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Estudio comparativo de resultados

de cuatro terapias cognitivas


en el tratamiento de la ansiedad social
Raymond DiGiuseppe St. Johns University and Institute for Rational Emotive Therapy
Lawrence McGowan
Hofstra University
Karen Sutton Simon
Oberlin College
Frank Gardner
Hofstra University

Este estudio comparativo de resultados compar cuatro terapias cognitivo-conductales


distintas y un tratamiento conductual para reducir la ansiedad social, con un grupo
control en lista de espera. Los sujetos participantes fueron adultos que respondieron a
anuncios de tratamiento. En las condiciones cognitivo-conductuales, se entrenaba a los
sujetos a modificar sus cogniciones desadaptativas y/o emitir cogniciones adaptativas
relativas a conducta interpersonal con el contenido y tcnicas determinadas por la
terapia cognitiva particular. En la condicin conductual hacan modelado y ensayos de
conductas sociales interpersonales apropiadas. Los sujetos fueron evaluados antes y
despus del tratamiento con medidas de autoinforme de ansiedad social, medidas de
ansiedad general, escalas clnicas de ansiedad, depresin y hostilidad y correlatos
conductuales y fisiolgicos de la ansiedad social. Los sujetos de todos las condiciones
de tratamiento activo mostraron mejora en las medidas de la ansiedad social y las
medidas conductuales. Sin embargo, solo aquellos en las condiciones de tratamiento
cognitivo, demostraron efectos del tratamiento en la ansiedad general y las escalas
clnicas. Los resultados indican que tanto el abordaje cognitivo como el conductual son
eficaces en la reduccin de la ansiedad social. Sin embargo, fracasan a la hora de
demostrar distinciones claras entre las distintas terapias cognitivas.

La popularidad creciente de las terapias cognitivoconductuales indica no solo el atractivo clnico de estas
tcnicas de tratamiento sino tambin sus favorables
resultados registrados en las investigaciones (p.e.: Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979; Gid, Linehan y Smith, 1978;
Kendall y Wilcox, 1980; Meichembaum, 1977). El tratamiento cognitivo-conductual ha sido aplicado con xito a
entidades clnicas tan dispares como la falta de asertividad
(Linehan, Golgfried y Goldfried, 1979); depresin (Rush,
Beck. Kovaks y Hollon, 1977); impulsividad (Kendall y
Browsell, 1985); control de la ira (Novako, 1976); y
condiciones de ansiedad (Goldfried, Linehan, Smith,
1978); y cefalea tensional (Finn, DiGiuseppe y Culver, in
press). Adems varios estudios de meta-anlisis han
demostrado que la modificacin de autoafirmaciones
(Dush, Hert y Schroeder, 1983) y la reestructuracin
cognitiva (Miller, Berman, 1983) son tcnicas teraputi23

cas eficaces. Tambin hay varias revisiones bibliogrficas que apoyan la eficacia de la Terapia Racional-Emotiva
(Haaga y Davison, 1989) y de la terapia cognitiva (Hollon
y Beck, 1986). Hay pocas investigaciones que hayan
comparado la eficacia relativa de los distintos abordajes
cognitivos, o la eficacia de tcnicas cognitivas especifcas
dentro de cualquier paquete de tratamiento basado en
tcnicas cognitivas. De hecho, solo hemos detectado un
estudio que comparaba dos tratamientos cognitivos con
una poblacin clnica. Warren, McLellarn y Panzoha
(1984) compararon la terapia racional-emotiva de Ellis
con la terapia cognitiva de Beck en el tratamiento de
pacientes deprimidos con baja autoestima. Hallaron que
los dos tratamientos eran igualmente eficaces y superiores a un grupo control de lista de espera. Indudablemente,
esta ausencia de estudios comparativos de resultados se
debe al reciente desarrollo de las tcnicas cognitivoRET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996

conductuales. Sin embargo, tambin puede ser a la aprobacin involuntaria del mito de la uniformidad (Kiesler,
1966), la asuncin implcita de que los procedimientos
teraputicos que surgen de las teoras relacionadas
conceptualmente son similares en la prctica y consiguen
resultados equivalentes para una variedad de trastornos.
En la practica real, los terapeutas cognitivo-conductuales
ofrecen una serie de tcnicas de tratamiento distintas pero
relacionadas derivadas de modelos tericos similares
aunque no idnticos.
A pesar del estudio de Warren, McLellan y
Panzoha (1984), una asuncin de equivalencia teraputica puede ser infundada y prematura. La evidencia
de la eficacia de una terapia cognitivo-conductual
puede no ser evidencia de todos los tratamientos
basados en el abordaje cognitivo para un trastorno
dado. La continua ausencia de pruebas empricas de
la asuncin de la uniformidad es un tema de inters y
preocupacin a medida que la eficacia de las terapias
congnitivo-conductuales crece y se extiende a una
diversidad creciente de trastornos psicolgicos. Los
objetivos principales del presente estudio fueron
evaluar la validez de la asuncin de uniformidad y
determinar si varias terapias cognitivas eran igualmente eficaces en el tratamiento de un trastorno
particular. Pretendiamos evaluar la eficacia relativa
de varias de las terapias cognitivas ms populares e
influyentes, comparndolas entre s y en comparacin a un tratamiento estndar bien estudiado.
Comparamos la terapia racional-emotiva de Ellis
(Ellis, 1962, 1985), la terapia cognitiva de Beck
(Beck, 1976, 1985), el entrenamiento en auto-instrucciones (Meichenbaum, 1977), entrenamiento
interpersonal cognitivo, solucin de problemas
(Spivak, Platt y Shure, 1976) y entrenamiento en
asertividad, una terapia conductual, en el tratamiento
de la ansiedad social. El entrenamiento en asertividad
fue incluido como marco de referencia con el que
comparar los tratamientos cognitivos dado su demostrado xito en el tratamiento de la inhibicin social
(Heimberg, Montgomery, Madsen y Heimberg, 1977).
Un objetivo secundario del estudio que nos ocupa, fue extender la aplicacin de las terapias cognitivas
al tratamiento de la ansiedad social, un problema
clnico frecuente y grave (Lawlis, 1971; Martinson y
Zerface, 1970), que parece tener un importante componente cognitivo (Cacioppo, Glass y Merluzzi, 1979;
Glass y Arnkoff, 1983) y sin embargo cuenta con una
historia limitada de investigaciones en la literatura de
resultados de terapia cognitiva (Kanter y Goldfried,
1979). Las principales hiptesis investigadas en este
estudio fueron:
RET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996

