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ACTUALIZACIN
Ascitis y sndrome
hepatorrenal en la
cirrosis heptica
R. Gonzlez-Alonso, L. Crespo, X. Garca-Aguilera
y A. Albillos Martnez
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn
y Cajal. Universidad de Alcal. Madrid. CiberEHD.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa.
Introduccin
La ascitis es la complicacin ms frecuente de los enfermos
con cirrosis e hipertensin portal, de forma que un 50% de
enfermos con cirrosis compensada la desarrollar a lo largo
de 10 aos de seguimiento1. La acumulacin de lquido en la
cavidad abdominal es un marcador pronstico en los pacientes con cirrosis, y se asocia a un 50% de mortalidad a los dos
aos. La causa ms frecuente de ascitis es la cirrosis heptica
(75-85%); el resto de causas son debidas a enfermedades malignas (10%), insuficiencia cardiaca (3%), tuberculosis (2%),
pancreatitis (1%) y otras enfermedades ms infrecuentes2.
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PUNTOS CLAVE
Evaluacin de la ascitis. Se debe realizar
paracentesis diagnstica en la ascitis de reciente
comienzo, en los pacientes con cirrosis que
precisan de ingreso, y en los que presentan clnica
infecciosa y/o deterioro de la funcin heptica o
renal sin causa objetivable El anlisis inicial de
la ascitis debe incluir recuento celular, cultivo y
gradiente de albmina seroasctico.
Tratamiento de la ascitis no complicada. No se
recomienda reposo en cama Restriccin de sal
en la dieta a 5,2 g/da El frmaco inicial es la
espironolactona a dosis de 100 mg/da, que se
puede incrementar hasta 400 mg/da Si existen
edemas o no respuesta a espironolactona se
aadir furosemida a dosis de 40 mg/da hasta un
mximo de 160 mg/da Si existe ascitis tensa se
realizar una paracentesis evacuadora total con
reposicin de albmina y se instaurar tratamiento
diurtico.
Tratamiento de la ascitis refractaria. Se considera
ascitis refractaria aquella resistente a diurticos o
la ascitis intratable con diurticos por la aparicin
de efectos adversos Su tratamiento inicial son
las paracentesis evacuadoras repetidas y la
mxima dosis de diurticos tolerada Como
alternativa se puede realizar una derivacin
percutnea portosistmica intraheptica,
especialmente indicada cuando se precisan ms
de tres paracentesis/mes, existe hidrotrax
heptico o ascitis tabicada Se debe considerar
el trasplante heptico en toda cirrosis con ascitis,
especialmente en caso de ascitis refractaria,
peritonitis bacteriana espontnea y sndrome
hepatorrenal En el tratamiento de la
hiponatremia se aconseja restringir la ingesta de
agua y suspender los diurticos si el sodio srico
es inferior a 126 mmol/l, y si es inferior a 121mmol/l,
adems expandir el volumen plasmtico.
Sndrome hepatorrenal. El sndrome hepatorrenal
es el desarrollo de fallo renal funcional en
pacientes con insuficiencia heptica avanzada e
hipertensin portal, en ausencia de otras causas
de fracaso renal. Puede ser espontneo o
secundario a un evento precipitante, como una
peritonitis bacteriana espontnea El tratamiento
de eleccin es terlipresina y albmina, y como
alternativa una derivacin percutnea
portosistmica intraheptica.
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de sodio. La eficacia del tratamiento se evala por dos parmetros: la prdida de peso y la excrecin urinaria de sodio de
24 horas. La recogida de orina es adecuada cuando la excrecin de creatinina en orina est entre 15-20 mg/kg/da en los
hombres y 10-15 mg/kg/da en las mujeres7. Una creatinuria
menor es indicativa de recogida incompleta de orina.
En la cirrosis de etiologa etlica es de gran importancia
mantener la abstinencia, ya que al disminuir el componente
inflamatorio puede reducirse la hipertensin portal y favorecer el control de la ascitis. Por otra parte, en los enfermos
con cirrosis por virus C se ha observado que aquellos tratados con interfern pegilado y ribavirina presentan con menor frecuencia recidiva de la ascitis que los que no haban recibido tratamiento, y esta frecuencia an es menor en los que
alcanzan una respuesta viral sostenida10.
