Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
ZZZIRURULQFRQPHGLFRWN
MANUAL
DE
FRACTURAS
ZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR
MANUAL
DE
FRACTURAS
Segunda edicin
EDITORES
Clayton R. Perry, M.D.
Assistant CHnical Professor
Department of Orthopaedic Surgen/
St. Louis University School of Medicine
St. Louis, Missouri
U.S. Center for Sports Medicine
St. Louis, Missouri
McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP
MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES
MADRID MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK
SAN FRANCISCO SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan
nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los)
autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido
en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que
la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto
a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse
a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.
MANUAL DE FRACTURAS
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2001, respecto a la primera edicin
en espaol, por
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies
Cedro nm. 512, Col. Atlampa,
Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450
Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria
Editorial Mexicana,
Registro nm. 736
ISBN 970-10-3317-5
Translated from the second English edition of
Handbook of fractures, by C. Perry, J. Elstrom,
Copyrigth 2000, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rignts reserved
ISBN 0-07-048624-7
1234567890
Impreso en Mxico
09876543201
Printed in Mxico
Contenido
ZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR
Colaboradores
Reconocimientos
Prefacio
xiii
ix
xi
viii
Contenido
218
295
Colaboradores
EDWARD R. ABRAHAM,
M.D.
Chairman, Department of
Orthopaedic Surgery
Abraham Lincoln School of
Medicine
University of Illinois
Chicago, Illinois [10]
MARK GONZLEZ
Professor
Department o Orthopaedic
Surgery
Abraham Lincoln School of
Medicine
University of Illinois
Chicago, Illinois
Chairman, Department of
Orthopaedic Surgery
Cook County Hospital
Chicago, Illinois [10 y 14]
ix
Colaboradores
LAWRENCE G. LENKE,
M.D.
Associate Professor
Department of Orthopaedic
Surgery
Washington University
School of Medicine
St. Louis, Missouri [15]
CARL H. NIELSEN, M.D.
Asciate Professor
Department of Anesthesiolo-
gy
Washington University
School of Medicine
St. Louis, Missouri [4]
MICHAEL F. O'BRIEN, M.D.
Assistant Clinical Professor
Department of Orthopaedic
Surgery
University of Colorado
Denver, Colorado
Instructor
Spine Fellowship Program
University of Colorado
Denver, Colorado
Woodridge Orthopaedic and
Spine Center
Wheatridge, Colorado [15]
Reconocimientos
Prefacio
El tratamiento de las fracturas es fundamental en la prctica ortopdica. Al preparar este libro, quisimos proporcionar un manual porttil de referencia, escrito para el cirujano ortopedista
practicante. No siempre es conveniente consultar tomos grandes
publicados para tomar decisiones rpidas de tratamiento. Nuestro
objetivo ha sido crear una fuente de referencia concisa, organizada y fcilmente accesible para el tratamiento de las fracturas. Con
el propsito de abarcar nuestros objetivos, fue necesario publicar
un libro de bolsillo que puede portarse con facilidad.
Hemos intentado reunir los elementos bsicos que debe conocer el lector con el propsito de diagnosticar, clasificar y tratar
fracturas especficas. Adems del tamao reducido de este libro,
hemos utilizado al mximo ilustraciones para evitar el exceso de
palabras en el texto y para presentar mejor un panorama equilibrado del tratamiento de las fracturas. No es nuestra intencin
discutir algunos de los temas ms controvertidos, que pueden
leerse en otros lugares. A pesar de esto, la filosofa del autor acerca del tratamiento puede ser evidente, y estimulamos al lector a
revisar tambin otra literatura en relacin con procedimientos
tcnicos especficos. Para mantenernos dentro de este panorama,
decidimos omitir referencias dentro del texto, pero hemos incluido una lista ms prctica de material de lectura titulado: "Lecturas seleccionadas".
La organizacin de este libro es simple. Inicialmente, hay captulos generales que abarcan la evaluacin clnica, los mtodos
de fijacin, las tcnicas no operatorias, las tcnicas anestsicas, y
la reparacin de fracturas e injertos de hueso. Ms adelante, cada
captulo examina especficamente fracturas organizadas segn
su anatoma, comenzando con la articulacin glenohumeral y
dirigindonos hacia abajo hasta el pie. Para un acceso ms fcil,
hemos dividido cada captulo en apartados idnticos: anatoma,
clasificacin de la fractura, diagnstico y tratamiento inicial, examen
radiogrfico, y lesiones relacionadas. La impresin en cursivas
de las palabras clave dentro del texto est diseada para ayudar
a que el lector identifique rpidamente el material pertinente. El
XIII
xiv
Prefacio
Evaluacin clnica
y tratamiento inicial
de los pacientes
con lesiones mltiples
Clayton R. Perry
Manual de fracturas
EXTREMIDAD SUPERIOR
Sistema musculosqueltico
La flexin de las articulaciones interfalngicas distales de los dedos y del pulgar indica flexor profundo de los dedos y flexor del
pulgar intactos. La flexin de las articulaciones interfalngicas
proximales de un dedo individual, mientras los dedos restantes
se mantienen en extensin, indica un flexor superficial de los dedos intactos. La extensin interfalngica indica integridad de
interseos y cpsula de los extensores; la extensin de las falanges metacarpianas indica integridad de los extensores de los dedos; y la dorsiflexin de la mueca y la flexin palmar indican
integridad de los flexores radiales del carpo, cubitales y del extensor largo radial del carpo, y del radial corto y del cubital. La
desviacin radial o cubital indica que el flexor o el extensor contralateral no est funcionando (p. ej., la desviacin radial con extensin de la mueca significa que el extensor cubital del carpo
no es funcional). La capacidad para pronar el antebrazo indica
un pronador redondo intacto (que acta cuando se extiende el
codo), as como un pronador cuadrado intacto (que funciona cuando el codo est flexionado). La supinacin indica supinador
y bceps intactos; la flexin del codo, braquial y bceps intactos; y
la extensin del codo, trceps intacto. La iniciacin de la abduccin
glenohumeral y la capacidad para mantener al hmero en
abduccin a 60 grados indican un manguito rotatorio que no est
afectado. El deltoides, el pectoral mayor y el trapecio se palpan
al contraerse. Las falanges, los metacarpianos, el radio, el cbito
y el hmero se palpan suavemente a lo largo de su extensin. El
examinador busca una "interrupcin" palpable que indique una
fractura, para evaluar la localizacin exacta del dolor del paciente. Se miden los lmites de movimiento de las articulaciones. Por
convencin, la extensin completa es de 0 grados y la hiperextensin se expresa como grados negativos. El movimiento de la
mueca se expresa como grados de dorsiflexin y flexin palmar, y el neutro es 0 grados; la rotacin del antebrazo se expresa
como grados de supinacin y pronacin, y el punto neutro es
0 grados. El movimiento glenohumeral se mide mientras se estabiliza la escpula con una mano para estimar la contribucin del
movimiento torcico de la escpula. Llevar el codo hacia adelante es flexin glenohumeral, y posteriormente es extensin.
Sistema vascular
Los pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa antecubital medial al tendn del bceps (arteria braquial), y radial al
tendn del flexor del carpo en la mueca (arteria radial); un pulso radial palpable indica una presin sistlica de por lo menos
80 mmHg. La prueba de Alien determina si la arteria cubital est
intacta. Con el uso de los dedos pulgar e ndice, el examinador
comprime y ocluye las arterias radial y cubital del individuo a
nivel de la mueca, despus de que el paciente ha formado un
puo. A continuacin, el individuo abre la mano. Al retirarse la
presin de la arteria cubital, la mano se vuelve rosada si la arteria
cubital est intacta. La mano permanecer blanca si la arteria cubital no est contribuyendo al riego sanguneo de la mano. El
llenado de capilares se evala mediante la compresin de los lechos ungueales y se observa el retorno de sangre oxigenada. El
llenado capilar vivo, o inmediato, indica que la sangre oxigenada est alcanzando la extremidad. La presencia o ausencia de
llenado capilar es especialmente importante en dos situaciones
clnicas. En primer lugar, cuando la mano o los dedos estn lesionados, los pulsos no se pueden palpar de manera confiable. La
presencia de un llenado capilar activo indica que el riego arterial
es adecuado para sostener la viabilidad de los dedos y la mano.
En segundo lugar, cuando hay una lesin arterial conocida en un
punto proximal a la mueca, la presencia de un llenado capilar
activo indica que los vasos colaterales estn abasteciendo la extremidad en un punto distal a la lesin.
Sistema nervioso
La funcin sensitiva se evala al evaluar la capacidad para diferenciar lo afilado de lo romo. La sensacin intacta en los lados de
un dedo indica un nervio digital intacto; o el dorso de la primera
membrana interdigital, un nervio radial intacto; en la cara palmar del dedo ndice distal, un nervio mediano intacto; en la cara
cubital del quinto dedo, un nervio cubital intacto; en el dorso del
antebrazo, un nervio musculocutneo intacto; y en la distribucin en "placa de polica", sobre el deltoides, un nervio axilar
intacto. El componente motor del sistema nervioso se evala al valorar la capacidad para contraer activamente un msculo dado. La
abduccin de los dedos indica un nervio cubital intacto; la abduccin palmar del pulgar, un nervio mediano intacto; la extensin
del pulgar y la mueca, un nervio radial no afectado; la contraccin del deltoides, un nervio axilar intacto. Un reflejo tendinoso
profundo intacto significa que el arco reflejo consiste en un nervio eferente al tendn, la mdula espinal al nivel de las neuronas
que inervan al msculo, y un nervio aferente intacto al msculo.
Cuando los nervios perifricos estn intactos, los reflejos tendinosos profundos son la mejor forma para evaluar la funcin de la
Manual de fracturas
EXTREMIDAD INFERIOR
Sistema musculosqueltico
La eversin del pie significa peroneal largo y corto intactos. El
tibial anterior produce dorsiflexin del tobillo, y es palpable en
su insercin en el navicular. La flexin plantar del tobillo indica
el trceps sural; la flexin de la rodilla, un cuadrceps femoral
intacto; y la flexin de la rodilla, msculos de la corva intactos; la
extensin de la cadera, glteo mayor intacto; y la abduccin de
la cadera, un glteo medio intacto. Se palpan los huesos del pie, la
tibia, la rtula y los cndilos femorales. Se miden los lmites de
movimiento de las articulaciones. El movimiento subastragalino
se determina mediante inversin y eversin del taln, con el tobillo sujeto en posicin neutra. El movimiento del tobillo se documenta como grados de dorsiflexin y flexin plantar, con 0 grados como punto neutro. El movimiento de la rodilla se registra, y
la extensin completa es 0 grados. Se mide el movimiento de la
cadera mientras se estabiliza la pelvis con una mano para reducir
al mnimo el movimiento lumbosacro y sacroiliaco. La evaluacin de los ligamentos del tobillo se describe en "Fracturas y
luxaciones del tobillo" (cap. 22). La evaluacin de los movimientos de la rodilla se describe en "Lesiones en la rodilla" (cap. 20).
Sistema vascular
Los pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primer
metatarsiano (dorsal del pie), por detrs del malolo medial (tibial posterior), en la fosa popltea (arteria popltea), y en el tringulo femoral (arteria femoral). Se observa llenado capilar en los
lechos ungueales.
Sistema nervioso
La sensacin intacta en ambos lados del dedo indica un nervio
digital indemne; en la primera membrana interdigital, un nervio peroneal profundo intacto; en la cara lateral del pie, nervios
sural y peroneal superficial intactos; y en la parte medial del dorso del pie, un nervio safeno indemne. Sistema motor: la contrac-
Manual de fracturas
individuo est ventilando, la causa de disminucin de la oxigenacin suele ser un neumotrax, un hemotrax, o un trax inestable. El trax se inspecciona en bsqueda de heridas abiertas y
movimientos paradjicos. Una herida abierta aspirante sugerira
el diagnstico de neumotrax. El movimiento paradjico indica
un trax inestable. Se inspecciona el cuello para valorar si la trquea est desviada. La desviacin de la trquea significa un neumotrax del lado hacia el cual est desviada la trquea. El trax
se ausculta, se percute y se palpa suavemente. La ausencia de
ruidos respiratorios y aumento del timpanismo indica un neumotrax. La matidez sugiere un hemotrax. La crepitacin con la palpacin indica costillas fracturadas y un trax inestable. El neumotrax se trata cubriendo la herida torcica y evitando que ingrese
aire, y mediante la insercin de una aguja de calibre grande en la
lnea media clavicular, en el segundo espacio intercostal. El trax
inestable se trata por medio de ventilacin con presin positiva.
La siguiente prioridad despus de las vas respiratorias altas y
la respiracin es la circulacin. El llenado capilar y los pulsos perifricos son medidas aproximadas de una circulacin adecuada. La
circulacin inadecuada indica estado de choque, que se supone
es causado por prdida de sangre. La prdida externa de sangre
se controla con la aplicacin de apsitos estriles y presin directa. Casi nunca se indican torniquetes para controlar la hemorragia. Se administran lquidos y sangre a travs de lneas de calibre
ancho. Inicialmente se utilizan 2 L de solucin de Ringer con lactato, mientras se hace tipificacin de la sangre y pruebas de compatibilidad cruzada. En las urgencias absolutas, se suministra sangre tipo O Rh negativa. Se usan pantalones militares antichoque
(PMAC) para aumentar la resistencia perifrica. Los pantalones
militares antichoque tienen la ventaja adicional de inmovilizar
las fracturas de la extremidad inferior y disminuir el volumen
intrapelviano cuando hay una fractura pelviana desplazada.
Despus de que se han asegurado las vas respiratorias, la ventilacin se ha vuelto adecuada, y se ha iniciado la reanimacin
con lquidos, se inicia el examen y tratamiento secundario. El examen
secundario es un examen fsico y radiogrfico ms detallado del
paciente. Al mismo tiempo, se efectan procedimientos: insercin
de tubos torcicos (en lugar de una aguja intercostal), intubacin
(oral cuando no hay lesin de la columna cervical; nasotraqueal,
si hay una lesin de esta naturaleza), cateterizacin de la vejiga
urinaria, e insercin de lneas arteriales y centrales. Adems, se
obtiene una historia detallada de la lesin tanto del paciente como
de los testigos de la lesin.
El examen fsico se lleva a cabo de forma ordenada, comenzando por la cabeza y con inclusin de cuello, ojos, orejas, cara,
Manual de fracturas
nariz, boca, trax, abdomen, recto, pelvis sea, genitales externos, extremidades y sistema nervioso. Los elementos bsicos del
examen son inspeccin, auscultacin y palpacin. Adems, se
toma nota de la respuesta a los estmulos (p. ej., reaccin de las
pupilas a la luz), y se examinan las heridas abiertas.
Las heridas abiertas se tratan de manera aguda mediante eliminacin de cuerpos extraos y contaminantes obvios, y se obtiene
al mismo tiempo material para cultivos anaerbicos y aerbicos,
y se administran antibiticos de amplio espectro. Las heridas se
irrigan y se cubren con apsitos estriles. Las fracturas y luxaciones
se reducen o alinean y se enferulan o se colocan en traccin para
facilitar el transporte. Los pantalones militares antichoque
inmovilizan temporalmente la pelvis fracturada.
Las fracturas y luxaciones de los pacientes con lesiones mltiples no ponen en peligro la vida inmediatamente. Pueden tratarse
tan pronto como se han tratado las lesiones que amenazan la vida.
La estabilizacin temprana (dentro de las 24 horas posteriores a la
lesin) de las fracturas de huesos largos disminuye la incidencia
del sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y la embolia
grasa. El tratamiento de fracturas aisladas es directo. Las fracturas
mltiples se estabilizan de acuerdo con los siguientes parmetros: el desbridamiento de las heridas abiertas es un objetivo primario; la movilizacin temprana del individuo es un objetivo primario;
por lo tanto, la estabilizacin de una fractura tibial es intil a
menos que se estabilice tambin una fractura de fmur vinculada; y la facilidad del cirujano con tcnicas disponibles consigue el
factor determinante de mayor importancia de la duracin y adecuacin del procedimiento (p. ej., si el mejor procedimiento es la
fijacin externa, los clavos intramedulares, o la aplicacin de placas de una fractura abierta de tibia de grado 3, depende de la
facilidad que tenga el cirujano con estas tcnicas).
Mtodos de fijacin
Clayton R. Perry
FIJACIN RGIDA
El grupo de la Association for the Study of Infernal Fixation (ASIF)
revolucion la ciruga de las fracturas al introducir tcnicas e
implantes que estabilizaron de manera rgida las fracturas
anatmicamente reducidas. La fijacin es tan estable que no se
requiere inmovilizacin posoperatoria, lo cual acelera de esa forma la rehabilitacin y elimina la enfermedad del enyesado. Este
aspecto del mtodo de la ASIF no puede exagerarse; la inmovilizacin de una extremidad, en la cual se ha reducido y estabilizado una fractura, es contraproducente. Las desventajas primarias
de la fijacin rgida comprenden que la exposicin quirrgica
extendida es necesaria, y la consolidacin de la fractura ocurre
por reparacin primaria del hueso y, por lo tanto, es prolongada.
La fijacin estable se logra mediante el uso de tornillos y placas
interfragmentarias.
La fijacin interfragmentaria con tornillos se realiza de forma tal
que se ejerce prueba de compresin a travs del sitio de la fractura. Esto se lleva a cabo al fijar los fragmentos entre s. En esta
tcnica, la fractura reducida es atravesada por un tornillo. Un
fragmento se fija con la cuerda del tornillo, y el segundo fragmento se sita sobre la cabeza del tornillo. La cuerda del tornillo
est funcionalmente ausente del segundo fragmento debido a que
el dimetro del orificio es igual al de la cuerda del tornillo, o la
porcin del tornillo en este fragmento es lisa. Al girar el tornillo,
avanza, y la cabeza del tornillo desplaza el segundo fragmento
hacia el primero, lo cual aplica compresin a travs de la fractura
(fig. 2-1).
10
Manual de fracturas
Mtodos de fijacin
11
Fig. 2-2. Placa de compresin usada para estabilizar una fractura tibial diafisaria.
12
Manual de fracturas
Fig. 2-3. Placa de refuerzo usada para estabilizar una fractura de la placa tibial lateral.
bajo de la placa, hay fuerzas de distraccin a travs de la fractura, y la placa es cargada a tensin. El lado de la fractura opuesto
a la placa se carga a compresin. Un ejemplo de una placa de
banda de tensin es una placa de compresin dinmica aplicada
a la corteza lateral del fmur, estabilizando de esa forma una fractura diafisaria transversa.
Fig. 2-4. Placa antideslizante aplicada a la parte posterior del peron, lo cual
prevendr acortamiento.
Mtodos de fijacin
13
FIJACIN DINMICA
La fijacin dinmica permite movimiento controlado entre los
fragmentos despus de que han sido estabilizados. La desventaja
de la fijacin dinmica es que, en ocasiones, se subestima o sobreestima la cantidad de movimiento controlado que se producir. La subestimacin causa u n a fractura que se encuentra
estabilizada con sus fragmentos en distraccin. La sobreestimacin conduce a un colapso no controlado de una fractura y prdida de la reduccin. Las tres tcnicas mediante las cuales se logra
fijacin dinmica son el alambre con banda de tensin, el tornillo
con compresin de deslizamiento y los alambres de cerclaje.
Los alambres con banda de tensin funcionan de manera similar
a las placas de banda de tensin. Siempre se aplican al lado de
tensin del hueso. Al cargarse el hueso, se producen fuerzas
de distraccin a travs de la fractura directamente por debajo del
alambre, y las fuerzas de compresin se generan a travs de la
fractura por la corteza opuesta. Este mtodo de estabilizacin slo
se puede usar en fracturas transversales simples. Si se usa fijacin interfragmentaria para alinear la fractura con anterioridad a
la insercin del alambre de banda de tensin, debe permitir movimiento axil. Por lo tanto, si se usan tornillos, la cuerda no debe
cruzar el sitio de la fractura; cuando se utilizan alambres de
Kirschner, deben ser paralelos entre s y con el eje a lo largo del
cual se producir la compresin. Los alambres con banda de tensin se usan ms frecuentemente para estabilizar fracturas del
olcranon y de la rtula.
Los tornillos de compresin con deslizamiento se usan para estabilizar fracturas alrededor de la cadera. Permiten acortamiento controlado de la fractura a una posicin ms estable. Los tornillos de
compresin con deslizamiento se insertan de forma paralela al
eje largo del cuello femoral. Se insertan, ya sea directamente a
travs de la corteza lateral (p. ej., en una fractura del cuello femoral)
o se fijan a un lado de la placa sobre la corteza lateral del fmur
(p. ej., en una fractura intertrocanteriana). En el posoperatorio,
cuando el paciente carga pesos, los tornillos se deslizan a travs
de la corteza lateral del fmur o a travs de la placa lateral, y la
fractura se impacta hasta que el contacto de hueso a hueso a travs
del sitio de fractura previene el acortamiento adicional. Para que
estos dispositivos acten de manera eficaz, los tornillos mltiples,
cuando se utilizan, deben ser paralelos entre s; cuando se usa fijacin adjunta, debe permitir acortamiento (p. ej., alambres de cerclaje). La longitud potencial en que puede acortarse la fractura no
debe exceder la extensin de acortamiento posible del dispositivo.
Los alambres de cerclaje siempre se usan con otros mtodos de
fijacin porque en realidad no estabilizarn una fractura cuando
14
Manual de fracturas
Mtodos de fijacin
15
16
Manual de fracturas
Mtodos de fijacin
17
18
Manual de fracturas
Mtodos de fijacin
19
Tcnicas no operatorias
John A. Elstrom
20
Tcnicas no operatorias
21
22
Manual de fracturas
Tcnicas no operatorias
23
para tratamiento definitivo son el collar cervical, la frula de clavcula con forma de ocho, el inmovilizador de la rodilla y el estribo del tobillo.
La extremidad superior se enferula mientras el brazo est en traccin, con los dedos atrapados en traccin, o sostenido por un asistente. Se usa yeso o material sinttico de 10 a 13 cm de ancho,
aproximadamente, y 5 a 10 capas (hojas) de espesor. Cuando se
usa yeso, el enferulado se conforma a la extremidad con una envoltura de gasa y un vendaje Ace. El material se aplica desde las
cabezas metacarpianas hasta la extensin proximal de la frula.
La frula corta del brazo se aplica a la superficie volar del antebrazo y se extiende hasta el olcranon. Las frulas de "tenacillas
de muelle" comienzan en la superficie volar de la mano y el antebrazo, y retornan alrededor del codo, terminando en la superficie dorsal de la mano. La frula de pulgar en espiga se extiende
desde la punta del pulgar, a lo largo del lado radial del antebrazo
hasta un punto situado inmediatamente por debajo del pliegue
de flexin del codo. La apfisis estiloides radial se acolchona para
prevenir la lesin de la rama superficial del nervio radial.
La extremidad inferior se enferula con el individuo sentado y el
tobillo en posicin neutra. El tobillo se inmoviliza con una frula
de "tenacillas de muelle", la cual se extiende hacia abajo hasta la
parte medial de la pierna, por debajo del pie, y luego de regreso
hacia arriba por el lado externo de la pierna. Cuando se aplica
una frula posterior debe ser ms gruesa que la frula de "tenacillas de muelle", y se usan frulas adicionales medial y lateralmente para proporcionar suficiente fuerza adicional. Para evitar
heridas trmicas se usa agua fra, y se evitan las frulas excesivamente gruesas y las envolturas pesadas.
Las complicaciones del enferulado y el enyesado incluyen lceras
por presin, quemaduras, e irritacin de la piel. Las lceras por
presin se producen cuando la sensacin se reduce (p. ej., neuropata diabtica perifrica); la disminucin de la sensacin es un
motivo importante de preocupacin cuando se aplica enferulado
y enyesado. Para minimizar la incidencia de roturas de la piel, se
acolchonan las prominencias seas, y la frula o el enyesado se
cambian frecuentemente. El dolor debajo de una frula o de un
enyesado es una queja que se toma con seriedad, y se trata con
abertura de ventanas sobre el enyesado encima del rea afectada,
o mediante su retiro e inspeccin de la piel.
Las quemaduras despus de la aplicacin de un enferulado o
enyesado se producen con mayor frecuencia cuando se usa yeso
con agua caliente y el material es excesivamente denso. Para llevar al mnimo la incidencia de quemaduras, la utilizacin de agua
fra y el acolchonado son esenciales.
24
Manual de fracturas
TRACCIN
La traccin se usa temporalmente para aplicar frulas o para tratar definitivamente las fracturas. La traccin se aplica a travs de
la piel (traccin cutnea) o de un clavo insertado en un hueso
largo (traccin esqueltica).
La desventaja de la traccin cutnea es que puede producir rotura de la piel. El peligro de rotura de la piel limita el tiempo que
puede durar usndose, y la cantidad de peso aplicada (4.5 kg,
aproximadamente). La ventaja de la fraccin cutnea es que no
requiere la insercin de un clavo. La traccin cutnea se aplica
por medio de tiras adhesivas aplicadas a la piel o, ms frecuentemente, una bota de Buck. La traccin de Buck se usa para enferular
fracturas de cadera temporalmente antes de la ciruga. Utiliza
una bota de material sinttico prefabricado sostenida en su sitio
con tiras de Velcro con aplicacin de 2.25 a 3.20 kg, aproximadamente, de peso. Se coloca una almohada debajo de la rodilla, la
cual se flexiona levemente. El error ms comn es que el paciente
se desliza hacia abajo en la cama, y el peso se apoya en el piso o la
bota queda apoyada contra el extremo de la cama. La colocacin
de una caja para impulsarse, entre el extremo de la cama y el pie
opuesto, evita que el individuo se deslice hacia abajo en ella.
La traccin esqueltica se usa con mayor frecuencia para tratar
temporalmente fracturas acetabulares y femorales, y, en ocasiones, fracturas del hmero distal y de la tibia distal. Con la traccin esqueltica puede aplicarse ms peso durante un periodo
ms prolongado que con traccin cutnea.
Las reglas bsicas de la traccin esqueltica son como sigue: el clavo debe estar insertado a 90 grados del eje largo del hueso. La
traccin esqueltica se contraindica cuando hay lesin en los ligamentos de la articulacin proximal al sitio del clavo; despus
de la aplicacin se obtienen de inmediato radiografas en la traccin, de acuerdo con lo que se requiera para ajustes, y luego semanalmente; se examina a diario el estado neurolgico y vascular de la extremidad.
La tcnica de insercin del clavo se lleva a cabo como sigue: se
afeita el rea y se limpia y restriega antes de la insercin del cla-
Tcnicas no operatorias
25
26
Manual de fracturas
Flg. 3-1. Traccin esqueltica con el uso de una frula de Thomas y accesorio de Pierson.
Flg. 3-2. Traccin del olcranon sobre la cabeza con soporte de antebrazo.
Tcnicas no operatorias
27
clavo del calcneo se inserta en un punto 2 cm distal y 2 cm posterior al malolo medial. El miembro inferior se apoya sobre una
armazn, y se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg, aproximadamente, de peso.
ARTROCENTESIS
La artrocentesis, o aspiracin, de una articulacin dolorosa hinchada es tanto teraputica como diagnstica. Es esencial cumplir
estrictamente las tcnicas spticas; el rea a travs de la cual se
aspira la articulacin se afeita y se lava, restregndose, y se usan
guantes estriles. La anestesia por infiltracin local es opcional.
Las articulaciones grandes se aspiran con una aguja calibre 19;
las articulaciones ms pequeas de los dedos de manos y pies, se
aspiran con una aguja calibre 22, pero el dimetro menor hace
difcil obtener lquido. Mientras ms grande sea la jeringa ms es
la presin negativa que se genera, la cual tiende a arrastrar partculas obstructivas al interior de la abertura de la aguja.
Las contraindicaciones de la artrocentesis son sepsis periarticular
y coagulopata no corregida. Debe disponerse de tubos para cuenta celular de lquido sinovial, examen microscpico o cultivo, en
el caso de que se encuentre lquido de derrame que haga pensar
en artritis inflamatoria aguda.
La rodilla se aspira con el individuo en posicin supina y la
articulacin extendida. La aguja se aplica directamente en direccin posterior al tendn del cuadrceps, en el polo superior de la
rtula. De forma alternativa, la rodilla se puede aspirar con el
paciente sentado y la rodilla flexionada. La aguja se dirige hacia
el centro de la articulacin, comenzando en direccin medial o
lateral al tendn rotuliano, inmediatamente por encima de la superficie articular de la tibia (fig. 3-3).
El tobillo se aspira a travs del intervalo situado entre el tendn del extensor largo del dedo gordo y el malolo medial, o
justo proximal y medial a la punta del malolo lateral y por debajo del nivel de la lnea articular.
La aspiracin de la cadera se realiza con la ayuda de fluoroscopia. El individuo est en posicin supina y con la cadera
extendida. Se inserta una aguja vertebral en un punto lateral a la
arteria femoral, a 2 cm distales del ligamento inguinal. Se dirige
hacia la parte inferior de la cabeza y el cuello femorales. La resistencia de la cpsula de la cadera es evidente cuando la aguja penetra a la articulacin.
La aspiracin del hombro se realiza con el paciente sentado y el
hmero en rotacin neutra o ligeramente externa. A menos que
28
Manual de fracturas
Tcnicas no operatorias
29
Fig. 3-5. Aspiracin del codo. El epicndilo, punta del olcranon y la cabeza radial forman un tringulo. La aguja se inserta en el centro de este tringulo. (Cortesa del Dr. Clayton R. Perry.)
LECTURAS SELECCIONADAS
Davids JR, Frick SL, Skewes E, et al: Skin surface pressure beneath an abovethe-knee cast: plaster casts compared with fiberglass cast, /. Bone Joint Surg
79A:565-569, 1997.
Marson BM, Keenan MAE: Skin surface pressures under short leg casts. J
Orthop Trauma 7:275-278, 1993.
Tcnicas anestsicas
Carl H. Nielsen
Los mdicos sin entrenamiento de especialidad en anestesiologa pueden utilizar de manera segura las siguientes tcnicas de
sedacin y anestesia regional en procedimientos quirrgicos cortos, siempre que se sigan unas cuantas reglas bsicas. Nunca deben suministrarse frmacos a un individuo sin un plan para el
establecimiento de una va ventilatoria, utilizacin de oxgeno, y
tratamiento inmediato de una dosis excesiva o efecto adverso del
frmaco suministrado. Las siguientes recomendaciones slo se
aplican en personas sanas, no grvidas, y sin alergia medicamentosa.
SEDACIN
El midazolam (Versed) tiene un margen amplio de seguridad,
pero puede causar depresin respiratoria con la inyeccin rpida
o la sobredosificacin, o ambas cosas. La dosis debe ser reducida
en los pacientes geritricos. El midazolam se administra por va
intravenosa (IV), y se usan 0.03 m g / k g como una dosis simple.
La dosis puede repetirse despus de cinco minutos cuando el individuo necesita sedacin adicional. El midazolam no tiene propiedades analgsicas. La funcin mental puede deteriorarse durante horas despus del suministro de midazolam.
ANALGESIA
Los opioides proporcionan analgesia completa aun en procedimientos menores, pero cuando se usan como recursos adjuntos a
la sedacin o a la anestesia regional, o a ambas, favorecen la comodidad del paciente. Todos los opioides son depresores respiratorios dependientes de la dosis. Debe evitarse la inyeccin intramuscular debido a que la duracin de la iniciacin es lenta y
variable. Se utiliza un bolo intravenoso de 2.5 mg de morfina,
25 mg de meperidina, o 50 g de fentanil. La dosis del bolo puede repetirse hasta un total de 10 mg de morfina, 100 mg de meperidina, o 100 g de fentanil.
30
Tcnicas anestsicas
31
ANESTESIA REGIONAL
Las tcnicas de infiltracin inhiben la excitacin de las terminaciones nerviosas sensitivas y proporcionan anestesia sensorial.
La anestesia regional intravenosa suele clasificarse como bloqueo
por infiltracin, aunque el mecanismo exacto de accin no es claro. El bloqueo de nervios perifricos implica un bloqueo reversible de los potenciales de accin del nervio en todos los tipos de
fibra nerviosa, y se conoce como anestesia de conduccin.
Bloqueo de Bier
El bloqueo de Bier, o anestesia regional intravenosa (ARI) es una
tcnica adecuada para procedimientos operatorios de la mano y
el antebrazo, con una duracin menor de una hora. Esta tcnica
tambin puede usarse en el pie y la pierna, pero la calidad de la
anestesia no es tan buena para la extremidad inferior como para
la extremidad superior. Las siguientes enfermedades de los miembros son contraindicaciones para el uso de anestesia regional intravenosa: infeccin, tumor maligno e insuficiencia vascular.
Se coloca y fija una cnula calibre 20 o 22 en una vena distal al
miembro por anestesiarse. Se aplica un torniquete tan proxmalmente en el miembro como sea posible. Para procedimientos ms
prolongados pueden usarse dos torniquetes o un torniquete doble. Se vaca la sangre del miembro por debajo del torniquete por
medio de compresin. El torniquete se infla a una presin de
100 mmHg por encima de la presin arterial sistlica. La fuente
de la presin debe calibrarse, y ha de mantenerse continuamente
a la presin deseada preestablecida. Un manguito regular, esfigmomanmetro, y un bulbo (pera) con vlvula de liberacin son
inadecuados como torniquetes para una anestesia regional intravenosa. Inmediatamente despus del vaciamiento de la sangre
se inyecta una dosis de 50 ml de lidocana (Xylocaine) al 0.5%
(250 mg) en la cnula a permanencia. La anestesia regional intravenosa completa de la pierna requiere cerca de 75 ml de anestsico local. Debe usarse lidocana nicamente en un frasco cerrado
de dosis simple sin adrenalina. La cnula puede retirarse despus de la inyeccin, y se obtiene anestesia satisfactoria en un
lapso de 10 minutos. Cuando se usan dos torniquetes, el distal se
desinfla en este punto. En caso de que el individuo se queje de
dolor en el rea del torniquete antes de completarse la operacin,
el torniquete distal se infla y, cerca de 20 minutos despus, se
desinfla el manguito proximal (fig. 4-1). Al completarse la operacin se desinfla el torniquete. Esto no se realiza hasta que han
pasado por lo menos 15 minutos despus de la inyeccin. La li-
32
Manual de fracturas
Tcnicas anestsicas
33
34
Manual de fracturas
Tcnicas anestsicas
35
El nervio cubital se bloquea aproximadamente a 6 cm del pliegue proximal de la mueca, en un punto apenas radial al tendn
del flexor cubital del carpo. El nervio est del lado cubital de la
arteria cubital. Se inserta una aguja calibre 23 de 2.54 cm de largo, perpendicularmente a la piel, y se inyectan de 8 a 10 ml de
anestsico local. Si el bloqueo se efecta a una distancia menor
de 6 cm proximal a la mueca, no incluir la rama dorsal del
cubital; debe practicarse un bloqueo de esta rama con una anestesia subcutnea en anillo alrededor de la cara cubital de la mueca, comenzando a partir del tendn del flexor cubital del carpo. Para este bloqueo se usan 5 ml de anestsico local.
El nervio radial se bloquea con infiltracin por debajo del tendn del msculo braquiorradial en un punto 8 cm proximal al
pliegue proximal de la mueca. De forma alternativa, el nervio
radial se bloquea con un anillo subcutneo de anestesia. El anillo
se inicia en la cara radial de la mueca a nivel del flexor radial
del carpo, y contina alrededor de la mueca dorsalmente hasta
la apfisis estiloides del cbito. Ambos mtodos requieren aproximadamente 5 a 8 ml de anestsico local.
Bloqueo del codo
El nervio cubital se bloquea en un punto 3 cm proximal a su trayecto, en el surco situado por detrs del epicndilo medial. Se
adelanta una aguja de calibre 23, de 2.54 cm de longitud, ya sea
distal o proximalmente, a un ngulo de 45 grados respecto del
trayecto del nervio; se inyectan de 5 a 8 ml de anestsico local
alrededor del nervio.
El nervio mediano est situado en una lnea trazada en la parte
anterior del codo entre los dos epicndilos, en el lado medial de
la arteria braquial, y se palpa fcilmente en individuos delgados.
El bloqueo se lleva a cabo a este nivel con una aguja calibre 23 de
2.54 cm de longitud. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan
de 5 a 8 ml de anestsico local (fig. 4-4). Se requiere infiltracin
subcutnea para bloquear las ramas cutneas hacia el antebrazo.
Para encontrar el nervio radial, se traza una lnea del punto ms
prominente de la cabeza del hmero al epicndilo lateral. El nervio cruza el hmero un tercio por encima del epicndilo lateral.
Puede palparse en el hueso, y el bloqueo se efecta con una aguja
calibre 23, de 2.54 cm de longitud, mediante 5 a 8 ml de anestsico local. De manera alternativa, el nervio radial se bloquea junto con el nervio cutneo lateral del antebrazo, como se describe a
continuacin.
El nervio cutneo lateral del antebrazo es continuacin del nervio musculocutneo y perfora la aponeurosis profunda del lado
36
Manual de fracturas
Tcnicas anestsicas
37
La aguja se dirige proximalmente hacia la superficie lateral anterior del epicndilo lateral, y se inyectan 3 ml de anestsico local
inmediatamente por encima del periostio. Se hace contacto con
el hueso dos veces ms, y se inyectan 3 ml cada vez por encima
del periostio. Al retirarse la aguja, se inyectan 5 ml adicionales de
anestsico local. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan 5 a
8 ml de anestsico local, y no es necesario el contacto adicional
con el hueso. La aplicacin de un anillo subcutneo de 5 ml de
anestsico local desde el tendn del bceps hasta el msculo
braquiorradial proporciona anestesia a las ramas superficiales del
nervio musculocutneo.
Bloqueo del tobillo
Pueden realizarse operaciones del pie que duren menos de tres
horas con un bloqueo del tobillo. El bloqueo proporciona anestesia para un torniquete al nivel de los malolos. Un error comn
consiste en bloquear el tobillo en un punto demasiado distal. Las
inyecciones 1 a 2 cm por encima de los malolos proporcionan
bloqueo ms completo. El bloqueo es un bloqueo de conduccin
de los cinco nervios que inervan el pie: tres en el lado dorsal y
dos en al lado plantar. El bloqueo se lleva a cabo con una aguja
calibre 23, de 2.54 cm de longitud, y se infiltran 5 a 10 ml de
anestsico local alrededor de cada uno de los nervios, de la forma descrita en el apartado siguiente.
El nervio safeno se bloquea hacia la vena safena mayor 1 o 2 cm
por encima del malolo medial (fig. 4-6).
38
Manual de fracturas
Tcnicas anestsicas
39
40
Manual de fracturas
Evaluacin radiolgica
]ohn A. Elstrom
41
42
Manual de fracturas
Fig. 5-1. Fractura con desviacin angular dorsal del radio distal, desplazada dorsalmente, que tiene prdida completa de continuidad entre los extremos del hueso y aposicin en bayoneta con acortamiento. Hay desviacin angular volar en el sitio de la fractura.
Evaluacin
radiolgica
43
Fig. 5-2. Fractura mpactada del cuello femoral que fue fijada in situ. El
cuello femoral se ha movido bajo la cabeza femoral en configuracin valgo.
go de la cabeza femoral, y de ordinario significa una posicin estable, en la cual la cabeza femoral puede fijarse internamente. La
posicin opuesta, descrita como un desplazamiento varo de la cabeza femoral, es inestable y no debe describirse como impactada (fig.
5-3). Las fractura de la base del cuello femoral adyacente a la
Fig. 5-3. Fractura del cuello femoral, en la cual el cuello femoral est desplazado hacia arriba en relacin con la cabeza femoral. Este desplazamiento
varo es inestable y frecuentemente se trata con reemplazo protsico.
44
Manual de fracturas
Fig. 5-4. Fractura por arrancamiento del olcranon con subluxacin anterior (en direccin volar) del radio y del cbito.
Evaluacin radiolgica
45
Fig. 5-5. Fractura impactada de la metfisis radial distal sin desviacin angular significativa y sin prdida de continuidad en los extremos del hueso.
fracturas por esfuerzo se asocian con dolor e hipersensibilidad localizada a causa de esfuerzos repetidos, como correr o una nueva
actividad de ejercicio. Las fracturas por esfuerzo se producen frecuentemente en las ramas del pubis, el cuello femoral, el cuerpo
tibial y los huesos metatarsianos. La fractura oculta del navicular
se diagnostica por hipersensibilidad en la tabaquera anatmica y
la aparicin de la fractura, ya sea en una radiografa anteroposterior, con desviacin cubital de la mueca, o por estudios especiales de imgenes, como un gammagrama de hueso o imagen
por resonancia magntica. La fractura del gancho del hueso ganchoso
se diagnostica por hipersensibilidad del gancho de este hueso y
la aparicin de una fractura en una vista del tnel del carpo o
una imagen por resonancia magntica.
En lo referente a las luxaciones articulares, la articulacin se luxa
cuando hay una prdida completa de contacto entre las dos superficies articulares implicadas. La subluxacin articular es una
situacin en la cual las dos superficies articulares no mantienen
ms su alineacin contigua normal, pero las superficies articulares an estn en contacto parcial. La diastasis es una forma de
subluxacin articular en la cual hay un ensanchamiento de la articulacin, como puede suceder despus de lesiones del tobillo,
cuando se rompen el ligamento deltoides y los ligamentos
tibioperoneos distales, y con frecuencia se asocia con una fractu-
46
Manual de fracturas
LECTURA SELECCIONADA
Schultz RJ: The Language of Fractures, 2d ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1990.
Reparacin de fracturas
e injerto de hueso
Michael E. Joyce
Clayton R. Perry
REPARACIN DE FRACTURAS
El curso clnico de la reparacin de las fracturas es predecible. La
falta de progresin clnica es una indicacin de retraso de la unin
o falta de unin inminente. Inicialmente, todas las fracturas se
caracterizan por dolor debido a la rotura de terminaciones nerviosas en el periostio y tejidos blandos circundantes. Otros hallazgos en el momento de la lesin incluyen movimientos anormales, hinchazn de tejidos blandos, calor y enrojecimiento. De
manera caracterstica, los movimientos a travs de la fractura
exacerban el dolor. Por lo contrario, la inmovilizacin de la fractura con enferulado o fijacin interna lo disminuyen. Las fracturas tratadas con enferulado se vuelven gradualmente menos dolorosas al repararse y, de ordinario, a las dos semanas el dolor es
mnimo. Inicialmente el individuo puede tener la sensacin de
un sonido "clic" o "pop" al moverse entre s los extremos del
hueso fracturado, pero esa sensacin desaparece gradualmente
durante las dos a cuatro semanas subsecuentes. De forma concurrente se vuelve evidente una masa fusiforme alrededor de la fractura, que representa el callo externo. Cuando el sitio de la fractura se somete a un esfuerzo, se produce una sensacin de molestia
y se presenta un "resorte" (es decir, hay un movimiento ligero de
los fragmentos de la fractura, pero retornan a su posicin inicial).
De modo gradual, las molestias y el resorte disminuyen y finalmente desaparecen, de 6 a 12 semanas despus de la lesin. En
este punto, la fractura est clnicamente reparada. La remodelacin es un proceso prolongado que da lugar a un grado variable
en el tamao de la masa del callo externo.
Esta es la secuencia normal de reparacin que se sigue cuando
la fractura ha sido tratada con una varilla inframedular o una
47
48
Manual de fracturas
frula. Sin embargo, cuando la fractura ha sido estabilizada rgidamente (es decir, con una placa y un tornillo), la presencia de
callo, movimiento y dolor son signos de fracaso de la fijacin.
La velocidad a la cual se presenta la reparacin de la fractura
est disminuida en los pacientes de edad avanzada y aumentada
en los nios. Los padecimientos mdicos (diabetes mellitus) o
algunos medicamentos (prednisona) prolongan la reparacin de la
fractura. Distintos huesos del cuerpo se reparan a velocidades diferentes (p. ej., la tibia en comparacin con el radio). De forma similar, diferentes regiones del mismo hueso se remedian a velocidades
distintas (p. ej., metfisis en comparacin con difisis). El tipo de
la lesin tiene un efecto intenso en la velocidad de reparacin
de la fractura. Las lesiones de tejidos blandos y la prdida de hueso
se asocian con una disminucin de la velocidad de la reparacin.
El signo radiogrfico inicial de reparacin es la aparicin de callo. Esto se produce dos a cuatro semanas despus de la fractura.
Inicialmente se observa osificacin en la periferia del callo, y luego centrpetamente de manera gradual. Al madurar, el callo desarrolla trabculas y una corteza. El hueso necrtico se vuelve
relativamente radiodenso, y se observa de un color ms blanco
que el hueso circundante debido a la hiperemia y osteopenia de
tejido vivo que se produce como resultado. La aparicin de callo
alrededor de las fracturas que han sido estabilizadas rgidamente indica fracaso de la fijacin. La presencia de trabculas que
cruzan el sitio de fractura es la indicacin radiogrfica de una
fractura reparada que ha sido estabilizada rgidamente.
La restauracin de la fuerza, o la reparacin biomecnica de las
fractures, se divide en cuatro etapas. La primera etapa es el momento de la lesin, cuando la nica fuerza mecnica se debe a la
estabilidad atribuible a la interdigitacin de los fragmentos de
la fractura. La segunda etapa se inicia con la formacin de un
callo blando. El callo blando es cartlago y proporciona nicamente una fraccin de la fuerza normal del hueso. En la tercera
etapa, el callo blando se osifica y es sustituido por un callo duro
constituido por tejido de hueso. El callo duro es detectable radiogrficamente y da lugar a la restauracin completa de la fuerza.
La cuarta etapa es la remodelacin del callo duro en hueso compacto y cortical que determina la restauracin de la estructura.
Al nivel celular, hay cinco etapas de reparacin de la fractura.
La etapa 1, respuesta de reparacin a la lesin, se produce inmediatamente despus de la fractura, cuando se forma un hematoma en ese sitio. Los tejidos blandos que rodean la fractura son
invadidos por monocitos y clulas inflamatorias. Dentro de las
primeras 24 horas las clulas de la capa profunda del periostio
comienzan a proliferar.
