Rani Ralph

Endocrino

Diabetes Melitus
Sndrome Clnica caracterizada por hiperglicemia.
uma doena do metabolismo intermedirio.
Metabolismo intermedirio
Perodo ps-pandrial
Aumenta o nvel de glicose.
Aumenta o nvel de insulina: para aumentar o aproveitamento de glicose; tem funo anablica (no pega
no antidoping de alguns atletas).
Sntese do glicognio: depositado em fgado e msculos quando h acmulos de glicose.
Gordura: a glicose em excesso transforma-se em gordura; no homem uma gordura abdominal (bastante
relacionada DCV); na mulher uma gordura no culote; a glicose vira acetil-coA malonil-coA e depois
gordura.
Protena: a glicose em excesso tambm se transforma em protenas.
Jejum
Glicose: os nveis de glicose caem pelo consumo.
Insulina: se a glicose caiu, no h como aumentar os nveis de insulina... no h o que construir.
Aumentam os hormnios contra-insulnicos/de estresse (glucagon; adrenalina e cortisol): visam aumentar os
nveis de glicose; exercem funo de catabolismo.
Glicogenlise: converso do glicognio em glicose.
Protelise: converso da protena tambm estocada (especialmente os aminocidos... a glutamina) em
glicose.
Liplise: converso das gorduras (especialmente os glicerdeos) em glicose.
Protelise e Liplise constituem a gliconeognese (ocorre no fgado; corresponde formao de glicose a
partir de precursores no glicdicos).
Quando h escassez de todos os metablicos... s h excesso de cido graxo... uma via alternativa forma
corpos cetnicos... estes podem ser utilizados como energia, exceto pelo crebro (que s funciona com
glicose). Os corpos cetnicos (especialmente a acetona) so os responsveis pelo hlito ruim de pessoas em
jejum prolongado.
Diabetes um grande jejum...
Diabetes corresponde a um jejum prolongado... no tem insulina e o organismo no consegue usar glicose...
essa se acumula... mas a glicose no sobe no sangue porque no h insulina... h aumento dos hormnios
contra-insulnicos com aumento da gliconeognese...
Na Diabetes no h insulina em quantidade adequada ou a sua insulina no funciona adequadamente.
Diabetes tipo 1
H destruio das ilhotas por mecanismo auto-imune, com consequente no produo de insulina.
Hipoinsulinismo absoluto: por destruio auto-imune das ilhotas; h estado hipercatablico...
Doena auto-imune
o AC anti-iCA (contra clula da ilhota).

AC anti-GAD (enzima intra-pancretica; anti-cido glutmico descarboxilase)

Pacientes com AC elevados assintomticos tem mais chance de desenvolverem diabetes tipo 1. Mas, se os
AC vm positivos em um paciente assintomtico no h o que fazer... no h como prevenir um paciente
com AC positivos de desenvolver DM1.
AC so gerados por um mecanismo gentico e por passado de infeco viral.
Pacientes jovens (<30 anos).
Pacientes magros e consumidos: hipoinsulinismo crescem hormnios contra-insulnicos catabolismo
intenso.
Mortalidade de 100%, se no houver tratamento: a doena mais letal que existe; uma doena
totalmente franca e aberta quando iniciada assim que h destruio de mais de 80% das ilhotas

Rani Ralph

Endocrino

pancreticas h glicosria; poliria; polidipsia; emagrecimento; consumo; evoluo com cetoacidose

