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LE ARTICOLAZIONI

Le articolazioni del corpo umano sono divise in due categorie, sulla base del tipo dei
materiali e dei metodi utilizzati per unire i due segmenti ossei che le compongono:
sinartrosi (articolazioni non-sinoviali) e diartrosi (articolazioni sinoviali). Ulteriori
suddivisioni di queste due categorie sono basate sui materiali utilizzati, la forma ed il
contorno delle superfici articolari ed il tipo di movimento permesso.

A. ARTICOLAZIONI NON SINOVIALI (SINARTROSI)


Il termine sinartrosi significa "congiunte insieme" e sta ad indicare articolazioni senza
cavit articolare. Il materiale usato per connettere le due componenti ossee tessuto
connettivo interosseo, che unisce direttamente un osso all'altro. Le sinartrosi sono
divise in due gruppi a seconda che il tessuto di connessione sia fibroso o cartilagineo.
Molti testi chiamano sinartrosi (o articolazioni immobili) le articolazioni fibrose e
anfiartrosi (o articolazioni semimobili) le articolazioni cartilaginee. In realt nell'uno e
nell'altro tipo esistono articolazioni con possibilit diverse di movimento, come del
resto esistono diartrosi (le articolazioni mobili) con possibilit di movimento
estremamente limitate (es. le sacro-iliache). E' quindi preferibile usare il termine
sinartrosi, come indica l'etimologia, per tutte le articolazioni senza cavit articolare e
suddividerle poi non in base al grado di mobilit ma in base al tipo di tessuto
interposto (fibroso o cartilagineo).
A.1. Articolazioni fibrose
Esistono tre tipi di articolazioni in cui tessuto connettivo fibroso unisce direttamente
due segmenti ossei.
SUTURE.

Le due componenti ossee sono unite per mezzo di un sottile strato di tessuto
fibroso denso; le superfici articolari dei due segmenti sono conformate in modo tale
che i loro margini si intersecano o si sovrappongono l'un l'altro. Le suture si trovano
esclusivamente nel cranio e nei primi anni di vita permettono un certo movimento. Pi
tardi i due segmenti ossei si uniscono costituendo una unione ossea detta sinostosi.

GONFOSI.

Sono articolazioni in cui le due superfici articolari si adattano l'un l'altra come
un tappo in un buco: un elemento di forma pi o meno conica contenuto in un
alloggiamento osseo e i due componenti sono uniti per mezzo di tessuto fibroso. Le
uniche gonfosi esistenti nel corpo umano sono quelle fra denti e mandibola o
mascella. La caduta dei denti , nella maggior parte dei casi, dovuta a processi
morbosi che colpiscono il tessuto connettivo cementante. In condizioni normali queste
unioni non permettono alcun movimento.
SINDESMOSI. In questo caso i due elementi ossei, pi o meno adiacenti, sono uniti
direttamente per mezzo di un legamento o di una membrana aponeurotica. In genere
queste giunture permettono movimenti limitati e senza particolari caratteristiche. Sono
esempi di sindesmosi l'articolazione tibio-peroneale inferiore, l'unione fra le diafisi
della tibia e del perone o fra quelle del radio e dell'ulna.

A.2. Articolazioni cartilaginee


Il tessuto connettivale che unisce direttamente una superficie ossea all'altra di tipo
cartilagineo. Si distinguono in due tipi, a seconda del tipo di cartilagine.

SINFISI.

Le due ossa sono connesse da fibrocartilagine sotto forma di un disco


appiattito. Permettono gradi variabili di movimento, comunque sempre piuttosto
limitati. Sono di questo tipo le giunzioni fra i corpi vertebrali e l'unione fra le due
branche del pube.
SINCONDROSI.

In questo caso la connessione costituita da cartilagine ialina. Sono pi


stabili delle precedenti, in quanto permettono solo una certa compressione.
Appartengono a questo tipo l'unione della prima costa con lo sterno e le unioni
epifisarie. La funzione di quest'ultime quella di permettere la crescita ossea fornendo
contemporaneamente una certa stabilit; quando la crescita conclusa le articolazioni
ossificano formando unioni ossee (sinostosi).

B. ARTICOLAZIONI SINOVIALI (DIARTROSI)


Il termine diartrosi significa che vi una separazione, o cavit articolare, fra i due
elementi ossei componenti. In questo caso le due ossa sono unite in maniera indiretta
per mezzo di una capsula articolare che racchiude l'articolazione. Comune a tutte le
articolazioni sinoviali la presenza di:
- una capsula articolare formata da tessuto fibroso;
- una membrana sinoviale che ne riveste la parte interna;
- una cavit articolare chiusa dalla capsula;
- un fluido sinoviale che lubrifica le superfici articolari;
- superfici articolari rivestite di cartilagine (di solito cartilagine ialina).
Strutture accessorie sono costituite in primo luogo da legamenti, intrinseci
(ispessimenti capsulari) o estrinseci (distinti dalla capsula) e da tendini contenuti
all'interno della capsula o immediatamente adiacenti; legamenti e tendini hanno la
funzione di mantenere unite le due superfici articolari (coattazione), limitano i diversi
movimenti e possono assistere nel guidare i movimenti stessi. All'interno della cavit
articolare possono poi essere presenti strutture fibro-cartilaginee (dischi, menischi o
cercini), la cui funzione quella di garantire una maggiore congruenza delle due
superfici contrapposte e di prevenire una loro eccessiva compressione. Altri elementi
accessori sono cuscinetti e borse sierose, comunicanti o meno con la cavit articolare,
che riducono l'attrito nei punti di scorrimento.
Le diartrosi sono suddivise generalmente in tre (o quattro) categorie a seconda
del numero di assi intorno ai quali avvengono i macromovimenti dei due segmenti
ossei; ulteriori suddivisioni si basano sulla forma delle superfici articolari.
B.1. Articolazioni uniassiali
Articolazioni con un solo asse di movimento e un grado di libert. Sono i ginglimi, di
cui esistono due tipi.
GINGLIMI ANGOLARI (articolazioni a cardine o troclee). Le superfici articolari sono
approssimatva-mente a forma di cilindro, una piena (la puleggia) e l'altra vuota (la
concavit all'interno della quale ruota la puleggia), il cui asse perpendicolare all'asse
diafisario. Permettono movimenti di flesso-estensione. Es.: gomito, tibio-tarsica,
interfalangee.
GINGLIMI LATERALI (articolazioni a perno o trocoidi). Le superfici sono ugualmente
cilindriche, ma il loro asse parallelo all'asse diafisario; si realizza cos un'unione
simile a quella di un piolo che gira dentro un anello. Permettono movimenti di
rotazione. Es.: atlanto-assiale mediana, radio-ulnari superiore e inferiore.

B.2. Articolazioni biassiali


Sono quelle che hanno due assi di movimento e due gradi di libert. Anche queste si
suddividono in due tipi.

condiloidee o ovoidali). Una superficie convessa ovale (raggio di


curvatura diverso nei due piani) si adatta entro una superficie concava corrispondente.
Permettono movimenti su due piani: flesso-estensione e ab-adduzione; quando questi
movimenti si susseguono in modo continuo si parla di circonduzione. Es.: radiocarpica, metacarpo-falangee e metatarso-falangee.

CONDILI (articolazioni

ARTICOLAZIONI A SELLA (articolazioni a incastro reciproco). Una superficie articolare


convessa su un piano e concava sull'altro, mentre l'altra presenta curvature opposte;
l'unione analoga a quella fra sella e cavaliere. I movimenti permessi sono gli stessi
delle precedenti. Es.: trapezio-metacarpica, sterno-clavicolare.

B.3. Articolazioni triassiali


Hanno tre assi e tre gradi di libert, e sono dunque le pi mobili. Ne esistono due tipi.
ENARTROSI (articolazioni sferiche o cotiloidee). La testa pi o meno sferica di un osso si
adatta in un alloggiamento concavo dell'altro, in maniera simile ad un giunto
meccanico girevole. Permettono movimenti su tre piani: flesso-estensione, abadduzione e rotazione (in realt i movimenti sono possibili su tutti i piani). Es.: glenoomerale e coxo-femorale.

(articolazioni piane). Le superfici articolari sono pi o meno piatte e


permettono perci movimenti di scivolamento in tutte le direzioni, limitati dalla
capsula e dai legamenti. Dal momento che i movimenti di scivolamento non avvengono
intorno ad un asse, molti classificano le artrodie separatamente dalle enartrosi come
diartrosi non-assiali con tre gradi di libert.
ARTRODIE

FATTORI CHE CONTRIBUISCONO ALLA STABILITA' ARTICOLARE E ALLA LIMITAZIONE


DELL'ESCURSIONE DI MOVIMENTO
Per stabilit di un'articolazione si intende la resistenza che questa oppone alla perdita
dei normali rapporti fra le sue superfici. In linea generale, la minore stabilit
dell'articolazione il prezzo che si deve pagare per ottenere una maggiore escursione
di movimento. I fattori che contribuiscono alla stabilit articolare sono quattro.
1. Forma e congruenza delle superfici articolari. Questa varia nei diversi tipi di
articolazione (a sella, ginglimi, ecc.), ma anche in articolazioni classificate come
appartenenti alla stessa categoria esistono differenze notevoli. Ad esempio la coxofemorale e la gleno-omerale sono entrambe enartrosi, tuttavia la profondit
dell'acetabolo assai maggiore della profondit della glenoide, come pure l'estensione
della testa del femore (2/3 di sfera) maggiore di quella della testa omerale (1/3 di
sfera). Di conseguenza nell'articolazione dell'anca si ha una maggiore congruenza fra
le superfici articolari e quindi una stabilit maggiore. Inoltre la congruenza fra i due
capi articolari non la stessa nelle diverse posizioni dellarticolazione; ad esempio per
larticolazione gleno-omerale essa massima con lomero abdotto a 90, poich in
questa posizione la testa omerale viene in contatto con la glenoide con la sua parte
superiore, che ha un raggio di curvatura pi lungo. In molte articolazioni si trovano
particolari strutture costituite da fibrocartilagine (cercini periarticolari, dischi e
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menischi intrarticolari) che possono migliorare il grado di impegno reciproco dei capi
articolari e quindi contribuire alla stabilit; un'altra funzione importante di queste
strutture l'assorbimento di una parte delle sollecitazioni meccaniche che agiscono
sull'articolazione e la distribuzione delle forze compressive su una maggiore
superficie, in modo da ridurre la pressione.
2. Capsula articolare e sistema legamentoso. I legamenti delle articolazioni si dividono
in legamenti intrinseci, che rappresentano ispessimenti della capsula articolare
difficilmente separabili da essa, e legamenti estrinseci, che invece sono ben distinti
dalla capsula. Salvo poche eccezioni (ad esempio i legamenti gialli della rachide), il
tessuto fibroso che costituisce queste strutture molto rigido e resistente alla
trazione. Le possibilit di movimento dell'articolazione sono garantite da una
disposizione relativamente lassa del manicotto capsulare, che presenta spesso una
serie di ripiegature, mentre i legamenti risultano lassi nelle posizioni intermedie e
vengono tesi nelle posizioni estreme.
3. Azione muscolare. Anche i muscoli che attraversano un'articolazione possono
contribuire alla sua stabilit, soprattutto con la componente tangenziale della loro
trazione, e la loro azione diventa essenziale nei casi in cui i due fattori precedenti sono
poco efficienti. Ne un esempio classico la gleno-omerale, che va incontro con facilit
a sublussazione in caso di paralisi dei muscoli della spalla. E' da notare che i muscoli
possono esercitare una azione stabilizzante anche passivamente, grazie alla loro
stiffness passiva.
4. Pressione atmosferica. All'interno delle cavit articolari, in condizioni normali, la
pressione inferiore a quella atmosferica e questo per certe articolazioni pu essere
un elemento determinante. E' stato dimostrato che la sezione di tutti i legamenti
dell'anca e di tutti i muscoli non sufficiente a fare uscire con facilit la testa del
femore dal suo alloggiamento; al contrario, se muscoli e legamenti sono intatti ma si
pratica un foro attraverso l'acetabolo in modo da mettere in comunicazione la cavit
articolare con l'esterno, l'articolazione si lussa senza difficolt. La considerazione di
questo fattore spiega anche perch quando si produce un versamento intrarticolare,
che aumenta la pressione interna, l'articolazione risulta pi instabile.
La stabilit di un'articolazione non la stessa in tutte le posizioni. Si definisce
posizione close-packed quella in cui la stabilit massima. Generalmente questa la
posizione in cui la congruenza fra i capi articolari massima e i principali legamenti
sono in tensione. Tutte le altre posizioni sono invece definite loose-packed o non
close-packed, anche se non tutte sono ugualmente instabili. In alcune articolazioni,
come la coxo-femorale, la posizione di massimo impegno reciproco delle superfici
articolari non corrisponde alla posizione di massima tensione dei legamenti. E' chiaro
che in questi casi l'instabilit sar maggiore nella posizione in cui n i legamenti sono
tesi n la congruenza reciproca massima.
La conformazione delle superfici articolari, la tensione della capsula, dei
legamenti e dei muscoli, o la compressione di formazioni intrarticolari, sono anche i
principali fattori che limitano l'escursione di movimento di un'articolazione. In alcuni
casi per non esiste nessun freno osseo, legamentoso o muscolare al movimento, che
risulta cos limitato esclusivamente dal contatto delle parti molli (muscoli e
sottocutaneo), come nel caso della flessione del ginocchio con l'anca flessa.
Nelle pagine seguenti sono trattati i movimenti delle principali articolazioni del
corpo umano. Prima di trattare i movimenti articolari sono riportati brevi cenni di

anatomia e le tecniche per l'esame delle diverse strutture ossee e dei muscoli
accessibili alla palpazione; la capacit di rilevare una contrazione del muscolo per
mezzo della osservazione e della palpazione del ventre o dei tendini particolarmente
importante per l'esame della funzione muscolare. Per una descrizione pi accurata
della struttura articolare e delle inserzioni dei muscoli si rimanda ad un testo di
anatomia.
Per ciascun movimento sono indicati il r.o.m. considerato normale, i fattori che
limitano lescursione, i muscoli agonisti e i muscoli sinergici, con la distinzione fra
neutralizzatori (N) e fissatori (F).
La funzione dei diversi muscoli riportata con particolare attenzione alla loro
azione reale e non teorica. L'azione teorica di un muscolo pu essere desunta da
un'analisi meccanica dei rapporti fra la sua linea di azione e gli assi di movimento, da
esperimenti di stimolazione elettrica, o da studi sul cadavere, ma non
necessariamente l'azione che quel muscolo svolge normalmente in vivo. Informazioni
su quest'ultima derivano fondamentalmente dallo studio degli effetti delle paralisi e da
studi elettromiografici.
Viene inoltre indicato se un muscolo considerato tonico. La distinzione fra
muscoli fasici e muscoli tonici si basa su fattori sia anatomici (tipo di fibre prevalente FG, FOG o SO e disposizione delle fibre) che funzionali. Non esistono nell'uomo
muscoli composti da un solo tipo di fibre, come invece avviene in alcuni animali
inferiori, ma sono considerati tonici quei muscoli in cui si ha una prevalenza di fibre
lente rispetto alle fibre rapide. Sono in genere muscoli con fibre corte, principalmente
estensori con funzione essenzialmente di stabilizzazione e antigravitaria.

COMPLESSO ARTICOLARE DELLA SPALLA

1. CENNI DI ANATOMIA
Il complesso articolare della spalla costituito da tre articolazioni vere (glenoomerale, acromio-clavicolare e sterno-costo-clavicolare) e due giunzioni funzionali
(scapolo-toracica e sotto-deltoidea, detta anche seconda articolazione della spalla). La
sterno-clavicolare rappresenta lunico punto di connessione con il tronco, e il
mantenimento dellintegrit dellinterno complesso dipende pi dallazione dei
muscoli (stabilit dinamica) che dalle strutture articolari.
GlenoGleno-omerale (GO)
La gleno-omerale unenartrosi in cui la congruenza e la stabilit sono state
sacrificate per ottenere la massima mobilit.

SUPERFICI ARTICOLARI
a) testa dellomero, assimilabile a una porzione di sfera (da una emisfera a 1/3 di
sfera), con un raggio di curvatura maggiore nella parte superiore; lasse della testa
omerale forma con lasse della diafisi un angolo di circa 130-150 sul piano frontale
(angolo di inclinazione), mentre sul piano trasverso forma con il piano passante per
i condili omerali un angolo da 20 a 30 aperto in dietro (angolo di retroversione o di
retrotorsione); per questo la testa omerale, con il braccio lungo il fianco, guarda in
alto, in dietro e in dentro;
b) cavit glenoidea della scapola, concava sui due piani, che ha un raggio di curvatura
molto maggiore rispetto alla testa dellomero, ed in realt quasi piatta; per
aumentare la congruenza fra le superfici articolari, la cavit glenoidea contornata
da un cercine fibrocartilagineo (labbro glenoideo), inserito sulla sua porzione
periferica; lorientamento della glenoide varia a seconda della posizione della
scapola: in condizioni di riposo, in genere essa rivolta in fuori, in avanti e
leggermente in alto.

CAPSULA E LEGAMENTI
La capsula articolare dellarticolazione gleno-omerale relativamente lassa, cos da
permettere una buona mobilit. I legamenti sono pochi e poco resistenti: legamento
gleno-omerale, ispessimento capsulare costituito da tre fasci che formano una Z sulla
parte anteriore della capsula, e legamento coraco-omerale, suddiviso in un fascio
anteriore e uno posteriore, che rinforza la porzione superiore della capsula.

MOVIMENTI
Flessione-estensione, abduzione-adduzione, rotazione esterna-interna, abduzioneadduzione sul piano orizzontale (vedi tabella 1).

ARTROCINEMATICA
Data lincongruenza delle due superfici contrapposte, nei movimenti dellomero si ha
un rotolamento della testa omerale nella direzione del movimento associato a
scivolamento in direzione opposta.
Sottodeltoidea (Seconda articolazione della spalla)
Fra le numerose borse sierosoe associate con larticolazione GO, le pi importanti
sono la borsa sottodeltoidea e la borsa subacromiale, di solito in comunicazione luna
con laltra, che separano la testa dellomero, circondata dalla cuffia dei rotatori,
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rispettivamente dal deltoide e dallarco coraco-acromiale. Questultimo una struttura


osteo-legamentosa, formata da acromion e dal legamento coraco-acromiale, che
protegge la testa dellomero e i tessuti ad essa sovrastanti da un trauma diretto
proveniente dallalto. Le due borse sierose sono frequentemente indicate
collettivamente con il termine di borsa subacromiale. Durante i movimenti dellomero i
due foglietti della borsa, superficiale e profondo, devono scorrere luno sullaltro; se,
in seguito ad un processo infiammatorio, si verifica la formazione di aderenze fra di
essi, i movimenti della GO saranno notevolmente limitati.
SternoSterno-costocosto-clavicolare (SC)
La sterno-costo-clavicolare unarticolazione a sella e costituisce lunico punto di
attacco del cingolo scapolare e dellarto superiore con il tronco.

SUPERFICI ARTICOLARI
La superficie articolare sternocostale costituita da una faccetta posta sul manubrio
dello sterno e dalla prima cartilagine costale; essa concava per i movimenti sul piano
frontale e convessa per i movimenti sul piano orizzontale; la superficie articolare posta
allestremit mediale della clavicola ha la doppia curvatura nel senso opposto;
frequentemente esiste un menisco intra-articolare con la funzione di aumentare la
congruenza.

CAPSULA E LEGAMENTI
La sterno-clavicolare ha una capsula piuttosto robusta, ma la sua stabilit dovuta alla
presenza di cinque legamenti. Il pi importante il legamento costo-clavicolare,
estrinseco, teso fra la clavicola e la prima costa; si riconoscono poi tre legamenti
sterno-clavicolari (superiore, anteriore e posteriore) e un legamento interclavicolare,
teso superiormente tra le estremit mediali delle due clavicole.

MOVIMENTI
Elevazione-depressione, protrazione-retrazione, rotazione (vedi tabella 2).

ARTROCINEMATICA
Data la conformazione delle superfici articolari, durante i movimenti di elevazione e
abbassamento, che avvengono sul piano frontale, si ha lo scivolamento di una
superficie convessa su una superficie concava, per cui lestremit mediale della
clavicola si muove in senso opposto al movimento dellestremit laterale; nei
movimenti di protrazione e retrazione, che avvengono sul piano orizzontale
(scivolamento di una superficie concava su una superficie fissa convessa), lestremit
mediale si muove invece nella stessa direzione dellestremit laterale.
AcromioAcromio -clavicolare (AC)
Lacromio-clavicolare unartrodia. Fino ai due anni di et una giunzione fibrocartilaginea, ma col tempo si sviluppa la cavit articolare, di solito mantenendo un
disco fibrocartilagineo allinterno dellarticolazione.

SUPERFICI ARTICOLARI
Sono rappresentate da una piccola superficie lievemente convessa posta allestremit
laterale della clavicola e da una piccola superficie concava posta sullacromion.

CAPSULA E LEGAMENTI
La capsula della acromio-clavicolare debole e non sarebbe in grado di assicurare
stabilit allarticolazione senza la presenza di legamenti. Il pi importante il
legamento coraco-clavicolare, estrinseco, costituito da due fasci distinti: uno pi
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laterale (legamento trapezoide), a forma di quadrilatero e posto approssimativamente


sul piano sagittale, e uno mediale (legamento conoide), di forma pi triangolare e
posto perpendicolarmente al precedente); il legamento coraco-clavicolare limita tutti i
movimenti dellarticolazione ed essenziale per impedire una lussazione in alto della
clavicola; la capsula poi rinforzata dai legamenti acromio-clavicolari superiore e
inferiore.

MOVIMENTI
Basculamento anteriore-posteriore, rotazione esterna-interna, apertura-chiusura
dellangolo omoclaveare (vedi tabella 3).

ARTROCINEMATICA
In tutti i movimenti dellarticolazione, la superficie concava dellacromion scivola sulla
faccetta convessa della clavicola nella stessa direzione del movimento scapolare.
ScapoloScapolo -toracica (ST)
Non una vera articolazione anatomica, dato che la scapola separata dal torace
dagli strati muscolari interposti (sottoscapolare e gran dentato), tuttavia i movimenti
della scapola rispetto al torace, inevitabilmente associati a movimenti della SC e
dellAC, sono essenziali per assicurare la completa mobilit del braccio. Oltre ad
aumentare il range di movimento, i movimenti scapolari sono importanti per orientare
la cavit glenoidea in modo da avere il contatto ottimale con la testa dellomero nelle
diverse posizioni del braccio.

MOVIMENTI. Elevazione-depressione, abduzione(protrazione)-adduzione(retrazione),


rotazione esterna-interna (vedi tabella 4).

2. FORMAZIONI OSSEE PALPABILI


1. Sterno:
Sterno pu essere palpato dal processo xifoideo all'estremit inferiore fino al
manubrio e alla fossetta sovrasternale all'estremit superiore.
2. Articolazione sternosterno -clavicolare:
clavicolare superficiale e immediatamente laterale alla
fossetta soprasternale; la clavicola un po' pi elevata rispetto al manubrio dello
sterno e un movimento della sua estremit mediale pu essere rilevato nei movimenti
del cingolo scapolare (ad esempio, si pu osservare l'abbassamento dell'estremit
mediale della clavicola nel movimento di elevazione della scapola).
3. Clavicola:
Clavicola dall'articolazione sternoclavicolare la clavicola pu essere palpata
lateralmente fino all'acromion, notando la sua forma convessa in avanti medialmente e
concava lateralmente.
4. Processo coracoideo della scapola:
scapola in corrispondenza della parte pi profonda
della porzione concava della clavicola, dove inizia la rotondit della spalla, si affonda
le dita circa due centimetri al di sotto della clavicola premendo in direzione laterale e
posteriore fino a sentire il processo coracoideo.
5. Articolazione acromioacromio-clavicolare:
clavicolare bench sottocutanea, non palpabile con
accuratezza in quanto coperta dai legamenti acromioclavicolari; in genere si avvertono
due sporgenze ossee in questa regione (acromion ed estremit laterale della clavicola),
e l'articolazione nel mezzo; si pu facilitare la palpazione eseguendo movimenti
della spalla (flesso-estensione o ab-adduzione).
6. Acromion:
Acromion un processo di forma rettangolare posto all'estremit della scapola
sopra l'articolazione gleno-omerale.

7. Grande tuberosit dell'omero:


dell'omero dal margine laterale dell'acromion palpando
distalmente si arriva alla grande tuberosit dell'omero, che pu essere pi facilmente
identificata col braccio in rotazione interna; la tuberosit pu poi essere seguita
durante la rotazione esterna dell'omero, ma alla fine del movimento essa scompare
sotto il ventre del deltoide.
8. Solco bicipitale dell'omero:
dell'omero posto anteriormente e medialmente alla grande
tuberosit, ed pi facilmente palpabile con l'arto in leggera rotazione esterna;
all'interno del solco scorre il tendine del capo lungo del bicipite brachiale.
9. Piccola tuberosit dell'omero:
dell'omero ancora anteriormente si palpa la piccola tuberosit,
che meglio identificabile in rotazione esterna e pu poi essere seguita durante il
movimento di rotazione interna; questo tubercolo si trova all'incirca a livello del
processo coracoideo.
10. Spina della scapola:
scapola dall'acromion la spina pu essere seguita fino al margine
vertebrale della scapola dove termina con una superficie triangolare liscia. Sopra e
sotto la spina si trovano rispetivamente la fossa sopra- e sottospinosa, che sono
occupate dai muscoli omonimi.
11. Bordo vertebrale della scapola:
scapola facilmente palpabile e dista circa 5-6 cm dai
processi spinosi; in basso esso termina con l'angolo inferiore della scapola, che
facilmente palpabile; per identificarlo con facilit basta muovere la scapola o
sollevarne il margine mediale con il braccio in rotazione interna e il dorso della mano
sul sacro. Langolo superiore della scapola invece coperto da muscoli (elevatore della
scapola) ed ha contorni mal definiti in quanto curvo anteriormente.
12.. Bordo laterale della scapola:
scapola anche questo pu essere palpato agevolmente se i
muscoli della regione sono rilassati.

3. MUSCOLI
A. Muscoli dal tronco al cingolo scapolare
1. Dentato anteriore:
anteriore le digitazioni inferiori, che si intersecano con quelle del muscolo
obliquo esterno delladdome, possono essere viste e palpate vicino alla loro origine
sulle coste; la porzione superiore del muscolo coperta dal gran pettorale, ma pu
essere palpata dietro a questo muscolo sulla parete mediale dell'ascella; per questo, il
soggetto deve alzare il braccio in posizione intermedia fra flessione e abduzione fino a
90 e quindi protrarre la scapola. Azione: abduce e ruota esternamente la scapola e
mantiene il suo margine vertebrale aderente al torace (con tale azione necessario per
i movimenti di elevazione della spalla); con punto fisso sull'omero (tenuto in flessione
contro una parete) sposta il torace indietro; secondo alcuni agisce nella inspirazione
forzata, ma gli studi EMGrafici lo negano (secondo Bienfait le sue fibre superiori sono
toniche).
2. Trapezio:
Trapezio si pu osservare l'azione dell'intero muscolo facendo fare retrazione della
scapola con la spalla abdotta a 90 ed extraruotata. Azione: a) con fissazione
dell'origine: adduzione della scapola (principalmente fibre medie), elevazione della
scapola (fibre superiori), depressione della scapola (fibre inferiori), rotazione esterna
della scapola (fibre superiori e inferiori, che con tale azione partecipano ai movimenti
di elevazione della spalla); b) con fissazione dell'inserzione: il trapezio superiore con
azione unilaterale estende, flette lateralmente e ruota verso la parte opposta testa e
collo; con azione bilaterale estende testa e collo (tutto il trapezio , secondo Bienfait,
un muscolo tonico).

3. Romboidi:
Romboidi essendo coperti dal trapezio, devono essere palpati con questo muscolo
rilassato; per questo si fa mettere la mano al paziente sul bacino posteriormente e si
entra con le dita sotto il bordo mediale della scapola: quando il soggetto contrae i
romboidi sollevando la mano dal bacino, le dita dellesaminatore vengono spinte fuori
da sotto la scapola. Azione: adducono, elevano leggermente e ruotano internamente la
scapola, inclinando la glenoide verso il basso.
4. Piccolo pettorale:
pettorale il tendine pu essere palpato subito sotto la sua inserzione sul
processo coracoideo della scapola eseguendo lo stesso test precedente; in questa
posizione, infatti, il gran pettorale, che copre interamente questo muscolo, rilassato.
Azione: bascula la scapola anteriormente e la ruota internamente; pu assistere nella
inspirazione forzata
5. Elevatore della scapola:
scapola questo muscolo coperto dal trapezio superiore e in parte
dallo sternocleidomastoideo ed pertanto difficilmente localizzabile; pu essere
palpato nel modo seguente: col braccio posteriormente sul bacino (in modo da
posizionare la scapola in rotazione interna) il soggetto eleva la spalla; le fibre del
muscolo vengono palpate sulla regione laterale del collo, posteriormente allo
sternocleidomastoideo ma anteriormente e sotto al margine anteriore del trapezio
superiore. Per evitare che anche quest'ultimo entri in azione, e avere cos una azione
relativamente isolata dell'elevatore della scapola, occorre che il movimento sia rapido e
di lieve ampiezza. Azione: eleva e ruota internamente la scapola; con l'inserzione
fissata, flette lateralmente le vertebre cervicali (azione unilaterale) o assiste
nell'estensione della rachide cervicale (azione bilaterale).
B. Muscoli dal cingolo scapolare allomero
1. Deltoide:
Deltoide pu essere palpato interamente, essendo superficiale. Azione: abduce
l'omero (principalmente il medio); lanteriore flette e ruota internamente; il posteriore
estende, abduce sul piano orizzontale e ruota esternamente (secondo Bienfait il medio
un muscolo tonico).
2. Sopraspinato:
Sopraspinato questo muscolo coperto dal trapezio, ma pu essere palpato nella
fossa omonima nel modo seguente: con la testa ruotata verso il lato opposto, il
soggetto fa un movimento di abduzione della spalla, eseguito con rapidit e per una
piccola ampiezza (se il movimento di abduzione pi ampio, il trapezio si contrae per
fissare la scapola e il muscolo non pu pi essere palpato). Unaltra posizione
favorevole per la palpazione del sopraspinato quella prona, col braccio pendente
oltre il letto, in modo che la scapola sia abdotta e ruotata in fuori: se il soggetto fa un
movimento di abduzione della spalla in questa posizione, l'interferenza del trapezio
pressoch nulla. Una contrazione del sopraspinato pu anche essere avvertita se il
soggetto solleva una valigia pesante, meglio se col tronco leggermente flesso in
avanti. Azione: abduce il braccio e stabilizza la testa dell'omero nella cavit glenoidea
nei movimenti di questa articolazione; impedisce la dislocazione in basso dell'omero
(muscolo tonico).
3. Sottospinato:
Sottospinato pu essere palpato nella fossa sottospinata durante i movimenti di
rotazione esterna dell'omero, preferibilmente in posizione prona col braccio pendente
oltre il letto, oppure in piedi col tronco inclinato in avanti ed il braccio pendente
verticale (in questo modo una maggior porzione del muscolo palpabile, e il deltoide
posteriore, che copre in parte il muscolo, rilassato). Azione: ruota esternamente il
braccio e stabilizza la testa dell'omero nella cavit glenoidea nei movimenti di questa
articolazione (muscolo tonico).
4. Piccolo rotondo:
rotondo si palpa insieme al precedente, ma pi in basso rispetto alla spina

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della scapola e pi lateralmente (sul bordo laterale della scapola). Questo muscolo
forma, insieme ai due precedenti, la porzione posteriore e superiore della cosiddetta
cuffia dei rotatori, il cui tendine comune (che si inserisce sulla grande tuberosit
dell'omero), pu essere palpato portando la spalla in iperestensione (in questo modo il
tendine sporge anteriormente sotto l'acromion). Azione: ruota esternamente il braccio
e stabilizza la testa dell'omero nella cavit glenoidea nei movimenti di questa
articolazione.
5. Sottoscapolare:
Sottoscapolare pu essere palpato nell'ascella vicino alla sua inserzione sull'omero,
col soggetto che esegue rotazione interna della spalla da prono o in piedi col tronco
flesso tenendo il braccio pendente verticale. In questa stessa posizione, il ventre
muscolare pu anche essere palpato mettendo le dita (il pollice se si palpa il proprio
muscolo) anteriormente al gran dorsale e muovendole in profondit in direzione della
superficie costale della scapola. Il sottoscapolare costituisce la porzione anteriore della
cuffia dei rotatori Azione: ruota internamente il braccio e stabilizza la testa dell'omero
nella cavit glenoidea nei movimenti di questa articolazione.
6. Gran rotondo:
rotondo il ventre muscolare facilmente identificabile lateralmente all'angolo
inferiore della scapola nei movimenti di adduzione, estensione o rotazione interna
della spalla. Azione: adduce, estende e ruota internamente il braccio.
7. Coracobrachiale:
Coracobrachiale pur essendo situato in profondit, pu essere palpato nella
porzione distale della regione ascellare, dove esso si apprezza come una corda che
emerge da sotto il gran pettorale, medialmente al capo corto del bicipite (quest'ultimo
pu essere identificato per primo eseguendo la supinazione dell'avambraccio); la
palpazione pi facile se il soggetto eleva il braccio oltre l'orizzontale. Azione: flette
(e adduce) la spalla, ma riporta la spalla in basso dalla posizione di elevazione.
C. Muscoli dal tronco allomero
1. Gran dorsale:
dorsale pu essere palpato con facilit lateralmente, sulla linea ascellare,
dove le sue fibre convergono e formano un ventre muscolare notevole che costituisce
la parete posteriore dell'ascella. Il muscolo pu essere messo in azione chiedendo al
soggetto di appoggiare la mano sulla spalla dell'esaminatore e quindi di spingere in
basso. Azione: adduce, estende e ruota internamente il braccio; inoltre deprime il
cingolo scapolare e assiste nella flessione laterale del tronco; con punto fisso
sull'omero ruota in avanti la pelvi e solleva il tronco.
2. Gran pettorale:
pettorale pu essere agevolmente osservato e palpato nelle sue porzioni
superiore ed inferiore, in quanto superficiale; la porzione superiore agisce
isolatamente quando il braccio portato obliquamente in alto verso la testa contro
resistenza, mentre quella inferiore si contrae separatamente quando l'arto addotto in
una posizione pi bassa. Il gran pettorale forma la parete anteriore dell'ascella.
Azione: adduce e ruota internamente il braccio; con punto fisso sull'omero aiuta a
sollevare il torace nella inspirazione forzata o a sollevare il corpo (uso delle stampelle).
Le fibre clavicolari inoltre flettono e adducono sul piano orizzontale verso la spalla
opposta; le fibre sternali deprimono il cingolo scapolare e adducono la spalla verso la
cresta iliaca controlaterale.

4. MOVIMENTI ATTIVI
I muscoli del secondo gruppo, che hanno la funzione principale di muovere l'omero in
relazione alla scapola, agiscono sempre sinergicamente con quelli del primo gruppo,

11

che stabilizzano o muovono la scapola in relazione al torace. Si tratta in genere di una


azione di stabilizzazione dinamica (scapola e omero si muovono simultaneamente),
che essenziale affinch i muscoli che hanno origine sulla scapola mantengano un
favorevole rapporto lunghezza-tensione durante gran parte del movimento. L'efficacia
dei muscoli scapolo-omerali, pertanto, dipende in gran parte dai muscoli scapolotoracici.
I muscoli del terzo gruppo agiscono principalmente sull'omero, avendo una
ferma fissazione a livello del tronco. Come sempre per possibile anche l'azione
opposta, come nel sollevamento del corpo durante il cammino con stampelle; il gran
dorsale, grazie alla sua inserzione sulla cresta iliaca e alla sua innervazione alta (C6-8),
assume una particolare importanza per questa sua funzione in caso di paraplegia.

