MIR.01.1516.20.COM

Grupo CTO
Medicina
PRUEBAS SELECTIVAS 2015/16

CUADERNO DE EXAMEN
EXAMEN TIPO MIR 20/15
ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y
no tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operacin al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de
examen posteriormente, se le facilitar una versin 0, que no coincide con su
versin personal en la colocacin de preguntas y no dispondr de tiempo adicional.
2. El cuestionario se compone de 225 preguntas ms 10 de reserva. Tenga en cuenta que
hay 34 preguntas que estn ligadas a una imagen. Todas las imgenes estn colocadas en
la hoja final de este cuestionario.
3. Compruebe que el nmero de versin de examen que figura en su Hoja de Respuestas,
coincide con el nmero de versin que figura en el cuestionario. Compruebe tambin el resto
de sus datos identificativos.
4. La Hoja de Respuestas est nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresin de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta hoja.
5. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la Hoja de Respuestas corresponde al nmero de pregunta del cuestionario. Slo se valoran las respuestas marcadas en la
Hoja de Respuestas, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en
la misma.
6. Si inutilizara su Hoja de Respuestas, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen
y no olvide consignar sus datos personales.
7. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables
y que estn prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofsicos) y la utilizacin de
telfonos mviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de informacin o posibilidad de comunicacin mediante voz o datos.
8. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas
las Hojas de Respuestas por la Mesa.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1.
Pregunta vinculada a la imagen n 1.
2. Retirar metformina y utilizar repaglinida, al

tener vida media ms corta.
3. Intentar controlar la glucemia, combinando
metformina y otros antidiabticos orales, para
evitar a toda costa la utilizacin de insulina.
4. Retirar la metformina, administrar una pauta de
insulina y programar rescate segn los controles
de glucemia.
Paciente de 86 aos de edad, con antecedente

de hipertensin arterial, diabetes mellitus e
hipotiroidismo, que sufri una fractura de
cadera hace cuatro meses, y desde entonces es
dependiente para algunas actividades bsicas
(Barthel 55), presentando un deterioro cognitivo
moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento
habitual con metformina 3 comp. al da de 850 mg,
levotiroxina 100 mcg, ramiprilo 5 mg y cido acetil
saliclico 100 mg. Acude a urgencias por presentar,
desde una semana antes, debilidad generalizada,
estreimiento, nuseas y vmitos diarios. No tiene
fiebre ni sntomas respiratorios o urinarios. En
la exploracin, tensin arterial sistlica de 110
mmHg, frecuencia cardiaca 90 sstoles/minuto,
palidez mucocutnea, abdomen timpnico duro
y distendido. Se practica analtica sangunea, de
orina y radiografa de abdomen que se muestra
en la imagen. Cul cree que es la valoracin ms
adecuada de esta radiografa de abdomen?
Respuesta correcta: 4
Comentario: Un paciente con DM tipo 2, cuando est
sufriendo una enfermedad aguda, debe abstenerse de
utilizar metformina. Recuerda que este frmaco tiene
riesgo de producir acidosis lctica, especialmente cuando
existe alguna enfermedad aguda intercurrente. En su
lugar, lo que se hace es controlarlo con insulina, mientras
dura este episodio, volviendo al antidiabtico oral cuando
su situacin se lo permita.
3.
Cul de los fenmenos siguientes NO se aprecia

en el ECG de la imagen adjunta?
1. Se trata de una radiografa de mala calidad, con

una proyeccin inadecuada que no permite un
diagnstico.
2. La radiografa muestra una dilatacin de asas
intestinales con gas fuera de las asas.
3. La radiografa evidencia una gran distensin
de asas de intestino delgado con niveles
hidroareos que sugieren una obstruccin a
nivel de la vlvula ileocecal.
4. Se observa gran cantidad de gas dentro de
asas muy distendidas de colon y sigma, as
como abundantes heces en ampolla rectal que
sugieren la presencia de un fecaloma.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Normalmente, las imgenes clnicas del

MIR son solamente un dato ms, pero en este caso el ECG
es el protagonista nico de esta pregunta. En l, podemos
ver que muchas ondas p no van seguidas de un QRS, es
decir, existe un bloqueo AV que no permite que todas
conduzcan (aunque la frecuencia de despolarizacin del
nodo sinusal est por encima de 100, dato que sabemos
gracias a las ondas p). Tambin podemos comprobar que,
entre los QRS, de vez en cuando aparecen otros con una
morfologa distinta, que corresponden a extrasstoles
ventriculares. Las alteraciones de la repolarizacin se
evidencian despus de los QRS, por la morfologa del
segmento ST, que no es isoelctrico con respecto al PR,
como debera serlo en condiciones normales (se ve muy
bien en I, aVL, V5 y V6. Lo que no encontramos en este
ECG es un patrn R- R en V1, que sera indicativo de
bloqueo de rama derecha
Comentario: Las manifestaciones clnicas que nos

presentan corresponden a una obstruccin intestinal:
nuseas, vmitos, estreimiento y distensin abdominal.
Aunque la radiografa (rayo horizontal) no es de gran
calidad, es suficiente para reconocer la respuesta 2 como
correcta: existe gran distensin de las asas intestinales,
con gas fuera de las asas. Lo que probablemente habr
ocurrido es que, despus de una semana de obstruccin
(el tiempo que ha tardado en consultar), ha llegado a
producirse una perforacin.

La enferma ingresa en el Hospital. Tras
estabilizacin de proceso agudo, se inicia
alimentacin oral. Cul cree que sera
estrategia ms adecuada para el control de
diabetes mellitus?
Taquicardia supraventricular o sinusal.

Extrasstoles ventriculares frecuentes.
Alteraciones en la repolarizacin.
Bloqueo completo de rama derecha.
2.
4.
la
la
la
la

Cul de las siguientes sustancias probablemente
ha ocasionado esta alteracin electrocardiogrfica?
1.
2.
3.
4.
1. Continuar con metformina, realizar controles

de glucemia y aadir bolos de insulina rpida si
la glucemia es elevada.
Digoxina.
Atropina.
Isoproterenol.
Quinidina.
-2-
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7.
Comentario: Como tal vez hayas sospechado por las

alteraciones electrocardiogrficas, se trata de una
intoxicacin digitlica. Recuerda que la digital produce
un aumento del automatismo a nivel supraventricular,
con bloqueo AV de intensidad variable, extrasstoles
frecuentes y la tpica cubeta digitlica en el ST, que se
vea en el ECG que hemos comentado.
5.
Un varn de 33 aos, sin antecedentes mdicos

de inters, sufre una cada desde 8 metros de
altura por un accidente laboral. A su llegada
a Urgencias, el paciente est consciente y
orientado, con un Glasgow de 15 puntos, no
refiere dolor en columna ni en el trax, pero
presenta mucho dolor abdominoplvico e
hipotensin. No hay deformidades externas
aparentes, salvo acortamiento y rotacin interna
del MII. Realizamos un estudio radiogrfico en 2
proyecciones de columna cervical, dorsal y lumbar,
Rx de trax y Rx AP de pelvis (ver imagen). Seale
cul de las siguientes afirmaciones referidas a su
lesin es CORRECTA:

Acude al Servicio de Urgencias un paciente de 35
aos de edad, tras haber sufrido cada montando a
caballo. Presenta nicamente focalidad traumtica
en brazo izquierdo. En relacin con la lesin que
padece el paciente (imagen), seale la respuesta
CORRECTA:
1. La complicacin ms frecuente es la lesin de

la arteria humeral.
2. Siempre requiere tratamiento quirrgico.
3. El tratamiento ortopdico mediante inmovilizacin
con yeso no ofrece resultados satisfactorios.
4. La complicacin ms frecuente es la lesin del
nervio radial.
1. La lesin expuesta no se asocia habitualmente

con otras lesiones intraplvicas (tracto urinario,
plexo lumbosacro, recto).
2. Este tipo de fracturas producen hematoma
retroperitoneal slo en los casos de lesin
arterial asociada.
3. El cierre de la pelvis y la estabilizacin con un
fijador externo pueden disminuir la mortalidad
en estas fracturas.
4. La hipotensin suele remontarse con la
administracin de fluidos y transfusiones antes
de la estabilizacin de la fractura.
Comentario: El nervio radial pasa por la difisis humeral,
pegado a su cara posterior. Por este motivo, no es raro
que los pacientes que padecen estas fracturas tengan
dficits para la extensin de la musculatura del miembro
superior (recuerda que el radial inerva extensores). El
tratamiento normalmente es conservador y las parlisis
radiales habitualmente mejoran de forma espontnea, sin
necesidad de intervencin quirrgica. Lo nico que puede
precisar el paciente, en este sentido, es rehabilitacin
posterior.
6.
Comentario: Aunque no tengas demasiada experiencia
en la interpretacin de radiografas de este tipo, en
esta imagen se aprecia una clara asimetra entre las dos
hemipelvis, aparte de un trazo de fractura muy obvio cerca
del marco obturador izquierdo. Podemos ver tambin
que la pelvis ya no forma un anillo, ya que no existe
contacto a nivel del pubis. Observa que, adems, el caso
clnico nos habla de hipotensin. Cuando una fractura
pelviana se asocia a inestabilidad hemodinmica, muy
probablemente se habrn lesionado los vasos de la zona,
por lo que es obligada la estabilizacin de la fractura lo
ms precozmente posible.

El paciente de la pregunta anterior refiere, a su
llegada al hospital, impotencia funcional para
la extensin de la mueca y los dedos, as como
anestesia del dorso de los tres primeros dedos de
la mano. La actitud a seguir ser:
8.
1. Resonancia magntica urgente.

2. Exploracin quirrgica urgente del nervio
afectado y reparacin de la lesin.
3. Enclavado de la fractura.
4. Actitud expectante, frula para parlisis radial
y electromiograma de control, dado que lo ms
probable es que se trate de una neuroapraxia.

En relacin al caso descrito en la pregunta anterior,
adems del estudio radiogrfico simple, se realiza
un TC de pelvis, cuyo informe nos confirma la
existencia de una fractura de pelvis con afectacin
de las articulaciones sacroiliacas (rotura de los
elementos posteriores), fractura de rama iliopubiana
derecha, con afectacin de la superficie acetabular,
fractura de rama isquiopubiana derecha, fractura
de ambas ramas, ilion e isquiopubianas, izquierdas,
con apertura de la snfisis pbica, permitindonos
clasificarla como un tipo C de Tile. Las fracturas
inestables de pelvis se asocian con:
Comentario: Tal como se explicaba en el comentario
anterior, la mayor parte de las lesiones del nervio radial
son neuroapraxias, que evolucionan favorablemente sin
precisar ningn tipo de tratamiento quirrgico.
-3-
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1.
2.
3.
4.
Alto riesgo de sndrome compartimental.

Una mortalidad de alrededor del 70%.
Sangrado retroperitoneal e hipotensin.
Fracturas de astrgalo y de escafoides carpiano.
Comentario: Los vmitos van a producir una prdida de

hidrogeniones y de cloro que van a desencadenar una
alcalosis hipoclormica, tpica de los cuadros con vmitos.
El potasio, lo encontraremos bajo debido a que el potasio
se va a intercambiar con los hidrogeniones del interior de
las clulas para tratar de compensar la alcalosis, por lo
que se va a observar una bajada de los niveles de potasio
asociada.
Comentario: Para responder correctamente a esta
pregunta, es suficiente haber ledo la anterior. El caso
clnico que nos presentan es, precisamente, de los
ms tpicos en este tipo de fracturas, con lesin de la
vasculatura intraplvica y la subsiguiente hipotensin por
la hemorragia que asocian.
9.
11.
Varn de 38 aos con historia de 2 meses de

evolucin de supuracin por odo derecho, en
estudio por ORL con tratamiento antibitico. Resto
de antecedentes sin inters. Acude por cuadro de
fiebre, cefalea intensa, junto con rigidez de nuca,
vmitos y disminucin del nivel de conciencia. A la
llegada a la urgencia, se le realiza el siguiente TC
craneal. El diagnstico ms probable es:

Nio de 25 das que presenta vmitos desde hace 3
das, que han ido en aumento hasta vomitar todas
las tomas. No presenta fiebre ni otra sintomatologa
y tiene avidez por las tomas. En urgencias, la
exploracin es normal. Se decide mantener
en observacin, donde se observan vmitos
proyectivos despus de la toma, por lo que se decide
realizar radiografa ante la imposibilidad de hacer
ecografa, observando la imagen que se adjunta.
Cul sera la asociacin ms CORRECTA?
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Comentario: El cuadro que presenta nuestro paciente es

el de una hidrocefalia aguda secundaria a un proceso
infeccioso del tipo meningitis, probablemente generado
por un foco infeccioso tico que haya terminado por
contaminar el espacio menngeo y cerebral. En el TC
lo que observamos es una dilatacin aguda de los
ventrculos laterales, mucho ms de lo esperado para
la edad, junto con una balonizacin de astas frontales,
presencia de tercer ventrculo redondeado e hipodensidad
periventricular.
Comentario: Ante un cuadro de vmitos en un neonato

alrededor de las 3 semanas de vida, caractersticamente
proyectivos y que aumentan progresivamente, aunque el
nio mantiene la avidez por las tomas, debemos descartar
la estenosis hipertrfica de ploro. Ante la sospecha, se debe
realizar una ecografa abdominal que valore el tamao y
grosor del ploro. En el caso de no tener disponible una
ecografa, se puede realizar una radiografa de abdomen,
donde observaremos una distensin gstrica con algo de
aire distal, pero escaso, tpico de la estenosis de ploro.
Debemos distinguir esta imagen de la imagen en doble
burbuja de la atresia duodenal y de la imagen en burbuja
nica en el caso de la atresia de ploro, cuadros que daran
sintomatologa ms precoz y brusca.
12.

El tratamiento adecuado en este paciente sera:
1. Tratamiento antibitico ms intensivo.

2. Antiagregacin.
3. Colocacin de drenaje ventrculo peritoneal y
antibitico.
4. Colocacin de drenaje ventricular externo y
antibioterapia.
Se realiza una analtica con una gasometra para

valorar el equilibrio hidroelectroltico. Cul de
las siguientes situaciones es ms caracterstica de
este cuadro?
1.
2.
3.
4.
Infartos cerebrales mltiples.

Infarto cerebral isqumico.
Hidrocefalia aguda.
Trombosis del seno venoso.
Imagen de doble burbuja: atresia duodenal.

Ausencia de aire en esfago: atresia esofgica.
Distensin gstrica: atresia duodenal.
Distensin gstrica: estenosis hipertrfica de
ploro.
10.
Comentario: El paciente tiene un cuadro de hidrocefalia

aguda caracterizado por disminucin del nivel de
conciencia, junto con vmitos y cefalea intensa. El
tratamiento prioritario es reducir esa presin, por lo que
es necesario evacuar lquido intraventricular. Con esta
explicacin hay 2 opciones que podran ser correctas,
Sin embargo no podemos olvidar que en el caso concreto
de nuestro paciente esta hidrocefalia es secundaria a un
Alcalosis hipoclormica e hipokalimica.

Acidosis hipoclormica e hipokalimica.
Acidosis hiperclormica e hipokalimica.
Alcalosis hipoclormica e hiperkalimica.
-4-
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1. TAC abdominal sin contraste para disminuir el

riesgo de dao renal.
2. Hacer una ecografa abdominal para descartar
patologa biliar y/o renoureteral.
3. Colonoscopia, para valorar la integridad de la
mucosa del colon.
4. Angiografa por medio de tomografa axial
computarizada (angio-TAC).
proceso infeccioso, probablemente una meningitis, por lo

que es fundamental el tratamiento antibitico y colocar
un sistema de drenaje temporal (y no permanente, por
posible riesgo de colonizacin).
13.

Un hombre de 78 aos de edad, con buen estado
funcional fsico y cognitivo, y antecedentes de
diabetes mellitus tipo 2 y cardiopata en fibrilacin
auricular, acude al servicio de urgencias de un
hospital terciario por dolor abdominal intenso,
continuo, difuso, de unas 4 horas de evolucin.
Las constantes vitales son normales. El abdomen
es blando y levemente doloroso a la palpacin,
sin defensa ni rebote. El ECG muestra fibrilacin
auricular, sin otros hallazgos, y la glucemia capilar
es de 140 mg/dL. La imagen muestra la radiografa
simple de abdomen a su llegada a urgencias. En
relacin con la lectura de la radiografa, seale,
entre las siguientes, la respuesta CORRECTA:
Comentario: Si la pregunta 1 era sencilla, sta lo es ms.
El nico problema es que precisa que tengamos una
sospecha diagnstica correcta: la embolia mesentrica.
El diagnstico de esta enfermedad se realiza mediante
angiografa (respuesta 4 correcta). En ella, veramos
una obstruccin brusca en la mesentrica superior. El
tratamiento es quirrgico: la embolectoma, como ya se
haba preguntado en convocatorias anteriores.
15.
1. Dilatacin de asas de intestino delgado y

grueso, compatible con obstruccin en sigma.
2. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas,
con aire y presencia de heces y gas en marco
clico.
3. Dilatacin de asas de intestino delgado y
grueso, por fecaloma en ampolla rectal.
4. Asas de intestino delgado dilatadas con aire en
la pared (neumatosis intestinal).
Un varn de 56 aos fue sometido a nefrectoma

izquierda por presentar un tumor renal de clulas
claras. El postoperatorio inmediato transcurri
sin complicaciones. A los 3 das despus del alta
hospitalaria, el paciente consulta de nuevo en
Urgencias por fiebre e intenso dolor en la zona
de la intervencin quirrgica. El urlogo de
guardia confirma la presencia de dolor intenso a
la palpacin profunda sobre esa regin, as como
la presencia de eritema y aumento de temperatura
sobre la herida quirrgica de lumbotoma. En
la analtica, destacaba la presencia de 23.457
leucocitos por microlitro (90% neutrfilos).
Solicita un CT urgente, cuyo resultado se observa
en la imagen. Cul es su diagnstico?
Comentario: Una pregunta altamente intimidatoria,
pero sencilla en realidad. El hecho de tener asociada
una imagen, aadido a la extensin del enunciado, hace
que parezca ms difcil de lo que es. Un anciano con
dolor abdominal sbito y una cardiopata embolgena
(fibrilacin auricular) es uno de los casos clnicos
ms tpicos. Con imagen o sin l, es fcil reconocer el
diagnstico ms probable: una embolia mesentrica. A
continuacin, debemos sealar la imagen radiolgica
ms compatible. Aunque la neumatosis intestinal es un
dato radiolgico que puede aparecer en el contexto de la
embolia mesentrica (respuesta 4), en estar radiografa no
llegamos a encontrarnos con este dato. Lo que s podemos
apreciar es dilatacin inespecfica del colon, con aire y
heces en su interior, tal como se explica en la opcin 2
(respuesta correcta). Ten en cuenta que la neumatosis
intestinal consiste en la presencia de aire en el interior de
la pared intestinal, que aqu no vemos. Aunque ninguna
opcin nos lo propone, tampoco se aprecian signos de
perforacin intestinal, como aire debajo del diafragma o
el signo de la doble pared (signo de Rigler).
14.
1.
2.
3.
4.
Recidiva tumoral.
Pielonefritis del rin contralateral.
Absceso en el lecho quirrgico.
Pancreatitis aguda postquirrgica.
Comentario: En la imagen se observa un rin derecho sin
alteraciones. En el lado izquierdo se observa la presencia
de una lesin redondeada, de gran tamao (mayor
que el rin contralateral) en el lecho quirrgico de la
nefrectoma. Esta imagen podra ser compatible, desde el
punto de vista radiolgico, con un hematoma o con un
absceso profundo en el lugar de la ciruga. Dado el cuadro
clnico acompaante (intenso dolor, fiebre y leucocitosis)
lo ms razonable es pensar que se trate de un absceso.
16.

En el paciente de la pregunta previa, cul cree que
es la medida ms importante para su curacin?
Cul de las siguientes es la prueba diagnstica

ms adecuada en el estudio del dolor abdominal
de este paciente?
-5-
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Medicina
1. Drenaje del absceso mediante puncin guiada

radiolgicamente o mediante nueva lumbotoma.
2. Tratamiento antibitico de amplio espectro y
prolongado.
3. Antiinflamatorios.
4. Cronoterapia.
ingesta de frmula adaptada, presenta rechazo

de toma y llanto. Tras forzar la ingesta, ingiere 50
ml y presenta eritema como el que se muestra en
la imagen, diseminado por todo el cuerpo, edema
en prpados y labios, dificultad respiratoria y
decaimiento. Como antecedentes personales
importantes, destaca ingreso en periodo neonatal
por distrs respiratorio inmediato. Cul es su
primera impresin?
Comentario: Para la gran mayora de los abscesos el
tratamiento fundamental es el drenaje del pus. Los
abscesos son cavidades que se llenan de pus y terminan
rodeados de una cpsula fibrosa donde no penetran bien
los antibiticos. La medida fundamental para su curacin
es el drenaje del pus, con independencia de que haya que
pautar tambin, como tratamiento complementario, la
antibioterapia
17.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Lo cierto es que la fotografa adjunta no

resulta demasiado til, pero es suficiente para apreciar
que existen lesiones eritematosas sobre la superficie
cutnea. De los posibles diagnsticos que nos ofrecen,
slo la alergia a las protenas de la leche de vaca podra
explicarlas. Este cuadro tambin es compatible con
el resto de los datos del enunciado: edema palpebral,
alteraciones respiratorias, decaimiento
La grfica representa:
1. Curva de distribucin de Poisson.

2. Curva supervivencia.
3. Curva de caractersticas operativas para el
receptor.
4. Grfico de Galbraith.
20.
1. Metilprednisolona y observacin.
2. Difenhidramina y aerosol de SSF.
3. Inicialmente con metilprednisolona y, si no cede,
administrara cualquier antihistamnico i.v.
4. Adrenalina + metilprednisolona + antihistamnico.
Qu test escogera para analizar si hay diferencias

en el tiempo que tarda en producirse el evento?
1.
2.
3.
4.
Comentario: Si somos coherentes con la respuesta que hemos

dado en la pregunta anterior, el tratamiento correcto de la
anafilaxia sera la adrenalina + corticoides + antihistaminicos.
Necesitaremos adrenalina para mejorar la perfusin tisular,
esteroides para disminuir la permeabilidad vascular (aparte
de su accin antiinflamatoria) y antihistamnicos para
antagonizar la accin perifrica de la histamina.
Test de Breslow.
Rho de Spearman.
Test de Friedman.
Anlisis multivariante.
21.
Comentario: Al plantear la hiptesis alternativa sobre las

diferencias entre el tiempo que tarde en producirse un
evento (que nos dar el valor p) podemos usar distintas
opciones como el test de Breslow o el de Log-rank.
19.

A su llegada a urgencias, usted observa, urticaria,
angioedema, sibilancias espiratorias audibles
sin fonendo y tiraje importante, sin compromiso
hemodinmico. Cmo tratara inicialmente a este
paciente?
Comentario: Las grficas de supervivencia representan el

intervalo de tiempo desde el inicio de una intervencin
hasta la a aparicin del evento estudiado. La distribucin
de Poisson se emplea para sucesos raros, en la que la
probabilidad del evento es muy bajo y la probabilidad de
xito tambin. Las curvas ROC se utilizan para comparar
varios mtodos diagnsticos cuantitativos. Los grficos
de Galbraith y de L Abb son algunos de los que se
pueden emplear en los metanlisis.
18.
Aspiracin alimentaria.
Est iniciando una nueva bronquiolitis.
Clicos del lactante.
Alergia a las protenas de leche de vaca,
produciendo una anafilaxia.

Varn de 35 aos, remitido a su consulta para
estudio de masa suprarrenal de las caractersticas
que aparecen en la RNM (imagen) solicitada para
seguimiento de angioma heptico. El paciente
est asintomtico, y como antecedente destaca
tiroidectoma total hace 10 aos por cncer
medular de tiroides. Con la imagen adjunta, qu
prueba analtica solicitara en primer lugar?

Paciente de 5 meses de edad, alimentado con
lactancia materna exclusiva, que tras su primera
-6-
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1.
2.
3.
4.
23.
PAAF de masa.
Tiroglobulina.
Calcitonina.
Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24
horas.
Tras la informacin al paciente, acude la familia,

y en este caso le preguntan qu actitud teraputica
realizar a continuacin. Cul de entre las
siguientes le parece MENOS adecuada?
1.
2.
3.
4.
Comentario: Si se tratase de un paciente sin antecedentes

de ningn tipo, lo ms probable sera que la masa de la
imagen correspondiese a un incidentaloma suprarrenal.
Sin embargo, al haber padecido un carcinoma
medular de tiroides, deberamos sospechar un posible
feocromocitoma, por lo que la respuesta correcta son
las catecolaminas. En cualquier caso, aunque no hayas
reparado en este detalle, tambin deberas haber marcado
dicha opcin, ya que ante un posible incidentaloma
debemos descartar funcionalidad desde el punto de vista
de la produccin hormonal.
22.
Dieta absoluta.
Morfina iv, si requiere por mal control del dolor.
Sueroterapia.
Drenaje percutneo.
Comentario: Con el diagnstico de pancreatitis aguda, el
tratamiento ms adecuado sera la instauracin de dieta
absoluta pero asegurando nutricin mediante nutricin
enteral con sonda nasoyeyunal, analgesia (la morfina
ha demostrado en estudios recientes que no empeora el
pronstico) y sueroterapia. El drenaje no estara indicado
al no existir ninguna lesin susceptible de ello tipo
absceso.

Mujer de 56 aos que acude a urgencias por dolor
en epigastrio, nuseas y vmitos alimentariobiliosos. La exploracin fsica es de dolor
epigstrico a la palpacin, con defensa y ruidos
hidroareos negativos. La analtica fue: Hb 12.9
g/dl, leucocitos 13.500/mm3, plaquetas 405.000/
mm3, glucosa 181 mg/dl, urea 56 mg/dl, creatinina
1,5 mg/dl, GOT 108 U/L, GPT 98 U/L, GGT 111
U/L, bilirrubina total 2,4 mg/dl, fosfatasa alcalina
398 U/L, amilasa 298 U/L. Se realiza una ecografa
en la que destaca el radilogo de guardia la
siguiente imagen, pero todava no ha realizado
el informe y, por circunstancias de la guardia, no
consigue hablar con l. El paciente manifiesta gran
ansiedad y le pregunta cul es el resultado. Cul
sera la sospecha diagnstica ms CORRECTA?
1.
2.
3.
4.
24.

Paciente de 42 aos, remitido desde urologa para
estudio por historia de clicos renales de repeticin.
En la analtica solicitada por endocrinologa,
presenta calcio de 11,2 mg/dl (normal 8,6-10 mg/dl),
calcio corregido por albmina 11 mg/dl. Fsforo 3,2
mg/dl (normal 2.6-4.8 mg/dl). Magnesio 1,8 mg/dl
(normal 1.7-2.5 mg/dl). Niveles de 25 OH vitamina
D 32 ng/ml (normal 30-100 ng/ml). PTH 132 pg/
mL (normal 14-72 pg/ml). Calciuria en orina 24
horas aumentada. Se solicita gammagrafa con Tc
sesta-mibi, con resultados segn se muestran en la
imagen. Seale lo correcto:
1. Sera necesario pedir catecolaminas en orina

24 horas antes de la ciruga para descartar
feocromocitoma asociado.
2. La ciruga de eleccin es la extirpacin de las
cuatro paratiroides con implante posterior de
una de ellas.
3. Sera conveniente medir PTH intraoperatoria
para comprobar curacin.
4. En la enfermedad que presenta el paciente,
tpicamente el cociente ca/cr en orina 24 horas
es menor de 0,01.
Tiene un pseudoquiste abscesificado.

Pancreatitis aguda litisica.
Perforacin vesicular.
Quiste hidatdico complicado.
Comentario: Se trata de una paciente con pancreatitis
aguda al tener clnica y niveles de amilasa compatibles.
En la imagen mostrada se observa una vescula algo
distendida con contenido hiperecognico posterior que
deja clara sombra posterior, descripcin que corresponde
claramente a colelitiasis y, por tanto, lo ms probable es
que se trate de una pancreatitis aguda litisica. No hay
datos de aire alrededor de vescula ni estmago que hagan
sospechar perforacin (en cuyo caso se observara una
imagen perivesicular o perigstrica pero sin transmisin
del ultrasonido posterior). El quiste hidatdico suele tener
imgenes intraqustica y calcificacin de pared que en
este caso no se observa.
Comentario: Ante un paciente con hipercalcemia y PTH
alta, el diagnstico ms probable es el hiperparatiroidismo
primario. Si adems tiene una gammagrafa con Tc-sesta
mibi con captacin de una paratiroides, el diagnstico es
de adenoma paratiroideo; patologa que es ms frecuente
en mujeres mayores de 50 aos. En esta situacin,
la ciruga de eleccin es la reseccin de adenoma de
paratiroides con medicin de PTH intraoperatoria para
comprobar curacin. Dado que se trata de un adenoma
-7-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
27.
y no una hiperplasia, no es preciso la determinacin de

catecolaminas previo al tratamiento, pues de entrada no
se sospechara un MEN I. Un cociente ca/cr < 0. 01 es
caracterstico de la hipercalcemia hipocalcirica familiar
y no del HPP (donde tpicamente es mayor de 0. 02).
25.
Un paciente de 71 aos acude a su consulta para

valoracin preoperatoria. Cmo informara
usted la radiografa de trax de este paciente que
aparece en la imagen?
1. Tiene un patrn intersticial ms acusado en

bases, sin otros hallazgos.
vrtices, sin otros hallazgos.
vrtices, con adenopatas hiliares bilaterales.
bases, con placas pleurales calcificadas en
ambas bases.
Ante la presencia de un hematoma en el brazo y el codo

en un paciente de 88 aos, despus de una fractura de
hmero proximal tres das antes, deberamos:
1. Pedir una radiografa del codo para descartar

una fractura de la cabeza radial.
2. Solicitar una arteriografa para descartar lesin
vascular de la arteria humeral.
3. Tranquilizar al paciente y a la familia,
explicndoles el origen del hematoma.
4. Solicitar una resonancia magntica para valorar
el estado de las partes blandas.
Comentario: El hallazgo ms destacable de esta radiografa
es la presencia de calcificaciones pleurales bibasales,
junto con un patrn intersticial que predomina en bases.
La presencia de placas pleurales junto con un patrn
intersticial de predominio en bases debera hacernos
preguntarle al paciente por sus antecedentes laborales,
porque resulta fuertemente sugestiva de asbestosis.
Comentario: Cuando tenemos un paciente que ha sufrido
una fractura de hmero proximal, hay que explicar al
paciente y a la familia que el hematoma bajar por gravedad
hacia el brazo y el codo en las 48- 72 horas siguientes. No
deben alarmarse porque se resolver espontneamente,
y no indica lesin vascular ni lesin traumtica en otro
segmento. No es necesario solicitar ms pruebas, siempre
que la exploracin clnica no muestre dolor o alteraciones
en el resto del brazo, codo, y antebrazo. Tampoco precisa
tratamiento con medicacin anticoagulante.
26.
28.

Segn la interpretacin que ha hecho de la
radiografa que se muestra en la imagen, cul,
de entre los siguientes, es el diagnstico ms
probable?
1.
2.
3.
4.
En la radiografa inicial, el paciente presentaba

una fractura en tres fragmentos sin desplazar de
la extremidad proximal del hmero. Cul ser el
tratamiento de la fractura?
Fibrosis pulmonar idioptica.

Histiocitosis de clulas de Langerhans.
Sarcoidosis.
Asbestosis.
1. Ortopdico, seguido de rehabilitacin una vez

consolidada la fractura.
2. Osteosntesis con tornillos canulados.
3. Osteosntesis con placa y tornillos.
4. Osteosntesis con clavo corto intramedular de
hmero proximal.
Comentario: Ante un patrn intersticial de predominio en

bases asociado a placas pleurales se debe sospechar una
asbestosis. Recuerda las siguientes reglas mnemotcnicas:
FITNESS para la afectacin de campos superiores (Fibrosis
qustica, hIstiocitosis X, Tuberculosis, Neumonitis por
hipersensibilidad crnica, Espondilitis anquilosante,
Sarcoidosis y Silicosis crnica) y FANS para la afectacin de
campos inferiores (Fibrosis pulmonar idioptica, Asbestosis,
Neumonitis por hipersensibilidad aguda y Silicosis aguda).
Recuerda que la patologa inhalatoria aguda (silicosis y
neumonitis por hipersensibilidad) predomina en el punto de
mayor ventilacin (es decir, las bases pulmonares).
Comentario: Si nos indican que la fractura de hmero
proximal estaba sin desplazar, el tratamiento a
instaurar ser ortopdico, seguido de rehabilitacin.
Las osteosntesis en ancianos no son tan eficaces como
en jvenes por falta de resistencia del hueso para los
implantes. Si la fractura estuviera desplazada y en varios
fragmentos, habra que considerar la prtesis de hombro
como tratamiento de eleccin.
29.

Paciente de 46 aos de edad que consulta por
un cuadro progresivo de hemiparesia derecha y
trastorno del habla, de 4 semanas de evolucin.
VIH positivo desde hace 10 aos. No presenta
infecciones
oportunistas.
No
tratamiento
-8-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1.
2.
3.
4.
antirretroviral. La exploracin demostr un

paciente afebril. Afasia mixta, hemiparesia
derecha, de predominio faciobraquial (fuerza en
mano 1/5 pierna 4/5), y hemihipoestesia derecha. La
analtica mostraba una carga viral de 207 copias/
ml, CD4 204 cel/mm3. El estudio de LCR demostr
lquido acelular con glucosa normal y protenas
elevadas de 60 mg/dl. Se practic una RM craneal.
En las secuencias FLAIR (A de la imagen n 16) se
observaron varias lesiones hiperintensas, la mayor
en la sustancia blanca del lbulo frontal izquierdo
y otras menores periventriculares y en el esplenio
del cuerpo calloso. Estas lesiones no ejercan efecto
de masa ni se realzaban tras la administracin de
gadolinio (B de la imagen). Cul es el diagnstico
ms probable de su proceso cerebral?
1.
2.
3.
4.
Comentario: Como ya hemos mencionado en la pregunta
anterior relacionada, la descripcin de las lesiones
de la RM craneal es muy tpica de la Encefalopata
Multifocal Progresiva (LMP), causada por el virus JC. En
consecuencia, la respuesta correcta es la PRC para virus
JC, ya que la PCR es un mtodo adecuado para llegar al
diagnstico de esta entidad, demostrando la presencia del
virus a partir de su genoma. Recuerda que la LMP es una
entidad que afecta a los oligodendrocitos, por lo tanto,
tanto las lesiones como su localizacin tpica nos permite
su comparacin con la Esclerosis Mltiple, as como
tambin son muy similares sus manifestaciones clnicas.
Toxoplasmosis cerebral.
Linfoma cerebral primario.
Encefalitis asociada al VIH.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
31.

