Pgina 1

CAPTULO
MODELO DE REASON O DE LA SECUENCIA CAUSAL O DEL QUESO SUIZO:
Es la ms reciente y completa explicacin del acaecimiento de accidentes.
Se incluye, dentro de las teoras sistmica y de la gestin de riesgo.
El sistema viario, al ser un sistema tecnolgico complejo, diseado, normado y
operado por seres humanos (falibles) es afectado por los errores y/o fallas de estos..
Ya vimos que en el caso de los sistemas de transporte el objetivo es lograr que los
usuarios del mismo logren la movilidad deseada sin inconvenientes, para lo cual obran
salvaguardas o defensas.
Esas defensas pueden visualizarse como capas:
Decisin poltica sobre el tipo de va a construirse.
Diseo de la va
Control de la construccin
Gerenciamiento del trnsito
Gestin de seguridad vial
Supervisin de la seguridad
Control de entornos inseguros
Control de errores, impericia, temeridad, etc., de los usuarios del camino.
El modelo proviene de la industria del transporte Aeronutico, se lo ha adaptado al
terrestre
"Un avin est separado de un accidente areo por 6 lonchas de queso gruyere.
Las lonchas representan a los que intervienen en la seguridad area: constructores,
compaa, autoridades reguladoras, pilotos, tecnologa y reglamentacin. Cada loncha,
como es natural en este tipo de queso, tiene unos cuantos agujeros y mayor o menor
tamao; que representan los fallos que pueden tener. Si se agrupan las lonchas en un
montn, ser muy poco probable que todos los agujeros coincidan; pero si es as, el avin
atravesar las lonchas derivando en un accidente areo".
Cada una de estas capas puede tener (o tiene) fallos latentes o puede presentar
fallas circunstanciales
Como toda creacin humana, estas defensas pueden (y suelen) no ser tan
perfectas como desearamos. Los humanos nos equivocamos y los fierros (la tecnologa
material e inmaterial) ms tarde o ms temprano fallan.

INSTITUTO DE ACCIDENTOLOGIA VIAL I.A.V. accidentologia@argentina.com

Pgina 2

James Reason (catedrtico de las Universidades de Manchester y Leicester)

explica entonces el acaecimiento de un siniestro mediante la trayectoria de
oportunidad de un accidente que atraviesa sin ser detenida las distintas protecciones
debido a la alineacin de las defensas ausentes o insuficientes que presenta
grficamente como agujeros en cada capa.
De all que se lo conoce como Modelo del queso Gruyere

SECUENCIA CAUSAL DE REASON

O DEL QUESO GRUYERE

FALLAS LATENTES
O ACTIVAS

CAPAS DE PROTECCIN

Estas fallas no necesariamente son constantes ni permanentes en cada una de las

capas, pudiendo abrirse o aparecer circunstancialmente.
Las fallas o errores latentes en las capas de defensa, son debilidades de las
mismas, originadas en las capas superiores, que suelen permanecer indetectadas hasta
que sus efectos o posibilidades perjudiciales se ven activadas por conjuntos especficos
de circunstancias operacionales.
Estas condiciones latentes generalmente no se perciben como perjudiciales, puesto
que, a primera vista lugar, no se perciben como fallas.
Son errores que cometen los operadores indirectos del sistema (diseadores,
constructores, gestores y controladores; en ellos se incluyen las autoridades profesionales
y administrativas del sistema y los legisladores), que no son tan fciles de ver y detectar
como los errores activos de los usuarios, y pueden permanecer ocultos durante mucho
tiempo.
Por ello, los errores latentes tienen consecuencias devastadoras en la seguridad
porque no slo tienen la capacidad de provocar errores activos en los usuarios directos,

Pgina 3

sino que, quienes cometen los errores latentes, son los que tienen que prevenir los
errores activos de los usuarios (y no provocarlos), y, lo que es muy importante, disponer
las cosas para evitar las consecuencias adversas de los errores activos de los usuarios.
En tales circunstancias especficas, las fallas humanas o las fallas activas a
nivel operacional actan de desencadenantes (o evidenciadoras) de las condiciones
latentes que llevan a facilitar la quiebra de las defensas de seguridad operacional
inherentes del sistema.
Las fallas activas son acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones a lo
prescripto, que tienen consecuencias adversas inmediatas. En general y en retrospectiva
se las considera actos inseguros.
Estos actos inseguros o errores son los que cometen los procesadores u
operadores activos del sistema, o sea, los usuarios que controlan el movimiento (los
peatones y los conductores), de ah surge ese mito tan extendido que afirma que los
conductores y peatones son los principales causantes de la siniestralidad viaria, haciendo
comparaciones de sus comportamiento con los que dicen las normas de circulacin,
porque es lo que los profanos ven ms fcilmente.
Tradicionalmente la investigacin se ha centrado slo en las fallas activas
Debido a que el origen de la accidentologa era encontrar culpables o responsables la
investigacin se centraba, y generalmente an lo hace) en las cuestiones operativas. Ej.:
Accidente en un cruce entre dos rutas a nivel: suele buscarse quien circulaba a
exceso de velocidad, quien vulner la prioridad de paso, si algn conductor estaba
alcoholizado, etc. (fallas activas).
Raramente se menciona que si hubiese sido a distinto nivel o hubiese habido rotonda
en el cruce, el accidente no se hubiera producido (falla latente de configuracin del cruce).
Otro: De noche, una camioneta (suv) ocupada por ms jvenes que las que plazas
de la misma, aparentemente algunos alcoholizados, se despistaron en una recta de una
ruta de un carril por mano, impactando contra un rbol habido a cinco metros del borde de
la ruta.
Investigaciones posteriores encontraron significativos descalces (desniveles) entre
la ruta y la banquina (en Argentina llamamos banquina al espacio adyacente a la ruta
destinado a la detencin de los mviles-Bema- Arcn).
Las fallas activas (comportamiento inseguro de los usuarios) pusieron en evidencia
fallas latentes importantes y, en este caso, letales:
Desde la decisin poltica de no ampliar y mejorar la vieja y muy transitada Ruta
Nacional N 7 hasta la presencia del rbol en la cercana de la carretera (gestin de
INSTITUTO DE ACCIDENTOLOGIA VIAL I.A.V. accidentologia@argentina.com

