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Anatoma, embriologa,
fisiologa y anormalidades
congnitas del esfago
CAPTULO
Anatoma y embriologa
DOROTHEA LIEBERMANN-MEFFERT Y ANDR DURANCEAU
HUBERT J. STEIN
CARACTERSTICAS
MACROSCPICAS
Configuracin
15 cm
Distancia en cm
Longitud
La longitud del esfago se define anatmicamente
como la distancia entre el cartlago cricoides y el orifi-
Incisivos
Cartlago cricoides
Vrtebras
C VI- T I
Cervical
EES
Cervical
Escotadura yugular
del esternn
Torcico
18-22 cm
Proximal
Tubular
II
Torcico
Distal
Distal
Torcico
T I-X
3-6 cm
3
Diafragma
T X-XII
Orificio gstrico
Longitud total
39-48 cm
III Abdominal
Abdominal
EEI
Fig. 1-1. Divisin clsica del esfago y relacin topogrfica con las vrtebras cervicales (C) y torcicas (T).
Se muestra la longitud aproximada
de cada segmento y los tres estrechamientos esofgicos. Ms recientemente, Diamant (1989) dividi el
esfago segn sus diferentes funciones. Segn la embriologa y la direccin principal del flujo linftico,
Siewert (1990) propuso una subdivisin del esfago torcico a la altura
de la bifurcacin traqueal para planificar las estrategias teraputicas en
los pacientes con cncer esofgico.
EES = esfnter esofgico superior,
EEI = esfnter esofgico inferior.
El espacio previsceral o pretraqueal rodea las estructuras vasculares del mediastino y est limitado distalmente por el tejido fibroso del pericardio. Las infecciones que se diseminan a partir de lesiones ubicadas
en la cara anterior del esfago pueden seguir esta ruta.
El espacio retrovisceral o prevertebral se extiende desde la base del crneo hasta el diafragma. Este espacio
est formado por la fascia bucofarngea que se contina hacia abajo con una vaina que separa el esfago de
la fascia prevertebral. Por debajo de la bifurcacin traqueal, este espacio puede estar obliterado. El espacio
retrovisceral es clnicamente ms importante que el espacio previsceral porque la mayora de las perforaciones quirrgicas del tubo digestivo alto con drenaje
posterior del contenido esofgico se producen por encima del estrechamiento ocasionado por el esfnter
cricofarngeo en la hipofaringe posterior.55 En este sitio, al igual que en el trax, no existen barreras que limiten la diseminacin de la infeccin hacia el mediastino. La rotura del esfago o las prdidas originadas en
una anastomosis esofgica tambin puede ocasionar
mediastinitis descendente a lo largo de estos planos. El
diagnstico temprano es vital para el paciente, puesto
que el pronstico de una perforacin esofgica depende de la rapidez con la cual se inicia el tratamiento.
Compartimientos tisulares
periesofgicos
A diferencia de la estructura general del tubo digestivo, el esfago no tiene mesenterio ni un revestimiento
seroso. Su ubicacin dentro del mediastino y su revestimiento completo de tejido conectivo laxo le confieren al esfago una movilidad transversal y longitudinal amplia. La respiracin puede hacer que se mueva
algunos milmetros en direccin superoinferior y la
deglucin puede ocasionar una excursin de hasta la
altura de un cuerpo vertebral.12 Esta observacin tiene implicancias quirrgicas. Puesto que el esfago est rodeado por tejido conectivo areolar laxo (fig. 1-2)
puede ser separado del mediastino mediante diseccin
roma cuando no existen contraindicaciones periesofgicas para emplear esta tcnica, tales como fijacin o
invasin debidas a una neoplasia maligna.2,21,35,48
Existe otra peculiaridad anatmica de inters clnico: el esfago est rodeado por planos fasciales bien establecidos. Los tejidos conectivos que rodean el esfago y la trquea estn limitados por la fascia pretraqueal por delante y por la fascia prevertebral por detrs. En la parte superior del trax ambas fascias se
unen y forman la vaina carotdea. Por tanto, los espacios anterior y posterior ubicados entre estas fascias
forman un compartimiento comunicante entre el cuello y el trax, que representa un plano que permite la
diseminacin rpida de la infeccin a travs del mediastino (vase fig. 1-2).
El esfago, tanto en su porcin proximal como distal, est estabilizado por estructuras seas, cartilaginosas o membranosas (fig. 1-3). En el extremo superior la
musculatura esofgica externa est insertada slidamente en el plano posterior (sobre el borde del cartlago cricoides) gracias al tendn cricoesofgico (fig. 1-4).
En nuestros estudios40,41 no pudimos comprobar la
descripcin realizada por Laimer28 y adoptada en el
atlas de Netter,46 segn la cual existen anchos cordones musculares o de tejido fibroso que conectan la trquea, el esfago y la pleura. Por el contrario, nosotros
encontramos que entre el cuello y la bifurcacin traqueal existen muchas membranas delicadas ligeramente onduladas. stas miden 170 m de espesor y
aproximadamente 3 a 5 mm de longitud, se extienden
hasta 1,5 cm en direccin superoinferior y fijan la pared esofgica a la trquea, la pleura, la fascia prevertebral y los tejidos circundantes del mediastino posterior (figs. 1-3, 1-5A y 1-5B). Las membranas estn
formadas por colgeno y fibras elsticas (vase fig. 15A) y de vez en cuando por fibras musculares dispersas, se estiran en cierta medida y se acumulan alrededor de la bifurcacin traqueal.41 Aunque la mayora
de las membranas se rompe con facilidad, la traccin
del esfago durante la diseccin puede ocasionar desgarros de las estructuras adyacentes debido a que algunas personas tienen membranas de hasta 700 m de
Volumen I Esfago
C6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
Esfago
Trquea
Esternn
Costillas
Musculatura
Vrtebras
Glndula tiroidea
Vasos
Musculatura
Aorta
Vena cigos
Conducto torcico
Cavidad torcica
Hgado
Estmago
Bazo, ligamentos
T2
5
Fig. 1-2. Anatoma topogrfica del esfago desde el nivel cervical (1) hasta la unin esofagogstrica (6). Los cortes transversales del mediastino muestran el esfago y las estructuras adyacentes segn la tomografa computarizada. Se muestra la proximidad entre el esfago,
la trquea, las vrtebras y los planos fasciales. Las lneas gruesas oscuras son las fascias prevertebral y previsceral (flechas); la zona con aspecto reticular representa el tejido conectivo areolar. (Modificado a partir de Wegener, OH: Neuromuscular organization of esophageal
and pharyngeal motility. Arch Intern Med 136:524, 1976, con permiso.)
1 rea cricofarngea
2 Membrana
cricofarngea
(tendn)
EES
3
3 Membranas broncoesofgicas
4
4 Hebras de fibras
y msculos
pleuroesofgicas
Diafragma
5 Membrana
frenoesofgica
ANATOMA REGIONAL
EEI
6 Epipln menor
6
Aspectos generales
El esfago es una estructura localizada en la lnea
media y ubicado en la cara anterior de la columna vertebral. Desciende a travs de tres compartimientos: el
cuello, el trax y el abdomen. Esta disposicin ha llevado a su divisin clsica en segmentos cervical, torcico y abdominal (vase fig. 1-1). Se han propuesto
otras dos divisiones tiles (vase fig. 1-1). La propuesta por Diamant10 se refiere a aspectos funcionales y diferencia entre el cuerpo del esfago y los esfnteres superior e inferior. La otra divisin, propuesta por Siewert y cols.,59 se relaciona con conceptos de ciruga
oncolgica y divide el esfago en distal y proximal,
usando la bifurcacin traqueal como lmite. Este concepto incluye caractersticas relacionadas con el desarrollo embrionario, en especial las vas de drenaje linftico con orientacin diferente (vase la seccin
Drenaje linftico ms adelante).