En los enfermos con ascitis siempre se debe considerar
que el tratamiento de eleccin es el trasplante heptico, ya que
ste aumenta su supervivencia. Sin embargo, hay que tener
presente que en los ltimos aos se ha implantado el uso del
sistema MELD para seleccionar a los pacientes en lista de espera, y que este modelo no tiene en cuenta la existencia y grado de ascitis como ocurra con la clasificacin Child-Pugh,
pues se ha observado que la inclusin de las complicaciones
de la hipertensin portal (ascitis, encefalopata, sangrado variceal y PBE) en el modelo no mejora su capacidad predictiva de la supervivencia11. Esto es debido a que la disminucin
en la supervivencia que se asocia a dichas complicaciones est
ms ligada a la enfermedad heptica avanzada, determinada
por la puntuacin MELD, que a la complicacin en s misma.
Por otra parte, se ha sugerido que la presencia de un sodio
bajo y ascitis persistente identifican a un subgrupo de pacientes con una mayor tasa de mortalidad a pesar de un MELD
bajo. Esta ha sido la razn de la aparicin del MELD-sodio,
que incluye el valor del sodio srico en el modelo.
Clasificacin de la ascitis
Medidas generales
La restriccin de la ingesta de sodio a 2 g/da (88 mEq/da)
facilita la eliminacin de la ascitis y retrasa la reacumulacin
de lquido. Adems, por s sola consigue eliminar la ascitis en
el 10% de los pacientes al crear un balance negativo de sodio.
Restricciones mayores del sodio diettico son de difcil cumplimiento, pueden conducir a malnutricin proteica, y por
ello son de escasa utilidad2. La prdida de lquido y la disminucin de peso estn directamente relacionadas con el balance de sodio. Es la restriccin de sodio y no la de lquido la que
provoca la prdida de peso, por lo que no se aconseja restringir
la ingesta de agua, salvo en aquellos casos en los que exista
hiponatremia dilucional grave (sodio srico inferior a 120125 mEq/l). Actualmente no est indicado el reposo en cama para
los pacientes con ascitis no complicada, pues no existen ensayos
clnicos que demuestren la utilidad de esta medida, y sin embargo puede inducir atrofia muscular y otras complicaciones.
Tratamiento de la ascitis
Los principales estndares del tratamiento de la ascitis en pacientes con cirrosis son la restriccin de sal en la dieta y los
diurticos orales, que consiguen movilizar la ascitis en el
90% de estos enfermos4. El objetivo principal del tratamiento sintomtico de la ascitis es conseguir un balance negativo
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Ascitis moderada
Restriccin de sodio 2 g/da
Espironolactona 100 md/da
furosemida 40 mg/da
Control de peso y natriuresis
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que debe emplearse espironolactona aislada. En casos de enfermedad asociada del parnquima renal debe disminuirse la
proporcin espironolactona/furosemida por el riesgo de hiperpotasemia.
El tratamiento de mantenimiento, una vez eliminada la
ascitis, consiste en disminuir la dosis de diurticos a la mitad,
manteniendo la dieta hiposdica. Seguidamente, si la ascitis
no reaparece, se puede reintroducir de manera progresiva el
sodio en la dieta y, por ltimo, intentar suspender los diurticos.
