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DIAGNSTICO POR LA IMAGEN

VOL. X N. 1/2009

Actualizacin en radiologa torcica

Diagnstico
por la

imagen
Actualizacin en radiologa torcica

VOL. X N. 1/2009

Servicio bibliogrfico:

PUBLICACIONES PERMANYER
www.permanyer.com

Diagnstico por la imagen


Publicacin de la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica
Fundada por
Conchita Br en 1999

Volumen X, nmero 1, 2009


ISSN: 1576-1991

Editor-jefe

Luis Donoso Bach

Director del Centro de Diagnstico por la Imagen Clnic (CDIC)


Hospital Clnic. Barcelona
Comit EDITORIAL

Carlos Nicolau Molina

Servicio de Radiologa. Hospital Clnic. Barcelona

Jos Mara Garca Santos

Editor Jefe de la revista Radiologa

Francisco Lomea Caballero

Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnic. Barcelona

Luis Cerezal Pesquera

Editor de Radiologa Musculoesqueltica de la revista Radiologa

Luis Pina Insausti

Editor de Radiologa de Mama de la revista Radiologa


COORDINADOR DE ESTE NMERO

Marcelo Snchez Gonzlez

Seccin de Radiologa Torcica y Cardaca, CDI, Hospital Clnic, Barcelona


Colaboradores DE ESTE NMERO
Carlos Agust Garca-Navarro

Marta Andreu Magarolas

Eliseo Arauzo lvarez

Pedro Arguis Gimnez

Alberto Benito Ysamat

Marta Burrel Samaranch

Teresa Mara de Caralt Robira

Eva Castaer Gonzlez

Simona Espejo Prez

Xavier Gallardo Cistar

Jos Ramn Garca Garzn

ngel Gayete Cara

Inmaculada Herrez Ortega

Francisco Lomea Caballero

Esther Pallisa Nez

Marcelo Snchez Gonzlez

Natalie Sigritz Dor

Rosario Jess Perea Palazn

Ivan Vollmer Torrubiano

Roser Ysamat Marf

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Comunicado al Departament de Salut (Gran Va) de la Generalitat de Catalunya: n. 0336E/545/2009 - 13/01/2009

Diagnstico por la imagen


Volumen X, nmero 1, 2009

Sumario
Editorial. Tomografa axial computarizada multidetectora y nuevas tecnologas en el trax . ............................................................ 5
Editorial. Diagnstico por la imagen: visin de un broncoscopista . ................................................................................................ 7
The IASLC Lung Cancer Staging Proyect: propuestas de revisin del Grupo de Estadificacin TNM
para la prxima edicin (sptima) del sistema de clasificacin TNM de tumores malignos................................................................... 9
Deteccin precoz de cncer de pulmn mediante tomografa axial computarizada:
diagnsticos resultantes del New York Early Lung Cancer Action Project............................................................................................. 11
Manejo del ndulo pulmonar descubierto casualmente....................................................................................................................... 13
Opacidades nodulares pulmonares en vidrio deslustrado persistentes en tomografa axial computarizada de corte fino:
comparaciones histopatolgicas........................................................................................................................................................ 15
Fibrosis intersticial focal manifestndose como ndulo de vidrio deslustrado: hallazgos por tomografa axial computarizada
de alta resolucin............................................................................................................................................................................ 17
Comparacin de la tomografa por emisin de positrones con fluorotimidina-F18 y la tomografa por emisin de positrones
con fluorodesoxiglucosa-F18 en la estadificacin preoperatoria del cncer de pulmn de clula no pequea....................................... 18
Eficacia de la TC-PET en la caracterizacin de los ndulos pulmonares solitarios slidos o parcialmente slidos................................... 19
La mediastinoscopia puede no ser necesaria en pacientes con cncer pulmonar de clulas no pequeas
con adenopatas mediastnicas que presenten un standard uptake value mximo inferior a 5,3........................................................... 21
Respuesta de tumores pulmonares a ablacin mediante radiofrecuencia: estudio multicntrico prospectivo............................................ 22
Manejo del embolismo pulmonar agudo en la era de la tomografa axial computarizada angiografa:
informe de la Sociedad Fleischner.................................................................................................................................................... 24
Algoritmos diagnsticos en el tromboembolismo pulmonar agudo: recomendaciones de los investigadores del PIOPED II...................... 25
Evaluacin prospectiva mediante tomografa axial computarizada multidetectora con contraste del tromboembolismo pulmonar
no sospechado................................................................................................................................................................................. 27
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica: evaluacin con tomografa axial computarizada de 64 detectores
versus angiografa de substraccin digital......................................................................................................................................... 28
Arterias sistmicas bronquiales y no bronquiales en pacientes con hemoptisis:
descripcin en la tomografa axial computarizada multidetectora....................................................................................................... 29
Hemoptisis criptogentica. Desde una condicin benigna a una condicin patolgica vascular con riesgo vital..................................... 31
Visualizacin avanzada de la va area con tomografa axial computarizada multidetectora-64: imagen tridimensional
y broncoscopia virtual...................................................................................................................................................................... 32
Retos en la fibrosis pulmonar. 1: Papel de la tomografa axial computarizada de alta resolucin en la valoracin de los pacientes
con neumonas intersticiales idiopticas............................................................................................................................................. 34
Neumona intersticial usual y neumona intersticial crnica idioptica: anlisis de las caractersticas
por tomografa axial computarizada en 92 pacientes........................................................................................................................ 36
Hallazgos de tomografa axial computarizada en la neumona intersticial usual. Relacin con la supervivencia.................................... 38
Alveolitis alrgica extrnseca crnica: diferenciacin con la fibrosis pulmonar idioptica y la neumona intersticial no especfica
mediante tomografa axial computarizada de alta resolucin............................................................................................................. 39

editorial

Tomografa axial computarizada


multidetectora y nuevas tecnologas
en el trax
La aplicacin de nuevas tecnologas en el diagnstico por la imagen es un fenmeno constante que
obliga a los radilogos y mdicos nucleares a
estar en una continua formacin continuada.
En la radiologa torcica, la radiografa simple de
trax persiste como exploracin inicial y bsica en
el estudio de la enfermedad pulmonar. La otra
tcnica fundamental ha sido y es la tomografa
axial computarizada (TC), que desde su aparicin
revolucion el diagnstico de la enfermedad torcica. Posteriormente aparecieron la tomografa
axial computarizada de alta resolucin (TCAR) en
1987 y la tecnologa helicoidal en 1990. La tecnologa helicoidal se vio superada en 1998 por la
TC multidetectora (TCMD).
La TCMD ha sido el ltimo avance tecnolgico
aplicado universalmente con impacto significativo
en todas las reas de la radiologa. Desde su
aparicin ha existido un aumento constante del
nmero de detectores, pasando por 4, 8, 16, 40,
64; y recientemente aparatos de 128, y 320 filas
de detectores. Este incremento exponencial en el
nmero de detectores ha ido dirigido hacia la
imagen cardaca para obtener una mayor resolucin espacial y temporal. En sus inicios este aumento de detectores iba acompaado de un aumento importante de la radiacin; actualmente, los
fabricantes han mejorado y optimizado los equipos de forma que un equipo de 64 detectores
utiliza menos radiacin efectiva que uno de 16.
Los equipos de TCMD tienen una importante aplicacin en la enfermedad torcica, especialmente
los equipos de hasta 64 detectores. Son capaces
de explorar todo el pulmn y las estructuras mediastnicas con secciones submilimtricas, permitiendo reconstrucciones de parnquima, vasculares
o de la va area de gran calidad, sin artefactos
de volumen parcial o movimiento. El gran volumen

de imgenes que obtienen estos equipos ha cambiado la forma como un radilogo se enfrenta a
una exploracin, pasando de la placa impresa y
el negatoscopio a la consola de trabajo y los sistemas de archivo digital.
La generalizacin de las exploraciones realizadas
con TCMD ha supuesto un aumento en la deteccin
de ndulos pulmonares de pequeo y muy pequeo tamao, obligando a disear guas clnicas y
protocolos de actuacin para el manejo de estas
lesiones, teniendo en cuenta el tamao de los ndulos y su probabilidad de malignidad. Un problema especial son los ndulos u opacidades en
vidrio deslustrado en los que todava carecemos
de una recomendacin de actuacin clara, coincidiendo en que se tienen que controlar evolutivamente ms de dos aos, sin que nadie especifique
en cunto consiste este ms. Estos protocolos se
han establecido en base a la experiencia obtenida
en los programas de cribado del cncer de pulmn
que han permitido conocer las caractersticas evolutivas de gran cantidad de lesiones pulmonares.
Los programas de deteccin precoz de cncer de
pulmn mediante TCMD de baja dosis es uno de
los temas estrella de la literatura radiolgica.
Estos estudios han demostrado un aumento de la
deteccin de neoplasias pulmonares en estadios
iniciales potencialmente curables, pero no han demostrado todava beneficios en la supervivencia.
Se estn esperando resultados de estudios aleatorios en curso para valorar el impacto en la supervivencia y justificar o no el cribado. Adems, es
necesario conocer el posible incremento de morbilidad y realizar estudios coste-beneficio. Mientras
llega toda esta informacin, hasta el momento las
guas clnicas consideran que no est justificado el
cribado mediante TC de baja dosis, excepto cuando
forma parte de ensayos clnicos bien diseados.

La TCMD permite obtener estudios de TC-broncografa y broncoscopia virtual con imgenes similares a la broncoscopia ptica. Asimismo, consigue
unos estudios vasculares de altsima calidad con
imgenes similares a la angiografa, estando considerada como tcnica de referencia en el diagnstico del tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo.
Esta indicacin ha provocado un gran impacto
asistencial que ha llegado a saturar los servicios
de radiologa, siendo aconsejable el diseo de
protocolos de actuacin basados en la probabilidad clnica y parmetros analticos (dmero D)
para adecuar la indicacin de la prueba. Existen
todava puntos controvertidos y en discusin como
el valor de la TC venografa de extremidades inferiores que es defendida en el estudio PIOPED II,
la importancia de los trombos perifricos aislados
y el manejo del TEP incidental, entidad que ha
incrementado su deteccin de forma importante,
especialmente en pacientes oncolgicos. La calidad
de los estudios angiogrficos obtenidos con la TCMD
permite utilizarlo en indicaciones clsicamente reservadas a la angiografa como es la valoracin del TEP
crnico o de las hemoptisis, en este caso como paso
previo a la angiografa teraputica
La valoracin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) es quizs la parte de la
enfermedad torcica menos afectada por las nuevas
tecnologas. La tcnica de referencia contina siendo
la TCAR, y aunque los nuevos equipos permiten
realizar una adquisicin volumtrica de todo el pulmn, no dejando parnquima sin explorar, y permitiendo una visin multiplanar; no est claro que esto
suponga un beneficio diagnstico, teniendo presente
adems que conlleva un aumento de radiacin. Los
estudios recientes se centran en valorar los hallazgos
por TCAR o TCAR volumtrico de las diferentes enfermedades intersticiales difusas, para intentar encontrar patrones caractersticos que permitan obviar
en ciertos casos la biopsia pulmonar y la posible
relacin de los hallazgos radiolgicos con el pronstico y la supervivencia de los pacientes.
Otro avance tecnolgico reciente es la posibilidad de
la ablacin percutnea de tumores pulmonares mediante radiofrecuencia en pacientes no candidatos a
ciruga. La radiofrecuencia es una tcnica con amplia
experiencia en otros rganos como el hgado, que
est extendiendo su uso a otras localizaciones. Se
han publicado trabajos prospectivos sobre el tratamiento de neoplasias pulmonares primarias o metastsicas mediante radiofrecuencia aislada o asociada
a radioterapia, con buenos resultados en el control
local de la enfermedad, similares a las tcnicas ya
establecidas, y con una escasa morbilidad. Faltan
todava estudios a largo plazo que nos den informacin sobre su impacto en la supervivencia.
Por ltimo, la tomografa por emisin de positrones
(PET) y especialmente los equipos hbridos que

Diagnstico por la imagen

aaden la TC (TC-PET) han supuesto un avance


extraordinario en la estadificacin de la neoplasia
de pulmn y el manejo del ndulo pulmonar solitario. Hemos abandonado los criterios clsicos de
la TC basados nicamente en el tamao, con las
limitaciones que todos conocemos, para pasar a
una valoracin de la actividad metablica de las
lesiones, obteniendo con una mayor sensibilidad y
especificidad, especialmente en la valoracin de
la enfermedad mediastnica y de las metstasis a
distancia no sospechadas clnicamente. La TC-PET
nos ofrece la informacin metablica de la PET
unida a la resolucin anatmica de la TC, obteniendo mejores valores de sensibilidad y especificidad que la PET o la TC por separado, siendo
probablemente la tcnica de imagen futura en el
manejo diagnstico de estos pacientes. Todava
tiene que establecerse el papel de la TC-PET en la
valoracin de respuesta teraputica, cmo tiene
que ser la TC que usamos con la PET y en qu
situaciones contina indicada la estadificacin invasiva (mediastinoscopia).
Frente a estos avances, el radilogo o mdico nuclear se encuentra ante una avalancha de tecnologa y de literatura mdica, que tiene que ubicar de
forma adecuada en el proceso diagnstico o teraputico de los pacientes. Tenemos que realizar las
pruebas cuando sean necesarias y no hacerlas porque tenemos las mquinas. Para ello es necesario
trabajar en grupos multidisciplinarios que consensen la protocolizacin y guas clnicas de los procesos diagnsticos y teraputicos, estableciendo el
lugar de cada tcnica de imagen en funcin de la
evidencia existente y los recursos de cada centro. El
radilogo o mdico nuclear tiene que formar parte
de manera activa en la elaboracin y puesta en
prctica de estas guas y protocolos, no siendo
un mero realizador de pruebas pedidas por otros.
Este trabajo multidisciplinario es propugnado desde
hace tiempo en enfermedad torcica en el estudio de
las EPID, desde hace aos se sabe que es fundamental la colaboracin de clnico, radilogo y patlogo
para una correcta valoracin de estos pacientes. Esta
ntima colaboracin entre profesionales de diversas
especialidades es ideal llevarla a todas las enfermedades, como los comits multidisciplinarios de cncer
de pulmn y las unidades de enfermedad tromboemblica o de hipertensin pulmonar.
Los artculos comentados en esta nmero de actualizacin pretenden ayudar a los profesionales en
este obligado proceso de formacin continuada,
tratando de responder o desarrollar algunas de las
cuestiones planteadas en esta introduccin.
Marcelo Snchez Gonzlez