dibetica e morte. A insulina reverteu essa evoluo. Entretanto,
Se o paciente complica com cetoacidose e recebe essa mesma insulina, ele morre (mais detalhes
adiante).
Diabetes tipo 2
Paciente nasce com predisposio e ao longo dos anos a insulina vai diminuindo e aparecendo uma
resistncia insulina (ela vai deixando de atuar aos poucos).
Resistncia perifrica insulina.
Hipoinsulinismo relativo: o pncreas no consegue produzir mais insulina para vencer a resistncia
perifrica insulina... mas h hiperinsulinismo absoluto no incio...
Doena gentica-ambiental: o organismo nasce com uma predisposio gentica a ter resistncia
insulina e com pncreas funcionando mal (produzindo menos insulina).
Paciente engorda ao longo da vida: a prpria gordura piora a resistncia perifrica insulina.
Idade > 30 anos... obeso.
Assintomtico durantes anos... at que em determinado momento mata o paciente ou deixa seqelas...
Abre quadro com complicaes: macrovasculares (IAM; DAP; AVE) e microvasculares (retinopatia;
neuropatia; nefropatia).
Doena dos 80: 80% dos casos de DM so do tipo 2; 80% dos DM2 so obesos; 80% dos DM2 tem
concordncia em gmeos monozigticos.

DM uma sndrome...
Hiperglicemia + obesidade + HAS + dislipidemia...
Sndrome Metablica
3 critrios DX de 5... CA e glicemia so os critrios mais importantes...
1) Circunferncia abdominal
Refere-se obesidade: no devemos utilizar o IMC.
Mulher > 88 cm.
Homem > 102 cm.
2) Hipertenso
Uso de anti-hipertensivo.
PA 130x85 mmHg.
3) Dislipidemia
LDL no: o diabtico tem problema com LDL, mas no quantitativamente (os nveis so parecidos entre
diabtico e no diabtico)... o problema que o LDL do diabtico mais aterognico e faz mais DCV...
por isso no entra como critrio diagnstico da sndrome.
Triglicerdeos > 150 mg/dL.
HDL
o Homem < 40 mg/dL.

Mulher < 50 mg/dL.

4) Glicemia de jejum
Glicemia 110 mg/dL.
Sociedade americana de diabetes j utiliza o valor de 100.
Classificao
Diabetes tipo 1
Auto-imune (anti-GAD; anti-ICA; anti-IA2).
Idioptico: quando no encontramos auto-anticorpos.
Diabetes tipo 2.

Rani Ralph

Endocrino

Diabetes gestacional.
Outros tipos: Sndrome de cushing; acromegalia e parece, mas no ...
Parece mas no ...
LADA Diabetes auto-imune do adulto (Latent auto-imune Diabetes of the Adults)
Paciente com > 30, com DM, com marcadores de auto-imunidade.
um DM1 que s abre na vida adulta.
Idade < 50 anos.
Insulina dentro de 5 anos do diagnstico: o normal o paciente com DM2 no precisar de insulina to
cedo... ou seja... comeamos pensando que o paciente tinha DM2, mas logo vemos que ele passa a
precisar de insulina, ou seja, um DM1.
LADAdulto: devia ser DM2, mas DM1.
MODY (Maturity onset diabetes of the Young)
do jovem? Deveria ser DM1.
Mas o paciente tende a ser mais jovem e no necessitar de insulina... tende a no ser gordo.
Doena autossmica dominante.
DM tipo 1 em um jovem < 25 anos... parecia um DM2, mas o tempo mostrou que no era.
MODYoung: devia ser DM1, mas DM2.
Acantose nigricans...
Leso aveludada que pega regies de dobra...
No incio a insulina aumentada pela produo exacerbada do pncreas estimula os fatores de crescimento de
melancitos...
Faz parte da Sndrome Metablica, mas no critrio diagnstico.
um marcador clnico de resistncia perifrica insulina.
Diagnstico (ADA 2008)
Glicemia de jejum 126 mg/dL em 2 ocasies... ou;
Glicemia aleatria (uma nica medida) 200 mg/dL + sintomas... ou;
Glicemia 2 h ps 75 g glicose VO 200 mg/dL em 2 ocasies.
Diagnstico 2009
Em 2009, um trabalho da ADA mostrou que a Hb glicada (Hb que sofre reao irreversvel com a glicose...
Hb tem a meia vida da hemcia, ou seja, 120 dias... por conta disso quando queremos saber como ficou a
glicose do paciente durante 3-4 meses utilizamos Hb glicada) cujo valor normal gira em torno de 6-7%. Se a
HbA1C 6,5% em 2 ocasies... no precisa repetir se a Glicemia > 200 mg/dL.
No est em diretriz, mas pode cair em prova.
Diagnstico do estado pr-diabtico
O paciente pr-diabtico, se emagrecer e fizer atividades fsicas, pode ter sua glicose voltando aos nveis
normais.
Glicemia de jejum alterada
Glicemia de Jejum 100-125 mg/dL.
Intolerncia glicose
Glicemia 2 h ps 75 gramas glicose VO 140-199 mg/dL
Rastreamento populacional do DM2
Glicemia de jejum
Idade > 45 anos (3/3 anos).
Idade < 45 e IMC > 25 kg/m com fatores de risco:
o HAS.

