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LEY N 27056
CAPlTULO I
Artculo 1.
Artculo 2.
Funciones
Para el cumplimiento de su finalidad y objetivos, el ESSALUD:
a) Administra el rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros seguros
de riesgos humanos; .
b) Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras; .
c) Recauda, fiscaliza, determina y cobra las aportaciones y dems recursos
establecidos por ley, pudiendo delegar o conceder tales funciones, en forma total o
parcial, en entidades del Estado o privadas, segn las normas legales vigentes; .
d) Invierte los fondos que administra, procurando su rentabilidad, seguridad y
equilibrio financiero, dentro del marco legal correspondiente; .
e) Formula y aprueba sus reglamentos internos, as como otras normas que le
permitan ofrecer sus servicios de manera tica, eficiente y competitiva; .
f) Realiza toda clase de actos jurdicos necesarios para el cumplimiento de sus
funciones; .
g) Determina los perodos de calificacin para el otorgamiento de Prestaciones del
rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, de acuerdo con las
modalidades y condiciones de trabajo;
h) Desarrolla programas de prevencin de la salud ocupacional y riesgos
profesionales;
i)
j)
Artculo 3.
Prestaciones
3.1 Las prestaciones que otorga el Seguro Social de Salud (ESSALUD) son de
prevencin, promocin y recuperacin de la salud, maternidad, prestaciones de
bienestar y promocin social, prestaciones econmicas as como programas de
extensin social y planes de salud especiales a favor de la poblacin no asegurada
y de escasos recursos y otras prestaciones derivadas de los seguros de riesgos
humanos que ofrezca ESSALUD dentro del rgimen de libre contratacin.
3.2 Las prestaciones de prevencin y promocin de la salud comprenden la educacin
para la salud, evaluacin y control de riesgos e inmunizaciones.
3.3 Las prestaciones de recuperacin de la salud comprenden la atencin mdica,
medicinas e insumos mdicos, prtesis y aparatos ortopdicos imprescidibles y
servicios de rehabilitacin.
3.4 Las prestaciones de bienestar y promocin social comprenden actividades de
proyeccin, ayuda social y de rehabilitacin para el trabajo.
3.5 Las prestaciones econmicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal,
maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio.
3.6 La prestacin de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre
gestante y la atencin del parto, extendindose al perodo de puerperio y al
cuidado de la salud del recin nacido.
Artculo 4.
Ambito de Aplicacin
4.1 El mbito de aplicacin del ESSALUD comprende:
a) Los trabajadores que realizan acti vidades dependientes y sus derechohabientes.
b) Los trabajadores que realizan actividades independientes y sus derechohabientes.
c) Los trabajadores del campo y del mar y sus derechohabientes.
d) Las poblaciones afectadas por siniestros o catstrofes .
e) Los pensionistas y sus derechohabientes.
f) Las personas con discapacidad fsica y mental.
g) Las personas que carecen de ingresos.
h) Las personas que se afilien voluntariamente.
i)
j)
CAPITULO II
DE LA ORGANIZACION Y ADMINISTRACION
Artculo 5.
Consejo Directivo
5.1 El Consejo Directivo es el rgano de direccin del ESSALUD. Le corresponde
establecer la poltica institucional y supervisar la aplicacin de la misma. .
5.2 Esta integrado por tres representantes del Estado, uno de los cuales es un
profesional de la salud, propuesto por el Ministro de Salud; tres representantes de
los empleadores elegidos por cada uno de los grupos empresariales clasificado
como grandes, medianos, pequeos y microempresarios y tres representantes de
los asegurados, uno de los cuales representa a los trabajadores del rgimen
laboral pblico, uno del rgimen laboral privado y otro a los pensionistas. Un
representante del Estado preside en calidad de Presidente Ejecutivo. .
5.3 Los mandatos son ejercidos por dos aos, pudiendc ser renovados una sola vez
por un perodo igual.
5.4 Cada Consejero tiene derecho a un voto. De producirse e mpate en la adopcin
de un acuerdo del Consejo Directivo, el Presidente Ejecutivo tiene, adems, voto
dirimente.
Artculo 6.
6.1 Los representantes del Estado ante el Consejo Directivo del ESSALUD son
designados por Resolucin Suprema refrendada por el Ministro de Trabajo y
Promocin Social.
6.2 El Ministro de Trabajo y Promocin Social, mediante Resolucin Ministerial,
reconoce a los representantes de los empleadores y asegurados, elegidos
conforme al reglamento de la presente Ley.
6.3 El cargo de miembro del Consejo Directivo es incompatible con el desempeo de
cualquier funcin en el ESSALUD, salvo la de Presidente Ejecutivo. Mediante
reglamento se establecern los dems impedimentos para ejercer el cargo, as
como las causales de vacancia.
Artculo 7.
Artculo 8.
Artculo 9.
10.2
CAPITULO III
11.1
a) Los aportes o contri buciones de los afiliados del Seguro Social de Salud
(ESSALUD), incluyendo los intereses y multas provenientes de su recaudacin;
b) Sus reservas y el rendimiento de sus inversiones financieras;
c) Los ingresos provenientes de la inversin de sus recur sos;
d) Los ingresos por los seguros de riesgos humanos y las prestaciones de salud a no
asegurados; y,
e) Los dems que adquiera con arreglo a Ley
11.1
11.2
11.3
14.2
14.3
14.4
14.5
14.6
14.7
Artculo 15.