Seccin de Radiologa Torcica y Cardaca, CDI


Hospital Clnic
Barcelona

Diagnstico por la imagen:


visin de un broncoscopista
Pasado. El desarrollo e implantacin del fibrobroncoscopio por S. Ikeda en 1967 constituy una
revolucin en la aproximacin diagnstica de muchas enfermedades respiratorias. Muy en particular, la posibilidad de visualizar la va area inferior y poder realizar biopsias represent un
avance importante en el manejo diagnstico del
cncer de pulmn. En ese momento, la radiografa de trax era la tcnica de imagen con la que
se estableca el diagnstico de sospecha y se
evaluaba la posible extensin mediastnica (ayudada ocasionalmente por la tomografa). La caracterstica ausencia de sntomas que hicieran sospechar la presencia de un cncer de pulmn y un
menor control sanitario de la poblacin haca que
los casos de cncer de pulmn se presentaran por
primera vez al especialista en estadios evolucionados de la enfermedad. En esta tesitura, la fibrobroncoscopia jugaba un papel fundamental, puesto que aportaba el diagnstico en un porcentaje
muy elevado de los casos1.
Presente. En la actualidad, el manejo diagnstico
del cncer de pulmn ha cambiado drsticamente
y varias son las circunstancias que han contribuido
a dicho cambio. Sin duda, la aparicin y desarrollo de las tcnicas de imagen y muy en particular
de la tomografa axial computarizada (TC) ha representado una revolucin. Esta exploracin no
slo ha permitido identificar las lesiones pulmonares en una fase ms precoz, sino que adems ha
optimizado la informacin sobre las caractersticas
de la lesin, sus lmites anatmicos y su potencial
extensin al mediastino, pleura y otros rganos de
la economa. La TC ha contribuido a que el nmero de toracotomas exploradoras de la dcada de
1980 haya disminuido significativamente.
Por otra parte, el desarrollo de la radiologa intervencional con capacidad para abordar lesiones de
escasos centmetros mediante puncin con aguja
fina ha transformado el manejo del paciente, ya
que en manos expertas alcanza rentabilidades
diagnsticas cercanas al 90% con una mnima
morbilidad. As, el radilogo se ha convertido de
un mero interpretador de imgenes al autntico
artfice de un nmero muy significativo de diagnsticos, muchos de ellos obtenidos en lesiones que
seran difciles de conseguir por otras tcnicas diagnsticas y que antao se resolvan a menudo con
toracotomas diagnstico-teraputicas (y no excepcionalmente se confirmaba la naturaleza benigna

de la lesin). Si a ello aadimos el fenmeno conocido de cambio en la prevalencia de las diferentes estirpes histolgicas2, con una progresiva
aparicin de casos de adenocarcinoma de localizacin perifrica, se entiende que cada vez ms
sea la TC y no la broncoscopia la tcnica que va
a aportar el diagnstico, adems de proporcionarnos una informacin inestimable sobre la estadificacin de la lesin y las consecuentes opciones
teraputicas. En este sentido, la aparicin de la
tomografa por emisin de positrones (PET) viene
a compensar una de las pocas debilidades de
la TC, a saber: su limitacin para determinar la
afectacin neoplsica de las adenopatas mediastnicas en virtud de su tamao. La PET, o mejor, la
TC-PET integrada permite localizar e identificar la
mayor actividad metablica de las adenopatas
afectas por el tumor y diferenciarlas de aquellas
adenopatas benignas sin actividad metablica.
La PET tambin es muy til en determinar la actividad metablica de aquellas lesiones perifricas
del parnquima pulmonar y, en consecuencia, definir mejor las posibilidades de que se trate de una
lesin benigna que nicamente requiere controles
peridicos o de que, por el contrario, estemos
delante de una lesin activa que obligue a agilizar el proceso diagnstico de la misma. La capacidad de la PET como rastreadora de metstasis
insospechadas en diferentes rganos de la economa es otra de las ventajas potenciales de esta
tcnica que ayuda inestimablemente en la mejor
estadificacin de la enfermedad.
Futuro. As las cosas, no es de extraar que en los
comits multidisciplinarios de manejo del cncer
de pulmn donde se renen especialistas tan diversos como son neumlogos, onclogos, cirujanos
torcicos o radioterapeutas, sean los radilogos
los que llevan la voz cantante, al ser ellos los
que tienen un papel protagonista en la identificacin, interpretacin, diagnstico y estadificacin
de la enfermedad neoplsica del pulmn.
En esta tesitura, qu puede hacer un broncoscopista? Obviamente, y como no poda ser de otra
manera, incorporar tcnicas de imagen al arsenal
diagnstico. El ecobroncoscopio es probablemente
la incorporacin tcnica ms relevante de las ltimas dcadas en la endoscopia respiratoria3. Su
capacidad para localizar adenopatas y diferenciarlas de las estructuras vasculares facilita enormemente la obtencin de muestras citolgicas de

Diagnstico por la imagen

ganglios mediastnicos e hiliares, que en otras circunstancias seran inaccesibles. Su utilizacin, junto con la TC y la PET, ayudar a optimizar la
estadificacin mediastnica. La navegacin electromagntica es otro ejemplo de acoplamiento de
tcnicas de imagen a la broncoscopia. La navegacin electromagntica no es ms (ni menos)
que la incorporacin del sistema GPS de los automviles al broncoscopio. Representa un ejemplo
de las posibilidades del desarrollo en la investigacin conjunta en campos tan diferenciados como
la fsica, informtica, radiologa y broncoscopia.
Su utilizacin permitir alcanzar lesiones perifricas por va endoscpica, ya que el sistema facilita
la conduccin a travs de las diversas ramificaciones del rbol bronquial.
Finalmente, la broncoscopia virtual, en la que mediante la TC y un programa informtico concreto
es posible obtener imgenes endoscpicas del rbol bronquial y sus ramificaciones con una definicin prcticamente similar a la obtenida mediante

la ptica del broncoscopio, representa la mayor


amenaza para el futuro del broncoscopista
Afortunadamente para nosotros, con la broncoscopia virtual no pueden obtenerse biopsias de las
zonas anmalas identificadas todava

Bibliografa
1. Chopra SK, Genovese MG, Simmons DH, et al. Fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of lung cancer. Act Citol. 1977;21:524-7.
2. Fry WA, Phillips JL, Mench HR. Ten year survey of lung cancer
treatment and survival in hospitals in the United States. Cancer.
1999;86:1867-76.
3. Hertz FJ, Ernst A. Innovative bronchoscopic diagnostic techniques:
endobronchial ultrasound and electromagnetic navigation. Curr Opin
Pulm Med. 2005;11:278-81.

Carlos Agust Garca-Navarro


Servei de Pneumologia
Institut Clnic del Trax
Hospital Clnic
Barcelona

Actualizacin en radiologia torcica

The IASLC Lung Cancer Staging Proyect: propuestas de revisin


del Grupo de Estadificacin TNM para la prxima edicin (sptima)
del sistema de clasificacin TNM de tumores malignos
The IASLC Lung Cancer Staging Proyect: Proposals for the revision of the TNM Stage Grouping
in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. Goldstraw P, Crowley J,
Chansky K, et al. Jour Thor Onc. 2007;2:706-14

Discusin
El indicador pronstico ms importante en el cncer de pulmn es la extensin de la enfermedad.
La International Union against Cancer (UICC) y el
American Joint Committe for Cancer Staging (AJCC)
han diseado el sistema de estadificacin TNM:
tumor, ganglio (node) y metstasis que evala la
extensin del tumor primario, la extensin de la afectacin ganglionar regional y la presencia o ausencia de metstasis a distancia.
Este sistema de clasificacin est ampliamente
aceptado y es utilizado para estimar el pronstico
del paciente, tomar decisiones teraputicas en la
prctica clnica diaria, evaluar los resultados obtenidos y facilitar el intercambio de informacin
entre diferentes centros. Se introdujo por primera
vez en 1968 y ha sido revisada en cinco ocasiones. La actual edicin de la clasificacin TNM
publicada en el 2002 (apenas modificada con
respecto a la previa de 1997) fue realizada con
una base de datos de pacientes relativamente pequea (5.319 casos), la mayora de un nico centro
y cuyo tratamiento era quirrgico en la mayora
de los casos.

Las limitaciones descritas, as como la publicacin


de estudios con resultados controvertidos en cuanto
a supervivencia de pacientes clasificados en los
mismos grupos de estadificacin y la constante evolucin de la aplicacin de la TC para la estadificacin clnica han motivado la iniciativa de realizar
una nueva revisin de la clasificacin TNM, cuya
publicacin est prevista a inicios del 2009.
Este artculo describe cmo se ha realizado el estudio y las propuestas de cambio en la clasificacin.
Han participado 46 centros en ms de 19 pases,
con 67.725 casos recogidos en el periodo comprendido entre los aos 1990-2000. Este intervalo de tiempo se ha elegido por ser lo suficientemente corto como para que no se modifiquen las
tcnicas de estadificacin clnica, fundamentalmente las de imagen, y lo suficientemente largo
como para permitir un seguimiento de los pacientes durante cinco aos. Se han incluido todas las
modalidades de tratamiento existentes.
Los resultados obtenidos en este estudio y propuestas para la sptima edicin de la clasificacin TNM
se resumen en la tabla 1.
El impacto del nuevo sistema de estadificacin propuesto radica sobre todo en:

Tabla 1.
Tamao tumoral
Los T2 > 7 cm se reclasifican como T3
Subclasificaciones:
a) T1
T1a ( 2 cm)
T1b (> 2 cm a 3 cm)
b) T2:
T2a (> 3 a 5 cm o T2 por otra circunstancia y que sea 5 cm)
T2b (> 5 a 7 cm)
Ndulos separados del tumor
Localizados en el mismo lbulo pasan de T4 a T3
Localizados en el pulmn ipsilateral pasan de M1 a T4
Localizados en el pulmn contralateral se subclasifican en M1a (antes M1)
Metstasis
El derrame pleural o pericrdico maligno y los ndulos pleurales pasan de T4 a M1a
Las metstasis a distancia se subclasifican en M1b
Grupo de estadiaje
El grupo tumoral T2a N1 ( 5 cm) pasa de estagio IIB a IIA
El grupo tumoral T2b N0 (> 5 7 cm) pasa de estagio IB a IIA
El grupo tumoral T4 N0 y T4 N1 pasa de estagio IIIB a IIIA

Diagnstico por la imagen

10

El reconocimiento del efecto que el tamao del


tumor ejerce en la supervivencia.
La reclasificacin de los ndulos pulmonares.
Con las tcnicas de imagen disponibles cada
vez es ms frecuente el hallazgo de otros ndulos, que pueden corresponder a metstasis,
tumor primario sincrnico o lesin benigna.
Actualmente se consideran como enfermedad
avanzada y por lo tanto irresecable, pero numerosos estudios aportan resultados de mayor
supervivencia en aquellos pacientes con ndulos pulmonares resecados.
Redefinir los estadios IB y IIA en base a un
amplio estudio publicado en el que no se observaban diferencias en cuanto a pronstico
entre ambos grupos.
Las limitaciones de esta revisin vienen dadas por
el volumen de datos manejados, que dificultan las
auditoras de calidad y la consistencia de los
datos. Tambin existen deficiencias en la distribucin global de los datos, faltando la representacin
de numerosos pases e incluso continentes. Adems, el periodo de estudio es anterior a la incorporacin rutinaria de la tomografa por emisin
de positrones (PET) al algoritmo diagnstico, que
ha tenido un enorme impacto en la estadificacin
clnica.

Conclusin
En definitiva, esta nueva edicin de la clasificacin
da respuesta a las deficiencias del sistema vigente
TNM, configurando grupos de pacientes con un
pronstico homogneo, en base a numerosos estudios publicados; adems, aporta una gran base
de datos con la que seguir trabajando para futuras
revisiones que indudablemente se irn realizando
a medida que se produzcan avances en el conocimiento de la biologa del cncer de pulmn.

Bibliografa
Deslauriers J, Gregoire J. Clinical and surgical staging of non-small cell lung
cancer. Chest. 2000;117:96S-103.
Goya T, Asumara H, Yoshimura H, et al. Prognosis of 6633 resected non-small
cell lung cancers in Japan: a Japanese lung cancer registry study. Lung
Cancer. 2005;50:227-34.
Keogan MT, Tung KT, Kaplan DK, et al. The significancy of pulmonary nodules
detected on CT staging for lung cancer. Clin Radiol. 1993;48:94-6.
Mountain CF. Revisions in the International System for Staging of Lung Cancer.
Chest. 1997;111:1710-7.
Shim SS, Lim KS, Kim BT, et al. Non-small cell lung cancer: prospective
comparison of integrated FDG PET/CT and CT alone for preoperative
staging. Radiology. 2005;236:1011-9.

Natalie Sigritz Dor


y Marcelo Snchez Gonzlez

Seccin de Radiologa Torcica y Cardaca, CDI


Hospital Clnic
Barcelona

Actualizacin en radiologia torcica

11

Deteccin precoz de cncer de pulmn mediante tomografa axial


computarizada: diagnsticos resultantes del New York Early Lung Cancer
Action Project
CT Screening for lung cancer: diagnoses resulting from the New York Early Lung Cancer Action Project.
New York Early Lung Cancer Action Project Investigators. Radiology. 2007 Apr;243(1):239-49

Discusin
A finales de la dcada de 1990 la publicacin del
trabajo del grupo ELCAP (Early Lung Cancer Action Project) reaviv el inters de la comunidad
cientfica por la deteccin precoz del cncer de
pulmn1. Este estudio demostr que la tomografa
axial computarizada (TC) de baja dosis de radiacin permite detectar un mayor nmero de ndulos
pulmonares no calcificados y, por tanto, de carcinomas de pulmn, en un estadio ms precoz y
potencialmente ms curable que la radiografa simple de trax. En dicho trabajo tambin se propuso
un algoritmo diagnstico que permita manejar los
ndulos pulmonares detectados de manera poco
invasiva.
El estudio multicntrico NY-ELCAP es una continuacin del trabajo ELCAP. Con la salvedad de que
se aadieron equipos multicorte a los helicoidales
simples, el diseo de este trabajo es el mismo1,2.
El estudio NY-ELCAP incluy 6.295 voluntarios
asintomticos de al menos 60 aos, fumadores
10 paquetes/ao, sin antecedentes personales de
cncer (excepto cncer de piel de tipo no melanoma), en los que no se hubiera realizado una TC
torcica en los tres aos previos y que fueran
candidatos a tratamiento quirrgico.
Un programa de cribado de cncer de pulmn
mediante TC radica en la deteccin de ndulos
pulmonares y en su manejo. En este trabajo los
ndulos pulmonares detectados fueron clasificados
en calcificados y no calcificados. Los primeros se
consideraron benignos. El algoritmo diagnstico se
centr, por tanto, en los ndulos pulmonares no
calcificados, potencialmente malignos, de los que
se recogi su consistencia (slidos, no slidos y
parcialmente slidos), tamao, localizacin y distancia a la pleura costal. Los estudios basales con
un ndulo pulmonar slido de al menos 5 mm de
dimetro o un ndulo no slido de al menos 8 mm
fueron considerados positivos. Para los controles
evolutivos anuales se sigui la misma clasificacin
que en el trabajo original. El manejo de los ndulos pulmonares detectados en el estudio NY-ELCAP
se realiz en funcin del tamao del ndulo
pulmonar y de la disponibilidad y preferencias de
cada centro. Las posibilidades de manejo de los
ndulos pulmonares incluyeron: control evolutivo
mediante TC, realizacin de tomografa por emi-

sin de positrones (PET), biopsia (puncin aspiracin con aguja fina o videotoracoscopia) o administracin de antibiticos durante dos semanas y
realizacin de TC al mes.
De los 6.295 participantes incluidos en el estudio
basal 906 (14,4%) fueron positivos. Se detect
cncer de pulmn en 101 participantes (98 perifricos y tres endobronquiales), la mayora slidos
(71/101), con un dimetro medio de 14 mm. Se
detectaron otros tres tumores en tres pacientes que
acudieron antes de su cita anual por presentar
sintomatologa clnica. El 91,3% de estas personas
con cncer de pulmn no mostraron metstasis
ganglionares en el momento del diagnstico. La
biopsia result benigna en tres individuos. El 6%
(361/6.014) de los estudios realizados como control evolutivo anual result positivo (Fig. 1). En este
grupo se detectaron 22 carcinomas de pulmn, la
mayora slidos (16/20), con un dimetro medio
de 8 mm. El 85% (17/20) de estos tumores no
presentaban metstasis ganglionares. La histologa
fue benigna en un caso.
Tanto en el estudio basal (65,4%) como en el control evolutivo anual (35%) el subtipo histolgico
ms frecuente fue adenocarcinoma, seguido de
carcinoma escamoso y carcinoma microctico. En
contra de las recomendaciones que dicta el protocolo, se realiz biopsia en 24 pacientes, de las
cuales ninguna demostr malignidad.
Este trabajo confirma los resultados del estudio
ELCAP1 y las conclusiones de estudios basados
en protocolos diagnsticos similares3,4: la deteccin precoz mediante TC anual permite identificar
una proporcin elevada de individuos con cncer
de pulmn en estadios precoces, sin evidencia
clnica de afectacin metastsica. Con respecto al
algoritmo inicial del estudio ELCAP, la actualizacin del protocolo permiti reducir el porcentaje
de participantes que requirieron exploraciones
complementarias (de un 41 a un 14%) y evitar
procedimientos invasivos innecesarios, disminuyendo sus complicaciones y costes. Por otra parte, para limitar el sesgo de sobrediagnstico, el
grupo NY-ELCAP bas la indicacin de biopsia
en determinar la cuanta de crecimiento de los
ndulos pulmonares y todos los diagnsticos de
cncer de pulmn fueron revisados por patlogos
expertos. Por ltimo, la menor prevalencia de
cncer de pulmn observada en NY-ELCAP con

Diagnstico por la imagen

12

Figura 1. Tomografa axial computarizada torcica de baja dosis de radiacin. El estudio basal (A) puso de manifiesto un ndulo
pulmonar de bordes irregulares adyacente a una bulla (flecha). El control evolutivo anual (B) mostr crecimiento significativo de la
lesin. La biopsia confirm que se trataba de un adenocarcinoma de pulmn en estadio I.

respecto a ELCAP (1,6 vs 2,7%) puede deberse a


diferencias en la mediana de edad y/o consumo
de tabaco.

