5.

Evaluacin y manejo de la
ideacin y conducta suicidas
en atencin primaria
Preguntas para responder:
r
Cmo abordar la ideacin suicida en atencin primaria?
r
Cmo realizar la evaluacin de la conducta suicida en atencin primaria?
r
Cundo derivar a un paciente con ideacin o intento de suicidio desde atencin primaria a
otro nivel asistencial?

Los profesionales de atencin primaria tienen una extraordinaria importancia a la hora

de la evaluacin y manejo de la conducta suicida, debido a la relacin de confianza que
habitualmente tienen con sus pacientes y que en la mayora de las ocasiones han desarrollado a lo largo de los aos (128) Antes de un suicidio es frecuente el contacto previo con
el mdico de atencin primaria. As, el 75% de las personas han contactado con su mdico
en el ao anterior a dicho episodio y el 45% en el mes anterior, mientras que slo uno de
cada tres lo han hecho con su servicio de salud mental en el ao anterior y uno de cada
cinco en el mes anterior (129, 130).
La tipologa de los pacientes que se evalan en este mbito puede ser de tres tipos:
1) aquellos que han sobrevivido a un intento de suicidio; 2) los que acuden a la consulta
manifestando ideacin suicida y 3) los que tienen ideacin suicida pero an no la han
manifestado verbalmente (131).
Por otra parte, la atencin sanitaria proporcionada en atencin primaria depender
de factores como el mbito asistencial (zona rural o urbana), la experiencia de los profesionales sanitarios implicados y el conocimiento previo del propio paciente (53).

5.1. Abordaje de la ideacin suicida en atencin primaria

Se ha sugerido que la reduccin de la tasa de suicidio solo podr
lograrse si se mejora la capacidad de los mdicos de atencin primaria
en reconocer y tratar los trastornos mentales (132). En este sentido, la
principal medida preventiva de la conducta suicida a adoptar sera la
capacitacin de los profesionales en el abordaje diagnstico y psicoteraputico de la entrevista clnica (133, 134).

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA

Opinin de
expertos 4

81

Es importante sealar que hablar de suicidio con los pacientes en los que se detecte o que comuniquen ideacin suicida puede
aliviar su ansiedad y contribuir a que se sientan mejor comprendidos,
sin que ello aumente el riesgo de desencadenar una conducta suicida.
Tambin hay que tener en cuenta que el que un paciente hable sobre
el suicidio no elimina la posibilidad de que lo cometa (134).

Opinin de
expertos 4

En la tabla 13 se resumen las principales acciones que la OMS

propone realizar o evitar ante una situacin de ideacin suicida (15,
74).

Opinin de
expertos 4

Tabla 13. Recomendaciones de actuacin

ante una situacin de ideacin suicida
QU HACER?

QU NO HACER?

Escuchar, mostrar empata y mantener la calma

Ignorar la situacin

Mostrar apoyo y preocupacin

Mostrarse consternado

Tomar en serio la situacin y evaluar el grado

de riesgo

Decir que todo estar bien

Preguntar acerca de los intentos previos

Hacer parecer el problema como algo trivial

Explorar posibilidades diferentes al suicidio

Dar falsas garantas

Preguntar acerca del plan de suicidio

Jurar guardar secreto

Ganar tiempo, pactar un contrato de no suicidio

Dejar a la persona sola.

Retar a la persona a seguir adelante

Identificar otros apoyos

Restringir el acceso a medios letales
Comunicacin entre profesionales
Si el riesgo es alto, permanecer con la persona.
Fuente: Modificado de OMS (15, 74)

No resulta fcil preguntar a los pacientes sobre sus ideas suicidas. Las preguntas
debern formularse de forma gradual y no ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas de
manera clida y emptica (134, 135).
La OMS ha realizado unas recomendaciones sobre como evaluar el riesgo de suicidio
en atencin primaria (15, 74) (ver apartado 4.2.1 y tabla 4).
En la tabla 14 se recogen una serie de recomendaciones de la OMS al respecto (15,
74).

82

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Los puntos ms importantes a evaluar en un paciente con ideacin suicida son (131, 135):

Opinin de
expertos 4

Evaluacin de los factores sociodemogrficos

Trastornos mentales asociados
Intentos previos
Antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno
mental.
Si el paciente tiene ideacin y/o planificacin suicida ser necesario graduar el nivel de riesgo de la persona que potencialmente
pueda presentar conducta suicida (15).

