TUBERCULOSE

Denomina-se Caso de Tuberculose todo indivduo com diagnstico

confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados
clnico-epidemiolgicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnstico
de Tuberculose. Caso Novo o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por
menos de um ms drogas antituberculosas.
A procura de casos compreende tanto os mtodos de diagnstico como as aes
organizadas para operacionaliz-los, envolvendo os servios e a comunidade. A procura
de casos deve ser, idealmente, realizada nos servios de sade, pblicos como em
postos, centros de sade, ambulatrios e hospitais, como tambm em servios privados.
A busca ativa de sintomticos respiratrios deve ser uma atitude permanente e
incorporada rotina de atividades de todos os membros das equipes de sade.
A visita domiciliar peridica deve ocorrer em reas onde existem aes j
organizadas, devendo ser realizada pelo agente de sade incluindo a deteco de casos
entre sintomticos respiratrios e contatos, principalmente de casos bacilferos e
crianas. Quando necessrio, deve-se referenci-los ao servio de sade. Ateno
especial deve ser dada a populaes de maior risco de adoecimento, representadas
sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presdios, manicmios,
abrigos e asilos, assim como alcolatras, usurios de drogas, mendigos, trabalhadores de
sade e imunodeprimidos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa peridica de
casos.
O diagnstico da tuberculose, alm da avaliao clnica, dever estar
fundamentado nos mtodos a seguir:

tratamento
o

Bacteriolgico mtodo para diagnstico e controle de

Exame microscpico direto do escarro permite descobrir as

fontes mais importantes de infeco e deve ser realizado por todo laboratrio
pblico de sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados.
O exame baciloscpico deve ser solicitado, por ordem de
prioridade, aos pacientes que:

procurem o servio de sade por queixas respiratrias ou por

qualquer outro motivo, mas que, espontaneamente ou em resposta ao
profissional de sade, informem ter tosse e expectorao h trs semanas ou
mais;

apresentem alteraes radiolgicas pulmonares.

o Cultura para micobactria Para os suspeitos de tuberculose pulmonar

persistentemente negativos ao exame direto e para o diagnstico de
formas extrapulmonares, para suspeita de resistncia bacteriana s
drogas, seguida do teste de sensibilidade, suspeita de infeco por
micobactrias no tuberculosas, notadamente nos pacientes HIV
positivos ou com aids, dever ser realizada a tipificao do bacilo.

Radiolgico Mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose;

Provatuberculnica Mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose. A

prova tuberculnica positiva, isoladamente, indica apenas infeco e no suficiente

para o diagnstico da tuberculose doena. No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23,
aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na
dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina).

Histopatolgico Principalmente para a investigao de formas

extrapulmonares.
A notificao no caso da Tuberculose deve ser feito atravs da ficha de
notificao do SINAN, pelo profissional de sade (enfermeiro ou mdico) da UBS que
atendeu o paciente. Essa ficha dever ser encaminhada ao 1 nvel informatizado para
digitao no Sistema de Informao de agravos e Notificao (SINAN).
Devem ser registrados apenas os dados dos pacientes que tiverem seu
diagnstico firmado segundo definio de caso de tuberculose, conforme o Guia de
Vigilncia Epidemiolgica TuberculoseFunasa/MS, 20021 . Os dados fornecidos pelo
livro devem alimentar a Ficha de Notificao/ Investigao de Tuberculose, assim como
o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose, ambos do Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan). Ao final de cada ms, dever ser feita a
consolidao dos dados e anlise dos casos atendidos na unidade de sade.
Assim que temos a confirmao do diagnstico da Tuberculose pelo mdico,
este deve imediatamente prescrever o esquema de tratamento para o paciente.
Atualmente a maior parte dos casos de tuberculose tratada ambulatorialmente, na
unidade de sade bsica mais prxima a sua casa, e no h necessidade de internao
hospitalar. No entanto, considerando o longo tempo de tratamento, recomenda-se que os
casos recebam o tratamento diretamente observado (TDO), ou seja, que a tomada de
medicamentos seja observada diariamente por um profissional da equipe de sade
capacitado, na sua residncia ou na unidade de sade mais prxima.

