Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-125

E 40-125

Tratamiento de las hernias inguinales

en el nio
H Lardy
M Robert

Resumen. El tratamiento quirrgico de las hernias inguinales del nio difiere considerablemente del tratamiento del adulto debido a particularidades anatmicas y fisiopatolgicas
importantes. Se trata de una intervencin muy frecuente pero no simple, debido al riesgo de
lesin gonadal inherente a la diseccin del pedculo espermtico. En este captulo se exponen
las indicaciones, la va de acceso, los principios y las modalidades de la herniorrafia, as como
las particularidades del tratamiento en caso de hernia estrangulada, en la nia y en el prematuro. Por ltimo, plantea el inters de las nuevas tcnicas, como la ciruga laparoscpica, teniendo en cuenta indicaciones bien precisas.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
Las hernias inguinales del nio son lesiones congnitas que
resultan de la persistencia anormal de la permeabilidad del
proceso vaginal del peritoneo. Por consiguiente, las hernias
infantiles son la mayora de las veces oblicuas externas a travs de una pared muscular normal, lo que las diferencia
totalmente de las hernias del adulto. Esto explica las diferencias en cuanto a tcnica quirrgica y pronstico: inutilidad de la reparacin parietal en los nios pequeos, baja frecuencia de las recidivas.
No obstante, la patologa del conducto peritoneovaginal no
est exenta de riesgos. La hernia inguinal puede presentar
complicaciones digestivas y gonadales graves que deben
prevenirse imperativamente mediante tratamiento quirrgico una vez que se ha establecido el diagnstico.
La herniotoma programada es una intervencin simple pero
especializada que se puede practicar en condiciones ambulatorias respetando las reglas elementales de esta ciruga.

Hubert Lardy : Praticien hospitalier.

Michel Robert : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie viscrale pdiatrique, hpital Gatien de Clocheville, centre hospitalier universitaire de Tours, 49, boulevard Branger, 37044 Tours, cedex.

Consideraciones generales
FISIOPATOLOGA: DESARROLLO DE LA PARED
ABDOMINAL ANTERIOR

Las hernias inguinales congnitas se deben a un defecto de

obliteracin del proceso vaginal del peritoneo. La embriologa de este conducto permite comprender la patogenia.
La cavidad peritoneal del feto presenta dos pequeas fosas
(fositas vaginales) que, por efecto de la hiperpresin abdominal creada por el desarrollo rpido de los rganos intraabdominales, se transforman en dos divertculos que atraviesan las regiones inguinales empujando los diferentes planos musculoaponeurticos. Estos divertculos terminan en
los pliegues genitales. El proceso vaginal del peritoneo
queda as formado al tercer mes de vida intrauterina, mientras que las gnadas se encuentran todava en posicin retroperitoneal. Entre el tercer mes de vida intrauterina y el trmino de la gestacin, el testculo migra desde su posicin
lumbar retroperitoneal primitiva hasta el escroto por el crecimiento rpido del plano posterior y de la columna vertebral. En realidad, el testculo es traccionado por el gubernculo testicular, estructura ligamentaria que se extiende del
testculo al fondo del escroto. Este ligamento se atrofia despus del sptimo mes de vida intrauterina de modo que el
conducto inguinal, al cual ha calibrado, queda permeable
para permitir el descenso del testculo. El proceso vaginal
del peritoneo se fusiona a los dems elementos del cordn

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espermtico y se oblitera progresivamente para formar un