(1) Cada una de las terapias cognitivo-conductuales,


as como la terapia conductual, sera significativamente
ms eficaz, provocando cambios positivos en la ansiedad
social, que un grupo control sin tratamiento.
(2) Cada una de las terapias cognitivo-conductuales
sera significativamente ms eficaz, provocando cambios
positivos en la ansiedad social, que el entrenamiento en
asertividad.
Uno de los principales enfoques de este estudio fue
la eficacia relativa de los tratamientos cognitivos; sin
embargo, no disponamos de una base a priori para
ofrecer tal hiptesis, ni siquiera un acuerdo entre los
autores de cual seria superior.
MTODOS
Sujetos.
La muestra participante consisti en 36 mujeres y 43
hombres que respondieron a anuncios de peridicos y de
la radio para el tratamiento de ansiedad social que se
realizara en una gran universidad suburbana. La edad de
la muestra oscilaba entre 30 y 50 aos, con una media de
36.2. Ninguno de los participantes segua terapia en otro
centro. De los sujetos que originalmente iniciaron el
estudio, 22 fracasaron en la cumplimentacin del tratamiento. La frecuencia de participantes que interrumpieron
el tratamiento se distribuy en los 5 tratamientos como se
indica a continuacin: Terapia Racional-Emotiva = 3;
entrenamiento en auto-instrucciones = 4; terapia cognitiva
= 5, entrenamiento en resolucin de problemas cognitivos
interpersonales = 5; entrenamiento en asertividad = 2; y
grupo control de lista de espera = 3.
PROCEDIMIENTO
Cuando los sujetos respondan a los anuncios, se le peda
su conformidad al programa de tratamiento y a la administracin de la batera de evaluacin pre-tratamiento. Tras completar
la batera de evaluacin, los sujetos eran asignados al azar a
los grupos de tratamiento, haciendo un esfuerzo por mantener
el nmero de hombres y mujeres lo ms igualado posible
dentro de cada grupo y entre los grupos. Los grupos finales de
tratamiento se constituyeron como se indica a continuacin:
terapia racional-emotiva, n = 15; terapia cognitiva, n = 13;
entrenamiento en auto-instrucciones, n = 14; entrenamiento
en resolucin de problemas cognitivos interpersonales, n =
12; entrenamiento en asertividad = 14; y grupo control de lista
de espera, n = 11. Los sujetos fueron reevaluados durante la
semana siguiente a la ltima sesin de terapia. 3 meses
despus se realiz una evaluacin de seguimiento. A aquellos
sujetos que fueron asignados al grupo control de lista de
espera se les ofreci terapia cognitiva inmediatamente despus de la evaluacin post tratamiento porque el anlisis
preliminar de los datos indic su eficacia.
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Para asegurar la mxima comparabilidad entre sesiones de una misma terapia todas las sesiones fueron grabadas
y despus las cintas fueron supervisadas por el primer
autor. Todos los otros aspectos de procedimiento fueron
idnticos para todos los grupos de tratamiento.
Medidas dependientes.
Las medidas utilizadas para evaluar los resultados
del tratamiento fueron seleccionadas para evaluar ansiedad social auto-informada, ansiedad general y estados
emocionales relevantes clnicamente, y las manifestaciones fisiolgicas y conductuales concomitantes a la ansiedad
social. Las medidas de auto-informe de la ansiedad social
incluyeron las escalas de Miedo a la Evaluacin Negativa
(Fear of Negative Evaluation -FNE-) y de Evitacin y
Preocupacin Social (Social Avoidance and Distress SADS-) (Watson y Friend, 1969) que miden
respectivamente el miedo a la evaluacin social y las
molestias en las situaciones interpersonales. El inventario de ansiedad S-R (Endler, Hunt y Rosenstein, 1962) se
administr para evaluar la generalizacin de los efectos
de la terapia a otras reas a parte de la ansiedad social. Los
siete tems relacionados con situaciones potencialmente
provocadoras de ansiedad (empezar un viaje largo en
coche, estar solo en el bosque por la noche) eran el foco
de anlisis. El listado de adjetivos de afectaciones mltiples (Multiple Affect Adjective Cheklist -MAACL-,
Zuckerman y Lubin, 1965) fue administrado para evaluar
si los sujetos experimentaban tres emociones clnicamente
relevantes asociadas a la ansiedad social: ansiedad general, hostilidad y expresin. SE administr el listado
MAACL segn sus instrucciones generales, pidiendo a
los participantes que indicaran como se sentan generalmente. El MAACL fue administrado despus de 5 sesiones
de tratamiento para comprobar la eficacia de los tratamientos en ese punto. Los sujetos del grupo control de
lista de espera completaron el MAACL tras un periodo de
cinco semanas.
La evaluacin fisiolgica y conductual de la ansiedad social fue recogida en el contexto de interaccin con
una persona del sexo contrario. La frecuencia cardaca
(pulso) fue registrada durante un minuto, cinco minutos
antes y durante la interaccin mediante un pulsmetro de
dedo adherido al dedo ndice de la mano dominante. Los
componentes conductuales de la ansiedad social fueron
evaluados durante la interaccin por dos jueces entrenados que utilizaron el listado de conductua cronometrada
(Time Behavioral Checklist -TBCL-) (Paul, 1966), adaptado para situaciones sociales (Borrkovec, Stone, OBrien,
y Kaloupek, 1974). Los jueces observaron la interaccin
a distancia dentro de la habitacin de la entrevista. Inmediatamente antes de la primera sesin, los sujetos
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respondieron tambin a una pregunta que media sus