Cul de las siguientes enfermedades cardiacas
estructurales es MENOS probable en un paciente
que presenta lo que se observa en la radiografa
torcica de la imagen?
Comentario: Pregunta muy importante sobre un tema

que sale ao tras ao en el examen MIR: la infeccin
por el VIH, ms concretamente, las lesiones ocupantes
de espacio cerebrales que nos podemos encontrar en
esta entidad. En lo primero en lo que nos debemos fijar
es en la descripcin que nos aporta el enunciado de
las imgenes de la RM craneal (NO efecto masa y NO
captan contraste). Gracias a esto, podemos descartar
las opciones del toxoplasma y ellinfoma ya que ambas
ejercen efecto masa en el parnquima cerebral adyacente
y captan contraste en anillo. En cuanto a las otras
opciones, las imgenes que veramos en la RM craneal no
seran en absoluto compatibles con la que nos describen
en el enunciado. Es muy importante prestar atencin
a la descripcin de las lesiones de esta RM craneal ya
que son absolutamente tpicas de la Leucoencefalopata
Multifocal Progresiva (LMP), que ya ha aparecido
alguna vez en el MIR, tambin en forma de caso clnico.
Las lesiones son hiperintensas en la RM, no captan
gadolinio y no provocan efecto masa en el parnquima
que las rodea (por lo tanto, no veremos el tpico edema
vasognico a su alrededor) y su distribucin habitual es
periventricular en sustancia blanca. Ten en cuenta que la
LMP es una infeccin que afecta a los oligodendrocitos
(clulas formadoras de mielina del SNC), por lo podemos
establecer un paralelismo con la esclerosis mltple, tanto
en la distribucin como en el aspecto de las lesiones.
La LMP es una infeccin causada por el virus JC y sus
manifestaciones clnicas son muy variables dependiendo
de la localizacin concreta de las lesiones, pudindose
manifestar, como en este caso, con sntomas progresivos
muy similares a los de un ACV.
30.
Serologa de toxoplasma.
PCR para virus JC.
Citologa en LCR.
Carga viral de VIH en LCR.
1.
2.
3.
4.
Miocardiopata hipertrfica.
Cardiopata isqumica sin infartos previos.
Estenosis artica severa.
Miocardiopata dilatada.
Comentario: Una pregunta bastante fcil. De las
opciones que nos presentan, en todas existira un ndice
cardiotorcico normal, como el que podemos ver en la
radiografa que nos adjuntan. La respuesta que no es
compatible sera la miocardiopata dilatada, ya que la
miocardiopata dilatada produce una gran cardiomegalia
que aqu no vemos. Ten cuidado con respuestas como la
MCPH o la cardiopata hipertensiva. En esos casos, el
corazn tambin sufre hipertrofia, pero no es a expensas
de aumentar su dimetro (no, al menos, al principio), sino
a costa de incrementar el espesor del msculo ventricular.
32.

Un paciente fumador, sin otros antecedentes de
inters, acude a urgencias por dolor torcico de
90 minutos de evolucin. Se encuentra plido y
sudoroso. La PA es de 70/40 mmHg. La auscultacin
cardiopulmonar es normal. Cul de las siguientes
entidades es responsable del cuadro con MENOS
probabilidad a la luz del ECG (ver imagen)?

En el paciente de la pregunta anterior, qu prueba
sera de mayor utilidad para su diagnstico?
-9-
1. IAM inferior con IAM de ventrculo derecho

asociado.
2. IAM inferolateral con disfuncin sistlica
importante asociada.
3. IAM inferolateral con rotura cardiaca asociada.
4. IAM anteroseptal Killip IV.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
35.
Comentario: Esta pregunta es bastante sencilla, si te das

cuenta de un pequeo detalle entre las opciones que nos
ofrecen. En cuatro de las respuestas se habla de infartos
inferiores o de alteraciones de la circulacin coronaria
derecha (que es precisamente la que irriga el suelo del
corazn). Sin embargo, una de las respuestas queda suelta
entre estas otras, (IAM anterolateral K IV), donde no se
afecta la cara inferior, sino nicamente la anteroseptal.
Recuerda que las derivaciones afectadas tienen valor
para localizar qu parte del miocardio se afecta en un
sndrome coronario agudo. En este caso, lo que destaca es
la elevacin del ST en II, III y aVF, es decir, el ECG sera
compatible con cualquiera de las respuestas, exceptuando
el IAM anterolateral
33.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Nos describen una tiroiditis subaguda,

tiroiditis vrica o de De Quervain. Por lo tanto, habr
un incremento de las hormonas tiroideas, as como de la
VSG. Pero la captacin gammagrfica del tiroides estar
abolida, como sucede en todas las tiroiditis. Recuerda
que, la tiroiditis vrica no tiene por qu recidivar (al
contrario que una autoinmune, que puede cursar con
diversos brotes a lo largo del tiempo).
Respecto al paciente anterior, cul de estas

medidas es la ms importante de cara a mejorar el
pronstico a largo plazo del paciente?
Lquidos intravenosos.
Diurticos intravenosos.
Reperfusin urgente.
Digitalizacin i.v.
36.
Comentario: Ante un sndrome coronario agudo con

elevacin del ST, siempre que estemos dentro de las
primeras 12 horas de evolucin, la medida ms importante
sera la reperfusin urgente, que puede realizarse mediante
trombolticos o, idealmente, angioplastia coronaria.
Cul de los siguientes marcadores de dao

miocrdico es ms probable encontrar elevado en
el paciente anterior en el momento de su llegada a
urgencias?
1.
2.
3.
4.
Cul de las siguientes afirmaciones es cierta

respecto al tratamiento con lovastatina?
1. Acta inhibiendo la absorcin de las sales
biliares.
2. Inhibe la HMG-CoA reductasa, que es la enzima
limitante en la sntesis de los triglicridos
endgenos.
3. Su utilizacin junto con genfibrocil previene la
aparicin de miopata.
4. Disminuye la produccin de LDL y aumenta
la depuracin heptica de LDL, al aumentar el
nmero de receptores.
34.
Aumento de la captacin gammagrfica.

Aumento de la VSG.
Aumento de la tiroglobulina.
Ausencia de recidivas.
1.
2.
3.
4.
Mujer de 28 aos que, tras una infeccin

respiratoria de vas altas, desarrolla astenia,
malestar y dolor en las zonas del odo y mastoides.
La exploracin revela una extraordinaria
sensibilidad y nodularidad del tiroides. Cul
de los siguientes datos NO concuerda con la
patologa sospechada?
Comentario: Debes conocer el tratamiento farmacolgico

de la dislipemia. La lovastatina es una estatina. Es
un inhibidor de la HMG- CoA reductasa, la enzima
limitante para la sntesis de colesterol endgeno. Esta
disminucin de sntesis estimula el aumento de receptores
de LDL, que favorece la eliminacin plasmtica de
colesterol. Los principales efectos secundarios son
molestias abdominales, aumento de las transaminasas y
rabdomiolisis (sobre todo en combinacin con fibratos).
Mioglobina.
Troponina I.
Troponina T.
CPK-mb.
37.
Comentario: Dada la brevedad de la evolucin del paciente

(90 minutos), deberamos marcar el primer marcador en
elevarse, que en este caso sera la mioglobina. Ten cuidado
con las troponinas, que son mucho ms especficas
de isquemia, pero la mioglobina se eleva antes. De las
troponinas, aparte de su gran especificidad, debes
recordar que son los marcadores de dao miocrdico que
ms tiempo permanecen elevadas.
-10-
Mujer de 58 aos, que acude a consultas

de endocrinologa para valoracin de
hiperprolactinemia. En la analtica destaca
la existencia de prolactina de 105 ng/ml, y al
solicitar RMN de silla turca se visualiza una
imagen hipodensa de 4 mm en la adenohipfisis,
sugestivo de microadenoma. Clnicamente se
encuentra asintomtica, y presenta amenorrea
desde hace 8 aos. Seale la opcin FALSA:
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
39.
1. En este caso, la aparicin de defectos

campimtricos sera excepcional.
2. Los microprolactinomas son los tumores
hipofisarios funcionantes ms frecuentes.
3. Sera recomendable iniciar tratamiento con
dosis bajas de cabergolina.
4. Los frmacos son la causa ms frecuente de
hiperprolactinemia.
Cul ser el tratamiento de eleccin en un

paciente de 56 aos, sin sobrepeso, recin
diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2?
1.
2.
3.
4.
Una sulfonilurea en dosis bajas.

Metformina.
Acarbosa.
Vildagliptina.
Comentario: En este caso clnico se presenta a una paciente

con un microprolactinoma, que es el tumor hipofisario
secretor ms frecuente. Debido a su tamao inferior a 1
cm, no se asocian a otros dficits hormonales hipofisarios,
ni producen compromiso visual. Los microprolactinomas
se tratan con agonistas dopaminrgicos si presentan
sntomas como hipogonadismo grave con osteoporosis
asociada, deseo de gestacin, disminucin de libido
o galactorrea molesta. En este caso, donde no existen
indicaciones de tratamiento, se vigilar de forma peridica
determinando la prolactina. Recordad que la causa
ms frecuente de hiperprolactinemia es la secundaria a
frmacos, exceptuando las causas fisiolgicas.
Comentario: El tratamiento de entrada de todo paciente

diabtico tipo 2 es la metformina, a menos que existan
contraindicaciones o intolerancia a la misma. Este
frmaco debe mantenerse indefinidamente siempre que
sea posible y habr que aadir otros antidiabticos orales
o insulina a medida que el control glucmico lo requiera.
38.
40.
Mujer de 65 aos que est siendo estudiada

por el hallazgo de una masa tiroidea palpable,
detectndose
unas
hormonas
tiroideas
normales, anticuerpos antitiroideos negativos y
una calcitonina muy elevada. Eco tiroidea: masa
en lbulo derecho con calcificaciones mltiples y
densas. Cul sera el tratamiento de eleccin?
En una mujer obesa de 42 aos se le realiza

determinacin del cortisol en sangre, orina
y saliva y en todas las determinaciones est
elevado. Tras la realizacin del test de supresin
nocturna con dexametasona, los niveles de
cortisol en sangre permanecen elevados, por lo
que se sospecha sndrome de Cushing ACTH
independiente qu prueba adicional solicitara
para confirmar el diagnstico en este momento?
1. Un cateterismo de senos petrosos.
2. Una gammagrafa con somatostatina marcada
(Octreoscan).
3. Una gammagrafa con Sesta-MIBI.
4. Una TC de suprarrenales.
1. Hemitiroidectoma derecha con diseccin

ganglionar homolateral.
2. Radioterapia.
3. Quimioterapia.
4. Tiroidectoma total con extirpacin de los
ganglios centrales y diseccin selectiva de las
cadenas ganglionares restantes.
Comentario: Pregunta importante ya que la patologa
suprarrenal es el segundo tema en frecuencia dentro de
la Endocrinologa. Ya apareci un caso clnico similar en
la convocatoria 2003- 2004. En el algoritmo diagnstico
del Cushing, una vez que sabemos que es ACTHindependiente, la primera prueba de imagen que se solicita
es un TC corporal, ya que es capaz de identificar lesiones
suprarrenales que pudieran estar produciendo cortisol. El
cateterismo de senos petrosos se emplea para el diagnstico
diferencial de microadenoma hipofisario frente a foco
ectpico oculto cuando en el test de supresin de ACTH es
positivo y no se ve nada en la RMN. Las gammagrafias son
pruebas de medicina nuclear, que no estn indicadas para
ver de aumento actividad en las suprarrenales.
Comentario: El carcinoma medular de tiroides (CMT)
puede presentarse de forma espordica en un 75- 85% de
los casos o de forma familiar en un 15- 25% de los casos,
asociado a la neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (MEN2),
de herencia autosmica dominante. En la mayora de
los pacientes, se presenta como un ndulo palpable y
se diagnostica mediante PAAF, aunque pueden ser no
palpables y detectarse por niveles elevados de calcitonina.
Adems de la calcitonina, el CMT puede producir otras
sustancias tales como serotonina, CEA, cromogranina, y
producir sntomas como enrojecimieno facial y diarrea.
El tratamiento es la tiroidectoma total con extirpacin
de los ganglios centrales, y diseccin selectiva de las
cadenas ganglionares restantes si estn afectadas. Aparte
de la ciruga, ninguna otra terapia ha demostrado hasta la
fecha que modifique la supervivencia.
41.
-11-
Cul es la causa ms frecuente de crisis

suprarrenal?
1. Atrofia idioptica de probable mecanismo
inmunitario.
2. Insuficiencia suprarrenal secundaria por
suspensin brusca de esteroides exgenos.
3. Panhipopituitarismo por adenoma hipofisario
no funcionante.
4. Produccin excesiva de esteroides endgenos
inactivos por tumor suprarrenal.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
es una recomendacin inicial prioritaria y fundamental

en este grupo. El control lipdico y tensional tambin es
importante. Entre los objetivos tensionales se recomienda
que las cifras de presin arterial no sobrepasen los 130
mmHg de sistlica y 80 mmHg de diastlica, por ello
la respuesta mantener la TA<110/70 no es correcta.
Respecto al control de peso, objetivo es un ndice de
Masa Corporal (IMC) por debajo de 25 sin llegar a la
desnutricin. Se recomienda una dieta hipocalrica y
ejercicio fsico en aquellos que presentan sobrepeso u
obesidad; hipercalrica si el paciente est desnutrido
y normocalrica si presenta normopeso. En cuanto a
las caractersticas de la dieta, la distribucin de los
macronutrientes (hidratos de carbono, protenas y lpidos)
no tiene por qu diferir de la poblacin general. En este
sentido, el aporte de grasas saturadas (grasas animales
entre otras) debe ser menor del 7%, p. Y es verdad que
se debe hacer un consumo moderado de este tipo de
grasas, pero desde luego es mucho ms relevante para su
riesgo cardiovascular, el abandono del hbito tabquico.
Finalmente, los beneficios del autocontrol domiciliario
en paciente con DM tipo 2 son controvertidos. Como
norma general, los autocontroles no estaran indicados en
pacientes con DM tipo 2 en tratamiento diettico o con
antidiabticos orales que no produzcan hipoglucemia, y
s lo estaran en aquellos con insulina o antidiabticos
orales que pueden producir hipoglucemia.
Comentario: La causa ms frecuente de CRISIS

suprarrenal es la retirada de esteroides. Ten cuidado con
la opcin 1, que justificara la mayora de los casos de
insuficiencia suprarrenal de evolucin crnica.
42.
Una mujer de 55 aos acude a su mdico por una

astenia leve. Sus antecedentes mdicos carecen
de inters. No est tomando medicamentos.
No se detectan alteraciones en la exploracin
fsica. La nica anormalidad detectada en las
pruebas habituales de laboratorio es un calcio
elevado (2,96 mmol/l [11,9 mg/dl]) y un fsforo
inorgnico srico de 0,65 mmol/l (2 mg/dl). El
valor de hormona paratiroidea inmunorreactiva
es indetectable. La etiologa ms probable para
la elevacin del calcio srico de esta paciente es:
1.
2.
3.
4.
Hiperparatiroidismo primario.
Neoplasia maligna.
Hipervitaminosis.
Hipertiroidismo.
Comentario: A primera vista, esta paciente padecera
un hiperparatiroidismo primario, ya que es una mujer
de mediana edad con el calcio elevado y el fsforo
descendido Por otra parte, se trata de una mujer
de mediana edad, lo que refuerza todava ms el
diagnstico, pero existe un pequeo detalle que nos hara
sospechar un origen maligno: la PTH inmunorreactiva
indetectable. Si este caso correspondiera a un autntico
hiperparatiroidismo primario, estara aumentada. En
cambio, si tenemos efectos similares a la PTH, pero no
hay PTH, habra que pensar en algo que tenga accin
PTH- like, como los pptidos que producen ciertos
tumores, como el carcinoma epidermoide de pulmn o el
de esfago, entre algunos otros.
43.
44.
Un varn de 42 aos que pesa 172 kg se somete

a una intervencin quirrgica de derivacin
gstrica para el tratamiento de su obesidad.
Cul ser la principal complicacin precoz de
esta ciruga?
1.
2.
3.
4.
Poliartritis.
Hepatopata progresiva.
Saciedad precoz y vmitos.
Nefrolitiasis.
Un paciente diabtico de 60 aos consulta

por primera vez respecto al tratamiento de su
enfermedad. Qu objetivo a alcanzar, de los
siguientes, le recomendara en primer lugar?
Comentario: Recuerda que la ciruga de derivacin

gstrica consiste en bypassear la mayor parte del
estmago y el duodeno. La capacidad de almacenamiento
queda muy reducida, producindose tpicamente vmitos
y saciedad precoz en la mayora de los pacientes. Al no
pasar por el duodeno, la absorcin de grasas queda muy
reducida.
1. Mantener la tensin arterial por debajo de

110/70 mmHg.
2. Abandono del hbito tabquico.
3. Mantener un ndice de masa corporal (IMC)
menor de 21.
4. Evitar las grasas animales en la dieta.
45.
Comentario: Se trata de una pregunta sobre
recomendaciones en la diabetes tipo 2, dado que la
edad del paciente de la pregunta nos sugiere este tipo de
diabetes con mayor probabilidad. Dado que los pacientes
diabticos presentan un riesgo aumentado de enfermedad
cardiovascular, la deshabituacin del hbito tabquico
-12-
La enfermedad de Paget (ostetis deformans)

fue descrita por primera vez en 1876 y se
estima que su prevalencia en pases occidentales
demostrada radiogrficamente es <1%. En
las autopsias, la prevalencia es del 3 al 5% y
aumenta a medida que aumenta la edad de la
muestra. Seale, de entre las siguientes opciones,
cul cree que es la afirmacin verdadera sobre
esta enfermedad:
Grupo CTO
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Medicina
seronegativas. Seale la afirmacin respecto a la

misma que NO sea adecuada:
1. El aumento de la formacin sea se traduce

por unos niveles elevados de hidroxiprolina en
orina.
2. En su etiologa, se ha relacionado la enfermedad
de Paget con el virus de la rubola.
3. El sarcoma osteognico complica la enfermedad
de Paget en un 1%, sobre todo en los casos con
afectacin poliosttica.
4. El dolor de espalda es, caractersticamente,
torcico y se debe a una alteracin de las carillas
articulares.
1. La afectacin pulmonar se produce tardamente

en forma de fibrosis de predominio basal.
2. La uvetis anterior aguda constituye la
manifestacin extraarticular ms frecuente,
apareciendo hasta en la parte de los casos.
3. La afectacin intestinal es habitualmente
asintomtica.
4. Las formas evolucionadas se pueden complicar
con la aparicin de una amiloidosis secundaria.
Comentario: Recuerda que, en la enfermedad de Paget, una

de las complicaciones ms temibles es la malignizacin
de las zonas afectas. Aunque no es habitual(sucede
solamente en un 1% de los casos), debes prestar especial
atencin a esta posibilidad cuando el paciente sufre
un aumento importante de la fosfatasa alcalina, es las
sucesivas revisiones. Tal como expresa la respuesta, el
sarcoma es ms frecuente en casos donde el Paget es ms
diseminado.
46.
Comentario: La espondilitis anquilosante se asocia a

HLA- B27 positivo en ms del 90% de los casos, lo que
supone una prevalencia muy superior a la de la poblacin
general en la que el 7% son HLA- B27 positivos.
La enfermedad produce diversas manifestaciones
extrarticulares entre las que destacamos la uveitis anterior
aguda como la ms frecuente, apareciendo hasta en un
25- 30% de los casos. Por su parte, la afectacin intestinal
se objetiva en muestras histolgicas hasta en un 30- 60%
de los casos, siendo en su mayora asintomticas. En
cuanto a la afectacin pulmonar, sta es poco frecuente
y tarda, siendo caracterstica la fibrosis a nivel biapical.
En la enfermedad de larga evolucin puede aparecer una
amiloidosis secundaria cuya frecuencia se sita alrededor
del 6- 8% de los casos.
Mujer de 53 aos, con fenmeno de Raynaud de

10 aos de evolucin, consulta por la aparicin
de artralgias y artritis de la mueca izda.,
as como por una pequea esclerodactilia,
disfagia, sobre todo para alimentos slidos, y
empeoramiento de su fenmeno de Raynaud.
Sabiendo que los ANA son positivos a 1:160,
cul es su diagnstico ms probable?
1.
2.
3.
4.
48.
Esclerosis sistmica.
Dermatomiositis.
Enfermedad mixta del tejido conectivo.
Sd. de superposicin.
Comentario: Nos describen un caso de esclerosis sistmica
progresiva, variante limitada, concretamente del sndrome
de CREST ( calcinosis, Raynaud,alteracin esofgica,e
sclerodactilia,telangiectasias). El fenmeno de Raynaud
se presenta en la prctica totalidad de los pacientes,
amenudo es la primera manifestacin de la enfermedad y
puede preceder en aos a la aparicin del resto de signos y
sntomas, mostrando el curso subagudo de la enfermedad,
a diferencia de lo observado en la difusa (curso agudo).
Las alteraciones musculoesquelticas se observan en la
mitad de los pacientes incluyebdo artralgias y artritis,
pudiendo incluso desarrollar una artritis simtrica similar
a la artrititis reumatoide. La afectacin esofgica es la
afectacin visceral ms frecuente, originando disfagia,
pirosis,plenitud gstricay dolor retroesternal. No olvides
que la positividad de los ANAs es ms bien inespecfica
para este tipo de enfermedades, presentndose en un 95%
de los pacientes con esclerosis sistmica.
47.
Mujer de 39 aos de edad, diagnosticada hace

1 ao de artritis reumatoide. En tratamiento
con ibuprofeno 400 mg/da y paracetamol
a demanda. Desde hace 1 mes, presenta
incremento de sntomas articulares, con dolor,
hinchazn y rigidez matutina (hasta 4 horas)
en interfalngicas proximales de ambas manos,
junto con astenia, malestar general y anorexia.
Presenta tumefaccin dolorosa a la palpacin en
las reas descritas, as como derrame sinovial
en ambas rodillas. Analtica: Hb 9,6 g/dl con
normocitosis, plaquetas 608.000/dl, VSG 98
mm/hora, PCR 120 g/dl y FR 1:1024. En la
evaluacin radiolgica se aprecian erosiones
seas y prdida del cartlago articular. Recibi
tratamiento de fondo durante 6 meses con
mejora. Sin embargo, en analtica de control
se observa una elevacin progresiva de las
cifras de transaminasas. Cul de los frmacos
siguientes, de uso comn en estos pacientes, cree
en relacin con el proceso txico descrito?
1.
2.
3.
4.
Sales de oro.
D-penicilamina.
Hidroxicloroquina.
Metotrexato.
La espondilitis anquilosante se incluye en el

grupo de las denominadas espondiloartropatias
-13-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
al flexionar la mueca durante un minuto y al

percutir sobre la misma. En la analtica, destaca
proteinuria y creatinina 2 mg/dl. El diagnstico
ms probable de esta paciente es:
Comentario: Entre los tratamientos de fondo de la AR, el

que con ms frecuencia produce mejora es el metotrexate,
que adems es de todos los citados en el enunciado el que
tiene entre sus efectos secundarios la toxicidad heptica.
En concreto, produce una fibrosis heptica, que se
manifiesta analticamente por la elevacin progresiva de las
transaminasas. Este efecto secundario no ha limitado el uso de
metotrexate de una forma significativa, ya que suspendiendo
en este momento el tratamiento el proceso no progresa.
49.
1.
2.
3.
4.
Cul de las siguientes manifestaciones no

orientan al diagnstico de Artritis reactiva?
1.
2.
3.
4.
Comentario: Cuadro clnico tpico de amiloidosis

primaria. No te preocupes si has fallado esta pregunta,
aunque la clnica que presentan no puede ser compatible
con ninguna otra respuesta. La paciente presenta (a)
sndrome del tnel del carpo (con signo de Phalen
positivo), (b) clnica cutnea (placas creas localizadas
en pliegues, cara y cuello con importante fragilidad
capilar que condiciona aparicin de lesiones purpricas
de predominio periorbitario) y (c) lesin renal (recordad
que el rgano ms frecuentemente afectado es el rin).
Uvetis anterior.
Paniculitis septal.
lceras orales.
Uretritis.
Comentario: La paniculitis septal, tpicamente en forma
de eritema nodoso (placas bien definidas, sobreelevada
en cara anterior de las piernas), es tpica de otras
enfermedades y, en un caso clnico, podran orientar
a la presencia de Sarcoidosis (si presenta un cuadro de
predominio pulmonar con adenopatas hiliares), o al
Behet (si presenta adems lceras orales y/o genitales).
50.
52.
Cul de estos rganos se afecta clnicamente

con MENOR frecuencia en pacientes con PAN
clsica?
1.
2.
3.
4.
Un varn de 65 aos desarrolla debilidad

muscular de predominio proximal, elevacin
de la creatinfosfokinasa y electromiograma
alterado con patrn mioptico. El diagnstico
ms probable en este paciente ser:
1.
2.
3.
4.
Rin.
Piel.
Articulaciones.
Sistema nervioso central.
Polimialgia reumtica.
Arteritis de la temporal.
Polimiositis asociada a neoplasia.
Esclerosis sistmica progresiva
Comentario: Debes de recordar la polimiositis como
patologa con debilidad proximal progresiva, insidiosa,
subaguda, tpicamente con elevacin de los enzimas
musculares. Slo el 20% presenta mialgias a la palpacin.
Es fundamentalpara reconocer el trastorno, la presencia
de un patrn MIOPTICO enel electromiograma.
Suele afectar ms a varones adultos. El tratamiento
de eleccin sern los corticoides a dosis elevadas y
los inmunosupresores (azatioprina). Adems, cuando
hay manifestaciones cutneas se suele hablar de
dermatopolimiositis, y se asocia frecuentemente a
una neoplasia oculta (ovario, mama, colon, linfoma de
Hodgkin y melanoma).
Comentario: Recuerda que la PAN clsica es una
vasculitis sistmica necrotizante que puede afectar a casi
cualquier rgano, con excepcin del pulmn. En orden
de frecuencia, los rganos ms afectados son el rin
(70%), con desarrollo de insuficiencia renal e HTA; el
musculoesqutico ( 64%), con artralgias, mialgias o
artritis; el SN perifrico (51%) con neuropata perifrica
o mononeuritis mltiple; el tubo digestivo (44%) con
dolor abdominal o hemorragias, infartos, perforaciones,
etc. En la piel (43%), es tpica la aparicin de prpura,
ndulos, livedo, Raynuad A nivel cardaco (36%), con
ICC, infarto o pericarditis. Respecto al genitourinario
(25%), dolor testicular u ovrico. El SNC se afecta con
poca frecuencia, y en caso de producirse sera debido a
ACVs (no se trata de una lesin directa del parnquima
cerebral, sino de sus vasos).
51.
Esclerosis sistmica.
Fiebre mediterrnea familiar.
Amiloidosis primaria.
Pseudoxantoma elstico.
53.
Mujer de 65 aos de edad que presenta lesiones

purpricas perioculares, ppulas creas en cuello,
axilas e ingles, edema maleolar bilateral, y que
refiere parestesias en 1, 2, 3 y mitad radial de 4
dedo bilateralmente. Las parestesias se reproducen
Nos encontramos ante un paciente varn de 67

aos, con antecedentes personales de diabetes
tipo II insulinodependiente y mal control
metablico, que acude a Urgencias por presentar
dolor y tumefaccin de 12 horas de evolucin en
rodilla izquierda, con fiebre acompaante de
hasta 38,7C. Seale la actitud prioritaria
1. Hemocultivos seriados y antibitico de amplio
espectro va parenteral.
-14-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
2. Artrocentesis y estudio urgente del lquido

sinovial con tincin de Gram.
3. Iniciar antibitico de amplio espectro por va
parenteral.
4. Radiografa sea de la articulacin.
4. Rotura del ligamento lateral externo y del

ligamento cruzado posterior.
Comentario: El traumatismo directo sobre una rodilla en
extensin, en rotacin interna o en valgo, suele producir
lesionar el ligamento cruzado anterior. Clnicamente,
produce dolor e inflamacin en la rodilla, con sensacin
de fallo, y obliga a interrumpir la actividad deportiva. Las
lesiones meniscales tambin producen derrame articular,
pero suele ser varias horas despus del traumatismo. En
cambio, las lesiones de cruzado anterior producen un
derrame mucho ms precoz, inmediato al traumatismo.
En este caso clnico, no nos describen si hay derrame o
no, ni tampoco sus caractersticas. Sin embargo, existe un
dato en la exploracin fsica que, por s solo, prcticamente
nos da el diagnstico: prueba de Lachmann positiva,
caracterstica de las lesiones del ligamento cruzado
anterior. Por otra parte, existe un bostezo al forzar el
varo, lo que traduce una posible rotura del ligamento
lateral externo. De las opciones que nos ofrecen,Rotura
del ligamento lateral externo y del ligamento cruzado
anterior.
Comentario: Se trata de una pregunta fundamental en
el manejo de las artritis sptica. Nos presentan el caso
tipo de monoartritis de presumible origen infeccioso
por la cronologa del proceso y la fiebre acompaante. A
partir del diagnstico presuntivo de artritis infecciosa,
debes recordar que la actitud inicial debe ser el estudio
del lquido sinovial con tincin de Gram urgente para
confirmar el diagnstico y establecer la teraputica
adecuada.
54.
En la prpura de Schnlein-Henoch, es cierto que:

1. La proporcin hombre/mujer es 1:1,5.
2. La afectacin gastrointestinal se observa en
casi el 30% de los casos.
3. La Ig G es la clase de anticuerpo vista con
ms frecuencia, formando parte de los
inmunocomplejos en las muestras de biopsia.
4. El pronstico es excelente.
56.
Comentario: La prpura de Schnlein-Henoch es ms
frecuente en varones con una proporcin 1,5:1. La
afectacin gastrointestinal es frecuente, y casi el 70%
de los nios desarrolla dolor abdominal clico, naseas,
vmitos y a veces deposiciones sanguinolentas. Cuando
se realiza biopsia se encuentra con mayor frecuencia a la
Ig A formando parte de los inmunocomplejos; de hecho
se la llama tambin vasculitis Ig A. La afectacin renal
ocurre en el 10-50% de los casos y lo ms caracterstico
es la aparicin de una glomerulonefritis leve que se puede
resolver sin tratamiento. El pronstico es excelente y
la mortalidad es sumamente rara. El 1-5% de los nios
progresar hacia une enfermedad renal terminal
55.
Nos consultan para valorar a una mujer de 83 aos

que ha ingresado en el servicio de traumatologa
por una fractura de cadera, hace 6 horas. Tiene
antecedentes de hipertensin arterial, hiperlipemia,
demencia moderada y vive en una residencia. Su
tratamiento habitual es tiazida, atorvastatina,
donepezilo, calcio y vitamina D. Antes de la
fractura,
caminaba
independientemente.
Exploracin: paciente confusa. Pulso 90 lpm,
frecuencia respiratoria 20 rpm, TA 170/88 mmHg,
presin venosa yugular normal. La analtica
y la radiografa de trax son normales. El
electrocardiograma muestra un ritmo sinusal sin
alteraciones isqumicas. Cul de las siguientes es
la actitud teraputica ms CORRECTA?
1. Retrasar la ciruga hasta que haya desaparecido
el cuadro confusional.
2. Retrasar la ciruga y realizar un ecocardiograma.
3. Retrasar la ciruga hasta un buen control de la
tensin arterial.
4. Iniciar un betabloqueante y realizar la ciruga.
Un joven de 22 aos acude a Urgencias por dolor

e impotencia funcional de la rodilla derecha, tras
realizar un giro brusco de la misma jugando al
ftbol y notar un chasquido. En la exploracin,
se aprecia abertura articular al forzar el varo
a 30 de flexin y en extensin completa y una
prueba de Lachman (desplazamiento anterior
de la tibia con rodilla flexionada 30) sin tope
final. Esta exploracin indica:
Comentario: Pregunta importante de cara al MIR, cuyo
concepto ya ha sido preguntado en anteriores convocatorias.
En este caso se trata de una pregunta en forma de caso clnico
que incide sobre 2 aspectos: manejo teraputico de la fractura
de cadera y manejo teraputico de la HTA. Nos describen a
una anciana que ha sufrido una fractura de cadera. Recordar
que ante este tipo de fracturas, si no hay contraindicacin,
est indicada la ciruga cuanto antes, idealmente en las
primeras 24-48h. En este caso no hay ninguna razn para
retrasar la ciruga (ni la HTA, ni la hiperlipemia ni la
demencia moderada son contraindicaciones para sta), por
1. Rotura del ligamento lateral interno y del

ligamento cruzado anterior.
2. Rotura del ligamento lateral externo y del
ligamento cruzado anterior.
3. Rotura del ligamento lateral interno y del
ligamento cruzado posterior.
-15-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
58.
lo que lo correcto sera operar cuanto antes. Por otro lado,

la HTA no est controlada con la tiazida, por lo que estara
indicado aadir un segundo frmaco. Recordar que en el
tratamiento de la HTA slo han demostrado aumentar la
supervivencia los diurticos tiazdicos y los b-bloqueantes.
Por tanto en este caso lo correcto sera aadir un b-bloqueante
si no existe contraindicacin, principalmente insuficiencia
cardaca descompensada o asma, datos que ya nos descartan
en el enunciado (PVY normal, analtica y Rx trax normales
y ECG en ritmo sinusal sin alteraciones isqumicas).
57.
1.
2.
3.
4.
Paciente varn de 25 aos de edad, con

antecedentes personales de enfermedad de
Crhn y alergia a las protenas del huevo, acude
a Urgencias por dolor e impotencia funcional
en brazo izquierdo, tras haber sufrido una
cada al suelo mientras jugaba al rugby. En
nuestra exploracin inicial, el paciente presenta
tumefaccin leve en zona media del brazo
izquierdo, con incapacidad para la movilizacin
activa tanto de codo como de hombro, dolor a la
palpacin en tercio medio del brazo, movilidad
patolgica y exploracin neurovascular distal
normal. Realizamos estudio radiogrfico
simple, con resultado de fractura espiroidea de
la unin del tercio medio y el tercio distal del
hmero izquierdo, con angulacin lateral. Se
decide realizar un intento de reduccin de la
fractura mediante la manipulacin cerrada de
sta e inmovilizacin posterior de la misma con
una frula en U. El control radiogrfico de
la reduccin es satisfactorio, pero el paciente
refiere incapacidad para la extensin de la
mueca y de los dedos de su mano izquierda, as
como incapacidad para realizar la separacin
del primer dedo de dicha mano. Dado que,
inicialmente, la exploracin neurovascular
era normal, y tras la reduccin de la fractura
aparece posicin de mano cada, debemos
saber que esta posicin es tpica de la lesin del:
1.
2.
3.
4.
Un nio de tres aos es trado a la consulta porque

sus familiares observan unos pies sin desarrollo
del arco plantar. En la exploracin, efectivamente
se aprecia un arco plantar aplanado, pero ste
toma forma al ponerse el nio de puntillas y con
la extensin pasiva del dedo gordo. Cul debe
ser la siguiente actuacin mdica?
Revisin en 1 ao.
Plantillas correctoras del arco plantar.
Exploracin neurolgica detallada.
Ciruga tendinosa.
Comentario: Cada vez son ms frecuentes las preguntas
sobre el pie infantil, en el bloque de Traumatologa.
Debes prestarles especial atencin. De hecho, suelen
describir los casos clnicos como bastante tpicos, por lo
que un conocimiento bsico podra asegurarte una buena
probabilidad de acierto. Se habla de pie plano cuando
existe una disminucin de la altura del arco plantar
longitudinal. Existen diferentes variedades de pie plano.
En este caso, se trata de un pie plano- valgo flexible.
Sobre este tipo de pie plano, debes conocer los siguientes
detalles:
- Se debe a hiperlaxitud y algunos autores consideran
que es una variante de la normalidad.
- El pronstico es bueno. Se corrige espontneamente
con la maduracin esqueltica.
- En la exploracin, existe un dato tpico: la
hiperextensin del primer dedo corrige la deformidad
(prueba de Rose), tal y como se describe en esta
pregunta. Dado que lo ms frecuente es la correccin
espontnea del defecto, la respuesta correcta sera la
1. En caso de no remitir, podra considerarse el uso
de plantillas, pero esto no puede saberse de antemano
sin un seguimiento temporal. Por supuesto, la Ciruga
tendinosaes impensable.
59.
Nervio axilar.
Nervio radial.
Nervio cubital.
Nervio mediano.
Comentario: La lesin del nervio radial cursa con flexin
de la mano e incapacidad de extender los dedos (mano
pndula, mano cada o mano de obispo). Tambin
impide la separacin del primer dedo y la supinacin del
antebrazo. La parlisis radial es la complicacin aguda
ms frecuente de las fracturas diafisarias del hmero,
sobre todo si afectan a su tercio distal (fractura de HolsteinLewis), apareciendo en el 12- 14% de las mismas. Suele
ser una neuroapraxia que cede espontneamente en unos
meses, y su manejo inicial es conservador. Est indicada
la exploracin quirrgica del nervio si se trata de una
fractura abierta o una fractura quirrgica, si la lesin es
yatrognica o si no hay recuperacin en 3 meses.
Varn de 60 aos, con antecedentes de diabetes

