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# FATORES DE RISCO
>> HEREDITRIOS (trombofilias)
Fator V de Leiden
Mutao do Gene da Protrombina
>> ADQUIRIDOS
Ps-op
Eventos Obsttriocos (gravidez, parto e puerprio)
Neoplasias malignas
Imibilizao (do membro ou no leito)
# DIAGNSTICO
USG Doppler de MMII (mais usado, mais indicado) ou Duplex-Scan perda da
compressibilidade, veia retendo sangue com P
Padro-Ouro: Venografia (exame contrastado, mas mais invasivo)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
- Sempre tem TVP antes, geralmente TVP assintomtica onde o trombo se solta total ou
parcialmente, formando mbolo que vai pro corao direito e depois artria
pulmonar/pulmo!!!
# MANIFESTAES CLNICAS
>> EVENTO SBITO - embolo chega ao pulmo inesperadamente
Dor torcica do tipo pleurtica (junto com a inspirao) -> mbolos pequenos impactam em
regies distais da rvore pulmonar, perto da pleura
Hemoptise (por leso pulmonar)
Sibilncia Sbita
Taquipnia (principal SINAL!!!)
Dispneia (principal SINTOMA!!!)
>> SE GRAVE (TEP MACIO)...
- Hipotenso (red do dbito cardaco) -> grande marca do TEP macio por obstruo do fluxo
sanguneo nvel pulmonar, podendo levar a choque!!!
- Cor pumonale (falncia/insuficincia sbita aguda de VD por alterao pulmonar) - Edema +
Turgncia Jugular Patolgica + Dispneia (grande SINTOMA) + Taquipneia (grande SINAL) +
Sibilncia
***VD recebe sangue mas no consegue jogar para frente devido obstruo pelo mbolo,
aumentado muito a presso em seu interior, causando compresso das paredes do VD,
causando micro-infartos com elevao de enzimas cardacas, sendo a troponina a mais
especfica)
***Detalhe: Elevao de BNP e troponina... -> Marcadores de mau prognstico!!!
# EXAMES COMPLEMENTARES
>> INESPECFICOS (reforam a hiptese, mas no confirmam...)
GASOMETRIA ARTERIAL: Hipoxemia / Hipocapnia (pela dispneia e hiperventilao)
ECG:
- Alterao eletrocardiogrfica mais COMUM/principal: Taquicardia Sinusal (por aumento da
descarga adrenrgica)
- ATENO: Alterao eletrocardiogrfica mais ESPECFICA: PADRO S1Q3T3 = onda S em D1 e
ondas Q e T invertida em D3.
***Obs: muito especifica, mas no d diagnstico!!!
***Complexo QRS -> Onda (+) = sempre onda R. Q e S so ondas negativas, sendo Q antes de R
e S depois de R
# ALGORITMO DIAGNSTICO
1. SUSPEITA -> Avaliao clnica em no mximo 5 min (Anamnese e Exame Fsico muito
direcionado)
CRITRIO DE WELLS
PG. 111
>> CRITRIOS DE WELLS
E pisdio prvio
M alignidade
B atata (panturrilha) inchada
O utro diagnstico
L ung Bleeding (hemoptise)
I mobilizao
A lta FC (taquicardia)
# TRATAMENTO
>> ANTICOAGULAO PLENA! Para todos os pcts (no dissolve trombo, mas impede
formao de novos trombos e crescimento do mbolo e com o passar do tempo - meses - o
corpo vai dissolvendo o mbolo...)
(1) ATAQUE: HEPARINA
PA boa (pct bem, estvel): HBPM = Enoxaparina (Clexane) 1mg/Kg 12/12h SC
Baixa PA (instvel hemodinamicamente): HNF = no-fracionada (Liquemine) 80U/Kg EV
(bolus) + 18U/Kg/h (bomba infusora) Monitorizao: PTTa 6/6h (Alvo: 1,5 2,5 x o controle)
relao do PTTa. Se < 1,5 = infuso e se 2,5 = infuso
(2) MANUTENO: Warfarin (Marevan) VO 5mg/dia por 3-6 meses (inicia no 1 dia da
anticoagulao junto com a heparina!!!)