expectativas de beneficio de la terapia, usando una escala
de 5 puntos que oscilaba desde muy poco, menos del
25%, hasta muy bueno, casi 100% oportunidad de
cambio.
La evaluacin post-tratamiento era idntica a la
evaluacin pre-tratamiento, omitiendo la medida de expectativas y aadiendo un formulario de valoracin del
terapeuta (therapist rating form -TRF-). El formulario de
valoracin del terapeuta fue adaptado por los autores y
consista en valoraciones que hacan los sujetos de los
terapeutas, en escalas de tres puntos, en cuatro dimensiones. Competencia, empata, cordialidad, y facilidad
teraputica. Se incluy para proveer una prueba de la
comparabilidad entre terapeutas y para controlar como
mnimo algunas de las variables no especficas que influyen en el resultado de la terapia. Para la evaluacin de
seguimiento, realizada meses despus la completacin de
la terapia, se pidi a los sujetos que completaran el
MAACL, SAFS, FNE y el S-RIA. Dado que a los pacientes del grupo control de lista de espera se les ofreci
terapia inmediatamente despues de la evaluacin post, su
periodo de seguimiento fue de dos semanas despus de la
terminacin del tratamiento.
Tratamiento.
En todas las condiciones teraputicas, el tratamiento
se llev a cabo en sesiones semanales de grupo, de una
hora u hora y media de duracin. Los grupos teraputicos
los constituan de 5 a 8 participantes. Cada uno de los tres
terapeutas diriga un grupo de cada tratamiento, y lo haca
basndose en las indicaciones que se detallaban en los
manuales de terapia. Todas las sesiones se grabaron en
cintas de audio, los participantes que faltaban a alguna
sesin escuchaban la cinta correspondiente bajo la direccin de un miembro asistente de la investigacin. Para
aumentar la comparabilidad entre terapias, se desarroll
cada tratamiento para que incluyera tres componentes,
practicas durante la sesin y asignacin de tareas para
casa (entre sesiones). Los tres componentes y las sesiones
en las que se incluyeron fueron: un componente educacional, sesiones una y dos; componente de adquisicin de
habilidades e inicio de ensayos conductuales, sesiones
tres a seis; y consolidacin de habilidades y ensayos
conductuales prolongados, sesiones siete a ocho. A continuacin se proporciona informacin ms detallada sobre
cada uno de los tratamientos.
Terapia cognitiva. La terapia sigui el programa de
tratamiento indicado por Beck y sus colaboradores (Beck
y col., 1979). Durante las dos primeras sesiones se
defini la razn del tratamiento y los procedimientos
teraputicos a utilizar. Se definieron los pensamientos
RET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996

automticos y se explic la relacin entre ellos y las


emociones y conductas desadaptativas. Se demostr la
existencia de los pensamientos automticos de los participantes y se introdujo el concepto de la habilidad de
discriminacin cognitiva. Se enfatiz el valor de una
aproximacin cientfica a la realidad. Se distribuyeron
papeles con tareas para casa, se explic su uso y se
asignaron las tareas.
En las sesiones tercera hasta sexta se facilit el desarrollo de un marco cognitivo enseando las habilidades de
una recogida detallada de informacin, discriminacin
cognitiva, y la formulacin de conclusiones vlidas. Se
introdujeron estas habilidades y despus se practicaracional
fueron introducidos en las sesiones una y dos. En las
mismas sesiones se present tambin la nomenclatura de
este enfoque y los procedimientos especficos de la terapia.
Se introdujo a los participantes las habilidades de reconocimiento de los problemas y definicin de los mismos,
pensamiento de soluciones alternativas, y pensamiento de
las consecuencias. Se distribuyeron papeles con tareas para
casa, se explic y asign su uso.
Las sesiones tercera hasta sexta se centraron en un
desarrollo continuado del enfoque del ERPCI sobre la
ansiedad social y en la adquisicin de las habilidades
derivadas de este modelo para afrontar los problemas: las
mencionadas anteriormente as como el pensamiento
medio-fin y el pensamiento causal. Estas habilidades se
practicaron con ensayos conductuales. Adems, el grupo
facilitaba feedback de la implicacin social (asuncin de
riesgos). Durante las sesiones sptima hasta dcima, el
nfasis se centro en la consolidacin de las habilidades
ERPCI, en la formacin del corolario de habilidades
conductuales y en la promocin del sentido de xito en los
participantes.
Entrenamiento en Habilidades Cognitivas e
Interpersonales para la resolucin de problemas (EHCI).
Este programa teraputico fue modelado tras aquellos
descritos por Spyvack, Platt y Shure (1976) y sus colegas
(e.g., Platt & Spivack,1972; Spivack & Shure, 1978;
Shure & Spivack, 1975) adaptado para la presente muestra de adultos que presentaba ansiedad social. La
concepcin de transtorno ofrecida por este modelo as
como las bases del tratamiento fueron introducidas dentro
de las sesiones primera y segunda. La nomenclatura de
este abordaje as como los procedimientos teraputicos
especficos se presentaron tambin en ese momento. A
los pacientes se les introdujo en las habilidades de reconocimiento de los problemas y su definicin, pensamiento
de soluciones alternativas, y pensamiento resultante. Se
les distribuy hojas de trabajo para casa , y se explico su
uso y asignacin .
RET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996