Deber de informar.
15.1
Las personas naturales, las personas jurdicas del sector privado y las entidades
del Estado estn obligadas a proporcionar las facilidades e informaciones que les
solicite el ESSALUD en el desempeo de sus funciones.
15.2
15.3
CAPITULO IV
Artculo 16.
Rgimen laboral
16.1
16.2
16.3
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Primera.
Segunda.
Tercera.
Segunda.
Tercera.
Normas supletorias
En todo lo no previsto en la presente Ley regir la Ley N 26790 - Ley de
Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, sus normas reglamentarias,
modificatorias y conexas.
Cuarta.
Reglamentacin
Quinta.
Normas derogadas
Derganse la Ley N 24786, el Decreto Ley N 25636 y el Decreto Ley N 20808,
as como todas las dems disposiciones que se opongan a la presente Ley.
En Lima, a los veintiocho das del mes de enero de mil novecientos noventa y nueve.
POR TANTO:
Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los veintinueve das del mes de enero de mil novecientos
noventa y nueve.
declaracin y pago al IPSS dentro de los primeros cinco das del mes siguiente a
aqul en que se devengaron las pensiones afectas.
c) Afiliados potestativos:
El aporte de los afiliados potestativos es el que corresponde al plan elegido por
cada afiliado.
Los porcentajes sealados en el presente artculo pueden ser modificados por
Decreto Supremo con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros, solicitndose
previamente la opinin tcnica del IPSS. Deben ser revisados al menos cada dos
aos mediante estudio actuarial.
Artculo 7. RECAUDACION
Los aportes sealados en el artculo anterior tienen carcter de aportaciones de
Seguridad Social. La recaudacin, fiscalizacin y cobranza coactiva son realizadas por
el IPSS, pudiendo este delegar tales funciones, en forma total o parcial, en entidades
pblicas o privadas. Los reglamentos establecen los plazos y procedimientos
pertinentes.
Artculo 8. RECURSOS
Son recursos del Seguro Social de Salud:
a) Los aportes sealados en el Artculo 6 de la prese nte Ley, incluyendo los recargos,
reajustes, intereses y multas provenientes de su recaudacin.
b) Sus reservas e inversiones.
c) Los ingresos provenientes de la inversin de sus recursos.
d) Los dems que adquiera con arreglo a Ley.
De conformidad con el Artculo 12 de la Constitucin,los recursos antes indicados
son intangibles. Ninguna autoridad puede
Disponer medidas cautelares ni de ejecucin sobre ellos. Slo pueden ser
empleados en la administracin, produccin, generacin de infraestructura,
otorgamiento de prestaciones, en la constitucin de reservas tcnicas y en las
inversiones o colocaciones que sean necesarias para su adecuada rentabilidad.
Los reglamentos establecen los procedimientos respectivos.
Artculo 9. PRESTACIONES
Las prestaciones del Seguro Social de Salud son determinadas en los reglamentos,
en funcin del tipo de afiliacin, pudiendo comprender los siguientes conceptos:
a) Prestaciones de prevencin, promocin y atencin de la salud.
b) Prestaciones de bienestar y promocin social.
a.1) Tienen derecho al subsidio por incapacidad temporal los afiliados regulares en
actividad que cumplan con los requisitos establecidos en el primer prrafo del Art.
10.
a.2) El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de las
remuneraciones de los ltimos 4 meses calendario inmediatamente anteriores al
mes en que se inicia la contingencia. Si el total de los meses de afiliacin es
menor a 4, el promedio se determinar en funcin a los que tenga el afiliado.
a.3) El derecho a subsidio se adquiere a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
Durante los primeros 20 das de incapacidad el empleador o cooperativa contina
obligado al pago dela remuneracin o retribucin. Para tal efecto, se acumulan
los das de incapacidad remunerados durante cada ao. El subsidio se otorgar
mientras dura la incapacidad del trabajador, hasta un mximo de 11 meses y 10
das consecutivos.
b)
b.l) Tienen derecho a subsidios por maternidad y lactancia las afiliadas regulares en
actividad que cumplan con los requisitos establecidos en el primer prrafo del Art.
10.
b.2) El subsidio por maternidad se otorga por 90 das, pudiendo stos distribuirse en
los perodos inmediatamente anteriores o posteriores al parto, conforme lo elija la
madre, a condicin que durante esos periodos no realice trabajo remunerado.
b.3) El subsidio por lactancia se otorgar conforme a las
normas que para el efecto establezca el reglamento.
El derecho a subsidio prescribe a los seis meses contados desde la fecha en que
dej el perodo de incapacidad o el perodo
mximo postparto.
Los afiliados potestativos podrn tener derecho a subsidios econmicos de
acuerdo a lo que establezca el reglamento.
Artculo 13. ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
Para los efectos de la aplicacin del crdito a que se refiere el Art. 15 de la presente
Ley, se entiende por Entidades Prestadoras de Salud a las empresas e instituciones
pblicas o privadas distintas del IPSS, cuyo nico fin es el de prestar servicios de
atencin para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetndose a los
controles que se indica en el artculo siguiente.
