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nal y los hiporreflejos estn relacionados con alteraciones de las unidades motoras de la mdula
espinal o del cerebelo. Las funciones del cerebelo se evalan pidiendo que se toque primero la
nariz y luego el dedo de la persona eximinadora en varias posiciones, y que recorra con el taln la
espinilla de la otra pierna.
Se evalna seguidamente los nervios craneales. Las anomalas congnitas y las lesiones por traumatismo pueden producir sntomas neurolgicos observables. Tabla 5.1.
El sistema somatosensitivo se examina comprobando la capacidad para detectar vibraciones y la
posicin de las extremidades y de las articulaciones. El neurlogo toca unilateralmente y
bilateralmente, varias partes del cuerpo del nio, que permanece con los ojos cerrados. La localizacin del estmulo tctil se asocia a los lbulos parietales. Se pide que identifiquen diversos objetos
colocados en su mano, tarea que proporciona informacin sobre la integridad de los lbulos, y
adems la atencin misma que prestan los nios en la realizacin de la tarea podra interferir en su
ejecucin.
Se sigue con la fuerza muscular: se pide que empuje contra la mano del examinador con la mano o
el pie, con toda la fuerza posible. Tambin con la cabeza, o que camine con las manos mientras se
le agarran los pies. La dificultad para estar de pie sin ayuda es otra medida de fortaleza muscular.
Para evaluar la marcha se pide que caminen hacia delante y hacia atrs y que corran. Correr exagera los problemas de la marcha y podra evidenciar sntomas adicionales de espasticidad o de
movimientos espasmdicos.
Cundo derivar al paciente para su evaluacin neurolgica?
Hay que considerar el examen neurolgico cuando:
1. Nasea repentina, inexplicable y prolongada, con fiebre alta, dolor de cabeza y letargo, que
pueda sugerir meningitis o encefalitis.
2. Movimientos de parpadeo rpidos, aura visual (las auras auditivas y sensitivas son frecuentes antes de ataque epilptico) , mirada fija al vaco, espasmos de la cabeza o musculares.
3. Alucinaciones visuales u olfativas.
4. Torpeza motriz repentina o ataxia cerebelosa.
5. Infecciones vricas que produzcan sntomas del punto 1
6. Traumatismo craneal que produzca nusea, visin borrosa, prdida de conocimiento o dilatacin de pupilas.
7. Afeccin de los nervios craneales que produzca debilidad motora unilateral o bilateral, por
ej. en ojos, boca, msculos faciales cados,...
8. Disminucin repentina e inexplicable d ellas funciones cognitivas, motoras, de memoria,
lingsticas y del habla, despus de un desarrollo normal.
Diversos procesos tumorales, la leucemia o infecciones del SNC, enfermedades neuromusculares y
alteraciones genticas producen algunos de estos sntomas. Requieren seguimiento y exmenes
neurolgicos permanentes, siendo un examen tanto del diagnstico como del protocolo de
tratamiento posterior. Tambin puede recomendarse adicionalmente un seguimiento
neurorradiolgico para comprobar la naturaleza y grado de afectacin del SNC. En otros casos se
aconseja realizar inmediatamente exploracin con TAC o RMf (traumatismo craneal o tumor)
M.Goretti Gonzlez
Tabla 5.1. Trastornos observados con frecuencia en el examen de los NERVIOS CRANEALES
Nmero
Nombre y funcin
Trastornos
Factores contribuyentes
OLFATIVO
(olor)
II
PTICO (visin)
Movimientos incoordinados
Nistagmus asimtrico
Exoftalma
Papiledema
Decoloracin macular
Ceguera congnitas
Gliomas o craneofaringiomas
Trastornos congnitos
