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VOL. X N. 1/2009
Diagnstico
por la
imagen
Actualizacin en radiologa torcica
VOL. X N. 1/2009
Servicio bibliogrfico:
PUBLICACIONES PERMANYER
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Editor-jefe
PUBLICACIONES PERMANYER
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2009 P. Permanyer
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Sumario
Editorial. Tomografa axial computarizada multidetectora y nuevas tecnologas en el trax . ............................................................ 5
Editorial. Diagnstico por la imagen: visin de un broncoscopista . ................................................................................................ 7
The IASLC Lung Cancer Staging Proyect: propuestas de revisin del Grupo de Estadificacin TNM
para la prxima edicin (sptima) del sistema de clasificacin TNM de tumores malignos................................................................... 9
Deteccin precoz de cncer de pulmn mediante tomografa axial computarizada:
diagnsticos resultantes del New York Early Lung Cancer Action Project............................................................................................. 11
Manejo del ndulo pulmonar descubierto casualmente....................................................................................................................... 13
Opacidades nodulares pulmonares en vidrio deslustrado persistentes en tomografa axial computarizada de corte fino:
comparaciones histopatolgicas........................................................................................................................................................ 15
Fibrosis intersticial focal manifestndose como ndulo de vidrio deslustrado: hallazgos por tomografa axial computarizada
de alta resolucin............................................................................................................................................................................ 17
Comparacin de la tomografa por emisin de positrones con fluorotimidina-F18 y la tomografa por emisin de positrones
con fluorodesoxiglucosa-F18 en la estadificacin preoperatoria del cncer de pulmn de clula no pequea....................................... 18
Eficacia de la TC-PET en la caracterizacin de los ndulos pulmonares solitarios slidos o parcialmente slidos................................... 19
La mediastinoscopia puede no ser necesaria en pacientes con cncer pulmonar de clulas no pequeas
con adenopatas mediastnicas que presenten un standard uptake value mximo inferior a 5,3........................................................... 21
Respuesta de tumores pulmonares a ablacin mediante radiofrecuencia: estudio multicntrico prospectivo............................................ 22
Manejo del embolismo pulmonar agudo en la era de la tomografa axial computarizada angiografa:
informe de la Sociedad Fleischner.................................................................................................................................................... 24
Algoritmos diagnsticos en el tromboembolismo pulmonar agudo: recomendaciones de los investigadores del PIOPED II...................... 25
Evaluacin prospectiva mediante tomografa axial computarizada multidetectora con contraste del tromboembolismo pulmonar
no sospechado................................................................................................................................................................................. 27
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica: evaluacin con tomografa axial computarizada de 64 detectores
versus angiografa de substraccin digital......................................................................................................................................... 28
Arterias sistmicas bronquiales y no bronquiales en pacientes con hemoptisis:
descripcin en la tomografa axial computarizada multidetectora....................................................................................................... 29
Hemoptisis criptogentica. Desde una condicin benigna a una condicin patolgica vascular con riesgo vital..................................... 31
Visualizacin avanzada de la va area con tomografa axial computarizada multidetectora-64: imagen tridimensional
y broncoscopia virtual...................................................................................................................................................................... 32
Retos en la fibrosis pulmonar. 1: Papel de la tomografa axial computarizada de alta resolucin en la valoracin de los pacientes
con neumonas intersticiales idiopticas............................................................................................................................................. 34
Neumona intersticial usual y neumona intersticial crnica idioptica: anlisis de las caractersticas
por tomografa axial computarizada en 92 pacientes........................................................................................................................ 36
Hallazgos de tomografa axial computarizada en la neumona intersticial usual. Relacin con la supervivencia.................................... 38
Alveolitis alrgica extrnseca crnica: diferenciacin con la fibrosis pulmonar idioptica y la neumona intersticial no especfica
mediante tomografa axial computarizada de alta resolucin............................................................................................................. 39
editorial
de imgenes que obtienen estos equipos ha cambiado la forma como un radilogo se enfrenta a
una exploracin, pasando de la placa impresa y
el negatoscopio a la consola de trabajo y los sistemas de archivo digital.
La generalizacin de las exploraciones realizadas
con TCMD ha supuesto un aumento en la deteccin
de ndulos pulmonares de pequeo y muy pequeo tamao, obligando a disear guas clnicas y
protocolos de actuacin para el manejo de estas
lesiones, teniendo en cuenta el tamao de los ndulos y su probabilidad de malignidad. Un problema especial son los ndulos u opacidades en
vidrio deslustrado en los que todava carecemos
de una recomendacin de actuacin clara, coincidiendo en que se tienen que controlar evolutivamente ms de dos aos, sin que nadie especifique
en cunto consiste este ms. Estos protocolos se
han establecido en base a la experiencia obtenida
en los programas de cribado del cncer de pulmn
que han permitido conocer las caractersticas evolutivas de gran cantidad de lesiones pulmonares.
Los programas de deteccin precoz de cncer de
pulmn mediante TCMD de baja dosis es uno de
los temas estrella de la literatura radiolgica.
Estos estudios han demostrado un aumento de la
deteccin de neoplasias pulmonares en estadios
iniciales potencialmente curables, pero no han demostrado todava beneficios en la supervivencia.
Se estn esperando resultados de estudios aleatorios en curso para valorar el impacto en la supervivencia y justificar o no el cribado. Adems, es
necesario conocer el posible incremento de morbilidad y realizar estudios coste-beneficio. Mientras
llega toda esta informacin, hasta el momento las
guas clnicas consideran que no est justificado el
cribado mediante TC de baja dosis, excepto cuando
forma parte de ensayos clnicos bien diseados.
La TCMD permite obtener estudios de TC-broncografa y broncoscopia virtual con imgenes similares a la broncoscopia ptica. Asimismo, consigue
unos estudios vasculares de altsima calidad con
imgenes similares a la angiografa, estando considerada como tcnica de referencia en el diagnstico del tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo.
Esta indicacin ha provocado un gran impacto
asistencial que ha llegado a saturar los servicios
de radiologa, siendo aconsejable el diseo de
protocolos de actuacin basados en la probabilidad clnica y parmetros analticos (dmero D)
para adecuar la indicacin de la prueba. Existen
todava puntos controvertidos y en discusin como
el valor de la TC venografa de extremidades inferiores que es defendida en el estudio PIOPED II,
la importancia de los trombos perifricos aislados
y el manejo del TEP incidental, entidad que ha
incrementado su deteccin de forma importante,
especialmente en pacientes oncolgicos. La calidad
de los estudios angiogrficos obtenidos con la TCMD
permite utilizarlo en indicaciones clsicamente reservadas a la angiografa como es la valoracin del TEP
crnico o de las hemoptisis, en este caso como paso
previo a la angiografa teraputica
La valoracin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) es quizs la parte de la
enfermedad torcica menos afectada por las nuevas
tecnologas. La tcnica de referencia contina siendo
la TCAR, y aunque los nuevos equipos permiten
realizar una adquisicin volumtrica de todo el pulmn, no dejando parnquima sin explorar, y permitiendo una visin multiplanar; no est claro que esto
suponga un beneficio diagnstico, teniendo presente
adems que conlleva un aumento de radiacin. Los
estudios recientes se centran en valorar los hallazgos
por TCAR o TCAR volumtrico de las diferentes enfermedades intersticiales difusas, para intentar encontrar patrones caractersticos que permitan obviar
en ciertos casos la biopsia pulmonar y la posible
relacin de los hallazgos radiolgicos con el pronstico y la supervivencia de los pacientes.
Otro avance tecnolgico reciente es la posibilidad de
la ablacin percutnea de tumores pulmonares mediante radiofrecuencia en pacientes no candidatos a
ciruga. La radiofrecuencia es una tcnica con amplia
experiencia en otros rganos como el hgado, que
est extendiendo su uso a otras localizaciones. Se
han publicado trabajos prospectivos sobre el tratamiento de neoplasias pulmonares primarias o metastsicas mediante radiofrecuencia aislada o asociada
a radioterapia, con buenos resultados en el control
local de la enfermedad, similares a las tcnicas ya
establecidas, y con una escasa morbilidad. Faltan
todava estudios a largo plazo que nos den informacin sobre su impacto en la supervivencia.