Artculo 14. SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
Crase la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud -SEPS- con el objeto
de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de
Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por stas administradoras.
CONCORDANCIAS:
R.SUPERINTENDENCIA N 022-98/SEPS
La SEPS es un Organismo Pblico Descentralizado del Sector Salud, con
personera de derecho publico interno. Cuenta con autonoma funcional,
administrativa y financiera. Se organiza de acuerdo a las normas que
establezca su Estatuto, el mismo que ser aprobado por Decreto Supremo.
Se rige por el rgimen laboral de la actividad privada y se financia con
recursos propios constituidos por los derechos que cobra a las entidades
sujetas a su control, los mismos que son establecidos por Decreto
Supremo, refrendado por el Ministro de Salud.
CONCORDANCIAS:R.SUPERINTENDENCIA N 025-98-SEPS
Artculo 15. CREDITOS CONTRA LAS APORTACIONES
Las Entidades Empleadoras que otorguen coberturas de salud a sus trabajadores en
actividad, mediante servicios propios o a travs de planes o programas de salud
contratados con Entidades Prestadoras de Salud; gozarn de un crdito respecto de
las aportaciones a que se refiere el inciso a) del Artculo 6 de la presente Ley.
A efectos de gozar del crdito a que se refiere el presente artculo, las Entidades
Empleadoras debern cumplir con los siguientes requisitos:
a) Servicios Propios
Las Entidades Empleadoras que brinden cobertura de salud a sus trabajadores a
travs de servicios propios debern acreditar los establecimientos
correspondientes ante el Ministerio de Salud.
Una vez obtenida la acreditacin podrn aplicar el crdito contra sus aportes, de
acuerdo con las reglas establecidas en el artculo siguiente:
b) Planes Contratados
Las Entidades Empleadoras que, sin contar con servicios propios de salud, deseen
gozar del crdito, debern contratar el Plan y la Entidad Prestadora de Salud
elegidos por mayora absoluta de sus trabajadores mediante votacin universal.
En todo caso, los trabajadores que as lo deseen podrn optar individualmente por
mantener su cobertura ntegramente a cargo del IPSS.
El reglamento establecer la informacin que deber proporcionarse a los
trabajadores respecto al contenido de los Planes y la solvencia patrimonial de las
Entidades Prestadoras de Salud a efectos de la eleccin a que se refiere el
presente inciso.
Artculo 16. IMPORTE DEL CREDITO
El crdito a que se refiere el Art. 15 ser equivalente al 25% de los aportes a que se
refiere el inciso a) del Art. 6 correspondientes a los trabajadores que gocen de la
cobertura ofrecida por la Entidad Empleadora, sin exceder de los siguientes montos:
a) la suma efectivamente destinada por la Entidad Empleadora al financiamiento de la
cobertura de salud en el mes correspondiente; y
b) el 10% de la Unidad Impositiva Tributaria multiplicado por el nmero de
trabajadores que gocen de la cobertura.
Los porcentajes sealados en el presente artculo pueden ser modificados por
Decreto Supremo con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros, solicitndose
previamente la opinin tcnica del IPSS.
Artculo 17. COBERTURA DE LOS TRABAJADORES
La cobertura que ofrezca la Entidad Empleadora de conformidad con el Artculo 15,
sea a travs de servicios propios o de planes contratados, deber contemplar los
mismos beneficios para todos los trabajadores cubiertos y sus derechohabientes,
independientemente de su nivel remunerativo.
Dicha cobertura no podr ser inferior al Plan Mnimo de Atencin a que se refiere el
Art. 9 y, salvo consentimiento expreso del trabajador, los copagos no podrn superar
el 2% del ingreso mensual del asegurado por cada atencin de carcter ambulatorio ni
el 10% por cada hospitalizacin. Asimismo, dicha cobertura deber incluir la atencin
de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, cuando corresponda, y no
podr excluir la atencin de dolencias preexistentes.
Los trabajadores incluidos en la cobertura ofrecida por la Entidad Empleadora
mantendrn su derecho a la cobertura de atenciones de alta complejidad,
enfermedades crnicas y subsidios econmicos a cargo del IPSS. El nivel de
prestaciones a cargo del IPSS podr modificarse en funcin al monto del crdito
reconocido, por Decreto Supremo refrendado por el Ministro de Salud, solicitndose
previamente la opinin tcnica del IPSS.
Artculo 18. RESPONSABILIDAD DE TERCEROS
El IPSS o la Entidad Prestadora de Salud que otorgue la cobertura podr reclamar del
tercero responsable del dao el valor de las prestaciones otorgadas al afiliado o a sus
derechohabientes.
Artculo 19. SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga cobertura adicional a los
afiliados regulares del Seguro Social de Salud que desempean las actividades de
alto riesgo determinadas mediante Decreto Supremo. Es obligatorio y por cuenta de la
entidad empleadora. Cubre los riesgos siguientes:
a) Otorgamiento de prestaciones de salud en caso de accidentes de trabajo o
enfermedades profesionales, pudiendo contratarse libremente con el IPSS o con la
EPS elegida conforme al Artculo 15 de esta Ley.