Posizione neutra
Scapola: si trova fra la seconda e la settima costa, lievemente inclinata in avanti (10
gradi), in modo che l'angolo inferiore spostato leggermente indietro rispetto alla
glenoide; il piano della scapola forma col piano frontale un angolo aperto in avanti di
circa 30 gradi; il suo margine vertebrale quasi verticale o leggermente obliquo in
basso e in fuori, ed posto a 5-6 cm dai processi spinosi delle vertebre toraciche.
Clavicola: orizzontale o obliqua in alto e in fuori di circa 10 gradi; col piano frontale
forma un angolo aperto indietro di circa 30 gradi, per cui l'angolo fra asse della
clavicola e piano della scapola (angolo omoclaveare) di circa 60 gradi.
Omero: con la scapola in posizione neutra il braccio lungo il fianco e il suo asse
longitudinale verticale.
A. Movimenti della scapola
Durante i diversi movimenti della scapola la neutralizzazione avviene generalmente fra
i coagonisti. La fissazione data essenzialmente dal peso della testa e del tronco, cui
si aggiunge eventualmente la contrazione degli erettori della spina; nel caso del
trapezio superiore e dellelevatore della scapola, la fissazione data dai flessori
laterali della testa e del collo controlaterali.
Elevazione
R.o.m.: 8-9 cm. Il movimento si realizza grazie alla elevazione della clavicola a livello
dell'articolazione sterno-clavicolare. L'elevazione si accompagna ad un certo grado di
rotazione esterna, che pu tuttavia essere annullato dalla contemporanea rotazione
interna della scapola rispetto alla clavicola. Inoltre durante l'elevazione si ha un certo
grado di basculamento anteriore della scapola a livello dell'articolazione acromioclavicolare; l'elevazione non infatti un movimento esattamente verticale della
scapola, bens un suo scivolamento intorno alla gabbia toracica: per la forma di
questa, deve associarsi ad una oscillazione anteriore della parte superiore della
scapola stessa.
Fattori che limitano il movimento: muscolo succlavio e legamento costoclavicolare
(elevazione
della
clavicola);
legamento
coracoclavicolare
(movimento
acromioclavicolare).
Agonisti: trapezio, in particolare le fibre superiori, elevatore della scapola, romboidi,
forse anche le fibre superiori del dentato anteriore.
Osservazioni: l'elevazione si accompagna abitualmente a adduzione della scapola. Una
paralisi del trapezio determina un abbassamento della spalla e un atteggiamento in
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rotazione interna della scapola, e a volte anche una sublussazione della


sternoclavicolare; tuttavia il cingolo pu essere elevato completamente dagli altri
muscoli elevatori.
Depressione
Depressione
R.o.m.: 2-3 cm. Si verificano i movimenti opposti rispetto all'elevazione: depressione
della clavicola, basculamento posteriore e rotazione esterna della scapola rispetto alla
clavicola.
Fattori che limitano il movimento: legamento interclavicolare e fasci superiori della
capsula (depressione della clavicola); legamento coracoclavicolare (movimento
acromio-clavicolare).
Agonisti: gran dorsale, porzione inferiore del gran pettorale, fibre inferiori del
trapezio.
Osservazioni: un movimento di depressione del cingolo scapolare richiesto per
sollevarsi sulle parallele, camminare con stampelle, alzarsi da seduto spingendo con
gli arti superiori sui braccioli.
Protrazione (abduzione)
R.o.m.: 10-15 cm. Il movimento si realizza principalmente per la protrazione della
clavicola a livello dell'articolazione sterno-clavicolare, cui si associa una piccola
diminuzione dell'angolo omoclaveare. Durante l'abduzione la scapola scivola intorno
alla gabbia toracica, pertanto tende a porsi su un piano progressivamente pi vicino al
sagittale e la cavit glenoidea volge in avanti.
Fattori che limitano il movimento: legamento costoclavicolare e sternoclavicolare
anteriore (protrazione della clavicola); legamento trapezoide (chiusura dell'angolo
omoclaveare).
Agonisti: dentato anteriore, grande e piccolo pettorale; i pettorali non agiscono se il
movimento di protrazione eseguito con il braccio orizzontale in posizione intermedia
fra flessione e abduzione.
Osservazioni: la paralisi del grande dentato determina il tipico sollevamento del bordo
mediale della scapola durante l'elevazione del braccio (scapola alata).
Retrazione (adduzione)

R.o.m.: pochi centimetri (il margine vertebrale della scapola si avvicina ai processi
spinosi fino quasi a toccarli). In questo caso si ha retrazione della clavicola e apertura
dell'angolo omoclaveare.
Fattori che limitano il movimento: legamento costoclavicolare e sternoclavicolare
posteriore (retrazione clavicola); legamento conoide (apertura dell'angolo
omoclaveare).
Agonisti: trapezio e romboidi insieme realizzano un movimento di adduzione pura, col
bordo mediale che si mantiene pi o meno parallelo alla colonna.
Osservazioni: in caso di paralisi del dentato anteriore durante il movimento di
retrazione compare una scapola alata, indicando che anche parti di questo muscolo
sono probabilmente attive.
Rotazione esterna

R.o.m.: 60 gradi. La rotazione si realizza principalmente grazie ad un movimento di


elevazione della clavicola a livello dell'articolazione sterno-clavicolare cui si associa
una rotazione posteriore della clavicola stessa: data la forma a "manovella" della
clavicola stessa, tale rotazione si traduce in un'ulteriore elevazione della sua estremit
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laterale. Secondo alcuni cinesiologi l'articolazione acromio-clavicolare contribuisce in


misura altrettanto importante al movimento della scapola sul torace (vedi "Ritmo
scapolo-omerale").
Fattori che limitano il movimento: l'elevazione e la rotazione della clavicola sono
limitate dal legamento costoclavicolare; la rotazione della scapola rispetto alla
clavicola dal legamento coracoclavicolare (particolarmente il legamento conoide).
Agonisti: trapezio superiore e inferiore e dentato anteriore.
Osservazioni: durante l'elevazione del braccio, la rotazione esterna della scapola si
accompagna ad un suo lieve scivolamento in fuori, in modo che l'angolo inferiore
viene a trovarsi approssimativamente sulla linea ascellare. Trapezio e dentato anteriore
agiscono insieme per dare fissazione alla scapola in ogni posizione di parziale
rotazione esterna. Una paralisi di questi due muscoli fa assumere alla scapola una
posizione di rotazione interna e basculamento anteriore dovuta al peso dell'arto
superiore, ed impedisce una azione efficace del deltoide nella elevazione del braccio.
Rotazione interna

R.o.m.: 10-20 gradi. Il movimento si realizza per la depressione della clavicola a livello
dell'articolazione sterno-clavicolare e per una modesta rotazione della scapola a livello
dell'articolazione acromio-clavicolare.
Fattori che limitano il movimento: la depressione della clavicola limitata dal
legamento interclavicolare e dai fasci superiori della capsula; la rotazione interna della
scapola rispetto alla clavicola dal legamento coracoclavicolare (particolarmente il
legamento trapezoide).
Agonisti: romboidi e elevatore della scapola; elevatore e piccolo romboide per sono
rotatori interni solo nella prima parte del movimento; nella rotazione interna oltre la
posizione neutra (margine mediale della scapola parallelo alla colonna) attivo anche
il piccolo pettorale, che contemporaneamente determina basculamento anteriore.
Osservazioni: i rotatori interni entrano in azione in ogni movimento in cui viene
esercitata resistenza alla adduzione e estensione della spalla: nuoto a stile libero,
tirare in basso un bandone, usare una carrucola per sollevare un peso.

B. Movimenti della spalla


Abduzione

R.o.m.: 180 gradi. La rotazione in alto della fossa glenoidea contribuisce per circa 60
gradi, mentre l'escursione di movimento a livello dell'articolazione gleno-omerale va
da un minimo di 90 ad un massimo di 120 gradi. Se l'omero mantenuto in rotazione
interna l'abduzione non supera i 60 gradi, a causa del contatto della grande tuberosit
con l'acromion. Una deviazione della colonna vertebrale verso il lato opposto pu
contribuire per 10-20 gradi. Se il movimento di elevazione viene eseguito in una
posizione intermedia fra flessione e abduzione (cosiddetta "abduzione sul piano della
scapola", circa 30 gradi in avanti rispetto al piano frontale), c'e minore restrizione al
movimento e non pi necessario che questo si accompagni ad una rotazione esterna
dell'omero.
Fattori che limitano il movimento (per la gleno-omerale): legamento gleno-omerale
medio e inferiore, muscoli antagonisti, contatto della grande tuberosit con la volta
coraco-acromiale.
Agonisti: deltoide e sopraspinoso; con braccio in rotazione esterna anche il capo lungo
del bicipite.
14

Sinergici: cuffia dei rotatori (stabilizzazione dell'omero nella cavit glenoidea); dentato
anteriore e trapezio (fissazione dinamica della scapola).
Osservazioni: sia il deltoide che il sopraspinato sono capaci, in caso di paralisi isolata
di uno dei due, di completare da soli il movimento; se entrambi sono paralizzati,
l'abduzione possibile ad opera del bicipite solo se il braccio in rotazione esterna;
se i fissatori della scapola sono paralizzati, gli agonisti determinano rotazione interna
della scapola e perdono rapidamente efficacia sull'omero: le spalle non possono essere
abdotte che per un arco limitato (meno di 90 gradi); la paralisi del trapezio indebolisce
maggiormente lelevazione in abduzione che quella in flessione. Labduzione,
associata a rotazione esterna, la posizione close-packed: in questa posizione, infatti,
oltre alla massima tensione dei legamenti, si ha una maggiore superficie di contatto
fra i due capi articolari, a causa del maggior grado di curvatura della parte superiore
della testa omerale.
Flessione

R.o.m.: 180 gradi. Come per il movimento di abduzione, la rotazione in alto della
fossa glenoidea contribuisce per circa 60 gradi, mentre l'escursione di movimento a
livello dell'articolazione gleno-omerale di 120 gradi; anche nella elevazione sul
piano sagittale una deviazione della colonna dal lato opposto, o una iperestensione in
caso di movimento bilaterale, pu contribuire agli ultimi gradi di movimento. La
rotazione esterna dell'omero non necessaria per il movimento di flessione, perch
per il movimento in avanti dell'omero la grande tuberosit scivola automaticamente
dietro all'acromion. La rotazione esterna pu al contrario limitare la flessione per la
maggior tensione dei legamenti, in particolare del coraco-omerale.
Fattori che limitano il movimento (per la gleno-omerale): legamento coraco-omerale
(fascio posteriore) e muscoli antagonisti.
Agonisti: deltoide anteriore, coracobrachiale, porzione clavicolare del gran pettorale,
bicipite brachiale (entrambi i capi), forse anche il sopraspinoso.
Sinergici: cuffia dei rotatori (stabilizzare l'omero nella cavit glenoidea); dentato
anteriore e trapezio (fissazione dinamica della scapola).
Osservazioni: il deltoide anteriore il principale flessore, capace di completare da solo
il movimento; gli altri muscoli perdono efficacia oltre i 90 gradi di movimento. La
paralisi del dentato anteriore indebolisce maggiormente lelevazione in flessione che
quella in abduzione.
Adduzione e estensione

R.o.m.: Estensione: 50-60 gradi. Di questi circa 30-40 gradi avvengono a livello della
gleno-omerale e i restanti per una rotazione interna e adduzione della scapola.
Adduzione: l'adduzione oltre la verticale deve essere associata a flessione o ad
estensione e l'escursione di movimento varia a seconda del grado di flessione o di
estensione; con la spalla in estensione comunque molto limitata (circa 15 gradi); il
r.o.m. di adduzione pura a livello della gleno-omerale di circa 10-20 gradi.
Fattori che limitano il movimento (per la gleno-omerale): Estensione: legamenti
coraco-omerale (fascio anteriore) e gleno-omerale (fascio inferiore) e muscoli
antagonisti. Adduzione: legamento coraco-omerale.
Agonisti: gran dorsale, gran rotondo, porzione inferiore del gran pettorale, deltoide
posteriore, capo lungo del tricipite.
Sinergici: elevatori e adduttori della scapola, in particolare i romboidi (F) (la sinergia
romboidi-gran rotondo simile a quella dentato anteriore-deltoide).
Osservazioni: riportare in basso il braccio elevato, sul piano sagittale (estensione) o su
15

quello frontale (adduzione), richiede essenzialmente l'azione degli stessi muscoli,


anche se in proporzione variabile; nell'estensione oltre la posizione neutra cessa
l'azione del pettorale e agisce principalmente il deltoide posteriore; se quest'ultimo
paralizzato, l'iperestensione oltre la posizione neutra molto limitata.
Rotazione esterna
R.o.m.: 90 gradi. Il grado di movimento varia a seconda della posizione del braccio.
Con il braccio tenuto al lato del corpo l'escursione molto minore, a causa del
contatto della grande tuberosit con l'acromion. Con il braccio abdotto a 90 gradi
l'escursione maggiore, ma l'escursione completa di movimento comporta un certo
grado di basculamento posteriore della scapola.
Fattori che limitano il movimento (per la gleno-omerale): legamento gleno-omerale.
Agonisti: piccolo rotondo, sottospinato e deltoide posteriore.
Sinergici: adduttori della scapola (F).
Osservazioni: i primi due muscoli sono gli agonisti principali, ed agiscono
isolatamente nei movimenti di rotazione esterna del braccio tenuto verticale; se la
rotazione esterna svolta contro resistenza richiesta per anche l'azione del
deltoide posteriore. C' una stretta associazione funzionale fra rotazione esterna del
braccio e supinazione dell'avambraccio: entrambi i movimenti, se il gomito esteso,
tendono a portare il palmo della mano verso l'avanti o verso l'alto; isolare queste due
azioni col gomito esteso richiede una notevole concentrazione.
Rotazione interna
R.o.m.: 90 gradi. Anche per la rotazione interna la posizione dell'omero influisce
sull'escursione di movimento Con il braccio tenuto al lato del corpo l'escursione
limitata dal contatto dell'avambraccio con il tronco e dal contatto della piccola
tuberosit con la fossa glenoidea anteriore. Con il braccio abdotto a 90 gradi
l'escursione maggiore, ma l'escursione completa di movimento comporta un certo
grado di basculamento anteriore della scapola.
Fattori che limitano il movimento (per la gleno-omerale): parte posteriore della
capsula articolare e muscoli antagonisti.
Agonisti: sottoscapolare, gran rotondo, gran dorsale, gran pettorale e deltoide
anteriore.
Sinergici: adduttori della scapola, principalmente grande romboide (F).
Osservazioni: il sottoscapolare praticamente un rotatore interno puro, e sembra
agire pi o meno isolatamente se il movimento eseguito senza resistenza e col
braccio pendente verticale. Gli altri agonisti, quando attivi, si neutralizzano a vicenda
le rispettive azioni secondarie. L'associazione funzionale fra rotazione interna del
braccio e pronazione dell'avambraccio simile a quella vista fra rotazione esterna e
supinazione: in questo caso lo scopo di portare il palmo della mano indietro o verso
il basso.

C. Ritmo scapolo-omerale
Il movimento dell'articolazione gleno-omerale da solo non rende conto della massima
escursione in elevazione del braccio (in abduzione, in flessione o in un qualunque
piano intermedio fra le due). Il resto del range di movimento assicurato
dall'articolazione scapolo-toracica attraverso le sue giunzioni sterno-clavicolare e
acromio-clavicolare. Ciascuna articolazione contribuisce al movimento in un modo
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abbastanza costante e seguendo un pattern di movimento concomitante e coordinato


che va sotto il nome di ritmo scapolo-omerale.
Con un normale ritmo scapolo-omerale si hanno tre vantaggi:
1. distribuire il movimento fra pi articolazioni permette una minore compromissione
della stabilit rispetto a quanto avverrebbe se lo stesso r.o.m. fosse a carico di una
sola articolazione;
2. mantenere la cavit glenoidea in una posizione ottimale per accogliere la testa
dell'omero aumenta la congruenza articolare e riduce le forze di taglio;
3. muovere l'inserzione prossimale dei muscoli che agiscono sull'omero (deltoide)
nella stessa direzione del movimento dell'omero permette a tali muscoli di mantenere
una lunghezza pi favorevole, in base al rapporto lunghezza-tensione, e quindi
previene la loro insufficienza attiva.
Durante i primi 60 gradi di flessione o 30 gradi di abduzione il movimento della
scapola incostante e variabile: in questa prima fase il movimento si realizza
principalmente alla gleno-omerale, anche se la richiesta di una maggior forza aumenta
generalmente il contributo della scapola. Nelle fasi successive la scapola si muove in
misura maggiore, avvicinandosi ad un rapporto di 1:1 con il movimento dell'omero. Al
termine del movimento di nuovo aumenta il contributo della gleno-omerale. Anche se
il rapporto fra il movimento della gleno-omerale e quello della scapolo-toracica
dunque non lineare (e anche se esistono variazioni individuali), viene generalmente
accettato il concetto che il movimento concertato dell'omero e della scapola avvenga
con 2 gradi di movimento alla gleno-omerale per ogni 1 grado di movimento alla
scapolo-toracica (rapporto globale di 2:1).
La rotazione esterna della scapola realizzata unicamente dall'azione del
trapezio superiore e inferiore e del dentato anteriore (principalmente le fibre inferiori);
per la tensione del legamento coracoclavicolare il movimento viene trasferito
all'articolazione sterno-clavicolare e si realizza principalmente grazie alla elevazione
della clavicola sullo sterno. In questa fase la rotazione avviene intorno ad un asse
passante per la base della spina della scapola. Si raggiungono cos circa 30 gradi di
rotazione della scapola, che uniti a 60 gradi di movimento della gleno-omerale danno
un totale di 90 gradi: il braccio ha raggiunto all'incirca la posizione orizzontale. A
questo punto anche il legamento costoclavicolare diviene teso e non c' pi r.o.m.
disponibile alla sternoclavicolare per dissipare la trazione da parte dei muscoli sulla
scapola; a questo punto il processo coracoideo, attraverso il legamento conoide teso,
tira verso il basso il tubercolo conoide posto sulla superficie posteriore della clavicola,
che viene portato in basso. Questa rotazione della clavicola, che ha una forma a S,
innalza la sua estremit distale, senza causare ulteriore elevazione alla sternoclavicolare. In tal modo per la scapola ruota per altri 30 gradi intorno ad un asse
anteroposteriore passante per l'articolazione acromio-clavicolare, 30 gradi che uniti ad
altri 60 gradi di movimento dell'omero completano l'elevazione del braccio.
Questa sequenza di eventi che sono parte del ritmo scapolo-omerale si realizza
indipendentemente dal piano su cui viene elevato l'arto, anche se il range pu in
qualche modo variare. Esistono per due differenze se il movimento eseguito in
flessione o in abduzione:
a) se l'elevazione avviene in abduzione richiesta una contemporanea rotazione
esterna dell'omero;
b) anche se la scapola deve ruotare esternamente in maniera analoga in entrambi i
movimenti, l'elevazione dalla flessione richiede la simultanea abduzione della
scapola; l'abduzione della scapola porta la fossa glenoidea in avanti, mantenendola
in linea con la diafisi omerale; se questo non avvenisse la testa dell'omero non
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sarebbe protetta in direzione posteriore e una dislocazione posteriore avverrebbe


con relativa facilit; da notare per che il movimento di abduzione della scapola
fa si che oltre un certo grado il movimento dell'omero rispetto alla scapola non sia
pi una vera flessione, ma piuttosto una abduzione; per questo motivo alcuni
cinesiologi limitano ad un massimo di 60-70 gradi la flessione vera della glenoomerale.

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Tabella 1. MOVIMENTI DELLA SPALLA (complesso articolare della spalla)


POSIZIONE NEUTRA: con la scapola in posizione corretta, il braccio lungo il fianco e il suo asse
longitudinale verticale; per i movimenti di rotazione esterna e interna e per i movimenti di abduzione
e adduzione orizzontale il braccio abdotto a 90.
asse
latero-laterale

movimento
flessione

(asse fronto-trasverso passante per il centro della testa


omerale)

r.o.m.
180
(120)1

estensione

50

antero-posteriore

abduzione

(asse sagitto-trasverso passante per il centro della testa


omerale)

fattori che limitano il movimento


- leg. coraco-omerale posteriore
- mm. antagonisti
- leg. coraco-omerale anteriore
- mm. antagonisti

- leg. gleno-omerale medio e inf.


180
(90-120)1 - contatto trochite/acromion
- mm. antagonisti

adduzione2

30-45

- leg. coraco-omerale

verticale

rot. esterna3

90

- leg. gleno-omerale

(asse fronto-sagittale passante per il centro della testa


omerale)

rot. interna3

90

- capsula posteriore
- mm. antagonisti

135

- capsula posteriore
- contatto con il tronco

45

- leg. gleno-omerale medio e inf.


- mm. antagonisti

verticale
( lo stesso asse della flesso-

adduzione
(flessione)
estensione che, data la diver- orizzontale
sa posizione dellomero sul
piano frontale, cambia
orientamento)

abduzione
(estensione)
orizzontale

R.o.m. limitato alla gleno-omerale.


R.o.m. consentito quando ladduzione si associa ad una lieve flessione
3
Il r.o.m. dei movimenti di rotazione dipende dalla posizione del braccio rispetto agli altri piani: ad esempio, con
il braccio in posizione neutra (lungo il fianco) la rotazione esterna pi limitata per il contatto dellacromion con
la grande tuberosit dellomero.
2

19

Tabella 2. MOVIMENTI DELLA CLAVICOLA (art. sterno-costo-clavicolare)


POSIZIONE NEUTRA: la clavicola orizzontale o leggermente obliqua in alto e in fuori (10) e forma con
il piano frontale un angolo di 30.
asse
quasi
antero-posteriore

movimento
elevazione

r.o.m.
10 cm

fattori che limitano il movimento


- leg. costo-clavicolare.
- m. succlavio

(asse lievemente obliquo in


avanri e in fuori, passante a
livello del legamento
costoclavicolare)

depressione

3 cm

- leg. interclavicolare
- leg. sterno-clavicolare superiore
- contatto con la prima costa

quasi verticale

protrazione

10 cm

- leg. sterno-clavicolare anteriore


- leg. costo-clavicolare

3 cm

- leg. sterno-clavicolare posteriore


- leg. costo-clavicolare

(asse leggermente obliquo in


basso e in fuori, passante
medialmente allarticolazione) retrazione

asse longitudinale della


clavicola

rotazione
posteriore1

30-45

La rotazione della clavicola lungo il proprio asse longitudinale avviene in una sola direzione a partire dalla posizione di riposo: la clavicola ruota posteriormente dalla posizione neutra, in modo che la sua superficie posteriore
viene a guardare in avanti, e da questa posizione pu ruotare anteriormente per tornare alla posizione neutra.
Secondo alcuni la rotazione possibile grazie alla lassit legamentosa, mentre altri ritengono che si tratti di un
esempio di rotazione congiunta, dato che essa si verifica di solito accoppiata al movimento di elevazione e
retrazione. Durante la rotazione posteriore, data la forma a manovella della clavicola, la sua estremit laterale si
eleva, e in questo modo si ottiene unulteriore rotazione della scapola rispetto al torace, importante per
raggiungere i 180 di elevazione (vedi Ritmo scapolo-omerale).

20

Tabella 3. MOVIMENTI DELLA SCAPOLA RISPETTO ALLA CLAVICOLA


(art. acromio-clavicolare)
POSIZIONE NEUTRA: con la clavicola in posizione neutra, e la scapola in posizione neutra rispetto al
torace, langolo omo-claveare (angolo formato sul piano orizzontale fra asse longitudinale della
calvicola e piano della scapola) di circa 60
asse
frontosagittale

movimento
apertura angolo
omo-claveare

r.o.m.
10-15

fattori che limitano il movimento


- leg. conoide

10-15

- leg. trapezoide

rotazione

30

- leg. conoide
- leg. trapezoide

basculamento
anteriore e
posteriore

60

- leg. trapezoide

(asse verticale passante


attraverso larticolazione; per
altri esso passa attraverso il
chiusura angolo
legamento conoide)
omo-claveare

quasi anteroposteriore
(asse perpendicolare al piano
della scapola)

quasi laterolaterale
(asse parallelo al piano della
scapola)

21

Tabella 4. MOVIMENTI DELLA SCAPOLA (art. scapolo-toracica)


POSIZIONE NEUTRA: la scapola posta fra la seconda e la settima costa; il suo piano lievemente
inclinato in avanti (10), cos che langolo inferiore si trova leggermente indietro rispetto alla glenoide,
e forma con il piano frontale un angolo aperto in avanti di circa 30; il margine vertebrale della
scapola quasi verticale o lievemente obliquo in basso e in fuori, ed posto a circa 5-6 cm dai processi
spinosi delle vertebre toraciche.
asse

movimento
elevazione

r.o.m.
8-9 cm

movimenti articolari1
SC elevazione
AC basculamento ant.2
rotazione interna3

depressione

2-3 cm

SC depressione
AC basculamento post.2
rotazione esterna3

abduzione
(protrazione)

10-15 cm

SC protrazione
AC chiusura angolo
omoclaveare4

adduzione
(retrazione)

pochi cm

SC retrazione
AC apertura angolo
omoclaveare4

Perpendicolare al piano
della scapola
(la posizione
dellasse varia
durante il
movimento)

fattori che limitano il


movimento
- leg. costoclavicolare
- m. succlavio
- leg. trapezoide

- leg. interclavicolare
- leg. sternoclav. sup.
- contatto con la costa
- leg. trapezoide

- leg.costoclavicolare
- leg. sternoclav. ant.
- leg. trapezoide

- leg.costoclavicolare
- leg. sternoclav. post.
- leg. conoide

rot. esterna

60

SC elevazione
rotazione
AC rotazione

- leg. costoclavicolare
- m. succlavio
- leg. coracoclavicol.

rot. interna

10-20

SC depressione

- leg. interclavicolare
- leg. sternoclav. sup.
- contatto con la costa
- leg. coracoclavicol.

AC rotazione
1

AC = acromio-clavicolare; SC = sterno-costo-clavicolare
Il basculamento anteriore o posteriore, associato a elevazione o depressione, necessario per mantenere la
scapola adesa al dorso, che curvo.
3
Lelevazione della clavicola porta la scapola in alto ma anche in rotazione esterna rispetto al torace, perci
lelevazione pura della scapola richiede anche un certo grado di rotazione interna della scapola a livello
dellarticolazione acromio-clavicolare; nel movimento di depressione si ha linverso.
4
Anche laumento o la diminuzione dellangolo omo-claveare si rende necessario per mantenere la scapola adesa
alla superficie curva del dorso.
2

22

GOMITO E AVAMBRACCIO
AVAMBRACCIO
1. CENNI DI ANATOMIA
Il complesso articolare del gomito comprende le articolazioni omero-ulnare e omeroradiale e la radio-ulnare prossimale, questultima funzionalmente legata alla radioulnare distale. Tutte servono ad aumentare la mobilit della mano: le prime due
attraverso lapparente accorciamento e allungamento dellarto superiore, le radioulnari attraverso la rotazione dellavambraccio.
OmeroOmero-ulnare e omeroomero-radiale
Costituiscono larticolazione del gomito e formano insieme una troclea o ginglimo
angolare.

SUPERFICI ARTICOLARI
a) troclea e condilo dellomero: la troclea, mediale, a forma di puleggia con un solco
o gola che si avvolge a spirale intorno alla troclea con una traiettoria variabile ; in
tutti i soggetti la porzione posteriore della gola per obliqua in basso e in fuori e
questo spiega la presenza di un valgismo fisiologico pi o meno accentuato quando
il gomito esteso (in questa posizione, infatti, la cresta dellulna si articola con la
porzione posteriore della gola); il condilo ha la forma di unemisfera, posta sulla
faccia anteriore dellepifisi distale dellomero; fra condilo troclea c un solco, il
solco condilo-trocleare;
b) incisura trocleare dellulna e testa del radio: la grande incisura trocleare o cavit
sigmoidea dellulna si articola con la troclea omerale e presenta una cresta mediana
che corrisponde alla gola trocleare; la superficie superiore della testa radiale (cupola
radiale), leggermente concava, si articola con il condilo omerale, mentre il sua rima
corrisponde al solco condilo-trocleare.

CAPSULA E LEGAMENTI
La capsula articolare del gomito racchiude anche larticolazione radio-ulnare superiore;
piuttosto ampia e lassa, pi debole nella parte anteriore e posteriore; sui lati
rinforzata dai due legamenti collaterali, mediale (pi resistente) e laterale, entrambi
costituiti da un fascio anteriore, uno medio e uno posteriore.

MOVIMENTI
Flessione-estensione (vedi tabella 5).

ARTROCINEMATICA
Scivolamento della cavit sigmoidea sulla troclea omerale e della cupola radiale sul
condilo nella stessa direzione del movimento; nellestensione completa, non si ha
contatto fra testa del radio e condilo, mentre nella flessione il margine della testa
radiale scivola nel solco condilo-trocleare.
RadioRadio-ulnare prossimale
prossimale e distale (RU)
Sono due ginglimi laterali o trocoidi, che funzionano come ununica articolazione.

SUPERFICI ARTICOLARI
Alla radio-ulnare prossimale: a) incisura radiale dellulna, posta lateralmente subito
sotto la grande incisura trocleare, e legamento anulare, la sui faccia interna ricoperta
da cartilagine e che forma con la precedente un anello osteofibroso; b) testa del radio,

23

approssimativamente cilindrica, ma in realt di forma leggermente ovale.


Alla radio-ulnare distale: a) incisura ulnare del radio e b) testa dellulna, cui si
aggiunge inferior-mente il legamento triangolare.

CAPSULA E LEGAMENTI
Sono tre sia per la RU prossimale che per quella distale.
a) RU prossimale: il legamento anulare, che mezzo di unione oltre a superficie
articolare, e che rinforzato dai fasci anteriori dei legamenti collaterali; il legamento
quadrato, teso dal margine inferiore dellincisura radiale dellulna alla faccia mediale
del collo del radio; la corda obliqua, tesa anteriormente dallulna, subito sotto
lincisura radiale, al radio, subito sotto la tuberosit bicipitale.
b) RU distale: legamenti radio-ulnare anteriore e posteriore e legamento triangolare;
questultimo, teso orizzontalmente tra lo stiloide ulnare e il margine inferiore
dellincisura ulnare del radio, ricoperto di cartilagine sia nella superficie posteriore
che in quella inferiore.
La membrana interossea fornisce stabilit ad entrambe le articolazioni RU.

MOVIMENTI
Pronazione-supinazione (vedi tabella 5).

ARTROCINEMATICA
RU prossimale: la testa del radio ruota allinterno dellanello osteofibroso, mentre la
sua cupola ruota a contatto del condilo omerale; nella pronazione, il suo asse
maggiore si dispone trasversalmente, provocando un leggero allontanamento del radio
dallulna.
RU distale: lincisura ulnare del radio scivola sulla testa dellulna nella stessa direzione
del movimento, mentre il legamento triangolare (o disco articolare radio-ulnare) segue
il movimento del radio scivolando sulla superficie inferiore della testa dell'ulna.

2. FORMAZIONI OSSEE PALPABILI


1. Epicondilo mediale (epitroclea): se la spalla extraruotata, questo processo si
trova vicino al corpo, se intraruotata esso rivolto verso il dorso. Spostandosi in alto
in linea retta dall'epitroclea si pu palpare la corta linea sovracondiloidea mediale
dell'omero.
2. Olecrano:
Olecrano pu essere palpato col gomito flesso, in modo che esso esca dalla
profondit della fossa olecranica. Nel solco fra olecrano ed epitroclea si pu
localizzare il nervo ulnare.
3. Margine dorsale dell'ulna
dell'ulna:
ell'ulna dall'olecrano pu essere palpato distalmente sino al
processo stiloideo dell'ulna.
4. Fossa olecranica:
olecranica pu essere palpata in parte se il gomito parzialmente esteso e il
tricipite rilassato; se il gomito per troppo esteso, l'olecrano riempie la fossa.
5. Epicondilo laterale:
laterale ben prominente, ma un po' pi piccolo del mediale. Al contrario
la linea sovracondiloidea laterale dell'omero meglio definita e pi lunga di quella
mediale. Epicondilo laterale e mediale ed olecrano si trovano sulla stessa linea se il
gomito esteso, mentre formano gli angoli di un triangolo isoscele se il gomito
flesso a 90 gradi.
6. Testa del radio:
radio localizzata in un punto appena distale al precedente; pu essere
individuata facilmente col gomito esteso o flesso facendo movimenti di
pronosupinazione.
24

3. MUSCOLI
A. Muscoli flessori
1. Bicipite brachiale:
brachiale palpare il ventre muscolare, il grosso tendine a livello della piega
del gomito e la sua espansione mediale (lacerto fibroso) che incrocia il gruppo dei
flessori del gomito e li mantiene fissi. Azione: flette la spalla e il capo lungo assiste
nella abduzione se l'omero extraruotato; flette il gomito e supina l'avambraccio (
pi efficace come supinatore quando il gomito flesso a 90 gradi); con l'inserzione
fissa, flette il gomito muovendo l'omero verso l'avambraccio come negli esercizi di
sollevamento.
2. Brachiale:
Brachiale in gran parte coperto dal precedente, ma pu essere palpato
lateralmente e medialmente alla sua porzione inferiore se il soggetto esegue la
flessione del gomito in pronazione e con minimo sforzo. Azione: flette il gomito; con
l'inserzione fissa, flette il gomito muovendo l'omero verso l'avambraccio come negli
esercizi di sollevamento ( secondo Bienfait l'unico muscolo veramente tonico del
braccio).
3. Brachioradiale:
Brachioradiale pu essere osservato e palpato pi facilmente nei movimenti di
flessione del gomito con avambraccio in posizione intermedia. Azione: flette
l'articolazione del gomito; assiste nei movimenti di pronazione e di supinazione fino
alla posizione intermedia quando vengono fatti contro resistenza.
4. Pronatore rotondo:
rotondo forma il margine mediale della fossa antecubitale ed palpato
agevolmente in questa regione quando il soggetto esegue pronazione
dell'avambraccio col gomito flesso o semiflesso, oppure quando si d resistenza alla
flessione del gomito con avambraccio pronato. Azione: prona l'avambraccio e assiste
nella flessione del gomito (neutralizzatore della componente di supinazione del
bicipite quando la flessione avviene in pronazione).
B. Muscoli estensori
1. Tricipite:
Tricipite il capo lungo pu essere palpato dal punto in cui emerge da sotto le fibre
inferiori del deltoide posteriore fino a circa met della superficie posteromediale del
braccio; il capo laterale, che il pi grosso dei tre, si palpa distalmente al deltoide
posteriore sulla superficie posterolaterale del braccio; questi due capi si uniscono al
tendine comune dai lati opposti, in modo simile ai gemelli col tendine di Achille (ma il
capo laterale si prolunga di lato pi distalmente fino all'olecrano), e la porzione
superficiale del tendine appiattita ed visibile fra di loro; il capo mediale coperto
in parte dal capo lungo ed quindi palpabile soltanto nella sua porzione inferiore,
vicino all'epicondilo mediale. Azione: estende il gomito; il capo lungo inoltre assiste
nell'adduzione ed estensione della spalla (il capo lungo la componente tonica,
mentre il vasto mediale lestensore principale, particolarmente importante per gli
ultimi gradi del movimento).
2. Anconeo:
Anconeo pu essere palpato distalmente alla linea che unisce l'epicondilo laterale
dell'omero e l'olecrano, subito sopra all'estensore ulnare del carpo. Azione: assiste
nella estensione del gomito, ma soprattutto stabilizza l'ulna e controlla i movimenti di
varo e valgo del gomito (muscolo perci tonico, con fibre cortissime, che rappresenta
secondo Bienfait un legamento attivo del gomito).
C. Muscoli supinatori
25

1. Supinatore:
Supinatore un muscolo profondo, coperto da anconeo, estensore radiale lungo
del carpo e brachioradiale, ma pu essere palpato vicino alla sua inserzione sotto la
testa del radio nei movimenti di supinazione, purch gli altri muscoli siano rilassati;
per ottenere questo si chiede al soggetto di compiere la supinazione tenendo la mano
in grembo. Azione: supina l'avambraccio.
2. Bicipite:
Bicipite gi descritto come flessore.
D. Muscoli pronatori
1. Pronatore rotondo:
rotondo gi descritto come flessore.
2. Pronatore quadrato:
quadrato non palpabile. Azione: prona l'avambraccio; secondo gli studi
di Basmajian il muscolo principale della pronazione, mentre il pronatore rotondo
interviene soltanto se richiesta una maggiore forza (analogamente a quanto avviene
nella supinazione, dove il bicipite interviene a potenziare l'azione del supinatore).
4. MOVIMENTI ATTIVI
Posizione neutra
neutra
L'asse longitudinale dell'avambraccio si trova, sul piano sagittale, sul prolungamento
dell'asse longitudinale del braccio; sul piano frontale forma con esso un angolo aperto
in fuori se l'avambraccio supinato: il cosiddetto valgismo fisiologico, che in media
negli uomini di circa 175 gradi e nelle donne di 165-170 gradi. Normalmente questo
angolo scompare se l'avambraccio pronato con il gomito in estensione, e nella
completa flessione del gomito. La configurazione del solco della troclea omerale
determina la traiettoria dell'avambraccio durante la flesso-estensione: nella
configurazione pi comune l'ulna, leggermente deviata verso l'esterno nella completa
estensione, durante la flessione viene guidata progressivamente verso l'interno in
modo che nella flessione completa l'asse dell'avambraccio sullo stesso piano di
quello del braccio; variazioni nella disposizione del solco trocleare nella sua parte
anteriore modificano la traiettoria dell'avambraccio, cosicch nella flessione completa
esso pu trovarsi deviato medialmente o lateralmente rispetto al braccio.
Sul piano orizzontale la posizione neutra quella intermedia fra supinazione e
pronazione: con il braccio lungo il fianco il palmo della mano rivolto medialmente.
Flessione del gomito
R.o.m.: 150-160 gradi nel movimento passivo, ma solo 135-145 gradi se il
movimento eseguito attivamente, perch il ventre dei muscoli flessori impedisce il
completo avvicinamento dell'avam-braccio al braccio; con la muscolatura rilasciata
questa limitazione viene meno. Il massimo r.o.m. influenzato anche dalla posizione
dell'avambraccio: con l'avambraccio pronato o in posizione intermedia fra pronazione
e supinazione l'escursione leggermente minore. Anche la posizione della spalla pu
influenzare il r.o.m. al gomito se c' ridotta flessibilit del capo lungo del tricipite.
Fattori che limitano il movimento: contatto delle parti molli, tensione del muscolo
tricipite, tensione delle fibre posteriori dei legamenti collaterali; al limite estremo il
movimento per limitato dal contatto osseo fra il processo coronoideo dell'ulna e la
corrispondente fossetta dell'omero e dal contatto fra il radio e la fossa radiale
dell'omero.
Agonisti: brachiale, bicipite brachiale, brachioradiale, pronatore rotondo; possono
assistere i flessori del carpo (radiale, ulnare e palmare lungo) e l'estensore radiale
lungo del carpo.
Sinergici: adduttori della scapola (F).
26