49
50
Manual de fracturas
51
INJERTO DE HUESO
El injerto de hueso es una fuente avascular de matrices osteoconductoras y osteoinductoras. La matriz osteoconductom se define
como un material que proporciona una "armazn" para crecimiento de hueso a su interior; los injertos de hueso algeno se
obtienen post mortem y se preservan por medio de desecacin o
congelacin. Se usan para tratar defectos de huesos largos, pero
son slo osteoconductores. La matriz osteoinductom se define como
un material que induce a las clulas mesenquimatosas a diferenciarse a osteoblastos y condroblastos. El injerto autlogo de hueso es osteoinductor. La protena morfognica del hueso es uno de
los factores presentes que estimula la formacin de hueso de novo
en una diversidad de tejidos ricos en mesnquima, con inclusin
del msculo. Los autoinjertos tambin abastecen clulas mesenquimatosas que tienen potencial ostegeno. Estas clulas residen
en la mdula sea y red trabecular circundante del hueso esponjoso; aunque la mayora muere durante el proceso del injerto, algunas permanecen viables.
Lesiones de la articulacin
glenohumeral
John A. Elstrom
Clayton R. Perry
ANATOMA
El hmero proximal consiste en cabeza, tubrculos mayor y menor, y cuellos anatmico y quirrgico. La cabeza es aproximadamente la mitad de una esfera y est cubierta por cartlago hialino.
Cuando el eje del hmero distal est en 0 grados en el plano
coronal, la cabeza del hmero est dirigida posteriormente a 15
grados. El tubrculo mayor es el punto de insercin del msculo
supraespinoso en la parte superior y los msculos infraespinoso
y redondo menor en la parte posterior. Es la mayor proyeccin
sea lateral del hombro. El tubrculo menor es anterior, y es el sitio
de insercin del escapular. La cabeza larga del bceps est situada en el surco intertubercular entre los dos tubrculos. Los cuellos anatmico y quirrgico se refieren a las constricciones alrededor de la base de la cabeza del hmero y en la metfisis, en un
punto apenas distal de los tubrculos, respectivamente. Las arterias humerales circunflejas anterior y posterior, y el nervio axilar
circundan al hmero proximal al nivel del cuello quirrgico. El
riego vascular de la cabeza del hmero se realiza a travs de la
arteria ascendente lateral anterior, que se origina en la arteria
circunfleja humeral anterior. La arteria ascendente lateral anterior tiene un recorrido proximal a lo largo de la parte lateral del
surco intertubercular y penetra a la cabeza del hmero por orificios a lo largo de su trayecto.
La funcin de la cavidad glenoidea consiste en servir como un
punto de apoyo sobre el cual actan los msculos del hombro
para mover el hmero. La cavidad glenoidea forma una cavidad
poco profunda con una superficie articular cubierta con cartlago
hialino. La superficie articular de la cavidad glenoidea tiene un
rea de la tercera parte de la superficie articular de la cabeza del
hmero.
La articulacin glenohumeral es una articulacin multiaxil de bola
y enchufe, con lmites de movimiento notables. La estabilidad
52
53
depende de mecanismos pasivos y activos. Los mecanismos pasivos de estabilidad incluyen el rodete glenoideo, el ligamento
coracoacromial, la cpsula, y los ligamentos glenohumerales. El
rodete glenoideo hace profunda la fosa glenoidea y consiste en
fibrocartlago denso. Frecuentemente se desprende del borde de
la cavidad glenoidea durante una luxacin anterior del hombro.
El tendn supraespinoso, ligamento coracoacromial y acromion forman el techo de la articulacin glenohumeral y, con otros componentes del manguito rotatorio, previenen la migracin proximal de la cabeza del hmero. La cpsula de la articulacin
glenohumeral es grande y redundante. Esto permite los lmites
de movimientos del hombro pero imparte una estabilidad mnima. Los tres ligamentos glenohumerales son intracapsulares (es
decir, engrosamiento de la cpsula) y son estabilizadores pasivos
importantes de la articulacin. Estos ligamentos se llaman ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior. Difieren en tamao y forma, pero actan como elementos restrictivos primarios
para la traslacin anterior de la cabeza del hmero sobre la cavidad glenoidea. La parte anterosuperior de la cpsula del hombro
y el tendn subcapsular limitan el desplazamiento glenohumeral
posterior, aun cuando la cpsula posterior ha sido dividida en su
totalidad. Se considera que un intervalo rotatorio intacto es un
estabilizador importante que se opone al desplazamiento humeral
posterior e inferior en la cavidad glenoidea. El ligamento coracohumeral parece plegarse en la cpsula glenohumeral anterosuperior, que se vuelve prominente con el desplazamiento inferior de
la cabeza del hmero.
La estabilidad glenohumeral activa se debe a los msculos del
manguito rotatorio y a la cabeza larga del bceps. Los msculos
del manguito rotatorio (es decir, los msculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) actan manteniendo la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea, lo cual evita la
luxacin, y los msculos deltoides, pectorales mayor y menor,
redondo mayor y dorsal ancho, producen abduccin, extensin,
flexin y rotacin del hmero.
54
Manual de fracturas
anteriores. La cabeza del hmero es ms comnmente subcoracoidea, aunque tambin puede ser subclavicular, subglenoidea
o intratorcica (fig. 7-1). Las luxaciones posteriores son raras, con
la cabeza del hmero ordinariamente subacromial o, en ocasiones, subglenoidea (fig. 7-2). Las luxaciones posteriores son difciles
de diagnosticar y pueden pasar inadvertidas sin un examen fsico cuidadoso y una radiografa o estudio de tomografa por computadora (TC) axilar del hombro afectado. Las luxaciones inferiores se conocen como luxatio erecta traumtica (fig. 7-3). Las
luxaciones superiores son poco habituales y se producen como
resultado de una carga axil aplicada al brazo, dirigida en sentido
superior. La cabeza del hmero es desplazada hacia arriba, lo
cual rompe el manguito giratorio y fractura con frecuencia el
acromion.
Las luxaciones glenohumerales se clasifican adicionalmente
como agudas, crnicas o recurrentes. Hay autores que definen de
manera arbitraria las luxaciones agudas como las que han estado
luxadas dos o menos das y luxaciones crnicas a las que han estado luxadas ms de dos das. La mayor parte de las luxaciones es
aguda debido a que el individuo inmediatamente busca atencin
a causa del dolor. No obstante, en ocasiones, se descuidan
luxaciones glenohumerales, sobre todo en las personas de edad
avanzada. Una luxacin se define como recurrente cuando se ha
producido con anterioridad.
Las luxaciones glenohumerales se clasifican de acuerdo con su
causa como atraumticas, adquiridas o traumticas. La luxacin
(traumtica se asocia con laxitud ligamentosa, y es un evento mal
definido, en el cual se produce una autorreduccin. El tratamiento de la luxacin atraumtica inicial no afecta los resultados. La
55
Fig. 7-3. Luxacin subglenoidea del hombro (luxatio erecta), o una luxacin
glenohumeral inferior.
56
Manual de fracturas
57
58
Manual de fracturas
escapular anteroposterior, o verdadera, se toma con el casete paralelo al plano de la escpula, y el haz se dirige perpendicularmente a este hueso (fig. 7-4). Normalmente esta vista indica la
superficie articular paralela de la cabeza del hmero y la fosa
glenoidea. Despus de una luxacin anterior o posterior, se pierde el paralelismo entre las superficies articulares, y las imgenes
estn superpuestas (fig. 7-5). La vista escapular lateral se toma
con el casete colocado contra la superficie lateral del hombro, en
un ngulo recto con el plano de la escpula (fig. 7-6). El haz se
dirige de un punto medial a lateral, y paralelo a la superficie de
la escpula. Como se ve en la proyeccin escapular lateral, la cavidad glenoidea se encuentra en la interseccin del cuerpo, la
espina y el acromion. La vista axilar se obtiene al colocar un casete
enrollado en la axila y dirigiendo el haz distalmente (fig. 7-7). De
forma alternativa, el casete se sita en un punto proximal al hombro con el paciente en posicin supina, el miembro superior en
abduccin, y el haz se dirige a travs de la axila desde un punto
distal a proximal. El individuo requiere analgesia para obtener
una radiografa axilar satisfactoria.
Otros estudios radiogrficos de uso comprenden una vista
anteroposterior del hombro y un estudio de tomografa por computadora. Los estudios de tomografa por computadora son particularmente tiles en los casos en que no puede obtenerse una
vista axilar adecuada (fig. 7-8).
Tratamiento inicial
Las luxaciones crnicas no requieren reduccin aguda, y slo
deben reducirse despus de que el paciente ha sido anestesiado.
59
60
Manual de fracturas
61
en sentido caudal. Debe tenerse cuidado de evitar el nervio axilar. La maniobra de reduccin utilizada es determinada por el
tipo de luxacin. Las luxaciones anteriores se reducen con traccin ligera en lnea con el hmero. La rotacin interna y externa
suave del miembro superior recolocar la cabeza del hmero. Un
asistente aplica contratraccin con una sbana envuelta alrededor del trax. La traccin es firme y consistente. Es importante
no intentar forzar la cabeza del hmero de vuelta a su lugar ya
que esto produce como resultado espasmo muscular, haciendo
ms difcil y ms traumtica la reduccin. Otros mtodos de reduccin de las luxaciones anteriores, que merecen mencionarse,
incluyen el mtodo de Stimson, el mtodo hipocrtico y el mtodo de Kocher. El mtodo de Stimson implica colgar de 2.27 a 4.54 kg,
aproximadamente, de peso del miembro superior con el paciente
en posicin prona. Despus de 10 a 20 minutos la rotacin interna y externa suave del brazo colocar de nuevo en su lugar a la
cabeza humeral. El mtodo de Stimson es til como ltimo recurso para las luxaciones que son difciles de reducir por otros
mtodos. El mtodo hipocrtico implica la aplicacin de traccin
lateral a travs del brazo y la contratraccin colocando el pie en
la axila. El mtodo hipocrtico es til si no se dispone de asistencia en la reduccin. El mtodo de Kocher involucra la aplicacin de
traccin al miembro superior, colocando luego el brazo en aduccin y girndolo internamente, apalancando la cabeza del hmero sobre la cavidad glenoidea. Este mtodo ya no se usa debido
al riesgo de fracturar el hmero proximal. Las luxaciones posteriores son reducidas con traccin suave a travs del miembro superior, y aplicacin de presin dirigida en sentido anterior a la cabeza del hmero. El mtodo de Stimson de ordinario reducir las
luxaciones posteriores. La luxacin subglenoidea del hombro
(luxatio erecta) se reduce mediante traccin a lo largo de la lnea
del miembro superior. Un asistente aplica contratraccin.
Despus de la reduccin del hombro, se practica un examen
neurovascular enfocado, con nfasis en la evaluacin del nervio
axilar y el manguito rotatorio. A continuacin, se inmoviliza el
hombro en una posicin estable. La inmovilizacin suele realizarse con el brazo mantenido junto al cuerpo con un cabestrillo y
vendaje. En esta posicin, el brazo se gira internamente y se coloca en aduccin. Las luxaciones anteriores no complicadas siempre son estables en esta posicin, pero es posible que una luxacin
posterior no lo sea. Cuando la cabeza del hmero es inestable posteriormente, la inmovilizacin debe realizarse en una posicin
que sostenga el brazo en posicin de rotacin externa ligera. Se
obtienen radiografas axilares y escapulares, anteroposteriores y
laterales, para asegurar que la reduccin sea adecuada. La ines-
62
Manual de fracturas
tabilidad o una reduccin incongruente pueden indicar una fractura desplazada del rodete glenoideo o un cuerpo suelto que requiere reduccin y fijacin o reseccin. Un estudio de tomografa
por computadora es til para valorar la causa de inestabilidad o
una reduccin incongruente.
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de una luxacin traumtica de la articulacin glenohumeral se basa en que la luxacin sea aguda, crnica
o recurrente. El tratamiento de todas las luxaciones traumticas
agudas, independientemente de la direccin de la luxacin, tiene
dos componentes: inmovilizacin seguida por rehabilitacin. No
se logra beneficio alguno con la inmovilizacin prolongada del
hombro despus de una luxacin recurrente. Los individuos con
luxaciones recurrentes requieren un procedimiento reconstructivo para prevenir una luxacin futura.
La luxacin traumtica aguda (anterior, posterior e inferior) se reduce e inmoviliza de la forma descrita en el apartado "Tratamiento inicial" {vase antes). La inmovilizacin prolongada (cuatro a
seis semanas) reduce la incidencia de recurrencia. El cabestrillo y
el vendaje se aflojan para la prctica de ejercicios de lmites de
movimiento del codo. A las cuatro a seis semanas se suspende
toda la inmovilizacin, y se inician ejercicios de refuerzo.
Una reduccin inestable, o luxacin irreducible, es indicacin
de ciruga inmediata. La luxacin inestable suele deberse a fractura del rodete glenoideo o, ms comnmente, a un defecto de la
cabeza del hmero. Un desgarro grande del manguito rotatorio
tambin p u e d e ser un factor de inestabilidad. La luxacin
irreducible se debe a la interposicin de tejidos blandos o hueso.
La fractura desplazada del rodete glenoideo se reduce con una
acceso anterior en caso de un defecto anterior, o posterior, cuando el defecto es posterior, y se estabiliza con tornillos. Si la
conminucin evita la estabilizacin adecuada, se usa la apfisis
coracoides o un bloque de cresta iliaca autgeno para reconstruir
el rodete glenoideo. Los defectos de la cabeza del hmero se tratan mediante la transferencia del subescapular al interior del defecto anteromedial (luxacin posterior) o del infraespinoso en el
defecto posteromedial (luxacin anterior).
El tratamiento de la luxacin posterior traumtica crnica depende de la actividad y la salud del paciente, el tiempo que ha transcurrido desde la dislocacin de la articulacin glenohumeral y el
tamao del defecto vinculado de la cabeza del hmero.
No se intenta la reduccin cuando el individuo es inactivo o es
un mal prospecto quirrgico.
63
Cuando la luxacin tiene menos de cuatro semanas de antigedad y el defecto afecta a menos de 20% de la superficie articular de la cabeza del hmero, se intenta la reduccin cerrada. Si
tiene xito, el hombro se inmoviliza durante seis semanas de la
forma descrita para la luxacin posterior aguda. En los casos en
los cuales la reduccin cerrada no tiene xito, se lleva a cabo reduccin abierta mediante un acceso anterior y transferencia del
subescapular o del tubrculo menor al defecto humeral.
Cuando la luxacin tiene ms de cuatro semanas de antigedad, o el defecto incluye ms de 20% de la superficie articular de
la cabeza del hmero, se efecta reduccin abierta con un acceso
anterior, y se transfiere el tubrculo menor al defecto. En el posoperatorio, el h o m b r o se inmoviliza por seis semanas. Las
luxaciones posteriores muy antiguas, o las luxaciones relacionadas con defectos grandes (mayores de 50%) de la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea, se tratan con artroplastia o, raramente, artrodesis e injerto de hueso. La parlisis del nervio axilar
o el desgarro masivo del manguito rotatorio, vinculados con una
luxacin crnica, seran una indicacin para artrodesis.
La luxacin anterior traumtica crnica del hombro es poco frecuente, y se produce en ancianos confusos o en pacientes con un
deterioro en el grado de conciencia. El criterio para intentar una
reduccin cerrada incluye antecedentes de luxaciones de menos
de cuatro semanas, el grado de actividad del individuo, y que el
paciente sea suficientemente sano para someterse a anestesia general. La osteoporosis intensa, arteriesclerosis, y otras fracturas
alrededor de la articulacin del hombro son contraindicaciones
relativas para la reduccin. Si no es posible la reduccin cerrada,
se indica reduccin abierta en el individuo apropiado con incapacidad significativa. Puede ser necesario practicar artrodesis o
artroplastia con injerto de hueso en caso de una cavidad glenoidea
deficiente.
Complicaciones
Las complicaciones que son propias de la luxacin glenohumeral
comprenden la luxacin recurrente y la capsulifis adhesiva. La
luxacin recurrente es ms comn en pacientes que padecieron su
primera luxacin cuando tenan menos de 30 aos de edad, y
cuando no hubo fracturas relacionadas de los tubrculos mayor
y menor del hmero. El tratamiento de la luxacin recurrente se
inicia al evaluar qu lesiones contribuyen a la inestabilidad. Estas lesiones se corrigen luego quirrgicamente. Se han diseado
procedimientos para cambiar la versin de la cabeza del hmero
o de la cavidad glenoidea, llenar defectos del rodete glenoideo o
64
Manual de fracturas
65
66
Manual de fracturas
67
68
Manual de fracturas
69
ms frecuentemente con una luxacin es una fractura de dos partes que afecta al tubrculo mayor.
Lesiones relacionadas
Con frecuencia, con las fracturas del hmero proximal se vinculan lesiones del nervio axilar, el plexo braquial y la arteria y vena
axilares. El d i a g n s t i c o de estas lesiones se describe en
"Luxaciones de la articulacin glenohumeral" (vase antes).
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Hay dolor localizado hacia el hombro, lo cual limita el movimiento. De forma aguda, el aspecto del hombro es relativamente
normal. Tiene un contorno normal y debido a los msculos
suprayacentes no hay hinchazn o equimosis discernibles. En el
transcurso de varios das, aparece una equimosis grande alrededor del hombro y distalmente.
Examen radiogrfico
Las tres proyecciones esenciales son la escapular anteroposterior,
escapular lateral y la axilar.
Las vistas suplementarias (p. ej., la proyeccin anteroposterior,
con el hmero en grados diferentes de rotacin y la lateral transtorcica) son frecuentemente de valor, y se obtienen de acuerdo
con el criterio del cirujano. Los estudios de tomografa por computadora son de valor en la evaluacin del complejo de fracturas
con luxacin o para valorar el rodete glenoideo.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de las fracturas no desplazadas consiste en
inmovilizacin con un cabestrillo y vendaje. Las fracturas desplazadas del cuello quirrgico o anatmico, independientemente de que haya una fractura de los tubrculos mayor o menor que
se trate de manera no operatoria, se colocan en un collar y manguito. El collar y el manguito estn diseados para ejercer una
fraccin constante (el peso del brazo) a travs de la fractura. Las
fracturas aisladas desplazadas de los tubrculos mayor o menor,
tratadas de forma no operatoria, se colocan en un cabestrillo. Las
que van a tratarse de forma operatoria se colocan en un cabestrillo y se aplica hielo para minimizar la hinchazn. El tratamiento
70
Manual de fracturas
71
Fig. 7-17. Fijacin ntramedular de Ender modificada de una fractura del hmero proximal suplementaria con una sutura de banda de tensin.
La mayora de las fracturas desplazadas de dos partes del cuello quirrgico o del tubrculo menor se trata de forma no operatoria. El tratamiento de las fracturas del cuello quirrgico incluye un collar y un manguito. Puede agregarse un cojinete axilar
para corregir el desplazamiento medial del fragmento distal. Si
el fragmento distal no puede reducirse y permanece desplazado
medialmente, se indica la reduccin abierta a travs del intervalo
deltopectoral y se realiza estabilizacin con una placa y tornillos.
Las fracturas desplazadas del tubrculo menor son lesiones por
arrancamiento del subescapular y deben repararse. Estas fracturas pueden relacionarse con una fractura desplazada del cuello
quirrgico y pueden generar limitacin de la rotacin interna, y
debilidad en la rotacin interna con una prueba de levantamiento positiva si no se repara.
Las fracturas de tres partes casi siempre se tratan quirrgicamente debido a la deformidad rotatoria relacionada. Se lleva a
72
Manual de fracturas
Lesiones de la articulacin
glenohumeral
73
74
Manual de fracturas
75
Fracturas-luxaciones
La fractura-luxacin encontrada ms comnmente es una luxacin
anterior y una fractura del tubrculo mayor. Como se describe en
el apartado "Tratamiento inicial" (vase antes), se efecta una reduccin atraumtica suave en la sala de urgencias. Si el tubrculo mayor contina desplazado, se reduce y estabiliza de forma
operatoria. Las fracturas-luxaciones de dos partes a travs del
cuello anatmico o quirrgico, y todas las fracturas-luxaciones
de tres o cuatro partes, se tratan de manera quirrgica. No siempre se intenta la reduccin cerrada debido a que pueden lesionarse
el plexo braquial y la arteria axilar. El acceso a la fractura se realiza a travs del intervalo deltopectoral. Las fracturas de dos y tres
partes se reducen y estabilizan con placas y tornillos (fig. 7-18).
Las fracturas de cuatro partes se tratan con hemiartroplastia.
La rehabilitacin del hombro despus de la fractura es extremadamente importante. Dependiendo del grado de comodidad
del individuo y la estabilidad de la fijacin, se inician ejercicios
de pndulo a las dos a tres semanas. A las tres a cuatro semanas
76
Manual de fracturas
c
Fig. 7-18. C yD, radiografas que muestran reduccin y fijacin con la placa de hoja de ngulo LC-canulada de 90 grados.
77
D
Fig. 7-18. Continuacin.
LECTURAS SELECCIONADAS
Luxaciones de la cabeza del hmero de la fosa glenoidea
Gonzlez D, Lpez RA: Concurrent rotator cuff tear and brachial plexus
palsy associated with anterior dislocation of the shoulder: A report of two
cases. J Bone joint Surg 73A:620-621, 1991.
Matthews D, Roberts T: Intraarticular lidocaine versus intravenous analgesic
for reductions of acute anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med
23:5458, 1995.
Rowe CR, Zarins B: Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone
Joint Surg 64A:495-505,1982.
78
Manual de fracturas
Fracturas y luxaciones
de la clavcula y la escpula
Jolin A. Elstrom
Este captulo revisa fracturas de la clavcula, lesiones de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, y fracturas de
la escpula.
ANATOMA
La clavcula es el puntal que conecta la extremidad superior con
el trax. Estabiliza y sirve como un punto de apoyo para la escpula. Sin la clavcula, la contraccin de msculos que cruzan la
articulacin glenohumeral (p. ej., el pectoral mayor) tiraran la
porcin proximal del hmero hacia el trax en vez de levantar el
miembro.
La clavcula tiene forma de S cuando se observa por encima. El
extremo acromial plano est cubierto por el origen del deltoides,
por delante, y la insercin del trapecio posteriormente. El extremo esternal redondo da lugar a los orgenes del pectoral mayor
anteriormente y al esternocleidomastoideo por la parte posterior.
La escpula es un hueso triangular plano localizado en la parte
posterior del trax. Tiene tres apfisis seas: la apfisis coracoides;
la espina, y la continuacin de la espina, el acromion. Presenta
dos articulaciones: la articulacin acromioclavicular y la articulacin glenohumeral. La escpula est hundida entre msculos.
La superficie costal, o anterior, est cubierta por el msculo
subescapular; la superficie posterior, por los msculos supraespinoso e infraespinoso. La espina es el origen posterior del deltoides y la insercin del trapecio. La cabeza corta del bceps, el
coracobraquial y el pectoral menor se originan en la apfisis
coracoides, y se insertan en sta. El trapecio y elevador de la escpula elevan este hueso. El serrato anterior desplaza la escpula
anteriormente, sujetndola contra la pared torcica. La parlisis
del serrato anterior da lugar a la "formacin de ala" de la escpula.
La articulacin acromioclavicular es una articulacin diartrodial
plana. Sus superficies articulares estn recubiertas por fibrocartlago y separadas por un menisco. La articulacin est estabilizada
por ligamentos acromioclaviculares dbiles, los msculos deltoides y trapecio, y los ligamentos coracoclaviculares (es decir, los
79
80
Manual de fracturas
ligamentos trapezoide y conoide). El lmite de movimiento a travs de la articulacin acromioclavicular es de 20 grados, la mayor parte del cual se produce en los 30 grados iniciales de
abduccin del hombro.
La articulacin esternoclavicular es una articulacin diartrodial
en silla de montar. Sus superficies estn cubiertas con fibrocartlago, y la articulacin est completamente dividida por un
disco articular. El disco se fija al borde articular de la clavcula,
primera costilla y cpsula articular. La articulacin esternoclavicular es reforzada por ligamentos esternoclaviculares anterior y
posterior, el ligamento interclavicular que une las clavculas por
detrs del esternn, y el ligamento costoclavicular que une la primera costilla y la clavcula. La clavcula se coloca en abduccin o
se eleva cerca de 40 grados por medio de la articulacin esternoclavicular. Este movimiento se produce mediante abduccin del
hombro de hasta 90 grados. La fisis medial de la clavcula se fusiona cerca de los 25 aos de edad; por lo tanto, en los pacientes
menores de 25 aos se producen separaciones epifisarias ms que
luxaciones esternoclaviculares verdaderas. Esto es importante
debido a que las lesiones fisarias se remodelan, lo que no sucede
con las luxaciones de la articulacin.
Por detrs de la articulacin esternoclavicular, se encuentran
los vasos sanguneos principales, y la trquea y el esfago. El
plexo braquial y la arteria subclavia continan lateralmente, en
la parte posterior de la clavcula, pasando sobre la primera costilla y por delante de la escpula, en un punto apenas distal a la
apfisis coracoides. El espacio costoclavicular puede ser disminuido por una fractura de la primera costilla o de la porcin medial de la clavcula, dando lugar a una lesin neurovascular aguda o compresin tarda. El nervio axilar pasa por debajo del cuello de la cavidad glenoidea y frecuentemente es lesionado en las
luxaciones del hombro. El nervio supraescapular pasa a travs
de la escotadura escapular, en un punto apenas medial a la base
de la apfisis coracoides, por debajo del ligamento escapular transverso.
FRACTURAS DE LA CLAVICULA
Clasificacin
Las fracturas de la clavcula se clasifican de acuerdo con su localizacin, como fracturas del tercio distal, medio y proximal. El
mecanismo de la lesin es ya sea un golpe directo o una carga
axil como resultado de una cada o golpe en la parte lateral del
hombro.
81
82
Manual de fracturas
A
Fig. 8-1. Los tres tipos de fracturas distales de la clavcula: A, tipo I; B, tipo
II, y C, tipo III.
83
84
Manual de fracturas
continuidad, se requiere injerto esponjoso autgeno. En el posoperatorio, el miembro superior se apoya con un cabestrillo
hasta que es evidente la formacin de callo en cerca de cuatro
semanas.
Complicaciones
Las complicaciones consisten en falta de unin, mala unin, y
deterioro neurovascular.
La falta de unin de las fracturas del tercio distal de la clavcula
se presenta con mayor frecuencia despus de lesiones de alta
energa. Las faltas de uniones atrficas son obvias radiogrficamente. Pueden requerirse tomografa y examen fluoroscpico para
demostrar la falta de unin hipertrfica que es ms comn. El
tratamiento de las faltas de unin sintomticas incluye reduccin abierta, fijacin interna e injerto de hueso.
La mala unin de las fracturas claviculares del tercio medio suele
ser un problema esttico. El acortamiento o desviacin angular
sintomticos, producidos como resultado de tensin de la piel, se
tratan con osteotoma e injerto de hueso, con fijacin interna, para
restaurar la longitud clavicular, o reseccin de los extremos de
hueso que hacen protrusin.
Las complicaciones neurovasculares constituyen el resultado del
desplazamiento de los fragmentos de fractura en el momento de
la lesin, por lesiones vinculadas (p. ej., fractura de la primera
costilla) y por secuela tarda relacionada con callo hipertrfico.
La obstruccin de la vena subclavia entre la clavcula y la primera costilla, se caracteriza por ingurgitacin de las venas en la extremidad superior ipsolateral. La angiografa, electromiografa e
imagen por resonancia magntica (IRM) son tiles para valorar
la extensin del deterioro neurovascular. Estas complicaciones
se tratan junto con un cirujano torcico.
FRACTURAS DE LA ESCPULA
Las fracturas de la escpula son raras y con frecuencia se vinculan con otras lesiones intensas. Como resultado, cerca de 50% de
las lesiones pasa inadvertido inicialmente. La lesin vinculada
ms comn es la fractura de las costillas ipsolaterales, con
hemoneumotrax que se produce en cerca de 33% de las lesiones
de alta energa.
Clasificacin
El factor ms importante en la clasificacin de la fractura escapular depende de que sea causada por un trauma de alta energa
85
(p. ej., un accidente automovilstico) o de baja energa (p. ej., arrancamiento de una insercin muscular). La conminucin y el desplazamiento de la "fractura por estallamiento" indica trauma de
alta energa. Las fracturas escapulares se clasifican adicionalmente
de acuerdo con la localizacin: fracturas del cuerpo y de la espina,
del cuello glenoideo (extraarticular), del acromion, de la apfisis
coracoides y de la cavidad glenoidea (intraarticular). Las fracturas de la cavidad glenoidea se subdividen en fracturas no desplazadas y desplazadas. Las fracturas desplazadas son simples (es
decir, parte de la cavidad glenoidea est intacta) o complejas
(es decir, la totalidad de la superficie articular de la cavidad
glenoidea est fracturada; fig. 8-2).
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
El dolor se localiza en el hombro y en la espalda. El miembro
superior est en abduccin y protegido contra movimientos. Las
equimosis e hinchazn son mnimas debido a la localizacin de
la escpula entre capas de msculo. La falta de abduccin activa
Fig. 8-2. Los seis tipos de fracturas escapulares: A, fractura del cuerpo; S,
fractura extraarticular del cuello de la cavidad glenoidea; C, fractura del
acromion; D, fractura de la apfisis coracoides; E, fractura simple de la
cavidad glenoidea, y F, fractura compleja de la cavidad glenoidea.
86
Manual de fracturas
87
88
Manual de fracturas
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en cabestrillo.
Lesiones relacionadas
El factor ms importante en el tratamiento inicial de las fracturas
escapulares es el hecho de que las fracturas de alta energa se
asocian con lesiones viscerales que ponen en peligro la vida. Las
lesiones viscerales vinculadas ms comunes incluyen hemoneumotrax, contusin pulmonar o cardiaca, desgarro artico,
lesin del plexo braquial, lesin de la arteria axilar, y lesiones
cerradas de la cabeza. Las lesiones seas relacionadas ms comunes comprenden fracturas de las costillas y la clavcula. La fractura de la primera costilla se relaciona frecuentemente con lesin
del plexo braquial y de los vasos subclavios.
Tratamiento definitivo
El tratamiento de las fracturas del cuerpo y la espina suele ser no
operatorio. Los msculos que rodean a la escpula evitan un desplazamiento adicional. Se usa un cabestrillo y hielo durante los
primeros das para controlar el dolor. Al desaparecer el dolor, se
inician ejercicios de pndulo en el cabestrillo. La reparacin es
89
rpida y, de ordinario, despus de cuatro semanas pueden iniciarse movimientos activos. Las fracturas por estallamiento con
desplazamiento proximal del borde lateral del cuerpo pueden
invadir la cpsula de la articulacin glenohumeral. Cuando esto
sucede, la fractura se reduce y estabiliza o se osteotomiza la espiga de hueso que caus lesin.
Las fracturas extraarticulares del cuello glenoideo son el segundo
tipo ms comn de fractura escapular y se producen cuando la
cabeza del h m e r o es impulsada al interior de la cavidad
glenoidea. Puede ser necesario un estudio de tomografa por computadora para confirmar que la fractura no implica a la articulacin. No se intenta reduccin. Se da soporte al miembro superior
en un cabestrillo, y el tratamiento es en la forma descrita para la
fractura del cuerpo y la espina. El pronstico es bueno en relacin con el retorno casi completo de la funcin.
Las fracturas a travs del cuello de la cavidad glenoidea, con
una fractura clavicular vinculada, son inestables debido a la funcin suspensoria de la clavcula. El peso del miembro superior
tira del fragmento glenoideo distalmente, dando lugar a deformidad y, finalmente, prdida de funcin. Se recomiendan la reduccin abierta y la fijacin interna de la clavcula fracturada.
Tambin pueden requerirse reduccin abierta y fijacin interna
de la fractura del cuello glenoideo por medio de un acceso posterior, en la forma descrita por Brodsky y colaboradores (1987), con
el paciente en posicin de decbito lateral.
El acromion se fractura por un golpe directo de la parte superior, o por desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral. La
fractura por esfuerzo es el resultado de la migracin superior de
la cabeza del hmero a causa de un desgarro del manguito
rotatorio de larga duracin. Por lo tanto, una fractura por esfuerzo es una indicacin para realizar un artrograma o imagen por
resonancia magntica para evaluar el manguito de rotacin. La
depresin del acromion se vincula con lesin por traccin del
plexo braquial.
Las fracturas desplazadas de manera mnima del acromion se
tratan de forma conservadora. Estas se deben observar cercanamente durante las primeras tres semanas ya que podran desplazarse. El desplazamiento significativo impide la movilidad
glenohumeral debido a la impaccin del manguito rotatorio. Las
fracturas desplazadas se tratan con reduccin abierta y fijacin
interna con un tornillo o alambre con banda de tensin.
La fractura aislada de la apfisis coracoides es el resultado de un
golpe directo, arrancamiento por tiro muscular, o una fractura
por esfuerzo (es decir, "fractura de tirador a blanco mvil"). Las
fracturas se producen a travs de la base o de la punta. Cuando
90
Manual de fracturas
91
grar, y no se usan. En fracturas intensamente conminuta, los fragmentos se extirpan y se sustituyen con un injerto de hueso de
cresta iliaca contorneado a la forma del defecto seo y fijo a la
cavidad glenoidea con tornillos. De manera alternativa, si la fractura afecta al borde anterior, la apfisis coracoides se osteotomiza
y se transfiere al defecto.
Las fracturas complejas de la cavidad glenoidea plantean problemas especiales. El cirujano debe decidir si la prctica de un
procedimiento quirrgico extenso dar lugar a una cavidad glenoidea estable reducida; de no ser as, se indica tratamiento cerrado. Estas fracturas pueden ser difciles de tratar quirrgicamente
debido a que la exposicin necesaria es extensa. El tratamiento
posoperatorio depende de la estabilidad de la fijacin y del acceso quirrgico. De modo ideal es posible lograr movimientos pasivos tempranamente.
El tratamiento cerrado consiste en un periodo inicial de inmovilizacin seguido por ejercicios tempranos de lmites de movimiento para moldear los fragmentos articulares a una posicin
tan normal como sea posible. La posicin y tipo ptimos de inmovilizacin se evalan al comparar radiografas anteroposterior
y axilar de la articulacin glenohumeral, con el miembro superior al lado y en varias posiciones de elevacin y rotacin. La
inmovilizacin puede obtenerse con un cabestrillo y vendaje, traccin, o por medio de una frula de aeroplano. A las tres a cuatro
semanas, la reparacin ha progresado al punto en que la inmovilizacin se puede suspender. Los lmites de movimientos se continan en un cabestrillo durante un periodo adicional de tres a
seis semanas. Entre las seis y nueve semanas se suspende el cabestrillo y se inician los ejercicios activos en el intervalo de movimiento.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas escapulares incluyen inestabilidad glenohumeral crnica, artrosis glenohumeral postraumtica, lesin del manguito rotatorio e invasin.
Cuando se producen estas complicaciones, debe considerarse
el tratamiento conservador con medicacin antiinflamatoria no
esferoide, teraputica fsica, inyeccin intraarticular de esferoides, o un procedimiento quirrgico para atender la afeccin ms
importante.
Pueden usarse la imagen por resonancia magntica con contraste intraarticular y la tomografa por computadora para sustanciar un diagnstico clnico de desgarro del manguito rotatorio,
sndrome de invasin, o artrosis glenohumeral. La reparacin del
92
Manual de fracturas
LESIONES DE LA ARTICULACIN
ESTERNOCLAVICULAR
Clasificacin
Las lesiones de la articulacin esternoclavicular se clasifican como
esguinces o luxaciones. Los esguinces no estn desplazados. Las
luxaciones son anteriores o retroesternales.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Los signos cardinales de esta lesin son antecedentes de lesin,
dolor y asimetra de las articulaciones esternoclaviculares. El paciente da soporte a la extremidad lesionada e inclina la cabeza
hacia el lado afectado. El dolor e hinchazn sin lesin quiz sean
signos de artritis sptica u ostetis condensante del extremo distal de la clavcula. La subluxacin anterior atraumtica espontnea se produce en individuos jvenes con laxitud ligamentosa, y
se trata de forma conservadora. En los pacientes menores de 25
aos de edad, la separacin epifisaria debe diferenciarse de la
luxacin.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposteriores regulares de la articulacin
esternoclavicular no son diagnsticas. Dos proyecciones diseadas para mostrar luxacin de la articulacin esternoclavicular son
la proyeccin de Hobbs y la proyeccin de Rockwood. En la de
Hoobs, el individuo sentado se inclina hacia adelante, sobre un
casete, de forma tal que la parte posterior del cuello es paralela a
la mesa. El haz se dirige a travs del cuello al interior del casete.
En la proyeccin de Rockwood, el paciente se encuentra en posicin supina. El haz se inclina a 40 grados en direccin ceflica y
se dirige al esternn. Se coloca un casete en la mesa de manera tal
que el haz proyectar ambas clavculas en la placa. En una
93
luxacin esternoclavicular anterior, la clavcula parece ser anterior y estar cabalgando en un punto ms alto del lado no lesionado (fig. 8-3). En una luxacin retroesternal, la clavcula parece ser
posterior y se halla a un nivel ms bajo del lado no lesionado.
Los estudios de tomografa por computadora diferencian la
luxacin esternoclavicular de la fractura del extremo medial de
la clavcula, y evalan que la reduccin sea adecuada (fig. 8-4).
Fig. 8-4. Estudio de tomografa por computadora que muestra desplazamiento anterior de la clavcula derecha en relacin con el esternn y a la
articulacin esternoclavicular izquierda.
94
Manual de fracturas
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en un cabestrillo. Se observa al individuo en relacin con posibles problemas respiratorios y circulatorios.
Lesiones relacionadas
Con la luxacin posterior puede producirse compresin de las
estructuras de la desembocadura torcica, y debe descartarse de
manera especfica. De forma aguda, sta puede poner en peligro
la vida; subagudamente, es una indicacin de ciruga. Los sntomas
de compresin de estas estructuras incluyen falta de aire y ronquera, disfagia, parestesias o debilidad de la extremidad superior.
Tratamiento definitivo
Los esguinces de la articulacin esternoclavicular se tratan de
manera sintomtica. Las luxaciones anteriores se vuelven asintomticas, y raramente se indica la reduccin (que suele ser inestable). Cuando se intenta la reduccin, se lleva a cabo de la forma
siguiente. El paciente est en posicin supina con un soporte entre las hojas del hombro. Se coloca una fuerza dirigida posteriormente sobre la parte anterior de ambos hombros, y el extremo
medial de la clavcula se presiona en sentido inferior y posterior.
A continuacin se produce retraccin de los hombros con un tirante con forma de ocho en la clavcula.
El tratamiento de una luxacin retroesternal de la clavcula es
ms importante. Se consulta al cirujano torcico si el individuo
tiene compresin de las estructuras de la desembocadura torcica. La tcnica de reduccin manipuladora ha sido descrita por
Buckerfield y Castle (1984). Se coloca un soporte entre los hombros, el cual debe ser suficientemente grueso para elevar ambos
hombros de la mesa. Con el miembro superior en abduccin al
tronco, se aplica traccin caudal al miembro superior mientras
ambos hombros son forzados hacia atrs por presin directa.
Puede requerirse manipulacin percutnea con una compresa de
campo. La reduccin se confirma m e d i a n t e radiografas
lordsicas. Una vez reducida, la luxacin retroesternal suele ser
estable. Se utiliza un tirante de clavcula con forma de ocho para
mantener la retraccin de los hombros durante un periodo de
cuatro a seis semanas.
Si la reduccin cerrada fracasa, se indica reduccin abierta cuando hay sntomas de compresin mediastnica o para prevenir lesiones subsecuentes a las estructuras retroesternales en el extremo medial de la clavcula. La fijacin metlica interna es peligrosa, y no debe usarse.
95
Complicaciones
La incidencia de complicaciones por luxacin retroesternal de la
clavicula es de 25 %. Los sntomas vinculados con estas complicaciones suelen corregirse con la reduccin; sin embargo, el neumotrax, la laceracin de los grandes vasos, y la rotura de trquea y
esfago, requieren intervencin de urgencia. Las complicaciones
ms graves a largo plazo son el resultado de la migracin de dispositivos metlicos de fijacin.
La mayor parte de los pacientes con desplazamiento anterior
traumtico persistente del extremo medial de la clavcula no requiere tratamiento operatorio. Puede indicarse artroplastia con
reduccin de la articulacin esternoclavicular, con reparacin o
reconstruccin del ligamento costoclavicular para estabilizar la
porcin medial de la clavcula a la primera costilla, en caso de
dolor intenso en luxaciones anteriores traumticas crnicas de la
articulacin esternoclavicular, y para prevenir lesin en las estructuras retroesternales con luxacin posterior crnica no reducida.
LESIONES DE LA ARTICULACIN
ACROMIOCLAVICULAR
Clasificacin
Las lesiones de la articulacin acromioclavicular se clasifican, de
acuerdo con la cantidad y direccin del desplazamiento, en siete
grupos (fig. 8-5). En las lesiones de tipo I, la cpsula acromiocla-
96
Manual de fracturas
97
98
Manual de fracturas
vicular es estirada, pero los ligamentos coracoclaviculares permanecen intactos. La clavcula no se desplaza. En las lesiones de
tipo II, la cpsula acromioclavicular se desgarra, y los ligamentos
coracoclaviculares son estirados o parcialmente desgarrados. La
clavcula se desplaza menos de la mitad de su anchura. En las
lesiones de tipo III, estn desgarrados tanto la cpsula acromioclavicular como los ligamentos coracoclaviculares, la distancia
coracoclavicular est aumentada, y la clavcula est completamente luxada de la articulacin acromioclavicular. Los msculos
deltoides y trapecio estn indemnes y permanecen fijos a la clavcula. En las lesiones de tipo IV, la clavcula est desplazada
posteriormente. En las lesiones de tipo V, el trapecio y el deltoides estn desgarrados, y la clavcula distal se encuentra desplazada en sentido superior, y cubierta slo por piel y tejido subcutneo. En las lesiones de tipo VI la clavcula distal se luxa
interiormente y se traba por debajo de la apfisis coracoides y el
t e n d n u n i d o . Las lesiones de tipo VII son luxaciones
panclaviculares.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Hay antecedentes de una lesin con carga axil en la parte lateral
del hombro, con dolor, hinchazn e hipersensibilidad, que aumentan alrededor de la articulacin acromioclavicular. En las lesiones de tipo III, en la inspeccin se encuentra prominencia del
extremo distal de la clavcula con el individuo sentado, con el
peso del miembro superior sin soporte. Cuando la cantidad del
desplazamiento es dudosa, se determina la integridad de los ligamentos coracoclaviculares, haciendo que el paciente flexione
el codo contra resistencia, con el miembro superior al lado. Cuando los ligamentos coracoclaviculares son destruidos, el extremo
distal de la clavcula parecer elevarse al tirarse distalmente del
acromion.
Examen radiogrfico
La confirmacin radiogrfica de la lesin acromioclavicular, y el
grado de desplazamiento, se obtienen con el individuo en posicin erecta y con el peso del miembro superior sin apoyo. Las
radiografas que se toman con el paciente en posicin supina, o
con tcnicas que penetran en exceso la articulacin acromioclavicular, oscurecen el desplazamiento. Las placas de esfuerzo con el
sostenimiento de un peso de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, y
99
100
Manual de fracturas
LECTURAS SELECCIONADAS
Fracturas de a clavcula
HILL JM, McGuire MH, Crosby LA: Closed treatment of displaced middle
third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg 79B:537539,1997.
Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW, Rosseau RL: Type II distal clavicle fractures:
a retrospective review of surgical treatment. J Orthop Trauma 4:115-120, 1990.
Fracturas de la escpula
Brodsky JW, Tullos HS, Gartsman GM: Simplified posterior approach to
the shoulder joint. J Bone Joint Surg 69A:773-774,1987.
Goss TP: Fractures of the glenoid cavity. Current concepts review. j Bone
Joint Surg 74A:229-305,1992.
101
Hardegger FA, Simpson LA, Weber BG: The operative treatment of scapular
fractures. J Bone Joint Surg 66B:725-731, 1984.
Harris RD, Harris JH Jr: The prevalence and significance of missed scapular
fractures in blunt chest trauma. Am J Rheum 151:747-750,1988.
Herscovici D Jr, Fiennes AG, Allgower M, Ruedi TP: The floating shoulder:
Ipsilateral, clavicle and scapular neck fractures. J Bone Joint Surg 74B:362364,1992.
Kavanagh BR, Bradway JK, Cofield RH: Open reduction and internal fixation
of displaced intra-articular fractures of the glenoid fossa. J Bone joint Surg
75A:479-484, 1993.
Leung KS, Lam TP: Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle. J Bone Joint Surg 75A: 1015-1018,
1993.
Lesiones de la articulacin esternoclavicular
Buckerfield CT, Castle ME: Acute traumatic retrosternal dislocation of the
clavicle. J Bone Joint Surg 66A:379-385, 1984.
Eskola A: Sternoclavicular dislocation: A plea for open treatment. Acta
Orthop Scand 57:227-228, 1986.
Rockwood CA, Groh GI, Wirth MA, Grassi FA: Resection arthroplasty of
the sternoclavicular joint. J Bone Joint Surg 79A:387-393,1997.
Lesiones de la articulacin acromioclavicular
Bannister GC, Wallace WA, Stablefort PG, Hutson MA: The management
of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled
trial. J Bone Joint Surg 71B:848-850, 1989.
Tibone ], Sellers R, Tonino P: Strength testing after third degree acromioclavicular dislocations. Am J Sports Med 20:328-331,1992.
Weaver JK, Dunn HK: Treatment of acromioclavicular injuries especially
complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg 54A:1187-1194, 1972.
102
103
El nervio radial comienza a cruzar la cara posterior del hmero en un punto aproximadamente 20 cm proximal al epicndilo
medial, y abandona esta cara a casi 14 cm proximales al epicndilo
lateral (inmediatamente por encima de la mitad distal del cuerpo
del hmero). En este punto, el nervio se bifurca en una rama de
la cabeza medial del trceps, el nervio cutneo braquial lateral
inferior, y la continuacin del nervio al interior del antebrazo al
perforar el tabique intermuscular a un nivel situado aproximadamente a 10 cm proximales al epicndilo lateral. La posicin
del nervio radial hace que el acceso ordinario posterior con seccin del trceps sea insatisfactorio para la aplicacin de placa en
las fracturas situadas por encima del tercio distal del hmero.