mellitus tipo 2 e hipertensin arterial, que acude
a Urgencias por haber presentado un cuadro
de instauracin brusca de vrtigo, disartria,
diplopa y hormigueo en hemicara derecha.
El cuadro se resolvi espontneamente en 10
minutos. Una semana antes, haba presentado
un episodio de similares caractersticas.
Exploracin neurolgica: normal. Datos
complementarios: TA 170/80, glucemia 190
y TAC crneo sin hallazgos significativos; el
doppler de troncos supraarticos mostr placas
ateromatosas no ulceradas en cartida interna
derecha y obstruccin de la arteria vertebral
derecha. Cul es el diagnstico ms probable?
1. Accidente isqumico transitorio de territorio
carotdeo.
2. Accidente isqumico transitorio de territorio
vertebrobasilar.
-16-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
3. Accidente vascular cerebral

reversible.
4. Infarto cerebral en evolucin.
isqumico
espacio intervertebral afectado. El dolor lumbar irradiado

hacia el miembro inferior (lumbocitica) sugiere la
compresin de una raz nerviosa y la etiologa ms frecuente
es la hernia discal lumbar (patologa neuroquirrgica ms
frecuente, por cierto). En este caso, la abolicin del reflejo
rotuliano homolateral con el aquleo conservado nos indica
la compresin de la raz L4, encargada de la extensin de la
rodilla. Entre L3 y L4, la raz que sale es L3. L4 sale entre
L4 y L5. Sin embargo, cuando se produce una hernia discal
L3-L4, la raz que se comprime normalmente es L4, ya que
el disco intervertebral L3-L4 protruye posterolateralmente,
con lo que comprime L4, no L3.
Comentario: El paciente presenta un accidente isqumico
transitorio, que se caracteriza por un dficit neurolgico
de menos de 24 horas de evolucin, con recuperacin
completa. Por otra parte, el estudio de los troncos
supraarticos nos revela placas ateromatosas, lo que
refuerza esta sospecha diagnstica. Dada la aparicin de
mareos, disartria, diplopia y vrtico, debemos pensar en
el territorio vertebrobasilar, no del carotdeo, puesto que
estas alteraciones orientan a lesin troncoenceflica.
60.
62.
Mujer de 35 aos con historia de debilidad

muscular y diplopa de un mes de evolucin. En
una radiografa de trax se aprecia una masa
retroesternal de unos 5 cm de dimetro. Esta
masa corresponde ms probablemente a un:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Teratoma mediastnico.
Timoma.
Bocio con crecimiento retroesternal.
Linfoma no Hodgkin.
Comentario: La pregunta nos describe un caso clnico

caracterstico de cefalea en racimos; no obstante, no
encontramos esta respuesta entre las 4 opciones. No
obstante, podemos responder la pregunta, pues sabemos
que este caso clnico no es el tpico de las respuestas las
otras respuestas. Recuerda que la cefalea en racimos ha
recibido muchos nombres a lo largo de la historia:
- Neuralgia migraosa
- Cefalalgia histamnica- Eritromelalgia de la cabeza
(no confundir con la eritromelalgia a secas)
- Cefalea de Horton (no confundir con la enfermedad
de Horton, o arteritis de clulas gigantes)
- Eritroprosopalgia de Bing-
Comentario: Esta mujer de 35 aos seguramente

padece una miastenia gravis (debilidad muscular y
diplopia). Adems en la Rx de trax se observa una
masa retroesternal que probablemente corresponda a un
timoma, ya que el 75% de los pacientes con miastenia
tienen alteraciones del timo (65% hiperplasia tmica y
10% timoma). El timo parece jugar un papel importante
en la gnesis de la respuesta autoinmune que se da en
esta enfermedad. En este caso es necesaria la extirpacin
quirrgica del timoma para mejorar del cuadro muscular.
Una paciente de 45 aos refiere dolor de

caractersticas ciatlgicas de instauracin brusca,
con irradiacin a regin lateral de muslo y cara
anterior de la rodilla, acompaado de parestesias
en el mismo territorio. La exploracin fsica
descarta la existencia de dficit sensitivo-motor,
si bien llama la atencin la abolicin del reflejo
rotuliano homolateral, con aquileo conservado.
Esta clnica puede ser mejor explicada por una
hernia discal a nivel del espacio:
1.
2.
3.
4.
Pseudotumor orbitario.
Cefalea histamnica (neuralgia migraosa).
Migraa clsica.
Arteritis de la temporal.
61.
En un hombre joven, con dolor orbitario

unilateral, agudo e intenso, que le despierta por
la noche del sueo desde hace varias semanas, y
al que se le asocia enrojecimiento conjuntival,
lagrimeo y congestin nasal ipsilateral, el
diagnstico ms probable es:
63.
Seale la opcin INCORRECTA respecto a los

hematomas epidurales:
1. Suelen estar asociados a sangrado de la arteria
menngea media por desagarro de la misma en
la regin del pterion.
2. Es tpico el intervalo lcido tras una prdida de
conciencia inicial.
3. Debido a la acumulacin rpida de sangre, se
puede producir una herniacin uncal con la
aparicin clnica de midriasis contralateral al
hematoma.
4. Debido a la rpida evolucin, es muy frecuente
que requieran evacuacin quirrgica mediante
craneotoma.
L2-L3.
L3-L4.
L5-S1.
L4-L5.
Comentario: La patologa raquimedular es un tema muy

preguntado en el MIR, sobre todo como caso clnico de
dolor lumbar, en el que hay que identificar el nivel del
Comentario: Los hematomas epidurales se suelen producir

por sangrados de origen arterial secundario al desagarro de
-17-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
66.
la arteria menngea media. Este desagarro suele producirse

habitualmente en el pterion (hueso temporal) o parietal. El
desgarro de la arteria supone la rpida acumulacin rpida
de sangre que se traduce clnicamente como una prdida
inicial de conciencia seguida de un intervalo lcido para
volver a perder la conciencia posteriormente y la aparicin
de la clnica de herniacin uncal, que cursa, entre otros
signos, con una midriasis ipsilateral a la lesin. La mayora
de los hematomas epidurales requieren evacuacin
mediante craneotoma y si los pacientes son intervenidos
a tiempo el pronstico es bueno, con una mortalidad en
torno al 10%.
64.
Cul de los siguientes signos NO est presente

en el sndrome de Claude Bernard secundario a
una diseccin carotdea?
1.
2.
3.
4.
Ptosis.
Miosis.
Pseudoenoftalmos.
Anhidrosis cutnea.
1. Probablemente sea un ictus isqumico o

hemorrgico en territorio de arteria cerebral
media.
2. Probablemente sea un ictus isqumico o
hemorrgico en territorio limitado a lbulo
frontal.
3. Se trata de ictus hemorrgico en territorio de
arteria cerebral media derecha.
4. Probablemente se trate de un ictus isqumico en
territorio de arteria cerebral anterior izquierda.
Comentario: Comentario: Recuerda que las fibras
simpticas que inervan las glndulas sudorparas se
separan del simptico ocular a la salida del ganglio
cervical superior, y no las acompaan en su trayecto
sobre la arteria cartida, por lo que la sudoracin facial se
ver respetada en las lesiones de la va simptica a nivel
carotdeo.
65.
Le avisan desde Urgencias como Neurlogo de

guardia por una paciente de 72 aos. El Mdico
Internista, residente de primer ao, le llama
porque tiene a una paciente anciana, que adems
de presentar numerosos factores de riesgo
cardiovascular, mientras se encontraba con una
fuerte cefalea esperando ser atendida, su familia
avis al mdico porque deca incoherencias.
Ante ello, pregunta sobre el estado mental de
la paciente para descartar que sea un cuadro
confusional, que el Internista parece descartar, y
le explica por telfono, mientras se dirige a ver
a la paciente, que adems de la cefalea, parece
no tener mucha fuerza en el brazo derecho, con
el que sola llevar una garrota. Asimismo, la
seora habla de manera incoherente, utilizando
jergafasias, y adems se muestra enfadada porque
no comprenden su lenguaje. Qu sospecha usted
respecto a la clnica y la topografa de la lesin?
Los cuadros clnicos que ha presentado este

paciente son debidos probablemente a la ingesta
de drogas.
Comentario: De un enunciado de gran longitud

debemos saber deducir y marcar los datos relevantes,
que son: mujer de 72 aos con riesgo para patologa
cerebrovascular, con una cefalea intensa (desconocemos
ms datos o antecedentes previos), que parece no estar
sufriendo un cuadro confusional, dice incoherencias en
forma de parafasias, por lo que parece tener un trastorno
del lenguaje, y adems como dato particular, los pacientes
afsicos, cuanto son de tipo sensitivo/Wernicke, suelen
molestarse y ponerse nerviosos porque la gente de su
alrededor no entiende su discurso. En el MIR si no nos
dicen dominancia asumimos diestro, y con el dato de una
posible debilidad en mano derecha, tenemos que fijarnos
en hemisferio izquierdo, algo que cuadra con un episodio
de alteracin del lenguaje por un trastorno tipo afasia. Con
ello no podemos dar ms que una aproximacin sobre que
la paciente tiene un ictus, de etiologa indeterminada en
territorio hemisfrico izquierdo, y probablemente de la
arteria cerebral media. el ictus frontal no tiene sentido
puesto que el componente sensitivo del lenguaje no se
justificacin por una afectacin del lbulo frontal (rea
de Broca y reas transcorticales motoras). Recuerda
que las alteraciones en territorio de la arteria cerebral
anterior conllevaran una paresia de predominio crural,
adems de no mostrar afasias y mostrar alteraciones
del comportamiento (mutismo, moria, abulia, reflejos
arcaicos).
1. Es improbable que se repitan estos cuadros en

el futuro, aunque no se instaure tratamiento
especfico.
2. Si se decide tratamiento especfico, elegir la
carbamazepina como tratamiento de eleccin.
3. El tipo de epilepsia que presenta este paciente
corresponde a una forma parcial de epilepsia.
4. Si se instaura tratamiento con cido valproico,
y se recomienda dormir un mnimo de 7 horas,
as como no consumir alcohol, probablemente
los sntomas tendrn un buen control.
Comentario: La epilepsia mioclnica juvenil es una
epilepsia generalizada, considerada de buen pronstico,
ya que la respuesta a cido valproico es en general
buena. Como epilepsia generalizada que es, la respuesta
a carbamazepina no es esperable. Si no se instaura
tratamiento, es altamente probable que el paciente siga
presentando mioclonias, y crisis generalizadas tnicoclnicas. La privacin de sueo y el alcohol son factores
predisponentes para presentar mioclonias, pero no es
usual con la ingesta de otras drogas.
-18-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
67.
Cul de las siguientes NO es una indicacin

de tratamiento quirrgico de una hernia discal
lumbar?
69.
1. Deterioro progresivo sensitivo.

2. Sndrome de cola de caballo.
3. Fracaso de tratamiento conservador durante
ms de 2 semanas.
4. Deterioro progresivo motor.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Los tumores cutneos malignos son un

tema clave para el examen MIR dentro del bloque de
dermatologa. Los niveles de Clark se utilizaron en el
pasado y servan para hacer un estadiaje local del
melanoma, en funcin de la profundidad de infiltracin.
Los niveles de Clark son: I (no rebasa la membrana basal,
melanoma intraepidrmico o in situ), II (invade parte de la
dermis papilar), III (invade toda la dermis papilar en forma
masiva), IV (invade dermis reticular), V (afecta al tejido
celular subcutneo). De todas formas, en este momento
se utiliza el llamado ndice de Breslow, que mide la
profundidad en milmetros desde el estrato granuloso hasta
la clula melnica tumoral ms profunda, lo que tiene mejor
correlacin con la supervivencia que los niveles de Clark.
Recuerda que los mrgenes de reseccin, al practicar la
ciruga, dependen del ndice de Breslow (1cm si es menor
de 1 milmetro; 2cm si es de 1 o ms milmetros).
Comentario: Se trata de una pregunta sencilla de uno de

los temas ms preguntados de neurociruga: la patologa
raquimedular. La hernia discal lumbar es la causa ms
frecuente de lumbocitica y la mayora se producen entre
L5 y S1. Su tratamiento inicial debe ser conservador:
informar y tranquilizar al paciente, evitar en la medida
de lo posible el reposo absoluto realizando actividades
cotidianas y usar frmacos de primera lnea como
paracetamol o AINES en caso de que no responda. Los
miorrelajantes solo se aaden en un ciclo de una semana
en caso de ser necesarios. La ciruga estara indicada
en casos de disfuncin sensitiva, sndrome de cola de
caballo o lesin medular y/o esfinteriana, prdida aguda o
progresiva de fuerza incapacidad recidivante o progresiva
a pesar del tratamiento mdico y fracaso del tratamiento
mdico ms all de 4 6 semanas (no 2 semanas como
pone la respuesa)Recuerda que la tcnica de eleccin es la
flavectoma con discectoma.
70.
Ante una lesin sobreelevada con bordes

perlados y telangiectasias en superficie, hemos
de pensar que se trata de:
1.
2.
3.
4.
Invasin de la dermis papilar parcialmente.

Invasin de la dermis papilar totalmente.
Invasin de la dermis reticular parcialmente.
Invasin de la hipodermis.
68.
El nivel III de la clasificacin de Clark en el

melanoma maligno corresponde a una de las
siguientes proposiciones. Indquela:
Epitelioma espinocelular.
Queratoacantoma.
Epitelioma basocelular.
Melanoma amelantico.
Paciente de 42 aos que, hace un ao,

comenz a presentar lesiones cutneas
infiltradas, en forma de placas eritematosas
diseminadas. En la analtica complementaria
se aprecia hipercalcemia y aumento del enzima
convertidor de la angiotensina. En la Rx de
trax se observa adenopata hiliar bilateral y un
patrn parenquimatoso micronodular. En qu
proceso pensara de entrada?
1.
2.
3.
4.
Comentario: El carcinoma basocelular es importante
dentro del captulo de dermatologa. Debes conocer
bien sus caractersticas ms importantes y los rasgos
diferenciales con el carcinoma epidermoide. La clnica
del basocelular es muy caracterstica y no deberas
haber tenido problemas para resolver esta pregunta. Se
debe sospechar su existencia cuando estamos ante una
ppula de aspecto blanquecino y brillo perlado, que crece
progresivamente. A veces, puede ulcerarse en el centro,
con formacin sucesiva de costras. Es tpica la aparicin
de alguna telangiectasia en su superficie. En cambio, el
carcinoma epidermoide o espinocelular tiene un aspecto
diferente. Dado que se origina en clulas con cierto grado
de maduracin, es ms monomorfo que el basocelular.
Cursa como placas eritematosas o eritematodescamativas
de larga evolucin, que con el tiempo adoptan formas
ppulo- tumorales, con frecuencia ulceradas y sangrantes.
Lepra lepromatosa.
Sarcoidosis.
Mastocitosis sistmica.
Lupus eritematoso sistmico.
Comentario: El caso descrito debe hacernos pensar en una
sarcoidosis con forma de presentacin aguda. Cuando la
sarcoidosis se presenta de esta forma, hecho que ocurre en
el 20- 40% de todos los casos, clnicamente se manifiesta
con fiebre y mal estado general. Es caracterstico adems
el eritema nodoso, que consiste en ndulos subcutneos
rojos y sensibles a la palpacin, localizados en la cara
anterior de las piernas. Aunque radiolgicamente lo ms
carcterstico son las adenopatas hiliares bilaterales,
tambin puede haber afectacin parenquimatosa pulmonar
en forma de infiltrados reticulonodulares difusos. Desde
el punto de vista funcional, lo tpico es el patrn restrictivo
y la disminucin de la DLCO. El aumento de los niveles
de enzima convertidor de la angiotensina tambin es muy
propio de la sarcoidosis.
-19-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
71.
Una de las siguientes ideas bsicas sobre los

test de contraste de hiptesis es ERRNEA.
Indquela:
siguientes, qu test estadstico utilizaron los

autores para poder sacar esas conclusiones:
1.
2.
3.
4.
1. p es el nivel de significacin estadstica

especificado para el ensayo.
2. p corresponde a la probabilidad alfa de
cometer un error de tipo I.
3. Un error tipo I consiste en aceptar la hiptesis
nula cuando es falsa.
4. Beta es la probabilidad de cometer un error
tipo II.
Comentario: En este caso tenemos dos variables: tipo
de artoplastia (cualitativa nominal dicotmica) y escala
de HHS (variable ordinal). Recuerda que las variables
ordinales nos obligan a trabajar con test no paramtricos,
convirtindose estas en variables cuantitativas. Por eso, la
respuesta correcta ser la U de Mann Whitney.
Comentario: El error tipo I o alfa es el que se comete
cuando, no habiendo diferencias entre dos tratamientos,
llegamos a la conclusin de que s las hay. Es decir, consiste
en detectar diferencias que no existen en la realidad. Esto,
en otras palabras, implicara rechazar la hiptesis nula
cuando es cierta. Por otra parte, el error tipo II consiste
en que, cuando hay diferencias en realidad, no llegamos
a detectarlas. Recuerda que ambos errores pueden
disminuirse si se aumenta el tamao muestral del estudio.
72.
74.
Un ensayo clnico que tiene unos criterios de

inclusin amplios, en el que se incluyen enfermos
parecidos a los que se ven en la asistencia
rutinaria, se denomina:
1.
2.
3.
4.
Al analizar los resultados de un ensayo clnico,

se concluye que existen diferencias entre los
parmetros evaluados para cada una de las ramas
de tratamiento, con una p de 0,027. Esto significa:
Ensayo cruzado.
Ensayo explicativo.
Ensayo pragmtico.
Ensayo secuencial.
Comentario: Ante un ensayo clnico de criterios muy
restrictivos, en condiciones muy definidas y normalmente
con un nmero relativamente pequeo de pacientes,
se habla de ensayos explicativos. Por el contrario, en
ocasiones interesa que los pacientes sean representativos
de lo que nos encontraramos en la prctica habitual. En
estos casos, que es lo que aqu se nos plantea, buscaremos
un nmero mayor de pacientes, con criterios de inclusin
ms amplios y mayor variabilidad entre los participantes.
Son los ensayos pragmticos
1. Que si se repite el estudio, en un 2,7% de

ocasiones no se encontraran diferencias.
2. Que hay un 2,7% de diferencia entre los
tratamientos estudiados.
3. Que la magnitud de la diferencia entre
tratamientos es mayor que si p = 0,05.
4. Que hay una probabilidad de 2,7% de que la
diferencia obtenida se deba al azar.
75.
Comentario: El valor de p o nivel de significacin

se refiere a la probabilidad de que el azar explique un
resultado obtenido. Si hayamos diferencias entre los
resultados de un ensayo clnico, con p=0,027, significa que
es muy poco probable (slo un 2,7%) que estas diferencias
se deban exclusivamente a azar. De manera convencional,
admitimos que cuando p>0,05 las diferencias son muy
probablemente reales, y entonces rechazamos la hiptesis
nula y aceptamos la hiptesis alternativa. La respuesta 5
es correcta.
73.
U de Mann-Whitney.
Friedman.
Kruskal Wallis.
Correccin de Yates.
Un estudio experimental para evaluar la eficacia

de dos tratamientos en humanos, de manera que
dos grupos de sujetos reciben secuencialmente
ambos tratamientos, pero con orden inverso y con
un perodo de blanqueo para evitar la influencia
de un tratamiento sobre el otro, se denomina:
1.
2.
3.
4.
Estudio de casos y controles.

Estudio de cohortes prospectivas.
Ensayo clnico sobre muestras independientes.
Ensayo clnico cruzado.
Usted lee un artculo que compara la eficacia

de la artroplastia total de cadera frente a la
artroplastia bipolar de cadera, en pacientes que
han sufrido un fractura desplazada de cuello
femoral, midiendo la eficacia de la intervencin
mediante una escala de movilidad llamada
Harris Hip Score, y encontrando diferencias
significativas entre ambos tratamientos a favor
de la artroplastia total. Seale, de entre los
Comentario: El diseo cruzado consiste en que un

mismo paciente va a recibir dos tratamientos, que van a
ser comparados entre s. Lgicamente, los recibe en dos
momentos distintos, primero uno y despus el otro. Cada
paciente sirve de control a s mismo, lo cual reduce la
variabilidad intragrupal. Esto consigue un control perfecto
de los factores pronsticos como el sexo, la raza, etc. Uno
-20-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
3. Todos los sujetos han de ser examinados en el

mismo momento.
4. A cada sujeto solo se le estudia una vez.
de los problemas de este tipo de diseo es el efecto carryover o de arrastre (el efecto de uno puede influir sobre la
toma del otro). Para evitarlo, debe haber un perodo de
lavado entre la administracin de los dos tratamientos, de
modo que el primer frmaco haya sido totalmente aclarado
del organismo antes de administrar el segundo.
76.
Comentario: Una pregunta de cierta dificultad, procedente
de un examen MIR. Como sabes, en los estudios de corte
o transversales no existe un seguimiento en el tiempo.
Simplemente, se mide una caracterstica de los sujetos.
Sin embargo, esto no significa que haya que examinarlos
a todos A LA VEZ. Imaginemos el siguiente ejemplo:
planteamos un estudio para conocer la prevalencia de
malformaciones craneales en recin nacidos. Para ello,
observamos a todos los neonatos nacidos en determinado
hospital, durante un perodo de dos aos. Estos neonatos
slo son evaluados una vez, es decir, el da de su
nacimiento Pero no EN EL MISMO MOMENTO, porque
evidentemente no nacern todos a la vez.
Se pretende realizar un estudio para comprobar

si existe asociacin entre el uso del telfono
mvil y la aparicin de tumor cerebral. Se
selecciona para ello a un grupo de sujetos de
una zona urbana, que emplean el telfono mvil
de forma habitual, y a otro grupo de sujetos del
medio rural, que nunca usan telefona mvil. En
una base de datos se registran los casos de nueva
aparicin de tumor cerebral que aparecen. Se
trata de un estudio:
1.
2.
3.
4.
Casos y controles.
Ensayo clnico aleatorio.
Estudio de cohortes.
Estudio ecolgico.
79.
1.
2.
3.
4.
Comentario: En este estudio el investigador no controla

el factor de estudio, si no que se limita a observar lo
que ocurre con los individuos estudiados segn estn
expuestos o no al mvil. No se trata por tanto de un
ensayo clnico. Adems comprobamos que al inicio
del estudio todos los sujetos estn sanos con respecto
al tumor cerebral, por lo que no puede ser un estudio
de casos y controles. Adems, como hay seguimiento,
descartamos el diseo transversal y el ecolgico. Como
todos los sujetos estn sanos al inicio del estudio los casos
que aparezcan sern incidentes por lo que estamos ante
un estudio de cohortes.
77.
El tercer cuartil sobrevive ms de 4 aos.

El 50% de la muestra sobreviven al menos 4 aos.
La media de supervivencia es 4 aos.
Hay una probabilidad del 95% de que los
pacientes sobrevivan 4 aos.
Comentario: La mediana es una medida de tendencia
central en el que la mitad de los datos quedan por encima
de dicho valor, y la otra mitad por debajo. Se corresponde
con percentil 50, el segundo cuartil y el quinto decil;
tambin con media y moda cuando la distribucin de
datos sigue la normalidad.
Si selecciono a 1 de cada 10 pacientes en funcin

de su nmero de historia clnica, estoy haciendo
un muestreo:
1.
2.
3.
4.
La mediana de supervivencia en pacientes con

cardiopata hipertrfica, tras una determinada
intervencin, es de 4 aos. Interprtelo:
80.
Aleatorio simple.
Estratificado.
Sistemtico.
Consecutivo.
Seale cul de los siguientes estudios proporciona

un mayor nivel de evidencia cientfica:
1.
2.
3.
4.
Ensayo clnico aleatorizado doble ciego.

Metaanlisis de casos y controles.
Estudio transversal.
Comentario: A esta forma de seleccionar pacientes

se la denomina muestreo sistemtico, porque se elige
sistemticamente un paciente de cada 10.
Comentario: El ensayo clinico es el tipo de estudio que

mas evidencia cientfica puede aportarnos, ya que es un
estudio experimental puro. No cometas el error de pensar
que los metaanlisis son el estudio que ms evidencia
aporta, recuerda que un meta- anlisia es una revisin
sistemtica de diversos estudios del mismo tipo, y como
mximo ser igual de bueno que los estudios que revisa,
por eso, en este caso el metaanlisis no nos aporta ms
evidencia que el ensayo clnico ya que es de casos y
controles. El estudio con mayor evidencia cientfica que
podemos encontrar ser un metaanlisis de ensayos
clinicos aleatorizados controlados y enmascarados.
78.
Seale la respuesta FALSA acerca de los estudios

de corte o transversales:
1. El nico parmetro de la enfermedad que puede
ser valorado en la comunidad es la prevalencia.
2. El paso ms importante es garantizar que
la muestra elegida sea representativa de la
poblacin de referencia.
-21-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
81.
Un estudio concluye que la diferencia entre dos

tratamientos es estadsticamente significativa
(p = 0,04). Otro estudio, de diseo similar y
con un parecido nmero de sujetos, observa
una diferencia no significativa (p = 0,06) entre
los mismos tratamientos. Qu afirmacin es
CORRECTA?
3. Como el intervalo del RR no es simtrico, el

resultado no es estadsticamente significativo.
4. El riesgo relativo estimado y su intervalo de
confianza sugieren que el desbridamiento
precoz de las quemaduras se asocia a una mayor
mortalidad y se comporta, por tanto, como un
factor de riesgo.
1. En algunos de los estudios se ha cometido un

error de diseo o ejecucin.
2. No debe concederse una excesiva importancia a
pequeas diferencias en los valores de p.
3. El primer estudio es un falso positivo.
4. El segundo estudio es un falso negativo.
Comentario: Esta pregunta repasa conceptos bsicos del

RR. El RR estimado tiene unos valores que van de 0,20
a 0,65. Al ser todos los valores del intervalo menores a
1, ste se comporta como un factor de proteccin. Si el
intervalo incluyera al 1 ste sera no significativo, lo cual
no significa que ambos tratamientos sean equivalentes,
ojo. El RR es Ie / Io. Por ltimo, hay que recordar que el
RR no es un parmetro simtrico, ya que oscila del 0- 1 y
del 1- infinito, por tanto su intervalo de confianza no tiene
por qu ser simtrico.
Comentario: Los estudio s son comparables, dado que
comparten mtodo y objeto de estudio. Precisamente
por estas similitudes, difcilmentese habr cometido un
error dediseo o ejecucin en uno de los estudios (en todo
caso,siendo el diseosimilar,hubiese aparecido en ambos
por igual). Tampoco podemos sostener que sea un falso
positivo o negativo, ya que no existe dato alguno que nos
demuestre que uno de los dos sea un falso positivo o un falso
negativo. Para acertar esta pregunta, debemos tener claro
el significado de p. Lo que nos expresa es la probabilidad
de que las diferencias encontradas sean justificables por
efecto del azar. Y los resultados de ambos estudios son
muy similares:4% en uno y 6% en otro. Aunque en un caso
cabra decir que hemos alcanzado la significacin y en el
otro no, debes recordar que el lmite de la significacin
es un criterio ARBITRARIO. Se estableci en 0. 05 por
convenio, pero los resultados de ambos estudios son muy
parecidos. De ambos se concluye lo mismo:es improbable
que el resultado sea justificable por el azar, aunque uno
sea estadsticamente significativo y el otro no. En este
contexto, las diferencias de los valores de p no podran
considerarse importantes, pues ambos datos apuntan en
la misma direccin.
82.
83.
En un estudio transversal, si deseamos conocer

una medida de asociacin, usara:
1.
2.
3.
4.
El RR.
La razn de prevalencias.
La incidencia acumulada.
No se puede calcular.
Comentario: La razn de prevalencias mide la relacin
entre enfermos expuestos y enfermos no expuestos y es
la nica medida que nos permite conocer la fuerza de
asociacin en los estudios transversales.
84.
Qu tipo de estudio experimental es un ensayo

de una intervencin preventiva aplicada a una
colectividad?
1.
2.
3.
4.
En un metaanlisis que incluy 6 ensayos

controlados y randomizados (de 441 revisados),
se constat una reduccin significativa en la
mortalidad al realizar un desbridamiento precoz
de la quemadura, comparado con el tratamiento
quirrgico convencional en aquellos pacientes
que, a su ingreso, no presentaron lesin por
inhalacin al (RR = 0.36, IC 95%: 0.20-0.6).
Seale la respuesta CORRECTA:
Ensayo de campo.
Ensayo comunitario de intervencin.
Ensayo clnico secuencial.
Comentario: Un ensayo comunitario de intervencin
aplica el diseo experimental a conjuntos de sujetos
mediante la introduccin de medidas preventivas en
grupos de poblacin.
1. El riesgo relativo estimado y su intervalo de

confianza sugieren que no hay diferencias de
mortalidad entre los dos tratamientos.
2. El riesgo relativo estimado sugiere que el
desbridamiento quirrgico precoz de las
quemaduras parece asociarse a una menor
mortalidad y se comporta, por tanto, como un
factor de proteccin.
85.
-22-
Se realiza un estudio para conocer la posible

asociacin entre la toma de anticonceptivos
orales y la aparicin de cncer de mama.
Despus de haber hecho un estudio de tipo
cohortes sobre 500 mujeres, se concluye que la
fraccin etiolgica en los expuestos es de 0,4.
Esto significa que:
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Medicina
1. Los expuestos tienen 4 veces ms probabilidades

de tener la enfermedad que los no expuestos.
2. El uso de anticonceptivos orales es responsable
del 40% de los casos de cncer en las mujeres
expuestas.
3. La fraccin etiolgica no puede tomar el valor
de 0,4.
4. El incremento del riesgo que producen los
anticonceptivos orales para el padecimiento de
cncer de mama es de 0,4.
Comentario: Una pregunta que no debera plantearte

ningn problema en el examen MIR, ya que hace
referencia a un concepto muy frecuente. Para ilustrarlo,
vamos a elegir una prueba muy sensible, pero con una
especificidad relativamente baja, como es el ELISA que
se emplea en el protocolo diagnstico de la infeccin
por VIH. Como sabes, el ELISA es una prueba muy
sensible, es decir, dar un resultado positivo en la
prctica totalidad de los enfermos. Sin embargo, tiene el
inconveniente de dar bastantes falsos positivos, ya que
la mayora de la gente que se somete a ella no padece el
VIH, por lo que posteriormente se realiza una segunda
prueba confirmatoria (por ejemplo, Western- Blot). En
cambio, apenas da falsos negativos, es decir, la inmensa
mayora de los resultados negativos corresponden a
sanos. Por tanto, las pruebas sensibles tienen su mxima
utilidad cuando el resultado es negativo, porque permiten
descartar la enfermedad, mientras que cuando es positivo
requieren una confirmacin posterior.
Comentario: Como su nombre indica, la fraccin
etiolgica en expuestos nos muestra qu porcentaje de
casos de enfermedad seran debidos al factor en estudio,
en este caso los anticonceptivos orales.
86.
Qu test estadstico usara para comprobar si

existe una relacin estadsticamente significativa
entre dos variables ordinales?
1.
2.
3.
4.
88.
Test de Wilcoxon.
Anlisis de la varianza.
Test exacto de Fisher.
Coeficiente de correlacin de Spearman.
1. Todos los pacientes que no han abandonado el

estudio por acontecimientos adversos.
2. Todos los pacientes que fueron aleatorizados.
3. Todos los pacientes que han completado el
tratamiento a estudio.
4. Todos los pacientes que no han abandonado por
ineficacia.
Comentario: Una pregunta muy importante sobre las
pruebas no paramtricas. Debes tener muy presentes
las condiciones en las que se aplica este tipo de pruebas,
porque en general son preferibles las paramtricas (ms
potentes y fiables). Un test no paramtrico se utilizar si
se cumple uno de estos supuestos:
- Distribucin que no sea normal.
- Variables ordinales.
- Tamao muestral pequeo (menos de 30 sujetos).
Teniendo en cuenta las dos variables y su naturaleza (dos
ordinales), el que corresponde sera la correlacin de Spearman
(tambin sera til la Tau de Kendall, que no aparece entre las
opciones). No olvides que, cuando una o ambas variables sean
ordinales, debes elegir entre los test no paramtricos.
87.
Cuando en los resultados de un ensayo clnico

se especifica que se ha realizado un anlisis por
intencin de tratamiento o intencin de tratar,
qu poblacin se incluye en dicho anlisis?
Comentario: El ensayo clnico (EC) es el tema ms
preguntado en el examen. Debes conocer la clasificacin
de los distintos tipos de EC. En el anlisis por intencin
de tratar se incluye a todos los pacientes que han sido
seleccionados y en el grupo que fueron asignados,
aunque no hayan finalizado el estudio o hayan cambiado
de grupo. El anlisis por protocolo slo incluye aquellos
pacientes que han cumplido los requisitos del protocolo
y/o han finalizado el estudio.
Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA

en relacin con las pruebas diagnsticas?
89.
1. Es preciso seleccionar una prueba sensible

cuando las consecuencias de no diagnosticar la
enfermedad pueden ser importantes.
2. Es razonable comenzar el proceso diagnstico
con pruebas muy sensibles y confirmarlo con
tcnicas especficas.
3. Una prueba muy especfica rara vez es positiva
si no existe enfermedad.
4. Una prueba sensible es sobre todo til cuando
su resultado es positivo.
Un ensayo clnico demuestra que el frmaco A

produce eventos trombticos en el 6% de los
pacientes tratados, mientras que el frmaco B
slo produjo eventos trombticos en un 1% de
los pacientes durante el periodo de seguimiento.
A cuntos pacientes habr que tratar con A
en lugar de con B durante un periodo igual al
seguimiento del ensayo clnico para producir un
evento trombtico adicional?
1.
2.
3.
4.
2 pacientes.
5 pacientes.
20 pacientes.
50 pacientes.
-23-
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Medicina
1. Escoger las reas sanitarias donde se va a

realizar.
2. Empezar con un estudio de necesidades.
3. Elegir los componentes de la calidad a evaluar.
4. Elegir las acciones correctoras ms adecuadas.
Comentario: Esta pregunta hace referencia al concepto de

NNH (Number needed to harm); un concepto similar al
NNT usado para medir la seguridad de los tratamientos
en ensayos clnicos. Su clculo es similar al NNT.
NNH=1/(Incidencia en el grupo experimental -Incidencia
en el grupo control)NNH=1/(0,06-0,01)=1/0,05=20
90.
Un estudio ha codificado la intensidad del dolor

de los pacientes como: sin dolor, dolor leve,
dolor moderado y dolor intenso. La variable ha
sido medida en una escala:
1.
2.
3.
4.
Comentario: Pregunta de moderada dificultad, de un

tema no muy importante para el MIR, los programas de
evaluacin continuada de la calidad. Un programa de
garanta de calidad (PGC) es un conjunto de actividades
organizadas que permiten la medida, evaluacin,
monitorizacin, deteccin de dficits y propuesta de
medidas correctoras de cuidados de salud ofertados a
una poblacin determinada. Los pasos que debe seguir
un estudio de evaluacin de calidad son la identificacin
de problemas, la priorizacin de problemas, la definicin
de criterios y estndares (empleando para ello mtodos
adecuados de medida), el diseo del estudio (eligiendo
los componentes de la calidad que vamos a evaluar, la
evaluacin, las medidas correctoras que debemos aplicar
y nuevamente volvemos a la identificacin de problemas.
La respuesta estudios de necesidades es incorrecta,
porque lo primero que se hace es identificar PROBLEMAS
(y, en funcin de esto, se definen las NECESIDADES de
esta poblacin, para solucionar esos problemas).
Cualitativa nominal.
Cualitativa ordinal.
Cuantitativa discreta.
Dicotmica.
Comentario: La intensidad del dolor es una variable cualitativa
ordinal, ya que expresa una cualidad, pero ordenada de menor
a mayor, que es la caracterstica fundamental de este tipo
de variables. Recuerda que, para el manejo de este tipo de
variables, se utilizan pruebas no paramtricas.
91.
Al realizar un test de screening para diabetes

mellitus en una determinada poblacin, nos
encontramos con que la probabilidad de que a
un individuo sano lo clasifiquen como diabtico
es de un 20%, y la probabilidad de no detectar
a un individuo enfermo es del 10%. Si usted
conoce que la prevalencia de diabetes mellitus
en esta poblacin es de un 80%, calcule la
probabilidad de no padecer la enfermedad si se
tiene un resultado negativo en el test:
1.
2.
3.
4.
93.
1.
2.
3.
4.
33%.
3%.
80%.
66%.
Calidad.
Eficacia.
Efectividad.
Eficiencia.
Comentario: Una pregunta muy importante, pues en el
MIR han preguntado varias veces acerca de este tema.
Existen tres conceptos que debes saber distinguir muy
claramente:
1) La eficacia hace referencia a los resultados obtenidos
en condiciones ideales.
2) La efectividad a los resultados obtenidos en
condiciones normales o reales, es decir, en la prctica
clnica, ya no en el laboratorio ni con pacientes muy
seleccionados. En este caso, sera la respuesta correcta,
porque nos estn hablando de una aplicacin prctica,
ya sea a la poblacin o al individuo.
3) La eficiencia hace referencia a los resultados
obtenidos con el menor coste posible.
Comentario: Esta pregunta presenta una tpica tabla de
contingencia pero con datos que no estamos muy habituados
a manejar. Lo primero que hay que hacer es identificar la TFP
del 20% y la TFN del 10%. El siguiente paso ser construir
nuestra tabla de contingencia, de tal manera que sabiendo
que la prevalencia es del 80%, pondremos una n de 100, 80
individuos enfermos y 20 sanos. A continuacin, empleando
las frmulas de la TFP (TFP=FP/Sanos) y la TFN (TFN=FN/
Enfermos), obtendremos el resto de datos que nos faltan en
la tabla. VP=72, FN=8, FP=4, VN=16, TP=76 y TN=24.
Por ltimo queda tener claro qu nos estn preguntando, en
este caso es el cociente VN/TN que nos da un resultado de
0,666666.
92.
El beneficio conseguido con una prctica

asistencial, cuando se aplica en condiciones
normales, se denomina:
94.
Para aumentar el rendimiento de un programa

de control de calidad de los servicios sanitarios,
se han de realizar las siguientes acciones,
EXCEPTO:
El factor desencadenante del mecanismo

etiopatognico de la HTA del embarazo sera:
1.
2.
3.
4.
-24-
Alteracin de las prostaglandinas.