Rani Ralph

o
o
o
o
o
o

Endocrino
Sedentrios.
Dislipidmicos (HDL < 35 e/ou TG>250 mg/dL).
HF positiva para DM (parentes de primeiro grau).
DM gestacional ou macrossomia fetal (>4 kg).
SOP.
Acantose nigricans: acontece no hiperinsulinismo.

Tratamento
Alvo Controle glicmico
O ideal seria que o paciente fizesse HGT pr- e ps-prandiais freqentes.
Glicemia de jejum < 110... ideal < 100
Glicemia capilar
o Pr-prandial (<110 130)

Ps-pandrial (<140 180)

HbA1C < 7% (6,5%)

HbA1C o grande objetivo... glicemias de jejum e capilar mostram a glicemia do dia e no refletem os
ltimos meses.
Em negrito so as recomendaes brasileiras...
DM tipo 1 Insulinoterapia
0,5 a 1 UI/kg/dia
Devemos administrar a insulina simulando a secreo fisiolgica...
Secreo fisiolgica de insulina: o pncreas libera um pico de insulina aps a alimentao... a seguir, o
pncreas libera uma quantidade basal constante de insulina...
Tipos de insulina
Insulina
Incio
Pico
Durao
Ultra-rpida
Lispro
5 min
1h
4h
Ao rpida
Regular
30 min
2h
6h
Ao intermediria
NPH
2h
6h
12h
Ao lenta
Glargina
2h
--24h
Lispro e Aspart so as de ao ultra-rpida: usamos junto s refeies.
A Lispro voc come e faz a insulina... ou faz a insulina e come..
As de ao rpida so as que vamos usar e comer em alguns minutos.
A regular voc come e logo em seguida faz insulina...
NPH dura meio dia... se quisermos cobrir o dia todo, devemos fazer pelo menos 2 doses.
Glargina a melhor insulina que existe... cara... no faz pico... precisa de uma nica aplicao...
Exubera (insulina inalatria) saiu do mercado... no foi aceito ou dava ca de pulmo?
Quando a insulina produzida, o pncreas tambm produz a amilina (que tambm participa no controle
glicmico)... Pranlintida... a amilina basicamente um tipo de insulina.
Insulinoterapia Ideal
Glargina + lispro aps as alimentaes.

Rani Ralph

Endocrino

Insulinoterapia tpica do SUS

NPH para cobrir o dia todo (2x) + regular aps as alimentaes.
Ns queremos fazer um pico ps-prandial:
Lispro; Aspart; Glulisina ou
Regular
Ns queremos ter uma secreo basal:
Glargina; Detemir ou
NPH.
NPH + regular no est dando muito certo...
Se utilizarmos regular, precisamos adivinhar que horas o paciente vai comer...
O paciente pode passar a apresentar hipoglicemia...
Esquema de 2 aplicaes...
NPH + Regular: 2/3 pela manh (70% NPH + 30% regular); 1/3 pela noite (50% NPH + 50% regular)
06 horas NPH + Regular (na mesma seringa):
Regular age nas prximas 6 horas... das 6-12 h.
NPH demora para agir, mas cobre 12 horas (08-18 h).
18 horas NPH + Regular (na mesma seringa):
Regular age nas prximas 6 horas... das 18-0 h.
NPH demora para agir, mas cobre 12 horas (20-06 da manh do dia seguinte).
Quem cobre o que:

Glicemia
Glicemia
Glicemia
Glicemia

pr-caf da manh: NPH da noite anterior.

pr-almoo: Regular da Manh.
pr-jantar: NPH da manh.
antes de dormir: regular da noite.