La arteria braquial tiene un trayecto a lo largo del borde medial del bceps, originando arterias nutricias y arterias pequeas
que abastecen el periostio. La fijacin de una placa rompe la circulacin peristica. La insercin de un clavo intramedular rompe la circulacin endstica.
Clasificacin
Las fracturas del cuerpo del hmero se clasifican de acuerdo con
su localizacin, as como con su patrn de fractura. Por lo tanto,
104
Manual de fracturas
la fractura se describe como proximal, de la parte media del cuerpo, o distal, y como transversa, oblicua, segmentaria o conminuta
(fig. 9-2).
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Hay evidencia de lesin, dolor y deformidad. La piel se inspecciona para detectar posibles heridas punzantes o laceraciones.
Examen radiogrfico
El examen radiogrfico consiste en dos radiografas del hmero
en ngulos rectos. Debe tenerse cuidado de no girar la extremidad, sino girar al individuo, para obtener vistas anteroposteriores y laterales verdaderas. Se obtienen radiografas del hombro y
del codo.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en enferulado de la fractura y soporte del miembro superior, lo cual se hace como parte del tratamiento cerrado o temporalmente hasta la ciruga. El miembro
superior colgante al lado reduce las fracturas oblicuas y conminuta. Una fractura transversa que es desplazada y acortada, se reduce mediante traccin axil y manipulacin suaves. Las fracturas segmentarias no se pueden reducir de manera adecuada por
mtodos cerrados, y se alinean. Una vez que se ha logrado reduccin o alineacin satisfactoria, se aplica una frula para coaptacin. La frula se sujeta al miembro superior con un vendaje
elstico aplicado laxamente. El codo se flexiona a 90 grados y el
antebrazo se apoya en el cuello por medio de un collar y un manguito.
Lesiones relacionadas
La lesin que se asocia ms frecuentemente con una fractura del
cuerpo del hmero es una neuropraxia radial. La lesin del nervio radial, indicada por prdida de sensacin en el dorso del pulgar e incapacidad para extender la mueca y las articulaciones
metacarpofalngicas, se vincula con 10 a 20% de todas las fracturas del cuerpo del hmero. Cuando se identifica una parlisis del
nervio radial despus de una fractura cerrada, se examinan
la mueca y el dorso del pulgar en relacin con el retorno de la
105
Fig. 9-2. Las fracturas del hmero se clasifican de la siguiente manera: con
afeccin del (A) tercio proximal, medio o distal, y como (B) transversa, (C)
oblicua, (D) segmentaria o (E) conminuta.
106
Manual de fracturas
107
108
Manual de fracturas
Fracturas
del cuerpo
del hmero
109
A
Fig. 9-3. A y S, fractura transversa de la parte media del cuerpo tratada con
clavos intramedulares con trabazn. Caractersticas importantes para notar: el extremo proximal se hunde para prevenir invasin, la fractura se
impacta, y el clavo se traba en sentido proximal y distal. Cortesa del Dr.
Robert F. Hall, Jr.
110
Manual de fracturas
B
Fig. 9-3. Continuacin.
111
Complicaciones
La complicacin ms significativa de la fractura del cuerpo
humeral es la falta de unin. El diagnstico de falta de unin se
establece a los seis meses, cuando no ha habido progresin de la
reparacin clnica o radiogrfica durante los tres meses anteriores. Los mtodos de tratamiento comprenden estimulacin elctrica, clavo intramedular con abocardado, aplicacin de placa e
injerto de hueso, y fijacin externa dinmica. La estimulacin elctrica tiene menos xito en el caso de faltas de unin humerales
que en las faltas de unin de otros huesos; no obstante, puede
tener xito y no tiene riesgo quirrgico. La aplicacin de clavos
con abocardamiento tiene menos xito en las faltas de unin
humerales que en las faltas de unin tibiales o femorales. La aplicacin de placas con injerto de hueso autgeno tiene la mejor probabilidad de tener xito, pero tambin expone al individuo al
riesgo de infeccin y fracaso del implante. La fijacin externa dinmica realizada con injerto de hueso usa un fijador para comprimir o retirar la traccin del sitio con falta de unin.
LECTURAS SELECCIONADAS
Bell MJ, Beauchamp CG, Kellam JK, McMurty RY: The resulte of plating
humeral shaft fractures in patients with multiple injuries. J Bone ]oint Surg
67B:293-296, 1985.
Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ: Alternatve operative exposures of
the posterior aspect of the humeral diaphysis. J Bone joint Surg 78A:16901695,1996.
Hall RF, Pankovich AM: Enders nailing of acute fractures of the humerus.
J Bone joint Surg 69A:558-567,1987.
Packer JW, Foster RR, Garca A, Grantham SA: The humeral fracture with
radial nerve palsy: is exploration warranted? Clin Orthop 92:34-88, 1972.
Pollock FH, Drake D, Bovill EG, Day L, Trafton PG: Treatment of radial
neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone joint Surg
60A:239-243, 1981.
Redmon BJ, Biermann JS, Blasier RB: Interlocking intramedullary nailing
of pathologic fractures of the shaft of the humerus. J Bone joint Surg 78A:891896, 1996.
Sarmiento A, Kinman PB, Galvin E, Schmitt RH, Phillips JG: Functional
bracing of fracturres of the shaft of the humerus. J Bone joint Surg 59A:596601, 1977.
10
Fracturas y luxaciones
del codo
Edward R. Abraham
Clayton R. Perry
Mark Gonzlez
Este captulo revisa fracturas y luxaciones del codo o de la articulacin cubital. Estas lesiones incluyen fracturas del hmero distal (es decir, fracturas mediales y condilares laterales aisladas,
transcondilares, supracondilares e intercondilares), fracturas de
la cabeza y del cuello radial, fracturas del olcranon, fracturas
de cbito y radio vinculadas con una luxacin, y las luxaciones de
la articulacin humerocubital.
ANATOMA
El codo es la articulacin del hmero del brazo con el radio y
cbito del antebrazo. Los hmeros distales consisten en los
epicndilos medial y lateral extraarticulares, que son columnas
divergentes separadas por la trclea intraarticular y el cndilo
humeral (fig. 10-1). El hmero distal tiene una desviacin angular anterior de aproximadamente 30 grados. El hmero se ensancha y aplana al flexionarse hacia adelante. La trclea se articula
con la escotadura troclear del cbito proximal. Las superficies de
la trclea articular se extienden de la fosa coronoides anteriormente, hasta la fosa del olcranon, posteriormente. Las fosas anterior
y posterior proporcionan espacio para la apfisis coronoides y el
olcranon, respectivamente, en los extremos de movimiento. El
cndilo humeral es una estructura esfrica que se articula con la
cabeza radial cncava.
El radio proximal consiste en cabeza y cuello que forman un
ngulo de 15 grados con la difisis radial. La cabeza radial tiene
forma de plato. La circunferencia exterior se articula con la escotadura radial del cbito.
La escotadura radial del olcranon forma un arco de 40 a 70
grados. La escotadura troclear forma un arco de 180 grados.
La prominencia del epicndilo medial es el origen de los msculos flexores-pronadores y de los ligamentos cubitales colaterales.
El epicndilo protege al nervio cubital que tiene un trayecto en
su surco. Junto al epicndilo lateral menor se encuentra el grupo
de msculos supinadores-extensores y el ligamento colateral lateral.
112
Borde
supracondilar medial
Columna
epicondilar medial
Epicndilo
medial
113
Borde
supracondilar lateral
Columna
epicondilar lateral
Epicndilo
lateral
Fig. 10-1. Vista posterior del hmero que muestra la relacin de las columnas lateral y medial con la fosa del olcranon.
114
Manual de fracturas
Banda anterior
Ligamento anular
Banda medial
Banda posterior
Fig. 10-2. Vista lateral del codo que muestra la relacin del ligamento colateral lateral con el ligamento anular, y la fijacin de la banda anterior sobre
el ligamento anular y la banda posterior en el olcranon.
dial, y posteriormente por encima de la fosa olecraneana. Distalmente, se fija a la apfisis coronoides del cbito y al ligamento
anular, y contina con los ligamentos colaterales radial y cubital.
Los principales msculos responsables del movimiento activo
del codo se dividen en cuatro grupos. Los ex tensores son el trceps
braquial y el ancneo. El msculo trceps se inserta en la superficie posterior de la apfisis del olcranon y a lo largo del cbito
proximal, donde se conoce como la expansin extensora. Los flexores comprenden los msculos braquial, bceps y braquiorradial.
Por delante, el msculo braquiorradial se fija a la apfisis coronoides. El tendn del bceps se fija al tubrculo radial. La
supinacin del antebrazo es la funcin del bceps y del supinador,
y la pronacin es producida por el pronador redondo y el
pronador cuadrado.
BIOMECNICA
Las articulaciones humerocubital y humerorradial actan como
una bisagra. La articulacin permite flexin a 160 grados y exten-
115
sin a 0 grados. La estabilidad tipo valgo es proporcionada principalmente por las fibras anteriores del ligamento colateral medial y, de forma secundaria, por la articulacin humerorradial.
La estabilidad tipo varo es dada por la banda del ligamento colateral lateral que se inserta en el cbito. El movimiento de 30 a 130
grados es el lmite ms importante para las actividades de la vida
diaria.
La articulacin humerorradial es un pivote, o articulacin
trocoide, y permite tanto flexin como extensin de a articulacin humerocubital y rotacin del antebrazo de aproximadamente
165 grados. Permite una pronacin del antebrazo de 80 grados y
supinacin de 85 grados. El cuadrante anterolateral de la cabeza
radial no se articula con la escotadura radial, ni siquiera en los
extremos de pronacin y supinacin, y es una entrada para un
tornillo o fijacin con alambre de Kirschner. Una relacin importante entre el radio y el cndilo humeral constituye el eje constante de rotacin. Se traza una lnea desde el eje largo del radio y
divide el centro del cndilo humeral, independientemente del
grado de flexin del codo (fig. 10-3). La relacin longitudinal
del radio y el cbito se mantiene por medio de la membrana
intersea del antebrazo, el complejo de fibrocartlago triangular
distalmente, y la articulacin humerorradial proximalmente. La
excisin de una cabeza radial fracturada, cuando el ligamento
interseo est desgarrado, causar la migracin del radio.
La cabeza radial acta como un elemento de restriccin de las
tensiones tipo valgo a travs de la articulacin del codo, actuando como un punto de apoyo para el ligamento colateral medial.
Tambin transfiere esfuerzos de la mano y de la mueca al hmero distal. Las fuerzas aplicadas axilmente en direccin proximal, a lo largo del cuerpo del radio, producen como resultado
tensin de la porcin tendinosa central de la membrana intersea.
Estas fuerzas se transmiten luego del radio al cbito, a travs de
la membrana intersea y, finalmente, a la trclea. Cuando se ha
resecado la cabeza radial, los esfuerzos dirigidos proximalmente
dan lugar a un desplazamiento cubital del radio en oposicin a
la tensin de la membrana intersea, lo cual altera de esa forma la
transmisin del esfuerzo al cbito y la mecnica de la articulacin
cubitorradial distal.
116
Manual de fracturas
A
120
90
60
Fig. 10-3. A, relacin normal del cuerpo radial y de la cabeza del radio con
el centro del cndilo humeral. B, luxacin anterior de la cabeza radial.
117
118
Manual de fracturas
Fig. 10-4. Sistema de clasificacin de fracturas supracondilares del hmero distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fractura
tipo IV.
119
120
Manual de fracturas
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en alineacin, inmovilizacin en
una frula larga de brazo, y aplicacin de hielo. La reduccin
puede ser inestable; por lo tanto, no se indica realizar intentos
repetidos de alineacin. La fractura se alinea dejando el miembro superior colgando al lado, con el codo flexionado a 90 grados. La fractura se enferula con una tabla simple posterior de
enyesado, que se extiende desde el hombro hasta la mueca. La
parte superior de la frula se refuerza con una frula de "tenacilla
de muelle", pero no se usa un enyesado circunferencial debido a
que puede haber una hinchazn significativa.
Lesiones relacionadas
Con estas fracturas pueden asociarse lesiones de la arteria braquial
o de los nervios mediano, cubital y radial. El paciente debe examinarse especficamente en relacin con estas lesiones. Adems,
puede desarrollarse un sndrome de compartimiento del antebrazo, y se considera una urgencia quirrgica. Los signos fsicos
del sndrome de compartimiento incluyen dolor en reposo, dolor
con el estiramiento pasivo de los msculos en el compartimiento, compartimientos tensos palpables, y parestesias. Se obtienen
radiografas del hombro, difisis del hmero, antebrazo y mueca, aunque no hay lesiones seas vinculadas especficas.
Tratamiento definitivo
El objetivo del tratamiento es una fractura reparada con lmites
de movimientos funcionales a nivel del codo. De ordinario, la
mejor forma de lograr este objetivo consiste en la reduccin anatmica de la fractura, estabilizacin de los fragmentos con placas
y tornillos, y movilizacin temprana del codo. La conminucin
extensa, prdida de cndilos humerales, lesin masiva de tejidos
blandos, o lesin de la arteria braquial, que requiere estabilizacin rpida, pueden impedir la fijacin de la placa. En estos casos, la fractura se trata con un fijador externo.
Los medios clavos del fijador externo se insertan lateralmente
en el hmero y, si el codo est expandido, dorsalmente en el
cbito. La insercin del clavo en el hmero se realiza por medio
de incisiones adecuadas para observar visualmente el hmero y
evitar el nervio radial. Para impedir que los clavos cubitales bloqueen la rotacin del antebrazo, se insertan con el antebrazo a 30
grados de supinacin. El tratamiento posoperatorio se realiza de
forma personalizada a cada individuo. Debe darse consideracin
121
a los desbridamientos repetidos, cierre retrasado, injerto de hueso, transferencia de tejidos libres, fijacin interna retrasada y
artrodesis.
La reduccin abierta, la estabilizacin y la movilizacin temprana,
dan lugar a un mayor retorno de la funcin. El procedimiento
quirrgico y la tcnica de fijacin dependen del tipo de fractura.
Las fracturas supracondilares sin extensin intercondilar (tipo
I) pueden exponerse por medio de un acceso medial o lateral. Un
acceso posterior puro permite la estabilizacin con placas posteriores colocadas a lo largo de la columna lateral y de la columna
medial. Las placas deben colocarse ortogonalmente para llevar a
un mximo la estabilidad.
Las fracturas con afeccin de la superficie articular distal del
hmero (tipos II, III y IV) se exponen a travs de un acceso
transolecraneano. La superficie articular del hmero distal se expone mediante osteotomizacin del olcranon, reflejndolo con
el tendn del trceps fijo proximalmente. El olcranon es
osteotomizado transversalmente para crear un fragmento de casi
2.5 cm de longitud. Se fija de nuevo de manera subsecuente en
una construccin con banda de tensin con dos alambres K y un
alambre con forma de ocho, pasado de manera transversal a travs de un orificio taladrado en un punto distal al sitio de la
osteotoma. Despus de que la fractura se expone de manera adecuada, el componente intercondilar se reduce y luego se estabiliza con tornillos y alambres de Kirschner. En las fracturas con
conminucin intercondilar (tipo IV), es importante no dejar espacio en los fragmentos juntos, ya que esto disminuir el dimetro
medial-lateral de la superficie articular dando como resultado
incongruencia articular. Despus de que se reduce y estabiliza la
fractura intercondilar, el componente supracondilar se reduce y
estabiliza con placas mediales y laterales. Si hay conminucin
supracondilar (todas las fracturas tipo III y la mayor parte de las
fracturas tipo IV), se usa injerto de hueso esponjoso autgeno.
En el posoperatorio, el codo se inmoviliza a 90 grados en un
enferulado que se extiende desde la mueca hasta el hombro.
Cuando se vuelve tolerable el dolor de la incisin, se inician los
ejercicios del intervalo de movimiento. Esto se realiza varias veces al da. En los dems momentos se usa la frula. A las cuatro a
seis semanas se retira la frula y se usa un cabestrillo. A las 8 a 10
semanas, se suspende toda inmovilizacin y se inician ejercicios
pasivos del intervalo de movimiento y refuerzo.
En ocasiones, en las fracturas con conminucin extrema, en las
cuales no se puede anticipar la fijacin interna estable, puede requerirse traccin esqueltica lateral a travs del olcranon, con el
antebrazo apoyado en una posicin vertical con traccin cutnea
(cap. 3).
122
Manual de fracturas
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas supracondilares del hmero
incluyen prdida de fijacin, falta de unin y artritis postraumtica.
La prdida de la fijacin se produce debido a una estabilizacin
inadecuada, conminucin extrema, o teraputica fsica excesivamente entusiasta. Una vez que se ha perdido la fijacin son necesarios la revisin y el injerto de hueso. No se usa inmovilizacin
cuando se ha perdido la fijacin debido a que produce prdida
de movimiento del codo.
La falta de unin suele implicar al componente supracondilar
de la fractura al repararse fcilmente el componente intercondilar.
Si se restringe de forma intensa el movimiento del codo el pronstico es malo. El tratamiento incluye estabilizacin rgida e injerto de hueso.
La artritis postraumtica es ms comn en fracturas con conminucin intercondilar (tipo IV). Las opciones de tratamiento varan
desde la teraputica conservadora, con medicacin antiinflamatoria no esferoide e inyecciones de esferoides, hasta el desbridamiento quirrgico, con reseccin de la cabeza radial para mejorar
la movilidad. Raramente se requieren artrodesis o artroplastia.
FRACTURAS TRANSCONDILARES
La lnea de fractura primaria de una fractura transcondilar es
intracapsular y transversal; la lnea pasa a travs de los epicndilos, el olcranon y la fosa coronoides. Estas fracturas de baja
energa se p r o d u c e n en pacientes de edad avanzada, ms
osteopnicas que las fracturas supracondilares.
Clasificacin
La clasificacin se basa en la presencia y direccin del desplazamiento. La mayor parte de las fracturas desplazadas son del tipo
de extensin, en las cuales el fragmento distal se desplaza posteriormente en relacin con el cuerpo del hmero. En ocasiones,
hay una fractura de tipo T con una lnea de fractura vertical o
luxacin de los cndilos humerales de la escotadura froclear (una
fractura de Posada; fig. 10-5). Con base en estos parmetros, las
fracturas transcondilares se clasifican en uno de cuatro patrones
bsicos.
La lnea de fractura transversal es la nica lnea de fractura
que est presente en las fracturas de tipo I no desplazadas y en
123
Fig. 10-5. Sistema de clasificacin de las fracturas transcondilares del hmero distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fractura
tipo IV.
124
Manual de fracturas
125
126
Manual de fracturas
127
128
Manual de fracturas
129
130
Manual de fracturas
Fig. 10-8. Radiografa lateral del codo. Esta es una fractura de Hahn-Steinthal
del cndilo humeral.
Lesiones relacionadas
Aparte del esguince del ligamento colateral contralateral, no hay
lesiones especficas vinculadas con fracturas de los cndilos
humerales. Se efecta un examen neurovascular enfocado, y deben obtenerse radiografas del hombro, el hmero y la mueca.
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de las fracturas desplazadas de los
cndilos humerales es operatorio. Las dos opciones son reduccin y estabilizacin, y reseccin de los fragmentos. La reseccin
es slo una opcin en el caso de fracturas del cndilo humeral.
131
132
Manual de fracturas
133
La inestabilidad ligamentosa se debe a rotura del ligamento colateral medial. La estabilidad se evala con el antebrazo en
supinacin y el codo flexionado 15 grados, relajndose de esa
manera la cpsula anterior y retirando el olcranon de la fosa
olecraneana. Se aplica al codo una fuerza tipo valgo suave. Si el
codo se abre como "libro", el ligamento colateral medial est desgarrado.
134
Manual de fracturas
Examen radiogrfico
Las vistas anteroposterior y lateral confirman el diagnstico. La
vista humerorradial proporciona informacin adicional. El antebrazo se sita en posicin neutra, y el codo es flexionado y colocado sobre el casete, como para un estudio lateral regular. El tubo
de rayos X se sita en un ngulo de 45 grados hacia la cabeza del
hmero.
Tratamiento inicial
El codo se enferula a 90 grados y se coloca en un cabestrillo. En
los casos en los cuales est luxada la cabeza radial, se lleva a cabo
de manera urgente una reduccin abierta.
Lesiones relacionadas
Las lesiones neurovasculares vinculadas no son comunes, pero
deben descartarse. Se obtienen radiografas del hmero, el hombro y la mueca. La articulacin cubitorradial distal se examina
para detectar posible hipersensibilidad, inestabilidad y prominencia del cbito distal. Si estn presentes puede haber una lesin de Essex-Lopresti relacionada. El hmero distal se examina
en bsqueda de fracturas vinculadas del cndilo humeral y fracturas por arrancamiento del epicndilo medial (indicadoras de
arrancamiento del ligamento colateral medial).
Tratamiento definitivo
El tratamiento se basa en el tipo de fractura. Las fracturas de tipo
I (no desplazadas) y las de tipos II y III, sin un bloqueo mecnico,
se tratan de forma no operatoria. Se coloca un cabestrillo al individuo durante tres semanas, y se estimulan los ejercicios del intervalo de movimientos activos suaves. A las tres semanas se suspende el cabestrillo y se inicia fisioterapia ms enrgica.
Las fracturas relacionadas con inestabilidad del codo, o con
bloqueo mecnico del movimiento del codo, se tratan mediante
ciruga. La decisin de reducir y fijar internamente la fractura o
de resecar la cabeza radial, con o sin reemplazo protsico, se realiza una vez que se expone la fractura. Las circunstancias en contra de la fijacin de la cabeza radial incluyen un paciente de edad
avanzada, lesin del cndilo humeral, y osteoartritis preexistente. Las circunstancias que favorecen la fijacin incluyen un individuo joven, afeccin de slo parte de la cabeza radial (es decir,
tipo II), y luxacin de la cabeza radial (es decir, tipo IV). En los
135
136
Manual de fracturas
A
Fig. 10-10. Fractura de la cabeza radial tratada con reduccin abierta y fijacin interna (A) y con una miniplaca y tornillos (B).
137
Fig. 10-11. Fractura de la cabeza radial tratada con reemplazo protsico metlico.
138
Manual de fracturas
139
Fig. 10-12. Clasificacin de las fracturas del olcranon: A, tipo I. B, tipo II.
C, tipo III. D, tipo IV. E, tipo V. F, tipo VI.
extraarticulares y afectan la porcin proximal del olcranon. Estas fracturas constituyen un arrancamiento del trceps del cbito
proximal. Las fracturas de tipo III son fracturas intraarticulares
simples con un patrn transversal oblicuo. Las fracturas de tipo
IV son conminuta. Las lneas de fractura pueden extenderse en
140
Manual de fracturas
141
142
Manual de fracturas
143
La sinostosis cubitorradial se produce ms frecuentemente despus de las fracturas de tipo IV, V o VI. Las alternativas de tratamiento incluyen no hacer nada, la reseccin de un puente seo, u
osteotoma para colocar la mano en una posicin ms funcional.
144
Manual de fracturas
radial est luxada hacia adelante, al interior de la fosa coronoides, y el cbito se encuentra luxado en sentido posterior, con la
apfisis coronoides en la fosa del olcranon. En las luxaciones
divergentes mediales-laterales, la cabeza radial se articula con la
trclea, y la escotadura troclear se articula con el cndilo humeral.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
El paciente se presenta con dolor e hinchazn del codo. Todas las
luxaciones del codo se caracterizan por prdida de la relacin
normal de los epicndilos con el vrtice del olcranon. Este hallazgo fsico puede ser oscurecido por la presencia de hinchazn.
No obstante, si est presente, distingue a la luxacin el codo de
145
146
Manual de fracturas
ca; si permanecen desplazadas, es probable que se produzca falta de unin. El hmero distal se examina en bsqueda de evidencia de fracturas osteocondrales que aumenten la probabilidad de
artritis postraumtica y prevengan la reduccin concntrica.
Tratamiento definitivo
En la mayor parte de los casos, el tratamiento comprende la reduccin cerrada con anestesia local seguida por enferulado. Cuando hay una fractura de cabeza o cuello radial no desplazada vinculada, se indica anestesia regional o general con vigilancia
fluoroscpica. La reduccin abierta se indica cuando hay cualquiera de las situaciones siguientes: un fragmento osteocondral
interpuesto que evita la reduccin concntrica, una luxacin
irreducible, el desplazamiento operatorio de una fractura de la
cabeza o el cuello radial, o una inestabilidad ligamentosa.
La reduccin cerrada se lleva a cabo de forma tan atraumtica
como sea posible. Esto requiere analgesia adecuada y relajacin
muscular. La maniobra de reduccin especfica depende del tipo
de luxacin.
La luxacin posterior se reduce por traccin en lnea con la
deformidad, despus de corregirse cualquier desplazamiento
medial o lateral del antebrazo para alinear el olcranon con el
hmero distal. Este mtodo permite que la apfisis coronoides se
deslice distalmente ms all del hmero, y el codo se flexiona a
90 grados. Debe haber un alivio inmediato del dolor y aumento
de la movilidad. Si esta maniobra falla, el individuo se coloca en
posicin prona sobre una camilla, con el brazo y el antebrazo
colgando sobre su borde. Se suspenden de la mueca de 2.25 a
4.50 kg de peso, aproximadamente. Despus de cinco minutos,
se eleva el brazo mientras se flexiona y se reduce el codo. La falta
de reduccin adecuada de la fractura en la sala de urgencias requiere la repeticin del proceso en la sala de operaciones, bajo
anestesia general o regional, con anestesia y relajacin muscular
completas. Los fragmentos sueltos encarcelados, los tejidos blandos, y un epicndilo medial encarcelado, pueden bloquear la reduccin, requirindose una artrotoma. Las luxaciones de ms
de 10 das se tratan mejor con reduccin abierta. La incisin de
Kocher proporciona acceso a la articulacin humerorradial, y un
acceso medial har posible el acceso al epicndilo medial y a la
articulacin humerocubital. La fractura de la cabeza radial puede asociarse con luxacin del codo y rotura del ligamento colateral medio. Una cabeza radial desplazada puede bloquear la
pronacin y la supinacin. Como la articulacin humerorradial
es un estabilizador secundario al esfuerzo valgo, es preferible re-
147
148
Manual de fracturas
d e l i n e a r l a r e l a c i n d e l a osificacin h e t e r o t p i c a c o n los n e r v i o s
y arterias circundantes.
LECTURAS S E L E C C I O N A D A S
General
Hotchkiss RN, Green DP: Fractures and dislocations of the elbow, In
Rockwood CA Jr, Green DP and Bucholz RW (eds). Fractures in adults. vol.
1, 4th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1996, pp. 929-1024.
Jupiter ]B: Trauma of the adult elbow. In Browner B, Levine A, and Trafton
P (eds). Sketetal trauma, vol. II, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.
Morrey BF: Current concepts in the treatment of fractures of the radial head,
the olecranon, and the coronoid. J Bone joint Surg 77A:316-317,1995.
Morrey BF: The elbow and its disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders,
1993.
Pankovich AM: Anconeus approach to the elbow joint and the proximal
part of the radius and ulna. J Bone joint Surg 59A: 124-126, 1977.
Fracturas del hmero distal
Cobb TK, Morrey BF: Total elbow arthroplasty as primary treatment for
distal humeral fractures in elderly patients. J Bone joint Surg 79A: 826-832,
1997.
Gabel GT, Hanson G, Bennett JB, Noble PC, Tullos HS: Intraarticular fractures of the distal humerus in the adult. Clin Orthop 216:99-108, 1987.
Grantham SA, Noms TR, Bush DC: Isolated fracture of the humeral
capitellum. Clin Orthop 161:262-269, 1981.
Helfet DL, Hotchkiss RN: Infernal fixation of the distal humerus: a
biomechanical comparison of methods. J Orthop Trauma 4:260-264,1990.
Henley MB, Bone CB, Parker B: Operative management of intraarticular
fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma 1:24-35, 1987.
Holdsworth BJ, Mossad MM: Fractures of the adult distal humerus. Elbow
function after internal fixation. J Bone joint Surg 72B:362-365,1990.
McKee MD, Jupiter JB, Bamberger HB: Coronal shear fractures of the distal
end of the humerus. J Bone joint Surg 78A:49-54,1996.
Milch H: Fractures and fracture-dislocations of the humeral condyles. / Trauma 4:592-607,1964.
Perry CR, Gibson CT, Kowalski MF: Transcondylar fractures of the distal
humerus. J Orthop Trauma 3:98-106,1989.
Simpson LA, Richards RR: Infernal fixation of a capitellar fracture using
Herbert screws. Clin Orthop 209:166-168,1986.
Fracturas de la cabeza radial
Broberg M A, Moncy BF: Results of delayed excisin ot the radial head after
fracture. J Bone joint Surg 68A:669-674,1986.
149
Coleman DA, Blar WF, Shurr D: Resection of the radial head for fractures
of the radial head. Long-term follow-up of seventeen cases. ], Bone Joint Surg
[Am] 69:385-392,1987.
Esser RD, Davis S, Taavao T: Fractures of the radial head treated by interrtal
fixation: late results in 26 cases. J Orthp Trauma 9:318-323, 1995.
Hotchkiss RN: Displaced fractures of the radial head. Internal fixation or
excision? J Am Acad Orthop Surg 5:1-10,1997.
Hotchkiss RN: Fractures of the radial head and related instability and
contracture of the forearm. Instructional Course Lectures, Rosemont, IL,
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 47:173-177,1998.
Mason ML: Some observations of fractures of the head of the radius with
review of one hundred cases. Br] Surg 42:123-132, 1954.
Fracturas del olcranon
Colton CL: Fractures of the olecranon in adults. Injury 5:121-129, 1973.
Hume MC, Wiss DA: Olecranon fractures: a clinical and radiographic
comparison of tension band wiring and pate fixation. Clin Orthop 285:229235, 1992.
Ring D, Jupiter JB, Sanders RW, Mast J, Simpson NS: Transolecranon fracture dislocation of the elbow. J Orthop Trauma 11:545-550, 1997.
Luxaciones
Mantle JA: Recurrent posterior dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg
48B:590, 1966.
Mehloff TL, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS: Simple dislocation of the
elbow in the adult. J Bone joint Surg 70A:244-249, 1988.
Complicaciones
Birghton CT: Current concepts review: treatment of nonunions with
electricity. J Bone joint Surg 53B:425, 1971.
Galbraith KA, McCullough CJ: Acute nerve injury as a complication of
closed fractures or dislocation of the elbow. Injury 11 (2):159, 1979.
Gelberman RH, Garfin SR, Hergenroeder PJ, Mubarek SJ, Menon J:
Compartment syndromes of the forearm: diagnosis and treatment. Clin
Orthop 161:252-261,1981.
Morrey BF: Complex instability of the elbow. Instructional Course Lectures,
Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 47:157-164,
1998.
O'Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF: Posterolateral rotatory instability of
the elbow. J Bone joint Surg 73A-.440-446,1991.
Sowa DT, Hotchkiss RN, Weiland AJ: Symptomatic proximal translation of
the radius following radial head resection. Clin Orthop 317:106-113, 1995.
Thompson HC III, Garcia A: Myositis ossificans: aftermath of elbow injuries. Clin Orthop 50:129-134, 1967.
Urbaniak JF, Hansen PE, Beissinger SF, Aitken MS: Correction of posttraumatic flexion contracture of the elbow by anterior capsulotomy. J Bone
joint Surg 67A:1160-1164,1985.
11
Clayton R. Perry
ANATOMA
Las caractersticas anatmicas importantes de las fracturas del
antebrazo incluyen: el r a d i o , el cbito, las articulaciones
cubitorradial proximal y distal, la membrana intersea, los msculos, los nervios, y las arterias. Las articulaciones cubitorradiales
proximal y distal se describen en los captulos 10 y 12.
El radio es una extensin de la mano. El refuerzo de su curvatura apical lateral da lugar a prdida de la rotacin del antebrazo. El cuerpo del radio es triangular al corte transversal con una
esquina cubital que acta como la fijacin de la membrana
intersea. El riego sanguneo de la corteza diafisaria del radio se
realiza a travs de vasos peristicos e intramedulares. Los vasos
intramedulares se originan a partir de una arteria nutricia simple
que penetra al radio a travs de un orificio en su superficie anterior, en su tercio proximal.
El cbito es una extensin del brazo; tiene una curva apical
posterior ligera. La mitad proximal del cbito tiene una curva
apical lateral, y la mitad distal una curva apical medial. El borde
radial del cbito proporciona fijacin a la membrana intersea.
La superficie posterior, o subcutnea, es el origen de la aponeurosis profunda del antebrazo. El riego sanguneo del cbito se
realiza por medio de vasos peristicos e intramedulares. Los vasos intramedulares se originan de una arteria nutricia simple que
penetra al cbito por un orificio situado en la superficie anterior
del hueso, en un sitio apenas proximal a su punto medio.
La membrana intersea es una hoja aponeurtica cuyas fibras
estn dirigidas con forma de abanico del radio al cbito. La condensacin de sus fibras en la parte media de su sustancia se denomina ligamento interseo. Espacios en la membrana intersea
150
151
dan paso a los vasos interseos anteriores y posteriores. La membrana intersea separa los compartimientos flexor y extensor, y
acta como punto de origen de msculos tanto flexores como
extensores; tambin amortigua la transmisin de fuerzas dirigidas proximalmente a lo largo del radio al cndilo humeral. Una
membrana intersea intacta es suficientemente fuerte para resistir la migracin proximal del radio, haciendo posible la reseccin
de la cabeza radial.
Los msculos del antebrazo se dividen en compartimientos
flexor y extensor. Los flexores se dividen adicionalmente en flexores superficiales, que se originan en el hmero, y los flexores profundos que se inician en el radio, el cbito y la membrana intersea. El grupo superficial incluye al pronador redondo, el flexor
radial del carpo, el palmar largo, el flexor cubital del carpo, y el
flexor superficial de los dedos. El grupo flexor profundo incluye
al flexor profundo de los dedos, al flexor largo del pulgar, y al
pronador cuadrado. Todos los flexores son inervados por el nervio mediano o su rama intersea anterior, con excepcin del flexor
cubital del carpo y el lado cubital del flexor profundo de los dedos. Estos son inervados por el nervio cubital.
El nervio interseo anterior se origina en la parte posterior del
nervio mediano, en el antebrazo proximal, e inerva a los msculos flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos, una
parte del flexor superficial, y el pronador cuadrado. Tiene fibras
sensitivas terminales en las articulaciones que constituyen la
mueca. La lesin del nervio interseo anterior suele manifestarse por debilidad o prdida de la flexin de las articulaciones interfalngicas de los dedos pulgar e ndice.
El compartimiento extensor se divide en los grupos superficial
y profundo. Los msculos del grupo superficial se originan en el
hmero y en el tendn extensor comn. El grupo superficial incluye los msculos braquiorradiales, extensores radiales largo y
corto del carpo, extensor de los dedos, extensor del dedo meique, y extensor cubital del carpo. El grupo extensor profundo
incluye al supinador, el abductor largo del pulgar, los extensores
largo y corto del pulgar, y el extensor del ndice. Los msculos
del grupo extensor profundo, con excepcin del supinador, se
originan en el radio, el cbito y la membrana intersea. Los msculos del compartimiento extensor son inervados por el nervio radial o su rama muscular terminal, el nervio interseo posterior.
Tres msculos extienden el radio y el cbito: el pronador redondo, el pronador cuadrado y el supinador. Despus de una
fractura del antebrazo, estrechan el espacio interseo dando lugar a prdida de la rotacin del antebrazo.
La arteria braquial se divide en las arterias radial y cubital en un
punto a 1 cm distal a la articulacin del codo. La arteria radial
152
Manual de fracturas
153
154
Manual de fracturas
155
La fractura de Monteggia en los adultos es sustancialmente distinta a la misma lesin en los nios. Estas lesiones son frecuentemente el resultado de un trauma de alta energa, y la luxacin
posterior de la cabeza radial (Bado tipo II) es ms comn que su
luxacin anterior (Bado tipo I; fig. 11-6). Adems, las fracturas
conminuta de la cabeza radial, fracturas de la apfisis coronoides, y un fragmento proximal osteopnico pequeo pueden hacer que sea difcil de alcanzar el objetivo de lograr una reduccin
anatmica estable de todos los componentes de la fractura. La
fractura diafisaria ipsolateral del hmero (lesin de codo flotante), que requiere fijacin con placa estable, puede observarse con
las lesiones de alta energa Bado tipo I.
La fractura de Galeazzi y la fractura del cbito distal con rotura
ligamentosa son fracturas del tercio distal del radio o el cbito, y
una luxacin de la articulacin cubitorradial distal (figs. 11-7 a
11-9). Estas dos fracturas son fracturas oblicuas cortas, que se producen en la unin diafisometafisaria distal. El mecanismo de la
lesin de la fractura de Galeazzi es una pronacin forzada (de
ordinario durante una cada sobre la mano extendida) o por un
golpe directo. Recientemente se ha descrito la lesin en espejo,
fractura del cbito con luxacin de la articulacin cubitorradial
distal, y no es bien comprendida. Ambas lesiones incluyen rotura de la articulacin cubitorradial distal y un desgarro de la membrana intersea desde su parte ms distal a la fractura del radio o
del cbito.
La lesin de Essex-Lopresti (disociacin cubitorradial) es una fractura o luxacin de la cabeza radial con rotura de la articulacin
cubitorradial distal y desgarro de la totalidad de la membrana
intersea. La atencin debe centrarse sobre la lesin en el codo
lateral o una fractura-luxacin de tipo Galeazzi en el antebrazo
distal, pero el principal componente de la lesin, la disociacin
cubitorradial, frecuentemente pasa inadvertida. El diagnstico y
tratamiento apropiados y tempranos (mantenimiento de la articulacin humerorradial para evitar la migracin proximal del
radio) es importante para obtener un resultado satisfactorio.
Lesiones relacionadas
Las lesiones relacionadas con fracturas del antebrazo, incluyen
fracturas y luxaciones del codo y la mueca, lesiones neurovasculares, y sndrome de compartimiento.
Las radiografas de la mueca y el codo permiten evaluar si
hay fracturas o luxaciones vinculadas.
Frecuentemente se presentan laceracin, compresin o estiramiento de arterias y nervios en el momento de la lesin. Mientras
156
Manual de fracturas
Fig. 11-6. Fractura de Monteggia, o una fractura del cbito, relacionada con
una luxacin proximal del radio.
Figs. 11 -7 y 11 -8. Fractura de Galeazzi, o una fractura distal del radio relacionada con rotura de la articulacin cubitorradial distal.
157
Fig. 11-9. Fractura del cbito relacionada con rotura de la articulacin cubitorradial distal.
mayor sea el desplazamiento inicial ms grande ser la probabilidad de una lesin neurovascular relacionada. La presencia de
pulsos distales a la fractura y el llenado capilar de los lechos ungueales indica vascularidad adecuada. En casos dudosos, se indica la prctica de un arteriograma para lograr un diagnstico
definitivo.
El nervio lesionado ms frecuentemente en asociacin con una
lesin del antebrazo es el nervio interseo posterior. Este es particularmente el caso en las fracturas de Monteggia. La lesin del
nervio es comn en relacin con fracturas del antebrazo, y difiere considerablemente segn el tipo de fractura y las fuerzas que
la han producido. La lesin nerviosa se identifica mediante un
examen neurolgico centrado de los nervios radial, cubital y
mediano.
El sndrome de compartimiento afecta ms frecuentemente al compartimiento flexor, pero tambin puede estar implicado el compartimiento extensor. El paciente se queja de dolor intenso. Los
compartimientos estn tensos, y cualquier intento de estirar pasivamente los msculos en el compartimiento exacerba el dolor.
La medicin de la presin del compartimiento hace posible el
diagnstico definitivo. El tratamiento es la descompresin quirrgica de urgencia, con inclusin de la aponeurosis bicipital
proximalmente y el tnel del carpo distalmente.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Hay dolor y antecedentes de trauma. Puede presentarse una deformidad obvia. La piel se examina para detectar heridas que
puedan comunicarse con la fractura. Se examinan el codo y la
articulacin cubitorradial distal para evaluar si han sido lesionados. El dficit neurolgico no es frecuente, con excepcin del caso
de heridas penetrantes y fracturas abiertas de alta energa.
158
Manual de fracturas
Examen radiogrfico
Las radiografas en las proyecciones anteroposterior y lateral del
antebrazo, la mueca y el codo son adecuadas para evaluar la
mayor parte de las lesiones del antebrazo. En ocasiones, son de
utilidad las vistas de comparacin de la mueca opuesta o los
estudios de tomografa por computadora de ambas muecas para
evaluar las posiciones relativas del radio y el cbito distales. Las
vistas con esfuerzo, obtenidas mediante la desviacin radial de
la mueca, pueden ser diagnsticas de la lesin de Essex-Lopresti.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la alineacin y el enferulado del antebrazo. Las fracturas desplazadas o con desviacin angular se alinean, con suministro de analgesia parenteral y aplicacin de traccin a travs del antebrazo al suspender la mano de los dedos y
al colgar 2.25 a 4.5 kg de peso, aproximadamente, del brazo. No
es necesario realizar la alineacin anatmica de las fracturas que
sern tratadas mediante ciruga; es aceptable cierto grado de acortamiento o formacin angular, ya que se corrige por medio de
ciruga. Se aplica una frula que se extiende desde el hmero
proximal, a travs del codo, hasta las articulaciones metacarpofalngicas. El codo se flexiona a 90 grados con el antebrazo en
rotacin neutral. Si no puede reducirse la cabeza radial con mtodos cerrados despus de una fractura de Monteggia, se practica reduccin abierta y estabilizacin, dentro de un plazo de 24
horas posteriores a la lesin, para minimizar la incidencia de deterioro neurovascular.
Tratamiento definitivo
Lesiones simples del antebrazo
Las fracturas aisladas del cbito (fracturas de "garrotazo") que
son desplazadas menos de 50%, con formacin angular menor
de 15 grados, y en las cuales el espacio interseo se mantiene, se
tratan de manera no operatoria. Se aplica una frula que se extiende desde el codo hasta las articulaciones metacarpofalngicas a lo largo del lado cubital del antebrazo. A las cuatro semanas se retira la frula, y se envuelve laxamente el antebrazo con
un vendaje compresivo. Se obtienen radiografas a las semanas 1,
2, 3 y 6 para confirmar que la alineacin no ha cambiado y la
fractura est reparndose.
Las fracturas aisladas no desplazadas del radio pueden tratarse con un enyesado largo de brazo, pero deben ser objeto de un
159
160
Manual de fracturas
turas Bado tipo II, requieren reduccin anatmica y fijacin estable de la apfisis coronoides, as como reduccin y fijacin de la
fractura de la cabeza radial, de ser posible, o reseccin de esta
cabeza, con o sin reemplazo protsico, en las fracturas que son
intensamente conminuta. Se obtienen radiografas transoperatorias para confirmar que la reduccin es anatmica y que la apfisis coronoides y la cabeza del radio estn reducidas. En el posoperatorio, se aplica una frula larga de brazo con el codo en flexin
de 90 grados y el antebrazo en rotacin neutra. Es importante la
movilizacin temprana del codo y del antebrazo, dentro de los
lmites impuestos por la lesin de tejidos blandos, para reducir el
riesgo de sinostosis.
La fractura Bado tipo I, menos comn, es frecuentemente una
lesin de alta energa con lesin neurovascular, sndrome de compartimiento, y fractura ipsolateral del hmero. La reduccin y
fijacin de la fractura cubital con placa de compresin dinmica
de 3.5 mm suele producir como resultado la reduccin de la
luxacin de la cabeza radial. Cualquier fractura relacionada del
hmero debe tratarse con reduccin abierta y fijacin interna.
La fractura de Galeazzi, y la fractura del cbito distal con rotura cubitorradial, se tratan con aplicacin de placa rgida de la
fractura. La exploracin quirrgica se realiza por medio de un
acceso volar del radio y a travs de una incisin de la piel paralela con el borde subcutneo del cbito. Cuando la apfisis estiloides cubital es arrancada por el fibrocartlago triangular, se reduce y estabiliza con alambres de Kirschner o un tornillo. La articulacin cubitorradial distal suele reducirse cuando se aplica una
placa en la fractura radial y se restaura la longitud del radio. Si la
articulacin cubitorradial distal es inestable, puede reducirse
mediante supinacin del antebrazo. Se aplica una frula corta de
brazo, a menos que la articulacin cubitorradial distal requiera
reduccin e inmovilizacin en supinacin.
La disociacin cubitorradial (lesin de Essex-Lopresti) es una
lesin de la articulacin cubitorradial distal y la articulacin
humerorradial ipsolateral, vinculada con rotura de la membrana
intersea. Cuando hay una lesin relacionada de la articulacin
cubitorradial distal, est contraindicada la reseccin de la cabeza
radial por una fractura conminuta, debido a que puede producirse una migracin proximal del radio. Se recomienda que la lesin
aguda se trate con reparacin de la articulacin humerorradial,
reduccin abierta y fijacin interna de cualesquiera fracturas distales del antebrazo, y movilizacin de la articulacin cubitorradial
distal en un enyesado largo de brazo con el antebrazo en supinacin. Si la articulacin cubitorradial distal es inestable, debe
realizarse reduccin abierta con fijacin del cbito al radio con
161
162
Manual de fracturas
rradas; no obstante, las heridas deben dejarse abiertas para lograr un cierre de la herida retrasado en tres a cinco das. Se contina la utilizacin de antibiticos intravenosos durante cuatro a
cinco das a menos que se produzca una infeccin de la herida.
Las fracturas abiertas tipos III-B y III-C casi nunca son adecuadas para fijacin interna. En estas fracturas puede utilizarse un
fijador externo con medios clavos, o clavos y enyesado, para
mantener la reduccin. Despus de que se han reparado los tejidos blandos sin infeccin, puede practicarse injerto de hueso esponjoso retrasado o reduccin abierta y fijacin interna retrasada
con placa y tornillos, injerto de hueso esponjoso, en caso necesario.
