Elastografa c omo Mtodo de Evaluac in

de la Biomec nic a Musc ular

CASTREJN JUREZ LUIS RICARDO,1 ARELLANO SALDAA MARA ELENA,2 MORALES OSORIO MARA GUADALUPE,3 VENTURA ROS
LUCIO,4 PINEDA CARLOS,4 HERNNDEZ DAZ CRISTINA4

Resumen
La elastografa o sonoelastografa (SE) es una tcnica de imagen introducida apenas hace poco
ms de una dcada. Se basa en la premisa de que hay una diferencia en la elasticidad del tejido sano
comparado con el tejido patolgico y esta diferencia podra ser medida en base a la tensin aplicada
al tejido. Las propiedades elsticas de los tejidos blandos dependen de su conformacin molecular
y de su organizacin estructural, tanto micro como macroscpica. La SE se obtiene cuando sobre la
imagen anatmica ecogrca en escala de grises se superpone la imagen paramtrica en color que
expresa la velocidad de deformidad de los tejidos; los tejidos suaves tienden a desarrollar una mayor
deformidad y tejidos con mayor rigidez presentan menor deformidad. Aunque inicialmente se us
para identicar tejido neoplsico en mama al considerarlo ms rgido que el tejido benigno, con el
tiempo ha demostrado ser una herramienta til para determinar de manera no invasiva la actividad
muscular, siendo aplicada en la evaluacin de lesiones musculares traumticas, sndromes miofasciales
dolorosos y rigidez muscular en parlisis cerebral posterior a la aplicacin de toxina botulnica,
as como en otras condiciones, como engrosamiento cutneo en esclerodermia, tendinopata del
Aquiles, epicondilitis lateral, quistes sinoviales y gangliones. No obstante, este mtodo tiene ciertas
limitaciones, como la amplia variedad de tcnicas y algoritmos de procesamiento, que dicultan la
interpretacin de los datos y tambin porque para poder obtener la imagen es necesario hacer una
correcta compresin de los tejidos. Actualmente los sistemas de Elastografa cuentan con un software
que permite una retroalimentacin acerca de la presin ejercida que aunado a una estandarizacin
de la tcnica ayudarn a aumentar su valor clnico en las enfermedades musculoesquelticas. Se hace
una revisin de la aplicacin de SE en la biomecnica muscular.
Palabras clave: Ultrasonografa, sonoelastografa, msculo
Summary
Elastography or sonoelastography (SE) is an imaging technique recently introduced just over a
decade. Is based on the premise that there is a difference in healthy tissue elasticity compared with
pathologic tissue and this difference could be measured based on the voltage applied to the tissue.
The elastic properties of the soft tissue depends on their molecular conformation and their structural
organization macroscopic and microscopic. The SE is obtained when the anatomic image on grayscale
ultrasound overlaps parametric color image that expresses the rate of deformity of the tissues, soft
tissues tend to develop greater deformity and tissue deformity have lower rigidity. Although initially
used to identify neoplastic breast tissue to consider stiffer than benign tissue, over time has proven

Rehabilitador Peditrico, prcca privada, Puebla. Mxico.

Jefa de Divisin de Rehabilitacin Peditrica, Instuto Nacional de Rehabilitacin Mxico
3
Jefa del Servicio de Malformaciones Congnitas, Instuto Nacional de Rehabilitacin, Mxico
4
Laboratorio de Ultrasonido Musculoesquelco y Arcular, Instuto Nacional de Rehabilitacin, Mxico.

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to be a useful tool for non-invasively determining muscle activity, being applied in the evaluation
of traumatic muscle injuries, myofascial syndromes painful muscle stiffness in cerebral palsy after
botulinum toxin application as well as other conditions such as scleroderma skin thickening, Achilles
tendinopathy, lateral epicondylitis, ganglion cysts and synovial. However this method has some
limitations as the wide variety of techniques and processing algorithms, which make the interpretation
of the data and also because in order to get the image you need to make a correct compression of
tissues. Elastography systems currently have software that allows feedback about the pressure that
coupled with standardization of the technique will help increase its clinical value in musculoskeletal
diseases. A review of the application of SE in muscle biomechanics.
Key words: Ultrasonography, elastography, muscle
INTRODUCCIN
Las propiedades biomecnicas del sistema
musculoesqueltico son difciles de evaluar debido a que
sus componentes anatmicos estn constituidos por tejidos
altamente especializados, con un complejo desempeo
funcional tanto activo como pasivo. Estas propiedades son
importantes dentro de la aplicacin mdica, por su utilidad
diagnstica, teraputica y pronstica de distintas entidades
clnicas, por lo que al conocer las propiedades mecnicas
del msculo se puede entender mejor la funcin muscular
y los mecanismos responsables de las adaptaciones a
las cuales es sometido el msculo (demandas agudas y
crnicas).
El ultrasonido es una herramienta de diagnstico
basado en la emisin y recepcin de ondas mecnicas,
generalmente longitudinales, originadas por la vibracin
de un cuerpo elstico (cristal piezoelctrico) y propagadas
por un medio material, en donde las imgenes se obtienen
mediante el procesamiento electrnico de los haces
ultrasnicos (ecos) reejados por las diferentes interfases
tisulares y estructuras corporales. Dentro de las amplias
utilidades del ultrasonido se encuentra la elastografa
ultrasonogr ca: una tcnica diagnstica de imagen
en tiempo real con capacidad para usar libremente el
ultrasonido en la evaluacin cuantitativa de la rigidez de
los tejidos. (1, 2)
La imagen obtenida por elastografa permite evaluar
de manera no invasiva la consistencia, elasticidad o dureza
de los tejidos (dureza muscular local: LMH) por medio de
un software que correlaciona de manera semicuantitativa
una escala de colores con el grado de elasticidad de
un tejido, analizando la imagen antes y despus de una
compresin aplicada al tejido evaluado.
BIOMECNICA DEL MSCULO ESQUELTICO
El sistema muscular se constituye por tres tipos de