Las relaciones topogrficas del esfago se han estudiado ampliamente empleando distintas tcnicas32,50,65,66 (vase tambin fig. 1-2). Las conclusiones
son las siguientes.
Como estructura que sigue a la faringe (vase fig.
1-4), el esfago comienza en el cartlago cricoides a la
altura de la sexta vrtebra cervical. Penetra en el trax
a la altura de la muesca esternal y en la cavidad torcica se ubica en el lmite anterior del mediastino posterior. Entre la abertura torcica superior y el diafragma se mantiene en contacto con la columna vertebral. Termina en la unin esofagogstrica, a la altura
de la duodcima vrtebra torcica. En su trayecto
presenta tres desviaciones menores. La primera, hacia
la izquierda, se encuentra en la base del cuello (figs.
1-2 y 1-9). Esto hace que el abordaje quirrgico del
esfago sea ms sencillo desde la izquierda que desde
la derecha al realizar una anastomosis entre el esfago
Volumen I Esfago
Epiglotis
1
2
4
6
9
9
8
6
B
Fig. 1-4. Las paredes posteriores de la faringe (4) y el esfago (7 y 8) se
han abierto en la lnea media. A. Preparado anatmico. B. Esquema. Las
estructuras de la hipofaringe se exponen tras incidir y retraer el tejido suprayacente y eliminar la mucosa. En el centro se encuentra el tendn cricoesofgico (6), que une la capa muscular longitudinal del esfago (8) al
cartlago cricoides (2). Se disecaron las ramas terminales del nervio larngeo recurrente izquierdo (9) y se muestran por fuera del tendn cricoesofgico. Cartlago tiroides (1). (Preparado anatmico y foto por cortesa
de Liebermann-Meffert, Munich.)
Membrana
frenoesofgica
Tendn central
Pleura
Agujero de la
vena cava
Hiato esofgico
Pilar derecho
y porcin muscular
Diafragma
Peritoneo
Lnea Z
Hiato artico
cervical y el intestino tras una esofagectoma. La segunda desviacin se encuentra a la altura de la sptima vrtebra torcica, donde el esfago se desva ligeramente hacia la derecha de la columna vertebral. En
la evaluacin radiolgica, sin embargo, el eje del esfago es prcticamente recto. Las curvas escoliticas de
la columna vertebral no afectan el esfago sino que
ste conserva su trayecto recto normal. Los grandes
vasos, por el contrario, siguen la anormalidad de la
columna vertebral.45 Las anomalas vasculares o los
tumores mediastnicos, no obstante, pueden desplazar, doblar o comprimir el esfago, pero una distorsin de su eje es un indicio firme de invasin y retraccin del mediastino, por lo general ocasionadas por
una neoplasia.2
Debido a la tercera desviacin de la porcin terminal del esfago, la unin esofagogstrica o cardias se
ubica ligeramente hacia afuera de la apfisis xifoides
del esternn, hacia la izquierda de la columna vertebral. En este sitio el fondo y la porcin proximal del
estmago se extienden por delante y por fuera de los
cuerpos vertebrales; por tanto, la curvatura mayor se
dispone hacia el espacio subdiafragmtico posterior y
la pared gstrica anterior se dispone hacia afuera. Esta dimensin topogrfica no est bien ilustrada en los
Pliegues
gstricos
Esfnter esofgico
inferior
Relaciones topogrficas
Por delante del esfago cervical y en contacto directo con ste se encuentra la membrana fibrosa plana de
Esfago
Diafragma
Collar
MFE
Estmago
Volumen I Esfago
Esfago torcico
Bronquio
derecho
B
Fig. 1-9. Corte transversal a travs del cuello y el trax superior
de un preparado de autopsia humana, observado por su cara superior. 1 = esfago, 2 = trquea, 3 = pleura, 6 = glndula y vasos tiroideos (flecha) y 8 = vasos. El corte histolgico muestra el esfago
en posicin posterior en la lnea media (A), mientras que en el corte macroscpico ms distal (B) el esfago est desplazado hacia la
izquierda. Obsrvese la proximidad estrecha entre el esfago y la
trquea. (De Liebermann-Meffert, D: En Fuchs, KH, Stein, HJ,
Thiede, A [eds.]: Gastrointestinale Funktionsstrungen. Berln,
Springer, 1997, con permiso.)
Pulmn
Venas
intercostales
Ganglios linfticos
paratraqueales
Posterior
Vena cigos Vago derecho
EES
Msculo
esofgico circular
Msculo esofgico
longitudinal
La estructura tisular general del esfago es semejante a la organizacin tisular bsica del tubo digestivo
(fig. 1-11). Incluye una capa fibrosa externa (tnica
adventicia), una capa muscular (tnica muscular), una
capa submucosa (tela submucosa) y una capa mucosa
interna (tnica mucosa).
Fibras gstricas
en cabestrillo
Diafragma
Cierre
del EEI
Tnica adventicia
La tnica adventicia es una capa delgada formada
por tejido conectivo laxo. Rodea el esfago, lo une con
las estructuras adyacentes y contiene pequeos vasos,
conductos linfticos y fibras nerviosas.
EEI
Msculo
gstrico circular
Msculo gstrico
longitudinal
Tnica muscular
Est formada por dos capas musculares completas y
en cada una de ellas las fibras musculares tienen una
orientacin diferente (fig. 1-12). La capa muscular externa es paralela al eje longitudinal del esfago, mien-
tras que las fibras musculares de la capa interna se disponen horizontalmente. Por este motivo, estos planos
musculares clsicamente se denominan longitudinal y
circular, respectivamente.
Lnea Z
Estmago
Esfago
Depresiones gstricas
c
b 4
a
Li
4 Mucosa
G1
3 Submucosa
3
G2
N2
b2
a
2 Capa muscular
1
N1
1 Adventicia
Arteria
Vena
Serosa
Fig. 1-11. Estructura de la pared esofgica en la unin esofagogstrica. La tnica muscular est formada por una capa longitudinal y
una capa circular. (a = muscular de la mucosa, b = lmina propia, c = epitelio, G1 = glndulas esofgicas, G2 = glndulas gstricas, Li
= vasos linfticos, N1 = plexo mientrico, N2 = plexo nervioso submucoso.)
10
Volumen I Esfago
Musculatura
1 capa
2 capas
Cuerpo esofgico
La capa longitudinal se origina a partir del pequeo
tendn presente en el plano posterior del cartlago cricoides, como se muestra en la figura 1-4. Tras abandonar la laringe los haces musculares se abren en abanico hacia atrs delimitando un rea desprovista de
msculo externo (tringulo de Laimer) antes de rodear completamente el esfago (figs. 1-13 y 1-14). Estos haces largos acompaan el esfago hasta la unin
esofagogstrica, donde la mayora de las fibras cambian su disposicin,33 tal como se muestra en las figuras 1-12 y 1-15.
La capa circular contina el msculo cricofarngeo y
comienza a la altura del cartlago cricoides, posiblemente en forma independiente (vase fig. 113).32,33,39 Al descender, las fibras de la capa muscular
interna forman crculos incompletos con extremos superpuestos. Aproximadamente 3 cm por encima de la
unin con el estmago, las fibras musculares aumentan en nmero formando un engrosamiento progresivo de la musculatura interna.33,40 Esto es compatible
con el reordenamiento de las fibras musculares de la
capa interna (vanse figs. 1-12 y 1-15). Como se
muestra en la figura 1-12, los haces ubicados del lado
de la curvatura menor conservan su orientacin y forman uniones musculares cortas, mientras que aquellos
ubicados en la curvatura mayor cambian de direccin
y se convierten en las fibras gstricas oblicuas dispuestas en cabestrillo o cincha. Se ha sealado que la miotoma realizada en la acalasia preferentemente debe
llevarse a cabo entre las uniones cortas y las fibras en
cabestrillo para conservar la competencia del esfnter.4
Fig. 1-13. Estructuras de la unin faringoesofgica observadas por su cara posterior. A. Preparado humano con fibras
desecadas (Liebermann-Meffert), B. Esquema realizado a partir de una pieza
quirrgica abierta por delante y desplegada (Killian) y C. Diagrama simplificado
de la organizacin muscular. La disposicin muscular del msculo constrictor
inferior de la faringe (1) confirma las observaciones de Killian con respecto a la
disposicin semejante a tejas de los fascculos del msculo constrictor inferior
(Killian G: Z. Ohrenheilk 55:1, 1908).