Dergase el Decreto Ley N 25840 y djase sin efecto los Decretos Supremos Ns.
020-93-EM y 040-95-PCM. No son de aplicacin a los aportes al Seguro Social de
Salud las disposiciones legales o reglamentarias y los convenios que hubieran
otorgado deducciones, rebajas o cualquier otro beneficio respecto de las aportaciones
al Rgimen de Prestaciones de Salud, creado por Decreto Ley N 22482.
Segunda.
Tercera.
Cuarta.
Quinta.
DISPOSICION FINAL
Derguese el Decreto Legislativo N 887.
EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA
POR CUANTO:
EL Congreso de la Repblica ha dado la Ley siguiente:
EL CONGRESO DE LA REPUBLICA;
Ha dado la ley siguiente:
10
Artculo Unico.
11
Modifican artculo de la Ley N 23506 sobre competencia para conocer de la accin de amparo
LEY N 26792
VICTOR JOY WAY ROJAS
Presidente del Congreso de la Repblica;
POR CUANTO:
El Congreso de la Repblica ha dado la ley siguiente:
EL CONGRESO DE LA REPUBLICA;
Ha dado la ley siguiente:
Artculo Unico.
Segunda.
Artculo 3.
Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los ocho das del mes de setiembre de mil
novecientos noventa y siete.
ALBERTO FUJIMORI FUJIMORI
Presidente Constitucional de la Repblica
ALBERTO PANDOLFI ARBULU
Presidente del Consejo de Ministros
MARINO COSTA BAUER
Ministro de Salud
JORGE GONZALEZ IZQUIERDO
Ministro de Trabajo y Promocin Social
JORGE CAMET DICKMANN
Ministro de Economa y Finanzas
REGLAMENTO DE LA LEY N 26790
LEY DE MODERNIZACION DE LA SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
MINISTERIO DE SALUD
INDICE
Captulo 1.Generalidades
Captulo 2.Del Seguro Social de Salud
Captulo 3.Prestaciones
Captulo 4.De los Asegurados Potestativos
Captulo 5.De los Asegurados Regulares
Captulo 6.De los Planes de Salud y del Crdito
Captulo 7.De las EPS
Captulo 8.Del Seguro Complementario de Trabajode Riesgo
Captulo 9.Sistema de Referencias
Captulo 10.- Solucin de Controversias
Captulo 11.- Infracciones y Sanciones
Disposiciones Complementarias
Disposiciones Transitorias
Anexos
1. Capa Simple
2. Plan Mnimo de Atencin
3. Exclusiones de la Seguridad Social en Salud
4. Infraestructura propia de las EPS
5. Actividades de trabajo de Riesgo.
(Artculos 1 y 2)
(Artculos 3 al 9)
(Artculos 10 al 23)
(Artculos 24 al 29)
(Artculos 30 al 38)
(Artculos 39 al 55)
(Artculos 56 al 81)
(Artculos 82 al 88)
(Artculos 89 y 90)
(Artculo 91)
(Artculos 92 y 93)
Captulo I
GENERALIDADES
Principios
Artculo 1.
Definiciones
Artculo 2.
Captulo II
DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD
Definicin
Artculo 3.
Recursos
Artculo 4.
Intangibilidad
Artculo 5.
Artculo 6.
Las reservas tcnicas del IPSS deben mantenerse como mnimo en un nivel
equivalente al 30% del gasto incurrido para la produccin de prestaciones durante
el ejercicio anterior. Su utilizacin slo procede en casos de emergencia,
declarados como tales por acuerdo del Consejo Directivo del IPSS.
Asegurados
Artculo 7.
Son asegurados del Seguro Social de Salud los afiliados regulares y potestativos y
sus derechohabientes.
Son afiliados regulares: los trabajadores activos que laboran bajo relacin de
dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, y los
pensionistas que reciben pensin de jubilacin, incapacidad o sobrevivencia.
Las personas que no renen los requisitos de afiliacin regular, as como todos
aquellos que la Ley determine, se afilian bajo la modalidad de asegurados
potestativos.
Derecho de Repeticin
Artculo 8.
Prelacin
Artculo 9.
Captulo III
PRESTACIONES
Prestaciones
Artculo 10.
Las prestaciones que otorga el Seguro Social de Salud pueden ser de prevencin,
promocin y recuperacin de la salud, prestaciones de bienestar y promocin
social y prestaciones econmicas.
Prestaciones Econmicas
Artculo 14.
El derecho a subsidio por cuenta del Seguro Social de Salud se adquiere a partir
del vigsimo primer da de incapacidad. Durante los primeros 20 das de
incapacidad, la entidad empleadora contina obligada al pago de la remuneracin o
retribucin. Para tal efecto, se acumulan los das de incapacidad remunerados
durante cada ao calendario.
El subsidio se otorgar mientras dure la incapacidad del trabajador y en tanto no
realice trabajo remunerado, hasta un mximo de 11 meses y 10 das consecutivos,
con sujecin a los requisitos y procedimientos que seale el IPSS.
Subsidio por Maternidad
Artculo 16.