Conclusin
El trabajo del proyecto NY-ELCAP, en consonancia con estudios similares, subraya la posibilidad
de detectar precozmente cncer de pulmn mediante TC de baja dosis de radiacin. Adems,
la elevada proporcin de carcinomas de pulmn
detectados en estadio I puede predecir una mayor
supervivencia a largo plazo. Este hecho se ha
demostrado recientemente en un estudio multicntrico que tambin incluy los individuos del proyecto NY-ELCAP5.

Bibliografa
1. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al. Early Lung Cancer
Action Project: overall design and findings from baseline screening.
Lancet. 1999;354(9173):99-105.
2. Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early lung cancer
action project: initial findings on repeat screenings. Cancer. 2001;
92(1):153-9.
3. Bastarrika G, Garca-Velloso MJ, Lozano MD, et al. Early lung cancer
detection using spiral computed tomography and positron emission
tomography. American journal of respiratory and critical care medicine. 2005;171(12):1378-83.
4. Sone S, Takashima S, Li F, et al. Mass screening for lung cancer with
mobile spiral computed tomography scanner. Lancet. 1998;351(9111):
1242-5.
5. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survival of patients with
stage I lung cancer detected on CT screening. The New England journal of medicine. 2006;355(17):1763-71.

Gorka Bastarrika Alemn

Servicio de Radiologa
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra
Pamplona

Actualizacin en radiologia torcica

13

Manejo del ndulo pulmonar descubierto casualmente


Management of an incidentally discovered pulmonary nodule. Beigelman-Aubry C, Hill C, Grenier PA.
Eur Radiol. 2007;17:449-66

Introduccin
El ndulo pulmonar, definido por la Fleischner Society como una lesin redondeada rodeada de
pulmn de hasta 3 cm de dimetro, es uno de los
patrones clsicos de enfermedad torcica, cuya
importancia radica en ser una de las formas de
presentacin del carcinoma broncognico, especialmente del adenocarcinoma.
El aumento de las indicaciones de la tomografa
axial computarizada (TC) y la generalizacin del
uso de su modalidad multidetectora (TCMD), ha
favorecido la deteccin cada vez ms frecuente de
ndulos pulmonares, muchos de ellos subcentimtricos, no slidos (de vidrio deslustrado) y mixtos, con significados clnicos diferentes, para los
que se hace preciso definir pautas de actuacin
que permitan un diagnstico precoz del cncer de
pulmn, al tiempo que minimizar las actuaciones
diagnsticas agresivas innecesarias sobre ndulos
benignos.

Discusin
El artculo revisa la definicin y clasificacin etiolgica del ndulo pulmonar, y considera restrictivo
el concepto clsico de ndulo pulmonar solitario,
ya que en un paciente determinado cada ndulo
debe ser evaluado independientemente. Cuando
existen ms de seis ndulos, aumenta la probabilidad de granulomas y metstasis, lo que no se
aborda en el artculo.
Se recomienda la prctica de estudios helicoidales
con reconstrucciones contiguas, o idealmente solapadas, de 0,6-1,25 mm, y las reconstrucciones de
mxima intensidad de proyeccin (MIP) para valorar la eventual existencia de ndulos asociados,
y define tres tipos de ndulos: slidos, no slidos
y parcialmente slidos (mixtos).
Las caractersticas morfolgicas de los ndulos slidos son las tradicionales descritas en el patrn
nodular, por lo que es de mayor inters en el artculo la descripcin de las de los no slidos, que
adquieren especial relevancia cuando son persistentes tras un mes de tratamiento antibitico emprico. Descartada la causa inflamatoria o infecciosa,
estas lesiones pueden corresponder a hiperplasia
adenomatosa atpica, carcinoma bronquioloalveolar o adenocarcinoma, con mayor probabilidad de
malignidad y agresividad cuanto mayor componente slido exista (Fig. 1). Aunque estas lesiones son
menos agresivas, es ms probable que correspondan

a neoplasias que el resto de ndulos, y tienen


tiempos de duplicacin ms largos (813 das los
no slidos, 457 los semislidos y 189 los slidos),
por lo que su seguimiento deber prolongarse durante ms tiempo.
A partir de esa informacin se establecen tres
categoras de ndulos: benignos, sobre los que no
debemos actuar; altamente sospechosos de malignidad, de los que debemos obtener muestra histolgica (biopsia broncoscpica, percutnea, videoasistida o abierta), e indeterminados, a los
que debemos aplicar estudios complementarios
(captacin de contraste por TC, tomografa por
emisin de positrones [PET]) o seguimiento, que
deber establecerse en funcin de las caractersticas del ndulo y del riesgo del paciente de padecer cncer de pulmn.
En pacientes menores de 35 aos el cncer
pulmonar es raro (< 1%) y los riesgos inducidos
por la exposicin repetida a exploraciones radiolgicas mayores, por lo que, en ausencia de cncer primario conocido, la deteccin casual de un

Figura 1. Ndulo mixto en lbulo superior derecho, con un


centro denso rodeado por un halo de vidrio deslustrado que
permite ver la arquitectura pulmonar a su travs. Este tipo de
ndulo pulmonar es el que con mayor probabilidad corresponder a un carcinoma pulmonar. El estudio histolgico demostr
un adenocarcinoma con diferenciacin bronquioloalveolar.

Diagnstico por la imagen

14

Tabla 1. Estrategia de manejo de los ndulos pulmonares


hallados de forma casual en pacientes a partir de 35 aos
Tamao (mm)* Bajo riesgo
4
5-6
7-8
>8

Alto riesgo

No seguimiento
12 meses

12 meses
6-12 meses
18-24 meses
6-12 meses
3-6 meses
18-24 meses
9-12 meses
24 meses
TC dinmico
Biopsia/reseccin
PET
TC dinmica/PET
+ Biopsia
TC 3, 9, 24 meses

*Media de los dos dimetros.


Nula o mnima historia de tabaquismo y/u otros factores de riesgo.
Historia de tabaquismo y/o de otros factores de riesgo.
Riesgo de malignidad (<0,01%) sustancialmente menor que para un
fumador asintomtico.

Los no slidos o mixtos requieren un seguimiento ms prolongado.


Modificado de McMahon H - Fleischner Society, Radiology 2005, y
de Biegelman-Aubry C, Eur Radiol 2007.

ndulo pulmonar de pequeo tamao se seguir con una nica exploracin de TC a los 6-12
meses.
La estrategia diagnstica propuesta (Tabla 1) se
basa en la recomendada por McMahon y la Fleischner Society en Radiology (2005), y representa

una herramienta prctica en la toma de decisiones


frente a ndulos pulmonares.

Conclusin
Se trata de un excelente trabajo de revisin de un
tema que, aunque clsico, ha adquirido un renovado
inters para cualquier radilogo general por la generalizacin del uso de la TCMD, as como por el
actual mejor conocimiento de nuevas formas de ndulos pulmonares (subcentimtricos y no slidos).

Bibliografa
Bastarrika G, Cano D, Hernndez C, et al. Deteccin y caracterizacin del
ndulo pulmonar por tomografa computarizada multicorte. Radiologa. 2007;49:237-46.
Jeong YJ, Yi CA, Lee KS. Solitary pulmonary nodules: detection, characterization, and guidance for further diagnostic workup and treatment.
AJR. 2007;188:57-68.
MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, et al. Guidelines for management of
small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the
Fleischner Society. Radiology. 2005;237:395-400.
Winer-Muram HT. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiology. 2006;
239:34-49.

ngel Gayete Cara

Servicio de Radiodiagnstico (IDIMAS CRC-Mar)


Hospital Universitari del Mar (IMAS)
Profesor Asociado de Radiologa
Universidad Autnoma de Barcelona
Unidad Docente del IMAS (UDIMAS)
Barcelona

Actualizacin en radiologia torcica

15

Opacidades nodulares pulmonares en vidrio deslustrado persistentes


en tomografa axial computarizada de corte fino: comparaciones
histopatolgicas
Persistent pulmonary nodular ground-glass opacity at thin-section CT: histopathologic comparisons. Kim HY,
Shim YM, Lee KS, et al. Radiology. 2007 Oct; 245(1):267-75

Discusin
Los ndulos pulmonares puramente en vidrio deslustrado (ndulos no slidos o con componente slido
< 5% del total del volumen del ndulo) se definen
como opacidades pulmonares de 3 cm o menos, con
una atenuacin homognea inferior a la de las estructuras pulmonares adyacentes (Fig. 1).
En este artculo, los autores realizan un anlisis
retrospectivo comparativo de las opacidades nodulares en vidrio deslustrado persistentes (sin cambios como mnimo en un mes) diagnosticadas mediante estudios de tomografa axial computarizada
(TC) helicoidal de corte fino en un grupo de 49
pacientes.
Se comparan 53 ndulos con diagnstico anatomopatolgico de un total de 127.
Se utilizan equipos de TC helicoidales uni y multidetectores (4, 8 y 16 detectores). Los parmetros
tcnicos en todos los pacientes son 120KVp y 70200 mA. Para los estudios con TC unidetector se
utiliza un grosor de corte de 7 mm, pitch de uno
y un intervalo de reconstruccin de 7 mm; adems,
se obtienen cortes finos de 1-2,5 mm de grosor.
Para las TC multidetectoras (TCMD) se utiliza un
grosor de 10 mm, un haz de 1,375-1,5 y un intervalo de reconstruccin de 2,5-5 mm; se completa con una reconstruccin de 1,25-2,5 mm. La
mayora de los estudios (41/49) se obtienen sin y
con contraste endovenoso (100 ml).
Todos los pacientes tienen una TC previa de al
menos un mes anterior. El intervalo entre los diferentes estudios para un mismo paciente oscila entre 1-78 meses.
Para el estudio de los ndulos se tienen en cuenta
los siguientes parmetros: tamao (dimetro mayor), morfologa (redonda, oval, poligonal), mrgenes (lisos, lobulados, espiculados), caractersticas
internas (presencia de burbujas de aire o broncograma dentro del ndulo), la presencia de una
prolongacin pleural (opacidad lineal desde el ndulo a la pleura o cisura) y los valores de atenuacin (UH). Adems, se investigan los posibles cambios en el tiempo del tamao o densidad de los
ndulos.
Los hallazgos radiolgicos obtenidos se comparan
con los resultados anatomopatolgicos. El diagnstico histolgico ms frecuente (68%, 36/53) es
de carcinoma bronquioloalveolar, seguido del adenocarcinoma con componente de carcinoma bron-

Figura 1. Carcinoma bronquioloalveolar. Tomografa axial computarizada con ventana de pulmn. Ndulo pulmonar no slido (en vidrio deslustrado) con burbujas areas en el interior
y retraccin pleural.

quioloalveolar en el 7% (4/53) de los casos. Un


6% (3/53) son hiperplasias adenomatoideas atpicas. El resto (19%, 10/53) corresponden a reas
de neumona organizada o fibrosis. En ningn
caso se observ componente linfoproliferativo.
Los autores hacen una revisin de varios estudios
publicados para identificar hallazgos que permitan
discriminar los diferentes tipos histolgicos.
Segn los resultados de este estudio no existen
diferencias significativas para ningn tipo histolgico y las caractersticas demogrficas como el
sexo, la edad, la sintomatologa, el hbito tabquico o la historia personal de cncer. Tampoco se
encuentran diferencias morfolgicas significativas
en las TC de corte fino para los distintos diagnsticos anatomopatolgicos.

Conclusin
Segn los resultados del trabajo, el 75% de los
ndulos pulmonares en vidrio deslustrado persistentes acaban siendo carcinomas bronquioloalveolares
o adenocarcinomas con componente predominante

16

de carcinoma. bronquioloalveolar, y stos no muestran


hallazgos morfolgicos caractersticos que permitan
su diferenciacin de otras causas de opacidades
pulmonares nodulares en vidrio deslustrado.

Bibliografa
Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of
terms for thoracic imaging. Radiology 2008 Mar;246(3):697-722.
Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung
cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules.
AJR. 2002 May;178(5):1053-7.

Diagnstico por la imagen

Oda S, Awai K, Liu D, et al. Ground-glass opacities on thin-section helical


CT: differentiation between bronchioloalveolar carcinoma and atypical
adenomatous hyperplasia. AJR 2008 May;190(5):1363-8.
Park CM, Goo JM, Kim TJ, et al. Pulmonary nodular ground-glass opacities
in patients with extrapulmonary cancers: what is their clinical significance and how can we determine whether they are malignant or
benign lesions? Chest. 2008 Jun;133(6):1402-9.

Marta Andreu Magarolas


SDI UDIAT-CD
Institut Universitari Parc Taul-UAB
Corporaci Parc Taul
Sabadell, Barcelona

Actualizacin en radiologia torcica

17

Fibrosis intersticial focal manifestndose como ndulo de vidrio deslustrado:


hallazgos por tomografa axial computarizada de alta resolucin
Focal interstitial fibrosis manifesting as nodular ground-glass opacity: thin-section CT findings.
Park CM, Goo JM, Lee HJ, et al. Eur Radiol. 2007;17:2325-31

Introduccin

Conclusin

El hallazgo de ndulos pulmonares de vidrio deslustrado o no slidos se ha vuelto cotidiano con el


uso sistemtico de la tomografa axial computarizada multidetectora (TCMD). Este tipo de ndulos
plantean un amplio diagnstico diferencial entre
los que deben incluirse la neumona eosinfila, la
hemorragia focal, la neumona organizativa focal,
la fibrosis intersticial focal, la hiperplasia adenomatosa atpica y las neoplasias (carcinoma bronquioloalveolar y adenocarcinoma). Habitualmente,
las lesiones benignas que se manifiestan como
ndulos de vidrio deslustrado muestran cambios
de forma precoz durante el seguimiento. En cambio,
la fibrosis intersticial focal no muestra cambios, o
son poco significativos, durante largos periodos
de seguimiento. Este hecho dificulta la distincin de
esta entidad de determinadas neoplasias pulmonares.

Los autores del estudio concluyen que la fibrosis


intersticial focal se manifiesta como un ndulo
no slido que no cambia durante el seguimiento. Otros trabajos han demostrado la existencia
de cambios morfolgicos. La ausencia de estos
cambios en el trabajo de Park podra ser atribuible a la realizacin de cortos periodos de
seguimiento. Otra posible limitacin del estudio,
citada por los autores, sera atribuible a un
sesgo de seleccin, dado que slo se han estudiado casos con confirmacin histolgica, y, a
su vez, estos casos slo seran aquellos que
mostraron caractersticas que podan confundirlos con neoplasia de pulmn.
En conclusin, la fibrosis intersticial focal es una
entidad benigna que, en otros trabajos publicados, presenta una incidencia de 0-19% en lesiones no slidas y que, dadas las caractersticas
morfolgicas descritas en el artculo de Park, se
debe incluir en el diagnstico diferencial de las
lesiones nodulares de vidrio deslustrado de larga
evolucin.