Con respecto a la unin deben subrayarse dos caractersticas: el cambio de una
capa muscular en la faringe (1) a dos capas en el esfago (2) inmediatamente por
debajo del msculo cricofarngeo (3) (esMsculo constrictor fnter esofgico superior), y que el msinferior de la faringe
culo cricofarngeo es parte de la faringe
Msculo tirofarngeo
tanto por su posicin como por sus caractersticas anatmicas. Tejido residual de la
Msculo cricofarngeo glndula tiroidea que fue retirada (4).
(De Liebermann-Meffert, D: En Fuchs
KH, Stein HJ, Thiede A [eds.]: Gastrointestinale Funktionsstrungen. Berln,
Esfago
Springer, 1997, con permiso.)
Cartlago
cricoides
Msculo
cricofarngeo
Msculo
longitudinal
del esfago
Trquea
Fig. 1-14. Esquema de las estructuras de la unin faringoesofgica, observadas por su cara posterior. Se indica la localizacin de
los tringulos de Killian y de Laimer. Los divertculos de Zenker
se forman por encima del msculo cricofarngeo. El esfnter esofgico superior se localiza en el rea de Killian en forma de V.
mm
11
Tipo de msculo
PP
1
estriado
20
CM
30
20
20
30
20
100%
mm
50
30
0
20
20
20
mm
mm
Cm
liso
2
PA 20
B
Fig. 1-16. Cortes histolgicos del esfago humano, transversal
(A) y longitudinal (B), 4 cm por encima de la bifurcacin traqueal
en la transicin entre el msculo estriado (1) y el msculo liso (2).
Las fibras musculares estriadas individuales estn entremezcladas
con las fibras musculares lisas (flechas). El esquema muestra la distribucin del msculo estriado y el msculo liso en el esfago
adulto segn los cortes histolgicos seriados realizados en 13 esfagos. (Preparado y fotos por cortesa de Liebermann-Meffert,
Geissdrfer, y Winter, Munich.)
12
Volumen I Esfago
Tela submucosa
La capa submucosa une la tnica muscular con la
tnica mucosa. Contiene fibras elsticas y colgenas,
una red de vasos sanguneos (vase fig. 1-11), abundantes vasos linfticos, nervios y glndulas mucosas.
Las glndulas esofgicas profundas son glndulas ramificadas pequeas de tipo mixto y sus conductos penetran la muscular de la mucosa.
Tnica mucosa
Esta capa interna est formada por la muscular de
la mucosa, la tnica propia y un epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado (vase fig. 1-11). La
contraccin de la muscular de la mucosa crea los
pliegues de la mucosa. Estos pliegues alargados se
disponen longitudinalmente y, en el extremo distal
del esfago, tambin existen pliegues transversales
ondulados.13,33 Todos estos pliegues desaparecen
cuando se distiende la luz esofgica. La tnica fibrosa propia se proyecta hacia el epitelio, formando las
papilas. En la porcin ms profunda de la mucosa
existen conductos linfticos, de vez en cuando clulas mononucleares, cmulos de clulas inflamatorias,
linfocitos y, en la porcin distal del esfago, glndulas (mucosas) focales superficiales que se asemejan a
glndulas cardacas.
Clnicamente la superficie de la mucosa esofgica es
rojiza en su porcin superior y se torna ms plida hacia el tercio inferior del esfago. La mucosa esofgica
lisa puede distinguirse fcilmente de la mucosa gstri-
VASOS SANGUNEOS,
LINFTICOS Y NERVIOS
DEL ESFAGO
Irrigacin arterial
Algunos investigadores han analizado el aspecto macroscpico de la vascularizacin esofgica en el ser humano.37,56 Sin embargo, algunos detalles no estn
aclarados y continan siendo controvertidos. Las arteriografas no permiten establecer la irrigacin arterial
en forma adecuada debido a la presencia de arterias suprayacentes asociadas con otras estructuras. Los moldes obtenidos mediante la tcnica de corrosin, sin
embargo, permiten obtener rplicas tridimensionales
realistas del sistema vascular y muestran claramente las
arterias extraparietales grandes (fig. 1-17) y los detalles
de sus conexiones microvasculares (fig. 1-18). La irri-
Arteria
bronquial
con ramas
esofgicas
Arteria
frnica
Eje
celaco
Arteria tiroidea
inferior
1 CUELLO
13
ORGENES
Arteria
tiroidea inferior
(I)
Arterias traqueobronquiales
Vena cigos
2 TRAX
(II)
(III)
A
Arteria gstrica
izquierda (externa
y anterior)
3 ABDOMEN
Arteria esplnica
(posterior)
(IV)
B
Fig. 1-18. Microfotografas electrnicas de barrido de moldes
vasculares usando una resina especialmente creada, sin partculas.
Se muestra la irrigacin microvascular de la submucosa esofgica
en el esfago medio (A) y en el cardias (B). Los vasos forman una
red poligonal por encima de la mucosa. (Cortesa del Dr. Duggelin, Basilea).
gacin del esfago proviene de tres orgenes principales (fig. 1-19). En el cuello, las arterias tiroideas superior e inferior emiten ramas descendentes pequeas
para el esfago cervical. En la concavidad del cayado
artico surgen tres a cinco arterias traqueobronquiales
que originan varias ramas esofgicas. De vez en cuando, de la pared anterior de la aorta torcica surgen una
o dos arterias esofgicas. En la unin esofagogstrica la
arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica) origina hasta 11 ramas ascendentes de gran tamao que irrigan principalmente las caras anterior y derecha de la
porcin inferior del esfago35,37 (vase fig. 1-17). Los
vasos originados en la arteria esplnica irrigan la pared
esofgica posterior y parte de la curvatura mayor del
estmago. Algunas ramas de gran tamao se dirigen
hacia arriba a travs del hiato diafragmtico y luego
penetran en la pared esofgica (vase figs. 1-17 y 1-
14
Volumen I Esfago
La esofagectoma transhiatal sin toracotoma propuesta por Denk9 en 1913 y por Grey Turner21 en
1935 para el cncer de esfago tiene un nmero creciente de defensores.2,29,33,48,59 Se describe como un
procedimiento relativamente seguro35,48 que implica
una hemorragia relativamente escasa, siempre que la
diseccin se lleve a cabo cerca del esfago. Cuando se
produjo hemorragia despus de disecar el esfago la
mayora de las veces se origin a partir de un sitio de
adherencia del tumor maligno y, en especial, debido a
la lesin de la vena cigos.
Drenaje venoso
La descripcin macroscpica ms minuciosa del
drenaje venoso esofgico probablemente es la realizada por Butler7 en 1951. Este autor clasific las venas
esofgicas en intrnsecas y extrnsecas, segn se encontraran dentro o fuera de la pared esofgica. Las venas
intraesofgicas incluyen el plexo subepitelial en la lmina propia de la mucosa cerca del epitelio. Este plexo recibe sangre de los capilares adyacentes y drena
hacia el plexo submucoso, que incluye vasos que se
unen y forman venas comunicantes pequeas. stas se
disponen principalmente a lo largo del eje longitudinal.64 Aharinejad y cols.1 estudiaron la microvasculatura del esfago humano minuciosamente. Describieron dos pequeas venas que por lo general acompaan
las arterias circunferenciales de la lmina submucosa
como venas perforantes originadas a partir de las pequeas venas comunicantes del plexo submucoso y
atraviesan la pared muscular del esfago junto con las
arterias perforantes. stas reciben venas tributarias
provenientes de la capa muscular y forman entonces
las venas extrnsecas extramurales en la superficie del
esfago.1,7,64 En el sistema circulatorio venoso del esfago no se encontraron vlvulas.1,7,64 Las venas extrnsecas drenan hacia los vasos locales de mayor tamao
correspondientes; stos son las venas tiroideas superior
e inferior, que desembocan en las venas braquioceflica y yugular, las venas cigos y hemicigos (o cigos
menor) y las venas gstrica y esplnica.