La prestacin por sepelio, cubre los servicios funerarios por la muerte del
asegurado regular, sea activo o pensionista, de acuerdo a las normas que fija el
IPSS.
El Plan Mnimo de Atencin se revisa cada dos aos y se modifica por Decreto
Supremo refrendado por el Ministro de Salud, solicitndose previamente la opinin
tcnica del IPSS. Su cumplimiento es supervisado por la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud.
Prescripcin
Artculo 23.
Captulo IV
DE LOS ASEGURADOS POTESTATIVOS
Definicin
Artculo 24.
Libre Eleccin
Artculo 25.
Cobertura
Artculo 26.
Los planes potestativos ofrecidos por el IPSS o las EPS debern cubrir todas las
prestaciones contenidas en el Plan Mnimo de Atencin; pudiendo adems, incluir
prestaciones adicionales de cualquier ndole. En caso de afiliarse al IPSS,
efectuarn sus aportaciones directamente a esta entidad. En caso de afiliarse a
una EPS efectuar el pago de la retribucin correspondiente a la EPS elegida.
Aportes
Artculo 27.
Derecho de cobertura
Artculo 28.
En el caso de los afiliados potestativos, los perodos de aportacin son los que
corresponden a aportes efectivamente cancelados. La cobertura no puede ser
rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la
contingencia. Los planes potestativos podrn establecer perodos de carencia
inferiores a los plazos sealados en el Artculo 35. Las atenciones por accidente no
estn sujetas a perodo de carencia.
Supervisin
Artculo 29.
Captulo V
DE LOS ASEGURADOS REGULARES
Definicin
Artculo 30.
10
Los asegurados regulares son afiliados por las Entidades Empleadoras respectivas
ante el IPSS, en las condiciones sealadas por este reglamento.
Registro
Artculo 32.
Aportes
Artculo 33. El aporte de los afiliados regulares en actividad, incluyendo tanto los que laboran
bajo relacin de dependencia como los socios de cooperativas, equivale al 9% de
la remuneracin o ingreso. Es de cargo obligatorio de la Entidad Empleadora que
debe declararlos y pagarlos mensualmente al IPSS, sin efectuar retencin alguna
al trabajador, dentro de los primeros cinco das del mes siguiente a aqul en que se
devengaron las remuneraciones afectas.
El aporte de los pensionistas equivale al 4% de la pensin. Es de cargo del
pensionista, siendo responsabilidad de la entidad empleadora, de la ONP o de la
11
La cobertura del Seguro Social de Salud, para los afiliados regulares y sus
derechohabientes, comprende las prestaciones de la capa simple referidas en el
Anexo 1 y las prestaciones de la capa compleja definidas en el Artculo 2 inciso g ).
Los asegurados regulares en actividad tienen derecho a las prestaciones de
primera capa a cargo del IPSS o de la Entidad Empleadora a travs de servicios
propios o de planes contratados con una EPS, segun el caso; as como a las
prestaciones de la segunda capa y subsidios econmicos a cargo del IPSS.
Los afiliados regulares pensionistas tienen derecho a la integridad de las
prestaciones de salud correspondientes a la primera y segunda capas, as como la
Prestacin por Sepelio prevista en el Artculo 18 de este reglamento; todas a cargo
del IPSS.
Derecho de Cobertura
Artculo 35.
Incumplimiento de aporte
Artculo 36.
Latencia
Artculo 37.
Artculo 38.
Captulo VI.
DE LOS PLANES DE SALUD Y DEL CREDITO
La cobertura que ofrezca al Entidad Empleadora con cargo al crdito, sea a travs
de servicios propios o de planes contratados con una EPS, deber contemplar los
mismos beneficios para todos los trabajadores cubiertos y sus derechohabientes,
independientemente de su nivel remunerativo.
Dicha cobertura no excluir el tratamiento de dolencias preexistentes y
comprender, al menos las prestaciones de la capa simple y la atencin de
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el seguro
complementario de trabajo de riesgo ; manteniendo los asegurados su derecho a
las coberturas correspondientes a la capa compleja y a las prestaciones
econmicas, por cuenta del IPSS.
Cualquier trabajador puede optar individualmente por mantener su cobertura
ntegramente a cargo del IPSS.
Artculo 42.
Los planes de salud ofrecidos por las EPS podrn incluir copagos, a cargo del
asegurado, destinados a promover el uso equitativo de las prestaciones de
recuperacin de la salud sealadas en el Artculo 12 de este reglamento. Salvo
consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la
votacin prevista en este reglamento para elegir la EPS y el Plan de Salud, los
copagos a cargo del asegurado regular no podrn superar el 2% de su ingreso
mensual por cada atencin de carcter ambulatorio ni el 10% de dicho ingreso por
cada atencin de carcter hospitalario.
Para estos efectos se entiende como una atencin a la constituida por el
tratamiento completo de una ocurrencia desde el diagnstico hasta la
recuperacin de la salud o la baja del paciente.
Los copagos tampoco podrn exceder el 10% del costo del tratamiento, sea
ambulatorio o por hospitalizacin.
