria em que se
encontram (morrem sempre mais homens, independentemente da idade).

20

Introduo Medicina
2011/2012

Os homens encontram-se expostos a mais situaes de risco (especialmente em

termos de trabalho, por exemplo, em minas, pesca e construo), e possuem uma
maior tendncia para adotar comportamentos de risco (por exemplo: beber lcool em
excesso, conduzir em excesso de velocidade, uso de drogas ilegais, etc.).
Muitas doenas crnicas e/ou incapacitantes afetam mais mulheres que homens.
Doenas coronrias nas mulheres podem estar relacionadas com uso da pilula
contracetiva. No entanto, os homens tendem mais a sofrer de obesidade e excesso de
peso do que as mulheres.
As mulheres usam mais os servios de sade (mais cedo e mais frequentemente)
do que os homens. Estes tendem a adiar uma eventual consulta, da que quando
decidem consultar um mdico j se encontram numa fase avanada da doena e com
um agravamento acentuado dos sintomas.
O ndice de hospitalizao mais elevado para homens do que para mulheres
(excepto para casos de ginecologia e maternidade). No entanto, no caso de idosos, so
mais as mulheres que se encontram hospitalizadas, o que expectvel, tendo em
conta a sua esperana mdia de vida superior.
Os esteretipos criados pela sociedade fazem com que estar doente seja mais
aceitvel caso se trate de uma mulher. Tambm o modo como os mdicos encaram
uma patologia parece variar consoante o gnero do paciente, sendo que geralmente
os problemas dos homens so vistos como estando relacionados com o que eles fazem
e os das mulheres com aquilo que elas so. Por exemplo, um homem que se queixe de
dores nas costas normalmente levado mais a srio, j que visto como algo que
advm da realizao de trabalhos pesados. Contrariamente, se o paciente for uma
mulher, este problema ser visto como algo que faz parte da sua condio ginecolgica
geral.

2.8. ADIES (VCIOS)

Dependncia de lcool e drogas est associada a desvantagens econmicas e
sociais
Causam tambm mais violncia e desagregao familiar e social e levam a vrias
doenas.
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Introduo Medicina
2011/2012

2.9. DESIGUALDADES E SADE (SEGUNDO WILKINSON)

Estudos

Aps testes realizados em macacos, descobriu-se que macacos de estratos

hierrquicos inferiores possuam altos nveis da hormona do stress, o cortisol, que leva
aterosclerose.
Quando macacos de estatuto elevado so postos todos juntos e macacos de baixo
estatuto so postos numa jaula parte, as regras da hierarquia mudavam.
Quando alguns dos macacos que anteriormente tinham um estatuto elevado se
tornavam subordinados, comeavam a desenvolver os mesmos sintomas fsicos,
incluindo um aumento de aterosclerose cinco vezes superior ao inicial, num perodo
inferior a dois anos.
Entretanto, alguns dos macacos de baixo estatuto que de repente se viam numa
posio dominante, diminuam drasticamente os seus nveis de cortisol.
Concluses

As pessoas so iguais. O estatuto social e o respeito so muito importantes, e o

dano psicolgico derivado de se estar no fundo da pirmide social incapacitante.
Um questionrio realizado a empregados civis do White Hall revelou que ranks
mais baixos (junior ranks) tinham uma probabilidade trs vezes maior de vir a falecer
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Introduo Medicina
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no espao de um ano do que empregados de ranks mais elevados (senior ranks),

ocorrendo uma gradao do topo para a base de acordo com o estatuto. Se se
descobrisse que num escritrio estivessem a ocorrer trs vezes mais mortes do que
noutro ao lado, o primeiro seria imediatamente evacuado. Ainda assim, o ambiente
social pode comparar-se a amianto (mineral txico que se infiltrava nas paredes das
casas e que matava os seus ocupantes sem estes o saberem).
O ambiente social pode ser mais txico do que qualquer poluente. Um baixo
estatuto e falta de controlo sobre a vida de uma pessoa podem ser destruidores.

III Organizao dos Servios de Sade

1. DECLARAO ALMA-ATA
Sade para todos no ano 2000.

Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios;

Visa as desigualdades entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento, e entre
regies desfavorecidas;
Procura responder s necessidades e problemas de sade mais prevalentes:
doenas infecto-contagiosas (endmicas); desnutrio/fome; mortalidade maternoinfantil;
Ao sector da sade compete, principalmente, a prestao de cuidados primrios
(preveno, cura, reabilitao), interveno na comunidade e educao para a sade
(para preveno e controlo de problemas de sade mais prevalentes)
Os elementos chave so os cuidados primrios de sade (CPS):
Assistncia continuada
Acesso universal
Proteo das comunidades (fonte de autoconfiana)
Proximidade aos locais onde vivem e trabalham
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Introduo Medicina
2011/2012

Reflectem as condies do pas

Declarao Alma-Ata:
A sade como direito humano fundamental.