Tal como demostraron Elze y Beck16 en 1918 existen dos plexos venosos bien definidos dentro de la extremadamente delgada submucosa por debajo de la
mucosa de la hipofaringe (fig. 1-20), exactamente a la
altura de la unin faringoesofgica. Un plexo se ubica
en la cara posterior del msculo constrictor inferior y
el otro se encuentra en la lnea media por detrs del
cartlago cricoides (vase fig. 1-20). En las 10 piezas
estudiadas por Liebermann-Meffert39,43 ambos plexos
tenan un tamao similar, de aproximadamente 2 a 3
cm de ancho y 4 cm de alrgo, y estaban formados por
varias venas de hasta 4 mm de dimetro orientadas
principalmente en sentido longitudinal y unidas entre
s por varias anastomosis transversales. Estas venas reciben sangre proveniente de la hipofaringe, la laringe
y el esfago y drenan hacia las venas tiroideas y yugulares.16 Los plexos venosos pueden explicar la impre-
Hioides
Asta
superior
Cartlago
tiroides
Anterior
Vena larngea
superior
TZ
15
como un rea divisoria de aguas entre ambos sistemas con una resistencia elevada, con un flujo bidireccional.64 Asimismo, en la submucosa y la lmina
propia del extremo inferior del esfago existen anastomosis entre los sistemas porta y general. Las venas superficiales con paredes delgadas pueden agrandarse
cuando existe obstruccin de la vena porta y formar
vrices.7,64
Existen algunos otros aspectos de inters quirrgico.
Debido a su proximidad con el hilio pulmonar y sus
ganglios linfticos, la vena cigos es una de las estructuras afectadas inicialmente durante la diseminacin
extramural de las neoplasias localizadas en la porcin
intermedia del esfago (vase fig. 1-10). En estos casos la vena cigos puede lesionarse fcilmente durante
la reseccin esofgica. En especial durante la diseccin
roma de rescate, esta vena representa un factor de riesgo elevado de causar una hemorragia mortal. La circulacin colateral entre la vena cigos y la vena hemicigos es bien conocida.46,66 Sin embargo, la vena hemicigos, la vena cigos menor accesoria y los troncos venosos intercostales superiores tambin pueden formar
un vaso no comunicado con la vena cigos.46 La vena
hemicigos, si no se diseca, puede ocasionar una hemorragia grave cuando se extirpa el esfago a travs de
toracotoma derecha.
PfZ
Drenaje linftico
PZ
GZ
Fig. 1-21. Radiografa de la circulacin venosa en la unin esofagogstrica y en el esfago tras la inyeccin de gelatina de bario.
Este ejemplo muestra distintas zonas con diferente arquitectura
venosa, como la zona gstrica (GZ), la zona en empalizada (PZ),
la zona perforante (PfZ) y la zona troncal (TZ), as como la red
poligonal irregular de las venas gstricas propiamente dichas. (De
Vianna A, Hayes PC, Moscoso G y cols.: Normal venous circulation of the gastroesophageal junction: A route of understanding
varices. Gastroenterology 93:876, 1987, con permiso.)
16
Volumen I Esfago
Muscular de la mucosa
Saculaciones
endoteliales ciegas
(40-60 mm)
Vlvulas
100 m
Linfticos iniciales
Mucosa
20-30 mm
Sin embargo, las exploraciones realizadas por los autores en condiciones normales no pudieron comprobar
la clsica cadena de ganglios linfticos que rodea el
esfago descrita en los libros de texto e ilustrada por
Netter.46 En 17 piezas no neoplsicas obtenidas en autopsias los autores encontraron slo unos pocos ganglios linfticos periesofgicos pequeos. Esta observacin coincide con el informe de Wirth y Frommhold,70 quienes encontraron ganglios linfticos mediastnicos en slo el 5% de 500 linfografas normales.
Colectores
linfticos
Capa muscular
Vlvula
Adventicia
TUMOR
Capa mucosa
Capa submucosa
Conductos linfticos
Capa muscular
Adventicia
Fig. 1-23. Vas linfticas de la pared esofgica. Se muestra la distribucin del flujo linftico propuesta para explicar la posible
diseminacin local y a distancia de clulas tumorales, incluso la obstruccin de los linfticos distales. El desarrollo embriolgico y la
presencia y la alineacin de las vlvulas indican este patrn de flujo linftico, aunque hasta la actualidad no se ha comprobado
experimentalmente.
COMPARTIMIENTO
Esfago cervical
17
CUELLO
Esfago torcico
TRAX
Esfago terminal
ABDOMEN
Aunque los ganglios linfticos pequeos con un dimetro inferior a 1 mm no son visibles macroscpicamente, microscpicamente pueden detectarse muchos
ganglios pequeos, por ejemplo en el surco traqueoesofgico. Es concebible que estos pequeos ganglios
linfticos aumenten de tamao, incrementando as el
nmero de ganglios visibles. Asimismo, existen diferencias regionales. Los ganglios linfticos, que de vez
en cuando son grandes y numerosos, pueden concentrarse alrededor de la bifurcacin traqueal (carina traqueal).43 De los ganglios estudiados por los autores, la
mayora contena partculas de carbn; sin embargo,
los autores no pudieron establecer mediante las tcnicas disponibles si estos ganglios drenaban el esfago,
los pulmones o ambas estructuras, ni si el flujo se diriga en direccin proximal o distal.43
Los ganglios linfticos de la porcin externa y anterior del mediastino se localizan principalmente en el
tercio superior del trax, mientras que los ganglios
ubicados en el mediastino posterior se encuentran
principalmente en el tercio inferior del trax. Estos
datos coinciden en cierta medida con los obtenidos
por Lam y col.,29 quienes en un estudio amplio encontraron que la mayora de las metstasis provenientes de neoplasias esofgicas se localizaban en el cardias
y el cuello.
El concepto de que la linfa fluye en los conductos
submucosos con ms facilidad en sentido longitudinal
que en sentido transversal a lo largo de las escasas
18
Volumen I Esfago
ubicados por encima de la carina traqueal fluye en direccin superior hacia el conducto torcico o los troncos linfticos subclavios, mientras que la linfa proveniente de los segmentos ubicados por debajo de la carina fluye principalmente hacia la cisterna de Pecquet
a travs de los ganglios linfticos mediastnicos inferiores, gstricos izquierdos y celacos. No obstante, en
condiciones patolgicas el flujo puede cambiar.30,43
Cuando los vasos linfticos se bloquean y dilatan debido a la invasin tumoral, las vlvulas se tornan incompetentes y el flujo retrocede71 (vase fig. 1-23).
Esto explica la diseminacin retrgrada inesperada de
ciertas neoplasias malignas y limita el valor de establecer las vas del flujo normal.