Hipertensin intracraneal
Enfermedad de Tay-Sachs, distrofia
metacromtica, enfermedad de Batten
Hemorragia, leucemia, Hipertensin
intracraneal
Hemorragia retiniana
III
IV
PATTICO O TROCLEAR
TRIGMINO
Mandbula hiperactiva
movimientos masticacin
VI
MOTOR OCULAR
EXTERNO o Abducens
VII
VIII
AUDITIVO (audicin)
Disfuncin vestibular
Vrtigo, nistagmo, marcha atxica
Audicin
Acfenos (zumbido de odos)
IX
GLOSOFARNGEO
(lengua y faringe)
VAGO
Tragar
(corazn, vasos
Fonacin del lenguaje
sanguneos
vsceras, laringe y faringe)
XI
ESPINAL o ACCESORIO
(mvtos y fuerza de los
msculos cuello y el
hombro
XII
HIPOGLOSO
(msculos lengua)
Atrofia de la lengua
Protusin de la lengua
Problemas de deglucin
Disartria
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Traumatismo cerebral
Parlisis seudobulbar
Lesiones
Lesiones
Parlisis de Bell
Medicacin
Neuromas o fracturas de crneo
Otoesclerosis o toxinas
(estreptomicina o aspirina)
Botones gustativos
Lesiones
Lesiones
Evaluacin neurorradiolgica
Realizar un TAC o RM no forma parte del proceso diagnstico en la identificacin de trastornos del
desarrollo, pues son tcnicas muy costosas y suelen reservarse para diagnosticar y tratar enfermedades neurolgicas que afecten al SNC.
Cundo derivar al paciente para su evaluacin neurorradiolgica?
Se suele remitir a nios y adolescentes a este tipo de examen cuando se de:
1. Traumatismo craneal
2. Proceso tumoral del SNC
3. Enfermedad del SNC que implique degeneracin de la sustancia blanca
4. Anomalas del desarrollo del SN que afectan al tamao o la formacin de las estructuras
cerebrales, (hidrocefalia o clulas falciformes).
5. Enfermedades cerebrovasculares
6. Dislexia u otros trastornos del neurodesarrollo acompaados de antecedentes de
convulsiones, sntomas neurolgicos y/o retrasos significativos en el habla y del lenguaje.
Las seales positivas en el examen neurolgicos tambin aconsejan la evaluacin
neurorradiolgica adicional. Los trastornos del desarrollo neural que afectan al tamao del
cerebro, al desarrollo de los tejidos y las estructuras corticales y alteran la fusin del tubo neural
suelen precisarlos para el diagnstico y para el seguimiento. Tambin en casos de traumatismos
cerebrales para estimar los cambios en el estado neurolgico.
Evaluacin neuropsicolgica
Las pruebas neuropsicolgicas se aplican para investigar la relacin dente cerebro y comportamientos en nios y adolescentes, y para determinar si los trastornos estn relacionados con
alteracines en el funcionamiento cerebral.
Cundo derivar al paciente para su evaluacin neuropsicolgica?
Se recomienda la evaluacin neuropsicolgica:
1. Enfermedades que afectan al SNC, expuestos ya anteriormente.
2. Dificultades de aprendizaje crnicas y graves que no responden a la educacin especial
tradicional o a la rehabilitacin, sobre todo con indicios de patrn unilateral dcho o izdo.
3. Alteraciones emocionales o del comportamiento graves acompaadas de retrasos significativos de aprendizajes intelectuales o del neurodesarrollo que sean resistentes a las intervenciones psicofarmacolgicas, psicolgicas o conductuales tradicionales.
4. Inicio sbito de un dficit cognitiv, acadmico, motor, de la memoria, lenguaje o habla,
comportamiento o personalidad que no se puedan explicar por otras evaluaciones.
Se emplean para diagnosticar trastornos del desarrollo neural, lesiones cerebrales y enfermedades
del SNC, y para estimar la eficacia de tratamiento y la recuperacin de funciones.