Complicaciones
Las complicaciones de las lesiones del antebrazo incluyen unin
deficiente, mala unin, sinostosis (relacionada con osificacin
heterotpica), infeccin, refractura, y subluxacin o artrosis postraumtica de las articulaciones cubitorradiales distales o proximales.
La falta de unin de estas fracturas se produce ms frecuentemente cuando se ha llevado a cabo una fijacin interna inadecuada. Tambin puede asociarse con falta de injerto primario de hueso
esponjoso, cuando est indicado, e infeccin. Para evitar el fracaso de la fijacin interna deben usarse placas de compresin dinmica de 3.5 mm con un nmero adecuado de cortezas fijas, en
sentidos proximal y distal a la fractura. Las placas semitubulares
no proporcionan fijacin adecuada. Las faltas de unin sintomticas se reducen, estabilizan con una placa de compresin dinmica adecuada, y se injertan con hueso esponjoso autgeno. La
unin deficiente debe prevenirse realizando reduccin abierta y
fijacin interna en la mayor parte de las fracturas diafisarias del
antebrazo. La principal causa de unin deficiente, despus de una
fractura del cuerpo del radio o del cbito, es la falta de un seguimiento radiogrfico adecuado, y prctica de reduccin abierta y
fijacin interna, tan pronto como comienza a desplazarse una fractura no desplazada (fig. 11-10). La osteotoma correctora es sumamente eficaz cuando se lleva a cabo tan pronto como es posible despus de la lesin. Puede ser difcil obtener un contacto
seo satisfactorio para una fijacin interna estable. En los individuos que se someten a tratamiento operatorio ms de un ao
despus de la fractura inicial, las complicaciones aumentan y la
ganancia en lmites de rotacin del antebrazo disminuye. Las indicaciones ordinarias para la osteotoma correctora son la prdida de rotacin del antebrazo, la deformidad esttica, y la inestabilidad de la articulacin cubitorradial distal.
163
Fig. 11-10. Esta mala unin de una fractura de ambos huesos del antebrazo fue no desplazada al principio. Produjo una deformidad esttica intensa
con el antebrazo fijo en rotacin neutra.
164
Manual de fracturas
12
165
166
Manual de fracturas
12-15
mm
23
167
168
Manual de fracturas
169
Fig. 12-3. Los tres tipos de fracturas extraarticulares del radio distal: A, una
desplazada dorsalmente o fractura de Colles. B, una desplazada volarmente,
fractura metafisaria, o fractura de Smith tipo I. C, una fractura desplazada
volarmente que comienza en el reborde dorsal, o fractura de Smith tipo II.
170
Manual de fracturas
A
Fig. 12-4. Tipos de fracturas ntraarticulares del radio distal: A, fractura dorsal de Barton. B, fractura volar de Barton. C, fractura de la apfisis estiloides radial, conocida tambin como fractura de Chauffeur. D, fractura en
sacabocados de la fosa semilunar.
171
Examen radiogrfico
Se obtienen radiografas anteroposterior, lateral y oblicua, retirando cualquier cosa que pueda obstaculizar la evaluacin de la
fractura, como frulas. La cantidad de desplazamiento que se
observa en las placas previas a la reduccin proporciona un indicio sobre la estabilidad de la fractura. Las radiografas que se toman con traccin aplicada a la fractura, como cuando el paciente
est suspendido con tiras de los dedos con una fuerza contraria
por encima del codo, son tiles para valorar el grado de la fractura
(ya sea que haya extensin intraarticular en una fractura aparentemente extraarticular) y la probabilidad de obtener y mantener
una reduccin satisfactoria sin abertura del sitio de la fractura.
Las placas posteriores a la reduccin, con la traccin eliminada,
son importantes para evaluar la estabilidad de la reduccin. Frecuentemente es til la tomografa por computadora para evaluar el grado de lesin y valorar la alineacin de los fragmentos
de la fractura articular.
Tratamiento inicial
Las fracturas desplazadas se reducen. Esta maniobra puede ser el
tratamiento definitivo, pero aun en el caso de las fracturas que
requerirn ciruga, la reduccin temprana frecuentemente logra
una alineacin razonable que puede disminuir la incidencia de
deterioro neurovascular.
Los individuos con fracturas intensamente desplazadas, o
conminuta, frecuentemente son admitidos durante la noche, con
172
Manual de fracturas
173
incluyen la edad del individuo, la ocupacin, el grado de osteopenia y los padecimientos mdicos relacionados.
Las fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado corto de
brazo, a menos que haya una hinchazn considerable presente,
en cuyo caso se aplica una frula de "tenacilla de muelle". El
paciente retorna en 7 a 10 das para una radiografa de seguimiento. El enyesado se cambia al disminuir la hinchazn, y de
ordinario se retira entre cuatro y seis semanas. Se usa una frula
de elevacin (cock-up) de mueca entre las sesiones de ejercicios
en el intervalo de movimiento durante dos semanas adicionales.
La ejercicios de refuerzo se inician una vez que se suspende el
uso de la frula.
Las fracturas extraarticulares desplazadas se desplazan ya sea
dorsalmente (Colles) o volarmente (Smith). El tratamiento definitivo se basa en la direccin del desplazamiento.
Las indicaciones para hacer la reduccin de la fractura de Colles
incluyen prdida mayor de 5 mm de longitud radial o 10 grados
o ms de inclinacin dorsal. Se suministran analgesia parenteral,
bloqueo de hematoma, o anestesia regional o general. Se suspenden el pulgar y el ndice con tiras adhesivas para los dedos con
un rollo de cerca de 7.6 cm de tela palmeada colocada entre ellos
para abrir la primera membrana interdigital. Se proporciona
contratraccin con cerca de 4.5 a 9.0 kg de peso fijo al brazo con
un cojinete de felpa. Un periodo de espera de 5 a 10 minutos
ayuda a desimpactar los fragmentos. La reduccin se realiza reproduciendo primero la lesin con hiperextensin y luego con
flexin de la mueca. El radio distal se amolda con los pulgares
del cirujano sobre las superficies dorsal y radial para empujar al
fragmento de vuelta al interior de la metfisis. El fragmento se
empuja volarmente para elevar las cortezas volares en oposicin.
La palpacin de los primeros espacios a lo largo de las superficies dorsal y radial ayuda a confirmar la reduccin adecuada.
Mientras la mueca est en flexin palmar a 20 a 30 grados, con
mantenimiento de la traccin, se aplica una frula de tenacilla de
muelle o un enyesado. Una vez que se ha fijado la porcin corta
de brazo del enyesado, la traccin se libera y se aplica la porcin
por encima del codo. Se obtienen rayos X despus de la reduccin. Si se ha aplicado un enyesado, es mejor seccionarlo para
dar espacio a la hinchazn. Se instruye a todos los individuos
acerca de los cuidados del enyesado, elevacin del brazo y signos de advertencia de hinchazn excesiva, y se les pide que retornen al da siguiente para verificacin del enyesado.
Las placas posteriores a la reduccin son evaluadas en relacin con el restablecimiento de la longitud radial, el ngulo radial, la inclinacin volar, y la presencia de espacios intraarticu-
174
Manual de fracturas
lares. Las fracturas distales del radio son notablemente inestables y con frecuencia se desplazan de nuevo en el enyesado, a
pesar de la reduccin anatmica inicial. Los factores que se relacionan con la inestabilidad son la conminucin excesiva, la prdida inicial de ms de 15 mm de longitud radial, una inclinacin
dorsal inicial superior a 20 grados, o conminucin de las cortezas
tanto dorsal como volar en la placa, posterior a la reduccin. En
general, cualquier fractura que requiera una reduccin o manipulacin se somete a un seguimiento cuidadoso por una prdida
potencial de la reduccin. Se obtienen radiografas semanalmente durante, por lo menos, las primeras tres semanas despus de la
reduccin. Si la alineacin no ha cambiado despus de tres semanas, se coloca al paciente en un enyesado corto de brazo y se
inicia la prctica de ejercicio de los lmites de movimiento del
codo. A las seis semanas se quita el enyesado, la mueca se coloca en una frula removible, y se inician los ejercicios del intervalo
de movimiento. El nfasis se hace sobre la recuperacin de los
movimientos durante las tres primeras semanas; el refuerzo se
inicia ms adelante. Si el individuo no recupera lmites de movimiento razonables en un lapso de tres semanas posterior al retiro
del enyesado, se indica un enferulado dinmico.
El criterio que indica la necesidad de una nueva manipulacin
y posible fijacin comprende la prdida de la longitud radial o
un ngulo e inclinacin dorsal superior a 10 grados. Es difcil
obtener una buena anestesia en el consultorio ms de cinco das
posteriores a la lesin, por lo cual es mejor tratar a los pacientes
con prdida de reduccin en la sala de operaciones. Con frecuencia las fracturas pueden ser manipuladas nuevamente durante
un periodo de hasta tres semanas despus de la fractura; despus
de este periodo se necesitar reduccin abierta.
La nueva manipulacin se realiza mediante la utilizacin de
la misma tcnica que con las fracturas frescas. Puede usarse un
intensificador de imagen para ayudar a la reduccin, pero se deben obtener radiografas permanentes para evaluar lo adecuado
de la reduccin. En caso necesario, pueden insertarse, de manera
percutnea, alambres de Kirschner en el sitio de la fractura para
liberarla. Despus de que se ha restaurado la alineacin, la fractura se estabiliza con clavos percutneos. Se inserta un alambre
de Kirschner de 1.57 mm, aproximadamente, en la apfisis estiloides radial y se pasa a travs del sitio de fractura y fuera de la
metfisis proximal. Se inserta un segundo alambre desde la esquina cubital dorsal del fragmento distal a la metfisis radial volar.
Frecuentemente dos alambres son suficientes, pero se agregan
alambres de acuerdo con lo necesario. Los clavos percutneos no
proporcionan una fijacin firme y el enyesado an es necesario
175
176
Manual de fracturas
Fig. 12-5. Vista anteroposterior de una fractura extraarticular distal del radio desplazada volarmente. Hay una prdida de ngulo radial (cinco grados) y de longitud radial (4 mm).
Fig. 12-6. Vista lateral del caso que se presenta en la figura 12-5. La inclinacin es dorsal de 30 grados.
177
Fig. 12-7. Radiografa anteroposterior despus de reduccin cerrada y fijacin percutnea con clavo del mismo paciente (figs. 12-5 y 12-6). Ntesela
restauracin de la longitud y del ngulo radial.
178
Manual de fracturas
179
180
Manual de fracturas
Fig. 12-8. Uso de fijador externo y fijacin con clavo para el tratamiento de
una fractura intraarticular conminuta distal del radio.
distal
181
LUXACIONES DE LA ARTICULACIN
CUBITORRADIAL DISTAL
Las luxaciones aisladas de la articulacin cubitorradial distal son
lesiones poco comunes. Las luxaciones que se vinculan con una
fractura distal del radio (es decir, fractura de Galeazzi) se describen en "Fracturas del antebrazo" (cap. 11).
Clasificacin
Las luxaciones de la articulacin cubitorradial distal se clasifican
de acuerdo con la direccin del desplazamiento del cbito en relacin con el radio, tanto dorsal como volar.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Hay dolor del lado cubital de la mueca, acompaado por chasquidos y crepitacin con la rotacin del antebrazo, o hay incapacidad para girarlo. La historia de la lesin frecuentemente incluye pronacin o supinacin forzada. Los hallazgos fsicos de la
luxacin dorsal incluyen una cabeza cubital prominente, aumento de la movilidad de la cabeza cubital, y supinacin limitada.
Los signos fsicos de una luxacin volar incluyen una cabeza cubital aparentemente ausente, estrechamiento de la mueca, y
pronacin limitada.
Examen radiogrfico
Radiogrficamente, las proyecciones anteroposterior y lateral
pueden no ser diagnsticas, a menos que se comparen con vistas
idnticas de la mueca opuesta no lesionada. Se utiliza tomografa por computadora para confirmar el diagnstico.
Tratamiento inicial
Una vez que se ha establecido el diagnstico, se intenta realizar
una reduccin cerrada. Se utilizan un bloqueo del hematoma y
sedacin. Los luxaciones dorsales se reducen con supinacin e
inmovilizacin mediante una frula larga de brazo o un enyesado.
182
Manual de fracturas
distal
183
13
Fracturas y luxaciones
de la mueca
Donald L. Pruitt
184
185
Hueso grande
Semilunar
Radio
Escafoides
LUXACIONES DE LA MUECA
Clasificacin
Las luxaciones de la mueca se clasifican como perisemilunar,
semilunar, perisemilunar transescafoidea, radiocarpiana y translocacin radiocubital. Las etapas menos graves de luxacin
perisemilunar se presentan como disociacin escafosemilunar.
Las luxaciones perisemilunar, semilunar y perisemilunar transescafoidea son variaciones de la misma lesin causada por hiperextensin de la mueca. Hay cinco etapas en este tipo de lesin:
I, desgarro de los ligamentos escafosemilunar y radioescafoideo
volar, que da lugar a una disociacin escafosemilunar, o subluxacin rotatoria del escafoides; II, disociacin de la cabeza del hueso grande a travs del espacio del Poirier; III, desgarro del ligamento semilunar-piramidal que produce separacin del semilunar
y el piramidal; IV, rotura de los ligamentos dorsales y luxacin
dorsal del carpo (el semilunar permanece en la fosa semilunar
del radio), dando lugar a una luxacin del perisemilunar, y V, el
carpo se desliza al semilunar volarmente y se articula con el radio, causando una luxacin del semilunar.
Las variaciones en el trayecto de la transmisin de la fuerza
producen una diversidad de lesiones relacionadas. Por ejemplo,
si el trayecto pasa a travs del cuerpo del escafoides causando
una fractura, se produce como resultado una fractura-luxacin
perisemilunar transescafoidea.
186
Manual de fracturas
187
188
Manual de fracturas
Fig. 13-4. Arcos carpianos. Una rotura en un arco indica lesin, fractura o
luxacin de ligamento intercarpiano.
Fracturas
y luxaciones de la mueca
189
ngulo
ES
Hueso grande
Escafoides
Semilunar
Radio
Normal
ngulo E-S = 30 a 60 grados
G-S = 0
Flg. 13-5. ngulos escafosemilunar (E-S) y del hueso grande-semilunar
(G-S).
190
Manual de fracturas
ISIV
E-S = < 30 grados
G-S = >15 grados
Fig. 13-6. Deformidad inestabilidad segmentaria intercalada volar (ISIV) del
carpo.
191
celente para tomar radiografas ya que los huesos del carpo estn
en distraccin y es ms fcil detectar lesiones adicionales. Despus de 5 a 10 minutos de traccin, se retiran las cintas de los
dedos y el cirujano mantiene la traccin. Se coloca un pulgar sobre el tnel del carpo empujando al semilunar de vuelta a la fosa
semilunar. La extensin de la mueca seguida por flexin palmar gradual permite que la cabeza del hueso grande se deslice
de vuelta a la concavidad del semilunar. Se aplica un enyesado de
espiga del pulgar con la mueca neutral y flexin palmar ligera.
Se obtienen placas posteriores a la reduccin, el paciente se admite durante la noche con verificaciones neurovasculares cada
hora, y el miembro superior se eleva y se le aplica hielo.
La luxacin radiocarpiana se reduce mediante el uso de la misma tcnica utilizada para las fracturas del radio distal. Se aplican
frulas enyesadas, y se observa al paciente por posibles signos de
deterioro del nervio mediano. Las placas posteriores a la reduc-
192
Manual de fracturas
cin se examinan para detectar posibles signos de lesiones concomitantes, especialmente inestabilidad del carpo.
La reduccin cerrada en la disociacin escafosemilunar y en la
translocacin radiocubital casi nunca es posible. La mueca se
enferula para obtener comodidad hasta que es asintomtica o se
lleva a cabo ciruga.
Lesiones relacionadas
La lesin vinculada de manera ms habitual es la efeccin del
nervio mediano. Esto se indica por una prdida de sensibilidad
en la superficie palmar del pulgar, el ndice y los dedos largos y,
ocasionalmente, incapacidad para oponer el pulgar. La prdida
de funcin del nervio mediano es una indicacin de reduccin
inmediata de las luxaciones o fracturas, y posible liberacin del
tnel del carpo de urgencia.
Otras lesiones relacionadas menos comnmente incluyen la
rotura de las arterias radial y cubital, y la lesin del nervio cubital. Estos se descartan mediante una exploracin neurovascular
enfocada.
Tratamiento definitivo
El autor aplica clavos percutneamente en la mayor parte de las
luxaciones perisemilunares y semilunares, con el uso de fluoroscopia, debido a la alta probabilidad de colapso tardo, aun con
una reduccin inicial adecuada. Se aplica un enyesado en espiga
corto de brazo en el pulgar, y se secciona en ambos lados para
dar lugar a la hinchazn. Los clavos se retiran a las ocho semanas, y se usa una frula ortoplstica durante un periodo adicional de cuatro semanas. Los ejercicios de lmites de movimientos
se inician despus de la extraccin de los clavos, y el refuerzo se
retrasa hasta que la frula de ortoplastia se ha retirado.
Cuando no se logra reduccin anatmica por medios cerrados, se lleva a cabo reduccin abierta y fijacin interna, mediante
un acceso extendido del tnel del carpo. El semilunar se localiza
en el conducto carpiano y se reduce a travs de la rotura en la
cpsula volar. La fijacin percutnea con clavos del escafoides y
el semilunar se realiza con fluoroscopia. Si no se logra una reduccin anatmica, se usa una exposicin dorsal para lograr una
mejor observacin de las relaciones escafoides y semilunar mientras se colocan los clavos. Se aplican clavos entre el escafoides y
el semilunar, entre el escafoides y el hueso grande, y de ordinario
entre el radio y el semilunar. Se repara el desgarro en la cpsula
volar.
194
Manual de fracturas
195
FRACTURAS
Las fracturas de la mueca se producen en aislamiento o en combinacin con otras fracturas y luxaciones. El escafoides es el hueso del carpo que se fractura de modo ms habitual, seguido en
orden de frecuencia por el piramidal, el semilunar, el hueso grande, el pisiforme y los otros huesos del carpo.
Clasificacin
Las fracturas del escafoides se clasifican de acuerdo con el hecho de
encontrarse o no desplazadas y segn la localizacin de la fractura. El mecanismo de la lesin consiste en que durante la hipertensin de la mueca, el reborde dorsal del radio es impulsado al
interior de la cintura escafoidea, y simultneamente se desarrollan fuerzas tensiles sobre la superficie volar del escafoides, lo
cual genera como resultado fractura. El escafoides tiende a abrirse
dorsalmente y a comprimir las superficies volares juntas, tomando gradualmente una deformidad en "joroba", que se vincula
con un aumento de la probabilidad de falta de unin. Hay fracturas desplazadas y no desplazadas en el polo proximal, la cintura
y el polo distal. Las fracturas desplazadas incluyen cualquier fractura con una separacin superior a 1 mm en la vista anteroposterior, un ngulo intraescafoideo mayor de 45 grados observado
en tomogramas laterales o tomografa por computadora (el normal es de 30 grados o menor), o la presencia de un patrn de
inestabilidad carpiana relacionada.
Fracturas del piramidal
La fractura ms comn del piramidal es un arrancamiento de la
superficie dorsal. Este se observa mejor en la proyeccin lateral.
Tambin pueden producirse fracturas del cuerpo del piramidal.
Fracturas del semilunar
Las fracturas del semilunar no ocurren de manera habitual, a
menos que se relacionen con la enfermedad de Kienbock. Hay
dos tipos de fracturas agudas del semilunar: fracturas del cuerpo
semilunar y fracturas del borde.
Las fracturas del cuerpo semilunar son el resultado ya sea de
una fuerza de compresin aplicada a la cintura o fuerzas de compresin de la cabeza del hueso grande que presionan sobre un
semilunar avascular en la enfermedad de Kienbock. Con frecuencia es difcil evaluar el desplazamiento en radiografas simples, y
no se recomienda la tomografa por computadora.
196
Manual de fracturas
Las fracturas dorsales y volares del borde del semilunar se producen en relacin con otras lesiones de la mueca, especialmente
luxaciones perisemilunares. En su mayor parte estas lesiones son
pequeas y es mejor dejarlas por s solas, a menos que se vuelvan
sintomticas. Cuando la fractura afecta una porcin significativa
de la superficie articular semilunar, se indica reduccin abierta y
fijacin interna.
Fracturas del hueso grande
Las fracturas del cuello del hueso grande se producen ya sea de
manera aislada o en vinculacin con otras lesiones. Son desplazadas o no desplazadas. Las fracturas del cuello del hueso grande pueden presentarse en relacin con una luxacin periserrlunar
transescafoidea (sndrome del escafoides-hueso grande).
Fracturas del pisiforme
El pisiforme es un hueso sesamoideo situado dentro del tendn
del flexor cubital del carpo, y tiene articulacin con el hueso
ganchoso. Las fracturas del pisiforme se producen a causa de un
trauma directo, de ordinario por una cada. Estas fracturas se
observan mejor radiolgicamente en la vista oblicua. Las fracturas desplazadas de la superficie articular pueden conducir a una
artritis dolorosa de la articulacin pisiforme-hueso ganchoso.
Otras fracturas carpianas
Se han descrito fracturas en todos los huesos del carpo. En general,
las fracturas que afectan porciones significativas del cuerpo de
un hueso o la superficie articular deben evaluarse cuidadosamente
en relacin con un posible desplazamiento. Las fracturas del gancho del hueso ganchoso requieren pensar en la gran probabilidad
de que exista para encontrarle, especialmente en los pacientes
con traumas repetidos (p. ej., el uso de un martillo neumtico), o
un golpe sbito sobre la palma de la mano (p. ej., un bate de
bisbol o un movimiento errtico de balanceo en el juego de golf).
Lesiones relacionadas
Las luxaciones y lesiones ligamentosas intercarpianas se relacionan de manera habitual con fracturas desplazadas del carpo. Estas lesiones se descartan con estudios radiogrficos apropiados.
Las lesiones neurovasculares son poco comunes, pero se eliminan mediante un examen enfocado.
197
198
Manual de fracturas
199
Las fracturas del cuello del hueso grande no desplazadas se tratan con inmovilizacin con enyesado, pero en seguida deben efectuarse radiografas frecuentes para asegurar que no se produce
desplazamiento. Las fracturas del cuello desplazadas se tratan
con reduccin anatmica y fijacin, de ordinario por medio de
un acceso dorsal.
Las fracturas del pisifortne se tratan inicialmente con enferulado.
Cuando generan sntomas a causa de falta de unin o artritis
pisiforme-hueso ganchoso, se extirpa el pisiforme.
Otras fracturas carpianas con desplazamiento significativo de
la superficie articular se tratan con reduccin abierta y fijacin
interna. Las fracturas por arrancamiento suelen indicar una lesin ligamentosa y se tratan con inmovilizacin hasta que se curan. Cuando se diagnostican y tratan dentro de las primeras semanas posteriores a la lesin, las fracturas del gancho del hueso
ganchoso pueden repararse con un enyesado corto de brazo. Las
fracturas sintomticas, no unidas, del gancho del hueso ganchoso
se extirpan.
Complicaciones
Las complicaciones que se encuentran ms frecuentemente despus de la fractura de uno de los huesos del carpo son artritis,
falta de unin y necrosis avascular.
La artritis se trata inicialmente de manera conservadora con
restriccin de la actividad, enferulado y antiinflamatorios no esferoides. Si la artritis es suficientemente sintomtica, el tratamiento
con artrodesis de la articulacin afectada (es decir, una artrodesis
intercarpiana limitada) o artrodesis completa de la mueca pueden salvar la situacin.
La falta de unin y la necrosis avascular son problemas frecuentes
que se presentan despus de la fractura del escafoides (fig. 13-8).
Diez por ciento de todas las fracturas agudas del escafoides presentarn falta de unin. Los factores relacionados con el aumento
en la probabilidad de falta de unin incluyen retraso del diagnstico inicial, desplazamiento o desviacin angular inicial, y fracturas del polo proximal. Las consideraciones importantes en el
tratamiento de la falta de unin escafoide incluyen preservacin
del riego sanguneo, injerto de hueso en el sitio de la falta de
unin, fijacin interna para lograr estabilidad, correccin de la
deformidad en joroba, e inestabilidad carpiana vinculada.
La falta de unin escafoide sintomtica relacionada con artritis avanzada no tiene opciones teraputicas que vayan a restaurar la funcin normal, y se tratan mejor con un procedimiento de
salvamento. Las opciones incluyen una artroplastia con interpo-
200
Manual de fracturas
sicin a p o n e u r t i c a , f u s i n d e c u a t r o e s q u i n a s c o n r e s e c c i n
escafoidal, c a r p e c t o m a de la h i l e r a p r o x i m a l , y fusin de la m u eca.
LECTURAS S E L E C C I O N A D A S
Adkison JW, Chapman MW: Treatment of acute lunate and perilunate
dislocatons. Clin Orthop 164:199-207,1982.
Gilula LA, Destouet JM, Weeks PM, Young LV, Wray RC: Roentgenographic diagnosis of the painful wrist. Clin Orthop 187:52-64,1984.
Herbert TJ, Fisher WE: Management of the fractured scaphoid using a new
bone screw. JBone Joint Surg 66B:114-123,1984.
Howard RF, Slawski BP, Gilula LA: Isolated palmar radiocarpal dislocation
and ulnar translocaon. / Hand Surg 22A:78-82,1997.
Lavernia CJ, Cohn MS, Taleisnik J: Treatment of scapholunate dissociation
by ligamentous repair and capsulodesis. / Hand Surg 17A:354-359,1992.
201
14
Fracturas y luxaciones
de los metacarpianos
y falanges
Mark Gonzlez
ANATOMA
Los metacarpianos 2 a 5 tienen una base cuboidal expandida, con
facetas para articulacin con el carpo y metacarpianos vecinos.
Los ligamentos intermetacarpianos dorsal y palmar y los ligamentos interseos estabilizan estas articulaciones. La primera
articulacin carpometacarpiana (CMC) es una articulacin bicncava,
en silla de montar, estabilizada principalmente por el ligamento
oblicuo anterior del ligamento intermetacarpiano.
Las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) son articulaciones
en bisagra complejas, que permiten movimiento medial y lateral
cuando estn completamente extendidas. El aspecto volar de estas articulaciones es apoyado por la placa volar. Los ligamentos
colaterales son mediales y laterales a las articulaciones, y son los
estabilizadores mediales y laterales primarios. La cabeza
metacarpiana tiene forma de leva, y las colaterales se encuentran
bajo estiramiento mximo en flexin. La articulacin metacarpofalngica se enferula de manera segura en flexin de 70 a 90 grados.
El efecto de leva de la cabeza metacarpiana mantiene la longitud
del ligamento colateral y evita una contractura de extensin (figs.
14-1] y 14-2). La articulacin metacarpofalngica del pulgar es
estructuralmente similar a otras articulaciones metacarpofalngicas, pero sus msculos intrnsecos (aductor del pulgar, abductor
corto del pulgar, y flexor corto del pulgar) y tres tendones extrnsecos (flexor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar) son estabilizadores dinmicos. El pulgar es
enferulado para evitar contractura de estos msculos intrnsecos
(es decir, la primera membrana interdigital).
Las falanges proximal y media tienen un vrtice dorsal ligeramente curvo. Las articulaciones interfalngicas proximal y distal
(IFP e IFD) son verdaderas articulaciones en bisagra. Los ligamentos estabilizadores son similares a los de la articulacin
202
203
204
Manual de fracturas
205
Extensor
cubital
del carpo
206
Manual de fracturas
articulacin carpometacarpiana permite la observacin de la subluxacin de esta articulacin. La tomografa por computadora
(TC) puede ayudar a la evaluacin de las articulaciones carpometacarpianas.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de una fractura metacarpiana es la reduccin,
si la fractura est desplazada, y la inmovilizacin en una frula. La
frula se extiende desde las articulaciones interfalngica distal
hasta el codo. La posicin de inmovilizacin es: las articulaciones metacarpofalngica flexionadas a 90 grados, las articulaciones
interfalngica proximal extendidas, y la mueca en dorsiflexin
a 20 grados. En los casos en los cuales se requiere reduccin, se
administra un bloqueo del hematoma.
Las fracturas-luxaciones de la base de los metacarpianos se reducen mediante traccin longitudinal y presionando a los metacarpianos volarmente. Las fracturas de la difisis y el cuello metacarpianos tienen desviacin angular con el vrtice dorsal. Las fracturas diafisarias se reducen con traccin longitudinal y aplicacin
de presin sobre el vrtice de la deformidad. Las fracturas en espiral de la difisis de manera habitual se subestiman. Requieren
inmovilizacin con las articulaciones metacarpofalngica flexionadas de manera tal que no se produzca deformidad rotatoria.
Las fracturas del boxeador se reducen flexionando las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica proximal y empujando
la falange proximal dorsalmente, mientras se mantiene presin
volar sobre el metacarpiano. Las fracturas de la cabeza metacarpiana
no suelen requerir reduccin cerrada y se enferulan.
Lesiones relacionadas
Una herida sobre la cabeza metacarpiana debe hacer surgir sospecha de una mordedura en una pelea. Debido a la probabilidad
de infeccin, estas lesiones deben explorarse quirrgicamente en
relacin con posibles fracturas por impaccin de la cabeza
metacarpiana, y luego lavarse de forma minuciosa. No hay otras
lesiones que se relacionen de manera especfica con fracturas y
luxaciones metacarpianas.
Tratamiento definitivo
La mayora de las fracturas metacarpianas se trata con enferulado
por tres a seis semanas. La inmovilizacin se suspende cuando
hay signos clnicos (es decir, ausencia de dolor en el sitio de la
207
fractura) y radiogrficos de curacin. Hay indicaciones especficas para la ciruga para cada tipo de fractura metacarpiana.
La reduccin inestable, o menos que anatmica, de las fracturas de las bases metacarpianas son indicaciones de reduccin operatoria y fijacin con clavos. La fractura se reduce bajo observacin directa, a travs de una incisin dorsal, o con la ayuda de
fluoroscopia. Se pasan alambres de Kirschner a travs de la fractura al interior de un metacarpiano adyacente, o al interior del
carpo. En el posoperatorio, la mano se enferula durante tres a
seis semanas, cuando se retiran los alambres. Durante ese tiempo, la frula se retira diariamente para realizar ejercicios en el
intervalo de movimiento de las articulaciones interfalngica proximal y metacarpofalngica.
Las indicaciones de fijacin interna de las fracturas de la difisis metacarpiana son el acortamiento mayor de 3 mm, la rotacin
que produce como resultado de la posicin de tijera digital, cuando las articulaciones metacarpofalngica estn flexionadas, la
desviacin angular del cuarto y quinto metacarpianos mayor de
40 grados, la desviacin angular dorsal mayor de 10 grados del
segundo y tercero, las fracturas metacarpianas mltiples (debido
a inestabilidad), y heridas por armas de fuego o aplastamiento,
con conminucin o prdida de hueso. La fractura se reduce de
forma cerrada bajo fluoroscopia, o expuesta a travs de una incisin dorsal. Las fracturas reducidas de manera cerrada se estabilizan con alambres percutneos de Kirschner. Se usan tornillos,
placas, alambres de cerclaje, alambres interseos y alambres
intramedulares, para estabilizar fracturas que han sido abiertas y
reducidas. Las fracturas con una envoltura de tejidos blandos
deficiente o contaminada, se tratan con fijacin externa, alambres, o espaciadores de polimetilmetacrilato con anterioridad a
la reconstruccin definitiva. En el posoperatorio, las fracturas simples se inmovilizan por seis semanas, la frula se retira diariamente para la prctica de ejercicios en el intervalo de movimiento, y
los clavos se extraen a las seis a ocho semanas. El tratamiento
posoperatorio de las fracturas con prdida de hueso y lesin intensa de tejidos blandos es individualizado.
Las indicaciones para la fijacin interna de fracturas del cuello
metacarpiano son la deformidad rotatoria, que produce posicin
de tijera digital, y la desviacin angular dorsal de vrtice excesiva. Son aceptables las desviaciones angulares de hasta 40 grados
en el cuarto y quinto metacarpianos y de hasta 10 grados en el
segundo y tercero. Mayor desviacin angular es aceptable en el
cuarto y quinto metacarpiano, debido a que la segunda y tercera
articulaciones carpometacarpianas son ms rgidas, y la desviacin angular significativa da lugar a una cabeza metacarpiana
208
Manual de fracturas
209
Las fractura de la difisis de la falange proximal o media es causada por un golpe directo o torsin.
Las fracturas de la falange proximal tienen una desviacin
angular con vrtice volar secundaria al tiro de los interseos. Las
fuerzas deformantes de la falange media son el tendn del flexor
superficial de los dedos (FSD) y el tendn del extensor largo. Las
fracturas distales de la falange media tienden a presentar una
desviacin angular de vrtice volar; las fracturas proximales tienden a presentar una desviacin angular de vrtice dorsal.
Las fracturas de la articulacin interfalngica proximal afectan a
la falange proximal o media. Las fracturas de la falange proximal
pueden ser no desplazadas, unicondilares, o bicondilares y
conminuta.
Las fracturas de la base de la falange media son fracturas no
desplazadas, fracturas volares o del labio dorsal, arrancamientos
laterales, y conminuta.
Las fracturas de la articulacin interfalngica distal afectan ya
sea la cabeza de la falange media o la base de la falange distal.
Las fracturas del labio dorsal de la falange distal, o dedo en martillo, son causadas por arrancamiento del tendn extensor. Las fracturas del labio volar de la falange distal son producidas por arrancamiento del tendn del flexor profundo de los dedos (FPD) o
placa volar, durante la hiperextensin. Se producen arrancamientos del flexor profundo de los dedos en deportes de contacto como
el rugby o el ftbol americano, y con ms frecuencia afectan al
cuarto dedo.
Las fracturas de la falange distal son causadas por un golpe directo, y son longitudinales, transversales o conminuta.
Las luxaciones de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica distal suelen ser dorsales y causadas por hiperextensin.
Las luxaciones de la articulacin interfalngica proximal con
mayor frecuencia son dorsales, pero tambin pueden ser volares
y vincularse con un componente rotatorio.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Hay una historia de trauma, y dolor localizado al rea de la lesin. Puede haber hinchazn y deformidad. La malrotacin, que
puede dar lugar a posicin de tijera digital, ser evidente al
flexionar las articulaciones metacarpofalngica mientras se mantiene extendida la articulacin interfalngica proximal, o verificando la rotacin del lecho ungueal. La presencia de hoyuelos de
la piel relacionados con una luxacin, indica la posibilidad de
que no pueda reducirse por medios cerrados.
210
Manual de fracturas
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior, lateral y oblicua definen la lesin. Otros estudios no son necesarios.
Tratamiento inicial
En su mayor parte, las fracturas de la falange se tratan con mtodos cerrados. Se usa unin con cinta del acompaante para las
fracturas de las falanges proximal y media, y no requieren reduccin. En los casos en que se lleva a cabo reduccin, se practica un
bloqueo del hematoma o un bloqueo digital. La inmovilizacin
de las fracturas reducidas de la falange proximal se realiza con
una frula que se extiende desde las cabezas metacarpianas hasta el codo, y una extensin de alumafoam para el dedo afectado.
La mueca se inmoviliza a una dorsiflexin de 20 grados, la articulacin metacarpofalngica a 90 grados de flexin, y las articulaciones interfalngica proximal e interfalngica distal en extensin. Las fracturas de la articulacin interfalngica proximal y de
la falange distal se inmovilizan en una frula de alumafoam.
Tratamiento definitivo
Las fracturas por arrancamiento pequeas de la base de la falange
proximal se tratan con unin con cinta del acompaante y movimientos protegidos tempranamente. Los fragmentos que comprenden ms de 30% de la superficie articular se exponen a travs
de incisiones volares o dorsales, dependiendo de la localizacin,
y se fijan con alambres de Kirschner pequeos, alambres interseos o tornillos. Las fracturas con impaccin se tratan con reduccin de la superficie articular, injertos de hueso para elevar los
segmentos articulares deprimidos, y fijacin de la superficie articular a la difisis. La articulacin metacarpofalngica se inmoviliza a 90 grados para "moldear" la fractura de acuerdo con la forma de la cabeza metacarpiana. El movimiento se inicia a las tres
a cinco semanas. Cuando una fractura por impaccin conminuta
no se puede reducir y estabilizar, la traccin, a travs de la falange proximal, mantiene la reduccin y permite el movimiento.
Las fracturas no desplazadas de la difisis de las falanges proximal y media se tratan por medio de unin con cinta del acompaante.
Las fracturas desplazadas se tratan con reduccin cerrada y
enferulado. Se tolera bien una desviacin angular de hasta 15 grados en el plano de movimiento. La deformidad rotatoria da lugar a posicin de tijera digital, y la desviacin angular en el pa-
211
212
Manual de fracturas
cuatro fragmentos con alambres de Kirschner o tornillos. El colapso de la superficie articular requiere elevacin e injerto de
hueso. Las fracturas intensamente conminuta se tratan con un
fijador externo o traccin esqueltica dinmica.
Las fracturas de la articulacin interfalngica distal (IPD) afectan
la cabeza de la falange media o la base de la falange distal. Las
fracturas intraarticulares de la cabeza de la falange media son
similares a las fracturas condilares de la falange proximal. Las
fracturas no desplazadas de la cabeza de la falange media se tratan
con enferulado y unin con cinta del acompaante. Las fracturas
desplazadas se fijan con clavos percutneamente o se reducen de
forma abierta y se fijan con clavos. La articulacin interfalngica
distal se inmoviliza durante seis semanas, pero la articulacin
interfalngica proximal se deja sin enferulado. La fractura del
labio dorsal de la falange distal, o dedo en martillo, es un arrancamiento del tendn extensor. En su mayor parte se trata con inmovilizacin de la articulacin interfalngica distal en hiperextensin por seis semanas. Las fracturas que comprimen ms de
30% de la superficie articular se pueden reducir de manera abierta y fijarse con clavos a travs de una incisin dorsal, pero hay
una tasa alta de complicaciones, con inclusin de rigidez. La
mayor parte de los autores ha recomendado reduccin abierta
nicamente para aquellas fracturas relacionadas con subluxacin
de la articulacin. La articulacin se fija con clavos durante seis
semanas. Las fracturas del labio volar que son arrancamientos
del flexor profundo de los dedos se exploran, y el tendn se repara
o se reduce y estabiliza el fragmento de hueso con un alambre que
puede quitarse o alambres de Kirschner de dimetro pequeo.
Las fracturas transversas no desplazadas de la punta de la falange distal se enferulan. Las fracturas desplazadas se vinculan de
manera habitual con laceracin de tejidos blandos y se fijan con
clavos si son inestables.
Las fracturas longitudinales pueden ser intraarticulares y, cuando se desplazan, se fijan con clavos percutneamente con la ayuda de fluoroscopia o bajo observacin directa.
La luxacin de la articulacin metacarpofalngica es ms comnmente dorsal, y puede reconocerse por la hiperextensn del
dedo. Esta puede reducirse mediante presin de base distal y volar
sobre la base de la falange proximal. La luxacin irreducible es
causada por desprendimiento de la placa volar proximal y su
interposicin entre la cabeza metacarpiana y la base de la falange
proximal. El dedo se encuentra en ligera hiperextensin, y con
frecuencia la piel volar se halla plegada por accin del tiro de la
placa volar atrapada. La reduccin operatoria puede realizarse a
travs de una incisin volar o dorsal. La placa volar se secciona
213
214
Manual de fracturas
215
Tratamiento definitivo
La fractura de Bennet se reduce de forma cerrada bajo fluoroscopia
con traccin longitudinal, abduccin y pronacin. La reduccin
se estabiliza con la aplicacin percutnea de clavos. El primer
metacarpiano se fija con clavos al carpo o al segundo metacarpiano. No es necesaria la perforacin del fragmento volar pequeo, siempre que se mantenga la reduccin. Los fragmentos que
representan ms de 30% de la superficie articular se reducen y
fijan con clavos para asegurar el mantenimiento de la reduccin
de la superficie articular. En el posoperatorio, la mano se enferula
216
Manual de fracturas
LECTURAS SELECCIONADAS
Agee JM: Unstable dislocation of the proximal interphalangeal joint of the
fingere: A preliminary report of a new treatment technique. / Hand Surg
3:386-389,1978.
Barton MJ: Fractures of the hand. / Bone ]oint Surg 66B: 159-167,1984.
217
Becton JL, Christian JD Jr, Goodwin HN, Jackson JG: Simplified technique
for treating the complex dislocacin of the ndex metacarpal-phalangeal
joint. / Bone /oint Surg 57A:698-700,1975.
Burkhalter WE: Closed treatment of hand fractures. / Hand Surg 14A:390393,1989.
Dinowitz M, Trumble T, Hanel D, Vedder N, Gilbert M: Failure of cast
immobilization for thumb ulnar collateral ligament avulsion fractures. /
Hand Surg 22A: 1057-1063,1997.
Eaton RG, Malerich MM: Volar pate arthroplasty for the proximal
interphalangeal joint. A ten year review. ] Hand Surg 5:260-268,1980.
Gonzlez MH, McKay W, Hall RF Jr: Low velocity gunshot wounds of the
metacarpal: treatment by early stable fixation and bone grafting. / Hand
Surg 18A:267,1993.
Hastings H II, Carroll C IV: Treatment of closed articular fractures of the
metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints. Hand Clin 4:503527,1988.
Lubahn SD: Mallet finger fractures: a comparison of open and closed
technique. / Hand Surg 14A:394,1989.
Mueller JJ: Carpometacarpal dislocations: report of five cases and review
of the literature. / Hand Surg HA: 184-188,1986.
Parsons SW, Fitzgerald JAW, Shearer JR: External fixation of unstable
metacarpal and phalangeal fractures. ] Hand Surg 17B; 151-155,1992.
Pellegrini VD Jr: Fractures at the base of the thumb. Hand Clin 4:87-102,
1988.
Sehneider LH: Fractures of the distal phalanx. Hand Clin 4:537-547,1988.
Stern PJ, Romn RJ, Kiefhaber TR, McDonough JJ: Piln fractures of the
proximal interphalangeal joint./ Hand Surg 16A:844-850,1991.
Weiss AP, Hastings H II: Distal unicondylar fractures of the proximal
phalanx. ; Hand Surg 18A:594-599,1993.
15
Fracturas y luxaciones
de la columna vertebral
Laxvrence C Lenke
Keitli H. Bridzvell
Michael F. O'Brien
ANATOMA
La funcin de la columna vertebral, como columna de soporte, se
divide en cuatro segmentos anatmicos: cervical, torcico, lumbar y sacrococcgeo. Normalmente estos segmentos se alinean de
manera lineal en el plano coronal o frontal. Sin embargo, en el
plano sagital hay aproximadamente 25 grados de lordosis cervical, 35 grados de cifosis torcica, y aproximadamente 50 grados
de lordosis lumbar, lo cual permite de esa forma que el crneo se
alinee directamente sobre la porcin media de la parte superior
del sacro.
La anatoma transversal de la columna vertebral se organiza
en tres columnas (fig. 15-1). La columna anterior consiste en el ligamento longitudinal anterior, la mitad anterior del cuerpo vertebral, el anillo fibroso y el disco. La columna media consiste en la
mitad posterior del cuerpo vertebral, el anillo, el disco y el ligamento longitudinal posterior. La columna posterior incluye las ar-
218
219
Posterior
Media
Anterior
reculaciones de faceta, el ligamento amarillo, los elementos posteriores, y los ligamentos intercomunicantes.
La teora de las tres columnas de la columna vertebral produce
un sistema de clasificacin bsica de las lesiones vertebrales. Por
lo tanto, estas lesiones se clasifican en cuatro categoras distintas
dependiendo de la columna o columnas especficas lesionadas:
fracturas por compresin, fracturas por estallamiento, lesiones
por flexin-distraccin del tipo del cinturn de seguridad, y fracturas-luxaciones (cuadro 15-1). Las fracturas por compresin se caracterizan por la falla de la columna anterior bajo compresin,
con columnas media y posterior intactas. Cuando las columnas
anterior y media fallan bajo fuerzas de carga axil, se produce una
fractura por estallamiento. La distraccin de la columna media y
posterior causa una lesin deflexin-distraccin del tipo del cinturn de seguridad. Las fracturas-luxaciones se caracterizan por afee-
Anterior
Media
Posterior
S
S
S/no
S
No
S
S
S
No
No
S
S
220
Manual de fracturas
221
222
Manual de fracturas
223
lumbar, con una transicin suave entre ellas. El centro de gravedad para por delante de la columna media torcica, en un punto
apenas posterior a la columna media lumbar antes de hacer interseccin con la porcin superior del sacro. Esto implica que la
mayor parte de la columna vertebral experimenta fuerzas de compresin anteriormente, a travs de los cuerpos vertebrales, y fuerzas tensiles por medio de los elementos posteriores y los ligamentos.
La distribucin de materiales y sus propiedades igualan la funcin de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales se encuentran bien equipados para sostener cargas compresivas; en su
mayor parte estn constituidos por hueso esponjoso. El hueso
esponjoso es el componente primario para la carga de pesos de
los cuerpos vertebrales en compresin. La eliminacin de la corteza del cuerpo vertebral reduce su fuerza a slo 10%. El contenido de la mdula sea del cuerpo vertebral acta con un sistema
hidrulico cuando es comprimido. Esta propiedad viscoelstica
permite que el cuerpo vertebral absorba ms energa.
En la parte posterior, los principales estabilizadores de la columna vertebral son las estructuras ligamentosas de la columna
posterior. Estas estructuras se hallan constituidas predominantemente por colgeno, y son muy fuertes cuando se cargan en
tensin.
Los discos intervertebrales son importantes para la estabilidad
estructural de la columna vertebral. Las capas interiores del anillo y del ncleo transmiten cargas de vrtebra a vrtebra. Con
una aplicacin significativa de fuerza, las fibras del anillo fallan
permitiendo la posible inestabilidad segmentaria y herniaciones
traumticas del disco.
La caja torcica estabiliza la columna torcica. Esta estabilidad aumentada de la columna torcica crea elevadores de esfuerzo en la unin de la columna cervical ms mvil, por encima,
y la columna lumbar, por debajo.