Las sesiones desde la tercera a la sexta se enfocaron


hacia el desarrollo continuado del EHCI y su visin de la
ansiedad social as como a la adquisicin de las habilidades
derivadas de el EHCI para afrontar la ansiedad: aquellos
mencionados anteriormente as como el pensamiento medios-fines y pensamiento casual. Esas habilidades se
repitieron en role plays. Adicionalmente, la involucracion
social ( asuncion de riesgos) fue facilitada a travs del
estmulo y comunicacin por parte del grupo. Durante las
sesiones sptima a la dcima, se puso nfasis en la consolidacin de la familiarizacin con las habilidades EHCI as
como en dar forma a las habilidades comportamentales
consecuentes y en promover el sentimiento de xito por
parte de los sujetos.
Terapia Racional-Emotiva. Este programa se adapt
del descrito por Ellis y sus colaboradores (Ellis, 1962;
Walen, DiGiuseppe & Wessler, 1980), y se dise de
manera que nicamente se incluyera los componentes
propios del modelos racional-emotivo. En las sesiones
una y dos se describi la concepcin racional-emotiva del
trastorno, el tratamiento racional y los procedimientos
teraputicos. Se present a los sujetos el modelo A-B-C
de patologa y se discuti el papel que juegan las creencias
y emociones sobre el comportamiento. Se defini los
pensamientos irracionales y se contrastaron con los pensamientos racionales; y se presentaron los medios para
identificar los pensamientos irracionales. Se distribuyeron papeles con tareas para casa, se explic y asign su
uso. En las sesiones tercera a sexta, se presentaron las
habilidades cognitivas adicionales de discusin de las
creencias irracionales y de formulacin de alternativas
racionalesy se practicaron con ensayos conductuales.
Durante las sesiones sptima a dcima, se consolidaron
estas habilidades y se extendieron a las experiencias
reales de los participantes en situaciones sociales. En
estas sesiones, los sujetos fueron ms activos dirigiendo
discusiones que enfatizaron asignaciones de tareas para
casa extra-sesiones.
Entrenamiento auto-instruccional. La condicin de
tratamiento de entrenamiento auto-instruccional se constituy a partir de los componentes cognitivos desarrollados
por Meichenbaum y sus colaboradores (Meichenbaum,
1977, Novaco, 1977, Meichenbaum y Jarenko, 1983) en
su paquete de tratamiento de inoculacin al estrs. Como
en las otras condiciones de tratamiento, las sesiones una
y dos se dedicaron a desarrollar una perspectiva cognitiva
coherente con el entrenamiento auto-instruccional para la
ansiedad social, que se discuti en trminos de autoafirmaciones negativas, concentracin interfiriente en
uno mismo, y el concomitante aumento de la activacin
fisiolgica. Se present las auto-afirmaciones y el anlisis
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de la situacin para determinar qu disparaba las autoafirmaciones negativas. Se distribuyeron papeles con
tareas para casa, se explic y asign su uso.
Las sesiones tercera a sexta se dedicaron a la continuacin del desarrollo de un marco cognitivo y a la
facilitacin de estrategias cognitivas de afrontamiento.
Los participantes recibieron ms entrenamiento en la
identificacin de sus auto-afirmaciones negativas, y se
prest atencin a los aspectos de auto-frustracin y autocumplimiento de ese tipo de pensamientos. Se present el
afrontamiento mediante auto-instrucciones, descomponindolo en las partes que lo componen (p.e.: prepararse
para el estresor, auto recompensarse por haber afrontado
con xito una situacin). Esto se practicaba ms tarde con
ensayos conductuales. En las sesiones sptima a dcima,
se consolidaron estas habilidades mediante la continuacin de ensayos conductuales y la aplicacin a
enfrentamientos de la vida real. Como en los otros tratamientos, los sujetos asumieron una mayor responsabilidad
en la direccin de estas sesiones, que se centraron ms
intensamente en experiencias con la asignacin de tareas
para casa.
Entrenamiento en asercin. Este programa de tratamiento como modelo el entrenamiento en asercin para
habilidades sociales descrito por McFall y Marston (1070),
McFall y Twentyman (1973), y MasDonald, Lindquist,
Kramer, McGrath y Rhyme (1975). La primera sesin se
dedic a ensear el concepto de la asercin apropiada y a
explicar su importancia dentro de la conducta
interpersonal. En la sesin dos se introdujeron algunas
habilidades asertivas, por ejemplo, iniciar una conversacin. Las sesiones tercera a dcima se centraron en la
formacin de conductas asertivas y sociales ms complejas, mediante las tcnicas de modelado y ensayo
conductual. Se prest especial atencin a las dificultades
de asertividad de la vida real, a las experiencias de
asertividad y a los ejercicios de asercin especial (p.e.:
emitiendo o recibiendo crticas). Como en los otros programas de tratamiento, cada semana se asignaron tareas
para casa y se explic el uso de las instrucciones escritas
con las tareas a realizar. En las ltimas sesiones, los
sujetos asumieron una creciente responsabilidad en la
direccin de las reuniones.
Grupo control de lista de espera. A los sujetos de esta
condicin se les dijo que sufriran un retraso en la atencin para tratamiento debido al tamao limitado de los
grupos teraputicos. Recibieron bateras de evaluacin
pre-test y post-test idnticas a las de los participantes en
las condiciones experimentales y en el mismo momento
que ellos, y se les ofreci terapia inmediatamente despus
de la evaluacin post-test.
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Terapeutas.
Los terapeutas fueron tres hombres, estudiantes
licenciados avanzados de psicologa clnica, con entrenamiento en investigacin de cada aproximacin
teraputica. Cada terapeuta mantena una hiptesis
distinta de qu terapia sera ms efectiva. Este hecho
balance posibles sesgos. Adems cada terapeuta dirigi un grupo de cada uno de los tratamientos. Para
asegurar la consistencia de los tratamientos y minimizar diferencias entre los terapeutas se utilizaron
manuales detallados de terapia, sesiones frecuentes de
supervisin y grabacin de cintas de audio que despus
se valoraban. Adicionalmente, los terapeutas se consultaban entre ellos para consensuar el manejo de
problemas no discutidos en el manual. Cada terapeuta
trat aproximadamente el mismo nmero de pacientes
en cada condicin teraputica.
Comprobacin de manipulacin. Para asegurar que
los terapeutas realmente administraban lo previsto, se
grabaron todas las sesiones en cintas de audio, con el
consentimiento de los terapeutas y los sujetos participantes. Esto supuso cincuenta cintas de hora u hora y media.
De cada tratamiento se escogieron las sesiones segunda,
quinta y octava para revisarlas. De cada una de estas
cintas se seleccionaron dos fragmentos de quince minutos
para revisarlos: de los 15 a los 30 minutos de la sesin y
de los 60 a los 75 minutos. Cada fragmento fue valorado
por dos evaluadores. Los evaluadores eran estudiantes de
primer curso. Se les indic que estudiaran los cinco
manuales de tratamiento para que se familiarizaran con
los distintos formatos. Despus de estudiarlos, y con el fin
de demostrar al investigador principal que haban entendido los tratamientos, se les pidi que ejecutaran un
ensayo conductual, de 5 minutos de duracin y de cada
uno de los tratamientos, de un problema clnico estandarizado. Cada evaluador escuch los 30 fragmentos de
terapia. Despus de escuchar cada fragmento el evaluador
emita un juicio sobre a qu categora perteneca el
tratamiento de la cinta.
Los evaluadores estuvieron de acuerdo en 28 de las
30 cintas, acuerdo del 93%. En cuanto a los dos fragmentos que se disputaron, result que en ambos uno de los
evaluadores asignaba la sesin a la categora TRE (terapia
racional emotiva) y el otro la asignaba a la categora TC
(terapia cognitiva). Hubo un perfecto acuerdo entre
evaluadores para las intervenciones EAI (entrenamiento
en auto-instrucciones), ERPCI (resolucin de problemas
cognitivos interpersonales) y entrenamiento en asertividad.
Las intervenciones TRE y CT eran las ms similares y se
confundieron ocasionalmente, an as, se pudieron diferenciar correctamente en el 93% de los casos.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996

