Guia Metodologica Final

GUIA METODOLOGICA PARA LA
IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE

ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO
EN FAMILIA Y COMUNIDAD EN EL
MARCO DE LA APS RENOVADA
RED DE SALUD DE SAN JUAN DE

LURIGANCHO
(PRIMERA VERSION)
Mayo 2014
Gua Metodolgica para la Implementacin del Modelo de Atencin Integral

D
Basado en Familia y Comunidad en el Marco de la APS Renovada
DISA IV Lima Este
Direccin de Red de Salud de SJL
2
Gua Metodolgica para la Implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud
3
4
5
La elaboracin del presente documento cont con la participacin y la opinin tcnica de los siguientes
profesionales de la Red San Juan de Lurigancho y Universidad Peruana Cayetano Heredia:
Lic. Josefina Pomachagua Paucar
Md. Nelly Rosana Lliuya Ortiz
C.D. Frazya Stepanny Soto Liendo
Md. Edith Martnez Cspedes
Md. Mara Cndor Espinoza
Lic. Eufemia Marlene Rojas Pea
Ing. Ruth Hidalgo Barrientos
Tap. Eddie Salgado Lpez
Nuestro agradecimiento a las personas que participaron en la validacin tcnica con expertos.
Directivos de la Red
Dra. Nancy Adriana Zerpa Tawara
Dr. Guillermo Atencio La Rosa
Jefes de Microrred
Md. Edith Martnez Cspedes
Md. Maruja Moreno Izaguirre
Md. Mara Isabel Lau Mendoza
Md. Hernn Ramrez Castillo
Equipos de Promocin y Atencin Integral
Nelly Rosana Lliuya Ortiz
Frazya Stepanny Soto Liendo
Maria Esther Snchez Minaya
Ermis Olinda Garca Ingaroca
Rosario Huacanca Changa
Sonia Luz Llanos Huamn
Olga Lidia Castillo Navarro
Vilma Esther Morante Sarabia
Ketty Salazar Muoz
Equipo ODI
Oscar Mori Linarez
Alicia Busso Escurra
Elizabeth Balbn Solrzano
Juan Daniel Zelaya Valverde
Lilia Haydee Vega Anchante
Juan Manuel Pea Coral
Mara Elena Velsquez Salinas
Eufemia Marlene Rojas Pea
Carmen Muoz Barboza
Personal del Centro de Salud Santa Mara
Por su aporte en la elaboracin del Protocolo de Atencin Integral (PAIS) V.03.2014 que forma parte
de este documento.
Asesores Tcnicos de la UPCH:
Consultor: MSP. Beatriz Alvarado Abanto
Consultor: MSP. Niel Borman Cerna Palomino
6
RED DE SALUD SAN JUAN DE LURIGANCHO
Dra. Nancy Adriana Zerpa Tawara

Directora Ejecutiva de la Red de Salud San Juan de Lurigancho
Dra. Guillermo Atencio La Rosa

Director Adjunto de la Red de Salud San Juan de Lurigancho
Dra. Oscar Mori Linarez

Jefe de la Oficina de Desarrollo Institucional (ODI)
Dra. Alicia Carmela Busso Escurra

Coordinadora Equipo Tcnico AIS-CALIDAD-SS
Lic. Enf. Josefina Pomachagua Paucar

Responsable de la Estrategia Sanitaria de Salud Familiar
7
PRESENTACION
La presente Gua Metodolgica: Implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud
Basado en Familia y Comunidad en el marco de la APS Renovada, es un instrumento de
apoyo para el personal de salud que labora en los establecimientos de la Red de Salud San
Juan de Lurigancho, este documento ha sido elaborado en el marco del Proyecto de
Inversin Pblica: Mejoramiento y Ampliacin de la Oferta de Servicios en el Marco de la
Atencin Integral Individual, Familiar y Comunitaria- Red de Salud San Juan de
Lurigancho.
El equipo tcnico responsable de la elaboracin de esta gua, se ha encargado de elaborar
una herramienta que se ajuste a las necesidades y realidad de la Red de Salud San Juan de
Lurigancho, considerando las limitaciones relacionadas con la estructura especficamente
en trmino de recursos humanos y la alta demanda en los establecimientos de salud,
plantea una implementacin gradual del MAIS-BFC, que permita progresivamente
extender el modelo a todas las localidades y sectores de los establecimientos de salud, a
partir de la validacin de una propuesta metodolgica para implementar el MAISBFC en
zonas urbanas y urbano marginales.
Es as, que se consider tres fases importantes en la construccin de este documento: i)
recopilacin de experiencias previas y avances en los establecimientos de salud, ii) trabajo
de gabinete entre consultores y equipo de la Red de Salud y Microrredes, iii) validacin
tcnica con expertos de las cinco Microrredes y validacin virtual con todo el personal
operativo de la red, publicndose en la pgina web, para recibir aportes, y sugerencias del
personal de los establecimientos de salud.
Esta herramienta es una ayuda para el trabajador o colaborador de salud, una gua en el
proceso de implementacin del Modelo de Atencin Integral basado en familia y
comunidad, permanentemente abierto a los aportes, iniciativas e innovaciones que pueda
generarse al interior de los establecimientos de salud.
La gua integra de manera consistente, gil y completa los aspectos de procedimiento
metodolgicos, contiene cinco captulos bien definidos: Estrategias para la
implementacin del MAIS BFC, que define claramente la focalizacin y priorizacin de la
intervencin, sustentado en la capacidad de la oferta y la priorizacin de familias en
riesgo; resultados a lograr que articula las actividades a desarrollar y el propsito de las
mismas, por cada componente de Gestin y Organizacin, atencin a la persona, atencin
a la familia y atencin a la comunidad; Implementacin del MAIS en el intramuros; la
implementacin del MAIS en el extramuro, estos dos ltimos captulos enfocados en la
organizacin de los servicios y la prestacin. Y finalmente los formatos: Que bsicamente
8
se disea con el objetivo de contar con registros que evidencie las actividades
desarrolladas.
Esperamos que este documento sea de utilidad para cada uno de los trabajadores de la
Red de Salud San Juan de Lurigancho, involucrados en la tarea de implementar el Modelo
de Atencin Integral basado en Familia y Comunidad contribuyendo a la gestin y
organizacin de los establecimientos de salud.
Direccin Ejecutiva
9
CONTENIDO
Pg.
ACRONIMOS Y ABREVIATURAS
09
CAPITULO I: ESTRATEGIA PARA LA IMPLEMENTACION DEL MAIS-BFC
10
1.1 Focalizacin de la intervencin
11
1.2 Atencin integral a familias priorizadas
11
1.3 Desarrollo de los programas, componentes y estrategias sanitarias en el

marco del MAIS-BFC
13
1.4 Articulacin con otros prestadores de salud
17
CAPITULO II:
RESULTADOS A LOGRAR
18
2.1 En la gestin y organizacin de los servicios
19
2.2 En las personas
20
2.3 En las familias
20
2.4 En las localidades
21
CAPITULO III: IMPLEMENTACION DEL MAIS-BFC EN EL INTRAMURO
22
3.1 Organizacin de los servicios en el intramuro
23
3.2 Prestacin de los servicios en el intramuro
33
CAPITULO IV: IMPLEMENTACION DEL MAIS-BFC EN EL EXTRAMURO
40
4.1 Organizacin de los servicios en el extramuro
41
4.2 Prestacin de los servicios en el extramuro
47
Prestacin del paquete de atencin en la familia
49
Intervenciones en la localidad
65
CAPITULO V: FORMATOS A UTILIZAR
77
10

BIBLIOGRAFIA
108
ACRONIMOS Y ABREVIATURAS
ACS Agente Comunitario de Salud
AIS Atencin Integral de Salud
APS Atencin Primaria de Salud
APS-R Atencin Primaria de Salud Renovada
CS Centro de Salud
EBS-FC Equipo Bsico de Salud Familiar y Comunitaria
EDA Enfermedad Diarreica Aguda
EE.SS Establecimiento de Salud
EPS Escuelas Promotoras de la Salud.
DISA Direccin de Salud
DIRESA Direccin Regional de Salud
DS Decreto Supremo
DNC Desnutricin Crnica
EsSalud Seguro Social de Salud del Per
FF Ficha Familiar
HCl Historia Clnica
HIS Sistema de Informacin Hospitalaria
INEI Instituto Nacional de Estadstica e Informtica
IRA Infeccin Respiratoria Aguda
LME Lactancia Materna Exclusiva
MAC Mtodo Anticonceptivo
MAIS Modelo de Atencin Integral de Salud
MAIS-BFC Modelo de Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad
MINSA Ministerio de Salud
ONG Organizacin No Gubernamental
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
PAIS Protocolo de Atencin Integral de Salud
PAIFAM Plan de Atencin Integral a la Familia
PEAS Plan Esencial de Atencin de Salud
PPFF Planificacin Familiar
PRONOEI Programa No Escolarizado de Educacin Inicial
PROMSA Promocin de Salud
RISS Redes Integradas de Servicios de Salud
SJL San Juan de Lurigancho
SIS Seguro Integral de Salud
SISFOH Sistema de Focalizacin de Hogares
SIVICO Sistema de Vigilancia Comunitaria
TB Tuberculosis
UGEL Unidad de Gestin Educativa Local
ULF Unidades Locales de Focalizacin

11
Captulo I
Estrategia para la
Implementacin del MAIS-BFC
1.1
Focalizacin de la intervencin en localidades piloto por

Establecimiento de Salud
1.2
Atencin integral a familias priorizadas
1.3
Desarrollo de los programas, componentes y estrategias

sanitarias en el marco del MAIS-BFC
1.4
Articulacin con otros prestadores de salud
12
Considerando las limitaciones y potencialidades de los establecimientos de salud de la Red

San Juan de Lurigancho para la prestacin de los servicios de salud, se plantean 4
estrategias para avanzar en la implementacin del MAIS-BFC.
1.1Focalizacin de la intervencin
Propone focalizar la implementacin del modelo por lo menos en una localidad por
Establecimiento de Salud, a fin de facilitar la validacin del proceso metodolgico
propuesto y mostrar evidencias de los resultados en la mejora de la salud de las personas,
familias y comunidad.
Para la identificacin de las localidades se tomarn en cuenta los siguientes criterios:
Sector y localidades donde se inici la intervencin durante el ao 2013.
Sector y localidades con riesgo sanitario:
- Riesgo socio-econmico y demogrfico:
Carencia de agua, desage, estilo de vida y caractersticas culturales de
riesgo, mayor pobreza econmica, flujos migratorios y grupos de
etnias, nivel educativo, tamao familiar, grupos de edades extremas
(nios y adultos mayores) tipo de ocupacin.
-
Riesgo Epidemiolgico:
Mayor incidencia de enfermedades prioritarias: TB, Dengue, DNC y
Anemia.
Sector y localidades con condiciones favorables:

- Nivel de organizacin y participacin de la poblacin, permanencia de
las familias en la localidad, condiciones de seguridad para el trabajo del
personal.
La Responsabilidad de la implementacin estar a cargo del EBS-FC quin liderar la
prestacin del paquete de atencin integral por etapas de vida y el paquete de atencin a
la familia, con la participacin del personal de todo el establecimiento de salud quienes
ejecutarn las intervenciones en comunidad como responsabilidad directa.
1.2Atencin integral a familias priorizadas

Con el propsito de optimizar las oportunidades existentes en el mbito de intervencin
para una atencin integral a la familia identificando las necesidades de salud sentidas y no
sentidas y conectarlas al EESS; as como generar capacidades en todo el personal del
13
establecimiento de salud para la atencin integral, se plantea la implementacin del

modelo con nfasis en la atencin familiar en las siguientes familias:
o Familias de los nios albergados en los CUNAMAS existentes en el mbito de
la Red SJL y Centros o salas de estimulacin temprana de la UGEL 05.(slo
para los EESS de Piedra Liza, Medalla Milagrosa y 15 de Enero)
La primera infancia es altamente vulnerable y su intervencin oportuna
puede contribuir en la disminucin de los problemas prevalentes de la
infancia.
Es una etapa crucial en el crecimiento y desarrollo de la persona,
oportunidad para establecer adecuadas pautas de crianza en la familia.
Es una oportunidad para una atencin integral a la familia identificando
las necesidades de salud sentidas y no sentidas y conectarlas al EE.SS.
o Familias de pacientes nuevos con Tuberculosis.
Permite controlar, identificar el riesgo y prevenir el contagio de los
dems miembros de la familia, a travs de la atencin integral a todos
los miembros de la familia.
Favorece la adherencia al tratamiento y logra el soporte familiar a
travs del estrechamiento de los lazos familiares.
Contribuye a mejorar los estilos de vida de la familia.
Mejora las condiciones de saneamiento bsico en la vivienda
El personal de todo el establecimiento se distribuir la responsabilidad de implementar el
MAIS BFC en estas familias desarrollando el paquete de atencin integral por etapas de
vida y el paquete de atencin integral a la familia.
14
Focalizacin del MAIS-BFCpor Establecimiento de Salud
Sector V
Sector I
Sector II
Sector III
Sector IV
Localidad 01
EBS-FC
LEYENDA
Personal de Salud
con familias
asignadas
Localidad Focalizada
Familias Priorizadas:
Fam con pcte. nuevo de TB
Fam con nio en CUNAMAS
Fam con nio en SET
1.3 Desarrollo de los programas, componentes y estrategias sanitarias en el

marco del MAIS-BFC
La Red de San Juan de Lurigancho, en su esfuerzo por mejorar la efectividad de la
prestacin de servicios de salud, propone la implementacin del MAISBFC como un
paraguas que motive el trabajo conjunto y articulado del personal responsable de los
programas y estrategias a nivel de la Red, Microrredes y establecimientos de salud para
brindar una atencin integral a la persona, familia y comunidad.
15
El MAIS-BFC y la gestin de la calidad en salud:

La incorporacin de la calidad en la implementacin del MAIS BFC, estar dada por la
implementacin de los siguientes procesos:
Autoevaluacin de los ES para la acreditacin (RM N520-2010/ MINSA).