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msculos: cardiaco, liso (no estriado o involuntario) y

esqueltico (estriado o voluntario). El msculo esqueltico
(ME) es el tejido ms abundante en el cuerpo humano
(40%-45% del peso corporal total), existen ms de 430
pares de msculos, pero los movimientos ms vigorosos
son realizados por aproximadamente 80 de ellos. Los
msculos proporcionan fuerza y proteccin, distribuyendo
cargas biomecnicas y absorbiendo impactos, permitiendo
a los huesos y articulaciones moverse, y mantienen la
postura corporal ante distintos tipos de fuerza.
Los msculos esquelticos realizan trabajo esttico
(control postural del cuerpo) y dinmico (locomocin y
posicionamiento de segmentos corporales en el espacio).
(3,4,5)

Morfologa. El ME est compuesto por miles de bras

musculares (unidad estructural) elongadas y alineadas
en paralelo, las bras son clulas cilndricas (espesor
10-100 m y longitud de 1 a 30 cm) multinucleadas,
formadas a partir de la fusin de varios mioblastos
nucleados o mio brillas (unidad bsica contrctil de 1 a
2 m de dimetro) que en conjunto forman el citoplasma
(sarcoplasma) y que se encuentran recubiertas por una
membrana plasmtica (sarcolema). De manera secuencial
existen lamentos proteicos que forman patrones
estructurales repetidos que forman la sarcomera (unidad
funcional del sistema contrctil) [Figuras 1 y 2], los cuales
son parte de una bra muscular, se agrupan en haces o
fascculos, y mltiples fascculos que en una ordenacin
paralela forman el msculo.
Existen capas de tejido conectivo denso que permiten
una adecuada organizacin y compartimentacin de
las mltiples estructuras musculares, en donde cada
bra se encuentra recubierta por tejido conectivo laxo
(endomisio); a su vez, estas bras recubiertas se organizan
en haces (fascculos) de diferentes tamaos recubiertos por
una vaina de tejido conectivo denso llamado perimisio;
estos fascculos nalmente son envueltos por una fascia
de tejido conectivo llamada epimisio.

Ela stog ra fa c omo Mtod o d e Eva lua c in d e la Biomec nic a Musc ula r

Figura 1. Imagen de microscopia electrnica que muestra la unidad

funcional del msculo.

Figura 2. Imagen de microscopia electrnica que muestra detalle de

una sarcomera, con su mitocondria y agregados de glucogeno.

El msculo presenta un citoesqueleto extramio brilar,

formado por costameras (ricas en vinculina y distro na)
y por las lneas Z de la sarcomera. Tambin tiene un
citoesqueleto intramio brilar formado principalmente
por lamentos elsticos e inelsticos. Existen cuatro
tipos de lamentos: delgados (actina), gruesos (miosina),
elsticos (titina) e inelsticos (nebulina): los dos primeros
son la parte contrctil de la mio brilla y los dos ltimos,
como ya se mencion, forman parte del citoesqueleto
intramio brilar.
En general, cada msculo se inserta al hueso por
medio de tendones, que no tienen propiedades contrctiles

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activas. Los msculos forman el componente contrctil y