Osservazioni: il brachiale il flessore per eccellenza, la cui azione non influenzata


dalla posizione di pronazione o supinazione dell'avambraccio; pertanto questo
muscolo sempre attivo durante la flessione del gomito, sia che il movimento sia
rapido o lento, eseguito senza o con resistenza; esso inoltre particolarmente
importante nel mantenimento di una posizione semiflessa contro l'azione della gravit;
il bicipite attivo sempre se la flessione eseguita in supinazione (es. portare
qualcosa alla bocca); la completa flessione del gomito e supinazione dell'avambraccio
non porta questo muscolo all'insufficienza attiva, a meno che non si aggiunga una
completa flessione della spalla: per mantenere una lunghezza ottimale del bicipite,
spesso la flessione del gomito si accompagna ad estensione della spalla (es. nelle
trazioni); il bicipite comunque agisce anche in pronazione, ma solo se il movimento
e' eseguito rapidamente o contro resistenza; il brachioradiale attivo nella flessione
contro resistenza, particolarmente se lavambraccio pronato o in posizione neutra;
nella flessione del gomito con pronazione dell'avambraccio attivo anche il pronatore
rotondo, sia come agonista che come neutralizzatore dell'azione supinatoria del
bicipite; flessori ed estensori del carpo hanno un'azione solo accessoria a livello del
gomito, agendo a questo livello come flessori con un braccio molto piccolo: in pratica
essi partecipano alla flessione del gomito solo quando richiesto
contemporaneamente il corrispondente movimento del polso. Per comprendere come
la fissazione sia opera dei mm. adduttori della scapola, considerare che lazione dei
flessori del gomito porterebbe in avanti il braccio e quindi il moncone della spalla,
movimento che corrisponde ad una abduzione della scapola.
Estensione del gomito

R.o.m.: 0 gradi; a volte possibile un movimento di iperestensione limitato a 5-10


gradi, particolarmente nelle donne e nei bambini. L'iperestensione della spalla pu
limitare il r.o.m. per la tensione passiva del capo lungo del bicipite.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei muscoli flessori e dei fasci anteriori dei
legamenti collaterali; al limite estremo il movimento limitato dal contatto
dell'olecrano con la fossetta olecranica dell'omero.
Agonisti: tricipite brachiale, anconeo.
Sinergici: abduttori della scapola (F).
Osservazioni: il tricipite di gran lunga l'estensore del gomito pi potente; l'azione del
capo lungo favorita dalla contemporanea flessione della spalla, come avviene
comunemente in tutte le attivit di spinta; l'anconeo soprattutto uno stabilizzatore
dell'ulna e una sua paralisi indebolisce solo marginalmente l'estensione; se la mano
tenuta fissata contro una parete davanti al corpo, anche il gran pettorale pu
contribuire all'estensione del gomito, ad esempio nel sollevamento del corpo in
posizione prona; la paralisi completa degli estensori funzionalmente meno grave
della paralisi completa dei flessori. Lestensione la posizione close-packed, ma
anche nella completa flessione il gomito ha una certa stabilit intrinseca, dovuta
allincastro fra le superfici articolari.
Pronazione
Pronazione dell'avambraccio

R.o.m.: 85-90 gradi. Il movimento avviene simultaneamente alle articolazioni radioulnari superiore e inferiore. L'asse della testa radiale, che non perfettamente sferica
ma ovale, si sposta un po in fuori durante il movimento in modo da allontanare
leggermente il radio dall'ulna e permettere cos il passaggio della tuberosit bicipitale;
inoltre la testa del radio si inclina leggermente, dal momento che la diafisi radiale
assume una posizione diagonale e non parallela all'ulna; la complessit del movimento
27

all'articolazione radio-ulnare prossimale spiega perch l'anello al cui interno avviene la


rotazione della testa radiale sia osteofibroso e non esclusivamente osseo. Come
risultato del movimento combinato alle due articolazioni, nella pronazione il radio
incrocia l'ulna passandovi al davanti.
Se il movimento avviene intorno ad un asse passante per il quinto dito (come
succede se viene eseguito con lavambraccio appoggiato su un tavolo) ai movimenti
del radio descritti sopra non si accompagna alcun movimento dellulna. La pronosupinazione, tuttavia, pu essere eseguita anche intorno ad altri assi, passanti per gli
altri raggi. In questo caso, al movimento del radio si associa uno spostamento variabile
dell'ulna, seppure sempre molto pi limitato di quello del radio. Se il movimento
eseguito in posizione seduta con il braccio verticale e il gomito flesso a 90, si pu
osservare come la testa dell'ulna si sposti leggermente in basso e poi di nuovo in alto
mentre si muove verso lesterno; il movimento verso lesterno si realizza grazie ad una
minima rotazione esterna a livello della gleno-omerale, mentre i movimenti in basso e
in alto corrispondono rispettivamente a pochi gradi di estensione e flessione
dell'articolazione omero-ulnare.
Fattori che limitano il movimento: legamento radioulnare posteriore, legamento
quadrato, contatto del radio con l'ulna; con il gomito esteso la limitazione pu essere
dovuta alla tensione passiva del bicipite brachiale.
Agonisti: pronatore quadrato, pronatore rotondo; possono assistere il brachioradiale
(dalla massima supinazione alla posizione intermedia) ed alcuni muscoli del polso:
flessore radiale del carpo, palmare lungo, estensore radiale lungo del carpo.
Sinergici: tricipite (N), rotatori interni della spalla (F).
Osservazioni: il pronatore quadrato (che agisce per srotolamento) pu essere
considerato il pronatore principale, unico attivo se il movimento eseguito lentamente
e con poca resistenza e senza flessione del gomito (es. soggetto prono con braccio
pendente verticale oltre il bordo del tavolo); il pronatore rotondo (che agisce per
"trazione" sull'apice della curva pronatoria del radio) per il pi forte dei due, ed
sempre attivo se il movimento eseguito contro una certa resistenza o si accompagna
a flessione del gomito; il brachioradiale ha scarsa efficacia come pronatore, e solo per
i primi gradi di movimento; gli altri muscoli accessori sono coinvolti principalmente nei
movimenti del polso; la perdita pressoch totale del movimento di pronazione (paralisi
completa del nervo mediano) meno grave funzionalmente della perdita del
movimento di supinazione (paralisi dei nervi muscolocutaneo e radiale): infatti la
pronazione pu essere in parte compensata con un movimento di abduzione della
spalla.
Supinazione dell'avambraccio

R.o.m.: 90 gradi. Alcuni testi riportano valori inferiori sia per la pronazione che per la
supinazione, ma tutti praticamente concordano sul fatto che il r.o.m. della supinazione
supera leggermente quello della pronazione. La sequenza dei movimenti l'inverso
della precedente. Il movimento dellulna, se presente, in questo caso rotazione
interna associata a estensione e poi flessione.
Fattori che limitano il movimento: legamento radioulnare anteriore, legamento
quadrato, membrana interossea.
Agonisti: supinatore, bicipite brachiale; pu assistere il brachioradiale (dalla massima
pronazione fino alla posizione intermedia); anche alcuni muscoli estrinseci della mano
sono meccanicamen-te capaci di assistere nella supinazione: abduttore lungo del
pollice, estensore breve del pollice, estensore proprio dell'indice.
Sinergici: tricipite (N), rotatori esterni della spalla (F).
28

Osservazioni: se la supinazione eseguita lentamente, senza resistenza e senza


contemporanea flessione del gomito, il supinatore (che agisce per srotolamento)
l'unico agonista attivo, come si pu osservare anche palpando il tendine del bicipite
durante un movimento lento di supina-zione con la mano in grembo; se la
supinazione eseguita rapidamente, contro resistenza o insieme alla flessione del
gomito, il bicipite (che agisce per trazione sull'apice della curva supi-natoria del
radio) potenzia grandemente l'azione del precedente: col gomito flesso a 90 gradi il
bicipite ha una efficacia nella supinazione circa quattro volte superiore a quella del
supinatore; il brachioradiale ha scarsa efficacia come supinatore, e pu essere in
pratica considerato un flessore puro del gomito; gli altri muscoli accessori in
condizioni normali non hanno importanza.

29

Tabella 5. MOVIMENTI DEL GOMITO E DELLAVAMBRACCIO


(art. omero-ulnare, omero-radiale e radio-ulnari prossimale e distale)
POSIZIONE NEUTRA: sul piano sagittale lavambraccio si trova sulla continuazione dellasse
longitudinale del braccio e sul piano frontale forma con questo un angolo aperto in fuori di 160-170
(valgismo fisiologico); per la prono-supinazione, la posizione neutra quella in cui, con il braccio in
posizione anatomica, il palmo della mano guarda in dentro.
asse
latero-laterale

movimento
flessione

r.o.m.
145-160

estensione

0-10

- parte anteriore della capsula


- muscoli antagonisti
- contatto olecrano-omero

verticale

pronazione

85-90

(asse fronto-sagittale passante attraverso il centro


della testa del radio e il
centro della testa dellulna)2

- legamento quadrato
- legamento radio-ulnare post.
- contatto radio-ulna

supinazione

90

- legamento quadrato
- corda obliqua
- legamento radio-ulnare ant.
- membrana interossea

(asse fronto-trasverso passante per il centro della


troclea e del condilo omerali,
obliquo di circa 10 in alto e
in fuori)1

fattori che limitano il movimento


- contatto delle parti molli
- muscolo tricipite
- parte posteriore della capsula
- contatto coronoide-omero

A causa della forma ad elica della gola della troclea omerale, linclinazione dellasse cambia durante il
movimento
2
In realt la prono-supinazione si pu realizzare intorno a diversi assi, dal bordo ulnare della mano al primo
raggio, a condizione che il gomito non sia bloccato in estensione

30

POLSO E MANO
1. CENNI DI ANATOMIA
Complesso articolare del polso
Il complesso articolare del polso comprende due articolazioni composte, radiocarpica
e mediocarpica, che nellinsieme formano unarticolazione biassiale con due gradi di
libert. La sua funzione quella di permettere laggiustamento fine della pensione, ma
soprattutto quella di mantenere una lunghezza ottimale dei muscoli poliarticolari
estrinseci della mano. La distribuzione del movimenti del polso fra pi articolazioni
(considerando anche quelle fra le singole ossa carpali) presenta due vantaggi:
permette una pi ampia escursione di movimento con minor esposizione delle
superfici articolari e minore lassit della capsula, e consente superfici articolari pi
appiattite, che sono pi idonee a sopportare le pressioni imposte.

SUPERFICI ARTICOLARI
a) Radiocarpica: la superficie articolare prossimale, biconcava e rivolta leggermente in
avanti e ulnarmente, costituita dal radio, con una faccetta laterale e una mediale, e
dal legamento triangolare (o disco radio-ulnare); quella distale, biconvessa, dalle
ossa della filiera prossimale del carpo tranne il pisiforme (scafoide, semilunare e
piramidale), connessi da numerosi legamenti interossei; un condilo.
b)
Mediocarpica: si tratta di ununit funzionale pi che anatomica, ed
larticolazione fra le ossa della filiera prossimale del carpo e quelle della filiera
distale (trapezio, trapezoide, capitato e uncinato); linterlinea articolare complessa
e suddivisibile in una parte radiale, con superfici piane, ed una ulnare, di tipo
condiloideo.

CAPSULA E LEGAMENTI
La RC racchiusa da una capsula resistente ma abbastanza lassa, mentre la capsula
della MC racchiude anche tutte le giunzioni intercarpali. Il complesso articolare del
polso comprende molti legamenti che, oltre a preservare lintegrit articolare,
inducono gli spostamenti delle ossa carpali che si verificano durante il movimento. In
generale, lapparato legamentoso molto pi sviluppato nella parte palmare. I
legamenti possono essere distinti in estrinseci, se collegano il carpo al radio o ai
metacarpi, e intrinseci, se collegano le diverse ossa del carpo fra di loro.
a) I legamenti estrinseci palmari sono: il legamento collaterale radiale, i tre legamenti
radiocarpali palmari (radio-capitato, radio-semilunare e radio-scafo-semilunare), e
il complesso ulnocarpale, che comprende il legamento radio-piramidale (da alcuni
chiamato menisco-omologo), il legamento triangolare (o disco radio-ulnare), il
legamento ulno-semilunare e il legamento colla-terale ulnare.
b) I legamenti estrinseci dorsali sono costituiti dai legamenti radio-carpali dorsali
(radio-scafoideo, radio-semilunare e radio-piramidale).
c) I legamenti intrinseci comprendono legamenti brevi (palmari, dorsali e interossei),
che legano insieme strettamente le ossa carpali adiacenti; tre legamenti intermedi,
palmari: semilunare-piramidale, scafo-trapezoideo e scafo-semilunare; due
legamenti lunghi, il legamento a V o deltoideo, palmare, comprendente due fasci
che legano il capitato allo scafoide e al piramidale, e il legamento intercarpale
dorsale, con due fasci tesi dal piramidale allo scafoide e al trapezio.

MOVIMENTI
Flessione-estensione, deviazione radiale-deviazione ulnare (vedi tabella 8)
31

ARTROCINEMATICA
Alla RC il movimento principalmente uno scivolamento della filiera prossimale del
carpo su radio e disco radio-ulnare nella direzione opposta al movimento della mano;
alla MC, anche se la conformazione delle superfici articolari varia da un osso del carpo
allaltro, il movimento nel complesso sembra essere pi comunemente uno
scivolamento della filiera distale nella stessa direzione del movimento.
CarpoCarpo -metacarpali delle dita (CM)
Sono artrodie, ma alcuni testi classificano larticolazione fra uncinato e quinto
metacarpo come articolazione a sella.

SUPERFICI ARTICOLARI
Si tratta di superfici piane. Il II metacarpo si articola principalmente con il trapezoide, e
secondariamente con il trapezio, il capitato e il III metacarpo; il III metacarpo si
articola princi-palmente con il capitato, ma anche con i metacarpi adiacenti (II e IV); il
IV metacarpo si articola principalmente con il capitato e luncinato, ma anche con i
metacarpi adiacenti (III e V); il V metacarpo si articola con luncinato e con il IV
metacarpo.

CAPSULA E LEGAMENTI
La mobilit di queste articolazioni fortemente limitata dal legamento trasverso del
metacarpo, posto sulla faccia palmare delle teste metacarpali.
MOVIMENTI
Flessione-estensione.

ARTROCINEMATICA
Scivolamento.
CarpoCarpo -metacarpale del pollice (trapezio(trapezio -metacarpale) (TM)
unarticolazione a sella.

SUPERFICI ARTICOLARI
Sono costituite dal trapezio e dalla base del primo metacarpo; la superficie articolare
del trapezio concava per i movimenti che avvengono su un piano comprendente
lunghia del pollice, mentre convessa per i movimenti che avvengono su un piano
perpendicolare al precedente. La base del primo metacarpo ha la doppia curvatura nel
senso opposto.

CAPSULA E LEGAMENTI
La capsula della trapezio-metacarpale relativamente lassa, ma rinforzata da quattro
legamenti: obliquo postero-interno, che il pi potente, obliquo antero-interno,
diritto anteriore (o palmare) e intermetacarpico.

MOVIMENTI
Anteposizione-retroposizione e flessione-estensione (vedi tabella 9); lopposizione
un movimento combinato che coinvolge sia la trapezio-metacarpale che le altre
articolazioni del pollice.

ARTROCINEMATICA
Nei movimenti di anteposizione e retroposizione, la superficie articolare del I
metacarpo, che convessa su questo piano, scivola sul trapezio nella direzione
opposta al movimento della parte distale; nei movimenti di flessione e estensione al
contrario essa, che concava su questo piano, scivola sul trapezio nella stessa
direzione dellestremit distale del pollice.

32

MetacarpoMetacarpo-falangee (MCF)
Sono articolazioni di tipo condiloideo.

SUPERFICI ARTICOLARI
Sono costituite dalla testa metacarpale, convessa, e dalla base della prima falange,
concava. La prima ha una superficie articolare, sul piano frontale, di circa 180, di cui la
porzione maggiore disposta dalla parte volare; al contrario, la base della falange ha
una superficie articolare di soli 20. Per aumentare la congruenza e quindi la stabilit
esiste una struttura particolare, detta fibrocartilagine glenoidea, piccola linguetta
fibrosa ricoperta nella faccia profonda di cartilagine articolare, che prolunga
anteriormente la superficie articolare della falange: tale linguetta si fissa alla parte
anteriore della base della prima falange e prende contatto con la testa metacarpale
nella posizione di estensione, mentre nella flessione scivola prossimalmente sulla
faccia palmare del metacarpo. La linguetta si unisce prossimalmente alla capsula e le
sue fibre si mescolano nella parte volare con quelle del legamento trasverso del
metacarpo.

CAPSULA E LEGAMENTI
Si considera in genere che la capsula sia lassa in estensione. Essa rinforzata da due
legamenti collaterali, tesi maggiormente in flessione.

MOVIMENTI
Flessione-estensione e abduzione-adduzione. possibile anche un certo grado di
rotazione passiva: 60 per l'indice, 30-40 per le altre dita, pochi gradi al pollice.

ARTROCINEMATICA
Scivolamento della base della falange sulla testa metacarpale nella stessa direzione del
movimento.
Interfalangee prossimali e distali (IFP e IFD)
Sono ginglimi angolari.

SUPERFICI ARTICOLARI
Sono costituite dalla testa di una falange, a forma di puleggia, e dalla base della
falange ad essa distale, che ha due faccette concave con un solco centrale. Anche nelle
IF la superficie prossimale pi ampia di quella distale, per cui si ritrova qui una
fibrocartilagine glenoidea del tutto simile come struttura e funzione a quella presente
alle MCF, a parte il fatto che a questo livello le fibrocartilagini delle varie dita non sono
connesse da un legamento trasverso come nelle MCF.

CAPSULA E LEGAMENTI
Anche la capsula delle IF rinforzata da due legamenti collaterali, tesi maggiormente
in flessione.

MOVIMENTI
Flessione-estensione.

ARTROCINEMATICA
Scivolamento della base della falange distale sulla testa della falange prossimale nella
stessa direzione del movimento.

2. FORMAZIONI OSSEE PALPABILI

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1. Processo stiloideo radiale:


radiale completamente laterale quando la mano in posizione
anatomica; nella palpazione notare il piccolo ma ben distinto solco lungo il suo
margine laterale; dal processo stiloideo si pu palpare la diafisi del radio fino a circa
met dell'avambraccio.
2. Tabacchiera anatomica:
anatomica una piccola depressione situata subito distalmente e
appena dorsalmente allo stiloide radiale, delimitata dai tendini dei muscoli estensore
lungo e breve del pollice.
3. Scafoide:
Scafoide forma la parte prossimale del pavimento della tabacchiera anatomica, e
diventa ben palpabile portando il polso in deviazione ulnare.
4. Trapezio:
Trapezio forma la parte distale del pavimento della tabacchiera anatomica e si
articola con il primo metacarpo; questa articolazione pu essere palpata sul lato
radiale del polso chiedendo al soggetto di eseguire movimenti di flesso-estensione del
pollice.
5. Tubercolo del radio (di Lister):
Lister) pu essere palpato sulla linea bistiloidea, a circa
1/3 dal processo stiloideo radiale; questo tubercolo serve come punto di repere per la
localizzazione di molti tendini presenti in questa regione.
6. Capitato (grande osso):
osso) fra il tubercolo di Lister e la base del terzo metacarpo vi
una piccola depressione, che corrisponde alla concavit presente sulla faccia dorsale
dell'osso capitato.
7. Semilunare:
Semilunare palpabile subito distalmente al tubercolo del Lister se il polso viene
flesso completamente, ma non facilmente distinguibile dal precedente; base del
terzo metacarpo, capitato e semilunare si trovano sulla stessa linea e sono coperti dal
tendine dell'estensore radiale breve del carpo.
8. Testa dell'ulna
dell'ulna:
ll'ulna con l'avambraccio pronato essa forma una prominenza ben visibile
sotto la cute; se palpando questa prominenza si supina lentamente lavambraccio, essa
diventa presto non pi palpabile, poich viene coperta dallestremit distale del radio
che ruota intorno all'ulna.
9. Processo stiloideo ulnare:
ulnare un processo pi piccolo della testa dell'ulna, ma pu
essere palpato distalmente a questa sia in pronazione che in supinazione; non
tuttavia altrettanto ben distinguibile perch coperto dal tendine del flessore ulnare del
carpo; da questo processo si pu palpare il bordo sottocutaneo dell'ulna fino al
processo olecranico.
10. Piramidale:
Piramidale giace subito distalmente al precedente ed pi facilmente palpabile
col polso in deviazione radiale; sul lato palmare difficile da identificare con
precisione, in quanto coperto dal pisiforme.
11. Pisiforme:
Pisiforme situato sul lato palmare del polso vicino al suo bordo ulnare, pu essere
afferrato fra le dita e mosso da un lato all'altro.
12. Uncinato:
Uncinato subito distalmente e radialmente al pisiforme si trova l'uncino
dell'uncinato, palpabile con difficolt perch coperto da uno spesso strato di tessuti
molli.
13. Metacarpi:
Metacarpi possono essere palpati per tutta la loro lunghezza sul dorso della
mano, fra la base e la testa che si articola con la prima falange.
14. Articolazioni metacarpometacarpo-falangee:
falangee si palpano con la falange in flessione, perch in
questa posizione i condili metacarpali sono pi accessibili e le rime articolari pi
evidenti.
15. Falangi:
Falangi le falangi e le articolazioni interfalangee sono palpabili con facilit.

3. MUSCOLI

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A. Estensori del polso


1. Estensore radiale lungo del carpo:
carpo il tendine passa nel tunnel posto sul lato radiale
del tubercolo del Lister e da qui si porta radialmente per inserirsi sulla base del
secondo metacarpo; localizzabile sul lato radiale dell'osso capitato e diviene
prominente se si chiede al paziente di chiudere il pugno; il ventre muscolare pu
essere palpato vicino allorigine, verso il lato dorsale dell'avambraccio. Azione: estende
e abduce il polso; assiste nella flessione del gomito.
2. Estensore radiale breve del carpo:
carpo il tendine passa sul lato radiale del tubercolo del
radio e va ad inserirsi sulla base del terzo metacarpo; localizzabile perci in una
posizione pi centrale rispetto al precedente; il ventre muscolare pu essere palpato in
posizione leggermente pi distale rispetto al precedente. Azione: estende il polso; la
sua azione come abduttore del polso e' minima o assente.
3. Estensore ulnare del carpo:
carpo il tendine facilmente palpabile fra la testa dell'ulna e
la sua inserzione sul tubercolo posto alla base del quinto metatarso, nei movimenti di
estensione e adduzione del polso o nei movimenti di estensione e abduzione del
pollice; il ventre muscolare pu essere identificato circa 5 cm sotto l'epicondilo laterale
dell'omero, distalmente all'anconeo, e subito dorsalmente al margine dellulna. Azione:
estende e adduce il polso.
B. Flessori del polso
1. Palmare lungo:
lungo il tendine pi centrale sulla superficie volare del polso e diventa
ben prominente nei movimenti di flessione del polso accompagnati ad opposizione fra
pollice e mignolo (muscolo tonico, in circa il 7% dei soggetti il palmare lungo manca).
Azione: tende la fascia palmare e flette il polso; pu assistere nella flessione del
gomito.
2. Flessore radiale del carpo:
carpo il tendine giace radialmente al precedente e diventa
prominente nei movimenti di flessione e abduzione del polso. Azione: flette il polso; la
sua azione come abduttore del polso minima o assente; pu assistere nella flessione
del gomito.
3. Flessore ulnare del carpo:
carpo il tendine giace vicino al bordo ulnare dell'avambraccio
ed facilmente palpabile fra il processo stiloideo dell'ulna e l'osso pisiforme, su cui si
inserisce; il ventre muscolare si trova vicino al margine dellulna, dalla parte volare.
Azione: flette e adduce il polso; pu assistere nella flessione del gomito.
C. Muscoli estrinseci delle dita
1. Flessore profondo delle dita:
dita i tendin possono essere palpati sulla superficie volare
della seconda falange delle ultime quattro dita; bench profondo il ventre muscolare
pu essere palpato come segue: con l'avambraccio supinato in grembo, polso in
estensione passiva (in questo modo i flessori del polso sono rilassati), si pu palpare il
ventre a circa 5 cm dall'epicondilo mediale nella zona compresa fra pronatore rotondo
e flessore ulnare del carpo nei movimenti di chiusura completa del pugno senza sforzo
(infatti la chiusura del pugno col polso in estensione, purch non eseguita contro
resistenza, realizzata pressoch esclusivamente dal flessore profondo). Azione: flette
le interfalangee distali delle dita e assiste nella flessione delle interfalangee prossimali,
delle metacarpofalangee e del polso (muscolo essenziale per le pinze terminali).
2. Flessore
Flessore superficiale delle dita:
dita il ventre muscolare non pu essere palpato; al
contrario uno o pi tendini del flessore superficiale possono essere osservati e palpati
nella zona compresa fra il tendine del palmare lungo e quello del flessore ulnare del
carpo nei movimenti di chiusura forzata del pugno con polso in leggera flessione.

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Azione: flette le interfalangee prossimali delle dita e assiste nella flessione delle
metacarpofalangee e del polso.
3. Estensore comune delle dita:
dita il ventre si palpa lateralmente all'estensore radiale
breve del carpo; i tendini sulla faccia dorsale del polso sulla linea mediana e lungo i
metacarpi. Azione: estende le metacarpofalangee delle dita; estende le interfalangee
prossimali e distali, con efficacia maggiore quanto pi la prima falange e il polso sono
flessi.
4. Estensore proprio dell'indice:
dell'indice il tendine si palpa insieme alla diramazione per il
secondo dito dell'estensore comune sul dorso del secondo metacarpo. Azione: estende
la prima falange dell'indice e assiste nell'estensione delle interfalangee (stessa
fisiologia dell'estensore comune); assiste nell'adduzione dell'indice.
5. Estensore proprio del mignolo:
mignolo il tendine si palpa sul dorso del quinto metacarpo.
Azione: estende la prima falange del mignolo e assiste nell'estensione delle
interfalangee (stessa fisiologia dell'estensore comune); assiste nellabduzione del
quinto dito.
D. Muscoli intrinseci della mano
1. Lombricali si trovano sul palmo della mano sul lato radiale dei tendini del flessore
profondo, ma non sono palpabili perch coperti da tessuti molli. Azione: flettono le
metacarpofalangee; estendono le interfalangee qualunque sia la posizione della prima
falange; nella estensione di tutte le falangi, possono contribuire a diminuire la
resistenza passiva da parte del flessore profondo dato che prendono origine sul suo
tendine e quindi lo tirano distalmente.
2. Interossei dorsali:
dorsali possono essere palpati nello spazio interosseo sul dorso della
mano (il primo interosseo quello pi facilmente palpabile). Azione: abducono indice,
medio e anulare; assistono nella flessione delle metacarpofalangee se inizialmente
flesse dai lombricali; estendono le interfalangee, ma c una certa controversia circa
linfluenza della posizione della prima falange sulla loro efficacia quali estensori delle
IF: secondo alcuni hanno una efficacia sempre minore quanto pi le
metacarpofalangee sono flesse, secondo altri la loro efficacia al contrario aumenta con
la flessione della prima falange.
3. Interossei palmari:
palmari non sono palpabili. Azione: adducono indice, anulare e mignolo;
l'azione sulla flesso-estensione simile a quella degli interossei dorsali.
E. Muscoli delleminenza ipotenar
1. Flessore breve del mignolo:
mignolo si palpa sulla faccia palmare del quinto metacarpo nei
movimenti di flessione della prima falange del quinto dito. Azione: flette la prima
falange del mignolo e assiste nell'opposizione del mignolo verso il pollice.
2. Abduttore del mignolo:
mignolo si palpa sul bordo ulnare della mano. Azione: flette e
abduce la prima falange del mignolo; assiste nell'estensione della seconda e terza
falange.
3. Opponente del mignolo:
mignolo difficilmente palpabile perch coperto dai precedenti.
Azione: flette e ruota leggermente l'articolazione carpo-metacarpale del mignolo.
F. Muscoli estrinseci del pollice
1. Abduttore lungo del pollice:
pollice il tendine pi radiale del polso. Azione: antepone e
soprattutto estende l'articolazione trapezio-metacarpale, portando il primo metacarpo
in fuori e in avanti (se larto superiore e la mano sono in posizione anatomica); inoltre

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abduce il polso ed assiste nella flessione del polso.


2. Estensore breve del pollice:
pollice il tendine che limita dal lato radiale la tabacchiera
anatomica. Azione: estende e retropone l'articolazione trapezio-metacarpale,
portando il pollice direttamente in fuori; assiste nella deviazione radiale del polso;
estende l'articolazione metacarpofalangea del pollice.
3. Estensore lungo del pollice:
pollice il tendine che limita dal lato ulnare la tabacchiera
anatomica: pu essere palpato dal tubercolo del radio fino alla sua inserzione sulla
seconda falange del pollice. Azione: analoga al precedente ma con una maggiore
componente di retroposizione, cos che il primo metacarpo viene portato pi in dietro
e in dentro; estende l'articolazione interfalangea del pollice; assiste nella estensione
dell'articolazione metacarpofalangea e nella estensione e deviazione radiale del polso.
4. Flessore lungo del pollice:
pollice il tendine pu essere palpato sulla faccia palmare della
prima falange. Azione: flette la seconda falange del pollice e assiste nella flessione
della prima (muscolo essenziale per le pinze terminali) e nella flessione del primo
metacarpo; pu assistere nella flessione del polso.
G. Muscoli delleminenza tenar
1. Adduttore del pollice
pollice: si palpa nel primo spazio interosseo, volarmente al primo
interosseo dorsale. Azione: porta il primo metacarpo in dentro e verso il palmo della
mano (posizione di adduzione degli autori anglosassoni); adduce e flette leggermente
la metacarpo-falangea; assiste nell'estensione dell'interfalangea del pollice, in virt
dell'inserzione delle fibre oblique sull'espansione dell'estensore.
2. Abduttore breve del pollice:
pollice superficiale, il muscolo pi radiale dell'eminenza
tenar. Azione: antepone la trapezio-metacarpale e la flette leggermente, portando il
primo metacarpo in avanti e leggermente in dentro (posizione di abduzione degli
autori anglosassoni); flette, abduce e ruota medialmente (nel senso della pronazione)
la metacarpo-falangea e assiste nellestensione della seconda falange. Con tali azioni
un muscolo essenziale per l'opposizione.
3. Opponente del pollice:
pollice puo' essere palpato in profondit sul lato radiale del
precedente, vicino allinserzione sulla diafisi del primo metacarpo (con difficolt
perch profondo). Azione: flette, antepone e ruota medialmente il primo metacarpo,
portandolo nella posizione di opposizione.
4. Flessore breve del pollice:
pollice il muscolo centrale dell'eminenza tenar. Azione:
antepone leggermente, flette e ruota medialmente il primo metacarpo (partecipando
perci all'opposizione); flette la prima falange e assiste nell'estensione della seconda.
(N.B.: le azioni dei muscoli intrinseci ed estrinseci del pollice sulla articolazione
trapezio-metacarpale sono riferite utilizzando la terminologia riportata pi avanti per
descrivere i movimenti di tale articolazione; possono perci non corrispondere a
quanto riportato da altri testi che utilizzano una terminologia diversa).

4. MOVIMENTI ATTIVI
Posizione neutra
L'asse longitudinale della mano (passante per il terzo raggio) si trova in linea con
quello dell'avambraccio sia sul piano sagittale che su quello frontale. Le falangi sono
allineate con i metacarpi sul piano sagittale, mentre su quello frontale sono ravvicinate
fra loro e parallele all'asse mediano della mano (terzo raggio). Il primo metacarpo si

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trova deviato di circa 40 gradi in avanti e 30 gradi in fuori.


A. Movimenti del polso
Flessione
R.o.m.: 85-90. Il movimento avviene con una sequenza inversa rispetto allestensione
(vedi sotto), coinvolgendo sia la radio-carpica che la medio-carpica, ma non c'
accordo sul contributo di ciascuna delle due articolazioni: studi diversi mostrano che il
contributo della radio-carpica maggiore, uguale o minore di quello della
mediocarpica; sembra esserci consenso soltanto sul fatto che la predominanza del
contributo di una articolazione sull'altra nella flessione, se presente, si inverte nel
movimento opposto di estensione. E' probabile che le differenze osservate riflettano
variazioni interindividuali.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti dorsali (posteriori) e dei
muscoli estensori del polso; la flessione del polso con le dita flesse ha una escursione
minore, perch limitata dalla tensione dell'estensore comune delle dita.
Agonisti: flessore radiale del carpo, flessore ulnare del carpo, palmare lungo; possono
assistere l'abduttore lungo del pollice e i flessori lunghi delle dita.
Sinergici: adduttore del pollice (per neutralizzare l'abduttore), estensori del gomito
(per neutralizzare l'azione sul gomito); se la flessione del polso eseguita contro forte
resistenza possono entrare in azione, come fissatori, i flessori del gomito, i flessori del
braccio e gli adduttori della scapola.
Osservazioni: l'azione del flessore ulnare sul piano frontale (deviazione ulnare)
neutralizzata principalmente dall'abduttore del pollice; i flessori delle dita, soprattutto
il superficiale, assistono nella flessione del polso solo se questa si accompagna a
flessione incompleta delle dita, come accade quando si tiene un oggetto voluminoso
nella mano; i flessori del polso sono sinergici degli estensori delle dita e si
contraggono automaticamente durante l'estensione delle dita.
Estensione
R.o.m.: 75-80. La sequenza dei movimenti articolari, partendo dalla massima
flessione fino alla massima estensione, la seguente: l'estensione inizia nella filiera
distale che scivola su quella prossimale relativamente fissa nella stessa direzione del
movimento della mano; quando si raggiunge pi o meno la posizione neutra, i
legamenti tesi fra capitato e scafoide non permettono ulteriori movimenti fra queste
due ossa del carpo, e lestensione prosegue come movimento della filiera distale e
dello scafoide rispetto ai relativamente fissi piramidale e semilunare; con il polso a
circa 45 di estensione anche il movimento fra semilunare e scafoide risulta bloccato e
lestensione si completa con la superficie articolare prossimale delle ossa carpali che si
muove come un blocco unico sul radio e sul disco radioulnare; data la forma delle
superfici articolari lo scivolamento della filiera prossimale avviene nella direzione
opposta al movimento. Tutti i legamenti divengono tesi al massimo quando si
raggiunge l'estensione completa e l'intero complesso articolare del polso in
posizione close-packed.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti volari (anteriori) e dei
muscoli flessori del polso e, a dita estese, anche dei flessori lunghi delle dita.
Agonisti: estensore radiale lungo del carpo, estensore radiale breve del carpo,
estensore ulnare del carpo; possono assistere l'estensore comune delle dita, gli
estensori propri del secondo e quinto dito, l'estensore lungo del pollice.
Sinergici: estensori del gomito (per neutralizzare l'azione sul gomito); se lestensione

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del polso eseguita contro forte resistenza possono entrare in azione, come fissatori,
anche gli estensori del braccio e gli abduttori della scapola.
Osservazioni: estensore ulnare e estensore radiale lungo si neutralizzano a vicenda
l'azione sul piano frontale; gli estensori delle dita entrano in azione solo se il
movimento del polso si accompagna all'estensione delle dita; gli estensori del polso
sono sinergici dei flessori delle dita e si contraggono invariabilmente durante la
chiusura del pugno, con forza tanto maggiore quanto maggiore lo sforzo della
presa.
Deviazione radiale (abduzione)
R.o.m.: 20-25. Dalla posizione neutra, il movimento avviene dapprima per uno
scivolamento della filiera distale sulla prossimale finch la tensione dei legamenti e i
contatti ossei bloccano insieme le due filiere; da questo punto in poi il movimento
continua come scivolamento in direzione opposta delle ossa carpali tutte insieme sul
radio e sul disco radioulnare (detto anche legamento triangolare), anche se per alcuni
il movimento radiocarpale minimo. E' stato dimostrato che durante l'abduzione la
prima fila (particolarmente scafoide e semilunare) si flette leggermente, mentre la fila
distale si estende: questi movimenti permettono alle ossa carpali di adattarsi al
restringimento dello spazio fra trapezio e stiloide radiale e pertanto ritardano il
contatto osseo. I movimenti di deviazione radiale e ulnare sono massimi quando il
polso in posizione neutra rispetto alla flesso-estensione: col polso esteso (closepacked position) tutte le ossa carpali sono bloccate e solo minimi movimenti sul piano
frontale sono possibili.
Fattori che limitano il movimento: tensione del legamento collaterale interno e
contatto fra scafoide e processo stiloideo radiale.
Agonisti: estensore radiale lungo del carpo, abduttore lungo e estensore breve del
pollice; possono assistere il flessore radiale e l'estensore radiale breve del carpo.
Sinergici: abduttori del braccio e adduttori della scapola (F).
Osservazioni: il flessore radiale ha una azione minima sul piano frontale, pertanto la
sua funzione durante l'abduzione del polso essenzialmente quella di neutralizzare la
componente di estensione dell'estensore radiale lungo; anche l'estensore radiale
breve, essendo quasi centrale, ha azione minima o nulla sull'abduzione; abduttore
lungo e estensore breve del pollice partecipano invece costantemente all'abduzione,
indipendentemente dalla posizione del pollice. Gli agonisti si neutralizzano a vicenda
l'azione sulla flesso-estensione.
Deviazione ulnare (adduzione)

R.o.m.: 30-35. Anche in questo caso la prima parte del movimento consiste in uno
scivolamento in direzione ulnare della filiera distale finch permesso dalla tensione dei
legamenti; il movimento si completa poi con lo scivolamento delle ossa carpali sul
radio in direzione opposta e secondo alcuni il movimento radiocarpale contribuisce in
misura maggiore al r.o.m. totale. Durante la deviazione ulnare il movimento sul piano
sagittale si inverte: scafoide e semilunare si estendono, mentre capitato, trapezio e
trapezoide si flettono.
Fattori che limitano il movimento: tensione del legamento collaterale esterno e
contatto del piramidale col processo stiloideo ulnare.
Agonisti: flessore ulnare e estensore ulnare del carpo.
Sinergici: adduttori del braccio e abduttori della scapola (F).
Osservazioni: i due agonisti si neutralizzano a vicenda l'azione sulla flesso-estensione.