Discusin
Este trabajo pretende demostrar las caractersticas
radiolgicas y patolgicas de la fibrosis intersticial
focal y sus cambios durante el seguimiento radiolgico. Para ello se estudiaron 96 pacientes con
lesiones nodulares de vidrio deslustrado diagnosticadas mediante TC. De estos pacientes, 67 fueron
sometidos a controles mediante TC de alta resolucin (1-2,5 mm). Se obtuvo diagnstico histolgico
de 43 lesiones mediante lobectoma, reseccin en
cua o biopsia percutnea. De ellas, nueve fueron
diagnosticadas de fibrosis intersticial focal. Los hallazgos de TC fueron evaluados por cuatro radilogos que analizaron los siguientes parmetros:
multiplicidad, localizacin, contornos, forma, retraccin pleural, convergencia vascular, tamao y
atenuacin interna.
Todas las lesiones diagnosticadas de fibrosis intersticial focal se presentaron como ndulos de vidrio
deslustrado. Las caractersticas ms frecuentes que
se encontraron en este estudio fueron: morfologa
redondeada u oval, mrgenes lisos, localizacin
en lbulos superiores y ausencia de cambios en el
seguimiento (forma, tamao, mrgenes, caractersticas internas) (Fig. 1). Las caractersticas histolgicas principales fueron el engrosamiento intersticial con depsito de colgeno, la proliferacin de
neumocitos tipo II y la presencia de macrfagos
alveolares.

Figura 1. Ndulo no slido en lbulo inferior derecho, con


bronquiolograma areo en su interior y mrgenes mal definidos. Debido a la estabilidad lesional en controles repetidos
durante un ao se decidi exresis. La histologa demostr
fibrosis intersticial focal.

Diagnstico por la imagen

18

Bibliografa
Kim HY, Shim YM, Lee KS, et al. Persistent pulmonary nodular ground-glass
opacity at thin-section CT: histopathologic comparisons. Radiology.
2007;245:267-75.
Nakata M, Saeki H, Takata I, et al. Focal ground-glass opacity detected by
low-dose helical CT. Chest. 2002;121:1464-7.
Oh JY, Kwon SY, Yoon HI, et al. Clinical significance of a solitary groundglass opacity (GGO) lesion of the lung detected by chest CT. Lung
Cancer. 2007;55:67-73.

Park CM, Goo JM, Lee HJ, et al. Nodular ground-glass opacity at thinsection CT: Histologic correlation and evaluation of change at followup. Radiographics. 2007;27:391-408.

Ivan Vollmer Torrubiano

Servicio de Radiologa (IDIMAS CRC-Mar)


Coordinador Adjunto de la Unidad Funcional de Cncer de Pulmn
Hospital Universitario del Mar (IMAS)
Barcelona

Comparacin de la tomografa por emisin de positrones con


fluorotimidina-F18 y la tomografa por emisin de positrones
con fluorodesoxiglucosa-F18 en la estadificacin preoperatoria
del cncer de pulmn de clula no pequea
Comparison of 18F-FLT PET and 18F-FDG PET for preoperative staging in non-small cell lung cancer. Yammamoto Y,
Nishiyama Y, Kimura N, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:236-45

Discusin
Numerosas publicaciones recogen la gran capacidad de la tomografa por emisin de positrones
(PET) y de la TC-PET con FDG (fluorodesoxiglucosa-F18) en la evaluacin de la malignidad de los
ndulos pulmonares y en el estudio de extensin
de cnceres de pulmn de clula no pequea1.
El hecho de que los granulocitos y macrfagos activados atrapen FDG, como lo hacen las clulas tumorales, es una limitacin para los estudios PET y TCPET. Las inflamaciones pueden llegar a captar FDG
con la misma intensidad que los procesos neoplsicos
en proliferacin y resultar ser falsos positivos.
Una de las soluciones propuestas es metodolgica.
Se trata de la tcnica denominada dual point. Se
toman las imgenes PET a los 60 minutos despus
de la inyeccin de FDG (adquisicin convencional)
y se hace una segundo registro (tardo), con toma
de imgenes a los 90 minutos. Las lesiones tumorales suelen presentar ms captacin (medida con
el standard uptake value [SUV]) en las imgenes
tardas que en las convencionales, mientras que la
captacin de las lesiones inflamatorias no vara o
incluso disminuye. El uso del dual point an est
en fase de validacin2.
Otra solucin es emplear un trazador emisor de
positrones distinto a la FDG, ms especfico para
la clula tumoral. Uno de los trazadores alternativos es la fluorotimidina-F18 (FLT), que emplean
Yamamoto y su grupo, en un grupo de pacientes
con cncer de pulmn no microctico (CPNM), comparando su rendimiento diagnstico al de la ya
conocida FDG.

La FLT tiene como diana la molcula de cido desoxirribonucleico (ADN). La captacin tumoral de FLT
est ntimamente relacionada con la proliferacin
celular. Hay poca experiencia con FLT. Hay publicaciones con un trazador anlogo, la timidina-C11,
que ha demostrado in vivo esa relacin entre captacin e ndice proliferativo3. Como el C11 tiene una
semivida radiactiva de 20 minutos, su uso est restringido a centros con ciclotrn. La FLT est marcada
con F18 como la FDG. Si funciona, podra ser enviada desde radiofarmacias con ciclotrn a unidades
PET sin ciclotrn, llegando a ser, tambin como la
FDG, un trazador muy disponible y de uso clnico.
El trabajo de Yamamoto es prospectivo. Los 34
pacientes con CPNM son intervenidos quirrgicamente y los hallazgos con FDG y FLT tienen corroboracin histolgica.
En la evaluacin del tumor primitivo, la captacin
de la FDG fue superior a la de FLT, demostrando
ms sensibilidad (94 vs 67%). Para la estadificacin
N, se valoraron 164 ganglios resecados. La especificidad, el valor predictivo positivo y la exactitud
fueron superiores para la FLT. En tres pacientes la
FDG y la FLT detectaron M1 a distancia. La FDG
tuvo tres falsos positivos debidos a captacin focal
intestinal, de tipo artefactual y/o fisiolgico.
Los resultados de este trabajo no muestran grandes
diferencias entre el rendimiento diagnstico de la FLT
frente a la FDG. Probablemente en situaciones clnicas
distintas, por ejemplo la de pacientes tras qimiorradioterapia de induccin o pacientes ya tratados con
sospecha de recada o cuando se quiere monitorizar
precozmente la respuesta teraputica, la FLT sea mucho mejor que la FDG. Pero debe demostrarse.

Actualizacin en radiologia torcica

Otra limitacin de este estudio es que las imgenes


PET se han obtenido con un sistema de alta resolucin pero no acoplado a un tomgrafo TC. Si se
hubiese empleado un sistema integrado TC-PET, los
resultados podran ser distintos, reduciendo la diferencia a favor de la FDG en el estudio del tumor
primitivo. En el caso de la estadificacin nodal
mediastnica, quizs aumentase la diferencia en la
especificidad, al disminuir la de la FDG por detectar captacin no especfica de FDG en adenopatas de tamao lmite en la TC. Lo comentado en
este ltimo prrafo es tambin un terreno hipottico
y debe comprobarse.

19

Bibliografa
1. Schrevens L, Lorent N, Dooms C, et al. The role of PET scan in diagnosis, staging, and management of non-small cell lung cancer. The
Oncologist. 2004;9:633-43.
2. Uesaka D, Demura Y, Ishizaki T, et al. Evaluation of dual-time-point
18F-FDG PET for staging in patients with lung cancer. J Nucl Med.
2008;49:1606-12.
3. Shields A, Larson S, Grunbaum Z, et al. Short-term thymidine uptake
in normal and neoplastic tissues: studies for PET. J Nucl Med. 1984;
25:759-64.

Francisco Lomea Caballero


Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Clnic
Barcelona

Eficacia de la TC-PET en la caracterizacin de los ndulos pulmonares


solitarios slidos o parcialmente slidos
Efficacy of PET/CT in the characterization of solid or partly solid solitary pulmonary nodules. Jeong SY, Lee LS,
Shin KM, et al. Lung Cancer. 2008;61:186-94

Discusin
Las caractersticas morfolgicas de los ndulos pulmonares solitarios (NPS) no permiten en un nmero considerable de casos el diagnstico de benignidad versus malignidad. La importancia en la
caracterizacin de los NPS radica en el 30-40%
son malignos. Por ello, se han descrito estrategias
diagnsticas basadas en la hemodinmica del
contraste endovenoso (captacin y aclaramiento),
habindose descrito una sensibilidad, especificidad y exactitud diagnstica del 92, 79 y 86%,
respectivamente.
Actualmente, para la valoracin de los procesos
oncolgicos se ha extendido el uso de la tomografa por emisin de positrones (PET) con 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG), que mide la actividad
metablica celular, tpicamente aumentada en los
procesos malignos. As, en el diagnstico diferencial de los NPS los estudios PET de la bibliografa
muestran una sensibilidad y especificidad del 8896% y del 70-90%, respectivamente. Esta variabilidad es debida a la seleccin de diferentes tipos
de ndulos, debiendo considerar la baja afinidad
de la 18F-FDG en opacidades con aspecto de
ground-glass y en el carcinoma bronquioloalveolar, as como la posibilidad de falsos positivos en
poblaciones con alta prevalencia de procesos infecciosos, como tuberculomas, neumonas organizativas y criptococomas.
La aparicin de los equipos hbridos TC-PET permiten en una sola exploracin obtener informacin

morfometablica, y en publicaciones recientes parece que en diferentes escenarios clnicos esta valoracin potencia la informacin de ambas tcnicas por separado. ste es precisamente el objetivo
de este estudio, evaluar la eficacia de los estudios
TC-PET en la caracterizacin de los NPS comparando con la PET o tomografa axial computarizada (TC) por separado.
En la casustica de los autores para la caracterizacin de los NPS se confirm en un 82% su origen
maligno, no correspondindose con la incidencia
descrita de malignidad (30-40%), probablemente
debido a que los NPS que requieren valoracin metablica ya tengan probables caractersticas morfolgicas de malignidad. Por estos motivos, en este
estudio realizan una seleccin de 100 pacientes que
sigan esta proporcin: 40 con ndulos malignos
confirmados por histologa y 60 benignos (53 por
histologa y 7 por seguimiento).

Figura 1. Paciente con antecedentes de cncer de colon. Aparicin de ndulo pulmonar y cambios inespecficos en regin
presacra por TC. Acude para reestadificacin. Intensa hipercaptacin de 18F-FDG (standard uptake value [SUV]mx 9,0)
en el ndulo de reas posteriores del lbulo inferior del pulmn
derecho compatibles con M1 activa nica.

Diagnstico por la imagen

20

nicamente incluyen ndulos slidos o parcialmente slidos, para no disminuir la sensibilidad de la


18F-FDG, siendo el de menor tamao de 9 mm,
con lo que no existen problemas por la resolucin
espacial del sistema (5-7 mm). La metodologa de
adquisicin de los estudios TC-PET es la habitual,
debiendo considerar por tanto que la imagen TC
se realiza con bajo amperaje (80 mA) y con grosor de corte de 5 mm, sin contraste y no en inspiracin forzada, caractersticas no ideales en la
interpretacin del parnquima pulmonar.
En la interpretacin de las imgenes, realizada
por un radilogo con experiencia y dos fellows,
cabe destacar nicamente la decisin de considerar ndulos benignos aquellos que el estudio
TC-PET mostraban discordancia en los hallazgos
morfometablicos.
La sensibilidad y especificidad de la TC-PET es del
88 y 78%, respectivamente, resultados comparables con la literatura.
La especificidad de los estudios TC-PET es superior
a la del PET o TC aisladas. Dado este dato, aunque
un ndulo muestre captacin de 18F-FDG si presenta alguna caracterstica morfolgica de benignidad se debe realizar una puncin con aguja fina
(PAAF) antes de la ciruga.
El valor predictivo negativo (VPN) de la TC-PET y
de la PET es del 90%, mayor que el de la TC (84%).
Este elevado VPN de la 18F-FDG permite evitar
cirugas innecesarias. As, si un NPS no muestra

actividad o presenta leve captacin de 18F-FDG y


tiene caractersticas benignas por TC, se recomienda su control radiolgico.
En la valoracin interobservador, la TC-PET da ms
confianza diagnstica que la TC en todos. Pero en
los inexpertos incluso la PET da una mayor confianza, probablemente porque la captacin del
ndulo hace ms fcil la interpretacin de los datos morfolgicos.

Conclusin
El uso de sistemas integrados TC-PET muestra una
significativa mejor especificidad en la caracterizacin de los NPS que la valoracin de ambas tcnicas por separado, con implicaciones en el manejo de los pacientes.
Adems, la TC-PET o la PET presentan una mayor
confianza diagnstica en la caracterizacin de los
NPS que el uso de la TC aislada.
Sin embargo, cabe mencionar que en la prctica
clnica, los NPS no son nicamente slidos y el
tamao en ocasiones infracentimtrico, por lo que
es conveniente la realizacin de estudios adicionales, como son las imgenes tardas PET o la
realizacin de una TC adicional en inspiracin.
Jos Ramn Garca Garzn
Unitat PET
CETIR Grup Mdic
Esplugues de Llobregat, Barcelona

Actualizacin en radiologia torcica

21

La mediastinoscopia puede no ser necesaria en pacientes con cncer


pulmonar de clulas no pequeas con adenopatas mediastnicas
que presenten un standard uptake value mximo inferior a 5,3
Mediastinoscopy might not be necessary in patients with non-small cell lung cancer with mediastinal lymph
nodes having a maximum standardized uptake value of less than 5.3. Lee BE, Redwine J, Foster C, et al.
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008;135(3):615-9

Discusin
El tratamiento del cncer de pulmn no microctico
(NSCLC) depende del estadio de la enfermedad.
Actualmente, la tomografa axial computarizada
(TC) y la tomografa por emisin de positrones
(PET) constituyen las tcnicas no invasivas ms
comnmente usadas en la estadificacin inicial de
estos pacientes. Con la aparicin de los sistemas
hbridos TC-PET se puede obtener una informacin
combinada morfometablica que incluso es ms
potente que la valoracin de ambas tcnicas por
separado. Por ello, esta tecnologa es el gold standard en el diagnstico no invasivo pretratamiento.
Sin embargo, la TC-PET presenta un elevado nmero de falsos positivos, derivados de que la captacin de 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) no
es especfica de los procesos oncolgicos, sino que
tambin se da en los procesos inflamatorios e infecciosos activos. Por tanto, ante un TC-PET positiva mediastnica, sea cual sea su grado de actividad, es necesario su confirmacin histolgica, que
requiere la realizacin de tcnicas cruentas, como
la mediastinoscopia o la puncin aspirativa con
aguja fina (PAAF), incluyndose entre sus posibles
complicaciones la hemorragia o la paresia/parlisis de cuerdas vocales.
Recientemente, la semicuantificacin de la captacin de 18F-FDG, mediante el SUV (standard uptake value) ha mostrado su valor predictivo independiente en numerosos procesos oncolgicos. Si
bien de forma global se acepta un valor de corte
para malignidad de 2,5, estudios preliminares definen la mayor seguridad diagnstica para la caracterizacin de las adenopatas mediastnicas en
un nivel de corte de 5,3.
Este artculo intenta corroborar esta hiptesis, con
el fin de establecer si no es necesario la realizacin
de mediastinoscopia en pacientes con leves/moderadas captaciones del trazador en mediastino.
Se incluyen 110 pacientes con biopsia ganglionar
obtenida por mediastinoscopia y estudio TC-PET
con clculo de SUV. En total se resecan 1.311
ganglios. De ellos, el 4,1% de los ganglios y el
19,1% de los pacientes son metastsicos.
Si aplicamos el nivel de corte de SUV = 5,3 en
lugar del SUV = 2,5, aumentan la seguridad diagnstica (del 87 al 97%), la especificidad (del 86

al 98%) y el valor predictivo positivo (VPP) (del 22


al 64%), sin cambios en el valor predictivo negativo (VPN) (99%), pero con disminucin de la sensibilidad (del 93 al 81%). Estos resultados confirman que las adenopatas con mayor grado de
captacin tienen una mayor incidencia de enfermedad metastsica.
Basndose en el grado de captacin del tumor primario y de las adenopatas mediastnicas, los autores
proponen una redefinicin de la estadificacin inicial
de estos pacientes en cuatro categoras:
1. Ausencia de captacin en mediastino (SUV =
fondo).
Una TC-PET negativa mediastnica no requiere
informacin adicional y los pacientes pueden
directamente ir a ciruga del tumor primario.
2. Elevada captacin en el tumor (SUV > 10) y en
las adenopatas (SUV > 5,3).
Aunque es muy probable que tengan enfermedad
mediastnica, se requiere confirmacin histopatolgica para descartar procesos inflamatorios e
infecciosos. Sin embargo, dada la elevada probabilidad de malignidad se puede realizar un procedimiento menos invasivo, como la PAAF guiada
por endoscopia o ecografa endobronquial/esofgica. As, en este grupo de pacientes se puede
preservar la mediastinoscopia para la valoracin
de la eficacia del tratamiento neoadjuvante.
3. Elevada captacin en el tumor (SUV > 10) y
menor en las adenopatas (SUV < 5,3).
Este estudio demuestra que en este grupo de
pacientes es ms frecuente la existencia de falsos positivos o de enfermedad micrometastsica.