RESULTADOS.
Anlisis iniciales.
Antes de llevar a cabo el anlisis principal de este
estudio, se realizaron varios anlisis preliminares con el
fin de identificar fuentes de influencia extraas. Los
anlisis de la varianza realizados para todas las variables
dependientes no mostraron diferencias pretest entre los
seis grupos en ninguna de las medidas utilizadas en este
estudio, indicando la equivalencia de los grupos antes del
tratamiento. Las comparaciones entre los tres terapeutas
en todas las variables dependientes mostraron nicamente cinco F significativas, de 56 posibles, un nmero que
no excede substancialmente el nivel del azar. Adems, no
se identificaron efectos significativos de la variable experiencia del terapeuta. Por consiguiente, los datos
procedentes de los tres terapeutas se tomaron conjuntamente en los anlisis posteriores. Para determinar si las
razones de todos los grupos de terapia eran igualmente
crebles, despus de dar las razones se llev a cabo un
anlisis de la estimacin de las expectativas de mejora que
los sujetos tenan antes del tratamiento. Este anlisis no
revel diferencias significativas, indicando que la esperanza de obtener beneficios de la terapia era similar en los
sujetos de todos los grupos. Estos resultados sugieren la
comparabilidad de todos los grupos con respecto a los
efectos inespecficos asociados a las expectativas de
mejora y las caractersticas de la demanda.
En el post-test, se pidi a los sujetos que evaluaran
a su terapeuta en cuatro escalas bipolares de tres puntos
referidas a competencia y atractivo. Los anlisis de estas
respuestas no revelaron diferencias, indicando que la
percepcin de los sujetos de su terapeuta era similar
entre los grupos de tratamiento. Tomados en conjunto,
estos hallazgos sugieren que las diferencias entre los
grupos de tratamiento no pueden ser atribuidas a diferencias de los terapeutas ni a efectos especficos del
manejo de la terapia.
Fiabilidad. La fiabilidad de las valoraciones
conductuales realizadas durante las interacciones sociales anlogas se determin mediante coeficientes de
correlacin producto-momento de Pearson entre los
evaluadores. La fiabilidad entre evaluadores fue .87
(p<.0001) para las observaciones pre-tratamiento y .94
(p<.0001) para las observaciones post-tratamiento, niveles comparables a los informados en investigaciones
similares. Por lo tanto, la fiabilidad de las valoraciones
conductuales fue aceptable.
Efectos pre-post tratamiento.
Para evaluar los cambios pre-postratamiento en las
medidas dependientes de los sujetos de los grupos teraRET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996