El criterio para evaluar la inestabilidad vertebral traumtica es
controvertido. El concepto de tres columnas de la anatoma vertebral proporciona una estructuracin en la cual se consideran
reas anatmicas especficas de lesin. Por lo tanto, cuando slo
se lesiona una columna, la columna vertebral suele ser estable.
Cuando se lesionan dos o tres columnas, suele ser inestable (es
decir, incapaz de actuar de manera adecuada como una columna
de soporte y protectora de los elementos nerviosos). Esta definicin es aplicable tanto de forma aguda como crnica. As, en
muchas situaciones, el cuestionamiento acerca de la estabilidad
vertebral no es claro y se basa en la interpretacin de radiografas
pertinentes, el examen neurolgico y un juicio clnico slido.
224
Manual de fracturas
Lesiones neurolgicas
Con base en la localizacin anatmica de la lesin vertebral, hay
tres categoras de lesiones neurolgicas: lesiones de la mdula
espinal, del cono medular y de la cola de caballo. Las lesiones de
la mdula cervical y torcica pueden afectar directamente la mdula espinal o las races nerviosas (cuadro 15-2). La mdula espinal distal se conoce como cono medular, y de ordinario se encuentra situada en la unin toracolumbar, al nivel del pedculo de Ll.
Los ncleos sacros, que controlan la funcin intestinal y vesical,
se hallan situados en el cono. La cola de caballo consiste en todas
las races lumbares y sacras por debajo del cono (de ordinario de
L2 hasta abajo). Las lesiones de la cola de caballo son lesiones
de las races de los nervios perifricos; tienen un mejor pronstico de retorno a la funcin que las lesiones de la mdula espinal o
del cono.
Las lesiones de la mdula espinal en la columna cervical o torcica se designan como completas o incompletas. Las lesiones completas se caracterizan por prdida total de la funcin motriz, sensitiva y refleja, por debajo del nivel de la lesin. Estas lesiones
dan lugar a cuadrioleja en la columna cervical superior y parapleja en la columna torcica. Las lesiones completas de la mdula espinal de la columna cervical se describen por el nivel ms
bajo de funcin de la raz cervical. Esto tiene implicaciones sobre
la independencia funcional del paciente. Un cuadripljico C3 es
un dependiente de ventilador, sin funcin de extremidad supe-
Sensibilidad
Reflejo
C4
C5
C6
Diafragma
Flexin del codo (bceps)
Extensores de las
muecas (ERLC/ERCC)
Bceps
Braquiorradial
C7
Raz
C8
T1
Trceps
Antebrazo medial,
anular y meique
Hombro posterior
ERLC = extensor radial largo del carpo; ERCC = extensor radial corto
del carpo; FPD = flexor profundo de los dedos.
225
226
Manual de fracturas
tuacin aguda, especialmente en presencia de un choque vertebral. Como de ordinario el cono medular termina a nivel del pedculo de Ll, las lesiones vertebrales a este nivel pueden lesionar
las neuronas motoras superiores de la mdula sacra o las neuronas motoras inferiores a las races sacras o lumbares, que ya salieron de la mdula espinal. Por lo tanto, no es infrecuente recuperar fuerza motriz en las extremidades inferiores que estn
inervadas por nervios lumbares, pero continuar con funcin intestinal y vesical ausente debido a una lesin del cono que lesiona la inervacin de la raiz del nervio sacro al intestino y la vejiga.
Las lesiones de la cola de caballo se producen con fracturas o
luxaciones del nivel L2 e inferiores. El dficit neurolgico puede
variar desde una lesin simple de la raz nerviosa hasta un sndrome de cola de caballo, en el cual hay una debilidad de grado
muy manifiesto de las extremidades inferiores y afeccin de las
races nerviosas que inervan al intestino y la vejiga.
La disminucin del rea transversal del conducto vertebral
despus de la fractura o luxacin no siempre se correlaciona con
la intensidad de la lesin neurolgica ni el pronstico de recuperacin, ya que el tamao del conducto en la presencia de hueso o
material del disco en su interior, slo refleja el sitio de reposo
final de estos fragmentos, no la magnitud de la energa absorbida, el desplazamiento mximo, y la trayectoria de los fragmentos desplazados. Sin embargo, el deterioro residual del conducto
vertebral mayor de 50%, o las dimensiones absolutas del conducto vertebral menores de 10 a 13 mm, indican una disfuncin neurolgica inminente o aguda.
La descompresin del conducto vertebral en las lesiones completas de la mdula espinal contribuye poco, o nada, al mejoramiento del resultado neurolgico. Se recomienda descompresin
quirrgica en caso de lesin incompleta de la mdula espinal,
cono o cola de caballo. Es posible lograr una mejora significativa
en el resultado neurolgico, especialmente con lesiones de la cola
de caballo (neurona motora inferior).
La incidencia de trauma vertebral penetrante por heridas por
armas de fuego est aumentando. Pocas veces la columna vertebral se vuelve inestable por una herida de bala; sin embargo, la
lesin neurolgica es frecuente. Las lesiones de niveles cervical y
torcico producen con frecuencia cuadripleja o parapleja, respectivamente. De forma similar, se genera lesin de la cola de
caballo en heridas lumbares por armas de fuego. La mayor parte
de la lesin nerviosa es secundaria a la energa de transferencia
cintica a los tejidos nerviosos. Raramente se indica la extraccin
quirrgica de la bala, excepto en una lesin incompleta de la
mdula espinal o de la cola de caballo, con un fragmento de hue-
227
228
Manual de fracturas
una lesin completa de la mdula espinal, es probable que el dficit neurolgico sea permanente.
Examen radiogrfico
Las radiografas de deteccin incluyen vistas anteroposterior y
laterales. En la radiografa lateral, debe examinarse la altura de
todos los cuerpos vertebrales y de los espacios de los discos intermedios. Estas alturas deben ser considerablemente uniformes y
simtricas. Cuando la altura del cuerpo vertebral se halla disminuida, se produce una deformidad angular (es decir, cifosis) en
la radiografa lateral. Las lneas anterior y posterior de los cuerpos vertebrales deben encontrarse alineadas en toda la extensin
de la columna. Con una lesin de la columna media (cuerpo vertebral posterior), puede ser evidente la impulsin retrgrada del
hueso al interior del conducto vertebral en la vista lateral. La radiografa lateral tambin mostrar los elementos posteriores, con
inclusin de las facetas, lminas y apfisis espinosas. La distancia ensanchada entre las apfisis espinosas es indicadora de lesin por distraccin de la columna posterior.
Se examina la radiografa anteroposterior. Cada cuerpo vertebral debe situarse directamente por encima del que est debajo,
con espacios de discos colocados de manera simtrica y regular
entre los cuerpos. Los bordes derecho e izquierdo de los cuerpos
vertebrales deben hallarse bien alineados. Las dos sombras redondas del pedculo de cada cuerpo vertebral han de estar presentes y ser simtricas. El ensanchamiento de la distancia entre
los pedculos en cualquier nivel puede indicar una lesin de la
columna media por estallamiento. El examen cuidadoso delinea
los elementos posteriores de la columna vertebral, lo cual hace
posible la comparacin de la distancia entre las apfisis espinosas en cada nivel. Se examinan las apfisis transversas en cada
nivel en bsqueda de fractura, as como las costillas en la columna torcica, el sacro, la articulacin sacroiliaca, y las alas iliacas
de la pelvis.
En los pacientes con trauma es muy importante que no pasen
inadvertidas lesiones vertebrales adicionales. Hasta 10% de los
pacientes con traumas vertebrales de un sitio tendrn otra lesin
en la columna vertebral, en un sitio cercano o distante. Esto tiene
especial importancia en los pacientes con lesiones de la columna
cervical o torcica que tienen lesiones de la mdula espinal que
producen prdida de la sensibilidad en reas ms distales de su
columna torcica y lumbar, aumentando la dificultad en el diagnstico de las lesiones en esas reas.
229
Tratamiento inicial
Todos los pacientes se mantienen en posicin supina sobre colchones bien acojinados, y se giran como un todo, cada dos horas,
para disminuir la presin en reas sensibles. Se usan medias antiembolia para profilaxia de trombosis venosas profundas. Se vigilan continuamente el estado cardiaco y la saturacin de oxgeno. Se coloca un tubo nasogstrico para el leo gastrointestinal
acompaante. La aplicacin de una sonda de Foley permite la
cuantificacin precisa del gasto urinario y simplifica los cuidados
de enfermera. Los lquidos intravenosos mantienen un volumen
lquido adecuado. Se obtienen recuentos sanguneos completos
en la presentacin, y luego varias veces en el periodo temprano
posterior a la lesin. Los medicamentos intravenosos contra el
dolor son dictados por la edad, estado mdico y cantidad de dolor. Se inicia tempranamente en el curso de hospital la fisioterapia con ejercicios en el intervalo de movimiento de las extremidades no lesionadas.
Los cuidados iniciales para un paciente con lesin de la columna cervical son un tanto distintos. Los pacientes con una lesin de la columna cervical que produce una alineacin defectuosa de la columna vertebral, independientemente del estado
neurolgico, se colocan en traccin con tenazas esquelticas. Los
autores utilizan tenazas de grafito de Gardner-Wells que son compatibles con la imagen por resonancia magntica. Se colocan a la
distancia de un dedo por encima del lbulo de la oreja y en lnea
con el conducto auditivo externo. Los tornillos del crneo se aprietan con los dedos hasta que se libera la vlvula de presin en el
centro del tornillo, lo cual indica una fuerza adecuada. Cuando
se identifica una alineacin vertebral defectuosa, las tenazas se
aplican en la sala de urgencias. Se agregan lentamente cerca de
2.25 kg por nivel de lesin al aparato de traccin, bajo vigilancia
neurolgica y radiogrfica cercana. As, un paciente con una
luxacin de faceta C4 a C5 puede requerir aproximadamente
11.3 kg, o ms, para la reduccin de una alineacin defectuosa.
Es habitual requerir entre 22.7 y 45.7 kg de peso, aproximadamente, de traccin para luxaciones de la columna cervical inferior, con el propsito de lograr la reduccin en adultos grandes.
Una vez que se logra la reduccin, una carga de casi 4.5 a 6.8 kg
es suficiente para mantener la reduccin. Una radiografa lateral
de la columna cervical asegura la conservacin de la alineacin
apropiado de la columna cervical, y debe verificarse con frecuencia, especialmente despus de regresar para realizar pruebas que
requieran movilizacin del paciente.
El tratamiento farmacolgico de la lesin aguda de la mdula
espinal es la administracin de esferoides, en un intento por re-
230
Manual de fracturas
231
anterior suelen ser lesiones por arrancamiento de la porcin anterior del anillo. Las fracturas del arco posterior son el resultado
de hiperextensin, con compresin del arco Cl entre el occipucio
y C2. El tercer tipo de fracturas del atlas es la fractura de la masa
lateral. Las lneas de fractura se extienden en direccin anterior y
posterior a la superficie articular de la masa lateral de Cl, con
desplazamiento asimtrico de la masa lateral del resto de la vrtebra. Esto se observa mejor en una vista odontoidea, con la boca
abierta, del complejo Cl a C2. El cuarto tipo, las fracturas por
estallamiento del atlas (o fracturas de Jefferson), incluye clsicamente cuatro fracturas en el anillo de Cl: dos en la porcin anterior
y dos en el anillo posterior. La inestabilidad potencial de estas
fracturas se identifica mejor mediante el examen de la porcin de
las masas laterales que penden de Cl sobre las facetas articulares
de C2, como se observa en la vista odontoidea con la boca abierta. El desplazamiento lateral total de ambos lados, de ms de
6.9 mm, indica abertura del ligamento transverso que da como
resultado inestabilidad atlantoaxil.
La subluxacin atlantoaxil es secundaria a la rotura del estabilizador primario de esta articulacin, el ligamento transverso. Esto
produce inestabilidad atlantoaxil que puede colocar en riesgo a
la mdula espinal. Por lo tanto, las complicaciones potenciales
de esta lesin incluyen lesin neurolgica, como resultado de la
compresin de la apfisis odontoides sobre la mdula cervical
superior en contra del arco posterior de Cl.
La identificacin de las fracturas de la apfisis odontoides requiere un alto ndice de sospecha. Las fracturas de la apfisis
odontoides deben descartarse en todos los pacientes con dolor
del cuello despus de un accidente en vehculo de motor, y en
pacientes de edad avanzada implicados en traumas triviales de
la regin de la cabeza y el cuello. Si hay desplazamiento anterior
significativo o, ms comnmente, posterior de la apfisis
odontoides, puede producirse una lesin de la mdula espinal.
La incidencia de lesin neurolgica es aproximadamente de 10%.
Las fracturas odontoideas se clasifican adicionalmente en tres tipos con base en el nivel anatmico, en el cual se producen (fig.
15-2).
Las fracturas de tipo I representan una fractura por arrancamiento de la punta de la apfisis odontoides, donde se inserta el
ligamento alar.
Las fracturas de tipo II son el tipo ms frecuente de fractura
odontoidea y se presentan en la porcin media de esta apfisis,
en un punto proximal al cuerpo del axis. El riego sanguneo limitado y el rea pequea de superficie esponjosa transversal conducen a una incidencia alta de falta de unin. Otros factores de
232
Manual de fracturas
Tipo I
Tipo II
Tipo lll
riesgo para la falta de unin son la desviacin angular, el desplazamiento anterior o posterior mayor de 4 mm, y la edad del paciente superior a 40 aos.
Las lesiones de tipo lll son aqullas en las cuales la lnea de
fractura se extiende al cuerpo vertebral de C2. Debido al rea
transversal ms grande y a la presencia de hueso esponjoso que
es rico en riego sanguneo, estas fracturas de tipo III se unen
consistentemente siempre que estn alineadas de manera adecuada (fig. 15-3).
La espondilolistesis traumtica del axis, o fractura del verdugo, es
una fractura bipediculada con rotura del disco y ligamentos entre C2 y C3, que ms comnmente el resultado de hiperextensin
y distraccin. Esta fractura recibe su nombre por la lesin que se
produce como resultado de ahorcamiento judicial con una cuerda en posicin submentoniana.
Las fracturas del verdugo se clasifican adicionalmente con base
en la cantidad de desplazamiento y desviacin angular del cuerpo de C2 en relacin con los elementos posteriores (figs. 15-4 a
15-7).
La lesin de tipo I es una fractura del arco neural sin desviacin angular y con un desplazamiento anterior de C2 sobre C3
de hasta 3 mm.
233
Fig. 15-3. Vista con la boca abierta que indica una fractura odontoidea del
tipo III.
Las fracturas de tipo 11 tienen un desplazamiento anterior mayor de 3 mm o desviacin angular de C2 sobre C3. Estas fracturas
suelen ser el resultado de hiperextensin y carga axil despus de
una flexin intensa que estira e anillo posterior del disco y produce la traslacin anterior y la desviacin angular. Las lesiones
de tipo HA son una variante de la flexin-distraccin de las frac-
234
Manual de fracturas
235
Las lesiones de tipo II son fracturas bipediculadas relacionadas con luxaciones unilaterales o bilaterales de las facetas. Estas
son lesiones graves, inestables, que tienen una alta incidencia de
secuela neurolgica.
Las fracturas de los cndilos del occipital son el resultado de una
carga axil y flexin lateral combinadas. Hay dos tipos: fracturas
por arrancamiento o fracturas conminuta por compresin.
Las luxaciones atlantooccipitales son lesiones poco habituales que
producen rotura total de todas las estructuras ligamentosas entre
el occipucio y el atlas. El mecanismo de la lesin suele ser extensin o flexin. La muerte suele ser inmediata a causa de afeccin
grave del tallo enceflico con paro respiratorio completo.
La subluxacin atlantoaxil rotatoria se produce de manera ms
habitual de forma secundaria a accidentes vehiculares. La principal dificultad es la falta de reconocimiento temprano.
Las fracturas de la masa lateral del axis son el resultado de fuerzas de carga axil y flexin lateral combinadas.
Lesiones relacionadas
Las lesiones relacionadas incluyen compresin de la mdula espinal o de las races de los nervios cervicales, lesiones de la cabeza, y otras fracturas vertebrales, particularmente de la columna
cervical. Las fracturas de los cndilos occipitales se vinculan con
trauma intenso de la cabeza y se acompaan por parlisis de pares craneales. Cincuenta por ciento de los pacientes con una frac-
236
Manual de fracturas
tura del arco posterior del atlas tiene otra lesin de la columna
cervical, de las cuales la ms frecuente es la espondilolistesis traumtica del eje, o una fractura odontoidea desplazada. El mejor
mtodo para encontrar lesiones relacionadas es mantener en
mente la alta posibilidad de que existan estas lesiones, y los exmenes fsicos y radiogrficos cuidadosos.
Diagnstico y tratamiento inicial
Examen fsico
El paciente tiene dolor localizado en el cuello, y puede haber una
sensacin de inestabilidad o deformidad fija. La evaluacin inicial se lleva a cabo de la forma descrita.
Examen radiogrfico
En todos los pacientes con sospecha de lesiones de la columna
cervical, se obtiene inicialmente una radiografa en proyeccin
lateral transversa con el paciente en posicin horizontal. Esta radiografa incluye las siete vrtebras cervicales y la unin C7 a TI.
Cuando esto no es posible, debido a la interposicin de los hombros en los pacientes con cuellos cortos, se tira hacia abajo de los
miembros superiores del individuo para colocar los hombros en
posicin ms baja, o se extiende un miembro superior sobre la
cabeza, manteniendo al otro a un lado mientras se hacen las tomas (proyeccin de nadador; fig. 15-8).
Las vistas adicionales que se requieren incluyen una anteroposterior y una odontoidea, o con la boca abierta, que detalla la
articulacin Cl a C2 en el plano coronal (fig. 15-3). De la forma
indicada, se obtienen vistas oblicuas derecha o izquierda y de
flexin-extensin voluntaria.
Es esencial examinar cuatro lneas en la radiografa lateral: la
lnea del cuerpo vertebral anterior, la lnea del cuerpo vertebral
posterior, la lnea laminar vertebral, y la lnea que conecta las
puntas de las apfisis espinosas. Todos estos puntos de referencia
deben estar alineados como un arco suave de Cl a TI (fig. 15-9).
Cualquier alineacin defectuosa significa que hay una subluxacin vertebral potencial o una luxacin que se produce con una
lesin vertebral.
Las sombras de los tejidos blandos en las radiografas laterales
de la columna cervical constituyen las sombras retrofarngea y
retrotraqueal. Estas sombras de tejidos blandos estn expandidas por el hematoma acompaante que se produce despus de
una lesin de la columna cervical, y pueden ser la nica manifestacin de lesiones leves. La sombra de tejidos blandos debe ser
237
238
Manual de fracturas
10 mm
4 mm
15 mm
239
SAC
Arco anterior
-Atlas
Arco posterior
- Atlas
Odontoides
Flg. 15-10. Relacin normal del atlas y la apfisis odontoides observada en
la proyeccin lateral. IAO = intervalo atlantoodontoideo.
IAO
SAC
240
Manual de fracturas
Tratamiento inicial
Las fracturas del cndilo occipital se tratan inicialmente en una
ortosis cervical. Estas fracturas son generalmente lesiones estables que pueden tratarse con inmovilizacin orttica con una
ortosis de doble cartel, o un collar Filadelfia rgido. La mayor
parte de estas fracturas se repara sin complicaciones, aunque ocasionalmente se produce artritis postraumtica que requiere una
fusin atlantooccipital posterior.
La traccin est contraindicada despus de la luxacin
atlantooccipital. Aun un peso de cerca de 2.25 kg puede producir
una distraccin excesiva y estirar el tallo enceflico con resultados catastrficos. El tratamiento inicial es la aplicacin de un chaleco-halo para mantener la estabilidad de la columna vertebral,
mientras se pone atencin a la desviacin y estado neurolgico
del paciente. Una vez que el paciente se estabiliza, se practica
una fusin de la columna cervical superior al occipucio posterior, con inmovilizacin continua mediante un chaleco-halo durante aproximadamente tres meses.
El tratamiento inicial de las fracturas tipos I, II y III del atlas es
una ortosis cervical. Las fracturas de Jefferson se colocan en traccin.
La subluxacin atlantoaxil y la subluxacin atlantoaxil rotatoria
se tratan inicialmente con una ortosis cervical.
Las fracturas odontoideas de tipo I son tratadas con una ortosis
cervical. Las fracturas de tipos II y III se tratan inicialmente mediante traccin cervical, con tenazas para reducir o mantener la
alineacin sagital, o ambas cosas.
Las fracturas de tipo I y II de verdugo se tratan con una ortosis
cervical. El tratamiento inicial de las fracturas de tipo III es la aplicacin de traccin para reducir la luxacin de las facetas. La reduccin por medios cerrados puede no ser posible debido a la
disociacin entre el cuerpo vertebral y los elementos posteriores.
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de las fracturas del atlas se basa en el
tipo de fractura. Las fracturas de tipos I y II se pueden tratar con
una ortosis cervical en un paciente que cumple con las instrucciones, mientras que en las lesiones de tipo III el tratamiento es
con un chaleco-halo. Las fracturas de tipo IV, o de Jefferson, con
un ligamento transverso competente (desplazamiento menor de
6.9 mm de las masas laterales) son estables, y tambin se tratan
con un chaleco-halo mientras que las fracturas de Jefferson con
un ligamento transverso incompetente (ms que 6.9 mm de desplazamiento) son inestables y se tratan mediante traccin cervical
241
242
Manual de fracturas
243
244
Manual de fracturas
245
246
Manual de fracturas
debido a que no se pueden obtener vistas voluntarias de flexinextensin. Las advertencias incluyen una distancia ensanchada
entre las apfisis espinosas, elementos posteriores fracturados,
con inclusin de fractura de faceta, o evidencia en la imagen por
resonancia magtica sagital de lesin ligamentosa.
Las fracturas en gota de lgrima se sospechan primero en la
radiografa lateral de la columna cervical, que mostrar desplazamiento posterior del cuerpo vertebral de direccin ceflica a
caudal y, posiblemente, el fragmento anteroinferior de la gota de
lgrima. Las fracturas de elementos posteriores tambin se pueden hallar en las radiografas laterales o anteroposteriores. Los
estudios de tomografa por computadora o imagen por resonancia magntica a travs del segmento afectado tambin demuestran las caractersticas del dimetro disminuido del conducto
vertebral a causa de una retrolistesis significativa.
Las luxaciones de la faceta se identifican en la radiografa lateral. Las luxaciones unilaterales se caracterizan por una olistesis
anterior de aproximadamente 25% de la vrtebra en direccin
ceflica sobre la vrtebra caudal; las luxaciones bilaterales tienen
una olistesis anterior de 50% (fig. 15-12). La tomografa por comp u t a d o r a axil define adicionalmente la lesin. Las facetas
perchadas son diagnsticas en la radiografa lateral por el aumento en la distancia entre las apfisis espinosas. Tambin se
observa una cifosis segmentaria obvia entre los cuerpos vertebrales afectados y la traslacin anterior del cuerpo cerebral en
direccin ceflica sobre el cuerpo en direccin caudal.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de las fracturas aisladas de los elementos
posteriores y las fracturas con arrancamiento menor o compresin, es una ortosis cervical.
El tratamiento inicial de las fracturas por estallamiento con
una prdida superior al 25% en altura, impulso retrgrado o dficit neurolgico, es la traccin con tenazas cervicales para estabilizar el segmento vertebral e intentar realizar una reduccin
indirecta de los fragmentos impulsados hacia atrs por medio de
ligamentotaxis, descomprimiendo de esa forma el conducto vertebral.
El tratamiento inicial de las fracturas en gota de lgrima es la
aplicacin de traccin con tenazas cervicales para aumentar el
dimetro del conducto vertebral mediante la reduccin indirecta
por medio de ligamentotaxis.
El tratamiento inicial de las lesiones de facetas unilaterales o
bilaterales que causan cualquier subluxacin o luxacin verte-
247
248
Manual de fracturas
249
de reducir, si no es que imposible, con traccin cervical longitudinal pura. Este trastorno requiere una maniobra de reduccin
manual despus de la aplicacin de una cantidad apropiada de
peso en traccin cervical. El giro manual de la cabeza y el mentn hacia el lado ipsolateral de la lesin produce de manera habitual un sonido, "clunc", palpable y la sensacin de reduccin en
el individuo. Esto obviamente debe ser realizado con vigilancia
neurolgica cuidadosa y control radiogrfico. Esta maniobra de
reduccin destraba la faceta luxada y la coloca de nuevo en la
posicin normal, es decir, la faceta superior est situada por delante de la faceta inferior. Debe practicarse un estudio de imagen
por resonancia magntica con anterioridad a la reduccin para
determinar si est presente una herniacin concomitante de disco cervical.
Lesiones relacionadas
Las lesiones relacionadas son idnticas a las de la columna cervical superior.
Tratamiento definitivo
Las opciones teraputicas definitivas para las lesiones subaxiles
de la columna cervical incluyen: 1) la inmovilizacin orttica con
inmovilizacin esternal-occipital-maxilar inferior (IEOM) (fig.
15-14); 2) la inmovilizacin con chaleco-halo (fig. 15-15); 3) la fusin y estabilizacin posterior con el uso de alambres, cables, pinzas
o tornillos, o varias de estas cosas, y placas; 4) accesos anteriores
para descompresin y apuntalamiento con fusin de injerto, con
o sin estabilizacin con placa y tornillo, y 5) una combinacin de
estas cuatro modalidades de tratamiento. Las dos consideraciones primarias para elegir un plan particular de tratamiento incluyen la presencia de compresin nerviosa y la inestabilidad
vertebral presente o anticipada.
Tradicionalmente, las estructuras posteriores de alambre de
acero inoxidable han proporcionado estabilizacin adecuada para
la fusin en la columna cervical subaxil, mediante el uso de tcnicas de alambrado de apfisis espinosa o facetas, o ambas. Las
tcnicas con alambre sublaminar no se recomiendan en la columna cervical subaxil despus de traumas debido al riesgo de una
lesin neurolgica yatrgena. Adems, en presencia de una lesin de elementos seos posteriores, estas tcnicas de alambrado
pueden ser imposibles o deben extenderse a niveles normales por
encima o por debajo de la lesin, o en ambas direcciones. Recientemente, se han desarrollado tcnicas de placas de masa lateral
250
Manual de fracturas
en un intento de proporcionar estabilizacin a las reas con lesiones de la apfisis espinosa y la lmina, pero con masas laterales
intactas. Esta tcnica requiere colocacin de tornillos en las masas laterales, lo cual tiene cierto riesgo de complicaciones neurolgicas y vasculares vinculadas; an no se dispone de resultados
a largo plazo con esta tcnica (fig. 15-16).
Con frecuencia el chaleco-halo es una modalidad til en el tratamiento de lesiones de la columna cervical subaxil. Como regla
general, mientras ms sea sea la lesin (es decir, lo menos ligamentosa), ms til es el chaleco-halo. Las lesiones ligamentosas
se repararn con tejido cicatrizal en un halo, y este tejido cicatrizal no mantendr la estabilidad vertebral por un tiempo largo.
En las lesiones seas de niveles mltiples o de nivel simple, el
chaleco-halo es de manera habitual el dispositivo ptimo de tratamiento. Sin embargo, hay muchas complicaciones potenciales
en el tratamiento con este dispositivo. La complicacin encontra-
251
252
Manual de fracturas
253
254
Manual de fracturas
Fracturas
y luxaciones de la columna
vertebral
255
Las ms comunes y benignas de las fracturas torcicas y lumbares son las fracturas por compresin simples. Estas son de manera caracterstica fracturas con forma de cua del cuerpo vertebral
que afectan nicamente a la columna anterior. Se producen despus de traumas triviales en pacientes de edad avanzada con osteoporosis, o despus de un trauma ms significativo, en personas ms jvenes. Estn situadas en cualquier parte de la columna
torcica o lumbar, con ms frecuencia en la columna media torcica y medio lumbar (fig. 15-17).
Las fracturas por estallamiento afectan a las columnas anterior y
media, con o sin lesin en la columna posterior. El mecanismo de
la lesin es una carga axil de alta energa con flexin leve. El cuerpo vertebral explota literalmente, o "estalla", dando como resultado un movimiento de impulso retrgrado de la pared vertebral
posterior al interior del conducto vertebral (fig. 15-18).
Las lesiones de flexin-distraccin (fracturas de Cliance) son lesiones de tres columnas, en las cuales la fractura se propaga a travs
de los elementos posteriores, el pedculo, y salen a travs del cuerpo vertebral. Estas tambin pueden ser lesiones completamente
ligamentosas que penetran a travs de los ligamentos posteriores
y salen por el espacio del disco, o lesiones seas y ligamentosas
combinadas. Las fracturas de Chance se producen durante una
colisin automovilstica frontal, en la cual el paciente est usando un cinturn de seguridad. El mecanismo de la lesin es la
flexin aguda del torso sobre el cinturn de la cintura. Durante el
impacto, la parte superior del cuerpo se acelera hacia adelante,
sobre el cinturn de seguridad, produciendo una fuerza de dis-
256
Manual de fracturas
traccin posterior, alrededor del punto de apoyo fijo inmediatamente por delante del abdomen (fig. 15-19).
Las fractums-luxaciottes son el resultado de la aplicacin de energa significativa a la columna vertebral por una diversidad de
fuerzas que incluyen flexin, distraccin, extensin, rotacin,
deslizamiento, y componentes de carga axil que producen alineacin vertebral incorrecta. Estas lesiones siempre afectan a las
tres columnas que son extremadamente inestables. Tienen una
alta propensin a producir lesiones neurolgicas intensas (fig.
15-20).
257
258
Manual de fracturas
tada de la columna vertebral. De manera caracterstica, de acuerdo con la cantidad de compresin que se observe, se detecta prdida de altura del cuerpo vertebral anterior en comparacin con
la altura posterior. En caso de lesiones ms sutiles, puede ser necesario practicar un gammagrama de tecnecio del hueso, con o
sin tomografa por computadora, para identificar la lesin. La
tomografa por computadora axil puede documentar de manera
confiable una pared posterior del cuerpo vertebral intacta, confirmando de esta forma una columna media intacta y verificando
as una lesin por compresin anterior.
El diagnstico de la fractura por estallamiento se establece ya
sea en radiografas simples o tomografa por computadora. Los
signos radiogrficos de una fractura por estallamiento incluyen
un aumento en la distancia interpedicular al nivel fracturado, en
la proyeccin anteroposterior, compresin del cuerpo vertebral
con cifosis segmentaria, e impulso retrgrado de la corteza posterior del cuerpo vertebral en la proyeccin lateral. Las radiografas simples tambin son examinadas en caso de subluxacin o
luxacin en placas coronales y sagitales, y para evidenciar de lesin de la columna posterior. La tomografa por computadora
axil revela una rotura de la pared cortical posterior con grados
distintos de compresin del conducto vertebral por hueso impulsado de manera retrgrada (fig. 15-21).
Las radiografas simples son esenciales en el diagnstico de
las lesiones de flexin-distraccin. La radiografa lateral indica
ensanchamiento de la columna posterior, ya sea dentro de los
elementos seos o entre ellos, y cifosis localizada. Tambin hay
grados diferentes de distraccin de la columna media y, por lo
tanto, ya sea una fractura que se propaga a travs de los pedculos
o un ensanchamiento del espacio posterior del disco. La radiografa anteroposterior indica una distancia interespinosa ensanchada indicadora de lesin ligamentosa de la columna posterior,
fractura a travs de las apfisis espinosas y lminas, o elementos
posteriores expandidos. Si se presentan y sostienen fuerzas
traslacionales, las lesiones ligamentosas por flexin-distraccin
pueden progresar a subluxacin o luxacin de facetas unilateral
o bilateral. La luxacin unilateral se caracteriza por desplazamiento anterior de una vrtebra superior sobre la inferior de 25% en la
radiografa lateral. Cuando el desplazamiento es de 50%, o mayor, es probable una luxacin bilateral de la faceta.
Las radiografas simples indican fracturas-luxaciones de la columna torcica y lumbar en los planos tanto coronal como sagital, o en ambos (fig. 15-22). Ocasionalmente, las subluxaciones
torcicas son tan sutiles, y pueden afectar slo una traslacin ligera lateral o anterior de un cuerpo vertebral sobre otro. Cuando
259
260
Manual de fracturas
Fig. 15-22. Estudio de tomografia por computadora que indica deterioro del
conducto vertebral despus de una fractura por estallamiento.
261
lesin, cantidad de deformidad por compresin, y cualquier evidencia de lesin por distraccin de la columna posterior. Los pacientes de edad avanzada, con fracturas mltiples osteoporticas
por compresin de la columna vertebral, con frecuencia se tratan
sintomticamente sin inmovilizacin alguna. Debe mantenerse
preocupacin acerca de la posible implicacin patolgica con tumores o infeccin en la poblacin de pacientes ancianos. Las fracturas por compresin con prdida menor a 50% de altura de ordinario son lesiones estables que se pueden tratar con una ortosis
vertebral para control del dolor durante la reparacin en pacientes jvenes. En las lesiones de la unin toracolumbar y de la columna lumbar, una ortosis de hiperextensin intenta limitar la
cifosis que se produce despus de estas lesiones. Sin embargo,
aun con un enyesado en hiperextensin bien moldeado u ortosis,
se produce cierto grado de asentamiento durante el proceso de
reparacin en la mayora de estos pacientes, aunque de ordinario
es de poco significado siempre que se encuentren intactas las columnas media y posterior.
En los pacientes con deformidad de compresin mayor de 50%
es esencial descartar una afeccin de la columna media y distraccin de la columna posterior. Las radiografas muestran espacios
ensanchados entre apfisis espinosas o fractura del elemento posterior, y la imagen por resonancia magntica sagital tambin puede documentar una lesin ligamentosa posterior. Estas lesiones
pueden requerir ciruga con instrumentacin para compresin
posterior y fusin, con o sin una corpectoma anterior, y fusin
anterior para prevenir una cifosis progresiva y secuela neurologaEl tratamiento definitivo de las fracturas torcicas y lumbares
por estallamiento depende del estado neurolgico, la edad del
paciente, la localizacin de la fractura, el deterioro del conducto
vertebral, la afeccin del elemento posterior, la subluxacin
coronal o sagital, la cantidad presente de cifosis sagital segmentaria, las lesiones concomitantes de sistemas mltiples, y el hbito corporal. Los mtodos de tratamiento constituyen el soporte o
el enyesado no operatorios, o la estabilizacin quirrgica por un
acceso quirrgico anterior, posterior, o combinado.
Las fracturas por estallamiento se tratan de forma no operatoria
cuando el paciente est neurolgicamente intacto, hay una cifosis segmentaria e impulso retrgrado del hueso mnimos (menos
de 50% de afeccin del conducto), ausencia de subluxacin coronal
o sagital, y no hay afeccin de la columna posterior. Se aplica
una ortosis vertebral de hiperextensin moldeada de dos piezas.
Los pacientes ms jvenes con cifosis y un hbito corporal delgado se tratan con un enyesado levantado en hiperextensin para
262
Manual de fracturas
limitar el asentamiento de la fractura posterior a la lesin. Cuando se fracturan L4 o L5, se incorpora un muslo en el enyesado o
el soporte para aumentar el control de la alineacin sagital de la
columna lumbar inferior. El tratamiento no operatorio de las fracturas lumbares por estallamiento, en pacientes neurolgicamente
intactos con deterioro superior a 50% del conducto, es controvertido. La mayora de los pacientes con este escenario clnico reparan sus fracturas por estallamiento sin complicaciones, sin secuela neurolgica. El conducto medular se remodela con el paso del
tiempo, aumentando el espacio disponible para los elementos
nerviosos. No obstante, el asentamiento de la fractura por estallamiento suele dar lugar a un aumento en la cifosis segmentaria.
Las indicaciones de tratamiento operatorio de una fractura por
estallamiento en un paciente neurolgicamente intacto, o mnimamente afectado, son lesiones de tres columnas, subluxacin del
plano coronal o sagital, cifosis sagital segmentaria significativa
en el sitio de la fractura, deterioro del conducto vertebral superior a 50%, y lesiones concomitantes o hbito corporal que no
permitirn tratamiento orttico o enyesado. Las fracturas de la
unin toracolumbar o de la columna lumbar superior, se tratan a
travs de un acceso posterior, se reducen, se injerta hueso, y se
estabilizan. La preservacin de la alineacin sagital y el mantenimiento de los segmentos de movimiento son importantes, y se
logran mediante el uso de sistemas de fijacin del pedculo posterior con tornillos, cuando los pedculos tienen un tamao suficiente. En los casos en los cuales hay un soporte inadecuado de la
columna anterior y media, se practican corpectoma anterior e
injerto con apuntalamiento como un procedimiento secundario.
Las fracturas por estallamiento significativas de la columna torcica del paciente neurolgicamente intacto pueden tratarse con
corpectoma anterior combinada y fusin, seguidas por instrumentacin con compresin posterior y fusin para disminuir al
mnimo el riesgo de desplazamiento posterior adicional de hueso y lesin neurolgica.
El tratamiento operatorio de las fracturas por estallamiento vinculadas con dficit neurolgico significativo es individualizado. La
principal preocupacin es la descompresin del conducto vertebral. El acceso anterior a la columna vertebral es el mtodo ms
minucioso para depurar el conducto vertebral de hueso y material de disco impulsado posteriormente, es el tratamiento preferido para este grupo de pacientes. El acceso quirrgico es dictado
por el grado patolgico: una toracotoma para fracturas de T1 a
T10; un acceso toracoabdominal de ordinario a travs de la dcima costilla para fracturas de T i l , T12 y Ll, y un acceso retroperitoneal en el flanco, por debajo del diafragma, para la fracturas de
263
264
Manual de fracturas
265
del conducto vertebral durante la reduccin operatoria por accin de fuerzas posteriores de compresin.
Las complicaciones de las fracturas-luxaciones de la columna
vertebral constituyen un aumento en la deformidad vertebral, a
causa de un tratamiento inadecuado en una ortosis vertebral, o
una artropata vertebral de Charcot por debajo de una lesin completa de la mdula espinal.
FRACTURAS SACRAS
Clasificacin
Las fracturas sacras se clasifican anatmicamente en aquellas correspondientes a las zonas I, II y III. Las fracturas de la zona I son
laterales al orificio nervioso. Las deficiencias neurolgicas son el
resultado de fragmentos de la fractura sacra, desplazados
superiormente, que comprimen la raz del nervio L5 contra la
superficie inferior de la apfisis transversa L5. Las lesiones de la
zona I tambin incluyen varias lesiones por arrancamiento ligamentoso alrededor de la periferia del sacro.
Las fracturas de la zona II comprenden fracturas longitudinales a travs de los orificios sacros. Se relacionan con una incidencia de 28% de deficiencias neurolgicas. La lesin neurolgica
suele caracterizarse por compresin de S1 vinculada con citica.
Se involucra L5 cuando se desplazan hacia arriba fragmentos de
fractura, y pueden estar involucradas otras races de los nervios
sacros, si la fractura se extiende a travs de estos niveles causando desplazamiento. Como estas fracturas son unilaterales, la incontinencia es rara, pero son frecuentes los cambios sensitivos
sobre los dermatomas correspondientes.
Las fracturas de la zona III incluyen al conducto central y tienen
una incidencia alta (57%) de dficit neurolgicos, con prdida
del control de esfnter, anestesia en silla de montar, y sntomas
agudos de cola de caballo. Las fracturas transversas se producen
como lesiones aisladas como resultado de una fuerza de flexin
impartida a la parte inferior del sacro y el cccix. Por debajo de
S4 hay poca probabilidad de deficiencia neurolgica significativa debido a que las races de los nervios sacros han salido en
puntos proximales a esta rea.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Las fracturas del sacro se producen con ms frecuencia en traumas de alta energa. Los hallazgos fsicos son dolor de espalda y
266
Manual de fracturas
267
Tratamiento definitivo
Las fracturas sacras aisladas, sin fracturas del anillo pelviano
anterior o dficit neurolgicos, son estables, y no requieren tratamiento ms all del alivio de los sntomas. Despus del periodo
inicial de reposo en cama, el paciente es movilizado, sin carga de
peso del lado afectado, por cuatro a ocho semanas, y luego con
carga de peso segn se tolere. Las fracturas sacras que se presentan como elementos de lesin pelviana se tratan para restablecer
el anillo pelviano.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas sacras son el dolor crnico
secundario a artritis sacroiliaca o el cambio de la alineacin del
sacro y prdida del control voluntario del intestino y la vejiga. La
artritis sacroiliaca se trata con artrodesis.
Los dficit neurolgicos vinculados con las lesiones de la zona
II se tratan slo con observacin, ya que muchas de ellas son
neuropraxias que se resolvern espontneamente. Los sntomas
que persisten ms all de seis a ocho semanas pueden beneficiarse con la descompresin de los orificios. Los dficit relacionados
con lesiones de la zona III pueden someterse a un examen radiolgico enrgico para identificar la causa de la lesin neurolgica,
debido a que la descompresin posterior temprana puede dar
lugar a retorno del control de intestino y vejiga, y reversin de la
cada del pie. Con frecuencia la descompresin tarda se complica con fibrosis epidural y retorno mnimo de la funcin.
LECTURAS SELECCIONADAS
Alien GL, Ferguson RL, Lehmann TR, O'Brien RP: A mechanisic
classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spne 7:1-27,1982.
Bohlmann HH: Acute fractures and dislocations of the cervical spine, an
analysis of 300 hospitalized patients and review of the literature. / Bone
loint Surg61A:1141,1979.
Bohlmann HH: Treatment of fractures and dislocations of the thoracic and
lumbar spine-current concepts review. J Bone Joint Surg 67 A: 165-169,1985.
Clark CR, White AA III: Fractures of the dens. A multi center study. ) Bone
Joint Surg 67A: 1340,1985.
Denis F: The 3-column spine and its significance in the classification of
acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8:817-831,1983.
Haher TR, Selnly WF, O'Brien MO: Diagnosis and management of thoracic
and lumbar spinal fractures. In Bridwell KH and Dewald RL (eds). Textbook
of spinal surgery, lst ed. Philadelphia, Lippincott, 1991.
268
Manual de fracturas
McAfee PC, Bohlmann HH, Yuan HA: Anterior decompression of trauma tic
thoracolumbar fractures with incomplete neurological dficit using a retroperitoneal approach. J Bone Joinl Surg 47A:89-103,1985.
Sabiston CP, Wing PC: Sacral fractures: Classification and neurologic
implications. J Trauma 26:1113-1115,1986.
Vaccaro AR, An HS, Lin S, Sun S, Balderston RA, Cotler JM: Noncontguous
injuries of the spine. J Spinal Disord 5:320-329,1992.
White AA, Southwick WO, Panjabi MM: Clinical instability in the lower
cervical spine, a review of past and current concepts. Spine 1:15-27,1976.
16
Fracturas y luxaciones
del anillo pelviano
y el acetbulo
D. Kevin Sclteid
269
270
Manual de fracturas
B
Fig. 16-1. Columnas (A) anterior y (B) posterior de la pelvis.
c
Flg. 16-2. Corte transversal a travs de las articulaciones sacroiliacas profundas: A, ligamentos interseos. S, ligamentos sacroiliacos posteriores.
C, ligamentos sacroiliacos anteriores.
271
Las estructuras vasculares, neurolgicas y genitourinarias, estn situadas dentro y a lo largo de la pelvis interior, hacindolas
sensibles a lesiones durante roturas de la pelvis. La arteria iliaca
comn da origen a las arterias iliaca interna e iliaca externa. Las arterias glteas superior e inferior, vesical y lumbosacra se originan todas
en la arteria iliaca interna. El plexo venoso sacro es particularmente
sensible a la lesin, y es difcil de controlar o embolizar.
El plexo lumbosacro, que incluye a la cuarta y quinta races de
los nervios lumbares y sacros, est situado a lo largo de la porcin anterior del sacro. En este plexo se originan los nervios citico, glteo y esplcnico. El nervio obturador tiene un trayecto a lo
largo y por debajo del reborde pelviano para salir por el orificio
del obturador.
La vejiga urinaria, la uretra, y el recto son todos sensibles a
puncin o desgarro por espculas seas, fuerzas de deslizamiento y descompresin.
272
Manual de fracturas
Flg. 16-3. Lesin B1 con rotura del anillo anterior y del ligamento sacroiliaco
anterior. Los ligamentos sacroiliacos posteriores permanecen intactos, lo
cual proporciona estabilidad vertical.
273
Fig. 16-4. Lesin B2 con rotura del anillo anterior y ligamento sacroiliaco
posterior. Los ligamentos sacroiliaco anterior, sacroespinoso y sacrotuberoso permanecen intactos, lo cual proporciona estabilidad vertical.
Flg. 16-5. Lesin B2 con fractura posterior del ilion. Como la fractura que
se presenta en la figura 16-4, esta fractura es inestable a la rotacin interna,
pero no inestable verticalmente.
274
Manual de fracturas
en la longitud de los miembros inferiores, y un examen neurolgico y vascular centrado en las extremidades inferiores.
Examen radiogrfico
De ordinario, una placa anteroposterior de la pelvis hace surgir
sospecha de una rotura del anillo pelviano. Las vistas de los
estrechos superior e inferior de la pelvis, y los estudios de tomografa axil por computadora (TAC) definen a la lesin posterior
y, de esa forma, a la probable inestabilidad del anillo pelviano.
Cuando estos estudios son confusos, la inestabilidad sospechada
se documenta fluoroscpicamente mediante examen bajo anestesia.
275
Tratamiento inicial
Los pacientes estables desde el punto de vista hemodinmico se
vigilan de cerca. La inestabilidad hemodinmica es una urgencia
que pone en peligro la vida. A los individuos hemodinmicamente inestables se les aplica un traje con pantalones militares
antichoque (PMAC) para aumentar la resistencia vascular perifrica y disminuir el movimiento de la fractura por presin directa.
No se indica el uso de los pantalones militares antichoque para
otras indicaciones, aparte del transporte y estabilizacin inicial,
debido a las complicaciones debidas a la inflacin prolongada.
