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HISTORIA CLNICA
SEMIOLOGA PEDITRICA
DOCENTE

COMEDOR

FECHA

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y Apellidos
Documento de Identidad
Edad

Fecha de Nacimiento

Aos

Meses

Sexo

Escolaridad

Origen

Nombre de la Madre

Ocupacin

Nombre del Padre

Ocupacin

Direccin

Telfono

Informante

Parentezco

Aseguradora

Confiabilidad

MOTIVO DE CONSULTA
Enfermedad Actual

ANTECEDENTES PERSONALES
Edad de la Madre al momento del parto
Aos
Edad del Padre al Momento del Parto

Aos

Asisti a Controles Prenatales (Cuantos, desde que mes los inicio)

Enfermedades Durante la Gestacin
Consumo de Sustancias Durante el Embarazo

SI

NO

Semanas de Gestacin al Momento del Nacimiento

Caractersticas del Parto
Instrumentado

Vaginal

Espontaneo

Por Cesrea

Porque Razn

Donde Fue Atendido

Embarazo

nico

Gemelar

Parto

Institucional

SI

TSH

VDRL

No Reactivo

Lactancia Materna
Vacunacin
Hemoclasificacin
Antecedentes Patolgicos
Antecedentes Quirrgicos

Peso al Nacer

NO

SI
NO
Completa

Talla al Nacer
Reactivo
Edad de Destete
Incompleta

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Antecedentes Alrgicos
Neurodesarrollo

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensin

SI

NO

Quien

Asma

SI

NO

Quien

Diabetes Mellitus

SI

NO

Quien

Epilepsia

SI

NO

Quien

Enfermedades Mentales

SI

NO

Quien

Hermanos Muertos antes de los 5 aos

SI

NO

Numero de Hermanos

Hermanos Desnutridos

Observaciones

Otras Enfermedades
Vivienda Propia

SI

HISTORIA SOCIAL
Servicio de Acueducto
NO

Servicio de Energa

SI

NO

Servicio de Alcantarillado

Fumadores en la Casa

SI

NO

Presencia de Animales

NO

Nmero de Personas que Conviven

Adecuada Ventilacin

SI
Otros Aspectos de la Historia Social

Revisin por Sistemas

EXAMEN FSICO
FC

FR

Permetro Ceflico

PA
Permetro Torxico

DS Peso ( CURVAS OMS)

Temperatura

DS Talla ( CURVAS OMS)

IMC
NORMAL ANORMAL

CABEZA

OJOS

DS IMC (CURVAS OMS)

OBSERVACIONES

NARIZ

BOCA

OIDOS

CUELLO

PILE Y ANEXOS

PULMONAR

CARDIOVASCULAR

ABDOMEN

GENITOURINARIO

EXTREMIDADES

NEUROLGICO

MOTRICIDAD GRUESA

MOTRICIDAD FINA

CONDUCTA SOCIAL

AUDICIN Y LENGUAJE

OBSERVACIONES GENERALES

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO NUTRICIONAL

DIAGNSTICO NEUROLGICO

CONDUCTA

Nombre Registrador

S DE IDENTIFICACIN
Fecha de Nacimiento
M

DD MM AA
F

EDENTES PERSONALES

Cuales:

Inducido

Peso al Nacer

gr.

Talla al Nacer

cm.

Diluciones
Ninguna

CEDENTES FAMILIARES

SI

NO

SI

NO

SI

NO

HISTORIA SOCIAL

SI
Nmero de Personas que Conviven

NO

EXAMEN FSICO
PESO

gr.

TALLA

cm.

OBSERVACIONES

VACIONES GENERALES

DIAGNSTICO

NSTICO NUTRICIONAL

STICO NEUROLGICO

CONDUCTA

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