A travs del impulso al cumplimiento del componente 3 de Organizacin de los
servicios de salud y componente 4 de provisin de los servicios de salud.
Auditoria de la calidad de atencin en salud: (NT N 029-MINSA/DGSP-V.01).
A travs de la auditora de Fichas Familiares e Historias Clnicas por etapa de vida
en los Consultorios de Atencin Integral y localidad focalizada, con la finalidad de
garantizar el cumplimiento de los mecanismos y procedimientos establecidos en
la norma tcnica (NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02).
Mejora continua de la calidad en los procesos de atencin: (RM 095-2012/MINSA).
A travs de la realizacin de ciclos de mejora de la calidad en los procesos
establecidos para la implementacin del MAIS-BFC tanto en el establecimiento
como en el trabajo extramural, bajo la premisa de que todo es perfectible.
Implementacin de mecanismos de Vigilancia Ciudadana de la Calidad de atencin
en Salud: (Lineamiento de Poltica N12 de Calidad, RM N 727-2009/MINSA
A travs de la incorporacin de la vigilancia de la calidad de atencin, en el
sistema de vigilancia comunal a disearse con los actores de la localidad
focalizada, como parte de su plan de accin.
El MAIS-BFC y el Seguro Integral de Salud

La implementacin del MAIS-BFC permitir promover el aseguramiento de las
personas que no cuentan con un seguro de salud en la localidad focalizada, mediante
el uso del aplicativo Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH) en los
establecimientos de salud.
As mismo, la implementacin del MAIS-BFC favorecer el inicio de una atencin
integral a la persona, brindndole el paquete prestaciones por etapa de vida
El MAIS-BFC y el Sistema de Informacin
La implementacin del MAIS-BFC, requiere de un sistema de informacin que facilite
la atencin integral y el seguimiento a la atencin de la persona, familia y comunidad,
en este sentido se propone trabajar aplicativos articulados al HIS que permitan
complementar la informacin de las actividades y seguimiento a la atencin
16
individual, e ingresar informacin de la atencin integral a la familia e intervenciones

realizadas en la localidad focalizada.
Para el registro de las actividades desarrolladas en el marco de la implementacin del
MAIS-BFC tanto dentro como fuera del establecimiento se llevarn a cabo en el HIS de
acuerdo a las consideraciones tcnicas establecidas en el Manual de Registro y
Codificacin de Actividades en la Atencin de Salud Familiar - Serie de Manuales HIS
N 20 -2013.
Los formatos a utilizar en la implementacin del MAIS-BFC, se describen el Captulo V
de formatos a utilizar de la presente gua.
El MAIS-BFC y la Promocin de la salud

La implementacin del MAIS-BFC promover e impulsar que los Equipos Bsicos de
Salud ejecuten los programas de promocin de la salud en la localidad focalizada, y en
el mbito del EE.SS. donde se identifique un escenario o espacio para desarrollar
acciones de Promocin de la Salud de acuerdo a la normatividad vigente:
Programa de Municipios y Comunidades Saludables (Resolucin Ministerial N 4572005/MINSA):
- Taller con actores locales para elaborar el plan comunal/vecinal y organizacin
del SIVICO
- Ejecucin del plan comunal/vecinal
- Reuniones con actores locales para monitorear la implementacin del plan
Programa de Promocin de la Salud en Instituciones Educativas (Escuelas y
Universidades) - (aprobada con Resolucin Ministerial N 277-2005/MINSA), y como
lnea ejecutora en nuestro Distrito de San Juan de Lurigancho en Inicial Primaria y
secundaria la Directiva N 08-2014- DUGEL -05-JAGP-EESM-SJL/EA, del da 14 de
febrero del 2014, mediante el cual el rea de PROMSA de la Red de Salud SJL,
establece los criterios de intervencin:
- Abogaca en el consejo educativo estudiantil para la implementacin de la
estrategia de Escuelas Promotoras de la Salud.
- Evaluacin de IIEE y elaboracin de Tablero de compromisos para la promocin
de comportamientos y entornos saludables
- Socializacin de resultados de la evaluacin y compromisos asumidos, con los
padres de familia
- Acompaamiento a docentes para ejecucin de actividades
- Acciones de seguimiento y monitoreo que culmina con la respectiva acreditacin
de la institucin educativa al final del ao escolar.
17
Centros laborales / establecimientos saludables:

- Abogaca en los dueos y/o administradores de empresas, instituciones u
organizaciones para la promocin de entornos saludables.
- Aplicacin de la ficha de Centros laborales saludables y elaboracin de tablero de
compromisos para la promocin de entornos saludables.
- Acompaamiento para ejecucin de actividades.
- Acciones de seguimiento y monitoreo que culmina con la respectiva acreditacin
de centros laborables saludables.
Fortalecer el trabajo con los agentes comunitarios de salud:
- Identificacin y capacitacin de agentes comunitarios de salud, para incorporar
sus acciones y actividades en el nuevo modelo.
- Identificacin y formacin de voluntarios para el trabajo con grupos de
diabticos, hipertensos, adultos mayores, adolescentes, obesos)
- Organizacin del Sistema de Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO), para temas
prioritarios y de inters local, como parte del plan de accin comunal.
El MAIS-BFC y las Estrategias Sanitarias

La implementacin del MAIS-BFC permitir impulsar el fortalecimiento de
capacidades del personal de salud para implementar las Estrategias Sanitarias en la
prestacin de los paquetes de atencin integral a la persona, familia y comunidad.
Los procesos que favorecen esta articulacin son los siguientes:
-
Organizacin de los servicios:

o Capacitacin del personal
Prestacin de los servicios en el intramuro:
o Captacin de personas para la atencin integral
o
o
Atencin a la persona en el Consultorio Diferenciado de Atencin Integral

Seguimiento a la atencin de la persona en el contexto familiar
Prestacin de los servicios en el extramuro:

o Visitas a las familias para identificar necesidades de salud, valorar a la
familia, elaborar PAIFAM, realizar seguimiento y acompaamiento para la
ejecucin del PAIFAM, consejera y referencia al EE.SS.
Taller con aliados claves para elaborar el plan comunal/vecinal
o Reunin con aliados claves para organizar el sistema de vigilancia comunal
o Reunin con ACS y voluntarios para organizar el sistema de referencia y contra
referencia comunal
o Ejecucin del plan comunal /vecinal
o
18
1.4Articulacin con otros prestadores de salud

La implementacin del MAIS-BFC demandar de la articulacin gradual con otros
prestadores de servicios de salud en el mbito, a fin de garantizar que las personas
accedan a un servicio de salud continuo, de acuerdo con sus necesidades, a lo largo del
tiempo y a travs de los diferentes niveles de atencin de salud. Experiencia que
permitir configurar la Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) para San Juan de
Lurigancho.
19
Captulo II
Resultados a lograr
2.1
En la gestin y organizacin de los servicios
2.2
En las personas
2.3
En las familias
2.4
En las localidades /sectores
20
Los avances en la implementacin del MAIS-BFC, sern monitoreados y evaluados a

travs de un conjunto de estndares que se miden a travs de indicadores a los cuales
se les ha definido un umbral que establecen un nivel de desempeo deseado y factible
de alcanzar.Cada uno de los indicadores tiene una ficha tcnica que describe como se
realizar de manera objetiva la medicin. Informacin que forma parte de la Gua de
Monitoreo y Evaluacin del MAIS-BFC en la Red San Juan de Lurigancho.
2.1En la gestin y organizacin de los servicios

N.
Estndar
Cd.
El establecimiento de salud tiene

sectorizada su jurisdiccin y ha
asignado responsables para la
implementacin del MAIS-BFC
1.1
El establecimiento de salud tiene

definido el EBS-FC competentes para
cada sector y localidad
2.1
La Red, Microrred y el
establecimiento de salud garantiza
que cada EBS-FC cuente con todos
los formatos que guan la ejecucin de
sus actividades para implementar el
MAIS-BFC
1.2
2.2
3.1
4.1
El establecimiento de salud se ha
organizado internamente para
responder a la atencin integral de
salud basada en la familia y
comunidad
4.2
4.3
4.4
5.1
El establecimiento dispone stock

mnimos de medicamentos, insumos,
materiales y equipos bsicos para
garantizar la atencin integral
5.2
5.3
5.4
Indicadores
Dominio
El establecimiento tiene identificados sus sectores y
localidades de su jurisdiccin para implementar el Estructura
MAIS-BFC
% de Equipos de salud asignados a sectores que
realizan actividades extramurales en su sector de Proceso
acuerdo a programacin
% de sectores de la jurisdiccin del establecimiento
Estructura
que cuenta con EBS-FC
% de integrantes del EBS-FC capacitados para la
Proceso
atencin basada en la familia y comunidad
El establecimiento realiza la programacin y
requerimiento de formatos para la implementacin
del MAIS-BFC en el tiempo acordado
El Establecimiento tiene organizada su admisin
para la Atencin Integral
El establecimiento tiene definido y visible la cartera
de servicios segn plan esencial de aseguramiento
en salud (PEAS) y MAIS y lo difunde
El Establecimiento tiene organizados sus
consultorios para brindar atencin integral a la
persona y familia.
% de profesionales del establecimiento que realizan
la atencin integral a la persona y familia de
acuerdo a flujograma y protocolo de atencin
integral del intramuro
El establecimiento realiza la programacin y
requerimiento de medicamentos, insumos,
materiales y equipos en el tiempo acordado
% de medicamentos esenciales disponibles para la
atencin integral en el establecimiento
% de Insumos, materiales y equipos disponibles
para la atencin integral en el establecimiento
% de insumos, materiales y equipos disponibles
para la atencin integral en el extramuro
21
Umbral
100%
90%
20%
90%
Proceso
100%
Estructura
100%
Estructura
100%
Estructura
100%
Proceso
80%
Proceso
100%
Estructura
80%
Estructura
90%
Estructura
90%
22
2.2En las personas

N. Estndar
El establecimiento de salud brindan

atencin a la personas en funcin del
Paquete de atencin integral de salud
por etapas de vida en las localidades
focalizada y familias en riesgo
En el establecimiento de salud tiene

evidencias tangibles de mejora de la
salud en las personas de las
localidades focalizadas y familias en
riesgo1
Cd. Indicadores
6.1 % de nios < 1 ao protegidos en atencin integral
% de nios de 1 a 4 aos protegidos en atencin
6.2
integral
% de nios de 5 a 11 aos protegidos en atencin
6.3
integral
6.4 % de adolescentes protegidos en atencin integral
6.5 % de Jvenes protegidos en atencin integral
6.6 % de adultos protegidos en atencin integral
% de adultos mayores protegidas en atencin
6.7
integral
6.8 % de gestantes protegidas en atencin integral
7.1 % de desnutricin crnica en nios < de 5 aos
7.2 % de Nios < 3 aos con anemia recuperados
7.3 Prevalencia de Diabetes en mayores de 18 aos
7.4 Prevalencia de Hipertensos en mayores de 18 aos
7.5 % de adultos obesos en mayores de 18 aos
7.6 % de contactos controlados en TBC
Dominio
Resultado
Umbral
80%
Resultado
70%
Resultado
60%
Resultado
Resultado
Resultado
60%
60%
60%
Resultado
60%
Resultado
Resultado
Resultado
Resultado
Resultado
Resultado
Resultado
80%
<5%
60%
1.5%
5.5%
1.8%
100%
2.3En las familias

N. Estndar
Cd. Indicadores
Dominio
El establecimiento de salud brinda el
8.1 % de visitas de salud familiar ejecutadas
Proceso
paquete de atencin integral a sus
8.2 % de familias con PAIFAM Elaborado (4)
Proceso
8 familias de acuerdo al ciclo vital familiar
en las localidades focalizadas y familias 8.3 % de familias con VSF completa (TA)
Proceso
en riesgo
% de familias que practican medidas preventivas
9.1
Proceso
para el control del dengue
% de familias con prcticas saludables en el
9.2
Proceso
cuidado infantil
% de familias con prcticas saludable en su
El establecimiento de salud muestra
9.3
Proceso
vivienda y saneamiento bsico
evidencias de la mejora de la salud en
9
% de familias con prcticas de estilos de vida
sus familias en las localidades
9.4
Proceso
saludables
focalizadas y familias en riesgo
% de familias que han desarrollado pautas
9.5 adecuadas de crianza y cultura de paz y buen trato Proceso
(prctica psicosocial saludable en familia)
9.6 % de familias saludables (Bajo Riesgo)
Resultado
1 El umbral para el caso de desnutricin crnica, diabetes, hipertensin y diabetes, se ha fijado de acuerdo al basal de la
Red San Juan de Lurigancho, el cual podr ser reajustado, luego de obtener informacin de las localizadas focalizadas.
23
Umbral
90%
90%
70%
90%
90%
90%
90%
50%
30%
2.4En las localidades

N.
10
11
12
13
Estndar
Cd. Indicadores
10.1 % de localidades con diagnstico elaborado
Las localidades del establecimiento de 10.2 % de localidades con plan vecinal ejecutndose
salud implementan su plan vecinal
Planes locales que han incorporado acciones para
basado en el diagnstico local
10.3 la promocin de prcticas saludables para el
cuidado infantil y la salud sexual y reproductiva
% de agentes comunitarios capacitados y activos en
11.1
Las localidades del establecimiento
las localidades
cuentan con sistema de vigilancia
% de localidades con Sistema de vigilancia
local activo
11.2
comunal activo
El establecimiento de salud realiza
% de I.E con convenio firmados para trabajar
12.1
acciones intersectoriales para
mejora de conocimientos y prcticas en alumnos
mejorar los conocimientos y prcticas
en la poblacin de las localidades
12.2 % de I.E. que alcanzaron logro previsto o destacado
focalizadas
El establecimiento de salud muestra
13.1 % de localidades saludables
evidencias de mejora de la salud en
13.2 % de localidades con ndice adico cero
sus localidades focalizadas
24
Dominio
Proceso
Proceso
Umbral
10%
10%
Estructura
100%
Proceso
70%
Proceso
70%
Estructura
100%
Resultado
60%
Resultado
10%
Resultado
80%
Captulo III
Implementacin del
MAIS-BFC en el Intramuros
3.1
Organizacin de los servicios en el intramuros
3.2
Prestacin de los servicios en el intramuros
25
3.1Organizacin de los servicios para la prestacin en el intramuro
Propsito:
Facilitar la implementacin del MAIS-BFC para la prestacin

dentro del establecimiento de salud.
Actividades a desarrollar:
Paso
01
Qu actividades debemos
desarrollar?
Cul es el propsito?
Quin lo har?
Conformar el Equipo Bsico de

Salud Familiar y Comunitaria EBSFC.
Contar con un equipo que conduzca la

implementacin del MAIS-BFC en el E.S.
Jefe del Establecimiento

de Salud
Personal con conocimientos y

comprometido con la propuesta de
implementacin del MAIS-BFC.
EBS en coordinacin con

el Jefe del
Establecimiento de
Salud
el responsable de
Estadstica e Informtica
02
Capacitar al personal de salud
03
Organizar la admisin para la

atencin integral Familiar
04
Realizar el requerimiento de
formatos necesarios para la
atencin integral de salud a la
persona.
05
Organizar el Consultorio
Diferenciado de Atencin Integral
06
07
Programar los recursos humanos

para la atencin en el consultorio
de atencin integral
Elaborar y difundir la Cartera de

servicios que oferta el
establecimiento de salud de
acuerdo al PEAS y MAIS-BFC.
Garantizar la captacin, identificacin y

continuidad de familias para una
atencin integral.
Garantizar el registro de la prestacin
del servicio.
Facilitar la prestacin de paquetes de

atencin por etapa de vida.
Garantizar la prestacin de paquetes de

atencin por etapa de vida.
Facilitar la programacin de recursos

para garantizar la prestacin
Informar y motivar a la poblacin para
demandar la atencin integral
26

el Jefe del
Establecimiento de
Salud
el Jefe del
Establecimiento de
Salud
el Jefe del
Establecimiento de
Salud, jefes de servicios
y responsable de
recursos humanos
el Jefe del
Establecimiento de
Salud
Paso 1: Conformar el Equipo Bsico de Salud Familiar y Comunitaria EBS-FC.

