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Artemisa
en lnea

J Montes de Oca Narvez, J Ortega, D Escobedo y col.

Caso clnico

Neumologa y Ciruga de Trax

Vol. 66(2):93-96, 2007

Fractura bronquial izquierda, secundaria a trauma

cerrado de trax.
Reporte de un caso y revisin de la literatura
Jess Montes de Oca Narvez,1 Joel Ortega,2 Dante Escobedo,3 Ulises Loyola1
RESUMEN. La lesin traqueobronquial, aunque poco frecuente, puede tener consecuencias fatales. Se estima que su principal
origen son los accidentes automovilsticos (con trauma de trax), pero existe poca informacin al respecto. Hay tres teoras en
cuanto al mecanismo de lesin de la trquea y de los bronquios; de stas, una rpida desaceleracin parece corresponder a la
ms lgica. Presentamos el caso de un paciente del sexo masculino en su tercera dcada de la vida, quien como resultado de
un accidente automovilstico sufri fractura del bronquio principal izquierdo, considerndose necesaria la neumonectoma.
Palabras clave: Lesin traqueobronquial, fractura bronquial, trauma de trax, exclusin pulmonar.
ABSTRACT. Tracheo-bronchial injury fortunately is not frequent, if so ending fatal consequences by target patients. Studies
found out that main way is a crash car direct into the thorax people, but there is little information on this respect. Three theories
are regarding the injury mechanism of central airway, however fast desaceleration is thought more logical one.
Key words: Tracheo-bronchial injury, bronchial fracture, thoracic trauma and total lung exclusion.

INTRODUCCIN

tes de llegar a un hospital y, por consiguiente, no son

reportados.2

La lesin traqueobronquial puede presentarse como resultado de trauma cerrado o penetrante al trax. Los accidentes automovilsticos son el mecanismo ms frecuente de lesin (59%).
El Consenso de Seguridad Nacional de Estados Unidos, public un informe en 1983, estimando que el 25%
de todas las muertes eran debidas a trauma torcico.1
Sin embargo, hay poca informacin acerca de la incidencia de las lesiones de la trquea o de los bronquios como
resultado de trauma torcico. Una razn para esto puede
ser que el 80% de los pacientes con lesin traumtica de
la trquea o del bronquio (va area central) fallecen an-

1
2
3

Mdico Cirujano de Trax.

Mdico Neumlogo.
Jefe del Servicio de Neumologa y Ciruga de Trax.

CASO CLNICO
Paciente masculino de 22 aos de edad, con buen estado de salud previa, sufri accidente automovilstico, presentando fractura de fmur izquierdo, traumatismo crneo-enceflico y varias lesiones torcicas: neumotrax
bilateral y contusin pulmonar.
A su ingreso, se encontr sin respuesta verbal, ocular y slo con estmulos dolorosos. TA 40/20 mmHg, frecuencia cardiaca de 125 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria de 34 por minuto, temperatura de 35.5 C,
pupilas anisocricas (derecha de 4 mm, izquierda 2 mm),
enfisema subcutneo en la superficie anterior del trax,
desviacin de trquea hacia la derecha. Fue necesaria
la intubacin orotraqueal por la severidad del trauma craneoenceflico; adems, por documentarse neumotrax
bilateral, se le colocaron sondas endopleurales. Se le realiz lavado peritoneal que fue negativo.
Durante su evolucin en la unidad de cuidados intensivos, desarroll neumona nosocomial y por intubacin prolongada se realiz traqueostoma. Dos semanas despus
de su ingreso, la radiografa de trax demostr atelectasia
pulmonar izquierda completa (Figura 1). La tomografa axial

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Hospital de Especialidades Centro Mdico ISSEMYM, Toluca, Mxico

Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Dr. Jess Montes de Oca Narvez,
Centro Mdico ISSEMYM.
Neumologa y Ciruga de Trax,
Paseo Tollocan, Av. Baja velocidad 284, 4 piso.
Col. San Jernimo Chicahualco, Metepec, Edo. Mxico.

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 66, No. 2, 2007

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Fractura bronquial izquierda, secundaria a trauma cerrado de trax

Figura 1. Atelectasia total pulmn izquierdo.

Figura 2. Se observa opacidad del hemitrax izquierdo por

atelectasia pulmonar total.

computarizada (TAC) de crneo se report dentro de parmetros normales, la TAC cervical mostr fractura de las
apfisis transversas de C4 a C6; la TAC de trax con atelectasia pulmonar izquierda (Figuras 2 y 3). Los hallazgos
endoscpicos identificaron oclusin del 100% de la luz del
bronquio principal izquierdo en su tercio distal.
Tres semanas despus, se somete a toracotoma exploradora posterolateral izquierda; hallndose un pulmn
izquierdo con seccin completa del bronquio principal
(Figura 4), con salida de material purulento en la porcin
distal del bronquio, con oclusin total del bronquio proximal por fibrosis (Figura 5). Se procedi a neumonectoma
izquierda. La evolucin posoperatoria fue satisfactoria.
La pieza posquirrgica del pulmn izquierdo con evidencia de disrupcin del bronquio principal izquierdo a 2
cm del hilio pulmonar, con salida de material mucoide
amarillento como se muestra en la figura 6.
Es importante la revisin radiolgica seriada en este
tipo de pacientes, ya que, si bien no se encontraron fracturas costales, se document neumotrax bilateral, acompaado de enfisema subcutneo, lo que podra sugerir
una lesin de va area.
Por otra parte, el hecho de no observar la exclusin
pulmonar radiolgica desde el inicio, no descarta la existencia, incluso, de una fractura bronquial total.
Aunque en la literatura se han reportado lesiones bronquiales excluyentes del pulmn de hasta varios meses
despus de la lesin inicial, con reanastomosis bronquial
trmino-terminal exitosas; en este caso en particular, el
desarrollo de neumona izquierda, aunado al hallazgo transoperatorio de salida de abundante material purulento del
extremo distal del bronquio, contraindicaba la reanastomosis bronquial, por la alta incidencia de fstula y dehiscencia, en esas condiciones.