Figura 1. Paciente diagnosticado de masa pulmonar derecha.


Acude para estadificacin inicial. Intensa hipercaptacin de
18F-FDG (SUVmx 17,0) en el proceso neoformativo del segmento anterior del lbulo superior del pulmn derecho. Focos
hipermetablicos en regin paratraqueal derecha (SUVmx
11,2), ventana aorto-pulmonar (SUVmx 4,1) y regin subcarinal (SUVmx 10,1) compatibles con infiltracin adenoptica
tumoral.

22

Por ello los autores proponen no realizar ms


exploraciones para diagnosticar la enfermedad
mediastnica, con lo que se evitan retrasos en la
reseccin quirrgica y se minimizan los probables riesgos de la mediastinoscopia.
4. Menor captacin en el tumor (SUV < 10) y en
las adenopatas (SUV < 5,3).
Todos los pacientes de este grupo son falsos
negativos en este estudio, por lo que es necesario la realizacin de una mediastinoscopia.

Conclusin
La aplicacin de un nivel de corte de SUV de 5,3
reduce el nmero de falsos positivos mediastnicos.
Ms an, la redefinicin de la estadificacin inicial

Diagnstico por la imagen

de los pacientes con NSCLC basada en la actividad


ganglionar con este nivel de corte y la relacin entre
la captacin tumoral/ganglionar permite evitar mediastinoscopias y proceder directamente con la toracotoma, cambio significativo en el manejo de estos
pacientes, con menor nmero de tcnicas cruentas y
por tanto menor posibilidad de complicaciones.
No obstante, este trabajo es retrospectivo y con
escaso nmero de pacientes en cada categora,
por lo que se requieren estudios posteriores para
dilucidar el papel futuro de la TC-PET en la estadificacin inicial del NSCLC.
Jos Ramn Garca Garzn
Unitat PET
CETIR Grup Mdic
Esplugues de Llobregat, Barcelona

Respuesta de tumores pulmonares a ablacin mediante radiofrecuencia:


estudio multicntrico prospectivo
Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre
clinical trial (the RAPTURE study). Lencioni R, Crocetti L, Cioni R, et al. Lancet Oncol. 2008 Jul;9(7):621-8

Discusin
La ablacin tumoral mediante radiofrecuencia
consiste en la aplicacin de un dispositivo en el
interior de la lesin que acta como electrodo,
transmitiendo corriente alterna de alta frecuencia
y causando aumento de temperatura tisular, que
resulta en desnaturalizacin de las protenas y
necrosis tumoral. Este mtodo ha sido aceptado
como tratamiento de tumores hepticos, en concreto el hepatocarcinoma en estadios iniciales y las
metstasis de cncer colorrectal, siendo avalado
por publicaciones que han demostrado una mejora significativa en la supervivencia de los pacientes1-3. Su utilizacin se ha extendido a otros rganos, incluido el pulmn, en el que se ha propuesto
para pacientes, no candidatos a ciruga, afectos de
carcinoma de pulmn de clulas no pequeas (CPCNP) estadios I y II y en casos seleccionados de
afectacin pulmonar por metstasis especialmente
de cncer colorrectal. Existen gran cantidad de artculos publicados al respecto, si bien es difcil establecer conclusiones definitivas de ellos, en cuanto a
los resultados de la tcnica, ya que suelen estar
basados en la experiencia de una nica institucin
y existe gran heterogeneidad en cuanto a los criterios de inclusin de pacientes, tcnica utilizada y

Figura 1. Tratamiento con radiofrecuencia pulmonar de metstasis situada en lbulo inferior derecho.

Actualizacin en radiologia torcica

estandarizacin en el seguimiento. Los autores de


este artculo han diseado un estudio prospectivo
multicntrico con el que pretenden determinar unos
objetivos principales (xito tcnico, seguridad, consecucin de respuesta completa de la lesin tratada)
y otros objetivos secundarios (supervivencia media,
supervivencia cncer-especfica y calidad de vida).
Para ello se incluyeron 106 pacientes a los que se
realizaron 137 procedimientos. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
xito tcnico definido como correcta colocacin del electrodo en la lesin en el 99% de
los casos.
No se reporta ningn caso de fallecimiento atribuible al tratamiento con 31 casos de complicaciones mayores consistentes en 27 casos de
neumotrax y cuatro casos de derrame pleural
con requerimiento de drenaje. Existieron 42 casos de complicaciones menores consistentes en
neumotrax (28) y derrame pleural (11) sin necesidad de drenaje y tres casos de hemorragia
pulmonar autolimitada.
En 85 casos (80%) pudo confirmarse respuesta
completa de la lesin al ao de tratamiento, no
existiendo diferencia significativa entre cncer
de pulmn y metstasis.
El procedimiento no alter la calidad de vida de
los pacientes, no existiendo deterioro de la funcin pulmonar.
La supervivencia cncer-especfica fue similar
entre las diferentes etiologas: 92% a los 12 me-

23

ses y 73% a los dos aos en pacientes con


CPCNP; 91% a un ao, y 68% a los dos aos
en pacientes con metstasis de cncer colorrectal;
y 93% a un ao y 67% a dos aos en pacientes
con metstasis de otro origen.
Con estos resultados, los autores del estudio concluyen que el tratamiento de tumores pulmonares
con radiofrecuencia consigue un porcentaje elevado de respuesta completa con una aceptable
morbilidad.
El artculo pretende establecer unos resultados de
referencia a la hora de valorar la utilizacin de la
tcnica en base a una estandarizacin de los criterios de inclusin y seguimiento. No obstante,
sern necesarios estudios prospectivos, comparativos de la tcnica con los otros tratamientos no
quirrgicos utilizados hasta el momento, para definir su impacto real en la prolongacin de la supervivencia de los pacientes.

Bibliografa
1. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al. Small hepatocellular carcinoma
in cirrhosis: randomized comparison of radiofrequency thermal ablation
versus percutaneous ethanol injection. Radiology. 2003;228: 235-40.
2. Siperstein AE, Berber E, Ballem N, et al. Survival after radiofrequency
ablation of colorectal liver metastases: 10-year experience. Ann Surg.
2007;246:559-65.
3. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2005;42:1208-36.

Pedro Arguis Gimnez

Seccin de Radiologa Torcica y Cardaca, CDI


Hospital Clnic
Barcelona

Diagnstico por la imagen

24

Manejo del embolismo pulmonar agudo en la era de la tomografa axial


computarizada angiografa: informe de la Sociedad Fleischner
Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: a statement from
the Fleischner Society. Remy-Jardin M, Pistolesi M, Goodman LR, et al. Radiology. 2007;245:315-29

Discusin
La tomografa axial computarizada multidetectora
(TCMD) ha cambiado el estudio del embolismo
pulmonar (EP). La Sociedad Fleischner en el 2007
hizo una actualizacin de cuestiones candentes
sobre el papel de la TC angiografa (TCA) en el
estudio del EP.
Puede la TCMD reemplazar a la angiografa como
estudio de referencia del EP? S, la validez de un
estudio negativo por TCMD es similar a la de un
angiografa negativa1. La TC tiene la gran ventaja
de ofrecer diagnsticos alternativos.
Valoracin de EP perifricos aislados. Estos pacientes suelen descoagularse. Se sugiere2 que con
un buen estado cardiopulmonar y sin factores de
riesgo (neoplasia, EP recurrentes) se podra no
descoagular, pero debe descartarse trombosis venosa profunda (TVP).
Valoracin de la gravedad del EP. La TC valora
criterios morfolgicos: cuantificando la obstruccin
vascular y reconociendo signos de fallo cardaco
derecho; no obstante, la utilidad clnica de este
ltimo hallazgo est en investigacin.
Tomografa axial computarizada angiografa sola o
combinada con TC venografa (TCV). Tema controvertido y sin consenso. Numerosos estudios comparativos
demuestran que existe una concordancia entre la TCV
y la ecografa de EEII (97%). El estudio PIOPED II
concluye que slo la TCA combinada con la TCV es
adecuada para descartar EP. La contrapartida es el
incremento de la radiacin.
Dosis de radiacin. La dosis est entre 3-5 mSv,
equivalente a la radiacin natural de 1-2 aos. El
riesgo de cncer es aproximadamente de 150 muertes por cncer por milln de habitantes expuestos a
un estudio de TCA. La radiacin que recibe la mama
(10-70 mGy) es muy superior a la de una mamografa (3 mGy). La sustancial radiacin exige seleccionar
a los pacientes para prevenir la exposicin innecesaria, principalmente de nios y mujeres jvenes.
Gammagrafa de ventilacin/perfusin (GVP). El
problema de la GVP es el alto porcentaje de exploraciones indeterminadas (75% en PIOPED). La
eliminacin de la ventilacin no altera prcticamente los resultados e irradia menos; esto es interesante sobre todo en mujeres jvenes con placa
de trax normal; al realizar slo una GP se disminuye mucho la radiacin. No obstante la prctica
habitual es realizar una GVP.

Valoracin clnica y D dmero (DD). Es imprescindible una valoracin clnica previa a las pruebas
de laboratorio o imagen. El DD tiene una alta
sensibilidad (95%) pero una baja especificidad
(55%). Las recomendaciones son:
Con probabilidad clnica alta, no se debe realizar el DD, pues un valor bajo no excluye totalmente EP.
Con probabilidad clnica moderada o baja y DD
bajo (> 0,5 mg/l) no sera necesario realizar
posteriores estudios de imagen.
Si el DD no es normal, deberan realizarse ms
pruebas, aun con una probabilidad moderada
o baja.

Estrategia diagnstica
Ecografa de EEII. La ecografa debe considerarse
si el paciente tiene nicamente clnica en esa localizacin. Si existen sntomas torcicos debe realizarse estudio torcico.
Tomografa axial computarizada angiografa y TCV.
Si no hay contraindicacin es la prueba de eleccin. La TCV se usar selectivamente considerando
el riesgo-beneficio (radiacin).
Con baja probabilidad clnica y TCA con/sin
TCV negativa, es seguro no realizar ms estudios; si TCA positiva debe revalorarse el caso.
Si probabilidad moderada y TCA/TCV negativa
la mayora finalizan el estudio. Si la TC es positiva se descoagula sin realizar ms estudios.
Si alta probabilidad y TCA/TCV positiva se descoagula. Si el estudio de TC es negativo se debe
realizar una revaloracin del paciente3.
Como vemos la discordancia clnica/TC es importante, en estos casos se reevala en la TC el tamao del EP y la calidad del estudio para dar mayor
o menor valor al hallazgo.
Situaciones especiales. Alergia al contraste iodado
o alteracin de la funcin renal. Se puede realizar
ecografa de EEII, por si fuera positiva, o una GVP.
Otras opciones son ecografas seriadas o una TCA
con gadolinio.
Mujeres jvenes. Considerar la realizacin de ecografa de EEII y la GP.
Embarazo. La ecografa debe ser la primera prueba. No existe consenso sobre la realizacin de
TCA o GVP, ni sobre la radiacin fetal con una u
otra prueba. La TCV est contraindicada. Sera
aconsejable no usar contraste iodado (alteracin

Actualizacin en radiologia torcica

de la funcin tiroidea neonatal), y disminuir la


radiacin realizando slo GP.
Enfermos crticos. La ecocardiografa (la disfuncin
cardaca derecha en un contexto determinado puede sugerir EP) y la ecografa de EEII en la cabecera del enfermo parecen recomendables.

Conclusin
La TCA es el estudio de referencia en el EP, aunque
en muchas cuestiones, como vemos, no existe consenso; quedan por resolver tambin problemas como
la estrategia a seguir cuando la TC no es concluyente o est contraindicada.

25

Bibliografa
1. Quiroz R, Kucher N, Zou KH, et al. Clinical validity of a negative
computed tomography scan in patients with suspected pulmonary
embolism: a systematic review. JAMA. 2005;293:2012-7.
2. Eyer BA, Goodman LR, Washington L. Cliniciansresponse to radiologists reports of isolated subsegmental pulmonary embolism or inconclusive interpretation of pulmonary embolism using MDCT. AJR Am J
Roentgenol. 2005;184:623-8.
3. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006;354:
2317-27.

Eva Castaer Gonzlez

SDI UDIAT-CD
Institut Universitari Parc Taul-UAB
Corporaci Parc Taul
Sabadell, Barcelona

Algoritmos diagnsticos en el tromboembolismo pulmonar agudo:


recomendaciones de los investigadores del PIOPED II
Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators.
Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al. Radiology. 2007 Jan;242(1):15-21

Resumen
Los autores del estudio prospectivo de investigacin para el diagnstico del embolismo pulmonar
(PIOPED, siglas en ingls) analizan las distintas
pruebas de laboratorio e imagen y su valor predictivo positivo y negativo en el diagnstico del
tromboembolismo pulmonar (TEP). Las pruebas a
realizar y la interpretacin de los resultados son
distintos segn la valoracin clnica inicial.
El primer paso ante la sospecha de TEP es la valoracin clnica emprica o segn baremos estandarizados (Wells/Geneva) para conocer la probabilidad clnica inicial de TEP; alta, media o baja
que debe corresponder a 59-79, 29-38, 4-15% de
probabilidad de TEP, respectivamente.
Conociendo la probabilidad clnica inicial, los autores recomiendan tres algoritmos distintos. Este
artculo enfatiza que el valor de una angio-tomografa axial computarizada (TC) pulmonar negativa es distinto ante un paciente con alta, intermedia
o baja probabilidad de TEP, de la misma manera
que un D dmero normal descarta TEP en pacientes
con baja sospecha clnica de TEP y no es til para
descartar TEP en pacientes con alta sospecha.
La angio-TC de pulmn + TC-venografa de venas
femoropoplteas es la opcin recomendada por el
77% de los investigadores como estudio inicial en
alta sospecha o tras D dmero positivo si la sospecha es intermedia o baja.

En pacientes embarazadas el 69% recomienda gammagrafa y el 31% angio-TC tras D dmero + y


ecografa de EEII negativa. Para mujeres en edad
frtil, el 69% recomiendan angio-TC como opcin
inicial tras D dmero +.
Los autores comentan tambin las distintas opciones tras resultados que no concuerdan con la valoracin clnica, y mencionan distintas estrategias
en alergia al yodo, insuficiencia renal o pacientes
inestables.

Discusin
Cul es el protocolo diagnstico ms apropiado
para el diagnstico del TEP? Debemos actuar de
la misma manera ante una mujer embarazada, un
anciano, un paciente ingresado o ambulatorio?
Es una angiografa por TC pulmonar negativa
suficiente para descartar TEP?
La creciente disponibilidad de escneres helicoidales y multidetectores, y la alta sensibilidad y especificidad de la angio-TC pulmonar en el diagnstico del TEP puede llevarnos a la simplificacin
diagnstica de que ante toda sospecha de TEP (sea
alta o baja) la angio-TC torcica debe siempre
confirmar o excluir TEP.
En el anlisis de los resultados de este estudio
prospectivo y multicntrico destaca que ante una
angio-TC negativa y alta sospecha de TEP, un 40%
de pacientes tena TEP. Los falsos negativos bajan

Diagnstico por la imagen

26

a un 18% si el estudio incluye venografa por TC.