Opinin de
expertos 4

A la hora de intervenir en estos pacientes, ser necesario:

Prescribir frmacos potencialmente seguros en caso de sobredosis
Prescribir envases con el menor nmero de comprimidos posible
Pactar unas medidas de contencin con el paciente y su familia:
r Explicar a los familiares la necesidad de control y administracin de la medicacin as como de su custodia.
r Acompaamiento constante por parte de familiares as como restriccin de
acceso a mtodos letales, en particular al ideado.
r Aceptacin por paciente y familia del seguimiento y derivacin a servicio de
salud mental.
En muchas ocasiones, los pacientes que desean suicidarse pueden negar deliberadamente estas ideas. As, ante cambios sbitos en la actitud de la persona evaluada (por
ejemplo, un paciente agitado que sbitamente se calma, pasar de no colaborar a hacerlo,
etc.) habr que considerar que pueda tratarse de una mejora engaosa o falsa y que haya
tomado la decisin de suicidarse.
En la tabla 14 se recogen algunas recomendaciones del programa
SUPRE de prevencin del suicidio de la OMS acerca de los principales aspectos a tener en cuenta cuando un paciente tiene ideacin y/o
planificacin suicida. Estn dirigidas al personal de atencin primaria
en general, no exclusivamente a mdicos o personal de enfermera, y
se gradan segn el nivel de riesgo de la persona que potencialmente
pueda presentar conducta suicida (15).

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA

Opinin de
expertos 4

83

Tabla 14. Recomendaciones de actuacin en atencin primaria segn el nivel de riesgo de suicidio
Riesgo
Bajo (presencia de ideacin suicida, sin planificacin)

Acciones
Ofrecer apoyo
Trabajar la comunicacin de sentimientos e ideacin suicida
Centrarse en los aspectos positivos de la persona y hablar sobre las habilidades de resolucin de problemas llevados a cabo en el pasado
Derivacin a salud mental
Seguimiento regular

Medio (ideacin y planificacin suicida, pero no

inmediata)

Ofrecer apoyo, trabajar la comunicacin de ideacin y planificacin suicida

y centrarse en los aspectos positivos de las habilidades de solucin de
problemas de la persona
Explorar alternativas al suicidio
Pactar un contrato no suicidio (conseguir que la persona prometa no llevar
a cabo el suicidio):
t
sin contactar previamente con personal sanitario
t
por un periodo especfico de tiempo
Derivacin a salud mental
Contactar con la familia y allegados

Alto (plan definido e inmediato y medios para llevarlo a cabo)

Acompaamiento
Hable tranquilamente con la persona y aleje los medios de suicidio
Haga un contrato de no suicidio
Derivacin inmediata del paciente a un centro sanitario

Fuente: Modificado de OMS (15)

5.2. Evaluacin de la conducta suicida en atencin primaria

Tras un intento de suicidio debern valorarse, en primer lugar, las
condiciones fsicas del paciente y decidir sobre la necesidad de derivacin a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones
(53).

Opinin de
expertos 4

Si la derivacin por este motivo no fuera necesaria, ser preciso evaluar la capacidad
mental, la existencia de enfermedades mentales graves, el estado de nimo y realizar una
valoracin psicosocial que incluya la evaluacin de necesidades (identificacin de factores de riesgo psicolgicos y del entorno que puedan explicar dicho intento) y del riesgo
de futuros episodios (identificacin de una serie de factores predictores de la conducta
suicida).
Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas en un lugar apropiado, caracterizadas por un nivel adecuado de privacidad y empata, que faciliten la expresin de la
intencionalidad suicida. En caso de episodios repetidos no se deber minimizar el riesgo.

84

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Los puntos ms importantes a evaluar seran los siguientes (131, 135):

Caractersticas del intento: peligrosidad objetiva y percibida por
el paciente, objetivo de la conducta, planificacin, posibilidad de
rescate, deseos de morir, apoyos externos, actitud postintento.

Opinin de
expertos 4

Intentos autolticos previos.

Evaluacin de factores sociodemogrficos.
Trastornos mentales asociados.
Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o suicidios consumados en la familia, trastornos mentales familiares).
Pueden ser sugestivos de riesgo inminente de suicidio la persistencia o aumento de
intensidad de la ideacin o plan suicida sobre todo en el ultimo mes o ltimo ao y que en
el momento de la evaluacin el paciente presente agitacin, violencia, distrs o incomunicacin activa (negativismo) (136).

5.3. Criterios de derivacin de pacientes desde atencin

primaria
En el paciente con ideacin suicida, ciertos signos de alarma pueden
ser relevantes para la toma de decisiones. As, se proceder a una derivacin urgente desde atencin primaria al servicio de salud mental,
en los siguientes casos (53, 74):

Opinin de
expertos 4

Presencia de enfermedad mental grave

Conducta suicida grave reciente
Plan de suicidio elaborado
Expresin de intencionalidad suicida
En casos de duda sobre la gravedad de la ideacin o riesgo de
intento inmediato. Si est disponible el contacto directo, consultar con el dispositivo de salud mental de referencia
Presencia de tentativas previas
Situacin sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.
Ante un episodio de conducta suicida, la urgencia de la derivacin depender de las
caractersticas clnicas del cuadro y de la historia clnica del propio paciente. Cabe recordar
que la gravedad o la trivialidad aparente de los aspectos fsicos de un episodio de autolesiones no se relaciona necesariamente con la gravedad del trastorno mental. Si existiese
alguna duda sobre la gravedad de un episodio de autolesiones, es recomendable contactar
con el servicio de urgencias de referencia o la red de salud mental y evaluar la necesidad
de la derivacin por este motivo (53).