Por ltimo, la tomografa por emisin de positrones
(PET) y especialmente los equipos hbridos que
de la lesin). Si a ello aadimos el fenmeno conocido de cambio en la prevalencia de las diferentes estirpes histolgicas2, con una progresiva
aparicin de casos de adenocarcinoma de localizacin perifrica, se entiende que cada vez ms
sea la TC y no la broncoscopia la tcnica que va
a aportar el diagnstico, adems de proporcionarnos una informacin inestimable sobre la estadificacin de la lesin y las consecuentes opciones
teraputicas. En este sentido, la aparicin de la
tomografa por emisin de positrones (PET) viene
a compensar una de las pocas debilidades de
la TC, a saber: su limitacin para determinar la
afectacin neoplsica de las adenopatas mediastnicas en virtud de su tamao. La PET, o mejor, la
TC-PET integrada permite localizar e identificar la
mayor actividad metablica de las adenopatas
afectas por el tumor y diferenciarlas de aquellas
adenopatas benignas sin actividad metablica.
La PET tambin es muy til en determinar la actividad metablica de aquellas lesiones perifricas
del parnquima pulmonar y, en consecuencia, definir mejor las posibilidades de que se trate de una
lesin benigna que nicamente requiere controles
peridicos o de que, por el contrario, estemos
delante de una lesin activa que obligue a agilizar el proceso diagnstico de la misma. La capacidad de la PET como rastreadora de metstasis
insospechadas en diferentes rganos de la economa es otra de las ventajas potenciales de esta
tcnica que ayuda inestimablemente en la mejor
estadificacin de la enfermedad.
Futuro. As las cosas, no es de extraar que en los
comits multidisciplinarios de manejo del cncer
de pulmn donde se renen especialistas tan diversos como son neumlogos, onclogos, cirujanos
torcicos o radioterapeutas, sean los radilogos
los que llevan la voz cantante, al ser ellos los
que tienen un papel protagonista en la identificacin, interpretacin, diagnstico y estadificacin
de la enfermedad neoplsica del pulmn.
En esta tesitura, qu puede hacer un broncoscopista? Obviamente, y como no poda ser de otra
manera, incorporar tcnicas de imagen al arsenal
diagnstico. El ecobroncoscopio es probablemente
la incorporacin tcnica ms relevante de las ltimas dcadas en la endoscopia respiratoria3. Su
capacidad para localizar adenopatas y diferenciarlas de las estructuras vasculares facilita enormemente la obtencin de muestras citolgicas de
ganglios mediastnicos e hiliares, que en otras circunstancias seran inaccesibles. Su utilizacin, junto con la TC y la PET, ayudar a optimizar la
estadificacin mediastnica. La navegacin electromagntica es otro ejemplo de acoplamiento de
tcnicas de imagen a la broncoscopia. La navegacin electromagntica no es ms (ni menos)
que la incorporacin del sistema GPS de los automviles al broncoscopio. Representa un ejemplo
de las posibilidades del desarrollo en la investigacin conjunta en campos tan diferenciados como
la fsica, informtica, radiologa y broncoscopia.
Su utilizacin permitir alcanzar lesiones perifricas por va endoscpica, ya que el sistema facilita
la conduccin a travs de las diversas ramificaciones del rbol bronquial.
Finalmente, la broncoscopia virtual, en la que mediante la TC y un programa informtico concreto
es posible obtener imgenes endoscpicas del rbol bronquial y sus ramificaciones con una definicin prcticamente similar a la obtenida mediante
Bibliografa
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3. Hertz FJ, Ernst A. Innovative bronchoscopic diagnostic techniques:
endobronchial ultrasound and electromagnetic navigation. Curr Opin
Pulm Med. 2005;11:278-81.
Discusin
El indicador pronstico ms importante en el cncer de pulmn es la extensin de la enfermedad.
La International Union against Cancer (UICC) y el
American Joint Committe for Cancer Staging (AJCC)
han diseado el sistema de estadificacin TNM:
tumor, ganglio (node) y metstasis que evala la
extensin del tumor primario, la extensin de la afectacin ganglionar regional y la presencia o ausencia de metstasis a distancia.
Este sistema de clasificacin est ampliamente
aceptado y es utilizado para estimar el pronstico
del paciente, tomar decisiones teraputicas en la
prctica clnica diaria, evaluar los resultados obtenidos y facilitar el intercambio de informacin
entre diferentes centros. Se introdujo por primera
vez en 1968 y ha sido revisada en cinco ocasiones. La actual edicin de la clasificacin TNM
publicada en el 2002 (apenas modificada con
respecto a la previa de 1997) fue realizada con
una base de datos de pacientes relativamente pequea (5.319 casos), la mayora de un nico centro
y cuyo tratamiento era quirrgico en la mayora
de los casos.
Tabla 1.
Tamao tumoral
Los T2 > 7 cm se reclasifican como T3
Subclasificaciones:
a) T1
T1a ( 2 cm)
T1b (> 2 cm a 3 cm)
b) T2:
T2a (> 3 a 5 cm o T2 por otra circunstancia y que sea 5 cm)
T2b (> 5 a 7 cm)
Ndulos separados del tumor
Localizados en el mismo lbulo pasan de T4 a T3
Localizados en el pulmn ipsilateral pasan de M1 a T4
Localizados en el pulmn contralateral se subclasifican en M1a (antes M1)
Metstasis
El derrame pleural o pericrdico maligno y los ndulos pleurales pasan de T4 a M1a
Las metstasis a distancia se subclasifican en M1b
Grupo de estadiaje
El grupo tumoral T2a N1 ( 5 cm) pasa de estagio IIB a IIA
El grupo tumoral T2b N0 (> 5 7 cm) pasa de estagio IB a IIA
El grupo tumoral T4 N0 y T4 N1 pasa de estagio IIIB a IIIA
10
Conclusin
En definitiva, esta nueva edicin de la clasificacin
da respuesta a las deficiencias del sistema vigente
TNM, configurando grupos de pacientes con un
pronstico homogneo, en base a numerosos estudios publicados; adems, aporta una gran base
de datos con la que seguir trabajando para futuras
revisiones que indudablemente se irn realizando
a medida que se produzcan avances en el conocimiento de la biologa del cncer de pulmn.
Bibliografa
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11
Discusin
A finales de la dcada de 1990 la publicacin del
trabajo del grupo ELCAP (Early Lung Cancer Action Project) reaviv el inters de la comunidad
cientfica por la deteccin precoz del cncer de
pulmn1. Este estudio demostr que la tomografa
axial computarizada (TC) de baja dosis de radiacin permite detectar un mayor nmero de ndulos
pulmonares no calcificados y, por tanto, de carcinomas de pulmn, en un estadio ms precoz y
potencialmente ms curable que la radiografa simple de trax. En dicho trabajo tambin se propuso
un algoritmo diagnstico que permita manejar los
ndulos pulmonares detectados de manera poco
invasiva.
El estudio multicntrico NY-ELCAP es una continuacin del trabajo ELCAP. Con la salvedad de que
se aadieron equipos multicorte a los helicoidales
simples, el diseo de este trabajo es el mismo1,2.
El estudio NY-ELCAP incluy 6.295 voluntarios
asintomticos de al menos 60 aos, fumadores
10 paquetes/ao, sin antecedentes personales de
cncer (excepto cncer de piel de tipo no melanoma), en los que no se hubiera realizado una TC
torcica en los tres aos previos y que fueran
candidatos a tratamiento quirrgico.
Un programa de cribado de cncer de pulmn
mediante TC radica en la deteccin de ndulos
pulmonares y en su manejo. En este trabajo los
ndulos pulmonares detectados fueron clasificados
en calcificados y no calcificados. Los primeros se
consideraron benignos. El algoritmo diagnstico se
centr, por tanto, en los ndulos pulmonares no
calcificados, potencialmente malignos, de los que
se recogi su consistencia (slidos, no slidos y
parcialmente slidos), tamao, localizacin y distancia a la pleura costal. Los estudios basales con
un ndulo pulmonar slido de al menos 5 mm de
dimetro o un ndulo no slido de al menos 8 mm
fueron considerados positivos. Para los controles
evolutivos anuales se sigui la misma clasificacin
que en el trabajo original. El manejo de los ndulos pulmonares detectados en el estudio NY-ELCAP
se realiz en funcin del tamao del ndulo
pulmonar y de la disponibilidad y preferencias de
cada centro. Las posibilidades de manejo de los
ndulos pulmonares incluyeron: control evolutivo
mediante TC, realizacin de tomografa por emi-
sin de positrones (PET), biopsia (puncin aspiracin con aguja fina o videotoracoscopia) o administracin de antibiticos durante dos semanas y
realizacin de TC al mes.