2. CUIDADOS DE SADE
2.1. Cuidados primrios
o primeiro nvel de contacto dos indivduos, da famlia e da
comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno
sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e
trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de
ateno continuada sade. (Declarao de Alma-Ata)

Os cuidados primrios de sade (CPS) tm em vista os problemas da comunidade e

proporcionam meios de promoo, preveno, cura e reabilitao.
Os CPS incluem:

Educao

Preveno e controlo de doenas

Promoo de nutrio

Proviso de gua e saneamento bsico

Cuidados materno-infantis

Planeamento familiar

Imunizao contra as principais doenas infecciosas

Preveno e controlo de doenas endmicas

Tratamento adequado de doenas e leses comuns

Fornecimento de medicamentos essenciais

Principais caractersticas dos CPS:

Porta de entrada do servio

o Espera-se que os CPS sejam acessveis a toda a populao
o o primeiro recurso a que se recorre
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Introduo Medicina
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o Constitui o primeiro contacto da medicina com o doente

Continuidade do cuidado
o Pessoa mantm o vnculo com o servio
o Ao surgir um novo problema o atendimento mais eficiente

Integralidade/Abrangncia
o Os CPS so responsveis por todos os problemas de sade
o Integralidade tambm abrangncia pois os CPS no se limitam apenas
ao corpo biolgico mas tambm situao psicolgica, familiar e social.
o CPS incluem visitas domicilirias
o Reunies com a comunidade

Coordenao do cuidado
o Os CPS organizam, integram e coordenam os cuidados mesmo, mesmo
quando parte deles tem lugar em nveis superiores de atendimento.
o Dilogo entre os profissionais das diferentes especialidades

2.2. Cuidados hospitalares

Servio de Internamento
Hospital de dia
Um hospital de dia um servio de sade em que o doente recebe as teraputicas
necessrias sem sair de seu ambiente familiar. O doente admitido por um perodo de
horas determinadas (8, 12, etc.) para receber os tratamentos. Aps o atendimento o
paciente retorna para casa.
Doenas que podem ser tratadas num hospital de dia:

Distrbios alimentares (anorexia e bulimia, por exemplo)

Certas doenas psiquitricas

Doenas do envelhecimento

Tratamentos oncolgicos

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Introduo Medicina
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Consulta externa
So consultas, de diferentes especialidades, em que se tratam e acompanham os
doentes que no necessitem de ficar internados.
O acesso s consultas externas faz-se atravs do mdico de famlia ou do prprio
hospital. Por exemplo, no caso de ser atendido num Servio de Urgncia Hospitalar,
poder ser enviado, pelo mdico que o atendeu, Consulta Externa desse Hospital,
caso a sua situao clnica o justifique.
Servio de Urgncia
O que uma situao de urgncia?

toda a situao em que a demora de diagnstico, ou de tratamento, pode trazer

grave risco ou prejuzo para a vtima, como nos casos de traumatismos graves,
intoxicaes agudas, queimaduras, crises cardacas ou respiratrias.
Algumas urgncias, pela extrema gravidade da situao, ou porque implicam o uso
de telecomunicaes ou o transporte especial do doente, so consideradas como
emergncias mdicas.
Posso ir directamente ao servio de urgncia de um Hospital?

S nas situaes de risco de vida ou de emergncia. Nas restantes situaes dever

procurar o servio de atendimento permanente, ou urgente, do Centro de Sade da
rea da ocorrncia.
Muitos Centros de Sade tm servio de atendimento permanente em horrio
alargado.
S em situaes graves dever recorrer ao servio de urgncia hospitalar.

2.3. Cuidados continuados

So cuidados de convalescena (recuperao) e reintegrao de doentes crnicos e
pessoas em situao de dependncia.

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Introduo Medicina
2011/2012

Estas intervenes integradas de sade e apoio social visam a recuperao global,

promovendo a autonomia e melhorando a funcionalidade da pessoa dependente,
atravs da sua reabilitao, readaptao e reinsero familiar e social.
Os destinatrios dos cuidados continuados integrados incluem todos os cidados
que deles necessitem, nomeadamente:

Pessoas de todas as idades com dependncia funcional;

Pessoas com doena crnica;

Pessoas com doena incurvel em estado avanado e em fase final de vida.