Antes do inicio do tratamento o paciente precisa passar por um processo de

orientao sobre a doena e sobre o seguimento do tratamento, alertando a importncia
e os efeitos adversos. Com a adoo do tratamento observado h uma maior garantia do
sucesso teraputico, pois garante uma maior adeso dos pacientes. A superviso pode
ser feita onde o doente achar mais conveniente, na unidade de sade ou residncia.
Como vimos em todas as Unidades de sade visitadas, o agente comunitrio quem
possui essa papel de formar o link do doente com a unidade
A hospitalizao est indicada somente para as situaes mais complicadas,
como tuberculose meningoenceflica, outras doenas que demandem internao,
realizao de cirurgias ou efeitos adversos graves provocados pelos medicamentos.
Tambm podem ser internados os pacientes que se encontram em vulnerabilidade social
(pessoas em situao de rua, alcoolistas e usurios de outras drogas).
Oferecido apenas na rede SUS, o tratamento da Tuberculose gratuito, os
remdios so distribudos gratuitamente nos Postos de Sade do municpio, tendo
durao de no mnimo seis meses, com tomada diria de medicamento. H casos em que
o tratamento precisa ser estendido por mais tempo, a depender da avaliao clnica e de
resultados de exames laboratoriais.
Para diagnstico e controle da doena deve se encaminha o paciente para
realizao de exames como a baciloscopia direta do escarro, cultura de escarro ou outras
secrees, radiografia, tomografia computadorizada do trax, brocofibroscopia, prova
tuberculnica, exame antomo-patolgico e bioqumico. s vezes as unidades
encontram certa dificuldade para a marcao desses exames, sendo um problema pois
retarda muitas vezes o inicio do tratamento.
Como a tuberculose passou a ter caractersticas crnicas, a evoluo do quadro
deve ser bem acompanhada, e registrada em notificao, para que s ento o caso possa
ser encerrado. A Alta pode ser por cura, quando o paciente apresentar duas baciloscopias
negativas; por completar o tratamento; por abandono de tratamento; por mudana de
diagnstico; por bito; por falncia; e por transferncia.
Deve-se canalizar uma ateno em especial naqueles que apresentam alguma
forma de resistncia droga. O controle da infeco procura diminuir o risco de
exposio dos pacientes pessoas com tuberculose infectante.
MARIANA
HANSENASE

Em todas as situaes deve ser realizado o exame dermatoneurolgico para o

diagnstico de hansenase. Os profissionais de sade devem estar capacitados para
reconhecer os sinais e sintomas da doena, isto , para diagnosticar e tratar os casos de
hansenase, assim como, devem estar capacitados para realizar aes de promoo de
sade.
imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade
fsica no momento do diagnstico do caso de hansenase e do estado reacional. Para
determinar o grau de incapacidade fsica, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos
olhos, mos e ps. recomendada a utilizao do conjunto de monofilamentos de
Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de
avaliao de sensibilidade em mos e ps, e do fio dental (sem sabor) para os olhos.
Considera-se, grau 1 de incapacidade, ausncia de resposta ao filamento igual ou mais
pesado que o de 2g (cor violeta). O formulrio para avaliao do grau de incapacidade
fsica dever ser preenchido conforme critrios expressos no quadro abaixo.

Critrios de avaliao do grau de incapacidade e da funo neural

Para verificar a integridade da funo neural recomenda-se a utilizao do
formulrio de Avaliao Neurolgica Simplificada. Para avaliao da fora motora,
preconiza-se o teste manual da explorao da fora muscular, a partir da unidade
msculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposio fora da
gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente a um nervo
especfico. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos como
forte, diminuda e paralisada ou de zero a cinco, conforme o quadro a seguir.

Critrios de graduao da fora muscular

A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo territrio
nacional e de investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na
semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a ficha de
notificao e investigao, do Sistema de Informao de Notificao de Agravos
(Sinan), nos trs nveis de ateno sade.
A notificao deve ser enviada em meio fsico, magntico ou virtual, ao rgo de
vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no
pronturio. As fichas de notificao dos casos devem ser preenchidas por profissionais
das unidades de sade onde o paciente foi diagnosticado. A notificao de casos de
recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu a confirmao
diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem complicao, devero ser
contrarreferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade bsica.
preconizado que quem prescreva medicao seja o mdico da unidade
bsica que assiste esse paciente. A medicao deve ser fornecida pela secretaria de
sade, juntamente com uma parceira com o ministrio da Saude.
O contato da equipe de sade com a pessoa em tratamento dever ocorrer
todo mes. Nesse momento, dever ser administrada a dose supervisionada do
medicamento indicado pelo tratamento PQT e, tambm, ser entregue os medicamentos
correspondentes ao ms subseqente para que seja utilizado de forma autoadministrada, sempre de acordo com o preconizado pelos esquemas anteriormente
apontados. O esquema de administrao da dose supervisionada deve ser o mais regular
possvel de 28 em 28 dias. Porm, se o contato no ocorrer na unidade de sade no dia
agendado, no se deve deixar de provoc-lo, mesmo que no domiclio, pois a garantia
da administrao da dose supervisionada e da entrega dos medicamentos indicados para
a automedicao imprescindvel para o tratamento adequado