Estos falsos negativos (y los falsos positivos en baja
sospecha clnica) son los que llevan a los investigadores a recomendar el estudio conjunto de las
arterias pulmonares y de la trombosis venosa profunda.
Queda muy claro con los datos aportados que
ante un resultado discordante con la valoracin
clnica inicial hay que plantearse la necesidad de
estudios adicionales.
No se hace referencia a la tcnica, dosis de contraste administrado ni al porcentaje de estudios
indeterminados segn la edad o estado clnico de
los pacientes.
Las recomendaciones del grupo PIOPED muestran
que la interpretacin de los resultados de la angio-

TC pulmonar no es tan sencilla como en algunos


artculos se haba sugerido. La gammagrafa tiene
sus indicaciones, y persisten reas de incertidumbre en determinados grupos de pacientes.

Bibliografa
Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients
with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial.
JAMA. 2007;298(23):2743-53.
Schaefer-Prokop C, Prokop M. CTPA for the diagnosis of acute pulmonary
embolism during pregnancy. Eur Radiol. 2008 Sep 16. [Epub ahead
of print].

Esther Pallisa Nez

Servicio de Radiodiagnstico
Hospital General Universitario Vall dHebron
Barcelona

Actualizacin en radiologia torcica

27

Evaluacin prospectiva mediante tomografa axial computarizada


multidetectora con contraste del tromboembolismo pulmonar no sospechado
Prospective evaluation of unsuspected pulmonary embolism on contrast enhanced multidetector CT (MDCT)
scanning. Ritchie G, McGurk S, McCreath C, et al. Thorax. 2007;62:536-40

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad frecuente, causante del 5-10% de fallecimientos hospitalarios. Es una entidad1 de difcil
diagnstico clnico, ya que se presenta con gran
variedad de sntomas que pueden simular diversas
enfermedades. Su incidencia se estima que es de
alrededor de 60-70 casos por 100.000 habitantes2.En el pasado el TEP se diagnosticaba tras una
sospecha clnica y una confirmacin radiolgica.
Hoy en da es posible visualizar el rbol arterial
pulmonar ms all de las ramas subsegmentarias
en la mayora de escneres con contraste practicados mediante TCMD, permitiendo detectar el TEP
no sospechado clnicamente. Los autores prefieren
esta terminologa a la de TEP incidental, ya que es
un trmino que para algunos sugiere clnicamente
irrelevante.
ste es un estudio prospectivo realizado durante
un periodo de 10 meses en el que se incluyeron
487 pacientes hospitalizados, a los que se les
practic un estudio con contraste del trax mediante TCMD por una indicacin que no fuera
sospecha de TEP. Previamente se excluyeron los
pacientes con antecedentes de TEP y los estudios
subptimos. Los estudios se informaron inicialmente de forma rutinaria. Posteriormente fueron
revisados por un nico radilogo torcico que
desconoca los informes originales.
El 5,7% de los escneres mostr TEP no sospechado clnicamente (Fig. 1), incidencia que fue
aumentando con la edad. La edad media de los
pacientes con escner positivo fue de 77 aos. Se
observ una asociacin estadsticamente significativa entre el grupo de edad y la tasa de TEP no
sospechado, con una diferencia significativa en la
incidencia de TEP con el incremento de la edad.
La deteccin de estos trombos sugiere que la prevalencia del TEP es superior a la que previamente
se reconoca.
Los pacientes mayores tienen mayor probabilidad
de desarrollar TEP sintomtico2,3. Los autores han
demostrado que las personas mayores tambin
tienen ms probabilidad de desarrollar TEP no
sospechado.
La incidencia superior de TEP detectada en este
estudio con respecto a estudios anteriores puede
deberse a una mejor resolucin espacial. Estudios
previos tambin han demostrado una mayor sensibilidad del TCMD en la deteccin de trombos en
ramas subsegmentarias4. Aunque los autores no

Figura 1. Trombo a nivel segmentario en la dietilamida cido


lisrgico (LSD) detectado en un escner de control por linfoma
en una paciente de 73 aos.

encontraron diferencias significativas en su habilidad para detectar TEP entre los estudios realizados
con un equipo de cuatro detectores y los realizados con uno de 16, este hecho probablemente se
deba al pequeo nmero de casos positivos encontrados.
La relacin entre TEP y neoplasia ya es conocida5 .Sin embargo, en este estudio no existe correlacin estadsticamente significativa entre ambas. Las razones podran ser el escaso nmero
de casos positivos y el hecho de que la mayora
de pacientes que entraron dentro de esta categora fue por sospecha ms que por neoplasia
conocida.
En cuanto al tiempo de estancia hospitalario, los
autores no encontraron relacin significativa entre la
duracin del mismo y el TEP no sospechado. Realmente los pacientes hospitalizados tienen ms factores
de riesgo para padecer TEP que los externos, aunque
en la actualidad las estancias son muy cortas, y en
las largas se emplea profilaxis con heparina de bajo
peso, lo cual puede tener un efecto protector.
Ms del 30% de trombos pasaron desapercibidos
en el informe inicial, todos los cuales se encontraban en ramas segmentarias y subsegmentarias, y
aunque su significado clnico es incierto, es responsabilidad del radilogo informarlos y del clnico definir su tratamiento.

28

Bibliografa
1. Pineo GF. New developments in the prevention and treatment of venous
thromboembolism. Pharmacotherapy. 2001;21:51-5S.
2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of
deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year populationbased study. Arch Intern Med. 1998;158:585-93.
3. Stein PD, Hull RD, Kayali F, et al. Venous Thrombo-embolism according
to age: the impact of an aging population. Arch Intern Med. 2004;
164:2260-5.

Diagnstico por la imagen

4. Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J. Pulmonary embolus imaging with


multislice CT. Radiol Clin North Am. 2003;41:507-19.
5. Murchison JT, Wylie L, Stockton DL. Excess risk of cancer in patients
with primary venous thromboembolism: a national, population-based
cohort study. Br J Cancer. 2004;91:92-5.

Rosario Jess Perea Palazn

Seccin de Radiologa Torcica y Cardaca, CDI


Hospital Clnic
Barcelona

Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica:


evaluacin con tomografa axial computarizada de 64 detectores
versus angiografa de substraccin digital
Chronic thromboembolic pulmonary hipertensin: evaluation with 64-detector row CT versus digital substraction
angiography. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M. EJR. 2008; doi:10.1016/j.ejrad.2008.03.016

La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica


(HPTC) es una complicacin poco frecuente pero
grave del tromboembolismo pulmonar. El tratamiento quirrgico mediante tromboendarterectoma pulmonar ha demostrado ofrecer los mejores
resultados teraputicos cuando la seleccin del paciente es correcta, lo cual depende de que la localizacin anatmica de los trombos sea quirrgicamente asequible. El diagnstico por la imagen
es esencial para el correcto diagnstico e identificar a los candidatos para la ciruga.
Los autores valoraron de forma retrospectiva los
estudios de tomografa axial computarizada (TC)
y de angiografa de substraccin digital (ASD) de
27 pacientes (756 vasos) con alta sospecha clnica
de HPTC. Los resultados fueron comparados tomando la ASD como mtodo de referencia. El intervalo de las dos pruebas fue de dos das hasta
dos semanas. El equipo de TC era un escner de
64 detectores. En la adquisicin de las imgenes
usaron una colimacin de 1,25 mm con un tiempo
de rotacin de 0,8 segundos y un incremento de
reconstruccin de 1 mm. El contraste utilizado fue
de 350 mg de yodo. Se valoraron las arterias
pulmonares principales, las arterias lobares y segmentarias derechas e izquierdas, resultando en 14
vasos en cada lado. La arteria de la lngula se
consider como una arteria lobar y el segmento
intermediario fue considerado como parte de la
arteria principal derecha. No se analizaron las
arterias subsegmentarias. Cada vaso era puntuado
como positivo o negativo para la presencia de
trombo. Cuando en ambas exploraciones los hallazgos eran positivos para material trombtico, se

analizaba la presencia de signos radiolgicos directos: existencia de obstruccin completa, bandas, estenosis y/o irregularidades intimales. Otros
signos radiolgicos considerados indirectos tales
como dilatacin postestentica o vasos tortuosos
solo eran considerados cuando los signos directos

Figura 1. Imagen en plano axial con reconstruccin MIP.


Hipertensin pulmonar secundaria a episodios de TEP de repeticin.
Dilatacin del tronco y de las arterias pulmonares principales,
observndose en esta imagen trombosis perifrico (flechas) a
nivel de la arteria pulmonar principal derecha y en ambas
arterias interlobares inferiores con calcificaciones en el interior
del trombo a nivel derecho.

Actualizacin en radiologia torcica

no estaban presentes. El posprocesado inclua reconstrucciones multiplanares, proyecciones MIP de


3 mm de grosor y otras de mayor grosor para
visualizar todo el rbol vascular imitando a la
ASD. Se consideraron evaluables 742 vasos de los
756. La concordancia de hallazgos entre la TC y
la ASD analizado por pacientes fue del 100%; en
24 pacientes se identificaron cambios tromboemblicos crnicos y en tres pacientes no se hallaron
alteraciones radiolgicas vasculares. El anlisis por
vasos a nivel de segmentos principales y lobares
mostr una sensibilidad y especificidad para la TC
de 98,3 y 94,8%, respectivamente. A nivel de
vasos segmentarios la sensibilidad para la TC fue
del 94,1 y la especificidad del 92,9%.
Las arterias subsegmentarias no se evaluaron debido a las limitaciones conocidas de la tcnica de
la ASD (variabilidad interobservador elevada) y
debido a que la afectacin trombtica perifrica
no tiene un manejo quirrgico.
Los autores concluyen que la TC es un mtodo no
invasivo alternativo a la ASD convencional que
permite demostrar la extensin proximal de la enfermedad y mostrar un mapa vascular que facilita
al cirujano la estrategia quirrgica.

29

La ASD aporta un correcto luminograma pero no


ve la pared real del vaso. En mi opinin creo que
la TC aporta ms datos anatmicos del estado
de la arteria, ya que podemos evaluar la luz vascular y analizar el grosor de la pared valorando la
presencia y la extensin de trombosis perifrica.

Bibliografa
Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2006 Apr 25;113:2011-20.
Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac
Surg. 2003 Nov;76:1457-62.
Pitton MB, Kemmerich G, Herber S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: diagnostic impact of Multislice-CT and selective
Pulmonary-DSA. Rofo. 2002 Apr;174:474-9.
Remy-Jardin M, Duhamel A, Deken V, et al. Systemic collateral supply in
patients with chronic thromboembolic and primary pulmonary hypertension: assessment with multi-detector row helical CT angiography.
Radiology. 2005 Apr;235(1):274-81.
Ruiz Y, Caballero P, Caniego JL, et al. Prospective comparison of helical CT
with angiography in pulmonary embolism: global and selective vascular territory analysis. Interobserver agreement. Eur Radiol. 2003
Apr;13:823-9.

Teresa Mara de Caralt Robira

Seccin de Radiologa Torcica y Cardaca, CDI


Hospital Clnic
Barcelona

Arterias sistmicas bronquiales y no bronquiales en pacientes con


hemoptisis: descripcin en la tomografa axial computarizada multidetectora
Bronchial and nonbronchial systemic arteries in patients with hemoptysis: depiction on MDCT angiography.
Chung MJ, Lee JH, Lee KS, et al. AJR Am J Roentgenol. 2006 Mar;186(3):649-55

Discusin
El mtodo teraputico de eleccin de la hemoptisis
masiva es la embolizacin de las arterias bronquiales, y un aspecto esencial del tratamiento es la
identificacin, utilizando tcnicas de imagen no invasivas, de la causa y localizacin del sangrado.
Los autores describen la anatoma de las arterias
bronquiales por tomografa axial computarizada
multidetectora (TCMD) y los hallazgos que pueden
encontrarse en las arterias sistmicas en los pacientes con hemoptisis masiva.
Anatoma de las arterias bronquiales. El tronco
intercostal derecho, que nace de la parte posterolateral de la aorta descendente, es el vaso ms
constante. Las arterias bronquiales izquierdas (lo
ms frecuente es que sean dos) habitualmente
nacen de la cara anterior de la aorta descenden-

te. Desde su origen, las arterias bronquiales transcurren por el mediastino hasta encontrarse con
los bronquios principales derecho e izquierdo.
Esta forma de presentacin es la ms habitual
(40% de los casos), pero hay mltiples variantes
anatmicas.
Las causas ms frecuentes de hemoptisis masiva
son: tuberculosis, carcinoma broncognico, bronquiectasias, fibrosis qustica y aspergilosis. Aneurismas de las arterias bronquiales pueden verse en
pacientes con bronquiectasias, aneurismas micticos o sndrome de Rendu-Osler-Weber.
La tcnica de TCMD que recomiendan los autores
es una adquisicin desde el espacio supraclavicular hasta el polo superior renal, con 100-120 ml
de contraste ev. a 3-4 ml/seg y una reconstruccin de corte de 1-1,25 mm de grosor. Realizan
reconstrucciones multiplanares, proyecciones de

Diagnstico por la imagen

30

o con un dimetro menor pero que sean visibles


en todo su trayecto, desde su origen artico hasta
el hilio pulmonar. Ver signos de sangrado activo
(extravasacin de contraste) es infrecuente.
Las arterias sistmicas no bronquiales, pueden alcanzar el pulmn a travs del ligamento pulmonar
inferior o a travs de adherencias pleurales.
Cuando se aprecia dilatacin de ramas arteriales
en la grasa subpleural (ramas de la arteria subclavia, axilar, intercostal o frnica inferior), engrosamiento pleural (> 3 mm) y lesiones pulmonares
debe considerarse la hemoptisis como de causa
sistmica no bronquial.
Si una arteria sistmica no bronquial transcurre
por el parnquima pulmonar pero no est dilatada
ni hay engrosamiento pleural, no debe considerarse como responsable de la hemoptisis.

Bibliografa
Figura 1. Paciente con hemoptisis masiva debida a lesiones
crnicas en la dietilamida de cido lisrgico (LSD), secundarias
a una tuberculosis previa. En esta reconstruccin MIP, se aprecia la arteria bronquial derecha que, saliendo de la pared
posterolateral de la aorta descendente, sigue un curso ascendente por el mediastino antes de dirigirse al hilio derecho. La
arteria bronquial no est dilatada pero es visible en todo su
trayecto, por lo que es patolgica.

mxima intensidad (MIP) y reconstrucciones volumtricas.


Consideran las arterias bronquiales como patolgicas cuando tienen un dimetro mayor de 2 mm

Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med. 2000;28:1642-7.
Remy-Jardin M, Bouaziz N, Dumont P, et al. Bronchial and nonbronchial
systemic arteries at multi-detector row CT angiography: comparison
with conventional angiography. Radiology. 2004;233:741-9.
Yoon W, Kim JK, Kim YH, et al. Bronchial and nonbronchial systemic artery
embolization for life-threatening hemoptysis: a comprehensive review.
RadioGraphics. 2002;22:1395-409.
Yoon W, Kim YH, Kim JK, et al. Massive hemoptysis: prediction of nonbronchial
systemic arterial supply with chest CT. Radiology. 2003; 227:232-8.
Yoon YC, Lee KS, Jeong YJ, et al. Hemoptysis: bronchial and nonbronchial
systemic arteries at 16-detector row CT. Radiology. 2005; 234:292-8.