***Monitorizao: Suspender heparina com 2 INRs entre 2-3 = faixa teraputica (demora 3-5
dias...). Paciente com TEP deve ficar anticoagulado por 3-6 meses, mas o Warfarin demora
alguns dias para comear a fazer efeito!!!
*** + Tromblise se TEP macio (instabilidade, IVD), iniciar em at 14d
>> EM CASOS GRAVES com INSTABILIDADE HEMODINMICA (TEP MACIO): + Tromblise se
TEP macio (instabilidade, IVD) at 14d (como estreptoquinase...)
>> FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR (VCI): Usar quando Contraindicao
anticoagulao (sangramento, lcera pptica...) ou falha na tromblise/refratariedade
>> EMBOLECTOMIA (substituio da tromblise): Usar quando Contraindicao
tomblise (sangramento, lcera pptica...) ou falha da anticoagulao (recorrncia da
embolia)!!! Captura novos mbolos e impede que novos mbolos aumentem de tamanho do
trombo antigo!!!
ESTRATGIA
Deambulao Precoce
Compresso Pneumtica Intermitente (Bota
pneumtica)
EMBOLIA GORDUROSA
# FISIOPATOLOGIA: Fraturas de ossos longos e pelve (ricos em medula ssea amarela =
adipcitos - gordura)
Micropartculas de gordura na circulao -> Embolia de Microvasculatura (sem repercusso
hemodinmica sistmica) -> Obstruo + Induo de Inflamao Vascular (Vasculite) em 1272h:
- Capilar Pulmonar (impede troca
gasosa -> hipoxemia)
- SNC (ALTERAES NEUROLGICAS)
- Pele (RASH PETEQUIAL)
# TRATAMENTO: Suporte +
Metilprednisolona (?) - existe lgica, mas
no tem comprovao cientfica!!!
VARIVEL
>> OBSTRUTIVO (asma e DPOC): O ar entra mas tem dificuldade de ser expirado -> VEF1
reduz mais que CVF, pois a VEF1 tem um tempo dererminado (1 seg). Indivduo no consegue
atenuar a reduo no VEF1, mas o CVF demora mais tempo... Se VEF1 (numerador), caiu muito
mais que CVF (denominador), existe reduo do TIFFENAU < 70% (reduo patolgica) =
doena obstrutiva
***ASMA OBSTRUO REVERSVEL!!!
***DPC OBSTRUO IRREVERSVEL!!!
# FISIOPATOLOGIA
>> INALAO DE MICROPARTCULA -> INFLAMAO (alveolite) -> Dps de ANOS -> FIBROSE de
todo parnquima, tardiamente com PADRO RESTRITIVO!!!
Se for SILICOSE... Rx: Infiltado micronodular em zonas superiores -> com o tempo ->
Fiborse de zonas superiores
***Raro: Linfonodo com calcificao em casca de ovo ("eggshell")
***Como acomete reas mais superiores, h risco 30x maior de adquirir TUBERCULOSE!!!
***AMBAS podem ser causadas pelo TABAGISMO!!! Causa inflamao da VAS s custas de
muito MACRFAGOS que liberam substncias FIBROSANTES e ENZIMAS PROTEOLTICAS!!!
Cessar o TABAGISMO, cessa ou reduz a intensidade do processo.