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B. Movimenti delle articolazioni carpometacarpali (CMC)


Analogamente a quanto avviene nel piede, la funzione delle articolazioni
carpometacarpali essenzialmente quella di contribure allincavamento del palmo, in
modo che la mano e le dita possano conformarsi in modo ottimale alla forma
delloggetto che deve essere afferrato.
Il secondo e terzo metacarpo sono sostanzialmente immobili rispetto alle due
ossa metacarpali corrispondenti, cio trapezoide e capitato (non pi di 2 gradi di
movimento sono possibili a queste articolazioni e virtualmente nessun movimento fra
trapezoide e capitato); in tal modo i flessori ed estensori radiali del carpo (che si
inseriscono sul secondo e terzo metacarpo) possono muovere pi favorevolmente il
polso; il quarto e ancor pi il quinto metacarpo sono sostanzialmente pi mobili e
questultimo, oltre ad un certo grado di flessione (10-20 gradi), pu simultaneamente
addursi verso la linea mediana della mano. Il movimento avviene principalmente per
lazione dei flessori ed estensori lunghi delle dita: cos la flessione delle dita si
accompagna normalmente a incavamento del palmo e lestensione al suo
appiattimento.
Sostanzialmente pi mobile la CMC del pollice, detta anche trapeziometacarpica. Esistono notevoli discordanze nella terminologia utilizzata per descrivere
i movimenti di questa articolazione. Alcuni testi parlano di movimenti che avvengono
nel piano del palmo, definiti flessione e estensione, e di movimenti che avvengono in
un piano perpendicolare al palmo, definiti abduzione e adduzione. Questa descrizione
non ha alcun valore anatomico, perch in realt le superfici articolari sono orientate
obliquamente rispetto a questi due piani, e quindi i movimenti avvengono anch'essi su
piani obliqui (vedi tabella 9).
Se tutti i muscoli del pollice sono rilassati, il primo metacarpo forma con il
secondo un angolo di 30 gradi sul piano frontale e di 40 gradi su quello sagittale. A
partire da questa posizione neutra, il primo metacarpo pu compiere movimenti di
anteposizione-retroposizione e flessione-estensione. Durante i movimenti del pollice
si osserva un certo grado di rotazione assiale, tanto che durante l'opposizione (vedi
oltre ai movimenti della mano) la superficie palmare del primo dito rivolta verso la
superficie palmare delle altre dita. Questa rotazione stata considerata classi-camente
come secondaria alla lassit della capsula, ma questa intepretazione sembra
improbabile, dato che l'opposizione la posizione close-packed in cui quasi tutti i
legamenti dell'articolazione sono tesi e le superfici articolari sono ben compresse e
incastrate. Kapandji la considera un esempio di rotazione congiunta, rotazione che si
verifica in seguito al movimento successivo intorno a due assi in tutte le articolazioni
con almeno due gradi di libert.
AnteposizioneAnteposizione-Retroposizione
R.o.m.: 25-35 (A) - 15-25 (R). il movimento con cui il primo metacarpo viene
portato in avanti e in dentro fino ad un punto in cui quasi perpendicolare al piano del
palmo (anteposizione) o indietro e in fuori fino a trovarsi nel piano del palmo
(retroposizione); il movimento avviene su un piano obliquo rispetto al palmo, piano
comprendente l'unghia del pollice.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti obliqui (in particolare del
postero-interno) e intercarpico nellanteposizione; tensione dei legamenti palmare e
intercarpico nella retro-posizione.
Agonisti: per lanteposizione: abduttore breve e opponente, in misura minore
abduttore lungo e flessore breve; per la retroposizione: estensore lungo e estensore
40

breve, adduttore.
Osservazioni: dagli autori anglosassoni la posizione di massima anteposizione viene
chiamata abduzione. Dato che la superficie articolare del primo metacarpo convessa
su questo piano, lo scivolamento della base del metacarpo avviene nella direzione
opposta rispetto al movimento della parte distale. Ladduttore diventa antepositore
nella posizione di massima retroposizione.
FlessioneFlessione-Estensione

R.o.m.: 20-25 (F) 30-45 (E). il movimento con cui il primo metacarpo viene
portato in basso e in dentro verso il palmo della mano (flessione) oppure in alto e in
fuori (estensione). Il movimento avviene su un piano perpendicolare al precedente.
Fattori che limitano il movimento: contatto con il palmo e tensione del legamento
posteriore (flessione), tensione dei legamenti anteriori e dei muscoli del primo spazio
interosseo (estensione).
Agonisti: per la flessione: flessore lungo e breve, opponente, abduttore breve, in
minor misura adduttore; per lestensione: abduttore lungo, estensore breve e lungo.
Osservazioni: luso del termine flessione-estensione per descrivere questo movimento,
proposto recentemente da Kapandji, sembra appropriato sulla base della
considerazione che lasse intorno a cui esso avviene parallelo all'asse della flessoestensione delle articolazioni MCF e IF del pollice. Dato che la superficie articolare del
primo metacarpo concava su questo piano, lo scivolamento della base del metacarpo
avviene nella stessa direzione del movimento della parte distale.
C. Movimenti delle articolazioni metacarpo-falangee (MCF)
Flessione
R.o.m.: aumenta dal lato radiale verso il lato ulnare: all'indice 90, al mignolo circa
110; nel pollice l'escursione molto variabile, ma pu essere considerata come la
met circa dell'escursione alle altre dita (60-70).
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti collaterali.
Agonisti: lombricali, interossei palmari, interossei dorsali, flessore proprio del
mignolo, flessore superficiale e flessore profondo delle dita; per la MCF del pollice:
flessore breve e flessore lungo del pollice.
Sinergici: estensori del polso (N).
Osservazioni: c' un consenso generale nel considerare la posizione di completa
flessione come quella close-packed. Gli interossei, passando dorsalmente al
legamento metacarpale trasverso, hanno una linea d'azione molto pi vicina all'asse,
tanto che il loro torque flessorio modesto o inesistente se la MCF estesa. I
lombricali passano anteriormente al legamento ed hanno pertanto un braccio pi
favorevole. Quando i muscoli intrinseci (lombricali e interossei) si contraggono insieme
all'estensore comune, a livello delle MCF delle dita lunghe prevale il torque di
quest'ultimo e si ha estensione.
Estensione

R.o.m.: il grado di iperestensione pi costante fra le varie dita ma molto variabile fra
soggetto e soggetto; se l'estensione attiva non supera normalmente 30-40 gradi, in
alcuni soggetti particolarmente flessibili passivamente pu raggiungere i 90 gradi;
anche l'estensione pi limitata al primo dito, dove pu essere assente o di soli pochi
gradi.

41

Fattori che limitano il movimento: tradizionalmente si ritiene che i legamenti collaterali


siano detesi nella estensione, ma recentemente stato suggerito che essi forniscano
stabilit alle MCF durante tutta la loro escursione, con parti delle loro fibre che si
tendono in diversi punti del r.o.m.; la limitazione alla estensione dovuta inoltre alla
tensione dei muscoli antagonisti e della parte anteriore della capsula.
Agonisti: estensore comune delle dita, estensore proprio dellindice e estensore
proprio del mignolo; per la MCF del pollice: estensore breve e estensore lungo del
pollice.
Sinergici: flessori del polso (N).
Osservazioni: Il tendine del muscolo estensore delle dita passa dorsalmente all'asse
della flesso-estensione della MCF: quando si contrae tira l'aponeurosi prossimalmente
sopra l'articolazione ed estende la falange prossimale. Gli altri muscoli del
meccanismo estensore (interossei e lombricali) passano anteriormente all'asse e sono
perci flessori.
AdduzioneAdduzione-abduzione

R.o.m.: circa 35-45 complessivamente, con la maggiore escursione del movimento in


direzione ulnare; il r.o.m. massimo al secondo e quinto dito, mentre estremamente
limitato al pollice; con le MCF flesse i movimenti sul piano frontale sono minimi.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti collaterali, che spiega la
sensibile riduzione del r.o.m. con la prima falange flessa; recenti studi attribuiscono
per l'estrema limitazione dei movimenti sul piano frontale in questa posizione non
solo alla tensione legamentosa ma anche a modificazioni nella forma dei condili
metacarpali, che sulla parte volare assumono una conformazione di tipo bicondiloideo:
con la falange flessa di circa 70 gradi si avrebbe cos un ostacolo osseo alla abadduzione.
Agonisti: per l'adduzione: interossei palmari, pu assistere l'estensore proprio
dell'indice; adduttore del pollice; per l'abduzione: interossei dorsali e abduttore del
mignolo, pu assistere l'estensore proprio del mignolo; abduttore breve del pollice.
Sinergici: durante l'abduzione del mignolo, il flessore ulnare del carpo si contrae per
fissare il pisiforme, e di conseguenza si contrae anche l'abduttore lungo del pollice per
neutralizzare la deviazione ulnare del polso.
Osservazioni: i movimenti di abduzione sono possibili solo se le metacarpofalangee
sono estese; se queste si flettono, automaticamente anche si adducono per la tensione
dei legamenti collaterali; analogamente estensione e abduzione tendono a prodursi
simultaneamente: se si eseguono rapidi movimenti di apertura e chiusura della mano,
si pu osservare che all'estensione si associa una leggera abduzione delle dita e alla
flessione unadduzione.
D. Movimenti delle articolazioni interfalangee prossimali (IFP) e distali (IFD)
Flessione
R.o.m.: il r.o.m. aumenta muovendosi in direzione ulnare: all'indice 110 alla IFP e
80 alla IFD, mentre al mignolo si raggiungono rispettivamente 135 e 90. Il r.o.m.
nella articolazione IF del pollice analogo a quello nelle IFD delle altre dita. da
osservare che la flessione alle IFD pi limitata se le IFP sono mantenute estese, a
causa della tensione del legamento retinacolare obliquo.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti collaterali e della parte
posteriore della capsula.

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Agonisti: flessore superficiale e profondo delle dita (IFP); flessore profondo delle dita
(IFD); per lIF del pollice: flessore lungo del pollice.

Sinergici: estensori del polso ed estensore comune delle dita (N).


Osservazioni: grazie a meccanismi attivi e passivi, la flessione della IFD si accompagna
normalmente a flessione dell'IFP. La contrazione del flessore profondo, infatti, genera
un torque flessorio ad entrambe le articolazioni, ma questo potrebbe non essere
sufficiente a flettere le IFP se non venisse deteso il meccanismo estensore: quando
l'IFD si flette, le bande laterali vengono stirate e migrano distalmente, togliendo
tensione dal tendine centrale; simultaneamente si genera tensione nel LRO che flette
passivamente l'IFP. Alcuni soggetti riescono a flettere isolatamente l'IFD, ma solo
portando l'IFP in iperestensione; in questo modo il LRO, che normalmente flette le IFP
quando viene stirato, passa dorsalmente all'asse dell'IFP e diventa a questo livello
estensore.
Quando l'IFP completamente flessa, attivamente dal flessore superficiale o
passivamente da forze esterne, l'IFD pu essere estesa solo passivamente (mentre pu
essere flessa anche attivamente). La spiegazione la seguente: quando l'IFP in
completa flessione, il tendine centrale stirato e tira distalmente l'aponeurosi da cui
origina; questo movimento distale riduce la tensione nelle bande laterali e quindi nel
tendine terminale, tanto pi che anche il LRO viene deteso. Quando l'IFP flessa a 90
gradi, la caduta di tensione nel tendine terminale e nel LRO elimina completamente
ogni forza estensoria sull'IFD.
Estensione

R.o.m.: 0 gradi alle IFP, qualche grado alle IFD e all'IF del pollice.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei flessori e della parte anteriore della
capsula articolare; anche per le IF non c' accordo sulla funzione dei legamenti
collaterali: secondo alcuni essi rimangono tesi e forniscono stabilit durante tutto il
range di flesso-estensione.
Agonisti: estensore comune delle dita, interossei dorsali e palmari, lombricali; per lIF
del pollice: estensore lungo del pollice, possono assistere flessore breve, abduttore
breve e adduttore.
Sinergici: flessori del polso.
Osservazioni: ogni IFP incrociata sul lato dorsale dal tendine centrale e dalle bande
laterali, e sulla parte volare dal legamento retinacolare obliquo (LRO). Sia l'estensore
comune che gli interossei e i lombricali sono capaci di generare una qualche tensione
sul tendine centrale e/o sulle bande laterali, e quindi di estendere le IFP e le IFD. I
lombricali contribuiscono all'azione anche riducendo la tensione nel tendine del
flessore profondo, da cui originano e che tirano distalmente quando vengono
contratti. C' un consenso generale tuttavia sul fatto che la contrazione isolata
dell'estensore comune non sia in grado di produrre la tensione sufficiente a vincere la
tensione passiva dei flessori, e che essa determini perci una iperestensione delle MCF
con flessione parziale delle IF, in particolare se anche il polso esteso. Quando la
muscolatura intrinseca paralizzata l'estensore comune pu estendere le IF, ma solo
se le MCF sono tenute passivamente flesse in modo da stirare il suo tendine. Allo
stesso modo i muscoli intrinseci non sono in grado di generale la tensione sufficiente
ad estendere le IF se il tendine dell'estensore completamente deteso; la tensione nel
tendine dell'estensore pu essere generata attivamente dalla contrazione
dell'estensore stesso o passivamente dalla flessione delle MCF.
Grazie a meccanismi attivi e passivi, l'estensione di queste due articolazioni
avviene simultaneamente. Quando l'IFP estesa attivamente, si estende anche l'IFD per
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la combinazione di forze attive e passive che vengono applicate sulle bande laterali e
sul tendine terminale. Infatti la contrazione di lombricali e interossei crea tensione sia
sul tendine centrale (che estende l'IFP) che nelle parti distali delle bande laterali e
quindi nel tendine terminale (che estende l'IFD). Contemporaneamente il LRO, che
viene stirato dall'estensione dell'IFP, esercita su queste strutture una trazione passiva.
E. Movimenti funzionali della mano
Chiusura del pugno
Agonisti: flessore profondo e flessore superficiale delle dita; possono assistere
interossei palmari e dorsali.
Sinergici: estensori del polso.
Osservazioni: gli studi EMGrafici hanno dimostrato che se la mano viene chiusa
lentamente e senza resistenza il flessore profondo delle dita lagonista principale, in
grado di completare da solo il movimento, mentre il superficiale mostra una azione
debole e incostante; il superficiale rinforza invece utilmente lazione del profondo se
viene richiesta una maggiore forza nella presa e anche se il polso viene
contemporaneamente flesso, dato che in questo caso il profondo perde di efficacia
perch troppo accorciato; il ruolo dei muscoli intrinseci nella flessione contemporanea
di tutte le falangi controverso: si sostenuto in passato che i lombricali partecipano
con la loro azione sulla prima falange, ma questi muscoli sono stati trovati
costantemente silenti durante questa attivit; questo facilmente spiegabile se si
considera che essi prendono origine dai tendini del flessore profondo: la contrazione
dei lombricali, tirando a valle i tendini del profondo, ne ridurrebbe lefficacia; tuttavia
possibile che essi contribuiscano al movimento in modo passivo, dato appunto che
vengono stirati dalla contrazione del profondo; gli interossei, che hanno rispetto alla
prima falange un braccio di leva meno favorevole dei lombricali, possono contribuire
alla chiusura del pugno soprattutto alla fine del movimento e quindi rinforzare la
presa; losservazione di soggetti con paralisi di lunga durata dei muscoli intrinseci
della mano, con flessori lunghi intatti, sembra comunque confermare che la
contrazione della muscolatura intrinseca utilizzata nella flessione coordinata delle
tre falangi: tali soggetti infatti sono ancora capaci di chiudere completamente la mano,
ma hanno difficolt nel compiere la flessione rapida e simultanea delle tre falangi,
richiesta ad esempio per afferrare al volo una pallina.
Apertura della mano

Agonisti: estensore comune delle dita, estensore proprio dellindice, estensore proprio
del mignolo, lombricali, interossei.

Sinergici: flessori del polso.


Osservazioni: lapertura del pugno pu avvenire con una diversa partecipazione delle
tre falangi:
a) ESTENSIONE SIMULTANEA DELLE TRE FALANGI: i lombricali, silenti nella chiusura del pugno,
mostrano unattivit massimale sincrona con quella dellestensore comune durante
lapertura completa della mano, probabilmente con la duplice funzione di
estendere le interfalangee impedendo liperestensione delle metacarpofalangee, e
di ridurre la tensione del flessore profondo, tirandone a valle i tendini; in caso di
paralisi della muscolatura intrinseca della mano uno sforzo di estendere
contemporaneamente le tre falangi porta a iperestensione delle prime, mentre le
altre rimangono flesse (mano ad artiglio): in questi soggetti lestensione attiva
delle interfalangee possibile solo se le metacarpofalangee vengono tenute
passivamente in leggera flessione; gli interossei mostrano invece una attivit
44

minima e incostante, per lo meno se il movimento eseguito con poca forza;


b) ESTENSIONE DELLE INTERFALANGEE CON FLESSIONE DELLE METACARPOFALANGEE: si ha un alto
livello di attivit della muscolatura intrinseca (lombricali e interossei, per la
flessione della prima falange del mignolo possono assistere il flessore breve e
labduttore del quinto dito), mentre lestensore comune in alcuni soggetti silente
e in altri mostra unattivit elevata; probabile che laumento dello sforzo porti al
reclutamento di un maggior numero di muscoli;
c) ESTENSIONE DELLE METACARPOFALANGEE CON FLESSIONE DELLE INTERFALANGEE: in questo caso
si registra un alto livello di attivit nellestensore comune e nel flessore profondo
delle dita, mentre flessore superficiale, lombricali e interossei sono
sostanzialmente silenti.
Opposizione del pollice con le altre dita

Agonisti: per il pollice: tutti i muscoli tenari (abduttore breve, opponente, flessore
breve e adduttore del pollice) e abduttore lungo del pollice; per le altre dita: flessori
lunghi, interossei, lombricali e per il mignolo i muscoli ipotenari, in particolare
opponente e flessore proprio del quinto dito.
Sinergici: estensori del carpo; in particolare lestensore ulnare del carpo neutralizza
lazione sul polso dellabduttore lungo.
Osservazioni: il movimento di opposizione del pollice risulta dalla combinazione di pi
movimenti a livello della articolazione carpo-metacarpale e metacarpo-falangea del
pollice: 1) anteposizione, flessione e rotazione nel senso della pronazione del primo
metacarpo, e 2) deviazione radiale, flessione e rotazione nel senso della pronazione
della prima falange del pollice. Abduttore breve, opponente e flessore breve sono fra i
muscoli dell'eminenza tenar quelli pi coinvolti nel movimento di opposizione:
l'opponente agisce solo a livello della articolazione carpo-metacarpale del pollice
(azione 1), e da alcune indagini EMGrafiche sembra pi attivo quando l'opposizione
effettuata verso le dita pi interne; l'abduttore breve ha sul primo metacarpo un'azione
pi o meno uguale all'opponente, ma agisce anche sulla prima falange (azione 1 e 2);
anche il flessore breve agisce su entrambe le articolazioni (azioni 1 e 2); l'adduttore
pi attivo nell'opposizione del pollice verso le dita interne; l'abduttore lungo partecipa
al movimento di opposizione portando il primo metacarpo in fuori e in avanti; il grado
di attivit nei diversi flessori delle dita dipende dalla modalit di opposizione.
Prensione
Fondamentalmente si distinguono due tipi di prensione:
1. prese di forza (grip): l'oggetto viene tenuto fra le dita parzialmente flesse e il palmo
della mano; quando anche il pollice utilizzato, esso agisce applicando una
contropressione che rinforza la presa; questo tipo di prensione utilizzato quando
richiesta molta forza (es. uso di un martello)
2. prese di precisione (pinch): l'oggetto pinzato fra le dita, o fra le dita e il pollice,
senza utilizzazione del palmo della mano; mentre nelle prese di forza l'oggetto
tenuto saldamente fra le dita e il palmo in modo da poter essere spostato nello spazio
attraverso le articolazioni pi prossimali, nelle prese di precisione le dita e il pollice
afferrano l'oggetto in modo da poterlo manipolare all'interno del palmo.
Queste due posture di base incorporano tutto il range di attivit prensile della
mano umana, tuttavia possibile fare ulteriori distinzioni che esprimono pi
precisamente la postura assunta dalla mano per adattarsi alla forma dell'oggetto:
a) PRESA A UNCINO: flessione delle interfalangee con prime falangi estese; non richiede
la partecipazione del pollice ma solo l'azione dei flessori lunghi delle dita; es.:
45

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

portare un sacchetto;
PRESA A PUGNO: il pugno si chiude sopra un oggetto relativamente sottile e la presa
rinforzata dal pollice che si adduce; i muscoli coinvolti sono: flessori lunghi e
interossei per le dita, muscoli tenari (in particolare adduttore) e flessore lungo per
il pollice; es.: afferrare una mazza da golf o un martello; questo presa pu essere
eseguita anche senza il rinforzo del pollice, ma in questo caso meno solida
(tenere il volante, manovrare una leva);
PRESA CILINDRICA: tutta la superficie palmare della mano circonda un oggetto
cilindrico, le dita sono in semiflessione a tutte le articolazioni, il pollice in
abduzione e anteposizione chiude la presa; sono necessari i muscoli flessori lunghi
delle dita e del pollice, l'abduttore lungo del pollice, gli interossei e tutti i tenari;
es.: tenere un bicchiere;
PRESA SFERICA: la mano assume una forma sferica, dita semiflesse e abdotte, pollice
in abduzione e anteposizione, con falange semiflessa; richiede l'azione degli stessi
muscoli della precedente, con una maggiore partecipazione degli interossei
dorsali; es.: afferrare una pallina o una mela;
PRESA PALMARE (SUBTERMINALE): il tipo di prensione usato pi frequentemente; il
contatto fra la superficie palmare del pollice e quella di uno o pi dita, richiede
obbligatoriamente l'opposizione del pollice; i principali muscoli attivi sono il
flessore superficiale delle dita, l'abduttore lungo del pollice e tutti i tenari; usata
in genere per afferrare oggetti di piccole dimensioni, ma anche oggetti pi grandi
possono essere afferrati o tenuti in questo modo allargando la presa; es.: prendere
una penna o una piccola scatola; il tipo di prensione utilizzato normalmente per
scrivere una pinza tridigitale, fra polpastrello del pollice, polpastrello dellindice e
lato radiale della terza falange del medio;
PRESA TERMINALE: la punta del pollice opposta alla punta di un altro dito per
afferrare un oggetto molto piccolo; richiede l'azione del flessore profondo delle
dita e del flessore lungo del pollice, che flettono le falangi distali, e anche dei
muscoli tenari, perch normalmente eseguita col pollice in opposizione; se
l'opposizione manca, la presa ancora possibile con pollice addotto ma meno
efficiente; se l'oggetto da prendere sottilissimo, la pinza pu avvenire con la
punta dell'unghia; es.: prendere uno spillo, un capello;
PRESA LATERALE: un oggetto sottile pu essere afferrato fra la superficie laterale
dell'indice tenuto semiflesso e il pollice tenuto in adduzione; non necessaria
l'opposizione del pollice ed evita il contatto dell'oggetto con la superficie palmare
delle dita o della mano; i muscoli attivi nella presa sono il primo interosseo dorsale
e il flessore breve e soprattutto l'adduttore del pollice; es.: prendere un foglio di
carta, una moneta;
PRESA INTERDIGITALE: usata pi raramente per tenere un oggetto sottile fra due dita
adiacenti addotte, di solito fra indice e medio; richiede l'azione di un interosseo
dorsale e uno palmare; es.: tenere una sigaretta.

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Tabella 7. LEGAMENTI DEL POLSO


Estrinseci

Intrinseci

Legamenti palmari

Legamenti corti

collaterale radiale
radio-carpale palmare superficiale
radio-carpale profondo
radio-capitato (radio-scafo-capitato)
radio-semilunare
radio-scafo-semilunare
complesso ulno-carpale
radio-piramidale (menisco-omologo)
triangolare (disco radio-ulnare)
ulno-semilunare
collaterale ulnare

palmari
dorsali
interossei
Legamenti intermedi
semilunare-piramidale (palmare)
scafo-semilunare (palmare)
scafo-trapezoideo (palmare)
Legamenti lunghi
intercarpale palmare (a V)
capitato-scafoide
capitato-piramidale

Legamenti dorsali
radio-carpale dorsale
radio-scafoideo
radio-semilunare
radio-piramidale

intercarpale dorsale
piramidale-scafoideo
piramidale-trapezoideo

47

Tabella 8. MOVIMENTI DEL POLSO (art. radio-carpica e medio-carpica)


POSIZIONE NEUTRA: lasse longitudinale della mano, passante per il terzo raggio, in linea con lasse
longitudinale dellavambraccio sia sul piano sagittale che su quello frontale.
asse
latero-laterale

movimento
flessione

r.o.m.
85-90

fattori che limitano il movimento


- legamenti dorsali
- muscoli estensori del carpo
- m. estensore comune delle dita
(con le dita flesse)

estensione

70-85

- legamenti palmari
- muscoli flessori del carpo
- contatto fra ossa carpali e radio
- mm. flessori lunghi delle dita
(con le dita flesse)

abduzione2
(deviazione
radiale)

15-25

- contatto scafoide-stiloide radiale


- legamento collaterale ulnare

30-35

- contatto piramidale-stiloide ulnare


- legamento collaterale radiale

(asse fronto-trasverso passante per linterlinea fra


semilunare e capitato)1

antero-posteriore

(asse sagitto-trasverso passante attraverso la testa del


capitato vicino alla interlinea
articolare)1
adduzione3

(deviazione
ulnare)

1
La localizzazione degli assi di movimento varia secondo i diversi autori, ma c un generale consenso sul fatto
che lasse per la flesso-estensione si trovi in una posizione leggermente pi prossimale rispetto a quello per la
deviazione radiale-ulnare.
2
Durante labduzione la filiera prossimale del carpo si flette leggermente, mentre la filiera distale si estende.
3
Durante ladduzione la filiera prossimale si estende leggermente, mentre la filiera distale si flette.

48

Tabella 9. MOVIMENTI DEL 1 METACARPO (art. trapezio-metacarpale)


POSIZIONE NEUTRA: il primo metacarpo forma con il secondo un angolo di 30 sul piano frontale e un
angolo di 40 sul piano sagittale
asse
Obliquo

movimento

r.o.m.

flessione

20-25

- legamento postero-interno
- contatto con il palmo

estensione

30-45

- legamento palmare
- legamento obliquo antero-interno
- mm. del 1 spazio interosseo

anteposizione

25-35

- legamento obliquo postero-interno


- legamento obliquo antero-interno
- legamento intermetacarpico

retroposizione

15-25

- legamento palmare
- legamento intermetacarpico

(parallelo allasse di flessoestensione della MCF del


pollice)1

obliquo
(perpendicolare al
precedente)2

fattori che limitano il movimento

La superficie articolare del primo metacarpo concava su questo piano, mentre quella del trapezio convessa:
lo scivolamento della base del metacarpo avviene nella stessa direzione del movimento
2
La superficie articolare del primo metacarpo convessa su questo piano, mentre quella del trapezio concava:
lo scivolamento della base del metacarpo avviene nella direzione opposta al movimento

49

ANCA E REGIONE PELVICA


1. CENNI DI ANATOMIA
Pur essendoci analogie fra i complessi articolari dellanca e della spalla, gli adattamenti
strutturali e funzionali a cui ciascuno di essi andato incontro sono cos notevoli che
tali confronti hanno scarsa rilevanza da un punto di vista funzionale. Fra i pi
importanti adattamenti presenti allarto inferiore si ha lunione dei segmenti ossei che
si articolano con i due femori, cos da formare insieme al sacro una struttura unica;
tale struttura (bacino o pelvi) contribuisce in misura molto pi limitata alla mobilit
dellarto inferiore rispetto a quanto non faccia la scapola allarto superiore.
CoxoCoxo -femorale (CF)
La principale funzione della coxo-femorale quella di sostenere il peso di testa,
tronco e arti supe-riori in posture sia statiche che dinamiche. perci unenartrosi con
mobilit inferiore a quella della gleno-omerale, ma molto stabile, tanto da essere fra le
articolazioni che si lussano pi difficilmente.

SUPERFICI ARTICOLARI
a) testa del femore, che ha una estensione variabile da mezza sfera a 2/3 di sfera;
lasse del collo femorale forma con lasse della diafisi un angolo sul piano frontale
(angolo di inclinazione), che nelladulto in media di 125; inoltre sul piano
trasverso forma con lasse dei condili femorali un angolo aperto in dietro (angolo di
antiversione o di declinazione o di torsione), che nella-dulto compreso fra 8 e
30 ed in media di circa 15; per questo la testa del femore, in posizione neutra,
guarda in alto, in avanti e in dentro, e il gran trocantere si trova leggermente
posteriore al centro articolare;
b) cavit cotiloidea o acetabolo, di forma approssimativamente emisferica; la
superficie articolare rappresentata solo dalla sua porzione periferica ed a forma
di ferro di cavallo, poich infe-riormente interrotta dallincisura ischio-pubica; un
cercine fibrocartilagineo cuneiforme (labbro cotiloideo) si fissa al bordo della cavit
e al legamento trasverso dellacetabolo (che in basso colma la lacuna rappresentata
dallincisura ischio-pubica), cos da aumentare la profondit della cavit che
accoglie la testa femorale; lacetabolo rivolto in fuori, in basso e leggermente in
avanti; lentit della sua inclinazione verso il basso misurata dallangolo di Wiberg
(angolo fra la verticale e una linea che unisce il centro della testa femorale con il
margine pi laterale del cotile).

CAPSULA E LEGAMENTI
La capsula articolare della coxo-femorale, formata da fibre longitudinali e fibre
circolari, molto forte e spessa, soprattutto nella porzione anterosuperiore, e, al
contrario di quanto avviene alla spalla, d un grande contributo alla stabilit
dellarticolazione. rinforzata anteriormente dai legamenti ileo-femorale (o legamento
a Y) e pubo-femorale, e posteriormente dal legamento ischio-femorale. Il legamento
rotondo (o legamento della testa del femore) non ha invece un ruolo meccanico, ma
importante per la vascolarizzazione della testa del femore perch conduce vasi
sanguigni e nervi.

50

MOVIMENTI
Flessione-estensione, abduzione-adduzione, rotazione esterna-interna (vedi tabella
10)
ARTROCINEMATICA
Il movimento principale lo scivolamento della testa femorale nella direzione opposta
al movimento del femore, che si pu combinare con vari gradi di rotazione assiale;
nella flesso-estensione si ha una rotazione assiale quasi pura.
2. FORMAZIONI OSSEE PALPABILI
1. Spine iliache anteriori superiori:
superiori possono essere avvertite come protuberanze
molto nette, a volte visibili sotto la cute, palpando il bacino con il pollice dal basso
verso l'alto; negli individui obesi possono essere difficili da localizzare.
2. Creste iliache:
iliache sono sottocutanee e palpabili per tutta la loro lunghezza.
3. Tubercoli iliaci:
iliaci dalle spine iliache anteriori superiori, spostare il dito
posteriormente lungo il bordo laterale delle creste fino ai tubercoli iliaci, che segnano
sulle cresta, a circa otto centimetri dal loro apice, il punto pi largo del bacino.
4. Gran trocantere
trocantere:
ere mettere il pollice sulle spine iliache anteriori superiori lateralmente
e palpare il gran trocantere col dito medio lungo la faccia laterale della coscia; per
facilitare la palpazione, chiedere al paziente di ruotare l'arto alternativamente in fuori e
in dentro: si sente in questo modo il gran trocantere muoversi sotto il dito.
5. Spine iliache posteriori superiori:
superiori pi grosse delle anteriori, si raggiungono
seguendo la cresta in direzione posteriore; sono facilmente localizzabili, perch
giacciono immediatamente sotto le fossette ben visibili poste al di sopra delle natiche
(livello delle articolazioni sacro-iliache).
6. Tuberosit ischiatiche: pi facile localizzarle prima da seduti; poi possono essere
palpate in posizione eretta, da sotto il gluteo; per farlo pi agevolmente, rilassare il
grande gluteo e gli ischiocrurali inclinando il tronco leggermente indietro.

3. MUSCOLI
A. Muscoli anteriori
1. Sartorio:
Sartorio palpabile dall'origine sulla s.i.a.s. fin quasi alla sua inserzione, in
direzione mediale sulla faccia anteriore della coscia; per osservarlo meglio tenere l'arto
del soggetto in flessione e rotazione esterna dell'anca e flessione del ginocchio e
chiedergli alternativamente di tenere e rilasciare la posizione. Azione: flette, ruota
esternamente e abduce l'articolazione dell'anca; flette e assiste nella rotazione interna
del ginocchio (la sua efficacia sull'anca per doppia di quella sul ginocchio).
2. Tensore della fascia lata:
lata si palpa lateralmente all'origine del sartorio; il tratto
ileotibiale (fascia lata) pu essere osservato e palpato vicino alla sua inserzione sul
condilo tibiale. Azione: flette, ruota internamente e abduce l'articolazione dell'anca;
tende la fascia lata (il cui tendine si inserisce sul condilo laterale della tibia,
raddoppiando il legamento collaterale esterno) e con questa azione contribuisce alla
stabilit laterale del ginocchio e al blocco del ginocchio in estensione; col ginocchio
gi flesso diviene invece flessore-rotatore esterno della tibia (secondo Bienfait un
muscolo tonico).
3. Ileopsoas:
Ileopsoas puo' essere palpato in profondit subito sotto il legamento inguinale,
medialmente al sartorio e lateralmente a nervo e arteria femorale; lo psoas pu anche

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essere palpato nel modo seguente: paziente seduto, con il tronco leggermente in
avanti per rilassare gli addominali, si entra in profondit con le dita, fra le ultime coste
e la cresta iliaca, verso la parete posteriore della cavit addominale vicino alla colonna,
e quindi si chiede al soggetto di flettere l'anca. Azione: la sua azione principale la
flessione dell'anca, mentre discussa l'eventuale componente rotatoria: per alcuni
rotatore esterno, per altri rotatore interno (gli studi EMG-rafici sembrano per indicare
che esso in realt non esplica n l'una n l'altra azione); con le inserzioni fissate,
agendo bilateralmente flette le anche, flettendo il bacino sul femore come nel
passaggio da supino a seduto; la porzione costituita dal grande psoas, agendo
monolateralmente con l'inserzione fissata, assiste nella flessione laterale del tronco
verso lo stesso lato, mentre agendo bilateralmente accentua la lordosi lombare, cio
tende ad orizzontalizzare il sacro (secondo Bienfait sia l'iliaco che lo psoas sono
costituiti da una parte tonica - le fibre pi corte - e da un parte fasica).
4. Pettineo:
Pettineo un muscolo piatto, posto fra l'ileopsoas lateralmente e l'adduttore lungo
medialmente; da seduto, afferrare i tendini degli adduttori a livello dell'inguine, quindi
fare ulteriore flessione dell'anca con rotazione esterna fino ad accavallare le gambe: il
pettineo giace lateralmente all'adduttore lungo, il cui tendine prominente e
facilmente identificabile. Azione: adduce e assiste nella flessione dell'anca.
B. Muscoli posteriori
1. Grande gluteo
gluteo: si palpa da prono o in piedi. Per una maggiore attivazione del
muscolo, eseguire da prono l'estensione dell'anca con rotazione esterna. Azione:
estende e assiste nella rotazione esterna dell'anca; le fibre superiori assistono nella
abduzione, mentre le inferiori assistono nell'adduzione; inoltre le fibre pi superficiali,
che si inseriscono sul tratto ileotibiale (fascia lata) costituendo la porzione posteriore
del cosiddetto deltoide della natica (la cui parte anteriore costituita dal tensore della
fascia lata), contribuiscono alla stabilizzazione del ginocchio in estensione (secondo
Bienfait un muscolo dinamico con una componente per tonica che controlla
l'antiversione del bacino).
2. Ischiocrurali:
Ischiocrurali si palpano da prono, da seduto o in piedi. Da prono fare estensione
dell'anca con rotazione interna. Mantenendo l'anca estesa e alternando rotazione
interna ed esterna, si pu osservare l'azione alternata di ischiocrurali e grande gluteo.
In piedi possono essere palpati vicino alla loro origine: inclinarsi leggermente indietro
per rilassare gli estensori e localizzare le tuberosit ischiatiche, quindi flettere
leggermente il tronco: quando la linea di gravit passa anteriormente all'asse dell'anca
i muscoli si contraggono, indicando che ad essi, pi che al grande gluteo, compete la
funzione posturale tonica di controllo dello squilibrio anteriore. Possono essere palpati
anche da seduto nella loro azione a livello del ginocchio. Azione: flettono il ginocchio
ed estendono l'anca; inoltre i due mediali (semitendinoso e semimembranoso) ruotano
medialmente l'anca e la tibia mentre il bicipite femorale le ruota esternamente; il capo
corto del bicipite per, essendo monoarticolare, agisce solo sul ginocchio (secondo
Bienfait il bicipite il muscolo dinamico della flessione del ginocchio, mentre gli
ischiocrurali mediali sono muscoli tonici; in particolare il semimembranoso
importante per il controllo dell'antiversione del bacino).
3. Quadrato del femore,
femore otturatore esterno e interno, gemello superiore e inferiore:
inferiore
si palpano in profondit dietro al gran trocantere; il quadrato del femore, che il pi
basso del gruppo, pu essere palpato fra tuberosit ischiatica e gran trocantere del
femore; gli altri si palpano come un gruppo fra il quadrato del femore e il piriforme.
Azione: sono, insieme al piriforme, i principali rotatori esterni dell'anca; una loro

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funzione tonica importante, dovuta al loro decorso pi o meno parallelo al collo del
femore, per la coattazione dell'articolazione coxo-femorale (come gruppo sono
denominati muscoli pelvi-trocanterici, muscoli tonici).
C. Muscoli laterali
1. Gluteo medio:
medio si palpa sotto la cresta verso il gran trocantere, in piedi o nella
posizione sul fianco nei movimenti di abduzione dell'anca; in piedi pu essere palpato
semplicemente chiedendo di sollevare l'arto inferiore controlaterale. Azione: l'azione
principale l'abduzione dell'anca; le fibre anteriori possono assistere nella flessione e
rotazione interna, mentre le posterioi nell'estensione e rotazione esterna.
2. Piriforme:
Piriforme pu essere localizzato in piedi, in alto e dietro il gran trocantere, nei
movimenti di rotazione esterna con l'anca leggermente flessa per rilassare il grande
gluteo. Una volta localizzato, pu essere palpato da seduto, facendo abduzione
dell'anca contro resistenza. Azione: fa parte dei muscoli pelvi-trocanterici (vedi sopra).
3. Piccolo gluteo:
gluteo coperto dal gluteo medio e pu essere palpato insieme alla
porzione anteriore di questo nei movimenti di rotazione interna dell'anca. Azione:
abduce, ruota internamente e pu assistere nella flessione dell'anca (muscolo che
costituisce per Bienfait l'elemento tonico della stabilit laterale del bacino).
D. Muscoli mediali
1. Gruppo degli adduttori: Adduttore lungo,
lungo Adduttore grande,
grande Adduttore breve,
breve
Gracile,
Gracile Pettineo.
Pettineo Questi muscoli vengono palpati come gruppo sulla faccia mediale
della coscia, nella zona compresa fra sartorio e vasto mediale anteriormente e
ischiocrurali posteriormente. In particolare, se l'anca posta in abduzione l'adduttore
lungo diventa ben localizzabile in quanto si presenta come una corda ben distinta tesa
dalla sinfisi pubica verso la parte media della coscia, particolarmente prominente nella
parte prossimale. Azione: tutti adducono l'anca; flettono l'anca ma solo fino ad una
flessione di 40-70 gradi, oltre la quale diventano estensori (fanno eccezione i fasci
inferiori del grande adduttore e in particolare la porzione di questo che si inserisce sul
tubercolo degli adduttori posto sul condilo mediale del femore, denominata anche
terzo adduttore; essendo pi posteriori, questi fasci sono sempre estensori); l'azione
secondaria degli adduttori sulla rotazione controversa, ma occorre osservare che,
analogamente a quanto avviene per la flesso-estensione, gli adduttori possono agire
come rotatori esterni o come rotatori interni a seconda della posizione del femore (il
terzo adduttore e il gracile sono considerati da Bienfait muscoli tonici, responsabili
dell'equilibrio del bacino sia sul piano frontale, dove essi agiscono sinergicamente col
piccolo gluteo controlaterale, sia sul piano sagittale, dove il primo si oppone
all'antiversione e il secondo alla retroversione del bacino).