Esse esquema bem ruim...

Caia muito em prova, mas hoje ningum mais usa esse esquema: o paciente acordava de manh com
glicemia capilar de 280, por exemplo... nesse nomento, a NPH da noite anterior quem era responsvel por
essa hiperglicemia... nestas situaes a glicemia matinal podia aumentar ainda mais: perto da manh existe
um pico de GH + cortisol (hormnios contra-insulnicos), ou seja, aumento da glicemia em um horrio pouco
coberto (fenmeno do alvorecer)... quando aumentamos a dose de NPH do dia anterior, o cidado faz
hipoglicemia de madrugada (pesadelos), mas a glicemia de manh aumenta ainda mais... vai para 300... a
hipoglicemia de madrugada aumenta a secreo de GH ainda mais para tentar aumentar a glicose
(fenmeno de Somogy). Como solucionar isso? Jogue a NPH do dia anterior para mais perto da hora de
dormir... So dois fenmenos que levam hiperglicemia matinal (Alvorecer pico matinal de cortisol +
Somogy hipoglicemia de madrugada por aumento da dose de NPH do dia anterior): a coleta de glicemia s
3 da manh distingue o fenmeno do Alvorecer do fenmeno Somogy (glicemia mostrando hipoglicemia
aponta para Somogy).
Esquema de mltiplas aplicaes
Glargina + lispro na hora das alimentaes (ao rpida)...
Esquema de infuso contnua
Seria o padro ouro...
Infuso contnua de insulina ultra-rpida em doses mnimas + bolus antes de cada refeio.
Como tratar o DM tipo 2?
No incio da doena, os nveis de insulina esto elevados, mas no so suficientes para vencer a resistncia
perifrica.
DM2 faz parte da sndrome metablica... devemos trat-la como um todo...

Rani Ralph

Endocrino

Hipertenso arterial
Presso alvo: < 130 x 80 mmHg.
Se proteinria de 1g/dia: PA < 125x75 mmHg.
Qual o anti-hipertensivo de escolha?
IECA (SARTANS): seja com proteinria ou no... paciente com DM + hipertenso raramente controla-se
com uma nica droga... assim, a diretriz manda j comear logo com o IECA.
Dislipidemias Alvos
LDL-c < 100 mg/dL.
HDL-c > 40 mg/dL no homem; > 50 mg/dL na mulher. A diretriz brasileira manda homens e mulheres
ficarem com HDL > 50.
TG < 150 mg/dL.
DM + DCV (angina ou dor torcica) LDL < 70 mg/dL.
O alvo sempre diminuir o LDL e por isso fazemos estatina...
Recomendaes atuais:
Estatina em todo DM tipo 2:
Mais de 40 anos: independente do LDL para reduzir em 30% o LDL dele... Quase todo o diabtico nos
dias atuais recebe estatina porque DM 2 acontece em pessoas com mais de 30 anos, em geral.
apoB > 80-90: LDL do diabtico tem valores prximos ao da populao no-diabtica... apoB mostra
que o LDL mais aterognico.
Paciente com TG > 150-200...
Utilizar fibratos? No.
Dieta.
Parar de beber.
> 500 mg/dL: a chance de pancreatite aguda aumenta muito e por isso utilizamos fibratos (e etiologia
de pancreatite aguda em freqncia : biliar; alcolica; idioptica = hipertrigliceridemia).
Paciente com HDL < 40
cido nicotnico para todo mundo? No.
Dieta.
Exerccio.
Anti-plaquetrio (AAS)
Paciente com DM tem alto risco para DCV.
AAS 100 mg/dia
Idade > 40 anos.
Fatores de risco cardiovascular: HF+; HAS; dislipidemia mais grave.
Ou seja, quase todo paciente com DM2 sai do consultrio com AAS + estatina + IECA.
Prescrio para o DM2
Anti-hipertensivos.
Estatinas.
AAS.
Controle rgido da glicemia
O problema do DM2 no a insulina... nas fases iniciais da doena pode haver at mesmo insulina
elevada...
Devemos melhorar a glicemia, melhorando a resistncia...