cordn nico y fibroso: el ligamento de Cloquet. Este proceso de obliteracin finaliza normalmente en las ltimas semanas de gestacin, aunque puede prolongarse y terminar en
los primeros meses de vida.
La comunicacin del conducto peritoneovaginal con el conducto inguinal determina una zona de debilidad en la parte
inferior de la pared abdominal. Por efecto de la presin
abdominal, las vsceras entran en el proceso vaginal del peritoneo no obliterado a nivel del anillo inguinal profundo.
Antes de la edad de marcha, como el nio permanece acostado, la presin abdominal aumenta esencialmente slo
cuando el nio llora o hace esfuerzos; por lo tanto, el conducto peritoneovaginal no es demasiado solicitado y puede
cerrarse espontneamente en los primeros meses de vida.
Cuando el nio comienza a caminar, se suman dos elementos:
la posicin de pie provoca una sobrepresin permanente
sobre la parte inferior de la pared abdominal;
el desarrollo progresivo de la pared abdominal inferior,
relacionado con la verticalizacin, cuyo signo ms evidente
es el ascenso del ombligo: la distancia ombligo-xifoides,
dos veces mayor que la distancia ombligo-pubis (R = 2/1) en
el nio pequeo, pasa a ser igual a esta ltima en el nio de
ms edad (R = 1/1).
En este momento, es importante que el desarrollo de los
msculos y del conducto inguinal, que al mismo tiempo se
alarga, pueda realizarse normalmente. La entrada del cilindro del saco herniario en el conducto impide su desarrollo
normal y es en gran parte responsable de la hipoplasia del
tendn conjunto. Esto explica el inters de suprimir el saco
herniario antes del desarrollo de la pared abdominal.
Por ltimo, hay que destacar que en el nio pequeo, a diferencia del adulto, el anillo superficial del conducto inguinal se
encuentra muy cerca de la lnea media, de la cual se va a ir alejando con la edad (12 mm al nacer, 35 mm a los 3 aos) [5], lo
que va a condicionar la va de acceso quirrgico.
Se puede decir, por lo tanto, que existe una verdadera continuidad fisiopatolgica del lactante al nio mayor, que se
prolonga por otra parte en el adolescente y luego en el adulto joven.
En la nia, el proceso vaginal se denomina conducto de
Nuck. Sigue el trayecto del ligamento redondo que se extiende desde el anexo hasta el labio mayor. El defecto de obliteracin es responsable de la hernia inguinal de la nia, cuyo
contenido es la mayora de las veces ovrico, aunque tambin puede ser digestivo o epiploico.
EPIDEMIOLOGA

En el 40 % de los casos, el proceso vaginal del peritoneo ya

est cerrado al nacer y en el 60 % restante se cierra espontneamente antes del final del primer ao de vida. Las hernias
inguinales oblicuas externas representan el 95 % de las hernias inguinales del nio y afectan mayoritariamente al varn
(90 %). Como el cierre del conducto peritoneovaginal es un
proceso que puede seguir evolucionando despus del nacimiento, la frecuencia de las hernias inguinales es mayor en
los nios prematuros. Existe un predominio de la localizacin derecha (60 %) sobre la izquierda (30 %), aunque tambin existen hernias bilaterales (15 %) [2]. Por otra parte, en
caso de sintomatologa herniaria unilateral, se constata la
permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo del lado
contralateral en el 30 al 60 % de los casos. Las hernias directas y crurales son muy raras, lo que plantea problemas de
diagnstico, ya que su desconocimiento aumenta el riesgo
de recidiva. Por ltimo, en el 5 % de los casos, la hernia
inguinal oblicua externa del varn puede estar asociada a
una criptorquidia o a una ectopia, que deber tratarse en el
mismo tiempo operatorio. Por otra parte, la mayora de las
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Tcnicas quirrgicas

criptorquidias se asocian a un saco herniario persistente. La

reseccin del proceso vaginal del peritoneo es entonces uno
de los tiempos de la orquiopexia.
INDICACIONES

Indicaciones generales

Toda hernia cuya sintomatologa reveladora es un episodio

de protrusin herniaria requiere tratamiento quirrgico.
Una hernia constatada por los padres y/o por el mdico en
un nio de ms de seis meses debe ser objeto de una intervencin quirrgica programada. Antes de esta edad, es necesario sopesar el riesgo quirrgico testicular y el riesgo de
estrangulacin herniaria teniendo en cuenta por supuesto
las condiciones del medio y la angustia de los padres.
Las hernias de los nios prematuros pueden ser una excepcin a esta regla, en la medida en que son sintomticas (bradicardia, cianosis, dificultades alimentarias, etc.) o si se trata
de hernias, a menudo bilaterales, voluminosas.
Las hernias de la nia, que no tienen tendencia a cerrarse
espontneamente, requieren tambin un tratamiento quirrgico para prevenir una eventual exteriorizacin gonadal.