Lesin vascular placentaria.
Vasoconstriccin.
Incremento de la sensibilidad vascular.
Grupo CTO
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Medicina
colesterol, fosfolpidos), aumentan las globulinas y

disminuye la concentracin de las protenas totales (como
la albmina); Recuerda que, normalmente, la gestante
hiperventila, con la consiguiente alcalosis respiratoria al
disminuir la pCO2, que se compensa con una moderada
disminucin del bicarbonato, cuya excrecin renal est
aumentada.
Comentario: En la preeclampsia, se produce una alteracin

en la tolerancia inmunolgica a la placenta, apareciendo
entonces isquemia placentaria. Esta isquemia produce
una liberacin de sustancias vasoconstrictoras como el
tromboxano, que a su vez produce una lesin endotelial
diseminada (respuesta 3 correcta). El endotelio glomerular
es particularmente sensible a este fenmeno, apareciendo
una lesin muy caracterstica, que es la endoteliosis
glomerular, que ya han preguntado en varias ocasiones.
95.
97.
El tratamiento con agonistas de la GnRH se

utiliza en ginecologa para el tratamiento de:
1.
2.
3.
4.
Sndrome de Swyer.
Cncer de mama.
Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser.
Incontinencia urinaria.
1. Tratamiento de uteroinhibicin. Administracin

a la madre de glucocorticoides, para inducir la
maduracin pulmonar fetal, y de antibiticos
para prevenir la infeccin.
2. Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos.
3. Tratamiento de uteroinhibicin nicamente.
4. Dejar evolucionar el parto.
Comentario: Pregunta muy puntual sobre uno de los
tratamientos hormonales en ginecologa. Los agonistas de
GnRH producen estimulacin ovrica si la administracin
es pulstil, o inhibicin si la administracin es mantenida.
As, entre los usos de estos frmacos estn los miomas
uterinos, la induccin de la ovulacin, endometriosis.
Recuerda que son uno de los tratamiento de segunda
lnea en el tratamiento hormonal del cncer de mama
metastsico en mujeres premenopusicas (uno de los ms
usados es la goserelina). En el resto de opciones, no tiene
sentido el uso de estos anlogos, ya que ni en el Swyer ni
en el Rokitansky podran inducir estimulacin ovrica;
ni en la incontinencia ni en el liquen escleroso tampoco
tienen utilidad. Por otra parte, estas patologas suelen
acontecer en el climaterio, y si usamos estos frmacos
aumentaran los sntomas propios del mismo.
96.
Una gestante de 34 semanas, por lo dems

normal, ingresa por rotura de membranas desde
8 horas antes y amenaza de parto pretrmino.
No tiene fiebre ni signos de infeccin. El
cuello uterino no est dilatado. Se objetivan
contracciones uterinas. El feto est vivo, no
tiene malformaciones por ecografa y el registro
de la frecuencia cardaca fetal es normal. Qu
actitud adoptara?
Comentario: Una pregunta interesante sobre la conducta
obsttrica ante el parto pretrmino. Los mecanismos que
desencadenan el parto no son todava bien conocidos.
Se sabe que la oxitocina, tanto materna como fetal,
influye en la provocacin del parto. Tambin influyen
otras hormonas, como las suprarrenales maternas y
fetales, as como el tono simptico. El parto a trmino
aparece entre las semanas 37 y 42. Un 10- 15% de los
partos se producen entre las semanas 28 y 37. Por tanto, la
definicin de parto pretrmino es puramente cronolgica.
El tratamiento frente a la amenaza de parto prematuro se
basa en la eliminacin de las contracciones (tocolisis) y
la aceleracin de la madurez pulmonar fetal (corticoides).
Cuando se produce una rotura prematura de membranas,
se aade antibioterapia para prevenir la infeccin
amnitica, normalmente con amoxicilina. Sobre el
manejo obsttrico de esta situacin, debemos tener claros
los siguientes principios.
1. - A partir de la semana 34, el feto se considera
maduro desde el punto de vista pulmonar. En estos
casos, no est indicado utilizar tocolticos. Se permite
la evolucin espontnea del parto, estn o no rotas las
membranas. La nica excepcin es cuando la bolsa
est ntegra y el crvix est sin modificar. En estos
casos, se comprueba el bienestar materno y fetal,
indicando reposo domiciliario.
2. - Antes de la semana 34, depende de cmo est
la bolsa. - Bolsa ntegra. 1. Crvix sin modificar:
toclisis + corticoides. Intentar frenar el parto. 2.
Crvix de parto: el parto ya no se puede detener, dejar
que evolucione. - Bolsa rota. 1. Crvix sin modificar:
toclisis + corticoides + antibiticos. 2. Crvix de
parto: dejar que evolucione espontneamente. En fetos
Cuando una mujer est embarazada, desde

los momentos inmediatamente posteriores a la
fecundacin, se producen una serie de cambios
que representan adaptaciones, tanto en el plano
fsico como en el fisiolgico, y que implican a la
prctica totalidad de los rganos y sistemas, en
mayor o menor grado. Durante el embarazo:
1. Aumenta la concentracin de CO2 en sangre
materna.
2. Disminuye la concentracin de protenas totales
maternas.
3. Aumenta la concentracin de bicarbonato
estndar.
4. Disminuye el nivel de colesterol.
Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre el
metabolismo proteico durante el embarazo. Durante la
gestacin, ocurren una serie de cambios en el metabolismo
heptico, como un incremento en los lpidos (triglicridos,
-25-
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Medicina
de menos de 34 semanas, si dejamos evolucionar el

parto, debe intentarse acortar el expulsivo todo lo
posible. Se realiza episiotoma amplia y precoz, si la
va va a ser vaginal. Si la presentacin no es ceflica,
sera de eleccin una cesrea.
98.
(anovulacin crnica, sndrome de Asherman, etc).

- Una prueba de embarazo se basa en la deteccin de
beta- hCG Por ello, tambin puede dar positiva en la
enfermedad trofoblstica, en la gestacin ectpica, en
tumores productores de beta- hCG
- El aumento del tamao uterino y el signo de Hegar
(reblandecimiento del segmento inferior) pueden verse
en la enfermedad trofoblstica, en miomas, etcSin
embargo, la presencia de latido cardaco fetal implica la
presencia de un feto viable, por lo que necesariamente
debe tratarse de un embarazo.
Mujer de 28 aos que acude a consulta

ginecolgica para revisin rutinaria. Durante
la anamnesis, la paciente refiere eritema
vulvovaginal, secundario a lo que cree que son
prdidas de orina. La paciente tambin refiere
una necesidad imperiosa de orinar en situaciones
tales como estar en la piscina, entrar en casa
o fro exterior. Al preguntarla sobre si esos
episodios van acompaados de incontinencia,
responde que piensa que s. Afirma necesitar ir
al bao cada hora y media y nicturia de 2 veces,
que no le ha llamado la atencin porque siempre
ha sido as. Ante su sospecha diagnstica, decide
solicitar una urodinamia, que es informada
como presencia de contracciones no inhibidas
del detrusor, sin episodios de incontinencia.
Qu patologa presenta la paciente y qu
tratamiento propondra?
100. Mujer de 55 aos, fumadora desde hace 30,

a la que se le descubre, en su revisin anual,
un ndulo de 1,5 cm duro, indoloro y fijo en
el cuadrante superior externo de la mama
izquierda. En la exploracin fsica no se palpan
adenopatas axilares ni supraclaviculares. La
mamografa muestra la existencia de un ndulo
con caractersticas de malignidad. Se realiza
una biopsia intraoperatoria, que se informa
como carcinoma ductal infiltrante con bordes de
reseccin libres de tumor. La actitud teraputica
ms adecuada es:
1. Vejiga hiperactiva. Tratamiento quirrgico

mediante colocacin de banda suburetral.
2. Vejiga hiperactiva. Tratamiento rehabilitador.
3. Incontinencia de esfuerzo. Tratamiento con
anticolinrgicos.
4. Vejiga
hiperactiva.
Tratamiento
con
anticolinrgicos.
1. Mastectoma radical, ya que tiene factores de

mal pronstico, como es la edad.
2. Tumorectoma + linfadenectoma + radioterapia
postoperatoria en el lecho quirrgico.
3. Mastectoma subcutnea + linfadenectoma +
letrozol.
4. Quimioterapia + radioterapia + hormonoterapia
postoperatoria (tamoxifeno).
Comentario: La vejiga hiperactiva se caracteriza por

el sntoma principal de urgencia miccional, que puede
ir asociado o no de incontinencia. Adems se puede
acompaar de frecuencia y nicturia. En el estudio
urodinmico, que junto con el cultivo de orina, son las
dos pruebas de eleccin para el correcto diagnstico,
podremos ver las contracciones no inhibidas del msculo
detrusor, caracterstico de este tipo de patologa. El
tratamiento de eleccin de la incontinencia de urgencia
es mdico, siendo los anticolinrgicos los que mejores
resultados presentan en la vejiga hiperactiva.
99.
Comentario: Esta pregunta es fcil si recordamos el

algoritmo de tratamiento del cncer de mama. Cuando una
mujer presenta un ndulo palpable en la mama, si adems
la mamografa tiene signos sospechosos de malignidad,
debemos realizar una biopsia de la tumoracin, ya sea
en consulta con una PAAF, o en quirfano mediante una
biopsia diferida. Como el diagnstico es de un carcinoma
infiltrante, es obligado hacer linfadenectoma axilar
ipsilateral. En este caso, al ser una tumoracin pequea
y la biopsia incluye toda la pieza tumoral con mrgenes
quirrgicos libres, no es necesario realizar mastectoma,
pero s ser obligado aadir radioterapia en el lecho
quirrgico de la mama (ya que la tumorectoma es una
ciruga conservadora).
Cul de las siguientes pruebas se considera

como diagnstico definitivo del embarazo?
1.
2.
3.
4.
Prueba de embarazo positiva.

Aumento del tamao uterino.
Auscultacin de latido cardiaco.
Signo de Hegar.
101. Acude a urgencias una paciente de 31 aos,

con amenorrea de 7 semanas, que ha empezado
con dolor y metrorragia. La paciente tiene
constantes normales. El test de embarazo en
orina es positivo. Le realiza una ecografa
transvaginal, en la cual el tero est vaco,
endometrio decidualizado, y en anejo derecho
se ve una imagen paraovrica de 28 mm,
ecognica, y lquido libre en fondo de saco de
Douglas en cantidad escasa. Ante la sospecha de
Comentario: Una pregunta que puedes resolver por
sentido comn, por las siguientes razones:
- La causa ms frecuente de amenorrea secundaria es
la gestacin, pero puede deberse a muchas otras causas
-26-
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Medicina
que se trate de una gestacin ectpica, le solicita

beta-HCG en sangre con un resultado de 3498
mUI/ml. Usted le explica a la paciente las
diversas opciones teraputicas, decantndose
por el metotrexato, para lo cual hay que tener
en cuenta todo, EXCEPTO:
103. En tocologa, al hablar de posicin en relacin

con la esttica fetal, nos referimos a:
1. Parte fetal que est en relacin con la pelvis
materna.
2. Orientacin de la presentacin respecto a la
pelvis.
3. Relacin entre el feto y la vertical uterina:
longitudinal, transversa, oblicua.
4. Localizacin en los diferentes planos del canal
del parto.
1. No debe haber signos de rotura tubrica.

2. La presencia de lquido libre no contraindica el
tratamiento mdico de la gestacin ectpica.
3. Si hubiera latido cardiaco en la gestacin
ectpica, estara contraindicado el metotrexato.
4. Evitar nueva gestacin en los prximos 3-4
meses, por posibles efectos teratognicos.
Comentario: La situacin es la relacin entre el feto y
la vertical uterina: longitudinal, transversa, oblicua. La
presentacin es la parte fetal que est en relacin con
la pelvis materna. La posicin es la orientacin de la
presentacin respecto a la pelvis. La actitud es la relacin
que tienen entre s las diferentes partes fetales.
Comentario: Nos encontramos ante un caso clnico tipo
de gestacin ectpica tubrica. Para la administracin
de metotrexate debemos recordar que debe ser una
gestacin menor de 4 cm con beta-HCG <5000 mUI/
ml, que est hemodinmicamente estable, sin signos de
rotura o sangrado activo. La presencia de lquido libre
en Douglas o latido cardiaco en la gestacin ectpica no
contraindican por s solos el tratamiento con metotrexate,
pero lo hacen menos aconsejable. Se debe evitar gestacin
en los 3-4 meses posteriores al tratamiento por los efectos
teratognicos. Tras la inyeccin se produce un cuadro
de dolor por resolucin de la gestacin ectpica en gran
parte de las pacientes, el cual suele ir acompaado de una
elevacin de la beta-HCG en gran parte de los casos.
104. Una paciente de 11 aos de edad, sin antecedentes

de inters, es intervenida de forma urgente por
presentar una apendicitis aguda. Se realiza la
induccin anestsica con 150 mg de propofol y
50 mg de succinilcolina, utilizando sevoflurano
para el mantenimiento. Poco despus del
comienzo de la ciruga, los niveles de dixido
de carbono teleespiratorio comienzan a subir
hasta valores mayores de 50 mmHg. Adems,
el cuadro se acompaa de taquicardia de 150
lpm, temperatura orofarngea de 39,5 C, y el
cirujano nos advierte de que la paciente est muy
dura. La gasometra arterial muestra hipoxemia,
hipercapnia,
hiperpotasemia
y
acidosis
metablica. Cul es el diagnstico de sospecha?
102. Una mujer se encuentra en el sexto mes de

gestacin. La tensin arterial es de 105/60
mmHg y el sedimento de orina es normal. Qu
esperara encontrar en el estudio analtico de
esta gestante?
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Hemoconcentracin.
Aumento del filtrado glomerular.
Aumento del cido rico.
Aumento de creatinina.
Desaparicin del bloqueo neuromuscular.

Despertar intraoperatorio.
Insuficiencia renal.
Hipertermia maligna.
Comentario: Caso clnico tpico sobre hipertermia

maligna. Lo ms importante que hay que saber es: que
se presenta en pacientes con antecedentes personales o
familiares, o que nunca se han sometido a una anestesia
general previamente. Los principales desencadenantes
son la succinil-colina o los anestsicos halogenados,
aunque se puede presentar con prcticamente cualquier
frmaco anestsico. El cuadro consiste en una contraccin
generalizada de la musculatura estriada, dao muscular
y estado hipermetablico, que produce dao renal por
mioglobinuria, hiperpotasemia, acidosis metablica,
aumento de pCO2 y EtCO2 e hipertermia que puede llegar
a superar los 40C. Ante la aparicin del cuadro se debe
detener la ciruga, suspender la administracin de los
posibles frmacos desencadenantes, establecer medidas
fsicas de enfriamiento, tratar la hiperpotasemia y las
arritmias secundarias a ella y administrar dantroleno.
Comentario: Una pregunta muy sencilla sobre la

fisiologa de la gestacin. El caso que nos presentan tiene
una presin arterial normal y no existen alteraciones
patolgicas en el sedimento, por lo que debemos pensar
que se trata de una gestante sana. Durante el embarazo, el
filtrado glomerular aumenta de forma fisiolgica, por lo
que aumenta el aclaramiento de creatinina, eliminndose
una mayor cantidad de esta sustancia. De todos los
cambios que se producen en el organismo de la gestante,
el ms preguntado del MIR es el aumento del filtrado
glomerular, as que no olvides esta pregunta Debes saber
que aumenta la hematopoyesis, pero en proporcin crece
ms el volumen plasmtico, con lo que se produce una
hemodilucin.
-27-
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Medicina
105. La hipotermia perioperatoria puede producir

los siguientes efectos perjudiciales, EXCEPTO
uno. Selelo:
1.
2.
3.
4.
utilizarse, en cambio otros inhibidores de la bomba

de protones tales como pantoprazol o rabeprazol con
seguridad). Si bien en estudios ms recientes esta
asociacin no se ha confirmado, y actualmente no existe
una clara contraindicacin para darlo. En todo caso, el
resto de respuestas no tienen ninguna posible interaccin
negativa con los stents, con lo que la nica respuesta
posible de las que nos ofrecen es el omeprazol.
Produce coagulopata.
Ejerce un papel protector sobre el miocardio.
Facilita la aparicin de arritmias.
Retrasa la cicatrizacin de la herida quirrgica.
108. La presencia de ondas a can regulares

en el pulso yugular es sugestiva de una de las
siguientes arritmias. Seale cul:
Comentario: la hipotermia perioperatoria provoca la

aparicin de isquemia miocrdica. Cabe destacar que la
un paciente con coagulopata secundaria a hipotermia
presentar normalidad en las pruebas de coagulacin.
1.
2.
3.
4.
106. Con respecto a la hipertensin arterial, podemos

afirmar todo lo que sigue, EXCEPTO:
1. La probabilidad de desarrollar hipertensin

arterial aumenta por el consumo significativo
de alcohol.
2. La hipertensin renovascular es la forma ms
comn de hipertensin secundaria.
3. La hipertensin sistlica aislada es una condicin
benigna sin repercusiones importantes.
4. El sistema nervioso simptico contribuye
claramente a la elevacin de las resistencias
perifricas.
Comentario: Las ondas a can se producen cuando

la aurcula derecha se contrae contra una tricspide
cerrada. Esto puede suceder en cualquier situacin donde
se produzca una disociacin entre el ritmo de la aurcula
y el del ventrculo. Si queremos que estas ondas sean
regulares, la causa habitual sera el ritmo de la unin
auriculoventricular, es decir, la taquicardia supraventricular
paroxstica (respuesta 4 correcta). En esta entidad, debido a
estas ondas a can regulares, se produce una distensin
yugular de carcter rtmico que incluso es visible en el
cuello del paciente, lo que se conoce como el signo de la
rana.
Comentario: Una pregunta que no debes olvidar y que no
es difcil. La puedes resolver perfectamente por descarte
de opciones, pero es imprescindible que recuerdes que
la hipertensin sistlica aislada tiene al menos el mismo
riesgo cardiovascular (incluso mayor) que la HTA
diastlica. Se ha comprobado que la tensin arterial
diferencial (la diferencia entre la TAS y la TAD) supone
igual o mayor riesgo cardiovascular que la HTA diastlica
y nos indica la presencia de arterias severamente enfermas
(rgidas).
109. Con respecto a la insuficiencia cardiaca, cul

de las siguientes opciones es verdadera?
1. Si un paciente tiene FEVI normal, no puede
tener insuficiencia cardiaca.
2. Si un paciente tiene disnea y AP de ICC, ya es
diagnstico de ICC.
3. Ante el edema agudo de pulmn, la mejor
estrategia es iniciar betabloqueantes en las
primeras horas.
4. Los pptidos natriurticos pueden ayudar en el
diagnstico diferencial de la disnea.
107. Cul de los siguientes frmacos NO

administrara conjuntamente con clopidogrel en
un paciente portador de un stent farmacoactivo
desde hace 3 das?
1.
2.
3.
4.
Fibrilacin auricular.
Flter auricular.
Taquicardia ventricular paroxstica.
Taquicardia supraventricular paroxstica.
Omeprazol.
Ranitinida.
Digoxina.
Amiodarona.
Comentario: Existe ICC con FEVI normal (disfuncin

diastlica) y con gasto cardiaco normal (Paget, Beriberi,),
adems los Betabloqueantes se inician cuando el paciente
este estabilizado clnicamente.
110.
Comentario: En unos estudios se asoci el uso

concomitante de omeprazol con clopidogrel con una
disminuicin de la eficacia antiagregante de este ltimo
por disminuir la conversin a su forma activa en plasma,
de tal forma que la Agencia Espaola del Medicamento
emiti un comunicado sobre esta asociacin (pueden
Cul de los siguientes enunciados considera

INCORRECTO con respecto a la estenosis
artica severa?
1. Cuando es sintomtica, es indicacin de ciruga.
2. Un incremento significativo del gradiente en
pacientes asintomticos puede ser criterio de
sustitucin valvular artica.
-28-
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Medicina
3. La
ergometra
est
absolutamente
contraindicada en esta valvulopata.
4. La ecocardiografa de estrs puede ser til
para decidir sobre la necesidad de intervencin
quirrgica.
2. Mujer de 70 aos, con molestia torcica

atpica y bloqueo de rama izquierda en el
electrocardiograma (ECG) basal.
3. Varn de 50 aos, con angina de esfuerzo y
ECG normal.
4. Varn de 65 aos, con dolor torcico y criterios
de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG.
Comentario: La estenosis artica severa debe intervenirse

quirrgicamente cuando el paciente est sintomtico o
bien exista disfuncin sistlica ventricular izquierda.
Tambin seran candidatos a ciruga aquellos pacientes
que, pese a estar asintomticos y mantener fraccin de
eyeccin normal, muestran intensa calcificacin de la
vlvula o incremento rpido del gradiente transvalvular.
Existe un grupo de pacientes con disfuncin ventricular
en los que existe discrepancia en cuanto a severidad de
la estenosis artica por mostrar rea valvular artica
menor (AVA) de 0,6 cm2/m2 de superficie corporal
(criterio de severidad) y sin embargo el gradiente medio
est por debajo de 40 mmHg (propio de estenosis artica
ligera o moderada). En esta circunstancia, la realizacin
de una ecocardiografa con dobutamina puede ayudar a
discernir entre una verdadera estenosis artica severa
(incremento del gradiente sin modificar el AVA) de una
estenosis pseudosevera, en la que existir aumento del
AVA con un gradiente final transartico menor de 50
mmHg. Recientemente se ha desarrollado el implante
de una prtesis artica por va transapical o transarterial
femoral, con resultados iniciales prometedores.
111.
Comentario: Es una pregunta interesante. En primer lugar,

debemos descartar las respuestas que encontraramos
ECG no interpretables en la prueba de esfuerzo por las
alteraciones que producen en la repolarizacin el BRI,
la HVI y la digoxina (cubeta digitlica). En estos casos,
habra que recurrir a estudios de pefusin con istopos o al
ecocardiograma de estrs. En un varn de 50a con angina
y cuyo ECG basal no presenta ningn impedimento
para su correcta interpretacin. En una mujer joven sin
FRCV la probabilidad pretest de que esa mujer tenga
enfermedad coronaria (joven, sin factores de riesgo y con
dolor atpico) es mnima, por lo que un resultado positivo
sera muy poco valorable (bajo valor predictivo positivo).
113.
1.
2.
3.
4.
Varn de 38 aos con antecedentes de

pericarditis aguda idioptica recidivante, sin
otras patologas de inters. Acude a urgencias
por un nuevo episodio de pericarditis aguda.
Cul es el tratamiento ms adecuado?
1.
2.
3.
4.
Cardiorresonancia magntica.
Tomografa computarizada.
Ecocardiograma.
Ventriculografa mediante cateterismo.
Comentario: La cardiorresonancia magntica es
cada vez ms til en Cardiologa, emplendose para
valorar perfusin, isquemia y viabilidad, anatomas de
cardiopatas complejas, valvulopatas, aorta Dada la
calidad de la imagen obtenida, se considera hoy en da
la tcnica de referencia para la valoracin de la masa
miocrdica y la fraccin de eyeccin.
Ibuprofeno.
AAS en altas dosis y colchicina.
Ibuprofeno y colchicina.
AAS en altas dosis, colchicina y corticoides.
114.
Comentario: Aunque el tratamiento antiinflamatorio es

la primera opcin ante una pericarditis aguda, si sta
no se produce en el seno de un IAM, los frmacos de
eleccin son los AINEs, en especial el ibuprofeno. Ante
pericarditis recidivantes, la colchicina, asociada, ha
demostrado mejorar el pronstico. Los corticoides son
frmacos controvertidos en estos pacientes y no deben
administrarse salvo en casos excepcionales.
112.
Qu tcnica se considera hoy en da de

referencia para el clculo de la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo?
La prueba de esfuerzo convencional resultar

poco til para el diagnstico de cardiopata
isqumica en todos, EXCEPTO uno de los
supuestos siguientes. Seale cul:
Mujer de 40 aos que tuvo infecciones

amigdalares bacterianas repetidas en la
infancia, diagnosticada hace 10 aos de
estenosis mitral reumtica. Actualmente
acude a urgencias por presentar palpitaciones
irregulares, acompaadas de disnea importante
con expectoracin rosada, edema importante de
extremidades inferiores e ingurgitacin yugular.
El factor desencadenante ms probable de este
empeoramiento ser:
1.
2.
3.
4.
1. Varn de 70 aos, en fibrilacin auricular y que

toma digoxina.
Endocarditis infecciosa.
Taquicardia supraventricular paroxstica.
Fibrilacin auricular.
Tromboembolismo pulmonar.
-29-
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EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
revela que este paciente es portador de la

mutacin asociada al factor V de Leyden.
Cul de las siguientes pautas de duracin del
tratamiento anticoagulante es la ms adecuada
para este paciente?
Comentario: La intoxicacin por digoxina es una

complicacin del tratamiento, debido a su estrecho
cociente txico/teraputico. La causa desencadenante
ms frecuente es la hipopotasemia (por lo que el potasio
no favorece la intoxicacin digitlica, sino que puede
revertirla si la hipopotasemia es la causa). Hay algunos
frmacos que aumentan la concentracin srica de
la digoxina, pudiendo favorecer las intoxicaciones:
verapamilo, amiodarona, eritromicina, diltiazem,
quinidina y propafenona. La lidocana se emplea para
el tratamiento de la ectopia ventricular o arritmias
ventriculares inducidas por digital, pudiendo usarse
tambin procainamida o difenilhidantona (fenitona).
115.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Los pacientes con una mutacin en el factor
V de Leyden que sufren un episodio tromboemblico
tienen mucho riesgo de recurrencia, por lo que la
anticoagulacin debe mantenerse de por vida, al no
tratarse de una condicin reversible.
Un paciente de 56 aos, fumador e

hipercolesterolmico, ha llegado al Servicio de
Urgencias quejndose de un dolor opresivo
retroesternal. En el electrocardiograma aparece
elevacin de ST en las derivaciones II, III y aVF. Es
diagnosticado de probable infarto de localizacin
inferior y es ingresado en la unidad coronaria,
donde comienza a bajar la presin arterial (TA
sistlica de 90 mmHg). En este momento, la presin
venosa yugular se encuentra elevada, con signo de
Kussmaul. No se auscultan soplos cardacos ni
crepitantes en los campos pulmonares. Cul es el
diagnstico ms probable?
1.
2.
3.
4.
117.
Rotura de la pared ventricular.

Comunicacin interventricular.
Infarto del ventrculo derecho.
Extensin del infarto a la cara anterior del
ventrculo izquierdo.
Un varn de 58 aos, de 178 cm de estatura y

80 kg de peso, presenta historia compatible con
ngor de esfuerzo de 6 meses de evolucin. En el
ecocardiograma se demuestra funcin ventricular
izquierda normal, un gradiente mximo en el
tracto de salida del ventrculo izquierdo de 35
mmHg, con un rea valvular artica calculada
en 0,9 cm2/m2 de superficie corporal. Cul sera
el manejo adecuado de este paciente?
1. Ciruga de sustitucin valvular artica,
directamente.
2. Ciruga de sustitucin valvular artica, previa
coronariografa diagnstica.
3. Pruebas de deteccin de isquemia tipo
ergometra para confirmar la existencia
de isquemia y valorar su intensidad y, en
funcin del resultado, realizar coronariografa
diagnstica.
4. Pruebas de deteccin de isquemia, pero nunca
ergometra, por la presencia de estenosis artica,
para confirmar la existencia de isquemia y
valorar su intensidad y, en funcin del resultado,
realizar coronariografa diagnstica.
Comentario: La arteria coronaria derecha es,
habitualmente, la encargada de irrigar el suelo del
corazn, y en este caso estamos ante un IAM inferior
(II, III, aVF). Si se produce insuficiencia cardaca del
hemicardio derecho, se produce justamente lo que nos
estn contando aqu: signos de dificultad para el llenado
ventricular derecho (Kussmaul), ingurgitacin yugular, y
sin embargo no encontramos crepitantes ni disnea, porque
el ventrculo derecho se llena con dificultad, con lo que
no existe sobrecarga volumtrica a nivel pulmonar, y no
habr edema alveolar. Una rotura de pared ventricular
producira un taponamiento cardaco agudo. Podra
haber Kussmaul y yugulares ingurgitadas, pero tambin
tendramos pulso paradjico, disnea, crepitantes, etc.
116.
2 meses.
Toda la vida.
2 aos.
6 meses.
Comentario: Es una pregunta difcil, en el que se mezclan
conceptos de valvulopatas y de cardiopata isqumica. No
debes preocuparte si la has fallado, pero presta atencin
para que entiendas el motivo. Los datos que nos dan sobre
la estenosis artica nos indican que sta es moderada. Para
ser severa, el rea debe ser menor de 0,6 cm2/m2. Por ello,
es poco probable que la causa de la angina sea la propia
estenosis, siendo mucho ms frecuente una coronariopata.
En consecuencia, no podemos plantearnos proceder
directamente a la sustitucin artica. Por otra parte, para
descartar la enfermedad coronaria, lo ms adecuado
inicialmente es realizar una ergometra. Esta tcnica est
contraindicada en la estenosis artica severa, pero no en
la moderada, como en este caso. Segn el resultado de la
ergometra, se decidir si se realiza una coronariografa.
Un hombre de 36 aos de edad es valorado

porque tiene una pierna roja, caliente y dolorosa,
desde hace cuatro das, con dolor e impotencia
funcional. Sin antecedentes familiares ni
personales de inters, ni tampoco traumticos ni
quirrgicos sobre dicha pierna. La eco-Doppler
de dicha pierna nos muestra un trombo en la
vena popltea. Se le trata con heparina de bajo
peso molecular y, posteriormente, comienza con
anticoagulantes orales. Un estudio posterior
-30-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
118.
Un paciente diagnosticado de un primer

episodio de un trastorno esquizofreniforme
presenta una buena respuesta al tratamiento
psicofarmacolgico con antipsicticos en el
plazo de un mes, objetivndose una remisin
total de la sintomatologa psictica. Llegados a
este punto, la actitud ms recomendable, entre
las siguientes, es:
Comentario: El manejo en urgencias de un cuadro de

agitacin psicomotriz se inicia con el intento de contencin
verbal del paciente. A veces, pequeas modificaciones
ambientales (traer a alguien de su confianza, retirar a
personas conflictivas, etc) consigue frenar la escalada. En
un segundo nivel, est la contencin qumica (sedacin o
tranquilizacin farmacolgica). Para ello, se suelen usar
combinaciones de antipsicticos y benzodiacepinas, pues
se potencian entre s (tpico: haloperidol con diacepam)
y controlan las diversas causas de agitacin (psicosis
aguda, ansiedad extrema, intoxicacin o abstinencia de
drogas). En general, se usa la va intramuscular; es ms
rpida que la oral, alcanza concentraciones plasmticas
ms altas (evita el primer paso heptico) y suele ser la
nica disponible ante la escasa colaboracin del paciente.
Actualmente, tenemos antipsicticos tpicos de accin
rpida para su uso intramuscular (haloperidol, sobre todo)
y algunos atpicos (olanzapina, ziprasidona). No obstante,
conviene no equivocarse e inyectar un antipsictico
depot, pues su liberacin es muy lenta. Los antipsicticos,
en estos casos de agitacin no suelen producir efectos
extrapiramidales (en parte porque se usan muy poco
tiempo). Por ello, no se recurre a los anticolinrgicos
como profilaxis de los sndromes extrapiramidales.
1. Suspender el tratamiento psicofarmacolgico,

puesto que el episodio ha cedido y el riesgo de
recidiva es bajo.
2. Suspender el tratamiento psicofarmacolgico
e iniciar un tratamiento psicoteraputico
especfico que minimice el riesgo de recidiva a
medio o largo plazo.
3. Buscar la mnima dosis eficaz de antipsictico
que mantenga al paciente asintomtico y
mantener el tratamiento durante un mnimo de
un ao, momento en el cual se puede plantear
su interrupcin gradual.
4. Buscar la mnima dosis eficaz de antipsictico
que mantenga al paciente asintomtico y
mantener el tratamiento de forma indefinida,
puesto que la esquizofrenia es una enfermedad
crnica y muy desestructurante.
120. Seale en cul de los siguientes trastornos NO se