Rani Ralph

Endocrino

claro que com o tempo da doena a insulina pode tornar-se necessria: no incio, o pncreas produz mais
insulina tentando vencer a resistncia perifrica... at que entra em exausto... glicemia alta associada
gordura abdominal esgotam o pncreas... o pncreas deixa de compensar numa fase mais avanada... a
sim, necessitamos aumentar a secreo de insulina...
Fase de resistncia insulnica
Tentamos aumentar a sensibilidade.
1. Biguanidas (Metformina)
Agem preferencialmente no fgado... reduzem a resistncia heptica... o fgado comea a responder mais
insulina... o fgado tambm pra de fazer gliconeognese...
O paciente pode fazer acidose ltica... ou seja, tudo que fizer a droga acumular contra-indicao
Metformina (insuficincias): IC; IR; insuficincia heptica... essas condies impedem degradao da
droga... a metabolizao da metformina cai; ela se acumula nos tecidos e o paciente morre...
Perde peso: o pncreas comea a agir bem... o pncreas no necessita mais produzir muita insulina... Assim,
no DM2 obeso, qual a melhor droga para comear qualquer esquema? Metformina. a primeira droga para
ser utilizada no tratamento de DM2.
Conceito j ultrapassado: no se espera mais 3 meses para iniciar a droga. MEV + Metformina
imediatamente o mais certo...
2. Glitazonas (Rosi; Pio)
Agem preferencialmente no msculo... reduzem a resistncia muscular insulina...
No h perda de peso: a droga reabsorve sdio e gua... retm lquido... o paciente faz sndrome
edemignica e ganha peso. Assim, os pacientes com IC no podem utilizar glitazonas.
Fase de hipoinsulinismo
Tentamos aumentar a secreo de insulina.
1. Sulfonilurias (Glimepirida; Glibenclamida; Clorpropamida Diabenese ningum usa)
Drogas mais antigas...
Funcionam como uma insulina glargina... aumentam a secreo de insulina basal... ou seja, liberam insulina
ao longo do tempo.
O aumento da insulina: pode aumentar o peso do paciente (anabolismo); pode causar hipoglicemia.
No uma droga para se utilizar em fase inicial: o paciente j obeso e ainda tem insulina nesta ocasio.
2. Glinidas
Repaglinida...
Aumenta o pico ps-prandial de insulina... funciona como uma insulina regular.
Efeitos: hipoglicemia... mas tambm pode aumentar o peso...
Obs - Incretinas
Drogas mais modernas.
Incretina um hormnio intestinal do delgado que exerce funo de ajudar a insulina... ela alcana o
pncreas e estimula a liberao de insulina...
Alm disso, inibe a secreo de glucagon...
Existem drogas incretinomimticas...
Essa droga s age quando existe glicose, ou seja, s estimula o pncreas a produzir insulina quando tiver
glicose... ou seja, no faz hipoglicemia. Alm disso, s funciona quando a glicose passa pelo TGI, ou seja,
glicose EV no estimula liberao de incretinas.
Existem 2 tipos de incretinomimticos:
Exenatide (anlogo do GLP-1): GLP-1 uma incretina.
Gliptina (inibe DPP-4): siltagliptina januvia... dipeptilpeptase quebra e inibe a incretina... a gliptina
inibe quem inibe a incretina, ou seja, impede destruio da incretina pela DPP-4.
Reduz absoro intestinal de glicose
Inibidores da alfa-glucosidade intestinal