Ciruga ambulatoria

La herniotoma inguinal del nio es una intervencin quirrgica que puede realizarse en condiciones ambulatorias,
respetando por supuesto las contraindicaciones de orden
anestsico (premadurez, condiciones de vigilancia parental,
etc.). No obstante, debe ser practicada por un equipo especializado. La mayora de las veces se realiza bajo anestesia
locorregional complementaria de una ligera anestesia general (caudal o raquianestesia), tcnicas que deben ser perfectamente dominadas por el equipo. Los padres deben recibir
una informacin clara y detallada tanto sobre los aspectos
quirrgicos como anestsicos. Esta intervencin no debe
considerarse nunca como una simple hernia [4].

Tcnica quirrgica clsica

ANESTESIA

Puede ser exclusivamente general o, de preferencia, locorregional precedida por una ligera anestesia general. Si se respetan las condiciones necesarias, la anestesia caudal provoca un
bloqueo locorregional que permite obtener una analgesia postoperatoria de excelente calidad, evitando recurrir a un tratamiento analgsico suplementario. Esta anestesia puede practicarse en condiciones ambulatorias, pero requiere un control
riguroso de la supresin del bloqueo sensitivomotor (marcha,
diuresis) antes de que el nio sea dado de alta.
INSTALACIN

Se instala al nio en decbito dorsal simple, se examina bajo

anestesia el lado que se va a operar y se verifica la posicin
de los testculos. Durante la instalacin, se dibuja con lpiz
el trazado de la incisin.
VA DE ACCESO QUIRRGICO

La herniotoma inguinal se realiza a travs de una incisin

horizontal breve en el pliegue abdominal inferior (fig. 1).
Esta incisin llega a un centmetro de la espina del pubis,
que se palpa a travs del panculo adiposo. Tras la incisin
de la fascia superficialis, gruesa y bien individualizada en el
nio, se expone el anillo inguinal superficial mediante dos
separadores de Farabeuf (fig. 2). La diseccin del saco herniario hasta la altura del orificio inguinal profundo requiere

Tcnicas quirrgicas

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1 Trazado de la incisin en el pliegue abdominal inferior.

3 Apertura del conducto inguinal.

2 Exposicin del orificio inguinal superficial.

la apertura del conducto inguinal a partir del orificio inguinal superficial en el sentido de las fibras del msculo oblicuo
mayor (fig. 3) o, como en la tcnica de Duhamel (acceso quirrgico subperitoneal suprainguinal oblicuo respetando el
orificio inguinal superficial), abriendo el msculo oblicuo
mayor y disociando transversalmente los msculos oblicuo
menor y transverso.
DISECCIN DEL CORDN ESPERMTICO

El cordn espermtico se diseca primero en su totalidad sin

tratar de individualizar los elementos y luego se toma con
una pinza de Ombrdanne o un lazo sin traccin para no
daarlo. La rama genital del nervio genitofemoral debe respetarse cuidadosamente durante la exposicin del cordn.
Despus de la incisin de la tnica fibrosa comn del cordn
se identifica el saco herniario, se toma con pinzas (fig. 4) y se
diseca con tijeras, alejando con cuidado los elementos vasculonerviosos del cordn y del conducto deferente (fig. 5).

4 Apertura de la fibrosa comn del cordn.

El conducto deferente debe visualizarse perfectamente pero

no se diseca para prevenir todo riesgo de lesin; con frecuencia tiene un trayecto en bucle, lo que debe ser una
preocupacin constante durante la diseccin. Esta diseccin
debe ser exsange, ya que la electrocoagulacin monopolar
est totalmente contraindicada para evitar lesiones adyacentes. En caso de necesidad de hemostasia debe preferirse una
coagulacin bipolar.
TRATAMIENTO DEL SACO HERNIARIO

[1]

La diseccin del cordn permite aislar el saco herniario para

poder separarlo y seccionarlo entre dos pinzas, controlando
siempre el trayecto del conducto deferente. La porcin proximal del saco herniario se diseca hasta el anillo profundo
3

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Tcnicas quirrgicas

7 Tnica vaginal del testculo dejada abierta.

5 Diseccin del saco herniario.

8 Reposicin del testculo en el escroto.

6 Ligadura proximal del saco herniario.

donde se liga mediante una sutura en jareta o un punto por
transfixin (hilo reabsorbible 4/0) y el excedente del saco se
reseca (fig. 6).
Si el saco herniario es cerrado, se retira en su totalidad despus de aislar los elementos nobles del cordn. Si comunica
con la tnica vaginal del testculo, se suele abandonar la porcin distal; no se recomienda su reseccin (fig. 7).
Al final de la intervencin, dada la movilizacin del cordn,
hay que tener cuidado de volver a colocar el testculo en
posicin escrotal, ya que ste siempre est traccionado
durante la diseccin del saco herniario (fig. 8).
CIERRE