observa dficit cognitivo:
Comentario: A pesar de la buena respuesta en pocas

semanas, esto no significa que no exista riesgo de recidiva.
Por este motivo, no se puede suspender el tratamiento sino
mantenerlo durante varios meses ms, suspendindolo
gradualmente. Una de las respuestas es incorrecta porque
no se trata de una esquizofrenia. Recuerda que, para emitir
este diagnstico, se exige una duracin de los sntomas
de por lo menos 6 meses. Es cierto que los neurolpticos
pueden producir efectos indeseables a largo plazo, como
las discinesias tardas, pero esto no quiere decir que
debamos sustituirlos por otros frmacos distintos, sobre
todo si no van a ser eficaces (las benzodiacepinas son
sedantes, no antipsicticas).
119.
1.
2.
3.
4.
Esquizofrenia.
Pseudodemencia.
Depresin unipolar.
Trastorno dismrfico corporal.
Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre
enfermedades ms o menos frecuentes en el Examen
MIR, especialmente la depresin y la esquizofrenia.
La esquizofrenia, a largo plazo, puede producir
alteraciones cognitivas. No en vano, una de las primeras
denominaciones de la esquizofrenia fue la de demencia
praecox (demencia precoz) aunque hoy est obsoleto. En
la fase depresiva de un trastorno bipolar, lo mismo que
en una depresin unipolar, existe un enlentecimiento
del psiquismo y un desinters del paciente que puede
producir un dficit cognitivo, aunque no se trate de una
verdadera demencia. (cuadro pseudodemencial). De las
cinco opciones que nos plantean, el trastorno dismrfico
corporal no tiene por qu producir alteraciones de tipo
cognitivo. Esta enfermedad se clasifica dentro de los
trastornos somatomorfos. Suele tratarse de mujeres
jvenes, con una preocupacin excesiva sobre un defecto
fsico inexistente o irrelevante. Las preocupaciones ms
frecuentes hacen referencia a rasgos faciales, la piel, el
pelo, etc. No debe confundirse con otras patologas, como
la anorexia o la transexualidad, que nada tienen que ver
(por definicin) con el trastorno dismrfico corporal.
En la mayora de los casos, estas pacientes consultan
repetidas veces a dermatlogos o cirujanos plsticos,
Mujer de 25 aos, con historia compatible con

esquizofrenia, que es llevada a Urgencias en
estado de agitacin. Cul de las siguientes es
cierta?
1. Debe evitarse el uso de neurolpticos por el
riesgo de enmascarar la clnica.
2. La va intramuscular es preferible a la oral
al administrar un neurolptico, por la mayor
rapidez de accin.
3. Es obligado aadir a los neurolpticos frmacos
anticolinrgicos por el riesgo de efectos
extrapiramidales.
4. El tratamiento inicial se har con benzodiacepinas
por va intramuscular, reservando los
neurolpticos para el momento en que pueda
introducirse medicacin oral.
-31-
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Medicina
antes que al psiquiatra. El inicio es insidioso y, si no se

diagnostica y trata precozmente, puede cronificar. Para
su tratamiento, los frmacos serotoninrgicos (ISRS) son
los ms eficaces.
existen opiniones muy diversas. A veces, un mtodo muy

letal (como la precipitacin) se debe ms a la impulsividad
del paciente que a una firme intencin de poner fin a su
vida. No obstante, se acepta que en general los mtodos
ms letales predicen mayor intencionalidad suicida.
El predictor ms importante de suicidio es la presencia
de enfermedad psiquitrica, siendo la depresin la que
supone ms riesgo. En cambio, ser joven es un factor de
proteccin: los jvenes y las mujeres protagonizan ms
intentos de suicidio, pero el suicidio consumado es ms
frecuente en ancianos.
121. Un vecino suyo es un hombre extremadamente

desconfiado; se muestra hurao con la gente y no
se le conocen amistades; ante cualquier suceso,
tiende a pensar que los dems actan en su
contra, y siempre cree que existe alguna razn
oculta que explica el comportamiento de los
dems. Segn parece, siempre ha sido as, por lo
que podramos decir que tiene una personalidad:
1.
2.
3.
4.
123. Un varn de 28 aos ingresado tras un episodio

de agitacin en el domicilio familiar comenta
que est convencido de que tiene algo que ver
en el reciente terremoto/tsunami de Japn, dice
que siendo nio practic durante varios aos el
krate y que no puede ser casualidad que l fuera
un nio karateca y ahora est ingresado, y que el
nombre del instructor de Karate Kid (profesor
Miyagi) y de la prefectura de Japn ms
afectada por la catstrofe (Miyagi) sean iguales.
Cree que su ingreso ha sido desencadenado por
el terremoto. Qu enfermedad sugiere este
fenmeno psicopatolgico?
Esquizoide.
Esquizotpica.
Paranoide.
Disocial.
Comentario: Los casos clnicos sobre trastornos de
la personalidad no siempre son fciles, dado que sus
enunciados tienden a ser escuetos, dificultando el
diagnstico. En esta ocasin destacan la desconfianza, el
recelo, la suspicacia y el aislamiento social derivado de
los mismos. Estos rasgos caracterizan a la personalidad
paranoide. Un esquizoide llama la atencin por su
desinters por las actividades sociales adems de
por su frialdad en el trato. En un esquizotpico nos
chocara su tendencia a un pensamiento extrao y a un
comportamiento excntrico. El narcisista destaca por las
ideas de grandeza, la necesidad de admiracin y la falta
de empata, mientras que en el antisocial nos llaman la
atencin la ausencia de remordimiento o culpa, as como
el desprecio de los sentimientos de los dems.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Este tipo de ideas extraas (bizarras),
incomprensibles para los dems, defendidas por el
paciente de forma firme, sin que se le pueda convencer
de su falsedad mediante el razonamiento lgico, y que
surgen con carcter patolgico de la propia enfermedad
independientes de otros fenmenos mentales se denominan
ideas delirantes primarias. Son tpicas de la esquizofrenia
aunque puedan aparecer en otros trastornos mentales
graves. En las depresiones delirantes esperamos encontrar
delirios centrados en la culpa, la ruina o la enfermedad,
como el delirio de Cotard en el que el paciente niega su
propia existencia. En la paranoia los delirios ms frecuentes
son los de persecucin, mientras que en la mana solemos
encontrar delirios de grandeza. En el delirium suelen verse
delirios de persecucin poco estructurados que se originan
en la mala interpretacin del entorno derivada del estado
confusional. Lamentablemente su valor predictivo positivo
alto no se acompaa de un valor predictivo negativo
igualmente elevado (muchos pacientes con esquizofrenia
no las presentan), lo que reduce su utilidad diagnstica.
122. Valora en Urgencias a un varn de 35 aos, que

ha sido trado por la Polica por haberse intentado
arrojar desde una pasarela de la autova cercana
al hospital. Por lo que parece, est deprimido y
en su ficha de urgencias figuran varios episodios
parecidos mediante intoxicacin medicamentosa.
Cul de los datos referidos se ha asociado con
un MENOR riesgo de suicidio?
1.
2.
3.
4.
Paranoia.
Mana psictica.
Esquizofrenia.
Delirium.
La edad (35 aos).

El sexo masculino.
El tipo de intento realizado (precipitacin).
La presencia de depresin asociada.
Comentario: El hecho de ser varn supone un incremento
de riesgo suicida. Aunque se haya tratado de parasuicidios,
los intentos previos aumentan el riesgo de letalidad del
intento actual. Se sabe que un 10% de los que intentan
suicidarse acaban suicidndose durante los 10 aos
siguientes: no hay una separacin total y clara entre
los intentos y las consumaciones, sino un solapamiento
entre ambos grupos de casos. Respecto al tipo de intento,
124.
-32-
Mujer de 58 aos. Presenta desde hace

semanas tristeza y desmotivacin con lloros
inmotivados. Pensamientos negativos sobre el
futuro, preocupacin por pequeos problemas,
apata general y abandono de sus actividades
habituales. Los familiares explican que hace aos
sufri algo parecido, y le estuvieron dando unas
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Medicina
pastillas que no recuerdan. Descartada cualquier

patologa orgnica, cul es, entre los siguientes,
el tratamiento psicofarmacolgico ms adecuado?
1.
2.
3.
4.
coinfeccin, ya que las dos bacterias se transmiten de la

misma forma, y quien tiene factores de riesgo para una,
es muy probable que tenga tambin la segunda, e incluso
otras ETS. Por este motivo, el tratamiento de la uretritis
debe cubrir ambas bacterias: Chlamydia y gonococo,
aunque en el exudado slo se observen Neisserias. Ten en
cuenta que Chlamydia es una bacteria de muy pequeo
tamao, y puede pasar desapercibida aunque est presente.
Citalopram 20 mg/da.
Risperidona 6 mg/da.
Carbamazepina 600 mg/da.
Diazepan 5 mg/noche.
126. Paciente varn de 53 aos de edad con

antecedentes de rinitis, sinusitis y mastoiditis de
repeticin que presenta sndrome renopulmonar,
nos debe hacer pesar en una de las siguientes
asociaciones de diagnstico y tratamiento:
Comentario: Una pregunta sobre una enfermedad muy

prevalente, tanto en la prctica clnica como en el MIR,
donde es muy preguntada: la depresin mayor. El cuadro
clnico que nos describen no deja lugar a dudas: tristeza,
llanto, pensamientos negativos, prdida de inters por
las cosas que antes le ilusionaban, etc. Recuerda que la
depresin es ms frecuente en mujeres que en varones, y
no es infrecuente que se produzcan varios episodios a lo
largo de la vida en pacientes que la padecen. El tratamiento
habitual es farmacolgico. Antiguamente, se utilizaban
los antidepresivos tricclicos, pero hoy da se prefiere
comenzar con los ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina), ya que resultan menos txicos.
El citalopram es uno de ellos. El resto de las opciones no
tienen sentido. No hay motivos para utilizar neurolpticos
en este caso (risperidona), benzodiacepinas (diazepam) o
antiepilpticos (carbamazepina). Del metilfenidato, debes
recordar que es un derivado anfetamnico y que se utiliza
para el trastorno por dficit de atencin.
1. Churg- strauss- pANCA- Prednisona en

monoterapia.
2. Wegener-cANCA-Prednisona+Ciclofosfamida +
Plasmafresis.
3. Churg - strauss - cANCA - Prednisona +
Ciclofosfamida.
4. Wegener - pANCA - Prednisona + Ciclofosfamida
+ Plasmafresis.
Comentario: Es una pregunta que puedes contestar con
facilidad teniendo claros los conceptos ms bsicos
sobre vasculitis de pequeo vaso. La presencia de
sinusitis y mastoiditis de repeticin es caracterstica de la
Granulomatosis de Wegener, que presenta afectacin renal
en ms del 80% de los pacientes y se asocia a c-ANCA en
ms del 90% de los casos. Debes saber que el tratamiento
de eleccin en un brote de Wegener es la doble terapia
inmunosupresora con Prednisona y Ciclofosfamida y en
casos graves con hemorragia pulmonar asociada, como
el que describen en el enunciado, se recomienda asociar
plasmafresis.
125. Seale la opcin FALSA en cuanto a la afectacin

renal en el sndrome hemoltico urmico y la
prpura trombtica trombocitopnica:
1. Los mltiples infartos hemorrgicos corticales
dan a los riones de estos pacientes un aspecto
de picaduras de pulgas.
2. La hiperplasia de la ntima y los depsitos
de fibrina subintimales ocluyen casi
completamente las pequeas arterias renales y
las arteriolas aferentes.
3. Es frecuente la insuficiencia renal, pero no otras
alteraciones como la proteinuria y la hematuria,
que son excepcionales.
4. Los pacientes con sndrome hemoltico urmico
tienen una insuficiencia renal ms grave, a
menudo con oligoanuria e hipertensin arterial,
pudiendo progresar a insuficiencia renal crnica.
127. Paciente diabtico con funcin renal normal, tras

terapia con IECA, desarrolla hiperpotasemia.
Cul sera la tubulopata ms probable?
1.
2.
3.
4.
ATR tipo I.
ATR tipo II.
ATR tipo IV.
Sndrome de Liddle.
Comentario: El hipoaldosteronismo hiporreninmico

se observa con bastante frecuencia en pacientes con
nefropata diabtica. Consiste en que el rin, por el
dao que se produce en esta enfermedad, es incapaz de
producir la renina suficiente, con lo que se produce un
dficit de aldosterona. Las consecuencias de esto sern
una acidosis metablica, hiponatremia e hiperpotasemia,
como en cualquier hipoaldosteronismo. No olvides esta
asociacin con la diabetes mellitus, que se ha preguntado
en el MIR en alguna ocasin. Recuerda tambin que esta
situacin se conoce como acidosis tubular renal tipo IV.
Comentario: Tanto en el sndrome hemoltico urmico

como en la prpura trombopnica tromboptica, puede
existir una insuficiencia renal aguda oligrica, aunque
suele ser ms grave en el primero. En ambos casos,
obedece a la obstruccin de la microcirculacin renal,
que justifica la aparicin de microinfartos. Por ello, puede
haber proteinuria y hematuria en el sedimento, que por
otra parte son hechos frecuentes. Chlamydia trachomatis,
seguida del gonococo. Sin embargo, es muy habitual la
-33-
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Medicina
128. Paciente de 30 aos que presenta episodios de

hematuria macroscpica recidivante en el seno
de una infeccin respiratoria alta. La ecografa
de ambos riones es normal, el cultivo de orina
es negativo y la cistoscopia demuestra que la
hematuria es bilateral. Cul es el diagnstico
ms probable?
1.
2.
3.
4.
una mujer joven es por LES. El cuadro que se nos describe

HTA maligna puede ser producido por un brote lpico.
En casi todas las anemias hemolticas microangiopticas
existe indicacin de Plasmafresis urgente, la excepcin es
el Sd. Hemoltico urmico en el nio, en la que esta opcin
terapetica se reserva para los que presentan unas mala
evolucin. Evidentemente la trombopenia contraindica la
biopsia renal, por el elevado riesgo de sangrado.
GN proliferativa difusa endocapilar exudativa.

Sndrome nefrtico agudo.
Sndrome de Alport.
GN mesangial IgA.
130. Paciente de 31 aos que acude a urgencias

porque siente MEG y dolor difuso en ambas
fosas renales. Refiere que, tras un partido de
ftbol ayer, tomo una pastilla cuyo nombre no
recuerda porque le dolan las rodillas. Comenta
que ha estado orinando ms de lo habitual. En
la analtica, destaca: Cr 3,1 mg/dL, urea 120 mg/
dL, Na 139 mEq/L, K 4.9 mEq/L. Leucocitos
10.000 (N 75%, L 20%, E 5%). En la orina
presenta Na 80 y en el sedimento, leucocitos
30-40/campo, sin bacteriuria. Cul ser la
primera medida que adoptar?
Comentario: Pregunta de dificultad media- baja en forma
de caso clnico. La GN mesangial por IgA (enfermedad
de Berger) es muy tpica en el MIR y debes dominarla. La
glomerulonefritis mesangial por IgA afecta tpicamente
a varones jvenes. Clnicamente, se caracteriza por
producir hematuria en coincidencia con infecciones del
tracto respiratorio. En ocasiones se complica con HTA,
en cuyo caso el pronstico empeora. Desde el punto de
vista analtico, las cifras de complemento sern normales,
lo cual es bastante lgico, si tienes en cuenta que la IgA
no activa el complemento.
1. Forzar diuresis para intentar transformar en

polirico el FRA.
2. Iniciar inmunosupresores.
3. Prednisona 1 mg/kg/da.
4. Retirada del frmaco.
129. Mujer de 35 aos que acude a urgencias por

edemas palpebrales, cefalea con disminucin de
la visin y obnubilacin. En la EF destaca TA
210/130 mmHg con FA 100lpm, con edemas hasta
raz de miembros. El control analtico destaca Hb
8,6 mg/dl, PQ 86.000/L, Cr 3.6 mg/dL, Bil 6 mg/
dl (normal <1.5 mg/dl), LDH 348 UI/L (normal
<250 UI/L), ndice albmina/creatinina en orina
3.400 mg/mg (normal <30 mg/mg). Respecto al
cuadro que presenta, seale la FALSA:
Comentario: Ojo con esta pregunta. El tratamiento con
corticoides precoz ha demostrado eficacia en la nefritis
inmunoalrgica aguda, pero lo ms importante es
RETIRAR EL FRMACO PRECOZMENTE.
131. Solicitan valoracin por S. de Nefrologa de

paciente varn, de 57 aos, portador de una
prtesis valvular mitral, ingresado en UVI
12 das por neumona asociada por S. aureus
meticilin resistente (SAMR). En los ltimos 2
das, ha ido realizando balances positivos, con
tendencia a la oliguria y orinas oscuras. En el
control analtico, destaca Cr 5,6 mg/dl con urea
de 155 mg/dl, Na urinario 18 mEq/L con cilindros
hemticos. Con respecto a la enfermedad que
usted sospecha, es cierto que:
1. Es necesario disminuir la TA sistlica por

debajo de 120 mmHg.
2. El proceso actual podra ser originado por un
brote lpico.
3. Est indicado el tratamiento urgente con
plasmafresis.
4. La trombopenia contraindicara la biopsia renal.
1. Es necesario descartar infeccin por virus C.

2. Es probable que el complemento est bajo.
3. Las cifras de urea indican la necesidad de una
hemodilisis urgente.
4. Dado que el Na urinario es menor de 20 mEq/L,
deber hidratar al paciente de forma enrgica.
Comentario: El cuadro clnico que se nos describe es una

HTA maligna: criterios de emergencia hipertensiva (lesin
de rgano diana: afectacin de la visin+ TA diastlica
>120 mmHG) con anemia hemoltica microangioptica
(anemia+ trombopenia+ elevacin de la Bilirrubina+
elevacin de la LDH). Para confirmar la anemia hemoltca
deber solicitar un frotis. La valoracin del fondo de ojo
ser para confirmar la retinopata hipertensiva. El objetivo
de TA para controlar en una emergencia hipertensiva ser
siempre la TA diastlica <120 mmHg, no la sistlica. Existen
datos que nos hacen pensar que esta mujer joven presenta
una Sd. Nefrtico (edemas palpebrales + I albuminuria/
creatinina elevadsimo). El Sd. Nefrtico ms frecuente en
Comentario: En la pregunta se nos describe el cuadro de un
paciente con un proceso neumnico con mala evolucin,
el dato de que es portador de una prtesis valvular nos
debera hacer sospechar una endocarditis. Realizar
balances positivos significa que son mayores los aportes
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Medicina
de lquidos que se le estn administrando que lo que

orina y los derivados de las prdidas insensibles (suda).
Los datos que nos hacen sospechar la GN endocapilar son
la hematuria tras 12 das de la aparicin de la infeccin
con FRA y cilindros hemticos (caractersticos del sd.
Nefrtico). Es la GM Mesangiocapilar la que se asocia
a VHC. la GM Endocapilar disminuye el complemento
por la via alterna. La urea > 300-360 indican la necesidad
de Hemodilisis urgente. Es una pregunta difcil porque
es necesario conocer el dato de que la GN Endocapilar
es una de las excepciones de EFNa <1% siendo una
FRA parenquimatoso (NTA) luego aunque la excrecin
de sodio se baja no es necesario aumentar los aportes
de suero. La lesin histolgica caracterstica de la GN
Endocapilar son los humps, siendo los spikes la lesin
caraterstica de la GN Membranosa.
habitualmente. El nivel de plaquetas desciende en ambas

entidades, especialmente en la PTT. Sin embargo, el
VCM y la HCM no tienen por qu estar disminuidos. De
hecho, el VCM puede incluso estar aumentado, porque
el volumen medio del reticulocito es mayor que el de los
hemates maduros.
134. Un varn de 55 aos acude al mdico por

astenia de 3 meses de evolucin. En las ltimas
2 semanas presenta, adems, prurito, nuseas
y vmitos matutinos. Refiere nicturia de 3-4
episodios/noche, sin sndrome prosttico, desde
hace aos. No presenta otra sintomatologa.
En la analtica, destaca hemoglobina de 8 g/
dl, creatinina 9 g/dl, urea 290 mg/dl, sodio 137
mmol/l, potasio 6,5 mmol/l, cloro 96 mmol/l,
bicarbonato 15 mmol/l, calcio 7 mg/dl y fsforo
8 mg/dl. Cul es el diagnstico ms probable?
132. Un paciente acude por presentar oliguria

de 24 horas de evolucin. En la analtica se
evidencia urea plasmtica 120 mg/dl, creatinina
plasmtica 2 mg/dl, sodio urinario 10 mEq/l y
sedimento normal. Cul es el diagnstico ms
probable?
1.
2.
3.
4.
1. Insuficiencia renal aguda obstructiva por

hipertrofia prosttica.
2. Hemorragia digestiva alta.
3. Cncer de prstata.
4. Insuficiencia renal crnica.
Necrosis tubular aguda.

Insuficiencia renal aguda prerrenal.
Obstruccin urinaria.
Glomerulonefritis aguda.
Comentario: En este caso clnico, la insuficiencia renal
sera crnica con mayor probabilidad que aguda (respuesta
4 correcta), por las siguientes razones:
- Aunque el prurito, las nuseas y los vmitos
llevan solamente dos semanas, el paciente arrastra
sintomatologa (astenia) desde hace varios meses.
- La intensidad de la anemia es excesiva para una
insuficiencia renal aguda. sta tambin puede producir
anemia, pero suele ser mucho ms leve. Es cierto que el
paciente padece clnica de prostatismo crnico (nicturia
de 3- 4 episodios), pero tambin nos insisten en lo
mismo: desde hace aos. Si su hiperplasia benigna
estuviese implicada de algn modo en su insuficiencia
renal, tambin se tratara de un proceso crnico.
Comentario: La causa ms frecuente de insuficiencia renal
aguda (IRA) es la de tipo prerrenal, que es reversible si
se trata adecuadamente. Se produce en relacin con un
descenso de la perfusin renal. Para diagnosticarla, es
esencial fijarse en detalles como la tensin arterial, la
funcin cardaca y el estado de hidratacin del paciente.
En este caso, el dato ms importante que tenemos es
un sodio bajo en orina, debido al hiperaldosteronismo
secundario que se producira en respuesta al descenso de
la perfusin renal. El sedimento normal tambin apoya
este diagnstico.
135.
133. Cul de las siguientes alteraciones NO es

propia del hemograma del SHU y la PTT?
1.
2.
3.
4.
VCM y HCM en lmites infranormales.

Hemates nucleados en sangre perifrica.
Trombocitopenia variable.
Recuento de reticulocitos elevado.
Un paciente de 16 aos presenta un episodio

compatible con clico nefrtico. Ha tenido varios
episodios desde su infancia y ha precisado la
realizacin de 2 URS para la resolucin del proceso.
1. En la RX simple se observarn imgenes
litisicas mltiples.
2. Se trata de litiasis muy sensibles al tratamiento
con LEOC.
3. Puede que encontremos cristales con forma
hexagonal en el sedimento.
4. Lo ms probable es que no se asocie a ningn
tipo de alteracin metablica.
Comentario: Tanto el sndrome hemoltico urmico
(SHU) como la prpura tromopnica tromboptica (PTT)
producen redes de fibrina intravascular, lo que justifica
una anemia hemoltica con esquistocitos en el frotis.
La hemlisis desencadena una respuesta por parte de la
mdula sea, que incrementa la produccin de hemates,
y con ello de sus precursores, que an conservan el ncleo
y pueden pasar a sangre en un estadio ms inmaduro que
Comentario: La sospecha ms firme ante esta historia
clnica de litiasis desde la infancia es la de clculos
de cistina, que son radiolcidos y no se visualizan
-35-
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EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. La RTU y la terapia intravesical otorgan un

pronstico muy bueno a este paciente, ya que
las probabilidades de progresin son limitadas.
2. Ser necesaria la realizacin de un seguimiento
estrecho para controlar las posibles recidivas.
3. Ser necesaria la realizacin de un estudio de
extensin, ya que se trata de un tumor infiltrante.
4. Se debe realizar una nueva biopsia para la
confirmacin del diagnstico.
adecuadamente en la Rx simple y son altamente resistentes

al tratamiento con LEOC. Sus cristales tienen forma
hexagonal. Probablemente el paciente padezca una
cistunuria congnita.
136.
Una paciente de 33 aos acude a la consulta por

dolor hipogstrico, disuria y polaquiuria de dos das
de evolucin. Ha tenido previamente estos sntomas,
achacndolos a una infeccin de orina, pero esta
vez asocia restos hemticos con la miccin y est
francamente asustada. Seale la CORRECTA:
1. En esta ocasin se trata de una infeccin mucho

ms grave que las anteriores, ya que presenta
hematuria.
2. Es obligatorio descartar la existencia de un
tumor urotelial, ya que en ningn caso la
hematuria puede asociarse a la infeccin del
tracto urinario.
3. La primera opcin diagnstica es una infeccin,
que adems no empeora su pronstico por la
presencia de hematuria.
4. Probablemente se trate de una infeccin por
grmenes poco habituales en el tracto urinario.
Comentario: Los tumores vesicales infiltrantes son

aquellos de T2 a T4 y por lo tanto nuestra actitud ser
estudio de extensin y, si es posible, se le ofrecer al
paciente tratamiento curativo con cistectoma radical.
139. Un paciente de 62 aos acude a su consulta

porque ha notado ltimamente disminucin
de la potencia del chorro de la orina con goteo
postmiccional y para el inicio de la miccin. En
cuanto a la HBP, seale la FALSA:
1. Para poder valorar la intensidad de la clnica de
la HBP se han usado diferentes cuestionarios,
siendo el ms utilizado la Escala Internacional
de Sntomas Prostticos (IPSS).
2. Los sntomas que se incluyen dentro del cuadro
clnico conocido como prostatismo son
especficos de la HBP.
3. El tacto rectal debera realizarse a todos los
hombres que consultan por sntomas del tracto
urinario inferior.
4. Aunque la determinacin de PSA se realiza de
forma bastante generalizada en los pacientes con
sntomas del tracto urinario inferior, estos pacientes
no tienen un mayor riesgo de cncer de prstata.
Comentario: La causa ms frecuente de hematuria en
el sexo femenino es la cistitis aguda y sta no implica
una mayor gravedad de la misma. El germen ms
frecuentemente implicado en este tipo de ITU es E. coli,
principal uropatgeno.
137. Seale la pareja INCORRECTA tratamiento

- efecto secundario en la hiperplasia benigna
prosttica:
1.
2.
3.
4.
Finasteride - alopecia.
Alfa bloqueantes - hipotensin ortosttica.
RTU - eyaculacin retrgrada.
Alfa bloqueantes - eyaculacin retrgrada.
Comentario: Los sntomas, que se incluyen dentro
del cuadro clnico conocido como prostatismo, no
son especficos de la HBP. Por este motivo, se prefiere
el trmino sntomas del tracto urinario inferior (o el
acrnimo ingls LUTS de lower urinary tract symptoms)
por considerarse ms preciso. De hecho, estos sntomas
pueden darse tambin con un tamao de prstata normal
o en mujeres. Por tanto, los LUTS tambin pueden
ser secundarios a otras enfermedades (diabetes mal
controlada, enfermedades neURlgicas, infecciones
urinarias), frmacos (diurticos, anticolinrgicos,
antidepresivos) o a factores relacionados con el estilo de
vida (consumo elevado de lquidos).
Comentario: Pregunta que no te puedes permitir fallar el
da del MIR. Debes recordar que los inhibidores de la 5- reductasa, como la finasterida, no producen alopecia,
sino todo lo contrario. De hecho, la finasteriada se usa en
una dosis 5 veces menor que en HBP como tratamiento de
la alopecia andrognica. Como antiandrgeno, es cierto
que puede producir disminucin de la libido en hasta un
2% de los casos.
138. Un paciente de 76 aos acude a su consulta

derivado desde el servicio de urgencias, a donde
acudi por un cuadro de hematuria autolimitada.
Se le realiza una ecografa, en la cual se aprecia
una lesin ocupante de espacio intravesical de
unos 6 cm de dimetro, pediculada. Se decide la
realizacin de RTU vesical, tras la que el patlogo
informa de un tumor T2 G3. En este caso:
140. Nio de 1 mes que acude por presentar

dificultad para la alimentacin, rechazo de las
tomas, letargia, hipotermia, hbito estreido,
frialdad distal y abdomen distendido. Entre
sus antecedentes, destaca que naci con un
peso elevado para su edad gestacional, tras un
embarazo y parto normales, y que sufri una
-36-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
ictericia del recin nacido que precis ingreso y

fototerapia durante 6 das. Adems, se detecta
un soplo sistlico y anemia de 9 g%. Las pruebas
de deteccin selectiva de hipotiroidismo son
positivas. Qu actitud adoptara?
1.
2.
3.
4.
1. Repetir una nueva determinacin de hormonas

tiroideas para confirmar el hipotiroidismo.
2. Iniciar tratamiento con hormonas tiroideas en
dosis sustitutivas, sin dilacin.
3. Transfusin de concentrado de hemates.
4. Ecografa de cuello y determinar hormonas
tiroideas, antes de tratar al nio.
Comentario: La fibrosis qustica (FQ) es un tema

fundamental para el examen de la que debes conocer
prcticamente todo. No obstante, esta es una pregunta
muy difcil. La FQ es la enfermedad gentica ms letal
en raza caucsica. Se debe a mutacin del gen CFTR
(protena reguladora de la conductancia transmembrana),
que est en el brazo largo cromosoma 7. La mutacin ms
prevalente en nuestro medio es la delta- F508. Es una
enfermedad con herencia AR, por lo que es necesario
tener mutados los dos alelos para expresar la enfermedad.
La alteracin de la regulacin de los canales inicos de las
membranas celulares produce secreciones deshidratadas
y espesas, lo que origina la clnica. La afectacin
pulmonar determina la mortalidad de esta enfermedad.
Para el diagnstico es necesario una sospecha y una
confirmacin. La sospecha es por la clnica, antecedentes
familiares o cribado neonatal positivo (elevacin de
tripsingeno inmunoreactivo). La confirmacin es
mediante el test del sudor, alteracin en la diferencia de
potencial nasal y estudio gentico (este ltimo indicado
en menores de 3 meses). En el manual viene una lista con
las distintas manifestaciones clnicas que son indicacin
para realizar el test del sudor. De las 5 respuestas, todas
son correctas menos la invaginacin intestinal. No la
confundas con el leo meconial, que s sera sugestivo.
Comentario: El cuadro clnico del hipotiroidismo del
nio coincide en muchos aspectos con el del adulto:
estreimiento, frialdad, arritmias. Pero, adems recuerda
lo ms propio del nio: ictericia, macroglosia, hernia
umbilical, abdomen prominente. La conducta teraputica
es muy sencilla: has de iniciar tratamiento sustitutivo con
hormonas tiroideas cuanto antes, incluso sin diagnstico
etiolgico. Recuerda que el hipotiroidismo, en estos
momentos de la vida, tiene una importante repercusin en
el desarrollo del sistema nervioso central, y cuanto ms
prolongada es la falta de hormonas tiroideas, ms grave el
dao neurolgico.
141. Una mujer secundpara, cuyo grupo sanguneo

es 0 Rh+, da a luz a las 40 semanas. El RN
comienza a las 20 h de vida con ictericia,
presentando una bilirrubina indirecta srica
de 10 mg/dl. Todas, EXCEPTO una de las
etiologas descritas a continuacin, pueden dar
este cuadro:
1.
2.
3.
4.
Tos crnica.
Sabor salado al besar.
Esteatorrea.
Invaginacin intestinal.
143. Un recin nacido, hijo de madre diabtica, no ha

expulsado meconio tras 72 horas de vida. Cul
es el cuadro que con ms frecuencia se asocia a
esta situacin?
Esferocitosis congnita.
Sepsis con participacin pulmonar.
Ictericia por lactancia materna.
Hemorragia oculta.
1.
2.
3.
4.
Fibrosis qustica.
Aganglionosis rectal.
Sndrome de colon izquierdo hipoplsico.
Atresia duodenal.
Comentario: La clave para acertar esta pregunta es el tiempo

de evolucin. La ictericia por lactancia materna, o sndrome
de Arias, se relaciona con la presencia de ciertas sustancias
en leche materna que son capaces de inhibir la glucuroniltransferasa (pregnanos, cidos grasos de cadena larga no
esterificados). Clnicamente, se manifiesta entre el 5- 7 da
de vida (respuesta 4 falsa). Suele ser una ictericia moderada,
que desaparece poco a poco, hasta aproximadamente el
mes y medio de vida. En algn caso aislado, se ha descrito
encefalopata kernicterus, pero esto es absolutamente
infrecuente, por lo que no est indicada la supresin de la
lactancia.
Comentario: El hijo de madre diabtica es con frecuencia

macrosmico, por la accin de la insulina sobre los tejidos
fetales, ya que acta como factor de crecimiento. Aparte
de la macrosoma, pueden asociarse otras anomalas ms
o menos frecuentes, como son:
- Colon izquierdo hipoplsico.
- Estenosis subartica hipertrfica.
- Hipoglucemia.
- Policitemia.
- Mayor frecuencia de ictericia.
- Trombosis de la vena renal.
- Hipocalcemia.
- Hipomagnesemia.
- Hidramnios.
La clave de la pregunta, por tanto, es el antecedente
de diabetes materna. Las otras enfermedades tambin
142. Todas las siguientes son posibles manifestaciones

de inicio de la fibrosis qustica y, por tanto,
indicaciones para la realizacin del test del
sudor, EXCEPTO:
-37-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
3. La sobreinfeccin bacteriana es una complicacin

frecuente de la rubola.
4. La artritis que complica la rubola suele
afectar a mujeres adultas y las articulaciones
metacarpofalngicas.
podran justificar una lenta eliminacin del meconio,

pero no se relacionaran con la diabetes.
144. Nio de 4 aos de edad que, por la noche, se

despierta bruscamente con estridor inspiratorio,
afebril, sin haber presentado cuadro catarral
los das previos. Cul de las siguientes medidas
NO estara indicada?
1.
2.
3.
4.
Comentario: La neumona de clulas gigantes o de Hecht
est producida por el sarampin y se presenta como
una grave afectacin intersticia. La PEES es una grave
afectacin neurolgica progresiva asociada a la infeccin
por sarampin a edades tempranas. La artritis que se
produce en la rubola afecta tpicamente a mujeres y a
articulaciones de pequeo tamao y la miocarditis es
muy rara en el contexto del sarampin, pero de mucha
gravedad. La sobreinfeccin bacteriana es poco frecuente
en los pacientes afectos de rubola. S que es habitual en
la varicela, al romperse las vesculas, que tienden a la
sobreinfeccin por bacterias grampositivas que forman
parte de la flora cutnea.
Administrar adrenalina inhalada.

Corticoterapia con dexametasona.
Antibioterapia con ceftriaxona.
Exponer al fro.
Comentario: El nio padece una laringitis espasmdica
debida a una hiperreactividad larngea, el paciente
presenta tos metlica, estridor inspiratorio y respiratoria
de manera brusca por la noche, que suele mejorar en
unas horas pero puede recurrir en las noches siguientes.
El tratamiento es el mismo que el del crup vrico por
lo que la adrenalina, dexametasona, exponer al fro
y oxigenoterapia estaran indicadas, sin embargo la
ceftriaxona sera el tratamiento en las epiglotitis ya que
las laringitis son con mayor frecuencia vricas.
147.
1.
2.
3.
4.
145. Cul de los siguientes hallazgos en la

exploracin fsica de un recin nacido de 6 horas
de vida NO es fisiolgico?
1.
2.
3.
4.
Para que un miope mejore su visin de lejos, existen

todas las siguientes posibilidades, EXCEPTO:
Utilizar su acomodacin.
Guiar los ojos.
Operacin de LASIK.
Gafa con lente cncava.
Angioma plano interciliar.