los tendones, el componente elstico; las bras de colgeno
en el perimisio y epimisio son continuas con las de los
tendones; stas actan como un armazn estructural para
la insercin de huesos y bras musculares. Las fuerzas
producidas por las contracciones musculares se transmiten
al hueso a travs de tejidos conectivos y tendones.
Ultraestr uctura. Las protenas contrctiles son
miosina (peso molecular 450 KDa) y actina (peso
molecular 43 KDa); una mio brilla est segmentada
en aproximadamente 10.000 unidades que se repiten
en forma de banda, en donde una unidad de este patrn
repetido en serie se llama sarcomera [Figura 1]. El patrn
de bandas de la sarcomera se forma por la organizacin
de lamentos nos y gruesos, compuestos por protenas
de actina y miosina. Los lamentos gruesos se disponen
de forma hexagonal ( lamentos gruesos rodeados por seis
lamentos nos a la misma distancia). Los lamentos
de miosina presentan una forma de bastn, mientras que
los de actina tienen forma de hlice: ambos lamentos se
encuentran relacionados por medio de interdigitaciones
en algunos puntos a travs de los puentes cruzados. Dos
protenas adicionales, la tropomiosina y la troponina, se
asocian con la hlice de actina y desempean un papel
en la regulacin de la interdigitacin de los lamentos
de actina y miosina (regulan formacin y destruccin de
puentes cruzados).
Sarcomera. Cada sarcomera se encuentra compuesta
por: 1) lamentos delgados compuestos por la protena
actina, 2) lamentos gruesos compuestos por miosina,
3) lamentos elsticos compuestos por la protena titina,
4) lamentos inelsticos compuestos por las protenas
nebulina y titina. Los lamentos gruesos se encuentran
en la regin central, donde su organizacin paralelamente
ordenada da bandas negras (bandas A, porque son
fuertemente anisotrpicas), tambin en la porcin
central se superponen los lamentos gruesos y nos; los
lamentos nos (actina) son jados a cada extremo de
la sarcomera por medio de la actinina a la lnea Z, que
consiste en elementos cortos que unen los elementos
nos con sarcomeras adyacentes. Existe un lamento
de conexin (titina) que une los lamentos gruesos con
la lnea Z (banda I elstica de la regin de titina) y es
parte de los lamentos gruesos (banda A de la regin de
titina). Este lamento mantiene la posicin central de la
banda A durante la contraccin y relajacin. Otras reas
que se encuentran dentro de la sarcomera son: banda I, la
cual est bisegmentada por las lneas Z que contienen la
porcin de los lamentos nos que no se superponen con

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los lamentos gruesos y la parte elstica de la titina. La

zona H se encuentra en el centro de la banda A, entre los
extremos de los lamentos nos: es una ligera banda que
contiene slo lamentos gruesos y parte de la titina que
est integrada en los lamentos gruesos. Un rea estrecha
y obscura en el centro de la zona H es la lnea M, producida
por protenas orientadas transversal y longitudinalmente
que unen los lamentos gruesos adyacentes manteniendo
su disposicin paralela. El proceso de contraccin se
lleva a cabo por el deslizamiento entre los lamentos de
actina y miosina, por medio de fuerza generada por los
puentes cruzados; el acortamiento de la sarcomera se
reeja con disminucin de la banda I, zona H, lneas Z se
acercan entre s, pero la anchura de la banda A permanece
constante. Una clave del mecanismo de deslizamiento es
el ion calcio (Ca2+), el cual activa o desactiva la actividad
contrctil.
Los tendones y los tejidos conectivos dentro
y alrededor del vientre muscular son estructuras
viscoelsticas que ayudan a determinar las caractersticas
mecnicas de todo el msculo durante la contraccin y la
extensin pasiva. Los tendones representan un componente
elstico a modo de muelle localizados en serie con el
componente contrctil (protenas contrctiles), mientras
que el epimisio, perimisio, endomisio y el sarcolema
representan un segundo componente contrctil.
Cuando los componentes elsticos paralelos y en serie
se estiran durante la contraccin, se produce la tensin; las
series de bras elsticas en serie son ms importantes en
la produccin de tensin que las bras elsticas paralelas.
La distensibilidad y elasticidad de los componentes
estructurales del msculo son tiles por:
1. Mantener al msculo en adecuada disposicin para la
contraccin, asegurando que la tensin muscular sea
producida y transmitida suavemente
2. Asegurar que los elementos contrctiles vuelvan a
sus posiciones originales (de reposo) cuando cesa la
contraccin
3. Prevenir el sobreestiramiento pasivo de los elementos
contrctiles cuando stos estn relajados, reduciendo
as el riesgo de lesin
4. Absorber la energa proporcional a la tasa de aplicacin
de fuerza y disipar la energa de manera dependiente
al tiempo debido a la propiedad viscosa de los
componentes elsticos en serie y en paralelo.

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CONCEPTOS BSICOS DE LA ELASTOGRAFA