3. UNIDADES DE INTERNAMENTO
3.1. Unidades de convalescena
A unidade de convalescena uma unidade de internamento, independente, integrada
num hospital de agudos ou noutra instituio que se articulada com um hospital de agudos,
para prestar tratamento e superviso clnica, continuada e intensiva, e para cuidados clnicos
de reabilitao, na sequncia de internamento hospitalar originado por situao clnica aguda,
recorrncia ou descompensao de processo crnico.
(art. 13. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho)

Finalidade

A unidade de convalescena tem por finalidade a estabilizao clnica e funcional, a

avaliao e reabilitao integral da pessoa com perda transitria de autonomia
potencialmente recupervel e que no necessita de cuidados hospitalares de agudos.
Objetivos

Pretende-se, com este tipo de unidades, responder a necessidades transitrias,

visando maximizar os ganhos em sade:

Promover a reabilitao e a independncia dos utentes;

Contribuir para a gesto das altas dos hospitais de agudos;

Evitar a permanncia desnecessria nos servios dos hospitais de agudos;

Otimizar a utilizao de unidades de internamento de mdia e longa durao.

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Introduo Medicina
2011/2012
Caracterizao

Destina-se ao tratamento de situaes ps-agudas, com necessidade de

recuperao intensiva, nomeadamente no mbito da reabilitao da pessoa, na
sequncia de internamento hospitalar ou agudizao de doena crnica cujo
tratamento no exija recursos de um hospital de agudos.

A unidade de convalescena destina-se a internamentos com previsibilidade

at 30 dias consecutivos.

A unidade de convalescena pode estar situada em rea adjacente a um

hospital de agudos, de forma a estabelecer complementaridade na utilizao
de componentes logsticos, teraputicos e diagnsticos.

Pode coexistir com a unidade de internamento de mdia durao e

reabilitao.

Destinatrios

Os utentes das unidades de convalescena so maioritariamente doentes

dependentes e a necessitar de componente de reabilitao intensiva.
So, na sua grande maioria, doentes oriundos de servios de Medicina Interna, de
Oncologia, de Cirurgia, de Ortopedia/Traumatologia, de Neurologia.

3.2. Unidades de mdia durao e reabilitao

A unidade de mdia durao e reabilitao uma unidade de internamento, com
espao fsico prprio, articulada com o hospital de agudos para a prestao de
cuidados clnicos, de reabilitao e apoio psicossocial, por situao clnica decorrente
de recuperao de um processo agudo ou descompensao de processo patolgico
crnico, a pessoas com perda transitria de autonomia potencialmente recupervel.
(art. 13 do D.L. 101/2006 de 6 de Junho)
Finalidade

A unidade de mdia durao e reabilitao tem por finalidade a estabilizao

clnica, a avaliao e a reabilitao integral da pessoa que se encontre na situao
prevista no nmero anterior.

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Introduo Medicina
2011/2012
Objetivos

Pretende-se, com este tipo de unidades, responder a necessidades transitrias,

visando maximizar os ganhos em sade e:

Evitar permanncias desnecessrias em hospitais de agudos;

Contribuir para a gesto das altas dos hospitais de agudos;

Reduzir a utilizao desnecessria de unidades de internamento de

convalescena e de longa durao;

Promover a reabilitao e a independncia dos utentes.

Caracterizao

A unidade de mdia durao e reabilitao uma unidade de internamento, com

espao fsico prprio, que presta cuidados clnicos, de reabilitao e apoio psicossocial,
por situao clnica decorrente de recuperao de um processo agudo ou
descompensao de processo patolgico crnico, a pessoas com perda transitria de
autonomia potencialmente recupervel.
O perodo de internamento na unidade de mdia durao e reabilitao tem uma
previsibilidade superior a 30 dias e inferior a 90 dias consecutivos, por cada admisso.
Destinatrios

Os utilizadores das unidades de mdia durao e reabilitao so doentes

oriundos de outras respostas da Rede, de instituies de sade ou de
solidariedade e segurana social ou, ainda, do domiclio, que caream de
cuidados integrados em regime de internamento, mas no de cuidados
tecnologicamente diferenciados.

Podem, ainda, existir unidades de mdia durao e reabilitao, com

caractersticas prprias, destinadas a grupos especficos de doentes. O regime
de unidade de dia destina-se a pessoas em situao de dependncia, cujas
condies clnicas e scio-familiares lhes permitem a permanncia no domiclio,
mediante a prestao de cuidados em regime de dia.

29

Introduo Medicina
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3.3. Unidades de longa durao e manuteno

"A unidade de longa durao e manuteno uma unidade de internamento, de
carcter temporrio ou permanente, com espao fsico prprio, para prestar apoio
social e cuidados de sade de manuteno a pessoas com doenas ou processos
crnicos, com diferentes nveis de dependncia e que no renam condies para
serem cuidadas no domiclio."
(art. 13. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho)
Finalidade

A Unidade de Internamento de Longa Durao e Manuteno tem por finalidade

proporcionar cuidados que previnam e retardem o agravamento da situao de
dependncia, favorecendo o conforto e a qualidade de vida, por um perodo de
internamento superior a 90 dias consecutivos.
A unidade de longa durao e manuteno pode proporcionar o internamento, por
perodo inferior ao previsto no nmero anterior, em situaes temporrias,
decorrentes de dificuldades de apoio familiar ou necessidade de descanso do principal
cuidador, at 90 dias por ano.
Objetivos

Pretende-se, com este tipo de unidades, responder a necessidades sociais e de

sade, visando maximizar a manuteno de aptides para atividades de vida diria:

Facilitar a gesto das altas dos hospitais de agudos;

Promover a autonomia e a satisfao de necessidades sociais dos doentes.