Conducto torcico
El conducto torcico comienza en el extremo proximal de la cisterna de Pecquet, a la altura de la duodcima vrtebra torcica, y atraviesa el diafragma a travs
del agujero artico. Despus asciende por el mediastino posterior, entre la aorta a su izquierda y la vena cigos mayor a su derecha, y contina por detrs del esfago (figs. 1-10 y 1-25). A la altura de la quinta vrtebra torcica e inmediatamente por encima del cayado
de la vena cigos el conducto torcico se dirige hacia la
izquierda, ubicndose a la izquierda del esfago y la columna vertebral.50,57,70,71 Entonces asciende paralelo a
la trquea y el esfago y desemboca en la confluencia
Tronco broncomediastnico
derecho
Vena cava
superior
Vena cigos
Conducto torcico
Esfago
Tronco linftico
yugular
Troncos
linfticos
subclavios
Vena
braquioceflica
Vena
cigos
menor
accesoria
Ganglios
linfticos
intercostales
Conducto
torcico
Vena
hemicigos
Inervacin
La inervacin del esfago depende del componente
visceral (esplcnico) del sistema nervioso autnomo.
ste incluye el sistema simptico y el sistema parasimptico, que ejercen influencias antagnicas sobre el
esfago. Las distintas vas nerviosas se han descrito en
detalle.8,20,66 Los troncos nerviosos y sus ramas principales estn formados por haces nerviosos paralelos
que contienen axones eferentes o aferentes. El tronco
nervioso est rodeado por el epineuro, una vaina de
tejido conectivo denso.
Inervacin extramural
Segn la descripcin clsica, los nervios simpticos
provienen de las cadenas simpticas cervical y torcica, ubicadas a los lados de la columna vertebral (fig. 126). Las otras fuentes de inervacin simptica dirigida
hacia las porciones media e inferior del esfago son los
nervios esplcnicos cardiobronquial y periesofgico,
provenientes del plexo celaco.46 Algunas fibras del sistema nervioso simptico viajan asimismo por los nervios vagos, interconectndose con fibras de los plexos
parasimpticos cervical y torcico.20,46,66
El nervio vago o neumogstrico es el dcimo nervio
craneano y se origina en el ncleo vagal posterior. Las
fibras que inervan el msculo estriado de la faringe y
el esfago, sin embargo, se originan en el ncleo ambiguo. El vago es un nervio mixto e incluye tambin
fibras sensitivas provenientes del ganglio superior y el
ganglio inferior (ganglio nudoso). Los gruesos troncos
de los nervios vagos derecho e izquierdo descienden
bilateralmente (vase fig. 1-26) y emiten fibras para el
nervio larngeo superior (NLS), que inerva la faringe
y la laringe. El nervio larngeo inferior (recurrente,
NLR) derecho abandona el vago y se dirige hacia atrs
rodeando la arteria subclavia (vase fig. 1-26). El NLR
izquierdo abandona el vago y rodea el cayado artico.
A ambos lados, los NLR ascienden sinuosamente hacia el cuello en forma semejante a un cordn flojo42
(figs. 1-27 y 1-28). Se ubican dentro del tejido peritraqueal o periesofgico o, menos a menudo, en el surco traqueoesofgico42 (vase fig. 1-27). El NLR izquierdo est ms prximo a la pared del esfago que
el derecho. Ambos NLR miden 2 a 3 mm de dimetro y originan en proporcin similar 8 a 14 ramas pa-
Derecho
NERVIOS VAGOS
19
Izquierdo
Ganglio nudoso
Ganglio simptico
cervical
Plexo cervical
parasimptico
CADENA SIMPTICA
Fig. 1-27. Se muestra el trayecto sinuoso del nervio larngeo recurrente izquierdo (3) antes de su diseccin de los tejidos peritraqueales subyacentes (2).
La glndula tiroidea (6) an se encuentra en su sitio. Esfago (1), aorta (10),
arteria cartida comn (primitiva) izquierda (7).
20
Volumen I Esfago
Fig. 1-28. Cara posterior de la pared muscular del esfago (1) y la faringe (11).
El nervio larngeo recurrente derecho (3), ampliamente movilizado de su lecho en
el tejido peritraqueal, est traccionado hacia abajo y afuera por detrs de su punto de reflexin (pinza) alrededor de la arteria subclavia (9). Las ramas del nervio
larngeo recurrente penetran en la pared lateral del esfago (1) y la trquea (2). El
lbulo izquierdo de la glndula tiroides (6) est en su posicin normal; el derecho est desplazado hacia atrs. Por debajo del lbulo inferior la arteria tiroidea y
sus ramas rodean los nervios larngeos recurrentes. Se observa el punto de reflexin del nervio larngeo recurrente izquierdo por debajo del cayado artico (10).
Esfago (1), arteria cartida primitiva (7), tronco braquioceflico (8). Obsrvese
la red venosa en la parte superior del msculo farngeo (11), el esfnter esofgico
superior (12) y el nervio frnico (13).
Fig. 1-29. Trayecto del nervio larngeo recurrente izquierdo (3) desde su punto de reflexin a partir del nervio vago (5) hasta su entrada en la laringe, fotografiado desde el
lado externo tras retirarlo de los tejidos peritraqueales. Las fijaciones de la glndula tiroidea (6) se han resecado y la glndula est desplazada hacia atrs para mostrar el nervio larngeo recurrente (3) y la vasculatura que se encuentra por debajo. Esfago (1),
trquea (2), pared del msculo constrictor inferior de la faringe (11) es decir, esfnter
esofgico superior (12). Obsrvese el divertculo de Zenker del lado derecho (flecha).
Inervacin intramural
La delgada estructura de la inervacin esofgica est
formada por una red densa de fibras nerviosas que
contienen numerosos grupos de ganglios. Los ganglios
se localizan entre las capas musculares longitudinal y
circular (plexo de Auerbach) o bien en la submucosa
(plexo de Meissner). Los ganglios del plexo de Auerbach estn dispersos por todo el esfago y contienen
una cantidad variable de clulas. Sin embargo, la concentracin de las clulas ganglionares es mayor en el
esfago terminal y en la unin esofagogstrica.13,46,66
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23
Plano frontal
Superior
o craneal
Plano sagital
Plano transversal
Posterior
o dorsal
Inferior
o caudal
Anterior o ventral
C
LCC = longitud crneocaudal
de ectodermo y endodermo. La tercera capa embrionaria, que aparece en el da 15 entre las dos capas ini-
Alargado
SUCESOS GENERALES
Anidacin
Flexionado
Gastrulacin
Forma de C
Enderezamiento
Alargamiento
Arcos branquiales
11
20
13
5
30
15
21
24
40
8
50
60
Msculo longitudinal
Alargamiento esofgico
Inervacin del esfago y el tabique transversal
Neuroblastos forman el plexo periesofgico
Msculo circular
Eje celaco
Mesodermo
APARICIN
DE TEJIDOS,
RGANOS
Y SUCESOS
EN LA FORMACIN
DEL INTESTINO
ANTERIOR
2,5
2
10
Endodermo
EDAD GESTACIONAL
(das)
1,5
24
Volumen I Esfago
3 semana
4 semana
8 semana
Corte sagital
Corte transversal
Fig. 1-31. Se muestra el tubo intestinal primitivo en tres estadios de su desarrollo (A-C) durante las semanas tercera, cuarta y octava
de la gestacin. Antes de la formacin del pliegue ceflico, durante la tercera semana el saco vitelino es una cavidad ovoidea. Su techo
es el endodermo, que es la capa inferior del disco embrionario. Con la formacin del pliegue ceflico durante la cuarta semana una porcin del saco vitelino queda incluida dentro del embrin. Esto conduce a la formacin de un tubo endodrmico posterior a la cavidad
pericrdica y el tabique transversal; adopta una posicin medial. Los tejidos de la parte superior del intestino anterior forman la membrana bucofarngea, que separa el futuro tubo digestivo de la boca primitiva, el estomatodeo. Lateralmente el intestino anterior est limitado por el mesodermo bronquial. El crecimiento rpido del encfalo con plegamiento transversal y sagital durante la quinta semana
ocasiona la aparente flexin del embrin. La constriccin simultnea en la unin entre el embrin y el saco vitelino separa el intestino
medio primitivo de los restos del saco vitelino. La cavidad amnitica se expande y oblitera el celoma extraembrionario. (1 = embrin, 2
= cavidad del saco vitelino, 3 = cavidad amnitica, 4 = celoma extraembrionario, 5 = citotrofoblasto y mesnquima extraembrionario,
6 = somatopleura, 7 = esplacnopleura, 8 = tabique transversal, 9 = tubo cardaco.)
ciales, es el mesodermo. Da origen a los tejidos conectivos, las capas musculares del intestino y las serosas.