La comprensin del comportamiento de los materiales
cuando estn sujetos a fuerzas mecnicas es la base de
muchos aspectos en la prctica moderna de la ingeniera
y la biomecnica. Gracias al avance de la tecnologa y
de su aplicacin en la ciencia mdica es posible estudiar
sistemas complejos de materiales usando procedimientos
de evaluacin no invasiva de los tejidos (ej. anlisis con
rayos X, comportamiento acstico y fotoelstico); una
de las propiedades tiles en el organismo es la actividad
metablica, que puede expresarse como propiedades
mecnicas espec cas de naturaleza viscoelstica, que
permite asumir un comportamiento exible en mltiples
tejidos.
Para el estudio por imgenes del sistema muscular
se ha descrito un modelo matemtico, integrado por 81
constantes para determinar la rigidez (descrita en el rea
de la fsica como la capacidad para impedir que se deforme
un material ante una fuerza aplicada), de las cuales las
dos con mayor importancia en la evaluacin del tejido
en respuesta a cargas mecnicas son el modulo de Young
y la constante de Poisson, teniendo como base la Ley de
Hooke (Cuadro 1).
El concepto de elasticidad no es nuevo en el contexto
de la evaluacin mdica, debido a que es rutinariamente
empleado durante la exploracin fsica de los pacientes,
precisamente al momento de realizar la palpacin. Al
palpar se deforman los tejidos, sintiendo las variaciones
en la elasticidad o consistencia de los mismos. La presin
que los dedos generan se expresa como estrs mecnico
(fuerza por unidad de rea) en el tejido. Este estrs depende
de la rigidez (mdulo elstico) de los tejidos y la forma de
estructuras internas; el estrs se obtiene de la propiedad
de los tejidos blandos que se resisten a la deformacin
en proporcin a la fuerza aplicada, y a su vez durante la
fuerza que resiste la propagacin de la fuerza regresa a
los dedos. (6) Desafortunadamente la palpacin es muy
subjetiva y depende del tamao y la localizacin de las
estructuras lesionadas y de la habilidad y entrenamiento
del evaluador.
Por otro lado, las propiedades elsticas de los tejidos
blandos dependen de su conformacin molecular y de su
organizacin estructural tanto micro como macroscpica.
La elasticidad de un tejido se caracteriza por la cantidad de
desplazamiento del mismo o su deformidad en respuesta
a la aplicacin de una carga externa. Una regin de tejido
es evaluada en dos aspectos: 1) fuerza de compresin
(estrs) y 2) el grado en el cual se deforma (tensin).

Ela stog ra fa c omo Mtod o d e Eva lua c in d e la Biomec nic a Musc ula r

Cuadro 1.
Pr incipios bsicos fsicos de los tejidos

Concepto

De nicin

Elasticidad

Parte de la mecnica que estudia las deformaciones de los cuerpos bajo la

accin de fuerzas. Es importante en las ciencias de la vida porque predice las
deformaciones de los materiales biolgicos y, en concreto, msculos y huesos

Ley de Hooke

Cuando estiramos o comprimimos un muelle, ste cambia su longitud y

reacciona ejerciendo una fuerza recuperadora de sentido opuesto al de la fuerza
aplicada y cuyo mdulo aumenta con la deformacin. El equilibrio se alcanza
cuando la fuerza recuperadora es igual a la aplicada

Modulo de Young

Si a un cuerpo slido le aplicamos dos fuerzas opuestas de igual mdulo no se

acelerar, dado que stas se compensan, pero s se deformar, en mayor o menor
grado. La deformacin depender del mdulo de las fuerzas (que, en este caso,
recibe el nombre de tensin)

Flexin

Coe ciente de Poisson

La traccin y la compresin son deformaciones homogneas, porque todos los

puntos del cuerpo sufren la misma tensin y, en consecuencia, se deforman
igual. La exin es una deformacin heterognea, mezcla de la traccin y la
compresin
Es un concepto de deformacin volumtrica y se presenta cuando aplicamos
un esfuerzo de compresin a una barra (al mismo tiempo que se alarga, se
ensancha).
Este coe ciente se describe en funcin al mdulo de Young y vara entre 0 y .

Ultr asonido

Ondas de presin longitudinales (al igual que los sonidos ordinarios) de

frecuencia superior al lmite detectable por el odo humano; es decir, son ondas
sonoras de frecuencia mayores a 20 KHz

Efecto Doppler

Consiste en el cambio de frecuencia que experimenta una onda cuando el

emisor, el receptor o ambos se mueven con respecto al medio de propagacin.
Se trata de un fenmeno ondulatorio general

Atenuacin de una onda

Cuando una onda de cualquier tipo atraviesa un material pierde paulatinamente

intensidad como consecuencia de su interaccin con el material, decimos que
la onda se atena. Sea cual fuere el mecanismo de atenuacin, lo normal es que
la intensidad perdida en una estrecha capa de material sea proporcional a la
anchura de dicha capa

Cr istal piezoelctr ico

Imagen

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Al aplicar un pulso voltaico al cristal piezoelctrico libra y produce un sonido

en una frecuencia de resonancia espec ca. Adems, si se aplica una fuerza
mecnica al cristal piezoelctrico, aparecer un potencial elctrico (utilidad
como transductor ecogr co que sirve como transductor y receptor a la vez);
actualmente se usan conductores de circonio y titanio
Formadas por una matriz de elementos fotogr cos (escala de grises producidos
por la visualizacin de los ecos que regresan al transductor como elementos
fotogr cos (pixels), variando en brillo en proporcin a la intensidad del eco. La
posicin del eco se determina por la localizacin del transductor que recibe el
eco y el time of ight (tiempo entre inicio del pulso y su regreso al transductor).