Rani Ralph

Endocrino

Acarbose
Impede absoro intestinal de carboidratos fermentao bacteriana liberao de metano distenso
abdominal + flatulncia... pouco uso...
Diminui a glicemia ps-prandial...
So drogas que reduzem glicose ps-prandial: acarbose; glinida; gliptina.
Outros:
Anlogos da amilina Pranlintida
Organizando...
DM 2 nasceu com predisposio gentica + obeso + resistncia perifrica insulina... pncreas
cambeleando pncreas morto necessidade de insulina...
Estgios
A) DM leve: < 150 s h resistncia

B) DM moderado: 150-270 resistncia + pncreas cambaleando

C) DM grave: > 270 pncreas fulminado.
Isto que define tratamento.
A) DM leve (G<150)
Drogas que reduzem resistncia apenas.
Metformina + glitazona + gliptina (antagoniza insulina e por isso tambm pode reduzir resistncia).
Metformina: melhor droga; mais fcil; mais barato; mais estudado.
B) DM moderada (G 150-270)
Drogas que reduzem a resistncia e aumentam a insulina (estimulam o pncreas).
Igual anterior + sulfoniluria.
C) DM grave (G>270)
Insulina... no adianta nem estimular o pncreas.
Drogas que reduzem resistncia + insulina...
Insulina + metformina ou glitazona...
Insulinoterapia no DM2
Comear quando:
Glicemia > 270-300.
Acrescentar insulina quando:
2 drogas sem controle da doena.
Doena de longa data.
Substituir por insulina quando:
Estresse agudo: a cirurgia um estresse e libera hormnios contra-insulnicos (hiperglicemiantes)...
administrar metformina pode permitir que o paciente ao ficar hipovolmico faa acidose lctica e morra.
Gravidez: todas as drogas so CI.
Doena de longa data: insulina mais fcil de titular... o paciente pode fazer hipoglicemia a qualquer
momento.
Complicaes agudas
Estresse REMIT cortisol + GH catabolismo hiperglicemia...
Estresse (infeco, como pneumonia) + DM1 zero de insulina GH + glucagon + cortisol livres para agir
excesso de catabolismo excesso de glicose + liplise liberando corpos cetnicos cetoacidose...

A) Cetoacidose diabtica
Caracterstica de pacientes sem insulina (DM1).

Rani Ralph

Endocrino

A liplise estimulada pela adrenalina e inibida pela insulina.

A liplise promove a cetognese.
Existem 3 tipos principais de corpos cetnicos
cido acetoactico acetoacetato (nion gap) + H+.
cido beta-hidroxibutrico beta-hidroxibutirato (nion gap) + H+.
Acetona evapora exalao (no tem importncia alguma).
O cido beta-hidroxi-butrico (ABHB) o grande responsvel pela cetoacidose...
O exame da fita para detectar corpos cetnicos na urina no reconhece o ABHB.
Quadro clnico
Excesso de corpos cetnicos mecanismo cido acidose metablica
Nuseas + vmitos.
Hiperglicemia: excesso de glicose pela gliconeognese.
Jovem DM1.
Glicose osmoticamente ativa... gua vai para o vaso sanguneo e depois para a urina... o paciente
urina a alma...
Poliria; polidipsia; emagrecimento.
Sintomas GI.
Sintomas neurolgicos.
Hiperpnia (Kussmaul): para hiperventilar e jogar CO2 para fora.
Grave: nuseas + vmitos + dor abdominal (ningum sabe o porqu da dor abdominal; um quadro de
abdome agudo requer glicemia + gasometria para evitar que um paciente com cetoacidose v para uma
laparotomia que vir a ser branca)...
Confirmao diagnstica
Glicemia > 250 mg/dL. Mdia de 400-800 mg/dL.
pH arterial < 7,3: acidose metablica... uma acidose metablica pode ser classificada em nion gap alto
ou nion gap normal... nion gap algum nion novo que foi acumulado na circulao... o acmulo de
corpos cetnicos significa aumentar o nion gap... ou seja, temos uma acidose metablica com nion
gap aumentado (assim como na intoxicao; na IR em fase avanada com acmulo de sulfato; entre
outros).
HCO3 < 15 mEq/L.
Cetonemia ou cetonria.
O paciente jovem compensa a perda de lquido (poliria) bebendo gua... dilui a glicose elimina na
urina...
A Glicose alta, mas no passa de 800... no estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH), a glicemia fica
acima de 1000.
O detalhe...
Corpos cetnicos (acetoacetato; beta-hidroxibutirato; acetona).
A fita da urina s pega o acetoacetato...
Ou seja, o acetoacetato avalia a cetonria.
Eletrlitos...
Sdio hiponatremia dilucional
A glicose puxa gua para o vaso e o sdio tende a ficar baixo... ou seja ... hiponatremia dilucional...
Toda vez que a glicose aumenta de 100 mg%, o sdio cai de 1,6 mEq/L... todo paciente que tiver uma
cetoacidose merece correo do sdio...
Potssio hipercalemia
Potssio e fosfato so ons intra-celulares... pacientes com acidose... H+ est fora da clula... H+ jogado
para dentro da clula e o potssio sai em troca (carga positiva trocada com carga positiva)... alm disso, a
insulina joga glicose e potssio dentro da clula (hipercalemia no recebe glicoinsulinoterapia?)... no DM,
no h insulina, e o potssio tende a sair da clula... ou seja, hipercalemia...