De los 6.295 participantes incluidos en el estudio
basal 906 (14,4%) fueron positivos. Se detect
cncer de pulmn en 101 participantes (98 perifricos y tres endobronquiales), la mayora slidos
(71/101), con un dimetro medio de 14 mm. Se
detectaron otros tres tumores en tres pacientes que
acudieron antes de su cita anual por presentar
sintomatologa clnica. El 91,3% de estas personas
con cncer de pulmn no mostraron metstasis
ganglionares en el momento del diagnstico. La
biopsia result benigna en tres individuos. El 6%
(361/6.014) de los estudios realizados como control evolutivo anual result positivo (Fig. 1). En este
grupo se detectaron 22 carcinomas de pulmn, la
mayora slidos (16/20), con un dimetro medio
de 8 mm. El 85% (17/20) de estos tumores no
presentaban metstasis ganglionares. La histologa
fue benigna en un caso.
Tanto en el estudio basal (65,4%) como en el control evolutivo anual (35%) el subtipo histolgico
ms frecuente fue adenocarcinoma, seguido de
carcinoma escamoso y carcinoma microctico. En
contra de las recomendaciones que dicta el protocolo, se realiz biopsia en 24 pacientes, de las
cuales ninguna demostr malignidad.
Este trabajo confirma los resultados del estudio
ELCAP1 y las conclusiones de estudios basados
en protocolos diagnsticos similares3,4: la deteccin precoz mediante TC anual permite identificar
una proporcin elevada de individuos con cncer
de pulmn en estadios precoces, sin evidencia
clnica de afectacin metastsica. Con respecto al
algoritmo inicial del estudio ELCAP, la actualizacin del protocolo permiti reducir el porcentaje
de participantes que requirieron exploraciones
complementarias (de un 41 a un 14%) y evitar
procedimientos invasivos innecesarios, disminuyendo sus complicaciones y costes. Por otra parte, para limitar el sesgo de sobrediagnstico, el
grupo NY-ELCAP bas la indicacin de biopsia
en determinar la cuanta de crecimiento de los
ndulos pulmonares y todos los diagnsticos de
cncer de pulmn fueron revisados por patlogos
expertos. Por ltimo, la menor prevalencia de
cncer de pulmn observada en NY-ELCAP con
12
Figura 1. Tomografa axial computarizada torcica de baja dosis de radiacin. El estudio basal (A) puso de manifiesto un ndulo
pulmonar de bordes irregulares adyacente a una bulla (flecha). El control evolutivo anual (B) mostr crecimiento significativo de la
lesin. La biopsia confirm que se trataba de un adenocarcinoma de pulmn en estadio I.
Conclusin
El trabajo del proyecto NY-ELCAP, en consonancia con estudios similares, subraya la posibilidad
de detectar precozmente cncer de pulmn mediante TC de baja dosis de radiacin. Adems,
la elevada proporcin de carcinomas de pulmn
detectados en estadio I puede predecir una mayor
supervivencia a largo plazo. Este hecho se ha
demostrado recientemente en un estudio multicntrico que tambin incluy los individuos del proyecto NY-ELCAP5.
Bibliografa
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Servicio de Radiologa
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra
Pamplona
13
Introduccin
El ndulo pulmonar, definido por la Fleischner Society como una lesin redondeada rodeada de
pulmn de hasta 3 cm de dimetro, es uno de los
patrones clsicos de enfermedad torcica, cuya
importancia radica en ser una de las formas de
presentacin del carcinoma broncognico, especialmente del adenocarcinoma.
El aumento de las indicaciones de la tomografa
axial computarizada (TC) y la generalizacin del
uso de su modalidad multidetectora (TCMD), ha
favorecido la deteccin cada vez ms frecuente de
ndulos pulmonares, muchos de ellos subcentimtricos, no slidos (de vidrio deslustrado) y mixtos, con significados clnicos diferentes, para los
que se hace preciso definir pautas de actuacin
que permitan un diagnstico precoz del cncer de
pulmn, al tiempo que minimizar las actuaciones
diagnsticas agresivas innecesarias sobre ndulos
benignos.
Discusin
El artculo revisa la definicin y clasificacin etiolgica del ndulo pulmonar, y considera restrictivo
el concepto clsico de ndulo pulmonar solitario,
ya que en un paciente determinado cada ndulo
debe ser evaluado independientemente. Cuando
existen ms de seis ndulos, aumenta la probabilidad de granulomas y metstasis, lo que no se
aborda en el artculo.
Se recomienda la prctica de estudios helicoidales
con reconstrucciones contiguas, o idealmente solapadas, de 0,6-1,25 mm, y las reconstrucciones de
mxima intensidad de proyeccin (MIP) para valorar la eventual existencia de ndulos asociados,
y define tres tipos de ndulos: slidos, no slidos
y parcialmente slidos (mixtos).
Las caractersticas morfolgicas de los ndulos slidos son las tradicionales descritas en el patrn
nodular, por lo que es de mayor inters en el artculo la descripcin de las de los no slidos, que
adquieren especial relevancia cuando son persistentes tras un mes de tratamiento antibitico emprico. Descartada la causa inflamatoria o infecciosa,
estas lesiones pueden corresponder a hiperplasia
adenomatosa atpica, carcinoma bronquioloalveolar o adenocarcinoma, con mayor probabilidad de
malignidad y agresividad cuanto mayor componente slido exista (Fig. 1). Aunque estas lesiones son
menos agresivas, es ms probable que correspondan
14
Alto riesgo
No seguimiento
12 meses
12 meses
6-12 meses
18-24 meses
6-12 meses
3-6 meses
18-24 meses
9-12 meses
24 meses
TC dinmico
Biopsia/reseccin
PET
TC dinmica/PET
+ Biopsia
TC 3, 9, 24 meses
ndulo pulmonar de pequeo tamao se seguir con una nica exploracin de TC a los 6-12
meses.
La estrategia diagnstica propuesta (Tabla 1) se
basa en la recomendada por McMahon y la Fleischner Society en Radiology (2005), y representa
Conclusin
Se trata de un excelente trabajo de revisin de un
tema que, aunque clsico, ha adquirido un renovado
inters para cualquier radilogo general por la generalizacin del uso de la TCMD, as como por el
actual mejor conocimiento de nuevas formas de ndulos pulmonares (subcentimtricos y no slidos).
Bibliografa
Bastarrika G, Cano D, Hernndez C, et al. Deteccin y caracterizacin del
ndulo pulmonar por tomografa computarizada multicorte. Radiologa. 2007;49:237-46.
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Winer-Muram HT. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiology. 2006;
239:34-49.
15
Discusin
Los ndulos pulmonares puramente en vidrio deslustrado (ndulos no slidos o con componente slido
< 5% del total del volumen del ndulo) se definen
como opacidades pulmonares de 3 cm o menos, con
una atenuacin homognea inferior a la de las estructuras pulmonares adyacentes (Fig. 1).
En este artculo, los autores realizan un anlisis
retrospectivo comparativo de las opacidades nodulares en vidrio deslustrado persistentes (sin cambios como mnimo en un mes) diagnosticadas mediante estudios de tomografa axial computarizada
(TC) helicoidal de corte fino en un grupo de 49
pacientes.
Se comparan 53 ndulos con diagnstico anatomopatolgico de un total de 127.
Se utilizan equipos de TC helicoidales uni y multidetectores (4, 8 y 16 detectores). Los parmetros
tcnicos en todos los pacientes son 120KVp y 70200 mA. Para los estudios con TC unidetector se
utiliza un grosor de corte de 7 mm, pitch de uno
y un intervalo de reconstruccin de 7 mm; adems,
se obtienen cortes finos de 1-2,5 mm de grosor.
Para las TC multidetectoras (TCMD) se utiliza un
grosor de 10 mm, un haz de 1,375-1,5 y un intervalo de reconstruccin de 2,5-5 mm; se completa con una reconstruccin de 1,25-2,5 mm. La
mayora de los estudios (41/49) se obtienen sin y
con contraste endovenoso (100 ml).
Todos los pacientes tienen una TC previa de al
menos un mes anterior. El intervalo entre los diferentes estudios para un mismo paciente oscila entre 1-78 meses.