M.Goretti Gonzlez
M.Goretti Gonzlez
OBSERVACIONES COMPORTAMENTALES
Sam lleg con su madre. Se le examin en dos jueves consecutivos, en sesiones de aprox.3horas. Se mostr amistoso y pareca que las tareas le agradaban. Lenguaje apropiado y discurso claro y sin apresuramiento. Dijo na haver dormido bien las noches anteriores y se siente cansado. Pareca aletargado, lo cual afect en ocasiones a su
atencin. Respondi bien cuando se recondujo su atencin. Abandona fcilmente las tareas que le resultaban
complicadas y pareca carecer de confianza en sus habilidades. Trabaj bien las pruebas, pero no se esforz
cuando desconoca la respuesta. No se mostr demasiado frustrado. Con su cooperacin alta se da fiabilidad y
validez a los resultados de su rendimiento actual.
PRUEBAS APLICADAS
- Escala de habilidades Diferenciales - DAS
- Formulario para padre/madre del Sistema de Evaluacin de la Conducta de Nios y Adolescentes - BASC
- Entrevista clnica
Las habilidades matemticas son su punto dbil. No domina fracciones y escasa comprensin en decimales.
Habilidades de deletrear estn por debajo del rango medio y la de redactar la historia es significativamente ms baja que la que le corresponde por edad. Su redaccin es pobre en palabras, falta de
puntuacin y de maysculas; no conjunciones y uso limitado de vocabulario. Muestra desarrollo adecuado de ideas.
Rene los criterios para sugerir dificultades de aprendizaje en matemticas y en lenguaje escrito.
> Aprendizaje y memoria
Prueba California de Aprendizaje Verbal determina capacidad de aprendizaje material verbal despus
de su presentacin repetida. Proporciona medidas de recuerdo y de reconocimiento de material.
Sam muestra capacidad media para procesar y recordar informacin auditiva. Cuando recuerda informacin tras intervalo de tiempo breve, sus puntuaciones son significativamente por debajo de la media. El
uso de estrategias no mejora su resultado ni a corto ni largo plazo.
Los resultados de la evaluacin de memoria son importantes en el rea escolar. Sam no genera espontneamente estrategias eficientes de procesamiento y que probablemente necesidad aprender tcnicas
para recordar material nuevo. Parece que logra procesar informacin nueva pero dificultades para su recuperacin. Necesita un sistema para darse pistas a s mismo, y repetir con frecuencia informacin que
acaba de aprender.
- Se resuelve que parece tener trastorno de procesamiento auditivo central.
> Funciones ejecutivas
Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin, mide funciones ejecutivas del lbulo frontal (formar conceptos, generar estrategias de organizacin y utilizar informacin proporcionada por el examinador para
modificarla,...)
- Sam muestra rendimiento excelente en las funciones ejecutivas. Utiliz la informacin dada para
cambiar estrategias y responder flexiblemente a las demandas cognitivas. Tuvo dificultades para
permanecer atento a la tarea y se distrajo con estmulos adicionales.
Aplicacin de STROOP de color-palabra para evaluar capacidad de inhibicin de respuesta. En la tarea de
Stroop se leen palabras de colores muy rpido ( casa, mesa, rbol, amor,...) luego nombrar los colores, y
despus, presentando nombres de colores en colores diferentes: amarillo, verde, ... y se debe nombrar el
color impreso. Sam punto en rango medio-bajo para las dos primeras tareas y por debajo de la media
en la inhibicin de respuesta en tercera tarea. La frustracin frentea a esta fue en aumento, contribuyendo a puntuacin baja.
> Atencin
Se aplica TOVA de variables de atencin en dos momentos (sin y con medicacin de 10 mg de
metilfenidato). Las puntuaciones sin medicacin mostraron dificultades en todas las reas. Con
medicacin estaban en rango medio.
Resultados acordes con observaciones durante la evaluacin y durante entrevista con Sam y su madre.