puticos y contol se realizaron seis (tratamientos) x dos


(momento de evaluacin) anlisis de varianza separados
para cada una de las variables dependientes.
Medidas de Ansiedad Social. Los anlisis de la
varianza de dos factores para el SADS y el FNE, las
medidas diseadas para evaluar la ansiedad social, detectaron efectos significativos en los Momentos de Evaluacin
y el Tratamiento x la interaccin Momentos de Evaluacin, F(1,73)=75.70, p<.001; F(5,73)=4.88, p<.001,
respectivamente para el SADS y f(1,73)=58.46, p<.001 y
f(5,73)=2.76, p<.03 respectivamente para el FNE. Los
resultados de los efectos de interaccin, los efectos de
mayor inters, as como las medias de la interaccin
tratamiento, se presentan en la Tabla 1.
El test HSD de Turkey para diferencias entre medias
revel que los sujetos de todos los grupos, a excepcin del
grupo control de lista de espera, informaban
significativamente menos Evitacin Social y Molestias, y
Miedo de Evaluacin Negativa en la evaluacin post-test,
en comparicin a sus niveles en la evaluacin pre-test.
Adems, las comparaciones de medias de la evaluacin
post-test indicaron que los sujetos de todos los grupos de
tratamiento haban mejorado significativamente en estas
dos variables en la evaluacin post-test, en comparacin
a los sujetos del grupo control de lista de espera. Sin
embargo, nos hallaron inferencias entre los grupos de
tratamiento activo en la evaluacin post-test.
Medidas de Generalizacin. Los anlisis de la varianza
de las variables diseadas para evaluar la generalizacin de
los efectos del tratamiento revelaron varios resultados
significativos. Para el S-RIA fueron significativos tanto el
efecto principal de Momentos de Evaluacin como la
interaccin de Tratamientos por Momentos de Evaluacin,
F(1,73) = 45.4, p<.001, y F(5,73)= 2.97, p<.02 respectivamente. Las comparaciones de medias del S-RIA utilizando
el test HSD de Turkey, indicaron que los sujetos de todos
los grupos, a excepcin del grupo de entrenamiento asertivo
y el grupo control de lista de espera, informaban
significativamente menos ansiedad en la evaluacin posttest, en comparacin a sus niveles pre-tratamientos. Las
comparaciones de media post-tratamiento revelaron que
los sujetos de todos los tratamientos, a excepcin del grupo
de entrenamiento asertivo, informaban significativamente
menos ansiedad que los sujetos del grupo control de la lista
de espera. Estos resultados aparecen en la Tabla 1. En las
escalas clnicas del MAACL, el efecto principal Tratamientos fue significativo para la hostilidad, F(1,73) = 2.90,
p<.05; el efecto principal de Momento de Evaluacin fue
significativo para la ansiedad F(1,73) = 60.77, p<.001; la
depresin F(1,73) = 39.18, p<.001; y la hostilidad F(1,73)
= 9.72, p<.001; y la interaccin de Tratamientos por
28

Tabla 1.
Efecto de la Interaccin del Tratamiento x Momentos de Evaluacin y Medias post tratamiento de las
variables dependientes.
Medias post tratamiento

Test F

entrenamiento
en resolucin
de problemas
interpersonales

Escala de Evitacin y
Preocupacin Social
(SADS)

