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La popularidad creciente de las terapias cognitivoconductuales indica no solo el atractivo clnico de estas
tcnicas de tratamiento sino tambin sus favorables
resultados registrados en las investigaciones (p.e.: Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979; Gid, Linehan y Smith, 1978;
Kendall y Wilcox, 1980; Meichembaum, 1977). El tratamiento cognitivo-conductual ha sido aplicado con xito a
entidades clnicas tan dispares como la falta de asertividad
(Linehan, Golgfried y Goldfried, 1979); depresin (Rush,
Beck. Kovaks y Hollon, 1977); impulsividad (Kendall y
Browsell, 1985); control de la ira (Novako, 1976); y
condiciones de ansiedad (Goldfried, Linehan, Smith,
1978); y cefalea tensional (Finn, DiGiuseppe y Culver, in
press). Adems varios estudios de meta-anlisis han
demostrado que la modificacin de autoafirmaciones
(Dush, Hert y Schroeder, 1983) y la reestructuracin
cognitiva (Miller, Berman, 1983) son tcnicas teraputi23
cas eficaces. Tambin hay varias revisiones bibliogrficas que apoyan la eficacia de la Terapia Racional-Emotiva
(Haaga y Davison, 1989) y de la terapia cognitiva (Hollon
y Beck, 1986). Hay pocas investigaciones que hayan
comparado la eficacia relativa de los distintos abordajes
cognitivos, o la eficacia de tcnicas cognitivas especifcas
dentro de cualquier paquete de tratamiento basado en
tcnicas cognitivas. De hecho, solo hemos detectado un
estudio que comparaba dos tratamientos cognitivos con
una poblacin clnica. Warren, McLellarn y Panzoha
(1984) compararon la terapia racional-emotiva de Ellis
con la terapia cognitiva de Beck en el tratamiento de
pacientes deprimidos con baja autoestima. Hallaron que
los dos tratamientos eran igualmente eficaces y superiores a un grupo control de lista de espera. Indudablemente,
esta ausencia de estudios comparativos de resultados se
debe al reciente desarrollo de las tcnicas cognitivoRET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996
conductuales. Sin embargo, tambin puede ser a la aprobacin involuntaria del mito de la uniformidad (Kiesler,
1966), la asuncin implcita de que los procedimientos
teraputicos que surgen de las teoras relacionadas
conceptualmente son similares en la prctica y consiguen
resultados equivalentes para una variedad de trastornos.
En la practica real, los terapeutas cognitivo-conductuales
ofrecen una serie de tcnicas de tratamiento distintas pero
relacionadas derivadas de modelos tericos similares
aunque no idnticos.
A pesar del estudio de Warren, McLellan y
Panzoha (1984), una asuncin de equivalencia teraputica puede ser infundada y prematura. La evidencia
de la eficacia de una terapia cognitivo-conductual
puede no ser evidencia de todos los tratamientos
basados en el abordaje cognitivo para un trastorno
dado. La continua ausencia de pruebas empricas de
la asuncin de la uniformidad es un tema de inters y
preocupacin a medida que la eficacia de las terapias
congnitivo-conductuales crece y se extiende a una
diversidad creciente de trastornos psicolgicos. Los
objetivos principales del presente estudio fueron
evaluar la validez de la asuncin de uniformidad y
determinar si varias terapias cognitivas eran igualmente eficaces en el tratamiento de un trastorno
particular. Pretendiamos evaluar la eficacia relativa
de varias de las terapias cognitivas ms populares e
influyentes, comparndolas entre s y en comparacin a un tratamiento estndar bien estudiado.
Comparamos la terapia racional-emotiva de Ellis
(Ellis, 1962, 1985), la terapia cognitiva de Beck
(Beck, 1976, 1985), el entrenamiento en auto-instrucciones (Meichenbaum, 1977), entrenamiento
interpersonal cognitivo, solucin de problemas
(Spivak, Platt y Shure, 1976) y entrenamiento en
asertividad, una terapia conductual, en el tratamiento
de la ansiedad social. El entrenamiento en asertividad
fue incluido como marco de referencia con el que
comparar los tratamientos cognitivos dado su demostrado xito en el tratamiento de la inhibicin social
(Heimberg, Montgomery, Madsen y Heimberg, 1977).