Xavier Gallardo Cistar

SDI UDIAT-CD
Institut Universitari Parc Taul-UAB
Corporaci Parc Taul
Sabadell, Barcelona

Actualizacin en radiologia torcica

31

Hemoptisis criptogentica. Desde una condicin benigna a una condicin


patolgica vascular con riesgo vital
Cryptogenic hemoptysis. From a benign to a life-threatening pathologic vascular condition. Savale L,
Parrot A, Khalil A, et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2007;175:1181-5

Se trata de un estudio retrospectivo que evala la


clnica, el manejo y la evolucin de un grupo de
pacientes que presentan hemoptisis de causa desconocida, a la que denominan hemoptisis criptogentica. La base racional de esta revisin reside
en el hecho de que, a pesar de la batera de
pruebas diagnsticas de que se dispone en la
actualidad, en un 7-25% de casos de hemoptisis
no es posible identificar su causa.
Se considera hemoptisis de causa conocida en
caso de demostrarse la existencia de bronquiectasias, tuberculosis, cncer y micetoma (causas definitivas), o bien embolia pulmonar, neumona infecciosa y enfisema (causas probables).
Se incluye un grupo de 81 pacientes con hemoptisis criptogentica entre un total de 653 pacientes
estudiados por hemoptisis, lo que representa un
13% del total (tres pacientes fueron previamente
excluidos por informacin clnica insuficiente).
En el 93% de los casos se detecta sangre endobronquial mediante fibrobroncoscopia. De los 60
casos de que se dispone de tomografa axial computarizada (TC) se observan infiltrados en vidrio
deslustrado en el 78%, que resuelven completamente meses despus (observado en los 29 pacientes de que se dispone de TC de control).
El tratamiento fue conservador en el 38% de los casos,
cuando el volumen de la hemoptisis fue una cuanta
moderada (65 30 ml). En el 62% (50 pacientes) la
hemoptisis se present con un volumen de 270 210
ml, realizndose en estos casos una arteriografa
bronquial. La arteriografa mostr hipertrofia vascular
en 43 pacientes, hipervascularizacin pulmonar en
32, fstula sistemicopulmonar en cuatro y extravasacin de contraste en otros cuatro casos.
De los 50 pacientes a los que se realiz arteriografa se practic embolizacin en 43 casos, que fue
exitosa en 39 (91%). En consecuencia, la embolizacin fue fallida o bien no realizada en 11 pacientes;
de ellos, seis debieron ser tratados quirrgicamente.
Otros tres pacientes fueron tratados quirrgicamente tras ser dados de alta, en dos casos por recidiva
en un segundo tiempo de la hemoptisis. As pues,
se dispone de estudio anatomopatolgico de nueve
pacientes. Los hallazgos anatomopatolgicos fueron
la existencia de una arteria superficial ectpica (enfermedad de Dieulafoy) en cinco casos y otros hallazgos no especficos (hipervascularizacin, dilatacin venosa y alveolitis hemorrgica) en cuatro.

Figura 1. Paciente con carcinoma pulmonar del lbulo superior


derecho que presenta cuadro de hemoptisis amenazante. Angiografa selectiva de tronco intercostobronquial derecho que
muestra discreta hipertrofia de la arteria bronquial e hipervascularizacin de la lesin tumoral.

Se describe un control de la hemorragia en el


seguimiento del 98,5% a un mes, del 93,6% a un
ao y del 86,3% a cuatro aos.
En este estudio existen dos conceptos a destacar: el
primero, que la hemoptisis criptogentica puede
presentarse como un cuadro de hemorragia masiva
en un porcentaje considerable de casos, hasta un
30%. El segundo es el hallazgo no esperado y frecuente en el estudio anatomopatolgico de enfermedad de Dieulafoy, que consiste en una arteria
bronquial ectpica de localizacin submucosa, responsable de cuadros de hemoptisis masiva.

Bibliografa
Hirshberg B, Biran I, Glazer M, et al. Hemoptysis: etiology, evaluation, and
outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112:440-4.
Kuzucu A, Gurses I, Soysal O, et al. Dieulafoys disease: a cause of massive hemoptysis that is probably underdiagnosed. Ann Thorac Surg.
2005;80:1126-8.
Pomplun S, Sheaff MT. Dieulafoys disease of the bronchus: an uncommon
entity. Histopathology. 2005;46:598-9.
Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, et al. Bronchial artery embolization:
experience with 54 patients. Chest. 2002;121:789-95.

Marta Burrel Samaranch


Seccin de Angiorradiologa, CDI
Hospital Clnic
Barcelona

Diagnstico por la imagen

32

Visualizacin avanzada de la va area con tomografa axial computarizada


multidetectora-64: imagen tridimensional y broncoscopia virtual
Advanced visualization of airways with 64-MDCT: 3D mapping and virtual bronchoscopy.
Horton KM, Horton MR, Fishman EK. AJR. 2007;189:1387-96

Discusin
La broncoscopia virtual (BV) fue descrita hacia la
mitad de la dcada de 1990, pero es recientemente que ha aumentado su inters como resultado de
las mejoras de los programas informticos y de los
equipos de tomografa axial computarizada multidetectora (TCMD) que permiten la adquisicin de
datos isotrpicos en los tres ejes del espacio. Se
trata de una tcnica que todava no tiene indicaciones precisas ni se conoce su impacto en el
manejo de los pacientes1.
En este artculo los autores hacen una revisin
del papel actual de la broncoscopia virtual y
las reconstrucciones tridimensionales (3D) de la
va area en la prctica clnica. Repasan la
tcnica, las indicaciones principales y sus limitaciones.
Para los autores, la tcnica idnea para la TC
broncografa (TCB) es con un equipo de 64
detectores, usando una colimacin de 0,6 mm
para generar cortes de 0,75 mm de grosor que
reconstruyen cada 0,5 mm para el estudio 3D.
Proponen que en ocasiones es til realizar una
doble reconstruccin con dos filtros diferentes,
uno de partes blandas y otro de alta resolucin.
Es importante trabajar con programas de baja
dosis, especialmente si se va a realizar la exploracin a nios. Es una exploracin que habitualmente se realiza en inspiracin, pero en
ciertas indicaciones como el estudio de la traqueobroncomalacia se adquiere en inspiracin
y espiracin para detectar estrechamientos y
colapsos de la va area. La administracin de
contraste ev. depender de la indicacin clnica, pudiendo combinar en la misma exploracin la valoracin vascular y de la va area.
La exploracin se valora en una consola de
trabajo con una combinacin de secciones axiales, reconstrucciones de volumen, proyecciones
de mxima intensidad, reconstrucciones multiplanares y broncoscopia virtual (Fig. 1).
Repasan las principales indicaciones clnicas, siendo la primera y ms importante la valoracin de
estenosis benignas y malignas de la va area, con
una excelente correlacin con la broncoscopia
convencional2. Esta correlacin empeora conforme
nos alejamos de la va area central. En un estudio3 el valor predictivo positivo en la va area
segmentaria fue del 40,9 frente al 84,4 en la va
central.

Otras indicaciones de la BV seran el carcinoma


broncognico, lesiones endoluminales, variantes
anatmicas, aspiracin de cuerpo extrao, fstulas
traqueoesofgicas y traumticos. Tambin mencionan su utilizacin como gua de otras tcnicas y
en la planificacin y seguimiento de prtesis endoluminales. El uso de la BV como gua aumenta
la sensibilidad de la puncin transbronquial4, y se
puede utilizar como gua para la biopsia endoscpica de lesiones perifricas de pequeo tamao.
Creemos que sta puede ser una de las principales
indicaciones futuras, especialmente si se desarrollan sistemas de navegacin y programas que fusionen la visin endoscpica con las adenopatas
mediastnicas5.
Las limitaciones de la BV son varias: la existencia
de sangre o moco puede dar falsos resultados, la
mucosa no se puede valorar por TC, el dimetro
de la va area depende del ciclo respiratorio,
puede ser difcil o imposible identificar lesiones
dinmicas de la va area y el dimetro de la va
area depende parcialmente de los parmetros de
reconstruccin.

Conclusin
La TCB y BV son un complemento a las secciones
axiales en los pacientes con enfermedad de la
va area, existiendo indicaciones como las es-

Figura 1. Diferentes mtodos de visualizacin de la va area:


reconstruccin de volumen (VRT) que muestra una estenosis
irregular del bronquio principal izquierdo que se extiende a
menos de 2 cm de la carina por un carcinoma adenoide
qustico (imagen izquierda, flecha blanca) y BV que muestra
una masa exoftica en bronquio principal derecho correspondiente a tumor carcinoide atpico (imagen derecha, flecha
blanca).

Actualizacin en radiologia torcica

tenosis de va area en que debera practicarse


rutinariamente. Existen limitaciones que hay que
conocer, no pudiendo sustituir totalmente a la
broncoscopia convencional al no poder valorar
la mucosa.

Bibliografa
1- De Wever W, Vandecaveye V, Lanciotti S, et al. Multidetector CT-generated virtual bronchoscopy: an illustrated review of the potential
clinical indications.Eur Respir J. 2004 May;23(5):776-82.
2. Burke AJ, Vining DJ, McGuirt WF Jr, et al. Evaluation of airway
obstruction usingvirtual endoscopy. Laryngoscope. 2000;110:23-9.

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3. Hoppe H, Dinkel HP, Walder B, et al. Grading airway stenosis


downto the segmental level using virtual bronchoscopy. Chest.
2004;125:704-11.
4. McAdams HP, Goodman PC, Kussin P. Virtual bronchoscopy for directing transbronchial needle aspiration of hilar and mediastinal lymph
nodes: a pilot study. AJR. 1998;170:1361-4.
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virtual CT bronchoscopy and nodal highlighting. Radiology. 2001
Nov;221(2):531-6.

Marcelo Snchez Gonzlez

Seccin de Radiologa Torcica y Cardaca, CDI


Hospital Clnic
Barcelona

Diagnstico por la imagen

34

Retos en la fibrosis pulmonar. 1: Papel de la tomografa axial


computarizada de alta resolucin en la valoracin de los pacientes
con neumonas intersticiales idiopticas
Challenges in pulmonary fibrosis. 1: Use of high resolution CT scanning of the lung for the evaluation of
patients with idophatic interstitial pneumonias. Gotway MB, Freemer MM, King Jr TE. Thorax. 2007;62:546-53

Discusin
La clasificacin de las neumonas intersticiales
idiopticas (NII) de la American Thoracic Society/Evaluacin de riesgos para la salud (ATS/
ERS)1 establece siete entidades clnico-patolgicas
y describe sus patrones histolgicos. Esta subdivisin tiene importantes implicaciones teraputicas y pronsticas. En los pacientes con NII el
objetivo principal es detectar la presencia de
neumona intersticial usual (NIU), patrn histolgico de la fibrosis pulmonar idioptica (FPI), que
conlleva un peor pronstico. La tomografa axial
computarizada de alta resolucin (TCAR) tiene
un papel relevante en el diagnstico de estas
entidades, pues establece con certeza el diagnstico de FPI/NIU en un 50-70% de los casos,
evitando la biopsia2.
La evaluacin de un paciente con NII debe seguir una sistemtica. La historia clnica permite
descartar la presencia de enfermedad sistmica,
ambiental o por frmacos causante de la enfermedad pulmonar. La exploracin fsica y la valoracin funcional son importantes, ya que no
siempre existe una buena correlacin entre el
grado de afectacin funcional y radiolgico. La
radiografa de trax (RXT) tiene un valor limitado en el diagnstico de NII. Debido a su alta
sensibilidad en el diagnstico, la TCAR es una
herramienta indispensable para detectar la presencia de NII, limitar su diagnstico diferencial
o proporcionar el diagnstico correcto. Para ello
precisamos una adecuada protocolizacin, tanto
de la tcnica de la TCAR como de la lectura
radiolgica. En las NII, la TCAR en supino se
debe completar con un estudio en prono que
define mejor la enfermedad intersticial, al desaparecer las opacidades en las partes dependientes del pulmn que pueden imitarla.
En las NII, el primer escaln en la lectura de la
TCAR es la deteccin del patrn radiolgico de
NIU. Si los signos radiolgicos tpicos de NIU
estn presentes, se puede sugerir este diagnstico
con confianza y obviar la biopsia. En su ausencia, se deben buscar signos que sugieran otra
entidad, ordenando los diagnsticos diferenciales
radiolgicos segn probabilidad y correlacionndolos con la historia clnica. En ocasiones se puede obtener un diagnstico alternativo de certeza,
aunque generalmente se precisa la biopsia.

Enfoque diagnstico de las NII


por TCAR
Neumona intersticial usual. Los criterios para su
diagnstico son: presencia de reticulacin basal,
subpleural y bilateral, a menudo acompaada de
bronquiectasias por traccin, distorsin y panalizacin. Estos hallazgos decrecen de la base al
pex. Si la panalizacin est ausente, no se puede
realizar un diagnstico de certeza de NIU; en
cambio, su presencia tiene un alto valor predictivo
positivo (VPP).
Neumona intersticial no especfica (NINE). El hallazgo dominante es la presencia de vidrio deslustrado, basal, subpleural, simtrico y bilateral. Se
considera muy sugestivo de NINE el hecho de que
el vidrio deslustrado y la reticulacin perifrica
respeten la zona subpleural2. La forma celular de
la NINE tiene mejor pronstico y se diferencia ms
fcilmente de la NIU. La forma fibrtica tiene peor
pronstico y muestra hallazgos similares a la NIU,
por lo que la TCAR tiene baja fiabilidad para
realizar un diagnstico de certeza de NINE, siendo necesaria la biopsia3.
Neumona intersticial aguda. Se caracteriza por la
presencia de reas de vidrio deslustrado y consolidaciones bilaterales, que en la fase organizativa
pueden evolucionar a fibrosis. La TCAR puede distinguirla de la NIU.
Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
intersticial y neumona intersticial descamativa. Se
relacionan con el hbito tabquico y presentan un
patrn distinto de la NIU, con ndulos y condensaciones en vidrio deslustrado, que pueden asociarse a atrapamiento areo, siendo la panalizacin
mnima o ausente4.
Neumona organizada criptogentica. En el 90%
de los casos presenta condensaciones parenquimatosas, perifricas o peribronquiales, preferentemente en los lbulos inferiores, diferencindose
fcilmente de la NIU cuando el patrn es tpico.
Neumona intersticial linfoctica. Los hallazgos son
variables, pero la distribucin linftica en el intersticio peribroncovascular, septos interlobares y pleura visceral, la distingue de la NIU4.

Conclusin
Los autores concluyen que la TCAR valorada por
un radilogo experto establece el diagnstico de

Actualizacin en radiologia torcica

NIU en el 50-60% de los pacientes con sospecha


clnica de FPI. En ausencia de panalizacin bibasal, con o sin reticulacin en lbulos superiores, la
biopsia quirrgica es necesaria para el diagnstico de las NII, aunque solo debe realizarse cuando
el diagnstico histolgico vaya a condicionar el
tratamiento o proporcionar informacin sobre el
pronstico.

Bibliografa
1. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American
Thoracic Society/European Respiratory Society international multidis-

35

ciplinary consensus classification of the idiophatic interstitial pneumonias. Am J Res Crit Care Med. 2002;165:277-304.
2. Misumi S, Lynch DA. Idiopathic pulmonary fibrosis/usual interstitial
pneumonia. Imaging diagnosis, spectrum of abnormalities and temporal progression. The Proceedings of the American Thoracic Society.
2006;3:307-14.
3. Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, et al. What Every Radiologist
Should Know About Idiophatic Interstitial Pneumonias. Ragiographics.
2007;27:595-615.
4. Sumikava H, Johkoh T, Ichikado K, et al. Usual Interstitial Pneumonia
and Chronic Idiopathic Interstitial Pneumonia: Analysis of CT Appearence in 92 Patients. Radiology. 2006;241:258-66.