# FATORES DE RISCO
TABAGISMO (pelos dois mecanismos) enfisema no cento do pulmo
DEFICINCIA DE -1 ANTITRIPSINA (s enfisema) enfisema em bases pulmonares
***Tripsima enzima proteoltica!
*** ENFISEMA PULMONAR POR DEFICINCIA DE 1 POLUIO
ANTITRPSINA:
POBREZA
SUSPEITA: Enfisema em jovem sem risco conhecido, enfisema em
regio basal pulmonar, hepatopatia inexplicada, vasculite C-ANCA
(+), hist. Familiar
PASSADOS ALGUNS ANOS:
=ENFISEMA PAN ACINAR TABAGISMOO CENTRO ACINAR
OBSTRUO AO FLUXO DE AR (ar entra, mais no sai to bem)
- Hiperinsuflao (retificao do diafragma, aumento do comprimento anteroposterior do
trax, retificao de arcos costais)
HIPOVENTILAO ALVEOLAR (DISTRBIO V/Q) = Distrbio Ventilao/Perfuso (mal
ventilado, mas perfuso mantida)
- CO2 (paciente retentor crnico de CO2) / O2 (estado crnico de hipoxemia -> dispneia,
cianose) ---> pCO2 e pO2 na GASO!!! Se DPOC COMPENSADA, pH est normal (entre 7,35 e
7,45)
***Bulbo normalmente tem centro respiratrio que controla respirao de acordo com CO2,
mas pessoas com DPOC tem bulbo modificado, resistente ao CO2 (para evitar taquipneia
crnica), logo o estmulo que eles utilizam para respirar a Hipoxemia, logo no deve-se
corrigir por completo a hipoxemia, logo d-se O2 apenas para atenuar hipoxemia!!! ---> Pct
com DPOC retentor crnico de CO2, logo seu drive respiratrio (resp autnoma) depende de
hipxia (red de PaO2): hiperxia reduz ventilao e causa hipercapnia!!!
***Hipoxemia crnica = Vasoconstrico da artria pulmonar -> insuf de VD -> pacientes com
>> TRATAMENTO
A: ANTIBITICO s/n cobrindo as 3 principais bactrias (se escarro purulento / VNI /
intubao) Amox clav, Macroldeo, quinolona resp... ***Caso grave ou ATB recente: cobrir
Pseudomonas
B: BRONCODILATADOR inalatrio de ao curta (2-agonista e/ou anticolinrgico - brometo
de ipatrpio = Atrovent)
C: CORTICOIDE sistmico por 10-14 dias -> Prednisona VO ou Metilprednislona IV
(dependendo do estado geral)
D: DAR OXIGNIO
- O2 suplementar em baixo fluxo (1-3L/min). ALVO: SAT O2 88-92%
- VNI: pH 7,25 ou pCO2 60 (se indivduo consciente)
- Intubao: reduo da conscincia
# SUSPEITA
1) DISPNEIA (progressiva, persistente, piora com exerccio)
2) TOSSE CRNICA (pode ser intermitente e seca)
3) EXPECTORAO CRNICA (mucoide ou qualquer tipo)
4) H. FAMILIAR DE DPOC
# DIAGNSTICO:
- VEF1/CVF < 70% EM ESPIROMETRIA COM
PBD (no melhora com uso de BD)
# TERAPIA DE MANUTENO
>> Estgios 1/2 (VEF1 50%) E 0-1 exacerbao/ano
GRUPO A (pouco sintoma)
GRUPO B (muito sintoma)
>> Estgios 3/4 (VEF1 < 50%) OU 2 exacerbaes/ano
GRUPO C (pouco sintoma)
GRUPO D (muito sintoma)
ASMA BRNQUICA
***Doena crnica, perene e sua crise apenas uma agudizao!!!
# Asmtica GRVIDA
Evoluo
- 1/3 pioram
- 1/3 melhoram
- 1/3 no mudam
O bem estar fetal est relacionado com o controle da asma da me!
Tratar como se no estivesse grvida, usar mesmas drogas!!!
CRISE ASMTICA
# QUADRO CLNICO DA CRISE (variveis, intermitentes, piores noite, gatilhos)
Dispneia (cansao)**
Sibilncia**
Tosse crnica, principalmente noturna
Desconforto torcico (aperto no peito)
Rinite quase sempre (obstruo + coriza + prurido nasais)
***Grande Sinal de Gravidade ausculta respiratria = Trax silencioso, sem sibilos!!!
***As vezes a asma s cursa com tosse crnica noturna isolada!
# DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Nem tudo que sibila asma!
Nem toda asma sibilo
Adultos sibilantes DD: IC*, TEP*, Obstruo de VAS, DRGE, CHURG STRAUSS, Aspergilose
Broncopulmonar Alrgica...