Caracterizao

A Unidade de Internamento de Longa Durao e Manuteno uma unidade

de internamento, com espao fsico prprio, articulada com o hospital de
agudos ou outra entidade referenciadora para a prestao de cuidados
integrados, de reabilitao e manuteno.

O perodo de internamento de internamento de longa durao e manuteno

tem uma previsibilidade superior a 90 dias, por cada admisso.
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Introduo Medicina
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A Unidade de Internamento de Longa Durao e Manuteno pode coexistir

com a unidade de internamento de mdia durao.

A Unidade de Internamento de Longa Durao e Manuteno pode funcionar

tambm em regime de unidade de dia, articulando-se com as equipas mveis
existentes na respectiva rea geogrfica.

Destinatrios

Os utilizadores das unidades de internamento de longa durao e manuteno so

doentes que, pela sua situao de dependncia, por razes de doena ou de patologias
associadas idade necessitam de Cuidados Continuados Integrados.
Os doentes so oriundos de outras respostas da Rede, de instituies de sade ou
de solidariedade e segurana social ou, ainda, do domiclio.
O regime de unidade de dia, destina-se a pessoas em situao de dependncia,
cujas condies clnicas e scio-familiares lhes permitem a permanncia no domiclio,
mediante a prestao de cuidados em regime de dia.

3.4. Unidades de cuidados paliativos

A Unidade de Cuidados Paliativos uma unidade de internamento, com espao
fsico prprio, preferencialmente localizada num hospital, para acompanhamento,
tratamento e superviso clnica a doentes em situao clnica complexa e de
sofrimento decorrentes de doena severa e/ou avanada, incurvel e progressiva, nos
termos do consignado no Programa Nacional de Cuidados Paliativos do Plano Nacional
de Sade.
Presta acompanhamento, tratamento e superviso clnica de doentes em situao
clnica complexa e de sofrimento decorrente de doena severa e/ou avanada,
incurvel e progressiva
(n. 1 do Art. 19. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho).

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Introduo Medicina
2011/2012

4. UNIDADES DE AMBULATRIO
Unidades de Dia e Promoo da Autonomia

Prestam cuidados integrados de suporte, de promoo de autonomia e apoio social,

em regime ambulatrio, a pessoas com diferentes nveis de dependncia que no
renam condies para ser cuidadas no domiclio.
(n. 1 do Art. 21. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho)

5. EQUIPAS DOMICILIRIAS
5.1. Equipas de Cuidados Continuados Integrados
Equipa multidisciplinar da responsabilidade dos cuidados de sade primrios e das
entidades de apoio social, que presta servios domicilirios, a pessoas em situao de
dependncia funcional, doena terminal ou em processo de convalescena, cuja
situao no requer internamento, mas que no podem deslocar-se do domiclio.
(n. 1 do Art. 27. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho)

5.2. Equipas Comunitrias de Suporte em Cuidados Paliativos

Equipa multidisciplinar que presta apoio e aconselhamento diferenciado em
cuidados paliativos (n. 2 do Art. 29. do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho).

6. CUIDADOS DE SADE EM PORTUGAL AT AOS ANOS 70

Misericrdias

Servios mdico-sociais (Caixas de Previdncias)

Servios de sade pblica

Hospitais pblicos (gerais e especializados)

Servios privados

7. REFORMA DE 1971

Reconhecimento do direito sade pela primeira vez

Centros de sade e hospitais

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Introduo Medicina
2011/2012

O governo passa a dirigir polticas de sade atravs da Direco Geral da Sade

e da Direco Geral dos Hospitais

8. APS 25 DE ABRIL DE 1974

Princpios da universalidade e gratuitidade

Desenvolvimento dos cuidados primrios e da carreira de clnica geral

Aumento muito significativo da cobertura da populao (aumento de 100%

entre 1974 e 1978)

Aumento dos gastos em sade

Melhoria dos indicadores de sade

10. O SISTEMA ACTUAL

um sistema misto, com diferentes modelos de financiamento:

O servio nacional de sade pago pelo oramento de estado (cerca de 55% do

total dos gastos)

Servios pagos por seguro social financiado por fundos profissionais (Bancrios,
ADSE)