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA

85

Se valorar la contencin mecnica y la vigilancia en el caso de riesgo elevado de

lesiones, as como necesidad de traslado urgente involuntario en pacientes con claro riesgo
suicida (134).
La derivacin ser urgente, desde atencin primaria al servicio
de urgencias del hospital de referencia, en los siguientes casos (53,
74):

Opinin de
expertos 4

Necesidad de tratamiento mdico de las lesiones producidas, no

susceptibles de ser atendidas en atencin primaria
Intoxicacin voluntaria con disminucin del nivel de conciencia
(previa estabilizacin del paciente).
La derivacin ser urgente, desde atencin primaria al servicio
de salud mental2, en los siguientes casos (53, 74):

Opinin de
expertos 4

Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado

Presencia de enfermedad mental grave o de cuadro confusional
Conducta autoltica grave reciente
Repetidas tentativas previas
Situacin sociofamiliar de riesgo o de falta de soporte
En casos de duda sobre la gravedad del episodio o riesgo de repeticin.
Podr contemplarse la derivacin preferente al servicio de salud mental (en el plazo
de una semana) de aquellos pacientes con ideacin o conducta suicida en los que no estn
presentes ninguno de los criterios anteriores de derivacin inmediata y se cumplan todas
las circunstancias siguientes:
Alivio tras la entrevista
Expresin de intencin de control de impulsos suicidas
Aceptacin del tratamiento y medidas de contencin pactadas
Ausencia de factores clnicos de riesgo: alucinaciones, delirios, depresin moderada/grave
Apoyo sociofamiliar efectivo.
Es conveniente explicar al paciente el motivo de la derivacin a la unidad de salud
mental de referencia y concertar una cita de seguimiento en atencin primaria, para asegurar que la relacin con el paciente contine (134).
Por ltimo, una vez producido un episodio de conducta suicida, es importante asegurar una adecuada comunicacin entre el servicio de salud mental y el mdico de atencin
primaria. A pesar de que ste juega un papel fundamental en el seguimiento de los pacientes y muchas veces son atendidos en la consulta al poco tiempo de sufrir el episodio de
conducta suicida, no siempre son informados de estos episodios (137).
2. Dependiendo de su organizacin funcional, la atencin urgente por parte del servicio de salud mental podr ser
en el servicio de urgencias del hospital de referencia o en otra ubicacin.

86

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de la evidencia
Abordaje de la ideacin suicida en atencin primaria
4

Una forma efectiva de reducir las tasas de suicidio es mejorar la capacidad de los
mdicos de atencin primaria en reconocer y tratar los trastornos mentales (132).

Hablar de suicidio con los pacientes en los que se detecte o que comuniquen ideacin suicida puede aliviar su ansiedad y contribuir a que se sientan mejor comprendidos, sin que ello aumente el riesgo de desencadenar una conducta suicida.
Tambin hay que tener en cuenta que el que un paciente hable sobre el suicidio
no elimina la posibilidad de que lo cometa (134).

Distintos organismos han elaborado recomendaciones acerca de las principales

acciones a realizar o evitar ante una situacin de ideacin suicida (15, 74), as
como la forma de realizar preguntas de forma emptica (134, 135).

Si el paciente tiene ideacin y/o planificacin suicida ser necesario graduar el

nivel de riesgo (15).
Los puntos ms importantes a evaluar en un paciente con ideacin suicida son
(131, 135):
Factores sociodemogrficos

Trastornos mentales asociados

Existencia de intentos previos
Antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno mental.
Evaluacin de la conducta suicida en atencin primaria

Tras un intento de suicidio debern valorarse, en primer lugar, las condiciones

fsicas del paciente y decidir sobre la necesidad de derivacin a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones (53).
Los puntos ms importantes en la evaluacin de un episodio de conducta suicida
en atencin primaria son (131, 135):
Caractersticas del intento: peligrosidad objetiva y percibida por el paciente,
objetivo de la conducta, planificacin, posibilidad de rescate, deseos de morir,
apoyos externos y actitud

Intentos autolticos previos

Factores sociodemogrficos
Trastornos mentales asociados
Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o suicidios consumados en la
familia, trastornos mentales familiares).