4. MOVIMENTI ATTIVI
Posizione neutra
In posizione di statica eretta, sul piano sagittale la linea che unisce le spine iliache
anteriori superiori (s.i.a.s.) e quelle posteriori inferiori (s.i.p.i.) orizzontale e quella
che unisce le s.i.a.s. e la sinfisi pubica verticale; l'asse longitudinale della coscia (dal
gran trocantere al condilo laterale del femore) forma con l'asse longitudinale del
bacino (la perpendicolare tracciata dal gran trocantere alla linea che unisce s.i.a.s. e
s.i.p.s) un angolo di circa 170 gradi. Sul piano frontale l'asse longitudinale della coscia
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perpendicolare alla linea che unisce le due s.i.a.s. (linea bisiliaca); sul piano trasverso
le s.i.a.s. devono trovarsi su un piano frontale e l'asse della gamba, con ginocchio
flesso a 90 gradi, perpendicolare alla linea bisiliaca.

A. Movimenti del femore sul bacino


Flessione

R.o.m.: 120-135. Con ginocchio esteso l'escursione limitata a circa 90 per la


tensione dei muscoli ischiocrurali.
Fattori che limitano il movimento: non esistono freni legamentosi o ossei alla flessione
dell'anca, che limitata perci unicamente dal contatto della coscia col tronco.
Agonisti: ileopsoas, sartorio, tensore della fascia lata, retto femorale; possono
assistere adduttore lungo e breve, pettineo, gracile, la porzione superiore del grande
adduttore e la porzione anteriore del piccolo e medio gluteo.
Sinergici: addominali o estensori dell'anca del lato opposto se il movimento
unilaterale (F).
Osservazioni: l'ileopsoas il pi forte e il pi lungo fra i flessori, e l'unico in grado di
compiere il movimento di flessione contro gravit oltre una flessione di 90 gradi (es.
flessione dell'anca da seduti), pertanto una sua paralisi si manifesta con l'incapacit di
flettere con forza l'anca per gli ultimi gradi di movimento; gli altri agonisti principali
sono poliarticolari: in particolare il retto femorale ha un braccio di leva pi vantaggioso
al ginocchio che non all'anca, e la sua efficacia sull'anca tanto maggiore quanto pi il
ginocchio flesso; il gracile risultato attivo durante la flessione dell'anca con
ginocchio esteso ma non con ginocchio flesso; gli adduttori diventano tutti estensori
dopo i 40-70 gradi di flessione; agonisti principali e secondari si neutralizzano a
vicenda le componenti di movimento sugli altri piani quando richiesta una flessione
pura; la maggiore o minore attivit di ciascuno di essi dipende, fra l'altro, da quale
movimento associato alla flessione (es. adduttori nella flessione con adduzione,
come quando si accavalla una gamba sull'altra).
Estensione

R.o.m.: 10-20. Il movimento pu essere meno ampio se il ginocchio flesso, a causa


della tensione del muscolo retto femorale.
Fattori che limitano il movimento: tensione di tutti i legamenti della coxofemorale:
ischiocrurale, pubofemorale ma soprattutto ileofemorale (legamento a Y),
particolarmente col suo fascio inferiore. Dal momento che tutti i legamenti divengono
tesi in estensione e ancor pi in iperestensione, questa la posizione di massima
stabilit dell'articolazione (close-packed). A differenza di quanto accade normalmente,
tuttavia, nella posizione close-packed della coxofemorale non si ha la massima
congruenza fra le due superfici articolari: il contatto fra acetabolo e testa femorale,
infatti, aumentato da una combinazione di flessione, abduzione e leggera rotazione
esterna, che corrisponde alla posizione assunta dall'anca nella postura quadrupede e
che secondo alcuni la vera posizione fisiologica dell'articolazione; l'anca dunque
una delle poche articolazioni in cui la posizione di contatto articolare ottimale una
posizione loose-packed piuttosto che quella close-packed, dato che la flessione
detende tutti i legamenti. Quando non c n congruenza fra le superfici articolari n
tensione dei legamenti (come avviene se l'anca simultaneamente flessa e addotta, ad
esempio accavallata sull'altra), l'articolazione molto instabile e pu lussarsi
facilmente in seguito a trauma.
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Agonisti: grande gluteo e ischiocrurali; possono assistere la porzione posteriore del


medio gluteo e la porzione posteriore del grande adduttore (detta anche terzo
adduttore).
Sinergici: estensori del rachide o flessori dellanca controlaterale (fissazione del
bacino).
Osservazioni: il grande gluteo il pi grosso muscolo del corpo e naturalmente il pi
potente fra gli estensori; se il movimento di estensione eseguito da prono, con
ginocchio esteso, si pu osservare che con l'anca in posizione di rotazione esterna
l'attivit del grande gluteo aumenta, mentre con l'anca in rotazione interna l'attivit del
grande gluteo diminuisce e aumenta quella degli ischiocrurali; questi ultimi sono gli
unici attivi in questa posizione, se l'estensione non avviene contro resistenza; gli
ischiocrurali perdono per buona parte della loro efficacia se il ginocchio flesso,
perch troppo accorciati, e quindi l'estensione dell'anca con ginocchio flesso
realizzata principalmente dal grande gluteo.
Abduzione

R.o.m.: 45. E' uno dei movimenti per i quali esiste una notevole variabilit fra soggetto
e soggetto: alcuni testi riportano valori compresi fra 30 e 50 gradi.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei muscoli adduttori e del legamento
pubofemorale e, in minor misura, ischiofemorale.
Agonisti: medio e piccolo gluteo, tensore della fascia lata, sartorio; pu assistere la
porzione superiore e superficiale del grande gluteo.
Sinergici: muscoli elevatori del bacino, in particolare gli addominali laterali (fissazione
del bacino); l'azione dei fissatori non per necessaria se il movimento eseguito da
supino bilateralmente.
Osservazioni: la contrazione dei muscoli abduttori necessaria per stabilizzare il
bacino sul piano frontale nella stazione eretta monopodale; attivit nel grande gluteo
si riscontra soltanto nell'abduzione contro forte resistenza, in particolare con la coscia
flessa a 90 gradi.
Adduzione

R.o.m.: 20-30.
Fattori che limitano il movimento: tensione del fascio superiore del legamento
ileofemorale.
Agonisti: adduttore breve, lungo e grande, pettineo e gracile; pu assistere la porzione
inferiore del grande gluteo.
Sinergici: addominali laterali del lato opposto.
Osservazioni: il grande gluteo attivo nell'adduzione contro resistenza, sia per
rinforzare il movimento con i suoi fasci inferiori sia per neutralizzare la componente di
flessione degli altri adduttori; da osservare che la sezione trasversa totale dei
muscoli adduttori di gran lunga superiore di quella degli abduttori.
Rotazione interna
R.o.m.: 30-45. L'escursione maggiore con l'anca in flessione, che detende il
legamento posteriore.
Fattori che limitano il movimento: tensione del legamento ischiofemorale.
Agonisti: piccolo gluteo, fasci anteriori del medio gluteo e tensore della fascia lata;
possono assistere gli adduttori grande e lungo.
Sinergici: rotatori del tronco verso lo stesso lato (obliquo esterno controlaterale e
obliquo interno omolaterale) per fissare il bacino.
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Osservazioni: i glutei sono aiutati dal tensore soprattutto se la rotazione interna


dell'anca si accompagna alla flessione; l'azione degli adduttori, oltre che rivolta a
rinforzare la rotazione interna se l'anca in estensione, serve a neutralizzare la
componente abduttoria e, per il grande adduttore, anche quella flessoria degli agonisti
principali.
Rotazione esterna
R.o.m.: 45-60. Anche in questo caso se la rotazione avviene con l'anca estesa il
movimento pi limitato, perch i legamenti sono tesi gi nella posizione neutra.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti anteriori, in particolare quelli
a decorso pi orizzontale: pubofemorale e fascio superiore dell'ileofemorale.
Agonisti: otturatore esterno e interno, gemelli, piriforme, quadrato del femore, grande
gluteo, fasci posteriori del medio gluteo, sartorio; possono assistere gli adduttori pi
anteriori.
Sinergici: rotatori del tronco verso il lato opposto (obliquo esterno omolaterale e
obliquo interno controlaterale) per fissare il bacino.
Osservazioni: essendo numerosi i muscoli che hanno un'azione rotatoria sul femore,
quali di questi vengono utilizzati dipende dalla posizione dell'anca rispetto agli altri
piani di movimento; la neutralizzazione avviene fra coagonisti; i muscoli
pelvitrocanterici hanno un buon angolo di trazione per la rotazione esterna, ma la loro
efficacia come rotatori diminuisce con la flessione dell'anca.

B. Movimenti del bacino sul femore e ritmo lombo-pelvico


In generale, quando il segmento prossimale che si muove anzich quello distale, il
movimento articolare identico ma la direzione di movimento delle leve ossee si
inverte. A livello dell'anca questa inversione di movimento delle leve ulteriormente
complicata dalla disposizione orizzontale della pelvi e dalla diversa terminologia
utilizzata.
Se il femore rimane relativamente fisso e la pelvi si muove, la testa e il tronco
possono seguire il movimento del bacino (la testa si muove nello spazio) oppure la
testa pu rimanere relativamente fissa e verticale nonostante il movimento del bacino.
Nel primo caso abbiamo una catena cinematica aperta, nel secondo una catena chiusa:
i movimenti a livello delle articolazioni prossimali rispetto all'anca saranno
sostanzialmente differenti nei due casi.
Il termine ritmo lombo-pelvico stato introdotto per descrivere l'attivit
coordinata della pelvi e della colonna lombare necessaria a produrre una maggiore
escursione di movimento, analogamente a quanto avviene a livello del cingolo
scapolare con il ritmo scapolo-omerale. Ad esempio la combinazione di flessione della
colonna lombare e rotazione anteriore della pelvi sul femore (flessione dell'anca)
permette di toccare il terreno con le dita partendo dalla posizione eretta. Il ritmo
lombo-pelvico pu perci aumentare il r.o.m. disponibile all'anca aggiungendo
l'escursione di movimento della colonna lombare. Il ritmo lombo-pelvico nelle varie
direzioni avviene tuttavia, contrariamente a quanto avviene al cingolo scapolare, senza
una sequenza e un contributo proporzionale fisso dei suoi componenti.
Quando entrambi i piedi (o un piede soltanto nella stazione eretta monopodale)
sono a contatto del suolo e anche la testa deve essere mantenuta fissa (cio eretta e
verticale) nonostante il movimento della pelvi, si forma una catena cinematica chiusa:
il movimento pelvico deve essere compensato a livello degli altri segmenti della
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catena; in questo caso le relazioni fra movimento del bacino e movimento lombare
sono generalmente opposte rispetto a quanto avviene nella situazione descritta in
precedenza. Ad esempio, se il bacino ruota anteriormente ma la testa deve rimanere
verticale, la colonna lombare si estende (quindi aumenta la lordosi) anzich flettersi. E'
possibile che il compenso coinvolga anche altre articolazioni, ma la colonna lombare
generalmente il segmento interessato per primo.
Di seguito vengono descritti i movimenti del bacino sul femore ed i movimenti
compensatori associati della colonna lombare in una situazione a catena chiusa.
Antiversione e retroversione del bacino
bacino (tilt pelvico anteriore e posteriore)
Sono movimenti sul piano sagittale intorno ad un asse frontotrasverso (coronale), che
corrispondono rispettivamente a flessione ed estensione dell'anca. Il movimento di
antiversione porta la s.i.a.s. in avanti e in basso e la sinfisi pubica indietro e in basso;
se il tronco e la testa rimangono eretti, come accade se il movimento eseguito in
posizione eretta, l'antiversione si associa ad iperlordosi lombare. Nella retroversione la
s.i.a.s. va indietro e la sinfisi pubica in avanti e in alto; in questo caso la colonna
lombare si appiattisce.
Agonisti: per l'antiversione i muscoli attivi sono i flessori dell'anca e/o gli erettori della
colonna; per la retroversione gli estensori dell'anca e/o gli addominali.
Elevazione
Elevazione e abbassamento del bacino (tilt pelvico laterale)
Sono movimenti sul piano frontale intorno ad un asse sagittotrasverso, che si
osservano principalmente nella statica eretta con appoggio unilaterale: l'anca in
appoggio serve come fulcro, mentre la cresta iliaca del lato opposto si solleva
(elevazione della pelvi o hip hiking) o si abbassa (caduta della pelvi o pelvic drop). Nel
primo caso l'articolazione che fa da fulcro si abduce e quella controlaterale si adduce,
nel secondo caso si ha l'opposto. I movimenti compensatori a livello della colonna
sono flessione laterale verso il lato opposto nella elevazione, verso lo stesso lato
nell'abbassamento.
Agonisti: per l'elevazione il quadrato dei lombi controlaterale e gli abduttori dell'anca
omolaterali; per l'abbassamento gli adduttori omolaterali, ma il movimento
provocato normalmente dalla gravit.
Rotazione del bacino
Avviene sul piano trasverso intorno ad un asse sagittofrontale (verticale). Anche se la
rotazione pu avvenire intorno ad un asse verticale passante per il centro della pelvi,
pi comunemente il movimento avviene in statica eretta monopodale intorno ad un
asse passante per l'articolazione dell'anca in appoggio. In questo caso la rotazione
anteriore del bacino porta il lato del bacino opposto in avanti e l'anca in appoggio va
in rotazione interna; la rotazione posteriore porta il lato opposto del bacino indietro e
l'anca in appoggio in rotazione esterna.
Agonisti: rotatori interni (rotazione anteriore) e rotatori esterni (rotazione posteriore)
dell'anca; rotatori del tronco dal lato opposto (ad esempio, obliquo esterno di destra e
obliquo interno di sinistra nella rotazione anteriore della parte sinistra del bacino).

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Tabella 10. MOVIMENTI DELLANCA (art. coxo-femorale)


POSIZIONE NEUTRA: sul piano sagittale, la linea che unisce s.i.a.s. e s.i.p.i. orizzontale e la linea che
unisce s.i.a.s. e sinfisi pubica si trova sul piano frontale; inoltre lasse longitudinale della coscia (da
gran trocantere a condilo laterale del femore) forma un angolo di 170 con lasse longitudinale del
bacino (perpendicolare dal gran trocantere alla linea che unisce s.i.a.s. e s.i.p.s.); sul piano frontale,
lasse longitudinale della coscia perpendicolare alla linea che unisce le due s.i.a.s (linea bisiliaca);
sul piano trasverso le s.i.a.s. devono trovarsi su un piano frontale e lasse della gamba, con ginocchio
flesso a 90, perpendicolare alla linea bisiliaca.
asse
latero-laterale

movimento
flessione

(asse frontotrasverso passante


per il centro della
testa femorale)

(antiversione del bacino)1

antero-posteriore

abduzione

(asse sagittotrasverso passante


per il centro della
testa femorale)

(elevazione del bacino)2

(depressione del bacino) 2

20-30

- fascio superiore del leg. ileofemorale

verticale

rotazione esterna

45-60

(asse frontosagittale passante


per il centro della
testa femorale)

(rotazione posteriore del


bacino) 2

- legamento pubofemorale
- fascio superiore del leg. ileofemorale

30-45

- legamento ischiofemorale

estensione
(retroversione del bacino) 1

r.o.m. fattori che limitano il movimento


120-135 - contatto coscia-tronco

10-20

- legamento ileofemorale
- legamento pubofemorale
- legamento ischiofemorale

45

- legamento ischiofemorale
- legamento pubofemorale
- tensione mm. adduttori

adduzione

rotazione interna
(rotazione anteriore del
bacino) 2

Quando il segmento che si muove sul piano sagittale il bacino, il movimento avviene di solito
contemporaneamente a livello di entrambe le articolazioni coxo-femorali, come si ha ad esempio nel passaggio
dalla posizione supina a quella long-sitting (antiversione) o viceversa (retroversione).
2
Ci si riferisce alla direzione del movimento della parte opposta del bacino: nelle rotazioni del bacino sul piano
frontale e trasverso la direzione del movimento di solito opposta nei due lati.

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GINOCCHIO
1. CENNI DI ANATOMIA
Il ginocchio una delle articolazioni pi grandi presenti nel corpo umano e certamente
la pi complessa. Questo perch essa deve obbedire a imperativi contraddittori:
grande mobilit, neces-saria ad assicurare laccorciamento e lallungamento
funzionale dellarto e un appoggio ottimale del piede su superfici irregolari, ma anche
grande stabilit, cos da poter sostenere il corpo durante una grande variet di attivit
statiche e dinamiche. composto da due distinte articolazioni, contenute allinterno di
una singola capsula articolare: tibiotibio -femorale e patellopatello -femorale.
femorale Nel complesso
viene considerato una articolazione bicondiloidea con due gradi di libert, ma per
alcuni si tratta di un compromesso fra un ginglimo angolare e un ginglimo laterale.

SUPERFICI ARTICOLARI DELLA ARTICOLAZIONE TIBIO-FEMORALE


a) condili femorali, mediale e laterale, convessi sia sul piano sagittale che sul piano
frontale, separati posteriormente per gran parte della loro lunghezza dalla fossa
intercondiloidea; la superficie articolare del condilo laterale leggermente minore
di quella del condilo mediale;
b) piatti tibiali, mediale e laterale, separati dai due tubercoli (o spine) intercondiloidei;
sono entrambi leggermente concavi sul piano frontale, mentre sul piano sagittale il
mediale concavo e il laterale convesso; la superficie articolare del piatto mediale
pi larga, e la sua cartilagine articolare nettamente pi spessa; la congruenza fra le
superfici articolari assicurata dai due menischi, che sono fissati ai piatti tibiali a
livello dei rispettivi corni anteriori e posteriori e presentano numerose connessioni
con la capsula, la rotula, il collaterale interno, i crociati ed i muscoli
semimembranoso e popliteo.

SUPERFICI ARTICOLARI DELLA ARTICOLAZIONE PATELLO-FEMORALE


a) superficie posteriore della patella, suddivisa da una cresta centrale in una faccetta
mediale e una laterale; spesso una seconda cresta vicina al bordo mediale
suddivide la faccetta mediale in una faccetta principale e una accessoria;
b) superficie intercondiloidea posta sulla parte anteriore della porzione distale del
femore; la faccetta esterna di questa superficie nettamente pi rilevata della
faccetta interna.

CAPSULA E LEGAMENTI
Data lincongruenza dellarticolazione tibio-femorale, la capsula articolare ed i
numerosi legamenti associati sono essenziali per mantenerne lintegrit. La capsula
larga e lassa, con numerosi recessi. rinforzata posteriormente dai due legamenti
poplitei, obliquo (nella zona posteromediale) e arcuato (nella zona posterolaterale),
lateralmente dal legamento collaterale esterno e dalla banda ileo-tibiale, medialmente
dal legamento collaterale interno; anteriormente completata dal tendine del
quadricipite, dalla rotula e dal legamento rotuleo, e rinforzata nella parte
anteromediale e anterolaterale dai legamenti patello-meniscali e patello-femorali;
infine, allinterno dellarticolazione si trovano i due legamenti crociati (anteriore o
antero-esterno e posteriore o postero-interno), che possono entrambi essere suddivisi
in una porzione anteromediale, pi tesa in flessione, ed una porzione posterolaterale,
pi tesa in estensione. Anche se lazione muscolare contribuisce a stabilizzare il
ginocchio, la funzione dei legamenti praticamente insostituibile.

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MOVIMENTI
Flessione-estensione e rotazione esterna-interna (la rotazione per impossibile se il
ginocchio completamente esteso) (vedi tabella 11).
ARTROCINEMATICA
Rotolamento dei condili femorali sui piatti tibiali, cui si aggiunge uno scivolamento
nella direzione opposta, nella flesso-estensione; scivolamento dei due condili sui piatti
tibiali (in direzione diversa luno dallaltro) nella rotazione. Maggiori dettagli sono
riportati nella trattazione dei singoli movimenti.

2. FORMAZIONI OSSEE
La palpazione deve essere fatta con il ginocchio flesso, in quanto molti dei contorni
del ginocchio scompaiono quando esteso. Si inizia la palpazione ponendo i pollici
sulla faccia anteriore a livello delle due fossette ai lati del tendine rotuleo.
A. Faccia mediale
1. Piatto tibiale mediale:
mediale spingendo il pollice in basso si sente il bordo superiore acuto
del piatto tibiale mediale, che pu essere seguito in direzione posteriore; sulla parte
mediale del ginocchio esiste una piccola impressione, che indica la linea
dell'articolazione; a questo livello pu essere palpato il menisco mediale.
2. Tubercolo della tibia (o tuberosit della tibia): seguendo il tendine rotuleo
distalmente fino alla sua inserzione si localizza il tubercolo, medialmente al quale si
stende la faccia mediale sottocutanea della tibia.
3. Condilo femorale mediale:
mediale spostando il pollice verso l'alto si trova il condilo
mediale, che ha un bordo acuto ben distinto subito medialmente alla rotula, e pu
essere seguito posteriormente fino all'unione fra femore e tibia.
4. Epicondilo mediale:
mediale la parte pi sporgente e pi prossimale del precedente.
5. Tubercolo degli adduttori:
adduttori con il ginocchio flesso, localizzato posteriormente
all'epicondilo mediale, nella depressione fra vasto mediale e flessori del ginocchio.
B. Faccia laterale
1. Piatto tibiale laterale:
laterale si palpa come il piatto mediale.
2. Tubercolo laterale della tibia:
tibia la grossa protuberanza che si stende
immediatamente sotto al piatto tibiale laterale.
3. Condilo laterale del femore:
femore come il mediale, ma ha una minor superficie palpabile,
essendo coperto in gran parte dalla rotula; per palpare la maggior superficie dei
condili il ginocchio deve essere flesso oltre 90 gradi.
4. Epicondilo laterale:
laterale giace lateralmente al condilo.
5. Testa del perone:
perone se l'indice posto sull'epicondilo laterale, il dito medio incontra
in direzione distale la testa della fibula, che solo leggermente pi bassa del
tubercolo laterale della tibia. Testa del perone, tubercolo laterale tibiale ed epicondilo
laterale del femore formano un triangolo equilatero.
6. Rotula:
Rotula pu essere palpata e mobilizzata pi facilmente con il ginocchio esteso e il
quadricipite rilassato.

3. MUSCOLI
60

A. Muscoli anteriori
1. Quadricipite:
Quadricipite costituito da quattro muscoli i cui tendini sono saldati in basso a
formare un tendine comune:
- retto femorale: si palpa il tendine vicino all'origine, fra sartorio e tensore della fascia
lata, e il ventre muscolare, che superficiale sulla faccia anteriore della coscia;
- vasto laterale: si palpa da sotto il gran trocantere fino alla rotula;
- vasto mediale: si palpa medialmente al retto sul terzo inferiore della coscia;
- vasto intermedio: coperto dal retto femorale, ed difficile da palpare; pu essere
localizzato sotto al retto, entrando in profondit con le dita medialmente o
lateralmente ad esso.
Azione: tutti i capi estendono il ginocchio; il retto femorale inoltre flette l'anca, ma la
sua efficacia come flessore dell'anca minore che come estensore del ginocchio, in
quanto al ginocchio ha un braccio di leva maggiore; dei quattro capi, il vasto mediale
quello che ha le maggiori possibilit di accorciamento: esso realizza quasi tutta
l'estensione completa e soprattutto la termina da solo (retto femorale e vasto
intermedio rappresentano la parte tonica).
B. Muscoli posteriori
1. Ischiocrurali:
Ischiocrurali gi descritti fra i muscoli posteriori della coscia, possono essere
palpati come flessori e rotatori del ginocchio nel modo seguente:
- bicipite femorale: si pu palpare facilmente il ventre del capo lungo e il tendine
comune vicino allinserzione, nei movimenti di flessione o di rotazione esterna della
gamba in posizione seduta;
- semitendinoso: si pu palpare da prono o da supino; il tendine mediale pi
prominente nei movimenti di flessione del ginocchio, o anche solo quando i tendini
vengono messi in tensione (posizione seduta) senza movimento articolare;
- semimembranoso: non ben palpabile individualmente, in quanto coperto dal
semitendinoso e dal grande adduttore; il suo ventre muscolare si estende pi
distalmente rispetto al semiten-dinoso e se ne pu palpare la porzione inferiore da
entrambi i lati rispetto a quest'ultimo.
Azione: stata descritta in precedenza.
2. Gracile
Gracile:
acile un piccolo tendine palpabile medialmente a quello del semitendinoso, e
diviene teso quando, nella posizione seduta i ginocchi vengono pressati l'uno contro
l'altro; nella posizione seduta, la rotazione interna della gamba mette in tensione
entrambi i tendini mediali. Azione: stata descritta fra i mm. adduttori.
3. Popliteo:
Popliteo il muscolo pi profondo posto sulla faccia posteriore del ginocchio e non
pertanto accessibile alla palpazione. Azione: ruota medialmente la tibia sul femore e
rinforza i legamenti poplitei.

4. MOVIMENTI ATTIVI
Posizione neutra
L'asse della gamba si trova sulla stessa linea dell'asse della coscia sul piano sagittale.
Flessione

R.o.m.: 130-140. Con l'anca iperestesa la flessione pu essere limitata a 100-120, a


causa della tensione del retto femorale; la flessione forzata pu raggiungere
61

passivamente 160 se l'anca contemporaneamente flessa.


Artrocinematica. La prima parte del movimento di flessione a partire dalla posizione
estesa (da 0 a circa 25 gradi di flessione) consiste principalmente in un rotolamento in
direzione posteriore dei condili femorali sulla tibia; successivamente a questo
rotolamento si aggiunge uno scivolamento anteriore dei condili (nella direzione cio
opposta al movimento), e verso la fine del movimento la combinazione di rotolamento
posteriore e scivolamento anteriore realizza un movimento di rotazione pura. Data
questa complessa artrocinematica, l'asse della flesso-estensione (definito
genericamente come passante attraverso il centro dei condili femorali) si sposta in
maniera considerevole durante il movimento: durante il movimento dalla completa
estensione alla completa flessione, lasse si sposta in direzione prossimale,
descrivendo allinterno del condilo una curva a concavit anteriore. Lo scivolamento
anteriore dei condili durante la flessione dovuto soprattutto alla tensione del
legamento crociato anteriore, ma anche alla presenza dei menischi, la cui forma a
cuneo aumenta la congruenza fra le superfici articolari. I menischi a loro volta vengono
spinti in dietro sui piatti tibiali dal movimento dei condili femorali (in realt, essendo
fissi i loro corni anteriori e posteriori, pi che di un movimento si tratta di una
distorsione posteriore dei menischi); durante la flessione attiva alla spinta operata dai
condili si aggiunge la trazione da parte dei muscoli semimembranoso (per il menisco
mediale) e popliteo (per quello laterale), ai cui tendini i menischi si attaccano con
qualche fibra. Contemporaneamente al movimento dei condili sui piatti tibiali si ha un
movimento della rotula che scivola in basso lungo l'estremit distale del femore. Infine
occorre ricordare che l'inizio della flessione si accompagna necessariamente ad un
certo grado di rotazione interna della tibia sul femore (vedi estensione).
Fattori che limitano il movimento: ad anca flessa la flessione del ginocchio limitata
dal contatto della superficie posteriore della coscia con la superficie posteriore della
gamba e solo in parte dalla tensione del complesso muscolare estensore; se l'anca
estesa il movimento bloccato precocemente dalla tensione del retto femorale.
Agonisti: ischiocrurali, gastrocnemio, gracile, sartorio; possono assistere popliteo e
plantare.
Sinergici: estensori della coscia e del tronco.
Osservazioni: i tre muscoli posteriori della coscia sono i flessori principali, ed il loro
braccio di leva migliora a ginocchio flesso; se per la flessione del ginocchio si associa
ad estensione dell'anca essi perdono rapidamente forza; la massima efficacia degli
ischiocrurali si ha nella flessione combinata di anca e ginocchio: l'azione sinergica dei
flessori dell'anca e degli ischiocrurali permette a questi ultimi di conservare una
lunghezza favorevole per produrre tensione; analogamente il gastrocnemio si pu
trovare eccessivamente accorciato quando la flessione completa del ginocchio si
accompagna a flessione plantare della caviglia; il plantare ha un'azione simile al
gastrocnemio; il popliteo, che il muscolo pi profondo della regione posteriore del
ginocchio, si trova cos vicino all'asse del movimento che la sua azione come flessore
trascurabile, ma pu avere un ruolo importante nel determinare la rotazione interna
della tibia richiesta allinizio del movimento di flessione.
Estensione

R.o.m.: 0 gradi o un massimo di 5-10 gradi di iperestensione, a condizione che lanca


non sia flessa oltre un certo grado.
Artrocinematica. Anche in questo caso il movimento inizia come rotolamento verso
lavanti dei condili femorali, cui si associa successivamente uno scivolamento
posteriore, grazie alla forma dei menischi e alla tensione del legamento crociato
62

posteriore. I menischi accompagnano il movimento dei condili subendo una


distorsione anteriore, spinti dal movimento dei condili e tirati in avanti dai legamenti
meniscorotulei. La rotula scivola in alto sulla superficie anteriore del femore. Gli ultimi
gradi di estensione si associano obbligatoriamente ad una rotazione esterna della tibia
sul femore di circa 20 gradi (se l'estensione avviene con la tibia fissa, come in statica
eretta, il femore che ruota internamente sulla tibia); tale rotazione, definita rotazione
automatica, dovuta alla asimmetria delle superfici articolari (lo sviluppo della
superficie articolare leggermente maggiore nel condilo interno rispetto all'esterno) e
alla tensione dei legamenti. Questa rotazione che si accompagna alla fine
dell'estensione porta l'articolazione del ginocchio nella posizione close-packed: i
tubercoli tibiali sono alloggiati nel solco intercondiloideo, i menischi sono
strettamente interposti fra condili e piatti tibiali, i legamenti sono tesi. Per iniziare la
flessione, il ginocchio deve essere prima sbloccato attraverso la rotazione interna della
tibia (o, in catena cinematica chiusa, attraverso la rotazione esterna del femore sulla
tibia): se questo non avviene, l'articolazione, i legamenti ed i menischi possono venire
danneggiati perch il femore forzato in flessione in un piano obliquo rispetto a
quello sagittale.
Fattori che limitano il movimento: tensione della parte posteriore della capsula
articolare, dei legamenti poplitei, collaterali e crociati, muscoli popliteo e gemelli; ad
anca flessa si aggiunge la tensione dei muscoli ischiocrurali.
Agonisti: quadricipite.
Sinergici: flessori della coscia e addominali.
Osservazioni: l'azione dei tre vasti non influenzata dalla posizione dell'anca, ma il
retto femorale svantaggiato se l'estensione del ginocchio eseguita con anca flessa;
l'estensione simultanea di anca e ginocchio (azione sinergica degli ischiocrurali e del
quadricipite) una delle combinazioni di movimento pi utilizzate, ad esempio per
alzarsi da una sedia, salire le scale, saltare: in tal modo possibile utilizzare la parte
pi efficacie della curva lunghezza-tensione dei muscoli poliarticolari; per lo stesso
motivo un'altra combinazione frequente estensione del ginocchio e flessione
plantare della caviglia (sollevarsi sulle punte), in cui il gastrocnemio conserva una
lunghezza ottimale; il tensore della fascia lata contribuisce a rinforzare l'estensione se
il ginocchio completamente esteso.
Rotazione esterna
R.o.m.: 40 gradi. Questa l'escursione massima, che possibile col ginocchio flesso a
circa 90 gradi; l'escursione dei movimenti di rotazione (sia esterna che interna)
diminuisce se il ginocchio si avvicina alla massima flessione o alla massima estensione;
quando completamente esteso, l'articolazione si trova nella posizione close-packed
e nessun movimento di rotazione possibile.
Artrocinematica. L'asse per la rotazione non passa esattamente al centro
dell'articolazione, ma attraverso il tubercolo tibiale mediale; di conseguenza durante la
rotazione esterna della tibia sul femore il piatto tibiale mediale si sposta solo
leggermente in avanti, mentre quello laterale si muove indietro sul condilo femorale
per una escursione nettamente maggiore. Se la tibia fissa, i condili femorali si
spostano sui piatti tibiali con un movimento opposto. Anche durante la rotazione i
menischi seguono i movimenti delle superfici articolari, cio si distorcono nella
direzione del movimento del condilo femorale corrispondente: nella rotazione esterna
della tibia il menisco interno si muove indietro, mentre quello esterno si muove in
avanti. Contemporaneamente alla rotazione esterna della tibia sul femore deve
verificarsi una rotazione della rotula intorno ad un asse anteroposteriore: dal momento
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che la superficie inferiore della patella fissata stabilmente alla tuberosit tibiale
tramite il legamento rotuleo, durante la rotazione esterna della tibia sul femore la
parte inferiore della patella segue la tibia in fuori, mentre la sua porzione superiore
segue il femore in dentro; a questo movimento si d il nome di rotazione esterna della
rotula.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti collaterali.
Agonisti: bicipite femorale; pu assistere il tensore della fascia lata.
Sinergici: abduttori della coscia.
Osservazioni: il movimento pu avvenire solo a ginocchio flesso.
Rotazione interna

R.o.m.: 30 gradi.
Artrocinematica. La sequenza dei movimenti (condili femorali, menischi e rotula)
esattamente opposta rispetto alla rotazione interna.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti crociati.
Agonisti: semitendinoso, semimembranoso, gracile e popliteo; pu assistere il
sartorio.
Sinergici: adduttori della coscia.
Osservazione: come sopra; il popliteo agisce a ginocchio esteso per annullare la
rotazione esterna automatica, azione necessaria per iniziare la flessione.