Un objetivo secundario del estudio que nos ocupa, fue extender la aplicacin de las terapias cognitivas
al tratamiento de la ansiedad social, un problema
clnico frecuente y grave (Lawlis, 1971; Martinson y
Zerface, 1970), que parece tener un importante componente cognitivo (Cacioppo, Glass y Merluzzi, 1979;
Glass y Arnkoff, 1983) y sin embargo cuenta con una
historia limitada de investigaciones en la literatura de
resultados de terapia cognitiva (Kanter y Goldfried,
1979). Las principales hiptesis investigadas en este
estudio fueron:
RET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996
Para asegurar la mxima comparabilidad entre sesiones de una misma terapia todas las sesiones fueron grabadas
y despus las cintas fueron supervisadas por el primer
autor. Todos los otros aspectos de procedimiento fueron
idnticos para todos los grupos de tratamiento.
Medidas dependientes.
Las medidas utilizadas para evaluar los resultados
del tratamiento fueron seleccionadas para evaluar ansiedad social auto-informada, ansiedad general y estados
emocionales relevantes clnicamente, y las manifestaciones fisiolgicas y conductuales concomitantes a la ansiedad
social. Las medidas de auto-informe de la ansiedad social
incluyeron las escalas de Miedo a la Evaluacin Negativa
(Fear of Negative Evaluation -FNE-) y de Evitacin y
Preocupacin Social (Social Avoidance and Distress SADS-) (Watson y Friend, 1969) que miden
respectivamente el miedo a la evaluacin social y las
molestias en las situaciones interpersonales. El inventario de ansiedad S-R (Endler, Hunt y Rosenstein, 1962) se
administr para evaluar la generalizacin de los efectos
de la terapia a otras reas a parte de la ansiedad social. Los
siete tems relacionados con situaciones potencialmente
provocadoras de ansiedad (empezar un viaje largo en
coche, estar solo en el bosque por la noche) eran el foco
de anlisis. El listado de adjetivos de afectaciones mltiples (Multiple Affect Adjective Cheklist -MAACL-,
Zuckerman y Lubin, 1965) fue administrado para evaluar
si los sujetos experimentaban tres emociones clnicamente
relevantes asociadas a la ansiedad social: ansiedad general, hostilidad y expresin. SE administr el listado
MAACL segn sus instrucciones generales, pidiendo a
los participantes que indicaran como se sentan generalmente. El MAACL fue administrado despus de 5 sesiones
de tratamiento para comprobar la eficacia de los tratamientos en ese punto. Los sujetos del grupo control de
lista de espera completaron el MAACL tras un periodo de
cinco semanas.
La evaluacin fisiolgica y conductual de la ansiedad social fue recogida en el contexto de interaccin con
una persona del sexo contrario. La frecuencia cardaca
(pulso) fue registrada durante un minuto, cinco minutos
antes y durante la interaccin mediante un pulsmetro de
dedo adherido al dedo ndice de la mano dominante. Los
componentes conductuales de la ansiedad social fueron
evaluados durante la interaccin por dos jueces entrenados que utilizaron el listado de conductua cronometrada
(Time Behavioral Checklist -TBCL-) (Paul, 1966), adaptado para situaciones sociales (Borrkovec, Stone, OBrien,
y Kaloupek, 1974). Los jueces observaron la interaccin
a distancia dentro de la habitacin de la entrevista. Inmediatamente antes de la primera sesin, los sujetos
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de la situacin para determinar qu disparaba las autoafirmaciones negativas. Se distribuyeron papeles con
tareas para casa, se explic y asign su uso.
Las sesiones tercera a sexta se dedicaron a la continuacin del desarrollo de un marco cognitivo y a la
facilitacin de estrategias cognitivas de afrontamiento.