# DIAGNSTICO
Suspeita Clnica + ESPIROMETRIA
1) Espirometria INICIAL: TIFENAU < 70% = OBSTRUO (DPOC ou ASMA)
2) Espirometria PS-BD: % 12% NO vef1 + 200 mL (GINA)
3) PICO DE FLUXO EXPIRATRIO: Avalia gravidade da crise. Se 50 = ASMA GRAVE
Se espirometria for normal: ESPIROMETRIA COM TESTE PROVOCATIVO (uso de drogas que
induzem broncoespasmo, como metacolina, histamina e carbacol)
- NORMAL (no-asmtico): 7% no VEF1
- ASMA: 20% no VEF1
INDICAES DE IOT:
- No consegue falar
- Exausto
- Rebaixamento do nvel de conscincia (torpor ou
agitao)
- pH < 7,3 corticoide inalatrio
- No melhorou (refratrio ao tto)
Comazilumabe
Salmeterol
Budespnida, Fluticazona
Salbutamol, Formoterol
RESUMO
HYPOTHESIS
CASO 1
1- TVP. Phlegmasia alba dolens.
2- TEP.
3- Grande Sinal: dispneia / Grande Sintoma: taquipneia
4- Oligoemia localizada (Westermark): incomum...
5- Mais comum: Taquicardia Sinusal / Mais caracterstica: Padro S1Q3D3
6- No: alta probabilidade para TEP
7- Alta probabilidade: AngioTC / Se negativa: Doppler de MMII
8- Arteriografia pulmonar: padro-ouro...
9- Vide resumo.
10- Tromblise (Instabilidade hemodinmica) / Anticoagulao: Heparina + Warfarin.
CASO 2
1- Embolia gordurosa: Hipoxemia + alterao neurolgica + Rash Petequial 12 a 72h aps
fratura.
2- Suporte / Metilprednisolona (?) - existe lgica, mas no tem comprovao cientfica!!!
3- Imobilizao precoce e correo cirrgica de fraturas.
CASO 3
1- Silicose: Histria ocupacional compatvel, quadro respiratrio e imagem alterada
2- Infiltrado/fibrose pulmonar em zonas superiores / Linfonodo: padro em casaca de ovo.
3- Tuberculose (risco 30x maior).
4- Restritivo: VEF1 e CVF reduzidos na mesma proporo e VEF1/CVF varavel, mas nunca <
70%.
CASO 4
1- DPOC... / Sintomas (tosse crnica, dispneia e cansao) / Fator de risco (tabagismo)
2- Padro Obstrutivo... VEF1 e CVF reduzidos (especialmente VEF1) e VEF1/CVF reduzida (<
70%) / 1 parmetro a se alterar em obstrues: FEF 25-75% (fluxo mesoexpiratrio)
3- H. influenzae, S. pneumoniae e M. catarrhalis... / ATB: exacerbao com escarro purulento.
4- Broncodilatador e corticoide...
5- Distrbio VQ = ventilao-perfuso (hipoventilao alveolar)
6- Consolidao (Hepatizao) pulmonar.
7- DPOC retentor crnico de CO2, logo seu drive respiratrio (resp autnoma) depende de
hipxia (red de PaO2): hiperxia reduz ventilao e causa hipercapnia!!!
CASO 5
1- VEF1/CVF < 0,7 + broncodilatao negativa... / Estgio 4: VEF1 < 30%.
2- Corticoide inalatrio: estgio IV com exacerbaes frequentes.
3- No: policitemia secundria hipoxemia crnica.
4- No... Pois no preenche as indicaes pela gasometria.
5- Ventilao no-invasiva (VNI): acidose respiratria descompensada com acidemia
importante.
6- Sim: DPOC exacerbada com indicao de ventilao mecnica indicao de ATB.
7- No: indicao deve se basear em pacientes clinicamente estveis (2-3 meses depois da
ltima descompensao)...
CASO 6
1- Asma. Histria de atopia: ceratoconjuntjvite, rinite...
2- Grave: FC > 110; frases incompletas...
3- Nebulizao (at 3 doses) + corticoide (primeira dose na primeira hora) -> Reavaliao com
1h -> Melhora: alta com prednisona + CTC inalatrio | Sem melhora: manter no PS com
nebulizao + corticoide.
4- Asma controlada.
5- Manuteno (etapas): incio