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Tabella 11. MOVIMENTI DEL GINOCCHIO (art. femoro-tibiale e femoro-rotulea)


POSIZIONE NEUTRA: lasse della gamba in linea con lasse della coscia sul piano sagittale

asse

movimento

r.o.m.

fattori che limitano il movimento

latero-laterale

flessione2

(asse fronto-trasverso
passante per i condili
1
femorali)

estensione4

verticale

rotazione esterna 6

40

- legamenti collaterali

rotazione interna 6

30

- legamenti crociati

(asse fronto-sagittale
passante medialmente
alla cresta
intercondiloidea)

140-160

5-10

- contatto coscia-gamba
- tensione del retto femorale3
- capsula posteriore
- legamenti poplitei
- legamenti crociati
- legamenti collaterali
- tensione muscoli ischiocrurali5

Questo asse si sposta, durante la flessione, in una posizione pi posteriore e inferiore, descrivendo un arco a
concavit posteriore.
2
Lescursione massima (160) si ha nel movimento passivo associato a flessione dellanca; se lanca estesa
lescursione minore per la tensione del retto femorale.
3
Se lanca estesa.
4
Movimento passivo.
5
Se lanca flessa.
6
Lescursione della rotazione massima con ginocchio flesso a 90; se la flessione minore o maggiore di 90
lampiezza del movimento di rotazione si riduce; con ginocchio esteso la rotazione assente, ma lestensione
completa si accompagna ad una rotazione esterna automatica di circa 20.

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CAVIGLIA E PIEDE
1. CENNI DI ANATOMIA
Il piede una struttura altamente complessa, che deve adempiere a funzioni molteplici
e contraddittorie. Da un lato deve rispondere a richieste di stabilit, in particolare
fornire una base dappoggio stabile e costituire una leva rigida nella fase di spinta
della deambulazione; dallaltro molteplici sono anche le richieste di mobilit: smorzare
le rotazioni imposte dalle articolazioni prossimali dellarto inferiore ed essere
abbastanza flessibile da assorbire lo shock dellimpatto col suolo al momento
dellappoggio del tallone durante il cammino e da permettere al piede di adattarsi alle
irregolarit del terreno. Questa complessa funzione richiede ben 25 articolazioni che
costituiscono il complesso caviglia-piede.
Articolazione tibiotibio -tarsica o della caviglia (TT)
La tibio-tarsica una troclea ed larticolazione pi congruente di tutto il corpo.

SUPERFICI ARTICOLARI
a) mortaio tibio-peroneale: la faccetta concava posta allestremit distale della tibia
forma con la superficie interna dei due malleoli una superficie concava
praticamente continua, che si estende pi distalmente sulla parte laterale e
posteriore. Nell'insieme questa struttura costituisce un mortaio, di cui possibile
modificare la larghezza grazie a movimenti di allontanamento del perone dalla tibia
permessi dalle articolazione peroneo-tibiali;
b) corpo dellastragalo, con tre faccette articolari: una larga faccetta laterale, una
faccetta pi piccola mediale ed una faccetta superiore o trocleare; questultima
convessa sul piano sagit-tale e presenta un solco centrale leggermente angolato
rispetto al collo e alla testa dellastragalo; il corpo dellastragalo leggermente pi
largo anteriormente, e questo gli conferisce una certa forma a cuneo.

CAPSULA E LEGAMENTI
La capsula abbastanza sottile e debole, soprattutto sulla parte anteriore e posteriore,
pertanto la stabilit dellarticolazione dipende in modo sostanziale dallapparato
legamentoso. I legamenti delle articolazioni peroneo-tibiali (vedi) sono essenziali per
mantenere il mortaio tibio-peroneale ben serrato sul corpo dellastragalo. Inoltre la TT
rinforzata sui due lati dai legamenti collaterali: il collaterale mediale, detto anche
legamento deltoideo, il pi forte dei due: costituito da fasci profondi e superficiali,
un ventaglio fibroso che dal malleolo tibiale si inserisce su una linea continua su
scafoide, astragalo e calcagno; il collaterale laterale costituito da tre fasci distinti che
uniscono il malleolo esterno allastragalo e al calcagno: peroneo-astragalico anteriore,
peroneo-calcaneare e peroneo-astragalico posteriore.
MOVIMENTI
Flessione dorsale-plantare (vedi tabella 12)
ARTROCINEMATICA
Il movimento principalmente una rotazione della troclea astragalica allinterno del
mortaio peroneo-tibiale.
Articolazioni peroneoperoneo -tibiali prossimale e distale (PT)
La prossimale unartrodia, mentre la distale una sindesmosi. Al contrario di quanto
avviene allavambraccio, le articolazioni fra le due ossa della gamba non aggiungono
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un grado di libert al piede, tuttavia la loro integrit essenziale per il buon


funzionamento della caviglia. In effetti la funzione della fibula nel sostegno del carico
molto limitata: essa presente quasi esclusivamente per costituire una delle due
pinze del mortaio peroneo-tibiale.

SUPERFICI ARTICOLARI
Alla PT prossimale: due faccette piane o leggermente convesse, una posta sulla
superficie superiore della testa del perone ed una sul contorno postero-laterale del
piatto tibiale; lorientamento delle due faccette varia, da quasi verticale a quasi
orizzontale.
Alla PT distale: una faccetta concava posta sul bordo esterna della parte distale della
tibia, ed una faccetta convessa o piana posta sulla parte distale della fibula, subito
sopra la faccetta peroneale della tibio-tarsica; queste due faccette non sono rivestite di
cartilagine e sono separate da tessuto adiposo.

CAPSULA E LEGAMENTI
La PT prossimale possiede una propria capsula articolare, rinforzata da un legamento
anteriore e uno posteriore, e solo eccezionalmente in comunicazione con
larticolazione del ginocchio.
La PT distale una giunzione fibrosa, con diversi legamenti che restringono il
movimento fra le due ossa della gamba e mantengono stabile il mortaio peroneotibiale; il pi forte il legamento peroneo-tibiale interosseo, teso obliquamente fra
tibia e perone subito prossimalmente alle faccette articolari; esistono poi due
legamenti peroneo-tibiali anteriore e posteriore.
La membrana interossea contribuisce alla stabilit di entrambe le PT.
MOVIMENTI
Elevazione-abduzione-rotazione interna e ritorno alla posizione neutra (coinvolge
simultaneamente entrambe le PT)
Articolazione sottosotto-astragalica o astragaloastragalo-calcaneare (AC)
La sottoastragalica una articolazione composta, formata da tre separate articolazioni
piane fra lastragalo superiormente e il calcagno inferiormente, che funzionano
insieme permettendo un movimento intorno ad un solo asse. Sotto carico, questa
articolazione critica per assorbire le rotazioni della gamba, che vengono trasmesse al
piede evitando lesioni della tibio-tarsica.

SUPERFICI ARTICOLARI
Larticolazione posteriore, la pi ampia delle tre, formata da una faccetta concava
posta sulla superficie inferiore del corpo dellastragalo e una faccetta convessa
(talamo) posta sul corpo del calcagno; le due articolazioni pi piccole, la media e
lanteriore, sono costituite da due faccette convesse poste sulla parte inferiore del
corpo e del collo dellastragalo e due faccette concave poste sulla piccola e la grande
apofisi del calcagno; frequentemente queste due faccette sono riunite in ununica
superficie articolare.

CAPSULA E LEGAMENTI
Larticolazione posteriore ha una propria capsula ed anatomicamente distinta dalle
altre due. Le articolazioni media e anteriore fanno parte di una articolazione pi ampia
e complessa, che comprende anche lo scafoide (astragalo-calcaneo-scafoidea). La
sottoastragalica molto stabile e si lussa difficilmente, perch sostenuta da numerosi
legamenti. Il principale il legamento astragalo-calcaneare interosseo, suddiviso in

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due fasci e posto nel seno del tarso; vi poi un legamento astragalo-calcaneare
esterno e un legamento astragalo-calcaneare posteriore; anche i legamenti collaterali
della TT contribuiscono alla stabilit dellarticolazione.
MOVIMENTI
Inversione-eversione (vedi tabella 12)
ARTROCINEMATICA
Allarticolazione posteriore, la superficie concava dellastragalo scivola su quella
convessa del calcagno nella stessa direzione del movimento dellosso; alle articolazioni
media e anteriore la superficie convessa dellastragalo scivola al contrario su quella
convessa del calcagno nella direzione opposta rispetto al movimento dellosso; ne
risulta un complesso movimento triplanare che pu proseguire solo fino a che le tre
faccette non possono pi adattarsi ai reciproci movimenti in opposte direzioni.
Articolazione astragaloastragalo-calcaneocalcaneo-scafoidea (ACS)
Larticolazione astragalo-scafoidea (AS) classicamente considerata parte della
complessa artico-lazione medio-tarsica (o interlinea di Chopart). Sotto carico, per, lo
scafoide poco mobile, per cui il movimento dellAS in realt un movimento
dellastragalo sullo scafoide relativamente fisso: in questo caso lastragalo si muove
simultaneamente rispetto allo scafoide e rispetto al calcagno, da cui il concetto di
articolazione astragalo-calcaneo-scafoidea. Con questo termine si considerano
unitariamente la AC e la AS, che sono in effetti correlate sia anatomicamente che
funzionalmente.

SUPERFICI ARTICOLARI
a) testa dellastragalo, convessa;
b) una superficie concava costituita anteriormente dalla faccetta dello scafoide, in
basso dal potente legamento calcaneo-scafoideo plantare (o legamento glenoideo),
medialmente dal legamento deltoideo della TT, lateralmente dalla porzione mediale
del legamento a Y di Chopart, cio il legamento calcaneo-scafoideo laterale, e
posteriormente dalle faccette anteriore e media del calcagno, descritte in
precedenza nellambito dellarticolazione AC. Le connessioni legamentose fissano
insieme astragalo e calcagno, costituendo con questi ununit relativamente fissa,
ma non rigida, su cui si muove lastragalo.

CAPSULA E LEGAMENTI
Ununica capsula avvolge la testa dellastragalo e la concavit osteo-legamentosa che
la accoglie. Il supporto legamentoso rappresentato dai legamenti che contribuiscono
a formare la superficie articolare distale (deltoideo, glenoideo e calcaneo-scafoideo
laterale), dai legamenti che rinforzano la AC (astragalo-calcaneare interosseo, esterno
e posteriore) e dal legamento astragalo-scafoideo dorsale. Un ulteriore supporto
dato dai legamenti che rinforzano ladiacente articolazione calcaneo-cuboidea.
MOVIMENTI
Inversione-eversione (vedi tabella 12)
Articolazione mediomedio -tarsica o di Chopart
Chopart (MT)
La MT unarticolazione composta, formata medialmente dallunione fra astragalo e
scafoide (astragalo-scafoidea, AS) e lateralmente dallunione fra calcagno e cuboide
(calcaneo-cuboidea, CC). Larticolazione AS appartiene dunque a due complessi
articolari: la ACS e la MT. Nel complesso linterlinea di Chopart, che separa il

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retropiede dal mesopiede, vista dallalto a forma di S. Essa ha una duplice funzione:
1) aumentare il range di movimento del piede, aggiungendo il proprio r.o.m. a quello
della ACS, oppure 2) compensare lavampiede per la posizione del retropiede.

SUPERFICI ARTICOLARI
AS: gi descritta come parte dellarticolazione ACS;
CC: le superfici articolari del calcagno e del cuboide sono reciprocamente
concave/convesse su due piani, formando una articolazione a sella.

CAPSULA E LEGAMENTI
Larticolazione CC ha una capsula propria, rinforzata da quattro legamenti: legamento
calcaneo-cuboideo interno, che costituisce la porzione laterale del legamento a Y di
Chopart, legamento calcaneo-cuboideo dorsale, legamento calcaneo-cuboideo
plantare breve e legamento calcaneo-cuboideo plantare lungo. A questi si aggiungono
i legamenti propri della AS, cio il legamento calcaneo-scafoideo esterno, che
costituisce la porzione mediale del legamento a Y di Chopart, il legamento calcaneoscafoideo plantare e il legamento astragalo-scafoideo dorsale.
MOVIMENTI
Inversione-eversione (vedi tabella 12)
Articolazioni tarsotarso -metatarsali o interlinea di Lisfranc (TM)
Sono articolazioni piane formate dalla filiera distale del tarso posteriormente e la base
dei metatarsi anteriormente. Esistono anche piccole artrodie fra le basi dei metatarsi
adiacenti. I tre cuneiformi si articolano posteriormente con lo scafoide.

SUPERFICI ARTICOLARI
1. Base del I metatarso e I cuneiforme
2. Base del II metatarso e un mortaio formato dal II cuneiforme e dalle superfici
laterali del I e III cuneiforme
3. Base del III metatarso e III cuneiforme
4. Base del IV metatarso e cuboide
5. Base del V metatarso e cuboide

CAPSULA E LEGAMENTI
La prima articolazione TM ha una capsula propria, mentre la seconda e la terza hanno
una capsula comune, cos come la quarta e la quinta. Ognuna rinforzata da legamenti
dorsali, plantari e interossei.
MOVIMENTI
Flessione-estensione, cui si associani vari gradi di supinazione-adduzione o di
pronazione-abduzione (vedi tabella 13). Nel movimento dei primi tre raggi si
comprende anche quello fra il cuneiforme corrispondente e lo scafoide.
ARTROCINEMATICA
Scivolamento.
Articolazioni metatarsometatarso -falangee (MTF) e interfalangee (IF)
Le articolazioni MTF e IF del piede sono strutturalmente analoghe alle corrispondenti
articolazioni della mano, a parte il fatto che la superficie articolare delle teste
metatarsali, che devono sostenere il carico nella stazione eretta, si prolungano meno
sul lato plantare; viene cos limitato il movimento di flessione e, contrariamente a
quanto avviene alle MCF, alle MTF il range in estensione prevale su quello in flessione.

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Le MTF sono collegate al calcgno dalla aponevrosi plantare.

2. FORMAZIONI OSSEE PALPABILI


A. Faccia mediale
1. Testa del primo metatarso:
metatarso palpabile, insieme alla prima articolazione metatarsofalangea, a livello della nocca del piede; partendo dall'articolazione si pu palpare, in
direzione prossimale, la faccia mediale del primo metatarso.
2. Base del primo metatarso:
metatarso il primo metatarso si allarga leggermente alla sua base,
dove si incontra con il primo cuneiforme per formare la prima articolazione
metatarso-cuneiforme.
3. Tuberosit dello scafoide:
scafoide continuando a spostarsi prossimalmente, la prima
grossa prominenza ossea che si incontra la tuberosit dello scafoide, in un punto
anteriore e distale al malleolo mediale; essa si trova, col piede in flessione plantare, a
livello dell'unione fra terzo posteriore e terzo medio di una linea congiungente la
punta del malleolo mediale e la testa del I metatarso.
4. Testa dell'astragalo:
dell'astragalo si trova a met della linea che congiunge il malleolo mediale e
la tuberosit dello scafoide; col piede in posizione neutrale o in inversione si rileva in
questa zona una lieve depressione, ma la testa dell'astragalo diventa prominente se il
piede viene posto in eversione (nel piede piatto la testa dell'astragalo diviene
prominente sul lato mediale).
5. Malleolo mediale:
mediale dalla testa dell'astragalo, spostarsi prossimalmente fino ad
arrivare alla prominenza del malleolo tibiale, che rappresenta, insieme a quello
peroneale, il principale punto di repere della regione.
6. Substentaculum tali del calcagno:
calcagno a partire dall'apice del malleolo mediale
spostandosi in direzione della pianta per circa la larghezza di un dito si trova questa
piccola protuberanza ossea, nettamente posteriore alla tuberosit dello scafoide.
7. Superficie mediale del calcagno:
calcagno pu essere seguita in avanti fino allo scafoide, in
basso fino alla pianta e in dietro fino al tendine di Achille.
B. Faccia laterale
1. Testa del quinto metatarso:
metatarso facilmente localizzabile sul margine laterale del piede
all'altezza della quinta articolazione metatarso-falangea.
2. Base del quinto
quinto metatarso:
metatarso seguendo posteriormente la diafisi del V metatarso si
arriva alla sua base, molto prominente (processo stiloide); a questo livello si inserisce
il muscolo peroneo breve.
3. Cuboide:
Cuboide subito dietro alla base del quinto metatarso si palpa l'osso cuboide, che a
questo livello presenta una depressione dovuta alla doccia scavatavi dal tendine del
muscolo peroneo lungo. Il cuboide pu essere palpato anche verso il dorso del piede,
fino circa alla sua met, ma in questa zona la presenza di legamenti e tendini rende
pi difficile isolare le diverse formazioni ossee.
4. Superficie laterale del calcagno:
calcagno spostandosi prossimalmente lungo il bordo
laterale del piede si palpa la faccia laterale del calcagno, che sottocutanea.
5. Malleolo laterale:
laterale da osservare che il malleolo laterale si proietta pi distalmente ed
anche pi posteriore rispetto al mediale; durante la flessione dorsale forzata si pu
palpare il movimento del malleolo peroneale in fuori e verso l'alto (apertura del
mortaio malleolare); durante la flessione plantare avviene il movimento inverso. Sulla
parte pi anteriore del malleolo laterale si palpa una depressione, che corrisponde alla
70

sindesmosi tibio-peroneale inferiore; questa tuttavia non facilmente distinguibile in


quanto coperta dal legamento peroneo-tibiale anteriore.
6. Cupola dell'astragalo:
dell'astragalo mettendo il pollice sulla parte pi anteriore del malleolo
peroneale e flettendo plantarmente il piede, la porzione anterolaterale della cupola
astragalica diviene palpabile in quanto ruota in fuori da sotto il mortaio tibioperoneale.
7. Tubercolo peroneale del calcagno:
calcagno distalmente al malleolo laterale si palpa questa
prominenza ossea, che separa il tendine del peroneo breve da quello del peroneo
lungo.
8. Seno del tarso:
tarso la depressione delle parti molli appena anteriormente al malleolo
laterale giace immediatamente al di sopra del seno del tarso, che coperto dal
muscolo pedidio.
C. Superficie plantare e dorsale
1. Teste metatarsali:
metatarsali possono essere palpate sia sulla superficie plantare che su quella
dorsale; la loro superficie plantare costituisce il punto su cui appoggiato il carico
nella posizione sulla punta dei piedi; comprimendo con forza sulla faccia palmare della
testa del primo metatarso si pu a volte avvertire i due sesamoidi compresi nel tendine
del flessore breve dell'alluce.
2. Diafisi delle ossa metatarsali:
metatarsali sono facilmente riconoscibili sul dorso del piede.
3. Falangi e articolazioni interfalangee:
interfalangee possono essere palpate e manipolate con
facilit.
3. MUSCOLI
A. Muscoli posteriori
1. Tricipite surale:
surale costituito da tre capi distinti. I due gemelli costituiscono il
gastrocnemio che, essendo superficiale, palpabile con facilit in tutti i movimenti di
flessione plantare, particolarmente a ginocchio esteso, e diventa ben visibile
sollevandosi sulla punta dei piedi. Un fascetto muscolare (m. plantare)
plantare raddoppia il
gemello laterale. Il soleo in buona parte coperto dal precedente, ma si prolunga pi
inferiormente e nella porzione inferiore del polpaccio protrude da entrambi i lati del
tendine di Achille; per isolare il pi possibile l'azione del soleo, chiedere al soggetto la
flessione plantare in posizione prona con il ginocchio flesso. Azione: flette
plantarmente la caviglia; il gastrocnemio inoltre pu assistere nella flessione del
ginocchio; nel movimento forzato alla flessione plantare si aggiunge una componente
di inversione, in quanto il tricipite agisce sulla sottoastragalica (il soleo rappresenta la
porzione tonica).
2. Tibiale posteriore:
posteriore il tendine si palpa sopra e sotto il malleolo mediale; sotto il
malleolo il tendine superficiale e pu spesso essere seguito fino alla sua inserzione
sullo scafoide. Azione: inverte il piede e assiste nella flessione plantare della caviglia;
ha un ruolo importante nel controllo dell'arco interno della volta plantare (muscolo
tonico).
3. Flessore lungo delle dita:
dita il tendine pu essere palpato sopra al malleolo mediale,
dove esso decorre in prossimit di quello del tibiale posteriore, ma leggermente
posteriore ad esso; per distinguere i due tendini, chiedere al paziente, seduto con la
gamba incrociata sull'altra e il piede in flessione plantare e rilassato, di alternare
inversione della caviglia e flessione delle dita; tuttavia il tendine del flessore lungo
delle dita non diventa veramente prominente come quello del tibiale posteriore.
Azione: flette le articolazione interfalangee distali e prossimali e le metatarso71

falangee; assiste nella flessione plantare e nella inversione della caviglia.


4. Flessore lungo dell'alluce:
dell'alluce il tendine decorre in prossimit del precedente, ma
palpabile con difficolt perch pi profondo; inoltre in genere impossibile flettere
l'alluce senza flettere contemporaneamente anche le altre dita, quindi difficile
distinguerlo a questo livello dal tendine del flessore delle dita; esso pu essere invece
palpato con facilit sulla superficie plantare della prima falange dell'alluce. Azione:
flette l'articolazione interfalangea e assiste nella flessione della metatarsofalangea
dell'alluce, nella flessione plantare e nell'inversione della caviglia.
B. Muscoli laterali
1. Peroneo lungo e breve:
breve i ventri muscolari possono essere palpati sulla superficie
laterale della gamba; in particolare il peroneo lungo si palpa subito sotto la testa del
perone e pu essere seguito lungo la faccia laterale della gamba, mentre il breve
coperto dal lungo ed palpabile solo nella parte distale. I tendini si palpano sopra e
sotto il malleolo: sopra al malleolo il tendine del peroneo lungo leggermente
posteriore all'altro; a livello del calcagno essi sono separati dal tubercolo peroneale e il
tendine del peroneo breve pu essere seguito fino alla sua inserzione sulla base del
quinto metatarso. Azione: entrambi producono eversione del piede e assistono nella
flessione plantare; il peroneo lungo inoltre deprime la testa del primo metatarso e pu
contribuire al sostegno della volta plantare.
C. Muscoli anteriori
1. Tibiale anteriore
anteriore: essendo superficiale, pu essere palpato lungo tutto il suo
decorso dal condilo laterale sulla faccia antero-esterna della tibia fino alla sua
inserzione sul cuneiforme mediale; il tendine il pi prominente e il pi mediale dei
tendini posti sul dorso del piede, e si solleva in maniera considerevole durante il
movimento di dorsiflessione. Azione: flette dorsalmente la caviglia; la sua azione sulla
inversione del piede controversa, ma considerato dalla maggior parte degli autori
un invertore; c chi contesta questa opinione, sulla base di considerazioni
biomeccaniche (il vero asse meccanico del movimento di inversione, cio lasse di
Henke, passa approssimativamente attraverso linserzione distale del tibiale anteriore)
e osservazioni cliniche (se il movimento di flessione dorsale si accompagna ad un
movimento di inversione, si pu rilevare sempre anche una attivit nel muscolo tibiale
posteriore). Su questo problema vedi anche quanto riportato nella descrizione del
movimento di inversione.
2. Estensore lungo dell'alluce:
dell'alluce il ventre muscolare coperto dal tibiale anteriore e
dall'estensore lungo delle dita, e quindi non facilmente distinguibile da essi, mentre
il tendine pu essere palpato sul dorso del piede subito di lato al tendine del tibiale
anteriore. Azione: estende l'interfalangea e la metatarsofalangea dell'alluce e assiste
nella dorsiflessione; la sua azione sulla inversione del piede controversa (vedi sopra
quanto riportato sullazione del tibiale anteriore).
3. Estensore lungo delle dita:
dita per isolare la sua azione da quella del precedente,
chiedere al soggetto di estendere le dita senza sollevare il piede dal terreno; il ventre
muscolare posto pi medialmente ma in parte coperto dal tibiale anteriore; il
tendine, posto di lato al precedente, si divide in quattro parti distalmente alla tibiotarsica. Azione: estende le metatarso-falangee e assiste nell'estensione delle
interfalangee delle ultime quattro dita; assiste nella flessione dorsale e nella eversione
della caviglia.
4. Peroneo terzo:
terzo costituisce la parte pi laterale dell'estensore lungo delle dita e nella
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sua parte superiore non ben distinto da questo; quando presente e osservabile, il
suo tendine (inserito sul dorso della base del quinto metatarso) si vede lateralmente a
quello diretto verso il quinto dito. Azione: flette dorsalmente la caviglia ed everte il
piede (muscolo tonico).
D. Muscoli del dorso del piede
1. Estensore breve delle dita (pedidio): pu essere palpato sulla parte laterale del
dorso del piede, in corrispondenza del seno del tarso; la sua porzione mediale
chiamata anche estensore breve dell'alluce. Azione: estende le articolazioni metatarsofalangee delle prime quattro dita ed assiste nell'estensione delle interfalangee del
secondo, terzo e quarto dito.
E. Muscoli della pianta del piede
Lo strato pi superficiale costituito da tre muscoli che originano dalla tuberosit del
calcagno; i tendini di origine non sono palpabili per la presenza di uno spesso strato di
grasso che copre l'osso, mentre lo sono facilmente i ventri muscolari nella zona
rispettivamente mediale, mediana e laterale della pianta. I restanti muscoli intrinseci
del piede non sono palpabili, in quanto profondi.
1. Abduttore dell'alluce:
dell'alluce il muscolo che forma il contorno mediale della pianta del
piede. Azione: abduce e assiste nella flessione della prima falange dell'alluce; assiste
nell'adduzione dell'avampiede (muscolo tonico che contribuisce al sostegno dell'arco
interno del piede).
2. Flessore breve delle dita:
dita posto sulla parte centrale della pianta del piede.
Azione: flette la seconda falange e assiste nella flessione della prima falange delle
quattro dita laterali; ha perci in questo un'azione comparabile a quella del flessore
superficiale delle dita della mano (contribuisce al sostegno della volta anteroposteriore).
3. Abduttore del quinto dito:
dito il muscolo pi laterale della pianta. Azione: abduce il
quinto dito, ma soprattutto contribuisce al sostegno dell'arco esterno (che tuttavia
molto pi rigido dell'arco interno grazie al potente legamento calcaneo-cuboideo
plantare).
4. Quadrato della pianta:
pianta Azione: modifica la linea di trazione del flessore lungo delle
dita e pertanto assiste nella flessione delle quattro dita laterali; la sua funzione
principale per di sostegno della volta antero-posteriore.
5. Flessore breve dell'alluce:
dell'alluce Azione: flette la prima falange dell'alluce.
6. Adduttore dell'alluce (capo obliquo e trasverso): Azione: adduce e assiste nella
flessione della prima falange dell'alluce, ma principalmente un sostegno della volta
anteriore ( l'unico muscolo con questa funzione).
7. e 8. Flessore breve e opponente
oppo nente del quinto dito:
dito piccoli muscoli che hanno uno
scarso peso funzionale.
9. Interossei plantari e dorsali:
dorsali Azione: analoga agli omonimi muscoli della mano;
l'unica differenza che i movimenti di abduzione e adduzione delle dita sono orientati
verso il secondo dito (anzich il terzo come nella mano).
10. Lombricali:
Lombricali Azione: analoga agli omonimi dell'arto superiore.

4. MOVIMENTI ATTIVI
Nei movimenti del piede e delle dita la fissazione data normalmente dal peso
73

dellarto inferiore.
Posizione neutra
In statica eretta, l'asse longitudinale della gamba forma sul piano sagittale un angolo
di 90 gradi con il piano d'appoggio; sul piano frontale, l'asse verticale del calcagno si
trova sulla stessa linea dell'asse longitudinale della gamba; sul piano orizzontale,
l'asse del piede (passante per il secondo raggio) deviato verso l'esterno, rispetto al
piano sagittale, di circa 5-10 gradi.

A. Movimenti della caviglia


Flessione dorsale
R.o.m.: 20-25. Col ginocchio esteso la tensione del gastrocnemio pu ridurre
l'escursione. L'asse del movimento passa attraverso i malleoli; dal momento che il
malleolo esterno si trova pi in basso e pi indietro rispetto all'interno, l'asse non
perfettamente trasversale, ma obliquo da dentro in fuori, in basso e in dietro. Di
conseguenza anche il movimento non avviene su un piano perfettamente sagittale:
durante la flessione dorsale il piede si porta in alto e contemporaneamente in fuori. La
posizione di dorsiflessione quella close-packed. La troclea dell'astragalo non
perfettamente cilindrica, essendo pi larga nella sua porzione anteriore; ne consegue
che nella flessione dorsale, quando la porzione anteriore pi larga della troclea deve
essere alloggiata all'interno del mortaio, quest'ultimo deve allargarsi, seppure di poco.
Questo comporta un piccolo allontanamento del perone dalla tibia e quindi un
movimento alle due articolazioni peroneo-tibiali inferiore e superiore: per l'esattezza
la porzione inferiore del perone si allontana dalla tibia e contemporaneamente ruota
internamente e si porta leggermente verso l'alto; facile capire la combinazione di
allontanamento-elevazione considerando che tutti i legamenti che collegano il perone
alla tibia hanno una direzione in basso e in fuori.
Fattori che limitano il movimento: sono principalmente muscolari, rappresentati cio
dalla tensione dei muscoli flessori plantari. A questa si aggiunge la tensione delle
porzioni posteriori dei legamenti collaterali e della capsula articolare. In soggetti con
maggiore mobilit si pu giungere al contatto osseo fra il collo dell'astragalo e il
margine anteriore della tibia.
Agonisti: tibiale anteriore; possono assistere estensore lungo delle dita, estensore
lungo dell'alluce, peroneo terzo.
Osservazioni: il tibiale anteriore di gran lunga il pi importante, sia per la sua
sezione trasversa relativamente larga, sia perch agisce quasi esclusivamente sulla
tibiotarsica ed ha un braccio di leva pi favorevole; se il tibiale anteriore paralizzato,
gli estensori delle dita sono insufficienti a realizzare una flessione dorsale contro
gravit se non per pochi gradi di movimento; quando agiscono gli estensori delle dita,
intervengono anche gli interossei e il flessore breve dell'alluce per stabilizzare le dita.
Flessione plantare
R.o.m.: 30-50. L'escursione pi variabile rispetto alla flessione dorsale.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei muscoli flessori dorsali, delle porzioni
anteriori dei legamenti collaterali e della capsula, e al limite estremo contatto
dell'astragalo col margine posteriore della tibia ("terzo malleolo").
Agonisti: gastrocnemio e soleo; possono assistere gli altri muscoli posteriori della
gamba: peroneo lungo e breve, tibiale posteriore, flessore lungo dell'alluce, flessore

74

lungo delle dita.


Osservazioni: il tricipite surale ha un braccio di leva considerevole (circa 5 cm
nell'adulto), che si mantiene pressoch costante nelle diverse posizioni di flessoestensione; se il movimento eseguito con ginocchio flesso e senza eccessiva
resistenza il soleo l'unico agonista attivo, ma se viene richiesta una maggiore forza il
gastrocnemio interviene anche col ginocchio flesso, bench in queste condizioni sia
svantaggiato dall'eccessivo accorciamento; il soleo inoltre il principale muscolo
posturale attivo in stazione eretta; i muscoli accessori, che non agiscono direttamente
sull'articolazione subtalare, hanno complessivamente una sezione trasversa di gran
lunga inferiore a quella del tricipite surale; inoltre, trovandosi pi profondamente,
hanno una braccio di leva molto piccolo e di conseguenza la loro efficacia come
flessori plantari minima; in caso di paralisi completa del tricipite surale, il soggetto
non in grado di eseguire una flessione plantare contro gravit, n evidentemente di
sollevarsi sulla punta dei piedi.

B. Movimenti del piede


Inversione
R.o.m.: l'inversione un movimento complesso risultante dalla combinazione di tre
diversi movimenti: adduzione, supinazione e lieve flessione plantare (alcuni testi
invertono il significato dei termini inversione e supinazione). La posizione di massima
inversione considerata quella close-packed. E' possibile eliminare o invertire alcune
componenti del movimento di inversione attraverso movimenti compensatori di altre
articolazioni: la flessione plantare pu essere eliminata da una corrispondente
flessione dorsale della tibio-tarsica, l'adduzione da una rotazione esterna della tibia
sul femore, se il ginocchio flesso, o da una rotazione esterna dellanca, se il
ginocchio esteso.
In catena cinematica aperta, il movimento coinvolge le articolazioni sotto-astragalica e
medio-tarsica, mentre virtualmente scafoide e cuboide possono essere considerati
come un unico segmento, dato che fra di essi avvengono movimenti molto limitati.
Lasse dellarticolazione sotto-astragalica obliquo da dietro in avanti, in alto (42 in
media) e in dentro (16 in media). Data questa inclinazione, ci sarebbe un rapporto di
4:4:1 fra supinazione, adduzione e flessione plantare: il range delle componenti di
adduzione e di supinazione in media 20, mentre quello della componente di
flessione plantare circa 5. C in realt una notevole variabilit nellinclinazione
dellasse fra i diversi individui, e quindi anche nellescursione di movimento delle
diverse componenti. Ad esempio, se lasse meno inclinato verso lalto, la
componente di supinazione maggiore di quella di adduzione. Lasse
dellarticolazione medio-tarsica si avvicina maggiormente allasse longitudinale del
piede, per cui a questo livello la componente di rotazione (supinazione) prevale sulle
altre. Si considera in genere che il movimento a livello della mediotarsica sia circa o
1/ di quello della sottoastragalica. Bench ciascuna articolazione possegga il proprio
3
asse di movimento, in pratica possibile considerare semplicemente l'asse comune ad
entrambe, detto asse di Henke, intorno al quale avvengono i movimenti triplanari di
inversione-eversione in catena cinematica aperta.
Quando il movimento avviene in catena cinematica chiusa, cio con il piede fissato al
suolo dal peso del corpo, la supinazione lunico movimento del calcagno possibile.
Dato che esso non pu prodursi senza una simultanea adduzione e flessione plantare,
questi ultimi due movimenti hanno luogo allastragalo e non al calcagno; naturalmente

75

la direzione del movimento invertita: lastragalo, rispetto al calcagno, si abduce o


meglio ruota esternamente (movimento che corrisponde a adduzione del calcagno) e si
flette dorsalmente (movimento che corrisponde a flessione plantare del calcagno). La
flessione dorsale del talo pu essere annullata da una corrispondente flessione dorsale
a livello della tibio-tarsica, con un movimento in avanti della tibia sullastragalo in
modo da rimanere verticale, ma la sua rotazione esterna non pu essere annullata a
questo livello, dato che la tibio-tarsica una troclea. L'inversione del piede determina
pertanto un certo grado di rotazione esterna della gamba: a livello del ginocchio, se
questo flesso, o a livello della coxo-femorale, se il ginocchio esteso e quindi la sua
rotazione impedita.
Naturalmente vero anche lopposto, e cio che, in catena chiusa, la rotazione esterna
della gamba porta la sottoastragalica in inversione. Dovendo mantenere le teste
metatarsali appoggiate al suolo, linversione del retropiede pu essere in parte
compensata alla mediotarsica. Via via per che la astragalo-calcaneo-scafoidea
inverte, la mediotarsica diviene sempre meno mobile, e nella massima inversione un
parziale compenso pu avvenire solo alle articolazioni TMT.
Fattori che limitano il movimento: tensione del legamento astragalo-calcaneare
interosseo e del legamento collaterale esterno, contatto fra astragalo e
substentaculum tali del calcagno; tensione del legamento a Y di Chopart e dei
legamenti astragalo-scafoideo dorsale e calcaneo-cuboideo dorsale.
Agonisti: tibiale posteriore; possono assistere tibiale anteriore, flessore lungo
dell'alluce, flessore lungo delle dita, tricipite surale.
Osservazioni: il tibiale posteriore, che ha un braccio molto modesto per la flessione
plantare, ha un braccio di leva eccellente per il movimento di inversione, ed il
muscolo invertore per eccellenza: esso interviene durante l'inversione sia che questa
sia eseguita in flessione plantare che in flessione dorsale; il tibiale anteriore
comunemente elencato fra i muscoli invertori, ma indagini EMGrafiche indicano che
esso agisce soltanto se l'inversione si accompagna a flessione dorsale; considerando il
rapporto fra la sua linea di azione e l'asse di Henke si pu dedurre che il tibiale
anteriore sostanzialmente neutrale rispetto a questo asse; secondo molti cinesiologi
esso pu essere invertore dalla posizione di massima eversione alla posizione
neutrale, ma invece evertore dalla posizione di massima inversione; l'efficacia degli
altri muscoli accessori come invertori minima; il tricipite, in particolare, determina
una certa inversione solo se associata a marcata flessione plantare.
Eversione

R.o.m.: comprende abduzione, pronazione e lieve flessione dorsale (alcuni testi


invertono il significato dei termini eversione e pronazione). La flessione dorsale pu
essere eliminata da una analoga flessione plantare della tibio-tarsica, l'abduzione da
una rotazione interna della tibia. L'eversione una posizione di mobilit. Anche in
questo caso il movimento pu avvenire a livello soltanto della sottoastragalica o con la
partecipazione anche della medio-tarsica. La pronazione a livello della sottoastragalica
(valgismo del calcagno) in media di 10, e il rapporto fra pronazione, abduzione e
flessione dorsale in media di 4:4:1.
In catena cinematica chiusa si ha la sequenza opposta rispetto a quanto visto per
linversione: flessione plantare e rotazione interna dellastragalo sul calcagno, con
conseguente flessione plantare della tibio-tarsica e rotazione interna della gamba a
livello del ginocchio o della coxo-femorale. Leversione per una posizione di
mobilit: fino a che il retropiede in eversione, le articolazioni sia del retropiede che
del mesopiede sono libere di fare i necessari aggiustamenti per mantenere il piede a
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contatto con il terreno.