Figura 3. Oclusin total bronquio principal izquierdo (flecha

negra)

Se han propuesto tres teoras con respecto al mecanismo exacto de lesin de trquea y bronquio:3,14
1. La primera asocia la ruptura traqueobronquial con
una contusin sbita del trax, 5,6 que disminuye el
dimetro anterior-posterior de ste y ensancha su
dimetro transverso. En estos casos, los pulmones permanecen en contacto con la pared del trax y las fuerzas laterales jalan los pulmones en
sentido contrario a la carina. Este puede ser el mecanismo dominante involucrado en las lesiones
de compresin, aunque la elasticidad de los pulmones debe difundir cualquier fuerza retrctil experimentada sobre la carina durante la retractacin
de pared torcica.

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J Montes de Oca Narvez, J Ortega, D Escobedo y col.

Figura 4. Lesin 100% bronquio-distal izquierdo (flecha blanca); vena pulmonar superior (flecha negra); retraccin bronquio-proximal izquierdo atrs de la vena pulmonar superior.

Figura 6. Pieza posquirrgica pulmn izquierdo, con evidencia de disrupcin del bronquio principal izquierdo, en donde
se observa salida de material mucoide amarillento.

espacio pleural. La desaceleracin rpida produce una

fuerza de traccin, causando ruptura de la trquea y
bronquios.3 Este mecanismo de lesin parece el ms
lgico en la poblacin actual, la mayora est envuelta en accidentes de trnsito.

Figura 5. Cierre de la pleura mediastinal posterior, luego de

realizada la neumonectoma izquierda.

2. La segunda teora involucra condensacin del trax y

trquea, mientras la glotis est cerrada. Esto produce
un aumento rpido en la presin de la va area, sobre
todo en la trquea y en los bronquios principales. Cuando la presin excede la elasticidad del rbol traqueobronquial, la va area se rompe, normalmente en la
porcin membranosa. Este mecanismo se ha demostrado experimentalmente en un modelo canino.14
3. La tercera teora est relacionada a una rpida desaceleracin, como sucede en los accidentes automovilsticos. Los pulmones estn fijos en la carina, considerando que ellos son ms mviles dentro del

Las lesiones traqueobronquiales no se diagnostican

inmediatamente en 25 a 68% de pacientes.7-9,13 Taskinen
y cols.9 describieron una capa circundante de tejido peribronquial, que puede ser adecuada para permitir la ventilacin ms all de un rea de lesin bronquial. Sin embargo, en 2 a 6 semanas, el bronquio puede obstruirse por la
cicatrizacin, permitiendo parcialmente el intercambio
areo. Estos bronquios que no se obstruyen completamente, son estenticos y permiten el desarrollo de neumona posobstructiva y bronquiectasias. Esto conlleva a
una disfuncin del tejido pulmonar distal al rea de estenosis, aun cuando la va area pueda restaurarse. Sin
embargo, cuando la va area est completamente obstruida, el pulmn distal a menudo est lleno de secreciones mucosas, sin infeccin. Los estudios por Webb y
Burford13 y Benfield y cols,14 demostraron, en un modelo
canino, que los bronquios ocluidos experimentalmente
durante 5 a 7 meses pueden repararse y restablecer el
retorno de la funcin pulmonar fisiolgica. Los pacientes
con obstruccin bronquial crnica completa no tienen
destruccin del parnquima, manteniendo el tejido pulmonar funcional ms all del punto de la obstruccin.

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NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 66, No. 2, 2007

CONCLUSIN
El abordaje quirrgico para reparar estas lesiones traqueobronquiales se realiza principalmente por la situacin de
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Fractura bronquial izquierda, secundaria a trauma cerrado de trax

la lesin. Un paciente con sospecha de lesin de la va

area, se le debe realizar broncoscopia diagnstica10,11
para localizar el sitio de la lesin.
La incisin quirrgica y la ventilacin intraoperatoria
son dictadas por la situacin de la lesin y el abordaje
quirrgico al rea. Deben realizarse desbridamientos quirrgicos del rea de la lesin aguda, reseccin de fibrosis
y de estenosis crnicas para crear bordes saludables que
ESTE DOCUMENTO
ELABORADO
PORseguimiento
MEDIpuedan
repararse conES
xito.
Se recomienda
GRAPHIC
broncoscpico
a partir de las dos semanas posquirrgicas, lo que favorece la observacin del sitio de anastomosis y, en el caso de estenosis, procurar el tratamiento
dilatador apropiado de la va area (Lser, stent, dilatacin con globo o cnulas de dimetro variable).

4.

5.
6.
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