Rani Ralph

Endocrino

O potssio do plasma do paciente: hipercalemia... com o tempo, o paciente perde potssio na urina e este
on tambm cai.
O potssio corporal total est baixo porque assim que o paciente bebe gua, ele elimina potssio na urina...
Ao tratar a cetoacidose devemos ter cuidado com o potssio... se administrarmos insulina, o paciente pode
morrer de hipocalemia/arritmia porque o potssio entra dentro da clula e perdido na urina.
O fsforo imita o potssio.
Eletrlitos
Na tendendo a hipo.
Mg tendendo a hipo.
K cai no corpo; aumenta no sangue.
P cai no corpo; aumenta no sangue.
Outros
Aumento de TG... a partir dos corpos cetnicos.
IR pela desidratao; com aumento de uria e creatinina.
Pode aumentar creatinina sem IR acetoacetato confundindo com creatinina pelo aparelho.
Leucocitose: ativao do crtex supra-renal.
Aumento de amilase: o paciente chega com dor abdominal forte + amilase + nuseas + vmitos... pode
ser cetoacidose... que aumenta a amilase salivar... parece pancreatite, mas no . Dose a enzima mais
especfica para pancreatite para distingui-la de cetoacidose: a lpase s sobe na pancreatite.
Tratamento
A insulina joga a glicose dentro da clula leva gua junto piora a desidratao choque morte...
A insulina joga glicose + potssio para dentro da clula hipocalemia arritmia caixo...
O tratamento baseia-se em 3 itens fundamentais:
1. Reposio volmica (SF 0,9%)
Infuso rpida de soluo salina (SF 0,9%)
1 litro de SF 0,9% na primeira hora... pode ser ringer ou qualquer soluo isotnica.
Dosar o sdio:
Sdio baixo: SF 0,9%.
Sdio normal-elevado: soluo mais hipotnica (NaCl 0,45%)
2. Insulinoterapia
Insulina regular venosa
Ataque: 0,15 U/Kg.
Manuteno: 0,1 U/Kg/h.
A insulina controla a hiperglicemia e impede a produo de corpos cetnicos (acidose).
Baixar a glicemia 50-70 mg/dL/h.
3. Reposio de potssio
Repor se K < 5,5 mEq/L... potssio alto no repe.
K > 5,5: aguardar (medir 2/2h).
K 3,3-5,5: 20-30 mEq/L de soro.
K < 3,3: no fazer insulina e repor 40 mEq/h.
*Tratar o fator desencadeante (ex. infeco).
A glicose muito baixa (<250) pode predispor o paciente morte por hipoglicemia...
Acompanhamento da cetoacidose diabtica
Entre 7-12 h:
Sem sintomas, glicemia < 250.