Color ictrico de cara y tronco.
Hidrocele bilateral.
Pstulas de base eritematosa en cara y
extremidades.
Comentario: En la miopa los rayos se focalizan delante

de la retina, bien porque el poder refractivo del segmento
anterior sea excesivo o porque el eje anteroposterior del
ojo sea demasiado grande. El ojo miope es demasiado
convergente. El miope tiene mala visin de lejos. El
tratamiento se realiza con lentes divergentes o bicncavas.
Cuando el miope guia los ojos hace lo mismo que al
mirar por un agujero espenopeico, es decir, disminuye la
dispersin de los rayos y esto hace que mejore su agudeza
visual. La ciruga de LASIK consiste en la ablacin del
estroma corneal para corregir defectos refractivos, entre
ellos la miopa. Cuando un paciente acomoda, es decir,
cuando contrae el msculo ciliar para enforcarse de cerca,
la znula disminuye la tensin, con ello el cristalino se
relaja y aumenta su dimetro anteroposterior, lo cul nos
miopiza. As que al acomodar aumenta la miopa.
Comentario: Esta pregunta repasa algunos de los
hallazgos ms frecuentes en la exploracin fsica de
un recin nacido. Conviene recordar que la ictericia en
las primeras 24 horas de vida es siempre patolgica,
obligando a buscar una causa que lo justifique. Ciertas
lesiones cutneas, como los angiomas planos en frente
o nuca, o la melanosis pustulosa son fisiolgicas. La
cianosis acra es una manifestacin de inmadurez del
sisnervioso autnomo, y es normal en las primeras horas
de vida. El hidrocele es un hallazgo muy frecuente, no
siendo preocupante siempre que no sea a tensin y la
transiluminacin sea positiva.
148. Una fractura oblicua completa de la pared

medial de la rbita NO afectara a una de estas
estructuras seas:
146. Seale lo FALSO con respecto a las complicaciones

del sarampin y de la rubola:
1.
2.
3.
4.
1. La neumona de Hecht o de clulas gigantes es

una neumona intersticial causada por el virus
del sarampin.
2. La panencefalitis esclerosante subaguda es una
complicacin neurolgica crnica del sarampin.
La apfisis ascendente del maxilar.

La lmina papircea del etmoides.
La apfisis orbitaria interna del frontal.
El ala menor del esfenoides.
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EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
actitud a adoptar ante este nio?
Comentario: Pregunta muy difcil sobre un tema poco

importante en el examen, no te preocupes si la has fallado.
Las paredes de la rbita son:
- Techo: frontal y ala menor del esfenoides.
- Externa: frontal, malar y ala mayor del esfenoides.
- Interna: frontal, proceso ascendente del maxilar,
lagrimal, lmina papircea del etmoides y esfenoides.
- Suelo: maxilar superior, malar y palatino.
1. Slo separarlo de la madre hasta que sta

concluya su tratamiento (al menos 6 meses).
2. Realizar una TC de alta resolucin pulmonar, y
si es normal, repetir la PT a las 8-12 semanas.
3. Quimioprofilaxis con isoniacida (lNH) hasta
que la baciloscopia de la madre sea negativa.
4. Quimioprofilaxis con INH, 8-12 semanas.
Repetir PT. Si resulta negativa, cesar el
tratamiento. Si positiva, realizar RX trax, para
decidir si hay o no enfermedad.
149. Varn de 30 aos que ha notado prdida

sbita de visin de cerca en ojo derecho. En la
exploracin, se aprecia una AV de lejos de 1 en
ambos ojos. Anisocoria, con pupila mayor en
ojo derecho. La pupila derecha no responde a
la luz ni a la acomodacin. El reflejo fotomotor
consensual de ojo izquierdo est conservado.
Cul es el diagnstico ms probable?
Comentario: Pregunta fcil y muy importante sobre el
tratamiento de la enfermedad latente en la tuberculosis,
ya que ha aparecido en otras convocatorias de forma muy
similar. La pregunta hace referencia a la actitud a llevar
a cabo ante un conviviente, en este caso un nio cuyo
Mantoux es negativo y las pruebas son normales, lo cual
nos confirma que no est infectado. Hemos de tener claro
que al ser menor de 20 aos, debemos hacer profilaxis con
isoniazida esperando 2- 3 meses tras lo cual repetiremos el
Mantoux y segn sea este positivo o negativo, repetiremos
la radiografa de trax y baciloscopia o suspenderemos la
isoniacida, respectivamente.
1. Pupila de Adie derecha.

2. Neuropata ptica derecha.
3. Aplicacin de colirio de fenilefrina en ojo
derecho.
4. Aplicacin de colirio ciclopljico en ojo
derecho.
Comentario: Los colirios midriticos dilatan la
pupila. Pueden actuar activando el sistema simptico
(fenilefrina), o bien inhibiendo el parasimptico
(tropicamida, ciclopentolato, atropina). Estos ltimos se
diferencian en su vida media, que es de 3 horas, 18- 24
horas, y mayor de 7 das, respectivamente. Dado que la
inervacin del msculo ciliar corre a cargo de este sistema,
estos ltimos van a producir en mayor o menor grado
cicloplejia, por eso es ms probable que este paciente se
haya instilado ciclopljico que contiene como principio
activo ciclopentolato. La atropina es el ms potente y
el que tiene una vida media ms larga. Es preciso saber
que, en personas mayores, con cmara anterior estrecha,
pueden desencadenar un ataque de glaucoma de ngulo
estrecho. Se usan para explorar el fondo de ojo, y en las
enfermedades del segmento anterior (uvetis y queratitis),
pues al relajar los msculos esfnter de la pupila y
ciliar reducen el dolor. Adems, en las uvetis, evitan la
formacin de sinequias. Por su accin sobre el msculo
ciliar, resultan muy tiles para estudiar la refraccin en
nios y en hipermtropes. En el caso de la neuropata
ptica la alteracin pupilar es un defecto pupilar aferente,
es decir esa pupila se contraera al iluminar el ojo sano.
La pupila de Horner produce miosis y no altera la visin
cercana. En el caso del Adie suelen ser ms mujeres
jvenes y no debuta con prdida sbita de la visin de
cerca sino con midriasis de la pupila afecta.
151.
Un paciente con una micosis invasiva presenta, de

formapersistente,hipopotasemiaehipermagnesemia.
Usted apostar a que probablemente est recibiendo
el siguiente antifngico:
1.
2.
3.
4.
Anfotericina B.
Voriconazol.
Caspofungina.
Fluconazol.
Comentario: La anfotericina B es un fungicida con
amplio espectro de accinnSe utiliza en infecciones
micticas invasivas graves y en la leishmaniasis, produce
nefrotoxicidad y tubulopata que condicona la prdida de
iones as como cuadros febriles. El tratamiento actual de
la aspergilosis invasiva es el voriconazol.
152. El tipo de endocarditis que se encuentra con

mayor frecuencia en los pacientes que consumen
drogas por va intravenosa es:
1. La infeccin por Staphylococcus aureus de la
vlvula tricspide.
2. La infeccin por estreptococos alfa-hemolticos
de la vlvula tricspide.
3. La infeccin por estreptococos alfa-hemolticos
de la vlvula mitral.
4. La infeccin por Pseudomonas aeruginosa de
la vlvula pulmonar.
150. Nio de un ao de edad, cuya madre acaba de

ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar
bacilfera, habiendo iniciado tratamiento
correcto. El nio est asintomtico, con una
exploracin normal, prueba de tuberculina (PT)
negativa y RX de trax normal. Cul sera la
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Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. Deteccin de antgeno neumoccico en LCR.

2. Toma de muestras de faringe, heces y LCR para
cultivo viral.
3. Cultivo en medios especiales para Haemophilus
influenzae.
4. Deteccin de antgeno de Haemophilus
influenzae.
Comentario: La endocarditis tricuspdea es bastante frecuente

en ADVPs. Al emplear drogas parenterales, se producen en
la piel soluciones de continuidad por las que pasar S. aureus
al torrente sanguneo. Despus, llega al corazn a travs del
retorno venoso, anidando entonces en la tricspide, que es
la primera vlvula que encuentra a su paso. Establecido en
la vlvula, produce mbolos spticos que van al pulmn,
produciendo un patrn radiolgico nodular mltiple. Por ello,
ante la sospecha de S. aureus, el tratamiento ms correcto
sera la combinacin de betalactmicos y aminoglucsidos,
aprovechando su actividad sinrgica.
Comentario: La meningitis es un tema imprescindible
de cara el examen en el que todo es importante. Debes
conocer las caractersticas del LCR en funcin de la
etiologa. Nos describen un caso tpico de meningitis:
fiebre + rigidez de nuca + cefalea. En este caso se trata
de una meningitis asptica, que es aquella meningitis,
habitualmente linfocitaria, en la que los estudios
microbiolgicos habituales no revelan la etiologa. A
este grupo pertenecen las meningitis virales, y por eso
las siguientes pruebas a realizar son la toma de muestras
de faringe, heces y LCR para cultivo viral. Recuerda que
las caractersticas del LCR en una meningitis viral son
pleocitosis con predominio de linfocitos, aumento de
protenas y glucosa normal. La causa ms frecuente de
meningitis vrica son los enterovirus.
153. Nio de 7 aos con parlisis facial perifrica

derecha y tumefaccin y dolor en la rodilla
izquierda. Refiere haber tenido previamente
artralgias en distintas articulaciones y, varias
semanas antes, un cuadro de fiebre elevada,
escalofros, fatiga, cefalea, as como una lesin
cutnea, de forma anular, y de unos 15 cm de
dimetro en la pierna. El hemograma es normal
y la puncin articular obtiene un lquido con
2.000 neutrfilos/mm3 y protenas elevadas.
Cul es su diagnstico?
1.
2.
3.
4.
Artritis crnica juvenil.

Artritis sptica.
Fiebre botonosa mediterrnea.
Enfermedad de Lyme.
155. Qu tratamiento estara indicado en un

drogadicto HIV+ con 500 CD4 que acude
por fiebre, presentando en la placa de trax
infiltracin multinodular en los segmentos
apicales posteriores de los lbulos superiores y
con Mantoux+?
Comentario: Caso clnico de dificultad media que
requiere leer con atencin las pistas que nos aporta el
enunciado. Estamos ante un cuadro de parlisis facial,
artralgias con afectacin general y una lesin cutnea
caracterstica en un nio. Vamos a analizar las opciones
que nos ofrecen:La artritis crnica juvenil provoca
afectacin de diversas articulaciones en nios menores
de 16 aos, pero para su diagnstico hay que descartar
previamente otras enfermedades. La artritis sptica
dara afectacin del estado general, fiebre elevada, etc
Pero no justifica la lesin cutnea. La leptospirosis cursa
con sndrome febril y fenmenos hemorrgicos, como
hemorragia conjuntival, que no se dan en este caso.
La fiebre botonosa mediterrnea s produce una lesin
cutnea tpica en el punto de inoculacin de la picadura
de la garrapata, una mancha negra junto con adenopatas
regionales, pero no un eritema migratorio, que es tpico
de la enfermedad de Lyme. Por ello, sta parece la opcin
ms acertada, aadiendo a dems la afectacin del nervio
facial, tambin bastante tpico de la enfermedad de Lyme.
1. Debe tratarse de la misma forma que los sujetos

inmunocompetentes, aunque es conveniente
evitar pautas de ciclo corto.
2. Debe tratarse de la misma forma que los sujetos
inmunocompetentes con pautas de 6 o de 9
meses, ya que ambas han demostrado su eficacia.
3. En nuestro medio, debe hacerse un estudio
previo de resistencias en caso de que la
tuberculosis se d en inmunodeprimidos y, en
funcin de ste, se elegir la pauta.
4. La duracin del tratamiento se modificar en
funcin de la evolucin del paciente controlada
mediante baciloscopias seriadas y en ningn
caso ser inferior a 12 meses.
Comentario: Tanto la TBC como el VIH son dos temas
fundamentales en el MIR. Este es un caso clnico de un
paciente VIH positivo con una infeccin tuberculosa.
La TBC es muy frecuente en Espaa en pacientes con
infeccin VIH. Produce clnica cuando el deterioro
inmunolgico an no es muy grave. Puede ser una clnica
pulmonar o, con ms frecuente que en los seronegativos,
infeccin miliar o diseminada (sobre todo en paciente
con grave inmunosupresin). La diferencia respecto al
paciente VIH negativo es que el tratamiento de eleccin
es ms prolongado. Se usan los mismos frmacos:
154. Un paciente previamente sano es llevado a

Urgencias con cefalea, fiebre y signos menngeos.
El estudio citobioqumico del LCR muestra
pleocitosis monoctica, discreta elevacin de
protenas, con glucosa normal. El examen del
lquido con tincin de Gram y Ziehl, as como los
cultivos bacterianos y para hongos, resultaron
negativos. Qu pruebas microbiolgicas
adicionales le practicara?
-40-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
Rifampicina (R), Isoniacida (I), Pirazinamida (P) y

Etambutol (E) durante 9 meses: RIPE x 2 meses + RI
x 7 meses. Recuerda que, hoy da, son preferibles las
pautas de cuatro frmacos (RIPE) a las de tres (RIP),
que se utilizaban hace algunos aos, y esto es aplicable
a inmunocompetentes e inmunosuprimidos. En cuanto a
la profiaxis, se realiza con Isoniacida durante 12 meses.
Chlamydia y gonococo, aunque en el exudado slo se

observen Neisserias. Ten en cuenta que Chlamydia es
una bacteria de muy pequeo tamao, y puede pasar
desapercibida aunque est presente.
158. La presencia de edema facial y periorbitario

y hemorragias subconjuntivales, retinianas y
subungueales es caracterstica de la infestacin
por uno de los siguientes parsitos:
156. Referente al VIH, todas las afirmaciones son

correctas, EXCEPTO una:
1.
2.
3.
4.
1. El receptor vrico del VIH es la protena gp 120.

2. Puede infectar otras clulas, adems del
linfocito T4.
3. Su receptor celular es la molcula CD4.
4. Es un virus DNA.
Ascaris lumbricoides.
Trichinella spiralis.
Enterobius vermicularis.
Trichuris trichiura.
Comentario: La triquinosis es una enfermedad producida

por Trichinella spiralis, relacionada con la ingesta de
carne de cerdo poco cocinada, procedente de un animal
infectado por este microorganismo. Clnicamente,
produce manifestaciones digestivas (por la presencia del
gusano en el tubo digestivo), seguida de los sntomas
derivados de la presencia de larvas en los msculos: fiebre,
miositis, edema orbitario, hemorragias conjuntivales
El diagnstico se realiza mediante serologa o biopsia
muscular. El tratamiento de esta infeccin se realiza con
mebendazol. En caso de existir miocarditis, puede ser
necesario el uso de corticoides.
Comentario: Una pregunta bastante sencilla. Puedes no

saber si el receptor es gp120 o no, e incluso no conocer el
gnero lentivirus. El VIH es un virus RNA, que se integra
en el DNA de la clula husped gracias a la transcriptasa
inversa.
157. Tres das despus de una noche que prefiere no

recordar, un varn de 37 aos acude a Urgencias
por prurito uretral intenso, disuria y secrecin
blanquecina escasa, de predominio matutino.
En la muestra que se toma de dicha secrecin
se observan diplococos gram-negativos
intracelulares. Cul es la actitud correcta?
159. Respecto a la fiebre botonosa mediterrnea, es

FALSO que:
1. Tratamiento con cefalosporina por va

intramuscular, frente a Neisseria gonorrhoeae.
2. Tratamiento frente a Neisseria gonorrhoeae,
y frente a Chlamydia trachomatis, slo si la
prueba de inmunofluorescencia directa en el
exudado es positiva.
3. Citar al paciente ambulatoriamente, en espera
del resultado de los cultivos.
4. Tratar
empricamente
con
ceftriaxona
intramuscular frente a Neisseria gonorrhoeae, y
con doxiciclina durante varios das o dosis nica
de azitromicina, frente a Chlamydia trachomatis.
1. Es endmica en los pases desarrollados.

2. Est causada por Rickettsia conorii, siendo
transmitida por la garrapata del perro.
3. Clnicamente, se manifiesta como una
enfermedad aguda febril, con cefalea,
artromialgias, exantema maculopapuloso y una
lesin de inoculacin (mancha negra en el 75%
de los pacientes).
4. En general, es una enfermedad benigna que
cura sin secuelas.
Comentario: La fiebre botonosa est producida porR.

connorii. Es tpica del medio rural mediterrneo (pero
NO es endmica en pases desarrollados, ya que est
ms presente en otros muchos que no lo son, algunos
de ellos muy alejados de la cuenca mediterrnea) y se
transmite a travs de la garrapata del perro. Clnicamente
se manifiesta por una mancha negra sin edema, fiebre con
malestar general y adenopatas, exantema eritematosos
con afectacin palmo-plantar y tropismo endotelial. El
tratamiento de eleccin son las tetraciclinas asociadas a
corticoides en las formas graves.
Comentario: El caso que nos describen corresponde

claramente a una uretritis, tanto por la clnica como por
los antecedentes, que prefiere no recordar (tpico de
pacientes con ETS). Por otra parte, nos mencionan que
en la secrecin se observan diplococos gramnegativos
intracelulares, que corresponden muy probablemente
a gonococos. La causa ms frecuente de uretritis es
Chlamydia trachomatis, seguida del gonococo. Sin
embargo, es muy habitual la coinfeccin, ya que las dos
bacterias se transmiten de la misma forma, y quien tiene
factores de riesgo para una, es muy probable que tenga
tambin la segunda, e incluso otras ETS. Por este motivo,
el tratamiento de la uretritis debe cubrir ambas bacterias:
160. Enfermo de 72 aos, asintomtico, remitido

a consulta hospitalaria por hallazgo en la
electroforesis de las protenas del suero de un
-41-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
componente monoclonal. Para iniciar el estudio

del paciente, la prueba menos indicada entre las
siguientes es:
1.
2.
3.
4.
163. Cul de los siguientes datos NO es propio del

sndrome hemoltico?
1.
2.
3.
4.
Inmunofijacin srica.
Resonancia nuclear sea.
Cuantificacin de las inmunoglobulinas sricas.
Inmunofijacin urinaria.
Comentario: Pregunta muy bsica. Desde el punto

de vista clnico son tpicos la esplenomegalia (por
destruccin esplnica crnica de hemates), la ictericia
(por hiperbilirrubinemia indirecta por catabolismo de la
protoporfirina del grupo hemo) y las orinas oscuras (por
hemoglobinuria). Otros datos bioqumicos caractersticos
son la elevacin de LDH srica y el descenso de haptoglobina
libre por unin a la hemoglobina procedente de la destruccin
del hemate. La inmensa mayora de los procesos hemolticos
son anemias regenerativas (aumento de reticulocitos).
Comentario: Todas las opciones son pruebas vlidas para

el estudio de un componente monoclonal, pero el estudio
seo debe de ser radiolgico, reservndose la RM para
complicaciones neurolgicas, en general.
161. Mujer de 62 aos, sin antecedentes significativos,

que consulta por ligera astenia reciente, sin
otros sntomas. Es remitida para estudio por
el siguiente hemograma: leucocitos 35.000/
microL con 80% neutrfilos, 5% cayados, 3%
metamielocitos, 1% mielocitos, 10% linfocitos,
1% blastos, hemoglobina 13 g/dL, VCM 80 fL,
plaquetas 400.000/microL. La exploracin fsica
es normal, excepto muy ligera esplenomegalia.
Si los estudios posteriores confirmaran
el diagnstico de sospecha, cul sera el
tratamiento ms correcto?
1.
2.
3.
4.
164. Varn de 2 aos de edad, con historia de

gingivorragias con la denticin y equimosis
tras punciones y traumatismos mnimos, que
presenta hemorragia importante en el msculo
glteo izquierdo tras la administracin de una
inyeccin intramuscular. El hemograma es
normal, y en el estudio bsico de coagulacin
presenta solamente un tiempo de tromboplastina
parcial activada prolongado. Seale la FALSA
respecto a este paciente:
Vigilancia peridica.
Mesilato de imatinib.
Hidroxiurea ms citarabina.
Fludarabina, rituximab y ciclofosfamida.
1. Est contraindicada la administracin de AINE.

2. Debe realizarse una dosificacin de los factores
de la va intrnseca de la coagulacin.
3. La ausencia de historia familiar hemorrgica
descarta el diagnstico de hemofilia.
4. Las contracturas y atrofia muscular son posibles
secuelas.
Comentario: El hemograma y la presencia de
esplenomegalia hacen que el diagnstico ms probable
sea leucemia mieloide crnica, que, a diferencia de la
LLC asintomtica, que no precisa tratamiento, debe
tratarse, siendo el mesilato de imatinib el tratamiento de
primera lnea.
Comentario: Posiblemente este nio presentar una
hemofilia. Recuerda que caractersticamente estos
pacientes presentan sangrados en localizaciones
profundas, y que el TTPA mide la va intrnseca de la
coagulacin. Aunque la herencia de las hemofilias A
y B es ligada a X, la ausencia de historia familiar no
debe descartar el diagnstico (siempre pueden aparecer
mutaciones de novo).
162. Un paciente enviado al hospital para estudio

de trombocitopenia presenta en el aspirado de
mdula sea aumento de megacariocitos. Cul
es el diagnstico MENOS probable?
1.
2.
3.
4.
Adenopatas.
Esplonomegalia.
Hiperbilirrubinemia.
Reticulocitosis.
Cirrosis heptica con hipertensin portal.

Prpura trombocitopnica trombtica.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Trombocitopenia cclica.
165. Varn de 45 aos, que consulta por deterioro

general y fiebre en el ltimo mes. En la
exploracin fsica se palpan adenopatas
inguinales izquierdas y esplenomegalia. En
estudios de imagen se objetivan adenopatas
retroperitoneales y plvicas. La biopsia de la
adenopata inguinal demuestra una arquitectura
ganglionar borrada por una infiltracin difusa
de clulas grandes uninucleares con marcador
CD20. Cul es el tratamiento ms correcto?
Comentario: La existencia de aumento de megacariocitos
en mdula sea implica que la trombocitopenia es de
mecanismo perifrico y no central. Todas las respuestas,
menos la trombocitopenia cclica, son de mecanismo
perifrico.
-42-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1.
2.
3.
4.
168. Enfermo de 48 aos que consulta por sndrome

constitucional y fiebre de tres semanas de
evolucin, sin otros sntomas que sugieran una
focalidad en cuanto al origen de la fiebre. En
la exploracin fsica se palpan adenopatas
cervicales. Los datos del hemograma son:
leucocitos 7.8 x 109/L, hemoglobina 9 g/
dL, plaquetas 190 x 109/L. En pruebas de
imagen se detecta una masa retroperitoneal y
esplenomegalia con mltiples lesiones esplnicas.
La biopsia de una adenopata cervical demuestra
una infiltracin difusa por clulas grandes CD20
positivas. Cul es el tratamiento ms adecuado?
Poliquimioterapia ABVD.
Poliquimioterapia MOPP.
Poliquimioterapia ESHAP.
Poliquimioterapia CHOP con rituximab.
Comentario: Se trata de un LNH de clula grande B,
donde la respuesta CHOP con rituximab es la referencia
de tratamiento. La opcin ESHAP es un protocolo
de segunda lnea para LNH y las tres primeras para
enfermedad de Hodgkin.
166. Mujer de 55 aos que consulta por dolores seos

y debilidad general. En el hemograma, destaca
hemoglobina 8 g/dL, VSG 140 mm/h, siendo
el resto normal. En el resto de estudios, los
resultados son los siguientes: creatinina srica 2
mg/dL, componente monoclonal srico IgG 5 g/
dL, aspirado de mdula sea con plasmocitosis
del 50%. En el tratamiento de la enfermedad de
la paciente, NO se incluye:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Se describe un caso anatomoclnico de
linfoma difuso de clulas gandes B, cuyo tratamiento
de primera lnea es CHOP- rituximab (anticuerpo
monoclonal anti- CD20). Ten en cuenta que por las
caractersticas de la enfermedad es ms sugestivo
de LNH que de enfermedad de Hodgkin: mltiples
territorios afectados, afectacin esplnica, enfermedad
extralinftica afectando el RETROPERITONEO, por
lo que nos decidimos por quimioterapia CHOP con
anticuerpo monoclonal anti- CD20.
Bortezomib.
Lenalidomida.
Dexametasona.
Rituximab.
Comentario: Evidentemente la paciente presenta un
mieloma mltiple, la plasmocitosis medular superior
al 10%, el componente M de IgG mayor de 3 g/dL, la
insuficiencia renal, la anemia y el llamativo aumento
de la VSG, son todos datos caractersticos. La edad
de la paciente hace recomendable el autotrasplante de
progenitores hematopoyticos, precedido de frmacos
como los citados en diversas combinaciones, pero no de
Rituximab, anticuerpo monoclonal dirigido al antgeno
CD20 que tienen numerosas neoplasias de clulas B, pero
no el mieloma.
169. Una de las siguientes circunstancias NO alarga

el tiempo de tromboplastina parcial activada:
1.
2.
3.
4.
Trombopenia severa.
Hemofilia B.
Dficit de vitamina K.
Enfermedad de von Willebrand tipo III.
167. A un paciente hemoflico leve, con un nivel de

factor VIII del 10%, usted le administra una
dosis de concentrado de factor VIII de 20 U/
kg por un episodio hemorrgico. Qu nivel de
factor VIII en plasma esperara usted encontrar
en teora en este paciente tras el tratamiento?
1.
2.
3.
4.
Quimioterapia ABVD.
Quimioterapia ABVD ms rituximab.
Quimioterapia CHOP ms rituximab.
Alotrasplante de progenitores hematopoyticos.
Comentario: Con respecto a la hemostasia, interesa

entender la fisiologa y las pruebas bsicas de laboratorio.
El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
mide la actividad de la coagulacin intrnseca y sirve para
monitorizar el tratamiento con heparina no fraccionada.
La va intrnseca de la coagulacin est constituida por
la activacin secuencial de los factores XII, XI, IX, VIII,
X y V. En la hemofilia B se produce un dficit de factor
IX; la vitamina K interviene en la sntesis de los factores
II, VII, IX y X; y la enfermedad de von Willebrand se
suele asociar a disminucin del factor VIII cuando se
trata de una forma grave. Por tanto, podran producir una
prolongacin del TTPa. La trombopenia severa provoca
un alargamiento del tiempo de hemorragia, debido a que
las plaquetas tienen un importante papel en la primera
fase de la hemostasia. Sin embargo, los tiempos de
coagulacin se mantienen conservados.
10%.
50%.
30%.
20%.
Comentario: Una pregunta muy difcil, no te preocupes si
la has fallado. Habra que saber que, por cada unidad de
factor VIII, la actividad del mismo en plasma subir un
2%. As, si nos administran 20 U, habra un incremento
del 40%, al que habra que sumar el 10% que ya tenamos.
-43-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
170. En un paciente con EPOC en el que se detectan

acropaquias de aparicin reciente, cul es el
diagnstico ms probable?
1.
2.
3.
4.
Comentario: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un

tema muy importante de cara al examen MIR. No debes
permitirte debilidades en este punto. Si has fallado esta
pregunta, probablemente necesites reforzar este tema. Lo
que debe quedarte claro de esta pregunta es que, dada la
gravedad del TEP, un alto grado de sospecha con datos
clnicos y analticos bsicos son suficientes para indicar
tratamiento anticoagulante (respuesta 3 correcta). Las
intervenciones quirrgicas que afectan al territorio iliofemoral, como una prtesis de cadera, son claros factores
predisponentes al TEP. Aparte de este antecedente, este
paciente padece disnea y dolor torcico, datos compatibles
con esta enfermedad. El aumento del segundo tono en
la auscultacin probablemente se debe a la hipertensin
pulmonar que se produce al enclavarse el mbolo en los
vasos pulmonares. Una radiografa de trax normal no
descarta un TEP. De hecho, es bastante habitual que estos
enfermos tengan radiografas normales o con hallazgos
poco llamativos. En conclusin, en este contexto clnico
podemos hablar de una alta probabilidad de TEP, lo
que justifica un tratamiento inmediato con heparina
(los anticoagulantes orales se emplean ms adelante,
generalmente a partir del segundo da de tratamiento con
heparina).
Cncer de pulmn.
Fibrosis pulmonar.
Bronquiectasias.
Absceso pulmonar.
Comentario: Una pregunta que podras haber acertado por
sentido comn. Tal como preguntaron en la convocatoria
anterior, el EPOC es una causa muy infrecuente de
acropaquias, al menos por s sola. Qu habra que pensar
si un EPOC desarrolla acropaquias? En realidad, la
respuesta es sencilla. Como sabes, la mayor parte de los
casos de EPOC son debidos al tabaquismo. Cul de las
opciones planteadas asociaras al tabaco?Esta pregunta,
en realidad, era mucho ms simple de lo que pareca.
Bastaba buscar un vnculo entre el EPOC y alguna de las
opciones, que fuese lo ms estrecho posible.
171. Cul de las siguientes alteraciones funcionales

NO es caracterstica de las enfermedades
intersticiales pulmonares?
1.
2.
3.
4.
173. Varn de 25 aos, VIH positivo, que refiere

disnea que ha ido aumentando en la ltima
semana. Se le realiza una radiografa simple
de trax, en la que se aprecia la existencia de
derrame pleural en hemitrax izquierdo. La
toracocentesis diagnstica ofrece los siguientes
resultados: protenas 4,8 g/dl; LDH 400 U/l;
ADA 53 U/l; lisozima pleural/lisozima srica 1,5.
Se observan abundantes linfocitos, pero tanto la
baciloscopia como el cultivo resultan negativos.
Sospechara:
Reduccin de la capacidad vital.

Reduccin de la capacidad residual funcional.
Reduccin de la capacidad pulmonar total.
Reduccin del retroceso elstico.
Comentario: El patrn funcional de las enfermedades
intersticiales se caracteriza por disminucin de todos los
volmenes, normalidad del ndice de Tiffeneau, alteracin
de la diferencia alvolo- arterial (como cualquier patologa
parenquimatosa), cada de la difusin por mltiples
mecanismos (destruccin alveolar, capilar, aumento del
espacio alveolocapilar), y disminucin de la complianza
elstica del pulmon. Sin embargo, no hay que confundir
la complianza (distensibilidad) con el retroceso elstico,
que no est disminuido en las enfermedades intersticiales,
sino aumentado, por la fibrosis del parnquima que suele
asociarse a estas patologas.
172.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Los derrames pleurales se clasifican en
exudados o trasudados en atencin a su contenido en
protenas y LDH (criterios de Light). En este caso, se
trata claramente de un exudado, dado su alto contenido
en protenas y el aumento del LDH. De las opciones
que nos presentan, el diagnstico ms probable es el
derrame pleural tuberculoso. Vamos a enumerar algunas
caractersticas tpicas del mismo:
- Predominio de linfocitos entre las clulas.
- Ausencia o pobreza en clulas mesoteliales.
- Glucosa disminuida.
- Adenosindeaminasa aumentada (ADA +).
- Caractersticas de exudado. No debes dejarte engaar
por la negatividad de la baciloscopia y del cultivo.
Recuerda que, en muchas ocasiones, estas pruebas son
Acude a Urgencias un varn de 67 aos, al que se le ha

implantado hace 4 das una prtesis total de cadera.
Presenta dolor torcico y disnea. En la auscultacin
cardiorrespiratoria, solo destaca un aumento del
segundo tono. La gasometra demuestra la existencia
de hipoxemia con hipocapnia; la radiografa de
trax es normal y el ECG sigue un ritmo sinusal a
107 lpm con hemibloqueo posterior. Cul sera el
siguiente paso?
1.
2.
3.
4.
Pleuritis por Mycoplasma.

Pleuritis tuberculosa.
Derrame secundario a linfoma.
Derrame secundario a sarcoma de Kaposi.
Realizar gammagrafa perfusin-ventilacin.

Tratamiento con heparina.
Tratamiento con ACO.
Pletismografa.
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EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
pCO2 36 mmHg. Pruebas de funcin respiratoria:

FEV1 50% del terico, FVC 85% del terico,
FEV1/FVC 65%, TLC 131%, RV 207%, DLCO
60%. Su diagnstico ms probable es:
negativas aunque se trate de un verdadero derrame

tuberculoso, lo que nos obliga a realizar una biopsia
pleural con aguja. A pesar de este dato, seguira siendo el
diagnstico ms probable.
174. Todos los frmacos siguientes tienen utilidad en

las crisis de asma excepto uno. Cul?
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Salbutamol.
Hidrocortisona.
Salmeterol.
Bromuro de ipratropio.
Comentario: Ante un paciente con obstruccin ventilatoria,
deberamos sospechar un EPOC, ya sea en forma de
bronquitis crnica o de enfisema. Si adems nos dicen
que la difusin de monxido de carbono est reducida de
forma importante, debemos decantarnos por el enfisema
pulmonar (respuesta 2 correcta). La hiperclaridad del
parnquima pulmonar radiogrfica tambin nos ayuda.
Recuerda que, en la bronquitis crnica, el dato clnico
tpico es la tos con expectoracin abundante.
Comentario: La base del tratamiento de las crisis de asma
son los beta agonistas de accin corta, los corticoides
sistmicos y los anticolinrgicos de accin corta. En las
crisis refractarias al tratamiento inicial se pueden emplear
corticoides inhalados a dosis altas, sulfato de magnesio
y teofilinas de accin rpida, aunque en el caso de stas
ltimas la evidencia disponible acerca de su eficacia es
escasa. Los beta agonistas de accin larga no se emplean
en las crisis, si no en el control de la enfermedad en fase
estable, estn considerados frmacos controladores. En
ningn caso el salmeterol, un beta agonista de accin
larga (duracin de efecto 12 horas) con un inicio de accin
lento se usar en las crisis (respuesta correcta.
177. Paciente mujer, de 42 aos de edad, enviada a

su consulta por astenia, anorexia, prdida de
peso y radiografa de trax patolgica. Refiere
no ser fumadora, ni otros sntomas, salvo los
mencionados. En la Rx trax se observa una
masa pulmonar de 4 cm de dimetro en la lngula.
La TAC torcica muestra masa pulmonar de 4
cm de dimetro en lngula, sin llegar a contactar
con mediastino ni pared torcica, junto con
adenopatas subcarinales y paratraqueales
derechas e izquierdas de ms de 10 mm de
dimetro. Se realiza broncoscopia con biopsia de
la masa pulmonar (resultado: adenocarcinoma)
y puncin transbronquial de las adenopatas
subcarinales, paratraqueales derechas e
izquierdas (resultado en todas ellas: ganglio
linftico normal). Una TAC cerebral no muestra
datos sugestivos de metstasis cerebrales. La
PET muestra captacin patolgica en la masa
pulmonar y en una lesin heptica que haba
pasado desapercibida en la TAC, adems de
varias captaciones patolgicas en vrtebras
D8, D9 y L1. Se realiza puncin-aspiracin de
la lesin heptica, con resultado positivo para
clulas tumorales malignas (adenocarcinoma).
Se realiza, en la muestra de biopsia, estudio de
la mutacin para el EGFR, que es positiva. La
exploracin funcional respiratoria es normal.
Seale la respuesta CORRECTA:
175. Una paciente de 35 aos est siendo estudiada

en consulta de Neumologa por tos y disnea
de grandes esfuerzos. No es fumadora. Se le
solicita un estudio funcional respiratorio que
arroja los siguientes resultados: FEV1 2400 ml
(62%), FVC 4000 ml (102%), cociente FEV1/
FVC 0.60, DLCO 57%. Cul de los siguientes
diagnsticos es el nico que puede explicar los
hallazgos funcionales de la paciente?
1.
2.
3.
4.
Asma bronquial.
Sarcoidosis.
Trastorno neuromuscular.
Comentario: Una alteracin ventilatoria obstructiva
con descenso de la DLCO se ve en el enfisema (causa
ms frecuente) y en las patologas intersticiales que
pueden cursar con obstruccin, que son la neumona
eosinfila crnica, silicosis, sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad, histiocitosis de clulas de Langerhans
y linfangioleiomiomatosis.
176.