Hacia el da 21 el mesodermo se ha engrosado y forma masas longitudinales, el mesodermo paraaxial, que
progresivamente se segmenta en direcin craneocaudal en cubos de tejido denominados somitas (fig. 1-32).
Este proceso finaliza con la formacin de 33 a 35
somitas hacia el da 31 del perodo embrionario. La
separacin del endodermo y el ectodermo por el mesodermo permite que el endodermo lleve a cabo los
cambios importantes necesarios para el desarrollo del
intestino primitivo, que se forma durante la cuarta semana.10 Los pliegues ceflico, caudal y laterales comprimen la parte posterior del saco vitelino, que es incorporado como un borde (vase fig. 1-31A y B). Las
compresiones sucesivas con formacin de un cilindro
corporal aproximadamente hacia el da 28 dividen el
saco vitelino en una parte extraembrionaria (que involuciona y desaparece hacia la semana 12) y una parte
intraembrionaria, que representa el origen del tubo
digestivo y sus glndulas accesorias (fig. 1-31C y fig.
1-33). Inicialmente, una membrana bucofarngea separa la parte superior del tubo endodrmico de la cavidad estomodeal (vanse figs. 1-31B y C, 1-32B y 133). En este estadio, el aparato digestivo inicial se di-
25
B
2
1
7
3
6
25 das
30 das
35 das
26
Volumen I Esfago
DERIVADOS DE
PRIMORDIO DE
1 Cabeza
2 Faringe / Laringe
Bolsas farngeas (a)
Arcos branquiales (b)
Porcin superior del intestino anterior (c)
3 Trquea
4 Esfago
Tejidos corporales
5 Estmago
Mesodermo paraaxial
Somitas del tronco (g), incluidos
mesnquima axial y msculo visceral
Porcin inferior del intestino anterior (d)
Intestino medio (e)
Intestino posterior (f)
6 Pncreas
7 Hgado
8 Extremidad superior
Fig. 1-34. Esquema de un corte transversal realizado a travs del cuerpo de un embrin humano de 28 das. Los intestinos anterior,
medio y posterior estn diferenciados. El estmago, sin embargo, todava se observa como un segmento asimtrico del tubo. El cuerpo,
inicialmente alargado, se dobla debido al nmero creciente de somitas y a la prominencia de la cabeza. Esto otorga al embrin forma de
C. La lnea horizontal del lado izquierdo indica el lmite entre los derivados branquiales y aquellos de los somitas. La zona de puntos
en el intestino indica el lmite caudal del intestino anterior, que es desproporcionadamente grande en comparacin con los intestinos
medio y posterior. (Segn Hinrichsen KV: a. Tubo digestivo, b. Sistema nervioso perifrico, c. Venas. En Hinrichsen KV [ed.]: Human
Embryologie: Lehrbuch und Atlas der vorgeburtlichen Entwicklung des Menschen. Berln, Springer-Verlag, 1990, pgs. 105, 449, 516,
con permiso.)
Fig. 1-35. Formacin del brote traqueal (1) a partir del intestino anterior. Se muestran la faringe primitiva (2), el esfago (3), el pliegue traqueoesofgico (4) y el estmago (5). Aunque esta fotografa es de un embrin de pollo, se asemeja mucho a las reconstrucciones
en placa de cera de los embriones humanos de 3 a 5 mm de LCC estudiados por Zwa-Tun44, que emplearon el material de la coleccin
Carnegie. Cortes sagitales. Imgenes de microscopia electrnica de barrido de las caras externa (A) e interna (B) y corte histolgico
(C). (Cortesa del Dr. D. Kluth, Hamburgo.)
3 semana
4 semana
27
5 semana
Faringe
Surco
Trquea
Esfago
Divertculo traqueal
Brotes pulmonares
d
i
Fig. 1-37. Cortes histolgicos teidos con hematoxilina y eosina, 5 mm, de dos embriones humanos de edad similar, 44 mm
(A) y 46 mm (B) de LCC, y a travs de un nivel semejante en
la abertura torcica. A es un corte en el plano transversal observado desde el lado caudal y B es un corte sagital observado desde la izquierda. El esfago se encuentra en posicin posterior.
Ambos cortes muestran tejidos primitivos en desarrollo pero las
relaciones entre los rganos son como las observadas en el adulto, como la relacin ntima entre el esfago (1) y la trquea (2).
3 = membrana traqueal, 4 = cartlagos traqueales, 5 = mucosa
en desarrollo (obsrvese la diferencia en las capas celulares entre
1 y 2), 6 = submucosa esofgica (obsrvese la dimensin de la
porcin tisular en comparacin con 7), 7 = tnica muscular con
capa muscular circular grande y capa longitudinal pequea, 8 =
futuros nervios larngeos inferiores (recurrentes) derecho (d) e
izquierdo (i), 9 = mediastino primitivo con tejido indiferenciado en los espacios previsceral y retrovisceral, 10 = cavidades
pleurales (celoma), 11 = fascia vertebral primitiva. (De la coleccin de Liebermann-Meffert.)
Volumen I Esfago
28
El crecimiento asimtrico de la pared gstrica3,28 sugerira cambios de posicin del estmago28,29 pero, de
hecho, no hay datos que indiquen una rotacin mecnica esofgica19 o gstrica.11,29 A medida que crece el
embrin el lado izquierdo del estmago primitivo se
agranda progresivamente y forma la curvatura mayor.3,29 En comparacin con el lado derecho, que se
transformar en la curvatura menor, este agrandamiento coincide con un aumento local de la actividad
mittica en la pared de la curvatura mayor, en especial
en la zona del futuro fondo gstrico.3 Los procesos de
crecimiento del fondo gstrico establecen la unin
esofagogstroca, inicialmente mal delimitada (fig. 138A a D).27,29,33,34 Las variaciones individuales de la
altura del fondo gstrico y la agudeza del ngulo de
His (ngulo cardaco) persisten durante el perodo fetal posterior.
FORMACIN Y DIVISIN DE
LA CAVIDAD CORPORAL
INTRAEMBRIONARIA
Las principales cavidades del tronco surgen a partir
de la porcin intraembrionaria del celoma (vase fig.
1-31). Aparecen en el mesodermo lateral y cardigeno
en el embrin de 21 das. La degeneracin parcial del
mesnquima anterior ocasiona la fusin de las cavidades dispuestas de a pares. El celoma se agranda y se extiende desde el trax hasta la pelvis. La cavidad corporal comn puede subdividirse en tres partes: la cavidad pericrdica, las cavidades pericardioperitoneales
semejantes a conductos, que originarn la cavidad
pleural, y la cavidad peritoneal. El mesotelio prove-
=1 mm
=1 mm
10 mm LLC
=1 mm
UGE
100 mm LLC
Pi
20 mm LLC
=1 mm
=1 mm
29
180 mm LLC
50 mm LLC
niente del mesodermo somtico reviste la pared parietal y el mesotelio proveniente del mesodermo esplcnico reviste la pared visceral.
ESTRUCTURAS DE FIJACIN
DEL ESFAGO
Y EL DIAFRAGMA
La porcin caudal del intestino anterior, el intestino
medio y el intestino posterior estn suspendidos en la
cavidad peritoneal por el mesenterio posterior, que se
forma a partir del mesnquima corporal posterior. La
porcin craneal del intestino anterior, sin embargo, se
ubica en la ancha masa mesenquimtica de tejido conectivo embrionario que se extiende desde el esternn
hasta la columna vertebral. Esta estructura forma el
mediastino anterior y posterior primitivo. Caudalmente la parte anterior est fijada por una placa mesenquimtica transversal que separa el primordio del
corazn del hgado, llamada tabique transversal (vanse figs. 1-31 y 1-34). En el cordn umbilical y cerca
del tabique transversal se ubican las venas onfaloentrica y umbilical.