Servios pagos por seguros voluntrios

Servios privados de sade

11. ORGANIZAO E FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS DE SADE

A organizao dos cuidados de sade e os fundos que estes recebem afetam quer
os pacientes quer os profissionais da rea. Os mdicos, como profissionais de sade,
podem ver as suas aes restringidas devido forma como o sistema de sade a que
pertencem est organizado, ou sentir que o acesso dos seus pacientes a determinados
exames ou intervenes mais caros bastante restrito.
Sistemas de sade de todo o mundo parecem estar a atravessar uma crise de
fundos. A questo principal a gerncia dos recursos escassos que existem. Deixa de
ser uma questo meramente monetria para se tornar numa questo poltica de
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Introduo Medicina
2011/2012

tomadas de deciso e estabelecimento de prioridades. Para que haja uma melhor

compreenso deste problema, necessrio olhar para os desenvolvimentos histricos
e para o processo poltico de tomadas de deciso inerente.
Apresentam-se de seguida 3 exemplos de diferentes sistemas de sade que
representam as 3 formas mais importantes de organizao e financiamento de
sistemas de sade:

Reino Unido

Sistema de sade gerido pelo estado e financiado pelos impostos.

Gratuito para todos os cidados, excepo de alguns servios (check-ups

dentrios, por exemplo) e pequenas taxas na aquisio de medicamentos.

Gastos na sade per capita: US$ 2428

Percentagem do PNB usada em servios de sade: 8,0%

EUA

Sistema de sade sobretudo privado e baseado em seguros de sade.

10% da populao no se encontra abrangida.

Gastos na sade per capita: US$ 5711

Percentagem do PNB usada em servios de sade: 15,2%

Alemanha

Sistema de seguros de sade com um sistema de sade baseado no mercado

(seguros de sade financiados por fundos profissionais).
Todos os cidados esto abrangidos, mas tm de pagar pequenas taxas
sempre que usam os servios.

Gastos na sade per capita: US$ 3204

Percentagem do PNB usada em servios de sade: 11,1%

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Introduo Medicina
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Vantagens
Os sistemas de sade alemo e britnico tm inmeras semelhanas enquanto
sistemas universais e compreensivos, sendo que os dois so mais semelhantes entre si
do que cada um deles com o sistema de sade dos EUA. Desta forma, o sistema
coletivo europeu ser comparado com o sistema privado americano.

Algumas das questes listadas acima so polticas enquanto outras so claramente

mdicas. Por exemplo, a primeira vantagem obviamente poltica: expressa ideais de
uma cidadania partilhada e melhora a coeso social na sociedade. A questo de que
cuidados de sade gratuitos levam a queixas triviais tem um impacto direto no
mdico. Se os cuidados de sade so gratuitos para os pacientes, de esperar que
mais pessoas os queiram utilizar para queixas de importncia relativamente menor.

35

Introduo Medicina
2011/2012

A lista acima apresenta algumas das vantagens e desvantagens dos sistemas de

sade privados. Por exemplo, na primeira vantagem listada (cidadania/escolha
liberal), cidados americanos tm a liberdade de escolher os seus cuidados de sade;
podem decidir-se por um seguro que inclua tudo ou um que inclua apenas tratamento
hospitalar. O estado no lhes diz o que devem fazer, sendo este um forte argumento
poltico para este tipo de sistema de sade. A primeira desvantagem (escolha apenas
para quem pode pagar) refere-se ao facto de muitos americanos no terem acesso
aos cuidados de sade adequados, pelo que no tm sequer uma escolha. Nos EUA,
apenas aqueles com dinheiro suficiente ou um bom esquema de seguro de sade
podem comprar os melhores cuidados mdicos disponveis. Consequentemente,
pessoas com um seguro de sade com boa cobertura vo ter pouco incentivo para
procurarem preos mais baixos para cuidados de sade. Esta uma das razes pela
qual este sistema de sade to caro. Finalmente, uma questo que diz diretamente
respeito aos mdicos at que ponto os pacientes no tm escolha. Por exemplo, um
paciente com uma dor nas costas pode optar por fisioterapia, quiroprtica, ou
medicamentos. No entanto, esta escolha no completamente livre, j que a maioria
dos pacientes incapaz de julgar a qualidade e a utilidade dos servios disponveis.
Para alm do mais, o aumento de queixas e litgios por parte de pacientes indica que
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Introduo Medicina
2011/2012

estes no se encontram satisfeitos com os servios prestados. Contudo, este no um

problema exclusivo da medicina privada, j que o nmero de queixas e de casos
levados a tribunal tambm tm vindo a aumentar no Reino Unido.

IV-Relao Mdico-Doente
1. PRTICA CLNICA
Diferentes lgicas da prtica mdica
Lgica de tratamento O principal objectivo curar a doena ou diminuir os
seus sintomas;
Lgica de cuidados O principal objectivo acompanhar e apoiar o doente no
que se refere no s aos sintomas da doena mas tambm ao sofrimento e s
dificuldades a ela associadas;
Lgica de empowerment O principal objectivo contribuir para valorizar o
papel do doente e estabelecer uma aliana com este no manejo da doena.