Proceso a seguir:
1. El Jefe del EE.SS. conformar el EBS-FC en cada establecimiento de salud de
acuerdo a su categora y disponibilidad de recursos humanos, el mismo que
asumir las siguientes funciones:
- Promover la implementacin del modelo de atencin basado en familia y
comunidad tanto intra como extramural.
- Desarrollar acciones de educacin permanente en salud en el
establecimiento para la implementacin del MAIS-BFC, en coordinacin con
el Jefe del Establecimiento de Salud.
- Realizar la intervencin en la localidad priorizada para la implementacin
del MAIS-BFC.
- Brindar el paquete de atencin integral a las familias asignadas bajo
responsabilidad.
Categora
Integrantes del EBS-FC

1 Medico
1 Enfermera
1 Obstetra
Establecimientos I-2
1 Trabajadora social (opcional)
1 odontlogo (opcional
1 Tcnico de Enfermera
1 Mdico
1 Enfermera
1 Obstetra
1 Cirujano Dentista
1 Nutricionista
1 Psiclogo
1 Trabajador social
27
1 Tcnico de Enfermera
Unidades de Apoyo al Equipo Bsico de Salud

Familiar y Comunitaria (UA-EBS):
1 Pediatra
1 Gineclogo
1 Mdico general o Especialista en Salud Familiar.
1 Enfermera
1 Obstetra
1 Nutricionista
1 Odontlogo
1 Psiclogo
1 Trabajador social
2. Los Equipos Bsicos de Salud debern conformarse preferentemente con

personal de los Establecimientos de Salud que ha haya sido capacitados en
Salud Familiar.
3. Una vez conformado el EBS-FC enviar la designacin a la Microrred para su
reconocimiento formal.
Herramientas de apoyo:
-
Resolucin Ministerial N464-2011-MINSA, que aprueba el documento tcnico

Modelo de atencin integral de salud basado en familia y comunidad.
Paso 2: Capacitar al personal del establecimiento de salud

Proceso a seguir:
28
1. El EBS-FC en coordinacin con la jefatura del E.S. organiza uno o dos talleres de
capacitacin al personal del establecimiento para socializar la propuesta de
implementacin del MAIS-BFC en la Red SJL y lograr su compromiso. Estos
talleres considerarn los siguientes temas:
Primer Taller:
- Marco introductorio de la reforma en salud
- Por qu implementar el MAIS-BFC, cules sern los beneficios?
- Qu resultados esperamos lograr?
- Cul ser la estrategia para la implementacin del MAIS-BFC en la Red SJL?
- Propuesta de reconocimiento y estmulos al personal y establecimientos
Segundo Taller:
- Cmo se organizar el servicio para la implementacin del MAIS-BFC en el
intramuros?
- Cmo se llevar a cabo la atencin integral en el intramuros?
- Cmo se organizar el servicio para la implementacin del MAIS-BFC en el
extramuros?
- Cmo se llevar a cabo la atencin integral en el extramuros?
- Quformatos se utilizarn en el proceso de atencin integral a la familia y
comunidad?
2. Evaluar los resultados obtenidos y reajustar el proceso para el prximo taller de
ser necesario.
3. Registrar la actividad realizada en el HIS.
- Gua metodolgica para la implementacin del MAIS-BFC
- PowerPoint sobre el MAIS-BFC y el proceso de implementacin
- Programa para la capacitacin del personal de salud
- Protocolo de Atencin Integral de Salud (PAIS)
- Manual de registro y codificacin HIS
Formatos a utilizar:
- Formato HIS
Paso 3: Organizar la Admisin para la atencin integral de la persona

Proceso a seguir:
1. El EBS-FC en coordinacin con el Jefe del Establecimiento y el responsable de
29
estadstica e informtica asumen la organizacin del servicio de admisin para

la atencin integral a la persona, el mismo que debe contar con lo siguiente:
Personal tcnico de enfermera
responsable, comprometido y con
buen trato
Personal capacitado para la
codificacin de las carpetas
familiares segn sectores y
familias
Estante para la ubicacin de las
carpetas familiares por sectores
debidamente rotulado
Hojas resumen de los paquetes de
atencin integral por etapa de vida en lugares visibles
Hojas de descarte de signos de alarma y carnet por etapas de vida
Mapa y lista con cdigos de sectores, localidades y familias ubicado en lugar
visible
2. Identificar al personal con las competencias necesarias para asumir esta
responsabilidad.
3. Capacitar al personal de admisin en los siguientes temas:
-
Importancia del servicio de admisin en la atencin integral: primer

contacto con el usuario, promocin de la cartera de servicios y trato al
usuario.
Reconocimiento de signos de alarma para la atencin de emergencias.
Codificacin de las carpetas familiares segn sectores, localidades y
familias.
0001 - 001 -01
N de la familia
N de la localidad
N del sector
Ejm:
Cdigo de Familia
0001.9999
Localidad
Piedra Liza
30
Cdigo
001
Sector
Sector I:
Cdigo
01
0001.9999
Santa Rosa
002
Sector II:
02
0001.9999
San Juan
003
Sector III:
03
Qu es una localidad?
Qu es un sector?
Es una unidad geo-poblacional,

histricamente delimitada, y cuya
poblacin ha desarrollado algn
nivel de organizacin (directiva) e
identidad; esta puede ser una
urbanizacin, un asentamiento
humano, un barrio, una asociacin,
un grupo o una ampliacin, que se
encuentra dentro de la jurisdiccin
del EE.SS.
Viene a ser el conjunto de

localidades que rene
caractersticas gea-poblacionales
similares y que han sido
identificados por los EE.SS. para
facilitar la prestacin de servicios,
intervenciones sanitarias y la
realizacin de acciones
colaborativas con la poblacin
organizada.
Ingreso de codificacin al sistema
Revisin de la hoja de ruta de la HCL para identificar la falta de

prestaciones para completar de atencin integral
4. Acondicionar un lugar para la ubicacin de las carpetas e historias familiares

por sectores, debidamente rotulados.
-
Letreros de sectores y localidades

Descarte de signos de alarma
- Sistema Informtico para el Servicio de Admisin
- Mapa y lista con codificacin de familias, localidades y sectores.
- Carnet de atencin por etapas de vida
Paso 4: Realizar el requerimiento deformatos necesarios para la atencin integral

de salud a la persona
Proceso a seguir:
31
1. El EBS-FC elabora y presenta su requerimiento al Jefe del Establecimiento de

Salud, quien eleva a la Microrred y Equipo Impulsor de la Red para disponer de
los formatos necesarios para la atencin integral de la persona en el
establecimiento de salud:
-
Carnet o sticker o sello de atencin integral a la familia (propuesta a

consideracin).
Carpeta familiar que contiene:
Ficha Familiar
Ficha de auto diagnostico
Historias Clnicas por etapa de vida de cada uno de sus miembros.
Carnet de atencin integral por etapa de vida.
Normas tcnicas para la atencin integral de salud por etapa de vida
Protocolo para la atencin integral por etapas de vida (PAIS).
Guas de procedimientos de atencin.
Guas de prctica clnica, de las patologas prevalentes.
Guas de implementacin de programas de promocin de la salud, otros.
Folletos informativos para la familia.
2. Ingresar los formatos a almacn del establecimiento de salud y entregar al

personal involucrado.
3. Monitorear permanentemente la disponibilidad de formatos en el EE.SS.
- Formatos de programacin y requerimiento de formatos.
Paso 5: Organizar el Consultorio Diferenciado de Atencin Integral

Proceso a seguir:
1. El EBS-FC en coordinacin con el Jefe del EE.SS. organiza el consultorio
diferenciado de atencin integral, el mismo que considerar lo siguiente:
Ambiente ubicado en un lugar accesible para la prestacin de los
paquetes por etapa de vida y debidamente identificado
Mobiliario bsico para la atencin integral de las personas
Designacin de un personal tcnico de enfermera con competencias
para la prestacin de los paquetes por etapa de vida de manera
permanente
Programacin diaria de un Mdico General o medico capacitado en el
AIS-BFC para la atencin integral por etapas de vida
32
Flujograma de atencin integral a la persona y hojas resumen de los

paquetes de atencin integral por etapa de vida en lugares visibles
Protocolo para la atencin integral por etapas de vida (PAIS)
Disponibilidad de herramientas de apoyo y formatos para la atencin
integral por etapas de vida
2. El Jefe del Establecimiento de Salud establece mecanismos para velar por que el
personal que rote por el consultorio de atencin integral tenga competencias
para la Atencin Integral en Salud y Salud Familiar y rena las siguientes
caractersticas:
Sea amable con el paciente, y desarrolle empata.
Llene todos los tems de la historia clnica con letra clara y legible.
Solucione el motivo de la visita o consulta.
Ofrezca los paquetes de atencin integral al paciente y familia.
Formule el plan AIS para el paciente negociando fechas y
compromisos.
Brinde la sesin educativa priorizada.
Aproveche la presencia y con el consentimiento del usuario derivar
a otros profesionales para la continuidad de su Plan de Atencin
Integral en Salud.
Identifique da y hora para recibir visitas del personal de salud.
Registre y codifique las atenciones.
- Letrero de Consultorio de Atencin Integral, validado con la poblacin usuaria.
- Volantes informativos sobre los paquetes de atencin por etapas de vida
33
- Flujograma de atencin integral a la persona
- Protocolo para la atencin integral por etapas de vida (PAIS)
- Historias Clnicas por etapa de vida
- Ordenes de interconsulta y exmenes auxiliares
- Cuaderno de programacin de citas y visitas domiciliarias
Paso 6: Programar los recursos humanos para la atencin en el Consultorio

Diferenciado de Atencin Integral
Proceso a seguir:
1. El EBS-FC en coordinacin con el jefe de establecimiento, jefes de servicios y
responsable de recursos humanos, elabora la programacin mensual de los
mdicos generales para su rotacin por el consultorio de atencin integral, el
mismo que funcionar todos los das en un turno, sea maana o tarde de
acuerdo a facilidad para el acceso a las personas y la disponibilidad del recurso
humano.
Se recomienda, en la medida de lo posible, asignar un personal tcnico de
enfermera permanente para facilitar la interaccin con las personas que son
atendidas en el consultorio y garantizar la atencin integral.
2. Esta programacin ser debidamente publicada en un lugar visible para
conocimiento de los usuarios del servicio.
- Formato de programacin del personal
Paso 7:
Difundir la Cartera de Servicios que oferta el establecimiento de salud
Proceso a seguir:
1. EL EBS-FC en coordinacin con el Jefe del EE.SS analiza y define el mecanismo
para la difusin de la cartera de servicios que oferta el establecimiento de salud,
de acuerdo a las caractersticas de la poblacin y recursos disponibles:
-
Colocar en un sitio visible la cartera de servicios que oferta el

establecimiento de salud en el intramuros y extramuros, que sea de fcil
identificacin por los usuarios y adecuado a las caractersticas y costumbres
34

locales, de igual manera debe contar con sealizacin de los servicios con
adecuacin intercultural (RM N 861-1995/MINSA).
-
Elaborar un spot televisivo publicitario para ser difundido en la sala de

espera.
Elaborar volantes informativos y distribuirlos en lugares estratgicos
(localidad focalizada, colegios, iglesias)
2. Elabora una propuesta de material informativo, valida con la poblacin usuaria

de los servicios antes de su elaboracin definitiva e implementa el medio
elegido evaluando los resultados obtenidos.
-
Modelo de carteles para difundir cartera de servicios

Modelo de spot televisivo publicitarios para difundir cartera de servicios
Modelos de volantes informativos para difundir cartera de servicios
35
3.2. Prestacin de los servicios en el intramuro
Propsito:
Brindar una atencin integral a la persona, identificando factores

determinantes de su salud en su entorno y realizando el seguimiento
a la atencin.
Paso
01
02
03
04
desarrollar?
Captacin de personas para la
atencin integral
Admisin Integral a la persona
Atencin a la persona en el
Consultorio Diferenciado de
Atencin Integral
Seguimiento a la atencin de
la persona en el contexto
familiar
Cul es el propsito?
Asegurar la atencin integral a

familias priorizadas
Identificar, registrar y derivar a la

personas de familias priorizadas al
consultorio de atencin integral
Garantizar la salud individual

mediante la atencin integral de
los miembros de la familia.
Asegurar la continuidad de las

intervenciones sanitarias iniciadas
en el establecimiento de salud y
conocer otras necesidades o
riesgos en la familia que estn
condicionando que el paciente se
enferme o presente recadas.
36
Quin lo har?
Personal de Salud durante
las visitas domiciliarias
EBS durante la intervencin
en la localidad
Personal de Admisin
cuando personas acuden al
EE.SS.
Personal de Admisin
cuando personas acuden al
EE.SS.
Mdico General y Tcnico de

Enfermera de turno en el
Consultorio de Atencin
Integral
A usuarios citados:
Mdico General y Tcnico de
Enfermera de turno en el
Consultorio de Atencin
Integral
A usuarios que no acuden a
citas: personal de guardia
comunitaria
Paso 1:
Atencin y/o Captacin de personas para la atencin integral en el

intramuros
Proceso a seguir:
En esta primera etapa de implementacin del MAISBFC en la Red SJL, se priorizar
la atencin integral a las personas de la localidad focalizada, las personas de
familias con nios de CUNAMAS y Centros de Estimulacin Temprana (solo para los
C.S.Piedra Liza, Medalla Milagrosa y 15 de Enero) y familias de pacientes nuevos
con TB.
Solo para la atencin integral individual se tomar como estrategia captar a las
personas de la jurisdiccin que se afilien como nuevos en el Seguro Integral de
Salud - SIS.
Se utilizaran los siguientes mecanismos:
1. Cuando el personal realiza visitas domiciliarias, actividades colectivas, o
estrategias dirigidas, en la localidad focalizada y refiere a la persona al
establecimiento de salud.
2. Cuando el personal realiza visitas domiciliarias a las familias con nios de
CUNAMAS, centros de estimulacin temprana y a las familias del paciente
nuevo con TB. y refiere a la persona al establecimiento de salud.
3. Para garantizar la atencin de estas personas el establecimiento optar por
el mejor mecanismo, de identificacin del miembro de la localidad
focalizada.
4. Cuando personas de la jurisdiccin acuden para su afiliacin al SIS en
condicin de nuevo, recibirn el paquete prestacional individual.
37
Paso 2:
Admisin Integral en el intramuros
Proceso a seguir:
1. Identificar a las personas de la localidad focalizada o familias priorizadas para la
atencin integral, a partir de la presentacin del carnet o sticker o sello de
atencin integral a la familia (propuesta a consideracin) y formato de
referencia al EE.SS.
2. Aperturar o buscar la Carpeta Familiar y registrar en el sistema el cdigo del
sector y la familia, de acuerdo a la codificacin establecida en el Paso
3(Organizar la Admisin para la atencin integral de la persona).
3. Identificar el financiamiento para la atencin: Sistema Integral de Salud (SIS),
subvenciones, exoneraciones o pagos particulares.
4. Identificar y priorizarlas necesidades de salud (parcial o completa).
5. Informar y sensibilizar sobre los beneficios del Paquete de Atencin Integral
individual y familiar.
6. Otorgar el ticket para el servicio al cual fue citado o para el consultorio de
atencin integral si fuera el caso.
7. Derivar a triaje a la persona, para la toma y el registro de sus funciones vitales;
en la gestante, la toma de presin arterial se har en la consulta; y la medicin
del peso y la talla en el caso de nios se realizar tambin en el consultorio.
8. Pasar solo la HCL al Consultorio de Atencin Integral, asegurndose que tenga
registrado el cdigo de la Carpeta Familiar correspondiente.
9. Archivar la HCL en la Carpeta Familiar correspondiente.
Formatos:
-
Carnet o sticker o sello de atencin integral a la familia (propuesta a
consideracin)
o Ficha Familiar
o Ficha de auto diagnostico
o Historias Clnicas por etapa de vida de cada uno de sus miembros.
Carnet de atencin integral por etapa de vida
Mapa y Lista de codificacin de familias, localidades y sectores
38