Tratamiento de la ascitis tensa
Paracentesis evacuadora. El tratamiento apropiado de la
ascitis tensa en la cirrosis se basa en la paracentesis evacuadora y posterior tratamiento de mantenimiento con dieta
hiposdica (inferior a 80 mEq/da) y diurticos para evitar
la reacumulacin de ascitis2. Se recomienda que la paracentesis evacuadora sea total y no parcial, y adems debe asociarse a la expansin de volumen mediante albmina a la
dosis de 8 g por litro de ascitis extrada, para evitar la disfuncin circulatoria postparacentesis. El tratamiento con
paracentesis evacuadoras comparada con el tratamiento aislado con diurticos es ms rpido, efectivo, reduce la duracin de la estancia hospitalaria y se asocia a una incidencia
similar de complicaciones14. La paracentesis evacuadora se
realiza bajo anestesia local, mediante la introduccin de un
trcar en el espacio peritoneal y la extraccin del lquido libre por gravedad o mediante la conexin a una bomba de
succin. Contraindicaciones relativas de la paracentesis evacuadora son la existencia de PBE, una actividad de protrombina inferior al 40% y/o menos de 40.000 plaquetas/l. La movilizacin de la ascitis produce una disminucin de la presin
intraabdominal y un aumento del retorno venoso. Estos
cambios se asocian a un incremento del gasto cardiaco, reduccin de las presiones cardiopulmonares y disminucin
de la actividad de los sistemas vasoconstrictores durante las
primeras 12 horas. Cuando la extraccin de lquido asctico
es superior a 5 litros, el 18% de los enfermos tratados con
paracentesis total y seroalbmina (8 g/l)15 desarrollan una
acentuacin de la vasodilatacin arterial ya existente, deplecin de la volemia efectiva y activacin de los sistemas
vasoactivos endgenos16. Estas alteraciones en la hemodinmica sistmica se denominan disfuncin circulatoria postparacentesis y se asocian a nivel esplcnico con un aumento del
gradiente de presin portal16. Esta disfuncin se diagnostica a nivel neurohumoral por un aumento de la actividad de
renina plasmtica superior al 50% hasta un valor final superior a 4 ng/ml/h. Esta alteracin es clnicamente asintomtica, pero puede conducir al desarrollo de insuficiencia
renal (11%) e hiponatremia (17%). Si la extraccin de ascitis es inferior a 5 litros la reposicin de volumen puede
efectuarse utilizando un expansor plasmtico sinttico,
como la poligelina (8 g/l)2. Por otro lado, se han realizado
ensayos clnicos que comparan la administracin postparacentesis de agentes vasoconstrictores, noradrenalina y terlipresina con el tratamiento con albmina, y han demostrado
que estos frmacos tambin previenen la disfuncin circulatoria17-19.
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Clnica
Frmacos acuarticos antagonistas
de la hormona antidiurtica
Recientemente se han utilizado en ensayos clnicos controlados los frmacos acuarticos para el tratamiento de la ascitis
recurrente. Estos agentes actan antagonizando los efectos
renales de la ADH. El efecto biolgico de la ADH es un
aumento en la permeabilidad al agua mediado por la activacin de los receptores V2 a nivel de las clulas del tbulo colector renal. En la ltima dcada, se han sintetizado varias
sustancias antagonistas selectivas del receptor V2, activas tras
su administracin oral (satavaptn, lixivivaptn, tolvaptn),
que estn siendo estudiadas en ensayos clnicos en fase 2-3.
Estos agentes aumentan la excrecin de agua libre, sin afec-
Tratamiento
Sodio srico 126 mmol/l
Se debe evitar la administracin de cantidades excesivas de
lquidos (superiores a 2 l/da) ya sea de forma oral o endoveMedicine. 2008;10(11):702-12
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nosa. Se puede continuar el tratamiento con diurticos, siempre que la funcin renal no se haya deteriorado.
Sodio srico 125 mmol/l
En pacientes con sodio entre 120 y 125 mEq/l no est claro si los diurticos deben ser suspendidos, y puede continuarse su uso con precaucin, siendo aconsejable evaluar la
respuesta a los diurticos determinando la natriuresis. La
suspensin del tratamiento est indicada cuando el sodio
plasmtico es inferior a 120 mEq/l. En este caso, si adems
existe insuficiencia renal, se recomienda la administracin
de expansores de volumen con coloides o salino, a pesar de
que se favorezca la retencin salina, ya que es mejor tener ascitis con funcin renal normal que desarrollar un fracaso renal
potencialmente irreversible. La correccin de la hiponatremia
debe hacerse de forma lenta, incrementando el sodio srico
no ms de 12 mmol/l en 24 horas. Se debe tratar la hipokalemia asociada debido a que puede agravar la hiponatremia2.
Antagonistas de la hormona antidiurtica
En la mayora de los enfermos las medidas mencionadas no
son eficaces en el tratamiento de la hiponatremia, lo que ha
hecho necesaria la bsqueda de tratamientos alternativos.
Los frmacos acuarticos podran ser la teraputica de eleccin, ya que estos agentes, como se ha mencionado previamente, antagonizan los efectos renales de la ADH, y normalizan la concentracin plasmtica de sodio25. Recientemente
se han publicado los resultados del tratamiento con satavaptn en pacientes con cirrosis e hiponatremia dilucional, observndose un aumento en la concentracin plasmtica del
sodio plasmtico en las primeras semanas de tratamiento28.