Fattori che limitano il movimento: tensione del legamento interosseo e del collaterale
mediale; tensione del legamento di Chopart e dei legamenti calcaneo-scafoideo
plantare (glenoideo) e calcaneo-cuboideo plantare
Agonisti: peroneo lungo e breve; possono assistere estensore lungo delle dita e
peroneo terzo.
Osservazioni: i primi due sono gli agonisti principali, attivi in ogni movimento di
eversione, indipendentemente dalla posizione della tibio-tarsica.

C. Movimenti delle articolazioni tarso-metatarsali


La principale funzione dellinterlinea di Lisfranc quella di contribuire, come nella
mano, allincavamento o allappiattimento della pianta, ma anche quella di compensare
lavampiede per una rotazione indesiderata del retropiede. I movimenti di queste
articolazioni sono realizzati indirettamente dalla contrazione dei muscoli flessori ed
estensori delle dita.
Solo il III raggio del piede si muove su un piano sagittale realizzando una
flessione o estensione pura, dato che il suo asse praticamente frontale; lasse di
movimento degli altri raggi invece progressivamente pi obliquo, con obliquit
inversa per le dita interne (I e II raggio) e per quelle esterne (IV e V raggio), per cui i
movimenti di flessione dorsale o di flessione plantare si associano a gradi variabili di
rotazione (supinazione-pronazione) e di adduzione-abduzione. In dettaglio, la
flessione dorsale del I raggio, che il pi mobile, si accompagna a supinazione e lieve
abduzione; quella del II, che il meno mobile, a lieve supinazione; quella del IV a
lieve pronazione; quella del V a pronazione e lieve abduzione. Nella flessione plantare
avviene il contrario.
Quando le dita del piede vengono estese, i metatarsi si allontanano
leggermente luno dallaltro, mentre i primi due ruotano in lieve supinazione e gli
ultimi due in lieve pronazione: il risultato un lieve appiattimento della superficie
plantare a livello dei metatarsi. Quando le dita del piede vengono flesse, i metatarsi si
avvicinano e i primi due ruotano in lieve pronazione, mentre il IV e il V supinano
leggermente: di conseguenza aumenta lincavamento della pianta.
evidente che possibile produrre una lieve supinazione o pronazione
dellavampiede muovendo in direzione opposta i raggi interni e quelli esterni. Se il I e
il II metatarso vengono estesi (flessi dorsalmente) e il IV e V vengono flessi si ha una
supinazione, mentre con i movimenti opposti si ha la pronazione. In questo modo le
articolazioni tarso-metatarsali possono contribuire a compensare una rotazione del
retropiede; la pronazione dellavampiede a livello dei metatarsi in effetti lunico
compenso possibile in caso di estrema supinazione della sotto-astragalica, perch in
questo caso anche la medio-tarsica bloccata in inversione.

D. Movimenti delle articolazioni metatarso-falangee (MTF)


Flessione
R.o.m.: generalmente non supera i 30-45, ed ancora pi limitata allalluce
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti collaterali.
Agonisti: lombricali, interossei plantari, interossei dorsali, flessore breve del mignolo,
flessore lungo e breve delle dita; per la MCF dellalluce: flessore lungo, abduttore e
adduttore dellalluce.
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Osservazioni: anche nel piede gli interossei sono pi efficaci come flessori delle
MTF se queste sono flesse, mentre i lombricali hanno un braccio pi favorevole
anche nella posizione di estensione.
Estensione
R.o.m.: raggiunge o supera i 90. Il range varia a seconda della lunghezza relativa dei
metatarsi e a seconda che il movimento avvenga in catena aperta o sotto carico.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei muscoli antagonisti e dellaponevrosi
plantare.
Agonisti: estensore lungo e breve delle dita, estensore lungo dellalluce.
Osservazioni: lasse della flesso-estensione delle cinque dita, per la riduzione di
lunghezza dei metatarsi dal secondo al quinto dito, obliquo da dentro in fuori e
indietro, formando un angolo di circa 50-70 gradi con lasse longitudinale del
piede. Lobliquit dellasse (cui ci si riferisce con il termine di metatarsal break) ha
lo scopo di una distribuzione pi uniforme del carico sulle cinque teste metatarsali
quando le articolazioni sono forzate in estensione nella fase finale del passo: se
lasse fosse trasversale, sul primo e secondo metatarso si avrebbe un carico
maggiore.
Quando le MTF vengono estese, passivamente o attivamente, laponevrosi plantare
viene messa in tensione e quindi aumenta la concavit della volta plantare. Allo
stesso modo, linversione del piede tende laponevrosi in modo che questa possa
contribuire a limitare liperestensione delle MTF.
AbduzioneAbduzione-adduzione

R.o.m.: il range molto pi limitato rispetto alle dita della mano; anche nel piede
labduzione delle dita ridotta se le MTF sono flesse.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti collaterali.
Agonisti: per ladduzione: interossei plantari e adduttore dellalluce; per labduzione:
interossei dorsali, abduttore dellalluce e abduttore del V dito.

E. Movimenti delle articolazioni interfalangee prossimali (IFP) e distali (IFD)


FlessioneFlessione-estensione
R.o.m.: alle IFP la flessione di circa 70-80, lestensione 5-10; alle IFD la flessione
non supera i 40-50, lestensione circa 10.
Fattori che limitano il movimento: tensione dei legamenti collaterali (flessione) e dei
muscoli antagonisti (estensione).
Agonisti: per la flessione: flessore lungo, flessore breve e abduttore dellalluce;
flessore lungo e breve delle dita (il lungo coadiuvato dal quadrato della pianta che ne
modifica la linea dazione neutralizzando la componente obliqua in direzione mediale);
per lestensione: estensore lungo dellalluce, estensore lungo delle dita, pedidio,
lombricali, interossei plantari e interossei dorsali.

F. Modificazioni della volta plantare


La configurazione ossea e legamentosa delle articolazioni astragalo-calcaneare,
medio-tarsica (Chopart) e tarso-metatarsale (Lisfranc) produce all'interno del piede
una struttura a volta. Le dita non fanno parte della volta, ma possono indirettamente

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modificarne la curvatura.
Tradizionalmente, la volta plantare considerata composta da due archi
distinti, gli archi longitudinale e trasverso del piede. L'arco longitudinale si basa
posteriormente sul calcagno e anteriormente sulle teste metatarsali, presente sia
all'esterno che all'interno, ma sul lato mediale nettamente pi pronunciato. Anche
l'arco trasverso una struttura continua: ben evidente nel tarso posteriore, l'arco
trasverso decresce da dietro in avanti per scomparire a livello delle teste metatarsali,
che sono tutte parallele al piano di appoggio.
L'architettura della volta plantare pu per essere meglio compresa
visualizzando il piede come costituito da un'unica lamina osteolegamentosa, il cui
margine posteriore (il calcagno posteriore) verticale e che si torce su se stessa in
modo tale che il suo margine anteriore (le teste metatarsali) sia orizzontale e
completamente a contatto col suolo: la torsione risultante della lamina fra il margine
posteriore verticale e quello anteriore orizzontale comporta la formazione di archi sia
longitudinali che trasversi. Un carico sulla lamina (il peso del corpo) tender a
deruotarla, appiattendo tutti gli archi. Il meccanismo con cui viene aumentata o
diminuita la torsione della lamina, a seconda del carico, avviene attraverso movimenti
combinati delle articolazioni che congiungono i diversi segmenti costituenti la lamina
stessa.
La presenza nel piede di una struttura non rigida necessaria per rispondere
alle seguenti esigenze: ammortizzare le variazioni di carico, ad esempio l'impatto col
suolo all'inizio della fase di appoggio del cammino; adattare la pianta a modificazioni
nella superficie di appoggio; smorzare le rotazioni imposte dalle articolazioni
prossimali sul piede in appoggio.
Numerosi studi EMGgrafici hanno dimostrato, in condizioni statiche, una
completa inattivit muscolare anche per carichi considerevoli che vengono a gravare
sulla volta plantare. Perci evidente che in un piede normale, a pieno carico e in
condizioni di riposo, i muscoli non giocano alcun ruolo nel mantenimento della volta
in stazione eretta e che questo assicurato esclusivamente da fattori passivi:
a) la forma delle ossa del tarso, fra le quali lo scafoide forma la chiave di volta
dell'arco interno e la grande apofisi del calcagno forma la chiave di volta dell'arco
esterno;
b) il robusto apparato legamentoso della pianta: in ordine di importanza, legamento
calcaneo-scafoideo plantare o glenoideo, legamento calcaneocuboideo plantare
lungo, aponevrosi plantare e legamento calcaneo-cuboideo breve; laponevrosi
plantare una spessa membrana fibrosa tesa dal calcagno alla faccia plantare delle
falangi prossimali: l'estensione delle dita tende l'aponeurosi plantare e quindi
aumenta la concavit della volta, come nel sollevarsi in punta di piedi.
Al contrario in condizione dinamiche (ad esempio nel cammino) l'attivit muscolare
pu contri-buire al sostegno delle arcate del piede. Inoltre i muscoli intrinseci (in
particolare abduttore dell'alluce, abduttore del quinto dito, flessore breve dell'alluce e
flessore breve delle dita) si contraggono con forza negli sforzi volontari tesi ad
accentuare l'arcata plantare e, in sinergia col gastrocnemio, nel sollevamento sulla
punta dei piedi.

79

Tabella 12. MOVIMENTI DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE


POSIZIONE NEUTRA: l'asse longitudinale della gamba, in statica eretta, forma un angolo di 90 con il
piano dappoggio; lasse del calcagno si trova in linea con lasse longitudinale della gamba; lasse
del piede, passante per il secondo raggio, deviato in fuori di circa 15-20
articolaz.
tibio-tarsica
(TT)

asse
trasversale fra i
due malleoli1
(asse quasi frontotrasverso, leggermente obliquo in
basso, in
fuori e in dietro)

astragalocalcaneare
(AC)

obliquo da dietro
in avanti, in alto e
in dentro3

movimento

r.o.m.

flessione
dorsale

20-252

- mm. antagonisti
- parte posteriore legam. Collaterali
- contatto astragalo/tibia

flessione
plantare

30-50

- mm. antagonisti
- parte anteriore legam. Collaterali
- contatto astragalo/tibia

204

inversione
(adduzione
supinazione
flex plantare)

obliquo da dietro
in avanti, in alto e
in dentro5

- fasci medio e ant. del collaterale est.


104

medio-tarsica longitudinale
e
obliquo6

(astragaloscafoidea e
calcaneocuboidea)

(abduzione
pronazione
flex dorsale)

(pronaz.)

inversione

leggermente
maggiore
rispetto alla
AS

eversione
inversione

eversione

- leg. astragalocalcaneare interosseo

(supinaz.) - contatto astragalo-substentaculum tali

eversione

astragalocalcaneoscafoidea
(ACS)

fattori che limitano il movimento

- leg. astragalocalcaneare interosseo


- collaterale interno

- legamento di Chopart
da 1/3 a 1/2
- legamento astragalo-scafoideo dorsale
rispetto al
- legamento calcaneo-cuboideo dorsale
range della
7
ACS
- legamento di Chopart
- legamento glenoideo
- legamento calcaneo-cuboideo plantare

Data la leggera obliquit dellasse sui tre piani, nella flessione dorsale si ha anche un minimo grado di abduzione
e di rotazione esterna del piede, linverso nella flessione plantare; se la tibia che si muove sul piede, come in
statica eretta, i movimenti sono invertiti.
2
Con il ginocchio esteso, il movimento pu essere limitato a 10-15 per la tensione del gastrocnemio.
3
Linclinazione dellasse della sotto-astragalica in media di 42 (range 29-47) rispetto al piano trasverso e in
media di 16 (range 8-24) rispetto al piano sagittale.
4
Si considera un rapporto in media di 4:4:1 fra i movimenti di supinazione-adduzione-flessione dorsale e
(inversione) e di pronazione-abduzione-flessione plantare (eversione) della sotto-astragalica.
5
Rispetto allasse della sotto-astragalica pi inclinato medialmente (circa 40 rispetto al piano trasverso e 30
rispetto al piano sagittale), per cui si ha una maggiore componente di flessione dorsale-plantare.
6
Lasse longitudinale quasi orizzontale, solo leggermente inclinato in alto e in dentro; quello obliquo simile
allasse della astragalo-calcaneo-cuboidea. La combinazione degli assi della sottoastragalica e della mediotarsica
costituisce lasse di Henke.

80

Si ha una maggiore ampiezza della componente di supinazione-pronazione.

Tabella 13. MOVIMENTI DEI RAGGI DEL PIEDE


Flessione dorsale

Flessione plantare

Primo raggio

Supinazione
Lieve abduzione

Pronazione
Lieve adduzione

Secondo raggio

Lieve supinazione

Lieve pronazione

Terzo raggio

------

------

Quarto raggio

Lieve pronazione

Lieve supinazione

Quinto raggio

Pronazione
Lieve abduzione

Supinazione
Lieve adduzione

81

TESTA E RACHIDE
1. CENNI DI ANATOMIA
La colonna una struttura necessariamente complessa, perch deve costituire un
supporto per la testa e gli organi interni e un punto dattacco per gli arti e la gabbia
toracica, fornire mobilit al tronco e contemporaneamente proteggere il midollo
spinale. Si compone di 33 ossa brevi (vertebre) e 23 dischi intervertebrali ed
suddivisa in cinque regioni: cervicale, toracica, lombare, sacrale e coccigea. Sul piano
sagittale presenta curve in direzione opposta nei diversi tratti: le curve cifotiche
dorsale e sacrale sono dette curve primarie, perch mantengono la convessit
posteriore presente in tutta la colonna alla nascita; con il raddrizzamento della testa e
successivamente del tronco si formano le curve lordotiche a convessit anteriore,
rispettivamente cervicale e lombare.
Articolazioni intervertebrali e apofisarie
Vi sono articolazioni cartilaginee fra i corpi vertebrali e i dischi interposti (articolazioni
inter-vertebrali) e articolazioni sinoviali (dette articolazioni zigapofisarie o
interapofisarie o semplicemente apofisarie) fra le faccette articolari superiori di una
vertebra e quelle inferiori della vertebra sovrastante. Nel tratto cervicale esistono
anche articolazioni unco-vertebrali.

SUPERFICI ARTICOLARI
Le articolazioni intervertebrali sono sinfisi. Il disco composto da una parte centrale,
detta nucleo polposo (nucleus), e una periferica, o anello fibroso (anulus). Entrambe
sono costituite da acqua, collageno e da grosse molecole formate da
glicosaminoglicani legati a proteine, dette proteoglicani (PG), che hanno la capacit di
attrarre e trattenere lacqua. Nel nucleo c per una concentrazione molto maggiore
di liquido (fino all88% nel neonato) e di PG, mentre nellanulus prevale il collageno. Il
collageno presente nel nucleo prevalentemente del tipo II, che resiste meglio alla
compressione, mentre nellanulus si trova sia il tipo II che il tipo I, designato per
resistere a forze tensive; inoltre nellanulus il collageno organizzato in strati disposti
ad anelli concentrici, e negli anelli adiacenti le fibre sono orientate obliquamente in
direzione opposta. Le fibre dellanulus si attaccano alla cartilagine che ricopre i corpi
delle vertebre contigue, ma da alcuni la cartilagine considerata anchessa parte del
disco.
Le articolazioni apofisarie sono artrodie, con legamenti capsulari particolarmente
sviluppati solo nella regione lombare. Lorientamento delle faccette articolari
condiziona la direzione prevalente del movimento nei diversi tratti della colonna.
Le articolazioni unco-vertebrali sono artrodie; i processi o apofisi unciformi presenti
nella zona postero-laterale della superficie superiore dei corpi vertebrali fra C3 e C7 si
articolano con le faccette articolari semilunari che si trovano nella zona corrispondente
sulla superficie inferiore del corpo della vertebra sovrastante.

CAPSULA E LEGAMENTI
Alle articolazioni intervertebrali e interapofisarie sono associati sei legamenti (vedi
tabella 14):
1.
legamento longitudinale anteriore: larga e densa fascia tesa dal sacro a C2, dove
si continua con i legamenti atlanto-assiale e atlanto-occipitale anteriori, che
rinforza la porzione anterolaterale delle articolazioni intervertebrali;

82

legamento longitudinale posteriore: pi stretto e meno resistente del


precedente, decorre nel canale vertebrale lungo la superficie posteriore dei corpi
vertebrali dal sacro a C2 e si continua nella membrana tectoria che si inserisce
sulloccipite;
3.
legamenti gialli: si trovano nei due lati sulla superficie posteriore del canale
vertebrale, tesi fra le lamine delle vertebre adiacenti, e si continuano in alto nel
legamento atlanto-assiale posteriore e nella membrana atlanto-occipitale
posteriore; sono i legamenti con la maggior percentuale di elastina di tutto il corpo;
4.
legamenti interspinosi: tesi fra i processi spinosi delle vertebre adiacenti, sono
ben sviluppati solo nella regione lombare;
5.
legamento sopraspinoso: decorre lungo gli apici dei processi spinosi dal sacro
fino a C7, e si prolunga fino alloccipite nel legamento nucale;
6.
legamenti intertrasversari: tesi bilateralmente fra i processi trasversi dlle
vertebre contigue, sono, come gli interspinosi, ben sviluppati solo a livello lombare.
A livello lombare sono poi presenti due robusti legamenti ileo-lombari, superiore e
inferiore, e la fascia toraco-lombare.
2.

MOVIMENTI
Flessione-estensione, inclinazione laterale destra-sinistra, rotazione destra-sinistra.

ARTROCINEMATICA
Nella flesso-estensione e nellinclinazione laterale in genere si associano una
inclinazione (rotazione) ed una traslazione (scivolamento) di un corpo vertebrale su
quello sottostante nella stessa direzione del movimento. Inoltre si ha uno scivolamento
a livello delle faccette articolari. Nel movimento di rotazione si ha una rotazione quasi
pura dei corpi vertebrali a livello dorsale ed una rotazione associata a traslazione
laterale a livello lombare.

PORZIONE STATICA E PORZIONE DINAMICA


L'unit funzionale della colonna vertebrale rappresentata da due vertebre contigue e
dai tessuti molli che le connettono. La porzione anteriore di questa unit funzionale
comprende i due corpi vertebrali, il disco intervertebrale e i legamenti longitudinale
anteriore e posteriore. Lo porzione posteriore costituita dagli archi vertebrali
(peduncoli e lamine), i processi articolari con le faccette e le articolazioni
interapofisarie, le apofisi trasverse e spinosa, ed i legamenti gialli, intertrasversari,
interspinosi, sopraspinoso e interapofisari.
La porzione anteriore ha una funzione principalmente statica e di sostegno del
carico. Le sue caratteristiche sono corpi vertebrali progressivamente pi larghi
caudalmente fino al sacro per sostenere carichi che sono progressivamente pi alti con
l'interposizione fra i corpi del disco fibrocartilagineo; all'interno del disco presente
anche in assenza di carico una certa pressione intrinseca (prestress del disco), che
dovuta alle forze esercitate dai legamenti longitudinali e soprattutto dai legamenti
gialli, che si trovano in tensione anche con la spina in posizione neutra. Sotto carico il
nucleo polposo agisce come una palla di liquido che pu essere deformata ma solo in
minima parte compressa: il nucleo si schiaccia e si espande radialmente distribuendo
la pressione in tutte le direzioni; questo mette in tensione le fibre dell'anulus fibrosus,
che esercitano sul nucleo una forza uguale e contraria. In tal modo, in condizioni
normali, l'espansione radiale del nucleo viene limitata e l'equilibrio ristabilito. Il disco
ha dunque una funzione idrostatica, come un cuscinetto fra i corpi vertebrali che
immagazzina energia elastica e distribuisce il carico.
La porzione posteriore la porzione dinamica che regola il tipo di mobilit
permessa dal segmento. Comunque anche le articolazioni posteriori sopportano una
83

certa quantit di carico, soprattutto nella posizione di iperestensione (fino ad un


massimo del 33% del carico totale). Il tipo di movimento possibile ad ogni livello della
spina determinato dall'orientamento delle faccette articolari delle articolazioni
interapofisarie, che diverso nelle diverse regioni della colonna.
A parte le prime due vertebre in cui sono praticamente orizzontali, nel
segmento cervicale le faccette sono perpendicolari al piano sagittale e orientate ad un
angolo di circa 45 gradi rispetto al piano trasverso, angolo che per si riduce
leggermente e progressivamente da C3 a C7. Questa disposizione permette un certo
grado di movimento in flesso-estensione, flessione laterale e rotazione: il segmento
cervicale il pi mobile di tutta la colonna.
A livello toracico le faccette sono orientate ad un angolo di circa 60 gradi
rispetto al piano trasverso e di circa 20 gradi rispetto al piano frontale; questa
disposizione quasi frontale favorisce la flessione laterale e in minor misura la
rotazione, mentre permette minori gradi di flesso-estensione. E' da notare per che a
questo livello la presenza delle articolazioni costali riduce la mobilit, soprattutto in
flessione laterale.
A livello lombare le faccette formano un angolo di 90 gradi rispetto al piano
trasverso ed uno di 45 gradi o pi rispetto al piano frontale. Questa disposizione piu'
sagittale permette la massima mobilit in flesso-estensione e minori gradi di flessione
laterale, mentre preclude quasi del tutto le rotazioni. Le articolazioni lombosacrali
differiscono dal resto della regione lombare in quanto l'orientamento pi obliquo
permette maggiori gradi di rotazione.
Complesso atlantoatlanto-assiale
Comprende le articolazioni fra atlante e occipite (atlanto-occipitale, AO) e fra atlante e
epistrofeo (atlanto-assiale, AA, e atlanto-odontoidea, AD).

SUPERFICI ARTICOLARI
AO: faccette superiori delle masse laterali dellatlante, leggermente concave, e i condili
occipitali, leggermente convessi; sono due artrodie.
AA: faccette inferiori delle masse laterali dellatlante, leggermente convesse dallavanti
allindietro, e faccette articolari superiori dellepistrodfeo, anchesse leggermente
convesse; sono due artrodie.
AD: dente dellepistrofeo che si articola con una faccetta posta sulla superficie interna
dellarco anteriore dellatlante; posteriormente il dente presenta un solco per
larticolazione con la superficie anteriore del legamento trasverso dellatlante, rivestita
di cartilagine; un ginglimo laterale.

CAPSULA E LEGAMENTI
Ogni articolazione ha la propria capsula, ma la stabilit del complesso dipende
dallintegrit di numerosi legamenti. Di questi, sei sono la continuazione a questo
livello di legamenti della colonna descritti prima: atlanto-assiale e atlanto-occipitale
anteriore (legamento longitudinale anteriore), membrana tectoria, che comprende i
legamenti occipito-assoidei mediano e laterali (legamento longitudinale posteriore),
atlanto-assiale e atlanto-occipitale posteriore (legamenti gialli), legamento nucale
(legamento sopraspinoso); altri sono invece propri della regione: legamento trasverso
cruciforme dellatlante (che comprende il legamento trasverso propriamente detto,
loccipito-trasversario superiormente e il trasverso-assoideo inferiormente), i due
legamenti occipito-odontoidei laterali (chiamati anche legamenti alari) e il legamento
occipito-odontoideo mediano.

MOVIMENTI
84

Flessione-estensione, inclinazione laterale destra-sinistra, rotazione destra-sinistra.

ARTROCINEMATICA
Si verificano complessi movimenti di scivolamento, rotolamento o combinazione di
entrambi. Maggiori dettagli sono riportati nella trattazione dei singoli movimenti.
Articolazioni costocosto-vertebrali (CV), costocosto-trasversarie (CT),
(
costocosto-condrali (CC),
condrocondro-sternali (CS) e intercondrali (IC)
Sono presenti solo nella regione toracica. Le CS, CC e IC tendono a diventare fibrose
con linvecchiamento.

SUPERFICI ARTICOLARI
CV: a) testa di ciascuna costa, di forma ovale e lievemente convessa; b) due emifaccette
concave, poste nella zona postero-laterale dei corpi delle vertebre adiacenti, e la
porzione di disco compresa fra le due. Sono delle doppie artrodie.
CT: a) tubercolo di ciascuna costa; b) faccetta articolare posta sulla sommit dei
processi trasversi da T1 a T10 (le articolazioni CT mancano nelle ultime due vertebre
fluttuanti). Sono artrodie.
CC: sincondrosi fra le prime sette coste e le cartilagini costali
CS: la prima cartilagine si articola con lo sterno con una sincondrosi e contribuisce
allarticolazione sterno-costo-clavicolare; le cartilagini dalla seconda alla settima si
articolano con il manubrio sternale mediante delle artrodie.
IC: sono articolazioni simil-sinoviali fra le cartilagini costali delle coste fra lottava e la
decima e la cartilagine immediatamente sovrastante.

CAPSULA E LEGAMENTI
Le articolazioni CV, CT e CS hanno ciascuna una capsula propria e sono rinforzate da
alcuni legamenti:
CV: legamento interosseo, che divide larticolazione in due cavit sinoviali, e
legamento raggiato o stellato, costituito da tre fasci (superiore, medio e inferiore);
CT: legamenti costo-trasversari interosseo, superiore e posteriore.
CS: legamento interosseo e legamenti raggiati anteriore e posteriore.

MOVIMENTI
Elevazione-abbassamento. Il movimento avviene intorno ad un asse comune per le
articolazioni CV e CT. Durante lelevazione delle coste superiori, il cui asse quasi
frontale, aumenta il diametro antero-posteriore del torace; durante lelevazione delle
coste inferiori, il cui asse quasi sagittale, aumenta soprattutto il diametro laterolaterale.
Articolazioni sacrosacro-iliache (SI), sinfisi
sinfisi pubica (SP) e sacrosacro -coccigea (SC)
Le SI sono diartrosi (da alcuni considerate per in parte sinoviali e in parte fibrose)la
cui mobilit molto limitata, particolarmente dopo la pubert. La SP collegata
meccanicamente alle due SI, con le quali forma una catena cinematica chiusa. La SC
una articolazione fibrosa.

SUPERFICI ARTICOLARI
Sacro: due faccette auricolari poste sui due lati dellosso sacro, formate dalle porzioni
fuse di S1-S3, rivestite di cartilagine ialina; dopo la pubert si sviluppa un solco centrale
per tutta la lunghezza delle superfici articolari.
Ossa iliache: di forma analoga alle precedenti, sono localizzate posteriormente e
rivestite di fibrocartilagine; dopo la pubert, si sviluppa una cresta centrale che
corrisponde al solco presente nella superficie sacrale.

85

SP: estremit mediali delle due ossa pubiche, rivestite di cartilagine articolare, con un
disco fibrocartilagineo interposto; il disco presenta frequentemente una fessura
centrale.
SC: superficie sacrale convessa e superficie coccigea concava, unite da un legamento
interosseo.

CAPSULA E LEGAMENTI
Quattro gruppi di legamenti sono associati alle SI: legamenti ileolombari superiore e
inferiore, legamenti sacroiliaci anteriori e posteriori (questi ultimi, distinti in un piano
superficiale ed un piano profondo, sono da alcuni chiamati legamenti ileo-sacrali),
legamento sacrospinoso (o piccolo legamento sacro-ischiatico) e legamento
sacrotuberoso (o grande legamento sacroischiatico); nellinsieme rappresentano
l'apparato legamentoso in assoluto pi potente di tutta l'anatomia.
Anche la SP rinforzata da quattro legamenti: superiore, inferiore, posteriore e
anteriore, questultimo formato da espansioni dei muscoli addominali e lungo
adduttore. La SC ha legamenti anteriori, posteriori e laterali.

MOVIMENTI
Nutazione-contronutazione (nel bambino piccolo sono per possibili limitati
movimenti in tutte le direzioni). Alla SC: limitati movimenti di flessione-estensione che
ampliano i movimenti sacrali.

ARTROCINEMATICA
Scivolamento.
Articolazioni temporotemporo -mandibolari (TM)
Sono due articolazioni completamente separate anatomicamente ma funzionalmente
strettamente collegate. Hanno una struttura abbastanza complessa e unica, dato che
poche altre articolazioni vengono mosse con la stessa frequenza e data la grande
variet di funzioni che devono assicurare.

SUPERFICI ARTICOLARI
Ciascuna articolazione TM costituita da a) il condilo della mandibola, convesso, pi
esteso trasversalmente con un polo laterale ed uno mediale, e b) leminenza articolare
dellosso temporale, anchessa convessa. Entrambe le superfici sono rivestite di un
denso tessuto collageno che contiene qualche cellula cartilaginea. Per ristabilire una
certa congruenza, fra le due superfici interposto un disco fibrocartilagineo
biconcavo, che suddivide larticolazione in due articolazioni distinte, superiore e
inferiore. La superiore una articolazione fibrocartilaginea e linferiore un ginglimo
angolare.

CAPSULA E LEGAMENTI
La capsula articolare unita al disco nella parte anteriore e posteriore, ma non
medialmente e lateralmente, permettendo perci un certo grado di traslazione dello
stesso allinterno della cavit. La capsula inoltre pi spessa e forte nella parte
laterale, dove rinforzata dal legamento temporo-mandibolare.

MOVIMENTI
Elevazione-depressione, protrusione-retrusione, deviazione laterale destra-sinistra.

ARTROCINEMATICA
Combinazione di rotazione e scivolamento nelle porzioni superiore e inferiore di
ciascuna articolazione..

2. FORMAZIONI OSSEE
86

1. Processo mastoideo:
mastoideo la parte pi inferiore della porzione mastoidea del
temporale, dietro il padiglione auricolare; per palparlo meglio rilassare il muscolo
sternocleidomastoideo flettendo la testa in avanti.
2. Linea nucale superiore:
superiore muovendo le dita dal processo mastoideo in direzione
posteriore si raggiunge l'osso occipitale con questo rilievo che serve da attacco per il
muscolo sternocleidomastoideo (nella parte laterale) e il trapezio superiore (nella parte
mediale).
3. Protuberanza occipitale
occipitale esterna:
esterna una protuberanza a forma di cupola che giace
sulla linea mediana all'incontro fra le linee nucali superiori dei due lati; da questo
punto si pu palpare il legamento nucale.
4. Processo trasverso di C1: protrude pi lateralmente degli altri ed palpabile subito
sotto la punta del processo mastoideo; occorre una certa cautela perch si tratta di
una zona abbastanza sensibile alla pressione.
5. Processi spinosi delle vertebre cervicali:
cervicali per esaminarli occorre che i muscoli del
collo siano completamente rilassati; la posizione migliore quella supina; il tubercolo
posteriore di C1 (il suo rudimentale processo spinoso) giace profondamente mentre
quello di C2 prominente e quindi facilmente identificabile; quelli di C3-C6 sono
spesso bifidi e non possono essere distinti con facilit, perch coperti dallo spesso
legamento nucale; quello di C7 pu essere identificato agevolmente in quasi tutti i
soggetti, perch non bifido ed pi grosso e prominente degli altri; spesso tuttavia
il processo spinoso di T1 ugualmente prominente; per facilitare l'identificazione
chiedere al paziente di flettere la testa in avanti: se due processi in questa zona
appaiono approssimativamente di uguali dimensioni, essi vengono identificati come C7
e T1; a volte anche il processo spinoso di C6 abbastanza prominente, ma se si
estende completamente il collo non pi palpabile.
6. Faccette articolari delle vertebre cervicali:
cervicali la parte laterale delle vertebre cervicali
presenta molti processi e tubercoli che possono essere palpati, anche se non possono
essere identificati singolarmente; i processi articolari in particolare protrudono
lateralmente ed appaiono alla palpazione come formazioni cupuliformi; sono coperti
dal muscolo trapezio e non sempre sono palpabili distintamente.
7. Articolazione temporotemporo-mandibolare:
mandibolare si palpa mettendo il dito indice dentro il
canale uditivo esterno e spingendo in direzione anteriore; il movimento temporomandibolare diventa palpabile sotto la punta del dito nei movimenti di apertura e
chiusura della bocca.
8. Condilo della mandibola:
mandibola si palpa subito anteriormente all'orecchio.
9. Osso ioide:
ioide ha la forma di un ferro di cavallo ed posto sopra la cartilagine
tiroidea; per palparlo circondare dal davanti con la mano il collo del paziente e facendo
pinza fra pollice e indice cercare le sue due lunghe protuberanze rivolte in fuori e
indietro; una volta identificato, possibile spostarlo con delicatezza da un lato
all'altro, come pure osservarne il movimento verso l'alto durante la deglutizione.
10. Cartilagine tiroidea:
tiroidea sotto al precedente si palpa la cartilagine tiroidea, con la sua
piccola ma distinta incisura superiore.
11. Primo anello cricoideo:
cricoideo appena pi in basso del margine inferiore della cartilagine
tiroidea; deve essere palpato con delicatezza, perch una pressione eccessiva pu
provocare vomito.
12. Vertebre toraciche e lombari:
lombari la vertebra prominente usata come punto di
partenza per il conteggio delle vertebre toraciche e lombari, che pu essere fatto con
accuratezza nella maggior parte dei soggetti; per agevolare la palpazione chiedere al
soggetto di flettersi in avanti incurvando la colonna; da notare che nella regione
87

toracica i processi spinosi sono rivolti verso il basso, per cui il processo spinoso di una
vertebra all'altezza circa del corpo della vertebra sottostante; nella regione lombare
invece, essendo quasi orizzontali, sono pi o meno all'altezza del loro corpo
vertebrale; in particolare i processi spinosi di L4 e L5 indicano il livello preciso dei
rispettivi corpi.
13. Sacro:
acro la superficie posteriore del sacro palpabile in diretta continuazione con la
colonna lombare; la cresta sacrale mediana rappresenta i rudimentali processi spinosi
sacrali, fusi col resto dell'osso.
14. Coccige:
Coccige il sacro si continua col coccige, la cui punta localizzata profondamente
nella piega glutea; se il soggetto si siede sul bordo di una sedia e quindi si inclina
indietro contro lo schienale, pu avvertire il contatto del coccige con la sedia.
15. Gabbia toracica:
toracica la parte delle coste vicina alla colonna coperta dai muscoli
paravertebrali, ma a partire dall'angolo costale ciascuna di esse pu essere palpata e
seguita nel suo corso in avanti, lateralmente e in basso; pi difficile l'identificazione
delle prime coste (in particolare della prima) e, nei soggetti obesi, anche delle ultime
due (coste fluttuanti).
16. Sterno:
Sterno pu essere palpato sul davanti per tutta la sua lunghezza.
17. Livello di specifiche vertebre:
vertebre per identificare il livello di alcune vertebre possono
essere utilizzati i seguenti punti di riferimento:
C3
C4-C5
C6
corpo di T4
corpo di T10
interspazio L3-L4
interspazio L4-L5
S2

osso ioide
cartilagine tiroidea
primo anello cricoideo
giunzione fra manubrio e corpo dello sterno
apice del processo xifoideo dello sterno
ombelico
creste iliache
spine iliache posteriori superiori

3. MUSCOLI
A. Muscoli anteriori della testa e del collo
1.e 2. Retto anteriore e retto laterale del capo:
capo piccoli muscoli tonici posti
profondamente fra occipite e atlante, non palpabili, che agiscono solo
sull'articolazione atlanto-occipitale. Azione: l'anteriore, con azione unilaterale flette e
ruota la testa dal proprio lato, con azione bilaterale flette la testa; il laterale inclina
lateralmente la testa.
3. Lungo del capo (o grande retto anteriore del capo): non palpabile, muscolo
tonico. Azione: con azione bilaterale, flette la testa e la rachide cervicale superiore;
con azione unilaterale le flette e le ruota dal proprio lato.
4. Lungo del collo:
collo non palpabile; comprende due porzioni oblique, pi esterne e con
funzione tonica, e una porzione longitudinale, pi centrale e con funzione dinamica.
Azione: flette, inclina lateralmente e ruota dal proprio lato la colonna cervicale (non
agisce per sulla testa); la contrazione dei due lunghi del collo flette tutta la colonna
cervicale appiattendo la lordosi.
5. Scaleni:
Scaleni l'anteriore e il medio sono palpabili sopra la clavicola e dietro lo
sternocleidomastoideo durante l'inspirazione forzata; possono essere palpati anche
quando, in piedi o da seduto, la testa inclinata indietro e quando, in posizione

88

supina, la testa viene flessa. Azione: flettono (principalmente l'anteriore) e inclinano


lateralmente la colonna cervicale; l'azione bilaterale produce una flessione pura;
quando la colonna cervicale stabilizzata, possono assistere nell'elevare le prime due
coste durante l'inspirazione profonda.
6. Sternocleidomastoideo:
Sternocleidomastoideo muscolo superficiale, pu essere osservato e palpato con
facilit dall'origine all'inserzione durante la flessione della testa da supino; rappresenta
il principale muscolo dinamico della testa. Azione: estende, inclina lateralmente e
ruota verso il lato opposto la testa; con azione bilaterale produce estensione della
testa, iperlordosi cervicale e flessione della rachide cervicale su quella dorsale; se per
i muscoli prevertebrali (in particolare retti e lunghi) e quelli sovra- e sottoioidei
annullano l'estensione della testa e l'iperlordosi, la contrazione bilaterale degli
sternocleidomastoidei produce la flessione del collo portando la testa in avanti; con
punto fisso sulloccipite pu assistere nellinspirazione.
B. Muscoli posteriori della testa e del collo
Molti dei muscoli estensori sono troppo piccoli e troppo profondi per essere palpati;
gli altri possono essere palpati solo come gruppo.