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Teniendo en cuenta estos principios de fsica aplicada a

los aspectos biolgicos, podemos entender que los grados
de tensin pueden ser evaluados en tiempo real por medio
de herramientas como el ultrasonido. En el Cuadro 1 se
presentan los principios bsicos de fsica para comprender
el modo de accin de la elastografa en los tejidos. (7)
Algunos parmetros complementarios que deben
tomarse en cuenta para el proceso de integracin de
imgenes ultrasonogr cas son los siguientes:

tejido resultando en componentes que estiman el

desplazamiento o la tensin (elastografa basada en
compresin global del impulso de fuerza de medio y
radiacin acstica)
2) Mtodos basados en baja frecuencia monocromtica
vibratoria (seales Doppler)
3) Elastografa transitoria basada en la observacin de la
propagacin de onda de corte transitoria a travs de los
tejidos.

- Viscosidad
Los principios para evaluar la calidad de la tensin
del msculo desde el punto de vista ultrasonogr co son
los siguientes:

- Tiempo de relajacin
- Tiempo de materia
- Frecuencia del haz de sonido
- El grado de absorcin de un haz de sonido en tejido
blando es directamente proporcional a su frecuencia.
Tambin es importante mencionar que en la imagen
ecogr ca hay tres tipos de resolucin:
1. Axial: capacidad de distinguir dos objetos como
separados cuando estn situados directamente uno
encima del otro a lo largo del haz de ultrasonidos
2. Later al: capacidad de distinguir dos estructuras como
separadas cuando estn localizadas una al lado de la
otra, a la misma distancia del transductor
3. Resolucin de contraste: es la capacidad del equipo de
reconocer dos estructuras con una pequea diferencia
de grises entre ellas. Es la distribucin correcta de la
escala de grises.
La suma de la resolucin espacial, lateral y de
contraste se conoce como resolucin espacial, y sta es la
capacidad de una modalidad de diagnstico por imgenes
para detectar y representar de forma gr ca estructuras o
lesiones pequeas.
La mayora de los estudios que intentan evaluar las
condiciones mecnicas del sistema musculoesqueltico
lo realizan en un plano en relacin al eje longitudinal,
mientras que la elastografa permite realizar una evaluacin
longitudinal o transversal.
Los mtodos ultrasonogr cos para evaluacin de
la elasticidad de un tejido se encuentran dentro de tres
principales grupos:
1) Compresin

cuasi

esttica

aplicada

130 Rev. c hil. reuma tol. 2013, 29(3): 125-134

sobre

el

1. Bloque de e ciencia de contraste de tr ansferencia

(CTE)
2. Filtro de tensin (SF)
3. Ciclo de contraste de ruido (CNR).
La obtencin de la imagen que se genera con la
elastografa se basa en la dureza de los tejidos y no
en los patrones anatmicos bsicos. Sobre la imagen
anatmica ecogr ca en escala de grises se superpone
la imagen paramtrica en color que expresa la velocidad
de desplazamiento de los tejidos evaluado en el rea de
inters, permitiendo cuanti car la deformidad o grado de
tensin de los tejidos, usando marcas anatmicas (insercin
tendinosa o unin neuromuscular), estableciendo
secuencias sucesivas de posiciones en 2D, obteniendo
una relacin de la distensin con el tiempo. El principio
de la elastografa consiste en evaluar las propiedades
viscoelsticas de los tejidos (pasivas y activas). La
rigidez y la dureza son trminos frecuentemente usados
en el vocabulario de la elastografa; en el contexto del
sistema musculoesqueltico, la rigidez hace referencia
a la resistencia obtenida ante perturbaciones externas,
condicionadas por mecanismos de adaptacin muscular
debido a los cambios en la demanda funcional (patolgica
o de entrenamiento). Estos cambios requieren una
cuanticacin de sus propiedades mecnicas alteradas. (8-10)
La elasticidad es el resultante del cociente entre la
compresin realizada contra un tejido y la deformacin
que se consigue con ella (mdulo de Young). La dureza
de los tejidos se expresa en kilopascales (Kpa). El pascal
(Pa) es una unidad de presin del Sistema Internacional de
Unidades. Se de ne como la presin que ejerce una fuerza
de 1 newton sobre una super cie de 1 metro cuadrado.

Ela stog ra fa c omo Mtod o d e Eva lua c in d e la Biomec nic a Musc ula r

La elastografa est basada en tres aspectos

principales:
1. Un rgano sometido a una fuerza mecnica ya sea
interna o externa
2. Medida del movimiento inducida mecnicamente
3. Evaluacin cualitativa o cuantitativa de las propiedades
elsticas de los tejidos por la medida de desplazamientos
de los mismos.
La elastografa puede ser evaluada por diferentes
tcnicas de imagen (resonancia magntica o ultrasonografa)
y en el caso del sistema musculoesqueltico ha
demostrado ser una herramienta til para determinar de
manera no invasiva la actividad muscular; aunque existen
otros mtodos para determinar la actividad muscular
(ej. intensidad de la contraccin muscular), como lo
es la electromiografa, suelen ser mtodos invasivos y
dolorosos. (11)
Cuadro 2.
Otras aplicaciones de la sonoelastografa (SE)
1. Mama: diferenciar lesiones malignas sin necesidad
de biopsias
2. Tiroides: identi car cncer y metstasis a ndulos
cervicales
3. Prstata: identi car tumores focalizados
4. Piel: lesiones malignas
5. Ultrasonido endoscpico: identi car lesiones
malignas pancreticas, nodos linfticos y en pared
gastrointestinal
6. Imagen vascular: aplicaciones cardiolgicas, evaluar
paredes con ateromas y formacin de trombos
7. Hgado: brosis
8. Msculo esqueltico: sndromes de dolor miofascial,
engrosamiento cutneo en esclerodermia,
tendinopata del Aquiles, epicondilitis lateral, quistes
sinoviales y gangliones