La intervencin inmediata de la pelvis hemorrgica, despus de
retirarse los pantalones militares antichoque, es la reduccin rpida y fijacin externa para taponar los vasos sanguneos. De ordinario, la estabilizacin anterior del anillo, por s sola, ser suficiente
para producir taponamiento de la hemorragia retroperitoneal, aun
cuando hay inestabilidad vertical; no obstante, se agrega traccin
esqueltica para prevenir la migracin vertical de la hemipelvis.
Si persiste la hemorragia, segn lo indica la inestabilidad hemodinmica continua, se intenta practicar embolizacin arterial selectiva. Las indicaciones para el control abierto de urgencia de la
hemorragia o el taponamiento son infrecuentes: la fractura abierta y la incapacidad de controlar la hemorragia, la rotura de un
vaso importante, no controlable con embolizacin, y la hemipelvectoma para salvar la vida.
Lesiones relacionadas
Las fracturas pelvianas de manera habitual se vinculan con lesiones del sistema vascular y el aparato genitourinario. Las lesiones
Bl, inestables en rotacin externa, tienen una incidencia mayor
de lesiones vasculares relacionadas en comparacin con las lesiones B2, inestables a la rotacin interna. Las lesiones vasculares
ponen en peligro la vida y deben tratarse de forma enrgica. Se
requiere la evaluacin rpida para descartar hemorragia torcica, intraperitoneal o externa, y para dirigir el tratamiento del paciente en situacin extrema hacia el retroperitoneo y la fractura
pelviana. Se supone que el enfermo hipovolmico con una fractura
inestable del anillo pelviano, tiene una hemorragia retroperitoneal significativa debido a lesin del plexo venoso sacro, hemorragia de hueso fracturado, y lesiones arteriales graves o leves.
Ante cualquier fractura pelviana, se sospechan lesiones genitourinarias, y son ms comunes en las lesiones B2. La sangre en el
meato uretral, las fracturas de las ramas isquiticas y pbicas, y
la prstata flotante en el examen rectal manifiestan lesin ure-
276
Manual de fracturas
tral. Un uretrograma retrgrado evala la presencia de un desgarro uretral previo con anterioridad a la cateterizacin de la vejiga. Un cistograma define si la vejiga se encuentra intacta.
Tratamiento definitivo
El objetivo del tratamiento temprano es la estabilizacin de la
pelvis inestable. Esto se logra con ms frecuencia por medio de
la aplicacin de un fijador externo anterior.
En las fracturas rotatoriamente inestables (B), slo se requiere estabilidad anterior mnima del anillo para convertir a un anillo
pelviano inestable en una estructura estable. Las fracturas con
compresin lateral desplazadas o notablemente inestables (B2)
requieren slo estabilizacin del anillo anterior. Con frecuencia
se usa un fijador externo para girar externamente y reducir la
hemipelvis con rotacin interna. Las lesiones en libro abierto (Bl),
con inestabilidad, en las vistas con esfuerzo, superior a 2.5 cm de
disociacin de la snfisis o inestabilidad radiogrfica y clnica
notable, tambin requieren estabilizacin del anillo pelviano anterior. En los casos confusos, el examen con imgenes bajo anestesia general evaluar el grado de inestabilidad rotatoria. Un
fijador externo o una placa en la snfisis del pubis son suficientes
para girar internamente y estabilizar la hemipelvis con rotacin
externa.
En las fracturas verticalmente inestables se requiere estabilizacin anterior y posterior.
La estabilizacin anterior se logra en muchos casos con un
fijador externo. Las indicaciones relativas para la fijacin interna
de la snfisis del pubis rota, o las fracturas de la rama del pubis,
incluyen exposicin del rea para laparotoma o reparacin de la
vejiga, una fractura acetabular estabilizada con una placa en
la columna anterior, que puede continuarse a travs de la snfisis
del pubis, y cuando los clavos del fijador externo violaran la incisin quirrgica acetabular, aumentando de esa forma la probabilidad de infeccin posoperatoria. La tcnica de fijacin externa
sigue muchas de las directrices establecidas para el uso de fijador
externo en los huesos largos. Se colocan dos o tres clavos, de por
lo menos 5 mm de dimetro, en cada hemipelvis. El aumento en
el espaciamiento de los clavos mejora la estabilidad. Los sistemas de fijador externo que no requieren colocacin de clavos
paralela hacen posible dar formacin angular individual a los
clavos para lograr un posicionamiento ptimo. La forma de las
alas iliacas constituye un desafo para la insercin de los clavos
entre las dos tablas corticales. Los clavos se colocan a travs de
incisiones horizontales pequeas sobre la cresta iliaca. El punto
277
278
Manual de fracturas
279
FRACTURAS ACETABULARES
Clasificacin
La clasificacin anatmica de las fracturas acetabulares fue publicada por Judet y colaboradores en 1964, y refinada por
Letournel en 1981. Las fracturas acetabulares se clasifican en cinco fracturas simples y cinco fracturas relacionadas.
280
Manual de fracturas
Fracturas simples
Las fracturas de la pared posterior representan luxaciones posteriores de la cabeza femoral. Incluyen distintas cantidades del reborde posterior del acetbulo. La lesin del nervio citico y la
impaccin marginal de la pared posterior restante son comunes
(fig. 16-8). Un error frecuente es clasificar a una fractura grande
de la pared posterior como una fractura de la columna posterior.
Las fracturas de la columna posterior requieren, por definicin,
rotura de la lnea ilioisquitica en la vista anteroposterior de la
pelvis. Incluyen la porcin isquitica del hueso y a menudo implican una rotura del orificio obturador (fig. 16-9).
Las fracturas de la pared anterior son raras. Incluyen distintas
porciones del reborde anterior o la mitad del acetbulo. La fractura no afecta la rama pbica inferior (fig. 16-10).
Las fracturas de la columna anterior se caracterizan por rotura
de la lnea iliopectnea. Las fracturas bajas de la columna afectan
al acetbulo inferior y tienen rotura de la rama pbica inferior.
Las fracturas superiores afectan distintas partes de la mitad anterior del ilion (fig. 16-11).
Las fracturas transversas dividen la hemipelvis en mitades superior e inferior. La lnea puede atravesar la superficie articular a
cualquier nivel, y el orificio obturador est intacto (figs. 16-12 y
16-13).
281
282
Manual de fracturas
283
Fracturas relacionadas
Las fracturas de la pared posterior de la columna posterior representan
una luxacin de la cadera con una fractura de la columna posterior
vinculada. Hay una rotura en el agujero obturador (fig. 16-14).
Las fracturas conforma de T son transversas, con fractura vertical relacionada al interior del agujero obturador y hacia afuera, a
travs de la rama inferior (fig. 16-15).
La fractura de la pared o columna anterior con liemitransversa posterior, como su nombre lo indica, combina una fractura de la pared o columna anterior con la mitad posterior de una fractura
transversa (fig. 16-16).
Las fracturas de ambas columnas se diagnostican de manera ms
habitual de lo que se producen. Una rotura de ambas columnas
no tiene una superficie articular fija a la porcin intacta del ilion,
la cual permanece fija al sacro (fig. 16-17).
Las fracturas transversas con pared posterior de ordinario no tienen una rotura en el agujero obturador (fig. 16-18).
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Siempre hay antecedentes de una lesin significativa. El paciente
tiene dolor localizado en la cadera. El miembro inferior puede
284
Manual de fracturas
285
Flg. 16-16. Fractura de la pared o columna anterior con una fractura transversa posterior.
286
Manual de fracturas
Examen radiogrfico
La evaluacin radiogrfica es importante para la planeacin preoperatoria. Prcticamente todas las fracturas se pueden clasificar
con una placa pelviana anteroposterior y dos vistas oblicuas.
Aunque pueden verse los contornos de ambas columnas en la
vista anteroposterior (fig. 16-19), las dos vistas oblicuas, o de Judet,
a 45 grados, muestran mejor las columnas individuales. La vista
oblicua iliaca se toma con el lado de la fractura inclinado hacia
abajo, o alejado del tubo de rayos X. Esta vista proporciona perfiles de] ilion y deja observar mejor la columna posterior del lado
afectado (fig. 16-20). La vista oblicua obturadora, tomada con el
lado fracturado inclinado hacia el tubo, exhibe mejor el contorno
de la columna anterior (fig. 16-21). La tomografa por computadora proporciona informacin adicional que no se encuentra con
facilidad en las placas simples, con inclusin de fragmentos de
ilion no desplazados o fragmentos segmentarios impactados del
acetbulo. Los inconvenientes de la tomografa por computadora axil incluyen la incapacidad para determinar espacios de la
cpula y dificultad en la clasificacin con comparacin de placas
simples. Los estudios de tomografa por computadora tridimensionales son representaciones precisas de la fractura, pero de ordinario agregan poca informacin adicional.
AP
A Lnea iliopectnea
B Lnea iliosquitca
C Borde anterior
D Borde posterior
Fig. 16-19. Vista anteroposterior (AP) de la hemipelvis.
ECM
P
El
Iliaca-oblicua
P
Contorno de la columna posterior
ECM Escotadura citica mayor
El
Espina isquitica
Fig. 16-20. Proyeccin iliaca oblicua.
287
288
Manual de fracturas
Oblicua obturadora
A
Lesiones relacionadas
Se producen con frecuencia lesiones vinculadas de la cabeza femoral, la pelvis, el aparato genitourinario y el nervio citico. Desgraciadamente, la mejor reconstruccin acetabular puede tener
un resultado malo debido a la superficie articular lesionada de la
cabeza femoral. Parte de esta lesin se produce despus de la lesin al articularse la cabeza subluxada con bordes seos fracturados. Por esta razn, se coloca al paciente en traccin esqueltica
hasta que se evala que la fractura no est desplazada y que no
hay fragmentos intraarticulares. Una lesin concomitante del
anillo pelviano complica la planeacin preoperatoria. Las lesiones
genitourinarias son ms frecuentes que con la rotura del anillo
pelviano. La contusin del nervio citico, con lesin selectiva a la
seccin peroneal del nervio, es comn en las fracturas de la columna y la pared posterior. Con frecuencia se encuentran afectados
los tejidos blandos locales, y se inspeccionan cuidadosamente
antes de determinar el momento apropiado para la ciruga de la
va de acceso.
Tratamiento inicial
De manera similar a las lesiones del anillo pelviano, las fracturas
acetabulares de manera habitual se producen con lesiones de otros
289
290
Manual de fracturas
versas con fracturas de la pared posterior pueden reducirse y estabilizarse con este acceso, cuando la fractura anterior no requiere fijacin, o cuando se puede estabilizar con un tirafondos
percutneo.
El procedimiento ilioinguinal permite la exposicin de la columna anterior desde el interior de la pelvis. Es posible la exposicin de la articulacin sacroiliaca anterior alrededor del borde
pelviano interior y hacia abajo, hasta la snfisis del pubis. Esta
exposicin es exigente, pero extremadamente valiosa para ciertas fracturas. Las fracturas expuestas de forma regular por este
acceso incluyen las fracturas de la pared anterior y de la columna
anterior. Como con el acceso de Kocher-Langenbeck, pueden estabilizarse otras fracturas por medio de este acceso, con inclusin
de las fracturas transversas, de la columna anterior con
hemitransversa posterior y, ocasionalmente, de ambas columnas.
Cuando el acceso ilioinguinal se usa para una fractura transversa
o vinculada, la fractura posterior puede no requerir fijacin o fijarse con un tirafondos de columna posterior guiado por imagen.
Los dos accesos extensivos son el trirradiado y el iliofemoral
extendido. La ventaja de estos accesos es que exponen ambas
columnas y la superficie articular. La desventaja es el aumento
en la diseccin de tejidos blandos y la propensin de formacin
de hueso heterotpico que se produce como resultado.
El acceso trirradiado combina el acceso posterior de KocherLangenbeck con una extensin anterior diseada para exponer la
mitad inferior del ilion y la mitad proximal de la columna anterior.
El acceso iliofemoral extendido proporciona exposicin de las dos
columnas de manera similar al acceso trirradiado, pero mayor
exposicin de la mitad proximal del ilion.
La indicacin de un acceso extensivo es una fractura que no
puede reducirse y estabilizarse de forma satisfactoria por medio
de un acceso limitado.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas acetabulares son similares a
las luxaciones de la cadera y se describen en el apartado sobre
"Luxaciones de la cadera" (vase adelante).
LUXACIONES DE LA CADERA
Clasificacin
Las luxaciones de la cadera se clasifican, de acuerdo con la localizacin de la cabeza femoral, como posteriores, anteriores u
291
292
Manual de fracturas
293
prdida del espacio articular y formacin de ostefitos. El tratamiento es conservador con frmacos antiinflamatorios no esteroides. Si el tratamiento conservador fracasa, los pacientes de edad
avanzada se tratan con una artroplastia. En los individuos menores de 50 aos de edad, la teraputica comprende artrodesis.
La osificacin lieterotpica es ms frecuente despus de un acceso
quirrgico extensivo y cuando hay una lesin concomitante de
la cabeza. La indocina disminuye la intensidad de la dosificacin
heterotpica, y se administra a pacientes que no tienen amenaza
de un tiempo de sangrado prolongado. Una vez que se ha diagnosticado la osificacin heterotpica, se suspenden los ejercicios
pasivos de intervalo de movimiento por un mnimo de ocho semanas, o hasta que la masa sea muestra signos radiogrficos de
maduracin. Se evala la posicin de la cadera. Si no est en posicin para funcionar (es decir, cero grados de abduccin, 10 a 20
grados de flexin, y rotacin neutra), se coloca al paciente en traccin esqueltica para mejorar la alineacin debido a que hay una
alta probabilidad de anquilosis. La masa sea debe extirparse
despus que madura. La madurez es indicada por concentraciones normales de fosfatasa alcalina en suero y un gammagrama
fro de hueso. La necrosis vascular de la cabeza femoral es ms
rara despus de fractura acetabular o luxacin de la cadera. Su
diagnstico y tratamiento se describen en el captulo 17. La inestabilidad crnica es extremadamente rara despus de una luxacin
sin fractura, si ha sido tratada con xito mediante imbricacin de
la cpsula posterior de la articulacin de la cadera. La inestabilidad crnica despus de la fractura acetabular se trata con reduccin, estabilizacin, e injerto de hueso de una falta de unin, cuando no hay signos de artritis postraumtica. Si hay artritis, se lleva
a cabo una artroplastia o artrodesis.
LECTURAS SELECCIONADAS
Fracturas y luxaciones de la pelvis
Bucholz RW: The pathological anatomy of malgaigne fracture-dislocations
of the pelvis.JBone Joint Surg 63A:400-404,1981.
Hanson PB, Milne JC, Chapman MW: Open fractures of the pelvis: review
of 43 cases. JBone Joint Surg 73B:325-329,1991.
Moreno C, Moore EE, Kosenberger A, Cleveland HC: Hemorrhage
associated with major pelvic fracture: A multispecialty challenge. / Trauma
26:987-993,1986.
Fracturas acetabulares
Judet R, Judet J, Letournel E: Fractures of the acetabulum: classihcation
and surgical approaches for open reduction: Preliminary report. J Bone Joint
Surg 46A:1615,1964.
294
Manual de fracturas
17
Fracturas intracapsulares
del fmur proximal
Clayton R. Perry
295
296
Manual de fracturas
ANATOMA
Las tres consideraciones anatmicas importantes en las fracturas
de cabeza y cuello femoral, son la localizacin intracapsular de
la fractura, el grado de osteopenia, y el riego vascular de la cabeza femoral.
La localizacin intracapsular indica que el sitio de la fractura est
baado por lquido sinovial que lisa el hematoma de la fractura,
disminuyendo de esa forma el potencial de reparacin. El cuello
est cubierto con la membrana sinovial y la cabeza con cartlago
articular. Por lo tanto, la reparacin es endstica; no se produce
reparacin peristica. El hematoma intracapsular aumenta la presin intracapsular, causando necrosis avascular.
prximal
297
5
4
2
Fig. 17-1. ndice de Singh. Los nmeros 1, 2 y 3 indican sistemas trabeculares secundarios que desaparecen en las etapas tempranas de la
osteoporosis (grados V y VI). El nmero 4 indica las trabculas tensoras
principales. Este sistema es reducido en la osteoporosis de grados III y IV
y est ausente en el grado II. El nmero 5 indica las trabculas compresoras
principales. Este sistema es el ltimo en desaparecer.
298
Manual de fracturas
299
300
Manual de fracturas
La etapa II es una fractura completa, pero no desplazada. La etapa III es una fractura completa parcialmente desplazada, pero
con una fijacin retinacular posterior intacta (ligamento de
Whitebrecht). Las fracturas de etapa IV estn completamente desplazadas con desgarro de todos los vasos retinaculares.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Hay dolor de cadera, ingle y muslo. Si la fractura no est desplazada, el dolor es el nico hallazgo fsico. Si la fractura est desplazada, el miembro inferior est en rotacin externa; sin embargo, a diferencia de las fracturas intertrocanterianas, hay un acortamiento mnimo.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior y lateral de la cadera, y una radiografa anteroposterior de la pelvis, confirman el diagnstico y
estiman el grado de osteopenia.
Tratamiento inicial
Con anterioridad a la ciruga se evita que la extremidad lesionada gire externamente con traccin de Buck y almohadas. Los pacientes con fracturas no desplazadas (es decir, etapas I y II de
Garden) se mueven cuidadosamente para evitar el desplazamiento.
Lesiones relacionadas
Estas fracturas de baja energa no suelen vincularse con otras lesiones; sin embargo, muchos pacientes con fracturas del cuello
femoral tienen problemas mdicos. Se consideran especficamente
los aparatos cardiovascular y pulmonar. Las infecciones del aparato genitourinario son comunes y, cuando estn presentes, se
inicia su tratamiento.
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo es ya sea aplicacin de clavos o hemiartroplastia. El procedimiento se basa en el sistema de clasificacin de Garden, la edad del paciente, y el grado de osteopenia.
La osteoartritis es una indicacin de artroplastia, pero no es co-
prximal
301
302
Manual de fracturas
prximal
303
304
Manual de fracturas
305
306
Manual de
Tipo I
< 30 grados
fracturas
Tipo I
> 30 grados < 50 grados
Tipo III
> 50 grados
Fig. 17-8. Sistema de clasificacin de Pauwels de las fracturas del cuello femoral.
prximal
307
308
Manual de fracturas
309
310
Manual de fracturas
311
312
Manual de fracturas
LECTURAS SELECCIONADAS
Fracturas de cuello femoral de baja energa
Cooper AP: A treatise on dislocations and on fractures of the joints, 2d ed,
London, Longman, Hurst, 1823, pp 570-576.
Cotton FJ: Artificial impaction in hip fracture. Am J Orthop Surg 8:680,1911.
Davis GG: An operation for ununited fractures of the neck of the fmur.
Univ Med Mag Philadelphia 13:507,1900.
Carden RS: Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J Bone Joint
Surg 43B:647-661,1961.
Jewett EL: One-piece angle nail for trochanteric fractures. J Bone Joint Surg
23:803-810,1941.
Johansson S: On operative treatment of medial fractures of neck of fmur.
Acta Orthop Scand 3:362-392,1932.
Judet J, Judet R: The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the
hip joint. JBone Joint Surg 32B: 166-173,1950.
Kocher T: Text-book of operative surgery [English translation from 4th Germn
ed]. London, A & C Black, 1911.
Leadbetter GW: A treatment for fracture of the neck of the fmur. J Bone
Joint Surg 15:931-940,1933.
Moore AT: The self-locking metal hip prosthesis. JBone Joint Surg 39A:811827,1957.
prximal
313
18
Fracturas intertrocanterianas
Enes Kanlic
Clayton R. Perry
Este captulo abarca fracturas intertrocanterianas y fracturas aisladas de los trocnteres mayor y menor. Las fracturas intertrocanterianas son fracturas extracapsulares del fmur proximal.
Las principales lneas de fractura estn situadas entre la base del
cuello femoral y el trocnter menor.
ANATOMA
La extensin proximal de la regin intertrocanteriana del fmur
es la lnea intertrocanteriana por delante, y la cresta intertrocanteriana por detrs. El extremo distal de la regin intertrocanteriana
es el trocnter menor. El tejido seo en esta regin es hueso esponjoso rodeado por una capa delgada de hueso cortical. El hueso esponjoso forma las trabculas compresoras secundarias,
tensoras secundarias, y trocanterianas mayores (vase ndice de
Singh en Fracturas intracapsulares del fmur proximal, cap. 17).
El calcar es una placa gruesa debajo del trocnter menor. Al extenderse proximalmente, el calcar se fusiona con la corteza del
cuello femoral medial posterior. La lnea spera, el borde engrosado de hueso cortical en la cara posterior del fmur, se extiende
desde el trocnter mayor distalmente, a lo largo de la difisis.
Hay muchos msculos que se insertan, o se originan, en la regin intertrocanteriana. Los glteos medio y menor, el piriforme,
y los rotadores externos cortos se insertan en el trocnter mayor.
El psoas iliaco se inserta en el trocnter menor. Debido a las inserciones y orgenes musculares, la regin intertrocanteriana tiene
un riego vascular extremadamente rico. La necrosis avascular
postraumtica de la cabeza femoral es muy rara despus de una
fractura intertrocanteriana, en contraste con las fracturas intracapsulares del fmur proximal. Adems, las fijaciones musculares
tienden a evitar el desplazamiento de los fragmentos despus de
la fractura. El riego vascular rico y las amplias superficies de hueso
esponjoso conducirn a una reparacin rpida si la fractura se
reduce y estabiliza apropiadamente.
Clasificacin
Los autores clasifican las fracturas intertrocanterianas de acuerdo con el grado de osteopenia y la configuracin de la fractura.
314
Fracturas intertrocanteranas
315
316
A
Manual de fracturas
B
Fig. 18-1. Tipos de fracturas intertrocanterianas: A, no desplazada. B, desplazada estable. C. desplazada inestable. D, de oblicuidad inversa.
Fracturas intertrocanterianas
317
318
Manual de fracturas
Fracturas intertrocanteranas
319
Hay dos tipos de bsicos de implantes que se usan para estabilizar las fracturas intertrocanterianas: los ensambles de placa y
los tornillos de deslizamiento, y los dispositivos intramedulares.
La placa y los tornillos de deslizamiento permiten el colapso e
impaccin controlados de los fragmentos de la fractura, haciendo de esa forma innecesaria una osteotoma y minimizando el
acortamiento (fig. 18-2). Hay unos cuantos puntos de tcnica importantes: el tornillo se sita inferiormente en la cabeza femoral,
y debe extenderse hasta el interior de 0.5 cm del hueso subcondral
para evitar el recorte; el cuerpo de la placa lateral no debe extenderse a travs de la fractura, o puede impedir la impaccin posoperatoria a travs de esta; dos terceras partes del cuerpo deben
ser ocupados por el tirafondo para prevenir el desencajamiento o
flexin del tirafondo en el cuerpo; y la traccin debe ser liberada
320
Manual de fracturas
Fracturas intertrocanterianas
321
322
Manual de fracturas
Fracturas intertrocanteranas
323
324
Manual de fracturas
LECTURAS SELECCIONADAS
Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM: The valu of the
tip-apex distance in predicting failure of fixation of peri trochan teric fractures of the hip. J BoneJoint Surg 77-A: 1058-1064,1995.
Boyd HB, Griffen LL: Classification and treatment of trochanteric fracture.
Ard Surg 58:853-866,1949.
Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PR: Fixation of intertrochanteric
fractures of the fmur. A randomized prospective comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw. J Bone Joint Surg 73B:330-334,1991.
Kenzora EJ, McCarthy ER, Lowell JD, Sledge BC: Hip fracture mortality.
Clin Orthop 186:45-56,1984.
Miller WC: Survival and ambulation following hip fracture. JBone Joint
Surg 60A:930-933,1978.
19
Fracturas del
cuerpo femoral
Kenneth A. Davenport
ANATOMA
Las caractersticas anatmicas importantes de la difisis femoral
son su forma, abastecimiento muscular, msculos circundantes y
estructuras neurovasculares vecinas.
El fmur tiene una curvatura anterior que difiere ampliamente
de un paciente a otro, pero promedia de 12 a 15 grados. Posteriormente, la corteza se engruesa en un borde llamado lnea spera, que es el origen de los tabiques intermusculares medial y lateral.
El riego sanguneo fluye a travs de vasos endsticos y peristicos. Los vasos endsticos se originan en una o dos arterias
nutricias que penetran al tercio proximal del fmur a travs de
orificios en la lnea spera. Estas arterias nutricias se originan en
la arteria femoral profunda y riegan los dos tercios interiores de
la corteza diafisaria. Los vasos peristicos abastecen el tercio exterior y se originan de arterias que riegan los msculos circundantes. Despus de la fractura, los vasos peristicos se vuelven la
fuente de abastecimiento vascular dominante.
Los msculos del muslo forman tres compartimientos separados por tabiques intermusculares. El compartimiento anterior
contiene a los extensores de la rodilla. El compartimiento posterior a los flexores de la rodilla. El compartimiento medial a los
aductores de la cadera.
La accin de los msculos sin oposicin da lugar a desplazamientos predecibles dependientes del nivel de la fractura. En las
fracturas proximales al istmo del conducto medular, el fragmento proximal sufre abduccin (glteo), flexin y rotacin interna
(psoas iliaco). Las fracturas distales al istmo estn en varo (aductores) y en desviacin angular posterior (extensores de la rodilla
y gastrocnemio).
Las estructuras neurovasculares de muslo son el nervio citico, el nervio femoral, la arteria femoral superficial, y la arteria
325
326
Manual de fracturas
327
Fig. 19-1. Clasificacin de las fracturas diafisarias del fmur: A, tipo I. B, tipo II. C, tipo III. D, tipo IV. E, tipo V.
328
Manual de fracturas
Examen radiogrfico
Se obtienen radiografas anteroposterior y laterales, y se examinan para descartar conminucin no desplazada. Las radiografas
de la rodilla y de la pelvis descartan lesiones relacionadas.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial hace que el paciente se encuentre tan cmodo como sea posible, y lleva al mximo sus condiciones para
la ciruga. Cuando se va a realizar ciruga dentro de un plazo de
12 horas posterior a la admisin, se aplica traccin de la piel de
2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, con el muslo en reposo sobre
una almohada. Si la ciruga se retrasa, se lleva a cabo traccin
esqueltica de 4.50 a 9.1 kg, aproximadamente, por medio de un
clavo tibial para minimizar la probabilidad de contaminacin del
fmur distal. Se descarta una lesin ligamentosa antes de aplicar
traccin a travs de un clavo tibial. Inicialmente, con traccin, la
cadera y la rodilla estn flexionadas en 30 grados y la pantorrilla
soportada con un cabestrillo. Se obtienen radiografas en traccin, y se ajusta sta de acuerdo con ellas. Idealmente, la fractura
se alinea y se obtiene distraccin de 0.5 cm.
Lesiones relacionadas
Mediante un examen centrado de la extremidad lesionada, se
descartan lesiones neurovasculares y sndrome de compartimiento del
muslo y de las regiones glteas
Las lesiones esquelticas vinculadas con fracturas de la dilisis femoral son la fractura del cuello femoral, luxacin de la cadera,
lesin del anillo pelviano y lesin ligamentosa de la rodilla. La presencia de una fractura del cuello femoral, luxacin de la cadera o
lesin del anillo pelviano, se evala con radiografas de la cadera
y la pelvis. Se obtienen radiografas anteroposterores y laterales
de la rodilla, la cual se examina cuidadosamente para determinar la posible presencia de derrame y dolor con palpacin del
tendn rotuliano y de los ligamentos colaterales medial y lateral.
Cuando no es posible descartar una lesin ligamentosa, se examina nuevamente al paciente despus de la fijacin de la fractura.
Tratamiento definitivo
Las fracturas de la difisis femoral se tratan con reduccin abierta y aplicacin de placas, reduccin y aplicacin de un fijador
externo, o reduccin cerrada y clavos intramedulares.
329
Las indicaciones relativas para la aplicacin de placa son la incapacidad para colocar al paciente sobre la mesa de fracturas
(de ordinario a causa de otras lesiones), una fractura abierta de
grado III, fracturas alrededor de otros implantes (p. ej., un vastago femoral de una artroplastia total de cadera), una fractura relacionada del cuello femoral o fractura intercondlea del fmur distal, y obliteracin del conducto medular (de ordinario a causa de
una fractura previa). Las desventajas de las fracturas tratadas con
aplicacin de placa de la difisis femoral son un mayor riesgo de
infeccin y el periodo posoperatorio prolongado sin carga
de pesos. La exposicin quirrgica se realiza por acceso lateral a
travs del intervalo entre el vasto lateral y el tabique intermuscular
lateral. El vasto lateral se eleva subperisticamente del fmur.
Los fragmentos de fracturas se identifican y se reducen anatmicamente. Se necesita una placa de compresin dinmica ancha
en la porcin lateral del fmur para estabilizar la fractura. Se requiere un mnimo de ocho cortezas de fijacin proximales y distales a la fractura para lograr una fijacin adecuada. Los defectos
corticales mediales se injertan con hueso esponjoso autgeno para
estimular la reparacin y disminuir la incidencia de fracaso de la
placa. En el posoperatorio, se estimulan movimiento de la cadera
y la rodilla. Se mantiene una indicacin estricta de no soportar
cosas pesadas hasta que el hueso esponjoso cruza la fractura, lo
que sucede a las 10 a 12 semanas despus de la fijacin.
La indicacin primaria de la fijacin externa es una fractura abierta de grado III. Las ventajas de la fijacin externa son el hecho de
que es rpida; estabiliza la fractura pero no coloca un cuerpo extrao en una herida contaminada, y permitir acceso a la herida.
Las desventajas son el hecho de que la estabilidad no es absoluta;
los clavos colocados a travs de los msculos laterales del muslo
"fijan" estos msculos al fmur, dando como resultado la prdida en la movilidad de la rodilla; y hay una alta incidencia de
falta de unin.
La fractura se reduce a travs de la herida abierta despus del
desbridamiento y la irrigacin. Se aplica una armazn lateral con
dos a cuatro medios clavos proximales y distales a la fractura. De
ser posible, los clavos se colocan fuera de la zona de la lesin. La
fascia lata y los msculos subyacentes alrededor de cada clavo,
se inciden proximal y distalmente para minimizar la irritacin y
prdida de movilidad de la rodilla. El tratamiento posoperatorio
se hace de acuerdo con las condiciones personales del paciente.
En general, se mantiene la carga de peso con toque de los dedos
de los pies hasta que la fractura se repara. Se estimulan los movimientos de rodilla y cadera. Despus que el tejido blando se ha
reparado, la incidencia de falta de unin se minimiza mediante
330
Manual de fracturas
el injerto de la fractura con hueso esponjoso autgeno o eliminando el fijador y estabilizando la fractura con un clavo intramedular. El clavo intramedular se inserta nicamente cuando no
se han encontrado signos de infeccin de la fractura o de los sitios de los clavos.
La mayora de las fracturas de la difisis femoral se trata con
clavos intramedulares. Las ventajas son una baja incidencia de infeccin, una alta incidencia de reparacin, la capacidad de soportar pesos en el posoperatorio, y evitar la desvascularizacin
de tejidos blandos de los fragmentos de la fractura.
Los clavos se insertan a travs del fmur proximal y se dirigen
distalmente (es decir, aplicacin antergrada de clavos) o a travs del fmur distal, dirigindose proximalmente (es decir aplicacin retrgrada de clavos). Los clavos antergrados son rgidos,
y el fmur casi siempre se abocarda con anterioridad a su insercin. Los clavos retrgrados son rgidos o flexibles, y el fmur no se
abocarda necesariamente antes de su insercin. Las fracturas de
tipo I y tipo II de la difisis femoral se tratan con cualquier tipo
de clavo intramedular. Las fracturas de tipo III, IV y V de la difisis femoral se tratan con clavos antergrados o retrgrados con
trabazn esttica.
La aplicacin antergrada de clavos intramedulares (figs. 19-2
y 19-3) se practica con el paciente en posicin supina o de decbito lateral sobre la mesa de fracturas. El aparato de fluoroscopia
se coloca en el lado medial del muslo, si el paciente est en posicin supina, y en el lado anterior cuando se encuentra en decbito lateral. La fractura se reduce. El clavo se inserta a travs de la
fosa piriforme en la parte superior de la base del cuello femoral.
La corteza se perfora con un taladro, y se inserta un alambre gua
en el fragmento proximal pasndose a travs de la fractura reducida. El fmur se abocarda secuencialmente. El clavo de tamao
apropiado se aplica a travs de la fractura sobre el alambre gua.
En las fracturas de tipo I y II el clavo se traba dinmicamente. Si
la fractura est en el tercio distal del fmur, el clavo se traba distalmente. Cuando la fractura est en los dos tercios proximales
del fmur, el clavo se traba proximalmente. En las fracturas de
tipo III, IV y V, el clavo se traba estticamente colocando tornillos proximales y distales con trabazn. En el posoperatorio, los
pacientes con clavos trabados estticamente sostienen 50% del
peso del lado lesionado. Si la reparacin radiogrfica progresa
durante los primeros tres a cuatro meses, se adelanta la carga de
pesos segn se tolere. Si se retrasan los signos radiogrficos de
reparacin se retrasa la carga de pesos; luego, a los cuatro a seis
meses, la fractura es injertada con hueso esponjoso autgeno. De
manera alternativa, el clavo se dinamiza retirando los tornillos
331
332
Manual de fracturas
333
334
Manual de fracturas
LECTURAS SELECCIONADAS
Brumback RJ, Reilly JP, Poka A, Lakatos RP, Bathon GH, Bugess AR:
Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part I: Decision-making
errors with interlocking fixation.J Bone Joint Surg 70A:1441-1452,1988.
Kempf I, Grosse A, Beck G: Closed locked intramedullary nailing. Its
application to comminuted fractures of the fmur. J Bone Joint Surg 67A:709719,1985.
335
20
Lesiones en la rodilla
Robert C. Schenck, Jr. Clayton R. Perry
ANATOMA
La rodilla es una articulacin compuesta que consiste en una articulacin sillar, entre los cndilos del fmur y la rtula, y dos
articulaciones condilares entre los cndilos del fmur y la meseta
tibial.
El fmur distal est constituido por cndilos y epicndilos. Los
cndilos medial y lateral forman la superficie articular. Son ms
estrechos en la parte anterior, y el cndilo medial se proyecta ms
distalmente que el cndilo lateral, lo que da lugar a una superficie
articular distal que forma un ngulo de siete grados con la difisis. El cndilo lateral se proyecta ms hacia adelante (previniendo la
luxacin rotuliana lateral) y posteriormente que el cndilo medial. Las
superficies distal y posterior de ambos cndilos con convexas y
se articulan con las cavidades glenoideas correspondientes de la
meseta tibial. La superficie anterior del fmur distal es la coalescencia de los cndilos medial y lateral. La superficie cncava corresponde a la superficie articular de la rtula.
La tibia proximal se expande formando las tuberosidades medial y lateral, o mesetas, y la tuberosidad tibial anterior. La superficie articular de la tibia son las cavidades glenoideas medial
y lateral, re cubiertas de cartlago, que se ajustan a las superficies
articulares correspondientes del fmur. La congruencia aumenta
ms por los meniscos medial y lateral. Las dos cavidades
glenoideas estn separadas por las espinas tibiales anterior y posterior (es decir, la eminencia interglenoidea). La espina tibial anterior es la insercin del ligamento cruzado anterior y la fijacin
de las astas anterior y posterior del menisco lateral y el asta anterior del menisco medio. La espina tibial posterior es la fijacin
del asta posterior del menisco medial. Las reas interglenoideas
posteriores son insercin del ligamento cruzado posterior. La fa-
336
Lesiones en la rodilla
337
338
Manual de fracturas
Lesiones en la rodilla
339
automovilstico como parte del complejo de "tablero de instrumentos". Se descartan por medio del examen fsico y revisin de
radiografas del fmur proximal y la totalidad de la pelvis.
340
Manual de fracturas
Lesiones en la rodilla
341
342
Manual de fracturas
Lesiones en la rodilla
343
344
Manual de fracturas
Lesiones en la rodilla
345
se reserva para los pacientes de edad avanzada con poca demanda de actividad.
FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL
Las fracturas de la meseta tibial afectan la superficie articular
proximal de la tibia.
Clasificacin
Las fracturas de la meseta tibial han sido clasificadas de acuerdo
con muchos sistemas, pero actualmente el sistema descrito por
Schatzker y colaboradores (1979) es el usado ms comnmente.
Es como sigue: tipo I, fractura dividida en la cavidad glenoidea
lateral; tipo II, fractura dividida y deprimida en la cavidad glenoidea lateral; tipo III, fractura deprimida de la cavidad glenoidea
lateral, de manera habitual osteoportica; tipo IV fractura de la
cavidad glenoidea medial; tipo V, fractura biglenoidea de la tibia
proximal, y tipo VI, fractura biglenoidea de la meseta y fractura
metafisaria relacionada (figs. 20-11 a 20-17). Las fracturas de tipo
I a III son de baja energa. Las lesiones de tipo IV a VI son de alta
energa. Adems, se incluye una fractura de baja energa de la
cavidad glenoidea medial tibial.
Las fracturas divididas (Schatzker tipo I) de la cavidad glenoidea
lateral se producen en pacientes jvenes con huesos densos. El
346
Manual de fracturas
Lesiones en la rodilla
347
348
Manual de fracturas
Las fracturas deprimidas (Schatzker tipo III) se presentan en hueso osteopnico. El mecanismo de la lesin es una presin valgo
de baja energa: el cndilo femoral lateral se hunde y deprime la
cavidad glenoidea lateral. La meseta lateral, con inclusin de la
corteza metafisaria, se inclina lateralmente (fig. 20-12).
Las fracturas de la cavidad glenoidea medial de baja energa son
similares a las fracturas deprimidas de la cavidad glenoidea lateral, pero son el resultado de una fuerza valgo a travs de la rodilla. La totalidad de la cavidad glenoidea medial se inclina medialmente (fig. 20-14).
Las fracturas de la cavidad glenoidea medial de alta energa
(Schatzker tipo IV) son fracturas-luxaciones que se relacionan con
frecuencia con lesiones neurovasculares. Son causadas por fuerzas axiles y valgo a travs de la rodilla, que dan lugar a que se
impacte el cndilo femoral lateral sobre las espinas tibiales a lo
Lesiones en la rodilla
349
largo de un vector dirigido medial y distalmente. El cndilo tibial medial y las espinas tibiales se fracturan e impulsan a lo largo del vector. El ligamento colateral lateral se rompe; los ligamentos cruzados y los colaterales mediales estn intactos (fig.
20-15).
Las fracturas bicondilares de la meseta (Schatzker tipo V) afectan
ambos cndilos y son el resultado de un trauma complejo de alta
energa. Son comunes las lesiones neurovasculares y ligamentosas y el sndrome de compartimiento vinculados (fig. 20-16).
Las fracturas de meseta relacionadas con una fractura de la metfisis
proximal (Schatzker tipo VI) son similares a las fracturas bicondilares en lo que se refiere a que son el resultado de trauma de alta
energa, y de manera habitual tienen lesiones neurovasculares
vinculadas. Hay una alta incidencia de falta de unin e infeccin
posoperatoria debidas a la magnitud de la lesin y a la exposicin quirrgica necesaria para reducir y estabilizar la fractura
(fig. 20-17).
Lesiones relacionadas
Las lesiones que se relacionan con frecuencia con fracturas de las
cavidades glenoideas tibiales son roturas de los ligamentos colaterales, oclusin de la arteria popltea o su trifurcacin, sndrome
de compartimiento, y lesin del nervio tibial posterior o peroneo
comn.
La fractura de la cavidad glenoidea medial o lateral puede vincularse con rotura del ligamento colateral contralateral. La laxitud
ligamentosa aparente puede interpretarse de manera errnea
como movimiento producido a travs del sitio de fractura. Para
determinar de forma definitiva cuando hay una lesin ligamentosa, se aplica presin sobre la rodilla bajo fluoroscopia.
Las lesiones de la arteria o trifurcacin popltea tienen mayor probabilidad de producirse con fracturas bicondilares y de la meseta
tibial de alta energa. Si los pulsos distales estn ausentes, se obtiene un arteriograma.
El sndrome de compartimiento es indicado por la presencia de
los signos clsicos de aumento de la presin en su interior: dolor
en reposo, dolor con el estiramiento pasivo de los msculos, compartimientos tensos y entumecimiento de la primera membrana
interdigital.
Las lesiones de los nervios tibial posterior y peroneo se identifican evaluando la sensibilidad de la planta del pie y de la primera
membrana interdigital, as como la contraccin activa de los
msculos flexor y extensor largos del dedo gordo.
350
Manual de fracturas
Lesiones en la rodilla
351
352
Manual de fracturas
do con injerto de hueso autgeno. Se aplica lateralmente una placa con dos tornillos grandes en hueso esponjoso, dentro de 5 mm
del hueso subcondral. La funcin de estos tornillos consiste en
dar soporte a la superficie articular.
Las fracturas de la cavidad glenoidea medial se tratan operatoriamente a travs de una incisin anterior recta o una incisin
posteromedial. Dependiendo de la localizacin de la fractura,
puede incidirse el asta anterior del menisco medial o lateral. Puede haber una compresin mnima con fracturas de alta energa,
en cuyo caso no es necesario un injerto de hueso. Se requiere la
aplicacin de una placa para estabilizacin debido a que los tornillos canulados simples no proporcionan una estabilidad adecuada para prevenir el desplazamiento.
Las fracturas bicondilares se exponen mediante la incisin de
una o ambas astas anteriores de los meniscos. El tubrculo tibial
anterior puede osteotomizarse, y reflejarse el tendn rotuliano.
Los fragmentos se reducen, se usa injerto de hueso para llenar
defectos, y se aplican placas medial y lateral. Las lesiones de alta
energa tienen riesgos significativos relacionados con complicaciones posoperatorias de tejidos blandos.
Las fracturas de las cavidades glenoideas con una fractura metafisaria relacionada se tratan atendiendo primero la fractura intraarticular y luego la fractura metafisaria. Es imperativa la reduccin articular, y de ordinario se fija internamente con tornillos
canulados. La reduccin y fijacin metafisaria se realiza con una
placa o, ms comnmente, con fijacin externa hbrida mediante
fijacin con un alambre pequeo del componente tibial proximal. El enyesado prolongado de la fractura metafisaria no es una
opcin debido a que se produce como resultado una rodilla rgida.
Se estimulan los movimientos posoperatorios tempranos. Con
excepcin de las fracturas divididas, se mantienen sin carga de
peso durante 12 semanas. Los pacientes con fracturas dividas
pueden cargar peso, segn se tolere, a las seis semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas de las cavidades glenoideas
tibiales son artritis, falta de unin, infeccin, y la persistencia tarda
de una meseta reducida. La artritis es el resultado de la incongruencia articular o de la lesin de un cartlago articular que se produjo en el tiempo de la fractura. Los pacientes menores de 50 aos
de edad se tratan con frmacos antiinflamatorios no esteroides e
inyecciones locales de esteroides. Si los sntomas lo justifican, se
lleva a cabo una artrodesis o una osteotoma tibial varo o valgo
alta diseada a "descargar" el cndilo afectado. Los pacientes
mayores de 50 aos con artritis se tratan con una artroplastia.
Lesiones en la rodilla
353
354
Manual de fracturas
FRACTURAS DE LA ROTULA
Clasificacin
Las fracturas de la rtula son no desplazadas o desplazadas, simples o conminuta, y transversas o verticales (figs. 20-20 a 20-23).
Las fracturas no desplazadas son todas las fracturas con desplazamiento menor de 3 mm y sin espacios. El paciente tiene extensin
activa de la rodilla o, como mnimo, puede realizar una elevacin directa de la pierna. Las fracturas desplazadas son simples o
conminuta, y transversas o verticales. Los fragmentos estn desplazados ms de 3 mm, o hay un espacio que incluye a la superficie articular. De manera habitual est ausente la extensin activa de la rodilla.
Lesiones relacionadas
Las fracturas del fmur proximal y del acetbulo se vinculan con
fracturas rotulianas sostenidas durante traumas de alta energa
(p. ej., lesin con el tablero de instrumentos). El mdico encargado del tratamiento debe reconocer la lesin articular a largo
plazo que puede presentarse y que da por resultado sntomas
debilitantes. Se obtienen y examinan radiografas de la cadera, el
fmur y la tibia. La rodilla se somete cuidadosamente a presin
Lesiones en la rodilla
355
356
Manual de fracturas
Lesiones en la rodilla
357
358
Manual de fracturas
Lesiones en la rodilla
359
360
Manual de fracturas
en extensin durante cuatro a seis semanas, despus de las cuales se inician movimientos activos y pasivos suaves.
Los roturas completas se tratan operatoriamente. La exposicin quirrgica se realiza a travs de una incisin longitudinal
en la lnea media, centrada sobre el sitio de la lesin. El tipo de la
reparacin depende de que la lesin sea un arrancamiento o un
desgarro de la parte media de la sustancia. Los arrancamientos
se fijan nuevamente por medio de orificios taladrados en la rtula o en la tuberosidad tibial. Los desgarros en la parte media de
la sustancia se reparan mediante reparacin terminoterminal con
sutura de Kessler, o con suturas trabadas, en la forma descrita
por Krackow y colaboradores (1988). Los desgarros vinculados
en el retinculo se reparan con suturas trenzadas no absorbibles
con forma de ocho. Las reparaciones del ligamento rotuliano se
protegen con un alambre que carga pesos o un asa de cable, que
se extienden desde el polo proximal de la rtula hasta el tubrculo tibial anterior.
En el posoperatorio, las reparaciones del tendn del cuadrceps
se protegen de cuatro a seis semanas en una frula. La carga de
peso es tolerada sobre muletas. A las cuatro a seis semanas se
retira la frula diariamente para la prctica de ejercicios activos
del intervalo de movimiento. A las ocho semanas se suspenden
la frula y las muletas. Cuando se ha reparado el tendn rotuliano,
y se ha usado un alambre o cable que sostiene cargas, no es necesaria la inmovilizacin posoperatoria. La fijacin transoperatoria de la rodilla a 90 grados da al clnico una estimacin de la
fuerza de construccin. Los movimientos activos del intervalo
de movimiento suelen iniciarse dos semanas despus de la ciruga. Las molculas se usan durante cuatro semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de la rotura del tendn del cuadrceps y del
ligamento rotuliano son principalmente la falla de la reparacin
y la infeccin. La falla en la reparacin es una complicacin grave.