Para el estudio de los ndulos se tienen en cuenta
los siguientes parmetros: tamao (dimetro mayor), morfologa (redonda, oval, poligonal), mrgenes (lisos, lobulados, espiculados), caractersticas
internas (presencia de burbujas de aire o broncograma dentro del ndulo), la presencia de una
prolongacin pleural (opacidad lineal desde el ndulo a la pleura o cisura) y los valores de atenuacin (UH). Adems, se investigan los posibles cambios en el tiempo del tamao o densidad de los
ndulos.
Los hallazgos radiolgicos obtenidos se comparan
con los resultados anatomopatolgicos. El diagnstico histolgico ms frecuente (68%, 36/53) es
de carcinoma bronquioloalveolar, seguido del adenocarcinoma con componente de carcinoma bron-
Figura 1. Carcinoma bronquioloalveolar. Tomografa axial computarizada con ventana de pulmn. Ndulo pulmonar no slido (en vidrio deslustrado) con burbujas areas en el interior
y retraccin pleural.
Conclusin
Segn los resultados del trabajo, el 75% de los
ndulos pulmonares en vidrio deslustrado persistentes acaban siendo carcinomas bronquioloalveolares
o adenocarcinomas con componente predominante
16
Bibliografa
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17
Introduccin
Conclusin
Discusin
Este trabajo pretende demostrar las caractersticas
radiolgicas y patolgicas de la fibrosis intersticial
focal y sus cambios durante el seguimiento radiolgico. Para ello se estudiaron 96 pacientes con
lesiones nodulares de vidrio deslustrado diagnosticadas mediante TC. De estos pacientes, 67 fueron
sometidos a controles mediante TC de alta resolucin (1-2,5 mm). Se obtuvo diagnstico histolgico
de 43 lesiones mediante lobectoma, reseccin en
cua o biopsia percutnea. De ellas, nueve fueron
diagnosticadas de fibrosis intersticial focal. Los hallazgos de TC fueron evaluados por cuatro radilogos que analizaron los siguientes parmetros:
multiplicidad, localizacin, contornos, forma, retraccin pleural, convergencia vascular, tamao y
atenuacin interna.
Todas las lesiones diagnosticadas de fibrosis intersticial focal se presentaron como ndulos de vidrio
deslustrado. Las caractersticas ms frecuentes que
se encontraron en este estudio fueron: morfologa
redondeada u oval, mrgenes lisos, localizacin
en lbulos superiores y ausencia de cambios en el
seguimiento (forma, tamao, mrgenes, caractersticas internas) (Fig. 1). Las caractersticas histolgicas principales fueron el engrosamiento intersticial con depsito de colgeno, la proliferacin de
neumocitos tipo II y la presencia de macrfagos
alveolares.
18
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Discusin
Numerosas publicaciones recogen la gran capacidad de la tomografa por emisin de positrones
(PET) y de la TC-PET con FDG (fluorodesoxiglucosa-F18) en la evaluacin de la malignidad de los
ndulos pulmonares y en el estudio de extensin
de cnceres de pulmn de clula no pequea1.
El hecho de que los granulocitos y macrfagos activados atrapen FDG, como lo hacen las clulas tumorales, es una limitacin para los estudios PET y TCPET. Las inflamaciones pueden llegar a captar FDG
con la misma intensidad que los procesos neoplsicos
en proliferacin y resultar ser falsos positivos.
Una de las soluciones propuestas es metodolgica.
Se trata de la tcnica denominada dual point. Se
toman las imgenes PET a los 60 minutos despus
de la inyeccin de FDG (adquisicin convencional)
y se hace una segundo registro (tardo), con toma
de imgenes a los 90 minutos. Las lesiones tumorales suelen presentar ms captacin (medida con
el standard uptake value [SUV]) en las imgenes
tardas que en las convencionales, mientras que la
captacin de las lesiones inflamatorias no vara o
incluso disminuye. El uso del dual point an est
en fase de validacin2.
Otra solucin es emplear un trazador emisor de
positrones distinto a la FDG, ms especfico para
la clula tumoral. Uno de los trazadores alternativos es la fluorotimidina-F18 (FLT), que emplean
Yamamoto y su grupo, en un grupo de pacientes
con cncer de pulmn no microctico (CPNM), comparando su rendimiento diagnstico al de la ya
conocida FDG.
La FLT tiene como diana la molcula de cido desoxirribonucleico (ADN). La captacin tumoral de FLT
est ntimamente relacionada con la proliferacin
celular. Hay poca experiencia con FLT. Hay publicaciones con un trazador anlogo, la timidina-C11,
que ha demostrado in vivo esa relacin entre captacin e ndice proliferativo3. Como el C11 tiene una
semivida radiactiva de 20 minutos, su uso est restringido a centros con ciclotrn. La FLT est marcada
con F18 como la FDG. Si funciona, podra ser enviada desde radiofarmacias con ciclotrn a unidades
PET sin ciclotrn, llegando a ser, tambin como la
FDG, un trazador muy disponible y de uso clnico.
El trabajo de Yamamoto es prospectivo. Los 34
pacientes con CPNM son intervenidos quirrgicamente y los hallazgos con FDG y FLT tienen corroboracin histolgica.
En la evaluacin del tumor primitivo, la captacin
de la FDG fue superior a la de FLT, demostrando
ms sensibilidad (94 vs 67%). Para la estadificacin
N, se valoraron 164 ganglios resecados. La especificidad, el valor predictivo positivo y la exactitud
fueron superiores para la FLT. En tres pacientes la
FDG y la FLT detectaron M1 a distancia. La FDG
tuvo tres falsos positivos debidos a captacin focal
intestinal, de tipo artefactual y/o fisiolgico.
Los resultados de este trabajo no muestran grandes
diferencias entre el rendimiento diagnstico de la FLT
frente a la FDG. Probablemente en situaciones clnicas
distintas, por ejemplo la de pacientes tras qimiorradioterapia de induccin o pacientes ya tratados con
sospecha de recada o cuando se quiere monitorizar
precozmente la respuesta teraputica, la FLT sea mucho mejor que la FDG. Pero debe demostrarse.
19
Bibliografa
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Discusin
Las caractersticas morfolgicas de los ndulos pulmonares solitarios (NPS) no permiten en un nmero considerable de casos el diagnstico de benignidad versus malignidad. La importancia en la
caracterizacin de los NPS radica en el 30-40%
son malignos. Por ello, se han descrito estrategias
diagnsticas basadas en la hemodinmica del
contraste endovenoso (captacin y aclaramiento),
habindose descrito una sensibilidad, especificidad y exactitud diagnstica del 92, 79 y 86%,
respectivamente.
Actualmente, para la valoracin de los procesos
oncolgicos se ha extendido el uso de la tomografa por emisin de positrones (PET) con 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG), que mide la actividad
metablica celular, tpicamente aumentada en los
procesos malignos. As, en el diagnstico diferencial de los NPS los estudios PET de la bibliografa
muestran una sensibilidad y especificidad del 8896% y del 70-90%, respectivamente. Esta variabilidad es debida a la seleccin de diferentes tipos
de ndulos, debiendo considerar la baja afinidad
de la 18F-FDG en opacidades con aspecto de
ground-glass y en el carcinoma bronquioloalveolar, as como la posibilidad de falsos positivos en
poblaciones con alta prevalencia de procesos infecciosos, como tuberculomas, neumonas organizativas y criptococomas.
La aparicin de los equipos hbridos TC-PET permiten en una sola exploracin obtener informacin
morfometablica, y en publicaciones recientes parece que en diferentes escenarios clnicos esta valoracin potencia la informacin de ambas tcnicas por separado. ste es precisamente el objetivo
de este estudio, evaluar la eficacia de los estudios
TC-PET en la caracterizacin de los NPS comparando con la PET o tomografa axial computarizada (TC) por separado.
En la casustica de los autores para la caracterizacin de los NPS se confirm en un 82% su origen
maligno, no correspondindose con la incidencia
descrita de malignidad (30-40%), probablemente
debido a que los NPS que requieren valoracin metablica ya tengan probables caractersticas morfolgicas de malignidad. Por estos motivos, en este
estudio realizan una seleccin de 100 pacientes que
sigan esta proporcin: 40 con ndulos malignos
confirmados por histologa y 60 benignos (53 por
histologa y 7 por seguimiento).