La
elastografa,
tambin
conocida
como
sonoelastografa [SE], inicialmente fue un mtodo usado
en la identi cacin de tejido neoplsico, basado en el
principio de que dicho tejido maligno es ms rgido que
el tejido benigno. En este contexto los estudios de imagen
con elasticidad fueron introducidos en 1991, y fueron

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aplicados en clnica en 1997, basados en la premisa de que

existe una diferencia inherente en la exibilidad de tejido
sano contra el tejido patolgico y esta diferencia puede ser
medida en base a la tensin (desplazamiento o elongacin
del tejido durante la compresin manual).
La SE constituye una nueva herramienta de
diagnstico al permitir la identi cacin de variaciones en
la rigidez del tejido y ha sido usada para evaluar algunas
alteraciones como la formacin capsular en distintas
articulaciones, que puede presentarse en respuesta
a presencia de cuerpos extraos (desarrollo de brosis
perilesional) y otras condiciones que impliquen el desarrollo
de tejido rgido anormal como una brosis (ej. la piel en
la esclerodermia, (12)); otras aplicaciones en Reumatologa
incluyen el estudio de las tendinopatas, (13) y la epicondilitis
lateral.(14) La metodologa incluye la generacin de una
fuerza remota radiante originada por haces ultrasnicos
focalizados: cada haz pulstil genera vibracin remota
que resulta en la propagacin de ondas transitorias de
corte, que son transmitidas a distintas profundidades
en un plano cuasi frontal, que se propaga en conjunto a
travs de la imagen de la zona de inters (ROI). La seal
cuenta con un cdigo de color y aparece como un mapa
de elasticidad (mdulo de Young). (15,16)
Aunque los principales campos de aplicacin de la
SE son la evaluacin de cncer de mama, hiperplasia
prosttica, brosis heptica, evaluacin de ndulos
tirodeos, lesiones musculares traumticas y sndromes
miofasciales dolorosos, tambin se han realizado estudios
sobre rigidez muscular en pacientes con parlisis
cerebral, usndola en tiempo real para permitir una mejor
evaluacin de los msculos espsticos, posterior a la
aplicacin de toxina botulnica, reportando una mejora en
la funcionalidad y el grado de espasticidad correlacionado
con el grado de elasticidad en este tipo de pacientes. (11,17)
En el Cuadro 2 se presentan otros ejemplos de las
aplicaciones de la SE. (18)
Las mediciones ultrasonogr cas han demostrado
que la geometra del msculo no tiene una relacin lineal
relacionada con la actividad muscular evaluada con otros
mtodos como EMG, especialmente cuando la rigidez
del msculo se ve incrementada durante una contraccin
leve o moderada, como cuando existen cambios en la
arquitectura del msculo, como en la reduccin del
rea transversal y el incremento de la rigidez de la bra
muscular (cambios reolgicos), aumento en el depsito
de grasa (el tejido adiposo es menos deformable que el
msculo). Este concepto se ha planteado en un estudio
que evala los msculos multi dos en el dolor bajo de
espalda, en donde el parmetro fue el ndice de elasticidad,

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que consiste en el mdulo de Young efectivo (el cual se