El cierre debe ser lo ms anatmico posible, reconstituyendo

el anillo inguinal superficial. Despus de un eventual des4

9 Cierre cutneo con puntos separados invertidos intradrmicos.

censo del tendn conjunto sobre la arcada crural, aconsejado

si un saco herniario voluminoso ha distendido el conducto
inguinal, la aponeurosis del msculo oblicuo mayor se sutura por delante del cordn con puntos separados de hilo reabsorbible 4/0. Tras la verificacin de la hemostasia, una simple reparacin de la fascia superficialis permite obtener una

Tcnicas quirrgicas

Tratamiento de las hernias inguinales en el nio

cicatriz de buena calidad, prcticamente invisible. El cierre

cutneo se realiza con puntos separados invertidos intradrmicos de hilo reabsorbible 5/0 (fig. 9).
El vendaje ideal es un apsito impermeable que permita el
paso de aire, sobre todo en los nios ms pequeos. Se realiza un vendaje simple que se conserva durante 48 horas. No
se requieren cuidados postoperatorios particulares, dado
que los hilos son reabsorbibles. Hay que prohibir los baos
durante 8 das e informar a los padres sobre la posibilidad de
un ligero edema escrotal durante varios das.

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Debe evitarse en este caso toda maniobra de reduccin. El

mejor tratamiento es quirrgico para asegurar la restitucin
del ovario al abdomen y el cierre del saco herniario.
La intervencin quirrgica se realiza segn la tcnica descrita por va inguinal, con algunas diferencias: se secciona el
ligamento redondo; se abre sistemticamente el saco herniario en busca de una ectopia de la trompa; en este caso, el saco
se invagina mediante dos jaretas sucesivas para restituir la
trompa a la cavidad peritoneal.
LADO CONTRALATERAL

Particularidades
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS ESTRANGULADAS

Tras la reduccin por taxis suaves con premedicacin, hay

que esperar la resorcin completa del edema del cordn
espermtico para facilitar la diseccin del proceso vaginal
del peritoneo. Por esta razn, se prev un lapso de 6 a 8 das
entre la reduccin y la intervencin quirrgica programada.
Raramente es necesaria una ciruga de urgencia en el lactante, ya que habitualmente la hernia es reductible. La intervencin quirrgica de urgencia slo se decidir en el nio
mayor o en caso de sospecha de necrosis intestinal.
HERNIAS DEL NIO PEQUEO

Dada la pequea longitud del conducto inguinal, la mayora

de las veces es posible tratar la hernia a travs de un acceso
limitado que expone el anillo inguinal superficial sin abrirlo.
En este caso no es necesaria la reparacin de la pared muscular durante el tiempo de cierre.
HERNIAS DEL PREMATURO

[3]

La intervencin se realiza idealmente bajo raquianestesia

para limitar los riesgos intra y postoperatorios de apnea y/o
bradicardia. La tcnica operatoria es similar a la descrita ms
arriba, pero el riesgo de lesin gonadal en este tipo de intervencin est incrementado por el tamao de las estructuras
disecadas (riesgo de atrofia testicular). Se trata en realidad
de una intervencin muy especializada, sobre todo en caso
de criptorquidia asociada. El tamao pequeo de los elementos del cordn y la brevedad de su trayecto inguinal (10
a 13 mm al nacer, 20 a 23 mm a los 3 aos) hacen que este
tiempo sea delicado [5].
CRIPTORQUIDIA ASOCIADA

El tratamiento debe realizarse durante la herniotoma

mediante orquiopexia homolateral, despus de practicar una
contraincisin escrotal continuando la diseccin del cordn
hasta nivel subperitoneal despus del tratamiento del proceso vaginal del peritoneo.
HIDROCELE O QUISTE DEL CORDN ASOCIADOS

En caso de hidrocele o de quiste del cordn asociados a una

sintomatologa herniaria, es conveniente tratarlos (reseccin
del quiste o evacuacin del hidrocele) dejando abierta la
tnica vaginal testicular.
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS OVRICAS

En la nia, la persistencia del conducto de Nuck es el sustrato anatmico de la hernia inguinal, cuyo contenido es casi
siempre ovrico. Cuando el ovario est presente en el saco
herniario y se palpa bajo el panculo adiposo, su viabilidad
est siempre amenazada por una eventual estrangulacin.