A pessoa que tenha completado o tratamento PQT no dever mais ser

considerada como um caso de hansenase mesmo que permanea com alguma seqela
da doena. Dever, porm, continuar sendo assistida pelos profissionais da Unidade de
Sade, especialmente nos casos de intercorrncias ps-alta: reaes e monitoramento
neural. Em caso de reaes ps-alta, o tratamento PQT no dever ser reiniciado.
Considera-se uma pessoa em alta, aquela que completa o esquema de tratamento
PQT, nos seguintes prazos:
esquema Paucibacilar padro OMS 6 doses em at 9 meses;
esquema Multibacilar padro OMS 12 doses em at 18 meses
Os exames dermatoneurolgicos devem ser realiazados em todos os contatos de
casos de hansenase, com o objetivo de detectar novos casos e iniciar o tratamento o
mais precocemente possvel, evitando a ocorrncia de outros casos. As pessoas que
vivem com o doente de hansenase tm maior risco de contrair a doena. Por isso,
muito importante rastrear todos os contactantes intradomiciliares. Considera-se contato
intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o paciente nos
ltimos 5 anos, devendo ser submetidos ao exame dermatoneurolgico. Tambm devem
ser dadas orientaes sobre perodo de incubao, transmisso e sinais e sintomas
precoces da hansenase, orientando, nesses casos, a procurar da unidade de sade. Esses
contactantes intradomiciliares ainda devem receber a vacina BCG-ID.
importante que sejam encaminhados para centros de referncia quando os
medicamentos utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais
provoquem efeitos colaterais. A equipe da unidade bsica precisa estar sempre atenta
para essas situaes para quando necessrio encaminhar a pessoa unidade de
referncia para receber o tratamento adequado. Os principais efeitos colaterais so
nuseas e vmitos incontrolveis, ictercia, anemia hemoltica, pseudogripe, neurites
que necessitem de tratamento cirrgico, pacientes com dores persistentes e
acometimento neural importante, alm daqueles que apresentam recidivas ou falha
teraputica. Alguns cuidados importantes para referenciar a pessoa em tratamento para
outro servio, como enviar, por escrito, todas as informaes disponveis referentes ao
tratamento, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), nmero de doses
tomadas, se apresentou episdios reacionais, se apresentou ou apresenta efeito colateral
alguma medicao, causa provvel do quadro O acompanhamento dos casos com
reao dever ser realizado por profissionais com maior experincia ou por unidades de
maior complexidade. Para o encaminhamento, dever ser utilizada a ficha de
referncia/contrarreferncia padronizada pelo municpio, contendo todas as informaes

necessrias, incluindo a data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero de

doses administradas e o tempo de tratamento.
Importante componentes estruturantes do Programa Nacional de Controle da
Hansenase, a educao em sade compreendendo trs eixos: aes de comunicao em
sade; educao permanente; e mobilizao social. Essas aes devem ser conduzidas
buscando prover a participao de diferentes atores sociais no planejamento, execuo e
avaliao, favorecendo a democratizao e a descentralizao dessas aes. As aes de
comunicao consistem na divulgao das informaes sobre hansenase dirigidas
populao em geral, tendo uma ateno em particular, aos formadores de opinio
(professores, jornalistas, lderes religiosos), aos profissionais de sade e pessoas
atingidas pela doena e de sua convivncia. As prticas de educao em sade devem
basear-se na poltica de educao permanente e na poltica nacional de promoo da
sade. Compreendendo a ateno integral, o estmulo investigao, o autoexame dos
contatos intradomiciliares, o autocuidado, a preveno e tratamento de incapacidades
fsicas e suporte psicolgico, durante e aps o tratamento. Recomenda-se que a
educao permanente em sade contemple, para o controle da hansenase, a
reorientao das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e
controle social, e seja realizada de forma intersetorial, com outras reas governamentais,
sociedades cientficas, conselhos reguladores e rgos formadores de profissionais da
sade e entidades no governamentais.