10

Rani Ralph

Endocrino

Com acidose metablica.

O que fazer?
Manter insulina!!!
Acrescentar glicose na infuso.
Manter glicemia entre 100-200.
Cetoacidose diabtica...
Compensando o paciente
Critrios de compensao
HCO3 > 18 mEq/L
pH > 7,3
A glicemia compensa antes da acidose! Assim, glicemia no critrio de compensao... ela compensa na
metade do tempo da acidose...
Se demorou para corrigir a acidose... o paciente pode voltar com uma acidose mais grave e mais difcil de
corrigir...
Acompanhamento da cetoacidose diabtica
Entre 12-24 horas:
Sem sintomas; glicemia Ok.
Sem acidose metablica.
O que fazer ?
Insulina regular HGT
Retirar insulina venosa... depois de iniciada a regular... note: voc inicia a regular e s depois retira a EV.
E a cetonria?
Podemos acompanhar a acidose pela cetonria? Dizer que o paciente melhorou da acidose pela cetonria?
No... a fita de urina detecta acetoacetato apenas, e no detecta o beta-hidroxibutirato (principal
responsvel pela cetoacidose)...
A insulina transforma o betahidroxibutirato em acetoacetato, ou seja, a fita detecta aumento de acetoaceto
mesmo com o paciente melhorando.
O tratamento exacerba a cetonria no serve para acompanhamento.
O que serve para ver se o paciente compensou pH e bicarbonato...
Bicarbonato???
Acidose metablica merece receber bicarbonato?
O problema o excesso de corpos cetnicos... eles quem devem cair...
A princpio, s utilizamos bicarbonato se for uma acidose grave e que ameace a vida do cidado.
No usar. bicarbonato.. Exceo:
pH < 7,0 50 mL HCO3-.
pH < 6,9 (incompatvel com a vida) 100 mL HCO3-.
Problemas do bicarbonato:
Alcalose iatrognica: elevao do pH.
Acidose liqurica paradoxal: HCO3- H2O + CO2 CO2 atravessa a BHE.
Complicaes do tratamento
1. Hipoglicemia.

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Edema cerebral.
Hipocalemia grave (<2,5 mEq/L).
Hipofosfatemia grave (<1 mg%).
Mucormicose (Rhizopus SP; Mucor sp)

Rani Ralph

Endocrino

Micose destrutiva e agudamente fatal.

TX: anfotericina B + cirurgia para desbridamento de tecidos desvitalizados.
Uma infeco disseminada e grave por um fungo que invade a cavidade nasal e a destri... pode invadir
SNC e rbita.
Estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH)
Hiperglicemia + hiperosmolaridade...
Cetoacidose diabtica tpica do DM1...
EHH no faz acidose metablica... o paciente tpico tem DM2; idoso.. no h ausncia total de insulina e
isso impede a formao de corpos cetnicos...
O paciente idoso infarta + tem pneumonia + tem AVE... esse paciente no recebe gua adequadamente...
A grande diferena...
DM2... EHH... faz hiperglicemia... mas no toma gua ( idoso)... assim, no dilui a glicose e no h perde
na urina... desse modo, a glicose se eleva muito... o sdio tende a ficar mais concentrado... faz
hipernatremia... o resto igual cetoacidose diabtica.
Insulina residual no consegue agir hiperglicemia acentuada hiperosmolaridade... no h acidose...
os sintomas no so freqentes.
Laboratrio
No h acidose.
No h excesso de corpos cetnicos.
Glicose alta pra cacete.
Osmolaridade alta pra cacete.
Hipernatremia: ateno ao sdio... na cetoacidose o sdio fica baixo.
Clnica
Sintomas neurolgicos: sonolncia; confuso; coma.
Poliria; polidipsia.
No h acidose: ou seja, no h dor abdominal + nuseas + vmitos + Kussmaul.
Idoso DM2.
Confirmao diagnstica
Glicemia > 600 mg/dL.
Osmolaridade > 320 mOsm/L.
Ausncia de acidose e cetonemia.

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