Sistema Informtico para el Servicio de Admisin
Paso 3:
Atencin en el Consultorio Diferenciado de Atencin Integral en el

intramuros
Proceso a seguir:
Por el Mdico General:
1. Atender el motivo de consulta.
2. Revisar el Protocolo para la atencin integral por etapas de vida (PAIS) para
orientar la atencin al usuario en el intramuros.
3. Si es un usuario nuevo elaborar el
plan de atencin integral (Plan de
Inicio), e identificar los factores de
riesgo a nivel individual, familiar,
entorno y comunal de la ficha
familiar, para el abordaje con
enfoque familiar. (Anamnesis).
4. Si es un usuario continuador, evaluar
la hoja de ruta para identificar las prestaciones que faltan o estn incompletas
segn paquete de atencin integral por etapa de vida.
5. Brindar consejera sobre la importancia de la prevencin y promocin de la
salud.
6. Ordenar interconsulta y/o referencia para completar el paquete de atencin
integral.
En caso que el motivo de atencin no pueda ser resuelto en el establecimiento
de salud y amerite una referencia por consultorios de especialidad, apoyo al
diagnstico y/o emergencia, el prestador deber utilizar los flujos de referencia
establecidos para cada caso.
Si se trata de servicios que no ofrcela Red de Establecimientos del Ministerio
de salud, se deber informar sobre otros prestadores de salud que conforman
la Red Integral de Servicios de Salud (direccin, horarios de atencin y costos)
7. Programar cita para seguimiento a la atencin y completar paquete de
atencin integral, y registrar en la HCl.
39
Por el personal tcnico de enfermera:

1. Informar a la persona sobre el paquete de atencin integral que le ofrece el
servicio (entrega volante informativo).
2. Brindar consejera sobre la importancia de la prevencin y promocin de la
salud.
3. Revisar la Ficha Familiar de las
personas que acuden al consultorio,
enfatizando en la necesidad de
presentar el formato de referencia o
el carnet de atencin integral
familiar (si fuera el caso) cada vez
que acuda al establecimiento de
salud.
4. Orientar y/o acompaar a la persona a los diferentes servicios referidos por el
mdico asegurando que reciba los servicios con calidad y calidez.
5. Registrar las citas de control en el cuaderno de programacin de citas.
- Guas de prctica clnica, guas para consejeras en necesidades de salud de
importancia en su comunidad.
- Volantes informativos sobre los paquetes de atencin por etapas de vida
- Manual de registro y codificacin HIS
- Flujograma de atencin integral a la persona en el intramuros
- Protocolo para la atencin integral por etapas de vida (PAIS)
- Carnet o sticker o sello de atencin integral a la familia (propuesta a
consideracin)
- Carpeta familiar que contiene:
o Ficha Familiar
- Carnet de atencin integral por etapa de vida
- Hoja informativa sobre prestadores de salud que conforman el RISS
- Formato HIS
40
Paso 4:
Seguimiento a la atencin de la persona en el contexto familiar
Proceso a seguir:
A usuarios citados:
1. Atender el motivo de la cita en el consultorio de atencin integral y ordenar
interconsulta y/o referencia si el caso lo requiere, para resolver el problema
motivo de la cita.
2. Identificar si ha recibido el paquete de atencin integral y brindar consejera
sobre la importancia de la prevencin y promocin de la salud.
3. Ordenar interconsulta y/o referencia para completar el paquete de atencin
integral.
4. Programar cita para seguimiento a la atencin y completar paquete de
atencin integral, si fuera necesario.
5. Registrar la atencin en el HIS.
A usuarios que no acuden a citas:
1. Personal de guardia comunitaria solicita al consultorio de atencin integral el
reporte de personas que no acudieron a cita programada y organiza su salida a
comunidad.
2. Solicitar en Admisin la Carpeta Familiar para revisar en la HCL la hoja de ruta
de la atencin integral y planificar la intervencin a realizar.
3. Realizarla visita domiciliaria para verificar si su problema de salud motivo de
consulta fue resuelto, asegurar la continuidad de las intervenciones sanitarias
iniciadas en el establecimiento de salud y conocer otras necesidades o riesgos
en la familia que estn condicionando que el paciente se enferme o presente
recadas. Esta actividad ser realizada de preferencia por el personal de salud
que tiene a cargo el sector donde vive el paciente.
4. Registrar las actividades realizadas en el HIS.
41
42
consideracin)
o Ficha Familiar
- Carnet de atencin integral por etapa de vida
- Hoja de referencia al EE.SS
- Hoja informativa sobre prestadores de salud que conforman la RISS.
- Formato HIS
43
Captulo IV
Implementacin del
MAIS-BFC en el Extramuro
4.1
Organizacin de los servicios en el extramuro
4.2
Prestacin de los servicios en el extramuro
44
4.1Organizacin de los servicios para la prestacin en el extramuro
Propsito:
Facilitar la implementacin del MAIS-BFC en la prestacin del

servicio a la familia y comunidad.
Paso
01
02
03
04
05
06
desarrollar?
Cul es el propsito?
Quin lo har?
Priorizar el mbito para la implementacin

del MAIS-BFC y asignacin de
responsabilidades para el trabajo
Definir el mbito para la

implementacin del
MAIS-BFC
EBS-FC en coordinacin
con el Jefe del EE.SS
conducen el proceso
con todo el personal
Elaborar mapa de catastro de la localidad

focalizada y directorio de aliados claves
Identificar aliados claves

para coordinar la
con el Jefe del EE.SS.
implementacin del
conducen el proceso
MAIS-BFC
con todo el personal
Realizar el requerimiento de formatos

necesarios para la atencin integral de
salud en comunidad
Garantizar el registro de
la prestacin del
servicio
Codificar los sectores, localidades y familias
Facilitar la consolidacin
de la informacin para
determinar el nmero
familias y poblacin por
etapas de vida.
Programar los recursos humanos para el

desarrollo de las actividades
Asegurar la
disponibilidad de
tiempo para el trabajo
en comunidad
Facilitar reunin informativa y de

coordinacin con aliados claves de la
localidad focalizada
Lograr el compromiso
de los aliados claves
para el trabajo en
comunidad
45
El EBS-BFC y los
responsables de la
Estrategia de TB y Etapa
de Vida Nio del EE.SS.
con el Jefe del EE.SS. y
responsable de recursos
humanos
Paso 1:
Priorizar el mbito para la implementacin del MAIS-BFC y

asignacin de responsabilidades para el trabajo
Proceso a seguir:
1. Revisar la sectorizacin existente en el establecimiento de salud, e identificar
informacin relacionada a condiciones de riesgo sanitario en los diferentes
sectores y condiciones de organizacin y permanencia de las familias para
priorizar el mbito para la implementacin del MAIS-BFC.
2. Identificar la ubicacin y relacin nominal de familias con nios albergados en
los CUNAMAS, centros o salas de estimulacin temprana y pacientesnuevos
con Tuberculosis.
3. Coordinar con el Jefe del EE.SS. para convocar a una reunin con todo el
personal de salud para identificar el mbito para la implementacin del MAISBFC y asignar responsabilidades.
4. Facilitar la reunin con el personal teniendo en cuenta la siguiente agenda:
-
Presentacin del objetivo de la reunin y el tiempo requerido.

Presentacin de la sectorizacin existente en el establecimiento de
salud
Conformacin de equipos responsables por sectores tomando en
cuenta el total de trabajadores del establecimiento de salud, sin
distincin de condicin o cargo. Algunos criterios a considerar:
Dividir el nmero de trabajadores entre el n de sectores para
definir la cantidad promedio de personas por sector, asignando
ms personal a los sectores que tienen mayor poblacin.
Asignar mnimamente un profesional de la salud a cada sector.
La densidad poblacional o el nmero de habitantes, a mayor
poblacin mayor nmero de recursos humanos.
Presencia de daos prevalentes ejemplo: violencia familiar
dengue tuberculosis etc., requerir la presencia del profesional
a fin a estos daos o con mayores capacidades para atender
estos problemas.
Identificacin del mbito para la implementacin del MAIS-BFC en base
a los siguientes criterios establecidos en los Items3.1 y 3.2 del Captulo
de Estrategias para la Implementacin del MAIS-BFC.
46
5. Informar a la Microrred el mbito la localidad focalizada y las familias

priorizadas para la implementacin del MAIS-BFC en el E.S.
-
Sectorizacin existente en el establecimiento de salud

Informacin relacionada a condiciones de riesgo sanitario y condiciones
desorganizacin y permanencia de las familias por sectores / localidades
Relacin nominal de familias con nios albergados en los CUNAMAS, centros
de estimulacin temprana y pacientesnuevos con tuberculosis.
Paso 2:
Elaborar mapa de catastro de la localidad focalizada y directorio

de aliados claves
Proceso a seguir:
1. Actualizar un croquis de la localidad focalizada, con el apoyo de personal del
establecimiento que tiene conocimiento del tema.
2. Identificar en el croquis con nombres o smbolos la presencia de:
- Organizaciones comunales funcionales y territoriales (comedores
populares, locales comunales, clubes de madres, vaso de leche,
mercados)
- Instituciones prestadoras de servicios de salud pblicas y privadas (
botiquines, consultorios, policlnicos, centros mdicos, hospitales,
laboratorios, farmacias, unidad de vigilancia comunal, ONGs, clubes
sociales)
- Instituciones de la sociedad civil y del estado (Delegaciones policiales,
bomberos, agencias municipales, iglesias, granjas, fbricas, otros)
- Organizaciones juveniles, centros educativos pblicos y privados
(CUNAMAS, PRONOEIs, Jardines, Escuelas, Colegios, Universidades,
Institutos, Academias).
3. Actualizar un directorio de aliados claves con informacin referente a las
personas responsables de cada institucin y aliados claves para realizar
coordinaciones, planificar y ejecutar las actividades para la implementacin de
la atencin integral en el mbito del establecimiento, el cual deber estar
disponible para los miembros del EBS-FC y deber contener los nombres y
apellidos completos de los aliados claves y responsables de las instituciones
identificadas, telfono, correo electrnico, direccin del lugar donde labora y
direccin de su domicilio.
47
4. Actualizar una lista de prestadores de servicios de salud dentro o fuera de la

localidad, precisando los servicios que ofrece a la poblacin as como
informacin que permita su ubicacin.
5. Presentar a la Microrred la lista de prestadores de servicios de salud, para
facilitar la conformacin de la Red Integrada de Servicios de Salud.
- Directorio de aliados claves
Paso 3:
Realizar el requerimiento de formatos necesarios para la atencin

integral de salud en comunidad
Proceso a seguir:
1. El EBS-FC debe elaborar y presentar su requerimiento al Jefe del
Establecimiento, Microrred y al Equipo Impulsor de la Red para disponer de los
formatos necesarios para la atencin integral de la
persona, familia y comunidad:
-
Carnet o sticker o sello de atencin integral a
la familia (propuesta a consideracin)

o Ficha Familiar
Libro del Sectorista
Hoja de referencia al EE.SS.
Normas Tcnicas para la atencin integral de
salud por etapa de vida
Guas de implementacin de programas de promocin de la salud
Folletos informativos para la familia
2. Ingresar los formatos a almacn del establecimiento de salud y entregar al

personal involucrado, segn programacin.
3. Monitorear permanentemente la disponibilidad de formatos en el EE.SS.
- Formato de programacin y requerimiento de formatos.
48
49
Paso 4:
Codificar los sectores, las localidades y familias priorizadas
Proceso a seguir:
1. El EBS-FC y los responsables de la Estrategia
de TB y Etapa de Vida Nio del EE.SS.
codificarn las carpetas y fichas familiares de
la localidad focalizada y familias priorizadas
en orden correlativo de acuerdo a la
codificacin establecida en el Paso 3
(Organizar la Admisin para la atencin integral de
la persona).
2. Distribuyen las fichas familiares al personal para su aplicacin en campo, de

acuerdo a la asignacin de familias por trabajador.
3. Pegan sticker a las carpetas y fichas familiares de CUNAMAS, centro o sala de
estimulacin temprana y pacientes nuevos con TB para facilitar su
identificacin, posterior a su aplicacin.
- Sectorizacin del mbito del establecimiento de salud
- Sticker de familias con CUNAMAS, centros o salas de estimulacin temprana y
TB
Formatos:
- Carpeta y Ficha Familiar
Paso 5:
Programar los recursos humanos para el desarrollo de las

actividades
Proceso a seguir:
1. El EBS-FC en coordinacin con el Jefe del Establecimiento y responsable de
recursos humanos elabora la programacin mensual de salidas a comunidad
considerando 2 turnos por semana por trabajador.
La programacin, toma en cuenta la realizacin de 3 a 5 visitas domiciliarias en
un turno completo, con un promedio de 1 hora efectiva de trabajo por familia.
As mismo, considera la realizacin de actividades colectivas como sesiones
demostrativas, jornadas de atencin, trabajo con grupos especficos, reuniones
50
con lderes comunitarios u organizaciones de la comunidad, trabajo con

escuelas.
2. Publicar la programacin.
Formatos:
Formato de programacin de turnos del personal.
Paso 6:
Facilitar reunin informativa y de coordinacin con aliados claves

de la localidad focalizada
Proceso a seguir:
1. Preparar la reunin con aliados claves, la misma que tiene como finalidad
socializar el MAISBFC, las actividades a realizar en la localidad y comprometer
su participacin en el proceso.
2. Convocar a los aliados claves de la localidad focalizada, a travs de documento
o llamadas telefnicas, asegurando su participacin.
3. Facilitar la reunin con aliados claves tomando en cuenta el desarrollo de la
siguiente agenda:
- Cules son los problemas de salud ms importantes de la jurisdiccin y
porque se vienen presentado?
- Cules son los determinantes sociales que necesitamos abordar para
mejorar la salud de nuestra poblacin?
- Cmo ha trabajado el EE.SS hasta ahora?
- Cmo quiere trabajar el EE.SS en adelante?
- Qu resultados queremos lograr? En cunto tiempo?
- Qu beneficios tendremos como familias y como autoridades?
- Qu actividades realizaremos, quines sern los responsables?
- Revisin y actualizacin de directorio de aliados claves de la localidad.
- Acuerdos y compromisos para la elaboracin del Plan Comunal/vecinal.
4. Registrar los acuerdos y compromisos en el acta de compromisos.
5. Registrar la actividad en el HIS
- Directorio de aliados claves previamente elaborado
- Power point preguntas y respuestas de la agenda a desarrollar.
- Gua de implementacin del MAIS-BFC en la Red SJL
51
Propuesta tcnica del MAIS-BFC.
Formatos:
- Carpeta del sectorista.
4.2Prestacin de los servicios en el extramuro
Propsito:
Brindar el paquete de atencin integral a la familia y desarrollar

las intervenciones en la comunidad.
Paso
Qu actividades
debemos desarrollar?
Cul es el propsito?
Quin lo har?
Prestacin del Paquete de Atencin en la familia
01
02
03
04
Primera visita a la familia
Segunda visita a la familia
Tercera visita a la familia
Cuarta visita en adelante
Reconocer y sensibilizar a la familia:

- Aplicar Items I-II-III de la FF
- Firmar acta de compromiso
Identificar necesidades de salud e
iniciar PAIFAM:
- Aplicar Ficha de Auto diagnstico
- Aplicar Items IV de la FF (iniciar
Familiograma, tipo de familia y
ECOMAPA)
- Aplicar Item V de la FF.
- Elaborar PAIFAM con acciones
para el Eje 1: Paquete de Atencin
Integral Individual
- Elaborar tablero de compromisos
- Referencia al EE.SS.
Culminar diagnstico y PAIFAM:
- Concluir Familiograma
- Aplicar Item VI de la FF
- Concluir el PAIFAM con acciones
para los Ejes 2-3y4.
- Concluir tablero de compromisos
Realizar seguimiento y
acompaamiento a la familia para la
ejecucin del PAIFAM:
- Revisar cumplimiento de tablero
52

Personal de salud con

familias asignadas

familias asignadas

familias asignadas

familias asignadas
de compromisos
- Consejera en funcin a la
necesidad y ejes de intervencin
priorizados.
53
PRESTACIN DEL PAQUETE DE ATENCIN EN LA FAMILIA

Paso 1:Primera Visita para sensibilizar y reconocer a la familia
Procesos a seguir:
1. Coordinar y planificar las actividades a realizar durante la visita:
-
Coordinar visita va telefnica con pacientes o personas de familias

CUNAMAS, centro o sala de estimulacin temprana pacientes nuevos con
TB que acudieron al EE.SS. (revisar HCl), en caso de pacientes o familias
previamente identificadas por el EE.SS.
Coordinar con el ACS del sector para asegurar la presencia y permanencia

de la familia en el domicilio, en caso se cuente con ACS.
Si se trata de familia que ya cuenta con Carpeta Familiar o se trata de

familias de CUNAMAS, familias del centro o sala de estimulacin tempranao
de pacientes nuevos con TB, solicitar en admisin las HCL asignadas al
cdigo de la familia y revisar la carpeta familiar previamente para conocer
los problemas familiares y planificar las actividades a realizar en la visita.
2. Realizar la visita a la familia, tomando en cuenta la siguiente secuencia:

-
Saludar cordialmente a la familia y presentarse como trabajador de salud.

Dar a conocer el establecimiento de salud para el cual trabaja.
Informar a la familia que con este trabajo queremos
proteger a los miembros de su familia con los servicios gratuitos que ofrece el EESS y apoyarla para ser
una familia saludable.
Informar a la familia que su participacin es voluntario y que para dejar evidencia de su aceptacin
necesitamos que firme el acta de compromiso.
Si la familia firma el acta, dar a conocer las actividades a realizar en la visita y el tiempo que dura
r la visita.
54
Tips para establecer un clima de confianza

-
Cuando visites a la familia mustrale que tienes inters de conocerlos y que

ests dispuesto a apoyarlos.
Trata a las personas por su nombre y con respeto.
Pide permiso para pasar a la vivienda y respeta la privacidad de la familia.
Utiliza palabras sencillas, escucha con atencin mostrando inters en lo que

dicen.
Utiliza ropa apropiada, que te permita caminar y poder compartir actividades

con las familias.
Evita hacer gestos o comentarios sobre las costumbres o forma de vida de la

familia frente a ellos.
Recibe con agrado lo que la familia te ofrece de comer, explcale que te sirva
poco y si deseas pdele que te lo prepare para llevar.
Lleva todo tu material, que la familia perciba que ests preparado para el
desarrollo de las actividades
Felicita a la familia por las cosas buenas que observas e invtalos a seguir
mejorando.
Pregunta siempre el porqu de las cosas y escucha a la familia sin

cuestionarla.
Saluda a la familia si te la encuentras por la calle.
Cuando te comprometas con la familia a visitarla, no falles y llega a la hora

acordada.
No prometas lo que no puedes cumplir.
Tu apoyo siempre debe suponer un compromiso de la familia.
Programa el tiempo que durar la visita, no te apures ni demores demasiado

en la vivienda (tiempo promedio estimado para la visita 40 minutos).
Respetar la negativa de los miembros de la familia, si se producen, y

reprogramar la visita de mutuo acuerdo. Responder a determinadas
preguntas o dudas, si llega a surgir.
55

Iniciar la aplicacin de la ficha familiar:

Item I :
Localizacin de la vivienda y datos sociodemogrficos
Item II :
Visita Familiar Integral
finalizar la visita)
Item III:
(completar este tem al
Caractersticas de los miembros de la familia
Esta informacin te servir para conocer a la familia y en futuras visitas

llamarlos por su nombre y establecer una mejor comunicacin.
-
Entregar a la familia carnet de atencin integral a la familia, enfatizando en la
necesidad de presentar este documento cada vez que acuda al EE.SS. para
asegurar una atencin preferencial.
-
Agradecer a la familia por su disposicin.
Programar prxima visita e indicando que la necesidad de contar con

promedio de 40 minutos para identificar algunos riesgos en la salud de los
miembros de su familia.
Registrar telfonos para mantener comunicacin.
Registrar la actividad realizada en el HIS.
- Identificacin como trabajador de salud
- Acta de compromiso familiar
consideracin)
- Ficha Familiar
- Tablero y lpiz
56
Paso 2:
Segunda Visita para Identificar necesidades de salud e iniciar la

elaboracin del PAIFAM
Procesos a seguir:
1. Coordinar y planificar las actividades a realizar durante la visita con
anticipacin.
-
Uno o dos das antes confirma por telfono el da y hora de la visita

Revisar la carpeta familiar y prepara tu visita
2. Realizar la visita a la familia, tomando en cuenta la siguiente secuencia:
Saludar cordialmente a la familia

Identificar condiciones agudas de algn miembro de la familia que requiera
atencin de urgencia o emergencia (referencia al EE.SS.)
Informar a la familia que la visita tiene como objetivo identificar algunos
riesgos en la salud de los miembros de su familia y establecer acuerdos para
su atencin.
3. Aplicar la Ficha de Autodiagnstico, motivando a la familia para que
manifieste los problemas de salud que percibe en cada uno de sus
miembros y como familia.
Registra la informacin tal y
como lo plantea la familia.
Esta informacin servir para
identificar las necesidades
sentidas por la familia y
planificar el apoyo para
encontrar alternativas de
solucin haciendo uso de la
Red Integrada de Servicios de
Salud.
4. Continuar con la aplicacin de la Ficha Familiar:
- Ficha de autodiagnstico
- Item IV: Formatos de evaluacin familiar (Familiograma en una primera
etapa, tipo de familia y ECOMAPA)
57
ItemV: Riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de vida y como familia

familia.
La informacin recogida servir para identificar las necesidades de apoyo a la

familia como unidad, las necesidades de salud de sus miembros para completar el
paquete de atencin por etapas de vida y elaborar el PAIFAM.
5. Iniciar la elaboracin del PAIFAM, con la planificacin de acciones para el Eje de

Intervencin 1: PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL INDIVIDUAL,
INDIVIDUAL planteando a la
familia como problema el incumplimiento del plan de Atencin Integral de Salud
individual de cada uno de los miembros de la familia para generar los acuerdos o
compromisos y acordar los responsables de su cumplimiento, utilizando para ello el
formato del Item VII de la Ficha Familiar.
58
6. Pasar los acuerdos y responsables del PAIFAM al tablero de compromisos

y pegarlo en un lugar visible de la vivienda. Se sugiere registrar con lpiz
las fechas o plazos, para reprogramar en caso de incumplimiento de la
familia.
ompromisos para ser una familia saludable

Tablero de compromisos
Nombre de la Familia: Ruiz Castaeda.
Fecha: 05 de Abril del 2014.
Tareas a realizar
Quin lo
har?
Cundo lo
har?
Viernes 11 de
Abril
Viernes 11 de
abril
1.
Acudir al Centro de Salud de Piedra

Liza
Ruth
2.
Llevar a Elizabeth al Centro de Salud

de Piedra Liza
Ruth
59
Evaluar
Cumplimiento
(marcar con una X)
7. Leer en voz alta cada uno de los compromisos y pregunta a la familia

quien se har responsable de cumplimiento y hasta cuando, anote las
respuestas en las columnas correspondientes.
8. Agradecer a la familia por su disposicin y motivarla para cumplir las
tareas del tablero de compromisos.
9. Programar prxima visita e indicando la necesidad de contar con un
promedio de 40 minutos para identificar algunos riesgos en la salud de
los miembros de su familia.
10. Verificar nmeros telefnicos para mantener la comunicacin con la
familia.
- Volantes informativos sobre la oferta de paquetes de atencin por etapas
de vida
- Ficha Familiar
- Ficha de auto diagnostico
- Tablero de Compromisos para ser una familia saludable
- Tablero y lpiz
- Formato HIS
Paso 3:Tercera Visita para culminar el PAIFAM

Procesos a seguir:
1. Iniciar la visita tomando en cuenta los puntos 1 y 2 en el paso 2 segunda visita
domiciliaria.
2. Revisar el tablero de compromisos, felicitando a la familia por su cumplimiento
o identificando el porqu del no cumplimiento, para establecer nuevos
acuerdos orientados a revertir el riesgo y completar el paquete de atencin por
etapas de vida.
60
Es importante que el trabajador de salud se muestre interesado en apoyar a la

familia para mejorar sus condiciones de salud encontrando de
de manera conjunta
alternativas y mecanismos que faciliten el acceso a los servicios de salud, as
como la atencin de los determinantes que viene afectando la salud de la
familia.
El personal debe manejar informacin detallada de la cartera de servicios qu
que
oferta la Red Integrada de Servicios de Salud, para facilitar la referencia y
atencin de casos de acuerdo a la necesidad de la familia.
3. Con
Concluir con la aplicacin de la FF:
-
Item IV: Formatos de evaluacin familiar (concluir con el Familiograma

Familiograma)
Item VI: Caractersticas de la familia, la vivienda y el entorno.

entorno.
La informacin recogida servir para planificar acciones orientadas a la

promocin de viviendas y estilos de vida saludables en el PAIFAM..
61
4. Culminar la elaboracin del PAIFAM, con la planificacin de acciones para los

ejes de intervencin 2, 3 y 4:
Eje de Intervencin
ntervencin 2: ESTILOS DE VIDA
Eje de Intervencin 3: SANEAMIENTO BSICO DE LA VIVIENDA
Eje de Intervencin 4: DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN LA FAMILIA,
CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO
A partir de los riesgos identificados en cada eje de intervencin (Item
(Items V y VI de
la FF
FF) establecer con la familia acuerdos y responsables para su atencin
atencin.
62
5. Pasa
Pasar los acuerdos al tablero de compromisos y establecer fechas y
responsables. Explicar a la familia que el objetivo del tablero es ayudar a la
familia a recordar los compromisos asumidos.
Se recomienda programar uno a dos consejeras por mes,
mes a fin de que la familia
disponga del tiempo necesario para implementar las mejoras propuestas.
Registrar con lpiz las fechas o plazos, para reprogramar en caso de
incumplimiento de la familia.
63
En el caso de que alguno o todos los componentes estn bien (de esta manera
se favorece un desarrollo saludable de la familia), se les felicita y se les motiva a
seguir en ese camino, dando pase a escuchar sus inquietudes para poderlas
resolver y orientarlas a travs de la consejera en temas que la familia
considere pertinente
Solicitar permiso a la familia para pegar el tablero de compromisos en un lugar
visible de la vivienda.
Tablero de compromisos para ser una familia saludable

Nombre de la Familia:Ruiz Castaeda.
Fecha:05 de Abril del 2014.
Tareas a realizar
Quin lo har?
Cundo lo har?
1.
Convocar a la familia para la

consejera en ESTILOS DE VIDA
SALUDABLES
Ruth
Sbado 26 de
abril
2.

consejera en SANEAMIENTO
BASICO DE LA VIVIENDA
Ruth
Sbado 17 de
mayo
3.

consejera en DINAMICA
FAMILIAR
Ruth
Sbado 17 de
junio
Evaluar
Cumplimiento
(marcar con una X)
6. Agradecer a la familia por su disposicin y motivarla para cumplir las tareas del
tablero de compromisos.
7. Programar prxima visita e indicando que en adelante nos concentraremos en
la implementacin del Plan Familiar, para lograr que su familia quede
protegida.
8. Verificar nmeros telefnicos para mantener la comunicacin con la familia.
64
- Material educativo: folletos informativos, rotafolios, videos para la consejera.
o Ficha Familiar
- Formato de referencia al EE.SS.
- Tablero y lpiz
- Formato HIS
Paso 4:
Cuarta Visita en adelante para el seguimiento y acompaamiento a

la familia para la ejecucin del PAIFAM
Las visitas se programarn en funcin a la necesidad para completar los paquetes

de atencin a las personas y familia. Es probable que algunas familias necesiten
mayor frecuencia de visitas y otros no, lo importante es lograr que todas ellas
cumplan con los resultados planteados.
Procesos a seguir:
1. Iniciar la visita tomando en cuenta los puntos 1 y 2 en el paso 2 segunda visita
domiciliaria.
2. Revisar el tablero de compromisos, siguiendo las consideraciones del punto 3
en el paso 3 tercera visita domiciliaria.
3. Brindar consejera a la familia en funcin a la necesidad y ejes de intervencin
priorizados.
Consejera por ejes de intervencin:
- Estilos de vida saludables (para
prevenir TB, dengue, consumo de
agua hervida, lavado de manos,
Nutricin
y
alimentacin,
actividad fsica)
- Saneamiento bsico de la vivienda
- Dinmica familiar (problemas
relacionados al Ciclo Vital
Familiar)
65
Consejera en temas de necesidad especfica de la familia:

- TB
- Dengue
- LME y Maternidad saludable
- Ca crvico-uterino/mamario
- ITS/VIH/SIDA
- Reglas de seguridad vial
Recuerda que la consejera en salud no supone desarrollar una charla, ni dar

consejos a la familia, sino dialogar con la familia para ayudarla a reflexionar
sobre una situacin determinada identificando las causas y fomentando la
autonoma de las personas para tomar decisiones que le permitan mejorar sus
condiciones de salud y bienestar familiar. La consejera busca acompaar a la
familia en el proceso de resolver un problema o buscar su bienestar.
Para el desarrollo de la consejera tomar en cuenta la siguiente secuencia:

1. Explicar con palabras simples el objetivo de la consejera, aclarando las
expectativas en los casos que corresponda y dar a conocer el tiempo
requerido (30 minutos).
2. Preguntar sobre que conoce del tema a tratar, que temores o
preocupaciones tiene al respecto, que han intentado hacer y qu
resultados han obtenido.
3. Escuchar, escuchar y escuchar empticamente para tratar de entender
el punto de vista de la familia, evitar dar consejos directos, ms bien
invitar a la familia a construir juntos maneras de enfrentar o mejorar la
situacin, aclarando dudas sobre las causas, consecuencias, medidas
preventivas y mejoras propuestas.
4. Establecer acuerdos y compromisos para poner en prctica las
medidas preventivas o mejoras propuestas, de acuerdo a la
disponibilidad de tiempo y recursos de la familia.
Tareas o compromisos de la familia en relacin a los

temas priorizados para la consejera
Estilos de vida saludables

Higiene
1.
Consumir agua segura (disponer

hervida o clorada)
Saneamiento bsico de la
vivienda
1.
2.
Mantener limpio el bao o

letrina Disponer de depsito con
tapa para la basura
Disponer de lugares adecuados
66
Pautas de crianza y cultura de

buen trato
1.
Compartir
momentos
de
esparcimiento, en actividades
sociales
y
recreativas
familiares, al menos una vez a la
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Almacenar agua en recipientes

limpios y tapados (dengue)
Disponer de jabn en el bao
Lavarse las manos con agua a
chorro y jabn en los momentos
crticos (despus de ir al bao,
despus de cambiar paales,
antes de comer, antes de
preparar alimentos)
Disponer de cepillos para cada
miembro de la familias y pasta
dental
Cepillarse los dientes despus
de cada comida
Manipular
los alimentos en
forma higinica
3.
4.
5.
6.
7.
8.
para la crianza de animales

menores
Separar la cocina del dormitorio
Mantener ambientes ventilados
Mantener ambientes con
iluminacin natural
iluminacin natural
Contar con espacios separados
para el descanso de adultos,
adolescentes y nios
Mantener la vivienda limpia,
ordenada
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alimentacin Saludable
8.
1.
2.
3.
Consumir 5 frutas y/o verduras

por lo menos al da
Consumir alimentos de origen
animal por lo menos 3 veces a la
semana?
(carnes,
lcteos,
pescado, huevos)
Consumir menestras y/o quinua
por lo menos 4 veces a la
semana? (frijoles, lentejas, soya)
4.
Si hay nios pequeos: el

nio menor de 6 meses
recibe LME
5.
Consumir
por lo menos 3
comidas principales al da
(Desayuno, Almuerzo y Comida)
9.
semana.
Tratar con respecto y saber
escuchar la opinin del otro.
Apoyarse mutuamente frente a
situaciones difciles
Vivir en un clima de afecto y
permitir
que sus miembros
expresen lo que sienten sin
temor al rechazo
Corregir actitudes inadecuadas
con afecto
Intercambiar opiniones para
afrontar cualquier asunto y
tomar decisiones
Apoyar los proyectos y/o metas
de cada miembro de la familia,
e incentivar a los hijos a tener un
proyecto de vida
Considerar y aceptarla opinin y
roles de sus miembros
Tomar en cuenta en la solucin
de problemas del hogar a los
hijos
Actividad Fsica
1.
Realizar
actividad
fsica
diariamente (caminata de 30
min. Diario 60 min.)
TB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mantener ambientes ventilados

iluminacin natural
Separar la cocina del dormitorio
Consumir una alimentacin
saludable
Acudir al EE.SS. cuando se
presenta tos ms de 15 das
Practicar higiene respiratoria
Dengue
1.
2.
3.
4.
5.
Lavar todos los depsitos donde

juntas agua, cada 3 das con
agua, detergente, leja y
escobilla.
Tapar bien los depsitos donde
juntas agua.
Guardar los recipientes vacos
limpios, secos, boca abajo y
bajo techo.
Usar arena hmeda en vez de
67
Salud Sexual y Reproductiva

1.
2.
3.
4.
5.
Gestante
consume
sulfato
ferroso segn indicaciones.
Mujer cumple con citas de PPFF
Mujer acude para la atencin de
parto al EE.SS.
Purpera acude al EE.SS. para
control de puerperio e inicia
Mtodo Anticonceptivo (MAC).
Usa
algn
mtodo
de
planificacin familiar
6.
7.
8.
agua en todos los floreros y

otros objetos
donde pones tus flores.
Cambiar cada 2 das el agua de
jarrones y floreros
Desechar objetos inservibles que
pueden acumular agua
Ca crvico-uterino /mamario
1.
2.
3.
Consumir una alimentacin

saludable
Practicar ejercicios o cualquier
deporte
Evitar el consumo de bebidas
alcohlica y cigarro
ITS/VIH/SIDA
1.
2.
Reglas de seguridad vial y

cultura de trnsito
Practicar sexo seguro (uso de

condn)
Acude al EE.SS para informarse
sobre medidas preventivas
1.
2.
Cruzar las vas por zonas

sealizadas
Acompaar a los nios menores
y/o adultos mayores cuando
transitan por la va pblica
4. Terminada la consejera, agregar en el tablero de compromisos las tareas que

debe realizar la familia para poner en prctica las mejoras sugeridas en la
consejera.
Solicitar permiso a la familia para pegar el tablero de compromisos en un lugar
visible de la vivienda.
Tablero de compromisos para ser una familia saludable

Nombre de la Familia: Ruiz Castaeda.
Fecha: 05 de Abril del 2014.
Tareas a realizar
Quin lo har?
Cundo lo har?
Para proteger la salud individual de mi familia
Acudir al Centro de Salud de Piedra Liza
Ruth
Viernes 11 de
Abril
Llevar a Elizabeth al Centro de Salud de

Piedra Liza
Ruth
Viernes 11 de
abril
68
Evaluar
Cumplimiento
(marcar con una X)
Conversar con David para provechar el SIS

y realizarse su control
Ruth y Enf. Luz.
Hasta el 15 de
abril
Convocar a la familia para la consejera en

ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
Ruth
Sbado 26 de
abril

SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA
Ruth
Sbado 17 de
mayo

DINAMICA FAMILIAR
Ruth
Sbado 17 de
junio
Ruth
Hasta la 15 de
mayo
Hasta la 15 de
mayo
Hasta la 15 de
mayo
Hasta la 15 de
mayo
Para prevenir el dengue en mi familia
Cambiar cada 2 das el agua de jarrones y

floreros
Mantener boca abajo recipientes en

desuso
Desechar objetos inservibles que pueden

acumular agua
Tapar bien los depsitos donde

almacenamos el agua
Elizabeth
Ruth y Carlos
Ruth
5. Agradecer a la familia por su disposicin y motivarla para cumplir las tareas del
tablero de compromisos.
6. Programar prxima visita e indicando que en adelante nos concentraremos en
la implementacin del Plan Familiar, para lograr que su familia quede
protegida.
7. Verificar nmeros telefnicos para mantener la comunicacin con la familia.
- Material educativo: folletos informativos, rotafolios, videos para la consejera.
Ficha Familiar
Ficha de auto diagnostico
- Hoja informativa sobre prestadores de salud que conforman la RISS
- Tablero y lpiz
- Formato HIS
69
70
INTERVENCIONES EN LA LOCALIDAD
Paso
Qu actividades
debemos desarrollar?
Cul es el propsito?
Quin lo har?
Elaborar Plan comunal/ vecinal,

identificando de manera conjunta las
actividades a realizar.
EBS-FC
Intervenciones en la localidad
01
Taller con aliados claves

para elaborar el plan
comunal/vecinal
02
Reunin con aliados claves

para organizar el sistema de
vigilancia comunal
03
Reunin con ACS y

voluntarios para organizar
el sistema de referencia y
contra referencia comunal
04
05
Ejecucin del plan comunal

/vecinal
Reuniones con actores

locales para monitorear la
implementacin del plan
Organizar el sistema de vigilancia

comunal, estableciendo
compromisos y responsabilidades
Organizar el sistema de referencia y
contra referencia comunal,
estableciendo compromisos y
responsabilidades
Acompaar al comit para la
ejecucin de plan comunal/vecinal:
- Jornadas o campaas de
atencin integral
- Conformacin y trabajo con
grupos de diabticos, adultos
mayores, adolescentes.
- Identificacin y formacin de
voluntarios
- Promocin de Escuelas, parques,
restaurantes, saludables
- Acompaar a autoridades en
actividades de gestin
Identificar avances y dificultades en
la ejecucin del plan
comunal/vecinal
71
EBS-FC
EBS-FC
EBS-FC
EBS-FC
Paso 1:Taller con aliados claves para elaborar el plan comunal/vecinal
Proceso a seguir:
1. Previamente debe coordinarse con Estadstica solicitar el reporte del
procesamiento de la informacin obtenida a travs de las fichas familiares,
consolidar y analizar la problemtica encontrada a nivel de persona, familia y
comunidad.
2. Preparar una presentacin en powerpoint con datos ms relevantes e
impactantes sobre la problemtica en salud identificada (10 lminas promedio).
3. Convocar a los aliados claves de la localidad focalizada para participar en el
taller de elaboracin del plan comunal/vecinal, a travs de documento o
invitacin directa por telfono, asegurando su asistencia.
4. Facilitar el taller, tomando en cuenta la siguiente propuesta:
o Presentar los problemas de salud identificados en tres niveles:
- Problemas a nivel individual por etapas de vidas, ms frecuentes
- Problemas a nivel familiar
- Problemas a nivel comunitario
o Facilitar la priorizacin de problemas utilizando los criterios propuestos
en la matriz de priorizacin:
-
Frecuencia con que se presenta un problema, si es permanente o muy

frecuente ser ms importante que otros problemas que se presenten con
menos frecuencia. Ej. La falta de agua potable es un problema
permanente, en cambio el mal estado de las calles ocurre en pocas de
invierno.
Poblacin comprometida, mientras
mayor es el nmero de poblacin
afectada por el problema, ser ms
importante. Ej. La inseguridad
ciudadana afecta a toda la poblacin,
y por lo tanto es de mayor prioridad
que el asfaltado de una calle que
favorece a muy pocas familias de la
localidad.
Percepcin del problema por la poblacin: Cuando un problema es
visualizado por la poblacin, sta acta sobre l; a diferencia de aquellos
que no son percibidos, sobre stos es ms importante actuar para inducir
72

su solucin. Ej. El alcoholismo no es visto como problema por lo tanto

toma ms tiempo abordarlo.
Posibilidad de solucin (vulnerabilidad): Cuando las medidas de solucin
pueden ser asumidas por la propia poblacin se puede actuar ms
rpidamente sobre el problema, que cuando se requiere apoyo externo.
Ej. El mejoramiento de un parque puede ser asumido con recursos propios
de la comunidad, mientras que la construccin de un sistema de desage
requiere asesoramiento tcnico especializado.
Se presenta la matriz en un papelote, con los problemas identificados en los

tres niveles, explicando que criterios usaremos para la priorizacin y en qu
consiste cada uno de ellos.
Se da lectura a los problemas registrados en la matriz y se pide que los
participantes que uno por uno coloquen un punto a los 3 problemas que
considera ms importante desde su percepcin.
Terminada la calificacin, se suman los puntajes y se identifican aquellos que
han obtenido mayor puntaje para ser abordados en el plan comunal /vecinal.
En caso de empate en el puntaje de 02 ms problemas, revisar la calificacin
de los problemas en cuestin, o establecer un mayor peso para alguno de los
criterios de priorizacin.
o Priorizados los problemas, facilitar la elaboracin del plan comunal.

Registrar los problemas priorizados en el papelote con la matriz del plan
comunal organizndolos en 2 ejes de intervencin:
Problemas a nivel individual y familiar
Problemas a nivel de comunidad:
Dar lectura a los problemas uno por uno y preguntar a los participantes:
- Por qu existe el problema?
- Qu haremos para solucionarlo?
- Qu tenemos para solucionarlo?
- Qu necesitamos?
- Cundo los haremos?
- Quines sern los responsables?
Motivar la participacin de todos los asistentes al taller para analizar el
problema y la solucin desde todas las perspectivas posibles,
registrando las respuestas consensuadas de manera resumida en la
matriz del plan.
73
Algunas acciones a programar para abordar los

problemas a nivel individual y familiar:
-
Jornadas o campaas de atencin

integral:
En la localidad
En las escuelas y colegios
En los Institutos y Universidades
En las iglesias
Conformacin y trabajo con grupos

especficos
de
riesgo:
diabticos,
hipertensos, adultos mayores obesos,
adolescentes,)
Algunas acciones a programar para abordar los

problemas a nivel de comunidad:
Identificacin y formacin de promotores

de salud
Identificacin y formacin de voluntarios
74
Promocin de entornos saludables:

- Escuelas saludables (sensibilizacin,
convenios, capacitacin,
acompaamiento y evaluacin)
- Parques saludables (organizacin de
vecinos, ejecucin de acciones,
evaluacin)
- Restaurantes saludables
(sensibilizacin, convenios,
capacitacin, acompaamiento y
evaluacin)
Acompaamiento a delegados
municipales, Juntas Vecinales
representantes de comits para gestionar
acciones orientadas a resolver problemas
especficos ante las instituciones y
organizaciones pertinentes
(Municipalidad, la Polica, UGEL, .)
Coordinacin con el equipo de la
Microrred y Red SJL para el abordaje de
los determinantes priorizados a mediano y
largo plazo (cobertura de servicios
bsicos, espacios de recreacin y deporte,
conservacin del medio ambiente).
Plan Comunal / Vecinal

(Ejemplo)
Nombre de la localidad focalizada: Santa Rosa

Fecha: 25 de Mayo del 2014
Problemas
prioritarios
Porque
existen
A nivel
individual y de
la familia
Adolescentes
sin evaluacin
de riesgo y
conducta
sexual de
riesgo
Adultos sin
identificacin
de factores de
riesgo
Adultos
mayores sin
identificacin
de factores de
riesgo
Presencia de
complicaciones
en diabticos
Qu haremos
para
solucionarlos
No acuden al
ES
Campaa de
atencin integral en
colegios
No acuden al
ES
Campaas de
atencin integral en
localidad
Limitaciones
para acudir al
ES
Conformacin del
club del adulto
mayor
Desconocimie
nto de
cuidados
Conformacin del
club de diabticos
Condiciones
inadecuadas
del entorno
escolar
Desinters de
docentes
Coordinacin con la
UGEL
Desercin de
ACS
Identificacin de
voluntarios
Cundo los haremos

Qu
tenemos
Qu
necesitamos
Local
Equipo Bsico
de Salud,
medicamento
s y equipos.
Bocina.
23
A nivel de la
comunidad
Comportamien
tos no
saludables en
escolares
No se cuenta
con sistema de
vigilancia
comunal
Promocin de
Escuelas Saludables
Organizacin del
sistema de
vigilancia en salud
5. Entregar una copia del plan comunal vecinal a cada uno de los aliados claves
participantes en el taller.
6. Colocar el plan comunal/vecinal en la Carpeta del sectorista.
75
Quienes sern
los
responsables
Delegado Vecinal
Obstetriz Zoila
7. Registrar la actividad en el HIS.