Los participantes recibieron ms entrenamiento en la
identificacin de sus auto-afirmaciones negativas, y se
prest atencin a los aspectos de auto-frustracin y autocumplimiento de ese tipo de pensamientos. Se present el
afrontamiento mediante auto-instrucciones, descomponindolo en las partes que lo componen (p.e.: prepararse
para el estresor, auto recompensarse por haber afrontado
con xito una situacin). Esto se practicaba ms tarde con
ensayos conductuales. En las sesiones sptima a dcima,
se consolidaron estas habilidades mediante la continuacin de ensayos conductuales y la aplicacin a
enfrentamientos de la vida real. Como en los otros tratamientos, los sujetos asumieron una mayor responsabilidad
en la direccin de estas sesiones, que se centraron ms
intensamente en experiencias con la asignacin de tareas
para casa.
Entrenamiento en asercin. Este programa de tratamiento como modelo el entrenamiento en asercin para
habilidades sociales descrito por McFall y Marston (1070),
McFall y Twentyman (1973), y MasDonald, Lindquist,
Kramer, McGrath y Rhyme (1975). La primera sesin se
dedic a ensear el concepto de la asercin apropiada y a
explicar su importancia dentro de la conducta
interpersonal. En la sesin dos se introdujeron algunas
habilidades asertivas, por ejemplo, iniciar una conversacin. Las sesiones tercera a dcima se centraron en la
formacin de conductas asertivas y sociales ms complejas, mediante las tcnicas de modelado y ensayo
conductual. Se prest especial atencin a las dificultades
de asertividad de la vida real, a las experiencias de
asertividad y a los ejercicios de asercin especial (p.e.:
emitiendo o recibiendo crticas). Como en los otros programas de tratamiento, cada semana se asignaron tareas
para casa y se explic el uso de las instrucciones escritas
con las tareas a realizar. En las ltimas sesiones, los
sujetos asumieron una creciente responsabilidad en la
direccin de las reuniones.
Grupo control de lista de espera. A los sujetos de esta
condicin se les dijo que sufriran un retraso en la atencin para tratamiento debido al tamao limitado de los
grupos teraputicos. Recibieron bateras de evaluacin
pre-test y post-test idnticas a las de los participantes en
las condiciones experimentales y en el mismo momento
que ellos, y se les ofreci terapia inmediatamente despus
de la evaluacin post-test.
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Terapeutas.
Los terapeutas fueron tres hombres, estudiantes
licenciados avanzados de psicologa clnica, con entrenamiento en investigacin de cada aproximacin
teraputica. Cada terapeuta mantena una hiptesis
distinta de qu terapia sera ms efectiva. Este hecho
balance posibles sesgos. Adems cada terapeuta dirigi un grupo de cada uno de los tratamientos. Para
asegurar la consistencia de los tratamientos y minimizar diferencias entre los terapeutas se utilizaron
manuales detallados de terapia, sesiones frecuentes de
supervisin y grabacin de cintas de audio que despus
se valoraban. Adicionalmente, los terapeutas se consultaban entre ellos para consensuar el manejo de
problemas no discutidos en el manual. Cada terapeuta
trat aproximadamente el mismo nmero de pacientes
en cada condicin teraputica.
Comprobacin de manipulacin. Para asegurar que
los terapeutas realmente administraban lo previsto, se
grabaron todas las sesiones en cintas de audio, con el
consentimiento de los terapeutas y los sujetos participantes. Esto supuso cincuenta cintas de hora u hora y media.
De cada tratamiento se escogieron las sesiones segunda,
quinta y octava para revisarlas. De cada una de estas
cintas se seleccionaron dos fragmentos de quince minutos
para revisarlos: de los 15 a los 30 minutos de la sesin y
de los 60 a los 75 minutos. Cada fragmento fue valorado
por dos evaluadores. Los evaluadores eran estudiantes de
primer curso. Se les indic que estudiaran los cinco
manuales de tratamiento para que se familiarizaran con
los distintos formatos. Despus de estudiarlos, y con el fin
de demostrar al investigador principal que haban entendido los tratamientos, se les pidi que ejecutaran un
ensayo conductual, de 5 minutos de duracin y de cada
uno de los tratamientos, de un problema clnico estandarizado. Cada evaluador escuch los 30 fragmentos de
terapia. Despus de escuchar cada fragmento el evaluador
emita un juicio sobre a qu categora perteneca el
tratamiento de la cinta.