No estn sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia, la
prestacin de maternidad ni las prestaciones previstas en los Artculos 11, 13 y 14
de este reglamento. Tampoco las que ofrezcan las Entidades Empleadoras en
establecimientos propios de salud.
Crdito de la Entidad Empleadora con Establecimientos Propios
Artculo 43.
Artculo 44.
f) Dentro de los tres das siguientes a la fecha lmite para la entrega de cdulas, el
empleador publicar en el centro de trabajo los resultados de la votacin,
cuidando de difundirlos adecuadamente a todos los trabajadores.
g) De acuerdo con el Artculo 15 de la Ley N 26790, para que la votacin sea
vlida debern haber participado en la eleccin, por lo menos, la mitad ms uno
de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de la votacin.
h)Se considerar elegida a la Entidad y el Plan que hayan obtenido la mayora
absoluta de los votos validamente emitidos por los trabajadores. No se
considerarn validamente emitidos los votos en blanco o viciados.
i) Sin perjuicio de lo establecido en el Inc. a) de este artculo, la Entidad
Empleadora podr convocar a una nueva eleccin cuando no hayan votado la
mitad ms uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de
la eleccin o cuando ninguno de los planes ofrecidos por las EPS haya obtenido
los votos favorables necesarios de acuerdo con el inciso anterior.
Artculo 47.
Artculo 48.
Artculo 49. La entidad empleadora convocar a una nueva votacin para seleccionar a otra
EPS, cuando as lo solicite el 50% ms uno de los trabajadores afiliados al plan
contratado.
Derecho de Renuncia al Plan Elegido
Artculo 50.
Nuevos Trabajadores
Artculo 53.
Artculo 54.
Artculo 55.
El derecho al crdito se adquiere a partir del mes en que se inicia la vigencia del
plan ofrecido a los trabajadores cubiertos.
Para gozar del crdito, las Entidades Empleadoras debern haber cumplido con
pagar las aportaciones al IPSS y la retribucin que corresponda a la EPS.
La Entidad Empleadora presentar mensualmente al IPSS una declaracin jurada
de los trabajadores comprendidos en el Plan, adjuntado la liquidacin de crdito y
copia de la factura emitida por la respectiva EPS.
Captulo VII
DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
Constitucin
Artculo 56.
Requisitos
Artculo 57.
Para las EPS que se constituyan en la provincia de Lima, el capital mnimo ser de
S/. 1'000,000.00 integramente suscrito y pagado. Las EPS que se constituyan fuera
de esta provincia, podrn hacerlo con un capital menor. La SEPS determinar para
stas ltimas los criterios y montos de capital mnimo requeridos. El capital mnimo
se mantendr en su valor constante, actualizndose anualmente en funcin a los
ndices que determinar la SEPS.
Artculo 58.
Las EPS mantendrn los mrgenes de solvencia y los niveles de otros indicadores
determinados por la SEPS para garantizar la solidez patrimonial y el equilibrio
financiero, de sus operaciones en el corto y mediano plazo.
Artculo 59.
CONCORDANCIAS:
Infraestructura Propia
R.SUPERINTENDENCIA N 021-98-SEPS
Artculo 60.
Se entiende por infraestructura propia aquella que se encuentra bajo control directo
y exclusivo de una EPS, cualquiera que fuere el ttulo legal bajo el cual se hubiere
adquirido tales derechos.
CONCORDANCIAS:
Artculo 61.
R.SUPERINTENDENCIA N 021-98-SEPS
Responsabilidad de la EPS
Artculo 62.
La EPS es responsable frente a los usuarios por los servicios que preste con
infraestructura propia o de terceros.
Artculo 64.
Para operar en las zonas geogrficas que determine la SEPS, podr dispensarse a
las EPS mediante norma de carcter general, total o parcialmente, del requisito de
infraestructura propia, siempre que se asegure una cobertura integral y eficiente.
Artculo 66.
20
Los hospitales, las redes o establecimientos Pblicos de salud podrn operar como
una EPS u ofrecer servicios de medicina prepagada. Las normas especficas de
constitucin y operacin, en ambos casos, sern establecidas por el MINSA.
Artculo 68.
Artculo 70.
Artculo 71.
21
Artculo 73.
Artculo 74.
Artculo 75.
Durante el proceso de organizacin, el capital pagado slo puede ser utilizado en:
a) La cobertura de los gastos que dicho proceso demande.
b) La compra o la construccin de inmuebles para uso de la EPS.
c) La compra del mobiliario, maquinaria y equipo mdico requeridos para el
funcionamiento de la EPS.
d) La contratacin de servicios necesarios para dar inicio a las operaciones.
Autorizacin de funcionamiento
Artculo 77.
Artculo 78.
Artculo 79.
Artculo 81.
Captulo VIII.
DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
Artculo 83.
Artculo 84
Artculo 86.
La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo podr ser contratada con
la ONP o con una Compaa de Seguros a travs del IPSS o la EPS que brinde la
cobertura de salud, a solicitud del empleador. En tal caso, los contratos deben
sealar las retribuciones correspondientes en forma desagregada.
Las coberturas del Seguro Complementario de trabajo de riesgo no pueden
establecer carencias ni copagos a cargo del trabajador.
Asimismo, quedan prohibidos los costos de intermediacin en su contratacin.