Pgina 4

seguridad) que fue lo que produjo las lesiones y fallecimientos, (si no hubiera estado all el
rbol, la salida de la ruta podra no haber sido ms que un incidente comentado en
sobremesa), pasando por el descalce de la ruta, (que probablemente origin o facilit el
despiste) encontramos fallas latentes. Tambin hay fallas latentes de control del trnsito
(exceso de ocupantes) y de condiciones inseguras (omisin de controles de alcohol).
La siniestralidad de los sistemas de transporte se explica completamente con
el paradigma reasoniano como la consecuencia de fallos en la configuracin del
sistema (estructura ms organizacin)
No podemos cambiar la naturaleza humana, pero podemos cambiar las
condiciones bajo las que los humanos operan , James Reason.
Esto pone en evidencia la incidencia del camino, el que, usualmente, est
plagado de fallas latentes
Otra forma de ver las capas, tal vez ms explcita, la propone el maestro Luis
Xumini:
Como todos los sistemas tecnolgicos de transporte, el viario tambin tiene sus
elementos operadores que intervienen directamente en la configuracin, en el
funcionamiento, en la seguridad y en las funciones del sistema, y son los siguientes:
1. Los diseadores, constructores y gestores de las vas y su entorno.
2. Los diseadores, constructores y mantenedores de los vehculos.
3. Los gestores y controladores del trnsito.
4. Las autoridades reguladoras (que dictan la normativa reguladora: de
construccin y mantenimiento de las vas; de la gestin y control del trnsito; de la
construccin y mantenimiento de los vehculos; de la formacin de conductores y
peatones; y la normativa reguladora para los usuarios).
5. La normativa reguladora vigente.
6. Los formadores de los usuarios (peatones y conductores).
7. Los usuarios (peatones y conductores).
8. La tecnologa aplicable a todo ello.
Debido a que los sistemas complejos estn defendidos por capas de defensas
profundas, las fallas en un punto nico rara vez tienen consecuencias .
Los quiebres de las defensas de seguridad operacional (accidentes) son una
consecuencia tarda de decisiones (de accin u omisin) tomadas a los ms altos niveles
del sistema, que permanecen latentes hasta que sus efectos o posibilidades perjudiciales
se ven activadas por conjuntos especficos de circunstancias operacionales.

Pgina 5

En el concepto presentado por el modelo de Reason, todos los accidentes

comprenden una combinacin de condiciones activas y latentes.
Con arreglo a este modelo, los accidentes se producen cuando cierto nmero de
factores permiten que ocurran siendo cada uno de ellos necesario pero en s mismo no
suficiente para quebrar las defensas del sistema .
La propuesta que surge de este modelo es identificar y corregir estas
condiciones latentes en todo el sistema, en vez de realizar actividades localizadas en
minimizar las fallas activas de los individuos.
Las fallas activas (que desembocan en accidentes) son solo sntomas, y no
causas, de los problemas de seguridad.
Para mayor informacin ver, por ejemplo: Manual De Gestin De La Seguridad
Operacional de la Organizacin De Aviacin Civil Internacional.

Es paradigmtica la aplicacin que hizo de estos conceptos el juez

Virgil Moshansky en el accidente de 1989 en el aerdromo de Dryden en Canad.
Acab acusando a la Autoridad reguladora de la seguridad area de Canad por
(faltar al deber de cuidado), permitir prcticas de riesgo en las operaciones de Air Ontario,
y a sta por (faltar al deber de cuidado) abandonar a su suerte y medios al comandante
del avin, sin los medios ni los conocimientos para salvar el problema tcnico que provoc
la cada del aparato al poco de despegar, pero, eso s... presionando para que despegara.
Casi con certeza podramos afirmar que si estos criterios se aplicasen a todos los
accidentes, que son provocados o permitidos por incorrecciones tcnicas en la
construccin, mantenimiento y gestin del sistema viario, por no atender al deber de
cuidado ni al estado de la tcnica, previniendo, disminuyendo y eliminando riesgos que
amenazan a los usuarios, en poco tiempo veramos una sensible disminucin de la
siniestralidad.

INSTITUTO DE ACCIDENTOLOGIA VIAL I.A.V. accidentologia@argentina.com