Los brotes pulmonares crecen dentro del mesnquima rodeando los espacios pericardioperitoneales. Estos pequeos conductos se expanden, separando los
tejidos de la pared corporal lateral en protrusiones
mesenquimticas.39 Durante la sexta semana estas
protrusiones se extienden desde una posicin posteroexterna hasta una anterointerna. Desarrollan pliegues de tipo mesentrico que posteriormente se convierten en membranas. Hacia el final de la sexta semana los extremos libres de estas membranas se fusionan
con el mesodermo anterior y posterior al esfago y
con el tabique transversal (vase fig. 1-33). Sostenidas
por el rpido crecimiento del hgado, las distintas porciones que se transformarn en el diafragma aslan la
porcin caudal del conducto pericardioperitoneal, separando de este modo las cavidades pleural y peritoneal (fig. 1-40).
De vez en cuando y principalmente del lado izquierdo, la cavidad pleuroperitoneal permanece abierta,
formando el agujero de Bochdalek congnito que permite una comunicacin libre entre el trax y el abdomen. El contenido abdominal puede entonces herniarse hacia el trax y ocasionar trastornos neonatales.
La infrecuente persistencia del agujero de Morgagni se
debe a la persistencia de una brecha en el borde costoesternal del diafragma, esto favorece las hernias hacia el mediastino anterior. El desarrollo incompleto de
la musculatura derivada de la pared corporal lateral
puede ocasionar una eventracin congnita del diafragma.
El diafragma se origina a partir de cuatro estructuras20,43 (fig. 1-41). La porcin mayor proviene del tabique transversal que se ha fusionado con el mesnquima anterior del esfago y finalmente forma el tendn central del diafragma. La porcin media proviene
30
Volumen I Esfago
Fig. 1-40. Estructuras de fijacin ubicadas por encima de la unin
esofagogstrica (corte sagital a travs de un embrin humano de 15
mm de LCC). El corte es paralelo al esfago y el estmago, pero no
pasa por sus luces. (1 = diafragma, 2 = esfago, 3 = membrana frenoesofgica, 4 = estmago, 5 = hgado, 6 = cavidad pleural, 7 = cavidad abdominal, 8 = vacuolas en la mucosa.) Las flechas pequeas
sealan la pared muscular en diferenciacin. (Cortesa del Dr. Fernndez de Santos, Madrid.)
del mesnquima posterior del esfago y origina los pilares del diafragma. Los pilares se forman en un sitio
donde se fusionan el tabique transversal y la membrana pleuroperitoneal. La porcin muscular perifrica
del diafragma se origina a partir de la porcin posteroexterna del tejido de la pared corporal. El agrandamiento de la cavidad pleural ocasiona separacin de
este tejido con posterior formacin de una membrana.
Tabique transversal
Tendn central
Membranas pleuroperitoneales
Aorta
Pared corporal
Pilares
Fig. 1-41. Los cuatro orgenes tisulares del diafragma. (De Moore KL: The Developing Human, Filadelfia. W.B. Saunders, 1988, con
permiso.)
del pericardio, ocasiona un descenso aparente del diafragma.43 Hacia el final de la sexta semana el diafragma se ha formado por completo y se ubica a la altura
de los somitas torcicos. Hacia el final de la sptima
semana alcanza su posicin definitiva a la altura de la
primera vrtebra lumbar. En el estadio de 15 mm de
LCC el diafragma puede identificarse por su musculatura caracterstica (vase fig. 1-40). Se supone que la
musculatura del diafragma se origina a partir de los
miotomas cervicales. La porcin mayor, no obstante,
probablemente proviene de los miotomas torcicos
cuando la pared corporal lateral se agranda debido a la
expansin de las cavidades pleurales. La membrana
frenoesofgica, que mantiene el esfago en su lugar
dentro del hiato diafragmtico (vase fig. 1-40), se diferencia tras la especializacin de la musculatura esofgica.
Hacia el final del perodo embrionario, a comienzos
de la novena semana, se han establecido las formas definitivas de los principales rganos. De aqu en adelante el aspecto externo de los rganos es menos afectado por el desarrollo adicional. Durante el perodo
fetal, que comienza en la novena semana, tiene lugar
la maduracin y el crecimiento de los distintos tejidos
y rganos.
ORGANIZACIN TISULAR
DEL INTESTINO ANTERIOR
Musculatura
La musculatura esofgica se desarrolla a partir de los
mioblastos del mesodermo que rodea el intestino primitivo. Estas clulas provienen de clulas mesenquimticas. En el intestino anterior aparecen dos tipos de
tejido muscular en localizaciones especficas. Estos
son msculo estriado esqueltico en la faringe, la laringe y la porcin superior del esfago, y msculo liso
visceral en las porciones media e inferior del esfago y
el intestino. El msculo estriado proviene de los arcos
branquiales caudales y est inervado por las ramas
branquiomotoras de los nervios vagos. El msculo liso del intestino anterior proviene del mesodermo visceral esplacnopleural y est inervado por el sistema
nervioso simptico. Las clulas mesenquimticas que
originan la musculatura son todas morfolgicamente
similares antes de que los mioblastos se diferencien en
clulas musculares estriadas y lisas. Ambos tipos musculares aparecen simultneamente en la cara externa
del tubo esofgico y se observan como una condensacin anular de ncleos alargados en el embrin de 10
mm de LCC (figs. 1-42A y 1-43). Estas clulas forman la capa muscular circular de la lmina muscular.
En este estadio, en la pared gstrica no existe una dis-
31
posicin semejante. La capa muscular longitudinal est mal establecida pero en el embrin de 15 mm de
LCC est diferenciada. En el estadio de 20 mm de
LCC ambas capas musculares, circular y longitudinal,
estn desarrolladas y forman una lmina completa alrededor del esfago (vase Fig. 1-42B). Sin embargo,
en este estadio la musculatura forma una lmina de tejido muy delgada en comparacin con el espesor de la
mucosa y la submucosa. Hacia el estadio de 24 mm de
LCC puede observarse la muscular de la mucosa y sta est bien establecida en el estadio de 65 mm de
LCC (vanse figs. 1-42C y D).
Los haces musculares del esfago pueden distinguirse macroscpicamente en el feto de 76 a 90 mm de
LCC.34 En ese momento, la disposicin de las fibras
en las capas musculares del esfago y en la unin esofagogstrica es comparable con la observada en el
adulto.28,29
32
Volumen I Esfago
Fig. 1-42. Cortes transversales del esfago en embriones de 8,5 mm (A), 12,5 mm (B), 20 mm (C) y 40 mm (D) de LCC. El epitelio de la mucosa que reviste la luz (1) es cilndrico estratificado en el embrin de 8,5 mm de LCC, se vacuoliza entre los estadios de 12,5
a 20 mm de LCC y se hace cilndrico estratificado en el embrin de 40 mm de LCC. En el embrin de 8,5 mm el tejido que rodea el
epitelio est formado principalmente por mesnquima indiferenciado. La diferenciacin de la capa muscular interna puede identificarse por la condensacin celular alrededor del anillo mucoso observada en A (2). En la parte exterior del tubo del intestino anterior se observan reas claras de clulas nerviosas, precursoras de los nervios larngeos recurrentes (3). En los estadios de 12 y 20 mm de LCC la
capa muscular interna est ms desarrollada. La capa muscular longitudinal externa y la muscular de la mucosa, sin embargo, pueden
identificarse slo en el embrin de 40 mm de LCC. Durante este desarrollo, la inervacin extrnseca y en especial el nervio larngeo recurrente han adquirido un tamao notorio (3). Se observan tambin los cambios del dimetro y la forma de la luz esofgica que tienen
lugar durante el desarrollo. (A, B y D de la coleccin de Liebermann-Meffert; C de Enterline H y Thompson J: Pathology of the Esophagus. Heidelberg, Springer, 1984, con permiso.)
yora de las vacuolas ms grandes contienen un material algo fibroso (vase fig. 1-45A y B). Con la desaparicin de las vacuolas, que es completa en el feto
B
Fig. 1-43. Comparacin de cortes transversales realizados a travs
del esfago (A) y el estmago (B) en un embrin de 8,5 mm de
LCC. El epitelio esofgico cilndrico estratificado est formado por
tres capas; presenta una capa de clulas basales con grandes ncleos
ovales. La membrana basal observada en este caso puede no ser visible en todos los embriones en este estadio de desarrollo. El estmago presenta un epitelio con menos capas y una membrana basal
claramente visible. (De la coleccin de Liebermann-Meffert.)