Figura 1. Paciente con antecedentes de cncer de colon. Aparicin de ndulo pulmonar y cambios inespecficos en regin
presacra por TC. Acude para reestadificacin. Intensa hipercaptacin de 18F-FDG (standard uptake value [SUV]mx 9,0)
en el ndulo de reas posteriores del lbulo inferior del pulmn
derecho compatibles con M1 activa nica.
20
Conclusin
El uso de sistemas integrados TC-PET muestra una
significativa mejor especificidad en la caracterizacin de los NPS que la valoracin de ambas tcnicas por separado, con implicaciones en el manejo de los pacientes.
Adems, la TC-PET o la PET presentan una mayor
confianza diagnstica en la caracterizacin de los
NPS que el uso de la TC aislada.
Sin embargo, cabe mencionar que en la prctica
clnica, los NPS no son nicamente slidos y el
tamao en ocasiones infracentimtrico, por lo que
es conveniente la realizacin de estudios adicionales, como son las imgenes tardas PET o la
realizacin de una TC adicional en inspiracin.
Jos Ramn Garca Garzn
Unitat PET
CETIR Grup Mdic
Esplugues de Llobregat, Barcelona
21
Discusin
El tratamiento del cncer de pulmn no microctico
(NSCLC) depende del estadio de la enfermedad.
Actualmente, la tomografa axial computarizada
(TC) y la tomografa por emisin de positrones
(PET) constituyen las tcnicas no invasivas ms
comnmente usadas en la estadificacin inicial de
estos pacientes. Con la aparicin de los sistemas
hbridos TC-PET se puede obtener una informacin
combinada morfometablica que incluso es ms
potente que la valoracin de ambas tcnicas por
separado. Por ello, esta tecnologa es el gold standard en el diagnstico no invasivo pretratamiento.
Sin embargo, la TC-PET presenta un elevado nmero de falsos positivos, derivados de que la captacin de 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) no
es especfica de los procesos oncolgicos, sino que
tambin se da en los procesos inflamatorios e infecciosos activos. Por tanto, ante un TC-PET positiva mediastnica, sea cual sea su grado de actividad, es necesario su confirmacin histolgica, que
requiere la realizacin de tcnicas cruentas, como
la mediastinoscopia o la puncin aspirativa con
aguja fina (PAAF), incluyndose entre sus posibles
complicaciones la hemorragia o la paresia/parlisis de cuerdas vocales.
Recientemente, la semicuantificacin de la captacin de 18F-FDG, mediante el SUV (standard uptake value) ha mostrado su valor predictivo independiente en numerosos procesos oncolgicos. Si
bien de forma global se acepta un valor de corte
para malignidad de 2,5, estudios preliminares definen la mayor seguridad diagnstica para la caracterizacin de las adenopatas mediastnicas en
un nivel de corte de 5,3.
Este artculo intenta corroborar esta hiptesis, con
el fin de establecer si no es necesario la realizacin
de mediastinoscopia en pacientes con leves/moderadas captaciones del trazador en mediastino.
Se incluyen 110 pacientes con biopsia ganglionar
obtenida por mediastinoscopia y estudio TC-PET
con clculo de SUV. En total se resecan 1.311
ganglios. De ellos, el 4,1% de los ganglios y el
19,1% de los pacientes son metastsicos.
Si aplicamos el nivel de corte de SUV = 5,3 en
lugar del SUV = 2,5, aumentan la seguridad diagnstica (del 87 al 97%), la especificidad (del 86
22
Conclusin
La aplicacin de un nivel de corte de SUV de 5,3
reduce el nmero de falsos positivos mediastnicos.
Ms an, la redefinicin de la estadificacin inicial
Discusin
La ablacin tumoral mediante radiofrecuencia
consiste en la aplicacin de un dispositivo en el
interior de la lesin que acta como electrodo,
transmitiendo corriente alterna de alta frecuencia
y causando aumento de temperatura tisular, que
resulta en desnaturalizacin de las protenas y
necrosis tumoral. Este mtodo ha sido aceptado
como tratamiento de tumores hepticos, en concreto el hepatocarcinoma en estadios iniciales y las
metstasis de cncer colorrectal, siendo avalado
por publicaciones que han demostrado una mejora significativa en la supervivencia de los pacientes1-3. Su utilizacin se ha extendido a otros rganos, incluido el pulmn, en el que se ha propuesto
para pacientes, no candidatos a ciruga, afectos de
carcinoma de pulmn de clulas no pequeas (CPCNP) estadios I y II y en casos seleccionados de
afectacin pulmonar por metstasis especialmente
de cncer colorrectal. Existen gran cantidad de artculos publicados al respecto, si bien es difcil establecer conclusiones definitivas de ellos, en cuanto a
los resultados de la tcnica, ya que suelen estar
basados en la experiencia de una nica institucin
y existe gran heterogeneidad en cuanto a los criterios de inclusin de pacientes, tcnica utilizada y
Figura 1. Tratamiento con radiofrecuencia pulmonar de metstasis situada en lbulo inferior derecho.
23
Bibliografa
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24
Discusin
La tomografa axial computarizada multidetectora
(TCMD) ha cambiado el estudio del embolismo
pulmonar (EP). La Sociedad Fleischner en el 2007
hizo una actualizacin de cuestiones candentes
sobre el papel de la TC angiografa (TCA) en el
estudio del EP.
Puede la TCMD reemplazar a la angiografa como
estudio de referencia del EP? S, la validez de un
estudio negativo por TCMD es similar a la de un
angiografa negativa1. La TC tiene la gran ventaja
de ofrecer diagnsticos alternativos.
Valoracin de EP perifricos aislados. Estos pacientes suelen descoagularse. Se sugiere2 que con
un buen estado cardiopulmonar y sin factores de
riesgo (neoplasia, EP recurrentes) se podra no
descoagular, pero debe descartarse trombosis venosa profunda (TVP).
Valoracin de la gravedad del EP. La TC valora
criterios morfolgicos: cuantificando la obstruccin
vascular y reconociendo signos de fallo cardaco
derecho; no obstante, la utilidad clnica de este
ltimo hallazgo est en investigacin.
Tomografa axial computarizada angiografa sola o
combinada con TC venografa (TCV). Tema controvertido y sin consenso. Numerosos estudios comparativos
demuestran que existe una concordancia entre la TCV
y la ecografa de EEII (97%). El estudio PIOPED II
concluye que slo la TCA combinada con la TCV es
adecuada para descartar EP. La contrapartida es el
incremento de la radiacin.
Dosis de radiacin. La dosis est entre 3-5 mSv,
equivalente a la radiacin natural de 1-2 aos. El
riesgo de cncer es aproximadamente de 150 muertes por cncer por milln de habitantes expuestos a
un estudio de TCA. La radiacin que recibe la mama
(10-70 mGy) es muy superior a la de una mamografa (3 mGy). La sustancial radiacin exige seleccionar
a los pacientes para prevenir la exposicin innecesaria, principalmente de nios y mujeres jvenes.
Gammagrafa de ventilacin/perfusin (GVP). El
problema de la GVP es el alto porcentaje de exploraciones indeterminadas (75% en PIOPED). La
eliminacin de la ventilacin no altera prcticamente los resultados e irradia menos; esto es interesante sobre todo en mujeres jvenes con placa
de trax normal; al realizar slo una GP se disminuye mucho la radiacin. No obstante la prctica
habitual es realizar una GVP.
Valoracin clnica y D dmero (DD). Es imprescindible una valoracin clnica previa a las pruebas
de laboratorio o imagen. El DD tiene una alta
sensibilidad (95%) pero una baja especificidad
(55%). Las recomendaciones son:
Con probabilidad clnica alta, no se debe realizar el DD, pues un valor bajo no excluye totalmente EP.
Con probabilidad clnica moderada o baja y DD
bajo (> 0,5 mg/l) no sera necesario realizar
posteriores estudios de imagen.
Si el DD no es normal, deberan realizarse ms
pruebas, aun con una probabilidad moderada
o baja.
Estrategia diagnstica
Ecografa de EEII. La ecografa debe considerarse
si el paciente tiene nicamente clnica en esa localizacin. Si existen sntomas torcicos debe realizarse estudio torcico.
Tomografa axial computarizada angiografa y TCV.
Si no hay contraindicacin es la prueba de eleccin. La TCV se usar selectivamente considerando
el riesgo-beneficio (radiacin).