Artculo 87.
Artculo 88.
Artculo 88.
Captulo IX
SISTEMA DE REFERENCIAS
Inicio de atenciones
Artculo 89.
Artculo 90.
Si las prestaciones no son de cargo del IPSS, ste podr admitir al paciente
trasladando los costos del tratamiento a la EPS o al establecimiento de salud del
empleador segn corresponda. Aun cuando las prestaciones sen de su cargo, el
IPSS podr autorizar a la EPS o el establecimiento del empleador en su caso, que
contine el tratamiento del paciente con el compromiso de reintegrarle los costos
del mismo. El reembolso de los gastos realizados se efectuar sobre la de base de
los convenios correspondientes.
En caso que el IPSS no acepte la referencia del paciente, la EPS o el
establecimiento de salud del empleador, en su caso, donde se registr el primer
ingreso del paciente, quedar obligado a continuar con el tratamiento hasta su
terminacin, quedando a salvo su derecho de reclamar el costo de la atencin al
IPSS.
En los casos de emergencias mdicas o accidentes u otras situaciones que no
permitan el traslado del paciente o la previa coordinacin con el IPSS, la atencin
mdica ser prestada obligatoriamente por el centro mdico u hospital requerido,
salvo imposibilidad material comprobable para atender al paciente; sin perjuicio del
derecho de reintegro de los costos correspondientes al tratamiento por parte de la
entidad obligada a cubrir la ocurrencia.
Las discrepancias que surjan por aplicacin del presente artculo entre el IPSS y
las EPS o las Entidades Empleadoras, sern resueltas por una Comisin Arbitral
Permanente designada por Resolucin Ministerial del Ministerio de Salud que
funcionar en la SEPS.
Captulo 10
SOLUCION DE CONTROVERSIAS
Sometimiento
Artculo 91.
Captulo 11
INFRACCIONES Y SANCIONES
Definicin
Artculo 92.
Artculo 93.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
Primera
Segunda
Tercera
Las redes de establecimientos del MINSA y del IPSS pueden proveer servicios a
empresas de seguros y otras que otorguen servicios de salud prepagados.
Cuarta
Las empresas y entidades que presten servicios vinculados a los planes de salud
ofrecidos por las Entidades Empleadoras o por las Entidades Prestadoras de Salud
se encuentran obligadas a registrarse ante la SEPS, quedando sujetas a su
supervisin, fiscalizacin y control, con el fin de garantizar la eficiencia y
continuidad del servicio a la Seguridad Social. La SEPS podr disponer que dichas
empresas y entidades constituyan reservas tcnicas suficientes u otorguen
garantas que respalden los servicios ofrecidos por las EPS o a las entidades
empleadoras para fines de la Seguridad Social en Salud. La SEPS dictar las
normas administrativas correspondientes.
CONCORDANCIAS:R.SUPERINTENDENCIA N 025-98-SEPS
Quinta
Sexta
Sptima
Octava
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Primera
Segunda
Cuarta
(**)
(***)
31
ANEXO 5
ACTIVIDADES COMPRENDIDAS EN EL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE
RIESGO
CIIU REV. 3
CIIU REV. 2
ACTIVIDAD
122 EXTRACCION DE MADERA.
0200
1220
00
Extraccin de madera.
130 PESCA
0500
0500
1
2
1301
1302
02
03
0122
0150
0150
3
2
3
1302
1301
1302
01
01
02
2100
1010
01
2100
1020
01
1010
1110
2
0
2200
2200
01
02
1200
1310
1320
0
0
0
2302
2301
2302
01
00
02
1030
1410
1
1
2909
2901
01
01
2
0
2909
2902
02
00
1422
1429
1429
0
1
2
2903
2901
2909
00
02
03
1600
3140
00
0140
1730
3
0
3211
3213
01
00
1820
3219
02
2430
3211
05
2520
3212
02
2610
3211
06
Desmotado de algodn.
Fabricacin de tejidos y artculos de punto
y ganchillo.
Fabricacin de pieles artificiales; crin de
caballo.
Fabricacin de hilados de filamentos
sintticos. (hiladura y tejedura de fibras
artificiales compradas)
Fabricacin de productos de tejidos de
plstico, excepto prendas de vestir (por
ejemplo, bolsas y artculos para el hogar)
Fabricacin de hilados de fibra de vidrio
3720
3219
04
1711
3211
02
1712
3211
03
1721
3212
01
1722
3214
00
1723
3215
00
1729
3211
04
1729
3219
01
3699
3219
03
1820
3232
00
1911
3231
00
1912
3233
01
3699
3233
02
1920
3319
01
2010
3311
01
2010
3319
02
2021
3311
02
2022
3311
03
2023
3311
04
2023
3312
01
2029
3312
02
2029
3319
03
3511
01
2411
3511
02
2412
3511
03
2412
3512
01
2413
3513
01
2421
3512
02
2429
3511
04
2430
3513
02
2519
3513
03
2520
3513
04
2422
3521
00
2422
3529
01
2423
3522
00
2424
3523
00
2424
3529
02
2429
3529
03
2927
3529
04
3699
3529
05
2320
3530
00
Refinerias de petrleo.
