CASOS CLNICOS

Mujer de 32 aos con cefalea hemicraneal

recurrente que empeora durante el embarazo
A. Yusta Izquierdo
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

Caso clnico

ujer de 32 aos con cuadros repetidos de cefalea desde la menarquia que

describe como dolor pulstil hemicraneal (ms frecuente en el lado derecho) que venan precedidas, durante 20 minutos, de visin de puntos brillantes con borrosidad visual por un hemicampo visual (que poda cambiar de
un episodio a otro). La cefalea se asociaba a intensa fotofobia y olorofobia, con
malestar general, nuseas y vmitos e intensificacin del dolor con los movimientos de la cabeza o ante el menor ejercicio fsico. La duracin era variable,
de cuatro horas a dos das, permitindole el descanso nocturno, aunque impidindole ir a estudiar o a trabajar. Una vez remitido el dolor, sufra un intenso
cansancio y somnolencia durante todo un da. En otras ocasiones la cefalea no
vena precedida de los sntomas visuales y, cuando as ocurra, el dolor era
menos intenso y de menor duracin.
Mejoraba con la toma de 1.100 mg de naproxeno ms 10 mg de metoclopramida y la frecuencia era de dos a tres episodios por mes, coincidiendo la mayora de las veces alrededor de la menstruacin.
Acude a la consulta por un aumento de la frecuencia de sus cefaleas, sobre todo
las no precedidas por los sntomas visuales, y de su intensidad. Este empeoramiento ha coincidido con el embarazo. Debido a su estado solo se ha tomado
paracetamol sin resultado. Se le aplic un tratamiento preventivo y sintomtico con adecuado control de la frecuencia y de la crisis de dolor. Debido a la
mejora se retira el tratamiento preventivo.
Al sptimo mes y despus de varios meses de haberse retirado el tratamiento
preventivo, sufre un episodio de cefalea intensa, bitemporal y pulstil (de localizacin hemicraneal derecha), pero esta vez se asoci a una disminucin de
la visin en ambos campos visuales temporales. La cefalea mejor con el nuevo tratamiento aplicado, pero persista la alteracin visual una semana despus
de desaparecer la cefalea, motivo por el cual la paciente vuelve a acudir a su
mdico. Tambin refera que se chocaba con los bordes de las puertas porque
no los vea bien. En la exploracin neurolgica se observ una hemianopsia
bitemporal.

e4220

Medicine. 2015;11(70):4220e1-e3

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

MUJER DE 32 AOS CON CEFALEA HEMICRANEAL RECURRENTE QUE EMPEORA DURANTE EL EMBARAZO

Cul sera su diagnstico al inicio?

Los sntomas que presenta la paciente son los tpicos de unos
ataques de migraa con aura visual unos y de migraa sin
aura otros. En los episodios de migraa con aura, la duracin
de esta ltima es tambin caracterstica (unos 30 minutos).
Despus va seguida de la fase de cefalea de carcter pulstil,
acompandose de una hiperestesia que se manifiesta con
fotofobia y olorofobia. Esta olorofobia es muy tpica en las
crisis de migraa. Tambin se asocia a malestar general y
nuseas con vmitos que se producen por una mayor lentitud
en el vaciamiento gstrico. El aumento del dolor de cabeza
con el movimiento de la misma o la realizacin de una actividad tambin va a ser caracterstico de una crisis de migraa.
La fase posdrmica de cansancio y somnolencia se produce
sobre todo en las migraas con aura, en este tipo tambin va
a ser mucho ms intenso el dolor de cabeza.
Tambin sufra un aumento de la frecuencia, caracterstico en las mujeres, con los cambios hormonales que se producen durante la menstruacin.
El tratamiento efectivo eran altas dosis de antiinflamatorios no esteroideos, junto con metoclopramida que mejora el
vaciamiento gstrico y aumenta el efecto analgsico. En muchas ocasiones, hay que utilizar dosis ms altas de lo normal
de estos antiinflamatorios. As 550 mg de naproxeno pueden
no ser efectivos y 1.010 mg s. Si an as no se obtuviese
alivio, en esta paciente se debera utilizar un triptn bucodispersable o inhalado. Las dosis se debern repetir a las dos
horas si no fuesen efectivas.