Con baja probabilidad clnica y TCA con/sin
TCV negativa, es seguro no realizar ms estudios; si TCA positiva debe revalorarse el caso.
Si probabilidad moderada y TCA/TCV negativa
la mayora finalizan el estudio. Si la TC es positiva se descoagula sin realizar ms estudios.
Si alta probabilidad y TCA/TCV positiva se descoagula. Si el estudio de TC es negativo se debe
realizar una revaloracin del paciente3.
Como vemos la discordancia clnica/TC es importante, en estos casos se reevala en la TC el tamao del EP y la calidad del estudio para dar mayor
o menor valor al hallazgo.
Situaciones especiales. Alergia al contraste iodado
o alteracin de la funcin renal. Se puede realizar
ecografa de EEII, por si fuera positiva, o una GVP.
Otras opciones son ecografas seriadas o una TCA
con gadolinio.
Mujeres jvenes. Considerar la realizacin de ecografa de EEII y la GP.
Embarazo. La ecografa debe ser la primera prueba. No existe consenso sobre la realizacin de
TCA o GVP, ni sobre la radiacin fetal con una u
otra prueba. La TCV est contraindicada. Sera
aconsejable no usar contraste iodado (alteracin
Conclusin
La TCA es el estudio de referencia en el EP, aunque
en muchas cuestiones, como vemos, no existe consenso; quedan por resolver tambin problemas como
la estrategia a seguir cuando la TC no es concluyente o est contraindicada.
25
Bibliografa
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SDI UDIAT-CD
Institut Universitari Parc Taul-UAB
Corporaci Parc Taul
Sabadell, Barcelona
Resumen
Los autores del estudio prospectivo de investigacin para el diagnstico del embolismo pulmonar
(PIOPED, siglas en ingls) analizan las distintas
pruebas de laboratorio e imagen y su valor predictivo positivo y negativo en el diagnstico del
tromboembolismo pulmonar (TEP). Las pruebas a
realizar y la interpretacin de los resultados son
distintos segn la valoracin clnica inicial.
El primer paso ante la sospecha de TEP es la valoracin clnica emprica o segn baremos estandarizados (Wells/Geneva) para conocer la probabilidad clnica inicial de TEP; alta, media o baja
que debe corresponder a 59-79, 29-38, 4-15% de
probabilidad de TEP, respectivamente.
Conociendo la probabilidad clnica inicial, los autores recomiendan tres algoritmos distintos. Este
artculo enfatiza que el valor de una angio-tomografa axial computarizada (TC) pulmonar negativa es distinto ante un paciente con alta, intermedia
o baja probabilidad de TEP, de la misma manera
que un D dmero normal descarta TEP en pacientes
con baja sospecha clnica de TEP y no es til para
descartar TEP en pacientes con alta sospecha.
La angio-TC de pulmn + TC-venografa de venas
femoropoplteas es la opcin recomendada por el
77% de los investigadores como estudio inicial en
alta sospecha o tras D dmero positivo si la sospecha es intermedia o baja.
Discusin
Cul es el protocolo diagnstico ms apropiado
para el diagnstico del TEP? Debemos actuar de
la misma manera ante una mujer embarazada, un
anciano, un paciente ingresado o ambulatorio?
Es una angiografa por TC pulmonar negativa
suficiente para descartar TEP?
La creciente disponibilidad de escneres helicoidales y multidetectores, y la alta sensibilidad y especificidad de la angio-TC pulmonar en el diagnstico del TEP puede llevarnos a la simplificacin
diagnstica de que ante toda sospecha de TEP (sea
alta o baja) la angio-TC torcica debe siempre
confirmar o excluir TEP.
En el anlisis de los resultados de este estudio
prospectivo y multicntrico destaca que ante una
angio-TC negativa y alta sospecha de TEP, un 40%
de pacientes tena TEP. Los falsos negativos bajan
26
Bibliografa
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Servicio de Radiodiagnstico
Hospital General Universitario Vall dHebron
Barcelona
27
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad frecuente, causante del 5-10% de fallecimientos hospitalarios. Es una entidad1 de difcil
diagnstico clnico, ya que se presenta con gran
variedad de sntomas que pueden simular diversas
enfermedades. Su incidencia se estima que es de
alrededor de 60-70 casos por 100.000 habitantes2.En el pasado el TEP se diagnosticaba tras una
sospecha clnica y una confirmacin radiolgica.
Hoy en da es posible visualizar el rbol arterial
pulmonar ms all de las ramas subsegmentarias
en la mayora de escneres con contraste practicados mediante TCMD, permitiendo detectar el TEP
no sospechado clnicamente. Los autores prefieren
esta terminologa a la de TEP incidental, ya que es
un trmino que para algunos sugiere clnicamente
irrelevante.
ste es un estudio prospectivo realizado durante
un periodo de 10 meses en el que se incluyeron
487 pacientes hospitalizados, a los que se les
practic un estudio con contraste del trax mediante TCMD por una indicacin que no fuera
sospecha de TEP. Previamente se excluyeron los
pacientes con antecedentes de TEP y los estudios
subptimos. Los estudios se informaron inicialmente de forma rutinaria. Posteriormente fueron
revisados por un nico radilogo torcico que
desconoca los informes originales.
El 5,7% de los escneres mostr TEP no sospechado clnicamente (Fig. 1), incidencia que fue
aumentando con la edad. La edad media de los
pacientes con escner positivo fue de 77 aos. Se
observ una asociacin estadsticamente significativa entre el grupo de edad y la tasa de TEP no
sospechado, con una diferencia significativa en la
incidencia de TEP con el incremento de la edad.
La deteccin de estos trombos sugiere que la prevalencia del TEP es superior a la que previamente
se reconoca.
Los pacientes mayores tienen mayor probabilidad
de desarrollar TEP sintomtico2,3. Los autores han
demostrado que las personas mayores tambin
tienen ms probabilidad de desarrollar TEP no
sospechado.
La incidencia superior de TEP detectada en este
estudio con respecto a estudios anteriores puede
deberse a una mejor resolucin espacial. Estudios
previos tambin han demostrado una mayor sensibilidad del TCMD en la deteccin de trombos en
ramas subsegmentarias4. Aunque los autores no
encontraron diferencias significativas en su habilidad para detectar TEP entre los estudios realizados
con un equipo de cuatro detectores y los realizados con uno de 16, este hecho probablemente se
deba al pequeo nmero de casos positivos encontrados.
La relacin entre TEP y neoplasia ya es conocida5 .Sin embargo, en este estudio no existe correlacin estadsticamente significativa entre ambas. Las razones podran ser el escaso nmero
de casos positivos y el hecho de que la mayora
de pacientes que entraron dentro de esta categora fue por sospecha ms que por neoplasia
conocida.
En cuanto al tiempo de estancia hospitalario, los
autores no encontraron relacin significativa entre la
duracin del mismo y el TEP no sospechado. Realmente los pacientes hospitalizados tienen ms factores
de riesgo para padecer TEP que los externos, aunque
en la actualidad las estancias son muy cortas, y en
las largas se emplea profilaxis con heparina de bajo
peso, lo cual puede tener un efecto protector.
Ms del 30% de trombos pasaron desapercibidos
en el informe inicial, todos los cuales se encontraban en ramas segmentarias y subsegmentarias, y
aunque su significado clnico es incierto, es responsabilidad del radilogo informarlos y del clnico definir su tratamiento.
28
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signos radiolgicos considerados indirectos tales
como dilatacin postestentica o vasos tortuosos
solo eran considerados cuando los signos directos
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Discusin
El mtodo teraputico de eleccin de la hemoptisis
masiva es la embolizacin de las arterias bronquiales, y un aspecto esencial del tratamiento es la
identificacin, utilizando tcnicas de imagen no invasivas, de la causa y localizacin del sangrado.
Los autores describen la anatoma de las arterias
bronquiales por tomografa axial computarizada
multidetectora (TCMD) y los hallazgos que pueden
encontrarse en las arterias sistmicas en los pacientes con hemoptisis masiva.
Anatoma de las arterias bronquiales. El tronco
intercostal derecho, que nace de la parte posterolateral de la aorta descendente, es el vaso ms
constante. Las arterias bronquiales izquierdas (lo
ms frecuente es que sean dos) habitualmente
nacen de la cara anterior de la aorta descenden-
te. Desde su origen, las arterias bronquiales transcurren por el mediastino hasta encontrarse con
los bronquios principales derecho e izquierdo.