puede modi car por el grado de tensin del msculo y la
fuerza aplicada al mismo en distintas posiciones) y que es
determinado por la fuerza de deformacin sobre las capas
de tejido blando. (19)
Un estudio examin los cambios en el msculo
esqueltico normal durante el ejercicio utilizando SE
y mediciones biomecnicas y mostr que la SE es un
medio viable y preciso al producir mapas de elasticidad
muscular. (20) A pesar de que la apariencia de msculo
normal no ha sido estudiada en detalle o sistemticamente,
las imgenes muestran al msculo normal relajado, como
un mosaico no homogneo de rigidez intermedia o mayor
(color verde/amarillo y azul, respectivamente) que alterna
con zonas ms blandas y ms duras, especialmente en la
periferia cerca de sus lmites. (21, 22)
La mayora de los datos disponibles hasta el momento
sobre el msculo enfermo incluyen las enfermedades
degenerativas y neuromusculares. Un estudio en miopatas
inamatorias que utiliz SE mostr cambios en la
elasticidad de los msculos afectados, manifestados ya sea
como aumento de la rigidez debido a la brosis, o como
reducido, o como la reduccin de la rigidez, secundaria
a la in ltracin grasa. (21) Se encontr una correlacin
entre los parmetros cuantitativos de tensin SE y los
marcadores sricos, concluyendo que la SE puede ser til
en el diagnstico, la estadi cacin y el seguimiento de las
miopatas inamatorias. (21)
La descripcin de la rigidez y tensin evaluadas en la
SE se ve en la imagen de tiempo real en escalas de grises y
en color con un orden ascendente en una escala de colores
que puede ser diferente en cada sistema de ultrasonido:
rojo, amarillo, verde y azul con la que puede tener la
siguiente interpretacin: 1) rojo (tejido suave), 2) verde
y amarillo (tejido de condiciones intermedias) y 3) azul
(tejido de condiciones rgidas importantes).
Esta integracin se encuentra basada en la deformidad
del tejido a la aplicacin de presin, por lo que se determina
que los tejidos suaves tienden a desarrollar una mayor
deformidad y tejidos con mayor rigidez presentan menor
deformidad; esto nos lleva tambin a establecer patrones
intermedios y valores para algunas tonalidades en la
interpretacin de la elastografa: por ejemplo, el color rojo
se determina a eleccin del operador para las zonas ms
suaves; sin embargo, bajo algunas condiciones puede ser
un patrn no tan adecuado para interpretar el elastograma.
Adems se reporta que las imgenes ideales son las que se
integran en color verde completo, haciendo referencia a
tejido suave pero rme. Tambin es importante mencionar

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que el patrn de compresin de la sonda al momento de

realizar el estudio debe ser mnimo y con direccin vertical
(debe evitarse la fuerza aplicada vertical y minimizada la
presin excesiva al momento de realizar el estudio (23 - 26)
[Figuras 3 a 5].
La di cultad principal en la aplicacin clnica y en
estudios de investigacin que utilizan la SE es la amplia
variedad de tcnicas y algoritmos de procesamiento
disponibles, lo que limita la adecuada interpretacin de los
datos cuando se usan diferentes sistemas. Otro problema
al que se enfrenta el ultrasonogra sta es determinar la
correcta compresin que debe aplicar a los tejidos en
evaluacin; hoy en da, la mayora de los sistemas de SE
integran un software que permite una retroalimentacin de
la cantidad de presin ejercida como un indicador visual/
barra que se muestra en la pantalla a manera de gua,
asegurando as una adecuada presin.
Para minimizar la variacin intraobservador, la
evaluacin o la toma de mediciones en la SE deben basarse
en el examen de imgenes grabadas en cine en lugar de
realizarla slo en imgenes estticas. El mtodo ms
comn para evaluar una SE es mediante la visualizacin
de imgenes representativas grabadas en cine de al menos
tres ciclos de compresin y de relajacin. Las imgenes
deben ser elegidas en la fase de compresin y en el medio
de cada ciclo, ya que el clculo de la SE en las etapas
iniciales y nales de cada ciclo ser inexacto.

Figura 3. Imagen en eje largo de un msculo bipenado con patrn en

pluma de ave caractersco.

Ela stog ra fa c omo Mtod o d e Eva lua c in d e la Biomec nic a Musc ula r

con una buena estandarizacin y mayor investigacin,

la SE sin duda podr convertirse en una herramienta
complementaria y de gran vala en la investigacin
de la biomecnica muscular y de las enfermedades
musculoesquelticas.
Agradecimientos.
Al Laboratorio de Microscopia Electrnica del
Instituto Nacional de Rehabilitacin por la cesin de
las imgenes del msculo normal que aparecen en las
Figuras 1 y 2.

Figura 4. Imagen en eje largo de un msculo donde se muestra la

escala de colores de la elastogra a.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kot BCW, Zhang ZJ, Lee AWC, Leung VYF, Fu SN. Elastic modulus
of muscle and tendon with shear wave ultrasound elastography:
variations with di erent technical settings. PLoS ONE. 2012;
7(8):e44348.
2. Ventura Ros L (editor). Manual de ecografa musculoesqueltica.
Primera edicin, Mxico, Editorial Panamericana, 2010.
3. Lorenz T, Campello M. Biomecnica del msculo esqueltico. En:
Nordin M, Frankel VH, editores. Biomecnica bsica del sistema
musculoesqueletico. Editorial McGrawHill - Interamericana 2004;
152-179
4. Wareham AC. Neuromuscular function and transmission.
Anaesth Int Care Med 2006; 6(6):203-5.
5. Greig CA, Jones DA. Muscle physiology. Surgery. 2009; doi:
10.1016/J.mpsur. 2009.10.019
6. Wells P, Liang HD. Medical ultrasound: imaging of so tissue
strain and elasticity. J R Soc Interface 2011; 8:1521-49.
7. Ortuo Ortin (editor). Fsica para biologa, medicina, veterinaria
y farmacia. Edit Crtica Grijalbo 1996.

Figura 5. Imagen en eje largo de un msculo donde se han adicionado

histogramas que comparan la media y desviacin estndar de la escala
de color para evaluar dureza y suavidad del tejido.