Cul sera la causa

del empeoramiento?

Cul es el diagnstico ms
probable del empeoramiento
en el sptimo mes de embarazo?
En una paciente migraosa, si se produce un empeoramiento
de sus migraas en el tercer trimestre de su embarazo, ya hay
que considerar una posible causa secundaria. Adems, en este
caso se aaden otros signos y sntomas de aviso de que ya
la cefalea tenga una causa potencialmente peligrosa.
Estas banderas rojas son la aparicin de un aura diferente al que la enferma sufra y el que los sntomas persistan
durante la fase de cefalea y hasta varios das despus de haber
remitido esta, siendo este ltimo dato el que produce mayor
intranquilidad.
Adems, en la exploracin se recoge un signo de focalidad neurolgica como es una hemianopsia bitemporal. Siempre que en una exploracin neurolgica de un paciente con
cefalea se recoja un dato de focalidad neurolgica, la cefalea
se debe considerar de causa secundaria hasta que no se demuestre lo contrario.

Qu se debe hacer?
Es mandatoria una prueba de neuroimagen. Por los datos de
la historia clnica y la exploracin neurolgica habra que
descartar una lesin que estuviese localizada en el quiasma
ptico.
Se realiz una imagen por resonancia magntica enceflica en la que se observ un macroadenoma hipofisario (figs.
1 y 2). Se mantuvo el embarazo hasta las 33 semanas, mo-

La paciente acude a su mdico por un aumento de la frecuencia y de la intensidad de sus cefaleas. En este caso, la causa de
este empeoramiento son los cambios hormonales producidos
en el inicio del embarazo. El predominio del estado estrognico/progestgeno en el primer trimestre del embarazo hace
que puedan empeorar las migraas preexistentes en una mujer. La duracin de este periodo es de aproximadamente 3
meses. A partir del segundo trimestre de embarazo se va a
producir una mejora significativa de las migraas.

Qu tratamientos utilizara
para el control de las cefaleas
y hasta cundo?
En esta paciente, el tratamiento adecuado seran los triptanes
ms metoclopramida para yugular los ataques de migraa.
Los triptanes son seguros en esta etapa del embarazo. Est
contraindicada la utilizacin de los antiinflamatorios no esteroideos. Como tratamiento preventivo se pueden utilizar
los bloqueadores beta (20 mg cada 12 horas) o amitriptilina
hasta una dosis de 25 mg con la cena.
Al final del tercer mes del embarazo se debera intentar
la retirada, ya que se produce un cambio hormonal que va a
favorecer el control natural de las migraas.

Fig. 1. Corte sagital de una imagen por resonancia magntica potenciada en T1

tras la administracin de contraste de gadolinio intravenoso. Se observa el macroadenoma hipofisario.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

En un paciente con un dolor opresivo holocraneal de ms de

3 meses de evolucin y con una exploracin neurolgica normal no ser necesaria una neuroimagen. En un paciente migraoso en el que cambian de manera significativa las caractersticas de su dolor de cabeza y que ya no calma con sus
analgsicos habituales, s que se deberan realizar pruebas de
neuroimagen.

Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
Fig. 2. Imagen por resonancia magntica potenciada en T1, corte coronal, de la
misma paciente.

Evans EW, Lorber KC. Use of 5HT-1 agonist in pregnancy. Ann

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Pharmocother. 2008;42:543-9.

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Ferrari
agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet.

mento en el que se indujo el parto, y posteriormente se intervino a la paciente para la extirpacin de dicho macroadenoma. El embarazo y sus cambios hormonales estaran detrs
del aumento del tamao de un microadenoma ya existente en
esta paciente.
En muchas ocasiones nos podemos plantear la pregunta
de cundo es necesario realizar una prueba de neuroimagen.

e3

Medicine. 2015;11(70):4220e1-e3

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