- Matriz de priorizacin en papelote
- Matriz del Plan comunal en papelote
- Plumones
- Carpeta del sectorista
- Formato HIS
Paso 2:
Reunin con aliados claves para organizar el sistema de vigilancia

comunal
La organizacin del sistema de vigilancia comunal debe permitirnos lo siguiente:

-
Fortalecer el trabajo con Juntas Vecinales, organizaciones sociales de base,

lderes comunales y agentes comunitarios de salud, para realizar acciones
de vigilancia de la salud ambiental y vigilancia y control de riesgos a nivel
comunal o vecinal.
Implementar el sistema de referencia y contra referencia comunal,
articulado al accionar del Agente Comunitario de Salud.
Proceso a seguir:
1. Coordinar con los agentes comunitarios de salud da, hora y lugar de la reunin
para la convocatoria, teniendo en cuenta su disponibilidad de tiempo.
2. Enviar documento o llamar por telfono a los aliados claves para asegurar su
asistencia a la reunin.
Deben participar en esta reunin la junta directiva, agentes comunitarios, los
representantes de las Instituciones Educativas, parroquias, iglesia,
representantes de la Municipalidad, PNP, representantes de organizaciones de
base, clubes deportivos, clubes sociales, entre otros.
3. Pedir a los agentes comunitarios que refuercen la invitacin a los aliados claves
casa por casa uno o dos das antes de la reunin.
76
4. El da de la reunin, llegar con 2 horas de anticipacin para visitar a los aliados

claves y reforzar la invitacin casa por casa y coordinar los ltimos detalles para
garantizar el xito de la reunin.
5. Facilitar la reunin desarrollando la siguiente agenda:
- Dar la bienvenida a los asistentes, reconociendo el compromiso que
tienen con su comunidad al dedicar su tiempo para mejorar la salud de la
poblacin.
- Informar el motivo de la reunin y el tiempo requerido (2 horas
aproximadamente).
- Sensibilizar a los aliados sobre la importancia de organizar el SIVICO, a
partir de las siguientes preguntas:
Cules son los principales problemas de salud que debemos
vigilar en la comunidad? Por qu?
Qu significa vigilar?
Cmo debemos organizarnos para vigilar la salud de nuestra
comunidad?
Qu es el SIVICO?, Quines integran el SIVICO?, Cmo
funciona?
FUNCIONES DE LOS DELEGADOS DEL SIVICO
-
Defender los intereses y velar por los derechos y deberes de

los pobladores de las juntas vecinales (salud, educacin,
servicios municipales, otros)
Ser representados por sus rganos directivos ante la
Municipalidad Distrital y otras autoridades locales.
Participar en el proceso del Plan Vecinal y supervisar su
ejecucin
Supervisar la prestacin de los servicios pblicos locales
(Salud educacin, seguridad ciudadana, baja polica etc.
Promueve y participa en el sistema de referencia comunal.
Promover que los asistentes elijan de manera democrtica los

delegados del SIVICO:
Delegado Principal
Secretario de Actas
Delegado de Asuntos Econmicos
Delegado de Seguridad Ciudadana
Delegado de Limpieza Pblica y Ornato
77

Delegado de Educacin, Cultura y Deporte

Delegado de Defensa Civil
- Elaborar un acta con la eleccin de los delegados firmada por todos los
presentes.
- Comprometer al delegado principal para gestionar con el apoyo del EBSFC el reconocimiento del SIVICO por el EE.SS. y la municipalidad
correspondiente.
6. Entregar una copia del acta al delegado principal del SIVICO.
7. Colocar el acta de eleccin del SIVICO en la Carpeta del sectorista.
- Normas y guas vigentes
- Carpeta del sectorista
- Acta de reuniones
- Formato HIS
Paso 3:
Reunin con ACS y voluntarios para organizar el sistema de referencia y

contra referencia comunal
Pasos a seguir:
1. Coordinar con los agentes comunitarios de salud y voluntarios el da, hora y
lugar para la reunin, teniendo en cuenta su disponibilidad de tiempo.
2. Facilitar la reunin desarrollando la siguiente agenda:
- Dar la bienvenida a los asistentes, felicitndoles por su compromiso con
la salud de su comunidad.
- Informar el motivo de la reunin y el tiempo requerido (2 horas
promedio).
78
Presentar la importancia de la referencia y contra referencia y el rol de

los ACS y voluntarios de la comunidad, a partir de las siguientes
preguntas:
Qu es la referencia comunal? y Por qu es importante?
Qu casos deben ser referidos al EE.SS.?
Qu formato debe usarse y como llenarlo?
Qu es la contra referencia? y A quin va dirigido?
Cules son las responsabilidades, flujos y procedimientos para

la referencia y contra referencia de los casos?
Consideraciones para el funcionamiento del Sistema de Referencia y

Contra Referencia Comunal
Los ACS o voluntarios de la localidad focalizada sern los responsables de

realizar la referencia comunal.
El personal del Consultorio Integral realizar la Contra Referencia, una vez

recibida la referencia comunal y realizada la atencin de salud, haciendo
de conocimiento al EBS-FC responsable de la localidad focalizada, o al
responsable del sector para completar el crculo de la intervencin.
Los ACS o voluntarios recepcionan y archivan las contra referencias para el

seguimiento y monitoreo de las indicaciones brindadas en el
establecimiento de salud.
Los ACS o voluntarios participan de las reuniones peridicas convocadas

por el EE.SS. para analizar la informacin generada y tomar de decisiones.
Elaborar un acta con el compromiso de los ACS y voluntarios para realizar la

referencia comunal y el EBS-FC para asegurar la contra referencia, firmada
por todos los presentes.
3. Colocar el acta de compromisos con los ACS y voluntarios en la Carpeta del

sectorista.
79

- Normas y guas vigentes
- Carpeta del sectorista: acta de acuerdos y compromisos
- Formato HIS
Paso 4:
Ejecucin del plan comunal/vecinal
La ejecucin del plan comunal/vecinal tiene como objetivo promover comunidades

saludables, a partir de la articulacin y complementacin de esfuerzos de las
instituciones y la participacin activa de la poblacin organizada.
Proceso a seguir:
1. Organizar con anticipacin las actividades programadas en el Plan
comunal/vecinal, evitando las reprogramaciones para evitar la desconfianza de
los actores en el trabajo a realizar.
-
Elaborar un pequeo plan de trabajo para cada una de las actividades

programadas, a fin de identificar con claridad el resultado a lograr, las
acciones a realizar, los equipos y materiales a utilizar y los responsables.
Presentar el plan de trabajo al Equipo Impulsor del MAIS-BFC de la Red SJL,

solicitando apoyo de ser el caso.
2. Convocar a los aliados claves para el desarrollo de las diferentes actividades

programadas en el plan comunal/vecinal.
3. un reporte sucinto de las actividades realizadas y adjuntar a la carpeta del
sectorista.
4. Registrar las actividades realizadas en el HIS.
-
Carpeta del sectorista

Formato HIS
80

Paso 5:
Reuniones con actores locales para monitorear la implementacin del

plan
Proceso a seguir:
1. Preparar la reunin con aliados claves que tiene como finalidad monitorear el
cumplimiento de las actividades programadas en el plan comunal/vecinal,
identificando debilidades y oportunidades de mejora.
2. Convocar a los aliados claves de la localidad focalizada, a travs de documento
o llamadas telefnicas, asegurando su participacin.
1. Facilitarla reunin con aliados claves tomando en cuenta el desarrollo de la
siguiente agenda:
- Actividades programadas Vs actividades ejecutadas.
- Debilidades y oportunidades de mejora.
- Acuerdos y compromisos de participacin.
2. Registrar la actividad en el HIS
-
Carpeta del sectorista: acta de acuerdos y compromisos

Formato HIS
81
Captulo V
Formatos a utilizar
FORMATOS A UTILIZAR
Hoja con codificacin de sectores, localidades y familias

- Ficha Familiar
- Ficha de auto diagnstico
- Historias Clnicas por etapa de vida de acuerdo a norma tcnica del MINSA
Carnet, sticker o sello de atencin integral a la familia (propuesta a consideracin).
Carnet de atencin integral por etapa de vida de acuerdo a norma tcnica del MINSA
Flujograma para garantizar la atencin integral a la persona en el intramuros
Protocolo para la atencin integral por etapas de vida (PAIS)
Hoja informativa sobre prestadores de salud que conforman la RISS en proceso de
construccin
Cuaderno de programacin de citas y visitas domiciliarias
Flujograma para garantizar la atencin integral a la familia en el extramuro
Acta de compromiso de la familia
Tablero de Compromisos para ser una familia saludable
Formato de referencia al EE.SS.
Formato de vigilancia Comunal
Carpeta del Sectorista que contiene:
1. Hoja 1: Croquis del sector y la localidad focalizada.
2. Hoja 2: Poblacin de la localidad focalizada
3. Hoja 3: Directorio de Agentes comunitarios de salud y voluntarios.
4. Hoja 4: Directorio de organizaciones sociales de base y otros aliados locales
5. Hoja 5: Directorio de instituciones prestadoras de servicios de salud y similares
6. Hoja 6. Directorio de Instituciones Educativas.
7. Hoja 7: Matriz de priorizacin de problemas
8. Hoja 8: Plan comunal/vecinal.
9. Hoja 9: Acta de acuerdos y compromisos
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Formato HIS de acuerdo a norma tcnica del MINSA

82

83
ANEXO 1:
HOJA CON CODIFICACIN DE SECTORES, LOCALIDADES Y FAMILIAS

(Anexo en medio virtual)
84
ANEXO N 2: CARPETA FAMILIAR
Direccin de Salud IV Lima Este

Red de Salud San Juan de Lurigancho
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD FAMILIAR
CARPETA FAMILIAR
N
DIRECCION DE SALUD
RED
S A N
I
J
U A N
D E
MICRO RED
ESTABLECIMIENTO
SECTOR
LOCALIDAD
DIRECCION
FAMILIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA DE INICIO
MES
AO
85
I M A
L
U R
E
I
G A N C H O
86

D
88
89
90
91
FICHA DE AUTODIAGNOSTICO

D
ANEXO 5:
FLUJOGRAMA PARA GARANTIZAR LA ATENCIN INTEGRAL ALAPERSONA EN EL INTRAMURO

D
ANEXO 6: PROTOCOLO PARA LA ATENCIN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA (PAIS)

(SE ANEXA EN ARCHIVO DIGITAL)
94
ANEXO 8: CUADERNO DE PROGRAMACIN DE CITAS Y VISITAS DOMICILIARIAS
Cdigo asignado
Familia
Localidad
Sector
Nombres y Apellidos del

Usuario
Citas
Fecha
95
Visitas Domiciliarias
Servicio
Fecha
Actividad
Observaciones
96
ANEXO 9: FLUJOGRAMA PARA GARANTIZAR LA ATENCION INTEGRAL A LA FAMILIA EN EL EXTRAMURO
97
ANEXO 10:
ACTA DE COMPROMISO CON LA FAMILIA
ACTA DE COMPROMISO
El Ministerio de Salud tiene la misin de implementar El Modelo de Atencin integral basado en

la familia y la comunidad, con nfasis en la promocin y la prevencin de riesgos de acuerdo a
sus necesidades de salud. Dando prioridad a los ejes temticos de Higiene y ambiente,
Alimentacin y Nutricin Saludable, Salud Sexual y Reproductiva,Promocion de Salud Mental
Cultura de paz y Buen Trato, Habilidades para la Vida y las estrategias con la coparticipacin de
la Familia, comunidad y los diferentes sectores.
La Familia es el componente fundamental para el desarrollo humano y comunitario y es el mbito
donde los procesos de salud y enfermedad tienen su impacto ms significativo, pues ah se
inician los hbitos y practicas para una vida saludable.
En este sentido, la Red de salud San Juan de Lurigancho, tiene como objetivo impulsar la
adopcin de conductas saludables en los miembros de la familia, desarrollar entornos saludables
con nfasis en la vivienda y promover la participacin activa de las familias en los diferentes
procesos sociales que contribuyan con su desarrollo integral
Para la operativizacin y consolidacin del mencionado programa es menester la participacin
activa y compromiso de las familias adscritas, de los agentes comunitarios de salud, de las
organizaciones sociales de base, lderes de la comunidad, establecimientos de salud y de los
actores locales representativos de la comunidad.
En este contexto Los y Las Integrantes de la Familia _________________________ se
Comprometen y Suscriben el presente documento, en seal de conformidad para participar en
forma activa en lasactividades que me ayudaran a mejorar mi salud y la salud de mi familia.
En seal de conformidad, firman abajo.
_________________, _____de_________ del 20122014
______________________________
NOMBRE Y FIRMA
DNI N
NOMBRE Y FIRMA
DNI N
PERSONAL DE SALUD
RESPONSABLE DE LA FAMILIA
DNI N

D
ANEXO 11: TABLERO DE COMPROMISOS PARA SER UNA FAMILIA SALUDABLE

D
ANEXO 12 FORMATO DE REFERENCIA COMUNAL

CONTRARREFERENCIA COMUNAL
REFERENCIA COMUNAL
DATOS GENERALES
MES
DATOS GENERALES
MES
AO
HORA
AO
HORA
ESTABLECIMIENTO QUE RECIBE LA REFERENCIA
NOMBRE DEL AGENTE COMUNITARIO

COMUNIDAD
SECTOR
COMUNIDAD DE ORIGEN DE LA REFERENCIA
NOMBRE DEL PACIENTE

N HC
SIS
SEXO
M
EDAD
SI
DNI
CODIGO DE AFILIACION
NO
DIAGNOSTICO
TIPO
DIRECCION
P
RECOMENDACIONES
SIGNOS DE ALARMA IDENTIFICADOS MOTIVO DE REFERENCIA

GESTANTE
ADULTO
NIO
SANGRADO
VAGINAL
FIEBRE
FIEBRE
RESPIRA RAPIDO
DOLOR DE
CABEZA
HINCHAZON DE PIES
OMBLIGO CON
PUS
Y MANOS
VOMITOS
ABUNDANTES
SE PONE MORADO
DOLOR DE CABEZA
FIEBRE
TOS POR
MAS DE 15D
NO QUIERE
Gua Metodolgica para la Implementacin
del
Modelo
de
Atencin
Integral
de Salud
MAMAR
AUMENTO DE
VISION BORROSA
VOMITOS
ABUNDANTES
FIRMA Y HUELLA DEL ACS
DIARREAS
APETITO, SED
Y FRECUENCIA
URINARIA
PROXIMO CONTROL O CITA

DIA_______MES_______ANO______
NOMBRE DEL PERSONAL QUE CONTRAREFIERE

100
N~ COLEGIO:
PROFESION:
FIRMA Y SELLO
ANEXO 13: FORMATO DE VIGILANCIA COMUNAL

Nombres y
apellidos del caso
identificado
DAOS DE VIGILANCIA COMUNAL

TB
Tos con
flema por
ms de 15
das
Fecha de
notificacin
al EESS
DENGUE Fiebre,
Procedencia
dolor retro ocular,

dolor de cabeza,
dolor de
articulaciones
Sarampin
/Rubeola
Fiebre > 38 y
erupcin
cutnea
101
Fecha de
notificacin al EESS
Fecha de
notificacin al
EESS
Otra
contingencias
o
necesidades
de salud de
la poblacin
Fecha de
notificacin
al EESS
ATENCION INTEGRAL BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
EESS:
SECTOR N :
102
INSTRUCTIVO
GENERALES: Se colocar en Establecimiento de Salud: el nombre del establecimiento; en Localidad Focalizada: el nombre de la
localidad focalizada para la intervencin segn el MAIS BFC, si en el sector no se encuentra la localidad focalizada colocar un raya (----------); Sector: Colocar el nmero del sector.
La Hoja 1, 2, 3, 7,8 y 9 se trabajar por localidades
La Hoja 4, 5 y 6 se trabajar por sector por esta vez solo a la que la localidad focalizada pertenece.
HOJA 1: CROQUIS DEL SECTOR Y LOCALIDAD FOCALIZADA