CONCLUSIN
La elastografa es una una herramienta potencialmente
muy til para identi car las caractersticas de la bra
muscular, tanto en condiciones normales como en
situaciones en las que es sometida a cambios patolgicos,
como la atro a, depsitos grasos y brosis con prdida de
las propiedades elsticas normales del tejido.
Debido a la falta de estandarizacin y la limitada
investigacin existente, la SE en su forma actual es an una
tcnica subjetiva, con limitado valor clnico. Sin embargo,

Rev. c hil. reuma tol. 2013, 29(3): 125-134

8. Nordez A, Gennisson JL, Casari P, Catheline S, Cornu C.

Characterization of muscle belly elastic properties during
passive stretching using transient elastography. J Biomech 2008;
41(10):2305-11.
9. Chernak LA,
elen DG. Tendon motion and strain patterns
evaluated with two-dimensional ultrasound elastography. J
Biomech 2012; 45(15):2618-23.
10. Heers G, Jenkyn T, Dresner A, Klein MO, Basford JR, Kaufman
KR, et al. Measurement of muscle activity with magnetic resonance
elastography. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2003; 18(6):537-42.
11. Krishnakumar M. Ultrasound elastography. Apollo Medicine
2010; 7(3):224-6.
12. Iagnocco A, Kaloudi O, Perella C, Bandinelli F, Riccieri V, Vasile
M, et al. Ultrasound elastography assessment of skin involvement
in systemic sclerosis: lights and shadows. J Rheumatol 2010;
37(8):1688-91.
13. Klauser AS, Faschingbauer R, Jaschke WR. Is sonoelastography

133

Ca strejn Ju rez Luis Ric a rd o y c ols.

of value in assessing tendons? Semin Musculoskelet Radiol 2010;

14:323-33.
14. De Zordo T, Lill SR, Fink C, Feuchtner GM, Jaschke W, BellmannWeiler R, et al. Real-time sonoelastography of lateral epicondylitis:
comparison of ndings between patients and healthy volunteers.
AJR Am J Roentgenol 2009; 193:180-5.
15. Sook Ko E, Young Choi H, Bum Kim R, Woo-Chul N. Application
of sonoelastography: comparison of performance between mass
and non-mass lesion. Eur J Radiol 2012; 81(4):731-6.
16. Rzymski P, Kubasik M, Opala T. Use of shear wave sonoelastography
in capsular contracture before and a er secondary surgery: report
of two cases. J Plastic Reconstruc Aesthet Surg 2011; 64(12):
e309-e312.
17. Park GY, Rak Kwon D. Sonoelastographic evaluation of medial
gastrocnemius muscle intrinsic sti ness a er rehabilitation
therapy with botulinum toxin A injection in spastic Cerebral
Palsy. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93(11):2085-9.

20. Niitsu M, Michizaki A, Endo A, Takei H, Yanagisawa O. Muscle

hardness measurement by using ultrasound elastography: a
feasibility study. Acta Radiol 2011; 52:99-105.
21. Botar-Jid C, Damian L, Dudea SM, Vasilescu D, Rednic S, Badea
R. e contribution of ultrasonography and sonoelastography in
assessment of myositis. Med Ultrason 2010; 12:120-126.
22. Drakonaki EE, Allen GM. Magnetic resonance imaging,
ultrasound and real-time ultrasound elastography of the thigh
muscles in congenital muscle dystrophy. Skeletal Radiol 2010;
39:391-6.
23. Varghese T, Ophir J, Konofagou E, Kallel F, Righetti R. Tradeo s in
elastographic imaging. Ultrason Imaging. 2001; 23(4):216-48.
24. Lfstedt T, Ahnlund O, Peolsson M, Trygg J. Dynamic ultrasound
imaging a multivariate approach for the analysis and comparison
of time-dependent musculoskeletal movements. BMC Med
Imaging 2012;12:29.

18. ElSaid NA, Mohamed HE. Sonoelastography versus dynamic

magnetic resonance imaging in evaluating BI-RADS III and IV
breast masses. Egypt J Radio Nucl Med 2012; 43(2):293-30.

25. Ophir J, Alam SK, Garra B, Khallal F, Konofagou E, Krouskop T, et

al. Elastography: ultrasonic estimation and imaging of the elastic
properties of tissues. Proc Inst Mech Eng H 1999; 213(3):203-33.

19. Duenwald S, Kobayashi H, Frisch K, Lakes R, Venderby R Jr.

Ultrasound echo is related to stress and strain in tendon. J
Biomech 2011; 44(3):424-9.

26. Harrigan TP, Konofagou EE. Estimation of material elastic moduli

in elastography: a local method, and an investigation of Poissons
ratio sensitivity. J Biomech 2004; 37(8):1215-21.

Autor correspondiente:
Dra. Crisna Hernndez Daz
Calzada Mxico Xochimilco 289,
Col. Arenal de Guadalupe
Del. Tlalpan, Mxico DF, Mxico
CP. 14389
Tel. 59 99 10 00 ext 12307, 16128
Email: cristy_hernandez@prodigy.net.mx

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