En los casos poco comunes en los cuales se detecta tempranamente, puede practicarse de nuevo la reparacin; sin embargo,
debe extenderse la duracin de la inmovilizacin. De ordinario
la falla en la reparacin se detecta tardamente, y se requiere un
procedimiento quirrgico ms extenso. Para restaurar la continuidad se emplea el avance V-Y del cuadrceps, injertos de tendn con el uso de fascia lata, o transferencia de los msculos
semitendinoso y grcil. La infeccin de la reparacin es relativamente comn debido a su localizacin subcutnea. Cuando se
produce infeccin se trata enrgicamente con antibiticos. De
Lesiones en la rodilla
361
ordinario no es necesario el tratamiento quirrgico de la reparacin infiltrada. Las indicaciones para la ciruga son una rodilla
sptica, que precisa drenaje, y la prdida de tejido sobre el tendn rotuliano que requiere una transferencia de tejidos blandos
(p. ej., colgajo del gastrocnemio).
362
Manual de fracturas
duccin. La rotura de la arteria popltea es una urgencia quirrgica. La circulacin debe restablecerse en un lapso de ocho horas
o la probabilidad de salvamento de la pierna es mnima. La estabilizacin de la rodilla con fijacin externa es el medio ms eficaz
para proteger la reparacin vascular. Puede dejarse en su lugar el
fijador externo, y usarse para tratar la lesin ligamentosa.
Los nervios peroneo y tibial estn en riesgo. El nervio peroneo se
lesiona ms frecuentemente que el nervio tibial, con una incidencia aproximada de 20%. El nervio peroneo se lesiona ms comnmente en vinculacin con el complejo ligamentoso lateral (es decir, lesin de aduccin de la rodilla con desgarro del LCA, LCP,
LCL/EPL [ligamento posterolateral comn] desgarrado, LMC
intacto). Suele ser una lesin por traccin que no se puede reparar. El diagnstico diferencial de dficit del nervio peroneo y tibial incluye el sndrome de compartimiento.
Los arrancamientos seos de los orgenes e inserciones de los ligamentos son distintos a las fracturas-luxaciones de la rodilla, en
las cuales la lesin ligamentosa se relaciona con una fractura de
los cndilos tibiales o femorales. Con frecuencia un arrancamiento
del hueso facilita la reparacin ligamentosa. El LCP es arrancado
en aproximadamente 80% y el LCA en cerca de 50% de las
luxaciones de la rodilla bicruzadas completas.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
El mecanismo de la lesin es importante debido a que la incidencia de lesiones vinculadas, en particular la rotura de la arteria
popltea, es menor con lesiones de baja energa (p. ej., relacionadas con deportes).
El diagnstico de una luxacin de la rodilla desplazada es obvio debido a la deformidad manifiesta. Sin embargo, a menudo
la luxacin ha sido reducida en el sitio de la lesin, y la hinchazn puede ser el nico hallazgo fsico obvio. Se asume que las
laceraciones se comunican con la articulacin a menos que se
compruebe otra cosa. Un pliegue medial de la piel puede indicar
que la luxacin es compleja o irreducible con mtodos cerrados.
La evaluacin vascular enfocada incluye palpacin de los pulsos pedales, examen de los compartimientos de la pierna y pie, y
evaluacin del color de la piel y llenado capilar. La evaluacin
neurolgica centrada incluye examen del nervio peroneo (es decir, sensibilidad del dorso del pie y capacidad para flexionar
dorsalmente el tobillo) y del nervio tibial (es decir, sensibilidad
de la planta del pie y capacidad de realizar flexin plantar del
tobillo, pie y dedos de los pies.)
Lesiones en la rodilla
363
364
Manual de fracturas
Lesiones en la rodilla
365
366
Manual de fracturas
fijacin de un auto o aloinjerto se realiza fijando el injerto en tneles seos en el fmur y la tibia. La clave para la reconstruccin de
la rodilla luxada es reparar primero el ligamento lateral contralateral.
No se recomienda la ciruga LCP-LC A simultnea aguda, y de
ordinario se retrasa la reconstruccin del ligamento cruzado anterior. La excepcin de esta regla es un arrancamiento de LCA en
el cual la nueva fijacin aumenta la estabilidad de la rodilla sin
incrementar la complejidad o duracin de la ciruga. La reparacin de las lesiones colaterales aumenta la estabilidad, y es especialmente til en el tratamiento de la esquina posterolateral. La
artroscopia de la luxacin aguda de la rodilla (dentro de los 14
das posteriores a la lesin) est contraindicada debido al riesgo
de extravasacin de lquido por rotura capsular. La reconstrucciones LCP y LCA simultneas son preferibles, pero de ordinario
en base retrasada (de dos a seis semanas), despus de que se han
iniciado los movimientos y la cpsula se ha reparado (sin sellado) para permitir la artroscopia.
Tcnicas quirrgicas especficas
Las siguientes descripciones del tratamiento quirrgico de la rodilla luxada se basan en el ligamento afectado.
Tipo 1. LCA-LMC-LCL desgarrados, LCP intacto: la integridad del
LCP dirige el tratamiento de este tipo de luxacin al ligamento
cruzado anterior. La reparacin del LCA se realiza ya sea inmediatamente o hasta que sean restaurados los lmites de movimiento y se ha producido reparacin colateral.
Tipo II. LCA-LCP desgarrados, LMC-LCL intactos: este patrn de
lesin es poco comn, y el tratamiento se simplifica por los colaterales intactos. La clave para el xito del tratamiento es la reparacin del ligamento cruzado posterior y el ligamento cruzado
anterior.
Tipo III. LCA-LCP-LMC desgarrados, LCL-LPC (posterolateral comn) intactos: el objetivo primario es reparar el ligamento cruzado posterior y el ligamento medial colateral. Se expone la rodilla
por medio de una incisin recta en la lnea media o paramediana,
y se inspeccionan los meniscos. La diseccin suave medialmente
expone al LMC, el cual se repara. El LCP, si est arrancado, se fija
nuevamente al fmur o a la tibia a travs de esta misma incisin.
Los desgarros del LCP en la parte media de la sustancia, se reparan mediante el uso de un autoinjerto obtenido del ligamento
rotuliano, o un aloinjerto. Las reparaciones de tensin y fijacin
final del LCP y el LMC se realizan con la rodilla en flexin de 20
grados, y con la cadera en rotacin externa, reducindose de esa
forma el compartimiento tibio femoral medial. La presencia de
Lesiones en la rodilla
367
368
Manual de fracturas
LECTURAS SELECCIONADAS
Fracturas subcondares del fmur
Giles JB, DeLee JC, Heckman JD, Keever JE: Supracondylar-intercondylar
fractures of the fmur treated with a supracondylar pate and lag screw. J
Bone Joint Surg 66A:964-870,1982.
Ker NB, Maempel FZ, Patn DF: Bone cement as an adjunct to medullary
rtailing in fractures of the distal thrd of the fmur in etderly patents. Injury
16(2):102-7,1984.
Mize RD, Bucholz RW, Grogan DP: Surgical treatment of displaced,
comminuted fractures of the distal end of the fmur. J Bone Joint Surg
64A:871-879, 1982.
Fracturas de la meseta tibial
Fernandez D: Anterior approach to the knee with osteotomy of the tibial
tubercle for bicondylar tibial fractures. JBone Joint Surg 70A:208-219,1988.
Perry CR, Evans LG, Rice S, Fogarty ], Burdge RE: A new surgical approach
to fractures of the lateral tibial plateau. JBone Joint Surg 66A:1236-1240,
1984.
Rasmussen PS: Tibial condylar fractures. JBone Joint Surg 55-A:1331-1350,
1973.
Schatzker J, McBroom R, Bruce D: The tibial plateau fracture. The Toronto
experience 1968-1975. Clin Orthop 138:94-104,1979.
Lesiones del mecanismo extensor
Levy M, Goldstein ], Rosner M: A method of repair for quadriceps tendn
or patellar ligament (tendn) ruptures without cast immobilization. Clin
Orthop 218:297-301,1987.
Lesiones en la rodilla
369
Fracturas rotulianas
Levack B, Flannagan JP, Hobbs S: Resulte of surgical treatment of patellar
fractures.)J Bone Joint Surg 67B:416-419,1985.
Perry CR, McCarthy JA, Kain CC, Pearson RL: Patellar fixation protected
with a load-sharing cable: A mechanical and clinical study. J Orthop Trauma 2:234-240,1988.
Luxaciones de la rodilla
Frassica FS, Franklin HS, Staeheli JW, Pairolero PC: Dislocacin of the knee.
Clin Orthop 263:200T205,1992.
Green NE, Alien BL: Vascular injuries associated with dislocacin of the
knee. JBone Joint Surg 59A:236-239,1977.
Krackow KA, Thomas SC, Jones LC: Ligament-tendon fixation: Analysis of
a new stitch and comparison with standard techniques. Orthopaedics 11:909917,1988.
Marshall JL, Warren RF, Wickiewicz TL, Reider B: The anterior cruciate
ligament: A technique of repair and reconstruccin, Clin Orthop 143:97-106,
1979.
Schenck RC, Burke RL: The dislocated knee. Perspect Orthop Surg 2(2):119134,1991.
Schenck RC, Burke R, Walker D: The dislocated knee: A new classification
system. South Med 85(9):3S-61S, 1992.
21
370
371
superficies medial, lateral y posterior separadas por bordes, anterior, medial y lateral. El borde anterior es afilado proximalmente,
pero distalmente se vuelve romo y contina al malolo medial.
El borde medial es romo proximalmente pero se afila distalmente al extenderse en la aparte lateral de la metfisis tibial inferior.
La superficie medial de la difisis tibial es subcutnea, lo que
explica la alta incidencia de fracturas tibiales abiertas. La superficie lateral tiene una depresin proximalmente para el msculo
tibial anterior. La superficie posterior est limitada por los bordes medial y lateral, y se cruza proximalmente por la lnea del
soleo. Este borde da origen al msculo soleo.
El cuerpo del peron es largo y delgado, y tiene superficies
anterior, posterior y lateral, separadas por bordes anterior, posterior y medial. Tiene una leve torcedura en espiral.
Una funcin importante de la tibia consiste en fijar la musculatura que controla el movimiento del tobillo y del pie. Hay cuatro compartimientos mioaponeurticos en la pierna. Estos compartimientos son de considerable importancia en las fracturas
diafisarias de la tibia.
El compartimiento anterior est limitado por el borde lateral
de la tibia, la membrana intersea, el peron anterior, y la aponeurosis profunda. Contiene cuatro msculos: tibial anterior,
extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos,
y peroneo tercero. Los msculos reciben innervacin del nervio
peroneo profundo y son regados por la arteria tibial anterior que
pasa a travs del compartimiento anterior y contina por debajo
de la articulacin del tobillo como arteria dorsal del pie.
El compartimiento lateral est contenido por el borde lateral
del peron, la aponeurosis profunda, y las acumulaciones aponeurticas entre el peron y la aponeurosis profunda. Contiene a
los msculos peroneo largo y corto, que reciben innervacin del
nervio peroneo superficial.
Hay dos compartimientos posteriores: profundo y superficial.
El compartimiento posterior profundo, adems del compartimiento anterior, es el afectado ms frecuentemente con el sndrome de
compartimiento. Est limitado por la superficie posterior de la
tibia, los bordes mediales y posteriores del peron, la membrana
intersea y la aponeurosis que los separa del compartimiento
posterior superficial. Contiene cuatro msculos: poplteo, flexor
largo del dedo gordo, tibial posterior y flexor largo de los dedos.
Todos estos msculos son abastecidos por el nervio tibial posterior y el fascculo neurovascular principal, que contiene al nervio
y arteria tibial posteriores que pasan a travs del compartimiento.
El compartimiento posterior superficial est limitado por aponeurosis y contiene a los msculos gastrocnemio y soleo, adems
372
Manual de fracturas
del msculo plantar. Son innervados por ramas del nervio tibial
posterior.
Los nervios sural y safeno tienen un trayecto entre la piel y la
aponeurosis profunda.
Clasificacin
Las fracturas de la tibia se clasifican de acuerdo con el mecanismo de la lesin, localizacin, configuracin de la fractura, y el
hecho de que la fractura est abierta.
Los tres mecanismos de lesin son carga excesiva, fracturas patolgicas y fracturas por esfuerzo. Cuando se considera el mecanismo de la lesin, es vital hacer la distincin entre lesiones de baja
y alta energa. El pronstico final de las fracturas de la tibia depende del grado de lesin relacionada de tejidos blandos, que es
mucho mayor en accidentes en vehculos de motor y lesiones por
armas de fuego que en cadas menores o lesiones relacionadas
con deportes. El peor pronstico se observa en las fracturas tibiales
causadas por aplastamiento prolongado, debido a que destruyen
la vasculatura de los tejidos blandos y conducen con frecuencia a
muerte muscular. El mecanismo ms comn de lesin es la carga
excesiva del hueso normal. La fuerza, o carga aplicada, puede ser
indirecta (es decir, torsional), causante de una fractura en espiral
de la parte ms dbil de la dilisis, en el punto de unin de los
tercios medio y distal del hueso. La fractura puede ser debida a
una fuerza directa, como un golpe directo. Estas lesiones suelen
implicar un componente de encorvadura o deslizamiento, y suelen ser lesiones de energa ms alta que las torsionales.
Ocasionalmente la fractura es patolgica, ya que se produce en
un hueso anormal como resultado de una fuerza relativamente
menor. La causa ms comn de una fractura patolgica es la osteoporosis senil. La tibia puede estar tambin afectada por enfermedades metablicas de los huesos, como la enfermedad de Paget u osteomalacia, o puede ser el sitio de depsitos metastsicos
de carcinoma o mieloma mltiple.
Las fracturas por esfuerzo de la difisis tibial se deben a carga
mxima repetida del hueso normal, de ordinario en personas jvenes. En los reclutas militares, la mayora de las fracturas por
esfuerzo se producen en el tercio superior. Con los atletas, la afeccin es ms baja en la tibia, de manera ms habitual en la unin
de los tercios medio e inferior. En las bailarinas de ballet la mayor parte de las fracturas por estrs se encuentra en el tercio medio de la tibia. En los corredores, las fracturas por esfuerzo del
peron tienen tendencia a producirse en un punto situado inmediatamente por encima del tobillo.
373
374
Manual de fracturas
Lesiones relacionadas
Las lesiones relacionadas incluyen al sndrome de compartimiento,
y lesiones de la rodilla y el tobillo. El trmino sndrome de compartimiento se usa para describir el conjunto de signos que se producen cuando la presin intracompartamental aumenta ms all de
un punto crtico. Los signos crticos del sndrome de compartimiento son dolor, dolor con estiramiento pasivo de los msculos,
compartimientos tensos, y presiones elevadas. La fisiopatologa
y el diagnstico del sndrome de compartimiento se describen en
detalle en el captulo 1. La falta de diagnstico de un sndrome
de compartimiento tiene consecuencias catastrficas. La necrosis
muscular causa una reseccin significativa de tejidos blandos, aun
amputacin. Los sndromes de compartimiento posterior profundo no detectados causan formacin de garra de los pies y sus
dedos. El retraso en la prctica de una fasciotoma en los sndromes de compartimiento en los adultos, despus de una fractura
tibial, da lugar a una alta incidencia de falta de unin. Una vez
que se establece un diagnstico de sndrome de compartimiento,
el tratamiento es la fasciotoma. Este es un procedimiento directo, y se realiza mejor por medio de dos incisiones: una medial y
otra lateral. La incisin medial permite la descompresin de los
compartimientos posteriores superficial y profundo, y la incisin
lateral, la descompresin de los compartimientos anterior y lateral.
Las lesiones de la rodilla y el tobillo se descartan con examen fsico y radiografas.
Tratamiento definitivo
Hay cinco mtodos empleados para tratar las fracturas tibiales:
enyesados o soportes, aplicacin de placas, clavos intramedulares,
fijacin externa, y amputacin.
La ventaja del tratamiento con enyesado es la baja incidencia de
infeccin; no obstante, hay una alta frecuencia de rigidez de la
articulacin, mala unin, falta de unin, y desgaste muscular.
El mtodo es muy laborioso y se basa en visitas frecuentes de
pacientes externos para vigilancia radiogrfica de la porcin de la
fractura y ajuste del enyesado o del soporte.
La incidencia de unin deficiente y rigidez articular es mucho
menor con la aplicacin de placas que con los enyesados o soportes. La tasa de infeccin que se vincula con la aplicacin de placas en las fracturas cerradas es aproximadamente 4%, pero aumenta cuando se usan las placas en el caso de fracturas abiertas
ms intensas. La falta de fijacin se observa ms comnmente
con la aplicacin de placa que con otras tcnicas de fijacin.
375
376
Manual de fracturas
377
y con frecuencia son conminuta. La aplicacin de clavos no controla adecuadamente este tipo de fractura, y la fijacin externa
cerrada, con el uso de una armazn unilateral o multiplanar, o la
aplicacin de placas, proporcionan una mejor fijacin. De forma
similar, algunas fracturas metafisarias distales son difciles de tratar con aplicacin de clavos, particularmente cuando la fractura
es oblicua o en espiral. Estas fracturas se tratan mejor con fijacin
externa cerrada o aplicacin de placa. En 5% de los pacientes que
se presentan con una fractura de la tibia, que tiene una fractura
proximal o distal intraarticular adems de una fractura diafisaria, se realiza la fijacin de ambas fracturas, independientemente
de lo que elija el cirujano hacer para las fracturas aisladas equivalentes. Hay lesiones de alta velocidad que se relacionan de
manera habitual con lesiones significativas de tejidos blandos, y
la fijacin permite mejora en la rehabilitacin posoperatoria. El
cirujano debe seleccionar mtodos de tratamiento apropiados para
378
Manual de fracturas
379
380
Manual de fracturas
por medio de osteotoma y estabilizacin correctivas en cualesquiera de los mtodos descritos previamente.
FRACTURAS DEL CUERPO PERONEAL
Las fracturas aisladas de la difisis peroneal suelen ser el resultado de un golpe directo, y con frecuencia se producen durante
actividades deportivas. El punto diagnstico ms importante en
relacin con las' fracturas de la difisis del peron, es que el cirujano debe excluir una ciruga relacionada del tobillo. En las fracturas suprasindesmticas del tobillo, la fractura peroneal se produce en la difisis, y aun puede presentarse en un nivel tan alto
como en el cuello del peron en la fractura del Maisonneuve. Si
se encuentra una fractura peroneal, es importante verificar la
posible presencia de una lesin del tobillo.
Si la fractura del peron no se relaciona con una lesin del tobillo, el tratamiento es sintomtico. De ordinario el paciente se
tratar con una envoltura ligera, pero si hay una molestia significativa es til la aplicacin de un enyesado por debajo de la rodilla que permita la ambulacin.
LECTURAS SELECCIONADAS
Bone LB, Sucato D, Stegemann PM, Rohrbacher BJ: Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with a cast or intramedullary nailing: An
outcome analysis of matched pairs of patients. J BoneJoint Surg 79A:13361341,1997.
Court-Brown CM, Pennig D (eds): Tibia and fibula. Oxford, Butterworth
Heinemann, 1997.
Court-Brown CM, Will E, Christie J, McQueen MM: Reamed or unreamed
nailing for closed tibial fractures. A prospective study inTscherne Cl fractures, J Bone Joint Surg 78B:580-583,1996.
Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA, Shankwiler JA, Vangsness CT: Tibial
fractures treated with functional braces. JBoneJoint Surg 71B:602-609,1989.
22
Fracturas y luxaciones
del tobillo
Clayton R. Perry
381
382
Manual de fracturas
dad de la trclea. Un desplazamiento medial o lateral aparentemente insignificante del astrgalo disminuye en grado muy manifiesto el rea de contacto entre las superficies que soportan pesos, y aumenta la presin por unidad de rea, dando lugar a destruccin del cartlago articular.
El malolo medial es la apfisis medial de la tibia distal, y est
formado por los edculos anterior y posterior, los cuales estn
separados por el surco intercolicular. El ligamento deltoideo superficial est fijo al colculo anterior, el profundo, al colculo posterior. Los tendones de los msculos tibial y posterior y flexor
largo de los dedos estn situados en un surco sobre la superficie
posterior del colculo posterior, evitando de esa forma el desplazamiento en la fractura.
La apfisis anterior es el borde anterior de la tibia distal, que
forma lateralmente el tubrculo tibial anterior o tubrculo de
Chaput. La apfisis posterior es el borde posterior de la tibia distal,
que forma lateralmente el tubrculo tibial posterior, que con frecuencia se conoce como malolo posterior o tubrculo de Volkmann.
La superficie lateral de la tibia entre los tubrculos anterior y
posterior es cncava, y se articula con la superficie convexa correspondiente de la porcin distal del peron. Se extiende cartlago hialino 1 mm al interior de la articulacin tibioperoneal; el
resto est cubierto por fibrocartlago.
La superficie medial del peron distal est recubierta por cartlago hialino, y se articula con la parte lateral del cuerpo
astragalino. El tubrculo anterior, o tubrculo de LeFort, y el tubrculo posterior, son los puntos de insercin de los ligamentos
tibioperoneos anterior y posterior, respectivamente. La superficie posterior de la porcin distal del peron tiene un surco para
los tendones peroneos.
Los tres complejos ligamentosos que estabilizan al tobillo son
el deltoideo, el sindesmsico, y el colateral-lateral (figs. 22-1 y 22-2).
Estos pueden romperse en la sustancia de ligamento, o arrancarse de cualquiera de las inserciones con un fragmento de hueso.
Un esguince es una lesin de un complejo ligamentoso, y es una
rotura de grado I de fibras intraligamentosas sin lesin de los
tejidos circundantes y sin alargamiento del ligamento; una rotura parcial de grado II de ligamento con suficientes fibras
intraligamentosas rotas, da lugar a un alargamiento del ligamento y lesin del tejido blando circundante; una rotura de grado III,
o arrancamiento de ligamento, produce como resultado un dao
significativo del tejido blando circundante.
El ligamento deltoideo consiste de partes superficial (que se fija
al colculo anterior) y profunda que se fijan al colculo posterior,
y se extienden entre el malolo medial y el astrgalo, el calcneo,
383
A
B
Fig. 22-1. Ligamentos del tobillo. A, deltoideo profundo. B, astragaloperoneo anterior. C, tibioperoneo anterior. D, membrana intersea y ligamento
interseo.
A
C
B
384
Manual de fracturas
385
386
Manual de fracturas
de la tibia. Ocasionalmente, se producen lesiones que no se ajusten a esta clasificacin "extendida de Lauge-Hansen". Estas "lesiones atpicas" son los resultados de otros factores (p. ej., laxitud
ligamentosa u osteopenias) que superan a los factores determinantes primarios.
Dos sugerencias referentes a esta clasificacin: las lesiones con
supinacin siempre se inician en el punto lateral y las lesiones de
pronacin en el medial. La secuencia en la cual se lesionan las
estructuras sigue la direccin de la fuerza (p. ej., las lesiones por
aduccin y abduccin se producen en direccin lateral a medial
o medial a lateral, respectivamente).
has fracturas con supinacin-rotacin externa (SE) del tobillo son
el tipo ms comn de fractura indirecta de esta articulacin (figs.
22-3 a 22-5). Se caracterizan por la fractura peronea SE clsica y,
en las lesiones completas, un complejo del ligamento deltoideo
roto. La fractura del peron es oblicua y se extiende de una anterior distal a posterior proximal. Si est fracturado el malolo
medial tiene un patrn oblicuo. La primera etapa de la lesin es
ya sea rotura del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior o
una fractura del peron por debajo de este complejo. Si est roto
el ligamento tibioperoneo anterior, la segunda etapa es la fractura del peron al nivel de la sindesmosis, o por encima de sta. Las
387
etapas subsecuentes son las mismas, independientemente de donde se fractur el peron. Estas etapas son la lesin del complejo
tibioperoneo posterior y la lesin del complejo ligamentoso
deltoideo. Cuando hay una fractura SE del peron, un malolo
medial intacto, y no hay ensanchamiento del espacio claro medial, es imperativo realizar una radiografa de esfuerzo con rotacin externa para determinar si est roto el ligamento deltoideo
profundo.
Las fracturas de pronacin-abduccin (PA) se producen en dos
niveles, al nivel de la sindesmosis, o por encima de sta, y con
frecuencia se complican con compresin de la superficie lateral
del techo tibial. La primera etapa de la lesin es la rotura del
complejo deltoideo. La segunda etapa es la rotura simultnea de
los complejos tibioperoneo anterior y posterior. Si no se lesionan
el ligamento ni la membrana intersea, no se produce diastasis, y
la tercera etapa de la lesin es la fractura PA caracterstica del
peron al nivel de la sindesmosis. Esta fractura es conminuta lateralmente (figs. 22-6 a 22-8). Ocasionalmente se rompe el liga-
388
Manual de fracturas
389
390
Manual de fracturas
391
392
Manual de fracturas
393
Examen radiogrfico
El examen radiogrfico estndar consiste en vistas anteroposterior,
lateral y de la cavidad articular. La vista de la cavidad articular,
o vista anteroposterior verdadera del tobillo, se obtiene con el
pie en rotacin interna de 20 grados. Las radiografas se examinan con los siguientes seis puntos en mente: 1) Hay una fractura
del malolo medial y, de ser as, de qu tipo es? Esta informacin
es importante para la planeacin de un mtodo de fijacin. S
hay compresin del techo medial se anticipa el injerto de hueso;
2) se toma nota de la direccin y localizacin de la fractura del
peron. La direccin es el espejo del mecanismo de la lesin. La
localizacin a nivel al cual se produce la fractura es un indicador
aproximado del grado de la lesin. Por lo tanto, una fractura SE
por encima de la sindesmosis indica, como mnimo, rotura de
ligamento tibioperoneo anterior. Si hay una fractura del malolo
medial, hay una lesin completa presente, con todos los ligamentos de la sindesmosis rotos; 3) hay rotura del complejo ligamentoso deltoideo? La respuesta puede ser obvia, si la lesin es causada por pronacin. La etapa inicial de la lesin por pronacin es la
rotura del complejo ligamentoso deltoideo. Por lo tanto, si el
malolo medial est intacto, en relacin con una fractura peronea
PA o PE, no hay necesidad de realizar estudios radiogrficos de
esfuerzo para demostrar el ensanchamiento de la cavidad articular. Sin embargo, una lesin SE, en la cual el malolo medial est
intacto y la cavidad articular tiene un aspecto normal, requerir
una radiografa de esfuerzo cuando hay alguna hipersensibilidad sobre el lado medial; 4) cuando hay una lesin del complejo
ligamentoso medial, sin fractura del peron y del tobillo, se toma
una vista radiogrfica de la extensin total del peron para determinar si hay una fractura peronea alta; 5) deben reconocerse
otras fracturas relacionadas, como las que afectan a la apfisis
tibial posterior (Volkmann), tubrculo tibial anterior (Chaput) y
tubrculo peroneo (Wagstaffe), y 6) se examina la cpula del
astrgalo para detectar posibles fracturas osteocondrales.
Se obtienen radiografas de esfuerzo en rotacin externa cuando
hay indicacin de que puede estar roto el ligamento deltoideo a pesar del hecho de que el espacio articular est reducido. El pie se gira
suavemente en direccin externa y se obtiene una vista del espacio
articular del tobillo. Se determina la anchura del espacio claro entre el techo tibial lateral y astrgalo lateral. De igual forma, se evala la anchura del espacio claro en la esquina en la cual el techo
tibial se une al malolo medial y la esquina medial del astrgalo.
Una diferencia mayor de 3 mm entre estas dos mediciones indica
una rotura del ligamento deltoideo (figs. 22-11 y 22-12).
394
Manual de fracturas
Flg. 22-11. Vista de la cavidad articular del tobillo que indica una fractura
del peron ligeramente por encima de la sindesmosis, y un espacio claro
medial que mide 3.5 mm. El espesor del cartlago articular mide 3 mm
lateralmente.
395
Fig. 22-12. Radiografa de esfuerzo con rotacin externa del tobillo que se
muestra en la figura 22-9. El momento en la amplitud del espacio claro
medial indica que el ligamento deltoideo ha sido roto y que sta es una
lesin inestable del tobillo.
Lesiones relacionadas
Las lesiones relacionadas de las estructuras neurovasculares son
poco comunes, pero deben descartarse con examen enfocado cuidadosamente de la extremidad. El sndrome de compartimiento
se vincula ocasionalmente con fracturas directas del tobillo; si se
sospecha en base del examen clnico, se miden las presiones del
compartimiento.
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo es por mtodos quirrgico o cerrado.
Las indicaciones primarias para la ciruga son las lesiones y frac-
396
Manual de fracturas
397
398
Manual de fracturas
399
Fig. 22-14. Radiografa del espacio articular de una fractura directa de tipo
II del tobillo. Aunque hay afeccin intraarticular, una porcin de la superficie articular no est desplazada.
400
Manual de fracturas
401
402
Manual de fracturas
404
Manual de fracturas
Si se indica la reparacin primaria de los ligamentos, la exposicin operatoria se realiza a travs de una incisin que es paralela a los tendones peroneos. Se abre la vaina peroneal, y se retraen
proximalmente los tendones para alcanzar a los ligamentos
astragaloperoneo y calcaneoperoneo posteriores. El ligamento
astragaloperoneo anterior es el ms fcil de exponer y reparar.
En el posoperatorio, el tobillo se protege con un enyesado corto
de pierna por cuatro semanas, y uno removible por dos semanas.
Complicaciones
Las complicaciones propias de esta lesin son la laxitud del complejo de ligamento colateral lateral, que " da de s" cuando se aplica
una fuerza varo al pie (p. ej., cuando el paciente camina en piso
irregular). El tratamiento es conservador, con una cua lateral en
el zapato y ejercicios de refuerzo peroneo, u operacin. Se han
descrito mltiples tcnicas operatorias. La mayor parte usa el tendn del peroneo corto para sustituir los ligamentos lesionados.
LECTURAS SELECCIONADAS
General
Vrahas M, Fu F, Veenis B. Intraarticular contact stresses with simulated
ankle malunions. J Orthop Trauma 8:159-166,1994.
Fracturas indirectas del tobillo
Ashhurst AP, Bromer RS: Classification and mechanism of fractures of the
leg bones involving the ankle. Arch Surg 4:51-129,1922.
Lauge-Hansen N: Fractures of the ankle. Combined experimental- surgical
and experimental-roentgenologic invesgations. Arch Surg 60:957-985,1950.
Pankovich AM: Fracture of the fbula proximal to the distal tbiobular
syndesmosis. JBone Joint Surg 60A:221-229,1978.
Pankovich AM: Fractures of the fbula at the distal tibiofibular syndesmosis.
Clin Orthop 143:138-147,1979.
Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS, Woodward HR, Rudd WS, Spiegel
PG, Laros GS: A prospective, randomized study of the management of
severe ankle fracture. JBone Joint Surg 67A:67-78,985.
Fracturas directas del tobillo
Ovadia DN, Beals RK: Fractures of the tibial plafond. JBone Joint Surg
68A:543-551,1986.
Ruedi TP, Allgower M: The operative treatment of intraarticular fractures
of the lower end of the tibia. Clin Orihop 138:105-110,1979.
Scheck M: Treatment of comminuted distal tibial fractures by co.nbined
dual-pin fixation and limited open reduction. JBone Joint Surg 47A:15371553,1965.
405
23
Clayton R. Perry
406
407
408
Manual de fracturas
409
410
Manual de fracturas
del tobillo est ausente, o es dbil. La prueba de Thompson evala si hay una rotura completa. El paciente est en posicin prona,
con los pies extendidos fuera de la mesa de examen. La musculatura de la pantorrilla es comprimida por el examinador; si hay
flexin plantares del tobillo, el tendn est parcialmente intacto.
Si no es as, hay una rotura completa.
Examen radiogrfico
La disminucin en la densidad de los tejidos blandos indica la
localizacin de la rotura; sin embargo, este es un hallazgo sutil.
La imagen por resonancia magntica (IRM) es til en casos confusos.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de una lesin directa es el desbridamiento.
Si el tendn no se puede reparar dentro de un lapso de 12 horas,
la piel se cierra. Las lesiones indirectas se elevan y se les aplica
hielo.
Lesiones relacionadas
No hay lesiones relacionadas con una lesin indirecta del tendn
de Aquiles. Las lesiones directas se vinculan con lesiones de tendones y estructuras neurovasculares circundantes. Los tendones
lesionados con frecuencia son el tibial posterior, el flexor largo
del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. La presencia de
tenodesis (es decir, flexin de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas), con dorsiflexin del tobillo, indica que
los flexores largos estn intactos. Las estructuras neurovasculares
en riesgo son el nervio y arteria tibiales posteriores. La sensacin
intacta de la superficie plantar del pie indica que el nervio tibial
posterior est intacto. Un pulso tibial posterior palpable o
Doppler, por detrs del malolo medial, indica que la arteria est
intacta.
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo depende del tipo de rotura y de la edad
del paciente.
Las lesiones directas se tratan con reparacin primaria. Las lesiones indirectas, con reparacin operatoria en personas jvenes,
en pacientes sanos, y con enyesados en pacientes de edad avanzada o en pacientes menos sanos. En comparacin con una lesin
411
directa, la reparacin que se practica despus de una lesin indirecta no es tan segura, y la incidencia de complicaciones es ms
alta. El paciente est en posicin prona. La incisin es superior y
paralela al tendn. Se expone el peritendn y se incide de manera tal que pueda repararse ms adelante. Una sutura de tipo
Kessler aproxima los extremos. En las lesiones indirectas, los extremos son tiras longitudinales descritas como "extremo de
trapeador", y es fundamental colocar la sutura de Kessler en tendn sano. Si la rotura es extremadamente distal, el tendn se fija
al calcneo tirando a travs de alambres o anclado con sutura.
Otros tendones lacerados se reparan (lesin directa). Se aplica un
enyesado corto de pierna, con el tobillo plantar flexionado a 20
grados. A las tres semanas se cambia el enyesado, se retiran las
suturas y se aplica otro enyesado, con el tobillo en posicin neutra. A las seis semanas se retira el enyesado. Si la reparacin es
tenue, la inmovilizacin es ms prolongada. Se prescribe una frula que se retira para la prctica de ejercicios activos de lmites
de movimientos y al dormir. A las 8 a 10 semanas se suspende la
inmovilizacin externa.
El tratamiento no operatorio de las lesiones indirectas se inicia
con aplicacin de un enyesado largo de pierna. La rodilla se flexiona en 30 grados (para relajar al gastrocnemio) y se produce una
flexin plantar del tobillo de 30 grados. A las cuatro semanas se
aplica un enyesado corto de pierna con el ngulo en flexin plantar a 30 grados. A las 8 a 10 semanas, el tobillo se coloca en posicin neutra y las 12 a 14 semanas, se prescribe una frula removible y se inician ejercicios activos en el intervalo de movimiento.
La inmovilizacin se suspende a las 16 a 20 semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de la rotura del tendn de Aquiles son el fracaso en la reparacin y la infeccin. El fracaso se trata con revisin quirrgica. Se usan el tendn plantar o tiras de fascia lata
para reforzar la reparacin. La infeccin se trata con la administracin de antibiticos sistmicos y desbridamiento. Puede requerirse para cobertura transferencia de tejido libre o un injerto
de piel de espesor dividido.
412
Manual de fracturas
A
Fig. 23-3. Los cuatro tipos de fracturas del cuello astragalino: A, tipo I. B,
tipo II. C, tipo til. D, tipo IV.
413
414
Manual de fracturas
415
416
Manual de fracturas
Lesiones
del pie
417
Fig. 23-8. Radiografa lateral del pie y el tobillo despus de una fractura del
cuello astragalino de tipo II. Hay una fractura de tipo supinacin-abduccin
relacionada del malolo medial que no es evidente en esta proyeccin.
418
Manual de fracturas
cuello astragalino no es posible a menos que se reduzca la articulacin subastragalina. Si la manipulacin cerrada no produce
como resultado la reduccin, se expone la articulacin subastragalina a travs de una incisin lateral sobre el seno de tarso. Se
extraen los cuerpos sueltos y tejido blando que estn bloqueando
la articulacin astragalocalcnea, y se reduce la articulacin. La
fractura del cuello astragalino se expone a travs de una incisin
medial al extensor largo del dedo gordo. La estabilizacin de la
fractura del cuello del astrgalo se lleva a cabo con tornillos insertados a travs de la cabeza astragalina y dirigidos proximalmente. Los tornillos se abocardan para minimizar la invasin en
el navicular. Se mantiene en el posoperatorio, no cargar pesos
hasta que la fractura se repara, por lo menos por 10 semanas.
Las fracturas desplazadas del cuerpo astragalino se tratan con reduccin abierta y fijacin. La exposicin se practica a travs de
osteotoma del malolo medio. La fractura se reduce y estabiliza
con alambres de Kirschner, tornillos de Herbert, o tornillos convencionales. El dispositivo de fijacin no puede proyectarse ms
all del hueso subcondral en la articulacin del tobillo, o se producir como resultado artritis. Si la fijacin es tenue, la aplicacin
de un fijador externo con clavos en la tibia del calcneo neutraliza
las fuerzas a travs de la fractura. En el posoperatorio, se mantiene la ausencia de carga de pesos hasta que se produce la reparacin, durante por lo menos 10 semanas. No es necesaria la inmovilizacin en la mayor parte de los casos debido a que la fijacin
es estable.
Las fracturas de la cabeza del astrgalo no desplazadas se tratan
con un enyesado corto de pierna sin carga de pesos durante seis
semanas, y con un soporte de arco por tres a seis meses adicionales. Las fracturas desplazadas se tratan con reduccin abierta y
fijacin con tornillos o alambres de Kirschner. Se resecan los fragmentos pequeos. La aplicacin de un fijador externo con clavos
en el calcneo y en el primer metatarsiano neutraliza las fuerzas
a travs de la fractura cuando la fijacin es tenue.
Las fracturas de la apfisis lateral del astrgalo casi nunca son
desplazadas. Se tratan sintomticamente con inmovilizacin en
un enyesado por cuatro a seis semanas. Si la fractura no se repara
se extirpa el fragmento.
Las fracturas osteocondrales no desplazadas de la cpula astragalina se tratan con un enyesado corto de pierna, sin carga de peso,
por tres meses. Cuando el tratamiento conservador fracasa, o si
los fragmentos son desplazados, se indica ciruga. Las fracturas
osteocondrales laterales estn situadas en la parte anterior de la
cpula del astrgalo y se exponen a travs de un acceso anterolateral. Para exponer las fracturas osteocondrales mediales se
420
Manual de fracturas
Clasificacin
Las luxaciones subastragalinas se clasifican de acuerdo con la
posicin de la parte anterior del pie en relacin con el astrgalo,
y la posibilidad de que exista, o no, una luxacin vinculada de la
articulacin tibioastragalina. Los tipos de luxacin subastragalina
que se encuentran comnmente son medial, lateral y plantar. La
luxacin medial es, con mucho, el tipo ms comn de dislocacin,
y es causada por supinacin de la parte anterior del pie. La
luxacin subastragalina lateral es menos comn, y es el resultado de pronacin del pie en su porcin anterior. Las luxaciones
laterales son el resultado de una fuerza mayor y tienen un peor
pronstico que la luxacin medial. Las luxaciones plantares son
ms frecuentemente una luxacin subastragalina medial relacionada con luxacin tibioastragalina. Tienen un pronstico adverso debido a la alta incidencia de necrosis avascular y lesin vinculada de tejidos blandos. Tambin se han comunicado luxaciones
plantares y rotatorias, pero no son comunes.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
El paciente tiene dolor localizado del pie. La deformidad del pie
es obvia. El pie se presenta acortado y en posicin equina. La
cabeza del astrgalo se puede palpar por delante del malolo
medial (luxacin lateral) o del malolo lateral (luxacin medial).
Las luxaciones subastragalinas son abiertas el 15% de las veces.
En un porcentaje de luxaciones subastragalinas an mayor, la
piel sobre el astrgalo est lesionada y ms adelante se esfacela.
Examen radiogrfico
El diagnstico de subluxacin subastragalina es obvio radiogrficamente. Se obtienen radiografas anteroposterior, lateral y oblicua
(fig. 23-10). No son necesarias otras vistas y estudios radiogrficos para establecer el diagnstico. Despus de la reduccin cerrada,
la tomografa por computadora coronal de la articulacin subastragalina evala tanto la presencia de fragmentos osteocondrales
en la articulacin como la congruencia de la reduccin.
Tratamiento inicial
Una vez que se ha diagnosticado una luxacin subastragalina
se lleva a cabo reduccin, tan rpidamente y como sea posible,
para llevar al mnimo la incidencia de necrosis de la piel y de necrosis avascular del astrgalo. La maniobra de reduccin es trac-
421
422
Manual de fracturas
423
involucran a la faceta posterior. Las fracturas extraarticulares incluyen la tuberosidad, sustentculo tali y apfisis anterior. Adems de fracturarse, ocasionalmente el calcneo se luxa.
Las fracturas intraarticulares del calcneo son causadas por carga axil sobre el astrgalo, que es impulsado al interior del calcneo.
El astrgalo acta como una cua produciendo la fractura primaria. Esta fractura es en el plano sagital, comenzando en la articulacin calcneocuboidea, y continuando posterior y medialmente
a travs de la faceta posterior del calcneo. La fractura primaria
divide al calcneo en una mitad medial anterior y una mitad lateral posterior (fig. 23-11A). Si no se disipa la fuerza de la carga
axil, el impacto sobre el astrgalo produce una fractura por compresin de la porcin lateral de la faceta posterior. Hay variaciones de este patrn bsico de la fractura debido a la posicin del
pie (p. ej., la supinacin del pie medializa la fractura primaria; la
pronacin la lateraliza; la dorsiflexin produce una fractura por
depresin articular [fig. 23-11B]; y la flexin plantar da lugar a
una fractura en tipo de lengeta [fig. 23-11C]).
Las fracturas extraarticulares del calcneo son causadas por carga axil o por arrancamiento de inserciones seas y orgenes del
ligamentos y tendones. Las fracturas aisladas de la tuberosidad
del calcneo son causadas por impacto directo o arrancamiento
de la insercin del tendn de Aquiles. Las fracturas originadas
por un impacto directo se desplazan mnimamente; el plano de
la fractura es sagital (fig. 23-12A). Las fracturas con arrancamiento del tendn de Aquiles son desplazadas; el plano de la fractura
es horizontal (fig. 23-12B). Las fracturas del sustentculo tali son
causadas por el impacto sobre esta estructura en el lado medial
del astrgalo durante la carga axil de un pie en supinacin. Las
fracturas de la apfisis anterior son un arrancamiento del origen
del ligamento bifurcado causado por aduccin e inversin de la
parte anterior del pie (fig. 23-12C. Las luxaciones del calcneo
son extremadamente raras. De ordinario hay una fractura del
calcneo o del cuboides en la articulacin calcneocuboidea.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Hay antecedentes de un impacto causado de manera habitual
por una cada o una lesin con torcimiento. El dolor se localiza
en la parte posterior del pie. Cuando se observa poco despus de
la lesin, con anterioridad a la hinchazn difusa, puede definirse la localizacin exacta de la fractura por medio de palpacin
suave. La fractura del sustentculo tali se indica por movimien-
424
Manual de fracturas
A
Fig. 23-11. Fracturas intraarticulares del calcneo: A, fractura primaria vista por arriba. S, fractura con depresin articular. C, fractura tipo de lengeta.
425
426
Manual de fracturas
tos pasivos dolorosos del dedo gordo (el tendn del flexor largo
del dedo gordo est situado por detrs del sustentculo). La fractura por arrancamiento del tendn de Aquiles se indica por debilidad de la flexin plantar al nivel del tobillo. La prdida de flexin
plantar no es completa debido a que los msculos peroneo y tibial posterior estn intactos.
Examen radiogrfico
Las cuatro proyecciones radiogrficas que son tiles en la evaluacin de las fracturas del calcneo son las vistas lateral, oblicua, axil y de Broden. La proyeccin lateral es la ms til, y es diagnstica de depresin de la faceta posterior y arrancamiento de la
tuberosidad. El ngulo de Bohler, o el ngulo tuberoso, y el ngulo
crucial de Gissane, que indican la extensin del desplazamiento
y la angulacin, son determinados por la proyeccin lateral (fig.
23-13). La falta de paralelismo de la superficie articular de la faceta posterior del calcneo y el astrgalo es determinada por la
proyeccin lateral.
La proyeccin oblicua es til para evaluar la presencia de una
fractura de la apfisis anterior del calcneo, y para determinar si
hay afeccin de la articulacin calcaneocuboidea.
Fig. 23-13. Radiografa lateral del pie que ilustra los ngulos de Bohler (linea slida) y de Gissane (lnea punteada).
427
La proyeccin axil, o vista de Harris o del salto, se obtiene colocando el pie sobre el casete con el tobillo en dorsiflexin, y aplicando el haz de rayos en direccin angular a 30 grados distalmente. La proyeccin axil es til para evaluar la tuberosidad, el
sustentculo tali y el acortamiento axil.
La vista de Broden se usa para evaluar las facetas posterior y
media. Para lograr esta vista, se obtiene una radiografa lateral
con el pie dorsiflexionado, supinado y en rotacin interna pasivamente. El haz se centra en el seno del tarso.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es con una frula, hielo y elevacin.
Lesiones relacionadas
Cuarenta por ciento de las fracturas del calcneo se produce en
una cada vinculada con una fractura de la columna lumbar, de
ordinario una fractura por compresin estable. La lesin de los
nervios plantares medial y lateral produce como resultado una
disminucin en la sensacin de la planta del pie. Se sospecha sndrome de compartimiento cuando hay una hinchazn masiva y
dolor intenso que no se alivia con hielo, elevacin y cantidades
acostumbradas de analgsico. El diagnstico y tratamiento del
sndrome de compartimiento se abarca en el aparatado de "Lesiones del pie anterior" (vase adelante).