EPOC tipo enfisema pulmonar.
Tromboembolismo pulmonar.
EPOC tipo bronquitis crnica.
1. Es necesario realizar una mediastinoscopia,

puesto que el resultado de la puncin
transbronquial ha sido negativo.
2. No se necesitan ms estudios, y el tratamiento
indicado es gefitinib.
3. No se necesitan ms estudios, y el tratamiento
indicado es cisplatino y gemcitabina.
4. Es necesario realizar una gammagrafa sea
para confirmar los resultados de la PET.
Paciente de 41 aos, fumador de 1 paquete/

da durante 15 aos, que consulta por disnea
de esfuerzo desde hace 3 aos que se ha hecho
progresivamente de pequeos esfuerzos. En la
radiografa de trax se observa hiperinsuflacin
pulmonar con hilios vasculares prominentes.
Gasometra arterial basal: pH 7,46, pO2 57 mmHg,
-45-
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EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
Comentario: Se trata de una paciente con un adenocarcinoma

en pulmn izquierdo en la que el estudio de extensin ha
demostrado metstasis confirmadas en hgado y muy
probables en hueso (es decir, se trata de un estadio IV).
No es necesario realizar gammagrafa sea, ya que el
valor predictivo positivo de la PET en esa situacin es muy
elevado. No es necesario realizar mediastinoscopia ya que,
al ser un estadio IV, las adenopatas mediastnicas no van a
cambiar la estadificacin. El hecho de que exista mutacin
positiva para el EGFR (receptor del factor de crecimiento
epidrmico) hace que el tratamiento de eleccin, ya que
es con el que mejores resultados se obtiene, sean los
inhibidores de la tirosnquinasa (gefitinib).
Comentario: La extensin del EP, por s sola no es la

que determina el tratamiento a administrar, sino su
situacin hemodinmica. Cuando existe inestabilidad
hemodinmica (definida como una TAs < 90 mmHg o
una cada de > 40 mm Hg durante ms de 15 minutos),
se denomina EP de alto riesgo (con una mortalidad >
15%) y se recomienda la administracin de tratamiento
fibrinoltico, para acelerar la fibrinlisis endgena y
mejorar la situacin hemodinmica ms precozmente. La
decisin de fibrinlisis en estos pacientes, no depende ni
debe retrasarse para objetivar disfuncin del ventrculo
derecho ni positividad en la determinacin de troponinas.
Su administracin se recomienda que sea mediante una
va perifrica y en pautas cortas (respecto las pautas
de perfusin en 12-24 horas), y debe precederse de la
administracin de heparina sdica.
178.
Un paciente acude a su consulta por referir que

en cuando sale a pasear al campo en primavera
presenta ms fatiga de lo habitual y pitidos y
presin en el pecho. Le realiza una espirometra
que es normal. Cul es su actitud con este paciente?
180. Mujer de 40 aos que consulta por tumoracin

laterocervical derecha de reciente aparicin, sin
otra sintomatologa. En la exploracin del rea
OR se objetiva una tumoracin de nasofaringe,
que es biopsiada e informada como carcinoma
epidermoide bien diferenciado. Tras el estudio
de imagen, se decide que la neoplasia es un
estadio II. Seale lo correcto:
1. Repetir la espirometra dentro de 3 meses y, si

es normal, darle de alta.
2. Realizar prueba de provocacin con histamina.
3. Pautar tratamiento con beta 2 agonistas a
demanda y, si mejora, establecer el diagnstico
de asma.
4. TAC de trax para valoracin de afectacin
intersticial.
1. El tratamiento inicial se realiza con radioterapia

y quimioterapia simultnea.
2. El tratamiento inicial se realiza con radioterapia
exclusivamente.
3. El tratamiento incluye quimioterapia de
induccin, seguida de ciruga o radioterapia,
segn respuesta.
4. Al ser un tumor bien diferenciado, el pronstico
es mejor.
Comentario: La clnica referida cuadra con el de
enfermedad asmtica, la cual cursa en picos por lo que
ante una espirometra normal no podemos excluir el
diagnstico si la sospecha clnica es alta (como en este
caso). Por lo que debemos hacer es intentar demostrar
la presencia de hiperreactividad bronquial mediante la
prueba de broncoprovocacin.
Comentario: Una pregunta similar a sta apareci en
el examen MIR con un gran porcentaje de fallos. El
carcinoma de cavum es un tumor especial dentro de
los tumores de cabeza y cuello, con caractersticas
diferentes al resto. Entre ellas, el tratamiento, siendo
la radioterapia de eleccin en primer lugar. En el caso
de los estadios I y II radioterapia aislada, y en los III y
IV asociada a quimioterapia. El rea radiada siempre
incluir la nasofaringe y las cadenas cervicales, sea cual
sea el estadio. La ciruga se reserva como rescate, tanto
en el tumor primario como en las adenopatas cervicales.
Paradjicamente, estos tumores responden mejor a la
radioterapia si son muy indiferenciados, teniendo as un
peor pronstico los tumores bien diferenciados.
179. Una paciente de 62 aos presenta un sncope

con disnea intensa al recuperarse. En Urgencias
se objetiva taquicardia e hipoxemia con TA
78/51, que no se recupera ni con sueroterapia ni
con drogas vasoactivas. La angio-TC muestra
mtiples defectos de perfusin en arterias lobares
de forma bilateral. Seale la respuesta FALSA:
1. Si no existe contraindicacin, debe instaurarse
tratamiento con heparina sdica y administrar
fibrinoltico de forma inmediata.
2. En caso de administrarse fibrinlisis
farmacolgica, se recomienda mediante una va
perifrica y en pautas de infusin cortas.
3. Si la fibrinlisis farmacolgica estuviera
contraindicada, debera considerarse la
fibrinlisis mecnica.
4. Si la determinacin de troponinas resulta
negativa, debe administrarse una heparina de
bajo peso molecular (HBPM) inmediatamente.
181. Paciente de 15 aos que acude a Urgencias

por presentar otalgia intensa en odo derecho
que aumenta al desplazar el pabelln, con
supuracin escasa y sensacin de autofona e
hipoacusia unilateral. No existen antecedentes
otticos. Cul sera su sospecha diagnstica?
-46-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1.
2.
3.
4.
183. Varn de 32 aos que acude al Servicio de

Urgencias aquejado de odinofagia de 2 das de
evolucin, con fiebre termometrada de hasta
39 grados. A la exploracin presenta unas
amgdalas hipertrficas, de aspecto hipermico
y con un exudado pultceo bilateral. No hay
abombamientos de los pilares anteriores. El
paciente es alrgico a beta-lactmicos. Seale el
antibitico ms correcto en este caso:
Otitis media de perforacin central.

Otitis externa.
Pericondritis.
Otitis secretora.
Comentario: Dentro de las otitis externas, la ms
preguntada en el MIR es una de las producidas por
Pseudomonas aeruginosa, que es la otitis externa maligna.
Sin embargo, no es el caso de esta pregunta, donde nos
describen un cuadro mucho menos agresivo que sta. La
causa ms frecuente de otitis externa es la llamada otitis
del nadador. Se relaciona con la humedad en el conducto
auditivo externo y, desde el punto de vista etiolgico, la
bacteria implicada es tambin P. aeruginosa. No obstante,
se trata de pacientes sanos y sin afectacin del estado
general. Recuerda que, en la otitis externa maligna,
suelen hablarnos de ancianos con diabetes mellitus mal
controlada. Desde el punto de vista clnico, la otitis
externa difusa (odo de nadador), se caracteriza por lo
siguiente:
- Sntoma principal: el dolor de odo. Tpicamente,
empeora cuando se moviliza el lbulo de la oreja u otra
parte del pabelln auditivo externo. Ocasionalmente,
el dolor empeora con la masticacin.
- La inflamacin del CAE puede producir sensacin de
plenitud tica. Sin embargo, la audicin no se afecta o
apenas lo hace, salvo que el edema sea muy importante
y llegue a ocluir el conducto.
- En esta entidad, no tiene por qu existir fiebre, a
diferencia de la otitis media aguda.
- En la otoscopia, se observar un eritema difuso
en el CAE. En caso de tratarse de una otitis externa
por S. aureus (menos frecuente que P. aeruginosa),
encontraramos una inflamacin circunscrita
(fornculo en el CAE).
1.
2.
3.
4.
Comentario: Las amigdalas pultceas (placas blanquecinas
en el interior de las criptas amigdalinas) junto con fiebre
indican una amigdalitis aguda. El tratamiento de eleccin
en estos casos son los betalactmicos. Sin embargo,
dado que el paciente es ALRGICO la alternativa son los
macrlidos (en este caso, respuesta 4).
184. Sealar la FALSA respecto a un sndrome

vertiginoso perifrico:
1. La sensacin tpica suele ser de giro o
movimiento.
2. Normalmente la tensin arterial se eleva.
3. Si es de duracin de minutos u horas suele
acompaarse de nuseas y/o vmitos.
4. No hay prdida de conocimiento.
Comentario: Debes distinguir muy bien entre vrtigo
central y perifrico. Las caractersticas del vrtigo
perifrico son su inicio brusco, corta duracin. El
paciente referir mareo con sensacin de giro de objetos y
acompaado de un cortejo vegetativo ms o menos florido.
No tendr prdida de conciencia ni focalidad neurolgica.
Se puede asociar a hipoacusia o acfeno. El cortejo
vegetativo consta de nauseas, vmitos, hipotensin,
sudoracin Por lo tanto, difcilmente encontraramos
elevacin de la presin arterial. Hay nistagmo horizontorotatorio. El vrtigo perifrico es un sndrome armnico
(las desviaciones corporales coinciden con la fase lenta
del nistagmo) y proporcionado (la intensidad del vrtigo
es proporcional a la del nistagmo).
182. Varn de 59 aos, fumador y bebedor

importante que acude a consulta por bulto de 3
cm en regin laterocervical izquierda, en zona
yugulodigstrica, de 2 meses de evolucin, de
tacto leoso y adherido a planos profundos.
La faringoscopia directa no muestra hallazgos
de inters. Cul sera la medida inicial ms
adecuada a seguir con este paciente de las
siguientes?
1.
2.
3.
4.
Gentamicina.
Metronidazol.
Claritromicina.
Cloxacilina.
Pedir un PET-TAC sistmico.

Pedir TAC cervicotorcico.
Pedir un trnsito esofagogstrico.
Derivar a un especialista ORL.
185. Paciente de 49 aos, diagnosticada de

enfermedad de Mnire hace 5 aos, perodo
durante el cual ha presentado diez episodios de
vrtigo e hipoacusia. En la actualidad presenta
permanentemente hipoacusia derecha de 60
dB y un tinnitus intenso. El tratamiento ms
adecuado es:
Comentario: Ante una adenopata cervical sospechosa
de malignidad, lo primero que hay que hacer es una
exploracin ORL completa. Con ello se logra lograr
localizar el tumor primario en el rea ORL la mayora
de las veces. Est totalmente contraindicado hacer una
biopsia ganglionar como primera opcin.
1. Dextrano de bajo peso molecular i.v.

2. Drenaje del saco endolinftico.
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Grupo CTO
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Medicina
3. Neurectoma vestibular.
4. Laberintectoma.
superficie afectada se debe considerar las quemaduras

que afectan al pronstico vital del paciente, es decir
a partir del 2 grado. En el caso que nos dan nos dicen
que: primer grado MSI (0 puntos), 2 grado cara anterior
tronco (+9%), tercer grado en cara anterior de MII
(9% MII proximal + 9% MII distal). Todo suma 27%.
Esta pregunta apareci en el Examen MIR 98-99F y la
respuesta aceptada por la Comisin Calificadora fue sta.
No obstante, dado que habla de pronstico vital, las
quemaduras de primer grado no deberan computarse,
siendo correcto un 27%. Sin embargo, a pesar de ello y de
las reclamaciones presentadas, el Ministerio de Sanidad
no realiz ningn cambio y mantuvo la como vlida.
Comentario: El tratamiento del Meniere va dirigido a
controlar los sntomas, ms que a solucionar la etiologa de
la enfermedad. El sntoma ms molesto, que puede llegar
a ser incapacitante, es el vrtigo. Cuando existe vrtigo
y no hay una audicin til, el tratamiento ms efectivo
es la laberintectoma, que destruye todo el laberinto, por
lo que no se producirn ms sntomas, aunque se perder
lo poco que quede de audicin. Si existe un vrtigo
incapacitante con audicin til, se prefiere la ciruga del
saco endolinftico o la neurectoma vestibular, ambos
conservan la audicin. Hoy da, tambin se realiza la
instilacin de gentamicina en la ventana redonda, ya que
es ms vestibulotxica que cocleotxica.
188. Seale la afirmacin FALSA en relacin con las

alteraciones manomtricas de la achalasia:
1. La aperistalsis del cuerpo esofgico inferior no
es tpica.
2. La diferencia entre achalasia clsica y vigorosa
radica en la intensidad de las ondas del cuerpo
esofgico.
3. El comportamiento del esfnter esofgico
superior suele ser normal.
4. Puede artefactarse el estudio por el uso de
amlodipino.
186. La presencia de adenopatas metastsicas en

localizaciones determinadas puede orientar
sobre el origen del tumor primario. Seale
de las siguientes asociaciones frecuentes, la
INCORRECTA:
1. Adenopata submentoniana Zona anterior de
la cavidad oral.
2. Adenopata submaxilar Cavidad oral y
Orofaringe.
3. Adenopata espinal Laringe.
4. Adenopata yugulodigstrica Orofaringe y
Cavum.
Comentario: La Achalasia es una patologa caracterizada
por una relajacin incompleta del esfnter esofgico
inferior en relacin a la deglucin como consecuencia de
una alteracin del plexo mientrico y submucoso a ese
nivel que posee un estmulo relajante. El cuerpo esofgico
presenta inicialmente aumento de intensidad de las ondas de
contraccin pero sin que haya peristalsis eficaz. La diferencia
fundamental manomtrica entre achalasia clsica y vigorosa
es la intensidad de las ondas de propulsin del cuerpo. Como
los antagonistas del calcio relajan la musculatura lisa puede
artefactar el estudio manomtrico.
Comentario: La presencia de adenopatas metastsicas en
regin espinal debe orientar a un primario de rinofaringe,
partida y cuero cabelludo.
187. Un paciente adulto que ha sufrido un accidente

laboral acude al servicio de urgencias por
presentar quemaduras de primer grado en todo
el miembro superior izquierdo, de segundo
grado en la cara anterior del tronco y de tercer
grado en la cara anterior del miembro inferior
izquierdo. El mdico de guardia, para valorar
el pronstico vital del paciente y establecer el
tratamiento general ms adecuado, evala la
superficie corporal quemada aplicando la regla
de los 9 o de Wallace. Cul sera el resultado?
1.
2.
3.
4.
189. Sobre las hernias de la regin inguinocrural, es

FALSO que:
1. Ante una hernia incarcerada, est indicada la
intervencin quirrgica urgente, ya que por
definicin presentan compromiso vascular.
2. Actualmente, las tcnicas de reparacin
herniaria ms generalizadas son aquellas
que emplean material protsico, como la
hernioplastia tipo Lichtenstein.
3. Una hernia es de tipo indirecto si el saco
herniario sale de la cavidad abdominal a travs
del orificio inguinal profundo.
4. Las hernias crurales presentan mayor riesgo de
incarceracin que las inguinales.
18%.
27%.
36%.
45%.
Comentario: La regla de los 9 de Wallace divide la

superficie corporal del adulto en 11 reas, siendo cada
parte el 9% o un mltiplo de 9. Para contabilizar la
Comentario: Esta es una pregunta MIR tpica que presenta

poca dificultad si se entienden bien los conceptos. Una
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Medicina
heces de 24 h, y el test de la D-xilosa fue patolgico.

Se realiz una biopsia intestinal que mostr una
arquitectura intestinal normal con enterocitos
vacuolados. Ante su sospecha diagnstica, cul de
las siguientes afirmaciones es FALSA?
Hernia incarcerada o irreductible es aquella en que el

contenido del saco herniario no regresa a la cavidad
abdominal ni en forma espontnea ni con maniobras pero
que no existe compromiso vascular de su contenido. En
ocasiones se reduce tras la administracin de relajantes
musculares. Si esto no se consigue finalmente precisa
ciruga, por dos motivos, uno para resolver la obstruccin
intestinal y segundo para evitar la estrangulacin, en
donde s existe compromiso vascular y por tanto riesgo
de isquemia-perforacin del asa atrapada en su interior.
Por tanto es cierto que si no se reduce precisa ciruga
pero no por el compromiso vascular. En cuanto a los
tipos de hernia, La Hernia Inguinal Indirecta es la que
protruye por fuera de los vasos epigstricos o sea por
el anillo inguinal interno o profundo, acompaando al
cordn. La Hernia Inguinal Directa; protruye a nivel
del tringulo de Haselbach, que est limitado por los
vasos epigstricos por fuera, por el borde del msculo
recto anterior del abdomen por dentro y por el ligamento
inguinal por abajo. Sale a travs de una debilidad de
la fascia transversalis, sin ir al escroto, generalmente,
salvo las muy voluminosas. Por ltimo La Hernia
Crural protruye a travs del foramen femoral. Tiene un
anillo pequeo por lo que es frecuente la incarceracin.
Existen varias tcnicas para tratar las hernias inguinales,
y la eleccin depender tanto del paciente como de la
preferencia y conocimientos del cirujano. En general
todas las hernias en los adultos reparan el canal inguinal
mediante material protsico, hernioplastia, ya sea por
va anterior (Lichtenstein, Rutkow) o por via posterior
(Nyhus, Stoppa). En los nios, o si existe contraindicacin
para las mallas (infeccin importante, rechazo) se realiza
reparacin primaria anatmica o herniorrafia.
1. Los niveles de triglicridos sricos son muy

bajos.
2. Se trata de una enfermedad gentica autosmica
recesiva.
3. Es necesario descartar enfermedad celaca.
4. El estado nutricional puede mejorar con una
dieta rica en triglicridos de cadena media.
Comentario: Este cuadro representa un nio
con una enfermedad bastante infrecuente: una
abetalipoproteinemia
(enfermedad
de
BassenKornzweig). Aunque la enfermedad es muy rara, en el
MIR han preguntado por su histologa, ya que existe
un dato que es diagnstico por s mismo: la presencia
de enterocitos vacuolados. Esta enfermedad produce un
importante trastorno para la absorcin grasa, por lo que
se forman vacuolas lipdicas intraeritrocitarias. El dficit
visual es debido a la malabsorcin que produce, a largo
plazo, de vitamina A (al ser liposoluble esta vitamina, no
se podr absorber, causando entonces ceguera nocturna).
Tambin es cierto lo que los TGs de cadena media seran
recomendables, ya que su absorcin sigue rutas distintas
a las del resto de los triglicridos.
192. Paciente varn de 78 aos de edad. Antecedentes

personales: HTA, cardiopata isqumica,
amputacin de miembro inferior derecho por
embolia, diabetes tipo II en tratamiento con
antidiabticos orales. Desde hace 16 horas,
presenta dolor abdominal localizado en regin
periumbilical y fosa ilaca izquierda, tipo clico,
de inicio brusco y que no se irradia. No vmitos,
ni alteracin del trnsito intestinal (1 deposicin/
da). Exploracin fsica: tensin arterial
150/95 mm Hg, pulso 80 lpm, temperatura
37,3 C, abdomen blando, depresible, ruidos
aumentados, dolor a la palpacin en fosa ilaca
izquierda e hipogastrio con ligera defensa,
Blumberg negativo, puopercusin renal
negativa, tacto rectal: dedo sale manchado de
sangre. Exploraciones complementarias: Hb 12
g, Hcto 39%, 16.500 leucocitos (frmula: 80%
segmentados y 20 cayados). Rx abdomen: asa de
intestino delgado dilatada con edema de pared.
Ante este cuadro clnico, qu diagnstico
sospecharamos en primer lugar?
190. En relacin con el virus de la hepatitis tipo

B, indique cul de las siguientes le parece
INCORRECTA:
1. Est claramente establecido el carcter
citoptico directo del virus de la hepatitis B.
2. El virus de la hepatitis de tipo B se ha
identificado a nivel extraheptico.
3. Existen dos variantes con importancia:
mediterrnea y mutante de escape.
4. En el 1 al 5 % de las infecciones agudas no
se detecta HBsAg por tener concentraciones
demasiado bajas.
Comentario: Cuando se padece una hepatitis B, la lisis de
los hepatocitos no es responsabilidad directa del propio
VHB, sino del sistema inmune, que ataca a las clulas
infectadas. Respecto al resto de las opciones, merece
la pena recordar lo que nos dicen sobre el HBeAg y su
relacin con la replicacin vrica.
191.
1.
2.
3.
4.
Un lactante de 14 meses presenta, desde hace un

ao, diarrea con 4-5 deposiciones blandas al da, sin
producto patolgico, y prdida de peso de 1 kg. Se
inicia el estudio, en el que se detecta 24 g de grasas en
Hemorragia digestiva.
Pancreatitis aguda necrohemorrgica.
Isquemia intestinal aguda.
Diverticulitis aguda.
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Grupo CTO
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Medicina
Comentario: Normalmente, cuando se trata de una

EMBOLIA mesentrica, el antecedente personal que
suelen darnos es la fibrilacin auricular. En este caso, no
nos dicen que padezca este problema, sino cardiopata
isqumica, hipertensin y DM tipo 2, que tambin
predisponen. Habra que pensar en una isquemia
mesentrica aguda, pero en este caso no por fibrilacin
auricular, sino por trombosis de la mesentrica superior.
Los antecedentes personales que nos refieren orientan
ms a trombosis que a embolia.
e hipergammaglobulinemia tambin pueden manifestarse

como parte de este sndrome, aunque no forman parte de
la trada que lo define.
195. Varn de 25 aos con sndrome de Down

que debuta lesiones drmicas papulosas,
pruriginosas,
hipocalcemia
y
anemia
ferropnica. Seale la CORRECTA
1. Enfermedad celiaca- Dermatitis herpetiformeDieta sin gluten.
2. Enfermedad
de
Whipple-MelanodermiaClotrimazol.
3. Enfermedad Celiaca-Pitiriasis rosada- No
tratamiento.
4. Ca. Esfago- Psoriasis- Esteroides orales.
193. Varn de 45 aos, diabtico con retinopata

e insuficiencia renal asociada. Consulta por
presentar fiebre elevada y diarrea de 3 das
de evolucin, de 10 a 12 deposiciones al da
con moco y tenesmo. En la exploracin fsica
se encuentra deshidratado con TA 90/70 a 100
lpm y con hiperperistaltismo intestinal. En la
analtica, destaca glucosa 420 mg/dl, 21.500
leucocitos, creatinina 2,3 mg/dl y test positivo de
leucocitos fecales. Las siguientes medidas seran
recomendables, EXCEPTO:
1.
2.
3.
4.
Comentario: Se debe sospechar la presencia de
enfermedad celaca ante un adulto con dficit nutricionales
inespecficos, frecuentemente ferropenia e hipocalcemia.
El sndrome de Down y la dermatitis herpetiforme se
asocian con la enfermedad celaca. El tratamiento tanto de
la enfermedad celaca como de la dermatitis herpetiforme
es la dieta sin gluten (DSG).
Hemocultivos.
Tratamiento con quinolonas.
Coprocultivo.
Trnsito baritado intestinal.
196.
Comentario: El cuadro que nos plantean corresponde
a una gastroenteritis aguda en un paciente diabtico.
Como sabes, en este tipo de enfermos debemos realizar
tratamiento antibitico, porque las infecciones pueden
ser mucho ms graves que en pacientes no diabticos,
y tambin deberamos realizar un coprocultivo. Sin
embargo, no tiene sentido realizar un trnsito baritado
ante la sospecha de gastroenteritis aguda. Encontraramos
un trnsito acelerado, sin ms datos, lo cual no resulta til
porque de hecho ya se saba (aumento del peristaltismo,
que se evidencia con una simple auscultacin).
194. El sndrome de Zieve consiste en:
Varn de 55 aos, estudiado por astenia, que

presenta la siguiente analtica: Hb 14.2, VCM 78.5
fl, HCM 33 pg, leucocitos 7.500 con 74% neutrfilos,
plaquetas 195.000, actividad protrombina 60%,
urea 29 mg/dl, creatinina 0.6 mg/dl, GOT 1086,
GPT 1098, GGT 1180, bilirrubina total 2.2 mg/
dl, protenas totales 6.8 g/dl, albmina 4.5 g/dl,
fosfatasa alcalina 68 U/L, LDH 168, colesterol 136
mg/dl, triglicridos 92 mg/dl, sodio 142, potasio 3.9.
Serologa: antiHBs > 100 UI/ml, AgHBs +, AntiHBc
-, AntiHBc IgM +, AgHBe +, antiHBe-, DNA-VHB
98.000 UI/ml, anti-VHC -, RNA VHC -, AgVHD -,
IgG CMV +, IgM CMV -, IgG Epstein-Barr +, IgM
Epstein-Barr -, IgG-VHA +. Seale la opcin MS
correcta acerca del diagnstico del paciente:
1.
2.
3.
4.
1. Anemia hemoltica, plaquetopenia inmune y

cirrosis heptica.
2. Esteatosis heptica alcohlica, anemia
hemoltica e hipertrigliceridemia.
3. Hiperesplenismo y esteatosis heptica.
4. Anemia microangioptica, esplenomegalia y
hepatitis crnica.
Hepatitis crnica VHC.

Hepatitis fulminante VHA.
Hepatitis crnica B por cepa salvaje.
Hepatitis crnica B por cepa mutante de escape.
Comentario: Se trata de un paciente con ttulos altos de
anti- HBs (por lo que debera estar protegido) que, sin
embargo tiene una serologa concordante para hepatitis
aguda de VHB. Por ello se trata de una cepa mutante de
escape. Los virus VHA, CMV y Ebstein- Barr tienen una
serologa de infeccin pasada.
Comentario: El sndrome de Zieve es una complicacin
extremadamente infrecuente de la esteatosis heptica
secundaria al alcohol (hgado graso alcohlico). Se
define por la asociacin de hipertrigliceridemia, anemia
hemoltica e ictericia en un paciente con esteatosis heptica
alcohlica. Los pacientes suelen tener adems dolor
abdominal. La plaquetopenia, cirrosis, hiperesplenismo
197. Un paciente de 50 aos, bebedor importante,

acude a Urgencias por dolor abdominal y
vmitos. El dolor lo describe como en cinturn,
irradiado hacia la espalda, empeora en decbito
-50-
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Medicina
supino y mejora un poco al inclinarse hacia

delante. Los datos analticos iniciales son:
GOT 80 U/L, GTP 55 U/L, leucocitos 16.000,
triglicridos 670, amilasa normal. No hay signos
de irritacin peritoneal. En relacin con este
caso, seale la afirmacin CORRECTA:
1. Los pseudoquistes no tienen pared propia.

2. Los pseudoquistes se producen en un pncreas
no funcionante.
3. Los quistes comunican con el conducto de
Wirsung.
4. Los pseudoquistes son ms frecuentes en la
pancreatitis crnica que en la pancreatitis aguda.
1. La normalidad de la amilasemia descarta el

diagnstico de pancreatitis, ya que ste exige
que al menos triplique el lmite superior de la
normalidad.
2. Aunque no conocemos las cifras de lipasa, es
improbable que est elevada.
3. Es aconsejable pautar analgesia, preferentemente
con mrficos, y administrar imipenem.
4. La edad no es un factor con importancia
pronstica en la valoracin inicial de este tipo
de cuadros.
Comentario: Los pseudoquistes son formaciones de
contenido lquido no recubiertas del epitelio de los
conductos pancreticos, que tampoco tienen una cpsula
propiamente dicha y que se producen por el acmulo de
secreciones pancreticas tras agresiones diversas en el
seno del tejido pancretico, en su mayora por pancreatitis.
Su contenido es muy rico en enzimas pancreticos. As
pues, no es habitual la formacin de estas colecciones
en el seno de un pncreas no funcionante, por lo que esa
es la opcin claramente falsa. El resto de las opciones
expuestas son verdaderas.
Comentario: La clave de esta pregunta est en recordar
que la clnica tiene mucho ms valor que los datos
analticos. En un paciente bebedor importante y con
un cuadro clnico tpico de pancreatitis aguda, una
amilasemia normal no descarta el diagnstico, por lo que
se debe tratar como una pancreatitis con dieta absoluta,
fluidoterapia y analgesia.
200. Mujer de 32 aos que acude a urgencias por

deposiciones abundantes rojizas y sncope. A
su llegada a urgencias, presenta TA 45/22, FC
145 lpm. En la analtica, destacaba: Hb 4.0 g/dl.
La analtica previa que pudo ver en su historia
clnica era: Hb 13 g/dl, VCM 68.5 fl, HCM 25.1
pg, leucocitos 4000/mm3 con 60% neutrfilos,
plaquetas 38.000/mm3, glucosa 132 mg/dl, urea
78 mg/dl, creatinina 1.1 mg/dl, GOT 175 U/L,
GPT 223 U/L, GGT 301 U/L, bilirrubina total
1.9 mg/dl, protenas totales 5.9 g/dl, albmina
3.0 g/dl, fosfatasa alcalina 388 U/L, LDH 400,
sodio 149, potasio 3.4, ferritina 411 ng/ml, IST
30%, ANA -, anti-LKM-, AMA +. Serologa
viral: antiHBs -, AgHBs +, AntiHBc -, AgHBe -,
antiHBe-, anti-VHC -, AgVHD -, anti-VHD IgM -,
anti-VHD IgG -, IgG VHA +, IgG CMV +. Tras
administracin de 1.500 cc de suero fisiolgico,
presenta TA 49/34 y FC 120 lpm. Cul sera la
actitud ms CORRECTA a continuacin?
198. Mujer de 25 aos que acude al hospital por

mal estado general, nuseas con vmitos
alimentarios e ictericia de 1 semana de
evolucin. En la exploracin, destaca una
ictericia cutneo-mucosa intensa, ligera ascitis
sin hepatomegalia y confusin. En la analtica,
presenta GOT 3.560 U/ml, GPT 4.520 U/ml,
bilirrubina 35 mg/dl con directa de 20 mg/dl,
leucocitosis con desviacin izquierda, tiempo de
protrombina del 20%. Cul es el diagnstico
MENOS probable?
1. Hepatitis aguda fulminante - VHA.
2. Hepatitis aguda fulminante - intoxicacin por
setas.
3. Hepatitis aguda alcohlica.
4. Hepatitis aguda fulminante - autoinmune.
1. Gastroscopia mediante ligadura endoscpica

con bandas.
2. Colocacin con baln de SengstakenBlakemore.
3. Gastroscopia mediante esclerosis con oleato de
etanolamina.
4. Gastroscopia
mediante
esclerosis
con
adrenalina 1/10000.
Comentario: Teniendo en cuenta las cifras de bilirrubina,
la encefalopata heptica (confusin) y el deterioro de los
tiempos de coagulacin, por supuesto que se trata de una
hepatitis fulminante. El patrn enzimtico (GPT>GOT)
es compatible con las opciones excepto en la hepatitis
alcohlica se produce justamente lo contrario: GOT>GPT,
aparte de que las transaminasas no alcanzaran niveles
tan altos.
Comentario: Se trata de una hemorragia por varices al
tratase de una paciente cirrtica posiblemente por cirrosis
biliar primaria. Presenta una hemorragia grave que no se
consigue estabilizar y por tanto en esa situacin lo ms
adecuado es el tratamiento de emergencia con sonda de
Sengstaken- Blakemore y posterior TIPS.
199. Con respecto a los quistes y pseudoquistes

pancreticos, seale cul de las siguientes
afirmaciones es FALSA:
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EXAMEN ETMR 20/15
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201. Paciente varn de 62 aos que consulta por

haberse puesto amarillo en el ltimo mes,
sin sintomatologa acompaante. Como
antecedentes, presenta HTA en tratamiento
mdico y ciruga del apndice y de la rodilla
derecha. En la analtica, destaca un patrn de
ictericia obstructiva con colestasis. Se le practica
una ecografa de abdomen, donde se objetiva,
una dilatacin de las vas biliares intrahepticas,
sin visualizarse las extrahepticas. No se
visualiza colelitiasis. Cul es su principal
sospecha diagnstica?
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Comentario: Tema poco preguntado en el MIR. Una
traslocacin consiste en el intercambio de segmentos
entre dos cromosomas. La traslocacin robertsoniana se
produce por la fusin de dos cromosomas acrocntricos
(es decir, con el centrmero muy cerca del extremo del
cromosoma), quedando preservados los brazos largos de
ambos cromosomas. La traslocacin no implica prdida
de material gentico, razn por la que el portador de la
misma no tiene ninguna alteracin fenotpica (pero tiene
45 cromosomas, uno de ellos doble). Sin embargo, los
gametos que producen los portadores de la traslocacin
dan lugar a trisomas o monosomas de un cromosoma
completo. El 3% de los casos de sndrome de Down son
debidos a traslocaciones robertsonianas desequilibradas,
y generalmente estn implicados los cromosomas 14 y 21.
La probabilidad de padecer un sndrome de Down es baja
en s misma, pero la de tener dos hijos afectos es mucho
menor. Por ello, habra que sospechar alguna alteracin
de base en la gentica de alguno de los progenitores.
Dado que ninguno de ellos padece el sndrome de Down,
se descarta la opcin monosoma, siendo la translocacin
robersoniana la explicacin ms probable.
Coledocolitiasis.
Ampuloma.
Tumor de la cabeza del pncreas.
Carcinoma de vescula biliar.
Comentario: Ante la presencia de una ictericia debemos
descartar en primer lugar la etiologa ms frecuente,
que es la coledocolitiasis, mediante una ecografa. La
ausencia de colelitiaisis y la dilatacin nicamente de
la va biliar intrahepticas, descartan esta opcin. En
este punto debemos pensar en una patologa de origen
tumoral como causa de la ictericia indolora: por orden
de frecuencia, descartaramos el tumor de la cabeza de
pncreas y el ampuloma, pero en ambos la ecografa
mostrara dilatada ambas partes de la va biliar, por lo
que tambin lo descartamos. Con este patrn ecogrfico,
donde slo se dilata la va biliar intrahepticas el
diagnstico diferencial comprende fundamentalmente el
tumor de la vescula biliar y el tumor de Klastkin.
204. Cul de las siguientes NO sera una muestra

adecuada para el estudio del ADN?
1. Linfocitos obtenidos a partir de sangre
perifrica.
2. Folculo piloso.
3. Eritrocitos.
4. Clulas del epitelio mucoso.
202. Cmo se denomina la tcnica a travs de

la cual es posible detectar y cuantificar una
molcula determinada mediante su marcaje
con anticuerpos especficos conjugados con una
enzima?
1.
2.
3.
4.
Cariotipo normal.
Monosoma.
Translocacin robertsoniana.
Trisoma.
RFLP.
ELISA.
Western blot.
RIA.
Comentario: Esta pregunta aunque trata un tema

tecnolgico, se puede resolver con conocimientos muy
bsicos sobre biologa celular. Todas las opciones menos
los eritrocitos contienen clulas nucleadas, y por lo tanto
con contenido de ADN.
205. En relacin con la tripsina, seale cul de los

siguientes enunciados es FALSO:
Comentario: El termino ELISA define una tcnica

usada en el laboratorio para la deteccin de molculas
en un fluido (suero, etc) mediante su reconocimiento
por anticuerpos especficos y su revelado mediante una
reaccin enzimtica.
1. Se encuentra en los grnulos de zimgeno de

las clulas acinares en forma de proenzima.
2. Es capaz de autocatalizar la activacin del
tripsingeno.
3. Al actuar sobre el quimo, libera aminocidos.
4. Fisiolgicamente, puede detectarse en sangre
en concentracin baja.
203. Una familia presenta dos hijos con retraso

mental moderado debido a una trisoma 21
(sndrome de Down); el resto de los hijos
presenta un cariotipo normal. Cul sera la
lesin gentica que esperara encontrar en
alguno de los progenitores, si ninguno de ellos
presenta retraso mental?
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EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
207. Uno de los siguientes huesos NO forma parte de

la hilera proximal del carpo:
Comentario: Una pregunta muy difcil sobre fisiologa

pancretica. No te preocupes si la has fallado. La tripsina
es una endopeptidasa, es decir, acta sobre las regiones
ms o menos centrales de los pptidos. Por tanto, su
accin libera otros pptidos ms pequeos, pero no
aminocidos (esto lo haran las exopeptidasas, como la
carboxipeptidasa o la aminopeptidasa).
1.
2.
3.
4.
Escafoides.
Piramidal.
Grande.
Semilunar.
206. Un varn de 15 aos acude a consulta quejndose

de frecuentes dolores de cabeza en el ltimo mes.
El dolor es ms intenso cuando se encuentra en
decbito, y en ocasiones ha llegado a despertarle.
Refiere claro empeoramiento con la tos y otras
maniobras de Valsalva. Desde hace una semana,
asocia vmitos precedidos de escasas nuseas
y diplopa binocular horizontal ocasional. Al
examen fsico, se pone de manifiesto incapacidad
para la supraelevacin y la convergencia.
Durante el seguimiento horizontal, el ojo que
abduce se retrasa ligeramente respecto al que
aduce, con cierta limitacin para completar
la abduccin completa, momento en el que el
paciente refiere diplopa horizontal. Las pupilas
se muestran arreactivas a la luz, pero se contraen
con la acomodacin. El fondo de ojo muestra un
edema de papila bilateral. Respecto al cuadro
que presenta el paciente, seale la FALSA:
Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre

los huesos del carpo. stos se disponen en dos filas, que
debes conocer. De lateral a medial:
- Primera fila: Escafoides, semilular, piramidal,
pisiforme.
- Segunda fila: Trapecio, trapezoide, grande y
ganchoso.
208. La transcavidad de los epiplones es un espacio

anatmico abdominal que tiene relacin
topogrfica con los siguientes rganos o
estructuras anatmicas, EXCEPTO:
1.
2.
3.
4.
Cara posterior del cuerpo gstrico.