354 FABRICACION DE PRODUCTOS DERIVADOS DEL
PETROLEO Y DEL CARBON
1010
3540
01
1020
3540
02
2310
3540
03
2699
3540
04
2699
3540
05
1920
3560
01
2520
3560
02
3610
3560
03
2691
3510
00
VIDRIO.
2610
3520
01
3190
3620
02
3699
01
2610
3699
02
2692
3691
03
2692
3699
03
2693
3691
02
2694
3692
00
2695
3699
04
2696
3699
05
2699
3699
06
2720
3699
07
3190
3699
08
2710
3710
01
2731
3710
02
2391
3710
03
2392
3710
04
2720
3720
01
3720
04
2732
3720
02
2891
3720
03
2710
3819
01
2720
3819
02
2811
3813
01
2812
3813
02
2812
3819
03
2813
3819
04
2891
3819
05
2892
3819
06
2893
3811
01
2899
3811
02
2899
3812
01
2899
3819
07
3819
08
2914
3819
09
2926
3812
02
2930
3819
10
3150
3812
03
3150
3819
11
3190
3819
12
3311
3812
04
3511
3813
03
3610
3812
05
3699
3811
03
2893
3823
01
2911
3821
00
2912
3824
01
2912
3829
01
2913
3829
02
2914
3824
02
2914
3829
03
2915
3824
03
3829
04
2919
3824
04
2919
3825
01
Fabricacin de balanzas.
2919
3829
05
2921
3822
00
2922
3823
02
2922
3824
05
2923
3823
03
2924
3824
06
2925
3824
07
2926
3824
08
2926
3829
06
2927
3829
07
2929
3823
04
2929
3824
09
2929
3829
08
40
2930
3829
09
3000
3825
02
3190
3824
10
3190
3829
10
3420
3829
11
3511
3824
11
3599
3829
12
3694
3829
13
7250
3825
03
4101
00
4020
4102
00
4030
4103
00
4100
4200
00
1120
5000
01
4510
5000
02
4520
5000
03
4530
5000
04
Acondicionamiento de edificios.
41
4540
5000
05
Terminacin de edificios.
4550
5000
06
6210
7131
01
6220
6301
0
3
7131
7132
02
01
6303
7132
02
6412
7131
03
6420
7132
03
7113
7132
04
2892
3720
04
2732
3720
02
2891
3720
03
2710
3819
01
2720
3819
02
2811
3813
01
2812
3813
02
2812
3819
03
2813
3819
04
2891
3819
05
2892
3819
06
2893
3811
01
2899
3811
02
2899
3812
01
2899
3819
07
2912
3819
08
2914
3819
09
2926
3812
02
2930
3819
10
3150
3812
03
3150
3819
11
3190
3819
12
3311
3812
04
3511
3813
03
3610
3812
05
3699
3811
03
3823
01
2911
3821
00
2912
3824
01
2912
3829
01
2913
3829
02
2914
3824
02
2914
3829
03
2915
3824
03
2915
3829
04
2919
3824
04
2919
3825
01
Fabricacin de balanzas.
2919
3829
05
2921
3822
00
2922
3823
02
2922
3824
05
2923
3823
03
2924
3824
06
2925
3824
07
2926
3824
08
2926
3829
06
2927
3829
07
2929
3823
04
2929
3824
09
2929
3829
08
2930
3829
09
3000
3825
02
3190
3824
10
3190
3829
10
3420
3829
11
3511
3824
11
3599
3829
12
3694
3829
13
7250
3825
03
4010
4101
00
4020
4102
00
4030
4103
00
4100
4200
00
1120
5000
01
4510
5000
02
4520
5000
03
4530
5000
04
Acondicionamiento de edificios.
4540
5000
05
Terminacin de edificios.
4550
5000
06
6210
7131
01
6220
7131
02
6301
7132
01
6303
7132
02
6412
7131
03
6420
7132
03
7113
7132
04
7493
9000
1
0
9200
9200
01
02
9331
01
8511
8512
8519
0
0
0
9331
9331
9331
02
03
04
8520
9332
00
Nota: La lista fue preparada sobre la base de la Clasificacin Internacional Industrial Uniforme,
Versin 2, CIIU 2. La cual se ha traducido al CIIU 3 y se presenta con todo el detalle del
clasificador. Se ha incorporado algunas actividades productivas que se muestran en cursiva.
ANEXO 3
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
1. Con la finalidad de que la Seguridad Social se desarrolle en el marco de la equidad, solidaridad
y eficiencia que la debe regir, las prestaciones de salud tendrn exclusiones relacionadas con:
a) Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperacin o rehabilitacin del
paciente de naturaleza cosmtica, esttica o suntuaria.
-Cirugas electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
. Ciruga Plstica
. Odontologa de Esttica
- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia
- Curas de reposo y del sueo
- Lentes de contacto
b) Todo dao derivado de la autoeliminacin o lesiones autoinfligidas
2. Asimismo, se racionalizar el suministro de prtesis, ortesis y otros (sillas de rueda, anteojos,
plantillas ortopdicas, corss, etc.); as como los procedimientos, terapias o intervenciones ms
complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperacin. El IPSS normar las
limitaciones."