Presentaba ocho sntomas de inatencin, tres de control bajo del impulso y cuatro de nivel de actividad
alto. Similares a los aportados por Dra.K
> Rendimiento perceptivo motor
Se presenta prueba de la Figura compleja de Rey Osterreith : copia figura que contiene muchos detalles. Punto en rango medio, y ello muestra habilidad buena en visuomotoras y buena capacidad para
planificar y organizar.
Las habilidades visuoperceptivas bsicas se evalan con la Prueba de Juicio de orientacin de lneas
que requiere determinar orientacin y direccin de un patrn de lneas. Dficit significativo en la capacidad para emparejar patrones. Acorde con resultados de DAS. Puntuacin de 14 situndose en 3,5
desviaciones tpicas por debajo de los de su edad.
Prueba con el tablero Purdue. Hay que colocar clavijas en agujeros rpidamente, con manos separadas y
luego a la vez con ambas. Se situ en rango medio.
Durante 10 sg repiqueteo con los dedos sobre superficie y se sito en rango medio, sin problemas signiM.Goretti Gonzlez
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Recomendaciones:
1. Urge que la escuela haga reunin de equipo multidisciplinario para determinar si puede optar a serv.de
educacin especial en las reas de aprendizaje y otras discapacidades.
2. Se recomienda estudio del sueo para determinar causas.
3. Se recomienda TCC individual, que se puede organizar a travs del hospital.
4. Se urge continuacin de formacin parental con la Dra. K, seguir terapia con Dra. R y considerar posibilidad de prescindir medicacin.
5. Emparejar informacin auditiva que tenga que codificar con seales visuales, favoreciendo as el recuerdo de lo que aprenda.
6. Se sugiere las estrategias que siguen.
7. Tcnicas para ayudar a estudiantes con problemas en el aula. Se describen abajo.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LAS HABILIDADES DE MEMORIA
Ensear comportamientos que sean tiles para descomponer las tareas en pasos pequeos; emplear
repeticin; ensear estr para mejorar memoria como repeticiones verbales, agrupamiento, creacin de
imgenes mentales, asociaciones, tomar apuntes,... y practicar de forma pasiva como distribuida a lo largo
del tiempo.
Conviene centrarse en:
> memoria operativa: ensear cmo recordar instrucciones y cmo retenerlas suficientemente para
terminar la tarea. Claves como acurdate y esto es importante,...
> presentar informacin en segmentos cortos: dos oraciones pueden abrumar. Supervisar comprensin.
> conseguir su implicacin: utilizar ayudas visuales como repetir, muchas pginas sobre misma idea.
Objetivo a lograr es comprender, retener y habilidad (maestra).
> conseguir que conozcan estrategias mnemotcnicas como: crear imgenes con fotografa mental,
tomar apuntes para s o para otro, repetir palabras agrupndolas, aprender a asociar ideas relacionndolas; claves de recuerdo simples.
> presentar informacin importante, omitir detalles y elaboraciones. Simplificar, y que parezca la
infor interesante y divertida. Evitar prragos largos y de letra pequea.
Disposicin fsica en el aula:
Siente a los estudiantes con problemas de atencin cerca del profesor. Alejarlos de ventanas, pasillos,...
utilizar separadores en mesas, sentarlos con compaeros que sirvan de modelo de comportamiento
apropiado. Que el profesor se coloque en frente del alumno con pr de atencin. Utilizar hoja de trabajo
como ejemplo. Disponga de asientos en filas y evite mesas en grupo.
Impartir la clase:
Proporcionar esquemas, conceptos clave o el vocabulario antes de la leccin. Actividades en la
clase.Presentaciones breves. Implicarlos activamente: cooperativas de estudiantes, desarrollo de materiales,
permitir a los alumnos con problemas que respondan frecuentemente, interacte con frecuencia verbal y
fsica. Utilizar el nombre del alumno. Emparejar a los alumnos para que comprueben su trabajo. Tutoras
entre compaeros, y escribir con colores en la pizarra.