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA

87

Criterios de derivacin de pacientes desde atencin primaria

En general, la derivacin urgente desde atencin primaria al servicio de salud
mental de un paciente con ideacin suicida se realizar en los casos de (53, 74):
Presencia de enfermedad mental grave
Conducta suicida grave reciente
4

Plan de suicidio elaborado

Expresin de intencionalidad suicida
En situacin sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.
En casos de duda sobre la gravedad de la ideacin o riesgo de intento inmediato.
Ante un episodio de conducta suicida, la derivacin desde atencin primaria ser
urgente, y al servicio de urgencias del hospital de referencia, en los siguientes
casos (53, 74):

Necesidad de tratamiento mdico de las lesiones producidas, no susceptibles

de ser atendidas en atencin primaria
Intoxicacin voluntaria con disminucin del nivel de conciencia (previa estabilizacin del paciente).
La derivacin ser urgente, desde atencin primaria al servicio de salud mental, en
los siguientes casos (53, 74):
Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado
Presencia de enfermedad mental grave

Conducta autoltica grave reciente

Repetidas tentativas previas
Situacin sociofamiliar de riesgo o de falta de soporte
En casos de duda sobre la gravedad del episodio o riesgo de repeticin.

Recomendaciones

88

Se recomienda la capacitacin de los mdicos de atencin primaria en la evaluacin y tratamiento de la ideacin y conducta suicidas, implementando, en caso
necesario, programas especficos acerca de su abordaje diagnstico y psicoteraputico.

Se recomienda explorar pensamientos suicidas en los pacientes en los que se sospeche ideacin suicida y presenten factores de riesgo de suicidio. Esto no aumenta
el riesgo de suicidio.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de suicidio se formulen de forma gradual: no debern ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas
de manera clida y emptica.

Si se confirma la presencia de ideacin suicida ser preciso realizar preguntas

especficas dirigidas a valorar la posibilidad real de suicidio (frecuencia y gravedad
de las ideas, grado de planificacin).
En pacientes con ideacin suicida y riesgo de suicidio se recomienda:
Prescribir frmacos potencialmente seguros en caso de sobredosis
Prescribir envases con el menor nmero de comprimidos posible

Explicar a los familiares la necesidad de control y administracin de la medicacin as como de su custodia

Acompaamiento constante por parte de familiares as como restriccin de
acceso a mtodos letales
Aceptacin por parte del paciente y su familia del seguimiento y derivacin
a servicio de salud mental.

Tras un intento de suicidio en el mbito de la atencin primaria deber valorarse,

en primer lugar, las condiciones fsicas del paciente y decidir sobre la necesidad de
derivacin a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.
Tras un intento de suicidio en el mbito de la atencin primaria se recomienda
realizar, siempre que sea posible, una valoracin que incluya:
Caractersticas del intento

Intentos autolticos previos

Factores sociodemogrficos
Trastornos mentales asociados
Antecedentes familiares.
En caso de ideacin suicida se recomienda la derivacin urgente al servicio de
salud mental, si:
Presencia de trastorno mental grave
Conducta autoltica grave reciente

Plan de suicidio elaborado

Expresin de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista
Situacin sociofamiliar de riesgo o falta de apoyo
Duda sobre la gravedad de la ideacin o riesgo de intento inmediato.

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89

En caso de intento de suicidio se recomienda la derivacin urgente a un servicio

de urgencias hospitalario, si:
Necesidad de tratamiento mdico de las lesiones producidas, no susceptibles
de ser atendidas en atencin primaria
Intoxicacin voluntaria con disminucin del nivel de conciencia o agitacin
(previa estabilizacin del paciente).
D

En caso de intento de suicidio, y en ausencia de los puntos anteriores, se recomienda la derivacin urgente al servicio de salud mental, si:
Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado
Presencia de enfermedad mental grave
Conducta autoltica grave reciente
Intentos de suicidio previos
Situacin sociofamiliar de riesgo o de falta de apoyo
Duda sobre la gravedad del intento o riesgo de repeticin.
En caso de ideacin o conducta suicida se podra considerar la derivacin preferente al servicio de salud mental (en el plazo de una semana) cuando no estn presentes ninguno de los criterios anteriores de derivacin inmediata y se cumplan
todas las circunstancias siguientes:

Alivio tras la entrevista

Intencin de control de impulsos suicidas
Aceptacin del tratamiento y medidas de contencin pactadas
Apoyo sociofamiliar efectivo.

90

Toda la informacin del paciente ser recogida en la historia clnica, as como la

justificacin razonada del tipo de derivacin.

Se recomienda, una vez producido un episodio de conducta suicida, una adecuada

comunicacin entre el servicio de salud mental y el mdico de atencin primaria.

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