Roser Ysamat Marf y Simona Espejo Prez


Servicio de Radiologa
Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba, Espaa

36

Diagnstico por la imagen

Neumona intersticial usual y neumona intersticial crnica idioptica: anlisis


de las caractersticas por tomografa axial computarizada en 92 pacientes
Usual interstitial pneumonia and chronic idiopathic interstitial pneumonia: analysis of CT appearance
in 92 patients. Sumikawa H, Johkoh T, Ichikado K, et al. Radiology. 2006;241:258-66

Discusin
En el documento de consenso entre la American
Thoracic Society y la European Respiratory Society, publicado en 2002, se definieron siete tipos
distintos de neumonas intersticiales idiopticas
(NII): fibrosis pulmonar idioptica (FPI) o neumona
intersticial usual (NIU), neumona intersticial no
especfica (NINE), neumona organizada criptogentica (NOC), neumona intersticial aguda (NIA),
bronquiolitis respiratoria-enfermedad pulmonar
intersticial asociada (BR-EPI), neumona intersticial
descamativa (NID) y neumona intersticial linfoctica (NIL). El curso clnico de los pacientes con NIA
y NOC es agudo o subagudo, diferente al resto
de las otras entidades, que presentan un curso
clnico crnico durante varios meses o aos.
El objetivo del estudio fue analizar, de manera
retrospectiva, los hallazgos en tomografa axial
computarizada de alta resolucin (TCAR) de las
NII crnicas y determinar cules eran los ms significativos para el diagnstico de FPI o NIU, mediante anlisis estadstico univariante y multivariante.
Se incluyeron 92 pacientes con un diagnstico
histolgico de NII crnica: 20 pacientes con el
diagnstico de FPI o NIU, 16 con el diagnstico
de NINE celular, 16 con el diagnstico de NINE
fibrtica, 11 con el diagnstico de BR-EPI, 15 con
el diagnstico de NID y 14 con el diagnstico de
NIL. Para el anlisis estadstico, fueron incluidos
en el mismo grupo los pacientes con BR-EPI y
aquellos con NID, ya que ambos procesos se consideraron parte del espectro de la misma enfermedad.
Las imgenes de TCAR fueron revisadas por dos
radilogos torcicos de manera independiente y
sin acceso al diagnstico histolgico; evaluaron la
presencia, extensin y distribucin de los hallazgos
previamente descritos en la literatura en las NII:
opacidades en vidrio deslustrado, consolidacin,
ndulos centrilobulillares mal definidos, engrosamiento de los septos interlobulillares, engrosamiento peribroncovascular, opacidades reticulares
intralobulillares, opacidades lineales no septales,
quistes, enfisema, panalizacin, bronquiectasias
de traccin y distorsin arquitectural. Finalmente
emitieron un diagnstico probable.
Los dos observadores asignaron el diagnstico correcto en 145 (79%) de 184 lecturas en 92 pacientes: 25 (62%) de 40 lecturas en pacientes con FPI
o UIP, 55 (86%) de 64 lecturas en pacientes con

NINE, 43 (83%) de 52 lecturas en pacientes con


BR-EPI o NID, y 22 (79%) de 28 lecturas en pacientes con NIL. Los 15 falsos negativos en pacientes con UIP fueron diagnosticados como NINE. Los
nueve falsos positivos diagnosticados de FPI o UIP
fueron diagnsticos histolgicos de NINE en cinco
casos, BR-EPI o NID en tres casos y NIL en un
caso.
El anlisis estadstico mostr que la forma fibrtica
de la NINE tena ms vidrio deslustrado que la FPI
o UIP. Sin embargo, no hubo diferencias en este
aspecto entre la forma celular de la NINE y la FPI
o UIP. El hallazgo principal que permiti la distincin entre FPI o UIP y NINE fue la mayor extensin
de panalizacin en los casos de FPI o UIP. Se
puntualiza en el artculo que el estudio est sesgado hacia los casos de presentacin atpica de FPI
o UIP, ya que en los casos tpicos no realizaron
biopsia pulmonar, y por lo tanto no fueron incluidos en el trabajo.
La panalizacin y las bronquiectasias de traccin
reflejan la presencia de fibrosis. Los autores concluyen que, de los datos obtenidos, la FPI o UIP se
asoci a ms fibrosis que la NINE. Los 15 falsos
negativos de FPI o UIP, diagnosticados como NINE,
mostraron escasa o ninguna panalizacin y abundante vidrio deslustrado. Los cinco falsos positivos
de FPI o UIP, con diagnstico histolgico de NINE,
tenan panalizacin y opacidades reticulares y en
vidrio deslustrado de distribucin perifrica.

Figura 1. TCAR en un varn de 67 aos con UIP que muestra


extensa panalizacin perifrica bilateral (flechas negras), bronquiectasias de traccin (flechas blancas), y ausencia de vidrio
deslustrado.

Actualizacin en radiologia torcica

En los modelos de regresin realizados entre la FPI


o UIP y la BR-EPI y NID, los hallazgos que mejor
diferenciaron las dos entidades fueron la extensin
del vidrio deslustrado, mayor en la segunda, y la
extensin de la fibrosis, mayor en la primera. Los
autores recalcan que el enfisema que presentaban
los pacientes con BR-EPI y NID, particularmente el
de distribucin basal y perifrica, fue difcil de
distinguir de panalizacin.
Los hallazgos ms frecuentes en pacientes con NIL
fueron ndulos centrilobulillares mal definidos y
engrosamiento peribroncovascular, poco comunes
en pacientes con FPI o NIU.

Conclusiones
Este artculo confirma los resultados obtenidos en
otros estudios en cuanto a los hallazgos que permiten diferenciar la FPI o NIU de otras NII crnicas
y la dificultad para distinguir, en algunos casos,
entre NINE y NIU, siendo la mayor extensin del

37

vidrio deslustrado en los pacientes con NINE y la


mayor extensin de la panalizacin en los pacientes con FPI o NIU los hallazgos ms tiles para su
diferencia.

Bibliografa
American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias:
this joint statement of the American Thoracic Society(ATS), and the
European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of
directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001.
Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.
Gotway MB, Freemer MM, King TE, Jr. Challenges in pulmonary fibrosis. 1: Use
of high resolution CT scanning of the lung for the evaluation of patients with
idiophatic interstitial pneumonias. Thorax. 2007;62:546-53.
du Bois R, King TE. Challenges in pulmonary fibrosis. 5: The NSIP/UIP debate. Thorax. 2007;62:1008-12.
Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, Stiebellehner L, Bankier AA, What
every radiologist should know about idiopathic interstitial pneumonias.
Radiographics. 2007;27:595-615.

Eliseo Arauzo lvarez


Servicio de Radiodiagnstico
Hospital General Yage
Burgos

Diagnstico por la imagen

38

Hallazgos de tomografa axial computarizada en la neumona intersticial


usual. Relacin con la supervivencia
Computed tomography findings in pathological usual interstitial pneumonia. Relationship to survival.
Sumikawa H, Johkoh T, Colby TV, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:433-9

Discusin
Segn la clasificacin de las neumonas intersticiales idiopticas (NII) de la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)
de 20021, el papel principal de la tomografa axial
computarizada de alta resolucin (TCAR) es diferenciar a los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica (FPI) o neumona intersticial usual (NIU) de
otras NII.
Aunque en estudios previos se han descrito de
forma detallada los hallazgos caractersticos en
TCAR de la NIU2, no siempre es posible diferenciar
FPI/NIU de otras NII, especialmente de la neumona intersticial no especifica (NINE)3. Esto implica
que, pacientes con patrn histolgico de NIU y
diagnstico clnico de FPI pueden presentar en TC
tanto hallazgos caractersticos de NIU como un
patrn de NINE u otros hallazgos atpicos o no
especficos. Existen pocos trabajos analizando la
frecuencia de presentaciones radiolgicas atpicas
en la FPI, y por otro lado no est claro qu hallazgos radiolgicos se relacionan con el pronstico
de estos pacientes. Este estudio tiene dos propsitos: revisar los hallazgos de la TCAR en la FPI y
aclarar la correlacin entre stos y la mortalidad.
El estudio incluye 98 pacientes con diagnstico histolgico de NIU y clnico de FPI. Dos observadores
valoraron y cuantificaron de forma independiente
los siguientes hallazgos en la TCAR: atenuacin en
vidrio deslustrado, consolidacin, ndulos, engrosamiento septal interlobular, engrosamiento peribroncovascular, opacidades reticulares intralobulares, engrosamiento septal interlobular irregular,
opacidades lineales no septales, presencia de panalizacin, distorsin arquitectural, bronquiectasias
por traccin y grado de fibrosis, clasificando cada
caso en una de las tres categoras siguientes:
1. NIU segura.
2. Compatible con NIU.
3. Sugestivo de diagnstico alternativo.
La correlacin entre estas categoras de TC y la
mortalidad se calcul utilizando el mtodo de Kaplan-Meier, el log-rank test y el modelo de regresin de Cox.
De los 98 pacientes, 33 fueron clasificados en la
categora 1, 36 en la categora 2 y 29 pacientes
en la categora 3, de los cuales 21 presentaban
hallazgos sugestivos de NINE y ocho se consideraron no clasificables.

Los hallazgos ms frecuentes fueron: panalizacin,


opacidades reticulares intralobulares irregulares y
vidrio deslustrado en la categora 1 (NIU segura),
opacidades reticulares irregulares y vidrio deslustrado, de localizacin perifrica y basal, en la
categora 2 (NIU probable) y vidrio deslustrado en
la categora 3 (diagnstico alternativo).
El pronstico fue malo en todos los pacientes, sin
observarse diferencias significativas entre aquellos
que presentaban hallazgos radiolgicos tpicos de
NIU y los casos con hallazgos atpicos. Estos resultados no coinciden con los descritos en otro
estudio, que concluye que los pacientes con diagnstico histolgico de NIU y signos tpicos de NIU
en TC tienen peor pronstico que los que no muestran el patrn radiolgico de NIU4. Esta discrepancia entre ambos trabajos puede obedecer, segn
los autores, a que el presente estudio est sujeto a
varios sesgos, ya que solo incluye pacientes con
NIU confirmada histolgicamente y a que el nmero de casos es relativamente pequeo.

Conclusin
Los autores concluyen que en pacientes con FPI y
patrn histolgico de NIU, el patrn radiolgico
en la TCAR, tanto si es tpico de NIU como sugestivo de diagnstico alternativo, no influye en el
pronstico. De todos los hallazgos radiolgicos
analizados, slo las bronquiectasias por traccin
y la gradacin de la fibrosis influyeron en el pronstico de forma significativa.

Bibliografa
1. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American
Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.
2. Akira M, Sakatani M, Ueda E. Idiopathic pulmonary fibrosis: progression
of honeycombing at thin-section CT. Radiology. 1993;189:687-91.
3. Sumikawa H, Johkoh T, Ichikado K, et al. Usual interstitial pneumonia
and chronic idiopathic interstitial pneumonia: analysis of CT appearance in 92 patients. Radiology. 2006;241:258-66.
4. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Radiological versus
histological diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax.
2003; 58:143-8.

Simona Espejo Prez1 y Alberto Benito Ysamat2

1Servicio de Radiodiagnstico
Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba
2Servicio de Radiodiagnstico
Hospital Alto Guadalquivir
Andjar, Jan

Actualizacin en radiologia torcica

39

Alveolitis alrgica extrnseca crnica: diferenciacin con la fibrosis pulmonar


idioptica y la neumona intersticial no especfica mediante tomografa axial
computarizada de alta resolucin
Chronic hypersensitivity pneumonitis: differentiation from idiopathic ulmonary fibrosis and nonspecific interstitial
pneumonia by using thin-section CT. Silva CIS, Mller NL, Lynch DA, et al. Radiology. 2008;246:288-97

Discusin
La alveolitis alrgica extrnseca (AAE) crnica es
una enfermedad difcil de diagnosticar debido a:
su presentacin clnica y radiolgica, similar a
otras enfermedades pulmonares difusas; la imposibilidad de identificar el antgeno inhalado en el
40% de los pacientes, y la presencia de patrones
ocasionales de neumona organizativa criptogentica, neumona intersticial no especfica (NINE) y
neumona intersticial usual en las muestras histolgicas. Sin embargo, es importante diagnosticarla,
porque cada vez es ms frecuente y su tratamiento se basa fundamentalmente en la retirada del
antgeno causante.
Los autores realizan un estudio retrospectivo para
valorar la eficacia de la tomografa axial computarizada de alta resolucin (TCAR) en la diferenciacin entre AAE crnica, fibrosis pulmonar idioptica (FPI) y NINE. Para ello, revisan los estudios
de TCAR, secuenciales o volumtricos, de 66 pacientes con AAE crnica y antgeno conocido (18),
FPI (23) y NINE (25, siete asociadas a enfermedad
del colgeno), todos con biopsia pulmonar. Valoran los hallazgos y su distribucin en el parnquima pulmonar, segn la nomenclatura de la Sociedad Fleischner y la clasificacin de las neumonas
intersticiales idiopticas de la American Thoracic
Society y la European Respiratoty Society, y establecen un diagnstico con el grado de confianza.
Se realiza estudio estadstico.
El diagnstico de AAE, FPI o NINE se hizo en el
86% de los pacientes, siendo indeterminado en el
resto; fue correcto en el 81% de los casos. Cuando el diagnstico se hizo con alto nivel de confianza (53% del total de pacientes), fue correcto
en el 94% de los casos (92 de AAE, 100 de FPI
y 94% de NINE). El acuerdo interobservador fue
muy bueno y mayor cuando el diagnstico se
hizo con alto grado de confianza, especialmente
en la NINE. La exactitud global fue del 80%, la
sensibilidad del 50%, la especificidad del 98% y
el VPP del 94%.
El patrn reticular con bronquiectasias o bronquioloectasias de traccin y el vidrio deslustrado se
vieron prcticamente en todos los pacientes, pero
el vidrio deslustrado fue menos extenso en los
pacientes con FPI.

Los quistes de panal se observaron con frecuencia


similar en la FPI y la AAE, aunque en la FPI era
mayor el predominio basal. En la NINE los quistes
de panal fueron muy escasos.
En la AAE crnica fueron ms frecuentes los
ndulos centrolobulillares (debidos a bronquiolitis celular, granulomas no caseosos y neumona
intersticial bronquiolocntrica), los lobulillos con
disminucin de la atenuacin y la vascularizacin (debidos a obstruccin de la va area por
la bronquiolitis) y el atrapamiento areo en espiracin. Los quistes tambin fueron ms frecuentes en la AAE (similares a los de la AAE
subaguda, presentes en reas de vidrio deslustrado y debidos a obstruccin bronquiolar) y no
se vieron en la FPI.
El predominio superior y la distribucin al azar de
las lesiones se observaron con ms frecuencia en la
AAE. El predominio basal y perifrico fue ms frecuente en la FPI y la NINE. La ausencia de afectacin
subpleural fue ms frecuente en la NINE y fue uno
de los mejores predictores de esta enfermedad.

Figura 1. Alveolitis alrgica extrnseca crnica. TCAR axial:


patrn reticular con bronquiectasias de traccin (flecha gruesa)
y distribucin parcheada. Lobulillos con disminucin de la
atenuacin y la vascularizacin (estrella). Pequeas zonas de
opacidad en vidrio deslustrado (flecha fina). Las alteraciones
no predominan en las bases.

Diagnstico por la imagen

40

Las limitaciones del estudio son: la muestra pequea,


la exclusin de pacientes con hallazgos tpicos de
AAE crnica y FPI que no requieren biopsia
pulmonar, la exclusin de pacientes con AAE y
antgeno desconocido, y la inclusin de pacientes
con NINE asociada a colagenosis, en los que hay
mayor afectacin de la pequea va area.

Conclusin
Segn los autores, los hallazgos que mejor diferencian la AAE crnica de la FPI y la NINE son
los lobulillos con disminucin de la atenuacin y
la vascularizacin, los ndulos centrolobulillares
y la ausencia de predominio de las lesiones en los
lbulos inferiores. Los hallazgos que mejor diferencian la FPI son el predominio basal de los quistes
de panal, la afectacin subpleural y la ausencia de
ndulos centrolobulillares. Los hallazgos que diferencian mejor la NINE son la ausencia de afectacin subpleural, la ausencia de panalizacin y la

ausencia de lobulillos con disminucin de la atenuacin y la vascularizacin.


En el 50% de los pacientes, los hallazgos de la
TCAR permiten realizar un diagnstico de confianza,
diferenciando entre las tres entidades. Si adems
se dispone de la informacin clnica, se podr
evitar la biopsia pulmonar en algunos pacientes
seleccionados.

Bibliografa
Hanak V, Golbin JM, Hartman TE, et al. High-resolution CT findings of
parenchymal fibrosis correlate with prognosis in hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2008;134(1):133-8.
Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, et al. What every radiologist should
know about idiopathic interstitial pneumonias. Radiographics. 2007;
27:595-615.
Silva CI, Churg A, Mller NL. Hipersensitivity pneumonitis: spectrum of high-resolution CT and pathologic findings. AJR. 2007;188(2): 334-44.

Inmaculada Herrez Ortega


Servicio de Radiologa
Hospital de Len
Len

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