Los evaluadores estuvieron de acuerdo en 28 de las
30 cintas, acuerdo del 93%. En cuanto a los dos fragmentos que se disputaron, result que en ambos uno de los
evaluadores asignaba la sesin a la categora TRE (terapia
racional emotiva) y el otro la asignaba a la categora TC
(terapia cognitiva). Hubo un perfecto acuerdo entre
evaluadores para las intervenciones EAI (entrenamiento
en auto-instrucciones), ERPCI (resolucin de problemas
cognitivos interpersonales) y entrenamiento en asertividad.
Las intervenciones TRE y CT eran las ms similares y se
confundieron ocasionalmente, an as, se pudieron diferenciar correctamente en el 93% de los casos.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996
RESULTADOS.
Anlisis iniciales.
Antes de llevar a cabo el anlisis principal de este
estudio, se realizaron varios anlisis preliminares con el
fin de identificar fuentes de influencia extraas. Los
anlisis de la varianza realizados para todas las variables
dependientes no mostraron diferencias pretest entre los
seis grupos en ninguna de las medidas utilizadas en este
estudio, indicando la equivalencia de los grupos antes del
tratamiento. Las comparaciones entre los tres terapeutas
en todas las variables dependientes mostraron nicamente cinco F significativas, de 56 posibles, un nmero que
no excede substancialmente el nivel del azar. Adems, no
se identificaron efectos significativos de la variable experiencia del terapeuta. Por consiguiente, los datos
procedentes de los tres terapeutas se tomaron conjuntamente en los anlisis posteriores. Para determinar si las
razones de todos los grupos de terapia eran igualmente
crebles, despus de dar las razones se llev a cabo un
anlisis de la estimacin de las expectativas de mejora que
los sujetos tenan antes del tratamiento. Este anlisis no
revel diferencias significativas, indicando que la esperanza de obtener beneficios de la terapia era similar en los
sujetos de todos los grupos. Estos resultados sugieren la
comparabilidad de todos los grupos con respecto a los
efectos inespecficos asociados a las expectativas de
mejora y las caractersticas de la demanda.
En el post-test, se pidi a los sujetos que evaluaran
a su terapeuta en cuatro escalas bipolares de tres puntos
referidas a competencia y atractivo. Los anlisis de estas
respuestas no revelaron diferencias, indicando que la
percepcin de los sujetos de su terapeuta era similar
entre los grupos de tratamiento. Tomados en conjunto,
estos hallazgos sugieren que las diferencias entre los
grupos de tratamiento no pueden ser atribuidas a diferencias de los terapeutas ni a efectos especficos del
manejo de la terapia.
Fiabilidad. La fiabilidad de las valoraciones
conductuales realizadas durante las interacciones sociales anlogas se determin mediante coeficientes de
correlacin producto-momento de Pearson entre los
evaluadores. La fiabilidad entre evaluadores fue .87
(p<.0001) para las observaciones pre-tratamiento y .94
(p<.0001) para las observaciones post-tratamiento, niveles comparables a los informados en investigaciones
similares. Por lo tanto, la fiabilidad de las valoraciones
conductuales fue aceptable.
Efectos pre-post tratamiento.
Para evaluar los cambios pre-postratamiento en las
medidas dependientes de los sujetos de los grupos teraRET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996
Tabla 1.
Efecto de la Interaccin del Tratamiento x Momentos de Evaluacin y Medias post tratamiento de las
variables dependientes.