Componentes da avaliao mdica

Compreenso clnica;
Compreenso psicolgica:
Preocupaes e queixas relacionadas com os problemas de sade;
Expectativas (Alvio dos sintomas, benefcios secundrios);
Tipo de personalidade (forma pessoal de viver os problemas de sade e
de se relacionar com os mdicos).
Compreenso situacional:
Matriz familiar Estrutura, organizao e princpios de funcionamento
do grupo familiar;
Matriz

scio-cultural

Estrutura,

organizao,

princpios

de

funcionamento e aspectos culturais da sociedade;

37

Introduo Medicina
2011/2012

Matriz

teraputica

Estrutura,

organizao

princpios

de

funcionamento dos servios de sade.

Capacidades requeridas ao mdico

Escuta activa
Empatia

*1

*2

Compreenso dos fenmenos transferenciais

*3

e contra-transferenciais

*4

Compresso do valor da queixa: A queixa importante porque uma forma de

comunicar os sintomas e o sofrimento e de estabelecer o vnculo seguro com o
mdico;
Comunicar e facilitar a comunicao.
____________________________________________________________________
*1 - Escuta activa: Tcnica de comunicao em que, num dilogo, o ouvinte comea por
interpretar e compreender a mensagem que recebe, assegurando que compreende
totalmente o significado desta. Isto importante uma vez que boa parte da informao de
uma conversa no chega correctamente ou mal interpretada pelo ouvinte.
Ex. Pedir esclarecimentos, confirmar atravs de perguntas, analisar a linguagem no-verbal.
*2 - Empatia:
O mdico compreende o que o doente experimenta porque, momentaneamente, se pode identificar
com ele, ou seja, a compreenso do mdico no se baseia em algo que se passa de fora para
dentro, como se ele fosse um mero observador, mas sim na sua capacidade de se colocar na pele
do doente e de o tentar conhecer melhor, recorrendo ao conhecimento que tem de si prprio.
Caldas de Almeida (1994)
Envolve a tentativa de adopo transitria das crenas e valores do doente a fim de compreender
as suas experincias, assim como a comunicao (ex.: por reflexo) do que supostamente se
compreendeu
Eduardo L. Corteso
*3 - Transferncia: Deslocamento inconsciente de algum tipo de sentimentos do doente para
o mdico.
Ex. Um doente idoso ir transferir para o mdico sentimentos que experiencia relativamente a
um filho ou neto.
38

Introduo Medicina
2011/2012

*4 - Contra-transferncia: O mesmo que transferncia, mas do mdico para o doente.

Apesar de ser um acto inconsciente, o mdico deve ter a racionalidade de perceber o que
est a acontecer e manejar os sentimentos para contornar a situao ou passar o caso para
outro mdico.
Ex. O mdico transfere para o doente ideias que tem relativamente a uma outra pessoa,
como um familiar que teve a mesma doena.

Componentes de ajuda e psicoterapia da relao mdico-doente

Ajuda e aconselhamento O mdico pode ajudar o doente dando-lhe
informao relevante sobre problemas de sade e sugerindo formas de resolver estes
problemasao:
Respeitar os sentimentos e os valores do doente;
Ajudar a reformular o problema e a compreender o que est em jogo;
Ajudar a encontrar a soluo em vez de dar a soluo.
Psicoterapia O mdico pode obter efeitos teraputicos atravs dos efeitos
psicolgicos resultantes da interaco verbal e emocional permitida pela relao
mdico-doente. As percias psicoteraputicas bsicas so:
Compreenso emptica;
Compreenso das experincias ameaadoras;
Tranquilizao;
Orientao;
Aconselhamento;
Elaborao psquica das experincias.

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2. RELAO MDICO-DOENTE
Tipos de relao mdico-doente
Paternalista At recentemente, foi o tipo de relao mais observada. O
mdico faz perguntas de resposta fechada de modo a chegar concluso do
diagnstico ou dos possveis diagnsticos, decidindo o tratamento a ser realizado sem
questionar a opinio do doente. O processo mais tcnico e centrado nos
sintomas/problemas que o paciente apresenta. Como consequncia, o doente pode
no seguir o tratamento se no concordar com o mesmo ou se apresentar dvidas em
relao a este;
Equilibrada Est a tornar-se cada vez mais comum. Assenta nos seguintes
tpicos:
Explorar a principal razo da visita do paciente, as suas preocupaes e
necessidades de informao;
Encarar o paciente como um todo, tendo em conta as suas necessidades
emocionais e os seus problemas de vida;
Chegar a um acordo em relao ao diagnstico e forma de lidar com
ele;
Realar a preveno e a promoo da sade;
Realar a possvel continuidade da relao entre o paciente e o mdico.
Por vezes, os pacientes sentem-se intimidados pelos mdicos e relutantes em
responder a questes, mencionar ansiedades ou acrescentar outros assuntos por
considerarem inapropriados, parvos ou tempo perdido. Estas pequenas ansiedades
podem, inclusive, tornar-se mais srias e evoluir para problemas de sade mental.
Uma relao equilibrada continua a envolver a elaborao de uma histria clnica
mas difere da relao paternalista no sentido em que tambm considera a autonomia,
o conhecimento, as crenas, as preocupaes e expectativas do doente. Tem,
portanto, uma abordagem centrada na pessoa doente. Deste modo, quando as crenas
ou expectativas do paciente so inapropriadas, o mdico deve explica-lo tendo em