4.88*

9.93

11.15

10.93

13.67

14.86

20.09

Escala de Miedo a la
Evaluacin Negativa

2.76*

10.40

14.23

14.93

15.25

15.07

20.73

Inventario de ansiedad
S-R; MAACL

2.97*

169.73

173.69

182.57

183.08

194.93

240.27

Ansiedad; MAACL

2.56*

52.00

51.92

54.07

58.58

54.79

65.27

Depresin; MAACL

2.56*

52.07

53.62

52.86

58.00

56.43

63.91

Hostilidad; MAACL

2.18*

47.80

48.15

46.14

62.67

54.36

58.18

Listado de conducta
cronometrada

2.78*

22.43

20.35

22.39

18.92

19.61

27.32

entrenamiento
en
asertividad

Lista
de
espera

Terapia
Racional
Emotiva

Terapia
Cognitiva

Entrenamiento
en
auto-instrucciones

*P<.05
*P<.10

Momentos de Evaluacin fue significativa para la ansiedad


F(5,73) = 2.56, p<.05; y la depresin F(5,73) = 2.56, p< .05.
Los resultados, as como las medias post-tratamiento aparecen en la Tabla 1. Las comparaciones post-hoc de medias
revelaron un patrn similar al hallado para el S-RIA: en las
escalas de ansiedad y depresin los sujetos de todos los
grupos de tratamiento, a excepcin de los del grupo de
entrenamiento asertivo y los del grupo control de lista de
espera, informaron de significativamente menos ansiedad
y depresin en comparacin a sus informes pre-tratamiento. Todos los grupos de tratamiento informaron de una
mejora significativa en la evaluacin post-tratamiento en
comparacin a los sujetos del grupo control de lista de
espera, a excepcin de los grupos de entrenamiento asertivo
y entrenamiento auto-instruccional en la escala de ansiedad
y del grupo de entrenamiento asertivo en la escala de
depresin. No haba diferencias significativas entre los
grupos de terapia en el post tratamiento.
Medidas de la situacin de interaccin social. Las
valoraciones conductuales del listado de conducta
cronometrada se sumaron en una puntuacin nica y se
sometieron a un anlisis de la varianza de dos factores.
Los resultados de dicho anlisis mostraron efectos significativos para Tratamientos, F(5,73) = 3.31, p<.01;
29

Momentos de Evaluacin, F(1,73) = 47.14, p<.001; y


para la interaccin Tratamientos y Momentos de Evaluacin, F(5,73) = 2.78, p<.03. Estas resultados aparecen en
la Tabla 1. El anlisis post-hoc de las medias de tratamiento revelo HSD de Turkey significativos, indicando que
los sujetos de todos los grupos de tratamiento teraputico
mostraban menos manifestaciones conductuales de ansiedad en la situacin de interaccin social en comparacin
a su ejecucin pre-tratamiento. Las comparaciones de las
medias post-tratamiento indicaron una mejora en la ejecucin conductual de los sujetos en todos los grupos de
tratamiento teraputico en comparacin al grupo control
de la lista de espera, sin embargo no se hallaron diferencias entre las medias de los grupos teraputicos.
DISCUSIN.
Los resultados del presente estudio apoyan la
eficacia tanto de los programas de tratamiento
cognitivos como conductuales en la reduccin de la
ansiedad social en adultos. Como muestran las medidas de ansiedad social evaluadas con los cuestionarios,
los sujetos de todos los grupos de terapia cognitiva y
del grupo de tratamiento conductual experimentaron
una reduccin significativa de la ansiedad especifica
RET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996

de la conducta interpersonal y social en comparacin


tanto a sus niveles pre-tratamiento como a los sujetos
del grupo control de la lista de espera. Adems, para
los sujetos de los grupos de tratamiento cognitivo el
presente estudio hallo evidencia que indica la generalizacin de los efectos teraputicos. Los sujetos de
todas las terapias cognitivas experimentaron
significativamente menos ansiedad general, medida
por el S-RIA, y menos depresin y ansiedad, medida
por las escalas del MAACL, en comparacin a sus
niveles pre-tratamiento y a los sujetos del grupo
control de la lista de espera. Las evaluaciones
conductuales durante una interaccin social anloga
indicaron una mejora similar de la ejecucin
interpersonal. Los sujetos de todos los grupos de
terapia cognitiva y del grupo de tratamiento
conductual mostraron una reduccin significativa de
las conductas relacionadas con la ansiedad, en comparacin a su conducta pre-tratamiento y a la conducta
de los sujetos del grupo control de la lista de espera.
Mientras los resultados de este estudio demuestran claramente el xito tanto del tratamiento
cognitivo como conductual en la mejora de la ansiedad social, la importancia de los resultados reside en
lo que stos pueden y no pueden decirnos sobre los
tratamientos examinados. En primer lugar, no podemos
llegar a conclusiones sobre la eficacia relativa de los
tratamientos. Aunque los sujetos del grupo de tratamiento conductual no mejoraron significativamente
en las medidas ansiedad general ni en las escalas
clnicas de ansiedad y depresin, no se hallaron diferencial significativas entre la media del tratamiento
conductual y las medias de las terapias cognitivas ni
en stas ni en otras medidas. Por lo tanto, aunque
parece que el tratamiento conductual es menos probable que resulte en la generalizacin de los efectos
teraputicos, no podemos afirmar que el tratamiento
cognitivo sea superior al tratamiento conductual con
el problema objetivo del estudio.
Es importante destacar que la diferencia que se
hizo entre la terapia racional emotiva y el tratamiento
cognitivo de Beck puede no corresponderse con las
diferencias reales entre las terapias de Ellis y Beck. El
tratamiento de terapia racional emotiva se centr en la
discusin filosfica de las creencias irracionales nucleares del sujeto (Ellis, 1985), mientras el tratamiento
cognitivo se centra en la comprobacin emprica de los
pensamientos automticos del sujeto. An cuando
esta distincin representa dos estrategias clnicas diferentes, trabajos recientes de Beck y Emery (1985)
sugieren que dichos autores creen que la discusin de
las creencias irracionales nucleares, que ellos llaman
RET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996