Primo strato
E' costituito da piccoli muscoli posti in profondit, non accessibili alla palpazione, tutti
con funzione tonica.
1. Muscoli sottoccipitali (grande e piccolo retto posteriore del capo, grande e piccolo
obliquo del capo): connettono le prime due vertebre cervicali fra di loro e con
l'occipitale. Azione: estendono e inclinano dal proprio lato la testa, agendo sia
sull'articolazione atlanto-occipitale che sulla atlanto-assoidea; i grandi retto e obliquo
inoltre ruotano la testa dal proprio lato, il piccolo obliquo dal lato opposto; la loro
contrazione bilaterale produce estensione della testa.
2. Interspinosi:
Interspinosi tesi fra i processi spinosi di due vertebre contigue. Azione: controllano
lo scivolamento in avanti (flessione) di una vertebra sull'altra.
3. Intertrasversari:
Intertrasversari tesi fra i processi trasversi di due vertebre contigue, sono poco
sviluppati a livello cervicale. Azione: limitano l'inclinazione laterale.
4. Trasversospinali (comprendono multifidi e rotatori): vanno dal processo trasverso di
una vertebra alla lamina e al processo spinoso di quattro vertebre soprastanti. Azione:
estendono, inclinano lateralmente e ruotano dal lato opposto la rachide cervicale
(azione simile a quella dello sternocleidomastoideo); essendo per muscoli tonici, la
loro funzione il controllo dei movimenti opposti.

Secondo strato
E' costituito esclusivamente da muscoli tonici.
1. Semispinale del capo e lunghissimo del capo (chiamati rispettivamente anche
grande e piccolo complesso; il semispinale viene a volte descritto fra i trasversospinosi): potenti muscoli tonici, tesi fra le trasverse delle vertebre cervicali inferiori e
dorsali superiori e l'occipite. Azione: estendono la testa e la colonna cervicale, e la
inclinano dal proprio lato (il lunghissimo, inserendosi lateralmente sul processo
mastoideo, ha una maggiore componente di inclinazione laterale e inoltre ruota la
testa verso il proprio lato); sono quindi i principali responsabili della lordosi cervicale e
del controllo tonico della testa.
3. Lunghissimo
Lunghissimo del collo (detto anche trasversario o trasverso del collo): dalle
trasverse delle prime cinque vertebre toraciche a quelle delle ultime cinque cervicali.
Azione: estende e inclina lateralmente la colonna cervicale inferiore.

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4. Semispinale del collo (a volte compreso fra i trasversospinosi): dalle trasverse delle
prime toraciche alle spinose delle prime cervicali. Azione: estende e ruota verso il lato
opposto la colonna cervicale.
5. Spinale del capo:
capo inseparabilmente connesso col semispinale del capo.
6. Spinale del collo:
collo teso fra i processi spinosi della settima e della seconda vertebra
cervicale. Azione: estende la colonna cervicale.

Terzo strato
1. Splenio del capo e splenio del collo:
collo il primo dal legamento nucale e dai processi
spinosi di C7 e delle prime toraciche sull'occipite, lateralmente fino al processo
mastoideo; il secondo origina dai processi spinosi sotto al precedente, si avvolge su se
stesso e termina sulle trasverse delle prime tre cervicali. Azione: muscoli dinamici,
estendono e (soprattutto lo splenio del collo) inclinano lateralmente e ruotano dal
proprio lato la testa e il collo.
2. Elevatore della scapola:
scapola gi descritto tra i muscoli della scapola.

Quarto strato
1. Trapezio superiore:
superiore gi descritto tra i muscoli della scapola.
C. Muscoli anteriori e laterali del tronco
1. Retto addominale:
addominale pu essere osservato e palpato per tutta la sua lunghezza dal
processo xifoideo al pube durante la flessione del tronco; nei soggetti ben sviluppati si
possono notare le iscrizioni tendinee e riconoscere le parti muscolari poste fra di esse.
Azione: flette la colonna vertebrale avvicinando in avanti il torace e il bacino.
2. Obliquo esterno dell'addome (grande obliquo): costituisce lo strato superficiale
della parete addominale; pu essere palpato lateralmente al retto nella regione
anterolaterale dell'addome durante i movimenti di flessione del tronco associata a
rotazione verso il lato opposto. Azione: la contrazione bilaterale degli obliqui esterni
flette la colonna vertebrale e ruota il bacino indietro (retroversione), principalmente
con la porzione laterale che pi obliqua in basso e in avanti; inoltre assiste nella
respirazione; con azione unilaterale, l'obliquo esterno di un lato insieme all'obliquo
interno controlaterale ruota il tronco verso il lato opposto; la porzione laterale,
insieme alla porzione laterale dell'obliquo interno omolaterale, inclina lateralmente la
colonna vertebrale, avvicinando lateralmente la cresta iliaca e il torace.
3. Obliquo interno dell'addome (piccolo obliquo): costituisce il secondo strato della
parete addominale, essendo completamente coperto dal precedente; nella palpazione
non pu essere distinto dagli altri muscoli della parete addominale. Azione: le fibre
inferiori, avendo un decorso trasversale, hanno azione analoga al trasverso (vedi); le
fibre laterali e superiori con azione bilaterale flettono la colonna vertebrale e assistono
nella respirazione; con azione unilaterale ruotano il tronco verso il proprio lato, in
sinergia con l'obliquo esterno controlaterale; la porzione laterale inoltre inclina
lateralmente la colonna.
4. Trasverso dell'addome:
dell'addome costituisce lo strato pi profondo della parete addominale,
le sue fibre orizzontali toniche avvolgono l'addome come un corsetto; l'indurimento
della parete addominale nell'espirazione forzata dovuto anche a questo muscolo.
Azione: appiattisce la parete addominale e comprime i visceri; assiste nella
respirazione.
5. Quadrato dei lombi:
lombi un muscolo della parete laterale-posteriore, posto in stretta
relazione col grande psoas; costituito da fibre che uniscono l'ultima costa alla cresta
iliaca, da altre che la uniscono alle trasverse delle vertebre lombari, da altre ancora che

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uniscono quest'ultime alla cresta iliaca; secondo Bienfait le prime rappresentano la


parte dinamica, le altre sono toniche; pu essere palpato in profondit durante un
movimento di elevazione del bacino in stazione eretta o da supino (altri muscoli
tuttavia intervengono in questo movimento, fra cui l'erector spinae). Azione: inclina
lateralmente la colonna lombare e abbassa l'ultima costa; con punto fisso prossimale
eleva lateralmente il bacino.
6. Intercostali esterni e interni:
interni questi muscoli, che possono essere considerati la
continuazione toracica degli obliqui addominali, possono essere palpati negli spazi
intercostali. Azione: secondo la teoria classica gli esterni sono inspiratori, gli interni
espiratori; pi probabile per che gli intercostali rappresentino un legamento tonico
fra le coste che controlla gli spazi intercostali durante la salita e la discesa della griglia
costale, non solo nella respirazione ma anche nei movimenti del tronco.
D. Muscoli posteriori del tronco

Muscoli paravertebrali
1. Trasversospinali (semispinale del dorso, multifidi e rotatori), interspinosi
interspinosi,
intertrasversari
trasversari (quest'ultimi ben sviluppati solo a livello lombare): costituiscono lo
inter
strato pi profondo, tonico; l'azione di questi muscoli stata descritta a proposito del
collo.
2. Erector spinae:
spinae costituisce la parte dinamica della muscolatura posteriore; col
termine erector spinae si comprendono tre muscoli distinti, che dall'interno all'esterno
sono: spinale del dorso (o epispinoso), lunghissimo del dorso e ileocostale (o
sacrospinale); lepispinoso va dai processi spinosi delle prime vertebre lombari e
ultime toraciche a quelli delle prime vertebre toraciche, le fibre pi corte essendo le
pi interne; gli altri due in basso sono riuniti in una massa comune che origina dal
sacro e dalla cresta iliaca; il lunghissimo si inserisce sui processi trasversi di tutte le
vertebre toraciche (fasci interni o trasversari) e sulla parte posteriore delle coste
escluso la prima (fasci esterni o costali); in alto prosegue con il lunghissimo del collo e
del capo; l'ileocostale (distinto in ileocostale dei lombi e ileocostale del dorso) si
inserisce sugli angoli costali, ma altri fasci prendono successivamente origine dagli
angoli costali stessi; in alto si continua nell'ileocostale del collo che si inserisce sulle
trasverse delle ultime vertebre cervicali. Azione: estende la rachide lombare e dorsale
e accentua la lordosi lombare.

Altri muscoli posteriori del tronco


1. e 2. Piccolo dentato posteriore superiore e piccolo dentato posteriore inferiore:
inferiore
sono posti sopra i muscoli paravertebrali, tesi fra le coste e i processi spinosi, il primo
in regione toracica alta, il secondo in regione lombare. Azione: sono essenzialmente
muscoli accessori della respirazione; per la direzione inversa delle loro fibre, il primo
inspiratore (solleva le prime cinque coste), il secondo espiratore (abbassa le ultime
quattro coste).
3. Gran dorsale:
dorsale costituisce lo strato pi superficiale dei muscoli del dorso, gi
descritto fra i muscoli dell'arto superiore.

E. Muscoli masticatori
1. Massetere:
Massetere si palpa facilmente dall'origine sul processo zigomatico della mascella
all'inserzione sulla superficie laterale del ramo della mandibola. Azione: eleva e
protrude la mandibola.
2. Temporale:
Temporale si palpa sulla tempia vicino alla sua inserzione. Azione: eleva la

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mandibola, ed esercita una azione tonica continua per mantenere la bocca chiusa
contro la gravit; retrae la mandibola con le fibre posteriori.
3. Pterigoideo esterno:
esterno Azione: protrude la mandibola e la devia verso il lato opposto;
le fibre inferiori inoltre partecipano all'abbassamento della mandibola e all'apertura
della bocca, ma solo all'inizio del movimento.
4. Pterigoideo interno:
interno Azione: eleva la mandibola, la protrude e la devia verso il lato
opposto

4. MOVIMENTI ATTIVI
Ciascuna vertebra pu muoversi rispetto a quella adiacente in sei direzioni,
analogamente a quanto avviene quando una palla di gomma (nucleo polposo)
interposta fra due blocchi (piatti vertebrali):
- tre traslazioni su tre piani e lungo tre assi: asse verticale (scivolamento in alto-in
basso), asse anteroposteriore (scivolamento in avanti-indietro), asse laterolaterale
(scivolamento verso destra-verso sinistra);
- tre rotazioni su tre piani e intorno a tre assi: asse verticale (rotazione assiale su un
piano trasverso), asse anteroposteriore (rotazione o tilting verso destra o sinistra su
un piano frontale), asse laterolaterale (rotazione o tilting in avanti o indietro su un
piano sagittale).
Se l'orientamento delle faccette il principale elemento che determina la direzione
preferenziale di movimento dell'unit funzionale, la quantit del movimento stesso
dipende principalmente dallo spessore dei dischi intervertebrali e dalla larghezza dei
corpi vertebrali: e lo spessore della palla maggiore e minore la larghezza dei due
blocchi, la quantit di rotazione possibile aumenta. Lo spessore dei dischi aumenta
progressivamente dalla regione cervicale a quella lombare, tuttavia questo avviene
anche per il diametro dei corpi vertebrali. Il rapporto migliore a livello cervicale e
lombare, che sono perci le regioni pi mobili della colonna.
Nella funzione statica, le oscillazioni di ogni vertebra sull'altra sono controllate
dalle tensioni toniche (muscolari e legamentose). Nella funzione dinamica i movimenti
di piccola ampiezza a livello delle singole unit funzionali si sommano per produrre
movimenti di grande ampiezza di un intero segmento o di tutta la colonna.
L'escursione di movimento variabile da soggetto a soggetto e decresce con l'et in
maniera considerevole (anche del 50%). Esiste comunque un accordo generale sul
contributo percentuale al movimento fornito dalle singole unit funzionali.

A. Movimenti della testa e del collo (rachide cervicale)


Posizione neutra

Rachide cervicale. Sul piano frontale la linea che unisce i processi spinosi diritta e
sulla continuazione della linea che unisce i processi spinosi della colonna dorsale; sul
piano orizzontale, i processi spinosi si trovano sul piano sagittale mediano; sul piano
sagittale esiste una curva a convessit anteriore (lordosi cervicale, considerata curva
secondaria perch si sviluppa con il raddrizzamento della testa) pari a circa 35 gradi
(angolo formato fra il piano di C1 ed il piatto inferiore di C7).
Testa. Per quanto riguarda i movimenti sul piano orizzontale e frontale, l'asse sagittale
mediano del capo coincide con quello delle vertebre cervicali; per la flesso-estensione
si considera la posizione neutra quella in cui il piano masticatorio (rappresentato da un
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cartoncino tenuto fra i denti) perpendicolare alla corda della curva lordotica
cervicale.
Flessione
R.o.m.: L'escursione totale della flesso-estensione varia, secondo i diversi autori, fra
100 e 120-130, di cui poco meno della met in flessione. La flessione della colonna
cervicale considerata generalmente tale da appiattire la lordosi, ma non da invertirla;
alla flessione della rachide cervicale deve poi essere aggiunta la flessione permessa
dall'articolazione fra occipite e C1. L'articolazione atlanto-occipitale ha una escursione
totale di flesso-estensione di circa 30; a questo livello si ha uno scivolamento dei
condili occipitali nella direzione opposta al movimento. Il r.o.m. a livello
dellarticolazione atlanto-assiale di circa 10-15, ed avviene grazie alla
combinazione di un rotolamento delle masse laterali dellatlante sulle faccette
superiori dellepistrofeo e di uno scivolamento in direzione opposta, che realizza una
rotazione quasi pura. Il resto del movimento avviene nei segmenti inferiori, con il
massimo contributo fra C4 e C6.
Fattori che limitano il movimento: contatto osseo fra il margine anteriore del foramen
magnum con il dente dell'epistrofeo e tensione dei legamenti posteriori (legamento
nucale, legamento longitudinale posteriore e legamenti gialli, che in alto si continuano
nei legamenti atlantoassiali posteriori).
Agonisti: sternocleidomastoideo, muscoli sovra- e sottoioidei, muscoli prevertebrali.
Sinergici: addominali, in particolare retti dell'addome.
Osservazioni: lo sternocleidomastoideo il pi potente flessore della colonna cervicale
sul torace, ma affinch il movimento si accompagni ad una flessione della testa e
all'appiattimento della lordosi cervicale richiesta l'azione contemporanea dei muscoli
retti anteriori, lungo del capo e lungo del collo; inoltre necessaria la contrazione
degli addominali per fissare la gabbia toracica; i muscoli sovra- e sottoioidei hanno
principalmente altre funzioni, ma possono contribuire validamente alla flessione della
testa sul collo perch, pur essendo piccoli, hanno un ottimo braccio di leva, a patto
che la mandibola sia fissata dalla contrazione dei muscoli masticatori (principalmente
massetere e temporale).
Estensione

R.o.m.: vedi flessione.


Fattori che limitano il movimento: contatto fra la squama dell'osso occipitale e l'arco
posteriore dell'atlante, contatto fra i processi spinosi e tensione del legamento
longitudinale anteriore, che in alto si continua nel legamento atlantoassiale anteriore.
Agonisti: trapezio superiore e tutti gli erettori della colonna cervicale.
Sinergici: erettori della colonna dorsale, depressori del cingolo scapolare.
Osservazioni: tra gli agonisti, oltre al trapezio, il ruolo principale spetta agli spleni e ai
complessi; la contrazione degli erettori dorsali necessaria per fissare la rachide.
Rotazione
R.o.m.: 60-90 per parte. La met circa del r.o.m. avviene fra C1 e C2, dove si ha la
rotazione del dente allinterno dellanello osteofibroso costituito dallarco anteriore
dellatlante e dal legamento trasverso (in realt lanello che si muove sul dente
dellepistrofeo); contemporaneamente le masse laterali scivolano in direzioni opposte
(la destra scivola indietro e la sinistra scivola in avanti nella rotazione a destra); data la
convessit delle faccette dllepistrofeo, durante il movimento latlante deve subire una
traslazione verticale in alto-in basso. La conformazione dell'articolazione fra occipite e
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atlante preclude ogni movimento di rotazione, pertanto qualsiasi forza rotatoria venga
esercitata sul cranio dai muscoli del collo viene trasferita all'articolazione sottostante
fra atlante e epistrofeo. Laltra met del r.o.m. si ha alle vertebre cervicali sottostanti,
ma a causa della disposizione obliqua delle faccette articolari interapofisarie, la
rotazione nel segmento C2-C7 si accompagna necessariamente ad una lieve
inclinazione laterale dallo stesso lato; nella rotazione pura della testa e del collo,
questa componente di inclinazione laterale viene compensata da una corrispondente
inclinazione verso il lato opposto nelle articolazioni sottoccipitali, in particolare in
quella atlanto-occipitale.
Fattori che limitano il movimento: legamenti alari (limitano la rotazione nelle
articolazioni sottoccipitali), legamenti interapofisari, fibre dell'anulus fibrosus e
orientamento delle faccette articolari.
Agonisti: muscoli omolaterali: retto anteriore, grande retto e grande obliquo
posteriore, splenio del capo e del collo, lunghissimo del capo; controlaterali: piccolo
obliquo posteriore, traversospinoso, trapezio superiore, sternocleidomastoideo.
Sinergici: muscoli sotto-occipitali.
Osservazioni: la contrazione dei muscoli occipitali richiesta per annullare la
componente di inclinazione laterale che invariabilmente si accompagna alla rotazione
nella rachide cervicale inferiore.

Inclinazione laterale
R.o.m.: 40-50 per parte. Il movimento avviene con proporzione pi o meno uguale ai
vari segmenti, tranne all'articolazione atlanto-assiale, in cui la flessione laterale
praticamente nulla. Il movimento fra occipite e C1 avviene per scivolamento dei condili
occipitali nella direzione opposta al movimento. La flessione laterale nel segmento C2C7 si accompagna necessariamente ad una lieve rotazione verso lo stesso lato; in
questo caso, se il movimento di inclinazione laterale deve essere puro, deve verificarsi
una analoga rotazione in senso opposto a livello dell'articolazione atlanto-assiale.
Fattori che limitano il movimento: legamenti alari (articolazioni sottoccipitali) e
processi uncinati dei corpi delle vertebre cervicali.
Agonisti: flessori ed estensori omolaterali.
Sinergici: muscoli sotto-occipitali.
Osservazioni: quasi tutti i flessori e gli estensori della testa hanno una componente di
inclinazione laterale, particolarmente quelli che si inseriscono pi lateralmente (scaleni
medio e posteriore, trapezio superiore, sternocleidomastoideo); la contrazione dei
muscoli sotto-occipitali richiesta per annullare la componente di rotazione
omolaterale che invariabilmente si accompagna all'inclinazione laterale nella rachide
cervicale inferiore.

B. Movimenti del tronco (rachide dorso-lombare)


Posizione neutra
Sul piano frontale la linea dei processi spinosi deve essere diritta e perpendicolare alla
linea che unisce le due spine iliache posteriori superiori. Sul piano orizzontale, i
processi spinosi si trovano sul piano sagittale mediano. Sul piano sagittale la colonna
deve presentare normalmente delle curvature: una curva a concavit anteriore (cifosi)
nella regione dorsale, che considerata al pari di quella sacrale curvatura primaria
perch ha conservato la forma embrionale di arrotolamento in avanti; una curva a
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concavit posteriore (lordosi) nella regione lombare, considerata, come quella


cervicale, curvatura secondaria dovuta alla verticalizzazione della postura. L'entit
della cifosi toracica e della lordosi lombare fisiologiche estremamente variabile; i
valori di riferimento sono circa 35 gradi per la prima (misurati dall'angolo fra il piatto
superiore di T1 e quello inferiore di T12) e circa 50 gradi per la seconda (misurati
dall'angolo fra il piatto superiore di L1 e quello inferiore di L5).
Flessione
Flessione
R.o.m.: circa 100, di cui 40 nel segmento dorsale e 60 in quello lombare. I movimenti
di flesso-estensione sono estremamente limitati nel segmento toracico superiore (T1T6), dove le faccette articolari sono poste su un piano quasi frontale; l'escursione
aumenta nei segmenti inferiori, in particolare nel segmento T9-T12, dove le faccette
sono pi sagittali; la regione lombare, con le sue faccette articolari quasi sagittali,
quella che ha la massima mobilit in flesso-estensione.
Fattori che limitano il movimento: compressione della parte anteriore del disco
intervertebrale e tensione delle strutture posteriori: anulus fibrosus, legamento
longitudinale posteriore (particolarmente spesso nella regione dorsale), legamenti
gialli, interspinosi, intertrasversari (gli ultimi particolarmente sviluppati nella regione
lombare) e sopraspinosi. Contribuisce alla limitazione di tutti i movimenti del
segmento toracico la presenza delle coste.
Agonisti: retti addominali; possono assistere obliqui esterni e interni.
Sinergici: flessori dell'anca, in particolare ileopsoas.
Osservazioni: la contrazione dell'ileopsoas, che tira la pelvi in antiversione,
necessaria per fissare il bacino; durante la flessione del tronco da supino con
raddrizzamento fino alla posizione seduta gli addominali sono responsabili solo della
prima parte del movimento, cio dell'arrotolamento (flessione) della colonna vertebrale
fino al sollevamento del margine inferiore delle scapole dal piano del letto; il
successivo raddrizzamento fino alla posizione seduta opera esclusivamente dei
flessori dell'anca (si tratta in effetti di un movimento di flessione delle anche, con il
bacino e il tronco che si muovono sugli arti inferiori fissi), con gli addominali
comunque ancora attivi per fissare il bacino al tronco.
Estensione

R.o.m.: circa 60, di cui 25 nel segmento dorsale e 35 in quello lombare.


Fattori che limitano il movimento: contatto fra i processi spinosi, compressione della
parte posteriore del disco e tensione delle fibre anteriori dell'anulus fibrosus e del
legamento longitudinale anteriore; nel segmento toracico la flessione maggiormente
limitata dalla lunghezza e disposizione quasi verticali dei processi spinosi.
Agonisti: erector spinae e muscoli paravertebrali profondi.
Sinergici: estensori dell'anca.
Osservazioni: nell'estensione del tronco dalla posizione prona, il sinergismo erector
spinae-estensori dell'anca analogo a quello retti addominali-ileopsoas.
Flessione laterale

R.o.m.: 50 per parte, di cui 30 a livello dorsale e 20 a livello lombare. Bench la


disposizione delle faccette articolari sia ottimale per il movimento di flessione laterale
a livello della regione dorsale, particolarmente nel segmento superiore, l'escursione
uguale o anche leggermente maggiore a livello delle vertebre lombari, dato che la
rigidit della gabbia toracica limita i movimenti delle vertebre dorsali.
Fattori che limitano il movimento: compressione della parte omolaterale del disco e
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tensione dell'anulus fibrosus e dei legamenti del lato opposto, in particolare legamenti
intertrasversari.
Agonisti: fibre laterali dell'obliquo esterno e interno, quadrato dei lombi; pu assistere
l'erector spinae e il gran dorsale.
Sinergici: abduttori dell'anca.
Osservazioni: durante il movimento di inclinazione laterale del tronco in posizione sul
fianco la contrazione degli abduttori dellanca serve a vincolare il bacino agli arti
inferiori; tuttavia il peso degli arti inferiori non sufficiente a dare la necessaria
fissazione e a meno che non intervenga una forza esterna il soggetto non
normalmente in grado di sollevare lateralmente il tronco.
Rotazione
R.o.m.: 45 per parte, di cui 40 a livello dorsale e 5 a livello lombare. La direzione del
movimento quella verso cui si muove la linea mediana anteriore dei corpi vertebrali:
nella rotazione destra i corpi girano verso destra mentre le spinose si portano verso
sinistra. La maggior parte dei movimento di rotazione avviene nella regione dorsale
alta (T1-T9), mentre nella regione dorsale inferiore e in quella lombare, per la
disposizione delle faccette articolari, l'escursione molto pi limitata; in particolare a
livello lombare sono possibili solo due gradi circa di movimento totale per ciascuna
vertebra. L'escursione leggermente maggiore a livello della giunzione lombosacrale.
Fattori che limitano il movimento: tensione delle fibre oblique dell'anulus fibrosus e
della capsula delle articolazioni interapofisarie.
Agonisti: obliquo interno omolaterale e obliquo esterno controlaterale; possono
assistere i muscoli paravertebrali, in particolare ileocostale omolaterale e
trasversospinoso controlaterale.
Sinergici: flessori dellanca, rotatori interni dellanca omolaterali e rotatori esterni
dellanca controlaterali.
Osservazioni: gli obliqui sono molto pi efficaci dei muscoli paravertebrali, grazie al
loro lungo braccio di leva; la contrazione degli obliqui in posizione supina produce un
movimento combinato di flessione e rotazione del tronco; la contrazione dei flessori
dellanca necessaria per stabilizzare il bacino; per evitare che sia il bacino a ruotare,
anzich il tronco, si contraggono anche i rotatori interni dellanca del lato verso cui
avviene il movimento e i rotatori esterni dellanca controlaterale: infatti nella rotazione
del tronco verso destra, soprattutto se il movimento viene eseguito in piedi o nella
posizione in ginocchio, il bacino tende a ruotare verso sinistra, ponendo cos lanca
destra in rotazione esterna e la sinistra in rotazione interna.
Accoppiamento flessione laterale/rotazione
La flessione laterale e la rotazione della colonna avvengono insieme: la flessione
laterale si accompagna sempre ad un certo grado di rotazione, e viceversa. La
spiegazione del fenomeno controversa, ma generalmente l'interdipendenza dei due
movimenti viene imputata alla presenza delle curvature sagittali fisiologiche e alle
tensioni e compressioni dei tessuti molli.
Se si flette un'asta flessibile contemporaneamente su due piani fra loro
perpendicolari, questa andr sempre incontro ad un certo grado di rotazione intorno al
proprio asse longitudinale. La colonna vertebrale un'asta che presenta normalmente
delle curvature sagittali: nella regione toracica i corpi vertebrali sono cuneiformi verso
l'avanti, in quella lombare i dischi intervertebrali sono cuneiformi verso l'indietro.
Quando si aggiunge una flessione laterale, queste strutture tendono ad inserire nella
concavit il loro spessore minore: il lato concavo della curva sagittale tende a portarsi
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sul lato concavo della curva frontale. Per questo meccanismo la direzione della
rotazione vertebrale regolata dalla direzione della curva sagittale: a livello dorsale
una flessione laterale tenderebbe a produrre una rotazione verso lo stesso lato (i
processi spinosi si spostano dal lato opposto), a livello lombare al contrario una
rotazione verso il lato opposto (i processi spinosi si spostano verso lo stesso lato).
Tuttavia le curve sagittali causano anche una compressione sul lato concavo ed una
tensione dei tessuti molli dal lato convesso, e questo tenderebbe a produrre una
rotazione in senso opposto: i tessuti stirati tendono a portarsi verso il lato concavo
della curva frontale. Esiste pertanto una certa variabilit nella direzione della rotazione
fra i diversi soggetti e fra quanto accade in condizioni normali o patologiche. I pattern
normali di movimenti associati ad un movimento di flessione laterale sono i seguenti:
- regione cervicale e toracica alta (T1-T4): rotazione omolaterale e leggera flessione;
- regione toracica media (T4-T8) e inferiore (T8-L1): rotazione omo- o contro-laterale
(varia nei diversi individui) e leggera flessione;
- regione lombare: rotazione controlaterale e leggera flessione.
Gli effetti della combinazione di flessione laterale e rotazione sono
particolarmente evidenti nelle curve spinali patologiche (scoliosi).

C. Movimenti del sacro


Posizione neutra
E' impossibile da definire, in quanto il sacro in alcuni soggetti disposto in posizione
quasi orizzontale, mentre in altri pi vicino alla posizione verticale.
L'orizzontalizzazione del sacro si accompagna ad un'accentuazione delle curve
sagittali fisiologiche della colonna, la verticalizzazione ad una loro riduzione. Si
assume come valore medio dell'angolo sacrale (angolo misurato fra il piano superiore
di S1 e l'orizzontale) la misura di 30 gradi.
Nutazione e contronutazione
A livello delle articolazioni sacroiliache sono possibili movimenti di ampiezza
estremamente limitata, definiti nutazione e contronutazione.
La nutazione il movimento in cui il sacro ruota rispetto alle due ossa iliache portando
la base in avanti e in basso ed il coccige in dietro e in alto; in tal modo diminuisce il
diametro antero-posteriore dello stretto superiore del bacino ed aumenta quello dello
stretto inferiore. Contemporaneamente si muovono le anche: le ali iliache si avvicinano
e le tuberosit ischiatiche si allontanano. La contronutazione il movimento opposto.
Naturalmente possibile anche che il sacro rimanga fisso e sia un'iliaca a ruotare su di
esso: i movimenti di un'iliaca in relazione al sacro possono essere definiti rotazione
anteriore e rotazione posteriore dell'iliaca, quando la spina iliaca anteriore superiore e
la branca pubica si spostano rispettivamente in basso o in alto. Sia che il sacro si
muova sulle iliache, sia che un'iliaca si muova sul sacro, le articolazioni sacroiliache
formano con la sinfisi pubica una catena cinematica chiusa, cosicch ogni movimento
a livello della sinfisi pubica comporta un movimento alle sacroiliache e viceversa.
Non bisogna confondere i micromovimenti ileosacrali con le oscillazioni
anteriore o posteriore del bacino (antiversione e retroversione), in cui le due iliache ed
il sacro ruotano congiuntamente intorno ad un asse latero-laterale: un'iliaca infatti pu
portarsi in rotazione anteriore in un bacino retroverso o in rotazione posteriore in un
bacino anteverso.
Fattori che limitano il movimento: sono esclusivamente legamentosi: legamenti
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sacroiliaci anteriori, sacrotuberosi e sacrospinosi nella nutazione; legamenti ileosacrali


(sacroiliaci posteriori) nella contronutazione.
Agonisti: nessun muscolo motore adibito specificamente alla mobilit delle
sacroiliache, anche se vari muscoli che si inseriscono sul bacino possono produrre
movimenti a questo livello (ad esempio quadrato dei lombi, flessori ed estensori
dellanca); spesso tali movimenti avvengono passivamente sotto l'azione di forze
esterne (peso del corpo, forza di reazione del suolo): ad esempio il semplice
spostamento del carico da un arto all'altro comporta un micromovimento a livello della
articolazione sacroiliaca corrispondente.
Osservazioni: le articolazioni sacroiliache e la sinfisi pubica rappresentano un sistema
ammortizza-tore che ha la funzione di assorbire le torsioni esercitate passivamente
sul cingolo pelvico senza comprometterne la solidit; se infatti il bacino fosse
costituito da un unico elemento osseo non potrebbe resistere alle ripetute, alternate
torsioni cui sottoposto, ad esempio durante il cammino e soprattutto la corsa
(contrazione simultanea dei flessori dellanca di un lato e degli estensori
controlaterali); inoltre una certa mobilit delle sacroiliache (e della sinfisi pubica)
importante per le diverse fasi del parto; entro certi limiti essa pu anche compensare
la perdita di movimento ad altre articolazioni, come dimostrato dal fatto che in caso
di fusione delle vertebre lombari la mobilit sacroiliaca risulta aumentata.

E. Movimenti della mandibola


Posizione neutra
Le arcate dentarie sono a contatto, ma non anteriormente, dove l'arcata inferiore un
po indietro rispetto a quella superiore.
Abbassamento (apertura della bocca)
R.o.m.: 4-5 cm misurati dalla distanza fra gli incisivi. Il movimento si realizza per la
prima met circa di escursione attraverso una rotazione anteriore del condilo
mandibolare sul disco; successivamente il complesso condilo-disco scivola in avanti e
in basso sulla superficie articolare del temporale. Per questo motivo l'asse non rimane
fisso per tutto il movimento
Fattori che limitano il movimento: legamento temporomandibolare.
Agonisti: l'apertura della bocca avviene principalmente per gravit; i muscoli che
possono partecipare sono le fibre inferiore dello pterigoideo esterno, i muscoli
sovraioidei e in particolare il ventre anteriore del digastrico, che realizza l'apertura
forzata della bocca.
Sinergici: muscoli sottoioidei.
Elevazione (chiusura della bocca)

R.o.m.: il ritorno alla posizione neutra. Il movimento l'inverso del precedente:


traslazione posteriore e in alto seguita da rotazione posteriore del condilo sul disco.
Fattori che limitano il movimento: contatto delle arcate dentarie.
Agonisti: massetere, temporale e pterigoideo interno.
Sinergici: estensori del collo.
Protrusione

R.o.m.: da 6 a 9 mm. Tutti i punti della mandibola si muovono in avanti per la stessa
distanza: si tratta di una traslazione pura in avanti del complesso condilo-disco sulla
98

superficie articolare del temporale.


Fattori che limitano il movimento: connessioni posteriori del disco articolare.
Agonisti: pterigoideo esterno e interno e massetere.
Sinergici: flessori del collo.
Retrusione

R.o.m.: circa 3 mm. E' il movimento opposto al precedente: traslazione posteriore del
complesso condilo-disco sulla superficie articolare temporale.

Fattori che limitano il movimento: legamento temporomandibolare e compressione dei


tessuti molli retrodiscali presenti all'interno dell'articolazione.
Agonisti: fibre inferiori e posteriori del temporale.
Sinergici: estensori del collo.
Deviazione laterale
R.o.m.: 8 mm. Si tratta un movimento asimmetrico piuttosto complesso che non
avviene su di un solo piano, utilizzato nella masticazione. Nella deviazione verso
sinistra, il condilo sinistro ruota contemporaneamente intorno ad un asse verticale
(rotazione su un piano orizzontale) e intorno ad un asse anteroposteriore (rotazione su
un piano frontale), mentre quello destro scivola in avanti e in basso.
Fattori che limitano il movimento: legamento temporomandibolare.
Agonisti: pterigoidei esterno ed interno controlaterali, massetere e temporale
omolaterale.
Sinergici: muscoli che ruotano il capo verso il lato opposto (sternocleidomastoideo).

99

Tabella 14. LEGAMENTI DELLA COLONNA VERTEBRALE


Legamenti

Funzione

Regione

Longitudinale anteriore

limita lestensione e rinforza


la porzione anteriore
dellanulus fibrosus

Dallepistrofeo al sacro;
ben sviluppato nelle regioni
toracica e lombare

Atlanto-assiale anteriore
Atlanto-occipitale anteriore
(continuazione del legamento
longitudinale anteriore)

limita lestensione

atlante e epistrofeo
atlante e occipite

Longitudinale posteriore

limita la flessione e rinforza


la porzione posteriore
dellanulus fibrosus

Dallepistrofeo al sacro

Membrana tectoria
(continuazione del legamento
longitudinale posteriore)

limita la flessione

Dallepistrofeo alloccipite

Legamento giallo

limita la flessione,
specialmente nella regione
lombare

Dallepistrofeo al sacro

Atlanto-assiale posteriore
Membrana atlanto-occipitale
posteriore
(continuazione del legamento
giallo)

limita la flessione

atlante e epistrofeo
atlante e occipite

Sopraspinoso

limita la flessione

toracica e lombare

Legamento nucale
(continuazione del legamento
sopraspinoso)

limita la flessione

cervicale

Interspinoso

limita la flessione

principalmente lombare

Intertrasversario

limita la flessione laterale

principalmente lombare

Alare

limita la rotazione della testa


verso lo stesso lato e la
flessione laterale verso il lato
opposto

Dallepistrofeo al cranio

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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Per l'esame obiettivo e la palpazione delle strutture ossee e muscolari:
1. Hoppenfeld S. (1985): L'esame obiettivo dell'apparato locomotore. Gaggi, Bologna.
2. Brunnstrom S. (1979): Clinical Kinesiology. Davis Co, Philadelphia.

Per l'azione muscolare e la meccanica articolare:


1. Brunnstrom S. (1979): Clinical Kinesiology. Davis Co, Philadelphia.
2. Daniels L., Worthingham C. (1984): Esame del sistema muscolare. Verduci, Roma.
3. Kendall F.P., Kendall McCreary E. (1983): Muscles testing and function. Williams &
Wilkins,
Baltimore.
4. Kapandji I.A. (1994): Fisiologia articolare. Vol. 1, 2 e 3. Monduzzi.
5. Boccardi S., Lissoni A. (1978): Cinesiologia. Parte II. Universo, Roma.
6. Nordin M., Frankel V.H. (1989): Basic Biomechanics of the Muscoloskeletal System,
ed. 2. Lea
& Febiger, Philadelphia.
7. Norkin C.C., Levangie P.K. (1992): Joint Structure and Function, ed. 2. Davis Co,
Philadelphia.
8. Bienfait M. (1990): Fisiologia della Terapia Manuale. Marrapese, Roma.

Per la biomeccanica generale:


1. Gowitzke B.A., Milner M. (1984): Le basi scientifiche del movimento umano. EMSI,
Roma.
2. Enoka R.M. (1988): Neuromechanical Basis of Kinesiology. Human Kinetics Books,
Champaign, Illinois.
3. Wiktorin von Heijne C., Nordin M. (1986): Introduction to Problem Solving in
Biomechanics.
Lea & Febiger, Philadelphia.
4. Boccardi S., Lissoni A. (1976): Cinesiologia. Parte I. Universo, Roma.
5. Ozkaya N., Nordin M. (1991): Fundamentals of Biomechanics. Van Nostrand
Reinhold, New
York.

Per la fisiologia muscolare e la deambulazione


1. Cavagna G.A. (1988): Muscolo e locomozione. Raffaello Cortina Ed., Milano.
2. Rothwell J.C. (1987): Control of human voluntary movement. London & Sydney,
Croom
Helm.

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