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conta a sua escolaridade e de modo a que este no se sinta mal ou adquira uma
posio defensiva.
Nem todos os estudos consideram que haja uma associao positiva entre uma
abordagem centrada na pessoa doente e a eficcia clnica. Contudo, este tipo de
relao est associado a:
Menor prescrio de medicamentos;
Mais conselhos em relao ao estilo de vida e promoo de hbitos
saudveis;
Melhor reconhecimento e forma de lidar com os problemas psicolgicos e
sociais;
Melhor recuperao do doente;
Melhor cuidado mdico no caso de algumas doenas crnicas;
Maior satisfao do paciente.
Consumista caracterizada pelo facto dos doentes procurarem o seu
estabelecimento de cuidados de sade preferido, havendo uma investigao e disputa
prvias;
Deficitria caracterizada por baixos nveis de compatibilidade entre o mdico
e o paciente. Pode ser observada quando o mdico no consegue encontrar nenhum
problema orgnico no paciente para explicar os seus sintomas, havendo um risco
considervel de o paciente entrar num ciclo de investigao e tratamento.

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3. COMUNICAO ENTRE O MDICO E O DOENTE DURANTE A CONSULTA

Um mdico deve integrar 4 componentes para ter uma consulta bem-sucedida:
Conhecimento clnico;
Resoluo de problemas;
Exame fsico;
Capacidade de comunicao.
Em relao capacidade de comunicao, esta importante em diversas etapas da
consulta:
Construir uma relao com o paciente;
Recolher informaes e elaborar a histria clnica (ter em conta no s os
factos mas tambm a perspectiva do doente em relao sua doena e condies
socio-econmicas relevantes);
Informar o paciente;
Realizar as etapas anteriores de forma coerente e lgica, o que bastante
importante no caso de haver pouco tempo.
A falta de comunicao entre o mdico e o paciente pode aumentar o risco de:
Falha na identificao do principal motivo da consulta;
Pouca adeso ao tratamento, que, por sua vez, est associada ao aumento
da mortalidade;
Insatisfao e queixas do paciente.

Factores que afectam a comunicao entre o mdico e o doente:

Preparao e planeamento:
Ler a informao sobre o paciente antes de o ver;
Remover barreiras fsicas que impeam o contacto visual com o
paciente;
Obter privacidade para que o doente se sinta vontade para falar;
Tentar no ser interrompido, principalmente se se tiver a dar ms
notcias ou a falar de um assunto delicado.
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Comunicao no-verbal:
A primeira impresso muito importante, deve-se ter em conta a nossa
linguagem corporal, roupa e maneiras;
Sentar-se a uma distncia confortvel quando se comunica com o
doente (esta varia de cultura para cultura);
Apresentar uma postura erecta mas relaxada;
Haver contacto visual;
Apresentar expresses faciais de interesse, compaixo ou compreenso
e no de vergonha ou desentendimento;
Assentir com a cabea demonstra compreenso e encorajamento para
se dizer mais. Porm, tambm pode ser interpretado como impacincia;
Toque:
o Facilitador: Estabelece uma relao amigvel com o paciente
atravs de um aperto-de-mo, por exemplo;
o Funcional: Atravs do exame fsico;
o Teraputico: Tocar um paciente stressado na mo para o consolar;
Aspectos paralingusticos: Aspectos no-verbais que acompanham a
comunicao verbal. Permite-nos extrair significado de um discurso para alm do seu
contedo literal.
Ex. Tom e volume de voz, ritmo da fala, pausas utilizadas na pronncia
verbal.
Dar tempo para que o paciente pense na sua resposta e responda s
questes.
Comunicao verbal: Numa consulta, o mdico faz vrias questes. Estas
podem ser agrupadas em 3 grupos de tipologia e devem ser feitas pela seguinte
ordem:
1. Questes iniciais Encoraja o paciente a contar o motivo da sua visita.
importante no interromper precocemente;
2. Questes abertas So teis para encorajar o paciente a explicar os
seus problemas, a dar a sua opinio, mostrar os seus sentimentos e informar sobre as
suas crenas. importante que o mdico no demonstre o seu ponto de vista em