Esta forma de presentacin es la ms habitual
(40% de los casos), pero hay mltiples variantes
anatmicas.
Las causas ms frecuentes de hemoptisis masiva
son: tuberculosis, carcinoma broncognico, bronquiectasias, fibrosis qustica y aspergilosis. Aneurismas de las arterias bronquiales pueden verse en
pacientes con bronquiectasias, aneurismas micticos o sndrome de Rendu-Osler-Weber.
La tcnica de TCMD que recomiendan los autores
es una adquisicin desde el espacio supraclavicular hasta el polo superior renal, con 100-120 ml
de contraste ev. a 3-4 ml/seg y una reconstruccin de corte de 1-1,25 mm de grosor. Realizan
reconstrucciones multiplanares, proyecciones de
30
Bibliografa
Figura 1. Paciente con hemoptisis masiva debida a lesiones
crnicas en la dietilamida de cido lisrgico (LSD), secundarias
a una tuberculosis previa. En esta reconstruccin MIP, se aprecia la arteria bronquial derecha que, saliendo de la pared
posterolateral de la aorta descendente, sigue un curso ascendente por el mediastino antes de dirigirse al hilio derecho. La
arteria bronquial no est dilatada pero es visible en todo su
trayecto, por lo que es patolgica.
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Pomplun S, Sheaff MT. Dieulafoys disease of the bronchus: an uncommon
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Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, et al. Bronchial artery embolization:
experience with 54 patients. Chest. 2002;121:789-95.
32
Discusin
La broncoscopia virtual (BV) fue descrita hacia la
mitad de la dcada de 1990, pero es recientemente que ha aumentado su inters como resultado de
las mejoras de los programas informticos y de los
equipos de tomografa axial computarizada multidetectora (TCMD) que permiten la adquisicin de
datos isotrpicos en los tres ejes del espacio. Se
trata de una tcnica que todava no tiene indicaciones precisas ni se conoce su impacto en el
manejo de los pacientes1.
En este artculo los autores hacen una revisin
del papel actual de la broncoscopia virtual y
las reconstrucciones tridimensionales (3D) de la
va area en la prctica clnica. Repasan la
tcnica, las indicaciones principales y sus limitaciones.
Para los autores, la tcnica idnea para la TC
broncografa (TCB) es con un equipo de 64
detectores, usando una colimacin de 0,6 mm
para generar cortes de 0,75 mm de grosor que
reconstruyen cada 0,5 mm para el estudio 3D.
Proponen que en ocasiones es til realizar una
doble reconstruccin con dos filtros diferentes,
uno de partes blandas y otro de alta resolucin.
Es importante trabajar con programas de baja
dosis, especialmente si se va a realizar la exploracin a nios. Es una exploracin que habitualmente se realiza en inspiracin, pero en
ciertas indicaciones como el estudio de la traqueobroncomalacia se adquiere en inspiracin
y espiracin para detectar estrechamientos y
colapsos de la va area. La administracin de
contraste ev. depender de la indicacin clnica, pudiendo combinar en la misma exploracin la valoracin vascular y de la va area.
La exploracin se valora en una consola de
trabajo con una combinacin de secciones axiales, reconstrucciones de volumen, proyecciones
de mxima intensidad, reconstrucciones multiplanares y broncoscopia virtual (Fig. 1).
Repasan las principales indicaciones clnicas, siendo la primera y ms importante la valoracin de
estenosis benignas y malignas de la va area, con
una excelente correlacin con la broncoscopia
convencional2. Esta correlacin empeora conforme
nos alejamos de la va area central. En un estudio3 el valor predictivo positivo en la va area
segmentaria fue del 40,9 frente al 84,4 en la va
central.
Conclusin
La TCB y BV son un complemento a las secciones
axiales en los pacientes con enfermedad de la
va area, existiendo indicaciones como las es-
Bibliografa
1- De Wever W, Vandecaveye V, Lanciotti S, et al. Multidetector CT-generated virtual bronchoscopy: an illustrated review of the potential
clinical indications.Eur Respir J. 2004 May;23(5):776-82.
2. Burke AJ, Vining DJ, McGuirt WF Jr, et al. Evaluation of airway
obstruction usingvirtual endoscopy. Laryngoscope. 2000;110:23-9.
33
34
Discusin
La clasificacin de las neumonas intersticiales
idiopticas (NII) de la American Thoracic Society/Evaluacin de riesgos para la salud (ATS/
ERS)1 establece siete entidades clnico-patolgicas
y describe sus patrones histolgicos. Esta subdivisin tiene importantes implicaciones teraputicas y pronsticas. En los pacientes con NII el
objetivo principal es detectar la presencia de
neumona intersticial usual (NIU), patrn histolgico de la fibrosis pulmonar idioptica (FPI), que
conlleva un peor pronstico. La tomografa axial
computarizada de alta resolucin (TCAR) tiene
un papel relevante en el diagnstico de estas
entidades, pues establece con certeza el diagnstico de FPI/NIU en un 50-70% de los casos,
evitando la biopsia2.
La evaluacin de un paciente con NII debe seguir una sistemtica. La historia clnica permite
descartar la presencia de enfermedad sistmica,
ambiental o por frmacos causante de la enfermedad pulmonar. La exploracin fsica y la valoracin funcional son importantes, ya que no
siempre existe una buena correlacin entre el
grado de afectacin funcional y radiolgico. La
radiografa de trax (RXT) tiene un valor limitado en el diagnstico de NII. Debido a su alta
sensibilidad en el diagnstico, la TCAR es una
herramienta indispensable para detectar la presencia de NII, limitar su diagnstico diferencial
o proporcionar el diagnstico correcto. Para ello
precisamos una adecuada protocolizacin, tanto
de la tcnica de la TCAR como de la lectura
radiolgica. En las NII, la TCAR en supino se
debe completar con un estudio en prono que
define mejor la enfermedad intersticial, al desaparecer las opacidades en las partes dependientes del pulmn que pueden imitarla.
En las NII, el primer escaln en la lectura de la
TCAR es la deteccin del patrn radiolgico de
NIU. Si los signos radiolgicos tpicos de NIU
estn presentes, se puede sugerir este diagnstico
con confianza y obviar la biopsia. En su ausencia, se deben buscar signos que sugieran otra
entidad, ordenando los diagnsticos diferenciales
radiolgicos segn probabilidad y correlacionndolos con la historia clnica. En ocasiones se puede obtener un diagnstico alternativo de certeza,
aunque generalmente se precisa la biopsia.
Conclusin
Los autores concluyen que la TCAR valorada por
un radilogo experto establece el diagnstico de
Bibliografa
1. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American
Thoracic Society/European Respiratory Society international multidis-
35
ciplinary consensus classification of the idiophatic interstitial pneumonias. Am J Res Crit Care Med. 2002;165:277-304.
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Should Know About Idiophatic Interstitial Pneumonias. Ragiographics.
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and Chronic Idiopathic Interstitial Pneumonia: Analysis of CT Appearence in 92 Patients. Radiology. 2006;241:258-66.
36
Discusin
En el documento de consenso entre la American
Thoracic Society y la European Respiratory Society, publicado en 2002, se definieron siete tipos
distintos de neumonas intersticiales idiopticas
(NII): fibrosis pulmonar idioptica (FPI) o neumona
intersticial usual (NIU), neumona intersticial no
especfica (NINE), neumona organizada criptogentica (NOC), neumona intersticial aguda (NIA),
bronquiolitis respiratoria-enfermedad pulmonar
intersticial asociada (BR-EPI), neumona intersticial
descamativa (NID) y neumona intersticial linfoctica (NIL). El curso clnico de los pacientes con NIA
y NOC es agudo o subagudo, diferente al resto
de las otras entidades, que presentan un curso
clnico crnico durante varios meses o aos.
El objetivo del estudio fue analizar, de manera
retrospectiva, los hallazgos en tomografa axial
computarizada de alta resolucin (TCAR) de las
NII crnicas y determinar cules eran los ms significativos para el diagnstico de FPI o NIU, mediante anlisis estadstico univariante y multivariante.