El Grfico del sector debe contener los lmites con otros sectores y/o AAHH, las principales vas de comunicacin adems de la
ubicacin de las localidades, AAHH, Agrupacin Familiar, Ampliaciones, Urbanizaciones, etc. Con sus respectivos nombres. En ellas se
ubicar a las principales instituciones u organizaciones.
Leyenda:
Se distinguir con un determinado color y figura a las principales instituciones, organizaciones representativas del sector, el mismo que
se deja a criterio y creatividad de los equipos del sector de cada establecimiento de salud.
HOJA 2: POBLACIN:
En este formato se ingresa la informacin del nmero de habitantes de las localidades, por cada ao, producto de la aplicacin de las
Ficha familiar. Por cada ao se deber contar con informacin por sexo y segn grupos de edad, de la localidad en intervencin.
103
HOJA 3: AGENTES COMUNITARIOS Y/O VOLUNTARIOS

La recopilacin de la informacin ser desarrollada por los equipos de salud conformados por cada sector en los establecimientos de
salud.
Se identificar a los agentes comunitarios o voluntarios por cada sector, debiendo obtener sus datos personales, el mismo que se
llenar en cada casillero. Existen dos datos relevantes LA ACTIVIDAD QUE REALIZA, es importante conocer a que se dedica, y el
tiempo y horario disponible, ello nos permitir coordinar nuestras actividades. Porque muy bien podramos articularlas al trabajo en
SALUD y podramos trabajar con ellas a medio tiempo, o en sus das libres, de modo tal que no exista ningn compromiso de pago,
por parte de la institucin. Hoy en da existen en nuestra jurisdiccin las promotoras educativas las mismas que trabajan con la UGEL
en los PRONOEI, SALAS DE ESTIMULACION TEMPRANA O PIETBAT, tambin contamos con las Cuidadoras de CUNA MS
articuladas al MIDIS.
HOJA 4: DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES, OSB E INSTITUCIONES (ALIADOS)

La unidad de anlisis de este formato es el SECTOR, por lo que la recopilacin de la informacin ser desarrollada por el o los equipos
de salud conformados por cada sector en los establecimientos de salud.
Esta hoja es bsicamente para recopilar informacin de las organizaciones que existen dentro de una localidad, AAHH, agrupacin,
ampliacin o urbanizacin etc. del sector del mbito geosociosanitario, considerndose a Junta Directiva, Junta vecinal , Organizacin
social de base (comedor popular, vaso de leche) Organizaciones no gubernamentales, PNP; Centros de Emergencia Mujer, CUNAMAS;
Juntas directivas de mercados, Fbricas, centros de cuidado del adulto mayor o casa de reposo, Iglesias, Otros (Empresas prestadoras
de servicios de recojo y comercializacin de residuos slidos, lugares de crianza de animales llmese aves, porcinos, vacunos etc.)
HOJA 5: INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD, PRESTADORES DE SALUD,

ALTERNATIVA, MEDICINA TRADICIONAL Y SIMILARES
104
MEDICINA
La unidad de anlisis de este formato es el SECTOR, por lo que la recopilacin de la informacin ser desarrollada por el o los equipos
de salud conformados por cada sector en los establecimientos de salud.
Esta hoja es bsicamente para recopilar informacin de las instituciones prestadoras de servicios de salud en sus diferentes tipos que
existen en el Sector
Policlnicos, Clnicas, Consultorios mdicos, Centros mdicos, Centros de estimulacin temprana, Consultorios de obstetricia, Centros
de apoyo al diagnstico, Centros de Rehabilitacin, Farmacias, Tpicos, Establecimientos de Medicina tradicional (parteras, hueseros,
hierberos etc.), Centro de Homeopata, Otros.
HOJA 6: DIRECTORIO DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS PBLICO Y PRIVADAS:

En este formato se listar todas las instituciones educativas pblico privadas existentes en el Sector, por lo tanto la recopilacin de la
informacin es del sector de la localidad focalizada.
HOJA 7: MATRIZ DE PRIORIZACIN DE PROBLEMAS EXISTENTES EN LA LOCALIDAD:
Este formato se utiliza como parte del trabajo a realizarse con las localidades, posterior a la aplicacin de la ficha familiar e ingreso de
datos al aplicativo o Software, el mismo que nos generar reportes que servirn como fuente para iniciar el trabajo de problematizacin
con la poblacin de la localidad focalizada como parte del proceso de planificacin participativa, para este caso se inicia con la
priorizacin de los problemas de acuerdo a los criterios de frecuencia (con que se presenta un problema), POBLACION que tanto
compromiso se evidencia en la poblacin, que PERCEPCION del problema tiene la poblacin y que Posibilidad de SOLUCION existe.
HOJA 8: PLAN COMUNAL/VECINAL:
Una vez realizada la priorizacin se lista los problemas en esta matriz y se identifica las causas directas las posibles soluciones, luego
con que recursos contamos y que recursos necesitamos, para programarlo y dar responsabilidades a los miembros asistentes a la
reunin de planificacin.
HOJA 9: ACTA DE ACUERDOS Y COMPROMISOS CON LA COMUNIDAD:
Esta es un acta que debe generarse cada vez que se tiene una reunin con la comunidad, o junta directiva o junta vecinal.
105
106
N
SECTOR
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
RESPONSABLE DEL SECTOR:
AO:
RESPONSABLE DEL SECTOR
AO:
RESPONSABLE DEL SECTOR
AO:
LOCALIDAD:
AO
LOCALIDAD:
AO
LOCALIDAD:
AO
INTEGRANTES DEL EQUIPO BASICO DE SALUD
NOMBRE Y APELLIDOS

D
PROFESION
108
HOJA 1: CROQUIS DEL SECTOR Y LOCALIDAD FOCALIZADA
LEYENDA

D
HOJA 2: POBLACIN DE LA(S) LOCALIDAD(ES) FOCALIZADA(S)

SECTOR N:
Localidad:
Poblacin
Total
Ao:
N de
Fam
Localidad:
Promedio de
Hijos / Fam
Poblaci
n Total
Ao:
N de
Fam
Promedio de
Hijos/ Fam
Localidad:
Poblaci
n Total
Ao:
N de
Fam
Promedio
Hijos / Fam
Ao:________
NIOS
GRUPOS
<
1A
1
AO
2
AOS
3-4
AOS
5-11
AOS
3-4
AOS
5-11
AOS
ADOLESCENTES
JOVENES
ADULTOS
ADULTOS
MAYORES
TOTAL
ADOLESCENTES
JOVENES
ADULTOS
ADULTOS
MAYORES
TOTAL
a. Hombres
b.Mujeres
Sin seguro
TOTAL
Ao:_________
NIOS
GRUPOS
<
1A
1
AO
2
AOS
a. Hombres
b. Mujeres
Sin seguro

D
TOTAL
Ao:_________
NIOS
GRUPOS
<
1A
1
AO
2
AOS
3-4
AOS
5-11
AOS
ADOLESCENTES
a. Hombres
b.Mujeres
Sin seguro
Total
111
JOVENES
ADULTOS
ADULTOS
MAYORES
TOTAL
HOJA 3: AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD Y/O VOLUNTARIOS

Localidad Focalizada*:
NOMBRES Y APELLIDOS
Sector:
DNI
DIRECCION

D
ACTIVIDAD QUE REALIZA
3H
Fecha: ____/_____/_____
CELULAR/TF FIJO
DISPONIBILIDAD DE
TIEMPO Y HORARIOS
HOJA 4: DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES, OSB E INSTITUCIONES (ALIADOS CLAVES)

Sector:
DIAS DE
INSTITUCIN /
ORGANIZACIN
REUNION/
FRECUENCIA
Fecha: ____/_____/_____
NOMBRE
DE LA
LOCALIDAD,
AAHH,URB/LINEA
DE ACCION
NOMBRES Y
APELLIDOS DEL
REPRESENTANTE
DIRECCIN
(ORG/INSTITUCIN)
TELEFONO
ORGANIZACIN /
INSTITUCION O
REPRESENTANTE
10
11
12

D
3H
CORREO
ELECTRNICO
ORGANIZACION/R
EPRESENTANTE
HOJA 5: DIRECTORIO DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD, PRESTADORES DE SALUD, MEDICINA ALTERNATIVA, MEDICINA TRADICIONAL Y
SIMILARES
Sector:
INSTITUCIN /
ORGANIZACIN
Fecha: ____/_____/_____
NOMBRE DE LA
LOCALIDAD,
AAHH,URB
3H
NOMBRE
Y
APELLIDO
DE
REPRESENTANTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
114
TELEFONO
INSTITUCION/REPRESEN
TANTE
CORREO ELECTRNICO
INSTITUCION/REPRESENTANTE
DIRECCIN
(INSTITUCIN/
DOMICILIO)
115
HOJA 6 : DIRECTORIO DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS PUBLICO Y PRIVADAS DEL SECTOR
Sector:
Fecha: ____/_____/_____
NOMBRE DE LA I.E.
N
PROFESORES
N
AULAS
N
ALUMNOS
GUARDERIAS
1
2
3
NIVEL INICIAL NO
ESCOLARIZADO
(PRONOEI), SET
4
5
6
NIVEL INICIAL
7
8
9
NIVEL PRIMARIO
10
11
12
NIVEL SECUNDARIO
13
14
15
D
DIRECCIN
TIPO
NIVEL SUPERIOR
16
17
TOTAL INSTITUCIONES
EDUCATIVAS
117
HOJA 7: MATRIZ DE PRIORIZACIN DE PROBLEMAS EXISTENTES EN LA LOCALIDAD

Nombre de Localidad Focalizada
Fecha: ____/_____/_____
PROBLEMAS
CRITERIOS DE PRIORIZACIN
FRECUENCIA
POBLACION
118
PERCEPCION
PUNTAJE TOTAL
SOLUCION
CRITERIOS DE PRIORIZACION
PUNTAJE
3
Permanente
Algunas veces
Rara vez
Toda
Ms de la mitad
Menos de la mitad
PERCEPCION del problema por la poblacin
Percibe y acta
Percibe pero no acta
No percibe y no acta
Posibilidad de SOLUCION
Comunidad sola
Comunidad con instituciones
Principalmente Instituciones
FRECUENCIA con que se presenta un problema

POBLACION comprometida,
119
HOJA 8: PLAN COMUNAL/VECINAL (9 hojas)
Nombre de Localidad Focalizada:
Problemas
prioritarios
Porque existen
Qu haremos para
solucionarlos
Fecha: ____/_____/_____
Qu
tenemos
Qu
necesitamos
120
Cundo los haremos

E
Quienes sern los

responsables
HOJA 9: ACTA DE ACUERDOS Y COMPROMISOS CON LA COMUNIDAD
TEMA:
ASISTENTES
ASISTENTES
10
11
12
13
14
15
121
16
CONVOCATORIA:
FECHA
HORA
LUGAR
AGENDA;
INFORME
ORDEN DEL DIA
RECOMENDACIONES
ACUERDO
122
BIBLIOGRAFIA
-
Organizacin Panamericana de la Salud. 49 Consejo Directivo, 61 Sesin del Comit

Regional, Washington, D.C., EUA, del 28 de setiembre al 2 de octubre del 2009. Redes
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Organizacin Panamericana de la Salud (2008). Gestin de Redes en la OPS/OMS.
Brasil: Conceptos, prcticas y lecciones aprendidas. Brasilia.
Organizacin Mundial de la Salud (2008). Informe sobre la salud en el mundo: La
atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca.
Organizacin Panamericana de la Salud (2007). Renovacin de la atencin primaria de
salud en las Amricas: Documento de posicin de la Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS).Smilkstein G. ThePhysician and
Family Funcin Assessment. Fam. Systems Md. 1982, 1984.
Organizacin Panamericana de la Salud (2010). Redes Integrales de Servicios de
Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las
Amricas. Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud en las Amricas, N
4.
Ministerio de Salud (2011). Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad: Documento tcnico/Direccin General de Salud de las Personas. Secretara
Tcnica Comisin de Renovacin del MAIS-BFC.
Ministerio de Salud (2010). NTS 050-MINSA V.02: NTS para la Acreditacin de EE.SS. y
servicios mdicos de apoyo. Per.
Ministerio de Salud (2006). Gua Tcnica de Operativizacion del MAIS. Per.
Ministerio de Salud (1999). APRISABAC: Modelo de Atencin en Salud. Per.

D

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GUIA METODOLOGICA PARA LA

IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE

RED DE SALUD DE SAN JUAN DE

Gua Metodolgica para la Implementacin del Modelo de Atencin Integral

Basado en Familia y Comunidad en el Marco de la APS Renovada

DISA IV Lima Este

Direccin de Red de Salud de SJL

RED DE SALUD SAN JUAN DE LURIGANCHO

Dra. Nancy Adriana Zerpa Tawara

Dra. Guillermo Atencio La Rosa

Dra. Oscar Mori Linarez

Dra. Alicia Carmela Busso Escurra

Lic. Enf. Josefina Pomachagua Paucar

CAPITULO I: ESTRATEGIA PARA LA IMPLEMENTACION DEL MAIS-BFC

1.1 Focalizacin de la intervencin

1.2 Atencin integral a familias priorizadas

1.3 Desarrollo de los programas, componentes y estrategias sanitarias en el

1.4 Articulacin con otros prestadores de salud

2.1 En la gestin y organizacin de los servicios

2.2 En las personas

2.3 En las familias

2.4 En las localidades

CAPITULO III: IMPLEMENTACION DEL MAIS-BFC EN EL INTRAMURO

3.1 Organizacin de los servicios en el intramuro

3.2 Prestacin de los servicios en el intramuro

CAPITULO IV: IMPLEMENTACION DEL MAIS-BFC EN EL EXTRAMURO

4.1 Organizacin de los servicios en el extramuro

4.2 Prestacin de los servicios en el extramuro

Prestacin del paquete de atencin en la familia

CAPITULO V: FORMATOS A UTILIZAR

Gua Metodolgica para la Implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud

ULF Unidades Locales de Focalizacin

Focalizacin de la intervencin en localidades piloto por

Atencin integral a familias priorizadas

Desarrollo de los programas, componentes y estrategias

Articulacin con otros prestadores de salud

Considerando las limitaciones y potencialidades de los establecimientos de salud de la Red

Sector y localidades con condiciones favorables:

1.2Atencin integral a familias priorizadas

establecimiento de salud para la atencin integral, se plantea la implementacin del

Focalizacin del MAIS-BFCpor Establecimiento de Salud

1.3 Desarrollo de los programas, componentes y estrategias sanitarias en el

El MAIS-BFC y la gestin de la calidad en salud:

Autoevaluacin de los ES para la acreditacin (RM N520-2010/ MINSA).

El MAIS-BFC y el Seguro Integral de Salud

individual, e ingresar informacin de la atencin integral a la familia e intervenciones

El MAIS-BFC y la Promocin de la salud

Centros laborales / establecimientos saludables:

El MAIS-BFC y las Estrategias Sanitarias

Organizacin de los servicios:

Atencin a la persona en el Consultorio Diferenciado de Atencin Integral

Prestacin de los servicios en el extramuro:

1.4Articulacin con otros prestadores de salud

En la gestin y organizacin de los servicios

En las localidades /sectores

Los avances en la implementacin del MAIS-BFC, sern monitoreados y evaluados a

2.1En la gestin y organizacin de los servicios

El establecimiento de salud tiene

El establecimiento de salud tiene

El establecimiento dispone stock

2.2En las personas

El establecimiento de salud brindan

En el establecimiento de salud tiene