Hojas de trabajo y exmenes:
Utilizar letra impresa de mayor tamao. Formato de pgina simple, no dibujos extraos, solo una o dos
actividades por pgina, dejar espacios en blanco. Escribir instrucciones claras. Subraye las palabras importantes, dibujar borde alrededor de la pgina sobre la que quiera hacer hincapi, mensajes recordatorios,
exmenes breves frecuentes y evite exmenes largos. Permitir que se hagan oralmente, facilite exmenes de
prueba y acortar los deberes.
Comportamiento:
Implantar control de comportamiento en clase. Programa individual de comportamiento y marcar en tabla
los progresos. Cronmetro de cocina para el tiempo necesario en la tarea. Desarrollar contratos/sistemas de
control junto con los padres para reforzar conductas especficas. Implantar programa de habilidades. Elogiar
comportamientos especficos. Definir y repasar las normas de clase todos los das (poster). Ser constante en
M.Goretti Gonzlez
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el seguimiento de los programas. Establecer objetivos para cada hora, da, semana o mes con el estudiante e
infrmele a menudo de los progresos.
Firma del psiclog tal...
Nmero de colegiado...
Con copia a Dra. K y Dra.R
RESUMEN PSICOMTRICO
Escala de Habilidades Diferenciales DAS-2
Las puntuaciones medias tpicas del ndice cognitivo gral se sitan entre 85 y 115, y las medias de las
punt.para las subescalas individuales estn entre 40 y 60.
PUNTUACIN TPICA PERCENTIL
Conjunto verbal
Razonamiento verbal
Espacial
Capacidad conceptual general
Subescalas principales
Subescala verbal
Definicin de palabras
Semejanzas
Subescalas espaciales
Recuerdo de diseos
Construcciones de patrones
Subescalas de razonamiento no verbal
Matrices
Razonamiento secuencial y cuantitativo
Subescalas diagnsticas
Recuerdo de dgitos
Recuerdo de objetos inmediato
Recuerdo de objetos diferido
Velocidad de procesamiento de
informacin
la
105
81
91
91
Puntuaciones T
63
10
27
27
Percentiles
54
53
66
62
45
45
31
31
38
40
14
16
45
57
54
47
31
76
66
38
Lectura bsica
Pronunciar palabras
Comprensin lectora
Conjunto Lectura
86
73
101
90
18
3
53
25
Matemticas
Razonamiento
Operaciones numricas
Conjunto Matemticas
83
73
74
13
4
4
Deletrear
Expresin escrita
Conjunto Escritura
82
75
77
12
5
6
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12
Lista A, ensayo 1
Lista A, ensayo 5
Ensayos 1 5
Lista B recuerdo libre
Lista A recuerdo libre intervalo corto
Lista A recuerdo con claves interv corto
Lista A recuerdo libre intervalo largo
Lista A recuerdo con claves interv largo
Aciertos reconocimiento
Capacidad discriinacin
Tendencia aprendizaje
7
12
45
6
6
7
8
7
7
66,67%
1,2
Errores totales
Respuestas de perseveracin
Errores de perseveracin
Errores de no perseveracin
Porcentaje de respuestas de nivel conceptual
15
11
0
5
82%
PUNTUACIN TPICA
(100 +15)
116
108
109
118
118
Omisiones
Comisiones
Tiempo de respuesta
Variabilidad
0,0
0,0
42
-0,5
-2,0
-2,0
-1,0
-2,0
-3,5
-5,0
-0,5
Puntuacin tpica
PERCENTIL
Con 10 mg
103
105
110
95
Palabras
Colores
Color/Palabra
M.Goretti Gonzlez
47
45
32
13
Puntuaciones T
74*
74*
70
78*
69+
49
65+
49
62+
54
57
39+
55
Percentil
99
99
97
98
94
64
91
64
86
69
75
14
73
M.Goretti Gonzlez
30*
41
50
46
7
15
37
26
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