Se incluyeron 92 pacientes con un diagnstico
histolgico de NII crnica: 20 pacientes con el
diagnstico de FPI o NIU, 16 con el diagnstico
de NINE celular, 16 con el diagnstico de NINE
fibrtica, 11 con el diagnstico de BR-EPI, 15 con
el diagnstico de NID y 14 con el diagnstico de
NIL. Para el anlisis estadstico, fueron incluidos
en el mismo grupo los pacientes con BR-EPI y
aquellos con NID, ya que ambos procesos se consideraron parte del espectro de la misma enfermedad.
Las imgenes de TCAR fueron revisadas por dos
radilogos torcicos de manera independiente y
sin acceso al diagnstico histolgico; evaluaron la
presencia, extensin y distribucin de los hallazgos
previamente descritos en la literatura en las NII:
opacidades en vidrio deslustrado, consolidacin,
ndulos centrilobulillares mal definidos, engrosamiento de los septos interlobulillares, engrosamiento peribroncovascular, opacidades reticulares
intralobulillares, opacidades lineales no septales,
quistes, enfisema, panalizacin, bronquiectasias
de traccin y distorsin arquitectural. Finalmente
emitieron un diagnstico probable.
Los dos observadores asignaron el diagnstico correcto en 145 (79%) de 184 lecturas en 92 pacientes: 25 (62%) de 40 lecturas en pacientes con FPI
o UIP, 55 (86%) de 64 lecturas en pacientes con
Conclusiones
Este artculo confirma los resultados obtenidos en
otros estudios en cuanto a los hallazgos que permiten diferenciar la FPI o NIU de otras NII crnicas
y la dificultad para distinguir, en algunos casos,
entre NINE y NIU, siendo la mayor extensin del
37
Bibliografa
American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias:
this joint statement of the American Thoracic Society(ATS), and the
European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of
directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001.
Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.
Gotway MB, Freemer MM, King TE, Jr. Challenges in pulmonary fibrosis. 1: Use
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Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, Stiebellehner L, Bankier AA, What
every radiologist should know about idiopathic interstitial pneumonias.
Radiographics. 2007;27:595-615.
38
Discusin
Segn la clasificacin de las neumonas intersticiales idiopticas (NII) de la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)
de 20021, el papel principal de la tomografa axial
computarizada de alta resolucin (TCAR) es diferenciar a los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica (FPI) o neumona intersticial usual (NIU) de
otras NII.
Aunque en estudios previos se han descrito de
forma detallada los hallazgos caractersticos en
TCAR de la NIU2, no siempre es posible diferenciar
FPI/NIU de otras NII, especialmente de la neumona intersticial no especifica (NINE)3. Esto implica
que, pacientes con patrn histolgico de NIU y
diagnstico clnico de FPI pueden presentar en TC
tanto hallazgos caractersticos de NIU como un
patrn de NINE u otros hallazgos atpicos o no
especficos. Existen pocos trabajos analizando la
frecuencia de presentaciones radiolgicas atpicas
en la FPI, y por otro lado no est claro qu hallazgos radiolgicos se relacionan con el pronstico
de estos pacientes. Este estudio tiene dos propsitos: revisar los hallazgos de la TCAR en la FPI y
aclarar la correlacin entre stos y la mortalidad.
El estudio incluye 98 pacientes con diagnstico histolgico de NIU y clnico de FPI. Dos observadores
valoraron y cuantificaron de forma independiente
los siguientes hallazgos en la TCAR: atenuacin en
vidrio deslustrado, consolidacin, ndulos, engrosamiento septal interlobular, engrosamiento peribroncovascular, opacidades reticulares intralobulares, engrosamiento septal interlobular irregular,
opacidades lineales no septales, presencia de panalizacin, distorsin arquitectural, bronquiectasias
por traccin y grado de fibrosis, clasificando cada
caso en una de las tres categoras siguientes:
1. NIU segura.
2. Compatible con NIU.
3. Sugestivo de diagnstico alternativo.
La correlacin entre estas categoras de TC y la
mortalidad se calcul utilizando el mtodo de Kaplan-Meier, el log-rank test y el modelo de regresin de Cox.
De los 98 pacientes, 33 fueron clasificados en la
categora 1, 36 en la categora 2 y 29 pacientes
en la categora 3, de los cuales 21 presentaban
hallazgos sugestivos de NINE y ocho se consideraron no clasificables.
Conclusin
Los autores concluyen que en pacientes con FPI y
patrn histolgico de NIU, el patrn radiolgico
en la TCAR, tanto si es tpico de NIU como sugestivo de diagnstico alternativo, no influye en el
pronstico. De todos los hallazgos radiolgicos
analizados, slo las bronquiectasias por traccin
y la gradacin de la fibrosis influyeron en el pronstico de forma significativa.
Bibliografa
1. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American
Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.
2. Akira M, Sakatani M, Ueda E. Idiopathic pulmonary fibrosis: progression
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3. Sumikawa H, Johkoh T, Ichikado K, et al. Usual interstitial pneumonia
and chronic idiopathic interstitial pneumonia: analysis of CT appearance in 92 patients. Radiology. 2006;241:258-66.
4. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Radiological versus
histological diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax.
2003; 58:143-8.
1Servicio de Radiodiagnstico
Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba
2Servicio de Radiodiagnstico
Hospital Alto Guadalquivir
Andjar, Jan
39
Discusin
La alveolitis alrgica extrnseca (AAE) crnica es
una enfermedad difcil de diagnosticar debido a:
su presentacin clnica y radiolgica, similar a
otras enfermedades pulmonares difusas; la imposibilidad de identificar el antgeno inhalado en el
40% de los pacientes, y la presencia de patrones
ocasionales de neumona organizativa criptogentica, neumona intersticial no especfica (NINE) y
neumona intersticial usual en las muestras histolgicas. Sin embargo, es importante diagnosticarla,
porque cada vez es ms frecuente y su tratamiento se basa fundamentalmente en la retirada del
antgeno causante.
Los autores realizan un estudio retrospectivo para
valorar la eficacia de la tomografa axial computarizada de alta resolucin (TCAR) en la diferenciacin entre AAE crnica, fibrosis pulmonar idioptica (FPI) y NINE. Para ello, revisan los estudios
de TCAR, secuenciales o volumtricos, de 66 pacientes con AAE crnica y antgeno conocido (18),
FPI (23) y NINE (25, siete asociadas a enfermedad
del colgeno), todos con biopsia pulmonar. Valoran los hallazgos y su distribucin en el parnquima pulmonar, segn la nomenclatura de la Sociedad Fleischner y la clasificacin de las neumonas
intersticiales idiopticas de la American Thoracic
Society y la European Respiratoty Society, y establecen un diagnstico con el grado de confianza.
Se realiza estudio estadstico.
El diagnstico de AAE, FPI o NINE se hizo en el
86% de los pacientes, siendo indeterminado en el
resto; fue correcto en el 81% de los casos. Cuando el diagnstico se hizo con alto nivel de confianza (53% del total de pacientes), fue correcto
en el 94% de los casos (92 de AAE, 100 de FPI
y 94% de NINE). El acuerdo interobservador fue
muy bueno y mayor cuando el diagnstico se
hizo con alto grado de confianza, especialmente
en la NINE. La exactitud global fue del 80%, la
sensibilidad del 50%, la especificidad del 98% y
el VPP del 94%.
El patrn reticular con bronquiectasias o bronquioloectasias de traccin y el vidrio deslustrado se
vieron prcticamente en todos los pacientes, pero
el vidrio deslustrado fue menos extenso en los
pacientes con FPI.
40
Conclusin
Segn los autores, los hallazgos que mejor diferencian la AAE crnica de la FPI y la NINE son
los lobulillos con disminucin de la atenuacin y
la vascularizacin, los ndulos centrolobulillares
y la ausencia de predominio de las lesiones en los
lbulos inferiores. Los hallazgos que mejor diferencian la FPI son el predominio basal de los quistes
de panal, la afectacin subpleural y la ausencia de
ndulos centrolobulillares. Los hallazgos que diferencian mejor la NINE son la ausencia de afectacin subpleural, la ausencia de panalizacin y la
Bibliografa
Hanak V, Golbin JM, Hartman TE, et al. High-resolution CT findings of
parenchymal fibrosis correlate with prognosis in hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2008;134(1):133-8.
Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, et al. What every radiologist should
know about idiopathic interstitial pneumonias. Radiographics. 2007;
27:595-615.
Silva CI, Churg A, Mller NL. Hipersensitivity pneumonitis: spectrum of high-resolution CT and pathologic findings. AJR. 2007;188(2): 334-44.