Tronco celaco.
Cara anterior del pncreas.
Meso del leon terminal.
1. Las alteraciones de la abduccin de ambos

ojos orientan a afectacin de la formacin
paramediana pontina.
2. La lesin de la regin ms dorsal y rostral
del mesencfalo justifica la parlisis de la
supraelevacin y el trastorno de la convergencia.
3. Por la edad del paciente y caractersticas del
cuadro, habra que descartar un tumor en la
regin pineal.
4. No le sorprendera que, durante el examen de
la mirada vertical, apareciese un nistagmo en
el que ambos ojos se desplazasen hacia la lnea
media y hacia dentro en la rbita.
Comentario: La bolsa omental o transcavidad de los

epiplones es un receso de la cavidad peritoneal situado
entre el estmago y la pared posterior del abdomen.
Esta cavidad permite una gran movilidad del estmago
y permite que se deslice libremente durante la digestin.
Est comunicada con la cavidad peritoneal principal a
travs del orificioomental (orificio epiploico o hiato de
Winslow). Los lmites de este hiato son los siguientes:
Superior: lbulo caudado del hgado.
Inferior: primera porcin del duodeno.
Posterior: vena cava inferior y pilar derecho del
diafragma.
Anterior: la vena porta y (por delante de ella) el
coldoco y la arteria heptica, todos ellos situados en
el borde libre del omento menor. Colaboran a formar
la pared anterior de la bolsa omental los epiplones.
El epipln gastroheptico (omento menor) alberga la
vena porta, la arteria heptica y envuelve al conducto
coldoco en su trayecto desde el hgado hasta el
duodeno. El epipln gastroclico (omento mayor) une
el estmago con el colon transverso y se descuelga
por delante de este y las asas intestinales formando el
delantal de los epiplones.
Comentario: La pregunta describe el caso de una cefalea
con caractersticas de secundaria, y por el curso progresivo
y los signos y sntomas de hipertensin intracraneal
se debera sospechar una lesin expansiva (tumoral)
intracraneal. La exploracin del paciente es compatible
con un sndrome mesenceflico dorsal o de Parinaud.
Es caracterstico de este sndrome la afectacin de la
mirada vertical hacia arriba, parlisis de la convergencia
y disociacin luz- acomodacin de las pupilas. La causa
ms frecuente en el grupo de edad del paciente es un tumor
de la regin pineal. El trastorno de la mirada horizontal
obedece a la presencia de la denominada pseudoparlisis
del VI par bilateral, sin que signifique que el nivel de
la lesin sea pontino. La ltima opcin hace referencia
a la presencia del nistagmo de convergencia- retraccin
que puede observarse sobre todo al examinar la mirada
vertical
209.
-53-
Una mujer de 40 aos se queja de picor

generalizado. Un estudio analtico demuestra una
elevacin del colesterol y la fosfatasa alcalina. Los
anticuerpos antimicrosomales estn aumentados.
Si se realizara una biopsia heptica en este
momento inicial de la enfermedad, qu lesin
prcticamente diagnstica se podra observar?
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1. Cirrosis.
2. Reaccin granulomatosa epitelioide
destruye el conducto biliar.
3. Cuerpos de Mallory.
4. Necrosis de hepatocitos periportales.
en Aspergillus y Mucor. Slo el Cryptococcus neoformans

es considerado patgeno. Es un hongo levaduriforme
que se asla en el suelo, especialmente en relacin con
excrementos de paloma. La infeccin se adquiere por
inhalacin de levaduras del hongo. Los cuadros ms
importantes son la infeccin pulmonar y la meningitis.
La infeccin pulmonar tiene tendencia a la resolucin
espontnea y es generalmente asintomtica. Pero tambin
puede ser clnicamente indistinguible de un tumor y su
diagnstico microbiolgico es muy difcil sin recurrir
a metodos invasivos, teniendo que realizar una biopsia
pulmonar para poder llegar al diagnstico. La meningitis
es de curso subagudo y es caracterstica de pacientes
inmunodeprimidos (tratamiento con corticoides, VIH
con < 100 CD4/ microlitro). La deteccin del antgeno
capsular en LCR o suero es un mtodo ms sensible que
la tincin, y es positivo en la mayora de los casos de
meningitis. No se utiliza inmunofluorescencia indirecta.
El tratamiento de eleccin es la anfotericina B, aunque la
quimioprofilaxis se basa en el fluconazol.
que
Comentario: Nos presentan un caso compatible con
cirrosis biliar primaria (mujer de mediana edad, astenia,
prurito, elevacin de FA). El hallazgo anatomopatolgico
ms significativo de esta enfermedad es el estadio I o
colangitis destructiva no supurativa crnica; lesiones
granulomatosas formadas por diferentes clulas
inflamatorias (incluyendo clulas gigantes y epiteliodes)
confinado en el espacio porta. El resto de hallazgos AP
que nos dan en las diferentes respuestas no son especficos
y aparecen en distintas patologas que afectan al hgado.
Observa que en el enunciado, en lugar de mencionar
los tpicos anticuerpos antimitocondriales de la CPB,
mencionan otros (antimicrosomales). Esto no debe
apartarte de la sospecha de CPB, puesto que con mucha
frecuencia estas pacientes asocian otras enfermedades
autoinmunes, por lo que cabra encontrar en bastantes
casos otros autoanticuerpos.
212. En relacin con el derrame pleural de etiologa

tuberculosa, seale la respuesta INCORRECTA:
1. En nios y adultos jvenes, puede ser la
manifestacin de una primoinfeccin tuberculosa.
2. Analticamente, cursa en forma de exudado de
predominio mononuclear.
3. Se caracteriza por la presencia de cifras elevadas
de ADA, interfern-gamma y amilasa pleural.
4. La baciloscopia del lquido pleural o su cultivo
en medio de Lwenstein-Jensen presenta escasa
rentabilidad para el diagnstico.
210. Uno de los siguientes antimicrobianos est

CONTRAINDICADO en el tercer trimestre del
embarazo:
1.
2.
3.
4.
Cefalosporinas.
Eritromicina.
Isoniacida.
Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol).
Comentario: En efecto, la pleuritis tuberculosa puede

constituir la forma de presentacin de la primoinfeccin
en nios y adultos jvenes. Suele ser unilateral, de
comienzo brusco y habitualmente cursa con un exudado
de predominio linfocitario que, caractersticamente,
presenta pobreza de clulas mesoteliales, elevacin
de las cifras de interfern- gamma y de la isoenzima
2 de la adenosindeaminasa (ADA, y cifras bajas de
amilasa (respuesta 3 incorrecta). La presencia de bacilos
tuberculosos en el lquido pleural es poco frecuente, por lo
que una baciloscopia negativa no excluye el diagnstico,
que habitualmente debe realizarse mediante biopsia
pleural (ya sea ciega o dirigida mediante pleuroscopia).
La prueba de la tuberculina puede ser negativa hasta en la
tercera parte de los casos. Si no se asocia a neumona, la
enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto
del bacilo con el exterior.
Comentario: El trimetoprim es un antagonista del cido

flico, y se ha relacionado con defectos congnitos en
ratas. No se ha demostrado una mayor incidencia de
malformaciones en humanos frente a placebo en un
estudio. Sin embargo, su seguridad en el embarazo no
est establecida. Por tanto, no se debe dar salvo que el
beneficio sea claramente superior al riesgo. Sin embargo
el sulfametoxazol aumenta el riesgo de encefalopata
kernicterus en el recin nacido, por lo cual est
contraindicado.
211.
Seale la FALSA respecto a la criptococosis:

1. Como prueba inmunolgica, se utiliza la
inmunofluorescencia indirecta.
2. La meningitis es de curso subagudo.
3. Pueden formarse abscesos fros seos.
4. Es tpica la afectacin cutnea, que puede
conformar masas heterogneas.
213.
Comentario: Las infecciones por hongos es un tema poco
preguntado, en el que la mayora de preguntar se centran
-54-
Varn de 19 aos de edad que consulta por

adenopatas cervicales de 2,5 cm de dimetro. Realiza
una biopsia de una de ellas, en la que se objetiva
un patrn nodular con presencia de reas difusas,
y borramiento de la arquitectura ganglionar, con
abundantes linfocitos B, acompaados de clulas
gigantes con ncleos multilobulados y arrugados,
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con aspecto de palomitas de maz y nuclolos

basfilos, rodeados de una corona de linfocitos T.
La enfermedad que padece este paciente es:
1. Linfadenopata
generalizada
asociada a infeccin por VIH.
2. Linfoma del manto.
3. Enfermedad de Hodgkin.
4. Linfoma de Burkitt.
Comentario: La autotrasplante (donante y receptor

son el mismo individuo) est incluida en el transplante
sinrgico, que incluye por definicin cualquier trasplante
entre individuos genticamente idnticos.
persistente
216. La mayor parte de los linfocitos de sangre

perifrica (70-80%) son del tipo:
1.
2.
3.
4.
Comentario: Anatoma patolgica caracterstica del

linfoma de Hodgkin. Nos describen un LH- esclerosis
nodular, donde se observan las tpicas clulas de ReedSternberg. Recuerda que el LH es una neoplasia de LB
activados del centro germinal linfoide que suele presentar
adems un infiltrado inflamatorio que a veces ocupa ms
que las clulas tumorales.
Comentario: La proporcin de linfocitos T y B en sangre
perifrica es de 2:1 a favor de los primeros (respuesta 5
correcta). Recuerda que la respuesta LGL es exactamente
lo mismo que las clulas NK, tratndose nicamente de una
denominacin ms moderna (linfocitos granulares grandes).
214. En numerosos granulomas se forman clulas

gigantes multinucleadas. Algunas de stas son
caractersticas de ciertos tipos de inflamacin.
De las siguientes, seale cul de ellas NO
presenta clulas tipo Langhans:
1.
2.
3.
4.
217. Respecto a las patologas originadas despus de

un trasplante de rganos, uno de los siguientes
enunciados NO es correcto:
Tuberculosis.
Sarcoidosis.
Lepra lepromatosa.
Histoplasmosis.
1. El rechazo agudo de los injertos de rganos

HLA incompatibles se debe a la respuesta de
las CD8 citotxicas contra las molculas HLA
I de las clulas del injerto y de la activacin de
los CD4 contra los HLA II.
2. La mayora de los casos de enfermedad injerto
contra husped (EICH) aparecen tras un
trasplante alognico de mdula sea.
3. La EICH es una patologa que solo se presenta
en los trasplantes de rganos.
4. La clnica del rechazo hiperagudo surge al poco
tiempo del trasplante.
Comentario: Las clulas gigantes de Langhans son
clulas de gran tamao, formadas por la fusin de
clulas epitelioides(macrfagos activados) que contienen
varios ncleos dispuestos en la periferia con una forma
de herradura. Se los encuentra en los granulomas.
Aunque antiguamente se las relacionaba directamente
con la tuberculosis, actualmente se sabe que est
presente en cualquier enfermedad granulomatosa,
independientemente de su etiologa. La respuesta
incorrecta es la lepra lepromatosa,cuya histologa va
a presentar las clulas de Virchow que son histiocitos
vacuolados, de aspecto espumoso, con bacilos en su
interior. La epidermis se encuentra atrfica y se puede
observar la banda de Unna que es una banda de dermis
superficial que se encuentra libre de infiltrado y de aspecto
normal. El infiltrado va a destruir tambin los anexos. Es
en la lepra tuberculoide la que forma granulomas y podra
por tanto observarse clulas de langhans.
Comentario: La enfermedad injerto contra husped
aparece tpicamente en relacin con el trasplante de mdula
sea Pero esto no quiere decir que sea una complicacin
exclusiva. Aunque no es frecuente en absoluto, tambin
est descrita en relacin con transfusiones de sangre o
hemoderivados. En general, ante respuestas tan restrictivas
slo se presenta en, debes sospechar su falsedad, aunque
no tengas una seguridad del 100%.
218.
215. Cmo se denomina el trasplante realizado entre

individuos de la misma especie y genticamente
idnticos?
1.
2.
3.
4.
B.
NK.
NKT.
T.
Autotrasplante.
Xenotrasplante.
Singnico.
Alognico.
En la respuesta inmune inespecfica, intervienen

receptores
celulares
implicados
en
el
reconocimiento de estructuras de microorganismos
patgenos. Qu nombre recibe este conjunto de
estructuras microbianas?
1.
2.
3.
4.
-55-
MAP.
TLR.
NOD.
PAMPs.
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1.
2.
3.
4.
Comentario: La respuesta inmune innata constituye

la primera lnea de defensa frente a las agresiones por
microorganismos patgenos. Es inespecfica, pero tiene la
capacidad de reconocer grupos de patgenos que comparten
estructuras comunes, PAMPs (Patrones Moleculares
Asociados a Patgenos), y de esa forma polarizar la respuesta
especfica que se pondr en marcha posteriormente.
Comentario: Los organofosforados son un grupo de
insecticidas, cuyo mecanismo es la inhibicin de
la acetilcolinesterasa. Esta inhibicin hace que la
acetilcolina no se degrade, aumentando sus niveles
en la terminal sinptica. Por ello, tendr un cuadro
colinrgico (alteraciones del ritmo cardaco, miosis, dolor
clico, suduracin, hipersecrecin bronquial). Ante
la hiperactividad colinrgica, el antdoto de eleccin es
la atropina. Es bastante tpico que estas intoxicaciones
aparezcan en agricultores, que son los profesionales ms
expuestos a estos productos. Por ello, en el enunciado nos
hablan de una intoxicacin laboral (agricultor).
219. El sndrome de Bruton es una inmunodeficiencia

primaria que tiene las siguientes caractersticas,
EXCEPTO:
1. Es una inmunodeficiencia predominantemente
de anticuerpos o humoral.
2. El nmero de linfocitos B en sangre perifrica
est drsticamente disminuido.
3. Puede afectar a hombres y mujeres.
4. El tratamiento de eleccin, en primera instancia,
es el uso de inmunoglobulinas intravenosas.
222. Una de las siguientes afirmaciones sobre los

efectos secundarios de la aspirina NO es correcta:
1. Con dosis teraputicas, es frecuente la

hemorragia gstrica, normalmente mnima.
2. Con dosis elevadas, aparecen vrtigos, tinnitus
y alcalosis respiratoria compensada.
3. Con dosis muy elevadas: acidosis respiratoria
descompensada, junto a acidosis metablica.
4. Con dosis txica, se provoca coma y depresin
respiratoria, sin una fase previa de estimulacin
y excitacin del SNC.
Comentario: El sndrome de Bruton es tambin conocido

como agammaglobulinemia ligada al X. Se caracteriza
por la incapacidad para terminar la diferenciacin de los
linfocitos B, por lo que estos y las inmunoglobulinas son
prcticamente inexistentes en la sangre de estos pacientes.
220. Mujer de 67 aos, no fumadora, que acude a su

consulta por tos seca de 3 meses de evolucin.
Entre sus antecedentes, slo destaca una
hipertensin en tratamiento con captopril. Se
le practica radiografa de trax, que resulta
normal. Cul sera su actitud en este momento?
1.
2.
3.
4.
Sndrome anticolinrgico por imipramina.

Sndrome serotoninrgico por citalopram.
Sndrome opiceo por morfina.
Sndrome colinrgico por organofosforados
Comentario: Cuando se produce una intoxicacin por
AAS, existen dos fases claramente diferenciadas:1. Hiperexcitabilidad del SNC, con hiperventilacin y
alcalosis respiratoria. 2. - Coma, depresin respiratoria,
acidosis tanto metablica como respiratoria.
Solicitar auramina de esputo.

Realizar test de metacolina.
Suspender el captopril.
Realizar radiografa de senos paranasales.
223. Cul de los siguientes agentes quimioterpicos,

usados en el tratamiento del cncer, puede
ocasionar neumonitis intersticial y fibrosis
pulmonar progresiva?
Comentario: La tos seca es un efecto secundario
relativamente frecuente en el tratamiento con IECAs. Si
el paciente la tolera mal, puede ser suficiente motivo para
retirarlo, en cuyo caso lo ms acertado sera sustituirlo
por un ARA- II.
1.
2.
3.
4.
221. Paciente de 61 aos, agricultor de profesin,

fumador de dos paquetes/da, con antecedentes
de hepatitis aguda de probable etiologa
txica, que acude en un estado de confusin
a Urgencias. Presenta ataxia, con prueba de
Romberg positiva, y arreflexia generalizada.
Est sudoroso y con incontinencia de esfnteres.
Se objetiva adems sialorrea y lagrimeo.
Mientras le mide la tensin arterial, que por
cierto es de 90/65, el paciente convulsiona y cae
al suelo. Usted sospecha:
Busulfn.
Ifosfamida.
Cisplatino.
Carboplatino.
Comentario: Se trata de una pregunta difcil acerca
de efectos secundarios de frmacos antineoplsicos.
El busulfn es un agente alquilante que se usa
principalmente para sndromes mieloproliferativos
crnicos y acondicionamiento para el transplante
medular en leucemia y linfoma. En su toxicidad destaca
aplasia medular por dao a la clula madre y entre los
efectos pulmonares fibrosis pulmonar progresiva y dao
-56-
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Medicina
226. Paciente miope magno, de 70 aos de edad, que

acude a consultas tras cada fortuita la semana
anterior. El paciente le explica que tiene la
sensacin de que algo no funciona en su vista
porque no vio al mendigo con el que tropez.
Explica que, desde hace unos meses, se tropieza
ms, y eso le ha provocado cadas. Adems, hace
poco, estuvo a punto de ser atropellado por un
coche al que no vio acercarse. En la exploracin,
la agudeza visual sin correccin es de 0,9 en
ambos ojos, y las pupilas son isocricas. El
paciente presenta una catarata leve bilateral.
Las papilas, bien delimitadas, muestran una
excavacin de 0,7 en OD y de 0,8 en OI. La
exploracin de la visin cromtica mediante test
de Ishihara es normal. La presin intraocular es
de 20 en ojo derecho y 22 en ojo izquierdo. La
actitud ante este paciente debera ser:
intersticial. El efecto secundario ms tpico y frecuente de

la ciclofosfamida es la cistitis hemorrgica que se da en un
5- 10% y que se previene con hidratacin y administracin
de MESNA. La ifosfamida es neurotxico y ms urotxico
que la ciclofosfamida. Los dos compuestos de platino son
nefrotxicos principalmente (ms el cisplatino).
224.
La cardiotoxicidad por antineoplsicos puede

ser aguda (durante la administracin de la
droga), precoz (desde das hasta meses despus
de la administracin) o tarda (desde meses hasta
aos despus). La forma aguda, en general,
es autolimitada y transitoria y corresponde a
hipotensin, taquicardia, arritmias y, en ocasiones,
pericarditis. No se requiere mayor monitorizacin
cardiaca en esta etapa. La toxicidad precoz es
claramente dosis-dependiente, aunque existe
tambin una considerable variacin individual.
La toxicidad tarda puede aparecer ms de 10
aos despus de terminada la quimioterapia,
expresndose como insuficiencia cardiaca
congestiva progresiva, secundaria a miocardiopata
dilatada de tipo no-isqumico y, la mayor parte de
las veces, irreversible, por lo que incluso puede ser
fatal. La cardiotoxicidad limita el uso de uno de los
siguientes agentes antitumorales:
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Dactinomicina.
Doxorrubicina.
Bleomicina.
Vincristina.
Comentario: Estamos ante un paciente con clnica

de perdida de campo visual perifrico y aumento de
excavacin papilar, rasgos tpicos del glaucoma crnico
simple. La edad, la hipertensin ocular y la miopa
magna son factores que aumentan la probabilidad de
este diagnostico. Ante la sospecha de glaucoma debemos
realizar un campo visual para confirmar el diagnstico
e iniciar el tratamiento hipotensor. Las cataratas que
presenta el paciente no justifican la clnica ya que
conserva el 90% de la agudeza visual, y no esta indicada
la ciruga de las mismas.
Comentario: La doxorrubucina (adriamicina)es una causa
bastante conocida de miocardiopata dilatada. Por este
motivo, cuando se utiliza en protocolos de quimioterapia,
debemos realizar exmenes ecocardiogrficos seriados,
midiendo especialmente la fraccin de eyeccin,
que es el parmetro que ms se altera en este tipo de
miocardiopata(disfuncin sistlica).
227.
225. El frmaco oncolgico derivado del 5-FU que se

usa como tratamiento en el cncer de mama y
colorrectal, y que presenta la particularidad de
poder administrarse por va oral, se denomina:
1.
2.
3.
4.
Control anual por sus cataratas.

Remitir al neurlogo para evaluacin.
Realizar campo visual.
Intervenir
de
cataratas
mediante
facoemulsificacin.
Todos los siguientes procesos, EXCEPTO uno, son

contraindicaciones absolutas para el tratamiento
estrognico sustitutivo durante la menopausia:
1.
2.
3.
4.
Oxaliplatino.
Irinotecn.
Capecitabina.
Gemcitabina.
Procesos tromboembolticos previos.

Hiperlipidemia.
Diabetes grave.
Hepatopata grave.
Comentario: Una pregunta de dificultad media- alta sobre
las contraindicaciones de la terapia hormonal sustitutiva.
Algunas contraindicaciones absolutas son las siguientes:
- Antecedentes de trombosis venosa.
- Trombosis venosa activa.
- Diabetes grave, con afectacin vascular.
- Hepatopata activa grave.
- Tumores hepticos.
- Ictericia idioptica del embarazo.
- Neoplasias estrgeno- dependientes (cncer de
mama, endometrio).
Comentario: La capecitabina es un profrmaco de uso
creciente, debido a la comodidad en su administracin,
ya que es de los pocos tratamientos quimioterpicos
que pueden ser administrados oralmente. Se usa en
el tratamiento neodyuvante del cncer de recto, en
combinacin con la radioterapia, as como en la mama,
esfago y estmago.
-57-
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Medicina
230. Un paciente que sufre cuadro de insuficiencia

cardaca, en el electrocardiograma, presenta
fibrilacin auricular y en la auscultacin
cardaca, en lnea medio clavicular, 5 espacio,
un soplo diastlico, primer tono fuerte y
chasquido de apertura. Qu proceso padece?
- Endometriosis reciente.
Sin embargo, la hiperlipemia es slo una contraindicacin
relativa, puesto que en estos casos podramos optar por
la va transdrmica, obviando el paso heptico de estos
frmacos (respuesta 2 correcta).
228. Respecto al tratamiento de los pacientes con

leucemia linftica crnica, seale la afirmacin
CORRECTA:
1.
2.
3.
4.
1. Es esencial el tratamiento precoz tras el

diagnstico, para evitar la progresin de la
enfermedad y otras complicaciones.
2. La leucocitosis y la hipogammaglobulinemia,
sin otros datos de actividad de la enfermedad,
no son criterios de tratamiento quimioterpico.
3. El desarrollo de una anemia hemoltica
autoinmune en un paciente con LLC es una
complicacin que justifica per se el tratamiento
con fludarabina.
4. La administracin de IgG iv en altas dosis en los
pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia
ha conseguido aumentar la supervivencia.
Comentario: Los datos auscultatorios de la estenosis
mitral son, en ritmo sinusal, un primer tono reforzado,
chasquido de apertura de la mitral y soplo diastlico
con refuerzo presistlico. Recuerda que el refuerzo
presistlico se debe a la contraccin auricular, por lo que
se pierde cuando las aurculas caen en fibrilacin. Los
datos auscultatorios de severidad de la estenosis mitral
son: - Aumento de la duracin del soplo. - El chasquido
de apertura valvular mitral est progresivamente ms
cerca del segundo ruido. Con el tiempo, se calcifica la
vlvula, con lo que desaparece el aumento de intensidad
del primer ruido, ya que disminuye la movilidad de la
vlvula, y adems desaparece el chasquido de apertura.
Comentario: La leucocitosis sangunea y la
hipogammaglobulinemia son connaturales con la
enfermedad, y por s mismos no son indicacin de
tratar a la LLC, que s precisara tratamiento en caso de
progresin o sintomatologa. No existe en la actualidad
tratamiento curativo, por lo que estos pacientes pueden ser
simplemente observados mientras estn asintomticos.
231. Los anticuerpos pertenecen a un grupo de

glucoprotenas denominadas globulinas, y por
este motivo tambin se llaman inmunoglobulinas
(Ig). Cada molcula de inmunoglobulina consta
de 4 cadenas polipeptdicas: dos cadenas pesadas
y dos cadenas ligeras. Cada cadena pesada
consta de 446 aminocidos y son dos veces ms
grandes y pesadas que las cadenas ligeras, que
poseen unos 200 aminocidos. En los extremos
de las cadenas ligeras se encuentran las llamadas
zonas variables, debido a que la secuencia de
aminocidos vara de un anticuerpo a otro para
adaptarse a cada uno de los posibles antgenos.
Estas secuencias de aminocidos constituyen los
puntos de unin antignica. Las variaciones en
las secuencias de las cadenas ligeras permiten
que los anticuerpos presentes en un ser humano
puedan ser varios millones. Adems de la regin
variable, cada cadena ligera tiene una regin
constante, formada por 106 aminocidos, cuya
secuencia es idntica para todos los anticuerpos.
Las regiones constantes varan de una clase de
anticuerpo a la otra. Los anticuerpos de la clase
IgE ejercen una accin protectora en el caso de:
229. Adems de las medidas habituales en el

tratamiento en urgencias de un paciente de
30 aos politraumatizado, que presenta datos
de dao medular: paraparesia 3/5 con nivel
sensitivo D9, estar especialmente indicado el
empleo de uno de los siguientes frmacos:
1.
2.
3.
4.
Pericarditis serofibrinosa.
Insuficiencia artica.
Estenosis artica.
Estenosis mitral.
Metilprednisolona.
Beclometasona.
Furosemida.
Cianocobalamina.
Comentario: Pregunta de dificultad moderada. Se han
realizado ensayos clnicos en lesiones medulares agudas,
tanto completas como incompletas, que han demostrado
una mejora significativa en la funcin neurolgica a
largo plazo de pacientes tratados con dosis altas de
metilprednisolona en las primeras 8 horas (opcin
1 correcta). Aunque existen dudas con respecto a la
verdadera eficacia de esta medida segn otros autores, el
resto de las opciones no tienen sentido, por lo que la mejor
respuesta sera sta.
1.
2.
3.
4.
Enfermedad del suero.

Trasplante de rin.
Infeccin por helmintos.
Leucemia linftica crnica.
-58-
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EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
Comentario: Los anticuerpos IgE estn implicados en

la defensa frente a helmintos y en reacciones alrgicas.
Recuerda que su concentracin srica est elevada en
atpicos. Los basfilos y mastocitos tienen receptores
para IgE, en respuesta a la cual se degranulan y liberan
histamina.
razonable la monitorizacin mediante la realizacin de

Rx de torax. La IL-6 est implicada en la patognesis
de la enfermedad y se podra utilizar en aquellos casos
en los que hay recaIdas de la enfermedad a pesar de un
tratamiento correcto con corticoides e inmunosupresores
como Metotrexate. La supervivencia a largo plazo es la
misma que la de la poblacin general normal.
232. Una paciente de 34 aos ha sido diagnosticada

de enfermedad celaca con histologa y serologa;
aunque cumple el tratamiento estrictamente, no
ha mejorado despus de tres meses, e incluso ha
perdido 7 kilos de peso y tiene febrcula. En
qu pensara usted en primer lugar?
234. Paciente de 70 aos de edad, con antecedentes

personales de HTA, ex fumador, pero con hbito
tabquico de un paquete y medio diario durante
40 aos, que acude a la consulta por expectoracin
hemoptoica. Tras los diferentes estudios de
imagen (Rx simple: masa pulmonar en LSI;
TAC: lesin focal en el segmento apical del LSI de
3,2 x 2,2 x 2,5 cm; estudio de extensin negativo)
y la realizacin de una fibro-broncoscopia, se
diagnostica al paciente de adenocarcinoma
broncognico en estadio clnico T1 N0 M0. En
la espirometra encontramos una FEV1 de 2390
ml (93%), una FVC de 3800 ml (95%) y una
DLCO de 63%. En base a todos los criterios, se
decide realizar una reseccin pulmonar como
parte del tratamiento. Cul de las siguientes
afirmaciones, relacionadas con la valoracin y
cuidados perioperatorios del paciente sometido
a ciruga de reseccin pulmonar, NO es cierta?
1. El diagnstico de celaca no es cierto.

2. Realmente no hace bien la dieta.
3. Buscara otra enfermedad asociada, como un
hipotiroidismo.
4. Descartara un linfoma intestinal.
Comentario: La enfermedad celaca del adulto es un tema
bastante preguntado. Lo ms importante es la anatoma
patolgica y el algoritmo diagnstico. Si un paciente no
responde al tratamiento, habr que plantearse, entre otras
cosas: que el paciente no sigue bien la dieta, diagnstico
incorrecto, existe otra causa concurrente o ha desarrollado
un linfoma (como ocurre en este caso). Los pacientes
con enfermedad celaca tienen un aumento del riesgo de
tumores, sobre todo de linfoma intestinal de tipo T. Nos
dicen que el paciente sigue estrictamente la dieta y an as
ha perdido 7 kilos y adems presenta febrcula, por lo que
lo primero que debemos hacer es descartar la presencia
de un linfoma.
1. En un paciente con EPOC tipo enfisema, la

aparicin de hipertensin pulmonar constituye un
criterio para indicar ciruga de reseccin pulmonar.
2. Si el FEV1 (volumen espirado forzado en un
segundo) posoperatorio predecible es menor
o igual que 800 cc, el riesgo de padecer
complicaciones pulmonares es muy elevado y
contraindica la ciruga de reseccin pulmonar.
3. Es de vital importancia en el devenir del
postoperatorio la fisioterapia respiratoria pre
y postoperatoria, as como la deambulacin
precoz.
4. Los pacientes con trastornos restrictivos
toleran mejor esta ciruga que los que presentan
alteraciones obstructivas.
233. En la arteritis de clulas gigantes, es falso que:

1. En pacientes con sntomas visuales es
aconsejable la administracin de 1.000 mg de
metilprednisolona /da durante 3 das y despus
seguir con dosis de 1 mg/kg/da.
2. Es recomendable administrar AAS a dosis bajas
para reducir el riesgo de sntomas visuales, AIT
o ictus.
3. El tocilizumab est indicado si hay recaidas
de la enfermedad a pesar de corticoides y
metotrexate.
4. La supervivencia est disminuida.
Comentario: Pregunta muy difcil sobre un tema muy
concreto. La hipertensin pulmonar no es una indicacin de
reseccin pulmonar en EPOC. Dentro de estos pacientes,
los que ms se benefician son los que presentan grandes
bullas. Si realizsemos esta intervencin en pacientes con
hipertensin pulmonar, sta podra agravarse, porque la
reseccin pulmonar implica disminuir el lecho vascular
del circuito pulmonar.
Comentario: Los corticoides a dosis altas estn indicados
para prevenir la prdida de la visin que ocurre en caso
de neuritis ptica isqumica anterior. Es importante la
prevencin porque los sntomas mejoran poco una vez
que esta neuritis aparece. Se debe administrar AAS
junto con inhibidores de la bomba de protones. Un
nmero de pacientes desarrolla aneurismas articos,
especialmente de la aorta ascendente por lo que parece
235. Los superantgenos son protenas virales y

bacterianas que se caracterizan por todas,
MENOS:
1. Se unen a la cadena beta del RCT.
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Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
2. Son responsables de la activacin del LB de

manera directa.
3. Se presentan de manera especfica por molculas
HLA-II en la hendidura unin del antgeno.
4. Se les ha implicado en la patogenia del shock
txico estafiloccico
Comentario: Los superantgenos son protenas de origen
viral y bacteriano, que son capaces de estimular a un alto
porcentaje de linfocitos T de manera simultnea. Esto se
debe a que no son presentados de la manera convencional
a travs de la hendidura de unin del antgeno del HLA de
manera especfica al RCT.
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PRUEBAS SELECTIVAS 2015/16

EXAMEN ETMR 20/15

Pregunta vinculada a la imagen n 1.

2. Retirar metformina y utilizar repaglinida, al

Paciente de 86 aos de edad, con antecedente

Cul de los fenmenos siguientes NO se aprecia

1. Se trata de una radiografa de mala calidad, con

Comentario: Normalmente, las imgenes clnicas del

Comentario: Las manifestaciones clnicas que nos

Pregunta vinculada a la imagen n 1.

Taquicardia supraventricular o sinusal.

Pregunta vinculada a la imagen n 2.

Pregunta vinculada a la imagen n 2.

1. Continuar con metformina, realizar controles

EXAMEN ETMR 20/15

Comentario: Como tal vez hayas sospechado por las

Un varn de 33 aos, sin antecedentes mdicos

Pregunta vinculada a la imagen n 3.

1. La complicacin ms frecuente es la lesin de

1. La lesin expuesta no se asocia habitualmente

Pregunta vinculada a la imagen n 4.

Pregunta vinculada a la imagen n 3.

1. Resonancia magntica urgente.

Pregunta vinculada a la imagen n 4.

EXAMEN ETMR 20/15

Alto riesgo de sndrome compartimental.

Comentario: Los vmitos van a producir una prdida de

Varn de 38 aos con historia de 2 meses de

Pregunta vinculada a la imagen n 5.

Comentario: El cuadro que presenta nuestro paciente es

Comentario: Ante un cuadro de vmitos en un neonato

Pregunta vinculada a la imagen n 6.

1. Tratamiento antibitico ms intensivo.

Pregunta vinculada a la imagen n 5.

Se realiza una analtica con una gasometra para

Infartos cerebrales mltiples.

Imagen de doble burbuja: atresia duodenal.

Pregunta vinculada a la imagen n 6.

Comentario: El paciente tiene un cuadro de hidrocefalia

Alcalosis hipoclormica e hipokalimica.

EXAMEN ETMR 20/15

1. TAC abdominal sin contraste para disminuir el

proceso infeccioso, probablemente una meningitis, por lo

Pregunta vinculada a la imagen n 7.

1. Dilatacin de asas de intestino delgado y

Un varn de 56 aos fue sometido a nefrectoma

Pregunta vinculada a la imagen n 8.

Pregunta vinculada a la imagen n 7.

Pregunta vinculada a la imagen n 8.

Cul de las siguientes es la prueba diagnstica

EXAMEN ETMR 20/15

1. Drenaje del absceso mediante puncin guiada

ingesta de frmula adaptada, presenta rechazo

Pregunta vinculada a la imagen n 9.

Comentario: Lo cierto es que la fotografa adjunta no

1. Curva de distribucin de Poisson.

Pregunta vinculada a la imagen n 9.

Qu test escogera para analizar si hay diferencias

Comentario: Si somos coherentes con la respuesta que hemos

Comentario: Al plantear la hiptesis alternativa sobre las

Pregunta vinculada a la imagen n 10.

Comentario: Las grficas de supervivencia representan el