asunciones subyacentes, puede ser el tratamiento escoger. Nuestro fracaso en identificar diferencial
significativas entre los tratamientos cognitivos puede
ser decepcionante o alentador, dependiendo de la razn de la ausencia de diferencia en los tratamientos y
de la concepcin que uno tenga de la terapia cognitivoconductual. Si la ausencia de diferencias de tratamientos
refleja una equivalencia real de eficacia entre el espectro de abordajes cognitivos, concluiramos que todos
los tratamientos cognitivos son igualmente eficaces en
la reduccin de la ansiedad social. En este caso, aquellos terapeutas e investigadores que contemplan las
terapias cognitivo conductuales como distintas en la
semntica, se vern alentados por estos resultados.
Aquellos que prefieren alguna de las terapias encontraran estos resultados incompletos.
Si, por otro lado, la ausencia de diferencia entre los
tratamientos se debe a la medida de ansiedad social
empleada en este estudio o a la aplicacin de los tratamientos, entonces estos resultados proveen datos que
animan a la futura evaluacin de estos tratamientos. Por
ejemplo, medidas ms especificas de ansiedad social, que
permitan un anlisis de las reas de eficacia de los
diferentes tratamientos, pueden proporcionar una descripcin mas clara de su eficacia relativa. Sin embargo,
en la medida que nuestros datos permiten un anlisis de
la medida, no se apoya esta posibilidad: el grupo de
tratamiento conductual no mejor significativamente en
la medida conductual en comparacin a los grupos de
tratamiento cognitivo, y los grupos de tratamiento
cognitivo no mostraron una mejora significativamente
superior a la del grupo de tratamiento conductual en el
FNE ni el SADS, las medidas asociadas ms estrechamente con el funcionamiento cognitivo. Sin embargo, el
exmen de las medias de tratamiento para medidas individuales convierte esta explicacin en provocativa, ya
que se hallaron diferencias importantes, aunque no significativas estadsticamente, entre los tratamiento en varias
medidas. Como hemos sugerido anteriormente, un anlisis
de este tipo puede ser apropiado para futuras investigaciones, ahora que hemos determinado que cada tratamiento
es al menos mnimamente eficaz en la modificacin de la
ansiedad social.
Considerando ms ampliamente la posibilidad
de que la ausencia de diferencias entre los tratamientos cognitivos refleje una equivalencia de eficacia,
puede ser que todos los tratamientos cognitivos sean
similares en lo que consiguen y por tanto sean similares en el grado en que pueden reducir la ansiedad
social. Es decir, a pesar de la diferencia en sus
concepciones de la patologa y en sus tcnicas de
tratamiento, puede ser que todas las terapias cognitivas
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tengan el mismo xito porque modifican los mismas


estructuras y procesos mediadores subyacentes. Esta
posibilidad promueve interesantes cuestiones para la
futura investigacin sobre el examen de los mecanismos que explican la eficacia de los tratamientos
basados en las cogniciones.
Nuestro fracaso para obtener resultados significativos en las medidas fisiolgicas, pulso, es ms
probablemente atribuible a la ausencia de fiabilidad de
esta medida y su discordancia con las dimensiones
conductual y afectiva de la ejecucin. Aunque no rechazamos el uso de medidas fisiolgicas para evaluar ansiedad
en la investigacin futura, aconsejamos que se usen
simultneamente varias medidas para aumentar la fiabilidad o que se adapten la evaluacin fisiolgica a las
dimensiones de reactividad individual de los sujetos
(Shahar y Merbaum, 1981).
Aunque algunos estudios han demostrado el potencial del abordaje cognitivo en la mejora de la ansiedad
social (Kanter y Goldfried, 1979); Carmody 1978; Elder,
1981), los resultados del presente estudio son nicos por
varias razones. En primer lugar, demuestran que es posible desarrollar y aplicar varios tratamientos distintos
basados en un modelo cognitivo de terapia y que cada uno
de estos tratamientos puede reducir con xito la ansiedad
social. Sin embargo, la diferencia de hallazgos de superioridad de alguno de los tratamientos cognitivos en
comparacin a los otros sugiere que el nfasis en la
puridad de la terapia puede ser innecesaria y que la
adhesin a un abordaje particular puede ser mas justificable en trminos de preferencia personal que en hallazgos
empricos. En segundo lugar, nuestros resultados proporcionan evidencia de la eficacia de cada uno de los
tratamientos cognitivos examinados.
Parece que la terapia cognitiva desarrollada por
Beck y sus colegas (Beck, 1976) es tan eficaz en un
trastorno de ansiedad como en los trastornos depresivos. La terapia racional emotiva descrita por Ellis
(1962; Ellis y Grieger, 1977) ha sido evaluada empricamente y ha resultado ser eficaz en la reduccin de la
ansiedad social. Los componentes del paquete de tratamiento descrito por Meichenbaum (1977) que son
exclusivos del entrenamiento auto-instruccional se han
demostrado tambin eficaces en la modificacin de la
ansiedad social. Por ltimo, este estudio ha demostrado que el programa ICPS (Spivack, Platt, y Shure,
1976) puede ser adaptado a una poblacin adulta y
empleado para tratar un trastorno interpersonal ms
prximo a la timidez que a la agresividad. En cada caso,
una terapia cognitiva se ha evaluado y ha resultado ser
eficaz.
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Bibliografa
1. Beck, A. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York:
International Universities Press.
2. Beck, A.T. & Emery G. (1985) Anxiety Disorders: A Cognitive Perspective.
New York: Basic Books.
3. Beck, A.T., Emery, G., & Greenberg, R. (1985) Anxiety Disorders and
Phobias; A Cognitive Persective. New York: Basic Books.
4. Beck, A., Rush, A., Show, B. & Emery, G. (1979) Cognitive Therapy of
Depression. New York: Guilford.
5. Butler, G., Cullington, A., Munby, M., Amies, P., & Gelder, M. (1984)
Exposure and anxiety management in the tratment of social phobi Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 52, 642-650.
6. Cacioppo, J.T., Glass, C.R. & Merluzzi, T.V. (1979) Self-statments and selfevalutions. A cognitive response analysis of heterosexual anxiety. Cognitive
Therapy & Research, 3, 249-262.

RET, Revista de Toxicomanas. N. 8 1996