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SOCIAL
I CONCURSO NACIONALDE BUENAS PRCTICAS EN ODONTOLOGA
PREVENTIVA Y SOCIAL
FORMULARIO DE INSCRIPCION
1. Ttulo de la Intervencin
..
2. Lugar donde se realiz la intervencin
.
3. Nombre de los participantes (identificacin de pertenencia a grupos o
instituciones)
.
..
..
4. Fecha en que se inici y concluy el proyecto
.....
5. El trabajo corresponde a la categora (marcar con una X)
( ) Modelos de atencin con enfoque de Atencin Primaria de Salud.
( ) Desarrollo e Innovacin en tecnologa apropiada.
( ) Formacin y Desarrollo del talento humano por la salud bucal.
DECLARACIN
Declaro que el trabajo que presento al concurso convocado por la
Asociacin Peruana de Odontologa Preventiva y Social, no ha sido
premiado por concepto igual o equivalente al premio de esta
convocatoria, ni en el pas ni en el extranjero. As mismo, declaro que
soy
autor
del
mismo,
conjuntamente
con
En fe de lo cual firmo, el da
DNI N..
Direccin.
Telfono..............................................