33
34
Volumen I Esfago
Glndulas
Pavimentoso
250
200
150
110
90
75
Mltiples
40
Cilios
4
20
12
3
Longitud
crneocaudal
(mm)
Vacuolas
2-3
Cilndrico
Dimetro
de la luz
Capas celulares
Caractersticas especiales
Tipo celular
inicialmente con forma de hendidura (vanse figs. 142 y 1-44) o elptica, se torna angosta y asimtrica y
posteriormente adopta una forma singular (vase fig.
1-42A a C). Este fenmeno es ms pronunciado en los
35
Fig. 1-45. Corte transversal de la porcin media del esfago que muestra los estadios con vacuolas de la mucosa en embriones de 12,5
mm (A), 20 mm (B) y 40 mm (C y D) de LCC. Las vacuolas se ubican entre las clulas epiteliales. Algunas de ellas son grandes, con
un dimetro que de vez en cuando es mayor que la luz esofgica. Los cortes seriados sugieren que algunas vacuolas pueden ser incluso
multiloculadas (C y D). Clulas epiteliales estiradas pequeas forman tabiques que las separan de la luz esofgica (C). Algunas de las vacuolas contienen cmulos de material fibrilar (flechas en A y B). (L = luz esofgica, V = vacuola). (A de la coleccin de Liebermann-Meffert; B de Enterline H y Thompson J: Diseases of the Esophagus. Heidelberg, Springer-Verlag, 1984, con permiso; C y D por cortesa
de los Dres. Fernndez de Santos y Tello Lpez, Madrid.)
36
Volumen I Esfago
D
Fig. 1-46. Cortes transversales del esfago en distintos estadios
del desarrollo de la mucosa. A. Epitelio cilndrico ciliado seudoestratificado en un embrin de 28 mm de LCC. B. Clulas cilndricas ciliadas. Las clulas caliciformes estn presentes en la parte
superior de varias capas de clulas poligonales que representan el
reemplazo inicial por epitelio pavimentoso encontrado en el feto
de 190 a 230 mm de LCC. C. Estadio ms avanzado del proceso
de reemplazo pavimentoso en el cual pueden persistir hasta el nacimiento zonas residuales de epitelio ciliado. D. Islote residual de
clulas secretoras de mucina en el esfago de un recin nacido.
(De Enterline H y Thompson J: Diseases of the Esophagus. Heidelberg, Springer-Verlag, 1984, con permiso.)
Fig. 1-47. Durante el ltimo trimestre del desarrollo fetal el crecimiento descendente del epitelio superficial comienza a generar
las futuras glndulas submucosas. En la superficie ubicada por encima del epitelio pavimentoso hay unas pocas clulas ciliadas. (De
Enterline H y Thompson J: Diseases of the Esophagus. Heidelberg, Springer-Verlag, 1984, con permiso.)
VASCULARIZACIN
DEL INTESTINO ANTERIOR
Los vasos se forman en el estadio somtico temprano en el mesnquima somatopleural de la pared corporal. El intestino anterior est irrigado por dos arterias principales. Una se localiza en el mesnquima de
los arcos farngeos cuarto a sexto y representa el siste-
37
ma arterial de los arcos articos que rodea parcialmente la faringe (fig. 1-49). Estos vasos tambin irrigan el intestino anterior superior y medio. Hacia el final del perodo somtico (5 mm de LCC) se desarrollan un par de arterias de los arcos farngeos en el mesnquima del sexto arco branquial, que originan ra-
I. FUENTE DE IRRIGACIN
II. FUENTE DE IRRIGACIN
Corazn
Intestino anterior
Tabique transversal
Tallo vitelino
38
Volumen I Esfago
dia. Los vasos viscerales de la aorta infradiafragmtica se fusionan para formar el tronco celaco, que origina ramas para la porcin inferior del intestino anterior y para las arterias mesentricas superior e inferior
(vase fig. 1-49).
Por tanto, existen varios cambios en la distribucin
vascular primitiva que llevan al establecimiento de la
distribucin arterial definitiva. Sin embargo, los vasos
provenientes de la regin branquial, incluso tras el enderezamiento del embrin y el alargamiento del esfago, tienen un flujo dirigido distalmente, mientras que
los vasos provenientes del tronco celaco contribuyen
a la irrigacin del esfago pero con un flujo dirigido
cranealmente (vase fig. 1-49). Una caracterstica que
merece una atencin especial es que el drenaje venoso
y el drenaje linftico siguen el mismo patrn de flujo
bidireccional pero con sentido inverso (fig. 1-50). Esta orientacin nunca cambia desde la vida fetal hasta
la adultez.
Debe recordarse que el esfago se forma a partir de
dos orgenes tisulares distintos: el tejido de la cabeza y
el cuello y el mesnquima corporal (vanse figs. 1-31
y 1-34). Este origen ocasiona la formacin de dos
reas que se desarrollan simultneamente mientras
conservan una delimitacin comn a la altura de la bifurcacin traqueal (vase fig. 1-50). Este hecho tiene
cierta importancia en cuanto a la direccin del flujo
linftico y, en especial, en cuanto a las neoplasias esofgicas.
El sistema linftico aparece simultneamente con el
sistema venoso, dos semanas despus del aparato cardiovascular. En la regin yugular se desarrollan saculaciones linfticas (fig. 1-51) y los vasos linfticos definitivos pueden identificarse en el intestino anterior y
la trquea del embrin de 11 mm de LCC durante la
sexta semana.8,32
DERIVADOS DE
LOS ARCOS BRANQUIALES
Msculo estriado
Nervio vago
Arco artico
MESODERMO ESPLCNICO
Msculo liso
Inervacin simptica
39
Vagos
IX par
III par
Ganglio semilunar
4
3
5
XI par
CI
Ganglio
tico
Ganglio
nudoso
Ganglio
submaxilar
Ganglio ciliar
Ganglio
esfenopalatino
Plexo
cardaco
TI
Glndula
suprarrenal
Aorta
Nervios
esplcnicos
Ve
nt
rc
ulo
Arteria celaca
Arteria mesentrica
superior
Plexo celaco
Ramos comunicantes
LI
SI
Tronco simptico
Fig. 1-52. Sistemas nerviosos parasimptico y simptico en relacin con el intestino anterior en un embrin humano de 18 mm
de LCC. (De Hinrichsen KV: a. Tubo digestivo, b. Sistema nervioso perifrico, c. Venas. En Hinrichsen KV [ed.]: Human Embryologie: Lehrbuch und Atlas der vorgeburtlichen Entwicklung des
Menschen. Berln, Springer-Verlag, 1990, pgs. 305, 449, 516,
con permiso.)
la gestacin.15 En el embrin de 35 mm de LCC pueden identificarse fibras nerviosas submucosas dispersas. Estas fibras se transforman en el plexo submucoso. Segn Hewer,12 este plexo no est bien desarrollado hasta el estadio de 67 mm de LCC, pero su desarrollo es completo en el feto de 80 mm de LCC.40 En
el feto de 90 mm de LCC el plexo submucoso es extenso y est formado por fibras nerviosas delgadas y
ganglios. La inervacin de la muscular de la mucosa es
especialmente abundante en el feto de 140 mm de
LCC.
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