Medias post tratamiento
Test F
entrenamiento
en resolucin
de problemas
interpersonales
Escala de Evitacin y
Preocupacin Social
(SADS)
4.88*
9.93
11.15
10.93
13.67
14.86
20.09
Escala de Miedo a la
Evaluacin Negativa
2.76*
10.40
14.23
14.93
15.25
15.07
20.73
Inventario de ansiedad
S-R; MAACL
2.97*
169.73
173.69
182.57
183.08
194.93
240.27
Ansiedad; MAACL
2.56*
52.00
51.92
54.07
58.58
54.79
65.27
Depresin; MAACL
2.56*
52.07
53.62
52.86
58.00
56.43
63.91
Hostilidad; MAACL
2.18*
47.80
48.15
46.14
62.67
54.36
58.18
Listado de conducta
cronometrada
2.78*
22.43
20.35
22.39
18.92
19.61
27.32
entrenamiento
en
asertividad
Lista
de
espera
Terapia
Racional
Emotiva
Terapia
Cognitiva
Entrenamiento
en
auto-instrucciones
*P<.05
*P<.10
asunciones subyacentes, puede ser el tratamiento escoger. Nuestro fracaso en identificar diferencial
significativas entre los tratamientos cognitivos puede
ser decepcionante o alentador, dependiendo de la razn de la ausencia de diferencia en los tratamientos y
de la concepcin que uno tenga de la terapia cognitivoconductual. Si la ausencia de diferencias de tratamientos
refleja una equivalencia real de eficacia entre el espectro de abordajes cognitivos, concluiramos que todos
los tratamientos cognitivos son igualmente eficaces en
la reduccin de la ansiedad social. En este caso, aquellos terapeutas e investigadores que contemplan las
terapias cognitivo conductuales como distintas en la
semntica, se vern alentados por estos resultados.
Aquellos que prefieren alguna de las terapias encontraran estos resultados incompletos.
Si, por otro lado, la ausencia de diferencia entre los
tratamientos se debe a la medida de ansiedad social
empleada en este estudio o a la aplicacin de los tratamientos, entonces estos resultados proveen datos que
animan a la futura evaluacin de estos tratamientos. Por
ejemplo, medidas ms especificas de ansiedad social, que
permitan un anlisis de las reas de eficacia de los
diferentes tratamientos, pueden proporcionar una descripcin mas clara de su eficacia relativa. Sin embargo,
en la medida que nuestros datos permiten un anlisis de
la medida, no se apoya esta posibilidad: el grupo de
tratamiento conductual no mejor significativamente en
la medida conductual en comparacin a los grupos de
tratamiento cognitivo, y los grupos de tratamiento
cognitivo no mostraron una mejora significativamente
superior a la del grupo de tratamiento conductual en el
FNE ni el SADS, las medidas asociadas ms estrechamente con el funcionamiento cognitivo. Sin embargo, el
exmen de las medias de tratamiento para medidas individuales convierte esta explicacin en provocativa, ya
que se hallaron diferencias importantes, aunque no significativas estadsticamente, entre los tratamiento en varias
medidas. Como hemos sugerido anteriormente, un anlisis
de este tipo puede ser apropiado para futuras investigaciones, ahora que hemos determinado que cada tratamiento
es al menos mnimamente eficaz en la modificacin de la
ansiedad social.
Considerando ms ampliamente la posibilidad
de que la ausencia de diferencias entre los tratamientos cognitivos refleje una equivalencia de eficacia,
puede ser que todos los tratamientos cognitivos sean
similares en lo que consiguen y por tanto sean similares en el grado en que pueden reducir la ansiedad
social. Es decir, a pesar de la diferencia en sus
concepciones de la patologa y en sus tcnicas de
tratamiento, puede ser que todas las terapias cognitivas
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Bibliografa
1. Beck, A. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York:
International Universities Press.
2. Beck, A.T. & Emery G. (1985) Anxiety Disorders: A Cognitive Perspective.
New York: Basic Books.
3. Beck, A.T., Emery, G., & Greenberg, R. (1985) Anxiety Disorders and
Phobias; A Cognitive Persective. New York: Basic Books.
4. Beck, A., Rush, A., Show, B. & Emery, G. (1979) Cognitive Therapy of
Depression. New York: Guilford.
5. Butler, G., Cullington, A., Munby, M., Amies, P., & Gelder, M. (1984)
Exposure and anxiety management in the tratment of social phobi Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 52, 642-650.
6. Cacioppo, J.T., Glass, C.R. & Merluzzi, T.V. (1979) Self-statments and selfevalutions. A cognitive response analysis of heterosexual anxiety. Cognitive
Therapy & Research, 3, 249-262.