El tratamiento de mantenimiento con satavaptn a lo largo
de un ao mantiene el sodio plasmtico en los niveles a los
que se increment, comparado con el tratamiento de mantenimiento con placebo29. Los efectos adversos de estos frmacos son la sed, y con menor frecuencia la deshidratacin, la
hipernatremia, el fallo renal y la mielinolisis central pontina.
Es importante comenzar con dosis bajas, y si es necesario ir
aumentndolas progresivamente, para evitar algunas de estas
complicaciones. En caso de que se desarrolle encefalopata
heptica est indicado retirar el frmaco. Sin embargo, se
precisa de ms estudios para establecer la dosis y duracin,
as como la repercusin de este tratamiento sobre la morbilidad y mortalidad.
Sndrome hepatorrenal
El SHR es el desarrollo de insuficiencia renal de carcter
funcional en pacientes con insuficiencia heptica avanzada e
hipertensin portal, en ausencia de otras causas de fracaso
renal, pudiendo ocurrir tambin en el contexto del fallo heptico agudo o hepatitis alcohlica. El SHR constituye una
de las ms frecuentes y graves complicaciones de la cirrosis,
ya que aparece en el 50% de los pacientes antes de fallecer y
entre el 7-17% de los pacientes hospitalizados4. En los pacientes con ascitis el riesgo de desarrollar SHR es del 18% y
del 39% al ao y a los 5 aos, respectivamente.
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TABLA 1
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TABLA 2
Tipo
de estudio
Duracin
(das)
Supervivencia
a 1 mes
Efectos
adversos
Midodrine + octretido
Angeli47,
1999
PN
4/5 (80%)
M: 22-37 + O:
300-600 g
20
4/5 (80%)
PN
(71%)
M: 7,5 + O: 625 g
14
nd
PN
10/12 (83%)
0,5-3 mg/h
10
nd
2/12 (17%)
Duhamel37,
2000
6/12 (50%)
2-6
3-10
9/18 (50%)
4/12 (30%)
Colle38,
2002
11/18 (61%)
2,8
1/16 (6%)
0/18 (0%)
Halimi39,
2002
12/16 (75%)
1,5-12
2-16
3/7 (43%)
4/16 (25%)
Moreau40,
2002
53/99 (53%)
3,2
11
37/99 (38%)
23/99 (23%)
Danalioglu41,
2003
Wong48,
2004
Noradrenalina
Duvoux50,
2002
Terlipresina
3/7 (43%)
2-4
3-14
nd
No
Uriz42,
2000
PN
4/6 (67%)
3-6
5-15
4/6 (67%)
1/6 (16%)
Mulkay43,
2001
PN
12/12 (100%)
1-6
8-14
3/12 (25%)
4/12 (33%)
Angeli44,
2006
PN
12/19 (63%)
2-12
< 15
13/19 (68%)
nd
Ortega45,
2002
PN
8/9 (89%)
4-14
8/9 (89%)
1/16 (6%)
Hadengue33,
998
ECA
6/9 (67%)
nd
0/9 (0%)
Solanki34,
2003
ECA
T: 5/12 (42%)
P: 0/12
14
nd
5/12 (42%)
Total T
135/228 (59%)
1,5-12
2-16
81/195 (42%)
43/209 (21%)
Sanyal35,
2006
ECA
T+A: 19/56
(34%)
A: 7/56 (13%)
4-8
14
27/56 (48%),
27/56 (48%)**
5/56 (9%),
1/56 (2%)
Martn-Llahi36,
2007
ECA
6-12
15 mximo
6/23 (26%),
4/22 (18%)***
Graves: 4/23
28/79 (35%)
9/78 (11,5%)
4-12
14
Total T+A,
A
9/79 (11%)
*Se considera respondedor a aquel paciente que presenta una respuesta parcial o completa en trminos de funcin renal. **La
supervivencia es a los 60 das. ***La supervivencia es a los 90 das. A: albmina; ECA: ensayo clnico controlado y aleatorizado;
M: midodrine; nd: no declarada; O: octretido; P: placebo; PN: prospectivo no controlado; R: retrospectivo; T: terlipresina.
Tratamiento farmacolgico
con vasoconstrictores
Se han utilizado dos tipos de vasoconstrictores en el tratamiento del SHR tipo 1, los anlogos de la vasopresina (ornipresina y terlipresina) y los agonistas alfa-1-adrenrgicos (noradrenalina y midodrine)
(tabla 2).
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Bibliografa
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