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relao religio ou orientao sexual do paciente, por exemplo, para no influenciar

a relao mdico-doente ou prejudicar o tratamento do paciente.
3. Questes fechadas Limitam o paciente a respostas monossilbicas.
So teis para obter ou clarificar detalhes.
No se deve perguntar vrias coisas de uma vez para no confundir o
paciente.
Dar informaes/diagnsticos:
Perceber o que o doente j sabe sobre o seu problema, de forma a
orientar o discurso e a corrigir mal-entendidos;
Perguntar se o paciente gostaria de aprofundar algum assunto;
Explicar previamente os procedimentos mdicos que iro ser realizados
e explicar os resultados dos exames, o diagnstico e as opes de tratamento;
Dar a informao por etapas e dar tempo entre elas para que o paciente
tire as suas dvidas;
Evitar a utilizao ou explicar o significado das palavras complexas;
Repetir ou salientar as palavras-chave;
Recorrer a exemplos ou diagramas e escrever os pontos-chave num
papel para que o paciente o possa levar;
Dar conselhos especficos;
Obter um feedback.
Terminar a consulta
No fim da consulta deve-se fazer um resumo da informao obtida para se
certificar de que no houve erros de interpretao ou informao por dizer. Deve-se
tambm perguntar ao paciente se h algo mais que possamos fazer por ele. Esta etapa
demonstra ao paciente que este foi ouvido durante a consulta.

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4. A EXPERINCIA DOS HOSPITAIS

Carga negativa do hospital
Antigamente, havia um grande risco de mortalidade hospitalar, pelo que era bvio
os hospitais terem uma conotao negativa.
Actualmente, os hospitais tm um aspecto bastante diferente pois apresentam
melhores condies, mdicos mais qualificados e servios destinados aos doentes,
seus familiares e staff (cafs, restaurantes, venda de jornais e revistas, etc.). No
entanto, o paciente ainda se pode sentir desconfortvel por:
Achar que apenas a sua doena tida em conta;
Achar que os mdicos e enfermeiros falam dele como se ele no estivesse
presente e que tm expectativas em relao a ele (ex. Mover partes do seu corpo
quando pedido, sentir dor em alguma zona ou conseguir responder a questes
triviais);
Sentir falta de liberdade, uma vez que tem que usar roupas de noite durante
o dia, est dependente dos outros e tem pouca ou nenhuma flexibilidade no horrio
das refeies e das visitas;
No sentir que controla as situaes;
Sentir que tem privacidade a mais ou a menos;
Sentir-se preocupado em relao aos procedimentos mdicos ou cirrgicos
que lhe sero realizados e, eventualmente, pela participao no ensino.

Tipologia dos doentes

Os pacientes podem ser vistos como bons doentes ou maus doentes pelo staff
hospitalar consoante obedeam s regras, no faam exigncias, no questionem os
procedimentos e no se queixem da dor.
Contudo, os bons doentes podem ser prejudicados no sentido em que podem no
transmitir sintomas clnicos importantes ou no fazer questes relevantes.

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Em termos de ansiedade, existem 3 tipos de pacientes:

Tm medo de uma grande complicao, sentem-se vulnerveis e tm
dificuldades em dormir;
Apresentam nveis moderados de ansiedade, mas pedem informao sobre
os procedimentos;
No esto preocupados com o procedimento, dormem bem e negam sentirse assustados.
Geralmente, quanto mais informaes forem dadas ao paciente sobre um
procedimento, menor ser a sua preocupao em relao a este e melhor ser a sua
recuperao aps o mesmo.
Em relao tipologia do quarto onde se encontra, o paciente tambm poder
apresentar diferentes sentimentos:
Unidades em isolamento e quarentena: O doente isolado pode sentir
culpa, raiva e preocupao em relao ao bem-estar dos familiares e amigos que esto
em quarentena;
Quarto individual: Os pacientes tm maior controlo sobre as suas
actividades;
Quarto mltiplo: Apesar de no terem muita privacidade, pode ser um
espao mais acolhedor.
Controlo da situao
A sensao de perder o controlo desagradvel. Segundo Taylor, existem 4 tipos
de controlo:
Controlo do comportamento: Capacidade de influenciar os procedimentos de
alguma forma.
Ex. Poder impedir o progresso de um procedimento doloroso reduz a
ansiedade;

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Controlo da cognio: Distrair o paciente fazendo com que este pense em

factos irrelevantes/neutros ou que se concentre nos aspectos positivos durante o
procedimento.
Ex. Fazer perguntas sobre os gostos da criana enquanto esta leva uma vacina;
Controlo da tomada de deciso: Se o paciente puder escolher quando realizar
o procedimento doloroso, sentir menos desconforto durante o mesmo;
Controlo de informao: Frequentemente assume-se que quanto mais
informao o paciente recebe, melhor ser para ele, mas nem sempre isso verdade.

O medicamento de longe mais frequentemente utilizado em clnica geral o prprio

mdico
Balint (1957) in The doctor, his patient and the ilness

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