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura del calcneo, la cantidad de desplazamiento o desviacin angular, y la
presencia de incongruencia articular.
Las fracturas intraarticulares del calcneo que no se encuentran desplazadas significativamente se tratan de manera conservadora, sin
carga de pesos por cuatro semanas. La aplicacin de enyesado es
contraproducente debido a que conduce a rigidez de la articulacin subastragalina.
El tratamiento de las fracturas intraarticulares desplazadas es operatorio. El desplazamiento se define como una prdida de congruencia articular de la faceta posterior o de la articulacin calcaneocuboidea, prdida de paralelismo entre las facetas posteriores del calcneo y el astrgalo, un acortamiento mayor de 4 mm
de la tuberosidad, visto en la proyeccin axil, y un ngulo de
Bohler de 10 grados, o menor.
El acceso quirrgico se realiza a travs de una incisin lateral
extensible o incisiones medial y lateral separadas. Debido a la
428
Manual de fracturas
necrosis del colgajo, los autores reservan el acceso lateral extensible en caso de fracturas desplazadas intensamente conminuta,
en pacientes jvenes sin una historia de tabaquismo o diabetes.
La ciruga se retrasa hasta que la hinchazn ha cedido al grado
de que la piel del dorso del pie forma arrugas con dorsiflexin
del tobillo (de ordinario de 10 a 14 das). La incisin se inicia
sobre el tendn de Aquiles. Se extiende distalmente a la piel plantar, donde se desva en 90 grados y sigue un trayecto paralelo
con la planta del pie. La incisin se lleva hacia abajo hasta el
calcneo. Se eleva un colgajo que incluye el periostio del calcneo.
Se levantan los tendones peroneos de su vaina con el resto del
colgajo, y se repliegan hacia delante, desprendiendo de esa forma la totalidad de la porcin lateral del calcneo, con inclusin
de la articulacin calcaneocuboidea y la faceta posterior. Los fragmentos se reducen y se mantienen en su lugar con placas y tornillos.
En la mayor parte de los casos los autores prefieren separar los
accesos medial y lateral. Los objetivos de estos accesos quirrgicos son especficos. El acceso medial expone el lado medial en el
calcneo, de forma tal que puede conducirse a su longitud y se
puede restaurar su concavidad normal. El acceso lateral est diseado para exponer la faceta posterior de manera tal que puede
ser reducida. Estos accesos tienen una baja incidencia de problemas relacionados con la herida. El acceso medial se realiza a travs de una incisin de la piel que es paralela con el borde medial
posterior de la tibia. La incisin se inicia en un punto proximal a
la articulacin del tobillo y se extiende distalmente hasta el abductor corto del dedo gordo. Durante la exposicin debe protegerse
la rama plantar del nervio tibial posterior. La pared medial del
calcneo se reduce desimpactndola con un elevador. La tuberosidad del fragmento se estabiliza con una grapa o placa de dos
orificios. El acceso lateral se realiza a travs de una incisin centrada sobre el seno del tarso. Se inicia en el borde lateral de los
tendones extensores y se extiende en direccin plantar posteriormente respecto de los tendones peroneos. Se extrae la grasa del
seno del tarso, exponiendo de esa forma la faceta posterior. Esta
incisin puede situarse en un punto ligeramente ms anterior para
exponer a las fracturas que afectan a la articulacin calcaneocuboidea y las fracturas de la apfisis anterior del calcneo. La
faceta posterior se reduce elevndola y girndola posteriormente. Si slo est deprimida la parte lateral de la faceta posterior, se
reduce y mantiene en su lugar con tornillos interfragmentarios
(es decir, los tornillos se insertan desde el fragmento lateral al
interior de la mitad medial de la faceta). Si la faceta est deprimida en su totalidad, se sostiene en su posicin reducida con alam-
429
430
Manual de fracturas
reduccin abierta y fijacin. No se indica la excisin del fragmento ya que es el origen del ligamento bifurcado. El fragmento es
pequeo y la fijacin no es estable; por lo tanto, el pie se mantiene en posicin neutra durante tres a cuatro semanas con un
enyesado corto de pierna.
Las luxaciones del calcneo se tratan de la misma forma que las
luxaciones subastragalinas. Se lleva a cabo una reduccin cerrada de urgencia. S no se puede lograr una reduccin cerrada, se
emplea una reduccin abierta. Despus de la reduccin cerrada
es importante evaluar la articulacin astragalocalcnea para detectar posibles cuerpos sueltos; si estn presentes, se resecan. La
reduccin suele ser estable y no es necesaria la fijacin. El
enyesado corto de pierna se mantiene durante seis a ocho semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas del calcneo son unin deficiente, que da lugar a un taln ensanchado, y fascitis plantar,
artritis subastragalina, artritis calcaneocuboidea, y tendonitis
peronea.
El taln ensanchado y lafasciitis plantar se tratan conservadoramente. Se altera el calzado, y puede ser necesaria un tacn acopado. Las inyecciones de anestsicos locales y esferoides pueden
aliviar los sntomas durante periodos extendidos. Raramente se
indica la reseccin de una espcula de hueso.
Las artritis subastragalina y calcaneocuboidea se tratan de forma
conservadora con frmacos antiinflamatorios no esferoides e inyecciones locales. La arfrodesis es el ltimo recurso.
La tendinitis peroneal es causada por invasin de la vaina
peronea. Las inyecciones locales de anestsicos y esferoides pueden ser de ayuda. La vaina debe ser explorada y descomprimida
con frecuencia.
431
fractura navicular, son un arrancamiento capsular, y son causadas por flexin plantar y pronacin del pie. Las fracturas de la
tuberosidad son un arrancamiento del tendn tibial posterior y
se producen durante eversin del pie. Las fracturas del cuerpo
del navicular son el tipo menos comn de fractura de este hueso
y son causadas por hiperextensin e inversin forzadas.
Las fracturas de los cuneiformes son poco comunes y suelen ser
causadas por trauma directo. La subluxacin del primer cuneiforme de sus articulaciones con el navicular y el segundo cuneiforme se produce de manera habitual como parte de la luxacin
de Lisfranc.
La fractura del cuboides se debe a un trauma directo, arrancamiento capsular durante inversin o eversin del pie anterior, o
compresin durante la abduccin del pie anterior.
La luxacin de Chopart es una lesin poco comn. Hay tres tipos:
medial, lateral y plantar. El mecanismo de la lesin es, respectivamente, inversin, eversin, y flexin plantar del pie anterior. Las
roturas del ligamento bifurcado y el ligamento astragalocalcneo
permanecen intactos; por lo tanto, la articulacin astragalocalcnea no se luxa.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Hay historia ya sea de retorcimiento o trauma directo del pie
medio, y dolor localizado a esta regin.
Examen radiogrfico
El examen radiogrfico se inicia con vistas anteroposterior, lateral y oblicua del pie. Las vistas con esfuerzo, obtenidas mediante
inversin, eversin, abduccin o aduccin del pie anterior, muestran inestabilidad de la articulacin de Chopart. Otros estudios
se indican raramente.
La fractura de la tuberosidad navicular puede confundirse con
el hueso tibial externo, un huesecillo accesorio. Las caractersticas distintivas es que el hueso tibial externo es con frecuencia
bilateral y sus bordes son redondeados.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en enferulado, hielo, y elevacin.
La luxacin de la articulacin de Chopart suele reducirse por
medio de traccin axil y manipulacin de la parte anterior del
432
Manual de fracturas
pie bajo bloqueo del hematoma. Si no se logra la reduccin cerrada, se indica de inmediato la reduccin abierta. Las subluxaciones
del primer cuneiforme no suelen desplazarse significativamente.
En los casos en los cuales no estn en riesgo los tejidos blandos,
estas lesiones se enferulan in si tu.
Lesiones relacionadas
No hay lesiones especficas relacionadas con lesiones de la parte
media del pie.
Tratamiento definitivo
Las fracturas de astilla dorsal del navicular se tratan sintomticamente con un enyesado corto de pierna y carga de peso, segn
se tolere, durante aproximadamente cuatro semanas. Las fracturas con un desplazamiento mnimo (2 mm o menos) de la tuberosidad del navicular se tratan con un enyesado corto de pierna
con inversin del pie anterior. A las cuatro semanas, el enyesado
se cambia y el pie se coloca en posicin neutra; se aplica un
enyesado corto de pierna y se mantiene durante dos semanas
adicionales. Las fracturas desplazadas del navicular se tratan con
reduccin abierta y fijacin interna. La exposicin quirrgica se
realiza a travs de una incisin centrada sobre el navicular, paralela al tendn del tibial anterior. La articulacin astragalonavicular
se expone y el navicular se reduce bajo observacin directa, cuando se produce distraccin de la articulacin por medio de traccin longitudinal. Para fijacin se emplean tornillos o clavos
interfragmentarios. En el posoperatorio, se aplica un enyesado
corto de pierna. En los casos en los cuales la fijacin es tenue, se
emplea un fijador externo con clavos en el calcneo y el primer
metatarsiano para mantener la extensin.
Las fracturas de los cuneiformes suelen tratarse con un enyesado
corto de pierna y carga de pesos, segn se toleren, durante seis
semanas. Las indicaciones para la ciruga incluyen desplazamiento, que amenaza los tejidos blandos suprayacentes, o desplazamiento intraarticular, que puede mejorar.
La subluxacin del primer cuneiforme se trata operatoriamente.
Estn implicadas las articulaciones entre el primer cuneiforme y
el navicular y segundo cuneiforme. Si hay fracturas vinculadas, el
procedimiento se realiza de manera abierta por medio de una
incisin dorsal. Como los fragmentos son pequeos se usan clavos para fijacin. Si no hay fracturas relacionadas las articulaciones se reducen de forma cerrada bajo fluoroscopia y se fijan con
clavos. Es importante estabilizar ambas articulaciones. En el pos-
433
434
Manual de fracturas
Las fracturas metatarsianas se clasifican en fracturas de esfuerzo o fracturas traumticas. Hay dos tipos de fracturas traumticas que merecen una mencin especial: la fractura de Jones y las
fracturas por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano.
LA fractura de Jones es una fractura transversa del quinto metatarsiano, en la unin de la metfisis proximal y la dilisis (fig. 23-16),
y tiene caractersticas de una fractura por esfuerzo, ya que puede
ser incompleta inicialmente, afectando slo la corteza lateral del
metatarsiano. fin las fracturas de Jones de manera habitual fracasa
la reparacin cuando se tratan de manera no operatoria. Las fracturas por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano se producen
cuando la insercin del peroneo corto es arrancada durante la
inversin forzada de la parte anterior del pie. Esta fractura se distingue de la fractura de Jones por su localizacin metafisaria y su tendencia a repararse cuando se trata con inmovilizacin (fig. 23-17).
435
436
Manual de fracturas
437
438
Manual de fracturas
439
miento pasivo es el signo cardinal del sndrome de compartimiento. El diagnstico se confirma midiendo la presin del compartimiento y encontrando un valor superior de 30 mmHg. El tratamiento es la liberacin quirrgica de los cuatro espacios
osteoaponeurticos del pie. Los cuatro compartimientos se liberan quirrgicamente por medio de dos incisiones longitudinales
dorsales. La primera se centra sobre el segundo interespacio, y la
segunda sobre el cuarto metatarsiano. Se realiza diseccin alrededor de cada metatarsiano, y el compartimiento central se abre
entre el primero y segundo metatarsianos.
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de la luxacin de Lisfranc es la reduccin
y estabilizacin con clavos o tornillos. Los autores prefieren la
reduccin abierta debido a que se han impresionado con la cantidad de desplazamiento y conminucin que se presenta regularmente (fig. 23-18 y 23-19). La exposicin quirrgica es a travs de
dos incisiones longitudinales: la primera centrada sobre el primer interespacio y la segunda sobre el tercer interespacio. Slo se
requiere una incisin para las luxaciones parciales de tipo de incongruencia. La arteria dorsal del pie est en riesgo en el primer
interespacio. La articulacin se desbrida de fragmentos de hueso
y cartlago, y las fracturas intraarticulares se reducen y mantienen en su sitio con alambras de Kirschner de dimetro pequeo.
La articulacin se reduce y estabiliza con alambres de Kirschner
de tamao grande. El nmero y localizacin de los alambres de
Kirschner que se requieren para estabilizar la reduccin dependen del tipo de luxacin. Las luxaciones con incongruencia total
requieren un mnimo de dos alambres de Kirschner: uno en el
primer rayo digital y el segundo en el cuarto o quinto rayo. Las
luxaciones divergentes requieren un mnimo de tres alambres de
Kirschner: uno en el primer rayo digital y el segundo y tercer
alambres en el segundo y quinto rayos. Las luxaciones de incongruencia parcial requieren un mnimo de dos alambres de Kirschner. La localizacin de los alambres es dictada por los rayos
digitales afectados. En el posoperatorio, el pie debe estar inmovilizado en un enyesado corto de pierna, y no se permite al paciente cargar pesos hasta que los alambres se retiran a las seis a ocho
semanas. Despus de que se quitan los alambres, se aplica un
enyesado corto de pierna nuevamente, y se permite que el paciente cargue pesos, segn se tolere. El enyesado se mantiene por
dos a cuatro semanas. Despus de que se quita el enyesado, el
paciente usa el calzado de suela rgida con un arco de soporte
durante seis meses.
440
Manual de fracturas
El tratamiento definitivo de las fracturas metatarsianas depende de la cantidad y direccin de desviacin angular y el desplazamiento. La desviacin angular y el desplazamiento dorsal o plantar producen como resultado una presin anormal sobre la planta
del pie que debe reducirse y estabilizarse. El desplazamiento lateral no suele ser significativo, a menos que est fracturado el
primer metatarsiano. El tratamiento cerrado de las fracturas metatarsianas se cubre bajo "tratamiento inicial" en esta seccin. El
tratamiento abierto consiste en la exposicin quirrgica de la fractura a travs de incisiones longitudinales dorsales, reduccin y
estabilizacin con alambres de Kirschner. Se usan placas pequeas
y tornillos para estabilizar las fracturas del primer metatarsiano.
Se inserta un tornillo intramedularmente, de direccin proximal
a distal, para estabilizar la fractura de Jones. El tratamiento
posoperatorio se basa en la estabilidad de la aplicacin y calidad
Lesiones
del pie
441
Fig. 23-19. Radiografa anteroposterior del pie vista en la figura 23-18 despus de reduccin de la articulacin de Lisfranc y fijacin con tres alambres de Kirschner.
dedo gordo se reducen y estabilizan, si estn desplazadas. El objetivo de la ciruga consiste en restaurar la estabilidad (con frecuencia, estas fracturas son el resultado de un arrancamiento ligamentoso, capsular, o tendinoso), y minimizar la incidencia de artritis
postraumtica. El acceso a las fracturas de la articulacin
metatarsofalngica se realiza por medio de una incisin dorsal
recta; en las fracturas de la articulacin interfalngica, a travs de
una incisin mediolateral. Los fragmentos se reducen y mantienen en su sitio con tornillos pequeos y alambres de Kirschner
de dimetro pequeo. En el posoperatorio, se enferula el dedo
del pie y se mantiene sin carga de peso durante cuatro a seis semanas.
442
Manual de fracturas
Complicaciones
Las complicaciones de las lesiones del pie anterior incluyen artritis postraumtica de la articulacin de Lisfranc y unin deficiente de los metatarsianos. La artritis postraumtica de la articulacin
de Lisfranc se trata con arcos de soporte, medicacin antiinflamatoria no esferoide, e inyeccin local de esteroides. Si estas medidas fracasan se lleva a cabo artrodesis de la articulacin. La mala
unin de una fractura metatarsiana da lugar a un rea localizada de
aumento de la presin de la planta del pie. La aplicacin de una
barra metatarsiano o una insercin en el calzado moldeada de
manera personalizada puede compensar la mala unin y resolver el dolor. Si no son aceptables las medidas conservadoras, se
practica una osteotoma proximal del metatarsiano. No se requiere
fijacin, y se estimula al paciente a sostener peso en el posoperatorio, de forma tal que la cabeza metatarsiana se repare en la localizacin apropiada.
LECTURAS SELECCIONADAS
Lesiones del pie posterior
Canale ST, Kelly FB Jr: Fractures of the neck of the talus. Long-term
evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg 60A: 143-156,1978.
Comfort TH, Behrens F, Gaither DW, Denis F, Sigmond M: Long-term results
of displaced talar neck fractures. Clin Orthop 199:81-87,1985.
DeLee JC, Curts R: Subtalar dislocation of the foot. J Bone Joint Surg 64A:433437,1982.
Hawkins LG: Fractures of the neck of the talus. JBone Joint Surg 52A:9911002,1970.
Leung KS, Chan WS, Pak PPL, So WS, Leung PC: Operatve treatment of
intraarticular fractures of the os calcis -The role of rigid fixation and primary
bone graftng: Preliminary results.J Orthop Trauma 3:232-240,1989.
Miric A, Patterson BM: Pathoanatomy of intra-articular fractures of the
calcaneus. JBone Joint Surg 80A:207-212,1995.
Sclamberg EL, Davenport K: Operatve treatment of displaced intraarticular
fractures of the calcaneus.J Trauma 28:510-516,1988.
Lesiones del pie medio
Main BJ, Jowett RL: Injuries of the midtarsal joint. JBone Joint Surg 57B:8997,1975.
Tountas AA: Occult fracture subluxaton of the midtarsal joint. Clin Orthop
243:195-199,1989.
Lesiones del pie anterior
Arntz CT, Veith RG, Hansen ST Jr: Fractures and fracture-dislocatons of
the tarsometatarsal joint. JBone Joint Surg 70A:173-181,1988.
Lesiones
del
pie
443
Glosario
Abduccin. Movimiento en el plano coronal; la extremidad se
mueve alejndose de la lnea media; lo opuesto es aduccin.
Acompaante, unin con cinta del. Fijacin de un dedo de la mano
o el pie mediante la aplicacin de una cinta adhesiva a un dedo
de mano o pie vecino.
Aduccin. Movimiento en el plano coronal; la extremidad se acerca hacia la lnea media (p. ej., la aduccin de la cadera derecha
cruza el miembro derecho sobre el miembro izquierdo).
Aloinjerto. Injerto de hueso de un donante, no del paciente.
Anquilosis. Fusin de una articulacin, puede ser fibrosa u sea.
Artrdesis. Fusin quirrgica de una articulacin.
Autoinjerto. Injerto de hueso del paciente que est recibindolo.
Caudal. Hacia el pie (p. ej., el haz de rayos X tiene una desviacin
angular caudal).
Ceflico. Hacia la cabeza (p. ej., el haz de rayos X tiene una desviacin angular en direccin ceflica).
Compuesta. Trmino aplicado a las fracturas, que indica que la
fractura es abierta.
Conminuta. Trmino aplicado a las fracturas que indica que hay
varios fragmentos de hueso y que la fractura no es simple (es
decir, fractura con slo dos fragmentos).
Contralateral. Lado opuesto (p. ej., una fractura de fmur y luxacin
contralateral de la rodilla indica que la fractura y la luxacin
de la rodilla no estn en el mismo miembro inferior).
Coronal, plano. Superficie bidimensional en el plano frontal (p. ej.,
la desviacin angular medial y lateral es en el plano coronal).
Coxa. La cadera y el fmur proximal (p. ej., la coxa magna es la
cabeza femoral grande).
Cubitus. El codo; cubital se refiere al codo.
Diastasis. Separacin de huesos fijos por tejido fibroso, que es diferente de una luxacin en la cual las superficies articulares de
una articulacin diartrodial estn separadas (p. ej., diastasis
de la snfisis pbica o diastasis tibioperonea en una fractura de
Maisonneuve).
Dorsiflexin. Describe un movimiento con alejamiento de las superficies palmar, plantar o volar de la mano o pie (p. ej., la
dorsiflexin del tobillo eleva el pie anterior superiormente, separndolo del piso).
444
Glosario
445
446
Glosario
ndice alfabtico
La referencia de pgina en itlicas indica figuras; la referencia de pgina seguida por u n a letra c indica cuadros.
Abduccin, definicin, 444
Abocardamiento, 16, 111
Acetabular, fractura, 279-290
a m b a s columnas, 283
anterior con h e m i t r a n s v e r s a
posterior, 283
clasificacin, 279-283,283-282
columna
anterior, 280, 282
posterior, 280,282
p o s t e r i o r - p a r e d posterior,
283
complicaciones, 290
con forma de T, 283,284
diagnstico, 283-284, 286
evaluacin radiogrfica, 286,
287
examen fsico, 283-284
historia, 284
lesiones relacionadas, 288
pared anterior, 280,281
pared posterior, 280,280
relacionada, 283
simple, 280
traccin, 25
transversa, 280,282, 283
con p a r e d posterior, 283,
286
tratamiento, 289-290
acceso de Kocher-Langenbeck, 289-290
quirrgicos, accesos, 289
A c o m p a a n t e , u n i n con cinta
del, definicin de la, 444
Acromioclavicular, articulacin,
79-80
lesin de la, 95-100
clasificacin, 95, 95-97, 98
complicaciones, 100
diagnstico, 98-99
evaluacin radiogrfica, 9899
examen fsico, 98
historia, 98
tratamiento, 99-100
Acromion, fractura del, 89
Aduccin, definicin, 444
Alambre(s), 13, 24
cerclaje, 13-14,14
de Kirschner, 135
Alien, prueba de, 3
Aloinjerto, definicin, 444
Alta energa, fractura de, 304-308.
Vase tambin Femoral,
cuello, fractura de, alta
energa
Analgesia, 30
Anestesia. Vase tambin Nervioso, bloqueo
regional, 30-40
Anquilosis, definicin, 444
Antebrazo
anatoma, 150-152
fractura, 150-164
abierta, 161-162
clasificacin, 152-155
complicaciones, 162-164, 263
de garrotazo, 152, 252-254
diagnstico, 157-158
evaluacin radiogrfica, 158
examen fsico, 157
historia, 157
lesin(es)
del nervio, 157
relacionadas, 155, 157
tratamiento
definitivo, 158-162
inicial, 158
447
448
ndice alfabtico
ndice alfabtico
complicaciones, 430
diagnstico, 423, 426-427
evaluacin radiogrfica, 426427, 426
e x a m e n fsico, 423, 426
extraarticular, 423,425
historia, 423, 426
intraarticular, 423,424
desplazada, 427
lesiones relacionadas, 427
tratamiento, 427-430
inicial, 427
C a n u l a d a , placa de hoja, de ngulo LC, 73, 76
Capsulitis adhesiva, 64
Carpiana, de la mueca, fractura,
196, 199
C a r p o m e t a c a r p i a n a falngica,
articulacin, 202
Caudal, definicin, 444
Ceflico, definicin, 444
Cerclaje, alambres de, 13,34
Cerrada, reduccin, 146
Chaleco-Halo, 250, 252
Chance, fractura de, 255,256, 257,
258, 263
complicaciones, 264-265
Chauffeur, fractura de, 168,170
C h o p a r t , luxacin de, 430, 431,
433
Circulatorio, estado, evaluacin
del, 1
Clavcula, 79
fracturas de, 80-84
clasificacin, 80, 81
complicaciones, 84
diagnstico, 81
evaluacin radiogrfica, 81
examen fsico, 81
falta de unin, 84
historia, 81
lesiones relacionadas, 81, 83
mala unin, 84
tercio
distal, 81, 83
medio, 81, 83
proximal, 81, 83
tratamiento
449
definitivo, 83-84
inicial, 81
Clavos
de dimetro grande, 18
dinmicos, 16
estticos, 16,17
intramedulares, 14-16
reconstruccin, 16
trabados, 16
Coaptacin, prdida de, 107
Codo
anatoma, 112-114,773, 724
aspiracin, 28,29
biomecnico, 114-115, 726
bloqueo del, 35-37, 36
nervio cutneo lateral, 35-37,
36
nervio mediano, 35, 36
nervio radial, 35
definicin, 444
luxacin del, 143-148
anterior, 143
clasificacin, 143-144
complicaciones, 147
divergente, 143-144
evaluacin radiogrfica, 145
examen fsico, 144-145
historia, 144-145
inestabilidad crnica y, 147
lateral, 143, 244, 147
lesiones r e l a c i o n a d a s , 145146
medial, 143,147
posterior, 143
tratamiento
definitivo, 146-147
inicial, 145
Cola de caballo, sndrome de, mdula espinal, lesin de la,
226
Colgena, 50
Colles, fractura de, 168,269
C o l u m n a vertebral
anatoma, 218-222,229
ligamentosa, 221-222
sea, 220-221
biomecnica, 222-223
cervical, 220
450
ndice alfabtico
cccix, 221
lumbar, 221
saeta, 221
torcica, 221
Compartimiento(s)
duros tensos, 6
sndrome de, 5-6,157,163
fractura de meseta tibial, 349
tensos duros, 6
Complejo ligamentoso lateralcolateral, lesin del, 402404
clasificacin, 402-403
complicaciones, 404
diagnstico, 403
evaluacin radiogrfica, 403
examen fsico, 403
historia, 403
tratamiento, 403-404
Compresin
fractura por, 126, 131
complicaciones, 264
columna vertebral, 219
evaluacin radiogrfica,
257-258
tratamiento, 260-261
placa de, 10, 22
dinmica, 10
humeral, fractura del cuerpo,
108
Compuesta, definicin, 444
Cndilo occipital, fractura del,
240
Conminuta, definicin, 444
Contralateral, definicin, 444
Coracoacromial, ligamento, 53
Coracohumeral, ligamento, 53
Coracoides, apfisis, fractura de
la, 89
Coronal, plano, definicin, 444
Costilla, fractura de, 6
Coxa, definicin, 444
Cuadrceps, lesin del tendn
del, 359-361
Cubital
arteria, 3
bloqueo del nervio, 35
ndice alfabtico
irritacin de la piel, 24
q u e m a d u r a s , 23
tcnicas de aplicacin, 21
lceras por presin, 23-24
yeso, 21
Escafoides, fractura del, 198-199
complicaciones, 199
falta d e u n i n d e s p u s d e ,
199, 200
Escpula, 79
fractura de la, 84-92
clasificacin, 84-85, 85-88
complicaciones, 91-92
diagnstico, 85-88
evaluacin radiogrfica, 8687
examen fsico, 85-86
historia, 85-86
lesiones relacionadas, 88
tratamiento
definitivo, 88-91
inicial, 88
Esguince, definicin, 445
Espondilolistesis, 232, 233-234
definicin, 445
E s s e x - L o p r e s t i , lesin d e , 134,
155, 160
Estallamiento, fractura por, 85,
89, 219, 251
complicaciones, 253, 264
cuerpo vertebral, 243, 245, 255
evaluacin radiogrfica, 258
tratamiento, 261-262
Esttica, a r m a z n , 18
Esternal-occipital-maxilar inferior,
inmovilizador (IEOM), 251
Esternoclavicular, articulacin,
80
lesin de la, 92-95
clasificacin, 92
complicaciones, 95
diagnstico, 92-93
evaluacin radiogrfica, 9293,93
examen fsico, 92
historia, 92
lesiones relacionadas, 94
TC, estudio, 93
451
tratamiento
definitivo, 94
inicial, 94
Eversin, definicin, 445
Extremidad
inferior, 4-6
enyesados, 22
frulas, 23
sistema
motor, 4-6
musculosqueltico de la, 4
neurolgico de la, 4-6
vascular de la, 4
superior, 2-4
enyesados, 21
frulas, 23
sistema
musculosqueltico de la, 2
nervioso de la, 3-4
vascular de la, 2-3
452
ndice alfabtico
ndice alfabtico
anillo pelviano, fractura del,
276-277
cuerpo
femoral, fractura del, 329
humeral, fractura del, 108
tibial, fractura del, 376,377
supracondilar, fractura, 120121
fractura de la c a b e z a r a d i a l ,
135, 736
'
interfragmentara, con tornillos, 9, 70
p l a c a de c o m p r e s i n . Vase
Compresin, placa de
rgida, 9-12
Fijadores circulares de a l a m b r e
pequeo, 18, 79
Fsico, examen, 1
Flexin-distraccin, lesin por,
255,256,256,258, 263-264
complicaciones, 264-265
Fractura(s). Vanse tambin Fract u r a s especficas, p. ej.,
Tibial, fractura.
abierta(s), 5
grado 1, 5
grado 2, 5
grado 3, 5
alta energa, 304-308. Vase tambin Femoral, cuello, fractura de, alta energa
baja e n e r g a , 2 9 5 - 3 0 3 . Vase
tambin F e m o r a l , cuello,
fractura de, baja energa
condilar l a t e r a l , , 126-132
clasificacin, 126, 727-729, 128
complicaciones, 131-132
diagnstico, 128
evaluacin radiogrfica, 128
examen fsico, 128
historia, 128
lesiones relacionadas, 130
tratamiento
definitivo, 130-131
inicial, 128
condilar medial, 126-132
clasificacin, 126, 127-729,
128
453
complicaciones, 131-132
diagnstico, 128
evaluacin radiogrfica, 128
examen fsico, 128
historia, 128
lesiones relacionadas, 130
tratamiento
definitivo, 130-131
inicial, 128
costilla, 6
de boxeador, 204
de Kocher-Lorenz, 128,7 29,131
de Verdugo, 232-234, 233-235,
242
depresin, 44
desplazamiento de la, 41. Vase
tambin Desplazamiento
impactada, 43, 44, 44
mltiples, 8
neurovasculares, complicaciones, 84
oculta, 45
patolgica, 44
reparacin de la, 47-51
bioqumica, 50
celular, nivel, 48-49
crecimiento y, factores de, 4950
evidencia radiogrfica, 48
Fracturas-luxaciones, 45-46
454
ndice alfabtico
luxaciones, 53-64
adquiridas, 55
a g u d a s , 54, 62
anteriores, 53-54,54, 62
atraumticas, 54
capsulitis adhesiva y, 64
complicaciones, 63-64
crnicas, 54, 62
inferiores, 54,55, 62
lesiones relacionadas, 56-57
posteriores, 54,55, 62
recurrentes, 54, 63
traumticas, 55, 62
m a n g u i t o rotatorio y, desgarro del, 56
nervio axilar y, lesin del, 57
TC, estudio de, 58,60
tratamiento, 58-63
definitivo, 62-63
Hipocrtico, mtodo, 61
inicial, 58-62
Kocher, m t o d o de, 61
Stimson, m t o d o de, 61
ligamentos, 53
Glenoidea, 52
intraarticular, fractura, 90
Glenoideo
cuello, fractura del, 89
rodete, 53
Gota de lgrima, fractura de, 243
complicaciones, 254
radiografa, 246
tratamiento, 246
G u a r d a b o s q u e s , pulgar de, 213,
275, 216
Hombro
aspiracin, 28-29,28
congelado, 64
Hueso
injerto de, 51
protena morfognica de, 50
Hmero
anatoma, 102-103,103
distal, 112
fractura, 102-111
abierta, 108-110
cerrada, 106-108
clasificacin, 103-104,205
complicaciones, 111
condilar lateral, 126-132. Vase tambin Fractura(s),
condilar lateral
condilar medial, 126-132. Vase tambin Fractura(s),
condilar medial
diagnstico, 104
distal, 115, 117
evaluacin radiogrfica, 104
examen fsico, 104
fractura transcondilar. Vase
tambin T r a n s c o n d i l a r ,
fractura
historia, 104
lesiones relacionadas, 104, 106
supracondilar, 117-122. Vase tambin Supracondilar,
fractura
transcondilar, 1122-125
tratamiento
definitivo, 106
inicial, 104
proximal
anatoma, 52
fractura del, 64-77
clasificacin, 64-69
desplazada, 64
tratamiento, 70-74, 74-76
en cuatro partes, 67,68
en dos partes, 64,65, 66
en tres partes, 65,67, 71-72,
74-77
evaluacin radiogrfica, 69
examen fsico, 69
ndice alfabtico
fijacin i n t r a m e d u l a r d e
Ender, 70, 72
hemiartroplastia, 70
historia, 69
lesiones relacionadas, 69
luxaciones, 67, 68, 69, 75-76
complicaciones, 76-77
tratamiento, 75-76
no desplazada, 64
tratamiento
definitivo, 70-76
inicial, 69-70
tubrculo mayor, 65,66, 67,
75
tubrculo menor, 65,66, 67,
71
tubrculo mayor, 52
tubrculo menor, 52
455
456
ndice alfabtico
diagnstico, 205-206
evaluacin radiogrfica, 205206
examen fsico, 205
historia, 205
tratamiento
definitivo, 206-208
inicial, 206
Metacarpianos, 202
Metacarpofalngicas, articulaciones, 202, 203
Mtodo de Kocher, 61
Monteggia, fractura de, 155,756,
159
M o r d e d u r a por pelea, 205, 208
Motor
c o m p o n e n t e , del sistema nervioso, 4
sistema, 4-6
Mueca, 165
anatoma, 184,185
bloqueo de la, 34-35
cubital, nervio, 35
mediano, nervio, 34
radial, nervio, 35
fractura de la, 196
carpiana, 196, 199
clasificacin, 195-196
diagnstico, 197-198
escafoides, 198-199
evaluacin radiogrfica, 197
examen fsico, 197
historia, 197
hueso grande, 196, 199
lesiones relacionadas, 196
pisiforme, 196, 199
semilunar, 195-196, 198
sistema piramidal, 195, 198
tratamiento
definitivo, 198-199
inicial, 197-198
luxacin de la, 184-194
clasificacin, 185-186
complicaciones, 194
diagnstico, 186-190
disociacin escafosemilunar,
189, 797, 192-194
ndice alfabtico
evaluacin radiogrfica, 187190, 188-190
examen fsico, 186-187
historia, 186-187
lesiones relacionadas, 192
perisemilunar, 185, 190
radiocarpiana, 186, 786, 191,
194
semilunar, 185, 190
transescafoidea p e r i s e m i l u nar, 185, 190, 193
t r a n s l o c a c i n c u b i t a l , 186,
187, 192, 194
tratamiento
definitivo, 192-194
inicial, 190-192
Musculosqueltico, a p a r a t o
extremidad inferior, 4
extremidad superior, 2
Necrosis, 199
Nervio cutneo lateral, bloqueo
del, 35-37, 36
Nervioso
bloqueo, 32-40
cubital, 35
cutneo lateral, 35-37,36
digital, 33-34,33
peroneo, 38, 40
radial, 35
safeno, 37, 3 7
sural, 40
tibial, 39, 40
sistema
extremidad inferior, 4-6
extremidad superior, 3-4
Neumotorax, 7
Neurovasculares, complicaciones, 84
Neutralizacin, placa de, 10
Oculta, fractura, 45
O d o n t o i d e a , fractura, 231-232,
232, 233, 239,240, 241
Olcranon
fractura del, 138-143
457
arrancamiento, 44
clasificacin, 138-140,139
complicaciones, 142-143
diagnstico, 140-141
evaluacin radiogrfica, 141
examen fsico, 140-141
historia, 140-141
infeccin, 142
lesiones relacionadas, 141
tratamiento
definitivo, 141-142
inicial, 141
traccin del, con clavo, 25,26
Osificacin
heterotpica, 147, 164, 293
i n t r a m e m b r a n o s a , 49
458
ndice alfabtico
estable, 271
inestable, 272,273, 27i
inervacin, 269
ligamento
interseo, 269, 270
sacroiliaco
anterior, 269,270
posterior, 269,270
plexo lumbosacro, 271
P e r c u t n e o s , t i r a f o n d o s ileosacros, 278
Peroneal, cuerpo, fractura del, 380
Peroneo, bloqueo del nervio, 38,
40
profundo, 38, 40
superficial, 38, 40
Pie
anatoma, 406-408,408, 409
anterior, lesin del, 433-442
clasificacin, 433-435, 436,
437
complicaciones, 442
diagnstico, 436-438
evaluacin radiogrfica, 437
examen fsico, 436-437
historia, 436-437
Jones, fractura de, 434,436
lesiones relacionadas, 438-439
Lisfranc, l u x a c i n d e , 4 3 3 ,
434-436, 439, 447, 442
metatarsiana, 434,437, 440
t r a t a m i e n t o , 439-441
tratamiento inicial, 437-138
biomecnica, 406
lesin del, 408-442
anterior, 433-442. Vase tambin Pie a n t e r i o r , lesin
del
Aquiles, rotura del tendn de,
4 0 9 - 4 1 1 . Vase tambin
T e n d n de Aquiles, rotura del
a s t r g a l o , fractura del, 4 1 1 419. Vase tambin Astrgalo, fractura del
calcneo, fractura del, 422430. Vase tambin Calcneo, fractura del
clasificacin, 408
medio, 430-433. Vase tambin
Pie medio, lesin del
subastragalina, luxacin, 419422. Vase tambin Subastragalina, luxacin
medio, lesin del, 430-433
Chopart, luxacin de, 430-432
clasificacin, 430-431
complicaciones, 433
cuboide, 431
cuneiforme, 431, 432
evaluacin radiogrfica, 431
examen fsico, 431
historia, 431
lesiones relacionadas, 432
navicular, 430, 432
tratamiento, 432-433
inicial, 431-432
Pierson, fijacin de, 25,26
Piramidal, fractura, 195, 198
Pisiforme, fractura del, 196, 199
Placa(s), 9-12
antideslizante, 11,22
compresin, 10, 72. Vase tambin Compresin, placa de
de hoja con n g u l o LC c a n u lada, 73, 76
de noventa grados, 73,76
de refuerzo, 11, 72
de tornillo de d e s l i z a m i e n t o ,
319, 329, 327
neutralizacin, 10
Plantar, definicin, 446
Plaqueta, factor de crecimiento
derivado de la, 50
P M A C , trajes, 7
Polimetilmetacrilato, 72
Posterior, fractura iliaca, 277
Prona, definicin, 446
Pronacin, definicin, 446
Proteoglicanos, 50
Prottico, reemplazo, fractura de
la cabeza radial con, 135,
737
Pulgar, fractura del, 213-216
complicaciones, 216
diagnstico, 214
ndice alfabtico
evaluacin radiogrfica, 214
examen fsico, 214
extraarticular, 216
historia, 214
tratamiento
definitivo, 215-216
inicial, 214
Radial
arteria, 3
bloqueo del nervio, 35
fractura
con desviacin angular dorsal, 41, 42
de la cabeza, 132-138
clasificacin, 132,233
complicaciones, 137-138
diagnstico, 132-134
evaluacin radiogrfica,
134
e x a m e n fsico, 132
historia, 132
lesiones relacionadas, 134
r e e m p l a z o protsico, 135,
237
tratamiento
definitivo, 134-137
inicial, 134
por garrotazo, 152,752, 154
longitud, 166, 266
parlisis del nervio, 104
Radial, ngulo, 166, 266
Radio, 150
distal, 165
fractura del, 168-181
clasificacin, 168
diagnstico, 168, 171-172
evaluacin radiogrfica, 171
examen fsico, 168
extraarticular d e s p l a z a d a ,
168, 269
historia, 168
intraarticular desplazada,
168, 170
lesiones relacionadas, 172
no desplazada, 168
tratamiento
459
definitivo, 172-179
inicial, 171-172
fractura. Vase Antebrazo, fractura
R a d i o c a r p i a n a , l u x a c i n , 186,
286, 191, 194
Radiocubital
articulacin, 166, 266, 267
lesin de la, 40
distal, 181-182
sinostosis, 142
Rama verde, fractura en, 42
Refuerzo, placa de, 11,22, 22
Retinaculares, dientes, 311
Rodilla
anatoma, 336-337
aspiracin, 27-28,28
lesin (de la). Vanse tambin Fm u r , distal, fractura del;
Tibial, fractura de la meseta
ligamentosa, 328, 361-368
clasificacin, 361
complicaciones, 367-368
diagnstico, 362-365
evaluacin radiogrfica,
363-364
examen fsico, 362-363,363
historia, 362-363
lesiones relacionadas, 361368
tratamiento, 364-367
definitivo, 365
inicial, 364-365
quirrgico, 365-367
relacionada con, 336-368
Rolando, fractura de, 214, 216
Rtula, fractura de la, 354-359
clasificacin, 354
complicaciones, 357, 359
d e s p l a z a d a , 354, 355, 356,
357, 358
diagnstico, 356-357
estabilizacin, 24
evaluacin radiogrfica, 356357
examen fsico, 356
historia, 356
460
ndice alfabtico
l e s i o n e s r e l a c i o n a d a s , 354,
356
no desplazada, 354,354, 357
tratamiento, 357
complicaciones, 122
diagnstico, 117, 120
evaluacin radiogrfica, 117
examen fsico, 117
historia, 117
lesiones relacionadas, 120
tratamiento, 120-121
Sural, bloqueo del nervio, 39, 40
Sutura de Kessler, 445
definicin, 445
Tcnica de Kocher-Langenbeck,
289, 311, 312
T e n d n de Aquiles, rotura del,
409-411
clasificacin, 409
complicaciones, 411
diagnstico, 409-410
evaluacin radiogrfica, 410
examen fsico, 409-410
historia, 409-410
lesiones relacionadas, 410
tratamiento, 410-411
Tenodesis, definicin, 446
Tensin, alambres con bandas de,
13
Thomas, frula de, 25,26
Tibia, anatoma de la, 370-372
Tibial
bloqueo del nervio, 39, 40
fractura, 11,72
fractura de la meseta, 345-353
bicondilar, 352
clasificacin, 345-349,345-347
complicaciones, 352-353
deprimida, 347, 351
diagnstico, 350
dividida, 345-346, 351
dividida-deprimida, 347,347,
348, 351
evaluacin radiogrfica, 350
examen fsico, 350
historia, 350
lesiones relacionadas, 349
medial de
alta energa, 348, 352
baja energa, 348, 352
ndice alfabtico
metafisaria y, 352
tratamiento, 350-352
inicial, 350
no operatorio, 350
operatorio, 351-352
fractura del cuerpo, 370-380
abierta, 372, 373, 378
clasificacin, 372-373
complicaciones, 378-380
diagnstico, 373
evaluacin radiogrfica, 373
examen fsico, 373
historia, 373
lesiones relacionadas, 374
patolgica, 372, 378
por esfuerzo, 372, 378
tratamiento, 374-378
amputacin en, 376
clavos intramedulares, 375,
375
enyesado, 374
fijacin externa, 376,377
m t o d o , eleccin d e , 376378
placa, aplicacin de, 378
Tirador al vuelo, h o m b r o de, 89
Tirafondos, tcnica de, 9, 10, 278
Tobillo
anatoma, 381-384
aspiracin, 28
bloqueo del nervio, 37-40
peroneo profundo, 38, 40
peroneo superficial, 38, 40
safeno, 37, 37
sural, 39, 40
tibial, 39, 40
fractura del, 384-402
clasificacin de L a u g e - H a n sen, 385c
directa, 397-402
clasificacin, 397, 398-399
complicaciones, 401-402
diagnstico, 400
evaluacin radiogrfica, 400
examen fsico, 400
historia, 400
lesiones relacionadas, 400
tratamiento, 400-401
461
cerrado, 401
reduccin abierta, 401
indirecta, 384-397
atpica, 389-391
clasificacin, 385-389
complicaciones, 397
evaluacin radiogrfica,
393-394, 394, 395
examen fsico, 391
historia, 391
pronacin-abduccin, 387,
389, 390
pronacin-rotacin externa,
388, 392
supinacin, aduccin, 388389, 392
supinacin-rotacin externa, 386-387,38 7
tratamiento, 395-397
r e d u c c i n a b i e r t a , 396397
reduccin cerrada, 396
lesiones relacionadas, 395
lesin, 402-404. Vase tambin
Complejo ligamentoso lateral-colateral, lesin del
ligamentos, 382,383, 384
Trax inestable, 7
Tornillo(s)
compresin con deslizamiento,
13
de Herbert, 135
fijacin interfragmentaria con,
9, 22
tirafondos ileosacro, 278
Traccin, 24-27
calcnea, 27
clavo del olcranon, 26,2 7
con frula de T h o m a s y fijacin
de Pierson, 25, 26
con fijacin de Pierson y frula
de Thomas, 25,26
cutnea, 24
de Bucks, 24
esqueltica, 24, 26
insercin del clavo, 24
mantenimiento, 25
462
ndice alfabtico
Valgo
definicin, 446
d e s p l a z a m i e n t o , cabeza femoral, 42-43,43
Varo
definicin, 446
desplazamiento, cabeza femoral, 43, 43
Vascular, sistema, 4
Velpeau, vendaje de, 107
Vertebral, lesin, 218
cervical subaxil, 242-254
clasificacin, 243-245
complicaciones, 253-254
evaluacin radiogrfica,
245-246
e x a m e n fsico, 245
fractura
en gota de lgrima, 244
p o r compresin, 243
p o r estallamiento, 243
lesin(es)
de la(s) faceta(s), 244-245,
247, 248, 253, 254
relacionadas, 249
tratamiento, 246-253
chaleco-halo en, 250,252
IEOM en, 249, 250
cervical superior, 230-242
clasificacin, 230-235
complicaciones, 242
diagnstico, 236-239
evaluacin radiogrfica,
236-239
examen fsico, 236
lesiones relacionadas, 235236
tratamiento, 240-242
clasificacin, 219c, 230
diagnstico, 227
evaluacin radiogrfica, 228
flexin-distraccin, 219
fractura(s), 219
-luxacin, 219
por compresin, 219
lumbar
complicaciones, 264-265
de C h a n c e , 255, 256, 257,
258, 263, 264
diagnstico, 257-260
evaluacin radiogrfica,
257-259
examen fsico, 257
fractura
con compresin, 255,255,
257-258, 260-261, 264
-luxaciones, 256, 257, 258,
264, 265
p o r e s t a l l a m i e n t o , 255,
256, 258, 261-264
historia, 257
lesiones relacionadas, 260
tratamiento, 260-264
neurolgica, 224-227, 224c
torcica
complicaciones, 264-265
de C h a n c e , 255, 256, 257,
258, 263, 264
diagnstico, 257-260
evaluacin radiogrfica,
257-259
examen fsico, 257
fractura(s)
-luxaciones, 256, 258,259,
264, 265
por compresin, 255, 258,
260-261, 263
ndice alfabtico
p o r e s t a l l a m i e n t o , 255,
258, 261-264
historia, 257
lesiones relacionadas, 260
tratamiento, 260-264
tratamiento, 260-264
inicial, 229-230
463