El tratamiento bilateral no debe ser sistemtico, salvo a veces

en el prematuro que presenta un riesgo anestsico significativo. En la medida en que el lado contralateral es asintomtico, esta actitud implica un nmero considerable de verificaciones intiles (sobre todo del lado izquierdo) y adems
un riesgo de traumatismo vasculodeferencial bilateral.
HERNIAS DIRECTAS

El tratamiento quirrgico consiste en una sutura de la fascia

transversalis por detrs del cordn espermtico con o sin
procedimiento de Bassini descendiendo el tendn conjunto
sobre la arcada crural. Por otra parte, cuando se practica una
intervencin teniendo en cuenta la anamnesis y no se
encuentra ningn saco herniario indirecto, debe buscarse un
defecto directo mediante una exploracin cuidadosa de la
pared posterior del conducto inguinal.
HERNIAS CRURALES

Son excepcionales y de diagnstico difcil [4]. No obstante, en

caso de herniotoma por hernia inguinal indirecta, si el saco
herniario no aparece claramente durante la intervencin,
debe tenerse en cuenta este diagnstico diferencial. Hay que
sealar que las hernias crurales pueden ser la consecuencia
de un tratamiento de hernia inguinal en la nia con descenso intempestivo del tendn conjunto a la arcada crural, que
fragiliza el anillo crural.
El acceso de estas hernias puede realizarse por va inguinal
o, de preferencia, por una incisin baja seguida de una diseccin del saco herniario lo ms completa posible dentro de un
lipoma preherniario a menudo presente. Tras la reseccin del
saco, se desciende la arcada crural al ligamento de Cooper.

Inters de la ciruga laparoscpica

CIRUGA DE LAS RECIDIVAS

Como la recidiva es la consecuencia de una intervencin inicial inadecuada, ya sea por mala tcnica quirrgica (no
diseccin o diseccin insuficiente del saco herniario) o por
desconocimiento diagnstico (hernia directa o crural), es
lgico abordar el tratamiento por una va laparoscpica que
permite rectificar el diagnstico y comprender el proceso de
la recidiva, evitando al mismo tiempo una diseccin iterativa del cordn, particularmente peligrosa por el riesgo de
fibrosis postoperatoria.
La realizacin es simple, si se respetan las reglas elementales
de toda ciruga laparoscpica y las precauciones de instalacin que facilitan el procedimiento. Para nios de hasta 6 o 7
aos, el cirujano puede ubicarse a la cabecera del paciente
para poder trabajar en el eje de los orificios herniarios (el
monitor de vdeo se instala entonces a los pies del paciente).
El principio de la ciruga laparoscpica es una incisin circular del saco herniario a nivel del anillo inguinal profundo
con control visual permanente de las estructuras funiculares
y luego el cierre de la parte proximal del peritoneo median5

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te una sutura en jareta o una sutura continua con nudos

intracorporales. La parte distal del saco se deja en el lugar
como en la tcnica convencional. Se aprovecha este acceso
intraperitoneal para verificar el lado opuesto.
HERNIAS BILATERALES

En caso de certeza diagnstica o de alta presuncin de hernia contralateral, algunos equipos practican un acceso y un
tratamiento laparoscpico segn el mismo principio. La ventaja es la posibilidad de realizar una intervencin bilateral
con una sola va de acceso. El inconveniente es que hay que
penetrar en intraperitoneal, aunque ste parece ser ms bien

Tcnicas quirrgicas

un inconveniente de orden terico. La falta de anlisis comparativos limita la actitud definitiva que debe tomarse; no
obstante, la practicabilidad de una herniorrafia por va laparoscpica ha sido perfectamente demostrada.

Conclusin
La herniotoma inguinal del nio es una ciruga falsamente simple, que implica en el varn un riesgo de lesin testicular real.
Este riesgo debe ser aceptado, teniendo en cuenta la indicacin
operatoria imperativa y precoz, pero debe controlarse esencialmente con una ciruga atraumtica en medio especializado.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lardy H et Robert M. Traitement des hernies de laine chez lenfant. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-125, 2000, 6 p.

Bibliografa